Transcription

1

2

3 卷 首 语 PREAMBLE 临 床 工 作 并 不 总 是 一 帆 风 顺, 有 时 医 师 胸 有 成 竹, 有 时 则 不 免 心 中 揣 揣 不 安 如 果 在 心 血 管 介 入 医 师 中 做 一 个 最 不 愿 面 对 的 病 变 投 票, 相 信 钙 化 病 变 一 定 名 列 前 茅 然 而, 客 观 世 界 不 以 人 的 主 观 意 识 而 转 移 流 行 病 学 资 料 显 示, 冠 心 病 患 者 中, 冠 状 动 脉 钙 化 在 40~49 岁 人 群 中 的 发 生 率 为 50%,60~69 岁 人 群 的 发 生 率 为 80% 冠 脉 钙 化 是 心 血 管 事 件 的 预 测 因 子, 尤 其 在 脂 质 代 谢 异 常 糖 尿 病 慢 性 肾 病 和 透 析 的 人 群 中, 冠 脉 钙 化 病 变 更 高 发, 也 更 严 重 当 介 入 医 师 确 定 自 己 的 患 者 存 在 中 重 度 钙 化 病 变 时, 就 意 味 着 PCI 手 术 失 败 和 血 管 急 性 闭 塞 的 风 险 急 剧 上 升 那 么, 临 床 医 师 遭 遇 钙 化 病 变 患 者 后 有 何 办 法 呢? 相 信 很 多 医 生 都 会 想 到 旋 磨 技 术, 也 有 医 生 会 想 到 介 入 材 料 的 选 择, 比 如 选 什 么 样 的 球 囊, 植 入 哪 种 支 架 等 这 些 固 然 重 要, 却 并 非 全 部 从 某 种 角 度 而 言, 更 重 要 是 缜 密 的 临 床 思 维 及 合 理 的 治 疗 策 略 我 们 知 道, 无 论 作 出 什 么 临 床 决 策, 一 定 是 建 立 在 对 患 者 的 深 度 了 解 以 及 准 确 诊 断 的 基 础 之 上 年 龄 性 别 病 史 症 状 等 给 出 了 基 本 信 息, 而 通 过 查 体 和 多 个 生 化 指 标 的 检 查, 则 能 进 一 步 分 析 患 者 的 病 情, 确 诊 患 者 并 给 出 治 疗 意 见 然 而 对 于 钙 化 病 变 等 复 杂 情 况, 此 时 才 是 刚 刚 开 始 需 要 冠 脉 造 影 确 定 病 变 的 数 量 和 程 度, 需 要 判 断 罪 犯 血 管 并 制 定 病 变 的 处 理 顺 序, 有 时 需 要 IVUS 等 工 具 进 一 步 确 定 病 变 的 性 质 和 指 征 最 难 的 是 决 策, 各 种 资 料 摆 在 面 前, 似 乎 万 事 俱 备 只 欠 上 台 然 而 越 是 在 这 样 的 时 候, 越 是 需 要 多 问 自 己 一 句 : 这 样 处 理 是 对 的 吗? 是 不 是 欠 缺 哪 个 环 节? 尤 其 面 对 复 杂 病 变, 小 心 绝 不 多 余 当 介 入 医 师 穿 上 铅 衣 走 上 手 术 台, 这 时 需 要 强 大 而 敏 锐 的 临 战 心 理 素 质 钙 化 病 变 也 不 是 千 篇 一 律 的 状 况, 对 左 主 干 的 保 护 对 侧 枝 循 环 的 应 用 对 各 种 介 入 材 料 选 择 的 考 量, 无 一 简 单 也 无 一 轻 松 看 似 相 近 的 病 例, 在 不 同 的 中 心 和 术 者 操 作 下, 可 能 产 生 大 相 径 庭 的 结 果 技 术 当 然 是 重 要 的 影 响 因 素, 但 临 床 思 维 和 治 疗 策 略 从 某 种 意 义 上 更 为 重 要 2012 年 4 月, 笔 者 参 与 冠 脉 钙 化 病 变 诊 治 中 国 专 家 共 识 的 编 写 该 共 识 确 认, 在 DES 为 主 要 介 入 治 疗 手 段 的 今 天, 旋 磨 术 对 于 一 些 以 钙 化 为 主 的 特 殊 病 变 具 有 重 要 的 应 用 价 值 在 安 全 有 效 地 完 成 祛 除 冠 脉 钙 化 病 变 后, 置 入 药 物 洗 脱 支 架 仍 然 具 有 较 好 的 近 期 和 远 期 临 床 疗 效 应 该 说, 共 识 不 仅 强 调 了 旋 磨 技 术 的 重 要 性, 更 明 确 了 旋 磨 术 的 适 应 证 禁 忌 证 和 操 作 流 程 这 些 治 疗 策 略 无 疑 进 一 步 说 明, 策 略 是 第 一 位 的 基 于 此, 本 期 特 刊 特 别 组 织 相 关 临 床 专 家, 从 不 同 角 度 对 冠 脉 钙 化 病 变 介 入 治 疗 宝 贵 的 临 床 经 验 进 行 了 总 结 和 介 绍, 希 望 让 更 多 青 年 介 入 医 生 应 对 钙 化 病 变 时 有 所 裨 益 CONFRONT THE CALCIFIED LESIONS 面 对 钙 化 文 丨 王 伟 民

4 CONTENTS 目 录 PREAMBLE P004 卷 首 语 PREAMBLE NEW ERA OF CARDIOLOGY P031 患 者 安 全 系 列 谈 PATIENT SAFETY 001 王 伟 民 : 面 对 钙 化 040 陈 良 龙 : 钙 化 病 变 患 者 在 PCI 术 中 安 全 性 的 探 讨 专 家 观 点 EXPERTS VIEW 王 琼 : 钙 化 病 变 对 PCI 手 术 的 影 响 因 素 及 影 像 学 评 估 方 法 王 梦 洪 :PCI 术 中 危 及 患 者 安 全 的 并 发 症 及 支 架 应 用 体 会 王 伟 民 : 唤 醒 导 管 室 的 噩 梦 冠 脉 钙 化 病 变 PCI 治 疗 刘 学 波 : 钙 化 病 变 的 影 像 学 诊 断 策 略 选 择 及 应 用 进 展 病 例 分 享 与 心 得 CASE REPORT 047 秦 勤 : 期 待 新 一 代 支 架 问 世 让 冠 心 病 介 入 治 疗 更 安 全 EXPERTS VIEW P009 微 专 题 MICRO TOPIC 图 为 惠 州 市 第 三 人 民 医 院 心 血 管 医 学 中 心 部 分 成 员 050 柯 永 胜 : 贯 彻 规 范 化 治 疗 有 效 防 治 并 发 症 013 贾 大 林 : 钙 化 病 变 旋 磨 术 应 用 与 优 势 支 架 选 择 的 体 会 微 创 时 代 ERA 015 李 悦 : 如 何 提 高 PCI 术 中 器 械 通 过 能 力 微 资 讯 MICRO EXPRESS 018 侯 静 波 : 攻 克 冠 脉 介 入 领 域 最 坚 固 的 壁 垒 微 讨 论 MICRO DISCUSSION 020 马 礼 坤 : 新 一 代 支 架 在 钙 化 病 变 处 理 过 程 中 的 应 用 展 望 MICRO TOPIC P 李 成 祥 : 旋 磨 钙 化 病 变 冠 脉 介 入 治 疗 的 一 把 利 剑 陶 凌 : 认 识 钙 化 病 变 的 另 一 个 角 度 黄 晏 : 注 重 医 学 交 流 促 进 临 床 进 步 楚 英 杰 : 钙 化 病 变 的 不 同 处 理 策 略 Publisher 出 品 人 Executive Producer 出 版 人 Producer 总 策 划 Line producer 执 行 策 划 Executive Editor in Chief 执 行 主 编 Medical Editor 医 学 编 辑 Art Director 美 术 设 计 Website Editor 网 站 编 辑 Photography 摄 影 吴 乾 龙 刘 振 平 王 莉 萍 孙 甲 申 汪 闻 亮 周 文 邹 双 燕 朱 超 沈 大 卫 唐 蓉 黄 海 生 朱 明 吴 昱 杨 金 钢 何 林 香 张 斌 心 时 代 新 内 科 NEW ERA OF CARDIOLOGY 031 肖 纯 : 全 力 打 造 全 新 模 式 的 心 血 管 医 学 中 心 Publishing 出 版 单 位 Editorial Office Address 上 海 总 部 地 址 Address 编 辑 部 地 址 Zip code 邮 编 门 诊 杂 志 社 ( 中 国 ) 有 限 公 司 上 海 浦 东 新 区 张 江 现 代 医 疗 器 械 园 瑞 庆 路 590 号 5 乙 上 海 浦 东 新 区 浦 建 路 145 号 强 生 大 厦 803 室 李 广 平 : 钙 化 病 变 的 处 理 策 略 与 介 入 医 疗 团 队 建 设 Hotline 咨 询 电 话 Fax 传 真 吴 延 庆 : 钙 化 病 变 患 者 PCI 应 做 好 术 前 评 估 002 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 003

5 Experts View 王伟民 北京大学人民医院 专家视点 MicroPort 心脏中心副主任 心内科导管室主任 主任医师 教授 博士研究生导师 多年来一直从事心血管内科专业 擅长冠心 病 瓣膜性心脏病 高血压病 心力衰竭的诊 治 尤其在介入性心脏病学研究方面有较深的 造诣 1990年来开展冠状动脉造影 冠状动脉 内成形术 冠脉内支架成形术 冠脉斑块旋磨 唤醒导管室的 噩梦 冠脉钙化病变PCI治疗 专访北京大学人民医院王伟民教授 术 冠脉内超声检查等技术 并指导及帮助其 他医学院校 心脏介入中心开展介入性心脏病 WAKING NIGHTMARE IN CATHETER ROOM: PCI TREATMENT OF CORONARY ARTERY CALCIFICATION 学工作 具有成功率高并发症少而著称 是我 国颇有影响的介入心脏病学专家之一 文 康瑞 钙化病变 这个让诸多介入大家闻之咋舌的名字现在被 已引起介入医生的重视 早在 1988年ACC/AHA心血管诊治技术 我们摆上案头 在大多数心脏介入医生的心中 它简直就是 问题 评价报告 中就已经得出 中 重度钙化 B型 病变是导致冠状 中的问题 动脉球囊成形术 PTCA 手术失败和血管急性闭塞的主要危险因 无论多么喜欢追求挑战和需要成就感的医生 几乎都不会在全 素 几乎所有的介入并发症都与钙化病变有关 但王伟民教授表 无把握的前提下随便地将手中的导丝伸向复杂的冠脉钙化病变 由 示 我们不可能因此而放弃对于钙化病变的介入治疗 由于钙 于钙化病变难度大 风险高 且没有明确的 指南 对这种冠心病 化病变存在于各种类型的冠脉病变中 虽然目前专门为钙化病变推 患者PCI治疗进行规范 所以专家的经验对这方面的指导就更显得 出一本 指南 的可能行还很小 但我们应该尝试推广规范针对不 弥足珍贵 就此 我们走访了以擅长 钙化 病变PCI治疗著称的 同类型的钙化病变如何使用辅助技术来提高手术的即刻成功率 改 北京大学人民医院心脏中心副主任王伟民教授 请他就冠脉钙化病 善即刻效果 变的介入治疗为我们拨云见日 针对复杂 钙化 旋磨不可或缺 钙化 的噩梦由来已久 004 在冠状动脉介入治疗兴起的早期就出现了冠状动脉内旋磨技术 钙化病变作为多数专家最为关注的冠脉病变之一 其严重病变 的应用 它是一项针对严重冠脉钙化病变的专门治疗技术 但因为 是引起到导管室 噩梦 的主要原因且问题重重 首先 在影像评 当时的再狭窄率较高 所以没有得到推广 就冠心病而言 很多病 估方面 钙化病变单纯依靠血管造影评估并不准确 对于轻 中度 变都伴有钙化斑块形成 其处理难度又恰恰高于普通病变 如果处 钙化的敏感性较差 重度钙化的敏感性仅为中等 一项研究显示 理不当 就可能造成严重的术中和术后并发症 进入药物洗脱支架 11 造影所见的 钙化病变 经IVUS评价后结论为无钙化 如果 DES 时代后 冠心病介入治疗最大的 Change 就是再狭窄率 指导错误 可直接导致手术失败 其次 斑块旋磨术对严重钙化病 被明显降低 介入治疗技术的适应证被明显拓宽 这无疑让当时所 变的预处理 有利于支架的精准释放 有利于改善钙化病变近 远 有的介入医生欢欣鼓舞 这项 老技术 也得以重获新生 期疗效 但尚未全面推广 使用率还很低 再者 严重钙化病变如 旋磨技术分为两种 一是根据术者经验或IVUS评估进行直接 不经过斑块改良 支架置入后引起支架膨胀不全或贴壁不良 是引 旋磨处理 二是在球囊不通过病变或不能扩张时进行补救性旋磨处 起支架内血栓及再狭窄的主要因素 这些问题造成的严重并发症早 理 其中 补救性旋磨的应用更为常见 针对严重钙化病变 IVUS 005

6 微 创 心 评 论 的 使 用 是 必 要 的 王 伟 民 教 授 指 出, 如 果 血 管 内 超 声 评 估 为 病 变 范 围 小 于 180 的 钙 化, 可 以 选 择 切 割 球 囊 或 非 顺 应 性 球 囊 对 病 变 进 行 张 扩 ; 但 如 果 病 变 范 围 大 于 270, 切 割 球 囊 是 没 有 效 果 的, 必 须 进 行 旋 磨 处 理 他 认 为, 旋 磨 术 的 优 势 在 于 它 可 以 去 除 钙 化 斑 块 增 大 管 腔 提 高 严 重 钙 化 病 变 的 PCI 成 功 率 (94%) 目 前, 旋 磨 术 已 经 成 为 改 善 钙 化 病 变 的 特 性, 对 钙 化 病 变 血 运 重 建 的 首 选 方 法 首 先, 消 蚀 钙 化 斑 块 而 获 得 更 大 且 均 匀 的 管 腔 ; 其 次, 在 钙 化 斑 块 内 引 起 小 裂 隙, 增 加 病 变 的 顺 应 性 和 对 球 囊 扩 张 的 反 应 性 故 可 以 明 显 降 低 冠 脉 撕 裂 的 发 生 率, 提 高 手 术 成 功 率 就 发 病 率 而 言, 目 前 80% 的 冠 心 病 患 者 都 存 在 不 同 程 度 的 钙 化 病 变, 影 响 治 疗 的 严 重 钙 化 病 变 占 到 约 15% 左 右, 这 也 是 目 前 旋 磨 技 术 又 一 次 被 大 家 重 视 的 原 因 王 伟 民 教 授 告 诉 我 们, 由 于 我 国 的 搭 桥 技 术 ( 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术,CABG) 与 PCI 发 展 不 平 衡 所 以, 目 前 我 国 的 复 杂 病 变 处 理 技 术 和 经 验 积 累 都 远 远 超 过 其 他 国 增 加 内 膜 夹 层 撕 裂 率 增 加 等 问 题 同 时 造 成 慢 血 流 无 复 流, 尤 其 是 急 性 血 管 闭 塞 等 现 象 发 生 而 支 架 能 否 顺 利 通 过 并 覆 盖 病 变 充 分 扩 张 良 好 贴 壁 和 足 够 的 支 撑 更 低 的 血 栓 发 生 率 和 再 狭 窄 率 等 支 架 性 能 因 素 对 患 者 后 期 获 益 的 影 响 一 定 都 不 小 于 预 先 的 旋 磨 处 理 在 谈 到 这 个 问 题 时, 王 伟 民 教 授 认 为, 由 于 目 前 药 物 洗 脱 支 架 已 经 将 再 狭 窄 率 降 低 到 最 小 在 应 用 旋 磨 技 术 的 患 者 中, 均 应 选 择 药 物 洗 脱 支 架 并 且 应 该 选 择 设 计 良 好 的 管 状 支 架, 由 于 其 辐 射 力 金 属 覆 盖 率 更 好 能 够 使 支 架 更 合 理 扩 张 血 栓 率 再 狭 窄 率 低 Firebird2 在 目 前 众 多 的 支 架 产 品 中 是 脱 颖 而 出 的, 其 临 床 数 据 毫 不 逊 色 于 进 口 DES 更 重 要 的 是,Firebird2 的 通 过 性 能 已 经 受 到 众 多 临 床 医 生 的 公 认, 是 有 目 共 睹 的, 它 的 性 能 足 以 应 对 任 何 冠 脉 病 变 针 对 钙 化 病 变 常 伴 有 扭 曲 成 角 等 现 象 而 言,Firebird2 支 架 输 送 系 统 的 顺 应 性 和 通 过 性 都 使 得 它 的 使 用 体 验 非 常 完 美 2. 深 部 钙 化 : 钙 化 分 布 在 斑 块 的 深 层, 靠 近 中 层 与 外 膜 交 界 侧, 或 距 离 管 壁 外 膜 较 近 3. 混 合 钙 化 : 钙 化 分 布 在 管 壁 的 浅 表 和 深 部 均 有 IVUS 根 据 钙 化 病 变 范 围 分 为 Ⅰ~Ⅳ 级,Ⅰ 级 为 钙 化 范 围 小 于 90 ;Ⅱ 级 为 钙 化 范 围 在 91 ~180 之 间 ;Ⅲ 级 为 钙 化 范 围 在 181 ~270 之 间 ;Ⅳ 级 为 大 于 271 的 钙 化 病 变 由 于 钙 化 密 度 较 高, 超 声 不 能 穿 透,IVUS 只 能 探 测 到 钙 化 病 变 的 前 缘 而 不 能 检 测 其 厚 度, 所 以 IVUS 不 能 全 面 的 测 量 钙 化 病 变 面 积 冠 状 动 脉 钙 化 病 变 的 存 在, 尤 其 是 严 重 内 膜 钙 化 病 变, 明 显 增 加 了 PCI 时 的 难 度 和 风 险, 其 难 度 在 于 以 下 几 点 : 1. 钙 化 病 变 往 往 伴 有 血 管 的 成 角 扭 曲, 增 加 了 介 入 相 关 器 械 通 过 的 难 度, 如 支 架 难 以 到 达 病 变 处 ; 增 加 了 PCI 相 关 并 发 症 如 支 架 脱 落 等 发 生 2. 钙 化 病 变 属 于 高 阻 力 病 变, 球 囊 难 以 充 分 扩 张, 甚 至 会 发 生 后, 旋 磨 技 术 得 到 了 广 泛 应 用 随 着 冠 状 动 脉 支 架 的 出 现, 旋 磨 技 术 的 应 用 一 度 减 少 近 年 来, 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 技 术 飞 速 发 展, 向 更 多 复 杂 病 变 拓 展, 对 一 些 伴 有 严 重 钙 化 的 复 杂 病 变, 介 入 治 疗 中 往 往 存 在 某 些 陷 阱, 导 致 手 术 失 败 甚 至 出 现 严 重 的 并 发 症 随 着 冠 脉 斑 块 旋 磨 仪 器 的 改 进 及 技 术 的 进 一 步 成 熟, 对 一 些 合 理 选 择 的 患 者 进 行 旋 磨 治 疗 被 证 实 是 安 全 有 效 的, 它 可 以 使 得 严 重 钙 化 的 复 杂 病 变 介 入 治 疗 的 成 功 率 大 大 提 高 单 纯 旋 磨 术 或 旋 磨 术 + 裸 金 属 支 架 (BMS) 术 后 再 狭 窄 发 生 率 较 高, 旋 磨 术 + 药 物 洗 脱 支 架 (DES) 可 改 善 远 期 效 果 目 前 斑 块 旋 磨 术 的 总 成 功 率 在 90%~95%, 成 功 率 与 病 变 的 钙 化 程 度 无 明 显 相 关 性, 而 与 其 形 态 学 特 点 相 关 斑 块 旋 磨 术 操 作 相 对 复 杂 并 发 症 相 对 较 高, 操 作 者 需 要 有 丰 富 的 冠 脉 介 入 治 疗 的 经 验, 接 受 规 范 化 的 培 训, 掌 握 斑 块 旋 磨 的 适 应 证 和 禁 忌 证, 熟 练 掌 握 斑 块 旋 磨 技 术 及 其 并 发 症 的 处 理 由 于 斑 块 旋 磨 术 再 狭 窄 率 较 家 而 且, 在 大 型 冠 脉 介 入 治 疗 中 心 和 冠 脉 介 入 培 训 基 地, 对 于 钙 化 病 变 的 处 理 技 术 是 硬 性 要 求, 所 以 中 国 在 钙 化 病 变 处 理 技 术 的 发 IVUS 指 导 下 钙 化 病 变 旋 磨 病 例 分 享 冠 状 动 脉 钙 化 病 变 是 指 钙 质 在 冠 状 动 脉 管 壁 组 织 或 粥 样 硬 球 囊 破 裂 等 情 况 高 压 扩 张 后, 发 生 血 管 夹 层 穿 孔 及 血 管 破 裂 的 机 率 也 明 显 增 加 高, 建 议 使 用 药 物 洗 脱 支 架, 为 保 证 支 架 与 钙 化 斑 块 的 良 好 贴 壁, 常 需 要 高 压 释 放 支 架, 并 进 行 后 扩 张 展 是 不 存 在 问 题 的 王 伟 民 教 授 说, 他 始 终 认 为 旋 磨 是 针 对 严 重 钙 化 病 变 介 入 化 斑 块 内 沉 积 1988 年 美 国 ACC/AHA 发 布 的 心 血 管 诊 治 技 术 评 价 报 告 中 提 出, 中 - 重 度 钙 化 病 变, 是 导 致 经 皮 球 囊 血 管 成 形 术 3. 在 未 充 分 扩 张 的 钙 化 病 变 段 内 植 入 支 架, 容 易 出 现 支 架 膨 胀 不 全 贴 壁 不 良 等 情 况 对 于 严 重 钙 化 病 变, 如 不 经 过 斑 块 旋 磨 处 典 型 病 例 下 面 介 绍 一 例 典 型 的 斑 块 旋 磨 治 疗 严 重 钙 化 病 变 的 病 例 患 者 治 疗 的 一 种 最 好 的 辅 助 技 术 中 国 每 年 进 行 旋 磨 治 疗 的 例 数 与 我 国 (PTCA) 手 术 失 败 和 血 管 急 性 闭 塞 的 主 要 危 险 因 素 在 经 皮 冠 状 理, 很 难 达 到 支 架 的 满 意 释 放, 是 引 起 急 性 亚 急 性 和 晚 期 支 架 内 世 界 第 二 大 介 入 核 心 区 域 的 地 位 是 极 不 匹 配 的, 在 美 国 90 万 例 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 飞 速 发 展 的 今 天, 钙 化 病 变 的 PCI 仍 是 冠 脉 介 血 栓 发 生 的 高 危 因 素 为 75 岁 老 年 女 性, 以 冠 心 病, 不 稳 定 性 心 绞 痛 入 院, 既 往 有 糖 的 年 介 入 手 术 量 中, 旋 磨 技 术 的 应 用 达 到 1.8 万 例, 而 我 国 去 年 近 40 入 医 生 所 面 临 的 难 题 之 一, 特 别 是 扭 曲 成 角 弥 漫 的 严 重 钙 化 病 轻 度 浅 表 的 钙 化 病 变 与 无 钙 化 病 变 患 者 的 治 疗 大 致 相 同 钙 化 尿 病 史 25 年, 高 血 压 病 史 23 年 心 电 图 提 示 Ⅱ Ⅲ avf 导 联 ST-T 万 例 接 受 PCI 治 疗 的 患 者 中, 仅 有 约 1000 例 患 者 进 行 了 旋 磨 治 疗, 变, 手 术 即 刻 的 并 发 症 以 及 早 期 和 晚 期 支 架 内 血 栓 的 发 生 率 较 高, 位 于 斑 块 基 底 部 ( 深 部 钙 化 ), 造 影 表 现 为 明 显 与 血 管 走 行 相 同 条 下 移 ( 心 绞 痛 发 作 时 ) 超 声 心 动 提 示 左 室 射 血 分 数 (LVEF) 这 对 于 钙 化 病 变 的 实 际 需 求 是 远 远 不 够 的 王 教 授 告 诉 我 们, 大 部 被 称 为 冠 脉 介 入 治 疗 最 硬 的 堡 垒 索 状 钙 化 阴 影, 对 PCI 操 作 影 响 不 大, 无 需 旋 磨 术 治 疗 斑 块 位 于 分 中 国 医 生 对 旋 磨 技 术 优 势 的 认 识 尚 有 待 提 高, 他 们 普 遍 认 为 旋 磨 内 膜 ( 浅 表 钙 化 ) 而 且 钙 化 较 严 重 者 会 使 球 囊 扩 张 困 难, 通 常 需 要 技 术 操 作 复 杂 并 发 症 发 生 率 和 治 疗 成 本 较 高 所 以 目 前 在 中 国 只 有 约 10% 的 冠 脉 介 入 治 疗 中 心 配 备 了 旋 磨 器 械 对 于 一 个 介 入 医 IVUS 指 导 下 钙 化 病 变 诊 疗 方 法 冠 状 动 脉 钙 化 的 诊 断 主 要 依 据 影 像 学 方 法, 较 常 用 的 方 法 有 冠 切 割 球 囊 或 旋 磨 术 治 疗 多 数 钙 化 病 变 用 球 囊 以 <16 atm 的 压 力 即 可 展 开, 当 球 囊 扩 张 压 力 达 到 16 atm 未 充 分 扩 张 病 变 时, 不 宜 强 行 生 来 讲, 旋 磨 技 术 是 一 项 应 该 掌 握 的 技 术 从 总 的 医 疗 费 用 来 看, 状 动 脉 CT 冠 状 动 脉 造 影 和 血 管 内 超 声 (IVUS) 近 年 来, 光 学 扩 张, 可 行 旋 磨 术 治 疗 对 严 重 钙 化 者 可 直 接 选 择 旋 磨 术, 尤 其 是 只 要 我 们 正 确 地 掌 握 旋 磨 技 术 的 应 用 原 则, 就 不 会 增 加 总 体 医 疗 成 相 干 断 层 显 像 (OCT) 也 常 用 于 冠 状 动 脉 钙 化 的 诊 断 IVUS 被 认 为 长 病 变 和 开 口 病 变 ;IVUS 检 查 提 示 大 于 270 范 围 的 内 膜 钙 化, 可 本 相 对 成 本 而 言, 手 术 风 险 更 加 受 到 医 生 和 患 者 的 关 注, 而 旋 磨 技 术 恰 恰 能 够 有 效 降 低 冠 脉 钙 化 病 变 的 术 中 风 险 和 术 后 并 发 症, 王 伟 民 教 授 说 道, 目 前, 旋 磨 术 后 的 PCI 手 术 成 功 率 为 90%~99%, 并 发 症 发 生 率 小 于 5% 当 然, 斑 块 旋 磨 技 术 操 作 相 对 复 杂, 应 该 选 是 目 前 诊 断 冠 状 动 脉 钙 化 的 金 标 准 ACC/AHA 关 于 冠 状 动 脉 病 变 特 点 的 分 型 中, 将 中 度 和 重 度 钙 化 病 变 定 为 B 型 病 变 而 在 SYNTAX 评 分 中, 每 处 严 重 钙 化 的 分 值 为 2 分 直 接 选 择 旋 磨 术, 再 行 球 囊 预 扩 张 后 植 入 支 架 对 钙 化 病 变 的 充 分 预 处 理 有 助 于 支 架 的 顺 利 植 入 对 于 轻 度 到 中 度 的 钙 化 病 变, 非 顺 应 性 球 囊 和 切 割 球 囊 具 有 一 定 使 用 价 值, 但 目 前 临 床 研 究 的 证 据 相 对 较 少 冠 状 动 脉 斑 块 旋 磨 术 是 处 理 严 重 A B 图 1. A 图 显 示 RCA 透 视 下 即 可 见 到 明 显 钙 化,B 图 冠 脉 造 影 提 示 RCA 中 段 偏 心 狭 窄 择 培 训 后 才 能 开 展 这 项 技 术 IVUS 诊 断 钙 化 病 变 的 敏 感 性 为 90%, 特 异 性 为 100%, 对 于 微 钙 化 病 变 的 重 要 辅 助 手 段, 正 确 使 用 可 有 效 地 消 蚀 冠 状 动 脉 钙 化 病 小 点 状 钙 化 病 变 ( 面 积 <0.05 mm 2 ),IVUS 仍 具 有 较 高 的 特 异 变, 并 能 改 变 钙 化 病 变 的 特 性 和 改 善 血 管 的 顺 应 性, 为 最 终 植 入 支 完 美 血 运 重 建 才 是 最 终 目 的 旋 磨 只 是 针 对 钙 化 病 变 介 入 治 疗 中 预 处 理 的 一 种 手 段, 其 目 的 性, 但 敏 感 性 下 降 为 64% 钙 化 病 变 在 IVUS 上 表 现 为 强 回 声 光 团 伴 架 创 造 良 好 的 条 件 2011 年 ACC/AHA/SAAI 联 合 推 出 的 PCI 指 南, 声 影 IVUS 可 较 好 地 判 断 钙 化 的 位 置 和 范 围, 帮 助 制 定 介 入 治 疗 的 将 球 囊 不 能 通 过 或 不 能 扩 张 的 严 重 钙 化 ( 或 纤 维 化 ) 病 变 支 架 植 入 是 为 支 架 置 入 术 铺 平 道 路, 扫 清 障 碍, 让 支 架 得 到 更 好 的 释 放 策 略 根 据 钙 化 在 IVUS 图 像 上 血 管 内 壁 分 布 的 位 置, 可 以 分 为 三 种 前 的 斑 块 旋 磨 术 列 为 Ⅱa 类 适 应 证, 证 据 级 别 为 C 级 效 果, 达 到 满 意 的 血 运 重 建 如 果 未 对 病 变 进 行 预 处 理 而 直 接 置 入 支 架, 极 易 造 成 支 架 脱 载 或 损 坏 如 用 高 压 力 ( 大 于 16 atm) 仍 未 类 型 1. 浅 表 钙 化 : 钙 化 分 布 在 靠 近 病 变 管 腔 与 内 膜 交 界 侧, 或 距 离 冠 脉 斑 块 旋 磨 术 装 置 在 上 世 纪 80 年 代 初 由 David Auth 等 进 行 研 制 及 开 发,1988 年 Bertrand 等 人 完 成 了 首 例 冠 状 动 脉 斑 块 旋 磨 C D 使 的 支 架 扩 张, 支 架 不 能 充 分 扩 张, 则 可 能 造 成 亚 急 性 血 栓 发 生 率 管 腔 较 近, 管 腔 和 钙 化 之 间 看 不 到 斑 块 1993 年 冠 状 动 脉 斑 块 旋 磨 术 经 美 国 食 品 和 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 图 2. B 图 中 箭 头 所 指 a b 两 处 为 C D 对 应 的 IVUS 影 像 006 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 007

7 65 冠脉造影提示右冠状动脉 RCA 中段钙化 偏心狭窄 图 刘学波 1 2 同济大学附属东方医院 主任医师 教授 研究生导师 患者冠状动脉造影提示RCA中段严重钙化 为进一步评价钙化 现任同济大学附属东方医院心内科主任 主要 病变的严重程度和范围 我们进行了IVUS检查 IVUS提示患者钙 从事心血管内科临床工作 有很强的心血管常 化范围较广超过180 为了充分的预处理病变 我们进行了旋磨 见病和疑难病的诊治能力 擅长冠心病的诊断 术 用直径1.5 mm的旋磨头先后旋磨5次 转 分 旋磨后 和介入治疗 熟练应用血管内超声 IVUS 复查IVUS提示钙化明显减少 图3 然后以2.5 mm 20 mm的球 B 囊以16 atm进行预扩张 后植入3.0 mm 28 mm支架1枚 图4 钙化病变容易发生支架膨胀不全 所以支架植入后我们进行IVUS检 A B 图5. 支架植入后IVUS A图提示支架膨胀不全 B图示非顺应性球囊 光学相干断层扫描 OCT 和冠状动脉血流储 备分数 FFR 等新型冠心病诊断方法 3.0 mm 15 mm 以24 atm进行后扩张 查 提示支架膨胀不全 继以非顺应性球囊后扩张 图5 后扩张 后IVUS提示支架膨胀及贴壁良好 图6 旋磨术 植入DES的处理要点在冠状动脉介入治疗飞速发展的 今天 技术的进步和器械的改良使PCI的疗效越来越好 但对伴有 明显钙化的严重狭窄 尤其是同时存在扭曲 成角 弥漫性病变 C 球囊或支架通常不能到位或病变无法扩张或支架膨胀不全 手术即 A 刻成功率低 并发症发生率高 冠脉斑块旋磨的预处理病变 不失 B 图6. A图示后扩张后造影图 B图复查IVUS提示支架膨胀良好 为一种有效的治疗手段 同时也为植入DES创造良好的手术条件 但由于大多数DES随机试验及注册研究将严重钙化病变排除在外 因此关于旋磨术 植入DES的资料非常有限 在严重钙化病变植入 DES时可能会出现如下问题 1. DES通过钙化病变时 用力操作时 由于支架表面与血管壁的机械摩擦 可能会造成涂层的破坏而削弱 其预防再狭窄的作用 2. 严重钙化或复杂病变植入DES时可能出现 A B 支架膨胀不全或贴壁不良 增加支架内再狭窄和血栓的风险 3. 钙 化病变内膜的吸收能力可能会影响局部的药物释放 4. TAXUS-Ⅳ 亚组分析 钙化病变的DES植入失败率较BMS高2倍 DES术前旋磨 治疗不仅可以改善上述不利因素 而且有利于DES植入后支架贴壁 均匀和展开 减少不良事件的发生 近年来 对钙化病变应用冠状动脉旋磨术 DES植入进行了一 图3. 用直径1.5 mm的旋磨头 先后旋磨5次 A 旋磨后复查冠 脉造影剂血管内超声 提示钙化明 显减少 B C 些安全性和有效性的研究 结果表明斑块旋磨术联合DES植入治疗 C 是安全有效的 且具有较好的长期随访结果 小 结 综上所述 严重的钙化病变会增加冠状动脉介入治疗的手术难 度 与手术相关的并发症也会增加 随着PCI技术的进步和介入器 械的发展 钙化病变的PCI手术成功率和近远期疗效不断提高 正 确的诊断和评估钙化病变 选择恰当的介入治疗技术 对减少手术 相关并发症 改善患者近远期预后都非常重要 血管内超声可较好 A 图4. A图示旋磨后进行球囊预扩张 B图示支架植入 008 B C 的评价钙化病变并指导钙化病变的介入治疗 冠状动脉斑块旋磨术 是辅助处理严重钙化病变的重要方法 009

8 微 创 心 评 论 钙 化 病 变 的 影 像 学 诊 断 策 略 选 择 及 应 用 进 展 专 访 同 济 大 学 附 属 东 方 医 院 刘 学 波 教 授 STRATEGY SELECTION AND APPLICATION OF IMAGING DIAGNOSIS IN CALCIFIED LESIONS 文 门 诊 杂 志 心 血 管 编 辑 组 冠 脉 钙 化 病 变 的 治 疗 缺 乏 大 规 模 循 证 医 学 证 据, 且 冠 脉 钙 化 病 变 发 生 的 并 发 症 的 严 重 和 不 可 预 测 性, 引 起 医 学 界 对 钙 化 病 变 的 诊 断 及 处 理 的 高 度 关 注 本 期 门 诊 就 钙 化 病 变 影 像 学 诊 断 策 略 选 择 及 应 用 等 问 题 采 访 了 同 济 大 学 附 属 东 方 医 院 心 内 科 主 任 刘 学 波 教 授, 请 他 为 我 们 介 绍 一 下 该 领 域 的 最 新 进 展 门 诊 : 作 为 目 前 尚 存 诸 多 争 议 的 冠 脉 复 杂 病 变, 钙 化 病 变 一 直 受 到 多 数 国 内 外 介 入 心 脏 病 专 家 的 关 注, 但 尚 未 有 成 熟 的 治 疗 方 案 写 入 指 南, 您 是 如 何 看 待 这 个 问 题 的? 您 认 为 钙 化 病 变 本 身 相 对 其 他 病 变 存 在 哪 些 特 点? 请 您 简 单 介 绍 一 下 刘 学 波 教 授 : 钙 化 病 变 的 发 生 发 展 机 制 与 临 床 相 关 疾 病 的 关 系, 目 前 存 在 一 定 争 论 钙 化 病 变 对 患 者 自 身 疾 病 的 利 弊 权 衡 尤 为 突 出, 有 的 专 家 认 为 钙 化 能 使 患 者 获 益, 使 患 者 病 情 稳 定 ; 有 的 专 家 认 为 它 不 能 使 患 者 获 益, 钙 化 会 导 致 病 情 不 稳 定 钙 化 病 变 在 CT 上 分 辨 率 特 别 明 显, 钙 化 的 范 围 及 分 布 情 况 提 示 患 者 是 否 存 在 动 脉 粥 样 斑 块, 对 评 估 患 者 远 期 心 脏 不 良 事 件 的 发 生 率 提 供 依 据 目 前 评 估 钙 化 病 变 的 方 法 不 断 增 多, 冠 状 动 脉 造 影 能 够 清 晰 地 发 现 钙 化 病 变 ;CT 空 间 分 辨 率 和 时 间 分 辨 率 的 提 高 有 助 于 对 钙 化 病 变 进 行 准 确 的 评 估 ; IVUS 和 OCT 对 钙 化 的 敏 感 程 度 组 织 的 特 异 性 及 半 定 量 程 度 都 有 比 较 准 确 地 评 判, 其 中 IVUS 对 钙 化 病 变 的 分 辨 率 可 以 达 到 70% 就 钙 化 病 变 而 言, 其 临 床 相 关 性 是 值 得 我 们 考 虑 的 不 稳 定 性 斑 块 大 部 分 没 有 钙 化, 有 些 专 家 认 为 钙 化 的 存 在 可 以 保 护 动 脉 粥 样 硬 化 患 者 避 免 斑 块 破 裂 患 者 如 果 出 现 少 量 钙 化 ( 点 状 钙 化 ) 突 出 于 管 腔 表 面, 形 成 不 规 则 斑 块, 这 类 斑 块 有 3%~5% 发 生 斑 块 破 裂 现 在 有 多 种 手 段 来 发 现 点 状 钙 化, 少 量 的 点 状 钙 化 在 临 床 上 对 手 术 的 影 响 意 义 不 大, 从 造 影 角 度 评 估 患 者 钙 化 病 变 轻 度 中 度 重 度 的 半 定 量 分 析, 重 度 钙 化 病 变 造 影 图 像 最 为 清 晰, 结 合 患 者 的 高 血 压 糖 尿 病 及 高 龄 等 相 关 病 史, 有 助 于 术 前 制 定 更 为 优 化 的 治 疗 策 略 此 外,IVUS 或 OCT 能 判 断 钙 化 病 变 的 严 重 程 度,IVUS 可 以 发 现 浅 表 表 面 靠 近 管 腔 远 离 血 管 壁 的 钙 化 斑 块 分 布 情 况, 最 严 重 的 钙 化 病 变 占 血 管 周 径 较 大 百 分 比, 约 2~3 个 象 限, 可 以 通 过 观 察 钙 化 病 变 靠 近 管 腔 分 布 的 弧 度 和 长 度 来 判 断 钙 化 斑 块 的 形 态 分 布 情 况 由 于 超 声 波 不 能 透 过 钙 化 病 变, 因 此 IVUS 不 能 判 断 钙 化 斑 块 的 厚 度, 只 能 发 现 钙 化 病 变 的 存 在 与 否 OCT 的 穿 透 力 有 限, 但 是 它 能 够 穿 透 钙 化, 能 够 准 确 测 量 钙 化 病 变 的 厚 度 周 径 及 长 度, 对 浅 表 病 变 可 以 清 晰 发 现, 对 于 深 部 钙 化 病 变 却 不 能 准 确 判 断 然 而, 对 介 入 医 师 而 言, 浅 表 性 钙 化 病 变 对 患 者 术 式 的 选 择 起 着 决 定 性 的 作 用 我 个 人 认 为 深 部 钙 化 病 变 的 发 病 机 制 可 能 与 浅 表 钙 化 病 变 不 同, 动 脉 粥 样 硬 化 钙 化 病 变 的 分 布 通 常 与 斑 块 有 密 切 关 系, 临 床 上 血 管 斑 块 以 外 的 钙 化 病 变 很 少 见 钙 化 病 变 PCI 仍 是 冠 心 病 介 入 治 疗 所 面 临 的 难 题 钙 化 病 变 是 导 致 球 囊 扩 张 不 良, 支 架 不 能 顺 利 通 过 或 支 架 扩 张 不 良 的 病 变 性 因 素 之 一, 此 类 患 者 的 术 前 充 分 评 估 至 关 重 要 采 用 旋 磨 术 处 理 钙 化 病 变 明 显 提 高 PCI 手 术 成 功 率, 降 低 手 术 风 险, 改 善 临 床 预 后 术 者 对 旋 磨 头 操 作 的 技 巧 和 手 感 有 较 高 要 求, 需 慎 重 考 虑 病 变 的 角 度, 合 理 选 择 旋 磨 头 大 小 如 果 钙 化 病 变 像 溶 洞 内 钟 乳 石 样, 采 用 旋 磨 术 尽 量 减 轻 血 管 壁 钙 化 病 变 负 荷 ; 如 果 血 管 腔 扭 曲, 钙 化 斑 块 凹 凸 不 平, 介 入 治 疗 时, 凸 出 来 的 表 浅 钙 化 病 变, 易 造 成 支 架 植 入 困 难 或 球 囊 不 能 充 分 扩 张 钙 化 病 变 不 同 的 分 布 会 导 致 血 管 腔 形 态 极 度 不 规 则, 导 丝 不 能 顺 畅 通 过, 这 种 情 况 下 旋 磨 头 的 选 择 至 关 重 要 如 果 钙 化 病 变 呈 钟 乳 石 溶 洞 样 分 布 表 现, 则 可 选 择 任 何 大 小 的 圆 形 旋 磨 头, 将 管 腔 的 斑 块 整 体 削 平, 便 于 支 架 就 顺 利 通 过 如 果 管 腔 由 于 钙 化 病 变 无 角 度 平 滑, 选 择 合 适 的 最 小 旋 磨 头 的 非 常 重 要, 至 少 要 选 择 比 最 小 管 腔 大 0.25 mm 的 旋 磨 头, 有 利 于 后 续 支 架 的 植 入 和 球 囊 的 扩 张 目 前, 钙 化 病 变 进 行 旋 磨 术 后, 支 架 植 入 后 发 生 远 期 支 架 再 狭 窄 和 内 膜 增 生 的 几 率 要 比 一 般 性 支 架 植 入 要 高 很 多 但 是 临 床 上 缺 乏 对 钙 化 病 变 治 疗 的 大 规 模 循 证 医 学 证 据 支 持, 治 疗 手 段 有 些 单 一, 希 望 将 来 有 更 多 相 关 的 研 究 结 果 指 导 临 床 实 践 门 诊 : 您 刚 才 提 到 旋 磨 术 式, 据 了 解, 许 多 基 层 或 中 等 规 模 医 院 没 有 旋 磨 相 关 设 备, 针 对 您 刚 才 所 提 到 的 病 变 类 型, 如 果 在 没 有 旋 磨 技 术 的 医 疗 单 位 是 否 不 宜 开 展 冠 脉 钙 化 病 变 的 PCI 治 疗? 刘 学 波 教 授 : 在 没 有 旋 磨 设 备 的 情 况 下, 针 对 钙 化 病 变 程 度 很 严 重 的 病 例, 我 认 为 尽 量 不 要 处 理, 风 险 系 数 太 大 比 如 造 影 发 现 钙 化 呈 弥 漫 性 病 变 或 钙 化 病 变 呈 中 重 度 情 况, 术 中 可 能 出 现 导 丝 通 过 困 难 支 架 植 入 困 难 和 球 囊 不 能 顺 利 扩 张 等 现 象, 甚 至 造 成 血 管 弥 漫 性 夹 层 及 TIMI 血 流 严 重 改 变, 最 终 导 致 病 情 严 重 恶 化 因 此, 基 层 医 院 的 医 师 对 患 者 钙 化 病 变 进 行 充 分 的 术 前 评 估, 选 择 手 术 成 功 率 较 大 的 钙 化 病 变 进 行 PCI 治 疗, 能 力 范 围 外 病 例 尽 量 建 议 转 至 具 备 相 应 技 术 和 资 质 医 院 去 处 理 门 诊 : 传 统 冠 脉 造 影 对 于 轻 - 中 度 钙 化 病 变 的 敏 感 性 较 差, 对 于 明 显 的 钙 化 病 变 的 敏 感 性 也 仅 为 中 等 研 究 显 示 约 11% 的 造 影 所 见 的 钙 化 病 变, 经 IVUS 检 查 后 发 现 不 存 在 钙 化, 也 就 是 说 越 是 轻 中 度 钙 化 病 变 的 处 理, 就 越 应 该 对 病 变 进 行 IVUS 评 价, 尤 其 是 对 存 在 于 成 角 扭 曲 分 叉 开 口 处 的 钙 化 病 变, 以 确 认 是 否 真 的 存 在 钙 化 但 大 多 数 只 能 处 理 轻 - 中 度 钙 化 病 变 的 基 层 医 院 可 能 没 有 条 件 进 行 IVUS 检 查 您 如 何 看 待 IVUS 在 钙 化 病 变 治 疗 中 的 作 用 以 及 这 种 矛 盾? 刘 学 波 教 授 : 不 是 所 有 钙 化 病 变 都 要 做 IVUS,IVUS 能 发 现 的 钙 化 病 变, 冠 脉 造 影 不 一 定 能 发 现,IVUS 比 较 敏 感, 能 发 现 一 些 轻 度 的 钙 化 病 变 钙 化 病 变 分 为 局 限 性 病 变 和 模 糊 样 病 变, 有 部 分 病 变 在 临 床 上 为 模 糊 样 病 变, 看 起 来 并 不 一 定 是 钙 化, 但 是 很 模 糊, 往 往 这 样 的 患 者 可 能 是 钙 化 斑 块 破 裂 或 血 栓 形 成 等 狭 窄 样 病 变 不 一 定 是 模 糊 样 病 变 中 的 临 界 病 变, 也 有 可 能 狭 窄 程 度 很 严 重, 这 类 患 者 偏 心 性 病 变 易 合 并 钙 化, 对 其 进 行 造 影 却 不 能 清 晰 地 发 现, 对 这 类 患 者 进 行 PCI, 支 架 植 入 后 出 现 膨 胀 不 良, 这 种 现 象 是 的 确 存 在 的 门 诊 : 这 种 矛 盾 确 实 存 在, 您 所 在 医 院 的 导 管 室 的 设 备 和 器 械 应 该 是 很 完 备 了, 但 在 我 们 国 家 很 多 医 院 没 有 这 些 设 备 和 器 械, 他 们 可 能 没 有 经 济 能 力 去 买 一 台 IVUS, 这 些 医 院 却 想 要 开 展 这 项 技 术, 您 能 给 这 些 医 院 的 医 师 一 些 什 么 建 议? 刘 学 波 教 授 : 我 认 为 这 些 医 院 的 医 师 对 病 变 性 质 的 分 析 需 要 更 加 缜 密, 设 备 缺 乏 是 不 能 改 变 的 客 观 情 况 针 对 模 糊 样 病 变, 基 层 医 师 要 真 正 理 解 在 已 有 明 确 结 果 的 研 究 基 础 上 存 在 的 数 种 可 能 性, 临 界 病 变 或 模 糊 样 病 变 造 影 形 态 类 似, 它 可 能 提 示 斑 块 破 裂 血 栓 形 成 或 偏 心 性 斑 块 合 并 钙 化 作 为 基 层 医 师 没 有 条 件 进 行 研 究, 但 要 了 解 目 前 已 有 研 究 的 结 果, 参 考 的 相 关 医 学 资 料 等, 以 提 高 自 身 的 学 术 水 平 针 对 这 类 患 者, 要 了 解 患 者 的 临 床 症 状 及 相 关 危 险 因 素, 结 合 其 影 像 检 查 结 果, 辅 以 目 前 的 研 究 成 果 等, 对 患 者 的 病 情 进 行 充 分 地 预 估, 制 定 最 优 的 治 疗 策 略, 让 患 者 得 到 最 大 的 获 益 虽 然 我 们 目 前 检 查 手 段 多 样 化, 但 患 者 不 需 要 每 一 项 检 查 都 要 做, 术 者 可 以 凭 借 以 往 的 经 验 或 者 目 前 已 有 的 研 究 结 果 与 患 者 的 病 情 相 结 合 来 制 定 最 优 的 手 术 方 案 010 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 011

9 Micro Topic 相比其他检测手段 OCT的优势最为明显 因为它将钙化病变的形 微专题 MicroPort 态和位置清晰显示 及时采取较大的旋磨头削平钙化斑块 有利于 患者病变的及时处理 OCT或IVUS可以监测支架植入后的扩张情况 病变是否被支 架覆盖的情况或支架边缘是否出现夹层等情况 支架扩张不良是发 生支架血栓 血管再狭窄等不良事件的直接原因 支架植入扩张 后 病变临界处容易出现支架边缘夹层 这在钙化病变中经常发 生 当发生夹层后 由于有钙化病变存在 很大程度上影响影像学 对夹层的检测 因此 存在一定狭窄的情况下 OCT和IVUS能准确 的找出问题的根源所在 从而保证手术近期和远期比较好的效果 上述检测工具各有优点 不能将所有检测工具用到同一位患者 身上 应准确把握每一种工具的应用时机和范围 根据不同病情选 钙化病变旋磨术应用与优势支架选择的体会 专访中国医科大学附属第一医院贾大林教授 THE APPLICATION OF ROTATIONAL ATHERECTOMY IN CALCIFIED LESIONS AND THE EXPERIENCE OF CHOOSING THE DOMINANT STENT 文 门诊 杂志心血管编辑组 择不同的辅助工具 这对临床医师非常重要 门诊 在手术器械的选择方面 选择更好支撑力的 门诊 我国目前仅不足10 的介入医疗中心配备了 导管和导丝已经成为业内专家的共识 在支架的选择方面您 旋磨机 且旋磨手术的费用也比较昂贵 未纳入国家的医保 有什么样的建议 何种的支架输送系统更适合大多数冠脉钙 报销范畴 介入医师不得不考虑采用旋磨技术的可行性 如 化病变的介入治疗 您认为Firebird2支架在冠脉钙化病变的 果遇到一些必须用旋磨技术才可以处理的钙化病变 是否只 治疗中表现如何 有少数的大介入医疗中心才能完成 刘学波教授 在复杂病变中 导丝通过困难是多方面的因素 贾大林教授 旋磨技术的实施由大的介入中心操作是不容置 共同作用的结果 如果患者本身钙化病变程度比较重 导丝通过要 疑的 首先 旋磨机是一些三级医院才有的医疗设备 它的操作要 门诊 我们知道一直以来您在冠脉腔内影像学和功 扭曲 在术前要进行充分的评估 对病变预处理 包括球囊侧壁扩 求有一定特殊性 即使是大的介入中心 也不是每位介入医师能够 能学方面都在不懈地研究和探索 在这方面积累了丰富的经 张和旋磨等处理方式 如果导丝的支撑力足够充分 球囊或者支架 熟练操作 需要采用旋磨技术的钙化病变患者 我们建议其到大医 验 刚才您提到IVUS OCT及FFR等设备在您医院导管室都 的通过性良好 后续指引导管的选择也不可忽视 它对管腔的大小 院的介入中心进行手术 其次 最关键的问题是钙化病变患者是否 很齐备 您认为在冠脉钙化病变的治疗中 IVUS OCT和 有一定要求 可以提高后座力等 因此 综合处理钙化病变的相关 需要实施旋磨技术 FFR 以及FFR-CT分别起到了什么样的作用 哪种辅助手 因素提高手术成功率 临床上对这类病变强调选择性运用辅助器械 通过冠脉造影发现的严重钙化病变 钙化范围一般超过血管壁 段在钙化病变患者的治疗中具备更加重要和深远的意义 哪 进行综合判断 我们要强调支架的重要性 壁薄的支架 扩张良好 的270 以上 其病变程度相对比较严重 很多介入中心倾向于先用 种辅助手段更值得应用和推广 的球囊 其支架通过的可能性更大 球囊扩张 若失败再选用旋磨技术处理严重钙化病变 刘学波教授 IVUS OCT及FFR是导管室内最为常用的工 尽管其钙化病变容易发生急性并发症和远期并发症 但是 目前很多医院在球囊不能充分扩张 支架不能植入的情况下 具 不仅限于科学研究 也有助于术者对患者手术策略的选择 手 Firebird2总体的疗效和安全性都得到业内的认可 仅仅在Firebird2的 选用旋磨术来处理冠脉钙化病变 各个医院使用旋磨技术的适应证 术技术的提高 手术过程的理解及突发事件的及时处理对某种疾病 支撑能力方面稍微逊色一些 尤其是当病变处理不是很完整或斑块 不尽相同 大的介入中心采用旋磨术的条件可能会适当放宽 是否需要药物或PCI治疗 精准地植入支架 充分地扩张 贴壁良 负荷较重的情况下 对那些比较硬的钙化病变 在导丝能够通过的 好让患者最大获益 都是这些辅助工具带来的益处 因此 利用这 前提下 它的径向支撑力能略加改善就更完美 贾大林 门诊 假如术中造影发现 一个几乎形成了弧度为 些设备有助于提高手术的成功率 降低手术风险 减少并发症的发 中国医科大学附属第一医院 360 的钙化病变 由于所在医院没有旋磨机 您是否建议 生的几率 主任医师 教授 博士生导师 我先用切割球囊切割病变 再用高压球囊扩张的方式处理患 现任中国医科大学附属第一医院心血管内科副主任, 中国老年学学 者 或者这类患者直接转上级医院 临床上 造影结果发现钙化病变的狭窄程度与实际管腔狭窄程 度不一定成正比 如果某个狭窄程度不严重时 可以用FFR测定钙 化病变程度 如果术者比较认同FFR的检测价值 就不一定要进行 腔内影像学的相关检测 在FFR检测情况下 导丝顺利通过的几率 要大于IVUS和OCT检测下通过几率 如果患者的确需要进行处理 012 会心脑血管专业委员会委员 中国老年学学会心血管病专家委员 会委员 辽宁省医学会介入医学分科学会委员 辽宁省中西医结 合学会心血管内科专业委员会副主任委员等 发表论文50余篇 编写 冠心病的心电图学 心律失常的诊断技巧与误区 等 贾大林教授 在没有IVUS式OCT时 弧度为360 钙化病变 的严重程度通常会经过冠脉造影来判断 如冠脉造影发现钙化病变 比较长 比较严重 在没有旋磨机时 建议不要使用切割球囊或高 压球囊扩张 如果进行扩张 一旦出现夹层 支架不能植入 就将 013

10 Micro Topic 微专题 MicroPort 危及生命 因此 如果造影发现钙化病变很严重 转入上级医院治 疗是比较好的选择 中支撑力和通过性如何评价 贾大林教授 支架的选择涉及以下方面 首先每一种支架都 有其优势和劣势 以软支架为例 其支撑力较差 但总体通过能力 门诊 2012年诞生了 冠脉钙化病变中国专家共 识 但尚未推出具体内容 目前国内还没有关于冠脉复杂病 变或钙化病变的指南或共识 您如何看待?您是否认为有必要 出台一个针对中国患者钙化病变的诊疗共识 贾大林教授 目前钙化病变诊断治疗的循证医学证据较少 中国专家共同出台一个钙化病变的共识对临床介入工作非常有益 高 缠绕型支架的支撑力较差 现在的管状支架不同于原来的管状 支架 相对于缠绕型支架对钙化病变有更强的支撑力 支架的软硬程度与钙化病变患者的临床获益在临床上没有相 如何提高PCI术中器械通过能力 专访哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授 HOW TO IMPROVE THE PCI PASSTHROUGH CAPABILITY? 文 门诊 杂志心血管编辑组 关的大样本对比研究 对钙化病变 硬支架的通过率肯定比软支架 差 钙化病变支架扩张的好坏不单取决于支撑力的大小 也与支架 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 术中器械不能通过病变是导致 的变形能力相关 软支架能使支架扩张后贴壁更好 手术失败最常见的原因之一 门诊 采访了哈尔滨医科大学附属 但对钙化病变处理方法的优略评判没有充足的循证医学证据来支 任何一种支架遇到钙化病变都有进不去的可能 硬支架由于 持 这个共识的出台有一定难度 钙化病变方法选择的细节规范比 其安全性低 采用的比较少 不管哪一厂家的支架 都出现过因特 较困难 目前 我国的很多介入医生存在以下两方面的问题 首 殊钙化病变不能通过的情况 一个好的支架应该是具有很好的支撑 先是很多介入医师对钙化病变的了解程度不高 可能对内膜和外膜 力 比较高的柔顺性 通过率也要高 三种优点兼备比较困难 门诊 导引导管支撑力不足是造成PCI术中器械难 钙化病变都分不清楚 其次是很多医师甚至都不清楚最基本的关于 有些支架的支撑力好 但是通过性就差一些 突出了某一个特点 以通过或到达靶病变的重要原因之一 请您简要介绍一下 冠脉CT 冠脉造影及IVUS等知识 更不用说对冠脉钙化病变的识 其他的优点可能就要少一些 Firebird2支架的优势很多 其柔韧性 PCI术中导引导管选择和操作的技巧 别 风险评估及处理策略选择等问题 如果将这些冠脉钙化的相关 好 通过率高 支架比较容易进入 手术成功率高 患者的安全 李悦教授 导引导管直径越大 与对侧主动脉壁贴靠面积越 问题以专家共识的形式整理出来 对介入医师的帮助毋庸置疑 性有较大的保障 绝大多数情况下 Firebird2能较好的支撑钙化病 大 夹角越接近90 被动支撑力越强 深插导引导管能够使导引 变 且贴壁良好 导管与对侧主动脉壁夹角更趋于90 且贴靠面积更大 支撑力增 第一医院的李悦教授 请他就如何提高PCI术中器械通过能力相关 问题介绍一下他的经验 门诊 在冠脉钙化病变治疗中可能遇到哪些并发 症 会给患者带来哪些风险 治疗时应如何规避可能面对的 风险 贾大林教授 钙化病变夹层和壁内血肿的发生率比较高 严 重可导致冠脉破裂 危及生命 如果对这类患者进行球囊扩张及支 强 AL导管第2弯曲与冠状窦和对侧主动脉贴合紧密 多点支持 门诊 如您刚才所说一个支架不可能将所有优势都 支撑力最好 通常选择AL2用于左冠状动脉 AL1或0.75用于右冠状 具备 至少目前没有那一家产品具备了这些优势 您认为一 动脉 短头AL导管能够降低冠状动脉开口和主动脉窦损伤的风险 个支架的哪种优势是临床介入医师最需要的 是通过性还是 推荐初学者首选 近年来 经桡动脉途径PCI应用越来越广泛 其他方面的优势 但经桡动脉途径PCI与经股动脉途径相比 JL导引导管支撑力降低 架置入 由于血管钙化病变部分没有扩张能力 钙化部分与未钙化 贾大林教授 从临床范畴来讲 一个好的支架与患者的长期 部分的临界位置剪切力非常大 球囊扩张易导致血管破裂 严重者 预后密切相关 包括支架在术中的成功率 植入的难易程度 急 出现急性心包填塞 危及生命 如果血液进入血管外腔与内腔之 性 亚急性血栓及再狭窄的发生率 要通过患者长期的临床效果 间 就形成夹层或壁内血肿 来评价一个支架 这些方面都具有一定优势的支架才称的上是好支 钙化病变并发夹层 壁内血肿及冠脉穿孔的发生率比较大 也 可发生远端无复流 支架脱载等并发症 门诊 钙化病变的PCI术对于器械 尤其是支架的选 择有哪些要求 有些专家认为钙化病变的支架选择比较具有 争议 手术需要选择通过性高的支架 但柔软的支架更易被 钙化病变所破坏 支架的选择存在某些矛盾 您能否介绍一 下您在这方面的体会 您对Firebird2支架在钙化病变的治疗 而long-tip型导引导管 如EBU BL XB和Q-curve等 支 李悦 哈尔滨医科大学附属第一医院 主任医师 教授 博士生导师 撑力仅下降约8 因此经桡动脉途径行左冠状动脉PCI首选longtip型导引导管 如右冠状动脉开口水平或向上发出 采用JL 3.5导引 导管行右冠状动脉PCI是很好的选择 对于开口水平或向下发出的 架 有研究显示 没有涂层的药物支架 应用双联抗血小板药物时 现任内科学教研室副主任 兼 院中心实验室副主任 兼 心内 右冠状动脉也可选用JR 4.0导引导管 但需手工塑形使JR 4.0导引导 间可以缩短一些 缩短的范围在相应的研究中还存在一些争议 目 五病房主任 全国卫生系统青年岗位能手 教育部新世纪优秀人 管第二个弯度加大 提高被动支撑力 必要时可配合深插操作 对 前临床研究中的可降解支架可能在将来有更大的应用前景 才 黑龙江省杰出青年和首届教学新秀 中华医学会心血管病学 于开口位置变异的冠状动脉 除选择合适类型的导引导管外 手工 分会青年委员 中华医学会心血管病学分会高血压学组委员 中 塑形常可使导引导管更易到位 更好同轴 但需要足够的经验 国医师协会心血管内科专业委员会委员 中国医师协会高血压专 业委员会委员 主持国家自然科学基金面上项目 教育部新世纪 优秀人才支持计划 教育部重点项目和黑龙江省杰出青年基金项 目等省厅级以上科研课题17项 门诊 在复杂冠脉病变PCI术中支架通过困难时 哪些导丝技术有助于协助支架通过 李悦教授 Anchor wire Buddy wire和buddy-in-jail技术等导 015

11 微 创 心 评 论 Micro Topic 微 专 题 MicroPort 丝 技 术 都 有 助 于 PCI 术 中 支 架 通 过 Anchor wire 是 指 在 非 靶 血 管 中 给 大 家 介 绍 我 们 发 明 的 一 种 操 作 相 对 简 便 又 安 全 经 济 的 新 方 法, 门 诊 : 您 能 简 要 介 绍 一 下 处 理 弥 漫 严 重 钙 化 病 变 时 支 架 选 择 策 略 吗? 李 悦 教 授 : 毫 无 疑 问, 对 于 严 重 弥 漫 狭 窄 尤 其 伴 有 钙 化 的 长 病 变, 病 变 充 分 预 处 理 才 是 保 证 支 架 顺 利 通 过 的 关 键 前 面 我 已 经 预 置 一 根 软 导 丝, 既 可 增 强 导 引 导 管 支 撑 力, 又 可 增 加 导 引 导 管 稳 我 们 给 这 种 技 术 命 名 为 Seesaw balloon-wire cutting 技 术 成 功 完 定 性 Buddy wire 技 术 是 指 当 支 架 难 以 通 过 病 变 时 在 靶 血 管 中 送 入 成 这 项 技 术 的 前 提 是 将 两 根 导 丝 通 过 闭 塞 病 变 到 达 远 端 血 管 真 腔, 另 一 根 导 丝 作 为 滑 轨, 使 支 架 在 第 二 根 导 丝 上 滑 行 通 过 病 变 Buddy 再 沿 这 两 根 导 丝 分 别 送 入 两 个 小 球 囊 将 其 中 一 球 囊 尽 量 远 送, wire 技 术 不 仅 能 够 提 高 导 引 导 管 的 支 撑 力 和 稳 定 性, 还 能 够 拉 直 迂 并 高 压 扩 张, 挤 压 伴 行 导 丝, 对 闭 塞 病 变 近 端 纤 维 帽 产 生 导 丝 切 割 介 绍 了 许 多 确 保 支 架 顺 利 通 过 的 方 法, 当 然 选 择 通 过 性 能 好 的 支 架 曲 的 冠 状 动 脉, 并 起 到 滑 轨 作 用 使 支 架 输 送 系 统 避 开 钙 化 斑 块, 和 球 囊 挤 撬 作 用 ; 接 下 来 回 撤 该 球 囊 少 许, 将 另 外 一 球 囊 再 尽 力 前 也 非 常 重 要 目 前 各 厂 家 都 在 改 善 支 架 通 过 能 力 方 面 进 行 诸 多 改 顺 利 到 达 靶 病 变 部 位 如 支 架 仍 不 能 通 过, 还 可 尝 试 再 送 入 一 根 导 送, 高 压 力 扩 张 按 此 方 法 两 个 球 囊 交 替 反 复 前 进 对 近 端 纤 维 帽 进 进 短 支 架 通 过 病 变 能 力 肯 定 优 于 长 支 架, 因 此 如 长 支 架 通 过 难 度 丝 对 于 弥 漫 长 病 变 支 架 不 能 送 至 远 端 病 变 时, 可 在 Buddy wire 技 行 不 同 部 位 的 挤 撬 和 切 割, 最 终 瓦 解 坚 硬 的 纤 维 帽, 使 球 囊 能 够 通 较 大 时, 不 妨 选 用 短 支 架 相 连 与 药 物 洗 脱 支 架 相 比, 裸 金 属 支 架 术 基 础 上 先 在 近 端 病 变 处 释 放 支 架, 将 并 行 导 丝 挤 压 在 支 架 与 血 管 过 病 变 我 们 采 用 该 技 术 用 于 近 30 例 导 丝 能 够 通 过 而 球 囊 不 能 通 过 通 过 病 变 能 力 通 常 更 好 如 采 取 多 种 措 施 仍 不 能 将 药 物 洗 脱 支 架 送 壁 之 间 起 到 锚 定 作 用, 再 通 过 近 端 支 架 送 另 一 支 架 至 远 端 病 变 处 释 的 CTO 病 变, 成 功 率 接 近 80% 该 技 术 两 根 球 囊 中 其 中 一 根 还 发 挥 至 病 变 处, 为 保 证 手 术 成 功 和 病 人 安 全, 必 要 时 也 可 考 虑 换 用 裸 金 放, 这 种 技 术 称 为 Buddy-in-jail 技 术 使 用 该 技 术 时 需 注 意 被 挤 压 锚 定 作 用, 能 够 大 大 增 加 导 引 导 管 支 撑 力 第 二 根 通 过 CTO 病 变 的 属 支 架 的 导 丝 应 在 第 二 个 支 架 释 放 前 撤 出, 避 免 双 支 架 挤 压 造 成 导 丝 撤 出 导 丝 通 常 选 择 亲 水 涂 层 且 尖 端 更 硬 的 导 丝, 操 作 时 需 避 免 导 丝 进 入 困 难 甚 至 折 断 同 时 近 端 支 架 一 定 要 充 分 释 放, 以 便 另 一 支 架 顺 利 通 过 该 技 术 在 迂 曲 的 血 管 段 应 用 时 需 要 丰 富 的 经 验, 避 免 支 架 金 内 膜 下 对 于 严 重 环 形 钙 化 的 病 变 旋 磨 技 术 还 是 首 选 方 法 相 关 链 接 属 梁 相 刮, 甚 至 引 起 支 架 脱 载 门 诊 : 球 囊 锚 定 技 术 有 助 于 PCI 术 中 支 架 的 通 过, 请 您 简 要 介 绍 一 下 其 应 用 技 巧 李 悦 教 授 : 球 囊 锚 定 (Anchor balloon) 技 术 最 早 于 2003 年 由 Fujita 等 提 出, 可 分 为 近 端 同 轴 锚 定 边 支 锚 定 和 远 端 锚 定 技 术 近 端 同 轴 锚 定 技 术 主 要 用 于 CTO 病 变,OTW 球 囊 锚 定 于 病 变 近 端, 用 于 增 加 导 丝 穿 透 力 边 支 锚 定 和 远 端 锚 定 是 将 球 囊 送 至 靶 病 变 近 端 边 支 或 靶 病 变 远 端 低 压 力 扩 张 锚 定, 从 而 增 加 器 械 通 过 复 杂 病 变 的 5Fr Heartrail 导 管, 全 长 120 cm, 头 端 13 cm 较 柔 软, 便 于 通 过 迂 曲 冠 状 动 脉 进 行 深 插 操 作 操 作 时 首 先 取 下 Y 阀, 沿 导 丝 将 5F 子 导 管 送 入 6F 导 管 内, 有 时 需 连 接 延 长 导 丝 辅 助 为 避 免 子 导 管 损 伤 冠 状 动 脉, 需 注 意 子 导 管 头 端 先 不 要 突 出 6F 导 管, 通 常 先 将 球 囊 导 管 送 至 靶 血 管 或 于 靶 病 变 处 低 压 力 扩 张 锚 定, 再 沿 球 囊 导 管 前 送 子 导 管, 到 位 后 再 撤 出 球 囊 导 管 送 入 支 架 需 要 注 意 的 是, 操 作 过 程 中 门 诊 : 严 重 弥 漫 钙 化 病 变 时 球 囊 和 支 架 往 往 难 以 通 过, 应 如 何 应 对? 李 悦 教 授 : 严 重 弥 漫 钙 化 病 变 PCI 时, 旋 磨 术 是 保 证 支 架 顺 利 通 过 的 首 选 方 法 旋 磨 术 根 据 选 择 性 切 割 原 理 选 择 性 祛 除 钙 化 的 动 脉 硬 化 斑 块, 扩 大 管 腔 直 径, 旋 磨 后 往 往 可 获 得 光 滑 的 血 管 内 腔 如 1.5 mm 磨 头 难 以 通 过, 可 先 用 1.25 mm 磨 头 旋 磨, 再 更 换 1.5 mm 磨 头 再 次 旋 磨 如 果 罪 犯 血 管 管 腔 粗 大, 有 时 需 更 换 更 大 直 径 的 磨 头 进 行 旋 磨 旋 磨 术 本 身 操 作 并 不 复 杂, 但 需 助 手 的 熟 练 配 合, 同 时 有 许 多 技 术 要 点 需 要 引 起 注 意, 避 免 引 起 严 重 并 发 症 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 心 内 五 病 房 介 绍 哈 医 大 一 院 心 内 五 病 房 现 有 医 生 15 人, 护 士 14 人, 其 中 教 授 副 教 授 8 人, 博 士 生 导 师 1 人, 硕 士 生 导 师 6 人, 博 士 后 学 位 4 人, 博 士 学 历 7 人, 是 一 支 技 术 力 量 雄 厚 的 高 素 质 队 伍 科 室 目 前 共 承 担 科 研 课 题 35 项, 包 括 国 家 自 然 科 学 基 金 7 项, 教 育 部 新 世 纪 人 才 项 目 1 项, 省 级 课 题 15 项 科 室 现 设 病 床 40 张, 收 治 冠 心 病 高 血 压 病 心 力 衰 竭 心 律 失 常 风 心 病 和 心 肌 病 等 各 种 常 见 及 疑 难 心 血 管 病 患 者, 实 施 整 体 化 护 理 科 室 主 攻 冠 心 病 介 入 诊 疗 技 术, 每 年 完 时 的 导 引 导 管 支 撑 力 使 用 边 支 球 囊 锚 定 技 术 时 有 损 伤 锚 定 血 管 要 避 免 气 栓, 子 导 管 未 伸 出 母 导 管 前 不 宜 回 吸 血 液 Guideliner 子 导 成 冠 心 病 介 入 诊 疗 手 术 千 余 例 率 先 在 省 内 开 展 主 动 脉 内 球 囊 风 险, 需 要 引 起 注 意 当 采 用 Buddy wire 技 术 支 架 仍 不 能 通 过 病 变 管 头 端 是 20 cm 柔 软 的 导 管, 后 面 连 接 金 属 杆, 属 快 速 交 换 设 计, 反 搏 术 冠 状 动 脉 内 超 声 冠 状 动 脉 内 旋 磨 术 经 桡 动 脉 冠 心 时, 可 再 送 入 一 根 球 囊, 行 Buddy balloon 技 术 必 要 时 可 将 该 球 囊 操 作 更 方 便, 有 适 合 6F 7F 和 8F 导 引 导 管 的 子 导 管 Terumo 公 司 4F 病 介 入 诊 疗 和 冠 状 动 脉 慢 性 闭 塞 性 病 变 介 入 治 疗 等 技 术 置 于 支 架 前 端 扩 张, 在 球 囊 放 气 同 时 再 前 送 支 架, 称 为 Distal balloon KIWAMI 子 导 管, 内 外 均 有 亲 水 涂 层, 能 够 更 深 入 冠 脉, 尤 其 适 合 心 内 五 病 房 是 一 个 团 结 向 上 自 信 的 集 体 连 续 多 年 deflation 技 术 采 用 上 述 技 术 时, 宜 选 择 7F 或 6F 大 腔 导 引 导 管, 导 管 直 径 较 小 的 冠 状 动 脉 被 评 为 优 秀 科 室 和 青 年 文 明 先 进 科 室,2009 年 获 全 国 卫 生 系 内 径 越 大 操 作 越 方 便 门 诊 : 子 母 导 管 技 术 是 增 强 导 引 导 管 支 撑 力 的 常 用 方 法, 请 您 介 绍 一 下 该 技 术 有 哪 些 操 作 要 点 和 注 意 事 项? 李 悦 教 授 : 子 母 导 管 技 术 通 过 子 导 管 伸 出 母 导 管 可 在 不 更 换 导 引 导 管 和 导 丝 情 况 下 增 加 导 引 导 管 支 撑 力, 通 常 子 导 管 伸 出 母 导 门 诊 :CTO 病 变 是 PCI 领 域 最 具 挑 战 的 病 变, 在 CTO 病 变 PCI 中 遇 到 导 丝 能 够 通 过 而 球 囊 不 能 够 通 过 时, 该 怎 么 办? 请 您 为 大 家 介 绍 一 些 经 验 李 悦 教 授 :CTO 病 变 PCI 术 中 导 丝 能 够 通 过 病 变 而 球 囊 不 能 统 青 年 文 明 号 称 号 在 李 悦 主 任 领 导 下, 科 室 开 展 以 医 者 仁 术 爱 岗 敬 业 为 主 要 内 容 的 职 业 道 德 教 育, 积 极 倡 导 岗 位 奉 献 精 神, 要 求 医 务 人 员 做 到 以 品 德 立 身, 以 技 能 立 业 The quickest way to receive love is to give love 是 科 室 所 推 崇 的 人 生 信 条, 以 患 者 为 中 心, 一 切 为 患 者 着 想 是 科 室 所 奉 通 过 是 导 致 PCI 失 败 的 常 见 原 因 之 一 在 这 种 情 况 下, 可 应 用 边 支 行 的 服 务 宗 旨 管 长 度 越 多, 支 撑 力 增 加 越 多 国 内 常 用 子 导 管 系 统 为 Terumo 公 司 锚 定 技 术 多 导 丝 斑 块 挤 压 技 术 和 Tornus 导 管 技 术 等 许 多 方 法 我 016 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 017

12 Micro Topic 微专题 MicroPort 攻克冠脉介入领域 最坚固的壁垒 择强支撑的guiding和导丝 便于球囊和支架的输送 而对于支架输 病变 明显增加了PCI的难度和风险 被称为冠脉介入领域 最坚 送系统 则首选国产的Firebird2支架 特别是针对钙化迂曲病变 固的堡垒 侯静波表示 钙化并变介入治疗的难点主要有三个方 顺应性非常好 如果是较为弥漫的钙化病变 选择7F的guiding从股 面 1 钙化病变往往伴随血管成角 扭曲 以及对血管扩张剂的 动脉穿刺 支撑力较强 一旦开始介入治疗就要做好旋磨的准备 反应较差 所以 介入相关器械通过的难度增加了PCI相关并发症 值得注意的是 钙化病变的旋磨处理应该在与扩张前进行 将病变 的风险 如支架脱落 2 钙化病变属于高扩张阻力病变 进行球 进行较好的预处理后再进行球囊扩张 而不要先行扩张后在做旋磨 囊成形术时球囊难以充分扩张 甚至发生球囊破裂等情况 高压扩 处理 其次 充分的预扩和后扩 选用2.5的后扩张球囊 选择比较 随着中国介入技术的不断发展 介入治疗更多涉及到更为复 张后发生血管夹层 穿孔及血管破裂的机率也明显增加 3 在未 大的压力 球囊扩张理想后再选择放入支架 这时支架膨胀较好 杂的病变 冠脉钙化病变贯穿于所有复杂病变 随着社会的老龄 充分扩张的钙化病变段内置入冠脉支架 容易出现支架膨胀不全 后扩贴壁也较好 原则上讲 较为复杂的钙化病变 放入支架后还 化 冠心病的患病率呈上升趋势 冠状动脉钙化病变的比例明显增 贴壁不良等情况 而上述情况是引起急性 亚急性和晚期支架内血 需要用IVUS和OCT检查支架贴壁情况 减少后期血栓的发生 目 多 增加了冠状动脉介入治疗的难度 严重影响患者的生活质量和 栓风险的高危因素 为此 目前临床上通过开展旋磨术等方法来针 前 年龄不是很大的患者 先做CT检查能较为准地判断钙化负荷程 预后 是心血管介入医师所面临的主要挑战之一 流行病学资料显 对钙化病变进行治疗 以期提高PCI术的成功率 改善其近期及远 度 钙化较重的患者应做好旋磨的准备 示 冠状动脉钙化在40 49岁人群中的发生率为 岁人 期疗效 CAPTURING "THE MOST STRONG FORTRESS" IN PCI 文 伍凌 群中的发生率为80 有资料显示 冠脉狭窄的百分比与钙化程度 呈中度相关性 有研究表明 与钙化程度低的患者相比 钙化程度 在处理钙化病变上 侯教授描述的经验和体会主要包括以下几 个方面 传统观念的钙化病变是 硬 病变 斑块比较稳定 不易发生 ACS 但侯静波教授认为 这种概念实际上是不准确的 运用OCT 观察 ACS的患者中就有16%的患者是在表面钙化结节上直接产生 高的患者其所有的冠心病事件 非致死性心肌梗死及冠心病猝死事 1 造影显示明显的钙化病变 先术前评估 进行IVUS和 血栓 所以很多稳定性心绞痛的老年病患者突发不稳定心绞痛或者 件的相对风险较高 但是目前冠脉钙化病变缺乏大规模循证医学证 OCT检查 IVUS可发现钙化的角度 OCT可评价钙化病变的体积 心梗 检查发现表面钙化病变直接附着血栓 所以钙化病变不一定 据 以及冠脉钙化病变处理并发症严重和不可预测性 因此 科学 和位置 如果对于180 的钙化病变或者表面钙化 原则上首选旋 就是稳定病变 运用OCT观察一旦有表面钙化结节 其血栓发生率 合理地处理钙化病变是改善患者预后的重要前提 对广大医生来 磨 减轻钙化表面负荷 这样球囊后扩和支架膨胀的口径都会比较 是100% 说 如何在新时期 运用新技术解决钙化病变治疗的难点和重点 理想 目前国内关于复杂病变的临床试验较少 侯静波表示 针对 结合器械优势从而优化钙化病变的PCI治疗显得尤为重要 为此 2 造影显示非严重的钙化病变 当球囊无法通过或充分扩 钙化病变从科研的角度上来看 主要分为两大方向 一是针对钙化 本刊邀请了哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授分享她在冠脉 张时 建议选用切割球囊或者两根导丝进入 然后用高压球囊进行 病变位置的研究 表面钙化或深在钙化 二是针对钙化病变的体积 钙化病变介入治疗和临床研究方面的经验 扩张 如果直接高压球囊后扩 钙化边缘可能会出现螺旋夹层 影 大小进行研究 如果事表面钙化病变建议管腔内支架释放后将病变 响血流 从而影响后期操作 处内膜完全覆盖 避免表面钙化结节产生 防止血栓的发生 如果 最近一项荟萃研究分析 对14个随机对照试验的11,651例患者 哈尔滨医科大学附属第二医院 3 钙化病变中器械和影像学检查的选择 整个操作系统选 在复杂病变中 冠状动脉钙化病变的存在 尤其是严重钙化 专访哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授 侯静波 患者的远期预后将有很大程度的改善 分为两组 中度或重度的钙化病变组和没有或轻度钙化病变组 运 体积较大且是表面钙化 还是首选旋磨 针对临床试验设计角度上 用药物支架置入术处后1年的随访结果显示 在术后血管管径与参 来看 主要考虑在病变具有相同钙化程度和体积的基础上 旋磨与 考血管比值 心血管死亡 TLR再血管化和MACE方面两者有显著 否对患者远期预后的影响这一方面 的统计学差异 P < 这可能与两组的病变形态和钙化程度 就支架设计和研发问题 侯静波教授提出了相应的建议 她认 哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任 中华医学会心血管 不同密切相关 但是 在支架内血栓方面 两者没有统计学的差异 为 在复杂病变中可以重点考虑钙化迂曲病变和弥漫小血管病变 病分会青年委员 中华医学会动脉粥样硬化学组成员 负责国家 P =0.10 这可能是术中运用IVUS和OCT比例比较高 支架释放 比如针对钙化病变 顺应性和支撑力两个性能参数 哪一个更重 自然基金一项 教育部博士点基金 黑龙江青年基金 哈尔滨市 时可能存在膨胀不良 但是贴壁较好 因此支架内血栓产生较少 要 针对小血管病变的再狭窄率 什么样的支架性能和药物会更有 科技攻关课题等 获得黑龙江省科学技术三等奖 进步类 2项以 侯静波教授认为 在钙化病变中 支架膨胀不好时一定需要用影像 利 药物支架存在内皮化延迟的问题 钙化病变缺乏平滑细胞 没 学去评价支架贴壁情况 尽量避免支架内血栓的发生 在药物支架 有正常结缔组织 支架置入后是否有良好内膜覆盖 这些都是企业 的时代 重视钙化病变 充分利用影像学提供的资料进行处理 对 在研发和设计冠脉药物洗脱支架时应该关注的主要问题 主任医师 教授 博士生导师 及黑龙江省高校科学技术奖一等奖1项 近5年在国内外杂志上共 发表论文十余篇 其中SCI收录七篇

13 Micro Topic 微专题 MicroPort 新一代支架在钙化病变处理过程中的应用展望 变比较明显时 不要盲目进行操作 将必需的器械准备完毕后 包 括导丝 球囊 支架及旋磨机等 方可手术 专访安徽省立医院马礼坤教授 PROSPECTIVE APPLICATION OF THE NEW GENERATION OF STENTS IN CALCIFIED LESIONS 文 门诊 杂志心血管编辑组 门诊 随着冠脉斑块旋磨仪器的改进及技术的进一 步成熟 对一些合理选择的患者进行旋磨治疗被证实是安全 有效的 它可以使得严重钙化的复杂病变介入治疗的成功率 大大提高 请您分享一下旋磨技术的特点以及各种并发症的 防治要点 门诊 您在冠脉复杂病变诊疗领域有着丰富的临床 马礼坤教授 冠脉斑块旋磨术装置在20世纪80年代初由 经验 能否为我们谈谈您在钙化病变的处理策略选择方面的 DavidAuth等率先开发 1988年Bertrand等人完成了首例冠状动脉斑 体会 块旋磨术 1993年 冠状动脉斑块旋磨术经美国FDA批准后 旋磨 马礼坤教授 我们医院目前没有旋磨机 采用的钙化病变处 技术得到了广泛应用 随着冠状动脉支架的出现 旋磨技术的应用 理方法可能比较单一 严重钙化病变处理方法的选择确实存在一定 一度减少 近些年来 冠状动脉介入治疗的适应证不断拓展 冠状 难度 我曾经有一例右冠状动脉CTO病变的患者 钙化病变程度极 动脉旋磨术在复杂伴严重钙化病变中的应用也日益普及 发挥了独 为严重 导丝通过后 任何球囊不能通过 手术暂停 对于这个病 特的治疗作用 目前对钙化病变处理 大家比较认可旋磨技术 在 例如果采用旋磨技术来处理 或许手术会成功 没有相关器械而仅 旋磨机的作用下 运用球囊进行扩张植入支架后 手术的成功率很 凭医师的临床经验来指导手术 风险系数比较大 因此 类似于这 高 术后并发症也非常少 种病例 应该及时转送具有相应医疗条件的医院进行诊治 马礼坤 安徽省立医院 对一些严重钙化病变的处理 我们要保持慎重的态度 尽可能 钙化病变处理首先要对病情进行准确的评估 有时IVUS更能说 做科学的评估 对钙化病变范围 病变的程度 手术成功的把握性 明钙化病变的位置 对管壁钙化或腔内钙化的界定比较清楚 临床 及可能会出现的并发症等有一个全面的认识 通过性差的情况下 上针对患者病情运用何种有效手段评估 对钙化病变的长度 扭曲 不能强行通过 在没有进行球囊扩张之前 不要释放支架 如果球 马礼坤教授 火鹰的上市值得期待 我没有参与火鹰的相关 程度等要充分估计 必要时用IVUS确定钙化病变的性质和位置 囊扩张后 支架植入到位 但是局部稍微有一些扩张不良 不必强 临床试验 因此发言权有限 不过目前很多有影响力的专家都推荐 在造影下显示明显的钙化病变 如果该病变是管壁的钙化而 求很好的扩张效果 以免出现并发症 钙化病变没有充分扩张 支 火鹰的临床应用 肯定了火鹰在复杂病变的应用优势 这与它具有 不是管腔内斑块钙化 手术应该会很顺利的完成 对于这一类钙化 架到位后 管腔没有支撑起来 反复强行扩张 支架有可能造成损 充分的临床证据密切相关 另外对其并发症几乎未提及 应该可以 病变 导丝的支撑力和球囊的扩张情况等都要有预估计 导丝通过 伤 引起血管的炎症反应 导致亚急性血栓的发生 如果出现上述 推测 火鹰应用于复杂病变患者后的发生临床并发症风险比较小 病变后 必须对管腔进行充分的预扩张后才能植入支架 没有达到 情况 加强术后随访工作 强化双联抗血小板治疗 使患者服用更 火鹰的优势显而易见 充分预扩张的情况下 植入支架对手术存在很大风险 如果管腔没 长时间的双联抗血小板药物 以避免晚期并发症出现 钙化病变晚 目前双联抗血小板药物的应用时间是否缩短各说纷纭 相关指 有充分预扩张 支架已经被植入 造影发现病变处理后的影像结果 期血栓的形成 不一定与支架有关系 也有可能是钙化病变本身凹 南也没有明确规范双联抗血小板药物的服用时间 雅培的新型药物 不是很理想 在这种情况下可考虑为该病变做一个后扩张 个人认 凸不平导致管腔与支架贴壁不良或小的湍流形成等多方面原因 洗脱支架的市场宣传是服用双联抗血小板药物三个月就可以 雅培 的观点需要有新的证据来验证 哥伦比亚大学医学中心发现 有一 主任医师 教授 研究生导师 为后扩张不能追求特别完美 钙化病变进行管腔后扩张时尽可能将 现任安徽省立医院 安徽省心脑血管医院心内科副主任 兼任中 它扩张 但不能为了扩张而 扩张 如果钙化病变在高压球囊的 门诊 火鹰作为第三代药物洗脱支架 虽然没有正 些患者服用6个月与服用12个月双联抗血小板药物的临床效果相比 国医疗保健促进会心血管病专业委员会委员 中国医药生物技术 压力下 仍不能充分扩张 此时如果继续扩张 很可能会导致血管 式上市 但很多专家预测火鹰很可能缩短DATP的时间 根 较 在没有使用新型药物洗脱支架的情况下 服用6个月双联抗血小 协会心电学技术分会委员 安徽省病理生理学会心血管疾病专 纵向撕裂 甚至血管破裂 因此 钙化病变的处理对 度 的把握 据您在临床工作中对火鹰这种新型药物洗脱支架的了解 您 板药物发生血栓的几率也比较低 我们目前采纳的服用双联抗血小 很重要 处理过度会出现并发症 处理不完全会出现支架植入不到 认为它应用于复杂病变的优势有那些 对于专家的预测 您 板药物12个月 证据大部分根据早期的相关研究 早期的研究设计 位 如果在造影或多层CT的辅助下 对钙化病变充分评估 钙化病 的观点是什么 都是12个月 但是样本量偏小 12个月与6个月的研究结果孰优孰劣 业委员会主任委员 安徽省病理生理学会危重病分会副主任委员 等 发表论文90余篇 主编出版专著1部 参编4部

14 Micro Topic 微专题 MicroPort 旋磨 钙化病变冠脉介入治疗的一把 利剑 专访第四军医大学第一附属医院李成祥教授 ROTATIONAL ATHERECTOMY,A SWORD FOR INTERVENTIONAL TREATMENT OF CORONARY ARTERY CALCIFICATION 文 伍凌 门诊 目前钙化病变和 CTO 病变已经成为 PCI 治 疗中仅剩的两大个 壁垒 您在钙化病变的介入治疗领域经 验丰富 请您先为我们介绍一下我们应该如何看待或认识钙 化病变本身 在PCI手术中钙化病变发病率多少 李成祥教授 目前 通过冠脉造影检查出的钙化病变 发生 比例约为20% 30% 常规PCI不能处理的钙化病变 发生比例约为 1%左右 主要是内膜下钙化或者环形钙化超过180 的钙化病变 这种钙化病变通过冠脉造影检查不出 大部分冠脉造影检查得出的 仍存在争议 钙化病变 常规PCI都能处理 以我们中心为例 旋磨技术运用比 门诊 您如何看待支架内血栓形成作为术后并发症 支架植入后晚期血栓并发症的发生 本身就是一个低概率事 在钙化病变等冠脉复杂病变介入治疗中的存在 您为患者制 件 有观点认为临床试验的样本量针对于少发事件 以千分之几的 定治疗策略之前 是否会做血栓弹力图或血小板凝聚力等方 概率出现 其样本量要非常大 根据这种观点 早期研究的样本量 面的评估 较保守 常规PCI不能处理的钙化病变约占1% 对于钙化病变性质的判断 冠脉造影应采用多体位 多角度来 观察钙化病变与血管内腔的关系 如果是环形钙化和严重钙化 最 太少 其参考价值值得商榷 如果以1 2个临床试验确定某种结论 马礼坤教授 远期血栓的发生毕竟是小概率事件 我为患者 好不要直接PCI 如果球囊通过或者扩张困难 对病变进行预处理 肯定有多种原因存在 在临床实践过程中 有一部分患者仅服用双 制定治疗策略时 基本上不会做血栓弹力图或血小板聚集率等检 后再进行处理 如果扩张出现夹层 也存在急性闭塞的风险性 但 联抗血小板一个月 出院后没有服用任何药物 几个月后随访发现 测 我认为这些检测结果不能提示患者血栓的所有问题 钙化病变 风险比例不高 所以往往这些病人是安全的 但是如果是左主干或 这些患者的恢复情况良好 另一部分患者尽管长期服用双联抗血小 患者发生血栓事件毕竟极为少见 血栓事件发生的原因很多 与手 者类似左主干合并钙化病变 最好不要处理 板药物 还是会发生远期血栓并发症 这与个体差异有密切关系 术操作者的技术水平和患者是否坚持服药都有一定关系 可能前者 需评估是否存在抗血小板药物抵抗 合并糖尿病及其他高凝因素 的关系更为密切一些 如果患者能够坚持服用双联抗血小板药物 等 哥伦比亚大学医学中心的研究相对样本量比较大 研究表明患 手术过程支架贴壁情况良好 夹层完全被覆盖 血栓事件发生概率 者服用六个月的双联抗血小板药物就可以 超过6个月并不能降低血 是相当少的 如果每一位患者都进行这些检测 无形中增加临床工 第四军医大学西京医院心内科副教授 副主任医师 1987年 李成祥教授 单纯的钙化病变 有旋磨的技术 不难操作 栓事件的发生 还可能导致出血风险增加 降低了血栓发生的临床 作量和经济负担 这是不太现实的 从患者安全的角度出发 术后 毕业于第四军医大学医疗系 1992年于第四军医大学唐都医 但是CTO合并钙化病变建议就不要处理 严重钙化 如钙化病变所 获益 服用抗血小板药物后 牙龈出血 皮肤瘀斑都很常见 有些 发生血栓风险的影响因素中 术者的技术水平及手术的规范化管理 院心内科获硕士学位 1996于中国协和医科大学协和医院心内 占管腔面积太大 负荷太重 角度很大 导丝通过困难 容易出现 也会出现脑出血或胃肠道出血等 抗血小板药物的服用时间能尽量 可能比支架本身提供的平台更具有重要意义 不管是金属裸支架还 科获博士学位 2001年于印度马德拉斯阿波罗医院心内科师从 夹层 即使导丝通过后球囊无法扩张 PCI成功率也很低 缩短是让患者减少出血的最好办法 火鹰正式投入临床后 能够真 是任何一种药物支架 其本身优势差距非常小 根据我们以前使用 正减少患者的远期血栓事件的发生 无论从降低医疗费用还是减少 过的各类支架的经验来看 其优势都是大同小异的 就患者远期血 出血风险都能使患者获益 栓的预防方面 关键是PCI术的规范化操作和术后的有效管理 022 李成祥 第四军医大学第一附属医院 副主任医师 副教授 硕士研究生导师 门诊 您认为钙化病变与其他冠脉复杂病变有何不 同 手术治疗的技术难点在哪里 MathewSamuel 专修冠心病介入治疗 曾连续6年负责西京医院 心内科CCU病房 救治大批心内科危重急症 擅长冠心病介入治 疗 尤其是急性心肌梗死的急诊治疗 门诊 您认为临床医生在处理冠脉钙化病变时应该 注意哪些问题 023

15 Micro Topic 微专题 MicroPort 李成祥教授 首先 对手术的难度和风险进行评估 如果患 者是三支病变 弥漫病变 钙化病变 或LVEF 左室射血分数 门诊 是否使用旋磨技术治疗已经成为围绕钙化病 变PCI治疗的一个核心问题 您如何看待这个问题 低 考虑是否适合PCI治疗 如果适合 器械如何选择 是否置入 李成祥教授 钙化病变运用常规PCI是否能处理 关键看造 主动脉内球囊反搏泵 治疗策略如何 哪根血管为目标血管 一次 影结果是否显示是内膜下的钙化或环状钙化 真正180 以上或者 血运重建还是多次血运重建 术前评估是最为关键的一步 270 的钙化病变毕竟是少数 所以90%以上的钙化病变治疗可以运 认识钙化病变的另一个角度 专访第四军医大学第一附属医院陶凌教授 EXPLORING THE CALCIFIED LESIONS FROM ANOTHER POINT OF VIEW 其次在PCI治疗阶段 如果术中钢丝和球囊通过后出现支架释 用常规的PCI完成 但是对于以下几种情况是必须进行旋磨处理 放困难 可能考虑入路途径是股动脉还是桡动脉 guiding的类型和 1 钢丝或球囊通过困难 分两种情况 第一种情况管腔严重狭 大小等问题 之后从小球囊开始反复多次扩张 如果钙化严重时 窄 使用1.5或1.25球囊都无法通过 第二种情况球囊首次通过顺利 在2013年7月西京会期间 我们在古都西安见到了第四军医大 因为冠脉造影会低估管腔狭窄的程度 所以支架预扩张时一定更选 扩张 再次通过困难 每次都需要使用新的球囊通过 2 球囊无 学的陶凌教授 一位精干亲和的青年心脏病学专家 明确了此行的 择型号较大的球囊 用较高的压力进行充分扩张 值得注意的是怎 法扩张 使用28 30个大气压 甚至球囊破裂 球囊都无法扩张 目的后 我们迅速切入主题 冠脉钙化病变的介入治疗 这次我 样判断球囊扩张充分与否 目前的大多数临床术者的经验 选择较 相反形成血管夹层 3 球囊扩张后支架通过困难 因此 在处 们找到很多专家谈 钙化 但陶凌以她特有的视角 冠脉病理 小的预扩张球囊 用较低的压力进行扩张 感觉球囊已扩张充分 理钙化病变的PCI治疗中 出现钢丝通过困难 球囊通过困难 球 学 深入浅出地与我们分享了她对于钙化病变PCI治疗的体会和理 实际上对于钙化病变并没有充分扩张 就我个人的经验来看 1 囊扩张不充分 支架通过困难四种情况时 可以考虑运用旋磨技术 解 当回到青年医生成长路径的话题时 陶凌教授谈到了自己的切 选择直径与管腔匹配的后扩张球囊进行反复多次高压扩张 2 造 处理 国外报道将近1% 5%是常规PCI不能完成 需要运用旋磨技 身体会 无论针对怎样的病变 扎实的基础 充足的准备 从读 影液与X光机的分辨率进行匹配 对于钙化病变 造影液和水的比 术 目前 国内一般有两种情况术者会使用旋磨技术 第一 造影 片开始把手术的每个细节从脑海中 扒下来 解决掉 才能让我感 例至少1 1 避免冠脉造影对钙化病变进行错误的评估 总之 充 显示钙化较为严重 第二 术中某个环节无法进行时 上述几种情 到踏实和自信 分预扩张 清晰显影 务必确认钙化病变部位被充分扩张 况之一 在我们中心第二种情况较多 国外第一种情况预先处理 最后 针对钙化病变的特点 术者对钙化病变的后扩张是必须 较多 研究表明 预先旋磨处理后手术的成功率 手术时间和预后 的 冠脉造影容易对钙化病变造成错误的评价 有条件的医院 可 都比较理想 所以旋磨技术在钙化病变PCI治疗上占有重要地位 以进行IVUS检查评价支架贴壁情况 以指导临床操作 尤其是在规模大的中心必须配备旋磨机 以备使用 文 康瑞 门诊 您认为影响钙化病变PCI治疗成功的因素都有 哪些 陶凌教授 钙化病变的存在是非常普遍的 造影可见与不可 见的钙化病变都很多 如果进行IVUS或电子素CT检查我们会惊奇 门诊 对于存在钙化病变的急诊PCI患者 您认为我 们该采取怎样的治疗策略 门诊 从手术器械方面考虑 您认为针对钙化病变 地发现 80 的冠脉斑块都或多或少的存在钙化成分 其中 有些 的实际情况 尤其是支架推送系统方面有哪些要求 钙化斑块不影响PCI治疗过程 这部分病变不在我们的讨论范围 李成祥教授 首先 临床上发生特别严重的钙化造成急性冠 李成祥教授 钙化病变合并长病变 成角和扭曲 即便是成 脉综合征的患者非常罕见 一般ACS 急性冠脉综合征 是内膜撕 角的角度不大 扭曲不是很严重 支架通过也很困难 对于这种患 裂造成急性闭塞 但是临床上确实存在ACS 尤其是非ST段抬高患 者 对钙化病变进行充分的预扩张非常重要 但是充分预扩张容易 者 合并与之相关的血管有严重钙化病变的患者 同时管腔的基础 造成夹层的形成 特别是远端撕裂较长 致使手术时间延长 造影 主任医师 教授 博士生导师 操作成功治疗 另外 钙化本身伴有斑块 脆弱 是一个潜在的危 狭窄很重 术中反复多次高压扩张 甚至运用旋磨技术 发生慢血 剂量增加 所以在选择手术器械时 1 首先应选择柔顺性好的支 现任第四军医大学第一附属医院心血管内科副主任 美国AHA 险 肉眼看到钙化斑块后进行预扩 但这种斑块普遍出现 一扩即 流的比例可能会较高 所以对于这种情况是即刻处理还是恢复血流 架 长度短的支架和型号偏小 相对血管直径 的支架 提高手术 ADA委员 中华心血管病学会基础学组委 全军心血管专业委 碎 的现象 所以 我们在进行钙化病变介入治疗时出现一些不成 稳定后再处理 选择哪种策略是个值得讨论的方向 的成功率 2 其次选择顺应性好的支架 保证支架的贴壁良好 员会青年常委 中国医师协会高血压专业委员会委员 长城国际 功的案例大多体现为手术失败 支架无法置入 支架贴壁不良 目前临床病例较少 至于选择哪种策略还没有定夺 我个人认 3 最后 选择较小profile的支架 临床表明支架profile的大小与 心脏病学会主席团成员及基础论坛执行主席等 兼任Diabetes 等 为 对于这种病变 如果球囊通过困难或无法扩张 可选取小球囊 支架的通过性密切相关 越小的支架profile 球囊与支架抱合得更 18家SCI杂志审稿专家 心脏杂志 等副主编 以项目负责人 进行反复多次扩张 当患者血流恢复到TIMI3级就可以停止处理 紧 有利于通过钙化病变 如果即刻置入支架会导致主要不良事件的发生率增高 可考虑择期 影响治疗的钙化病变还可进行细分 首先 绝大多数钙化病变 陶凌 第四军医大学第一附属医院 承担国家 重大新药创制 课题 国家杰出青年科学基金项目 863 计划 973 计划 国科金面上等国家级课题十余项 发表SCI 论文52篇 可以成功地进行介入治疗 而对于无法通过器械的完整的内膜钙化 病变及扭曲和成角病变合并钙化的情况下 就很难通过常规的手术 膨胀后斑块或血管破裂等并发症 我想 随着工业水平的提高 器 械越发精良 术式不断丰富 技术逐渐进步 不能完成的钙化病变 越来越少 但就在我们酣畅淋漓地处理复杂钙化病变的同时 一定 要警惕随时可能出现的不可预测的并发症威胁 置入支架

16 注重医学交流 促进临床进步 专访甘肃省人民医院黄晏教授 FOCUS ON MEDICAL EXCHANGE, PROMOTING CLINICAL ADVANCEMENT 文 门诊 杂志心血管编辑组 门诊 我们知道 黄教授在冠脉钙化病变的治疗方 面有丰富的经验 请您介绍一下冠脉钙化病变近几年的的发 病比例及趋势 冠脉钙化病变有哪些常见类型? 黄晏教授 冠脉钙化性病变是指钙质在冠状动脉管壁组织或 粥样硬化斑块内沉积 冠脉造影发现 冠脉钙化性病变发病率约为 20 由于冠脉造影本身在评价冠脉斑块的成分及管壁的结构等方 面具有一定的局限性 而血管内超声 IVUS 可测量多平面的血管 横切面指标 对诊断钙化性病变诊断具有明显优势 研究发现IVUS 观察1155处病变 钙化斑块诊断的检出率为73 75 明显高于 血管造影的检出率 38 随着我国冠心病发病率的增加 冠脉 门诊 您认为哪一类钙化病变的技术难度最高 并 发症风险最大 陶凌教授 首先 这需要从钙化病变的病理学层面来理解 目前冠脉粥样硬化形成的机制上不明确 我们提出了很多假说 传 疑增加了手术难度 再次 病变所处部位也会对钙化病变治疗产生 钙化性病变的发病率亦呈增加的趋势 依据冠脉钙化病变在IVUS图 影响 如果钙化病变发生在分叉部位 我们在处理主支时还要顾虑 像上分布的位置可将钙化分为 浅表性钙化 深层钙化 混合性钙 到边支问题 投鼠忌器 为手术增加难度 所以 钙化病变给我们 化 根据钙化在IVUS图像上分布的范围将其分为Ⅴ度 0度 无钙 带来的挑战并不仅存于病变本身 化 Ⅰ度钙化 在90 弧度范围内 Ⅱ度 在91 至180 弧度范围 统意义上认为 粥样硬化斑块相对脆弱易损 容易破裂 造成血栓 形成和血管急性闭塞 如果钙化完全则性质更加稳定 它的形成对 于冠心病患者来说是有利的 但是 在所有病理结果的形成过程中 内 Ⅲ度 在181 至270 弧度范围内 Ⅳ度 在271 至360 弧 度范围内 门诊 您认为一个年轻的介入医生 学习钙化或其 他复杂病变的介入治疗应该经历一个怎样的学习曲线 都要经历不稳定期 非成熟期和成熟期 当钙化病变的斑块经历非 陶凌教授 以我自己的经验来看 我衡量能力的标准不是 成熟期时 其不稳定的粥样斑块中夹杂着钙化 岩体 这时恰 时间 而是 经验 这是不同的概念 一个一年做600例PCI 门诊 请问您是如何看待冠脉疾病患者并发心律失 常问题的 他们与单纯心律失常的患者在诊治方面有着那些 黄晏 恰是更加危险的 血管在后扩张时极易造成相互挤压和斑块破裂 的医生与一个一年做50例PCI的医生相比 他们的积累已经不能用 这一类斑块我们在临床上通过IVUS检查见到了很多 也有一些钙 时间来等价衡量 有些医生学习三年 普通的钙化病变就已经可以 化斑块中夹杂着自发夹层 这类病变不但稳定性差 且炎症明显 应对自如 而有些医生经历了五至十年的时间 还是无法顺畅地应 现任甘肃省人民医院心内科2科主任 担任中华医学会心电生理 我对它的印象是 经不起扩张 对于进入成熟期的完全钙化斑块 对复杂病变 对于学习曲线的认识 我想扎实的基本功是每个介入 和起搏分会第四届青年委员 临床药理专业学组委员 中国生物 而言 相对破裂和脱落的风险降低 但对于手术操作 器械通过带 医生必备的基础 是不容动摇的 熟练的技术操作 对于PCI手术 医学工程心电生理学会青年委员 甘肃省医学会循证医学分会委 从发病机制来讲 心肌缺血引起的心律失常主要为缺血心肌细 来了更多的麻烦 且更易影响血流和造成扩张后无复流 慢血流等 的理解 对于手术器械的理解都是极其重要的 很多介入领域的前 员 擅长冠心病介入诊治 快速性心律失常的射频消融 心脏起 胞膜破坏 各种离子及代谢产物的溢出细胞 造成缺血区心肌电活 辈的成功与对手术本身和器械的深刻理解密切相关 他们与一根导 搏治疗 心脏起搏器 心脏再同步化起搏及埋藏式除颤器 各 动不稳定 最终导致缺血或坏死心肌局部区域形成折返及纤维化 术中并发症 当然 这些 问题钙化病变 在临床中只占较少的比 例 绝大多数钙化病变相对简单 容易处理 其次 这与患者基本 情况有关 如果患者本身就是高龄 女性 血管直径较小 那么无 026 丝 一个球囊都进行着不断的磨合 对手中的器械了如指掌 甘肃省人民医院 医学硕士 主任医师 硕士生导师 种先心病等介入诊治 尤其在起搏与心电生理方面有独到见解与 造诣 差异 黄晏教授 由冠脉疾病并发心律失常是冠脉疾病常见的并发 症之一 由于心律失常继发于冠脉疾病 与单纯心律失常相比 二 者既有区别又有联系 影响正常心肌电活动及传导顺序 从分类来讲 冠脉疾病并发心律 失常主要包括缺血引起心肌电活动不稳定 泵功能衰竭 交感神经 027

17 Micro Topic 微专题 MicroPort 钙化病变的不同处理策略 过度刺激 缓慢性心律失常和传导障碍等 1 当心肌电活动不 术中并发症的处理 冠脉发生痉挛主要由介入器械的机械刺 稳定时 常出现室早 室速 室颤 加速性室性自主心律和非阵发 激和损伤所致 常用处理方法予硝酸甘油或钙离子拮抗剂 将导引 性房室交界区心律等 治疗应纠正电解质紊乱 稳定心肌细胞膜内 导丝回撤至血管近端 常可使痉挛解除 对于冠脉内膜撕裂 术中 外电活动稳定性 恢复血流动力学稳定 恢复窦性心律 2 当 应严格规范导管操作 切忌粗暴 特别是在使用一些特殊类型导管 泵功能衰竭 交感神经过度刺激时 常出现窦性心动过速 房颤和 治疗特殊病变时尤显重要 同时应根据不同的血管特点来选择相应 或 房扑 阵发性室上性心动过速 治疗的目的主要是为减慢心 的手术器械 切忌使用较高压力反复扩张病变血管 特别是严重扭 室率 减少心肌需氧量 恢复窦性心律 3 当发生缓慢性心律失 曲 钙化或斑块不稳定的病变血管 若术中一旦出现夹层撕裂 应 常和传导障碍时 常出现窦性心动过缓 交界区逸搏心律 房室传 及时植入支架以覆盖内膜撕裂片 稳定血管腔 防止夹层扩展 对 门诊 钙化病变一直以来被学界看作冠脉疾病PCI治 导阻滞和室内传导阻滞 治疗上应维持窦性心律 维持血流动力学 于无临床症状 无缺血性心电图改变的小血管 一般不需处理 当 疗的两大堡垒之一,其技术难度甚至不亚于CTO病变 目前钙 稳定 出现急性冠脉闭塞时 除上述措施外 还需充分的抗血小板 抗凝 化病变的发病大约占据冠脉病变２０ 发病比例 请您介绍 单纯心律失常从发病机制来讲 主要包括自律性异常 传导异 药物治疗 目前术中常用的药物为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 若上述 临床中常见钙化病变的类型及常用的技术 常和触发激动 按发病机制分为冲动起源异常和冲动传导异常 前 措施无效时 可考虑紧急行CABG治疗 由于术前积极抗凝抗血小 楚英杰教授 按照钙化的严重情况可以分为4级 无钙化 无 者包括窦性心律失常和异位心律 主动性和被动性心律失常 冲 板 术中支架内血栓明显降低 对分支血管闭塞的发生应以预防为 任何阴影提示 轻度钙化 只有在收缩期看到较淡 较模糊的钙化 动传导异常包括生理性传导障碍和心脏传导阻滞和旁路传导 其中 主 原则上应根据分支大小和分支开口本身有无病变 来确定是否 阴影 舒张期时完全看不到阴影的存在 中度钙化 在收缩期时看 旁路传导包括WPW综合征 结室或束室纤维传导 对旁路传导引起 使用双钢丝技术保护分支 对于无血流现象 除应用抗凝抗血小板 到较清楚 较容易看到的阴影 舒张期完全看不到阴影的存在 重 的心律失常多用导管消融治疗 对冲动起源异常和传导阻滞引起的 治疗外 还需考虑是否使用溶栓剂等 度钙化 整个心动周期均能较容易的看到阴影的存在 定位 开口 专访河南省人民医院楚英杰教授 DIFFERENT PROCESSING STRATEGIES OF CALCIFIED LESIONS 文 门诊 杂志心血管编辑组 心律失常在治疗方面同冠脉引起的该部分心律失常治疗方面有相似 处 中段 远端 开口处指病变部位距离开口处在3 mm以内 之处 但须明确病因 尽可能从根本上改变和控制疾病状态 减少 门诊 以CTO病变为例 您认为在冠脉复杂病变患 对钙化病变严重的患者 一般先用旋磨术 将斑块表面较坚 由心律失常引发的恶性临床事件 另外 遗传性心律失常主要由编 者的手术治疗中 应该注意哪些对心脏功能方面的影响或潜 硬的钙化壳磨掉 再从较低的压力开始逐渐扩张 必要时可从较小 码离子通道的基因突变导致相应的离子通道功能受损所致 由于发 在风险 的球囊开始 逐渐增大球囊的直径 这样可减少对冠脉壁中层的过 生机制不同 诊疗上存在较大差异 黄晏教授 在冠脉复杂病变患者的手术治疗中 临床医生应 度损伤 扩张时间可适当长一点 以减少弹性回缩 回抽时速度要 注意以下几方面对心脏功能的影响 术前应准确掌握CTO介入治疗 慢 以防止因回抽过快 在球囊与血管壁之间造成负压 将血管壁 门诊 您在冠脉PCI治疗工作中 最常见的并发症类 适应证及禁忌证 充分评估患者病情 术中应选择CTO冠脉造影的 内膜吸引至血管腔 因而减少夹层形成 然后根据需要决定是否植 型有哪些 对于围手术期并发症和周围血管并发症 您有哪 体位及特殊方法 选择适宜的器械 需掌握前向及逆向导丝通过技 入冠脉支架 其他的方法还包括 准分子激光 定向旋磨术 超声 些防治经验可以分享 术 以CTO为代表的冠脉复杂病变患者 其特点是临床情况复杂 冠脉硬化斑块消失术 抽吸旋磨术 对较长的病变 先用长球囊扩 黄晏教授 PCI的主要并发症包括 冠脉痉挛 内膜撕裂或夹 常合并严重钙化 复杂及多支血管病变 手术成功率较低 并发症 张 由于钙化程度不均匀 血管壁硬软相差悬殊 造成长球囊扩张 层形成 急性闭塞 支架内血栓 穿孔 边支血管闭塞 无复流现 发生率较高 是目前冠脉介入治疗的难题之一 需掌握术中每个环 象和支架脱载等 节对心功能的影响 包括心肌梗死 壁间血肿 心包填塞 严重心 楚英杰 不均匀 若继续加大压力扩张 有可能引起较软病变处过度扩张 河南省人民医院 甚至引起穿孔 而较硬病变则扩张不充分 这时切勿用高压扩张 医学博士 主任医师 硕士研究生导师 以免引起严重并发症 可换用短球囊或梭形球囊或罗卜球囊进行局 的通过 球囊扩张 支架植入等 对冠脉损伤严重并发症的风险 现任河南省人民医院急诊医学部主任 中华医学会心电生理与起 部扩张 或使用切割球囊扩张 使局部得到充分扩张后 再换用长 比冠脉造影明显增大 并发症的严重程度也更重 因此 围术期积 搏分会青年委员 中国生物医学工程学会心律分会青年委员 中 球囊用中等压力 8 atm 扩张 对血管内腔面整形 使其平滑 由于冠脉介入操作均在发生病变的冠脉内进行 包括导引导丝 极评估病情 规范术中操作 对降低并发症具有现实的意义 术前进行全面系统的病情评估 主要包括年龄 性别 是 否伴有充血性心力衰竭 既往是否发生过心肌梗死 是否实施过 律失常 主动脉夹层 冠脉夹层 穿孔 痉挛 血栓形成等 国心电学会全国委员 急诊学组副组长 河南医学会心电生理与 起搏专业委员会主任委员 长期致力于心血管疾病的防治工作 积累了丰富的临床 科研及教学经验 发表学术论文40余篇 承 担5项省科委及省卫生厅科技攻关项目 以便支架顺利植入 对于高度迂曲钙化病变 应首选短球囊分段扩 张 不可用长球囊高压扩张 以免在高压作用下球囊有使血管变直 的倾向 这时 由于血管有严重钙化 易引起血管撕裂穿孔 CABG 是否伴有肾功能不全和糖尿病等

18 NEW ERA OF CARDIOLOGY 心 时代 新 内科 MicroPort 门诊 您认为钙化病变处理难点在哪里 在处理策 象 2 再灌注心律失常 3 迷走神经反射 4 出血及皮下血肿 5 低血压状态急性左心功能不全 6 造影剂过敏反应 其中无复 全力打造全新模式的心血管医学中心 楚英杰教授 1. 钙化病变往往伴随血管成角 扭曲 对血管 流和再灌注心律失常是急诊PCI最常见的两种现象 应引起高度重 专访惠州市第三人民医院肖纯教授 扩张剂反应较差 增加了介入器械通过的难度 增加了PCI相关并 视 急性心肌梗死 AMI 早期最主要的死因是心律失常 特别是 发症 如支架脱落等的发生 2. 钙化病变属于高阻力病变 球囊难 恶性室性心律失常 在成功送到医院的AMI患者中 持续性室速和 以充分扩张 甚至会发生球囊破裂等情况 高压扩张后 发生血管 室颤的发生率约为3.5% 4.1 有证据表明持续性室速和室颤增加 夹层 穿孔及血管破裂的几率明显增加 3. 在未充分扩张的钙化病 AMI早期和长期死亡风险 AMI发生恶性室性心律失常的触发因素 变段内置入冠状动脉支架 容易出现支架膨胀不全 贴壁不良等情 很多 包括急性心肌缺血 高交感活性 低血钾 心功能恶化等 况 是引起急性 亚急性 晚期血栓和再狭窄的高危因素 其中前两个因素至关重要 也是治疗上的重点 研究发现入院前发 提起肖纯博士 心血管介入领域的人士都会认为他是一位 奇 根据钙化程度推荐的PCI策略 1. 轻度表浅钙化病变与无钙化者 生的恶性室性心律失常多发生于急性前壁心肌梗死 而入院后早期 特 的人物 就这样一个人 放弃高薪和优越的环境 来到一个心 治疗大致相同 2. 钙化位于斑块基底部对PCI操作影响不大 造影 发生的恶性室性心律失常多发生于急性下壁心肌梗死 特别是在急 血管疾病治疗水平相对落后的地区 进行着自己的 传奇 门 很明显 但不一定需要旋磨 斑块位于内膜且钙化严重者会使球囊 诊再灌注治疗过程中 诊 在偶然的机会下采访了肖纯博士 请他介绍自己在惠州市第三 略上有什么区别 TRY HARD TO BUILD UP A CARDIOVASCULAR MEDICAL CENTER WITH NEW MODE 文 门诊 杂志心血管编辑组 扩张困难 通常需要旋磨 3. 多数钙化病变用球囊以 14 atm的压 人民医院打造的心血管医学中心相关情况 力即可开展 当压力达14 atm未充分扩张病变时 不宜强行扩张 门诊 您认为急诊介入治疗 特别是针对如钙化病 应先行旋磨治疗 4. 对严重钙化者可直接选择旋磨术 尤其是长病 变等复杂冠脉病变的介入治疗时 对于器械 尤其是支架的 门诊 在您的不断努力下 将一个心血管专科打造 变和开口病变 IVUS提示 270 范围的内膜钙化 可直接选择旋 选择方面有哪些要求 您认为Firebird2支架在钙化病变和急 成了心血管医学中心 您能否介绍一下您科室的基本发展情 磨术 再行球囊预扩张后置入支架 诊PCI的治疗中表现如何 况 您所在心血管医学中心的技术优势有哪些 楚英杰教授 冠状动脉钙化病变的存在 尤其是严重钙化病 肖纯博士 我院心血管医学中心组建于2010年10月 下设心 门诊 在急诊心血管病的冠脉PCI治疗中 常见的并 变 明显增加PCI的难度和风险 被称为 最坚固的堡垒 主要 血管内科 心血管外科 糖尿病及代谢性疾病专科 心脏重症监护 发症有哪些 由于冠脉疾病导致急性心肌梗死所造成的以恶 有三点 1 钙化病变往往伴随血管成角 扭曲病变 以及对血管 病房 心脏诊断中心 含心电图室 心血管彩超室 心血管病实验 性心律失常为诊断而急诊入院的患者占什么样的比例 针对 扩张剂的反应较差 所以介入相关器械通过的难度 增加了PCI相 室 心导管室等6个部门 我们采用多专科密切协作下的固定医疗 这些心律失常患者 首诊医生应该如何优化心律失常的诊断 关并发症 如支架脱落等风险的发生 2 钙化病变属于高扩张阻 护理小组全程服务的模式 所有重大治疗决策均由中心各专科专家 和治疗过程 找到导致患者心律失常的真正原因 力病变 球囊成形术下球囊难以充分扩张 甚至发生球囊破裂等情 共同讨论决定 从而为患者提供更合理 更安全也更经济的诊疗方 况 高压扩张后 发生血管夹层 穿孔及血管破裂的机率也明显增 案 最大限度地保护患者的利益 我想以糖尿病为例来说明这种全 加 3 在未充分扩张的钙化病变段内置入冠脉支架 容易出现支 新模式的优势 糖尿病就是心血管病 糖尿病是冠心病的等 架膨胀不全 贴壁不良等情况 在器械选择方面 应选择强有力的 危症 等观念应该说在业界越来越深入人心 但绝大多数医疗机构 指引导管 超滑导丝 小直径球囊 应用非顺应球囊 高压扩张 仍然将糖尿病专科和心血管专科划分为两个完全不同的学科 事实 楚英杰教授 急诊冠脉PCI常见并发症包括 1 无复流现 选用强支撑支架 可使部分较重钙化病变成功植入支架 值得注意 的是 高压扩张病变时 选择稍小号球囊 撬动钙化病变 支架应 肖纯 上 糖尿病专科医师比较注重血糖的管理 对糖尿病心血管并发症 惠州市第三人民医院 的预防和处理并不很擅长 而心血管专科医师对心血管并发症的处 该选择柔韧性和通过性比较好的支架 大部分病例在扩张后会出现 医学博士 主任医师 心血管医学中心主任 大内科主任 理有着明显优势却对血糖的管理缺少足够的经验 若将两者结合在 动脉夹层 最终支架能够顺利植入并释放才能够达到治疗的目的 对心血管内科疾病 尤其在高血压病 急性冠脉综合征 顽固性 一起 患者将得到更系统 更规范也更合理的处理 这就是我们将 支架释放后 一定要做短球囊的高压预扩张 尽量减少术后的再狭 心衰 心源性休克 恶性心律失常等危重症的救治方面积累了丰 糖尿病专科纳入心血管医学中心的初衷 再以心脏瓣膜病的患者为 窄 Firebird2支架最大的优点就是柔韧性特别好 而且通过能力比 富的经验 擅长冠心病 心律失常的介入治疗 成功复制了国内 较强 在钙化病变和急诊PCI中Firebird2支架是一个不错的选择 外第一个高血压肝阳上亢证动物模型 在湖南省率先成功开展了 严重冠心病的自体骨髓干细胞移植治疗 例 在这种模式下 心脏内外科医师将会共同参与患者的整个医疗 过程 心脏外科医师注重的是瓣膜置换手术的适应证 禁忌证 手 术方案的制定和手术操作的技能水平 而心脏内科医师能帮助心脏

19 微 创 心 评 论 NEW ERA OF CARDIOLOGY 心 时 代 新 内 科 MicroPort 外 科 医 师 进 一 步 关 注 到 可 能 影 响 手 术 效 果 的 各 种 干 扰 因 素 如 合 并 存 次, 其 中 PCI 可 达 450 台 次 ;1 年 余 前, 我 院 还 不 能 开 展 心 脏 外 科 手 尤 其 是 在 2012 年 7 月, 我 们 完 全 凭 借 自 主 技 术 力 量 成 功 开 展 了 三 维 标 肖 纯 博 士 : 我 们 中 心 成 立 只 有 3 年 时 间, 虽 然 取 得 了 一 定 的 进 展, 并 在 惠 州 地 区 医 疗 领 域 获 得 了 较 高 程 度 的 认 可, 但 还 远 未 形 在 的 心 力 衰 竭 心 律 失 常 等, 并 帮 助 心 脏 外 科 医 师 就 这 些 问 题 在 术 术, 现 在 即 可 完 全 凭 借 自 身 力 量 完 成 包 括 先 天 性 心 脏 病 矫 形 术 瓣 测 下 复 杂 心 律 失 常 射 频 消 融 术, 标 志 着 我 院 心 脏 电 生 理 工 作 已 进 入 前 术 中 和 术 后 作 出 更 好 的 处 理 膜 置 换 术 冠 脉 搭 桥 术 等 在 内 的 各 种 心 脏 外 科 手 术 因 此 我 认 为, 了 一 个 全 新 的 发 展 阶 段 成 真 正 的 品 牌 影 响 力, 这 在 一 定 程 度 上 制 约 着 我 们 的 发 展 ; 如 前 所 实 践 发 现, 通 过 这 样 的 整 合, 接 受 治 疗 的 心 血 管 患 者 的 临 床 获 我 们 最 大 的 优 势 不 在 于 我 们 掌 握 了 多 少 先 进 技 术, 而 在 于 这 种 全 新 述, 我 们 这 3 年 时 间 虽 然 在 人 才 培 养 方 面 做 了 一 些 工 作, 但 还 远 远 不 益 得 到 了 显 著 提 高, 比 如 自 去 年 3 月 份 开 展 首 例 心 脏 外 科 手 术 以 来, 模 式 的 成 功 实 施 和 这 种 模 式 所 拥 有 的 强 大 生 命 力! 门 诊 : 从 冠 脉 介 入 领 域 而 言, 您 团 队 中 能 够 独 立 实 施 PCI 的 医 师 的 比 例 有 多 少? 您 的 心 血 管 中 心 目 前 有 几 个 导 管 室 能 够 进 行 PCI 手 术 肖 纯 博 士 : 我 来 到 惠 州 时 带 来 了 一 个 团 队, 其 中 医 学 博 士 3 能 满 足 我 们 进 一 步 发 展 的 需 要, 我 非 常 欢 迎 有 能 力 有 思 想 的 医 学 我 们 完 全 凭 借 自 身 力 量 完 成 的 30 余 例 心 脏 外 科 手 术 无 1 例 出 现 重 大 并 精 英 能 够 加 入 我 们 的 团 队 ; 尽 管 我 们 已 经 开 展 了 心 血 管 领 域 多 种 先 发 症 和 死 亡 虽 然 例 数 还 不 多, 但 我 们 感 觉 到 这 种 模 式 给 患 者 带 来 门 诊 : 贵 院 心 血 管 医 学 中 心 现 在 的 床 位 配 备 和 手 术 室 的 设 备 情 况 如 何? 现 在 您 所 在 的 导 管 室 除 了 做 冠 脉 介 入 手 术 以 外, 电 生 理 相 关 的 射 频 消 融 的 手 术 开 展 情 况 如 何? 肖 纯 博 士 : 受 条 件 限 制, 我 们 中 心 目 前 只 有 两 个 病 区 和 一 个 进 技 术 并 在 惠 州 地 区 取 得 了 领 先 优 势, 但 我 们 在 某 些 方 面 的 力 量 还 的 是 更 高 的 安 全 性 和 治 疗 效 果 的 可 靠 性 而 且 我 们 也 注 意 到, 这 种 很 薄 弱, 还 有 相 当 一 部 分 技 术 未 能 开 展, 这 些 都 有 待 我 们 进 一 步 充 模 式 更 有 利 于 临 床 医 师 的 培 养 和 新 技 术 的 开 展 : 我 们 要 求 中 心 内 所 名, 副 高 以 上 职 称 医 务 人 员 6 名, 还 有 包 括 心 脏 内 外 科 主 治 医 师 体 实 和 提 高 总 而 言 之, 人 才 的 培 养 和 人 才 的 引 进 是 我 们 目 前 最 为 迫 有 医 师 必 须 掌 握 心 电 图 的 阅 读 心 血 管 彩 超 的 诊 断 等 基 本 技 能, 年 外 循 环 师 导 管 室 技 师 导 管 室 专 科 护 理 师 等 相 关 人 员 10 余 名 目 切 的 任 务 轻 的 心 脏 外 科 医 师 必 须 到 心 脏 内 科 轮 转 并 参 与 心 脏 介 入 诊 疗 工 作, 心 脏 重 症 监 护 病 房, 总 床 位 仅 有 110 张, 旧 的 病 房 改 造 完 成 后, 我 们 前 我 们 仅 有 1 个 心 导 管 室, 拥 有 能 够 独 立 开 展 或 在 上 级 医 师 指 导 下 完 年 轻 的 心 脏 内 科 医 师 必 须 到 心 脏 外 科 轮 转 并 参 与 心 脏 外 科 手 术 的 实 总 床 位 数 将 于 明 年 达 到 近 200 张 我 们 现 在 拥 有 心 导 管 室 和 百 级 手 术 成 PCI 术 的 医 师 5 名, 其 他 心 脏 内 科 医 师 也 能 够 完 成 一 般 的 冠 脉 造 影 门 诊 : 您 现 在 手 里 可 以 用 的 医 师 资 源 相 对 比 较 缺 乏, 您 如 何 扩 充 您 的 医 师 队 伍? 采 用 那 些 方 法 来 快 速 提 高 您 已 有 的 高 年 资 医 师 的 技 术 水 平, 使 他 们 能 够 应 对 一 些 高 难 度 复 杂 的 冠 脉 病 变? 肖 纯 博 士 : 正 如 前 面 所 说, 这 是 我 目 前 迫 切 需 要 解 决 的 问 施, 这 些 都 有 利 于 临 床 医 师 综 合 素 质 的 提 高 ; 我 们 今 年 成 功 申 报 的 室 各 1 间, 配 备 有 目 前 最 先 进 的 西 门 子 大 平 板 数 字 减 影 血 管 造 影 机 术 或 协 助 术 者 完 成 各 种 介 入 手 术 我 个 人 很 注 重 人 才 梯 队 的 培 养, 惠 州 市 重 大 项 目 复 杂 冠 心 病 的 杂 交 手 术 在 这 种 模 式 下 也 更 便 于 德 国 Stock 体 外 循 环 机 GE 高 端 心 脏 彩 超 仪 和 便 携 式 心 脏 彩 超 仪 多 除 了 在 本 院 的 培 训 外, 近 3 年 来, 我 们 已 派 出 5 人 次 到 国 内 各 顶 级 医 开 展 导 心 脏 电 生 理 记 录 仪 温 控 射 频 消 融 仪 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 仪 等 一 院 进 修 心 脏 介 入 诊 疗 技 术, 而 且 从 管 理 制 度 层 面 避 免 掌 握 核 心 技 术 通 过 这 种 模 式 的 实 践, 我 们 的 心 血 管 医 学 中 心 得 到 了 较 快 发 批 必 备 的 高 精 尖 设 备 心 血 管 医 学 中 心 成 立 后, 我 们 除 积 极 开 展 冠 的 医 务 人 员 对 技 术 的 把 持 这 就 极 大 地 调 动 了 医 生 们 学 习 新 技 术 的 展 3 年 前, 我 院 心 脏 介 入 诊 疗 还 是 空 白, 今 年 预 计 即 可 完 成 包 括 心 病 的 介 入 诊 疗 工 作 外, 同 时 也 开 展 了 心 脏 电 生 理 的 有 关 工 作, 包 积 极 性, 从 而 为 我 们 心 血 管 医 学 中 心 更 好 更 快 的 发 展 奠 定 了 坚 实 的 题 扩 充 队 伍 最 直 接 的 办 法 是 人 才 的 引 进, 若 引 进 的 人 才 能 够 独 当 冠 脉 心 脏 电 生 理 与 起 搏 先 心 在 内 的 各 种 心 脏 介 入 手 术 1300 余 台 括 各 种 快 速 心 律 失 常 的 射 频 消 融 治 疗 和 缓 慢 心 律 失 常 的 起 搏 治 疗, 人 力 资 源 基 础 一 面 当 然 是 最 理 想 的, 若 引 进 的 人 才 还 不 能 独 当 一 面, 我 们 就 应 该 根 据 他 们 的 自 身 特 点 加 大 对 他 们 的 培 养 力 度 我 前 面 提 到 过, 我 们 门 诊 : 在 您 未 来 的 计 划 中, 要 达 到 您 设 定 的 远 期 目 标, 您 迫 切 需 要 补 充 的 是 哪 些 因 素? 在 制 度 层 面 对 人 才 梯 队 的 构 建 做 出 了 明 确 的 规 定, 比 如 掌 握 核 心 技 术 的 专 家 医 生 必 须 在 规 定 的 时 间 内 培 养 1 名 能 够 掌 握 该 项 技 术 的 下 级 肖 博 士 做 心 脏 冠 状 动 脉 支 架 植 入 术 心 血 管 医 学 中 心 主 任 肖 纯 博 士 ( 右 ) 正 在 为 患 者 做 介 入 治 疗 手 术 032 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 033

20 NEW ERA OF CARDIOLOGY 心 时代 新 内科 MicroPort 作为重点的发展方向之一 目前康复医学在临床中的应用显得越来 越重要 因此心脏康复也将成为我们的重点 一旦条件具备和时机 成熟我们将建立我们自己的心脏康复中心 当然 我们会始终秉持这样一个原则 我们对病人做出的每一 个重大决策和措施 都是多个专科共同参与和讨论的结果 比如说 我们今年申报的惠州市重大项目 复杂冠心病的杂交手术 就需要 心脏内外科医生的通力合作 再比如我们正在建设当中的糖尿病足 钙化病变的处理策略与介入医疗团队建设 专访天津医科大学第二附属医院李广平教授 TREATMENT STRATEGIES OF CALCIFIED LESIONS AND THE TEAM BUILDING OF INTERVENTIONAL TEAM 文 门诊 杂志心血管编辑组 防治中心 将采用血糖管理 心血管危险因素防控 心血管介入 肖纯博士与心血管医学中心部分成员在讨论病例 外科动脉血管搭桥 创面护理等综合措施 这需要糖尿病专科 心 由中华医学会 中华医学会心血管病学分会 中华医学会心电 脏内科 血管外科乃至护理的密切协作 我们可以预见这必将大幅 生理起搏分会等联合举办的第15届全国心血管病学术大会在天津市 减少糖尿病足的截肢率 梅江会展中心召开 会议期间 门诊 有幸采访了天津医科大学 附属第二医院的李广平教授 请他就钙化病变的处理策略选择与介 入医疗团队建设等问题加以介绍 医师 师带徒的形式 否则取消其专家医师的资格 意味着他所 门诊 科研能力在未来可能会成为评估一个中心综 享受的相应绩效待遇和晋升机会随之取消 这些制度设计 实践 合实力的重要方面 您所在的心血管医学中心除了注重对医 证明是非常有成效的 近2年来我们已经培养了能独立完成A B 务人员临床能力的培养 是否还会发展临床医师的教学及科 门诊 目前医学界没有重大突破的就是钙化病变 C型病变PCI术的医生3名 能独立完成心脏电生理手术的医生1名 研能力 您是否考虑过您中心需要参与一些重要的临床科研 和CTO相关技术 凭借您多年在心脏介入领域临床工作的经 能独立完成先心封堵术的医生1名 能独立完成简单先心矫形术和 项目 验 请您谈谈钙化病变在您临床进行PCI治疗例数的比例是多 少 钙化病变治疗策略选择的影响因素及影响钙化病变患者 单瓣换瓣术的医生1名 当然 仅仅靠院内的培训还远远不够 我 肖纯博士 这是必须的 我毕业于湘雅医学院 长期以来都 们已经派出5人次到国内高水平的心脏中心研修 并准备从明年起 很重视临床教学工作 有很强的带教意识 我们每天的晨会都有5分 每年派出1 2人到国外著名医疗机构研修 以进一步提高我们的发 钟时间的小讲课 医生们轮流讲 每周都有一次临床大查房和一 李广平教授 随着我国PCI数量的迅猛发展 我们积累了比较 展层次 次疑难危重病例讨论会 可以说雷打不动 我们医院现在已成为广 多的经验 对于一些病变的处理及处理策略的掌握也更趋于合理 州医科大学的附属医院 我们已经有2位医生成为硕士研究生导师 钙化病变和一些复杂病变的处理 虽然国内和国外也推出了一些相 这使我们的教学工作跨上了一个新的台阶 近3年来 我们也很重视 关指南 但对这类病变的处理策略也是莫衷一是 很多的钙化病 医学科研工作 共成功申报广东省科技厅科研课题3项 惠州市重 变 分叉病变及CTO病变的处理策略选择争议不断 目前仍有很多 门诊 :您对心血管医学中心将来发展的设想是什 么 您如何确定心血管医学中心以后的重点发展方向 肖纯博士 我们的心血管医学中心是一种更有利于各种资源 新文章 新观点不断涌现 钙化病变随着年龄的增多不断增多 它 大课题1项 惠州市科技局科研课题14项 参与国家十二五重大科研 整合的模式 我希望将她打造成这样一个平台 每一个成员都能在 项目1项 创造了惠州市医疗机构某学科领域申报科研课题的最好成 这个平台上找到自己的位置和个人事业的发展动力 每一个病人都 绩 相信以后会有更多的成果 能在这个平台上得到最合适的医疗服务和全程照顾 远期预后的因素分别有哪些 李广平 天津医科大学第二附属医院 博士 主任医师 教授 硕士生导师 现任天津心脏病学研究所所长 心脏科主任 中华医学会心电胜 与患者群年龄结构的变化相关 过去钙化病变患者大部分是50 60 岁的患者 现在高龄或超高龄钙化病变患者接受PCI的人数也在不 断增加 早期我们只能通过冠脉造影来发现钙化病变 但存在漏诊 心脏介入诊疗技术因其创伤小 死亡率低 疗效可靠而在近20 理与起搏分会常委 中华医学会心血管病分会学组委员 中国生 现象 如果采用左前斜位 很多患者都可以看到左冠状动脉近段的 多年里得到迅速发展 任何一个心脏中心都不可能不把它当作最重 物医学工程学会心律分会委员 中国生物医药技术协会心电学技 钙化病变 在过去我们没有意识到这种情况 我认为钙化病变是一 要的发展方向之一 近年来出现的通过介入方法进行瓣膜置换等新 术分会常务委员 中国医师协会心血管内科医师分会常务委员 个大陷阱 如果没有被及时发现进行处理 即使植入了支架 手术 技术 这也是我们所密切关注的 但我们也看到介入技术还不能解 中国心力衰竭学会主任委员 中国心血管杂志副总编 中国心律 很顺利的完成 但是其支架贴壁情况不理想给远期预后带来很大的 决所有问题 比如说左主干分叉病变仍然首选冠脉搭桥的方法 随 着心血管病发病率的逐年升高 相信需要冠脉搭桥的病人也会越来 越多 因此心脏外科将会把不停跳冠脉搭桥手术 尤其是动脉桥 034 失常学杂志编委 中国介入性脏病学杂志编委 从事心血管疾病 的临床 教学和科研工作 擅长各种心血管疾病的诊治 尤以冠 心病及心律失常的诊疗见长 风险 我们需要针对钙化病变制定合理的处理策略 旋磨技术在国内 多家大医院已经开展 我们医院在1993年就开展了这项技术 当时 035

21 微 创 心 评 论 NEW ERA OF CARDIOLOGY 心 时 代 新 内 科 MicroPort 是 法 国 里 昂 大 学 医 学 院 的 专 家 在 我 们 医 院 做 旋 磨 技 术 的 相 关 演 示, 我 们 医 院 刚 刚 接 触 旋 磨 这 项 技 术 时, 大 家 都 觉 得 很 神 奇 该 技 术 对 钙 化 病 变 的 治 疗 效 果 值 得 肯 定 但 是 它 也 存 在 一 些 问 题, 例 如, 它 对 介 入 医 师 技 术 掌 握 的 熟 练 程 度 要 求 比 较 高, 每 一 次 旋 磨 的 时 间 和 集 中 旋 磨 的 次 数 都 可 能 会 影 响 患 者 远 端 血 流 是 否 能 够 供 应 心 肌 的 灌 注, 是 否 会 发 生 心 肌 广 泛 坏 死 如 果 在 操 作 不 当 的 情 况 下, 旋 磨 头 旋 转 15 万 转 的 速 度 会 使 组 织 局 部 产 生 高 热, 造 成 组 织 局 部 损 伤, 进 而 发 生 心 肌 损 伤 除 此 之 外, 目 前 为 止, 旋 磨 技 术 是 钙 化 病 变 不 可 或 缺 的 技 术 虽 然 受 到 了 国 家 医 保 政 策 的 一 些 限 制, 但 我 们 中 心 近 年 来 对 钙 化 病 变 进 行 旋 磨 术 后 临 床 疗 效 都 比 较 可 观 门 诊 : 现 在 全 国 很 多 三 级 医 院 甚 至 二 级 医 院 的 介 入 中 心 都 开 展 了 CTO 病 变 和 钙 化 病 变 的 介 入 技 术, 您 认 为 具 备 什 么 样 的 科 室 资 质 设 备 力 量 及 医 疗 团 队 才 能 够 进 行 钙 化 病 变 的 处 理 干 预? 李 广 平 教 授 : 如 果 新 开 展 这 项 技 术 的 医 院 每 年 的 患 者 例 数 仅 几 百 例, 建 议 不 要 盲 目 的 去 处 理 严 重 钙 化 病 变 或 者 CTO 病 变 这 对 医 院 的 医 疗 团 队 的 良 性 发 展 有 益 处 就 患 者 而 言, 出 现 了 严 重 并 发 症, 对 患 者 的 身 心 无 益 即 使 是 每 年 有 着 数 千 例 PCI 的 医 疗 单 位, 对 严 重 钙 化 病 变 的 患 者 选 用 旋 磨 技 术 后 植 入 支 架 的 临 床 效 果 也 不 敢 保 证, 出 现 严 重 并 发 症 的 几 率 很 高, 基 层 的 医 院 可 能 更 加 堪 忧 我 们 中 心 规 定 这 类 患 者 的 手 术 必 须 要 由 指 定 的 高 年 资 的 介 入 医 师 来 实 施 我 们 中 心 大 约 有 十 几 位 医 师 可 以 独 立 完 成 PCI 手 术, 有 资 格 实 施 旋 磨 技 术 的 医 师 仅 有 2~3 位 为 了 保 证 旋 磨 技 术 能 够 顺 利 安 全 有 效 的 开 展 首 先, 我 们 要 求 该 位 医 师 要 独 立 进 行 CTO 病 变 和 钙 化 病 变 的 相 关 处 理, 自 己 所 承 担 的 年 手 术 量 至 少 应 该 超 过 500 例, 中 心 才 认 可 你 具 备 资 质 运 用 旋 磨 技 术 进 行 钙 化 病 变 的 相 应 处 理, 以 便 最 大 化 规 避 患 者 并 发 症 的 出 现 ; 其 次, 霍 勇 教 授 牵 头 成 立 冠 脉 介 入 培 训 基 地, 提 供 一 个 很 好 的 交 流 的 平 台, 但 是 它 不 可 能 让 学 员 们 实 际 操 作 旋 磨 技 术, 它 自 身 需 要 一 个 相 当 长 的 锻 炼 和 磨 合 的 过 程 ; 最 后, 医 院 需 要 具 备 一 个 综 合 的 团 队, 不 仅 是 实 施 旋 磨 技 术 的 医 师, 也 涉 及 导 管 室 管 理 旋 磨 的 护 士 资 质 医 院 心 脏 外 科 医 师 的 资 质 及 医 院 ICU 病 房 里 的 医 师 资 质 等, 这 些 因 素 都 将 决 定 医 院 是 否 适 合 开 展 相 应 的 技 术 简 而 言 之, 医 院 介 入 中 心 是 否 非 常 熟 练 的 掌 握 心 包 穿 刺 技 术 引 流 技 术 心 源 性 休 克 的 处 理 等, 决 定 该 中 心 的 医 疗 团 队 是 否 具 备 较 高 处 理 高 危 患 者 和 对 突 发 事 件 应 急 处 理 的 能 力 等 门 诊 : 作 心 内 科 主 任, 您 能 否 介 绍 一 下 天 津 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 心 内 科 的 结 构? 李 广 平 教 授 : 我 们 心 脏 科 从 1980 年 开 始 独 立 建 立 科 室, 采 用 的 是 科 室 和 研 究 所 结 合 的 结 构, 天 津 心 脏 病 研 究 所 和 心 脏 科 是 一 体 的 结 构, 分 为 基 础 研 究 部 分 和 临 床 部 分 临 床 部 分 即 心 脏 科, 我 们 将 临 床 医 师 近 10~15 年 的 主 要 临 床 工 作 方 向 进 行 了 明 确 分 工, 包 括 电 生 理 相 关 的 消 融 起 搏 领 域 高 血 压 领 域 心 力 衰 竭 方 面 及 超 声 等 不 同 方 向 都 有 医 师 专 门 研 究, 有 十 几 位 医 师 主 攻 冠 状 动 脉 介 入 和 冠 心 病 领 域 的 研 究 我 们 每 一 个 方 向 都 有 一 个 梯 队, 冠 脉 团 队 相 对 最 大, 这 十 几 位 医 师 都 可 以 独 立 进 行 PCI 操 作, 但 是 其 进 行 手 术 的 难 易 程 度 不 同, 其 中 3~4 位 医 师 可 以 操 作 旋 磨 技 术, 对 于 CTO 病 变 的 处 理 也 是 相 同 的 为 了 保 证 病 变 处 理 的 安 全 性, 我 们 对 于 低 年 资 医 师 所 处 理 的 CTO 病 变, 如 果 在 没 有 上 级 医 师 的 指 导 下 进 行 CTO 病 变 处 理 的 情 况 下, 允 许 尝 试 30 分 钟, 如 果 手 术 不 能 顺 利 进 行, 则 转 为 另 一 位 医 师 来 实 施 手 术 对 于 那 些 比 较 有 经 验 CTO 开 通 率 比 较 高 的 医 师, 时 间 可 以 适 当 延 长, 由 他 来 自 己 掌 握 手 术 进 程, 但 是 时 间 也 不 宜 太 长 我 们 中 心 对 不 同 资 质 的 医 师 有 不 同 的 处 理 方 式 以 保 证 整 个 手 术 的 安 全 性 门 诊 : 您 认 为 作 为 一 个 想 学 习 钙 化 病 变 或 CTO 病 变 等 复 杂 病 变 处 理 的 医 师, 即 作 为 一 个 低 年 资 的 医 师 要 学 习 高 危 病 变 或 高 难 度 病 变 的 方 法, 需 要 具 有 那 些 方 面 知 识 的 储 备, 贵 院 对 于 低 年 资 医 师 或 进 修 医 师 的 培 养 机 制 是 什 么? 李 广 平 教 授 : 如 果 有 医 师 想 学 习 钙 化 病 变 或 CTO 病 变 的 处 理, 我 们 医 院 对 其 有 一 定 要 求 : 首 先 要 经 过 卫 生 部 正 规 的 培 训 才 可 以 操 作 相 应 手 术 在 介 入 领 域 至 少 工 作 5 年 以 上 自 己 独 立 完 成 累 计 的 手 术 例 数 要 超 过 500 例 以 上, 在 这 种 情 况 下, 你 可 以 在 上 级 医 师 的 指 导 下, 自 己 来 实 施 CTO 病 变 或 复 杂 的 钙 化 病 变 此 外, 我 们 中 心 的 介 入 医 师 除 了 掌 握 CTO 技 术 和 旋 磨 技 术 以 外, 要 求 他 能 够 胜 任 患 者 围 术 期 的 处 理, 这 是 最 基 本 的 要 求 就 介 入 技 术 培 训 而 言, 我 们 在 2008 年 开 始 了 第 一 批 培 训 基 地 的 医 师 培 训, 通 过 培 训 的 医 师 可 以 参 加 我 们 科 室 每 周 三 的 病 例 阅 片 和 出 报 告 过 程, 以 便 提 高 医 师 对 基 本 病 变 的 全 面 认 识 由 于 学 员 来 自 不 同 的 医 院, 其 水 平 参 差 不 齐, 我 们 中 心 针 对 不 同 学 员 的 水 平 层 次, 逐 渐 让 其 做 介 入 手 术 的 助 手, 使 他 基 本 可 以 完 成 桡 动 脉 的 穿 刺 股 动 脉 的 穿 刺 及 冠 状 动 脉 造 影 等 基 本 的 操 作, 对 头 照 角 度 等 体 位 的 选 择 有 比 较 恰 当 的 把 握, 对 患 者 的 基 本 病 变 有 一 定 的 认 识, 才 可 以 让 他 处 理 一 些 简 单 的 PCI 病 例 我 们 争 取 让 学 员 在 离 开 培 训 基 地 之 前, 能 够 独 立 完 成 一 部 分 简 单 病 变 的 PCI 治 疗 对 于 我 们 科 室 里 的 医 师, 在 三 年 住 院 医 师 轮 转 后, 就 必 须 跟 随 主 治 医 师 做 一 些 病 例, 然 后 进 入 培 训 基 地, 在 离 开 基 地 后 要 能 独 立 的 完 成 简 单 病 变 的 PCI 处 理 此 外, 理 论 知 识 的 学 习 也 不 可 忽 略, 包 括 导 师 自 发 的 病 例 讨 论 或 病 案 分 析 和 我 们 每 周 固 定 时 间 的 经 典 病 例 讨 论, 低 年 资 医 师 可 以 参 加 讨 论 对 于 进 修 医 师 和 培 训 医 师, 我 们 每 周 有 一 次 培 训 讲 座, 内 容 涉 及 介 入 技 术 或 非 介 入 技 术 等 理 论 知 识 进 修 医 师 一 年 中 能 够 接 受 约 40 次 较 为 正 规 的 讲 座 和 培 训, 这 些 讲 座 或 培 训 的 教 师 涉 及 心 内 科 解 剖 影 像 等 领 域, 达 到 理 论 和 技 术 的 较 高 层 次 门 诊 : 欧 美 国 家 很 早 就 提 出 心 脏 团 队 建 设 这 个 概 念, 我 们 国 内 也 正 在 建 立 杂 交 手 术 室, 我 国 外 科 发 展 相 对 比 较 滞 后, 在 基 层 医 院 心 脏 外 科 没 有 设 立 专 门 的 科 室, 有 些 甚 至 连 简 单 的 搭 桥 术 都 不 能 完 成, 您 认 为 heart team 的 这 种 概 念 如 何 在 京 津 地 区 开 展? 李 广 平 教 授 : 理 想 团 队 是 心 脏 内 科 和 心 脏 外 科 相 结 合 的 团 队, 实 际 上 还 包 括 医 院 的 ICU 急 诊 及 手 术 的 相 关 人 员 等 建 立 杂 交 手 术 室 和 心 内 外 科 共 同 团 队 都 是 很 好 的 模 式, 我 们 也 在 积 极 探 索 相 关 的 模 式 国 内 心 外 科 的 发 展 水 平 参 差 不 齐, 这 种 现 状 不 是 医 院 层 面 可 以 解 决 的 问 题, 一 位 技 术 成 熟 的 心 外 科 医 师 很 难 从 自 己 医 院 培 养 出 来, 它 需 要 从 国 家 层 面 建 立 一 些 较 大 的 心 外 科 医 师 培 训 中 心, 有 计 划 地 从 全 国 三 级 医 院 开 始, 纳 入 最 优 秀 的 医 师 进 行 集 中 培 训, 经 过 8~10 年 的 外 科 系 统 培 训, 进 入 专 科 医 师 培 训, 达 到 真 正 的 高 层 次 水 平 心 外 科 医 师 培 训 任 重 道 远, 需 要 国 家 层 面 强 有 力 的 支 持, 才 能 有 更 好 的 发 展 036 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 037

22 NEW ERA OF CARDIOLOGY 心 时代 新 内科 MicroPort 钙化病变患者PCI应做好术前评估 相关链接 专访南昌大学第二附属医院吴延庆教授 南昌大学第二附属医院心血管内科 TO MAKE PREOPERATION ASSESSMENT AMONG THE PCI PATIENTS WITH CALCIFIED LESIONS 南昌大学第二附属医院心内科 原江西医学院第二附属 医院心内科 建科于1959年 为省内最早创建的专科 历经 50余年的发展目前已成为省内最大规模 拥有200张床位 文 门诊 杂志心血管编辑组 国内一流水平 能全面独立开展现今所有心血管疾病诊疗技 术 是江西省心血管领域集临床 教学 科研 培训一体的 对外交流中心 科室现有医师38人 主体是高学历中青年技 术骨干 其中博士17人 在读博士4人 硕士9人 博士生导 门诊 在介入治疗的过程中 由于钙化病变往往伴 师5人 硕士生导师14人 教授 主任医师18人 副教授 副 随血管成角 扭曲 导致了各种介入器械通过困难 也明显 主任医师4人 地增加了PCI相关并发症 而您有着多年的PCI的经验 能否 请您谈谈钙化病变患者在PCI时 应该注意哪些问题 吴延庆教授 随着生活水平的提高和人口老龄化的加剧 冠 者钙化范围较大 血管病变也比较多 在不适合做旋磨等情况下 可建议患者去做搭桥手术 南昌大学第二附属医院 高 据统计 冠状动脉钙化在40 49岁人群中的发生率为50 门诊 钙化病变按照钙化的范围 位置及与动脉粥 60 69岁人群中的发生率为80 因此 冠状动脉钙化的发生以老 样硬化斑块的关系 可以有多种分类办法 比如局限性与弥 年人居多 而老年患者往往会有其他危险因素并存 如糖尿病 糖 漫性 在您接触过的患者中 您觉得哪类较多 在治疗这些 尿病可以明显促进冠状动脉钙化的发生率 冠心病合并糖尿病的血 多发的钙化病变的时候 您是喜欢用短支架还是更喜欢用长 管钙化在细胞水平上改变了多种细胞的功能 由于体内糖代谢的 支架 紊乱状态 微环境的变化 造成了许多细胞功能的改变 诱发了内 吴延庆教授 如你所说 钙化病变按照钙化的范围 位置及 皮细胞和血管平滑肌细胞功能障碍 所以我们在对该类患者进行 与动脉粥样硬化斑块的关系 可以有多种分类办法 根据钙化的严 PCI时不能单纯关注冠脉病变 还应该关注其他钙化血管 如何防 重程度也可进行分级 在我接触过的患者中 虽然各种情况都存 范或是降低钙化患者PCI的风险 我认为最重要的是对患者进行总 在 但是多发的钙化病变占大部分 在支架的选择上主要根据病变 体评估 特征进行合理选择 一般来说 短支架比长支架容易通过病变 门诊 结合器械和病变两个方面看 很多专家都认 江西省心脏血管工程技术研究中心副主任 南昌大学二附院心血 定和定量评分冠状动脉钙化斑块 有创的检查手段包括冠脉造影 为钙化病变预扩张的问题非常重要 也有很多专家认为后扩 管内科副主任 中国医师协会心血管内科分会基层工作委员会常 血管内超声 IVUS 以及光学相干断层成像 Optical Coherence 张也很重要 您在这方面的处理上有哪些心得和我们分享 委 卫生部心血管介入培训基地导师 中国江西心律失常联盟副 Tomography OCT 其次 做好术前准备 包括抗血小板 抗 吴延庆教授 一般来说 如果支架能撑起来 我就不一定再 主席 江西省医学会心血管病分会常委兼秘书长 江西省心电协 凝药物准备 术中要有应对的措施 如旋磨等 最后 要选择和血 去做后扩张 因为这有风险 如果贴壁不是很好 有两种情况 一 管相匹配的球囊 充分地扩张后再置入支架 种情况 先把血管壁的情况看清楚 另一种情况 确实是贴壁不 会副理事长 江西省心血管介入协会副理事长 中华医学会心电 生理和起搏分会第四届委员会心电生理专业学组成员 卫生部集 中采购专家库高值医用耗材分库评审专家 038 如果考虑不到以上三点 不要以尝试的心态去为钙化病变的患 者进行PCI 其后果可能是支架放不进去 或是血管破裂 如果患 冠脉 心律失常 先心病 江西省医学领先专业 江西 省高校重中之重学科和高水平学科 江西省优势科技创新团 队 博士和硕士学位授予领衔学科 是江西省心脏血管疾病 工程技术研究中心 江西省医学会心血管病分会 江西省心 电协会 中国江西心律失常联盟 江西省遗传疾病及基因治 疗研究所 江西省心电图会诊中心 江西省心电学基地 教 育厅 311工程 之心血管工程研究中心及南昌大学心血管病 研究所挂靠单位 在省内率先开展了心导管检查术 心脏起搏器安置术 射频消融治疗快速性心律失常术 先天性心脏病介入封堵 术 心脏自动复律除颤器安置术 经皮室间隔化学消融术治 首先 术前要对患者进行相关的血管检查 术者做到对患者的 整体情况心中有数 目前主要的无创手段为冠状动脉CT 可以鉴 主任医师 教授 博士生导师 创新团队发展计划 团队 国家 211工程 重点建设学科 国家药品临床研究基地 卫生部心血管病介入技术培训基地 心病的患病率明显上升 同时冠状动脉钙化病变的比例也明显升 吴延庆 本院心内科是国家临床重点专科 教育部 长江学者与 疗肥厚型梗阻性心肌病 心脏再同步化治疗晚期心功能不 全 经皮冠脉旋磨术治疗严重钙化冠脉病变 血管内超声和 经皮冠脉内压力导丝评价冠脉临界病变等新技术 在省内率 先开通了24小时 绿色通道 对急性心肌梗死患者行 急诊 冠脉介入治疗术 挽救了大批患者生命 良 我认为此时要采用高压球囊 让它充分贴壁 充分贴壁并不等 于支架要完全和血管密合 只要没有缝隙 不产生血栓就可以 039

23 MicroPorT Patient Safety 患者安全系列谈 MicroPort 钙化病变患者在PCI术中安全性的探讨 患者的安全 下列几点是十分重要的 械准备 以提高手术安全性 减低并发症的发生风险 1. 术前准确的病变评估 术前对钙化病变做一个较全面准确的 3. 钙化病变的器械选择 首先 需要强支撑指引导管 选择 评估尤为重要 能够辨别钙化病变的影像学方法主要有胸部X线平 JUDKIN'S指引导管很难顺利完成钙化病变的PCI治疗 并会因支撑 PATIENT SAFETY IN CALCIFIED LESIONS CASE TREATED BY PCI 片 CT冠状动脉造影 选择性冠状动脉造影 血管内超声等 在介 力不足而导致导管及钢丝脱出 治疗失败 其次 需要选择合适的 入治疗之前 对目标病变进行X线多角度平片拍照及造影可大致了 球囊进行预扩张 对于严重钙化性病变 普通球囊预扩张经常无法 解钙化病变的形态特征 如 钙化病变的X线影像 钙化影是最基 达到预期效果 应用耐高压的顺应性球囊进行预扩张可显著改善支 文 门诊 杂志心血管编辑组 本的评估依据 分布范围 局限性或弥漫性 深度及其与管腔 架的通过性及有效扩张 切割球囊在处理钙化病变过程中属于相对 专访福建医科大学附属协和医院陈良龙教授 的关系 浅层 深层或全层钙化 对称性或偏心性钙化 此外 禁忌证 切割球囊不能用于偏心性钙化病变 因为它不能将偏心性 冠状动脉钙化病变的存在 尤其是严重钙化病变 明显增加了 造影还可了解目标血管节段的弯曲或成角程度 必要时可结合CT冠 钙化病变撕开反而可增加非钙化侧血管壁的破裂风险 但对比较平 PCI的难度和风险 但是随着医疗手术器械的不断改进和手术操作 状动脉造影 血管内超声或OCT等影像技术 以便更准确全面地评 直的向心性钙化病变 切割球囊可能有效扩张钙化病变 最后 对 技术的不断提高 钙化病变PCI术的安全性和有效性得到了极大提 估钙化病变的空间分布 弧度与深度 严重复杂的钙化性病变 应尽早采用冠脉斑块旋磨术 一旦先用球 高 对冠脉严重钙化病变 PCI术仍然存在很多手术并发症 降低 2. 制定合适的治疗方案 总体上 钙化病变的存在将会影响 囊进行预扩张 再采用旋磨技术 手术的难度就增加了很多 如果 钙化病变患者手术并发症 有效提高手术安全性是PCI介入治疗领 PCI手术操作的成功率及治疗质量 如球囊及支架的通过与有效扩 血管壁发生了夹层 那么就无法再继续进行斑块旋磨 此时意味着 域的专家高度关注的问题 门诊 杂志有幸专访了福建医科大学 张 其中 钙化病变的一些影像学特征预示器械操作极为困难或术 治疗失败 附属协和医院心内科主任陈良龙教授 请他就提高钙化病变患者在 中容易发生并发症 如弥漫性钙化 血管壁全层钙化 血管腔360 PCI过程中安全性等相关问题加以介绍 钙化 严重偏心性钙化 尤其是钙化病变伴血管严重扭曲者 对有 门诊 您刚提到钙化病变呈360 一圈的分布 这是 上述特征者 术者应预先制定针对的PCI方案及进行必要的特殊器 很有难度的挑战 您认为在处理这类病变的过程中 介入医 门诊 有专家认为严重的钙化病变是介入手术比较 难以处理的病变 如果存在严重的钙化病变 冠脉介入手术 难度将增大 与手术相关的风险也随之加大 根据您的临床 经验 您在处理钙化病变的过程中如何有效保障患者的安 全 能否为大家分享一下您的体会 陈良龙教授 的确 钙化病变显著增加介入治疗手术的难度 及并发症 首先 钙化病变多见于高龄患者 其血管条件及全身 条件均较差 高龄患者主要脏器如心脑肾功能降低或有潜在功能 不全 对PCI术的耐受性较差 并容易发生操作相关和非相关并发 症 血管条件方面 钙化性病变常与弥漫 扭曲性病变并存 徒增 陈良龙 介入治疗操作难度与风险 其次 就钙化性病变本身而言 由于病 福建医科大学附属协和医院 变硬度大 球囊对病变的扩张能力受限 即使应用耐高压的非顺应 主任医师 教授 博士生导师 性球囊进行预扩张 也时常难以对病变实现有效地扩张 这将会影 现任福建省冠心病研究所所长 福建医科大学附属协和医院心内 科主任 兼任中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图工作委 员会副主任委员 海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会副主任 委员 中国超声医学工程学会常务理事 亚太心脏联盟结构性心脏 病分会委员会委员 福建医学会心电起搏与电生理分会委员等 响支架的通过及充分膨胀 再者 为了对病变进行有效地预扩张 需要使用超高压扩张病变 这可能导致血管破裂 因此 钙化病变 明显增加PCI的难度和并发症的发生风险 如何提高钙化病变患者 在PCI过程中安全性 减少手术并发症是每位心血管介入医师常需 要面对的临床难题 对严重钙化性病变的PCI治疗 如何有效保障

24 MicroPorT Patient Safety 患者安全系列谈 MicroPort 钙化病变对PCI手术的影响因素及影像学评估方法 师应该采用哪些技术策略 以便最大化降低患者的风险 当 使用旋磨技术时 应该采用高转速消除钙化病变 才能有效 专访第四军医大学第一附属医院王琼教授 降低患者的手术风险 对于这种观点 您的看法是什么 陈良龙教授 360 钙化是很严重的病变 特别是较长血管 术的器械 设备及操作技巧有其特殊要求和较长的学习曲线 操作 INFLUENCING FACTOR AND IMAGING ASSESSMENT METHOD OF PCI OF CALCIFIED LESION 不当可能发生严重的并发症 因此 介入医师应充分了解旋磨术的 文 门诊 杂志心血管编辑组 段呈现这种钙化 处理起来相当麻烦 最好选用斑块旋磨术 旋磨 基本原理和特点 严格掌握适应证和禁忌证 合理将旋磨技术与 临床相合 对那些旋磨术使用经验不是很丰富的操作者 其操作风 PCI是治疗冠脉严重狭窄和闭塞的重要方法 冠脉钙化病变是 险还是很大的 降低旋磨术技术操作风险的关键是 首先 应选择 PCI治疗的难点 手术并发症高 成功率低 门诊 杂志有幸采 足够大和强支撑力的指引导管 其次 应将导引钢丝尽量送至血管 访了陕西省西京医院的王琼教授 请她就钙化病变对PCI手术的影 远端 保证高速转动的旋磨头沿导引钢丝推进时的稳定性 确保器 响因素及影像学评估方法等相关问题加以介绍 械与磨头不脱载 再者 应选择大小合适的旋磨头 若病变长 钙 化严重 应先选用较小的旋磨头再递增至较大旋磨头 若直接选用 门诊 请您介绍一下您在临床工作的过程中所处理 较大的旋磨头 则旋磨过程中容易失速而使磨头掐在斑块内 导致 的钙化病变的基本情况 在您所遇到的钙化病变类型中 影 响您手术策略选择的因素有哪些 磨头无法后撤 甚至断裂 最后 旋磨过程中应控制合适的磨头转 变 前期准备工作一定要做好 包括病变评估及器械选择 通常需 速 转速太低除了可能发生旋磨头嵌顿外 旋磨下来的斑块碎片太 要非顺应球囊高压预扩张或斑块旋磨 支架植入后 即便造影显示 王琼教授 对60岁以上患者发生的钙化病变的调查发现 通 大可导致慢血流或无血流 转速太快可能导致血管穿孔 破裂 除 支架膨胀较好也务必用非顺应性球囊进行高压后扩张 以利于支架 过冠脉CT和冠脉造影能判断出病变的比例大约是70 以上 这些患 了设置气流压力外 控制转速最主要的措施是术者推进旋磨头速度 的充分扩张和贴壁 研究表明 应用非顺应性球囊在支架内行高压 者都有不同程度 不同部位 不同阶段及不同大小的钙化病变 影 和深度 推进速度太快和每次推进深度太大都可能导致磨头失速 扩张肯定获益 可降低靶血管重建率 减少支架内血栓形成风险 响手术策略选择的因素有 首先是钙化病变所在靶血管的位置 是 而增加气流压力 采用超高转速旋磨的风险也会增大 很可能将血 若病变很硬 造影显示支架膨胀不良 应选择较短的非顺应性球囊 否存在于右冠 左主干及前降支的某个部位 对手术策略的影响比 管磨穿 故除非必要一般不予推荐 总之 在处理严重钙化病变 进行高压后扩张 以更集中的扩张力量使支架充分扩张贴壁 一般 较大 其次是病变的范围 是否为局部的点状 弥漫的程度或是否 时 小磨头 慢推进 逐步消磨 步步为营的 啄食样 旋磨法 而言 植入支架后进行高压后扩张是比较安全的 但对偏心性钙化 伴有分叉及全层钙化等 在术中我们关注钙化病变的部位和特性 是有效降低手术风险的秘籍 病变 高压后扩张时应警惕血管破裂的风险 进行高压后扩张时 血管外膜钙化对手术的影响不是很大 有些钙化病变却是术中一个 最好应一边缓慢地加压一边观察球囊形态 突然快速高压后扩张容 很大的陷阱 介入医师要准确判断患者钙化病变的情况 门诊 您认为在应对弥漫性钙化病变的时候 对支 易导致血管破裂 应予避免 高压后扩张过程中 若球囊腰征突然 架有哪些要求 临床上 很多介入医师都遇见过支架不能通 消失或血管腔突然扩大 可能是血管破裂的征兆 应仔细敏锐观 过 球囊扩张后钙化病变很硬 支架贴壁不良等情况 这些 察 及时中断高压扩张 有可能导致急性血栓发生 您认为什么样的支架适合钙化病 变 后扩张 对钙化病变是否很重要 陈良龙教授 对弥漫性钙化病变 应选择支撑力较强的支 架 如闭环支架支撑力强于开环支架 钴铬合金支架支撑力优于不 因此 对不同特征的钙化病变 充分评估患者及病变情况 选 择适当的处理方法是保证患者的安全和降低并发症的有效策略 门诊 您在临床上所遇到的钙化病变中 哪种类型 王琼 第四军医大学第一附属医院 副主任医师 副教授 心血管内科专业博士学位 在心律失常心房颤动的药物治疗和非药物治疗及冠心病的介入治 疗方面领域进行深入的研究 擅长冠心病的介入诊断和治疗 心 力衰竭的药物治疗和起搏器治疗 心律失常尤其是心房颤动的药 的钙化病变的手术比较棘手 手术难度较高 王琼教授 钙化病变根据病变血管的部位来分 可分为血管 近端 远端 根据病变分布情况 可分为血管外膜钙化和血管内膜 钙化 钙化病变是某一节段的钙化还是全程的钙化 全程钙化是指 钙化在血管横断面上全周的病变 对钙化病变判断的关键是确定发 锈钢支架 钙化病变如同铺了石子的马路 凹凸不平 支架有可能 物治疗 高血压的药物治疗 迄今在国内外多家心血管专业期刊 生的部位是血管外膜还是内膜 冠脉造影 冠脉CT及IVUS等手段 被卡住 此时强行推送可能出现支架脱载 变形等情况 畸形的支 杂志上发表论文50余篇 参与编著10余部 可以判断病变部位 架不能将病变完全覆盖 远期风险将会很大 对长的弥漫性钙化病

25 微 创 心 评 论 MicroPorT Patient Safety 患 者 安 全 系 列 谈 MicroPort 如 果 钙 化 病 变 是 血 管 内 膜 的 点 状 钙 化, 处 理 比 较 容 易 如 果 病 变 是 血 管 全 周 的 钙 化, 手 术 难 度 最 高, 除 了 导 丝 可 以 通 过 外, 有 可 能 支 架 和 球 囊 都 不 能 通 过 全 周 钙 化 病 变 是 最 难 处 理 的, 比 较 棘 手 此 外, 钙 化 病 变 合 并 分 叉, 也 会 影 响 手 术 策 略 的 选 择 钙 化 病 变 极 可 能 将 分 叉 挤 压 掉, 如 果 要 选 用 旋 磨 术, 必 须 在 分 支 导 丝 撤 出 后 才 可 以 用 旋 磨 术, 但 导 丝 的 重 新 进 入 会 增 加 手 术 难 度 门 诊 : 钙 化 病 变 作 为 冠 脉 复 杂 病 变, 处 理 这 类 病 变 对 介 入 医 师 的 能 力 和 技 术 有 哪 些 要 求? 对 于 旋 磨 技 术 应 用 的 优 劣 评 价, 目 前 国 内 专 家 有 一 定 争 议? 您 的 观 点 是 什 么? 王 琼 教 授 : 钙 化 病 变 的 处 理 策 略 选 择 对 低 年 资 介 入 医 师 的 挑 战 不 亚 于 CTO 病 变 要 准 确 处 理 钙 化 病 变, 首 先 要 准 确 阅 读 造 影 片, 对 钙 化 病 变 有 很 好 的 判 断 ; 其 次 是 钙 化 病 变 周 围 有 没 有 血 管 弯 曲 ; 接 下 来 是 钙 化 病 变 的 血 管 有 无 分 叉 ; 最 后 要 确 定 病 变 是 局 部 钙 化 还 是 全 层 钙 化 总 之, 要 判 断 出 器 械 能 否 送 入 病 变 血 管, 支 架 能 否 植 入, 是 否 将 术 中 所 有 可 能 出 现 状 况 的 解 决 方 案 都 设 定 好 了, 这 些 因 素 都 会 影 响 手 术 的 成 功 我 倾 向 于 所 有 介 入 医 师 都 要 熟 悉 介 入 相 关 基 本 功, 首 先 要 清 楚 最 强 支 撑 力 的 导 丝 和 最 强 Guiding 分 别 是 什 么 对 钙 化 病 变 的 敏 锐 判 断, 术 前 就 要 对 患 者 病 情 进 行 评 估 ; 其 次 是 对 旋 磨 技 术 的 要 求 低 年 资 介 入 医 师 对 这 类 手 术 要 量 力 而 行, 如 果 没 有 掌 握 旋 磨 技 术 的 相 关 操 作, 且 导 管 室 的 旋 磨 机 旋 磨 头 都 没 有 准 备 到 位 的 情 况 下, 不 要 盲 目 手 术 ; 最 后 是 钙 化 病 变 术 中 处 理 的 次 序, 是 否 会 影 响 手 术 进 程, 该 病 变 是 首 先 需 要 处 理 的 还 是 可 以 择 期 再 处 理, 钙 化 病 变 的 处 理 次 序 要 在 术 前 设 计 好, 才 能 使 手 术 顺 利 进 行 我 认 为 介 入 中 心 必 须 要 有 旋 磨 相 关 设 备, 不 能 因 为 几 例 侥 幸 成 功 的 手 术 就 否 定 了 旋 磨 技 术 在 处 理 钙 化 病 变 中 的 重 要 作 用 如 果 没 有 旋 磨 相 关 的 技 术 和 设 备, 这 类 手 术 最 好 不 要 盲 目 实 施 复 杂 钙 化 病 变 的 处 理, 不 仅 与 介 入 医 师 的 资 质 有 要 求, 也 与 设 备 配 备 的 情 况 密 切 相 关 门 诊 : 在 临 床 工 作 中, 您 在 使 用 哪 些 辅 助 手 段 对 钙 化 病 变 的 处 理 方 面, 哪 些 辅 助 技 术 对 钙 化 病 变 的 处 理 具 有 重 要 作 用? 王 琼 教 授 : 影 像 学 和 功 能 学 方 法 对 钙 化 病 变 的 辅 助 作 用 主 要 有 : 首 先 是 影 像 学 方 法 能 否 对 钙 化 病 变 的 特 性 有 清 晰 的 认 识, 冠 脉 CT IVUS FFR 对 钙 化 病 变 的 认 识 都 有 很 大 辅 助 作 用, 尤 其 是 FFR 对 钙 化 病 变 的 判 断 直 接 决 定 这 类 病 变 的 手 术 是 否 实 施 我 们 的 经 验 表 明, 当 患 者 的 钙 化 病 变 弥 漫 性 分 布, 血 管 狭 窄 达 到 70%~80%, 最 好 用 FFR 来 检 测 一 下, 有 可 能 血 管 远 端 的 缺 血 情 况 比 较 严 重, FFR 可 以 清 晰 判 断 血 管 远 端 缺 血 情 况 ; 其 次 是 钙 化 病 变 合 并 分 叉, 如 果 要 实 施 手 术, 对 并 发 症 的 处 理 方 法 也 要 通 过 FFR 来 判 断, FFR 会 提 示 一 些 情 况 下 对 分 支 的 干 预 是 不 必 要 的 ; 如 果 是 临 界 病 变 或 再 狭 窄 所 致 临 界 病 变, 对 支 架 内 增 生 的 钙 化 病 变 是 否 有 处 理 的 必 要, 也 是 通 过 FFR 来 判 断 FFR 也 有 一 些 局 限 性, 对 某 些 钙 化 病 变, 也 要 结 合 临 床 症 状 FFR 决 定 是 否 要 实 施 手 术 要 辩 证 地 看 待 FFR, 结 合 钙 化 病 变 造 影 结 果 病 变 的 部 位 长 度 等 来 综 合 判 断, 才 能 准 确 评 估 患 者 的 钙 化 病 变, 合 理 选 择 手 术 策 略 总 之, 没 有 旋 磨 技 术 的 情 况 下, 准 确 阅 读 造 影 片 是 最 基 本 的 要 求, 通 过 造 影 片 的 阅 读 来 评 估 病 变 的 严 重 程 度, 决 定 手 术 的 实 施 策 略 基 层 医 师 也 必 须 具 备 旋 磨 技 术, 不 能 因 所 在 医 院 没 有 相 关 设 备, 而 对 旋 磨 技 术 一 无 所 知 对 患 者 钙 化 病 变 的 充 分 评 估 很 关 键, 根 据 技 术 水 平 和 现 有 设 备 来 权 衡 手 术 策 略 的 选 择, 禁 忌 盲 目 手 术 门 诊 : 介 入 医 师 认 为, 支 架 内 血 栓 的 形 成, 急 性 期 和 亚 急 性 期 的 血 栓 占 有 较 大 比 例, 它 与 手 术 操 作 者 的 技 术 水 平 与 规 范 操 作 的 密 切 关 系 钙 化 病 变 是 否 是 冠 脉 复 杂 病 变 中 形 成 支 架 内 血 栓 几 率 最 大 的 一 种 病 变? 您 处 理 钙 化 病 变, 倾 向 于 选 择 何 种 支 架? 王 琼 教 授 : 任 何 病 变 都 有 可 能 发 生 支 架 内 血 栓, 钙 化 病 变 管 腔 凹 凸 不 平, 使 支 架 贴 壁 不 良, 发 生 支 架 内 血 栓 的 几 率 更 高 对 钙 化 病 变 进 行 良 好 的 预 处 理 很 重 要 对 病 变 的 预 处 理 决 定 后 续 手 术 的 顺 利 进 展, 柔 软 度 高 的 通 过 性 好 的 支 架 能 将 手 术 进 行 更 为 顺 畅 我 倾 向 选 择 柔 韧 性 高 通 畅 性 好 及 显 影 性 清 晰 的 支 架, 能 使 手 术 完 成 得 更 成 功 和 完 美 PCI 术 中 危 及 患 者 安 全 的 并 发 症 及 支 架 应 用 体 会 专 访 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 王 梦 洪 教 授 THE PATIENTS' SAFETY THREATENING COMPLICATION IN PCI AND THE APPLICATION OF STENT 文 门 诊 杂 志 心 血 管 编 辑 组 王 梦 洪 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 主 任 医 师 教 授 博 士 生 导 师 现 任 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 心 内 科 主 任, 江 西 省 高 血 压 病 研 究 所 副 所 长, 中 华 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 委 员 兼 任 中 华 医 学 会 江 西 省 心 血 管 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员, 中 华 医 学 会 江 西 省 生 物 医 学 工 程 学 会 心 脏 起 搏 和 心 电 生 理 分 会 委 员 会 副 主 任 委 员, 江 西 省 心 电 协 会 副 理 事 长, 江 西 省 心 血 管 介 入 专 业 委 员 会 副 理 事 长 等 冠 脉 介 入 治 疗 技 术 经 过 三 十 余 年 的 发 展 从 单 纯 球 囊 扩 张 成 形 到 现 在 的 各 种 支 架 植 入 术 式, 其 速 度 之 快 不 禁 让 人 感 叹 尤 其 是 在 上 世 纪 90 年 代 之 后, 这 项 治 疗 技 术 的 发 展 变 化 可 以 用 日 新 月 异 来 形 容 随 着 治 疗 技 术 辅 助 手 段 和 各 种 器 械 的 不 断 丰 富,PCI 术 中 的 问 题 也 逐 渐 引 起 大 家 的 关 注 不 断 地 解 决 发 展 中 出 现 的 问 题, 是 介 入 心 脏 病 学 继 续 健 康 发 展 的 基 本 前 提 门 诊 在 第 15 届 中 国 南 方 国 际 心 血 管 病 学 术 会 议 上 采 访 了 王 梦 洪 教 授, 请 她 就 PCI 术 中 可 能 出 现 的 并 发 症 和 支 架 应 用 情 况 加 以 介 绍 门 诊 : 您 在 冠 心 病 介 入 领 域 具 有 丰 富 的 临 床 经 验, 在 您 以 往 所 实 施 的 众 多 冠 心 病 介 入 手 术 当 中, 涉 及 到 患 者 安 全 性 的 最 常 见 并 发 症 是 哪 些? 王 梦 洪 教 授 : 临 床 上 涉 及 患 者 安 全 性 的 常 见 PCI 并 发 症 主 要 有 支 架 内 血 栓, 对 患 者 的 危 害 性 也 最 大 我 们 曾 经 遇 到 几 例 冠 心 病 患 者, 血 管 狭 窄 程 度 为 80%~90%, 临 床 症 状 也 提 示 有 相 关 手 术 的 指 征, 行 PCI 后 出 现 支 架 内 血 栓, 引 起 急 性 心 肌 梗 死, 甚 至 猝 死 还 有 就 是 急 性 心 肌 梗 死 患 者, 由 于 服 用 药 物 支 架 植 入 及 支 架 贴 壁 等 因 素, 较 易 发 生 支 架 内 血 栓 支 架 内 血 栓 一 旦 形 成, 常 常 会 危 及 患 者 的 生 命 其 次 是 心 包 填 塞, 在 近 五 年 内, 我 们 遇 到 了 5 例 患 者 术 中 术 后 出 现 心 包 填 塞 并 发 症, 心 包 填 塞 是 严 重 的 并 发 症, 经 过 我 们 积 极 抢 救, 最 终 渡 过 了 危 险 期 最 后 就 是 PCI 术 后 的 其 他 脏 器 出 血, 常 见 是 上 消 化 道 出 血, 脑 出 血 也 是 严 重 并 发 症, 它 的 死 亡 率 很 高 相 对 而 言, 其 他 的 并 发 症 对 患 者 安 全 性 影 响 不 是 很 大 但 是 涉 及 外 周 血 管 的 并 发 症, 包 括 动 静 脉 瘘 假 性 动 脉 瘤 等 病 例, 必 要 时 还 需 要 外 科 协 助 处 理 总 之, 患 者 的 安 全 是 第 一 位 的, 出 现 并 发 症 一 定 要 处 理 好 044 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 045

26 MicroPorT Case Report 病例分享与心得 MicroPort 门诊 如果使用polymer可降解的支架 在polymer 降解之后 血管内皮化之前 钢梁与血管壁之间会产生一个 否更应该重视患者在术中的安全性问题 您认为您在手术过 程中对支架的需求有哪些方面 期待新一代支架问世 让冠心病介入治疗更安全 专访天津市胸科医院秦勤教授 3 mm左右的缝隙 您认为它是否会成为形成血栓的一个因 王梦洪教授 目前我们所使用的进口支架或国产支架的质 素 新研制的火鹰 Fire hawk支架 的支架在槽外面有一 量和性能都是值得肯定的 国产支架也可以达到PCI手术的技术要 个裸金属支架 它的钢梁比Firebird2更薄 有些医师认为火 求 我们对支架的要求有以下几个方面 1. 支架的通过性好 支撑 鹰的钴铬合金钢梁刻槽后其耐疲劳性是否会受到影响存在疑 力强 支架的通过性好是手术顺利完成的重要因素 2. 支架的尺 EXPECT THE NEW GENERATION OF STENT AND SAFER PCI 虑 您认为该技术理念对患者安全性方面会带来哪些获益 寸比较合适 最好是有可供术者选择的各种长短 大小型号支架 文 门诊 杂志心血管编辑组 王梦洪教授 理论上 可降解支架的设计层面可能存在您刚 3. 在进行一些分叉病变的手术时 有较大侧孔的支架可以选择 以 才所述的问题 我认为火鹰的设计理念很不错 如果有相应的临床 便球囊顺利通过侧孔 Firebird 火鸟 支架由316L不锈钢经激光 门诊 Firebird2已经上市很多年了 专家对 试验证据来证明火鹰在支撑后耐疲劳性增高 那么火鹰就是很好的 切割而成 其结构上采用交替排列的大小正弦波主题结构 柔顺性 Firebird2支架的性能意见不一 但大部分还是认为其性能优 产品 据我了解 火鹰还有长支架的型号 长支架是某些患者所需 充足 通过率高 可以实现径向支撑强度与纵向柔顺性的统一 此 异 请您介绍一下 作为一个直接面对病人的临床医生 您 要的 这些患者的病变长 一个长支架就可覆盖病变 并减少手术 外 火鸟的侧孔比较大 我处理分叉病变时倾向选择火鸟 火鸟的 对支架产品有什么样的感受和需求 费用 如果能够最大化降低各种并发症 提高手术安全性 火鹰支 通过率也不错 但是它的支撑力可能比其他一些支架稍微差一些 秦勤教授 目前支架的设计和应用虽然尚有改善空间 但还 架的技术理念就确实值得肯定 支架要保持好的柔顺性和比较强的支撑力 技术层面改进的空间已 是给广大患者带来了很多获益 就微创的Firebird2支架而言 确实 经不是很大 只能从支架使用的材料上有所改善 Firebird2改用钴 使用得较多 我们自己的感受是 这款产品在通过性 支撑力等各 门诊 我们谈及患者的安全性时 大多是涉及患者 铬合金的材料后 支架的显影性更为清晰 并且钴铬合金的柔顺性 方面总体表现很好 因为使用的数量比较多 基数大 所以绝对值 围手术期的安全 有专家认为支架的优劣的评估取决于是否 好 通过性更高 从力学角度而言 它的支撑力可能稍微逊色一 就高一点 能够让术者和患者 安全 下台 介入医师在临床工作中是 些 据我了解 火鹰延续了火鸟第二代产品的诸多优点 对其支撑 在使用过程中 医生主要希望解决如下问题 一是支架脱载 特别是对于钙化病变来说这种情况比较多 二是支架断裂 当然 力差的问题也有所突破 期待它上市后会给大家一个更好的体验 这种断裂可能与血管迂曲或角度过大等管腔条件有关 目前无证据 证明与支架工艺有无关系 第三是贴壁的情况 因为现在不可能做 门诊 您认为企业应该以怎样的方式去进一步支持 到每个病人都用IVUS去检验 但用IVUS检验与我们目测的结果是 学术发展和学科进步 以体现企业的社会责任 王梦洪教授 目前一些企业所设立的一些公众平台还是挺不 有差异的 未进行IVUS评价前 我们感觉应该是贴壁效果很好 但 错的 比如微创的微讲堂 在这些平台的基础上 如果能够增加针 是用IVUS检验后显示 很多再狭窄的发生确实与贴壁不良有一定的 关系 对支架产品和相关临床试验的专业培训就更好了 我在介入领域已 经工作了很多年 我们医院的就诊患者数量也非常大 由于新器械 的引进在省市地区医院有一些限制 我们与其他大医院的差距就是 新器械的引进 就技术层面而言 我们医院与其他省大医院没有太 秦勤 天津市胸科医院 主任医师 硕士研究生导师 现任天津胸科医院心内三科主任 中华医学会心血管分会女性心 脏健康学组成员 中国医师学会心血管分会女医师工作委员会委 秦勤教授 根据我的临床体会 有以下几个方面的差异 和治疗理念比较新颖 让介入医师参加短期的国际医疗进修或管理 员 中国医促会心血管分会委员 中华医学会天津市内科学会委 第一 材质不同 Firebird用的是316L不锈钢材料 而第二代产 培训就是一个很好的方法 通过短期的国际培训 可以学习先进的 员 中华心血管病杂志 通讯编委 中国循环杂志 通讯编委 品firebird2使用了钴铬合金材质支架平台 由于钴铬合金相比316L 工作流程及治疗理念 开拓医师的临床思维 有效改善医师的工作 中国分子心脏病杂志 编委 中华临床医师杂志 特约审稿人 不锈钢而言分子密度更大 更稳定 这让Firebird2支架系统从通过 2006年评为天津市卫生局 131 创新型人才 主持并完成天津市 卫生局基金项目2项 天津市科委基金项目2项 参与国家自然科学 基金项目2项 比 性能方面有哪些差异 大差距 仅仅是治疗理念和策略选择的问题值得推敲 国外的技术 模式 这应该正是大多数介入医师所需要的 046 门诊 请您结合临床谈谈Firebird与Firebird2相 性 金属覆盖率 支撑力 核磁相容性等诸多方面都得到了不小的 改善 由于其金属性能更好 可以在相同覆盖面积的前提下将支架 丝厚度继续降低 缩小支架输送系统外径 且钴铬合金材料更加柔 047

27 微 创 心 评 论 MicroPorT Case Report 病 例 分 享 与 心 得 MicroPort 软, 将 Firebird 系 列 产 品 通 过 性 优 势 进 一 步 提 升 谈 到 Firebird2 的 通 过 性, 我 想 为 大 家 提 供 一 个 病 例 作 为 参 考, 病 例 如 下 : 患 者 62 岁, 男 性, 主 因 间 断 胸 痛 14 年, 加 重 5 天 收 入 院 4 年 前 CAG 提 示 三 支 病 变 累 及 左 主 干 并 中 间 支 病 变, 后 行 CABG 术 治 疗 既 往 否 认 高 血 压 糖 尿 病 吸 烟 史 家 族 史 查 体 :BP110/70 mm Hg,HR 54 bpm, 心 肺 腹 (-), 双 下 肢 不 肿 化 验 检 查 提 示 : 血 常 规 凝 血 功 能 溶 栓 二 聚 体 肝 肾 功 能 心 肌 酶 血 脂 均 未 见 明 显 异 常 心 电 图 : 窦 缓,ST-T 改 变 UCG: 主 动 脉 硬 化, 左 室 壁 节 段 性 运 动 异 常, 左 室 舒 张 功 能 减 低,LV54 mm,pap30 mm Hg, LVEF56% 冠 脉 造 影 检 查 提 示 :LAD 近 段 狭 窄 70%,LCX 近 段 狭 窄 50%, 中 段 狭 窄 85%, 远 段 节 段 性 狭 窄 60-90%,RCA 第 一 弯 曲 后 100% 闭 塞,RCA 桥 血 管 通 畅,LAD-LIMA 桥 远 段 显 影 欠 佳, 前 后 间 隔 支 建 立 侧 枝 循 环 ( 如 下 图 ) 治 疗 策 略 : 结 合 CAG 结 果,RCA 静 脉 桥 及 LAD-LIMA 桥 血 管 通 畅, 考 虑 此 次 心 绞 痛 发 作 与 LCX 病 变 有 关, 拟 行 PCI 术 治 疗 解 除 LCX 狭 窄 病 变 介 入 材 料 方 面 :GC:7FJL4ST; 导 丝 :PILOT 50 2; 预 扩 张 球 囊 :2.0 20%mm Ryujin; 支 架 : mm Cypher, mm Firebird2, mm Firebird2; 术 中 由 于 LCX 近 段 迂 曲, 造 成 cypher 支 架 推 送 困 难, 决 定 拟 应 用 Pilot50 导 丝 送 入 OM, 并 沿 该 导 丝 送 入 Ryujin 球 囊 至 OM 内 加 强 支 撑, 成 功 送 入 支 架, 后 成 功 送 入 Firebird mm mm 支 架 较 为 顺 利, 后 复 查 冠 脉 造 影, 显 示 支 架 贴 壁 良 好, 成 功 的 完 成 PCI 术 第 二, 显 影 效 果 不 同 Firebird2 在 X 线 透 视 下 的 显 影 较 不 锈 钢 的 Firebird 支 架 伪 影 更 少, 成 像 质 量 好, 这 是 临 床 医 生 最 直 接 最 真 切 的 体 会 门 诊 : 就 微 创 而 言, 支 架 系 统 的 发 展,Firebird2 并 不 是 一 个 最 完 美 的 结 束, 还 有 很 大 的 空 间 探 索 前 进 在 药 物 支 架 的 发 展 方 面, 您 有 怎 样 的 期 待? 秦 勤 教 授 : 第 一, 希 望 今 后 的 支 架 设 计 更 薄 一 些 因 为 有 些 患 者 血 管 偏 细, 如 果 支 架 壁 偏 厚, 势 必 就 会 造 成 管 腔 丢 失 比 较 多 所 以 我 们 希 望 小 尺 寸 的 支 架 壁 越 薄 越 好 第 二, 希 望 抗 血 小 板 的 时 间 更 短 临 床 上 已 经 凸 显 出 老 龄 化 现 状 愈 来 愈 严 重, 中 国 人 整 体 平 均 寿 命 正 在 不 断 提 升, 所 以 这 种 双 联 抗 血 小 板 的 时 间 越 长, 造 成 的 出 血 风 险 也 就 越 大 虽 然 现 在 发 病 愈 发 年 轻 化, 但 是 毕 竟 还 是 老 年 患 者 更 多, 而 且 并 存 的 一 些 消 化 道 疾 病, 脑 血 管 疾 病 等 因 素 第 三, 希 望 药 物 释 放 能 够 在 短 期 内 完 成 糖 尿 病 并 发 症 单 一 的 危 险 因 素 毕 竟 是 少 数, 所 以 会 遇 到 各 种 各 样 的 血 管 管 腔 条 件, 比 如 说 有 瘤 样 扩 张 的, 或 者 内 皮 化 不 好 等 问 题, 需 要 药 物 释 放 能 够 在 短 期 内 完 成 第 四, 在 支 架 规 格 上 有 更 大 的 选 择 空 间 33 mm 支 架 有 时 是 不 能 满 足 我 们 临 床 需 求 的, 所 以 现 在 更 多 使 用 35 mm 36 mm 38 mm 长 度 的 支 架 钴 铬 合 金 支 架 可 能 有 38 mm 的, 包 括 支 架 的 直 径 可 能 也 会 有 2.25 mm( 因 为 目 前 国 产 支 架 没 有 2.25 mm 直 径 的 尺 寸 ) 还 有 一 个 问 题 需 要 考 虑 : 目 前 药 物 支 架 大 部 分 使 用 雷 帕 霉 素 药 物, 不 知 与 肿 瘤 是 否 有 关, 尤 其 是 对 于 肺 癌 的 影 响, 乳 腺 癌, 肺 癌 可 以 查 阅 一 些 相 关 资 料 或 进 行 一 些 相 关 的 研 究 来 证 明, 以 最 大 化 保 证 患 者 的 利 益 对 于 火 鹰 支 架, 业 内 专 家 和 很 多 介 入 医 生 早 有 讨 论 TARGET 研 究 参 研 中 心 的 专 家 对 于 Firehawk 试 验 支 架 的 使 用 体 验 是 有 口 皆 碑, 几 近 完 美 的 所 以 我 们 迫 切 期 待 着 火 鹰 支 架 早 日 上 市, 为 中 国 医 生 提 供 更 加 优 秀 的 冠 脉 药 物 洗 脱 支 架, 让 中 国 冠 心 病 患 者 的 介 入 治 疗 更 安 全, 更 有 效 相 关 链 接 天 津 市 胸 科 医 院 天 津 市 胸 科 医 院 始 建 于 1947 年 1947 年 ~1950 年 为 公 立 结 核 病 防 治 院 时 期,1950 年 末 ~1972 年 为 第 一 结 核 病 防 治 院 时 期,1983 年 由 和 平 医 院 更 名 为 天 津 市 胸 科 医 院,1995 年 通 过 三 甲 医 院 评 审,2005 年 通 过 三 甲 复 评 审 胸 科 医 院 现 是 我 市 唯 一 以 防 治 心 胸 疾 病 为 特 色 的 三 级 甲 等 专 科 医 院, 拥 有 病 床 524 张, 设 有 心 脏 内 科 心 脏 外 科 儿 童 心 脏 外 科 胸 内 科 ( 呼 吸 内 科 ) 胸 外 科 急 症 科 及 ICU RICU 等 25 个 临 床 医 技 科 室 有 职 工 882 人, 专 业 技 术 人 员 817 人, 主 任 医 师 51 人, 副 主 任 医 师 59 人, 博 士 生 17 人 硕 士 生 65 人, 硕 士 生 导 师 博 士 生 导 师 10 余 人 心 内 科 科 室 介 绍 我 院 自 1985 年 开 展 冠 脉 造 影 诊 断 冠 心 病 技 术,1991 年 完 成 天 津 市 首 例 经 皮 冠 脉 成 形 术,1995 年 天 津 市 首 创 支 架 技 术, 心 脏 病 的 介 入 性 诊 断 及 治 疗 技 术 水 平 及 数 量 已 达 国 内 先 进 水 平 2007 年 完 成 冠 脉 造 影 4508 例,PTCA 及 支 架 术 1785 例, 射 频 消 融 术 256 例, 起 搏 器 安 置 术 346 例, 总 计 介 入 治 疗 量 7280 例 心 律 失 常 方 面,1994 年 率 先 在 天 津 市 开 展 室 上 速 室 速 房 速 房 颤 预 激 综 合 征 的 国 内 射 频 消 融 治 疗, 现 已 完 成 共 2200 余 例 手 术, 有 两 项 技 术 填 补 了 天 津 市 技 术 空 白 在 起 搏 器 安 置 技 术 方 面, 开 展 三 腔 及 双 心 室 同 步 起 搏 治 疗 心 力 衰 竭 及 肥 厚 性 心 肌 病 在 高 血 压 基 础 研 究 方 面 开 展 了 新 的 危 险 因 素 的 检 测 和 防 治, 提 高 了 防 治 高 血 压 效 果 在 分 子 生 物 学 及 临 床 药 理 学 研 究 方 面, 进 行 了 大 量 基 础 性 科 研 工 作, 对 指 导 冠 心 病 高 血 压 以 及 脑 血 管 危 险 因 素 的 抑 制 和 制 定 治 疗 方 案, 都 起 到 至 关 重 要 的 作 用 048 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 049

28 MicroPorT Case Report 病例分享与心得 MicroPort 贯彻规范化治疗有效防治并发症 专访皖南医学院弋矶山医院柯永胜教授 IMPLEMENT THE REGULATED TREATMENT AND PREVENT THE COMPLICATION 文 门诊 杂志心血管编辑组 在心血管疾病介入治疗的安全问题中 医生技术 患者选择 药物治疗等诸多方面在预防并发症方面起着至关重要的作用 本期 门诊 杂志邀请到皖南医学院弋矶山医院柯永胜教授 从一个临 床医生最基本的 临床意识 中解读并发症的防治和患者安全的管 理问题 门诊 随着我国心脏介入治疗技术的进步和器械的 改进 接受心脏病介入检查和治疗的患者例数迅速增加 并 发症问题也愈发突出 因此 如何加强介入并发症的有效防 治 提高冠脉介入治疗的临床疗效是大家比较关注的话题 拔除心脏临时起搏器而导致电极心肌穿孔发生心包填塞 所以说作 年轻医生在掌握介入技巧和不断积累经验的同时 要熟悉介入器械 请根据您的临床经验 谈谈您这方面的经验与体会 为一个优秀的介入医生 一方面看技术水平 另一方面看是否尽职 的性能和相关药物的临床应用 柯永胜教授 PCI并发症的发生主要有两个层面的问题 首 尽责时刻关注患者 门诊 您认为除了目前的学术活动外 还应该从哪 先 是医生的职责和技术水平的问题 其次 是医院条件的问题 这两个问题都是避免和减少PCI并发症最关键的因素 目前 我国 在提倡和贯彻规范化治疗 这项工作非常重要 之所以要规范化治 门诊 在培养年轻的医生上您采用什么样方式让他 们更好的认识介入并发症 些方面着手能够对基层医生更有帮助 柯永胜教授 作为一个基层的介入医生来说 无论是病例的 柯永胜教授 首先 医生的基本素质训练非常重要 我几乎 数量还是介入治疗的技术水平 很难达到像北京 上海等一线城市 当然作为一个介入医生 PCI并发症是不可避免的问题 但是 每个星期都要在科室里给年轻医生做一些讲座 虽然有些并发症不 那样的高度 但是我们要不断地完善 提高基层医疗人员的介入技 如何把恶性并发症降到最低 我觉得对任何一个介入医生来讲 真 是我们能及时发现的 但是我们可以通过其他途径来掌握这些可 术水平 就要考虑类似 大师面对面 这样的交流平台 也就是说 正提高 以患者为中心 的意识才能达到降低并发症的目标 也就 能发生的并发症 特别是严重的并发症 我会给大家进行解读 以 基层医生最需要的是临床病例交流和讨论的机会 基于这个原因 柯永胜 是说 患者从术前到术中再到术后 作为介入医生要始终关注他 教学查房的形式 让年轻医生在实践中学习 提高认识 其次 我 我们从2011年开始在安徽开办了一个冠心病介入论坛 每年有2 3 皖南医学院弋矶山医院 对他的病情有充分的了解 才能避免并发症的发生和因并发症导致 一直对他们强调 患者的病史非常重要 做PCI治疗之前一定要仔 个主题 就以病例讨论的形式来交流如何防治PCI并发症 尤其是 主任医师 教授 的不良事件 所以我认为 在临床工作中做任何事情以患者为中心 细了解患者的病史 例如 最近我们收治一位患者 在我院住院期 出现严重的并发症后如何及时正确的处理 通过病例讨论 我们 是最重要的 例如 我参加省内的死亡病例讨论 一个年轻的介入 间外观状态很好 我要求和我一起做手术医生去问询患者的既往情 从临床实际出发 对心脏介入治疗中可能出现的各种并发症 从病 医生在接诊一位80岁胸痛两小时的女性患者 心电图确诊急性心肌 况 经过问询得知他在其他医院有过四次心肺复苏经历 同时也明 因 病理 诊断 治疗 预后和预防等方面进行更为深入的研究 梗死 急诊造影后 进行了PCI术 但该患者在术后死于室颤 说 确了该患者有心功能不全 因此 我们根据他的情况制定完善的围 这样 不仅加强了广大心脏介入治疗工作者之间的交流 同时也对 明PCI术后密切观察病情变化 及时处理非常重要 介入医师不单 PCI期治疗方案 做到有的放矢 该患者恢复良好 再次 要注意 基层医生不断提高介入治疗 并发症的预防有了很好的推进 纯为了做介入而介入 另一80岁男性患者仅是因为介入医师未及时 缓解患者紧张的情绪 也可避免可能发生的一些意外 最后 告诫 疗就是避免和减少并发症 现任皖南医学院弋矶山医院心内科行政副主任 安徽省病理生理 学会心血管疾病专业委员会副主任委员 安徽省病理生理学会危 重病专业委员会常委 安徽省心血管病学会委员 安徽省全科医 学会常委 率先在安徽省独立完成经桡动脉路径完成复杂冠脉病 变的介入治疗 曾获8项安徽省科技进步奖和自然科学奖

29 MicroPorT Microport Era 微创时代 MicroPort 心电魔法 三维标测篇 COLUMBUSTM, MAGIC IN CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY 心房颤动 房颤 是临床最常见的一种心律失常 是导致卒中 断深入研究 直接导致了房颤治疗策略的变化和提升 目前认为 和外周栓塞的重要独立预测因子 既往多项研究表明其总的人群发 房颤的治疗主要可分为三个方面 将其转复为窦性心律 控制患者 病率约为1% 且随年龄的增长明显升高 而在最新的一项针对德国 心室率和抗凝治疗 其中房颤转复后维持窦性心律 能有效地保护 830万人群的调查中 这一数字又得到了刷新 升高至2.132% 且 心功能 减少并发症和显著地改善患者的生活质量 在既往使用的 男性多于女性 在国内 仅确诊的房颤患者就已超过800万人 还 不包括更多未确诊的无症状性房颤患者 房颤给患者带来的影响是 多方面的 其与临床上的多种疾病相关 包括冠心病 心肌病 心 包炎以及甲亢等心脏或全身性疾病均与房颤的发生和维持相关 房 图4. ColumbusTM三维心脏电生理标测系统 图6. 术中ColumbusTM三维心脏电生理标测系统显示画面 以胺碘酮为首的多种抗心律失常药物疗效欠佳和副作用广泛的情况 从2011年12月25日开始 涵盖全国8个省市的13家大型房颤中心 下 以外科迷宫手术为基础衍生而来的房颤导管射频消融手术以其 的临床试验中 针对持续性房颤患者 ColumbusTM三维心脏电生理 创伤小 成功率高 越来越受到广大临床医师和房颤患者的青睐 标测系统在国内20多名电生理专家的手中得到了验证 截至2013年 上海微创电生理医疗科技有限公司自行研发生产的Columbus 颤所导致的并发症尤其是卒中 所有卒中的15% 20%是由房颤导致 的 严重危害着人类的健康和生命安全 也给全社会带来了沉重 TM 10月 已有149名房颤患者通过微创公司的ColumbusTM系统顺利完成 三维心脏电生理标测系统及配套使用的VoyagerTM冷盐水灌注射频消 了房颤的射频消融手术 无一例患者出现如心包填塞 肺静脉栓塞 融导管 Anchor 体表参考电极 是国内首家运用先进的磁场定位 等严重并发症 在第一次手术后随访1年的患者中 有60%仍能维持 技术 通过显示三维磁定位导管在心腔内的精确位置以及头端所采 窦性心律 这一数据与国外同类产品相比 毫不逊色 此外 包括 集到的心电信号 来帮助术者更有效 便捷地操纵导管以顺利完成 导管体内的操作 三维标测窗口的显示以及稳定的心电信号等术中 消融手术 细节 微创电生理的产品也得到了各个术者的认可 TM 的负担 因此 房颤成为了新世纪以来医学界关注最密切 研究最广 图2. 外科迷宫术示意图 泛和深入的一种快速型心律失常 尤其是对其发生和维持机制的不 至此 微创电生理的Columbus TM三维心脏电生理标测系统 VoyagerTM冷盐水灌注射频消融导管和AnchorTM体表参考电极即将完 成临床验证 并投入国内市场 2013年9月, 电生理的ColumbusTM三维心脏电生理标测系统已经 获得CE认证 该系统是国内第一套自主研发的基于精确磁定位技术 的三维心脏电生理标测系统 也是该领域目前获得CE认证的唯一国 产系统 相信这一套国产优质医疗设备 能有效地改善目前电生理市场 上的外资品牌垄断局面 为更多房颤患者带来真正的福音 图1. 各国近年研究显示房颤发病率及与年龄间的关系 数据来源 T. Wilke et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace 2013 Apr;15(4): 图3. 导管射频消融模仿外科迷宫手术消融径线 ColumbusTM三维标测系统 图5. 马长生教授在ColumbusTM系统支持下进行手术 053

30 微 创 心 评 论 MicroPorT 微 资 讯 MICRO EXPRESS 微 讨 论 MICRO DISCUSSION 高 血 压 治 疗 率 和 控 制 率 的 重 要 措 施 和 助 推 器 第 一 部 国 家 级 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 正 式 发 布 南 ) 指 南 于 2012 年 在 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 支 持 下, 中 国 高 血 压 联 盟 与 国 家 心 血 管 病 中 心 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 等 多 家 单 位 联 合 发 起 制 定 经 过 基 线 调 研 专 家 撰 稿 意 见 征 集 专 家 研 讨 等 多 个 阶 段, 在 上 海 杭 州 南 京 天 津 成 都 北 京 召 开 了 多 次 专 家 基 层 医 师 疾 控 和 健 教 人 员 参 加 的 意 见 征 集 会 和 高 层 专 家 讨 论 会, 对 指 南 提 出 了 宝 贵 的 修 改 意 见 日 前 指 南 已 完 成 定 稿 并 发 布 国 际 顶 尖 技 术, 医 疗 机 器 人 辅 助 心 脏 手 术 全 球 首 例 利 用 改 良 机 器 人 心 脏 手 术 中 国 医 学 论 坛 报 : 我 国 冠 脉 旋 磨 术 亟 待 规 范 化 冠 脉 旋 磨 术 (ROTA) 作 为 优 化 预 处 国 际 循 环 网 :# 最 新 资 讯 # 冠 状 动 脉 钙 化 可 预 测 卒 中 风 险 作 者 总 理 手 段, 能 够 使 药 物 洗 脱 支 架 贴 壁 良 好, 明 显 结,CAC 不 仅 能 很 好 的 预 测 MI, 也 能 降 低 中 重 度 冠 脉 钙 化 病 变 患 者 接 受 经 皮 冠 脉 介 够 很 好 地 预 测 卒 中, 且 独 立 于 已 知 的 入 治 疗 (PCI) 术 后 的 并 发 症 风 险 但 临 床 同 时 危 险 因 素 目 前 的 多 层 螺 旋 CT 大 大 减 少 了 辐 射, 未 来 有 可 能 推 广 这 目 前, 我 国 高 血 压 患 者 超 过 2.6 亿 人, 且 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 较 低, 亟 需 制 定 权 威 的 科 学 的 实 用 的 高 血 压 教 育 教 材 和 医 务 人 员 开 展 高 血 压 教 育 的 指 导 性 文 件 因 此, 制 定 权 威 且 可 操 作 的 国 家 级 高 血 压 患 者 教 育 指 南, 并 以 此 开 展 科 学 规 范 的 患 者 健 康 教 育 是 十 分 必 要 的 2013 年 9 月 13 日, 在 北 京 举 办 的 2013 年 中 国 高 血 压 年 会 上 正 式 发 布 了 中 国 高 血 压 患 者 教 育 指 南 ( 简 称 指 日 前, 第 四 军 医 大 学 第 一 附 属 医 院 也 应 认 识 到, 不 规 范 的 ROTA 操 作 可 能 带 来 更 加 严 重 的 后 果, 如 冠 一 筛 查 手 段 ( 西 京 医 院 ) 心 血 管 外 科 在 麻 醉 科 超 声 脉 无 复 流 穿 孔 撕 裂 等 科 外 科 手 术 室 等 相 关 科 室 配 合 下, 结 合 全 国 际 循 环 网 : [ACC2013] 不 吸 烟 的 人 吸 二 手 烟 是 冠 状 动 脉 钙 化 的 显 著 腔 镜 和 机 器 人 心 脏 手 术 技 术 优 点, 成 功 为 一 爱 思 唯 尔 医 学 网 : 肥 胖 病 程 长 与 冠 状 动 脉 钙 化 相 关 美 国 医 学 会 杂 志 7 月 17 日 发 表 名 房 间 隔 缺 41 mm 巨 大 缺 损 患 者 实 施 改 良 机 危 险 因 素 既 往 研 究 显 示, 二 手 烟 暴 器 人 心 脏 手 术 的 一 项 对 CARDIA 研 究 的 分 析 显 示, 长 时 间 的 露 和 冠 状 动 脉 钙 化 之 间 存 在 相 关 性 患 者 为 一 名 22 岁 女 性, 入 院 后, 心 血 全 身 肥 胖 和 腹 部 肥 胖 与 中 年 亚 临 床 冠 心 病 及 该 该 项 研 究 得 出 结 论 是, 冠 状 动 脉 钙 化 程 度 与 二 手 烟 暴 露 量 相 关, 在 管 外 科 迅 速 组 织 专 家 教 授 为 其 进 行 了 详 细 的 病 10 年 内 进 展 增 加 强 烈 相 关, 始 于 成 年 早 期 的 校 正 了 冠 状 动 脉 钙 化 的 其 他 危 险 因 素 后 两 者 仍 具 有 相 关 性, 提 示 二 会 诊 和 术 前 讨 论 经 过 充 分 术 前 准 备, 在 心 全 身 或 腹 部 肥 胖 的 病 程 每 增 加 1 年, 冠 状 动 脉 钙 化 及 其 进 展 的 HR 或 手 烟 暴 露 可 引 起 冠 状 动 脉 钙 化 血 管 外 科 刘 维 永 教 授 易 定 华 教 授 以 及 沈 阳 OR 为 1.02~1.04 军 区 总 医 院 王 辉 山 教 授 共 同 参 与 下, 由 俞 世 国 际 循 环 网 : 冠 状 动 脉 钙 化 可 识 别 心 血 管 事 件 高 危 的 高 血 压 前 期 患 强 教 授 主 刀, 为 患 者 实 施 改 良 机 器 人 心 脏 手 MedSci 官 方 微 博 : Am J Epidemiol:4 种 健 康 生 活 行 为 可 使 死 亡 河 南 省 首 例 长 寿 命 ICD 起 搏 器 成 功 植 入 全 球 寿 命 最 长 的 ICD 成 为 需 要 高 能 量 除 颤 患 者 的 福 音 1 个 小 时 术, 手 术 时 间 仅 3 个 多 小 时, 过 程 顺 利, 患 者 2013 国 际 高 血 压 前 期 和 心 脏 代 谢 日 前, 河 南 省 人 民 医 院 心 血 管 内 科 主 任 张 嘉 莹 成 功 为 一 名 患 者 植 入 了 一 台 埋 藏 式 心 脏 复 律 除 颤 器 (ICD) 该 起 搏 器 是 一 款 新 型 长 寿 命 起 搏 器 本 次 植 入 为 河 南 省 内 首 例, 国 内 第 5 例 对 于 年 轻 患 者 而 言, 频 繁 更 换 起 搏 器 必 将 增 加 身 体 创 伤 和 起 搏 器 感 染 的 发 生 率, 所 以 长 寿 命 ICD 起 搏 器 更 适 合 年 轻 患 者 这 款 美 国 某 公 司 最 新 推 出 的 起 搏 器 FORTIFY VR, 是 目 前 全 球 寿 命 最 长 的 产 品, 可 达 10.5 年, 且 除 颤 能 量 高, 可 达 40 J; 它 采 用 三 合 一 接 口, 减 少 囊 袋 体 积, 能 够 降 低 囊 袋 相 关 并 发 症 者 目 前 已 下 床 活 动 据 了 解, 第 四 军 医 大 学 第 一 附 属 医 院 ( 西 京 医 院 ) 心 血 管 外 科 结 合 多 年 全 腔 镜 心 脏 手 术 经 验 和 技 术 优 势, 对 目 前 国 际 上 机 器 人 心 脏 手 术 技 术 进 一 步 改 良, 利 用 全 腔 镜 心 脏 手 术 插 管 技 术, 同 时 对 胸 壁 切 口 数 量 和 位 置 进 行 调 整, 减 少 了 两 个 机 械 臂 辅 助 切 口, 通 过 机 器 人 三 维 成 像 系 统 替 代 全 腔 镜 二 维 视 野, 心 脏 内 部 操 作 采 用 更 精 细 的 机 器 手 完 危 险 降 8 成 一 项 新 研 究 表 明, 健 康 生 活 方 式 ( 包 括 不 吸 烟 正 确 饮 食 坚 持 每 天 体 育 锻 炼 和 保 持 健 康 的 体 重 ) 与 冠 脉 钙 化 发 生 率 低 具 有 相 关 性, 健 康 生 活 方 式 还 可 延 缓 冠 脉 钙 化 的 进 展 ; 研 究 进 一 步 表 明, 健 康 生 活 方 式 与 全 因 死 亡 率 较 低 相 关 MedSci 官 方 微 博 : Diabetes Care: 维 生 素 D 缺 乏 不 能 预 测 糖 尿 病 患 者 心 血 管 风 险 事 实 上,30 多 岁 时 维 生 综 合 征 大 会 上,Raimund Erbel 博 士 ( 德 国 Essen 大 学 医 院 ) 公 布 了 Heinz Nixdorf RECALL 研 究 的 结 果 : 冠 状 动 脉 钙 化 是 高 血 压 前 期 患 者 尤 其 是 女 性 心 血 管 事 件 的 重 要 预 测 因 素 医 心 网 :# 冠 脉 钙 化 病 变 的 识 别 与 处 理 技 巧 # 轻 度 钙 化 : 在 心 脏 跳 动 时 看 到 较 淡 较 模 糊 的 跳 动 的 阴 影, 心 脏 不 动 时 完 全 看 不 到 阴 影 的 存 在 ; 中 度 钙 化 : 在 心 脏 运 患 者,32 岁, 被 确 诊 为 心 律 失 常 性 成, 将 机 器 人 心 脏 手 术 三 维 视 野 心 内 操 作 素 D 缺 乏 的 1 型 糖 尿 病 患 者, 在 10 年 后 动 时 可 见 较 清 楚 较 容 易 看 到 的 阴 影, 心 脏 不 动 时 看 不 到 阴 影 的 存 右 室 发 育 不 良 心 肌 病 (ARVC), 这 种 心 更 精 细 等 技 术 优 点 充 分 体 现 也 就 是 40 多 岁 时, 冠 状 动 脉 钙 化 (CAC) 的 风 险 往 往 较 低 而 非 较 高 在 ; 重 度 钙 化 : 在 心 脏 跳 动 和 不 运 动 时 均 可 清 楚 地 看 到 阴 影 肌 病 变 易 引 发 心 源 性 猝 死 经 反 复 斟 酌, 张 此 外, 血 浆 中 的 3 种 维 生 素 D 代 谢 产 物 的 水 平 与 颈 动 脉 内 中 膜 厚 度 嘉 莹 主 任 为 其 成 功 地 植 入 了 一 台 新 型 长 寿 命 埋 藏 式 心 脏 复 律 除 颤 器 (ICD), 手 术 历 时 (IMT) 无 关 054 门 诊 微 创 心 评 论 门 诊 微 创 心 评 论 055

31

32

33 微 创 心 评 论 满 意 度 调 查 问 卷 尊 敬 的 医 生, 您 好! 首 先 感 谢 您 对 微 创 心 评 论 的 大 力 支 持 微 创 心 评 论 自 出 刊 以 来, 得 到 了 广 大 医 师 读 者 的 支 持, 许 多 医 师 读 者 纷 纷 来 电 来 函, 为 我 们 提 出 了 很 多 合 理 化 的 建 议 为 使 微 创 心 评 论 办 得 更 好, 我 们 邀 请 您 参 与 我 们 的 问 卷 调 查, 您 的 意 见 对 我 们 非 常 宝 贵, 这 将 给 我 们 的 工 作 带 来 极 大 的 帮 助, 再 次 感 谢 您 的 支 持! 调 查 信 息 登 记 表 个 人 信 息 姓 名 性 别 出 生 日 期 联 系 电 话 地 址 邮 编 单 位 名 称 科 室 职 称 职 务 电 子 邮 箱 一 微 创 心 评 论 相 关 1. 您 对 本 期 特 刊 内 容 是 否 满 意? A 满 意 B 一 般 C 不 满 意 2. 您 对 本 期 特 刊 的 版 面 设 计 是 否 满 意? A 满 意 B 一 般 C 不 满 意 3. 您 更 希 望 将 您 的 文 章 发 表 在 哪 一 栏 目? A 专 家 视 点 B 微 专 题 C 心 时 代 新 内 科 D 患 者 安 全 系 列 谈 E 病 例 分 享 4. 您 对 什 么 类 型 的 文 章 更 感 兴 趣? A 学 术 动 态 B 医 学 人 文 C 学 科 新 闻 D 文 献 资 讯 5. 您 对 微 创 心 评 论 还 有 哪 些 意 见 及 建 议? 二 产 品 信 息 1. 您 使 用 Firebird 2 支 架 输 出 系 统 时, 对 下 列 哪 些 性 能 表 现 感 受 优 异? 输 送 系 统 推 送 性 通 过 性 导 丝 腔 爽 滑 性 支 架 通 过 病 变 能 力 推 送 性 显 影 性 抗 脱 载 性 贴 壁 性 支 撑 性 侧 孔 面 积 支 架 球 囊 顺 应 性 回 抽 时 间 通 过 能 力 术 后 效 果 即 刻 效 果 内 膜 覆 盖 时 间 再 狭 窄 发 生 率 支 架 内 血 栓 发 生 率 耐 疲 劳 性 其 他 2. 您 认 为 Firebird2 支 架 输 送 系 统 哪 些 方 面 需 要 改 进? 性 能 指 标 输 送 系 统 支 架 支 架 球 囊 术 后 效 果 并 发 症 发 生 率 型 号 规 格 建 议 增 加 邮 寄 地 址 : 上 海 市 浦 东 新 区 浦 建 路 145 号 强 生 大 厦 8 楼 803 室 ( 邮 编 :200127) 再 次 感 谢 将 您 的 支 持 与 配 合!

34 光 影 世 界 北京大学人民医院 王伟民主任 摄 大自然 以客观审慎的第 三方心血管专业媒体为合作基础 秉 承 为医者仁心和健康民生搭建一个 专业学术推广平台 的办刊宗旨 面 向广大冠脉介入术者与医务人员 满 足多样化的客户展示与学术需求 新 的评论 心的开始