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1 协 和 妇 产 科 文 献 月 报 2014 年 3 月 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 林 巧 稚 妇 产 科 研 究 中 心 编 辑 : 彭 澎 1, 博 士 ; 王 姝 1, 博 士 ; 李 晓 燕 1, 博 士 ; 仝 佳 丽 1, 博 士 ; 王 永 学, 博 士 ; 李 雷, 博 士 ; 蒋 芳, 博 士 ; 沈 晓 燕 2, 博 士 ; 李 晓 川, 博 士 ; 薛 薇, 硕 士 ; 范 融, 博 士 ; 胡 惠 英 1, 博 士 1 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 林 巧 稚 妇 产 科 研 究 中 心 2 北 京 大 学 人 民 医 院 妇 产 科 1

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3 说 明 本 期 月 报 总 计 150 篇 文 献, 八 万 余 字 诸 事 纷 扰, 发 布 有 点 迟 了, 四 月 的 月 报 争 取 再 早 一 点, 内 容 再 多 一 点 感 谢 关 注 我 们 的 同 事 和 朋 友, 率 直 指 出 编 辑 中 的 失 误 和 问 题, 鼓 励 我 们 努 力 下 去, 使 我 们 在 困 惑 疑 难 甚 或 气 馁 的 时 候, 还 能 重 新 振 作 勇 气 兴 趣 和 热 情 在 双 螺 旋 这 本 书 里, 沃 森 回 忆 当 年 为 了 构 建 DNA 的 理 论 模 型, 参 加 了 所 有 的 研 讨 会, 看 遍 了 剑 桥 大 小 书 店 里 的 新 书, 欧 洲 大 陆 实 验 室 的 任 何 新 发 现 都 没 有 放 过 郎 大 夫 也 一 直 鼓 励 我 们 对 文 献 和 原 著 的 学 习 研 读 他 不 止 一 次 讲, 经 典 本 身 即 有 一 种 强 大 的 超 越 技 术 细 节 的 精 神 力 量, 丝 毫 不 逊 于 人 文 学 科 的 深 刻 隽 永 他 经 常 感 慨, 我 们 在 临 床 实 践 中 很 多 思 索 迷 惑 的 问 题, 往 往 在 原 典 中 就 能 找 到 现 成 答 案 ; 而 正 当 沾 沾 自 喜 于 小 有 心 得 的 体 验 收 获, 却 发 现 经 典 作 家 早 已 对 此 进 行 了 充 分 的 讨 论 和 说 明 遵 循 这 样 的 理 念 和 指 导, 我 们 像 工 蚁 一 样 坚 持 文 献 译 介, 期 望 为 自 己 建 立 一 以 贯 之 的 学 术 模 式 ( 或 说 把 式?), 磨 砺 心 智, 经 历 岁 月 如 果 这 种 卑 微 的 努 力 甚 至 能 够 对 同 事 和 朋 友 们 小 有 补 益, 那 将 更 是 出 于 意 外 的 惊 喜 和 满 足 题 图 内 容 是 郎 大 夫 为 邓 姗 大 夫 妇 产 科 临 床 备 忘 录 第 一 版 的 题 词 反 复 吟 咏, 只 觉 清 通 深 远, 兴 味 不 已, 谨 此 与 同 道 共 勉 不 过, 于 我 们 这 些 编 者 而 言, 目 前 还 处 于 学 习 不 足 的 地 步, 距 离 足 够 的 实 践 充 分 的 思 索 和 完 美 的 记 忆 还 有 很 远 很 远 的 路 途 3

4 目 录 本 月 重 点 文 献... 5 产 科 保 健 共 识 : 安 全 预 防 初 次 剖 宫 产 过 度 应 用... 5 羊 水 栓 塞... 9 年 龄 相 关 的 女 性 生 育 力 减 退 人 乳 头 瘤 病 毒 疫 苗 时 刻 为 妇 产 科 急 诊 做 好 准 备 超 重 与 肥 胖 妇 女 的 挑 战 早 孕 期 流 产 的 药 物 管 理 妇 科 肿 瘤 卵 巢 癌 宫 颈 癌 内 膜 癌 子 宫 肉 瘤 外 阴 癌 和 阴 道 癌 滋 养 细 胞 疾 病 肿 瘤 相 关 问 题 普 通 妇 科 子 宫 内 膜 异 位 症 妇 科 泌 尿 学 其 他 妇 科 问 题 产 科 与 计 划 生 育 生 殖 医 学 参 考 文 献

5 本 月 重 点 文 献 产 科 保 健 共 识 : 安 全 预 防 初 次 剖 宫 产 过 度 应 用 这 是 ACOG 第 1 号 产 科 共 识 (Obstetric care Consensus No. 1) [1] 2011 年 间, 每 三 个 美 国 产 妇 里 就 有 一 个 进 行 了 剖 宫 产 从 1996 年 至 2011 年, 剖 宫 产 率 快 速 增 长, 尽 管 剖 宫 产 在 某 些 病 例 中 对 母 婴 来 说 是 挽 救 生 命 的 举 措, 但 增 长 的 剖 宫 产 率 并 没 有 导 致 相 伴 随 的 母 婴 发 病 率 和 死 亡 率 下 降, 使 得 人 们 关 注 剖 宫 产 是 否 被 过 度 使 用 了 医 务 工 作 者 了 解 剖 宫 产 和 阴 道 分 娩 的 近 期 和 长 期 利 弊, 以 及 安 全 而 适 当 地 预 防 和 避 免 剖 宫 产 ( 尤 其 是 初 次 剖 宫 产 ) 被 过 度 使 用 十 分 重 要 无 论 用 哪 种 方 式 分 娩, 分 娩 过 程 本 来 就 存 在 一 些 潜 在 的 危 险 在 一 些 特 定 的 情 况 下 ( 如 前 置 胎 盘 或 子 宫 破 裂 ), 剖 宫 产 显 然 是 最 安 全 的 分 娩 方 式 但 是, 对 于 大 多 数 低 危 妊 娠, 剖 宫 产 相 比 阴 道 分 娩 反 而 会 增 加 母 体 的 发 病 率 和 死 亡 率 但 事 实 上 很 难 孤 立 的 分 析 由 某 一 特 定 的 分 娩 方 式 导 致 的 发 病 率 是 多 少 加 拿 大 一 项 大 型 基 于 人 群 的 研 究 发 现 严 重 母 体 并 发 症 ( 包 括 需 要 切 子 宫 或 输 血 的 产 后 出 血 子 宫 破 裂 麻 醉 并 发 症 休 克 心 脏 骤 停 急 性 肾 衰 竭 等 等 ) 在 剖 宫 产 中 的 发 病 率 是 阴 道 分 娩 的 三 倍 (2.7%vs. 0.9%) 此 外, 剖 宫 产 的 远 期 并 发 症, 尤 其 是 与 未 来 妊 娠 相 关 的 并 发 症 更 加 令 人 担 心, 如 : 有 过 三 次 剖 宫 产 史 的 孕 妇, 其 发 生 前 置 胎 盘 合 并 胎 盘 植 入 的 风 险 就 接 近 40% 此 外, 新 生 儿 的 不 良 结 局, 如 NICU 住 院 率 和 围 产 期 死 亡 率 均 增 加 在 美 国, 不 同 的 州 之 间 的 剖 宫 产 率 从 23% 到 40% 不 等 基 于 2011 年 的 调 查, 位 居 剖 宫 产 指 征 前 位 的 有 : 难 产 异 常 胎 心 监 护 胎 先 露 异 常 多 胎 妊 娠 以 及 可 疑 巨 大 儿 产 程 停 滞 和 胎 心 监 护 异 常 占 据 了 初 次 剖 宫 产 中 半 数 以 上 的 比 例 因 此, 安 全 地 降 低 剖 宫 产 率 可 以 从 以 上 这 些 指 征 入 手 如, 最 新 数 据 显 示 现 代 的 分 娩 过 程 要 较 以 往 教 科 书 上 教 的 缓 慢, 因 此 难 产 可 以 重 新 定 义 ; 改 进 和 标 准 化 胎 心 监 护 的 解 读 和 管 理 也 可 能 十 分 有 效 ; 增 加 分 娩 过 程 中 的 非 医 疗 干 预, 如 持 续 的 分 娩 支 持 已 被 明 确 证 实 可 以 降 低 剖 宫 产 率 此 外, 臀 位 的 外 倒 转 术 以 及 双 胎 中 第 一 个 胎 儿 为 头 先 露 时 尝 试 阴 道 分 娩 的 研 究 等 亦 可 以 对 降 低 初 次 剖 宫 产 率 起 到 一 定 作 用 临 床 管 理 问 与 答 如 何 合 理 定 义 第 一 产 程 进 展 异 常? 根 据 Friedman 在 1950 年 前 后 的 研 究, 第 一 产 程 分 为 潜 伏 期 和 活 跃 期 基 于 历 史 资 料 的 95 分 位, 潜 伏 期 延 长 定 义 为 初 产 妇 潜 伏 期 超 过 20 小 时, 经 产 妇 超 过 14 小 时 活 跃 期 异 常 可 以 分 为 延 长 和 停 滞, 传 统 定 义 上, 活 跃 期 延 长 为 初 产 妇 宫 颈 扩 张 小 于 1.2 cm/h, 经 产 妇 宫 颈 扩 张 小 于 1.5 cm/h 活 跃 期 停 滞 的 传 统 定 义 为 子 宫 收 缩 正 常, 宫 颈 扩 张 达 到 4 cm 或 更 大 时, 宫 颈 无 变 化 超 过 2 小 时 然 而, 近 期 的 数 据 则 推 翻 了 传 统 的 定 义, 在 一 项 基 于 19 家 美 国 医 院 的 回 顾 性 研 究 中, 分 析 了 例 阴 道 分 娩 且 新 生 儿 结 局 正 常 的 产 妇 分 娩 数 据, 初 产 5

6 妇 的 活 跃 期 速 度 为 0.5 cm/h 至 0.7 cm/h, 经 产 妇 则 为 0.5 cm/h 至 1.3 cm/h 该 研 究 数 据 还 指 出 两 点 现 代 产 程 的 重 要 特 点 : 一, 宫 颈 扩 张 4-6 cm 时, 初 产 妇 和 经 产 妇 的 速 度 相 仿 且 明 显 慢 于 经 典 的 描 述, 宫 颈 扩 张 超 过 6 cm 后 经 产 妇 的 速 度 明 显 增 快 ; 二, 宫 颈 扩 张 速 度 变 化 的 最 大 斜 率 往 往 直 到 宫 颈 扩 张 超 过 6 cm 后 发 生 尽 管 这 项 研 究 数 据 并 未 得 出 具 体 的 活 跃 期 定 义, 但 它 确 实 建 议 宫 颈 扩 张 6 cm 前 不 应 定 义 为 活 跃 期 第 一 产 程 进 展 异 常 应 如 何 处 理? 目 前 潜 伏 期 延 长 的 定 义 仍 基 于 Friedman 的 数 据 大 多 数 潜 伏 期 延 长 的 产 妇 通 过 期 待 仍 可 最 终 进 入 活 跃 期, 其 余 的 产 妇 要 么 停 止 宫 缩, 要 么 通 过 人 工 破 膜 和 / 或 催 产 素 加 强 后 可 以 进 入 活 跃 期 因 此, 潜 伏 期 延 长 不 应 作 为 剖 宫 产 的 指 征 第 一 产 程 延 长 或 停 滞 时, 一 般 推 荐 应 用 催 产 素 一 项 前 瞻 性 研 究 观 察 220 例 初 产 妇 和 99 例 经 产 妇 宫 颈 扩 张 3 cm 且 进 展 不 好 后 的 处 理 及 结 局, 该 研 究 中 采 用 延 长 的 催 产 素 点 滴 加 强 ( 由 4 小 时 延 长 至 8 小 时 ) 结 果 在 患 者 接 受 至 少 4 小 时 点 滴 加 强 后 有 38% 产 妇 成 功 地 阴 道 分 娩, 所 有 新 生 儿 5 分 钟 Apgar 评 分 均 不 低 于 6 分 初 产 妇 中, 经 过 8 小 时 的 点 滴 加 强 后 有 18% 的 产 妇 以 剖 宫 产 终 止 妊 娠, 均 无 产 伤 或 窒 息 发 生 ; 而 如 果 点 滴 加 强 被 限 制 为 4 小 时, 则 因 为 产 程 没 有 显 著 进 展 导 致 剖 宫 产 率 会 增 加 一 倍 因 此, 第 一 产 程 进 展 缓 慢 不 应 作 为 剖 宫 产 的 指 征 另 一 项 针 对 500 例 活 跃 期 停 滞 产 妇 的 研 究 中, 将 催 产 素 点 滴 加 强 的 时 间 由 2 小 时 延 长 至 至 少 4 小 时, 最 终 大 部 分 在 点 滴 2 小 时 还 毫 无 进 展 的 产 妇 顺 利 地 进 行 阴 道 分 娩, 新 生 儿 结 局 均 良 好 随 后 研 究 者 通 过 另 一 个 包 括 501 例 产 妇 的 队 列 研 究 再 次 验 证 了 这 一 点 一 个 著 名 的 研 究 结 论 是, 第 一 产 程 延 长 与 患 绒 毛 膜 羊 膜 炎 风 险 增 加 相 关, 但 是 否 由 前 者 引 起 后 者 还 不 清 楚 ( 比 如, 长 期 的 绒 毛 膜 羊 膜 炎 可 能 导 致 产 程 延 长 ) 因 此, 尽 管 这 之 间 的 关 系 有 待 进 一 步 验 证, 绒 毛 膜 羊 膜 炎 不 应 当 成 为 剖 宫 产 的 指 征 基 于 这 些 数 据, 在 母 婴 安 全 可 以 保 证 的 前 提 下, 应 该 考 虑 宫 颈 扩 张 6 cm 为 大 多 数 产 妇 进 入 活 跃 期 的 界 限 因 活 跃 期 停 滞 而 进 行 的 剖 宫 产 应 当 保 留 至 产 妇 宫 颈 扩 张 超 过 6 cm, 胎 膜 已 破, 有 效 宫 缩 4 小 时 以 上 而 产 程 无 进 展 者, 或 至 少 采 用 催 产 素 点 滴 加 强 6 小 时 以 上 而 无 有 效 宫 缩 和 宫 颈 扩 张 者 如 何 合 理 定 义 第 二 产 程 异 常? 第 二 产 程 自 宫 颈 完 全 扩 张 开 始 至 胎 儿 娩 出 结 束 第 二 产 程 的 长 度 会 受 产 次 硬 膜 外 镇 痛 孕 妇 BMI 出 生 体 重 枕 后 位 等 因 素 影 响 而 且, 仅 仅 考 虑 第 二 产 程 时 长 的 平 均 值 或 中 位 值 是 不 恰 当 的, 同 时 还 要 看 其 第 95 分 位 值 在 安 全 分 娩 协 会 的 研 究 中, 第 二 产 程 的 中 位 数 和 平 均 值 仅 相 差 30 分 钟, 但 接 受 硬 膜 外 镇 痛 的 产 妇 的 第 二 产 程 比 无 镇 痛 者 将 近 延 长 1 小 时 很 多 研 究 者 分 析 了 第 二 产 程 的 长 度 与 母 婴 不 良 结 局 的 关 系, 以 试 图 定 义 什 么 是 正 常 的 第 二 产 程 在 一 项 多 中 心 随 机 研 究 中, 对 4126 位 初 产 妇 的 新 生 儿 进 行 脉 氧 饱 和 度 监 测, 她 们 当 中 最 长 的 第 二 产 程 甚 至 超 过 5 小 时, 结 果 无 一 例 新 生 儿 出 现 如 下 的 情 况 :Apgar 评 分 低 于 4 分, 脐 动 脉 血 ph 值 低 于 7.0, 在 产 房 内 插 管, 需 要 转 往 NICU 或 新 生 儿 败 血 症 相 似 的 结 6

7 论 在 其 他 两 项 大 型 研 究 中 也 同 样 得 出 但 在 关 于 经 产 妇 的 研 究 中 则 得 出 相 反 的 结 论, 一 项 回 顾 性 研 究 中, 对 5158 名 经 产 妇 的 第 二 产 程 进 行 分 析, 当 第 二 产 程 超 过 3 小 时, 新 生 儿 5 分 钟 Apgar 评 分 低 于 7 分 住 NICU 以 及 新 生 儿 综 合 发 病 率 均 显 著 升 高 第 二 产 程 延 长 与 母 体 不 良 结 局 相 关, 如 产 褥 感 染 三 度 和 四 度 会 阴 裂 伤 以 及 产 后 出 血 等 此 外, 随 着 第 二 产 程 延 长, 能 够 顺 利 阴 道 分 娩 的 比 例 也 在 下 降 研 究 者 发 现 超 过 3 小 时 后, 初 产 妇 中 只 有 1/4, 而 经 产 妇 中 只 有 1/3 可 以 自 然 地 阴 道 分 娩, 而 30-50% 则 需 要 手 术 助 产 尽 管 数 据 支 持 第 二 产 程 延 长 与 发 病 率 升 高 和 自 然 阴 道 分 娩 率 下 降 相 关, 但 我 们 应 该 想 到, 这 可 能 并 不 仅 仅 与 第 二 产 程 延 长 单 一 因 素 有 关, 同 时 与 助 产 人 员 的 干 预 有 关 ( 如 手 术 助 产 与 相 关 的 会 阴 创 伤 有 关 ) 比 如, 在 一 项 58,113 例 经 产 妇 入 组 的 队 列 研 究 中, 当 第 二 产 程 超 过 2 小 时, 尽 管 新 生 儿 轻 度 窒 息 的 相 对 危 险 度 增 加, 但 由 于 第 二 产 程 短 于 2 小 时 时 该 并 发 症 的 绝 度 危 险 度 很 低 ( 小 于 1.5%), 所 以 即 使 第 二 产 程 超 过 5 小 时, 这 一 危 险 度 也 没 有 超 过 上 述 值 的 两 倍 而 且, 第 二 产 程 延 长 与 新 生 儿 败 血 症 或 严 重 创 伤 并 不 相 关, 所 以 就 无 法 界 定 第 二 产 程 究 竟 超 过 多 少 就 一 定 要 进 行 手 术 分 娩 了 同 样 在 第 二 产 程 里 的 绒 毛 膜 羊 膜 炎 与 产 程 延 长 的 关 系 与 第 一 产 程 中 相 似, 所 以 再 次 强 调 绒 毛 膜 羊 膜 炎 不 是 剖 宫 产 的 指 征 第 二 产 程 进 展 异 常 如 何 处 理? 根 据 现 有 文 献, 只 要 不 诊 断 第 二 产 程 停 滞, 母 儿 条 件 允 许, 在 第 二 产 程 中 应 允 许 经 产 妇 至 少 用 力 2 小 时, 初 产 妇 至 少 用 力 3 小 时 根 据 儿 童 健 康 与 人 类 发 展 研 究 所 的 文 件, 建 议 行 硬 膜 外 镇 痛 者 增 加 1 小 时 的 用 力 时 间 其 他 减 少 第 二 产 程 剖 宫 产 率 的 处 理 方 案? 此 外, 第 二 产 程 的 管 理 中 还 有 两 条 处 理 原 则 可 以 潜 在 减 少 剖 宫 产 率 :1) 手 术 阴 道 助 产 ; 2) 胎 位 不 正 时 的 手 转 胎 头 手 术 阴 道 助 产 率 ( 真 空 吸 引 或 产 钳 ) 在 过 去 的 15 年 里 显 著 下 降, 但 其 实, 手 术 阴 道 助 产 与 非 计 划 的 剖 宫 产 在 严 重 新 生 儿 不 良 结 局 ( 颅 内 出 血 或 死 亡 ) 的 发 病 率 方 面 并 无 显 著 性 差 异 在 一 项 近 期 的 研 究 中, 产 钳 助 产 与 真 空 吸 引 助 产 或 剖 宫 产 相 比, 降 低 了 癫 痫 心 室 内 出 血 硬 膜 下 出 血 发 生 的 危 险 度, 而 吸 引 器 与 剖 宫 产 组 则 无 显 著 性 差 异 在 手 术 助 产 的 产 妇 中 只 有 不 到 3% 者 需 要 剖 宫 产 尽 管 也 有 人 尝 试 中 盆 腔 手 术 助 产 或 将 枕 横 位 / 枕 后 位 旋 转 后 进 行 手 术 助 产, 但 这 类 手 术 助 产 需 要 非 常 高 超 的 技 巧, 且 比 低 位 或 出 口 的 手 术 助 产 容 易 失 败 在 除 外 了 巨 大 儿 后 的 低 位 或 出 口 手 术 助 产 可 以 安 全 地 减 低 第 二 产 程 剖 宫 产 率 尽 管 如 此, 越 来 越 少 的 助 产 人 员 接 受 到 产 钳 和 吸 引 器 助 产 的 训 练 在 调 查 中, 只 有 55% 的 的 住 院 医 在 受 训 阶 段 感 觉 自 己 能 胜 任 产 钳 助 产 因 此, 很 好 的 训 练 不 断 地 复 习 并 保 持 技 术 的 熟 练 对 减 少 剖 宫 产 率 十 分 重 要 在 过 去, 用 产 钳 将 胎 儿 枕 后 位 或 枕 横 位 转 至 枕 前 位 十 分 常 见 但 现 在 在 美 国, 这 项 技 术 已 经 很 少 人 去 教 学 目 前 取 而 代 之 的 是 手 转 胎 头 一 项 大 型 回 顾 性 队 列 研 究 显 示 手 转 胎 头 后 剖 宫 产 率 显 著 下 降 (9% vs. 41%) 在 731 例 接 受 手 转 胎 头 的 产 妇 中, 无 一 例 出 现 脐 带 脱 垂, 此 外 新 生 儿 创 伤 或 酸 血 症 与 对 照 组 亦 无 显 著 性 差 异 为 了 更 好 的 确 定 胎 位 异 常, 产 间 的 超 声 7

8 检 查 可 在 必 要 时 应 用 什 么 样 的 胎 心 监 护 需 要 干 预, 干 预 措 施 有 哪 些? 位 于 初 次 剖 宫 产 第 二 位 的 指 征 是 异 常 胎 心 监 护 第 三 类 的 胎 心 监 护 是 异 常 且 需 要 干 预 的 这 一 类 监 护 的 特 点 包 括 : 胎 心 率 变 异 消 失 伴 反 复 晚 期 减 速, 反 复 地 变 异 减 速, 心 动 过 缓 或 正 弦 心 率, 这 些 图 形 已 被 证 实 与 异 常 的 脐 动 脉 血 ph 值 脑 病 和 中 风 相 关 宫 内 复 苏 技 术 ( 包 括 改 变 母 体 姿 势 吸 氧 纠 正 低 血 压 或 心 动 过 速, 查 看 有 无 脐 带 脱 垂 等 ) 应 立 即 实 施 但 是, 如 果 上 述 努 力 仍 未 能 迅 速 纠 正 胎 心 监 护, 应 迅 速 而 安 全 地 终 止 妊 娠 大 多 数 产 间 的 胎 心 监 护 都 是 第 二 类 的, 即 不 确 定 型 胎 心 监 护 有 待 进 一 步 评 估 大 量 的 初 次 剖 宫 产 都 是 因 为 第 二 类 胎 心 监 护 而 进 行, 也 就 是 在 不 能 确 定 的 胎 儿 状 态 下 进 行 当 宫 颈 扩 张 至 一 定 程 度 后, 可 以 进 行 胎 儿 头 皮 刺 激, 如 果 刺 激 头 皮 诱 发 胎 心 加 速 则 证 明 胎 儿 没 有 出 现 酸 血 症 反 复 变 异 减 速 显 示 脐 带 受 压, 本 身 并 不 是 病 理 状 态 但 如 果 长 期 而 频 繁 出 现 可 能 导 致 胎 儿 酸 血 症 保 守 治 疗 方 法 如 改 变 产 妇 体 位 可 能 缓 解 这 种 情 况 羊 膜 囊 内 输 注 生 理 盐 水 也 是 解 决 胎 心 变 异 减 速 并 降 低 剖 宫 产 率 的 方 法 胎 心 延 长 减 速 ( 减 速 持 续 2 分 钟 以 上 10 分 钟 以 内 ) 通 常 需 要 干 预 这 种 图 形 可 能 发 生 在 宫 颈 开 始 扩 张 或 低 血 压 的 情 况 下 延 长 减 速 同 时 也 可 能 是 一 些 并 发 症 ( 如 胎 盘 早 剥 脐 带 脱 垂 或 子 宫 破 裂 ) 的 征 象, 因 此 应 当 立 即 鉴 别 这 些 并 发 症 子 宫 收 缩 过 频 的 定 义 是 十 分 钟 内 子 宫 收 缩 超 过 5 次, 持 续 超 过 30 分 钟, 它 也 可 能 导 致 延 长 减 速 或 晚 期 减 速 减 慢 或 停 用 缩 宫 素 或 应 用 子 宫 松 弛 剂 可 以 缓 解 这 一 情 况 目 前 尚 无 数 据 显 示 诸 如 肩 征, 缓 慢 恢 复 至 基 线 或 只 有 胎 心 减 速 中 有 变 异 这 类 不 典 型 特 征 需 要 干 预, 因 为 他 们 与 胎 儿 酸 血 症 并 无 相 关 因 为 异 常 或 不 能 确 定 的 胎 心 监 护 而 进 行 的 不 必 要 的 剖 宫 产 主 要 是 源 于 知 识 的 局 限 性 用 药 节 段 性 阻 滞 镇 痛 产 程 过 快 宫 颈 检 查 感 染 母 亲 低 血 压 和 发 热 均 可 能 影 响 胎 心 率 关 注 上 述 因 素 将 优 化 对 异 常 或 不 确 定 的 胎 心 监 护 的 临 床 决 策 此 外, 针 对 反 复 变 异 的 胎 心 减 速 的 羊 膜 腔 内 灌 注 可 能 安 全 的 降 低 剖 宫 产 率 头 皮 刺 激 的 方 法 也 可 用 来 评 估 胎 儿 酸 碱 状 态 什 么 是 引 产 的 努 力? 美 国 的 引 产 率 由 1990 年 的 9.5% 上 升 到 2008 年 的 23.1% 因 为 引 产 女 性 最 终 的 剖 宫 产 率 远 远 高 于 自 然 临 产 者, 现 在 广 泛 认 为 引 产 本 身 就 增 加 了 剖 宫 产 的 风 险 但 这 一 假 设 其 实 是 基 于 选 错 了 研 究 对 象 的 前 提 之 上 的 而 事 实 上, 很 多 研 究 比 较 了 引 产 和 期 待 自 然 临 产 的 产 妇 的 结 局, 发 现 两 组 间 剖 宫 产 率 无 差 异 或 引 产 组 的 剖 宫 产 风 险 降 低 而 且 这 一 发 现 在 宫 颈 不 成 熟 的 产 妇 身 上 同 样 成 立 很 多 研 究 证 明 对 于 宫 颈 不 成 熟 的 产 妇, 引 产 前 应 用 促 宫 颈 成 熟 的 方 法 比 不 用 的 情 况 能 降 低 剖 宫 产 率 近 期 的 研 究 数 据 表 明, 引 产 过 程 的 潜 伏 期 要 长 于 自 然 临 产 在 定 义 引 产 失 败 前 应 充 分 应 用 催 产 素 点 滴 和 人 工 破 膜 的 方 法 有 专 家 提 议 在 应 用 催 产 素 和 人 工 破 膜 后 应 等 待 至 少 24 小 时 才 能 宣 布 引 产 失 败 所 以, 只 要 母 婴 状 态 允 许, 因 引 产 失 败 为 指 征 的 剖 宫 产 率 可 以 通 过 以 下 两 点 降 低 :1) 允 许 更 长 的 潜 伏 期 ( 至 少 24 小 时 );2) 人 工 破 膜 加 催 产 素 点 滴 至 8

9 少 小 时 后 才 宣 布 引 产 失 败 其 他 初 次 剖 宫 产 的 指 征 有 哪 些, 在 这 些 病 例 中 有 无 安 全 的 替 代 方 案? 其 他 的 剖 宫 产 指 征 包 括 胎 先 露 异 常 可 疑 巨 大 儿 多 胎 妊 娠 和 母 体 感 染 ( 如 HSV 感 染 ), 这 些 指 征 每 年 在 美 国 造 成 几 万 例 剖 宫 产 妊 娠 37 周 以 上 臀 位 占 妊 娠 总 数 的 3.8%, 且 其 中 85% 都 通 过 剖 宫 产 终 止 妊 娠 在 一 项 近 期 的 研 究 中, 尝 试 外 倒 转 的 比 率 占 46%, 且 在 研 究 期 间 逐 渐 减 少 由 此 可 见 外 倒 转 术 可 能 应 用 得 不 足 产 科 医 生 应 该 在 有 可 能 的 情 况 下 进 行 外 倒 转 术, 此 外 有 证 据 表 明 通 过 节 段 阻 滞 麻 醉 的 方 法 可 以 增 加 外 倒 转 术 的 成 功 率 胎 先 露 的 情 况 应 从 孕 36 周 开 始 进 行 判 断 和 记 录, 以 便 在 合 适 的 时 候 进 行 外 倒 转 术 如 果 要 进 行 臀 位 试 产, 应 告 知 患 者 阴 道 分 娩 的 围 产 期 和 新 生 儿 死 亡 率 以 及 严 重 新 生 儿 并 发 症 发 生 率 均 高 于 择 期 剖 宫 产, 同 时 签 署 知 情 同 意 书 为 了 避 免 潜 在 的 产 伤, 美 国 医 师 学 会 建 议, 在 非 糖 尿 病 孕 妇 的 胎 儿 可 疑 超 过 5000g, 或 糖 尿 病 孕 妇 的 胎 儿 可 疑 超 过 4500g 时 进 行 剖 宫 产 这 是 为 了 避 免 肩 难 产 和 永 久 臂 丛 神 经 损 伤 大 量 的 美 国 孕 妇 在 孕 期 增 重 过 多, 研 究 表 明 孕 期 体 重 增 长 过 多 增 加 剖 宫 产 风 险 和 其 他 不 良 结 局 因 此 在 孕 妇 初 诊 时 就 应 与 之 讨 论 孕 期 合 理 的 体 重 增 长 饮 食 以 及 运 动 等 问 题, 并 将 其 贯 穿 整 个 产 检 过 程 双 胎 妊 娠 的 剖 宫 产 率 从 1995 年 的 53% 上 升 到 2008 年 的 75% 第 一 胎 为 头 位 的 双 胎 的 围 产 期 结 局 并 没 有 因 为 剖 宫 产 率 增 加 而 改 善 因 此, 应 该 鼓 励 这 一 类 双 胎 妊 娠 的 产 妇 阴 道 分 娩 为 了 保 证 安 全, 应 训 练 住 院 医 熟 练 掌 握 双 胎 接 生 的 技 术 对 于 既 往 有 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 史 的 产 妇, 应 在 孕 36 周 开 始 接 受 3-4 周 口 服 阿 昔 洛 韦, 以 预 防 病 毒 爆 发 而 需 要 剖 宫 产 对 于 有 感 染 史 但 无 活 动 期 生 殖 道 病 变 的 产 妇 并 不 推 荐 剖 宫 产 已 发 表 的 数 据 表 明, 最 有 效 地 改 善 分 娩 结 局 的 工 具 就 是 持 续 的 个 体 化 的 分 娩 支 持, 如 导 乐 ( 范 融 ) 羊 水 栓 塞 这 篇 内 容 是 Obstet Gynecol 的 继 续 教 育 内 容 [2] 文 中 所 有 方 括 号 标 记 的 引 文 为 原 文 的 引 文 顺 序, 供 有 兴 趣 的 读 者 进 一 步 阅 读 应 用 摘 要 羊 水 栓 塞 是 产 科 最 危 险 的 情 况, 其 发 生 率 大 约 为 1/40,000, 报 道 的 死 亡 率 为 20%-60% 病 理 生 理 学 表 现 为 在 分 娩 过 程 中 母 胎 生 理 屏 障 的 破 坏 导 致 羊 水 暴 露, 随 后 出 现 的 不 正 常 反 应 此 反 应 和 其 随 后 出 现 的 损 伤 主 要 涉 及 促 炎 症 介 质 的 激 活, 与 经 典 系 统 性 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) 相 似 由 于 缺 乏 普 遍 公 认 的 诊 断 标 准, 其 他 急 性 严 重 母 体 疾 病 与 此 病 临 床 症 状 相 似, 且 疾 病 严 重 程 度 表 现 范 围 比 较 广, 以 至 于 我 们 对 此 综 合 征 仍 然 理 解 甚 少 临 床 数 据 基 于 人 群 9

10 和 管 理 数 据 库, 并 不 包 括 产 科 重 症 监 护 专 家 进 行 的 个 体 化 病 历 审 查, 这 些 妇 女 中 有 的 可 能 未 患 羊 水 栓 塞, 从 而 可 能 高 估 了 发 病 率, 低 估 了 死 亡 率 由 于 羊 水 栓 塞 危 险 因 素 的 数 据 不 一 致 且 存 在 矛 盾, 当 前 证 实 修 订 标 准 产 科 实 践 也 没 有 找 到 可 以 降 低 羊 水 栓 塞 发 生 的 公 认 的 危 险 因 素, 母 亲 治 疗 方 面 主 要 是 支 持 为 主, 然 而 对 证 实 出 现 呼 吸 心 跳 骤 停 的 孕 妇 应 立 即 终 止 妊 娠, 这 对 于 改 善 新 生 儿 结 局 至 关 重 要 认 识 到 羊 水 栓 塞 已 有 100 多 年 了, 并 将 此 综 合 征 定 义 为 羊 水 栓 塞, 并 被 认 为 是 产 科 最 神 秘 和 最 具 有 毁 灭 性 的 情 况 尽 管 此 种 情 况 发 生 几 率 少, 但 在 发 展 中 国 家, 羊 水 栓 塞 仍 是 孕 产 妇 第 一 位 的 死 亡 原 因 [1-5] 多 年 来 羊 水 栓 塞 是 起 源 不 清 的 经 典 病 例, 由 于 临 床 的 重 要 性, 通 过 不 够 严 格 的 同 行 评 议 和 质 量 较 差 的 个 案 病 例 报 道, 选 择 不 管 是 否 存 在 矛 盾 的 数 据, 均 不 能 证 实 此 综 合 征 病 理 生 理 学 的 传 统 假 设 [6,7] 近 半 个 世 纪, 研 究 者 们 致 力 于 寻 求 对 此 病 的 了 解 预 防 和 治 疗 二 十 多 年 过 去 了, 更 严 格 的 研 究 极 大 的 改 善 了 此 种 情 况 研 究 历 史 尽 管 早 在 1926 年 就 有 人 最 早 报 告 此 综 合 征 为 羊 水 栓 塞 但 在 1941 年, 由 Steiner 和 Luschbaugh 两 位 病 理 学 家 通 过 小 规 模 病 例 报 道 第 一 次 系 统 地 描 述 了 此 种 情 况 [8,9] 作 者 报 道 了 死 于 产 时 休 克 的 孕 产 妇 32 例 其 中 有 8 例 产 妇 经 过 细 致 的 病 理 学 检 查 在 母 亲 的 肺 动 脉 循 环 血 液 中 发 现 鳞 状 细 胞 和 其 他 估 计 来 源 于 胎 儿 的 碎 片 及 其 他 物 质 尽 管 临 床 表 现 差 异 大, 基 于 唯 一 相 似 的 肺 组 织 病 理 结 果, 这 些 作 者 认 为 所 有 患 者 均 死 于 特 殊 的 临 床 综 合 征 他 们 总 结 认 为 患 者 死 于 由 羊 水 导 致 的 肺 栓 塞, 因 此 定 义 为 羊 水 栓 塞 [9] 随 后 的 20 余 年 由 于 此 肺 部 发 现 和 病 理 生 理 特 性, 此 病 理 生 理 学 隐 含 意 义 从 未 遭 到 质 疑 与 Steiner 和 Luschbaugh 报 道 的 在 患 者 肺 部 有 病 理 发 现 相 似, 不 管 临 床 症 状 如 何, 均 诊 断 为 羊 水 栓 塞, 然 而 有 的 患 者 在 循 环 中 发 现 的 细 胞 碎 片 与 羊 水 栓 塞 无 关 的, 这 些 报 道 却 被 忽 视 了 [6,7,10] 结 果 医 学 期 刊 上 有 许 多 病 例 报 道 仅 仅 基 于 尸 检 在 肺 动 脉 中 发 现 了 鳞 状 细 胞 或 胎 儿 来 源 的 细 胞 碎 片 即 诊 断 为 羊 水 栓 塞, 但 描 述 的 临 床 表 现 有 很 大 的 不 同 [6,7] 然 而, 一 个 对 Steiner 和 Luschbaugh 的 原 始 报 道 提 供 的 临 床 细 节 进 行 批 评 性 质 的 临 床 综 述 发 现 8 名 患 者 中 有 7 名 患 者 死 于 未 诊 断 出 的 子 宫 破 裂 导 致 的 败 血 症 或 产 后 出 血, 基 于 唯 一 的 肺 组 织 病 理 学 发 现 这 些 都 可 以 当 作 羊 水 栓 塞 新 情 况 的 线 索 [6,7,9] 在 20 世 纪 80 年 代, 随 着 肺 动 脉 导 管 引 入 产 科 重 症 监 护 病 房, 肺 动 脉 组 织 病 理 学 检 查 变 得 很 常 见 有 几 篇 报 道 记 录 了 在 妊 娠 妇 女 体 内 已 证 实 的 病 理 发 现, 这 些 不 同 发 生 条 件 与 羊 水 栓 塞 无 关, 既 作 为 在 平 常 分 娩 时 胎 儿 细 胞 进 入 母 体 血 液 循 环 的 结 果, 也 常 常 在 重 症 患 者 体 内 检 测 到 组 织 学 无 明 显 区 别 的 成 人 鳞 状 细 胞, 这 些 被 认 为 是 多 个 血 管 接 入 部 位 的 副 产 品 [6,7,11] 在 母 亲 肺 动 脉 循 环 内 检 测 到 鳞 状 细 胞, 好 处 是 引 起 了 足 够 的 注 意, 但 同 时 也 导 致 了 误 诊 这 些 研 究 发 现 引 起 了 对 年 间 报 道 病 例 有 效 性 的 质 疑, 因 为 这 些 诊 断 仅 仅 基 于 病 理 发 现 1948 年 Eastman 预 言 : 对 于 分 娩 期 不 可 解 释 的 死 亡 病 例 我 们 应 谨 慎 做 出 羊 水 栓 塞 的 诊 断, 这 是 出 现 较 早 的 但 通 常 被 忽 视 的 警 示 [12] 经 过 对 这 些 情 况 初 步 描 述, 近 20 年 来 通 过 大 规 模 的 动 物 实 验 研 究 发 现 围 绕 羊 水 栓 塞 病 理 生 理 学 性 质 的 困 惑 是 多 方 面 [6,7,13-16]( 表 1) 这 些 研 究 通 过 在 各 种 类 型 动 物 体 内 中 心 循 10

11 环 注 入 整 个 或 过 滤 过 的 人 羊 水 或 粪 便, 从 而 导 致 病 理 生 理 学 的 变 化 [6,7]( 表 1) 许 多 研 究 基 于 Steiner 和 Luschauh 初 始 的 假 设, 设 想 了 损 伤 动 力 学 机 制, 总 结 如 下 : 羊 水 以 某 种 途 径 压 入 母 体 血 液 循 环, 由 于 羊 水 细 胞 碎 片 通 过 肺 血 管 过 滤 导 致 了 肺 动 脉 血 流 受 阻 此 种 阻 塞 导 致 了 缺 氧, 右 心 衰 和 死 亡 尽 管 有 这 个 假 设, 这 些 研 究 在 动 物 实 验 对 象 上 显 示 了 难 以 置 信 的 异 质 性 群 组 生 理 变 化 不 幸 的 是 这 些 研 究 发 现 未 能 与 假 设 的 传 统 的 损 伤 机 制 相 一 致, 这 样 的 情 况 通 常 被 忽 视 或 被 当 作 违 反 常 规 [6,7,10] 更 有 意 思 的 是 仅 有 两 个 实 验 初 始 应 用 自 体 的 或 同 种 的 羊 水 却 未 发 现 不 良 生 理 效 应, 尽 管 羊 水 注 入 量 相 当 于 80% 的 子 宫 容 量 的 羊 水 [13,14]! 最 容 易 被 忽 视 的 一 个 报 道 是 给 一 个 患 卵 巢 肿 瘤 的 女 性 反 复 注 射 了 人 羊 水, 结 果 无 不 良 反 应 [15] 这 些 研 究 均 发 现, 将 来 自 一 个 物 种 的 大 量 羊 水 或 胎 儿 排 泄 物 注 射 到 不 同 物 种 小 动 物 的 中 心 循 环, 有 时 候 会 引 起 不 良 生 理 效 应, 但 这 种 观 察 与 人 类 羊 水 栓 塞 综 合 征 的 相 关 性 是 最 值 得 怀 疑 的 对 此 的 客 观 评 价 证 据 相 当 清 楚, 即 使 大 量 同 种 羊 水 进 入 人 中 心 循 环 通 常 是 无 害 的 [13-15] 更 多 最 近 的 动 物 实 验 研 究 用 同 种 或 自 体 的 胎 粪 注 射 液 (injectate) 也 产 生 了 与 传 统 模 式 描 述 的 完 全 不 同 的 生 理 效 应 [7,16] 鉴 于 存 在 诊 断 标 准 的 错 误 和 动 物 模 型 的 缺 陷, 近 二 十 年 来 在 认 识 此 疾 病 的 一 般 情 况 诊 断 和 治 疗 方 面 的 进 展 甚 少 二 十 世 纪 八 十 年 代, 随 着 重 症 患 者 肺 动 脉 导 管 插 入 术 母 胎 生 理 学 基 础 科 学 研 究 等 现 代 技 术 的 发 展, 以 及 羊 水 栓 塞 第 一 次 系 统 病 例 注 册 的 建 立, 有 几 项 公 布 的 研 究 宣 布 羊 水 栓 塞 的 现 代 纪 元 的 到 来 [10,11,17-19] 这 些 研 究 结 果 显 示 了 令 人 惊 奇 的 结 果, 引 起 对 发 病 机 理 早 期 理 论 的 重 新 评 估 和 反 对 病 理 生 理 学 对 经 典 羊 水 栓 塞 患 者 进 行 细 致 的 中 心 血 流 动 力 学 监 测, 结 果 发 现 同 原 始 模 型 中 简 单 的 肺 动 脉 床 阻 塞 相 比, 前 者 血 流 动 力 学 改 变 存 在 明 显 不 同, 并 且 更 加 复 杂 [18-20] 这 种 血 流 动 力 学 变 化 顺 序 的 生 理 起 源 还 不 十 分 清 楚, 但 似 乎 涉 及 病 理 生 理 反 应 的 复 杂 级 联 反 应, 最 后 导 致 了 与 系 统 炎 症 反 应 综 合 征 相 似 的 异 常 前 炎 症 因 子 介 导 系 统 的 激 活, 分 娩 过 程 中 这 些 物 质 随 之 进 入 含 有 胎 儿 抗 原 的 母 体 循 环 [6,7,10,21,22]( 图 1) 病 例 报 道 的 动 物 模 型 中 进 行 了 快 速 和 细 致 的 经 食 管 超 声 心 动 图 检 查, 结 果 显 示 肺 动 脉 症 状 和 系 统 性 高 血 压 均 是 最 初 出 现 的, 并 且 时 间 短 暂 [16,23] 此 后, 有 正 常 肺 动 脉 压 的 左 室 功 能 严 重 抑 制 是 人 羊 水 栓 塞 的 主 要 血 流 动 力 学 改 变, 这 些 妇 女 的 需 存 活 时 间 足 够 长 才 能 进 行 中 心 血 流 动 力 学 监 测 [18-20] 此 种 心 肌 功 能 受 抑 制 表 现 为 羊 水 栓 塞 诱 导 的 肺 损 伤 心 脏 骤 停 冠 状 动 脉 痉 挛 和 直 接 的 心 肌 缺 血, 这 些 在 此 种 疾 病 的 大 鼠 模 型 中 也 有 表 现 [10,24] 肺 损 伤 模 型 与 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 一 致, 在 幸 存 者 中 缺 氧 时 肺 部 症 状 出 现 于 分 流 的 初 始 阶 段 重 要 的 是, 此 种 条 件 下 心 脏 和 肺 的 表 现 不 能 视 为 完 全 不 同, 器 官 系 统 的 功 能 失 调 通 常 彼 此 影 响 患 者 最 初 的 临 床 表 现 并 不 包 括 致 死 性 的 心 脏 骤 停, 但 常 常 会 发 生 凝 血 功 能 障 碍, 这 常 常 是 最 终 死 亡 的 主 要 原 因 凝 血 功 能 障 碍 是 羊 水 栓 塞 综 合 征 经 典 的 三 大 症 状 和 体 征 之 一 [6,7, 10] 与 羊 水 栓 塞 临 床 表 现 多 变 的 性 质 一 致, 许 多 患 者 也 可 表 现 为 与 分 娩 时 和 出 血 时 仅 仅 出 11

12 现 急 性 弥 漫 性 血 管 内 凝 血, 而 无 任 何 明 显 的 原 发 心 肺 功 能 失 常 的 临 床 表 现 [6,7] 凝 血 障 碍 的 性 质 仍 不 完 全 清 楚, 其 证 据 有 矛 盾 羊 水 表 现 为 在 体 外 缩 短 了 凝 血 时 间, 诱 导 了 血 小 板 聚 集 和 血 小 板 III 因 子 的 释 放, 同 时 激 活 了 X 因 子, 促 进 了 凝 血 级 联 反 应 的 发 生 [6,7] 羊 水 也 被 认 为 是 一 种 凝 血 起 始 组 织 因 子 的 来 源 之 一, 在 兔 模 型 中 显 示 诱 导 了 短 暂 的 血 小 板 减 少 [25, 26] 然 而, 研 究 者 得 出 了 相 互 矛 盾 的 结 论, 有 作 者 认 为 透 明 羊 水 中 含 有 一 定 数 量 的 促 凝 物 质, 足 以 引 起 明 显 的 凝 血 功 能 障 碍 [6,7,25] 妊 娠 后 期 羊 水 中 发 现 有 高 水 平 的 组 织 因 子 途 径 抑 制 剂 抑 制 促 凝 血 物 的 活 性, 实 际 上 促 成 了 这 种 罕 见 情 况 的 发 生 图 1 羊 水 栓 塞 可 能 的 机 制,SIRS, 系 统 炎 症 反 应 综 合 征 分 娩 时 母 胎 屏 障 的 破 坏 胎 儿 和 感 染 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环 在 易 受 影 响 的 母 胎 配 对 中 前 炎 症 介 质 -SIRS 样 激 活 炎 症 介 质 和 内 源 性 儿 茶 酚 胺 诱 导 短 暂 的 系 统 性 和 肺 动 脉 高 压 及 子 宫 张 力 过 高 激 活 内 源 性 凝 血 级 联 反 应 炎 症 介 质 和 缺 氧 诱 导 的 心 肌 抑 制 肺 和 中 枢 神 经 系 统 受 损 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 和 出 血 产 科 只 有 两 种 情 况 会 引 起 急 性 严 重 的 消 耗 性 凝 血 功 能 障 碍 ( 而 不 是 稀 释 性 凝 血 功 能 障 碍 ), 一 个 是 羊 水 栓 塞, 另 一 个 是 罕 见 的 重 度 胎 盘 早 剥, 两 者 都 可 能 涉 及 到 胎 儿 组 织 释 放 以 及 胎 盘 促 凝 血 酶 原 激 酶, 两 者 均 可 以 进 入 母 体 血 液 循 环 有 一 点 可 以 肯 定, 两 种 疾 病 发 生 凝 血 功 能 障 碍 有 相 似 的 病 理 生 理 学 机 制 更 有 意 思 的 是 一 部 分 胎 盘 植 入 的 病 例 也 表 现 为 在 一 定 程 度 失 血 或 休 克 后 出 现 心 力 衰 竭 和 凝 血 功 能 障 碍, 这 些 是 疾 病 的 正 常 发 展 阶 段, 表 明 胎 盘 植 入 胎 盘 早 剥 和 羊 水 栓 塞 之 间 的 界 限 有 时 候 不 明 确, 它 们 在 炎 症 介 质 凝 血 级 联 反 应 激 活 或 在 对 暴 露 于 胎 儿 抗 原 后 的 反 应 有 相 似 的 反 应 顺 序 当 某 一 患 者 的 临 床 表 现 和 实 验 室 结 果 考 虑 符 合 典 型 羊 水 栓 塞 综 合 征 时, 羊 水 栓 塞 与 过 敏 性 休 克 或 内 毒 素 介 导 的 休 克 表 现 也 非 常 相 似 [7,10,22] 这 些 情 况 可 能 是 因 为 暴 露 于 各 种 外 来 抗 原 后, 随 之 内 源 性 介 质 释 放, 导 致 出 现 异 常 宿 主 反 应, 从 而 出 现 了 特 殊 的 临 床 病 理 生 理 综 合 征 事 实 上, 创 伤 后 脂 肪 栓 塞 一 度 被 认 为 是 一 个 简 单 的 栓 塞 机 制 与 初 始 假 设 的 羊 水 栓 塞 机 制 类 似 的 疾 病, 现 在 知 道 后 者 涉 及 的 机 制 更 复 杂, 且 与 内 源 性 炎 症 介 质 的 释 放 和 反 应 类 似 [28] 在 一 个 羊 水 栓 塞 的 动 物 模 型 中, 用 白 三 烯 合 成 抑 制 剂 预 处 理 后 的 患 者 被 证 明 能 预 防 死 亡 [29] 因 此, 从 病 理 生 理 学 的 角 度 来 看, 羊 水 栓 塞 与 SIRS 常 见 的 脓 毒 性 休 克 条 件 类 似, 此 种 情 况 是 不 正 常 的 宿 主 反 应 而 不 是 刺 激 抗 原 的 内 在 本 质, 是 主 要 的 临 床 表 现 [30] 抗 原 介 导 12

13 和 宿 主 内 源 性 介 质 释 放 的 性 质 决 定 这 些 情 况 下 临 床 表 现 的 相 似 和 不 同 之 处, 可 能 也 影 响 了 羊 水 栓 塞 疾 病 严 重 程 度 另 外, 妊 娠 期 暴 露 于 免 疫 因 子 引 起 全 身 免 疫 抑 制 的 突 然 失 控, 被 认 为 是 其 生 理 基 础, 最 终 可 导 致 免 疫 风 暴, 在 羊 水 栓 塞 中 似 乎 发 挥 作 用 [31] 由 于 在 分 娩 期, 甚 至 在 更 早 的 妊 娠 期, 胎 儿 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环 的 通 路 无 处 不 在, 未 来 将 致 力 于 预 防 这 种 情 况 的 发 生, 这 依 赖 于 能 及 早 识 别 有 此 不 正 常 反 应 的 高 危 孕 产 妇 [22] 由 于 羊 水 本 身 是 无 毒 的, 此 综 合 征 的 病 理 生 理 学 本 质 不 是 栓 塞, 由 此 看 来 定 义 为 羊 水 栓 塞 是 用 词 不 当 在 1995 年, 我 们 假 设 此 不 正 常 内 源 性 介 质 的 释 放 与 类 SIRS( 严 重 的 脓 毒 血 症 和 过 敏 反 应 ) 临 床 表 现 相 似, 从 而 提 出 强 调 过 敏 样 临 床 表 现 综 合 征 的 新 定 义 : 妊 娠 过 敏 反 应 综 合 征 [10] 尽 管 此 定 义 从 临 床 和 生 理 学 的 角 度 来 看 有 意 义, 但 它 没 有 被 广 泛 采 用, 即 使 在 作 者 的 原 始 文 章 中, 羊 水 栓 塞 似 乎 更 耳 熟 能 详 就 像 心 脏 病 发 作, 休 克 或 Grave s 病 等 定 义 一 样, 羊 水 栓 塞 已 根 植 于 在 医 学 术 语 里 太 深 而 难 以 更 改, 尽 管 已 有 更 多 精 确 描 述 的 定 义 出 现 因 此, 羊 水 栓 塞 的 原 始 术 语 将 在 整 篇 文 章 中 被 使 用 发 病 率 尽 管 羊 水 栓 塞 在 绝 对 意 义 上 不 常 见, 但 妊 娠 期 死 亡 的 妇 女 中, 羊 水 栓 塞 是 常 见 的 死 亡 原 因, 产 时 出 现 不 可 预 期 心 血 管 衰 竭 死 亡, 羊 水 栓 塞 从 统 计 上 来 说 是 最 有 可 能 的 诊 断 [1-6] 羊 水 栓 塞 报 道 的 发 病 率 差 异 很 大, 其 发 生 率 从 1.9/100,000 到 6.1/100,000 不 等 [3,5,10,32 42] 报 道 的 发 病 率 似 乎 与 数 据 源 密 切 相 关, 基 于 个 案 报 道 的 综 述 其 检 出 率 通 常 低 于 基 于 出 生 或 死 亡 证 明 提 供 的 死 亡 率 在 一 些 病 例 中,30%-60% 的 病 例 最 初 被 认 为 是 羊 水 栓 塞, 但 经 过 专 家 仔 细 的 病 例 复 习, 发 现 并 不 符 合 公 认 的 诊 断 标 准 [10,41] 甚 至 经 过 仔 细 的 跟 踪 回 顾, 发 病 率 取 决 于 当 时 制 定 为 羊 水 栓 塞 临 床 诊 断 标 准, 标 准 不 同, 发 生 率 也 不 同 [40] 例 如, 在 Gilbert 等 报 道 的 系 列 文 章 中 患 者 的 临 床 表 现 不 符 合 Clark 等 早 期 报 道 的 系 列 文 章 的 标 准, 然 而 这 些 表 现 在 后 来 经 典 羊 水 栓 塞 综 合 征 中 是 必 须 的 [10,36] 经 过 仔 细 病 例 复 习 后 的 确 诊 病 例 与 死 亡 证 明 书 或 公 布 的 疾 病 代 码 之 间 显 示 出 差 异, 表 明 后 者 可 能 高 估 了 羊 水 栓 塞 的 发 生 率 已 有 的 数 据 显 示 合 理 的 发 病 率 大 约 是 1:40,000 重 要 的 是, 了 解 羊 水 栓 塞 绝 对 精 确 的 发 病 率 也 不 能 显 示 出 任 何 益 处 总 人 群 中 的 孕 妇, 羊 水 栓 塞 的 前 瞻 风 险 由 于 发 病 率 太 低 而 难 以 认 真 估 计, 然 而 产 时 出 现 不 可 预 期 的 死 亡, 它 又 是 首 选 的 鉴 别 诊 断 有 几 篇 文 章 报 道 了 羊 水 栓 塞 存 活 后 成 功 妊 娠 的 病 例 [7] 从 散 发 病 例 难 以 准 确 估 计 复 发 风 险, 尤 其 对 于 那 些 前 面 讨 论 过 的 病 例 均 难 以 预 测 尽 管 目 前 已 有 的 病 例, 再 加 上 从 我 们 当 前 对 羊 水 栓 塞 病 理 生 理 的 外 推, 并 未 显 示 羊 水 栓 塞 有 明 显 复 发 的 风 险, 也 不 能 断 定 此 综 合 征 存 在 潜 在 的 致 命 性 质 目 前 并 不 清 楚 什 么 是 复 发 羊 水 栓 塞 的 风 险 临 床 表 现 正 如 外 来 抗 原 的 复 杂 作 用 和 宿 主 潜 在 的 内 源 性 炎 症 介 质 导 致 的 情 况 一 样, 羊 水 栓 塞 的 特 殊 临 床 表 现 包 括 三 联 征 ( 即 低 氧 低 血 压 和 凝 血 功 能 障 碍 ) 千 变 万 化 表 1 列 出 了 与 羊 水 栓 塞 相 关 的 症 状 和 体 征, 任 何 症 状 和 体 征 发 生 的 确 切 频 率 很 大 程 度 上 依 赖 于 要 求 被 纳 入 的 羊 水 栓 塞 的 临 床 标 准 [6,7,10] 在 最 经 典 的 表 现 形 式 中, 一 个 产 妇 在 产 程 中 阴 道 分 娩 或 剖 宫 产 后 的 短 暂 时 间 出 现 急 性 呼 吸 困 难, 血 氧 饱 和 度 下 降, 或 突 然 的 心 血 管 衰 竭 后 出 现 呼 吸 困 难 和 13

14 血 样 饱 和 度 下 降 最 常 见 的 是 随 后 出 现 心 脏 骤 停, 凝 血 功 能 障 碍, 或 心 脏 骤 停 和 凝 血 功 能 障 碍 ; 后 者 仍 有 可 能 导 致 死 亡, 尽 管 已 经 成 功 处 理 了 心 肺 衰 竭 出 血 和 成 分 替 代 一 名 患 者 出 现 心 脏 骤 停, 或 出 现 任 一 经 典 致 命 的 心 律 失 常 ( 室 颤 心 跳 停 止 和 无 脉 电 活 动 ), 均 反 应 心 脏 骤 停 的 不 同 机 制, 包 括 缺 氧 直 接 的 心 肌 抑 制 和 严 重 的 凝 血 功 能 障 碍 后 出 血 [10] 初 始 出 现 血 液 动 力 学 衰 竭 凝 血 功 能 障 碍 肺 损 伤 和 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 情 况, 在 存 活 妇 女 中 均 十 分 常 见 初 始 阶 段 包 括 心 脏 骤 停 多 器 官 功 能 衰 竭 以 及 脑 缺 氧 损 伤, 也 很 常 见 如 果 羊 水 栓 塞 发 作 时 胎 儿 在 子 宫 内, 胎 儿 心 率 常 表 现 为 缺 氧 表 现 可 能 包 括 晚 期 减 速, 但 更 常 见 的 是 急 性 减 速 延 长 [10]( 图 2) 像 任 何 形 式 的 严 重 血 流 动 力 学 损 害, 母 亲 将 关 闭 来 自 外 周 和 内 脏 血 管 床 到 自 身 中 央 循 环 的 血 氧, 用 以 保 持 脑 和 心 的 灌 注, 那 么 牺 牲 子 宫 血 流 为 代 价 将 难 以 避 免 [6,10] 因 此, 由 于 低 灌 注 致 胎 儿 心 率 不 正 常, 不 是 罕 见 的 伴 随 症 状, 甚 至 先 于 可 识 别 的 羊 水 栓 塞 的 母 体 症 状 和 体 征 [10] 诊 断 羊 水 栓 塞 的 诊 断 主 要 基 于 临 床 观 察, 这 些 临 床 症 状 和 体 征, 往 往 不 会 混 淆 产 时 或 产 后 立 即 发 作 的 经 典 的 三 联 征 为 突 然 的 低 氧 血 症 低 血 压 和 凝 血 功 能 障 碍, 形 成 标 志 性 的 羊 水 栓 塞 的 诊 断 [10] 然 而, 显 然 许 多 顿 挫 型 (form fruste) 的 羊 水 栓 塞 病 例, 此 三 联 征 中 的 某 些 症 状 和 体 征 将 减 至 最 少 或 缺 乏 [6,36,40] 在 这 些 案 例 中, 诊 断 困 难, 必 须 对 合 情 推 理 的 替 代 诊 断 小 心 做 排 除 性 鉴 别 此 种 情 况 下, 妊 娠 早 期 中 期 终 止 妊 娠 时 识 别 可 预 示 羊 水 栓 塞 的 症 状 和 体 征, 与 观 察 的 结 果 一 致 即 为 母 体 对 胎 儿 组 织 不 正 常 的 反 应, 而 与 组 织 体 积 大 小 无 关 [6,7,42] 尽 管 在 母 体 肺 循 环 检 测 到 胎 儿 鳞 状 细 胞 曾 被 当 作 诊 断 羊 水 栓 塞 的 标 准, 但 是 对 各 种 危 险 病 症 ( 包 括 并 发 子 痫 前 期, 心 脏 病, 感 染 性 休 克 的 患 者 ) 从 患 者 肺 动 脉 导 管 抽 出 的 远 端 口 ( 肺 动 脉 ) 血 液 成 分 进 行 研 究, 越 来 越 多 的 结 果 却 显 示 常 常 有 鳞 状 细 胞 和 滋 养 细 胞 被 转 运 进 入 母 体 循 环, 并 可 从 肺 动 脉 床 重 新 摄 取 [6,7,11] 鉴 定 这 些 细 胞 常 常 需 要 足 够 的 组 织 标 本 和 特 殊 的 染 色 [11] 尽 管 目 前 资 料 的 确 显 示 这 些 鳞 状 细 胞 有 些 是 胎 儿 起 源 的, 但 来 自 危 重 症 成 人 男 性 的 血 液 标 本 中 也 可 有 类 似 发 现 [11] 不 管 起 源 如 何, 在 妊 娠 妇 女 肺 动 脉 床 检 测 到 推 测 来 自 胎 儿 的 鳞 状 细 胞 或 其 他 碎 片, 不 再 考 虑 诊 断 为 羊 水 栓 塞 ; 这 些 研 究 也 不 再 用 于 这 种 情 况 的 排 除 性 诊 断 [7,10,11] 几 个 研 究 者 已 经 提 出 使 用 更 具 体 的 实 验 或 尸 检 结 果 来 证 实 羊 水 栓 塞 的 诊 断 这 些 内 容 包 括 花 生 四 烯 酸 的 代 谢 产 物, 类 胰 蛋 白 酶, 尿 组 胺, 类 胰 岛 素 生 长 因 子 结 合 蛋 白, 各 种 补 体 激 活 标 记 物 和 尸 体 解 剖 后 免 疫 组 化 唾 液 酸 化 Tn 抗 原, 锌 粪 卟 啉, 或 其 他 有 关 肺 肥 大 细 胞 降 解 的 证 据 [6,7,21,42-44] 不 幸 的 是, 这 些 研 究 发 现 均 难 以 解 释, 原 发 病 例 往 往 基 于 作 者 以 为 的 临 床 表 现 而 被 诊 断 为 羊 水 栓 塞, 但 通 常 报 道 不 够 详 细, 评 论 者 难 以 准 确 诊 断 由 于 用 正 常 妊 娠 妇 女 做 对 照 组, 而 不 是 急 性 期 炎 症 反 应 物 预 期 将 上 升 的 危 重 症 妊 娠 妇 女 做 对 照 组, 诊 断 又 不 严 谨, 使 这 些 问 题 更 加 复 杂 [21] 因 此, 尽 管 这 些 实 验 室 结 果 的 描 述 普 遍 支 持 羊 水 栓 塞 以 炎 症 为 基 础 的 机 制, 但 至 今 为 止 这 些 结 果 没 有 一 个 对 诊 断 或 临 床 使 用 有 重 要 意 义 尽 管 羊 水 栓 塞 特 殊 组 织 学 或 实 验 室 标 记 物 的 研 究 仍 在 继 续, 羊 水 栓 塞 仍 首 选 临 床 排 除 性 诊 断 14

15 表 1. 羊 水 栓 塞 早 期 症 状 和 体 征 低 血 压 缺 氧 紫 绀 口 吐 泡 沫 异 常 胎 心 率 意 识 丧 失 心 脏 骤 停 子 宫 出 血 切 口 出 血 静 脉 内 部 位 出 血 宫 缩 乏 力 疾 病 突 然 发 作 图 2. 羊 水 栓 塞 时 胎 心 率 在 母 体 出 现 心 血 管 衰 竭 之 前 几 分 钟 出 现 自 发 子 宫 收 缩, 同 时 出 现 胎 儿 心 率 加 快 风 险 因 素 不 管 羊 水 栓 塞 可 识 别 的 危 险 因 素 是 否 存 在, 一 个 多 中 心 注 册 系 列 综 述 显 示 了 大 量 的 相 互 矛 盾 的 结 论 [32-41] 高 龄 产 次 男 性 胎 儿 引 产 剖 宫 产 产 钳 助 产 宫 颈 损 伤 胎 盘 前 置 和 胎 盘 早 剥 少 数 民 族 被 发 现 均 与 羊 水 栓 塞 有 明 显 相 关 性, 但 在 许 多 研 究 中 发 现 它 们 与 羊 水 栓 塞 无 相 关 性 [32-41] 例 如, 在 初 始 的 加 拿 大 研 究 中, 引 产 被 确 定 为 一 个 重 要 的 危 险 因 素 [38] 然 而, 美 国 同 一 个 研 究 组 随 之 报 道 了 包 括 多 名 患 者 的 研 究, 结 论 与 原 来 的 发 现 相 矛 盾 [39] 另 外, 根 据 母 胎 交 换 的 研 究 缩 宫 素 使 用 的 频 率, 羊 水 栓 塞 发 病 率 罕 见, 许 多 研 究 者 努 力 去 寻 找 缩 宫 素 及 其 他 子 宫 兴 奋 药 与 羊 水 栓 塞 因 果 联 系 的 生 物 可 能 性 [6,7,10,17] 早 在 1976 年, 母 胎 氧 气 转 运 的 研 究 发 现 当 子 宫 收 缩 时 压 力 超 过 40 mmhg 时 子 宫 胎 盘 交 换 完 全 停 止 [17] 因 此, 收 缩 尤 其 是 高 渗 性 收 缩, 在 所 有 产 程 中 导 致 羊 水 和 胎 儿 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环, 这 种 事 件 发 生 的 可 能 性 不 大 [10] 然 而, 事 实 上 在 羊 水 栓 塞 患 者 发 生 母 体 血 流 动 力 学 衰 竭 开 始 之 前 通 常 可 以 观 察 到 子 宫 收 缩 过 快 或 强 直 的 初 期, 或 与 之 有 关 联 [6,10]( 图 2) 这 些 明 显 的 悖 论 发 现, 内 源 性 去 甲 肾 上 腺 素 的 释 放 是 正 常 的 人 类 血 流 动 力 学 对 任 何 主 要 生 理 损 害 的 反 应, 内 源 性 去 甲 肾 上 腺 素 有 明 显 子 宫 收 缩 的 作 用 ; 因 此, 子 宫 收 缩 增 强 在 可 辨 别 的 母 体 或 胎 儿 生 理 应 激 的 同 时 甚 或 之 前 的 时 间 内 可 以 观 察 到, 表 现 加 重 羊 水 栓 塞 综 合 征 的 发 展 而 不 是 其 原 因 [45] 此 观 察 研 究 证 实 了 早 期 由 Morgan 的 研 究, 他 发 现 缩 宫 素 引 起 的 宫 缩 中 羊 水 栓 塞 发 病 率 非 常 罕 见, 美 国 妇 产 科 协 会 也 认 为 子 宫 刺 激 和 羊 水 栓 塞 之 间 无 明 显 因 果 联 系 [32,46] 15

16 另 外, 许 多 检 测 危 险 因 素 的 研 究 有 一 个 共 同 的 缺 点, 即 用 牵 强 的 方 法 识 别 风 险 因 素 用 风 险 截 断 值 为 P<0.05 为 有 统 计 学 意 义, 那 么 检 测 的 20 个 潜 在 风 险 因 素 有 可 能 被 错 误 地 识 别 为 有 统 计 学 意 义 目 前 尚 无 统 计 学 研 究 也 没 有 任 何 标 准 产 科 前 瞻 性 研 究 发 现 能 够 改 变 羊 水 栓 塞 风 险 的 临 床 风 险 因 素 另 外, 目 前 也 没 有 任 何 所 谓 的 危 险 因 素 具 有 因 果 联 系 去 证 实 如 下 结 论 : 即 如 果 没 有 这 些 因 素, 羊 水 栓 塞 将 不 会 出 现 在 特 定 的 个 体 患 者 中 按 照 实 际 情 况 来 看, 羊 水 栓 塞 既 不 可 预 知 也 无 法 预 防 预 后 孕 产 妇 死 亡 率 的 估 计 差 别 很 大, 在 很 大 程 度 上 依 赖 于 病 例 纳 入 真 正 的 羊 水 栓 塞 所 规 定 的 标 准 [7,10,40,42] 对 出 现 羊 水 栓 塞 经 典 体 征 和 症 状 的 患 者 经 过 严 格 筛 选, 结 果 表 明 其 死 亡 率 超 过 60%[10] 并 发 心 脏 骤 停 的 病 例 其 生 存 劣 于 许 多 系 列 报 道 的 病 例, 因 为 任 何 原 因 的 院 内 心 脏 骤 停 的 成 人 患 者, 不 足 10% 的 情 况 能 存 活 出 院 [47] 另 外, 病 情 不 严 重 的 患 者 ( 特 别 是 以 人 群 为 基 础 的, 以 死 亡 证 明 书 或 出 院 编 码 记 录 的 一 些 病 人 ), 这 些 患 者 中 许 多 人 实 际 上 并 没 有 羊 水 栓 塞, 因 此 报 道 的 死 亡 率 会 更 低, 有 时 候 会 低 于 20%[7,40,42] 尽 管 已 明 确 专 科 重 症 监 护 病 房 的 治 疗 将 改 善 一 些 女 性 存 活 的 可 能 性, 预 后 最 终 似 乎 更 多 与 疾 病 的 严 重 程 度 和 出 现 心 脏 骤 停 并 发 症 密 切 相 关, 这 种 相 关 性 优 于 任 何 特 殊 的 治 疗 方 法 治 疗 幸 运 的 是, 无 需 对 羊 水 栓 塞 做 一 个 确 切 的 诊 断 后 再 给 予 所 谓 的 正 确 治 疗, 因 为 根 据 观 察 到 的 病 理 生 理 学 变 化, 治 疗 主 要 是 以 支 持 为 主 心 脏 骤 停 后, 必 须 根 据 基 本 的 心 脏 生 命 支 持 和 高 级 心 脏 生 命 支 持 进 行 处 理 当 母 体 突 发 发 生 低 血 压 心 脏 骤 停, 需 用 液 体 支 持, 必 要 时 给 予 收 缩 血 管 的 药 物 呼 吸 困 难 或 明 确 缺 氧 的 情 况, 均 需 给 予 氧 气 吸 入, 尽 管 不 是 每 一 例 患 者 均 需 要 插 管, 但 临 床 上 任 何 时 候 怀 疑 羊 水 栓 塞 可 能 时 均 立 即 请 麻 醉 师 到 场, 因 为 常 常 有 插 管 指 征 氧 气 吸 入 通 常 以 脉 搏 血 氧 饱 和 度 和 动 脉 血 气 分 析 为 指 导, 或 者 两 个 一 起 评 估 个 例 报 道 中, 生 存 与 体 外 膜 联 氧 合 作 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 持 续 性 血 液 透 析 滤 过 体 外 循 环 右 心 室 辅 助 装 置 和 一 氧 化 氮 等 因 素 均 相 关 然 而, 这 些 技 术 实 践 目 前 未 经 证 实 和 实 验 [7,10,48] 凝 血 功 能 障 碍 和 出 血 的 处 理 : 大 量 输 血 和 成 分 替 代 有 效 可 行 的 输 血 方 案 对 治 疗 非 常 有 益 [49] 尽 管 数 例 报 道 中, 重 组 VIIa 因 子 可 与 循 环 中 组 织 因 子 结 合, 增 强 血 管 内 凝 血 的 形 成 ; 但 最 近 一 项 综 述 认 为 这 些 患 者 预 后 明 显 差 于 仅 用 成 分 替 代 者 [50] 尽 管 这 些 患 者 都 是 随 机 的, 接 受 重 组 VIIa 因 子 时 出 现 不 适 症 状 的 情 况 仍 然 明 显 重 于 接 受 传 统 成 分 替 代 者 现 有 的 研 究 资 料 表 明 尽 管 给 予 了 充 足 的 成 分 替 代 治 疗, 严 重 凝 血 功 能 障 碍 的 妇 女 仍 会 持 续 严 重 出 血, 这 时 给 予 重 组 VIIa 因 子 可 作 为 备 用 [50] 如 果 胎 儿 未 娩 出 且 孕 周 可 存 活, 应 立 即 终 止 妊 娠 作 为 散 发 病 例, 许 多 个 案 病 例 报 道 认 为 终 止 妊 娠 似 乎 能 改 善 母 亲 状 况, 这 种 作 用 被 认 为 是 妊 娠 子 宫 腔 静 脉 梗 阻 解 除 后 的 生 理 结 果 但 并 非 任 何 情 况 下 终 止 妊 娠 都 会 改 变 母 亲 结 局 考 虑 到 即 使 立 刻 终 止 妊 娠 母 亲 不 良 预 后 仍 与 羊 水 栓 塞 密 切 相 关, 而 且 在 选 择 那 些 看 似 奇 迹 的 病 例 报 道 的 过 程 中 存 在 明 确 偏 倚, 但 母 亲 产 后 恢 复 的 报 道 却 非 常 罕 见, 我 们 对 这 个 问 题 必 须 用 客 观 的 16

17 循 证 的 评 估 以 证 明 分 娩 并 不 会 带 来 什 么 好 处 然 而, 心 脏 骤 停 后 终 止 妊 娠 并 不 明 显 增 加 额 外 的 母 亲 风 险 [10,51] 正 如 以 下 所 讨 论 的, 立 即 终 止 妊 娠, 从 胎 儿 的 角 度 来 看 至 关 重 要 [7,10,51] 两 大 系 列 研 究 的 病 例 中, 均 强 调 母 亲 分 娩 前 出 现 心 脏 骤 停 后 应 立 即 终 止 妊 娠 的 重 要 性 [10,51]( 表 2) 由 于 立 即 行 心 肺 复 苏 术 (CPR) 时 心 脏 输 出 只 有 正 常 的 三 分 之 一, 且 增 大 的 子 宫 导 致 腔 静 脉 梗 阻, 在 足 月 妊 娠 期 间 实 施 最 佳 CPR 往 往 存 在 问 题, 妊 娠 晚 期 子 宫 胎 盘 血 流 灌 注 在 CPR 期 间 几 乎 为 零 [10,51] 因 此, 对 于 任 何 原 因 所 致 的 心 脏 骤 停, 如 果 胎 儿 已 达 可 存 活 的 孕 周, 有 母 亲 濒 死 前 的 紧 急 情 况 下 有 终 止 妊 娠 的 指 征 事 实 上, 关 于 羊 水 栓 塞 治 疗 效 果 唯 一 的 循 证 医 学 结 论 认 为, 如 果 母 亲 出 现 了 心 跳 骤 停, 立 即 终 止 妊 娠 可 改 善 新 生 儿 结 局 [10,51] 尽 管 有 上 述 观 察 发 现, 羊 水 栓 塞 行 紧 急 处 理 并 不 完 全 有 反 应 可 获 得 的 证 据 表 明 当 怀 疑 羊 水 栓 塞 时 应 采 取 一 系 列 积 极 的 措 施 同 时 应 制 定 如 前 所 述 的 重 要 的 复 苏 措 施, 这 些 总 结 如 下 : 1. 在 出 现 凝 血 功 能 障 碍 或 实 验 室 证 实 的 凝 血 功 能 缺 陷 等 临 床 表 现 时 准 备 好 红 细 胞 新 鲜 冰 冻 血 浆 或 冷 沉 淀 物 和 血 小 板 2. 如 果 患 者 没 有 意 识, 或 处 于 严 重 的 低 氧 血 症, 插 管 并 以 100% 氧 气 行 辅 助 通 气 至 关 重 要 这 些 缺 氧 的 女 性 通 常 会 遭 受 低 氧 性 中 枢 神 经 系 统 损 害, 这 种 损 害 与 心 跳 停 止 的 时 间 或 缺 氧 的 程 度 不 成 比 例 3. CPR 期 间 和 拟 终 止 妊 娠 期 间, 侧 方 移 动 子 宫 可 改 善 产 妇 静 脉 血 流 和 心 脏 输 出 4. 尽 管 快 速 晶 体 液 的 输 注 对 于 羊 水 栓 塞 患 者 高 级 生 命 支 持 是 重 要 的 治 疗 措 施, 处 理 的 医 生 应 警 惕 在 存 活 的 患 者 中 急 性 肺 损 伤 和 肺 水 肿 的 可 能 表 2 心 脏 骤 停 - 终 止 妊 娠 间 隔 时 间 和 神 经 系 统 疾 病 结 局 心 脏 骤 停 到 分 娩 的 间 隔 时 间 神 经 完 整 (%) 神 经 受 损 (%) 无 神 经 受 损 (%) 0-5 分 钟 分 钟 超 过 15 分 钟 未 来 研 究 方 向 几 个 大 型 国 家 注 册 系 统 审 查 羊 水 栓 塞 临 床 结 果 结 局 和 相 关 风 险 因 素 [32-42] 此 类 附 加 数 据 似 乎 不 可 能 有 用 处 另 一 方 面, 由 于 此 综 合 征 发 病 罕 见, 不 可 预 测 死 亡 率 极 高, 也 阻 碍 了 基 础 科 学 研 究 对 此 病 的 病 因 学 和 潜 在 有 效 的 预 防 和 治 疗 方 法 的 进 一 步 探 索 也 许 在 这 方 面 最 有 前 景 的 是 国 家 羊 水 栓 塞 患 者 登 记 处 ([email protected]), Baylor 医 学 院 与 羊 水 栓 塞 基 金 会 建 立 合 作 关 系 ( 他 是 一 个 国 家 非 营 利 患 者 利 益 团 体 这 些 研 究 者 的 目 的 是 研 究 这 些 羊 水 栓 塞 存 活 妇 女 的 各 种 生 化 和 免 疫 特 征, 同 时 研 究 她 们 的 孩 子 是 否 受 妊 娠 的 影 响 17

18 结 论 在 过 去 的 30 年 时 间 内, 作 者 研 究 发 表 和 总 结 了 数 百 名 死 于 羊 水 栓 塞 女 性 的 临 床 病 例, 花 了 大 量 的 时 间 关 注 患 各 种 疾 病 的 危 重 症 妊 娠 妇 女 病 例 尽 管 如 此, 最 终 导 致 突 发 的 围 产 期 心 肺 衰 竭 和 凝 血 功 能 障 碍 明 显 综 合 征 的 病 理 生 理 过 程 仍 未 涉 及 尽 管 从 现 在 的 观 点 来 看, Sceiner 和 Luschbaugh 研 究 的 方 法 学 存 在 缺 陷, 文 献 均 是 混 杂 的 小 规 模 的 个 案 研 究 报 道, 而 以 大 量 人 群 数 据 为 基 础 注 册 为 羊 水 栓 塞 的 妇 女 发 现 并 没 有 羊 水 栓 塞, 充 足 的 高 质 量 的 临 床 实 践 数 据 似 乎 可 以 证 实 以 下 观 点 : 1. 围 产 期 突 然 出 现 低 氧 心 血 管 衰 竭 血 管 内 凝 血 和 羊 水 或 栓 塞 均 无 直 接 相 关 来 自 母 体 血 液 循 环 的 源 自 胎 儿 细 胞 碎 片 可 能 是 这 一 现 象 的 标 志 物, 但 既 不 足 够 敏 感 也 不 能 作 为 诊 断 的 特 异 标 准, 因 为 来 源 于 胎 儿 的 羊 水 细 胞 或 其 他 细 胞 的 进 入 母 体 血 液 循 环 在 正 常 妊 娠 妇 女 也 很 常 见 2. 分 娩 期 或 足 月 妊 娠 期 许 多 事 件, 此 综 合 征 与 其 他 情 况 的 关 系 均 涉 及 不 正 常 的 侵 袭 或 胎 儿 物 质 释 放 入 母 体 血 液 循 环 ( 胎 盘 早 剥 和 前 置 胎 盘 ), 表 明 有 正 常 母 胎 生 理 屏 障 的 破 坏 3. 临 床 发 现 羊 水 栓 塞, 胎 盘 早 剥 和 前 置 胎 盘 所 致 凝 血 级 联 反 应 的 激 活 不 能 真 正 认 为 是 巧 合 或 无 关 假 使 胎 盘 滋 养 组 织 中 促 凝 血 酶 原 激 活 样 作 用 能 较 好 的 阐 述, 那 么 可 以 合 理 的 推 断 羊 水 栓 塞 凝 血 功 能 障 碍 常 常 与 滋 养 层 来 源 抗 原 有 关 4. 此 综 合 征 包 括 一 系 列 已 知 的 临 床 症 状 体 征 和 中 心 血 流 动 力 学 改 变, 这 些 与 许 多 过 敏 反 应 或 SIRS 中 毒 性 休 克 病 例 类 似, 提 示 作 为 对 外 源 性 抗 原 等 物 质 反 应 有 相 似 的 内 源 性 前 炎 症 介 质 和 前 凝 血 剂 激 活 或 释 放 5. 参 与 刺 激 物 的 明 确 性 质 和 炎 症 介 质 的 反 应 均 非 一 成 不 变, 这 与 此 综 合 征 多 变 的 临 床 表 现 相 一 致 另 外, 这 种 情 况 也 许 是 最 终 的 共 同 表 现, 是 一 种 独 特 的 对 来 源 于 胎 儿 组 分 的 各 种 外 源 性 抗 原 刺 激 引 起 的 母 体 免 疫 反 应, 这 可 能 来 源 于 胎 儿 或 传 染 细 菌 内 毒 素 或 外 毒 素 将 增 强 易 感 性 母 胎 免 疫 内 源 性 介 质 反 应 Romero 提 出 有 先 见 之 明 的 质 疑 : 羊 水 栓 塞 或 感 染 性 休 克 是 由 于 宫 内 的 感 染? [22] 最 终 的 答 案 是 均 有 可 能 由 于 在 分 娩 过 程 的 某 一 时 刻, 一 些 胎 儿 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环 即 便 不 算 普 遍 的 情 况, 也 是 常 有 的 事 情, 因 此 当 前 认 为 在 易 感 的 母 胎 配 对 中 羊 水 栓 塞 是 不 可 预 防 的 没 有 足 够 强 的 可 识 别 的 羊 水 栓 塞 高 危 因 素 保 证 能 改 变 标 准 的 产 科 实 践, 从 而 避 免 或 降 低 发 生 此 状 况 的 风 险 6. 关 于 刺 激 或 增 强 宫 缩 与 羊 水 栓 塞 发 生 之 间 关 系 的 数 据 是 不 可 靠 的 且 存 在 矛 盾, 缺 乏 生 物 学 合 理 性, 因 此 任 何 个 案 病 例 中 刺 激 或 增 强 产 程 的 频 率 和 羊 水 栓 塞 发 生 率 之 间 的 因 果 关 系 从 科 学 的 角 度 来 看 未 被 证 实 7. 羊 水 栓 塞 的 诊 断 是 一 个 临 床 诊 断 识 别 经 典 三 联 征 ( 低 血 压, 缺 氧 血 症 和 血 管 内 凝 血 ), 对 其 他 情 况 小 心 地 进 行 排 除 性 诊 断 是 必 不 可 少 的 基 于 特 定 的 生 化 指 标 进 行 诊 断 仍 有 待 于 进 一 步 研 究 8. 母 亲 羊 水 栓 塞 的 治 疗 主 要 是 以 支 持 治 疗 为 主, 处 理 好 可 观 察 到 的 生 理 异 常 表 现 18

19 9. 母 亲 由 于 羊 水 栓 塞 出 现 心 脏 骤 停, 有 紧 急 终 止 妊 娠 的 指 征 及 时 终 止 妊 娠 将 改 善 新 生 儿 结 局, 同 时 并 不 影 响 母 亲 的 恢 复 然 而, 母 亲 有 血 液 动 力 学 不 稳 定, 但 未 发 展 到 致 命 性 心 律 失 常 中 的 任 何 一 种 ( 通 常 考 虑 属 于 心 脏 骤 停 的 范 畴 ), 终 止 妊 娠 的 决 定 将 影 响 产 妇 的 结 局 在 这 种 情 况 下 母 亲 和 胎 儿 的 需 求 存 在 差 异, 处 理 无 统 一 的 标 准 在 所 有 医 学 领 域 做 这 些 决 定 是 最 困 难 的, 现 实 中 不 能 由 在 场 的 任 何 个 人 做 决 定, 也 不 能 由 当 时 主 管 抢 救 的 人 决 定 10. 不 是 基 于 细 致 的 个 案 病 历 复 习 进 行 病 历 选 择, 很 有 可 能 将 导 致 未 患 羊 水 栓 塞 的 患 者 包 括 其 中 ; 此 误 诊 已 经 阻 碍 羊 水 栓 塞 研 究 进 展 50 年 以 上 这 表 明 未 来 羊 水 栓 塞 特 异 性 诊 断 和 治 疗 方 法 的 研 究 将 会 受 到 限 制, 这 是 由 于 有 经 典 三 联 征 即 低 血 压, 缺 氧 血 症 和 血 管 内 凝 血 的 病 人, 需 要 经 过 仔 细 和 质 疑 性 医 疗 记 录 综 述 进 行 排 除 性 诊 断 11. 尽 管 羊 水 栓 塞 发 生 的 机 制 仍 未 明 确, 在 文 章 开 头 暗 指 劳 而 无 功 的 事 似 乎 已 结 束 经 过 细 致 的 研 究 方 法 检 验 抗 原 反 应 和 内 源 性 炎 症 介 质 在 羊 水 栓 塞 发 生 中 的 角 色, 这 种 方 向 是 正 确 的 ( 沈 晓 燕 ) 年 龄 相 关 的 女 性 生 育 力 减 退 这 是 ACOG 第 589 号 委 员 会 意 见 [3] 女 性 卵 巢 内 的 卵 子 随 着 年 龄 增 长 以 闭 锁 的 方 式 逐 渐 减 少 女 性 胚 胎 在 孕 20 周 时 共 有 6-7 百 万 卵 子, 出 生 时 减 少 至 1-2 百 万, 青 春 期 卵 子 数 约 万,37 岁 时 25,000, 而 51 岁 时 仅 剩 1,000 女 性 的 生 育 力 自 32 岁 起 显 著 降 低, 到 37 岁 以 后 衰 退 得 更 为 明 显, 这 种 衰 退 主 要 表 现 为 卵 子 质 量 下 降 以 及 循 环 内 FSH 升 高 苗 勒 氏 管 抑 制 激 素 及 抑 制 素 B 下 降 一 项 法 国 的 经 典 研 究 中, 研 究 者 统 计 由 于 丈 夫 患 无 精 症 而 行 人 工 受 精 的 健 康 女 性 的 妊 娠 率 结 果 在 12 个 受 精 周 期 中,31 岁 以 下 女 性 的 累 积 受 孕 率 为 74%,31-35 岁 降 为 62%,35 岁 以 上 累 积 受 孕 率 为 54% 尽 管 女 性 的 性 生 活 也 随 着 年 龄 的 增 长 而 减 少, 但 这 一 研 究 设 计 简 单 而 清 晰 地 将 性 行 为 与 年 龄 分 开, 使 年 龄 表 现 为 唯 一 使 受 孕 率 下 降 的 因 素 类 似 的 结 论 在 一 项 美 国 的 IVF 术 后 受 孕 率 的 研 究 中 也 得 到 验 证 随 着 年 龄 增 长, 女 性 患 其 他 影 响 生 育 的 疾 病 的 风 险 增 加, 这 些 疾 病 包 括 子 宫 肌 瘤 输 卵 管 疾 病 以 及 子 宫 内 膜 异 位 症, 此 外, 如 女 性 曾 经 接 受 卵 巢 手 术 化 疗 放 疗, 或 是 患 严 重 的 子 宫 内 膜 异 位 症 吸 烟 盆 腔 炎 或 有 家 族 早 绝 经 史, 都 会 增 加 卵 子 数 量 提 前 减 少 的 风 险 并 减 弱 受 孕 率 与 年 龄 相 关 的 生 育 力 下 降 还 与 显 著 增 高 的 非 整 倍 体 率 和 自 然 流 产 率 伴 行 减 数 分 裂 时 纺 锤 体 不 分 离 往 往 是 产 生 常 染 色 体 三 倍 体 的 原 因 即 使 是 选 择 形 态 学 上 正 常 的 卵 子 进 行 人 工 周 期, 高 龄 女 性 出 现 非 整 倍 体 的 概 率 还 是 较 高 此 外, 胚 胎 丢 失 率 也 随 着 年 龄 的 增 长 显 著 增 加 在 所 有 行 IVF 受 孕 的 女 性 中,33 岁 以 下 移 植 新 鲜 胚 胎 并 在 孕 7 周 观 察 到 胎 心 后 的 胚 胎 丢 失 率 是 9.9%,33-34 岁 者 的 流 产 率 升 至 11.4%,35-37 岁 是 13.7%,38-40 岁 者 是 19.8%,41-42 岁 是 29.9%, 大 于 42 岁 者 是 36.6% 这 一 数 据 与 国 家 公 布 的 IVF 后 流 产 率 相 似 鉴 于 以 上 的 这 19

20 几 点, 如 女 性 超 过 35 岁 试 孕 超 过 6 个 月 不 成 功 者, 如 有 临 床 指 征, 则 应 接 受 进 一 步 检 查 并 治 疗 基 于 女 性 的 生 殖 力 随 年 龄 下 降 且 远 远 早 于 月 经 周 期 开 始 不 规 律 的 时 间, 美 国 妇 产 科 学 会 和 美 国 生 殖 医 学 协 会 给 出 如 下 建 议 : 在 有 生 育 要 求 并 接 受 医 疗 咨 询 的 女 性 中 加 强 教 育, 增 加 年 龄 对 生 殖 力 影 响 的 重 视 程 度 35 岁 以 上 女 性 试 孕 超 过 6 个 月 不 成 功 者, 如 有 临 床 指 征, 应 接 受 进 一 步 检 查 并 治 疗 应 对 40 岁 以 上 女 性 立 即 进 行 评 估 和 治 疗 ( 范 融 ) 人 乳 头 瘤 病 毒 疫 苗 这 是 ACOG 第 588 号 委 员 会 意 见 [4] HPV 是 一 组 包 括 120 余 种 病 毒 在 内 的 病 毒 家 族 感 染 HPV 与 直 肠 生 殖 器 肿 瘤 ( 宫 颈 癌 阴 道 癌 外 阴 癌 以 及 直 肠 癌 ) 口 咽 肿 瘤 以 及 生 殖 器 疣 均 相 关 近 40 种 HPV 亚 型 是 通 过 性 传 播 的, 但 只 有 13 个 亚 型 与 宫 颈 癌 相 关 近 70% 的 宫 颈 癌 是 由 型 HPV 引 起 的, 近 90% 的 生 殖 器 疣 由 6 11 型 HPV 引 起 美 国 每 年 有 12,000 人 被 诊 断 出 宫 颈 癌, 近 4000 人 死 于 宫 颈 癌, 此 外, 有 近 一 百 万 的 异 常 细 胞 学 筛 查 结 果 有 待 进 一 步 评 估 在 所 有 宫 颈 癌 患 者 中, 有 近 一 半 者 从 未 做 过 宫 颈 刮 片, 另 有 10% 的 患 者 近 5 年 内 未 做 细 胞 学 检 查 因 此, 联 合 宫 颈 细 胞 学 检 查 及 HPV 疫 苗 的 应 用 可 以 协 助 降 低 宫 颈 癌 导 致 的 死 亡 率 此 外,HPV 每 年 还 导 致 近 2600 例 外 阴 癌 与 阴 道 癌,4300 例 直 肠 癌,36 万 生 殖 器 疣 以 及 超 过 8400 例 口 咽 癌 的 发 生 目 前 美 国 FDA 批 准 了 两 种 疫 苗, 一 种 是 四 价 疫 苗, 针 对 型 HPV, 可 用 于 9-26 岁 男 / 女 性 ; 另 一 种 是 二 价 疫 苗, 针 对 型 HPV, 可 用 于 9-25 岁 女 性 两 种 疫 苗 各 有 3 种 不 同 剂 量 供 选 用 有 研 究 表 明, 针 对 从 未 接 触 过 疫 苗 亚 型 并 按 规 定 接 种 者, 可 以 100% 预 防 由 4 种 病 毒 亚 型 引 起 CIN2,CIN3 及 外 阴 疣 ; 在 男 性 人 群 中 的 研 究 显 示 疫 苗 可 预 防 90.4% 与 之 相 关 的 外 生 殖 器 病 损 ; 在 男 同 性 恋 中 的 研 究 显 示 四 价 疫 苗 可 以 预 防 77.5% 与 四 种 亚 型 HPV 相 关 的 直 肠 上 皮 内 瘤 变 关 于 二 价 疫 苗 的 研 究 也 得 出 类 似 的 结 论, 但 区 别 在 于 不 能 预 防 低 危 型 HPV 引 起 的 生 殖 器 疣 此 外, 该 疫 苗 对 未 涵 盖 的 HPV 亚 型 也 有 弱 交 叉 保 护 作 用 自 从 2006 年 四 价 疫 苗 在 美 国 应 用 以 来, 在 岁 女 性 中 疫 苗 涵 盖 的 HPV 亚 型 已 减 少 56% 根 据 美 国 CDC 的 数 据,13-17 岁 青 少 年 中 至 少 超 过 50% 者 接 受 了 一 次 疫 苗 注 射, 但 只 有 33% 接 受 了 全 部 3 次 注 射 近 期 的 数 据 显 示, 尽 管 在 6 个 月 内 接 受 2 针 或 3 针 疫 苗 者 有 相 似 的 抗 体 反 应, 但 到 个 月 时 只 接 受 2 针 注 射 的 患 者 的 抗 体 滴 度 明 显 低 于 注 射 3 针 者 HPV 疫 苗 的 安 全 性 数 据 已 被 肯 定, 根 据 疫 苗 不 良 事 件 报 告 系 统, 目 前 已 使 用 的 5700 万 支 疫 苗 未 造 成 严 重 的 疫 苗 20

21 相 关 副 反 应 相 关 的 副 反 应 有 晕 厥, 恶 心, 头 疼, 头 晕 和 局 部 疼 痛 红 肿, 并 无 其 他 预 料 之 外 的 副 反 应 HPV 疫 苗 针 对 特 殊 人 群 的 应 用 : 1. 已 有 性 生 活 的 年 轻 人 : 依 然 可 以 接 种 疫 苗, 但 应 被 告 知 如 果 已 经 接 触 过 HPV 则 疫 苗 的 有 效 性 将 会 下 降, 但 因 为 一 般 不 可 能 接 触 到 疫 苗 所 涵 盖 的 所 有 亚 型, 仍 可 以 从 接 种 疫 苗 中 受 益 应 强 调 21 岁 以 后 宫 颈 细 胞 学 筛 查 的 重 要 性 2. 曾 得 过 CIN 或 生 殖 器 疣 的 年 轻 人 : 可 以 接 种 疫 苗, 但 获 益 有 限, 应 按 指 南 推 荐 行 宫 颈 细 胞 学 检 查 HPV 疫 苗 不 可 用 于 治 疗 上 述 疾 病 3. 孕 妇 或 哺 乳 期 妇 女 : 两 种 疫 苗 均 为 FDA 认 证 的 孕 期 B 类 药 尽 管 不 推 荐 孕 期 接 种 HPV 疫 苗, 但 接 种 前 常 规 进 行 孕 检 也 是 没 有 必 要 的 在 患 者 进 行 HPV 疫 苗 接 种 期 间 建 议 其 避 孕 是 明 智 之 举 因 为 HPV 疫 苗 是 灭 活 疫 苗, 哺 乳 期 妇 女 可 以 接 种 疫 苗, 不 会 影 响 母 乳 喂 养 4. 免 疫 抑 制 的 病 人 :HIV 感 染 或 接 受 器 官 移 植 不 是 接 种 HPV 疫 苗 的 禁 忌 证 但 这 类 患 者 的 免 疫 反 应 可 能 比 较 弱 岁 以 上 女 性 : 在 美 国,HPV 疫 苗 的 说 明 书 上 尚 未 提 到 在 26 岁 以 上 女 性 的 应 用 但 针 对 具 体 情 况 的 个 案 使 用 疫 苗 可 能 给 患 者 提 供 些 许 获 益 表 1 HPV 二 价 和 四 价 疫 苗 的 关 键 信 息 剂 量 : 一 共 需 肌 肉 注 射 三 次, 每 次 0.5ml: 1. 第 一 针 : 决 定 注 射 的 首 日 2. 第 二 针 : 第 一 针 后 1-2 个 月 3. 第 三 针 : 第 一 针 后 6 个 月 前 两 针 之 间 最 短 间 隔 是 4 周, 后 两 针 之 间 最 短 间 隔 12 周, 第 一 针 和 第 三 针 之 间 至 少 应 间 隔 24 周 如 果 注 射 计 划 被 打 乱, 无 论 中 间 间 隔 了 多 久, 都 无 须 重 新 开 始 注 射 如 果 可 能, 三 针 应 尽 量 使 用 同 一 种 产 品 推 荐 年 龄 :11 或 12 岁 男 / 女 性 ( 最 早 9 岁 ) 如 果 没 有 在 12 岁 以 前 接 种 疫 苗, 从 13 岁 到 26 岁 均 可 以 接 种 ( 但 由 于 接 种 者 可 能 已 经 有 性 生 活 并 感 染 HPV, 使 得 保 护 力 下 降 ) 禁 忌 证 : 注 射 后 表 现 出 超 敏 反 应 者 不 应 进 一 步 注 射 后 两 针 ; 两 种 疫 苗 均 不 应 用 于 孕 妇 ; 任 何 孕 期 接 触 到 疫 苗 者 应 立 即 拨 打 如 下 电 话 : ( 四 价 疫 苗 ), ( 二 价 疫 苗 ) 警 告 : 如 同 所 有 疫 苗 一 样, 该 疫 苗 亦 不 可 能 保 护 所 有 接 种 者 疫 苗 不 可 用 于 治 疗 疾 病 ( 包 括 : 生 殖 器 疣, 宫 颈 癌,CIN,VIN 或 VaIN) HPV 可 以 与 其 他 疫 苗 同 时 接 种 由 于 接 种 疫 苗 者 可 能 出 现 晕 厥, 造 成 跌 倒 受 伤, 因 此 保 健 机 构 应 在 患 者 接 种 疫 苗 后 观 察 15 分 钟 21 ( 范 融 )

22 时 刻 为 妇 产 科 急 诊 做 好 准 备 这 是 ACOG 第 590 号 委 员 会 意 见 [5] 一 位 妇 产 科 医 生 可 能 随 时 都 会 面 对 患 者 的 急 诊 情 况 无 论 是 严 重 的 肩 难 产, 异 常 困 难 的 手 术 或 产 科 出 血, 或 是 门 诊 注 射 后 的 过 敏 反 应, 这 些 都 需 要 能 即 刻 做 出 反 应 为 潜 在 的 急 诊 情 况 做 好 准 备 需 要 计 划 和 多 学 科 协 作 很 好 的 沟 通 和 团 队 合 作 可 以 增 加 急 诊 处 理 的 效 率 和 有 效 性 计 划 对 可 能 出 现 的 急 诊 情 况 做 出 计 划 是 极 富 挑 战 性 的 至 少 需 要 评 估 相 关 操 作 或 患 者 人 群 的 潜 在 和 实 际 风 险 举 个 例 子, 在 门 诊, 考 虑 到 所 给 的 药 物 或 进 行 的 操 作 可 能 导 致 过 敏 反 应, 气 道 受 损 或 出 血, 审 核 系 统 与 多 科 协 作 的 实 现 将 最 大 限 度 的 提 高 急 诊 处 理 的 成 功 率 这 种 转 化 为 协 调 而 有 效 的 干 预 可 能 需 要 护 士 与 临 床 工 作 者 从 他 们 传 统 的 舒 适 区 域 退 出 小 组 的 一 线 成 员 如 床 旁 护 士 等 应 该 是 小 组 的 核 心 门 诊 背 景 下 的 进 阶 资 源 供 给 将 所 有 必 要 的 物 品 放 在 一 个 已 知 的 中 心 位 置, 以 确 保 急 诊 情 况 下 不 会 找 不 到 东 西 转 运 不 稳 定 患 者 的 计 划 也 是 必 须 的 所 有 急 诊 抢 救 相 关 的 操 作 工 具 都 应 在 抢 救 车 里 进 阶 版 的 资 源 供 给 应 包 括 可 以 处 理 潜 在 急 诊 情 况 的 工 具, 如 低 血 压 迷 走 神 经 反 应 或 LEEP 术 后 的 出 血, 门 诊 医 生 应 有 一 套 处 理 过 敏 反 应 的 套 盒 而 不 是 一 整 个 抢 救 车 一 名 能 够 处 理 临 床 急 诊 情 况 能 利 用 手 边 的 资 源 且 充 分 调 动 组 员 的 组 长 是 十 分 必 要 的 住 院 背 景 下 的 早 期 预 警 系 统 一 些 急 诊 情 况 确 实 发 生 突 然 又 是 灾 难 性 的, 如 动 脉 瘤 破 裂 严 重 肺 栓 塞 或 创 伤 后 的 严 重 胎 盘 早 剥 但 是 大 部 分 急 诊 情 况 还 是 逐 渐 由 一 个 可 干 预 的 不 稳 定 情 况 转 化 而 来 护 士 或 其 他 床 旁 看 护 应 意 识 到 患 者 的 一 些 情 况 改 变 可 能 导 致 急 诊 情 况, 而 行 即 刻 干 预 这 些 情 况 一 般 被 称 为 扳 机 点 出 现 扳 机 点 时 应 遵 循 标 准 流 程, 立 即 叫 主 治 医 生 来 到 病 人 床 旁 每 个 医 疗 中 心 应 分 析 自 己 的 数 据 以 决 定 哪 些 情 况 需 要 启 动 早 期 预 警 系 统 非 常 重 要 的 一 点 是 床 旁 人 员 呼 叫 后 应 立 即 得 到 帮 助, 不 受 斥 责 比 如, 一 个 护 士 因 为 一 名 焦 虑 的 术 后 病 人 出 现 了 新 发 的 气 短 症 状 而 叫 来 了 快 速 反 应 小 组, 她 应 该 因 为 遵 循 流 程 而 受 到 表 扬, 而 不 是 因 为 没 有 鉴 别 出 一 次 恐 慌 发 作 而 被 解 雇 一 旦 临 床 程 序 改 进 以 后, 很 多 快 速 干 预 可 能 就 不 再 需 要 了 例 如, 一 旦 医 院 成 立 了 产 科 急 症 的 快 速 反 应 小 组, 很 多 胎 心 过 慢 的 病 例 可 以 得 到 即 刻 处 理, 也 就 不 向 往 常 一 样 需 要 急 诊 剖 宫 产 了 所 制 定 的 标 准 流 程 应 提 供 某 一 问 题 的 全 面 评 估 训 练 所 有 的 员 工 在 正 式 的 急 诊 联 络 过 程 中 使 用 标 准 联 络 工 具, 如 SBAR( 情 况 背 景 评 估 最 佳 建 议 ), 可 能 在 每 一 病 例 中 得 到 最 有 效 的 反 应 22

23 快 速 反 应 小 组 快 速 反 应 小 组 应 由 各 类 临 床 工 作 者 和 为 患 者 提 供 专 业 床 旁 护 理 的 义 工 组 成 快 速 反 应 小 组 可 以 包 括 高 级 护 师, 呼 吸 治 疗 师 和 一 线 应 答 者 ( 类 似 时 尚 秀 里 拿 着 具 体 流 程 单 的 人 ) 所 有 普 通 临 床 工 作 组 的 成 员 在 发 现 紧 急 情 况 或 任 何 潜 在 的 严 重 急 诊 情 况 时 都 有 权 利 启 动 快 速 反 应 小 组 为 了 增 加 快 速 反 应 小 组 的 有 效 性, 在 制 定 急 诊 情 况 的 定 义 标 准 时, 需 要 非 常 明 确 什 么 时 候 需 要 呼 叫 该 小 组 以 寻 求 帮 助 早 期 启 动 快 速 反 应 小 组 可 以 降 低 心 脏 骤 停 的 发 生 率 增 加 住 院 病 人 的 生 存 率 以 及 减 少 ICU 的 入 住 率 非 常 需 要 强 调 的 是, 在 教 学 医 院 里 呼 叫 一 名 住 院 医 生 不 是 替 代 启 动 快 速 反 应 小 组 的 方 法 快 速 反 应 小 组 可 以 被 分 为 四 个 元 素 :1) 启 动 者,2) 反 应 者,3) 质 量 改 进,4) 管 控 快 速 反 应 小 组 的 建 立 在 美 国 受 到 包 括 美 国 妇 产 科 联 合 会 在 内 的 多 个 机 构 的 促 进 和 推 动 急 诊 训 练 和 模 拟 标 准 化 护 理 程 序 在 处 理 急 诊 情 况 时 比 常 规 护 理 程 序 带 来 更 多 的 安 全 性 这 一 训 练 需 要 细 致 的 学 习 课 程 来 学 习 沟 通 技 巧 或 特 殊 的 临 床 标 准 流 程 ( 如 肩 难 产 处 理 ) 一 个 复 杂 成 熟 的 模 拟 环 境 或 工 作 室 符 合 这 样 的 训 练 要 求 急 诊 训 练 还 需 要 允 许 组 员 们 在 危 机 情 况 下 进 行 有 效 沟 通 有 效 的 组 间 合 作 需 要 一 个 能 协 调 各 方 面 反 应 的 组 长, 而 且 他 可 以 增 强 组 员 之 间 共 享 信 息 通 过 一 起 训 练, 各 种 隔 阂 和 沟 通 障 碍 可 以 被 克 服 总 结 妇 产 科 医 生 应 该 为 可 能 发 生 的 急 诊 事 件 进 行 练 习 准 备 工 作 包 括 分 配 各 种 资 源, 计 划 和 合 作 住 院 病 人 的 急 诊 情 况 可 以 通 过 快 速 反 应 小 组 的 成 立 而 减 少 一 项 标 准 化 流 程 以 及 它 的 实 施 会 改 善 急 诊 情 况 的 处 理 流 程 的 具 体 内 容 可 以 根 据 工 作 环 境 和 资 源 的 不 同 而 个 体 化 促 进 对 临 床 危 险 情 况 的 识 别 和 反 应, 组 间 合 作 以 及 训 练 可 以 增 加 患 者 的 安 全 性, 减 少 严 重 副 反 应 的 发 生 ( 范 融 ) 超 重 与 肥 胖 妇 女 的 挑 战 这 是 ACOG 第 591 号 委 员 会 意 见 [6] 在 美 国, 超 重 与 肥 胖 是 普 遍 现 象 肥 胖 是 罹 患 包 括 糖 尿 病 高 血 压 高 胆 固 醇 血 症 中 风 心 脏 病 某 些 恶 性 肿 瘤 及 关 节 炎 在 内 的 多 种 疾 病 的 高 危 因 素 根 据 年 的 统 计, 美 国 中 年 人 的 肥 胖 率 最 高, 达 39%, 青 少 年 肥 胖 率 30%, 老 年 人 也 高 达 35% 肥 胖 妇 女 的 分 布 与 收 入 人 种 甚 至 地 域 均 有 关 根 据 WHO 及 美 国 国 家 心 - 肺 - 血 液 研 究 所 的 分 类, 将 BMI 介 于 定 义 为 正 常,BMI 介 于 为 超 重, 如 BMI 达 到 或 超 过 30 为 肥 胖, 病 态 肥 胖 则 定 义 为 BMI 超 过 35 但 是 需 要 指 出 的 是 BMI 的 计 算 有 其 局 限 性, 因 此 在 衡 量 体 重 对 健 康 的 影 响 时, 应 同 时 参 考 腰 围 患 病 危 险 因 素 这 两 条 23

24 很 多 肥 胖 女 性 其 生 活 社 区 中 缺 乏 大 型 超 市 或 杂 货 店, 因 而 无 法 获 取 价 格 便 宜 营 养 丰 富 的 食 物, 取 而 代 之 的 则 是 快 餐 食 品 教 育 妇 女 对 比 快 餐 中 的 能 量 摄 入 与 自 身 实 际 需 要 的 能 量 是 非 常 重 要 的 第 一 步 另 外, 达 到 每 日 推 荐 的 运 动 量 (30-60 分 钟 / 日 ) 是 重 建 理 想 减 肥 环 境 的 第 二 步 如 果 无 法 到 达 公 园 或 健 身 中 心, 在 社 区 的 步 行 道 上 健 走 也 是 个 选 择 在 2010 年, 美 国 医 学 研 究 所 提 出 了 基 于 BMI 的 孕 期 体 重 增 加 表 :BMI<18.5, 建 议 孕 期 增 加 磅 ; 正 常 体 重 者, 建 议 增 加 磅 ; 超 重 者 建 议 增 加 磅 ; 肥 胖 者 建 议 孕 期 增 加 磅 由 美 国 第 一 夫 人 提 出 的 让 我 们 动 起 来 的 活 动 旨 在 减 少 和 消 除 青 少 年 肥 胖 这 一 项 目 的 主 旨 贯 彻 了 以 下 五 点 : 1. 为 孩 子 创 造 健 康 的 开 始 2. 向 家 长 或 监 护 人 授 权 3. 在 学 校 提 供 健 康 的 食 物 4. 使 健 康 便 宜 的 食 物 更 容 易 获 得 5. 增 加 体 育 锻 炼 除 此 以 外, 还 有 更 多 的 活 动 针 对 不 同 人 群, 详 情 可 见 作 为 一 名 妇 产 科 医 生, 在 繁 忙 的 临 床 工 作 中 与 患 者 探 讨 肥 胖 与 生 活 方 式 的 问 题 是 不 太 容 易 的 以 下 是 一 些 关 于 指 导 患 者 改 善 生 活 方 式 的 建 议 : 在 患 者 每 次 就 诊 时 均 讨 论 健 康 的 生 活 方 式, 多 次 的 讨 论 可 以 促 成 开 放 性 的 对 话 以 及 探 讨 出 减 重 的 计 划 在 产 前 及 产 后 检 查 时 鼓 励 孕 产 妇 讨 论 参 与 的 体 育 锻 炼 以 及 社 区 可 获 得 的 食 物 种 类 采 用 动 机 性 的 谈 话 技 巧 帮 助 患 者 形 成 关 于 减 重 和 健 康 生 活 方 式 的 长 期 承 诺 倡 议 所 在 医 院 或 医 疗 机 构 建 立 免 费 的 健 身 项 目 与 医 院 所 在 社 区 的 联 络 办 公 室 共 同 倡 议 建 立 安 全 的 户 外 活 动 区 域 医 生 本 人 志 愿 代 表 医 院 在 社 区 中 促 成 超 市 数 量 增 加 及 改 善 城 市 健 身 场 所 鼓 励 患 者 在 农 贸 市 场 采 购, 可 及 购 买 到 更 多 的 蔬 菜 支 持 城 市 健 康 部 门 努 力 扩 大 资 料 收 集 发 挥 对 肥 胖 和 慢 性 病 的 监 督 职 能 建 议 医 院 与 营 养 学 家 社 工 及 社 区 内 的 健 身 中 心 联 合, 以 提 供 多 渠 道 生 活 方 式 的 改 善 提 供 低 卡 路 里 饮 食 的 网 站 : ( 范 融 ) 24

25 早 孕 期 流 产 的 药 物 管 理 以 下 内 容 为 ACOG 第 143 号 实 践 指 南 [7] 在 过 去 的 三 十 年 里, 药 物 流 产 在 全 世 界 范 围 内 有 了 一 定 发 展, 目 前 在 美 国 有 一 套 流 产 的 标 准 方 案 药 物 流 产 一 般 来 说 用 于 怀 孕 63 天 以 内 ( 自 末 次 月 经 第 一 天 算 起 ) 主 动 要 求 终 止 妊 娠 的 女 性, 但 对 于 孕 63 天 以 上 的 女 性 也 有 效 根 据 美 国 CDC 的 数 据, 目 前 美 国 有 64% 的 流 产 发 生 在 孕 63 天 以 内, 其 中 药 物 流 产 占 所 有 流 产 的 16.5%,25.2% 的 流 产 早 于 孕 9 周 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 是 美 国 和 西 欧 最 常 用 药 物 流 产 方 式, 但 在 世 界 的 某 些 地 方, 米 非 司 酮 还 是 难 以 获 得 的 本 综 述 内 容 涵 盖 早 孕 期 药 物 流 产 的 有 效 性 获 益 以 及 风 险 背 景 目 前 用 于 药 流 的 药 物 米 非 司 酮 是 炔 诺 酮 的 一 种 衍 生 物, 与 孕 激 素 受 体 结 合 力 高 于 孕 酮 但 却 不 活 化 受 体, 因 此 起 到 抗 孕 的 作 用 用 于 妊 娠 妇 女 可 以 引 起 蜕 膜 坏 死, 宫 颈 软 化 和 增 加 子 宫 收 缩 力 及 前 列 腺 素 敏 感 性 研 究 表 明 其 引 起 子 宫 收 缩 的 效 力 在 用 药 后 小 时 逐 步 增 强, 此 时, 子 宫 肌 层 对 外 来 前 列 腺 素 的 敏 感 度 增 加 5 倍 不 过 最 近 也 有 研 究 显 示 在 服 用 米 非 司 酮 后 15 分 钟 内 阴 道 用 米 索 前 列 醇 即 可 发 挥 较 高 的 功 效 但 是 单 用 米 索 前 列 醇 时 效 果 明 显 减 弱, 可 见 主 要 作 用 还 是 来 源 于 米 非 司 酮, 但 这 其 中 的 原 理 尚 未 完 全 阐 明 米 索 前 列 醇 是 一 种 前 列 腺 素 E1 类 似 物, 其 剂 型 为 可 以 在 室 温 下 存 放 的 片 剂 且 价 格 便 宜 美 国 FDA 批 准 其 口 服 用 于 预 防 长 期 服 用 抗 炎 药 引 起 的 胃 溃 疡, 此 外 亦 批 准 其 用 于 与 米 非 司 酮 联 合 的 药 物 流 产 但 临 床 上 也 有 很 多 药 品 说 明 外 的 用 法, 如 与 其 他 药 品 配 伍 进 行 流 产 引 产 治 疗 早 期 胚 胎 丢 失, 预 防 和 治 疗 产 后 出 血, 以 及 宫 腔 镜 术 前 的 宫 颈 准 备 等 药 代 动 力 学 的 研 究 发 现 不 同 给 药 途 径 效 力 不 同, 如 口 含 舌 下 含 服 及 阴 道 给 药 的 效 力 要 明 显 强 于 口 服 给 药, 但 血 药 浓 度 越 高 副 作 用 亦 越 高 甲 氨 蝶 呤 联 合 米 索 前 列 醇 曾 在 美 国 和 加 拿 大 用 于 药 物 流 产, 不 过 现 在 已 被 米 非 司 酮 取 代 他 莫 西 芬 与 米 索 前 列 醇 联 合 的 方 案 也 在 一 些 研 究 中 用 于 早 期 流 产, 但 随 机 研 究 显 示 其 并 不 优 于 甲 氨 蝶 呤 联 合 米 索 前 列 醇 或 米 索 前 列 醇 单 药 的 方 案 此 外, 中 国 有 两 项 小 型 研 究 显 示 多 日 应 用 来 曲 唑 后 联 合 米 索 前 列 醇 800 mg 阴 道 上 药 也 是 一 种 有 效 的 药 流 方 案, 不 过 需 要 进 一 步 研 究 FDA 批 准 的 药 物 流 产 方 案 为 先 口 服 米 非 司 酮 600 mg, 在 服 药 后 48 小 时 左 右 口 服 米 索 前 列 醇 400 mg 该 标 准 方 案 还 包 括 开 始 服 药 后 应 随 访 14 天 随 诊 中, 如 果 临 床 病 史 可 以 确 认 患 者 已 流 产, 则 需 要 进 行 盆 腔 检 查 以 确 认 子 宫 复 旧 如 果 病 史 和 体 格 检 查 无 法 确 认 妊 娠 物 已 排 出, 则 需 要 超 声 检 查 如 非 必 要 无 须 采 用 负 压 吸 引 这 一 方 案 的 有 效 性 在 妊 娠 49 天 女 性 中 为 92% 妊 娠 时 间 越 早 则 有 效 性 越 高, 孕 42 天 以 前 时 有 效 率 接 近 96-98%, 孕 43 天 至 49 天 是 为 91-95%, 而 超 过 49 天 时 则 低 于 85% 如 果 口 服 米 索 前 列 醇 后 3-4 小 时 流 产 没 有 发 生, 则 再 次 增 加 剂 量 亦 不 会 增 加 效 果 25

26 基 于 循 证 医 学 的 方 案 出 台 是 为 了 改 善 药 物 流 产 的 花 费 安 全 性 速 度 和 副 反 应 有 的 方 案 中 用 低 剂 量 米 非 司 酮 (200 mg) 与 用 600 mg 米 非 司 酮 效 果 相 似, 但 花 费 较 少 基 于 有 效 性 和 副 反 应 的 循 证 医 学 的 方 案 比 FDA 批 准 的 方 案 更 显 示 出 优 越 性 如 阴 道 口 含 或 舌 下 含 服 米 索 前 列 醇 比 FDA 批 准 方 案 更 增 加 有 效 性, 减 少 持 续 妊 娠 率 并 扩 大 可 应 用 的 孕 周 范 围 改 变 米 索 前 列 醇 用 药 途 径 后, 米 非 司 酮 和 米 索 前 列 醇 给 药 的 时 间 间 隔 就 可 以 有 一 定 弹 性, 方 便 患 者 根 据 自 己 的 个 人 情 况 进 行 调 整 此 外, 米 非 司 酮 和 米 索 前 列 醇 同 时 使 用 的 方 案 可 以 允 许 孕 63 天 以 内 的 孕 妇 采 用 药 物 流 产 米 非 司 酮 和 阴 道 用 米 索 前 列 醇 间 隔 6-8 小 时 与 两 者 相 隔 24 小 时 的 效 果 相 似, 但 副 作 用 更 小 口 含 或 舌 下 含 服 米 索 前 列 醇 的 方 案 可 以 将 米 索 前 列 醇 提 前 至 米 非 司 酮 后 24 小 时 服 用 患 者 也 可 以 安 全 和 有 效 地 在 家 里 服 用 米 索 前 列 醇 患 者 的 咨 询 : 药 物 流 产 和 手 术 流 产 医 疗 咨 询 首 先 应 强 调 早 孕 妇 女 需 要 明 确 她 是 否 要 流 产 如 果 她 不 确 定 则 一 定 要 等 她 想 清 楚 后 才 能 决 定 她 将 使 用 哪 种 流 产 方 案 大 多 数 寻 求 早 孕 流 产 的 女 性 同 时 符 合 药 物 流 产 和 手 术 流 产 的 适 应 证 两 种 流 产 方 案 的 利 弊 应 该 在 咨 询 的 早 期 就 向 患 者 介 绍 即 使 那 些 对 自 己 是 否 要 做 流 产 还 不 确 定 的 女 性, 大 多 心 里 已 经 对 选 择 哪 种 流 产 方 式 有 所 倾 向 在 比 较 两 种 方 法 的 研 究 中 包 括 两 类 人 群, 一 种 是 患 者 自 己 有 倾 向 的 方 案, 另 一 种 则 是 随 机 选 择 方 案 总 体 来 说, 患 者 对 自 己 选 择 的 方 案 均 满 意, 但 当 随 机 选 择 方 案 时, 她 们 倾 向 于 手 术 流 产 与 手 术 流 产 相 比, 药 物 流 产 需 要 的 时 间 更 长, 需 要 患 者 更 多 的 参 与, 可 能 与 更 多 的 出 血 和 子 宫 痉 挛 相 关 进 行 药 物 流 产 时, 很 多 患 者 是 在 家 里 排 出 妊 娠 物, 但 大 多 数 患 者 不 需 要 补 充 手 术 吸 引 而 早 期 手 术 流 产 一 般 只 需 要 去 一 次 诊 室, 花 费 更 少 的 时 间 等 待, 且 很 少 发 生 流 产 不 全 的 情 况 此 外, 手 术 流 产 中, 患 者 不 会 看 见 妊 娠 物 或 血 块 副 反 应 大 多 数 进 行 药 物 流 产 的 女 性 会 经 历 出 血 和 子 宫 痉 挛 与 米 非 司 酮 相 关 的 副 反 应 包 括 恶 心 呕 吐 腹 泻 头 疼 头 晕 和 体 温 调 节 障 碍 各 种 副 反 应 的 发 生 率 取 决 于 应 用 的 方 案 ( 特 别 是 前 列 腺 素 类 似 物 ) 剂 量 以 及 前 列 腺 素 类 似 物 的 给 药 途 径 和 孕 周 米 索 前 列 醇 阴 道 给 药 时 胃 肠 道 反 应 最 小, 而 其 他 给 药 途 径 则 类 似, 舌 下 含 服 时 发 生 寒 战 的 概 率 较 高 医 疗 咨 询 时 应 向 患 者 强 调 药 物 流 产 时 出 血 比 月 经 量 大 ( 且 可 能 同 时 有 严 重 的 痉 挛 痛 ), 最 好 将 此 过 程 与 自 然 流 产 相 比 较 为 了 向 患 者 形 象 地 解 释 什 么 叫 出 血 量 多, 可 以 告 知 患 者 在 连 续 两 小 时 里 每 小 时 会 湿 透 两 个 最 大 号 的 卫 生 巾 同 时 告 知 患 者 如 果 出 现 上 述 情 况 的 出 血, 应 该 联 系 医 疗 机 构 是 否 需 要 急 诊 处 理 取 决 于 患 者 的 自 我 感 觉 血 色 素 或 红 细 胞 压 积, 出 血 是 否 有 减 少 的 趋 势 以 及 患 者 距 离 急 诊 室 的 距 离 总 的 来 说, 大 量 研 究 表 明 不 到 1% 的 患 者 因 为 大 量 出 血 需 要 急 诊 清 宫 而 且, 在 妊 娠 49 天 以 内 的 患 者 出 现 大 出 血 和 需 要 输 血 的 情 况 明 显 少 于 超 过 49 天 还 采 用 药 物 流 产 的 患 者 ; 这 一 风 险 的 发 生 也 因 不 同 药 流 方 案 而 不 同 疼 痛 的 管 理 也 十 分 重 要 患 者 回 家 前 应 给 予 其 应 用 非 处 方 镇 痛 药 的 指 导, 且 提 供 口 服 镇 静 药 的 处 方 以 供 患 者 不 时 之 需 非 甾 体 类 抗 炎 药 布 洛 芬 是 疼 痛 管 理 的 一 线 药, 且 与 药 物 流 产 的 用 药 无 配 伍 禁 忌 一 项 随 机 研 究 显 示 在 药 流 中 使 用 布 洛 芬 比 对 乙 酰 氨 基 酚 更 有 效 非 甾 体 26

27 类 抗 炎 药 抑 制 前 列 腺 素 的 产 生, 但 他 们 并 不 阻 止 前 列 腺 素 受 体 发 挥 作 用, 因 此 不 会 影 响 米 索 前 列 醇 的 药 效 另 有 一 项 随 机 研 究 表 明, 用 米 索 前 列 醇 时 多 剂 量 预 防 性 地 服 用 布 洛 芬 并 不 比 需 要 时 再 服 用 的 止 疼 效 果 更 好 手 术 清 宫 药 流 后 需 要 手 术 清 宫 的 发 生 率 主 要 取 决 于 使 用 的 药 流 方 案, 妊 娠 天 数 和 很 多 其 他 因 素 当 妊 娠 天 数 在 63 天 以 内, 用 米 非 司 酮 200 mg 加 米 索 前 列 醇 的 方 案 时, 多 项 研 究 显 示 少 于 5% 的 患 者 需 要 手 术 清 宫 要 决 定 是 否 需 要 清 宫, 首 先 应 区 别 不 全 流 产 和 正 常 的 药 物 流 产 过 程 当 患 者 前 来 随 访 时, 超 声 检 查 的 唯 一 目 的 是 要 看 妊 娠 囊 是 否 还 存 在 在 手 术 或 妊 娠 物 自 然 排 出 后, 子 宫 内 存 在 一 些 积 血 血 块 和 蜕 膜 是 正 常 的, 这 些 在 超 声 上 表 现 为 高 回 声 仅 有 这 些 发 现 时 无 须 处 理, 如 果 没 有 大 量 出 血, 只 需 要 随 诊 观 察 即 可 对 于 药 流 后 超 声 仍 可 看 见 无 胎 心 或 不 再 持 续 增 长 的 宫 内 妊 娠 囊 的 处 理, 各 方 的 指 南 意 见 莫 衷 一 是 患 者 服 药 一 周 后 仍 有 妊 娠 囊 者, 再 次 应 用 米 索 前 列 醇 是 安 全 的, 但 同 时 也 可 继 续 观 察 也 有 研 究 表 明, 即 便 是 服 用 米 非 司 酮 后 两 周 仍 有 残 留 胎 囊 者, 人 为 干 预 也 是 非 必 要 的, 因 为 最 终 胎 囊 还 是 可 以 自 行 排 出 那 些 不 愿 意 再 等 待 的 患 者 可 以 接 受 手 术 清 宫 一 般 情 况 下, 患 者 在 等 待 延 迟 的 胎 囊 排 出 时 已 经 没 有 早 孕 反 应 或 药 物 副 反 应 了 ; 她 们 会 像 等 待 月 经 到 来 时 的 出 血 和 小 腹 痉 挛 一 样 等 待 最 终 的 胎 囊 排 出 医 生 应 该 将 这 一 类 患 者 与 有 症 状 的 不 全 流 产 患 者 相 鉴 别, 后 者 往 往 有 持 续 而 不 规 则 的 阴 道 出 血 在 使 用 基 于 循 证 医 学 的 药 流 方 案 时, 孕 63 天 以 内 的 患 者 中 只 有 不 到 1% 者 出 现 持 续 妊 娠 总 结 两 项 随 机 研 究 中 共 有 14 例 有 胎 心 的 持 续 性 妊 娠 病 例, 当 再 次 予 米 索 前 列 醇 800 mg 阴 道 给 药 后, 有 5 例 (36%) 排 出 妊 娠 物, 另 有 4 例 (29%) 随 访 时 已 无 胎 心 搏 动 如 果 再 次 给 药 后 仍 有 胎 心 搏 动, 则 应 清 宫 临 床 参 考 与 建 议 哪 些 人 适 合 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 药 物 流 产? 符 合 药 流 的 妊 娠 天 数 且 无 禁 忌 证 的 患 者 均 可 以 接 受 药 流 双 胎 妊 娠 者 所 需 的 药 物 剂 量 与 单 胎 相 同 大 多 数 的 研 究 排 除 了 血 色 素 低 于 9.5g/L 或 10g/L 的 患 者, 因 此 贫 血 患 者 行 药 物 流 产 的 安 全 性 未 知 不 过, 药 流 的 输 血 率 (0.05%) 要 高 于 早 孕 手 术 流 产 (0.01%) 其 他 的 用 药 禁 忌 包 括 确 诊 或 可 疑 异 位 妊 娠, 宫 内 节 育 器, 近 期 长 期 系 统 的 激 素 治 疗, 慢 性 肾 上 腺 功 能 障 碍, 正 在 接 受 抗 凝 治 疗 以 及 米 非 司 酮 不 耐 受 或 过 敏 大 多 数 临 床 研 究 还 排 除 了 患 有 严 重 肝 肾 或 呼 吸 系 统 疾 病 者, 未 控 制 的 高 血 压 或 心 脑 血 管 病 患 者 对 米 索 前 列 醇 或 其 他 前 列 腺 素 过 敏 或 不 耐 受 者 不 能 使 用 米 索 前 列 醇 哮 喘 不 是 禁 忌 证, 因 为 米 索 前 列 醇 只 是 弱 支 气 管 扩 张 剂 此 外, 不 能 很 好 随 访 或 难 以 沟 通 交 流 的 患 者 也 不 应 使 用 药 物 流 产 药 流 前 需 要 做 哪 些 实 验 室 检 查? 首 先 要 确 认 宫 内 怀 孕 此 外 血 色 素 Rh 血 型 也 是 要 检 查, 如 Rh(-) 则 应 注 射 RhD 免 疫 球 蛋 白 其 他 实 验 室 检 查 则 根 据 地 方 上 的 要 求 27

28 药 物 流 产 的 妊 娠 天 数 上 限 是 多 少? 由 于 用 药 方 案 剂 量 和 给 药 途 径 不 同, 目 前 没 有 明 确 的 药 流 妊 娠 天 数 的 上 线 所 有 的 用 药 方 案 在 妊 娠 42 天 以 内 的 成 功 率 都 是 最 高 的 超 过 孕 49 天 时, 基 于 循 证 医 学 的 用 药 方 案 效 果 优 于 FDA 批 准 的 方 案 米 索 前 列 醇 口 含 或 阴 道 给 药 的 方 案 可 以 允 许 妊 娠 63 天 以 内 患 者 仍 达 到 很 好 的 有 效 率 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 的 方 案 已 经 用 在 孕 9 周 以 上 的 药 物 流 产 中, 这 些 方 案 一 般 要 求 阴 道 用 米 索 前 列 醇 和 住 院 治 疗 一 篇 已 发 表 的 包 括 1000 例 住 院 病 例 的 综 述 中, 阴 道 用 米 索 前 列 醇 可 以 使 孕 13 周 以 内 的 患 者 药 流 成 功 率 超 过 92% 孕 11 周 以 内 的 患 者 的 持 续 性 妊 娠 率 低 于 1% 一 项 美 国 的 多 中 心 研 究 共 纳 入 从 妊 娠 57 天 至 70 天 的 629 例 患 者, 采 用 的 方 案 为 米 非 司 酮 联 合 口 含 米 索 前 列 醇 门 诊 应 用 孕 57 天 至 63 天 者 的 药 流 成 功 率 为 94%, 孕 64 天 至 70 天 者 的 药 流 成 功 率 约 93% 两 组 的 持 续 妊 娠 率 都 是 3% 药 物 流 产 中 需 要 预 防 性 应 用 抗 生 素 吗? 药 物 流 产 后 的 宫 腔 感 染 并 不 常 见, 因 此 支 持 预 防 性 应 用 抗 生 素 的 资 料 十 分 有 限 一 项 包 含 65 项 非 同 质 性 研 究 的 系 统 回 顾 ( 包 括 前 瞻 性 回 顾 性 和 随 机 研 究 ) 显 示, 药 物 流 产 后 的 感 染 发 生 率 为 0.9% 而 且, 在 这 些 研 究 中, 诊 断 感 染 的 标 准 不 一, 因 此 可 能 导 致 了 感 染 的 过 度 诊 断 尽 管 有 人 担 心 严 重 少 见 而 致 死 性 的 梭 状 芽 孢 杆 菌 感 染 的 发 生, 并 没 有 实 际 证 据 证 明 这 一 感 染 与 药 物 流 产 相 关 研 究 发 现, 其 实 梭 状 芽 孢 杆 菌 与 很 多 妇 产 科 操 作 及 手 术 有 关, 并 且 近 来 发 现 该 菌 属 实 际 上 是 一 种 常 见 的 盆 腔 感 染 致 病 菌 药 物 流 产 会 影 响 生 育 力 以 及 未 来 的 妊 娠 结 局 吗? 一 项 包 括 93 例 接 受 甲 氨 蝶 呤 联 合 米 索 前 列 醇 药 流 的 患 者 随 访 一 年 的 数 据 显 示, 尽 管 患 者 没 有 积 极 地 尝 试 妊 娠, 其 中 25% 的 患 者 再 次 妊 娠 与 之 相 对 照 的 是 一 项 关 于 手 术 流 产 后 一 年 的 患 者 的 妊 娠 率 为 13% 中 国 的 一 项 对 照 研 究 共 纳 入 例 初 产 妇, 该 研 究 比 较 了 有 药 物 流 产 史 手 术 流 产 史 或 从 未 流 产 的 产 妇 的 妊 娠 结 局 结 果 显 示 有 米 非 司 酮 流 产 史 的 女 性 的 早 产 率 低 于 从 未 妊 娠 者, 而 低 出 生 体 重 儿 发 生 率 以 及 妊 娠 时 长 在 两 组 中 相 当 在 药 物 流 产 和 手 术 流 产 两 组 间, 早 产 率 和 平 均 新 生 儿 体 重 均 没 有 差 异 药 物 流 产 后 采 用 避 孕 措 施 的 推 荐 时 间? 几 乎 所 有 的 避 孕 措 施 均 可 在 药 流 后 立 即 使 用 口 服 避 孕 药 皮 贴 避 孕 环 醋 酸 甲 羟 孕 酮 存 储 剂 以 及 皮 下 埋 植 均 可 在 应 用 米 索 前 列 醇 的 当 天 使 用 不 过, 采 用 醋 酸 甲 羟 孕 酮 和 皮 下 埋 植 的 方 法 时 需 要 复 诊 以 启 动 药 物 释 放 目 前 还 有 研 究 在 探 索 能 否 在 服 米 非 司 酮 当 天 应 用 避 孕 措 施 且 不 减 弱 药 流 的 效 果 有 两 项 随 机 试 验 研 究 了 药 流 术 后 最 佳 的 放 置 IUD 的 时 间 一 项 随 机 试 验 比 较 了 药 流 后 一 周 和 4-6 周 放 置 铜 质 IUD, 更 多 的 患 者 在 早 期 上 环 组 真 正 成 功 地 放 了 IUD(97% vs 76%, 28

29 P<0.001) 另 一 项 随 机 研 究 比 较 服 米 非 司 酮 后 5-9 天 与 3-4 周 放 置 铜 质 IUD 或 左 炔 诺 孕 酮 IUD 的 情 况, 延 迟 放 置 组 的 患 者 真 正 返 回 诊 室 放 置 IUD 者 较 少 (1.5% vs 11%, P = 0.03) 两 项 研 究 的 组 间 IUD 脱 落 率 均 无 显 著 性 差 异, 不 过 延 迟 放 置 组 的 为 7-11%, 比 手 术 流 产 后 立 即 放 置 IUD 组 略 高 小 结 以 下 推 荐 基 于 A 级 证 据 : 从 有 效 性 与 副 反 应 考 虑, 基 于 循 证 医 学 的 方 案 比 FDA 批 准 的 方 案 更 好 阴 道 给 药 口 含 和 舌 下 含 服 米 索 前 列 醇 的 方 案 增 加 有 效 性, 降 低 持 续 妊 娠 率 且 拓 宽 可 以 使 用 药 流 的 妊 娠 天 数 应 用 200 mg 米 非 司 酮 的 有 效 性 与 600 mg 方 案 相 似, 且 花 费 更 低 患 者 可 以 在 家 服 用 米 索 前 列 醇, 这 已 被 证 实 是 安 全 而 有 效 的 服 用 米 非 司 酮 和 米 索 前 列 醇 后 的 随 诊 十 分 重 要, 尽 管 不 需 要 患 者 住 院 观 察 米 索 前 列 醇 单 药 的 流 产 方 案 效 果 比 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 方 案 差 很 多 以 下 推 荐 基 于 B 级 证 据 : 因 为 流 产 药 物 有 明 确 的 致 畸 作 用, 故 如 果 药 流 后 出 现 持 续 性 妊 娠 是 很 严 重 的 问 题, 因 此 在 患 者 进 行 药 流 之 前 一 定 要 告 知 如 果 出 现 这 种 情 况 需 要 补 充 手 术 清 宫 药 物 流 产 前 一 定 要 通 过 临 床 评 估 或 超 声 检 查 明 确 孕 周 布 洛 芬 一 类 的 非 甾 体 抗 炎 药 与 流 产 用 药 无 配 伍 禁 忌, 因 此 这 类 药 可 以 作 为 疼 痛 管 理 的 一 线 药 物 口 含 米 索 前 列 醇 可 能 比 阴 道 给 药 降 低 严 重 感 染 的 风 险 通 过 远 程 医 疗 的 方 法 可 以 安 全 和 有 效 地 提 供 药 物 流 产, 且 提 高 患 者 满 意 度 ; 此 外, 这 种 模 式 可 以 在 缺 少 医 务 工 作 者 的 地 区 改 善 早 孕 流 产 的 结 局 以 下 推 荐 基 于 C 级 证 据 : 进 行 药 物 流 产 的 患 者 可 能 需 要 急 诊 手 术 干 预 提 供 药 物 流 产 的 临 床 工 作 者 要 么 自 己 可 以 进 行 手 术 流 产, 要 么 可 以 联 系 到 另 一 个 可 以 进 行 手 术 流 产 操 作 的 临 床 工 作 者 目 前 没 有 强 有 力 的 资 料 支 持 药 物 流 产 前 的 预 防 性 抗 生 素 应 用 在 美 国, 药 流 前 Rh 血 型 检 测 是 标 准 流 程, 如 果 有 指 征 应 立 即 注 射 抗 D 免 疫 球 蛋 白 ( 范 融 ) 29

30 妇 科 肿 瘤 卵 巢 癌 [8] 联 合 化 疗 在 上 皮 性 卵 巢 癌 中 的 意 义 此 研 究 的 目 的 是 评 价 卵 巢 癌 一 线 化 疗 的 不 同 策 略, 决 定 其 在 种 群 水 平 生 存 方 面 的 效 果 这 是 英 国 哥 伦 比 亚 大 自 2005 年 至 2008 年 期 间 一 个 回 顾 性 的 人 群 为 基 础 的 队 列 研 究, 共 有 854 名 卵 巢 癌 患 者 参 加 包 括 分 期 分 级 组 织 学 类 型, 体 力 状 态, 手 术 分 期, 减 瘤 术 的 范 围 一 线 化 疗 药 包 括 类 型 和 疗 程 数, 死 亡 原 因 和 日 期 结 果 表 明 共 有 817 名 患 者 适 合 化 疗, 其 中 729(89.2%0 接 受 了 治 疗, 包 括 106(14.5%) 名 女 性 患 者 接 受 了 卡 铂 单 药 化 疗,623(85.5%) 名 女 性 患 者 接 受 了 以 铂 类 为 基 础 的 化 疗 化 疗 作 为 一 个 随 时 间 改 变 的 协 变 量 单 药 卡 铂 和 联 合 化 疗 中 位 化 疗 程 数 分 别 为 5 天 (1-11) 和 6 天 (1-12) 调 整 了 人 口 学, 疾 病 以 及 治 疗 等 因 素 后, 同 生 存 明 显 相 关 协 变 量 为 分 期 体 力 状 况 减 瘤 术 的 范 围, 化 疗 类 型 同 联 合 化 疗 相 比, 卡 铂 单 药 方 案 死 亡 危 险 比 为 5.15(95% 可 信 区 间, ) 结 论 认 为 : 经 过 调 整 卵 巢 癌 协 变 量, 同 单 药 卡 铂 相 比, 一 线 化 疗 中 以 铂 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 同 改 善 生 存 明 显 相 关, 提 高 联 合 化 疗 率 可 改 善 结 局 此 研 究 认 为 在 人 群 中 最 大 限 度 提 高 联 合 化 疗 比 率 将 更 好 地 改 善 生 存 [9] 复 发 卵 巢 癌 再 次 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 : 得 益 于 利 用 评 分 系 统 选 择 最 合 适 的 患 者 ( 沈 晓 燕 ) 满 意 的 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 对 复 发 卵 巢 癌 (REOC) 有 效 问 题 是 如 何 选 择 最 合 适 的 手 术 病 人, 几 项 基 于 简 单 的 临 床 参 数 设 计 的 评 分 系 统 用 于 预 测 肿 瘤 可 切 除 性, 有 助 于 为 REOC 手 术 选 择 合 适 的 病 人 本 研 究 以 独 立 的 人 群 评 估 这 些 模 式 的 优 劣, 同 时 评 估 完 全 切 除 对 预 后 的 影 响 这 是 一 个 回 顾 性 研 究, 两 个 法 国 中 心 在 2000 年 1 月 至 2010 年 11 月 期 间 共 收 治 194 名 REOC 患 者, 利 用 两 种 系 统 AGO DESKTOP OVAR 试 验 评 分 和 Tian 等 设 计 的 评 分 系 统 进 行 评 分, 对 这 个 评 分 系 统 的 优 劣 ( 敏 感 性 特 异 性 和 预 测 价 值 ) 进 行 评 估, 生 存 曲 线 用 于 评 估 复 发 患 者 手 术 的 生 存 影 响 结 果 显 示, AGO DESKTOP OVAR 试 验 评 分 和 Tian 评 分 系 统 评 估 完 全 切 除 的 阳 性 预 测 值 分 别 分 别 为 80.6% 和 74% 在 这 两 个 模 式 里 面 假 阴 性 率 均 高 ( 分 别 为 65.4% 和 71.4%) 调 整 混 合 变 量 后 理 想 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 的 患 者 仍 有 较 高 的 生 存 (59.4 vs 17.9 个 月, P<0.01)( 风 险 值 [HR],2.53,95% 的 可 信 区 间, ; P=0.04) 作 者 认 为 对 于 REOC, 如 果 能 做 到 完 全 手 术 切 除, 手 术 是 影 响 生 存 的 阳 性 因 素, 预 测 完 全 切 除 的 因 子 则 并 不 明 确, 复 发 无 瘤 间 歇 和 初 次 切 除 是 最 相 关 的 因 素 腹 腔 镜 评 估 有 助 于 明 确 手 术 指 征 ( 沈 晓 燕 ) 30

31 [10] 美 国 制 造 业 卵 巢 癌 发 病 率 卵 巢 癌 是 制 造 业 主 要 的 疾 病 然 而 导 致 卵 巢 癌 发 病 同 工 业 相 关 因 素 知 之 甚 少 本 研 究 目 的 是 通 过 分 析 美 国 制 造 业 分 布 与 卵 巢 癌 发 病 率 的 相 关 性, 探 讨 潜 在 卵 巢 癌 的 发 病 因 素 方 法 是 对 来 自 美 国 各 个 州 调 整 年 龄 后 发 病 率 的 数 据 及 每 个 州 的 工 业 化 率 通 过 多 线 性 回 归 分 析, 对 卵 巢 癌 治 疗 情 况 不 孕 发 生 率 以 及 其 他 潜 在 混 杂 因 素 进 行 分 析 结 果 多 变 量 分 析 中, 卵 巢 癌 发 病 率 同 工 业 化 范 围 奶 制 品 及 造 纸 业 明 显 相 关 采 用 多 线 性 回 归 分 析, 造 纸 业 与 卵 巢 癌 发 生 率 明 显 相 关 作 者 认 为 造 纸 业 同 卵 巢 致 癌 物 即 石 棉 的 暴 露 有 关, 进 一 步 流 行 病 学 研 究 认 为 造 纸 业 与 卵 巢 癌 发 生 风 险 有 关, 在 动 物 体 内 造 纸 业 废 物 影 响 激 素 合 成, 诱 发 卵 巢 细 胞 突 变 [11] 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 和 腹 腔 灌 注 热 化 疗 在 腹 膜 转 移 的 高 级 别 子 宫 肉 瘤 中 的 作 用 ( 沈 晓 燕 ) 来 源 于 子 宫 肉 瘤 (US) 的 腹 膜 肉 瘤 是 一 种 罕 见 病 对 于 高 级 别 子 宫 肉 瘤 盆 腔 外 扩 散 的 患 者, 传 统 的 治 疗 方 法 均 未 能 改 善 其 生 存 期 及 预 后 细 胞 减 灭 术 (CRS) 与 腹 腔 热 疗 化 疗 (HIPEC) 在 其 他 上 皮 来 源 具 有 类 似 临 床 表 现 的 腹 膜 转 移 癌 患 者 中 显 示 了 有 意 义 的 结 果 这 项 回 顾 性 研 究 分 析 了 CRS/HIPEC 治 疗 复 发 性 高 级 别 子 宫 肉 瘤 的 效 果 在 接 受 CRS/HIPEC 治 疗 的 378 例 患 者 中,3 例 为 腹 膜 转 移 的 复 发 性 高 级 别 子 宫 肉 瘤, 随 访 个 月,2 例 无 瘤 生 存,1 例 带 瘤 生 存 [12] 浆 液 性 乳 头 状 癌 发 病 机 制 的 探 讨 : 输 卵 管 上 皮 暴 露 于 卵 泡 液 的 体 外 模 型 ( 蒋 芳 ) 卵 巢 癌 发 病 的 二 元 论 认 为 : 高 级 别 卵 巢 浆 液 性 癌 主 要 起 源 于 输 卵 管 伞 端 的 分 泌 型 细 胞, 低 级 别 卵 巢 浆 液 性 癌 也 可 能 起 源 于 输 卵 管 卵 巢 排 卵 相 关 的 炎 症 反 应 已 被 证 实 可 在 一 定 程 度 上 与 卵 巢 上 皮 细 胞 癌 发 病 相 关, 那 么 输 卵 管 上 皮 细 胞 长 期 存 在 于 卵 巢 排 卵 的 卵 泡 液 中, 相 关 的 炎 症 反 应 是 否 与 浆 液 性 乳 头 状 癌 的 发 病 相 关 呢? 作 者 建 立 了 一 个 体 外 实 验 模 型 : 从 非 卵 巢 肿 瘤 患 者 正 常 输 卵 管 伞 端 提 取 培 养 输 卵 管 上 皮 细 胞, 置 于 IVF-ET 患 者 获 取 的 卵 泡 液 中 培 养, 以 普 通 培 养 基 为 对 照, 通 过 基 因 芯 片 免 疫 组 化 等 方 法 比 较 两 者 炎 症 DNA 修 复 相 关 基 因 的 表 达 的 差 异 结 果 发 现 : 卵 泡 液 培 养 组 中 炎 症 DNA 修 复 相 关 通 路 基 因 表 达 显 著 上 调 (IL-8 显 著 上 调 ), 细 胞 增 殖 活 性 也 有 小 幅 升 高, 且 少 部 分 细 胞 呈 TP53 阳 性 表 达 (5%, 对 照 组 均 为 阴 性 ) 该 体 外 研 究 提 示 卵 巢 排 卵 后 卵 泡 液 的 刺 激, 可 能 导 致 输 卵 管 上 皮 细 胞 炎 症 反 应 等 发 生, 可 能 与 浆 液 性 乳 头 状 癌 的 发 病 相 关 [13] 晚 期 卵 巢 癌 预 后 相 关 因 素 : 医 院 & 医 生 ( 李 晓 川 ) 这 是 一 个 以 寻 找 影 响 晚 期 上 皮 性 卵 巢 癌 (III-IV 期 ) 预 后 相 关 的 社 会 人 口 学 因 素 为 目 的 的 粗 线 条 大 样 本 回 顾 性 研 究 主 要 结 论 : 17.9% 的 患 者 在 经 验 较 丰 富 的 医 院 high-volume hospital(hvh, 接 诊 20 例 / 年 ) 治 疗 ; 31

32 15.1% 的 患 者 在 经 验 较 丰 富 的 医 生 high-volume physician(hvp, 接 诊 10 例 / 年 ) 治 疗 ; 仅 4.3% 的 患 者 在 经 验 较 丰 富 的 医 院 (HVH) 由 经 验 较 丰 富 的 医 生 (HVP) 治 疗 ; 53.1% 的 患 者 在 经 验 有 限 的 医 院 l low-volume hospital,lvh( 接 诊 病 例 < 20 例 / 年 ) 由 经 验 有 限 的 医 生 low-volume physician,lvp( 接 诊 病 人 <10 例 / 年 ) 治 疗 患 者 的 预 后 与 其 选 择 的 医 院 及 医 生 是 相 关 的 ( 参 见 下 图 ) 中 位 生 存 时 间 :HVH/HVP = 40.2 个 月 (95% CI = ), HVH/LVP = 34.9 个 月 (95% CI = ), LVH/HVP = 37.6 个 月 (95% CI = ), LVH/LVP = 25.1 个 月 (95% CI = ) 保 险 类 型 经 济 收 入 能 因 素 也 与 预 后 相 关 点 评 : 一 个 很 有 意 义 的 研 究, 结 论 对 指 导 卫 生 医 疗 决 策 有 重 要 价 值, 但 是, 这 是 不 是 一 个 可 信 的 结 论 呢? 方 法 学 优 势 : 大 样 本 例 ( 加 利 福 尼 亚 肿 瘤 中 心 注 册 ); 同 时 期 ( 治 疗 指 南 无 大 变 更 ) 劣 势 : 回 顾 性 研 究 ( 选 择 偏 倚 ); 一 分 部 影 响 预 后 的 因 素 无 法 评 估 ( 如 具 体 的 治 疗 方 案 手 术 的 彻 底 性 等 ); 没 有 根 据 医 生 的 专 长 分 组 比 较 等 有 待 后 续 研 究 补 充 证 实 [14] ARHI 表 达 可 诱 发 卵 巢 上 皮 癌 细 胞 的 调 亡 和 过 度 自 噬 32 ( 李 晓 川 ) ARHI 是 一 个 母 系 印 迹 抑 癌 基 因, 负 责 启 动 程 序 性 细 胞 死 亡, 并 抑 制 癌 细 胞 生 长 本 研 究 体 外 培 养 TOV 112D 和 ES-2 两 种 卵 巢 上 皮 性 癌 细 胞, 研 究 这 两 种 细 胞 的 在 ARHI 的 作 用 下 增 殖, 凋 亡, 自 噬 活 动 Bcl-2 sirna 转 染 到 TOV 112D 细 胞 中, 研 究 细 胞 凋 亡 和 自 噬 研 究 显 示, 与

33 正 常 卵 巢 上 皮 细 胞 相 比 较, 两 种 癌 细 胞 表 达 ARHI 量 减 少 过 度 表 达 ARHI 能 诱 导 癌 细 胞 凋 亡, 抑 制 癌 细 胞 的 增 生, 同 时 细 胞 表 达 Bcl-2 下 降 通 过 调 节 ARHI 和 Bcl-2 的 表 达, 可 以 激 活 PI3k/AKT 旁 路 结 论 : 体 外 培 养 细 胞 ARHI 基 因 的 沉 默 可 通 过 抑 制 凋 亡 和 自 噬 加 速 健 康 细 胞 向 恶 性 肿 瘤 细 胞 转 化 TOV112D 细 胞 内 的 ARHI 过 度 表 达 阻 断 了 PI3K/AKT 通 路, 减 少 了 Bcl-2 的 表 达, 导 致 细 胞 凋 亡 和 自 噬 作 用 增 强 ( 李 晓 燕 ) 传 统 腹 腔 镜 以 及 机 器 人 腹 腔 镜 评 估 及 治 疗 早 晚 期 及 复 发 性 卵 巢 癌 输 卵 管 癌 及 原 发 性 腹 [15] 膜 癌 的 围 手 术 期 结 局 和 并 发 症 这 是 一 项 回 顾 性 研 究, 总 结 了 2008 年 至 2012 年 63 例 患 者 的 83 次 手 术 22 例 为 早 期 (FIGO I 期 ),61 例 为 晚 期 或 复 发 性 肿 瘤 22 例 早 期 患 者 中,10 例 进 行 传 统 的 腹 腔 镜 手 术 (CL),9 例 进 行 了 机 器 人 腹 腔 镜 手 术 (RALS),3 例 为 腹 腔 镜 中 转 开 腹 手 术 (LP) 在 术 中 出 血 量 及 住 院 时 间 上 CL 和 RALS 两 组 无 显 著 差 异, 且 两 组 均 显 著 小 于 (LP) 在 手 术 时 间 上 三 组 之 间 无 显 著 差 异 (P=0.79) 中 转 开 腹 组 术 中 有 1 例 患 者 发 生 并 发 症 (33%) CL 组 术 后 1 例 发 生 并 发 症 (10%),RALS 组 2 例 (22%) 发 生 并 发 症, 三 组 之 间 无 显 著 差 异 42 例 晚 期 或 复 发 肿 瘤 患 者, 共 进 行 了 61 次 手 术 14 例 诊 断 型 手 术,47 例 进 行 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 47 例 手 术 中,CL 组 与 RALS 组 之 间 手 术 时 间 出 血 量 及 住 院 时 间 无 显 著 差 异 但 与 LP 组 相 比 较,CL 组 与 RALS 组 的 出 血 量 住 院 时 间 均 较 少 LP 组 中 有 5 次 术 中 输 血 (63%), 而 CL 组 及 RALS 组 无 人 输 血 LP 组 有 1 例 发 生 手 术 并 发 症 (12%) 三 组 之 间 术 后 并 发 症 无 显 著 差 异 CL 组 8 例 术 后 并 发 症 (19%),RALS 组 2 例 (18%),LP 组 2 例 (25%) 本 研 究 结 论 :CL 组 及 RALS 组 对 于 早 期 或 晚 期 卵 巢 及 腹 膜 恶 性 肿 瘤 手 术 上 均 优 于 开 腹 因 此 CL 和 RALS 均 是 可 选 择 的 手 术 方 式 ( 李 晓 燕 ) 达 沙 替 尼 (BMS-35482) 与 多 西 紫 杉 醇, 吉 西 他 滨, 拓 普 替 康 阿 霉 素 在 SRC 旁 路 高 度 激 活 [16] 蛋 白 表 达 的 卵 巢 癌 细 胞 中 起 到 了 交 互 协 同 作 用 该 研 究 用 达 沙 替 尼 联 合 多 种 化 疗 药 物 对 卵 巢 癌 细 胞 进 行 体 外 干 预 作 者 检 测 干 预 前 后 细 胞 表 达 SRC 及 纤 维 连 接 蛋 白 的 情 况, 绘 制 剂 量 反 应 曲 线, 计 算 药 物 相 互 作 用 的 组 合 指 数 结 果 发 现 达 沙 替 尼 联 合 多 种 化 疗 药 物 对 SRC 旁 路 高 度 激 活 及 蛋 白 表 达 的 卵 巢 癌 细 胞 有 协 同 作 用 中 间 性 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 后 的 辅 助 性 化 疗 对 上 皮 卵 巢 癌 是 否 有 效? [17] ( 李 晓 燕 ) 本 文 旨 在 研 究 新 辅 助 化 疗 及 中 间 性 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 后, 腹 腔 化 疗 的 作 用 回 顾 分 析 了 2007 年 至 2009 年 所 有 接 受 新 辅 助 化 疗 卵 巢 上 皮 癌 患 者, 从 病 历 中 提 取 了 人 口 特 征 相 关 疾 病 生 存 情 况 等 总 结 65 名 患 者, 年 龄 中 位 数 为 63.3 岁, 大 部 分 为 浆 乳 癌 III 期 63 名 患 者 中 的 34 名 (54%) 达 到 了 满 意 的 中 间 性 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 ( 残 余 小 于 1 厘 米 ) 16 名 患 者 选 择 接 33

34 受 腹 腔 化 疗 随 访 中 位 数 为 26.2 个 月 51 名 患 者 肿 瘤 进 展,PFS 中 位 数 为 17.5 个 月 腹 腔 化 疗 对 于 无 进 展 生 存 期 并 无 改 善 (OR:0.91;95% CI, ,P=0.89) 静 脉 注 射 组 的 整 体 生 存 期 中 位 数 为 37.8 个 月, 腹 腔 化 疗 组 则 为 48.1 个 月 (P=0.162) 在 这 项 小 规 模 探 索 性 研 究 中, 腹 腔 化 疗 对 于 新 辅 助 治 疗 后 中 间 性 肿 瘤 减 灭 术 患 者, 并 不 能 改 善 其 无 进 展 生 存 期 腹 腔 化 疗 的 作 用 需 要 进 行 更 大 样 本 量 的 研 究 来 证 实 ( 李 晓 燕 ) 卵 巢 粘 液 腺 癌 的 新 型 治 疗 方 法 : 鳞 脂 酰 肌 醇 3 激 酶 抑 制 剂 (PI3K),mTOR 以 及 NVP-BEZ235 [18] 卵 巢 粘 液 腺 癌 对 标 准 的 化 疗 方 案 耐 药, 预 后 不 良 本 研 究 的 目 的 在 于 探 讨 分 子 靶 向 治 疗 : 双 重 抑 制 鳞 脂 酰 肌 醇 3 激 酶,mTOR 以 及 NVP-BEZ235 在 其 治 疗 中 的 作 用 研 究 使 用 了 7 种 卵 巢 粘 液 腺 癌 的 细 胞 系, 以 WST-8 试 剂 盒 检 测 细 胞 对 BEZ235, 替 西 罗 莫 司 以 及 抗 癌 制 剂 的 敏 感 性, 使 用 流 式 细 胞 仪 对 细 胞 进 行 分 类 使 用 Western blot 方 法 对 细 胞 表 达 PI3K/Akt/mTOR 信 号 途 径 蛋 白 表 达 进 行 分 析 同 时 分 析 了 BEZ235 对 裸 鼠 肿 瘤 的 影 响 结 果 发 现 PI3K/Akt/mTOR 旁 路 是 一 个 潜 在 的 治 疗 途 径,BEZ235 对 于 卵 巢 粘 液 腺 癌 有 一 定 治 疗 作 用 [19] 卵 巢 上 皮 癌 的 治 疗 : 从 一 种 标 准 的 治 疗 方 案 到 个 体 化 的 治 疗 ( 李 晓 燕 ) 上 皮 性 卵 巢 癌, 虽 然 目 前 仍 然 只 有 一 种 标 准 的 治 疗 方 案, 但 可 分 类 两 种 类 型 (I 类 : 低 级 别 的 浆 液 性, 粘 液 性, 子 宫 内 膜 样, 透 明 细 胞 癌 ),(II 类 : 高 级 别 浆 液 性, 未 分 类 癌, 癌 肉 瘤 ) 本 研 究 的 目 的 是 分 析 体 细 胞 突 变 对 于 这 两 种 类 型 的 卵 巢 癌 的 发 病 率 临 床 特 点 及 预 后 的 影 响 研 究 共 入 组 了 262 例 原 发 的 I 期 ( 组 织 学 分 级 3 级, 或 非 整 倍 体 1 或 2 级, 或 透 明 细 胞 癌 ) 和 II-IV 期 卵 巢 上 皮 癌 患 者 研 究 其 基 因 位 点 突 变 情 况 研 究 结 果 显 示, I 类 肿 瘤 占 13%, 其 中 有 49% 发 生 KRAS 或 PIK3CA 突 变, 而 II 类 肿 瘤 仅 有 2.9% 发 生 突 变 粘 液 性 癌 KRAS 突 变 比 例 相 比 起 非 粘 液 性 癌 显 著 升 高 (50% vs 4%,P<0.001) PIK3CA 突 变 主 要 发 生 在 透 明 细 胞 癌 (46.2%) 和 子 宫 内 膜 样 癌 (20%), 并 与 子 宫 内 膜 异 位 症 密 切 相 关 对 于 低 级 别 的 浆 液 性 癌, 与 高 级 别 浆 液 性 癌 相 比 较, 有 更 多 的 KRAS 和 BRAF 基 因 突 变 (44% vs 0.6%) KRAS 和 PIK3CA 突 变 与 肿 瘤 PFS 和 总 生 存 率 无 关 NRAS,PTEN,FBXW7,AKT2,AKT3 和 FOXL2 的 突 变 非 常 少 见 研 究 结 论 :I 类 肿 瘤 更 易 出 现 基 因 突 变 应 利 用 这 些 诊 断 治 疗 信 息, 开 展 更 多 的 分 子 靶 向 治 疗 肿 瘤 研 究 [20] II 期 临 床 研 究 发 现 Rilotumumab 是 可 耐 受 的 作 用 有 效 的 卵 巢 癌 靶 向 药 物 ( 李 晓 燕 ) Rilotumumab(AMG 102) 是 靶 向 肝 细 胞 生 长 因 子 / 分 散 因 子 (HGF/SF,MET 受 体 的 配 体 ) 单 克 隆 药 物, 国 内 也 叫 做 兰 瑞 肽 在 GOG 的 一 项 二 期 临 床 中, 该 药 用 于 治 疗 晚 期 / 复 发 卵 巢 癌 患 者 结 果 发 现 单 药 治 疗 ( 每 14 天 20 mg/kg IV) 虽 然 可 以 耐 受, 但 是 作 用 有 限, 不 推 荐 继 续 评 估 单 药 治 疗 的 效 果 :CR 率 仅 3.2%, 达 到 6 个 月 PFS 的 仅 有 6.5% ( 李 雷 ) 34

35 奥 沙 利 铂 多 西 他 赛 和 贝 伐 单 抗 联 合 方 案 作 为 一 线 用 药 治 疗 晚 期 卵 巢 癌 / 腹 膜 癌 / 卵 管 癌 的 II [21] 期 临 床 在 这 项 研 究 中, 治 疗 方 案 总 计 1 年, 每 21 天 行 奥 沙 利 铂 (85 mg/m 2 ) 多 西 他 赛 (75 mg/m 2 ) 和 贝 伐 单 抗 (15 mg/m 2 ) 治 疗, 总 计 6 个 疗 程, 随 后 每 21 天 单 药 贝 伐 单 抗 (15 mg/kg) 直 至 完 成 一 年 的 治 疗 时 间 结 果 发 现, 总 体 治 疗 效 果 很 好, 没 有 发 现 非 预 期 的 不 良 反 应 中 位 PFS(16.3 个 月 ) 和 GOG 218 的 III 期 临 床 以 及 ICON 7 的 研 究 类 似, 严 重 的 外 周 / 感 觉 神 经 病 变 发 生 率 较 低 中 位 OS 为 47.3 个 月 ( 李 雷 ) 人 附 睾 蛋 白 4 通 过 促 分 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 和 磷 酸 肌 醇 3 激 酶 /AKT 途 径 抑 制 人 卵 巢 癌 细 胞 的 增 [22] 殖 通 过 在 卵 巢 癌 细 胞 系 的 试 验, 北 京 大 学 人 民 医 院 的 学 者 发 现 人 附 睾 蛋 白 4(HE4) 通 过 促 分 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 和 磷 酸 肌 醇 3 激 酶 /AKT 途 径 对 卵 巢 癌 细 胞 的 增 殖 有 抑 制 作 用 点 评 : 目 前 HE4 作 为 卵 巢 癌 标 志 物 的 研 究 是 一 个 热 点, 在 临 床 上 和 CA125 连 用 可 以 提 高 卵 巢 癌 诊 断 的 效 率 ( 彭 澎 ) [23] 腹 水 对 晚 期 卵 巢 癌 患 者 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 围 手 术 期 过 程 的 影 响 : 一 项 119 名 患 者 的 研 究 CRS 术 时 有 大 量 腹 水 的 患 者 输 血 量 更 多, ICU 治 疗 时 间 和 住 院 时 间 明 显 延 长 年 共 199 名 晚 期 卵 巢 癌 患 者 入 选, 按 照 无 腹 水 少 量 腹 水 (<500ml) 和 大 量 腹 水 (>500ml) 分 组 结 果 显 示, 和 无 腹 水 患 者 相 比, 大 量 腹 水 患 者 术 中 使 用 红 细 胞 和 新 鲜 冰 冻 血 浆 的 量 更 大 ; 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 更 频 繁 剂 量 更 大 无 腹 水 患 者 术 后 ICU 治 疗 天 数 和 住 院 天 数 均 明 显 缩 短 术 中 有 腹 水 患 者 的 手 术 并 发 症 风 险 增 加 点 评 : 这 个 研 究 设 计 并 不 复 杂, 原 理 也 很 简 单, 但 是 探 索 的 问 题 常 常 被 我 们 忽 视 可 见, 临 床 研 究 不 一 定 都 是 多 中 心 随 机 对 照 双 盲 的 高 大 上 研 究, 解 决 一 个 小 问 题 的 研 究 只 要 设 计 得 当, 一 样 可 以 发 表 在 SCI 杂 志 上 [24] 术 前 PET/CT 检 查 最 大 标 准 摄 取 值 (SUVmax) 对 卵 巢 癌 的 诊 断 价 值 ( 彭 澎 ) 本 研 究 的 目 的 为 评 估 PET/CT 对 术 前 卵 巢 癌 的 诊 断 价 值 研 究 纳 入 160 名 患 者, 这 些 患 者 经 均 CT MRI 超 声 检 查 及 肿 瘤 标 志 物 检 查 提 示 可 疑 卵 巢 恶 性 肿 瘤 在 术 前 均 行 PET/CT 检 查, 并 测 量 病 灶 的 SUVmax 值, 评 估 SUVmax 对 卵 巢 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 准 确 性 以 及 与 病 理 类 型 之 间 的 相 关 性 160 名 患 者 术 后 病 理 显 示 有 67 例 为 恶 性 肿 瘤 14 例 交 界 性 肿 瘤 79 例 良 性 肿 瘤 经 过 受 试 者 工 作 曲 线 (ROC) 分 析 当 将 SUVmax 的 截 点 值 定 位 2.9 时,PET/CT 检 测 恶 性 肿 瘤 的 灵 敏 度 特 异 度 阳 性 预 测 值 阴 性 预 测 值 分 别 为 80.6%,94.6%,91.5% 和 87.1% 具 体 到 不 同 的 病 理 亚 型, 浆 液 性 癌 中 89.5% 的 患 者 SUVmax 大 于 等 于 2.9, 子 宫 内 膜 样 癌 中 92.3% 的 患 者 35

36 SUVmax 大 于 等 于 2.9 相 反 的, 在 透 明 细 胞 癌 粘 液 腺 癌 及 转 移 性 癌 患 者 的 中 位 SUVmax 值 显 著 低 于 浆 乳 癌 及 子 宫 内 膜 样 癌, 各 组 中 大 于 等 于 2.9 的 比 例 分 别 为 54.5% 66.7% 66.7% 此 外, 所 有 畸 胎 瘤 恶 变 的 患 者 其 SUVmax 值 均 超 过 截 点 值 而 对 于 14 例 交 界 性 肿 瘤, 仅 2 例 ( 14.3%) 超 过 截 点 值 结 论 :PET/CT 检 查 中 的 SUVmax 值 在 鉴 别 恶 性 卵 巢 肿 瘤 与 良 性 及 交 界 性 肿 瘤 时 有 高 的 特 异 性 和 阳 性 预 测 值 但 是 透 明 细 胞 癌 和 粘 液 腺 癌 两 种 组 织 类 型 SUVmax 偏 低, 提 示 SUVmax 与 组 织 学 亚 型 密 切 相 关 [25] 综 述 : 浆 液 性 卵 巢 癌 的 信 号 通 路 ( 王 永 学 ) 这 篇 综 述 比 较 全 面 的 介 绍 了 卵 巢 浆 液 性 癌 出 现 的 各 种 信 号 通 路 异 常 这 些 通 路 也 是 将 来 寻 找 新 的 靶 向 治 疗 靶 点 的 方 向 ( 参 见 下 图 ) ( 彭 澎 ) [26] 对 存 在 可 测 量 病 灶 的 卵 巢 颗 粒 细 胞 肿 瘤 患 者 化 疗 是 否 有 效? 回 顾 性 分 析 及 文 献 复 习 手 术 后 仍 存 在 不 能 切 除 的 病 灶 或 复 发 后 存 在 可 测 量 病 灶 的 卵 巢 颗 粒 细 胞 肿 瘤 患 者 常 接 受 化 疗 治 疗 然 而 化 疗 的 有 效 性 目 前 仍 不 确 定 本 研 究 的 目 的 为 探 讨 化 疗 对 具 有 残 余 肿 瘤 或 复 发 肿 瘤 患 者 的 疗 效 本 研 究 制 定 了 严 格 的 纳 入 标 准 : 必 须 具 有 影 像 学 可 测 量 的 病 灶 既 往 未 行 化 疗 严 格 按 照 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准 评 判 化 疗 疗 效 从 1968 年 至 2011 年 在 荷 兰 阿 姆 斯 特 丹 妇 科 癌 症 数 据 库 中 共 有 27 例 卵 巢 颗 粒 细 胞 瘤 患 者 接 受 化 疗, 但 其 中 只 有 9 例 患 者 符 合 纳 入 的 标 准 患 者 所 用 化 疗 方 案 为 BEP 方 案 9 名 患 者 中,1 例 患 者 完 全 缓 解 (11%) 1 例 患 者 部 分 缓 解 (11%) 7 例 患 者 病 灶 稳 定, 没 有 病 变 进 展 患 者 化 疗 的 有 效 率 为 22%(2/9, 95% CI 0-49%) 通 过 MEDLINE 检 索, 共 有 15 篇 文 章 评 估 了 化 疗 的 有 效 性, 所 涉 及 的 患 者 总 例 数 为 224 例, 报 告 的 总 反 应 率 为 50%(95% CI 44%-57%) 该 中 心 研 究 结 果 与 文 献 结 果 差 别 较 大, 最 主 要 的 原 因 为 大 部 分 文 章 中 所 应 用 的 反 应 率 的 评 判 标 准 不 严 格, 另 一 原 因 为 多 数 研 究 随 诊 时 间 不 够 长 结 论 : 对 于 有 可 测 量 病 灶 的 卵 巢 颗 粒 细 胞 肿 瘤 患 者, 化 疗 仅 具 有 中 等 36

37 的 有 效 性 ( 王 永 学 ) [27] 子 宫 内 膜 癌 和 卵 巢 癌 双 癌 患 者 预 后 因 素 分 析 在 女 性 生 殖 道 系 统 双 癌 中 子 宫 内 膜 癌 和 卵 巢 癌 双 癌 是 最 常 见 的, 约 占 生 殖 道 双 癌 的 90% 子 宫 内 膜 癌 患 者 合 并 卵 巢 癌 的 几 率 为 5%, 卵 巢 癌 合 并 子 宫 内 膜 癌 的 几 率 为 10% 本 研 究 的 目 的 是 研 究 子 宫 内 膜 癌 同 时 合 并 卵 巢 癌 的 患 者 影 响 预 后 的 因 素 研 究 回 顾 性 分 析 了 3240 例 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 病 历 资 料, 其 中 123 例 患 者 同 时 合 并 卵 巢 癌, 所 占 比 例 为 3.8% 中 位 随 诊 时 间 为 66 个 月,33.3% 的 患 者 复 发,26.1% 的 患 者 死 亡 123 名 患 者 的 5 年 无 进 展 生 存 和 5 年 总 生 存 分 别 为 66.9% 和 80% 经 过 多 因 素 分 析 发 现, 治 疗 前 CA125 的 水 平 和 卵 巢 癌 的 分 期 是 PFS(P = 和 P = 0.027) 和 OS(P = 和 P = 0.031) 的 重 要 预 后 因 素 结 论 : 治 疗 前 CA125 的 水 平 和 卵 巢 癌 的 分 期 是 影 响 复 发 和 生 存 期 的 独 立 预 后 因 素 [28] BRCA 基 因 突 变 对 复 发 性 卵 巢 癌 化 疗 效 果 及 结 局 的 影 响 ( 王 永 学 ) 复 发 性 卵 巢 癌 的 治 疗 一 直 是 目 前 的 难 题, 尤 其 是 对 铂 类 药 物 耐 药 的 患 者 BRCA 基 因 突 变 会 导 致 卵 巢 癌 的 发 生 那 BRCA 基 因 突 变 对 卵 巢 癌 复 发 后 化 疗 的 疗 效 有 怎 样 的 影 响 呢? 本 研 究 为 单 中 心 回 顾 性 分 析, 纳 入 复 发 性 卵 巢 癌 患 者 256 例, 研 究 BRCA 基 因 突 变 携 带 者 与 非 携 带 者 复 发 后 对 不 同 药 物 的 反 应 性 其 中 明 确 BRCA 突 变 携 带 者 69 例, 明 确 无 BRCA 突 变 者 98 例,89 例 患 者 未 行 基 因 检 测 ( 将 后 两 者 均 归 为 无 基 因 突 变 者 ) 化 疗 所 用 药 物 为 均 为 二 三 线 药 物 包 括 脂 质 体 阿 霉 素 紫 杉 醇 吉 西 他 滨 托 普 替 康, 为 单 独 应 用 或 与 铂 类 药 物 联 合 结 果 : 应 用 脂 质 体 阿 霉 素 ( 单 用 或 联 合 铂 类 ) 或 吉 西 他 滨 + 铂 类 化 疗 方 案,BRCA 基 因 突 变 携 带 者 与 无 突 变 者 相 比 较 改 善 了 PFS, 降 低 了 疾 病 进 展 风 险 相 反, 应 用 紫 杉 醇 ( 单 用 或 联 合 铂 类 药 物 ) 或 托 普 替 康 化 疗 时 两 组 的 PFS 形 似, 无 统 计 学 差 异 不 论 应 用 哪 种 化 疗 方 案,BRCA 基 因 突 变 患 者 与 非 突 变 患 者 相 比 总 生 存 率 明 显 改 善 [29] 有 卡 铂 过 敏 史 的 卵 巢 癌 患 者 接 受 大 剂 量 卡 铂 腹 腔 热 灌 注 化 疗 的 病 例 报 道 ( 王 永 学 ) 本 文 是 病 例 报 道 主 要 介 绍 了 3 位 卵 巢 癌 患 者 在 术 后 接 受 紫 杉 醇 + 卡 铂 的 静 脉 化 疗 后 达 到 了 临 床 完 全 缓 解, 在 复 发 后 接 受 紫 杉 醇 + 卡 铂 静 脉 化 疗 过 程 中 出 现 卡 铂 过 敏 反 应 然 后 医 生 改 行 大 剂 量 卡 铂 腹 腔 热 灌 注 化 疗 3 位 患 者 的 腹 腔 化 疗 均 在 全 身 麻 醉 下 进 行, 以 便 于 监 测 呼 吸 心 率 等 生 命 体 征, 卡 铂 按 AUC=8 或 10 核 算 剂 量, 化 疗 过 程 顺 利, 未 出 现 过 敏 反 应 考 虑 跟 腹 膜 的 屏 障 作 用 和 用 药 时 间 相 对 短 暂 有 关 但 目 前 该 方 法 仍 存 在 争 议, 主 要 于 卡 铂 的 剂 量 计 算 无 统 一 标 准 有 关 ( 周 倩 ) 37

38 宫 颈 癌 [30] 宫 颈 癌 患 者 在 三 维 成 像 引 导 的 短 距 离 放 疗 时 发 生 子 宫 穿 孔 这 项 回 顾 性 研 究 主 要 目 的 是 明 确 宫 颈 癌 患 者 在 三 维 计 算 机 成 像 引 导 的 短 距 离 放 疗 (BRT) 时 发 生 子 宫 穿 孔 的 发 生 率 和 特 点 共 有 200 名 BRT 患 者 纳 入 研 究, 其 中 67 名 患 者 在 BRT 之 前 进 行 了 核 磁 共 振 的 检 查 结 果 200 名 患 者 中 子 宫 穿 孔 发 生 率 为 8.5% BRT 前 行 MRI 检 查 者 仅 3 例 (4%) 发 生 了 子 宫 穿 孔, 其 中 2 名 患 者 是 后 倾 子 宫, 其 余 133 名 BRT 前 未 行 MRI 的 患 者, 子 宫 穿 孔 发 生 率 为 14(11%) 研 究 认 为 高 龄 肿 瘤 体 积 大, 后 倾 子 宫, 宫 颈 口 狭 窄 均 是 BRT 期 间 子 宫 穿 孔 的 诱 发 因 素, 术 前 MRI 是 降 低 子 宫 穿 孔 可 行 和 安 全 的 方 法 [31] 宫 颈 癌 行 SPETCT/CT 成 像 在 术 前 前 哨 淋 巴 结 的 价 值 和 优 势 ( 沈 晓 燕 ) 这 是 一 个 前 瞻 的 单 中 心 的 研 究, 目 的 是 评 估 使 用 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 (SPECT) 与 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 相 结 合 作 为 术 前 识 别 前 哨 淋 巴 结 (SLN) 的 替 代 淋 巴 显 像 (LSG) 这 是 迄 今 为 止 宫 颈 癌 利 用 SPECT/CT 检 测 前 哨 淋 巴 结 最 大 的 研 究, 从 2008 年 8 月 至 2013 年 3 月, 共 有 59 名 宫 颈 癌 患 者 参 与 术 中 SLN 检 测 后, 另 外 51 名 参 加 了 术 前 LSG 和 SPECT/CT SPECT/CT 检 测 单 个 SLN 率 显 著 高 于 (47/51,92.2%) 二 维 LSG(43/51,84.3%,P=0.044), 而 且,SPECT/CT 的 性 能 (SPECT/CT 中 位 数,3[0-18]), LSG 中 位 数 (0-15), 和 每 个 骨 盆 侧 检 出 率 优 于 LSG(SPECT/CT 76.9%, LSG 中 位 数 69.2%,P<0.01) 用 此 种 诊 断 方 法 评 估 淋 巴 结 分 期, 敏 感 性 达 100% 和 阴 性 预 测 值 达 100%, 即 使 肿 瘤 体 积 大 于 4cm, 其 假 阴 性 结 果 0% 结 论 认 为 同 二 维 LSG 相 比 SPECT/CT 改 善 了 SLN 检 出 率 并 且 有 更 好 的 解 剖 学 相 关 因 此, 通 过 术 前 SPECT/CT 成 像, 改 善 了 术 中 检 测 SLN 这 提 高 了 SLN 技 术 的 价 值 和 改 善 了 SLN 肿 瘤 安 全 的 观 念 [32] 宫 颈 小 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 的 不 良 预 后 因 素 ( 沈 晓 燕 ) 本 文 研 究 的 目 的 是 确 定 影 响 宫 颈 小 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 (SNEC) 患 者 生 存 的 临 床 病 理 特 征 此 为 一 个 回 顾 性 的 研 究, 共 有 130 例 患 者 组 织 学 符 合 SNEC 诊 断, 中 位 总 生 存 和 中 位 肿 瘤 特 异 性 生 存 (CSS) 分 别 为 47.8 个 月 和 58.1 个 月 早 期 和 晚 期 患 者 5 年 CSS 分 别 为 62.6% 和 18.1% (P<0.001) 早 期 采 取 手 术 治 疗 后 辅 助 化 疗 的 患 者 5 年 生 存 率 优 于 单 独 手 术 患 者 也 优 于 术 后 辅 助 放 疗 及 辅 助 放 化 疗 的 患 者 (P<0.041) 在 多 变 量 分 析 中, 早 期 患 者 生 存 降 低 与 下 述 因 素 有 关 : 诊 断 时 年 龄 >60 岁 [ 风 险 值 (HR),4.9,P=0.007], 间 质 深 层 浸 润 [HR,2.9,P=0.011] 在 晚 期 患 者 中, 生 存 降 低 与 下 述 因 素 有 关 : 诊 断 时 年 龄 >60 岁 [HR,9.9,P=0.001] 诊 断 时 年 龄 小 于 45 岁 [HR,3.4,P=0.035] 以 及 FIGO IV 期 (HR,7.4; P = 0.024) 作 者 认 为 FIGO 分 期, 诊 断 时 的 年 龄, 间 质 深 浸 润 均 是 SNEC 患 者 CSS 重 要 的 不 良 预 后 因 素, 辅 助 化 疗 对 早 期 SNEC 术 后 患 者 生 存 有 益 早 期 宫 颈 SNEC 患 者 术 前 CT 有 利 于 术 前 评 估 ( 沈 晓 燕 ) 38

39 [33] 子 宫 颈 腺 鳞 癌 与 腺 癌 预 后 的 比 较 : 观 察 性 研 究 的 系 统 性 回 顾 和 荟 萃 分 析 本 研 究 的 目 的 是 比 较 子 宫 颈 腺 鳞 癌 (ASC) 与 子 宫 颈 腺 癌 (AC) 的 生 存 结 局 研 究 方 法 是 搜 索 在 Pubmed 和 Embase 数 据 库 中 观 察 性 研 究 的 病 例, 比 较 2 种 不 同 病 理 亚 型 的 结 局, 以 固 定 效 应 模 型 计 算 在 95% 可 信 区 间 的 风 险 值 (HRs) 结 果 共 有 17 个 研 究 纳 入 本 次 分 析,ASC 与 AC 相 比,ASC 总 生 存 率 低 ( 死 亡 HR,1.27,95% CI, ;I(2)=0%), 无 瘤 复 发 总 生 存 率 高 ( 复 发 HR,1.43;95% CI, ,I(2) = 19.4%) 密 切 相 关 同 AC 相 比, 尤 其 临 床 分 期 I 和 II 期 的 患 者,ASC 预 后 更 差 ( 死 亡 HR,1.41,95% CI, ;I(2)=0%) [34] 术 前 宫 颈 细 胞 学 结 果 为 非 典 型 腺 细 胞 及 子 宫 内 膜 癌 的 结 局 分 析 ( 沈 晓 燕 ) 本 研 究 的 目 的 是 探 讨 术 前 细 胞 学 结 果 为 非 典 型 腺 细 胞 (AGC) 及 恶 性 细 胞 (MC) 作 为 预 测 子 宫 内 膜 癌 不 良 结 局 的 预 后 价 值 2002 至 2012 年 共 有 563 名 患 者 手 术 病 理 为 子 宫 内 膜 腺 癌, 其 中 106 名 患 者 进 行 病 例 对 照 研 究 (39 名 患 者 为 SGC 或 MC,67 名 为 对 照 组 ) 在 年 龄 种 族 和 体 重 指 数 方 面 无 差 异 结 局 变 量 包 括 出 现 宫 外 转 移 (FIGO Ⅱ 期 ) 高 危 风 险 (HIR, 包 括 年 龄 增 加 分 化 较 差 淋 巴 血 管 间 质 浸 润 肌 层 外 1/3 浸 润 等 ) CA 125 水 平, 病 理 分 级 与 AGC 或 MC 相 结 合 改 进 预 测 模 型 结 果 显 示 53.8% 的 AGC 或 MC 患 者 存 在 高 危 风 险, 而 在 宫 颈 细 胞 学 诊 断 为 正 常 者 中 30.3% 患 者 存 在 高 危 风 险 ( 风 险 值 [OR],2.68,95% 可 信 区 间 (CI), ;P=0.02), 43.6% 的 AGC 或 MC 患 者 发 现 宫 外 有 转 移, 而 在 宫 颈 细 胞 学 诊 断 为 正 常 者 中 15.2% 患 有 宫 外 转 移 ( 风 险 值 [OR],4.33,95% CI, ;P<0.01) 将 CA125 升 高 同 AGC 或 MC 的 宫 颈 细 胞 学 诊 断 相 结 合 增 加 预 测 宫 外 转 移 或 高 危 风 险 的 比 例 作 者 认 为 术 前 宫 颈 细 胞 学 筛 查 为 AGC 或 MC 者 有 发 生 宫 外 转 移 的 风 险, 并 存 在 宫 颈 癌 的 高 危 风 险 这 些 术 前 发 现 促 使 医 生 提 高 对 潜 在 发 生 宫 外 转 移 或 隐 匿 转 移 性 疾 病 的 警 惕 [35] 单 孔 腹 腔 镜 与 传 统 腹 腔 镜 行 早 期 子 宫 内 膜 癌 分 期 术 的 比 较 ( 沈 晓 燕 ) 此 研 究 的 目 的 是 比 较 单 孔 腹 腔 镜 (LESS) 与 传 统 腹 腔 镜 行 早 期 子 宫 内 膜 癌 分 期 术 的 可 行 性, 安 全 性 和 疗 效 研 究 组 包 含 37 例 行 LESS 手 术 分 期, 包 括 全 子 宫 切 除, 双 附 件 切 除, 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 的 患 者 ; 历 史 对 照 组 包 括 74 名 行 4 孔 腹 腔 镜 手 术 分 期 的 患 者, 手 术 范 围 包 括 全 子 宫 切 除, 双 附 件 切 除, 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术, 并 比 较 两 组 术 后 的 结 局 结 局 : 两 组 患 者 中 没 有 一 例 患 者 要 求 增 加 套 管 针 或 中 转 开 腹 在 平 均 年 龄, 绝 经 状 态, 体 重 指 数 和 前 次 腹 部 手 术 史 方 面 无 区 别 结 果 在 下 述 比 较 内 容 中 两 组 无 显 著 差 别 : 淋 巴 结 切 除 的 总 数 量 (LESS vs. 传 统,25.9 ± 10.6 vs ± 9.0, P = 0.497), 盆 腔 淋 巴 结 数 目 (24.6 ± vs ± 7.7,P = 0.459), 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 数 目 (4.9 ± 2.5 vs. 6.9 ± 7.3,P = 0.494), 手 术 时 间 (183 ± 50 min vs. 173 ± 106 min,p = 0.388), 估 计 失 血 量 (194 ± 149 ml vs. 173 ± 106 ml,p = 0.394), 需 要 输 血 的 患 者 比 例 (5.4% vs. 8.1%,P = 0.717), 术 后 住 院 时 间 (5.0 ± 1.8 天 vs. 5.1 ± 1.8 天,P = 0.911), 术 中 并 发 症 (2.7% vs. 0%,P = 0.333), 术 后 并 发 症 (0% vs. 1.4%,P > 0.999) 但 是 术 后 疼 痛 评 分 和 止 痛 剂 使 用 率 在 LESS 手 术 分 期 组 显 著 降 低 作 者 认 为 单 孔 腹 腔 镜 是 一 个 安 全 可 行 和 有 效 的 行 早 期 子 宫 内 膜 癌 分 期 的 手 术 方 式 同 传 统 腹 腔 镜 围 手 术 期 结 局 相 比, 可 减 少 39

40 术 后 疼 痛 和 减 少 麻 醉 剂 的 使 用 [36] 32 名 妊 娠 合 并 宫 颈 癌 患 者 行 腹 腔 镜 盆 腔 淋 巴 结 切 除 的 原 理, 技 术 描 述 和 结 局 ( 沈 晓 燕 ) 妊 娠 合 并 宫 颈 癌 推 荐 个 体 化 治 疗, 早 期 疾 病 淋 巴 结 受 累 的 情 况 是 期 待 治 疗 策 略 的 关 键 本 研 究 的 目 的 是 验 证 妊 娠 合 并 宫 颈 癌 行 标 准 腹 腔 镜 下 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 的 安 全 性 和 手 术 可 重 复 性 方 法 是 对 自 1999 年 起 32 例 妊 娠 早 期 和 中 期 的 宫 颈 癌 患 者 行 标 准 腹 腔 镜 宫 颈 癌 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 根 据 孕 周 是 小 于 16 周 和 大 于 16 周 分 别 采 用 两 种 不 同 的 手 术 技 巧 ( 参 加 下 图 ) 结 果 显 示 FIGO IA 共 有 10 例 患 者,IB1 有 17 例 患 者,IB2 患 者 4 例, 平 均 孕 周 为 17.5(±5.1) 周 ; 平 均 手 术 时 间 为 105.4(±29) 分 钟 平 均 出 血 时 间 为 5.3(±10.2)ml 无 中 转 开 腹 和 术 中 并 发 症 中 位 淋 巴 结 数 量 为 14( 范 围,8-57) 平 均 住 院 时 间 为 6 天 中 位 随 访 时 间 为 42.5 个 月 ( 范 围,17-164) 其 中 四 名 患 者 有 淋 巴 结 转 移,5 名 患 者 终 止 了 妊 娠,14 名 患 者 给 予 了 以 铂 类 为 主 的 新 辅 助 系 统 化 疗, 所 有 患 者 均 存 活 并 无 瘤 生 存 所 有 出 生 的 孩 子 在 平 均 (SD) 孕 周 34(1.9)GWs 均 经 过 剖 宫 产 分 娩, 情 况 均 良 好, 临 床 神 经 发 育 正 常 此 为 迄 今 为 止 妊 娠 期 间 腹 腔 镜 淋 巴 结 切 除 例 数 最 多 的 报 道, 并 证 明 此 手 术 安 全 并 同 良 好 的 肿 瘤 和 产 科 结 局 相 关 原 图 1 和 2. 不 同 孕 周 的 手 术 技 巧 左 图 :<16 周 的 情 况 右 图 :>16 周 的 情 况 ( 沈 晓 燕 ) [37] 宫 颈 腺 癌 中 LMX1A,NKX6-1,PAX1,PTPRR,SOX1 和 ZNF582 基 因 的 高 甲 基 化 率 本 研 究 通 过 实 时 定 量 甲 基 化 特 异 聚 合 酶 链 反 应 检 测 LMX1A,NKX6-1,PAX1,PTPRR,SOX1 和 ZNF582 这 些 基 因 在 40 例 宫 颈 腺 癌 23 例 宫 颈 刮 片 的 标 本 及 67 例 正 常 宫 颈 组 织 对 照 标 本 中 的 表 达, 这 些 结 果 通 过 亚 硫 酸 盐 焦 磷 酸 测 序 技 术 证 实 结 果 显 示 这 六 种 基 因 的 甲 基 化 水 平 在 宫 颈 腺 癌 中 明 显 高 于 正 常 宫 颈 组 织, 尤 其 是 PAX1 PTPRR,SOX1 和 ZNF582 作 者 认 为 这 些 基 因 在 鳞 癌 细 胞 中 也 常 常 被 甲 基 化, 但 在 宫 颈 腺 癌 中 PAX1 PTPRR,SOX1 和 ZNF582 甲 基 化 率 异 40

41 常 增 高, 这 将 有 助 于 宫 颈 腺 癌 的 筛 查 ( 沈 晓 燕 ) 前 哨 淋 巴 结 为 小 体 积 病 灶 的 患 者 行 宫 颈 癌 行 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 可 改 善 生 存 : 一 项 多 中 心 回 [38] 顾 性 队 列 研 究 此 研 究 的 目 的 是 明 确 早 期 宫 颈 癌 前 哨 淋 巴 结 (SN) 活 检 后 行 盆 腔 淋 巴 结 切 除 (LND) 的 价 值 在 8 个 妇 科 肿 瘤 中 心 进 行 了 一 个 回 顾 性 的 多 中 心 队 列 研 究, 共 有 645 名 FIGO 分 期 为 IA IIB 期 组 织 学 类 型 为 宫 颈 鳞 癌 腺 癌 或 腺 鳞 癌 的 患 者 经 过 SN 活 检, 随 后 行 盆 腔 LND 放 射 性 示 踪 剂 和 蓝 色 染 料 用 于 进 行 前 哨 淋 巴 结 定 位, 并 进 行 病 理 超 分 期 结 果 显 示 前 哨 淋 巴 结 为 小 体 积 病 灶 ( 微 小 转 移, 病 灶 直 径 0.2-2mm) 和 孤 立 的 肿 瘤 细 胞 ( 病 灶 直 径 <0.2mm) 的 患 者, 如 果 超 过 16 个 非 SNs 被 切 除, 其 总 体 生 存 明 显 优 于 其 他 情 况 (P=0.046) 而 患 者 前 哨 淋 巴 结 阴 性 或 巨 块 转 移 (( 病 灶 直 径 2mm) 者 生 存 率 无 明 显 差 异 作 者 认 为 在 前 哨 淋 巴 结 阴 性 或 巨 块 转 移 的 患 者 中 额 外 增 加 切 除 淋 巴 结 未 改 善 生 存 相 反, 我 们 的 数 据 表 明 当 为 微 小 病 灶 的 前 哨 淋 巴 结, 额 外 淋 巴 结 切 除 超 过 16 个 者 生 存 将 明 显 改 善 作 者 认 为 如 果 该 实 验 数 据 被 证 实, 建 议 应 行 两 阶 段 手 术, 即 在 行 前 哨 淋 巴 结 活 检 之 后 再 行 完 全 盆 腔 淋 巴 结 切 除 18 F- 脱 氧 葡 萄 糖 PET-CT 评 估 复 发 性 宫 颈 癌 治 疗 反 应 的 前 瞻 性 研 究 [39] ( 沈 晓 燕 ) 本 研 究 目 的 是 评 估 18 F- 脱 氧 葡 萄 糖 PET-CT 在 复 发 性 宫 颈 癌 患 者 反 应 评 估 中 的 作 用, 同 时 评 估 代 谢 反 应 对 无 瘤 生 存 (PFS) 和 总 体 生 存 (OS) 的 预 测 价 值 36 例 组 织 学 或 临 床 证 据 显 示 为 复 发 宫 颈 癌 患 者 治 疗 前 和 治 疗 后 用 PET-CT 评 估 治 疗 反 应 结 果 显 示 在 治 疗 后 PET-CT 代 谢 反 应 的 基 础 上,6 名 患 者 为 完 全 代 谢 反 应 (CMR), 12 名 患 者 为 部 分 代 谢 反 应 (PMR), 7 名 患 者 为 稳 定 型 代 谢 疾 病 (SMD), 11 名 患 者 为 进 展 型 代 谢 疾 病 (PMD), 宫 颈 癌 无 瘤 生 存 时 间 为 个 月 ( 平 均 [SD],6.7 [6.1] 个 月 ) PMD 患 者 中 位 PFS 为 3.1 个 月, 而 那 些 无 PMD 患 者 未 达 到 中 位 PFS 患 者 治 疗 后 PET-CT 未 显 示 PMD 者 PFS 明 显 好 于 显 示 有 PMD 的 患 者 (P<0.0001, HR,0.14) 然 而 两 组 间 OS 无 明 显 差 异 作 者 认 为 PET-CT 是 一 个 有 效 的 评 估 复 发 宫 颈 癌 治 疗 反 应 的 工 具, 治 疗 后 PET-CT 显 示 代 谢 进 展 疾 病 类 型 的 患 者 PFS 明 显 缩 短 [40] 应 用 CellDetect 进 行 宫 颈 癌 诊 断 ( 沈 晓 燕 ) 这 是 一 篇 来 自 中 国 南 通 大 学 的 文 章 介 绍 了 应 用 CellDetect 进 行 宫 颈 鳞 癌 及 癌 前 病 变 诊 断 的 研 究 CellDetect 是 以 色 列 Zetiq 研 制 的 一 种 新 型 染 色 方 法, 与 H&E 染 色 相 比 最 大 的 优 势 为 除 了 较 好 的 保 持 了 细 胞 形 态, 还 根 据 细 胞 代 谢 水 平 增 加 了 颜 色 识 别 ( 生 长 活 跃 的 细 胞 代 谢 旺 盛 产 生 较 多 酸 性 基 团 可 被 染 成 红 色 ), 是 一 种 功 能 + 形 态 双 重 染 色 方 法 CellDetect 染 色 中 正 常 单 个 鳞 状 细 胞 ( 非 成 团 细 胞 ) 或 化 生 的 鳞 状 细 胞 胞 质 为 蓝 色 或 绿 色, 化 生 的 鳞 状 细 胞 核 可 呈 粉 红 色 蓝 色 或 绿 色 在 成 团 宫 颈 鳞 状 上 皮 细 胞 中, 外 周 细 胞 胞 质 和 胞 核 呈 绿 色 或 蓝 色, 细 胞 团 中 心 细 胞 呈 粉 红 色 或 红 色 不 典 型 细 胞 与 癌 细 胞 因 细 胞 代 谢 41

42 旺 盛, 胞 核 和 胞 质 呈 红 色 炎 症 细 胞 代 谢 旺 盛 因 此 也 染 成 红 色, 而 良 性 细 胞 表 型 的 上 皮 增 生 仍 为 绿 色 由 于 子 宫 颈 管 上 皮 细 胞 常 含 有 大 量 的 糖 蛋 白 黏 液, 故 细 胞 胞 质 和 核 染 成 鲜 红 色, 偶 尔 为 紫 色 临 床 可 根 据 不 同 颜 色 的 细 胞 来 区 分 正 常 细 胞 癌 前 期 细 胞 和 癌 细 胞 ( 参 见 下 图 ) 主 要 结 论 : 1. 普 通 涂 片 和 TCT 经 CellDetect 和 H&E 染 色 结 果 无 统 计 学 差 异 2. CellDetect 染 色 结 果 显 示 正 常 鳞 状 上 皮 和 角 化 层 呈 绿 色 或 蓝 色,CIN2-3 和 SCC 区 域 呈 红 色, 颈 管 腺 体 也 呈 红 色, 皮 下 间 叶 组 织 或 肿 瘤 间 质 中 颜 色 反 应 呈 不 确 定 性, 红 蓝 绿 多 种 颜 色 重 叠 影 响 组 织 结 构 的 辨 认, 因 此 在 组 织 水 平 上 CellDetect 染 色 不 如 H&E 染 色 显 示 的 组 织 结 构 清 晰 3. CellDetect 对 于 宫 颈 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 和 CIN 诊 断 的 灵 敏 度 为 94.34%, 特 异 度 为 88.73% [41] 关 于 使 用 carehpv, 醋 酸 试 验 以 及 宫 颈 脱 落 细 胞 检 查, 检 测 宫 颈 癌 的 多 国 家 研 究 ( 李 晓 川 ) 本 研 究 的 主 要 目 的 是 评 估 carehpv, 一 种 新 型 的 HPV DNA 检 测 方 式 在 的 宫 颈 癌 筛 查 中 的 可 行 性 印 度, 尼 加 拉 瓜 和 乌 干 达 的 名 女 性 分 为 如 下 几 组 : 临 床 医 生 进 行 宫 颈 细 胞 涂 片 检 查, 临 床 医 生 采 集 宫 颈 carehpv, 入 组 者 自 己 进 行 阴 道 carehpv 采 集, 临 床 医 生 进 行 醋 白 试 验 对 于 以 上 方 法 检 测, 有 阳 性 结 果 者 进 行 阴 道 镜 检 查 及 组 织 学 结 果 对 比 结 果 显 示,286 名 诊 断 为 中 重 度 不 典 型 增 生 或 宫 颈 癌 (CINII+), 阴 道 carehpv 阳 性 率 为 2.4%-19.6%, 宫 颈 carehpv 阳 性 率 为 2.9%-20.2%, 醋 白 试 验 为 5.5%-34.4%, 宫 颈 脱 落 细 胞 学 检 测 为 2.8%-51.8% 宫 颈 carehpv 是 诊 断 CINII+(81.5%,95% CI: ) 及 CINIII(85.3%,95% CI: ) 最 敏 感 的 方 法 其 次 是 阴 道 carehpv(69.6%,71.3%), 醋 白 试 验 的 敏 感 性 为 21.9%-73.6%, 宫 颈 脱 落 细 胞 学 检 测 的 敏 感 性 为 40.7%-73.7% 宫 颈 carehpv, 阴 道 carehpv, 醋 白 试 验, 宫 42

43 颈 脱 落 细 胞 学 检 测 的 特 异 性 分 别 为 91.6%,90.6%,84.2%,87.7% 结 论 :carehpv 诊 断 宫 颈 病 变 的 敏 感 性 和 特 异 性 优 于 醋 白 试 验 及 宫 颈 脱 落 细 胞 学 检 测, 并 可 以 自 我 采 集 标 本, 有 利 于 医 疗 资 源 有 限 的 国 家 或 地 区 的 早 期 宫 颈 癌 筛 查 [42] 经 腹 根 治 性 宫 颈 切 除 - 来 自 罗 马 尼 亚 的 研 究 ( 李 晓 燕 ) 本 研 究 总 结 了 罗 马 尼 亚 所 有 进 行 经 腹 根 性 性 宫 颈 切 除 的 患 者 共 29 例 其 中 3 例 最 终 仍 未 能 保 留 生 育 功 能 11 例 患 者 为 宫 颈 癌 Ia2 期 (42.3%), 14 例 患 者 为 宫 颈 癌 Ib1 期 (53.8%), 1 例 患 者 为 宫 颈 癌 Ib2 期 (3.8%) 组 织 学 类 型 分 布 情 况 :15(57.6%) 为 鳞 癌,8 例 (30.7%) 为 腺 癌,3 例 (11.5%) 为 腺 鳞 癌 所 有 患 者 未 发 生 严 重 的 手 术 并 发 症 早 期 术 后 不 良 反 应 为 膀 胱 功 能 障 碍 持 续 7 天 以 上 (8 例,30.7%), 排 便 功 能 恢 复 较 慢 (2 例,7.6%) 另 有 2 例 ( 7.6%) 发 生 较 大 的 淋 巴 囊 肿, 进 行 了 引 流 中 位 随 访 时 间 为 20 个 月 (4-43 个 月 ) 至 今 为 止, 共 有 1 例 患 者 复 发 (3.8%) 大 多 数 患 者 未 发 生 术 后 并 发 症 3 例 (11.5%) 闭 经,1 例 (3.8%) 宫 颈 闭 锁,23 例 有 正 常 月 经 的 患 者,7 例 (30.4%) 有 妊 娠 计 划, 其 中 3 例 (42.8%) 怀 孕,2 例 在 孕 早 期 自 然 流 产,1 例 足 月 剖 宫 产 ( 李 晓 燕 ) 对 醋 白 试 验 阳 性 患 者 进 行 常 规 阴 道 镜 检 查 及 Gynocular( 便 携 式 阴 道 镜 ) 检 查 的 随 机 交 叉 试 [43] 验 本 研 究 的 目 的 是 使 用 瑞 典 阴 道 镜 系 统 (Gynocular) 评 估 醋 白 试 验 阳 性 患 者 宫 颈 病 变 情 况, 研 究 其 组 织 学 结 果, 液 基 细 胞 结 果,HPV 感 染 情 况 研 究 共 纳 入 540 例 醋 白 试 验 阳 性 患 者, 通 过 常 规 阴 道 镜 检 查, 宫 颈 细 胞 学 结 果,HPV 以 及 宫 颈 活 检 情 况 进 行 评 分 与 组 织 学 结 果 进 行 对 比, 计 算 其 一 致 性 结 果 显 示,Gynocular 与 常 规 阴 道 镜 比 较, 瑞 典 评 分 高 度 一 致 (κ:0.998,p<0.0001) 研 究 结 论 : 醋 白 试 验 阳 性 患 者 中 很 少 发 生 CINII+ 或 HPV 感 染, 而 Gyncular 得 到 的 瑞 典 评 分 较 液 基 细 胞 学 检 测 更 能 诊 断 CINII+ 病 变 [44] 局 部 晚 期 宫 颈 癌 放 化 疗 后 行 腹 腔 镜 筋 膜 外 子 宫 切 除 术 : 技 术 要 点 和 手 术 结 局 ( 李 晓 燕 ) 无 淋 巴 结 转 移 的 局 部 晚 期 宫 颈 癌 行 放 化 疗 后 再 行 腹 腔 镜 筋 膜 外 子 宫 切 除 术 是 安 全 有 效 的, 可 以 提 高 肿 瘤 局 部 的 控 制 率, 尤 其 对 腺 癌 的 患 者 局 部 晚 期 (FIGO,IB2-IIB) 宫 颈 癌 首 选 治 疗 是 同 步 放 化 疗, 但 是 残 留 病 灶 和 局 部 复 发 具 有 明 确 的 关 系 该 研 究 纳 入 33 例 局 部 晚 期 宫 颈 癌 患 者, 经 过 初 始 放 化 疗 后 行 腹 腔 镜 筋 膜 外 全 子 宫 切 术 是 安 全 的, 所 有 患 者 边 缘 均 阴 性, 在 中 位 16 个 月 的 随 访 期 内 没 有 患 者 复 发 [45] 现 代 放 化 疗 时 代 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 的 结 局 ( 彭 澎 ) 即 使 有 了 现 代 的 放 化 疗 手 段, 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 患 者 大 部 分 均 在 3 年 内 死 43

44 亡 从 1998 年 到 2011 年,69 例 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 患 者 纳 入 研 究 中 位 PFS 是 19 个 月, 中 位 OS 是 23.4 个 月 单 纯 放 疗 组 的 PFS 是 14 个 月, 而 放 化 疗 组 的 PFS 是 20 个 月, 没 有 差 异 所 以, 现 代 的 同 步 放 化 疗 技 术 并 不 能 改 变 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 患 者 的 预 后, 需 要 寻 找 更 有 效 的 治 疗 方 法 ( 彭 澎 ) 病 灶 >2cm 的 早 期 宫 颈 癌 患 者 行 腹 腔 镜 分 期 和 新 辅 助 化 疗 后 再 行 经 阴 道 根 治 性 宫 颈 切 除 术 : [46] 肿 瘤 生 育 能 力 和 新 生 儿 相 关 结 局 病 灶 >2cm 的 早 期 宫 颈 癌 患 者 行 腹 腔 镜 分 期 后 如 果 淋 巴 结 阴 性, 再 行 2-3 个 疗 程 的 紫 杉 醇 /IFO/ 顺 铂 化 疗, 然 后 再 行 经 阴 道 根 治 性 宫 颈 切 除 术 既 能 有 效 控 制 肿 瘤, 也 能 改 善 生 育 的 结 局 一 般 认 为, 病 灶 >2cm 的, 无 淋 巴 结 转 移 的 宫 颈 癌 患 者 并 非 根 治 性 宫 颈 切 除 保 留 生 育 能 力 的 最 佳 对 象 这 项 德 国 的 研 究 虽 然 患 者 只 有 20 例, 但 是 通 过 先 期 化 疗 减 少 瘤 体 积 后, 为 想 要 保 留 生 育 能 力 的 这 些 患 者 提 供 了 机 会 5 名 患 者 发 生 了 7 次 妊 娠,4 名 新 生 儿 分 娩, 其 中 2 例 早 产 [47] 宫 颈 癌 患 者 生 活 方 式 调 整 ( 彭 澎 ) 生 活 方 式 的 调 整 对 于 患 有 慢 性 疾 病 的 患 者 非 常 重 要 随 着 综 合 治 疗 方 法 的 应 用, 很 多 宫 颈 癌 患 者 可 以 获 得 长 期 的 存 活, 因 此 在 针 对 原 发 病 的 同 时 需 要 关 注 患 者 的 生 活 方 式 本 研 究 的 目 的 为 研 究 宫 颈 癌 长 期 存 活 患 者 肥 胖 和 吸 烟 的 模 式, 并 评 估 在 后 续 随 诊 中 的 潜 在 影 响 研 究 纳 入 2000 年 至 2003 年 在 MD Aderson 癌 症 中 心 治 疗 且 随 访 时 间 超 过 3 年 未 复 发 的 宫 颈 浸 润 癌 患 者 298 例 患 者 在 诊 断 宫 颈 癌 时 的 中 位 年 龄 为 43.5 岁 在 疾 病 诊 断 时 有 31.9% 的 患 者 BMI 正 常,28.2% 的 患 者 超 重,34.6% 的 患 者 肥 胖, 而 随 诊 三 年 后 BMI 正 常 超 重 及 肥 胖 的 比 例 分 别 为 31.7% 21.1% 30.2% 51 例 患 者 BMI 的 分 类 发 生 变 化, 其 中 33 例 (64.7%) 患 者 体 重 增 加,18 例 (35.3%) 患 者 体 重 减 轻 通 过 配 对 分 析 研 究 发 现, 经 过 三 年 的 时 间 BMI 的 增 长 是 非 常 显 著 的 (P<0.001) 在 疾 病 诊 断 时 有 70 例 患 者 吸 烟 与 非 吸 烟 者 相 比, 经 常 吸 烟 的 患 者 被 转 诊 到 疼 痛 治 疗 (OR=6.56,CI P<0.001) 物 理 治 疗 (OR=4.74,CI ,P<0.001) 及 胃 肠 道 门 诊 (OR,2.25; CI,1.14Y4.24; P = 0.02) 的 风 险 增 加 结 论 : 肥 胖 和 吸 烟 是 宫 颈 癌 存 活 者 重 要 的 合 并 症, 会 使 随 诊 复 杂 化 应 在 这 部 分 患 者 中 定 期 开 展 干 预 措 施 调 整 这 些 危 险 因 素 ( 王 永 学 ) 内 膜 癌 [48] 子 宫 内 膜 癌 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 切 除 术 不 同 手 术 路 径 的 比 较 : 腹 膜 外 路 径 Vs. 腹 膜 内 路 径 这 项 回 顾 性 研 究 比 较 3 种 路 径 行 子 宫 内 膜 癌 腹 主 动 脉 淋 巴 结 切 除 手 术 的 结 局, 这 3 种 路 径 为 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 腹 腔 镜 腹 膜 内 机 器 人 腹 膜 内 在 MD Anderson 肿 瘤 中 心, 从

45 年 1 月 1 日 至 2012 年 11 月 30 日,7 位 医 生 完 成 腹 腔 镜 腹 膜 外 路 径 34 例 腹 腔 镜 腹 膜 内 路 径 108 例 机 器 人 腹 膜 内 路 径 52 例, 均 为 初 治 病 例 ; 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 切 除 至 肾 血 管 水 平 结 果 发 现 : 淋 巴 结 的 数 量 : 腹 膜 后 路 径 有 明 确 优 势 ; 出 血 量 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 腹 腔 镜 腹 膜 内 机 器 人 腹 膜 内 平 均 出 血 量 100 ml ml 67.5 ml, 后 两 者 有 统 计 学 差 异 ; 手 术 时 间 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 腹 腔 镜 腹 膜 内 机 器 人 腹 膜 内 平 均 时 间 分 别 为 min 286 min min, 前 者 与 后 两 者 比 较 有 统 计 学 差 异 结 论 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 方 式 切 除 淋 巴 结 数 量 多, 值 得 推 广 点 评 : 切 除 淋 巴 结 的 数 量 除 了 与 手 术 方 式 有 关, 还 与 手 术 者 有 重 要 关 系, 可 能 还 与 疾 病 分 期 病 人 特 点 等 相 关 这 篇 文 章 中 没 有 比 较 同 一 术 者 行 不 同 手 术 方 式 的 结 果, 而 是 笼 统 的 将 7 名 术 者 的 所 有 手 术 一 起 比 较 ; 作 为 回 顾 性 研 究, 不 能 避 免 确 很 重 要 的 选 择 性 偏 倚 也 可 能 影 响 结 果, 因 此 应 较 为 谨 慎 的 看 待 本 研 究 的 结 果 另 外, 术 者 的 学 习 成 长 周 期 等 也 值 得 考 虑 [49] 子 宫 内 膜 复 杂 不 典 型 增 生 或 内 膜 癌 孕 激 素 治 疗 后 的 生 育 和 肿 瘤 预 后 ( 李 晓 川 ) 本 研 究 对 想 保 留 生 育 功 能 的 复 杂 不 典 型 增 生 (CAH) 和 无 肌 层 浸 润 的 高 分 化 子 宫 内 膜 样 内 膜 癌 (EM) 患 者 的 生 育 及 肿 瘤 情 况 预 后 进 行 评 估 该 研 究 对 在 其 中 心 就 诊 的 45 岁 以 下 欲 保 留 生 育 功 能 的 CAH 和 EM 患 者 进 行 回 顾 性 研 究, 仅 纳 入 肿 瘤 治 疗 和 生 育 情 况 资 料 完 整 的 患 者 符 合 要 求 的 23 例 患 者 中 (13 例 CAH,10 例 EM) 所 有 23 例 患 者 此 前 均 有 过 至 少 一 次 妊 娠 治 疗 分 为 仅 用 口 服 孕 酮 (38.5% CAH,20% EM), 左 炔 诺 酮 宫 内 系 统 (30.8% CAH, 40% EM), 和 二 者 并 用 (30.8% CAH,40% EM) 在 中 位 随 访 时 间 13 月 ( 范 围 3-74 月 ) 之 后, 9 例 患 者 (46.2% CAH,30% EM) 疾 病 持 续 或 进 展 8 例 患 者 最 终 切 除 子 宫 (30.8% CAH,40% EM), 其 中 有 3 例 被 证 实 疾 病 持 续 或 进 展 从 诊 断 至 切 除 子 宫 的 中 位 时 间 为 13 个 月 ( 范 围 4-56 月 ) 23 例 患 者 中 有 14 例 接 受 辅 助 生 育 (60.9%,ART),12 例 进 行 IVF,2 例 选 择 代 孕 7 次 临 床 宫 内 妊 娠 (30.4%) 中 有 6 例 活 产 儿 (26.1%) 总 之, 保 留 生 育 的 CAH 和 高 分 化 EM 治 疗 可 以 是 孕 激 素 治 疗, 年 轻 患 者 由 此 可 获 得 相 当 的 妊 娠 机 会 ( 王 姝 ) 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 和 子 宫 内 膜 癌 患 者 保 留 生 育 功 能 治 疗 后 肿 瘤 以 及 生 育 情 况 预 后 影 响 因 [50] 素 分 析 : 系 统 回 顾 以 及 荟 萃 分 析 本 研 究 的 目 的 是 : 评 估 保 留 生 育 功 能 治 疗 后 的 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 和 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 预 后 因 素, 并 对 其 疾 病 的 缓 解 率 和 复 发 率 描 绘 生 存 曲 线 一 共 纳 入 24 项 研 究, 共 370 例 患 者 12 个 月 以 及 24 个 月 的 疾 病 缓 解 率 分 别 为 78% 和 81.4% 多 因 素 分 析 显 示, 前 次 妊 娠 史 (OR 2.7, 95% CI: ), 不 孕 (OR 2.26,95% CI: ) 以 及 醋 酸 甲 地 孕 酮 治 疗 史 (OR 2.7, 95% CI: ) 与 高 缓 解 率 相 关 12 个 月 以 及 24 个 月 疾 病 的 复 发 率 分 别 为 9.6% 和 29.2% 24 项 研 究 中, 有 22 项 研 究 对 351 例 患 者 统 计 了 妊 娠 率,111 例 (32%) 至 少 有 一 次 妊 娠 对 263 例 患 者 评 估 了 疾 病 进 展 情 况, 其 中 39 例 (15%) 切 除 子 宫 后 显 示 肿 瘤 有 肌 层 浸 润 子 宫 内 膜 癌 以 及 使 用 其 他 治 疗 方 式 ( 除 醋 酸 甲 地 孕 酮 以 外 ) 是 疾 病 进 展 的 高 危 因 素 研 究 结 论 : 对 于 45

46 年 龄 较 大 有 不 孕 病 史 或 肥 胖 的 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 及 子 宫 内 膜 癌 患 者, 也 可 进 行 保 留 生 育 功 能 治 疗 ( 王 姝 ) 基 于 网 络 的 列 线 图 对 预 测 子 宫 内 膜 癌 不 完 全 分 期 后 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 转 移 情 况 - 一 项 韩 国 [51] 的 多 中 心 研 究 本 研 究 回 顾 性 分 析 了 8 家 医 疗 机 构 397 例 在 子 宫 内 膜 癌 分 期 术 中 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 的 患 者 研 究 进 行 了 多 因 素 Logistic 回 归 分 析, 并 构 成 基 于 网 络 的 列 线 图 ( 参 见 下 图 ) 结 果 显 示, 腹 主 动 脉 转 移 率 为 14.4%(57/397) 经 过 逐 步 变 量 选 择, 最 终 确 定 了 4 个 变 量 : 深 肌 层 浸 润, 非 子 宫 内 膜 样 癌, 淋 巴 脉 管 间 隙 受 累,log CA125 水 平 进 一 步 分 析 发 现, 以 上 四 种 因 素, 均 与 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 转 移 的 关 系 有 显 著 的 统 计 学 意 义 : 深 肌 层 浸 润 (P=0.001), 非 子 宫 内 膜 样 癌 (P=0.034), 淋 巴 脉 管 间 隙 受 累 (P=0.003), logca125 水 平 (P=0.004) 结 论 : 网 络 列 线 图 可 用 于 预 测 内 膜 癌 患 者 腹 主 动 脉 旁 转 移 [52] 关 于 子 宫 内 膜 癌 治 疗 后 并 发 症 的 前 瞻 性 研 究 ( 李 晓 燕 ) 并 发 症 治 疗 是 现 代 恶 性 肿 瘤 治 疗 中 的 重 要 组 成 部 分 本 研 究 的 目 的 是 通 过 分 析 子 宫 内 膜 癌 患 者 治 疗 后 出 现 的 并 发 症 的 几 率, 评 估 French-Italian Glossary( 法 意 并 发 症 评 估 表 ) 在 描 述 术 后 放 疗 及 化 疗 后 并 发 症 情 况 的 实 用 性 研 究 入 选 了 2000 年 至 2009 年 仅 行 手 术 治 疗 或 综 合 治 疗 后 的 子 宫 内 膜 癌 患 者, 记 录 其 治 疗 后 并 发 症 情 况 每 例 患 者 至 少 随 访 18 个 月 研 究 结 果 显 示, 共 有 271 例 患 者 入 选 总 共 发 生 87 例 次 并 发 症, 其 中 68 例 患 者 发 生 至 少 1 种 并 发 症 大 多 数 并 发 症 是 轻 度 的 (63%), 包 括 尿 道 (30%) 皮 肤 (30%) 50% 患 者 并 发 症 出 现 在 治 疗 后 1 年 内,9 例 (10%) 出 现 在 治 疗 60 个 月 之 后 与 单 纯 手 术 治 疗 相 比, 手 术 加 放 疗 46

47 的 患 者 发 生 1 种 以 上 的 并 发 症 几 率 更 高 (32.7% vs 26.6%), 但 这 个 差 异 无 显 著 性 是 否 进 行 淋 巴 结 切 除 对 于 发 生 并 发 症 的 几 率 无 相 关 性 与 腹 腔 手 术 相 比 较, 开 腹 手 术 的 患 者 更 易 出 现 皮 肤 方 面 的 并 发 症 (P=0.018) 结 论 : 每 4 例 内 膜 癌 患 者 治 疗 后 就 会 发 生 1 例 次 并 发 症 临 床 医 生 应 重 视 对 并 发 症 的 处 理 及 随 访 French-Italian Glossary 是 一 种 可 靠 的 评 估 方 法 47 ( 李 晓 燕 ) AEZS-108(LHRH 激 动 剂 与 阿 霉 素 结 合 制 剂 ) 在 治 疗 晚 期 及 复 发 性 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 有 效 性 和 安 全 性 : 一 项 多 中 心 二 期 临 床 试 验 (AGO-GYN5) [53] 晚 期 及 复 发 性 子 宫 内 膜 癌 失 去 了 手 术 和 放 疗 的 机 会, 治 疗 方 法 有 限 80% 的 子 宫 内 膜 癌 表 达 LHRH 受 体, 能 被 AEZS-108 结 合 本 研 究 的 目 的 在 于 研 究 AEZS-108 在 治 疗 III-IV 期 或 复 发 性 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 有 效 性 和 安 全 性 入 组 标 准 : 子 宫 内 膜 癌 III-IV 期 或 复 发 癌,LHRH 受 体 阳 性, 至 少 有 一 个 可 测 量 病 灶 患 者 每 21 天 输 入 AEZS-108, 共 6-8 个 疗 程 以 可 测 量 病 灶 的 反 应 作 为 第 一 研 究 终 点 结 果 显 示,2008 年 至 2009 年, 共 43 例 患 者 入 组, 来 自 德 国 的 8 个 医 疗 中 心 及 保 加 利 亚 的 3 个 医 疗 中 心 2 例 (5%) 患 者 完 全 缓 解,8 例 (18%) 部 分 缓 解 治 疗 的 6 周 内 44% 患 者 疾 病 稳 定 疾 病 进 展 的 中 位 时 间 为 7 个 月 总 的 中 位 数 生 存 期 为 15 个 月 主 要 的 化 疗 副 反 应 为 中 性 粒 细 胞 减 少 研 究 结 论 :AEZS-108 对 于 LHRH 受 体 阳 性 的 晚 期 及 复 发 性 子 宫 内 膜 癌 患 者 有 较 好 的 治 疗 效 果, 毒 副 作 用 也 较 小 ( 李 晓 燕 ) [54] 雷 帕 霉 素 靶 向 抑 制 剂 Everolimus 联 合 拓 扑 替 康 用 于 复 发 和 晚 期 内 膜 癌 的 一 期 临 床 试 验 该 研 究 旨 在 探 索 拓 扑 替 康 和 Everolimus 的 最 佳 耐 受 剂 量 结 果 发 现 两 药 连 用 的 最 大 耐 受 剂 量 为 拓 扑 替 康 1.9mg/m 2 ( 第 1 天 - 第 5 天 )+Everolimus 5 mg 口 服 ( 隔 日 一 次 ) 剂 量 限 制 性 毒 性 为 骨 髓 抑 制 前 期 数 据 显 示 雷 帕 霉 素 抑 制 剂 对 拓 扑 替 康 有 增 效 作 用 点 评 : 雷 帕 霉 素 靶 向 抑 制 剂 最 近 在 肿 瘤 治 疗 领 域 的 研 究 比 较 热, 搞 基 础 的 同 事 可 以 关 注 [55] 子 宫 透 明 细 胞 癌 的 人 种 差 异 : 一 项 多 中 心 研 究 ( 彭 澎 ) 在 早 期 子 宫 透 明 细 胞 癌, 非 裔 美 国 人 的 预 后 要 比 白 人 差, 而 晚 期 患 者 没 有 发 现 此 现 象 子 宫 透 明 细 胞 癌 在 白 人 更 多 见, 但 是 早 期 患 者 的 预 后 白 人 更 好, 可 能 和 白 人 的 社 会 经 济 地 位 相 对 较 高, 保 健 状 况 更 好 有 关 人 种 间 分 子 水 平 的 差 异 可 能 也 是 一 个 原 因 [56] 子 宫 内 膜 癌 生 育 相 关 因 素 和 风 险 ( 彭 澎 ) 这 篇 综 述 系 统 介 绍 了 子 宫 内 膜 癌 和 生 育 有 关 的 因 素 以 及 其 他 危 险 因 素 在 生 育 因 素 里 面, 初 潮 早 绝 经 晚 不 育 未 产 初 次 妊 娠 的 年 龄 HRT 中 长 期 应 用 未 拮 抗 的 雌 激 素 等 与 内 膜 癌 风 险 增 加 正 相 关, 而 产 次 增 加 应 用 复 合 口 服 避 孕 药 以 及 末 次 妊 娠 的 年 龄 增 加 均 可 降 低 内 膜 癌 风 险 目 前, 流 产 人 流 促 排 卵 药 物 以 及 IVF 和 内 膜 癌 风 险 的 关 系 尚 不 清 楚, 尚 待 进

48 一 步 的 证 据 [57] 为 什 么 早 期 内 膜 癌 患 者 不 需 要 进 行 进 行 常 规 的 临 床 随 访? 一 项 南 威 尔 士 患 者 研 究 ( 彭 澎 ) 早 期 内 膜 癌 患 者 进 行 常 规 临 床 随 访 并 不 能 改 善 临 床 结 局 这 项 从 2000 年 到 2010 年 的 研 究 纳 入 了 552 名 早 期 内 膜 癌 患 者, 结 果 发 现 对 预 后 最 重 要 的 影 响 因 素 是 疾 病 复 发 而 在 常 规 随 访 中, 绝 大 多 数 复 发 的 患 者 都 有 症 状, 少 数 没 有 症 状 的 复 发 患 者 预 后 也 没 有 改 变 腹 腔 冲 洗 液 阳 性 是 否 影 响 I 期 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 预 后? [58] ( 彭 澎 ) 在 2008 年 的 FIGO 子 宫 内 膜 癌 分 期 中 腹 腔 冲 洗 液 被 从 分 期 中 剔 除, 但 作 为 一 项 特 殊 说 明 关 于 腹 腔 冲 洗 液 细 胞 学 阳 性 对 子 宫 内 膜 癌 预 后 的 影 响 一 直 争 论 不 休 本 研 究 回 顾 性 分 析 I 期 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 预 后 影 响 因 素, 并 试 图 分 析 腹 腔 细 胞 学 结 果 对 预 后 的 影 响 研 究 共 纳 入 1998 年 至 2010 年 行 手 术 治 疗 的 I 期 子 宫 内 膜 癌 患 者 265 例, 其 中 238 例 腹 腔 冲 洗 液 阴 性, 27 例 冲 洗 液 为 阳 性 纳 入 其 他 可 能 影 响 预 后 的 因 素 包 括 血 管 浸 润 淋 巴 结 切 除 组 织 学 类 型 发 病 时 年 龄 辅 助 化 疗 及 肌 层 浸 润 深 度 结 果 显 示, 腹 腔 冲 洗 液 阳 性 的 I 期 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 5 年 无 进 展 生 存 期 明 显 短 于 冲 洗 液 阴 性 的 患 者 (P = 0.000) 血 管 受 累 也 显 著 影 响 无 进 展 生 存 期 单 因 素 分 析 显 示 腹 腔 冲 洗 液 阳 性 血 管 受 累 和 行 系 统 的 淋 巴 结 清 扫 是 I 期 子 宫 内 膜 癌 的 重 要 预 后 因 素 这 项 研 究 说 明 腹 腔 冲 洗 液 阳 性 是 影 响 I 期 子 宫 内 癌 患 者 无 进 展 生 存 期 的 危 险 因 素 [59] 子 宫 内 膜 癌 BAF250a(ARID1A) 表 达 缺 失 的 临 床 病 理 意 义 ( 王 永 学 ) ARID1A 编 码 的 BAF250a 蛋 白 为 ATP 依 赖 的 核 染 色 质 复 合 体 的 重 要 组 成 部 分 近 来 很 多 研 究 显 示 ARID1A 基 因 表 达 缺 失 见 于 多 种 肿 瘤 本 研 究 探 讨 子 宫 内 膜 癌 中 BAF250a 蛋 白 的 临 床 和 病 理 作 用 研 究 发 现, 与 正 常 的 子 宫 内 膜 组 织 相 比 在 子 宫 内 膜 癌 中 BAF250 蛋 白 表 达 明 显 降 低 ; 而 且 在 高 级 别 子 宫 内 膜 样 癌 和 透 明 细 胞 癌 中 表 达 缺 失 发 生 率 比 其 他 病 理 亚 型 常 见 BAF250 表 达 缺 失 仅 与 组 织 分 化 有 关 系, 并 不 影 响 预 后 [60] 机 器 人 操 作 与 传 统 的 腹 腔 镜 下 子 宫 内 膜 癌 患 者 分 期 术 后 生 存 率 比 较 ( 王 永 学 ) 本 文 旨 在 比 较 机 器 人 操 作 和 传 统 的 腹 腔 镜 下 子 宫 内 膜 癌 妇 女 手 术 后 生 存 率 的 差 异 这 是 一 项 回 顾 性 研 究, 主 要 评 价 指 标 包 括 总 体 生 存 率 无 瘤 生 存 率 肿 瘤 复 发 率 2003 至 2010 年,2 个 研 究 中 心 共 有 415 名 患 者 参 与 此 项 研 究, 其 中 183 名 患 者 为 机 器 人 操 作 手 术,232 人 为 腹 腔 镜 辅 助 的 外 科 手 术 两 组 患 者 在 年 龄 体 重 指 数 伴 发 疾 病 组 织 学 分 析 手 术 分 期 肿 瘤 分 级 清 扫 淋 巴 总 数 辅 助 治 疗 等 方 面 均 具 有 可 比 性 机 器 人 手 术 的 中 位 随 访 时 间 为 38 个 月, 而 传 统 腹 腔 镜 手 术 为 58 个 月 这 两 组 在 3 年 总 体 生 存 率 ( 分 别 为 93.3% 和 93.6%) 无 48

49 瘤 生 存 率 (83.3% 和 88.4%) 肿 瘤 复 发 率 (14.8% 和 12.1%) 均 无 显 著 性 差 异 单 因 素 及 多 因 素 分 析 均 提 示 外 科 手 术 不 是 一 个 单 独 的 预 后 影 响 因 素 结 论 是 对 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 预 后 来 说, 与 传 统 的 腹 腔 镜 手 术 相 比, 机 器 人 手 术 同 样 具 有 临 床 操 作 意 义 ( 周 倩 ) 子 宫 肉 瘤 [61] 卵 巢 输 卵 管 和 腹 膜 癌 肉 瘤 的 初 始 治 疗 和 预 后 因 素 : 一 项 台 湾 妇 科 肿 瘤 学 组 研 究 在 一 期 时 得 以 早 期 诊 断 的 单 侧 卵 巢 肿 瘤 转 移 瘤 直 径 小 于 2cm 使 用 含 顺 铂 / 异 环 磷 酰 胺 的 方 案 是 预 后 较 好 的 因 素 卵 巢 输 卵 管 和 腹 膜 的 癌 肉 瘤 较 少 见 这 项 台 湾 妇 科 肿 瘤 学 组 的 研 究 纳 入 了 61 名 患 者, 平 均 随 访 时 间 为 1.0 年, 平 均 OS 是 15.4 个 月 在 一 期 时 就 得 以 早 期 诊 断 以 及 使 用 DDP/IFO 的 方 案 可 以 明 显 改 善 预 后 双 侧 卵 巢 肿 瘤 以 及 转 移 瘤 直 径 超 过 2cm 的 患 者 预 后 明 显 不 良 [62] 生 长 分 化 因 子 -15 可 能 为 子 宫 肉 瘤 的 标 志 物 ( 彭 澎 ) 该 研 究 目 的 为 探 讨 生 长 分 化 因 子 -15(growth differentiation factor-15,gdf-15) 作 为 鉴 别 高 度 恶 性 子 宫 肉 瘤 和 子 宫 平 滑 肌 瘤 的 标 志 物 的 可 行 性 此 外 还 研 究 GDF-15 是 否 可 以 鉴 别 子 宫 肉 瘤 良 性 附 件 肿 瘤 卵 巢 或 子 宫 内 膜 癌 及 卵 巢 交 界 性 肿 瘤 作 者 收 集 子 宫 肉 瘤 患 者 ( 术 前 ) 子 宫 平 滑 肌 瘤 患 者 ( 术 前 ) 以 及 健 康 女 性 外 周 血, 以 及 卵 巢 良 恶 性 肿 瘤 交 界 性 肿 瘤 子 宫 内 膜 癌 患 者 术 前 外 周 血, 运 用 免 疫 分 析 方 法 监 测 血 清 中 GDF-15 的 水 平 研 究 显 示, 子 宫 肉 瘤 患 者 术 前 血 清 中 GDF-15 水 平 明 显 高 于 子 宫 平 滑 肌 瘤 健 康 对 照 女 性 卵 巢 良 性 肿 瘤 患 者 (P 0.007), 而 与 卵 巢 交 界 性 肿 瘤 以 及 卵 巢 和 子 宫 内 膜 癌 患 者 相 比 无 统 计 学 差 异 研 究 还 发 现, 病 理 类 型 为 子 宫 平 滑 肌 肉 瘤 更 高 的 FIGO 分 期 肿 瘤 体 积 大 预 后 差 的 患 者 血 清 GDF-15 的 水 平 越 高 得 出 结 论 : 对 于 鉴 别 诊 断 盆 腔 的 良 恶 性 肿 瘤,GDF-15 可 能 为 一 个 有 前 途 的 肿 瘤 标 志 物, 但 还 需 要 大 样 本 的 前 瞻 性 研 究 ( 王 永 学 ) 外 阴 癌 和 阴 道 癌 [63] 关 于 外 阴 恶 性 肿 瘤 术 后 性 心 理 性 关 系 及 性 功 能 的 一 个 前 瞻 对 照 研 究 此 研 究 目 的 是 前 瞻 性 地 研 究 外 阴 恶 性 肿 瘤 切 除 随 访 1 年 后 的 性 功 能 作 者 分 别 在 术 前 术 后 6 个 月 和 1 年 以 Beck Depression Inventory scale,world Health Organization-5 Well-being scale,dyadic Adjustment Scale,Short Sexual Functioning Scale, 以 及 Specific Sexual Problems Questionnaire 用 于 评 估 心 理 和 性 功 能 状 况 共 有 29 名 外 阴 恶 性 肿 瘤 和 29 名 健 康 对 照 组 参 与 调 查 同 术 前 的 状 态 相 比, 术 后 女 性 在 心 理 人 际 关 系, 性 功 能 方 面 未 显 示 明 显 的 差 异 同 49

50 健 康 女 性 的 对 照 组 相 比, 术 前 和 治 疗 后 外 阴 恶 性 肿 瘤 女 性 心 理 满 意 率 较 低 而 且, 许 多 外 阴 恶 性 肿 瘤 的 患 者 在 治 疗 前 和 治 疗 后 更 容 易 发 生 性 功 能 障 碍, 包 括 进 入 和 深 部 性 交 困 难, 性 交 时 腹 部 疼 痛, 达 到 性 高 潮 能 力 下 降, 性 高 潮 强 度 降 低 作 者 认 为 外 阴 恶 性 肿 瘤 患 者 术 后 性 心 理 和 性 功 能 同 术 前 无 差 异, 但 同 健 康 对 照 组 相 比, 外 阴 恶 性 肿 瘤 患 者 术 前 和 术 后 性 功 能 障 碍 发 生 率 较 高 ( 沈 晓 燕 ) 滋 养 细 胞 疾 病 [64] IV 期 滋 养 细 胞 肿 瘤 的 预 后 及 影 响 预 后 因 素 分 析 该 研 究 的 目 的 为 分 析 IV 期 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者 的 治 疗 预 后 及 影 响 预 后 的 因 素 回 顾 性 分 析 北 京 协 和 医 院 1990 年 至 2010 年 间 收 治 的 IV 期 滋 养 细 胞 肿 瘤 患 者 105 例 52 例 患 者 为 协 和 医 院 初 治,53 例 患 者 为 外 院 治 疗 失 败 后 转 入 患 者 的 平 均 年 龄 为 30.8 岁 经 过 治 疗 后, 71(67.6%) 例 患 者 达 到 完 全 缓 解,15(14.3%) 的 患 者 达 部 分 缓 解,19(18.1%) 患 者 疾 病 进 展 105 例 患 者 中 共 有 30 例 患 者 死 亡 经 分 析 发 现, 既 往 多 药 联 合 化 疗 失 败 同 时 累 及 肾 脏 的 多 器 官 转 移 明 显 降 低 治 愈 的 成 功 率, 而 手 术 治 疗 ( 除 外 盆 腔 手 术 如 子 宫 切 除 和 子 宫 病 灶 切 除 ) 可 显 著 改 善 治 疗 成 功 率 此 外,FIGO 评 分 小 于 12 分 的 患 者 更 易 获 得 完 全 缓 解 结 论 : 多 药 物 多 途 径 的 化 疗 加 上 必 要 的 手 术 是 治 疗 IV 期 滋 养 细 胞 肿 瘤 的 有 效 方 法 对 于 既 往 有 多 药 化 疗 失 败 史 同 时 累 及 肾 脏 的 多 器 官 转 移 以 及 FIGO 评 分 大 于 等 于 12 的 患 者 预 后 差 ( 王 永 学 ) 肿 瘤 相 关 问 题 [65] 妇 科 肿 瘤 化 疗 或 放 疗 后 继 发 白 血 病 这 是 一 个 回 顾 性 的 研 究, 此 研 究 的 目 的 是 分 析 妇 科 肿 瘤 治 疗 后 出 现 继 发 性 白 血 病 发 作 时 的 临 床 特 征 和 结 局 对 过 去 20 年 内 妇 科 肿 瘤 患 者 治 疗 后 的 临 床 资 料 和 随 访 数 据 进 行 总 结, 本 研 究 中 心 共 有 2482 名 患 者 初 始 诊 断 为 侵 袭 性 妇 科 肿 瘤, 对 所 有 出 现 继 发 性 白 血 病 的 患 者 的 临 床 资 料 潜 伏 期 ( 诊 断 为 原 发 肿 瘤 到 发 展 到 白 血 病 的 时 间 ) 治 疗 和 结 局 进 行 分 析 同 时 用 Pubmed 对 妇 科 肿 瘤 后 出 现 白 血 病 的 病 例 进 行 文 献 检 索 结 果 发 现 有 4 名 患 者 妇 科 肿 瘤 治 疗 后 出 现 继 发 性 白 血 病, 继 发 性 白 血 病 累 积 的 风 险 大 约 为 0.38% 所 有 患 者 接 受 以 铂 类 为 主 的 化 疗,2 例 患 者 接 受 联 合 化 疗 和 / 或 骨 髓 移 植,2 名 患 者 中 其 中 1 名 存 活 超 过 6 年, 最 后 死 于 卵 巢 癌 复 发 作 者 认 为 继 发 性 白 血 病 患 者 骨 髓 移 植 后 完 全 缓 解 和 / 或 联 合 化 疗 期 望 有 较 长 时 间 的 生 存 时 间 临 床 医 师 在 给 予 患 者 数 程 化 疗 和 放 疗 后 在 随 访 长 期 生 存 者 时 要 警 惕 患 继 发 性 白 血 病 的 风 险 ( 沈 晓 燕 ) 50

51 [66] 妊 娠 期 妇 科 癌 症 : 第 二 次 国 际 共 识 会 议 指 南 2013 年 5 月 17 日, 部 分 欧 洲 主 要 的 妇 科 肿 瘤 学 家 第 二 次 在 比 利 时 鲁 汶 集 会 ( 第 一 次 是 2008 年 ), 讨 论 了 妊 娠 期 发 现 妇 科 癌 症 的 相 关 处 理 意 见 并 形 成 了 指 南 这 篇 综 述 就 是 对 该 会 议 指 南 的 详 细 解 释 主 要 点 是 : 妊 娠 期 妇 科 癌 症 应 该 和 非 孕 期 患 者 一 样 规 范 治 疗 ;14 周 以 后 常 用 的 化 疗 方 案 是 安 全 的 除 了 宫 颈 癌 和 阴 道 癌 其 他 肿 瘤 的 分 娩 方 式 由 产 科 医 生 决 定 ; 尽 量 避 免 医 源 性 早 产 ; 盆 腔 手 术 能 够 使 患 者 获 益 等 [67] 女 性 生 殖 道 原 发 的 原 始 神 经 内 胚 层 肿 瘤 临 床 分 析 ( 彭 澎 ) 原 始 神 经 内 胚 层 肿 瘤 (primitive neuroectodermal tumors,pnet) 可 分 为 中 枢 型 和 外 周 型, 以 中 枢 型 最 为 常 见, 外 周 型 少 见 而 原 发 于 女 性 生 殖 道 的 PNETs 更 少 见 本 研 究 回 顾 性 分 析 北 京 协 和 医 院 2001 年 至 2013 年 收 治 的 女 性 生 殖 道 原 发 PNETs 患 者 的 临 床 病 理 特 点, 探 讨 其 临 床 表 现 诊 断 治 疗 及 预 后 共 有 11 例 患 者 纳 入 研 究, 患 者 的 中 位 年 龄 为 39 岁 ( 岁 ) 11 例 患 者 中, 肿 瘤 位 于 外 阴 的 为 2 例, 宫 颈 2 例, 子 宫 及 子 宫 韧 带 5 例, 卵 巢 2 例 患 者 的 临 床 症 状 为 不 规 则 阴 道 出 血 盆 腔 包 块 子 宫 增 大 外 阴 肿 瘤 的 迅 速 增 大 以 及 下 腹 部 疼 痛 CA125 水 平 术 前 升 高, 疾 病 控 制 后 降 低 到 正 常 水 平, 然 而 随 病 变 复 发 再 次 升 高 肿 瘤 组 织 免 疫 组 织 化 学 染 色 显 示,11 例 患 者 的 CD99 均 为 阳 性,7 例 中 有 6 例 突 触 素 阳 性,6 例 行 NSE 染 色 均 为 阳 性 10 例 患 者 接 受 手 术 治 疗, 并 接 受 术 前 或 术 后 的 辅 助 化 疗 10 例 手 术 患 者 的 随 访 中 位 时 间 为 30.5 个 月 (1 到 145 个 月 ), 其 中 有 3 例 患 者 复 发 结 论 : 女 性 生 殖 道 的 PNETs 可 发 生 在 生 殖 道 的 任 何 部 位, 临 床 表 现 多 样, 但 具 有 相 同 的 病 理 学 特 点 CA125 可 能 为 提 示 预 后 的 重 要 肿 瘤 标 志 物 ( 王 永 学 ) 普 通 妇 科 子 宫 内 膜 异 位 症 [68] 再 次 腹 腔 镜 内 异 症 囊 肿 剔 除 后 的 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 复 发 问 题 子 宫 内 膜 异 位 症 (EM) 治 疗 中 令 人 沮 丧 的 一 点 是 其 高 复 发 率,EM 初 次 保 守 手 术 治 疗 后, 第 2 5 和 7 年 时 再 次 手 术 治 疗 的 发 生 率 为 21.6% 46.7% 和 55.4% 再 次 保 守 手 术 后 疼 痛 的 复 发 率 为 20-40%, 但 EM 的 复 发 率 尚 不 清 楚 本 文 希 望 研 究 再 次 腹 腔 镜 保 守 手 术 后 的 EM 复 发 率, 以 评 估 EM 的 累 积 复 发 率, 并 分 析 影 响 EM 复 发 的 因 素 在 韩 国 的 3 个 中 心 进 行 了 回 顾 性 研 究 2000 年 1 月 到 2010 年 10 月 期 间, 选 择 初 次 手 术 时 年 龄 小 于 40 岁, 并 行 第 二 次 腹 腔 镜 巧 囊 剔 除 手 术 的 183 例 患 者, 术 后 随 访 33.2± 27.7 个 月 38 例 (20.8%) 发 生 复 发 ( 当 阴 道 BUS 提 示 盆 腔 包 块 大 于 2cm 被 认 为 是 复 发 ) 24 例 (13.1%) 需 要 第 三 次 手 术 治 疗 复 发 的 时 间 平 均 24 ±

52 个 月 累 计 复 发 率 在 12,24,36 和 60 个 月 分 别 为 7.7%,13.7%,21.3% 和 37.5% 经 过 多 因 素 分 析, 复 发 患 者 的 AFS 评 分 和 分 期 明 显 增 高 提 示 EM 第 二 次 保 守 手 术 治 疗 后 的 复 发 率 随 随 访 时 间 而 增 加, 第 二 次 手 术 时 严 重 的 EM 与 术 后 复 发 相 关 对 这 些 患 者 的 术 后 管 理 需 要 谨 慎 [69] 邻 近 内 异 症 囊 肿 的 卵 泡 较 相 隔 较 远 的 卵 泡 其 铁 的 摄 取 增 加 ( 蒋 芳 ) 该 研 究 旨 在 探 究 是 否 内 异 症 囊 肿 的 含 铁 内 容 物 会 对 邻 近 的 卵 泡 产 生 毒 性 影 响 已 知 内 异 症 囊 肿 中 游 离 铁 远 高 于 正 常 血 清 或 非 内 异 症 卵 巢 囊 肿 而 内 异 症 囊 肿 对 周 边 正 常 卵 巢 组 织 的 邻 近 效 应 表 现 为 IVF 周 期 中 成 熟 卵 泡 和 卵 母 细 胞 数 量 减 少 因 此, 该 研 究 设 计 从 13 位 有 单 侧 内 异 症 囊 肿 患 者 的 健 侧 和 患 侧 卵 巢 组 织 中, 前 瞻 性 收 集 并 评 估 单 个 卵 泡 的 情 况 ( 卵 泡 液 和 黄 体 颗 粒 细 胞 ) 试 验 从 这 13 例 接 受 IVF-ICSI 的 内 异 症 相 关 不 孕 患 者, 总 共 采 集 到 145 个 卵 泡 标 本 所 有 患 者 均 为 单 侧 卵 巢 内 异 症 且 未 曾 接 受 手 术 治 疗 平 均 年 龄 为 岁, 平 均 苗 勒 管 抑 制 素 水 平 为 2.03 ng/ml 卵 泡 被 分 为 : 邻 近 卵 泡 ( 与 内 异 症 囊 肿 有 物 理 学 的 接 触 ) 远 处 卵 泡 ( 位 于 患 侧 卵 巢 但 与 内 异 症 囊 肿 无 直 接 接 触 ) 和 对 侧 卵 泡 ( 位 于 对 侧 无 内 异 症 卵 巢 ) 研 究 结 果 表 明, 内 异 症 囊 肿 会 增 加 邻 近 卵 泡 中 铁 H/L 铁 蛋 白 和 转 铁 蛋 白 受 体 (TfR1)mRNA 的 水 平, 并 伴 有 卵 母 细 胞 复 苏 下 降 该 研 究 是 对 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 对 周 围 卵 泡 毒 性 影 响 的 较 为 深 入 的 分 析 结 果 表 明, 含 铁 复 合 物 对 IVF 过 程 内 异 症 周 围 的 未 成 熟 卵 泡 可 能 有 潜 在 的 毒 性 作 用 提 示 如 果 未 选 择 手 术 剔 除 内 异 症 囊 肿, 那 么 在 穿 卵 的 时 候 应 选 择 远 离 内 异 症 囊 肿 的 卵 泡, 这 或 许 能 提 高 卵 母 细 胞 复 苏 的 概 率 点 评 : 内 异 症 囊 肿 对 卵 巢 的 影 响 不 仅 仅 是 受 累 部 位 解 剖 学 上 的 破 坏, 更 有 内 异 症 相 关 生 化 因 素 对 周 边 卵 泡 甚 至 盆 腔 环 境 的 影 响, 相 关 的 研 究 值 得 深 入 进 行 ; 可 能 在 指 导 内 异 症 囊 肿 的 处 理, 以 及 如 文 中 内 异 症 相 关 不 孕 患 者 IVF 相 关 操 作, 都 产 生 有 价 值 的 观 点 子 宫 腺 肌 症 与 月 经 过 多 相 关 吗? [70] ( 王 姝 ) 子 宫 腺 肌 症 与 月 经 过 多 有 关 吗? 关 于 子 宫 腺 肌 症 与 月 经 过 多 之 间 的 联 系, 目 前 文 献 中 尚 无 共 识 既 往 的 回 顾 性 研 究 选 择 病 例 往 往 是 高 度 选 择 的, 大 部 分 情 况 甚 至 已 经 进 行 了 全 子 宫 切 除 尚 无 大 样 本 的 前 瞻 性 研 究 对 子 宫 腺 肌 症 与 经 量 之 间 的 关 系 进 行 观 察 本 研 究 中 总 计 714 例 绝 经 前 女 性 在 妇 科 门 诊 就 诊, 进 行 了 临 床 和 经 阴 道 检 查 子 宫 腺 肌 症 的 形 态 学 特 征 通 过 超 声 扫 描 全 面 记 录 月 经 过 多 的 定 义 通 过 主 观 直 接 提 问, 同 时 客 观 上 完 成 绘 图 失 血 评 估 表 进 行 分 析 结 果 显 示,714 例 患 者 中,157 例 被 诊 断 为 子 宫 腺 肌 症 研 究 组 中, 如 果 仅 观 察 有 无 腺 肌 症, 则 子 宫 腺 肌 症 与 经 量 过 多 之 间 无 显 著 性 相 关 但 如 果 用 腺 肌 症 形 态 学 特 征 计 数 来 评 价 腺 肌 症 的 严 重 程 度, 发 现 每 增 加 一 项 腺 肌 症 特 点, 月 经 失 血 量 增 加 22% 目 前 尚 未 发 现 子 宫 腺 肌 症 与 月 经 过 多 相 关 但 B 超 发 现 的 严 重 子 宫 腺 肌 症 和 用 绘 图 失 血 评 估 表 估 计 的 月 经 量 相 关, 包 括 普 通 人 群 或 在 妇 科 门 诊 就 诊 的 女 性 多 因 素 分 析 显 示, 粘 膜 下 肌 瘤 子 宫 肌 瘤 和 内 膜 息 肉 与 经 量 过 多 之 间 显 著 相 关 且 随 产 次 和 BMI 升 高, 月 经 过 多 的 发 生 也 显 著 增 加 更 好 的 理 解 腺 肌 症 和 月 经 过 多 之 间 的 关 系, 能 有 助 于 对 此 类 患 者 的 咨 询 治 疗, 并 为 后 续 52

53 研 究 提 供 不 同 效 果 的 保 守 治 疗 方 案 ( 王 姝 ) [71] 卵 巢 内 异 症 细 胞 学 及 分 子 生 物 学 特 征 : 从 病 理 生 理 到 异 位 症 对 卵 巢 组 织 的 破 坏 子 宫 内 膜 异 位 症 囊 肿 的 游 离 铁 活 性 氧 (ROS) 蛋 白 酶 炎 症 因 子 浓 度 远 远 高 于 血 循 环 及 其 他 良 性 囊 肿 的 水 平 囊 内 液 可 使 其 中 的 异 位 内 膜 细 胞 基 因 表 达 改 变 并 可 能 发 生 基 因 突 变 囊 内 容 物 与 正 常 卵 巢 组 织 的 屏 障 仅 为 一 层 由 卵 巢 皮 质 或 纤 维 组 织 形 成 的 薄 膜 ROS 可 渗 透 至 周 围 组 织, 蛋 白 酶 破 坏 周 围 组 织 使 正 常 卵 巢 皮 质 被 纤 维 组 织 替 代 纤 维 化 与 平 滑 肌 化 生 有 关, 进 一 步 导 致 卵 泡 丢 失 以 及 卵 巢 内 血 管 损 伤 异 位 囊 肿 周 围 的 卵 泡 密 度 明 显 低 于 正 常 卵 巢 组 织, 这 与 囊 肿 造 成 的 周 围 卵 巢 组 织 拉 伸 无 关 原 图 1. 内 异 症 囊 肿 囊 内 液 中 有 毒 物 质 的 网 络 原 图 2. 内 异 症 囊 肿 内 壁 异 位 内 膜 细 胞 的 经 典 分 子 学 变 化 1. DNA 突 变 ;2. 血 管 生 成 改 变 ; 3. 基 因 表 达 改 变 ;4. 激 素 受 体 改 变 ;5. 激 素 合 成 改 变 ;6. 氧 化 应 激 和 铁 53

54 原 图 3. 环 绕 内 异 症 囊 肿 周 围 正 常 卵 巢 组 织 中 发 生 的 不 良 事 件 ( 薛 薇 ) [72] 隐 匿 的 微 小 子 宫 内 膜 异 位 症 : 腹 腔 镜 下 正 常 腹 膜 上 肉 眼 不 能 发 现 的 病 灶 腹 腔 镜 是 诊 断 子 宫 内 膜 异 位 症 的 金 标 准, 可 以 清 楚 的 看 到 子 宫 内 膜 异 位 病 灶 然 而, 在 十 余 年 前 有 学 者 提 出 在 肉 眼 观 察 正 常 的 腹 膜 组 织 上 存 在 肉 眼 不 可 见 的 微 小 子 宫 内 膜 异 位 病 灶 (Occult microscopic endometriosis,ome), 但 是 对 这 一 观 点 一 直 存 在 争 议 本 研 究 是 对 这 一 理 论 的 更 进 一 步 深 入 的 研 究 研 究 纳 入 151 例 行 腹 腔 镜 手 术 治 疗 的 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 和 62 例 因 卵 巢 其 他 良 性 肿 瘤 行 手 术 的 患 者 分 别 取 患 者 腹 腔 镜 下 肉 眼 观 察 正 常 的 多 个 部 位 的 腹 膜 组 织 如 子 宫 直 肠 窝 膀 胱 腹 膜 反 折 左 右 宫 骶 韧 带 腹 膜 等 对 所 取 的 腹 膜 组 织 进 行 了 详 细 的 病 理 组 织 检 查, 并 进 行 了 特 异 的 免 疫 组 织 化 学 染 色 染 色, 包 括 Ber-EP4( 上 皮 细 胞 标 志 物 ),CD10( 间 质 细 胞 标 志 物 ),Calretinin( 间 皮 细 胞 标 志 物 ), 同 时 还 进 行 ER PR 及 Ki-67 的 检 查 结 果 显 示 共 有 三 种 类 型 的 OME 被 检 测 到 :(I) 典 型 的 腺 体 / 间 质 细 胞 存 在,(II) 子 宫 内 膜 样 上 皮 细 胞 反 应 性 增 生, 周 围 被 间 质 细 胞 包 绕 (III) 的 单 层 上 皮 内 衬 的 囊 性 病 变 151 例 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 中 有 23 例 (15.2%) 患 者 在 肉 眼 正 常 的 腹 膜 中 病 理 检 查 可 见 到 OME 的 存 在,62 例 无 子 宫 内 膜 异 位 症 的 患 者 中 有 4(6.4%) 例 患 者 可 见 OME(P=0.06) 免 疫 组 化 显 示 OME 病 变 中 的 上 皮 细 胞 和 / 或 间 质 细 胞 表 达 Ber-EP4 和 CD10, 不 表 达 Calretinin 在 所 有 类 型 的 OME 病 灶 中 均 表 达 ER 和 PR,Ki-67 的 表 达 在 I/II 型 OME 病 灶 中 的 表 达 强 度 明 显 高 于 III 型 结 论 : 本 研 究 重 新 确 认 了 十 年 之 前 关 于 隐 匿 性 微 小 子 宫 内 膜 异 位 症 的 概 念, 即 在 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 肉 眼 观 察 正 常 的 腹 膜 上 存 在 OME 这 一 理 论 或 许 可 以 解 释 在 经 过 成 功 的 腹 腔 病 灶 切 除 后 异 位 病 灶 复 发 或 再 次 发 生, 以 及 疼 痛 持 续 存 在 或 疼 痛 复 发 的 现 象 54 ( 王 永 学 )

55 前 瞻 性 队 列 研 究 : 腹 腔 镜 子 宫 内 膜 异 位 症 囊 肿 和 其 他 良 性 囊 肿 剔 除 术 后 血 清 抗 苗 勒 氏 管 激 [73] 素 (AMH) 水 平 下 降 的 研 究 本 文 旨 在 确 定 腹 腔 镜 术 后 影 响 卵 巢 储 备 功 能 的 最 重 要 影 响 因 素, 评 估 子 宫 内 膜 异 位 症 术 后 和 其 他 良 性 囊 肿 术 后 卵 巢 储 备 功 能 的 差 异 共 有 100 名 来 自 附 属 医 院 的 妇 女 参 加 此 项 前 瞻 性 队 列 研 究, 其 中 68 名 为 子 宫 内 膜 异 位 症,32 名 为 其 他 良 性 囊 肿 采 用 酶 联 免 疫 分 析 测 定 这 些 妇 女 术 后 3 个 月 血 清 中 的 AMH 水 平, 分 析 计 算 术 后 AMH 下 降 水 平 和 术 侧 卵 巢 的 卵 泡 数 量 研 究 发 现 术 后 3 个 月 血 清 AMH 水 平 显 著 下 降 调 整 参 数 后 发 现 能 够 预 测 术 后 AMH 水 平 下 降 比 例 的 唯 一 因 素 是 卵 巢 囊 肿 的 双 侧 性 子 宫 内 膜 异 位 症 组 和 其 他 良 性 囊 肿 组 AMH 下 降 水 平 无 显 著 差 异 ( 周 倩 ) 妇 科 泌 尿 学 [74] 分 娩 方 式 与 尿 失 禁 之 间 的 关 联 及 产 后 第 一 年 尿 失 禁 的 变 化 这 是 一 个 前 瞻 性 的 纵 向 研 究,749 名 女 性 患 者 中 共 有 330 名 患 者 完 成 了 尿 失 禁 (UI) 的 问 卷 调 查 和 个 人 特 征 问 卷 在 产 后 4-6 周 3 个 月,6 个 月 和 12 个 月 在 阴 道 分 娩 组 任 何 类 型 的 UI 患 病 率 (29.1 和 40.2%) 较 剖 宫 产 分 娩 高 ( %) 在 产 后 4-6 周,3 个 月 和 12 个 月 压 力 性 尿 失 禁 (SUI) 发 病 率 在 阴 道 分 娩 组 为 %, 而 在 剖 宫 产 组 为 % 在 产 后 3-5 天,4-6 周 和 6 个 月 中 重 度 UI 发 病 率 在 阴 道 分 娩 组 为 %, 而 在 剖 宫 产 组 为 %; 在 产 后 3-5 天 和 4-6 周 的 日 常 生 活 中 的 干 扰 在 阴 道 分 娩 组 评 分 (1.0,0.7) 明 显 高 于 剖 宫 产 组 (0.7,0.4) 阴 道 分 娩 组 产 后 1 年 任 何 UI SUI 和 轻 度 UI 发 病 率 均 增 加 ( 所 有 P 值 均 <0.2), 而 日 常 生 活 干 扰 评 分 降 低 (P=0.02) 作 者 认 为 产 后 一 年 阴 道 分 娩 同 高 UI 发 病 率 明 显 相 关, 但 同 产 后 6 周 日 常 生 活 干 扰 无 关 在 阴 道 分 娩 和 剖 宫 产 分 娩 后 的 第 一 年, UI 的 改 变 是 变 化 的 所 谓 的 日 常 生 活 中 的 干 扰 (interference in daily life), 参 见 International Consultation on Incontinence Questionnaire UI Short Form 第 三 大 项 的 相 关 评 分 ( 沈 晓 燕 ) 其 他 妇 科 问 题 [75] 子 宫 肌 瘤 的 非 洲 裔 美 国 妇 女 的 健 康 状 况 差 异 : 一 个 公 共 健 康 问 题 子 宫 肌 瘤 是 最 常 见 的 盆 腔 肿 瘤 和 子 宫 切 除 的 主 要 原 因, 在 非 洲 裔 美 国 人 中 更 常 见, 但 原 因 不 详 在 这 篇 综 述 中, 回 顾 了 子 宫 肌 瘤 的 自 然 病 史, 诊 断 和 治 疗 情 况, 并 强 调 了 人 种 造 成 的 差 异 文 章 还 着 眼 于 由 疾 病 引 起 的 社 会 经 济 负 担, 并 说 明 新 的 医 疗 改 革 和 资 金 机 制 对 肌 瘤 研 究 的 预 期 影 响 ( 蒋 芳 ) 55

56 微 型 腹 腔 镜 双 侧 附 件 切 除 3 毫 米 的 脐 部 切 口 和 一 对 2 毫 米 Trocar [76] 这 是 一 个 病 例 报 道 一 个 61 岁 绝 经 后 女 性 经 阴 道 超 声 检 查 发 现 3 cm 卵 巢 囊 肿,CA125 正 常, 携 带 BRCA2 基 因 突 变 建 议 对 其 进 行 预 防 性 双 侧 附 件 切 除 作 者 选 择 了 微 型 腹 腔 镜, 脐 部 3 mm 切 口, 左 右 下 腹 分 别 用 2 mm 的 Trocar 标 本 自 阴 道 取 出 小 切 口 的 选 择 减 少 患 者 疼 痛 和 恐 惧, 有 待 推 广 文 中 有 手 术 录 像 的 链 接 [77] 手 术 切 除 子 宫 纵 隔 后 宫 腔 重 塑 的 超 声 评 估 ( 蒋 芳 ) 弓 形 子 宫 和 子 宫 纵 隔 在 不 孕 或 不 良 孕 史 的 女 性 中 发 病 率 高 在 新 近 的 综 述 中 显 示, 对 于 不 明 原 因 不 孕 的 患 者, 手 术 切 除 纵 隔 并 不 改 善 预 后, 但 手 术 切 除 纵 隔 对 于 改 善 妊 娠 结 局 还 是 有 益 的, 而 术 后 哪 些 改 变 可 能 与 妊 娠 结 局 改 善 相 关 并 不 清 楚 本 文 假 设 手 术 治 疗 后 子 宫 腔 重 塑 到 正 常 形 态, 并 通 过 宫 腔 镜 手 术 前 后 3 维 超 声 测 量 宫 腔 经 线 研 究 选 择 12 例 弓 形 子 宫 和 16 例 子 宫 纵 隔 的 患 者, 采 用 统 一 的 标 准 测 量 纵 隔 的 长 和 宽, 同 时 从 冠 状 面 测 量 子 宫 术 前 和 术 后 的 宽 度 子 宫 宽 度 在 纵 隔 子 宫 患 者 术 后 显 著 减 少, 术 前 3.6 cm(95% CI: ), 术 后 2.5 cm(95% CI: ) 术 后 宫 腔 宽 度 与 隔 的 长 度 相 关 本 文 推 测 这 一 改 变 与 术 后 妊 娠 结 局 改 善 相 关 ( 蒋 芳 ) [78] PEARL 一 期 临 床 随 机 对 照 试 验 中 醋 酸 乌 利 司 他 和 安 慰 剂 对 子 宫 肌 瘤 女 性 阴 道 出 血 的 影 响 在 这 项 为 期 3 个 月 的 随 机 安 慰 剂 对 照 研 究 中, 比 较 选 择 性 孕 激 素 受 体 调 节 剂 (SPRM) 即 醋 酸 乌 利 司 他 (UPA), 对 子 宫 肌 瘤 和 贫 血 女 性 阴 道 出 血 的 影 响 相 比 较 对 照 组 的 持 续 多 量 规 律 月 经, 大 多 数 使 用 UPA 的 女 性 (5 mg/d 组 63.1%,10 mg/d 组 71.3%) 很 快 发 生 闭 经 或 仅 少 量 出 血 ( 绘 图 失 血 评 估 [pictorial blood loss assessment chart, PBAC]<12) 余 下 其 他 患 者 有 不 同 形 式 和 量 的 阴 道 出 血, 包 括 粘 膜 下 肌 瘤 患 者 服 用 UPA 相 关 的 不 规 则 出 血 目 前 已 知 服 用 UPA 后 会 出 现 闭 经, 但 其 他 出 血 情 况 尚 未 被 描 述 研 究 为 13 周 的 随 机 对 照 临 床 试 验, 针 对 符 合 手 术 适 应 征 的 子 宫 肌 瘤 和 贫 血 患 者, 分 为 安 慰 剂 组 (n=48) UPA 5 mg/d 组 (n=95) UPA 10 mg/d 组 (n=94) 治 疗 的 目 标 为 肿 瘤 缩 小, 其 基 本 定 义 及 结 局 已 报 道 过, 本 研 究 着 重 对 继 发 的 阴 道 出 血 模 式 的 研 究 研 究 对 象 岁, 有 子 宫 肌 瘤 且 Hb 10.2 g/dl, 适 合 手 术 至 少 有 一 个 肌 瘤 在 3-10cm, 且 子 宫 小 于 16 周 在 筛 查 周 期 治 疗 全 程 以 及 此 后 的 4 周, 对 于 不 手 术 的 患 者 在 此 后 26 和 38 周, 用 每 日 PBAC 评 价 阴 道 出 血 情 况 大 量 阴 道 出 血 定 义 为 PBAC>100 阴 道 出 血 模 式 使 用 WHO 认 同 的 Beley 分 类 方 法 结 果 表 明, 安 慰 剂 组, 所 有 女 性 有 大 量 阴 道 出 血 (PBAC 中 位 数 为 376) 81.3% 患 者 月 经 规 律, 经 量 保 持 不 变, 在 此 后 的 3 个 阶 段,PBAC 分 别 为 初 筛 时 的 90% 92% 和 93% 48 例 患 者 中 有 4 例 出 现 自 发 性 出 血 好 转,1 例 出 现 闭 经 且 促 性 腺 激 素 升 高 安 慰 剂 组, 分 别 有 22 和 21 例 女 性 提 供 了 第 26 和 第 38 周 的 PBAC 资 料 26 周 的 中 位 PBAC 为 312,38 周 为 236, 提 示 有 持 续 的 大 量 阴 道 出 血 UPA 组 患 者 的 初 筛 PBAC 证 实 有 大 量 阴 道 出 血 (5 mg/d 组 为 312;10 mg/d 组 为 236) UPA 自 月 经 第 一 天 开 始 服 用, 治 疗 期 间 患 者 均 无 规 律 月 经 从 月 经 第 一 天 至 UPA 治 疗 的 13 周, 分 别 有 63.1% 56

57 (UPA 5 mg/d 组 ) 和 71.3%(UPA 10 mg/d) 患 者 出 现 闭 经 或 经 量 减 少 (PBAC<12) 5 mg/d 和 10 mg/dupa 组, 其 他 患 者 的 出 血 表 现 分 别 为,17.9% 和 12.8% 月 经 稀 发 ;12.7% 和 11.7% 周 期 缩 短 或 经 期 延 长 ;5.3% 和 3.2% 有 不 规 则 阴 道 出 血 在 出 现 周 期 缩 短 经 期 延 长 或 不 规 则 出 血 的 患 者 中, 粘 膜 下 肌 瘤 多 见 (UPA 5 mg/d 组 为 100%,UPA 10 mg/d 组 78.6%), 但 没 有 发 现 SPRM 相 关 的 内 膜 改 变 该 研 究 首 次 细 致 描 述 了 SPRM 应 用 后 的 月 经 模 式, 有 助 于 临 床 上 选 择 适 合 应 用 SPRM UPA 的 人 群 ( 王 姝 ) 卵 巢 囊 肿 与 不 孕 的 关 系 : 何 时 需 手 术 治 疗? 手 术 方 式 如 何 选 择? [79] 关 于 卵 巢 囊 肿 与 不 孕 的 关 系, 一 直 有 争 议, 主 要 原 因 是 不 能 判 断 卵 巢 囊 肿 对 不 孕 到 底 有 多 大 程 度 的 影 响 长 期 以 来, 手 术 治 疗 卵 巢 囊 肿 主 要 是 避 免 其 潜 在 的 并 发 症 ( 如 破 裂 恶 变 等 ) 对 于 良 性 卵 巢 肿 瘤, 如 何 保 留 生 育 功 能 是 主 要 需 关 注 的 问 题 本 研 究 的 主 要 目 的 是 探 讨 卵 巢 囊 肿 及 其 治 疗 与 不 孕 的 关 系 根 据 对 一 部 分 流 行 病 学 数 据 临 床 对 照 试 验 以 及 队 列 研 究 进 行 分 析, 发 现 卵 巢 囊 肿 对 不 孕 的 影 响 是 有 争 议 的, 并 且 手 术 治 疗 卵 巢 囊 肿 对 患 者 产 生 的 不 良 影 响, 往 往 比 卵 巢 囊 肿 本 身 对 患 者 产 生 的 不 良 影 响 还 大 手 术 治 疗 卵 巢 囊 肿 并 不 提 高 妊 娠 率 如 果 选 择 手 术 治 疗 卵 巢 囊 肿, 腹 腔 镜 保 守 手 术 是 最 合 适 的 比 起 卵 巢 囊 肿 剔 除, 固 化 治 疗 或 等 离 子 汽 化 治 疗 对 保 护 卵 巢 组 织 更 可 靠, 尤 其 是 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 卵 巢 囊 肿 的 治 疗 考 虑 到 患 者 的 生 育 要 求, 必 要 时 手 术 医 生 应 与 生 殖 医 生 一 起 讨 论 治 疗 方 式 关 于 有 生 育 要 求 的 卵 巢 囊 肿 怎 样 处 理, 目 前 有 许 多 指 南, 但 并 没 有 一 个 指 南 提 到 在 ART 之 前 什 么 样 的 囊 肿 需 要 手 术 ; 对 于 卵 巢 内 异 症 囊 肿, 使 用 固 化 治 疗 或 等 离 子 汽 化 治 疗 比 剔 除 术 更 能 保 护 卵 巢 功 能 1) 巢 囊 肿 对 不 孕 的 影 响 a. 内 异 症 囊 肿 内 异 症 囊 肿 会 使 正 常 卵 巢 体 积 缩 小, 卵 巢 皮 质 卵 泡 密 度 下 降 有 研 究 显 示 对 正 常 卵 巢 以 及 有 直 径 <4cm 内 异 症 囊 肿 卵 巢 进 行 活 检, 内 异 症 卵 巢 的 滤 泡 数 目 显 著 减 少 (6.3/mm 3 vs. 25.1/mm 3 ; P=0.0002) 前 瞻 性 的 研 究 报 道, 用 苗 勒 氏 管 激 素 抗 体 (AMH) 以 及 窦 前 卵 泡 计 数 ( AFC) 评 估 卵 巢 储 备 功 能, 直 径 >2 cm 的 卵 巢 内 异 症 囊 肿 AMH 和 AFC 较 正 常 卵 巢 下 降 显 著 : AMH(2.81 vs. 4.20; P=0.02),AFC(9.73 vs. 14.7;P<0.01) 并 且 有 文 献 报 道,<4 cm 的 内 异 症 囊 肿 并 不 影 响 ART, 妊 娠 率 与 正 常 卵 巢 者 无 显 著 差 异 b. 畸 胎 瘤 年 龄 大 于 50 岁 以 及 畸 胎 瘤 直 径 大 于 10cm 是 畸 胎 瘤 恶 变 的 高 危 因 素 最 近 有 病 例 对 照 研 究 显 示, 畸 胎 瘤 并 不 会 影 响 卵 巢 AMH 水 平, 这 项 研 究 病 例 数 为 48 例, 畸 胎 瘤 平 均 直 径 为 6.3cm 文 献 提 示, 对 于 无 症 状 的 畸 胎 瘤, 可 以 定 期 随 访, 尤 其 是 直 径 4-6cm 中 等 大 小 畸 胎 瘤 2) 卵 巢 手 术 对 妊 娠 的 影 响 a. 内 异 症 囊 肿 57

58 根 据 荟 萃 分 析 (7 项 前 瞻 性 研 究 ), 对 比 152 例 直 径 大 于 3 cm 内 异 症 囊 肿 患 者 术 前 和 术 后 AMH 水 平 发 现, 术 后 AMH 显 著 下 降 另 有 研 究 显 示 双 侧 卵 巢 囊 肿 剔 除 术 后 AMH 下 降 尤 其 明 显 同 样, 与 对 照 组 相 比, 内 异 症 囊 肿 手 术 后 6 个 月 内 AFC 下 降 至 少 10%, 直 径 >4 cm 者 手 术 影 响 最 大 b. 非 内 异 症 囊 肿 有 小 样 本 量 研 究 显 示, 非 内 异 症 囊 肿 手 术 后 卵 巢 体 积 减 少, 优 势 卵 泡 数 目 少,AMH 也 显 著 下 降 但 也 有 小 样 量 研 究 显 示, 畸 胎 瘤 手 术 后 与 对 照 组 相 比, 并 不 影 响 取 卵 数 以 及 E2 水 平 [80] 2014 年 异 位 妊 娠 的 治 疗 : 一 些 老 问 题 的 新 答 案 ( 李 晓 燕 ) 这 篇 综 述 回 顾 了 一 系 列 关 于 宫 外 孕 的 临 床 实 验 的 结 果, 对 期 待 治 疗 MTX 保 守 性 手 术 和 根 治 性 手 术 的 利 弊 以 及 远 期 效 果 究 竟 哪 种 方 法 对 于 生 育 影 响 最 小, 以 前 一 直 没 有 定 论 最 近 的 发 现, 手 术 和 药 物 治 疗 方 案 在 2 年 内 的 生 育 力 是 相 似 的 因 此 以 后 可 能 需 要 从 女 性 对 治 疗 效 力 的 偏 好 或 者 检 测 时 间 的 长 短 等 更 加 广 阔 的 范 围 考 虑 异 位 妊 娠 的 治 疗 选 择 [81] 子 宫 肌 瘤 患 者 经 子 宫 动 脉 栓 塞 治 疗 后 疗 效 和 生 育 功 能 的 评 估 ( 彭 澎 ) 该 研 究 纳 入 66 例 行 子 宫 动 脉 栓 塞 治 疗 的 子 宫 肌 瘤 患 者 这 些 患 者 均 具 有 继 续 生 育 的 要 求, 并 且 患 者 因 为 多 种 因 素 如 病 变 广 泛 既 往 手 术 后 复 发 等 评 估 后 不 适 于 行 手 术 治 疗 运 用 超 选 择 技 术 进 行 双 侧 子 宫 动 脉 栓 塞 治 疗 后 月 经 过 多 不 规 则 出 血 疼 痛 和 包 块 症 状 明 显 缓 解 从 MRI 检 查 可 见 主 要 子 宫 肌 瘤 的 体 积 缩 小 了 31.8% 卵 巢 功 能 在 栓 塞 前 后 没 有 发 生 变 化 术 后 有 31 例 患 者 尝 试 怀 孕, 但 仅 1 例 患 者 成 功 受 孕, 但 最 终 发 生 流 产 结 论 : 经 过 评 估 不 能 进 行 手 术 治 疗 的 子 宫 肌 瘤 患 者 通 过 子 宫 动 脉 栓 塞 可 以 改 善 患 者 的 症 状, 但 不 能 改 善 生 育 状 况 [82] 血 管 生 长 因 子 在 子 宫 肌 瘤 发 生 中 的 病 理 作 用 及 治 疗 潜 力 ( 王 永 学 ) 肿 瘤 需 要 血 管 生 成 来 支 持 其 生 长, 虽 然 子 宫 肌 瘤 为 良 性 肿 瘤 且 为 乏 血 供 组 织, 许 多 研 究 表 明 其 血 管 网 异 常, 血 管 生 成 因 子 的 异 常 可 能 与 血 管 网 异 常 有 关, 并 有 可 能 参 与 了 肌 瘤 形 成 的 其 他 病 理 生 理 过 程 该 综 述 通 过 总 结 发 现 肌 瘤 中 异 常 表 达 的 因 子 包 括 : 表 皮 生 长 因 子 (EGF) 肝 素 结 合 的 EGF 血 管 内 皮 生 长 因 子 碱 性 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 血 小 板 源 性 生 长 因 子 转 化 生 长 因 子 β 肾 上 腺 素 虽 然 肌 瘤 组 织 是 缺 氧 的, 但 这 些 血 管 生 长 因 子 基 因 却 表 现 为 下 调, 缺 氧 反 应 还 可 诱 导 肌 瘤 生 长 一 些 常 见 方 法 如 GnRHa UAE 之 所 以 能 控 制 肌 瘤 生 长 期 部 分 原 因 恰 是 通 过 其 抗 血 管 生 成 机 制 ( 参 见 下 图 ) 58

59 原 图 2. 肌 瘤 的 发 生 ( 薛 薇 ) [83] 可 比 性 评 分 系 统 在 观 察 性 研 究 报 告 中 的 使 用 观 察 性 研 究 中, 传 统 的 统 计 学 分 析 方 法 是 假 定 在 已 有 的 医 疗 管 理 条 件 下, 观 察 组 和 对 照 组 对 混 杂 因 素 的 调 整 是 完 全 相 似 的 由 于 医 疗 卫 生 环 境 的 差 异, 医 学 管 理 的 差 异 是 存 在 的 作 者 认 为 观 察 研 究 中 应 考 虑 对 照 组 中 医 疗 卫 生 环 境 的 相 似 或 差 异 程 度, 努 力 将 选 择 偏 倚 降 到 最 低 医 疗 卫 生 环 境 包 括 地 理 位 置 卫 生 保 健 状 况 卫 生 保 健 提 供 者 医 疗 管 理 模 式 的 差 异 作 者 建 议 使 用 可 比 性 评 分 系 统, 根 据 近 期 文 献 评 价 各 研 究 组 的 可 比 性 来 设 置 此 应 用 系 统 在 此 应 用 系 统 中, 如 果 分 析 医 疗 卫 生 环 境 存 在 差 异, 预 设 的 对 照 组 之 间 的 统 计 学 关 联 消 失 统 计 学 分 析 应 考 虑 可 比 性 评 分, 这 样 才 能 校 正 医 疗 卫 生 环 境 之 间 的 差 异 进 而 得 到 准 确 的 分 析 结 果 可 比 性 评 分 系 统 可 以 帮 助 审 稿 人 和 读 者 更 为 清 晰 的 了 解 研 究 类 型 皮 肤 瘢 痕 的 特 性 是 否 与 腹 腔 镜 检 查 时 盆 腔 粘 连 的 程 度 相 关 呢? [84] ( 周 倩 ) 来 自 英 国 三 级 转 诊 中 心 的 100 名 妇 女 参 与 了 此 项 调 查 研 究 她 们 均 有 腹 盆 腔 手 术 史, 并 选 择 性 的 接 受 了 妇 产 科 腹 腔 镜 检 查 术 采 用 修 正 后 曼 侧 斯 特 瘢 痕 粘 性 性 调 查 问 卷 来 评 估 腹 部 手 术 瘢 痕 的 特 性 是 个 体 化 现 象 还 是 与 腹 腔 内 粘 连 程 度 密 切 相 关 研 究 结 果 显 示 100 名 妇 女 中 71 人 存 在 腹 腔 内 粘 连, 其 余 29 人 无 粘 连 腹 部 有 多 处 瘢 痕 较 显 著 瘢 痕 或 较 长 瘢 痕 的 妇 女 更 易 出 现 盆 腔 粘 连 调 查 问 卷 中 瘢 痕 评 估 较 高 的 妇 女 腹 腔 黏 连 程 度 的 评 分 也 相 应 升 高 结 论 认 为, 开 腹 或 腹 腔 镜 术 后 粘 连 症 状 普 遍 存 在 皮 肤 瘢 痕 特 性 与 与 盆 腔 粘 连 程 度 相 关 未 来 该 方 面 研 究 可 致 力 于 根 据 瘢 痕 特 性 来 帮 助 外 科 手 术 决 策 的 制 定 及 手 术 空 间 的 选 择 ( 周 倩 ) 59

60 产 科 与 计 划 生 育 [85] 支 原 体 细 菌 性 阴 道 病 相 关 的 细 菌 BVAB3 和 种 族 在 早 产 高 风 险 人 群 中 的 风 险 在 早 产 病 例 中, 生 殖 道 感 染 占 25-40%, 细 菌 性 阴 道 病 (BV) 可 以 使 早 产 的 风 险 增 加 8 倍, 但 是 对 于 BV 的 治 疗 并 不 能 有 效 降 低 早 产 率 既 往 研 究 的 缺 陷 是 BV 的 诊 断 标 准 以 来 纽 金 特 或 阿 姆 泽 尔 标 准 最 近 发 现, 细 菌 性 阴 道 病 中 有 含 有 包 括 弯 动 杆 菌 (Mobiluncus) 和 其 他 多 种 相 关 细 菌, 包 括 BVAB1,BVAB2 和 BVAB3, 具 体 单 种 菌 的 作 用 不 详 本 文 设 计 了 一 个 前 瞻 性 研 究, 试 图 评 估 阴 道 菌 群 谱 与 早 产 的 关 系 研 究 收 集 周 行 宫 颈 环 扎 预 防 早 产 的 499 名 孕 妇 的 阴 道 分 泌 物, 进 行 革 兰 氏 染 色 和 PCR 定 量 分 析 细 菌 谱 结 果 显 示, 支 原 体 (RR 1.83;95% CI ) 动 弯 杆 菌 (RR 1.36,95%CI ) 和 Atopobium(RR 1.44,95%CI ) 与 早 产 的 风 险 增 加 相 关, 相 反 BV 中 存 在 的 BVAB-3 在 不 同 种 族 都 是 保 护 因 素 (RR 0.55,95% CI, ) 这 提 示 对 于 BV 的 治 疗 需 要 选 择 针 对 不 同 细 菌 的 特 异 性 药 物 [86] 血 清 尼 古 丁 检 测 提 示 既 往 和 被 动 吸 烟 者 先 兆 子 痫 的 发 病 风 险 升 高 ( 蒋 芳 ) 由 于 自 诉 的 孕 期 吸 烟 可 能 降 低 先 兆 子 痫 的 发 生, 但 相 关 的 证 据 有 限, 且 与 既 往 被 动 吸 烟 者 的 结 果 不 符 自 己 报 告 的 烟 草 暴 露 情 况 可 能 存 在 分 类 错 误 或 不 准 确 的 情 况, 这 可 能 会 干 扰 真 实 的 结 果 该 研 究 通 过 确 认 血 清 中 尼 古 丁 研 究 孕 妇 吸 烟 与 妊 娠 期 高 血 压 及 先 兆 子 痫 之 间 的 关 系 该 前 瞻 性 研 究 中,605 例 排 除 慢 性 高 血 压 的 孕 妇, 在 孕 周 时, 通 过 血 清 尼 古 丁 确 定 孕 妇 吸 烟 的 状 态 :>3.0 ng/ml 为 正 在 吸 烟 ; ng/ml 为 既 往 吸 烟 或 被 动 吸 烟 ;<0.2 ng/ml 为 不 吸 烟 结 果 显 示, 与 不 吸 烟 者 相 比, 正 在 吸 烟 者 发 生 先 兆 子 痫 的 风 险 并 未 升 高 ; 但 既 往 吸 烟 或 被 动 吸 烟 者 的 风 险 则 显 著 增 加 妊 娠 期 高 血 压 的 风 险 无 显 著 升 高 研 究 提 示, 既 往 和 被 动 吸 烟 者 患 先 兆 子 痫 的 风 险 升 高, 而 孕 期 避 免 烟 草 的 环 境 可 能 降 低 先 兆 子 痫 的 风 险 [87] 胎 盘 植 入 患 者 非 计 划 分 娩 的 高 危 因 素 ( 王 姝 ) 可 疑 胎 盘 植 入 的 患 者 结 局 可 通 过 计 划 分 娩 得 到 改 善 该 文 旨 在 明 确 此 类 患 者 非 计 划 分 娩 时 的 高 危 因 素 针 对 孕 期 可 疑 胎 盘 植 入 的 女 性, 对 在 预 定 分 娩 日 前 分 娩 的 女 性 与 按 计 划 分 娩 的 女 性 进 行 对 比, 研 究 变 量 包 括 孕 期 发 生 阴 道 出 血 未 足 月 胎 膜 早 破 子 宫 收 缩 前 次 剖 宫 产 史 两 次 妊 娠 时 间 间 隔 产 次 及 患 者 的 人 口 学 特 点 结 果 显 示,77 例 可 疑 胎 盘 植 入 患 者 中,38 例 有 非 计 划 妊 娠 (49.4%) 两 组 的 人 口 学 特 征 相 似 非 计 划 分 娩 的 孕 周 早 于 计 划 分 娩 组 (32.3 vs 周,P<0.01), 前 者 更 容 易 出 现 阴 道 出 血 (86.8% vs 35.9%,P<0.01) 和 子 宫 收 缩 (47.4% vs 2.6%,P<0.01) 每 次 预 期 阴 道 出 血 都 与 非 计 划 分 娩 风 险 升 高 相 关, 如 果 合 并 为 足 月 胎 膜 早 破 (PPROM), 则 提 前 预 定 分 娩 的 风 险 进 一 步 增 加 (P<0.001) 结 果 提 示, 对 于 可 疑 胎 盘 植 入 的 孕 妇, 预 期 出 血 会 明 显 增 加 非 计 划 分 娩 的 风 险, 尤 其 是 如 果 合 并 PPROM, 和 / 或 子 宫 收 缩 因 此 在 决 定 可 疑 胎 盘 植 入 患 者 的 计 划 分 娩 孕 周 时, 应 考 虑 上 述 临 60

61 床 因 素 ( 王 姝 ) [88] 关 于 电 子 胎 心 监 护 的 资 格 认 证 考 试 围 产 质 量 协 会 创 建 了 关 于 胎 儿 电 子 监 护 的 考 试, 包 括 理 论 知 识 和 判 断 问 卷, 以 此 对 所 有 参 与 分 娩 和 待 产 过 程 的 医 护 人 员 进 行 资 格 认 证 该 文 章 介 绍 该 考 试 内 容 及 其 在 全 美 范 围 内 使 用 的 合 理 性 这 个 考 试 系 统 的 合 理 且 有 趣 之 处 在 于, 比 如 一 个 有 经 验 的 大 夫 因 为 不 常 更 新 阅 读 新 近 的 文 献, 其 理 论 知 识 可 能 有 所 滞 后, 但 其 临 床 判 断 可 能 很 好 ; 而 一 个 刚 进 临 床 的 实 习 生 却 可 能 恰 恰 相 反 ; 该 考 试 系 统 兼 顾 了 对 这 两 者 的 综 合 考 察 而 评 分 也 不 以 单 纯 的 对 或 错 为 标 准 : 如 果 你 的 答 案 与 大 多 数 有 经 验 专 家 的 一 样, 那 么 你 得 满 分 ; 如 果 你 的 回 答 与 少 部 分 专 家 的 一 样, 那 么 你 也 会 得 到 相 应 比 例 的 分 数 ; 如 果 没 有 专 家 与 你 的 一 样 当 然 就 0 分 了 点 评 : 这 个 考 试 的 设 计 值 得 思 考, 临 床 决 策 不 仅 仅 是 更 新 知 识 那 么 简 单, 当 然 它 也 很 重 要 ; 你 和 大 多 数 专 家 想 法 不 一 样, 也 未 必 就 一 无 是 处, 没 准 儿 也 有 道 理 至 少 这 样 的 思 辨 方 法 值 得 欣 赏! [89] 对 产 后 免 费 HPV 疫 苗 接 种 项 目 的 需 求 和 接 受 程 度 的 评 估 ( 王 姝 ) 2010 年 美 国 年 青 女 性 中 接 受 人 乳 头 瘤 病 毒 疫 苗 的 比 例 仅 为 23% 有 一 个 提 高 该 疫 苗 接 种 率 的 方 法 是 在 产 后 进 行 该 研 究 即 意 欲 调 查 这 一 人 群 是 否 需 要 接 种 疫 苗, 并 且 她 们 是 否 会 同 意 在 产 后 接 受 免 费 的 疫 苗 研 究 者 在 东 南 德 克 萨 斯 对 26 岁 及 以 下 产 检 的 孕 妇 进 行 采 访, 询 问 其 HPV 疫 苗 的 免 疫 状 态, 未 接 受 免 疫 的 原 因, 以 及 如 果 免 费 她 们 是 否 愿 意 接 受 产 后 疫 苗 接 种 并 回 顾 孕 妇 病 例 以 收 集 其 他 相 关 资 料 结 果 显 示,13%(65/500) 孕 妇 表 示 已 接 受 了 初 始 免 疫 ; 而 7.6%(38/500) 完 成 了 全 部 3 次 免 疫 接 种 这 些 人 群 中 存 在 种 族 差 异,21% 为 非 西 班 牙 裔 白 人,14.6% 为 黑 人,9.3% 为 西 班 牙 裔 人 种 (P=0.002); 在 完 成 3 次 免 疫 的 人 群 中 上 述 比 例 分 别 为 13.5% 7.8% 和 5.2%(P=0.006) 新 近 的 西 班 牙 裔 移 民 的 初 始 免 疫 和 完 成 免 疫 比 例 均 最 低 (4.2% 和 1.4%) 高 中 未 毕 业 和 年 龄 较 大 的 女 性 比 较 少 接 受 免 疫 未 接 受 或 未 完 成 免 疫 接 种 的 女 性 中, 有 83% 表 示 如 果 免 费 其 原 意 在 产 后 在 医 院 接 受 疫 苗 总 之, 在 东 南 德 克 萨 斯 产 检 的 女 性 中,HPV 疫 苗 的 接 受 比 例 非 常 低 在 产 后 提 供 免 费 的 疫 苗 可 能 是 一 项 有 效 的 措 施, 因 为 该 人 群 中 6 人 中 有 5 人 原 意 在 医 疗 机 构 接 受 此 项 目 [90] 对 高 危 人 群 晚 孕 期 进 行 重 复 梅 毒 筛 查 的 花 费 和 临 床 价 值 ( 王 姝 ) 本 研 究 旨 在 评 估 在 对 高 危 的 城 市 人 中 晚 孕 期 重 复 梅 毒 检 测 的 临 床 价 值 和 花 费 文 章 对 1993 年 至 2009 年 间 至 少 进 行 过 1 次 性 病 研 究 实 验 室 (VDRL) 检 测 的 分 娩 女 性 情 况 进 行 了 回 顾 性 分 析 复 习 患 者 病 例 以 确 定 梅 毒 诊 断 与 妊 娠 的 时 间 关 系 对 孕 期 血 清 抗 体 阳 性 但 无 既 往 病 史 也 未 接 受 相 关 治 疗 的 女 性, 复 习 新 生 儿 病 例 对 血 清 反 应 阳 性 新 生 儿 进 行 治 疗 和 在 晚 孕 期 补 充 梅 毒 筛 查 的 费 用 进 行 比 较 结 果 显 示,17 年 间 58,569 位 产 妇 接 受 检 查, 其 中,113 例 为 61

62 新 发 梅 毒 (192.9/10 万 ) 17 例 血 清 抗 体 阳 性 ;10 例 在 晚 孕 期 未 接 受 再 次 筛 查 但 分 娩 时 未 阳 性 这 10 例 患 者 如 果 接 受 晚 孕 周 VDRL 常 规 补 充 检 测 可 能 获 益 所 有 检 查 阴 性 的 新 生 儿 无 症 状, 并 接 受 了 经 验 性 青 霉 素 治 疗 基 于 2011 年 的 医 院 费 用, 检 测 和 治 疗 新 生 儿 梅 毒 花 费 为 11,079 美 元 而 17 年 中, 对 每 一 位 周 孕 妇 进 行 补 充 VDRL 检 测 的 费 用 为 1,991,346 美 元 如 果 梅 毒 的 发 生 率 上 升 18 倍 ( 即 达 到 3500/10 万 次 分 娩 [3.5%]), 晚 孕 期 普 遍 开 展 补 充 筛 查 的 费 用 将 会 等 同 于 检 测 孕 妇 血 清 学 抗 体 以 便 决 定 是 否 需 要 新 生 儿 治 疗 可 能 的 健 康 保 健 费 用 总 之, 对 于 该 高 危 人 群, 晚 孕 期 追 加 梅 毒 筛 查 费 用 昂 贵, 且 对 于 发 现 孕 妇 血 清 学 抗 体 没 有 临 床 帮 助 [91] 孕 期 止 吐 药 对 产 科 结 局 和 神 经 行 为 影 响 的 前 瞻 性 研 究 ( 王 姝 ) 该 研 究 的 目 的 在 于 观 察 孕 期 常 用 的 止 吐 药 对 神 经 行 为 和 产 科 结 局 的 影 响 该 研 究 在 孕 16 周 前 入 组 533 例 孕 妇, 共 分 娩 550 个 新 生 儿 (17 例 多 胎 妊 娠 ), 对 孕 期 药 物 的 暴 露 和 应 激 情 况 进 行 观 察 性 队 列 研 究 由 病 例 获 得 产 科 和 新 生 儿 资 料 由 有 资 质 的 评 估 者 完 成 7 天 新 生 儿 行 为 评 估 量 表 个 月 时, 由 母 亲 完 成 儿 童 行 为 一 览 表 (Child Behavior Checklist, CBCL) 暴 露 组 包 括 母 亲 在 孕 期 服 用 异 丙 嗪 和 昂 丹 司 琼 的 儿 童 (n=143), 非 暴 露 组 儿 童 (n=407) 作 为 对 照 345 例 婴 儿 获 得 了 7 天 的 新 生 儿 行 为 评 价 量 表 资 料 ( 暴 露 组 102 例 ; 非 暴 露 组 243 例 ) 在 平 均 28 个 月 时, 有 247 例 新 生 儿 完 成 CBCL( 暴 露 组 51 例, 非 暴 露 组 196 例 ) 结 果 显 示, 新 生 儿 行 为 评 估 量 表 和 CBCL 两 组 均 未 显 示 有 明 显 差 异 分 娩 孕 周 与 出 生 体 重 二 者 有 统 计 学 差 异 (0.3 周 和 110g) 总 之, 在 新 生 儿 神 经 行 为 影 响 和 产 科 结 局 方 面 均 无 统 计 学 差 异, 由 此 支 持 孕 期 常 用 的 异 丙 嗪 和 昂 丹 司 琼 是 安 全 的 [92] 做 决 定 到 手 术 的 时 间 与 新 生 儿 结 局 的 关 系 : 一 个 系 统 综 述 和 荟 萃 分 析 ( 王 姝 ) 本 文 是 一 个 针 对 急 诊 剖 宫 产 30 分 钟 内 娩 出 新 生 儿 比 例 的 系 统 文 献 综 述, 从 做 决 定 到 切 开 或 娩 出 的 平 均 时 间, 比 较 30 分 钟 之 内 完 成 和 超 过 30 分 钟 娩 出 的 新 生 儿 结 局 差 异 数 据 来 源 于 电 子 数 据 库 (Ovid MEDLINE 和 EMBASE 和 搜 索 截 至 时 间 是 2013 年 1 月 研 究 方 法 和 选 择 : 文 献 报 道 中 根 据 从 做 决 定 到 手 术 切 开 或 娩 出 的 时 间 间 隔 定 义 非 选 择 剖 宫 产 分 娩 急 诊 或 紧 急 的 分 娩 ( 分 别 为 1 类 或 2 类 剖 宫 产 ), 其 中 1 类 剖 宫 产 为 真 正 的 急 诊 剖 宫 产 在 初 始 的 搜 索 中 有 737 个 报 道,34 个 研 究 (22,936 名 妇 女 ) 符 合 可 筛 选 的 条 件 1 类 分 娩 中 79% 的 患 者 (95% 可 信 区 间 [CI]61-97%) 和 2 类 分 娩 中 36% 的 患 者 (95%,CI24-48%) 分 娩 时 间 在 30 分 钟 以 内 完 成,1 类 分 娩 和 2 类 分 娩 相 比, 时 间 明 显 缩 短,(21.2 分 钟 vs 分 钟,p<0.001) 其 中 13 个 研 究 包 含 新 生 儿 结 局 在 很 多 情 况 下 分 娩 间 隔 时 间 越 短,5 分 钟 Apgar 评 分 小 于 7( 比 值 比 [OR] 3.10;95% CI ) 和 脐 动 脉 ph 值 小 于 7.10(OR 3.40; 95% CI ) 的 风 险 更 高 然 而, 局 限 于 1 类 分 娩 的 分 析 结 果 未 显 示 分 娩 间 隔 时 间 越 短, Apgar 评 分 小 于 7(OR 0.69; 95% CI ) 或 脐 动 脉 ph 值 小 于 7.10(OR 1.10; 95% CI ) 的 风 险 更 高 分 娩 间 隔 时 间 在 新 生 儿 重 症 监 护 病 房 与 特 殊 新 生 儿 病 房 (OR 1.23; 95% CI ) 新 生 儿 结 局 无 差 异 作 者 认 为 有 相 当 比 例 的 病 例 在 30 分 钟 内 未 完 成 分 娩, 但 62

63 未 达 到 这 项 标 准 的 临 床 意 义 仍 然 是 不 确 定 的 ( 沈 晓 燕 ) [93] 年 龄 产 次 和 节 育 环 类 型 对 并 发 症 和 宫 内 节 育 器 停 止 使 用 的 影 响 本 研 究 的 目 的 是 对 宫 内 节 育 器 相 关 结 局 进 行 分 析, 包 括 脱 落 避 孕 失 败, 早 期 终 止, 并 比 较 跟 结 局 相 关 的 年 龄 产 次 和 IUD 类 型 对 2,523 例 患 者 的 资 料 进 行 回 顾 性 分 析, 共 有 2,138 名 患 者 纳 入 本 分 析 平 均 随 访 37±11 个 月, 总 体 IUD 脱 落 和 妊 娠 率 分 别 为 6% 和 1%, 在 年 龄 和 产 次 方 面 无 统 计 学 差 异 在 12 个 月 时 停 止 使 用 宫 内 节 育 器 的 比 率 是 19%, 随 访 37 个 月 后 比 率 是 41% 尽 管 停 止 使 用 IUD 方 面 在 使 用 12 个 月 的 不 同 年 龄 组 比 率 相 似, 在 随 访 期 间 岁 的 青 少 年 和 年 轻 女 性 更 有 可 能 要 求 早 期 终 止 使 用 以 年 龄 为 基 础 的 盆 腔 炎 性 疾 病 (2%) 无 差 异 调 整 了 年 龄 和 产 次, 同 含 左 炔 诺 孕 酮 的 宫 内 节 育 系 统 相 比, 发 现 铜 IUD 使 用 者 更 有 可 能 出 现 节 育 环 脱 落 和 避 孕 失 败 ( 风 险 值 分 别 为 1.62,95% 可 信 区 间 [CI] 和 4.89, 95% CI ) 作 者 认 为 青 春 期 和 未 生 育 女 性 使 用 IUD 有 效, 严 重 并 发 症 的 发 生 率 低, 卫 生 工 作 者 应 考 虑 给 所 有 女 性 使 用 IUDs 避 孕 青 少 年 和 年 轻 女 性 更 有 可 能 要 求 较 早 停 止 使 用 IUD, 增 加 额 外 的 咨 询 服 务 对 她 们 有 益 此 研 究 的 缺 点 是 它 是 一 个 回 顾 性 的 研 究 [94] 让 女 性 达 到 母 乳 喂 养 的 目 标 63 ( 沈 晓 燕 ) 作 者 认 为 作 为 生 殖 保 健 专 家, 产 科 医 师 是 唯 一 能 帮 助 妇 女 做 出 母 乳 喂 养 决 定 给 予 预 期 的 指 导 支 持 正 常 的 泌 乳 生 理 评 估 和 治 疗 母 乳 喂 养 并 发 症 的 人 将 产 科 医 师 儿 科 医 师 和 母 乳 喂 养 咨 询 整 合 起 来 能 使 更 多 地 女 性 实 现 母 乳 喂 养 计 划, 从 而 改 善 两 代 人 的 健 康 结 局 本 文 讲 述 了 母 乳 喂 养 的 生 理 学 产 前 咨 询 和 预 期 的 指 导 产 时 保 健 和 爱 婴 医 院 的 倡 议 母 乳 喂 养 困 难 的 产 时 危 险 因 素 断 脐 的 时 机, 药 物 治 疗 和 哺 乳 期 避 孕 产 后 随 访 ( 包 括 早 期 断 奶 的 流 行 病 学 对 母 乳 喂 养 母 儿 双 向 评 估 产 后 抑 郁 乳 腺 炎 奶 量 低 疼 痛 ), 早 产 儿 母 乳 喂 养 以 及 其 他 特 殊 情 况 ( 肌 张 力 低 唇 腭 裂 过 敏 性 直 肠 结 肠 炎, 以 及 其 他 母 体 因 素 如 母 乳 喂 养 和 药 物 依 赖 的 妇 女 ) [95] 加 利 福 利 亚 长 效 可 逆 避 孕 的 提 供 者 调 查 问 卷 研 究 ( 沈 晓 燕 ) 本 研 究 的 目 的 是 评 估 长 效 可 逆 避 孕 (LARC) 在 地 段 管 理 中 理 念 和 实 践, 这 些 人 是 在 实 践 中 完 成 计 划 生 育 服 务 的 代 表 研 究 者 对 来 自 1000 个 进 行 计 划 生 育 访 问 保 健 和 治 疗 项 目 ( 加 利 福 利 亚 计 划 生 育 医 学 项 目 ) 的 地 段 医 学 主 管 提 供 的 关 于 LARC 理 念 和 实 践 的 数 据 并 在 2011 年 秋 天 进 行 的 邮 件 调 查 参 与 者 通 过 邮 件 网 上 或 电 话 进 行 受 访 结 果 显 示 经 过 3 次 邮 件 或 电 话 随 访,68% 的 合 格 地 段 对 调 查 问 卷 做 出 了 回 应 (636/939) 许 多 回 应 者 为 医 生 (448/587) 他 们 中 许 多 人 认 为 有 盆 腔 炎 性 疾 病 史 者 不 适 合 行 激 素 替 代 (27%,n=161) 和 使 用 含 铜 宫 内 节 育 器 (26%,n=154) 吸 烟 者 很 有 可 能 被 考 虑 不 适 合 行 植 入 (16%,n=96) 接 近 3/4 的 回 应 者 例 行 讨 论 了 宫 内 节 育 器 (413/561), 一 半 的 人 (271/558) 讨 论 了 行 植 入 避 孕 的 患 者 预 期 在 线 LARC 规 定 的 特 点 包 括 LARC 培 训, 理 念 和 卫 生 保 健 提 供 者 的 类 型 作 者 认 为 LARC

64 在 扩 大 使 用 和 理 解 方 面 取 得 了 重 大 进 展, 许 多 提 供 计 划 生 育 服 务 的 地 段 临 床 医 生 其 理 念 局 限 于 宫 内 节 育 器 的 供 给, 而 对 植 入 术 不 熟 悉, 表 明 需 要 对 临 床 医 生 将 LARC 推 荐 的 最 新 进 展 进 行 有 针 对 性 的 培 训 [96] NICHD 对 于 多 次 妊 娠 妇 女 中 复 发 性 早 产 亚 型 的 调 查 研 究 ( 沈 晓 燕 ) 这 项 回 顾 性 调 查 中, 年 美 国 犹 他 州 共 有 名 妇 女 参 与 此 研 究, 根 据 孕 妇 孕 龄 种 族 孕 期 体 重 指 数 参 与 保 险 情 况 是 否 吸 烟 饮 酒 及 药 物 使 用 史 有 无 慢 性 疾 病 史 来 计 算 在 第 二 次 分 娩 的 妇 女 中 发 生 早 产 的 相 对 风 险 度 研 究 结 果 显 示 共 有 3836 名 妇 女 首 次 分 娩 为 早 产 (7.6%), 其 中 1160 名 妇 女 在 第 二 次 分 娩 中 仍 为 早 产 ( 占 30.7%) 在 复 发 性 流 产 的 孕 妇 中,31.6% 为 自 发 性 早 产,23.0% 为 人 工 早 产,27.4% 为 选 择 性 早 产 作 者 认 为 前 次 自 发 性 早 产 将 会 导 致 再 次 自 发 性 早 产, 而 前 次 人 工 早 产 也 会 导 致 下 次 自 发 性 早 产 风 险 增 加 自 发 性 早 产 的 再 发 率 很 高 不 同 病 因 的 早 产 途 径 可 能 相 同, 人 工 早 产 使 复 发 性 早 产 风 险 增 加 [97] 产 程 中 胎 儿 下 降 ( 周 倩 ) 本 研 究 旨 在 评 价 胎 儿 下 降 的 基 准 和 估 计 假 定 宫 颈 扩 张 预 期 的 胎 儿 位 置 这 是 一 个 针 对 连 续 足 月 单 胎 头 位 阴 道 分 娩 的 回 顾 性 队 列 研 究 作 者 收 集 了 具 体 的 病 史 产 程 分 娩 信 息 包 括 宫 颈 扩 张 ; 采 用 重 复 测 量 法 重 建 平 均 胎 头 下 降 曲 线, 区 间 截 断 回 归 分 析 用 于 估 计 胎 头 下 降 水 平 之 间 产 程 持 续 时 间, 同 时 估 计 假 定 宫 颈 扩 张 时 的 胎 头 位 置 通 过 产 次 和 产 程 类 型 ( 自 发 宫 缩 与 诱 导 的 或 增 强 宫 缩 相 比 较 ) 进 行 分 层 分 析 结 果 显 示 共 有 4,168 名 连 续 足 月 自 发 阴 道 分 娩, 其 中 1,526(33%) 为 初 产 妇 61% 为 增 强 或 诱 导 宫 缩 经 产 妇 除 了 胎 头 在 时 其 余 所 有 位 置 时 胎 头 下 降 最 快 从 一 个 点 到 另 一 个 点 的 平 均 胎 头 下 降 时 间 波 动 于 小 时, 但 在 完 成 阴 道 分 娩 的 初 产 妇 中 在 同 一 胎 头 高 度 第 95 百 分 位 数 超 过 12 小 时 当 产 妇 为 自 发 宫 缩 无 增 强 宫 缩 时 胎 头 下 降 更 快 经 产 妇 在 第 一 产 程 末 期 之 前 胎 头 位 置 高 于 初 产 妇 作 者 认 为 经 产 妇 和 无 增 强 宫 缩 或 诱 导 宫 缩 的 产 妇 胎 头 下 降 最 快 增 强 宫 缩 时 预 期 的 胎 头 位 置 有 很 大 的 差 异 而 且,95% 的 妇 女 在 宫 颈 完 全 扩 张 时 胎 头 位 于 0 或 更 低 下 面 数 张 图 表 是 本 研 究 的 一 些 结 论 原 表 3. 不 同 产 次 产 妇 胎 头 下 降 速 度 的 中 位 值 64

65 原 表 4. 不 同 临 产 方 式 ( 自 发 临 产 / 引 产 ) 产 妇 胎 头 下 降 速 度 的 中 位 值 原 表 5. 不 同 产 次 产 妇 宫 颈 扩 张 与 胎 头 下 降 的 中 位 值 原 表 6. 不 同 临 产 方 式 ( 自 发 临 产 / 引 产 ) 产 妇 宫 颈 扩 张 与 胎 头 下 降 的 中 位 值 65

66 原 图 1 及 图 2. 不 同 产 次 ( 左 图 ) 和 临 产 方 式 ( 右 图 ) 宫 颈 扩 张 和 胎 头 下 降 曲 线 [98] 孕 16 周 开 始 服 用 阿 司 匹 林 妇 女 在 孕 早 期 出 现 先 兆 子 痫 的 危 险 因 素 ( 沈 晓 燕 ) 有 先 兆 子 痫 高 危 的 妇 女 预 防 性 使 用 阿 司 匹 林 其 生 育 风 险 超 过 低 危 人 群, 此 研 究 的 目 的 是 识 别 孕 早 期 与 阿 司 匹 林 预 防 失 败 有 关 的 母 体 特 征 这 是 一 个 前 瞻 性 的 巢 氏 队 列 研 究, 其 目 的 是 用 于 识 别 孕 16 周 预 防 性 使 用 阿 司 匹 林 初 始 的 危 险 指 征 比 较 孕 早 期 有 发 展 为 先 兆 子 痫 和 无 先 兆 子 痫 母 亲 的 病 史 人 口 学 资 料 人 体 测 量 学, 超 声 参 数 和 血 浆 分 析 结 果 结 果 614 名 在 孕 9-14 周 的 孕 妇 入 组, 在 孕 16 周 开 始 服 用 阿 司 匹 林 共 有 59 名 (9.6%) 发 展 为 先 兆 子 痫 的 患 者, 这 些 患 者 有 更 高 比 例 的 慢 性 高 血 压 糖 尿 病 和 肥 胖, 早 孕 期 血 压 偏 高, 妊 娠 相 关 血 浆 蛋 白 -A 浓 度 在 血 浆 中 偏 低 ( 所 有 P<0.05) 在 早 孕 期 高 血 压 联 合 委 员 会, 高 血 压 前 期 或 高 血 压 同 发 展 为 先 兆 子 痫 的 风 险 上 升 有 关, 其 风 险 增 加 2.8 倍, 然 而 血 压 正 常 者 发 病 风 险 降 低 56% 作 者 认 为 预 防 性 服 用 阿 司 匹 林 发 展 为 先 兆 子 痫 的 妇 女 很 有 可 能 同 孕 早 期 血 压 升 高 有 关 相 反 的, 孕 早 期 血 压 正 常 者 同 先 兆 子 痫 风 险 降 低 有 关 [99] 妊 娠 期 糖 尿 病 和 睡 眠 呼 吸 紊 乱 ( 沈 晓 燕 ) 这 是 采 用 完 全 多 导 睡 眠 图 和 调 查 问 卷 进 行 的 一 个 妊 娠 妇 女 的 病 例 对 照 研 究, 主 要 是 用 于 探 讨 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 和 睡 眠 呼 吸 紊 乱 之 间 的 联 系 通 过 常 规 75g 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 诊 断 为 GDM 的 妊 娠 妇 女 ( 体 重 指 数 [BMI] 小 于 35, 既 往 无 糖 尿 病 和 高 血 压 病 史 ) 共 有 26 名 (n=26) 空 白 对 照 组 为 无 GDM 的 妊 娠 妇 女 (n=26), 在 妊 娠 年 龄 多 导 睡 眠 图 BMI 等 方 面 进 行 匹 配 所 有 孕 妇 均 在 孕 周 进 行 多 导 睡 梦 图 试 验 嗜 睡 量 表 (Epworth 嗜 睡 量 表 ), 主 管 睡 眠 质 量 (Pittsburgh 睡 眠 质 量 指 数 ), 抑 郁 风 险 (Edinburgh 产 后 抑 郁 量 表 ), 多 动 腿 综 合 征 均 通 过 调 查 问 卷 进 行 评 估 结 果 显 示 主 要 结 局 睡 眠 呼 吸 紊 乱 指 数 ( 在 病 例 组 为 4.2±3.9 次 / 小 时, 而 空 白 对 照 组 为 3.8±2.3 次 / 小 时 ), 加 上 另 外 其 他 客 观 和 主 观 睡 眠 测 量 指 标 ( 包 括 低 氧 指 数, 打 鼾 和 气 流 受 限 ) 在 两 组 间 均 无 明 显 的 差 异 病 例 组 妇 女 的 睡 眠 比 空 白 对 照 组 的 好 (9.8±3.6 比 7.2±3.6,P=0.05) 另 外, 在 23% 的 病 例 组 和 0% 的 空 白 对 照 组 (P<0.01) 66

67 中,Edinburgh 评 分 少 于 10( 表 明 存 在 明 显 抑 郁 ),46% 的 GDM 孕 妇 报 告 有 多 动 腿 综 合 征, 但 在 空 白 对 照 组 其 发 生 率 为 19% 因 此 作 者 认 为 如 果 妊 娠 妇 女 BMI 低 于 35, 无 内 科 合 并 症 时 GDM 和 睡 眠 呼 吸 紊 乱 之 间 无 明 显 联 系 [100] 自 然 流 产 后 宫 腔 粘 连 的 荟 萃 分 析 : 患 病 率 危 险 因 素 及 远 期 生 育 结 局 67 ( 沈 晓 燕 ) 该 研 究 纳 入 了 10 项 ( 共 912 名 患 者 ) 流 产 后 12 个 月 以 内 行 宫 腔 镜 检 查 的 前 瞻 性 研 究, 及 8 例 ( 共 1770 名 患 者 ) 研 究 流 产 后 远 期 生 育 结 局 的 前 瞻 性 研 究 宫 腔 粘 连 发 生 率 19.1%, 相 对 流 产 一 次 的 患 者, 流 产 两 次 及 三 次 者 发 生 宫 腔 粘 连 的 OR 分 别 为 1.41 及 2.1, 主 要 与 刮 宫 有 关 675 名 流 产 后 行 宫 腔 镜 检 查 的 患 者 中,22.4% 合 并 先 天 ( 最 常 见 为 纵 隔 与 双 角 ) 与 后 天 宫 腔 异 常 ( 息 肉 肌 瘤 宫 腔 残 留 内 膜 炎 ) 保 守 药 物 手 术 治 疗 宫 腔 粘 连 后 生 育 结 局 无 显 著 差 异 研 究 流 产 后 远 期 生 育 结 局 的 8 例 研 究 无 一 例 研 究 过 宫 腔 粘 连, 故 流 产 后 宫 腔 粘 连 的 远 期 生 育 结 局 无 法 统 计 为 了 最 大 限 度 避 免 刮 宫 引 起 的 宫 腔 粘 连, 作 者 认 为 自 然 流 产 的 期 待 与 药 物 治 疗 很 重 要, 因 有 研 究 发 现 50% 的 自 然 流 产 患 者 可 在 2 周 内 流 干 净, 另 外, 米 非 司 酮 + 米 索 前 列 醇 与 刮 宫 相 比 同 样 有 效 (RR 0.96); 刮 宫 应 轻 柔, 刮 宫 后 宫 腔 内 置 防 粘 材 料 可 能 避 免 粘 连 [101] 褪 黑 素 与 稳 定 的 心 律 使 母 体 胎 盘 胎 儿 处 于 最 佳 生 理 状 态 ( 薛 薇 ) 近 十 年 的 研 究 表 明 褪 黑 素 对 生 殖 系 统 有 益, 稳 定 的 心 律 对 保 持 生 殖 健 康 也 有 益 本 文 就 褪 黑 素 及 稳 定 的 心 律 对 母 体 及 胎 儿 的 作 用 展 开 综 述 褪 黑 素 及 稳 定 的 心 律 对 生 殖 有 益, 尤 其 是 在 孕 期 褪 黑 素 是 一 种 多 层 面 的 分 子, 可 直 接 捕 获 自 由 基, 并 有 间 接 抗 氧 化 活 性 它 由 卵 巢 和 胎 盘 产 生, 对 抗 氧 化 应 激 对 分 子 和 细 胞 带 来 的 伤 害 胎 盘 是 一 个 尤 其 容 易 产 生 自 由 基 的 部 位, 可 导 致 子 痫 前 期 及 其 他 妊 娠 并 发 症 哺 乳 动 物 研 究 发 现 褪 黑 素 可 减 轻 自 由 基 对 胎 盘 和 胎 儿 的 伤 害 保 持 正 常 的 昼 夜 睡 眠 周 期 对 视 交 叉 上 核 维 持 稳 定 心 律 有 重 要 作 用 母 体 的 心 律 影 响 胎 儿 心 律, 母 体 昼 夜 节 律 及 心 律 紊 乱 可 导 致 新 生 儿 心 理 和 行 为 问 题 为 稳 定 正 常 心 律 及 昼 夜 节 律, 妊 娠 母 亲 应 避 免 夜 班 及 夜 间 的 亮 光 暴 露 另 外 褪 黑 素 与 催 产 素 可 协 同 作 用 促 进 分 娩, 胎 儿 总 在 夜 间 娩 出 也 可 能 与 此 有 关 松 果 体 来 源 的 与 胎 盘 来 源 的 褪 黑 素 对 胎 儿 成 熟 和 胎 盘 / 子 宫 稳 态 有 重 要 作 用, 可 能 对 治 疗 子 痫 前 期 IUGR 胎 盘 胎 儿 缺 血 / 再 灌 注 [102] 体 育 锻 炼 对 肥 胖 孕 妇 体 重 的 影 响 ( 薛 薇 ) 这 篇 文 章 旨 在 通 过 跟 对 照 组 比 较 孕 期 体 重 的 增 加 值 (GWG) 来 评 价 体 育 锻 炼 (PA)( 有 或 无 饮 食 干 预 [D]) 对 孕 妇 体 重 的 影 响 425 名 肥 胖 孕 妇 参 加 研 究, 将 其 分 为 3 组 :(1)PA+D 组, 共 142 人 ;(2)PA 组,142 人 ;(3) 对 照 组 141 人 所 有 孕 妇 孕 周 为 周, 已 接 受 饮 食 指 导, 建 议 她 们 将 孕 期 体 重 增 加 值 控 制 在 5 kg 以 内 PA 组 鼓 励 进 行 体 育 锻 炼, 目 标 是 每 4 周 连 续 7 天 每 日 步 行 步,PA+D 组 饮 食 为 低 卡 路 里 饮 食, 每 2 周 由 营 养 师 进 行 调 整 最 主 要 的 疗 效 评 语 指 标 为 孕 期 体 重 增 加 值, 其 次 为 孕 期 并 发 症 的 发 生 率 和 新 生 儿 出 生

68 体 重 的 比 较 结 果 共 有 389 名 孕 妇 完 成 此 项 研 究,PA+D 及 PA 组 GWG 的 中 位 数 值 均 低 于 对 照 组 PA+D 及 PA 组 结 果 对 比 无 显 著 差 异 在 多 因 素 分 析 中, 体 育 锻 炼 组 GWG 平 均 降 低 1.38 Kg, 该 比 较 有 统 计 学 意 义 因 此 对 肥 胖 孕 妇 来 说, 体 育 锻 炼 ( 有 或 无 饮 食 干 预 ) 可 降 低 GWG [103] 维 生 素 D 缺 乏 和 白 介 素 -6 与 子 痫 前 期 发 生 的 关 系 ( 周 倩 ) 研 究 认 为 维 生 素 D 缺 乏 与 子 痫 前 期 的 发 生 密 切 相 关 考 虑 到 维 生 素 D 在 多 器 官 系 统 包 括 滋 养 细 胞 和 胎 盘 部 位 的 抗 炎 作 用, 本 研 究 假 定 维 生 素 D 缺 乏 导 致 炎 症 使 子 痫 前 期 病 情 进 展, 同 时 伴 随 血 液 中 白 介 素 -6 因 子 浓 度 升 高 研 究 共 选 用 100 份 子 痫 前 期 孕 妇 和 100 份 正 常 孕 妇 的 胎 盘 标 本 进 行 t 检 验 和 χ 2 检 验 来 比 较 两 组 样 本 中 维 生 素 D 和 IL-6 的 浓 度, 采 用 逻 辑 回 归 模 型 分 析 维 生 素 D IL-6 子 痫 前 期 发 生 风 险 之 间 的 关 系 研 究 发 现 正 常 组 中 25- 羟 维 生 素 D 的 平 均 浓 度 为 49.4±22.6 nmol/l, 子 痫 前 期 组 为 42.3±17.3 nmol/l, 正 常 组 中 IL-6 的 中 位 浓 度 为 2.0 pg/ml, 子 痫 前 期 组 为 4.4 pg/ml, 比 较 均 具 有 统 计 学 意 义 研 究 发 现 IL-6 升 高 维 生 素 D 缺 乏 均 与 子 痫 前 期 发 生 密 切 相 关 但 维 生 素 D 缺 乏 和 IL-6 升 高 之 间 无 统 计 学 关 系 结 论 认 为 孕 晚 期 IL-6 升 高 和 维 生 素 D 缺 乏 导 致 子 痫 前 期 发 生 风 险 增 加 该 研 究 结 果 不 支 持 维 生 素 D 缺 乏 导 致 IL-6 浓 度 升 高 激 发 炎 症 活 动 进 而 导 致 子 痫 前 期 发 生 的 假 设 ( 周 倩 ) 生 殖 医 学 [104] 用 卡 麦 角 林 预 防 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 : 对 随 机 试 验 的 系 统 性 回 顾 和 荟 萃 分 析 为 评 估 卡 麦 角 林 用 于 减 少 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 (OHSS) 的 有 效 性 和 安 全 性, 巴 西 的 研 究 者 设 计 了 这 一 针 对 随 机 研 究 的 系 统 回 顾 和 荟 萃 分 析 研 究 共 纳 入 7 项 符 合 标 准 的 随 机 研 究 经 过 统 计 学 分 析, 卡 麦 角 林 可 以 降 低 中 - 重 度 OHSS 的 发 生 率 (RR 0.38,95% CI ,7 项 研 究,858 例 ), 可 能 对 妊 娠 无 影 响 (RR 1.02,95% CI ,4 项 研 究,561 例 ), 对 取 卵 数 目 也 无 影 响 (MD 1.15,95% CI to 3.07,5 项 研 究,628 例 ) 但 这 项 研 究 在 卡 麦 角 林 对 活 产 流 产 以 及 是 否 引 起 先 天 畸 形 方 面 的 影 响 尚 不 确 定, 因 为 所 有 研 究 中 涉 及 这 几 方 面 的 内 容 极 少 或 没 有 涉 及 ( 范 融 ) 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 活 化 剂 抑 制 物 -1(PAI-1) 基 因 的 五 种 常 见 多 态 性 与 原 发 卵 巢 功 能 不 全 (POI) [105] 的 关 系 POI 是 指 女 性 40 岁 以 前 出 现 停 经 4 个 月 以 上, 伴 随 促 性 腺 激 素 水 平 升 高 的 综 合 征 全 球 POI 的 发 病 率 为 1.1%, 但 是 亚 洲 女 性 发 病 率 明 显 降 低 ( 中 国 人 0.5%, 日 本 人 0.1%) POI 的 临 床 表 现 有 FSH 升 高 ( 两 次 间 隔 一 个 月 以 上 的 测 量 均 超 过 40 IU/L), 以 及 E2 降 低 (<20 IU/L) POI 的 发 病 机 理 尚 未 被 完 全 阐 明, 目 前 有 多 种 理 论, 包 括 基 因 表 达 的 改 变, 或 激 素 / 受 体 功 68

69 能 异 常 等 近 期 有 一 项 研 究 发 现 血 栓 形 成 反 应 可 能 与 POI 有 关, 而 PAI-1 基 因 是 一 个 与 血 栓 形 成 相 关 的 基 因 韩 国 学 者 通 过 一 项 病 例 对 照 研 究, 对 137 例 POI 患 者 与 227 例 正 常 对 照 者 的 PAI-1 基 因 的 多 态 性 进 行 检 测 结 果 发 现 PAI-1 基 因 的 如 下 多 态 性 (9785GA+AA,-844A/9785A, 4G/9785A, 以 及 9785A/11053G) 与 POI 的 发 生 有 关 此 外,-844GA+AA 和 11053TGþGG 与 对 照 组 内 的 低 E2 水 平 有 关 由 此 可 见 PAI-1 基 因 多 态 性 可 能 与 POI 发 病 确 实 相 关 但 是 其 具 体 致 病 机 理 尚 不 清 楚, 有 待 进 一 步 研 究 [106] 月 经 周 期 中 血 清 瘦 素 水 平 与 生 育 功 能 的 关 系 69 ( 范 融 ) 该 文 章 究 旨 在 研 究 瘦 素 对 性 激 素 及 排 卵 的 影 响 该 研 究 对 259 例 育 龄 期 未 使 用 激 素 避 孕 药 的 女 性 进 行 了 2 个 月 经 周 期 的 观 察 (n = 509 周 期 ) 每 周 期 在 8 个 时 间 点 监 测 血 清 中 瘦 素 (leptin) 雌 二 醇 (E2) 孕 酮 (P) 黄 体 生 成 素 (LH) 和 卵 泡 刺 激 素 (FSH) 睾 酮 (T) 研 究 分 析 随 时 间 变 化 的 瘦 素 和 上 述 性 激 素 的 关 系, 以 体 脂 百 分 比 年 龄 和 不 同 时 间 段 的 体 育 运 动 能 量 摄 入 和 其 他 性 激 素 等 因 素 进 行 校 正 结 果 表 明, 几 何 均 数 的 血 清 瘦 素 水 平 自 月 经 期 至 黄 体 晚 期 升 高 ( ng/ml; P < 0.01), 在 月 经 中 期 的 LH 脉 冲 时 达 到 峰 值 (21.7 ng/ml,p <0.01) 整 个 月 经 周 期 瘦 素 水 平 升 高 10%, 则 雌 二 醇 黄 体 酮 排 卵 期 LH 水 平 和 睾 酮 也 升 高, 而 FSH 水 平 降 低 预 期 LH 脉 冲 时 间 点 的 瘦 素 与 偶 发 的 排 卵 呈 一 定 程 度 的 负 相 关 上 述 研 究 中 表 现 出 的 瘦 素 水 平 与 性 激 素 之 间 的 关 系 可 能 提 示, 血 清 瘦 素 水 平 与 生 育 能 力 提 高 相 关 [107] 顺 铂 诱 导 原 代 培 养 的 颗 粒 黄 体 细 胞 甾 体 激 素 合 成 受 损 并 出 现 凋 亡 ( 王 姝 ) 本 研 究 旨 在 检 测 细 胞 毒 性 药 物 顺 铂 是 否 通 过 减 少 人 颗 粒 细 胞 活 性 诱 导 卵 巢 早 衰 在 体 外 不 同 浓 度 的 顺 铂 环 境 下 培 养 人 颗 粒 黄 体 细 胞 48 小 时 通 过 检 测 孕 酮 水 平 膜 联 蛋 白 V/ 碘 化 丙 啶 反 相 扫 描 透 射 电 镜 评 估 甾 体 激 素 合 成 和 细 胞 凋 亡 情 况 结 果 表 明, 顺 铂 与 孕 酮 和 雌 激 素 的 产 生 有 剂 量 时 间 依 赖 性 雌 激 素 所 有 影 响 较 孕 酮 更 为 明 显 顺 铂 处 理 过 的 颗 粒 黄 体 细 胞 经 过 反 相 显 微 镜 观 察, 有 凝 集 细 胞 核 的 细 胞 数 目 减 少 顺 铂 诱 导 的 凋 亡 在 20 mg/ml 时 最 大, 明 显 强 于 10 mg/ml 时 (79.9%±4.6% vs 58.3%±3.9%; P < 0.01) 透 射 电 镜 还 观 察 到 典 型 的 凋 亡 细 胞 形 态 : 包 括 核 浓 集, 细 胞 体 积 缩 小 顺 铂 诱 导 体 外 培 养 的 颗 粒 黄 体 细 胞 凋 亡 并 使 其 甾 体 激 素 合 成 能 力 下 降, 可 能 是 顺 铂 诱 发 卵 巢 早 衰 的 机 制 之 一 绝 经 后 生 活 质 量 的 临 床 试 验 : 瑜 伽 运 动 和 补 充 Omega-3 [108] ( 王 姝 ) 该 文 章 旨 在 检 测 3 种 非 激 素 治 疗 在 改 善 有 血 管 舒 张 症 状 妇 女 绝 经 后 相 关 生 活 质 量 的 情 况 年 龄 岁 的 绝 经 后 或 围 绝 经 期 的 女 性 被 随 机 分 为 瑜 伽 组 (n=107) 运 动 (n=106) 或 日 常 活 动 组 (n=142); 并 随 机 双 盲 被 分 为 omega-3(n=177) 和 安 慰 剂 组 (n=178) 具 体 干 预 活 动 如 下 :(1) 每 周 90 分 钟 的 瑜 伽 课 并 每 日 在 家 锻 炼 ;(2) 个 体 化 疗 的 使 用 器 械 的 有 氧 运 动 训 练, 每 周 3 次 ;(3)0.615 g omega-3, 一 日 三 次 ; 使 用 绝 经 生 活 质 量 问 卷 作 为 评 价

70 结 果 显 示, 尽 管 许 多 女 性 寻 求 医 学 建 议 以 改 善 其 绝 经 后 的 生 活 质 量, 但 有 根 据 的 相 关 知 识 并 不 多 该 研 究 认 为, 在 健 康 的 老 年 绝 经 后 女 性, 瑜 伽 能 改 善 绝 经 后 生 活 质 量, 但 尚 未 达 到 临 床 上 的 显 著 性 效 果 [109] 四 岁 IVF 儿 童 高 血 压 是 与 超 促 排 卵 有 关 吗? 第 一 部 分 : 多 因 素 回 归 分 析 70 ( 王 姝 ) 是 否 在 IVF 过 程 中 超 促 排 卵, 或 二 者 联 合, 是 影 响 IVF4 岁 儿 童 血 压 和 其 他 人 体 测 量 指 标 的 负 面 因 素 目 前 已 有 证 据 证 明 IVF 与 早 产 和 低 出 生 体 重 相 关, 与 出 生 儿 血 压 高 和 体 脂 分 布 改 变 有 关 ; 但 相 关 的 机 制 尚 未 明 确 本 研 究 为 前 瞻 性 评 估 者 盲 法 的 随 诊 研 究, 入 组 儿 童 为 194 例 观 察 到 4 岁 时, 研 究 的 脱 失 率 为 10% 对 控 制 超 促 排 卵 的 IVF 出 生 儿 (COH-IVF, n=63) 调 节 的 自 然 周 期 IVF 出 生 儿 (MNC-IVF,n=52), 不 育 夫 妇 自 然 受 孕 出 生 儿 (Sub-NC, n=79), 对 这 些 4 岁 单 胎 儿 测 量 其 血 压 和 其 他 人 体 测 量 指 标 IVF 和 ICSI 均 包 括 在 内 基 本 的 观 察 结 果 包 括 收 缩 压 和 舒 张 压 的 百 分 位 数, 身 体 测 量 学 指 标 包 括 肱 三 头 肌 和 肩 胛 下 部 位 的 皮 肤 皱 褶 厚 度 结 果 显 示 : 调 整 后 自 然 排 卵 IVF 组 的 收 缩 压 百 分 位 数 ( 平 均 59,SD 24) 较 超 促 排 卵 IVF( 平 均 68,SD 22) 和 不 育 夫 妇 自 然 受 孕 组 均 低 ( 平 均 70,SD 16) 在 矫 正 了 目 前 和 早 期 生 活 以 及 父 母 的 特 点 之 后,COH-IVF 和 MNC-IVF 组 织 间 的 收 缩 压 差 异 仍 显 著, 但 MNC-IVF 和 Sub-NC 见 差 异 不 显 著 DBP 的 百 分 位 数 两 组 间 无 差 异 矫 正 了 早 期 生 活 特 点 后, 发 现 COH-IVF 组 的 肩 胛 下 区 的 皮 肤 皱 褶 较 Sub-NC 组 厚 基 本 结 果 为,COH-IVF 组 出 生 儿 较 自 然 周 期 IVF 出 生 儿, 在 4 岁 时 其 收 缩 压 更 高 该 研 究 与 既 往 发 现 的 IVF 可 能 对 出 生 儿 心 血 管 代 谢 有 负 面 影 响 的 观 点 一 致, 但 首 次 发 现 IVF 过 程 中 使 用 的 超 促 排 卵 可 能 是 一 个 致 病 原 因 或 许 由 于 超 促 排 卵 改 变 了 卵 母 细 胞 的 早 期 微 环 境, 从 而 发 生 了 重 要 代 谢 系 统 的 表 遗 传 学 改 变, 进 而 影 响 血 压 调 节 后 续 研 究 可 以 进 一 步 调 查 超 促 排 卵 在 心 血 管 代 谢 降 低 中 所 起 的 作 用 以 及 内 在 的 机 制 该 结 果 还 提 示 应 该 关 注 监 测 IVF 出 生 儿 的 心 血 管 代 谢 方 面 的 问 题 [110] 四 岁 IVF 儿 童 高 血 压 是 与 超 促 排 卵 有 关 吗? 第 二 部 分 : 因 果 推 理 方 法 ( 王 姝 ) 对 于 4 岁 的 IVF 出 生 儿 童, 促 排 卵 IVF 父 母 的 生 育 的 以 及 儿 童 的 特 点 和 血 压 的 人 体 测 量 学 指 标 之 间 的 联 系 中 有 何 因 果 关 系? 目 前 已 知 IVF 与 出 生 儿 的 血 压 升 高 及 体 脂 分 布 改 变 相 关, 但 其 内 在 的 机 制 不 详 研 究 对 象 和 指 标 如 上 文 (Part I) 所 述 本 研 究 使 用 因 果 推 理 研 究 演 算 法 和 结 构 方 程 模 型 上 述 资 料 的 因 果 关 系 模 型 结 果 提 示,IVF 过 程 中 的 超 促 排 卵 与 收 缩 压 的 百 分 位 数 和 肩 胛 下 区 的 皮 肤 皱 褶 厚 度 呈 正 相 关 但 需 要 另 外 大 样 本 的 研 究 予 以 证 实 冷 冻 胚 胎 移 植 单 胎 的 出 生 大 体 重 儿 综 合 征 : 是 由 于 母 体 因 素 抑 或 冷 冻 技 术? [111] ( 王 姝 ) 本 研 究 旨 在 探 究 单 胎 冷 冻 胚 胎 移 植 (FET) 是 否 增 加 大 于 孕 龄 儿 的 风 险? 如 果 是, 那 么 是 由 于 母 体 内 在 的 原 因, 还 是 因 为 冷 冻 或 解 冻 的 过 程 所 致? 目 前 已 知,FET 单 胎 出 生 儿 较 新 鲜 胚 胎 移 植 的 单 胎 儿 的 平 均 出 生 体 重 更 大,FET 单 胎 儿 是 LGA 的 风 险 更 高 基 于 全 国 登 记 的

71 对 照 队 列 研 究 包 括 两 组 人 群 人 群 一 (A: 完 全 FET 组 ) 包 括 丹 麦 年 所 有 的 FET 单 胎 儿 (n=896), 与 新 鲜 胚 胎 移 植 的 单 胎 儿 (n=9480) 及 正 常 受 孕 出 生 儿 (n=4510) 比 较 人 群 二 (B:FET 兄 弟 姐 妹 FET 组 ) 包 括 所 有 所 有 年 出 生 的 兄 弟 姐 妹,FET 出 生 单 胎 及 其 后 续 出 生 的 新 鲜 胚 胎 移 植 兄 弟 姐 妹 ; 或 相 反 (n=666) 兄 弟 姐 妹 人 群 中 包 括 555 例 先 新 鲜 移 植 后 FET 人 群, 和 116 例 先 FET 儿 后 新 鲜 移 植 儿 的 人 群 主 要 的 观 察 指 标 包 括 LGA ( 定 义 为 大 于 平 均 出 生 体 重 2SD), 巨 大 儿 定 义 为 出 生 体 重 大 于 4500 g 统 计 FET 新 鲜 移 植 和 自 然 受 孕 (NC) 组 中 LGA 和 巨 大 儿 的 总 OR 值 和 矫 正 后 OR 值 (AOR) 同 样 比 较 兄 弟 姐 妹 之 间 的 情 况 矫 正 的 因 素 包 括 母 亲 妊 娠 的 年 龄 产 次 新 生 儿 新 别 出 生 的 年 份 和 兄 弟 姐 妹 中 出 生 的 顺 序 并 将 本 研 究 的 结 果 与 既 往 发 表 LGA 和 巨 大 儿 的 研 究 结 果 进 行 荟 萃 分 析 结 果 显 示,FET 单 胎 与 新 鲜 移 植 单 胎 的 LGA 和 巨 大 儿 AOR 分 别 为 1.34(95% CI ) 和 1.91(95% CI ) FET 与 NC 单 胎 的 AOR 分 别 为 LGA 1.41(95% CI ) 和 巨 大 儿 1.67(95% CI ) 在 兄 弟 姐 妹 组 中 矫 正 出 生 顺 序 后, 仍 发 现 FET 单 胎 的 LGA 和 巨 大 儿 风 险 增 加 因 此,FET 单 胎 LGA 风 险 增 加 就 不 能 单 纯 用 后 出 生 或 母 亲 个 体 内 在 因 素 解 释 文 献 的 荟 萃 分 析 显 示,FET 与 新 鲜 移 植 单 胎 的 LGA 和 巨 大 儿 的 AOR 分 别 为 1.54(95% CI ) 和 1.64(95% CI ) FET 与 NC 单 胎 的 AOR 分 别 为 LGA 1.32(95% CI ) 巨 大 儿 1.41(95% CI ) 本 研 究 与 北 欧 的 研 究 结 果 一 致, 可 以 被 推 广 至 北 欧 国 家 FET 单 胎 中 LGA 的 原 因 还 应 予 以 深 入 研 究 [112] 尚 无 证 据 证 明 近 红 外 光 谱 学 联 合 形 态 学 挑 选 胚 胎 能 提 高 活 产 率 ( 王 姝 ) 与 单 纯 通 过 形 态 学 相 比, 用 近 红 外 光 (NIR) 谱 学 检 测 培 养 基 代 谢 情 况 配 合 形 态 学 选 择 胚 胎 的 价 值 如 何? 是 一 项 基 于 病 例 资 料 荟 萃 分 析 的 研 究 既 往 研 究 显 示 NIR 存 活 评 分 高 与 胚 胎 移 植 成 功 率 高 有 关 但 随 即 对 照 研 究 (RCT) 通 常 显 示 NRI 技 术 并 不 比 胚 胎 形 态 更 有 优 势, 尽 管 在 不 同 天 数 移 植 胚 胎 的 妊 娠 结 局 方 面 有 相 互 矛 盾 的 结 果 研 究 包 括 924 例 患 者 : 其 中 484 例 为 对 照 组 ( 单 纯 形 态 学 挑 选 胚 胎 ),440 例 为 研 究 组 ( 形 态 学 联 合 NIR 光 谱 胚 胎 研 究 ) 多 因 素 分 析 显 示 母 亲 年 龄 与 此 前 IVF 周 期 数 与 活 产 率 显 著 相 关 结 果 显 示 联 合 近 红 外 光 谱 学 检 测 培 养 基 代 谢 情 况 和 形 态 学 选 择 的 胚 胎 活 产 率 与 仅 用 形 态 学 选 择 胚 胎 的 活 产 率 没 有 显 著 差 异 迄 今 尚 无 证 据 证 明 NIR 光 谱 检 测 胚 胎 培 养 基 可 被 用 于 日 常 实 践 中 提 高 活 产 率 [113] 补 救 性 卵 胞 浆 内 单 精 子 注 射 : 系 统 回 顾 ( 王 姝 ) IVF 后 完 全 受 精 失 败 (total fertilization failure,ttf) 的 发 生 率 为 4%-16%,TTF 之 后 可 选 的 治 疗 方 式 只 有 两 种 : 第 一 种 即 放 弃 本 次 周 期, 下 一 周 期 中 进 行 ICSI, 因 为 下 一 周 期 中 TTF 复 发 率 为 30% 另 一 种 选 择 是 在 本 次 周 期 中 尝 试 补 救 性 卵 胞 浆 内 单 精 子 注 射 这 项 技 术 开 始 于 20 年 前, 目 前 其 使 用 情 况 未 曾 统 计 过 最 初 避 免 使 用 补 救 性 ICSI 的 原 因 是 关 注 到 卵 子 染 色 体 可 能 异 常 而 使 有 效 性 降 低 本 文 系 统 回 顾 了 1992 年 至 2013 年 的 文 献, 分 析 IVF 失 败 后 补 救 性 卵 胞 浆 内 单 精 子 注 射 的 可 行 性, 有 效 性 及 安 全 性 总 结 了 怀 孕 率, 受 精 率, 正 常 受 精 率, 卵 裂 率, 出 生 率 和 畸 形 率 一 共 纳 入 了 38 项 研 究, 包 括 1863 例 患 者,14145 次 卵 胞 浆 内 注 射,

72 次 新 鲜 胚 胎 移 植,293 次 妊 娠, 总 的 妊 娠 率 为 14.4%/ 周 期,17.8%/ 新 鲜 胚 胎 移 植 共 出 生 194 例 新 生 儿 结 论 : 从 目 前 有 限 的 数 据 来 看, 补 救 性 卵 胞 浆 内 单 精 子 注 射 尽 管 妊 娠 率 低, 但 能 出 生 健 康 新 生 儿, 不 增 加 畸 形 儿 的 出 生 几 率 [114] 机 器 人 腹 腔 镜 在 不 孕 治 疗 中 的 运 用 ( 李 晓 燕 ) 机 器 人 腹 腔 镜 较 传 统 的 腹 腔 镜 有 许 多 优 势 : 由 于 机 器 人 的 过 滤 能 力, 减 少 了 人 手 的 震 颤 给 手 术 带 来 的 不 良 影 响, 操 作 器 械 的 7 个 自 由 度 和 360 度 可 旋 转 均 给 手 术 者 带 来 便 利 和 舒 适, 改 进 的 3D 高 清 可 视 化 系 统 使 手 术 野 更 清 晰 本 文 对 比 了 几 种 不 孕 患 者 可 能 需 要 进 行 的 手 术 1) 子 宫 肌 瘤 剔 除 术, 有 研 究 结 果 显 示 : 机 器 人 腹 腔 镜 手 术 时 间 较 传 统 腹 腔 镜 长, 主 要 是 由 于 机 器 人 腹 腔 镜 术 中 准 备 工 作 以 及 肌 瘤 粉 碎 时 间 较 长 但 术 中 出 血 量 较 少, 住 院 时 间 较 短 机 器 人 腹 腔 镜 对 于 位 置 较 特 殊 的 子 宫 肌 瘤, 如 阔 韧 带 肌 瘤, 子 宫 下 段 肌 瘤 等 优 势 更 为 明 显 但 机 器 人 腹 腔 镜 费 用 明 显 较 传 统 腹 腔 镜 高 ( 机 器 人 :7299 美 元, 传 统 腹 腔 镜 6219 美 元, 开 腹 4937 美 元 ) 2) 输 卵 管 绝 育 术 后 的 再 吻 合 :1999 年 进 行 了 第 一 例 机 器 人 腹 腔 镜 输 卵 管 吻 合 术 有 研 究 显 示, 机 器 人 腹 腔 镜 手 术 仍 然 是 手 术 时 间 较 长, 但 术 后 恢 复 快, 术 后 12 个 月 妊 娠 率 较 其 他 方 式 的 手 术 略 高, 但 研 究 样 本 量 少 ( 共 28 例 患 者 ) 3) 深 部 浸 润 型 子 宫 内 膜 异 位 症 : 这 部 分 文 献 很 少, 目 前 并 无 研 究 建 议 使 用 机 器 人 腹 腔 镜 进 行 深 部 内 异 症 手 术 因 深 部 内 异 症 位 置 暴 露 困 难, 考 虑 在 这 方 面 机 器 人 可 发 挥 其 优 势 Nezhat 等 人 对 78 例 深 部 内 异 症 患 者 进 行 了 机 器 人 腹 腔 镜 和 传 统 腹 腔 镜 手 术 的 对 照 试 验 显 示, 除 了 机 器 人 腹 腔 镜 手 术 时 较 长 以 外, 其 他 方 面 数 据 两 组 之 间 无 显 著 差 异 4) 附 件 切 除 卵 巢 囊 肿 剔 除 以 及 输 卵 管 伞 端 成 形 术 : 相 关 文 献 较 少, 少 数 病 例 对 照 试 验 显 示 两 种 手 术 之 间 无 显 著 差 异 因 推 荐 使 用 机 器 人 腹 腔 镜 进 行 这 类 相 对 简 单 手 术 结 论 : 使 用 机 器 人 腹 腔 镜 可 进 行 相 对 复 杂 的 手 术, 如 子 宫 肌 瘤 剔 除 术, 输 卵 管 吻 合 术, 深 部 内 异 症 病 灶 切 除 术, 以 体 现 其 优 势 机 器 人 腹 腔 镜 主 要 的 问 题 在 于 其 费 用 较 高 因 为 相 关 文 献 较 少, 仍 需 进 行 大 样 本 的 RCT 研 究 [115] 短 方 案 促 排 卵 后 取 卵 时 孕 酮 水 平 对 IVF 成 功 率 的 影 响 : 前 瞻 性 队 列 研 究 ( 李 晓 燕 ) 本 研 究 分 析 GnRH 拮 抗 剂 短 方 案 促 排 卵 后, 取 卵 当 天 孕 酮 水 平 对 妊 娠 结 局 的 影 响 共 纳 入 186 例 患 者, 计 算 了 移 植 率, 妊 娠 率 以 及 自 然 流 产 率 结 果 显 示, 如 果 取 卵 当 天 孕 酮 水 平 <12 ng/ml, 则 移 植 成 功 率 ( 移 植 后 14 天 HCG 阳 性 ) 以 及 妊 娠 率 显 著 提 高 (38.6% vs. 20%,P=0.02; 43.9% vs. 31.6%,P=0.01) 如 孕 酮 水 平 12 ng/ml, 自 然 流 产 率 会 升 高 ( 但 未 达 统 计 学 差 异 ) ( 李 晓 燕 ) 72

73 [116] 双 折 射 法 选 择 精 子 以 及 活 动 精 子 细 胞 器 官 形 态 学 检 查 (MSOME) 减 少 了 DNA 的 片 断 化 本 研 究 的 目 的 : 在 使 用 双 折 射 法 及 精 子 活 动 度 及 形 态 检 测 进 行 单 精 子 选 择 时, 评 估 DNA 的 片 段 化 情 况 对 所 有 精 子 进 行 分 类 : 无 双 折 射 (A 类 ), 双 折 射 (B 类 ), 双 折 射 有 核 空 泡 (C 类 ), 双 折 射 无 核 空 泡 (D 类 ) 结 果 : 共 有 660 例 精 液 标 本 进 行 DNA 片 断 化 分 析 A 类 MSOME 结 果 正 常 (19.4%),DNA 片 段 化 率 较 高 (70.3%) B 类 MSOME 结 果 正 常 率 为 81.8%, 31.8% 有 DNA 片 段 C 类 有 小 的 核 空 泡 时,DNA 片 段 化 为 31.8%, 有 大 的 核 空 泡 时,DNA 片 段 化 为 92.6% 双 折 射 精 子,MSOME 正 常 并 没 有 核 空 泡 时,DNA 片 段 化 的 比 例 最 低 (2.8%) 结 论 : 建 议 结 合 两 种 方 法 进 行 单 精 子 挑 选, 选 择 无 核 空 泡 者, 最 大 机 会 获 得 完 整 DNA [117] 父 亲 的 代 谢 状 态 肥 胖 情 况 和 生 殖 能 力 关 系 到 儿 子 的 生 殖 健 康 ( 李 晓 燕 ) 这 是 一 项 动 物 试 验 将 雄 性 大 鼠 分 为 两 组, 第 一 组 控 制 饮 食 (6% 脂 肪 ), 第 二 组 高 脂 肪 饮 食 (21%), 饲 养 9 周 之 后 9 周 内 高 脂 饮 食 组 大 鼠 进 行 减 肥 及 体 育 锻 炼 之 后 将 雄 性 大 鼠 与 雌 鼠 交 配, 在 妊 娠 前 及 妊 娠 期 间 均 给 予 低 脂 饮 食 (4% 脂 肪 ) 评 估 大 鼠 的 精 子 活 动 度, 数 目, 形 态, 获 能 精 子 的 线 粒 体 功 能, 结 合 能 力 以 及 生 殖 器 官 的 重 量 结 果 : 对 大 鼠 进 行 单 独 饮 食 干 预 可 改 善 后 代 精 子 活 动 度 和 线 粒 体 标 记 的 精 子 健 康 ( 减 少 活 性 氧 和 线 粒 体 膜 电 位 ), 最 终 改 善 精 子 的 结 合 能 力 饮 食 和 运 动 同 时 干 预 的 大 鼠, 其 后 代 的 精 子 获 能 情 况 和 结 合 力 也 都 能 改 善 通 过 饮 食 和 ( 或 ) 运 动 进 行 干 预 后, 大 鼠 的 精 子 各 项 参 数 和 代 谢 方 式 都 会 发 生 改 变 ( 如 脂 质 / 葡 萄 糖 代 谢 平 衡, 精 子 数 量 和 形 态 ), 这 是 其 后 代 精 子 功 能 独 立 相 关 因 素 结 论 : 父 亲 的 代 谢 情 况 和 生 殖 状 态 能 预 测 其 男 性 后 代 的 生 殖 功 能 [118] 子 宫 内 膜 上 皮 蛋 白 MFG-E8 及 其 受 体 整 合 素 αvβ3 在 人 类 胚 胎 移 植 中 的 作 用 ( 李 晓 燕 ) 本 研 究 体 外 培 养 分 化 较 好 的 子 宫 内 膜 癌 细 胞 系 (Ishikawa) 和 绒 癌 细 胞 系 (Jar) 使 用 不 同 浓 度 的 子 宫 内 膜 上 皮 蛋 白 MFG-E8 及 其 受 体 整 合 素 αvβ3 抗 体 的 作 用 于 两 种 细 胞, 研 究 阻 断 这 两 种 蛋 白 后, 所 培 养 细 胞 的 贴 壁 率 结 果 显 示, 使 用 子 宫 内 膜 上 皮 蛋 白 MFG-E8 抗 体 作 用 于 Ishikawa 细 胞 后, 显 著 抑 制 了 细 胞 贴 壁 率, 并 且 与 作 用 浓 度 相 关 ; 而 作 用 于 Jar 细 胞 后, 不 影 响 其 贴 壁 率 而 使 用 整 合 素 αvβ3 抗 体 不 论 作 用 于 ishikawa 细 胞 还 是 jar 细 胞, 都 能 为 显 著 抑 制 细 胞 贴 壁 率, 且 与 作 用 浓 度 相 关 [119] 2 型 脱 碘 酶 基 因 Thr92Ala 多 态 性 和 胎 盘 活 性 受 损 有 关 ( 李 晓 燕 ) Thr92Ala 多 态 性 和 胎 盘 2 型 脱 碘 酶 的 活 性 降 低 有 关, 但 是 并 不 引 起 血 糖 异 常 胰 岛 素 抵 抗 升 高 以 及 不 良 的 妊 娠 结 局 ( 彭 澎 ) 73

74 [120] 单 侧 卵 巢 切 除 患 者 在 行 IVF 卵 巢 刺 激 的 时 候 可 发 生 剩 余 卵 巢 的 代 偿 性 卵 泡 募 集 一 侧 卵 巢 切 除 后, 剩 余 卵 巢 可 以 代 偿 性 的 增 加 卵 泡 的 募 集, 可 满 足 IVF 的 要 求 有 些 IVF 的 患 者 曾 经 有 过 一 侧 卵 巢 切 除 的 历 史, 比 如 宫 外 孕 卵 巢 肿 瘤 等 这 些 患 者 剩 余 的 卵 巢 当 经 受 IVF 过 程 中 的 刺 激 方 案 时 效 果 如 何? 这 项 51 名 患 者 参 与 的 1:2 队 列 研 究 显 示, 和 双 侧 卵 巢 完 好 的 对 照 组 相 比, 一 侧 卵 巢 切 除 患 者 的 卵 巢 储 备 功 能 ( 第 3 天 FSH E2 囊 状 卵 泡 数 ) 没 有 差 别 经 过 卵 巢 刺 激 后, 和 对 照 组 的 同 侧 卵 巢 相 比, 单 侧 卵 巢 切 除 术 患 者 可 产 生 更 多 的 囊 状 卵 泡 和 卵 母 细 胞 数 [121] 解 冻 人 类 精 子 质 量 受 冷 冻 精 液 体 积 的 影 响 74 ( 彭 澎 ) 冷 冻 精 液 体 积 越 大, 解 冻 后 精 子 质 量 越 好 这 篇 对 照 研 究 比 较 了 0.5ml 和 0.25ml 体 积 精 液 经 过 冻 融 过 程 后 精 子 质 量 的 差 异 结 果 显 示,0.5ml 精 液 解 冻 后, 精 子 的 运 动 能 力 更 好, 高 线 粒 体 膜 电 位 精 子 的 比 例 更 高, 核 染 色 质 完 整 的 精 子 更 多 [122] 输 卵 管 绝 育 术 的 方 法 影 响 异 位 妊 娠 的 远 期 风 险 : 一 项 全 人 群 研 究 ( 彭 澎 ) 行 输 卵 管 绝 育 术 时 年 龄 越 小, 宫 外 孕 的 风 险 越 高 ; 腹 腔 镜 电 凝 阻 断 和 部 分 输 卵 管 切 除 的 远 期 宫 外 孕 风 险 最 高 研 究 者 回 顾 了 1990 年 到 2010 年 在 西 澳 大 利 亚 州 医 院 进 行 输 卵 管 绝 育 术 共 名 患 者 的 资 料 共 发 生 宫 外 孕 89 例,10 年 累 积 发 病 率 为 2.4/1000,15 年 累 积 发 病 率 为 2.9/ 岁 以 下 患 者 和 33 岁 以 上 患 者 相 比,10 年 累 计 发 病 率 高 3.5 倍 各 种 手 术 方 式 中, 腹 腔 镜 部 分 输 卵 管 切 除 和 电 凝 阻 断 的 远 期 风 险 最 高 [123] 卵 巢 未 生 长 卵 泡 闭 锁 和 年 龄 间 关 联 的 幂 指 数 模 型 的 有 效 性 ( 彭 澎 ) 通 过 幂 指 数 模 型 预 测 随 着 年 龄 增 加, 卵 巢 未 生 长 卵 泡 闭 锁 的 数 量 和 实 际 观 察 到 的 数 据 符 合 得 很 好 该 文 中, 卵 巢 未 生 长 卵 泡 是 指 原 始 卵 泡 初 级 卵 泡 及 其 中 间 状 态 随 着 年 龄 增 长, 闭 锁 的 卵 巢 未 生 长 卵 泡 数 量 逐 渐 增 加, 最 终 导 致 生 育 力 丧 失 该 研 究 者 开 发 了 一 种 幂 指 数 模 型, 用 于 预 测 年 龄 和 未 生 长 卵 泡 数 量 的 关 系 结 果 发 现, 和 实 际 观 察 到 的 组 织 学 标 本 相 比, 该 模 型 有 很 高 的 拟 合 优 度 [124] 女 性 年 龄 增 长 和 胚 胎 异 倍 体 的 关 系 ( 彭 澎 ) 岁 女 性 的 胚 胎 异 倍 体 的 风 险 最 小, 小 于 26 岁 和 大 于 30 岁 胚 胎 出 现 非 整 倍 体 异 常 的 风 险 均 增 高 这 是 一 项 大 样 本 回 顾 性 研 究 的 结 果 作 者 分 析 了 行 IVF 患 者 的 15,169 例 滋 养 外 胚 层 活 检 标 本 的 全 面 染 色 体 筛 查 结 果 分 析 显 示 : 胚 胎 异 倍 体 率 在 岁 左 右 最 低, 更 年 轻 患 者 和 更 高 龄 患 者 的 胚 胎 异 倍 体 率 均 有 所 升 高 非 整 倍 体 胚 胎 中, 三 体 / 单 体 的 比 率 为 1, 和 年 龄 的 关 联 不 大 ( 参 见 下 图 )

75 ( 彭 澎 ) [125] 抗 苗 勒 氏 管 激 素 是 一 种 比 母 亲 绝 经 年 龄 更 准 确 的 个 体 化 绝 经 时 间 预 测 指 标 这 是 一 个 以 人 群 为 基 础 的 队 列 研 究 为 了 评 价 母 亲 自 然 绝 经 年 龄 (ANM) 的 额 外 预 测 值, 组 1 共 有 164 对 母 女 组 成 为 了 评 价 抗 苗 勒 管 激 素 (AMH) 的 额 外 价 值, 组 2 由 150 名 母 女 组 成, 其 女 儿 的 AMH 和 母 亲 的 ANM 均 在 12 年 前 开 始 记 录, 女 儿 的 ANM 也 用 于 评 估 结 果 显 示 女 性 年 龄 和 母 亲 ANM 模 型 在 组 1 和 组 2 中 曲 线 下 面 积 分 别 为 79% 和 85% 年 龄 和 母 亲 ANM 同 绝 经 时 间 (TTM) 明 显 相 关 ( 队 列 1 中 年 龄 和 母 亲 ANM 的 HR 分 别 为 1.54 和 0.93, 组 2 中 HR 分 别 为 1.59 和 0.89,P 值 <0.001), 组 2 中, 年 龄 母 亲 ANM 和 AMH 多 变 量 模 型 中 曲 线 下 面 积 为 92%, 仅 女 性 年 龄 和 AMH 同 TTM 有 明 显 相 关 性 ( 年 龄, 母 亲 ANM 和 AMH 的 其 HR 分 别 为 1.41(P<0.0001) 和 0.93(P=0.08) 总 之,AMH 和 母 亲 ANM 在 基 于 母 亲 年 龄 预 测 女 儿 TTM 方 面 均 有 额 外 价 值, 相 比 之 下,AMH 在 预 测 TTM 方 面 比 母 亲 ANM 更 准 确 ( 沈 晓 燕 ) 75

76 [126] 碱 性 成 纤 维 生 长 因 子 (bfgf) 促 进 人 卵 巢 早 期 卵 泡 在 体 外 的 发 育 研 究 目 的 是 评 估 bfgf 个 体 早 期 人 卵 泡 在 体 外 三 维 培 养 系 统 生 长 中 的 作 用 为 了 研 究 人 卵 泡 在 体 外 的 成 熟 卵 巢 组 织 (n=11) 来 源 于 11 名 患 妇 科 疾 病 时 行 腹 腔 镜 手 术 时 所 获 得 的 组 织 154 个 早 期 卵 泡 通 过 酶 消 化 和 机 械 破 碎, 随 机 分 配 在 0,100,200 和 300 ng bfgf/ml 的 培 养 基 中 培 养 8 天 结 果 显 示 培 养 8 天 后 所 有 154 个 卵 泡 体 积 均 增 大, 在 200 ng bfgf/ml 培 养 基 中 培 养 的 卵 泡, 其 直 径 存 活 率 及 优 质 活 动 力 的 百 分 比 均 显 著 高 于 无 bfgf 组 (P<0.05), 同 样 在 200 ng bfgf/ml 培 养 组, 窦 前 卵 泡 的 百 分 比 显 著 高 于 无 bfgf 组 (P<0.05), 而 原 始 卵 泡 和 始 基 卵 泡 的 百 分 比 显 著 下 降 (P<0.05) 作 者 认 为 在 培 养 基 中 加 入 200 ng bfgf/ml 促 进 了 早 期 卵 泡 在 体 外 培 养 时 的 生 长 存 活 和 活 力 染 色 体 碎 裂 : 这 个 灾 难 性 的 事 件 如 何 影 响 人 类 生 育? [127] 76 ( 沈 晓 燕 ) 新 的 大 规 模 染 色 体 重 排 和 命 名 的 染 色 体 碎 裂 是 最 近 新 的 发 现, 很 大 程 度 上 改 变 了 我 们 对 DNA 损 伤 修 复 分 子 机 制 和 复 杂 染 色 体 重 排 成 因 的 理 解 它 最 初 在 癌 症 中 被 描 述, 而 后 命 名 为 重 排, 染 色 体 碎 裂 的 特 征 是 碎 裂 成 多 个 染 色 体 碎 片, 随 后 出 现 一 些 混 乱 染 色 体 碎 片 重 排, 多 出 现 于 一 些 特 殊 事 件 中 染 色 体 碎 裂 事 件 的 多 样 性 和 高 度 复 杂 性 提 出 了 对 其 起 源, 染 色 体 不 稳 定 带 和 病 理 影 响 的 质 疑 同 时 提 出 几 个 因 果 机 制 主 要 涉 及 流 产 性 细 胞 凋 亡, 端 粒 侵 蚀, 有 丝 分 裂 错 误, 微 核 形 成 和 P53 失 活 最 值 得 注 意 的 是 这 些 机 制 被 发 现 在 人 类 生 殖 领 域 作 为 生 殖 失 败 和 染 色 体 不 正 常 的 原 因 因 此, 为 了 讨 论 它 对 人 类 生 殖 的 的 潜 在 影 响, 这 个 不 可 预 期 的 灾 难 性 现 象 在 受 精 环 境 中 和 早 期 胚 胎 发 育 过 程 中 可 能 非 常 重 要 [128] 美 国 在 15 岁 前 和 岁 之 间 妊 娠 相 关 因 素 的 比 较 ( 沈 晓 燕 ) 研 究 分 析 了 首 次 妊 娠 年 龄 在 20 岁 之 前 的 岁 女 性 (n=3,095) 用 加 权 多 变 量 逻 辑 回 归 分 析 比 较 了 在 15 岁 之 前 和 岁 之 间 妊 娠 女 性 的 人 口 统 计 学 资 料 家 庭 特 点 初 次 性 行 为 情 况 妊 娠 计 划 和 结 局 作 者 认 为 了 解 15 岁 以 前 妊 娠 的 高 危 因 素 有 利 于 临 床 医 生 重 视 这 类 人 群 的 社 会 生 育 计 划 生 殖 健 康 需 求 [129] 霍 奇 金 淋 巴 瘤 存 活 男 性 精 液 冷 冻 保 存 使 用 和 当 父 亲 的 几 率 : 队 列 研 究 ( 沈 晓 燕 ) 本 研 究 的 问 题 是 : 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (HL) 存 活 男 性 精 液 成 功 冷 冻 是 否 会 影 响 治 疗 后 当 父 亲 的 几 率? 作 者 发 现 在 334 名 拟 要 后 代 的 存 活 男 性 患 者, 精 液 有 效 冷 冻 保 存 将 两 倍 增 加 治 疗 后 当 父 亲 的 几 率 此 研 究 是 在 1974 年 至 2004 年 进 行 的 多 中 心 随 机 对 照 实 验, 这 是 一 个 关 于 霍 奇 金 淋 巴 瘤 经 治 疗 后 连 续 存 活 者 的 巢 氏 病 例 对 照 分 析 的 队 列 研 究 书 面 问 卷 调 查 发 送 到 1849 名 男 性 存 活 患 者 共 有 902 名 存 活 患 者 提 供 了 可 分 析 的 答 案 治 疗 时 中 位 年 龄 是 31 岁 冷 冻 保 存 后 的 中 位 随 访 时 间 是 13 年 ( 范 围 为 5-36 年 ) 结 果 显 示 902 名 患 者 中 有 363 名 患 者 (40%)

77 在 潜 在 生 殖 毒 治 疗 开 始 前 行 精 液 冷 冻 保 存 精 液 冷 冻 保 存 的 可 能 性 受 年 龄 治 疗 间 期, 疾 病 分 期, 治 疗 方 法 和 教 育 程 度 的 影 响 78/363(21%) 患 者 使 用 了 他 们 冷 冻 保 存 的 精 子 在 1994 年 年 治 疗 的 男 性 患 者 精 液 冷 冻 保 存 使 用 比 率 明 显 低 于 那 些 更 早 期 的 患 者, 然 而 烷 化 剂 或 二 线 化 疗 药 显 著 增 加 了 使 用 的 比 率 未 发 现 其 他 的 影 响 因 素 如 果 进 行 了 精 液 保 存, 治 疗 后 当 父 亲 的 几 率 调 整 后 的 比 值 比 为 2.03(95% 可 信 区 间, ,P=0.02),258 名 患 者 中 有 48 名 患 者 (19%) 经 过 HL 治 疗 后 有 孩 子, 他 们 均 应 用 冷 冻 精 子 成 为 父 亲 此 研 究 的 不 足 之 处 是 数 据 来 源 于 调 查 问 卷, 存 在 潜 在 的 应 答 偏 倚 研 究 也 未 详 细 陈 述 精 液 冷 冻 保 存 使 用 的 详 细 信 息 和 技 术, 以 及 所 需 要 的 周 期 数 ( 沈 晓 燕 ) 匿 名 捐 精 增 加 亲 属 之 间 结 合 的 风 险, 由 于 近 亲 增 加 发 生 常 染 色 体 隐 性 疾 病 发 病 率? [130] 在 法 国, 配 子 捐 赠 和 精 子 捐 赠 都 是 匿 名 的 本 研 究 比 较 了 由 于 捐 赠 者 人 工 受 精 (AID) 导 致 近 亲 结 合 的 实 际 发 生 率 同 其 他 来 源 的 近 亲 和 隐 性 疾 病 的 发 生 率 ( 如 相 关 个 体 之 间 的 自 愿 结 合 或 父 系 来 源 不 清 后 代 之 间 的 无 意 结 合 ) 每 年 法 国 同 胞 之 间 ( 通 过 精 子 捐 赠 者 后 代 ) 预 期 的 结 合 估 计 是 0.12( 每 10 年 1.2), 通 过 假 父 系 的 共 同 男 性 祖 先 的 后 代 之 间 的 结 合 是 0.5( 每 10 年 5) 通 常 假 父 系 后 代 之 间 的 无 意 结 合 是 匿 名 AID 所 致 结 合 的 四 倍 估 计 在 未 来,AID 进 行 好 几 代 后 在 法 国 每 年 有 820,000 婴 儿 出 生, 通 过 与 匿 名 AID 有 关 的 未 知 共 同 祖 先 和 假 父 系 所 致 的 近 亲 出 生 量 分 别 为 6 和 25, 但 同 一 级 表 兄 弟 姊 妹 的 出 生 量 (1256) 相 比, 这 两 类 近 亲 分 娩 量 都 可 以 忽 略 不 计 由 于 随 机 交 配 风 险 每 年 有 672 名 患 儿 出 生 时 患 隐 性 遗 传 性 疾 病, 以 及 近 亲 其 他 受 影 响 的 情 况, 一 级 表 兄 弟 姊 妹 后 代 的 出 生 数 为 34.54, 由 于 假 父 系 相 关 个 体 的 后 代 的 出 生 数 为 0.33, 而 由 于 匿 名 AID 个 体 相 关 后 代 的 出 生 数 为 因 此 匿 名 AID 所 致 的 近 亲 出 生 占 0.46%, 占 致 隐 性 疾 病 的 0.01% 因 此 作 者 认 为 匿 名 AID 对 异 父 同 胞 结 合 近 亲 和 隐 性 疾 病 发 生 率 的 影 响 可 以 看 作 是 微 小 的 [131] 卵 泡 液 中 的 多 巴 胺 水 平 同 细 胞 摄 取 和 颗 粒 细 胞 活 性 氧 代 谢 依 赖 产 物 有 关 ( 沈 晓 燕 ) 人 卵 巢 中 神 经 递 质 多 巴 胺 (DA) 与 活 性 氧 (ROS) 产 生 是 否 有 关? 研 究 者 选 用 正 在 进 行 体 外 受 精 的 患 者 的 卵 泡 液, 人 颗 粒 细 胞 (GCs) 来 源 于 罹 患 或 不 患 PCOS 的 患 者, 并 应 用 数 学 建 模 探 讨 DA 的 存 在 和 对 ROS 的 影 响 通 过 由 酶 联 免 疫 吸 附 测 定 卵 泡 液 和 GCs 中 的 DA 水 平 结 果 发 现 在 人 卵 巢 排 卵 期 卵 泡 液 和 GCs 中 发 现 了 DA 存 在,DAT 和 MAO-A/B( 单 胺 氧 化 酶 A/B) 主 要 表 达 在 GCs, 在 GCs 中 它 是 DA 受 体 依 赖 ROS 生 成 的 先 决 条 件 阻 断 DAT 和 MAO-A/B, 同 时 阻 断 抗 氧 化 剂, 可 预 防 ROS 的 产 生 (P<0.05) DA 受 体 激 动 剂 (D1 和 D2) 未 诱 导 ROS 的 产 生 DA 在 卵 泡 液 中 的 浓 度 范 围 未 诱 导 培 养 GCs 的 凋 亡 计 算 建 模 结 果 表 明, GCs 中 ROS 水 平 依 赖 于 DA 浓 度 和 细 胞 的 摄 取 和 代 谢 在 PCOS 来 源 的 卵 泡 细 胞,DA 水 平 高 于 GCs(P<0.05) GCs 中 DAT 和 MAO-A/B 的 转 录 水 平 较 非 PCOS 细 胞 高 2 倍 (P<0.05), DA 诱 导 的 ROS 水 平 较 非 PCOS 细 胞 高 4 倍 (P<0.05) 在 PCOS 来 源 的 GCs 细 胞 DA 在 高 浓 度 时 77

78 诱 导 了 细 胞 凋 亡 作 者 认 为 人 卵 巢 卵 泡 液 中 包 含 DA, 使 培 养 的 GCs 产 生 ROS 改 变 PCOS 患 者 卵 泡 液 中 DA 水 平 和 GCs 中 的 摄 取 / 代 谢 同 增 加 ROS 水 平 有 关 [132] 多 囊 卵 巢 综 合 征 患 者 对 FSH 敏 感 性 的 预 测 标 志 物 78 ( 沈 晓 燕 ) 对 克 罗 米 芬 耐 药 的 PCOS 患 者, 进 一 步 的 促 排 卵 治 疗 用 药 为 重 组 FSH 而 每 例 患 者 的 特 点 不 同, 为 达 到 单 个 优 势 卵 泡 发 育 所 需 要 的 FSH 量 亦 不 同 那 么 是 否 存 在 可 以 预 测 患 者 实 现 单 个 优 势 卵 泡 发 育 所 需 FSH 用 量 的 标 志 物 呢? 随 着 研 究 的 进 展 发 现 抗 苗 勒 氏 管 激 素 (anti-mullerian hormone,amh) 在 PCOS 的 发 生 中 起 到 重 要 的 作 用 本 研 究 的 目 的 为 探 讨 AMH 是 否 可 以 预 测 PCOS 患 者 对 FSH 的 敏 感 性 研 究 共 纳 入 48 例 对 克 罗 米 芬 耐 药 的 PCOS 患 者, 年 龄 范 围 为 岁 应 用 FSH 逐 步 加 量 的 方 法 进 行 促 排 卵 治 疗 计 算 实 现 单 个 优 势 卵 泡 发 育 排 卵 所 需 要 的 每 周 期 的 平 均 值, 并 研 究 患 者 的 年 龄 AMH LH FSH LH/FSH 比 值 SHBG 雄 烯 二 酮 睾 酮 游 离 睾 酮 指 数 窦 状 卵 泡 数 量 卵 巢 体 积 以 及 BMI 与 FSH 用 量 的 相 关 性 结 果 按 照 四 分 位 间 距 增 加 计 算,AMH 水 平 每 增 加 一 个 四 分 位 间 距 时 相 应 的 每 周 期 平 均 FSH 总 量 增 加 51.4%(95% CI: %;P =0.0003), 即 AMH 每 增 加 1ng/ml 时 平 均 FSH 的 总 量 增 加 7.2% 校 正 BMI 对 AMH 的 影 响 作 用 后 显 示,AMH 水 平 每 增 加 一 个 四 分 位 间 距 相 应 的 每 周 期 平 均 FSH 总 量 增 加 58.3%(95% CI: %;P ), 即 AMH 每 增 加 1 ng/ml 时 平 均 FSH 的 总 量 增 加 8.2%;BMI 每 增 加 一 个 四 分 位 间 距 时 相 应 FSH 量 增 加 46.2%(95% CI: %;P=0.003) 在 原 始 线 性 回 归 分 析 和 校 正 其 他 因 素 分 析 中 均 显 示 AMH 为 独 立 的 预 测 指 标 结 论 :AMH 是 卵 巢 对 FSH 敏 感 性 的 预 测 指 标,AMH 水 平 可 以 预 测 PCOS 患 者 实 现 单 个 优 势 卵 泡 发 育 所 需 FSH 用 量 [133] 从 患 者 的 角 度 关 注 IVF 过 程 中 的 护 理 质 量 ( 王 永 学 ) 在 IVF 的 过 程 中 往 往 注 重 结 局, 如 妊 娠 率 和 活 产 率 等 而 很 少 从 患 者 的 角 度 考 虑 整 个 IVF 过 程 对 患 者 的 影 响 以 及 患 者 及 家 属 对 治 疗 过 程 的 需 求 和 满 意 度 该 研 究 建 立 一 个 从 患 者 角 度 评 估 IVF 过 程 中 护 理 质 量 的 一 种 方 法 通 过 建 立 调 查 问 卷 及 统 计 分 析 后, 确 定 评 估 方 法 的 可 行 性 通 过 这 种 方 法 可 以 使 医 生 了 解 在 IVF 过 程 中 那 些 方 面 患 者 是 满 意 的, 那 些 方 面 还 存 在 不 足 需 要 进 行 改 善 ( 王 永 学 ) [134] 人 类 精 子 中 CatSper 钙 离 子 通 道 的 作 用 : 与 精 子 的 运 动 相 关, 并 参 与 孕 酮 诱 导 的 顶 体 反 应 CatSper 为 一 种 钙 离 子 内 流 蛋 白 在 小 鼠 精 子 中 CatSper 通 道 已 被 研 究 的 非 常 透 彻, 与 小 鼠 精 子 的 活 动 等 有 密 切 的 关 系,CatSper 基 因 敲 除 的 小 鼠 会 发 生 不 孕 而 CatSper 在 人 类 精 子 中 的 作 用 还 不 明 确 本 研 究 的 目 的 为 分 析 类 精 子 中 CatSper 通 道 的 功 能 研 究 发 现 CatSper1 蛋 白 位 于 精 子 的 尾 部 在 经 过 上 游 法 选 择 的 精 子 与 未 经 过 选 择 的 精 子 相 比,CatSper1 蛋 白 的 表 达 明 显 增 高 (P<0.01), 基 础 的 和 孕 酮 诱 导 的 精 子 内 钙 离 子 的 浓 度 明 显 增 高 弱 精 症 患 者 精 子 中 CatSper1 蛋 白 的 表 达 明 显 低 于 非 弱 精 症 患 者 (P<0.01) 研 究 还 发 现 CatSper1

79 蛋 白 表 达 水 平 与 精 子 中 快 速 前 向 运 动 精 子 的 比 例 呈 正 相 关 (P=0.007) CatSper 通 道 抑 制 剂 可 以 显 著 降 低 快 速 前 向 运 动 精 子 的 数 量 和 其 它 精 子 活 动 力 的 参 数, 但 是 不 影 超 活 化 精 子 的 比 例 CatSper 抑 制 剂 可 以 显 著 降 低 孕 酮 诱 导 的 顶 体 反 应 结 论 : 人 类 精 子 中 CatSper 通 道 表 达 与 精 子 的 快 速 前 向 运 动 和 孕 酮 诱 导 的 顶 体 反 应 有 关 系, 并 且 可 能 与 弱 精 症 的 产 生 相 关 [135] 健 康 年 轻 男 性 反 式 脂 肪 酸 的 摄 入 量 和 精 子 的 总 数 呈 负 相 关 ( 王 永 学 ) 反 式 脂 肪 酸 对 人 体 的 危 害 是 多 方 面 的 反 式 脂 肪 酸 是 否 影 响 男 性 的 精 子 质 量 呢? 本 研 究 纳 入 209 名 年 龄 在 18 岁 到 23 岁 间 的 男 性 大 学 生, 调 查 过 去 一 年 的 饮 食 情 况, 估 算 摄 入 反 式 脂 肪 酸 的 量, 并 对 参 加 者 精 子 进 行 检 查 结 果 发 现 反 式 脂 肪 酸 的 摄 入 量 和 精 子 的 总 数 呈 负 相 关 (P=0.03) 同 时 研 究 还 发 现 胆 固 醇 的 摄 入 量 与 精 液 的 体 积 呈 负 相 关 [136] 自 我 报 告 的 月 经 稀 发 和 多 毛 症 状 对 生 育 及 女 性 一 生 生 殖 能 力 的 影 响 : 队 列 研 究 ( 王 永 学 ) 研 究 目 的 为 探 讨 自 我 报 告 的 月 经 稀 发 和 多 毛 症 状 是 否 影 响 患 者 的 生 育 能 力 本 研 究 为 前 瞻 性 队 列 研 究, 纳 入 人 群 为 芬 兰 北 部 两 个 省 1966 年 出 生 的 女 性 在 1 岁 14 岁 31 岁 时 均 进 行 随 诊, 并 在 31 岁 发 放 调 查 问 卷 以 获 得 人 群 中 报 告 月 经 稀 发 和 多 毛 的 人 群 数, 并 在 2010 年 ( 人 群 年 龄 为 44 岁 ) 统 计 人 群 的 生 育 情 况, 包 括 有 无 子 女 子 女 数 量 等 人 群 中 同 时 报 告 月 经 稀 发 和 多 毛 者 定 义 为 双 症 状 女 性 (153 例 ), 仅 报 道 月 经 稀 发 或 多 毛 者 不 参 加 统 计, 没 有 上 述 症 状 者 定 义 为 无 症 状 者 即 对 照 组 (3340 人 ) 结 果 : 双 症 状 女 性 与 对 照 组 相 比 较, 至 少 生 育 一 个 孩 子 的 比 例 相 似 (75.2% vs. 79%,OR=0.86,95% CI ), 并 且 生 育 第 一 个 孩 子 的 年 龄 相 似, 两 组 的 流 产 率 也 相 似 然 而 无 症 状 人 群 中 生 育 至 少 两 个 孩 子 的 比 例 明 显 高 于 双 症 状 人 群 (61.6 vs 52.9%,OR =0.70,95% CI ,P = 0.048), 拥 有 更 大 家 庭 规 模 双 症 状 人 群 中 有 更 高 的 不 孕 就 诊 率 (6.1% vs 2.4%,P=0.024) 结 论 : 自 我 报 告 同 时 具 有 月 经 稀 发 和 多 毛 症 状 的 患 者 与 无 症 状 的 患 者 相 比 未 生 育 的 比 例 相 似, 但 总 子 女 数 明 显 减 少 [137] 抑 制 素 B(inhibin B) 和 抗 苗 勒 氏 管 激 素 (AMH) 在 月 经 周 期 中 分 泌 规 律 ( 王 永 学 ) 该 研 究 目 的 为 观 察 inhibin B 和 AMH 在 卵 泡 期 LH 高 峰 前 后 以 及 黄 体 期 的 分 泌 规 律 在 一 个 月 经 周 期 中 每 日 抽 取 纳 入 对 象 外 周 血 进 行 inhibin B 和 AMH LH 等 的 检 测, 结 果 发 现 对 于 高 水 平 的 AMH 来 说 分 泌 具 有 双 相 即 卵 泡 期 和 黄 体 期 各 有 其 分 泌 峰, 而 inhibin B 在 早 中 卵 泡 期 和 LH 峰 后 即 可 明 显 升 高, 而 黄 体 期 明 显 下 降 甚 至 检 测 不 到 [138] 半 乳 凝 集 素 -1 在 生 殖 中 的 作 用 : 过 去 现 在 和 将 来 ( 王 永 学 ) 自 从 发 现 半 乳 凝 集 素 -1 在 母 胎 耐 受 中 的 重 要 作 用 后, 关 于 此 物 质 的 研 究 进 展 不 断, 本 文 就 其 在 生 殖 中 的 作 用 展 开 综 述 主 要 是 其 在 妊 娠 中 的 作 用 : 如 调 节 母 体 免 疫 反 应 及 胚 胎 种 植 79

80 和 胎 盘 形 成, 着 重 强 调 了 滋 养 层 的 迁 移 和 侵 袭 合 体 滋 养 层 形 成 表 达 HLA-G, 另 外 本 文 还 介 绍 了 其 促 血 管 生 成 作 用 总 之, 半 乳 凝 集 素 -1 在 妊 娠 的 建 立 发 展 维 持 中 起 重 要 作 用 [139] 年 轻 乳 癌 存 活 者 的 生 育 观 念 研 究 ( 薛 薇 ) 年 轻 乳 癌 患 者 常 需 要 面 对 治 疗 带 来 的 生 育 力 方 面 的 副 作 用, 本 文 就 其 生 育 及 养 育 后 代 的 态 度 展 开 综 述 共 有 10 篇 文 献 被 纳 入, 年 轻 乳 癌 存 活 者 对 此 态 度 不 一 虽 有 关 于 担 心 妊 娠 后 乳 癌 复 发 的 相 关 报 道, 但 总 的 来 说, 多 数 存 活 者 对 妊 娠 与 养 育 后 代 心 态 平 和, 他 们 认 为 这 不 仅 为 他 们 带 来 快 乐, 还 是 实 现 了 人 生 一 大 愿 望 [140] 从 胎 儿 期 至 成 年 期 人 睾 丸 对 邻 苯 二 甲 酸 盐 抗 雄 激 素 作 用 易 感 性 的 评 估 ( 薛 薇 ) Phthalates( 邻 苯 二 甲 酸 盐 ) 是 一 类 广 泛 使 用 的 增 塑 剂, 对 塑 料 起 改 性 或 软 化 作 用, 存 在 于 很 多 化 妆 品 玩 具 食 品 包 装 中, 在 化 妆 品 中, 指 甲 油 的 邻 苯 二 甲 酸 盐 含 量 最 高 其 在 人 体 和 动 物 体 内 发 挥 着 抗 雄 激 素 的 作 用, 可 导 致 男 性 精 液 异 常, 严 重 的 会 导 致 睾 丸 癌, 也 会 增 加 女 性 患 乳 腺 癌 的 几 率 本 综 述 总 结 了 所 有 与 邻 苯 二 甲 酸 盐 对 胎 儿 期 至 成 年 期 睾 丸 作 用 的 文 献, 并 与 小 鼠 和 大 鼠 的 相 关 动 物 实 验 做 了 比 较, 得 出 如 下 结 论 :1. 关 于 本 题 动 物 实 验 研 究 要 远 多 于 人 体 研 究 ;2. 大 鼠 小 鼠 灵 长 类 动 物 人 类 对 邻 苯 二 甲 酸 盐 的 反 应 不 同, 具 体 原 因 还 有 待 研 究 ;3. 不 同 的 流 行 病 学 研 究 结 论 存 在 矛 盾, 这 可 能 是 由 于 对 暴 露 的 评 估 方 法 不 同 ; 4. 不 能 排 除 邻 苯 二 甲 酸 盐 对 人 类 的 跨 代 及 表 观 遗 传 学 影 响, 这 与 啮 齿 类 动 物 的 研 究 结 论 相 同 ; 5. 体 外 研 究 及 将 人 胎 儿 睾 丸 组 织 移 植 到 动 物 体 内 的 研 究 其 方 法 学 存 在 局 限 性, 亟 待 解 决 ;6. 流 行 病 学 及 体 外 研 究 结 论 表 明 : 对 成 年 男 性, 邻 苯 二 甲 酸 盐 有 抗 雄 激 素 样 作 用 这 一 结 论 是 合 理 的 [141] 中 国 内 地 与 辅 助 生 殖 技 术 相 关 的 妊 娠 并 发 症 及 妊 娠 结 局 的 现 况 分 析 ( 薛 薇 ) 本 研 究 为 回 顾 性 研 究, 共 有 来 此 14 个 省 的 39 家 医 院 的 112,403 名 孕 妇 参 与 此 研 究, 通 过 分 析 比 较 ART 受 孕 组 与 自 然 组 的 常 见 产 科 并 发 症 分 娩 方 式 妊 娠 结 局, 两 组 数 据 中 均 包 括 单 胎 及 双 胎 分 娩 分 析 显 示,2013 年 中 国 内 地 依 靠 ART 分 娩 率 为 1.013% 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 发 生 率 11% 早 产 率 27% GDM 发 生 率 15.1% 前 置 胎 盘 发 生 率 4.5%, 相 比 自 然 受 孕 组 显 著 升 高 ART 组 的 剖 宫 产 率 为 85.3%, 而 自 然 受 孕 组 仅 为 54% ART 组 的 低 出 生 体 重 儿 早 产 率 阿 氏 评 分 降 低 及 新 生 儿 死 亡 率 明 显 升 高 作 者 认 为, 中 国 内 地 依 靠 ART 新 生 儿 分 娩 率 高,ART 组, 多 胎 妊 娠 率 常 见 的 妊 娠 并 发 症 发 生 率 比 自 然 受 孕 组 显 著 升 高 本 研 究 通 过 多 中 心 大 样 本 研 究 对 中 国 内 地 目 前 的 依 靠 ART 分 娩 进 行 了 详 细 的 汇 总 分 析, 也 可 给 中 国 内 地 的 人 口 问 题 提 供 参 考 依 据 ( 周 倩 ) 80

81 [142] 肠 道 与 脂 肪 分 泌 的 激 素 与 生 殖 的 关 系 生 殖 功 能 与 机 体 的 营 养 状 态 有 关, 营 养 不 良 与 肥 胖 均 可 导 致 生 育 力 下 降 甚 至 不 育 调 节 能 量 稳 态 与 生 殖 功 能 的 通 路 至 今 不 清, 肠 道 与 脂 肪 分 泌 的 激 素 扮 演 了 重 要 的 角 色 本 文 综 述 了 肠 道 激 素 ( 饥 饿 素 肥 胖 抑 制 素 胰 岛 素 YY 肽 胰 高 血 糖 素 样 肽 I 糖 依 赖 性 胰 岛 素 释 放 肽 胃 泌 酸 调 节 素 胆 囊 收 缩 素 ) 以 及 脂 肪 激 素 ( 瘦 素 脂 联 素 抵 抗 素 网 膜 素 趋 化 素 ) 与 生 殖 轴 的 相 互 作 用 关 系, 瘦 素 与 胰 岛 素 促 进 下 丘 脑 GnRH 的 分 泌, 饥 饿 素 起 抑 制 作 用 随 着 我 们 对 这 些 激 素 与 生 殖 轴 关 系 认 识 的 深 入, 可 寻 找 发 现 治 疗 不 育 及 相 关 代 谢 紊 乱 的 新 的 治 疗 方 法 具 体 参 见 下 图 图 中, 实 线 : 促 进 作 用 ; 虚 线 : 抑 制 作 用 ; 粗 线 : 作 用 强 ( 薛 薇 ) 81

82 S 期 复 制 对 单 个 成 纤 维 细 胞 和 人 类 胚 胎 细 胞 的 比 较 基 因 组 杂 交 的 准 确 性 有 无 影 响? [143] 本 研 究 旨 在 调 查 由 比 较 基 因 组 杂 交 技 术 (CGH) 检 测 到 的 单 细 胞 复 制 和 节 段 性 染 色 体 失 衡 之 间 的 联 系 首 先 选 择 来 自 GM03184 细 胞 系 的 135 条 成 纤 维 细 胞 (G0/G1,S, 和 G2/M) 进 行 DOP-PCR 或 Sureplex 基 因 扩 增, 其 次 选 择 85 条 分 裂 间 期 和 分 裂 中 期 的 人 类 胚 胎 细 胞 以 及 30 个 人 类 冷 冻 胚 胎 进 行 Sureplex 基 因 扩 增, 随 后 均 采 用 CGH 技 术 检 测 不 同 细 胞 周 期 周 非 整 倍 体 及 节 段 性 失 衡 的 发 生 率 研 究 结 果 发 现 成 纤 维 细 胞 经 DOP-PCR 后, 在 S 期 的 染 色 体 节 段 性 失 衡 发 生 率 增 加 成 纤 维 细 胞 和 人 类 胚 胎 细 胞 经 Sureplex 基 因 扩 增 后 细 胞 复 制 周 期 未 发 现 明 显 差 异, 而 非 整 倍 体 胚 胎 细 胞 的 结 构 异 常 发 生 率 显 著 升 高 作 者 认 为 冷 冻 胚 胎 细 胞 经 Sureplex 基 因 扩 增 后 染 色 体 节 段 性 失 衡 的 发 生 率 为 73.3%, 这 归 因 与 细 胞 染 色 体 的 不 稳 定 性 而 非 DNA 节 段 性 复 制 [144] 同 性 恋 男 子 精 液 中 的 巨 细 胞 病 毒 和 HIV 病 毒 ( 周 倩 ) 本 文 研 究 目 的 旨 在 评 估 血 清 学 预 测 合 并 或 不 合 并 HIV 感 染 的 同 性 恋 男 子 精 液 中 CMV 感 染 的 准 确 性 共 有 68 人 纳 入 研 究, 通 过 电 子 显 微 镜 或 PCR 扩 增 技 术 检 测 精 液 中 的 CMV, 同 时 配 对 检 测 血 清 中 CMV IgG/IgM, 采 用 反 转 -PCR 检 测 精 液 中 的 HIV 研 究 结 果 显 示 电 子 显 微 镜 下 10 份 样 本 中 3 份 检 测 出 CMV 在 52 份 合 并 HIV 感 染 的 样 本 中 46(89%) 份 CMV IgG/IgM(+),48 (92%) 份 CMV IgG 单 独 检 测 (+) 在 血 清 学 检 测 中,150 份 标 本 19(13%) 份 HIV(+),67 (45%) 份 CMV(+),7 份 CMV 和 HIV 均 (+) 单 独 CMV 感 染 的 人 外 周 血 中 CD4 淋 巴 细 胞 含 量 升 高 作 者 认 为 血 清 学 检 测 判 定 有 无 CMV 感 染 并 不 准 确 精 子 银 行 应 进 行 精 液 样 本 的 直 接 检 测, 除 去 CMV 感 染 样 本 以 减 少 病 毒 传 播 [145] 白 藜 芦 醇 有 益 于 牛 卵 母 细 胞 的 成 熟 及 其 体 外 受 精 胚 胎 发 育 ( 周 倩 ) 本 文 旨 在 分 析 白 藜 芦 醇 对 牛 卵 母 细 胞 的 成 熟 的 潜 在 益 处 及 其 作 用 机 制, 这 些 细 胞 分 别 培 养 在 不 同 浓 度 的 白 藜 芦 醇 浓 度 中 该 研 究 为 采 用 动 物 模 型 进 行 体 外 培 养 的 前 瞻 性 研 究, 主 要 评 价 指 标 包 括 激 素 水 平 的 测 定 卵 母 细 胞 的 成 熟 堆 积 物 的 释 放 细 胞 内 谷 胱 甘 肽 和 活 性 氧 的 水 平 胚 胎 卵 裂 囊 胚 形 成 与 牛 卵 母 细 胞 和 卵 丘 细 胞 成 熟 相 关 的 基 因 表 达 去 乙 酰 化 酶 1 基 因 表 达 水 平 研 究 结 果 显 示 白 藜 芦 醇 显 著 增 加 卵 丘 细 胞 的 黄 体 酮 分 泌 同 时 可 降 低 17-β 雌 二 醇 分 泌 黄 体 酮 分 泌 增 加 刺 激 卵 母 细 胞 内 促 分 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 释 放 高 浓 度 白 藜 芦 醇 培 养 可 提 高 堆 积 物 释 放 细 胞 极 体 形 成 和 囊 胚 孵 化 数 量 同 时 白 藜 芦 醇 可 降 低 活 性 氧 含 量 而 增 加 谷 胱 甘 肽 含 量 进 一 步 研 究 发 现 其 可 促 进 去 乙 酰 化 酶 1 基 因 表 达 结 论 白 藜 芦 醇 诱 导 黄 体 酮 分 泌 及 抗 氧 化 反 应 从 而 促 进 牛 卵 母 细 胞 成 熟 及 体 外 授 精 胚 胎 发 育, 这 可 能 依 赖 于 去 乙 酰 化 酶 1 基 因 的 表 达 ( 周 倩 ) 82

83 [146] 卵 巢 储 备 功 能 对 重 复 体 外 授 精 培 养 周 期 中 卵 母 细 胞 数 量 的 影 响 本 文 要 评 估 在 连 续 的 IVF 周 期 中 影 响 卵 母 细 胞 数 量 的 因 素 年 在 大 学 的 生 殖 中 心 共 有 292 名 孕 妇 1 年 内 进 行 了 连 续 两 个 IVF 周 期 此 研 究 为 回 顾 性 队 列 研 究, 采 用 线 性 回 归 模 型 来 进 行 分 析, 分 析 的 因 素 包 括 孕 妇 年 龄 体 重 指 数 不 育 原 因 窦 状 卵 泡 数 目 (AFC) 促 排 卵 方 案 促 排 卵 方 案 的 变 化 促 性 腺 激 素 的 用 量 及 两 个 周 期 中 用 量 的 变 化 研 究 结 果 显 示 在 第 一 个 周 期 中, 卵 母 细 胞 的 数 量 和 成 熟 度 与 AFC 数 量 的 增 加 密 切 相 关, 而 与 促 性 腺 激 素 的 用 量 无 关 第 二 个 周 期 中 与 AFC 数 量 和 促 性 腺 激 素 用 量 均 相 关 本 研 究 未 发 现 单 独 影 响 因 素 只 有 卵 巢 储 备 功 能 正 常 的 妇 女 (AFC>10) 卵 母 细 胞 数 量 在 不 同 IVF 周 期 有 显 著 变 化 卵 巢 储 备 功 能 正 常 妇 女 促 性 腺 激 素 用 量 增 加 可 增 加 卵 母 细 胞 数 量 结 论 : 卵 巢 储 备 功 能 正 常 的 妇 女 在 第 二 周 期 中 卵 母 细 胞 数 量 增 加, 与 促 性 腺 激 素 用 量 增 加 相 关 [147] PCOS 黑 人 妇 女 发 生 代 谢 综 合 征 和 心 血 管 疾 病 的 风 险 高 ( 周 倩 ) 本 文 旨 在 通 过 回 顾 性 队 列 研 究 来 确 定 患 PCOS 的 黑 人 和 白 人 中 青 年 和 成 年 女 性 代 谢 综 合 征 (MetSyn) 和 Framingham 心 血 管 疾 病 的 发 病 情 况 共 有 519 名 患 PCOS 同 时 具 有 种 族 和 心 血 管 疾 病 高 危 因 素 的 女 性 纳 入 研 究, 对 照 组 为 年 龄 和 种 族 相 匹 配 的 自 年 NHANES 调 查 的 人 口 数 研 究 结 果 显 示 与 白 种 人 相 比, 患 PCOS 的 黑 人 青 少 年 和 青 壮 年 女 性 发 生 MetSyn 的 相 对 风 险 为 2.65, 成 年 女 性 则 为 而 在 对 照 组 中 无 两 个 人 种 该 病 的 发 生 率 无 显 著 差 异 经 过 年 龄 和 体 重 指 数 调 整, 患 PCOS 的 黑 人 女 性 血 清 中 高 密 度 脂 蛋 白 较 低 而 血 糖 较 高 患 PCOS 的 黑 人 成 年 妇 女 CVD 的 发 生 风 险 显 著 升 高 该 研 究 全 面 的 与 白 人 妇 女 相 比, 黑 人 妇 女 发 生 MetSyn 的 风 险 显 著 升 高, 应 纵 向 研 究 女 性 罹 患 PCOS 和 种 族 因 素 对 CVD 发 生 风 险 的 影 响 [148] 芳 香 化 酶 和 雌 激 素 α 受 体 缺 失 ( 周 倩 ) 通 过 研 究 女 性 和 男 性 的 基 因 表 型 突 变 对 雌 激 素 生 物 合 成 及 作 用 的 影 响 使 我 们 更 为 清 楚 的 了 解 了 雌 激 素 的 生 理 作 用 CYP19A1 的 常 染 色 体 隐 性 遗 传 突 变 导 致 芳 香 化 酶 缺 失, 这 导 致 女 性 46,XX 胎 儿 生 殖 器 畸 形 受 此 影 响 的 女 性 在 青 春 期 会 出 现 高 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 低 落 第 二 性 征 不 发 育 及 女 性 男 性 化 ; 而 受 此 影 响 的 男 性 有 正 常 性 分 化 和 青 春 期 发 育 成 熟 过 程, 但 这 些 男 性 身 高 较 高 且 持 续 线 性 长 高 直 至 成 年, 由 于 雌 激 素 缺 失, 他 们 的 骨 垢 闭 合 延 迟 并 出 现 骨 质 疏 松 症 状 在 小 鼠 中 雌 激 素 是 正 常 精 子 产 生 和 起 效 所 必 须 的, 但 其 对 男 性 生 育 能 力 的 影 响 并 不 清 楚 由 于 雌 激 素 α 受 体 基 因 突 变 导 致 男 性 和 女 性 出 现 雌 激 素 抵 抗 状 态, 这 些 患 者 的 临 床 表 型 和 芳 香 化 酶 缺 失 的 患 者 相 似 ( 周 倩 ) 83

84 参 考 文 献 [1] Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3): [2] Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Pt 1): [3] Committee opinion no. 589: female age-related fertility decline. Obstet Gynecol. 2014;123(3): [4] Committee opinion no. 588: human papillomavirus vaccination. Obstet Gynecol. 2014;123(3): [5] Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014;123(3): [6] Committee opinion no. 591: challenges for overweight and obese women. Obstet Gynecol. 2014;123(3): [7] Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion. Obstet Gynecol. 2014;123(3): [8] Kwon JS, McGahan C, Dehaeck U, et al. The significance of combination chemotherapy in epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2): [9] Laas E, Luyckx M, De Cuypere M, et al. Secondary complete cytoreduction in recurrent ovarian cancer: benefit of optimal patient selection using scoring system. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2): [10] Schwartz GG, Sahmoun AE. Ovarian cancer incidence in the United States in relation to manufacturing industry. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2): [11] Jimenez WA, Sardi A, Nieroda C, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of recurrent high-grade uterine sarcoma with peritoneal dissemination. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):259 e1-8. [12] Bahar-Shany K, Brand H, Sapoznik S, et al. Exposure of fallopian tube epithelium to follicular fluid mimics carcinogenic changes in precursor lesions of serous papillary carcinoma. Gynecol Oncol. 2014;132(2): [13] Bristow RE, Chang J, Ziogas A, et al. High-volume ovarian cancer care: Survival impact and disparities in access for advanced-stage disease. Gynecol Oncol. 2014;132(2): [14] Li J, Cui G, Sun L, et al. 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