醫 學 新 知 闌尾炎的診斷及治療 吳明修1 吳立偉2 陳韋良2 高東煒3 其進展成穿孔以及產生其他併發症 可以 前言 大幅降低患者的合併症發生率以及死亡 闌尾炎乃盲腸腸腔被食物殘渣阻 率 常見的症狀及包括 右下腹痛 塞 進一步導致腸壁黏液分泌增加並在 肚臍周圍疼痛並轉移至右下腹痛 腹部僵 管腔內堆積 造成水腫 發炎 此時 硬 發燒 食慾不振 噁心 嘔吐 而理 期仍為非複雜性闌尾炎(Uncomplicated 學檢查常見之發現為 腰大肌徵象(Psoas appendicitis) 若嚴重一點產生壞死 化膿或是穿孔時 則稱為複雜性闌尾炎 (complicated appendicitis) 在台灣 根 據2000年到2011年的健保資料庫研究 [1] 其發生率為107.76人/10,000人/年 闌尾 切除術人次則為101.58人/10,000人/年 而進展到闌尾穿孔之發生率則為27.20人 /10,000人/年 當中 男性得到闌尾炎的 機率較女性為高 而且夏季得病率比冬季 高上11% 據統計 其終身盛行率在男性 為8.6% 女性為6.7% [2] 準確且有效率地診斷闌尾炎可避免 (muscle guarding) 反彈痛 腸蠕動音減 少或消失 在成人患者中 最具有診斷價值的 為右下腹痛 腹部僵硬以及腹部轉移 疼痛 而在兒童患者中 腸蠕動音降低 或消失 腰大肌徵象陽性(positive psoas sign) 閉孔肌徵象陽性(positive obturator sign)以及洛福辛氏徵象陽性(positive Rovsing sign)最具有診斷價值[3,4] 有許多診斷工具可以把病人區分成 低度風險 中度風險以及高度風險 醫師 們可以依據病情不同嚴重程度來替患者安 1 三軍總醫院家庭暨社區醫學部住院醫師 2 三軍總醫院家庭暨社區醫學部主治醫師 排不同的診療計畫 3 三軍總醫院家庭暨社區醫學部主任 關鍵詞 Appendicitis, Diagnosis, Treatment, Antibiotics 通訊作者 吳明修 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 福辛氏徵象(Rovsing sign) 肌肉僵硬 常用診斷工具 症狀及 42 sign) 閉孔肌徵象(Obturator sign) 洛 A l v a r a d o s c o r e (表一) 是最為人 知曉且廣泛使用的工具 其中包含了八 第三十四卷 第二期
表一 Alvarado score 分數 轉移痛 1 食慾不佳 1 嘔心嘔吐 1 右下腹壓痛 2 反彈痛 1 體溫 37.3 C 1 白血球 10000 per μl 2 多型性嗜中性球 75% 1 總分 10 10 2011 Alvarado score 5 表二 Pediatric Appendicitis score 分數 轉移痛 1 食慾不佳 1 嘔心嘔吐 1 右下腹壓痛 2 反彈痛 2 跳躍 / 咳嗽 / 敲診導致之腹部疼痛 2 體溫 38.0 C 1 白血球升高 10000 per μl 1 多型性嗜中性球 75% 1 總分 12 (Sensitivity: 99% )[5] The Pediatric Appendicitis Score( ) Alvarado score ( ) Appendicitis Inflammatory Response score( ) C-Reactive Protein Alvarado score [6] Alvarado score (Sensitivity) (Specificity) RIPASA score( ) (Sensitivity) (Specificity) Alvarado score (negative appendectomy rate) [7,8] 表三 Alvarado score 與 Pediatric Appendicitis score 評分代表的嚴重程度 Alvarado score Pediatric Appendicitis score 高風險 7 score 8 中度風險 score 4-6 score 4-7 低風險 score< 4 score< 4 家庭醫學與基層醫療 第二期 43
表四 Appendicitis inflammatory response score 分數 嘔吐 1 右髂窩疼痛 1 反彈痛 ( 輕微 ) 1 反彈痛 ( 中度 ) 2 反彈痛 ( 嚴重 ) 3 體溫 38.5 C 1 白血球升高 10000-14900/μL 1 白血球升高 15000/μL 2 多型性嗜中性球界於 70%-84% 1 多型性嗜中性球 85% 2 CRP: 10-49mg/L 1 CRP 50mg/L 2 總分 12 實驗室數據 C- (CRP) 影像學檢查 ( 表五 RIPASA score 分數 男性 1 女性 0.5 < 39.9 歲之女性 1 < 40 歲之女性 0.5 外國人 ( 墨西哥以外 ) 1 症狀 右髂窩疼痛 0.5 嘔心 / 嘔吐 1 轉移痛 0.5 食慾不振 1 症狀 <48 小時 1 症狀 >48 小時 0.5 右髂窩壓痛 1 腹部僵硬 2 反彈痛 1 Rovsing sign 2 體溫介於 37~39 C 1 實驗室數據 白血球增多 1 尿液分析陰性 1 總分 16 6 ) ( 6 ) ( ) 44 家庭醫學與基層醫療 第二期
[9] [10] 鑑別診斷 [11] 疼痛控制 the negative appendectomy rate [12] (Meckel's diverticulitis) 治療 ( ) 手術治療 (Appendectomy) (laparotomy) (laparoscopy) [13] 抗生素治療 (uncomplicated appendicitis) 5 ( 1,430 家庭醫學與基層醫療 第二期 45
) 39% (RR 0.61, 95 % CI 0.44 0.83, p = 0.002) [14] 2016 [15] 550 47 總結 (Alvarado score, Pediatric Appendicitis score, Appendicitis inflammatory response score, RIPASA score) ( ) 參考資料 1. Lin KB, Lai KR, Yang NP, Chan CL, Liu YH, Pan RH, Huang CH: Epidemiology and socioeconomic features of appendicitis in Taiwan: a 12-year population-based study. World J Emerg Surg. 2015; 10: 42. 2. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, et al: Laparoscopic versus open appendectomy in patients with suspected appendicitis: a systematic review of meta-analyses of randomised controlled trials. BMC Gastroenterol. 2015;15: 48. 3. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL: Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996; 276: 1589-94. 4. Benabbas R, Hanna M, Shah J, Sinert R: Diagnostic accuracy of history, physical examination, laboratory tests, and point-of-care ultrasound for pediatric acute appendicitis in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017; 24: 523-51. 5. Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD: The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011; 9:139. 6. Gopalam PR, Konidala MVSS: Comparison of acute inflammatory score and Alvarado score in diagnosis of acute appendicitis at a tertiary care hospital. International Surgery Journal Gopalam PR et al. Int Surg J. 2017;4:4034-8. 7. Chong CF, Adi MIW, Thien A et al: Development of the RI PASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J. 2010;51:220-5. 8. Nanjundaiah N, Mohammed A, Shanbhag V, Ashfaque K, Priya SA: A Comparative Study of RIPASA Score and ALVARADO Score in the Diagnosis of Acute Appendicitis. J Clin Diagn Res. 2014;8:NC03-5. 9. Ricea HE, Frushb DP, Farmerc D, Waldhausend JH, APSA Education Committee: Review of radiation risks from computed tomography: essentials for the pediatric surgeon. J Pediatr 46 家庭醫學與基層醫療 第二期
Surg. 2007;42:603-7. 10. Elikashvili I, Tay ET, Tsung JW: The effect of point-of-care ultrasonography on emergency department length of stay and computed tomography utilization in children with suspected appendicitis. Acad Emerg Med. 2014; 21:163-70. 11. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al: Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313: 2340-8. 12. Aydelotte JD, Collen JF, Martin RR: Analgesic administration prior to surgical evaluation for acute appendicitis. Curr Surg. 2004;61:373-5. 13. Athanasiou C, Lockwood S, Markides GA: Systematic Review and Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendicectomy in Adults with Complicated Appendicitis: an Update of the Literature. World J Surg 2017 41:3083 99. 14. Rollins KE, Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN: Antibiotics Versus Appendicectomy for the Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: An Updated Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. World J Surg. 2016; 40:2305-18. 15. Sallinen V, Akl EA, You JJ et al: Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg. 2016;103:656-67. 家庭醫學與基層醫療 第二期 47