不只是獲得的 Original Medicare 2019 福利重點說明 H5826_MA_031_2019_v_01_BeneHiChi_M
您的預防性護理是我們的關注焦點 我們為以下服務提供 100% 的承保 : 骨質測量 結腸直腸篩查體檢 免疫接種 嚴重或多處受傷 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查 前列腺癌篩查 MA Special Needs Plan 014 (HMO SNP)* $0/ 月 經強化的 Medicare 和 Medicaid 承保範圍 計劃包括對醫療 視力 牙科 助聽器福利 處方藥 非處方藥 (OTC) 交通接送和健身房會員資格的承保 MA Plan 006 (HMO) $0/ 月 強化 Medicare 承保範圍 計劃包括對醫療 視力 牙科和健身房會員資格的承保 不包括對處方藥的承保 (D 部分 ) MA Pharmacy Plan 008 (HMO) $68/ 月 強化 Medicare 承保範圍 計劃包括對醫療 視力 牙科 處方藥和健身房會員資格的承保 MA Pharmacy Plan 009 (HMO) 承保範圍涉及不同郡縣 $94/ 月 強化 Medicare 承保範圍 計劃包括對醫療 視力 牙科 處方藥和健身房會員資格的承保 MA Extra Plan 010 (HMO) $26/ 月 強化 Medicare 承保範圍 計劃包括對醫療 視力 處方藥和健身房會員資格的承保 MA Value Plan 016 (HMO) $0/ 月 強化 Medicare 承保範圍 計劃包括對醫療 視力 處方藥和健身房會員資格的承保
選擇您的 Medicare Advantage 計劃時需要提出的重要疑問 成本您為諸如每月保費和健康護理服務或處方藥方面的費用分攤等項目需要支付多少自付額? 福利您是否享有視力和牙科服務的承保? 您當前的計劃是否提供足夠的承保以彌補您在 Original Medicare 承保上的空缺? 選擇您是否能夠求診於您所希望的醫生, 或是前往您所需要的醫院? 計劃內的醫生是否接收新病患? 方便您多久去看一次您的醫生? 該計劃內醫生所在位置您是否方便前往? 處方藥您所需要的處方藥是否在計劃的承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 上? 您是否能夠去您選擇的藥房處領取處方? 您是否有資格加入低收入輔助 (LIS) 方案? 收入有限的人士可能有資格獲得額外補助, 以支付其處方藥費用 如果您符合資格,Medicare 可以支付高達百分之七十五 (75) 或更多的藥物費用, 包括每月處方藥保費 年度扣除額和共同保險 如需瞭解您是否符合獲得 額外輔助 的資格, 請致電 :1-800-MEDICARE (800-633-4227) TTY 使用者應致電 1-877-486-2048, 每週 7 天每天 24 小時開通 ; 致電 1-800-772-1213 聯絡社會保障辦公室, 時間為週一至週五上午 7 時至晚上 7 時 TTY 使用者應致電 1-800-325-0778; 或您的 Medicaid 辦公室 在選擇上遇到困難? 讓我們提供幫助 我們是您的 Medicare Advantage 專家 請致電 1-800-944-1247 聯絡我們 (TTY 中繼 : 致電 7-1-1), 時間為上午 8 時至晚上 8 時, 每週 7 天開通 提供者 :
San Juan Island Whatcom Skagit Okanogan Ferry Stevens Pend Oreille Clallam Snohomish Chelan Kitsap King Douglas Lincoln Spokane Grays Harbor Mason Thurston Pierce Kittitas Grant Adams Whitman Wahkiakum Cowlitz Lewis Skamania Yakima Benton Franklin Columbia Walla Walla Asotin Clark Klickitat 您選擇 TM 時, 您即已選擇一個擁有超過 14,500 名主治醫生及專科醫生和超過 100 家醫院的州級網絡 無論何時何地, 需要時您即可獲得您所需的服務 您的計劃選擇 MA Special Needs Plan (014)* MA Plan (006) MA Pharmacy Plan (008) MA Pharmacy Plan (009) MA Extra Plan (010) MA Value Plan (016) 我們的計劃詳情在各縣各有不同 如需參保, 您必須居住在我們的服務區域內
比較 MA Plan (006) MA Pharmacy Plan (008) 保費 自付額上限 A 部分 住院醫院 B 部分 2019 扣除額 主治醫生護理 ( 每次就診 ) 專科醫生護理 ( 每次就診 ) Medicare 承保的化驗服務 緊急護理 ( 每次就診 ) 急診護理 ( 每次就診 ) 救護車 ( 每次服務 ) 糖尿病用品 額外足療服務 額外常規眼部檢查 額外眼鏡 額外牙科服務 脊椎按摩療法 ( 每次 Medicare 承保的就診 ) $0 初始扣除額 - $0 第 1 至 4 天, 每天支付 $450 $40 的共付額 $300 的共付額 福利限額為每年 $500 $20 的共付額 $68 初始扣除額 - $0 第 1 至 4 天, 每天支付 $450 $40 的共付額 $300 的共付額 福利限額為每年 $500 $20 的共付額 針灸和物理療法 ( 每次就診 ) 健身計劃非處方福利額外助聽器福利交通接送服務 D 部分 處方共付額 $0 共付額 ( 福利限額為每年 $250) 本計劃不為處方藥提供承保 $0 共付額 ( 福利限額為每年 $250) 5 級 (1/2/3/4/5) 使用偏好面向最低共付額的藥房 偏好 :$0/$10/$42/50%/33% 標準 :$5/$15/$47/50%/33%
MA Pharmacy Plan (009) 承保範圍涉及 008 之外的不同郡縣 MA Extra Plan (010) MA Value Plan (016) 僅適用於 King 縣 $94 初始扣除額 - $0 第 1 至 4 天, 每天支付 $450 $40 的共付額 $300 的共付額 福利限額為每年 $500 $26 初始扣除額 - $0 第 1 至 4 天, 每天支付 $450 $10 的共付額 $45 的共付額 $10 的共付額 $325 的共付額 無額外承保 $0 初始扣除額 - $0 第 1 至 4 天, 每天須支付 $465 $15 的共付額 $50 的共付額 $15 的共付額 費用的 20% 無額外承保 $20 的共付額 費用的 20% 費用的 20% 5 級 (1/2/3/4/5) 使用偏好面向最低共付額的藥房 偏好 :$0/$10/$42/50%/33% 標準 :$5/$15/$47/50%/33% 5 級 (1/2/3/4/5) 使用偏好面向最低共付額的藥房 偏好 :$0/$10/$42/50%/33% 標準 :$5/$15/$47/50%/33% 5 級 (1/2/3/4/5) 使用偏好面向最低共付額的藥房 偏好 :$0/$10/$42/50%/33% 標準 :$5/$15/$47/50%/33%
MA Special Needs Plan (014)* 您該如何參保? $0** 初始扣除額 - $0 第 1 至 90 天, 每天須支付 $0 電話申請 請立即致電, 持證 TM Medicare Advantage 專家將很樂意協助您透過電話註冊參保 請致電 1-800-944-1247 (TTY 中繼 : 致電 7-1-1), 時間為上午 8 時至晚上 8 時, 每週 7 天開通 親自提出申請 Medicare 可能難以單獨應對各種情況 如果您希望與我們的其中一位 Medicare Advantage 專家會面, 請致電我們以安排免費約診 ( 每年最多 4 次額外常規就診 ) $0 共付額 ( 每年最多 1 次額外常規檢查 ) 福利限額為每年 $130 福利限額為每年 $1,800 透過郵寄申請 只需完成參保申請並使用郵資已付的橙色信封回寄即可 如果您尚未進行參保申請, 請致電我們, 我們將很樂意幫助您完成申請 透過電腦線上提出申請 請瀏覽 www.healthfirst.chpw.org 以線上申請 我們將以電子方式接收您的申請 您也可以透過 Centers for Medicare and Medicare Services 線上參保中心註冊加入 TM 計劃, 網址為 www.medicare.gov $0 共付額 ( 福利限額為每年 $250) 每季度最多 $50 福利金用於健康相關產品 福利限額為每兩年 $1,500 每行事曆年有 24 次單程出行 $0 $1.25 或 $3.40( 普通藥物 ) $0 $3.70 或 $8.50( 所有其他藥物 ) * * * 所標示的福利屬於網絡內並由 VSP 管理, 且允許多個選項以在該福利金額內接受鏡架和基本鏡片 本計劃的所有費用分攤, 包括保費 醫療和處方藥費用, 均取決於您的 Medicaid 資格水準 如果您註冊參保了 Medicaid 福利的州立或另一計劃, TM 將幫助您解決任何收費問題 您的醫生不得向您收取 Medicaid 福利所承保的分攤費用 您的醫生必須接受 TM 計劃的所付款項, 作為全款付費款項或為正確的 Medicaid 來源收取費用 您因為符合 額外輔助 的資格而擁有 Washington 州級 Medicaid 或另一第三方支付的 $33.80 的每月計劃保費
聯絡資訊 未來的會員 1-800-944-1247 當前的會員 1-800-942-0247 TTY 中繼 請致電 7-1-1 時間為上午 8 時至 晚上 8 時 每週 7 天開通 網站 www.healthfirst.chpw.org 郵寄地址 Community Health Plan of Washington ATTN: 1111 3rd Ave, Suite 400 Seattle, WA 98101-3207 Community Health Plan of Washington 是一項與 Medicare 及 Washington 州方案均簽有合約的 HMO 計劃 能否在 Community Health Plan of Washington 註 冊參保視合約續簽情況而定 自 2019 年 1 月 1 日起 福利 處方一 覽表 藥房網絡 保費和/或共付 額/共同保險費可能會有所調整 相關限定 共付額及限制可能適 用 個人如需參保必須擁有 A 部 分和 B 部分 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部分保費 B 部分保費 受完全雙重會員承保 所提供的 福利資訊僅為簡短摘要 並非對福 利的完整說明 注意 本資訊也會以免費形式提 供其他格式版本 如盲文 大 號字型印刷版或音訊 請致電 1-800-942-0247 聽力障礙電傳 (TTY) 711 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al 1-800-942-0247 (TTY:7-1-1). 提供者