中国组织工程研究第 卷第 7 期 6 4 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research April, 6 Vol., No.7 带锁髓内钉与髓外钢板修复股骨干骨折的 Meta 分析 研究原著 阿布力米提 阿木提, 张谢卓, 徐超, 丁慧勇 ( 新疆医科大学第二附属医院骨科, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 8363) 引用本文 : 阿布力米提 阿木提, 张谢卓, 徐超, 丁慧勇. 带锁髓内钉与髓外钢板修复股骨干骨折的 Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究,6,(7):575-584. DOI:.3969/j.issn.95-.6.7. ORCID: --98-56( 阿布力米提 阿木提 ) 文章快速阅读 : Meta 分析评价带锁髓内钉与髓外钢板修复股骨干骨折的效果 评价指标 : 优良率 手术时间 术中出血量 住院时间 膝关节功能恢复 35 时间 二次手术取出内固定物时膝关节功能恢复 35 时间 术后引流量 骨折愈合时间 骨不连或延迟愈合 内固定松动 术后感染 骨髓炎 目的 : 以 Meta 分析的方法比较带锁髓内钉和髓外钢板治修复股骨干骨折的疗效差异 Meta 分析结果 : 带锁髓内钉修复股骨干骨折具有一定的优越性, 患者及所在医院条件允许的情况下可以优先选择带锁髓内钉修复股骨干骨折 文题释义 : 带锁髓内钉 : 其内固定特别是对不稳定型骨折具有良好的抗旋转性和抗短缩性, 能够有效地防止骨折远端水平或旋转移位, 较好地维持患肢的肢体长度, 减少术后畸形愈合的发生 另外修复过程中扩髓可使骨折断端发生局部充血, 有利于骨骼的再生 髓外钢板 : 其内固定需要广泛暴露剥离, 明显影响局部血供, 固定主要依靠钢板和骨皮质之间的摩擦力, 可导致骨质缺血, 从而给骨折愈合带来极大的风险 阿布力米提 阿木提, 男, 97 年生, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市人, 维吾尔族, 硕士, 副主任医师, 主要从事足踝及创伤骨科研究 中图分类号 :R38 文献标识码 :B 文章编号 :95- (6)7-575- 稿件接受 :6--3 http://www.crter.org 摘要背景 : 随着生物学内固定理念的深入人心, 越来越多的医师选择带锁髓内钉修复股骨干骨折, 但相比较于传统的髓外钢板, 带锁髓内钉的优越性目前尚无确切报道, 且临床上随机对照研究较少, 缺乏系统性评价 目的 : 采用 Meta 分析的方法比较带锁髓内钉与髓外钢板修复股骨干骨折的疗效差异 方法 : 通过计算机检索 至 5 年 MEDLINE Embase PubMed Cochrane 图书馆 CNKI 万方数据库 维普数据库, 搜集有关带锁髓内钉与髓外钢板修复股骨干骨折的随机对照试验, 筛选出符合纳入标准的文献, 对其进行严格的质量评价, 选择优良率 手术时间 术中出血量 住院时间 膝关节活动度恢复至 35 的时间 二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复至 35 的时间 术后引流量 骨折愈合时间 骨不连或延迟愈合 内固定松动 术后感染 骨髓炎作为 Meta 分析的评价指标, 利用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5. 软件对纳入研究结果进行 Meta 分析 结果与结论 : 最终共纳入 篇文献, 共 95 例股骨干骨折患者, 均为中文文献 Meta 分析结果显示, 与髓外钢板相比, 带锁髓内钉修复股骨干骨折可以有效减少术中 术后引流量, 缩短手术时间 住院时间 骨折愈合时间, 降低修复后感染的发生率, 并且可获得术后较早的膝关节功能恢复 提示带锁髓内钉修复股骨干骨折具有一定的优越性, 患者及所在医院条件允许的情况下可以优先选择带锁髓内钉修复股骨干骨折 关键词 : 骨科植入物 ; 骨植入物 ; 股骨干骨折 ; 带锁髓内钉 ; 锁定钢板 ; 加压钢板 ; 疗效 ;Meta 分析主题词 : 股骨骨折 ; 骨钉 ; 随机对照试验 ; 循证医学 ;Meta 分析 ISSN 95- CN -58/R CODEN: ZLKHAH 575
Abulimiti Amuti, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 8363, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Meta-analysis of femoral shaft fractures treated with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate Abulimiti Amuti, Zhang Xie-zhuo, Xu Chao, Ding Hui-yong (Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 8363, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China) Abstract BACKGROUND: With deep understanding of the concept of biological fixation, more and more physicians choose interlocking intramedullary nail in the repair of femoral shaft fracture. Compared with traditional extramedullary plate, the superiority of the interlocking intramedullary nail has not been reported at present. Randomized controlled clinical study is less, and lacks of systematic evaluation. OBJECTIVE: The results of meta-analysis were used to compare the therapeutic effects of interlocking intramedullary nail and steel plate for femoral shaft fractures. METHODS: We retrieved the MEDLINE, Embase, PubMed, Cochrane library, CNKI, Wanfang database, and Vip database from to 5 by computer to collect randomized controlled study on interlocking intramedullary nail and extramedullary plate for treatment of femoral shaft fractures. We screened the literatures that met the inclusion criteria, were strict quality evaluation of the selection. Excellent and good rate, operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, recovery time of knee joint function reaching 35, knee joint function recovery time of the second operation to remove the internal fixation for reaching 35, postoperative drainage volume, fracture healing time, nonunion or delayed union, internal fixation loosening, postoperative infection, and osteomyelitis were considered as the evaluation index of meta-analysis. Meta-analysis was performed with RevMan 5. software from the Cochrane Collaboration. RESULTS AND CONCLUSION: Finally Chinese articles were included, including 95 patients with femoral shaft fractures. The results of meta-analysis showed that compared with extramedullary plate, interlocking intramedullary nails for femoral shaft fractures could effectively reduce the amount of blood loss, postoperative drainage, shorten operation time, hospitalization time, fracture healing time, reduce the incidence of postoperative infection, and obtain recovery of knee joint function. These results suggest that interlocking intramedullary nail for treating femoral shaft fractures has certain advantages. The interlocking intramedullary nail can be firstly selected in the permit of patient s economic conditions and hospital conditions. Subject headings: Femoral Fractures; Bone Nails; Randomized Controlled Trial; Evidence-Based Medicine; Meta-Analysis Cite this article: Abulimiti Amuti, Zhang XZ, Xu C, Ding HY. Meta-analysis of femoral shaft fractures treated with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 6;(7):575-584. 引言 Introduction 股骨是人体中最重要的负重骨也是最长的管状骨, 股骨干被三组肌肉包围, 是指转子下 -5 cm 至股骨髁上 -5 cm 的骨干 股骨干骨折约占全身骨折的 6%,- 岁的青壮年为多发人群, 男性患者多于女性 [], 大部分是由于外伤冲击所致, 例如直接暴力打击 强力挤压或者碾压等, 也见于高处坠落及机器绞伤等间接暴力损伤, 其常有重叠 错位, 伴有严重的软组织损伤, 容易产生各种畸形, 如短缩 成角及旋转等, 是不稳定型骨折, 治疗起来比较棘手 [], 临床上的治疗方法也比较多, 诸如患肢悬吊牵引 外固定支架以及手术内固定治疗等 若股骨干骨折治疗不及时或不恰当可导致骨折延迟愈合甚至骨不连 血管神经损伤 深部感染等并发症, 严重影响患者的肢体功能 [3] 近年来国内交通运输业及工农业迅猛发展, 股骨干骨折的发生率呈上升趋势, 因 576 此, 有必要探讨股骨干骨折的治疗方法, 随着生物学内固定理念的深入人心, 越来越多的医师选择带锁髓内钉修复股骨干骨折 [4-6], 但相比较于传统的髓外钢板, 带锁髓内钉的优越性目前尚无确切报道, 且临床上随机对照研究较少, 缺乏系统性评价 为了更好地评估带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折的疗效, 为临床提供参考, 文章对近几年发表的带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折的随机对照试验进行 Meta 分析 资料和方法 Data and methods. 纳入标准 研究对象 : 诊断明确为不合并神经 血管损伤, 股骨颈骨折的单纯股骨干骨折患者, 不区分性别 年龄 族别 研究类型 : 采用或不采用盲法的随机对照试验 3 采用 种或 种以上方案疗效比较的临床研究 4 采用带锁髓内钉或者髓外钢板, 包括加压钢 P.O. Box, Shenyang 8
板和锁定钢板修复股骨干骨折. 排除标准 非新鲜的股骨干骨折即陈旧性股骨干骨折 合并神经 血管损伤, 股骨颈骨折 3 患有其他基础疾病导致麻醉或者手术不能耐受的患者 4 文献中采用非随机对照试验进行分组 5 修复方案未选择带锁髓内钉或者髓外钢板, 包括加压钢板和锁定钢板修复股骨干骨折 5 重复文献, 同一研究课题发表多篇论著 6 其他辅助干预措施的研究 7 数据不全且联系作者后仍然无法获得原始数据的论文.3 干预措施带锁髓内钉和髓外钢板两种不同方法修复股骨干骨折.4 结局指标 优良率 手术时间 3 术中出血量 4 住院时间 5 膝关节活动度恢复 35 时间 6 二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复 35 时间 7 术后引流量 8 骨折愈合时间 9 骨不连或延迟愈合 内固定松动 术后感染 骨髓炎.5 检索策略.5. 计算机检索检索 至 5 年 MEDLINE Embase PubMed Cochrane 图书馆 CNKI 万方数据库 维普数据库.5. 检索词 股骨干骨折, 带锁髓内钉 钢板 疗效 等为中文文献的检索词, fracture of femoral shaft, interlocking intramedullary nail,plate 等为英文文献的检索词.6 文献质量评价与资料提取文献的数据提取由 名评价者单独完成, 根据事先制定的纳入标准和排除标准, 名评价者单独进行质量评价, 同时核对数据提取是否有误, 当双方意见不统一时可向第 3 名评价者征求意见, 讨论解决 根据 Cochrane 随机对照试验的 4 条评价标准即随机分配方法 分配隐藏 盲法和失访对纳入研究进行方法学质量评价 [7] 随机分配的质量可以分为 3 个等级 : 第一, 随机方法正确 ; 第二, 随机方法未描述 ; 第三, 随机方法不正确 隐藏方法正确 ; 隐藏方法未描述 ; 隐藏方法不正确 ; 未采用分配隐藏为分配隐藏质量的 4 个不同等级 对于盲法的评价为是否采用盲法, 如果采用盲法, 又以双盲 三盲 甚至是四盲最为合适, 但对于文章所研究讨论的外科手术来说, 是否使用了评价者及测量者盲法则更为重要 在有失访或者退出的研究中, 是否对所有随机化入组的受试者以最合理的方法剔除处理后所获得的数据进行分析, 即是否进行了意向处理分析 根据上述评价标准, 可以将纳入研究的真实性分成 3 级 : 所有评价指标均正确 (A 级 ),A 级的偏倚最 不可能对结果产生影响 ; 只要有一项评价指标部分不满足 (B 级 ),B 级发生相应偏倚同时对结果产生影响的可能性一般 ; 只要有 项评价指标完全不满足 (C 级 ),C 级最有可能发生相应偏倚并对结果产生影响 [8].7 统计学分析采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5. 软件进行分析 在合并各项研究前, 评价所纳入的研究之间是否存在异质性 : 当 P >.,I < %, 即研究间无异质性时, 使用固定效应模型分析 (Mantel-Haenszel 法 ) 当 P <.,I > %, 即研究间有异质性时, 分析产生异质性的原因, 如果有临床异质性, 为了减小异质性, 则分亚组分析, 如果仍有异质性, 则使用描述性评价方法或随机效应模型 计量资料使用均数差 (meandifference, MD) 分析, 计数资料使用比值比 (odd ratio,or) 分析, 并分别计算其 95% 可信区间 (confidence interval,ci) 结果 Results. 文献检索结果初步检索得到 68 篇文献, 认真阅读文献标题和摘要后, 排除回归性研究和重复发表的研究, 得到带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折的 篇随机研究文献, 然后仔细阅读全文, 提取资料, 排除不符合纳入标准的 篇文献, 最终有 篇文献符合纳入标准 [9-8], 共 95 例患者, 发表时间为 至 5 年 ( 表 ). 纳入研究的设计纳入的 篇文献均为研究地点在中国的随机对照试验.3 纳入研究的方法学评估根据事先制定的纳入标准和排除标准, 名评价者单独进行质量评价, 同时核对数据提取是否有误, 当双方意见不统一时可向第 3 名评价者征求意见, 讨论解决 对所有 篇纳入文献按照 Cochrane 系统评价员手册进行方法学质量评价 ( 表 ).4 Meta 分析结果由于纳入 篇文献中的结局指标既有定性变量又有定量变量, 无法达到统一, 因而将 篇文献同时进行 Meta 分析是不可能的 因为 篇文献中提及不同的终点指标, 所以也不可能对所有变量结果同时进行 Meta 分析, 只对能合并的变量结果进行合并, 对没有合并的变量结果重新统计分析并予以描述.4. 疗效优良率 7 个随机对照试验报道了这两种方法修复效果的优良率 [- 3-4 6-8], 共 65 例, 其中带锁髓内钉组 7 例, 髓外钢板组 4 例, 异质性分析显示, 各研究有明显异质性 [Chi =6.69, df=6(p=.), I =%], 故采用随机效应模型进行分析,OR=., 95%CI(.,4.77),P=.4, 结果显示两种修复方法 ISSN 95- CN -58/R CODEN: ZLKHAH 577
表 纳入 篇随机对照试验研究的方法学质量评价 Table Methodological quality assessment of ten included studies on randomized controlled trials 纳入研究修复方案 n 分配方法年龄 ( 岁 ) 评价指标分配隐藏盲法随访质量等级 [9] 刘磊等 [] 向道友 [] 刘宇 5 [] 李振刚等 [3] 孙勇 4 [4] 周建设等 5 [5] 李生平 6 [6] 唐炼等 5 [7] 李铁军 3 [8] 张继东 4 带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板带锁髓内钉髓外钢板 48 48 随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验.3 手术时间 术中出血量 住院时间 术后膝关未描述 不清楚 % C 级.7 节活动度恢复 35 的时间 二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复 35 的时间. 优良率 未描述 不清楚 % C 级 34.6±4.7 优良率 手术时间 术中出血量 术后引流量 未描述 不清楚 % C 级 骨折愈合时间 骨不连或延迟愈合 内固定松 动 术后感染 35-69 术中出血量 住院时间 术后膝关节活动度恢未描述 不清楚 % C 级 -7 复 35 的时间 骨不连或延迟愈合 术后感染 术后骨髓炎 3-58 优良率 手术时间 术中出血量 术后引流量 未描述 不清楚 % C 级 骨折愈合时间 内固定松动 术后感染 39.4±.5 优良率 骨不连或延迟愈合 内固定松动 术未描述 不清楚 % C 级 后感染. 手术时间 术中出血量 住院时间 术后膝关未描述 不清楚 % C 级 34. 节活动度恢复 35 的时间 二次手术取出内固 定物时膝关节活动度恢复 35 的时间 骨折愈 合时间 骨不连或延迟愈合 术后感染 术后 骨髓炎.±7.8 优良率 手术时间 术中出血量 住院时间 未描述 不清楚 % C 级.4±8. 术后引流量 骨折愈合时间 内固定松动 术 后感染 8-6 优良率 手术时间 骨折愈合时间 骨不连或未描述 不清楚 % C 级 9-68 延迟愈合 术后感染 术后骨髓炎 39.7±.4 优良率 手术时间 术中出血量 住院时间 未描述 不清楚 % C 级 骨折愈合时间 内固定松动 术后感染 表注 : 纳入的 篇文献共 95 例患者, 发表时间 至 5 年 方法学质量评价 : 个研究均为 C 级 的疗效优良率差异有显著性意义 ( 图 ).4. 手术时间 7 个随机对照试验报道了这两种方法的手术时间 [9 3 5-8], 共 635 例, 其中带锁髓内钉组 39 例, 髓外钢板组 6 例, 异质性分析显示, 各研究有明显异质性 [Chi =8.7,df=6(P=. ),I =97%], 故采用随机效应模型进行分析,OR=-5., 95%CI(-37.87,-.99),P <., 结果显示两种修复方法的手术时间差异有显著性意义 ( 图 ).4.3 术中出血量 7 个随机对照试验报道了这两种方法的术中出血量 [9-3 5-6 8], 共 例, 其中带锁髓内钉组 87 例, 髓外钢板组 34 例, 异质性分析显示, 各研究有明显异质性 [Chi =7.39,df=6(P <. ), I =98%], 故采用随机效应模型进行分析,OR=-9., 95%CI(-6.,-56.6),P <., 结果显示两种修复方法术中出血量差异有显著性意义 ( 图 3).4.4 住院时间 5 个随机对照试验报道了这两种方法 的住院时间 [9 5-6 8], 共 9 例, 其中带锁髓内钉组 4 例, 髓外钢板组 5 例, 异质性分析显示, 各研究有明显异质性 [Chi =86.9,df=4(P <. ),I = 98%], 故采用随机效应模型进行分析,OR=-., 95%CI(-5.,-5.),P <., 结果显示两种修复方法住院时间差异有显著性意义 ( 图 4).4.5 修复后膝关节活动度恢复至 35 的时间 3 个随机对照试验报道了这两种方法修复后膝关节活动度恢复至 35 时间 [9 5], 共 例, 其中带锁髓内钉组 例, 髓外钢板组 例, 异质性分析显示, 各研究无明显异质性 [Chi =.6,df=(P=.7),I =4%], 故采用固定效应模型进行分析,OR=-9.48,95%CI(-., -7.58),P <., 结果显示两种方法修复术后膝关节活动度恢复至 35 的时间差异有显著性意义 ( 图 5).4.6 二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复至 35 的时间 个随机对照试验报道了这两种方法修 578 P.O. Box, Shenyang 8
向向向 周周周周 5 唐唐周 5 带带带带带 带髓髓髓 Odds Ratio Odds Ratio 45 35 49 48 3 45 34 3 37 48 3.8% 3.4% 5.5% 4.3% 3.%.% 8.8% M-H, Random, 95% CI 8.3 [.4, 3.87] 3.95 [., 5.39].35 [.,.9].65 [.75, 9.] 4.3 [.5, 7.65].95 [.8, 5.].4 [.4, 4.8] M-H, Random, 95% CI (95% CI) 7 4 events 84 45 Heterogeneity: Tau² =.67; Chi² = 6.69, df = 6 (P =.); I² = % Test for overall effect: Z =. (P =.4). [., 4.77].5. 5 图 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折疗效优良率的 Meta 分析结果 Figure Meta-analysis of the excellent and good rate of the femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用随机效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折的疗效优良率高于髓外钢板 (P=.4) 刘刘刘 唐唐刘 5 95.46 56.8 67.8 53.6.9 4.6.8 7.93 4.94 9. 8.6.6 4.8 46.53 78. 96. 9.45 35.7 56.6 39.6 6.8 7.8 9.3... 6. 3.8% 4.8% 4.3% 4.6% 3.9% 4.% 4.5% -5.7 [-6.4, -.] -. [-3.7, -9.] -8. [-35.34, -.] -39.9 [-.9, -34.9]. [-7.39, 9.79] -. [-.4, -.96]. [-3.8, 7.58] (95% CI) 39 6 Heterogeneity: Tau² = 69.95; Chi² = 8.7, df = 6 (P <.); I² = 97% Test for overall effect: Z = 4. (P <.) -5. [-37.87, -.99] - -5 5 图 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折手术时间的 Meta 分析结果 Figure Meta-analysis of operation time of the femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用随机效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折的手术时间短于髓外钢板 (P <. ) 刘刘刘 唐唐刘 5 李李李刘 34.4 7.85.4.53.3 83.4 9.8.95 7.8 3.77 7. 54.9 3.7 6.6 374.6 6. 74.58 8. 8. 3. 7.5 55.8 5. 35.93.8 67.7.3.5 4.% 4.6% 4.4% 4.6% 3.5% 4.5% 4.4% -6. [-8.34, -.] -5. [-3.83, -7.35] -.54 [-5.37, -5.7] -39.79 [-48.85, -3.73] -46.8 [-74.9, -9.5] -7.8 [-9.9, -5.68] -6.7 [-3.39, -3.] (95% CI) 87 34 Heterogeneity: Tau² =.54; Chi² = 7.39, df = 6 (P <.); I² = 98% Test for overall effect: Z = 5.5 (P <.) -9. [-6., -56.6] - - 图 3 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折术中出血量的 Meta 分析结果 Figure 3 Meta-analysis of intraoperative blood loss of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用随机效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折的术中出血量少于髓外钢板 (P <. ) 复后二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复至 35 的时间 [9 5], 共 8 例, 其中带锁髓内钉组 8 例, 髓外钢板组 例, 异质性分析显示, 各研究无明显异质性 [Chi =.,df=(p=.54),i =%], 故采用固定效应模型进行分析,OR=-.,95%CI(-3.5, -.98),P <., 结果显示两种修复方法二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复至 35 的时间差 异有显著性意义 ( 图 6).4.7 骨折愈合时间 6 个随机对照试验报道了这两种方法修复后的骨折愈合时间 [ 3 5-8], 共 59 例, 其中带锁髓内钉组 6 例, 髓外钢板组 67 例, 异质性分析显示, 各研究有明显异质性 [Chi =94.83,df=5(P <. ), I =95%], 故采用随机效应模型进行分析,OR=-.3, 95%CI(-.,-.78),P <., 结果显示两种修 ISSN 95- CN -58/R CODEN: ZLKHAH 579
刘刘刘 唐唐刘 5 李李李刘..46.9.5.7 3.6..9. 3.6 56.3 5.5.4 55.4 55.3 4.. 3.8. 4..7%.9%.7% 7.3%.5% -3. [-4., -.6] -3.4 [-4., -.8] -. [-., -9.] -.9 [-7.89, -7.9] -.6 [-4., -.8] (95% CI) 4 5 Heterogeneity: Tau² = 9.; Chi² = 86.9, df = 4 (P <.); I² = 98% Test for overall effect: Z = 4.5 (P <.) -. [-5., -5.] - -5 5 图 4 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折住院时间的 Meta 分析结果 Figure 4 Meta-analysis of hospitalization time of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用随机效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折住院时间短于髓外钢板 (P <. ) 刘刘刘 李李李刘 7 7.8 9 6. 5.4 7..5 35.7 9.8 8.6 9.9.3%.% 3.6% IV, Fixed, 95% CI -9. [-.57, -6.] -7.9 [-.97, -4.83] -. [-5.9, -8.] IV, Fixed, 95% CI (95% CI) Heterogeneity: Chi² =.6, df = (P =.7); I² = 4% Test for overall effect: Z = 9.8 (P <.) -9.48 [-., -7.58] - -5 5 图 5 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折术后膝关节活动度恢复至 35 时间的 Meta 分析结果 Figure 5 Meta-analysis of recovery time of knee joint range of motion to 35 after operation of the femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用固定效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折术后膝关节活动度恢复至 35 的时间短于髓外钢板 (P <. ) 刘刘刘 8.3.5.3..5 4.6 5.5 68.8% 3.% IV, Fixed, 95% CI -.8 [-3.5, -.55] -. [-4., -.] IV, Fixed, 95% CI (95% CI) 8 Heterogeneity: Chi² =., df = (P =.54); I² = % Test for overall effect: Z =.7 (P <.) -. [-3.5, -.98] - -5 5 图 6 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复至 35 时间的 Meta 分析结果 Figure 6 Meta-analysis of recovery time of range of motion of knee joint to 35 in the second operation to remove the internal fixator of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用固定效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复至 35 的时间短于髓外钢板 (P <. ) 唐唐唐 5 3.8 3. 3..8 3. 5..55..53.48.8. 4.68 3.98 3.94 4. 4.7 7.5.66.54..4.37.67 6.% 6.6% 6.5% 6.7% 7.% 6.9% -.87 [-., -.6] -.78 [-.98, -.58] -.8 [-.4, -.6] -.58 [-.78, -.] -.96 [-., -.8] -.73 [-.9, -.56] (95% CI) 6 67 Heterogeneity: Tau² =.7; Chi² = 94.83, df = 5 (P <.); I² = 95% Test for overall effect: Z = 6.46 (P <.) -.3 [-., -.78] - - 图 7 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折后骨折愈合时间的 Meta 分析结果 Figure 7 Meta-analysis of fracture healing time of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用随机效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折的骨折愈合时间短于髓外钢板 (P <. ) 58 P.O. Box, Shenyang 8
唐唐唐 5 6.49 6.8 67.49 7.37 7.3 7.6 85. 97. 98. 9.7 9.6 5.8 34.5% 34.4% 3.% -4.5 [-7., -.66] -.56 [-.5, -.97] -3.98 [-.78, -5.8] (95% CI) 7 Heterogeneity: Tau² = 48.5; Chi² = 3.67, df = (P <.); I² = 9% Test for overall effect: Z = 7.6 (P <.) -3.54 [-.78, -.3] - - 图 8 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折术后引流量的 Meta 分析结果 Figure 8 Meta-analysis of postoperative drainage of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用随机效应模型, 带锁髓内钉修复股骨干骨折的术后引流量少于髓外钢板 (P <. ) 周周周周 5 李李李周 带带带带带 带髓髓髓 Odds Ratio Odds Ratio 7 5 6.8% 7.4%.3%.7%.8%.49 [.4, 5.] 7.98 [.94, 67.46].9 [., 4.9]. [.,.86]. [., 8.] (95% CI) events 8 Heterogeneity: Chi² = 7.7, df = 4 (P =.); I² = 48% Test for overall effect: Z =.5 (P =.6).8 [.34,.89].. 图 9 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折后骨不连或延迟愈合的 Meta 分析结果 Figure 9 Meta-analysis of nonunion or delayed union of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用固定效应模型, 结果显示两种方法修复术后骨不连或延迟愈合差异无显著性意义 (P=.6) 周周周周 5 唐唐周 5 带带带带带 带髓髓髓 Odds Ratio Odds Ratio 3 5.7% 5.% 5.9% 7.6% 35.7%. [., 8.] 3.6 [., 76.95]. [., 8.3].7 [., 3.6].4 [.,.79] (95% CI) 5 events 7 Heterogeneity: Chi² =., df = 4 (P =.68); I² = % Test for overall effect: Z =. (P =.).35 [.,.].. 图 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折术后内固定松动的 Meta 分析结果 Figure Meta-analysis of internal fixation loosening of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用固定效应模型, 结果显示两种方法修复术后内固定松动差异无显著性意义 (P=.) 复方法骨折愈合时间差异有显著性意义 ( 图 7).4.8 修复后引流量 3 个随机对照试验报道了这两种方法修复后的引流量 [ 3 6], 共 49 例, 其中带锁髓内钉组 7 例, 髓外钢板组 例, 异质性分析显示, 各研 究有明显异质性 [Chi =3.67,df=(P <. ), I =9%], 故采用随机效应模型进行分析,OR=-3.54, 95%CI(-.78,-.3),P <., 结果显示两种方法修复术后引流量差异有显著性意义 ( 图 8) ISSN 95- CN -58/R CODEN: ZLKHAH 58
周周周周 5 唐唐周 5 李李李周 带带带带带 带髓髓髓 Odds Ratio Odds Ratio 4 4 8 6.7% 7.3% 7.% 7.% 6.7% 9.9% 35.4%. [., 8.] Not estimable.46 [.8,.68].9 [., 7.].4 [.3,.8]. [., 8.].4 [., 5.9]. [.,.9] (95% CI) 354 3 events 4 Heterogeneity: Chi² =., df = 6 (P =.98); I² = % Test for overall effect: Z =.98 (P =.3).5 [.,.6].. 图 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折术后感染的 Meta 分析结果 Figure Meta-analysis of postoperative infection of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用固定效应模型, 结果显示两种方法修复术后感染发生率差异有显著性意义 (P=.3) 李李李李 带带带带带 带髓髓髓 Odds Ratio Odds Ratio 8.% 5.% 46.9%. [., 8.]. [.,.].9 [., 4.] (95% CI) 39 events 4 Heterogeneity: Chi² =., df = (P =.95); I² = % Test for overall effect: Z =. (P =.7).8 [.5,.74].. 图 带锁髓内钉和髓外钢板修复股骨干骨折术后骨髓炎的 Meta 分析结果 Figure Meta-analysis of postoperative osteomyelitis of femoral shaft fractures with interlocking intramedullary nail and extramedullary plate 图注 : 统计方法采用固定效应模型, 结果显示两种方法修复术后骨髓炎发生率差异无显著性意义 (P=.7).4.9 修复后骨不连或延迟愈合 5 个随机对照试验报道了这两种方法修复后的骨不连或延迟愈合 [- 4-5 7], 共 48 例, 其中带锁髓内钉组 例, 髓外钢板组 例, 异质性分析显示, 各研究无明显异质性 [Chi =7.7, df=4(p=.),i =48%], 故采用固定效应模型进行分析, OR=.8,95%CI(.34,.89),P=.6, 结果显示两种修复方法修复后骨不连或延迟愈合率差异无显著性意义 ( 图 9).4. 修复后内固定松动 5 个随机对照试验报道了这两种方法修复后的内固定松动 [ 3-4 6 8], 共 7 例, 其中带锁髓内钉组 5 例, 髓外钢板组 例, 异质性分析显示, 各研究无明显异质性 [Chi =., df=4(p=.68),i =%], 故采用固定效应模型进行分析, OR=.35,95%CI(.,.),P=., 结果显示两种修复方法术后内固定松动无显著性意义 ( 图 ).4. 修复后感染 8 个随机对照试验报道了这两种方法修复术后感染 [-8], 共 73 例, 其中带锁髓内钉组 354 例, 髓外钢板组 3 例, 异质性分析显示, 各研究无 明显异质性 [Chi =.,df=6(p=.98),i =%], 故采用固定效应模型进行分析,OR=.5,95%CI(.,.6), P=.3, 结果显示两种修复方法术后感染发生率差异有显著性意义 ( 图 ).4. 修复后骨髓炎 3 个随机对照试验报道了这两种方法修复术后的骨髓炎 [ 5 7], 共 86 例, 其中带锁髓内钉组 39 例, 髓外钢板组 例, 异质性分析显示, 各研究无明显异质性 [Chi =.,df=(p=.95),i =%], 故采用固定效应模型进行分析,OR=.8,95%CI(.5,.74),P=.7, 结果显示两种方法修复术后骨髓炎发生率差异无显著性意义 ( 图 ) 3 讨论 Discussion 3. 疗效分析与结论目前众多学者已经达成共识, 股骨干骨折的治疗目的不只是单纯的使骨折达到解剖复位或者基本解剖复位, 除此之外还要有牢靠的固定, 更重要的是有利于患者术后早期下地活动以便尽可能地恢复膝关节的正常功能 与髓外钢板修复股骨干骨折 58 P.O. Box, Shenyang 8
相比, 带锁髓内钉具有以下几个方面的优点 [9] : 第一, 手术切口和损伤小, 操作易掌握, 手术时间短, 出血量少, 术后患者恢复快 ; 第二, 远 近端带锁髓内钉内固定特别是对不稳定型骨折具有良好的抗旋转性和抗短缩性, 能够有效地防止骨折远端水平或旋转移位, 较好地维持患肢的肢体长度, 减少术后畸形愈合的发生 [] ; 第三, 修复过程中扩髓可使骨折断端发生局部充血, 有利于骨骼的再生 [] ; 第四, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的原理是通过股骨中轴线弹性固定, 弹性应力均匀地分布在骨组织和钉体之间, 不但没有弯曲应力, 而且还没有应力遮挡效应, 使骨折断端能均匀地承受轴向压力, 可以很好地避免应力不对称的原因而造成的骨折愈合不良 [] ; 第五, 下肢严重粉碎性或多段性骨折 不稳定型骨折及骨缺损等也可通过带锁髓内钉治疗获得满意的疗效 ; 第六, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折术中无需剥离骨膜, 故骨膜基本完整, 保持了其连续性, 术后可早期进行关节功能锻炼和肌肉康复训练, 有效降低肢体肌力减弱 平衡失调 各个关节运动不协调 关节活动受限等并发症的发生率, 有利于骨折愈合 [3] 文章采用 Meta 分析方法比较了带锁髓内钉和髓外钢板用于修复股骨干骨折的疗效, 结果显示, 与髓外钢板治疗股骨干骨折相比较, 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的疗效要显著优于髓外钢板 所有纳入文献的 7 个随机对照试验报道了优良率作为术后评估指标 [- 3-4 6-8], 结果发现带锁髓内钉治疗后的优良率明显高于对照组, 差异有显著性意义 有 7 个随机对照试验报道了手术时间作为术后评估指标 [9 3 5-8], 结果显示带锁髓内钉治疗手术时间明显短于对照组, 差异有显著性意义 7 个随机对照试验报道了术中出血量作为术后评估指标 [9-3 5-6 8], 经比较带锁髓内钉治疗术中出血量明显少于对照组, 差异有显著性意义 5 个随机对照试验报道了住院时间作为术后评估指标 [9 5-6 8], 结果表明带锁髓内钉组可以较对照组明显缩短住院时间, 差异有显著性意义 3 个随机对照试验报道了术后膝关节活动度恢复 35 的时间作为术后评估指标 [9 5], 比较后发现带锁髓内钉组较对照组术后膝关节活动度恢复 35 的时间更短, 差异有显著性意义 个随机对照试验报道了术后二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复 35 的时间作为术后评估指标 [9 5], 比较后发现带锁髓内钉组较对照组术后二次手术取出内固定物时膝关节活动度恢复 35 的时间更短, 差异有显著性意义 6 个随机对照试验报道了骨折愈合时间作为术后评 估指标 [ 3 5-8], 结果表明带锁髓内钉组可以较对照组明显缩短骨折愈合时间, 差异有显著性意义 3 个随机对照试验报道了术后引流量作为术后评估指标 [ 3 6], 经比较带锁髓内钉修复术后引流量明显少于对照组, 差异有显著性意义 8 个随机对照试验报道了术后感染作为术后评估指标 [-8], 经比较带锁髓内钉修复术后感染发生率明显少于对照组, 差异有显著性意义 而在修复后骨不连或延迟愈合 内固定松动 骨髓炎这 3 个方面, 带锁髓内钉和髓外钢板差异无显著性意义 这几个方面和整个围手术期护理 麻醉效果 术者技术水平 熟练程度有很大关系, 所以影响因素较多, 不可能很好地控制偏倚, 进而使统计学差异存在意义 现阶段修复股骨干骨折的方法多样, 临床上带锁髓内钉内固定和髓外钢板内固定是两种比较常见的方法 [4], 但是因为不同修复方法的选择仍取决于患者的具体病情以及经济承受能力, 并且在治疗结果这方面, 目前依旧缺乏大样本, 多中心, 随机对照研究, 故还需要进一步研究和探索股骨干骨折的治疗 近年来随着材料科学的革命和发展, 带锁髓内钉作为一种比较新颖的手术器材应用于临床, 越来越多的研究报道其疗效, 但其相较于髓外钢板具体的优越性尚未有确切定论, 现有的研究报道结果也有较大的争论 随着随访时间的推移, 近期报道疗效不错且最近广泛应用于临床的带锁髓内钉的缺点及手术失败的病例也有出现, 其在操作过程中患者及医护人员可能接受较多的辐射, 而且术中可能因为偏心的进针点而导致骨折断端扩大或者加重骨折的粉碎性 穿破正常骨皮质等 所以手术过程中应选取大小长短合适的髓内钉, 粗细以能够通过髓腔最窄部为宜, 如果髓内钉过短, 则在负重时易导致股骨远端交锁钉断裂 ; 扩髓时动作要尽可能轻柔, 逐步扩大髓腔, 避免二次扩髓造成的偏差 ; 术前要详细了解患者病情, 全面评估, 严格掌握手术适应证 因此, 需要更为客观地评价在股骨干骨折中带锁髓内钉的应用, 同时也为更深层次地探讨最佳方案修复股骨干骨折打下夯实基础 3. 研究质量小结文章所纳入的 篇文献都使用了随机分组 ; 用恰当的方法产生随机序列的仅有 篇文献, 有中度选择性偏倚存在的可能 ; 所有纳入的 篇文献都没有描述随机化分配隐藏, 有高度选择性偏倚存在的可能 ; 随访情况在所有纳入的 篇文献中都有提及 ; 纳入的 篇文献均为国内杂志收录的研究地点在中国的中文文献, 有高度的发表偏倚可能 ; 此次系统评价方法学上有一定的缺陷, 结果一致性 精确性较好, 没有 ISSN 95- CN -58/R CODEN: ZLKHAH 583
间接证据, 故为中等质量证据 3.3 研究的局限性因为此次系统评价所纳入文献的方法学质量均不高, 所以难以避免的有以下方法学的局限性 : 首先, 随机分配方法和分配方案的隐藏在纳入的 篇文献中都没有描述, 在分析过程中不能减少研究人员的主观选择性偏倚和测量性偏倚 其次, 纳入的 篇文献进行评价时均未使用盲法, 这就有可能产生受试者或研究者的主观偏倚以及测量性偏倚, 或不能避免收集 分析资料时的偏倚危险 最后, 所有纳入文献均未估算随访时间和样本含量 ; 因为符合纳入标准的文献及病例数相对较少, 且只有带锁髓内钉和髓外钢板这两种修复方案之间的比较, 所以这种由小样本量研究得到的结论需要谨慎 理性地认识 术者的专业技术水平及熟练程度也会或多或少地影响统计结果, 使得各项研究之间在不同程度上存在临床异质性, 进而有可能影响到最后结论, 使系统分析结果的可信度明显降低 因此为了提高统计检验效能, 今后还需要进一步开展正确使用随机分配 分配隐藏方法 盲法的高质量大样本随机对照试验证实 致谢 : 感谢新疆医科大学第二附属医院骨科全体老师 同事在工作中的帮助, 在此致以衷心的感谢 作者贡献 : 课题设计阿布力米提 阿木提 ; 资料收集 课题实施阿布力米提 阿木提 张谢卓 ; 文献质量控制徐超 丁慧勇 ; 阿布力米提 阿木提成文 利益冲突 : 所有作者共同认可文章无相关利益冲突 伦理问题 : 无涉及伦理冲突的内容 文章查重 : 文章出版前已经过 CNKI 反剽窃文献检测系统进行 3 次查重 文章外审 : 本刊实行双盲外审制度, 文章经国内小同行外审专家审核, 符合本刊发稿宗旨 作者声明 : 文章第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任 论文中涉及的原始图片 数据 ( 包括计算机数据库 ) 记录及样本已按照有关规定保存 分享和销毁, 可接受核查 文章版权 : 文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议 4 参考文献 References [] 智春升, 李忠强, 刘灿祥, 等. 四肢骨折治疗方法研究 [J]. 中外医疗,,3(6):- [] 常焕武. 导航带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 例临床分析 [J]. 基层医学论坛,,6():39-. 584 [3] 危伟良. 股骨干骨折不愈合的原因及相关因素分析 [J]. 局部手术学杂志,,(4):9- [4] 陆裕朴. 实用骨科学 [M]. 版. 北京 : 人民军医出版社, 998: 66. [5] 孙绪谦, 张大江, 董志强. 交锁髓内钉治疗股骨干骨折应注意的问题 [J]. 基层医学论坛,,6():89-9. [6] 沙爱林. 股骨干骨折闭合复位与切开复位的治疗效果比较 [J]. 中国医药指南,,8():8-9. [7] Alderson P, Green S, Higgins JP, et al. Cochrane Reviews Handbook4..//the Cochrane Library. UK: John Wiley &Sons, Ltd, 4. [8] Smith AM,Mardones RM,Sperling JW, et al. Early complications of operatively treated proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg.7;6:4-4. [9] 刘磊, 马文松. 钢板与带锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效比较 [J]. 广东医学,,(7):585-586. [] 向道友. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床疗效评价 48 例 [J]. 四川医学,,3(9):5-6. [] 刘宇. 带锁髓内钉内固定治疗成人股骨干骨折临床疗效观察 [J]. 河南医学研究,5,4(3):93-94 [] 李振刚, 周媛. 带锁髓内钉与加压钢板治疗股骨干骨折疗效比较 [J]. 临床骨科杂志,,5(5):535-539. [3] 孙勇. 带锁髓内钉与锁定钢板内固定治疗股骨干骨折疗效观察 [J]. 河南外科学杂志,4,(4):-. [4] 周建设, 薛俊联. 锁定钢板固定于交锁髓内钉内固定方法治疗股骨干粉碎性骨折的疗效比较 [J]. 医学信息, 5, 8():6-7. [5] 李生平. 带锁髓内钉与加压钢板治疗股骨干骨折 74 例临床疗效分析 [J]. 广西医学,6,8():-66. [6] 唐炼, 陈洁盈. 交锁髓内钉与钢板内固定治疗股骨干骨折的临床疗效对照研究 [J]. 国外医药 ( 抗生素分册 ), 5, ():-. [7] 李铁军. 髓内钉与锁定加压钢板治疗股骨干骨折疗效的临床对照分析 [J]. 中国保健营养 ( 中旬刊 ),3,8(8):67-68. [8] 张继东. 交锁髓内钉与锁定钢板治疗股骨干骨折的疗效比较 [J]. 中外医疗,4, ():-39. [9] Kavnezis LA, Mlew AW. Biological internal fixation of long bone fractures: a biomechanical study of a noncontact plate system. Injury. 998;9(9):689. [] 王斌, 闫文平. 交锁髓内钉治疗下肢骨干骨折体会 [J]. 基层医学论坛,,6(6):5-6. [] 姚战锋. 股骨远端骨折应用逆行交锁髓内钉的临床治疗观察 [J]. 基层医学论坛,,6(5):89-9. [] 王亦璁. 近年骨折治疗观点反思 [J]. 中华创伤杂志, 998, 4():-3. [3] Megas P, Syggelox SA, Kontakis G, et al. Intramedullary nailing for the treat ment of aseptic femoral shaft non-unions after plating failure: effectiveness and timing. Injury. 9;(7):7-737. [4] Tejwani NC. Intramedullary nail fracture compression techniques: when and how to do it? J Orthp Trauma. 9;3:8-. P.O. Box, Shenyang 8