哮喘作为一种常见的慢性疾病 影响全球 1 亿 5 千万人的健康 22% 哮喘成人误工 49% 哮喘儿童误学 33% 哮喘病人急诊 15% 哮喘病人住院

哮喘急性发作

哮喘作为一种常见的慢性疾病 影响全球 1 亿 5 千万人的健康 22% 哮喘成人误工 49% 哮喘儿童误学 33% 哮喘病人急诊 15% 哮喘病人住院

美国哮喘病人 1 千 5 百万 急诊 180 万 住院 46 万 死亡 5000

提要 哮喘定义与机制 诊断 鉴别诊断 哮喘分期 常用药物 急性发作的治疗

提要 哮喘定义与机制 诊断 鉴别诊断 哮喘分期 常用药物 急性发作的治疗

哮喘定义 由多种细胞 ( 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T 淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 ) 和细胞组分 (cellular elements) 参与的气道慢性炎症性疾患 慢性炎症导致气道高反应性, 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状, 常在夜间和 ( 或 ) 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限, 多数患者可自行缓解或经治疗缓解

正常人 哮喘病人

IL-12 IL-1 ICAM-1/3 CD8 CD4 antigen presentation 上皮细胞 树突状细胞 巨噬细胞 嗜酸性细胞 单核细胞 成纤维细胞 Th-1 内皮细胞 嗜中性细胞 嗜碱性细胞 肥大细胞 Th-0 IgE B 细胞 神经细胞 ICS+LABA 介质释放调节 Th-2 GM-CSF C-kit IL-6 平滑肌细胞 神经激肽 肌成纤维细胞

变应原 巨噬细胞 肥大细胞 Th2 细胞 嗜中性粒细胞 痰栓 激活神经 嗜酸性粒细胞 上皮脱落 血浆渗出水肿 上皮下纤维化 激活感觉神经 粘液腺分泌过多增生 血管舒张新生血管形成 平滑肌痉挛肥大 / 增生 胆碱能反射

哮喘定义的内在机制 危险因素 ( 造成哮喘发生 ) 气道 高反应性 气流受限 危险因素 ( 造成哮喘急性发作 ) 症状

症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 ( 粘液分泌水肿血浆渗出 ) 引起慢性气道炎症的危险因素

哮喘是一种炎症性疾病 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制

提要 哮喘定义与机制 诊断 鉴别诊断 哮喘分期 常用药物 重症哮喘的抢救流程

诊断标准 1. 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽, 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5. 临床表现不典型者 ( 如无明显喘息或体征 ) 应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性 ; 支气管舒张试验阳性 [ 一秒钟用力呼气容积 (FEV 1 ) 增加 12 % 以上, 且 FEV 1 增加绝对值 > 200 ml ]; 最大呼气流量 (PEF) 日内变异率或昼夜波动率 20 % 符合 1-4 条或 4+5 条者, 可以诊断为支气管哮喘

提要 哮喘定义与机制 诊断 鉴别诊断 哮喘分期 常用药物 重症哮喘的抢救流程

鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞 气胸 其他

左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者多有高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征 阵发性咳嗽, 常咳出粉红色泡沫痰, 两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音, 左心界扩大, 心率增快, 心尖部可闻及奔马律 病情许可作胸部 X 线检查时, 可见心脏增大, 肺淤血征, 有助于鉴别 若一时难以鉴别, 可雾化吸入 β2 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后, 进一步检查, 忌用肾上腺素或吗啡, 以免造成危险

支气管哮喘急性左心衰竭 病史 喘息反复发作史 家族史 冠心病 高血压 糖尿病 过敏其他及过敏性疾病史 风心病及多次心衰史 起病年龄 多起病于婴幼儿期 中老年 发病季节 多有一定季节性 季节性不明显 发病诱因 接触过敏原 上呼吸道感 感染 劳累 过量或过快 染或剧烈运动 输液 症状 喘息 呼吸困难 心悸 胸闷 咯粉红色泡沫痰 体征 双肺弥漫性哮鸣音, 呼气 双肺底湿罗音 左心扩大 心 相延长 脏杂音 奔马律 心电图 可有一过性肺型 P 波 房室扩大 心律失常 超声心动图 正常 房室扩大等解剖学异常 缓解方法 脱离过敏原 使用平喘药 利尿剂 洋地黄 扩血管药等

慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人, 有慢性咳嗽史, 喘息长年存在, 有加重期 患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史 有肺气肿体征, 两肺或可闻及湿啰音 但临床上严格将 COPD 和哮喘区分有时十分困难, COPD 也可与哮喘合并同时存在. 用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助

喘息 呼吸困难 ( 休息或运动时 ) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状 部分病人 吸入 2 - 激动剂或服用激素后具有可逆性 阳性 支气管收缩

上气道阻塞 可见于中央型支气管肺癌 气管支气管结核 复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入, 导致支气管狭窄或伴发感染时, 可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难 肺部可闻及哮鸣音 但根据临床病史, 特别是出现吸气性呼吸困难, 以及痰液细胞学或细菌学检查, 胸部 X 线摄片 CT 或 MRI 检查或支气管镜检查等, 常可明确诊断

气胸 慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸, 气胸体征常不明显, 而表现为突发性呼吸困难 部分患者出现呼气性哮鸣 ( 尤其是气胸对侧 ), 临床上容易与哮喘混淆, 要提高警惕性, 有可疑者及早作 X 线检查以明确诊断

其他 急性肺栓塞 变态反应性肺浸润 肺炎 代谢性酸中毒

哮喘症状 -- 非特异性 喘息 气急 呼吸困难 胸闷

提要 哮喘定义与机制 诊断 鉴别诊断 哮喘分期与急性期分级 常用药物 急性发作的治疗

临床缓解期 分期 慢性持续期 急性发作期

分 期 临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状 体征消失, 肺功能恢复到急性发作前水平, 并维持 3 个月以上 慢性持续期指每周均不同频度和 ( 或 ) 不同程度地出现症状 ( 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 )

分期 急性发作期指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生, 或原有症状急剧加重, 常有呼吸困难, 以呼气流量降低为其特征, 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 其程度轻重不一, 病情加重, 可在数小时或数天内出现, 偶尔可在数分钟内即危及生命, 故应对病情作出正确评估, 以便给予及时有效的紧急治疗

分期 q 急性发作期 1. 指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 2. 常有呼吸困难, 以呼气流量降低为其 特征 3. 常因接触变应原或治疗不当所致 q 哮喘急性发作程度轻重不一 : 1. 病情加重可在数小时或数天内出现 2. 偶尔可在数分钟内即危急生命

哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重 气短步行 上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字不能讲话 精神状态可有焦虑, 尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑 烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常 >30 次 /min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在, 呼气相末期响亮 弥漫响亮 弥漫减弱 乃至无 脉率 ( 次 /min) <100 100~120 >120 脉率变慢或不规则 奇脉无,<10 mmhg 可有,10~25 mmhg 常有,>25 mmhg 无, 提示呼吸肌疲劳 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值 % >80% 60%~80% <60% 或 <100 L/min 或作用时间 <2 h PaO 2 ( 吸空气,mmHg) 正常 60 <60 PaCO 2 (mmhg) <45 45 >45 SaO 2 ( 吸空气,%) >95 91~95 90 ph 降低

临床特点轻度中度 气短 步行 上楼时 稍事活动 体位 可平卧 喜坐位 讲话方式 连续成句 单词 精神状态 可有焦虑, 尚安静 时有焦虑或烦燥 出汗 无 有 呼吸频率 轻度增加 增加 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 哮鸣音 散在, 呼吸末期 响亮 弥漫 脉率 ( 次 /min) <100 100~120 奇脉 无,<10 mmhg 可有,10~25 mmhg 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值 % >80% 60%~80% PaO 2 ( 吸空气,mmHg) 正常 60 PaCO 2 (mmhg) <45 45 SaO 2 ( 吸空气,%) >95 91~95 PH

临床特点重度危重 气短 休息时 体位 端坐呼吸 讲话方式 单字 不能讲话 精神状态 常有焦虑 烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 常 >30 次 /min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 响亮 弥漫 减弱 乃至无 脉率 ( 次 /min) >120 脉率变慢或不规则 奇脉 常有,>25 mmhg 无, 提示呼吸肌疲劳 使用 β 2 激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值 % PaO 2 ( 吸空气,mmHg) PaCO 2 (mmhg) SaO 2 ( 吸空气,%) PH <60% 或 <100 L/min 或作用时间 <2 h <60 >45 90 降低

哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点 1. 严重呼吸困难 2. 肺部广泛高调的哮鸣音 ( 或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱, 即所谓的安静肺 ) 3. 神志改变 ( 烦躁 疲乏或嗜睡 ) 4. 奇脉 5. 严重呼气流速下降 ( 应用支气管舒张剂后 PEF<100 升 / 分钟或 <60% 正常预计值, 或无法测定 ) 6. 发绀, 低氧血症, 甚至 CO 2 潴留 7. 经过积极治疗无好转

高危状态 有几乎致命的哮喘发作史 1 年内因哮喘而住院或急诊就诊 因哮喘而有过气管插管 正在使用或最近刚停用糖皮质激素 过度依靠速效吸入型激动剂 有心理 - 社会问题或否认自己有哮喘或其严重性 有不顺从哮喘治疗计划的历史

哮喘急性发作危及生命的症状 q 经测定 PEF <35% q 呼吸效率低, 皮肤苍白黄萎, 或胸腔动度减小 q 心搏徐缓或低血压 q 衰竭, 焦虑或昏迷 q SaO 2 <92%, PaO 2 <8kPa (<60 mmhg) q PaCO 2 高于或等于 5 6kPa, 36 45 mmhg

提要 哮喘定义与机制 诊断 鉴别诊断 哮喘分期 常用药物 急性发作的治疗

常用药物 控制药物 : 是指需要长期每天使用的药物 这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制. 缓解药物 : 是指按需使用的药物 这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状

速效吸入型 2 受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服 2 受体激动剂 吸入型糖皮质激素 长效吸入型 2 激动 全身性皮质激素 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服长效 2 激动剂

常用药物的介绍 常用药用共分六类 :( 某些药物兼有以上两种作用 )

重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松, 注射后 4-6 小时起作用, 常用量 100-400mg/d, 或甲基强的松龙,80-16Omg/d 起效时间更短 (2-4 小时 ) 地塞米松因在体内半衰期较长 不良反应较多, 宜慎用, 一般 10-30mg/d 症状缓解后逐渐减量, 然后改口服和吸入制剂维持

作用机理 : 舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放 控制哮喘急性发作的首选药物

β2 受体激动剂 受体激动剂的分类 起效时间 短效 长效 速效 慢效 沙丁胺醇特布他林班布特罗 福莫特罗 沙美特罗

首选吸入法, 也可采用口服或静脉注射 沙丁胺醇或特布他林, 每喷 100ug, 每天 3-4 次, 每次 1-2 喷 通常 5-10 分钟即可见效, 可维持 4-6 小时 雾化溶液吸入, 沙丁胺醇或特布他林 5-10mg, 每日 3-4 次雾化吸入, 或每 2 小时一次吸入, 亦可持续吸入 长效 β2 受体激动剂如福莫特罗 4.5ug, 每天 2 次, 每次一喷, 可维持 12 小时

长效 β2 受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用 常用药物 : 舒利迭 50ug Bid 信必可 4.5ug Bid

β2 受体激动剂应用注意 严重的高血压 心律失常 近期内有心绞痛的患者禁用 ; 就诊前过量使用 β2 受体激动剂, 心率 > 120 次 / 分者不宜使用 ; 静脉注射 β2 受体激动剂可能引起严重的低钾, 应及时补充钾盐 ; 重症作心电监护

茶 碱

常用药物 : 氨茶碱二羟丙茶碱多索茶碱 茶 碱 重症 24 小时内未用过茶碱的病人, 应给予负荷量, 即将 4-6mg/kg 的氨茶碱稀释至 20-40ml 液体中缓慢静脉注射, 或稀释成 100ml 液体在 30 分钟左右滴完 以后按每小时 0.5-0.8mg/kg 的速率静脉滴注维持, 成人每日氨茶碱总量不应超过 1-1.5g 维持药物浓度 8~12μg/ml

白三烯受体拮抗剂 作用机制抑制肥大细胞 嗜酸性粒细胞释放 LTs 的 致炎 致喘作用减轻变应原 运动和 SO 2 等诱发的支气管痉挛 通透性增加 分泌亢进 气道高反应性等作用 联合治疗可提高疗效, 减少激素用量 (1/2) 口服 : 孟鲁司特 ( 顺尔宁 )10mg,qd 扎鲁司特 ( 安可来 )20mg,bid

其他药物 酮替酚 (ketotifen) 和新一代组胺 H1 受体拮抗剂阿司咪唑 曲尼斯特 氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果, 也可与 β2 受体激动剂联合用药

提要 哮喘定义与机制 诊断 鉴别诊断 哮喘分期 常用药物 急性发作的治疗

急性发作的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞, 纠正低氧血症, 恢复肺功能, 预防进一步恶化或再次发作, 防止并发症 根据病情的分度进行综合性治疗

分级治疗 -- 轻度 每日定时吸入糖皮质激素 (200-500ug ), 出现症状时吸入短效 β2 受体激动剂, 可间断吸入 效果不佳可加用口服 β2 受体激动剂控释片 或茶碱控释片 (200mg/d), 或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入

分级治疗 -- 中度 吸入糖皮质激素剂量一般为每日 500-1000ug; 规则吸入 β2 激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 β2 受体激动剂 亦可加用口服 LT 拮抗剂, 若不能缓解, 可持续雾化吸入 β2 受体激动剂 ( 或联合用抗胆碱药吸入 ), 或口服糖皮质激素 (<60mg/d) 必要时可用氨茶碱静脉注射

分级治疗 --- 重度至危重度 持续雾化吸入 β2 受体激动剂, 或合并抗胆碱药 ; 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇 加用口服 LT 拮抗剂 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松 待病情得到控制和缓解后 ( 一般 3-5 天 ), 改为口服给药 注意维持水 电解质平衡, 纠正酸碱失衡, 当 ph 值 <7.20 时, 且合并代谢性酸中毒时, 应活当补碱 ; 可给予氧疗, 如病情恶化缺氧不能纠正时, 进行无创通气或插管机械通气 若并发气胸, 在胸腔引流气体下仍可机械通气 应预防下呼吸道感染等

医院治疗流程 初始病情评估 ( 病史 体检 检查结果 -FEV1 或 PEF) 初始治疗 (1h 内使用 3 次以上速效吸入型 β2 激动剂 ) 疗效良好 末次治疗疗效持续 60 PEF>70% 氧饱和度 >90% 离院 继续使用 β2 激动剂 必要时口服糖皮质激素 出院 : 如果 PEF> 预计值或个人最佳值的 60% 1~2 小时内疗效不完全 高危患者症状轻 ~ 中度 PEF<70% 氧饱和度没有改善 改善 再次评估病情 住院治疗 吸入 β2 激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药 全身使用糖皮质激素 无改善 1 小时内疗效差 高危患者症状严重 PEF<30% PaCO2>45%, PaO2<60% 入住 ICU 联合雾化吸入 β2 激动剂抗胆碱能药 静脉糖皮质激素 静脉使用茶碱类药物 入住 ICU: 如果 6~12 小时内无改善

妊娠哮喘

哮喘对妊娠的影响 哮喘发作对胎儿的影响 药物治疗的影响

哮喘发作对胎儿的影响 未能很好控制的哮喘, 反复急性发作引起孕妇的症状和不适外, 对胎儿会有不良影响, 主要会导致婴儿早产 宫内生长延迟 出生体重不足和围产期婴儿死亡率增高 尽管有些平喘药物 ( 包括激素 ) 有各种副作用, 对胎儿来说也没有一种药物是绝对安全的, 但没有控制的哮喘远比这些药物的副作用要危险得多 临床医生的职责, 首先是要控制哮喘的发作, 尤其是要避免中重度哮喘发作, 其次才考虑如何更合理的选用平喘药物, 将药物的副作用降至最低程度 不能因为顾虑药物的副作用而过多减药甚至停用一切维持疗法的平喘药物 避免严重的发作和发作期间的低氧血症是防治的关键

药物治疗的影响 ( 一 ) 药物的不良反应还与妊娠周数有关, 早期注意避免导致畸胎的药物, 分娩期避免影响产程的药物 多数治疗哮喘的药物对胎儿的危害性很小 根据病情, 合理选用吸入激素 吸入 β2 激动剂 色甘酸钠 和口服氨茶碱等 哮喘急性发作时, 应积极治疗, 防止胎儿缺氧的发生 有全身激素应用指征时, 应及时应用, 有利于避免缺氧 控制症状和维持正常肺功能

药物治疗的影响 ( 二 ) 常规剂量的气雾剂 (β 2 受体激动剂和激素类 ) 吸入是安全的 治疗剂量范围内的氨茶碱对孕妇和胎儿均无严重影响, 但应避免剂量过大或在分娩 6 小时前应用 沙丁胺醇 等药物全身应用对胎儿的安全性尚未确定, 妊娠期需慎用, 分娩期应禁用 妊娠期哮喘的全身激素疗法并非禁忌

平喘药物对妊娠影响的分级标准 分级 动物研究临床资料 A 无影响无影响 药物举例 B 无影响 无系统研究布地奈德 二丙酸倍氯米松 吸入 β2 激动剂, 茶碱, 全身激素, 孟鲁司特 有影响 无影响 扎鲁司特 色甘酸钠等 C 有影响无系统研究口服 β2 激动剂, 抗组胺药 无研究 无系统研究 D 有 / 无 研究或报道 有影响 X 有 / 无 危险性 > 疗 效

没有控制的哮喘远比平喘药 物的副作用要危险得多

手术患者 哮喘急性发作期不应手术, 应达到完全控制, 可根据病人个体情况选择手术方案. 避免全麻, 尽量减少气管插管. 正确处理术后喘息.