张华: 你好

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1 眼 科 临 床 指 南 Preferred Practice Pattern 弱 视 Amblyopia 美 国 眼 科 学 会 编 (2012 秋 ) 中 华 医 学 会 眼 科 学 分 会 第 二 次 编 译 (2012 年 12 月 ) 编 译 者 : 赵 家 良

2 负 责 医 疗 质 量 的 秘 书 Anne L.Coleman, MD, PhD 美 国 眼 科 学 会 职 员 Nancy Collins, RN, MPH Doris Mizuiri Jessica Ravetto Flora C. Lum, MD 医 学 编 辑 : Susan Garratt 设 计 : Socorro Soberano 批 准 : 理 事 会 2012 年 9 月 15 日 版 权 2012 美 国 眼 科 学 会 保 留 本 册 所 有 版 权 美 国 眼 科 学 会 (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY) 和 眼 科 临 床 指 南 (PREFERRED PRACTICE PATTERN) 已 注 册 美 国 眼 科 学 会 的 商 标 所 有 其 他 的 商 标 是 他 们 各 自 所 有 者 的 资 产 引 用 本 册 须 注 明 来 自 于 : 美 国 眼 科 学 会 小 儿 眼 科 / 斜 视 专 家 委 员 会 眼 科 临 床 指 南 弱 视 旧 金 山, 加 利 福 尼 亚 洲 : 美 国 眼 科 学 会,2012. 从 网 站 可 以 获 取 眼 科 临 床 指 南 是 在 没 有 任 何 外 部 支 持 下 由 学 会 的 H Dunbar Hoskins Jr.,M.D. 高 质 量 眼 保 健 服 务 中 心 制 定 临 床 指 南 的 作 者 和 审 阅 者 都 是 志 愿 者, 他 们 并 没 有 因 为 对 眼 科 临 床 指 南 所 做 出 的 贡 献 而 获 得 任 何 补 偿 在 眼 科 临 床 指 南 发 表 之 前 由 专 家 和 利 益 攸 关 者 进 行 外 部 审 阅

3 小 儿 眼 科 / 斜 视 临 床 指 南 制 定 过 程 和 参 与 者 小 儿 眼 科 / 斜 视 临 床 指 南 专 家 委 员 会 成 员 编 写 了 弱 视 的 临 床 指 南 (PPP) PPP 专 家 委 员 会 成 员 连 续 讨 论 和 审 阅 了 本 册 的 几 个 草 稿, 集 中 开 会 两 次, 并 通 过 电 子 邮 件 进 行 了 其 它 的 审 阅, 对 本 册 的 最 终 版 本 达 成 了 共 识 年 小 儿 眼 科 / 斜 视 临 床 指 南 专 家 委 员 会 : C. Gail Summers, MD, 主 席 Stephen P.Christiansen, MD Alex R. Kemper, MD, MPH, MS, 美 国 儿 科 学 会 代 表 Katherine A. Lee, MD, PhD Graham E.Quinn, MD Michael X.Repka, MD, MBA David K.Wallace, MD, MPH, 美 国 小 儿 眼 科 和 斜 视 学 会 代 表 Susannah G.Rowe, MD, MPH, 方 法 学 家 眼 科 临 床 指 南 委 员 会 成 员 于 2012 年 3 月 的 会 议 期 间 审 阅 和 讨 论 了 本 册 PPP 本 册 PPP 根 据 他 们 的 讨 论 和 评 论 进 行 了 编 辑 2012 年 眼 科 临 床 指 南 委 员 会 Christopher J. Rapuano, MD, 主 席 David F. Chang, MD Robert S. Feder, MD Stephen D. McLeod, MD Timothy W.Olsen, MD Bruce E. Prum, Jr.,MD C. Gail Summers, MD * David C.Musch, PhD, MPH, 方 法 学 家 然 后, 弱 视 PPP 于 2012 年 6 月 送 给 另 外 的 内 部 和 外 部 的 专 家 组 和 个 人 进 行 审 阅 要 求 所 有 返 回 评 论 的 人 员 提 供 与 工 业 界 相 关 关 系 的 公 开 声 明, 才 能 考 虑 他 们 的 评 论 小 儿 眼 科 / 斜 视 PPP 专 家 委 员 会 成 员 审 阅 和 讨 论 了 这 些 评 论, 并 确 定 了 对 本 册 指 南 的 修 改 下 列 机 构 和 个 人 返 回 了 评 论 学 会 审 阅 者 : 理 事 会 委 员 会 和 秘 书 委 员 会 理 事 会 总 顾 问 眼 科 技 术 评 估 委 员 会 小 儿 眼 科 / 斜 视 专 家 委 员 会

4 基 础 和 临 床 科 学 课 程 分 委 员 会 负 责 教 育 的 临 床 眼 科 医 师 顾 问 委 员 会 邀 请 的 审 阅 者 : 美 国 儿 科 学 会 美 国 小 儿 眼 科 / 斜 视 学 会 美 国 执 业 矫 形 师 学 会 美 国 眼 科 理 事 会 美 国 葡 萄 膜 炎 学 会 加 拿 大 小 儿 眼 科 学 会 欧 洲 小 儿 眼 科 学 会 国 家 眼 科 研 究 所 Sean P. Donahue, MD 有 关 财 务 情 况 的 公 开 为 了 遵 从 医 学 专 科 学 会 理 事 会 有 关 与 公 司 相 互 关 系 的 法 规 ( 从 网 站 可 查 到 ), 列 出 与 工 业 界 的 相 关 关 系 如 下 眼 科 学 会 与 工 业 界 具 有 关 系, 遵 守 相 关 法 规 ( 从 网 站 可 查 到 ) 年 小 儿 眼 科 / 斜 视 PPP 专 家 委 员 会 成 员 中 大 多 数 (87%) 人 没 有 财 务 关 系 可 供 公 开 年 小 儿 眼 科 / 斜 视 临 床 指 南 专 家 委 员 会 Stephen P.Christiansen, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Alex R. Kemper, MD, MPH, MS: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Katherine A. Lee, MD, PhD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Graham E.Quinn, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Michael X.Repka, MD, MBA: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Susannah G.Rowe, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 C. Gail Summers, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 David K.Wallace, MD, MPH: Allergan, Inc. 咨 询 / 顾 问

5 2012 年 临 床 指 南 委 员 会 David F. Chang, MD:Allergan, Inc. 讲 课 费 Robert S. Feder, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Stephen D. McLeod, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 David C.Musch, PhD, MPH: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Timothy W.Olsen, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Bruce E. Prum, Jr.,MD: Allergan, Inc. 咨 询 / 顾 问 Christopher J. Rapuano, MD, Allergan, Inc. 咨 询 / 顾 问, 讲 课 费 C. Gail Summers, MD 无 经 济 关 系 可 供 公 开 负 责 医 疗 质 量 的 秘 书 Anne L.Coleman, MD, PhD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 美 国 眼 科 学 会 职 员 Nancy Collins, RN, MPH: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Susan Garratt, 医 学 编 辑 : 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Flora C. Lum, MD: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Doris Mizuiri: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 Jessica Ravetto: 无 经 济 关 系 可 供 公 开 2012 年 1 月 至 8 月 本 册 的 其 他 审 阅 者 与 工 业 界 相 关 关 系 的 公 开 声 明 见 网 站

6 目 录 编 写 眼 科 临 床 指 南 的 目 的 分 级 的 方 法 和 要 点... 诊 疗 的 主 要 发 现 和 建 议... 前 言... 疾 病 定 义 斜 视 性 弱 视 屈 光 性 弱 视 视 觉 剥 夺 性 弱 视 患 者 群 体 临 床 目 标 背 景 患 病 率 和 危 险 因 素 自 然 病 史 治 疗 的 理 由 诊 治 过 程 患 者 诊 治 结 果 的 标 准 诊 断 病 史 检 查 诊 断 标 准 处 理 预 防 治 疗 的 选 择 随 诊 评 估 医 疗 提 供 者 和 场 所 咨 询 和 转 诊 社 会 经 济 学 的 考 虑 附 录 1. 眼 保 健 质 量 的 核 心 标 准

7 附 录 2: 疾 病 和 相 关 健 康 问 题 编 码 的 国 际 统 计 分 类 附 录 3: 视 力 检 查 表 附 录 4: 小 儿 眼 病 研 究 者 组 的 临 床 试 验 建 议 的 阅 读 资 料 相 关 的 学 会 资 料 参 考 文 献

8 编 写 眼 科 临 床 指 南 的 目 的 作 为 对 其 会 员 和 公 众 的 一 种 服 务, 美 国 眼 科 学 会 编 写 了 称 为 眼 科 临 床 指 南 ( PPP) 的 系 列 指 南, 它 确 定 了 高 质 量 眼 科 医 疗 服 务 的 特 征 和 组 成 成 份 附 录 1 叙 述 了 高 质 量 眼 保 健 服 务 的 核 心 标 准 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 识 渊 博 的 卫 生 专 业 人 员 所 组 成 的 专 家 委 员 会 对 所 能 利 用 的 科 学 资 料 进 行 解 释 来 作 为 基 础 的 在 一 些 情 况 下, 例 如 当 有 认 真 实 施 的 临 床 试 验 的 结 果 可 以 利 用 时, 这 些 资 料 是 特 别 令 人 信 服 的, 可 以 提 供 明 确 的 指 南 而 在 另 一 些 情 况 下, 专 家 委 员 会 不 得 不 依 赖 他 们 对 所 能 利 用 的 证 据 进 行 集 体 判 断 和 评 估 这 些 眼 科 临 床 指 南 是 为 医 疗 服 务 实 践 提 供 指 导, 而 不 是 为 特 殊 的 个 人 提 供 医 疗 服 务 一 方 面 它 们 通 常 能 满 足 大 多 数 患 者 的 需 要, 但 它 们 又 不 可 能 很 好 地 满 足 所 有 患 者 的 需 要 严 格 地 遵 照 这 些 PPP 将 不 一 定 保 证 在 任 何 情 况 下 都 能 获 得 成 功 的 结 果 不 能 认 为 这 些 指 南 包 括 了 所 有 恰 当 的 眼 科 医 疗 方 法, 或 者 排 除 了 能 够 获 得 最 好 效 果 的 合 理 的 医 疗 方 法 采 用 不 同 的 方 法 来 满 足 不 同 患 者 的 需 要 是 有 必 要 的 医 师 应 当 根 据 一 个 特 殊 患 者 提 供 的 所 有 情 况 来 最 终 判 断 对 其 的 医 疗 是 否 合 适 在 解 决 眼 科 医 疗 实 践 中 所 产 生 的 伦 理 方 面 难 题 时, 美 国 眼 科 学 会 愿 意 向 会 员 提 供 协 助 眼 科 临 床 指 南 并 不 是 在 各 种 情 况 下 都 必 须 要 遵 循 的 医 疗 标 准 美 国 眼 科 学 会 明 确 地 指 出 不 会 承 担 在 应 用 临 床 指 南 中 任 何 建 议 或 其 他 信 息 时 由 于 疏 忽 大 意 或 其 他 原 因 所 引 起 的 伤 害 和 损 伤 的 责 任 当 提 到 某 些 药 物 器 械 和 其 他 产 品 时 仅 仅 是 以 说 明 为 目 的, 而 并 不 是 有 意 地 为 这 些 产 品 进 行 背 书 这 样 的 材 料 中 可 能 包 括 了 一 些 没 有 被 认 为 是 共 同 标 准 的 应 用 信 息, 这 些 反 映 的 适 应 证 没 有 包 括 在 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 的 标 识 之 内, 或 者 只 是 批 准 在 限 制 的 研 究 情 况 下 所 应 用 的 产 品 FDA 已 经 宣 称, 确 定 医 师 所 希 望 应 用 的 每 种 药 品 或 器 械 的 FDA 的 看 法, 以 及 在 遵 从 适 用 的 法 律, 并 获 得 患 者 的 适 当 的 知 情 同 意 下 应 用 它 们, 是 医 师 的 责 任 在 医 学 中, 创 新 对 于 保 证 美 国 公 众 今 后 的 健 康 是 必 要 的, 眼 科 学 会 鼓 励 开 发 能 够 提 高 眼 保 健 水 平 的 新 的 诊 断 和 治 疗 方 法 有 必 要 认 识 到 只 有 最 优 先 考 虑 患 者 的 需 要 时, 才 能 获 得 真 正 的 优 良 的 医 疗 服 务 所 有 的 PPP 每 年 都 由 其 编 写 委 员 会 审 阅, 如 果 证 实 有 新 的 进 展 值 得 更 新 时 就 会 提 早 更 新 为 了 保 证 眼 科 临 床 指 南 是 适 时 的, 每 册 的 有 效 期 是 在 其 批 准 之 日 起 5 年 内, 除 非 它 被 修 改 本 所 替 代 编 写 眼 科 临 床 指 南 是 由 学 会 资 助 的, 而 没 有 商 业 方 面 的 支 持 PPP 的 作 者 和 审 阅 者 都 是 志 愿 者, 没 有 因 为 他 们 对 PPP 的 贡 献 而 获 得 任 何 经 济 方 法 的 补 偿 PPP 在 发 表 之 前 由 专 家 和 利 益 攸 关 方 进 行 外 部 的 审 阅, 包 括 消 费 者 的 代 表 制 定 PPP 遵 从 医 学 专 科 学 会 理 事 会 关 于 与 公 司 相 互 关 系 的 法 规 学 会 与 工 业 界 的 行 为 关 系 遵 从 这 一 法 规 ( 从 网 站

9 可 查 到 ) 附 录 2 包 含 了 本 册 PPP 中 所 涉 及 的 疾 病 和 相 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 编 码 (ICD) 弱 视 PPP 的 预 期 使 用 者 为 眼 科 医 师

10 分 级 的 方 法 和 要 点 眼 科 临 床 指 南 必 须 与 临 床 密 切 相 关 和 具 有 高 度 特 异 性, 以 便 向 临 床 医 师 提 供 有 用 的 信 息 当 有 证 据 支 持 诊 治 建 议 时, 应 当 对 所 提 出 的 每 一 项 建 议 给 予 表 明 证 据 重 要 性 的 明 确 等 级 为 了 达 到 这 一 目 标, 采 用 了 苏 格 兰 院 际 指 南 网 1 (Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN) 及 其 建 议 的 评 定 制 定 和 评 估 的 分 级 ( Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, 2 GRADE) 组 的 方 法 GRADE 是 一 种 系 统 方 法, 可 以 对 支 持 特 殊 的 临 床 处 理 问 题 的 证 据 总 体 强 度 进 行 分 级 采 用 GRADE 的 机 构 包 括 SIGN 世 界 卫 生 组 织 健 康 保 健 研 究 和 政 策 局 (Agency for Healthcare Research and Policy) 以 及 美 国 医 师 学 院 (American College of Physicians) 3 用 于 形 成 诊 治 建 议 的 所 有 研 究 都 要 逐 项 地 将 其 证 据 强 度 进 行 分 级, 这 一 分 级 列 于 研 究 的 引 文 中 为 了 对 研 究 进 行 逐 项 分 级, 采 用 了 一 种 基 于 SIGN 1 的 尺 度 对 研 究 进 行 逐 项 分 级 的 证 据 的 定 义 和 水 平 如 下 述 : I++ 高 质 量 的 随 机 对 照 试 验 的 荟 萃 分 析 系 统 回 顾, 或 偏 差 危 险 度 很 低 的 随 机 对 照 试 验 I+ 实 施 很 好 的 随 机 对 照 试 验 的 荟 萃 分 析 系 统 回 顾, 或 偏 差 危 险 度 低 的 随 机 对 照 试 验 I- 随 机 对 照 试 验 的 荟 萃 分 析 系 统 回 顾, 或 偏 差 危 险 度 高 的 随 机 对 照 试 验 II++ 高 质 量 的 病 例 对 照 或 队 列 研 究 的 系 统 回 顾 混 杂 和 偏 差 危 险 度 很 低 以 及 因 果 关 系 可 能 性 高 的 高 质 量 病 例 对 照 或 队 列 研 究 II+ 混 杂 或 偏 差 危 险 度 低, 以 及 有 中 度 可 能 的 因 果 关 系 的 实 施 得 很 好 的 病 例 对 照 或 队 列 研 究 II- 混 杂 或 偏 差 危 险 度 高, 以 及 具 有 非 因 果 关 系 的 危 险 度 高 的 病 例 对 照 或 队 列 研 究 III 非 分 析 性 研 究 ( 如 病 例 报 告 系 列 病 例 研 究 ) 诊 治 的 建 议 是 基 于 证 据 的 主 体 而 形 成 的 以 下 是 根 据 GRADE 2 来 定 义 证 据 质 量 的 分 级 : 高 质 量 中 等 质 量 进 一 步 研 究 不 太 可 能 改 变 估 计 作 用 的 信 赖 度 进 一 步 研 究 有 可 能 对 我 们 估 计 作 用 的 信 赖 度 产 生 重 要 的 冲 击, 可 能 会 改 变 这 一 估 计 低 质 量 进 一 步 研 究 很 可 能 对 我 们 估 计 作 用 的 信 赖 度 产 生 重 要 的 冲 击, 有 可 能 10

11 改 变 这 一 估 计 对 作 用 的 任 何 估 计 都 是 很 不 确 定 的 以 下 是 根 据 GRADE 2 来 定 义 的 诊 治 关 键 建 议 : 强 烈 的 建 议 自 行 决 定 使 用 的 建 议 用 于 期 望 的 干 预 作 用 明 显 地 大 于 不 期 望 作 用, 或 者 没 有 不 期 望 作 用 时 用 于 权 衡 取 舍 时 不 太 确 定, 这 或 者 是 因 为 证 据 的 质 量 低, 或 者 是 因 为 证 据 提 示 的 期 望 作 用 和 不 期 望 作 用 很 相 近 由 PPP 专 家 委 员 会 确 定 的 诊 治 关 键 发 现 的 重 要 建 议 对 于 视 觉 和 生 活 质 量 的 结 果 是 特 别 重 要 的 2011 年 3 月 在 PubMed 和 Cochrane Library 进 行 了 文 献 搜 索 来 更 新 本 册 PPP 2012 年 3 月 进 行 了 更 新 完 整 的 文 献 搜 索 详 细 情 况 在 网 站 可 以 找 到 11

12 诊 疗 的 主 要 发 现 和 建 议 单 独 治 疗 屈 光 不 正 可 以 提 高 未 治 疗 的 屈 光 参 差 性 和 斜 视 性 弱 视 儿 童 的 视 力 双 眼 屈 光 性 弱 视 儿 童 的 视 力 在 单 独 屈 光 不 正 矫 正 后 也 产 生 实 质 性 提 高 ( 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) 大 多 数 中 度 弱 视 的 儿 童 对 由 每 天 至 少 2 小 时 的 遮 盖 或 周 末 滴 用 阿 托 品 组 成 的 起 始 治 疗 有 反 应 ( 对 于 弱 视 治 疗 来 说 是 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) ( 对 于 治 疗 的 剂 量 [ 时 间 量 ] 来 说 是 自 行 决 定 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) 在 较 年 长 和 十 多 岁 的 儿 童 中, 遮 盖 可 以 是 有 效 的, 特 别 是 如 果 他 们 以 前 没 有 进 行 过 治 疗 时 ( 高 质 量 的 证 据 ) 患 有 弱 视 的 儿 童 需 要 持 续 的 监 查, 这 是 因 为 大 约 四 分 之 一 的 成 功 治 疗 弱 视 的 儿 童 体 验 到 在 停 止 治 疗 的 第 一 年 内 复 发 ( 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) 当 对 侧 眼 可 能 受 伤 或 被 黄 斑 部 或 视 神 经 疾 病 影 响 时, 成 功 的 弱 视 治 疗 可 能 对 以 后 的 生 活 产 生 很 大 的 影 响,( 低 质 量 的 证 据 ) 12

13 前 言 疾 病 的 定 义 弱 视 是 单 侧 的, 或 在 少 见 情 况 下 为 双 侧 的 最 佳 矫 正 视 力 的 下 降, 这 种 情 况 发 生 于 其 他 方 面 均 正 常 的 眼 中, 或 有 累 及 眼 部 或 视 路 的 结 构 性 异 常, 而 这 种 视 力 的 下 降 不 能 只 归 因 于 结 构 异 常 的 作 用 弱 视 眼 可 能 也 有 对 比 敏 感 度 和 调 节 的 缺 陷 对 侧 眼 常 常 也 不 是 正 常 的, 但 只 有 细 微 的 缺 陷 弱 视 是 由 于 生 命 早 期 的 异 常 视 觉 经 验 而 引 起 的 传 统 上, 依 据 对 它 的 发 生 起 作 用 的 疾 病 或 多 种 疾 病 的 联 合 而 进 行 分 类, 如 下 述 : 4 斜 视 性 屈 光 性 屈 光 参 差 性 双 侧 高 度 屈 光 不 正 性 视 觉 剥 夺 性 斜 视 性 持 续 的 非 交 替 性 斜 视 ( 典 型 的 是 内 斜 视 ) 最 有 可 能 引 起 弱 视 斜 视 性 弱 视 被 认 为 是 来 自 于 双 眼 的 输 送 非 融 合 信 号 的 神 经 元 之 间 竞 争 性 或 抑 制 性 相 互 作 用 的 结 果, 这 种 情 况 会 导 致 注 视 眼 的 皮 层 视 觉 中 枢 占 优 势 地 位, 而 对 非 注 视 眼 的 输 入 信 号 的 反 应 呈 慢 性 下 降 屈 光 性 弱 视 可 以 作 为 未 治 疗 的 单 眼 或 双 眼 屈 光 不 正 的 结 果 而 发 生 当 双 眼 的 屈 光 不 正 不 相 等 时, 可 以 引 起 一 只 眼 的 视 网 膜 影 像 与 对 侧 眼 相 比 发 生 长 期 地 离 焦, 而 导 致 屈 光 参 差 性 弱 视 这 种 类 型 的 弱 视 可 以 联 合 斜 视 而 发 生 单 纯 的 屈 光 不 正 性 弱 视 被 认 为 是 部 分 由 于 累 及 眼 的 影 像 模 糊 对 视 力 发 育 的 直 接 作 用 所 导 致 的, 部 分 是 由 于 双 眼 间 的 竞 争 性 和 抑 制 性 作 用 而 造 成 的, 这 种 情 况 与 斜 视 性 弱 视 发 生 的 情 况 相 类 似 ( 但 是 没 有 必 要 是 同 样 的 ) 较 大 的 屈 光 参 差 和 散 光 导 致 弱 视 发 生 的 危 险 和 严 重 程 度 增 加 双 侧 屈 光 性 ( 相 等 的 屈 光 不 正 或 屈 光 不 正 ) 弱 视 是 屈 光 性 弱 视 的 一 种 少 见 的 类 型, 会 导 致 幼 儿 双 眼 的 双 侧 性 视 力 下 降 它 的 发 生 机 制 只 涉 及 到 模 糊 的 视 网 膜 影 像 作 用 在 幼 儿 中 未 矫 正 的 双 侧 的 散 光 可 以 导 致 对 于 持 续 模 糊 的 经 线 的 分 辨 能 力 丧 失 ( 经 线 性 弱 视 )

14 视 觉 剥 夺 性 视 觉 剥 夺 性 弱 视 是 由 于 眼 的 屈 光 间 质 被 完 全 或 部 分 阻 挡, 导 致 视 网 膜 上 影 像 模 糊 而 引 起 的 最 常 见 的 原 因 是 先 天 性 或 早 年 获 得 性 白 内 障, 但 是 角 膜 混 浊 感 染 性 或 非 感 染 性 眼 内 炎 症 玻 璃 体 积 血 以 及 上 睑 下 垂 也 与 视 觉 剥 夺 性 弱 视 相 关 联 剥 夺 性 弱 视 是 不 太 常 见 的 弱 视 类 型, 但 是 比 较 严 重, 也 很 难 治 疗 由 单 眼 瞳 孔 区 的 阻 挡 所 导 致 的 弱 视 性 视 力 丢 失 的 倾 向 要 比 同 等 程 度 的 双 眼 剥 夺 性 弱 视 所 产 生 的 视 力 损 失 更 大, 这 是 由 于 双 眼 间 的 竞 争 作 用 叠 加 到 影 像 严 重 不 清 的 直 接 发 育 性 影 响 上 然 而, 即 使 在 双 侧 的 病 例 中, 视 力 也 可 以 为 0.1(20/200) 或 更 差 对 于 威 胁 视 力 的 单 眼 白 内 障 的 新 生 儿, 如 果 在 年 龄 1~2 个 月 时 摘 除 白 内 障 和 进 行 光 学 矫 正, 则 会 有 较 好 的 预 后 9-11 在 年 龄 小 于 6 岁 的 儿 童 中, 必 须 要 考 虑 到 位 于 晶 状 体 中 央 3 毫 米 或 更 大 的 致 密 的 先 天 性 白 内 障 有 可 能 引 起 严 重 的 弱 视 在 6 岁 以 后 所 获 得 的 相 似 的 晶 状 体 混 浊 所 产 生 的 伤 害 一 般 较 小 小 的 极 性 白 内 障, 在 其 周 围 可 能 容 易 地 施 行 视 网 膜 检 影, 以 及 板 层 白 内 障, 可 以 通 过 其 适 度 地 看 清 楚 眼 底, 这 两 种 情 况 可 能 只 引 起 轻 度 至 中 度 的 弱 视, 或 者 对 视 觉 的 发 育 没 有 作 用 遮 盖 性 弱 视 是 剥 夺 性 弱 视 的 一 种 特 殊 类 型, 可 以 在 治 疗 性 眼 部 遮 盖 或 以 睫 状 肌 麻 痹 剂 进 行 离 焦 后 发 生 这 种 类 型 也 称 为 可 逆 性 弱 视 眼 部 结 构 异 常 出 现 的 视 觉 丧 失 ( 如 视 神 经 发 育 不 良 早 产 儿 视 网 膜 病 变 葡 萄 膜 炎 ) 可 能 具 有 可 治 疗 的 弱 视 的 成 分 12,13 在 弱 视 眼 中 细 微 的 或 没 有 认 识 到 的 视 网 膜 异 常 也 可 以 对 视 觉 丧 失 起 到 作 用 14 患 者 的 群 体 患 有 弱 视 或 处 于 发 生 弱 视 危 险 中 的 儿 童 临 床 目 标 确 定 具 有 发 生 弱 视 危 险 的 儿 童 在 尽 可 能 早 的 时 期 检 查 和 诊 断 弱 视 儿 童 或 确 定 发 生 弱 视 的 危 险 因 素 在 恰 当 的 时 候, 向 患 者 和 家 庭 / 监 护 人 以 及 初 级 保 健 提 供 者 告 知 诊 断 治 疗 选 择 治 疗 计 划 和 预 后 治 疗 弱 视 的 幼 婴 儿 和 儿 童, 以 便 提 高 他 们 的 视 功 能, 减 少 发 生 视 觉 相 关 失 能 的 可 能 性 15,16 14

15 再 次 评 估 患 者, 如 有 必 要 调 整 治 疗 计 划 15

16 背 景 患 病 率 和 危 险 因 素 由 于 弱 视 在 儿 童 中 的 患 病 率, 也 由 于 弱 视 引 起 的 视 觉 损 伤 是 终 生 的 和 很 显 著 的, 因 此 它 是 一 个 很 重 要 的 公 共 健 康 问 题 17 弱 视 及 其 治 疗 两 者 能 对 生 活 质 量 产 生 实 质 性 的 影 响 根 据 以 人 群 为 基 础 的 研 究 和 所 用 的 疾 病 定 义, 估 计 弱 视 的 患 病 率 在 0.8% 至 3.3% 在 50% 的 病 例 中 为 单 眼 弱 视 并 与 斜 视 相 关 联, 稍 少 比 例 的 患 者 伴 有 屈 光 参 差 31,32 通 常, 大 约 50% 的 内 斜 视 患 者 在 其 初 次 诊 断 时 有 弱 视, 33,34 在 早 产 儿 胎 龄 较 短 的 儿 童 中, 或 者 在 第 一 级 亲 属 中 有 弱 视 的 婴 幼 儿 中, 41,42 患 病 率 是 健 康 足 月 婴 儿 的 六 倍 多 43,44 弱 视 至 少 比 一 般 儿 童 高 四 倍 在 发 育 迟 缓 的 婴 儿 中 弱 视 环 境 因 素, 包 括 怀 孕 期 间 吸 烟 应 用 毒 品 或 酒 精 都 与 弱 视 或 斜 视 发 生 危 险 的 增 加 相 关 联 自 然 病 史 除 了 极 少 数 病 例 之 外, 如 果 在 幼 儿 期 对 弱 视 未 进 行 治 疗 或 治 疗 不 充 分, 则 会 导 致 终 生 的 视 觉 丧 失 50,51 虽 然 近 来 的 研 究 表 明 在 较 大 儿 童 中 进 行 弱 视 治 疗 也 能 够 提 高 视 力, 但 是 似 乎 在 幼 年 期 对 弱 视 进 行 成 功 治 疗 的 可 能 性 比 较 大 由 于 在 生 后 头 3 个 月 内 明 显 的 屈 光 间 质 混 浊 所 发 生 的 剥 夺 性 弱 视 可 产 生 高 对 比 度 视 力 ( 格 栅 或 试 标 ) 的 明 显 和 永 久 的 下 降, 通 常 受 累 眼 的 视 力 为 0.1 或 更 差 38,39,55,56 出 生 后 3 个 月 至 30 个 月 之 前 的 相 似 的 视 觉 剥 夺 可 以 导 致 不 太 严 重 的 视 力 下 降, 但 一 般 也 为 0.1 或 更 差 38,39,55,56 幼 年 的 视 觉 剥 夺 只 需 要 很 短 的 时 间 就 能 引 起 弱 视, 早 期 的 视 觉 剥 夺 与 发 生 双 眼 知 觉 性 眼 球 震 颤 以 及 患 者 发 生 单 眼 或 双 眼 的 斜 视 有 很 强 的 相 关 性 57,58 在 年 龄 为 30 个 月 至 8 岁 之 间 出 现 的 视 觉 剥 夺 的 不 同 点 仅 在 于 其 视 力 下 降 速 度 较 慢, 对 以 后 的 治 疗 反 应 也 可 能 较 好 56 在 未 经 治 疗 的 屈 光 性 或 斜 视 性 弱 视 儿 童 中 也 可 看 到 类 似 的 但 不 太 严 重 的 视 力 下 降 在 这 些 病 例 中, 早 至 出 生 后 第 4 个 月 至 第 6 个 月 时 出 现 的 单 眼 或 双 眼 视 力 下 降 就 可 以 很 明 显 在 3 岁 以 后 发 生 光 学 离 焦 或 斜 视 时, 发 生 弱 视 的 风 险 就 会 减 少 55 弱 视 是 发 生 斜 视 和 降 低 双 眼 视 的 危 险 因 素, 而 斜 视 是 发 生 弱 视 的 危 险 因 素 在 年 幼 的 儿 童 中, 弱 视 治 疗 可 以 减 少 视 觉 缺 陷, 有 利 于 重 建 双 眼 视 治 疗 的 理 由 16

17 如 果 及 时 地 治 疗 弱 视 可 以 提 高 视 力 和 双 眼 视, 59,60 以 及 如 果 在 晚 年 对 侧 眼 视 觉 丧 失 时 就 可 以 减 少 发 生 严 重 视 觉 障 碍 的 可 能 性 它 也 是 具 有 成 本 效 益 的 61,62 对 于 弱 视 患 者, 一 生 中 双 眼 发 生 视 觉 损 伤 的 危 险 大 约 增 加 一 倍 63 回 顾 性 研 究 发 现, 有 弱 视 的 儿 童 与 没 有 弱 视 的 儿 童 相 比, 源 于 对 侧 眼 的 视 觉 丧 失 更 容 易 发 生 64 对 侧 眼 的 受 伤 所 造 成 的 意 外 损 伤 占 视 觉 丧 失 总 病 例 的 一 半 以 上 64 在 年 龄 较 大 的 人 中, 对 侧 眼 的 视 觉 丧 失 常 常 与 视 网 膜 异 常, 如 视 网 膜 静 脉 阻 塞 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 和 其 他 黄 斑 部 疾 病 相 关 联 16 当 患 者 考 虑 可 能 的 职 业 选 择 时, 未 治 疗 或 治 疗 不 充 分 的 弱 视 可 能 会 产 生 影 响 各 种 职 场, 如 军 队 服 务 航 空 和 施 行 立 体 的 手 术 都 有 特 殊 的 视 力 和 双 眼 视 的 要 求 65,66 然 而, 还 没 有 证 明 弱 视 会 是 接 受 教 育 或 职 场 中 良 好 表 现 的 障 碍 50,67-71 以 适 当 的 弱 视 治 疗 维 持 每 只 眼 的 良 好 视 力 是 成 功 处 理 斜 视 的 重 要 部 份 72,73 应 当 给 所 有 患 有 弱 视 的 儿 童 提 供 治 疗 的 尝 试, 而 不 论 其 年 龄 大 小 17

18 诊 疗 过 程 患 者 诊 治 结 果 的 标 准 提 高 视 功 能 诊 断 初 始 的 弱 视 评 估 包 括 综 合 眼 部 检 查, 77 并 注 意 发 生 弱 视 的 可 能 的 危 险 因 素, 如 斜 视 屈 光 参 差 斜 视 或 弱 视 的 阳 性 家 族 史, 以 及 有 无 屈 光 间 质 混 浊 或 结 构 的 缺 损 病 史 虽 然 病 史 通 常 包 括 以 下 各 项 内 容, 但 确 切 的 内 容 常 因 患 者 的 特 殊 问 题 和 需 要 而 有 所 不 同 : 人 口 资 料, 包 括 性 别 出 生 日 期 和 患 者 父 母 或 监 护 人 的 身 份 记 录 病 史 陈 述 者 的 身 份 及 与 患 者 的 关 系 确 定 与 儿 童 保 健 有 关 的 健 康 保 健 提 供 者 主 诉 和 进 行 眼 部 评 估 的 理 由 目 前 的 眼 部 问 题 眼 病 史, 包 括 以 前 的 眼 部 问 题 疾 病 诊 断 和 治 疗 全 身 病 史 : 出 生 时 的 体 重 ; 孕 龄 产 前 和 围 产 期 的 相 关 病 史 ( 如 怀 孕 期 间 喝 酒 吸 烟 和 药 品 的 使 用 ); 以 前 的 住 院 史 和 手 术 史 ; 全 身 健 康 和 发 育 情 况 特 别 要 注 意 有 无 发 育 迟 缓 或 脑 瘫 目 前 的 用 药 情 况 和 过 敏 情 况 眼 部 情 况 和 相 关 的 全 身 疾 病 的 家 族 史 系 统 回 顾 检 查 眼 部 检 查 由 评 估 眼 部 和 视 觉 系 统 的 生 理 功 能 和 解 剖 状 态 所 组 成 记 录 患 儿 检 查 时 配 合 程 度 对 于 检 查 结 果 的 解 释 和 多 次 检 查 的 比 较 是 有 用 的 通 常, 检 查 包 括 以 下 内 容 : 双 眼 红 光 反 射 (Brückner) 试 验 双 眼 视 / 立 体 视 检 查 注 视 类 型 和 视 力 的 评 估 双 眼 眼 位 和 眼 球 运 动 瞳 孔 检 查 18

19 外 眼 检 查 眼 前 节 检 查 睫 状 肌 麻 痹 下 视 网 膜 检 影 / 有 指 征 时 以 主 观 验 光 进 一 步 检 查 眼 底 镜 检 查 双 眼 红 光 反 射 (Brückner) 试 验 在 暗 室 内, 检 查 者 在 位 于 受 检 儿 童 的 18~30 英 寸 (0.45~0.75 米 ) 远 处 以 直 接 检 眼 镜 的 光 斑 同 时 照 向 受 检 者 双 眼 瞳 孔 区 当 考 虑 为 正 常 时, 应 当 观 察 到 双 眼 出 现 对 称 的 红 光 反 射 在 红 光 反 射 中 出 现 混 浊 明 显 变 暗 的 红 光 反 射 有 白 色 或 黄 色 的 反 光 或 不 对 称 的 反 光, 都 考 虑 为 异 常 红 光 反 射 会 根 据 视 网 膜 色 素 不 同 而 有 所 不 同, 也 会 随 种 族 的 不 同 而 有 所 不 同 明 显 的 远 视 眼 会 在 红 光 反 射 的 下 方 出 现 明 亮 的 半 月 形 明 显 的 近 视 眼 会 在 红 光 反 射 的 上 方 出 现 明 显 的 半 月 形 双 眼 视 / 立 体 视 检 查 双 眼 视, 或 称 双 眼 视 觉 是 由 几 种 不 同 的 成 分 所 组 成 的, 包 括 知 觉 性 融 合 立 体 视 融 合 性 转 向 ( 运 动 性 融 合 ), 以 及 其 他 协 调 的 双 眼 运 动 这 些 类 型 的 双 眼 视 对 由 于 弱 视 斜 视 屈 光 不 正 和 视 觉 剥 夺 是 敏 感 的, 但 是 每 一 种 成 会 依 据 基 础 的 诊 断 而 受 到 不 同 程 度 的 影 响 评 估 这 些 双 眼 视 的 每 种 成 分 的 试 验 包 括 Worth 四 点 试 验 ( 知 觉 性 融 合 ) Randot 试 验 ( 立 体 视 ) 以 及 采 用 三 梭 镜 棒 或 转 动 的 三 梭 镜 的 转 向 性 试 验 ( 融 合 性 转 向 ) 78,79 评 估 立 体 视 是 双 眼 眼 位 试 验 中 的 重 要 内 容, 这 是 因 为 高 度 的 立 体 视 与 正 常 的 眼 位 相 关 联 的 知 觉 性 功 能 检 查 应 当 在 应 用 任 何 分 离 性 检 查 技 术 ( 如 遮 盖 一 眼 检 查 单 眼 视 力, 遮 盖 试 验 评 估 眼 位 ) 之 前 进 行 双 眼 眼 位 的 测 试 应 当 在 睫 状 肌 麻 痹 之 前 进 行 注 视 类 型 和 视 力 的 评 估 注 视 婴 儿 和 蹒 跚 学 步 的 孩 子 的 视 力 检 查 涉 及 到 定 性 地 评 估 眼 的 注 视 和 眼 球 追 踪 ( 跟 随 ) 运 动 通 过 吸 引 儿 童 对 检 查 者 或 看 护 人 面 部 (3 个 月 以 下 的 婴 儿 ) 或 手 持 的 灯 光 玩 具 或 其 他 可 调 节 的 注 视 目 标 的 注 意, 然 后 缓 慢 地 移 动 目 标, 来 评 估 眼 的 注 视 和 眼 球 的 跟 随 对 每 只 眼 的 注 视 行 为 记 录 为 注 视 和 跟 随 或 中 心 稳 定 和 维 持 优 先 选 择 性 注 视 可 以 通 过 儿 童 观 看 的 偏 爱, 即 相 对 于 另 一 只 眼 来 说 儿 童 反 对 遮 盖 眼 部 的 情 况 来 评 估 : 当 对 侧 眼 只 有 有 限 的 视 觉 时 儿 童 就 会 抵 抗 遮 眼 分 级 的 方 案 可 用 于 叙 述 优 先 注 视 对 于 斜 视 患 者, 通 过 确 定 非 优 势 眼 维 持 注 视 所 需 的 时 间 长 度 来 评 估 双 眼 注 视 的 类 型 注 视 类 型 可 分 级 为 是 否 非 优 势 眼 不 能 维 持 注 视, 暂 时 维 持 注 视, 维 持 几 秒 钟 注 视 ( 或 者 通 过 眨 眼 ), 19

20 或 者 观 察 有 无 自 发 性 交 替 性 注 视 对 于 只 有 小 角 度 的 斜 视 或 没 有 斜 视 的 儿 童, 所 进 行 的 诱 导 斜 视 试 验 是 手 持 一 个 10~20 度 基 底 向 下 的 三 梭 镜 置 于 一 只 眼 前, 然 后 置 于 另 一 只 眼 前, 注 意 注 视 的 行 为 来 检 查 的 只 要 儿 童 能 够 进 行 基 于 视 标 ( 字 母 数 字 或 符 号 ) 的 视 力 检 查 时, 定 性 的 视 力 评 估 就 由 基 本 视 标 的 视 力 检 查 所 代 替 视 力 认 知 的 视 力 试 验 涉 及 到 辨 认 视 标, 包 括 字 母 数 字 或 符 号, 这 是 评 估 视 力 确 定 弱 视 的 最 常 喜 欢 采 用 的 方 法 可 以 将 视 标 呈 现 挂 在 墙 壁 的 图 表 上 计 算 机 屏 幕 或 手 持 卡 片 上 常 规 地 在 远 距 离 (10~20 英 尺 或 3~6 米 ) 和 近 距 离 (14~16 英 寸 或 35~40 厘 米 ) 进 行 视 力 检 查 在 理 想 环 境 下, 视 力 检 查 的 情 况 应 当 标 准 化, 这 样 可 以 对 一 系 列 随 诊 所 得 到 的 结 果 能 够 容 易 地 进 行 比 较 以 白 色 背 景 黑 色 视 标 的 高 对 比 度 视 力 表 应 当 作 为 标 准 的 视 力 检 查 所 应 用 85 儿 童 在 视 力 检 查 时 的 行 为 决 定 于 视 力 表 的 选 择 和 检 查 者 的 技 术, 以 及 和 儿 童 的 友 好 关 系 为 了 减 少 错 误, 检 查 的 环 境 应 当 保 持 安 静 幼 儿 在 在 视 力 检 查 开 始 时, 或 者 在 另 外 的 场 合, 对 放 在 近 处 的 视 标 进 行 视 力 测 试 前 练 习, 可 能 会 受 益 在 单 眼 检 查 之 前, 检 查 者 应 当 确 定 儿 童 能 可 靠 地 进 行 视 力 检 查 允 许 儿 童 将 视 力 表 上 的 视 标 与 他 们 在 手 持 卡 片 上 发 现 的 图 案 比 对, 可 以 使 他 们 表 现 得 更 好, 特 别 是 对 年 幼 害 羞 或 有 认 知 缺 陷 的 儿 童 进 行 检 查 时 有 特 殊 需 要 的 儿 童 进 行 视 力 检 查 可 以 提 供 定 性 的 视 觉 损 伤 信 息, 减 少 家 长 / 监 护 人 对 于 儿 童 视 觉 的 担 心 86 有 时 采 用 较 短 的 检 查 距 离 或 翻 转 的 视 力 表 也 能 有 利 于 幼 儿 的 检 查 视 力 检 查 应 当 单 眼 进 行, 并 有 屈 光 矫 正 的 设 备 在 手 头 理 想 情 况 下, 对 侧 眼 应 用 粘 贴 的 眼 罩 或 胶 带 来 遮 盖 如 果 没 有 这 样 的 遮 盖 或 儿 童 不 能 忍 耐 时, 必 须 加 以 注 意 防 止 儿 童 偷 看, 以 及 应 用 遮 盖 眼 来 观 看 有 时 儿 童 不 允 许 有 任 何 单 眼 遮 盖, 在 这 种 情 况 下 应 当 测 量 双 眼 视 力 对 于 眼 球 震 颤 的 患 者 进 行 单 眼 视 力 检 查 需 要 特 殊 的 技 术, 应 用 一 个 正 镜 片 将 对 侧 眼 进 行 雾 视, 或 者 应 用 一 个 半 透 明 的 挡 眼 板, 而 不 是 完 全 混 浊 的 遮 盖 对 这 些 患 者 也 要 进 行 双 眼 视 力 检 查, 来 提 供 有 关 典 型 的 视 觉 行 为 的 另 外 信 息 视 力 表 上 视 标 的 选 择 和 排 列 能 明 显 地 影 响 所 得 到 的 视 力 记 分 视 标 应 当 是 清 楚 的 标 准 的 具 有 相 似 的 特 征, 而 且 没 有 文 化 偏 倚 的 反 映 85 LEA 符 号 是 一 套 四 个 符 号 的 视 标, 开 发 出 来 用 于 幼 童, 是 有 用 的, 这 是 因 为 当 以 较 小 的 视 标 呈 现 给 儿 童 时 每 个 视 标 的 模 糊 程 度 是 相 似 的, 增 加 了 确 认 每 个 符 号 的 可 靠 性 88,91 检 查 幼 儿 的 另 一 个 方 法 是 采 用 只 包 含 字 母 H O T 和 V 的 视 力 表 88,92 不 能 够 说 出 LEA 符 号 视 力 表 的 符 号 名 称 或 HOTV 视 力 表 上 字 母 的 儿 童 可 采 用 手 持 卡 片 进 行 比 对 用 于 较 年 长 儿 童 的 理 想 的 视 力 表 是 LEA 数 字 视 力 表 和 Sloan 字 母 视 力 表 93 Snellen 字 母 20

21 视 力 表 是 不 太 理 想 的, 这 是 因 为 各 个 字 母 易 读 的 程 度 并 不 是 相 等 的, 字 母 之 间 的 空 间 也 不 符 合 世 界 卫 生 组 织 的 标 准 85,94-96 几 种 其 他 的 符 号 视 力 表 在 检 查 幼 儿 的 视 力 中 存 在 着 严 重 的 限 制 这 些 视 力 表 包 括 Allen 图 形 视 力 表 97 Lighthouse 视 力 表 以 及 Kindergarten 视 力 表 98 在 这 些 视 力 表 中, 视 标 并 没 有 标 准 化, 使 其 模 糊 程 度 相 等, 以 及 和 / 或 有 文 化 的 偏 差 或 以 混 乱 的 样 式 来 呈 现 的 99 文 盲 用 或 以 随 意 排 列 的 E 字 母 视 力 表 在 概 念 上 很 难 使 儿 童 弄 明 白, 导 致 不 能 接 受 检 查 率 增 高 98 附 录 3 列 出 了 视 力 检 查 表 设 计 的 详 细 情 况 虽 然 许 多 视 力 表 并 不 符 合 建 议 的 标 准, 但 是 有 些 视 力 表 是 符 合 的 85 视 力 表 上 视 标 ( 字 母 数 字 符 号 ) 的 选 择 和 排 列 能 够 明 显 地 影 响 所 得 到 的 视 力 记 分 最 好 的 视 标 应 当 是 标 准 的 和 可 靠 的 ( 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) 视 力 表 上 视 标 的 排 列 是 重 要 的 99 无 论 什 么 时 候 只 要 有 可 能, 完 整 一 行 的 视 标 数 应 当 是 5 个 儿 童 应 当 能 准 确 地 辨 认 一 行 中 大 多 数 视 标, 才 能 通 过 这 行 的 检 查 最 好 是 每 行 视 标 的 数 目 相 似, 排 列 的 空 间 相 等 在 弱 视 患 者 的 检 查 中, 以 单 个 视 标 进 行 视 力 检 查 有 可 能 高 估 视 力, 这 是 由 于 拥 挤 现 象 在 起 作 用 在 弱 视 中, 区 分 孤 立 的 视 标 要 比 成 行 的 视 标 容 易 一 些 因 此, 在 弱 视 患 者 检 查 中 以 成 行 的 视 标 来 呈 现 可 以 获 得 更 为 准 确 的 单 眼 视 力 评 估 当 检 查 者 指 向 每 个 连 续 的 符 号 时 不 要 遮 挡 视 标, 这 是 为 了 保 持 邻 近 视 标 的 拥 挤 作 用 如 果 对 于 一 些 儿 童 必 须 要 用 单 个 视 标 才 能 有 利 于 视 力 检 查, 应 当 在 这 单 个 视 标 周 围 以 棒 状 图 案 围 绕 ( 拥 挤 ) 其 上 方 下 方 和 两 侧, 来 造 成 拥 挤 现 象, 这 样 就 不 会 过 高 地 估 计 视 力 在 弱 视 患 者 中, 以 单 个 视 标 进 行 视 力 检 查 有 可 能 高 估 视 力 以 成 行 的 视 标 来 呈 现 或 在 要 检 查 的 单 个 视 标 周 围 围 绕 拥 挤 的 棒 状 图 案, 可 以 获 得 更 为 准 确 的 单 眼 视 力 的 评 估 ( 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) Teller 视 力 卡 (Stereo Optical Co., Inc.,Chicago, IL) 可 以 用 于 检 查 强 制 性 选 择 性 偏 爱 观 看, 在 幼 儿 中 能 够 提 供 分 辨 视 力 的 一 般 性 评 估, 了 解 患 者 的 视 力 与 正 常 资 料 比 较 的 情 况, 但 是 这 种 检 查 方 法 在 弱 视 儿 童 中 会 高 估 认 知 性 视 力 双 眼 眼 位 和 眼 球 运 动 21

22 通 常 应 用 角 膜 映 光 双 眼 红 光 反 射 (Brückner) 试 验 或 遮 盖 试 验 来 评 估 双 眼 眼 位 在 第 一 眼 位 进 行 远 近 距 离 遮 盖 / 去 遮 盖 试 验 来 检 查 斜 视, 以 及 采 用 交 替 遮 盖 试 验 来 检 查 总 的 斜 视 度 ( 包 括 隐 性 成 分 ) 时 应 当 应 用 调 节 性 目 标 遮 盖 试 验 需 要 足 够 好 的 视 力 和 合 作, 来 注 视 想 要 看 的 目 标 在 所 有 婴 儿 和 儿 童 中 应 当 检 查 双 眼 的 共 轭 运 动, 包 括 斜 向 注 视 野 对 于 注 意 力 不 集 中 或 不 配 合 的 患 儿, 可 以 应 用 前 庭 - 眼 旋 转 的 方 法 ( 洋 娃 娃 头 ) 或 眼 球 的 自 主 运 动 进 行 眼 球 运 动 检 查 当 检 查 斜 视 儿 童 时, 应 当 尝 试 检 查 斜 肌 的 功 能 瞳 孔 检 查 应 当 评 估 瞳 孔 的 大 小 对 称 性 和 形 状 ; 了 解 瞳 孔 的 直 接 和 间 接 的 对 光 反 应 ; 以 及 有 无 传 入 性 瞳 孔 缺 陷 在 婴 儿 和 儿 童 中 由 于 活 动 性 虹 膜 震 颤 很 难 维 持 注 视 以 及 调 节 状 态 的 迅 速 变 化, 评 估 瞳 孔 是 困 难 的 双 眼 瞳 孔 大 小 不 等 超 过 1 毫 米 时 可 能 指 示 有 病 理 性 过 程, 如 Horner 综 合 征 Adie 强 直 性 瞳 孔 或 瞳 孔 相 关 的 第 三 颅 神 经 麻 痹 不 规 则 的 瞳 孔 可 能 表 示 有 外 伤 性 括 约 肌 损 伤 虹 膜 炎 先 天 性 异 常 ( 如 缺 损 ) 一 般 情 况 下, 在 弱 视 眼 中 不 会 看 到 程 度 较 大 的 传 入 性 瞳 孔 缺 陷 ; 108 当 有 传 入 性 瞳 孔 缺 陷 时, 值 得 进 行 综 合 性 或 其 他 视 力 损 伤 的 病 因 学 检 查 ( 如 视 神 经 或 视 网 膜 异 常 ) 外 眼 检 查 外 眼 检 查 涉 及 到 对 眼 睑 睫 毛 泪 器 和 眼 眶 的 评 估 评 估 的 内 容 可 以 包 括 眼 球 突 出, 上 睑 下 垂 的 程 度 和 提 上 睑 肌 功 能, 有 无 眼 睑 退 缩, 眼 球 在 眼 眶 内 的 相 对 位 置 ( 如 眼 球 突 出 或 退 缩, 小 眼 球 或 大 眼 球 ) 有 眼 球 突 出 形 态 的 较 大 儿 童 可 能 耐 受 眼 球 突 度 计 的 检 查 对 于 不 合 作 或 年 幼 的 儿 童, 可 以 从 头 部 上 方 来 观 看, 比 较 双 眼 球 的 位 置 来 估 计 眼 球 突 出 度 应 当 注 意 面 部 的 解 剖 ( 包 括 眼 睑 眼 距 是 否 存 在 内 眦 赘 皮 ) 眶 缘 及 有 无 眼 面 部 的 异 常 也 应 当 记 录 头 部 和 面 部 的 位 置 ( 包 括 头 部 倾 斜 或 旋 转 下 颏 向 上 或 向 下 的 头 位 ) 有 显 著 的 内 眦 赘 皮 和 / 或 宽 又 扁 平 鼻 梁 以 及 正 常 眼 位 的 儿 童 常 常 看 起 来 像 有 内 斜 视 ( 假 性 内 斜 视 ) 一 个 家 庭 内 有 独 特 的 少 见 异 常 特 征 可 能 提 示 有 先 天 性 异 常 的 存 在, 值 得 进 行 进 一 步 评 估, 来 确 定 另 外 的 体 格 异 常 ( 如 耳 朵 和 手 ) 眼 前 节 检 查 如 有 可 能, 应 用 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 来 评 估 角 膜 前 房 虹 膜 和 晶 状 体 对 于 婴 儿 或 幼 儿, 以 直 接 检 眼 镜 用 于 间 接 检 眼 镜 检 查 的 放 大 镜 或 手 持 式 裂 隙 灯 活 体 显 微 镜 进 行 前 节 检 查 是 有 用 的 睫 状 肌 麻 痹 下 视 网 膜 检 影 / 屈 光 检 查 在 诊 断 和 治 疗 弱 视 或 斜 视 中, 确 定 屈 光 不 正 是 重 要 的 如 有 可 能, 患 者 应 当 接 受 睫 状 肌 麻 22

23 痹 下 视 网 膜 检 影 和 主 观 的 精 细 的 屈 光 检 查 78 在 睫 状 肌 麻 痹 之 前, 动 态 的 视 网 膜 检 影 可 以 对 调 节 功 能 进 行 快 速 评 估, 在 评 估 具 有 高 度 远 视 眼 或 可 能 有 调 节 不 足 的 眼 疲 劳 的 儿 童 时 是 有 帮 助 的 109,110 适 当 的 睫 状 肌 麻 痹 对 于 儿 童 进 行 准 确 的 屈 光 检 查 是 必 须 的, 这 是 由 于 其 与 成 人 相 比, 他 们 的 调 节 张 力 增 加 由 于 盐 酸 环 戊 通 能 够 迅 速 地 产 生 与 滴 用 1% 阿 托 品 滴 眼 液 相 近 的 睫 状 肌 麻 痹 作 用, 而 且 其 作 用 时 间 持 续 较 短, 因 此 它 是 有 用 的 111 1% 环 戊 通 滴 眼 液 通 常 可 以 在 大 于 6 个 月 的 婴 儿 中 应 用 环 戊 通 滴 眼 液 的 剂 量 应 当 根 据 儿 童 的 体 重 虹 膜 的 颜 色 和 散 瞳 的 历 史 来 确 定 在 虹 膜 色 素 重 的 眼 中, 重 复 滴 用 睫 状 肌 麻 痹 剂 滴 眼 液 或 应 用 辅 助 药 物 如 2.5% 盐 酸 苯 福 林 滴 眼 液 ( 无 睫 状 肌 麻 痹 作 用 ) 或 0.5% 或 1% 托 品 酰 胺 可 能 是 必 需 的, 以 便 获 得 适 当 的 瞳 孔 散 大 可 能 需 要 联 合 应 用 托 品 酰 胺 和 苯 褔 林, 以 便 产 生 适 当 的 瞳 孔 散 大, 但 是 这 种 联 合 的 作 用 并 不 是 足 够 强 到 可 以 在 儿 童 中 产 生 适 当 的 睫 状 肌 麻 痹 作 用 对 于 婴 儿 和 深 色 虹 膜 者, 滴 用 1 滴 0.2% 的 环 戊 通 和 1% 苯 福 林 的 联 合 制 剂 是 安 全 和 有 效 的 112 在 极 少 数 病 例 中, 必 须 滴 用 1% 硫 酸 阿 托 品 滴 眼 液 来 获 得 最 大 的 睫 状 肌 麻 痹 效 果 111 在 滴 用 睫 状 肌 麻 痹 剂 之 前 滴 用 麻 醉 剂 可 以 减 少 滴 药 后 眼 部 剌 痛, 促 进 药 物 渗 入 眼 内 113 睫 状 肌 麻 痹 剂 和 散 瞳 剂 可 以 联 合 做 成 喷 雾 剂 型 来 提 供 相 似 的 散 瞳 和 睫 状 肌 麻 痹 作 用, 并 有 相 等 或 更 好 的 满 意 度 睫 状 肌 麻 痹 和 散 瞳 剂 的 短 期 不 良 反 应 可 能 包 括 过 敏 反 应 发 热 口 干 脉 搏 加 快 恶 心 呕 吐 面 部 潮 红, 还 有 很 少 见 的 行 为 变 化 眼 底 镜 检 查 应 当 检 查 视 盘 黄 斑 视 网 膜 血 管 和 脉 络 膜, 最 好 在 适 当 地 散 大 瞳 孔 后 应 用 间 接 检 眼 镜 和 聚 光 镜 进 行 检 查 在 清 醒 的 儿 童 中, 检 查 周 边 部 视 网 膜 是 困 难 的 或 者 是 不 可 能 的 应 用 开 睑 器 和 巩 膜 压 陷 进 行 周 边 部 视 网 膜 检 查 可 能 需 要 在 包 裹 幼 儿 应 用 镇 静 剂 或 在 全 身 麻 醉 下 进 行 诊 断 标 准 弱 视 的 诊 断 需 要 发 现 视 力 低 下 ( 见 表 1) 和 确 定 其 可 能 的 原 因 在 缺 少 斜 视 双 眼 不 相 等 的 屈 光 不 正 屈 光 间 质 混 浊 或 结 构 异 常 的 情 况 下 发 生 弱 视 是 极 少 的 117 如 果 没 有 明 显 的 原 因, 应 当 仔 细 地 寻 找 与 视 力 丧 失 相 关 的 另 外 的 原 因 表 1 弱 视 的 诊 断 标 准 标 准 发 现 23

24 单 眼 弱 视 对 单 眼 遮 盖 的 反 应 注 视 的 优 先 选 择 优 先 观 看 最 佳 矫 正 视 力 不 对 称 的 抵 抗 不 能 够 开 始 或 维 持 注 视 * 双 眼 间 2 个 倍 频 的 差 别 双 眼 之 间 的 差 别 2 行 双 眼 弱 视 最 佳 矫 正 视 力 年 龄 3 岁 : 双 视 力 小 于 0.4(20/50) 年 龄 4 岁 : 双 眼 视 力 小 于 0.5(20/40) * 2 个 倍 频 之 差 是 指 在 一 套 Teller 视 力 卡 中 4 个 卡 片 之 差, 它 相 当 于 视 角 乘 于 或 除 于 4 处 理 预 防 视 觉 筛 查 对 于 确 定 弱 视 易 发 因 素 是 重 要 的 52,118,119 已 有 的 共 识 是 较 早 期 进 行 筛 查 对 于 预 防 和 治 疗 弱 视 都 是 重 要 的 临 床 上 明 显 的 屈 光 不 正 和 斜 视 治 疗 得 越 早, 预 防 弱 视 发 生 的 可 能 性 就 120 越 大 ( 见 表 2 婴 幼 儿 中 屈 光 矫 正 的 指 南 ) 当 有 弱 视 时, 在 幼 儿 中 成 功 治 疗 的 可 能 性 很 大, 虽 然 有 理 由 期 望 在 较 大 儿 童 和 十 多 岁 儿 童 中 视 力 也 能 有 提 高 治 疗 中 度 斜 视 和 / 或 屈 光 参 差 性 弱 视 的 研 究 显 示 在 开 始 治 疗 后 6 个 月, 大 约 四 分 之 三 小 于 7 岁 的 儿 童 中 弱 视 眼 的 视 力 提 高 到 0.7(20/30) 或 以 上 60 表 2 婴 儿 和 幼 童 中 屈 光 矫 正 的 指 南 屈 光 度 状 态 年 龄 <1 岁 年 龄 1-2 岁 年 龄 2-3 岁 屈 光 度 等 同 ( 双 眼 屈 光 不 正 度 数 相 近 ) 近 视 眼 或 以 上 或 以 上 或 以 上 远 视 眼 ( 无 明 显 偏 斜 ) 或 以 上 或 以 上 或 以 上 远 视 眼 伴 内 斜 视 或 以 上 或 以 上 或 以 上 散 光 眼 3.00 或 以 上 2.50 或 以 上 2.00 或 以 上 屈 光 参 差 ( 无 斜 视 ) * 近 视 眼 或 以 上 或 以 上 或 以 上 远 视 眼 或 以 上 或 以 上 或 以 上 散 光 眼 2.50 或 以 上 2.00 或 以 上 2.00 或 以 上 24

25 注 : 这 些 数 值 是 以 共 识 而 制 定 的, 仅 以 专 业 经 验 和 临 床 印 象 为 依 据, 这 是 因 为 目 前 尚 无 严 格 的 科 学 的 出 版 数 据 作 为 指 南 目 前 尚 无 完 全 精 确 的 数 值, 而 且 也 可 能 因 年 龄 组 不 同 而 异 ; 此 处 数 据 仅 作 为 一 般 的 指 南, 应 当 根 据 患 者 的 具 体 情 况 进 行 调 整 没 有 提 供 用 于 较 大 儿 童 的 特 殊 的 指 南, 这 是 因 为 屈 光 矫 正 根 据 屈 光 不 正 的 严 重 程 度 视 力 和 视 觉 症 状 而 决 定 的 * 如 果 患 儿 有 斜 视, 矫 正 屈 光 参 差 的 阈 值 应 当 降 低 这 些 数 值 表 示 双 眼 需 要 快 速 屈 光 矫 正 的 屈 光 不 正 程 度 的 最 小 差 别 具 有 弱 视 危 险 因 素 的 儿 童 除 了 每 年 进 行 筛 查 外, 还 应 当 接 受 综 合 眼 部 检 查 危 险 因 素 包 括 葡 萄 膜 炎 上 睑 下 垂 并 有 屈 光 参 差 性 散 光 小 于 30 周 胎 龄 出 生 时 体 重 小 于 1500 克 的 早 产 儿, 不 明 原 因 的 视 觉 或 神 经 系 统 的 延 迟 成 熟 77 脑 瘫 儿 童 白 内 障 或 儿 童 青 光 眼 从 长 期 的 角 度 来 看, 减 少 或 防 止 危 险 因 素 如 早 产, 以 及 胎 儿 期 有 害 的 环 境 ( 如 一 些 物 质 的 滥 用 和 吸 烟 ), 能 导 致 弱 视 发 病 率 的 降 低 治 疗 的 选 择 弱 视 治 疗 的 成 功 率 随 着 患 者 年 龄 的 增 加 而 下 降 52,124,125 然 而, 无 论 患 者 的 年 龄 大 小, 包 括 年 长 的 儿 童, 都 应 当 对 儿 童 提 供 治 疗 的 尝 试 在 弱 视 眼 中, 保 留 正 常 视 力 的 预 后 决 定 于 许 多 因 素, 包 括 弱 视 源 性 刺 激 的 假 定 开 始 时 间, 弱 视 的 原 因 严 重 程 度 和 持 续 时 间 ; 以 前 治 疗 史 ; 52 对 治 疗 建 议 的 依 从 性 ; 60 以 及 并 发 的 情 况 在 处 理 弱 视 中, 眼 科 医 师 通 过 下 述 的 一 种 或 多 种 策 略 来 努 力 提 高 视 力 第 一 种 策 略 是 消 除 视 觉 剥 夺 的 原 因 第 二 种 是 矫 正 在 视 觉 上 有 意 义 的 屈 光 不 正 第 三 种 是 通 过 遮 盖 对 侧 眼 来 促 使 弱 视 眼 的 使 用 虽 然 并 不 总 是 能 够 获 得, 但 目 标 是 使 双 眼 之 间 的 视 力 相 等 建 议 的 治 疗 应 当 根 据 儿 童 的 年 龄 视 力 和 以 前 治 疗 的 依 从 性, 也 决 定 于 儿 童 的 身 体 社 会 和 心 理 状 态 开 始 的 疗 法 决 定 于 对 弱 视 主 要 原 因 的 了 解 对 于 剥 夺 性 弱 视, 开 始 的 治 疗 应 当 直 接 针 对 保 持 屈 光 间 质 透 明 一 般 需 要 对 明 显 的 屈 光 不 正 进 行 光 学 矫 正 下 列 疗 法 已 经 用 于 治 疗 弱 视 眼 : 52, 光 学 矫 正 59,60,129,130 遮 盖 52,59,60,129, 药 物 性 压 抑 疗 法 137 光 学 的 压 抑 疗 法 Bangerter 滤 过 镜 手 术 治 疗 弱 视 的 原 因 25

26 142,143 针 刺 144,145 视 觉 治 疗 附 录 4 显 示 了 小 儿 眼 科 疾 病 调 查 者 小 组 (OEDIG) 完 成 的 弱 视 治 疗 的 随 机 对 照 试 验 和 其 他 相 关 的 正 在 进 行 的 试 验 光 学 矫 正 单 独 治 疗 屈 光 不 正 18 个 月, 可 以 至 少 在 三 分 之 二 的 3~7 岁 未 治 疗 的 屈 光 参 差 性 弱 视 眼 中 提 高 视 力 2 行 或 以 上 127 一 项 在 7~17 岁 较 大 儿 童 中 的 研 究 发 现, 单 用 光 学 矫 正 可 以 在 四 分 之 一 左 右 的 患 者 中 提 高 弱 视 眼 的 视 力 2 行 或 以 上 52 在 一 项 研 究 中, 在 屈 光 矫 正 之 后 患 有 双 眼 屈 光 性 弱 视 的 儿 童 视 力 产 生 实 质 性 提 高 8 即 使 有 斜 视 的 儿 童 在 单 用 光 学 矫 正 后 弱 视 眼 的 视 力 也 有 实 质 性 提 高 146 通 常, 儿 童 是 能 够 很 好 地 耐 受 眼 镜 的, 特 别 当 有 视 力 提 高 时 准 确 地 配 戴 和 维 持 适 当 的 调 整 有 利 于 患 者 接 受 眼 镜 在 婴 儿 中 应 用 头 带 或 柔 韧 的 一 片 式 框 架 对 于 婴 儿 可 能 是 有 用 的 带 子 固 定 眼 镜 是 有 用 的 ; 应 用 绳 索 系 紧 眼 镜 的 柄 脚 和 弹 性 铰 链 来 戴 好 眼 镜 对 活 跃 的 幼 童 是 有 帮 助 的 聚 碳 酸 脂 镜 片 具 有 较 大 的 安 全 性, 对 于 儿 童 更 为 适 用, 特 别 如 果 他 们 是 弱 视 时 单 独 治 疗 屈 光 不 正 可 以 提 高 未 治 疗 的 屈 光 参 差 性 和 斜 视 性 弱 视 儿 童 的 视 力 双 眼 屈 光 性 弱 视 儿 童 的 视 力 在 单 独 屈 光 不 正 矫 正 后 也 产 生 实 质 性 提 高 ( 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) 遮 盖 在 弱 视 的 婴 儿 和 幼 儿 中 遮 盖 疗 法 可 以 提 高 视 力, 也 可 能 在 一 些 儿 童 中 改 善 斜 视 73,147 遮 盖 治 疗 的 生 理 性 益 处 是 它 可 能 与 对 侧 眼 或 非 弱 视 眼 传 来 的 神 经 信 号 减 少 相 关 联, 如 同 实 验 动 物 中 从 视 皮 层 获 得 的 记 录 所 显 示 的 那 样 148,149 遮 盖 最 好 应 用 不 透 明 的 粘 贴 的 眼 罩 直 接 粘 在 对 侧 眼 的 周 围 皮 肤 在 遮 盖 后 可 以 戴 上 所 给 的 处 方 眼 镜 不 太 理 想 的 替 代 方 法 是 在 眼 镜 框 上 装 上 布 套 来 遮 盖, 这 是 由 于 患 儿 能 够 很 容 易 地 在 布 套 周 围 来 观 看, 或 者 从 布 套 之 上 来 偷 看 已 经 认 为 对 非 弱 视 眼 全 时 间 的 遮 盖 ( 清 醒 时 全 部 时 间 ) 可 以 比 部 分 时 间 遮 盖 ( 每 天 6 小 时 或 更 少 时 间 ) 更 加 迅 速 地 提 高 视 力 然 而, 近 来 的 随 机 临 床 试 验 表 明 在 治 疗 7 岁 以 下 重 度 弱 视 ( 视 力 为 0.16~0.2) 儿 童 中, 每 天 给 予 6 小 时 的 遮 盖 可 以 产 生 与 全 时 间 遮 盖 疗 法 ( 但 在 清 醒 时 间 有 1 26

27 小 时 不 加 遮 盖 ) 相 似 程 度 的 视 力 提 高 ( 见 附 录 4) 150 在 中 度 弱 视 ( 视 力 为 0.25~0.5) 的 儿 童 中, 每 天 给 予 2 小 时 的 遮 盖 可 以 产 生 与 每 天 6 小 时 遮 盖 相 似 程 度 的 视 力 提 高 130 至 少 直 到 10 岁 的 儿 童 中, 遮 盖 疗 法 所 获 得 的 治 疗 益 处 似 乎 是 稳 定 的 133 在 儿 童 中 应 当 考 虑 到 遮 盖 疗 法 的 几 种 麻 烦 的 作 用 施 行 遮 盖 治 疗 的 儿 童 可 能 在 以 前 看 得 较 为 清 楚 的 眼 发 生 遮 盖 性 弱 视 或 斜 视 73,147,150 另 一 方 面, 在 一 些 儿 童 中, 遮 盖 疗 法 可 以 改 善 斜 视 73,147 由 于 眼 罩 的 粘 贴 治 疗 产 生 轻 度 的 皮 肤 刺 激 是 常 见 的 ( 治 疗 的 队 列 中 为 41%); 在 另 外 的 6% 患 儿 中 发 生 中 度 或 严 重 的 刺 激, 60 但 是 可 能 通 过 变 换 不 同 的 遮 盖 或 在 儿 童 不 进 行 遮 盖 时 将 润 滑 剂 涂 于 刺 激 的 区 域, 来 尽 量 减 少 遮 盖 后 的 刺 激 性 应 当 告 知 家 长 / 监 护 人 仔 细 地 监 查 戴 着 遮 盖 布 罩 的 儿 童, 以 免 发 生 意 外 在 较 年 长 和 十 多 岁 的 儿 童 中, 遮 盖 可 以 是 有 效 的, 特 别 是 如 果 他 们 以 前 没 有 进 行 过 治 疗 时 ( 高 质 量 的 证 据 ) 大 多 数 中 度 弱 视 患 儿 对 由 每 天 至 少 2 小 时 的 遮 盖 或 周 末 滴 用 阿 托 品 组 成 的 起 始 治 疗 有 反 应 ( 对 于 弱 视 治 疗 来 说 是 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) ( 对 于 治 疗 的 剂 量 [ 时 间 量 ] 来 说 是 自 行 决 定 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) 药 物 压 抑 疗 法 如 果 非 弱 视 眼 是 远 视 眼, 药 物 性 压 抑 疗 法 可 以 用 于 治 疗 弱 视 可 以 应 用 睫 状 肌 麻 痹 剂, 大 多 数 常 用 1% 阿 托 品 滴 眼 液 ( 说 明 书 外 应 用 ) 来 对 非 弱 视 眼 进 行 光 学 离 焦 的 治 疗 这 种 技 术 可 以 考 虑 在 中 度 弱 视 遮 盖 性 眼 球 震 颤 遮 盖 失 败 或 需 要 维 持 治 疗 的 儿 童 中 应 用 60,151 在 3~10 岁 的 儿 童 中 对 非 弱 视 眼 或 对 侧 眼 滴 用 1% 阿 托 品 滴 眼 液 是 治 疗 轻 度 至 中 度 弱 视 的 有 效 方 法 59,60, 已 经 显 示 出 对 由 于 斜 视 屈 光 参 差 或 其 两 者 联 合 引 起 的 弱 视 眼 采 用 药 物 疗 法 所 产 生 的 长 时 期 的 持 久 效 力 133 压 抑 疗 法 已 采 取 多 种 剂 量 的 方 案 来 给 对 侧 眼 给 药 传 统 上, 每 天 都 要 给 药, 已 经 显 示 其 如 同 以 遮 盖 作 为 起 始 治 疗 那 样 同 样 有 效 60 对 于 中 度 弱 视, 两 天 内 连 续 给 予 1% 阿 托 品 与 每 天 给 予 1% 阿 托 27

28 品 1 次, 持 续 4 周 同 样 有 效 131 已 有 报 告 对 于 严 重 的 弱 视 儿 童 每 周 2 次 给 药, 视 力 能 得 到 中 度 提 高, 为 提 高 4.5 行 (95% 可 信 限 为 行 ) 152 对 于 应 用 1% 阿 托 品 后 视 力 不 再 提 高 的 患 儿 的 对 侧 眼 给 予 平 镜, 使 其 模 糊 程 度 增 加 的 价 值 现 在 正 在 研 究 之 中 ( 见 附 录 4) 对 弱 视 眼 的 药 物 疗 法 具 有 一 些 值 得 考 虑 的 不 良 反 应 药 物 治 疗 与 非 弱 视 眼 的 视 力 暂 时 性 下 降 相 关 联, 特 别 当 与 远 视 眼 低 度 矫 正 联 合 应 用 时 153 已 有 报 告 在 弱 视 处 理 中, 对 侧 眼 视 力 的 暂 时 下 降 在 以 阿 托 品 治 疗 时 要 比 遮 盖 更 常 发 生 60 监 查 正 在 治 疗 中 患 儿 每 只 眼 的 视 力 是 必 要 的 当 停 用 阿 托 品 至 少 1 周 后, 对 侧 眼 的 视 力 能 够 更 为 准 确 地 评 估 在 少 数 病 例 中,1% 阿 托 品 与 斜 视 的 发 生 或 消 退 相 关 联 73,129 已 经 报 告, 滴 用 1% 阿 托 品 滴 眼 液 可 使 18% 的 儿 童 畏 光,4% 的 儿 童 结 膜 刺 激 60 畏 光 可 能 会 限 制 其 在 太 阳 光 强 的 区 域 应 用 全 身 不 良 反 应 包 括 口 腔 和 皮 肤 干 燥 发 热 谵 妄 和 心 博 过 速 应 用 1% 阿 托 品 治 疗 3 岁 以 下 的 弱 视 儿 童 还 没 有 采 用 临 床 试 验 进 行 研 究, 这 一 年 龄 组 的 儿 童 更 可 能 体 验 到 毒 性 作 用 当 应 用 阿 托 品 和 其 他 睫 状 肌 麻 痹 剂 时, 应 用 手 指 直 接 压 迫 泪 囊 和 泪 小 点 20~30 秒 钟 可 以 减 少 全 身 吸 收 和 毒 性 作 用 在 1 岁 以 内 的 幼 儿 应 用 1% 阿 托 品 应 当 谨 慎, 这 是 因 为 更 有 可 能 发 生 全 身 不 良 反 应 光 学 压 抑 疗 法 ( 眼 镜 片 ) 改 变 对 侧 眼 的 光 学 矫 正 来 引 起 视 物 模 糊 已 被 用 于 治 疗 弱 视 眼 然 而, 这 种 技 术 的 有 效 性 有 相 当 大 变 异, 它 们 还 没 有 经 过 随 机 的 临 床 试 验 所 验 证 137 Bangerter 滤 光 镜 处 理 轻 度 弱 视 的 一 种 选 择 是 应 用 Bangerter 滤 光 镜 或 金 属 薄 片 (Ryser Optik AG, St.Gallen, Swizerland) 将 半 透 明 的 滤 光 镜 放 在 对 侧 眼 的 眼 镜 片 上 这 些 滤 光 镜 常 用 于 遮 盖 或 阿 托 品 的 初 始 治 疗 后 的 维 持 治 疗 将 滤 光 镜 作 为 弱 视 主 要 治 疗 的 有 效 性 与 每 天 2 小 时 遮 盖 的 比 较 是 随 机 对 照 研 究 的 题 目 138 平 均 来 说, 对 于 治 疗 中 度 弱 视, 遮 盖 与 滤 光 镜 组 对 提 高 视 力 具 有 相 似 的 作 用 手 术 当 弱 视 的 原 因 归 于 可 以 治 疗 的 屈 光 间 质 混 浊 时, 如 白 内 障 没 有 清 除 的 玻 璃 体 混 浊 角 膜 混 浊 或 上 睑 下 垂, 其 严 重 程 度 已 经 到 了 不 进 行 手 术 治 疗 就 会 阻 碍 成 功 的 弱 视 治 疗 时, 就 应 当 建 议 手 术 治 疗 尽 管 在 一 些 选 择 性 病 例 中 斜 视 手 术 可 能 会 促 进 弱 视 治 疗, 但 它 通 常 不 能 取 代 弱 视 治 疗 139 由 于 出 血 或 炎 性 碎 屑 所 引 起 的 眼 后 节 混 浊 可 能 会 产 生 剥 夺 性 弱 视, 可 能 需 要 施 行 玻 璃 体 切 除 术 玻 璃 体 切 除 术 具 有 较 高 的 发 生 白 内 障 的 发 病 率, 因 此 在 这 些 患 者 中 需 要 密 切 地 监 查 视 力 和 晶 状 体 的 透 明 性 如 果 透 明 晶 状 体 半 脱 位 引 起 明 显 的 光 学 离 焦, 这 种 情 况 是 不 能 够 应 用 眼 镜 28

29 或 接 触 镜 来 解 决 的, 就 必 须 施 行 晶 状 体 切 除 术 141 屈 光 手 术 在 治 疗 屈 光 参 差 性 弱 视 中 的 作 用 是 有 争 论 的 对 儿 童 施 行 角 膜 屈 光 手 术 是 对 FDA 批 准 的 器 具 的 说 明 书 外 应 用 研 究 已 经 表 明, 在 治 疗 依 从 性 差 的 屈 光 参 差 性 弱 视 的 儿 童 中 可 以 安 全 地 施 行 激 光 屈 光 性 角 膜 切 除 术 140 在 大 多 数 眼 中 视 力 和 立 体 视 都 得 到 了 提 高, 即 使 在 年 龄 较 大 的 儿 童 中 140 激 光 屈 光 性 角 膜 切 除 术 和 其 它 屈 光 性 治 疗 可 能 在 今 后 治 疗 一 些 对 常 规 治 疗 无 效 的 儿 童 弱 视 的 处 理 中 发 挥 作 用 针 刺 已 经 在 两 个 临 床 试 验 中 应 用 针 刺 来 治 疗 弱 视 第 一 个 研 究 发 现 在 88 名 7~12 岁 的 屈 光 参 差 性 弱 视 儿 童 中 应 用 针 刺 治 疗 15 周, 其 效 果 与 遮 盖 一 样 有 效 142 在 这 一 随 机 对 照 试 验 中, 儿 童 的 最 佳 矫 正 视 力 为 0.16(20/125)~0.5(20/40), 而 且 没 有 斜 视 第 二 个 研 究 对 83 名 3~7 岁 的 未 治 疗 的 屈 光 参 差 性 弱 视 儿 童 ( 视 力 为 0.1~0.5) 采 用 屈 光 矫 正 加 针 刺 治 疗 143 在 15 周 时, 以 屈 光 矫 正 加 针 刺 治 疗 与 单 纯 屈 光 矫 正 相 比 较, 视 力 有 更 多 的 提 高 在 这 两 个 研 究 中, 针 刺 的 技 术 由 针 刺 5 个 针, 每 次 操 作 15 分 钟, 每 周 5 次, 持 续 15 周 组 成 针 刺 治 疗 弱 视 需 要 进 一 步 研 究, 包 括 成 本 效 益 比 的 评 估 156 针 刺 对 斜 视 性 弱 视 的 作 用 尚 未 进 行 研 究 针 刺 治 疗 弱 视 的 作 用 机 制 尚 不 清 楚 视 觉 疗 法 已 经 促 进 应 用 其 它 形 式 的 眼 球 运 动 和 视 觉 疗 法 的 一 些 形 式 来 作 为 遮 盖 的 辅 助 疗 法 治 疗 弱 视 144 然 而, 尚 没 有 足 够 的 队 列 研 究 或 随 机 临 床 试 验 来 做 出 应 用 这 些 技 术 的 建 议 随 诊 评 估 随 诊 评 估 的 目 的 是 监 查 对 治 疗 的 反 应, 如 有 必 要 则 调 整 治 疗 确 定 弱 视 眼 的 视 力 是 随 诊 评 估 的 主 要 目 标, 但 是 包 括 随 诊 间 期 的 病 史, 特 别 是 对 治 疗 计 划 的 依 从 性, 治 疗 的 不 良 反 应, 以 及 对 侧 眼 的 视 力 也 是 重 要 的 在 儿 童 中 进 行 检 查 常 常 是 困 难 的, 在 随 诊 期 维 持 一 个 协 调 的 保 健 团 队 和 检 查 环 境 是 有 帮 助 的 对 于 儿 童 采 用 相 似 的 视 力 表 和 舒 适 的 环 境 进 行 检 查 可 以 增 强 在 随 诊 中 获 得 可 靠 结 果 的 能 力 双 眼 的 视 力 可 以 是 不 同 的, 这 是 由 于 屈 光 不 正 的 改 变 检 查 的 可 靠 性 差 弱 视 的 逆 转 和 阿 托 品 治 疗 眼 的 持 续 的 睫 状 肌 麻 痹 作 用 所 造 成 的 通 常, 随 诊 检 查 应 当 安 排 在 开 始 治 疗 后 2~3 个 月 进 行, 但 是 时 间 的 安 排 根 据 治 疗 的 强 度 和 患 儿 的 年 龄 而 有 所 不 同 根 据 随 诊 检 查 的 结 果 以 及 对 治 疗 依 从 性 的 评 估, 治 疗 的 方 法 可 能 需 要 如 下 的 调 整 : 29

30 如 果 双 眼 的 视 力 没 有 改 变, 可 考 虑 增 加 治 疗 的 强 度, 或 在 恰 当 的 时 候 改 变 治 疗 的 方 法 例 如, 如 果 现 在 的 遮 盖 对 侧 眼 每 天 2 小 时, 可 考 虑 增 加 到 每 天 6 小 时, 或 者 改 为 药 物 压 抑 疗 法 如 果 弱 视 眼 的 视 力 提 高, 对 侧 眼 的 视 力 稳 定, 继 续 同 样 的 治 疗 方 法 如 果 弱 视 眼 的 视 力 下 降, 对 侧 眼 的 视 力 稳 定, 再 次 核 查 屈 光 状 态, 再 次 检 查 视 力, 再 次 进 行 瞳 孔 检 查, 更 仔 细 地 评 估 治 疗 的 依 从 性 一 些 儿 童 尽 管 对 治 疗 的 依 从 性 好, 但 是 仍 然 不 能 显 示 出 视 力 的 增 加 在 这 些 病 例 中, 眼 科 医 师 应 当 考 虑 一 个 替 代 的 诊 断, 如 视 神 经 发 育 不 良 细 微 的 黄 斑 部 异 常 或 其 它 视 路 方 面 的 疾 病 如 果 对 侧 眼 的 视 力 下 降, 考 虑 为 可 逆 性 弱 视 的 诊 断, 再 次 复 核 双 眼 的 屈 光 状 态, 再 次 检 查 视 力, 以 及 考 虑 替 代 的 诊 断 如 果 做 出 可 逆 性 弱 视 的 诊 断, 应 当 中 止 治 疗, 在 几 周 内 进 行 随 诊 应 当 再 次 检 查 视 力, 确 定 再 次 进 行 弱 视 治 疗 之 前 它 是 否 回 复 到 治 疗 前 的 水 平 表 3 中 详 细 列 出 了 治 疗 期 间 调 整 遮 盖 剂 量 的 共 识 建 议 对 于 视 力 停 止 提 高 的 儿 童 增 加 遮 盖 剂 量 的 价 值 目 前 正 在 研 究 中 ( 见 附 录 4) 替 代 的 方 法 是, 一 些 临 床 医 师 加 上 局 部 阿 托 品 压 抑 法 进 行 强 化 治 疗 一 个 研 究 发 现, 在 每 天 6 小 时 遮 盖 治 疗 儿 童 情 况 稳 定 的 基 础 上 加 上 局 部 滴 用 阿 托 品 治 疗, 没 有 发 现 这 种 强 化 治 疗 有 益 处 表 3 在 弱 视 中 调 整 剂 量 的 建 议 改 变 的 指 征 在 一 次 或 二 次 治 疗 间 期 后 视 力 没 有 提 高 在 遮 盖 治 疗 后 发 生 严 重 的 皮 肤 刺 激 在 三 个 随 诊 间 期 进 行 高 比 例 的 遮 盖 后 视 力 没 有 提 高 治 疗 无 益 ( 如 器 质 性 病 变 ) 发 生 斜 视 和 / 或 复 视 对 侧 眼 视 力 下 降 在 小 于 12 岁 儿 童 中, 视 力 稳 定 在 正 常 或 接 近 正 常 水 平 治 疗 维 持 或 增 加 遮 盖 或 压 抑 疗 法, 或 者 考 虑 替 代 疗 法 选 择 替 代 疗 法 考 虑 逐 渐 减 少 或 中 止 治 疗 逐 渐 减 少 或 中 止 治 疗 暂 时 停 止 治 疗 和 进 行 监 查 暂 时 停 止 治 疗 复 习 诊 断 和 进 行 监 查 减 少 遮 盖 注 : 这 些 建 议 是 基 于 专 业 经 验 和 临 床 印 象 所 得 的 共 识 而 制 定 的 当 眼 科 医 师 确 信 儿 童 已 经 获 得 最 好 视 力 的 时 候, 治 疗 强 度 应 当 逐 渐 减 少, 直 至 维 持 治 疗 158 维 持 治 疗 的 方 法 包 括 部 分 时 间 遮 盖 全 时 间 或 部 分 时 间 的 光 学 压 抑 疗 法, 应 用 Bangerter 滤 光 镜, 或 部 分 时 间 应 用 睫 状 肌 麻 痹 的 压 抑 疗 法 如 果 当 治 疗 减 少 时 弱 视 眼 的 视 力 能 够 维 持, 可 以 停 止 治 疗, 但 是 仍 然 要 进 行 有 计 划 的 随 诊, 这 是 因 为 大 约 四 分 之 一 成 功 治 疗 的 弱 视 儿 童 在 停 30

31 止 治 疗 的 第 一 年 内 体 验 到 复 发 129,135 对 于 每 天 遮 盖 6 小 时 或 更 长 时 间 的 儿 童, 资 料 显 示 当 遮 盖 突 然 停 止 所 引 起 的 复 发 危 险 要 比 在 完 全 停 用 之 前 每 天 减 为 2 小 时 遮 盖 要 大 159 为 了 减 少 弱 视 复 发 的 可 能 性, 应 当 继 续 以 眼 镜 或 角 膜 接 触 镜 来 矫 正 屈 光 不 正, 直 至 达 到 视 觉 的 发 育 成 熟, 这 常 常 要 到 十 多 岁 的 年 龄 在 那 些 弱 视 复 发 的 病 例 中, 遮 盖 和 药 物 压 抑 疗 法 常 常 可 以 将 视 力 恢 复 到 以 前 最 佳 矫 正 的 水 平 52 患 有 弱 视 的 儿 童 需 要 持 续 的 监 查, 这 是 因 为 大 约 四 分 之 一 成 功 治 疗 的 弱 视 儿 童 在 停 止 治 疗 的 第 一 年 内 体 验 到 复 发 ( 强 烈 的 建 议, 高 质 量 的 证 据 ) 治 疗 的 结 果 可 能 有 赖 于 患 者 对 治 疗 计 划 的 依 从 性 因 为 患 儿 可 能 不 喜 欢 遮 盖 眼 镜 或 滴 用 滴 眼 液, 因 此 对 治 疗 建 议 的 依 从 性 常 常 会 受 到 影 响 在 一 项 419 名 3~7 岁 的 儿 童 的 研 究 中, 根 据 家 长 的 问 题 表, 显 示 接 受 阿 托 品 治 疗 的 程 度 稍 高 于 遮 盖 60 了 解 诊 断 和 治 疗 理 由 的 小 儿 患 者 家 长 / 监 护 人 更 有 可 能 依 从 治 疗 的 建 议 一 项 研 究 对 开 始 进 行 弱 视 遮 盖 治 疗 的 4 岁 儿 童 应 用 教 育 卡 通 故 事 进 行 讲 解, 显 示 他 们 对 于 治 疗 计 划 的 依 从 性 提 高 162 获 得 较 年 长 儿 童 对 建 议 的 治 疗 项 目 的 许 诺 也 是 重 要 的 因 为 加 强 沟 通 会 产 生 较 好 的 结 果, 所 以 书 面 的 指 导 对 于 家 长 / 监 护 人 理 解 记 住 和 强 化 实 施 计 划 是 有 帮 助 的 160 对 由 于 弱 视 所 引 起 的 单 侧 视 觉 损 伤 的 儿 童, 较 好 眼 由 于 疾 病 或 外 伤 而 丧 失 视 觉 的 危 险 估 计 约 为 1: 由 于 这 一 点, 一 眼 视 觉 损 伤 的 患 者 应 当 全 时 间 内 配 戴 合 适 的 保 护 眼 镜, 即 使 他 们 并 不 从 光 学 矫 正 中 受 益 应 当 在 日 常 生 活 中 和 对 眼 部 危 险 性 低 的 体 育 活 动 中 配 戴 美 国 国 家 标 准 研 究 所 认 可 的 No.Z87.1 标 准 的 镜 框 和 防 冲 击 的 聚 碳 酸 酯 镜 片 对 于 从 事 大 多 数 球 类 和 接 触 式 运 动 时, 应 戴 聚 碳 酸 酯 镜 片 的 运 动 型 护 目 镜, 若 从 事 更 高 危 险 性 的 运 动 时, 还 应 当 保 护 头 部 和 面 部 79,163 功 能 性 单 眼 者 在 参 加 接 触 式 运 动 或 其 它 具 有 潜 在 伤 害 危 险 活 动, 如 使 用 气 枪 彩 弹 射 击 游 戏 和 放 鞭 炮 时, 应 当 使 用 经 过 批 准 的 保 护 眼 镜 在 这 种 情 况 下, 应 当 使 用 特 殊 的 护 目 镜 工 业 用 安 全 眼 镜 带 有 侧 面 罩 的 眼 镜 和 全 面 罩 功 能 性 单 眼 患 者 应 当 知 道 在 他 们 的 一 生 中 都 需 要 定 期 的 眼 部 检 查 医 疗 提 供 者 和 场 所 可 以 委 派 受 过 适 当 培 训 的 辅 助 人 员 在 眼 科 医 师 指 导 下 施 行 一 些 诊 断 性 操 作 ( 如 视 力 测 量 或 31

32 眼 球 运 动 测 试 ) 结 果 的 解 释 和 疾 病 的 治 疗, 包 括 对 遮 盖 治 疗 的 指 导, 需 要 经 过 临 床 和 手 术 培 训 具 有 临 床 判 断 能 力 和 有 工 作 经 验 的 眼 科 医 师 完 成 有 资 格 证 书 的 视 轴 矫 正 医 师 可 以 与 眼 科 医 师 联 合 起 来 处 理 弱 视 对 于 诊 断 或 治 疗 有 疑 问 的 患 者, 或 对 治 疗 无 反 应 的 患 者, 应 当 咨 询 或 转 诊 给 在 弱 视 诊 断 和 治 疗 方 面 有 专 业 知 识 和 经 验 的 眼 科 医 师 咨 询 / 转 诊 弱 视 是 一 种 长 期 的 问 题, 需 要 从 患 者 家 长 / 监 护 人 和 眼 科 医 师 那 里 获 得 共 同 努 力 争 取 可 能 的 最 好 结 果 的 的 许 诺 眼 科 医 师 应 当 在 恰 当 的 时 候 与 患 者 及 其 父 母 / 监 护 人 讨 论 评 估 的 发 现 眼 科 医 师 应 当 解 释 疾 病 的 情 况, 取 得 家 庭 对 于 治 疗 的 合 作 了 解 诊 断 和 治 疗 理 由 的 患 儿 的 家 长 / 监 护 人 更 可 能 依 从 治 疗 的 建 议 160,161 社 会 经 济 方 面 的 考 虑 健 康 保 健 保 险 计 划 应 当 覆 盖 弱 视 的 处 理, 包 括 适 时 的 筛 查 治 疗 和 监 查 复 发, 这 是 因 为 治 疗 与 长 期 的 视 力 提 高 相 关 联 处 理 包 括 在 儿 童 期 和 青 少 年 期 维 持 一 个 视 觉 筛 查 的 计 划, 这 与 美 国 健 康 和 人 类 服 务 部 的 光 明 前 景 行 动 (Bright Futures initiative)( 和 美 国 预 防 服 务 处 的 强 化 服 务 指 南 是 一 致 的 123 确 定 患 有 弱 视 或 有 危 险 因 素 的 儿 童 应 当 进 行 综 合 眼 科 检 查 眼 镜 和 接 触 镜 是 弱 视 的 医 学 治 疗 的 主 要 部 分 有 关 弱 视 患 者 的 长 期 社 会 经 济 影 响 的 资 料 是 有 限 的 Rahi 等 报 告 了 英 国 8861 名 出 生 队 列 中 429(4.8%) 名 有 残 余 的 单 眼 弱 视 67 他 们 发 现 16 岁 时 有 视 功 能 下 降 与 33 岁 时 有 薪 工 作 之 间 没 有 关 联, 无 论 男 女 都 是 这 样 而 且, 虽 然 不 同 的 工 作 有 不 同 的 视 力 要 求, 但 只 有 一 人 没 有 满 足 他 现 在 职 业 的 视 力 要 求 当 与 对 照 组 比 较 时, 在 健 康 情 况 差 忧 郁 参 与 体 育 活 动 以 及 工 作 损 伤 等 方 面 的 自 我 报 告 的 评 估 中, 没 有 发 现 两 者 之 间 存 在 差 别 尽 管 有 这 一 报 告, 已 有 报 告 弱 视 患 者 中 双 眼 视 觉 损 伤 成 倍 地 增 加 63 在 年 龄 较 大 的 人 中, 对 侧 眼 的 视 力 丧 失 常 常 与 视 网 膜 异 常 如 视 网 膜 静 脉 阻 塞 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 和 其 他 黄 斑 部 病 变 相 关 16 弱 视 治 疗 提 高 了 视 力 和 双 眼 视, 59,60 因 此 如 果 在 生 命 较 后 期 发 生 对 侧 眼 的 视 觉 丧 失, 也 可 以 减 少 发 生 严 重 双 眼 障 碍 的 可 能 性 32

33 当 对 侧 眼 可 能 受 伤 或 被 黄 斑 部 或 视 神 经 疾 病 影 响 时, 成 功 的 弱 视 治 疗 可 能 对 以 后 的 生 活 产 生 很 大 的 影 响,( 尚 不 充 分 的 证 据 ) 33

34 附 录 1. 眼 保 健 服 务 质 量 的 核 心 标 准 提 供 高 质 量 的 保 健 服 务, 是 医 师 的 最 高 道 德 责 任, 也 是 公 众 信 任 医 师 的 基 础 美 国 医 学 会 理 事 会,1986 年 所 提 供 的 高 质 量 眼 保 健 服 务 的 方 式 和 技 术 应 当 与 患 者 的 最 大 利 益 相 一 致 下 述 的 讨 论 将 说 明 这 种 保 健 服 务 的 核 心 成 分 首 先, 也 是 最 重 要 的 一 点, 眼 科 医 师 是 一 名 医 师 正 因 为 如 此, 眼 科 医 师 显 示 出 对 每 个 人 的 同 情 和 关 心, 并 能 够 应 用 医 学 科 学 和 高 超 的 医 疗 技 术 来 帮 助 患 者 减 轻 焦 虑 和 病 痛 眼 科 医 师 通 过 接 受 培 训 和 继 续 教 育 不 断 地 努 力 发 展 和 维 持 最 可 行 的 技 术 来 满 足 患 者 的 需 要 眼 科 医 师 根 据 患 者 的 需 求 来 评 估 他 们 的 技 术 和 医 学 知 识, 并 且 依 此 来 做 出 相 应 的 反 应 眼 科 医 师 也 保 证 有 需 求 的 患 者 直 接 获 得 必 要 的 保 健 服 务, 或 者 将 患 者 转 诊 到 能 够 提 供 这 种 服 务 的 恰 当 的 人 和 设 施 那 里, 他 们 支 持 促 进 健 康 以 及 预 防 疾 病 和 伤 残 的 活 动 眼 科 医 师 认 识 到 疾 病 将 患 者 置 于 不 利 的 依 赖 状 态 眼 科 医 师 尊 重 他 们 的 患 者 的 尊 严 和 气 节, 而 不 会 利 用 患 者 的 弱 点 高 质 量 的 眼 保 健 服 务 具 有 许 多 属 性, 其 中 最 显 著 的 是 以 下 几 点 : 高 质 量 保 健 的 本 质 是 患 者 与 医 师 之 间 富 有 意 义 的 伙 伴 关 系 眼 科 医 师 应 当 努 力 与 他 们 的 患 者 进 行 有 效 的 交 流, 仔 细 地 倾 听 患 者 的 需 求 和 担 忧 反 过 来, 眼 科 医 师 应 当 就 患 者 疾 病 的 需 求 和 预 后 适 当 的 治 疗 措 施 来 教 育 患 者 这 样 可 以 保 证 在 做 出 影 响 患 者 的 处 理 和 护 理 决 定 时, 患 者 能 够 实 质 性 参 与 ( 应 当 与 患 者 特 有 的 体 力 智 力 和 情 绪 状 态 相 适 应 ), 使 他 们 在 实 施 他 们 同 意 的 治 疗 计 划 时 具 有 良 好 的 主 动 性 和 依 从 性, 从 而 帮 助 他 们 减 少 担 心 和 忧 虑 眼 科 医 师 在 选 择 和 适 时 地 采 用 恰 当 的 诊 断 和 治 疗 措 施 时, 以 及 确 定 随 诊 检 查 的 频 率 时, 会 根 据 患 者 情 况 的 紧 急 与 否 和 性 质, 以 及 患 者 的 独 特 需 要 和 愿 望, 来 应 用 他 们 最 好 的 判 断 做 出 决 定 眼 科 医 师 应 当 只 是 实 施 他 们 已 经 接 受 过 恰 当 训 练 有 经 验 和 有 资 格 实 施 的 操 作, 或 者 当 有 必 要 时, 根 据 患 者 问 题 的 紧 急 程 度, 以 及 其 他 替 代 的 医 疗 提 供 者 可 利 用 和 可 及 的 状 况, 在 其 他 人 员 的 帮 助 下 实 施 这 些 操 作 应 保 证 患 者 能 够 连 续 地 接 触 到 所 需 要 的 和 恰 当 的 下 述 眼 保 健 服 务 34

35 眼 科 医 师 应 当 及 时 恰 当 地 治 疗 患 者, 而 且 他 们 本 身 也 具 有 提 供 这 种 服 务 的 能 力 手 术 的 眼 科 医 师 应 当 具 有 对 患 者 施 行 恰 当 的 术 前 和 术 后 处 理 的 适 当 能 力 和 准 备 当 眼 科 医 师 不 便 或 无 法 为 他 的 患 者 服 务 时, 他 应 当 提 供 适 当 的 替 代 的 眼 保 健 服 务, 并 且 要 有 适 当 的 机 制 让 患 者 知 晓 这 种 保 健 和 方 法, 以 便 患 者 能 够 获 得 而 加 以 利 用 眼 科 医 师 可 以 根 据 转 诊 是 由 于 患 者 的 需 要, 转 诊 是 及 时 和 恰 当 的 措 施, 以 及 接 受 转 诊 的 医 师 是 有 资 格 胜 任, 并 具 有 可 及 性 和 可 利 用 的 基 础 上, 将 患 者 转 诊 给 其 他 的 眼 科 医 师 眼 科 医 师 可 以 就 眼 部 和 其 他 内 科 或 外 科 的 问 题 寻 求 适 当 的 咨 询 和 会 诊 可 以 根 据 他 们 的 技 术 能 力 和 可 及 性 来 推 荐 会 诊 者 他 们 必 须 尽 可 能 地 获 得 完 整 和 准 确 的 有 关 问 题 的 资 料, 以 便 提 供 有 效 的 建 议 或 干 预, 并 能 做 到 恰 当 的 和 及 时 的 回 应 眼 科 医 师 应 当 保 持 完 整 和 准 确 的 医 疗 记 录 在 适 当 的 请 求 下, 眼 科 医 师 能 够 提 供 自 己 的 完 整 和 准 确 的 患 者 病 历 眼 科 医 师 定 期 和 有 效 地 复 习 会 诊 和 实 验 室 检 查 的 结 果, 并 且 采 用 适 当 的 行 动 眼 科 医 师 和 帮 助 其 提 供 眼 保 健 服 务 的 人 员 应 当 具 有 证 明 他 们 身 份 和 职 业 的 证 件 对 于 那 些 治 疗 无 效 而 又 没 有 进 一 步 治 疗 方 法 的 患 者, 眼 科 医 师 应 当 提 供 适 当 的 专 业 方 面 的 支 持 康 复 咨 询 和 社 会 服 务 机 构, 当 有 适 当 和 可 及 的 时 机 时, 应 当 给 予 转 诊 在 进 行 治 疗 和 实 施 侵 入 性 诊 断 试 验 之 前, 眼 科 医 师 通 过 收 集 相 关 的 历 史 资 料 和 施 行 相 关 的 术 前 检 查, 来 熟 悉 患 者 的 情 况 另 外, 他 通 过 准 确 和 诚 实 地 提 供 有 关 诊 断 治 疗 方 法 和 替 代 治 疗 的 性 质 目 的 危 险 益 处 和 成 功 的 可 有 性, 以 及 不 进 行 治 疗 的 危 险 和 益 处 的 相 关 信 息, 也 能 使 患 者 对 治 疗 的 决 定 充 分 知 情 眼 科 医 师 应 当 谨 慎 地 采 用 新 技 术 ( 例 如 药 物 装 置 手 术 技 术 ), 要 考 虑 到 这 些 新 技 术 与 现 有 的 替 代 治 疗 相 比 其 价 格 是 否 合 适, 是 否 有 潜 在 的 益 处, 以 及 所 显 示 出 来 的 安 全 性 和 有 效 性 眼 科 医 师 通 过 对 照 已 确 定 的 标 准, 来 定 期 地 复 习 和 评 估 他 个 人 的 相 关 行 为, 以 及 恰 当 地 改 变 他 的 医 疗 实 践 和 技 术, 来 提 高 他 提 供 的 眼 保 健 的 质 量 眼 科 医 师 应 当 利 用 恰 当 的 职 业 渠 道, 通 过 与 同 行 交 流 临 床 研 究 和 医 疗 服 务 中 所 获 得 的 知 识 来 改 进 眼 保 健 服 务 这 些 包 括 向 同 行 警 示 少 见 的 病 例, 或 未 曾 预 料 的 并 发 症, 以 及 与 新 药 新 装 置 和 新 技 术 相 关 的 问 题 眼 科 医 师 以 恰 当 的 人 员 和 设 备 来 处 理 需 要 立 即 关 注 的 眼 部 和 全 身 的 可 能 并 发 症 眼 科 医 师 也 要 提 供 经 济 上 合 理 的 眼 保 健 服 务, 而 且 不 与 已 经 接 受 的 质 量 标 准 相 冲 突 修 改 : 理 事 会 批 准 : 理 事 会 35

36 1988 年 10 月 12 日 第 二 次 印 刷 :1991 年 1 月 第 三 次 印 刷 :2001 年 8 月 第 四 次 印 刷 :2005 年 7 月 36

37 附 录 2. 疾 病 和 相 关 健 康 问 题 编 码 的 国 际 统 计 分 类 (ICD) 弱 视 包 括 ICD-9 和 ICD-10 的 以 下 内 容 : ICD-9 CM ICD-10 CM 弱 视, 无 特 异 性 H 斜 视 性 弱 视 ( 抑 制 性 ) H 剥 夺 性 弱 视 H 屈 光 性 弱 视, 包 括 屈 光 参 差 性 和 双 眼 相 等 屈 光 不 H 正 的 弱 视 CM= 用 于 美 国 的 临 床 修 改 ;(-)=1, 右 眼 ;2, 左 眼 ;3, 双 眼 ;9, 未 注 明 的 眼 ICD-10 编 码 的 另 外 信 息 : 对 于 眼 别,ICD-10 CM 编 码 的 最 后 一 个 数 字 表 示 眼 侧 如 果 在 病 历 中 没 有 指 明 眼 别, 也 提 供 了 未 指 明 眼 的 编 码 如 果 没 有 提 供 双 侧 的 编 码, 但 是 发 生 的 情 况 又 是 双 侧 的, 则 指 定 应 用 左 侧 和 右 侧 分 开 的 编 码 如 果 诊 断 指 明 眼 侧, 无 论 发 现 应 用 哪 一 个 字 节 ( 即 第 4 字 节 第 5 字 节 或 第 6 字 节 ): 右 眼 总 是 为 1 左 眼 总 是 为 2 双 眼 总 是 为 3 未 注 明 的 总 是 依 常 规 置 于 上 述 的 未 指 明 (0 或 9, 依 据 是 否 在 第 4 第 5 或 第 6 字 节 中 ) 37

38 附 录 3. 视 力 检 查 表 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 和 国 家 科 学 院 视 觉 委 员 会 已 经 就 视 力 检 查 表 的 视 标 的 选 择 和 排 列 提 出 了 相 似 的 建 议 85,89 视 标 应 当 是 清 楚 的 标 准 化 的, 并 具 有 相 似 的 特 点, 不 应 当 反 映 出 文 化 的 偏 倚 每 行 应 当 包 含 5 个 视 标 在 视 标 之 间 的 间 距 应 当 是 成 比 例 的 : 在 两 个 视 标 之 间 的 水 平 间 距 应 当 与 视 标 的 大 小 相 同, 行 间 距 应 当 相 等 于 下 一 行 的 视 标 的 高 度 视 标 的 大 小 一 般 以 0.1 logmar 的 减 幅 来 呈 现 这 样 的 排 列 可 以 使 悬 挂 在 墙 上 的 视 力 表 的 视 标 呈 现 倒 金 字 塔 形 设 计 85 用 于 儿 童 视 力 检 查 并 符 合 这 些 建 议 的 视 力 表 包 括 LEA 符 号 视 力 表 (Good-Lite Co.,Elgin, IL)Sloan 字 母 视 力 表, 93 随 意 排 列 方 向 的 E 字 母 视 力 表 和 HOTV 视 力 表 Snellen 视 力 表 是 不 太 理 想 的, 这 是 因 为 一 些 字 母 的 易 读 性 并 不 相 等, 字 母 的 间 距 不 符 合 WHO/ 视 觉 委 员 会 的 有 关 视 觉 的 标 准 85,94-96 几 种 符 号 视 力 表 对 幼 儿 来 说 存 在 着 严 重 的 局 限 性 这 些 视 力 表 包 括 Allen 图 形 视 力 表, 97 Lighthouse 视 表 力 和 Kindergarten Eye 视 力 表 98 在 这 些 视 力 表 中, 视 标 并 不 是 标 准 化 的, 其 呈 现 存 在 着 文 化 方 面 的 偏 倚 99 虽 然 随 意 排 列 方 向 的 E 视 力 表 符 合 WHO/ 视 觉 委 员 会 的 有 关 视 觉 的 标 准, 但 是 它 仍 然 是 不 太 理 想 的, 这 是 因 为 它 需 要 空 间 定 向 的 技 术, 而 这 一 点 并 不 是 被 所 有 的 儿 童 所 掌 握 的 其 他 的 视 力 表 正 在 研 制 中, 以 便 克 服 这 些 限 制, 包 括 Handy 视 力 表 和 紧 凑 排 列 的 缩 小 视 力 表 171,172 表 A3-1 列 出 了 常 用 的 视 力 检 查 表 设 计 的 详 细 情 况 表 A3-1 视 力 检 查 表 视 力 表 符 合 WHO * /NAS 的 建 议 特 点 / 挑 战 91 LEA 符 号 是 特 点 : 相 似 的 容 易 辨 认 的 视 标 每 行 5 个 视 标, 呈 倒 金 字 塔 形 排 列 ( 视 力 好 于 0.2 时 ), 视 标 之 间 成 比 例 的 空 间 距 离, 以 及 视 标 大 小 的 级 差 为 0.1 logmar 复 制 须 得 到 Good-Lite Co.,Elgin, IL 的 允 许 38

39 93 Sloan 字 母 表 是 特 点 : 相 似 的 容 易 辨 认 的 视 标 每 行 5 个 视 标, 呈 倒 金 字 塔 形 排 列, 视 标 之 间 成 比 例 的 空 间 距 离, 以 及 视 标 大 小 的 级 差 为 0.1 logmar 复 制 须 得 到 Good-Lite Co.,Elgin, IL 的 允 许 HOTV 是 特 点 : 相 似 的 容 易 辨 认 的 视 标 每 行 5 个 视 标, 呈 倒 金 字 塔 形 排 列, 视 标 之 间 成 比 例 的 空 间 距 离, 以 及 视 标 大 小 的 级 差 为 0.1 logmar 复 制 须 得 到 Good-Lite Co.,Elgin, IL 的 允 许 173 Snellen 字 母 表 否 特 点 : 视 标 不 都 是 容 易 辨 认 的 每 行 视 标 数 不 一 样 视 标 之 间 的 排 列 不 成 比 例 视 标 大 小 的 级 差 不 是 标 准 的 图 像 属 于 公 共 使 用 的 范 围 随 意 排 列 方 向 的 E 字 母 表 是 特 点 : 相 似 的 容 易 辨 认 的 视 标 可 有 呈 倒 金 字 塔 形 排 列 的 设 计, 每 行 5 个 视 标, 视 标 之 间 成 比 例 的 空 间 距 离, 以 及 视 标 大 小 的 级 差 为 0.1 logmar 挑 战 : 需 要 空 间 定 向 技 术, 但 这 并 没 有 被 所 有 儿 童 掌 握 39

40 复 制 须 得 到 Good-Lite Co.,Elgin, IL 的 允 许 Allen 图 形 表 否 挑 战 : 视 标 不 都 是 容 易 辨 认 的 每 行 视 标 数 是 有 变 化 的 视 标 之 间 的 排 列 不 成 比 例 视 标 大 小 的 级 差 不 是 标 准 的 视 标 不 能 被 所 有 儿 童 容 易 地 辨 认 Allen HF. A new picture series for preschool vision testing. Am J Ophthalmol 1975; 44: 年 版 权 复 制 须 得 到 Elsevier 的 允 许. 保 留 所 有 版 权 Lighthouse 表 否 特 点 : 视 标 不 都 是 容 易 辨 认 的 每 行 视 标 数 不 一 样 视 标 之 间 的 排 列 不 成 比 例 视 标 大 小 的 级 差 不 是 标 准 的 40

41 复 制 须 经 允 许 Kindergarten 视 力 表 否 特 点 : 视 标 不 都 是 容 易 辨 认 的 每 行 视 标 数 不 一 样 视 标 之 间 的 排 列 不 成 比 例 视 标 大 小 的 级 差 不 是 标 准 的 复 制 须 经 下 列 单 位 允 许 :Wilson Ophthalmic Corp., Mustang,OK 的 NAS = 国 家 科 学 院 : WHO = 世 界 卫 生 组 织 * 世 界 卫 生 组 织. Consultation on development of standards for characterization of vision loss and visual functioning. Geneva. 4-5 September 可 在 网 站 获 得 2012 年 1 月 24 日 登 录 视 觉 委 员 会.Recommended stardard procedures for the clinical measurement and specification of visual acuity. Report of working group 39. Assembly of Behavioral and Social Sciences. National Academy of Sciences. Washington, D.C. Adv Ophthalmol 1980; 41: SloanHOTV 和 随 意 排 列 方 向 的 E 视 力 表 的 设 计 并 不 符 合 视 标 之 间 和 每 行 视 标 之 间 成 比 例 的 空 间 分 布 的 建 议 41

42 附 录 4. 小 儿 眼 病 研 究 者 组 的 临 床 试 验 表 A4-1 发 表 结 果 的 小 儿 眼 病 研 究 者 组 的 研 究 研 究 患 者 数 ( 征 集 时 年 龄 ) 随 诊 时 期 结 果 遮 盖 与 药 物 疗 法 治 疗 中 度 弱 视 的 比 较 (ATS 1) 60 遮 盖 与 药 物 疗 法 治 疗 中 度 弱 视 的 比 较 (ATS 1) 129 随 机 临 床 试 验 比 较 部 分 时 间 遮 盖 和 全 部 时 间 遮 盖 治 疗 严 重 弱 视 的 效 果 (ATS 2A) 随 机 临 床 试 验 比 较 部 分 时 间 与 最 少 时 间 遮 盖 治 疗 中 度 弱 视 的 效 果 (ATS 2B) 弱 视 患 者 治 疗 的 评 估 (ATS 3) 174 随 机 临 床 试 验 比 较 每 天 滴 用 1 次 阿 托 品 与 周 末 滴 用 阿 托 品 治 疗 中 度 弱 视 131 眼 的 效 果 (ATS 4) 419 (3-<7 岁 ) 419 (3-<7 岁 ) 175 (3-<7 岁 ) 189 (3-<7 岁 ) 507 (7-17 岁 ) 168 (3-<7 岁 ) 6 个 月 在 两 组 中 VA 都 提 高 : 遮 盖 组 提 高 3.16 行 ; 阿 托 品 组 提 高 2.84 行 平 均 差 别 = 0.34 行 (95%CI,0.05 至 0.6) 遮 盖 组 中 79% 和 阿 托 品 组 中 74% 的 眼 VA 0.7 和 / 或 VA 提 高 3 行 2 年 在 两 组 中 VA 都 提 高 : 遮 盖 组 提 高 3.7 行 ; 阿 托 品 组 提 高 3.6 行 平 均 差 别 = 0.01 行 (95%CI,-0.02 至 0.04) 在 弱 视 2 年 治 疗 以 后, 阿 托 品 或 遮 盖 组 开 始 6 个 月 的 期 间 产 生 相 似 的 提 高 4 个 月 两 组 中 VA 都 能 提 高 : 遮 盖 6 小 时 组 提 高 4.8 行 ; 全 部 时 间 ( 每 天 所 有 时 间 或 除 一 小 时 外 的 所 有 时 间 ) 遮 盖 提 高 4.7 行 平 均 差 别 = 0.02 行 (95%CI,-0.04 至 0.07) 4 个 月 两 组 中 VA 提 高 2.40 行 平 均 差 别 = 行 (95%CI, 至 0.036) 在 两 组 中 62% 的 患 者 的 VA 0.7 和 / 或 3 行 每 天 遮 盖 2 小 时 和 每 天 遮 盖 6 小 时 组 VA 提 高 是 相 似 的 6 个 月 对 于 7 岁 至 <13 岁 的 中 度 弱 视 患 者, 以 光 学 矫 正 / 遮 盖 / 滴 用 阿 托 品 治 疗 组 中 36% 获 得 0.8 或 更 好 的 视 力, 而 只 用 光 学 矫 正 的 治 疗 组 中 只 有 14% 获 得 0.8 或 更 好 的 视 力 对 于 7 岁 至 <13 岁 的 重 度 弱 视 患 者, 以 光 学 矫 正 / 遮 盖 治 疗 组 中 23% 获 得 0.5 或 更 好 的 视 力, 而 只 用 光 学 矫 正 的 治 疗 组 中 只 有 5% 获 得 0.5 或 更 好 的 视 力 (P<0.004) 对 于 13 岁 至 17 岁 的 中 度 弱 视 患 者, 以 光 学 矫 正 / 遮 盖 / 滴 用 阿 托 品 治 疗 组 中 14% 获 得 0.8 或 更 好 的 视 力, 而 只 用 光 学 矫 正 的 治 疗 组 中 只 有 11% 获 得 0.8 或 更 好 的 视 力 (P<0.52) 对 于 13 岁 至 17 岁 的 重 度 弱 视 患 者, 以 光 学 矫 正 / 遮 盖 的 治 疗 组 中 14% 获 得 0.5 或 更 好 的 视 力, 而 只 用 光 学 矫 正 的 治 疗 组 中 没 有 病 例 获 得 0.5 或 更 好 的 视 力 4 个 月 在 两 组 中 VA 提 高 2.3 行 平 均 差 别 = 0.00 行 (95%CI,-0.04 至 0.04) 每 天 滴 用 1 次 组 中 47% 和 周 末 滴 用 组 中 53% 的 眼 VA 0.8 或 者 好 于 / 等 于 对 侧 非 弱 视 眼 的 视 力 42

43 前 瞻 性 非 比 较 性 临 床 试 验 评 估 每 天 2 小 时 遮 盖 治 81 疗 弱 视 的 效 果 (ATS 5- 只 是 配 戴 眼 镜 阶 段 ) 84 (3-<7 岁 ) 直 至 30 周 在 以 光 学 矫 正 的 弱 视 眼 中,77% 的 弱 视 眼 视 力 提 高 2 行 在 以 光 学 矫 正 的 弱 视 中,27% 的 弱 视 眼 获 得 痊 愈 (95%CI, 18% 至 38%) 随 机 临 床 试 验 评 估 每 天 2 小 时 遮 盖 治 疗 弱 视 的 效 果 175 (ATS 5- 随 机 阶 段 ) 随 机 试 验 比 较 当 遮 盖 时 176 近 距 离 与 远 距 离 活 动 (ATS 6) 8 双 侧 屈 光 性 弱 视 的 治 疗 (ATS 7) 随 机 临 床 试 验 比 较 3~6 岁 儿 童 的 对 侧 眼 滴 用 阿 托 品 与 滴 用 阿 托 品 加 平 153 光 眼 镜 的 作 用 (ATS 8) 随 机 临 床 试 验 比 较 遮 盖 和 滴 用 阿 托 品 治 疗 弱 视 136 (ATS 9) 随 机 临 床 试 验 比 较 Bangerter 滤 光 镜 与 遮 盖 治 疗 中 等 度 弱 视 儿 童 138 (ATS 10) 随 机 临 床 试 验 评 估 联 合 遮 盖 和 阿 托 品 治 疗 残 余 157 的 弱 视 (ATS 11) 单 用 眼 镜 治 疗 斜 视 和 斜 视 - 屈 光 参 差 性 儿 童 弱 视 的 非 随 机 前 瞻 性 临 床 试 146 验 (ATS 13) 180 (3-<7 岁 ) 425 (3-<7 岁 ) 113 (3-<10 岁 ) 180 (3-<7 岁 ) 193 (7-<13 岁 ) 186 (7-<10 岁 ) 55 (3-<10 岁 ) 146 (3-<7 岁 ) 5 周 在 以 眼 镜 治 疗 后 直 至 视 力 停 止 提 高, 患 者 每 天 以 遮 盖 2 小 时 联 合 1 小 时 近 视 力 任 务 的 工 作, 视 力 提 高 1.1 行, 而 对 照 组 只 提 高 0.5 行 平 均 差 别 ( 调 整 )= 0.07 行 ( 95%CI,0.02 至 0.12, P=0.006) 17 周 在 8 周 时, 在 远 距 离 活 动 组 中 弱 视 眼 VA 平 均 增 加 2.6 行, 而 近 距 离 活 动 组 则 为 2.5 行 ( 差 值 的 95%CI, -0.3 至 0.3) 在 2 5 和 17 周 随 访 时, 两 组 间 无 统 计 学 意 义 的 差 异 在 17 周 时, 每 天 遮 盖 2 小 时 的 重 度 弱 视 眼 平 均 提 高 视 力 3.7 行 1 年 双 眼 视 力 平 均 提 高 3.9 行 (95%CI, 3.5 至 4.2) 1 年 时,74% 的 患 者 双 眼 视 力 为 0.8 或 以 上 18 周 在 只 滴 用 阿 托 品 组 中 29% 的 弱 视 眼 的 视 力 为 0.8, 而 阿 托 品 加 平 镜 组 则 为 40%(P=0.03) 在 18 周 时, 阿 托 品 加 平 镜 组 中 有 更 多 的 患 者 发 生 对 侧 眼 视 力 下 降, 然 而, 没 有 一 例 发 生 持 久 性 逆 转 性 弱 视 17 周 两 组 中 VA 提 高 相 似 在 阿 托 品 组 中 17% 的 患 者 视 力 为 0.8 或 以 上, 而 遮 盖 组 中 则 为 24%(95%%CI,-3% 至 17%) 24 周 两 组 中 VA 提 高 相 似 在 Bangerter 滤 光 镜 组 中 36% 的 患 者 视 力 为 0.8 或 以 上, 而 遮 盖 组 中 则 为 31%(P=0.86) 遮 盖 并 没 有 显 示 出 更 好 ( 两 组 间 差 别 95%CI, 至 0.83 行 ) 10 周 在 征 集 受 试 者 之 前, 符 合 入 选 条 件 的 受 试 者 以 每 天 6 小 时 遮 盖 或 每 天 滴 用 1 次 阿 托 品 没 有 改 善 强 化 治 疗 组 每 天 给 予 6 小 时 遮 盖 联 合 每 天 1 次 阿 托 品 ; 停 止 治 疗 组 在 4 周 内 减 少 治 疗, 然 后 停 止 治 疗 在 两 组 中 弱 视 眼 的 视 力 均 有 相 似 程 度 的 提 高, 在 强 化 治 疗 组 平 均 为 0.56 行 (95%CI,0.18 至 0.93), 在 停 止 治 疗 组 为 0.53 行 (95%CI,-0.04 至 1.10 行 ) 28 周 平 均 提 高 2.6 行 75% 提 高 2 行,54% 提 高 3 行 在 32% 的 病 例 中 得 到 解 决 (95%CI,24% 至 41%) 治 疗 作 用 在 斜 视 性 弱 视 中 大 于 联 合 机 制 的 弱 视 (3.2 行 比 2.3 行, 调 整 后 P=0.003) 43