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處 方 集 這 本 處 方 集 更 新 於 2015 年 7 月 1 日 要 瞭 解 更 多 最 新 資 訊 或 如 有 其 他 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1 888 644 0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan( 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 計 劃 ) 投 保 人 服 務 部 聽 障 人 士 請 致 電 1 866 236 1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org. 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org H4740_2015 Formulary_CH_Accepted 1

ArchCare Community Advantage FIDA Plan 2015 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 集 ) 此 清 單 列 示 了 投 保 人 可 透 過 ArchCare Community Advantage FIDA Plan( 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 計 劃 ) 獲 取 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 是 一 項 與 聯 邦 醫 療 保 險 和 紐 約 州 衛 生 署 ( 醫 療 補 助 ) 簽 訂 合 約 的 管 理 式 保 險 計 劃, 透 過 完 全 整 合 式 雙 重 福 利 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡 稱 FIDA) 證 明 為 投 保 人 提 供 兩 種 計 劃 的 福 利 自 每 年 1 月 1 日 起, 具 體 福 利 承 保 藥 物 清 單 和 藥 房 與 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 隨 時 變 更 您 可 以 隨 時 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org, 或 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331( 聽 障 專 線 1-866-236-1069) 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 投 保 人 服 務 部, 瞭 解 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 的 最 新 承 保 藥 物 清 單 通 話 免 費 可 能 存 在 限 制 要 瞭 解 詳 情, 請 致 電 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 投 保 人 服 務 部, 或 閱 讀 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 投 保 人 手 冊 所 有 承 保 藥 物 均 無 共 付 額 對 於 此 資 訊, 您 還 可 以 免 費 獲 取 諸 如 盲 文 和 大 字 本 等 其 他 格 式 請 致 電 1-888-644-0331 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 對 於 此 資 訊, 您 還 可 以 免 費 獲 取 其 他 語 言 版 本 請 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame Advantage ArchCare Comunidad al 1-888-644-0331 las 24 horas del día, 7 días a la semana. TTY 1-866-236-1069. La llamada es gratuita. Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Позвоните ArchCare Community преимущество в 1-888-644-0331 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Телетайп 1-866-236-1069. Звонок бесплатный. 你 可 以 在 其 他 语 言 中 这 些 信 息 是 免 费 的 呼 叫 ArchCare 社 区 优 势 在 一 个 星 期 每 天 1-888-644-03 31 24 小 时,7 天 TTY1-866-236-1069 该 电 话 是 免 费 的 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang yo. Rele Advantage ArchCare Kominotè nan 1-888-644-0331 24 èdtan nan yon jou, 7 jou yon semèn. TTY 1-866- 236-1069. Rele a se gratis. 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 2

È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiama Advantage ArchCare Comunità a 1-888-644-0331 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. TTY 1-866-236-1069. La chiamata è gratuita. 당신은 다른 언어로 무료로이 정보를 얻을 수 있습니다. 1-888-644-0331 하루 24 시간, 주 7 일에 ArchCare 커뮤니티의 장점을 호출합니다. TTY 1-866-236-1069. 통화는 무료입니다. 紐 約 州 建 立 了 稱 為 獨 立 消 費 者 權 益 網 路 (Independent Consumer Advocacy Network, 簡 稱 ICAN) 的 投 保 人 申 訴 專 員 計 劃, 針 對 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 提 供 的 所 有 服 務 向 投 保 人 提 供 免 費 的 保 密 援 助 要 與 ICAN 聯 絡, 可 撥 打 免 費 電 話 1-844-614-8800 或 線 上 造 訪 icannys.org 常 見 問 題 (FAQ) 如 果 您 對 此 承 保 藥 物 清 單 存 有 任 何 疑 問, 請 在 此 處 尋 找 答 案 您 可 以 閱 讀 所 有 常 見 問 題 以 瞭 解 詳 情, 或 尋 找 問 題 和 答 案 承 保 藥 物 清 單 包 含 哪 些 處 方 藥? ( 我 們 簡 稱 承 保 藥 物 清 單 為 藥 物 清 單 ) 承 保 藥 物 清 單 從 第 11 頁 開 始 列 示 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 承 保 的 藥 物 您 可 以 透 過 我 們 的 網 路 內 藥 房 購 買 這 些 藥 物 如 果 我 們 與 藥 房 訂 立 了 合 約, 約 定 雙 方 合 作 為 您 提 供 服 務, 我 們 的 網 路 中 就 會 包 括 這 些 藥 房 我 們 將 這 些 藥 房 稱 為 網 路 內 藥 房 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 將 承 保 藥 物 清 單 中 的 全 部 藥 物, 前 提 是 : 您 的 醫 生 或 其 他 網 路 內 處 方 者 表 示 您 需 要 服 用 該 等 藥 物 以 幫 助 及 早 康 復 或 保 持 健 康, 藥 物 是 醫 療 上 必 要, 並 且 您 在 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 網 路 內 藥 房 中 配 藥 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 對 於 購 買 特 定 藥 物 可 能 規 定 了 其 他 步 驟 ( 請 參 閱 下 面 的 問 題 5) 在 某 些 情 況 下, 您 可 能 必 須 採 取 一 些 行 動 ( 例 如 首 先 試 用 其 他 藥 物 ) 才 能 獲 得 藥 物 保 險 您 還 可 以 造 訪 我 們 的 網 站 (www.archcarecommunityadvantage.org) 或 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 投 保 人 服 務 部, 瞭 解 最 新 清 單 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 3

藥 物 清 單 是 否 會 變 更? 是 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 可 能 在 一 年 當 中 新 增 或 移 除 藥 物 清 單 中 一 般 來 說, 藥 物 清 單 僅 會 在 以 下 情 況 下 變 更 : 市 面 上 推 出 藥 效 與 該 藥 物 清 單 上 現 有 藥 物 相 同 的 新 藥, 或 者 我 們 得 知 某 種 藥 物 不 安 全 我 們 可 能 還 會 變 更 關 於 藥 物 的 規 定 例 如, 我 們 可 能 會 : 決 定 是 否 要 求 購 買 某 種 藥 物 時 需 獲 得 事 先 批 准 ( 事 先 批 准 是 指 您 需 要 先 從 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 取 得 批 准, 然 後 才 能 購 買 藥 物 ) 增 加 或 變 更 您 可 購 買 劑 量 ( 稱 為 藥 量 限 制 ) 增 加 或 變 更 針 對 某 種 藥 物 的 階 梯 療 法 限 制 ( 階 梯 療 法 是 指 您 必 須 先 試 用 一 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 ) ( 要 瞭 解 藥 物 規 定 詳 情, 請 參 閱 第 5 頁 ) 當 我 們 將 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 中 移 除 時, 我 們 會 通 知 您 此 外, 當 我 們 變 更 關 於 藥 物 承 保 的 規 定 時, 也 會 通 知 您 下 面 的 問 題 3 4 和 7 介 紹 了 更 多 關 於 藥 物 清 單 變 更 的 資 訊 您 可 以 隨 時 線 上 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org, 以 查 看 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 的 最 新 藥 物 清 單 您 還 可 以 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 投 保 人 服 務 部, 瞭 解 最 新 清 單 當 市 面 上 推 出 藥 效 與 藥 物 清 單 現 有 藥 物 相 同 的 更 便 宜 藥 物 時, 會 發 生 什 麼 情 況? 如 果 市 面 上 推 出 藥 效 與 藥 物 清 單 現 有 藥 物 相 同 的 更 便 宜 藥 物 : 您 的 藥 劑 師 可 能 會 在 您 下 次 配 藥 時 提 供 更 便 宜 如 果 您 和 您 的 服 務 提 供 者 確 定 更 便 宜 不 適 合 您, 您 的 服 務 提 供 者 可 以 告 訴 藥 劑 師 繼 續 向 您 提 供 您 當 前 服 用 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 可 能 會 決 定 將 較 貴 從 藥 物 清 單 中 移 除 如 果 您 正 在 服 用 我 們 因 市 面 上 推 出 藥 效 相 同 且 更 便 宜 而 從 藥 物 清 單 中 移 除, 我 們 會 在 將 其 從 藥 物 清 單 中 移 除 前 至 少 60 天 或 者 您 請 求 加 配 藥 物 時 通 知 您 您 可 以 在 藥 物 清 單 發 生 變 更 之 前, 獲 得 60 天 供 應 如 果 我 們 將 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 中 移 除, 我 們 會 寄 信 通 知 您 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 4

如 果 我 們 發 現 某 種 藥 物 不 安 全, 將 會 發 生 什 麼 情 況? 如 果 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 報 告 您 服 用 的 某 種 藥 物 不 安 全, 我 們 會 立 即 將 其 從 藥 物 清 單 中 移 除 我 們 還 會 給 您 寄 信 並 打 電 話, 告 知 您 不 安 全 已 從 藥 物 清 單 中 移 除 收 到 該 等 信 件 後, 您 應 該 聯 絡 開 立 不 安 全 藥 物 處 方 的 服 務 提 供 者 您 還 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 1-888- 644-0331 聯 絡 我 們 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 藥 物 保 險 是 否 有 任 何 限 制? 或 者 是 否 必 須 採 取 某 些 行 動 才 能 獲 得 某 些 藥 物? 是 的, 某 些 藥 物 存 在 保 險 規 定 或 對 可 購 買 劑 量 規 定 了 限 制 在 某 些 情 況 下, 您 必 須 採 取 一 些 行 動 才 能 獲 得 藥 物 例 如 : 事 先 批 准 ( 或 事 先 授 權 ): 對 於 某 些 藥 物, 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 者 必 須 先 從 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 處 獲 取 批 准, 然 後 才 能 配 藥 如 果 您 沒 有 獲 得 批 准,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 可 能 不 會 承 保 藥 物 藥 量 限 制 : 有 時,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 會 限 制 您 可 購 買 劑 量 階 梯 療 法 : 有 時,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 會 要 求 您 進 行 階 梯 療 法 這 意 味 著 您 必 須 按 特 定 順 序 試 用 某 些 藥 物 治 療 病 症 您 可 能 必 須 先 試 用 一 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 不 起 作 用, 然 後 我 們 才 會 承 保 第 二 種 您 可 以 從 第 11 頁 開 始 查 閱 相 關 表 格, 瞭 解 您 所 需 是 否 有 任 何 額 外 的 條 件 或 限 制 您 還 可 以 造 訪 我 們 的 網 站 www.archcarecommunityadvantage.org 瞭 解 詳 情 我 們 發 佈 了 線 上 文 件, 說 明 了 我 們 的 事 先 授 權 和 階 梯 療 法 限 制 您 還 可 以 請 求 我 們 寄 送 一 份 副 本 您 可 以 針 對 這 些 限 制 申 請 例 外 通 融 請 參 閱 問 題 11, 瞭 解 關 於 例 外 通 融 的 詳 情 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 照 護 機 構 接 受 服 務, 並 且 需 要 使 用 未 列 入 藥 物 清 單, 或 者 您 無 法 輕 鬆 獲 取 該 等 藥 物, 我 們 可 以 助 您 一 臂 之 力 無 論 您 是 否 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 的 新 投 保 人, 我 們 都 將 為 您 承 保 31 天 ( 除 非 處 方 天 數 少 於 該 時 間 ) 的 所 需 藥 物 應 急 供 應 這 樣 您 就 有 時 間 與 自 己 的 醫 生 或 其 他 處 方 者 溝 通 他 或 她 可 以 幫 助 您 確 定 您 是 否 可 改 服 藥 物 清 單 中 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 請 求 例 外 通 融 請 參 閱 問 題 11, 瞭 解 關 於 例 外 通 融 的 詳 情 您 如 何 知 道 自 己 需 要 是 否 存 在 限 制 或 是 否 需 要 採 取 行 動 才 能 獲 取 所 需 藥 物? 第 11 頁 上 的 承 保 藥 物 清 單 包 含 名 為 的 欄 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 5

如 果 我 們 變 更 關 於 某 些 藥 物 承 保 方 式 的 規 定, 會 發 生 什 麼 情 況? 例 如, 當 我 們 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 ( 批 准 ) 藥 量 限 制 和 / 或 階 梯 療 法 限 制 時, 會 發 生 什 麼 情 況? 當 我 們 對 某 種 藥 物 增 加 事 先 授 權 藥 量 限 制 和 / 或 階 梯 療 法 限 制 時, 我 們 將 會 告 知 您 我 們 會 在 增 加 限 制 之 前 至 少 提 前 60 天 或 您 下 次 請 求 加 配 藥 物 時 告 知 您 您 可 以 在 藥 物 清 單 發 生 變 更 之 前, 獲 得 60 天 供 應 這 樣 您 就 有 時 間 與 自 己 的 醫 生 或 其 他 處 方 者 商 討 接 下 來 如 何 治 療 如 何 在 藥 物 清 單 中 尋 找 藥 物? 尋 找 藥 物 有 兩 種 方 式 : 您 可 以 依 字 母 順 序 ( 如 果 您 知 道 如 何 拼 寫 藥 物 名 稱 ) 搜 尋, 或 者 您 可 以 依 病 症 搜 尋 要 依 字 母 順 序 搜 尋, 請 前 往 第 84 頁 上 的 依 字 母 順 序 列 示 部 分 然 後 在 清 單 中 尋 找 藥 物 的 名 稱 即 可 要 依 病 症 搜 尋, 請 在 第 11 頁 上 找 到 名 為 藥 物 清 單 - 依 病 症 列 示 的 部 分 然 後 尋 找 您 所 患 病 症 即 可 例 如, 如 果 您 患 有 心 臟 病, 則 應 在 該 類 別 中 查 詢 您 可 以 從 中 找 到 治 療 心 臟 病 如 果 您 所 需 藥 物 不 在 藥 物 清 單 中 該 怎 麼 做? 如 果 您 未 在 藥 物 清 單 中 看 到 自 己 要 服 用, 請 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 投 保 人 服 務 部, 詢 問 相 關 事 宜 如 果 知 悉 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 不 承 保 某 種 藥 物, 您 可 以 採 取 以 下 行 動 : 向 投 保 人 服 務 部 索 要 與 您 想 服 用 藥 物 效 果 相 似 清 單 然 後 將 清 單 交 給 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 者 他 或 她 可 以 開 立 藥 物 清 單 中 與 您 想 服 用 藥 物 效 果 相 似 或 者 您 可 以 請 求 該 計 劃 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 例 外 通 融 承 保 您 所 需 請 參 閱 問 題 11, 瞭 解 關 於 例 外 通 融 的 詳 情 如 果 您 是 新 加 入 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 的 投 保 人, 並 且 未 能 在 藥 物 清 單 中 找 到 所 需, 或 者 在 獲 取 所 需 藥 物 時 遇 到 問 題, 該 怎 麼 做? 我 們 可 以 助 您 一 臂 之 力 在 您 成 為 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 投 保 人 的 最 初 90 天 內, 我 們 必 須 為 您 承 保 最 多 90 天 的 所 需 藥 物 臨 時 供 應 這 樣 您 就 有 時 間 與 自 己 的 醫 生 或 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 6

其 他 處 方 者 溝 通 他 或 她 可 以 幫 助 您 確 定 您 是 否 可 改 服 藥 物 清 單 中 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 請 求 例 外 通 融 我 們 將 為 您 承 保 最 多 90 天 的 所 需 藥 物 臨 時 供 應, 前 提 是 : 您 正 在 服 用 不 在 我 們 清 單 中, 或 者 醫 療 保 健 計 劃 規 定 不 允 許 您 購 買 處 方 者 所 開 的 劑 量, 或 者 購 買 藥 物 需 事 先 取 得 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 的 批 准, 或 者 您 正 在 服 用 受 到 階 梯 療 法 限 制 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 照 護 機 構 接 受 服 務, 您 可 以 加 配 藥 物 的 最 長 時 間 為 91 天 您 可 以 在 91 天 的 時 間 內 多 次 加 配 藥 物 這 樣 您 的 處 方 者 就 有 時 間 將 您 所 需 更 改 為 藥 物 清 單 中 的 藥 物 或 者 請 求 例 外 通 融 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 照 護 機 構 接 受 服 務, 並 且 需 要 使 用 未 列 入 藥 物 清 單, 或 者 您 無 法 輕 鬆 獲 取 該 等 藥 物, 我 們 可 以 助 您 一 臂 之 力 無 論 您 是 否 為 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 的 新 投 保 人, 我 們 都 將 為 您 承 保 31 天 ( 除 非 處 方 天 數 少 於 該 時 間 ) 的 所 需 藥 物 應 急 供 應 這 樣 您 就 有 時 間 與 自 己 的 醫 生 或 其 他 處 方 者 溝 通 他 或 她 可 以 幫 助 您 確 定 您 是 否 可 改 服 藥 物 清 單 中 的 類 似 藥 物, 或 者 是 否 要 請 求 例 外 通 融 請 參 閱 問 題 11, 瞭 解 關 於 例 外 通 融 的 詳 情 您 是 否 可 以 請 求 例 外 通 融 承 保 您 所 需? 可 以 您 可 以 請 求 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 例 外 通 融 承 保 藥 物 清 單 中 沒 有 您 還 可 以 請 求 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 IDT 變 更 針 對 您 所 需 藥 物 的 規 定 例 如,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 可 能 會 限 制 我 們 承 保 的 藥 量 如 果 您 所 需 藥 物 存 在 限 制, 您 可 以 請 求 我 們 或 您 的 IDT 變 更 限 制, 承 保 更 多 藥 量 其 他 範 例 : 您 可 以 請 求 我 們 或 您 的 IDT 降 低 階 梯 療 法 限 制 或 實 現 核 准 要 求 請 求 例 外 通 融 需 要 多 久? 首 先,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 必 須 收 到 您 的 處 方 者 支 持 您 請 求 例 外 通 融 的 聲 明 收 到 相 關 聲 明 後, 您 會 在 72 小 時 內 收 到 關 於 例 外 通 融 的 決 定 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 7

若 您 或 您 的 處 方 者 認 為 必 須 等 候 72 小 時 以 獲 得 決 定 結 果 可 能 會 損 害 您 的 健 康, 您 可 以 請 求 加 速 例 外 通 融 這 樣 可 以 更 快 地 獲 得 決 定 結 果 如 果 您 的 處 方 者 支 持 您 的 請 求, 您 將 會 在 他 們 收 到 處 方 者 支 持 聲 明 後 24 小 時 內 獲 得 決 定 結 果 如 何 請 求 例 外 通 融? 要 請 求 例 外 通 融, 請 致 電 您 的 護 理 經 理 您 的 護 理 經 理 將 與 您 和 您 的 服 務 提 供 者 一 起 幫 助 您 請 求 例 外 通 融 什 麼 是 非 品 牌 藥 物? 非 品 牌 藥 物 是 指 與 品 牌 藥 物 的 成 分 相 同 該 等 藥 物 通 常 價 格 比 品 牌 藥 物 低, 並 且 通 常 不 具 有 知 名 名 稱 非 品 牌 藥 物 已 獲 得 食 品 與 藥 物 管 理 局 (FDA) 的 批 准 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 同 時 承 保 品 牌 藥 物 和 非 品 牌 藥 物 什 麼 是 非 處 方 (OTC) 藥 物? OTC 是 指 over-the-counter, 意 思 為 非 處 方 藥 物 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 承 保 某 些 非 處 方 藥 物, 前 提 是 您 的 服 務 提 供 者 為 該 等 藥 物 開 立 處 方 您 可 以 參 閱 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 藥 物 清 單, 瞭 解 承 保 哪 些 非 處 方 品 牌 藥 物 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 是 否 承 保 非 處 方 非 藥 物 產 品? ArchCare Community Advantage FIDA Plan 承 保 某 些 非 處 方 非 藥 物 產 品, 前 提 是 您 的 服 務 提 供 者 為 該 等 產 品 開 立 處 方 例 如 : 酒 精 棉 片 消 毒 紗 布 片 (2 x2 ) 胰 島 素 注 射 針 頭 胰 島 素 安 全 針 頭 和 胰 島 素 注 射 器 您 可 以 參 閱 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 藥 物 清 單, 瞭 解 承 保 哪 些 非 處 方 非 藥 物 產 品 您 應 支 付 的 共 付 額 是 多 少? 您 無 需 為 藥 物 清 單 中 支 付 共 付 額 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 8

什 麼 是 藥 物 等 級? 為 藥 物 指 定 一 種 類 別 ( 共 三 種 類 別 ) 稱 為 等 級 第 一 級 : 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 非 品 牌 藥 物 第 二 級 : 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 品 牌 藥 物 第 三 級 : 非 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 和 非 處 方 藥 物 所 有 等 級 均 無 共 付 額 承 保 藥 物 清 單 下 方 的 承 保 藥 物 清 單 介 紹 了 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 承 保 如 果 您 在 清 單 中 找 不 到 所 需 藥 物, 請 翻 到 第 85 頁 上 的 索 引 圖 表 的 第 一 欄 列 出 了 藥 物 名 稱 品 牌 藥 物 以 大 寫 字 母 顯 示 ( 例 如 COUMADIN), 非 品 牌 藥 物 則 以 小 寫 字 母 列 出 ( 例 如 warfarin) 欄 中 的 資 訊 說 明 了 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 對 於 承 保 您 所 需 藥 物 是 否 有 任 何 規 定 備 註 : 藥 物 名 稱 旁 邊 的 星 號 ( * ) 表 示 相 應 藥 物 不 是 D 部 分 藥 物 該 等 藥 物 有 不 同 的 上 訴 規 定 上 訴 是 指 正 式 請 求 審 查 並 變 更 您 認 為 有 誤 的 承 保 決 定 例 如,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 可 能 決 定 不 承 保 您 所 需 或 者 聯 邦 醫 療 保 險 或 醫 療 補 助 不 再 承 保 您 所 需 的 藥 物 如 果 您 您 的 醫 生 或 其 他 的 處 方 者 不 同 意 該 決 定, 您 就 可 以 上 訴 要 查 詢 關 於 如 何 上 訴 的 說 明, 請 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 投 保 人 服 務 部, 或 致 電 1-844-614-8800 聯 絡 獨 立 消 費 者 權 益 網 路 (ICAN) 您 還 可 以 參 閱 投 保 人 手 冊, 瞭 解 如 何 針 對 決 定 提 出 上 訴 如 有 疑 問, 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 隨 時 致 電 1-888-644-0331 聯 絡 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 聽 障 專 線 1-866-236-1069 通 話 免 費 要 瞭 解 詳 情, 請 造 訪 www.archcarecommunityadvantage.org 9

藥 物 清 單 術 語 指 南 PA 需 要 事 先 授 權 : 對 於 某 些 藥 物, 您 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 者 必 須 先 從 ArchCare Community Advantage FIDA Plan 或 您 的 跨 學 科 團 隊 (IDT) 處 獲 取 批 准, 然 後 才 能 配 藥 如 果 您 沒 有 獲 得 批 准,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 可 能 不 會 承 保 相 應 藥 物 QL 藥 量 限 制 : 有 時,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 會 限 制 您 可 購 買 劑 量 ST 階 梯 療 法 : 有 時,ArchCare Community Advantage FIDA Plan 會 要 求 您 進 行 階 梯 療 法 這 意 味 著 您 必 須 按 特 定 順 序 試 用 某 些 藥 物 治 療 病 症 您 可 能 必 須 先 試 用 一 種 藥 物, 然 後 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 不 起 作 用, 然 後 我 們 才 會 承 保 第 二 種 B/D 該 計 劃 將 基 於 您 的 醫 生 處 方 此 藥 物 的 原 因 確 定 相 應 藥 物 是 適 用 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 還 是 D 部 分 LA 限 制 獲 取 : 該 等 藥 物 只 能 在 少 數 專 門 藥 房 內 購 買 NM 不 可 在 我 們 的 郵 購 藥 房 內 購 買 並 非 所 有 藥 物 都 可 以 在 郵 購 藥 房 內 買 到 ; 如 果 您 有 任 何 問 題, 請 洽 詢 客 戶 服 務 部 10

ArchCare Community Advantage FIDA Plan 生 效 日 期 :2015 年 7 月 1 日 藥 物 名 稱 等 級 您 需 要 付 費 鎮 痛 藥 - 用 於 治 療 疼 痛 和 炎 症 痛 風 藥 - 用 於 治 療 痛 風 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 片 /30 天 ) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST 其 他 acetaminophen CHEW; ELIX; 3 $0 NM;* LIQD; SOLN; SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM;* ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM;* ADULT ASPIRIN LOW STRENGT 3 $0 NM;* APAP 500 3 $0 NM;* ASCRIPTIN 3 $0 NM;* aspirin CHEW 3 $0 NM;* ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 3 $0 NM;* 200mg aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM;* aspirin TABS 3 $0 NM;* aspirin TBEC 325mg, 500mg, 3 $0 NM;* 650mg ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM;* aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag $0 NM;* oxide) aspirin effervescent 3 $0 NM;* BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM;* BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM;* CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM;* ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM;* FEBROL 3 $0 NM;* FEVERALL INFANTS 3 $0 NM;* ibuprofen CAPS 3 $0 NM;* ibuprofen CHEW 3 $0 NM;* ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml 3 $0 NM;* 11

IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM;* ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM;* magnesium salicylate tetrahydrate 3 $0 NM;* NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM;* naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM;* NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT 3 $0 NM;* TBDP ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM;* STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM;* TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM;* 非 甾 體 抗 炎 藥 - 用 於 治 療 疼 痛 和 炎 症 celecoxib CAPS 1 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24;TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP;TABS;TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 阿 片 類 鎮 痛 藥 - 用 於 治 療 疼 痛 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 毫 升 /30 天 ) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 片 /30 天 ) butorphanol tartrate SOLN 1 $0 1mg/ml, 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) hydroco/apap tab 7.5-325 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) hydroco/apap tab 10-325mg 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) hydrocodone-acetaminophen 7.5-1 $0 QL (5400 毫 升 /30 天 ) 325 mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 1 $0 QL (150 片 /30 天 ) mg 12

lorcet hd tab 10-325mg 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) lorcet plus tab 7.5-325 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) lortab tab 7.5-325 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) lortab tab 10-325mg 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 片 /30 天 ) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 片 /30 天 ) 阿 片 類 鎮 痛 藥 (CII) - 用 於 治 療 疼 痛 DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 帖 /30 天 ) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 1 $0 QL (10 帖 /30 天 ),PA 100mcg/hr fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 錠 /30 天 ),PA FENTORA 2 $0 QL (120 片 /30 天 ),PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 片 /30 天 ) LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 瓶 /30 天 ),PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 瓶 /30 天 ),PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 毫 升 /30 天 ) methadone hcl SOLN 1 $0 QL (600 毫 升 /30 天 ) 5mg/5ml,10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 片 /30 天 ) morphine ext-rel tab 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) 15mg,30mg,60mg,100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) MORPHINE SUL INJ 1 $0 B/D 1mg/ml,4mg/ml,10mg/ml,15mg /ml morphine sul inj.5mg/ml,1mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 1 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) 10mg,20mg,30mg,50mg,60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) MORPHINE SULFATE SOLN 1 $0 B/D 2mg/ml,8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 片 /30 天 ) morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 粒 膠 囊 /30 天 ) 13

OXYCODONE HCL CONC 1 $0 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 片 /30 天 ) oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 片 /30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen 2.5-1 $0 QL (360 片 /30 天 ) 325mg oxycodone w/ acetaminophen 5-1 $0 QL (360 片 /30 天 ) 325mg oxycodone w/ acetaminophen 7.5-1 $0 QL (360 片 /30 天 ) 325mg oxycodone w/ acetaminophen 10-1 $0 QL (360 片 /30 天 ) 325mg roxicet 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) roxicet soln 2 $0 QL (1800 毫 升 /30 天, 溶 液 ) 麻 醉 藥 - 用 於 麻 醉 局 部 麻 醉 藥 lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D 抗 感 染 藥 - 用 於 治 療 感 染 抗 菌 藥 - 其 他 藥 物 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D,NM tobramycin sulfate SOLN;SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 抗 感 染 藥 - 其 他 藥 物 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 14

CAYSTON 2 $0 NM,LA,PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA;90 天 限 制, 如 果 超 過 64 歲 nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA;90 天 限 制, 如 果 超 過 64 歲 PENTAM 300 2 $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 ZYVOX SUSR; TABS 2 $0 抗 真 菌 藥 - 用 於 治 療 真 菌 感 染 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 ERAXIS 2 $0 fluconazole SUSR;TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 15

griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP;TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 片 /365 天 ) voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR;TABS 2 $0 抗 瘧 藥 - 用 於 治 療 瘧 疾 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA 反 轉 錄 病 毒 藥 - 用 於 抑 制 艾 滋 病 病 毒 / 艾 滋 病 感 染 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW;TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS;TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 16

TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 反 轉 錄 合 胞 體 病 毒 藥 - 用 於 抑 制 愛 滋 病 病 毒 / 愛 滋 病 感 染 abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB 100-25MG 2 $0 KALETRA TAB 200-50MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) 抗 結 核 藥 - 用 於 治 療 結 核 病 CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 1 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS;SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA,PA TRECATOR 2 $0 抗 病 毒 藥 - 用 於 治 療 病 毒 感 染 acyclovir CAPS;SUSP;TABS 1 $0 acyclovir sodium 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 17

entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM,PA lamivudine (hbv) 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM,PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM,PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM,PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM,PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM,PA OLYSIO 2 $0 NM,PA REBETOL SOLN 2 $0 NM,PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM,PA ribasphere CAPS 1 $0 NM,PA ribasphere TABS 200mg,400mg 1 $0 NM,PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM,PA ribasphere ribapak 800 2 $0 NM,PA ribasphere ribapak 1000 2 $0 NM,PA ribasphere ribapak 1200 2 $0 NM,PA ribavirin 200mg 1 $0 NM,PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM,PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM,PA 頭 孢 菌 素 抗 生 藥 - 用 於 治 療 感 染 cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm,20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 18

cefotaxime sodium 1 $0 1gm,2gm,500mg cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm,2gm,6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1 $0 1.5gm,7.5gm,750mg cephalexin CAPS 250mg,500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 2 $0 100mg/5ml,200mg/5ml SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 紅 黴 素 / 大 環 內 酯 類 藥 物 - 用 於 治 療 感 染 AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 e.e.s. 400 1 $0 E.E.S. GRANULES 2 $0 ery-tab 2 $0 ERYPED 200 2 $0 ERYPED 400 2 $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 氟 喹 諾 酮 類 藥 物 - 用 於 治 療 感 染 ciprofloxacin SUSR 1 $0 19

ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 青 黴 素 - 用 於 治 療 感 染 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm,10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm,2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam 1 $0 sodium 四 環 素 類 藥 物 - 用 於 治 療 感 染 doxy inj 1 $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg,100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate 1 $0 CAPS;SOLR;TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 抗 腫 瘤 藥 - 用 於 治 療 癌 症 烷 化 劑 20

BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D,NM 蔥 環 類 藥 物 adriamycin 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2 $0 B/D 2mg/ml doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D 抗 生 素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D 抗 代 謝 藥 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D,NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 21

TABLOID 2 $0 抗 有 絲 分 裂 藥 類 紫 杉 醇 類 藥 物 DOCETAXEL CONC 20mg/ml,80mg/4ml 2 $0 B/D docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml, 2 $0 B/D 200mg/20ml paclitaxel 1 $0 B/D 抗 有 絲 分 裂 藥 長 春 花 生 物 鹼 類 藥 物 vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D 生 物 反 應 調 節 劑 AVASTIN 2 $0 B/D,NM ERIVEDGE 2 $0 NM,LA,PA FARYDAK 2 $0 NM,LA,PA HERCEPTIN 2 $0 B/D,NM IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA ISTODAX 2 $0 B/D,NM KADCYLA 2 $0 B/D,NM LYNPARZA 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D,NM RITUXAN 2 $0 NM,PA VELCADE 2 $0 B/D,NM ZOLINZA 2 $0 NM,PA 激 素 類 抗 腫 瘤 藥 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM,PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-2 $0 NM,PA MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM,PA LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG 2 $0 NM,PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM,PA LYSODREN 2 $0 22

MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP;TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM,PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM,PA XTANDI 2 $0 NM,LA,PA ZYTIGA 2 $0 NM,PA 激 酶 抑 制 劑 AFINITOR 2 $0 NM,PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM,PA BOSULIF 2 $0 NM,PA CAPRELSA 2 $0 NM,LA,PA COMETRIQ 2 $0 NM,PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM,LA,PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM,LA,PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM,LA,PA GLEEVEC 2 $0 NM,PA ICLUSIG 2 $0 NM,LA,PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM,LA,PA INLYTA 2 $0 NM,LA,PA JAKAFI 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM,LA,PA MEKINIST 2 $0 NM,PA NEXAVAR 2 $0 NM,LA,PA SPRYCEL 2 $0 NM,PA STIVARGA 2 $0 NM,LA,PA SUTENT 2 $0 NM,PA TAFINLAR 2 $0 NM,PA TARCEVA 2 $0 NM,PA TASIGNA 2 $0 NM,PA TYKERB 2 $0 NM,LA,PA VOTRIENT 2 $0 NM,PA XALKORI 2 $0 NM,LA,PA ZELBORAF 2 $0 NM,LA,PA ZYDELIG 2 $0 NM,LA,PA 23

ZYKADIA 1 $0 NM,LA,PA 其 他 DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D,NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM,LA,PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM,LA,PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM,LA,PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM,LA,PA SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM,PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM,PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM,PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM,PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D 含 鉑 類 藥 物 carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D 保 護 劑 amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 拓 撲 異 構 酶 抑 制 劑 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D 心 血 管 類 藥 物 - 用 於 治 療 心 臟 病 和 循 環 系 統 疾 病 血 管 緊 張 素 轉 化 酶 抑 制 劑 合 成 藥 物 - 用 於 治 療 高 血 壓 amlodipine--benazepril hcl cap 10-1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) 20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) 10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) mg 24

amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-1 $0 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 血 管 緊 張 素 轉 化 酶 抑 制 劑 - 用 於 治 療 高 血 壓 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑 - 用 於 治 療 高 血 壓 eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 α 阻 斷 劑 - 用 於 治 療 高 血 壓 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) doxazosin mesylate 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 1mg,2mg,4mg doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 血 管 收 縮 素 II 受 體 拮 抗 劑 合 成 藥 物 - 用 於 治 療 高 血 壓 amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 5-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 10-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg 1 $0 25

amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-12.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 10-320-25mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) BENICAR HCT TAB 40-12.5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) losartan-hctz 50-12.5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) losartan-hctz 100-12.5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) losartan-hctz 100-25mg 1 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TRIBENZOR TAB 40-5-25MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) valsartan & hctz tab 160-12.5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) valsartan & hctz tab 160-25mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) valsartan & hctz tab 320-12.5mg 1 $0 valsartan & hctz tab 320-25mg 1 $0 血 管 收 縮 素 II 受 體 拮 抗 劑 - 用 於 治 療 高 血 壓 BENICAR 5mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) BENICAR 20mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) BENICAR 40mg 2 $0 losartan potassium 25mg,50mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) losartan potassium 100mg 1 $0 valsartan 40mg,80mg,160mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) valsartan 320mg 1 $0 抗 心 律 失 常 藥 - 用 於 控 制 心 律 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA flecainide acetate 1 $0 26

mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM 降 血 脂 藥 還 原 酶 抑 製 劑 - 用 於 治 療 高 膽 固 醇 atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) CRESTOR 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 片 /30 天 ) lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) pravastatin sodium 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) simvastatin TABS 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 其 他 降 血 脂 藥 - 用 於 治 療 高 膽 固 醇 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 1 $0 fenofibrate micronized 1 $0 fenofibrate micronized cap 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) niacin (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg,1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 β 阻 斷 劑 / 利 尿 劑 合 成 藥 物 - 用 於 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab 100-25mg 1 $0 27

metoprolol & hctz tab 100-50mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 β 阻 斷 劑 - 用 於 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg,50mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN;TABS 1 $0 nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN;TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 - 用 於 治 療 高 血 壓 和 心 臟 病 afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) 2.5mg,5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-cd cap 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN;TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads cp24 1 $0 120mg diltiazem hcl coated beads cp24 1 $0 180mg diltiazem hcl coated beads cp24 1 $0 240mg diltiazem hcl coated beads cp24 300mg 1 $0 28

diltiazem hcl coated beads cp24 1 $0 360mg diltzac 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) felodipine 5mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) nifedipine TB24 60mg,90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) nifedipine er 60mg,90mg 1 $0 nimodipine CAPS 1 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 1 $0 100mg,120mg,180mg,200mg, 240mg,300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN;TABS 1 $0 verapamil tab er 1 $0 毛 地 黃 糖 - 用 於 治 療 心 臟 病 digitek.25mg 1 $0 PA digitek.125mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) digoxin SOLN 1 $0 digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA LANOXIN TABS 125mcg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) LANOXIN TABS 250mcg 2 $0 PA 直 接 腎 素 抑 製 劑 / 合 成 藥 物 - 用 於 治 療 心 臟 病 TEKAMLO 300-10MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TEKAMLO TAB 150-10MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) TEKTURNA HCT TAB 150-25MG 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) 29

TEKTURNA HCT TAB 300-25MG 2 $0 利 尿 劑 - 用 於 治 療 心 臟 病 acetazolamide CP12;TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide 1 $0 chlorthalidone 25mg,50mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM 2 $0 EDECRIN 2 $0 furosemide SOLN;TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS;TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & 1 $0 hydrochlorothiazide torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 TABS triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap 37.5-25 mg 其 他 clonidine hcl PTWK;TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 RANEXA 2 $0 硝 酸 鹽 - 用 於 治 療 心 臟 病 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide mononitrate er tab 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 $0 30

NITROSTAT 2 $0 肺 動 脈 高 壓 藥 - 用 於 治 療 肺 高 壓 ADCIRCA 2 $0 QL (60 片 /30 天 ),NM,PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 片 /30 天 ),NM,PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 片 /30 天 ),NM,LA,PA REMODULIN 2 $0 B/D,NM,LA REVATIO SUSR 2 $0 QL (2 瓶 /30 天 ),NM,PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 $0 QL (90 片 /30 天 ),NM,PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 片 /30 天 ),NM,LA,PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ),NM,LA,PA 用 於 治 療 神 經 系 統 失 常 抗 焦 慮 藥 - 用 於 治 療 焦 慮 alprazolam CONC 1 $0 QL (300 毫 升 /30 天 ) alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 片 /30 天 ) alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 片 /30 天 ) alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 片 /30 天 ) alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 片 /30 天 ) buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) 25mg,50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 毫 升 /30 天 ) lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 片 /30 天 ) 抗 痙 攣 藥 - 用 於 治 療 痙 攣 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 片 /30 天 ) APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 片 /30 天 ) APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW;CP12;SUSP;TABS;TB12 1 $0 31

CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (600 片 /30 天 ) clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 片 /30 天 ) clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (1200 片 /30 天 ) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (600 片 /30 天 ) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 片 /30 天 ) clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (1200 片 /30 天 ) clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (2400 片 /30 天 ) clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (4800 片 /30 天 ) clorazepate dipotassium 1 $0 QL (120 片 /30 天 ),PA 3.75mg,7.5mg clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 片 /30 天 ),PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 毫 升 /30 天 ),PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 毫 升 /30 天 ),PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 片 /30 天 ),PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS;SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 400mg 1 $0 felbamate TABS 600mg 2 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 片 /30 天 ),PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 片 /30 天 ),PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ),PA FYCOMPA 8mg,10mg,12mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ),PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 粒 膠 囊 /30 天 ) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 粒 膠 囊 /30 天 ) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 粒 膠 囊 /30 天 ) gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 毫 升 /30 天 ) gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 片 /30 天 ) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 片 /30 天 ) GABITRIL 12mg,16mg 2 $0 lamotrigine CHEW;TABS;TB24 1 $0 levetiracetam SOLN;TABS;TB24 1 $0 LEVETIRACETAM IN NACL 2 $0 32

levetiracetm inj 500/5ml 1 $0 LYRICA CAPS 25mg,50mg,75mg,100mg,150 mg 2 $0 QL (120 粒 膠 囊 /30 天 ) LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 粒 膠 囊 /30 天 ) LYRICA CAPS 225mg,300mg 2 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 毫 升 /30 天 ) ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX;TABS 2 $0 PA PHENOBARBITAL SODIUM 2 $0 PA 65mg/ml phenobarbital sodium 130mg/ml 2 $0 PA phenytek 2 $0 phenytoin CHEW;SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 片 /30 天 ) POTIGA 300mg,400mg 2 $0 QL (90 片 /30 天 ) primidone TABS 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 袋 /30 天 ),NM,LA,PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 片 /30 天 ),NM,LA,PA TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP;TABS 1 $0 valproate sodium SOLN;SYRP 1 $0 valproic acid CAPS 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 毫 升 /30 天 ) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 片 /30 天 ) VIMPAT TABS 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) 100mg,150mg,200mg zonisamide CAPS 1 $0 抗 失 智 藥 - 用 於 治 療 失 智 和 健 忘 症 donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) donepezil hydrochloride TABS 10mg,23mg 1 $0 33

donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) donepezil hydrochloride TBDP 1 $0 10mg EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 帖 /30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) 8mg,16mg galantamine hydrobromide CP24 1 $0 24mg galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (180 片 /30 天 ) 4mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) 8mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 12mg NAMENDA SOL 10MG/5ML 2 $0 PA;PA, 如 果 小 於 30 歲 NAMENDA TAB 2 $0 PA;PA, 如 果 小 於 30 歲 NAMENDA XR 2 $0 PA;PA, 如 果 小 於 30 歲 NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA;PA, 如 果 小 於 30 歲 rivastigmine tartrate 1 $0 抗 憂 鬱 藥 - 用 於 治 療 憂 鬱 症 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 片 /30 天 ) BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) 10mg,20mg citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 40mg clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS;CONC 2 $0 PA duloxetine hcl CPEP 1 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) EMSAM 2 $0 QL (30 帖 /30 天 ),PA 34

escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 毫 升 /30 天 ) escitalopram oxalate TABS 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) 5mg,10mg escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 粒 膠 囊 /30 天 ) FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 粒 膠 囊 /30 天 ) FETZIMA 80mg,120mg 2 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 $0 QL (120 粒 膠 囊 /30 天 ) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 片 /30 天 ) mirtazapine TABS 7.5mg,15mg 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) mirtazapine TABS 30mg,45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) mirtazapine TBDP 30mg,45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS;SOLN 1 $0 paroxetine hcl TABS 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) 10mg,20mg,40mg paroxetine hcl TABS 30mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 毫 升 /30 天 ) phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg,50mg 1 $0 QL (45 片 /30 天 ) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 粒 膠 囊 /30 天 ),PA SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 粒 膠 囊 /30 天 ),PA SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ),PA tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg,100mg,150mg 1 $0 35

venlafaxine hcl CP24 37.5mg,75mg 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) 抗 巴 金 森 症 藥 物 - 用 於 治 療 巴 金 森 氏 病 amantadine hcl 1 $0 CAPS;SYRP;TABS APOKYN 2 $0 NM,LA,PA AZILECT 2 $0 benztropine mesylate SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA bromocriptine mesylate 1 $0 CAPS;TABS carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO 1 $0 NE entacapone 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride TABS 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS;TABS 1 $0 trihexyphenidyl hcl 2 $0 PA 抗 精 神 病 藥 - 用 於 治 療 精 神 病 ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml 2 $0 QL (4 毫 升 /1 天 ) ABILIFY TABS 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) ABILIFY MAIN INJ 300MG 2 $0 QL (1 小 瓶 /28 天 ) ABILIFY MAIN INJ 400MG 2 $0 QL (1 小 瓶 /28 天 ) ABILIFY MAINTENA 2 $0 QL (1 次 注 射 /28 天 ) aripiprazole 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) chlorpromazine hcl SOLN 2 $0 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 clozapine TABS 25mg,50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 片 /30 天 ) clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 片 /30 天 ) CLOZAPINE TBDP 12.5mg,25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 片 /30 天 ),PA FANAPT 2 $0 QL (60 片 /30 天 ),ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 12.5/ODT 2 $0 PA 36

FAZACLO TAB 25MG ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 100/ODT 2 $0 QL (270 片 /30 天 ),PA FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 片 /30 天 ),PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 片 /30 天 ),PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 毫 升 /3 天 ) haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 1 $0 mg/ml INVEGA 1.5mg,3mg,9mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 次 注 射 /28 天 ) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 次 注 射 /28 天 ) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 次 注 射 /28 天 ) INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 次 注 射 /28 天 ) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 次 注 射 /28 天 ) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 片 /30 天 ) LATUDA 40mg,120mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) LATUDA 60mg,80mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) loxapine succinate 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 小 瓶 /1 天 ) olanzapine TABS 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) 2.5mg,5mg,7.5mg olanzapine TABS 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) 10mg,15mg,20mg olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 片 /30 天 ) olanzapine TBDP 10mg,15mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) olanzapine TBDP 20mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) ORAP 2 $0 perphenazine TABS 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 次 注 射 /28 天 ) RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 次 注 射 /28 天 ) RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 次 注 射 /28 天 ) RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 次 注 射 /28 天 ) risperidone SOLN 1 $0 QL (240 毫 升 /30 天 ) risperidone TABS 1mg,2mg,3mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 片 /30 天 ) 37

risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) risperidone TBDP 1mg,2mg,3mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 片 /30 天 ) risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) SAPHRIS 2.5mg 2 $0 QL (240 片 /30 天 ) SAPHRIS 5mg 2 $0 QL (120 片 /30 天 ) SAPHRIS 10mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 片 /30 天 ) SEROQUEL XR 150mg,200mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) SEROQUEL XR 300mg,400mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) thioridazine hcl TABS 2 $0 PA thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 毫 升 /30 天 ),PA ziprasidone hcl 20mg,40mg 1 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) ziprasidone hcl 60mg,80mg 1 $0 QL (90 粒 膠 囊 /30 天 ) ZYPREXA RELPREVV 2 $0 B/D 過 動 症 藥 - 用 於 治 療 注 意 力 不 足 過 動 症 (ADHD) amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 粒 膠 囊 /30 天 ) cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 粒 膠 囊 /30 天 ) cap sr 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (360 片 /30 天 ) tab 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (240 片 /30 天 ) tab 7.5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (180 片 /30 天 ) tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (144 片 /30 天 ) tab 12.5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (120 片 /30 天 ) tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) 38

amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg 1 $0 QL (60 片 /30 天 ) guanfacine hcl (adhd) 2 $0 metadate tab 20mg er 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) methylphenidate hcl TABS 1 $0 QL (180 片 /30 天 ) 5mg,10mg methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) methylphenidate hcl TBCR 1 $0 QL (90 片 /30 天 ) 10mg,20mg methylphenidate hcl oral soln 1 $0 QL (1800 毫 升 /30 天 ) 5mg/5ml methylphenidate hcl oral soln 1 $0 QL (900 毫 升 /30 天 ) 10mg/5ml STRATTERA 10mg,18mg,25mg 2 $0 QL (120 粒 膠 囊 /30 天 ) STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ) STRATTERA 60mg,80mg,100mg 2 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ) 催 眠 藥 - 用 於 治 療 失 眠 ROZEREM 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ) SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ) temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 粒 膠 囊 /30 天 ),PA; 90 天 限 制, 如 果 超 過 64 歲 temazepam 15mg 1 $0 QL (60 粒 膠 囊 /30 天 ),PA; 90 天 限 制, 如 果 超 過 64 歲 zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 片 /30 天 ),PA; 90 天 限 制, 如 果 超 過 64 歲 頭 痛 藥 - 用 於 治 療 嚴 重 頭 痛 cafergot 2 $0 dihydroergotamine mesylate 1 $0 1mg/ml naratriptan hcl 1 $0 QL (9 片 /30 天 ) RELPAX 2 $0 QL (12 片 /30 天 ) rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 片 /30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 個 吸 入 器 /30 天 ) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 個 吸 入 器 /30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1 $0 QL (6 毫 升 /30 天 ) sumatriptan succinate SOSY 1 $0 QL (6 毫 升 /30 天 ) 39

sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 片 /30 天 ) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ 1 $0 QL (6 毫 升 /30 天 ) SOAJ 4mg/0.5ml sumatriptan succinate inj SOAJ 1 $0 QL (6 毫 升 /30 天 ) 6mg/0.5ml SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ 1 $0 QL (6 毫 升 /30 天 ) SOCT sumatriptan succinate inj SOLN 1 $0 QL (6 毫 升 /30 天 ) zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 片 /30 天 ) zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 片 /30 天 ) 其 他 LITHIUM 2 $0 lithium carbonate CAPS;TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 XENAZINE 12.5mg 2 $0 QL (240 片 /30 天 ),NM,LA,PA XENAZINE 25mg 2 $0 QL (120 片 /30 天 ),NM,LA,PA 多 發 性 硬 化 症 藥 物 - 用 於 治 療 多 發 性 硬 化 症 BETASERON 2 $0 QL (14 個 注 射 器 /28 天 ),NM,PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 個 注 射 器 /28 天 ),NM,PA COPAXONE KIT 20MG/ML 2 $0 QL (30 個 注 射 器 /30 天 ),NM,PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 粒 膠 囊 /28 天 ),NM,PA TYSABRI 2 $0 NM,LA,PA 肌 肉 骨 骼 治 療 藥 物 - 用 於 治 療 肌 肉 痙 攣 baclofen TABS 1 $0 cyclobenzaprine hcl TABS 1 $0 PA 5mg,10mg dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 嗜 睡 症 / 猝 倒 治 療 藥 物 - 用 於 治 療 睡 眠 障 礙 的 疾 病 NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 片 /30 天 ),PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 片 /30 天 ),PA NUVIGIL 200mg,250mg 2 $0 QL (30 片 /30 天 ),PA 40

XYREM 2 $0 QL (540 毫 升 /30 天 ),LA,PA 心 理 治 療 其 他 藥 物 acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 片 /30 天 ),PA buproban 1 $0 CHANTIX 2 $0 PA CHANTIX CONTINUING MONTH 2 $0 PA CHANTIX STARTER PACK 2 $0 PA diphenhydramine hcl (sleep) 3 $0 NM;* diphenhydramine-acetaminophen 3 $0 NM;* (sleep) disulfiram TABS 1 $0 doxylamine succinate (sleep) 3 $0 NM;* ibuprofen-diphenhydramine citrate 3 $0 NM;* naloxone hcl SOLN 1 $0 naltrexone hcl TABS 1 $0 nicotine 3 $0 NM;* nicotine polacrilex GUM 3 $0 NM;* nicotine polacrilex LOZG 3 $0 NM;* 2mg,4mg NICOTINE POLACRILEX LOZG 3 $0 NM;* 2mg,4mg NICOTINE TRANSDERMAL SYST 3 $0 NM;* NICOTROL INHALER 2 $0 NICOTROL NS 2 $0 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 $0 QL (4 盒 /30 天 ),PA SUBOXONE MIS 4-1MG 2 $0 QL (4 盒 /30 天 ),PA SUBOXONE MIS 8-2MG 2 $0 QL (4 盒 /30 天 ),PA SUBOXONE MIS 12-3MG 2 $0 QL (2 盒 /30 天 ),PA 內 分 泌 和 代 謝 藥 物 - 用 於 治 療 糖 尿 病 和 調 節 荷 爾 蒙 雄 激 素 藥 物 - 用 於 調 節 男 性 荷 爾 蒙 ANDRODERM 2 $0 QL (30 帖 /30 天 ),PA oxandrolone TABS 1 $0 PA TESTIM 2 $0 QL (300 克 /30 天 ),PA testosterone cypionate SOLN 1 $0 testosterone enanthate SOLN 1 $0 注 射 類 抗 糖 尿 病 藥 - 用 於 治 療 糖 尿 病 ALCOHOL SWABS 2 $0 * GAUZE PADS 2" X 2" 2 $0 * HUMULIN R INJ U-500 2 $0 B/D 41