:http://www.chimei.org.tw/main/right/right01/cmh_department/55500/index.htm :06-2812811 奇 美 藥 訊 九 十 八 年 十 月 十 七 日 第 九 十 六 期 發 總 電 行 編 話 人 輯 : 邱 奇 仲 美 慶 醫 院 藥 物 主 轉 諮 編 詢 : 藥 劑 網 址 永 53102( 奇 部 美 地 址 : 台 藥 南 縣 永 康 市 中 華 路 訊 號 永 901 室 ( 康 柳 營 院 區 柳 台 / ) ) 73101( Chimei Foundation 營 南 縣 柳 營 鄉 太 康 村 號 柳 營 康 院 區 ation Hospital Drug Bulletin ( ) 201 ( ) ) E-MAIL:druginfo@mail.chimei.org.tw 本 期 目 錄 藥 物 治 療 青 光 眼 外 用 藥 之 比 較 與 選 擇 全 靜 脈 營 養 用 於 早 產 兒 的 使 用 原 則 永 康 院 區 黃 詩 雅 藥 師 柳 營 院 區 洪 筱 眉 藥 師 98 年 1-6 月 永 康 院 區 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 統 計 1
青 光 眼 外 用 藥 之 比 較 與 選 擇 壹 前 言 根 據 世 界 衛 生 組 織 資 料, 青 光 眼 (glaucoma) 是 全 球 致 盲 率 排 名 第 二 的 眼 疾, 全 世 界 約 670 萬 人 因 它 而 失 明 同 樣 罹 患 青 光 眼 疾, 歐 美 青 光 眼 疾 患 者 約 十 分 之 一 雙 眼 失 明, 而 亞 洲 青 光 眼 患 者 的 雙 眼 失 明 率 高 達 近 25%, 主 要 原 因 是 亞 洲 民 眾 對 於 青 光 眼 的 漠 視 與 不 了 解, 就 醫 時 往 往 視 覺 神 經 已 嚴 重 受 損, 以 致 於 失 明 比 率 如 此 高 了 解 青 光 眼 的 發 生 原 因 危 險 因 子 與 治 療 方 式, 提 早 發 現 及 時 治 療 是 防 治 青 光 眼 導 致 失 明 的 不 二 法 門 永 永 永 永 永 黃 詩 雅 藥 師 壓 (Intra-ocular Pressure; IOP) 成 人 的 平 均 的 眼 壓 值 約 為 15.5 毫 米 汞 柱, 而 95% 的 正 常 人 眼 壓, 則 小 於 20 毫 米 汞 柱 若 產 生 房 水 過 多 或 排 水 系 統 阻 塞, 而 使 房 水 積 聚 過 多 在 眼 球 內, 則 壓 力 就 會 開 始 上 升, 造 成 眼 壓 過 高, 若 其 高 於 視 神 經 所 能 承 受 的 程 度 而 發 生 視 神 經 萎 縮 或 視 野 缺 損 時, 就 會 導 致 青 光 眼 青 光 眼 是 一 種 會 持 續 進 行 的 視 神 經 疾 病, 而 且 它 對 視 神 經 造 成 的 傷 害 是 無 法 回 復 的 它 通 常 和 眼 壓 的 升 高 有 關, 會 呈 現 典 型 週 邊 視 野 的 缺 損 青 光 眼 的 治 療 目 標 是 使 眼 壓 降 低, 防 止 視 神 經 的 進 一 步 惡 化 此 三 種 分 類 又 分 別 包 括 原 發 性 及 續 發 性 青 光 眼 參 青 光 眼 之 分 類 與 症 狀 [4] 圖 一 正 常 眼 球 內 房 水 的 排 出 貳 青 光 眼 的 發 生 原 因 [2], [4] 正 常 眼 球 內 每 天 會 由 睫 狀 體 產 生 一 定 量 的 液 體 - 房 水, 來 負 責 眼 球 組 織 的 新 陳 代 謝 這 些 房 水 需 經 由 眼 內 的 排 水 系 統 - trabecular meshwork and Schlemm's canal 排 出 至 血 液 循 環, 故 眼 球 本 身 會 隨 時 保 持 一 定 平 衡 的 壓 力 ( 如 圖 一 ) 眼 球 為 保 有 其 正 常 的 形 狀 及 功 能, 必 須 分 泌 房 水, 以 維 持 適 當 的 眼 內 壓 力, 我 們 稱 為 眼 [4] 青 光 眼 一 般 可 分 成 隅 角 閉 鎖 性 隅 角 開 放 性 先 天 性 與 續 發 性 四 種 : 一 隅 角 閉 鎖 性 青 光 眼 : 眼 睛 的 虹 膜 ( 虹 彩 ) 像 一 張 浮 游 的 紙 將 排 流 永 壓 住 而 使 開 口 關 閉, 房 水 只 好 返 流, 而 導 致 眼 內 壓 迅 速 增 高 此 種 青 光 眼 多 半 是 急 性 發 作, 而 房 角 是 閉 鎖 的, 故 又 稱 為 急 性 房 角 閉 鎖 性 青 光 眼 因 為 眼 壓 突 然 上 升, 病 人 的 頭 會 非 常 的 痛, 會 嘔 吐 眼 睛 漲 痛 視 力 模 糊, 有 的 看 電 燈 會 有 一 圈 虹 彩, 若 不 儘 快 下 降 眼 壓, 很 容 易 在 1 至 2 天 內 造 成 失 明 二 隅 角 開 放 性 青 光 眼 : 病 患 排 流 管 因 年 紀 漸 大, 一 些 沉 積 物 沉 積 阻 塞 而 減 少 排 流 此 情 形 乃 經 長 期 慢 慢 發 展 而 成, 故 又 稱 為 慢 性 房 角 開 放 性 青 光 眼 由 於 這 種 阻 塞 只 是 部 份 的, 因 此 眼 內 壓 力 是 逐 漸 上 升 而 不 是 突 然 上 升 大 部 份 的 青 光 眼 屬 於 此 型 2
有 的 人 眼 壓 正 常, 視 力 也 不 錯, 如 果 沒 有 仔 細 檢 查 視 神 經 盤, 是 不 容 易 發 現 的 病 人 通 常 眼 睛 外 部 沒 有 任 何 異 常, 也 沒 有 任 何 自 覺 症 狀, 因 為 眼 壓 是 慢 慢 升 高, 病 人 會 習 慣 慢 慢 升 高 所 帶 來 的 不 舒 服, 等 到 因 視 力 模 糊 或 視 力 缺 損 找 眼 科 醫 師 而 才 被 診 斷 出 來 三 先 天 性 青 光 眼 : 主 要 是 眼 睛 排 流 管 的 構 造 有 先 天 性 的 異 常 而 引 起 此 種 型 態 的 青 光 眼 發 生 率 很 低, 與 遺 傳 有 關, 通 常 在 3 歲 以 內 發 生, 而 且 兩 眼 都 會 受 到 影 響, 男 孩 比 女 孩 較 易 發 生 由 於 嬰 孩 的 眼 睛 組 織 較 成 年 人 具 有 彈 性, 當 眼 壓 增 加, 眼 球 便 被 撐 大, 而 角 膜 因 水 腫 而 呈 混 濁, 容 易 流 眼 淚 怕 光 眼 睛 紅 或 眼 瞼 抽 搐 四 續 發 性 青 光 眼 : 眼 睛 因 外 傷 出 血 腫 瘤 炎 症 藥 物 或 其 它 問 題, 有 時 也 會 造 成 排 流 管 阻 塞, 而 造 成 眼 壓 的 增 高, 導 致 續 發 性 青 光 眼 在 藥 物 方 面, 以 眼 睛 局 部 使 用 類 固 醇 引 起 青 光 眼 的 例 子 最 為 常 見 肆 患 青 光 眼 之 危 險 因 子 罹 患 眼 青 睛 光 曾 眼 受 的 傷 危 某 險 些 因 眼 素 部 有 手 : 術 或 慢 性 眼 部 炎 有 家 人 患 青 光 眼 患 糖 尿 病 高 血 壓 心 臟 病 甲 狀 腺 機 能 減 退 症 近 視 曾 長 期 使 用 類 固 醇 年 齡 超 過 60 歲 [4] 非 洲 裔 美 國 人 或 墨 西 哥 裔 美 國 人 亞 裔 美 國 人 患 封 閉 角 型 青 光 眼 的 可 能 性 較 高 伍 青 光 眼 之 臨 床 檢 查 [4] 青 光 眼 的 檢 查 主 要 藉 由 眼 壓 眼 底 檢 查 視 野 檢 查 及 隅 角 鏡 檢 查 來 確 認 一 眼 壓 檢 查 (tonometry): 由 於 眼 壓 對 青 光 眼 的 高 預 測 性 及 大 量 篩 檢 的 方 便 性, 因 此 現 在 仍 是 青 光 眼 的 第 一 線 篩 檢 工 具 正 常 人 的 眼 壓 約 11~21 mmhg ( 平 均 約 16 mmhg) 二 隅 角 鏡 檢 查 (gonioscopy): 利 用 隅 角 鏡 可 辨 別 不 正 常 的 房 角 結 構 和 判 斷 房 角 的 寬 度, 可 增 加 判 別 開 放 性 或 閉 鎖 性 青 光 眼 的 客 觀 性 三 眼 底 檢 查 (fudus examination): 主 要 在 檢 查 視 杯 / 視 神 經 盤 比 例, 一 般 正 常 比 例 為 0.3 甚 至 更 小, 若 比 例 高 於 0.7 都 要 懷 疑 是 青 光 眼 其 他 視 神 經 盤 的 損 壞 情 形 視 乳 突 旁 萎 縮 等 都 是 觀 察 青 光 眼 嚴 重 性 的 表 徵 四 視 野 檢 查 : 在 青 光 眼 的 早 期 視 野 缺 損 中, 約 70% 可 見 中 心 旁 小 的 相 對 性 較 陡 的 下 降, 最 常 見 於 上 鼻 側 陸 青 光 眼 之 治 療 [1], [3] 青 光 眼 治 療 的 目 標 在 於 控 制 病 情 的 惡 化 而 非 治 癒, 治 療 上 以 降 低 眼 壓 為 主, 有 藥 物 治 療 雷 射 治 療 及 手 術 治 療 各 種 型 態 的 青 光 眼 有 其 不 同 之 治 療 方 法, 一 般 均 先 用 藥 物 控 制, 若 不 能 完 全 控 制 時, 再 用 雷 射 或 手 術 治 療 手 術 後 也 許 可 以 控 制 青 光 眼, 但 有 些 患 者 仍 須 輔 以 藥 物 治 療 才 能 控 制 一 藥 物 治 療 : 每 種 治 療 青 光 眼 的 藥 物 其 作 用 時 間 不 同, 有 時 需 兩 種 藥 物 同 時 使 用, 因 此 必 須 遵 守 醫 師 指 示 點 用 二 雷 射 治 療 : 青 光 眼 雷 射 治 療 運 用 廣 泛, 有 時 可 以 免 去 開 刀 的 危 險 性, 或 延 緩 開 刀 的 時 間 三 手 術 治 療 : 一 般 均 在 藥 物 及 雷 射 無 法 控 制 或 控 制 不 良 時, 醫 師 才 會 考 慮 手 術 但 近 年 來 由 於 技 術 的 進 步, 青 光 眼 手 術 成 功 率 大 為 增 加, 也 可 早 期 接 受 手 術 治 療, 以 確 保 眼 壓 的 穩 定 性 先 天 性 青 光 眼 若 未 能 早 期 施 行 手 術 控 制 眼 壓, 則 視 神 經 將 因 而 喪 失 功 能 3
柒 青 光 眼 之 藥 物 治 療 [1], [3] 藥 物 治 療 主 要 以 減 少 房 水 生 成 或 促 進 房 水 的 排 出 而 達 到 降 低 眼 壓 的 效 果, 茲 將 本 永 現 有 青 光 眼 外 用 藥 物 之 作 用 機 轉 ( 如 圖 二 ) 與 基 本 資 料 介 紹 如 下 : 一 α2 促 進 劑 (alpha-2 adrenergic agonist): 可 減 少 房 水 的 分 泌 及 增 加 房 水 經 葡 萄 膜 鞏 膜 外 流 (uveoscleral outflow) 來 降 低 眼 壓 本 永 代 表 性 藥 物 為 艾 弗 目 P 無 菌 眼 用 液 劑 brimonidine (Alphagan P ) 0.15%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 3 次 常 見 的 副 作 用 是 口 乾 眼 睛 紅 疲 倦 結 膜 炎 等 此 類 藥 品 適 用 於 各 類 型 的 青 光 眼, 對 於 有 心 肺 疾 病 的 老 年 人, 選 用 此 類 藥 物 對 心 血 管 和 肺 臟 功 能 較 少 造 成 影 響 二 縮 瞳 劑 (miotic): 利 用 睫 狀 肌 收 縮 來 降 低 眼 壓, 並 可 增 加 經 小 樑 網 (trabecular meshwork) 房 水 排 出 速 度 本 永 代 表 性 藥 物 為 具 有 擬 副 交 感 神 經 作 用 的 芸 香 眼 藥 水 pilocarpine (Pilocarpine ) 1% 與 2%/15ml/Bottle, 每 日 點 眼 3 ~ 4 次 ; 急 性 期 可 每 隔 5~10 分 鐘 1 滴, 直 到 症 狀 緩 解 常 見 的 副 作 用 為 瞳 孔 縮 小, 在 光 線 較 暗 處 會 看 不 清, 對 已 有 白 內 障 的 患 者 生 活 品 質 影 響 更 大 ; 另 外, 因 其 會 造 成 睫 狀 體 收 縮, 可 能 引 發 近 視 或 頭 痛 ; 再 加 上 由 於 是 生 物 鹼, 長 期 使 用 會 造 成 眼 內 慢 性 發 炎 及 白 內 障 等 問 題, 故 臨 床 上 現 在 已 經 儘 量 少 用 二 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 (carbonic anhydrase inhibitor;cai): 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 原 為 口 服 藥, 利 用 抑 制 房 水 分 泌 來 降 低 眼 壓, 降 壓 效 果 作 用 相 當 顯 著, 但 服 用 後 易 有 全 身 性 副 作 用, 包 括 疲 倦 腹 瀉 肢 體 發 麻 酸 血 症 腎 結 石 等, 臨 床 上 只 用 來 輔 助 降 眼 壓 後 來 為 了 減 少 全 身 性 副 作 用 而 發 展 出 局 部 點 眼 藥, 本 永 代 表 性 藥 物 為 愛 舒 壓 點 眼 懸 液 劑 brinzolamide (Azopt ) 1%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 2 ~ 3 次 降 壓 效 果 雖 然 較 差, 但 副 作 用 也 較 少, 其 中 較 常 見 的 副 作 用 有 局 部 刺 激 如 灼 熱 及 刺 痛 感 視 覺 模 糊 口 腔 有 異 味 結 膜 炎 等 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 也 可 與 乙 型 阻 斷 劑 併 用, 本 永 代 表 性 藥 物 為 永 舒 目 點 眼 液 劑 Cosopt (dorzolamide 2% + timolol 0.5%)/ 5ml/Bottle, 每 日 點 眼 2 次 這 種 複 方 組 合 型 的 眼 用 藥 可 增 加 患 者 使 用 的 方 便 性, 但 因 其 含 有 timolol, 所 以 患 有 氣 喘 及 心 衰 竭 的 病 人 要 慎 用 三 乙 型 阻 斷 劑 (beta-blocker): 可 降 低 房 水 的 分 泌 而 達 到 降 低 眼 壓 的 效 果 本 永 代 表 性 藥 物 為 愛 克 壓 點 眼 液 carteolol (Elebloc ) 2%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 2 次 ; 克 視 壓 眼 藥 水 timolol (Cusimolol ) 0.5%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 1~ 2 次 此 類 藥 物 在 台 灣 使 用 至 今 已 超 過 28 年, 降 眼 壓 效 果 十 分 顯 著, 故 早 期 為 治 療 青 光 眼 的 第 一 線 用 藥, 但 由 於 可 能 會 經 結 膜 鼻 黏 膜 及 腸 胃 道 吸 收 而 產 生 全 身 性 的 副 作 用, 如 心 跳 減 慢 血 壓 降 低 疲 倦 壓 抑 呼 吸 功 能 及 抑 制 中 樞 神 經 等, 故 有 心 臟 功 能 不 良 和 明 顯 心 衰 竭 支 氣 管 氣 喘 者 禁 用 此 藥 四 前 列 腺 素 類 似 物 (prostaglandin analogue;pga): 可 增 加 房 水 從 葡 萄 膜 鞏 膜 外 流 來 降 低 眼 壓 本 永 代 表 性 藥 物 為 舒 而 坦 眼 藥 水 latanoprost (Xalatan ) 0.005%/2.5ml/Bottle, 每 日 點 眼 1 次 此 藥 為 前 列 腺 素 F-2α 類 似 物, 其 副 作 用 更 低, 可 以 使 用 在 氣 喘 病 人 身 上, 且 每 天 只 需 使 用 一 次, 可 以 讓 長 期 需 要 點 藥 控 制 眼 壓 的 青 光 眼 病 患 配 合 度 提 高, 再 加 上 對 心 肺 功 能 也 沒 有 太 大 影 響, 所 以 對 有 心 肺 疾 病 者 是 適 合 的 選 擇 不 過, 點 藥 後 會 造 成 眼 睛 發 紅, 影 響 外 觀, 通 常 建 議 睡 前 使 用 其 他 常 見 的 副 作 用 包 括 虹 膜 和 眼 瞼 顏 色 加 深 睫 毛 變 長 眼 睛 周 圍 皮 膚 變 暗 黃 斑 水 腫 及 虹 彩 炎 等 4
(Schlemm`s canal) Alphagan Pilocarpine Alphagan Azopt Xalatan Cusimolol Elebloc Cosopt : 抑 制 +: 促 進 圖 二 本 院 現 有 青 光 眼 外 用 藥 物 作 用 機 轉 [1] 捌 青 光 眼 外 用 藥 的 選 擇 [1], [3], [5] 青 光 眼 外 用 藥 一 開 始 以 單 一 藥 物 治 療 為 優 先, 根 據 病 患 有 無 心 肺 疾 病 做 藥 物 選 擇 的 考 量 因 素, 如 果 病 患 沒 有 心 肺 疾 病, 則 優 先 選 擇 乙 型 阻 斷 劑 (beta-blockers), 有 心 肺 疾 病 者, 則 可 以 選 擇 前 列 腺 素 類 似 物 (prostaglandin analogue;pga) 或 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 (carbonic anhydrase inhibitor;cai) 或 α2 促 進 劑 (alpha-2 adrenergic agonist) 當 單 一 藥 物 治 療 效 果 不 佳 時 則 考 慮 合 併 療 法, 首 先 根 據 病 患 有 無 乙 型 阻 斷 劑 禁 忌 做 藥 物 選 擇 考 量, 如 果 沒 有 乙 型 阻 斷 劑 禁 忌 者 則 考 慮 以 乙 型 阻 斷 劑 合 併 前 列 腺 素 類 似 物 或 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 或 α2 促 進 劑, 病 患 若 有 乙 型 阻 斷 劑 禁 忌 則 以 前 列 腺 素 類 似 物 合 併 縮 瞳 劑 (miotic) 或 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 或 α2 促 進 劑 ( 如 圖 三 ) 川 貝 母 與 浙 貝 母 在 外 觀 上 有 所 不 同, 川 貝 母 為 外 層 鱗 葉 2 瓣, 大 瓣 緊 抱 小 瓣, 頂 部 閉 合, 浙 貝 母 片 為 鱗 莖 外 層 的 單 瓣 鱗 葉 切 成 片, 呈 現 橢 圓 形 或 類 圓 形, 邊 緣 表 面 淡 黃 色 ; 然 而 在 藥 效 上 也 有 稍 許 的 差 異, 川 貝 母 潤 肺 功 力 較 大, 可 與 沙 參 麥 冬 天 冬 等 養 陰 潤 肺 藥 配 伍 治 療 肺 虛 久 咳 等 証 狀, 浙 貝 母 苦 寒 較 重, 發 瀉 力 大, 清 火 散 結 作 用 較 強, 多 用 於 外 感 風 熱 或 痰 火 鬱 結 的 咳 嗽, 常 與 桑 葉 牛 蒡 子 前 胡 杏 仁 等 宣 肺 袪 痰 藥 同 用 治 療 痰 火 鬱 結 的 咳 嗽 等 証 在 臨 床 應 用 上 兩 者 均 可 用 於 瘰 癧 瘡 癰 腫 毒 及 乳 癰 肺 癰 等 証, 在 治 瘡 癰 腫 毒 及 乳 癰 常 與 蒲 公 英 天 花 粉 連 翹 等 配 伍 ; 在 治 肺 癰, 可 與 魚 腥 草 鮮 蘆 根 薏 苡 仁 等 同 用 川 貝 母 與 浙 貝 母 都 能 清 肺 化 痰 止 咳 清 熱 散 結, 均 可 用 於 痰 熱 咳 嗽 以 及 外 感 風 熱 咳 嗽, 痰 火 鬱 結 等 証, 但 浙 貝 母 在 清 熱 散 結 的 效 果 較 好 因 此 在 使 用 貝 母 類 藥 材 上, 要 多 以 留 意 1,3 5
圖 三 青 光 眼 外 用 藥 的 選 擇 [5] 玖 結 語 青 光 眼 主 要 的 治 療 目 標 是 降 低 及 維 持 眼 壓 在 合 理 的 安 全 範 圍 內, 使 視 神 經 及 視 野 不 會 繼 續 受 到 傷 害 青 光 眼 的 治 療 藥 物 很 多, 沒 有 一 種 藥 是 可 以 適 合 所 有 的 病 人, 一 般 來 說, 要 視 患 者 的 工 作 性 質 生 活 型 態, 以 及 是 否 有 其 他 的 系 統 性 疾 病 來 作 選 擇 用 藥 的 考 量 青 光 眼 雖 有 隱 形 視 力 殺 手 之 稱, 但 只 要 做 到 提 早 發 現 及 時 治 療, 將 可 防 治 青 光 眼 導 致 失 明 的 危 險 拾 參 考 資 料 1. Simon K. Law. Switching within glaucoma medication class. Current Opinion in Ophthalmology 2009; 20:110 115. 2. 老 年 人 視 力 障 礙 常 見 的 原 因 基 層 醫 學 第 二 十 二 卷 第 七 期 3. Engi Nakhla, PharmD. Therapeutic Options for Glaucoma. US Pharm. 2007;32(6):54-61. 4. Sit AJ, Liu JH. Pathophysiology of glaucoma and continuous measurements of intraocular pressure. Mol Cell Biomech. March 2009; 6(1):57-69. 5. Guidelines for Glaucoma 2004. Editorial & Pubulisher Japan Glaucoma Society. 6
全 靜 脈 營 養 用 於 早 產 兒 的 使 用 原 則 壹 前 言 早 產 兒 的 營 養 來 源 一 般 是 必 需 仰 賴 靜 脈 營 養 (parenteral nutrition), 尤 其 是 非 常 低 出 生 體 重 的 早 產 兒 ( 出 生 體 重 低 於 1500 公 克 ), 由 於 早 產 的 嬰 兒 因 其 身 體 器 官 發 育 都 尚 未 成 熟, 出 生 後 來 自 母 體 的 養 分 供 應 又 突 然 斷 絕, 所 以 造 成 心 肺 功 能 及 胃 腸 道 吸 收 消 化 功 能 都 不 穩 定, 若 此 時 開 始 積 極 的 給 予 腸 道 營 養 (enteral nutrition), 可 能 會 造 成 腸 胃 道 無 法 忍 受, 且 不 知 是 否 能 吸 收 足 夠 的 生 長 營 養 素, 又 或 者 出 現 如 壞 死 性 腸 炎 這 種 嚴 重 的 併 發 症 所 以 對 於 非 常 低 出 生 體 重 的 早 產 兒, 早 期 的 完 整 腸 道 營 養 在 出 生 後 的 兩 週 內 是 很 難 達 成 的, 所 以 全 靜 脈 營 養 液 (total parenteral nutrition;tpn) 在 此 時 就 提 供 了 一 個 理 想 的 營 養 狀 態 及 熱 量 以 供 早 產 兒 生 長 所 須 [1] 貳 營 養 目 標 根 據 統 計 早 產 兒 在 出 生 後 的 第 一 週, 如 果 沒 有 攝 取 足 夠 的 營 養 素, 可 能 會 導 致 將 來 成 長 發 育 的 失 敗, 所 以 早 期 利 用 足 夠 的 靜 脈 營 養 液 可 以 使 早 產 兒 體 重 較 少 流 失, 並 使 成 長 發 育 獲 得 改 善 [2] 早 產 兒 由 於 先 天 條 件 的 不 足, 加 上 腸 胃 蠕 動 也 較 弱 因 此, 營 養 素 的 需 求 也 比 一 般 足 月 新 生 兒 高, 所 以 營 養 目 標 在 於 提 供 足 夠 的 營 養, 使 胎 兒 在 出 生 後 仍 能 跟 上 在 母 體 子 宮 內 的 生 長 速 率, 並 且 提 供 容 易 消 化 吸 收 的 營 養 素, 避 免 因 早 產 使 器 官 及 生 理 功 能 尚 未 完 全 成 熟, 而 面 臨 的 許 多 營 養 問 題 早 產 兒 的 靜 脈 營 養 液 須 包 含 : 足 夠 的 卡 路 里 (calories) 來 供 應 能 量 的 消 耗 及 成 長 的 需 求 碳 水 化 合 物 (Carbohydrates) 用 以 防 止 低 血 糖 症 (hypoglycemia) 發 生, 並 且 合 併 脂 肪 (lipids) 來 提 供 適 合 早 產 兒 能 量 需 求 的 卡 路 里 柳 營 院 區 洪 筱 眉 藥 師 含 必 須 胺 基 酸 (essential amino acids) 的 蛋 白 質 攝 取 須 達 到 正 氮 平 衡 ( positive nitrogen balance, 即 Nin>Nout Nin = 蛋 白 質 攝 取 的 克 數 / 6.25,Nout = 24 小 時 的 尿 液 尿 素 氮 的 克 數 +4 克 ) 為 避 免 脂 肪 酸 缺 乏, 及 提 供 非 蛋 白 質 卡 路 里 (nonprotein calories) 等 或 這 種 較 高 的 熱 量 來 源, 脂 肪 的 加 入 也 是 必 需 的 其 他 微 量 營 養 素, 如 : 電 解 質 維 生 素 微 量 元 素 參 熱 量 早 產 兒 對 於 熱 量 的 要 求 需 考 慮 兩 部 分, 維 持 生 命 所 須 的 基 本 消 耗 量 ( 如 : 基 礎 代 謝 率 活 動 力 調 解 體 溫 ); 及 為 成 長 所 需 的 能 量 一 般 早 產 兒 建 議 每 日 熱 量 的 需 求 為 80-110 kcal/kg/day, 對 於 極 低 出 生 体 重 的 嬰 兒 由 於 能 量 消 耗 和 蛋 白 質 損 失 呈 現 高 代 謝 速 率, 其 需 求 量 在 125-130 kcal/kg/day 似 乎 是 必 需 的, 以 促 進 正 常 的 生 長, 但 臨 床 施 行 上 很 難 達 到 碳 水 化 合 物 及 脂 肪 是 主 要 熱 量 的 來 源 [3] ; 蛋 白 質 主 宰 了 小 兒 組 織 的 生 長 發 育, 為 了 能 將 體 內 的 胺 基 酸 完 全 利 用 於 合 成 蛋 白 質, 胺 基 酸 的 攝 取 必 須 達 到 正 氮 平 衡 葡 萄 醣 (glucose) 是 全 靜 脈 營 養 液 中 碳 水 化 合 物 的 來 源, 有 研 究 顯 示, 若 接 受 大 於 能 量 需 求 的 葡 萄 醣 時, 體 內 會 將 多 餘 的 葡 萄 醣 轉 換 成 肝 醣, 增 加 氧 的 消 耗 進 而 增 加 二 氧 化 碳 的 產 生, 而 呼 吸 商 (respiratory quotient,r.q=vco2/vo2 即 氧 攝 取 量 / 二 氧 化 碳 排 出 量 ) 因 此 增 加, 加 重 了 肺 換 氣 的 負 荷 所 以, 為 平 衡 各 個 能 量 來 源, 我 們 建 議 靜 脈 營 養 液 的 醣 類 脂 肪 胺 基 酸 比 例 為 55% 30% 15% 肆 醣 類 (glucose) 葡 萄 醣 (Glucose) 是 靜 脈 營 養 液 中 碳 水 化 合 物 的 主 要 來 源, 而 葡 萄 糖 的 調 節 在 早 產 兒 身 上 是 極 具 挑 戰 的, 因 為 是 冒 著 高 低 血 糖 的 危 險 7
葡 萄 糖 點 滴 流 速 達 到 約 5-8mg/kg/min, 可 以 避 免 早 產 兒 的 低 血 糖 (hypoglycemia) 情 形 為 什 麼 早 產 兒 容 易 引 起 低 血 糖? 因 為 葡 萄 醣 是 大 腦 主 要 的 能 量 來 源, 與 其 他 足 月 新 生 兒 或 較 大 嬰 兒 相 比, 大 腦 佔 早 產 兒 體 重 很 大 的 部 分, 這 樣 的 結 果 使 得 早 產 兒 需 要 較 高 的 葡 萄 糖 又 因 未 成 熟 所 導 致 的 併 發 症, 如 : 呼 吸 窘 迫 低 體 溫 狀 態, 這 些 都 會 造 成 能 量 的 高 消 耗 低 血 糖 的 定 義 一 般 新 生 兒 出 生 後 的 24 小 時 以 內 及 之 後, 血 糖 濃 度 低 於 45mg/dl 即 為 低 血 糖 症 但 也 有 些 人 會 訂 在 50mg/dl 早 產 兒 ( 尤 其 是 極 低 出 生 體 重,BW< 1000g) 容 易 出 現 高 血 糖 的 原 因 如 下 : 胰 島 素 活 性 較 差 末 端 器 官 的 胰 島 素 抗 性 細 胞 內 的 葡 萄 醣 輸 送 減 少 兒 茶 酚 胺 (catecholamines) 和 糖 皮 質 素 (glucocorticoids) 的 提 高, 會 刺 激 葡 萄 糖 生 成 和 限 制 葡 萄 糖 的 利 用, 進 而 改 變 葡 萄 糖 的 代 謝 缺 乏 可 以 刺 激 胰 島 素 (insulin) 分 泌 的 腸 內 營 養, 高 葡 萄 醣 的 攝 取 解 決 高 血 糖 的 方 法 除 了 胰 島 素 治 療 外, 胺 基 酸 及 脂 肪 提 早 介 入 提 供 了 另 一 種 醣 質 新 生 (Gluconeogenesis) 的 基 體, 而 降 低 葡 萄 糖 輸 注 率, 從 而 減 少 高 血 糖 潛 在 風 險 [4] 一 般 剛 開 始 的 葡 萄 醣 點 滴 流 速 為 3.5mg/kg/min, 再 以 每 日 1-2mg/kg/min 的 劑 量 逐 漸 增 加, 最 多 可 增 加 至 12mg/kg/min 如 果 在 極 低 出 生 體 重 的 早 產 兒 (ELBW) 出 現 高 血 糖, 而 葡 萄 糖 輸 注 速 率 也 已 經 降 低 到 最 少 量 ( 只 有 5%glucose), 且 持 續 高 胰 島 素 治 療 仍 無 效 的 話, 就 必 須 懷 疑 是 否 有 出 現 會 嚴 重 影 響 葡 萄 糖 利 用 率 的 狀 況 出 現, 例 如 : 嚴 重 的 腦 室 內 出 血 (intraventricular hemorrhage) 伍 胺 基 酸 (amino acid) 理 想 的 蛋 白 質 攝 取 要 包 含 必 須 胺 基 酸 (essentia amino acids) 及 非 必 須 胺 基 酸 (nonessential amino acids), 且 須 達 到 正 氮 平 衡 以 利 蛋 白 質 增 生 和 個 體 的 生 長 發 育 而 在 靜 脈 營 養 液 中, 蛋 白 質 的 攝 取 量 建 議 為 3.5-4.0g /kg/day, 如 此 便 可 以 達 到 在 子 宮 內 蛋 白 質 累 積 增 生 的 速 率 (intrauterine accretion rate)[5] 一 般 來 說, 必 須 胺 基 酸 有 八 種 - isoleucine leucine lysine methionine phenylalanine, threonine tryptophan valine 但 對 早 產 兒 而 言 cysteine glutamine glycine histidine taurine tyrosine, 因 體 內 合 成 能 力 有 限, 所 以 也 是 屬 於 有 條 件 式 的 必 須 胺 基 酸 營 養 液 中 胺 基 酸 組 成 設 計 是 根 據 母 乳 的 成 分, 與 成 人 配 方 比 較, 這 樣 設 計 更 能 平 衡 並 儲 存 早 產 兒 體 內 的 蛋 白 質 利 用 靜 脈 營 養 液 可 以 組 成 不 同 的 胺 基 酸 溶 液 ( 濃 度 從 40%~53% 不 等 ), 同 時 能 給 於 一 些 特 殊 的 胺 基 酸, 如 : glutamine tyrosine cysteine 等 成 分 glutamine 和 cysteine 添 加 可 以 增 加 glutathione 在 肝 臟 的 合 成,glutathione 是 細 胞 內 重 要 的 抗 氧 化 物, 主 要 的 功 用 是 避 免 細 胞 受 到 過 氧 化 物 的 傷 害 ; Cysteine hydrochloride 添 加 ( 建 議 每 克 胺 基 酸 添 加 30mg), 可 以 增 加 營 養 液 中 鈣 磷 的 溶 解 度 ; 若 考 慮 代 謝 性 酸 中 毒, 可 以 添 加 acetate 來 預 防 蛋 白 質 補 充 時 機 目 前 建 議 一 出 生 就 開 始 2.0~3.0g/kg/day, 如 此 可 以 改 善 氮 平 衡 但 不 會 增 加 血 液 中 尿 氮 素 的 產 生 [6], 之 後 再 慢 慢 增 加 到 3.5~4.0g/kg/day 另 外, 蛋 白 質 的 給 予 還 需 要 考 慮 到 非 蛋 白 質 熱 量 與 氮 素 公 克 比 值 (non-protein calories-nitrogen ration,npc/n), 一 般 應 控 制 在 155~200:1 較 適 合 於 體 內 蛋 白 質 的 累 積 陸 脂 肪 (lipid) 靜 脈 脂 肪 乳 劑 (Intravenous fat emulsion) 提 供 了 如 : 亞 麻 油 酸 (linoleic acid) 次 亞 麻 油 酸 (lenolenic acid) 這 些 人 體 無 法 自 行 製 造 的 必 需 脂 肪 酸 (essential fatty acids), 對 於 生 長 免 疫 及 傷 口 癒 合 皆 十 分 重 要, 並 提 供 非 蛋 白 質 卡 路 里 較 高 的 熱 量, 維 持 卡 路 里 來 源 的 平 衡 一 般 建 議 每 天 每 公 斤 0.5g/kg/day 的 靜 脈 脂 肪 給 於 即 可 避 免 必 需 脂 肪 酸 的 缺 乏 [7] 靜 脈 脂 肪 是 由 三 酸 甘 油 酯 (triglycerides) 與 磷 脂 質 (phospholipids) 甘 油 (glycerol) 組 成 過 去 市 售 的 靜 脈 脂 肪 來 自 大 豆 油 或 是 大 豆 油 混 合 8
紅 花 油, 這 兩 類 含 的 都 是 長 鏈 三 酸 甘 油 酯 (long-chain triglycerides,lcts), 提 供 必 需 脂 肪 酸, 但 過 多 的 必 需 脂 肪 酸 會 造 成 肝 臟 的 負 擔, 所 以 目 前 的 靜 脈 脂 肪 產 品 則 混 合 中 鏈 三 酸 甘 油 酯 (medium-chain triglycerides,mcts) 提 供 單 純 的 熱 量, 以 減 少 LCTs 降 低 必 需 脂 肪 酸 的 比 例 10% v.s 20% 脂 肪 乳 劑 - 早 產 兒 主 要 建 議 採 用 20% 的 脂 肪 製 劑, 因 為 10% 的 脂 肪 乳 劑 含 有 較 高 的 磷 脂 質 濃 度, 而 過 高 的 磷 脂 質 濃 度 會 干 擾 脂 肪 的 清 除 代 謝 及 利 用 一 般 建 議 脂 肪 乳 劑 的 灌 流 速 率 是 20-24 小 時 ( 最 少 16 小 時 ), 若 灌 流 速 率 太 快 容 易 使 三 酸 甘 油 酯 濃 度 增 高, 一 般 由 0.5~1g/kg/day 慢 慢 增 加 到 3~4g/kg/day, 如 此 可 以 兼 顧 熱 量 需 求 與 脂 肪 的 耐 受 性, 而 血 中 的 三 酸 甘 油 酯 可 以 代 表 脂 肪 的 耐 受 性, 所 以 建 議 每 週 至 少 監 測 一 次, 早 產 兒 的 三 酸 甘 油 酯 應 控 制 在 150mg/dl 以 下 其 他 營 養 素 - 電 解 質 (Electrolytes) 礦 物 質 (Minerals) 維 生 素 (Vitamins) 微 量 元 素 (Trace elements): 鈉 和 鉀 離 子 在 早 產 兒 一 般 建 議 量 為 2-4mEq/kg/day 靜 脈 營 養 液 中 添 加 醋 酸 根 離 子 (acetate)1-2meq/kg/day, 可 以 維 持 酸 鹼 平 衡, 避 免 代 謝 性 酸 中 毒 發 生 鈣 磷 礦 物 質 對 於 早 產 兒 的 骨 質 礦 物 化 (bone mineralization) 相 當 重 要 [8], 但 因 胺 基 酸 的 種 類 與 濃 度 配 製 時 的 溫 度 PH 值 鈣 磷 添 加 的 順 序 與 比 例, 都 會 影 響 鈣 磷 的 溶 解 度, 使 得 在 靜 脈 營 養 液 中 加 入 足 夠 的 鈣 磷 一 直 是 一 項 挑 戰 一 般 添 加 的 順 序 為 先 磷 後 鈣, 而 添 加 的 量 以 100-150ml/kg/day 的 輸 液 量 來 計 算, 需 50-90mg/kg/day 的 鈣 離 子 和 40-70mg/kg/day 的 磷 離 子 而 理 想 的 鈣 磷 比 值, 以 重 量 來 看 是 1.13~1.7:1 之 間, 最 適 合 骨 質 的 礦 物 化 早 產 兒 建 議 維 生 素 與 微 量 元 素 的 每 日 需 求 量 列 於 ( 表 一 ) 與 ( 表 二 ) Vitamin Fat-soluble vitamins ( 表 一 ) Current regimen based upon pediatric multivitamin formulation* (unit/kg/day) 早 產 兒 之 維 生 素 每 日 建 議 攝 取 量 Estimate based upon the needs of premature infants (unit/kg/day) 9 Maximum not to exceed term infant (unit/day) A (µg) 280 500 700 E (mg) 2.8 2.8 7 K (µg) 80 80 200 D (µg) 4 4 10 Water-soluble vitamins C, Ascorbic acid (mg) B1, Thiamin (mg) B2, Riboflavin (mg) B6, Pyridoxine (mg) 32 25 80 0.48 0.35 1.2 0.56 0.15 1.4 0.40 0.18 1.0 Niacin (mg) 6.8 6.8 17 Pantothenate (mg) 2 2 5 Biotin (µg) 8 6 20
Folate (µg) 56 56 140 Vitamin B12 (µg) 0.40 0.30 1.0 1 µg retinol = 3.33 IU vitamin A = 6 µg β-carotene = 1.83 µg retinyl palmitate = 1 retinol equivalent (RE) 1 mg α-tocopherol = 1 IU vitamin E 1 µg vitamin D (cholecalciferol) = 40 IU vitamin D (cholecalciferol) ( 表 二 ) 早 產 兒 之 微 量 元 素 每 日 建 議 攝 取 量 微 量 元 素 建 議 劑 量 (µg/kg) chromium 0.2 copper 20 manganese 1 selenium 2 zinc 400 柒 結 語 靜 脈 營 養 除 了 提 供 早 產 兒 足 夠 的 營 養 需 求, 也 大 幅 提 升 了 早 產 兒 的 存 活 率 而 早 產 兒 營 養 之 所 以 如 此 特 殊, 就 在 於 他 們 是 正 在 成 長 中 的 個 體, 除 了 維 持 生 命 基 本 需 求 外, 還 要 考 慮 其 生 長 早 產 兒 的 營 養 需 求 有 幾 項 特 點, 最 終 的 目 標 在 於 出 生 後 仍 能 如 同 處 在 母 體 子 宮 內 相 似 的 營 養 需 求, 其 次 要 還 要 考 慮 早 產 兒 對 靜 脈 營 養 代 謝 的 能 力 另 外, 早 產 兒 要 從 胎 兒 期 過 渡 到 嬰 兒 期, 體 內 的 生 理 變 化 相 當 大, 若 轉 換 不 順 利, 就 容 易 發 生 呼 吸 窘 迫 或 是 感 染 的 情 形, 所 以 早 產 兒 的 營 養 需 求 量 就 單 位 體 重 來 看, 比 起 一 般 兒 童 甚 至 成 人 都 來 得 大, 如 此, 早 產 兒 營 養 給 予 的 目 標 在 能 減 少 有 形 與 無 形 的 喪 失 並 增 加 身 體 的 儲 存, 以 達 穩 定 生 長 目 標 捌 參 考 資 料 1. Bombell S,McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev.2008;16 2. Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2009;8 3. James Whitcomb Riley. Protein and energy requirements in preterm infants. Section of Neonatal-Perinatal Medicine 2001;06:377-82 4. Sunehag, Agneta L. The Role of Parenteral Lipids in Supporting Gluconeogenesis in Very Premature Infants. Pediatric Research 2003;54:480-86 5. Porcelli, Peter J. Jr.; Sisk, Paula M. Increased Parenteral Amino Acid Administration to Extremely Low-Birth-Weight Infants During Early Postnatal Life. JPGN 2002;34:174-79 6. Te Braake, FW, van den, Akker CH, Wattimena, DJ, et al. Amino Acid Administration to Premature Infants Directly After Birth. J Pediatrics 2005;147: 457-61 7. Simmer K, Rao SC. Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18 8. Litmanovitz, Ita,Dolfin, Tzipora, Regev, Rivka, Arnon, Shmuel, et al. Bone turnover markers and bone strength during the first weeks of life in very low birth weight premature infants. J Perinatal Medicine. 2004;32:58-61. 10
98 年 1~6 月 永 康 院 區 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 統 計 98 年 1 月 ~6 月 永 永 永 永 電 腦 搜 尋 住 永 病 患 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 數 共 計 1165 件 ; 其 中 發 生 不 良 反 應 症 狀 之 案 例 數 計 有 3 件 ( 口 服 warfarin 併 用 口 服 amiodarone 產 生 出 血 ) 案 例 數 百 分 比 5% 之 一 級 藥 物 交 互 作 用 資 料 表 列 如 下 : 一 級 交 互 作 用 藥 物 品 項 ( 總 案 例 數 1165) A 藥 spironolactone 給 藥 途 徑 口 服 B 藥 potassium chloride digoxin 口 服 furosemide 給 藥 途 徑 案 例 數 ( 百 分 比 ) 可 能 發 生 之 不 良 反 應 發 生 不 良 反 應 案 例 數 目 注 射 149(12.8 %) 心 跳 異 常 0 口 服 / 注 射 122(10.5 %) 噁 心 嘔 吐 心 律 不 整 spironolactone 口 服 perindopril 口 服 109(9.4 %) 心 跳 異 常 0 warfarin 口 服 Aspirin 腸 溶 膜 衣 錠 口 服 74(6.4 %) 出 血 0 0 11