中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(12) http://www.csumed.org 1327 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2015.12.007 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/2015121327.pdf ICU 多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染的回顾性分析 何禄娟 1, 孟婕 1, 黄大毛 2, 胡成平 1 1, 潘频华 ( 中南大学湘雅医院 1. 呼吸科 ;2. 检验科, 长沙 410008 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨重症监护病房 (ICU) 多重耐药鲍曼不动杆菌 (Ab) 血流感染的临床特点 方法 : 回顾性分析 2012 年 1 月至 2015 年 3 月收集的 83 例 Ab 血流感染患者的临床特点 危险因素, 细菌耐药及预后 结果 :83 例患者中男 60 例 (72.29%), 女 23 例 (27.71%), 年龄为 (46.23±19.22) 岁 ; 混合感染 20 例 (24.10%), 基础疾病种类 3 种以上共 60 例 (72.29%); 52 例纳入病原菌同源性统计, 下呼吸道的比例最高 (29 例 ), 其次为导管 11 例, 创面分泌物 8 例, 脑脊液 3 例, 腹水 1 例 ; 危险因素有各类导管插管 严重的原发疾病, 糖皮质激素的使用, 手术及侵袭性操作等 Ab 耐药性极高, 以多重耐药菌为主, 部分全耐药, 对除头孢哌酮 / 舒巴坦及阿米卡星外的其他抗生素耐药率均大于 80% 本组患者好转 25 例 (30.12%), 死亡 55 例 (66.26%), 治愈 3 例 (3.62%) 结论:Ab 耐药率高, 病死率高, 预后极差 ; 对基础疾病严重的患者, 应缩短住院时间, 控制呼吸机和免疫抑制剂的使用 ; 侵入性操作需严格执行消毒, 减少血流感染的风险 ; 避免抗生素滥用以减缓细菌耐药性增长 [ 关键词 ] 重症监护病房 ; 鲍曼不动杆菌 ; 血流感染 ; 耐药性 ; 危险因素 Multidrug-resistant Acinetobacter Baumannii infection in Intensive Care Unit: A retrospective analysis HE Lujuan 1, MENG Jie 1, HUANG Damao 2, HU Chengping 1, PAN Pinhua 1 ( 1. Department of Respiratory Medicine; 2. Department of Clinical Laboratory, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China ) ABSTRACT Objective: To analyze the clinical characteristics of patients with bloodstream Acinetobacter baumannii infection in Intensive Care Unit (ICU). Methods: Eighty-three ICU patients with bloodstream Acinetobacter baumannii infection from January 2012 to March 2015 were retrospectively analyzed, including infection-related risk factors, drug-resistant bacteria, treatments and prognosis. Results: Among 83 patients, 60 patients (72.29%) were male, 23 (27.71%) were female. The youngest patient was 40 days old, the oldest was 92 years old, the age was (46.23±19.22) years old. 收稿日期 (Date of reception):2015-07-24 第一作者 (First author): 何禄娟,Email: 1013865662@qq.com 通信作者 (Corresponding author): 孟婕,Email: mj0377@163.com 基金项目 (Foundation item): 国家自然科学基金 (81200048,81470255), 湖南省自然科学基金 (2015JJ4063) This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (81200048, 81470255), and Natural Science Foundation of Hunan Province, P. R. China (2015JJ4063).
1328 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(12) http://www.csumed.org In total, there were 20 patients (24.10%) with plural bacterial infection in blood, 60 (72.29%) with more than 3 kinds of disorders, 52 patients suffered homologous bacterial infection in blood and other organs. Among these cases, lower respiratory tract had the highest percentage of homologous bacteria (29 cases), followed by catheter (11 cases), wound secretion (8 cases), cerebrospinal fluid (3 cases) and ascites (1 case). The risk factors of bloodstream infection by Acinetobacter baumannii included catheterization, serious primary disease and basic disease, usage of corticosteroids, surgery and invasive operation and so on. Acinetobacter baumannii were highly resistant. Most of them were multi-drug resistance, and some were pan-drug resistance. It showed more than 80% drug resistant rate to antibiotics except sulbactam, cefopcrazone and amikacin. Among 83 patients, 55 cases (66.26%) were dead, 25 cases (30.12%) were improved and 3 cases (3.62%) were cured. Conclusion: Acinetobacter baumannii are highly and multidrug-resistant to commonly used antibiotics. Patients in ICU suffering serious basic diseases should be shorten hospitalization time, restricted the use of breathing machine and immunosuppressant. It must carry out disinfection for invasive operation to reduce the risk of bloodstream infections, and the abuse of antibiotics must be avoided to slow bacteria resistance. KEY WORDS Intensive Care Unit; Acinetobacter baumannii; bloodstream infection; drug resistance; risk factors 鲍曼不动杆菌 (Acinetobacter baumannii,ab) 是医 院获得性感染的重要致病菌之一, 主要发生在重 症监护病房 (ICU), 有免疫缺陷或基础疾病严重等 的患者中引起的感染, 如医院获得性肺炎 菌血 症 腹膜炎等感染,Ab 为条件致病菌 随着广谱 抗菌素 糖皮质激素等的应用及侵袭性医疗操作 的广泛开展,Ab 感染已经成为医院感染的主要致 病菌之一, 其耐药情况极为严峻, 多重耐药和泛 耐药菌株日趋增多 [1-3], 很容易通过交叉感染在医 院内暴发流行 [4],Ab 血流感染一旦发生具有很高的 病死率, 预后极差, 给临床抗感染治疗带来很大 的困难 1 资料与方法 1.1 菌株选择 收集 2012 年 1 月至 2015 年 3 月期间在中南大学 湘雅医院 ICU 血培养 Ab 阳性患者 120 例, 对病史资 料完整且至少对 3 种及以上的抗生素耐药的 83 例患 者进行回顾性分析, 包括所有入选患者的基本情 况 疾病严重程度 是否接受有创检查和治疗 同时存在的基础疾病 抗生素的使用情况 治疗 方式及疾病转归等 1.2 入选标准 Ab 血流感染指 1 次或多次血培养分离出 Ab, 患 者至少还有以下 1 项症状或体征 : 初次血培养阳性标本采集的当日体温 >38 或体温 <36 ; 脓毒性休克, 白细胞升高或核左移, 具有弥散性血管内凝血病变 ; 具有由皮肤菌群引起感染的危险因素如长期静脉插管 同时实验室结果也应符合以下至少一项条件 : 从其他感染部位分离到相同的病原菌, 且耐药谱也相同 ; 多次血培养为同一种细菌 1.3 菌株鉴定和药敏试验菌株鉴定使用法国生物梅里埃公司 VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定仪, 药敏试验采用 Kirby- Bauer 法 ( 琼脂扩散法 ), 操作及结果判断严格按照美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS)2003 年标准 应用 WHO 细菌耐药监测网提供的软件 WHO NET 5.3 分析试验结果 2 结果 2.1 患者基本情况 83 例 Ab 血流感染患者中, 男 60 例 (72.29%), 女 23 例 (27.71%), 男女之比为 2.61: 1, 年龄 0.11~92(46.23±19.22) 岁, 其中 65 岁以上及婴儿 16 例 (19.28%),65 岁以下 67 例 (80.72%), 以 41~60 岁段的人数最多 (27.70%) 该菌在临床科室的具体分布情况及预后见表 1
ICU 多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染的回顾性分析何禄娟, 等 1329 表 1 鲍曼不动杆菌分布情况 Table 1 Distributions of Acinetobacter baumannii 病房菌株 /[ 例 (%)] 预后 治愈好转死亡 中心 ICU 60(72.29) 2 17 41 神经内科 ICU 13(15.66) 1 5 7 神经外科 ICU 6(7.23) 0 3 3 呼吸科 ICU 3(3.61) 0 0 3 心胸外科 ICU 1(1.21) 0 0 1 合计 83 3 25 55 2.2 患者发生血流感染时间 83 例 Ab 血流感染患者平均住院时间为 35 d, 住 院最短的 2 d, 最长的 500 d, 发生血流感染前平均 住院时间为 17 d, 最短为 1 d, 最长为 67 d 将发生 血流感染前住院时间分为 1~10 d,11~20 d,21~30 d,30 d 以上, 对应的血流感染例数分别为 28, 36,11,8 例 2.3 临床表现 83 例患者发生血流感染时均有不同程度的 发热, 体温 >39 者 43 例 (51.81%), 38~39 29 例 (34.94%), <38 8 例 (9.64%), 超高热者 (>41 )3 例 (3.61%) 80 例患者周围血白细胞总数及中性粒细胞比率升高,3 例患者周围血白细胞总数下降 ( 因患有血液系统肿瘤进行化疗导致粒细胞缺乏 ),12 例发生感染性休克 (14.5%),10 例发生多器官功能衰竭 (12%), 全部患者有严重的原发感染灶或基础疾病, 主要为外伤 肿瘤性疾病 肺部感染 脑血管意外 颅内感染 烧伤等 深静脉置管 手术及侵袭性操作是 Ab 血流感染最常见的诱发因素, 尤其是各类导管 本组中静脉及动脉导管插管的患者 53 例, 明确导管相关血流感染患者 30 例, 基础疾病具体见表 2 2.4 药敏结果对 17 种临床常用抗生素进行药敏试验表明 : 83 株 Ab 对多种抗生素耐药, 呈现多重耐药和全耐药, 结果见表 3 2.5 合并其他病原菌所致混合菌血流感染混合菌血流感染者 20 例 (24.10%), 常见合并病原菌株依次为金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯 铜绿假单胞菌 人表皮葡萄球菌 白色念珠菌, 光滑念珠菌 阴沟肠杆菌等,1 例同时合并肺炎克雷伯菌及白色念珠菌, 结果见表 4 表 2 83 例 ICU 多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染基础疾病 Table 2 Basic diseases of 83 ICU patients with multidrug-resistance bloodstream Acinetobacter baumannii infection 疾病名称菌株数疾病名称菌株数 外伤 15 重症胰腺炎 2 肿瘤性疾病 11 糖尿病 2 肺部感染 10 急慢性肾功能不全 2 脑梗死 脑出血 7 系统性红斑狼疮 ANCA 血管炎 2 颅内感染 6 皮肌炎 2 烧伤 5 药疹 2 病毒性 药物性肝损 4 新生儿窒息 2 重症病毒性心肌炎 3 急性格林巴利综合征 2 消化道出血 3 海洛因中毒性脑病 1 腹腔感染 2 剖宫产术后 Hellp's 综合征 1 表 3 83 株 ICU 鲍曼不动杆菌血流感染药敏结果 Table 3 In vitro susceptibility results of 83 patients with Acinetobacter baumannii bloodstreamin fection in the ICU 抗生素耐药株 /[ 例 (%)] 中敏株 /[ 例 (%)] 敏感株 /[ 例 (%)] 呋喃妥因 82(98.79) 0(0) 1(1.21) 头孢哌酮 / 舒巴坦 13(15.66) 29(34.94) 41(49.40) 氨苄西林 80(96.39) 1(1.20) 2(2.41) 替加环素 43(51.81) 19(22.89) 21(25.30)
1330 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(12) http://www.csumed.org 表 3 ( 续 ) 抗生素耐药株 /[ 例 (%)] 中敏株 /[ 例 (%)] 敏感株 /[ 例 (%)] 环丙沙星 68(81.93) 3(3.61) 12(14.46) 庆大霉素 71(85.54) 2(2.41) 10(12.05) 阿莫西林 / 棒酸 83(100) 0(0) 0(0) 头孢曲松 77(92.77) 2(2.41) 4(4.82) 头孢匹肟 77(92.77) 0(0) 6(7.23) 亚胺培南 73(87.95) 0(0) 10(12.05) 左氧氟沙星 44(53.01) 29(34.94) 10(12.05) 氨曲南 80(96.39) 2(2.41) 1(1.21) 复方新诺明 57(68.67) 0(0) 26(31.33) 妥布霉素 60(72.29) 1(1.21) 21(25.2) 哌拉西林 / 他唑巴坦 80(96.36) 0(0) 3(3.61) 表 4 20 例混合菌血流感染的其他菌株构成 Table 4 Other bacterial species from blood in 20 patients with polymicrobial bloodstream infection 菌株名称菌株 /[ 例 (%)] 金黄色葡萄球菌 5(25) 肺炎克雷伯 4(20) 铜绿假单胞菌 3(15) 人表皮葡萄球菌 2(10) 白色念珠菌 2(10) 溶血性葡萄球菌 2(10) 光滑念珠菌 1(5) 阴沟肠杆菌 1(5) 近平滑念珠菌 1(5) 2.6 治疗和预后 所有 Ab 血流感染患者均进行了 1 种或多种抗生 素治疗, 其中 56 例接受 3 种以上抗生素治疗 本组 患者死亡 55 例 (66.26%), 25 例 (30.12%) 经过治疗 后好转, 3 例 (3.61%) 治愈 ( 表 1) 20 例混合菌血流 感染患者中 7 例好转 (35%), 13 例死亡 (65%); 非 混合菌血流感染患者 63 例, 治愈率 4.76%, 好转率 28.57%, 病死率 66.67% 所有死亡患者中直接死亡 原因以感染性休克最常见, 占 21.8%(12/55) 3 讨论 脓毒症是临床常见的感染性疾病, 具有病死 率高的特点 [5] 近年来, 革兰阴性菌引起的脓毒症 [6-8] 比例越来越高 有研究报道革兰阴性菌脓毒症 在多数地区高于革兰阳性菌脓毒症,Ab 是常见的非 发酵革兰阴性菌脓毒症的病原菌, 其所致感染的发 病率也呈上升趋势 随着广谱抗生素的广泛应用, 多重耐药菌日益增加, 且 Ab 血流感染患者病情严 重, 病死率高, 引起临床的重点关注 [9-10] 本研究发现 :Ab 血流感染原发病灶以肺部感 染最常见 (34.94%), 从血流感染病原菌的同源性 来看, 血流感染同时留取其他部位的病原学与其 同源性的 52 例病例中, 下呼吸道的比例最高, 其 次为导管, 再次为创面分泌物, 脑脊液, 腹水 ; 可见 Ab 血流感染与肺部感染密切相关, 防治 Ab 肺 部感染的同时也可降低 Ab 血流感染的发生 本研 [11] 究结果与邹颖等报道相符, 这可能与 ICU 患者住 院时间长, 具有严重的原发基础疾病, 以及呼吸 道切开和使用呼吸机而造成 Ab 在呼吸道定殖及引 发感染有关 同时 ICU 患者病情危重, 且多有长时 间使用有创呼吸机或行气管插管 气管切开 保 留深静脉置管 手术 引流管 透析等, 大量联 用广谱抗生素致微生态失衡, 增加条件致病菌感 染 本组 83 例 ICU 多重耐药 Ab 血流感染基础疾病前 3 位的是外伤 肿瘤性疾病和肺部感染 严重基础 疾病 自身免疫性疾病 放疗 化疗 激素的应 用, 削弱机体免疫力 [12], 各种手术 介入性操作 破坏了皮肤黏膜的完整性, 为病原菌进入血液循 环提供了途径和机会, 多重耐药 Ab 患者中有创操 作占 63.6% [13-14] 本组 Ab 血流感染病死率为 66.27%(55/83), 死 亡患者的直接死亡原因以感染性休克最常见, 占 [15] 21.8%(12/55) 国外有研究提示感染性休克影响 Ab 感染患者的预后, 病程中发生感染性休克是 Ab [16] 患者死亡的主要原因 Kim 等报道 Ab 血流感染病 死率为 79.8%, 正是由于较高的耐药率 多重耐药 菌株的产生及混合菌感染导致了 Ab 脓毒症治疗比 较困难, 病死率高 国内外近年来多重耐药和极度耐药的 Ab 血流
ICU 多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染的回顾性分析何禄娟, 等 1331 感染报道不断增加 [17-19], 成为院内感染的重点关注对象 本研究中 Ab 血流感染的耐药率较高, 对阿莫西林 / 棒酸完全耐药, 对呋喃妥因 氨苄西林 头孢曲松 头孢匹肟 氨曲南 哌拉西林 / 他唑巴坦耐药率达 90% 以上, 耐药株以多重耐药为主, 部分为泛耐药菌, 这可能与 ICU 患者病情危重, 存在有创操作及长期使用抗生素, 甚至不合理使用抗生素, 或者本身就是二重感染有关 如果对头孢哌酮 / 舒巴坦 阿米卡星抗生素的使用不加以限制, 必将导致耐药率更加迅速上升 国外已有泛耐药 Ab 感染局部暴发的报道 [20-21] 临床一旦发现感染应立即做细菌培养和药敏分析, 根据药敏结果合理用药, 避免耐药菌株的产生 医护人员在进行侵入性操作时应严格执行消毒措施, 切断交叉感染的传播途径, 降低多重耐药 Ab 血流感染的风险 临床医生还应该重视合理使用抗生素的问题 参考文献 [1] El-Ageery SM, Abo-Shadi MA, Alghaithy AA, et al. Epidemiological investigation of nosocomial infection with multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[ J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2012, 16(13): 1834-1839. [2] Ng TM, Teng CB, Lye DC, et al. A multicenter case-case control study for risk factors and outcomes of extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia[ J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35(1): 49-55. [3] Copertaro B, Bevilacqua G, Cocchioni M. An epidemic strain of Acinetobacter baumannii in two long-term care facilities[ J]. Recenti Prog Med, 2013, 104(4): 150-155. [4] Ansaldi F, Canepa P, Bassetti M, et al. Sequential outbreaks of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in intensive care units of a tertiary referral hospital in Italy: combined molecular approach for epidemiological investigation[ J]. J Hosp Infect, 2011, 79(2): 134-140. [5] Rodríguez-Créixems M, Alcalá L, Muñoz P, et al. Bloodstream infections: evolution and trends in the microbiology workload, incidence, and etiology, 1985-2006[ J]. Medicine (Baltimore), 2008, 87(4): 234-249. [6] 陶运娟, 周跃, 刘连庚, 等. 血流感染病原菌的临床分布及耐药性分析 [ J]. 检验医学与临床, 2015(9): 1228-1230. TAO Yunjuan, ZHOU Yue, LIU Liangeng, et al. Clinical distribution and drug resistance of pathogens isolated from bloodstream infection[ J]. Laboratory Medicine and Clinic, 2015, 12(9): 1228-1230. [7] Albrecht SJ, Fishman NO, Kitchen J, et al. Reemergence of gramnegative health care-associated bloodstream infections[ J]. Arch Intern Med, 2006, 166(12): 1289-1294. [8] Chim H, Tan BH, Song C. Five-year review of infections in a burn intensive care unit: High incidence of Acinetobacter baumannii in a tropical climate[ J]. Burns, 2007, 33(8): 1008-1014. [9] Chen SJ, Chao TF, Chiang MC, et al. Predictors of mortality in surgical patients with Acinetobacter baumannii bacteremia[ J]. J Microbiol Immunol Infect, 2011, 44(3): 209-214. [10] Lee NY, Chang TC, Wu CJ, et al. Clinical manifestations, antimicrobial therapy, and prognostic factors of monomicrobial Acinetobacter baumannii complex bacteremia[ J]. J Infect, 2010, 61(3): 219-227. [11] 邹颖, 徐晓刚, 郭庆兰, 等. 多重耐药不动杆菌属血流感染 74 例临床分析 [ J]. 中国感染与化疗杂志, 2014. 14(3): 190-195. ZOU Ying, XU Shaogang, GUO Qinglan, et al, Clinical analysis of 74 cases of bloodstream infections caused by miltidrug-resistant-ant Acinetobacter[ J]. Chinese Journal of Infection and Chemotherapy, 2014, 14(3): 190-195. [12] 赵凤容, 陆水英, 张秀渝, 等. 多重耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素分析 [ J]. 检验医学与临床, 2014(10): 1310-1312. ZHAO Fengrong, LU Shuiying, ZHANG Xiuyu, et al. Analysis of risk factors of infection induced by miltidrug-resistant Acinetobacter baumannii[ J]. Laboratory Medicine and Clinic, 2014(10): 1310-1312. [13] Cristina ML, Spagnolo AM, Ottria G, et al. Spread of multidrug carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in different wards of an Italian hospital[ J]. Am J Infect Control, 2011, 39(9): 790-794. [14] Russo A, Falcone M, Giuliano S, et al. Healthcare-associated pneumonia: a never-ending story[ J]. Infect Dis Rep, 2014, 6(2): 5387. [15] Vandepitte WP, Berge J, Andersson R. Clinical outcomes of children with carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia[ J]. J Med Assoc Thai, 2014, 97(Suppl 11): S129-S139. [16] Kim SY, Jung JY, Kang YA, et al. Risk factors for occurrence and 30- day mortality for carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia in an intensive care unit[ J]. J Korean Med Sci, 2012, 27(8): 939-947. [17] 刘彦伶, 毛静, 贾蓓, 等. 鲍曼不动杆菌耐药及治疗进展 [ J]. 国外医药 : 抗生素分册, 2015(2): 63-67. LIU Yanling, MAO Jing, JIA Bei. The mechanism of resistance to selected antibiotics in Acinetobacter baumannii and the advancement of treatment research[ J]. World Notes on Antibiotics, 2015(2): 63-67. [18] Punpanich W, Nithitamsakun N, Treeratweeraphong V, et al. Risk factors for carbapenem non-susceptibility and mortality in Acinetobacter baumannii bacteremia in children[ J]. Int J Infect Dis,
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