醫學專欄 總有撥雲見日時 欣聞血栓抽吸導管獲得健保給付 阮綜合醫院心臟內科 在 劉中平醫師 改善 不過因為這類病患情況相當緊 急 臨床研究進行不易 多年來常被 人詬病缺乏大型研究佐證 所幸在 2008與2009年陸續有大規模的metaanalysis發表在重要的學術雜誌上 而且是相當正面的治療價值 以下與 醫界先進們分享 目前血栓治療器材可以大致分為 三類 栓塞保護類 機械式血栓移除 類 mechanical thrombectomy 以及 血栓抽吸導管 thrombus aspiration catheter 栓塞保護類包括 GuardWire與FilterWire等 其設計理 念是在進行血管治療前先將保護器材 放在病灶遠端 以避免脫落的血栓與 斑塊被打通後的血流沖到血管末端的 微循環 以GuardWire為例 它是用一 個氣球導管置放於心肌梗塞的病灶前 端 充氣後堵住血流 當治療完成後 以另一條血栓抽吸導管將脫落的血栓 斑塊抽出血管 之後再將氣球消氣取 出 早在2003年就由高雄長庚醫院的 醫界同仁的努力下 急性心肌梗 塞的治療在近幾年已有了大幅 的進步 緊急心導管治療成為主幹 配合上心臟輔助系統的支援 包括主 動脈氣球幫浦intra-aortic balloon pump與葉克膜extracorporeal membrane oxygenation 病患的存 活與預後都有顯著的改善 然而緊急心導管治療還是一項高 風險的手術 特別是在急性閉鎖的血 管含有許多不穩定的斑塊 unstable plague 血栓 thrombus 及體液 中介物 humoral mediators 等 可 能會在治療時從病灶處脫落 造成遠 端栓塞 distal embolization 以 及微循環的傷害 microcirculation injury 因此有一些器材針對血栓 移除 thrombectomy 與栓塞保護 embolic protection 進行研發 國內也有相關器材引進 臨床使用上 果真對急性冠狀動脈疾病的治療有所 幫助 手術安全性與病患預後有所 329
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2009. vol.17, No.4 心臟內科發表於心肌梗塞的病患使用 GuardWire的研究結果[1] 比較起沒 有使用的病患可以增進治療後冠狀動 脈的血流與心肌的灌注 myocardial blush 同時可以減少病患因相同血 管需要再治療的機會 因此健保局也 在2005年予以納入健保給付 然而 國外後續的大規模隨機研究卻無法 顯示GuardWire的保護功能 包括了 2005年發表在JAMA上的多國多中心研 究 Enhanced Myocardial Efficacy and Recovery by Aspiration of Liberated Debris, EMERALD trial [2] 收錄了501位急性心肌梗塞病 患 這也是迄今最大規模的GuardWire 研究 雖然可以有效的抽吸出血栓 但不論是心電圖的變化 ST-segment resolution 或是心肌梗塞的面積 大小 乃至於病患預後都沒有明顯 差別 2007年發表的日本多中心研 究結果 ASPirAtion of liberated debris in Acute myocardial infarction with GuardWire plus ASPARAGUS [3] 共有341位病患 同樣沒有明顯的心肌灌注與冠狀動 脈血流增強的功效 另一個栓塞保 護類器材 FilterWire 則是將一 個血栓過濾網放置於病灶遠端 如 此可以避免GuardWire需要把血流完 全阻斷的麻煩 然而大型研究結果 包括PROMISE PROtection devices in PCI-treatment of Myocardial Infarction for Salvage of Endangered myocardium [4] 及 UPFLOW Use of Protective filter wire to improve FLOW in acute myocardial infarction [5] 也都 對病患沒有幫助 當年這樣的結果 一度曾讓我們治療急性心肌梗塞的醫 界同仁相當不解與灰心 不過 後續發展出了直接抽吸血 栓的導管 包括GuardWire系統中的 Export catheter Pronto catheter 及Thrombuster catheter等 使用上 比較單純 能夠免除栓塞保護器材 通過病灶時造成血管壁上血栓的剝 落 也可以減少栓塞保護器材無法通 過病灶時需要先行氣球擴張的情況 同時可以縮短治療時間 這些也恰 好是學者們指出GuardWire治療效果 不佳的原因[6] 這方面的研究台灣 的醫師也很早就有參與 台大醫院 高憲立醫師於2002年起陸續發表在 進行急性心肌梗塞的冠狀動脈治療 前 先使用Export catheter予以血 栓抽吸的結果 [7,8,9] 結果顯示 在前瞻性的隨機研究中 使用Export catheter抽吸血栓可以增進冠狀動脈 血流與心肌灌注 自2005年起 包括 REMEDIA Randomized Evaluation of the Effect of Mechanical Reduction of Distal Embolization by Thrombus Aspiration in Primary and Rescue Angioplasty [10]與 330
DEAR-MI Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction [11]等國外大型隨機研 究也都顯示此類血栓抽吸導管可以增 進心肌灌注與減少血管遠端栓塞 2008年更有最大規模的隨機研究發 表在新英格蘭醫學雜誌 Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study TAPAS trial [12] 共收錄1071位 急性心肌梗塞病患 在緊急心導管 手術中隨機接受Export catheter治 療 結果證實除了心肌灌注以外 血 栓抽吸導管可以直接減少病患的死亡 率 也因此 今年七月一日健保局針 對血栓抽吸導管予以開放給付 包 括Export Thrombuster Possis及 Diver catheter等 至於機械式的血栓移除器材 包括了X-sizer與AngioJet X-sizer 是利用高速迴旋刀片切削血管斑塊 Angiojet則是利用高速水流將血栓沖 出 都是令人耳目一新的高科技 但 臨床研究顯示兩者同樣有增加病患死 亡率的問題 目前X-sizer已經不能 在冠狀動脈使用了 而Angiojet則是 被兩篇大規模的meta-analysis認為 對死亡率增高的部分還需進一步釐清 [6,13] 總結目前的研究結果 2008年發 表在歐洲心臟學雜誌上[13]的分析 作者統計了30個研究 總共6415位病 患的結果顯示 直接血栓抽吸導管可 以減少病患死亡率 從4.4%降至2.7% P=0.018 栓塞保護器材對病患 死亡率影響不顯著 死亡率從3.4%降 至3.1% P=0.69 機械式的血栓移 除器材則會有增加死亡率的危險 從 2.8%增加到5.3% P=0.050 2009年 在心臟學最好的雜誌Circulation上 則發表了同樣針對血栓抽吸與栓塞保 護的meta-analysis[6] 作者直接公 開推薦血栓抽吸是心肌梗塞緊急心導 管手術的首選 原文 On the basis of current evidence, we recommend aspiration thrombectomy as the primary adjunctive mechanical strategy of choice for the majority of patients undergoing primary PCI 超過5年的醫學爭議 初步有了些共識與研究成果 今日欣 聞健保當局將血栓抽吸導管納入健保 給付 使心臟科醫師不必在使用如此 救命器材時還需跟家屬討論自費的問 題 可喜可賀 為文誌之 References: 1. Y ip HK, Wu CJ, Chang HW, et al. Effect of the PercuSurge GuardWire device on the integrity of microvasculature and clinical outcomes during 331
高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2009. vol.17, No.4 primary transradial coronary intervention in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2003;92:1331-1335. 2.. Stone GW, Webb J, Cox DA, et al. Distal microcirculatory Protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:1063-1072. 3. M u r a m a t s u T, K o z u m a K, Tsukahara R, et al. Comparison of myocardial perfusion by distal protection before and after primary stenting for acute myocardial infarction: angiographic and clinical results of a randomized controlled trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70:677682. 4. Gick M, Jander N, Bestehorn HP, et al. Randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation. Circulation. 2005;112:14621469. 5. Guetta V, Mosseri M, Shechter M, et al. Safety and efficacy of the FilterWire EZ in acute STsegment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;99:911-915. 6. S r i n i v a s a n M, R i h a l C, Holmes DR, et al. Adjunctive thrombectomy and distal protection in primary percutaneous coronary intervention: impact on microvascular perfusion and outcomes. Circulation. 2009;119:1311-1319. 7. W ang HJ, Kao HL, Liau CS, et al. Export aspiration catheter thrombosuction before actual angioplasty in primary coronary intervention for acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;57:332339. 8. Yang CT, Hwang JJ, Lin LC, et al. Initial thrombosuction with subsequent angioplasty in primary coronary intervention-comparison with conventional strategy. Int J Cardiol. 2005;102:121-126. 332
9. Chao CL, Hung CS, Lin YH, et al. Time-dependent benefit of initial thrombosuction on myocardial reperfusion in primary percutaneous coronary intervention. Int J Clin Pract. 2008;62:555-561. 10.Burzotta F, Trani C, Romagnoli E, et al. Manual thrombusaspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombusaspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:371-376. 11.Silva-Orrego P, Colombo P, Bigi R, et al. Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction: the DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) study. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1552-1559. 12.Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2008;358:557 567. 13.Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2008;29:2989-3001. 333