5 10 15 20 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 治 疗 研 究 进 展 李 玲, 郑 燕 林 ( 成 都 中 医 药 大 学 附 属 医 院 眼 科, 成 都 610075) 摘 要 : 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 是 临 床 上 常 见 的 视 网 膜 疾 病, 因 严 重 的 并 发 症 导 致 视 力 下 降 甚 至 失 明, 到 目 前 为 止 尚 无 针 对 其 病 因 的 确 切 有 效 的 治 疗 方 法 近 年 来 全 视 网 膜 光 凝 (PRP) 激 光 诱 导 视 网 膜 脉 络 膜 吻 合 (LCRVA) 玻 璃 体 内 注 射 曲 安 奈 德 (IVTA) 玻 璃 体 切 除 术 (PPV) 及 放 射 性 视 神 经 切 开 术 (RON) 等 方 法 为 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 带 来 了 新 的 观 念, 我 们 将 对 上 述 几 种 方 法 的 实 验 和 临 床 研 究 作 简 要 综 述 关 键 词 : 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 ; 治 疗 ; 进 展 中 图 分 类 号 :R744 Advances in the treatment of central retinal vein occlusion LI Ling, ZHENG Yanlin (ChengDu University of Traditional Chinese Medicin Affiliated Hospital (Ophthalmology), ChengDu 610075) Abstract: Central retinal vein occlusion(crvo) is a common retinal disease which may cause unilateral loss of vision and even blindness because of serious complications.there is presently no effective treatment which directly aims at its etiology.in recent years,laser plotocoagulation,laser induced chorioretinal venous anastomosis,retinal vein t-pa injection,intravitreal injection and radial optic neurotomy have brought new concepts for CRVO.This article will make a brief overview of the above mentioned methods. Keywords:central retinal vein occlusion; therapy; progression * 0 引 言 25 30 35 40 视 网 膜 静 脉 阻 塞 (retinal vein occlusion,rvo) 是 以 静 脉 迂 曲 扩 张, 视 网 膜 出 血 及 黄 斑 囊 样 水 肿 渗 出 等 为 主 要 眼 底 表 现, 包 括 视 网 膜 中 央 静 脉 及 分 支 静 脉 阻 塞 发 病 急 病 程 长 视 力 严 重 下 降, 往 往 因 并 发 黄 斑 囊 样 水 肿 及 新 生 血 管 性 青 光 眼 (NVG) 等 而 失 明 并 成 为 仅 次 于 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 第 二 大 致 盲 性 视 网 膜 血 管 病 [1] 近 年 来, 随 着 分 子 生 物 学 研 究 进 展, 对 CRVO 发 病 相 关 的 危 险 因 素 有 了 更 深 入 的 了 解 导 致 其 发 生 的 相 关 原 因 很 多, 主 要 有 血 流 动 力 学 改 变 血 粘 度 增 高 血 管 硬 化 等 视 网 膜 静 脉 阻 塞 的 流 行 病 学 研 究 发 现 主 要 危 险 因 素 有 筛 板 解 剖 特 点, 动 静 脉 交 叉 类 型, 屈 光 状 态, 眼 轴 长 度 和 青 光 眼 [2] 根 据 阻 塞 程 度 可 分 为 缺 血 型 和 非 缺 血 型 [3] 黄 斑 水 肿 视 网 膜 新 生 血 管 和 新 生 血 管 性 青 光 眼 是 其 主 要 并 发 症, 也 是 其 预 后 差 的 主 要 原 因 临 床 治 疗 主 要 针 对 病 因 防 止 血 栓 形 成 及 对 其 并 发 症 的 处 理, 随 着 研 究 的 深 入, 涌 现 了 一 些 新 的 治 疗 手 段, 并 取 得 了 一 定 的 效 果 1 激 光 治 疗 [4] 自 1971 年 Krill 等 首 次 报 道 激 光 治 疗 视 网 膜 分 支 静 脉 阻 塞 (branch retinal rein occlusion,brvo) 以 来, 激 光 光 凝 治 疗 应 用 于 临 床 治 疗 视 网 膜 血 管 疾 病 已 经 30 余 年, 对 于 治 疗 CRVO 特 别 是 减 轻 黄 斑 囊 样 水 肿 和 预 防 新 生 血 管 形 成 有 积 极 意 义 临 床 上 常 用 的 激 光 有 : (1) 氪 红 激 光, 波 长 647.1nm, 适 用 于 治 疗 CRVO 早 期 有 大 量 新 鲜 表 浅 出 血 (2) 氩 蓝 及 氩 绿 激 光, 波 长 为 488nm 和 514.5nm, 适 用 于 出 血 已 大 部 分 吸 收 及 晚 期 封 闭 毛 细 血 管 无 灌 注 区 和 作 者 简 介 : 李 玲,(1984-), 女, 硕 士 研 究 生, 中 西 医 结 合 防 治 眼 底 病 方 向. E-mail: liling20071109@163.com 通 讯 联 系 人 : 郑 燕 林,(1962-), 女, 教 授, 博 士 生 导 师, 中 医 药 防 治 眼 底 病 方 向 ; - 1 -
45 50 55 新 生 血 管 (3) 黄 光 或 绿 光 适 用 于 黄 斑 部 病 变 的 激 光 治 疗 (4) 倍 频 Nd YAG 激 光, 波 长 为 532nm, 介 于 氪 黄 和 氩 绿 激 光 ( 波 长 514nm) 之 间, 是 在 YAG1064nm 激 光 的 基 础 上 经 过 倍 频 结 晶 体 后, 形 成 的 一 种 新 型 眼 科 激 光 器, 其 优 点 在 于 人 眼 屈 光 间 质 对 其 透 射 率 高 达 88 %, 超 过 氩 绿 和 氩 蓝 激 光 而 且 与 黑 色 素 和 血 红 蛋 白 的 吸 收 光 谱 很 接 近, 在 理 想 状 况 下, 含 氧 血 红 蛋 白 对 其 吸 收 率 比 氩 激 光 高 8%, 比 氪 红 激 光 高 71%, 因 而 眼 底 可 大 量 吸 收 532nm 的 激 光 产 生 较 好 的 热 凝 固 效 应, 并 且, 它 很 少 被 黄 斑 区 视 网 膜 内 层 的 叶 黄 醇 吸 收, 避 免 和 减 少 黄 斑 内 层 视 网 膜 损 伤 激 光 治 疗 CRVO 的 原 理 :(1) 使 视 网 膜 与 脉 络 膜 产 生 散 在 粘 连, 使 视 网 膜 更 靠 近 脉 络 膜 血 管, 得 到 更 丰 富 的 血 供 ;(2) 光 凝 使 病 变 区 受 损 的 毛 细 血 管 床 闭 塞, 减 少 了 由 毛 细 血 管 渗 漏 而 致 的 视 网 膜 水 肿 ;(3) 光 凝 减 少 了 黄 斑 区 毛 细 血 管 渗 漏, 同 时 建 立 起 黄 斑 中 心 凹 和 受 累 视 网 膜 之 间 的 屏 障, 阻 止 毛 细 血 管 渗 出 液 体 及 出 血 进 入 中 心 凹, 减 轻 黄 斑 水 肿 及 预 防 黄 斑 囊 样 水 肿 形 成 ;(4) 光 凝 减 少 病 变 区 视 网 膜 细 胞 数, 使 其 余 细 胞 能 得 到 更 多 的 营 养 进 行 氧 合 作 用, 减 少 了 因 缺 氧 而 引 起 新 生 血 管 的 可 能 性 ;(5) 封 闭 无 灌 注 区, 减 少 因 缺 血 而 刺 激 新 生 血 管 生 长 因 子, 可 预 防 新 生 血 管 或 封 闭 已 形 成 的 新 生 血 管 [5] [6] 有 学 者 认 为 对 一 些 非 缺 血 型 患 者 实 行 激 光 治 疗 是 不 适 宜 的 目 前 达 成 的 共 识 是, 对 眼 底 阻 塞 表 现 明 显 的 CRVO( 眼 底 广 泛 出 血 水 肿 静 脉 迂 曲 ), 或 伴 有 视 网 膜 动 脉 出 血 血 管 壁 荧 光 浸 染 及 伴 有 无 灌 注 区 者, 应 早 期 即 行 广 泛 视 网 膜 光 凝 治 疗 给 予 早 期 激 光 凝 治 疗 CRVO, 可 降 低 缺 血 区 氧 耗 量, 并 起 到 引 流 屏 障 等 作 用, 从 原 来 着 眼 于 处 理 CRVO 的 后 果, 改 变 为 着 眼 于 保 护 视 功 能, 力 争 早 期 在 阻 塞 条 件 下 重 建 视 网 膜 的 循 环 供 氧 平 衡 2 激 光 诱 导 脉 络 膜 视 网 膜 静 脉 吻 合 术 60 65 70 侧 支 循 环 的 建 立 是 本 病 病 情 好 转 的 重 要 标 志 激 光 诱 导 脉 络 膜 视 网 膜 静 脉 吻 合 术 (laser induced chorioretinal venous anastomosis, LCRVA) 是 近 年 来 用 于 治 疗 CRVO 的 又 一 方 法, 通 过 激 光 建 立 视 网 膜 与 脉 络 膜 血 管 之 间 的 吻 合, 使 血 流 顺 着 压 力 梯 度 由 视 网 膜 流 向 脉 络 膜, 从 而 建 立 起 旁 路 引 流 通 道, 促 进 血 液 回 流 改 善 组 织 缺 氧 而 自 1992 年 McAllister [7] 等 首 先 报 道 成 功 应 用 激 光 诱 导 兔 CRVA 形 成 以 来,, 激 光 诱 发 CRVA 形 成 治 疗 CRVO 的 临 床 [8] 报 道 屡 见 不 鲜 Leonard 等 用 改 良 后 的 方 法 吻 合 视 网 膜 脉 络 膜 血 管, 成 功 率 达 100%, 其 与 [9] 之 最 大 的 区 别 就 是 避 免 静 脉 壁 的 破 裂, 仅 仅 击 穿 Bruch 膜 近 来 Lu 等 利 用 激 光 诱 导 CRVA 治 疗 35 例 非 缺 血 型 CRVO 眼,28 眼 建 立 了 通 畅 的 吻 合 支 (80%),28 眼 中 20 眼 视 力 得 到 提 高 (71%) 提 出 联 合 使 用 不 同 波 长 的 激 光 诱 导 可 能 会 提 高 吻 合 成 功 率 从 目 前 研 究 报 道 分 析, 尽 管 激 光 诱 导 CRVA 形 成 治 疗 非 缺 血 型 CRVO 有 较 好 的 应 用 前 景, 但 诱 导 成 功 率 并 不 高, 各 家 报 道 从 20%~86% 不 等, 如 何 提 高 CRVA 形 成 的 成 功 率 和 有 效 防 止 出 血 新 生 血 管 吻 合 点 [10] 周 围 视 网 膜 纤 维 化, 视 网 膜 和 脉 络 膜 动 脉 阻 塞 等 并 发 症 的 出 现, 是 急 需 解 决 的 问 题 3 玻 璃 体 微 穿 刺 术 75 玻 璃 体 微 穿 刺 术 是 用 手 术 方 法 诱 导 脉 络 膜 视 网 膜 静 脉 吻 合 (Chorioretinal venousanasta [11] mosis,crva) 形 成, 由 此 减 轻 CRVO 造 成 的 静 脉 回 流 障 碍 Mirschaht 等 在 一 个 有 28 例 CRVO 患 者 的 临 床 实 验 中, 把 18 例 不 愿 意 做 手 术 的 患 者 作 为 对 照 组, 余 下 10 例 行 标 准 玻 璃 体 切 割 术 后, 在 视 网 膜 主 要 静 脉 旁 做 切 口 至 脉 络 膜,Mersiline 缝 线 放 入 切 口 以 诱 导 视 网 膜 脉 络 膜 吻 合 形 成, 中 等 量 眼 内 光 凝 切 口 周 围, 随 访 6~18 个 月, 平 均 l0 个 月, 结 果 表 明 手 术 组 80% 患 者 视 力 明 显 提 高, 无 1 例 有 新 生 血 管 形 成, 而 对 照 组 只 有 28% 视 力 有 提 高,39 % 有 新 生 血 管 形 成, 作 者 由 此 认 为 在 缺 血 型 CRVO 中, 手 术 诱 导 CRVA 可 能 使 视 力 提 高 并 - 2 -
80 能 阻 止 新 生 血 管 的 形 成 4 视 网 膜 静 脉 插 管 溶 栓 85 90 95 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (tissue plasminogen activator,t-pa) 是 体 内 自 然 产 生 的 纤 溶 蛋 白, 由 血 管 内 皮 细 胞 产 生, 并 以 血 管 纤 溶 酶 原 激 活 剂 的 形 式 释 放 入 血 液 T PA 对 血 栓 中 纤 溶 蛋 白 有 特 异 选 择 性, 当 浓 度 小 于 200ug/ml 时, 对 视 网 膜 无 毒 性 与 非 特 异 性 纤 溶 酶 原 激 活 剂 ( 链 激 酶 和 尿 激 酶 ) 相 比, 较 少 引 起 出 血 性 并 发 症 [12] 自 1987 年 Alif 等 通 过 动 物 活 体 实 验 证 [13] 实 视 网 膜 血 管 微 穿 刺 术 的 可 行 性 后,Weiss 等 开 始 将 这 种 方 法 用 于 CRVO 的 治 疗, 其 具 体 方 法 : 在 玻 璃 体 切 割 的 基 础 上, 利 用 显 微 操 纵 控 制 微 导 管 于 视 网 膜 上 方 分 支 静 脉, 向 视 盘 方 向 注 入 t-pa 200μg/mL 这 种 给 药 方 式 的 优 点 在 于 : 药 物 直 接 到 达 栓 塞 部 位 发 挥 溶 栓 作 用 ; 药 物 注 射 的 可 视 化 并 有 物 理 冲 刷 作 用 ; 注 射 剂 量 仅 为 全 身 用 量 的 1%, 局 部 浓 度 却 是 全 身 用 药 的 100 倍 报 道 的 28 例, 平 均 随 访 4.9mo 后,22 例 (79%) 视 力 提 高 至 少 1 行,14/28(50%) [14] 视 力 提 高 3 行 以 上,7 例 患 者 术 后 玻 璃 体 出 血,1 例 术 后 视 网 膜 脱 离 姜 彩 辉 等 利 用 光 敏 剂 及 氩 激 光 制 备 兔 眼 视 网 膜 静 脉 组 塞 模 型, 经 睫 状 体 扁 平 部 向 视 神 经 内 注 射 t-pa 12.5ug /0.05mL, 结 果 表 明 : 治 疗 组 阻 塞 静 脉 的 再 通 率 是 70.0% 但 t pa 能 否 透 过 血 管 壁 到 达 巩 膜 筛 板 处 发 挥 溶 栓 作 用 尚 无 定 论 视 神 经 内 注 射 tpa 的 安 全 性 量 及 最 佳 量 - 效 关 系 有 待 进 一 步 研 究 5 放 射 状 视 神 经 切 开 术 100 105 110 115 近 几 年 组 织 解 剖 学 及 动 物 实 验 研 究 认 为 : 视 神 经 出 口 处 解 剖 学 结 构 的 特 异 性 可 能 是 导 致 CRVO 及 黄 斑 水 肿 的 原 因 之 一, 从 解 剖 学 角 度 看, 视 神 经 ( 包 括 视 网 膜 中 央 动 脉 中 央 静 脉 ) 从 眼 球 后 部 进 入 巩 膜 处 的 直 径 为 3.0 mm, 而 进 巩 膜 内 达 筛 板 处 巩 膜 环 的 直 径 仅 为 1.5 mm, 为 一 明 显 的 生 理 性 狭 窄 ( 所 谓 瓶 颈 样 狭 窄 ), 筛 板 处 有 许 多 蜂 窝 状 隔, 此 处 视 网 膜 中 央 动 脉 和 静 脉 壁 的 增 厚, 巩 膜 组 织 水 肿 或 其 他 因 素 影 响 均 可 使 巩 膜 环 出 口 处 压 力 升 高,( 所 谓 Compartment Syndrome, 室 隔 综 合 征 ), 对 视 神 经 纤 维 和 视 网 膜 中 央 动 脉, 中 央 静 脉 造 成 压 迫 而 导 致 血 流 缓 慢 血 液 淤 滞 或 血 栓 形 成, 进 而 继 发 视 网 膜 内 出 血 视 乳 头 或 黄 斑 水 肿 基 [15] 于 这 种 假 设,Opremcak 等 提 出 了 隔 室 综 合 症 的 理 论 并 设 计 了 放 射 状 视 神 经 切 开 术 (radial optic neurotomy,ron) 为 巩 膜 出 口 处 减 压, 其 具 体 方 法 : 行 玻 璃 体 切 除 术 后 以 MVR 刀 于 鼻 侧 做 与 神 经 纤 维 平 行 的 放 射 状 切 开, 切 口 平 行 于 视 神 经 纤 维 方 向, 切 入 深 度 正 好 超 过 MVR 刀 头 最 宽 部 位 在 Opremcak 治 疗 的 11 例 CRVO 患 者 中,8 例 患 者 视 力 迅 速 进 步, 所 有 患 者 的 水 肿 及 出 血 情 况 改 善 自 Opremcak 等 首 次 报 道 以 来, 国 内 外 已 有 很 多 文 献 报 道, 且 大 多 数 认 为 术 后 黄 斑 水 肿 在 2 周 ~2 月 内 减 轻 或 消 退,60%~85% 可 改 善 视 力 对 RON 手 术 方 法 提 出 争 议 的 代 表 人 物 是 Hayreh [16] :(1) 中 央 静 脉 阻 塞 的 部 位 通 常 不 在 筛 板, 而 是 发 生 在 筛 板 后 不 同 距 离, 切 开 一 处 筛 板 并 不 能 解 决 问 题 (2) 筛 板 由 坚 韧 致 密 的 胶 原 纤 维 组 成, 且 不 具 弹 性, 巩 膜 环 切 开 后 并 不 能 达 到 减 压 的 目 的 (3) 静 脉 血 栓 的 栓 子 形 成 后 会 在 数 天 内 发 生 机 化, 或 静 脉 完 全 闭 塞, 不 可 能 通 过 减 压 使 其 再 通 (4)MVR 刀 切 开 深 度 不 好 掌 握, 容 易 伤 及 Zinn Haller 环 和 视 网 膜 中 央 血 管 (5) 术 中 发 生 出 血 者 术 后 往 往 发 生 视 神 经 萎 缩, 故 认 为 手 术 并 发 症 严 重 (6) 缺 乏 自 然 病 程 对 照, 术 后 的 效 果 也 可 能 为 自 然 恢 复 的 结 果 虽 然 临 床 上 观 察 到 RON 术 后 一 些 好 的 效 果, 但 产 生 这 些 效 果 的 真 正 原 因 目 前 还 不 清 楚, 手 术 的 确 切 机 制 还 有 待 进 一 步 研 究 因 此 我 们 既 不 能 全 盘 否 定 RON 的 疗 效 又 要 谨 慎 开 展 - 3 -
6 玻 璃 体 腔 内 注 射 6.1 曲 安 奈 德 120 125 130 135 曲 安 奈 德 (triamcinolone acetonide,ta) 是 一 种 长 效 糖 皮 质 激 素, 具 有 消 炎 抑 制 细 胞 增 生 和 抗 新 生 血 管 生 长 的 作 用 临 床 上 主 要 用 于 治 疗 多 种 原 因 引 起 的 黄 斑 囊 样 水 肿 (cystoid macular edema,cme) 减 少 眼 内 新 生 血 管 的 形 成 和 抑 制 PVR 的 发 生, 都 取 得 了 一 定 的 疗 效 研 究 表 明 曲 安 奈 德 混 悬 剂 在 玻 璃 体 腔 内 可 以 保 持 21~41d, 药 物 在 玻 璃 体 腔 内 可 以 直 接 作 用 于 病 变 部 位, 发 挥 最 大 的 生 物 效 应 [17] TA 治 疗 黄 斑 水 肿 的 机 制 目 前 还 不 十 分 清 楚,Penfold [18] 等 以 人 上 皮 细 胞 系 ECV304 作 为 血 - 视 网 膜 屏 障 的 外 层 研 究 对 象, 发 现 TA 能 显 著 降 低 细 胞 间 的 通 透 性, 同 时 下 调 细 胞 间 黏 附 分 子 -1 的 表 达,TA 能 抑 制 花 生 四 烯 酸 和 前 列 腺 素 的 生 成 因 此 减 少 血 - 视 网 膜 屏 障 的 破 坏, 非 特 异 性 的 抑 制 花 生 四 烯 酸 途 径, 以 及 下 调 血 管 内 皮 生 长 因 子 可 能 是 TA 治 疗 黄 斑 水 肿 的 机 制 缺 血 性 和 非 缺 血 性 CRVO 对 IVTA 的 反 应 是 不 同 [19] 的 Ip 等 发 现 非 缺 血 性 CRVO 患 眼 在 IVTA 后 VA 有 明 显 改 善, 而 缺 血 性 患 眼 仅 表 现 出 VA 提 高 的 趋 势, 与 注 射 前 相 比, 没 有 统 计 学 差 异 他 们 推 论 非 缺 血 性 CRVO 对 IVTA 的 反 [20] 应 要 好 于 缺 血 性 患 者 Ozdek 等 也 报 道 了 相 同 的 结 果 虽 然 TA 治 疗 黄 斑 水 肿 疗 效 明 显, 但 存 在 一 定 的 问 题 和 并 发 症, 其 并 发 症 主 要 有 眼 压 升 高 眼 内 感 染 晶 状 体 混 浊 及 赋 形 剂 残 留 等 曲 安 奈 德 玻 璃 体 注 射 弥 补 绿 激 光 治 疗 黄 斑 水 肿 改 善 不 足 的 缺 点, 两 者 的 联 合 能 加 速 黄 斑 水 肿 的 消 退, 促 进 血 - 视 网 膜 屏 障 的 功 能, 利 于 氧 从 脉 络 膜 向 视 网 膜 内 层 渗 透, 促 进 视 网 膜 出 血 水 肿 的 吸 收, 保 护 黄 斑 功 能 绿 激 光 联 合 曲 安 奈 德 在 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 中 的 治 疗 有 [21] 良 好 的 临 床 效 果, 值 得 临 床 推 广 6.2 血 管 内 皮 生 长 因 子 抑 制 剂 140 145 150 155 近 来 研 究 发 现 血 管 内 皮 生 成 因 子 (vascular endothelial growth factor,vegf) 是 促 进 新 生 血 管 形 成 的 重 要 诱 生 物,VEGF 的 高 表 达 是 形 成 新 生 血 管 的 必 要 条 件 VEGF 能 直 接 刺 激 血 管 生 成 增 加 血 管 通 透 性 促 进 炎 症 反 应 的 活 性 从 而 促 进 眼 内 新 生 血 管 的 活 动 [22] 因 此 近 年 来 玻 璃 体 腔 内 注 射 VEGF 抑 制 剂 治 疗 新 生 血 管 性 眼 病 已 受 到 越 来 越 多 的 重 视 目 前 已 用 于 及 将 用 于 眼 科 临 床 的 VEGF 抑 制 剂 有 avastin,lucentis Lucentis 作 为 美 国 FDA 批 准 用 于 眼 科 的 抗 一 VEGF 药 物, 由 avastin 衍 生 而 来, 为 去 掉 FC 段 片 段 的 Fab 片 段, 使 它 比 avastin 分 [23] [24] 子 量 更 轻 亲 和 力 增 加 但 由 于 lucentis 价 格 昂 贵 影 响 了 它 在 临 床 的 广 泛 应 用 Shah 等 回 顾 性 分 析 了 接 受 玻 璃 体 内 注 射 抗 一 VEGF 药 物 的 316 例 患 者, 其 中 (Lucentis202 例, Avastin114 例 ). 结 果 显 示,Lucentis 与 Avastin 在 减 少 黄 斑 水 肿 及 降 低 中 心 凹 厚 度 方 面, 有 着 相 似 的 效 果 但 Avastin 较 Lucentis 到 达 药 效 峰 值 的 时 间 更 长, 在 眼 内 疗 效 更 久. 因 而 Avastin 较 之 Lucentis 可 相 应 减 少 眼 内 注 药 次 数. 降 低 患 者 的 经 济 负 担 及 痛 苦 Costa [25] 等 报 道 7 例 视 网 膜 静 脉 阻 塞 的 患 者 在 注 射 avastin 后 黄 斑 水 肿 减 轻 平 均 视 力 提 高, 且 不 良 反 应 少 虽 然 目 前 avastin 在 临 床 的 应 用 都 显 示 了 它 的 安 全 性 及 有 效 性, 但 仍 缺 乏 多 中 心 对 照 性 研 究, 且 部 分 患 者 需 多 次 重 复 注 射, 这 些 都 需 进 一 步 研 究 [26] 针 对 缺 血 型 CRVO 的 临 床 特 点, 马 景 学 等 采 用 联 合 治 疗 的 方 法, 包 括 全 视 网 膜 光 凝 (PRP) 玻 璃 体 切 除 术 (PPV) 放 射 状 视 神 经 切 开 术 (RON) 及 玻 璃 体 内 注 射 曲 安 奈 德 (IVTA) 研 究 表 明 :(1) 联 合 疗 法 可 明 显 减 轻 缺 血 型 CRVO 患 者 黄 斑 水 肿, 缓 解 视 网 膜 缺 血 状 态, 改 善 视 功 能 (2) 患 者 视 力 取 决 于 治 疗 前 视 力, 视 力 提 高 同 时, 黄 斑 区 形 态 和 功 能 都 得 到 同 步 改 善 (3) 联 合 疗 法 可 显 著 减 少 单 纯 IVTA 引 起 的 并 发 症 - 4 -
7 结 论 160 CRVO 的 传 统 治 疗 手 段 缺 乏 显 著 的 有 效 性 使 之 成 为 临 床 眼 科 医 师 研 究 的 热 点, 以 上 介 绍 的 几 种 方 法 虽 然 缺 乏 有 效 的 临 床 对 照 研 究, 其 安 全 性 和 有 效 性 都 有 待 进 一 步 深 入 探 讨, 但 研 究 结 果 是 令 人 鼓 舞 的 且 随 着 新 的 治 疗 手 段 的 不 断 涌 现 以 及 基 因 药 物 的 运 用,, 这 些 新 方 法 为 治 疗 CRVO 提 供 了 各 种 可 能, 相 信 前 景 是 乐 观 的, 但 以 上 各 理 论 及 疗 法 仍 需 要 接 受 多 中 心 大 样 本 随 机 临 床 实 验 的 检 验, 以 寻 找 一 种 被 公 认 的 疗 效 确 切 的 治 疗 手 段 [ 参 考 文 献 ] (References) 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 [1] Land GE, Spraul CE. Risk factors for retinal occlusive disease[j ].Klin Monatsbl Augenheilkd,1997,211 (4) :217-226. [2] 郑 曰 忠, 综 述. 寇 鹤 然. 视 网 膜 静 脉 阻 塞 的 流 行 病 学 [J]. 国 外 医 学 眼 科 学 分 册,1999,23(2):102-105. [3] Hayreh SS.Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlu sivedisorders[j].retina,2p05,24(3):493-51 [4] Krill AE, Archer D, Newell FW. Photocoagulation in complications secondary to branch vein occlusion. Arch Ophthalmol 1971 ;85(1):48 60 [5] 李 瑞 峰. 眼 科 激 光 治 疗 学 概 要. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 1998:149 150 [6] 王 坤 元, 等. 视 网 膜 分 支 静 脉 阻 塞 的 光 凝 和 冷 凝 治 疗. 实 用 眼 科 杂 志,1994,12:544 [7] Mcallister IL, Douglas JP, Constable IJ, et al. Laser induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic central retinal vein occlusion: evaluation of the complications and their risk factor.am J Ophthalmol 1998;126(6):219 229 [8]Leonard BC, Coupland SG, Kertes PJ, et al. Long term follow up of a modified technique for laser induced chorioretinal venous anastomosis in nonischemic central retinal vein occlusion. Ophthalmology 2003;110(5):948 955 [9]Lu N, Wang NL, Li ZH, et al. Laser induced chorioretinal venous anastomosis using combined lasers with different wavelengths. Eye 2007;21(7):962 967 [10]Hayreh SS.Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlu sivedisorders[j].retina,2p05, 24(3):493-519 [11]Mishahi A,Roohihnor R,Lashay A,et a1.surgialinduction of chorioretinal venous anastomosis inischemic central retinal vein occlusion: Anonandomised controlled clinical tria1.br JOphthalnlol,2005,89(1):64~ 69 [12] 胡 运 韬, 马 志 中, 张 晓 丽, 等. 微 穿 刺 治 疗 静 脉 阻 塞 的 实 验 研 究. 军 医 进 修 学 院 学 报,2001,22:105~ 127 [13]Weiss JN. Treatment of central vein occlusion by injection of tissue plasminogen activator into a retinal vein. Am J Ophthalmol 1998;126(1):142 144 [14] 姜 彩 辉, 等. 视 盘 内 注 射 组 织 凝 血 酶 原 激 活 剂 治 疗 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 的 初 步 研 究. 国 际 眼 科 杂 志,2006, 99:2l9 221 [15]Opremcak EM, Bruce RA, Lomeo MD, et al. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion: a retrospective pilot study of 11 consecutive case. Reina 2001; 21(5):408 415 [16]Hayre SS.Management of central retinal veinocclusion.ophthalmologica,2003,1 2 1 7:1 67~ 1 88 [17] 姚 毅, 姜 荔, 陈 炜 明, 等. 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 的 治 疗 进 展. 中 华 眼 底 病 杂 志,2003,19:198 200 [18]Penfold PL, Wen L, Madigan MC, et al. Triamcinolone acetonide modulates permeability and intercellular adhesion molecule 1(ICAM 1) expression of the ECV304 cell line: implications for macular degeneration. Clin Exp Immunol 2000;121(3):458 465 [19]Ip MS, Gottlieb JL, Kahana A, et al. Intravitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol2004;122:1131 1136 [20]Ozdek SC, Aydin B, Gurelik G, et al. Effects of intravitreal triamcinolone injection on macular edema and visual prognosis in central retinal vein occlusion. Int Ophthalmol2005;26(1 2):27 34 [21] 艾 明, 等. 氩 激 光 视 网 膜 光 凝 联 合 曲 安 奈 德 球 内 注 射 缺 血 型 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞. 中 华 眼 底 病 杂 志,2005,21(4) [22] 庄 岩, 陈 有 信. 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 单 克 隆 抗 体 Bevacizumah 基 础 和 临 床 研 究 现 状 [J]. 中 华 眼 底 病 杂 志,2008,24(3):227 231 [23] 于 同 利, 毕 宏 生.Avastin 在 眼 科 应 用 的 研 究 进 展 l J1. 国 际 眼 科 杂 志,2008,8(4):810-812 [24]Walline JJ,Mutti DO,Zadnik K,et a1.development of pho ria in children[j].optom Vis Sci,1998, 75(8):605 610. [25]Costa RA, Jorge R, Calucci D, et al. Intravitreal bevacizumab(avastin) for central and hemicentral retinal vein occlusion:ibevo Study. Retina 2007;27(2):141 149-5 -
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