1141 王璐璐, 陶祥 ( 南京大学医学院附属鼓楼医院, 南京 210008) 调查分析南京鼓楼医院 2016 年住院患者麻醉药品使用情况, 为临床合理使用麻醉药品提供参 考, 为进一步规范我院住院患者麻醉药品的使用与管理提供准确的科学依据 利用我院计算机系 统, 统计 2016 年住院患者麻醉药品使用情况, 以用药频度 (DDDs) 限定日费用 (DDC) 和药物利用指 数 (DUI) 为指标, 评价我院住院患者麻醉药品使用情况 2016 年我院住院患者使用麻醉药品共 7 种 11 个规格, 使用频率最高的药品为枸橼酸芬太尼注射液 (0.5 mg/ 支 ) 芬太尼透皮贴剂 (4.2 mg/ 贴 ) 和盐 酸吗啡注射液 (10 mg/ 支 ) 我院住院患者麻醉药品的使用基本合理, 但在中 晚期癌痛患者的药 物选择 给药剂量和给药间隔等方面仍存在一些问题 提示应进一步普及合理用药知识及强化管理制度 麻醉药品 ; 用药频度 ; 限定日费用 ; 药物利用指数 ; 合理用药 R971+.2;R969.3 A 1002-7777(2018)08-1141-05 doi:10.16153/j.1002-7777.2018.08.022 An Analysis of the Prescriptions of Narcotic Drugs of Nanjing Drun Tower Hospital Wang Lulu, Tao Xiang(Nanjing Drum Tower Hospital, Affiliated Hospital of Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,China) Abstract Objective: To investigate and analyze the use of narcotic drugs of Nanjing Drun Tower Hospital, to provide references for clinical rational use of narcotic drugs and to provide a scientific basis for standardizing the use and management of the narcotic drugs in inpatients of our hospital. Methods: The use of the narcotic drugs in inpatients of our hospital in 2016 was analyzed by computer system. The use of the narcotic drugs in inpatients of our hospital was evaluated by using DDDs, DDC and DUI as indicators. Results: There were 7 kinds and 11 specifications of narcotic drugs used in inpatients of our hospital. The most frequently used drugs were fentanyl citrate injection (0.5 mg per injection),fentanyl transdermal patch (4.2 mg per patch) and morphine hydrochloride injection (10 mg per injection). Conclusion: The use of narcotic drugs in our hospital was basically reasonable, but some problems, such as drug selection, dosages and dosing intervals were found when the narcotic drugs were used in the cancer patients at the middle or late stage, suggesting that the knowledge of rational drug use should be further popularized and the management should be strengthened. Keywords: narcotic drugs; DDDs; DDC; DUI; rational drug use 麻醉药品是指由国际禁毒公约和我国法律法 规所规定管制的, 连续使用 滥用或者不合理使用 易产生身体和精神依赖性, 能成瘾癖的药品 其仅 限于医疗和科研使用, 禁止非法使用 储存 转让 或借用 麻醉药品是临床应用中比较特殊的一类药 品, 主要作用于中枢神经系统, 仅限于急性剧烈疼 作者简介 : 王璐璐, 硕士, 副主任药师, 主要从事医院药学工作 ;E-mail:hersheylulu@163.com
1142 痛的短期使用或晚期癌痛 虽然缓解癌痛的方法有 多种, 但目前药物治疗仍是最主要和最常用的方 法 [1] 合理使用麻醉药品可治疗疾病, 减轻患者痛 苦 ; 但使用不当可造成身体依赖性, 甚至出现滥用 现象, 对公众健康和社会稳定造成危害 因此, 应 严格遵守相关法律和麻醉药品的使用原则 近年来, 随着癌症患者人数增加, 临床使用 麻醉药品的病例数增多, 不合理用药发生率有所增 长 为了解和评估我院住院患者麻醉药品使用趋势 和管理情况, 笔者对我院 2016 年住院患者麻醉药品 处方进行统计分析, 以期为临床合理 有效使用麻 醉药品提供参考 资料来源于我院 HIS 计算机系统 2016 年住院患 者麻醉药品处方共计 5893 张 统计内容包括 : 患者 性别 年龄 临床诊断, 药品名称 剂型 规格 数量 金额 用法用量 用药天数等 [2] 参考 临 床用药须知 ( 化学药和生物制品卷 ) (2010 年 版 ) [3] 及 麻醉药品和精神药品管理条例 (2005 年版 ) [4] 进行评价 采用世界卫生组织 (WHO) 推荐的限定日剂 量 (DDD) 用药频度 (DDDs) 限定日费用 (DDC) 和药物利用指数 (DUI) 等评价指标 [5], 其中 :(1) 限定日剂量 (Defined Daily Dose, DDD): 用于主要治疗目的的成人药物平均日剂 量 DDD 根据 WHO 推荐的限定日剂量 临床用 药须知 ( 化学药和生物制品卷 ) (2010 年版 ) 新编药物学 ( 第 17 版 ) [6] 和药品说明书确定 (2) 用药频度 (DDDs):DDDs 等于总用药量除 以 DDD,DDDs 值越大, 说明患者对该药的选择性 越强 (3) 限定日费用 (DDC):DDC 等于某药 的零售金额除以该药的 DDDs, 总体 DDC 代表了药 物的总体价格水平, 表示患者应用该药的平均日 费用, 某药的 DDC 值越大, 说明患者的经济负担越 重 (4) 药物利用指数 (DUI):DUI 等于 DDDs 除以实际用药总天数 (AUDs),DUI 接近 1, 表明 药物使用日剂量合理 ; 大于 1, 提示可能超剂量不 合理用药 ; 小于 1 为用药量不足 2016 年共收集住院患者麻醉药品处方 5893 张, 其中男性处方 3663 张 (62.16%), 女性处方 2230 张 (37.84%) 患者年龄分布范围在 7~95 岁之 间 患者性别和年龄情况见表 1 2016 年住院患者药品总消耗金额为 61048.90 万 元 ; 麻醉药品消耗金额为 1353.95 万元, 麻醉药品消 耗金额占全年住院患者药品消耗总金额的 2.22% 麻醉药品涉及 7 种 11 个规格, 分别是芬太尼透皮贴 剂 磷酸可待因片 硫酸吗啡缓释片和盐酸吗啡注 射液 盐酸哌替啶注射液 盐酸羟考酮缓释片 注 射用盐酸瑞芬太尼 枸橼酸芬太尼注射液 剂型包 括注射剂 6 种 口服片剂 4 种 其他剂型 1 种 处方 分布情况详见表 2, 药品使用情况详见表 3 由表 1 可以看出, 麻醉药品在不同性别和各年 龄段的用药处方分布呈现出较大的差异 药品名称 性别 年龄 / 岁 男女 <29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 >80 芬太尼透皮贴剂 279 128 3 15 20 112 117 116 24 磷酸可待因片 152 79 0 7 38 77 40 54 15 硫酸吗啡缓释片 21 11 0 1 8 6 1 16 0 盐酸吗啡注射液 609 419 26 74 117 207 311 170 123 盐酸哌替啶注射液 (100 mg/ 支 ) 2 151 76 68 5 0 3 0 1
1143 药品名称 性别 年龄 / 岁 男女 <29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 >80 盐酸哌替啶注射液 (50 mg/ 支 ) 277 188 52 44 50 76 150 73 20 盐酸羟考酮缓释片 (20 mg/ 片 ) 172 172 3 13 23 159 109 17 20 盐酸羟考酮缓释片 (5 mg/ 片 ) 657 384 23 67 72 261 454 132 32 注射用盐酸瑞芬太尼 194 62 10 26 70 27 63 36 24 枸橼酸芬太尼注射液 (0.5 mg/ 支 ) 1053 554 142 102 239 294 389 232 209 枸橼酸芬太尼注射液 (100 μg/ 支 ) 247 82 64 38 60 24 64 46 33 合计 3663 2230 399 455 702 1243 1701 892 501 麻醉药品消耗途径主要有 2 个 :(1) 癌症病 人疼痛消耗 ;(2) 非癌痛病人手术消耗 按处方 数量大小排序, 位于前 3 名的麻醉药品是 : 枸橼酸 芬太尼注射液 (0.5 mg/ 支 ) 盐酸羟考酮缓释片 (5 mg/ 片 ) 和盐酸吗啡注射液 (10 mg/ 支 ) 药品名称 规格 总用药量 /mg 处方数量 / 张 占总处方比例 /% 癌痛处方 / 张 非癌痛处方 / 张 芬太尼透皮贴剂 4.2 mg/ 贴 2944.2 407 6.91 261 146 磷酸可待因片 0.03 g/ 片 11640 231 3.92 161 70 硫酸吗啡缓释片 30 mg/ 片 1380 32 0.54 1 31 盐酸吗啡注射液 10 mg/ 支 20390 1028 17.44 141 887 盐酸哌替啶注射液 100 mg/ 支 15300 153 2.60 1 152 盐酸哌替啶注射液 50 mg/ 支 23550 465 7.89 103 362 盐酸羟考酮缓释片 20 mg/ 片 26180 344 5.84 273 71 盐酸羟考酮缓释片 5 mg/ 片 16540 1041 17.67 587 455 注射用盐酸瑞芬太尼 1 mg/ 瓶 482 256 4.34 13 243 枸橼酸芬太尼注射液 0.5 mg/ 支 1622.5 1607 27.27 230 1376 枸橼酸芬太尼注射液 100 μg/ 支 159 329 5.58 7 322
1144 DDDs 从大到小排序前 3 名依次是 : 枸橼酸芬太尼注射液 (0.5 mg/ 支 ) 芬太尼透皮贴剂(4.2 mg/ 贴 ) 盐酸吗啡注射液(10 mg/ 支 ) 按消耗金额从大到小排序前 3 名依次是 : 芬太尼透皮贴剂 (4.2 mg/ 贴 ) 枸橼酸芬太尼注射液(0.5 mg/ 支 ) 注 射用盐酸瑞芬太尼 (1 mg/ 瓶 ) 按 DUI 值从大到小排序前 3 名依次是 : 枸橼酸芬太尼注射液 (0.5 mg/ 支 ) 注射用盐酸瑞芬太尼(1 mg/ 瓶 ) 枸橼酸芬太尼注射液 (100 μg/ 支 ) 药品名称 规格 数量 / 贴 支 片 DDDs/ 天 DDDs 排序 金额 / 元 金额 排序 DDC DDC 排序 DUI 值 芬太尼透皮贴剂 4.2 mg/ 贴 701 2453.5 2 3572554.67 1 1456.11 5 1.07 磷酸可待因片 0.03 g/ 片 388 116.4 8 21275.73 11 182.78 11 0.43 硫酸吗啡缓释片 30 mg/ 片 46 13.8 11 24659.97 10 1786.95 4 0.35 盐酸吗啡注射液 10 mg/ 支 2039 679.67 3 468275.03 6 688.97 9 0.94 盐酸哌替啶注射液 100 mg/ 支 153 38.25 10 27833.92 9 727.68 8 0.25 盐酸哌替啶注射液 50 mg/ 支 471 58.88 9 50134.72 8 851.55 7 0.13 盐酸羟考酮缓释片 20 mg/ 片 1309 349.07 6 1424585.45 4 4081.09 3 0.44 盐酸羟考酮缓释片 5 mg/ 片 3308 220.53 7 958176.72 5 4344.88 2 0.40 注射用盐酸瑞芬太尼 1 mg/ 瓶 482 482 5 2974791.87 3 6171.77 1 1.88 枸橼酸芬太尼注射液 0.5 mg/ 支 3245 5408.33 1 3558749.32 2 658.01 10 3.37 枸橼酸芬太尼注射液 100 μg/ 支 1590 530 4 458499.03 7 865.09 6 1.64 癌症疼痛是影响患者生活质量的普遍性问题, WHO 提出的理念是让癌症患者不痛, 并提高其生 活质量 尽管目前已有很多方法可用于缓解癌症痛 苦, 但是使用麻醉药品仍是首要和常用的方法 持续时间短 对呼吸抑制作用较轻且成瘾性较弱 我院 2016 年麻醉药品使用的年龄范围在 7 到 95 岁之间 ; 性别分布为男性处方 3663 张 (62.16%), 女性处方 2230 张 (37.84%); 癌痛 患者使用的处方数量为 1778 张 (30.17%), 使用 频率最高的药物是盐酸羟考酮缓释片 ; 非癌痛患者 使用的处方数量为 4115 张 (69.83%), 使用频率 最高的是枸橼酸芬太尼注射液, 这与近年来无痛检 查和无痛手术的开展情况相符 由表 1 可见, 麻醉 药品在男性患者中的使用量较大, 年龄集中分布在 50~69 岁之间 枸橼酸芬太尼注射液镇痛效力为吗啡的几十 倍之强, 为人工合成的强效麻醉镇痛药, 适用于 麻醉前 中 后期的镇静与镇痛, 是目前复合全 麻的常用药和手术镇痛的首选药 该药有起效快 的优点 枸橼酸芬太尼注射液在我院有 0.5 mg/ 支和 100 μg/ 支 2 种规格, 由表 2 和表 3 中可以看出, 枸 橼酸芬太尼注射液 (0.5 mg/ 支 ) 在 2016 年的处方数 和 DDDs 均排名首位, 是目前临床麻醉镇痛时的首 选药物 其 DUI 值为 3.37, 表明处方用量大于 DDD 值, 但由于临床应用于术后镇痛的时间较长, 实际 用量较大, 因此不存在不合理使用现象 瑞芬太尼注射液为芬太尼家族中的新成员, 是新型 μ 受体激动剂, 用于全麻诱导和全麻中维持 镇痛 瑞芬太尼与芬太尼相比, 其镇痛效果强 剂
1145 量小 起效快 维持时间短, 可使患者更快苏醒 ; 且因瑞芬太尼镇痛作用超强, 使得复合应用时减少了其他麻醉药品用量, 不良反应减少, 是芬太尼较好的替代选择 其 DDC 值高达 6171.77, 位居本院麻醉药品之首, 表明其价格较高, 患者的经济负担较重 ; 且瑞芬太尼的 DUI 值为 1.88, 大于 1, 可能存在一定的不合理应用情况 芬太尼的透皮贴剂是芬太尼的新剂型, 使用方便 镇痛效果好 维持时间长, 是用于中重度慢性疼痛的镇痛药, 对慢性疼痛的疗效与肌内注射吗啡镇痛效果相当 [7], 不良反应轻, 无便秘等副作用, 避免了口服制剂的首关效应, 特别是为胃肠道反应较大 进食困难的肿瘤患者镇痛提供了无创给药的新途径, 是吗啡口服制剂的理想替代品 刚开始使用透皮贴剂要注意不能马上停用原镇痛药, 出现不良反应要对症治疗, 不要轻易放弃治疗 芬太尼透皮贴剂的 DDDs 值位居第二位, 表明在癌痛患者中接受程度较高, 其 DUI 值趋近于 1, 表明日剂量应用合理 吗啡制剂是 WHO 推荐治疗恶性肿瘤晚期疼痛的首选药, 并认为一个国家吗啡的消耗量是衡量其癌疼改善的重要指标 吗啡缓释片作为口服制剂, 镇痛维持时间长 效果好, 与注射液相比不易产生依赖性, 中重度癌性疼痛患者长期口服吗啡是公认的最佳治疗方案 [8-9], 但我院吗啡缓释片的 DDDs 值为 13.8, 排名最末,DUI 值仅为 0.35, 表明用量不足, 这与医生和患者的接受程度有关, 且其 DDC 值较高, 也限制了它的更广泛应用 根据国家食品药品监督管理局 临床用药须知 ( 化学药和生物制品卷 ) (2010 年版 ), 对于晚期恶性肿瘤患者使用吗啡, 由医生根据病情及耐受程度决定用量, 无极量限制, 其最佳剂量是按需用药 用足剂量 所以, 就恶性肿瘤患者使用麻醉药品的 DUI 值来说, 大于 1 应理解为日处方剂量大于 DDD 值, 并不能说明此药物用法用量不合理 我院吗啡缓释片的 DUI 仅为 0.35, 说明口服吗啡制剂的用药量不足 ; 吗啡注射液的 DUI 值为 0.94, 表明吗啡注射剂用药量稍有不足 且由表 2 可以看出, 吗啡缓释片和注射液用于癌痛的处方量远远少于非癌痛处方量, 这也属于用药量不足的表现 哌替啶注射液为人工合成的阿片类镇痛药, 起效时间快 维持时间短, 呼吸抑制作用较吗啡 轻, 且较少引起胆管痉挛等副作用, 是临床常用的止痛药 其镇痛作用仅为吗啡的 1/8~1/10, 对晚期癌痛患者不能达到理想的镇痛效果, 其在肝脏的代谢产物去甲哌替啶因消除半衰期长达 13 h, 反复长期使用极易在体内蓄积, 有神经毒性和肾毒性, 且戒断症状发展较快 [10] 现 WHO 已将哌替啶列为恶性肿瘤疼痛治疗不推荐的药物, 只适用于临时给药, 不适合为疼痛的首选及长期用药 因此用作癌痛治疗的 104 张处方属于不合理用药 盐酸羟考酮是纯阿片受体激动剂, 其主要治疗作用为镇痛 在脑与脊髓中发现了一些具有类阿片作用内源性物质的特异性 CNS 阿片受体, 可能与羟考酮的镇痛作用有关 [11] 羟考酮缓释片口服后吸收良好, 生物利用度为 60%~87%, 其平均表观消除半衰期为 4.5 h, 约 1 d 内达到稳态 本品吸收后会出现两个释放相, 释药曲线平稳, 峰谷比值低, 且口服给药方式患者也易于接受, 因此, 长期口服羟考酮是治疗癌痛的最佳方法 但是, 羟考酮缓释片的 DDC 值较高, 价格较贵, 对于需要长期服用镇痛药的癌痛患者是较大的经济负担 另外, 表 3 显示羟考酮缓释片的 DUI 值均低于 0.5, 表示在镇痛治疗中的用药量远远不足 癌症三阶梯止痛指导原则 [12] 提供了使用麻醉药品的 5 项基本原则 : 一是应按阶梯由弱到强逐渐增加用药 ; 二是首选口服给药, 方便 经济 免除创伤性给药的不适 ; 三是不应按需给药, 应按时 持续用药, 以维持有效的血药浓度 ; 四是能使疼痛缓解而不良反应不显著的剂量就是正确的剂量, 应个体化给药 ; 五是注意监护, 密切观察不良反应, 使获得最佳疗效的同时 ADR 最小 在麻醉药品的使用和管理中应提高认识, 更新观念, 改进传统用药习惯, 增加联合用药比例, 既要严格要求, 又要保证临床供应 [13] 如今, 药师参与 干预临床用药的研究和报道越来越多, 目的是提高临床用药的合理性, 减少医疗事故, 更好的为临床服务 药师凭借自身的专业知识, 结合各项制度和规定完成对麻醉药品性质的鉴定与麻醉药品处方合理性的甄别 [14] ; 药师的干预能有效改善本院麻醉药品的临床使用结构, 提高处方用药适宜性与合格率, 做到既缓解患者的疼痛, 又提高临床合理用药的水平 [15], 这方面应是我
1146 们的努力方向 通过对 2016 年我院住院患者麻醉药品使用情 况的统计分析可以看出, 我院住院患者麻醉药品使 用基本合理, 但仍存在一些问题, 尤其是在中 晚 期癌痛患者的药物选择 给药剂量 给药间隔时间 等方面存在的问题比较明显, 说明应该进一步普及 癌痛治疗中正确合理用药知识, 提高患者生活质 量, 保证麻醉药品使用安全 有效 经济 [16] [1] 丁惠萍. 13926 张肿瘤住院病人麻醉药品和一类精神药 品处方分析 [J]. 中国药事,2012,26(7):782-786. [2] 惠恒龙, 张月. 住院癌症患者使用麻醉性镇痛药品处方 分析 [J]. 中国当代医药,2010, 16(17):145-146. [3] 国家药典委员会. 临床用药须知 ( 化学药和生物制品 卷 )[M]. 2010 年版. 北京 : 中国医药科技出版社, 2011:140-155. [4] 国务院. 国务院令第 442 号麻醉药品和精神药品管理条 例 [S]. 2005. [5] 王璐璐, 刘慧. 2012~2014 年南京地区常用喹诺酮类 抗菌药利用分析 [J]. 药物流行病学杂志,2015,24 (12):736-739. 重度癌痛患者的疗效观察 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2013,19(3):185-186. [8] 陈吉萍, 张峥, 肖琳琳. 我院麻醉药品药物利用及处方分析 [J]. 临床合理用药,2010,3(10):53-54. [9] 汪涛. 硫酸吗啡缓释片辅助治疗癌性疼痛的疗效观察 [J]. 临床合理用药,2012,5(6C):46-47. [10] 苏丹, 徐珊. 我院 2010-2012 年门诊药房麻醉药品利用及处方书写合理性分析 [J]. 中国药房,2014,25 (2):110-112. [11] 钱裕方. 阿片类镇痛药的临床合理用药分析 [J]. 中国社区医师 : 医学专业,2012,14(20):14-15. [12] 孙燕, 顾慰萍. 癌症三阶梯止痛指导原则 [M]. 2 版. 北京 : 北京医科大学出版社,2002:4-5. [13] 龙明辉, 丁惠萍, 罗建国. 肿瘤专科医院住院患者麻醉药品和一类精神药品处方分析 [J]. 中国医院用药评价与分析,2010,10(3):285-287. [14] 盛晔. 药师干预对临床麻醉药品应用结构的影响分析 [J]. 临床合理用药,2016,9(9C):180-181. [15] 刘仕春. 某基层医院药师干预前后门诊癌痛患者麻醉药品适宜性用药调查 [J]. 临床合理用药,2016,9 (3A):3-6. [16] 陈敏, 黄敏, 赵东. 某地区医院住院患者麻醉药品处方分析 [J]. 中国药业,2014,23(2):56-58. [6] 陈学谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学 [M]. 17 版. 北京 : 人民卫生出版社,2010:164-179. ( 收稿日期 2017 年 6 月 5 日编辑王萍 ) [7] 徐晓妹, 张传涛. 芬太尼透皮贴剂治疗伴肠梗阻的中