00-07非健保給付自費項目一覽表

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1 門診掛號費 150 壽豐門診掛號費 100 牙科掛號費 100 壽豐牙科掛號費 100 急診掛號費 200 丙類診斷書保險用, 補助用, 請假用, 證明用 100 丙類診斷書 : 第二份起 50 兵役用診斷書 250 兵役用診斷書 :( 第二份起 ) 125 外籍看護工 ( 醫師費 ) 350 外籍看護工 ( 護理師 ) 150 甲類 : 訴訟用診斷書 400 甲類 : 訴訟用診斷書 ( 第二份起 ) 200 來台探病用診斷書 400 來台探病診斷書 : 第二份起 200 乙類 : 傷殘鑑定證明 ( 公勞保用 ) 250 乙類 : 傷殘鑑定證明 ( 公勞保用 ): 第二 125 出生證明 ( 中文一式四份 ) 150 出生證明 ( 中文 ): 第五份起 50 死亡證明 ( 中文 ): 第五份起 50 自行要求殘障鑑定 300 性侵害診斷書 300 訴訟用鑑定費 500 禁治產鑑定費 12,000 其他司法鑑定費 20,000 死產證明書 ( 中文. 一式四份 ) 150 死產證明書 ( 中文. 第五份起 ) 50 英文診斷書 300 英文診斷書 : 第二份起 200 出生證明書 ( 英文 ) 100 死亡證明書 ( 英文 ) 100 體檢報告國內 150 體檢報告國內 : 第二份起 100 體檢報告國外 300 體檢報告國外 : 第二份起

2 病歷摘要 150 病情查詢摘要報告 ( 保險公司詢問用 ) 1,000 就醫證明費 30 病歷摘要 ( 中文 ) 500 外籍看護工評估 - 護理師 ( 居家 ) 700 健保病床逾時病房費 250 差額病床逾時病房費 500 氣墊床使用費 ( 含器材 ) 300 日間特別出勤費 700 夜間 ( 假日 ) 特別出勤費 1,000 特別出勤費 1,000 指定時間 - 平日 (W1-W5 7:00~16:59,W6 7:00~11:59) 5,000 指定時間 - 假日 / 小夜 ( 平日及大夜以外之時段 ) 10,000 指定時間 - 大夜 (W1-W7 23:00~6:59) 15,000 指定時間 - 小於 2 小時 5,000 特醫費依實際普通 / 素食飲食 ( 三餐 ) 200 普通 / 素食飲食 ( 早餐 ) 50 普通 / 素食飲食 ( 午餐 ) 75 普通 / 素食飲食 ( 晚餐 ) 75 普通飲食 ( 陪伴餐 ) 200 普通飲食 ( 早餐 )- 陪伴餐 50 普通飲食 ( 午餐 )- 陪伴餐 75 普通飲食 ( 晚餐 )- 陪伴餐 75 測驗餐 40 產後月子餐 ( 三餐 ) 1,000~1,350 產後月子餐 ( 三餐 )- 早餐 200~350 產後月子餐 ( 三餐 )- 午餐 400~500 產後月子餐 ( 三餐 )- 晚餐 400~500 PC ( 飯後 ) 測驗餐 40 加量 10 壽豐 - 微波食品 59 特護費依實際預防注射技術費 100 漂白 - 單齒 2,

3 塑脂牙冠 2,000 鑄造冠單純 ( 金屬另計 ) 3,500 鑄造冠複雜 ( 金屬另計 ) 4,000 鑲面金冠 ( 金屬另計 ) 6,000 金屬瓷冠單純 ( 金屬另計 ) 5,500 金屬瓷冠複雜 ( 金屬另計 ) 8,000 金屬瓷冠特種 ( 金屬另計 ) 12,000 雙側彎線義齒 5,300 假牙脫落粘著 200 雙側彎線義齒每顆附加 212 雙側彎線義齒加條或顎條附加 424 單側鈷鉻合金鑄造義齒 15,000 雙側鈷鉻合金鑄造義齒 20,000 單側金質鑄造義齒 25,000 雙側金質鑄造義齒 30,000 單顎臨時全義齒 20,000 雙顎臨時全義齒 25,000 單顎臨時齒 30,000 單顎臨時齒每加一顆 212 雙顎臨時齒 2,650 雙顎臨時齒每加一顆 212 打模 500 根管加強釘或牙根覆蓋 1,500 合成樹脂冠 1,060 轉蝶式鑄造義齒 ( 金屬另計 ) 12,720 義齒襯底 4,000 義齒修復 1,000 齒床組織處理 600 樹脂暫時冠 1,000 硬樹脂鑲面 2,915 單側彎線義齒 2,756 單側彎線義齒每顆附加 200 肌肉刺激治療 300 生理回饋治療 ( 一系列治療五次 ) 3,500 助語器 15,

4 兒童乳牙不銹鋼冠 1,000 兒童恆牙不銹鋼冠 1,500 兒童防蛀封劑 350 兒童單側空隙維持器 2,000 兒童兩側空隙維持器 4,000 兒童活動矯正裝置 5,000 兒童重做活動矯正裝置 3,180 兒童一般治療 250 兒童部份義齒 4,000 兒童行為處理 ( 牙科 ) 200 齒顎矯正特殊治療費依實際兩顎全帶環裝置 ( 第一期費用 ) 55,000 單顎全帶環裝置 ( 第一期費用 ) 27,500 舌側弧線裝置依實際頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 A 9,000 頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 B 3,000 頦部牽引裝置 A 6,000 頦部牽引裝置 B 2,000 弧線置換 2,000 矯正常規檢查及診斷 ( 一般 ) 3,000 矯正常規檢查及診斷 ( 複雜 ) 6,000 單側維隙裝置 3,000 雙側維隙裝置 4,000 斜面板 3,000 功能性顎矯正器或面罩 A 20,000 功能性顎矯正器或面罩 B 5,300 顎弓擴大器 ( 四環式 ) 20,000 局部矯正用單帶環或單附支物 1,590 矯正後之活動維持裝置 3,000 矯正後之固定維持裝置 -( 犬齒間 ) 1,500 活動式頸弓擴大器 5,300 重裝脫落附支物 400 重做遺失之功能性顎矯正器 5,300 重做遺失之顏弓或頦部牽引裝置 2,120 重做遺失之舌側之弧線裝置 3,

5 重做遺失之上顎大臼齒後移之活動裝置 2,120 重做活動矯正裝置 3,180 裂齒環套 600 一般治療 ( 換敷料塗氟沖洗等 ) 200 咬合板調整 ( 第一次診療 ) 500 咬合調整治療 ( 以後每次 ) 350 牙周病回診檢查 300 牙周初期治療 2,000 臨時閉塞器 5,500 植牙補綴 20,000 人造骨 20,000 再生膜 20,000 銀粉充填磨光 200 複合樹脂充填 ( 加固釘 ) 900 人工牙根 30,000 牙菌斑控制 1/4 口 500 牙冠增長術 5,000 Urine LH 350 Amphetamin 480 Morphine 480 Cytospin 140 優生保健 G6PD ( 國健局補助 ) 250 廣東住血線蟲抗體檢查 500 Chylomicron 定量 120 Vitamin E test 840 Vitamin C 檢驗 1,000 CHOLINESTERASE RBC 1,000 Anti-D titer 200 HCV genotyping 2,800 H.Pylori antibody 500 Mycoplasma-puenmonia(IGM) 外送 900 HBV YMDD 相對量暨 HBV DNA 定量 4,000 NSE(Neuron Specific Enolase) 1,200 BTA(Bladder tumor antigen) test 800 退伍軍人症尿液 Legionella urinary antigen test 1,

6 Pavovirus B19 IgG 800 Pavovirus B19 IgM 1,000 HBV YMDD( 定性 ) 2,160 CA HS-CRP 320 H influenzae Ag 180 S pneumoniae Ag 180 N meningiditis Ag 180 Strep group A Ag 180 MIC(penicillin)test 300 MIC(vancomycin)test 300 MIC(ceftriaxone)test 300 C. difficile toxin A test( 糞桿菌毒性 A 測試 ) 650 GBS culture 350 Herpes simplex virus PCR (HSV) 1,300 傷寒檢查 ( 糞便培養 )- 健檢專用 300 Anti-Delta 320 Q Fever 120 B.C 型肝炎抗原抗體自費檢查 600 孕婦 C 型肝炎篩檢 160 HPV 人類乳突病毒篩檢 1,200 Heroine ( 外送 ) 750 Somatostatin-plasma 770 Somatomedin-c 1,750 TPA (Tissue polypeptide Antigen) 1,120 Gonorrhoeae Ag 560 Virus culture 1,500 CMV PCR 2,000 Alpha 1-Antitrypsin (Stool) test 600 TPHA IgM 1,100 Simplex PCR ( HSV 外送 ) 2,600 MMP( 基質金屬蛋白脢 ) 340 Free testosterone 1,032 Cyfra 四指標母血唐氏症篩檢 2,

7 HPV Blot ( 乳突病毒晶片檢測 ) 2,000 組合項 HPV Blot ( 乳突病毒晶片檢測 ) 1,660 產檢 - 二指標母血唐氏症篩檢 800 羊水細胞染色體檢查 ( 完全符合補助 ) 1,100 羊水細胞染色體檢查 ( 不符合補助 ) 6,950 臍血細胞染色體檢查 2,500 血液細胞染色體檢查 ( 符合補助 ) 1,100 血液細胞染色體檢查 ( 不符合補助 ) 2,600 羊水細胞染色體檢查 ( 部分符合補助 ) 4,950 組織染色體檢查 - 無補助 ( 外送 ) 3,700 組織染色體檢查 - 符合補助 ( 外送 ) 2,200 地中海型貧血檢查 -- 符合補助 3,000 地中海型貧血 - 不符合補助 5,000 抽血技術費 75 L/ S ratio 500 SMA screening test 脊髓性肌肉萎縮症基因帶原檢測 2,000 地中海型貧血檢查 ( 羊水 ) 符合補助 4,200 地中海型貧血檢查 ( 羊水 ) 不符合補助 6,000 精虫洗滌費 2,000 一般新生兒聽力篩檢 (OAE)- 耳聲傳射篩檢 500 新生兒聽力篩檢 (AABR)- 新生兒聽力腦幹篩檢 1,000 紅外線驗光儀檢查 53 配鏡處方 200 早產兒視網膜檢查 960 AVP TEST 1,900 羊膜穿刺術 ( 超音波導引下抽吸術 ) 1,000 肺泡成熟度試驗 300 新生兒篩檢 ( 出生一個月內 ) 570 新生兒篩檢血片複檢 120 新生兒篩檢 ( 出生超過一個月以上 ) 800 新生兒篩檢 ( 低收入戶 ) 300 新生兒篩檢 ( 原住民 ) 300 龐貝氏症篩檢 240 X 光片複製費 Film Duplication 200 GU Tract 使用非離子性顯影劑 1,

8 乳腺管攝影 3,600 疼痛激發試驗攝影 13,600 ( 限團檢 ) 骨質密度檢測 / 每人次 500 直線加速器校正技術 1,800 立體定位放射手術計劃 11,000 3D 放射治療電腦計劃 8,000 放射手術定位照像 1,800 醫學記錄攝影 ( 每張 ) 120 黃金螺絲 (Body) 19,600 黃金螺絲定位器 (Gold mark) 4,200 X- 光費 ( 體檢 ~ 大腸 + 胃腸 + 胸部 ) 4,010 X- 光費 ( 體檢 ~ 胃腸 + 胸部 ) 1,645 胸部 X- 光費 ( 外勞體檢 ) 180 X- 光費 ( 體檢 ~ 胸部 ) 200 心臟冠狀動脈 CT( 含鈣化分析 ) 15,000 心臟鈣化分析 3,800 低幅射肺癌篩檢 3, 切 CT 動脈攝影 6,000 血流灌注檢查 (Perfusion CT) 6,000 Anti-A 168 Anti-B 140 Giemsa Stain 98 Fluorochrome Stain 98 Dark Field Ex. 98 Slidex Meningite 630 Drinking Water Bact. Ex. 840 Strep A Screen EIA 350 Strep A Screen 350 T S H 560 Thinprep Pap test( 自費 ) 子宮頸薄層細胞膜篩檢 ( 外送 ) 500 Sure path ( 超柏液基薄層抹片 ) 1,500 組合項 -Sure path ( 超柏液基薄層抹片 ) 1,240 4D 胎兒立體寫真彩色超音波檢查 600 4D 胎兒立體寫真黑白超音波檢查 500 Fetal Heart 2D 1,

9 高層次產科超音波 Level 2 1,500 新生兒腦部超音波檢查 400 新生兒腎臟超音波檢查 400 新生兒腹部超音波檢查 400 高層次產科超音波 Level 4 2,800 闌尾切除術 ( 自費次手術 ) 3,500 小面關節攝影及阻斷術 6,000 正顎手術費 ( 簡易 ) 20,000 正顎手術費 ( 中度 ) 40,000 正顎手術費 ( 複雜 ) 60,000 正顎術前資料蒐集. 齒模準備 ( 簡易 ) 1,000 正顎術前資料蒐集. 齒模準備 ( 中度 ) 2,000 正顎術前資料蒐集. 齒模準備 ( 複雜 ) 3,000 正顎術前測顱分析及預測 ( 簡易 ) 1,000 正顎術前測顱分析及預測 ( 中度 ) 2,000 正顎術前測顱分析及預測 ( 複雜 ) 3,000 正顎術前模型手術 ( 簡易 ) 5,000 正顎術前模型手術 ( 中度 ) 10,000 正顎術前模型手術 ( 複雜 ) 20,000 萎縮齒槽骨加強手術 ( 簡易 ) 2,000 萎縮齒槽骨加強手術 ( 中度 ) 4,000 萎縮齒槽骨加強手術 ( 複雜 ) 6,000 鼻竇增高手術 - 垂直法 ( 簡易 ) 1,000 鼻竇增高手術 - 垂直法 ( 中度 ) 2,000 鼻竇增高手術 - 垂直法 ( 複雜 ) 3,000 鼻竇增高手術 - 開窗法 ( 簡易 ) 2,000 鼻竇增高手術 - 開窗法 ( 中度 ) 4,000 鼻竇增高手術 - 開窗法 ( 複雜 ) 6,000 自體口內骨移植手術 ( 簡易 ) 1,000 自體口內骨移植手術 ( 中度 ) 2,000 自體口內骨移植手術 ( 複雜 ) 3,000 自體脛骨海綿骨移植手術 ( 簡易 ) 10,000 自體脛骨海綿骨移植手術 ( 中度 ) 15,000 自體脛骨海綿骨移植手術 ( 複雜 ) 20,000 自體腸骨海綿骨移植手術 ( 簡易 ) 10,

10 自體腸骨海綿骨移植手術 ( 中度 ) 15,000 自體腸骨海綿骨移植手術 ( 複雜 ) 20,000 自體腸骨塊狀骨移植手術 ( 簡易 ) 10,000 自體腸骨塊狀骨移植手術 ( 中度 ) 15,000 自體腸骨塊狀骨移植手術 ( 複雜 ) 20,000 齒齦加強手術 ( 簡易 ) 1,000 齒齦加強手術 ( 中度 ) 2,000 齒齦加強手術 ( 複雜 ) 3,000 口腔前庭加深合併植皮 ( 簡易 ) 2,000 口腔前庭加深合併植皮 ( 中度 ) 4,000 口腔前庭加深合併植皮 ( 複雜 ) 6,000 口腔前庭加深手術 ( 簡易 ) 1,000 口腔前庭加深手術 ( 中度 ) 2,000 口腔前庭加深手術 ( 複雜 ) 3,000 齒槽窩保存手術 ( 簡易 ) 1,000 齒槽窩保存手術 ( 中度 ) 2,000 齒槽窩保存手術 ( 複雜 ) 3,000 濃縮血小板血漿製作費 ( 簡易 ) 20,000 濃縮血小板血漿製作費 ( 中度 ) 25,000 濃縮血小板血漿製作費 ( 複雜 ) 30,000 齒槽骨整型手術 ( 簡易 ) 1,000 齒槽骨整型手術 ( 中度 ) 2,000 齒槽骨整型手術 ( 複雜 ) 3,000 埋伏牙胚摘除手術 ( 簡易 ) 1,000 埋伏牙胚摘除手術 ( 中度 ) 2,000 埋伏牙胚摘除手術 ( 複雜 ) 3,000 小臼齒拔除手術 ( 簡易 ) 500 小臼齒拔除手術 ( 中度 ) 800 小臼齒拔除手術 ( 複雜 ) 1,000 深度埋伏齒露出手術 ( 簡易 ) 1,000 深度埋伏齒露出手術 ( 中度 ) 2,000 深度埋伏齒露出手術 ( 複雜 ) 3,000 齒根尖下皮質骨切開術 - 單側 ( 簡易 ) 5,000 齒根尖下皮質骨切開術 - 單側 ( 中度 ) 10,000 齒根尖下皮質骨切開術 - 單側 ( 複雜 ) 15,

11 矯正用迷你植體植入手術 ( 簡易 ) 2,000 矯正用迷你植體植入手術 ( 中度 ) 3,000 矯正用迷你植體植入手術 ( 複雜 ) 4,000 顎側保護或固定樹脂板製作 ( 簡易 ) 3,000 顎側保護或固定樹脂板製作 ( 複雜 ) 5,000 舌側保護或固定樹脂板製作 ( 簡易 ) 3,000 舌側保護或固定樹脂板製作 ( 複雜 ) 5,000 穩定咬合樹脂板製作費 ( 簡易 ) 3,000 穩定咬合樹脂板製作費 ( 複雜 ) 5,000 腰椎麻醉時, 另外加長效止痛藥 1,480 靜脈注射自控式止痛 4,140 硬脊膜外自控式止痛 5,500 減痛分娩 4,057 腰椎硬脊膜外腔注射類固醇止痛術 3,504 疼痛治療延長療程治療費 ( 每延長一天 ) 500 剖腹產腰椎麻醉時, 另外加長效止痛藥 1,480 減痛分娩後延長止痛療程 ( 三天內 ) 500 胃鏡麻醉費 2,500 腸鏡麻醉費 2,500 胃鏡 + 腸鏡麻醉費 3,500 單次性神經阻斷止痛術 1,100 連續性神經阻斷止痛術 5,000 硬脊膜外腔注射類固醇止痛 ( 門診 ) 2,350 尾椎注射類固醇止痛 ( 門診 ) 1,000 頸椎硬脊膜外腔注射類固醇止痛 2,350 星狀神經節阻斷術 950 全身與半身麻醉差價自付額 --2 小時以內 ( 應病患要求時 ) 2,350 全身與半身麻醉差價自付額 (2-4 小時內 ) 每增加 30 分鐘 660 全身與半身麻醉差價自付額 (4 小時以上 ) 每增加 30 分鐘 880 血液聯絡運送手續費 300 血袋保運費 150 紅血球濃厚液 ; 每單位道義救濟金 4 洗滌紅血球 ; 每單位道義救濟金 6 冷凍去甘油紅血球 ; 每單位道義救濟金 13 血小板濃厚液 ; 每單位道義救濟金

12 白血球濃厚液 ; 每單位道義救濟金 3 白血球 + 血小板濃厚液 ; 每單位道義救濟金 3 分離術血小板 : 一次道義救濟金 42 分離術白血球 : 一次道義救濟金 62 白血球 + 分離術血小板, 道義救濟金 62 新鮮冷凍血漿 ; 每單位道義救濟金 3 冷凍血漿 ; 每單位道義救濟金 2 冷凍沈澱品 ; 每單位道義救濟金 2 全血 ; 每單位道義救濟金 5 滅除白血球之紅血球 (DWB) 道義救濟金 9 全血 : 每 C.C. 道義救濟金 0 減除白血球之分離術血小板道義救濟金 72 減除白血球之分離術血小板 1U, 道義救濟金 34 減除白血球之分離術血小板 2U, 道義救濟金 37 減除白血球之分離術血小板 3U, 道義救濟金 40 減除白血球之分離術血小板 4U, 道義救濟金 44 減除白血球之分離術血小板 5U, 道義救濟金 48 減除白血球之分離術血小板 6U, 道義救濟金 51 減除白血球之分離術血小板 7U, 道義救濟金 55 減除白血球之分離術血小板 8U, 道義救濟金 58 減除白血球之分離術血小板 9U, 道義救濟金 61 減除白血球之分離術血小板 10U, 道義救濟金 65 減除白血球之分離術血小板 11U, 道義救濟金 68 減除白血球之分離術血小板 12U, 道義救濟金 72 視力矯正 53 Port-A Tube 沖洗 80 肌肉注射 75 皮下注射 75 美容用肉毒桿菌毒素 ( 注射 ) 技術費 1,000 動力取向個別心理治療 (500) 500 動力取向個別心理治療 (800) 800 動力取向個別心理治療 (1000) 1,000 動力取向個別心理治療 (1200) 1,200 動力取向個別心理治療 (1500) 1,500 分析取向心理治療 (30-40 分鐘 ) 1,

13 分析取向心理治療 (40-45 分鐘 ) 2,000 分析取向心理治療 (45-50 分鐘 ) 2,500 分析取向心理治療 (50-60 分鐘 ) 3,000 心理諮詢 (30-40 分鐘 ) 800 焦點解決簡短治療 (30-40 分鐘 ) 800 認知行為治療 (40-50 分鐘 ) 1,200 婚姻家庭治療 (50-60 分鐘 ) 1,600 身心壓力治療 (50-60 分鐘 ) 2,000 身心壓力衡鑑 / 次 3,000 催眠 2,000 精神分析 3,000 減敏治療後留置觀察費 150 體外骨盆底磁波治療 ( 自費 ) 500 遠紅外線治療 ( 單次 ) 200 遠紅外線治療療程 (10 次 ) 1,500 遠紅外線治療 ( 住院病人 / 日 ) 200 真空抽吸傷口癒合輔助治療 (<10cm) 1,000 真空抽吸傷口癒合輔助治療 (>10cm 安裝困難 ) 1,500 真空抽吸傷口癒合輔助治療 ( 大面積傷口 ) 2,000 軟式輸尿管鏡專用雷射治療費 10,000 化學燒灼治療點痣 (Chemical cauterization with TCA) 50 雷射治療基本費 2,000 雷射點痣 (Laser treatment for nevus) 200 雷射磨皮術 (Laser dermabrasion) 1,000 果酸換膚 (AHA chemical peeling) 1,500 皮膚導入治療 (Iontophoresis) 1,000 粉刺清除治療 200 鑽石微雕 ( 三次 ) 3,300 鑽石微雕 1,200 角膜塑形術 15,000 裝避孕器 ( 樂普 ) 255 裝置避孕器 : 母體樂 (CU-250) 463 裝置避孕器 : 母體樂 (CU-375) 563 娜普蘭 - 皮下植入避孕劑 3,600 娜普蘭皮下避孕器取出 4,

14 裝置避孕器 :Mirena 子宮避孕器 563 取避孕器 150 人工受孕術 (AIH/AID) 1,950 媾合後試驗 1,145 羊膜測試 128 羊水泡沬試驗 200 臍帶血採集手續費 6,500 臍帶血採集 - 特約機關 6,000 臍帶採集 3,000 肌內效貼布貼紮術 ( 含材料 )(Kinesio Tax) 130 肌內效貼紮術 ( 不含材料 ) 70 小面關節神經阻斷術 3,000 針灸治療 ( 門住診 ) 225 耳針治療 ( 門診 ) 225 穴位注射療法 225 針灸治療 - 療程第 2 次 ~ 第 6 次 ( 門住診 ) 125 耳針治療療程第 1 次 150 耳針治療療程第 2 次 ~ 第 6 次 ( 門診 ) 125 針灸治療療程第 1 次 ~ 第 8 次 ( 門診 ) 900 穴位注射療法療程第 2 次 ~ 第 6 次 ( 門診 ) 125 全身出汗檢查 Sweating test, Whole body 318 足部輔具評估 250 多功能起臥床評估 250 下肢行動輔助評估 250 輪椅 / 特製輪椅評估報告 250 移位輔具評估 250 輪椅評估建議檢測 250 特製推車評估 250 輪椅氣壂座評估 250 氣墊床評估 250 手法及肌理調整 - 簡單 500 手法及肌理調整 - 中度 750 手法及肌理調整 - 複雜 1,000 輔具評估交通費 - 巿區 250 輔具評估交通費 - 巿區以外

15 站立架評估 250 下肢支架評估 250 盧薦骨平衡術 500 輪椅特殊背墊評估 250 電動床評估 250 手法治療 - 簡單 320 手法治療 - 中度 480 手法治療 - 複雜 600 增生療法 (prolotherapy) 160 心肺功能促進 600 淋巴水腫繃帶包紮技術費 220 義肢維修費 500 居家復健 ( 物理治療師 )- 中低收入戶 120 居家復健 ( 物理治療師 )- 一般戶 600 居家復健 ( 醫師 )- 中低收入戶 120 居家復健 ( 醫師 )- 一般戶 600 心肺功能測試 1,500 運動諮詢 ( 每次 ) 400 運動諮詢 - 療程 (8 次 ) 3,000 電動輪椅 / 電動代步車評估報告 250 日常生活輔具評估 250 開關暨環境控制系統評估 250 居家環境評估與建議 250 電腦輔具評估 250 殘支處理 - 肢體 1,200 行政費 50 陪伴卡遺失補發 200 傷口治療負壓機器租金 300 門診營養衛教費 (30 分鐘一節 ) 220 住院營養衛教費 (30 分鐘一節 ) 140 體脂肪檢測及衛教費 100 靜脈營養評估 50 影印費 ( 病歷表 ) 5 代辦服務手續費 50 檢體外送郵運費 ( 限時掛號 )

16 外送郵運費 ( 快遞 ) 110 救護車使用費依實際外送檢查郵運費 (2) 240 醫療費用收據申請 ( 電腦 ) 10 醫療費用收據申請 ( 人工 ) 50 健保費用明細表申請 10 影印費 (COPY) 5 代辦費 ( 重大傷病 ) 申請 100 補健檢報告手續費 80 英文報告書面手續費 380 奶瓶消毒及配製費 80 家屬用床單 21 柏克復健產品退換貨運費暨行政處理費 1,000 醫學保健品新品審查費 3,000 柏克復健產品處置費 180 自備氣墊床服務費 50 內視鏡相片 100 嬰兒拍照費 150 拍立得相片 50 性侵害拍立得相片 50 DVD 拷貝 DVD 350 產科黑白超音波相片 30 數位相片燒錄 (885) 50 EO 消毒費或高壓消毒費 ( 小 ) 50 EO 消毒費或高壓消毒費 ( 中 ) 100 EO 消毒費或高壓消毒費 ( 大 ) 200 噴霧器消毒費 50 無痛射頻針消毒 500 拐杖 ( 租金 ) 100 四腳拐 ( 租金 ) 200 助行器 ( 租金 ) 200 一般輪椅 ( 租金 ) 200 骨科輪椅 ( 租金 ) 500 手搖病床 ( 租金 ) 500 便盆椅 ( 租金 )

17 抽痰機 ( 租金 ) 700 翻身墊 ( 租金 ) 100 氧氣筒含流量表 ( 租金 ) 500 氧氣濃縮機 ( 租金 ) 2,000 噴霧機 ( 租金 ) 500 氣墊床 ( 租金 ) 800 急救箱 ( 租金 ) 300 居家型電動床 ( 租金 ) 800 電動床 ( 租金 ) 1,500 一般用注射幫浦 ( 租金 ) 2,000 病人自控式麻醉藥物幫浦 ( 租金 ) 150 氧氣充填費 1.5 米 200 氧氣充填費 0.5 米 150 屍體包布 200 適透膜環 190 善舒樂雙片式標準貼環 40mm# 善舒樂雙片式墊高貼環 40mm# 愛特大兩件式標準貼環 230 奧爾速高冠狀動脈擴張導管 23,000 Boston ScientificWallstent Endoprosthesis with UNI 44,200 擴適達蓋樂普氣球擴張導管 26,000 PACT ADMIRAL Paclitaxel-eluting PTA Balloon Cathet 80,000 Lagiport Wound Retractor 1,825 ConMed Spider-Net Retrieval Device 5,400 HakimValveSys14cmVentricular120cmPeritoneal 20,000 內視鏡膽道支架 - 華斯登膽道支架 66,000 消化道用氣球導管 12,825 Codman Hakin Programmdde Valve 65,000 Flow Control Hydrocephalus System OSVII 66,300 Strata II Valve 標準型, 附抗虹吸裝置 70,000 Pro GAV-Shunt System 可調式閥門 66,000 柯惠 GIA 單一切口多器械導入套管組 25,000 Zilver 635 Biliary Stents 50,000 All Siliocne S-B Tube 5,000 波士頓大腸金屬支架 69,

18 Boston Duodenal stent 69,000 Cook Evolution Esophageal Stent System 52,000 Esophageal Metal Stent 18-23mm 68,000 Boston Esophageal Metal Stent 68,000 Corsair Micro catheter2.6fr.straight-tip 25,000 Neo's PTCA Guide Wire Conquest Por Conquest Pro12 9,315 Asasahi Neo's PTCA G/W Filder 9,315 Toray Anthron P-U Catheter 30,000 Cervical Multi Axial Screw 12,800 Cervical Fixation Screw 4,200 Occipital Rod Plate 28,000 Cervical Transverse Link 15,500 Cervical Smooth Rod 6,700 Trend K-Rod System Rod 85,000 Trend K-Rod 三節 ( 含 Screw*6+Rod*2) 108,000 脛骨股骨金屬鎖定骨釘骨板系統組 66,000 鎖骨橈骨金屬鎖定骨釘骨板系統組 45,000 Metal Plate & Screw System 62,000 Cancellous Locking Screw 1,900 Prolong Insert 38,000 LCP Cortex Screw 3,465 LCP Cortex Screw 3,465 Locking Head Screw 2,700 Titanium Less Invasivc Stabilization Tibial System 75,000 人工前十字韌帶右腳 65,000 人工前十字韌帶左腳 65,000 人工後十字韌帶左腳 65,000 Per-Locking Volar Plate System 42,000~63,000 Titanium Elastic Nail 12,500 Summit Angle Screw 18,000 Summit Occipital Plate 48,000 Summit Rod 12,000 Summit Link 29,000 脊椎低溫骨水泥無菌包裝 25,000 CD Horizon M8Sextant Percutaneous SpinalSystem 二節 80,

19 CD Horizon M8Sextant Percutaneous SpinalSystem 三節 112,000 Dynesys Spinal System 二節 78,750 Dynesys Spinal System 三節 103,750 Dynesys Spinal Sys's PedicleScrew 19,200 Dynesys Spinal System's UniversalSpacer 21,600 Dynesys Spinal System's Cord 15,600 VIPER Single-Inner Set Screw Inner 19,200 VIPER Pre-Lordesed Rod 8,500 Clflex Interspinus Implants 95,000 艾克曼標準加壓螺釘系統 22,000 Discover Artificial Disc System 260,000 Titanium LCP tibial plate proximal/medial 79,000 LCP DISTAL Tibia Plate System 89,000 Nexgen Prolong All-Poly Patella 31,000 GeneX putty snthetic Resorbable bone Graft 24,000~47,000 Titanium LCP Proximal and Volar column Distal Radi 55,000 Palacos MV+G (with gentamicin) 23,000 LCP DHS System 75,000 XO Button Contious Loop 18,000 Spine-Fix Vertebroplasty Bone Cement 35,000 LCP Distal Radius Plate 2.4mm Volar Right 17,640~43,000 Dynesys DTO Implant System 三節 140,000 Dynesys DTO Implant System 四節 175,000 DTO System 5 Level 310,000 Dynesys Top-loading Spinal System 2 level screw*2 100,000 Dynesys Top-loading Spinal System 3 level 125,000 諾亞生物可吸收骨替代材料 7*8*23mm*2pcs( 條狀 ) 16,500~38,000 Nova Bioactive Synthetic Graft 10cm 立方 / 注射型 #HF1 34,250~58,500 Trabecular Metal Cage 54,000~102,600 Cousin intraspine dynamic stablilzer 115,000 Adept 4% Icodextrin Solution 14,850 Elevate Anterior And Apical Prolapse Repair System 40,800 Elevate Apical And Posterior Prolapse Repair Syste 36,000 Xpose Access Device 45,000 Codman Microsensor ICP Basic Kit 21,

20 Prolene Hernia(PHS) M 號 #PHSM1 8,125 Prolene Hernia(PHS) L 號 #PHSL1 8,125 Modified Kugel Patch(Mesh) 9,500 Proceed Surg Mesh 30,625 Proceed Surg Mesh 23,125 Proceed Surg Mesh 68,780 Proceed Surg Mesh 44,375 Proceed Surg Mesh 28,750 SurgiWrap 12,360 SurgiWrap 15,960 Ultrapro Mesh 3,240 Ultrapro Mesh 5,760 Ultrapro Mesh 12,000 Ultrapro hernia sys MED 1 (Mesh) #UHSM1 13,000 Ultrapro hernia sys LRG 1 (Mesh) #UHSL1 13,000 CK Parastomal Hernia Patch 36,500 Ultrapro Plug (Mesh) Onlay PatchPlug 7,800 Seprafilm Adhesion Barrier 14,000 HerniaPatchMediumOval With Eptfe 27,500~50,000 MiniArc Precise Single0Incision Sling System 28,800 合適膜片 150 合適膜墊高式墊圈 80 Proximate PPH Procedure Set 19,560 加長型端對端自動吻合器 21,840 DST Series Eeaorvil25mm Devicedst 10,130 SorbaFix Absorbable Fixation System 15/clip 11,500 SorbaFix Absorbable Fixation System 30/clip 19,000 Hem-O-Lok ML Polymer Clip ML 390 止血器用夾釘 320 Protack 5mm Instrument 544 Hemorrhoid and Prolapse Stapler Set 20,000 Scleral Buckling Implants 鞏膜環扣物 3,300 Scleral Buckling Implants 3,300 surgicel fibrillar abs 1,700 Surgicel Absorbable Hemostat 1,

21 Cannula 3,125 Lagiport-s kit 19,000 Alexis Wound Retractor Medium Medium 3,375~4,810 Application For Duraseal Application 9,000~38,900 Floseal5cc 17,000~28,600 HeraDerm Hydrogel Wound Dressing 80 HeraDerm Hydrogel Wound Dressing 150 HeraDerm Hydrogel Wound Dressing 470 HeraDerm Hydrogel Wound Dressing 600 HeraDerm Hydrogel Wound Dressing 470 Interceed 5,125 潔美快可敷片 Z-Medica Quik Clot 1,200~3,200 BioGlue Surgical Adhesive 2cc 26,000 BioGlue Surgical Adhesive 5cc 52,500 Acticoat 10*20cm 1,

體檢報告國外 300 體檢報告國外 : 第二份起 200 病歷摘要 150 病情查詢摘要報告 ( 保險公司詢問用 ) 1,000 就醫證明費 30 病歷摘要 ( 中文 ) 500 外籍看護工評估 - 護理師 (

體檢報告國外 300 體檢報告國外 : 第二份起 200 病歷摘要 150 病情查詢摘要報告 ( 保險公司詢問用 ) 1,000 就醫證明費 30 病歷摘要 ( 中文 ) 500 外籍看護工評估 - 護理師 ( 門診掛號費 150 壽豐門診掛號費 100 牙科掛號費 100 壽豐牙科掛號費 100 急診掛號費 200 丙類診斷書保險用, 補助用, 請假用, 證明用 100 丙類診斷書 : 第二份起 50 兵役用診斷書 250 兵役用診斷書 :( 第二份起 ) 125 外籍看護工 ( 醫