中华骨科杂志 2017 年 9 月第 37 卷第 17 期 Chin J Orthop, September 2017, Vol. 37, No. 17 1069 双头加压螺钉与空心拉力螺钉治疗 Garden Ⅰ Ⅱ 型股骨颈骨折的疗效对比 髋部骨折 李岩龙江袁志 710032 西安, 第四军医大学西京医院创伤骨科通信作者 : 袁志,E mail: xjjilinyz@fmmu.edu.cn DOI:10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2017.17.003 摘要 目的比较运用双头加压螺钉与单头空心拉力螺钉治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折的临床疗效 方法回顾性分析 2012 年 7 月至 2016 年 3 月随访资料完整采用手术治疗的 56 例 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折患者资料 按照不同手术固定方式分为双头加压螺钉组 ( 双头钉组 ) 和空心拉力螺钉组 ( 单头钉组 ) 双头钉组 27 例, 男 7 例, 女 20 例 ; 年龄 (55.5±10.0) 岁 ;GardenⅠ 型 14 例,GardenⅡ 型 13 例 ; 骨质疏松患者 10 例 单头钉组 29 例, 男 8 例, 女 21 例 ; 年龄 (57.2±9.5) 岁 ;GardenⅠ 型 11 例,GardenⅡ 型 18 例 ; 骨质疏松患者 15 例 比较两组患者的骨折愈合时间 骨不连发生率 股骨头缺血性坏死率 股骨颈短缩情况及髋关节 Harris 评分 结果双头钉组平均随访 (20.3±8.7) 个月, 单头钉组平均随访 (24.5± 7.9) 个月 骨折愈合时间双头钉组平均 (5.3±0.6) 个月, 单头钉组平均 (4.1±0.8) 个月, 两组比较差异有统计学意义 (t= 5.758,P=0.00); 随访过程中两组均有 1 例发生股骨头缺血性坏死 ; 双头钉组 3 例 (11.1%,3/27) 发生骨不连, 单头钉组 1 例 (3.4%,1/29), 两组骨不连发生率无统计学差异 ; 两组患者均出现股骨颈短缩, 其中双头钉组在水平 (5.8±2.9)mm 及垂直 (7.0±3.4)mm 方向的短缩均低于单头钉组 [(8.2±3.1)mm 和 (9.4±3.6)mm], 两组比较差异有统计学意义 (t=2.94,p= 0.005;t=2.48,P=0.016); 术后髋关节 Harris 评分, 双头钉组平均为 (88.2±8.3) 分, 单头钉组平均 (89.9±7.2) 分, 两组无差异 结论与空心拉力螺钉相比, 双头加压螺钉固定治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折可减少股骨颈短缩, 但不利于骨折愈合, 且患者功能并没有明显优于空心拉力螺钉 关键词 股骨颈骨折 ; 骨折固定术, 内 ; 骨螺丝 证据等级 治疗性研究 Ⅲ 级 A comparative study between double threaded compression screws and cannulated lag screws for fixation of Garden typeⅠ/Ⅱfemoral neck fractures Li Yan, Long Jiang, Yuan Zhi Department of Traumatology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi an 710032, China (Li Y, Long J, Yuan Z) Corresponding author: Yuan Zhi, E mail: xjjilinyz@fmmu.edu.cn Abstract Objective To compare the results between double threaded compression screws and cannulated lag screws for Garden type I/II femoral neck fractures. Methods Data of 56 patients with Garden type I/II femoral neck fractures who were treated with internal fixation from July 2012 to March 2016 were retrospectively analyzed. According to different fixation, the pa tients were divided into two groups: double threaded screws group (group A) including 27 cases (7 males and 20 females, with an average age of 55.5±10.0 years, 14 cases Garden type I and 13 cases Garden type II, the proportion of osteoporosis 10/27; And lag screws group (group B) including 29 cases (8 males and 21 females, with an average age of 57.2±9.5 years, 11 cases Garden type I and 18 cases Garden type II, the proportion of osteoporosis 15/29. The 2 groups were compared with respect to bony fusion time, nonunion, avascular necrosis of femoral head, shortening of femoral neck and Harris Hip Score. Results The average follow up time was 20.3±8.7 m in Group A and 24.5±7.9 m in Group B. The average bony fusion time was 5.3±0.6 m in Group A and 4.1± 0.8 m in Group B, and there was significant difference between the groups (t=5.758, P=0.00). 1 avascular necrosis of femoral head was found in both groups. In group A, there were 3 cases of bone nonunion (11.1%, 3/27). There were one bone nonunion (3.4%, 1/ 29) case in group B, with no statistically significant difference between groups. Shortening of femoral neck occurred in both groups, the average horizontal shortening was 5.8±2.9 mm and vertical shortening 7.0±3.4 mm in Group A, which were lower than group B (8.2±3.1 mm, 9.4±3.6 mm), and the differences showed statistically significant(t=2.94, P=0.005; t=2.48, P=0.016). In group A, the average Harris Hip score was 88.2±8.3, while that in group B was 89.9±7.2. There was no statistically significant dif ference between two groups. Conclusion It seems to us that in the treatment of Garden type I/II femoral neck fractures, double threaded compression screws fixation could reduce femoral neck shortening, but there is no difference on functional outcome com pared to cannulated lag screws fixation. On the contrary, double threaded compression screws fixation is not conducive to fracture healing due to lack of sliding compression. Key words Femoral neck fractures;fracture fixation, internal; Bone screws

1070 中华骨科杂志 2017 年 9 月第 37 卷第 17 期 Chin J Orthop, September 2017, Vol. 37, No. 17 股骨颈骨折主要见于低能量损伤的老年患者及高能量损伤的年轻患者 对于年轻患者应首选 [12] 骨折复位内固定治疗, 保留股骨头 而对于老年患者应根据骨折分型 患者身体状态 伤前活动水平 患者意愿 医生习惯等因素综合考虑 对于没有移位的 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折, 多数医生选 [34] 择手术内固定 众多用于股骨颈骨折的内植物中, 空心拉力螺钉内固定具有手术创伤小 时间短 固定牢靠等优点, 尤其是以倒三角构型平行置入 3 枚空心拉力螺钉具有把持力强 滑动加压等优势, 可明显增加骨 [5] 折的愈合率, 降低术后并发症 ; 但有文献报道, 运用螺钉治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折后手术翻修 [67] 率较高 另外, 空心拉力螺钉治疗股骨颈骨折后会出现股骨颈短缩, 可致外展肌力臂减小 步态改变及步速降低, 影响患者髋关节功能, 降低患者生 [89] 活质量 基于这些原因, 治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折是否使用空心拉力螺钉仍有待探索 [10] 目前, 双头加压螺钉主要治疗舟骨骨折, 其优势是 : 前端螺距大于尾端, 可以获得更好的骨折端加压 ; 尾部为螺纹设计, 固定后不易退钉 ; 埋头设计, 可减少钉尾对周围组织的激惹 因此, 双头加压螺钉理论上可用于股骨颈骨折的治疗, 以提高骨折固定的强度, 减少甚至消除股骨颈短缩, 但目前临床效果仍不明确 本研究回顾性分析 2012 年 7 月至 2016 年 3 月我院采用双头加压螺钉或空心拉力螺钉治疗的 56 例 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折患者的临床资料, 目的是 :1 比较双头加压螺钉与空心拉力螺钉治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折的术后疗效 ;2 探讨双头加压螺钉治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折的利弊 螺钉组 ( 双头钉组 ) 和空心拉力螺钉组 ( 单头钉组 ) 双头钉组 27 例, 男 7 例, 女 20 例 ; 年龄 (55.5± 10.0) 岁 ;GardenⅠ 型 14 例,GardenⅡ 型 13 例 ; 骨质疏松患者 10 例 ; 平地摔伤 21 例, 车祸伤 5 例, 高处坠落伤 1 例 单头钉组 29 例, 男 8 例, 女 21 例 ; 年龄 (57.2± 9.5) 岁 ;GardenⅠ 型 11 例,GardenⅡ 型 18 例 ; 骨质疏松患者 15 例 ; 平地摔伤 22 例, 车祸伤 3 例, 高处坠落伤 4 例 两组患者术前资料 ( 年龄 性别 骨质疏松症及骨折分型 ) 比较差异无统计学意义 ( 表 1, 均 P > 0.05), 有可比性 三 手术方法全麻或椎管内麻醉成功后, 患者取仰卧位 ; C 型臂 X 线机透视确认骨折处于解剖位置后, 常规消毒铺巾 患肢轻度外展内旋, 于大转子下以 135 沿股骨距近端置入导针, 透视示位置满意后, 按倒三角构型平行置入长度合适的 3 枚双头加压螺钉 (NEWD EAL, 通用, 法国, 图 1) 或空心拉力螺钉 注意进钉 [12] 点勿低于小转子水平以减少应力集中, 远端螺纹应完全穿过骨折线, 螺钉顶端需达股骨头软骨下骨 5 mm, 螺钉尽量靠近骨皮质 需要说明的是, 单头 [13] 钉组置钉后常规使用垫圈 四 术后处理术后两组患者均未使用抗生素 术后 1~2 d 即鼓励患者在支具保护下行手术关节非负重功能锻炼 术后常规使用利伐沙班 (10 mg, 每天一次 ) 预防 资料与方法 一 纳入及排除标准 [11] 纳入标准 :1 股骨颈骨折 Garden 分型的 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 ;2 手术采用 3 枚双头加压螺钉或空心拉力 螺钉按倒三角构型平行置入 ;3 伤前患者活动能力 良好 ;4 随访资料完整, 随访时间至少 1 年 排除标准 :1 骨质疏松症以外的病理性骨折 ; 2 肢体合并其他骨折 ;3 随访时间不足 1 年 二 一般资料 2012 年 7 月至 2016 年 3 月, 手术治疗股骨颈骨 折患者 67 例, 根据纳入及排除标准, 共 56 例患者纳 入本研究 按不同的手术固定方式分为双头加压 图 1 分组 双头钉组 单头钉组 表 1 t 值或 χ 2 值 P 值 双头加压螺钉照片显示前端螺距大于尾端, 可以获得更好的骨折端加压 ; 钉尾为螺纹设计, 埋头固定 双头钉组及单头钉组患者一般资料比较 例数 27 29 性别 ( 例 ) 男 7 8 χ 2 =0.02 0.89 女 20 21 年龄 ( 岁 ) 55.5±10.0 57.2± 9.5 t=0.63 0.53 骨质疏松 ( 例 ) 是 10 15 χ 2 =1.22 0.27 否 17 14 Garden 分型 ( 例 ) Ⅰ 型 14 11 χ 2 =1.09 0.29 Ⅱ 型 13 18

1071 中华骨科杂志 2017 年 9 月第 37 卷第 17 期 Chin J Orthop, September 2017, Vol. 37, No. 17 血栓 对骨质疏松症患者常规基础用药 钙片及骨 化三醇胶丸 术后 6 周内可扶拐在支具保护下不负 重行走 6 周后患肢可部分负重 3 个月时可根据骨 愈合情况决定是否完全负重行走 五 评价指标 术后记录和比较两组患者的骨折愈合时间 骨 折愈合率 股骨头缺血坏死率 股骨颈短缩情况和 髋关节功能等 按 Dhar 等 14 标准判断骨不连 即术后 6 个月骨 折仍未愈合 且连续 3 个月无愈合迹象或内固定失 败 内固定穿出股骨头 按 Slobogean 等 15 标准判断是否发生骨头缺血 性坏死 即术后出现股骨头部分塌陷或软骨下骨透 亮线 根据 Slobogean 等 1 股骨颈短缩定义 即骨盆正 位 X 线片上患侧与正常侧测量值之差 测量股骨颈 短缩值 X 代表股骨颈水平方向的短缩 为正常侧 与患侧股骨头内至大转子外测量值之差 Y 代表股 骨颈垂直方向的短缩 为正常侧与患侧股骨头上至 大转子上测量值之差 图 2 采用 Harris 髋关节评分 16 评估髋关节功能 该 评分从疼痛 功能 下肢畸形 髋关节活动范围进行 评价 满分为 100 分 其中 90~100 分为优 80~89 分 为良 70~79 分为可 69 分为差 六 统计学处理 采用 SPSS 19 统计软件 SPSS 公司 美国 进行 统计学分析 计量资料 患者年龄 随访时间 手术 时间 骨愈合时间 股骨颈短缩及 Harris 评分等 以 均数±标准差表示 组间比较采用独立样本 t 检验 Y0 结 果 一 一般结果 双头钉组手术时间为 55~110 min 平均 74.3± 11.4 min 单头钉组手术时间为 60~100 min 平均 77.6±10.1 min 两组手术时间比较 差异无统计学 意义 t=1.13 P=0.96 56 例患者均获得随访 双头钉组随访时间 12~ 48 个月 平均 20.3±8.7 个月 单头钉组随访时间 12~36 个月 平均 24.5±7.9 个月 两组随访时间比 较 差异无统计学意义 t=1.89, P=0.79 二 股骨颈短缩情况 术后两组患者均出现股骨颈短缩 其中双头钉 组在水平方向 5.8±2.9 mm 和垂直方向 7.0± 3.4 mm 短 缩 均 低 于 单 头 钉 组 8.2 ± 3.1 mm 和 9.4±3.6 mm 约 2 mm 两者比较差异有统计学意 义 均 P 0.05 表 2 三 骨折固定及愈合情况 所有患者术后 X 线片示 3 枚螺钉呈倒三角构 表 2 双头钉组及单头钉组患者股骨颈 短缩比较 mm 范围 分组 双头钉组 单头钉组 t值 P值 例数 X轴 Y轴 27 5.8±2.9 2~16 7.0±3.4 2~18 2.94 2.48 29 8.2±3.1 4~18 0.005 9.4±3.6 2~20 0.016 Y X0 图2 计数资料 性别 骨质疏松症 骨折分型 并发症发 生率 以例数 % 的形式表示 组间比较采用卡方检 验 检验水准α值取双侧 0.05 X 股骨颈短缩测量方法 骨盆正位 X 线片上正常侧与患侧股骨头内至大转子外测量值之差 即 xx0 为股骨颈水平方向 X 短缩距离 正常 侧与患侧股骨头上至大转子上测量值之差 即 yy0 为股骨颈垂直方向 Y 短缩距离

1072 中华骨科杂志 2017 年 9 月第 37 卷第 17 期 Chin J Orthop, September 2017, Vol. 37, No. 17 型 螺钉间相互平行 所有螺钉距离骨皮质 3 mm 以 内 螺钉前端螺纹均超过骨折线 骨折固定良好 双头钉组 27 例患者中 24 例骨折愈合 图 3 愈合时间 4~6 个月 平均 5.3±0.6 个月 单头钉组 29 例患者中 28 例骨折愈合 图 4 愈合时间 3~6 个 月 平均 4.1±0.8 个月 双头钉组骨折愈合时间长 于单头钉组约 1.2 个月 两组比较差异有统计学意 义 t=5.758 P 0.05 双头钉组 27 例患者中 3 例 11.1% 3/27 术后 发生骨不连 其中 1 例为 66 岁女性患者 术前 Gar denⅡ型骨折 合并骨质疏松症 术后 9 个月无骨折 愈合迹象 术后 10 个月诊断为股骨头坏死 遂行全 髋关节置换术 1 例为 68 岁男性患者 术前 GardenⅠ 型骨折 合并骨质疏松症 术后 9 个月无骨折愈合迹 象 术后 11 个月行全髋关节置换术 1 例为 70 岁男 性患者 术前 GardenⅠ型骨折 术后 9 个月诊断为骨 不连后行全髋关节置换术 单头钉组 29 例患者中 1 例 3.4% 1/29 术后发 B A C D 图 3 女 67 岁 摔伤致左髋疼痛活动受限 A B 术前正 侧位 X 线片示完全骨折 无移位 GardenⅡ型骨折 定术 术后正 侧位 X 线片示双头加压螺钉呈倒三角构型平行置入 螺钉位置良好 B A C D 采用双头加压螺钉内固 C D 图 4 男 65 岁 摔伤致右髋疼痛活动受限 A B 术前正 侧位 X 线片示完全骨折 无移位 GardenⅡ型骨折 定术 术后正 侧位 X 线片示空心拉力螺钉呈倒三角构型平行置入 骨折对线 对位好 C D 采用空心拉力螺钉内固 表 3 双头钉组及单头钉组患者术后 Harris 评分比较 x±s 分 组别 例数 疼痛 功能 畸形 活动度 总分 范围 双头钉组 27 39.56±5.90 40.41±2.99 3.78±0.80 4.52±0.64 88.2±8.3 60~100 0.48 0.76 0.65 0.01 0.84 单头钉组 t值 P值 29 40.27±5.31 0.88 41.07±3.49 0.36 3.89±0.56 0.19 4.51±0.57 0.55 89.9±7.2 68~100 0.404

中华骨科杂志 2017 年 9 月第 37 卷第 17 期 Chin J Orthop, September 2017, Vol. 37, No. 17 1073 生骨不连, 为 71 岁女性患者, 术前 GardenⅠ 型骨折, 合并骨质疏松症, 术后 9 个月仍无骨折愈合迹象, 遂行全髋关节置换术 两组骨不连发生率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 = 1.238,P=0.266) 四 术后功能术后 6 个月, 两组患者髋关节功能均恢复, 双头钉组 Harris 评分为 (88.2±8.3) 分, 单头钉组为 (89.9± 7.2) 分, 两组比较差异无统计学意义 (P=0.404, 表 3); 两组疼痛 功能 畸形 活动度四个方面比较差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05, 表 3) 其中双头钉组优 13 例, 良 12 例, 差 2 例, 优良率 92.6%(25/27); 单头钉组优 15 例, 良 13 例, 差 1 例, 优良率 96.6% (28/29) 五 并发症情况术后 10 个月, 双头钉组 1 例骨不连患者 ( 女性, 66 岁, 术前 GardenⅡ 型骨折, 合并骨质疏松症 ) 发生股骨头缺血性坏死, 采用全髋关节置换术治疗 术后 15 个月, 单头钉组 1 例患者 ( 女性,70 岁, GardenⅠ 型骨折, 合并骨质疏松症 ) 发生股骨头缺血性坏死, 行全髋关节置换术治疗 双头钉组及单头钉组发生股骨头缺血性坏死率分别为 3.7%(1/27) 和 3.4%(1/29), 两者比较差异无统计学意义 (χ 2 =2.005,P=0.367) 术后两组患者均无一例发生伤口感染 内固定失败等并发症 讨论一 双头加压螺钉和空心拉力螺钉固定的优缺点及对疗效的影响目前, 对无移位的 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折, [4,17] 多数医生倾向于采用手术内固定治疗 在众多的治疗方法中, 倒三角构型平行置入 3 枚空心拉力螺钉因创伤小 手术时间短 固定牢靠 手术后愈合率高 股骨头缺血性坏死少等优势而被骨科医生广 [15, 18] 泛接受 但这种滑动加压的固定方式可导致股骨颈短缩, 减小股骨颈偏心距及外展肌力臂, 以致于影响患者步速及步态, 降低患者生活质量 因此, 找出一种既能维持股骨颈长度, 又能保证股骨颈骨折愈合率的办法是骨科医生面临的难题 理论上, 减少或消除股骨颈短缩需使用长度稳定型内植物, 如全螺纹螺钉 股骨近端锁定钢板 双头加压螺钉, 或通过交叉置入空心拉力螺钉 股骨 [1921] 颈前下方加压钢板等方式维持股骨颈的长度 [20] Boraiah 等运用长度稳定型内植物治疗 54 例股骨 颈骨折, 术后股骨颈短缩的程度有所减轻, 同时获 得了较高的骨折愈合率 (94.4%) 本研究中, 双头钉组股骨颈短缩低于单头钉 组, 但髋关节 Harris 评分 [(88.2±8.3) 分 ] 与单头钉组 [(89.9±7.2) 分 ] 无统计学差异, 两组影响髋关节功 能评分的主要是并发骨不连及股骨头缺血性坏 死 然而, 双头钉组骨折愈合时间 [(5.3±0.6) 个月 ] 长于单头钉组 [(5.3±0.6) 个月 ], 我们认为其原因是 由于双头加压螺钉的尾端固定, 在骨折愈合的初 期, 骨折端吸收后出现骨端分离, 缺少滑动加压功 [22] 能, 所以阻碍了骨折愈合 Berkes 等使用长度稳 定型内植物 ( 股骨近端锁定钢板 ) 治疗 18 例股骨颈 骨折, 其中 6 例术后发生内固定失败,1 例发生螺钉 关节内穿出 因此, 作者认为对于股骨颈骨折的愈 合, 应在股骨颈轴方向存在一定程度的微动, 以弥 补骨折部位的吸收及移位, 从而促进骨折愈合 而 锁定钢板坚强的固定阻碍了股骨颈的滑动加压, 使 钢板承担所有的机械负荷, 最终导致内固定失败 因此, 双头钉相对于单头钉, 因其尾端具有螺 纹可起到固定作用, 故可减少股骨颈短缩, 但也正 是因其尾端螺纹的固定而减少了骨折断端间的滑 动加压, 妨碍了骨折愈合 双头钉组骨折愈合时间 长于单头钉组, 一定程度上证明了上述观点 择 二 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折的特点及手术选 本组无一例出现内固定断裂, 这一方面与本研 究仅纳入 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折, 为不全骨折 或不移位的骨折有关, 其骨折端压缩较少, 股骨颈 短缩较轻 [23] ; 另一方面可能是在患者逐渐负重的过 程中, 双头加压螺钉尾端螺纹固定失效, 出现滑动 加压, 骨折端接触而保护了内固定 ; 这也进一步解 释了双头加压螺钉组出现股骨颈短缩及骨折愈合 时间长于对照组的原因 影响股骨颈短缩的因素 主要是骨密度 患者年龄 性别以及骨折分型 [24], 本 研究中,GardenⅠ Ⅱ 型骨折除发生骨不连 股骨头 缺血性坏死外, 股骨颈短缩程度相对较小, 活动功 能基本上可以得到代偿 因此, 我们不推荐运用双 头加压螺钉治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折 三 本研究的不足 本研究存在以下不足 :1 为回顾性研究, 无法 排除致伤原因 受伤到手术时间差异对结果的影 响 ;2 纳入病例数量相对较少, 存在各种不可避免 的偏倚 ;3 通过 X 线片对股骨颈短缩进行测量, 不能

1074 中华骨科杂志 2017 年 9 月第 37 卷第 17 期 Chin J Orthop, September 2017, Vol. 37, No. 17 排除患者拍摄体位不规范对结果的影响 ;4 本研究于术后 6 个月行髋关节 Harris 评分评估患者近期疗效, 未能进行远期疗效评价, 有待进一步完善 本组 1 例患者在术后 6 个月时髋关节 Harris 评分为 82 分, 但在术后 9 个月时诊断为骨不连, 行全髋关节置换术 总之, 与空心拉力螺钉相比, 双头加压螺钉固定治疗 GardenⅠ Ⅱ 型股骨颈骨折可减少股骨颈短缩, 但不利于骨折愈合, 且患者功能并没有明显优于空心拉力螺钉 参考文献 [1]Slobogean GP, Sprague SA, Scott T, et al. Management of young femoral neck fractures: is there a consensus? Injury, 2015, 46(3): 435 440. DOI: 10.1016/j.injury.2014.11.028. [2]Pauyo T, Drager J, Albers A, et al. Management of femoral neck fractures in the young patient: A critical analysis review. World J Orthop, 2014, 5(3): 204 217. DOI: 10.5312/wjo.v5.i3.204. [3]Min BW, Lee KJ, Bae KC, et al. Result of Internal Fixation for Stable Femoral Neck Fractures in Elderly Patients. Hip Pelvis, 2016, 28(1): 43 48. DOI: 10.5371/hp.2016.28.1.43. [4]Xu DF, Bi FG, Ma CY, et al. 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