院 務 動 態 院 務 動 態 老 人 體 檢 開 跑 了 醫 療 新 知 老 年 人 的 生 物 學 變 化 骨 鬆 性 骨 折 新 機 轉 的 高 血 壓 藥 問 世 急 慢 性 闌 尾 炎 便 秘 衛 教 園 地 健 康 粽 重 健 康 痛 風 的 藥 物 治 療 認 識 壓 瘡 單 車 族 的 肩 頸 痠 痛 杏 林 花 絮 老 爸 的 健 康 檢 查 主 題 教 學 在 學 校 的 應 用 目 錄 103 期 潘 蒙 麗 主 任 孟 憲 傑 醫 師 林 鴻 章 醫 師 黃 鐵 強 醫 師 譚 健 民 醫 師 林 愷 碩 醫 師 黃 嫚 德 營 養 師 丁 宇 持 藥 師 謝 季 容 護 理 師 謝 牧 潤 物 理 治 療 師 May 林 郁 宜 特 教 老 師 健 保 速 訊 編 者 的 話 鄭 悅 承 主 任 98.03.01 院 務 動 態 護 理 部 潘 蒙 麗 主 任 1. 台 北 市 政 府 衛 生 局 鑑 於 台 大 醫 院 手 術 室 火 災, 特 別 針 對 各 醫 療 院 所 要 求 災 害 緊 急 應 變 動 態 演 練 並 給 與 認 證, 本 院 也 於 98 年 2 月 23 日 上 午 10 時 在 消 防 局 及 衛 生 局 之 共 同 驗 政 下, 展 開 醫 院 自 衛 消 防 動 態 演 練 2. 假 設 失 火 點 在 手 術 室, 從 第 一 時 間 手 術 室 護 理 人 員 發 現 手 術 室 c 房 失 火, 後 全 院 之 動 態 演 練 ; 當 手 術 室 護 理 人 員 發 現 失 火 除 了 立 即 通 知 護 理 長 向 總 機 通 報, 同 時 立 即 使 用 滅 火 器 滅 火, 救 火 班 聽 到 廣 播 立 即 趕 到 現 場 搶 救 滅 火, 護 理 長 判 斷 無 法 控 制 火 勢 後, 立 即 採 取 緊 急 疏 散, 在 災 難 發 生 時 之 救 火 班, 避 難 引 導 班 搬 運 傷 患 班, 分 別 各 自 就 定 位, 三 病 房 嬰 兒 室 之 新 生 兒 及 媽 媽 也 分 別 疏 散 至 樓 下 3. 急 診 室 護 理 長 與 急 診 醫 師 立 即 於 院 外 走 廊 成 立 臨 時 醫 療 站, 從 檢 傷 開 始 比 照 大 量 傷 患
模 式, 分 別 以 重 度 中 度 輕 傷 分 類 救 治, 社 工 志 工 也 共 同 對 傷 患 展 開 災 害 後 之 心 靈 輔 導 與 支 持, 服 務 台 119 通 報 作 業 等 整 個 過 程 分 段 驗 証, 參 與 演 習 之 人 員 全 員 投 入, 認 真 逼 真, 在 消 防 隊 員 與 隊 長 之 全 程 指 導 及 最 後 的 總 評 與 建 議, 真 是 一 個 很 不 錯 的 實 務 經 驗 學 習 4. 為 迎 接 98 年 醫 院 評 鑑, 全 院 在 林 換 博 副 院 長 帶 領 下, 已 如 火 如 荼 的 於 每 一 週 分 別 就 管 理 組 醫 療 組 及 護 理 組 逐 項 自 評 展 開, 希 望 在 評 鑑 中 讓 委 員 們 有 一 良 好 的 評 價 5. 為 達 到 深 耕 社 區 健 康 促 進, 實 踐 優 質 之 服 務 宗 旨 與 院 景 前 題 下, 本 院 與 大 安 健 康 中 心 共 同 合 作 針 對 30 歲 以 上 之 婦 女 展 開 黃 昏 列 車 之 服 務,30 歲 以 上 之 婦 女 做 子 宮 頸 抹 片 加 送 骨 質 密 度 檢 查, 該 項 活 動 將 於 98 年 4 月 起 跑, 試 行 一 個 月 6. 照 顧 服 務 員 在 病 人 生 病 過 程 中, 代 替 家 屬 扮 演 照 顧 者 之 角 色, 提 供 住 院 病 人 日 常 生 活 起 居 之 照 顧, 其 角 色 與 責 任 越 來 越 趨 重 要, 為 了 提 升 照 顧 者 之 功 能, 護 理 部 每 年 安 排 8 小 時 之 教 育 訓 練 課 程, 包 括 病 人 安 全 感 控 認 知 照 顧 技 巧 等 多 方 面 主 題 98 年 2 月 26 日 請 五 病 房 護 理 長 杜 佳 慧 講 授 呼 吸 道 之 照 顧, 共 有 20 名 人 員 參 加, 課 程 淺 顯 易 懂, 課 後 組 員 互 動 發 問 與 解 答, 讓 上 課 者 印 象 深 刻 及 受 益 良 多 7. 97 年 6 月 20 日 起 護 理 人 員 法 已 經 過 立 法 院 三 讀 通 過, 護 理 人 員 必 須 完 成 進 修 學 分, 方 能 換 領 執 業 執 照 繼 續 執 業, 每 6 年 必 需 要 修 滿 150 學 分, 請 護 理 人 員 關 心 個 人 之 權 利 與 義 務, 隨 時 掌 握 進 修 管 道 與 學 習 過 程 8. 感 控 委 員 會 為 推 動 全 院 洗 手 監 測, 已 於 98 年 1 月 份 起 成 立 推 動 全 院 手 部 衛 生 運 動, 希 望 落 實 全 院 洗 手 之 遵 從 與 正 確, 更 希 望 透 由 整 個 小 組 活 動, 如 教 育 宣 導 如 何 洗 手? 洗 手 之 重 要 性? 洗 手 標 語 之 比 賽, 希 望 帶 動 全 院 洗 手 率 之 提 升 及 杜 絕 感 染 源 9. 98 年 3 月 5 日 為 促 進 員 工 身 心 健 康, 醫 教 會 特 別 請 職 業 受 害 防 治 中 心 之 講 師 到 院 講 授 健 康 美 麗 新 生 活 針 對 憂 鬱 症 之 預 防, 避 免 過 勞 死, 健 康 1824 指 標 等 相 關 認 知, 歡 迎 員 工 踴 躍 參 加 10. 98.3.12 日 台 北 市 立 聯 合 醫 院 皮 膚 科 醫 師 到 院 專 題 演 講 帶 狀 疱 疹 11. 98 年 4 月 6 日 醫 教 會 邀 請 台 北 市 地 方 法 院 鄭 麗 燕 法 官 蒞 院 專 題 眼 講, 主 題 是 性 騷 擾 防 治 及 案 例 分 析, 本 課 程 符 合 繼 續 醫 護 人 員 教 育 基 分, 歡 迎 醫 護 人 員 踴 躍 報 名 參 加 12.98 年 4 月 份 本 院 將 邀 請 台 灣 安 寧 緩 和 醫 學 會 秘 書 長 周 希 諴 醫 師 蒞 院 專 題 演 講, 周 希 諴 醫 師 是 中 山 醫 學 大 學 副 教 授 也 是 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 緩 和 醫 療 病 房 主 任, 更 是 照 顧 子 宮 頸 癌 婦 人 一 碗 麵 感 人 故 事 之 主 角 醫 師, 以 綻 放 生 命 的 色 彩, 幸 福 人 生 四 件 事, 愛 生 愛 美 生 美, 來 詮 釋 生 命 的 意 義 與 價 值, 將 會 帶 給 大 家 對 人 生 能 有 更 深 層 次 不 同 觸 點 感 受 與 認 識, 歡 迎 醫 護 同 仁 及 志 工 們 共 同 聆 聽 老 年 人 的 生 物 學 變 化 孟 憲 傑 醫 師 生, 老, 病, 死 ; 就 像 日 出 日 落 一 樣, 是 一 個 必 然 的 循 環, 交 替 結 果 有 生 就 有 死, 有 幼 嫩, 就 有 垂 老 老 ", 也 是 一 個 天 經 地 義, 歲 月 蹉 跎 必 然 的 趨 勢, 無 可 逃 遁, 無 可 倖 免 你 可 阿 Q 的 說, 想 當 年 俺 也 有 傾 國 傾 城 的 美 色 ", 但 你 也 必 須 面 對 今 日 的 雞 皮 鶴 髮 彎 腰 駝 背 窘 境 老 ", 就 是 老 了, 雖 然 老 之 將 至, 或 老 之 已 至 ; 如 果 能 認 同 老 " 是 一 個 必 然 的 事 實, 瞭 解 老 的 生 理 變 化, 環 境 時 勢 變 遷, 而 做 適 當 的 調 整 和 整 合, 仍 可 享 受 夕 陽 餘 暉, 含 飴 弄 孫 的 樂 趣 秦 始 皇 統 一 六 國 之 後, 掌 握 了 最 高 的 權 威, 對 於 生 命 特 別 留 戀, 進 而 希 望 求 神 仙
拜 方 士 得 不 死 之 葯 到 頭 來, 還 是 幻 夢 一 場, 徒 勞 無 功 如 果 人 類 真 能 長 生 不 老, 可 利 用 長 年 累 積 的 經 驗 和 智 慧, 為 人 類 謀 求 更 多 的 福 祉, 若 真 達 到 這 個 境 界, 人 口 爆 炸 的 結 果, 社 會 將 成 為 一 個 怎 樣 的 情 況, 就 不 難 想 像 了 爭 奪 殺 戮, 就 更 勢 所 難 免 了 老 ", 是 不 可 避 免 的 事 實, 雖 然 生 物 科 學 家 們, 歷 年 來, 絞 盡 腦 汁, 以 求 改 變 這 個 事 實, 但 是 瓶 頸 仍 難 突 破, 追 根 究 底, 還 是 細 胞 內 的 分 子 在 作 祟, 也 就 是 核 糖 核 酸 (RNA) 與 脫 氧 核 糖 核 酸 (DNA) 在 主 宰 最 為 科 學 家 所 難 以 克 服 的, 厥 為 心 肌 血 管 神 經 肌 肉 等 之 再 生 進 化 歷 史, 看 來 就 是 這 樣 的 淒 涼 你 搶 我 奪, 到 頭 來 還 是 兩 手 空 空, 與 污 泥 為 伍 老 態 發 生 的 程 度 深 淺 與 早 遲, 係 受 兩 個 因 素 所 左 右 ; 一 是 先 天 基 因 (Gene), 另 一 是 後 天 環 境 體 力 最 好 的 顛 峰 狀 態, 約 在 卅 歲 到 四 十 歲 之 間 四 十 歲 之 後, 各 種 器 官 的 功 能, 則 逐 漸 下 滑, 每 年 衰 老 的 程 度 約 有 10%, 但 也 事 非 必 然, 若 干 器 官, 雖 至 年 邁, 卻 仍 能 保 持 原 有 相 當 程 度 的 作 用 其 中 最 顯 著 者, 即 為 領 悟 性 但 多 數 器 官 的 作 用, 則 日 漸 式 微, 如 糖 尿 病 等, 則 隨 著 年 齡 的 累 積, 而 愈 趨 嚴 重 環 境 因 素 的 良 窳, 生 活 方 式 的 選 擇, 對 衰 老 的 影 響, 深 具 舉 足 輕 重 的 地 位 ; 如 酗 酒 嗜 菸 定 時 運 動 飲 食 習 慣 疾 病 預 防 等 等 老 化 的 基 本 論 說 : 沒 有 任 何 單 一 的 論 說 或 機 轉, 能 涵 括 老 化 的 理 論 和 過 程, 也 不 能 普 遍 被 多 數 學 者 所 認 同, 這 說 明 了 老 化 是 一 個 複 雜 而 多 元 化 的 議 題 最 被 大 家 認 可 的 解 釋 是 天 定 論, 或 叫 自 主 論 (Master clock), 所 有 器 官 組 織 細 胞 和 細 胞 內 分 子, 都 有 既 定 的 老 化 時 間 表, 像 卵 巢 排 泄 卵 子, 終 生 俱 有 一 定 的 數 目 但 卵 巢 病 變 或 人 工 服 葯, 皆 可 破 壞 其 法 則 很 多 器 官, 特 別 是 神 經 系 統 和 肌 肉, 僅 在 胎 兒 時 期, 有 增 長 情 形, 至 成 人 階 段, 其 生 長 功 能, 將 喪 失 殆 盡 若 干 生 活 狀 況, 可 促 使 老 化 提 前 發 生, 如 營 養 不 良 的 飲 食 習 慣 酗 酒 吸 菸 吸 食 有 毒 物 品, 腦 力 和 體 力 的 超 支 等 等 同 樣 的 道 理, 如 改 善 生 活 習 慣, 調 適 起 居 環 境, 雖 不 能 老 化, 但 可 遲 緩 老 化 的 發 生, 也 可 使 程 度 減 輕 年 邁 老 化 後, 身 體 各 器 官 之 變 化 : 器 官 形 態 的 改 變 生 理 的 影 響 臨 床 現 象 神 經 系 統 神 經 細 胞 原 降 低 大 腦 縮 小 神 經 傳 導 作 用 遲 緩 反 應 遲 鈍 講 話 緩 慢 記 憶 減 退 學 習 能 力 差 行 走 蹣 跚 血 管 系 統 動 脈 硬 化 血 管 硬 化 心 臟 負 荷 大
鈣 質 沈 著 伸 縮 性 減 低 收 縮 壓 升 高 心 臟 心 臟 血 管 硬 化 澱 粉 存 儲 過 多 膠 質 淤 積, 左 心 室 肥 大 左 心 室 伸 縮 度 降 低 心 臟 排 出 量 減 少 感 受 力 降 低 運 動 耐 性 減 低 心 臟 代 償 性 降 低 心 律 不 整, 心 臟 擴 張 功 能 受 損 免 疫 胸 腺 萎 縮 抗 體 反 應 減 弱 傳 染 機 會 增 加 內 分 泌 所 有 內 分 泌 器 官 重 量 減 輕, 形 狀 縮 小, 血 管 改 變 荷 爾 蒙 分 泌 減 少, 感 受 刺 激 的 反 應 降 低 骨 骼 與 關 節 骨 質 鬆 軟, 軟 骨 退 化 身 高 縮 減 傴 僂 關 節 發 炎 腎 臟 皮 膚 肺 臟 腎 小 球 減 少 動 脈 血 管 硬 化 成 膠 質 退 化 皮 下 脂 肪 少 肺 氣 泡 擁 塞 失 去 互 相 協 調 作 用 腎 小 球 過 濾 率 減 少 糖 尿 病 更 年 期 甲 狀 腺 機 能 衰 退, 丁 種 維 生 素 缺 少 容 易 跌 跤 易 發 生 骨 折 活 動 範 圍 小 容 易 發 生 葯 物 中 毒 對 水 的 調 節 力 降 低 容 易 導 致 脫 水 及 水 腫 手 部 與 臉 面 縐 紋 明 顯 體 溫 低 長 期 臥 床, 容 易 發 生 褥 瘡 肺 活 量 降 低 儲 蓄 量 減 少 咳 嗽 反 應 鈍 對 缺 氧 及 碳 酸 過 多 之 調 節 能 力 降 低 易 患 肺 炎 眼 睛 水 晶 體 混 濁 及 僵 硬 視 力 降 低 視 力 減 退 或 喪 失 懼 光 耳 聽 細 胞 退 化 聽 力 降 低 耳 重 甚 或 耳 聾 肌 肉 骨 骼 肌 肉 萎 縮 骨 鬆 弛 彈 性 喪 失 堅 韌 度 退 化 耐 力 缺 如 內 分 泌 : 內 分 泌 系 統, 因 年 齡 關 係 所 發 生 的 變 化, 其 影 響 所 及, 不 僅 身 體 的 活 動 的 範 疇 遭 受 波 及, 且 症 狀 的 表 現 及 治 療 的 結 果, 也 有 很 大 的 牽 連, 其 中 以 更 年 期 及 甲 狀 腺 副 甲 狀 腺 情 況, 最 為 顯 著 鈣 質 之 吸 收 亦 銳 形 減 少 苯 磷 二 酚 (Catecholamine): 係 一 種 類 似 腎 上 腺 素 的 物 質, 該 項 荷 爾 蒙, 可 使 心 跳 加 速, 促 使 心 肌 需 要 大 量 的 氧 氣, 也 可 造 成 心 臟 冠 狀 動 脈 的 痙 攣, 混 亂 正 常 心 跳 的 節 律, 血 栓 容 易 形 成, 進 而 導 致 心 臟 病 的 發 作 在 苯 磷 二 酚 中 之 Beta- adrenergic, 俱 有 放 鬆 血 管 的 作 用, 但 老 年 人 含 量 減 少 ; 另 外 alpha-adrenergic, 則 有 收 縮 血 管 的 作 用, 老 年 人 不 但 未 減 少, 反 而 有 增 高 的 情 形, 故 苯 磷 二 酚 的 存 在 或 升 高, 對 心 臟 對 血 壓 都 有 不 良 的 後 果 任 何 體 力 或 思 考 的 壓 力, 都 會 造 成 苯 磷 二 酚 之 釋 放, 故 老 年 人 的 生 活 宜 靜, 所 謂 清 靜 無 為, 淡 泊 寡 慾, 確 是 老 人 養 生 之 瑰 寶 中 樞 與 末 稍 神 經 : 神 經 系 統 的 生 長, 在 胎 生 時 期 即 達 於 顛 峰, 其 後 即 不 能 再 生, 也 不 能 複 製 如 有 損 傷, 僅 能 加 重 其 他 類 似 細 胞 之 代 替 工 作 量, 但 這 樣 的 結 果, 則 將 加 速 其 老 化 的 時 間 與 程 度 感 覺 與 運 動 神 經 之 傳 導 亦 形 遲 鈍, 特 別 於 四 肢 為 然
六 十 歲 以 後, 大 腦 則 逐 漸 萎 縮 變 小, 因 而 記 憶 力 較 差 除 記 憶 衰 退 外, 步 伐 亦 緩 慢, 偶 而 也 會 出 現 手 足 顫 抖 對 外 界 事 務 反 應 遲 鈍 聽 覺 與 視 力 : 老 人 重 聽, 事 屬 必 然, 也 很 普 遍 係 由 於 內 耳 發 生 老 年 性 退 化 所 致 更 由 於 抑 制 力 之 式 微, 易 有 眩 暈 七 十 歲 以 後, 更 屬 嚴 重 老 年 人 的 視 力 快 速 降 低, 視 野 縮 小, 水 晶 體 變 黃 和 混 濁, 此 即 白 內 障 之 形 成 心 肺 腎 的 變 化 : 一 般 而 論, 年 事 高 的 人 心 跳 較 慢, 血 液 排 出 量 也 較 少, 靜 坐 或 躺 臥 時, 可 能 無 任 何 感 覺, 但 於 劇 烈 運 動 後, 則 現 呼 吸 短 促 現 象, 持 之 以 久, 容 易 引 發 心 臟 衰 竭 老 年 人 多 伴 有 血 壓 高 的 狀 況, 左 心 室 泰 半 肥 厚, 進 入 心 臟 血 液, 遭 受 阻 礙, 致 肺 臟 靜 脈 容 易 發 生 充 血, 偶 而 可 有 呼 吸 短 促 現 象 因 肺 小 細 胞 之 擁 塞 簇 合, 肺 活 量 下 降, 很 多 粘 液 不 能 順 利 咳 出 肺 外, 咳 嗽 是 必 然 的 結 果, 也 容 易 引 發 肺 炎 腎 臟, 因 腎 絲 球 過 濾 功 能 降 低, 致 肌 胺 較 及 鈉 離 子 淤 積 體 內 老 年 人 腎 功 能 的 衰 退, 係 一 不 可 避 免 之 事 實 腸 胃 系 統 : 老 年 人 的 胃 酸 分 泌 減 少, 造 成 消 化 障 礙, 較 多 食 物 存 留 胃 內, 易 讓 細 菌 繁 殖, 並 引 發 小 腸 酸 鹼 度 (PH) 改 變, 影 響 所 服 葯 物 之 吸 收 又 因 動 情 素 之 缺 少, 致 鈣 質 之 吸 收, 發 生 障 礙 老 年 人 服 用 葯 物 應 注 意 的 事 項 : 葯 物 之 對 年 輕 人 與 年 老 人, 雖 無 偏 好 與 選 擇 性, 但 因 吸 收 與 肅 清 作 用 之 懸 殊, 用 葯 的 種 類 和 劑 量, 事 先 應 予 以 評 估 因 胃 酸 分 泌 減 少, 可 影 響 葯 物 之 吸 收 ; 因 肝 臟 功 能 之 遞 減 及 伴 隨 肅 清 作 用 之 遲 緩, 所 服 葯 物 之 療 效, 也 會 大 打 折 扣 茲 例 舉 犖 犖 大 者, 以 供 參 考 : 服 用 葯 物 療 效 與 年 齡 的 關 係 : 因 腎 臟 作 用 降 低 因 肝 臟 功 能 降 低 葯 量 應 予 減 少 者 葯 量 應 予 增 加 者 Atenolel Digoxin Phenobarbital Salicylate Lidocaine Levothyroxine Propranolol Theophylline
骨 鬆 性 骨 折 骨 科 林 鴻 章 醫 師 骨 質 疏 鬆 症 是 無 聲 無 息 的 疾 病, 在 初 期 通 常 是 沒 有 症 狀 的, 因 此 民 眾 往 往 沒 有 警 覺 性, 甚 至 於 在 健 康 檢 查 時 也 會 忽 略 骨 質 密 度 檢 查 有 很 多 病 人 一 直 到 意 外 傷 害 造 成 骨 折 才 發 現 有 此 疾 病 常 常 發 現 骨 鬆 性 骨 折 的 部 位 有 脊 椎 骨 髖 部 ( 股 骨 頸 ) 肩 部 ( 肱 骨 ) 腕 部 ( 橈 尺 骨 ) 等 處 一 般 而 言, 疼 痛 是 最 常 見 的 症 狀, 但 是 如 果 壓 迫 到 神 經 則 會 有 麻 木 無 力 等 現 象 髖 部 骨 折 有 不 同 的 嚴 重 程 度, 一 般 會 嚴 重 到 送 醫 作 緊 急 手 術 治 療 在 台 灣, 髖 部 骨 折 第 一 年 內 的 死 亡 率 高 達 15% 到 20%, 而 脊 椎 骨 折 當 中 第 一 年 內 有 百 分 之 20 的 機 會 再 次 骨 折 因 此 要 認 識 骨 折 癒 合 是 一 件 事, 而 根 本 上 要 面 對 和 解 決 的 大 問 題 是 骨 質 疏 鬆 症 骨 鬆 性 骨 折 發 生 在 脊 椎 骨 以 胸 腰 椎 壓 迫 性 骨 折 為 常 見 病 人 常 會 承 受 劇 痛 同 時 也 會 影 響 到 活 動 能 力 和 生 活 上 的 不 便 它 不 但 對 個 人 或 對 社 會 都 造 成 經 濟 上 的 一 大 負 擔, 在 急 性 治 療 方 面 注 重 在 保 護 性 支 架 的 使 用, 服 用 消 炎 鎮 痛 劑 以 及 臥 床 休 息 等 保 守 療 法 當 症 狀 緩 解 後 病 人 會 產 生 漸 進 性 駝 背 畸 形 或 癒 合 不 良 等 現 象, 都 會 對 病 人 的 生 活 品 質 造 成 影 響 通 常 骨 鬆 性 骨 折 發 生 在 年 紀 大 的 病 人, 傳 統 外 科 脊 椎 固 定 手 術 應 該 慎 重 考 慮 在 嚴 重 駝 背 變 形 以 及 神 經 壓 迫 之 情 況 下, 不 得 不 接 受 積 極 性 外 科 侵 入 性 鋼 絲 鋼 板, 來 矯 正 畸 形 和 內 固 定 手 術 目 前 脊 椎 椎 體 整 形 術 可 使 用 於 保 守 治 療 無 效 的 病 人, 效 果 相 當 不 錯 發 生 在 髖 骨 ( 大 腿 骨 ) 的 骨 鬆 性 骨 折 通 常 只 是 低 能 量 的 滑 跤 動 作 即 可 造 成 各 種 不 同 形 態 的 骨 折 都 會 有 特 定 的 骨 塊 移 位 造 成 變 形 和 劇 痛 不 正 確 的 搬 運 會 因 髖 部 移 動 使 骨 折 程 度 加 重 而 引 起 變 形 另 一 方 面 老 人 家 一 旦 不 動, 就 會 有 併 發 症 如 肺 炎 尿 路 感 染 及 褥 瘡 的 發 生, 因 此 早 期 手 術 治 療 能 讓 病 患 早 期 痊 癒 離 床 活 動, 恢 復 日 常 生 活 是 最 有 效 的 治 療 方 法 骨 鬆 症 造 成 髖 部 股 骨 頸 骨 折, 有 極 大 的 可 能 性 因 外 環 血 管 向 上 供 血 系 統 受 阻 而 有 股 骨 頭 不 癒 合 的 現 象, 一 般 建 議 以 半 關 節 置 換 術 來 治 療, 至 於 未 移 位 的 骨 折 則 經 閉 鎖 式 手 術 復 位 加 上 多 支 螺 釘 來 作 固 定 轉 子 間 骨 折 則 因 未 傷 及 股 骨 頸 基 部 的 外 環 血 管, 故 以 閉 鎖 式 復 位 及 加 壓 骨 釘 固 定 總 之, 髖 部 骨 折 的 病 人 應 立 即 送 醫, 如 果 狀 況 允 許 應 及 早 施 行 手 術, 鼓 勵 下 床, 進 行 復 健 最 重 要 的 是 加 強 日 後 骨 鬆 症 治 療 與 追 蹤 骨 鬆 性 骨 折 發 生 在 腕 部 是 最 常 被 忽 略 的 案 例 它 常 發 生 在 橈 骨 遠 端, 而 且 二 度 移 位 的 機 會 很 高 統 計 數 字 說 明 十 年 內 發 生 再 次 骨 折 比 率 是 55%,20 年 內 為 百 分 之 80 此 類 病 人 髖 部 骨 折 比 率 是 常 人 的 1.4 至 2.7 倍, 而 脊 椎 骨 折 則 高 達 5.2 至 10.7 倍, 因 此 徹 底 了 解 骨 鬆 性 骨 折 背 後 疏 鬆 症 的 嚴 重 及 治 療 狀 況,
才 是 重 要 的 事 情 總 之, 骨 質 疏 鬆 症 的 預 防 雖 然 沒 有 一 種 有 效 又 安 全 的 方 法, 但 是 從 下 面 幾 方 面 著 手 應 該 會 有 所 幫 助 第 一 改 變 生 活 形 態 : 例 如 戒 煙 戒 酒 第 二, 規 律 的 運 動 第 三, 預 防 跌 倒 第 四, 注 意 鈣 與 營 養 的 攝 取 一 般 而 言, 成 人 女 性 每 日 鈣 1000 毫 克, 停 經 後 婦 女 1500 毫 克 25-60 歲 男 性 建 議 每 日 攝 取 鈣 1000 毫 克,65 歲 以 上 男 性 則 是 每 日 一 千 五 百 毫 克 藥 物 治 療 則 是 日 新 月 異, 由 鈣, 福 善 美 到 密 鈣 息 一 路 發 展 出 新 藥, 總 是 希 望 預 防 骨 鬆 性 骨 折 的 再 發 希 望 有 經 驗 的 專 科 醫 師 能 為 您 提 供 最 恰 當 的 諮 詢 與 建 議 一 個 新 機 轉 的 高 血 壓 藥 出 現 Renin inhibitor: aliskiren 心 臟 血 管 內 科 黃 鐵 強 醫 師 2007 年 3 月 6 日, 美 國 食 品 管 理 局 批 准 作 用 在 [ 腎 素 血 管 收 縮 素 系 統 ](renin angiotensin system 簡 稱 RAS) 降 壓 作 用 新 機 轉 藥 物 的 高 血 壓 藥 [ 腎 素 抑 制 劑 ](renin inhibitor):aliskiren 上 市, 對 高 血 壓 患 者 及 醫 師 用 藥 物 的 選 擇, 又 多 了 一 種 新 機 轉 的 高 血 壓 藥 物 我 們 身 體 內 有 一 種 [ 腎 素 血 管 收 縮 素 系 統 ](renin angiotensin system 簡 稱 RAS): 肝 臟 分 泌 [ 血 管 收 縮 素 原 ](angiotensinogen) 後, 腎 臟 會 分 泌 [ 腎 素 ](renin) 去 催 化 [ 血 管 收 縮 素 原 ] 轉 變 成 [ 血 管 收 縮 素 I] (angiotensin I), 而 肺 臟 也 會 分 泌 [ 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 ](angiotensin coverting enzyme 簡 稱 ACE) 去 催 化 [ 血 管 收 縮 素 I] 轉 變 成 [ 血 管 收 縮 素 II] ( angiotensin II) [ 血 管 收 縮 素 II] 是 一 個 很 強 的 血 管 收 縮 作 用, 會 使 血 壓 上 昇, 也 會 促 使 腎 上 腺 皮 質 分 泌 aldosterone,aldosterone 再 作 用 於 腎 臟 使 鈉 及 水 份 保 留 體 內 有 足 夠 的 血 流 量 目 前 作 用 在 [ 腎 素 血 管 收 縮 素 系 統 ](RAS) 降 壓 作 用 藥 物 有 [ 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 抑 制 劑 ](angiotensin converting enzyme inhibitor 簡 稱 ACEI) 如 Captopril,Enalapril,Ramipril 等 是 抑 制 [ 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 ](ACE) 作 用 來 抑 制 [ 血 管 收 縮 素 I] 轉 變 成 [ 血 管 收 縮 素 II], 降 低 [ 血 管 收 縮 素 II] 的 濃 度 來 降 血 壓, 但 是, 也 同 時 抑 制 了 bradykinin 代 謝,bradykinin 濃 度 昇 高 會 引 起 咳 嗽 及 血 管 水 腫 的 副 作 用 可 是 ACEI 也 無 法 完 全 抑 制 [ 血 管 收 縮 素 I] 轉 變 成 [ 血 管 收 縮 素 II], 因 為 [ 血 管 收 縮 素 I] 也 會 經 由 chymase 路 徑 變 成 [ 血 管 收 縮 素 II], 同 時 其 [ 血 漿 腎 素 活 性 ](plasma renin activity 簡 稱 PRA) 是 昇 高 的 另 一 類 作 用 在 [ 腎 素 血 管 收 縮 素 系 統 ](RAS) 降 壓 作 用 藥 物 是 [ 血 管 收 縮 素 接 受 器 阻 斷 劑 ](angiotensin receptor blocker 簡 稱 ARB) 如 Valsartan,Irbesartan,Telmisartan 等, 其 作 用 是 阻 斷 AT1 接 受 器 ( 在 血 管 是 血 管 收 縮 等 作 用 ) 作 用, 降 低 血 管 的 收 縮 來 降 血 壓, 但 是 這 樣 又 造 成 [ 血 管 收 縮 素 II] 濃 度 上 昇 及 AT2 接 受 器 ( 在 血 管 是 血 管 舒 張 等 作 用 ) 作 用 增 加,ARB 的 [ 血 漿 腎 素 活 性 ](PRA) 也 是 增 加 的 目 前 若 要 對 高 血 壓 患 者 選 擇 對 [ 腎 素 血 管 收 縮 素 系 統 ](RAS) 降 壓 作 用 的 高 血 壓 藥 物, 可 以 首 先 選 擇 ACEI 為 第 一 選 擇, 若 有 咳 嗽 等 副 作 用, 再 改 服 用 ARB 另 一 類 是 aldosterone antagonist 如 Spironolactone 等, 屬 利 尿 劑 類, 對 心 臟 衰 竭 患 者 可 以 增 加 存 活 率
新 問 世 在 [ 腎 素 血 管 收 縮 素 系 統 ](RAS) 降 壓 作 用 高 血 壓 藥 物 是 [ 腎 素 抑 制 劑 ](renin inhibitor), 它 是 作 用 在 RAS 較 高 的 部 位, 抑 制 [ 血 管 收 縮 素 原 ](angiotensinogen) 轉 變 成 [ 血 管 收 縮 素 I] 所 須 的 [ 腎 素 ](renin), 可 以 降 低 [ 血 漿 腎 素 活 性 ](PRA), 降 低 [ 血 管 收 縮 素 II] 濃 度 來 降 血 壓., 不 影 響 bradykinin 代 謝, 不 會 有 咳 嗽 問 題 美 國 上 市 的 第 一 個 [ 腎 素 抑 制 劑 ] 是 Aliskiren(150mg), 半 衰 期 達 40 小 時 血 漿 腎 素 活 性 (PRA) 有 心 腎 疾 病 指 標 作 用, 因 此 濃 度 降 低 有 較 多 的 末 端 器 官 保 護 作 用 其 效 力 方 面, 單 獨 服 用 時, 有 文 獻 報 告 在 各 給 予 每 日 150mg,300mg 及 600mg 時, 服 用 兩 星 期 血 壓 就 會 下 降, 且 會 隨 劑 量 加 大 不 論 是 收 縮 壓 及 舒 張 壓, 血 壓 都 會 稍 降 多 些 停 藥 兩 週 後 血 壓 不 會 回 到 未 治 療 時 的 血 壓, 不 會 有 反 彈 現 象, 因 此 單 獨 服 用 是 有 效 的, 在 合 併 其 他 降 壓 劑 方 面, 文 獻 已 有 報 告, 在 合 併 ACEI,ARB 或 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CCB) 的 降 壓 效 果 都 比 單 獨 服 用 好 在 安 全 性 及 耐 受 性 方 面, 最 常 見 的 副 作 用 是 腹 瀉, 頭 痛 及 咽 喉 炎, 一 般 耐 受 好 Aliskiren 一 般 綜 合 如 下 : 1.Aliskiren 有 淺 的 劑 量 反 應 現 象 (dose-response fashion) 2.Akiskiren 可 持 續 控 制 24 小 時 血 壓, 特 別 是 可 以 控 制 早 上 危 險 時 間 的 血 壓 起 伏 (moring surges) 3.Aliskiren 當 停 藥 後 不 會 有 反 彈 高 血 壓 (no rebound high blood pressure) 4.Aliskiren 是 腎 素 抑 制 劑, 因 此 血 漿 腎 素 活 性 (PRA) 下 降, 但 是 ACEI,ARB 及 利 尿 劑 的 血 漿 腎 素 活 性 (PRA) 上 昇, 因 此,aliskiren 可 能 有 更 好 的 末 端 器 官 保 護 (end-organ protection) 若 與 ACEI 或 ARB 併 用, 也 可 以 增 強 器 官 如 腎 臟, 心 臟 及 大 腦 的 保 護 5Aliskiren 服 用 劑 量 最 好 每 天 在 150~300mg, 每 天 600mg 發 生 腹 瀉 機 率 增 加 6. 目 前 有 關 aliskiren 對 心 臟 衰 竭, 左 心 室 肥 厚, 糖 尿 病 併 發 蛋 白 尿 的 臨 床 試 驗, 已 在 進 行 中, 未 來 會 有 報 告 說 明 7. 對 aliskiren 的 臨 床 作 用 及 安 全 性 等, 有 待 更 多 的 文 獻 報 告 Aliskiren 與 其 他 降 壓 劑 相 比, 有 它 的 優 異 性, 相 信 待 醫 學 中 心 臨 床 報 告 完 成 及 衛 生 署 批 准, 就 可 上 市, 而 未 來 歐 美 醫 療 團 體 的 高 血 壓 治 療 準 則 用 藥 選 擇, 或 許 會 因 此 再 作 修 定 參 考 資 料 : 1. BP Lowering effects of Aliskiren Are Additive to Amlodipine,Persist After Withdrawl:Medscape Cardiology. 2. Oral renin inhibitor aliskiren provides continuous BP control and may be additive To diuretics:medscape Cardiology 3. More encouraging data with aliskiren:medscape Cardiology 4. Aliskiren Plus ARB Boosts Antihypertensive Effects:Medscape Cardiology. 5. Renin Inhinitor Aliskiren in Combination With ACE inhibitor in Diabetic With Hypertension:Medscape Cardiology.
6. Aliskiren:A New Approach to Blocking the Renin-Angiotensin System:Medscape Cardiology. 7. Aliskiren,an Oral Renin Inhibitor,provides Dose-Dependent Efficacy and Sustained 24-H Blood Pressure Control in Patients With Hypertension:Medscape Cardiology. 8. New Data on First-in-Class Oral Renin Inhibitor,aliskiren:Medscape Cardiology 9. First-in-Class Renin Inhibitor to Become Available in United States:Medscape Cardiology. 10. Aliskiren Monotherapy Effective for Mild-to-Moderate Hypertension:Medscape Cardiology. 11. FDA Approves Aliskiren:First New Antihypertensive on the Market in More Than 10 years:medscape Cardiology. 12. New Data on the Oral Renin Inhibitor Aliskiren in Patients with Hypertension:Medscape Cardiology. 13. Medscape Cardiology: http://www.medscape.com/cardiology
急 慢 性 闌 尾 炎 慢 性 復 發 性 闌 尾 炎 的 認 知 胃 腸 肝 膽 科 譚 健 民 醫 師 楔 子 某 45 歲 男 性 病 患, 主 訴 近 一 天 時 間 感 到 進 行 性 的 劇 烈 右 下 腹 部 疼 痛 而 來 就 醫, 同 時 伴 隨 輕 微 噁 心 以 及 食 慾 不 振 的 症 狀, 但 未 有 發 燒 畏 寒 排 便 異 常 以 及 泌 尿 道 感 染 的 病 症 事 實 上, 由 過 去 病 史 得 知, 該 病 患 在 過 去 的 十 年 間, 每 年 至 少 有 3 至 4 次 出 現 類 似 的 病 症, 而 每 次 經 過 2~3 天 後 症 狀 都 會 慢 慢 緩 解 下 來 最 近 一 年 以 來, 右 下 腹 部 脹 痛 的 症 狀 頻 繁 出 現, 甚 至 每 二 至 三 個 月 就 會 出 現 一 次 ; 此 次 病 患 在 接 受 一 系 列 影 像 學 檢 查 其 中 包 括 有 小 腸 X 光 攝 影 檢 查 大 腸 X 光 攝 影 檢 查 以 及 腹 部 超 音 波 掃 描 檢 查, 都 未 能 發 現 可 疑 病 灶, 其 中 白 血 球 計 數 亦 在 正 常 範 圍 以 內 最 後 接 受 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 後, 發 現 在 大 腸 盲 腸 鄰 近 有 一 呈 現 侷 限 性 炎 症 反 應 的 管 狀 陰 影, 在 臨 床 上 高 度 臆 斷 為 急 性 闌 尾 炎 ; 但 基 於 過 去 病 史, 病 患 拒 絕 緊 急 闌 尾 切 除 手 術 治 療 二 個 月 後, 病 患 還 是 接 受 外 科 醫 師 建 議, 接 受 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 治 療, 最 後 切 片 病 理 組 織 發 現 整 個 闌 尾 呈 現 纖 維 化 並 使 得 闌 尾 出 口 阻 塞 自 從 病 患 接 受 闌 尾 切 除 手 術 後, 未 曾 再 有 右 下 腹 部 疼 痛 的 主 訴 了 前 言 在 臨 床 上, 一 旦 病 患 被 診 斷 為 急 性 闌 尾 炎, 為 了 預 防 其 進 一 步 衍 生 闌 尾 破 裂 而 導 致 腹 膜 炎, 通 常 都 建 議 病 患 接 受 緊 急 闌 尾 切 除 手 術 治 療 在 1886 年,Reginald Fitz 首 次 提 出 慢 性 闌 尾 炎 的 病 名, 但 一 直 以 來 卻 是 一 個 較 為 有 爭 議 的 疾 病, 當 時 亦 被 大 部 份 的 臨 床 醫 師 所 排 斥, 但 近 年 來 再 次 受 到 外 科 醫 師 的 關 注, 並 認 為 慢 性 復 發 性 闌 尾 炎 (chronic recur rent appendicitis) 的 確 是 存 在 的, 其 約 佔 所 有 闌 尾 炎 罹 患 者 的 1.5~10% 之 譜 有 關 慢 性 闌 尾 炎 的 臨 床 症 狀 表 徵 及 致 病 機 轉, 在 臨 床 與 病 理 組 織 診 斷 上 亦 有 某 些 觀 念 上 的 差 異, 也 因 而 導 致 其 在 治 療 方 針 上 有 著 某 些 不 肯 定 的 考 慮 依 據 雖 然, 亦 有 為 數 不 少 的 臨 床 醫 師 對 慢 性 闌 尾 炎 抱 持 著 懷 疑 的 態 度, 但 事 實 上 慢 性 闌 尾 炎 在 臨 床 上 的 確 是 存 在 著 的, 而 也 已 由 相 應 的 病 理 組 織 證 實 其 特 有 的 病 理 表 徵 隨 著 影 像 學 以 及 內 視 鏡 學 的 蓬 勃 發 展, 也 使 得 慢 性 闌 尾 炎 診 斷 的 準 確 性 明 顯 的 提 高, 並 給 予 外 科 醫 師 建 議 手 術 治 療 的 一 個 客 觀 的 適 應 症 致 病 機 轉 基 本 上, 慢 性 闌 尾 炎 的 成 因 還 不 甚 很 清 楚, 其 中 最 主 要 的 病 因 是 闌 尾 管 腔 本 身 的 阻 塞, 導 致 闌 尾 壁 蠕 動 以 及 排 空 功 能 的 障 礙, 再 加 上 闌 尾 腔 內 壓 增 加, 導 致 闌 尾 黏 膜 受 到 病 理 性 刺 激, 而 衍 生 闌 尾 慢 性 炎 症 反 應 引 起 闌 尾 阻 塞 的 因 素 包 括 有 闌 尾 管 壁 瘢 痕 性 狹 窄 闌 尾 壁 淋 巴 濾 泡 的 增 生 闌 尾 腔 內 糞 石 或 異 物 阻 塞 ( 以 往 常 見 的 是 寄 生 蟲 ) 闌 尾 本 身 解 剖 上 的 扭 曲 及 異 型 粘 連 受 到 壓 迫, 甚 至 繼 發 於 結 腸 病 變 而 導 致 闌 尾 間 歇 性 排 空 受 阻 病 理 所 見 慢 性 闌 尾 炎 的 基 本 病 理 特 徵 主 要 表 現 為 闌 尾 壁 內 有 淋 巴 細 胞 漿 細 胞 以 及 嗜 酸 性 顆 粒 白 血 球 的 浸 潤, 並 有 不 等 程 度 的 纖 維 化 ; 在 部 分 慢 性 闌 尾 炎 切 片 中, 增 生 的 纖 維 組 織 內 可 見 到 結 節 狀 的 微
在 理 學 檢 查 上, 右 下 腹 部 有 侷 限 性 壓 痛 感, 一 般 是 在 McBurney's area, 但 其 程 度 較 急 性 闌 尾 炎 小 神 經 纖 維 瘤 結 構, 這 可 能 是 慢 性 闌 尾 炎 引 起 腹 痛 的 原 因 之 一 由 急 性 闌 尾 炎 演 變 而 來 的 慢 性 闌 尾 炎 闌 尾 黏 膜 有 不 同 程 度 的 破 壞, 並 可 出 現 肉 芽 組 織, 繼 而 發 生 纖 維 化 而 導 致 闌 尾 腔 的 阻 塞 慢 性 闌 尾 炎 的 臨 床 診 斷 與 病 理 診 斷 兩 者 之 間 有 時 不 太 一 致 ( 其 一 致 性 約 在 30~35% 之 間 ) 事 實 上, 某 些 在 臨 床 上 被 診 斷 為 慢 性 闌 尾 炎 者, 而 其 所 切 除 闌 尾 的 病 理 診 斷 可 能 為 急 性 闌 尾 炎 慢 性 闌 尾 炎 甚 至 正 常 急 性 闌 尾 炎 的 症 狀 及 表 徵 腹 痛 是 急 性 闌 尾 炎 的 主 要 症 狀 在 闌 尾 炎 發 病 的 早 期 階 段, 有 70~80% 病 患 所 主 訴 的 腹 痛 是 發 生 在 肚 臍 周 圍 或 上 腹 部, 甚 至 定 位 不 很 明 確 在 經 過 一 段 時 間 後 ( 短 者 約 2~3 小 時, 長 者 約 1~2 天 ), 其 腹 痛 逐 漸 轉 移 至 右 下 腹 部 區, 反 而 原 來 腹 痛 的 部 位 疼 痛 消 失 少 數 罹 患 者 則 自 覺 非 典 型 症 狀, 如 疼 痛 起 源 於 腰 部 會 陰 部 腹 股 溝 甚 至 大 腿 內 側 急 性 闌 尾 炎 的 腹 痛 性 質 與 程 度 差 異 很 大, 單 純 性 闌 尾 炎 多 表 現 為 隱 痛 或 鈍 痛, 疼 痛 程 度 相 對 較 輕 ; 化 膿 性 闌 尾 炎 常 可 發 生 陣 發 性 絞 痛 ; 壞 疽 性 闌 尾 炎 往 往 表 現 難 以 忍 受 的 持 續 性 腹 痛 急 性 闌 尾 炎 一 旦 發 生 闌 尾 穿 孔, 則 會 衍 生 腹 膜 炎, 此 時 腹 痛 更 加 劇 烈 百 分 之 八 十 以 上 的 急 性 闌 尾 炎 病 患 在 發 病 早 期 會 出 現 輕 微 的 噁 心 甚 至 嘔 吐 的 症 狀, 但 後 位 闌 尾 炎 因 會 刺 激 直 腸, 使 病 患 有 裡 急 後 重 感, 少 數 甚 至 會 出 現 便 祕 或 腹 瀉 症 狀 此 外, 少 數 急 性 闌 尾 炎 罹 患 者 在 發 病 初 期 可 出 現 全 身 不 適 感 乏 力, 甚 至 可 無 任 何 症 狀, 而 隨 著 闌 尾 炎 症 的 進 行, 病 患 可 出 現 低 度 高 燒 一 般 單 純 性 闌 尾 炎 體 溫 多 在 37~38 C, 化 膿 性 闌 尾 炎 及 壞 疽 性 闌 尾 炎 體 溫 多 為 38~39 C, 某 些 嚴 重 者 個 體 會 出 現 畏 寒 高 燒 ( 體 溫 可 高 達 40 C 以 上 ), 甚 至 衍 生 致 死 的 敗 血 病 基 本 上, 急 性 闌 尾 炎 病 患 的 右 下 腹 壓 痛 可 出 現 在 腹 痛 尚 未 轉 移 到 右 下 腹 時 ( 因 此 臨 床 醫 師 對 主 訴 不 明 確 腹 部 疼 痛 的 病 患 應 有 一 個 全 盤 性 系 統 性 的 理 學 檢 查 ); 其 主 要 由 於 闌 尾 腔 內 阻 塞 所 引 起 的 疼 痛, 反 射 到 第 10~12 胸 椎 節 段 神 經 支 配 區, 甚 至 出 現 右 下 腹 部 皮 膚 感 覺 異 常, 但 不 會 因 闌 尾 位 置 不 同 而 有 所 改 變, 這 種 特 異 性 對 某 些 解 剖 異 位 的 闌 尾 炎 診 斷 有 重 要 的 參 考 指 標 急 性 闌 尾 炎 的 腹 部 壓 痛 點 多 取 決 於 闌 尾 根 部 的 解 剖 位 置, 臨 床 常 用 的 壓 痛 點 為 右 髂 前 上 棘 與 臍 部 假 想 連 線 的 外 三 分 之 一 交 界 處, 即 麥 氏 點 (McBurney's poi nt) 但 闌 尾 炎 的 敏 感 體 表 壓 痛 點 可 因 炎 症 闌 尾 的 具 體 位 置 不 同 而 有 所 差 異, 如 盲 腸 後 位 闌 尾 炎 其 敏 感 壓 痛 點 可 在 後 腰 部, 盲 腸 下 位 闌 尾 炎 其 壓 痛 點 可 發 生 在 腹 股 溝 上 區 急 性 闌 尾 炎 時 因 闌 尾 壁 層 腹 膜 受 到 炎 症 刺 激, 而 引 起 侷 限 性 腹 膜 炎 病 症, 在 理 學 檢 查 時 可 觸 及 緊 張 腹 肌, 並 引 起 特 有 的 腹 膜 炎 表 徵 反 彈 痛 慢 性 闌 尾 炎 臨 床 症 狀 及 表 徵 事 實 上, 慢 性 闌 尾 炎 的 臨 床 表 現 因 罹 患 個 體 而 異, 其 與 右 下 腹 部 區 慢 性 疼 痛 的 非 闌 尾 性 疾 病 極 易 混 淆 ; 因 此, 診 斷 慢 性 闌 尾 炎 時, 必 須 要 有 詳 細 病 史 詢 問 以 及 完 整 的 理 學 檢 查 慢 性 闌 尾 炎 罹 患 者 介 於 18~35 歲 之 間 ( 但 年 幼 的 孩 童 亦 不 要 忽 視 ), 平 均 年 齡 約 為 25 歲 女 性 略 高 於 男 性,25 歲 以 下 女 性 者 比 率 會 較 高 慢 性 闌 尾 炎 平 均 病 程 在 一 年 左 右, 長 於 急 性 闌 尾 炎 的 數 天 此 外, 個 體 倘 若 飲 食 不 規 律 暴 飲 暴 食 酗 酒 者 是 罹 患 慢 性 闌 尾 炎 的 高 危 險 群 慢 性 闌 尾 炎 發 病 可 能 與 烈 劇 運 動 有 關, 其 中 亦 不 乏 曾 罹 患 有 右 下 腹 部 急 性 腹 痛 發 作 病 史 者 基 本 上, 右 下 腹 部 疼 痛 是 最 常 見 的 主 訴, 但 其 腹 痛 性 質 及 程 度 有 個 體 上 的 差 異 大 多 數 為 可 以 忍 受 的 右 下 腹 部 隱 痛 脹 痛 或 針 刺 痛, 但 少 數 病 患 則 主 訴 陣 發 性 劇 烈 性 腹 痛, 而 腹 痛 一 般 是 侷 限 於 右 下 腹 部 此 外, 腹 痛 發 作 或 緩 和 並 無 明 顯 規 律 性, 少 數 病 患 腹 痛 可 因 進 食 劇 烈 活 動 而 加 劇, 同 時 腹 痛 發 作 期 間 或 許 會 伴 隨 噁 心 食 慾 不 振 以 及 腹 脹 的 主 訴, 此 時 亦 因 大 腸 蠕 動 功 能 發 生 紊 亂, 而 出 現 便 祕 或 排 便 次 數 較 多 的 現 象
來 得 較 輕 且 不 甚 明 顯 此 外, 無 腹 肌 僵 硬 感, 也 不 具 明 顯 反 彈 痛, 只 有 在 重 壓 時 才 會 出 現 腹 肌 緊 張 或 反 彈 痛 ; 右 下 腹 部 有 時 可 觸 摸 到 腫 脹 的 索 狀 物 硬 塊, 或 許 是 增 粗 的 闌 尾 本 身 此 外, 常 規 的 肛 門 指 診 檢 查 可 以 排 除 直 腸 內 以 及 肛 門 周 邊 病 變, 同 時 婦 科 檢 查 對 疑 似 慢 性 闌 尾 炎 的 女 性 罹 患 者 而 言 也 是 必 要 的, 此 可 排 除 骨 盆 腔 內 女 性 生 殖 附 件 的 伴 隨 病 變 診 斷 要 點 在 臨 床 上, 診 斷 慢 性 闌 尾 炎 的 必 要 檢 查 包 含 如 下.. 一 常 規 血 液 生 化 檢 查 其 中 包 括 有 血 液 常 規 檢 查 ( 但 白 血 球 計 數 並 不 一 定 異 常 增 加 ) 尿 液 常 規 檢 查 一 般 血 液 生 化 檢 查 糞 便 常 規 檢 查 ; 如 慢 性 右 下 腹 部 疼 痛 伴 隨 糞 便 潛 血 陽 性 反 應, 則 應 積 極 排 除 大 腸 癌 瘤 存 在 的 可 能 性 二 腹 部 超 音 波 掃 描 檢 查 對 罹 患 右 下 腹 部 慢 性 疼 痛 者 而 言, 腹 部 超 音 波 掃 描 檢 查 亦 是 一 種 必 要 的 常 規 檢 查 腹 部 超 音 波 掃 描 檢 查 對 急 性 闌 尾 炎 有 一 定 程 度 的 助 益, 可 以 偵 測 出 診 斷 慢 性 闌 尾 炎 的 低 回 音 特 殊 影 像 三 消 化 道 鋇 劑 X 光 攝 影 檢 查 在 鋇 劑 灌 腸 或 鋇 餐 之 後, 可 以 在 右 下 腹 部 的 迴 盲 腸 區 進 行 透 視 攝 影 檢 查, 或 許 可 發 現 在 闌 尾 的 相 對 應 位 置 出 現 壓 痛 點 此 外, 鋇 劑 X 光 攝 影 檢 查 亦 可 顯 示 慢 性 闌 尾 炎 的 間 接 表 徵 如 闌 尾 呈 現 念 珠 節 狀 闌 尾 內 鋇 劑 排 空 時 間 延 長 闌 尾 腔 內 異 物 存 在 或 闌 尾 未 能 完 整 顯 現 出 來 的 結 果 四 大 腸 纖 維 內 視 鏡 檢 查 大 腸 纖 維 內 視 鏡 檢 查 可 以 直 接 觀 察 迴 盲 部 以 及 闌 尾 出 口 處 是 否 有 異 常 病 灶 存 在, 同 時 亦 可 對 可 疑 病 變 進 行 切 片 組 織 病 理 檢 查 慢 性 闌 尾 炎 的 類 型 事 實 上, 慢 性 闌 尾 炎 在 病 理 學 上 的 分 類 可 包 括 原 發 性 慢 性 闌 尾 炎 慢 性 復 發 性 闌 尾 炎 以 及 慢 性 症 狀 性 闌 尾 炎 的 表 徵
原 發 性 慢 性 闌 尾 炎 一 開 始 就 是 慢 性 過 程, 臨 床 上 從 無 急 性 闌 尾 炎 發 作 病 史, 但 在 病 理 學 上 發 現 闌 尾 壁 內 出 現 淋 巴 細 胞 漿 細 胞 以 及 嗜 酸 性 顆 白 血 球 的 浸 潤 慢 性 復 發 性 闌 尾 炎 則 是 由 急 性 炎 症 轉 變 而 來, 罹 患 者 或 許 曾 經 歷 過 一 次 或 多 次 的 急 性 發 作, 且 都 能 在 數 天 內 緩 解 下 來 此 時, 闌 尾 黏 膜 亦 存 有 不 等 程 度 的 損 傷, 甚 至 纖 維 化 的 現 象, 某 些 闌 尾 腔 或 許 已 出 現 阻 塞 現 象 慢 性 症 狀 性 闌 尾 炎 罹 患 者 主 訴 侷 限 性 右 下 腹 部 疼 痛 或 壓 痛, 在 臨 床 上 已 排 除 右 下 腹 部 其 他 器 官 的 病 變, 而 闌 尾 在 切 除 後 所 有 症 狀 消 失, 但 切 除 下 的 闌 尾 組 織 病 理 檢 查 卻 是 正 常 的 事 實 上, 此 類 病 患 症 狀 的 發 生 或 許 與 闌 尾 本 身 或 周 遭 的 腸 系 膜 解 剖 位 置 有 關, 有 時 亦 由 於 闌 尾 本 身 過 度 冗 長 而 易 於 擺 動 或 闌 尾 腔 內 有 糞 石 或 闌 尾 周 遭 有 粘 連 現 象, 而 使 其 扭 轉 並 導 致 闌 尾 排 空 功 能 發 生 障 礙, 但 並 非 因 發 生 炎 症 反 應 的 結 果 鑑 別 診 斷 在 臨 床 上, 對 於 某 些 自 訴 慢 性 右 下 腹 部 疼 痛 的 罹 患 者 而 言, 必 需 與 慢 性 闌 尾 炎 做 一 番 鑑 別 診 斷 的 疾 病 包 括 有 慢 性 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 慢 性 膽 囊 炎 慢 性 結 腸 炎 慢 性 憩 室 炎 甚 至 迴 盲 腸 部 結 核 或 癌 瘤 腎 盂 腎 炎 腎 結 石 游 離 腎 輸 尿 管 結 石 水 腎 ; 尤 其 是 一 向 存 有 長 時 間 慢 性 右 下 腹 骨 盤 腔 疼 痛 的 女 性 罹 病 者 而 言, 不 僅 應 先 排 除 慢 性 骨 盆 腔 炎 輸 卵 管 炎 卵 巢 囊 腫 子 宮 內 膜 異 位 或 及 子 宮 頸 病 變, 亦 要 考 慮 慢 性 復 發 性 闌 尾 炎 的 鑑 別 診 斷 ; 事 實 上, 由 臨 床 文 獻 報 導, 得 知 其 中 有 百 分 之 九 十 不 確 定 原 因 的 右 下 腹 骨 盤 腔 疼 痛 有 所 緩 解 治 療 事 實 上, 一 旦 慢 性 闌 尾 炎 被 確 立 後, 在 症 狀 緩 解 後, 亦 應 考 慮 闌 尾 切 除 手 術 治 療, 尤 其 某 些 病 程 長 達 三 個 月 以 上 的 慢 性 闌 尾 炎 罹 患 者, 甚 至 已 影 響 到 罹 患 者 的 工 作 以 及 日 常 生 活 時, 更 應 早 點 安 排 擇 期 手 術 的 治 療 慢 性 闌 尾 炎 主 要 的 外 科 手 術 治 療 就 是 施 行 闌 尾 切 除 術, 可 經 由 傳 統 式 剖 腹 或 經 由 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除, 此 對 外 科 醫 師 而 言 就 見 仁 見 智 了, 有 人 認 為 前 者 較 佳, 其 主 要 的 原 因 是 剖 腹 手 術 可 以 進 行 較 為 廣 泛 而 完 整 性 的 探 測 診 斷 及 治 療 預 後 基 本 上, 慢 性 闌 尾 炎 的 最 後 診 斷 不 是 病 理, 而 是 手 術 後 臨 床 症 狀 是 否 能 因 而 解 除 因 此, 術 後 病 患 的 追 蹤 檢 查 是 很 重 要 的 ; 事 實 上, 在 闌 尾 切 除 後 仍 有 少 部 分 罹 患 者 症 狀 仍 然 持 續 不 消, 或 許 亦 應 考 慮 術 前 的 診 斷 是 否 錯 誤, 或 是 手 術 後 出 現 腸 黏 連 的 併 發 症 所 致 參 考 文 獻 1.Fitz R: Perforating inf lammation of the ver mifor m appendix with special reference to early diagnosis and treatment. Am J Med 1886; 92: 321-46. 2.Rao PM, R hea JT, Novelline R A, et al: The com- put e d t omog r a phy a p p e a r a nc e of r e c u r r e nt a nd ch ronic appendicitis. A m J Emerg Med 1998; 16:
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便 秘 直 腸 外 科 林 愷 碩 醫 師 每 個 人 對 便 秘 的 認 知 各 有 不 同, 有 的 人 以 為 排 便 次 數 少 未 能 定 時 上 大 號 就 叫 便 秘, 或 者 認 為 需 用 很 大 的 力 量 才 能 解 便 才 是 便 秘 ; 有 的 則 把 解 便 量 減 少 解 不 乾 淨, 或 者 是 要 靠 灌 腸 塞 劑 瀉 藥 才 能 排 出 者, 都 稱 之 為 便 秘 以 醫 學 上 的 定 義 而 言 : 凡 一 週 解 便 的 次 數 不 到 三 次 者, 都 可 稱 之 為 便 秘 如 果 依 照 這 個 定 義, 相 信 會 讓 很 多 人 感 到 恐 慌, 以 為 自 己 也 是 便 秘 患 者 ; 事 實 上, 對 大 多 數 人 來 說, 排 便 的 次 數 從 一 天 三 次 到 一 週 三 次 都 算 正 常 ; 甚 至 有 少 數 人 一 週 或 者 更 久 才 解 便 一 次, 但 不 覺 得 有 任 何 不 舒 服, 這 也 不 能 算 是 便 秘 如 果 因 為 一 段 時 間 沒 有 順 利 排 便, 而 且 因 此 造 成 身 心 上 的 不 適, 才 算 真 正 便 秘 單 純 的 便 秘 問 題 很 容 易 解 決, 比 較 令 人 擔 心 的 是, 便 秘 可 能 是 其 他 嚴 重 疾 病 的 表 現 徵 兆 之 一, 如 果 經 常 如 此, 最 好 還 是 請 大 腸 直 腸 專 科 醫 師 診 治 一 下, 比 較 放 心 便 秘 的 原 因 五 花 八 門 造 成 便 秘 的 原 因 很 多, 較 常 見 的 有 : 生 活 ( 飲 食 ) 習 慣 改 變 環 境 改 變 ( 像 是 旅 行 ) 缺 少 活 動 的 生 活 方 式 飲 食 不 當 ( 攝 取 的 纖 維 質 和 水 份 不 足 ) 服 用 藥 物 脊 椎 受 傷 下 肢 骨 折 長 期 臥 床 缺 乏 運 動 懷 孕 產 婦 等 另 外, 神 經 系 統 或 精 神 方 面 的 疾 病, 及 糖 尿 病 甲 狀 腺 機 能 低 下 高 血 鈣 鉛 中 毒 腹 部 手 術 硬 皮 症 紅 斑 性 狼 瘡 帕 金 森 氏 症 多 發 性 硬 化 症 中 風 肛 門 狹 窄 肛 痛 大 腸 長 腫 瘤 造 成 狹 窄 等, 都 是 便 秘 的 可 能 原 因 雖 然 每 個 人 偶 爾 發 生 便 秘 是 正 常 的, 但 是 便 秘 如 果 持 續 超 過 三 週, 最 好 及 早 就 醫, 千 萬 不 可 濫 用 灌 腸 劑 萬 一 糞 便 中 帶 血, 更 必 須 立 刻 就 醫 詳 細 檢 查, 找 出 確 實 原 因, 對 症 治 療 什 麼 人 最 容 易 大 便 坎 坷? 如 果 因 為 長 期 便 秘 未 解 決, 以 致 大 量 糞 石 堆 積 在 直 腸 內, 直 腸 受 到 刺 激, 產 生 反 射 作 用, 就 會 不 斷 出 現 便 意 但 是 直 腸 口 被 硬 如 石 頭 的 糞 便 阻 塞, 無 法 順 利 排 出, 軟 軟 的 糞 便 就 以 糞 水 的 形 態, 繞 過 糞 石, 從 已 經 鬆 弛 張 開 的 肛 門 括 約 肌 出 口 流 出, 而 且 斷 斷 續 續 如 腹 瀉 一 般, 往 往 弄 髒 衣 褲 苦 不 堪 言 這 種 腹 瀉 形 態 的 便 秘, 通 常 稱 之 為 大 便 坎 坷 本 症 以 小 孩 中 風 病 患 和 經 年 臥 床 的 老 人 最 容 易 發 生, 尤 其 是 中 風 患 者 和 老 年 人, 他 們 因 為 退 休 後 生 活 的 規 律 性 改 變, 肛 腸 的 定 時 性 刺 激 不 見 了 ( 每 天 定 時 如 廁 者, 屆 時 即 使 沒 有 明 顯 便 義 也 可 以 排 出 ), 加 上 活 動 力 減 少 腹 肌 或 骨 盆 腔 無 力, 以 及 服 用 慢 性 病 藥 物, 如 含 鈣 鋁 的 制 酸 劑, 或 抗 高 血 壓 藥 麻 醉 止 痛 劑 鎮 定 安 神 劑 含 鐵 的 補 血 劑 等 等, 甚 至 罹 患 較 嚴 重 的 腸 疾 病, 如 結 腸 憩 室 症 腸 扭 轉 腸 炎 等, 都 可 能 影 響 到 正 常 排 便 功 能 造 成 便 秘 如 果 長 期 便 秘 沒 有 治 療, 腸 中 的 糞 便 水 分 被 吸 收 變 乾, 成 為 糞 石, 而 且 越 積 越 多, 排 出 將 更 加 困 難 幼 兒 便 秘 則 多 因 喜 愛 吃 精 緻 食 物 少 吃 含 較 多 纖 維 的 蔬 菜 水 果, 以 及 排 便 習 慣 不 良 有 關 一 旦 便 秘 而 排 出 不 易 疼 痛, 不 願 上 廁 所, 日 積 月 累 即 變 成 糞 石 ; 但 患 者 不 如 老 年 人 及 臥 床 病 患 來 得 多 大 便 坎 坷 的 症 狀 嚴 重 時, 糞 水 會 不 斷 流 出, 很 難 以 肛 門 括 約 肌 控 制, 許 多 人 因 而 誤 以 為 是 腹 瀉 而 服 止 瀉 藥, 結 果 往 往 使 得 病 情 更 加 嚴 重 ; 如 果 不 妥 善 治 療, 最 後 很 可 能 導 致 大 腸 穿 孔 甚 至 引 起 敗 血 症 而 死 亡, 絕 對 不 能 輕 忽 其 實 不 管 是 嚴 重 便 秘 或 糞 石 症, 都 可 以 戴 上 手 套 以 手 指 深 入 肛 門 內 將 糞 石 挖 出 而 獲 得 改 善 如 果 糞 石 實 在 太 多 太 深, 手 指 已 經 無 法 挖 淨 時, 只 好 開 刀 取 出 前 陣 子 就 有 一 位 醫 生 同 道 因 為 出 現 極 嚴 重 的 糞 石 症 而 不 自 知, 自 以 為 罹 患 腸 癌 不 久 人 世, 連 遺 書 都 寫 好 了 ; 後 來 經 過 大 腸 直 腸 科 醫 師 診 斷 確 定 為 巨 大 糞 石, 開 刀 取 出 後 已 經 痊 癒 他 的 離 譜 作 為 也 成 為 醫 護 人 員 的 笑 柄 兒 童 體 重 減 輕 可 能 是 便 秘
現 在 因 為 便 利 商 店 與 速 食 店 林 立, 精 緻 食 物 的 取 得 極 為 方 便, 多 數 兒 童 與 年 輕 人 都 偏 好 肉 食 與 油 性 食 物, 少 吃 蔬 果 等 纖 維 食 物, 常 喝 飲 料 而 少 喝 水, 因 此 便 秘 患 者 愈 來 愈 多 少 數 則 因 感 覺 或 運 動 神 經 異 常, 如 脊 柱 裂 脊 髓 發 育 不 良 巨 結 腸 症 早 產 導 致 的 神 經 不 成 熟 甲 狀 腺 機 能 低 下 等, 也 可 能 因 而 便 秘 臨 床 上, 兒 童 便 秘 的 定 義 包 括 : 每 週 排 便 少 於 三 次, 而 且 糞 便 過 硬, 排 出 甚 為 困 難, 每 天 每 公 斤 體 重 的 排 便 量 少 於 五 公 克 尤 其 是 排 便 量 過 少 時, 不 論 次 數 多 寡 糞 便 成 何 種 形 狀, 是 否 腹 瀉, 都 可 能 是 宿 便 過 多 引 起 的 便 秘 由 於 現 代 的 小 孩 自 主 性 相 當 高, 而 且 衛 浴 設 備 很 方 便, 所 以 除 了 小 小 孩 以 外, 兒 童 或 青 少 年 到 底 有 沒 有 定 時 如 廁 是 否 便 秘, 家 長 們 很 難 得 知, 也 不 易 協 助 解 決 問 題 不 過 有 幾 個 原 則 可 以 留 意 防 範 : (1) 如 有 便 秘 家 族 史, 且 排 便 少 於 每 週 二 次, 就 要 多 加 關 切 (2) 臨 床 統 計 發 現, 大 約 百 分 之 三 十 四 的 便 秘 兒 童 出 現 體 重 過 輕 生 長 遲 滯 或 肥 胖 等 生 長 異 常 情 況 因 此 如 果 發 現 孩 子 營 養 不 良 或 生 長 遲 滯, 就 應 帶 他 去 看 醫 生 分 成 三 個 方 向 仔 細 檢 查 因 為 便 秘 症 狀 求 診 時, 肛 腸 科 醫 師 大 都 會 從 三 個 方 向 著 手 檢 查 : (1) 構 造 與 器 官 先 在 門 診 時 為 患 者 做 肛 門 與 直 腸 指 診, 看 有 無 器 質 性 ( 器 官 方 面 ) 異 常, 例 如 大 腸 是 否 長 了 腫 瘤 或 太 過 狹 窄 等 ; 這 是 最 簡 單 的 檢 查 方 法 之 後 再 安 排 做 內 視 鏡 或 大 腸 鋇 劑 攝 影, 注 意 大 腸 內 有 無 憩 室 瘜 肉 或 腫 瘤 等 如 果 發 現 是 器 官 上 的 異 常 造 成 便 秘, 就 針 對 異 常 之 處 進 行 治 療 (2) 功 能 性 檢 查 構 造 正 常 也 無 器 質 性 毛 病 時, 再 進 一 步 檢 查 功 能 性 因 素 ; 例 如 檢 查 消 化 道 的 蠕 動 功 能 排 空 時 間, 肛 門 括 約 肌 的 反 射 功 能 排 便 時 直 腸 與 肛 門 的 配 合 情 形 等 如 果 是 功 能 性 問 題, 通 常 可 利 用 生 物 回 饋 訓 練 法, 以 改 進 增 強 肛 門 括 約 肌 的 功 能 (3) 非 特 異 性 因 素 在 器 官 和 功 能 上 都 找 不 出 便 秘 原 因 時, 可 歸 類 於 非 特 異 性 因 素 此 時 只 要 增 加 纖 維 質 的 攝 取 多 補 充 水 分, 大 部 分 都 可 逐 漸 獲 得 改 善 治 療 : 對 許 多 人 來 說, 經 常 性 便 秘 確 實 令 人 感 到 困 擾, 不 知 道 該 怎 樣 治 療 才 好 事 實 上, 只 要 經 由 上 述 檢 查, 多 半 都 能 找 出 器 質 性 病 因 對 症 治 療 ; 此 外, 還 有 少 部 分 屬 於 精 神 性 因 素 所 導 致, 必 須 會 診 精 神 科 才 能 有 效 改 善 但 這 個 部 分 所 佔 的 比 率 極 少, 絕 大 多 數 的 便 秘 問 題 在 大 腸 直 腸 外 科 都 可 以 搞 定 一 般 而 言, 只 要 排 除 器 質 性 因 素, 再 從 飲 食 及 生 活 習 慣 著 手 即 可 好 轉 飲 食 方 面 以 攝 取 適 量 的 食 用 纖 維 最 重 要, 除 了 防 治 便 秘 之 外, 還 能 降 低 ( 壞 的 ) 膽 固 醇 減 少 罹 患 大 腸 瘜 肉 和 大 腸 癌 的 危 險, 甚 至 預 防 痔 瘡 發 作 但 其 效 用 往 往 需 時 數 週 才 能 完 全 顯 現, 所 以 要 有 耐 心 好 在 適 量 纖 維 質 對 身 體 並 無 傷 害, 也 不 會 像 瀉 藥 一 樣 有 習 慣 性, 不 必 擔 心 造 成 濫 用 和 依 賴 性 此 外, 養 成 每 天 固 定 時 間 解 便 的 習 慣, 也 有 助 於 減 少 便 秘 真 正 需 要 動 手 術 治 療 的 病 例 極 少 一 定 有 效 的 防 治 便 秘 妙 法 輕 微 的 便 秘 通 常 會 自 己 好 轉, 稍 為 嚴 重 一 點 的 症 狀 也 可 以 透 過 簡 單 的 食 療, 或 改 變 生 活 作 息 而 獲 得 改 善, 我 覺 得 最 簡 易 有 效 的 應 該 是 起 床 喝 杯 冰 牛 奶 ( 一 ) 起 床 喝 杯 冰 牛 奶 便 秘 的 原 因 雖 多, 但 歸 結 起 來, 最 主 要 的 還 是 生 活 失 調 及 濫 用 灌 腸 劑 或 瀉 藥 一 般 而 言, 睡 眠 時 胃 腸 蠕 動 減 緩, 起 床 後 即 恢 復 正 常, 這 時 正 是 便 意 最 強 的 時 刻 如 果 因 為 趕 著 上 班 上 學 而 沒 有 解 便, 工 作 時 又 忘 記 解 ; 一 天 下 來 大 便 中 的 水 分 漸 被 吸 乾, 當 天 就 拉 不 出 來 了 如 果 連 續 幾 天 都 是 如 此, 大 便 會 硬 的 跟 石 頭 一 樣, 到 時 候 就 非 得 灌 腸 不 可 了
有 心 脫 離 便 秘 苦 海 的 人, 早 上 應 該 在 出 門 前 一 小 時 起 床, 並 且 立 刻 喝 下 一 大 杯 冰 牛 奶 或 冰 開 水, 以 刺 激 腸 的 蠕 動 如 果 有 便 意 立 刻 上 廁 所 解 乾 淨 ; 若 一 時 解 不 出 來, 可 以 先 做 其 他 的 事, 譬 如 早 操 散 步, 等 運 動 回 來 再 繼 續 努 力 ( 二 ) 慎 用 灌 腸 劑 與 瀉 藥 據 我 所 知, 有 些 家 長 看 到 小 孩 因 為 大 便 太 粗 太 硬 引 起 疼 痛 時, 就 會 給 他 灌 腸 ; 其 實 這 是 錯 誤 的 方 法, 很 可 能 養 成 小 孩 對 灌 腸 劑 的 依 賴 性 ; 何 況 未 經 醫 師 診 治 就 貿 然 灌 腸 或 服 用 瀉 劑 也 很 危 險 因 為 灌 腸 劑 可 能 使 直 腸 過 度 擴 張, 降 低 對 壓 力 反 應 的 敏 感 性, 而 成 為 習 慣 性 便 秘 此 外, 長 期 服 用 瀉 劑 也 會 麻 醉 腸 胃 影 響 自 然 蠕 動 功 能, 導 致 頑 固 性 便 秘 ; 老 年 人 長 期 服 用 瀉 劑 更 容 易 引 發 體 內 電 解 質 失 衡, 併 發 更 嚴 重 的 心 臟 病 或 腎 臟 病 ( 三 ) 晚 餐 喝 杯 啤 酒 或 乳 酸 菌 飲 料 食 物 的 種 類 和 便 秘 也 有 密 切 關 係 醣 類 和 水 分 纖 維 質 高 的 食 物 可 以 使 大 便 較 軟 易 排 出 ; 脂 肪 蛋 白 質 含 量 高 的 食 物 則 會 使 大 便 較 硬 所 以 便 秘 的 人 平 時 就 應 多 吃 蔬 菜 水 果 穀 類 等 富 含 纖 維 質 的 東 西 如 果 吃 炒 青 菜 不 妨 多 擱 點 油, 因 為 吃 得 太 輕 淡 會 造 成 排 便 不 順 晚 餐 時 如 能 喝 杯 啤 酒, 或 來 瓶 養 樂 多 等 酵 母 菌 類 的 飲 料, 對 排 便 將 有 極 大 的 助 益 對 便 秘 情 形 嚴 重 的 人 來 說, 最 重 要 的 是 與 醫 師 密 切 配 合, 減 少 瀉 藥 及 灌 腸 劑 的 使 用 改 以 食 物 療 法, 並 養 成 良 好 的 排 便 習 慣 只 要 持 之 以 恆, 相 信 一 定 會 有 很 好 的 療 效
健 康 粽 重 健 康 營 養 科 黃 嫚 德 營 養 師 端 午 節 是 中 國 的 三 大 節 慶 之 一, 而 粽 子 為 端 午 節 所 不 可 或 缺 的 應 景 食 物, 市 面 上 各 式 各 樣 的 粽 子, 怎 麼 吃 才 是 最 健 康 的 選 擇 呢? 粽 子 的 總 類 甚 多, 依 地 方 特 色 與 風 俗 民 情 的 不 同, 也 有 著 不 同 的 口 味 及 熱 量 就 口 味 來 分, 有 分 為 鹹 粽 甜 粽 鹼 粽 素 粽 等, 就 地 方 特 色 而 言, 有 台 灣 粽 廣 東 裹 粽 湖 州 粽 等 就 台 灣 粽 而 言, 就 分 有 北 部 粽 南 部 粽 客 家 粿 粽 及 鹼 粽 北 部 粽 是 將 糯 米 先 炒 過, 再 包 入 猪 肉 香 菇 蝦 米 鹹 蛋 黃 等 配 料 包 於 粽 葉 中 蒸 熟, 口 感 類 似 油 飯, 口 味 香 味 較 重 而 南 部 粽 是 以 生 糯 米 混 合 花 生 猪 肉 麻 竹 葉 香 菇 花 生 仁 栗 子 蝦 仁 乾 魷 魚 鹹 蛋 黃 糯 米 等 包 於 粽 葉 中, 整 串 放 進 水 中 煮 熟, 由 於 料 比 較 少, 加 上 糯 米 不 經 油 炒 步 驟, 所 以 熱 量 要 比 北 部 粽 低, 口 味 香 味 較 清 淡 客 家 粿 粽, 是 由 糯 米 粉 再 來 米 粉 香 菇 蝦 米 絞 肉 蘿 蔔 乾 豆 乾 等 組 成, 體 積 較 小 鹼 粽 是 以 圓 糯 米 洗 淨 瀝 乾, 再 加 以 鹼 水 攪 勻 浸 泡 後, 用 青 竹 葉 包 裹 製 成, 蒸 熟 的 鹼 粽 放 涼 後 冷 藏, 食 用 時 沾 白 糖 或 蘸 蜂 蜜 廣 東 粽 包 裹 著 鹹 肉 燒 雞 蛋 黃 甘 貝 蝦 米 冬 菇 綠 豆 叉 燒 栗 子 等, 是 所 有 粽 子 種 類 中 材 料 最 豐 富, 體 積 最 大 的 湖 州 粽 以 黏 性 強 的 圓 糯 米 製 成, 多 半 包 成 長 條 型, 有 甜 鹹 兩 種 口 味, 鹹 的 是 鮮 肉 粽, 以 糯 米 與 五 花 肉 所 製 成, 甜 口 味 的 多 半 是 豆 沙 或 棗 泥 為 內 餡 每 一 種 粽 子 都 因 其 大 小 及 內 容 物 的 不 同, 熱 量 及 營 養 成 分 也 有 所 不 同 一 般 正 常 大 小 的 肉 粽 其 熱 量 大 約 為 400 至 600 大 卡, 相 當 於 一 個 便 當 的 熱 量, 也 就 是 吃 了 一 個 肉 粽 大 約 吃 下 3/4 碗 飯 3 湯 匙 的 肉 類 4 茶 匙 的 油 脂 廣 東 粽 因 體 積 大 材 料 豐 富,
熱 量 大 約 為 1000 大 卡 以 上 客 家 粿 粽 熱 量 較 一 般 的 粽 子 少, 一 個 大 約 200 至 250 大 卡, 鹼 粽 因 體 積 較 小, 相 對 熱 量 也 較 少, 未 沾 糖 的 熱 量 為 一 個 100 至 150 大 卡, 湖 州 粽 中 的 豆 沙 粽 因 多 以 猪 油 炒 過, 一 個 熱 量 大 約 500 至 600 大 卡 粽 子 主 要 是 以 糯 米 製 成, 糯 米 是 較 不 易 消 化 的 食 物, 且 粽 子 含 油 量 較 高, 若 沒 有 克 制 或 餐 餐 當 作 主 食 來 食 用, 又 忽 略 了 補 充 蔬 菜 水 果, 導 致 腸 胃 蠕 動 不 良, 很 容 易 產 生 腸 胃 發 脹 悶 痛 便 秘 等 情 況 另 外 有 一 點 不 可 忽 視 的, 是 吃 粽 子 的 時 候 常 常 會 使 用 沾 醬, 且 粽 子 本 身 調 味 時 為 了 增 加 風 味 口 感, 內 餡 也 是 會 添 加 許 多 調 味 料, 不 知 不 覺 中 就 攝 取 了 過 多 的 油 鹽 糖, 而 使 得 血 脂 血 壓 及 血 糖 上 升, 對 身 體 而 言 無 疑 是 一 種 慢 性 傷 害 在 端 午 節 期 間 粽 子 最 好 是 一 次 以 一 顆 為 限, 且 避 免 餐 餐 都 吃 粽 子, 以 免 營 養 不 均 衡 挑 選 粽 子 時, 高 血 壓 患 者 可 選 擇 湖 州 鹹 粽 或 南 部 粽 等 調 味 較 少 的 蒸 粽, 因 北 部 粽 與 廣 東 粽 的 餡 料 皆 經 過 醃 漬 調 味, 對 於 需 要 限 制 鈉 量 的 高 血 壓 患 者 就 較 不 適 合 高 血 脂 患 者 則 需 注 意 油 脂 的 含 量, 其 中 包 含 了 看 的 到 的 油 脂 及 看 不 到 的 油 脂, 湖 州 粽 不 論 甜 鹹, 其 油 脂 含 量 都 較 高, 北 部 粽 是 先 炒 後 蒸, 其 拌 餡 料 的 油 是 看 的 到 的 油 脂, 而 南 部 粽 是 以 水 煮 的 方 式 烹 煮, 不 經 油 炒 步 驟, 但 其 中 的 花 生 增 加 香 味 的 五 花 肉 屬 於 看 不 見 的 油 脂, 故 建 議 仍 宜 減 少 食 用 痛 風 患 者 要 特 別 注 意 廣 東 粽 中 魷 魚 干 貝 鮑 魚 等 及 台 灣 粽 中 的 香 菇 等 這 些 普 林 含 量 較 高 的 食 物 而 湖 州 甜 粽 因 醣 類 含 量 高, 不 適 合 糖 尿 病 患 者 食 用 鹼 粽 雖 然 體 積 小 熱 量 低, 但 因 食 用 時 需 沾 白 糖 或 蜂 蜜, 故 糖 尿 病 患 者 最 好 是 能 夠 以 代 糖 取 代 廣 東 粽 因 熱 量 高 體 積 大, 建 議 可 以 大 家 一 起 分 享, 才 不 會 一 不 小 心 就 食 用 過 量 吃 粽 子 時, 最 好 少 淋 佐 味 的 沾 醬, 如 蕃 茄 醬 甜 辣 醬 等, 因 為 這 些 都 是 含 鈉 量 高 的 調 味 料, 對 於 血 壓 高 患 有 心 血 管 疾 病 者 及 腎 臟 病 患 者, 鹽
份 攝 取 過 多 都 會 加 重 身 體 的 負 擔 南 部 粽 多 半 會 灑 上 花 生 粉 及 醬 料 再 食 用, 配 料 的 花 生 粉 都 屬 於 油 脂 類, 對 於 需 要 限 制 油 脂 的 人 也 是 需 要 特 別 注 意 的, 少 一 點 調 味 料, 多 一 點 食 物 的 原 始 風 味, 便 多 一 份 健 康 若 能 夠 自 己 動 手 DIY 製 作 健 康 粽, 不 但 有 趣 衛 生 又 能 夠 符 合 健 康, 可 說 是 一 舉 數 得 在 米 飯 的 方 面 可 選 用 五 穀 雜 糧 米 來 取 代 糯 米, 或 是 在 糯 米 中 添 加 綠 豆 仁 紅 豆 或 麥 片 薏 仁 等, 不 僅 增 加 了 纖 維 含 量, 甚 至 將 常 用 的 糯 米 改 成 黑 糯 米, 顏 色 香 氣 十 足 又 有 嚼 勁 而 在 內 餡 方 面, 許 多 粽 子 的 內 餡 是 事 先 炒 過, 再 包 入 米 粒 中, 且 多 半 會 選 用 五 花 肉 及 鹹 蛋 黃, 所 以 粽 子 油 脂 及 膽 固 醇 的 量 都 很 高, 對 於 高 血 脂 症 的 病 患, 就 得 注 意 包 粽 子 時, 內 餡 改 以 瘦 肉 取 代 肥 肉, 或 包 些 滷 過 的 蒟 蒻 豆 干, 鹹 蛋 黃 可 改 為 栗 子, 多 加 些 竹 筍 香 菇 洋 蔥 等, 而 內 餡 的 調 味 影 響 整 顆 粽 子 的 味 道, 一 般 在 調 味 的 過 程 中 會 加 入 醬 油 鹽 巴 胡 椒 粉 再 油 炒, 最 好 以 醃 料 略 醃 即 可, 不 必 下 鍋 炒 過, 且 米 飯 不 油 炒 就 直 接 包, 料 理 粽 子 以 水 煮 或 蒸 的 方 式 為 主, 少 油 多 纖 多 健 康 吃 粽 子 的 時 候 不 妨 搭 配 一 碗 清 淡 的 蔬 菜 湯, 如 冬 瓜 竹 筍 絲 瓜 湯 等, 最 後 再 來 一 份 水 果, 增 加 纖 維 質 的 攝 取, 達 到 營 養 均 衡 也 可 幫 助 消 化 多 吃 也 要 多 動, 可 不 要 過 了 一 個 端 午 節 而 體 重 增 加, 因 小 失 大 可 划 不 來 啊! 祝 大 家 有 個 愉 快 的 端 午 佳 節
痛 風 的 藥 物 治 療 藥 劑 科 丁 宇 持 藥 師 什 麼 是 痛 風 (gout)? 從 前 痛 風 被 稱 為 富 貴 病 帝 王 病, 多 半 是 富 貴 人 家 飲 食 多 大 魚 大 肉 才 易 患 此 疾, 隨 著 生 活 水 準 提 高, 加 上 現 代 人 作 息 不 正 常, 容 易 引 起 新 陳 代 謝 失 調, 得 到 痛 風 的 人 在 我 們 身 邊 已 經 越 來 越 常 見 痛 風 就 是 血 液 中 尿 酸 過 高, 產 生 尿 酸 鹽 結 晶 在 組 織 中 沉 澱, 引 起 關 節 發 炎 有 些 人 只 有 尿 酸 高 而 沒 有 臨 床 上 的 症 狀, 就 是 所 謂 高 尿 酸 血 症 ; 如 果 長 期 不 加 以 控 制 尿 酸, 就 會 產 生 痛 風 石, 甚 至 引 起 腎 臟 的 病 變 痛 風 的 症 狀 痛 風 發 作 時 的 主 要 症 狀, 初 期 多 半 是 從 單 一 關 節 開 始 發 作, 發 作 部 位 絕 大 部 份 在 於 下 半 肢, 尤 其 在 大 腳 趾 足 背 腳 踝 腳 跟 膝 蓋 部 位 突 然 發 作, 產 生 局 部 急 性 的 紅 腫 熱 痛, 通 常 幾 天 後 疼 痛 會 慢 慢 消 失, 如 果 不 加 以 治 療, 發 作 的 頻 率 增 加, 疼 痛 的 時 間 也 會 延 長, 痛 風 侵 犯 的 關 節 也 會 增 多, 最 後 引 起 更 多 併 發 症 痛 風 的 分 期 痛 風 患 者 大 部 份 在 二 年 之 內 都 有 機 會 第 二 次 復 發 痛 風 在 臨 床 上 分 為 四 個 時 期 ( 一 ) 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 期 : 抽 血 檢 查 時 發 現 有 高 尿 酸, 卻 沒 有 痛 風 症 產 生, 這 就 屬 於 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 期 ; 何 時 發 作 不 知 道, 通 常 在 有 誘 因 的 情 況 下 容 易 發 作 ( 二 ) 急 性 痛 風 發 作 期 : 絕 大 部 份 的 患 者, 往 往 是 在 急 性 痛 風 發 作 時, 才 容 易 被 醫 師 診 斷 出 來 的 ( 三 ) 發 作 間 隔 期 : 痛 風 發 作 好 了 到 下 一 次 復 發 之 間, 稱 之 謂 發 作 間 隔 期 ; 也 就 是 指 二 次 發 作 之 間 相 安 無 事 的 期 間 初 期 患 者 這 個 時 期 相 當 久, 有 的 人 一 二 年, 或 二 三 年 都 沒 痛 過 ; 有 的 人 半 年 一 年 就 發 作 ; 痛 風 的 間 隔 期 隨 著 痛 風 嚴 重 程 度 不 同, 間 隔 會 越 來 越 短 ( 四 ) 慢 性 痛 風 石 期 : 身 體 有 許 多 痛 風 石 的 沉 積, 全 身 容 易 有 多 發 性 關 節 炎 的 發 作 ; 這 類 病 人 的 腎 功 能 通 常 也 不 太 好 痛 風 的 治 療 急 性 痛 風 發 作 期 主 要 減 少 疼 痛 降 低 發 炎 現 象, 不 致 影 響 日 常 生 活 及 工 作 治 療 藥 物 有 : 1. 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 (NSAID) 例 如 :Diclofenac Indomethacin Ketorolac Naproxen Ibuprofen Ketoprofen Piroxicam 等, 其 主 要 的 功 能 就 是 緩 解 發 炎 及 止 痛, 但 需 注 意 患 者 是 否 有 消 化 性 潰 瘍 病 史, 可 改 用 Meloxicam Celecoxib Etoricoxib 等 較 具 選 擇 性 抑 制 COX-2 的 NSAID, 即 可 減 少 胃 腸 的 副 作 用, 但 其 對 心 臟 的 副 作 用 也 須 謹 慎 使 用 2. 秋 水 仙 素 (Colchicine) 以 往 第 一 線 藥 物 是 給 予 Colchicine( 秋 水 仙 素 ), 每 小 時 1 顆 共 8 小 時, 跟 著 2 小 時 1 顆 直 到 病 人 不
痛 或 拉 肚 子 ( 此 藥 對 腸 道 細 胞 傷 害 導 致 的 副 作 用 ) 或 已 達 總 劑 量 6 mg 為 止 ( 因 超 過 此 量 曾 有 致 死 之 病 例 報 告 ), 此 藥 主 要 作 用 為 穩 定 白 血 球, 使 其 不 釋 出 細 胞 介 質, 故 可 降 低 發 炎 反 應 3. 類 固 醇 主 要 用 於 服 用 NSAID 已 達 最 高 劑 量, 卻 仍 然 無 法 有 效 消 炎 止 痛 或 是 對 NSAID 產 生 過 敏 反 應 的 患 者, 類 固 醇 具 有 強 力 抗 發 炎 效 果, 其 使 用 劑 量 及 治 療 時 間 長 短 仍 須 控 制, 才 不 致 產 生 類 固 醇 的 副 作 用 ( 月 亮 臉 青 蛙 肚 水 牛 肩 ) 慢 性 痛 風 ( 非 急 性 期 ) 除 了 使 用 上 述 藥 物 預 防 痛 風 發 作, 首 要 就 是 控 制 血 中 尿 酸 濃 度 (5 mg/dl 以 下 ) 使 用 降 尿 酸 藥 物 一 般 有 二 大 類 : 1. 抑 制 尿 酸 合 成 的 藥 物 : 如 Allopurinol, 每 天 1~3 顆, 即 100~300 mg, 但 要 注 意 有 人 對 它 過 敏, 造 成 皮 膚 口 腔 黏 膜 潰 爛 及 感 染 2. 促 進 尿 酸 排 除 的 藥 物 : 例 如 Benzbromazone Sulfinpyrazone 或 Probenecid, 副 作 用 可 能 會 造 成 腸 胃 不 適, 服 用 這 些 尿 酸 排 除 藥 物, 除 了 多 喝 水 外, 可 搭 配 小 蘇 打 (Na 2 CO 3 ) 鹼 化 尿 液, 幫 助 尿 酸 排 除 此 外 這 些 藥 物 引 起 許 多 藥 物 交 互 作 用, 使 用 上 須 特 別 留 意 值 得 注 意 的 是, 這 類 藥 物 必 須 腎 功 能 尚 佳 (Ccr 在 50 ml/min 以 上 ) 方 能 有 效, 且 要 定 期 檢 查 肝 腎 功 能, 腎 功 能 不 佳 者 只 能 使 用 Allopurinol 了 不 論 是 使 用 降 尿 酸 藥 物, 只 要 使 血 中 尿 酸 值 改 變, 都 可 能 會 引 起 急 性 痛 風 發 作, 可 使 用 秋 水 仙 素 預 防 ( 穩 定 白 血 球 以 防 痛 風 急 性 發 作 ) 會 增 加 體 內 尿 酸 濃 度 的 藥 物 服 用 抗 癌 藥 氣 管 擴 張 劑 (Theophylline) 抗 黴 菌 藥 時, 會 加 速 尿 酸 的 形 成 而 服 用 水 楊 酸 製 劑 ( 如 阿 斯 匹 靈 Tapal) 利 尿 劑 (Lasix Thiazides) 抗 結 核 藥 (Ethambutol Pyrazinamide) 降 血 脂 藥 (Nicotinic Acid) 抗 排 斥 藥 ( 免 疫 抑 制 劑 Cyclosporine) 時, 則 會 妨 礙 尿 酸 的 排 泄 痛 風 患 者 使 用 上 述 藥 物 可 能 會 增 加 痛 風 發 作 風 險 痛 風 一 旦 發 作 真 叫 人 吃 不 消, 但 只 要 及 早 治 療 並 持 續 有 效 控 制 血 中 尿 酸 濃 度 的 穩 定, 加 上 藥 物 飲 食 及 生 活 作 息 調 整, 痛 風 就 不 再 是 令 人 棘 手 的 毛 病 參 考 資 料 : 中 華 民 國 痛 風 協 會 網 站 MIMS.com
1. 摘 要 : 壓 瘡 是 臨 床 病 人 常 見 的 護 理 問 題, 對 病 患 的 身 體 與 精 神 影 響 甚 鉅, 甚 而 波 及 醫 療 資 源 的 有 效 利 用 造 成 壓 瘡 的 內 在 因 素 有 : 老 化 營 養 不 良 低 血 壓 貧 血 活 動 障 礙 外 在 因 素 為 壓 力 削 力 摩 擦 力 以 及 潮 濕 糖 尿 病 吸 菸 水 腫 知 覺 剝 削 血 清 蛋 白 不 足 者 均 屬 易 罹 壓 瘡 的 高 危 險 群, 護 理 人 員 應 熟 知 壓 瘡 形 成 的 原 因, 評 估 可 能 發 生 壓 瘡 的 高 危 險 病 人, 密 切 監 測 其 皮 膚 的 顏 色 及 完 整 性, 採 行 壓 瘡 的 預 防 措 施, 以 減 少 壓 瘡 的 發 生 2. 前 言 : 壓 瘡 又 名 褥 瘡, 英 文 名 為 pressure sore, bed sore, pressure ulcer, 或 decubitus 病 人 有 壓 瘡 是 因 為 護 理 照 顧 不 良 所 引 起 ", 發 生 壓 瘡 是 護 理 人 員 的 恥 辱 ", 相 信 是 許 多 護 理 人 員 耳 熟 能 詳 的 敘 述, 姑 不 論 這 代 表 多 少 的 事 實, 不 可 諱 言 的, 住 院 病 人 如 果 發 生 壓 瘡, 不 但 增 加 身 體 的 痛 苦 提 高 醫 療 花 費 延 長 住 院 日 數 甚 至 還 可 能 導 致 感 染, 威 脅 性 命 有 人 在 研 究 指 出, 住 院 病 人 中 7.53% 患 有 壓 瘡, 美 國 的 住 院 病 人 發 生 壓 瘡 的 比 率 為 29%, 每 年 有 超 過 100 萬 人 得 到 壓 瘡,6 萬 人 死 於 壓 瘡, 壓 瘡 的 治 療 費 用 約 需 8000 美 元 ; 近 年 來 住 院 病 人 的 壓 瘡 發 生 率 雖 已 下 降 為 2% 及 6.2%, 但 壓 瘡 的 預 防, 仍 是 住 院 病 人 照 顧 中 十 分 重 要 的 護 理 問 題
3. 壓 瘡 的 定 義 : 壓 瘡 是 指 在 骨 頭 突 出 的 部 位 發 生 的 皮 膚 潰 瘍, 當 肌 肉 組 織 長 期 受 壓, 微 細 血 管 的 血 液 循 環 受 阻 時, 受 壓 部 位 便 不 能 獲 得 足 夠 的 營 養, 造 成 局 部 皮 膚 組 織 損 傷, 即 壓 瘡 4. 壓 瘡 的 形 成 : 4.1 壓 力 : 施 加 在 局 部 皮 膚 上 的 壓 力 最 為 重 要, 特 別 在 身 體 骨 頭 粗 隆 凸 出 處 一 般 而 言 皮 膚 層 下 的 血 管 可 承 受 的 壓 力 約 為 32mmHg 左 右, 假 若 超 過 以 上 的 壓 力 局 部 血 管 便 可 能 扭 曲 變 形 而 影 響 到 血 流 的 通 過 而 有 缺 血 的 現 象, 但 壓 力 與 時 間 呈 現 一 拋 物 線 形 關 係, 假 如 壓 力 越 大, 所 需 產 生 皮 膚 潰 瘍 的 時 間 便 越 短 而 壓 力 最 大 應 是 在 皮 膚 下 骨 骼 旁 邊 的 肌 肉 及 脂 肪 處, 故 有 時 雖 然 壓 迫 一 段 時 間 後, 外 層 的 皮 膚 完 整 無 缺, 但 在 皮 膚 下 深 處 肌 肉 軟 組 織 確 已 有 破 壞 的 現 象 4.2 剪 力 : 所 謂 剪 力 仍 一 個 作 用 力 施 于 物 體 上 後 導 致 產 生 一 平 行 反 方 向 的 平 面 滑 動, 例 如, 在 一 平 躺 的 臥 床 病 人, 在 床 頭 慢 慢 抬 高 時, 便 同 時 在 薦
部 產 生 一 移 動 的 剪 力 事 實 上, 剪 力 對 於 皮 膚 潰 爛 的 產 生 及 破 壞 並 不 低 於 垂 直 的 壓 力, 而 且 當 剪 力 與 壓 力 同 時 產 生 時, 對 局 部 皮 膚 的 傷 害 更 大 為 增 加 4.3 皮 膚 的 感 覺 器 官 : 對 正 常 人 而 言, 皮 膚 對 壓 力 會 有 痛 覺 觸 覺 體 位 感 覺 等, 故 當 局 部 壓 力 超 過 皮 膚 所 能 承 受 的 範 圍 時, 便 會 有 疼 痛 的 產 生, 人 類 因 為 不 舒 服, 便 有 移 動 身 體 的 動 作 但 對 於 一 些 感 覺 異 常 的 病 人 而 言, 如 脊 髓 損 傷 腦 傷 腦 中 風 神 經 病 變 等, 因 缺 乏 對 疼 痛 的 感 覺, 故 就 算 皮 膚 已 潰 爛 也 不 自 知 4.4 濕 度 : 局 部 皮 膚 溼 度 過 高, 例 如 大 小 便 失 禁, 大 量 出 汗 都 容 易 增 加 局 部 剪 力 而 導 致 壓 瘡 產 生, 有 一 報 告 顯 示, 大 小 便 失 禁 病 患 產 生 壓 瘡 的 比 率 比 正 常 人 增 加 15.5~39.7% 4.5 溫 度 : 局 部 皮 膚 的 體 溫 升 高, 會 增 加 局 部 的 新 陳 代 謝, 據 統 計, 皮 膚 對 溫 度 非 常 敏 感, 祇 需 增 加 2-3oF 便 有 可 能 改 變 局 部 的 代 謝 而 產 生 皮 膚 缺
損 4.6 抽 菸 : 由 於 菸 中 尼 古 丁 會 使 局 部 末 梢 血 管 收 縮, 減 少 血 管 循 環 而 增 加 潰 瘍 產 生 的 機 會 4.7 營 養 : 假 如 長 期 營 養 不 良 或 不 均 衡, 血 中 蛋 白 質 及 維 生 素 缺 乏 血 紅 素 不 夠 貧 血, 均 有 可 能 影 響 血 液 循 環, 傷 口 的 修 補, 對 於 壓 瘡 的 治 療 有 不 良 影 響 4.8 其 它 : 包 括 肢 體 痙 攣 關 節 攣 縮 肢 體 水 腫 局 部 感 染 身 體 其 它 疾 病 如 糖 尿 病 藥 物 使 用 年 齡 皮 膚 彈 性 精 神 狀 態 情 緒 等 等, 均 對 壓 瘡 是 否 產 生 有 直 接 或 間 接 的 影 響 5. 壓 瘡 評 估 量 表 : 壓 瘡 評 估 量 表, 可 以 協 助 篩 選 易 於 發 生 壓 瘡 的 病 人, 常 見 的 評 估 量 表 有 Braden Scale,Norton Scale,Waterlow Scale,Gosnell Scale,Lowthian Scale,Knoll Scale,Pritchard Scale,Jones & Millman Scale 等 皆 是 Braden Scale 將 營 養 移 動 力 活 動 力 潮 濕 摩 擦 力 削 力 以 及 感 覺 意 識 等 因 素 列 入 評 估, 此 量 表 經 過
信 度 與 效 度 測 試, 其 敏 感 性 及 特 別 性 較 為 平 衡, 適 用 於 內 外 科 及 老 年 的 病 人, 被 評 價 為 適 用 較 廣 的 量 表 Norton Scale 為 1962 年 源 自 於 老 年 人 的 研 究 而 建 立 的 四 分 量 表, 其 優 點 為 簡 單 快 速 易 於 使 用,Williams 指 出 此 表 太 過 簡 單 且 正 確 性 不 足, 其 評 估 項 目 有 移 動 力 活 動 力 精 神 狀 態 失 禁 及 生 理 狀 態, 但 壓 力 削 力 摩 擦 力 營 養 狀 態 則 未 列 入, 經 效 度 測 試, 未 作 信 度 測 試 Waterlow Scale 所 評 估 的 項 目 包 括 移 動 力 失 禁 營 養 狀 態 年 齡 身 高 體 重 胃 口 神 經 感 覺 以 及 藥 物,Williams 認 為 此 表 不 僅 可 用 於 預 測 危 險 因 子, 還 可 作 為 預 防 的 指 引, 其 所 包 括 的 範 圍 較 Norton Scale 廣 泛, 亦 為 常 被 推 薦 應 用 之 量 表 Gosnell Scale 包 括 營 養 移 動 力 活 動 力 失 禁 摩 擦 力 削 力 以 及 精 神 意 識 狀 態 的 評 估 Lowthian Scale 則 包 括 移 動 力 活 動 力 失 禁 意 識 狀 態 生 理 狀 態 等 項 目 Knoll Scale 內 含 營 養 移 動 力 活 動 力 精 神 意 識 以 及 疾 病 傾 向 Pritchard Scale 強 調 營 養 血 紅 素 活 動 力 失 禁 疼 痛 皮 膚 狀 態 以 及 精 神 意 識 的 評 估 Jones & Millman Scale 評 估 營 養 移 動 力 失 禁 潛 在 感 染 以 及 精 神 意 識 等 理 想 的 評 估 量 表 應 能 100% 的 篩 選 病 人 卻 又 不 過 度 篩 選 任 一 病 人, 要 發 展 這 樣 的 量 表 並 不 容 易, 護 理 人 員 在 應 用 各 種 量 表 時, 除 考 慮 其 方 便 性 及 適 用 性 外, 在 評 估 病 人 時 亦 應 對 量 表 中 未 列 入 的 項 目, 加 以 評 估 6. 壓 瘡 的 分 級 :
第 一 級 : 壓 瘡 前 期, 局 部 紅 腫, 但 皮 膚 外 觀 仍 完 整 第 二 級 : 皮 膚 破 壞 潰 瘍, 而 且 侵 犯 至 真 皮 層 第 三 級 : 侵 犯 至 皮 下 脂 肪 層 第 四 級 : 侵 犯 至 肌 肉 筋 膜 層 第 五 級 : 侵 犯 至 骨 骼, 甚 至 旁 邊 的 關 節, 肌 筋 等 等 7. 壓 瘡 的 壓 迫 點 : 當 病 人 採 取 不 同 的 姿 勢 時, 其 骨 突 與 床 褥 間 相 互 擠 壓, 形 成 壓 迫 點, 不 同 姿 勢 病 人 的 壓 瘡 壓 迫 點 並 不 相 同, 不 同 的 壓 迫 點 所 承 受 的 壓 力 也 不 相 同, 這 些 壓 迫 點 便 是 最 容 易 形 成 壓 瘡 的 部 位, 研 究 顯 示 最 容 易 發 生 壓 瘡 的 部 位 是 尾 椎, 在 64 位 發 生 壓 瘡 的 病 人 中,50% 的 壓 瘡 都 是 發 生 在 尾 椎 : 7.1. 平 躺 時, 壓 迫 點 在 枕 骨, 脊 椎, 尾 骨, 以 及 足 跟, 其 中 足 跟 之 平 均 壓 力 為 30-40mmHg, 尾 骨 的 平 均 壓 力 為 40-60mmHg 側 臥 時, 壓 迫 點 在 踝 骨 內 外 踝 骨 股 骨 大 轉 子 肋 骨 肩 峰 及 耳 朵 7.2. 伏 臥 時, 壓 迫 點 在 大 足 趾 膝 蓋 肩 峰 面 頰 耳 朵 男 性 生 殖 器 及 女 性 乳 房 的 部 位 7.3. 當 病 人 採 坐 姿 或 半 坐 臥 式 時, 坐 骨 結 節 處 便 是 壓 迫 點, 其 所 受 到 的 壓 力 約 300mmHg, 此 處 亦 是 最 常 受 到 削 力 的 部 位
7.4. 各 種 管 類 在 病 人 身 上 所 形 成 之 壓 迫 點, 常 為 護 理 人 員 所 忽 略, 如 氧 氣 鼻 管 在 鼻 孔 及 繞 經 耳 朵 處 口 鼻 氣 管 插 管 在 病 人 的 嘴 角 及 鼻 孔 處 存 留 導 尿 管 在 其 固 定 處 下 的 皮 膚 或 任 何 固 定 導 管 之 膠 布 邊 緣 與 皮 膚 形 成 切 割 處, 均 是 壓 迫 點 8. 結 論 : 壓 瘡 的 發 生 導 因 於 持 續 的 壓 力, 即 早 衛 教 病 人, 取 得 病 人 及 家 屬 對 壓 瘡 預 防 措 施 的 了 解 和 配 合, 是 預 防 壓 瘡 成 功 的 重 要 因 素, 衛 教 的 對 象 包 括 病 人 家 屬 及 主 要 照 顧 者, 衛 教 的 內 容, 則 包 括 壓 瘡 的 成 因 危 險 因 子 皮 膚 的 評 估 照 顧 皮 膚 的 方 法 床 墊 的 選 擇 及 翻 身 方 法 的 示 範, 以 上 之 衛 教, 並 非 將 預 防 壓 瘡 的 責 任 交 給 病 人 及 家 屬, 而 是 希 望 經 由 衛 教, 取 得 家 屬 的 了 解 和 配 合, 達 到 預 防 壓 瘡 的 效 果 豐 富 的 醫 療 知 識 並 不 能 預 防 壓 瘡 的 發 生, 護 理 人 員 除 熟 知 皮 膚 的 正 常 生 理 壓 瘡 形 成 的 原 理 外, 在 照 顧 病 人 時 能 確 實 執 行 評 估 及 預 防 的 措 施, 才 能 達 到 最 大 的 預 防 效 果 壓 瘡 雖 然 只 是 一 個 小 小 的 傷 口, 但 卻 可 能 會 造 成 重 大 的 合 併 症, 而 且 治 療 所 須 的 金 錢 心 力 巨 大, 也 帶 給 病 人 及 家 屬 很 大 的 困 擾, 所 以 各 位 必 須 牢 記 要 活 就 要 動 預 防 勝 於 治 療 的 觀 念
單 車 族 的 肩 頸 痠 痛 謝 牧 潤 物 理 治 療 師 騎 單 車 在 近 年 來 成 為 大 眾 喜 愛 的 運 動 之 一, 在 經 濟 不 景 氣 情 況 下, 許 多 機 車 族 或 開 車 族 更 是 改 以 單 車 當 作 交 通 工 具 來 節 省 自 己 的 荷 包 但 是 許 多 民 眾 往 往 在 騎 單 車 過 後, 覺 得 有 肩 頸 僵 硬 的 不 適 感 產 生 為 什 麼 會 產 生 這 樣 的 症 狀 呢? 原 因 就 在 於 許 多 民 眾 在 騎 單 車 的 時 候, 由 於 座 椅 的 高 度 不 適 當, 造 成 身 體 在 騎 單 車 時 向 前 屈 曲, 此 時 為 了 讓 視 線 維 持 在 水 平 的 位 置, 頸 部 就 得 做 出 向 後 仰 的 動 作 來 維 持, 有 時 騎 單 車 的 時 間 較 長, 整 個 肩 膀 就 出 現 聳 肩 的 動 作 以 上 的 這 兩 個 不 良 的 動 作, 都 會 造 成 頸 部 附 近 的 肌 肉 過 度 收 縮, 使 頸 椎 過 於 擠 壓, 甚 至 導 致 椎 間 盤 突 出, 神 經 受 到 壓 迫 長 時 間 騎 單 車 下 來, 就 出 現 了 肩 頸 痠 痛 手 麻 的 症 狀, 殊 不 知 都 是 由 於 不 正 確 的 騎 車 動 作 造 成 的 身 體 不 適 建 議 所 有 的 單 車 族 朋 友 在 騎 單 車 時, 要 先 依 自 己 的 身 材 高 矮 挑 選 適 合 的 單 車 ; 將 座 椅 的 高 度 調 整 好, 勿 讓 身 體 向 前 屈 曲 過 多 頸 部 向 後 仰 首 先 如 何 挑 選 一 台 適 合 的 單 車 尺 寸? 一 般 來 說 有 簡 單 的 對 照 表 提 供 民 眾 選 擇 ;14 吋 的 單 車 適 合 身 高 155 公 分 以 下,16 吋 適 合 身 高 155~170 公 分,18 吋 適 合 身 高 170 公 分 以 上 如 何 調 整 座 椅 的 高 度 呢? 當 我 們 騎 單 車 時, 腳 踏 板 踩 到 最 低 的 位 置 時, 膝 蓋 應 該 是 接 近 完 全 伸 直 的 最 容 易 調 整 的 方 式, 先 用 腳 跟 將 腳 踏 板 踩 到 底, 此 時 臀 部 不 會 左 右 移 動, 腳 也 剛 好 是 伸 直 的 狀 態, 然 後 將 座 墊 往 下 調 整 1~5 公 分, 感 覺 騎 起 來 胯 下 是 舒 服 就 可 以 了 如 何 調 整 龍 頭 高 度 呢? 在 騎 車 時 手 肘 可 以 輕 微 彎 曲, 肩 膀 可 以 自 然 放 鬆, 背 部 不 會 感 覺 到 酸 痛 的 情 形 就 可 ; 此 外 剎 車 位 置 要 跟 前 臂 維 持 在 同 一 直 線 上, 不 可 讓 手 腕 呈 現 彎 曲 的 姿 勢, 避 免 對 腕 部 神 經 造 成 壓 迫 在 初 期 出 現 肩 頸 痠 痛 時, 最 容 易 解 決 的 方 式 就 是 自 行 做 頸 部 肌 肉 的 伸 展 運 動, 以 及 頸 部 肌 肉 力 量 的 訓 練 如 果 症 狀 已 經 出 現, 但 是 忍 了 一 段 時 間 才 到 醫 院 就 診, 建 議 單 車 族 的 朋 友 由 專 業 的 復 健 科 醫 師 問 診 之 後, 再 循 正 確 的 管 道 由 物 理 治 療 師 經 專 業 的 理 學 檢 查 判 斷, 肩 頸 酸 痛 的 症 狀 是 由 頸 部 的 什 麼 組 織 導 致 當 確 定 完 整 個 症 狀 之 後, 可 以 經 由 儀 器 治 療 減 輕 疼 痛, 接 受 徒 手 治 療 的 方 式 來 放 鬆 僵 硬 緊 繃 的 肌 肉 或 是 降 低 頸 椎 之 間 的 壓 力, 減 少 椎 間 盤 突 出 的 可 能 性 ; 並 且 可 以 搭 配 貼 紮 治 療 來 矯 正 姿 勢, 促 進 肌 肉 的 協 調 性 面 對 騎 單 車 這 項 休 閒 活 動, 已 經 有 越 來 越 多 的 民 眾 出 現 相 關 的 症 狀 希 望 單 車 族 的 朋 友 們 多 注 意 自 己 的 身 體 狀 況, 透 過 正 確 的 醫 療 方 式 對 症 下 藥, 才 能 收 到 最 好 的 療 效
老 爸 的 健 康 檢 查 May 每 年 政 府 都 會 提 供 65 歲 以 上 的 老 人 做 免 費 的 身 體 健 康 檢 查, 我 家 的 老 爸 在 前 幾 年 都 和 鄰 居 相 約 到 住 家 附 近 的 市 立 醫 院 做 健 檢 去 年, 突 然 發 現 老 爸 氣 色 不 太 好 也 感 覺 到 他 好 像 變 瘦 很 多, 一 直 以 為 是 他 高 血 壓 的 毛 病 又 加 重 了, 才 會 每 日 懶 懶 的 又 精 神 不 佳 的 感 覺 因 此 在 姐 姐 的 安 排 下 至 宏 恩 醫 院 做 老 人 健 檢, 從 身 高 體 重 的 檢 查, 一 直 到 醫 生 的 問 診 都 可 以 看 出 醫 護 人 員 的 細 心, 當 我 拿 著 超 音 波 檢 查 後 護 士 小 姐 幫 我 整 理 的 一 大 疊 爸 爸 身 體 反 應 出 來 的 身 體 狀 況 時, 心 裏 竟 開 始 莫 名 的 擔 心 著 老 爸 日 漸 衰 老 的 問 題 血 管 阻 塞 的 問 題 甲 狀 腺 鈣 化 的 問 題 身 體 內 部 器 官 的 種 種 小 問 題 都 在 這 一 次 的 檢 查 中 才 被 一 併 告 知, 看 著 白 髮 蒼 蒼 的 老 爸 才 感 覺 到 他 真 的 老 了, 但 接 下 來 接 到 了 一 個 讓 我 們 都 措 手 不 及 的 麻 煩 消 息, 從 原 本 的 擔 心 受 怕 到 和 家 人 勇 敢 的 去 面 對, 也 讓 我 和 家 人 更 懂 得 如 何 愛 惜 自 己 和 照 顧 自 己 的 身 體 老 爸 的 身 體 健 康 檢 查 完 整 報 告 中, 意 外 的 發 現 血 便 的 問 題, 醫 護 人 員 通 知 家 屬 安 排 回 院 再 作 一 次 檢 查, 因 此 要 求 老 爸 先 再 送 一 次 糞 便 篩 檢, 當 然, 我 們 都 希 望 第 二 次 的 篩 檢 是 沒 問 題 的, 但 仍 被 通 知 需 做 更 進 一 部 的 檢 查 老 爸 原 本 就 很 不 願 意 看 醫 生, 我 們 只 好 在 半 哄 騙 半 脅 迫 的 方 式 讓 老 爸 進 醫 院 一 趟, 但 前 一 晚 的 腸 道 淨 空 就 讓 老 爸 一 夜 未 眠 頻 頻 起 床 上 廁 所, 一 早 又 擔 心 他 餓 太 久 便 早 早 到 院 報 到, 只 見 他 滿 臉 倦 容 也 不 發 一 語, 只 是 不 斷 的 告 知 他 要 忍 耐 一 下 喔! 你 最 乖 了, 等 一 下 檢 查 完 帶 你 去 吃 好 料 的 喔 老 爸 只 是 呆 呆 的 望 著 我 後 說 了 一 句 ~ 你 把 我 當 小 孩 喔! 其 實, 我 是 怕 做 大 腸 鏡 真 的 會 很 不 舒 服 你 會 生 氣 啦! 果 然 ~~ 剛 開 始 的 狀 況 都 是 正 常 的, 一 直 到 檢 查 一 半 時 發 現 老 爸 真 的 耐 不 住 了, 憋 氣 憋 了 很 久 的 他 竟 脫 口 說 了 一 句 一 個 字 的 國 罵, 當 下 趕 緊 抓 著 他 的 手 摸 摸 他 的 臉 叫 他 加 油, 也 突 然 想 起 我 的 爸 爸 真 的 老 了, 我 好 像 也 有 很 久 沒 有 這 樣 撫 摸 他 的 臉 也 好 久 沒 有 這 樣 牽 著 他 的 手, 眼 淚 竟 不 自 覺 的 由 眼 眶 溢 出 待 回 神 時 看 著 幫 他 檢 查 的 醫 生 和 護 士 真 的 感 到 很 不 好 意 思, 但 醫 生 和 護 士 還 是 很 有 耐 心 的 安 撫 著 他 的 情 緒 再 幫 他 做 更 徹 底 的 檢 查, 這 一 次 的 檢 查 報 告 中 也 發 現 了 細 胞 病 變 的 問 題, 因 此 又 安 排 了 下 一 次 更 徹 底 的 檢 查 第 二 次 的 大 腸 鏡 檢 查 中, 感 謝 王 醫 生 的 細 心 與 專 業, 在 切 除 的 腸 瘜 肉 中 也 確 實 發 現 癌 細 胞, 很 慶 幸 能 夠 發 現 的 早 也 及 早 接 受 治 療 其 實, 人 真 的 是 很 脆 弱 的, 我 們 的 身 體 不 知 道 會 在 什 麼 時 候 發 生 什 麼 事? 但 我 們 往 往 會 因 為 忙 碌 或 懶 惰 而 忘 了 要 去 照 顧 或 愛 惜 我 們 的 身 體, 提 醒 大 家 ~ 政 府 提 供 給 40 歲 以 上 的 成 年 人 每 三 年 一 次 的 成 人 健 康 檢 查, 也 提 供 給 65 歲 以 上 的 老 人 每 年 一 次 的 老 人 健 康 檢 查, 真 的 不 要 嫌 麻 煩 也 不 要 懶, 好 好 善 用 政 府 提 供 給 市 民 的 福 利 喔!
主 題 教 學 在 學 校 的 應 用 林 郁 宜 特 教 老 師 在 學 前 階 段, 國 內 許 多 公 私 立 的 幼 稚 園 已 經 實 施 主 題 教 學 多 年, 這 樣 的 教 學 模 式, 不 但 幫 助 孩 子 們 在 學 前 階 段, 學 習 完 整 的 課 程 內 容, 也 藉 由 課 程 實 施 的 過 程, 協 助 孩 子 建 構 完 整 的 概 念 與 經 驗 然 而, 主 題 教 學 的 模 式, 可 能 因 此 打 破 國 內 傳 統 分 科 教 學 的 模 式, 尤 其 是 進 入 國 小 階 段 後 課 程 的 設 計, 其 內 容 和 學 前 階 段 有 極 大 的 區 別, 這 也 讓 不 同 階 段 的 老 師, 可 以 重 新 檢 視 課 程 的 結 構 與 內 涵, 也 對 孩 子 的 教 育 目 標 有 了 不 同 的 方 向 九 年 一 貫 的 課 程, 也 重 視 主 題 式 教 學 的 設 計, 並 透 過 課 程 實 施 的 過 程, 提 供 特 殊 需 求 的 學 生 學 習 完 整 且 功 能 性 的 課 程 與 技 巧 在 目 前 幼 稚 園 的 階 段, 許 多 公 私 立 的 幼 稚 園 也 是 以 主 題 式 教 學 的 模 式 在 進 行 課 程 的 運 作 尤 其 配 合 融 合 式 教 育 的 實 施, 普 通 班 的 教 學 對 象, 每 一 個 老 師 都 有 機 會 面 對 不 同 障 礙 類 別 的 特 殊 需 求 幼 兒, 在 這 樣 的 體 制 之 下, 老 師 設 計 課 程 的 考 量, 就 必 須 兼 顧 到 特 殊 需 求 的 學 生 在 這 個 環 境 中 所 可 以 學 習 到 的 內 容, 以 及 更 尊 重 學 習 團 體 中 成 員 有 不 同 的 特 質 與 能 力 的 存 在 所 以, 每 一 個 老 師 在 進 行 課 程 的 設 計 時, 在 他 們 所 處 的 教 學 情 境 中, 就 必 須 針 對 教 學 對 象 的 現 階 段 能 力 調 整 課 程 的 內 容, 來 提 供 適 材 適 性 的 教 學 主 題 教 學 的 最 大 好 處, 就 是 在 同 一 個 概 念 之 下, 可 以 針 對 教 學 對 象 的 學 習 狀 況 調 整 學 習 的 方 法, 也 能 夠 配 合 在 面 對 特 殊 需 求 的 教 學 對 象 時, 把 課 程 的 難 易 程 度 和 參 與 模 式 調 整 到 每 一 個 孩 子 可 以 完 成 的 目 標, 它 真 正 的 精 神, 就 是 在 於 教 學 者 能 配 合 每 一 個 孩 子 發 展 的 速 率 提 供 課 程, 但 是, 這 也 讓 老 師 要 真 正 的 面 對 接 受 每 一 個 孩 子 的 學 習 速 度 和 把 每 一 個 孩 子 帶 到 他 應 該 去 的 地 方 這 樣 的 境 界 每 一 個 孩 子 的 學 習 速 度 都 會 有 差 異, 就 像 我 們 的 手 指 頭 有 長 有 短 在 我 們 以 前 就 學 的 經 驗 中, 也 是 一 套 教 材 使 用 到 底, 老 師 的 教 學 無 法 真 正 的 符 合 每 一 個 孩 子 的 學 習 速 度 所 以, 能 力 不 足 的 孩 子 在 一 個 普 通 教 育 的 環 境 之 下, 即 使 他 表 面 上 沒 有 明 顯 的 障 礙, 但 是, 當 孩 子 出 現 學 習 困 難 的 狀 況 時, 尤 其 是 老 師 要 求 大 家 要 有 一 致 的 學 業 水 平 時, 對 教 學 者 來 說, 不 但 無 法 將 孩 子 的 潛 能 發 揮 極 致, 自 己 在 教 學 的 過 程 中 也 對 於 學 業 成 就 落 後 的 孩 子 產 生 極 大 的 無 力 感 ; 對 學 生 而 言, 也 能 避 免 因 為 老 師 統 一 的 要 求 所 帶 來 的 挫 折 與 壓 力 其 實, 只 要 我 們 能 夠 掌 握 住 一 個 教 學 主 題, 並 配 合 孩 子 的 學 習 速 度 提 供 適 當 的 學 習 內 容, 甚 至 於 在 同 一 個 教 學 主 題 之 下, 讓 能 力 不 同 的 孩 子 可 以 藉 由 自 己 的 身 心 特 質 或 優 勢 能 力, 透 過 不 同 的 學 習 管 道, 讓 各 種 特 殊 需 求 的 孩 子, 展 現 他 們 可 以 發 揮 的 能 力, 對 教 育 意 義 而 言, 也 可 以 發 揮 他 們 的 優 勢 能 力