妇产科学

学习目标 1. 掌握 : 宫缩乏力的诊断及处理 ; 骨盆狭窄的诊断及处理原则 2. 熟悉 : 宫缩过强的诊断及处理原则 ; 胎位异常的诊断及分娩机制 3. 了解 : 宫缩乏力的病因及对母婴的影响 ; 软产道异常的类型及处理 4. 具有观察产程的能力, 能及时发现难产倾向, 并有正确处理难产的能力 5. 关爱产妇, 擅于与产妇及家属沟通 能对产妇进行产时 产后健康指导

重点与难点 重点 : 1. 协调性宫缩乏力的诊断及处理 2. 持续性枕横位 枕后位的诊断及处理原则 3. 巨大儿的概念及诊断 难点 : 1. 不协调性宫缩乏力的诊断 2. 骨产道异常的诊断 3. 臀位的分娩机制及臀助产术

第一节产力异常

分类 第一节产力异常

第一节产力异常 子宫收缩乏力 原因 头盆不称或胎位异常 ( 最常见 ) 子宫因素 精神因素 内分泌失调 药物影响 其他 ( 尿潴留等 )

第一节产力异常 子宫收缩乏力 临床表现 协调性宫缩乏力 ( 低张性宫缩乏力 ) (1) 宫缩有节律性, 但稀而弱 (2) 宫缩高峰时压宫壁有凹陷 (3) 产妇无明显不适, 胎心变化小 不协调性宫缩乏力 ( 高张性宫缩乏力 ) (1) 宫缩无节律性, 极性倒置 (2) 宫缩间隙期肌壁不松弛, 宫内压力高 (3) 产妇烦躁不安 疼痛 胎心变化大

第一节产力异常 子宫收缩乏力 临床表现 产程延长或停滞 (1) 潜伏期延长 ( 16h) (2) 活跃期延长 ( 8h) (3) 活跃期停滞 ( 4h 宫口扩张无进展 ) (4) 第二产程延长 ( 初产妇 2h) (5) 第二产程停滞 ( 先露下降 1h 无进展 ) (6) 滞产 ( 总产程 24h) 异常的宫口扩张曲线

第一节产力异常 子宫收缩乏力 对母儿的影响 对产妇影响 : 宫缩乏力 脱水 酸中毒 低钾血症 生殖道瘘 产褥感染 产后出血等 对胎儿影响 : 胎儿窘迫 胎死宫内

第一节产力异常 子宫收缩乏力 诊断及鉴别诊断 类型 协调性 ( 低张性 ) 不协调性 ( 高张性 ) 发生对象 初 经产妇 初产妇 发生时间 较晚 较早 宫缩特点 稀 弱 < 2/10 频 弱 不规则 宫腔压力 <正常 >正常 产妇情况 安静 痛苦少 痛苦 吵闹 胎儿情况 宫内窘迫出现晚 窘迫早 死亡率高 产程 延长或停滞 多停滞

第一节产力异常 子宫收缩乏力 预防 作好产前宣教 ; 定期产前检查 ; 临产前后鼓励多进食 ; 保证睡眠 ; 及时排空大小便 ; 临产后勿过多使用镇静 镇痛剂 ; 家属陪伴分娩

第一节产力异常 子宫收缩乏力 处理 协调性宫缩乏力 (1) 处理原则 : 消除原因, 明显头盆不称者及时 剖宫产, 估计能经阴道分娩者, 加强宫缩 (2) 第一产程 : 1 一般处理 : 消除病因, 鼓励进食 排便等 对潜伏期出现的宫缩乏力, 首先与假临产鉴别, 疑有潜伏期延长时, 首选治疗性休息, 可用哌替啶 100mg 或地西泮 10mg 肌注

第一节产力异常 子宫收缩乏力 处理 协调性宫缩乏力 (2) 第一产程 : 2 加强宫缩 人工破膜 : 适于宫口 3cm, 已入盆, 无头盆不称 缩宫素静脉滴注 地西泮静脉推注

第一节产力异常 子宫收缩乏力 处理 协调性宫缩乏力缩宫素静脉滴注 : 适于无头盆不称 瘢痕子宫等 1 专人护理 : 观宫缩 胎心 血压 ; 2 小剂量 2.5U 开始静滴 ; 3 速度要慢 ( 开始 8-10 滴 / 分 ) 4 酌情调速 ( 最快 40 滴 / 分, 5U). 5 调至宫缩 10 分钟出现 3 次宫缩时停药 6 若宫缩过强或胎心改变应停药并抑制宫缩

第一节产力异常 子宫收缩乏力 处理 协调性宫缩乏力 (3) 第二产程 : 1 头盆相称 静滴缩宫素加强宫缩 产钳助产 2 胎头双顶径在棘下者 阴道助产 3 胎儿窘迫 双顶径在棘上者 剖宫产 (4) 第三产程 : 防产后出血与感染 胎吸助产

第一节产力异常 子宫收缩乏力 处理 不协调性宫缩乏力 (1) 治疗原则 : 调节宫缩, 使其恢复正常节律性及极性 (2) 强镇静剂 1 哌替啶 100mg 或吗啡 10mg 肌注, 产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩 ; 2 但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂, 而应尽早行剖宫产 (3) 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素

第一节产力异常 子宫收缩过强 协调性宫缩过强 急产 ( 产道无梗阻 ): 总产程不足 3 小时 对母儿影响 : (1) 对产妇 : 软产道裂伤 产褥感染 胎盘滞留 产后出血 ; (2) 对胎儿及新生儿 : 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 感染 骨折 死亡 处理 : 有急产史者提前住院待产 临产后避免灌肠, 提前做好接生准备, 产后预防感染等

第一节产力异常 子宫收缩过强 不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩 (1) 临床表现 : 产妇烦躁不安, 持续性腹痛, 拒按, 血尿 胎位 胎心不清, 病理性缩复环 (2) 处理 : 抑制宫缩 / 剖宫产 病理性缩复环

第一节产力异常 子宫收缩过强 不协调性宫缩过强 子宫痉挛性狭窄环 : 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的狭窄环 (1) 原因 : 紧张 过度疲劳 宫缩剂应用不当 操作粗暴等 (2) 临床表现 : 持续性腹痛 ; 产程进展缓慢 ; 胎心时快时慢 ; 内诊触及狭窄环, 不随宫缩上升 ; 区别病理缩复环

第一节产力异常 子宫收缩过强 不协调性宫缩过强 子宫痉挛性狭窄环 : (3) 处理 : 消除原因, 停止阴道操作, 停用缩宫素, 应用镇静剂 宫缩抑制剂, 适时助产或剖宫产 (4) 分娩方式的选择 : 1 宫缩缓解 胎心正常 可自然分娩或经阴道助产 2 宫缩不缓解, 且胎儿窘迫或出现病理缩复环者 争取时间尽早行剖宫产 3 若胎死宫内 应先缓解宫缩, 随后阴道助产处理死胎, 以不损害母体为原则

第二节骨产道异常

第二节骨产道异常 分类 骨盆入口平面狭窄 测量径线骶耻外径对角径 骨盆入口 前后径 Ⅰ 级临界性狭窄 18 cm 11.5 cm 10.0 cm Ⅱ 级相对性狭窄 16.5~17.5 cm 10~11 cm 8.5~9.5 cm Ⅲ 级绝对性狭窄 16 cm 9.5 cm 8 cm Ⅰ 级 : 可自然分娩 ; Ⅱ 级 : 可试产 ; Ⅲ 级 : 剖宫产 临床以单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆常见 主要影响胎头入盆

第二节骨产道异常 分类 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 测量径线 坐骨棘间径 坐骨结节间径 Ⅰ 级 临界性狭窄 10cm 7.5cm Ⅱ 级 相对性狭窄 8.5~9.5cm 6.0~7.0cm Ⅲ 级 绝对性狭窄 8cm 5.5cm 临床以漏斗骨盆 横径狭窄 ( 似类人猿型 ) 骨盆常见 主要引起继发性宫缩乏力, 影响胎头内旋转, 致活跃晚期及第二产程延长

第二节骨产道异常 分类 骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属女型骨盆, 但每 个平面径线均小于正常值 2cm 或更多 ( 均小骨盆 ) 均小骨盆 骨盆畸形 骨盆失去正常形态 常见骨 软化症骨盆及偏斜型骨盆 偏斜骨盆

悬垂腹佝偻病性扁平骨盆第二节骨产道异常 临床表现 骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻 : 初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹, 胎头跨耻征阳性 产程进展异常 : 潜伏期及活跃早期延长 继发性宫缩乏力 病理缩复环 子宫破裂 其他 : 胎膜早破 脐带脱垂

第二节骨产道异常 临床表现 中骨盆平面狭窄 胎头衔接受阻 : 初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹, 胎头跨耻征阳性 产程进展异常 : 潜伏期及活跃早期延长 继发性宫缩乏力 病理缩复环 子宫破裂 其他 : 胎膜早破 脐带脱垂

第二节骨产道异常 临床表现 骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄, 则表现为 : (1) 第一产程顺利 (2) 第二产程停滞 (3) 继发性宫缩乏力 不能试产!

第二节骨产道异常 对母儿影响 对产妇的影响 继发性宫缩乏力 生殖道瘘 产褥感染 子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响 颅内出血 新生儿产伤 新生儿感染 胎儿窘迫及 胎死宫内

第二节骨产道异常 诊断 病史 一般检查 身高 : 小于 145 厘米, 身体粗壮 颈短, 骨盆异常率高 步态 : 呈 x 或 O, 跛形 腹部形态 : 尖腹 悬垂腹 米氏菱形窝 : 不对称 腹部检查 测宫高 腹围, 检查胎位, 行胎头跨耻征检查 (1) 跨耻征阴性 胎头低于耻骨联合平面 (2) 跨耻征可疑阳性 胎头平耻骨联合平面 (3) 跨耻征阳性 胎头高于耻骨联合平面

第二节骨产道异常 诊断 骨盆测量 骨盆外测量 (1) 均小骨盆 : 各径线 < 正常值 2cm 或以上 (2) 漏斗骨盆 : 坐骨结节间径 < 7.5cm, 耻骨弓角度 < 90 度 (3) 扁平骨盆 : 骶耻外径 <18cm (4) 偏斜骨盆 : 两侧斜径及同侧直径相差 >1cm 单纯扁平骨盆

第二节骨产道异常 诊断 骨盆测量 骨盆内测量 (1) 扁平骨盆 : 对角径 <11.5cm, 骶岬突出, 坐骨 切迹宽度 <2 横指 (2) 中骨盆平面狭窄 : 坐骨棘间径 <10cm (3) 骨盆出口平面狭窄 : 坐骨结节间径与出口后矢 状径之和 <15cm

第二节骨产道异常 处理 骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称 ( 绝对狭窄 ) 剖宫产 轻度头盆不称 ( 相对狭窄 ) 可试产 ( 试产 2~4 小时 ) 出现胎儿窘迫 及时剖宫产 中骨盆平面狭窄 宫口开全, 双顶径在棘上 剖宫产 宫口开全, 双顶径达棘下 阴道助产 阴道助产

第二节骨产道异常 处理 骨盆出口平面狭窄 出口横径与后矢状径之和 >15cm 经阴道分娩 两者之和 15cm 剖宫产 ( 不宜试产 ) 骨盆出口平面狭窄 : 原则上不能阴道试产 三个平面狭窄 试产 : 胎儿不大, 胎位正常, 头盆相称, 宫缩好 剖宫产 : 胎儿大 明显头盆不称 胎儿窘迫时 畸形骨盆 根据产力 胎儿大小等综合判断, 多行剖宫产术

第三节胎儿异常

第三节胎儿异常 胎位异常 : 持续性枕后 ( 横 ) 位 臀位等 胎儿异常 胎儿大小异常 : 巨大儿 胎儿畸形 : 脑积水等 持续性枕后位臀位横位

持续性枕后位 枕横位 第三节胎儿异常 概念 在分娩过程中, 胎头以枕横位或枕后位衔接, 胎头枕骨持续不能转向前方, 直至分娩后期仍位于母体骨盆侧方或后方, 致使分娩发生困难者, 称持续性枕横位或枕后位 LOT ROP

持续性枕后位 枕横位 第三节胎儿异常 临床表现及诊断 过早屏气用力, 疲劳 继发宫缩乏力, 产程延长 宫颈水肿 阴道口虽见头发, 多次屏气却不见胎头下降 腹部检查 : (1) 宫底为胎臀 胎背偏向母体后方或侧方 (2) 腹壁下触及胎儿肢体 ; 胎心音在脐下偏腹外侧

持续性枕后位 枕横位 临床表现及诊断 肛查及阴检 : 第三节胎儿异常 (1) 盆腔后部空虚 ; (2) 胎儿枕骨位于母体骨盆的左后方或右后方或正侧方 ; (3) 矢状缝位于骨盆的斜径或横径上, 胎头水肿不清摸耳廓

持续性枕后位 枕横位 第三节胎儿异常 处理 一般处理 : 鼓励进食与休息 ; 嘱朝胎背对侧卧位 ; 嘱不过早屏气用力 ; 减少肛查与阴检 ; 督促排小便 ; 保持外阴清洁 第一产程 : 人工破膜 ( 宫口 3cm 以上 ); 静滴缩宫 素 ( 无头盆不称者 ); 徒手转正胎位 ( 宫口 7cm 以 上时 ); 宫口开大 <1cm/h, 则剖宫产

持续性枕后位 枕横位 处理 第三节胎儿异常 第二产程 : 双顶径在棘上 剖宫产双顶径在棘下 阴道助产 第三产程 : 防产后出血及感染 手转胎位 胎头吸引术

第三节胎儿异常 臀先露 临床表现及诊断 临床表现 : 肋下胎头感 宫缩乏力 产程延长 腹部检查 : 纵椭圆形, 宫底处扪及胎头, 胎心脐上最清楚 肛门或阴道检查 : 可扪及不规则胎臀或肢体, 应与面先露 肩先露区别 B 超 : 明确诊断 臀位 胎手与胎足鉴别

第三节胎儿异常 臀位 处理 妊娠期 : 纠正胎位 (>30 周时 ) (1) 胸膝卧位 :2 次 / 日,15 分 / 次, 共 7 天 (2) 激光艾灸至阴穴 :1 次 / 日, 15 分 / 次, 共 5 次 (3) 孕 32~34 周时行外倒转术 纠正胎位方法

第三节胎儿异常 臀位 处理 分娩期 : (1) 初产妇足先露或胎儿 3500g 以上者 剖宫产 (2) 阴道分娩 : 适于胎儿小 产力强 骨盆宽大者 1 第一产程 : 防胎膜早破 ( 侧卧 少肛查 禁灌肠 ), 一旦破膜 立即听胎心音, 胎心变化者应肛查 脐带脱出者, 若宫口未开全 胎心尚好则剖宫产 严观产程, 多听胎心音 破膜超过 12 小时用抗生素 见足堵臀

第三节胎儿异常 臀位 处理 2 第二产程 : 会阴侧切后有三种分娩方式 : 自然分娩 ; 臀助产术 ( 脐至头娩出 <8 分钟 ); 臀牵引术 ( 少用 ) 3 第三产程 : 检查软产道 ; 防产后出血及感染 会阴侧切术 臀位助产术

巨大胎儿 第三节胎儿异常 概念 胎儿体重 4000g, 称巨大胎儿 诊断 有过期妊娠或糖尿病史或营养过剩或身材高大等 孕妇自觉腹部增大迅速, 且有沉重感等 腹部检查 : 子宫大于孕月, 宫高 + 腹围>140cm B 超 : 胎儿双顶径 10cm 处理 有糖尿病者, 予积极治疗 有头盆不称者, 行剖宫产术 阴道分娩者, 防止肩难产 巨大儿

小结 异常分娩主要包括产力异常 产道异常 胎位异常和巨大胎儿 产力异常以协调性宫缩乏力多见 其特点为宫缩具正常特点仅力量弱, 对胎儿影响不大, 可静点缩宫素 骨盆相对狭窄者应予试产 2~4 小时, 无效时或绝对狭窄者应行剖宫产 持续性枕后位 枕横位为常见的头位难产, 应加强宫缩, 使其转为枕前位或徒手转正胎位, 无效时剖宫产结束分娩 臀位为常见的异常胎位, 应于妊娠期纠正, 分娩时根据骨盆 胎儿大小 产力等综合分析决定分娩方式