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1 2016 年 第 31 卷 第 3 期 循证医学 头针治疗脑卒中后认知功能障碍的系统评价* 熊 键1 廖维靖 2 5 刘 琦1 张 喆3 郭 毅4 薛 丽2 摘要 目的 系统评价头针对脑卒中后认知功能障碍的疗效 方法 计算机检索 Cochrane 图书馆 MEDLINE EMbase CBM CNKI 和 WanFang Data 中关于头针改善脑卒中后认 知功能障碍的随机对照试验 RCT 同时追溯纳入文献的参考文献 检索时限均为从建库至 2014 年 5 月 由两名 研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选 资料提取和质量评价后 采用 RevMan 5.0 软件进行 Meta 分析 并 使用 GRADE 系统评价证据质量 结果 共纳入 13 个 RCT 1113 例患者 10 个中等质量 RCT 的 Meta 分析结果显示 与常规康复治疗相比 8 12 周头 针配合康复训练对脑卒中后认知功能障碍的疗效更好 其差异有显著性意义 WMD= %CI 其 余 3 个研究仅作相应的描述性分析 结论 头针对脑卒中后患者的认知功能障碍的治疗效果尚不能确定 因此 在临床上应用头针治疗脑卒中患者认知 功能障碍时仍需配合认知功能训练且仍需要开展大样本的高质量研究 关键词 头针 脑卒中 认知功能 系统评价 Meta 分析 随机对照试验 中图分类号 R743.3, R245 文献标识码 B 文章编号 脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见疾病 给 人类健康和生命造成极大威胁 也给家庭和社会带来沉重负 以 重视脑卒中患者的认知功能恢复 使患者尽早回归社会 是康复医学中值得研究的课题 担 脑卒中后认知功能障碍 post-stroke cognitive impair- 目前 运用头针治疗脑卒中后认知功能障碍的研究较 ment, PSCI 是脑卒中常见的并发症之一 发病率约 11.6% 多 但各研究设计 针刺部位 刺激频率 刺激强度等差异较 56.3%[2] 按照严重程度可分为非痴呆的认知功能障碍 cog- 大 评价针刺的治疗效果仍存在争议 本研究系统评价头针 nitive impairment with no dementia, CIND 和脑卒中后痴 治疗脑卒中后认知功能障碍的治疗效果 以期为脑卒中后认 呆 post-stroke dementia, PSD [3 4] 国外学者研究发现 认 知功能障碍的治疗方法提供依据 [1] 知障碍在急性缺血性脑卒中后 l 周的发生率是 61% 6 个月后 仍残留认知功能障碍症状的患者占 37% 国内的研究人员 1 资料与方法 也曾对脑卒中后患者认知功能的神经心理学进行测评 发现 1.1 患者是否在早期就被确诊有认知功能方面的障碍 对患者其 他功能的恢复是很重要的 但遗憾的是目前大多数的患者 或者其家属对脑卒中康复的期望往往仅表现在关注患者肢 体功能的恢复 常忽视了患者认知功能的康复 导致他们的 肢体功能恢复速度落后于认知功能正常的偏瘫患者 这不 但延长了患者的住院时间 而且影响患者的社会适应能力的 重建 阻碍了患者的全面康复 因此 认知功能的康复应该越 来越受到重视 目前 临床研究发现脑卒中患者认知功能的 提高 在很大程度上能改善其运动功能和日常生活能力 所 研究资料 纳入标准 ①研究设计 所有头针治疗脑卒中后认知功 能障碍的随机对照试验 randomized controlled trial, RCT ②研究对象 年龄 18 岁 英文文献所选患者应符合 WHO 1978 年所制定的诊断标准[5] 中文文献所选患者应符合 1995 年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊 断标准 [6] 且经颅脑 CT 或者 MRI 扫描确诊 ③干预方法 治 疗组接受有计划的头针治疗和常规康复和/或药物治疗 对 照组接受常规康复治疗和/或药物治疗 ④结局指标 主要结 局指标为认知和运动功能改善 其主要测量方法是用简易智 DOI: /j.issn *基金项目 武汉市卫生局科研项目 WC13C02 1 武汉市中西医结合医院康复医学科 武汉 武汉大学中南医院康复医学科 3 鄂州市中心医院康复医学科 4 武汉大学公 共卫生学院流行病学教研室 5 通讯作者 作者简介 熊键 女 主治医师 收稿日期

2 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Mar.2016, Vol. 31, No.3 能 精 神 状 态 量 表 (mini-mental state examination, MMSE) Loewenstein 认 知 评 定 量 表 (Loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA) [7] 事 件 相 关 电 位 (event- [8] related potential, ERP)P300 电 位 的 潜 伏 期 和 波 幅 Fugl- Meyer 运 动 功 能 评 分 量 表 (Fugl-Meyer assessment of motor recovery, FMA) [9] 改 良 长 谷 川 痴 呆 量 表 (Hasegawa dementia scale revised, HDS-R) [10] 及 Barthel 指 数 (Barthel index, BI) 评 分 等 ;5 患 者 既 往 精 神 正 常, 无 癫 痫 史, 能 够 配 合 治 疗 排 除 标 准 : 排 除 有 意 识 障 碍 癫 痫 严 重 失 语 者 既 往 精 神 异 常 的 患 者 1.2 资 料 检 索 策 略 计 算 机 检 索 Cochrane 图 书 馆 MEDLINE EMbase CNKI WanFang Data 和 CBM 文 献 检 索 起 止 时 限 均 为 从 建 库 到 2014 年 5 月, 并 追 溯 纳 入 文 献 的 参 考 文 献, 语 种 限 中 英 文 英 文 检 索 词 包 括 stroke post-stroke cognition disorders or cognitive impairment acupuncture 中 文 检 索 词 包 括 卒 中 脑 卒 中 脑 卒 中 后 期 脑 血 管 意 外 针 刺 头 针 头 皮 针 电 针 认 知 障 碍 认 知 功 能 以 PubMed 为 例, 英 文 检 索 策 略 为 :1stroke OR poststroke;2 cognition disorders OR cognitive impairment;3 acupuncture;4 1 AND 2 AND 3 以 WanFang Data 为 例, 中 文 检 索 策 略 为 :1 卒 中 OR 脑 卒 中 OR 脑 卒 中 后 期 OR 脑 血 管 意 外 ;2 认 知 障 碍 OR 认 知 功 能 ;3 针 刺 OR 头 针 OR 电 针 OR 头 皮 针 ;4 1 AND 2 AND 文 献 质 量 评 价 首 先, 由 研 究 人 员 根 据 已 确 定 的 检 索 策 略, 独 立 对 每 篇 RCT 的 文 题 和 摘 要 进 行 审 查 和 评 价, 确 定 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 最 后 由 两 名 独 立 的 研 究 人 员 根 据 纳 入 标 准 进 行 讨 论, 达 成 共 识 后, 形 成 最 终 纳 入 或 排 除 的 决 定 偏 倚 风 险 评 估 : 根 据 Cochrane 协 作 网 推 荐 的 偏 倚 风 险 评 估 方 法 对 纳 入 的 RCT 进 行 评 估, 评 估 的 方 法 学 标 准 如 下 : 1 随 机 分 配 方 案 的 产 生 ;2 分 配 隐 藏 ;3 不 完 整 的 结 果 报 道 ; 4 选 择 性 的 结 果 报 道 ;5 影 响 真 实 性 的 其 他 潜 在 风 险 ;6 对 患 者 实 施 盲 法 ;7 对 结 局 测 量 或 评 定 者 实 施 盲 法 ;8 对 治 疗 师 或 数 据 分 析 人 员 实 施 盲 法 是 表 示 低 偏 倚 风 险 ; 否 表 示 高 偏 倚 风 险 ; 不 清 楚 表 示 文 献 对 偏 倚 评 估 未 提 供 足 够 的 或 不 确 定 的 信 息 证 据 等 级 评 价 : 基 于 系 统 评 价 的 结 果, 应 用 GRADE [11] 系 统 推 荐 分 级 方 法 评 价 证 据 质 量,GRADE 证 据 质 量 分 级 如 下 :1 高 质 量 : 我 们 非 常 确 信 真 实 的 效 应 值 接 近 效 应 估 计 ; 2 中 等 质 量 : 对 效 应 估 计 值 我 们 有 中 等 程 度 的 信 心, 真 实 值 有 可 能 接 近 估 计 值, 但 仍 存 在 二 者 大 不 相 同 的 可 能 性 ;3 低 质 量 : 我 们 对 效 应 估 计 值 的 确 信 程 度 有 限, 真 实 值 可 能 与 估 计 值 大 不 相 同 ;4 极 低 质 量 : 我 们 对 效 应 估 计 值 几 乎 没 有 信 心, 真 实 值 很 可 能 与 效 应 估 计 值 大 不 相 同 虽 然 基 于 RCT 得 出 的 证 据 一 开 始 被 定 为 高 质 量, 但 我 们 对 该 类 证 据 的 信 心 可 能 会 因 为 下 面 5 个 因 素 而 降 低 :1 研 究 的 局 限 性 ;2 研 究 结 果 的 不 一 致 ;3 间 接 证 据 ;4 结 果 不 精 确 ;5 报 告 有 偏 倚 1.4 资 料 提 取 阅 读 全 文 后 由 两 名 研 究 人 员 对 资 料 进 行 提 取 并 交 叉 核 对, 内 容 包 括 : 纳 入 研 究 的 样 本 量 纳 入 和 排 除 标 准 抽 样 和 分 组 方 法 干 预 方 法 的 参 数 设 定 ( 包 括 品 牌 针 刺 部 位 捻 转 频 率 刺 激 强 度 持 续 时 间 治 疗 疗 程 等 ) 评 价 方 法 依 从 性 结 局 指 标 中 连 续 性 指 标 的 均 数 和 标 准 差 等 1.5 统 计 学 分 析 采 用 RevMan 5.0 软 件 对 资 料 进 行 定 量 综 合 分 析 首 先 通 过 卡 方 检 验 确 定 研 究 间 是 否 存 在 异 质 性, 若 P>0.1,I 2 < 50%, 可 认 为 多 个 同 类 研 究 结 果 具 有 同 质 性, 可 选 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 如 果 P<0.1,I 2 50%, 但 临 床 上 判 断 各 研 究 结 果 间 具 有 异 质 性 需 要 进 行 合 并 时, 则 选 择 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 如 P<0.1 且 无 法 判 断 异 质 性 的 来 源, 则 行 描 述 性 分 析 2 结 果 2.1 纳 入 研 究 的 一 般 情 况 初 检 出 相 关 文 献 35 篇, 其 中 中 文 25 篇, 英 文 10 篇 剔 除 重 复 发 表 的 文 献 5 篇, 经 阅 读 文 题 和 摘 要, 纳 入 30 篇 临 床 对 照 研 究 进 一 步 查 找 和 阅 读 全 文, 排 除 不 符 合 纳 入 标 准 及 定 性 分 析 的 文 献 17 篇, 最 终 纳 入 13 篇 RCT [13 25], 其 中 英 文 1 篇 [13], 中 文 12 篇 [14 25] 见 表 纳 入 研 究 的 偏 倚 风 险 评 价 根 据 Cochrane 协 作 网 推 荐 的 偏 倚 风 险 评 估 方 法, 在 纳 [14 16,21 24] 入 的 13 个 研 究 中,7 个 研 究 随 机 分 组 方 案 明 确, 其 [15] 中 1 个 研 究 选 用 密 封 的 信 封 对 患 者 进 行 随 机 分 组,4 个 研 [21 24] 究 采 用 电 脑 随 机 数 字 表 法 对 患 者 进 行 随 机 分 组,1 个 研 [16] 究 选 用 入 院 患 者 的 住 院 单 双 日 期 法 对 患 者 进 行 分 组,1 个 [14] [21,23] 研 究 选 用 入 院 顺 序 随 机 对 患 者 进 行 分 组 2 项 研 究 提 及 有 脱 落 病 例, 没 有 研 究 对 可 能 存 在 的 混 杂 进 行 合 理 的 评 估 与 分 析, 研 究 结 果 的 真 实 性 一 定 程 度 上 受 到 质 疑, 研 究 存 在 偏 倚 的 可 能 2.3 GRADE 系 统 推 荐 分 级 因 本 研 究 纳 入 文 献 数 量 有 限, 研 究 中 的 结 局 测 量 不 统 一, 所 以 选 择 MMSE 评 分 作 为 合 并 数 据 的 结 局 指 标 根 据 GRAED pro 3.6 软 件 对 证 据 等 级 进 行 分 析, 该 结 局 的 GRADE 系 统 推 荐 分 级 为 极 低 等 级 见 表 头 针 对 脑 卒 中 后 认 知 功 能 障 碍 治 疗 效 果 的 评 价 334

3 2016 年, 第 31 卷, 第 3 期 纳 入 研 究 李 飞 2012 [14] 江 一 静 2011 [15] 例 数 40 性 别 (M/F) 22/18 平 均 年 龄 ( 岁 ) 66.24± ±86.57d 67.31± ±84.19d 65.90± ±83.71d 62.85± ±6.35 平 均 病 程 93.61±41.84d 81.10±41.15d 表 1 干 预 措 施 辨 经 刺 井 法 颞 三 针 头 电 针 + 认 知 康 复 训 练 纳 入 研 究 的 一 般 情 况 仪 器 韩 氏 部 位 神 庭 本 神 颞 三 针 膻 中, 次 / 分 中 脘, 气 海 血 海 足 三 里 外 关 百 会 神 庭 频 率 2/15HZ, 疏 密 波, 时 间 治 疗 3 周, 每 周 6 天 连 续 治 疗 8 周 结 局 指 标 结 论 辨 经 刺 井 法 和 MMSE 颞 三 针 治 疗 可 ADL 提 高 脑 卒 中 患 神 经 功 能 者 的 认 知 功 能 缺 损 评 分 和 ADL 能 力 MMSE 电 针 百 会 神 庭 P300 可 提 高 脑 卒 中 后 认 知 功 能 王 伟 2009 [16] 68 38/ ±6.6 患 肢 对 侧, 顶 颞 前 后 斜 线 每 日 2 次, 每 次 45min 治 疗 2 个 月, 每 周 6 次 LOTCA 测 定 头 皮 针 结 合 认 知 训 练 可 改 善 认 知 功 能 谢 东 玲 2007 [17] 80 46/ ± ±6.4 >3 周, <6 个 月 头 皮 针 G9805-C 型 低 频 电 子 脉 冲 治 疗 仪 额 中 线 顶 中 线 颞 前 后 线 200 次 / 分 连 续 波, 治 疗 3 个 月 共 6 个 疗 程 P300 头 皮 针 结 合 康 FMAS 复 治 疗 可 提 高 ADL 脑 卒 中 后 认 知 和 运 动 功 能 白 晶 2012 [18] 唐 强 2012 [19] 林 慧 2010 [20] 1 李 国 辉 2005 [21] 冯 德 琳 2013 [22] 李 伟 2012 [23] 周 翠 侠 2011 [24] Zhang [13] 原 永 康 2008 [25] /26 37/23 47/35 71/44 28/20 58/42 109/ / ±6.0.3± ±13 63± ± ± ± ± ± ± ± ±2.02d 17.09±2.29d 21±10d 24±22d 83d 85d 5.35±2.61m 5.12±2.75m 13.33±9.58m 12.26±7.82m >3 月,<1 年 12.0±3.5d 头 穴 丛 刺 头 穴 丛 刺 + 认 知 训 练 药 物 认 知 训 练 针 刺 药 物 药 物 + 认 知 训 练 电 针 + 药 物 头 针 + 康 复 训 练 华 佗 牌 针 灸 针 环 球 牌 30 号 不 锈 钢 针 6805-A G6805 型 G6805-Ⅱ 型 G6805 额 区 顶 区 颞 区 头 部 腧 穴 200 次 / 分 分 区 法, 顶 区 顶 前 区 额 区 百 会 神 庭 风 池 曲 池 内 关 风 市 足 三 里 阳 陵 泉 三 阴 交 血 海 四 神 聪 本 神 百 会 风 池 ( 主 穴 ) 风 池 ( 主 穴 ) 百 会 神 庭 曲 差 神 聪 风 池 人 中 丰 隆 足 三 里 神 庭 风 池 额 中 线 顶 中 线 颞 前 线 颞 后 线 200 次 / 分 捻 转, 留 针 6h 每 日 1 次, 每 次 30mim, 留 针 期 间 进 行 认 知 训 练 留 针 40min, 每 日 1 次 200 次 / 分, 5 40HZ, 30 分 / 次 20min/d, 每 日 1 次 5 45Hz, 疏 密 波 治 疗 4 周 5 次 / 周, 治 疗 8 周 连 续 治 疗 20 天 治 疗 12 周 每 周 6 次, 治 疗 6 个 疗 程 治 疗 3 个 月, 每 周 5 次 治 疗 30 天 20 分 / 次, 治 疗 12 周 MMSE 头 穴 丛 刺 可 改 P300 善 脑 卒 中 后 患 者 的 认 知 功 能 MMSE 针 刺 配 合 康 复 NCSE 训 练 可 提 高 认 知 功 能 MMSE ADL 针 刺 结 合 认 知 MMSE 训 练 对 改 善 认 WMS 知 功 能 和 运 动 ( 韦 氏 记 功 能 的 恢 复 效 忆 量 表 ) 果 显 著 MMSE 针 刺 并 用 治 疗 MoCA 可 提 高 脑 卒 中 后 认 知 功 能 MMSE 针 刺 配 合 药 物 HDS-R 可 改 善 脑 卒 中 ADL 后 患 者 的 认 知 功 能 和 日 常 生 活 能 力 HDS BI FMA 针 刺 配 合 药 物 治 疗 可 提 高 认 知 功 能 针 药 配 合 认 知 训 练 可 改 善 认 知 功 能 MMSE 针 药 可 改 善 脑 认 图 卒 中 后 患 者 的 钟 面 认 知 功 能 FMA BI 头 针 配 合 康 复 MMSE 训 练 可 促 进 脑 卒 中 患 者 康 复 Hz 疏 密 波 ;23 15Hz,2 4mA 335

4 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Mar.2016, Vol. 31, No.3 表 2 证 据 概 要 表 质 量 评 价 例 数 效 应 量 质 量 结 局 指 标 纳 入 研 究 数 研 究 设 计 偏 倚 风 险 不 一 致 性 直 接 性 精 确 性 其 他 试 验 组 对 照 组 WMD 95% 评 价 MMSE 评 分 10 RCT 高 偏 倚 风 险 1 无 2 均 为 直 接 比 较 中 度 3 无 ,3.07 中 度 注 :1 纳 入 10 篇 文 献 均 为 高 偏 倚 风 险 ;2P<0.05,I 2 =35%;3N=732;4 纳 入 文 献 数 量 有 限, 无 法 做 漏 斗 图, 故 无 法 判 断 发 表 偏 倚 结 局 指 标 重 要 性 重 要 头 针 对 MMSE 评 分 的 影 响 : 国 内 临 床 上 对 有 认 知 障 碍 的 患 者, 多 数 采 用 MMSE 进 行 评 定 在 纳 入 的 13 个 研 究 [13 15,18 23,25] 中 有 10 个 研 究 报 道 了 1 个 疗 程 的 头 针 对 脑 卒 中 患 者 认 知 功 能 MMSE 评 分 的 影 响, 各 研 究 结 果 间 存 在 异 质 性, 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 分 析, 结 果 显 示 : 经 8 12 周 头 针 配 合 认 知 功 能 训 练 后, 脑 卒 中 患 者 MMSE 评 分 与 对 照 组 比 较, 差 异 有 显 著 性 意 义 [WMD=2.22,95%CI(1.38,3.07)]( 见 图 1) 结 果 表 明 : 头 针 配 合 认 知 功 能 训 练 治 疗 对 脑 卒 中 患 者 认 知 功 能 作 用 效 果 较 常 规 康 复 治 疗 效 果 更 明 显, 差 异 有 显 著 性 意 义 这 说 明, 头 针 作 为 一 种 治 疗 手 段, 能 有 效 改 善 脑 卒 中 患 者 的 认 知 功 能 头 针 对 P300 的 潜 伏 期 和 波 幅 的 影 响 :P300 是 事 件 相 关 电 位 的 内 源 性 成 分, 不 受 刺 激 物 理 特 性 的 影 响, 视 听 体 感 等 性 质 的 刺 激 均 可 诱 发 其 主 要 检 测 指 标 是 潜 伏 期 和 波 幅, 可 反 映 大 脑 认 知 记 忆 的 复 杂 心 理 活 动, 可 反 映 细 微 的 认 知 障 碍, 应 用 P300 作 为 认 知 障 碍 评 价 指 标, 对 于 早 期 确 定 患 者 有 无 认 知 障 碍 及 其 程 度 以 及 对 患 者 预 后 的 判 断 有 很 重 要 的 临 床 应 用 价 值 [27 28] [14,16 17] 3 个 研 究 报 道 了 1 个 疗 程 的 头 针 对 脑 卒 中 患 者 P300 的 影 响, 各 研 究 结 果 间 存 在 异 质 性, 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 分 析, 结 果 显 示 : 经 8 12 周 头 针 配 合 认 知 功 能 训 练 后, 脑 卒 中 患 者 P300 潜 伏 期 与 对 照 组 比 较, 差 异 有 显 著 性 意 义 [WMD=1.85,95%CI(0.66,3.04)]( 见 图 2) 结 果 表 明 : 头 针 配 合 认 知 功 能 训 练 治 疗 对 脑 卒 中 患 者 认 知 功 能 作 用 效 果 较 常 规 康 复 治 疗 更 明 显, 差 异 有 显 著 性 意 义 这 说 明, 头 针 作 为 一 种 治 疗 手 段, 能 有 效 改 善 脑 卒 中 患 者 的 认 知 功 能 但 因 研 究 数 量 有 限, 未 能 进 行 漏 斗 图 分 析 头 针 对 其 他 结 局 指 标 的 影 响 : 由 于 纳 入 研 究 数 量 有 限, 各 研 究 的 评 价 方 法 及 评 定 时 间 差 异 较 大, 且 个 别 研 究 所 提 供 的 数 据 不 够 具 体, 故 未 进 行 Meta 分 析, 仅 作 描 述 性 分 析 [16] 王 伟 等 的 研 究 结 果 显 示, 每 日 2 次 的 头 皮 针 配 合 认 知 障 碍 康 复 训 练, 持 续 治 疗 2 个 月 后 采 用 洛 文 斯 顿 作 业 疗 法 认 知 成 套 测 试 (Loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA) 进 行 评 定, 研 究 提 示 头 针 配 合 认 知 康 复 训 练 对 增 强 患 者 的 定 向 能 力 视 觉 空 间 分 辨 力 掌 握 特 定 的 技 巧 与 技 术 发 挥 代 偿 记 忆 加 强 分 析 处 理 问 题 能 力 有 明 显 的 作 用 [24] 周 翠 侠 等 的 研 究 结 果 显 示, 经 过 3 个 疗 程 ( 每 日 1 次, 10 次 为 1 个 疗 程 ) 的 头 针 针 刺 配 合 药 物 + 常 规 康 复 训 练, 采 用 改 良 的 长 谷 川 痴 呆 量 表 进 行 评 估, 效 果 优 于 单 独 使 用 组 研 究 提 示 头 针 针 刺 中 药 结 合 认 知 训 练 疗 效 显 著, 具 有 协 调 增 效 功 能 2.5 针 刺 部 位 及 其 参 数 的 设 定 研 究 在 纳 入 的 文 献 资 料 情 况 中 详 细 描 述 了 电 针 治 疗 仪 的 类 型 生 产 厂 家, 以 及 治 疗 的 刺 激 部 位 刺 激 频 率 刺 激 时 图 周 头 针 对 脑 卒 中 后 MMSE 评 分 的 Meta 分 析 336

5 2016 年, 第 31 卷, 第 3 期 间 波 形 等 刺 激 部 位 : 纳 入 研 究 大 都 选 择 大 脑 皮 质 区 作 为 刺 激 部 [13 15,20 24] 位, 其 中 8 个 研 究 按 中 医 的 穴 位 选 择 百 会 神 庭 四 神 聪 为 主 穴, 经 过 8 12 周 的 综 合 康 复 治 疗 表 明 刺 激 这 些 穴 位 可 以 改 善 脑 卒 中 患 者 的 认 知 功 能 [WMD=1.74,95%CI (1.04,2.44)]( 见 图 3) [16 19] 另 外 4 个 研 究 选 择 额 中 线 顶 中 线 和 颞 前 后 线 作 为 针 刺 部 位, 经 过 8 12 周 的 治 疗 表 明 头 皮 针 疗 法 能 有 效 改 善 脑 卒 中 患 者 的 认 知 功 能 [WMD=5.82,95%CI(0.74,10.89)] ( 见 图 4) [14,16,18 20,22,24] 刺 激 频 率 : 纳 入 的 研 究 中 有 7 个 研 究 刺 激 仅 采 用 头 皮 针 刺, 得 气 后 以 次 / 分 的 频 率 捻 转 1 2min, 并 留 针 30min, 期 间 配 合 其 他 治 疗, 治 疗 6 8 周 后 脑 卒 中 患 者 的 认 知 功 能 明 显 改 善 [WMD=3.87,95% CI(1.85, 5.90)]( 见 图 5) [13,15,17,21,23,25] 其 余 6 个 研 究 选 择 头 皮 针 刺 后 进 行 通 电, 采 取 疏 密 波, 每 次 20 30min, 配 合 认 知 功 能 训 练 连 续 治 疗 8 12 周, 结 果 表 明 可 明 显 提 高 脑 卒 中 患 者 的 MMSE 评 分 或 缩 短 [13,15,23,25] P300 的 潜 伏 期 ; 其 中 4 个 研 究 采 取 3 45Hz 的 频 率 进 [21] 行 刺 激, 而 1 个 研 究 采 用 的 为 Hz 的 频 率, 另 外 1 个 [17] 研 究 未 注 明 刺 激 频 率 研 究 证 明, 采 取 不 同 频 率 的 电 针 刺 激 均 可 改 善 脑 卒 中 患 者 的 认 知 功 能, 但 何 种 频 率 的 治 疗 效 果 好, 还 有 待 进 一 步 的 研 究 证 实 3 讨 论 本 研 究 共 纳 入 13 个 研 究, 对 头 针 配 合 常 规 治 疗 与 药 物 治 疗 或 常 规 康 复 治 疗 进 行 对 比, 评 估 治 疗 脑 卒 中 后 认 知 障 碍 的 疗 效 3.1 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 本 系 统 评 价 纳 入 的 13 个 研 究 中, 由 于 头 针 治 疗 很 难 做 到 患 者 干 预 者 的 盲 法, 故 只 包 括 评 价 者 单 盲 其 中 7 篇 文 献 (53.8%) 描 述 了 具 体 的 随 机 方 法 和 过 程,3 篇 文 献 (23.1%) 采 用 结 果 评 价 者 盲 法,2 篇 文 献 (15.4%) 报 道 了 病 例 的 丢 失 或 退 出 所 有 研 究 均 比 较 了 患 者 的 年 龄 男 女 比 例 疾 病 史 治 疗 方 案 等 基 线 资 料, 结 果 均 显 示 头 针 治 疗 组 和 对 照 组 基 线 可 比 (P>0.05) 通 过 阅 读 这 些 文 章, 笔 者 发 现 多 篇 文 章 对 于 患 者 教 育 程 度 及 病 程 交 代 不 完 整, 而 受 教 育 程 度 为 认 知 功 能 障 碍 发 病 的 影 响 因 素 之 一, 并 且 对 于 PSCI 的 认 知 功 能 各 种 量 表 评 分 也 是 与 患 者 的 受 教 育 程 度 有 关 故 研 究 时 需 保 证 两 组 患 者 的 图 周 头 针 对 脑 卒 中 后 P300 潜 伏 期 的 Meta 分 析 图 3 针 刺 百 会 神 庭 四 神 聪 对 脑 卒 中 后 认 知 功 能 的 Meta 分 析 337

6 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Mar.2016, Vol. 31, No.3 图 4 大 脑 解 剖 区 针 刺 对 脑 卒 中 后 认 知 功 能 的 Meta 分 析 图 5 头 皮 针 刺 对 脑 卒 中 后 认 知 功 能 的 Meta 分 析 受 教 育 程 度 基 线 一 致 研 究 PSCI 的 文 章 虽 多, 但 是 文 章 质 量 不 高, 影 响 到 对 研 究 质 量 的 评 估, 具 体 的 方 法 学 缺 陷 有 : 是 否 使 用 隐 藏 分 组 以 及 随 机 序 列 产 生 未 予 描 述 未 使 用 盲 法 从 而 使 结 果 测 量 存 在 偏 倚 数 据 不 完 整 对 于 缺 失 数 据 没 有 进 行 意 向 性 分 析 等, 其 中 最 主 要 的 两 个 方 面 未 交 待 是 否 使 用 隐 藏 分 组 及 每 个 研 究 的 治 疗 组 用 药 均 不 相 同, 使 得 数 据 无 法 进 行 合 并 故 虽 然 本 研 究 发 现 头 针 配 合 康 复 训 练 治 疗 PSCI 的 疗 效 优 于 对 照 组, 但 是 由 于 存 在 方 法 学 缺 陷, 使 得 证 据 强 度 降 低, 以 及 头 针 针 刺 干 预 方 式 的 多 样 化, 故 尚 不 能 得 到 可 靠 的 结 论, 有 待 将 来 高 质 量 的 随 机 对 照 试 验 提 供 证 据 3.2 本 研 究 的 局 限 性 及 对 未 来 研 究 的 启 示 由 于 头 针 治 疗 PSCI 为 中 医 治 疗 项 目, 未 得 到 国 际 承 认, 且 国 外 对 该 项 治 疗 方 法 的 RCT 研 究 更 少, 因 此 本 次 研 究 检 索 到 的 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 数 量 较 少, 且 多 为 中 文 文 献 由 于 纳 入 研 究 在 样 本 和 方 法 学 上 存 在 异 质 性, 干 预 方 案 的 强 度 频 率 部 位 持 续 时 间 变 异 较 大, 研 究 者 的 研 究 角 度 不 同, 结 局 评 价 方 法 也 不 尽 相 同, 这 些 都 可 能 是 导 致 临 床 异 质 性 的 原 因 本 次 研 究 只 检 索 了 公 开 发 表 的 中 英 文 文 献, 未 纳 入 其 他 语 言 公 开 发 表 的 文 献, 所 以 可 能 存 在 文 献 检 索 不 全 目 前, 关 于 脑 卒 中 后 认 知 功 能 的 评 价 方 法 众 多, 常 用 的 测 量 方 法 有 MMSE 评 分 LOTCA 评 估 等,MMSE 量 表 具 有 良 好 的 效 度 和 信 度, 评 定 需 时 短, 但 其 不 足 之 处 在 于 分 项 过 于 粗 略, 只 能 检 查 出 部 分 病 情 严 重 的 患 者, 不 能 全 面 反 映 患 者 的 认 知 功 能 ;LOTCA 以 Luria 神 经 心 理 学 和 Piaget 的 发 育 学 模 式 为 基 础, 内 容 包 括 时 间 和 地 点 定 向 视 知 觉 空 间 知 觉 动 作 运 用 视 运 动 组 织 逻 辑 思 维 注 意 力 和 专 注 力, 评 定 项 目 明 显 多 于 MMSE, 且 分 项 详 细, 不 仅 能 反 映 患 者 在 这 些 方 面 的 认 知 问 题, 还 能 预 测 脑 损 伤 的 进 度 变 化 及 预 后 情 况, 适 用 于 临 床 脑 认 知 功 能 的 深 入 评 估 或 研 究 但 根 据 Meta 分 析 的 数 理 原 则, 不 同 的 结 局 测 量 方 法 不 能 进 行 数 据 合 并 因 [29] 此, 建 议 根 据 物 理 与 康 复 医 学 结 局 测 量 与 评 估 标 准 进 行 选 择, 针 对 脑 卒 中 患 者 认 知 功 能, 通 过 提 供 基 本 的 测 量 概 念 和 匹 配 方 案, 对 评 估 方 法 进 行 选 择, 使 其 达 到 最 佳 的 临 床 相 关 性 [30] 近 年 来, 头 针 作 为 一 种 治 疗 方 法 受 到 越 来 越 多 的 科 研 工 作 者 和 临 床 工 作 者 的 关 注, 成 为 脑 卒 中 后 认 知 功 能 障 碍 康 复 治 疗 中 一 项 有 效 的 治 疗 方 法 但 现 有 的 这 方 面 研 究 大 部 分 338

7 2016 年, 第 31 卷, 第 3 期 是 小 样 本 研 究, 且 存 在 一 定 程 度 的 偏 倚, 今 后 需 要 更 多 大 样 本 高 质 量 的 研 究 来 验 证 头 针 治 疗 PSCI 的 疗 效, 同 时 随 机 的 方 法 需 要 在 报 告 中 清 楚 地 描 述 ; 尽 管 对 于 实 施 针 刺 的 患 者 应 用 盲 法 相 对 比 较 困 难, 但 对 结 局 测 量 人 员 及 统 计 人 员 实 施 盲 法 也 可 以 在 一 定 程 度 上 减 少 执 行 偏 倚 和 测 量 偏 倚 测 量 指 标 的 选 择 要 依 据 国 际 统 一 标 准, 若 使 用 连 续 测 量 数 据, 如 MMSE 评 分 LOTCA 评 分 P300 电 位 等, 则 应 包 括 从 治 疗 开 始 到 治 疗 结 束 每 次 的 测 量 值 随 机 对 照 试 验 中 对 治 疗 过 程 要 清 晰 地 报 告, 以 助 于 其 他 研 究 者 能 更 好 地 在 临 床 中 加 以 实 施 利 用 参 考 文 献 [1] Warlow C, Van Gijn J, Sandercock P, et al. Stroke: practical manage- ment[j]. 3Ed. UK: Blackwell Publishing, [2] Patel MD, Coshall C, Rudd AG, et al. Cognitive impairment after stroke: clinical determinants and its associations with long-term stroke outcomes[j]. J Am Geriatr Soc, 2002, 50(4): [3] Tang WK, Chan SS, Chiu HF, et al. Frequency and clinical determinants of poststroke cognitive impairment in nondemented stroke patients[j]. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2006, 19(2): [4] Rasquin SM, van Oostenbrugge RJ, Verhey FR, et al. Vascular mild cognitive impairment is highly prevalent after lacunar stroke but does not increase over time: a 2-year followup study[j]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2007, 24(5): [5] World Health Organization. Cerebrovascular Disorders(offset- Publications). Geneva:World Health Organization, [6] 中 华 医 学 会 全 国 第 4 次 脑 血 管 病 学 术 会 议. 各 类 脑 血 管 疾 病 诊 断 要 点 [J]. 中 华 神 经 科 杂 志,1996,29(6): [7] 燕 铁 斌, 马 超, 郭 有 华, 等.Loewenstein 认 知 评 定 量 表 ( 简 体 中 文 版 ) 的 效 度 及 信 度 研 究 [J]. 中 华 物 理 医 学 与 康 复 杂 志,2004,26(2): [8] 古 联, 吕 玉 宝. 首 发 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 早 期 P300 分 析 及 其 意 义 [J]. 广 西 医 科 大 学 学 报,2008,25(4): [9] Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, et al. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance[j]. Scand J Rehabil Med, 1975, 7(1): [10] Hosokawa T, Yamada Y, Isagoda A, et al. Psychometric equivalence of the Hasegawa Dementia Scale- Revised with the Mini-Mental State Examination in stroke patients[j]. Percept Mot Skills, 1994, 79(1 Pt 2): [11] Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations[j]. BMJ (Clinical research ed.), 2004, 328(7454):1490. [12] Chou P, Chu H, Lin JG. Effects of electroacupuncture treatment on impaired cognition and quality of life in Taiwanese stroke patients[j]. J Altern Complement Med, 2009, 15 (10): [13] Zhang H, Zhao L, Yang S, et al. Clinical observation on effect of scalp electroacupuncture for mild cognitive impairment[j]. J Tradit Chin Med, 2013, 33(1): [14] 李 飞, 程 红 亮, 张 闻 东, 等. 辨 经 刺 井 配 合 颞 三 针 治 疗 急 性 脑 卒 中 认 知 障 碍 的 疗 效 观 察 [J]. 中 医 药 临 床 杂 志,2012,24(11): [15] 江 一 静. 电 针 百 会 神 庭 对 脑 卒 中 后 认 知 功 能 障 碍 的 影 响 [D]. 福 州 : 福 建 中 医 药 大 学,2011. [16] 王 伟, 付 建 明, 顾 旭 东, 等. 头 皮 针 刺 结 合 认 知 训 练 对 急 性 期 脑 卒 中 患 者 认 知 功 能 的 疗 效 观 察 [J]. 中 国 康 复 理 论 与 实 践,2009,15 (11): [17] 谢 冬 玲, 朱 丽 芳, 刘 惠 宇, 等. 头 皮 针 对 脑 卒 中 康 复 期 患 者 认 知 与 运 动 功 能 障 碍 疗 效 观 察 [J]. 中 国 康 复 理 论 与 实 践,2007,13(6): [18] 白 晶, 李 宝 栋, 唐 强. 头 穴 丛 刺 法 对 脑 梗 死 后 认 知 功 能 障 碍 的 影 响 [J]. 临 床 荟 萃,2012,27(21): [19] 唐 强, 朱 路 文, 王 艳. 针 刺 配 合 康 复 训 练 干 预 脑 卒 中 后 认 知 障 碍 疗 效 观 察 [J]. 上 海 针 灸 杂 志,2012,31(8): [20] 林 慧, 丁 晓 娟, 付 斌. 针 灸 配 合 药 物 治 疗 对 脑 卒 中 后 认 知 障 碍 的 影 响 [J]. 现 代 中 西 医 结 合 杂 志,2010,19(1): [21] 李 国 辉, 谭 吉 林, 苏 秀 群, 等. 针 刺 结 合 认 知 训 练 治 疗 缺 血 性 脑 卒 中 后 轻 度 认 知 功 能 障 碍 例 疗 效 观 察 [C]. 广 东 省 康 复 医 学 会 广 东 省 残 疾 人 康 复 协 会 2005 学 术 年 会 论 文 汇 编,2005, [22] 冯 德 琳, 孙 远 征, 武 文 鹏. 针 药 并 用 治 疗 非 痴 呆 血 管 性 认 知 障 碍 的 临 床 研 究 [J]. 针 灸 临 床 杂 志,2013,29(3): [23] 李 伟, 程 艳 红, 于 晓 刚. 针 药 结 合 对 脑 卒 中 后 轻 度 认 知 功 能 障 碍 的 影 响 [J]. 中 国 针 灸,2012,32(1):3 7. [24] 周 翠 侠, 崔 晓, 倪 欢 欢, 等. 针 药 结 合 认 知 训 练 干 预 脑 卒 中 后 轻 度 认 知 障 碍 疗 效 观 察 [J]. 神 经 病 学 与 神 经 康 复 学 杂 志,2011,8(4): [25] 原 永 康, 候 克 祥, 胡 建 春, 等. 康 复 训 练 与 头 针 治 疗 对 脑 卒 中 患 者 运 动 及 认 知 功 能 的 影 响 [J]. 中 国 康 复,2008,23(3):185. [26] 王 博. 针 刺 结 合 认 知 训 练 对 老 年 脑 卒 中 患 者 认 知 障 碍 及 残 疾 状 况 的 影 响 [D]. 武 汉 : 湖 北 中 医 学 院,2008. [27] 张 巧 俊, 郭 生 龙, 向 丽, 等. 血 管 性 认 知 功 能 损 害 的 P300 特 点 及 其 相 关 因 素 [J]. 中 国 临 床 康 复,2003,7(7): [28] Jiang C, Kaseda Y, Kumagai B, et al. Habilualion of evenlrelated polenlials in patients with Parkinson s disease[j]. Physiol Behav,2000,68(5): [29] Küçükdeveci AA, Tennant A, Grimby G, et al. Strategies for assessment and outcome measurement in physical and rehabilitation medicine: an educational review[j]. J Rehabil Med, 2011, 43(8): [30] Barak S, Duncan PW. Issues in selecting outcome measures to assess functional recovery after stroke[j]. NeuroRx, 2006, 3(4):