P- 04 (NPBBR) 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱 本公司 ) 友邦人壽新常青傷害醫療保險附約 申訴專線 :08000 給付項目重大傷殘保險金傷害醫療保險金重大燒燙傷保險金 中華民國 97 年 0 8 月 0 日報保險局美壽台字第 9700 號函備查中華民國 04 年 08 月 04 日依 04 年 0 月 9 日金管保壽字第 040470 號函暨 04 年 0 月 4 日金管保壽字第 04004980 號函修訂 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算三十日內 )
第一條 保險附約的構成 本友邦人壽新常青傷害醫療保險附約 ( 以下簡稱本附約 ), 依主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 經本公司同意附加於主契約訂之 本附約條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 名詞定義 本附約所稱 傷害醫療保險金日額, 係指記載於保單面頁之金額, 倘爾後該金額有所變更, 則以變更後並記載於批註或批註書之金額為 傷害醫療保險金日額 本附約所稱 年齡, 係指以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加計一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 本附約所稱 傷害, 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本附約所稱 醫師, 係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非要保人或被保險人 本附約所稱 醫院, 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 但不包括專供休養 戒毒 護理 養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構 本附約所稱 住院, 係指被保險人經醫師診斷其傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 本附約所稱 住院日數, 係指被保險人自因傷害入院治療之日至出院之前一日止之天數 ; 如被保險人提出醫院收取出院當日費用之證明時, 出院當日仍計入住院之日數, 但如被保險人於同一日出院後, 又入院治療時, 不論其原因為何, 該日不得重複計入住院日數 住院日數亦包含入住燒燙傷中心之日數 第三條 保險範圍 被保險人於本附約有效期間內, 因遭受意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害而致重大傷殘 重大燒燙傷或傷害醫療時, 本公司依照本附約的約定, 給付保險金 若被保險人遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而同時致成重大傷殘及重大燒燙傷時, 本公司將依照本附約的約定, 分別給付重大傷殘保險金及重大燒燙傷保險金 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 第四條 保險期間的始日與終日 本附約的保險期間, 以本附約保險單上所載日時為準 第五條 附約撤銷權 要保人於保險單送達的翌日起算三十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約 要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的 效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但附約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本附約規定負保險責任 第六條 第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止 分期繳納的第二期以後保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期的翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 但應由給付保險金內扣本附約欠繳保險費 第七條 保險費的墊繳 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面或其他約定方式聲明, 第二期以後的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者, 本公司應以本附約附加之主契約及該主契約附加之其他附約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣其借款本息後的餘額 ) 自動墊繳本附約 其附加之主契約 該主契約附加之其他附約及該主契約之附加條款之應繳的保險費及利息, 使本附約 其附加之主契約 該主契約附加之其他附約及該主契約之附加條款繼續有效, 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告的保單借款的利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 前項每次墊繳保險費的本息, 本公司應即出具憑證交予要保人, 並於憑證上載明墊繳之本息及本附約附加之主契約及該主契約附加之其他附約當時的保單價值準備金之餘額 保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後逾三十日仍不交付時, 本附約效力停止 第八條 重大傷殘保險金的給付 被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 致成附表一所列第一級至第六級殘廢程度之一, 且至診斷確定殘廢之日仍生存者, 本公司按 傷害醫療保險金日額 的五倍, 按月給付重大傷殘保險金, 給付期限為一百二十個月, 且重大傷殘保險金的給付以一次為限 但超過一百八十日致成附表一所列第一級至第六
級殘廢程度之一, 且至診斷確定殘廢之日仍生存者, 受益人若能證明被保險人之重大傷殘與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 本公司依前項約定給付重大傷殘保險金予該被保險人, 於本附約終止或該被保險人喪失被保險人資格時, 仍應繼續給付至給付期限屆滿為止 如被保險人於本條約定給付期限內身故時, 本公司將一次給付剩餘之重大傷殘保險金 ( 其計算之貼現利率為複利年利率百分之二點七五 ), 並以被保險人之法定繼承人為受益人 第九條 傷害醫療保險金的給付 被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院住院治療者, 本公司就其住院日數, 每日住院按 傷害醫療保險金日額 給付傷害醫療保險金 但超過一百八十日繼續住院治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項每次傷害給付日數不得超過九十日 被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者, 或已住院但未達下列骨折別所定日數表, 其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘上 傷害醫療保險金日額 的二分之一給付 合計給付日數以按骨折別所定日數為上限 前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數所定標準二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數所定標準四分之一給付, 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較嚴重項目的醫療保險金 骨折部分 完全骨折日數 鼻骨 眶骨 含顴骨 十四天 掌骨 指骨 十四天 蹠骨 趾骨 十四天 4 下顎 ( 齒槽醫療外 ) 二十天 肋骨 二十天 鎖骨 二十八天 7 橈骨或尺骨 二十八天 8 膝蓋骨 二十八天 9 肩胛骨 三十四天 0 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾 四十天 骨 ) 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐 四十天 骨 薦骨 ) 頭蓋骨 五十天 臂骨 四十天 4 橈骨與尺骨 四十天 腕骨 ( 一手或雙手 ) 四十天 脛骨或腓骨 四十天 7 踝骨 ( 一足或雙足 ) 四十天 8 股骨 五十天 9 脛骨及腓骨 五十天 0 大腿骨頸 六十天 第十條 重大燒燙傷保險金的給付 被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身百分之二十 三度燒燙傷面積大於全身百分之十或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 ( 上述 燒燙傷統稱為重大燒燙傷, 其範圍依國際疾病分類標準, 詳見附表二 ), 本公司按 傷害醫療保險金日額 的一百二十五倍給付重大燒燙傷保險金, 並以一次為限 但超過一百八十日致成被保險人身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身百分之二十 三度燒燙傷面積大於全身百分之十或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者, 受益人若能證明被保險人之重大傷燙傷與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 第十一條 外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列原因致成重大傷殘 重大燒燙傷或傷害醫療時, 本公司不負給付保險金的責任 一 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但附約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但附約另有約定者不在此限 第十二條 不保事項 被保險人從事下列活動, 致成重大傷殘 重大燒燙傷或傷害醫療時, 附約另有約定外, 本公司不負給付保險金的責任 : 一 被保險人從事角力 摔角 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 二 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 第十三條 附約的無效 本附約訂立時, 僅要保人知保險事故已發生者, 本附約無效 本公司不退還所收受之保險費 第十四條 附約的保險期間及續保 本附約保險期間為一年且不保證續保 保險期間屆滿時, 經本公司同意續保後, 要保人得交付保險費, 以使本附約繼續有效 本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費 前項保險費之調整, 要保人如不同意, 本附約於保險期間屆滿後自動終止 續保之始期以原附約屆滿日的翌日零時為準 第十五條 續保的年齡及保險金額之限制 被保險人得續保之最高年齡依續保生效當時計算之年齡為八十歲 倘該被保險人依續保生效當時計算之年齡為七十六歲起, 最高投保傷害醫療保險金日額不得超過新台幣,00 元, 並以變更後的續保保險金日額重新計算收取續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效 第十六條 附約的效力 在下列情形發生時, 本附約效力依下列約定辦
理 : 一 主契約繳費期間屆滿時, 本附約效力終止 二 主契約解約或變更為繳清保險 展期保險時, 本附約於當期已繳之保險費期滿後終止 三 被保險人身故時, 本附約效力終止, 本公司應按日數比例退還當期已繳付而未到期之保險費 四 主契約被保險人年齡於保單週年日超過八十足歲時, 本附約效力終止 本附約效力終止後, 則此附約保險費自該日起不用繳付, 即使已經繳付, 亦不使該項附約發生效力, 並不得構成本公司之保險責任, 本公司將退還已付之不生效保險費 第十七條 附約的終止 要保人得隨時終止本附約 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 如本附約要保人與被保險人不同一人時, 被保險人得隨時撤銷其同意投保之意思表示, 但應即時以書面通知本公司及要保人 被保險人本人依前項規定行使其撤銷權者, 視為要保人終止本附約, 並自本公司及要保人最後收到被保險人本人書面通知之日的翌日零時起開始生效 本附約依第一項或第三項規定終止, 本公司按日數比例退還本附約已繳之未滿期保險費 第十八條 被保險人資格的喪失 被保險人在保險期間屆滿時如年齡超過八十歲, 則該被保險人資格喪失 被保險人資格喪失後, 如已繳付續期保險費, 本附約仍應終止而不繼續發生效力, 惟本公司應將此部份不生效之已繳付保險費無息全額退還要保人 第十九條 保險事故的通知與保險金的申請時間 被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故時, 要保人 被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度, 通知本公司 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 七 有必要時, 本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 受益人申請重大傷殘保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第廿一條 受益人的指定及變更 各項保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 如被保險人於重大傷殘保險金給付期限內身故時, 本公司應給付之重大傷殘保險金餘額, 將以被保險人之法定繼承人為受益人 本公司為各項保險給付時, 應以受益人直接申領為限 第廿二條 受益人之受益權 受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 第廿三條 時效 由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第廿四條 批註 本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 第廿一條另有規定外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第廿五條 管轄法院 因本附約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第二十條 保險金的申領 受益人申領各項保險金時應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 受益人之身分證明 四 請求重大傷殘保險金者, 另具殘廢診斷書 五 請求傷害醫療保險金者, 另具住院證明或醫師所出具之醫療診斷書, 但請求第九條第二項約定之傷害醫療保險金者, 另具 X 光片 六 請求重大燒燙傷保險金者, 另具醫師所出具之醫療診斷書 4
附表一 神經 眼 耳 口 胸腹部臟器 8 上肢 殘廢程度與保險金給付表 項目項次殘廢程度 神經障害 ( 註 ) 視力障害 ( 註 ) 聽覺障害 ( 註 ) 咀嚼吞嚥及言語機能障害 ( 註 4 ) 胸腹部臟器機能障害 ( 註 ) 膀胱機能障害 上肢缺損障害 手指缺損障害 - - - - - - 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 殘廢等級 - - 雙目均失明者 - - - - 4 - - - - - - - - - - - - - - - - 8 - - 8 - - 8 - - 雙目視力減退至 0.0 以下者 一目失明, 他目視力減退至 0.0 以下者 一目失明, 他目視力減退至 0. 以下者 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 兩上肢腕關節缺失者 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 一上肢腕關節缺失者 8 - - 雙手十指均缺失者 4 9 下肢 項目項次殘廢程度 ( 註 ) 上肢機能障害 ( 註 7 ) 手指機能障害 ( 註 8 ) 下肢缺損障害 足趾缺損障害 ( 註 9 ) 下肢機能障害 ( 註 0) 8 - - 8 - - 8 - - 8 - - 4 8 - - 7 8 - - 8 8 - - 8-4 - 9 - - 9 - - 9 - - 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 雙手十指均永久喪失機能者 兩下肢足踝關節缺失者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 一下肢足踝關節缺失者 殘廢等級 9 - - 雙足十趾均缺失者 9-4 - 9-4 - 9-4 - 9-4 - 4 9-4 - 7 9-4 - 8 9-4 - 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 註 : -. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 ( ) 為維持生命必要之日常生活活動 係指 4 4
食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 ( ) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 級 ( ) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 ( 4 ) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 -. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 -. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 - 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : ( ) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 級 -4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : ( ) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 級 -. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 - 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 -. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 : -. 視力 之測定 : ( ) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 ( ) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 -. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.0 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 -. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 : -. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障 害審定之 -. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 ( Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 -. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4 : 4-. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : ( ) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 ( ) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 4-. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : ( ) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 ( ) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 4-. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 : -. 胸腹部臟器 : ( ) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 ( ) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 ( ) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 ( 4 ) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 -.. 任一主要臟器切二分之一以上者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸 大腸 腎臟 腎上腺 輸尿管 膀胱及尿道. 前述 二分之一以上 之認定標準於對稱器官以切一側, 肺臟以切二葉為準 -. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 -4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏
囊與輸尿管造口術 ) 註 : -. 手指缺失 係指 : ( ) 在拇指者, 係由指節間關節以上切斷者 ( ) 其他各指, 係指由近位指節間關節以上切斷者 -. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 -. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 7 : 7-. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : ( ) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 ( ) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 7-. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : ( ) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 ( ) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 7-. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : ( ) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 ( ) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 ( ) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 7-4. 運動限制之測定 : ( ) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 ( ) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 7-. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 8 : 8-. 手指永久喪失機能 係指 : ( ) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 ( ) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 ( ) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 9 : 9-. 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 0: 0-. 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : ( ) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 ( ) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 0-. 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 : -. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 7
上 下肢關節名稱說明圖 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 左肩關節右肩關節左肘關節右肘關節左腕關節右腕關節 前舉 ( 正常 80 度 ) 前舉 ( 正常 80 度 ) ( 正常 4 度 ) ( 正常 4 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 後舉 ( 正常 0 度 ) 後舉 ( 正常 0 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 40 度 ) ( 正常 40 度 ) ( 正常 4 度 ) ( 正常 4 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 0 度 ) 下肢 : 左髖關節 右髖關節 左膝關節 右膝關節 左踝關節 右踝關節 ( 正常 度 ) ( 正常 度 ) ( 正常 40 度 ) ( 正常 40 度 ) 蹠曲 ( 正常 4 度 ) 蹠曲 ( 正常 4 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 0 度 ) ( 正常 度 ) ( 正常 度 ) ( 正常 4 0 度 ) ( 正常 4 0 度 ) ( 正常 度 ) ( 正常 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準 8
附表二 重大燒燙傷 重大燒燙傷 : 係指二度燒燙傷面積大於全身百分之二十 三度燒燙傷面積大於全身百分之十或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 ( 一 ) 二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積 ( 二 ) 三度燒燙傷面積大於全身百分之十 國際分類號碼 948. 948. 948. 948.4 948. 分類項目 0-9% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.0 0-9% 之燒傷, 少於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 BURN OF 0-9% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE BODY 外 )BURN OF 0-9% OF 0-9% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.0 0-9% 之燒傷, 少於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 0-9% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% 外 ) BURN OF 0-9% OF BODY 0-9% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.0 0-9% 之燒傷, 少於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 0-9% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% 外 ) BURN OF 0-9% OF BODY 40-49% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.40 40-49% 之燒傷, 少 於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 40-49% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE BODY 外 )BURN OF 40-49% OF 0-9% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.0 0-9% 之燒傷, 少於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 0-9% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% 外 ) BURN OF 0-9% OF BODY 948. 948.7 948.8 948.9 0-9% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.0 0-9% 之燒傷, 少於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 0-9% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% 外 ) BURN OF 0-9% OF BODY 70-79% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.70 70-79% 之燒傷, 少 於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 70-79% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE BODY SURFACE 外 )BURN OF 70-79% OF 80-89% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.80 80-89% 之燒傷, 少於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 80-89% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% 外 ) BURN OF 80-89% OF BODY ( 三 ) 顏面燒燙傷 國際分 類號碼 940 94. 90-99% 之燒傷之三度燒傷 ( 948.90 90-99% 之燒傷, 少於 0% 之三度燒傷, 或未明示者 90-99% OF BODY SURFACE, LESS THAN 0% 外 ) BURN OF 90-99% OF BODY 分類項目 眼及其附屬器官之燒傷 BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 BURN OF FACE AND HEAD, DEEP NECROSIS OF UNDERLYING ISSUE (DEEP THIRD DEGREE) WITH LOSS OF A BODY PART 9