童綜合醫療社團法人童綜合醫院(代號: )自費項目價目表

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媚廉
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1 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 ( 代號 : ) 自費項目價目表最後異動日期 : 項目品項名稱規格 / 數量廠牌收費價掛號費門診掛號費週一至週五白天 120 元夜間及週六上午 150 元掛號費急診掛號費 300 診斷書費死亡證明書 (3 份內免 ) 份第 4 份起每份 100 元診斷書費英文死亡診斷書份 200 診斷書費出生證明書 ( 中文 )(2 份內免 ) 份第 3 份起每份 100 元診斷書費出生證明書 ( 英文 ) 份 200 診斷書費英文診斷書份 200 診斷書費丙種診斷書份第 1 份 200 元第 2 份起每份 100 元診斷書費勞工傷病診斷書份 150 診斷書費乙種診斷書 ( 公勞 ( 農 ) 保殘廢證明 ) 份 1,000 診斷書費國民年金身心障礙診斷書份 500 診斷書費兵役用診斷書份 500 診斷書費傷害診斷書份 2,000 診斷書費大陸來台證明份第 1 份 200 元第 2 份起每份 50 元診斷書費門診健保費用明細表張 50 診斷書費住院健保費用明細表張 50 診斷書費健保義肢給付申請書份 100 診斷書費重大傷病申請表份 200 診斷書費收據副本份 20 診斷書費門診明細彙總表份 200 診斷書費家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書份 1,000 診斷書費勞工保險死流產證明書份 100 診斷書費病歷摘要 ( 英文 ) 份 400 診斷書費病歷摘要 ( 中文 ) 份 650 診斷書費受理疑似性侵害事件驗傷診斷書份 300 診斷書費船員診斷書份 150 診斷書費船員診斷書 ( 第 2 份起 ) 份 100 診斷書費病歷複製張基本費 200 元 ( 十面內 ) 每超出一面加收 5 元影像複製相片影像掃描 ( 每張照片 ) 張 100 影像複製 OCT 影像攜出片 200 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -1-

2 影像複製單筆影像複製光碟片片 200 影像複製多筆影像複製光牒片片 500 影像複製超過 1 片加收影像複製光碟片片 100 影像複製 Copy 心導管 CD 片片 200 病房差額尊榮特等套房 E2 型貼補差額天 12,000 病房差額尊榮特等套房 E1 型貼補差額天 9,000 病房差額尊榮特等套房 D 型貼補差額天 8,500 病房差額尊榮特等套房 C 型貼補差額天 7,500 病房差額尊榮特等套房 B 型貼補差額天 8,500 病房差額尊榮特等套房 A 型貼補差額天 7,000 病房差額高齡特等套房貼補差額天 5,500 病房差額特等 VIP 套房貼補差額天 5,000 病房差額特等套房 1 貼補差額天 4,500 病房差額特等套房 2 貼補差額天 3,800 病房差額單人特等套房貼補差額天 3,800 病房差額單人套房貼補差額天 3,200 病房差額高齡特等二人床貼補差額天 3,500 病房差額 9A 雙人套房貼補差額天 2,500 病房差額雙人套房貼補差額天 1,900 Blood solvent screen, GCFID 800 Hippuric acid( 馬尿酸 ) 800 嗎啡海洛因篩檢 300 Barbiturates( 血液 ) 800 羊水 Chromosome ( 未符合優生保健者 ) 6,000 臍帶血清低值免疫球蛋白 E 篩檢 600 臍血過敏原三項血清篩檢 1,000 孕婦綜合過敏體質篩檢 600 孕婦完整型過敏體質篩檢 1,000 尼古丁 Nicotine 1,200 細胞核基質蛋白 -22/NMP-22 1,500 補助染色體分析 Chromosome( 羊水 ) 1,000 同半胱胺酸 Homocystein 400 Cyfra B 型 ( 乙型 ) 鏈球菌細菌培養 300 CENP 600 EliA CCP 環狀胍胺酸化胜太 1,200 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -2-

3 Cystatin-C 600 SMA 基因帶原檢測 2,200 CAP Common Allergy Test 300 CAP Specific Allergen Test 500 phadiatop 吸入性過敏原篩檢 500 ACE 血管收縮轉換酵素 1,200 MAST 36 Allergens Test 2,000 委託採樣 150 DR-70( 癌症篩檢 ) 3,900 母血唐氏症檢測第二孕期四指標 2, OH Vitamin D3 900 CAP Allergy Test ( 大人 ) 1,950 CAP Allergy Test( 小孩 ) 1,950 (Mt8993) 粒線體疾病基因檢測 3,600 (Mt8344) 粒線體疾病基因檢測 1,000 (Mt3243) 粒線體疾病基因檢測 2,400 (Mt ) 粒線體疾病基因檢測 (whole mtdna sequencing) 粒線體疾病全基因檢測 2,000 30,000 人類乳突病毒 (HPV) 篩檢 ( 醫師採檢 ) 1,800 (GJB2) 先天性耳聾 2,000 精子抗體試驗 1,000 精液清洗 1,800 子宮內精蟲植入術 (IUI) 2,500 單一精蟲顯微注射 (ISCI) 10,000 AMH 抗穆勒氏管荷爾蒙 800 精卵植入術 (GIFT) 7,000 胚胎培養 (Embryo culture) 8,000 試管嬰兒 ( 經陰道取卵術 ) IVF 9,000 胚胎植入術 (ET) 4,000 海洋性貧血基因血液檢查 ( 符合優生保健者 ) 海洋性貧血基因血液檢查 ( 未符合優生保健者 ) 3,000 5,400 胚胎冷凍 Embryo cryo 4,000 胚胎解凍 Embryo Thawing 2,000 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -3-

4 精子冷凍 Semen storage 技術費 2,000 胚胎培養 (Embryo Culture)-D3,5 ~10 個胚胎胚胎培養 (Embryo Culture)-D3,11 ~15 個胚胎胚胎培養 (Embryo Culture)-D5, 每個胚胎胚胎冷凍 (Embryo Cryo)- 大於 4 個胚胎, 每個胚胎 10,000 12,000 1, 胚胎冷凍保存費 - 未滿 1 個月 500 胚胎冷凍保存費 -1~6 個月 1,500 胚胎冷凍保存費 - 大於 6 個月, 每 6 個月 3,000 精子冷凍保存費 - 未滿 1 個月 / 月 500 精子冷凍保存費 -1~6 個月 1,500 精子冷凍保存費 - 大於 6 個月, 每 6 個月 3,000 超音波濾泡檢查 540 CVS 絨毛膜穿刺術 6,500 新生兒代謝異常篩檢 650 新生兒篩檢複檢 50 補助新生兒代謝異常篩檢 200 龐貝氏症及法布瑞氏症篩檢 240 檢查 Clean Intermittent self Catheterization 400 檢查 Topography 彩色角膜地圖儀 480 檢查螢光血管攝影照片 400 檢查 EGFR 突變檢測 (exon18,19,20,21) 9,600 疫苗 B 型肝炎疫苗劑 500 疫苗 B 型肝炎免疫人血球蛋白注射液劑 3,300 疫苗 A 型肝炎疫苗 ( 小孩 ) 劑 1,200 疫苗 A 型肝炎疫苗 ( 大人 ) 劑 1,800 疫苗沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗劑 3,300 疫苗輪狀病毒疫苗劑 2,700 疫苗伏痘敏活性水痘疫苗劑 1,800 疫苗伏帶活性帶狀庖疹疫苗 ( 預防性 ) 劑 4,800 疫苗輪達停口服活性五價輪狀病毒疫苗劑 2,000 疫苗伏適流劑 950 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -4-

5 疫苗日本腦炎疫苗劑 3,000 疫苗流行性腦膜炎疫苗劑 1,189 疫苗麻疹德麻腮腺炎疫苗 ( 三合一疫苗 ) 劑 460 疫苗巴斯德小兒麻痺注射疫苗劑 450 疫苗黃熱病疫苗劑 2,152 疫苗瘧疾 tab 240 疫苗安保克瘧錠 tab 200 疫苗巴斯德傷寒疫苗劑 1,650 高級影像冠狀動脈檢查及冠狀動脈鈣化分析 17,000 高級影像低劑量肺部腫瘤篩檢 5,800 高級影像主動脈 + 肺癌篩檢 14,000 高級影像頭頸部 + 動脈檢查 14,000 高級影像上腹部器官 + 動脈檢查 14,000 高級影像下肢檢查及腎動脈 12,000 高級影像頭部暈眩內耳道篩檢 8,000 高級影像 CT 單一部位造影 ( 無造影劑 ) 篩檢 7,000 高級影像 CT 單一部位造影 ( 有造影劑 ) 篩檢 9,000 高級影像主動脈 + 上腹部篩檢 ( 心外專用 ) 20,000 高級影像頸椎電腦斷層 ( 無顯影劑 ) 7,000 高級影像頸椎電腦斷層 ( 有顯影劑 ) 9,000 高級影像胸椎電腦斷層 ( 無顯影劑 ) 7,000 高級影像胸椎電腦斷層 ( 有顯影劑 ) 9,000 高級影像腰椎電腦斷層 ( 無顯影劑 ) 7,000 高級影像腰椎電腦斷層 ( 有顯影劑 ) 9,000 高級影像乳房磁振造影檢查 16,800 高級影像肝臟磁振造影檢查 14,000 高級影像腦部磁振造影檢查 17,000 高級影像腦中風及頭痛篩檢 22,000 高級影像全脊椎篩檢 20,000 高級影像攝護腺腫瘤篩檢 20,000 高級影像 3.0T 單一部位磁振造影 ( 無造影劑 ) 9,000 高級影像 3.0T 單一部位磁振造影 ( 有造影劑 ) 14,000 高級影像骨盆腔腫瘤篩檢 18,000 高級影像腫瘤篩檢 ( 頭頸腹骨盆 ) 30,000 高級影像腦部磁振造影 ( 無造影劑 ) 12,000 高級影像頸椎磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像頸椎磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -5-

6 高級影像胸椎磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像胸椎磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像腰椎磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像腰椎磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像上腹部磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像上腹部磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像女性下腹部磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像女性下腹部磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像肩關節磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像肩關節磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像髖關節磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像髖關節磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像膝關節磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像膝關節磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像頸部磁振造影 ( 無顯影劑 ) 9,000 高級影像頸部磁振造影 ( 有顯影劑 ) 14,000 高級影像正子造影 36,000 高級健檢非凡高級健康檢查 29,500 高級健檢陽光男人高級健康檢查 10,000 高級健檢寵愛女人高級健康檢查 10,000 高級健檢全方位及腫瘤高級健康檢查 68,000 處置包莖環切術 6,400 處置 IUD 安裝 600 處置皮下避孕器取出術 1,000 處置 (SAFHS 6 ) 超音波骨癒合加速治療套 4,500 處置術中腦部血氧監測處置 ( 含耗材 ) 5,000 麻醉機械型病人自控止痛裝置術 6,000 麻醉無痛分娩 5,500 附帶預防性闌尾切除術 7,500 輸精管結紮 ( 使用全麻或切片需另計價 ) 套 4,315 腹腔鏡結紮術 ( 男性術中順帶施行 ) 5,000 綠光雷射前列腺汽化術 40,000 射頻汽化刀攝護腺切除術 40,500 銩雷射前列腺汽化切除術 40,000 鈥雷射前列腺氣化切除術 40,000 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -6-

7 二極體雷射攝護腺挖除術 40,000 附帶輸卵管結紮術 6,500 腹腔鏡輸卵管結紮術 7,000 達文西二尖瓣修復及置換術特材組套 300, ,000 達文西二尖瓣膜置換術 ( 特材組套 ) 198, ,000 達文西全內視鏡冠狀動脈繞道術特材組套 300, ,000 達文西冠狀動脈繞道術 - 二條血管 ( 特材組套 ) 181, ,500 達文西冠狀動脈繞道術 - 三條血管 ( 特材組套 ) 203, ,500 達文西內乳動脈擷取術特材組套 200, ,000 達文西大腸癌特材組套 200, ,000 達文西胃切除術 - 輕度特材組套 190, ,000 達文西甲狀腺切除術特材組套 180, ,000 達文西肝臟切除術特材組套 200, ,000 達文西總膽管結石術特材組套 140, ,000 達文西胰臟 -Whipple 特材組套 230, ,000 達文西胰臟 - 遠端特材組套 180, ,000 達文西脾臟特材組套 180, ,000 達文西腸腫瘤特材組套 200, ,000 達文西減肥 - 胃繞道特材組套 200, ,000 達文西減肥 - 胃束帶特材組套 200, ,000 達文西減肥 - 胃間隔特材組套 200, ,000 達文西總膽管結石術併行闌尾切除術特材組套 180, ,000 達文西胃切除術 - 中度特材組套 200, ,000 達文西胃切除術 - 重度特材組套 220, ,000 達文西肝臟切除術 - 中度特材組套 190, ,000 達文西甲狀腺切除術併喉返神經監測特材組套 190, ,000 達文西疝氣修補術 140, ,000 達文西全子宮切除術特材組套 180, ,000 達文西婦癌分期特材組套 180, ,000 達文西子宮肌瘤切除術特材組套 160, ,000 達文西子宮附屬器部分或全部切除特材組套 180, ,000 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -7-

8 達文西口咽癌特材組套 132, ,000 達文西咽喉癌特材組套 114, ,000 達文西下顎癌舌根切除術特材組套 132, ,000 達文西頸淋巴腺切除術特材組套 150, ,000 達文西口切除咽喉癌 + 頸淋巴腺切除特材組套 200, ,000 達文西懸雍垂顎咽成形特材組套 150, ,000 達文西扁桃腺摘除特材組套 120, ,000 達文西縱隔腔 ( 胸線 ) 切除術特材組套 200, ,000 達文西肺葉切除術特材組套 200, ,000 達文西食道切除術特材組套 200, ,000 達文西 Thoracoscopy 特材組套 200, ,000 達文西膀胱切除併重建 ( 特材組套 ) 280, ,000 達文西尿路重建 ( 特材組套 ) 160, ,000 達文西膀胱全切除併尿路迴腸改道處置 ( 特材組套 ) 210, ,000 達文西腎上腺切除處置 ( 特材組套 ) 150, ,000 達文西膀胱全切除處置無重建尿路 ( 特材組套 ) 180, ,000 達文西腎切除併輸尿管切除術 ( 特材組套 ) 200, ,000 達文西輸尿管取石術 ( 特材組套 ) 170, ,000 達文西輸尿管重建 ( 特材組套 ) 210, ,000 達文西腎盂成形 ( 特材組套 ) 180, ,000 達文西腎臟囊腫除頂術特材組套 140, ,000 達文西加做一側特材組套 50,000-80,000 達文西攝護腺根除併骨盤淋巴摘除及神經血管保留 ( 特材組套 ) 230, ,000 達文西部分腎臟 / 膀胱切除 ( 特材組套 ) 210, ,000 達文西腎切除處置 ( 特材組套 ) 180, ,000 達文西攝護腺根除術及神經保留 ( 特材組套 ) 200, ,000 放腫影像導引放射治療 Digital Port Films 1,500 放腫錐形束線 3-D 電腦斷層影像 2,500 放腫真光刀 IGRT kv( ) 1,500 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -8-

9 放腫真光刀 IGRT CBCT( ) 2,500 放腫真光刀 RA 處置費 20,000 放腫真光刀 Gate-Rapid Arc 處置費 60,000 放腫真光刀 4D SBRT 立體定位放射治療 210,000 放腫真光刀 SRS 立體定位放射治療 150,000 美容中心肉毒桿菌 1U 250 玻尿酸注射 - 喬雅登豐顏 Juvederm 美容中心 Voluma 1ml 20,000 玻尿酸注射 - 喬雅登雅漾 Juvederm 美容中心 Ultra 0.8ml 20,000 玻尿酸注射 - 喬雅登極緻 Juvederm 美容中心 Ultra Plus 0.8ml 20,000 玻尿酸注射 - 喬雅登 Juvederm 美容中心 Vobella 1ml 20,000 美容中心脈衝光 5,000 美容中心飛梭雷射全臉 5,000 美容中心 Q-S ND Yag 雷射每點 :60 美容中心染料雷射除血管 10,000 美容中心電波拉皮 400 發 :35,000 美容中心亞歷山大雷射雷射 - 腋下雙側除毛 3,500 美容中心亞歷山大雷射 - 雙小腿除毛 7,000 美容中心亞歷山大雷射 - 臉上除毛 1,500 美容中心雙眼眼瞼整形 ( 簡單 ) 20,000 美容中心下眼袋整形術 25,000 美容中心下巴成形術 ( 模型 ) 35,000 美容中心額頭拉皮術 120,000 美容中心中臉部拉皮術 140,000 美容中心乳頭凹陷矯正術 15,000( 一邊 ) 美容中心水刀抽脂 - 大腿兩側 80,000 美容中心疤痕整形 - 每公分基本 3,000 元美容中心水刀自體豐胸 150,000 美容中心 ( 雙側 ) 整形酒窩 15,000 美容中心矽膠隆乳 180,000 美容中心脂肪移植 - 雙頰 30,000 美容中心鼻雕塑整型 - 縮鼻翼 20,000 美容中心抽脂雕塑 - 小腿 50,000 美容中心抽脂雕塑 - 腰部 30,000 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -9-

10 美容中心抽脂雕塑 - 臀部 30,000 美容中心抽脂雕塑 - 手臂 30,000 美容中心小陰唇整型 - 小陰唇整型 20,000 美容中心顴骨削骨 80,000 美容中心縮乳 150,000 美容中心狐臭 30,000 美容中心國字臉削骨 90,000 美容中心墊太陽穴 45,000 美容中心陰道整形 60,000 牙科半貴金屬單顆 12,000 牙科貴金屬單顆 15,000 牙科金合金單顆 20,000 牙科假牙金屬柱心單顆 2,000-4,000 牙科兒童乳牙不鏽鋼牙套單顆 3,000 牙科防蛀封劑 ( 單顆 ) 單顆 800 牙科全口塗氟全口 / 單 800 牙科單側空間維持器單側 3,500 牙科雙側空間維持器雙側 6,000 牙科全口活動假牙 ( 上下 ) 上下顎活動假牙 80,000 牙科單側活動假牙單側上顎或下顎活動假牙 35,000 牙科活動假牙襯底或破損維修依破損狀況而定依破損狀況而定牙科全口矯正全口矯正開始至結束 100, ,000 牙科牙齒美白全口 / 單 15,000 牙科人工植牙 ( 一顆含假牙 ) 單顆 70,000-80,000 牙科取骨補骨依部位 / 單 60, ,000 牙科鼻竇增高術依部位 / 單 60, ,000 牙科正顎依部位 / 單 250, ,000 牙科人工骨膠依部位 / 單 3,000-6,000 牙科牙周病 ( 單 ) 依部位 / 單 15,000-30,000 牙科人工骨粉 ( 依使用部位大小 ) 依部位 / 單 15,000-30,000 牙科噴沙全口 / 單 2,000-5,000 其他慢性呼吸照護病房生活照護費 (RCW) 月 25,000 其他醫師出診費時 1,200 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -10-

11 其他護士出診費時 400 其他門診營養諮詢 100 其他新生兒居家洗澡護理 200 其他初簽 ( 國際旅遊醫學 ) 200 其他加簽 ( 國際旅遊醫學 ) 150 其他補證 ( 國際旅遊醫學 ) 200 其它救護車依里程 ( 依台中市救護車收費標準 ) 其它電話費依撥打費用其它美沙冬跨區給藥轉出評估費 300 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動之品項及價格為主健保不給付 -11-

童綜合醫療社團法人童綜合醫院(代號: )自費項目價目表

童綜合醫療社團法人童綜合醫院(代號: )自費項目價目表童綜合醫療社團法人童綜合醫院 ( 代號 :0936060016) 自費項目價目表健保不給付最後異動日期 :105.05.19 項目品項名稱規格 / 數量廠牌收費價合金短背架重維 5,500 合金長背架重維 5,500 軟背架重維 2,800 波士頓背架 ( 軀幹支架 ) 重維 11,000 OMC 背架 ( 脊椎矯正用 ) 重維 28,000 三點式背架 ( 進口 ) 重維 1