性病治疗指南 2006

目 录 (2006 年 第 10 期 总 211 期 ) 2006 年 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 性 病 治 疗 指 南 专 辑 概 述... 1 引 言... 1 方 法... 1 临 床 预 防 指 南... 2 特 殊 人 群... 7 HIV 感 染 : 检 测 咨 询 和 转 诊... 11 生 殖 器 溃 疡 性 疾 病... 16 先 天 梅 毒... 36 以 尿 道 炎 和 宫 颈 炎 为 特 征 的 疾 病... 42 以 阴 道 分 泌 物 为 特 征 的 疾 病... 61 盆 腔 炎 症 性 疾 病 (PID)... 69 附 睾 炎... 76 HPV 感 染... 77 STD 门 诊 就 诊 的 或 有 STD 感 染 史 的 妇 女 的 宫 颈 癌 筛 查... 83 疫 苗 可 预 防 的 STD... 86 直 肠 炎 直 肠 结 肠 炎 和 肠 炎... 98 寄 生 虫 感 染... 99 性 侵 害 和 性 传 播 疾 病... 102

2006 年 性 病 治 疗 指 南 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 HIV/AIDS 病 毒 性 肝 炎 性 病 及 结 核 病 预 防 中 心 概 述 2005 年 4 月 19 日 ~21 日 在 乔 治 亚 州 亚 特 兰 大 市 经 过 为 期 3 天 的 性 病 专 家 组 咨 询 会 议,CDC 完 成 了 针 对 性 病 患 者 的 治 疗 指 南 本 指 南 对 2002 年 性 病 治 疗 指 南 (MMWR 2002; 51[No. RP6]) 做 了 更 新 更 新 内 容 包 括 宫 颈 炎 和 滴 虫 病 的 扩 展 性 诊 断 评 价 ; 滴 虫 病 的 新 一 代 抗 生 素 治 疗 推 荐 方 案 ; 孕 妇 沙 眼 衣 原 体 感 染 阿 奇 霉 素 治 疗 的 临 床 疗 效 补 充 数 据 ; 生 殖 支 原 体 和 滴 虫 病 在 尿 道 炎 / 宫 颈 炎 中 的 作 用 及 其 治 疗 意 义 的 讨 论 ; 在 男 性 同 性 性 行 为 者 (MSM) 中 出 现 的 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿 所 引 起 的 直 肠 结 肠 炎 ; 对 评 估 神 经 梅 毒 脑 脊 液 检 查 诊 断 标 准 的 讨 论 ; 耐 阿 奇 霉 素 的 梅 毒 螺 旋 体 的 出 现 ; 男 性 同 性 性 行 为 者 中 耐 喹 诺 酮 药 物 淋 球 菌 感 染 率 的 上 升 ; 关 于 性 传 播 丙 型 肝 炎 病 毒 (HCV) 的 修 订 ; 性 暴 力 后 的 暴 露 后 预 防 ; 以 及 性 病 防 治 方 法 的 讨 论 引 言 临 床 医 生 以 及 其 他 医 疗 护 理 人 员 在 预 防 和 治 疗 性 传 播 疾 病 中 起 到 关 键 性 作 用 性 病 治 疗 指 南 的 宗 旨 就 是 给 他 们 提 供 帮 助 尽 管 这 些 指 南 强 调 临 床 治 疗, 但 对 预 防 策 略 和 诊 断 方 法 也 进 行 了 讨 论 方 法 本 指 南 的 出 版 经 历 了 多 个 阶 段 2004 年 初,CDC 工 作 人 员 和 性 病 领 域 的 专 家 进 行 了 系 统 性 的 文 献 回 顾, 包 括 每 篇 摘 要 和 杂 志 发 表 的 文 章, 重 点 是 2002 年 性 病 治 疗 指 南 出 版 后 所 提 供 的 信 息 起 草 了 背 景 信 息, 并 且 以 表 格 的 形 式 整 理 这 些 信 息, 包 括 研 究 类 型 ( 例 如 是 随 机 对 照 试 验, 还 是 病 例 报 告 ) 研 究 对 象 及 其 背 景 治 疗 和 其 他 干 预 措 施 结 果 测 量 的 评 估 报 告 的 结 果 以 及 研 究 设 计 和 分 析 中 的 局 限 性 与 偏 倚 根 据 系 统 回 顾 完 成 了 初 稿 指 南 的 撰 写 过 程 按 照 上 述 情 况 分 为 几 个 方 面 进 行, 乙 肝 病 毒 (HBV) 和 甲 肝 病 毒 (HAV) 感 染 的 治 疗 根 据 免 疫 接 种 咨 询 委 员 会 以 前 或 现 在 认 可 的 治 疗 方 案 CDC 通 过 回 顾 其 他 学 术 组 织 的 推 荐 方 案, 建 立 了 孕 妇 性 病 筛 查 方 案 整 个 报 告 中, 对 特 定 治 疗 方 案 所 采 纳 的 证 据 作 了 简 单 介 绍 而 对 所 采 纳 证 据 更 为 复 杂 的 注 解 将 1

在 背 景 资 料 的 文 章 中 介 绍 该 文 章 将 在 Clinical Infections Diseases 以 增 刊 发 表 当 存 在 多 个 推 荐 方 案 时, 按 照 字 母 顺 序 进 行 排 列, 排 除 在 疗 效 便 捷 程 度 和 成 本 上 有 明 显 优 势 的 治 疗 方 案 ( 不 按 此 排 列 ) 有 多 种 推 荐 治 疗 方 案 时, 除 特 殊 情 况 之 外, 可 以 认 为 治 疗 方 案 之 间 具 有 相 似 的 疗 效 耐 受 性 和 药 物 毒 性 发 生 率 提 供 性 病 治 疗 的 医 务 人 员, 必 须 首 选 推 荐 的 治 疗 方 案 ; 当 药 物 过 敏 或 其 他 原 因 与 推 荐 方 案 有 冲 突 时, 可 以 考 虑 给 予 替 代 方 案 所 推 荐 的 治 疗 方 案 的 制 定 均 通 过 公 立 及 私 立 机 构 性 病 治 疗 专 家 的 咨 询 推 荐 方 案 在 许 多 医 疗 机 构 都 适 用, 包 括 计 划 生 育 门 诊 私 人 诊 所 管 理 或 医 疗 机 构 和 其 他 初 级 医 疗 保 健 机 构 推 荐 方 案 作 为 临 床 指 导 的 来 源 : 医 务 人 员 必 须 在 当 地 疾 病 患 病 率 的 背 景 下, 考 虑 每 个 患 者 具 体 的 临 床 状 况 本 指 南 关 注 治 疗 和 个 人 咨 询, 对 于 那 些 与 性 病 / 艾 滋 病 预 防 非 常 重 要 的 社 区 服 务 和 干 预 未 进 行 讨 论 临 床 预 防 指 南 根 据 以 下 五 个 主 要 措 施 进 行 性 病 防 治 :1 对 高 危 个 体 进 行 教 育 和 咨 询, 避 免 在 性 行 为 过 程 中 发 生 性 病 传 播 ;2 确 定 无 症 状 感 染 者, 以 及 有 症 状 而 不 寻 求 诊 疗 服 务 的 人 员 ;3 有 效 诊 断 和 治 疗 感 染 者 ;4 对 性 病 患 者 的 性 伴 进 行 评 估 治 疗 和 咨 询 ;5 对 存 在 可 预 防 接 种 的 性 病 感 染 危 险 的 个 体 进 行 暴 露 前 免 疫 接 种 性 病 初 级 预 防 从 改 变 那 些 可 导 致 感 染 危 险 的 高 危 行 为 着 手 医 务 人 员 具 有 得 天 独 厚 的 机 会 对 他 们 的 患 者 提 供 咨 询 和 教 育 作 为 临 床 就 诊 的 一 部 分, 医 务 人 员 必 须 常 规 地 采 集 患 者 的 性 接 触 史 对 患 者 讲 述 本 报 告 中 所 介 绍 的 降 低 危 险 性 的 处 理 方 法 对 性 病 病 史 采 集 的 指 导 可 以 通 过 避 孕 技 术 第 18 版 以 及 CDC STD/HIV 预 防 培 训 中 心 提 供 的 课 程 获 取 (http://www.stdhivpreventiontraining.org) 以 尊 重 同 情 和 不 加 评 判 的 态 度 对 待 患 者 的 咨 询 技 巧 是 采 集 完 整 性 病 史 和 有 效 传 递 预 防 信 息 的 关 键 易 于 和 患 者 交 流 沟 通 的 有 效 技 巧 包 括 :1 使 用 开 放 式 提 问, 例 如, 告 诉 我 自 从 上 次 就 诊 以 来 你 的 新 性 伴 的 情 况 你 使 用 安 全 套 的 经 验 是 什 么? ;2 可 以 理 解 的 语 言, 你 的 阴 茎 上 是 否 有 过 溃 疡 或 结 痂 ;3 正 常 化 的 语 言, 我 的 一 些 患 者 每 次 性 交 在 使 用 安 全 套 时 都 有 困 难, 你 这 方 面 如 何? 对 如 何 引 出 这 五 个 方 面 关 键 信 息 的 方 法 做 了 总 结 五 个 P : 性 伴 (Partners) 避 孕 (Prevention of pregnancy) 性 病 防 护 (Protection from STDs) 行 为 (Practices) 性 病 史 (Past history of STDs) 性 伴 你 与 男 性 女 性 或 者 两 者 发 生 过 性 行 为 吗? 在 过 去 两 个 月 内, 你 与 多 少 性 伴 发 生 过 性 行 为? 在 过 去 12 个 月 内, 你 与 多 少 性 伴 发 生 过 性 行 为? 避 孕 你 或 你 的 性 伴 尝 试 过 怀 孕 吗? 如 果 不 是, 你 们 是 如 何 避 孕 的? 2

性 病 防 护 在 预 防 性 病 和 艾 滋 病 方 面 你 是 如 何 做 的? 行 为 为 了 了 解 你 的 性 病 感 染 风 险, 我 需 要 了 解 你 最 近 的 性 行 为 情 况? 你 有 过 阴 道 性 交 吗? 意 思 是 阴 茎 插 入 阴 道 内 的 性 交? 如 果 回 答 是, 你 使 用 避 孕 套 吗 : 从 不 有 时 或 一 直 使 用? 你 有 过 肛 交 行 为 吗, 意 思 是 阴 茎 在 直 肠 / 肛 门 的 性 交? 如 果 回 答 是, 你 使 用 避 孕 套 吗 : 从 不 有 时 或 一 直 使 用? 你 有 过 口 交 行 为 吗, 意 思 是 嘴 接 触 阴 茎 / 阴 道 的 性 交? 针 对 安 全 套 的 回 答 如 果 回 答 从 不, 为 什 么 不 用 安 全 套? 如 果 回 答 有 时, 在 什 么 情 况 下 或 与 谁 一 起 时, 你 不 使 用 安 全 套? 性 病 史 你 以 前 有 过 性 病 吗? 你 的 性 伴 中 有 得 过 性 病 的 吗? 另 外 判 断 HIV 和 肝 炎 感 染 风 险 的 一 些 问 题 你 或 你 的 性 伴 注 射 过 毒 品 吗? 你 的 性 伴 中 有 人 通 过 性 交 易 换 取 钱 或 毒 品 的 吗? 关 于 你 性 行 为 方 面, 还 有 需 要 告 诉 我 的 吗? 不 论 患 者 个 体 情 况 ( 如 支 付 能 力 公 民 或 移 民 语 言 或 特 殊 的 性 行 为 ) 如 何, 都 必 须 保 证 患 者 的 治 疗 许 多 患 者 寻 求 特 定 性 病 的 治 疗 或 筛 查, 必 须 对 他 们 做 所 有 常 见 性 病 感 染 的 评 估 ; 对 即 将 进 行 的 所 有 性 病 检 测, 以 及 如 果 有 一 项 常 见 性 病 的 检 测 未 进 行 ( 如 生 殖 器 疱 疹 ), 患 者 都 必 须 知 情 同 意 一 性 病 / 艾 滋 病 预 防 咨 询 预 防 信 息 的 有 效 传 递 需 要 医 务 人 员 将 就 诊 者 相 关 的 降 低 危 害 的 一 般 信 息 交 流 ( 如 以 就 诊 者 为 中 心 的 咨 询 ) 与 降 低 STD/HIV 危 险 的 特 殊 行 为 教 育 ( 如 禁 欲 使 用 安 全 套 限 制 性 伴 改 正 性 行 为 和 免 疫 接 种 ) 结 合 起 来 关 于 这 些 特 殊 的 行 为, 本 报 告 会 分 别 介 绍 针 对 于 患 者 的 个 人 风 险 发 生 危 险 的 情 况 以 及 目 标 设 定 策 略 所 开 展 的 互 动 式 咨 询 是 预 防 STD/HIV 的 有 效 方 法 该 方 法 之 一 是 以 就 诊 者 为 中 心 的 STD/HIV 预 防 咨 询, 包 括 制 定 一 个 降 低 患 者 个 人 风 险 的 讨 论 就 诊 者 为 中 心 的 咨 询 有 利 于 患 者 对 降 低 危 险 的 行 为 加 以 采 纳 的 可 能, 以 及 降 低 以 后 感 染 性 病 的 危 险 性 就 诊 者 为 中 心 的 咨 询 方 法 之 一 是 RESPECT 项 目, 该 方 法 证 明 简 单 的 咨 询 干 预 与 减 少 STD/HIV 危 险 相 关 的 行 为 降 低 STD 感 染 有 关 根 据 RESPECT 项 目 而 建 立 的 实 践 模 式 已 经 在 各 级 医 疗 机 构 成 功 实 施 其 他 方 法 使 用 目 标 随 访 来 鼓 励 就 诊 者 向 降 低 危 险 的 目 标 推 进 CDC 在 这 方 面 提 供 了 另 外 的 信 息 和 其 他 有 效 的 行 为 干 预 :http://effectiveinterventions.org 3

医 护 人 员 或 特 殊 培 训 的 咨 询 师 可 以 有 效 的 开 展 互 动 式 咨 询 当 咨 询 师 接 受 预 防 咨 询 方 法 技 巧 建 立 方 法 对 专 业 咨 询 者 的 及 时 反 馈 的 定 期 观 察 对 咨 询 师 和 / 或 患 者 满 意 度 的 定 期 评 估 以 及 专 家 对 具 有 挑 战 的 情 况 进 行 帮 助 和 转 诊 后, 咨 询 质 量 可 得 到 最 好 的 保 证 患 者 为 中 心 的 咨 询 培 训 可 以 通 过 CDC 的 培 训 中 心 获 取 (http://www.stdhivpreventiontraining.org) 对 患 者 的 文 化 语 言 性 别 性 取 向 年 龄 和 发 展 水 平 采 取 适 当 的 不 予 评 判 的 态 度 提 供 服 务, 可 使 预 防 咨 询 最 有 效 果 除 了 开 展 个 体 预 防 咨 询 外, 某 些 录 像 放 映 和 大 组 报 告 提 供 了 有 关 如 何 正 确 使 用 安 全 套 的 直 观 信 息 这 些 资 料 在 STD 门 诊 患 者 和 未 成 年 等 高 危 人 群 中 降 低 STDs 的 发 生 起 了 十 分 有 效 的 作 用 由 于 某 些 性 病, 例 如 梅 毒 在 HIV 感 染 者 中 发 病 率 的 上 升, 公 共 卫 生 机 构 和 组 织 更 强 调 针 对 HIV 感 染 者 采 用 以 患 者 为 中 心 的 咨 询 CDC 美 国 卫 生 部 美 国 传 染 病 协 会 HIV 医 学 分 会 美 国 国 立 医 学 研 究 所 共 同 发 行 的 统 一 的 治 疗 指 南 都 强 调 STD/HIV 风 险 评 估 STD 筛 查 以 及 以 就 诊 者 为 中 心 的 减 少 风 险 的 咨 询 在 HIV 感 染 者 中 常 规 进 行 已 经 为 HIV 医 疗 机 构 设 计 了 几 个 特 定 的 方 法 关 于 这 些 方 法 的 一 些 信 息 可 以 在 以 下 网 站 查 询 :http://effectiveinterventions.org 二 预 防 手 段 对 降 低 STD/HIV 性 传 播 和 意 外 妊 娠 的 就 诊 者 进 行 的 干 预 ( 一 ) 禁 欲 以 及 减 少 性 伴 数 量 避 免 性 病 传 播 最 可 靠 的 方 法 是 禁 欲 ( 包 括 口 阴 道 和 肛 交 ), 或 者 未 感 染 伴 侣 双 方 长 期 一 夫 一 妻 制 对 那 些 正 在 接 受 治 疗 ( 或 其 性 伴 正 在 接 受 治 疗 期 间 ) 的 性 病 患 者, 或 那 些 通 过 想 完 全 避 免 性 行 为 后 果 的 任 开 展 禁 欲 教 育 是 关 键 的 关 于 禁 欲 方 面 更 为 全 面 的 介 绍 可 参 考 避 孕 技 术, 第 18 版 对 于 一 夫 一 妻 制 者, 在 初 次 性 生 活 开 始 之 前 做 常 规 性 病 筛 查, 减 少 今 后 无 症 状 性 病 传 播 的 危 险 性 ( 二 ) 暴 露 前 免 疫 接 种 暴 露 前 免 疫 接 种 是 预 防 某 些 性 病 传 播 最 有 效 的 手 段 之 一 例 如, 由 于 HBV 感 染 常 由 性 传 播 引 起, 所 以 对 于 接 受 性 病 风 险 评 估 的 未 接 种 未 感 染 者, 建 议 使 用 HBV 疫 苗 免 疫 接 种 另 外,HBA 疫 苗 已 经 获 得 批 准, 推 荐 在 男 性 同 性 性 行 为 者 和 吸 毒 者 ( 注 射 或 非 注 射 者 ) 中 使 用 四 联 HPV 疫 苗 (HPV 6 11 16 18) 已 经 获 准 在 9~26 岁 女 性 中 使 用 其 他 性 病 的 疫 苗 研 究 也 正 在 进 行 ( 三 ) 男 用 安 全 套 如 果 坚 持 并 正 确 使 用, 男 性 乳 胶 安 全 套 在 预 防 HIV 经 性 传 播 有 很 好 的 效 果 ( 如 在 HIV 一 方 感 染, 另 一 方 未 感 染 的 异 性 性 伴 中, 坚 持 使 用 安 全 套 的 HIV 阴 性 性 伴 感 染 HIV 的 比 例 要 比 相 同 人 群 中 不 用 安 全 套 的 阴 性 性 伴 低 80% 同 时 也 可 以 很 好 的 降 低 其 他 性 病 感 染 的 风 险, 包 括 衣 原 体 淋 病 和 毛 滴 虫 ; 也 可 以 降 低 女 性 患 盆 腔 炎 (PID) 的 风 险 虽 然 这 方 面 的 资 料 有 限, 但 是 安 全 套 的 使 用 可 以 减 少 HSV-2 传 播 的 风 险 安 全 套 的 使 用 可 以 降 低 发 生 HPV 相 关 疾 病 的 风 险 ( 如 生 殖 器 疣 和 宫 颈 癌 ); 减 少 HPV 感 染 的 不 良 后 果, 因 为 他 们 与 宫 颈 上 皮 赘 生 物 的 萎 缩 女 性 HPV 感 染 清 除 以 及 HPV 相 关 的 男 性 阴 茎 皮 损 消 褪 有 关 数 量 有 限 的 预 期 研 究 已 经 证 实 了 安 全 套 能 有 效 预 防 生 殖 器 HPV 的 感 染 ; 最 近 一 项 在 新 的 性 活 跃 的 大 学 女 性 中 的 预 期 研 究 结 果 证 实, 坚 持 使 用 安 全 套 可 以 减 少 70% 的 HPV 传 播 危 险 4

安 全 套 作 为 医 用 品 进 行 管 理, 而 由 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 随 机 抽 样 检 测 在 美 国 制 造 的 每 个 安 全 套, 在 包 装 之 前 都 经 过 电 子 检 测 有 无 破 孔 从 美 国 使 用 情 况 来 看, 在 性 交 过 程 中 安 全 套 破 裂 和 脱 落 率 大 约 为 每 100 个 中 会 出 现 两 个 由 于 不 坚 持 或 不 正 确 使 用 安 全 套 导 致 其 防 护 STD 传 播 失 败 或 意 外 怀 孕 者, 比 安 全 套 破 裂 引 起 的 更 多 在 美 国 有 非 乳 胶 材 料 的 男 用 安 全 套 与 乳 胶 安 全 套 相 比, 其 破 裂 和 滑 脱 率 更 高, 并 且 更 贵, 尽 管 如 此, 在 性 伴 使 用 这 些 安 全 套, 与 性 伴 使 用 乳 胶 安 全 套 者 之 间 女 性 的 怀 孕 率 相 似 目 前 有 两 大 类 非 乳 胶 安 全 套 一 种 为 聚 亚 氨 酯 或 其 他 合 成 材 料, 其 预 防 STD/HIV 及 怀 孕 的 效 果 与 乳 胶 安 全 套 相 似 乳 胶 过 敏 者, 可 以 使 用 此 类 安 全 套 第 二 类 为 天 然 膜 安 全 套 ( 常 称 为 天 然 安 全 套, 或 者 错 误 的 称 其 为 羊 皮 纸 安 全 套 这 些 安 全 套 常 由 羊 羔 盲 肠 制 作 而 成, 表 面 有 直 径 大 约 1500nm 的 毛 孔 精 子 不 能 通 过 这 些 小 孔, 但 是 其 孔 径 比 HIV 病 毒 大 10 倍, 比 HBV 病 毒 大 25 倍 另 外, 实 验 室 研 究 证 实, 使 用 天 然 膜 安 全 套 可 发 生 病 毒 性 STD 的 传 播 必 须 告 诉 患 者, 安 全 套 必 须 坚 持 并 正 确 使 用, 以 此 来 有 效 预 防 性 病, 教 育 患 者 如 何 正 确 使 用 安 全 套 以 下 建 议 可 确 保 男 用 安 全 套 的 正 确 使 用 : 每 次 性 行 为 ( 如 口 交 阴 道 和 肛 交 ) 时 使 用 新 的 安 全 套 小 心 取 用 安 全 套, 避 免 指 甲 牙 齿 或 其 他 尖 锐 物 品 将 其 损 坏 阴 茎 勃 起 后 将 安 全 套 放 上, 必 须 在 生 殖 器 口 或 肛 门 接 触 之 前 使 用 乳 胶 安 全 套 只 能 使 用 水 性 润 滑 剂 ( 如 K-Y Jelly TM,Astroglide TM,AquaLube TM 和 甘 油 ) 油 性 润 滑 剂 ( 例 如, 凡 士 林 胶 油 脂 矿 物 油 按 摩 油, 洗 液 和 食 用 油 ) 会 减 弱 乳 胶 的 强 度 在 阴 道 和 肛 门 性 交 时, 确 保 充 分 润 滑, 可 以 使 用 外 用 的 水 性 润 滑 剂 为 了 防 止 安 全 套 脱 落, 在 取 下 安 全 套 时, 在 阴 茎 根 部 紧 握 住 安 全 套, 在 阴 茎 勃 起 未 消 退 时 将 其 取 下 ( 四 ) 女 用 安 全 套 含 有 润 滑 性 聚 亚 氨 酯 鞘 的 女 用 安 全 套 (Reality TM ) 两 端 有 一 环, 可 以 塞 入 阴 道, 实 验 室 研 究 显 示, 这 种 安 全 套 是 一 种 有 效 的 机 械 屏 障, 可 以 阻 止 包 括 HIV 在 内 病 毒 和 精 液 的 通 过 数 量 有 限 的 临 床 研 究 已 经 评 估 了 女 用 安 全 套 对 包 括 HIV 在 内 的 STD 的 防 护 效 果 如 果 坚 持 并 正 确 使 用, 女 用 安 全 套 可 以 充 分 的 降 低 STD 的 风 险 如 果 男 用 安 全 套 不 能 正 确 使 用, 性 伴 应 该 考 虑 使 用 女 用 安 全 套 相 对 男 用 安 全 套, 女 用 安 全 套 略 贵 女 用 安 全 套 也 可 在 肛 交 被 动 方 使 用, 预 防 STD/HIV ( 五 ) 阴 道 杀 精 子 剂 和 隔 膜 含 有 壬 苯 聚 醇 -9(N-9) 的 阴 道 杀 精 子 剂 不 能 有 效 预 防 宫 颈 淋 球 菌 衣 原 体 或 HIV 的 感 染 甚 至 长 期 使 用 含 N-9 的 杀 精 子 会 破 坏 生 殖 器 上 皮 细 胞, 而 上 皮 细 胞 的 破 坏 与 HIV 传 播 风 险 增 加 有 关 所 以 N-9 在 STD/HIV 预 防 中 不 推 荐 使 用 在 病 例 对 照 和 横 断 面 研 究 中 证 实, 使 用 阴 道 隔 膜 可 以 防 护 宫 颈 淋 球 菌 衣 原 体 和 毛 滴 虫 感 染 ; 将 开 展 一 项 随 机 对 照 研 究 根 据 所 有 可 获 取 的 证 据, 不 能 仅 依 靠 阴 道 隔 膜 作 为 预 防 HIV 感 染 的 唯 一 手 段 阴 道 隔 膜 和 杀 精 子 剂 的 使 用 与 女 性 细 菌 性 尿 道 感 染 风 险 的 增 加 有 关 系 ( 六 ) 安 全 套 和 N-9 阴 道 杀 精 子 剂 在 预 防 HIV 和 其 他 性 病 传 播 方 面, 用 杀 精 子 剂 润 滑 的 安 全 套 不 如 其 他 润 滑 型 安 全 套 效 果 好, 使 5

用 N-9 润 滑 所 引 起 的 问 题 前 面 已 经 讨 论 使 用 N-9 润 滑 的 安 全 套 不 推 荐 用 来 预 防 STD/HIV, 因 为 与 其 他 润 滑 型 安 全 套 相 比, 带 有 杀 精 子 剂 的 安 全 套 价 格 更 贵, 保 存 时 间 更 短, 在 年 轻 女 性 中 还 会 引 起 泌 尿 道 感 染 ( 七 ) 无 屏 障 避 孕 不 育 手 术 子 宫 切 除 没 有 怀 孕 风 险 的 性 活 跃 女 性 可 能 会 错 误 的 觉 得 他 们 自 己 不 存 在 STD 包 括 HIV 感 染 的 风 险 非 机 械 屏 障 的 避 孕 方 法 不 能 预 防 HIV 或 STD 的 传 播 使 用 激 素 避 孕 ( 如 口 服 避 孕 药 Norplant TM 和 Depo-Provera TM ) 使 用 宫 内 节 育 器 不 孕 手 术 或 子 宫 切 除 的 女 性 需 要 告 诉 他 们 考 虑 使 用 安 全 套, 以 及 有 关 STD 和 HIV 感 染 的 风 险 ( 八 ) 紧 急 避 孕 (EC) 只 含 有 左 旋 甲 基 炔 诺 酮 的 口 服 避 孕 片 的 紧 急 使 用 可 以 将 无 保 护 性 交 引 起 的 怀 孕 危 险 降 低 89% 含 有 炔 雌 醇 和 甲 基 炔 诺 酮 或 左 旋 甲 基 炔 诺 酮 复 方 制 剂 的 避 孕 片 可 以 降 低 75% 的 怀 孕 危 险 紧 急 植 入 铜 质 宫 内 节 育 器 很 有 效 果, 可 减 少 99% 的 怀 孕 危 险 在 无 保 护 性 行 为 后, 必 须 在 120 小 时 内 尽 快 口 服 避 孕 药 紧 急 避 孕 ( 相 当 于 5 天 ) 提 供 紧 急 避 孕 的 唯 一 的 医 学 禁 忌 证 为 当 前 怀 孕 者 给 STD 高 危 人 群 进 行 处 理 的 医 务 人 员 必 须 询 问 女 性 是 否 选 择 接 受 紧 急 避 孕, 如 果 有 需 要, 应 该 及 时 给 予 PlanB( 两 片 750mg 左 旋 甲 基 炔 诺 酮 ) 已 经 被 FDA 批 准 在 美 国 使 用, 来 预 防 意 外 怀 孕 其 他 关 于 紧 急 避 孕 的 信 息 可 以 参 考 避 孕 技 术 18 版 或 在 访 问 以 下 网 站 : http://www.arhp.org/healthcareproviders/resources/contraceptionresource ( 九 )HIV 的 暴 露 后 预 防 (PEP) 防 止 由 性 接 触 而 获 得 HIV 的 感 染 为 目 的 的 暴 露 后 预 防 指 南, 在 本 报 告 中 也 将 介 绍 ( 性 侵 犯 和 性 病 ) 三 性 伴 处 理 性 伴 通 知 以 前 称 为 接 触 者 追 踪, 但 是 最 近 也 包 括 了 性 伴 服 务 等 边 缘 分 类 性 伴 通 知 的 过 程 是 由 医 务 人 员 或 公 共 卫 生 人 员 通 过 STD 患 者 得 知 他 们 的 性 伴, 并 安 排 对 性 伴 进 行 评 估 和 治 疗 医 务 人 员 可 以 寻 找 这 样 的 信 息, 直 接 的 或 在 州 或 地 方 卫 生 部 门 帮 助 下 安 排 性 伴 的 评 估 和 治 疗 性 伴 服 务 的 强 度 以 及 能 提 供 服 务 的 特 定 病 种 在 不 同 的 医 务 人 员 机 构 和 地 区 各 不 相 同 理 想 情 况 下, 这 些 服 务 必 须 结 合 健 康 咨 询, 包 括 在 任 何 合 适 需 要 的 时 候 将 患 者 和 他 们 的 性 伴 转 诊 到 其 他 医 疗 机 构 总 体 上 讲, 性 伴 通 知 是 否 可 以 降 低 性 病 的 暴 露, 是 否 改 变 了 一 个 社 区 性 病 的 发 病 率 和 患 病 率 还 尚 未 明 确 关 于 性 伴 通 知 有 效 性 的 极 少 支 持 性 证 据 激 励 人 们 去 寻 找 其 他 替 代 的 方 法 其 中 一 个 方 法 是 将 性 伴 通 知 融 入 到 有 性 病 暴 露 的 性 网 络 和 社 会 网 络 干 预 的 大 环 境 中 去 前 瞻 性 评 估 结 合 对 场 所 社 区 结 构 社 会 和 性 接 触 的 性 伴 通 知 的 评 估 在 提 高 病 例 发 现 确 保 进 一 步 研 究 方 面 很 有 前 景 这 些 努 力 的 范 围 可 能 排 除 了 医 生 个 人 基 于 网 络 的 方 法 应 用 做 的 努 力, 但 是 性 病 控 制 项 目 可 以 发 现 他 们 有 用 许 多 患 者 个 人 受 益 于 性 伴 通 知 如 果 性 伴 治 愈 了, 指 示 病 例 降 低 了 再 感 染 的 危 险 在 群 体 水 平 上, 性 伴 通 知 可 以 切 断 性 病 传 播 的 网 络, 降 低 疾 病 发 病 率 所 以, 医 务 人 员 必 须 鼓 励 他 们 的 性 病 患 6

者 通 知 他 们 的 性 伴, 督 促 他 们 寻 求 医 疗 评 估 和 治 疗, 无 需 考 虑 是 否 可 以 获 得 卫 生 部 门 的 帮 助 如 果 因 为 患 者 或 性 伴 的 特 殊 情 况, 或 者 资 源 有 限, 而 导 致 性 伴 的 医 学 评 估 咨 询 和 治 疗 未 能 进 行 时, 可 以 考 虑 其 他 的 性 伴 处 理 选 择 其 中 一 个 选 择 是 患 者 自 我 治 疗, 是 性 病 患 者 性 伴 不 经 过 预 先 的 医 学 评 估 或 预 防 咨 询 的 一 种 快 速 性 伴 治 疗 ( EPT ) (http://www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf) 支 持 患 者 自 我 治 疗 的 证 据 是 基 于 3 项 有 关 淋 病 或 衣 原 体 感 染 在 男 女 间 异 性 传 播 的 临 床 试 验 在 不 同 种 类 性 病 间 支 持 证 据 的 强 度 不 同, 如 果 将 指 示 病 例 复 发 作 为 测 量 结 果, 该 强 度 还 与 指 示 病 例 的 性 别 不 同 有 关 尽 管 有 这 些 不 同, 但 是 患 者 自 我 治 疗 ( 通 过 药 物 治 疗 或 处 方 ) 可 以 预 防 指 示 病 例 的 复 发, 并 且 和 未 得 到 帮 助 的 患 者 的 性 伴 相 比, 与 性 伴 通 知 有 更 高 的 相 关 性 患 者 自 我 治 疗 中 的 药 物 治 疗 和 处 方 必 须 有 治 疗 解 释 如 果 怀 孕 需 要 给 出 恰 当 的 用 药 警 告 常 规 的 健 康 咨 询, 以 及 建 议 性 伴 必 须 寻 求 个 人 的 医 学 评 估, 特 别 是 有 性 病 或 盆 腔 炎 症 状 的 女 性 目 前 的 资 料 显 示, 性 伴 快 速 治 疗 (EPT) 在 毛 滴 虫 的 治 疗 方 面 作 用 有 限 在 梅 毒 治 疗 方 面, 尚 缺 乏 EPT 的 资 料 在 男 性 同 性 性 行 为 者 中 也 缺 乏 性 伴 快 速 治 疗 的 经 验 目 前,EPT 在 许 多 地 方 仍 然 不 易 实 现, 因 为 运 作 受 限, 包 括 在 某 些 州,EPT 尚 缺 乏 明 确 合 法 四 报 告 与 保 密 准 确 及 时 的 报 告 性 病 对 于 预 测 发 病 率 趋 势 合 理 利 用 有 限 资 源 帮 助 当 地 医 疗 机 构 进 行 性 伴 通 知 和 治 疗 是 十 分 重 要 的 STD/HIV 和 艾 滋 病 (AIDS) 患 者 应 当 根 据 州 和 地 方 法 定 的 要 求 报 病 梅 毒 淋 病 衣 原 体 软 下 疳 HIV 感 染 和 AIDS 是 每 个 州 必 须 上 报 的 性 病 其 他 性 病 的 上 报 情 况 各 州 不 同, 临 床 医 生 必 须 熟 悉 州 和 地 方 的 上 报 要 求 上 报 可 以 基 于 临 床 或 实 验 室 对 于 州 和 地 方 上 报 要 求 不 熟 悉 的 临 床 医 生 必 须 向 当 地 州 或 地 方 卫 生 部 门 或 性 病 规 划 了 解 性 病 和 艾 滋 病 的 上 报 必 须 严 格 保 密 在 许 多 地 区, 报 病 受 法 院 传 讯 保 护 公 共 卫 生 部 门 在 进 行 性 病 检 测 阳 性 结 果 的 随 访 之 前, 必 须 与 患 者 健 康 保 健 医 生 协 商, 确 证 其 诊 断 和 治 疗 特 殊 人 群 一 孕 妇 宫 内 或 围 产 期 传 染 的 性 病 对 孕 妇 其 性 伴 和 胎 儿 有 严 重 的 破 坏 性 结 果 应 当 询 问 所 有 孕 妇 及 其 性 伴 关 于 性 病 的 情 况, 咨 询 围 产 期 感 染 的 可 能 性, 如 有 需 要, 应 确 保 他 们 可 以 得 到 治 疗 ( 一 ) 推 荐 的 筛 查 检 测 美 国 所 有 的 孕 妇 在 怀 孕 后 必 须 尽 早 进 行 HIV 感 染 的 检 测 只 有 向 孕 妇 告 知 HIV 检 测 是 常 规 筛 查 的 一 部 分 才 能 进 行 检 测, 除 非 她 们 拒 绝 接 受 检 测 ( 如 选 择 退 出 筛 查 ) 对 于 拒 绝 HIV 检 测 的 女 性, 医 务 人 员 必 须 说 明 她 们 拒 绝 的 理 由, 并 以 适 当 的 方 式 继 续 建 议 她 们 接 受 HIV 检 测 如 果 因 为 她 们 以 7

前 HIV 检 测 结 果 是 阴 性 而 拒 绝 在 接 受 检 测, 必 须 告 诉 她 们 在 每 次 怀 孕 时 再 检 测 HIV 的 重 要 性 孕 妇 检 测 的 重 要 性 不 仅 是 为 了 维 持 本 人 的 健 康, 而 且 是 为 了 能 进 行 干 预 ( 如 抗 逆 转 录 病 毒 产 科 干 预 ) 以 降 低 围 产 期 HIV 的 传 播 在 有 HIV 感 染 的 高 危 女 性 ( 如 药 物 滥 用 者 怀 孕 期 间 有 性 病 者 怀 孕 期 间 有 多 个 性 伴 者 或 性 伴 有 HIV 感 染 者 ), 推 荐 其 怀 孕 后 第 3 个 3 个 月 ( 最 好 在 人 生 36 周 前 ) 进 行 再 次 检 测 对 于 没 有 HIV 实 验 室 检 测 记 录 的 女 性 必 须 做 HIV 快 速 检 测 如 果 快 速 检 测 结 果 为 阳 性, 必 须 采 用 抗 逆 转 录 病 毒 的 预 防 性 治 疗, 而 无 需 等 待 确 认 结 果 在 第 一 次 产 前 检 查 时, 所 有 孕 妇 需 要 做 梅 毒 血 清 学 检 测 在 产 前 检 测 不 是 最 理 想 的 情 况 下, 怀 孕 期 间 必 须 使 用 快 速 血 浆 反 应 素 (RPR) 卡 片 筛 查 ( 如 果 结 果 为 阳 性, 还 需 进 行 治 疗 ) 具 有 梅 毒 感 染 高 风 险 居 住 在 梅 毒 高 发 区 以 前 未 检 测 过 的 或 者 妊 娠 头 3 个 月 血 清 学 检 查 阳 性 的 女 性 必 须 在 怀 孕 的 第 3 个 3 个 月 (28 周 ) 再 次 进 行 梅 毒 血 清 学 筛 查 某 些 情 况 下, 需 要 所 有 女 性 在 生 产 的 时 候 筛 查 除 非 在 妊 娠 过 程 中 母 亲 的 梅 毒 血 清 学 阳 性 至 少 有 一 次 已 经 确 诊, 并 且 在 生 产 时 又 出 现 阳 性 的 情 况 外, 医 院 不 能 对 胎 儿 进 行 流 产 任 何 发 生 死 产 的 孕 妇 必 须 进 行 梅 毒 检 测 在 早 期 的 产 前 检 查 中 ( 怀 孕 前 3 个 月 ), 所 有 孕 妇 必 须 常 规 检 测 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg), 无 论 她 们 以 前 是 否 接 种 或 检 查 过 在 产 前 检 查 中 未 进 行 筛 查 者 有 感 染 高 危 行 为 者 ( 如 在 前 6 个 月 内 有 多 个 性 伴 者 评 估 或 治 疗 过 性 病 者 近 期 或 当 前 注 射 吸 毒 者 有 HBsAg 阳 性 性 伴 者 ) 患 有 临 床 肝 炎 者, 上 述 这 些 孕 妇 在 生 产 时 必 须 再 次 检 查 有 HBV 感 染 风 险 的 女 性 也 需 要 接 种 HBV 疫 苗 为 了 避 免 在 接 种 疫 苗 21 天 内 出 现 的 一 过 性 HBsAg 阳 性,HBsAg 应 该 在 接 种 前 检 测 所 有 进 行 HBsAg 检 测 的 实 验 室 应 使 用 FDA 规 定 的 检 测 方 法, 并 且 按 照 生 产 商 的 标 签 进 行 检 测, 包 括 使 用 中 和 确 认 试 验 检 测 最 初 的 阳 性 标 本 对 于 入 院 待 产 时 对 孕 妇 进 行 HBsAg 检 测, 使 用 简 化 的 检 测 过 程, 并 且 得 到 最 初 的 阳 性 结 果 后, 需 要 迅 速 对 胎 儿 进 行 免 疫 预 防 在 第 一 次 产 前 检 查 时, 所 有 孕 妇 必 须 进 行 沙 眼 衣 原 体 感 染 的 常 规 检 查 ( 见 衣 原 体 感 染, 诊 断 事 项 ) 年 龄 小 于 25 岁 和 那 些 有 衣 原 体 感 染 危 险 的 女 性 ( 如 有 新 的 或 多 个 性 伴 的 女 性 ) 也 必 须 在 孕 后 三 个 月 复 查 衣 原 体, 以 预 防 母 源 性 出 生 后 并 发 症, 以 及 婴 儿 沙 眼 衣 原 体 感 染 怀 孕 头 3 个 月 筛 查 衣 原 体 可 以 预 防 孕 期 的 不 良 后 果, 但 是 缺 乏 支 持 性 证 据 但 是 如 果 只 在 怀 孕 头 3 个 月 筛 查, 那 么 在 生 产 前 就 会 存 在 一 个 相 当 长 的 可 能 获 得 感 染 的 阶 段 所 有 存 在 性 病 感 染 风 险 或 居 住 在 淋 病 高 患 病 率 地 区 的 女 性 必 须 在 第 一 次 产 前 检 查 时 检 测 淋 球 菌 ( 见 淋 球 菌 感 染, 诊 断 事 项 ) 对 于 持 续 存 在 该 风 险 的 孕 妇, 在 孕 第 3 个 3 个 月 复 查 所 有 存 在 丙 肝 感 染 风 险 的 孕 妇 必 须 在 第 一 次 产 前 检 查 时 检 测 丙 肝 抗 体 ( 见 丙 肝, 诊 断 事 项 ) 女 性 的 高 危 情 况 包 括 有 注 射 毒 品 史, 或 有 输 血 及 1992 年 前 器 官 移 植 史 对 无 症 状 而 有 习 惯 性 早 产 ( 以 前 有 早 产 史 ) 的 孕 妇 可 以 在 第 一 次 产 前 检 查 时 进 行 细 菌 性 阴 道 炎 的 评 估 没 有 证 据 支 持 细 菌 性 阴 道 炎 的 常 规 检 查 如 果 前 一 年 内 没 有 任 何 记 录 者, 在 第 一 次 产 前 检 查 时, 可 进 行 Pap 涂 片 ( 二 ) 其 他 相 关 事 项 HBsAg 阳 性 的 女 性 必 须 上 报 当 地 和 / 或 州 卫 生 部 门, 以 确 保 她 们 进 入 病 例 处 理 系 统, 对 胎 儿 提 供 及 时 恰 当 预 防 措 施 有 关 孕 妇 HBsAg 状 况 的 信 息 必 须 提 供 给 准 备 接 生 的 医 院 及 其 新 生 儿 医 疗 保 健 师 另 外,HBsAg 阳 性 孕 妇 的 家 庭 和 性 接 触 者 必 须 免 疫 接 种 8

HBsAg 阳 性 的 女 性 必 须 对 其 提 供 或 转 诊 后 提 供 适 当 的 咨 询 和 医 疗 处 理 HBsAg 阳 性 的 孕 妇 必 须 接 受 有 关 乙 肝 的 信 息, 包 括 : 传 播 方 式 ; 围 产 期 相 关 事 项 ( 如 母 乳 喂 养 不 合 适 ); 预 防 HBV 传 播, 包 括 新 生 儿 暴 露 后 预 防 以 及 对 家 庭 成 员 和 性 伴 的 免 疫 接 种 ; 对 慢 性 乙 肝 的 评 估 和 治 疗 对 于 HCV 感 染 的 孕 妇 目 前 还 没 有 治 疗 方 案 但 是, 所 有 HCV 感 染 的 孕 妇 必 须 接 受 适 当 的 咨 询, 并 且 需 要 支 持 性 治 疗 ( 见 丙 肝, 预 防 ) 没 有 疫 苗 可 以 预 防 HCV 的 传 播 第 3 个 3 个 月 的 时 候 没 有 皮 损 表 现, 常 规 的 HSV 培 养 不 适 合 在 有 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 的 女 性 中 使 用 女 性 生 产 时, 预 防 性 的 剖 腹 产 不 适 合 在 没 有 活 动 性 生 殖 器 皮 损 的 女 性 中 使 用 另 外, 目 前 没 有 充 分 的 证 据 来 推 荐 在 以 前 没 有 诊 断 的 女 性 中 常 规 进 行 HSV-2 血 清 筛 查, 目 前 也 没 有 充 足 的 证 据 推 荐 在 妊 娠 晚 期 对 所 有 孕 妇 进 行 常 规 的 抗 病 毒 治 疗 有 关 孕 妇 性 病 检 测 和 治 疗 更 为 详 细 的 介 绍, 以 及 其 他 非 性 传 播 的 感 染 情 况 请 参 考 以 下 资 料 : 临 床 预 防 服 务 指 南 ; 围 产 期 护 理 指 南 ;ACOG 实 践 通 讯 : 分 娩 和 生 产 的 预 防 性 抗 生 素 ;ACOG 委 员 会 观 点 : 初 级 和 预 防 性 保 健 : 定 期 评 估 ; 预 防 和 治 疗 沙 眼 衣 原 体 感 染 的 推 荐 方 案 ; 乙 肝 病 毒 : 在 美 国 消 灭 其 传 播 的 综 合 策 略 ; 免 疫 接 种 咨 询 委 员 会 (ACIP) 推 荐 方 案 ;HCV 的 母 婴 传 播 ;HCV: 孕 妇 筛 查 ; 美 国 妇 产 科 医 师 协 会 教 育 通 讯 : 孕 妇 中 的 病 毒 性 肝 炎 ; 孕 妇 HIV 筛 查 的 公 共 卫 生 服 务 修 订 推 荐 方 案 ; 产 前 和 围 产 期 艾 滋 病 病 毒 筛 查 : 扩 大 推 荐 方 案 ; 美 国 预 防 专 项 任 务 : 艾 滋 病 筛 查 指 南 ; 分 娩 和 生 产 期 未 知 HIV 感 染 状 况 的 孕 妇 中 进 行 快 速 HIV 抗 体 检 测 ; 未 成 年 人 的 性 传 播 疾 病 这 些 资 料 的 推 荐 方 案 并 不 完 善 例 如, 临 床 预 防 服 务 指 南 中 推 荐 对 衣 原 体 感 染 高 危 人 群 的 筛 查, 但 是 没 有 指 出 何 时 是 筛 查 最 佳 的 时 机 围 产 期 护 理 指 南 推 荐 有 病 原 体 感 染 危 险 的 妇 女 在 第 一 次 产 前 护 理 和 怀 孕 的 最 后 三 个 月 进 行 筛 查 孕 妇 性 病 筛 查 的 推 荐 方 案 是 根 据 疾 病 的 严 重 性 和 后 遗 症 人 群 感 染 率 成 本 法 医 学 考 虑 ( 州 立 法 律 ) 和 其 他 一 些 因 素 确 定 的 本 报 告 中 的 筛 查 推 荐 方 案 范 围 很 广 ( 如 果 按 照 本 指 南 建 议 进 行 筛 查, 比 按 照 其 他 指 南 进 行 性 病 筛 查 可 覆 盖 更 多 的 妇 女 ) 并 且 与 CDC 的 其 他 指 南 相 互 一 致 二 青 少 年 许 多 性 病 在 未 成 年 人 中 的 发 生 率 最 高 例 如, 衣 原 体 和 淋 病 报 告 率 在 15-19 岁 的 女 性 中 最 高, 许 多 人 在 他 们 未 成 年 时 期 就 感 染 了 HPV 急 性 HBV 感 染 的 未 成 年 人 报 告 的 最 常 见 的 危 险 因 素 是 与 慢 性 感 染 者 有 性 行 为, 或 者 有 多 个 性 伴, 或 者 报 告 有 同 性 性 行 为 作 为 美 国 消 除 HBV 综 合 策 略 的 一 个 部 分,ACIP 推 荐 所 有 儿 童 和 未 成 年 人 必 须 接 种 HBV 疫 苗 性 活 跃 的 年 轻 未 成 年 人 ( 年 龄 <15 岁 ) 有 特 别 高 的 性 病 感 染 危 险, 特 别 是 在 检 测 部 门 检 测 者 性 病 门 诊 患 者 男 性 同 性 性 行 为 者 和 注 射 毒 品 者 (IDUs) 中 的 年 轻 人 年 轻 人 有 较 高 性 病 感 染 风 险, 因 为 他 们 经 常 有 非 保 护 性 性 行 为 生 物 学 上 更 易 感 染 在 一 定 的 时 间 内 进 行 频 繁 的 性 行 为 面 临 寻 求 医 疗 服 务 的 多 重 障 碍 临 床 医 生 可 以 针 对 青 少 年 有 关 性 病 危 害 知 识 和 认 识 的 缺 乏, 提 供 有 关 健 康 9

性 行 为 的 指 导, 从 而 防 止 形 成 有 害 于 性 健 康 的 行 为 方 式 除 少 数 例 外, 美 国 所 有 的 青 少 年 都 合 法 拥 有 保 密 的 性 病 诊 断 和 治 疗 在 所 有 50 个 州 和 哥 伦 比 亚 特 区, 可 以 向 青 少 年 提 供 性 病 的 医 疗 保 健 服 务, 而 不 需 要 父 母 的 同 意 或 知 晓 另 外, 在 大 多 数 州, 青 少 年 可 以 同 意 进 行 HIV 咨 询 检 测 青 少 年 免 疫 接 种 的 知 情 同 意 法 各 州 不 同 有 些 州 认 为, 提 供 疫 苗 与 提 供 性 病 治 疗 相 似, 提 供 免 疫 接 种 服 务 不 需 要 父 母 的 同 意 由 于 保 密 十 分 重 要, 医 务 人 员 必 须 根 据 规 定 做 好 保 密, 并 且 遵 守 有 关 性 病 服 务 的 州 法 律 尽 管 性 病 在 青 少 年 中 流 行, 医 务 人 员 常 常 不 进 行 性 行 为 询 问 性 病 风 险 评 估 提 供 减 少 风 险 的 咨 询 以 及 在 门 诊 的 无 症 状 患 者 中 进 行 性 病 筛 查 关 于 这 些 敏 感 问 题 的 教 育 和 咨 询 的 方 式 与 内 容 必 须 适 合 青 少 年 讨 论 必 须 适 合 患 者 的 发 育 水 平, 并 且 目 的 在 于 危 险 行 为 ( 如 性 和 吸 毒 行 为 的 改 变 ) 对 可 能 不 认 为 他 们 有 高 危 行 为 的 青 少 年 进 行 仔 细 的 非 评 判 性 的 全 面 咨 询 十 分 重 要 三 儿 童 治 疗 儿 童 性 病 需 要 与 临 床 医 生 实 验 室 专 家 和 儿 童 保 护 机 构 密 切 合 作 当 表 示 需 要 官 方 调 查 是, 必 须 在 开 始 时 迅 速 开 展 一 些 疾 病 ( 如 淋 病 梅 毒 和 衣 原 体 ), 如 果 在 新 生 儿 期 过 后 感 染 的,100 % 说 明 有 性 接 触 其 他 疾 病 ( 如 HPV 感 染 和 阴 道 炎 ), 与 性 接 触 的 关 系 还 不 明 确 ( 见 性 侵 犯 和 性 病 ) 四 男 性 同 性 性 行 为 者 一 些 同 性 性 行 为 者 有 高 危 的 HIV 和 其 他 病 毒 性 和 细 菌 性 性 病 感 染 的 风 险 自 从 上 世 纪 80 年 代 到 90 年 代 中 期, 同 性 性 行 为 者 中 频 繁 的 非 保 护 性 性 行 为 和 细 菌 性 性 病 的 报 告 率 HIV 感 染 的 发 病 率 明 显 下 降, 但 是 在 最 近 的 10 年 发 现 在 美 国 同 性 性 行 为 者 中, 梅 毒 淋 病 衣 原 体 的 感 染 率 上 升, 非 保 护 性 性 行 为 发 生 率 更 高 这 些 不 好 的 趋 势 可 能 是 因 为 有 了 提 高 生 活 质 量 和 存 活 率 的 HIV/AIDS 治 疗 滥 用 药 物 的 方 式 发 生 了 变 化 MSM 人 群 的 人 口 学 变 化, 以 及 寻 找 性 伴 的 场 所 更 换 而 在 成 性 网 络 的 改 变, 而 使 得 人 们 对 HIV 感 染 的 态 度 发 生 了 改 变 临 床 医 生 必 须 对 所 有 男 性 患 者 进 行 性 病 风 险 评 估, 包 括 常 规 询 问 患 者 的 性 伴 情 况 包 括 HIV 感 染 者 在 内 的 MSM 必 须 常 规 给 予 非 评 判 性 的 STD/HIV 感 染 风 险 评 估 和 以 患 者 为 中 心 的 预 防 咨 询, 以 减 少 感 染 或 传 播 HIV 或 其 他 性 病 的 危 险 临 床 医 生 必 须 熟 悉 可 以 用 来 帮 助 高 危 MSM 改 变 其 行 为 的 当 地 社 区 资 源 临 床 医 生 也 必 须 常 规 询 问 性 活 跃 的 MSM 有 关 常 见 性 病 的 一 些 症 状, 包 括 尿 道 分 泌 物 排 尿 困 难 生 殖 器 和 肛 周 溃 疡 局 部 淋 巴 结 病 皮 损 以 及 与 直 肠 炎 一 致 的 肛 门 直 肠 症 状 临 床 医 生 对 有 症 状 患 者 的 诊 断 试 验 须 保 持 在 较 低 范 围 对 所 有 性 活 跃 的 男 性 同 性 性 行 为 者 者 进 行 常 见 性 病 的 常 规 实 验 室 筛 查 根 据 初 步 资 料 确 定 了 以 下 筛 查 的 推 荐 方 案 对 无 论 有 无 HIV 感 染 确 诊 的 性 活 跃 男 性 同 性 性 行 为 者 者, 这 些 检 查 必 须 至 少 每 年 一 次 1 HIV 血 清 学, 如 果 HIV 阴 性 或 在 上 一 年 未 检 查 者 ;2 梅 毒 血 清 学 ;3 在 过 去 一 年 内 有 插 入 性 交 行 为 的 男 性 中, 检 测 尿 道 部 位 的 淋 球 菌 沙 眼 衣 原 体 感 染 4 在 过 去 一 年 内 有 肛 交 被 动 方 的 男 性 中, 检 测 直 肠 部 位 的 淋 球 菌 沙 眼 衣 原 体 感 染 5 在 过 去 一 年 内 有 口 交 行 为 的 男 性 中, 10

检 测 咽 部 位 的 淋 球 菌 感 染 ; 不 推 荐 进 行 咽 部 的 沙 眼 衣 原 体 感 染 检 测 另 外, 如 果 感 染 状 态 不 清 楚, 有 些 专 家 会 考 虑 进 行 HSV-2 型 的 型 特 异 性 血 清 学 检 测 不 推 荐 肛 门 细 胞 组 织 学 异 常 性 或 肛 门 HPV 感 染 检 测, 直 到 在 筛 查 方 法 的 可 靠 性 治 疗 方 法 的 安 全 性 和 反 应 性, 以 及 诊 疗 计 划 等 方 面 有 更 多 资 料 时 再 作 考 虑 对 于 有 多 个 或 匿 名 性 伴 同 时 伴 有 性 行 为 和 药 物 滥 用 行 为 使 用 甲 基 苯 丙 胺 的 男 性 同 性 性 行 为 者 者, 或 其 性 伴 有 上 述 情 况 的 男 性 同 性 性 行 为 者 者 应 考 虑 进 行 更 频 繁 的 性 病 筛 查 ( 间 隔 3~6 个 月 ) 以 前 感 染 过 或 以 前 免 疫 状 况 不 清 楚 的 男 性 同 性 性 行 为 者 者 推 荐 使 用 HAV 和 HBV 疫 苗 的 免 疫 接 种 需 要 考 虑 进 行 接 种 前 的 血 清 学 检 查, 避 免 给 已 经 对 这 些 感 染 有 免 疫 力 的 男 性 同 性 性 行 为 者 再 接 种, 从 而 减 少 成 本, 但 是 这 些 检 测 不 应 延 缓 了 接 种 接 受 免 疫 接 种 者 如 果 由 于 以 前 感 染 或 接 种 过 而 对 HAV 和 HBV 产 生 了 免 疫 力, 不 会 因 此 而 增 加 产 生 疫 苗 相 关 副 作 用 的 危 险 性 ( 见 乙 肝, 预 防 接 种 前 的 抗 体 筛 查 ) 五 女 性 同 性 性 行 为 者 关 于 通 过 女 性 间 的 性 接 触 而 传 播 性 病 的 危 险 性 的 资 料 很 少, 但 是 通 过 特 定 性 病 和 性 行 为 ( 如 口 交 使 用 手 手 指 或 插 入 性 性 具 的 阴 道 或 肛 交 口 - 肛 性 行 为 ) 可 能 有 多 种 传 播 风 险 手 指 - 阴 道 或 手 指 - 肛 门 接 触, 特 别 是 使 用 尖 锐 的 插 入 性 性 具 是 一 些 感 染 性 宫 颈 阴 道 分 泌 物 传 播 的 可 能 方 式 有 这 些 行 为 的 女 性 之 间 通 过 性 传 播 而 导 致 了 甲 硝 唑 耐 药 的 毛 滴 虫 和 基 因 型 一 致 的 HIV 感 染, 以 及 单 一 性 伴 的 女 性 同 性 性 行 为 者 中 出 现 细 菌 性 阴 道 炎 高 患 病 率 证 明 了 这 一 可 能 性 HPV 可 以 通 过 皮 肤 - 皮 肤 或 皮 肤 - 黏 膜 接 触 传 播, 这 传 播 在 女 性 性 接 触 的 过 程 中 可 以 发 生 13%~30% 的 女 性 同 性 性 行 为 者 在 宫 颈 阴 道 和 外 阴 部 位 可 以 通 过 PCR 方 法 检 测 到 HPV 的 DNA 在 先 前 没 有 与 男 性 发 生 过 性 行 为 的 女 性 同 性 性 行 为 者 中,Pap 涂 片 检 查 发 现 有 高 度 或 低 度 的 鳞 状 上 皮 内 病 变 然 而, 在 自 我 认 定 的 女 性 同 性 性 行 为 者 中, 大 多 数 (53%~99%) 与 男 性 发 生 过 性 关 系, 且 继 续 保 持 这 种 关 系 所 以, 所 有 女 性 必 须 按 照 国 家 目 前 的 指 南 进 行 Pap 涂 片 筛 查, 无 论 性 取 向 或 性 行 为 HSV-2 在 女 性 性 伴 生 殖 器 部 位 的 传 播 可 能 效 率 很 低, 但 是 女 性 同 性 性 行 为 者 中 相 当 频 繁 的 口 生 殖 器 性 行 为 可 能 导 致 生 殖 器 部 位 HSV-1 感 染 的 高 风 险 女 性 同 性 性 行 为 者 中 HSV-1 血 清 学 阳 性 与 既 往 女 性 性 伴 数 相 关 的 结 论 支 持 了 这 一 假 设 有 报 道 表 明, 女 性 同 性 性 行 为 者 之 间 梅 毒 的 传 播 可 能 与 口 交 有 关 尽 管 沙 眼 衣 原 体 在 女 性 性 伴 中 的 传 播 率 尚 不 清 楚, 但 是 与 男 性 也 有 性 关 系 的 女 性 同 性 性 行 为 者 者 存 在 这 方 面 的 风 险, 必 须 根 据 指 南 做 常 规 筛 查 HIV 感 染 : 检 测 咨 询 和 转 诊 HIV 感 染 产 生 一 系 列 的 疾 病, 从 临 床 潜 伏 或 者 无 症 状 感 染 直 至 AIDS 晚 期 临 床 表 现 的 阶 段, 疾 病 11

的 发 展 多 样 在 未 经 治 疗 的 患 者 中, 从 感 染 HIV 发 展 到 AIDS 的 时 间 范 围 可 以 从 几 个 月 到 17 年 之 久 ( 中 位 数 :10 年 ) 大 多 数 成 人 和 未 成 年 人 HIV 感 染 后 仍 保 持 长 期 无 症 状 阶 段, 但 是 病 毒 在 感 染 的 每 个 阶 段 都 在 复 制, 当 免 疫 系 统 衰 退 后, 复 制 明 显 增 加 在 未 经 治 疗 的 情 况 下, 几 乎 所 有 的 HIV 感 染 者 都 会 发 展 为 AIDS 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 的 改 进 患 者 和 医 务 人 员 对 HIV 传 播 的 相 关 危 险 因 素 意 识 的 提 高 导 致 了 往 往 在 症 状 发 生 之 前 有 更 多 HIV 得 到 检 测 和 早 期 诊 断 但 是, 近 40% 的 HIV 感 染 者 仍 然 延 误 了 诊 断, 常 在 发 生 AIDS 一 年 内 才 被 诊 断 HIV 感 染 的 快 速 诊 断 的 重 要 性 有 多 种 原 因 治 疗 可 以 减 缓 免 疫 系 统 功 能 的 破 坏 ; 近 几 年, 这 些 治 疗 的 应 用 明 显 的 降 低 了 HIV 相 关 的 发 病 率 和 死 亡 率 免 疫 功 能 降 低 的 HIV 感 染 者 感 染 其 他 疾 病 的 风 险 增 加, 这 些 患 者 必 须 采 取 预 防 性 措 施 ( 例 如 耶 氏 肺 孢 子 虫 性 肺 炎 弓 形 虫 性 脑 炎 [TE] 播 散 性 鸟 分 支 杆 菌 综 合 征 [MAC] 结 核 [TB] 和 细 菌 性 肺 炎 ) 由 于 对 免 疫 系 统 有 影 响,HIV 影 响 了 其 他 多 种 疾 病 的 诊 断 评 估 治 疗 和 随 访, 并 可 以 影 响 到 某 些 性 病 的 抗 生 素 治 疗 最 后,HIV 的 早 期 诊 断 可 以 使 医 务 人 员 为 感 染 者 提 供 咨 询 将 他 们 转 诊 到 其 他 机 构, 有 助 于 防 止 HIV 传 给 他 人 急 性 感 染 者 有 很 高 的 病 毒 载 量, 所 以 更 易 于 将 HIV 传 播 给 性 伴 适 当 的 HIV 处 理 包 括 行 为 学 心 理 学 和 医 疗 服 务 等 一 系 列 复 杂 的 方 面, 尽 管 某 些 服 务 在 性 病 治 疗 单 位 不 能 实 现 所 以, 建 议 转 诊 给 有 HIV 感 染 者 诊 治 经 验 的 医 务 人 员 或 单 位 STD 治 疗 单 位 的 医 务 人 员 必 须 知 道 在 他 们 社 区 中 可 选 择 的 有 效 转 诊 而 在 性 病 治 疗 单 位 就 诊 的 HIV 感 染 者, 必 须 提 供 给 感 染 者 关 于 HIV 感 染 的 教 育 以 及 可 以 获 取 的 支 持 和 治 疗 HIV 多 个 可 选 的 单 位 有 关 HIV 感 染 处 理 的 多 种 复 杂 的 服 务 情 况 的 详 细 介 绍 已 经 超 出 了 本 章 的 范 围 ; 但 是 这 些 信 息 可 以 参 考 其 他 的 资 料 在 后 面 的 章 节 中, 本 报 告 会 介 绍 关 于 HIV 感 染 的 诊 断 HIV 感 染 者 的 咨 询 支 持 性 服 务 部 门 的 转 介, 这 些 支 持 服 务 包 括 医 疗 服 务 性 病 治 疗 机 构 中 开 展 性 伴 和 静 脉 吸 毒 伙 伴 的 管 理 另 外, 本 报 告 介 绍 了 妊 娠 期 间 和 婴 儿 及 儿 童 的 HIV 感 染 一 检 测 HIV 感 染 : 筛 查 和 诊 断 试 验 所 有 寻 求 性 病 评 估 和 治 疗 者 都 必 须 筛 查 HIV 感 染 无 论 患 者 是 否 知 道 或 怀 疑 自 己 有 特 殊 的 HIV 感 染 相 关 的 高 危 行 为, 都 必 须 常 规 筛 查 ( 一 ) 知 情 同 意 和 检 测 前 的 信 息 HIV 筛 查 必 须 自 愿, 并 且 只 有 在 患 者 知 道 并 理 解 检 测 计 划 时 才 能 进 行 必 须 口 头 或 书 面 告 知 将 进 行 HIV 检 测, 否 则 他 们 可 以 拒 绝 ( 如 选 择 退 出 ) 口 头 或 书 面 交 流 必 须 包 括 解 释 阳 性 和 阴 性 结 果, 并 且 必 须 给 患 者 提 问 和 退 出 检 测 的 机 会 ( 二 ) 预 防 咨 询 预 防 咨 询 不 需 要 与 HIV 检 测 过 程 捆 绑 在 一 起 但 是 如 果 接 受 HIV 检 测, 这 些 患 者 自 己 更 倾 向 于 考 虑 HIV 和 他 们 的 风 险 HIV 检 测 是 提 供 或 安 排 预 防 咨 询 来 帮 助 行 为 改 变 以 降 低 HIV 感 染 风 险 的 理 想 机 会 提 供 高 风 险 患 者 诊 疗 服 务, 以 及 那 些 常 规 提 供 HIV 高 危 行 为 信 息 的 所 有 医 疗 单 位 必 须 提 供 预 防 咨 询 ( 三 ) 诊 断 试 验 12

HIV 感 染 诊 断 通 常 是 通 过 检 测 HIV-1 抗 体 一 些 联 合 检 测 方 法 也 可 以 检 测 HIV-2 抗 体 ( 如 HIV-1/2) 抗 体 检 测 开 始 是 用 一 敏 感 的 筛 查 试 验 如 酶 联 免 疫 反 应 (EIA) 或 快 速 检 测 HIV 快 速 检 测 的 出 现 使 得 临 床 医 生 在 半 小 时 内 可 以 作 出 一 个 HIV-1 感 染 的 推 断 性 诊 断 这 一 检 测 可 以 在 美 国 诊 断 出 超 过 25 万 漏 诊 的 HIV 感 染 者 筛 查 试 验 阳 性 则 需 要 其 他 补 充 检 测 ( 如 WB 检 测 ) 或 免 疫 荧 光 检 测 (IFA) 进 行 确 证 如 果 得 到 补 充 试 验 的 确 证, 则 抗 体 检 测 阳 性 结 果 说 明 感 染 了 HIV, 可 将 病 毒 传 播 给 他 人 在 感 染 后 3 个 月 内 95% 的 感 染 者 可 检 测 出 HIV 抗 体 尽 管 抗 体 检 测 阴 性 结 果 常 表 示 未 被 感 染, 但 是 抗 体 检 测 不 能 排 除 近 期 感 染 在 美 国, 大 多 数 HIV 感 染 由 HIV-1 引 起 但 是, 在 具 有 流 行 病 学 危 险 因 素 的 人 群 中, 包 括 来 自 西 非 ( 当 地 为 HIV-2 流 行 ) 或 其 性 伴 来 自 于 流 行 地 区 的 人 群 具 有 HIV-2 感 染 性 伴 的 人 群, 或 者 再 西 非 国 家 接 受 过 输 血 或 应 用 注 射 的 人 群 中 应 该 怀 疑 有 HIV-2 感 染 临 床 上 表 现 有 HIV 感 染 证 据 但 HIV-1 抗 体 和 病 毒 载 量 检 测 结 果 阴 性, 或 当 HIV-1 的 WB 结 果 中 gag(p55 p24 p17) 及 pol (p66 p51 p31) 条 带 模 糊 及 env (gp160 gp120 gp41) 条 带 不 出 现 时 也 需 要 进 行 HIV-2 检 测 医 务 人 员 应 该 对 急 性 逆 转 录 病 毒 感 染 综 合 症 的 临 床 症 状 和 体 征 有 所 了 解, 包 括 发 热 不 适 淋 巴 结 肿 大 和 皮 损 该 综 合 症 常 发 生 在 HIV 感 染 后 的 初 始 几 周, 抗 体 检 测 结 果 转 阳 之 前 急 性 逆 转 录 病 毒 综 合 症 的 疑 似 者 必 须 及 时 进 行 核 酸 检 测 ( 血 浆 HIV RNA) 以 检 测 HIV 感 染, 虽 然 并 不 是 所 有 的 核 酸 检 测 都 适 合 诊 断 的 目 的 ;HIV 核 酸 检 测 阳 性 结 果 必 须 通 过 以 后 抗 体 检 测 来 证 明 血 清 转 阳 ( 使 用 标 准 方 法,EIA 和 WB) 急 性 感 染 的 患 者 由 于 血 浆 和 生 殖 道 中 存 在 稿 浓 度 的 HIV RNA 且 患 者 可 能 维 持 原 有 的 高 危 行 为, 所 以 具 有 极 高 的 传 染 性 目 前 的 指 南 提 示, 这 些 HIV 近 期 感 染 者 可 以 从 接 受 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 和 参 加 相 应 的 临 床 试 验 中 受 益 所 以 急 性 HIV 感 染 的 患 者 必 须 立 即 转 诊 给 HIV 临 床 治 疗 医 生 HIV 感 染 的 诊 断 可 以 为 减 少 HIV 感 染 和 传 播 相 关 的 高 危 行 为 有 所 帮 助 早 期 咨 询 和 教 育 对 于 近 期 HIV 感 染 者 特 别 重 要, 因 为 在 这 一 阶 段 血 浆 中 HIV RNA 的 浓 度 特 别 高, 持 续 存 在 HIV 传 播 风 险 的 上 升 以 下 是 HIV 感 染 诊 断 试 验 的 特 别 推 荐 方 案 : 1. 对 所 有 寻 求 性 病 评 估 和 治 疗 者 推 荐 HIV 筛 查 2.HIV 检 测 必 须 是 自 愿 的 3.HIV 检 测 的 同 意 权 必 须 与 常 规 的 医 疗 知 情 权 ( 口 头 或 书 面 ) 相 结 合, 其 中 具 有 患 者 拒 绝 的 机 会 ( 退 出 筛 查 ) 4.HIV 抗 体 筛 查 阳 性 的 结 果 必 须 通 过 补 充 试 验 确 认 ( 如 WB 或 IFA) 才 能 确 诊 HIV 感 染 5.HIV 检 测 结 果 阳 性 ( 筛 查 和 确 认 ) 的 患 者 在 离 开 检 测 点 前 必 须 接 受 初 始 的 HIV 预 防 咨 询 这 些 患 者 必 须 :1 接 受 医 学 评 估, 以 及 如 果 有 相 应 的 指 征 还 应 进 行 行 为 学 和 心 理 学 服 务, 或 2 给 需 要 这 些 服 务 的 患 者 转 诊 6. 医 务 人 员 必 须 警 惕 急 性 病 毒 综 合 症 的 可 能 性, 如 果 有 这 方 面 的 指 征, 必 须 做 HIV 核 酸 检 测 怀 疑 有 近 期 HIV 感 染 的 患 者, 必 须 立 即 转 诊 给 专 家 进 行 处 理 13

二 HIV 感 染 者 的 咨 询 和 支 持 服 务 的 转 诊 对 感 染 者 第 一 次 通 知 HIV 阳 性 检 测 结 果 时, 他 们 可 能 会 很 痛 苦 这 些 人 面 临 多 方 面 的 适 应 性 挑 战 :1 接 受 有 关 生 命 会 缩 短 的 可 能,2 应 对 他 人 对 这 种 被 歧 视 疾 病 所 做 出 的 反 应,3 建 立 和 采 取 维 持 机 体 与 精 神 健 康 的 策 略,4 开 始 行 为 改 变, 防 止 传 给 他 人 许 多 患 者 在 生 育 选 择 获 取 医 疗 保 健 面 对 可 能 的 工 作 或 家 庭 歧 视 处 理 个 人 关 系 的 挑 战 方 面 都 需 要 帮 助 所 以, 行 为 和 心 理 服 务 是 HIV 感 染 者 完 整 医 疗 服 务 的 一 个 部 分 这 些 服 务 在 HIV 感 染 确 诊 时 必 须 提 供 或 者 通 过 转 诊 提 供 关 于 特 定 推 荐 方 案 的 详 细 介 绍 可 以 参 考 HIV 咨 询 检 测 和 转 诊 指 南, 以 及 孕 妇 HIV 筛 查 修 订 方 案 为 降 低 HIV 感 染 者 风 险 而 进 行 的 不 断 更 新 和 成 功 的 干 预 措 施 已 经 在 不 同 人 群 中 开 展 提 供 HIV 诊 疗 的 医 疗 单 位 基 于 当 地 资 源 和 需 求 而 各 不 相 同 提 供 初 级 医 疗 保 健 服 务 的 医 务 人 员 和 门 诊 必 须 确 保 每 个 患 者 得 到 适 当 的 资 源, 避 免 治 疗 中 断 虽 然, 最 好 由 一 个 机 构 能 够 提 供 HIV 感 染 各 阶 段 的 综 合 保 健, 但 是 这 样 的 资 源 是 少 有 的, 以 致 在 不 同 地 方 需 要 医 疗 和 社 会 服 务 提 供 部 门 之 间 的 协 调 保 健 医 务 人 员 必 须 避 免 在 HIV 感 染 诊 断 和 其 他 的 医 疗 心 理 服 务 间 拖 延 很 长 时 间 HIV 快 速 诊 断 有 助 于 避 免 不 必 要 的 延 误 近 期 确 诊 的 HIV 感 染 并 不 意 味 是 近 期 获 得 的 感 染 新 近 诊 断 的 HIV 感 染 者 可 以 是 处 于 HIV 感 染 的 任 何 阶 段 所 以, 医 务 人 员 必 须 警 惕 HIV 感 染 进 展 期 的 症 状 和 体 征 ( 如 发 热 体 重 下 降 腹 泻 咳 嗽 气 短 和 口 腔 念 珠 菌 感 染 ) 出 现 任 何 这 些 表 现 都 必 须 迅 速 转 诊, 提 供 专 科 诊 疗 同 样, 医 务 人 员 必 须 警 惕 心 理 危 机 的 症 状 并 且 做 好 相 应 转 诊 的 准 备 HIV 感 染 的 诊 断 强 化 了 有 关 对 高 危 行 为 的 患 者 提 供 咨 询 的 需 求, 因 为 这 些 行 为 所 产 生 的 后 果 包 括 发 生 其 他 STD 感 染, 以 及 将 HIV 感 染 ( 及 其 他 STD) 传 给 他 人 的 风 险 对 HIV 感 染 者 行 为 的 关 注 是 与 国 家 HIV 预 防 策 略 相 一 致 的 医 务 人 员 应 该 为 患 者 的 预 防 性 咨 询 和 针 对 危 险 行 为 ( 如 吸 毒 和 高 危 性 行 为 ) 的 降 低 危 害 方 面 的 支 持 服 务 提 供 转 介 服 务 在 最 近 的 多 项 研 究 中, 研 究 者 已 经 为 HIV 感 染 的 不 同 人 群 开 发 了 能 够 适 应 个 体 的 成 功 预 防 干 预 措 施 新 诊 断 的 HIV 感 染 者 在 STD 治 疗 机 构 接 受 治 疗 时, 应 该 针 对 HIV 感 染 的 医 疗 关 怀 目 的 对 他 们 进 行 教 育 如 果 情 况 不 紧 急, 对 HIV 阳 性 患 者 的 最 初 评 估 通 常 包 括 以 下 内 容 : 1. 详 细 的 病 史, 包 括 性 行 为 吸 毒 史 疫 苗 注 射 史 性 病 史 以 及 HIV 相 关 症 状 及 诊 断 ; 2. 体 检, 包 括 女 性 的 妇 科 检 查 ; 3. 淋 球 菌 和 沙 眼 衣 原 体 检 测 ( 女 性 还 包 括 Pap 试 验 及 阴 道 分 泌 物 湿 片 检 查 ); 4. 全 血 和 血 小 板 计 数 以 及 血 液 生 化 检 查 ; 5. 弓 形 虫 抗 体 检 查 ; 6.HCV 抗 体 检 测 ; 如 果 在 进 行 免 疫 接 种 前 考 虑 到 费 用 效 益, 则 建 议 检 测 既 往 或 目 前 的 HAV 和 HBV 感 染 状 况 ; 7. 梅 毒 血 清 学 检 测 ; 8.CD4 淋 巴 细 胞 分 析 以 及 确 定 血 浆 HIV 病 毒 载 量 ; 9. 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 (TST)[ 或 纯 蛋 白 衍 生 物 (PPD) 皮 肤 试 验 ]; 14

10. 尿 样 检 查, 以 及 11. 胸 部 X 光 检 查 如 果 不 清 楚 疱 疹 感 染 情 况, 一 些 专 家 建 议 进 行 HSV-2 的 型 特 异 性 检 测 对 于 以 前 未 接 种 疫 苗 的 患 者, 在 首 次 就 诊 时 应 该 进 行 首 剂 A 型 和 B 型 肝 炎 疫 苗 接 种 得 到 了 实 验 室 检 测 和 皮 肤 试 验 结 果 后, 在 以 后 的 复 诊 中 可 以 为 患 者 实 行 抗 逆 转 录 酶 病 毒 的 治 疗 如 果 检 测 结 果 显 示 耐 药, 在 首 次 抗 逆 转 录 酶 病 毒 耐 药 检 测 后 进 行 抗 逆 转 录 酶 病 毒 治 疗 还 要 对 患 者 进 行 预 防 性 治 疗, 以 降 低 机 会 性 感 染 ( 如 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 弓 形 虫 脑 炎 播 散 性 MAC 感 染 结 核 病 ) 发 病 率 对 于 需 要 接 种 肝 炎 病 毒 疫 苗 的 患 者 接 种 A 型 和 / 或 B 型 病 毒 性 肝 炎 疫 苗 常 规 接 种 流 感 疫 苗,5 年 内 未 接 种 肺 炎 疫 苗 的 患 者 还 应 接 种 该 疫 苗 医 务 人 员 应 该 警 惕 新 发 或 复 发 的 STD 并 进 行 及 时 处 理 HIV 感 染 者 患 STD 表 明 其 具 有 高 危 行 为, 应 该 督 促 患 者 转 诊 到 咨 询 门 诊 进 行 咨 询 许 多 STD 是 无 症 状 的, 因 此 性 活 跃 人 群 应 该 每 年 进 行 一 次 可 治 愈 性 STD 的 常 规 筛 查 女 性 应 该 每 年 进 行 Pap 涂 片 检 查 子 宫 癌 早 期 病 变 可 根 据 个 人 危 险 行 为 当 地 STD 流 行 情 况 适 当 增 加 STD 的 筛 查 频 度 新 诊 断 的 HIV 感 染 者 应 该 接 受 或 者 转 介 接 受 全 面 的 社 会 心 理 学 评 估, 包 括 讨 论 导 致 HIV 传 播 危 险 性 的 行 为 因 素 患 者 可 能 由 于 需 要 行 为 干 预 ( 如 戒 毒 ) 心 理 障 碍 ( 如 抑 郁 ) 或 心 情 压 抑 而 转 介 到 专 门 的 机 构 他 们 可 能 会 在 保 留 工 作 和 住 房 方 面 需 要 帮 助 根 据 女 性 生 育 和 避 孕 的 选 择, 可 对 其 提 供 建 议 或 转 诊 有 多 种 社 会 心 理 问 题 的 患 者 可 能 需 要 提 供 降 低 危 害 的 全 面 咨 询 和 服 务 以 下 是 HIV 咨 询 和 转 介 的 具 体 建 议 : 1.HIV 抗 体 阳 性 的 患 者 应 该 在 当 时 或 通 过 转 介 接 受 咨 询, 包 括 行 为 社 会 心 理 及 HIV 感 染 的 医 学 问 题 2. 医 务 人 员 应 该 对 那 些 需 要 立 即 给 予 关 注 的 医 疗 和 社 会 心 理 问 题 加 以 关 注 3. 医 务 人 员 应 该 评 估 是 否 新 诊 断 的 患 者 需 要 立 即 接 受 医 学 治 疗 或 支 持, 如 果 需 要, 则 为 患 者 联 系 那 些 由 有 经 验 的 卫 生 服 务 人 员 提 供 的 服 务 患 者 应 该 接 受 以 下 保 健 或 服 务 : 吸 毒 心 理 障 碍 情 绪 低 落 生 育 咨 询 降 低 危 险 性 咨 询 病 例 管 理 医 务 人 员 应 该 开 展 随 访 以 确 保 获 得 所 需 要 的 服 务 4. 患 者 应 该 接 受 有 关 随 访 医 疗 保 健 目 的 的 教 育 5. 针 对 不 同 危 险 人 群 已 经 开 发 了 一 些 新 的 HIV 预 防 措 施, 不 同 地 区 根 据 当 地 情 况 可 以 使 用 或 者 改 进 这 些 预 防 措 施 非 政 府 组 织 和 以 社 区 机 构 可 以 在 门 诊 开 展 这 些 工 作 三 性 伴 及 注 射 吸 毒 者 的 管 理 临 床 医 师 在 评 估 HIV 感 染 者 时, 应 该 收 集 有 关 信 息, 以 决 定 是 否 需 要 针 对 可 能 存 在 HIV 危 险 性 的 暴 露 而 需 要 通 知 同 伴 一 旦 确 定 患 者 感 染 了 HIV, 其 同 伴 不 仅 是 性 伴 还 包 括 共 同 使 用 针 管 和 其 它 注 射 用 具 的 注 射 吸 毒 者 进 行 同 伴 通 知 是 为 了 对 其 进 行 HIV 感 染 早 期 诊 断 和 治 疗, 并 鼓 励 减 少 危 险 行 为 HIV 感 染 的 同 伴 通 知 是 保 密 的, 并 需 要 患 者 的 自 愿 配 合 配 偶 通 知 的 具 体 方 法 在 不 同 地 区 不 同 患 者 通 知 和 医 务 人 员 通 知 同 伴, 这 两 种 互 补 的 通 知 方 式 可 用 来 确 定 同 伴 患 者 通 知 同 伴, 则 由 患 者 直 接 告 诉 其 同 伴 他 们 暴 露 于 HIV 医 务 人 员 通 知 同 伴 是 经 过 培 训 的 卫 生 服 务 部 门 人 员 根 据 患 者 提 供 的 姓 名 特 征 描 述 地 址 找 到 同 伴 进 行 通 知 在 通 知 的 过 程 中, 要 保 护 患 者 的 隐 私, 其 姓 名 不 15

会 告 诉 同 伴 许 多 州 和 当 地 卫 生 服 务 部 门 都 提 供 这 些 服 务 以 下 是 进 行 性 伴 通 知 的 具 体 建 议 : 1. 鼓 励 HIV 感 染 者 通 知 同 伴, 并 介 绍 他 们 进 行 咨 询 和 检 测 如 果 患 者 请 求 帮 助, 卫 生 服 务 提 供 者 应 该 直 接 提 供 帮 助 或 转 介 到 卫 生 部 门 的 性 伴 通 知 项 目 2. 如 果 患 者 不 愿 通 知 同 伴 或 者 不 能 确 定 其 同 伴 会 接 受 咨 询, 临 床 医 师 或 者 卫 生 部 门 人 员 应 该 使 用 保 密 性 伴 通 知 方 法 3. 性 伴 在 72 小 时 内 和 HIV 感 染 者 有 高 危 性 行 为 或 注 射 吸 毒 暴 露, 涉 及 到 暴 露 于 生 殖 道 分 泌 物 或 血 液 时 应 该 接 受 28 天 的 联 合 抗 逆 转 录 酶 病 毒 治 疗 四 特 殊 考 虑 ( 一 ) 妊 娠 : 在 美 国, 所 有 的 孕 妇 在 怀 孕 期 间 应 尽 早 接 受 HIV 检 测 HIV 检 测 是 产 前 检 查 的 常 规 项 目, 孕 妇 接 到 通 知 便 应 进 行 HIV 检 测, 除 非 孕 妇 拒 绝 接 受 检 测 对 于 拒 绝 接 受 检 测 的 孕 妇, 医 务 人 员 应 该 继 续 积 极 鼓 励 检 测, 找 出 其 拒 绝 检 测 的 原 因 对 由 于 既 往 HIV 检 测 阴 性 而 拒 绝 检 测 的 孕 妇, 应 告 之 每 次 怀 孕 进 行 检 测 的 重 要 性 检 测 孕 妇 非 常 重 要, 不 但 确 保 孕 妇 的 健 康, 而 且 进 行 干 预 ( 抗 逆 转 录 酶 病 毒 或 产 科 干 预 ) 可 以 降 低 围 产 期 传 播 的 危 险 性 如 果 孕 妇 确 定 感 染 了 HIV, 应 该 告 诉 她 们 有 产 期 传 播 的 危 险 有 证 据 表 明, 在 没 有 抗 逆 转 录 酶 病 毒 治 疗 和 其 它 干 预 措 施 的 情 况 下,HIV 感 染 者 所 生 婴 儿 15%~25% 会 感 染 HIV 证 据 还 表 明,HIV 感 染 的 母 亲 母 乳 喂 养 到 第 二 年 的 婴 儿, 又 有 12%~14% 会 感 染 HIV 通 过 抗 逆 转 录 酶 病 毒 治 疗 和 产 科 干 预 ( 如 AZT 或 奈 韦 拉 平 和 妊 娠 38 周 选 择 性 剖 宫 产 ) 避 免 母 乳 喂 养, 围 产 期 传 播 可 降 低 到 2% 以 下 HIV 感 染 的 孕 妇 应 该 得 到 有 关 选 择 上 的 咨 询 ( 当 时 提 供 或 转 介 后 提 供 ) 给 予 适 当 的 产 前 治 疗 和 建 议 非 母 乳 喂 养 婴 儿 ( 针 对 美 国 的 孕 妇, 当 地 可 以 得 到 安 全 的 婴 儿 喂 养 配 方 ) ( 二 ) 婴 儿 和 儿 童 的 HIV 感 染 : 对 孕 妇 进 行 HIV 检 测 提 示 需 要 考 虑 是 否 孩 子 可 能 受 到 了 感 染 婴 儿 和 儿 童 HIV 感 染 者 在 诊 断 临 床 表 现 和 HIV 疾 病 处 理 不 同 于 成 年 人 和 青 年 人, 因 为 HIV 抗 体 可 以 通 过 胎 盘 传 给 胎 儿, 所 以 HIV 血 清 阳 性 母 亲 所 产 婴 儿 不 管 有 无 感 染, 抗 体 都 是 阳 性 要 确 定 <18 个 月 的 婴 儿 是 否 感 染 了 HIV 通 常 进 行 HIV 核 酸 检 测 确 定 或 疑 似 HIV 感 染 的 婴 儿 儿 童 和 青 年 人 需 要 转 诊 给 熟 悉 小 儿 HIV 感 染 症 状 和 治 疗 的 医 师 生 殖 器 溃 疡 性 疾 病 一 生 殖 器 溃 疡 患 者 的 处 理 在 美 国, 大 多 数 年 轻 性 活 跃 患 者 的 生 殖 器 溃 疡 为 生 殖 器 疱 疹 梅 毒 或 软 下 疳 地 域 和 人 群 不 同, 以 上 三 种 溃 疡 性 疾 病 的 发 病 率 不 同, 而 生 殖 器 疱 疹 是 三 种 疾 病 中 最 普 遍 的 生 殖 器 溃 疡 的 患 者 可 能 有 上 述 一 种 以 上 的 疾 病 这 三 种 疾 病 都 能 增 加 HIV 感 染 的 危 险 性 不 是 所 有 的 生 殖 器 溃 疡 是 由 性 传 播 感 染 的 16

仅 根 据 患 者 病 史 和 体 检 诊 断 常 常 不 准 确, 因 此 应 对 患 生 殖 器 溃 疡 的 患 者 进 行 梅 毒 血 清 学 检 测 和 生 殖 器 疱 疹 诊 断 性 鉴 定, 在 软 下 疳 流 行 的 地 区 还 应 检 测 杜 克 雷 嗜 血 杆 菌 鉴 定 生 殖 器 溃 疡 的 检 测 包 括 :1 梅 毒 血 清 学 检 测 和 苍 白 螺 旋 体 暗 视 野 检 查 或 直 接 免 疫 荧 光 检 查 ;2HSV 培 养 或 抗 原 检 测 ;3 杜 克 雷 嗜 血 杆 菌 培 养 在 美 国, 对 这 些 病 原 体 尚 无 FDA 批 准 的 PCR 试 验 ; 然 而, 对 那 些 已 经 开 发 了 自 己 的 方 法 且 进 行 过 临 床 实 验 室 改 良 (CLIA) 论 证 研 究 的 实 验 室 可 以 应 用 这 些 检 测 方 法 HSV-2 型 特 异 性 血 清 检 测 可 以 帮 助 鉴 别 生 殖 器 疱 疹 患 者 ( 见 生 殖 器 疱 疹 中 的 型 特 异 性 检 测 ) 生 殖 器 溃 疡 活 组 织 检 查 有 助 于 确 定 不 常 见 或 对 治 疗 不 敏 感 的 溃 疡 的 病 因 由 苍 白 螺 旋 体 和 杜 克 雷 嗜 血 杆 菌 引 起 的 生 殖 器 溃 疡 患 者 应 该 进 行 HIV 检 测, 由 HSV 引 起 的 生 殖 器 溃 疡 也 应 该 考 虑 进 行 HIV 检 测 ( 见 诊 断 注 意 事 项, 梅 毒 软 下 疳 生 殖 器 单 纯 疱 疹 病 毒 ) 医 生 常 需 在 未 得 到 检 验 结 果 之 前 给 予 治 疗, 因 为 早 期 治 疗 可 以 减 少 进 一 步 传 播, 并 且 越 早 治 疗 越 能 成 功 的 治 愈 临 床 医 师 应 根 据 临 床 表 现 和 流 行 病 学 情 况 慎 重 诊 断 有 些 情 况 下, 由 于 诊 断 不 明, 治 疗 是 必 须 考 虑 到 其 他 的 情 况 然 而, 尽 管 经 过 全 面 的 诊 断 评 价, 仍 有 至 少 25% 的 生 殖 器 溃 疡 患 者 不 能 得 到 实 验 室 确 诊 二 软 下 疳 在 美 国, 虽 然 有 些 地 区 存 在 软 下 疳 流 行, 但 多 为 散 发 和 生 殖 器 疱 疹 和 梅 毒 一 样, 软 下 疳 是 HIV 传 播 的 协 同 因 子 ; 在 美 国 和 其 它 国 家, 软 下 疳 患 者 中 的 HIV 感 染 率 也 较 高 美 国 10% 的 软 下 疳 患 者 同 时 合 并 梅 毒 螺 旋 体 或 者 HSV 感 染 ; 其 它 国 家 感 染 软 下 疳 的 患 者 比 例 更 高 软 下 疳 的 确 诊 需 要 在 特 殊 培 养 基 上 培 养 杜 克 雷 嗜 血 杆 菌, 这 些 培 养 基 并 没 有 广 泛 地 商 业 化 提 供 ; 即 使 使 用 了 此 培 养 基, 敏 感 性 也 只 有 <80% 在 美 国, 尚 无 FDA 批 准 的 检 测 杜 克 类 嗜 血 杆 菌 的 PCR 试 验 ; 但 是, 对 那 些 已 经 开 发 了 自 己 的 方 法 且 进 行 过 临 床 实 验 室 改 良 (CLIA) 论 证 研 究 的 实 验 室 可 以 应 用 这 些 检 测 方 法 疼 痛 性 生 殖 器 溃 疡 和 质 地 柔 软 的 化 脓 性 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大 提 示 可 以 诊 断 为 软 下 疳 临 床 或 检 测 符 合 以 下 所 有 情 况 则 可 诊 断 为 软 下 疳 :1 患 者 有 一 处 或 多 处 疼 痛 性 生 殖 器 溃 疡 ;2 溃 疡 出 现 7 天 以 上, 对 溃 疡 分 泌 物 暗 视 野 检 查 或 梅 毒 血 清 学 检 测 后 无 证 据 表 明 患 者 感 染 了 梅 毒 螺 旋 体 ;3 临 床 表 现 为 生 殖 器 溃 疡, 局 限 性 淋 巴 结 肿 大 是 软 下 疳 的 特 征 性 表 现 ;4 溃 疡 分 泌 物 HSV 检 测 阴 性 ( 一 ) 治 疗 软 下 疳 的 成 功 治 疗 可 以 使 感 染 得 到 治 愈 消 除 临 床 症 状 和 防 止 进 一 步 传 播 晚 期 患 者 虽 然 治 疗 有 效 但 会 留 下 瘢 痕 推 荐 方 案 * 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 口 服 ; 或 头 孢 曲 松 250mg, 单 次 肌 肉 注 射 ; 或 环 丙 沙 星 500mg, 口 服, 每 日 2 次, 疗 程 3 天 ; 或 17

红 霉 素 500mg, 口 服, 每 日 3 次, 疗 程 7 天 * 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 禁 用 环 丙 沙 星 阿 奇 霉 素 和 头 孢 曲 松 的 优 点 是 单 剂 量 治 疗 世 界 上 已 经 报 道 了 几 株 分 离 株 对 环 丙 沙 星 和 红 霉 素 中 度 耐 药 ( 二 ) 其 它 注 意 事 项 未 实 行 包 皮 环 切 和 HIV 阳 性 的 病 人 不 如 包 皮 环 切 和 HIV 阴 性 病 人 对 治 疗 敏 感 一 旦 诊 断 为 软 下 疳, 应 对 患 者 进 行 HIV 检 测 若 初 次 检 测 梅 毒 和 HIV 结 果 为 阴 性,3 个 月 后 要 重 新 检 测 ( 三 ) 随 访 治 疗 3~7 天 后 患 者 要 复 查 如 果 治 疗 有 效, 溃 疡 一 般 会 在 3 天 内 出 现 症 状 改 善,7 天 内 体 征 改 善 如 果 无 临 床 好 转, 临 床 医 生 应 该 考 虑 :1 诊 断 是 否 正 确 ;2 患 者 合 并 感 染 其 它 STD;3 患 者 感 染 了 HIV;4 未 按 规 定 用 药 ;5 感 染 的 杜 克 雷 嗜 血 杆 菌 菌 株 对 所 用 抗 菌 药 物 耐 药 完 全 治 愈 所 需 时 间 依 赖 于 溃 疡 的 大 小 ; 大 溃 疡 需 要 2 周 以 上 对 于 未 行 包 皮 环 切 的 男 性, 包 皮 下 的 溃 疡 愈 合 慢 有 波 动 感 的 淋 巴 结 炎 比 溃 疡 好 转 的 慢, 可 能 需 要 穿 刺 或 者 切 口 引 流 虽 然 软 下 疳 淋 巴 结 炎 穿 刺 比 较 简 单, 但 切 口 引 流 为 首 选, 这 样 可 以 减 少 反 复 引 流, ( 四 ) 性 伴 处 理 如 果 患 者 在 临 床 症 状 出 现 的 10 天 内 有 性 接 触, 则 不 论 性 伴 是 否 有 临 床 症 状 和 表 现 都 应 该 进 行 检 查 和 治 疗 ( 五 ) 特 殊 注 意 事 项 1. 妊 娠 尚 不 确 定 阿 奇 霉 素 对 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 是 否 安 全 有 效 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 禁 用 环 丙 沙 星 尚 无 有 关 软 下 疳 对 妊 娠 结 局 有 不 利 影 响 的 报 道 2.HIV 感 染 者 对 感 染 了 HIV 的 软 下 疳 患 者 应 密 切 监 测, 因 为 这 一 类 病 人 治 疗 失 败 的 可 能 性 较 大 并 且 溃 疡 愈 合 较 慢 HIV 感 染 者 所 需 疗 程 可 能 较 推 荐 给 HIV 阴 性 者 的 疗 程 要 长, 并 且 任 何 一 种 治 疗 方 案 都 有 治 疗 失 败 的 可 能 有 关 推 荐 的 阿 奇 霉 素 和 头 孢 曲 松 对 HIV 感 染 患 者 治 疗 效 果 的 证 据 有 限, 所 以 只 有 在 能 确 保 随 访 的 情 况 下 才 能 采 用 这 些 方 案 一 些 专 家 倾 向 于 使 用 7 天 红 霉 素 的 方 案 治 疗 HIV 阳 性 患 者 三 生 殖 道 HSV 感 染 生 殖 器 疱 疹 是 慢 性 的 伴 随 终 生 的 病 毒 感 染 已 经 确 定 HSV 有 两 型, 即 HSV-1 和 HSV-2 尽 管 由 HSV-1 引 起 的 初 发 生 殖 器 疱 疹 越 来 越 常 见, 但 多 数 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 是 由 HSV-2 引 起 美 国 至 少 有 5000 万 的 生 殖 器 HSV 感 染 者 多 数 感 染 HSV-2 的 患 者 没 有 被 诊 断 为 生 殖 器 疱 疹 许 多 这 样 的 患 者 症 状 轻 微 或 未 被 识 别 而 在 生 殖 道 内 间 歇 性 隐 藏 多 数 生 殖 器 疱 疹 患 者 被 那 些 尚 未 意 识 到 自 己 感 染 或 物 症 状 的 感 染 而 传 染 ( 一 )HSV 感 染 的 诊 断 生 殖 器 疱 疹 的 临 床 诊 断 是 不 敏 感 的 和 非 特 异 的 许 多 感 染 者 不 表 现 为 传 统 的 多 发 性 疼 痛 性 水 泡 或 溃 疡 性 皮 损 50% 的 初 发 生 殖 器 疱 疹 患 者 是 由 HSV-1 引 起 的, 复 发 的 和 亚 临 床 患 者 多 由 HSV-2 引 18

起 生 殖 器 疱 疹 是 由 HSV-1 引 起 还 是 由 HSV-2 引 起 会 影 响 到 预 后 和 治 疗 上 的 建 议, 因 此, 生 殖 器 疱 疹 的 临 床 诊 断 应 该 由 实 验 室 检 测 确 诊 为 STD 患 者 或 有 患 STD 危 险 的 患 者 提 供 医 疗 服 务 的 临 床 机 构 要 能 够 开 展 HSV 病 毒 检 测 和 型 特 异 性 检 测 ( 二 ) 病 毒 检 测 因 生 殖 器 溃 疡 或 其 它 皮 肤 粘 膜 损 害 而 就 医 的 患 者, 在 细 胞 培 养 基 中 分 离 HSV 是 首 选 的 病 毒 检 测 方 法 但 是, 培 养 敏 感 性 低, 尤 其 对 于 复 发 性 损 害, 并 且 随 着 损 害 的 快 速 愈 合 而 降 低 HSV DNA 的 PCR 试 验 敏 感 性 较 高, 已 经 取 代 了 病 毒 培 养 ; 但 是 PCR 检 测 并 不 是 FDA 批 准 的 检 测 生 殖 器 标 本 的 方 法 PCR 是 用 来 检 测 脑 脊 液 以 诊 断 中 枢 神 经 系 统 HSV 感 染 病 毒 培 养 分 离 应 该 分 型, 以 确 定 是 由 HSV-1 或 HSV-2 引 起 的 感 染 检 测 不 到 HSV( 培 养 或 PCR) 并 不 代 表 没 有 HSV 感 染, 因 为 病 毒 可 以 间 歇 隐 藏 不 主 张 使 用 测 定 HSV 感 染 细 胞 变 化 的 细 胞 学 检 测, 因 为 它 对 于 生 殖 器 损 害 和 宫 颈 Pap 涂 片 都 是 不 敏 感 非 特 异 的 ( 三 ) 型 特 异 性 血 清 学 检 测 HSV 感 染 后 最 初 数 周 内 会 出 现 HSV 型 特 异 性 和 非 特 异 性 抗 体, 抗 体 持 续 时 间 不 定 精 确 的 型 特 异 性 HSV 血 清 学 试 验 是 基 于 HSV 型 特 异 性 糖 蛋 白 G2(HSV-2) 和 糖 蛋 白 G1(HSV-1) 这 些 试 验 在 1999 年 首 次 商 品 化, 但 是 不 能 区 别 HSV-1 和 HSV-2 抗 体 的 旧 的 试 验 在 市 场 上 依 旧 存 在 因 此, 进 行 血 清 学 试 验 时 应 该 要 求 使 用 基 于 糖 蛋 白 G 的 血 清 型 特 异 性 试 验 FDA 批 准 的 基 于 糖 蛋 白 G 型 特 异 性 试 验 包 括, 疱 疹 检 测 TM -1ELISA IgG 或 疱 疹 检 测 TM -2 ELISA IgG 和 疱 疹 检 测 TM -1 2 免 疫 印 迹 IgG(Focus Technology, Inc., Herndon, Virginia), 以 及 HSV-2 ELISA (Trinity Biotech USA, Berkeley Heights, New Jersey) 其 它 两 个 试 验,Biokit HSV-2 和 SureVue HSV-2 (Biokit USA, Lexington, Massachusetts 和 Fisher Scientific, Pittsburgh, Pennsylvania) 是 快 速 试 验, 在 患 者 就 诊 时 采 毛 细 血 管 血 或 血 浆 检 测 HSV-2 抗 体 并 提 供 结 果 检 测 HSV-2 抗 体 的 糖 蛋 白 G 型 特 异 性 试 验 敏 感 性 为 80%~98%, 感 染 初 期 假 阳 性 率 较 高 特 异 性 96% 这 种 试 验 可 能 出 现 假 阳 性, 尤 其 在 患 者 感 染 HSV 可 能 性 较 小 的 时 候 一 些 机 构 可 能 会 进 行 重 复 试 验 或 确 认 试 验, 尤 其 怀 疑 近 期 新 感 染 生 殖 器 疱 疹 时 因 为 几 乎 所 有 的 HSV-2 感 染 都 是 经 性 途 径 获 得, 型 特 异 性 HSV-2 抗 体 的 出 现 表 明 肛 门 生 殖 器 感 染, 应 该 为 生 殖 器 疱 疹 患 者 提 供 适 当 的 健 康 教 育 和 咨 询 单 独 出 现 HSV-1 抗 体 比 较 难 以 解 释 多 数 有 HSV-1 抗 体 的 患 者 在 儿 童 期 有 口 腔 HSV 感 染, 这 些 感 染 可 能 是 无 症 状 的 然 而, 生 殖 器 HSV-1 感 染 在 逐 渐 上 升, 而 且 生 殖 器 HSV-1 感 染 也 可 能 是 无 症 状 的 无 症 状 的 HSV-1 血 清 阳 性 患 者, 无 法 区 别 是 肛 门 生 殖 器 感 染 还 是 口 唇 感 染 或 皮 肤 感 染 不 管 什 么 部 位 感 染 了 HSV-1 的 患 者 都 有 感 染 HSV-2 的 危 险 型 特 异 性 HSV 血 清 学 检 测 用 于 以 下 情 况 :1HSV 培 养 阴 性, 生 殖 器 症 状 复 发 或 症 状 不 典 型 ;2 无 实 验 室 确 诊 的 生 殖 器 疱 疹 临 床 诊 断 ;3 患 者 性 伴 感 染 情 况 的 确 定 一 些 专 家 认 为,HSV 血 清 学 检 测 应 该 纳 入 到 对 具 有 多 性 伴 HIV 感 染 和 高 度 感 染 危 险 的 MSM 人 群 的 STD 综 合 评 估 中 不 需 要 对 普 通 人 群 筛 查 HSV-1 和 HSV-2 ( 四 ) 生 殖 器 疱 疹 处 理 原 则 抗 病 毒 化 学 治 疗 对 多 数 有 临 床 症 状 感 染 者 有 效, 也 是 主 要 的 处 理 方 法 有 关 生 殖 器 疱 疹 自 然 史 性 传 播 和 围 产 期 传 播 以 及 减 少 传 播 的 方 法 的 咨 询 是 临 床 处 理 中 必 不 可 少 的 部 分 19

系 统 性 抗 病 毒 药 物 用 于 治 疗 初 发 和 复 发 感 染 或 抑 制 疗 法 可 以 在 一 定 程 度 上 控 制 症 状 然 而, 这 些 药 物 既 不 能 消 除 潜 伏 的 病 毒 也 不 能 降 低 危 险 性 以 及 停 药 后 减 少 复 发 频 率 或 复 发 的 严 重 性 随 机 试 验 表 明, 有 3 种 药 物 可 用 于 生 殖 器 疱 疹 的 临 床 治 疗 : 阿 昔 洛 韦 伐 昔 洛 韦 泛 昔 洛 韦 伐 昔 洛 韦 是 阿 昔 洛 韦 的 缬 氨 酸 酯, 口 服 后 吸 收 速 度 加 快 泛 昔 洛 韦 口 服 也 有 很 高 的 生 物 利 用 度 抗 病 毒 药 物 局 部 疗 法 临 床 作 用 很 小, 不 鼓 励 使 用 1. 初 发 生 殖 器 疱 疹 许 多 初 发 生 殖 器 疱 疹 患 者 开 始 临 床 表 现 轻 微, 但 后 期 症 状 较 重 或 持 续 时 间 长 因 此, 患 者 首 次 发 生 生 殖 器 疱 疹 时 需 要 接 受 抗 病 毒 治 疗 推 荐 方 案 * 阿 昔 洛 韦 400mg, 口 服, 每 日 3 次, 疗 程 7~10 天 ; 或 阿 昔 洛 韦 200mg, 口 服, 每 日 5 次, 疗 程 7~10 天 ; 或 泛 昔 洛 韦 250mg, 口 服, 每 日 3 次, 疗 程 7~10 天 ; 或 伐 昔 洛 韦 1g, 口 服, 每 日 2 次, 疗 程 7~10 天 * 如 果 治 疗 10 天 还 未 完 全 治 愈, 可 以 延 长 疗 程 已 发 生 的 HSV-2 感 染 绝 大 多 数 有 症 状 初 发 的 生 殖 器 HSV-2 感 染 者 会 发 生 后 来 的 生 殖 器 症 状 的 复 发 ; 起 初 为 HSV-1 感 染 者 复 发 的 频 率 较 低 生 殖 器 HSV-2 感 染 的 患 者, 甚 至 病 程 较 长 者 或 无 临 床 症 状 者 都 会 出 现 间 歇 性 无 症 状 病 毒 隐 藏 对 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 进 行 抗 病 毒 治 疗 可 以 暂 时 缓 解 症 状 或 缩 短 病 程, 或 者 作 为 抑 制 疗 法 连 续 用 药 减 少 复 发 频 率 许 多 患 者 包 括 症 状 轻 微 或 很 少 复 发 的 都 能 从 抗 病 毒 疗 法 中 受 益, 因 此, 应 该 对 治 疗 的 选 择 进 行 讨 论 许 多 患 者 选 择 抑 制 疗 法, 这 种 疗 法 还 可 以 降 低 生 殖 器 HSV-2 感 染 传 给 其 易 感 性 伴 2. 复 发 生 殖 器 疱 疹 抑 制 疗 法 对 于 复 发 频 繁 的 患 者 ( 6 次 / 年 ), 抑 制 疗 法 可 以 将 复 发 频 率 降 低 70%~80%, 部 分 患 者 会 不 再 出 现 症 状 治 疗 对 于 复 发 频 率 较 低 的 患 者 也 有 效 服 用 阿 昔 洛 韦 6 年 和 伐 昔 洛 韦 或 泛 昔 洛 韦 1 年 的 患 者 证 实 了 此 疗 法 的 安 全 性 和 有 效 性 与 发 作 后 才 治 疗 的 患 者 相 比, 接 受 抑 制 疗 法 的 患 者 生 活 质 量 有 所 提 高 一 段 时 间 后, 许 多 患 者 生 殖 器 疱 疹 复 发 频 率 出 现 降 低, 患 者 对 疾 病 的 心 理 适 应 可 以 发 生 改 变 因 此, 在 抑 制 疗 法 治 疗 期 间 ( 如 每 年 1 次 ), 医 生 需 要 和 患 者 讨 论 是 否 继 续 治 疗 每 天 服 用 500mg 伐 昔 洛 韦 可 以 降 低 HSV-2 在 病 毒 感 染 单 方 阳 性 的 夫 妻 间 传 播, 这 类 夫 妻 的 性 伴 存 在 生 殖 器 HSV-2 感 染 史 作 为 防 止 传 播 策 略 的 一 部 分, 应 该 鼓 励 这 类 夫 妻 接 受 抗 病 毒 抑 制 疗 法, 并 且 在 复 发 期 间 坚 持 使 用 安 全 套 避 免 性 行 为 在 多 性 伴 人 群 ( 包 括 MSM) 和 没 有 生 殖 器 疱 疹 史 但 HSV-2 血 清 学 阳 性 人 群 中 采 用 抗 病 毒 抑 制 疗 法 可 减 少 传 播 推 荐 方 案 阿 昔 洛 韦 400mg, 口 服, 每 天 2 次 ; 或 泛 昔 洛 韦 250mg, 口 服, 每 天 2 次 ; 或 20

伐 昔 洛 韦 500mg, 口 服, 每 天 1 次 ; 或 伐 昔 洛 韦 1g, 口 服, 每 天 1 次 对 于 复 发 频 率 很 高 的 患 者 ( 10 次 / 年 ), 伐 昔 洛 韦 500mg, 每 天 一 次 的 疗 法 可 能 不 如 伐 昔 洛 韦 或 阿 昔 洛 韦 治 疗 方 案 有 效 一 些 研 究 已 经 将 伐 昔 洛 韦 或 泛 昔 洛 韦 与 阿 昔 洛 韦 进 行 了 比 较 研 究 结 果 表 明, 伐 昔 洛 韦 和 泛 昔 洛 韦 与 阿 昔 洛 韦 的 临 床 效 果 相 当 对 于 长 期 治 疗 来 说, 服 药 的 方 便 性 和 治 疗 费 用 是 需 要 考 虑 的 重 要 方 面 3. 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 的 发 作 性 治 疗 在 损 害 发 生 1 天 内 或 有 复 发 前 驱 症 状 期 间 开 始 进 行 发 作 性 治 疗 才 会 有 效 应 该 为 患 者 提 供 药 物 或 处 方, 指 导 患 者 在 症 状 一 出 现 便 立 即 开 始 治 疗 推 荐 方 案 阿 昔 洛 韦 400mg, 口 服, 每 日 3 次, 疗 程 5 天 ; 或 阿 昔 洛 韦 800mg, 口 服, 每 日 2 次, 疗 程 5 天 ; 或 阿 昔 洛 韦 800mg, 口 服, 每 日 3 次, 疗 程 2 天 ; 或 泛 昔 洛 韦 125mg, 口 服, 每 天 2 次, 疗 程 5 天 ; 或 泛 昔 洛 韦 1000mg, 口 服, 每 日 1 次, 疗 程 1 天 ; 或 伐 昔 洛 韦 500mg, 口 服, 每 日 2 次, 疗 程 3 天 ; 或 伐 昔 洛 韦 1g, 口 服, 每 日 1 次, 疗 程 5 天 4.HSV 严 重 感 染 严 重 的 HSV 疾 病 患 者 或 有 并 发 症 需 要 住 院 治 疗 者 ( 如 播 散 性 感 染 肺 炎 肝 炎 ) 或 中 枢 神 经 并 发 症 ( 如 脑 膜 炎 或 脑 炎 ) 患 者 应 该 静 脉 给 予 阿 昔 洛 韦 推 荐 方 案 为 : 阿 昔 洛 韦 5~10mg/kg, 每 8 小 时 一 次, 疗 程 2~7 天 或 直 到 临 床 症 状 改 善 ; 接 着 口 服 抗 病 毒 药 物 治 疗 至 少 10 天 ( 五 ) 咨 询 为 患 者 和 其 性 伴 提 供 咨 询 对 生 殖 器 疱 疹 处 理 是 非 常 重 要 的 咨 询 的 目 的 是 :1 帮 助 患 者 处 理 感 染 ;2 预 防 性 传 播 和 围 产 期 传 播 尽 管 首 次 就 诊 时 患 者 即 可 开 始 得 到 咨 询 服 务, 但 对 于 许 多 患 者, 在 急 性 发 作 后 继 续 提 供 咨 询 服 务 使 其 了 解 此 病 的 慢 性 过 程, 对 患 者 极 为 有 益 多 种 资 源, 包 括 网 络 (http://www.ashastd.org http://www.ihmf.org) 和 印 刷 材 料 可 为 患 者 性 伴 和 提 供 咨 询 服 务 的 临 床 医 师 提 供 帮 助 HSV 感 染 者 可 能 对 此 疾 病 表 现 出 情 绪 焦 虑, 这 并 不 说 明 在 临 床 上 其 疾 病 是 严 重 的, 但 是 心 理 因 素 对 此 病 影 响 较 大 对 生 殖 器 疱 疹 的 常 见 担 忧 包 括 : 对 初 发 临 床 症 状 的 严 重 性 复 发 性 关 系 和 传 给 性 伴, 以 及 是 否 能 够 生 育 健 康 婴 儿 应 该 消 除 HSV 会 引 起 肿 瘤 的 错 误 观 念 对 只 有 HSV-2 感 染 血 清 学 诊 断 而 无 症 状 或 症 状 未 被 识 别 的 生 殖 器 疱 疹 患 者 中, 心 理 因 素 影 响 较 小 且 是 暂 时 的 以 下 是 有 关 HSV 感 染 咨 询 的 具 体 建 议 : 应 该 对 生 殖 器 疱 疹 患 者 进 行 健 康 教 育, 使 其 了 解 疾 病 的 自 然 病 程, 包 括 复 发 的 危 险 无 症 21

状 病 毒 感 染 以 及 存 在 性 传 播 的 危 险 应 该 告 诉 生 殖 器 疱 疹 的 初 发 患 者, 抑 制 疗 法 可 有 效 的 预 防 无 症 状 复 发, 发 作 性 治 疗 有 可 能 对 缩 短 复 发 生 殖 器 疱 疹 的 病 程 有 用 鼓 励 所 有 生 殖 器 HSV 感 染 者 将 疾 病 如 实 告 知 目 前 的 性 伴 ; 对 未 来 的 性 伴 应 该 在 建 立 性 关 系 之 前 告 知 在 无 症 状 期 HSV 也 可 能 经 性 传 播 与 HSV-1 感 染 相 比,HSV-2 感 染 无 症 状 排 毒 更 加 频 繁, 尤 其 是 在 HSV-2 感 染 后 的 开 始 12 个 月 内 在 有 前 驱 症 状 或 损 害 出 现 时, 患 者 应 避 免 与 未 感 染 者 发 生 性 行 为 患 者 每 天 服 用 泛 昔 洛 韦 可 以 降 低 HSV-2 经 性 传 播 的 危 险 最 近 的 研 究 表 明, 坚 持 正 确 使 用 乳 胶 安 全 套 可 能 降 低 生 殖 器 疱 疹 传 播 的 危 险 应 该 告 知 患 者 的 性 伴, 虽 然 没 有 症 状 但 是 也 可 能 被 感 染 应 该 对 患 者 的 无 症 状 性 伴 进 行 型 特 异 性 血 清 学 检 测, 从 而 确 定 是 否 感 染 了 HSV 应 该 告 诉 所 有 患 者 ( 包 括 男 性 ), 新 生 儿 感 染 的 危 险 性 对 于 孕 妇 和 孕 龄 女 性 患 者, 还 应 该 通 知 为 其 提 供 孕 期 保 健 的 人 员 及 为 新 生 儿 提 供 保 健 的 人 员 未 感 染 HSV-2 的 孕 妇 在 妊 娠 末 3 月 避 免 与 男 性 生 殖 器 疱 疹 患 者 发 生 性 行 为 同 样, 未 感 染 HSV-1 的 孕 妇 在 妊 娠 末 3 月 应 该 避 免 暴 露 于 HSV-1 ( 如 与 口 腔 疱 疹 患 者 接 吻, 与 生 殖 器 HSV-1 患 者 阴 道 性 交 ) 型 特 异 性 血 清 学 检 测 诊 断 的 HSV-2 无 症 状 感 染 者 应 该 接 受 与 有 症 状 感 染 者 相 同 的 咨 询 服 务 另 外, 还 应 该 告 诉 无 症 状 感 染 者 生 殖 器 疱 疹 的 临 床 表 现 ( 六 ) 性 伴 处 理 生 殖 器 疱 疹 患 者 的 性 伴 可 以 从 评 估 和 咨 询 中 有 所 受 益 有 症 状 的 性 伴 应 该 接 受 与 患 者 同 样 的 评 估 和 治 疗 应 该 向 患 者 的 无 症 状 性 伴 询 问 生 殖 道 皮 损 史, 并 为 其 提 供 型 特 异 性 血 清 学 HSV 检 测 ( 七 ) 特 殊 注 意 事 项 1. 过 敏 不 能 耐 受 和 不 良 反 应 阿 昔 洛 韦 泛 昔 洛 韦 伐 昔 洛 韦 过 敏 和 其 它 不 良 反 应 少 见 阿 昔 洛 韦 脱 敏 疗 法 已 有 描 述 2.HIV 感 染 免 疫 损 害 患 者 的 生 殖 器 肛 周 和 口 腔 疱 疹 病 程 较 长 并 且 严 重 HIV 感 染 者 中 由 HSV 引 起 的 损 害 很 常 见, 并 且 比 较 严 重 疼 痛 不 典 型 HIV 感 染 者 HSV 排 毒 会 增 加 尽 管 抗 病 毒 治 疗 降 低 了 有 症 状 生 殖 器 疱 疹 的 症 状 严 重 性 和 发 病 的 频 率, 但 频 繁 的 亚 临 床 排 毒 现 象 仍 然 会 发 生 口 服 抗 病 毒 药 物 的 抑 制 疗 法 或 发 作 性 治 疗 可 以 有 效 地 减 弱 HIV 阳 性 患 者 HSV 感 染 的 临 床 表 现 HIV 感 染 者 更 容 易 感 染 HSV; 对 抗 病 毒 抑 制 疗 法 降 低 此 人 群 HSV 传 播 程 度 的 大 小 还 不 甚 了 解 一 些 专 家 建 议, 在 HIV 感 染 者 开 始 评 估 时 就 提 供 HSV 型 特 异 性 血 清 学 检 测, 对 于 感 染 了 HSV-2 的 患 者 实 施 抗 病 毒 抑 制 疗 法 HIV 感 染 者 每 日 抑 制 疗 法 推 荐 方 案 阿 昔 洛 韦 400~800mg, 口 服, 每 日 2~3 次 ; 或 泛 昔 洛 韦 500mg, 口 服, 每 日 2 次 ; 或 伐 昔 洛 韦 500mg, 口 服, 每 日 2 次 22

HIV 感 染 者 HSV 感 染 发 作 时 治 疗 推 荐 方 案 阿 昔 洛 韦 400mg, 口 服, 每 日 3 次, 疗 程 5~10 天 ; 或 泛 昔 洛 韦 500mg, 口 服, 每 日 2 次, 疗 程 5~10 天 ; 或 伐 昔 洛 韦 1g, 口 服, 每 日 2 次, 疗 程 5~10 天 免 疫 损 害 患 者 服 用 阿 昔 洛 韦 伐 昔 洛 韦 泛 昔 洛 韦 治 疗 生 殖 器 疱 疹 推 荐 剂 量 是 安 全 的 对 于 严 重 的 HSV 感 染, 开 始 治 疗 时 有 必 要 使 用 静 脉 注 射 阿 昔 洛 韦 5-10mg/kg 体 重, 每 8 小 时 一 次 如 果 患 者 接 受 抗 病 毒 治 疗 时 皮 损 持 续 存 在 或 者 复 发, 应 该 怀 疑 HSV 耐 药, 应 采 集 病 毒 分 离 株 进 行 敏 感 性 试 验 此 类 患 者 应 该 接 受 HIV 专 家 的 咨 询 服 务, 并 使 用 替 代 疗 法 所 有 阿 昔 洛 韦 耐 药 株 都 对 伐 昔 洛 韦 耐 药, 大 部 分 对 泛 昔 洛 韦 耐 药 改 用 膦 甲 酸 钠 治 疗,40mg/kg 体 重, 静 脉 注 射, 每 8 小 时 一 次, 对 于 耐 阿 昔 洛 韦 生 殖 器 疱 疹 通 常 有 效 皮 损 局 部 使 用 1% 阿 昔 洛 韦 每 天 一 次 连 续 5 天 也 有 效 此 制 剂 在 市 场 上 不 能 购 买, 需 要 到 药 房 配 置 ( 八 ) 妊 娠 期 生 殖 器 疱 疹 多 数 新 生 儿 疱 疹 患 者 的 母 亲 都 没 有 表 现 出 有 临 床 症 状 的 生 殖 器 疱 疹 病 史 孕 妇 在 接 近 分 娩 时 将 生 殖 器 疱 疹 传 染 给 新 生 儿 的 危 险 性 很 大 (30%~50%), 患 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 或 者 是 在 孕 期 的 前 半 段 时 间 感 染 的 HSV 传 染 给 新 生 儿 的 危 险 性 较 小 (<1%) 但 是, 因 为 怀 孕 期 间 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 比 初 发 性 生 殖 器 疱 疹 常 见, 所 以 新 生 儿 受 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 母 亲 传 染 而 感 染 HSV 所 占 比 例 较 大 预 防 新 生 儿 生 殖 器 疱 疹 既 要 防 止 胎 儿 在 孕 晚 期 感 染 HSV, 又 要 避 免 在 分 娩 时 接 触 到 疱 疹 的 皮 损 应 该 建 议, 未 患 生 殖 器 疱 疹 的 女 性 在 孕 期 的 后 3 个 月 避 免 与 已 知 患 有 或 怀 疑 患 有 生 殖 器 疱 疹 的 性 伴 发 生 性 行 为 另 外, 在 孕 期 的 后 3 个 月, 未 患 口 腔 疱 疹 的 孕 妇 应 该 避 免 与 已 知 患 有 或 怀 疑 患 有 口 腔 疱 疹 的 性 伴 发 生 口 - 生 殖 器 接 触 一 些 专 家 认 为, 型 特 异 性 血 清 学 检 测 有 助 于 确 定 孕 妇 是 否 有 HSV 感 染 的 危 险, 有 助 于 指 导 关 于 孕 期 感 染 生 殖 器 疱 疹 危 险 性 的 咨 询 应 该 为 本 身 未 感 染 但 其 性 伴 感 染 了 HSV 的 女 性 提 供 此 项 检 测 对 有 关 在 孕 妇 中 抗 病 毒 治 疗 降 低 HSV 传 播 危 险 性 的 有 效 性 尚 未 进 行 过 研 究 应 该 询 问 所 有 孕 妇 是 否 有 生 殖 器 疱 疹 病 史 分 娩 时 应 该 详 细 询 问 其 是 否 有 生 殖 器 疱 疹 症 状, 包 括 前 驱 症 状 ; 应 该 仔 细 检 查 所 有 孕 妇 是 否 有 疱 疹 性 皮 损 没 有 生 殖 器 疱 疹 症 状 和 表 现 或 者 前 驱 症 状 的 孕 妇 可 以 采 用 阴 道 分 娩 多 数 专 家 建 议, 为 了 预 防 新 生 儿 疱 疹, 分 娩 时 患 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 的 孕 妇 应 该 采 用 剖 宫 产 但 剖 宫 产 并 不 能 完 全 消 除 HSV 传 给 新 生 儿 的 危 险 孕 妇 系 统 性 使 用 阿 昔 洛 韦 伐 昔 洛 韦 泛 昔 洛 韦 的 安 全 性 尚 未 确 定 现 有 的 资 料 并 没 有 表 明, 与 一 般 人 群 相 比, 在 孕 期 前 3 个 月 使 用 阿 昔 洛 韦 治 疗 会 增 加 出 生 缺 陷 的 危 险 这 些 研 究 结 果 对 那 些 产 前 曾 使 用 过 阿 昔 洛 韦 的 孕 妇 提 供 了 某 种 安 全 保 证 产 前 使 用 伐 昔 洛 韦 泛 昔 洛 韦 的 经 验 非 常 有 限, 因 而 无 法 提 供 孕 妇 结 局 的 有 用 信 息 初 发 生 殖 器 疱 疹 或 严 重 的 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 孕 妇 可 以 口 服 阿 昔 洛 韦, 但 严 重 的 HSV 感 染 的 孕 妇 应 该 静 脉 给 药 在 妊 娠 晚 期 对 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 孕 妇 使 用 阿 昔 洛 韦 治 疗 可 以 减 少 复 发 频 率, 从 而 降 低 剖 宫 产 的 采 用, 许 多 专 家 推 荐 此 疗 法 没 有 资 料 支 持 有 关 对 无 生 殖 器 疱 疹 病 史 但 HSV 血 清 学 阳 性 的 孕 妇 接 受 抗 病 毒 治 疗 母 亲 在 妊 娠 晚 期 感 染 生 殖 器 HSV, 婴 儿 患 23

疱 疹 的 危 险 性 大 ; 此 类 孕 妇 应 该 接 受 传 染 病 专 家 的 咨 询 服 务 一 些 专 家 建 议, 在 这 种 情 况 下 使 用 阿 昔 洛 韦 治 疗, 部 分 专 家 认 为, 为 了 降 低 新 生 儿 疱 疹 的 危 险 性 应 采 用 剖 宫 产, 还 有 一 些 专 家 两 种 方 法 都 支 持 ( 九 ) 新 生 儿 疱 疹 通 过 母 亲 病 毒 检 测 的 结 果 或 母 亲 皮 损 的 推 测, 在 出 生 时 有 暴 露 于 HSV 可 能 的 新 生 儿 应 该 作 密 切 随 访 并 请 专 家 会 诊 一 些 专 家 建 议, 在 出 现 新 生 儿 疱 疹 临 床 表 现 前, 这 些 婴 儿 应 该 接 受 粘 膜 表 面 检 测 HSV 感 染 的 培 养 监 测 另 外, 一 些 专 家 认 为, 母 亲 临 分 娩 时 感 染 HSV 时, 婴 儿 患 新 生 儿 疱 疹 的 危 险 性 较 高, 应 该 使 用 阿 昔 洛 韦 治 疗 婴 儿 所 有 患 新 生 儿 疱 疹 的 婴 儿 都 应 该 进 行 及 时 评 估, 以 及 进 行 系 统 性 阿 昔 洛 韦 治 疗 对 明 确 感 染 或 怀 疑 感 染 的 新 生 儿 疱 疹 的 推 荐 方 案 是 : 出 现 播 散 性 或 中 枢 神 经 系 统 疾 病 时, 阿 昔 洛 韦 20mg/kg 体 重,8 小 时 一 次, 疗 程 21 天 ; 仅 限 于 皮 肤 和 粘 膜 的 疱 疹 疗 程 14 天 四 腹 股 沟 肉 芽 肿 腹 股 沟 肉 芽 肿 是 一 种 生 殖 器 溃 疡 性 疾 病, 由 细 胞 内 革 兰 阴 性 肉 芽 肿 克 雷 伯 菌 引 起 ( 以 前 称 为 肉 芽 肿 鞘 杆 菌 ) 美 国 此 病 发 病 很 少, 在 热 带 和 发 展 中 地 区 流 行, 包 括 印 度 巴 布 亚 岛 新 几 内 亚 澳 大 利 亚 中 部 非 洲 南 部 临 床 上 此 病 通 常 表 现 为 无 痛 性 渐 进 性 溃 疡 性 损 害, 无 局 部 淋 巴 结 病 皮 损 高 度 亲 血 管 性 ( 即 牛 肉 红 外 观 ), 接 触 易 出 血 临 床 表 现 还 可 能 有 肥 大 坏 死 硬 化 致 病 病 原 体 很 难 培 养, 诊 断 需 要 取 破 溃 的 组 织 或 病 理 取 材 中 可 见 暗 着 色 的 Donovan 小 体 尚 无 FDA 批 准 的 检 测 肉 芽 肿 克 雷 伯 菌 DNA 的 PCR 试 验 ; 但 是, 对 那 些 已 经 开 发 了 自 己 的 方 法 且 进 行 过 临 床 实 验 室 改 良 (CLIA) 论 证 研 究 的 实 验 室 可 以 应 用 这 些 检 测 方 法 ( 一 ) 治 疗 有 关 腹 股 沟 肉 芽 肿 治 疗 的 研 究 发 表 得 很 少 治 疗 可 以 防 止 进 一 步 损 伤, 然 而 溃 疡 长 出 肉 芽 组 织 和 表 皮 再 生 需 要 长 期 治 疗 溃 疡 从 边 缘 开 始 愈 合 是 典 型 的 过 程 有 效 治 疗 后 6~18 个 月 可 能 会 复 发 有 几 种 有 效 的 抗 菌 方 案, 但 发 表 的 对 照 试 验 很 有 限 推 荐 方 案 多 西 环 素 100mg, 口 服, 每 天 2 次, 疗 程 至 少 3 周 直 到 所 有 损 伤 彻 底 治 愈 替 代 方 案 阿 奇 霉 素 1g, 口 服, 每 周 1 次, 疗 程 至 少 3 周 直 到 所 有 损 伤 彻 底 治 愈 ; 或 环 丙 沙 星 750mg, 口 服, 每 天 2 次, 疗 程 至 少 3 周 直 到 所 有 损 伤 彻 底 治 愈 ; 或 红 霉 素 500mg, 口 服, 每 日 4 次, 疗 程 至 少 3 周 直 到 所 有 损 伤 彻 底 治 愈 ; 或 复 方 新 诺 明 双 倍 量 片 (160 mg/800 mg) 口 服, 每 天 2 次, 疗 程 至 少 3 周 直 到 所 有 损 伤 彻 底 治 愈 治 疗 应 该 至 少 3 周 直 到 所 有 损 伤 彻 底 治 愈 一 些 专 家 建 议, 如 果 治 疗 几 天 后 症 状 改 善 不 明 显, 应 该 添 加 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 ( 如 庆 大 霉 素 1mg/kg 体 重, 静 脉 注 射,8 小 时 一 次 ) 24