632 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2015 年 8 月 28 日 第 14 卷 第 8 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.8, Aug 28, 2015 临 床 病 理 讨 论 以 痴 呆 精 神 症 状 和 运 动 迟 缓 为 主 要 表 现 的 路 易 体 痴 呆 1 例 * 尚 延 昌, 朱 明 伟, 陈 彤, 张 熙, 管 维 平, 解 恒 革, 贾 建 军, 王 振 福 ( 解 放 军 总 医 院 南 楼 临 床 部 神 经 内 科, 北 京 100853) 摘 要 路 易 体 痴 呆 是 引 起 老 年 人 群 痴 呆 的 第 二 位 常 见 病 因, 经 尸 检 确 诊 的 路 易 体 痴 呆 国 内 少 见 报 道 患 者 临 床 主 要 表 现 为 进 行 性 认 知 功 能 减 退, 伴 有 间 歇 性 精 神 行 为 异 常 视 幻 觉 对 神 经 安 定 类 药 物 敏 感 等 症 状, 随 病 情 进 展 会 出 现 帕 金 森 综 合 征 和 ( 或 ) 自 主 神 经 系 统 功 能 障 碍 现 报 道 经 尸 检 确 诊 的 路 易 体 痴 呆 1 例, 尸 检 病 理 结 果 表 明 大 脑 皮 质 及 皮 质 下 结 构 神 经 元 胞 浆 内 广 泛 存 在 α 共 核 蛋 白 染 色 阳 性 的 路 易 小 体, 证 实 了 生 前 临 床 诊 断 希 望 通 过 学 习 本 病 例, 提 高 国 内 各 科 医 师 对 于 路 易 体 痴 呆 的 认 识 水 平, 以 利 于 本 病 的 早 期 诊 断 关 键 词 路 易 体 痴 呆 ; 路 易 小 体 ;α 共 核 蛋 白 ; 尸 检 中 图 分 类 号 R592; R749.1 文 献 标 识 码 A DOI 10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.144 Lewy body dementia with dementia, psychiatric symptoms and bradykinesia as main manifestations: a case report SHANG Yan-Chang, ZHU Ming-Wei, CHEN Tong, ZHANG Xi, GUAN Wei-Ping, XIE Heng-Ge, JIA Jian-Jun, WANG Zhen-Fu * (Department of Geriatric Neurology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China) Abstract Dementia with Lewy bodies (DLB), also known as Lewy body dementia, is the second most commonly degenerative cause of dementia in the elderly. At present, there are few reports about DLB confirmed by autopsy in our country. The main clinical manifestations of the patient were progressive cognitive decline, intermittent mental and behavior disorder, visual hallucination, sensitive to antipsychotic drugs, and parkinsonism and/or autonomic nervous system dysfunctions along with the progress. Here we reported such 1 case. The results of autopsy pathology showed that α-synuclein positive Lewy bodies existed extensively in the cytoplasm of cortical and subcortical neurons, which verified the clinical diagnosis before the patient s death. We hope to enhance the recognition of the disease and facilitate its early diagnosis through studying this case. Key words dementia with Lewy bodies; Lewy body; α-synuclein; autopsy Corresponding author: WANG Zhen-Fu, E-mail: zhenfuw@sina.com.cn 1 病 例 摘 要 患 者, 男 性,83 岁, 大 学 文 化 主 因 进 行 性 认 知 功 能 减 退 伴 间 断 性 精 神 行 为 异 常 4 年 余, 行 动 迟 缓 2 年 余 于 2011 年 4 月 1 日 入 院 于 解 放 军 总 医 院 神 经 内 科 患 者 自 2007 年 起 无 明 显 诱 因 出 现 逐 渐 近 记 忆 力 减 退 ( 不 记 得 刚 做 过 的 事 情 ), 伴 精 神 行 为 异 常, 表 现 为 多 疑 ( 如 怀 疑 家 里 有 坏 人, 经 常 半 夜 起 床 去 重 复 性 关 门 ; 老 伴 与 单 位 同 事 在 一 起, 则 怀 疑 老 伴 有 不 忠 行 为 ) 间 断 出 现 视 幻 觉 ( 如 看 见 小 鸟 飞 进 房 间, 墙 上 有 虫 子 ; 时 常 诉 说 有 外 人 进 家 门 ) 2009 年 出 现 在 家 中 找 不 到 自 己 房 间 卫 生 间, 外 出 后 找 不 到 家 门, 并 逐 渐 出 现 动 作 迟 缓 言 语 笨 拙 及 双 手 抖 动 症 状, 多 次 无 故 跌 倒, 小 便 控 制 时 间 短 便 秘, 查 体 发 现 体 位 性 低 血 压 ( 立 位 时 最 低 可 至 60/40mmHg;1mmHg=0.133kPa) 2009 年 5 月 住 院 期 间 查 体 发 现 远 近 记 忆 力 和 计 算 力 减 退, 构 音 不 清, 饮 水 呛 咳 双 上 肢 肌 张 力 高, 右 侧 病 理 征 阳 性 2009 年 7 月 出 现 夜 间 睡 眠 差 躁 动 幻 视, 自 行 服 用 艾 司 唑 仑 (1mg) 后 出 现 嗜 睡 曾 诊 断 为 老 年 性 痴 呆, 服 用 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 后 出 现 精 神 行 为 症 状 加 重, 后 调 整 药 物 为 盐 酸 美 金 刚 奋 乃 静 进 行 治 疗, 症 状 改 善 不 明 显 2009 年 曾 在 外 院 诊 断 为 精 神 分 裂 症, 给 予 奥 氮 平 治 疗, 未 规 律 服 药 2011 年 3 月 28 日 精 神 受 刺 激 后 出 现 被 害 妄 想, 打 骂 老 伴 夜 间 不 眠, 拒 绝 服 药 2011 年 3 月 31 日 患 者 精 收 稿 日 期 : 2015 07 09; 修 回 日 期 : 2015 07 12 通 信 作 者 : 王 振 福,E-mail: zhenfuw@sina.com.cn
中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2015 年 8 月 28 日 第 14 卷 第 8 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.8, Aug 28, 2015 633 神 症 状 加 重, 家 人 自 行 给 予 患 者 口 服 奥 氮 平 (2.5mg) 及 硝 西 泮 ( 硝 基 安 定,2.5mg), 下 午 再 次 服 用 奥 氮 平 (2.5mg) 后, 患 者 出 现 嗜 睡 小 便 失 禁 门 诊 以 老 年 变 性 病 性 痴 呆 收 住 我 科 既 往 史 :1999 年 曾 因 撞 车 导 致 头 部 外 伤 配 偶 体 健, 有 2 子 1 女, 均 体 健 否 认 运 动 障 碍 及 痴 呆 家 族 史 入 院 查 体 入 院 时 卧 位 血 压 140/80mmHg, 立 位 血 压 80/60mmHg 内 科 查 体 未 见 明 显 异 常 神 经 系 统 查 体 : 意 识 清 楚 言 语 含 糊 面 部 表 情 呆 板 认 知 功 能 下 降 双 侧 眼 裂 正 常, 眼 球 位 置 居 中, 各 方 向 运 动 正 常 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆, 直 径 约 3mm, 对 光 反 射 灵 敏 双 侧 额 纹 正 常, 闭 目 有 力, 双 侧 鼻 唇 沟 对 称, 示 齿 口 角 不 偏 双 耳 听 力 减 退,Rinne 试 验 气 导 大 于 骨 导,Weber 试 验 居 中 伸 舌 居 中, 无 舌 肌 萎 缩 及 震 颤 四 肢 肌 力 5 级, 肌 张 力 呈 齿 轮 样 增 高, 左 侧 肢 体 为 著 双 侧 指 鼻 试 验 稳 准, 双 侧 跟 膝 胫 试 验 稳 准,Romberg 征 不 能 配 合 双 侧 肱 二 头 肌 肱 三 头 肌 和 膝 腱 反 射 对 称 存 在, 双 侧 跟 腱 反 射 对 称 减 低 双 侧 Hoffmann 征 阴 性 右 侧 Chaddock 征 双 划 征 均 阳 性, 左 侧 病 理 征 未 引 出 双 侧 深 浅 感 觉 对 称 存 在 无 颈 项 强 直, Kernig 征 阴 性,Brudzinski 征 阴 性 诊 疗 经 过 入 院 诊 断 考 虑 路 易 体 痴 呆 可 能 性 大 入 院 时 查 血 尿 便 常 规 肿 瘤 标 志 物 血 清 4 项 甲 状 腺 功 能 叶 酸 维 生 素 B 12 同 型 半 胱 氨 酸 水 平 均 在 正 常 范 围 内 2010 年 8 月 和 2011 年 1 月 查 简 易 智 能 状 态 量 表 (Mini-Mental State Examination,MMSE) 评 分, 分 别 为 14 分 和 8 分 ( 表 1) 2010 年 8 月 26 日 头 颅 MRI 提 示 脑 内 多 发 缺 血 灶, 未 见 急 性 病 灶, 老 年 性 脑 改 变 伴 脑 萎 缩, 颞 叶 相 对 保 留, 海 马 轻 度 萎 缩 2011 年 4 月 2 日 头 颅 MRI: 脑 内 多 发 缺 血 灶, 未 见 急 性 缺 血 灶, 老 年 性 脑 萎 缩 较 前 加 重 2011 年 1 月 12 日 葡 萄 糖 代 谢 头 颅 PET/CT 示 : 双 侧 额 颞 顶 叶 葡 萄 糖 代 谢 减 低, 两 侧 纹 状 体 葡 萄 糖 代 谢 轻 度 降 低 ( 基 本 对 称 ) 入 院 后 给 予 营 养 神 经, 改 善 脑 代 谢 及 对 症 支 持 治 疗, 口 服 盐 酸 美 金 刚 奥 氮 平, 间 断 应 用 艾 司 唑 仑 助 眠, 神 经 系 统 功 能 呈 缓 慢 进 行 性 下 降 住 院 期 间 神 经 精 神 查 体 痴 呆 状 态, 有 时 自 言 自 语 内 容 不 切 题, 间 断 伴 有 精 神 行 为 异 常, 表 现 为 烦 躁, 易 激 惹, 攻 击 陪 护 人 员 等 经 过 治 疗 后 精 神 症 状 有 改 善, 可 主 动 与 人 打 招 呼, 回 答 简 单 问 题, 可 在 陪 伴 搀 扶 下 行 走, 但 行 走 距 离 逐 渐 缩 短 2011 年 9 月 出 现 肺 部 感 染, 此 后 长 期 卧 床, 并 出 现 语 言 功 能 逐 渐 丧 失, 四 肢 及 颈 部 肌 张 力 持 续 性 增 高, 颈 部 因 长 期 肌 张 力 增 高 呈 后 仰 位 2014 年 6 月 25 日 再 次 出 现 肺 部 感 染,6 月 30 日 出 现 呼 吸 衰 竭, 给 予 行 床 旁 经 鼻 气 管 插 管 感 染 期 间 患 者 间 断 出 现 全 身 抖 动, 持 续 时 间 数 秒 到 数 分 钟 左 右 6 月 25 日 曾 复 查 头 颅 CT 示 老 年 性 脑 改 变, 未 见 新 发 病 灶 先 后 应 用 氯 硝 西 泮 ( 氯 硝 安 定 ) 左 乙 拉 西 坦 苯 妥 英 钠 片 控 制 发 作 伴 随 感 染 进 行 性 加 重, 合 并 出 现 心 肝 肾 凝 血 功 能 等 多 脏 器 功 能 衰 竭 2014 年 7 月 8 日 死 亡 总 病 程 7 年 余 为 明 确 生 前 临 床 诊 断, 经 家 属 同 意 进 行 尸 检 神 经 系 统 尸 检 结 果 回 报, 大 体 病 理 : 脑 重 1 276g; 双 侧 壳 核 可 见 数 个 腔 隙 性 梗 死 灶, 大 小 约 米 粒 或 绿 豆 样 双 侧 黑 质 色 略 淡, 余 未 见 明 显 病 变 镜 下 检 查 : 新 皮 质 边 缘 系 统 杏 仁 核 丘 脑 等 广 泛 分 布 皮 质 型 路 易 小 体 ; 脑 室 旁 核 及 黑 质 蓝 斑 迷 走 神 经 背 核 见 大 量 经 典 型 路 易 小 体 ( 图 1) 脑 干 网 状 核 及 中 缝 核 亦 见 大 量 α 共 核 蛋 白 阳 性 路 易 小 体 上 述 区 域 可 见 密 度 稀 少 中 度 不 等 的 α 共 核 蛋 白 阳 性 轴 索 黑 质 蓝 斑 迷 走 神 经 背 核 三 脑 室 旁 核 等 可 见 严 重 神 经 细 胞 脱 失 伴 胶 质 细 胞 增 生 扣 带 回 岛 叶 杏 仁 核 内 嗅 皮 质 中 度 神 经 元 脱 失 ; 颞 顶 枕 叶 轻 度 脱 失 ; 伴 有 轻 中 度 胶 质 细 胞 增 生 海 马 及 海 马 旁 回 可 见 神 经 原 纤 维 缠 结 (Braak-2/6 级 ) 广 泛 新 皮 质 及 边 缘 系 统 丘 脑 杏 仁 核 等 见 Aβ 阳 性 斑 轻 度 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 临 床 病 理 诊 断 弥 散 性 路 易 体 痴 呆 (dementia with Lewy bodies,dlb) 2 临 床 病 理 讨 论 尚 延 昌 经 治 医 师 本 病 患 者 为 老 年 男 性, 隐 匿 起 病, 病 程 慢 性 进 行 性 加 重 主 要 临 床 表 现 为 进 行 性 认 知 功 能 减 退 合 并 间 断 性 精 神 行 为 异 常, 伴 有 多 疑 鲜 明 的 视 幻 觉 等 逐 渐 出 现 动 作 迟 缓 言 语 笨 拙 及 肢 体 抖 动 等 帕 金 森 综 合 征 表 现 合 并 累 及 自 主 神 经 系 统, 出 现 小 便 控 制 差 便 秘 体 位 性 低 血 压 等 表 现 对 神 经 安 定 类 药 物 敏 感, 服 用 低 剂 量 安 定 类 药 物 后 即 出 现 嗜 睡 查 体 主 要 阳 性 体 征 为 体 位 性 低 血 压, 高 级 认 知 功 能 减 退, 四 肢 及 颈 部 肌 张 力 增 高, 右 侧 Chaddock 征 双 划 征 阳 性 定 位 诊 断 : 依 据 患 者 高 级 认 知 功 能 减 退, 精 神 行 为 异 常 定 位 于 双 侧 大 脑 皮 质 ; 动 作 迟 缓 言 语 笨 拙 四 肢 及 颈 部 肌 张 力 增 高, 定 位 于 锥 体 外 系 ; 小 便 控 制 差 便 秘 体 位 性 低 血 压 定 位 于 自 主 神 经 系 统 ; 右 侧 Chaddock 征 双 划 征 阳 性, 定 位 于 左 侧 皮 质 脊 髓 束 定 性 诊 断 : 根 据 老 年 男 性, 慢 性 进 行 性 加 重 病 程, 临 床 主 要 表 现 为 认 知 功 能 减 退 精 神 行 为 异 常 视 幻 觉, 合 并 有 锥 体 外 系 及 自 主 神 经 系 统 受 累 表 现, 对 神 经 安 定 类 药 物 敏 感 等, 首 先 考 虑 诊 断 DLB 的 可 能 性 大 表 1 患 者 不 同 时 间 点 MMSE 评 分 表 Table 1 The patient s MMSE score at two different time points Time point Time orientation Place orientation Immediate memory Calculation Short-time memory Naming 2010.8 1 3 3 0 1 2 2011.1 1 2 2 0 0 2 Time point Language repetition Language comprehension Reading comprehension Language expression Drawing graphics Total 2010.8 0 2 1 1 0 14 2011.1 0 0 1 0 0 08 MMSE: Mini-Mental State Examinations
634 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2015 年 8 月 28 日 第 14 卷 第 8 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.8, Aug 28, 2015 图 1 神 经 元 胞 浆 内 路 易 小 体 形 成 Figure 1 α-synuclein positive Lewy bodies in cytoplasm of cortical and subcortical neurons ( 1000) A: cerebral cortex; B D: brainstem neurons. B: midbrain; C: pons; D: medulla 陈 彤 主 管 医 师 同 意 DLB 的 诊 断 DLB 主 要 临 床 表 现 为 波 动 性 认 知 功 能 障 碍 反 复 发 作 的 视 幻 觉 和 帕 金 森 综 合 征 3 主 征, 特 征 性 病 理 改 变 为 神 经 元 胞 浆 内 存 在 路 易 小 体 [1] 既 往 又 称 弥 漫 性 路 易 体 病 皮 质 路 易 体 病 老 年 痴 呆 型 路 易 体 病 等 该 病 在 >65 岁 人 群 中 的 患 病 率 为 3.6%~6.6% 在 痴 呆 患 者 中 DLB 所 占 比 例 约 为 1.7%~ 30.5%, 是 发 病 率 仅 次 于 阿 尔 茨 海 默 病 ( Alzheimer s disease,ad) 的 老 年 变 性 病 性 痴 呆 [2] 该 病 起 病 年 龄 50~ 80 岁, 平 均 患 病 年 龄 74.7 岁, 男 性 多 于 女 性 总 病 程 一 般 为 6 年, 病 情 进 展 速 度 快 于 AD 2005 年 版 DLB 诊 断 标 准 将 其 临 床 表 现 划 分 为 核 心 表 现 提 示 性 表 现 和 支 持 性 表 现 3 部 分 核 心 表 现 包 括 波 动 性 认 知 功 能 障 碍 视 幻 觉 锥 体 外 系 功 能 障 碍 提 示 性 表 现 包 括 快 速 动 眼 (rapid eye movement, REM) 期 睡 眠 行 为 障 碍 ( sleep behavioral disorder,rbd) 对 神 经 安 定 剂 敏 感 和 多 巴 胺 能 转 运 体 的 功 能 异 常 支 持 性 表 现 包 括 反 复 摔 倒 和 晕 厥 一 过 性 无 法 解 释 的 意 识 丧 失 严 重 自 主 神 经 功 能 障 碍 和 其 他 形 式 ( 如 幻 觉, 妄 想, 抑 郁 ) [3] 依 据 病 史 和 查 体, 该 病 例 满 足 :3 条 核 心 表 现, 即 病 情 早 期 出 现 认 知 功 能 障 碍 伴 有 精 神 行 为 异 常, 鲜 明 的 视 幻 觉, 随 病 情 进 展 出 现 锥 体 外 系 功 能 障 碍 ;1 条 提 示 性 表 现, 即 对 神 经 安 定 类 药 物 敏 感, 患 者 因 服 用 安 定 类 药 物 引 起 嗜 睡 该 病 例 的 支 持 性 表 现 包 括 自 主 神 经 功 能 障 碍 体 位 性 低 血 压 尿 便 障 碍 等 波 动 性 认 知 功 能 障 碍 在 疾 病 早 期 发 生 率 约 58%, 随 病 情 进 展 发 生 率 可 达 75%, 表 现 为 认 知 功 能 障 碍 可 在 数 周 内 甚 至 1d 内 数 分 钟 到 数 小 时 有 较 大 变 化, 异 常 与 正 常 状 态 交 替 出 现, 常 伴 明 显 的 注 意 力 和 警 觉 水 平 的 变 化 该 病 例 在 病 程 中 没 有 出 现 有 关 认 知 功 能 障 碍 症 状 波 动 的 描 述, 考 虑 可 能 与 病 程 早 期 家 属 及 患 者 自 身 对 于 症 状 波 动 并 没 有 明 显 的 注 意 和 观 察 故 不 能 准 确 提 供 相 关 病 史 等 因 素 有 关, 但 这 并 不 妨 碍 对 该 病 的 诊 断 因 此 该 患 者 从 临 床 上 诊 断 DLB 是 成 立 的, 这 也 与 尸 检 病 理 结 果 相 吻 合 朱 明 伟 主 任 医 师 DLB 的 病 理 标 志 是 神 经 元 胞 浆 内 存 在 路 易 小 体 路 易 小 体 主 要 由 不 溶 性 α 共 核 蛋 白 异 常 聚 集 组 成 有 关 该 病 的 发 病 机 制 目 前 尚 未 明 了 推 测 可 能 的 机 制 为 α 共 核 蛋 白 在 氧 化 应 激 内 质 网 应 激 衰 老 等 条 件 作 用 下, 产 生 蛋 白 异 常 折 叠 新 生 蛋 白 错 译 后 修 饰 蛋 白 降 解 减 少 不 恰 当 的 基 因 表 达 或 剪 切 等, 导 致 α 共 核 蛋 白 由 正 常 可 溶 状 态 成 为 异 常 折 叠 的 不 可 溶 性 丝 状 蛋 白, 这 些 损 伤 的 蛋 白 聚 集 在 一 起 形 成 路 易 小 体 除 路 易 小 体 外, 该 病 病 理 表 现 还 包 括 有 大 量 神 经 元 丢 失, 并 可 见 老 年 斑 和 神 经 原 纤 维 缠 结 等 根 据 路 易 小 体 在 脑 组 织 分 布 部 位 不 同 可 分 为 脑 干 型 过 渡 型 和 弥 散
中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2015 年 8 月 28 日 第 14 卷 第 8 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.8, Aug 28, 2015 635 型 [4] 脑 干 型 是 指 路 易 小 体 主 要 局 限 分 布 在 脑 干 核 团, 即 黑 质 蓝 斑 Meynert 核 下 丘 脑 神 经 元 内 ; 弥 散 型 是 路 易 小 体 广 泛 累 及 大 脑 皮 质, 通 常 位 于 前 额 叶 扣 带 回 颞 叶 及 岛 叶 等 好 发 部 分, 在 每 100 倍 显 微 镜 视 野 内 发 现 >5 个 路 易 小 体 可 诊 断 该 型 位 于 两 者 之 间 的 为 过 渡 型 [4] 该 例 尸 检 病 理 显 示 新 皮 质 及 皮 质 下 结 构 等 广 泛 分 布 路 易 小 体, 黑 质 蓝 斑 迷 走 神 经 背 核 等 区 域 可 见 严 重 神 经 细 胞 脱 失 伴 胶 质 细 胞 增 生, 支 持 弥 散 型 DLB 的 诊 断 根 据 是 否 合 并 AD 病 理 改 变 又 可 分 为 普 通 型 和 纯 粹 型, 普 通 型 即 脑 内 神 经 元 胞 浆 内 出 现 大 量 路 易 小 体, 合 并 AD 病 理 改 变 ( 老 年 斑 神 经 原 纤 维 缠 结 等 ), 纯 粹 型 是 指 仅 有 路 易 小 体 形 成 而 不 伴 AD 病 理 表 现 [5] 该 病 例 尸 检 可 见 脑 内 神 经 元 内 路 易 小 体 形 成, 同 时 合 并 存 在 老 年 斑 和 神 经 原 纤 维 缠 结 等 AD 的 病 理 表 现, 因 此 该 患 者 应 属 于 普 通 型 张 熙 主 诊 医 师 同 意 前 面 几 位 医 师 的 诊 断, 且 尸 检 病 理 进 一 步 证 实, 在 皮 质 和 皮 质 下 结 构 神 经 元 胞 浆 内 均 存 在 路 易 小 体, 因 此 该 患 者 诊 断 弥 散 型 DLB 的 证 据 充 分 近 年 来 研 究 表 明,RBD 与 α 共 核 蛋 白 类 神 经 系 统 变 性 疾 病, 包 括 帕 金 森 病 DLB 及 多 系 统 萎 缩 等 关 系 密 切, 对 于 该 类 疾 病 的 诊 断 具 有 重 要 的 辅 助 作 用 [6] RBD 发 生 于 快 速 动 眼 睡 眠 期, 以 睡 眠 中 肌 肉 松 弛 间 断 缺 失 为 特 点, 临 床 表 现 为 躯 体 活 动 和 痉 挛 增 多, 伴 有 复 杂 剧 烈 的 肢 体 或 躯 干 运 动 ( 如 喊 叫 摆 臂 伴 梦 境 回 忆 的 异 常 行 为 等 ) 多 导 睡 眠 描 记 图 显 示 睡 眠 期 间 颊 下 或 肢 体 肌 张 力 增 高, 一 般 发 生 于 痴 呆 出 现 前 数 年 尸 检 研 究 表 明 RBD 的 病 理 基 础 可 能 是 蓝 斑 和 黑 质 的 神 经 元 丢 失 和 路 易 小 体 形 成 [7] DLB 患 者 在 病 理 分 型 上 可 分 为 脑 干 型 过 渡 型 和 弥 散 型 在 弥 散 型, 路 易 小 体 由 皮 质 向 下 逐 渐 累 及 皮 质 下 结 构, 脑 干 在 病 程 后 期 才 受 累,RBD 出 现 在 弥 散 型 DLB 病 程 后 期 ; 而 在 脑 干 型, 路 易 小 体 首 先 累 及 脑 干, 因 此 早 期 就 可 出 现 RBD 症 状 在 临 床 上 可 根 据 RBD 出 现 的 早 晚 来 明 确 DLB 的 类 型 该 患 者 病 程 早 期 没 有 RBD 表 现, 提 示 可 能 为 弥 散 型 DLB, 病 理 结 果 进 一 步 证 实 了 该 诊 断 AD 特 征 性 病 理 改 变 为 β 淀 粉 样 蛋 白 沉 积 形 成 老 年 斑 和 tau 蛋 白 过 度 磷 酸 化 形 成 的 神 经 元 内 神 经 原 纤 维 缠 结, 属 于 tau 相 关 蛋 白 疾 病 的 范 畴, 而 RBD 很 少 出 现 在 tau 相 关 蛋 白 疾 病 中 因 此,RBD 可 作 为 DLB 与 AD 的 鉴 别 诊 断 的 方 法 之 一 [8] 王 振 福 主 任 同 意 大 家 的 分 析 和 诊 断 DLB 和 帕 金 森 病 痴 呆 (Parkinson s disease dementia,pdd) 都 属 于 α 共 核 蛋 白 病 目 前 DLB 与 PDD 的 鉴 别 诊 断 主 要 根 据 是 人 为 划 定 的 1 年 原 则 [1] 1 年 原 则 是 指 若 痴 呆 在 帕 金 森 综 合 征 出 现 后 1 年 内 发 生, 倾 向 于 诊 断 DLB; 若 痴 呆 在 帕 金 森 综 合 征 出 现 后 >1 年 才 发 生, 则 倾 向 于 诊 断 PDD 但 1 年 原 则 并 不 适 用 于 所 有 病 例, 也 有 文 献 表 明 部 分 DLB 病 例 其 痴 呆 症 状 发 生 在 帕 金 森 综 合 征 出 现 2~3 年 后 [9] DLB 患 者 也 可 先 出 现 痴 呆, 后 发 生 帕 金 森 综 合 征, 这 种 情 况 需 与 AD 鉴 别,DLB 痴 呆 后 发 生 帕 金 森 综 合 征 的 相 隔 时 间 不 长 在 临 床 表 现 上, 虽 然 两 者 都 可 有 痴 呆 帕 金 森 综 合 征 精 神 症 状 自 主 神 经 功 能 障 碍 等 特 点, 但 二 者 仍 有 不 同 的 临 床 特 征 [10] 在 PDD 病 例 早 期 即 出 现 明 显 锥 体 外 系 症 状, 中 后 期 才 出 现 认 知 功 能 改 变, 而 DLB 则 在 早 期 出 现 认 知 功 能 损 害 另 外, 与 PDD 相 比,DLB 锥 体 外 系 症 状 相 对 较 轻, 一 般 为 两 侧 同 时 发 病, 无 明 显 的 不 对 称 性, 只 有 约 50% 病 例 出 现 静 止 性 震 颤 在 神 经 病 理 方 面, 两 者 特 征 性 的 病 理 改 变 均 为 神 经 元 胞 浆 内 广 泛 出 现 路 易 小 体 为 特 征, 但 DLB 患 者 在 纹 状 体 区 域 路 易 小 体 分 布 更 为 广 泛, 神 经 元 丢 失 更 为 严 重, 而 在 PDD 患 者 中 黑 质 区 域 的 神 经 元 丢 失 则 更 明 显, 这 可 能 对 解 释 二 者 在 运 动 症 状 以 及 对 多 巴 胺 能 药 物 反 应 存 在 的 差 别 等 方 面 有 所 帮 助 在 影 像 学 方 面, 两 者 在 头 颅 MRI 或 CT 上 均 无 特 异 性 表 现 在 FDG-PET 研 究 中 发 现, 虽 然 两 者 均 存 在 壳 核 和 尾 状 核 头 的 葡 萄 糖 代 谢 降 低, 但 PDD 患 者 纹 状 体 代 谢 降 低 明 显 不 对 称, 以 首 发 症 状 对 侧 的 壳 核 最 为 明 显, 而 DLB 患 者 的 两 侧 葡 萄 糖 代 谢 降 低 基 本 对 称 这 种 表 现 也 与 两 组 病 例 的 临 床 表 现 相 符 合, 即 PDD 运 动 障 碍 常 单 侧 起 病, 而 DLB 病 例 可 能 为 双 侧 同 时 受 累 [11] 淀 粉 样 蛋 白 成 像 PET 技 术 研 究 表 明, 多 数 DLB 病 例 11 C 6 羟 基 苯 并 噻 唑 ( 11 C-PIB) 摄 取 量 显 著 增 加, 而 PDD 患 者 11 C-PIB 摄 取 量 无 明 显 变 化, 提 示 DLB 患 者 脑 内 β 淀 粉 样 蛋 白 (Aβ) 的 沉 积 明 显 重 于 PDD 患 者 [12] 国 外 脑 脊 液 标 志 物 相 关 研 究 表 明, 在 DLB 和 PDD 病 例 中 均 存 在 脑 脊 液 Aβ1-42 的 下 降, 在 DLB 中 更 为 明 显 ; 在 DLB 中 氧 化 型 Aβ1-40 升 高, 而 PDD 无 类 似 情 况, 上 述 情 况 表 明 两 者 可 能 存 在 不 同 的 发 病 机 制 [13] 对 DLB 迄 今 尚 无 有 效 的 治 疗 药 物 能 阻 止 其 进 展, 目 前 主 要 为 对 症 支 持 治 疗, 药 物 主 要 用 于 改 善 患 者 的 运 动 症 状 认 知 功 能 和 精 神 症 状 [14] 对 于 帕 金 森 病, 左 旋 多 巴 具 有 明 显 改 善 运 动 症 状 的 作 用, 而 对 于 DLB, 左 旋 多 巴 并 不 能 明 显 改 善 锥 体 外 系 症 状, 但 长 远 来 看 左 旋 多 巴 治 疗 对 病 情 延 缓 有 益, 因 此 目 前 建 议 给 予 DLB 患 者 小 剂 量 单 一 左 旋 多 巴 长 期 维 持 治 疗 由 于 DLB 患 者 脑 内 可 能 存 在 胆 碱 能 系 统 缺 陷, 应 注 意 避 免 使 用 苯 海 索 一 类 的 抗 胆 碱 能 药 物 认 知 功 能 改 善 方 面, 目 前 FDA 尚 无 批 准 任 何 药 物 用 于 改 善 DLB 的 认 知 功 能 症 状 目 前 临 床 上 虽 然 也 在 使 用 卡 巴 拉 汀 加 兰 他 敏 美 金 刚 等 药 物, 但 缺 乏 确 切 的 临 床 证 据 证 明 上 述 药 物 对 于 改 善 DLB 患 者 认 知 功 能 有 效 [15] 对 于 合 并 精 神 症 状 的 DLB 患 者, 应 首 先 使 用 卡 巴 拉 汀 治 疗, 必 要 时 也 可 以 选 用 小 剂 量 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 治 疗 典 型 抗 精 神 病 类 药 物 如 氟 哌 啶 醇 等, DLB 患 者 对 其 敏 感 性 增 加, 可 引 起 严 重 的 神 经 抑 制 作 用, 同 时 存 在 加 重 锥 体 外 系 症 状 的 可 能, 应 避 免 使 用 该 病 例 在 诊 治 过 程 中 充 分 考 虑 到 上 述 药 物 的 适 应 证 和 可 能 存 在 的 副 作 用, 避 免 了 由 于 不 当 治 疗 导 致 病 情 加 重 的 可 能 性 DLB 患 病 数 较 少, 特 别 是 经 过 病 理 明 确 诊 断 的 DLB 病 例 目 前 国 内 报 道 更 少, 国 内 医 师 对 于 路 易 体 痴 呆 的 认 知 还 有 待 进 一 步 提 高, 希 望 通 过 对 该 病 例 的 学 习, 将 有 助 于 提 高 各 科 医 师 对 DLB 的 认 识 水 平, 以 利 于 该 病 的 早 期 诊 断
636 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2015 年 8 月 28 日 第 14 卷 第 8 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.8, Aug 28, 2015 参 考 文 献 [1] Mayo MC, Bordelon Y. Dementia with Lewy bodies[j]. Semin Neurol, 2014, 34(2): 182 188. [2] Vann Jones SA, O Brien JT. The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies[j]. Psychol Med, 2014, 44(4): 673 683. [3] Karantzoulis S, Galvin JE. Update on dementia with Lewy bodies[j]. Curr Transl Geriatr Exp Gerontol Rep, 2013, 2(3): 196 204. [4] Kosaka K. Latest concept of Lewy body disease[j]. Psychiatry Clin Neurosci, 2014, 68(6): 391 394. [5] Winslow AR, Moussaud S, Zhu L, et al. Convergence of pathology in dementia with Lewy bodies and Alzheimer s disease: a role for the novel interaction of alpha-synuclein and presenilin 1 in disease[j]. Brain, 2014, 137(Pt 7): 1958 1970. [6] Ratti PL, Terzaghi M, Minafra B, et al. REM and NREM sleep enactment behaviors in Parkinson s disease, Parkinson s disease dementia, and dementia with Lewy bodies[j]. Sleep Med, 2012, 13(7): 926 932. [7] Murray ME, Ferman TJ, Boeve BF, et al. MRI and pathology of REM sleep behavior disorder in dementia with Lewy bodies[j]. Neurology, 2013, 81(19): 1681 1689. [8] Shand JA, Howe A. Differentiating Alzheimer s dementia from dementia with Lewy bodies remains challenging[j]. Biomark Med, 2011, 5(3): 373. [9] Wang Q, Han D, Chen T, et al. Clinical features of dementia with Lewy bodies in 35 Chinese patients[j]. Chin J Health Care Med, 2013, 15(2): 142 145. [ 王 琼, 韩 丁, 陈 彤, 等. 35 例 路 易 体 痴 呆 临 床 特 点 分 析 [J]. 中 华 保 健 医 学 杂 志, 2013, 15(2): 142 145. ] [10] Savica R, Grossardt BR, Bower JH, et al. Incidence of dementia with Lewy bodies and Parkinson disease dementia[j]. JAMA Neurol, 2013, 70(11): 1396 1402. [11] Shivamurthy VK, Tahari AK, Marcus C, et al. Brain FDG PET and the diagnosis of dementia[j]. Am J Roentgenol, 2015, 204(1): W76 W85. [12] Quigley H, Colloby SJ, O Brien JT. PET imaging of brain amyloid in dementia: a review[j]. Int J Geriatr Psychiatry, 2011, 26(10): 991 999. [13] Bibl M, Esselmann H, Lewczuk P, et al. Combined analysis of CSF tau, Aβ42, Aβ1-42% and Aβ1-40% in Alzheimer s disease, dementia with Lewy bodies and Parkinson s disease dementia[j]. Int J Alzheimers Dis, 2010: 2010. [14] Broadstock M, Ballard C, Corbett A. Latest treatment options for Alzheimer s disease, Parkinson s disease dementia and dementia with Lewy bodies[j]. Expert Opin Pharmacother, 2014, 15(13): 1797 1810. [15] Wang HF, Yu JT, Tang SW, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson s disease, Parkinson s disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis[j]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2015, 86(2): 135 143. ( 编 辑 : 刘 子 琪 )