中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 胸腔镜的应用 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA
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历史发展 1910 年,Jacobeus 首先把膀胱镜技术应用到胸腔治疗空洞型肺结核 1973 年,Ben-Isaac 成功地将纤维支气管镜应用于胸腔检查 进入九十年代以来, 随着成像技术与内镜器械的发展, 产生了全新的电视胸腔镜外科手术 (VATS), 胸腔镜手术发展迅速, 几乎扩展到所有胸部疾病, 包括某些心血管疾病
总论 指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术 手辅助的电视胸腔镜手术 影像辅助的小切口直视手术 全胸腔镜手术
总论 与其他人体内腔镜手术相比, 胸腔镜具有不可复制的独特优势 : 胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间
胸腔镜分类 1 曲管软式胸腔镜 2 硬直管式胸腔镜
胸腔镜手术基本概念 安全性 根治性 微创性
胸腔镜手术优势 创伤小, 切口小, 术后疼痛明显减轻, 镇痛药物的应用剂量和应用时间减少 ; 有效地咳 嗽排痰, 肺部并发症减少 肺功能要求较低, 术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术, 住院时间缩短 术中术后出血减少, 胸印管留置时间缩短
胸腔镜应用适应症 胸膜疾病 原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液的病因诊断, 以确定是否为转移性病变 间皮瘤 肺癌伴胸膜累及 结核病等 肺弥漫性疾病和周围型局限性病变的诊断, 结节病 肺纤维化 肺肉芽肿病等 在肺部肿瘤的诊断 分期 选择治疗方法和估计预后的应用 食管肿瘤的诊断 分期 治疗 ( 食管癌 平滑肌瘤 囊肿等 ) 纵隔肿瘤的诊断 治疗 ( 胸腺瘤 畸胎瘤 囊肿 后纵隔神经源性肿瘤 )
胸腔镜应用适应症 慢性阻塞性肺气肿 肺大泡, 肺减容术 NUSS 手术治疗漏斗胸 气胸 血胸的诊断和治疗 胸部急性创伤的诊断和治疗 脓胸的病因诊断和治疗
胸腔镜应用适应症 清除胸膜腔内的异物 膈肌病变 ( 炎症 肿瘤 损伤等 ) 心包疾病 ( 炎症 囊肿 结核 肿瘤等 ) 治疗乳糜胸, 结扎胸导管 胸交感神经切断术
胸腔镜操作禁忌症 既往胸部手术史者, 胸内解剖不清 脏壁层胸膜融合者, 胸腔镜无法插入胸膜腔 广泛的胸膜粘连 胸膜腔消失者 肺门淋巴结钙化 肿瘤外侵较重, 肺门严重粘连 出凝血功能异常, 有出血倾向 严重的心脏病, 无法纠正的心功能不全和心律失常, 六月内的心肌梗塞
胸腔镜操作禁忌症 严重的肺功能不全伴呼吸困难不能平卧者 严重的肺动脉高压 肺动静脉瘤或其他血管肿瘤 肺包虫囊肿病 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 急性胸膜腔感染为相对禁忌症, 感染控制后仍可行胸腔镜检查
具体应用
纵隔疾病 适应症 : 纵隔淋巴结检查和肺癌的分期 胸腺瘤切除 伴有重症肌无力的胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿 / 肠源性囊肿切除 后纵隔神经源性肿瘤切除 心包开窗术 / 心包囊肿切除术
食管疾病 适应症 : 贲门失弛症 食管囊肿切除 食管平滑肌瘤切除 抗返流手术 食管癌切除 未侵犯食管全层的早期食管癌 肿瘤已侵犯食管全层, 但影像学检查肿瘤无明显外侵及淋巴结转移者 肿瘤小于 5cm
胸腹腔镜联合食管癌切除术 胸腹腔镜联合 食管胃颈部吻合术 ( 三切口手术 ) 适于中上段食管癌
胸腹腔镜联合食管癌切除术 经腹及右胸食管癌切除 食管胃胸内吻合术 ( 二切口手术 ) 适用于食管中下段及贲门肿瘤 缩短手术时间, 减少手术创伤 达到微创及根治性切除的目的
自发性气胸和肺大泡 手术指征 经保守治疗肺不能复张者 ( 超过 48h) 或影像学检查发现肺大泡伴血胸且血流动力学不稳同期双侧自发性气胸复发性气胸
自发性气胸和肺大泡 手术步骤 建立腔镜孔探查全肺, 可鼓肺肺大泡切除或结扎试水鼓肺胸膜摩擦 固定可选用高渗葡萄糖溶液置管关胸
胸腔镜肺叶楔形切除 适应症 : 周围型肺良性肿瘤 未定性的单个肺结节 直径小于 3cm 的无钙化结节 常规检查无法定性的单个肺结节 病灶位于肺外围 1/3 没有支气管内播散 孤立性肺转移瘤 心肺功能差不能耐受肺叶切除的非小细胞肺癌患者
胸腔镜亚肺叶切除 <2cm 纯磨玻璃结节 pggo 可行楔形切除 <2cm 且实性成分 <50% 的 mggo 可行肺段切除术
胸腔镜肺叶切除 适用于 : 早期及部分局部晚期肺癌 肺良性肿瘤, 包括肺隔离症 支气管扩张 多发性肺大疱 错构瘤 肺囊肿 结核球 肺淋巴瘤
胸腔镜肺叶切除 手术步骤 : 建立腔镜孔, 装入切口保护套 探查全肺 ( 有无粘连 肿瘤位置及侵犯范围 ) 动静脉 支气管 肺裂处理 : 肺裂发育良好, 首先游离肺静脉, 然后由解剖肺裂处理肺动脉, 最后处理支气管 肺裂发育欠佳, 首先处理肺静脉, 然后按顺序处理支气管 肺动脉, 最后处理肺裂
胸腔镜肺叶切除 手术步骤 : 取物袋或手套包裹取出肺组织, 送冰冻 行系统性淋巴结清扫 ( 至少 6 组并且不少于 3 组纵隔淋巴结 ) 止血 可据具体情况加缝血管 支气管残端试水鼓肺, 如肺创面有漏气可电灼或缝合止血, 等待冰冻报告, 确认支气管切端阴性 R0 置管关胸
胸腔镜操作术前准备 详细了解病史 体格检查及阅读 CT 片, 确定手术的重点部位及目的 三大常规检查 凝血功能, 肝肾功能电解质, 心电图, 肺功能, 胸部 CT 及腹部超声 仔细检查所有器械及抢救药品和设备, 确保安全 向患者及家属说明手术的目的 方法 并发症及注意事项, 取得理解和配合
胸腔镜手术流程 麻醉 : 全身麻醉, 双腔气管插管, 单侧通气使术侧肺萎陷 器械 : 常规开胸器械 胸腔镜及高分辨率电视监视器 胸腔镜器械 :Trocar 套管, 内镜持物钳 剪及持针器, 止血钳, 钛夹 锁扣夹, 施夹器, 电钩等 特殊器械 : 切割吻合器, 超声刀等 吸引器系统
胸腔镜手术流程 体位 : 常用右侧或左侧卧位 上肢抬高, 固定 侧卧位 : 肺叶 肺段手术, 肺大疱 斜卧位 : 纵隔肿瘤 仰卧位 : 气管手术, 漏斗胸 侧俯卧位 : 食管癌
手术切口 切口之间呈 三角型 或立体 锥型 分布 切口间不可相距太近以免器械互相碰撞 切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器
胸腔镜操作术前准备 标准切口选择 : 腋中线第 7 肋间观察孔 腋前线第 4 肋间主操作孔 腋后线第 7 肋间副操作孔 胸腔镜手术切口选择切勿生搬硬套, 应根据病灶位置灵活调整 : 上叶手术可向上 向后移动一个肋间 下叶手术可向下 向前移动一个肋间
胸腔镜手术流程 术后处理 : 常规使用抗生素, 心电监护观察患者生命体征 术后 24h 和 72h 常规复查血常规 凝血功能 胸片 观察胸引管情况, 注意引流量 颜色, 保持引流通畅 引流液量少 色淡并且胸片示肺复张良好 可拔除引流管
胸腔镜手术外周肺小结节定位 长径 <2cm 的外周性小结节应在术前 CT 引导下穿刺定位, 使用 hookwire 等定位针经胸壁穿刺, 将针头抓钩置于结节旁, 后在手术时行楔形切除, 确保小结节切除准确性, 以便行术中冰冻切 片诊断
胸腔镜手术外周肺小结节定位
胸腔镜手术外周肺小结节定位
胸腔镜手术外周肺小结节定位
胸腔镜操作并发症 感染 胸腔内出血 气肿 持续性气胸 循环系统并发症 呼吸功能不全 肿瘤种植 肺栓塞
胸腔镜操作注意事项 虽小切口, 手术方式仍较复杂, 需与开胸手术同等重视 出现严重出血应立即开胸止血 VATS 手术时应常规备开胸包 术后要保持引流通常 开胸手术仍是胸腔镜手术的基础与保证
展望 如何扩展全胸腔镜手术的范围 开发各种疾病胸腔镜手术多种模式 肺血管处理的安全性 重建手术的扩展 各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展
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