2018 福利要點 Medicare Advantage 計劃 California Los Angeles, Orange H5087 計劃 005 1/1/2018 12/31/18 Easy Choice Best Plan (HMO) H5087_WCM_02969C WellCare 2017 CA8RMRSOB04260C_0005
福利要點 2018 年 1 月 1 日 2018 年 12 月 31 日 謹向所有 Easy Choice Best Plan (HMO) 會員保證一件事 : 您的醫療照護品質是我們的第一要務 如同所有 Medicare 保健計劃, 我們除承保 Original Medicare 承保的所有服務 此外, 我們也增加一些其他福利, 幫助您維持健康 例如當您有緊急健康照護需求時, 您可以和我們的護士在電話上討論 若您成為我們計劃的會員, 我們的護士諮詢專線 (Nurse Advice Line) 會每天提供 24 小時服務 我們樂於幫助會員回答所有健康問題或可能會有的疑慮 本手冊將向您簡單說明我們如何以會員為第一考量 其將特別說明我們承保的服務, 以及您作為會員預期應支付的費用 然而請記得, 其並未列出我們承保的每項服務, 亦未列出每種限制或排除項目 如需我們承保服務的完整清單, 請致電我們索取本計劃的 承保證明 您可以瀏覽我們的網站 www.wellcare.com/medicare, 查找副本 您可以將您現有的 Medicare 與您手冊中的承保和費用與 Original Medicare 所提供的承保和費用互相比較 您可於 www.medicare.gov 查閱本手冊或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取一份副本 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽力障礙 (TTY) 用戶可致電 1-877-486-2048 加入 Easy Choice Best Plan (HMO), 您必須享有 Medicare A 部分福利 已投保 Medicare B 部分並且居住在我們的服務區域內 我們在的服務區域包括如下郡 California:Los Angeles, Orange 聯絡方法及時間 1 若您非本計劃會員, 請致電免付費專線 1-866-999-3945 (TTY 711) 我們樂於與您討論! 1 若您為本計劃會員, 請致電免付費專線 1-866-999-3945 (TTY 711) 1 您可從 10 月 1 日至次年 2 月 14 日致電我們, 服務時間為 : 每週 7 天, 上午 8 點至晚上 8 點 1 您可從 2 月 15 日至 9 月 30 日致電我們, 服務時間為 : 週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 1 我們的網址 : www.wellcare.com/medicare 我可以接受哪些醫生 醫院及藥房提供的服務? Easy Choice Best Plan (HMO) 有一個由醫生 醫院及其他服務提供者組成的醫療網 您可以使用本計劃網絡內的服務提供者來節省開銷 如果您接受我們網絡外服務提供者提供的服務, 本計劃不會支付此服務費用 我們也有藥房網絡, 您一般必須由這些藥房調配 D 部分承保藥物的處方 您可以在我們的網站上查閱我們計劃的服務提供者 / 藥房名錄, 以及我們完整的計劃處方集 ( D 部分處方藥清單 ), 網址 :www.wellcare.com/medicare 或者, 請來電洽詢, 我們將郵寄一份副本給您 我們將提供會員貼心服務 本手冊也提供多種格式, 包括點字版 大字印刷版和語音光碟 (CD) 福利摘要 1
本文件有提供非英語版本 如需更多資訊, 請致電 1-877-374-4056 聯絡我們 (TTY 711) 福利摘要 2
福利要點 2018 年 1 月 1 日 2018 年 12 月 31 日 備註 : 1 1 標示為 A 的服務標示為 A 的服務 1 2 可能需要事先授權 可能需要由醫生轉介 Easy Choice Best Plan (HMO) 保費和福利總覽 月計劃保費 您的支付金額 $0.00 自付額 沒有自付額 最高自付額責任 ( 不包含處方藥 ) $3,400 每年 該年度您最高需支付的 Medicare A 部分 B 部分共付額 共同保險金和其他費用 如果您達到了自付費用限額, 您可繼續接受承保的醫院服務和醫療服務, 而我們將支付當年剩餘時間所產生的全部費用 福利摘要 3 您必須持續支付 Medicare B 部分保費 免賠額是在本項計劃開始支付分攤費用之前, 您必須為醫療服務支付的費用
Easy Choice Best Plan (HMO) 住院照護承保 您為緊急情況住院支付的費用 住院 1-90 天, 每天 $0 共付額住院 91-210 天, 每天 $0 共付額額外 120 天, 您支付 $0 共付額 若您需要住院, 請在您出院後聯絡我們的照護經理 我們的照護經理會幫助確保您維持健康, 不再需要住院 門診外科服務 1 包括如下 : 4 門診外科中心 4 門診醫院 您在門診外科中心支付 $20 共付額 非外科服務, 您支付 $0 共付額, 外科服務則須支付 $50 共付額 醫生門診 您每次初級照護門診需支付 $0 共付額 您的初級照護醫師將處理您大部分的健康照護服務 初級照護醫師會在需要時將您轉介至專科醫師 1 包括向您的初級照護醫師和專科您每次向專科醫師門診需支付 $0 共醫師門診付額 $5 在診所或藥房內接受的 Medicare 承保服務的其他健康護理專業人員每次看診的共付額 預防性照護 您無需支付以下費用 : 1 提供這些服務的目的為協助篩檢 1 腹主動脈瘤篩檢和預防或診斷健康問題 1 酒精濫用輔導 1 骨質密度測量 1 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 1 心血管疾病 ( 行為療法 ) 1 心血管篩檢 1 子宮頸癌及陰道癌篩檢 進行年度保健門診, 以維持健康 保健門診是照顧自己健康的良好方式 在此次門診時, 您可與 PCP 合作, 以便接受所有您的預防性篩檢和照護 將承保合約年期間經 Medicare 批准的任何附加的預防性服務 福利摘要 4
急診照護 緊急需求服務 診斷性服務 / 化驗 / 成像 1 包括如下 : Easy Choice Best Plan (HMO) 1 結直腸癌篩檢 ( 結腸鏡檢查 糞便潛血測試 軟式乙狀結腸鏡檢查 ) 1 憂鬱症篩檢 1 糖尿病篩檢 1 HIV 篩檢 1 醫療營養治療服務 1 肥胖症篩檢及輔導 1 前列腺癌篩檢 (PSA) 1 性傳播疾病篩檢及輔導 1 戒煙輔導 ( 針對無煙草引發疾病症狀的人士 ) 1 疫苗, 包括流感疫苗 乙型肝炎疫苗及肺炎球菌疫苗 1 歡迎參加 Medicare 預防性訪視 ( 一次性 ) 1 年度 健康 訪視 您每次門診須支付 $80 共付額 您每次門診須支付 $5 共付額 在專科醫生診所或獨立機構接受診斷性放射服務時, 您支付 $0 共付額, 福利摘要 5 如果您在 24 小時內住院, 您無需支付您在急診照護中所分攤的該部分費用 如果您在 24 小時內住院, 您無需支付緊急需求服務中您所承擔的該部分費用
Easy Choice Best Plan (HMO) 4 診斷性放射服務 ( 如 : MRI CT 掃描 ) 4 化驗檢查服務 4 診斷測試和程序 4 門診 X 光檢查 4 治療性放射服務 ( 如 : 癌症放療 ) 而在門診接受診斷性放射服務時, 支付 $0 共付額 對於化驗, 您須支付 $0 共付額 基本診斷性檢測和程序, 您支付 $0 共付額 至於進階檢測和程序 ( 例如心臟壓力檢查 ) 則須支付 $0 對於 X 光檢查, 您須支付 $0 共付額 您每次接受治療性放射服務需支付費用的 20% 聽力服務診斷和治療聽力與平衡問題的聽力檢查, 您支付 $0 1 本節提供有關聽力檢查和助聽器的承保資訊例行性聽力檢查 ( 每年 1 次 ), 您支付 $0 採購助聽器時, 助聽器承保的年度給付為 $1000 助聽器選配 / 評估 ( 每年最多 1 次 ), 您支付 $0 牙科服務 您無需支付以下預防性牙醫服務費用 : 1 洗牙 ( 每六個月最多 1 次 ): $10-$55 共付額, 依服務而定 1 牙科 X 光檢查 ( 每隔 12 至 36 個月最多 1 次 ):$0-$30 共付額, 依服務而定 福利摘要 6
視力服務 1 本節包括有關視力檢查和眼鏡的承保資訊 Easy Choice Best Plan (HMO) 1 口腔檢查 ( 每六個月最多 1 次 ):$0-$40 共付額, 依服務而定 1 牙氟化處理 ( 每六個月最多 1 次 ):$9-$20 共付額, 依服務而定 我們的計劃每年為大多數的牙科服務最高支付 $2000 其他綜合性牙科服務包括以下其中一項 : 一次牙髓手術 ( 每年 ) 一次牙周病手術 ( 每隔 6 至 36 個月 ), 以及一次拔牙 ( 每年 ) 其中也包括 : 一次牙科補綴 ( 每隔 12 至 60 個月 ) 一次口腔顎面外科手術 ( 每隔 60 個月 ), 或其他服務 ( 每隔 24 至 36 個月 ) 其中也包括一次診斷服務, 以及一次修復服務 ( 每兩年一次 ) 費用分攤可能因服務不同而異 本計劃的牙科福利包括承保一次深層洗牙 補牙 假牙或牙橋或牙冠, 和根管治療 Medicare 承保的糖尿病視網膜病篩檢您需支付 $0, 所有其他 Medicare 承保的眼部檢查, 您需支付 $0 例行性眼部檢查 ( 每年 1 次 ), 您支付 $0 福利摘要 7 您無需支付 Medicare 承保的青光眼檢查 這些篩檢對於早期偵測和預防青光眼相當重要 您在接受白內障手術後無須支付眼鏡或隱形眼鏡費用
心理健康服務 1 包括如下 4 住院門診 4 門診團體或個人治療門診 專業護理機構 (SNF) 物理治療及語言治療門診 救護車 1 交通接送 1 Medicare B 部分藥物 1 包括如下 : 1 Easy Choice Best Plan (HMO) 我們的計劃每年為最多 1 副隱形眼鏡 眼鏡 ( 鏡框與鏡片 ) 眼鏡鏡框或眼鏡鏡片支付最多 $200 您為住院心理健康服務支付的費用住院 1-90 天, 每天 $0 共付額 每次門診治療門診, 您支付 $40 共付額 第 1 天至第 20 天, 您無需支付任何費用 $50.00 第 21 天至第 100 天, 每天支付共付額 我們的計劃承保最多 100 天的 SNF 住院 每次物理治療和語言治療, 您支付 $0 共付額 您支付 $50 共付額 您無須為每年 32 趟單程支付費用 維持健康的第一步是看醫生 因此, 提供到計劃批准地點的共乘交通 如 我們提供您前往向計劃承保之健康照 欲預約約診接送服務, 請在 48 小時 護服務提供者門診的接送服務 我們 之前致電客戶服務部 希望確保您在需要時可獲得所需照 護 您支付化療藥物費用的 20% 其他 B 部分藥物, 您支付費用的 20% 福利摘要 8
Easy Choice Best Plan (HMO) 4 化療藥物 4 B 部分藥物 Easy Choice Best Plan (HMO) D 部分資訊 D 部分分攤費用 D 部分自付額 本計劃沒有自付額 最初承保 您需支付以下費用, 直至您的年度總藥費達到 $3,750 為止 年度總藥費是由您和我們的 D 部分計劃雙方支付的全部藥物費用 您可以在網絡內的零售藥房和郵購服務藥房領取藥物 初始承保 ( 在您支付您的自付額之後, 如適用 ) 標準零售 郵購和首選郵購一個月份量 標準零售和郵購三個月份量 首選郵購三個月份量 層級 1: 首選學名藥 您的支付金額 $0.00 您的支付金額 $0.00 您的支付金額 $0.00 費用分攤依據您選擇 層級 2: 學名藥 您的支付金額 $10.00 您的支付金額 $30.00 您的支付金額 $25.00 的藥房 您是否居住在長期照護機構 (LTC) 層級 3: 首選原廠藥 層級 4: 非首選藥物 層級 5: 特殊藥物 您的支付金額 $47.00 您的支付金額 $99.00 您的支付金額 33% 您的支付金額 $141.00 您的支付金額 $297.00 不適用 您的支付金額 $117.50 您的支付金額 $247.50 不適用 或您是否從零售藥房或通過郵寄購藥方式獲得藥物而有所變更 當您從 D 部分福利的一個階段到另一個階段後, 您的費用分攤情況也可能會變更 如需額外的藥房 福利摘要 9
承保缺口 重大傷病承保 Easy Choice Best Plan (HMO) 特定分攤費用與給付階段的詳細資訊, 請致電我們或上網瀏覽承保證明 大多數 Medicare 藥物計劃都有承保缺口 ( 亦稱為 甜甜圈洞 ) 這表示, 您支付的藥費可能會發生暫時的變更 在年度總藥費 ( 其中包括我們的計劃已支付的藥費和您已支付的藥費 ) 達到 $3,750 之後, 就進入承保缺口階段 在本計劃中, 當您處於承保缺口階段時, 本計劃會提供一些承保 層級 1 的藥物, 您支付 $0.00 共付額 層級 2 至 5 的藥物, 您需支付本計劃承保的原廠藥費用的 35% 及本計劃承保的學名藥費用的 44%, 直至您的總費用達到 $5,000 為止, 即承保缺口階段結束 在您的年度自付藥費 ( 不包括計劃已支付者, 但包括透過您的零售藥房以及郵寄購藥方式所購買的藥物 ) 達到 $5,000 後, 您支付 : 1 費用的 5%, 或 1 學名藥 ( 包括視為學名藥的原廠藥 )$3.35 共付額, 及所有其他藥物 $8.35 共付額 福利摘要 10
Easy Choice Best Plan (HMO) 保費和福利總覽 復健服務 1 包括如下 : 4 心臟復健服務 4 職能治療門診 對於心臟復健服務, 您須支付 $0 共付額 對於職能治療, 您須支付 $0 共付額 足部照護 ( 足部服務 ) 對於 Medicare 承保的足部服務, 您須支付 $0 共付額 1 本節提供有關足部檢查 治療和照護的承保資訊對於其他例行足部服務, 您須支付 $0 每 6 個月 1 次門診共付額 醫療設備 / 用品 1 您需為耐用醫療設備支付費用的 20% 1 包括如下 : 您支付義肢費用的 20% 4 耐用醫療設備 ( 例如輪椅 您無需支付糖尿病用品的費用 氧氣設備 ) 您需為糖尿病治療鞋和鞋墊支付費用 4 義肢 ( 例如矯正器 人工肢 的 20% 體 ) 4 糖尿病用品 4 糖尿病治療鞋或鞋墊 保健計劃 1 您無須支付健身費用 此為您無需支付費用的基礎健身會員 這些計劃是維持健康的方式 不論是一年當中的額外檢查或您提出簡單的 1 包括如下 : 您無需為其他例行性年度體能檢查支健康問題, 我們都樂於擔任您的健康付費用夥伴 4 體適能 4 額外的例行性年度體能 福利摘要 11
4 護士諮詢專線 24 小時 脊椎神經醫學照護 1 包括如下 : 2 4 脊椎神經醫學服務 4 例行脊椎神經醫學服務 針灸 2 非處方用品 Easy Choice Best Plan (HMO) 您無需為護士諮詢專線支付費用 對於醫療脊椎神經醫學服務, 您須支付 $0 共付額 不在承保範圍內 您為 $0 支付每年 12 次門診 我們的計劃為購買承保的非處方用品最高支付每個月 $23 請瀏覽我們的網站, 查看我們的承保非處方用品清單 福利摘要 12
Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-999-3945 (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-999-3945 (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-866-999-3945 (TTY: 711) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-999-3945 (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-866-999-3945 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-999-3945 (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-999-3945 (телетайп: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1-866-999-3945 (رقم هاتف الصم والبكم: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-866-999-3945 (TTY: 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-999-3945 (TTY: 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-866-999-3945 (TTY: 711). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-866-999-3945 (TTY: 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-999-3945 (TTY: 711). : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます 1-866-999-3945 (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-999-3945 (TTY: 711). توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد. با 711) (TTY: 1-866-999-3945 تماس بگیرید. H5087_WCM_00962Z CMS ACCEPTED 06262017 WellCare 2017
歧視為違法行為 WellCare Health Plans, Inc. 符合相關聯邦民權法, 不因種族 膚色 國籍 年齡 殘疾 或性別而有所歧視 WellCare Health 計劃不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們 WellCare Health Plans, Inc.: 1 向殘障人士提供免費協助和服務, 以利與我們進行有效溝通, 例如 : 4 合格的手語翻譯 4 其他格式的書面資料 ( 大字體版 語音 易於使用的電子格式 其他格式 ) 1 向母語非英語的人士提供免費語言服務, 例如 : 4 合格口譯者 4 其他語言版本的資料 若您需要這些服務, 請聯絡 WellCare Customer Service 以取得幫助, 您也可要求客戶服務部為您聯絡 WellCare 的 Civil Rights 協調員 若您認為 WellCare Health Plans, Inc. 未適當地提供這些服務, 或者因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而有所歧視, 您可提出申訴 : WellCare Health Plans, Inc.,Grievance Department, P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384; Telephone - 1-866-530-9491; TTY number - 1-877-247-6272; Fax: 1-866-388-1769; OperationalGrievance@wellcare.com 您可親自或以郵件 傳真 或電子郵件方式提出申訴 若您需要有關提出申訴的協助,WellCare 公民權利協調員可幫助您 您也可透過 Office for Civil Rights Complaint Portal, 以電子方式向 U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights 提出申訴, 網址為 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或者以郵件或電話方式提出 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) 有關投訴表, 請參閱 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html * 此非歧視聲明也適用於 WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. 提供之 Ohana Health Plan, 以及隸屬於 WellCare 公司之 Easy Choice Health Plan NA035233_WCM_INS_ENG
Easy Choice Health Plan (HMO) 是一間 WellCare 公司, 並與 Medicare 簽約的一個 Medicare Advantage 組織 投保 Easy Choice (HMO) 取決於續約情況 我們承保 D 部分藥物 另外, 我們還承保 B 部分藥物 例如, 由您的醫療服務提供者注射化療藥物及某些藥物 您必須持續支付 MedicareB 部分保費 Easy Choice 使用一處方集 處方集 藥房網絡及 / 或服務提供者網絡可能隨時改變 您將在必要時收到通知 此資訊並非福利的完整說明 聯絡本計劃獲得更多資訊 限制 共付額和約束可能適用 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險金可能在每年 1 月 1 日有所變更 您可以選擇註冊自動郵寄購藥送貨服務 通過我們的網絡郵寄購藥送貨項目將處方藥送至您家中 預計您應可在郵件服務藥局接獲訂單後 10-14 個日曆天內收到處方藥 如果您未按時收到您的處方藥品, 請致電 1-866-892-9006 聯絡我們 (TTY 1-866-507-6135), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時提供服務, 或是您也可以瀏覽我們的網址 : mailrx.wellcare.com