近 年 来, 随 着 新 生 儿 重 症 监 护 病 房 的 建 立 及 新 生 儿 生 命 支 持 技 术 在 临 床 上 的 应 用, 早 产 儿, 特 别 是 危 重 早 产 儿 的 救 治 成 功 率 得 到 了 显 著 提 高 但 是 由 于 早 产 儿 宫 内 营 养 储 备 不 足,

doi: 10.7499/j.issn.1008-8830.2015.05.008 论 著 临 床 研 究 34 周 以 下 早 产 儿 宫 外 生 长 发 育 迟 缓 发 生 的 影 响 因 素 曹 玮 张 永 红 赵 冬 莹 夏 红 萍 朱 天 闻 谢 利 娟 ( 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 新 生 儿 科, 上 海 200092) [ 摘 要 ] 目 的 研 究 34 周 以 下 早 产 儿 宫 外 生 长 发 育 迟 缓 (EUGR) 发 生 的 相 关 因 素 方 法 选 取 <34 周 早 产 儿 694 例, 根 据 出 院 时 体 重 分 为 和, 回 顾 性 分 析 两 组 早 产 儿 的 围 生 期 资 料 住 院 期 间 生 长 营 养 摄 入 情 况 及 相 关 合 并 症 等 资 料 结 果 694 例 早 产 儿 中, 发 生 EUGR 284 例 (40.9%) 宫 内 生 长 发 育 迟 缓 (IUGR) 患 儿 发 生 EUGR 的 比 例 明 显 高 于 非 IUGR 组 (P<0.01); 极 低 出 生 体 重 儿 发 生 EUGR 比 例 明 显 高 于 非 极 低 出 生 体 重 儿 (P<0.01) 胎 龄 越 小 出 生 体 重 越 低 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 越 高 (P<0.01) EUGR 组 早 产 儿 禁 食 天 数 静 脉 营 养 持 续 天 数 首 次 肠 内 营 养 的 日 龄 全 肠 内 营 养 的 日 龄 均 大 于 (P<0.01) 患 儿 生 后 第 1 周 蛋 白 质 累 积 损 失 量 与 热 卡 累 积 损 失 量 均 大 于 (P<0.05) 生 后 发 生 呼 吸 窘 迫 综 合 征 呼 吸 暂 停 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 败 血 症 等 并 发 症 的 比 例 高 于 (P<0.05) Logistic 回 归 分 析 显 示, 出 生 体 重 出 生 胎 龄 及 IUGR 是 EUGR 发 生 的 独 立 危 险 因 素 结 论 34 周 以 下 早 产 儿 EUGR 发 生 率 较 高, 尤 其 是 已 经 存 在 IUGR 的 早 产 儿 或 极 低 出 生 体 重 儿 ; 生 后 早 期 积 极 的 营 养 支 持, 预 防 呼 吸 暂 停 败 血 症 等 并 发 症 将 会 在 一 定 程 度 上 减 少 EUGR 的 发 生 [,2015,17(5):453-458] [ 关 键 词 ] 宫 外 生 长 发 育 迟 缓 ; 宫 内 生 长 发 育 迟 缓 ; 影 响 因 素 ; 早 产 儿 Risk factors for extrauterine growth restriction in preterm infants with gestational age less than 34 weeks CAO Wei, ZHANG Yong-Hong, ZHAO Dong-Ying, XIA Hong-Ping, ZHU Tian-Wen, XIE Li-Juan. Department of Neonatalogy, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China (Xie L-J, Email: xlj68115@aliyun.com) Abstract: Objective To investigate the correlated factors contributed to extrauterine growth restriction (EUGR) in preterm infants with the gestational age less than 34 weeks. Methods A total of 694 preterm infants with the gestational ages less than 34 weeks were enrolled. They were classified into EUGR and non-eugr groups by weight on discharge. The perinatal data, growth data, nutritional information and morbidities during hospitalization were compared between the two groups. Results EUGR on discharge occurred in 284 (40.9%) out of the 694 infants. The incidence of EUGR in intrauterine growth restriction (IUGR) infants was significantly higher than in non-iugr infants (P<0.01). The very low birth weight (VLBW) infants had a higher incidence of EUGR than non-vlbw infants (P<0.01). The incidence of EUGR increased with the decreases of gestational age at birth and birth weight (P<0.01). Compared with the non-eugr group, the fasting time, the duration of parenteral nutrition, the time beginning to feed and the age to achieve full enteral feeds were significantly greater in the EUGR group (P<0.01). The cumulative protein deficit and cumulative caloric deficit in the first week of life in the EUGR group were higher than in the non-eugr group (P<0.05). The incidences of respiratory distress syndrome, apnea, necrotizing enterocolitis and septicemia in the EUGR group were higher than in the non-eugr group (P<0.05). The logistic regression analysis showed that birth weight, gestational age at birth and IUGR were the independent risk factors for EUGR. Conclusions The incidence of EUGR in infants with gestational age less than 34 weeks is high, especially in IUGR or VLBW infants. Early and aggressive nutritional strategy and prevention of apnea and septicemia may facilitate to reduce the occurrence of EUGR. [, 2015, 17(5): 453-458] Key words: Extrauterine growth restriction; Intrauterine growth restriction; Risk factor; Preterm infant [ 收 稿 日 期 ]2014-09-30;[ 接 受 日 期 ]2014-12-09 [ 作 者 简 介 ] 曹 玮, 女, 硕 士 研 究 生, 住 院 医 师 [ 通 信 作 者 ] 谢 利 娟, 女, 主 任 医 师 453

近 年 来, 随 着 新 生 儿 重 症 监 护 病 房 的 建 立 及 新 生 儿 生 命 支 持 技 术 在 临 床 上 的 应 用, 早 产 儿, 特 别 是 危 重 早 产 儿 的 救 治 成 功 率 得 到 了 显 著 提 高 但 是 由 于 早 产 儿 宫 内 营 养 储 备 不 足, 且 脏 器 功 能 不 成 熟, 生 后 营 养 摄 入 不 足 及 容 易 并 发 各 种 疾 病 等 因 素, 使 许 多 早 产 儿 在 出 院 时 存 在 宫 外 生 长 发 育 迟 缓 (extrauterine growth restriction, EUGR) EUGR 指 小 儿 出 院 时 生 长 发 育 计 量 指 标 在 相 应 宫 内 生 长 速 率 期 望 值 的 第 10 百 分 位 水 平 以 下, 不 仅 影 响 体 重, 而 且 影 响 头 围 和 身 长 [1] EUGR 不 仅 影 响 婴 儿 期 和 儿 童 期 的 体 格 发 育 [2-3], 更 重 要 的 是 引 起 神 经 系 统 发 育 迟 缓 [4-5] 以 及 远 期 发 生 慢 性 代 谢 性 疾 病 [6-7] 本 研 究 对 <34 周 的 早 产 儿 住 院 期 间 的 生 长 发 育 状 况 及 其 相 关 影 响 因 素 进 行 了 回 顾 性 分 析, 以 了 解 EUGR 发 生 的 相 关 因 素, 为 减 少 EUGR 的 发 生 促 进 早 产 儿 正 常 的 生 长 发 育, 提 高 其 生 存 质 量 提 供 参 考 体 重 小 于 生 长 曲 线 的 第 10 百 分 位 定 义 为 EUGR, 其 中 出 院 时 体 重 小 于 生 长 曲 线 的 第 3 百 分 位 定 义 为 严 重 EUGR 出 院 胎 龄 ( 周 )= 入 院 胎 龄 + 住 院 天 数 /7; 生 后 体 重 下 降 幅 度 (%)=( 出 生 体 重 - 最 低 体 重 ) / 出 生 体 重 100%; 日 均 体 重 增 长 (g/d)=( 出 院 体 重 - 出 生 体 重 )(g)/ 住 院 天 数 (d) 1.4 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 17.0 统 计 软 件 对 数 据 进 行 处 理 正 态 分 布 的 计 量 资 料 用 均 数 ± 标 准 差 (x±s) 表 示, 两 组 间 比 较 采 用 成 组 t 检 验 ; 非 正 态 分 布 的 计 量 资 料 用 中 位 数 和 四 分 位 间 距 [M(Q)] 表 示, 组 间 比 较 采 用 秩 和 检 验 ; 计 数 资 料 用 例 数 和 百 分 率 (%) 表 示, 组 间 比 较 采 用 卡 方 检 验 单 因 素 分 析 有 统 计 学 意 义 的 变 量 进 入 logistic 多 元 回 归 分 析 以 确 定 EUGR 发 生 的 独 立 危 险 因 素 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 1 资 料 与 方 法 2 结 果 1.1 研 究 对 象 选 取 2004 年 3 月 至 2014 年 2 月 在 我 院 NICU 住 院 且 存 活 出 院 的 <34 周 的 早 产 儿 共 694 例 为 研 究 对 象, 其 中 男 399 例 (57.5%), 女 295 例 (42.5%) 入 选 标 准 : 在 我 院 NICU 住 院 ; 入 院 胎 龄 <34 周 ; 入 院 日 龄 <24 h; 住 院 时 间 7 d 排 除 标 准 : 外 观 有 畸 形 ; 有 影 响 生 长 发 育 的 先 天 性 遗 传 代 谢 病 先 天 性 胃 肠 道 畸 形 ; 住 院 期 间 放 弃 治 疗 或 死 亡 1.2 资 料 的 收 集 本 研 究 采 用 回 顾 性 分 析 方 法 所 有 数 据 均 来 源 于 住 院 病 历 资 料, 包 括 围 生 期 资 料 ( 出 生 体 重 出 生 胎 龄 宫 内 生 长 情 况 等 ) 住 院 期 间 生 长 ( 恢 复 至 出 生 体 重 时 间 日 均 体 重 增 长 体 重 下 降 幅 度 等 ) 营 养 摄 入 ( 静 脉 营 养 持 续 天 数 全 肠 内 营 养 日 龄 等 ) 及 生 后 疾 病 发 生 情 况 ( 呼 吸 暂 停 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 败 血 症 等 ) 等 1.3 评 价 标 准 参 照 Fenton 生 长 曲 线 2003 胎 儿 婴 儿 生 长 曲 线 ( 供 早 产 儿 参 考 )(WHO 生 长 标 准 版 ) [8], 将 出 生 体 重 小 于 生 长 曲 线 的 第 10 百 分 位 定 义 为 宫 内 生 长 发 育 迟 缓 (IUGR), 其 中 出 生 体 重 小 于 生 长 曲 线 的 第 3 百 分 位 定 义 为 严 重 IUGR; 将 出 院 时 2.1 EUGR 和 IUGR 的 发 生 情 况 694 例 早 产 儿 中, 发 生 EUGR 284 例 (40.9%), 其 中 严 重 EUGR 119 例 IUGR 患 儿 共 60 例 (8.6%), 其 中 严 重 IUGR 20 例 IUGR 组 EUGR 的 发 生 率 为 98.3% (59/60), 严 重 EUGR 为 75.0%(45/60); 非 IUGR 组 EUGR 的 发 生 率 为 35.5%(225/634), 严 重 EUGR 为 11.7%(74/634) IUGR 组 与 非 IUGR 组 间 EUGR 与 严 重 EUGR 发 生 率 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P<0.001) 极 低 出 生 体 重 儿 发 生 EUGR 的 比 例 为 82.8% (130/157), 严 重 EUGR 的 比 例 为 49.7%(78/157); 非 极 低 出 生 体 重 儿 发 生 EUGR 的 比 例 为 28.7% (154/537), 严 重 EUGR 的 比 例 为 7.6%(41/537) 极 低 出 生 体 重 儿 EUGR 与 严 重 EUGR 的 发 生 比 例 均 显 著 高 于 非 极 低 出 生 体 重 儿, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.001) 2.2 不 同 出 生 胎 龄 的 早 产 儿 EUGR 发 生 率 趋 势 卡 方 检 验 显 示, 胎 龄 越 小,EUGR 的 发 生 率 越 高 (χ 2 =92.548,P<0.001), 见 图 1 其 中 胎 龄 <27 周 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 100%, 胎 龄 27~31 周 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 454

50%~70%, 胎 龄 32~34 周 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 30%~40% 发 生 率 (%) 100 80 60 40 0 25 +6 26 +6 27 +6 28 +6 29 +6 30 +6 31 +6 32 +6 33 +6 胎 龄 ( 周 ) 图 1 不 同 胎 龄 早 产 儿 EUGR 发 生 率 2.3 不 同 出 生 体 重 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 趋 势 卡 方 检 验 显 示, 出 生 体 重 越 小,EUGR 的 发 生 率 越 高 (χ 2 =191.448,P<0.001), 见 图 2 其 中 出 生 体 重 <1 000 g 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 100%,1 000~1 499 g 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 70%~90%,1 500~1 999 g 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 30%~60%, 2 000 g 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 0~20% 2.4 和 早 产 儿 围 生 期 资 料 的 比 较 早 产 儿 的 出 生 胎 龄 小 于, 而 多 胎 极 低 出 生 体 重 儿 IUGR 及 母 亲 妊 高 症 的 发 生 率 高 于 ( 均 P<0.05), 两 组 间 性 别 及 母 亲 是 否 患 有 妊 娠 期 糖 尿 病 的 比 例 差 异 无 统 计 学 意 义 ( 均 P>0.05), 见 表 1 表 1 和 早 产 儿 围 生 期 资 料 的 比 较 出 生 胎 龄 [M(Q), 周 ] 32.7(1.8) 32.1(2.5) 3.514 <0.001 多 胎 [n(%)] 69(16.8) 73(25.7) 8.120 0.004 男 性 [n(%)] 232(56.6) 167(58.8) 0.338 0.561 极 低 出 生 体 重 儿 [n(%)] 28(6.8) 126(44.4) 136.919 <0.001 IUGR [n(%)] 1(0.2) 59(20.8) 89.543 <0.001 母 亲 患 妊 娠 期 糖 尿 病 [n(%)] 42(10.2) 34(12.0) 0.514 0.474 母 亲 患 妊 高 症 [n(%)] 51(12.4) 96(33.8) 45.868 <0.001 2.5 和 早 产 儿 住 院 期 间 生 长 资 料 的 比 较 早 产 儿 的 出 生 体 重 最 低 体 重 日 均 体 重 增 长 出 院 体 重 均 明 显 低 于 ( 均 P<0.001), 而 体 重 下 降 幅 度 最 低 体 重 日 龄 恢 复 出 生 体 重 时 间 出 院 胎 龄 住 院 时 间 均 大 于 非 ( 均 P<0.05), 见 表 2 100 表 2 和 早 产 儿 住 院 期 间 生 长 资 料 等 的 比 较 发 生 率 (%) 80 60 40 20 0 <1 000 1 249 1 499 1 749 1 999 2 249 2 499 出 生 体 重 (g) 图 2 不 同 出 生 体 重 早 产 儿 EUGR 发 生 率 出 生 体 重 (x±s, g) 2 016±334 1 524±298 19.957 <0.001 最 低 体 重 (x±s, g) 1 905±329 1 424±282 20.054 <0.001 体 重 下 降 幅 度 (x±s, % ) 6±3 7±5 2.907 0.004 日 均 体 重 增 长 (x±s, g/d) 15±6 12±9 4.794 <0.001 出 院 体 重 [M(Q), g] 2 280(353) 2 135(224) 8.857 <0.001 最 低 体 重 日 龄 [M(Q), d] 5(2) 6(4) 4.820 <0.001 恢 复 出 生 体 重 时 间 [M(Q), d] 10(6) 12(8) 4.348 <0.001 出 院 胎 龄 [M(Q), 周 ] 35.4(1.1) 37.3(2.1) 17.230 <0.001 住 院 时 间 [M(Q), d] 19(14) 38(28) 14.391 <0.001 455

2.6 和 早 产 儿 住 院 期 间 营 养 摄 入 情 况 的 比 较 早 产 儿 首 次 肠 内 营 养 日 龄 全 肠 内 营 养 日 龄 均 晚 于 ( 均 P<0.001); 早 产 儿 静 脉 营 养 持 续 天 数 禁 食 天 数 均 长 于 ( 均 P<0.001); 早 产 儿 生 后 第 1 周 蛋 白 质 累 积 损 失 量 与 热 卡 累 积 损 失 量 均 大 于 ( 均 P<0.05), 而 两 组 间 首 次 静 脉 营 养 日 龄 差 异 无 统 计 学 意 义 ( 表 3) 2.7 和 早 产 儿 住 院 期 间 疾 病 发 生 等 情 况 的 比 较 早 产 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 呼 吸 暂 停 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 败 血 症 围 生 期 窒 息 喂 养 不 耐 受 的 发 生 率 及 应 用 CPAP 或 呼 吸 机 等 辅 助 通 气 的 比 例 均 高 于 ( 均 P<0.05), 且 早 产 儿 吸 氧 时 间 显 著 长 于 ( 均 P<0.001), 见 表 4 表 3 和 早 产 儿 住 院 期 间 营 养 摄 入 情 况 的 比 较 首 次 肠 内 营 养 的 日 龄 [M(Q), d] 3(2) 5(5) 8.092 <0.001 全 肠 内 营 养 的 日 龄 [M(Q), d] 13(7) 22(16) 13.054 <0.001 首 次 静 脉 营 养 日 龄 [M(Q), d] 1(1) 1(1) 0.365 0.715 静 脉 营 养 持 续 天 数 [M(Q), d] 11(7) 21(15) 13.203 <0.001 禁 食 天 数 [M(Q), d] 2(2) 4(5) 8.156 <0.001 生 后 第 1 周 蛋 白 质 累 积 损 失 量 [M(Q), g/kg] 11.1(6.2) 14.2(9.3) 6.445 <0.001 生 后 第 1 周 热 卡 累 积 损 失 量 [M(Q), kcal/kg] 446.3(131.2) 452.7(165.8) 2.361 0.018 表 4 和 早 产 儿 住 院 期 间 疾 病 发 生 等 情 况 的 比 较 呼 吸 窘 迫 综 合 征 [n(%)] 28(6.8) 55(19.4) 25.045 <0.001 呼 吸 暂 停 [n(%)] 56(13.7) 56(19.7) 4.552 0.033 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 [n(%)] 1(0.2) 6(2.1) 4.146 0.042 败 血 症 [n(%)] 5(1.2) 32(11.3) 33.563 <0.001 围 生 期 窒 息 [n(%)] 78(19.0) 80(28.2) 7.979 0.005 动 脉 导 管 未 闭 [n(%)] 29(7.1) 30(10.6) 2.627 0.105 颅 内 出 血 [n(%)] 87(21.2) 60(21.1) 0.001 0.977 支 气 管 肺 发 育 不 良 [n(%)] 1(0.2) 5(1.8) 2.907 0.088 喂 养 不 耐 受 [n(%)] 50(12.2) 101(35.6) 53.819 <0.001 应 用 辅 助 通 气 [n(%)] 80(19.5) 130(45.8) 54.836 <0.001 吸 氧 时 间 [M(Q), d] 6(9) 14(23) 9.608 <0.001 2.8 早 产 儿 发 生 EUGR 的 危 险 因 素 分 析 以 上 单 因 素 分 析 显 示 出 生 胎 龄 多 胎 极 低 出 生 体 重 儿 IUGR 母 亲 患 妊 高 症 出 生 体 重 最 低 体 重 体 重 下 降 幅 度 日 均 体 重 增 长 出 院 体 重 最 低 体 重 日 龄 恢 复 出 生 体 重 时 间 出 院 胎 龄 住 院 时 间 首 次 肠 内 营 养 的 日 龄 全 肠 内 营 养 的 日 龄 静 脉 营 养 持 续 天 数 禁 食 天 数 生 后 第 1 周 蛋 白 质 累 积 损 失 量 生 后 第 1 周 热 卡 累 积 损 失 量 合 并 呼 吸 窘 迫 综 合 征 呼 吸 暂 停 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 败 血 症 围 生 期 窒 息 喂 养 不 耐 受 比 例 及 应 用 辅 助 通 气 吸 氧 时 间 为 EUGR 发 生 的 相 关 危 险 因 素, 将 这 些 因 素 纳 入 多 因 素 logistic 回 归 方 程, 结 果 显 示 出 生 体 重 出 生 胎 龄 及 IUGR 是 发 生 EUGR 的 独 立 危 险 因 素 ( 表 5) 456

表 5 早 产 儿 发 生 EUGR 危 险 因 素 的 logistic 回 归 分 析 变 量 回 归 系 数 标 准 误 Wald 值 OR 值 95%CI 出 生 体 重 0.935 0.413 4.278 0.031 2.462 1.073~6.214 出 生 胎 龄 1.103 0.408 7.324 0.007 3.021 1.357~6.711 IUGR 1.291 0.549 5.536 0.019 3.638 1.241~10.666 常 量 -1.880 0.348 29.207 <0.001 0.153 3 讨 论 [1] 2003 年,Clark 等 首 先 提 出 了 EUGR 的 概 念, 研 究 组 对 美 国 124 个 ICU 的 大 样 本 统 计 表 明, 以 体 重 计 出 院 时 EUGR 发 生 率 为 28% 2008 年 我 国 早 产 儿 营 养 调 查 协 作 组 对 国 内 不 同 地 区 10 所 三 级 甲 等 医 院 974 例 存 活 出 院 早 产 儿 进 行 EUGR 发 生 率 的 流 行 病 学 调 查, 以 体 重 计 出 院 时 EUGR 的 发 生 率 为 60.0% [9] 单 红 梅 等 [10] 对 上 海 5 家 三 甲 医 院 的 1 196 例 早 产 儿 做 了 类 似 的 统 计, 结 果 显 示 以 体 重 计 出 院 时 EUGR 的 发 生 率 为 49.7% 本 研 究 中 <34 周 的 早 产 儿 EUGR 的 发 生 率 为 40.9%, 明 显 高 于 美 国 的 EUGR 发 生 率, 但 是 相 对 于 国 内 其 他 医 院 以 及 上 海 2003~2004 年 的 EUGR 发 生 率 来 说 有 显 著 的 下 降 这 可 能 与 人 们 对 EUGR 这 一 问 题 越 来 越 多 的 重 视 以 及 对 早 产 儿 早 期 积 极 的 营 养 支 持 有 关 本 研 究 发 现, 存 在 IUGR 的 早 产 儿 发 生 EUGR 的 比 例 显 著 高 于 非 IUGR 的 早 产 儿 IUGR 的 患 儿 往 往 存 在 各 器 官 系 统 发 育 不 完 善, 导 致 生 后 患 病 率 和 病 死 率 较 高, 且 存 活 者 可 伴 有 体 格 和 智 力 发 育 落 后 [11] IUGR 的 发 生 与 母 亲 妊 娠 期 产 科 疾 病 如 妊 高 症 流 产 产 前 出 血 及 利 用 辅 助 生 殖 技 术 受 孕 等 有 密 切 关 系 [11] 故 加 强 产 前 检 查, 积 极 防 治 妊 娠 期 产 科 疾 病 对 降 低 IUGR 的 发 生 率 有 重 大 意 义, 从 而 减 少 EUGR 的 发 生 此 外, 本 研 究 还 发 现 出 生 体 重 和 胎 龄 越 小,EUGR 的 发 生 率 越 高, 这 可 能 是 因 为 这 部 分 早 产 儿 器 官 发 育 水 平 及 生 后 生 活 能 力 较 差, 容 易 出 现 喂 养 不 耐 受 及 并 发 各 种 疾 病, 较 难 获 得 足 够 的 营 养 进 行 生 长 发 育 因 此 避 免 早 产 与 低 出 生 体 重 对 减 少 EUGR 的 发 生 有 重 大 意 义 早 产 儿 生 后 第 1 周 通 常 会 发 生 生 理 性 体 重 下 降,1 周 后 开 始 恢 复, 至 第 2~3 周 末 恢 复 到 出 生 体 重 Steward 等 [12] 认 为 早 产 儿 恢 复 出 生 体 重 的 天 数 对 生 长 结 果 有 显 著 影 响 本 研 究 亦 显 示 EUGR 组 早 产 儿 的 体 重 下 降 时 间 恢 复 出 生 体 重 时 间 住 院 时 间 均 显 著 延 长, 体 重 下 降 幅 度 加 大, 日 均 体 重 增 长 减 少 部 分 早 产 儿 由 于 疾 病 喂 养 不 耐 受 营 养 支 持 不 力 等 原 因 不 能 尽 快 得 到 足 够 热 卡, 使 其 体 重 下 降 时 间 延 长, 增 加 了 EUGR 的 发 生 因 此, 应 当 尽 早 给 予 早 产 儿 适 当 的 喂 养 以 及 足 够 的 热 卡, 缩 短 生 理 性 体 重 下 降 的 时 间 及 幅 度, 进 而 减 少 EUGR 的 发 生 近 年 来 虽 然 早 产 儿 营 养 支 持 方 法 有 很 大 改 善, 但 是 NICU 中 的 早 产 儿 普 遍 存 在 营 养 不 良, 究 其 原 因 主 要 是 推 迟 和 限 制 肠 内 营 养, 引 起 肠 内 营 养 支 持 不 足, 另 一 方 面, 不 合 理 不 规 范 使 用 肠 外 营 养 所 致 并 发 症, 均 有 可 能 导 致 EUGR 的 发 生 关 于 肠 外 营 养 的 标 准 国 内 外 有 很 大 差 别, 国 外 肠 外 营 养 较 国 内 积 极, 多 于 生 后 第 1 天 即 添 加 氨 基 酸 和 脂 肪 目 前 国 外 已 有 多 项 临 床 研 究 证 实 了 早 期 积 极 肠 外 营 养 可 减 少 生 后 体 重 下 降 幅 度, 降 低 EUGR 的 发 生 率, 且 该 方 法 可 被 刚 出 生 的 早 产 儿 耐 受, 并 未 增 加 氮 质 血 症 胆 汁 淤 积 高 胆 红 素 血 症 的 发 生 [13-15] 国 内 亦 进 行 了 相 关 研 究, 结 果 证 实 早 产 儿 低 出 生 体 重 儿 采 用 早 期 肠 外 营 养 比 传 统 肠 外 营 养 摄 入 热 卡 多 体 重 增 长 快, 可 避 免 发 生 早 产 儿 早 期 营 养 不 良, 并 且 不 会 增 加 营 养 相 关 并 发 症 的 发 生 [16] 对 于 出 生 胎 龄 <34 周 的 早 产 儿 来 说, 为 保 证 生 后 仍 能 按 照 早 产 儿 理 想 体 重 增 长 速 率 生 长, 合 理 的 营 养 保 障 十 分 重 要 [17] [18] 英 国 的 Embleton 等 在 2001 年 对 105 例 进 入 NICU 的 早 产 儿 营 养 摄 入 的 研 究 显 示, 早 产 儿 EUGR 发 生 原 因 中 有 45% 是 由 于 热 量 和 蛋 白 质 供 给 不 足 导 致 本 研 究 亦 发 现 早 产 儿 生 后 第 1 周 能 量 蛋 白 质 累 积 损 失 均 大 于 早 产 儿, 首 次 肠 内 营 养 的 日 龄 达 到 全 肠 内 营 养 的 日 龄 禁 食 天 数 均 大 于 非 EUGR 组 根 据 既 往 的 临 床 经 验, 由 于 早 产 儿 各 器 官 发 育 不 成 熟, 生 后 不 可 能 迅 速 建 立 肠 内 营 养, 生 后 几 天 内 常 仅 给 予 葡 萄 糖 输 注 而 不 给 予 氨 基 酸 和 脂 肪 乳 剂, 这 种 滞 后 的 肠 内 外 营 养 限 制 营 养 素 和 热 卡 的 摄 入, 导 致 了 体 重 增 长 减 慢, 达 到 全 肠 内 营 养 的 时 间 延 长 我 院 早 产 儿 多 于 生 后 第 1 天 即 开 始 静 脉 营 养, 早 期 给 予 氨 基 酸 和 脂 肪 乳 剂, 并 早 期 开 始 经 胃 肠 道 微 量 喂 养, 营 养 支 持 较 好, 这 可 能 是 我 院 EUGR 发 生 率 较 国 内 其 他 医 院 减 少 的 原 457

因 之 一 早 期 经 胃 肠 道 微 量 喂 养 的 目 的 并 不 在 于 给 早 产 儿 提 供 足 量 的 热 卡, 而 是 促 进 胃 肠 动 力 和 胃 肠 激 素 分 泌, 从 而 减 少 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 及 晚 发 型 败 血 症 的 发 生 率 [19-20] 国 内 外 文 献 均 报 道 生 后 并 发 症 是 发 生 EUGR 的 危 险 因 素 [1,12,21] 生 后 有 并 发 症 的 患 儿 机 体 处 于 高 分 解 状 态, 能 量 消 耗 增 加, 容 易 出 现 负 氮 平 衡, 发 生 EUGR 的 危 险 性 增 加 本 研 究 证 实,EUGR 组 生 后 呼 吸 窘 迫 综 合 征 呼 吸 暂 停 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 败 血 症 围 生 期 窒 息 及 喂 养 不 耐 受 的 发 生 率 高 于, 并 且 早 产 儿 应 用 辅 助 通 气 的 比 例 较 高, 时 间 较 长 疾 病 状 态 使 早 产 儿 有 更 高 的 代 谢 需 要, 对 能 量 和 蛋 白 质 的 需 求 增 加, 但 他 们 常 常 比 正 常 早 产 儿 更 容 易 发 生 喂 养 困 难, 其 营 养 需 求 更 难 得 到 满 足, 从 而 造 成 了 营 养 不 良 和 生 长 缓 慢 本 研 究 中 logistic 回 归 分 析 发 现 出 生 体 重 出 生 胎 龄 IUGR 是 发 生 EUGR 的 独 立 危 险 因 素, 提 示 良 好 的 宫 内 生 长 发 育 情 况 对 减 少 早 产 儿 生 后 发 生 EUGR 有 重 要 意 义 因 此 应 该 做 好 围 生 期 保 健, 密 切 监 测 胎 儿 宫 内 生 长 发 育 情 况, 避 免 IUGR 及 早 产 的 发 生 将 会 降 低 生 后 EUGR 的 发 生 率 总 之,EUGR 是 一 个 亟 待 解 决 的 问 题, 其 相 关 危 险 因 素 涉 及 多 个 方 面 因 此, 应 加 强 孕 期 保 健, 减 少 IUGR 的 发 生, 实 施 积 极 的 营 养 策 略, 早 期 静 脉 输 注 氨 基 酸 和 脂 肪 乳, 尽 早 开 始 肠 内 营 养, 加 强 危 重 早 产 儿 的 早 期 识 别, 减 少 生 后 各 种 并 发 症 的 发 生, 从 而 减 少 EUGR 的 发 生, 以 提 高 早 产 儿 远 期 的 生 存 质 量 [ 参 考 文 献 ] [1] Clark RH, Thomas P, Peabocy J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates[j]. Pediatrics, 2003, 111(5): 986-990. [2] Hack M, Taylor HG, Klein N, et al. School-age outcomes in children with birth weights under 750g [J]. New Engl J Med, 1994, 331(12): 753-759. [3] Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of children of extremely low birth weight and gestational age in the 1990 s[j]. Early Hum Dev, 1999, 53(3): 193-218. [4] Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, et al. Growth failure in the preterm infant, can we catch up?[j]. Semin Perinatol, 2003, 27(4): 302-310. [5] Ehrenkranz RA, Das A, Wrage LA, et al. Early nutrition mediates the influence of severity of illness on extremely LBW infants [J]. Pediatr Res, 2011, 69(6): 522-529. [6] Barker DJ. The developmental origins of well-being[j]. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 2004, 359(1449): 1359-1366. [7] De Curtis M, Rigo J. Extrauterine growth restriction in verylow-birthweight infants[j]. Acta Paediatr, 2004, 93(12): 1563-1568. [8] Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format[j]. BMC Pediatr, 2003, 3(1): 13. [9] 早 产 儿 营 养 调 查 协 作 组. 新 生 儿 重 症 监 护 病 房 中 早 产 儿 营 养 相 关 状 况 多 中 心 调 查 974 例 报 告 [J]. 中 华 儿 科 杂 志, 2009, 47(1): 12-17. [10] 单 红 梅, 孙 建 华, 蔡 威, 等. 早 产 儿 宫 外 生 长 发 育 迟 缓 及 相 关 因 素 分 析 [J]. 中 华 儿 科 杂 志, 2007, 45(3): 183-188. [11] 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 新 生 儿 学 组. 我 国 小 于 胎 龄 儿 现 状 分 析 [J]. 中 国 实 用 儿 科 杂 志, 2009, 24(3): 177-180. [12] Steward DK, Pridham KF. Growth patterns of extremely lowbirth-weight hospitalized preterm infants[j]. J Obst Gynecol Neonatal Nur, 2002, 31(1): 57-65. [13] Ehrenkranz RA. Early nutritional support and outcomes in ELBW infants [J]. Early Human Devel, 2010, 86(1): 21-25. [14] Collins CT, Chua MC, Rajadurai VS. Higher protein and energy intake is associated with increased weight gain in preterm infants[j]. J Paediatr Child Health, 2010, 46(3): 96-102. [15] Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, et al. Extremely low gestational age newborns study investigators. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants[j]. Pediatrics, 2009, 124(2): 649-657. [16] 白 雪 梅, 刘 正 娟, 李 述 君, 等. 早 产 儿 低 出 生 体 重 儿 两 种 静 脉 营 养 方 式 的 对 比 研 究 [J]., 2005, 7(4): 325-328. [17] Fanaro S. Which is the ideal target for preterm growth?[j]. Minerva Pediatr, 2010, 62(3): 77-82. [18] Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation:an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants?[j]. Pediatrics, 2001, 107(2): 270-273. [19] Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU. Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants[j]. Pediatrics, 2003, 111(3): 529-534. [20] Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S, et al. Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding[j]. Pediatrics, 2005, 115(3): 269-276. [21] 王 莉, 张 军. 早 产 儿 宫 外 生 长 迟 缓 发 生 情 况 及 危 险 因 素 [J]. 中 国 新 生 儿 科 杂 志, 2007, 22(3): 136-138. ( 本 文 编 辑 : 邓 芳 明 ) 458