卫生政策研究进展

卫 生 政 策 研 究 进 展 Progress in Health Policy Research 慢 性 病 管 理 专 刊 2013 年 第 3 期 ( 总 第 46 期 ) 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 2013 年 5 月 25 日 编 者 按 慢 性 病 已 经 成 为 21 世 纪 全 球 各 国 发 展 面 临 的 主 要 挑 战 之 一 在 我 国, 慢 性 病 是 头 号 健 康 威 胁, 给 家 庭 和 社 会 带 来 了 沉 重 的 疾 病 负 担, 并 已 严 重 影 响 到 我 国 社 会 经 济 的 可 持 续 发 展 上 海 作 为 我 国 老 龄 化 程 度 最 高 的 国 际 化 大 都 市, 慢 性 病 带 来 的 挑 战 日 益 严 峻, 慢 性 病 防 治 工 作 应 引 起 政 府 和 全 社 会 高 度 重 视 本 期 专 刊 介 绍 了 我 国 和 本 市 慢 性 病 防 控 的 有 关 情 况 及 慢 性 病 管 理 的 国 际 经 验, 邀 请 复 旦 大 学 上 海 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 等 方 面 的 专 家 和 学 者 对 慢 性 病 防 控 与 管 理 相 关 问 题 策 略 进 行 了 分 析 和 探 讨, 并 介 绍 了 上 海 市 徐 汇 长 宁 闵 行 三 个 区 的 慢 性 病 防 控 和 管 理 实 践 经 验 谨 供 领 导 和 同 志 们 参 阅

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目 次 卫 生 政 策 研 究 进 展 2008 年 11 月 创 刊 第 6 卷 第 3 期 ( 总 第 46 期 ) 2013 年 5 月 25 日 ( 内 部 交 流 ) 主 管 : 上 海 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 主 办 : 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 ( 上 海 市 医 学 科 学 技 术 情 报 研 究 所 ) 编 辑 出 版 : 卫 生 政 策 研 究 进 展 编 辑 部 上 海 市 北 京 西 路 1477 号 801 室 邮 编 :200040 电 话 :021-22121869 传 真 :021-22121879 E-mail:shdrc_work@163.com 网 址 :www.shdrc.org 顾 问 : 徐 建 光 肖 泽 萍 主 编 : 胡 善 联 副 主 编 : 刘 雪 峰 付 晨 金 春 林 ( 常 务 ) 丁 汉 升 编 辑 部 主 任 : 王 贤 吉 责 任 编 辑 : 杜 学 礼 李 芬 王 力 男 吕 伟 波 彭 玉 梅 高 广 文 陈 小 丽 王 瑾 专 题 研 究 如 何 应 对 常 见 慢 性 病 对 健 康 带 来 的 挑 战?... 1 部 分 国 家 应 对 慢 性 病 挑 战 的 经 验 简 介... 9 我 国 慢 性 病 防 控 概 况 及 思 考... 14 上 海 市 Ⅱ 型 糖 尿 病 流 行 及 管 理 现 状... 26 上 海 市 慢 性 病 防 治 的 探 索 与 实 践... 37 关 于 功 能 性 社 区 开 展 高 血 压 管 理 的 几 点 思 考... 45 区 县 之 窗 上 海 市 徐 汇 区 慢 病 防 控 工 作 实 践... 51 上 海 市 长 宁 区 基 于 家 庭 医 生 制 的 新 型 慢 性 病 管 理 模 式 探 索.. 57 上 海 市 闵 行 区 肿 瘤 早 发 现 工 作 介 绍... 61 上 海 市 连 续 性 内 部 资 料 准 印 证 (K) 第 0649 号

如 何 应 对 常 见 慢 性 病 对 健 康 带 来 的 挑 战? 1 傅 华 摘 要 近 些 年 来, 慢 性 病 发 病 率 呈 井 喷 式 增 长, 对 我 国 人 群 健 康 的 影 响 日 益 加 剧 有 效 地 控 制 慢 性 病 除 了 要 强 调 个 人 责 任 外, 更 重 要 的 是 必 须 针 对 慢 性 病 上 游 因 素 开 展 人 群 预 防 工 作, 把 资 源 和 精 力 放 在 导 致 慢 性 病 发 生 的 上 游 的 社 会 经 济 环 境 因 素 中 同 时 慢 性 病 的 预 防 需 要 政 府 社 会 民 间 组 织 企 业 卫 生 系 统 的 共 同 努 力, 尤 其 是 对 于 慢 性 病 管 理, 在 强 调 病 人 自 身 责 任 的 同 时, 也 需 要 临 床 医 疗 系 统 的 积 极 参 与 关 键 词 慢 性 病 ; 健 康 管 理 ; 临 床 预 防 服 务 慢 性 病 对 我 国 人 群 健 康 的 影 响 在 当 下 日 益 严 重, 原 卫 生 部 部 长 现 任 全 国 人 大 副 委 员 长 陈 竺 形 象 地 将 这 种 趋 势 描 述 为 井 喷 导 致 慢 性 病 井 喷 的 主 要 原 因 是 一 些 不 健 康 的 生 活 方 式, 如 吸 烟 不 合 理 膳 食 少 体 力 活 动 酗 酒 以 及 社 会 心 理 因 素 等 研 究 已 经 证 明 通 过 对 慢 性 病 的 主 要 危 险 因 素 进 行 干 预, 大 部 分 慢 性 病 可 以 被 预 防 和 延 缓 发 病 并 减 轻 危 害 为 此, 我 们 当 前 的 一 些 防 治 措 施 大 多 集 中 在 如 何 针 对 个 体 行 为 进 行 干 预, 如 告 知 吸 烟 有 害, 不 要 吃 过 油 过 咸 食 品, 多 运 动 等 ; 以 及 解 决 日 益 增 多 的 慢 性 病 病 人 的 治 疗 问 题, 如 加 大 投 资 扩 增 病 房 招 募 人 力 添 置 诊 疗 作 者 简 介 : 傅 华, 男, 教 授, 博 士 生 导 师, 曾 担 任 世 界 卫 生 组 织 慢 性 病 防 治 临 时 顾 问 作 者 单 位 : 复 旦 大 学, 上 海 200032 1

设 备 如 何 等 措 施 尽 管 这 些 措 施 是 必 要 的, 但 要 真 正 从 整 体 上 有 效 控 制 慢 性 病 的 井 喷 式 增 长 发 展 趋 势, 这 些 措 施 显 然 在 方 向 和 力 度 上 都 有 值 得 商 榷 的 地 方 一 预 防 慢 性 病 需 要 重 视 上 游 社 会 经 济 环 境 的 因 素 对 慢 性 病 的 认 识, 我 们 一 直 将 其 称 为 与 行 为 有 关 的 疾 病, 并 把 其 责 任 归 咎 于 个 人 但 是 这 些 表 面 上 与 个 人 行 为 有 关 的 疾 病, 其 实 也 是 与 社 会 系 统 紧 密 相 关 的 从 人 群 健 康 的 角 度 讲, 社 会 经 济 与 物 质 环 境 因 素 是 起 着 决 定 性 作 用 的 上 游 因 素, 这 些 因 素 又 间 接 影 响 着 中 游 ( 心 理 和 行 为 生 活 方 式 ) 和 下 游 ( 生 物 和 生 理 ) 因 素, 成 为 原 因 背 后 的 原 因 Murray 和 Lopez 在 1996 年 的 全 球 疾 病 负 担 中 描 述 全 球 死 亡 负 担 中 有 60.1% 原 因 不 明, 这 部 分 原 因 中 很 多 为 社 会 因 素, 并 且 已 知 的 原 因 中 有 很 多 也 与 社 会 因 素 有 关 大 量 的 研 究 表 明, 不 良 的 行 为 和 生 活 方 式, 如 吸 烟 酗 酒, 不 合 理 营 养 往 往 与 其 所 处 的 不 利 的 经 济 社 会 环 境 有 着 密 切 的 关 系 上 世 纪 中 期 一 些 发 达 国 家 强 调 健 康 的 个 人 责 任 观, 认 为 公 民 个 体 之 所 以 得 病, 是 因 为 其 不 健 康 的 行 为 方 式 所 致, 将 公 共 卫 生 政 策 的 重 点 转 向 强 调 针 对 个 体 危 险 因 素 的 干 预, 但 由 于 忽 略 了 隐 藏 于 背 后 的 上 游 经 济 社 会 因 素, 结 果 收 效 甚 微 此 后 其 它 许 多 研 究 均 已 证 实 针 对 慢 性 病 上 游 因 素 开 展 人 群 预 防 工 作, 是 预 防 慢 性 病 最 为 有 效 的 方 式 如 许 多 与 慢 2

性 病 相 关 的 危 险 因 素, 都 与 一 些 不 健 康 的 商 品 使 用 有 关, 有 些 是 通 过 短 期 的 愉 悦 感, 使 人 们 成 瘾 如 烟 酒 ; 有 些 是 通 过 满 足 人 们 的 食 欲, 使 人 们 过 多 地 摄 入 不 健 康 的 食 物 ; 有 些 是 满 足 舒 适 和 懒 惰 的 动 机 或 者 某 些 刺 激, 使 人 们 的 身 体 活 动 减 少, 如 过 多 时 间 使 用 电 脑 看 电 视 等, 对 汽 车 的 完 全 依 赖 等 同 时, 为 推 销 这 些 商 品 所 使 用 各 种 形 形 色 色 的 广 告 也 诱 导 人 们 错 误 地 作 出 选 择 很 多 不 健 康 的 食 品 烟 草 酒 类 以 及 一 些 导 致 人 们 静 态 生 活 方 式 增 加 的 产 品, 都 刻 意 扭 曲 信 息 误 导 大 众, 尤 其 是 一 些 缺 乏 辨 别 力 的 未 成 年 人, 他 们 根 本 就 不 会 考 虑 现 在 的 选 择 会 导 致 将 来 健 康 出 现 什 么 问 题 所 以 世 界 卫 生 组 织 指 出, 只 有 当 一 个 人 有 公 平 的 机 会 获 取 健 康 生 活, 并 在 做 出 健 康 选 择 方 向 时 获 得 扶 持 的 情 况 下, 个 人 才 能 对 自 己 的 行 为 承 担 完 全 责 任, 尤 其 是 对 未 成 年 人 和 弱 势 群 体 更 是 如 此 因 此, 慢 性 病 的 预 防 必 须 把 资 源 和 精 力 放 在 导 致 慢 性 病 发 生 的 上 游, 即 社 会 经 济 与 物 质 环 境 因 素 二 预 防 慢 性 病 需 要 多 方 合 作 ( 一 ) 政 府 首 先, 政 府 高 层 要 有 明 确 的 政 治 意 愿, 把 预 防 和 控 制 非 传 染 性 疾 病 纳 入 国 家 和 地 方 经 济 和 社 会 发 展 的 议 程 保 障 必 要 的 投 入, 加 强 立 法 和 宣 传, 尽 可 能 控 制 非 传 染 性 疾 病 危 险 因 素 如 推 行 公 共 场 所 控 烟 禁 止 烟 草 广 告 规 定 成 品 和 半 成 品 食 物 中 食 盐 脂 肪 和 糖 含 量 的 上 限 推 行 3

食 品 营 养 标 签 等 等 其 次 要 形 成 有 效 的 多 部 门 合 作 机 制, 通 过 成 立 跨 部 门 的 健 康 促 进 委 员 会, 在 主 管 卫 生 的 政 府 首 脑 的 领 导 下, 把 相 关 的 部 门 和 代 表 吸 收 进 来, 尤 其 是 许 多 不 健 康 产 品 生 产 和 流 通 有 关 的 部 门 要 加 入 到 慢 性 病 的 干 预 中 来 在 这 方 面, 我 国 一 些 地 方 开 展 的 健 康 城 市 活 动 积 累 了 不 少 经 验, 但 如 何 形 成 一 种 机 制 使 其 长 效 化, 仍 需 进 一 步 积 极 探 索 ( 二 ) 社 会 组 织 社 会 各 类 企 事 业 单 位 机 关 民 间 组 织 等 都 应 负 起 各 自 的 责 任, 积 极 参 与 健 康 场 所 的 建 设, 如 健 康 工 作 场 所 健 康 促 进 学 校 健 康 促 进 医 院 健 康 促 进 市 场 等 这 里 尤 其 要 强 调 企 事 业 单 位 和 政 府 机 关 在 慢 性 病 预 防 中 的 社 会 责 任 首 先 企 事 业 单 位 要 确 保 生 产 的 产 品 不 管 是 短 期 还 是 长 期 都 要 有 益 于 而 不 是 有 害 于 人 群 健 康 ; 其 次 工 作 场 所 的 环 境 要 有 益 于 保 护 劳 动 者 和 消 费 者 的 健 康, 如 控 烟 促 进 身 体 活 动 等 ; 再 者 是 要 构 建 良 好 的 健 康 促 进 氛 围, 鼓 励 员 工 采 取 各 种 措 施 来 预 防 慢 性 病, 通 过 提 高 个 人 健 康 素 养 能 力 来 使 其 做 出 促 进 健 康 的 选 择 ( 三 ) 卫 生 系 统 基 于 中 国 卫 生 事 业 公 益 性 的 特 点, 在 政 府 主 导 的 新 一 轮 卫 生 改 革 的 推 进 中, 除 了 扩 大 医 疗 保 险 的 覆 盖 面, 保 障 人 人 享 有 公 平 的 医 疗 卫 生 服 4

务 以 外, 还 应 把 更 多 的 资 源 和 更 大 的 精 力 放 在 慢 性 病 的 预 防 与 控 制 中 要 更 好 地 重 构 卫 生 系 统, 并 提 高 其 运 行 绩 效, 有 效 地 应 对 慢 性 病 的 挑 战 卫 生 系 统 的 公 共 卫 生 机 构 应 该 承 担 起 慢 性 病 预 防 的 重 任 然 而, 目 前 许 多 地 方 并 没 有 把 慢 性 病 预 防 放 在 重 要 的 工 作 议 程 中 ; 有 些 地 方 虽 然 开 展 了 一 些 工 作, 但 由 于 长 期 以 来 重 点 控 制 传 染 性 疾 病 工 作 所 形 成 的 思 维 定 势 和 工 作 惯 性, 许 多 工 作 仍 是 以 病 为 中 心 来 开 展 的 如 主 要 的 精 力 放 在 如 高 血 压 管 理 糖 尿 病 管 理 等 方 面 ; 健 康 教 育 工 作 手 段 单 一, 效 果 不 明 显 ; 慢 性 病 危 险 因 素 监 测 缺 失 或 滞 后, 不 能 有 效 指 导 慢 性 病 的 预 防 等 因 此, 应 该 针 对 慢 性 病 发 生 发 展 所 涉 及 的 多 个 层 面 多 个 环 节 的 特 点, 进 一 步 理 顺 部 门 职 责 分 工 和 重 点, 如 什 么 部 门 负 责 社 会 因 素 的 干 预, 什 么 部 门 负 责 社 会 的 宣 传 教 育, 什 么 部 门 负 责 场 所 人 群 的 干 预, 什 么 部 门 负 责 信 息 的 监 测 评 估 等 等, 并 针 对 一 些 慢 性 病 预 防 需 优 先 解 决 的 问 题, 形 成 有 效 的 分 工 合 作 机 制 三 临 床 医 疗 系 统 尤 其 要 重 视 对 慢 性 病 进 行 防 治 结 合 的 有 效 管 理 ( 一 ) 增 加 慢 性 病 病 人 的 参 与 慢 性 病 发 生 发 展 的 下 游 是 大 量 的 慢 性 病 病 人 和 一 些 如 高 血 压 高 血 脂 超 重 肥 胖 等 高 危 人 群, 医 疗 机 构 理 应 当 承 担 其 治 疗 的 责 任 但 是, 绝 大 多 数 慢 性 病 的 特 点 是 可 以 治 疗 但 不 可 能 治 愈, 这 就 意 味 着 这 些 疾 病 将 与 慢 性 病 患 者 长 期 共 存, 除 了 部 分 处 于 急 性 发 作 或 者 症 状 严 重 的 病 人 5

需 要 得 到 专 业 的 治 疗 外, 超 过 80% 的 病 人 症 状 都 比 较 平 稳, 大 部 分 时 间 都 要 靠 自 己 管 理 自 己 的 疾 病 因 此, 慢 性 病 人 必 须 积 极 参 与 自 己 的 保 健 服 务, 提 高 自 身 的 能 力, 稳 定 病 情, 改 善 健 康 功 能, 提 高 生 活 质 量, 降 低 医 疗 保 健 费 用 这 里 要 指 出 的 是, 我 们 有 些 地 方 把 本 应 属 于 个 人 责 任 的 一 些 慢 性 病 管 理 任 务 由 政 府 来 买 单, 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 防 保 人 员 上 门 管 理, 层 层 考 核, 不 仅 效 果 不 佳, 且 多 方 ( 服 务 提 供 方 和 服 务 接 受 方 ) 均 不 满 意 因 此, 医 疗 系 统 要 针 对 慢 性 病 管 理 的 特 点, 进 行 系 统 改 造, 合 理 划 分 个 人 责 任, 设 计 包 括 慢 性 病 自 我 管 理 和 疾 病 群 组 看 病 和 个 性 化 管 理 的 体 系, 在 信 息 系 统 的 有 效 支 持 下, 提 高 慢 性 病 人 自 我 管 理 的 质 量 和 效 率 ( 二 ) 推 行 临 床 预 防 服 务 医 院 系 统 要 积 极 主 动 地 参 与 到 慢 性 病 预 防 控 制 中 来, 要 把 临 床 预 防 服 务 结 合 到 日 常 的 临 床 工 作 中, 为 服 务 对 象 提 供 个 性 化 的 行 为 干 预 指 导 和 合 理 的 疾 病 筛 检 服 务 所 谓 临 床 预 防 服 务 (clinical preventive services), 是 指 在 严 格 遵 循 循 证 医 学 方 法 所 制 定 的 服 务 指 南 的 前 提 下, 由 医 务 人 员 在 临 床 场 所 ( 包 括 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 对 服 务 对 象 的 健 康 危 险 因 素 进 行 评 价, 实 施 个 性 化 的 干 预 措 施 来 预 防 疾 病 和 促 进 健 康 与 公 共 卫 生 机 构 开 展 的 预 防 服 务 工 作 不 同, 临 床 预 防 服 务 的 提 供 者 是 临 床 医 务 人 员, 服 6

务 的 地 点 是 在 临 床 场 所, 服 务 对 象 是 健 康 和 无 症 状 的 患 者 个 体, 服 务 的 内 容 强 调 第 一 级 和 第 二 级 预 防 的 结 合, 是 临 床 与 预 防 一 体 化 的 卫 生 服 务 这 里 需 要 说 明 的 是, 服 务 对 象 中 的 无 症 状 患 者, 并 不 是 说 来 看 病 的 人 没 有 症 状, 而 是 相 对 于 将 来 危 及 他 本 人 生 命 的 疾 病 而 言, 他 现 在 还 没 有 出 现 症 状 大 量 的 研 究 结 果 表 明, 由 临 床 医 务 人 员 开 展 个 性 化 的 慢 性 病 预 防 工 作, 对 个 体 改 变 不 良 的 生 活 行 为 方 式, 合 理 规 范 进 行 疾 病 的 筛 检, 综 合 效 果 更 好 因 为 临 床 医 务 人 员 开 展 预 防 服 务 有 很 多 优 势, 如 临 床 医 务 人 员 具 有 丰 富 的 医 学 知 识 和 学 术 地 位, 病 人 对 医 生 的 建 议 有 较 大 的 依 从 性 ; 临 床 医 务 人 员 比 公 共 卫 生 人 员 可 直 接 接 触 更 多 的 个 体, 能 了 解 服 务 对 象 的 个 体 需 求 ; 临 床 医 务 人 员 能 通 过 随 访 了 解 病 人 健 康 状 况 的 变 化 和 行 为 改 变 的 情 况, 及 时 并 有 针 对 性 地 提 出 建 议 所 以 临 床 医 务 人 员 从 事 个 体 化 预 防 工 作 是 非 常 适 宜 的, 他 们 应 成 为 开 展 临 床 与 预 防 整 合 的 主 力 军 美 国 新 颁 布 的 健 康 人 民 2020 的 12 项 优 先 领 域 中, 一 项 重 要 措 施 就 是 要 加 强 推 行 临 床 预 防 服 务 总 而 言 之, 慢 性 非 传 染 性 疾 病 的 预 防 与 传 统 的 传 染 性 疾 病 预 防 的 思 维 模 式 是 完 全 不 同 的 因 此, 卫 生 工 作 和 决 策 模 式 应 该 服 从 这 些 疾 病 发 生 发 展 的 规 律 来 开 展 防 控 工 作 应 该 动 员 政 府 及 社 会 各 界 的 力 量 共 同 参 7

与 防 控, 同 时 卫 生 系 统 更 是 遏 制 我 国 慢 性 病 迅 速 蔓 延 的 重 要 力 量, 应 该 承 担 起 历 史 赋 予 的 重 任 医 学 教 育 要 进 一 步 进 行 改 革, 以 提 高 临 床 医 务 人 员 临 床 预 防 服 务 和 协 调 慢 性 病 管 理 的 能 力, 增 强 公 共 卫 生 人 员 宏 观 决 策 部 门 协 调 和 社 会 动 员 的 能 力 在 临 床 预 防 服 务 方 面, 医 务 人 员 要 学 会 针 对 患 者 个 体 提 供 健 康 咨 询, 对 慢 性 病 人 开 展 有 效 的 疾 病 管 理, 把 专 业 指 导 和 病 人 的 自 我 管 理 结 合 起 来 等 等 我 们 有 理 由 相 信, 在 各 方 的 齐 心 协 力 下, 我 国 的 慢 性 病 预 防 与 控 制 会 取 得 更 好 的 成 效 ( 责 任 编 辑 : 陈 小 丽 ) 8

部 分 国 家 应 对 慢 性 病 挑 战 的 经 验 简 介 1 祝 菁 菁 摘 要 国 外 的 慢 性 病 管 理 开 展 地 较 早, 现 在 已 经 有 比 较 成 熟 和 完 善 的 运 行 机 制 文 章 通 过 整 理 国 外 慢 性 病 管 理 相 关 文 献 资 料, 归 纳 出 不 同 国 家 管 理 慢 性 病 的 特 点, 为 推 进 我 国 慢 性 病 管 理 建 设 提 供 参 考 关 键 词 慢 性 病 ; 疾 病 管 理 ; 国 际 经 验 随 着 社 会 经 济 的 发 展, 人 们 生 活 水 平 得 到 显 著 提 高, 生 活 方 式 也 有 了 明 显 改 变, 各 种 与 社 会 环 境 和 人 群 生 活 方 式 密 切 相 关 的 慢 性 非 传 染 性 疾 病 日 益 增 多, 逐 渐 成 为 影 响 人 们 健 康 的 主 要 疾 病 慢 性 病 不 仅 严 重 危 害 人 们 的 身 体 健 康, 降 低 人 们 的 生 活 质 量, 还 给 全 社 会 带 来 了 巨 大 的 经 济 损 失 为 了 提 高 人 们 生 活 质 量 降 低 疾 病 负 担, 各 国 逐 渐 重 视 对 慢 性 病 的 管 理 各 国 对 慢 性 病 的 管 理 措 施 虽 各 具 特 色, 但 在 管 理 机 制 方 面 有 很 多 共 同 点, 值 得 借 鉴 一 制 定 疾 病 管 理 计 划 为 控 制 不 断 上 涨 的 医 疗 费 用,1993 年 美 国 波 士 顿 咨 询 公 司 首 先 提 出 了 疾 病 管 理 的 概 念 疾 病 管 理 通 过 改 善 医 生 与 患 者 的 关 系, 建 立 详 细 的 医 疗 保 健 计 划, 以 循 证 方 法 为 基 础 提 出 各 种 建 议 和 策 略 来 预 防 病 情 加 作 者 简 介 : 祝 菁 菁, 女, 硕 士 研 究 生 作 者 单 位 : 复 旦 大 学 公 共 卫 生 学 院,200433 9

重, 并 在 评 价 临 床 结 果 和 经 济 成 效 的 基 础 上, 达 到 不 断 改 善 全 民 健 康 的 目 标 由 于 美 国 的 疾 病 负 担 主 要 由 公 司 承 担, 因 此 一 般 由 公 司 雇 用 疾 病 管 理 服 务 机 构 对 员 工 进 行 疾 病 管 理 与 美 国 截 然 不 同 的 是,90% 的 德 国 公 民 拥 有 由 国 家 提 供 的 法 定 健 康 保 险, 所 以 采 用 疾 病 管 理 的 并 不 是 大 企 业, 而 是 联 邦 保 险 机 构 在 英 国, 大 约 有 1700 万 人 患 慢 性 疾 病 ( 约 占 总 人 口 数 的 28%), 且 处 于 不 断 增 长 中, 英 国 卫 生 管 理 部 门 已 将 疾 病 管 理 纳 入 未 来 10 年 的 政 策 优 先 领 域, 若 干 模 式 正 在 试 验 中 南 非 的 疾 病 管 理 模 式 已 被 有 序 地 安 排 在 健 康 方 案 里, 一 些 私 营 项 目 已 取 得 了 良 好 的 效 果 二 以 社 区 为 依 托 社 区 在 慢 性 病 管 理 中 发 挥 着 巨 大 的 作 用, 慢 性 病 的 管 理 应 以 社 区 卫 生 服 务 管 理 为 依 托 首 先, 由 于 慢 性 病 的 防 治 是 一 个 长 期 的 过 程, 仅 仅 依 靠 医 院 的 临 床 治 疗 不 能 达 到 预 期 目 标, 且 浪 费 有 限 的 临 床 医 护 资 源 以 社 区 为 导 向 对 疾 病 和 伤 残 进 行 预 防 的 模 式 能 够 与 以 医 院 为 基 础 对 疾 病 和 伤 残 进 行 治 疗 的 模 式 形 成 互 补, 提 高 管 理 效 率 其 次, 社 区 管 理 能 够 改 变 环 境 习 俗 行 为 饮 食 等 非 医 疗 因 素, 这 对 慢 性 病 防 治 意 义 重 大 鉴 于 此, 芬 兰 最 先 创 新 探 索 社 区 卫 生 服 务 在 慢 性 病 防 治 方 面 的 作 用, 作 为 第 一 个 以 社 区 为 基 础 的 综 合 性 慢 性 病 防 控 健 康 促 进 项 目, 芬 兰 的 社 区 卫 生 服 务 探 索 为 世 界 各 国 在 慢 性 病 防 治 领 域 的 健 康 教 育 与 健 康 促 进 实 践 提 供 了 重 要 经 验 北 卡 罗 来 纳 大 学 有 项 目 致 力 于 促 进 社 区 成 员 全 面 参 10

与 到 预 防 心 脏 病 的 行 动 中 来, 家 庭 主 妇 烹 调 课 同 时 邀 请 丈 夫 和 子 女 参 加, 妻 子 参 与 对 丈 夫 戒 烟 服 用 抗 高 血 压 药 物 以 及 心 脏 病 康 复 的 支 持 等 三 重 视 患 者 的 自 我 管 理 患 者 自 我 管 理 是 指 在 专 业 人 员 的 协 助 下, 患 者 承 担 一 定 的 预 防 性 和 治 疗 性 保 健 任 务, 在 自 我 管 理 技 能 支 持 下 开 展 自 我 保 健 由 于 慢 性 病 治 疗 有 着 周 期 长 需 要 患 者 配 合 度 和 依 从 性 高 的 特 点, 仅 依 靠 医 务 工 作 者 很 难 在 慢 性 病 治 疗 领 域 取 得 较 高 的 效 果, 还 有 赖 于 患 者 的 自 我 参 与 有 研 究 指 出, 只 有 医 务 人 员 与 慢 性 病 患 者 长 期 协 作, 才 能 产 生 长 期 的 效 益 自 我 管 理 致 力 于 在 给 予 患 者 充 分 信 息 的 同 时, 从 知 信 行 方 面 改 变 患 者, 提 高 患 者 参 与 度 自 我 管 理 始 于 美 国 俄 亥 俄 大 学 心 理 学 系 儿 童 哮 喘 项 目, 随 后 扩 展 到 其 他 领 域 英 国 的 资 深 患 者 计 划 (Expert Patient Program,EPP) 认 为 患 者 比 医 生 更 了 解 病 情,EPP 充 分 利 用 患 者 的 经 验 和 知 识, 在 接 受 医 生 治 疗 的 同 时 也 充 当 着 治 疗 重 要 决 策 者 通 过 该 计 划 的 培 训, 患 者 获 得 相 应 的 知 识 和 技 能, 可 促 进 医 疗 资 源 的 合 理 利 用 澳 大 利 亚 政 府 已 经 把 自 我 管 理 模 式 确 立 为 管 理 慢 性 病 的 关 键 性 措 施, 目 前 在 全 国 已 经 得 到 大 规 模 的 推 广 运 用 澳 大 利 亚 政 府 资 助 的 美 好 生 活 俱 乐 部 是 分 担 卫 生 服 务 项 目 中 的 一 个 研 究 项 目, 旨 在 通 过 健 康 教 练 ( 社 区 医 生 和 护 士 ) 服 务 的 方 式, 促 进 50 岁 及 以 上 糖 尿 病 患 者 的 慢 性 病 自 我 管 理, 研 究 怎 样 建 立 提 供 11

者 与 患 者 在 慢 性 病 管 理 上 的 合 作 伙 伴 关 系 四 推 进 医 务 人 员 队 伍 建 设 慢 性 病 管 理 的 供 方 能 力 建 设 同 样 需 要 重 视 澳 大 利 亚 联 邦 政 府 提 出 抑 制 慢 性 病 负 担 上 升 的 最 佳 途 径 就 是 重 振 初 级 卫 生 保 健 该 国 初 级 保 健 主 要 由 全 科 医 生 承 担, 因 此 高 度 重 视 全 科 医 生 队 伍 建 设 及 激 励 俄 罗 斯 的 共 同 学 习 计 划 组 织 初 级 卫 生 保 健 领 域 的 全 科 医 生 进 行 定 期 的 相 互 学 习 和 交 流, 改 善 和 提 高 全 科 医 师 在 管 理 和 技 术 方 面 的 能 力 美 国 部 分 州 的 卫 生 系 统 对 从 事 社 区 慢 性 病 管 理 的 医 护 人 员 每 年 提 供 4 次 集 中 培 训 和 相 互 学 习 的 机 会, 其 中 前 3 次 主 要 包 括 培 训 分 享 经 验 和 数 据 的 回 顾 等, 第 4 次 则 主 要 根 据 数 据 确 定 医 疗 机 构 取 得 的 成 效 五 群 组 管 理 群 组 管 理 把 一 对 一 的 看 病 和 随 访 模 式 变 为 集 诊 疗 与 管 理 群 体 健 康 教 育 和 个 体 化 治 疗 为 一 体 的 新 型 模 式 当 服 务 对 象 为 低 教 育 低 收 入 的 老 年 患 者 人 群 时, 群 组 管 理 的 优 势 尤 其 显 著, 它 能 为 群 组 看 病 的 参 与 者 提 供 相 互 交 流 的 机 会, 以 减 轻 他 们 对 于 疾 病 本 身 的 焦 虑 和 疑 惑, 支 持 患 者 的 自 我 管 理, 降 低 门 诊 就 诊 频 率, 减 少 医 疗 资 源 的 占 用 美 国 科 罗 拉 多 州 创 建 以 患 者 为 中 心 的 群 组 管 理 模 式, 对 有 相 似 慢 性 疾 病 ( 如 糖 尿 病 冠 状 动 脉 疾 病 ) 的 患 者 进 行 群 组 管 理 美 国 圣 何 塞 医 疗 中 心 创 建 以 医 生 为 中 心 的 群 组 管 理 模 式, 它 将 每 名 医 生 服 务 的 人 群 分 为 一 组, 每 名 医 生 12

开 展 的 群 组 管 理 活 动 仅 对 自 己 服 务 的 人 群 开 放 美 国 加 拿 大 等 国 家 都 开 展 了 以 社 区 为 单 位 将 群 组 管 理 模 式 用 于 慢 性 非 传 染 性 疾 病 管 理, 并 取 得 了 令 人 瞩 目 的 成 果 ( 责 任 编 辑 : 彭 玉 梅 ) 13

我 国 慢 性 病 防 控 概 况 及 思 考 杜 丽 侠 11 胡 善 联 摘 要 慢 性 病 已 经 成 我 国 的 主 要 疾 病 负 担, 其 危 险 因 素 的 流 行 现 状 及 趋 势 不 容 乐 观 本 文 根 据 2012 年 中 国 卫 生 论 坛 慢 性 病 防 控 专 题 会 议 材 料, 探 讨 了 我 国 慢 性 病 的 流 行 情 况 防 控 策 略 防 控 体 系 建 设 等 方 面 的 内 容, 并 以 我 国 山 东 省 乳 山 市 和 芬 兰 为 案 例 介 绍 慢 性 病 防 控 的 经 验, 在 此 基 础 上 提 出 了 改 进 我 国 慢 性 病 防 控 的 政 策 建 议 关 键 词 慢 性 病 ; 疾 病 预 防 控 制 ; 危 险 因 素 ; 策 略 慢 性 非 传 染 性 疾 病 ( 以 下 简 称 慢 性 病 ) 已 经 成 为 全 球 死 亡 和 伤 残 的 主 要 原 因, 慢 性 病 治 疗 也 造 成 了 严 重 的 疾 病 负 担 同 许 多 发 达 国 家 一 样, 我 国 已 经 进 入 慢 性 病 的 高 负 担 期, 其 危 险 因 素 的 流 行 现 状 及 趋 势 不 容 乐 观 多 国 实 践 表 明, 从 国 家 层 面 针 对 人 群 中 的 主 要 危 险 因 素 采 取 全 面 联 合 行 动 对 于 减 少 主 要 慢 性 病 的 发 病 率 而 言 是 一 个 有 效 的 成 本 效 益 高 的 和 可 持 续 的 解 决 途 径 本 文 根 据 2012 年 中 国 卫 生 论 坛 相 关 材 料, 结 合 典 型 案 例, 探 讨 我 国 慢 性 病 防 控 策 略 现 状 及 发 展 趋 势 一 我 国 慢 性 病 流 行 现 状 我 国 的 慢 性 病 流 行 状 况 可 概 括 为 患 病 增 长 快 疾 病 负 担 重 根 据 2010 第 一 作 者 : 杜 丽 侠, 女, 研 究 实 习 员 作 者 单 位 : 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心, 上 海 200040 14

年 中 国 心 血 管 年 报, 全 国 有 超 过 2 亿 高 血 压 患 者,1.2 亿 肥 胖 患 者,9700 万 糖 尿 病 患 者,3300 万 高 胆 固 醇 血 症 患 者, 其 中 65% 以 上 为 18~59 岁 的 劳 动 力 人 口 我 国 的 死 因 调 查 和 疾 病 监 测 结 果 显 示,1973-2009 年 间 我 国 人 群 慢 性 病 死 因 构 成 逐 年 增 加, 因 慢 性 病 导 致 的 死 亡 人 数 已 占 总 死 亡 人 数 的 85% 据 2009 年 世 界 卫 生 组 织 的 疾 病 负 担 研 究, 慢 性 病 造 成 的 疾 病 负 担 占 我 国 总 疾 病 负 担 的 70%, 未 来 20 年 慢 性 病 导 致 的 疾 病 负 担 将 超 过 我 国 疾 病 总 负 担 的 80% 根 据 2010 年 我 国 人 均 可 支 配 收 入 推 算, 罹 患 常 见 慢 性 病 住 院 一 次, 城 镇 居 民 至 少 花 费 人 均 收 入 的 一 半, 农 村 居 民 至 少 花 费 人 均 收 入 的 1.3 倍, 患 慢 性 病 是 造 成 因 病 致 贫, 因 病 返 贫 的 主 要 原 因 之 一 从 我 国 的 人 群 慢 性 病 危 险 因 素 监 测 数 据 来 看, 慢 性 病 相 关 危 险 因 素 在 人 群 中 普 遍 存 在 : 我 国 有 3 亿 人 吸 烟,80% 的 人 口 食 盐 或 食 用 油 摄 入 量 超 标,18 岁 以 上 经 常 参 加 健 康 锻 炼 的 人 的 比 例 不 足 12% 因 此, 对 慢 性 病 采 取 有 效 的 防 控 措 施, 是 我 国 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 必 经 之 路 二 我 国 慢 性 病 防 控 策 略 我 国 慢 性 病 防 控 策 略 经 历 了 漫 长 的 发 展 历 史, 至 今 形 成 了 基 本 共 识, 防 控 策 略 逐 步 清 晰 ( 一 ) 慢 性 病 防 控 策 略 发 展 史 回 顾 我 国 的 慢 性 病 防 控 策 略 发 展 史, 大 致 可 分 为 三 个 阶 段 第 一 阶 15

段 为 20 世 纪 50 年 代 末 到 1993 年, 对 慢 性 病 的 防 控 基 本 以 临 床 治 疗 为 主, 关 于 现 场 人 群 防 控 方 面 的 研 究 甚 少 第 二 阶 段 为 1994-2006 年, 这 时 期 的 慢 性 病 防 控 坚 持 公 共 卫 生 与 临 床 医 学 并 重, 公 共 卫 生 理 念 和 组 织 体 系 得 到 显 著 加 强, 但 从 整 体 情 况 看, 慢 性 病 防 控 仍 是 点 线 单 病 种 研 究 防 控 为 主, 缺 乏 区 域 性 大 人 群 多 部 门 联 合 的 综 合 防 控 经 验 第 三 阶 段 是 2007 年 至 今, 公 共 卫 生 和 临 床 医 学 进 一 步 结 合, 以 人 群 为 基 础 的 慢 性 病 防 控 工 作 逐 步 开 展, 相 关 部 门 先 后 出 台 了 有 利 于 慢 性 病 防 控 的 公 共 政 策 ( 二 ) 现 阶 段 我 国 慢 性 病 防 控 策 略 目 前 我 国 处 于 健 康 转 型 时 期, 正 面 临 着 慢 性 病 和 传 染 病 的 双 重 威 胁 一 方 面, 慢 性 病 的 负 担 日 益 加 重, 同 时 传 染 病 的 影 响 仍 然 十 分 突 出 另 一 方 面, 慢 性 病 防 控 的 服 务 能 力 和 保 障 水 平 明 显 不 足, 地 区 间 存 在 较 大 差 异, 再 加 上 预 防 效 果 的 滞 后 性, 慢 性 病 防 控 往 往 得 不 到 应 有 的 重 视 因 此, 在 制 定 慢 性 病 防 控 策 略 的 过 程 中 必 须 兼 顾 东 中 西 部, 以 点 带 面 连 点 成 片 连 线 成 面 1. 基 本 原 则 我 国 慢 性 病 防 控 规 划 确 定 了 慢 性 病 防 控 遵 循 的 三 个 基 本 原 则 : 一 是 坚 持 政 府 主 导 部 门 合 作 社 会 参 与 要 以 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 为 契 机, 逐 步 建 立 各 级 政 府 主 导 相 关 部 门 密 切 配 合 的 跨 部 门 16

慢 性 病 防 控 协 调 机 制, 健 全 疾 病 预 防 控 制 机 构 基 层 医 疗 卫 生 机 构 和 二 三 级 医 疗 机 构 分 工 合 作 的 慢 性 病 综 合 防 控 工 作 体 系, 动 员 社 会 力 量 和 群 众 广 泛 参 与, 营 造 有 利 于 慢 性 病 防 控 的 社 会 环 境 二 是 要 坚 持 突 出 重 点 分 类 指 导 注 重 效 果 要 充 分 考 虑 不 同 地 区 的 社 会 经 济 发 展 水 平 和 慢 性 病 及 其 危 害 因 素 的 流 行 程 度, 制 定 适 合 不 同 区 域 的 防 控 目 标 和 控 制 策 略, 关 注 弱 势 群 体 和 流 动 人 口, 提 高 慢 性 病 防 控 的 可 及 性 公 平 性 和 防 控 效 果 三 是 坚 持 预 防 为 主 防 控 结 合 重 心 下 沉, 要 以 城 乡 全 体 居 民 为 服 务 对 象, 以 控 制 慢 性 病 危 险 因 素 为 干 预 重 点, 以 健 康 教 育 健 康 促 进 和 患 者 管 理 为 主 要 手 段, 强 化 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 防 控 作 用, 促 进 预 防 干 预 治 疗 的 有 机 结 合 2. 目 标 慢 性 病 防 控 目 标 概 括 为 123 : 1 升 是 提 升 居 民 健 康 行 为 ; 2 早 是 对 慢 性 病 人 早 发 现 早 治 疗 ; 3 降 即 降 低 慢 性 病 发 病 病 残 和 因 慢 性 病 导 致 的 死 亡 3. 措 施 针 对 慢 性 病 防 控 的 目 标 和 相 应 的 特 点, 我 国 慢 性 病 防 控 规 划 将 慢 性 病 防 控 措 施 归 纳 为 333 措 施 : 即 面 向 一 般 人 群 高 危 人 群 和 患 者 3 个 人 群, 针 对 控 制 危 险 因 素 早 诊 早 治 和 病 人 的 规 范 化 管 理 3 个 环 节, 采 用 健 康 促 进 健 康 管 理 和 病 例 管 理 3 种 手 段 这 些 措 施 已 经 有 国 内 外 实 践 证 明 其 切 实 可 行, 落 实 这 些 措 施 所 需 要 的 投 入 远 比 给 病 人 的 晚 17

期 治 疗 更 为 经 济 慢 性 病 防 控 的 具 体 工 作 措 施 概 括 为 444 重 点 主 要 针 对 4 种 慢 性 病, 包 括 心 脑 血 管 病 癌 症 糖 尿 病 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 ; 控 制 4 种 危 险 因 素, 血 压 血 糖 血 脂 肥 胖 ; 针 对 4 种 行 为 危 险 因 素, 开 展 控 烟 合 理 膳 食 适 量 运 动 和 限 酒 等 三 我 国 慢 性 病 防 控 体 系 建 设 情 况 ( 一 ) 慢 性 病 防 控 服 务 体 系 发 展 史 与 防 控 策 略 发 展 历 史 的 时 间 节 点 一 致, 我 国 慢 性 病 防 控 服 务 体 系 的 发 展 也 大 致 分 为 三 个 阶 段 第 一 阶 段 为 20 世 纪 50 年 代 末 期 到 1993 年, 各 级 卫 生 行 政 部 门 分 别 建 立 了 慢 性 病 专 病 防 控 办 公 室, 在 慢 性 病 防 控 中 发 挥 指 导 作 用 第 二 阶 段 为 1994-2007 年, 卫 生 部 疾 病 控 制 司 设 立 了 专 门 负 责 慢 性 病 防 控 的 处 室 其 后, 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 又 成 立 了 专 门 的 处 室 和 中 心, 各 级 疾 控 机 构 也 成 立 了 专 门 的 科 室 从 这 一 阶 段 开 始, 政 府 的 慢 性 病 防 控 责 任 开 始 显 现 第 三 阶 段 为 2007 年 以 后, 慢 性 病 防 控 工 作 队 伍 快 速 发 展 2009 年, 中 央 编 办 批 复 成 立 了 国 家 癌 症 中 心 国 家 心 血 管 中 心, 各 地 慢 性 病 防 控 体 系 也 随 之 建 立 目 前 我 国 已 初 步 形 成 各 级 疾 病 预 防 控 制 中 心 专 病 防 控 研 究 办 公 室 二 级 以 上 医 院 和 基 层 医 疗 卫 生 机 构 组 成 的 全 国 慢 性 病 防 控 体 系 ( 二 ) 我 国 慢 性 病 防 控 体 系 存 在 的 问 题 18

为 应 对 慢 性 病 挑 战, 目 前 我 国 已 经 建 立 起 了 基 本 的 慢 性 病 防 控 体 系, 但 是 该 体 系 目 前 仍 面 临 许 多 问 题 : 一 是 慢 性 病 防 控 体 系 尚 不 健 全, 服 务 能 力 不 足 在 市 县 疾 控 中 心 主 要 表 现 为 组 织 机 构 的 能 力 和 工 作 素 质 不 能 适 应 工 作 需 求 ; 专 病 防 控 机 构 往 往 存 在 编 制 不 足 经 费 缺 乏 等 情 况 ; 医 疗 机 构 在 慢 性 病 的 预 防 和 指 导 方 面 发 挥 作 用 不 够, 并 缺 乏 相 应 的 工 作 经 费 保 障, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 能 力 也 亟 待 提 高 2009 年 开 展 的 全 国 慢 性 病 预 防 能 力 调 查 结 果 显 示, 大 约 只 有 1/5 的 县 疾 控 中 心 设 立 了 专 门 的 慢 性 病 防 控 科 室 在 省 一 级, 有 的 设 立 了 心 血 管 病 脑 血 管 病 等 专 病 防 控 办 公 室 来 负 责 慢 性 病 防 控 相 关 工 作, 各 级 疾 控 机 构 也 有 专 职 从 事 慢 性 病 防 控 工 作 的 人 员, 但 省 市 县 慢 性 防 控 专 门 人 员 分 别 仅 占 同 级 机 构 的 20% 左 右, 经 费 缺 乏 情 况 也 相 对 突 出 二 是 部 门 间 和 卫 生 系 统 内 部 尚 未 建 立 起 有 效 的 慢 性 病 防 控 协 调 机 制 医 疗 机 构 专 业 机 构 之 间 工 作 没 有 形 成 合 力, 缺 乏 协 调 合 作 和 监 督 评 估 机 制 ; 政 府 经 费 投 入 不 足, 跟 不 上 防 病 任 务 的 需 求 四 国 内 外 慢 性 病 防 控 典 型 案 例 许 多 国 家 和 地 区 在 慢 性 病 的 防 控 方 面 因 地 制 宜, 采 取 针 对 本 地 流 行 病 及 危 险 因 素 的 防 控 措 施, 有 效 地 降 低 了 慢 性 病 的 发 病 率 本 文 简 要 介 绍 我 国 山 东 省 乳 山 市 及 北 欧 的 代 表 国 家 芬 兰 在 慢 性 病 防 控 方 面 的 经 验 19

( 一 ) 乳 山 市 案 例 山 东 省 乳 山 市 是 39 个 国 家 慢 性 病 防 控 示 范 区 之 一 自 2010 年 起, 乳 山 市 在 全 市 范 围 内 开 展 高 血 压 综 合 防 控, 并 逐 渐 向 糖 尿 病 等 其 他 慢 性 病 拓 展 经 过 两 年 的 摸 索, 乳 山 市 构 建 起 以 生 活 方 式 干 预 为 核 心, 以 基 层 医 疗 服 务 为 支 撑, 以 健 康 环 境 营 造 为 外 围 的 慢 性 病 防 控 乳 山 模 式 其 主 要 做 法 有 以 下 三 点 : 一 是 以 生 活 方 式 干 预 为 核 心, 强 化 人 群 健 康 促 进, 推 动 慢 性 病 防 控 向 健 康 管 理 转 移 乳 山 市 组 建 镇 村 两 级 家 庭 医 生 式 的 管 理 团 队, 首 先 从 解 决 居 民 患 病 不 知 情 的 问 题 入 手, 组 织 镇 村 医 生 进 村 入 户 开 展 慢 性 病 普 查, 做 好 患 者 跟 踪 管 理 和 随 访 干 预, 让 患 者 变 被 动 管 理 为 主 动 参 与 并 通 过 健 康 知 识 宣 传 和 危 险 因 素 控 制 活 动, 倡 导 健 康 生 活 理 念, 普 及 健 康 生 活 知 识, 多 部 门 联 合 共 建 健 康 生 活 环 境, 在 全 社 会 营 造 控 制 烟 草 合 理 饮 食 运 动 健 身 的 环 境, 既 促 进 了 群 众 自 我 约 束, 又 形 成 了 环 境 约 束 机 制 二 是 以 基 层 医 疗 服 务 为 支 撑, 深 化 体 制 机 制 创 新, 推 动 慢 性 病 防 控 向 综 合 改 革 转 变 乳 山 市 实 施 了 三 项 改 革 : 一 是 农 村 卫 生 室 的 公 办 化 运 营, 将 所 有 农 村 卫 生 室 改 为 镇 级 卫 生 院 派 出 机 构, 乡 村 社 区 医 生 由 镇 级 卫 生 院 进 行 管 理, 便 于 慢 性 病 防 控 工 作 的 开 展 在 山 东 省 内 率 先 将 所 有 20

农 村 卫 生 室 纳 入 国 家 基 本 药 物 制 度 实 施 范 围, 让 农 村 居 民 在 家 门 口 体 验 到 药 物 零 差 率 的 实 惠 二 是 改 革 收 入 分 配 制 度, 将 慢 性 病 患 者 日 常 随 访 管 理 纳 入 基 层 医 生 的 绩 效 考 核, 使 医 生 经 济 收 入 和 公 共 卫 生 服 务 经 费 发 放 挂 钩, 调 动 基 层 医 生 参 与 公 共 卫 生 服 务 的 积 极 性 三 是 构 建 市 级 卫 生 信 息 平 台, 建 成 了 以 居 民 电 子 健 康 档 案 为 核 心, 集 医 疗 记 录 医 疗 信 息 查 询 医 疗 费 用 结 算 医 药 全 程 监 管 于 一 体 的 市 域 卫 生 信 息 平 台, 形 成 了 基 层 首 诊, 分 级 诊 疗, 健 康 转 诊 的 就 医 新 格 局 三 是 以 健 康 环 境 外 围 营 造 为 重 点, 推 动 慢 性 病 防 控 向 健 康 促 进 与 环 境 协 调 转 变 乳 山 市 成 立 了 由 市 长 任 组 长, 卫 生 教 育 等 22 个 部 门 为 成 员 的 慢 性 病 综 合 防 控 领 导 小 组 明 确 部 门 职 责 分 工, 建 立 联 席 会 议 制 度, 定 期 交 流 信 息, 协 调 多 部 门 参 与, 发 挥 多 部 门 政 策 的 正 向 叠 加 效 应 质 检 卫 生 环 保 体 育 等 部 门 实 施 了 农 产 品 质 量 安 全 生 态 环 境 保 护 城 乡 体 育 健 身 及 人 居 环 境 治 理 等 系 列 工 程, 让 城 乡 居 民 饮 食 放 心 环 境 舒 心 生 活 安 心 ( 二 ) 芬 兰 案 例 芬 兰 是 世 界 上 慢 性 病 防 控 效 果 较 好 的 少 数 国 家 之 一,20 世 纪 70 年 代 芬 兰 的 心 脑 血 管 疾 病 致 死 率 非 常 高, 芬 兰 在 东 部 的 北 卡 地 区 进 行 了 心 脑 血 管 疾 病 防 治 示 范 研 究 项 目, 找 出 了 吸 烟 不 健 康 的 饮 食 和 生 活 习 惯 等 21

危 险 因 素, 并 采 取 了 一 系 列 措 施, 让 芬 兰 人 民 认 识 到 这 些 风 险 因 素 的 存 在, 采 取 更 加 健 康 的 生 活 方 式, 从 而 使 其 心 血 管 等 慢 性 病 的 发 病 率 和 死 亡 率 持 续 下 降 芬 兰 的 慢 性 病 防 控 策 略 主 要 归 纳 如 下 : 一 是 通 过 改 变 人 们 的 不 良 生 活 方 式 和 生 物 危 险 指 标, 降 低 健 康 危 险 因 素 芬 兰 饮 食 中 饱 和 脂 肪 较 多, 血 液 胆 固 醇 含 量 高 通 过 健 康 干 预, 人 们 改 变 了 只 吃 黄 油 的 习 惯, 更 多 地 食 用 植 物 油 ; 同 时 对 食 盐 的 摄 入 也 进 行 了 控 制 ; 控 制 吸 烟 使 男 性 和 女 性 的 吸 烟 率 均 有 所 下 降 这 些 干 预 措 施 极 大 地 降 低 了 慢 性 病 的 过 早 发 病 和 过 早 死 亡, 阻 止 了 发 病 人 群 继 续 年 轻 化 的 趋 势, 提 高 了 全 人 群 的 健 康 水 平 二 是 以 社 区 为 基 础, 在 社 区 建 立 试 点 先 行 的 项 目 通 过 这 些 项 目 研 究 总 结 有 效 控 制 慢 性 病 的 经 验 措 施, 然 后 将 这 些 经 验 整 合 到 国 家 战 略 中 将 国 家 的 支 持 和 地 区 的 具 体 实 践 有 效 地 结 合 起 来, 国 家 推 行 了 一 系 列 全 面 的 整 合 性 行 动, 调 动 了 全 社 会 的 资 源 三 是 慢 性 病 各 项 政 策 进 行 系 统 控 制 芬 兰 进 行 全 球 合 作, 加 入 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 全 球 战 略, 借 助 于 WHO 的 力 量, 共 同 推 进 全 球 慢 性 病 防 控 策 略 建 立 政 策 制 定 者 执 行 者 的 信 息 反 馈 渠 道, 让 政 策 制 定 者 知 道 其 政 策 取 得 了 哪 些 成 效, 让 公 众 了 解 这 些 政 策, 并 反 馈 政 策 执 行 的 效 果 22

四 是 加 强 跨 部 门 的 合 作 慢 性 病 防 控 不 仅 仅 是 卫 生 部 门 的 问 题, 同 时 需 要 社 会 各 个 部 门 的 努 力 例 如 种 植 业 将 榨 菜 籽 油 之 后 的 植 物 残 渣 提 供 给 畜 牧 场 主 作 为 奶 牛 的 饲 料, 保 证 了 种 植 业 的 收 入 得 到 提 高, 同 时 奶 牛 吃 了 这 些 较 好 的 饲 料 会 产 生 高 质 量 的 牛 奶, 使 其 中 的 不 饱 和 脂 肪 酸 得 到 控 制, 从 而 影 响 人 群 的 健 康 五 我 国 慢 性 病 防 控 政 策 建 议 根 据 我 国 慢 性 病 防 控 现 状 及 存 在 问 题, 结 合 乳 山 模 式 及 芬 兰 等 国 家 的 经 验, 针 对 未 来 我 国 在 慢 性 病 防 控 工 作 方 面 政 策 建 议 如 下 一 是 以 防 控 规 划 促 共 识 达 成, 建 立 多 部 门 参 与 的 支 持 环 境 2012 年 5 月, 卫 生 部 财 政 部 发 展 改 革 委 等 15 个 部 委 联 合 发 布 了 中 国 慢 性 病 防 控 2012-2015 年 工 作 规 划 ( 以 下 简 称 规 划 ), 这 是 我 国 第 一 个 国 家 级 的 慢 性 病 综 合 防 控 规 划, 也 是 多 部 委 在 慢 性 病 防 控 工 作 的 首 次 联 合 行 动 规 划 提 出 了 到 2015 年 我 国 慢 性 病 防 控 工 作 的 目 标 策 略 措 施 与 部 门 职 责, 这 在 我 国 慢 性 病 防 控 历 史 上 具 有 里 程 碑 的 意 义 在 规 划 的 总 体 指 引 下, 加 强 多 部 门 合 作, 坚 持 医 疗 疾 控 基 层 三 位 一 体, 建 立 分 工 明 确 信 息 互 通 资 源 共 享 协 调 互 动 的 管 理 体 系, 营 造 多 部 门 参 与 的 支 持 环 境, 提 高 整 个 慢 性 病 防 控 能 力 二 是 抓 住 医 改 契 机, 实 施 重 大 慢 性 病 防 控 项 目, 探 索 推 行 慢 性 病 防 控 适 宜 技 术 医 药 卫 生 体 制 改 革 为 慢 性 病 防 控 的 发 展 提 供 了 机 遇, 做 好 23

慢 性 病 防 控 工 作 是 实 现 医 改 目 标 的 有 效 手 段 遵 循 慢 性 病 发 生 发 展 规 律, 坚 持 预 防 为 主 防 控 结 合, 这 对 提 高 慢 性 病 防 控 效 果 至 关 重 要 在 中 央 财 政 的 支 持 下, 卫 生 部 先 后 启 动 了 农 村 妇 女 宫 颈 癌 与 乳 腺 癌 筛 查 脑 卒 中 筛 查 和 干 预 等 重 大 公 共 卫 生 项 目 今 后 要 继 续 实 施 重 大 慢 性 病 的 防 控 项 目, 探 索 推 行 适 宜 的 慢 性 病 防 控 技 术 三 是 实 施 公 共 卫 生 服 务 项 目, 推 进 社 区 健 康 教 育 和 健 康 管 理 截 至 2012 年 1 月, 全 国 高 血 压 管 理 人 数 已 经 接 近 6000 万, 糖 尿 病 管 理 人 数 达 到 1800 多 万 然 而 目 前 许 多 健 康 档 案 还 是 以 死 档 为 主,, 今 后 应 以 信 息 化 建 设 为 纽 带, 带 动 慢 性 病 防 控 的 官 方 管 理, 实 现 健 康 档 案 医 疗 机 构 电 子 病 历 疾 病 预 防 控 制 机 构 慢 性 病 管 理 信 息 之 间 的 互 联 互 通 和 综 合 应 用, 并 促 进 慢 性 病 患 者 在 基 层 医 疗 机 构 与 上 级 医 疗 机 构 之 间 的 双 向 转 诊, 规 范 慢 性 病 的 治 疗 和 管 理 四 是 以 健 康 生 活 方 式 为 载 体, 动 员 全 社 会 参 与 乳 山 模 式 及 芬 兰 经 验 表 明, 健 康 的 生 活 方 式 是 从 源 头 上 预 防 慢 性 病 的 有 效 手 段 健 康 的 生 活 方 式 需 要 各 体 系 多 部 门 的 合 作, 强 调 将 健 康 融 入 所 有 的 社 会 政 策 和 人 们 的 日 常 观 念 中 健 康 生 活 方 式 更 多 的 来 源 于 一 种 社 会 氛 围, 来 自 于 人 们 对 健 康 的 认 知 水 平 对 自 身 健 康 状 况 的 认 识 程 度 个 人 家 庭 及 社 会 应 该 在 政 策 引 导 下, 开 展 合 理 膳 食 适 量 运 动 控 烟 限 酒 等 健 康 促 进 24

活 动 总 体 来 说, 我 国 慢 性 病 防 控 工 作 挑 战 与 机 遇 并 存, 虽 然 目 前 已 经 起 步, 但 在 政 策 开 发 机 制 建 立 策 略 完 善 能 力 建 设 及 资 源 保 障 方 面 还 存 在 很 多 需 要 努 力 的 空 间, 这 需 要 全 社 会 都 能 够 认 识 到 慢 性 病 给 公 众 健 康 经 济 发 展 乃 至 社 会 政 治 稳 定 带 来 的 现 实 影 响, 能 够 认 识 到 慢 性 病 防 控 是 21 世 纪 社 会 经 济 发 展 的 挑 战 之 一 慢 性 病 问 题 是 公 共 卫 生 问 题, 更 是 经 济 社 会 发 展 问 题, 需 要 政 府 社 会 家 庭 和 个 人 合 力 解 决 ( 责 任 编 辑 : 彭 玉 梅 ) 25

上 海 市 Ⅱ 型 糖 尿 病 流 行 及 管 理 现 状 1 徐 望 红 李 锐 2 摘 要 本 文 介 绍 了 上 海 市 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 流 行 现 状 和 特 征, 总 结 提 炼 了 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 管 理 策 略, 详 细 阐 述 了 糖 尿 病 管 理 的 实 施 情 况, 以 期 为 上 海 市 下 一 步 做 好 Ⅱ 型 糖 尿 病 防 控 提 供 启 示 关 键 词 Ⅱ 型 糖 尿 病 ; 筛 查 ; 评 估 ; 干 预 ; 疾 病 管 理 Ⅱ 型 糖 尿 病 迅 速 蔓 延, 已 成 为 全 球 性 的 公 共 卫 生 问 题 近 30 年 来, 我 国 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 病 率 显 著 增 加 2007-2008 年 的 抽 样 调 查 显 示, 我 国 20 岁 以 上 人 群 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 病 率 高 达 9.7%, 据 此 估 计, 我 国 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 者 人 数 已 达 924 万, 预 计 到 2025 年 可 能 增 至 6000 万 [1] 我 国 可 能 已 成 为 全 球 糖 尿 病 患 病 人 数 最 多 的 国 家 Ⅱ 型 糖 尿 病 可 引 起 各 种 急 慢 性 并 发 症, 严 重 威 胁 人 们 的 生 命 与 健 康, 给 国 家 和 个 人 带 来 严 重 的 经 济 负 担 据 估 计, 至 2030 年, 我 国 Ⅱ 型 糖 尿 病 及 并 发 症 造 成 的 直 接 医 疗 费 用 将 高 达 472 亿 美 元 [2] 一 上 海 市 Ⅱ 型 糖 尿 病 流 行 特 征 较 之 西 方 人, 亚 洲 人 群 对 Ⅱ 型 糖 尿 病 有 更 高 的 遗 传 易 感 性 [3], 而 且 第 一 作 者 : 徐 望 红, 女, 副 教 授 作 者 单 位 :1. 复 旦 大 学 公 共 卫 生 学 院 流 行 病 教 研 室, 上 海,200032 2. 上 海 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 糖 尿 病 防 治 科, 上 海,200233 26

具 有 发 病 年 龄 早 和 并 发 症 更 严 重 的 特 点 与 全 国 许 多 城 市 和 地 区 一 样, 上 海 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 流 行 主 要 有 以 下 五 个 特 点 : 一 是 患 病 率 高, 上 升 速 度 快 上 海 的 糖 尿 病 患 病 率 及 其 增 长 速 度 均 位 居 全 国 前 列 1994 年 上 海 市 糖 尿 病 患 病 率 为 2.33% [4],1998-2001 年 为 6.87% [5],2002-2003 年 35~74 岁 人 群 中 糖 尿 病 标 化 患 病 率 为 9.7%, 至 2009 年 已 达 到 12.6%, 各 年 龄 段 患 病 率 均 显 著 高 于 全 国 平 均 水 平 [6] 二 是 患 病 率 与 经 济 发 达 程 度 及 人 均 收 入 有 关 上 海 城 区 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 病 率 显 著 高 于 市 郊 [6] 三 是 发 病 呈 年 轻 化 趋 势 表 现 为 儿 童 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 病 率 的 上 升 [7], 以 及 成 年 人 中 年 轻 人 群 患 病 率 上 升 速 度 更 快 [6] 四 是 未 诊 断 糖 尿 病 比 例 高 于 发 达 国 家 2007-2008 年 20 岁 以 上 全 国 人 群 调 查 出 的 糖 尿 病 患 者 中, 新 诊 断 的 患 者 占 总 数 的 60% [1] ; 上 海 市 2009 年 35~74 岁 人 群 调 查 中, 新 诊 断 Ⅱ 型 糖 尿 病 占 总 病 例 数 的 50% [6], 均 远 高 于 美 国 ( 约 1/3) [8] 五 是 有 显 著 的 表 型 特 点 在 上 海 市 新 诊 断 的 糖 尿 病 中, 糖 尿 病 人 餐 后 血 糖 异 常 比 例 高, 单 纯 餐 后 血 糖 升 高 占 46.8% [6] ; 糖 尿 病 人 全 身 性 肥 胖 程 度 低, 平 均 体 质 指 数 (BMI) 约 在 25kg/m 2[1], 而 高 加 索 人 糖 尿 病 患 者 多 超 过 30kg/m 2 [9], 腹 部 肥 胖 比 例 高 [3] 二 上 海 市 糖 尿 病 管 理 策 略 27

针 对 慢 性 病 患 病 率 快 速 上 升 问 题,2000 年 上 海 市 政 府 制 定 了 上 海 市 预 防 和 控 制 慢 性 非 传 染 性 疾 病 中 长 期 规 划 (2001-2015 年 ), 对 糖 尿 病 等 慢 性 病 防 治 提 出 了 具 体 目 标 2004 年, 上 海 市 卫 生 局 出 台 了 上 海 市 社 区 糖 尿 病 防 治 指 南 ( 试 行 ), 对 社 区 开 展 糖 尿 病 工 作 进 一 步 进 行 规 范, 并 逐 步 在 经 费 上 加 大 了 支 持 力 度 在 此 背 景 下, 上 海 市 开 始 试 点 探 索 以 社 区 为 基 础 的 Ⅱ 型 糖 尿 病 防 治 模 式 和 适 宜 方 法, 随 后 推 广 至 全 市 所 有 社 区 至 2004 年, 上 海 市 已 形 成 由 市 卫 生 行 政 部 门 领 导, 市 疾 控 中 心 提 供 技 术 支 持, 区 卫 生 局 区 疾 控 中 心 社 区 卫 生 服 务 中 心 及 社 区 宣 传 教 育 人 员 共 同 组 成 的 糖 尿 病 社 区 综 合 防 治 服 务 网 络 社 区 卫 生 服 务 中 心 是 社 区 糖 尿 病 防 治 的 具 体 执 行 机 构, 市 区 疾 控 中 心 则 负 责 日 常 管 理 和 技 术 支 持 为 了 提 高 社 区 全 科 医 生 糖 尿 病 防 治 能 力, 上 海 市 通 过 国 家 继 续 教 育 项 目 医 学 会 学 术 活 动 等 多 种 形 式 开 展 糖 尿 病 防 治 知 识 的 培 训, 并 由 二 三 级 综 合 医 院 带 教 社 区 全 科 医 生 三 上 海 市 糖 尿 病 管 理 实 施 现 状 上 海 市 近 年 来 主 要 依 托 社 区 综 合 防 治 服 务 网 络, 遵 循 三 级 预 防 原 则, 对 一 般 人 群 高 危 人 群 和 糖 尿 病 病 人 采 用 分 级 干 预 和 高 危 人 群 优 先 干 预 的 策 略, 实 施 糖 尿 病 的 管 理 ( 一 ) 一 般 人 群 的 管 理 对 一 般 人 群, 上 海 市 主 要 采 用 健 康 教 育 和 健 康 促 进 以 及 高 危 人 群 筛 28

查 等 几 种 形 式 进 行 管 理, 其 中 高 危 人 群 筛 查 是 重 点 1. 健 康 教 育 和 健 康 促 进 针 对 全 身 或 中 心 性 肥 胖 静 坐 生 活 方 式 吸 烟 和 不 健 康 膳 食 等 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 可 变 危 险 因 素, 加 大 在 社 区 人 群 中 宣 传 健 康 生 活 方 式 的 力 度 每 年 世 界 糖 尿 病 宣 传 日, 在 公 园 广 场 以 及 各 大 综 合 医 院 等 场 所 组 织 各 种 大 型 宣 传 咨 询 活 动, 并 以 海 报 专 栏 图 片 报 刊 专 题 讲 座 电 视 访 谈 等 各 种 形 式 在 人 群 中 广 泛 宣 传 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 防 控 知 识 2. 高 危 人 群 筛 查 Ⅱ 型 糖 尿 病 发 病 早 期 大 多 无 特 异 的 症 状, 临 床 诊 断 前 常 有 平 均 9~12 年 的 临 床 前 期, 人 群 中 存 在 大 量 未 诊 断 的 糖 尿 病 及 糖 尿 病 前 期 高 危 患 者, 这 些 患 者 确 诊 时 大 部 分 已 经 出 现 并 发 症 在 高 危 人 群 中 筛 查 出 糖 尿 病 的 几 率 远 高 于 一 般 人 群, 而 且 随 着 人 群 中 个 体 所 具 有 危 险 因 素 的 增 多, 糖 尿 病 的 患 病 率 越 高 [10] 因 此, 上 海 市 积 极 推 广 高 危 人 群 筛 查 策 略, 提 倡 主 动 筛 查 和 被 动 筛 查 相 结 合 借 助 社 区 居 民 健 康 档 案 或 调 查 表, 采 用 危 险 因 素 积 分 法 或 神 经 网 络 法 将 高 危 人 群 筛 选 出 来 进 行 登 记 管 理, 并 进 行 空 腹 血 糖 检 测, 空 腹 血 糖 大 于 5.1mmol/ml 的 患 者 进 行 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT) 仅 2009 年, 上 海 市 就 完 成 糖 尿 病 高 危 人 群 登 记 44,420 人, 完 成 空 腹 血 糖 检 测 31,549 人, 发 现 糖 调 节 异 常 患 者 5,561 人, 新 诊 断 糖 尿 病 患 者 2,705 人 尽 管 如 此, 考 虑 到 主 动 性 筛 查 29

的 工 作 量 远 大 于 被 动 性 筛 查, 且 患 者 顺 应 性 差, 因 此 上 海 还 采 用 临 床 机 会 性 筛 查, 通 过 对 卫 生 服 务 中 心 医 生 的 技 术 指 导 和 业 务 规 范, 使 全 科 医 生 将 日 常 医 疗 服 务 与 糖 尿 病 患 者 筛 检 结 合 起 来, 在 病 人 就 医 过 程 中, 对 具 有 糖 尿 病 危 险 因 素 的 人 进 行 筛 查 据 有 关 统 计 数 据 显 示, 上 海 市 来 源 于 社 区 门 诊 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 比 例 已 从 2005 年 的 27% 提 高 到 2009 年 的 63% 无 论 是 主 动 还 是 被 动 筛 查, 针 对 我 国 糖 尿 病 人 单 纯 餐 后 血 糖 异 常 比 例 高, 单 独 的 空 腹 血 糖 测 试 敏 感 度 不 高 的 特 点, 上 海 始 终 将 OGTT 作 为 筛 查 糖 调 节 异 常 和 隐 蔽 型 糖 尿 病 唯 一 可 靠 的 方 法 通 过 长 期 的 主 动 和 被 动 筛 查, 上 海 市 糖 尿 病 筛 查 工 作 成 效 显 著 2009 年 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 数 据 显 示, 上 海 市 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 者 中, 新 诊 断 的 比 例 为 39.8%, 低 于 2002 年 的 47.6% 和 2008 年 全 国 糖 尿 病 调 查 的 56% 值 得 注 意 的 是, 与 2002 年 调 查 结 果 相 比,2009 年 上 海 农 村 新 诊 断 Ⅱ 型 糖 尿 病 比 例 下 降 了 25%, 城 市 新 诊 断 比 例 下 降 了 0.9%, 农 村 的 降 幅 远 远 大 于 城 市, 这 可 能 与 上 海 加 大 对 农 村 社 区 卫 生 服 务 中 心 投 入 有 关, 使 得 更 多 的 农 村 居 民 得 到 免 费 的 糖 尿 病 筛 查, 促 进 了 农 村 地 区 糖 尿 病 早 发 现 工 作 3. 流 行 病 学 调 查 上 海 市 分 别 于 2002-2003 年 和 2009 年 以 人 群 抽 样 调 查 的 形 式 开 展 了 两 次 大 规 模 的 全 人 群 糖 尿 病 患 病 率 调 查, 了 解 了 上 30

海 市 糖 尿 病 的 流 行 特 征 及 趋 势, 为 评 估 防 控 措 施 效 果, 制 定 新 的 防 控 重 点 提 供 了 依 据, 并 筛 选 出 大 量 糖 尿 病 高 危 人 群 及 未 确 诊 病 例, 及 时 补 充 到 高 危 人 群 和 糖 尿 病 病 人 管 理 库 中 ( 二 ) 高 危 人 群 的 管 理 与 干 预 对 筛 查 出 的 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 葡 萄 糖 耐 量 受 损 (IGT)Ⅱ 型 糖 尿 病 高 危 人 群, 上 海 充 分 利 用 社 区 综 合 防 治 服 务 网 络, 由 社 区 登 记 管 理, 进 行 常 规 社 区 随 访 管 理, 并 开 展 生 活 方 式 干 预 我 国 大 庆 研 究 显 示, 为 期 6 年 的 生 活 方 式 干 预 可 以 显 著 降 低 IGT 患 者 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 发 病 率, 干 预 效 果 可 以 持 续 到 干 预 实 验 结 束 后 14 年 [11,12] 上 海 开 展 的 一 项 针 对 糖 调 节 受 损 (IGR) 人 群 的 小 规 模 干 预 试 验 显 示, 低 血 糖 指 数 膳 食 干 预 组 1 年 后 的 体 重 减 轻 显 著 多 于 对 照 组,2 小 时 血 糖 浓 度 较 干 预 前 及 对 照 组 均 显 著 下 降, 血 糖 转 正 常 的 比 例 亦 显 著 高 于 对 照 组, 证 实 了 膳 食 干 预 预 防 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 效 果 [13] 接 受 为 期 6 个 月 个 体 化 运 动 干 预 的 糖 尿 病 前 期 人 群 空 腹 血 糖 糖 耐 量 糖 化 血 红 蛋 白 收 缩 压 舒 张 压 的 降 低 程 度 均 显 著 高 于 接 受 常 规 社 区 随 访 管 理 的 对 照 [14], 提 示 运 动 干 预 对 改 善 社 区 糖 尿 病 前 期 人 群 的 糖 脂 代 谢 具 有 较 好 的 效 果 针 对 高 危 人 群, 上 海 还 借 助 信 息 平 台, 由 营 养 师 运 动 专 家 和 临 床 医 生 共 同 研 发 供 社 区 全 科 医 生 使 用 的 量 化 非 药 物 干 预 软 件, 根 据 患 者 病 31

情 患 者 的 需 求 以 及 喜 好, 制 定 个 体 化 生 活 干 预 方 案, 减 轻 大 多 数 没 有 受 过 专 门 营 养 和 运 动 训 练 的 社 区 医 生 工 作 强 度, 提 高 公 共 卫 生 服 务 的 效 率 2011 年 已 开 始 在 试 点 社 区 推 广 这 种 个 体 化 量 化 的 膳 食 和 运 动 干 预 方 法, 但 效 果 有 待 进 一 步 评 估 ( 三 ) 现 患 病 人 的 管 理 与 评 估 1. 以 信 息 化 为 基 础, 不 断 提 升 糖 尿 病 管 理 数 量 与 质 量 针 对 糖 尿 病 现 患 病 例, 上 海 全 市 所 有 社 区 均 已 开 展 糖 尿 病 社 区 防 治, 实 现 了 全 覆 盖, 糖 尿 病 管 理 人 数 和 规 范 管 理 率 也 逐 年 上 升 2003 年 上 海 市 还 自 主 研 发 了 社 区 糖 尿 病 信 息 管 理 平 台,2004 年 起 在 部 分 试 点 社 区 试 用, 管 理 糖 尿 病 患 者 约 1 万 人, 规 范 管 理 率 为 45%; 经 过 逐 年 扩 大 范 围, 目 前 已 经 覆 盖 上 海 17 个 区 县, 使 用 该 管 理 软 件 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 达 237 个, 占 全 市 社 区 卫 生 服 务 中 心 总 数 的 97% 以 上,2010 年 已 经 管 理 糖 尿 病 患 者 约 21 万 余 人, 规 范 管 理 率 为 89% 该 系 统 数 据 交 换 的 方 式 是 由 社 区 卫 生 服 务 中 心 直 接 通 过 网 络 上 传 至 市 疾 控 中 心, 各 区 县 疾 控 中 心 的 数 据 通 过 内 部 专 用 网 络 从 市 疾 控 中 心 下 载, 但 目 前 尚 缺 少 综 合 医 院 这 个 重 要 的 糖 尿 病 患 者 来 源 和 治 疗 信 息 的 数 据 接 口 2011 年 起, 上 海 开 始 将 原 有 公 共 卫 生 按 业 务 条 线 市 - 区 - 社 区 一 统 到 底 的 信 息 管 理 模 式, 逐 步 改 变 为 由 市 疾 控 医 院 信 息 系 统 居 民 健 康 档 案 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 等 多 系 统 的 相 关 信 息 32

交 换 共 享 平 台, 以 提 高 管 理 效 率 2. 探 索 和 引 入 适 宜 技 术, 提 高 血 糖 控 制 率 对 糖 尿 病 人 实 施 管 理 的 主 要 手 段 是 指 导 规 范 用 药 血 糖 监 测 指 导 患 者 自 我 管 理, 并 进 行 生 活 方 式 干 预, 提 高 血 糖 控 制 率, 预 防 并 发 症 的 发 生 上 海 在 生 活 方 式 干 预 方 面 进 行 了 一 些 有 益 的 探 索 早 在 2008 年, 就 有 研 究 报 道 上 海 采 取 的 包 括 糖 尿 病 教 育 血 糖 监 测 膳 食 咨 询 糖 尿 病 膳 食 替 代 等 综 合 干 预 措 施 对 超 重 糖 尿 病 人 血 糖 血 压 和 腹 部 肥 胖 的 显 著 控 制 效 果 [15] 上 海 还 在 Ⅱ 型 糖 尿 病 病 例 中 开 展 随 机 干 预 试 验, 证 实 了 亚 麻 籽 提 取 物 木 质 素 有 降 低 糖 化 血 红 蛋 白 的 作 用 [16] 一 项 社 区 运 动 干 预 试 验 提 示, 运 动 治 疗 可 有 效 控 制 糖 尿 病 患 者 血 糖, 长 期 中 等 强 度 运 动 还 可 改 善 血 脂, 降 低 肥 胖 程 度 [17] 上 海 创 建 了 团 队 管 理 群 组 社 区 糖 尿 病 自 我 管 理 等 新 型 社 区 糖 尿 病 管 理 模 式, 并 开 展 了 效 果 评 估 [18,19] 根 据 近 年 来 的 科 研 成 果 和 国 家 出 台 的 新 规 范 和 新 标 准, 上 海 市 不 断 调 整 和 充 实 社 区 糖 尿 病 随 访 干 预 内 容, 如 应 用 营 养 软 件 计 步 器 等 量 化 干 预 手 段, 提 高 了 患 者 血 糖 控 制 率, 使 患 者 依 从 性 有 所 改 善 3. 不 断 探 索 糖 尿 病 病 人 综 合 管 理 的 有 效 途 径 2009 年 对 上 海 社 区 管 理 的 糖 尿 病 患 者 进 行 抽 样 调 查 显 示, 按 照 中 华 医 学 会 糖 尿 病 分 会 推 荐 的 控 制 目 标, 上 海 Ⅱ 型 糖 尿 病 病 人 糖 化 血 红 蛋 白 达 标 率 为 27.81%, 空 腹 血 33

糖 达 标 率 为 23.33%; 血 压 达 标 率 为 14.3%; 总 胆 固 醇 达 标 率 为 34.87%, 甘 油 三 酯 达 标 率 为 48.99%, 高 密 度 脂 蛋 白 达 标 率 为 84.65%, 低 密 度 脂 蛋 白 达 标 率 为 25.35%; 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 达 标 率 为 57.64% 患 者 中 91.7% 使 用 降 糖 药, 磺 酰 脲 类 双 胍 类 胰 岛 素 β- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 是 主 要 的 降 糖 药 种 类, 基 本 与 推 荐 的 核 心 治 疗 药 一 致, 但 市 区 与 郊 区 患 者 在 降 糖 药 种 类 的 选 择 上 有 所 不 同, 市 区 患 者 胰 岛 素 的 使 用 以 及 在 三 级 医 院 调 整 药 物 治 疗 方 案 的 比 例 显 著 高 于 郊 区, 这 些 差 别 可 能 体 现 了 市 区 和 郊 区 卫 生 资 源 的 分 配 的 不 均 衡 [20] 但 有 关 糖 尿 病 并 发 症 研 究 显 示, 上 海 社 区 糖 尿 病 患 者 中 视 网 膜 病 变 微 量 白 蛋 白 尿 及 周 围 血 管 病 变 的 患 病 率 分 别 高 达 9.4% 22.8% 和 12.2% [21-23], 形 势 十 分 严 峻 对 门 诊 病 例 的 调 查 也 发 现,18.28% 的 现 患 糖 尿 病 病 人 和 6.35% 的 新 诊 断 病 例 有 周 围 神 经 病 变 [24] 更 值 得 忧 虑 的 是, 上 海 门 诊 现 患 病 例 中 只 有 32% 进 行 过 周 围 神 经 检 查 [24], 而 社 区 中 90% 的 糖 尿 病 患 者 从 未 进 行 过 任 何 并 发 症 筛 查 社 区 新 诊 断 糖 尿 病 的 慢 性 并 发 症 患 者 约 80% 处 于 早 期, 如 予 以 早 期 干 预 和 及 时 的 专 科 治 疗, 有 望 逆 转 并 延 缓 慢 性 并 发 症 的 发 展 因 此, 上 海 急 需 发 挥 综 合 医 院 的 作 用, 加 强 对 社 区 糖 尿 病 患 者 并 发 症 的 筛 查 监 测 与 治 疗 四 结 语 上 海 市 发 挥 其 经 济 基 础 好 和 技 术 力 量 强 的 优 势, 在 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 管 理 上 逐 渐 形 成 了 自 身 特 色, 并 尝 试 多 学 科 合 作, 探 索 新 型 糖 尿 病 防 治 模 34

式 和 适 宜 技 术 但 上 海 糖 尿 病 管 理 形 势 依 然 严 峻, 防 治 工 作 任 重 道 远 2009 年, 我 国 医 改 方 案 明 确 提 出 了 公 共 卫 生 要 在 重 心 下 移 关 口 前 移, 搞 好 健 康 促 进 的 目 标 下 开 展 工 作, 即 疾 病 控 制 重 心 下 沉 到 社 区 关 口 前 移 抓 预 防, 关 注 预 防 关 注 人 群 关 注 社 区 上 海 在 做 好 糖 尿 病 高 危 人 群 的 筛 查 及 糖 尿 病 人 管 理 的 基 础 上, 还 需 进 一 步 发 挥 社 会 各 界 的 力 量, 加 强 对 一 般 人 群 的 管 理, 强 化 高 危 人 群 的 生 活 方 式 干 预, 从 源 头 上 降 低 人 群 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 发 病 风 险, 遏 制 人 群 患 病 率 的 上 升 势 头, 降 低 其 所 带 来 的 疾 病 负 担 参 考 文 献 [1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med,2010,362(12):1090-101. [2] Wang W, McGreevey WP, Fu C, et al. Type 2 diabetes mellitus in China: a preventable economic burden[j]. Am J Manag Care,2009,15(9):593-601. [3] Chan JC, Malik V, Jia W, et al. Diabetes in Asia: epidemiology, risk factors, and pathophysiology[j]. JAMA,2009,301(20):2129-40. [4] Shi HL, Fang JC, Zhu XX. Prevalence of diabetes mellitus and associated risk factors in an adult urban population in Shanghai[J]. Diabetes Metab,1998,24(6):539-42. [5] Jia WP, Pang C, Chen L, et al. Epidemiological characteristics of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in a Chinese adult population: the Shanghai Diabetes Studies, a cross-sectional 3-year follow-up study in Shanghai urban communities[j]. Diabetologia,2007,50(2):286-92. [6] Li R, Lu W, Jiang QW, et al. Increasing prevalence of type 2 diabetes in Chinese adults in Shanghai[J]. Diabetes Care,2012,35(5):1028-30. [7] 张 昕. 上 海 地 区 青 少 年 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 病 率 调 查 [D]. 复 旦 大 学, 2005. [8] Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in US adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 94[J]. Diabetes Care,1998,21:518-24. [9] Kramer H, Cao G, Dugas L, et al. Increasing BMI and waist circumference and prevalence of obesity among adults with Type 2 diabetes: the National Health and Nutrition Examination Surveys[J]. J Diabetes Complications,2010,24(6):368-74. [10] Glümer C, Carstensen B, Sandbaek A, et al.a Danish diabetes risk score for targeted screening: the Inter99 study[j]. Diabetes Care,2004,27(3):727-33. [11] Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with 35

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上 海 市 慢 性 病 防 治 的 探 索 与 实 践 1 李 善 国 蔡 淳 刘 杰 摘 要 文 章 介 绍 了 上 海 市 在 慢 性 病 防 治 工 作 中 建 立 政 府 主 导 的 防 治 体 系 提 升 慢 性 病 防 治 能 力 的 主 要 做 法, 针 对 部 门 间 沟 通 协 作 有 待 加 强 卫 生 资 源 配 置 不 尽 合 理 和 慢 性 病 防 治 人 员 队 伍 力 量 薄 弱 等 问 题 提 出 下 一 步 工 作 设 想 关 键 词 慢 性 病 ; 疾 病 预 防 控 制 ; 健 康 促 进 2011 年 9 月 第 66 届 联 合 国 大 会 预 防 和 控 制 慢 性 病 问 题 高 级 别 会 议 政 治 宣 言 提 出, 慢 性 病 已 经 成 为 威 胁 二 十 一 世 纪 全 球 各 国 发 展 的 主 要 挑 战 之 一 慢 性 病 是 当 前 我 国 头 号 健 康 威 胁, 其 所 致 死 亡 比 例 超 过 80%, 疾 病 负 担 达 70%, 严 重 制 约 了 我 国 社 会 经 济 的 和 谐 发 展 上 海 作 为 国 际 化 大 都 市, 充 分 认 识 到 慢 性 病 防 治 在 公 共 卫 生 体 系 建 设 中 的 突 出 地 位, 实 施 了 连 续 三 轮 的 加 强 公 共 卫 生 体 系 建 设 三 年 行 动 计 划 ( 以 下 简 称 三 年 行 动 计 划 ), 执 行 三 位 一 体 慢 性 病 管 理 模 式 创 新 等 一 系 列 慢 性 病 防 治 项 目, 取 得 了 较 为 显 著 的 成 效, 居 民 人 均 期 望 寿 命 持 续 提 升 但 随 着 城 市 化 和 老 龄 化 日 益 加 剧, 以 及 生 活 方 式 的 改 变 等 原 因, 慢 性 病 对 市 民 健 康 威 胁 日 趋 严 重, 防 治 形 势 不 容 乐 观 上 海 在 总 结 以 往 工 作 经 验 的 基 础 第 一 作 者 : 李 善 国, 男, 原 上 海 市 卫 生 局 疾 病 预 防 控 制 与 妇 幼 保 健 处 处 长 作 者 单 位 : 上 海 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会, 上 海 200040 37

上, 以 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 为 契 机, 进 一 步 加 强 政 府 领 导, 部 门 合 作, 社 会 参 与, 扎 实 深 入 开 展 慢 性 病 防 治 工 作 一 主 要 做 法 ( 一 ) 建 立 政 府 主 导 的 慢 性 病 防 治 体 系 1. 机 制 保 障 上 海 市 政 府 在 2005 年 建 立 了 公 共 卫 生 联 席 会 议 制 度, 协 调 各 委 办 局 和 区 县 政 府 落 实 公 共 卫 生 职 能 市 区 ( 县 ) 和 街 道 ( 乡 镇 ) 三 级 政 府 共 同 明 确 慢 性 病 防 治 工 作 目 标, 各 有 关 部 门 紧 密 合 作, 社 会 各 界 积 极 参 与, 形 成 了 政 府 主 导 单 位 实 施 个 体 干 预 和 专 业 机 构 指 导 的 慢 性 病 防 治 运 作 机 制 2. 规 划 先 行 上 海 市 政 府 于 2000 年 在 国 内 率 先 制 定 了 上 海 市 预 防 和 控 制 慢 性 非 传 染 性 疾 病 中 长 期 规 划 (2000-2015 年 ), 确 定 了 全 市 慢 性 病 防 治 策 略, 即 以 社 区 组 织 为 依 托, 以 健 康 促 进 为 基 础, 实 施 人 群 早 期 预 防, 有 效 干 预 和 临 床 治 疗 等 多 措 施 并 举 2006 年 和 2011 年 的 两 轮 中 期 评 估 表 明, 规 划 实 施 整 体 提 升 了 上 海 慢 性 病 防 治 工 作 水 平 3. 经 费 渐 增 政 府 投 入 慢 性 病 防 治 经 费 逐 年 增 加,2012 年 按 常 住 人 口 计, 全 市 人 均 社 区 预 防 保 健 经 费 超 过 58 元, 其 中 约 1/3 用 于 社 区 慢 性 病 防 治 服 务 上 海 在 深 化 医 改 推 行 的 基 本 和 重 大 公 共 卫 生 服 务 项 目 中, 明 确 规 定 了 高 血 压 糖 尿 病 等 重 点 慢 性 病 社 区 防 治 等 内 容 和 要 求, 并 按 照 基 于 国 家, 高 于 国 家 的 原 则, 分 别 新 增 社 区 大 肠 癌 筛 查 等 作 为 公 共 38

卫 生 服 务 项 目 此 外, 市 政 府 要 求 各 区 县 政 府 高 度 重 视 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区 创 建 工 作 2011 年, 静 安 徐 汇 闵 行 松 江 嘉 定 青 浦 等 6 区 已 顺 利 创 建 成 为 首 批 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区, 上 海 成 为 拥 有 示 范 区 最 多 的 省 市 在 全 市 所 有 区 县 在 自 愿 申 报 的 基 础 上, 计 划 2013 年 年 内 全 面 完 成 创 建 工 作 ( 二 ) 多 措 并 举, 提 升 慢 性 病 防 治 能 力 根 据 上 海 市 慢 性 病 防 控 规 划 的 要 求, 进 一 步 完 善 了 慢 性 病 防 治 网 络, 推 行 疾 控 机 构 医 疗 机 构 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 三 位 一 体 的 防 治 模 式, 即 在 卫 生 行 政 部 门 领 导 下, 疾 控 机 构 负 责 疾 病 监 测 指 导 质 控 和 评 估 ; 医 疗 机 构 负 责 病 例 诊 断 治 疗 和 监 测 报 告 ; 社 区 卫 生 服 务 中 心 负 责 报 告 病 例 核 实 高 危 人 群 危 险 因 素 干 预 和 病 人 随 访 管 理, 并 针 对 高 血 压 糖 尿 病 肿 瘤 等 主 要 慢 性 病, 按 照 分 类 干 预 的 策 略, 开 展 全 民 健 康 促 进 高 危 人 群 干 预 和 确 诊 病 人 管 理 等 措 施 1. 建 立 健 全 监 测 报 告 体 系 上 海 市 在 全 国 最 早 实 行 慢 性 病 监 测 报 告 工 作, 上 世 纪 50 年 代 建 立 了 上 海 市 死 亡 报 告 登 记 系 统,90 年 代 初 期 建 立 了 基 于 社 区 的 心 脑 血 管 监 测 系 统,2002 年 建 立 了 覆 盖 全 市 的 肿 瘤 报 告 登 记 系 统 近 年 来 监 测 体 系 不 断 丰 富,2007 年 开 始 开 展 每 3 年 一 次 的 慢 39

性 病 及 其 危 险 因 素 监 测 ;2010 年 全 市 开 展 学 校 因 病 缺 课 缺 勤 网 络 监 测 和 直 报 工 作, 目 前 已 覆 盖 全 市 90% 以 上 的 中 小 学 和 托 幼 机 构 2012 年 又 启 动 上 海 市 居 民 膳 食 与 健 康 状 况 监 测, 在 国 内 首 次 开 展 同 一 人 群 的 营 养 状 况 食 品 化 学 危 险 物 暴 露 和 健 康 状 况 的 综 合 性 监 测 2. 实 施 三 年 行 动 计 划 慢 性 病 防 治 项 目 第 二 轮 三 年 行 动 计 划 三 位 一 体 慢 性 病 管 理 模 式 创 新 项 目, 建 立 了 覆 盖 各 区 县 的 慢 病 综 合 防 治 示 范 点, 依 托 社 区 支 持 中 心 开 展 高 血 压 糖 尿 病 等 患 者 预 防 干 预 以 及 肿 瘤 病 人 照 护 等 经 济 有 效 的 技 术 措 施, 实 现 了 慢 性 病 管 理 重 心 下 沉 在 此 基 础 上, 第 三 轮 三 年 行 动 计 划 加 大 了 对 慢 性 病 防 治 的 支 持 力 度, 设 立 和 启 动 实 施 了 创 建 国 家 省 级 慢 性 病 综 合 防 治 示 范 市 脑 卒 中 规 范 化 预 防 与 救 治 体 系 建 设 和 学 生 超 重 和 肥 胖 群 体 干 预 的 优 化 实 践 等 一 系 列 涉 及 重 点 慢 性 病 防 治 体 系 建 设 工 作 模 式 探 索 和 推 广 的 项 目, 为 今 后 全 面 推 广 积 累 经 验 和 奠 定 基 础 3. 推 进 卫 生 信 息 化 建 设 2011 年 起, 上 海 市 开 展 了 基 于 市 民 电 子 健 康 档 案 的 卫 生 信 息 化 工 程, 先 期 在 长 宁 闵 行 闸 北 等 6 个 区 开 展 试 点 目 前 已 实 现 试 点 区 与 医 联 平 台 的 互 联 互 通, 同 步 形 成 动 态 健 康 档 案 以 及 医 院 数 据 推 送 社 区 随 访 干 预 疾 控 业 务 管 理 的 充 分 整 合, 其 中 公 共 卫 生 信 息 系 统 涵 盖 疾 病 登 记 ( 脑 卒 中 登 记 死 亡 登 记 ) 疾 病 管 理 ( 高 40

血 压 管 理 糖 尿 病 管 理 ) 和 疾 病 登 记 管 理 ( 肿 瘤 登 记 管 理 结 核 病 登 记 管 理 ) 三 类 六 方 面 应 用, 提 升 了 疾 病 预 防 和 控 制 服 务 和 管 理 的 质 量 及 效 率, 为 今 后 服 务 的 拓 展 和 完 善 奠 定 了 基 础 4. 加 强 高 危 人 群 筛 查 和 管 理 1998 年 起, 上 海 市 实 施 了 一 级 医 疗 机 构 35 岁 以 上 患 者 首 诊 测 血 压, 目 前 已 在 所 有 社 区 卫 生 服 务 中 心 开 展, 并 逐 步 推 广 至 二 级 以 上 医 疗 机 构,2011 年 全 市 一 级 医 疗 机 构 35 岁 以 上 患 者 首 诊 测 血 压 300 万 人, 发 现 血 压 首 次 异 常 者 近 8 万 人, 确 诊 高 血 压 患 者 7000 余 人, 其 中 近 九 成 新 确 诊 患 者 纳 入 社 区 高 血 压 患 者 管 理 全 市 登 记 糖 尿 病 高 危 人 群 数 11.6 万 多 人, 对 其 中 6 万 人 进 行 了 筛 查 试 验, 发 现 糖 调 节 异 常 患 者 5000 余 人 开 展 大 肠 癌 乳 腺 癌 和 宫 颈 癌 社 区 筛 查 项 目, 累 计 开 展 大 肠 癌 初 筛 近 1.8 万 人, 其 中 大 便 隐 血 检 测 1.7 万 人, 确 诊 恶 性 肿 瘤 的 早 期 比 例 78.26% 社 区 居 民 大 肠 癌 筛 查 已 列 入 上 海 市 重 大 公 共 卫 生 服 务 项 目, 现 已 开 展 大 规 模 筛 查 5. 规 范 实 施 慢 性 病 患 者 常 态 管 理 推 进 慢 性 病 防 治 精 细 化 管 理 和 居 民 健 康 自 我 管 理,2011 年 全 市 社 区 管 理 高 血 压 患 者 109 余 万 人 糖 尿 病 患 者 29 万 多 人, 其 中 90% 在 社 区 就 诊 并 有 管 理 需 求 的 高 血 压 患 者 纳 入 社 区 管 理 全 市 177 个 社 区 中 近 7 万 名 高 血 压 患 者 开 展 自 我 管 理, 自 我 管 理 近 30 万 余 人 次 全 市 每 年 对 约 20 万 肿 瘤 存 活 患 者 进 行 随 访 和 信 息 41

核 实 6. 开 展 健 康 促 进 系 列 活 动 2010 年 出 台 了 上 海 市 公 共 场 所 控 制 吸 烟 条 例, 加 强 了 全 社 会 控 烟, 并 成 功 举 办 了 世 界 卫 生 组 织 认 定 的 无 烟 世 博 市 政 府 向 全 市 所 有 家 庭 赠 送 了 控 盐 勺 控 油 壶 ; 向 800 万 户 市 民 家 庭 和 外 来 务 工 人 员 部 队 官 兵 等 发 放 了 上 海 市 健 康 自 我 管 理 知 识 手 册 和 健 康 腰 围 尺 开 展 健 康 促 进 基 地 建 设, 上 海 市 建 立 起 了 3600 多 个 社 区 健 康 咨 询 服 务 点 和 2 万 多 名 健 康 促 进 志 愿 者 队 伍, 在 社 区 医 院 学 校 和 企 业 志 愿 按 照 健 康 素 养 66 条 开 展 健 康 教 育 服 务, 全 面 提 升 市 民 的 健 康 素 养 二 问 题 与 设 想 ( 一 ) 存 在 的 问 题 上 海 市 慢 性 病 防 治 虽 取 得 一 定 成 效, 但 一 些 薄 弱 环 节 和 瓶 颈 问 题, 影 响 和 制 约 了 防 治 工 作 的 深 入 发 展 : 一 是 部 门 协 调 与 合 作 的 工 作 局 面 已 初 步 形 成, 但 整 体 统 筹 和 横 向 沟 通 有 待 进 一 步 加 强, 部 门 资 源 和 优 势 有 待 进 一 步 整 合 二 是 卫 生 资 源 配 置 不 尽 合 理, 仍 不 同 程 度 存 在 重 医 轻 防 现 象, 尽 管 近 年 来 慢 性 病 防 治 专 项 经 费 不 断 增 加, 但 其 增 速 低 于 疾 病 预 防 控 制 专 项 经 费 的 增 速 三 是 全 市 慢 性 病 防 治 人 员 队 伍 及 能 力 建 设 相 对 局 限 与 日 益 增 长 的 需 求 之 间 的 矛 盾 凸 显, 社 区 医 务 人 员 力 量 不 足 制 约 了 慢 性 病 防 治 工 作 的 进 一 步 推 进 42

( 二 ) 下 一 步 工 作 设 想 上 海 市 慢 性 病 防 治 工 作 将 坚 持 全 程 化 高 效 化 精 细 化 绩 效 化, 让 市 民 放 心 满 意 ( 四 化 一 满 意 ) 的 宗 旨, 从 以 下 方 面 积 极 努 力 : 1. 加 强 慢 性 病 防 治 法 制 建 设 健 康 理 念 纳 入 公 共 政 策 后, 可 有 效 改 变 与 疾 病 相 关 的 危 险 行 为, 促 进 环 境 社 会 经 济 等 因 素 的 改 善, 更 好 进 行 全 人 群 预 防 干 预 慢 性 病 防 治 是 政 府 履 职 的 重 大 公 共 卫 生 服 务 内 容, 离 不 开 卫 生 法 制 的 建 设, 制 定 和 完 善 相 关 的 法 律 法 规 可 保 障 依 法 防 治 上 海 在 将 总 结 已 有 立 法 经 验 基 础 上 积 极 借 鉴 国 际 经 验, 加 强 部 门 合 作, 针 对 重 大 疾 病, 努 力 探 索 慢 性 病 相 关 地 方 立 法 和 政 策 开 发, 努 力 营 造 有 利 于 慢 性 病 防 治 的 支 持 性 环 境 2. 部 市 合 作 共 建 慢 性 病 综 合 防 治 示 范 市 积 极 推 进 卫 生 部 和 市 政 府 合 作, 依 托 部 市 共 建 合 作 平 台, 在 全 国 率 先 推 进 省 级 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 市 创 建, 整 合 国 家 和 上 海 慢 性 防 治 优 势 资 源, 从 慢 性 病 防 治 的 政 策 人 才 学 科 技 术 等 各 领 域 加 强 合 作, 促 进 上 海 市 慢 性 病 防 治 工 作 可 持 续 发 展, 为 全 国 慢 性 病 防 治 工 作 起 到 示 范 引 领 作 用 3. 创 新 提 升 上 海 市 慢 性 病 防 治 水 平 在 上 海 加 快 推 进 本 市 基 于 市 民 电 子 健 康 档 案 的 卫 生 信 息 化 工 程 建 设 过 程 中, 加 快 建 设 慢 性 病 防 治 信 息 化 管 理, 促 进 三 位 一 体 防 治 管 理 模 式 更 顺 畅 高 效 运 行 结 合 本 市 43

推 进 家 庭 医 生 责 任 制 建 立 双 向 转 诊 机 制 等, 努 力 提 升 基 层 队 伍 慢 病 防 治 服 务 能 力, 努 力 满 足 居 民 的 实 际 需 求 ( 责 任 编 辑 : 杜 学 礼 ) 44

区 县 之 窗 关 于 功 能 性 社 区 开 展 高 血 压 管 理 的 几 点 思 考 1 李 新 建 摘 要 慢 性 病 已 经 成 为 重 要 的 公 共 卫 生 问 题, 高 血 压 既 是 最 常 见 的 慢 性 病, 又 是 心 脑 血 管 疾 病 重 要 的 危 险 因 素 但 随 着 高 血 压 等 慢 性 病 管 理 工 作 的 深 入, 单 靠 社 区 卫 生 服 务 中 心 承 担 慢 性 病 管 理 的 局 限 性 日 益 突 出, 尤 其 社 区 中 处 于 劳 动 力 人 口 的 高 血 压 患 者 没 有 得 到 有 效 覆 盖 本 文 通 过 分 析 社 区 慢 性 病 管 理 中 存 在 的 问 题 与 挑 战, 介 绍 功 能 性 社 区 的 特 点 和 优 势, 为 本 市 在 慢 性 病 管 理 模 式 拓 展 方 面 提 供 新 思 路 关 键 词 功 能 性 社 区 ; 高 血 压 ; 慢 性 病 管 理 ; 健 康 教 育 据 柳 叶 刀 杂 志 预 测, 中 国 如 果 不 采 取 有 效 策 略 进 行 慢 性 病 控 制, 到 2030 年, 中 国 40 岁 以 上 人 群 中 心 血 管 疾 病 脑 卒 中 糖 尿 病 癌 症 和 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 等 五 大 疾 病 的 人 数 将 增 加 2~3 倍, 慢 性 病 已 经 成 为 影 响 中 国 人 生 命 的 最 大 敌 人 随 着 新 一 轮 医 改 工 作 的 推 进, 国 家 免 费 向 全 体 居 民 提 供 的 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 和 经 费 保 障 均 不 断 提 升, 受 益 人 群 不 断 扩 大 但 随 着 高 血 压 等 慢 性 病 管 理 工 作 的 深 入, 单 纯 靠 社 区 卫 生 服 务 中 心 进 行 慢 性 病 管 理 的 工 作 方 法 局 限 性 日 益 暴 露, 本 文 试 图 通 过 分 析 社 区 慢 性 病 管 理 发 展 中 存 在 的 问 题 与 挑 战, 介 绍 功 能 性 社 区 的 特 点 和 作 者 简 介 : 李 新 建, 男, 主 任 医 师 作 者 单 位 : 上 海 市 疾 病 预 防 控 制 中 心, 上 海 200336 45

区 县 之 窗 优 势, 为 本 市 在 慢 性 病 管 理 模 式 拓 展 方 面 提 供 可 资 借 鉴 的 思 路 一 社 区 慢 性 病 管 理 存 在 的 问 题 与 挑 战 ( 一 ) 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化 背 景 下 的 慢 性 病 管 理 难 度 较 大 2009 年 起, 全 国 医 改 推 广 基 本 公 共 卫 生 服 务 的 逐 步 均 等 化, 高 血 压 和 糖 尿 病 管 理 成 为 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 之 一 截 止 到 2011 年 3 月 底, 全 国 慢 性 病 规 范 管 理 人 数 超 过 5500 万 人, 其 中 高 血 压 4200 万, 糖 尿 病 1100 万, 提 示 我 国 的 慢 性 病 管 理 工 作 随 着 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 的 推 进 而 得 到 迅 速 发 展 ;2012 年, 国 家 要 求 各 省 市 常 住 人 口 高 血 压 管 理 覆 盖 率 要 达 到 35%, 就 上 海 而 言, 这 意 味 着 要 规 范 管 理 高 血 压 患 者 120 万 作 为 人 口 导 入 城 市,2012 年 上 海 市 常 住 人 口 达 2380 万, 其 中 非 户 籍 常 住 人 口 就 占 到 了 约 39%, 城 乡 结 合 地 区 的 非 户 籍 人 口 比 例 更 大, 非 户 籍 人 口 较 大 的 流 动 性 及 人 口 健 康 信 息 资 料 缺 失 或 变 更 导 致 其 慢 性 病 管 理 难 度 较 大 ( 二 ) 高 血 压 规 范 化 管 理 要 求 导 致 社 区 慢 性 病 管 理 工 作 量 巨 大 2011 年, 卫 生 部 制 定 出 台 了 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 规 范 (2011 年 版 ), 规 范 包 括 了 高 血 压 健 康 管 理 在 内 的 11 项 服 务 规 范 其 中, 高 血 压 健 康 管 理 规 范 要 求 社 区 卫 生 服 务 中 心 对 原 发 性 高 血 压 患 者 每 年 要 提 供 至 少 4 次 的 面 对 面 随 访 目 前 上 海 约 有 600 万 高 血 压 患 者, 按 上 海 高 血 压 知 晓 率 推 算, 约 有 400 万 高 血 压 已 经 被 诊 断, 如 果 按 照 国 家 要 求, 上 海 46

区 县 之 窗 社 区 单 单 高 血 压 就 须 完 成 1600 万 人 次 的 随 访 管 理, 工 作 量 巨 大 ( 三 ) 社 区 卫 生 服 务 中 心 慢 性 病 管 理 人 员 严 重 不 足 调 查 显 示,2007 年 上 海 全 市 注 册 医 师 11,000 多 名, 注 册 类 别 主 要 是 公 共 卫 生 口 腔 临 床 以 及 中 医 四 类, 承 担 着 全 市 社 区 医 疗 保 健 和 公 共 卫 生 等 职 责, 其 中 公 共 卫 生 医 师 只 占 13.0% 面 对 庞 大 的 社 区 慢 性 病 人 群, 社 区 慢 性 病 管 理 人 员 严 重 不 足 ( 四 ) 劳 动 力 人 口 高 血 压 管 理 未 得 到 有 效 覆 盖 目 前 本 市 社 区 日 常 管 理 的 高 血 压 患 者 平 均 年 龄 超 过 55 岁, 但 2007 年 上 海 慢 性 病 及 其 危 险 因 素 监 测 数 据 显 示, 上 海 35~44 岁 年 龄 组 的 高 血 压 患 病 率 达 到 11.9%,45~54 岁 年 龄 组 的 高 血 压 患 病 率 达 到 24.1%, 这 部 分 属 于 劳 动 力 人 口 的 高 血 压 患 者 却 没 有 得 到 社 区 慢 性 病 服 务 的 有 效 覆 盖 相 对 社 区 慢 性 病 管 理 的 中 老 年 患 者, 这 部 分 高 血 压 患 者 发 病 时 间 相 对 较 短, 高 血 压 对 血 管 的 损 害 还 属 于 早 期, 正 需 要 通 过 有 效 干 预 而 得 到 保 护, 但 这 些 人 群 却 恰 恰 成 为 了 目 前 社 区 高 血 压 管 理 的 空 白 点 二 功 能 性 社 区 的 特 点 和 优 势 ( 一 ) 功 能 性 社 区 的 特 点 及 开 发 社 区 具 有 以 下 特 征 : 有 一 定 的 地 理 区 域 ; 有 一 定 数 量 的 人 口 ; 居 民 之 间 有 共 同 的 意 识 和 利 益, 并 有 着 较 密 切 的 社 会 交 往 社 区 里 的 人 们 通 过 共 同 生 活 共 同 劳 动 而 相 互 熟 悉, 形 成 共 同 的 社 区 意 识, 所 谓 社 区 47

区 县 之 窗 意 识 即 人 们 对 所 在 社 区 的 认 同 感 归 属 感 和 参 与 感 通 常 所 理 解 的 社 区 更 多 关 注 的 是 在 居 住 地 层 面 上, 如 果 从 发 挥 社 区 功 能 上 看, 社 区 一 般 具 有 管 理 服 务 保 障 等 功 能, 而 企 事 业 单 位 除 有 社 区 特 征 之 外, 还 均 具 备 部 分 的 社 区 功 能, 可 以 看 作 是 功 能 性 社 区, 其 最 大 特 点 是 管 理 服 务 和 保 障 的 是 从 事 生 产 劳 动 第 一 线 的 劳 动 力 人 口 由 于 工 作 时 间 冲 突 等 因 素, 企 事 业 单 位 的 职 业 人 群 不 能 充 分 获 得 社 区 提 供 的 有 效 服 务, 开 发 企 事 业 单 位 作 为 功 能 性 社 区, 可 成 为 社 区 卫 生 服 务 的 很 好 补 充 ( 二 ) 功 能 性 社 区 开 展 高 血 压 管 理 的 优 势 通 过 社 区 卫 生 服 务 中 心 对 高 血 压 患 者 实 施 有 效 管 理, 有 助 于 高 血 压 患 者 的 血 压 控 制, 减 低 发 生 脑 卒 中 等 心 脑 血 管 事 件 发 生 和 死 亡 管 理 的 关 键 在 于 管 理 者 和 被 管 理 者 的 交 流 沟 通, 这 也 是 管 理 者 把 高 血 压 管 理 的 知 识 和 技 能 传 授 给 被 管 理 者 的 前 提 条 件 目 前 上 海 社 区 高 血 压 管 理 主 要 内 容 为 血 压 监 测 健 康 教 育 和 行 为 干 预 督 促 规 范 的 药 物 治 疗, 相 对 于 居 住 地 社 区, 功 能 性 社 区 在 实 现 这 些 工 作 内 容 方 面 显 见 其 独 特 优 势 其 原 因 在 于 : 一 是 功 能 性 社 区 具 有 行 政 管 理 机 构 功 能 性 社 区 管 理 上 的 隶 属 关 系 从 某 种 角 度 要 比 居 住 地 社 区 更 加 密 切, 同 时 功 能 性 社 区 有 其 独 特 的 内 部 管 理 机 制 和 资 源 从 开 展 高 血 压 等 慢 病 管 理 来 看, 功 能 性 社 区 的 组 织 保 48

区 县 之 窗 障 体 系 有 其 独 特 优 势, 如 制 定 与 健 康 相 关 的 规 章 制 度, 开 展 重 点 场 所 健 康 促 进 工 作, 定 期 健 康 检 查 等, 均 可 促 进 企 事 业 单 位 所 有 职 工 自 觉 控 制 和 改 变 不 良 生 活 方 式 二 是 服 务 对 象 的 聚 集 性 功 能 性 社 区 内 成 员 在 一 定 时 间 内 ( 如 工 作 时 间 ), 聚 集 在 某 个 地 域 内, 便 于 开 展 集 中 性 的 健 康 教 育 和 行 为 干 预, 也 便 于 高 血 压 患 者 的 随 访, 包 括 血 压 的 测 量 和 生 活 方 式 指 导 三 是 时 间 上 的 同 步 性 目 前 居 住 地 社 区 开 展 高 血 压 管 理 最 大 的 问 题 就 是 管 理 对 象 ( 劳 动 力 人 口 ) 在 家 时 间 与 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 服 务 时 间 不 一 致, 而 不 在 家 的 时 间 正 好 是 在 功 能 性 社 区 的 时 间, 这 种 时 间 上 的 同 步 性 可 便 于 高 血 压 患 者 和 管 理 者 有 时 间 交 流 沟 通, 提 高 高 血 压 管 理 的 效 果 三 功 能 性 社 区 开 展 高 血 压 管 理 的 前 提 条 件 ( 一 ) 明 确 企 事 业 作 为 功 能 性 社 区 承 担 慢 性 病 管 理 的 职 责 企 事 业 员 工 的 健 康 状 况 与 国 民 经 济 息 息 相 关, 高 血 压 等 慢 性 病 直 接 关 系 到 企 业 员 工 的 健 康 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化 赋 予 社 区 开 展 慢 性 病 管 理 的 职 责, 并 由 预 防 保 健 专 项 经 费 作 为 保 证, 但 企 业 作 为 功 能 性 社 区 没 有 相 应 的 职 责, 企 业 也 无 法 作 为 功 能 性 社 区 承 担 起 慢 性 病 管 理 的 功 能 很 多 企 业 的 健 康 管 理 仅 停 留 在 健 康 体 检 层 面, 缺 乏 相 应 健 康 教 育 和 行 为 干 预 如 能 在 相 应 的 政 策 支 持 下, 鼓 励 企 业 引 入 检 出 评 估 干 预 全 49

区 县 之 窗 程 健 康 管 理 理 念, 企 业 作 为 功 能 性 社 区 开 展 高 血 压 管 理 是 可 行 的 ( 二 ) 做 好 企 事 业 单 位 作 为 功 能 性 社 区 开 展 慢 性 病 管 理 的 资 源 保 障 目 前 社 区 开 展 慢 性 病 管 理 有 预 防 保 健 经 费 支 撑, 同 时 日 益 成 熟 的 社 区 全 科 团 队 成 为 社 区 慢 性 病 管 理 的 主 力 军 企 业 作 为 功 能 性 社 区 须 自 行 解 决 人 力 和 资 源 问 题, 而 人 力 和 资 源 问 题 最 终 可 归 结 为 资 金 问 题, 这 可 能 是 影 响 功 能 性 社 区 发 挥 作 用 的 重 要 因 素 之 一 总 之, 企 事 业 单 位 作 为 功 能 性 社 区 开 展 高 血 压 等 慢 性 病 管 理 可 以 作 为 社 区 慢 性 病 管 理 的 补 充, 该 模 式 的 运 用 有 助 于 劳 动 力 人 口 的 慢 性 病 预 防 和 控 制 下 一 步 需 深 入 开 展 功 能 性 社 区 管 理 模 式 研 究, 总 结 其 运 行 的 可 行 性 和 发 展 的 可 持 续 性 ( 责 任 编 辑 : 杜 学 礼 ) 50

区 县 之 窗 上 海 市 徐 汇 区 慢 病 防 控 工 作 实 践 1 王 克 利 上 海 市 徐 汇 区 区 域 面 积 54.93km 2, 辖 12 个 街 道 1 个 镇,2011 年 底 常 住 人 口 109.50 万, 户 籍 人 口 80.98 万, 具 有 经 济 实 力 强 社 会 事 业 发 达 居 住 环 境 良 好 卫 生 资 源 丰 富 健 康 水 平 领 先 的 区 域 优 势 2012 年, 徐 汇 区 户 籍 人 口 人 均 期 望 寿 命 达 83.76 岁, 健 康 期 望 寿 命 ( 无 伤 残 期 望 寿 命 )74.3 岁 近 年 来, 徐 汇 区 形 成 了 政 府 为 主 导 多 部 门 协 作 全 社 会 共 同 参 与 的 慢 性 病 防 控 工 作 局 面, 取 得 了 较 好 的 工 作 成 效 一 政 府 重 视, 慢 性 病 防 控 工 作 起 步 早 起 点 高 徐 汇 区 早 在 上 世 纪 80 年 代 就 已 进 入 人 口 老 龄 化 期 与 其 他 发 达 国 家 和 地 区 相 似, 随 着 经 济 的 发 展 和 人 口 老 龄 化 进 程 的 加 快, 慢 性 病 成 为 严 重 影 响 百 姓 健 康 和 生 活 质 量 的 首 要 公 共 卫 生 问 题 上 世 纪 90 年 代, 由 分 管 区 长 任 组 长 的 徐 汇 区 卫 生 防 病 领 导 小 组 就 开 展 了 包 括 慢 性 病 防 治 工 作 在 内 的 多 项 工 作 ;1996 年 5 月, 成 立 由 区 卫 生 局 局 长 任 组 长 的 慢 性 病 防 治 工 作 领 导 小 组 ;1999 年 在 区 疾 病 预 防 控 制 中 心 成 立 之 初, 就 专 设 慢 性 病 防 治 科 ;2001 年 下 发 徐 汇 区 预 防 和 控 制 慢 性 非 传 染 性 疾 病 中 长 期 规 作 者 简 介 : 王 克 利, 男, 上 海 市 徐 汇 区 卫 生 局 调 研 员 作 者 单 位 : 上 海 市 徐 汇 区 卫 生 局,200030 51

区 县 之 窗 划 (2001-2015 年 ), 明 确 了 工 作 目 标 和 部 门 职 责, 并 将 慢 性 病 防 控 纳 入 区 域 发 展 规 划 ;2005 年, 区 委 区 府 批 准 成 立 了 徐 汇 区 公 共 卫 生 工 作 联 席 会 议, 取 代 原 卫 生 防 病 领 导 小 组, 由 分 管 区 长 任 第 一 召 集 人, 街 道 办 事 处 和 相 关 委 办 局 分 管 领 导 作 为 制 定 联 络 员 经 过 多 年 的 探 索 和 不 懈 的 努 力, 徐 汇 区 逐 渐 形 成 了 体 系 健 全 模 式 多 样 的 全 方 位 慢 性 病 防 控 的 立 体 框 架, 完 成 了 慢 性 病 防 治 从 专 家 行 为 到 政 府 行 为 的 转 变, 从 卫 生 部 门 向 全 社 会 的 转 变, 从 个 体 风 险 防 控 到 社 会 风 险 综 合 防 控 的 转 变, 逐 渐 起 步 形 成 了 政 府 牵 头 卫 生 行 政 部 门 主 管 体 育 教 育 等 多 部 门 联 合 全 社 会 共 同 参 与 的 可 喜 局 面 二 基 础 扎 实, 慢 性 病 多 级 防 控 厚 积 薄 发 徐 汇 区 医 疗 卫 生 资 源 丰 富, 各 级 医 疗 卫 生 机 构 常 规 性 开 展 慢 性 病 监 测 早 诊 早 治 疾 病 管 理 等 工 作, 三 级 预 防 工 作 已 常 态 化 全 覆 盖, 内 容 涵 盖 肿 瘤 心 脑 血 管 疾 病 糖 尿 病 等 对 居 民 健 康 影 响 较 大 的 主 要 慢 性 病 病 种 2012 年, 徐 汇 区 的 肿 瘤 规 范 管 理 率 为 98.38%, 高 血 压 规 范 管 理 率 为 89.4%, 糖 尿 病 规 范 管 理 率 为 95.7%, 均 达 到 较 高 的 水 平 各 级 医 院 和 防 治 站 所 具 有 成 熟 的 慢 病 管 理 培 训 质 控 和 考 核 联 动 机 制, 形 成 以 疾 控 中 心 为 主 导, 社 区 卫 生 服 务 中 心 为 网 底, 二 三 级 医 疗 机 构 专 家 为 依 托 的 三 位 一 体 的 管 理 模 式 目 前 在 册 管 理 的 高 血 压 糖 尿 病 肿 瘤 患 者 10 万 余 人, 培 养 患 者 自 我 管 理 小 组 137 个, 起 步 早 病 种 多 覆 盖 广, 有 52

区 县 之 窗 效 帮 助 患 者 实 施 自 我 管 理, 控 制 疾 病, 减 少 并 发 症, 提 高 生 活 质 量 依 托 区 域 卫 生 资 源 优 势, 徐 汇 区 近 年 来 扎 实 开 展 慢 性 病 的 人 群 二 级 预 防 工 作 实 施 居 民 健 康 监 测 慢 病 危 险 因 素 监 测 乳 腺 癌 筛 查 大 肠 癌 筛 查 糖 尿 病 高 危 人 群 筛 查 65 岁 以 上 老 年 人 免 费 体 检 等 多 项 高 危 人 群 早 诊 早 治 专 项 工 作, 使 区 域 居 民 享 有 了 较 高 质 量 的 医 疗 卫 生 保 健 服 务, 提 高 了 区 域 居 民 的 生 活 质 量 定 期 分 析 区 域 居 民 健 康 状 况 及 其 变 化 趋 势, 发 布 居 民 健 康 报 告 和 社 区 诊 断 报 告, 为 社 区 居 民 提 供 了 丰 富 的 预 防 保 健 知 识 2009 年 来, 徐 汇 区 开 展 了 乳 腺 癌 筛 查 工 作, 早 诊 率 达 50% 慢 性 病 防 控 与 居 民 良 好 的 生 活 方 式 息 息 相 关, 徐 汇 区 高 度 重 视 慢 病 防 控 一 级 预 防 工 作, 亮 点 频 出 健 康 教 育 宣 传 形 式 多 样, 内 容 丰 富 多 彩, 阵 地 不 断 拓 展, 从 地 铁 健 康 知 识 公 益 广 告 街 道 居 委 定 期 宣 传 栏 自 行 编 制 免 费 发 放 徐 汇 健 康 快 报 慢 病 防 治 知 识 社 区 巡 讲, 到 徐 汇 区 疾 病 预 防 控 制 中 心 网 站 主 页 的 健 康 园 地 慢 病 关 爱 家 园 网 站 关 爱 高 血 压 患 者 糖 人 日 记 等 动 漫 宣 传 片, 为 公 众 提 供 全 方 位 立 体 架 构 的 慢 性 病 防 控 及 健 康 生 活 方 式 倡 导 的 宣 传 氛 围 与 此 同 时, 全 社 会 共 同 参 与 的 慢 性 病 防 控 工 作 也 颇 具 特 色 : 在 区 教 育 局 的 协 作 下, 全 区 幼 儿 园 中 小 学 等 教 育 机 构 均 开 设 相 关 课 程, 开 展 针 对 学 生 和 家 长 的 慢 性 病 专 项 健 康 促 进 和 健 康 教 育, 将 健 康 生 活 方 式 从 娃 娃 抓 起 ; 由 区 体 育 局 牵 头, 爱 53

区 县 之 窗 卫 办 街 道 镇 政 府 共 同 实 施 全 民 健 康 生 活 方 式 平 衡 膳 食 低 盐 少 油 戒 烟 限 酒 适 量 运 动 推 广 活 动, 形 式 多 样 内 容 丰 富 ; 区 委 宣 传 部 积 极 参 与 协 作, 在 区 域 主 流 媒 体 开 设 专 栏, 宣 传 慢 性 病 防 治 的 相 关 知 识, 受 到 社 区 居 民 好 评 ; 在 各 社 区 卫 生 服 务 中 心 门 诊 站 点 街 道 居 委 等 公 共 场 所 设 立 健 康 指 标 自 助 检 测 点 60 多 个, 提 供 包 括 身 高 体 重 腰 围 血 压 血 糖 等 自 助 检 测 项 目 三 特 色 创 新 搭 建 平 台, 二 三 级 医 院 与 社 区 联 动 经 过 反 复 论 证 研 讨 和 实 践, 徐 汇 区 形 成 了 以 社 区 为 基 础, 运 用 健 康 促 进 策 略, 依 托 区 域 三 级 医 院 专 家 和 二 级 医 院 专 科 团 队, 针 对 患 者 不 同 需 求 类 型 提 供 不 同 类 型 套 餐 服 务, 建 设 服 务 患 者 的 慢 病 关 爱 家 园, 并 设 立 健 康 专 员, 为 患 者 提 供 贴 心 服 务, 协 助 家 庭 医 生 ( 全 科 团 队 ) 开 展 慢 性 病 患 者 管 理 同 时 发 挥 社 区 志 愿 者 作 用, 结 合 专 家 进 社 区 的 咨 询 服 务, 组 织 开 展 形 式 多 样 内 容 丰 富 的 慢 性 病 患 者 相 关 活 动, 开 展 徐 汇 区 社 区 慢 病 关 爱 计 划 患 者 管 理 项 目, 有 针 对 性 地 确 定 了 以 社 区 慢 病 管 理 三 位 一 体 方 案 为 主 干 社 区 健 康 管 理 制 度 及 二 三 级 医 院 专 家 支 援 及 双 向 转 诊 制 度 为 支 撑 的 社 区 慢 病 干 预 模 式, 形 成 123456 工 作 内 涵, 即 : 一 个 家 园 平 台 : 在 试 点 社 区 建 设 慢 病 关 爱 家 园 平 台, 包 括 专 家 咨 询 工 作 室 健 康 专 员 工 作 室 患 者 或 居 民 活 动 室 54

区 县 之 窗 两 套 机 制 互 动 : 以 疾 控 中 心 为 指 导 社 区 健 康 专 员 和 志 愿 者 为 主 体 的 社 区 居 民 健 康 管 理 机 制 和 以 疾 控 中 心 为 纽 带 社 区 卫 生 服 务 中 心 与 二 三 级 医 院 专 家 双 向 联 动 机 制, 促 进 小 病 在 社 区, 大 病 到 医 院, 康 复 回 社 区 三 种 套 餐 服 务 : 以 公 共 卫 生 特 需 服 务 为 特 征 的 细 节 关 爱 套 餐 以 俱 乐 部 或 小 组 活 动 为 主 体 的 团 队 关 爱 套 餐 以 患 者 自 我 管 理 为 核 心 的 友 情 关 爱 套 餐, 服 务 不 同 需 求 的 患 者 四 支 队 伍 联 动 : 一 是 疾 控 中 心 防 病 队 伍, 二 是 慢 病 关 爱 家 园 健 康 专 员 志 愿 者 队 伍, 三 是 社 区 卫 生 服 务 中 心 慢 病 条 线 医 生 家 庭 医 生 队 伍, 四 是 三 级 医 院 专 家 及 二 级 医 院 专 科 团 队 五 驾 马 车 并 行 : 饮 食 干 预, 运 动 干 预, 健 康 教 育 和 心 理 疏 导, 血 糖 血 压 监 测, 规 范 用 药 六 字 工 作 理 念 : 围 绕 患 者 共 性 需 求, 提 供 适 宜 的 服 务, 从 而 提 高 服 务 依 从 性 在 三 位 一 体 工 作 模 式 的 慢 病 关 爱 家 园 平 台 上, 二 三 级 医 院 与 社 区 有 效 联 动, 充 分 利 用 区 域 医 疗 资 源, 提 升 了 慢 性 病 防 控 工 作 水 平 工 作 机 制 上, 探 索 对 社 区 患 者 链 式 分 层 服 务 模 式, 由 二 级 医 院 专 科 团 队 和 社 区 全 科 医 师 护 理 人 员 健 康 专 员 为 病 人 提 供 优 质 全 程 无 缝 的 服 55

区 县 之 窗 务, 形 成 防 治 管 链 式 体 系 从 管 理 内 容 上, 覆 盖 营 养 运 动 心 理 等 各 类 需 求, 针 对 病 人 需 求 开 展 各 类 活 动 并 进 行 相 关 评 估 和 调 整, 受 到 的 普 遍 好 评, 大 大 提 高 患 者 依 从 性 ( 责 任 编 辑 : 高 广 文 ) 56

区 县 之 窗 上 海 市 长 宁 区 基 于 家 庭 医 生 制 的 新 型 慢 性 病 管 理 模 式 探 索 1 葛 敏 江 萍 近 年 来, 长 宁 区 围 绕 新 形 势 下 慢 性 病 综 合 防 控 要 求, 积 极 融 入 新 医 改, 坚 持 预 防 为 主 防 治 结 合 关 口 前 移 重 心 下 沉 的 工 作 原 则, 以 社 区 为 平 台, 努 力 探 索 以 家 庭 医 生 制 为 核 心, 以 信 息 化 为 支 撑, 以 健 康 教 育 为 手 段, 以 培 训 和 质 控 为 推 手, 融 合 中 医 文 化, 实 现 综 合 防 控 的 新 型 慢 性 病 管 理 模 式, 不 断 提 升 慢 性 病 综 合 防 治 能 力 和 服 务 水 平 一 组 建 以 家 庭 医 生 为 核 心 的 新 型 社 区 慢 性 病 防 治 团 队 长 宁 区 作 为 社 区 卫 生 服 务 综 合 改 革 的 先 行 试 点 区, 率 先 试 行 家 庭 医 生 制 工 作, 为 全 区 179 个 居 委 会 各 配 备 了 1 名 家 庭 医 生, 与 华 东 医 院 等 三 甲 医 院 专 家 结 对 签 约, 形 成 了 以 家 庭 医 生 为 核 心, 社 区 全 科 团 队 成 员 为 后 台 助 手, 二 三 级 医 院 专 家 团 队 为 业 务 咨 询 和 技 术 指 导 的 新 型 慢 性 病 防 治 团 队 由 家 庭 医 生 作 为 社 区 慢 性 病 防 治 管 理 主 体, 通 过 医 防 医 护 合 作, 整 合 社 区 资 源 和 卫 生 资 源, 履 行 对 慢 性 病 高 危 人 群 前 期 患 者 和 患 者 进 行 建 档 管 理 的 职 能, 提 供 预 约 式 互 动 式 跟 踪 式 关 怀 式 和 监 测 式 服 务, 建 立 与 社 区 居 民 尤 其 是 慢 性 病 患 者 的 长 期 稳 定 的 服 务 第 一 作 者 : 葛 敏, 女, 上 海 市 长 宁 区 卫 生 局 局 长 作 者 单 位 : 上 海 市 长 宁 区 卫 生 局,200050 57

区 县 之 窗 关 系 和 健 康 促 进 的 伙 伴 关 系, 从 而 彻 底 改 变 了 传 统 的 临 床 医 生 管 诊 疗 公 卫 医 生 做 防 保 的 互 为 割 裂 的 慢 性 病 管 理 方 式 二 健 康 管 理 理 念 融 入 社 区 慢 性 病 防 治 近 年 来, 长 宁 区 的 社 区 慢 性 病 防 治 实 现 了 四 个 转 变 : 一 是 从 过 去 有 病 才 看 有 病 就 去 二 三 级 医 院 到 现 在 家 庭 医 生 主 动 上 门 和 常 见 病 在 社 区 设 立 家 庭 医 生 工 作 室, 开 设 健 康 门 诊, 家 庭 医 生 以 慢 性 病 患 者 为 重 点 服 务 对 象 并 辐 射 至 整 个 家 庭, 无 偿 提 供 疾 病 预 防 危 险 因 素 控 制 用 药 指 导 心 理 疏 导 中 医 养 生 治 未 病 等 健 康 服 务, 从 源 头 预 防 慢 性 病 ; 对 签 约 家 庭 诊 断 不 明 疑 难 重 症 病 人 开 设 绿 色 通 道, 进 行 逐 级 转 诊 和 双 向 转 诊, 从 而 解 决 了 居 民 看 病 难 看 病 贵 的 问 题 二 是 从 过 去 疾 病 末 端 管 理 到 现 在 疾 病 前 期 管 理 通 过 被 动 监 测 和 主 动 调 查, 完 善 社 区 健 康 自 助 监 测 设 备, 打 造 健 康 体 验 馆, 通 过 社 区 门 诊 筛 查 健 康 档 案 管 理 居 民 健 康 自 测 65 岁 以 上 老 人 体 检 专 项 调 查 等 筛 查 社 区 慢 性 病 高 危 人 群 和 前 期 患 者 并 分 别 建 档 随 访 和 干 预 三 是 从 过 去 疾 病 医 生 防 治 到 现 在 健 康 自 我 管 理 以 建 设 发 展 由 家 庭 医 生 作 为 师 资 指 导 的 社 区 健 康 自 我 管 理 小 组 为 抓 手, 积 极 动 员 社 会 参 与, 整 合 利 用 有 效 资 源, 大 力 倡 导 健 康 生 活 方 式 目 前, 辖 区 健 康 自 我 管 理 小 组 已 覆 盖 各 个 居 委, 组 员 达 4035 人 四 是 从 过 去 常 见 慢 性 病 管 理 逐 步 过 渡 到 全 部 类 别 如 注 重 科 研 成 果 转 化, 在 全 区 推 广 应 用 老 年 人 跌 倒 预 防, 家 庭 医 生 58

区 县 之 窗 为 签 约 家 庭 60 岁 以 上 老 人 提 供 防 跌 倒 服 务 等 健 康 管 理 理 念 在 慢 性 病 防 治 领 域 运 用 的 实 践 证 明, 社 区 健 康 管 理 让 慢 性 病 防 治 的 社 会 效 益 和 经 济 效 益 得 到 了 提 升 家 庭 医 生 制 和 防 治 一 体 化 服 务, 获 得 了 慢 性 病 患 者 及 其 家 庭 的 广 泛 认 可 和 积 极 参 与, 辖 区 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 登 记 管 理 人 数 近 两 年 来 连 续 以 20% 以 上 的 增 速 递 增, 患 者 血 压 和 血 糖 控 制 率 有 了 明 显 提 高, 同 时 也 提 升 了 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 品 牌 效 应 增 加 了 经 济 收 入, 取 得 了 社 会 居 民 社 区 卫 生 服 务 中 心 三 赢 佳 绩, 实 现 了 家 庭 医 生 为 辖 区 居 民 健 康 守 门 人 的 工 作 目 标, 为 社 区 慢 性 病 防 治 可 持 续 发 展 奠 定 了 基 础 三 信 息 系 统 助 力 慢 性 病 防 治 的 机 构 间 协 同 通 过 慢 病 干 预 信 息 化 业 务 管 理 集 成 应 用 高 血 压 防 治 干 预 信 息 系 统 医 健 通 家 庭 医 生 平 台 等 慢 病 信 息 化 建 设 项 目, 辖 区 卫 生 信 息 平 台 集 成 了 社 区 卫 生 服 务 HIS 和 慢 性 病 管 理 等 三 个 网 络 资 源, 对 慢 性 病 患 者 各 类 指 标 和 用 药 疗 效 进 行 实 时 监 测, 实 现 了 诊 疗 数 据 和 公 共 卫 生 管 理 数 据 的 整 合 交 换, 辖 区 居 民 尤 其 是 慢 性 病 管 理 对 象 社 区 卫 生 服 务 中 心 二 级 医 院 和 疾 控 中 心 四 方 共 享 平 台 管 理 数 据 各 医 疗 卫 生 机 构 间 数 据 的 协 同 运 转 促 进 了 决 策 智 能 化 服 务 人 性 化 和 管 理 精 细 化, 实 现 居 民 自 助 查 询 健 康 资 讯 和 个 人 健 康 信 息, 与 家 庭 医 生 进 行 寻 医 问 药 互 动, 同 时, 也 便 于 社 区 及 时 对 辖 区 二 级 医 院 发 现 的 慢 59

区 县 之 窗 性 病 患 者 进 行 建 档 管 理, 并 在 社 区 门 诊 过 程 中 完 成 对 在 管 慢 性 病 患 者 的 随 访 管 理, 利 于 家 庭 医 生 根 据 诊 疗 结 果 和 相 关 指 标 评 估 慢 性 病 患 者 管 理 效 果 2011 年 试 点 地 区 长 宁 区 慢 性 病 患 者 随 访 依 从 性 和 管 理 效 率 进 一 步 提 高, 家 庭 医 生 慢 性 病 管 理 对 象 门 诊 预 约 率 提 高 到 50%, 社 区 门 诊 随 访 占 高 血 压 糖 尿 病 患 者 的 随 访 管 理 比 例 达 到 31% 四 质 控 培 训 体 系 贯 穿 慢 性 病 防 治 全 程 除 日 常 工 作 中 强 化 质 控 外, 长 宁 区 引 入 每 年 两 次 的 公 共 卫 生 专 家 组 现 场 质 控 考 评 机 制, 通 过 走 访 小 组 和 个 人 深 度 访 谈 技 能 水 平 测 试 资 料 溯 源 反 馈 和 整 改 等 措 施 促 进 慢 性 病 管 理 工 作 水 平 全 面 提 升 同 时, 区 疾 控 中 心 和 社 管 中 心 针 对 社 区 需 求 困 惑 和 难 点 问 题 及 时 开 展 培 训 沟 通 和 指 导, 落 实 解 决 方 案, 邀 请 各 领 域 专 家 对 辖 区 以 家 庭 医 生 为 核 心 的 社 区 慢 性 病 防 治 团 队 进 行 诊 治 规 范 临 床 思 维 营 养 干 预 团 队 管 理 人 际 沟 通 自 我 营 销 等 方 面 的 系 列 慢 性 病 访 视 技 巧 技 能 培 训 指 导, 提 高 队 伍 内 涵 素 质 今 后 长 宁 区 所 有 家 庭 医 生 除 了 具 备 全 科 医 师 资 质 外, 还 将 通 过 数 年 培 训 获 取 心 理 咨 询 师 健 康 管 理 师 营 养 师 资 质 ( 责 任 编 辑 : 高 广 文 ) 60

区 县 之 窗 上 海 市 闵 行 区 肿 瘤 早 发 现 工 作 介 绍 1 杨 海 燕 上 海 市 闵 行 区 按 2007 年 当 年 全 区 居 民 发 病 和 死 亡 顺 位, 选 定 了 位 居 前 六 位 的 大 肠 癌 胃 癌 肝 癌 肺 癌 宫 颈 及 乳 腺 癌 为 优 先 干 预 癌 肿, 积 极 开 展 肿 瘤 筛 查 早 发 现 工 作 一 主 要 做 法 ( 一 ) 完 善 社 区 常 见 肿 瘤 早 发 现 工 作 监 测 网 络 闵 行 区 的 肿 瘤 早 发 现 监 测 网 络 的 建 设 充 分 利 用 现 有 卫 生 资 源, 以 促 进 医 学 科 技 进 步 和 技 术 水 平 的 整 体 提 高 为 目 的, 培 养 技 术 骨 干, 依 托 团 队 优 势, 对 社 区 主 要 肿 瘤 的 分 布 和 动 态 变 化 以 及 影 响 因 素 做 长 期 的 观 察 和 分 析, 为 社 区 常 见 肿 瘤 的 防 治 提 供 科 学 依 据 一 是 加 强 组 织 领 导, 区 卫 生 局 成 立 闵 行 区 肿 瘤 早 发 现 领 导 小 组 和 技 术 指 导 小 组, 由 分 管 局 领 导 任 组 长 ; 区 二 级 医 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 成 立 肿 瘤 早 发 现 协 作 小 组, 由 分 管 院 长 任 组 长, 组 员 包 括 内 外 检 验 科 及 防 保 人 员 二 是 制 定 监 测 工 作 方 案, 区 疾 控 中 心 和 妇 幼 保 健 院 分 别 制 定 大 肠 癌 胃 癌 肝 癌 肺 癌 等 四 癌 及 宫 颈 癌 乳 腺 癌 等 两 癌 早 发 现 监 测 工 作 方 案, 二 级 医 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 根 据 实 际 职 责, 落 实 到 人 三 是 培 养 社 区 肿 瘤 早 发 作 者 简 介 : 杨 海 燕, 女, 闵 行 区 卫 生 局 副 局 长 作 者 单 位 : 闵 行 区 卫 生 局, 上 海,201100 61

区 县 之 窗 现 骨 干 防 治 队 伍, 组 建 由 医 护 防 等 卫 生 专 业 技 术 人 员 组 成 的 肿 瘤 早 发 现 团 队 四 是 落 实 政 策 和 经 费 支 持, 区 卫 生 局 将 肿 瘤 早 发 现 工 作 纳 入 各 医 疗 卫 生 机 构 的 契 约 化 指 标 进 行 考 评 和 经 费 发 放 五 是 强 化 信 息 化 支 撑, 由 区 卫 生 局 牵 头, 区 疾 控 中 心 及 创 业 软 件 公 司 共 同 研 发 社 区 肿 瘤 早 发 现 监 测 软 件, 并 实 现 各 社 区 卫 生 服 务 中 心 联 网 ( 二 ) 规 范 实 施 步 骤 和 流 程 通 过 社 区 健 康 教 育 因 症 就 诊 健 康 体 检 三 种 途 径 对 社 区 40 岁 及 以 上 人 群 进 行 大 肠 癌 胃 癌 肝 癌 肺 癌 宫 颈 癌 乳 腺 癌 等 六 癌 初 筛, 结 合 健 康 问 卷 和 初 筛 检 查 确 立 高 危 人 群 队 列, 开 展 长 效 规 范 管 理 40 岁 以 上 社 区 人 群 因 症 就 诊 人 群 及 健 康 体 检 人 群, 通 过 专 题 讲 座 播 放 录 像 发 放 资 料 版 面 展 示 等 各 种 形 式 的 健 康 教 育 后 开 展 健 康 问 卷 调 查, 掌 握 其 危 险 度 问 卷 中 有 一 项 阳 性 提 示 或 体 检 项 目 包 含 初 筛 相 关 检 查 均 为 初 筛 人 群 阳 性 者 进 一 步 复 诊, 社 区 团 队 医 生 追 踪 就 诊 结 果, 并 将 确 诊 病 例 病 理 及 手 术 情 况 申 报 至 由 区 肿 瘤 早 发 现 专 家 组 统 一 评 审 确 定 期 别 ; 复 查 后 排 除 肿 瘤 的 高 危 人 群 按 不 同 癌 肿 要 求 进 行 定 期 长 效 规 范 管 理 确 诊 病 例 追 踪 癌 肿 期 别, 均 以 组 织 细 胞 学 为 最 后 依 据, 由 区 内 专 家 评 审 二 主 要 成 效 肿 瘤 干 预 是 一 个 长 期 的 过 程, 其 远 期 效 果 ( 如 生 存 率 延 长 死 亡 率 62

区 县 之 窗 降 低 ) 还 未 发 生 显 著 变 化, 本 文 仅 进 行 近 期 效 应 进 行 分 析 一 是 社 区 居 民 肿 瘤 早 发 现 的 知 识 和 态 度 得 到 改 善 调 查 结 果 显 示, 开 展 肿 瘤 早 发 现 工 作 后, 社 区 居 民 对 肿 瘤 早 发 现 相 关 基 本 知 识 的 知 晓 率 由 55.2% 提 高 到 70.0%, 包 括 早 发 现 重 要 性 作 用 信 号 体 检 间 隔 大 肠 癌 症 状 肝 肺 胃 癌 早 发 现 手 段 等 态 度 转 变 率 由 71.4% 提 高 到 83.1%, 主 要 表 现 在 防 癌 体 检 投 资 肛 指 检 查 AFP B 超 CT 胃 镜 检 查 接 受 度 等 方 面 二 是 肿 瘤 诊 断 的 早 期 病 例 数 逐 年 增 加 其 中 大 肠 癌 胃 癌 乳 腺 癌 宫 颈 癌 早 发 现 效 果 尤 为 显 著 2012 年, 社 区 发 现 的 四 类 肿 瘤 早 期 率 分 别 达 28.87% 21.05% 66.67% 7.69%, 二 级 医 院 早 期 率 分 别 达 47.67% 31.33% 46.30% 21.88% 2011 年 来, 闵 行 区 进 一 步 加 强 了 对 癌 前 期 病 变 的 发 现 及 管 理, 到 2012 年 底 累 计 发 现 癌 前 期 病 变 641 例, 对 降 低 肿 瘤 发 病 率 有 积 极 意 义 三 是 肿 瘤 检 出 期 别 明 显 提 前 从 2010 年 开 展 的 专 项 评 估 结 果 发 现, 开 展 早 发 现 管 理 后, 六 癌 检 出 期 别 较 早 发 现 管 理 前 均 有 明 显 的 提 前 ( 见 表 2) 表 1 2008-2012 年 六 癌 早 发 现 病 例 数 社 区 卫 生 服 务 中 心 二 三 级 医 院 癌 种 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 大 肠 癌 6 19 21 34 28 15 24 25 27 41 63

区 县 之 窗 胃 癌 0 5 5 9 12 10 20 19 27 26 肝 癌 1 0 0 1 4 0 0 1 0 1 肺 癌 1 6 2 8 12 0 2 4 3 4 宫 颈 癌 11 21 13 18 1 0 0 11 5 7 乳 腺 癌 21 22 19 14 38 0 0 10 20 25 合 计 40 73 60 84 95 25 46 70 82 104 表 2 2010 年 不 同 癌 种 早 发 现 策 略 实 施 前 后 四 癌 检 出 期 别 比 较 监 测 确 诊 病 例 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 无 法 判 断 癌 种 组 别 病 例 例 构 成 比 例 构 成 比 例 构 成 比 例 构 成 比 例 构 成 比 例 构 成 比 数 数 (%) 数 (%) 数 (%) 数 (%) 数 (%) 数 (%) 大 肠 癌 管 理 前 1642 135 8.22 37 27.41 32 23.70 30 22.22 11 8.15 25 18.52 管 理 后 103608 200 0.19 64 32.00 40 20.00 27 13.50 11 5.50 58 29.00 肝 癌 管 理 前 186 4 2.15 1 25.00 0 0 0 0 0 0 3 75.00 管 理 后 18467 14 0.08 1 7.14 3 21.43 1 7.14 0 0 9 64.29 肺 癌 管 理 前 2612 71 2.72 0 0 5 7.04 6 8.45 3 4.23 57 80.28 管 理 后 64234 67 0.10 7 10.45 6 8.96 2 2.99 3 4.48 49 73.13 胃 癌 管 理 前 119 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 管 理 后 96178 15 0.02 5 33.33 0 0 3 20.00 1 6.66 6 40.00 三 实 践 经 验 与 意 义 一 是 充 分 利 用 现 有 卫 生 资 源, 以 促 进 医 学 科 技 进 步 和 技 术 水 平 的 整 体 提 高 为 目 的, 培 养 基 层 技 术 队 伍, 依 托 信 息 优 势, 对 社 区 主 要 肿 瘤 的 分 布 和 动 态 变 化 以 及 影 响 因 素 做 长 期 的 观 察 和 分 析, 为 常 见 肿 瘤 的 防 治 提 供 科 学 依 据 二 是 实 施 以 健 康 教 育 为 先 导, 人 群 早 期 筛 检, 高 危 人 群 连 续 性 管 理 的 长 效 机 制 的 运 行, 将 会 对 居 民 产 生 较 大 影 响 早 期 癌 肿 及 癌 前 期 病 变 病 例 发 现 数 的 提 高, 其 远 期 效 益 不 容 忽 视 三 是 在 建 立 成 熟 的 早 发 现 监 测 网 络 下 进 一 步 探 索 简 单 易 行 有 效 的 64

区 县 之 窗 肿 瘤 早 发 现 的 机 制, 实 现 疾 病 控 制 中 心 - 综 合 医 疗 机 构 - 社 区 卫 生 服 务 中 心 三 位 一 体 的 无 缝 隙 链 接, 将 在 很 大 程 度 上 改 变 肿 瘤 综 合 防 治 的 方 法 和 模 式, 大 大 改 善 人 群 健 康 水 平, 延 长 寿 命, 提 高 人 群 的 生 存 质 量 ( 责 任 编 辑 : 高 广 文 ) 65

送 : 世 界 卫 生 组 织 驻 华 代 表 处 世 界 银 行 驻 华 代 表 处 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 相 关 司 局 卫 生 发 展 研 究 中 心 统 计 信 息 中 心 中 国 医 学 科 学 院 医 学 信 息 研 究 所 上 海 市 市 委 市 人 大 市 政 府 市 政 协 及 相 关 部 门 各 省 市 卫 生 局 ( 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 ) 领 导 及 政 策 法 规 处 规 划 财 务 处 上 海 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 委 领 导 及 有 关 处 室 委 属 单 位 66

上 海 市 各 区 ( 县 ) 分 管 副 区 ( 县 ) 长 各 区 县 卫 生 局 上 海 市 相 关 医 疗 卫 生 单 位 全 国 部 分 高 校 和 研 究 机 构

研 究 传 播 交 流 影 响 Research Dissemination Communication Impact 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 Shanghai Health Development Research Center (SHDRC) 中 国 上 海