肺癌患者教育万人行

Size: px

Start display at page:

Download "肺癌患者教育万人行"

济熊
5 years ago
Views:

1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会立体定向放疗在非小细胞肺癌中应用 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会幻灯出处编辑者署名等 )

3 SABR 或 SBRT(ASTRO 和 ACR) 的定义 : SABR(Stereotactic ablative radiotherapy) SBRT(Stereotactic Body Radiation Therapy) 采用外照射技术, 分 1 到数次, 将放射治疗的高剂量精确投照到颅外体部肿瘤病灶上, 从而使肿瘤受到高剂量和肿瘤周围正常组织受到低剂量照射的一种特殊放疗技术高精度图像引导放疗 ( 无明确定义 ) 个体化流动性管理精确在线患者或良好的肿瘤定位多个融合的固定光束或体积弧线陡峭的剂量梯度低分级 (3-8 个部分 ) 高生物效应剂量

4 SABR 实现的方式伽马刀技术 X 刀技术基于 MLC 的技术适应症 : 体积小 ( 直径小于 3-3.5cm), 圆形, 明确影像和病理学肿瘤边界 ( 可以用于颅内任何部位包括脑干 ) 适应症 : 不同体积和不同外形的肿瘤灶

5 内容早期 NSCLC 晚期 NSCLC

6 SABR 在早期 NSCLC 治疗中地位 : 1) 可以作为不能手术或拒绝手术患者标准治疗 (Radiotherapy and Oncology ) (JAMA :1070) 2) 可以作为临界手术者楔形切除外的另一选择 (JCO ;28(6): ) (Chest Dec;142(6): ) (J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Sep;144(3):S35-8) (Eur J Cancer 2014 Sep 30) 3) 在可手术患者价值尚待临床 III 期试验 (IJROBP ) (IJROBP ) (Lancet Oncol Jun;16(6):630-7) 4) 合适时间剂量分割的 SBRT 治疗中央型肺癌是安全有效的 (RTOG0813) (Radiotherapy and Oncology ) 5) SABR 的技术建立需要依据各中心的条件而建立

7 SABR 对患者内科条件要求高龄人同样是有效的 : Cancer J Clin Oncol : Radiother Oncol (2):240-4 Clin Lung Cancer 2013 Jul;14(4): 一般情况差者也可以安全使用 Radiotherapy and Oncology 心肺功能差者并非禁忌症 Radiotherapy and Oncology ) Radiother Oncol (2):161-5 Int J Radiat Oncol Biol Phys (3): 有严重内科夹杂病者可能影响生存疗效 Radiotherapy and Oncology

8 SABR versus lobectomyfor operable stage I NSCLC: a pooled analysis of two randomised trials Lancet Oncol Jun;16(6):630-7

9 质疑 : 提前终止的临床研究汇总分析入组数量太小部分患者无病理患者病理分期, 淋巴结分期和手术指证不明确手术组非癌性死亡率高 VATS 手术使用率低随访期短手术组疗效与历史对照比较偏低

10 有更多人关注此类临床研究, 会有更多临床试验具备了开展此类研究的工作和伦理基础让更多病人和家属愿意参与此类研究, 研究的依从性显著提高 SABR 副作用小, 可以接受与手术疗效可能是近似, 尚难断定谁比谁好 ( 样本量小, 选择偏倚 ) SABR 需要在高水平的平台上实施, 不同放疗技术实施的 SABR 治疗疗效无差异病人的选择和远处转移管理问题

11 95%PTVG 12.5Gy 4 次或 8GyX6 次 GTV ITV PTVG PTVC 95%PTVC 8.1Gy 4 次或 6.2Gy*6 次 BED=nd[1+d/(a/b)]

12 目前推荐剂量 :50Gy/5F,1.5-2 周 ( 隔日照射一次 ) 60Gy/8F,1.5 周 70Gy/10F 或 7F

13 对于靶区适形性的要求处方剂量 : 通常给在 60-90% 等剂量线上

14 正常组织器官安全剂量器官体积剂量脊髓任何点 18Gy(6Gy/F) 食管任何点 27Gy(9Gy/F) 背丛神经任何点 24Gy(8Gy/F) 心脏 / 心包任何点 30Gy(10Gy/F) 气管 / 支气管任何点 30Gy(10Gy/F) 全肺两肺之和 -GTV V20<10%(10-15) 皮肤任何点 24Gy(8Gy/F) 周围型肺癌 : 60Gy/3F,1.5-2W RTOG 0618

15 正常组织器官安全剂量器官体积体积剂量最大点剂量脊髓 <0.25CC 22.5Gy(4.5Gy/F) 30Gy(6Gy/F) <0.5CC 13.5Gy(2.7Gy/F) 背丛神经 <3CC 30Gy(6Gy/F) 32Gy(6.4Gy/F) 皮肤 <10CC 30Gy(6Gy/F) 32Gy(6.4Gy/F) 全肺 1500CC 1000CC 12.5Gy(2.5Gy/F) 13.5Gy(2.7Gy/F) 食管 ( 非邻近壁 ) <5CC 27.5Gy(5.5Gy/F) <105% 处方剂量心脏 / 心包 <15CC 32Gy(6.4Gy/F) <105% 处方剂量气管 / 支气管 ( 非邻近壁 ) <4CC 18Gy(3.6Gy/F) <105% 处方剂量大血管 ( 非邻近壁 ) <10CC 47Gy(9.4Gy/F) <105% 处方剂量中央型肺癌 : 50-60Gy/5F,1.5-2W RTOG 0813

16 Influence of Fractionation Scheme and Tumor Location on Toxicities Following SBRT for Large ( 5 Centimeter) NSCLC: A Multi-Institutional Analysis 目的 : 观察肿瘤直径 5cm 的 SBRT 治疗副反应材料和方法 : 原发灶直径 5cmN 0 M 0 的 NSCLC,SBRT 分割次数 5 入组,70% 为 50Gy/5F 或 48Gy/4F 结果 :2004 到 2016 年来自于 12 个中心的 92 例 NSCLC 入组, 中位随访时间 12 个月治疗副反应 II 级 III 级全部 23(25%) 6(7%) 肺部 8(9%) 3(4%) QD/Non QD 43%Vs7%( 全部 ), 肺损伤也是显著增加的 II 级的治疗副反应与肿瘤所在位置无关结论 : 本资料显示 5cm 的病灶 SBRT 治疗副反应是可以接受的, 但在每天治疗患者中副反应显著要高 Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;97(4):

17 Stereotactic Body Radiation Therapy and the Influence of Chemotherapy on Overall Survival for Large ( 5 Centimeter) Non-Small Cell Lung Cancer 目的 : 大样本观察 SBRT 对于大肿块的治疗价值材料和方法 : 国家癌症数据库, 肿瘤直径 5cm,SBRT 分割次数 10 次结果 :2004 到 2012 年,201 例患者入组, 中位随访时间 41.1 个月, 中位 SBRT 剂量 50Gy/4F,92.5% 分割次数 5 次总 OS 25.1 月, 接受化疗者预后显著优于无化疗者 (30.6 Vs23.4 P=.027), 多因素分析是一独立预后因子结论 : 对于大肿块患者 SBRT 后巩固化疗能提高疗效, 需要前瞻性研究验证 Int J Radiat Oncol Biol Phys Jan 1;97(1):

18 SABR 可能是多发微小结节癌的最佳选择优势 : 创伤小, 不受病人内科条件 ( 年龄心肺基础功能夹杂病和一般情况 ) 和肿瘤所在位置的限制 Lancet Oncol (4):387-95

19 Treatment of multiple primary lung cancers using SABR, either with or without surgery 目的 : 观察多原发肺癌的 SABR 疗效材料和方法 : 经过多学科诊断为同时多原发肺癌 62 例,56 例二个病灶均采用 SABR,6 例为一个 SABR 另一个为手术切除 SABR 剂量 : 54-60Gy/3-8F 结果 : 中位随访时间 :44 个月 2Y OS, LC 和 Regional control: 56%; 84%; 87% 无 IV-V 级副反应 Radiother Oncol 结论 : SABR 治疗近期疗效较好 ; 副反应较轻可以考虑为同时多原发而无淋巴结转移者选择.

20 SABR: A Potentially Curable Approach to Early- Stage Multiple Primary Lung Cancer 目的 : 探讨多原发肺癌 (MPLC) 的 SABR 的疗效材料和方法 : SABR 剂量 :50Gy/5F,70Gy/10F 结果 :101 例患者接受 SABR 治疗, 中位随访 36 月野内控制率生存率 2 年 97.4% 73.2% 4 年 95.7% 47.5% >=III 级肺损伤 :3% 异时 MPLC 疗效优于同时 MPLC 结论 :SABR 有较好局部和生存疗效, 可作为 MPLC 选择 Cancer (18):

21 Comparative effectiveness of SRS versus WBRT for patients with brain metastases from breast or NSCLC 来自于美国 5 个中心的, 转移灶数目 <4 个, 最大直径 <4cm,NSCLC 脑转移的 189 例患者进入本研究 Cancer 2016 Jul 1;122(13): Unadjusted survival curves Survival curves adjusted by the standardized mortality ratio

22 S+WBRT SRS+WBRT S+WBRT SRS+WBRT Vs WBRT( 单发 ) Vs WBRT Vs S Vs SRS 颅内局部控制率生存率 ( 单发 )

23 SRS for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study 目的 : 多中心前瞻性观察 SRS 用于多发性脑转移的价值材料和方法 :1194 例患者入组按转移灶数目分三组 : 1 个,2-4 个,5-10 个结果 : 三组患者的 OS 分别为 13.9M, 10.8M,10.8M 结论 : 转移灶数目在 5-10 个的 SRS 疗效不差于 2-4 个的疗效考虑到 SRS 创伤小, 副反应小, 因此 SRS 是 5-10 个转移灶的另一选择 Lancet Oncol 2014 Apr;15(4):387-95

24 Repeat Courses of SRS, Deferring WBRT, for New Brain Metastases After Initial SRS 目的 : 脑转移初始 SRS 后颅内远地转移的再次 SRS 治疗疗效材料和方法 : 回顾性分析 95 例 652 个病灶,2 个及以上疗程的 SRS 治疗后疗效结果 : 每个病人每次 SRS 病灶中位数 2 个 (1-14) SRS 治疗中位疗程数 2 个 (2-14) 中位 OS: 18M( 首次 SRS 起 );11M( 第二次 SRS 起 ) 影响预后因素 : 病理类型, 预后评分,KPS, 肿瘤体积局部复发率 :5%;20% 接受了 WBRT;75 例死亡中 24% 神经源性 SRS 处放疗副反应 : 2% 结论 : 初始 SRS 颅内远地失败的再次 SRS 是安全有效的 Int J Radiat Oncol Biol Phys (5):993-9

25 SRS for Brainstem Metastases: An International Cooperative Study to Define Response and Toxicity 临床因素数值 <65 Vs Vs 230 男 Vs 女 286 Vs 310 脑转移灶数目单发 Vs 多发 142 Vs 454 积极全身治疗无 Vs 有肿瘤体积 (ml) <1 1-2 >2 原发病灶乳腺 NSCLC 其他先前化疗无 Vs 有 155 Vs Vs 399 先前 WBRT 无 Vs 有 301 Vs 边缘剂量 (Gy) < 最大剂量 (Gy) < >

26 SRS for Brainstem Metastases: An International Cooperative Study to Define Response and Toxicity 材料和方法 :547 例患者 596 个病灶接受了 SRS 治疗结果 : 7.4% 病灶出现了 SRS 所导致的 III 级毒性反应与副反应相关的临床因素 : 肿瘤大小, 边缘剂量和 WBRT 1 年的 SRS 局部控制率 81.8%( 与边缘和最大剂量相关 ) 1 年的 OS 率 32.7%( 与年龄性别转移灶数目肿瘤组织学类型和一般情况评分 ) 结论 :SRS 可以作为脑干转移者治疗的选择, 特别是在有经验的医生中能取得很好获益与风险最优化 Int J Radiat Oncol Biol Phys (2):280-8

27 放疗参与实体瘤 Oligo 病灶处理的依据除淋巴或精原细胞瘤外, 单纯化疗难以根治实体肿瘤化疗后首次失败通常表现在可见肿瘤病灶或区域性淋巴结区域化疗有效性还是偏低一线化疗失败后后续化疗有效率更低临床可见肿瘤病灶未得到控制是进一步扩散发生的根源. 靶向药物的继发耐药是不可以避免

28 Local consolidative therapy versus maintenance therapy orobservation for patients with oligometastatic NSCLC without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study Lancet Oncol 2016 Dec;17(12):

30 Nat Rev Clin Oncol 2016 Mar 8

31 Radiotherapy: Changing the Game in Immunotherapy 放疗联合免疫治疗存在的问题放疗如何将 cold 肿瘤变成 hot 肿瘤, 如何提高 hot 肿瘤的疗效? 放疗与免疫制剂的联合很容易, 究竟该采取何种联合方式? 如何将放疗的效应 occasional enhancer 变成 game changer? 1960 年至 2014 年发表的关于远隔效应的报道, 总共 51 例患者, 其中还有 5 例患者联合了其他免疫治疗的方式 Trends Cancer 2016 Jun;2(6):

32 Radiotherapy: Changing the Game in Immunotherapy 放疗联合免疫治疗存在的问题问题 1: 临床前研究中使用的小鼠究竟对不对?( 高表达的外源性抗原 ) 问题 2: 放疗的双向性 1)DC 细胞通过 STING 通路感知肿瘤细胞, 自分泌 IFNβ, 激活 DC 细胞 2)TGF β 抑制 DC 细胞的活化问题 3: 疗效评估的辨识性, 使用什么 endpoint Trends Cancer 2016 Jun;2(6):

33 立体定向放疗在非小细胞肺癌中应用不可手术或拒绝手术早期患者标准治疗正逐步成为可手术的早期患者的另一选择多发性 GGN 的治疗选择在脑转移应用指证拓展 1) 多发性转移 ;2) 脑干转移 ;3)SRS 后颅内异地转移参与寡转移的治疗介导晚期患者免疫反应

34 致谢 : 白冲第二军医大学附属长海医院曾瑄北京协和医院常建华复旦大学附属肿瘤医院陈公琰哈尔滨医科大学附属肿瘤医院丁翠敏河北医科大学第四医院丁礼仁浙江大学医学院附属第二医院姚烽 / 方文涛上海交通大学附属胸科医院傅小龙上海交通大学附属胸科医院高蓓莉上海交通大学附属瑞金医院谷伟南京医科大学第一附属医院姜丽岩上海交通大学附属胸科医院李达浙江大学医学院附属邵逸夫医院刘莉华中科技大学同济医学院附属协和医院刘士远第二军医大学附属长征医院孙加源上海交通大学附属胸科医院王凯浙江大学医学院附属第二医院王征北京医院徐建芳同济大学附属上海市肺科医院颜美琼上海交通大学附属胸科医院张杰上海交通大学附属胸科医院张晓菊河南省人民医院张新复旦大学附属中山医院赵快乐复旦大学附属肿瘤医院肺部肿瘤专委会秘书处按首字母排名, 不分先后

35 谢谢!

肺癌第八版分期

肺癌第八版分期中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会肺癌 TNM 分期第 8 版解读 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA 声明本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需征得本专委会许可,