疑难儿童肺结核鉴别诊断 Differential diagnosis PTB 北京儿童医院呼吸二科李惠民
儿童结核病流行病学 世界卫生组织估计全球有三分之一人口感染结核分枝杆菌, 每年新增结核病患者 900 万, 死亡约 150 万 我国每年新发患者数约为 100 万, 位居全球第二位 儿童在结核病低发病国家约占结核病负担 5%, 而在高负担国家可达到 20%-40%, 平均约占全球结核病总负担 11%, 儿童结核病每年新增病例约 100 万, 死亡约 8 万
Pediatric TB Cases by Site of Disease Any extrapulmonary involvement* (totaling 28.9%) Lymphatic 18.9% Meningeal 3.1% Miliary 1.5% Bone & Joint 1.5% Other 3.9% All ages US 2008: 80% pulmonary + EP, and 20% EP only
全国儿童肺结核报告发病情况 2001-2010 年儿童不同性别肺结核报告发病率
2001-2010 年不同年龄组肺结核报告发病率变化
不同月份儿童肺结核报告发病数 (2005-2010 年 )
儿童肺结核类型 原发肺结核 (Ⅰ) 血行播散性肺结核 (Ⅱ) 继发性肺结核 (Ⅲ) 结核性胸膜炎 (Ⅳ)
目前有很高的误诊率我院曾总结 420 例肺结核中,229 例误诊 (54%) 支气管炎 各型肺炎和胸膜炎 175 例发热待查 30 例伤寒 5 例支气管异物 15 例纵隔占位 4 例 误诊时间在 2 周 ~4 个月, 长期误诊导致重症肺结核病例增多
误诊原因 : 未曾考虑到儿童肺结核 ; 不熟悉肺结核相对特异的临床表现和影像表现 ; 忽视寻找结核病的感染依据 ( 如结核接触史 PPD 皮试 )
临床特征 儿童肺结核诊断 急性或亚急性起病, 以发热为主要表现, 呼吸道症状和体征相对较轻, 与 X 线显示的肺内病变不成比例 具有相对特异的影像特征 肺实质浸润伴有肺门或纵隔淋巴结肿大是原发肺结核基本影像特征 ; 密度 分布和大小三均匀粟粒结节是粟粒肺结核区别于其他间质疾病的影像特征
肺 CT 较胸片有更大价值, 可以显示胸片不能发现的纵隔淋巴结肿大 原发灶 播散病灶以及钙化和空洞 儿童肺结核主要为原发肺结核及其演变 : 肺部影像往往多种类型混合存在
重视寻找结核感染证据和线索 卡介苗接种史 结核接触史 :30-40% 的结核病患儿有密切 ( 一级或二级亲属 ) 有活动性肺结核病史 结核菌素试验 :PPD 试验阳性率约为 90%-95% γ 干扰素释放试验
T-SPOT TB (ELISPOT) 技术 抗原 IFN- Y Y Y Y 静脉血 PBMC 单核细胞分离 TB 抗原 (ESAT6,CFP10) 刺激, IFN- 释放 Y Y Y Y 一抗捕获 IFN- Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 与标记的二抗结合 酶作用标记物 - 显色 每一斑点代表释放 IFN- 的 一个细胞
TST 和 IGRAs TST 是诊断儿童结核病一个有用的工具, 也可用来筛查结核感染 阳性标准 : 免疫抑制 ( 包括 HIV 感染 ) 儿童 : 硬结 >5 mm ; 其他儿童 ( 包括接种卡介苗 ): 硬结 >10mm IGRAs 比 TST 有更好特异性, 无法证明它比 TST 更好, 在中低收入国家 IGRAs 不应当替代 TST 用于儿童潜伏结核感染和结核病诊断
病原学检查阳性率低 儿童结核病菌负荷少, 结核菌检出率低 痰标本涂阳率为 10%~15%, 培养阳性率只有 30 %~40%, 儿童很难达到病原学诊断 儿童不会咳痰, 获取标本相对困难, 常取胃液, 诱导痰和支气管肺泡灌洗液病原检查
Xpert MTB/RIF : 对所有怀疑肺结核儿童都可以作为初始诊断试验 怀疑 MDR 和 HIV 感染儿童应当作为初始诊断试验 怀疑儿童结脑时应作为初始诊断试验来检测 CSF; 怀疑其他肺外结核病时可用于检测非呼吸标本 ( 淋巴结等 )
支气管镜是儿童肺结核重要的诊断和治疗工具 支气管受压 ; 支气管内膜结核病变如溃疡 穿孔 肉芽组织 干酪坏死等 ; 采集 BALF 找结核菌 ; 取病变组织进行病理检查 疑难病例需要经皮肺穿刺或经胸腔镜肺活检作病理和病原学检查
原发性肺结核 初次感染结核杆菌引起, 原发综合征和支气管淋巴结结核 轻者无呼吸系统症状多不明显 ; 支气管淋巴结高度肿大, 可出现压迫症状 : 声音嘶哑 痉挛性咳嗽, 呼吸困难 窒息
鉴别诊断 肺炎肺不张支原体肺炎隐球菌肺炎纵隔良性 恶性肿瘤
肺隐球菌病
干酪性肺炎 (caseous pneumonia) 原发灶崩溃液化进一步扩散干酪性肺炎支气管淋巴结干酪样物质破溃入支气管引起干酪性肺炎 临床症状较重, 高热 明显中毒症状, 呼吸困难, 咳嗽多痰, 可咯血, 消瘦, 紫绀
鉴别诊断 各种空洞性疾病相鉴别 : 先天性肺囊肿 细菌性肺脓肿 真菌肺炎
患儿男 5 岁, 反复发热咳嗽 1 个月
急性粟粒性肺结核大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起 多急性起病, 持续高热, 中毒症状重, 象伤寒 ; 部分除高热外有咳嗽 呼吸急促和紫紺 ; 半数以上并发结脑
患儿男,2 月 8 天, 发热 10 天咳嗽 2 天, 肝脾实质内多发大小不等低回声结节, 既往 1 个月前曾诊断败血症, 肺炎
鉴别诊断 在 X 线典型变化出现前 : 流感 肺炎 败血症和伤寒 在 X 线片已显示粟粒样阴影后 : 病毒性肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 朗罕组织细胞增生症 及特发性肺含铁血黄素沉着症等相鉴别
2 月衣原体肺炎
郎格罕细胞组织细胞增生症
继发性肺结核 多见于 12 岁以上年长儿童及少年 多数起病缓慢, 表现畏寒 高热, 咳嗽, 咳少量白色粘液痰, 痰中带血和胸痛等 随病情进展可出现剧烈咳嗽, 中等量甚至大量的咯血
支原体肺炎
结核性胸膜炎 多见于较大儿童,3 岁以上占 87.6%, 发生多数学龄期儿童结核性胸膜炎系由结核蛋白引起胸膜过敏反应所致 多数起病较急, 表现开始为 38 ~40 高热,1~2 周后渐退为低热, 同时有胸痛 疲乏 咳嗽 气促等
患儿男,3 岁, 发现胸廓内陷 11 月, 伴间断咯血. 当地医院结核性胸膜炎, 行胸膜剥脱术, 予抗痨治疗 6 个月, 肺右侧胸廓塌陷, 胸膜增厚, 右肺体积变小, 右侧胸腔下部脊柱旁可见不规则块状混杂密度影, 其内可见斑块状高密度钙化影及部分低密度脂肪影
患儿男,12 岁, 主因咳嗽 胸闷 气短 1 月入院, 查体呼吸平稳, 浅表淋巴结不大, 左肺呼吸音减低 无结核接触史,PPD++ 肺 CT: 左肺多发实变影并胸腔积液, 胸膜增厚, 部分分隔包裹, 胸腔积液 :ADA 599 U/L,LDH 1158U/L, 胸水细胞沉渣病理 :T 淋巴母细胞淋巴瘤
儿童肺结核治疗 WHO 2014 对儿童肺结核和淋巴结核链霉素不应当作为一线的治疗选择
治疗原则 : 早期 适量 联合 规律和全程分阶段 ( 强化期 继续期 ) 治疗方案 WHO 2014
WHO 2014
Drugs used to treat tuberculosis in children Group Group name Drug and dosage (mg/kg) 1 First-line oral agents Isoniazid 10 15 Rifampin 10 20 Ethambutol 15 25 (DR-TB: 20 25) Pyrazinamide 30 40 Adverse Events Hepatitis, peripheral neuropathy Hepatitis, discoloration of secretions Optic neuritis Hepatitis, arthritis 2 Injectable agents Kanamycin 15 30 Amikacin 15 22.5 Capreomycin 15 30 Streptomycin 15 20 Ototoxicity, nephrotoxicity As above 3 Fluoroquinolo nes Ofloxacin 15 20 Ciprofloxacin 20 twice daily Levofloxacin 7.5 10 Moxifloxacin 7.5 10 Sleep disturbance, gastrointestinal disturbance, arthritis, peripheral neuropathy As above but including prolonged QT syndrome
Group Group name Drug and dosage (mg/kg) 4 Oral bacteriostatic second-line agents Ethionamide 15 20 Prothionamide 15 20 Cycloserine 15 20 Terizidone 15 20 Para-aminosalicylic acid 150 Adverse Events Gastrointestinal disturbance, metallic taste, hypothyroidism Neurological and psychological effects Gastrointestinal intolerance, hypothyroidism, hepatitis 5 Agents with unclear efficacy Linezolid 10 twice daily Amoxicillinclavulanic acid 10 15 three times a day High dose isoniazid 15 20 Clarithromycin 7.5 15 twice daily Thiacetazone 2.5 Clofazimine 3 5 Diarrhea, headache, nausea, neurotoxicity, lactic acidosis, pancreatitis, and optic neuropathy myelosuppression, Gastrointestinal intolerance, hypersensitivity reactions, seizures, liver and renal dysfunction Gastrointestinal intolerance, rash, hepatitis, prolonged QT syndrome Gastrointestinali ntolerance, hepatitis, skin reactions Skin discoloration, xerosis, abdominal pain
激素 : 浸润病变较大及中毒症状严重者 支气管淋巴结结核导致呼吸困难 粟粒性肺结核和结核性胸膜炎等可加用激素, 如泼尼松 1mg/(kg.d), 最大量不超过 40 mg/d,2~4 周后减量 局部治疗 : 合并支气管结核者, 应行支气管镜介入治疗, 并可加用异烟肼雾化吸入治疗 1~2 个月