1 門診掛號費 150 2 急診掛號費 300 3 掛號費 ( 國際醫療 ) 500 4 住院掛號行政費 250 5 一般飲食及素食 ( 甲種 ) 早餐 50 餐 6 一般飲食及素食 ( 甲種 ) 午餐 100 餐 7 一般飲食及素食 ( 甲種 ) 晚餐 100 餐 8 一般飲食及素食 ( 乙種 ) 早餐 40 餐 9 一般飲食及素食 ( 乙種 ) 午餐 70 餐 10 一般飲食及素食 ( 乙種 ) 晚餐 70 餐 11 孕產飲食 ( 早餐 ) 40 餐 12 孕產飲食 ( 午餐 ) 140 餐 13 孕產飲食 ( 晚餐 ) 70 餐 14 治療飲食 -1( 早餐 ) 60 餐 15 治療飲食 -1( 午餐 ) 40 餐 16 治療飲食 -1( 晚餐 ) 60 餐 17 治療飲食 -2( 早餐 ) 60 餐 18 治療飲食 -2( 午餐 ) 60 餐 19 治療飲食 -2( 晚餐 ) 60 餐 20 治療飲食 -3( 早餐 ) 70 餐 21 治療飲食 -3( 午餐 ) 75 餐 22 治療飲食 -3( 晚餐 ) 75 餐 23 治療飲食 -5( 早餐 ) 50 餐 24 治療飲食 -5( 午餐 ) 100 餐 25 治療飲食 -5( 晚餐 ) 100 餐 26 治療飲食 -6( 早餐 ) 40 餐 27 治療飲食 -6( 午餐 ) 140 餐 28 治療飲食 -6( 晚餐 ) 70 餐 29 治療飲食 -7( 早餐 ) 40 餐 30 治療飲食 -7( 午餐 ) 90 餐 31 治療飲食 -7( 晚餐 ) 90 餐 32 健檢飲食 ( 天 ) 200 餐 33 治療飲食 -8( 早餐 ) 50 餐 34 治療飲食 -8( 午餐 ) 80 餐 35 治療飲食 -8( 晚餐 ) 220 餐 36 家屬餐 ( 甲種 ) 早餐 50 餐 37 家屬餐 ( 甲種 ) 午餐 100 餐 38 家屬餐 ( 甲種 ) 晚餐 100 餐 39 家屬餐 ( 乙種 ) 早餐 40 餐 40 家屬餐 ( 乙種 ) 午餐 70 餐 41 家屬餐 ( 乙種 ) 晚餐 70 餐 42 嬰幼兒一般奶品費 -- 餐 35 餐 43 早產兒奶品費 >8 次以日計 300 44 早產兒奶品費每餐 35 餐 45 營養評估 150 次 46 飲食設計及指導 ( 次 ) 200 次 47 飲食設計及指導複診 ( 次 ) 100 次 48 體組織儀檢 300 次 49 減重營養諮詢 600 次 50 侵入性減重營養諮詢 300 次 1 107-10-1
51 減重技巧研習班 2500 次 52 小兒糖尿病點心製作技巧研習班 600 次 53 尿毒症患者飲食調配研習班 600 次 54 高血脂飲食技巧研習班 600 次 55 嬰幼兒副食添加及點心製作研習班 600 次 56 健檢醫師診察費 220~320 57 美沙冬地檢署診察費 300 58 美沙冬自費診察費 300 59 國際醫療醫師診察費 1500 60 非愛滋藥癮補助美沙冬調劑費 / 日 25 61 美沙冬自費調劑費 / 日 40 62 台南市政府補助美沙冬調劑費 / 日 15 63 美沙冬跨區給藥服務費 ( 日 ) 100 64 甲種診斷證明書 ( 訴訟用 )-- 每份 500 每份 65 診斷證明書 Ⅰ( 中文 )-- 每份 120 每份 66 診斷證明書 Ⅰ( 英文 )-- 每份 200 每份 67 就醫證明書 -- 每份 30 每份 68 死亡証明書 ( 中文 ) 三份以內 20 69 死亡証明書 ( 中文 ) 三份以上每份 15 70 死亡証明書 ( 英文 )-- 每份 200 每份 71 出生証明書 ( 中文 )-- 三份以內 20 72 出生証明書 ( 中文 ) 三份以上每份 15 73 勞保診斷書 ( 每份 ) 100 每份 74 勞保流死產證明書 ( 每份 ) 120 每份 75 公務人員死亡 ( 每份 ) 80 每份 76 勞保傷害診斷書 ( 每份 ) 120 每份 77 勞保殘廢診斷書 ( 每份 ) 400 每份 78 學生團體平安保險傷害 ( 每份 ) 120 每份 79 兵役專用診斷證明書 ( 每份 ) 400 每份 80 公保殘廢證明書 ( 每份 ) 400 每份 81 查詢病歷資料 -- 每科 1000 每份 82 出生証明書 ( 英文 )-- 每份 140 每份 83 影列印病歷 ( 含報告病摘 )/ 每頁 5 每頁 84 診斷證明書 Ⅱ( 每份 ) 400 每份 85 重大傷病診斷書 ( 每份 ) 120 每份 86 影印病歷基本費 200 次 87 僅開立診斷書 ( 中文 ) 150 每份 88 僅開立診斷書 ( 英文 ) 250 每份 89 雇主申請聘外籍監護工用診斷書 1000 每份 90 身心障礙申請國民年金評量表 600 每份 91 家庭暴力 / 性侵害事件驗傷診斷書 120 每份 92 預防接種證明書 200 每份 93 門急診繳費副本 / 每張 10 每張 94 住院繳費副本 / 每張 10 每張 95 繳費副本 ( 年度彙整 )/ 每張 50 每張 96 各類診斷證明書, 第二份起每份 50 每份 97 列印醫令明細 10 頁以下 / 每頁 50 每頁 98 列印醫令明細 10 頁以上 / 每頁加 5 每頁 99 郵寄費 10~100 100 郵寄報告費 200 2 107-10-1
101 勞工體檢報告 30 102 特殊作業勞工體檢報告 100 103 司法精神鑑定報告書 1500 104 一般門診體格檢查 ( 中文 )-A 150 105 一般門診體格檢查 ( 英文 )-A 250 106 一般體格檢查 (A) 証明書 30 107 一般體格檢查 (C) 証明書 70 108 健康檢查記錄本 200 109 病歷光碟 / 每片 200 每片 110 心肺檢查複製費 / 每片 200 每片 111 影像複製光碟 - 多筆檢查超過一張加收 / 每片 100 每片 112 影像複製光碟 - 多筆檢查 / 每片 500 每片 113 影像複製光碟 - 單筆檢查 / 每片 200 每片 114 公費役男複檢 -- 含掛號診察診斷書 600 115 役男自費複檢專業鑑定費 3500 116 殘障鑑定費 400 117 縣 ( 市 ) 政府身心障礙鑑定費 ( 自費 ) 500 118 心電圖 EKG( 美沙冬地檢署 ) 150 119 美沙冬地檢署初診評估費 2000 120 美沙冬自費初診評估費 2000 121 美沙冬地檢署結案評估費 2000 122 美沙冬地檢署支持心理會談 300 123 美沙冬自費支持性心理會談 300 124 美沙冬地檢署團體治療 / 次 500 125 美沙冬自費團體治療 / 次 500 126 美沙冬跨區給藥轉出評估費 ( 次 ) 200 127 腦死判定 6000 128 太平間費 - 一般人士, 三天內每日 200 129 太平間費 -ㄧ般人士, 第四天起每日 1000 130 B 型肝炎預防注射 50~100 131 靜脈注射 ( 小量 ) 60~74 132 肌肉注射 ( 皮下注射 ) 50 133 肉毒桿菌注射技術費 ( 次 ) 400 134 病人自控式止痛 ( 每療程 ) 4300 135 可移動式單向氣流櫃使用費 400 136 達文西處置費 20000~50000 137 雙極電燒剪刀使用費 1500 138 按摩浴缸洗澡 390 139 往生室 ( 八小時內 ) 1200 140 往生室 ( 超過八小時, 每小時 ) 200 141 美足護理 150 142 院外領取骨髓之費用 18000 143 死胎處置費 1600 144 甲狀腺超音波電腦輔助腫瘤分析系統 2380 145 週邊血幹細胞管理費 ( 次 ) 3500 146 永久性失能評估 5000 147 工作強化居家方案諮商輔導 200 148 工作輔具 / 護具量配 650 149 居家型睡眠呼吸障礙檢查 4000 150 腺核苷二磷酸 P2Y12 接受器檢測 4000 3 107-10-1
151 24 小時連續血壓紀錄 2500 152 心電圖 EKG( 藥癮衛生局自費 ) 150 153 深部小腸內視鏡術 ( 不含麻醉費用 外套管不重覆使用 ) 50000 154 簡易型運動腳踏器 20 每日 155 助步車 50 每日 156 站立式輪椅 100 每日 157 自體血液回收 8000 158 自費高壓氧治療小 1500 159 電刺激取精術 6000 160 生物振動感覺測定 1000 161 自體血清點眼處置費 (8 瓶 ) 1000 162 自體血清點眼處置費 (4 瓶 ) 600 163 眼科檢查攝影複印費 200 164 辛辛那提角膜處理費 31000 165 美國移植協會眼角膜代收處理費 53000 166 雷射手術術前檢查費 1000 167 前導波雷射輔助層狀整形 - 雙 47000 168 前導波雷射輔助層狀整形 - 單 23000 169 普通驗光 100 170 複雜驗光 250 171 單純配鏡檢查 200 172 複雜矯正配鏡 300 173 新生兒聽力篩檢 700 174 毒品減害入監評估 800 175 心理健康評估 ( 自費 ) 1000 176 成長團體 ( 自費 ) 800 177 壓力管理諮商 ( 自費 ) 1500 178 音樂治療 ( 自費 ) 1000 179 兒, 青少年心理衛生評估諮詢 1500 180 青少年生涯及職業性向諮商 A 1900 181 青少年生涯及職業性向諮商 B 3900 182 家庭諮商 ( 自費 ) 每次 1600 183 肉毒桿菌注射技術費 ( 次 ) 400 184 結紮麻醉技術費 2488 185 PCA 止痛術 Disposable 1600 186 自體輸血 (cell saver) 8000 187 噴鼻式自控式止痛術 520 188 進階上呼吸道通氣術治療 980 189 無痛胃鏡或大腸鏡麻醉 4000 190 無痛胃鏡加大腸鏡麻醉 5000 191 無痛靜脈麻醉, 二小時內 6000 192 無痛靜脈麻醉, 逾二小時, 每 30 分鐘 1500 193 自控式止痛術 3300 194 硬脊膜外病人自控式止痛 4500 195 輻污健檢 -- 染色體變異分析 3000 196 輻污健檢 -- 兒童智能測驗 500 197 體脂肪比例與分佈測量初診 200 198 體脂肪比例與分佈測量複診 100 199 全身身體組成分析測量 1200 200 基礎代謝率檢查第一次 1000 4 107-10-1
201 基礎代謝率檢查第二次 600 202 體適能檢測 1000 203 塑膠製小腳活動副木 3500 204 肉毒桿菌注射技術費 ( 次 ) 400 205 輔具診斷及評估 ( 次 ) 500 206 肌內效貼紮技術費 100 207 運動功能分析 1900 208 子宮內避孕器裝置費 200 209 同房後檢查 200 210 羊水穿刺 2500 211 羊水灌注術 (Amnioinfusion) 5000 212 胎兒採血術 (Fetal blood sa 3000 213 試管嬰兒卵泡成長追蹤檢查 2000 214 絨毛取樣 ( 經腹式 )Chorionic 4000 215 陰道超音波 (Trasvaginal ultrsound) 1200 216 彩色陰道式杜卜勒超音波 (TV 2000 217 超音波導引減胎術 (Fetal re 10000 218 濾泡超音波測量 ( 每次 ) 300 219 羊水減量術 (Amino flind re 5000 220 子宮頸抹片結果郵寄費 10 221 3D 立體超音波 ( 單胞胎 ) 1000 222 薄層抹片檢查技術費 300 223 子宮頸 HPV DNA 晶片檢測 1400 224 超柏液基薄層子宮頸抹片 1500 225 骨盆腔電刺激治療 (24 次 ) 9000 226 骨盆腔電刺激治療 ( 單次 ) 400 227 催產處置費 ( 每日 ) 400 228 羊水酸鹼度測定 100 229 母血唐氏症四指標篩檢 2200 230 第一孕期 NT 測量 900 231 海洋性貧血基因檢驗 ( 自費 ) 3500 232 海洋型貧血流產物或臍血之確診 2000 233 海洋貧血產前檢驗羊水絨毛 6000 234 小胖威利及天使症候群 2500 235 血緣鑑定 ( 父子 母子 ) 8000 236 血緣鑑定 ( 祖孫 兄弟姐妹 ) 13000 237 親子鑑定 / 每人第三人 4000 238 羊水培養費 800 239 DNA 抽取費 300 240 羊水染色體檢查 7000 241 精液分析檢查 1000 242 精液一般洗滌,percoll 處理 2500 243 配偶人工授精 (AIH) 技術費 1500 244 精液冷凍處理技術費 2000 245 精液冷凍保存費 ( 三個月 ) 1000 246 精液解凍洗滌特殊處理技術 3000 247 胚胎冷凍處理技術費 7000 248 胚胎冷凍保存費 ( 三個月 ) 3000 249 胚胎解凍處理技術費 3000 250 胚胎解凍培養處理技術費 4000 5 107-10-1
251 冷凍胚胎植入技術費 3000 252 白血球淋巴球減敏 6000 253 不成熟卵子體外培養 2000 254 自律神經壓力測試 (HRV) 800 255 小兒肌肉注射 50 256 新生兒篩檢加做龐貝氏症 600 代收費用 257 新生兒篩檢技術費 ( 全額 ) 900 代收費用 258 新生兒篩檢技術費 650 代收費用 259 新生兒篩檢技術費 -- 高雄巿 500 代收費用 260 低收入戶新生兒篩檢 50 代收費用 261 造血幹細胞移植後基因檢驗 3000 262 造血幹細胞移植基因檢首次 4500 263 PD-L1 免疫化學染色 ( 非小細胞肺癌除外 ) 2000 264 骨髓染色體檢查 ( 自費 ) 5000 265 腫瘤組織染色體檢查 6000 266 AST ALT GGT ( 美沙冬檢毒療法 ) ( 地檢署 ) 170 267 AST ALT GGT ( 美沙冬檢毒療法 ) ( 自費 ) 170 268 異常凝血原 (PIVKA-II) 2000 269 代謝產物串聯質譜儀分析 ( 自費 ) 2000 270 檸檬酸塩 1200 271 美沙冬 TPHA TEST( 地檢署 ) 300 272 美沙冬 TPHA TEST( 自費 ) 300 273 組織抗原 HLA-DQB1*0602typing 3700 274 巨細胞病毒快速離心培養 500 275 嗜氧菌最低抑菌濃度 320 276 酵母菌最低抑菌濃度 1000 277 FLT3 ITD 基因突變 < 自費 > 2500 278 NPM1 基因突變 < 自費 > 2500 279 MYD88 基因突變分析 < 自費 > 2500 280 KRAS Exon 2 基因突變分析 < 自費 > 2500 281 BRAF Exon 15 基因突變分析 < 自費 > 2500 282 EGFR Exon18 基因突變分析 < 自費 > 2500 283 EGFR Exon19 基因突變分析 < 自費 > 2500 284 EGFR Exon 20 基因突變分析 < 自費 > 2500 285 EGFR Exon 21 基因突變分析 < 自費 > 2500 286 脊髓性肌肉萎縮症 (SMA)-- 羊水檢體 3000 287 胸部 X 光 ( 美沙冬地檢署 ) 200 288 胸部 X 光 ( 藥癮衛生局自費 ) 200 289 Mammography (Bil) 自費篩檢 1245 290 電腦斷層導引肺腫瘤燒灼 10000 291 體內放射治療術前栓塞 70000 292 選擇性體內放射治療 70000 293 心臟冠狀動脈鈣化指數 ( 自費 ) 6000 294 心臟冠狀動脈掃描 ( 自費 ) 20000 295 低劑量電腦斷層肺癌篩檢 ( 自費 ) 6000 296 自費乳房磁振造影 11500 297 口含器 150 298 影像導引呼吸調控放射治療 3000 299 影像導引放療 KM/MV-X-RAY 1500 300 影像導引放療 Cone Beam CT 3000 6 107-10-1
301 影像導引放療 DG Port films 1000 302 骨質密度檢查腰椎加單側髖關節 1000 303 鍶 -89 治療 69000 304 Ⅰ 選擇性體內釔 -90 放射療法 15000 305 Ⅱ 選擇性體內釔 -90 放射療法 20000 306 氟 -18 類澱粉蛋白正子造影 70000 307 FDG 放射藥品費 - 僅為退費參考品項 15000 308 乳房超音波 -- 自費篩檢 750 309 體外震波治療 2500 310 貼紮評估與治療費 340 311 藥物誘導睡眠內視鏡檢查 ( 不含麻醉費用 ) 5700 312 微創內視鏡椎間盤切除術 29835~70025 313 施打 BOTOX 每單位 200 314 Starlux 脈衝光美顏 - 每單位 3000 315 Gentle YAG 柔絲光雷射 - 每單位 2500 316 QX MAX 釹雅克雷射 - 每單位 2000 317 Sciton 釹雅克雷射 - 每單位 10000 318 局部美容治療 - 每單位 200 319 果酸換膚 - 每次 2000 320 美白導入療法 - 每次 1000 321 雷射後美白導入療法 - 共六次 4000 322 皮膚美容費 - 每單位 100 323 Perlane 注射 1ml 15000 324 Restylane 注射 1ml 15000 325 Sciton 鉺雅克雷射 ( 局部 ) 2000 326 Sub Q 注射 2ml 30000 327 膠原蛋白植入劑注射 1ml 12000 328 Fraxel 飛梭雷射 / 每區 3000 329 粉刺治療 200 330 玻尿酸注射 ( 喬雅登極緻,0.8ml) 15000 331 醫美套裝療程 20000 332 水滴電波治療 ( 單顆探頭 ) 30000 333 水滴電波套裝 (3 顆探頭 ) 60000 334 水滴電波局部治療 6000 335 喬雅登豐顏 -1ml 15000 336 伊特紅電波 - 單次 8000 337 伊特紅電波 - 三次 20000 338 伊特紅電波 - 局部 1000 339 洢蓮絲注射 35000 340 伊芙瑞玻尿酸 12000 341 電腦數位化顯微磨皮 -- 大 3500 342 染料雷射治療, 每點 100 343 染料雷射 -- 每單位 10 元 10 344 染料雷射 -- 每單位 100 元 100 345 染料雷射 -- 每單位 1000 元 1000 346 紅寶石雷射 -- 每單位 100 元 100 347 紅寶石雷射 -- 每單位 1000 元 1000 348 台南市市區救護車費 600 349 救護車費 ( 仁德永康歸仁關廟新化安定新市 ) 850 350 救護車費 ( 西港佳里麻豆七股將軍六甲官田等 ) 1150 7 107-10-1
351 救護車費 ( 台南縣高雄縣除前述以外之地區 ) 1700 352 救護車費 ( 高雄市嘉義縣市救護車費 ) 2200 353 救護車費 ( 屏東縣市雲林縣救護車費 ) 2800 354 救護車費 ( 台中縣市南投縣彰化縣市 ) 3500 355 救護車費 ( 苗栗縣市 ) 4200 356 救護車費 ( 新竹縣市 ) 5000 357 救護車費 ( 桃園縣市 ) 5800 358 救護車費 ( 台北縣市 ) 6500 359 救護車費 ( 基隆縣市 ) 7000 360 救護車費 ( 台東縣市 ) 7700 361 救護車費 ( 宜蘭縣市 ) 9100 362 救護車費 ( 花蓮縣市 ) 9800 363 居家訪視交通費 ( 原台南市區 ) 200~300 364 居家訪視交通費 ( 仁德永康歸仁等鄰近地區 ) 400~450 365 居家訪視交通費 ( 台南偏遠地區及高雄地區 ) 600~850 366 新生兒輸送救護醫護費 - 南市 1900 367 新生兒輸送救護醫護費 - 台南遠區 4800 368 新生兒輸送救護醫護費 - 高雄嘉義地區 6700 369 長照居家護理部分負擔 --16% 208 370 長照居家護理部分負擔 --5% 65 371 腳弓護墊 ( 成人 ) 800 372 特製鞋墊 (EVA) 2800 373 內外八矯正帶 800 374 墊高鞋墊 200 375 特製鞋墊 (PP) 3600 376 固定式踝足部支架 ( 小腿支架 ) 3500 377 關節型踝足部支架 4500 378 膝踝足支架 ( 長腿支架 ) 10000 379 波士頓支架 10000 380 腳弓護墊 300 381 義肢 - 小腿皮帶 1600 382 義肢 - 小腿海棉 3000 383 義肢 - 小腿套筒 8000 384 義肢 - 小腿套筒 (double socket) 9000 385 義肢 - 大腿海棉 5000 386 義肢 - 大腿套筒 above knee socke 10000 387 義肢 - 大腿套筒 double socket 14000 388 義肢 - 膝關節 18000 389 義肢 - 活塞 1600 390 義肢 - 骨盆套筒 15000 391 義肢 - 髖關節 25000 392 義肢 - 手掌 25000 393 義肢 - 手鉤 9000 394 義肢 - 手套 3500 395 義肢 - 肘上套筒 8000 396 義肢 - 肘下套筒 8000 397 義肢 - 肘關節 18000 398 義肢 - 肩關節 14000 399 義肢 - 大腿美觀襪 200 400 義肢 - 小腿美觀襪 150 8 107-10-1
401 義肢 - 部份手掌 6000 402 義肢 - 手指 4000 403 義肢 - 尿帶 100 404 義肢 - 腳掌 (SACH) 3500 405 義肢 - 腳掌 (Single axia) 4000 406 義肢 - 腳掌 (Guantum) 2500 407 義肢及裝具維修費 (A) 30 分鐘完件 300 408 義肢及裝具維修費 (B) 60 分鐘完件 600 409 義肢及裝具維修費 (C) 90 分鐘完件 900 410 義肢及裝具維修費 (D)120 分鐘完件 1200 411 頸圈 1500 412 根尖光片複印每張 100 413 咬合 X 光片複印, 每張 200 414 全顎 X 光片複印, 每張 200 415 頭顱 X 光片複印, 每張 200 416 錐狀射束電腦斷層掃瞄 - 單顎 3000 417 錐狀射束電腦斷層掃瞄 - 雙顎 5000 418 牙齒漂白 BLE 2000 419 加裝環套 BAND 800 420 髓壁加強 350 421 牙隨活性檢查 (1/4 顎 ) 500 422 牙齒去敏感治療 200 423 美觀性活性漂白 / 齒 1000 424 顯微鏡檢診治療 3000 425 顯微鏡輔助手術 - 前款 3000 426 顯微鏡輔助手術 - 尾款 3000 427 顯微鏡輔助手術複雜 - 前款 4500 428 顯微鏡輔助手術複雜 - 尾款 4500 429 牙結石清除全顎 800 430 牙齦修形術, 每顆 400 431 牙周瓣側移術 3000 432 牙周瓣根向移術局部 3000 433 牙周瓣根向移術 1/4 顎 5000 434 牙齦移植術, 局部 5000 435 牙齦移植術,1/4 顎 7000 436 牙周骨移植術, 自體 5000 437 牙周骨移植術合成材料另計 7500 438 牙周病回診檢查 300 439 菌斑控制 200 440 合成骨移植材 1000 441 牙根整平術,1/2 顎, 難症處理 1400 442 牙根整平術,1/3 顎以內 500 443 牙冠增長術 (1-3 顆 ) 2500 444 牙冠增長術 ( >3 顆 ) 4500 445 牙周特別病例檢查 1500 446 導引組織再生術特別處理 ( 簡 1000 447 導引組織再生術特別處理 ( 複 2000 448 牙科植體回診 ( 次 ) 500 449 人工牙齦 5000 450 氟化物牙托 ( 單顎 ) 1500 9 107-10-1
451 牙周骨移植術 ( 不含骨質材料 4000 452 口腔衛生教導 ( 全套 ) 400 453 檸檬酸牙根處理 500 454 導引組織再生膜取出手術 3000 455 玻璃纖維固定 2500 456 牙冠增長術 ( 複雜 ) 5000 457 可吸收再生膜手術處理費 ( 甲 3000 458 可吸收再生膜手術處理費 ( 乙 5000 459 骨移植處理費 ( 單顆牙齒 ) 2000 460 骨移植處理 ( 多顆牙, 每增 1 齒 1000 461 齒脊骨保留手術 ( 單顆牙齒 ) 3000 462 齒脊骨保留手術 ( 每增一齒 ) 1000 463 噴砂潔牙局部 500 464 噴砂潔牙全口 2000 465 成人預防性塗氟 200 466 白合金鑄釘或心 ( 前款 ) 750 467 黃金合金鑄釘或心 ( 前款 ) 1250 468 白合金冠 ( 前款 ) 6500 469 鑄造黃金冠 ( 前款 ) 10000 470 套冠內冠或外冠 ( 前款 ) 3500 471 白合金牙根覆蓋 ( 前款 ) 1000 472 黃 K 金牙根覆蓋 ( 前款 ) 4000 473 黃金合金冠 ( 前款 ) 9000 474 鈀合金瓷冠 ( 前款 ) 6000 475 黃金瓷冠 ( 前款 ) 7500 476 貴金屬瓷冠 ( 前款 ) 9000 477 金鑄瓷冠 ( 前款 ) 10000 478 原有牙冠代粘 200 479 臨時樹脂牙冠每顆 1000 480 牙冠咬合調整每牙 200 481 簡單治療局部義齒 2500 482 治療局部義齒 3-6 顆 ( 前款 3000 483 複雜雙側鈦合金局義齒前款 15000 484 即製全義齒單顎 ( 前款 ) 10000 485 添加義齒每齒 1000 486 義齒床修復 1000 487 義齒咬合調整 ( 臨床 ) 300 488 添加或修復線鉤 ( 每個 ) 1000 489 義齒咬合調整 ( 上咬合器 ) 1000 490 齒床組織處理 ( 每次 ) 800 491 局部義齒襯裡, 臨床 500 492 局部義齒襯裡 ( 前款 1250 493 單顎全義齒襯裡 ( 前款 1750 494 單顎全義齒襯裡, 臨床 1000 495 活動義齒換床 ( 前款 ) 2500 496 特殊精密裝置 A, 每單位前款 6000 497 特殊精密裝置 B, 每單位前款 4000 498 特殊精密裝置 C, 每單位前款 2500 499 特殊精密裝置 D, 每單位前款 7500 500 暫時閉塞器 ( 前款 ) 5000 10 107-10-1
501 閉塞器 ( 前款 ) 10000 502 助語器 ( 前款 ) 15000 503 植牙 B, 牙冠, 每單位 ( 前款 ) 20000 504 植牙 A, 橋體, 每單位 18000 505 植牙 B, 橋體, 每單位 20000 506 植牙診斷 A, 簡單型 ( 每顎 ) 1000 507 植牙診斷 B, 複雜型 ( 單顎 ) 3000 508 植牙診斷 C, 複雜型 ( 雙顎 ) 5000 509 複雜性全口義齒單顎 ( 前款 20000 510 局部義齒單顎靠齒支持前款 12500 511 複雜治療局部義齒前款 7500 512 治療計劃 2000 513 植牙 A, 牙冠, 每單位 ( 前款 ) 17500 514 白合金鑄釘或心 ( 尾款 ) 750 515 黃金合金鑄釘或心 ( 尾款 ) 1250 516 白合金冠 ( 尾款 ) 6500 517 鑄造黃金冠 ( 尾款 ) 10000 518 套冠內冠或外冠 ( 尾款 ) 3500 519 白合金牙根覆蓋 ( 尾款 ) 1000 520 黃 K 金牙根覆蓋 ( 尾款 ) 4000 521 黃金合金冠 ( 尾款 ) 9000 522 鈀合金瓷冠 ( 尾款 ) 6000 523 黃金瓷冠 ( 尾款 ) 7500 524 貴金屬瓷冠 ( 尾款 ) 9000 525 金鑄瓷冠 ( 尾款 ) 10000 526 含金合金冠 ( 尾款 ) 7500 527 治療局部義齒 3-6 顆 ( 尾款 3000 528 複雜雙側鈦合金局義齒尾款 15000 529 即製全義齒單顎 ( 尾款 ) 10000 530 局部義齒襯裡 ( 尾款 1250 531 單顎全義齒襯裡 ( 尾款 1750 532 活動義齒換床 ( 尾款 ) 2500 533 特殊精密裝置 A, 每單位尾款 6000 534 特殊精密裝置 B, 每單位尾款 4000 535 特殊精密裝置 C, 每單位尾款 2500 536 特殊精密裝置 D, 每單位尾款 7500 537 暫時閉塞器 ( 尾款 ) 5000 538 閉塞器 ( 尾款 ) 10000 539 助語器 ( 尾款 ) 15000 540 植牙 B, 牙冠, 每單位 ( 尾款 ) 20000 541 複雜性全口義齒單顎 ( 尾款 20000 542 局部義齒單顎靠齒支持尾款 12500 543 複雜治療局部義齒尾款 7500 544 植牙 A, 牙冠, 每單位 ( 尾款 ) 17500 545 兒童牙科常規檢查及診斷 ROU 3500 546 認識兒童牙科, 行為控制 HOM 300 547 兒童牙科診斷模型 DXMOD 1000 548 兒童牙科三面複合樹脂充填 1200 549 乳牙不鏽鋼牙冠 2400 550 恆牙不鏽鋼牙冠 3000 11 107-10-1
551 兒童牙科乳牙樹脂牙冠 (Pedoform) 1500 552 全口塗氟 800 553 兒童牙科防蛀封劑 ( 每顆 )PFS 500 554 單側空間維持裝置每副 2400 555 單側空間維持裝置重做 1200 556 雙側空間維持裝置每副 3600 557 雙側空間維持裝置重做 1800 558 兒童部分義齒每顎 5000 559 兒童部分義齒重做 2500 560 兩顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 55000 561 單顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 30000 562 頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 9000 563 附加頭部固定裝置顏弓, 丁鉤 4500 564 頦部牽引裝置 6000 565 附加頦部牽引裝置 3000 566 兒童, 功能性顎矯正器或面罩 20000 567 兒童, 附加功能性顎矯正器或面罩 10000 568 顎弓擴大器 9000 569 附加顎弓擴大器 4500 570 活動矯正裝置每顎 6000 571 重做活動矯正裝置每顎 3000 572 兒童牙科斜面板 IP 4000 573 兒童牙科重做斜面板 RIP 2000 574 兒牙活動式矯正維持裝置 ( 每 3000 575 兒牙, 重做遺失或損壞矯正維 1500 576 兒牙, 固定式門齒間維持裝置 1000 577 兒牙, 固定式犬齒間維持裝置 2000 578 局部矯正用帶環每顆 2000 579 局部矯正用附支物每顆 1500 580 陶瓷附支物每顆 2000 581 重裝局部矯正用帶環每顆 500 582 重裝局部矯正用附支物每顆 300 583 弧線置換 600 584 全帶環裝置調整 600 585 活動矯正裝置調整 300 586 兒童牙科特殊會診 SC 400 587 兒童牙科緊急處理 EM 600 588 兒童牙科橡皮障防洷裝置 ( 次 200 589 兒童牙科複合樹脂聯合玻璃 1500 590 兒童牙科恆牙斷髓術 PPOP 1000 591 兒童牙科笑氣鎮靜術持續 ( 每 500 592 兒牙, 複合樹脂合併防蛀封劑 1000 593 兒牙, 賽璐珞牙冠復形 CRC 1400 594 兒牙, 遠心引導式空間維持裝 3000 595 兒牙, 重做遠心引導式空間維 1500 596 兒童牙科重作顏弓或丁鉤 2000 597 兒童牙科重作頭部固定裝置 2500 598 兒牙重作功能性顎矯正, 面罩 5000 599 兒牙局部全帶環裝置 ( 第一期 10000 600 矯正裝置修復 500 12 107-10-1
601 矯正常規檢查及診斷 4500 602 矯正合併手術患者特別檢查 3500 603 診斷模型 1000 604 兩顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 55000 605 單顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 30000 606 頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 9000 607 附加頭部固定裝置, 顏弓或釘 4500 608 頦部牽引裝置 6000 609 附加頦部牽引裝置 3000 610 功能性顎矯正器或面罩 20000 611 附加功能性顎矯正器或面罩 10000 612 顎弓擴大器 9000 613 附加顎弓擴大器 4500 614 活動矯正裝置每顎 6000 615 重做活動矯正裝置每顎 3000 616 雙側空間維持裝置每副 3600 617 重做雙側空間維持裝置每副 1800 618 單側空間維持裝置每副 2400 619 重做單側空間維持裝置每副 1200 620 斜面板 4000 621 重做斜面板 2000 622 活動式矯正維持裝置每副 3000 623 重做遺失或損壞矯正維持器 1500 624 固定式門齒間維持裝置 1000 625 固定式犬齒間維持裝置 2000 626 固定式臼齒間維持裝置 2000 627 局部矯正用帶環每顆 2000 628 局部矯正用附支物每顆 1500 629 陶瓷附支物每顆 2000 630 重裝局部矯正用帶環每顆 500 631 重裝局部矯正用附支物每顆 300 632 弧線置換 600 633 全帶環裝置調整 800 634 活動矯正裝置調整 400 635 回診檢查 200 636 重做顏弓或丁鉤 2000 637 重做頭部固定裝置 2500 638 重做功能性顎矯正器或面罩 5000 639 手術固定用焊鉤 ( 每顎 ) 3000 640 局部矯正帶環裝置 ( 第一期 ) 9000 641 矯正裝置修復 500 642 全帶環裝置調整 Bㄧ複雜型 1200 643 臼齒扶正裝置 ( 每側, 第一期 ) 12000 644 早期或局部固定式矯正 ( 第一 15000 645 單顎全帶環裝置 ( 第二期 ) 25000 646 矯正合併手術測顱術分析 2000 647 矯正專用微骨釘 5000 648 Lomas 矯正方孔固定含打孔器 7000 649 Lomas 矯正方孔固定系統 6500 650 自鎖式矯正裝置 15000 13 107-10-1
651 牙弓桿固定, 單顎 3000 652 壓克力板固定單顎 3500 653 口腔前庭成形術 1/2 顎 3000 654 樹脂鋼絲固定 1/4 顎 1200 655 Surgical stent 2500 656 環繞綱絲法每條 500 657 齒槽增高術 1/2 顎 2000 658 齒槽骨切除術 1/4 顎 800 659 種植骨內牙根第一階段 25000 660 種植骨內牙根第二階段 10000 661 植假牙骨牙根第一階段 ( 複雜 30000 662 植骨 (1/4 顎 )- 簡單 5000 663 植骨 (1/4 顎 )- 複雜 8000 664 根尖切除術一顆 1600 665 根尖切除術每加一齒 800 666 口底溝加深術 -- 1/2 顎 2500 667 齒槽骨增生術 -- 1/4 顎 1000 668 鼻竇提高術 -- 簡單 3000 669 術後沖洗 / 更換敷料 300 670 鼻竇提高術 - 複雜 10000 671 移植骨內植牙 - 簡單 1500 672 移植骨內植牙 - 複雜 3500 673 骨內錨定 ( 螺絲 ) 3000 674 骨內錨定 ( 骨板簡單 ) 4000 675 骨內錨定 ( 骨板中等 ) 6000 676 骨內錨定 ( 骨板複雜 ) 8000 677 牙科睡眠止鼾治療 - 前款 2000 678 牙科睡眠止鼾治療 - 尾款 5000 679 齒列咬合調整, 每次 800 680 每組咀嚼肌電圖檢查 800 681 咀嚼肌電刺激治療, 每次 800 682 咬合板修復 800 683 咬合及顳顎關節會診 500 684 密西根副木 5000 685 軟性密西根副木 1000 686 顎關節盤回位及固定 ( 第一次 1000 687 密西根副木, 回診 500 688 顎關節盤回位及定位術 ( 回診 400 689 前牙複合樹脂充填複雜窩洞 1500 690 複合樹脂空間閉合, 單齒 3000 691 複合樹脂空間閉合, 雙齒 ( 前款 ) 5000 692 窩縫密封 500 693 瓷牙修復 1500 694 去過敏治療, 每齒, 每次 150 695 黃金嵌鑲 ( 簡單式 )( 前款 ) 2500 696 黃金嵌鑲 ( 複合式 )( 前款 ) 5000 697 黃金覆鑲 Onlay( 前款 ) 6000 698 臨時樹脂鑲嵌每顆 1000 699 馬里蘭牙橋牙橋部分 ( 前款 3000 700 馬里蘭牙橋支台齒部分前款 3000 14 107-10-1
701 磁鑲嵌前款 5000 702 磁鑲嵌尾款 5000 703 磁鑲嵌 (Onlay) 前款 6000 704 磁鑲嵌 (Onlay) 尾款 6000 705 EmpressⅡ 磁貼片前款 7500 706 EmpressⅡ 磁貼片尾款 7500 707 全磁冠 (In-ceram) 前款 9000 708 全磁冠 (In-ceram) 尾款 9000 709 CEREC 3D 磁鑲面前款 6000 710 CEREC 3D 磁鑲面尾款 6000 711 CEREC 3D 全齒冠前款 8000 712 CEREC 3D 全齒冠尾款 8000 713 CEREC 3D INLAY 前款 4500 714 CEREC 3D INLAY 尾款 4500 715 CEREC 3D ONLAY 前款 5000 716 CEREC 3D ONLAY 尾款 5000 717 全口齒列美觀性美白 - 前款 8000 718 全口齒列美觀性美白 - 尾款 8000 719 全口美白回診補強 1000 720 非活性牙齒美白 2000 721 暫時性樹脂鑲嵌 1000 722 玻璃纖維釘住 2000 723 Lava 全瓷冠 ( 前款 ) 12500 724 間接樹脂鑲嵌 6000 725 氧化鋯全瓷冠 ( 前款 ) 10000 726 黃金嵌鑲 ( 簡單式 )( 尾款 ) 2500 727 黃金嵌鑲 ( 複合式 )( 尾款 ) 5000 728 黃金覆鑲 Onlay( 尾款 ) 6000 729 馬里蘭牙橋牙橋部分 ( 尾款 ) 3000 730 馬里蘭牙橋支台齒部分尾款 3000 731 Lava 全瓷冠 ( 尾款 ) 12500 732 氧化鋯全瓷冠 ( 尾款 ) 10000 733 基礎優活 ( 半日 ) 7950 健檢套裝 734 青壯菁英 ( 半日 )( 男 ) 17100 健檢套裝 735 青壯菁英 ( 半日 )( 女 ) 20100 健檢套裝 736 長青卓越 ( 一日 )( 男 ) 22450 健檢套裝 737 長青卓越 ( 一日 )( 女 ) 24450 健檢套裝 738 腸久愛肝 ( 一日 )( 男 ) 37350 健檢套裝 739 腸久愛肝 ( 一日 )( 女 ) 38900 健檢套裝 740 顧腦安心 ( 一日 )( 男 ) 45000 健檢套裝 741 顧腦安心 ( 一日 )( 女 ) 47000 健檢套裝 742 尊爵防癌 ( 一日 )( 男 ) 75850 健檢套裝 743 尊爵防癌 ( 一日 )( 女 <45 歲 ) 79600 健檢套裝 744 尊爵防癌 ( 一日 )( 女 >45 歲 ) 81350 健檢套裝 15 107-10-1