第 26 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.26, No.2 2017 年 4 月 (247-252) CT Theory and Applications Apr., 2017 明建中, 刘涛, 相呈县, 等. 外伤危急症患者腹部急诊增强 CT 扫描的诊断价值分析 [J]. CT 理论与应用研究, 2017, 26(2): 247-252. doi:10.15953/j.1004-4140.2017.26.02.14. Ming JZ, Liu T, Xiang CX, et al. Diagnostic value of enhanced CT scan in emergency patients with trauma emergency[j]. CT Theory and Applications, 2017, 26(2): 247-252. (in Chinese). doi:10.15953/j.1004-4140.2017.26.02.14. 外伤危急症患者腹部急诊增强 CT 扫描 的诊断价值分析 明建中, 刘涛, 相呈县, 仇容, 吴京兰 ( 深圳市南山区人民医院介入放射科, 广东深圳 518052) 摘要 : 目的 : 分析多层增强 CT 检查对外伤危急症患者腹部损伤的诊断价值 方法 : 回顾性分析 15 例外伤危急症患者的多层 CT 急诊平扫和增强检查资料 结果 :15 例外伤危急症患者中, 骨盆骨折 8 例 (CT 增强显示 :1 伴动脉血管破裂出血 :1 例左侧髂总动脉破裂,5 例伴一侧髂内动脉分支破裂出血,2 例双侧髂内动脉分支破裂出血 ;2 伴肝破裂出血 2 例, 脾破裂出血 3 例, 肾破裂 1 例 ); 小肠及系膜损伤并多发断裂 1 例伴肝脾破裂 ; 肝破裂 1 例 ; 脾破裂 4 例 ; 左侧臀上动脉破裂 1 例 增强 CT 可直接显示造影剂外溢及脏器破口外伤改变 结论 : 多层增强 CT 与单纯平扫 CT 比较, 在显示血管破裂及脏器出血定位方面有重要的临床应用价值, 有条件的医院可积极应用推广 关键词 : 外伤 ; 多层螺旋 CT; 增强扫描 doi:10.15953/j.1004-4140.2017.26.02.14 中图分类号 :R 812;R 445 文献标志码 :A 外伤危急症患者的急症 CT 平扫检查在我国基本普及, 对临床判断脏器损伤及骨折有重 要意义, 但在我国极少有医院对急症外伤患者行增强 CT 扫描, 欧美发达国家则已是临床常 规检查手段 增强 CT 检查对急症外伤患者的诊断价值国内文献报道极少, 我院自 2016 年 开始在国家外国专家管理局资助下和美国南加州大学 ( University of Sourthern California) 医学院附属创伤急救中心 (LAC) 合作, 改变门诊抢救诊治流程, 急症外伤患 者给予急诊增强 CT 扫描, 发现许多平扫未发现的血管和脏器相关性病变, 从而及时给予临 床外伤危急症患者明确的诊断 本文回顾性分析 2016 年 1 月至 2016 年 9 月间应用增强 CT 检查的 15 例腹部外伤患者 的影像学资料, 分析其诊断价值 1 材料与方法 1.1 一般资料 收集 2016 年 1 月至 2016 年 9 月间本院 15 例急症外伤患者增强 CT 扫描资料, 其中男 13 例, 女 2 例, 年龄 18~60 岁, 平均年龄 39 岁, 均有明确的外伤病史, 车祸 5 例, 高处 坠落伤 9 例, 刀刺伤 1 例 收稿日期 :2016-10-20
248 CT 理论与应用研究 26 卷 1.2 检查设备及方法 应用西门子公司 Somatom Defintion Edge 128 层 CT 仪, 扫描方法 : 对比剂选用碘海 醇 300 mg/ml 非离子型造影剂,Empower CTA 高压注射器注射, 采用三期扫描, 于对比剂注 入后 25~30 s 开始扫描动脉期,55~60 s 扫描静脉期, 超过 120s 扫描延迟期, 扫描层厚为 0.6 mm, 间距 7 mm 重建, 增强扫描范围应从膈顶或第 7 颈椎至坐骨结节或股骨近端, 外伤患 者 CT 扫描包括头及颈椎, 只做平扫 2 结果 2.1 结果统计 15 例急症外伤患者中, 骨盆骨折 8 例 (CT 增强显示 :1 伴腹部血管破裂出血 8 例 :1 例左侧髂总动脉破裂,5 例伴一侧髂内动脉分支破裂出血,2 例双侧髂内动脉分支破裂出血 ; 2 伴肝破裂出血 2 例, 脾破裂出血 3 例, 肾破裂 1 例 ); 小肠及系膜损伤并多发断裂 1 例 ( 图 3(b)) 伴肝脾破裂 ; 肝破裂 1 例 ; 脾破裂 4 例 ; 左侧臀上动脉破裂 1 例 2.2 增强 CT 对照平扫 CT 表现 腹部血管破裂 : 平扫 CT 无明确显示, 增强 CT 主要表现为血管连续性中段, 或血管造影剂外溢至周围组织, 图 4 病例左侧髂总动脉中断, 横断面可见右侧髂总动脉呈圆形, 而左侧髂总动脉形态不规则, 可见充盈缺损, 造影剂外溢不明显 肝损伤 : 平扫 CT 主要表现为肝周积液, 肝内密度不均, 增强 CT 扫描可见造影剂外渗 或形成明显的高密度强化区 ( 图 1(b)) 图 1 多发伤患者 腹腔积血, 增强 CT 扫描发现肝内血肿, 平扫不能明确诊断血肿 ( 箭头 ) Fig.1 A multiple trauma patient. With abdominal bleeding, enhanced scan can be found in the intrahepatic hematoma and plain scan cannot be diagnosed with a clear diagnosis of hematoma(arrow) 脾损伤 : 平扫 CT 主要表现为脾实质内密度不均匀, 呈不规则低密度或混杂密度改变, 增强扫描可见脾包膜破裂 脾实质密度不均匀, 脾周包膜不连续, 部分可见周围血肿或包膜下血肿 肾损伤 : 平扫 CT 示肾脏轮廓局限或弥漫性增大, 肾实质内出血灶可呈高密度, 增强扫描可明确显示肾皮质不连续 破口及破裂范围 3 讨论 腹部外伤 ( 闭合伤损伤 ) 常见原因有 : 车祸伤 高处坠落伤 暴力袭击和体育运动意
2 期明建中等 : 外伤危急症患者腹部急诊增强 CT 扫描的诊断价值分析 249 [1] 外伤害, 通常导致腹部实质和空腔脏器损伤, 减速伤 外压伤及冲击伤是导致损伤的三个 [2] 基本的机理 迅速的减速可引起相邻的组织产生反方向剪切力, 导致固定处撕裂, 例如血 管根部和肠系膜附着处 ; 较大的外压伤可导致腹腔内压突然升高引起空腔脏器破裂 ; 巨大 的冲击伤可冲击腹壁和脊柱或胸壁间的腹部脏器 腹部最常见的脏器损伤有 : 脾脏 肝脏 肾脏 小肠或系膜 膀胱 结直肠 膈 胰腺或主要的大血管, 常见的是多个脏器同时受 到影响 图 2 刀刺伤患者 平扫 CT 可见软组织肿胀及多发积气, 增强 CT 可明确出血病灶, 造影剂外溢明显,DSA 造影证实为臀上动脉破裂出血 Fig.2 Patients with knife wound. With soft tissue swelling and multiple gas accumulation, enhanced CT showing clearly bleeding lesions, and the contrast agent spillover obvious, DSA angiography confirmed the bleeding of the upper artery rupture (arrow) 图 3 车祸伤患者 平扫不能鉴别出血灶, 增强 CT( 箭头 ) 明确显示肠腔供血动脉破裂出血, 外科手术证实为空肠破裂出血 Fig.3 Car accident injury patient.enhanced CT clearly displayed intestinal feeding artery rupture bleeding, surgery confirmed the rupture of the jejunum bleeding (arrow) 外伤尤其是多发伤患者的发病率及死亡率较高,CT 检查对血流状态稳定的患者的早期评估和进一步治疗方案的选择是非常重要的 在过去的十多年间,CT 的软硬件发生了巨大的改变 : 较高的螺旋分辨率 快速的影像采集和重建 较低的放射剂量以及多排探测器的应用, 极大地扩展了多排 CT 检查在外伤多发伤患者中的应用 对于腹部外伤患者最理想的扫描方案是能最敏感地检测到外伤组织的同时降低检查耗时所致的风险, 具有多排探测器的高性能 CT 就成为了必备条件之一, 我院外伤患者扫描所采用的 CT 设备是西门子 128 排 CT 机, 尽管增强时在不同腹部脏器增强的峰值时间稍有差别, 门静脉期 ( 注释造影剂后 65~80s), 延迟扫描 ( 注释造影剂后 3~10 min), 但后者有助于提高鉴别泌尿系损伤和实质脏器相关的血管损伤的能力
250 CT 理论与应用研究 26 卷 (c) 冠状位增强 (d) 冠状位 VR 重建 图 4 高处坠落伤患者, 失血性休克表现 增强 CT(( b),(c) 箭头 ) 显示左侧髂总动脉破裂, 横轴位显示动脉充盈缺损改变 ( 腹膜后血肿压迫 ), 冠状位重建可见远端血管不显影 Fig.4 Falling injury in patient with hemorrhagic shock. Enhanced CT showed the left common iliac artery rupture, axial artery showed filling defect (retroperitoneal hematoma), coronal reconstruction of distal vascular development didn t showing visible ((b) and (c) arrow) 在腹部外伤患者扫描中, 不同医院对动脉期扫描 ( 注射造影剂后 25~30s) 的必要性所 持观点有所不同, 对伴有骨盆骨折的外伤患者, 动脉期扫描有助于发现重要的血管破裂和 实质脏器血管损伤 此外, 怀疑有膀胱破裂的患者应行 CT 膀胱造影, 通过导尿管注入 300~ 400mL 稀释的对比剂 (40mL 造影剂配 360mL 盐水 ), 对于严重多发伤患者可以将膀胱 CT 造 [3-4] 影和延迟扫描同时做以减低患者的放射剂量 CT 表现 : (1) 腹腔积血及积液 : 实质及空腔脏器损伤常常导致腹腔出血, 不凝血 (CT 值 30~ 45 HU) 容易流入相邻的组织空隙处, 随着重力作用最终完全填满邻近腔隙 ; 靠近出血处的 [5] 血液部分凝固因而 CT 值表现较高 (45~70 HU), 即所谓的哨兵血块征, 当出血脏器不易 定位或涉及多处脏器损伤时该征象有重要帮助 对于外伤前伴有贫血的患者偶尔腹腔积血 CT 值可小于 20 HU 一些外伤患者与出血较难鉴别的有 : 腹水 胆汁 小肠破裂穿孔后外溢 的液体以及膀胱破裂后的尿液 (2) 脾脏损伤 : 脾脏是腹部外伤最常累及的部位, 考虑到脾脏是重要的免疫器官, 脾 切除后人体抵抗力的降低, 脾脏保守治疗越来越引起临床医生的重视, 避免脾脏切除, 保 留脾脏或采取血管内介入治疗是急诊外科需要考虑问题之一 文献报道发达国家非外科手 术保脾成功率可到达 80%~90% [6], 而我国切脾手术率仍较高, 传统的 CT 脾脏损伤分级系
2 期明建中等 : 外伤危急症患者腹部急诊增强 CT 扫描的诊断价值分析 251 统 ( 5 级 ) 是由美国创伤外科联合会 (The American Association for the Surgery of Trauma, AAST) [7] 定义及发展而来的, 主要依据脾脏裂伤的长度及血肿大小范围,Ⅲ 级及以上要求 外科手术处理, 但这种 CT 分级对脾脏保守治疗预测的成功率可靠性较低, 下述几个 CT 特 [6] 点较重要 : 脾脏周围积血量的大小和保守治疗有重要相关性, 周围积血量越小保守成功率 越高, 包含血管损伤 ( 假性动脉瘤和动静脉瘘 ) 的活动性出血保守治疗成功性较低 另外, 造影剂外溢或脾脏局部密度增高是活动性出血的表现之一 延迟期扫描活动性出血表现为 高密度出血灶持续且范围逐渐增大 (3) 肝脏损伤 : 肝脏损伤常见同时合并有重要的并发症, 与脾脏保守治疗一样, 大部 分肝脏损伤可以通过非外科手术治疗, 因此及时准确的影像诊断对临床治疗方式的选择有 重要价值 与脾脏损伤分级类似, 美国创伤外科联合会 (AAST) 将肝脏损伤分为 6 级, 分 级同样主要根据撕裂伤深度及血肿大小范围判断, 肝脏撕裂伤常发生在肝脏后上没有腹腔 韧带附着的 裸 区, 容易导致腹膜后血肿 与脾脏分级类似, 这种 CT 分级对肝脏保守治 疗预测的成功率可靠性较低 应注意的其他表现有 : 损伤涉及到主要的肝静脉, 通常需要 外科手术处理 ; 腹膜腔内活动性出血表现通常需要血管内介入处理 ; 大量腹腔积血 [8] (4) 肠道及系膜损伤 : 尽管腹部空腔脏器及肠系膜损伤发生率极低, 约为 5% [9], 放 射科医师的诊断重要性是及时发现轻微的 CT 异常改变, 诊断时间延迟 8~12 h 将增加腹膜 炎和脓毒血症的发病率和致死率, 至少 50% 空腔脏器损伤来自小肠, 其次是结肠和胃 小 肠损伤常发生在近段空肠和远段回肠段 肠腔损伤重要特异改变主要有 : 横截面肠腔局部 不连续 口服造影剂外溢 局限性肠壁增厚 气腹 肠系膜外伤特异改变主要有 : 腹腔造 影剂外溢 系膜血管突然中断 [10] (5) 主要血管损伤 : 主动脉和其他主要腹腔及盆腔大血管 ( 下腔静脉 肾血管 腹腔 干 肠系膜上血管 腰部血管及髂血管 ) 损伤虽不常见但致死率极高, 主要是其可导致腹 腔及腹膜后大量出血 腹主动脉损伤可发生于高速导致的车祸伤中, 因安全带和腰椎作用 力损伤腹主动脉, 及时准确的诊断和治疗可降低其死亡率, 横轴位 CT 表现为较大的腹膜后 血肿或造影剂明显外溢 其他轻微伤诸如 : 小的假性动脉瘤 动脉内膜夹层 或者血栓等 诊断较困难, 需要更准确的 CT 扫描及仔细的阅片 总之, 多排增强 CT 扫描对多发伤患者的临床诊断有重要的指导价值, 放射科医师诊断 的重点应是及时发现诸如是否有血管损伤所致活动性出血 是否有空腔脏器及实质性脏器 损伤等表现 参考文献 [1] Feliciano DV. Patterns of injury. //Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma[M]. Stamford, 1996, 85-103. [2] Hughes TM, Elton C. The pathophysiology and management of bowel and mesenteric injuries due to blunttrauma[j]. Injury, 2002, 33(4): 295-302. [3] Peng MY, Parisky YR, Cornwell EE, et al. CT cystography versus conventional cystography in evaluation of bladder injury[j]. American Journal Roentgenol, 1999, 173(5): 1269-1272. [4] Chan DP, Abujudeh HH, Cushing GL, et al. CT cystography with multiplanar reformation for suspected bladderrupture: Experience in 234 cases[j]. American Journal Roentgenol, 2006, 187(5): 1296-1302. [5] Orwig D, Federle MP. Localized clotted blood as evidence of visceral trauma on CT: The
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