個人簡介 中山醫學大學醫學系醫學士 中山醫學大學骨科部住院醫師總醫師主治醫師 臺大醫院小兒骨科研究醫師 臺大醫院骨科部研究醫師 義大醫院骨科部研究醫師 骨科專科醫師 骨鬆專科醫師 小兒骨科專科醫師 手外科專科醫師 外科專科醫師 亞太腕關節學會會員
前言 骨質疏鬆症介紹 (Osteoporosis) 骨鬆藥物 (Osteoporotic drugs) 鈣質補充 (Calcium supplements)
骨質疏鬆症 Osteoporosis Definition 定義 Pathophysiology 病生理學 Diagnosis 診斷 Osteoporotic fracture 骨鬆性骨折 Treatment 治療
骨質疏鬆症 Osteoporosis Definition 定義 WHO(1993): 一種骨骼疾病, 其特徵包括骨量減少, 骨組織顯微結構變差, 造成骨骼脆弱, 骨折危險性增高 NIH(2000): 一種骨骼疾病, 其特徵為骨強度變差, 骨折風險增高 ; 骨強度由骨密度和骨品質所決定 骨品質為骨骼結構 代謝轉換 受損累積與礦物化程度
骨質疏鬆症 Osteoporosis Definition 定義 WHO(1993): 一種骨骼疾病, 其特徵包括骨量減少, 骨組織顯微結構變差, 造成骨骼脆弱, 骨折危險性增高 NIH(2000): 一種骨骼疾病, 其特徵為骨強度變差, 骨折風險增高 ; >> 骨強度由骨密度和骨品質所決定 骨品質為骨骼結構 代謝轉換 受損累積與礦物化程度
骨質疏鬆症 Osteoporosis Pathophysiology 病生理學 Hormone :Estrogen, Androgen Age:35-40 成骨細胞 蝕骨細胞 骨質疏鬆症成因 : 蝕骨細胞活性大於成骨細胞活性 7
骨質疏鬆症 Osteoporosis 骨骼代謝過程中, 分解速度和生成速度相當, 骨骼就能保持強韌 如果骨骼的分解速度高於生成速度, 骨礦質就會流失, 產生孔隙, 也就是造成骨質疏鬆症
骨質疏鬆症 Osteoporosis Pathophysiology 病生理學 Type [ 第一型 ] 停經後 (Type I, Postmenopausal osteoporosis) 原發性 (Primary) [ 第二型 ] 老年型 (Type II, Senile osteoporosis) Target 停經後 15-20 年婦女 70yr 女性 80yr 男性 ( 女性約男性兩倍 ) 繼發性 (Secondary) 長期服用類固醇 副甲狀腺亢進 甲狀腺疾病 性腺功能降低 類風濕性關節炎 器官移植 腎 / 肝臟疾病 腸道鈣吸收不良 吸菸酗酒等 無性別 年齡區別 Cause 雌激素 Osteoclast 活性 Spongy bone resorption Osteoblast 活性, Ca Vit.D intake, 腸道吸收功能 Compact/ Spongy bone forma on 服用類固醇 : 1. 腸道 Ca,P 吸收 2. 阻礙腎小管再吸收 Ca 排泄 3. 副甲狀腺素分泌 骨質再吸收 4. 抑制 Osteoblast 骨質生成 5. 降低雌性素 抑鈣素 骨質再吸收 Fracture Site 脊椎 ( 壓迫性 ) 髖骨 手腕 脊椎 ( 楔性 ) 髖骨 肱骨 脛骨 脊椎 髖骨 肋骨 Source from:100 年行政院衛生署國民健康局 [ 骨質疏鬆症臨床治療指引 ] 9 9
骨質疏鬆症 Osteoporosis 診斷 Diagnosis: 壓迫性骨折 : 當同一脊椎前後 ( 楔形 wedge) 或兩側與中央比較 ( 雙凹 biconcave) 高度差距達 4mm 以上或是變 形 (deformity) 超過 20% 時即可判定為輕度 (grade I) 壓迫性骨折
骨質疏鬆症 osteoporosis 診斷 Diagnosis: BMD (WHO 1994 訂定 ) 雙能量 X 光吸光式測定儀 (DXA) 掃描髖骨與腰椎, 分析骨密度 (BMD, g/cm 2 ) T 值 = (BMD 檢測值 年輕白種女性 BMD 平均值 ) / 標準差 11
骨質疏鬆症 osteoporosis 流行病學 Mobile DXA Time 時間 2008-2011 Target 族群 Region 地點 Sample size 取樣量 Measure site 50 歲以上 高風險群 * *One-Minute osteoporosisis Risk Test OSTA 台北 台中 高雄 花蓮 金門 ~17000 人 Lumber spine hip Result Normal Osteopenia Osteoporosis Source 24% 45% 31% 台灣行動骨質密度檢測巡迴車 Sponsored by 中華民國骨質疏鬆學會 MSD
骨質疏鬆症 osteoporosis 常見骨鬆性骨折 除骨質密度報告外, 發生骨鬆性骨折也可達成診斷標準 1. Cole ZA et al. Current Rheumatology Reports 2008;10:92 96. 2. World Health Organization. WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Care Level: Summary Meeting Report. 5 7 May, 2004; Brussels, Belgium.
骨質疏鬆症 Osteoporos 骨鬆性骨折 Type 髖骨骨折 (Hip fracture) Fracture site 股骨頸 (Femoral neck) 粗隆間 (Intertrochanteric) 脊椎骨折 / 壓迫性 / 變形 (Vertebral fracture/ Compression/ Deformity 胸椎與腰椎交接處 (T11,12 - L1.2), 單節或多節 手腕骨折 (Wrist/ Colle s fracture) 橈骨接近手腕關節處 3cm Target Female 70yr Female 60yr Female 50yr Prognosis Worse 極差 Worse 差 Better 尚可 Adverse Outcome 2010 統計一年內死亡率 ( 感染 )..男性 3.6% 女性 2.8%; 未死亡者需長期照顧, 且易再度骨折 背痛 駝背 身高變矮 嚴重引響肺和消化系統 ; 未治療, 再次骨折發生率高 局部變形, 引響日常生活 Epidemiolog y in Taiwan 2010, 50yr 發生例 : 男性 8616 例 女性 13893 例, 平均年增加率 :9.3% 1994, 65yr 盛行率 : 男性 12.5% 女性 20%
骨質疏鬆症 osteoporosis Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) 骨折風險評估工具 全身骨折機率 20%, 髖骨骨折機率 3%, 屬高危險群
台灣 FRAX 介入治療閥值 Chan DC, et al. J Formos Med Assoc. 2016. FRAX 估算未來 10 年的主要骨鬆性骨折的風險或髖骨骨折風險 若分別超過 10% 或 1.5%, 屬中度骨折風險, 建議儘速 接受骨密度檢查 超過 20% 或 3%, 屬於高骨折風險, 應考慮積極治療 從台灣流行病學與健保資料庫資料分析介入閥值 主要骨鬆性骨折風險女性為 15 %, 男性為 12.5 % 髖骨骨折風險女性為 7 %, 男性為 6 %
骨質疏鬆症 osteoporosis 治療指引 : 鈣質 vitd3 攝取 Source from.. 2015 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引
飲食中鈣與維生素 D3, 保持體重 避免菸酒 規律運動 預防跌倒 50 歲前 50 歲或停經 ~ 65 歲 ( 女性 ) 50 歲 ~ 70 歲 ( 男性 ) 65 歲 ( 女性 ) 70 歲 ( 男性 ) 50 歲以上之骨鬆性骨折 避免危險因子加強飲食衛教 不需 BMD 篩檢 ( 有顯著或多數危險因子者除外 ) 無危險因子或低 FRAX 風險尚未測 BMD 不測 BMD 1 危險因子或 中 FRAX 風險尚未測 BMD 測 BMD 並估算 FRAX 定期追蹤再評估 低風險 高 FRAX 骨折風險 中華民國骨質疏鬆症學會二十週年 2017 年骨鬆指引
骨鬆藥物 Osteoporotic drugs Anti-Resorptive Agent 抗破骨類 : 抑制 OC, 抗骨質再吸收 Calcium Supplement(+Vitamin D) 鈣補充劑 Hormone Replacement Therapy (HRT) 賀爾蒙補充劑 Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) 選擇性雌激素受體調節劑 Bisphosphonate 雙磷酸鹽 RANKL Monoclonal Antibody RANKL 單株抗體 Anabolic Agent 促造骨類 : 活化 OB, 促進骨質生成 Parathyroid Hormone (PTH) 副甲狀腺素 Mixed Anti-Resorptive and Anabolic Agent 兼抗破骨與促造骨類 Strontium (Sr) 鍶鹽
骨鬆藥物 Osteoporotic drugs Anti-resorptive agents 1.Ca Supplement 2.HRT 3.SERMs 4.Bisphosphonate 5.RANKL Ab Mixed Strontium Anabolic agent PTH
骨鬆藥物 Osteoporotic drugs
骨鬆藥物 Osteoporotic drugs 健保給付規範 Anti-resorptive agent 使用規定 DXA+ 骨折 : (1) T 值 <-2.5, 加上一處骨折 (2) <-2.5T 值 <-1, 加上兩處骨折 (1) 限用於停經後婦女 (alendronate zoledronate denosumab 及 risedronate 亦可使用於男性 ) 因骨質疏鬆症 ( 須經 DXA 檢測 BMD 之 T score -2.5SD) 引起脊椎或髖部骨折, 或因骨質疏少症 (osteopenia)( 經 DXA 檢測 BMD 之 -2.5SD <T score <-1.0SD) 引起脊椎或髖部 2 處或 2 次 ( 含 ) 以上之骨折 (101/5/1 102/8/1 103/10/1 104/8/1) 治療時, 一次限用一項藥物, 不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物 使用雙磷酸鹽類藥物, 須先檢測病患之血清 creatinine 濃度, 符合該項藥物仿單之建議規定 藥品種類 SERM:raloxifene( 如 Evista ) bazedoxifene( 如 Viviant)(102/2/1) Bisphosphonates:alendronate( 如 Fosamax) zoledronate 5mg ( 如 Aclasta 5mg/100mL solution for infusion) risedronate( 如 Reosteo) ibandronate 3mg/3mL ( 如 Bonviva 3mg/3mL solution for injection) RANKL Ab:denosumab( 如 Prolia)(101/3/1)
骨鬆藥物 Osteoporotic drugs Anabolic agent 使用規定 停經後骨質疏鬆婦女 原發性或次發於性腺功能低下症造成骨質疏鬆之男性 DXA+ 骨折 + 治療失敗 T 值 <-3, 兩處骨折加上治療後新發生一處骨折 需符合下列條件 : 骨質疏鬆之程度, 須經 DXA 檢測 BMD 之 T score -3.0SD 引起脊椎或髖部多於 2( 含 ) 處骨折, 經評估 ( 須於病歷載明 ) 無法耐受副作用或在持續配合使用抗骨質吸收劑至少連續 12 個月的情況下仍發生至少 1 處新的骨折之病患 使用不得超過 18 支並於二年內使用完畢, 使用期間內不得併用其他骨質疏鬆症治療藥物 藥品種類 PTH: teriparatide 注射劑 (101/7/1)
骨鬆藥物 Osteoporotic drugs Osteoporotic drugs with Calcium supplement 骨鬆藥物需鈣補充 Anti-Resorptive Agent 2 HRT 3 SERMs 4 Bisphosphonate Brand Name Premarin Premelle Evista Viviant Fosamax Plus Binosto Bonviva Aclasta Reosteo Package insert recommendation 1500mg Ca, 400-800IU Vit.D 1500mg Ca, 400-800IU Vit.D adequate adequate adequate adequate 1200mg Ca, 800IU Vit.D adequate 5 RANKL Ab Prolia 1000mg Ca, 400IU Vit.D Anabolic Agent 6 PTH Forteo 1000mg Ca, 400IU Vit.D Mixed Anti-Resorptive and Anabolic Agent 7 Strontium Protos 1500mg Ca, 400-800IU Vit.D
骨鬆藥物 Osteoporotic drugs Anti-resorptive Anabolic Mixed HRT SERMs Bisphosphonate RANKL Ab PTH Strontiu m Dru Premari Premell Evista Fosma Bonviv Aclast g n e x Plus a a Ca + Vit. D 1500mg 400-800IU 1500mg, 400-800IU 1200mg, 800IU 1000 mg, 400 IU Prolia Forteo Protos 1000mg, 400IU 1500m g, 400-800IU 骨鬆藥物搭配 鈣 +D3 最有效! 骨鬆藥物仿單皆建議 : 使用藥物時, 病患應每日補充足量鈣質與維生素 D, 避免低血鈣 低血磷低血磷, 增加骨質密度 26
鈣質補充 Calcium supplement 每日建議攝取量營養素鈣維生素 D 衛福部 100 年修訂國人膳食營養素參考量 單位 建議攝取量 RDA (mg/d) 上限攝取量 UL (mg/d) 建議攝取量 RDA (IU*/d) 上限攝取量 UL (IU/d) 0-6 月 300 7-12 月 400 400 1000 1 3 500 4 6 600 7 9 800 10 12 1000 13 15 1200 200 16 18 1200 19 30 1000 31 50 1000 2500 2000 51 70 1000 71-1000 400 第一期 +0 +200 懷孕 第二期 +0 第三期 +0 +200 哺乳期 +0 +200 +200 28
高含鈣量食品 乳酪類 豆類, 深綠色蔬菜, 芝麻, 金針, 海藻, 海帶, 香菇, 小魚干, 髮菜等 必要時服用鈣片補充 每日鈣超過 1,200~1,500 毫克, 無明顯幫助
鈣質補充 Calcium supplement NAHSIT (Nutrition And Health Survey in Taiwan) 台灣營養及健康普查 建議攝取量男 / 女平均量 成人與老人每日鈣質攝取量只佔建議量 (DRI) 的 50% 老人每日維生素 D 攝取量只佔建議量 (DRI) 的 70% Source from:2005-2008 台灣成人與老人營養素及食物攝取來源之變遷趨勢 國人透過飲食, 只攝取約 500mg 鈣,300IU 維生素 D
台灣骨折婦女維生素 D3 不足 維生素 D3 濃度 *30ng/ml = 75nM Source from.. 2005-2008 國人維生素 D 營養狀況初步分析結果 98% 國人體內維生素 D 不足與缺乏
台灣骨折婦女維生素 D3 不足 Hwang et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:257 <10ng/ml <20ng/ml <30ng/ml Overall (n=194) 17(8.8%) 96(49.5%) 168(86.6%) Hip fracture(n=113) 12(10.6%) 60(53.1%) 99(87.6%) Vertebral fracture(n=81) 5(6.2%) 36(44.4%) 69(85.2%) Vit D3 濃度不足也會增加骨折風險
鈣質補充 Calcium supplement 同時補充鈣與 D3, 即可有防範骨鬆效果
45 40 * * * 35 25(OH)D (n ng/ml) 30 25 20 15 10 Ca + Vit.D Placebo 5 0 6 12 18 Months 每日服用 1200mg 鈣 ( 磷酸鈣 ) 與 800IU 維生素 D 3, 體內維生素 D 達到充足, 骨折發生率趨於穩定 34
Per protocol The number of fracture 100 80 60 40 97 P=0.015 66 37 Placebo (n=888) Ca + Vit.D (n=877) P=0.043 20 21 0 All nonvertebral fractures Hip fracture 服用 18 個月後, 有效增加 7.3% 髖骨骨密度, 降低 32% 非脊椎與 43% 髖骨骨折發生
優點 : 鈣含率最高缺點 : 釋放碳酸根 需胃酸溶解 腸胃道副作用 碳酸鈣 優點 : 吸收率最高缺點 : 鈣含量低 檸檬酸鈣 磷酸鈣 優點 : 鈣含率次高 (38%) 缺點 : 腎功能不佳
成分 Calcium carbonate 碳酸鈣 CaCO 3 Calcium phosphate 磷酸鈣 Ca 3 (PO 4 ) 2 Calcium acetate 醋酸鈣 Ca(OAc) 2 常見品牌 Calcium Carbonate Bio-Cal PLUS Procal 劑量 (mg) 500 1203 667 含鈣比重 40% 39% 25.3% 鈣含量 (mg) 200 450 169 Vit D 3 (IU) - 330 - 用法用量每日 2-4 錠每日 2-3 錠每日 9-12 錠 優點 1. 含鈣比重最高 2. 取得容易 最常見鈣補充劑 1. 每錠含鈣量最高 2. 同時含 Ca P 造骨元素 3. 含 VitD 3 幫助 Ca P 吸收 4. 無脹氣副作用, 飯前飯後皆可服用, 飯後吸收更佳 1. 吸收不受胃酸影響 2. 腸道磷結合劑, 改善慢性腎衰竭引起高磷酸鹽血症 缺點 1. 易產生脹氣 (CO 2 ), 須飯後服用 2. 易造成便秘, 老年人 消化不良者不建議使用 3. 中和胃酸, 降低吸收 ; 長期服用, 影響胃酸分泌 腎衰竭病患禁止使用 1. 含鈣比重低 2. 須飯中服用 3. 藥物產生不良氣味 劑型錠劑咀嚼錠錠劑 產品類別指示藥處方藥 適應症 制酸劑 預防鈣質與維生素 D 缺乏症, 如骨質疏鬆症 腎衰竭末期之高磷酸鹽血症
鈣質補充 Calcium supplement 滋骨加強咀嚼錠 (BIO-CAL PLUS) 服用須知 成分磷酸鈣 / 維生素 D 3 劑量 ( 每錠 ) 治療用途 副作用 磷酸鈣..1203 mg ( 有效鈣 450 mg) 維生素 D 3.330 IU 預防鈣質與維生素 D 缺乏症, 如骨質疏鬆症 過量時偶有高血鈣症, 腎結石之病例發生 如何儲存室溫保存 (25 ) 如何服用 可否剝半 / 磨粉? 1 次 1 錠, 每日 2-3 錠, 飯後嚼碎服用 ( 亦可溶於水與果汁, 一起服用 ) 可以 忘記服用怎麼辦? 下次服用即可 ( ㄧ次 1 錠, 請勿一次服用 2 錠 )
總結 Ca (mg/d) Vit.D (IU/d) Osteoporosis 骨鬆每日建議劑量 1200 800 Dietary 台灣平均攝取量 500 300 滋骨建議用量 : BID-TID (Fracture) 450mg Ca + 330IU Vit.D 每日兩顆骨折 : 可增加到三顆 Source from:1. 2017 骨質疏鬆症臨床治療指引 2. 2005-2008 台灣成人與老人營養素及食物攝取來源之變遷趨勢 40