国家医师资格考试 女性生殖系统 第八节 病理妊娠 一流产概念 妊娠不足 28 周 胎儿体重不足 1000g 而终止称流产 妊娠 12 周前终止称早期流产 ; 妊娠 12 周至不足 28 周终止称晚期流产 流产分为自然流产和人工流产 自然流产占妊娠总数 10~15%, 早期流产占 80% 以上 病因 胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因 母体因素 全身性疾病 & 生殖器官异常 内分泌异常 & 强烈应激 免疫功能异常 环境因素 临床表现及临床类型 临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛早期流产表现为先出现阴道流血, 后出现阵发性下腹痛晚期流产与早产和足月产相似, 表现为先出现腹痛, 而后出现阴道流血 临床表现及临床类型 临床类型 先兆流产 : 妇科检查宫口未开, 胎膜未破, 子宫大小与停经周数相符 治疗后症状消失, 可继续妊娠 难免流产 : 妇科检查宫口扩张, 有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内, 子宫大小与停经周数基本相符或略小 1
临床表现及临床类型 临床类型 不全流产 : 妇科检查见宫颈口已扩张, 宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出, 子宫小于停经周数 完全流产 : 指妊娠物已全部排出, 阴道流血逐渐停止, 腹痛逐渐消失 妇科检查宫颈口已关闭, 子宫接近正常大小 临床表现及临床类型 三种特殊类型 稽留流产 : 子宫不再增大反而缩小 若已至中期妊娠, 孕妇腹部不增大, 胎动消失 宫口未开, 子宫较停经周数小 不软, 无胎心 临床表现及临床类型 三种特殊类型 习惯性流产 : 指连续自然流产 3 次及以上者 流产合并感染 : 常为厌氧菌及需氧菌混合感染 诊断 病史 查体 辅助检查 B 型超声检查 妊娠试验 孕激素测定 鉴别诊断 应鉴别流产的类型 早期流产应与异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别 流产处理 习惯性流产宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术, 或于孕 12~18 周行宫颈内口环扎术 流产合并感染治疗防止感染扩散 2
二早产概念和病因 概念早产是指妊娠满 28 周至不足 37 周分娩者此时娩出的新生儿称为早产体重为 1000~2499g, 各器官发育尚不够健全 病因 临床表现及诊断 临床表现出现子宫收缩, 最初为不规则宫缩 诊断根据定义诊断先兆早产 妊娠满 28 周至不足 37 周, 出现规则宫缩 (20 分钟 4 次, 持续 30 秒 ), 伴宫颈缩短 75%, 宫颈扩张 2cm 以上诊断为早产临产 早产的处理 治疗原则 胎膜未破, 胎儿存活 无胎儿窘迫, 无严重妊娠合并症及并发症时, 应设法抑制宫缩, 尽可能延长孕周 胎膜已破, 早产不可避免时, 应设法提高早产儿存活率 早产的处理 一般治疗 药物治疗多选用抑制宫缩药物控制感染和预防新生儿呼吸窘迫综合征 分娩处理多能经阴道分娩, 对于早产胎位异常者, 可行剖宫产 三 过期妊娠 ( 一 ) 概念 平时月经周期规则, 妊娠 42 周 (294 日 ) 尚未分娩称过期妊娠 其发生率占妊娠总数 3~15% ( 二 ) 病因 雌 孕激素比例失调 头盆不称 胎儿畸形 遗传因素 3
( 三 ) 病理 胎盘过期妊娠胎盘病理有两种类型 : 一种是胎盘功能正常 一种是胎盘功能减退 ( 三 ) 病理 羊水正常妊娠 38 周后羊水量随妊娠推延逐渐减少, 妊娠 42 周后羊水减少迅速, 约 30% 减至 300ml 以下 ; 羊水粪染率明显增高, 是足月妊娠的 2~3 倍, 若同时伴有羊水过少, 羊水粪染率达 71% ( 三 ) 病理 胎儿 正常生长及巨大儿 : 巨大儿 >=4000g 胎儿成熟障碍 胎儿生长受限 ( 四 ) 诊断过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关临床分为 3 期 : 第 Ⅰ 期为过度成熟, 容貌似 小老人 ( 五 ) 对母儿的影响 对围生儿影响除上述胎儿成熟障碍外, 胎儿窘迫 胎粪吸入综合征 新生儿窒息等围生儿发病率及病死率, 均明显增高 对母体影响使手术产及母体产伤明显增加 ( 六 ) 处理 应根据胎盘功能 胎儿大小 宫颈成熟度综合分析, 选择恰当的分娩方式 4
终止妊娠指征 宫颈条件成熟 胎儿体重 4000g 或胎儿生长受限 12 小时内胎动 <10 次或 NST 为无反应型,0CT 阳性或可疑 尿 E/C 比值持续低值 羊水过少 并发重度子痫前期或子痫 引产适用于宫颈条件成熟 ;Bishop 评分 >7 分胎头已衔接, 行人工破膜, 破膜后静脉滴注缩宫素羊水 Ⅲ 度污染, 要求阴道分娩在胎肩娩出前, 用负压吸管或吸痰管吸净胎儿鼻咽部黏液 剖宫产 出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象, 均应行剖宫产尽快结束分娩 四 异位妊娠 习称宫外孕, 以输卵管妊娠最常见, 占异位妊娠 95%, 壶腹部妊娠约占 78%, 其次为峡部 伞部, 间质部妊娠最少见 ( 一 ) 病因 输卵管炎症是异位妊娠的主要病因 输卵管手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤 ( 二 ) 病理 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 : 多见于妊娠 8~12 周输卵管壶腹部妊娠 输卵管妊娠破裂 : 多见于妊娠 6 周左右输卵管峡部妊娠 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 5
( 二 ) 病理 子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样, 合体滋养细胞产生 HCG 维持黄体生长. 使甾体激素分泌增加, 致使月经停止来潮, 子宫增大变软, 子宫内膜出现蜕膜反应 ( 三 ) 临床表现及诊断 临床表现与受精卵着床部位 有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关典型症状为停经后腹痛与阴道流血 临床表现 停经 腹痛 : 是输卵管妊娠的主要症状 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块 体征呈贫血貌 可出现休克表现下腹有明显压痛及反跳痛盆腔检查 : 子宫略大较软, 检查子宫有漂浮感 诊断必要时下列检查方法协助诊断 血 β-hcg 测定 : 是早期诊断异位妊娠的重要方法 超声诊断 : 有助于诊断异位妊娠 阴道超声检查准确性高 阴道后穹隆穿刺 : 适用于疑有腹腔内出血的患者 腹腔镜检查 : 异位妊娠诊断的金标准 子宫内膜病理检查 ( 四 ) 鉴别诊断 与流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别 6
( 五 ) 治疗 包括期待疗法 药物疗法和手术治疗 常用化学药物治疗药物 : 甲氨蝶呤 26 岁未产妇, 停经 48 日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛 今晨起床时突然右下腹剧痛来院 检查 : 血压 90/60mmHg, 面色苍白, 下腹稍膨隆, 右下腹压痛明显, 肌紧张不明显, 叩诊移动性浊音 (±) 妇科检查 : 子宫稍大稍软, 右附件区触及有压痛包块 恰当诊断应是 A. 输卵管妊娠流产 B. 输卵管间质部妊娠破裂 C. 急性阑尾炎 D. 急性输卵管炎 E. 右侧卵巢肿瘤蒂扭转 26 岁, 女性, 停经 45 天, 突感下腹坠痛及肛门坠胀感, 少量阴道流血及头晕呕吐半天 体格检查 : 面色苍白, BP 80/40mmHg, 腹肌略紧张, 下腹压痛 妇科检查 : 阴道少量血性物, 宫颈举痛 (+), 后穹隆饱满, 子宫稍大, 附件区触诊不满意 1. 首选检查项目应是 ( B ) A.B 型超声检查 B. 后穹窿穿刺 C. 血常规及出凝血时间 D. 尿妊娠试验 E. 诊断性刮宫 2. 本例最可能的诊断是 ( D ) A. 急性盆腔炎 B. 先兆流产 C. 卵巢囊肿蒂扭转 D. 异位妊娠 E. 难免流产 3. 本例最恰当的处理是 ( C ) A. 中医治疗 B. 纠正休克 C. 输血同时手术探查 D. 应用抗生素 E. 静脉输液 五 妊娠期高血压疾病 ( 一 ) 概念 子痫前期 - 子痫发生在妊娠 20 周以后, 临床表现为高血压 蛋白尿, 严重时出现抽搐 昏迷, 甚至母婴死亡 ( 二 ) 子痫前期 - 子痫高危因素与病因学说 ( 三 ) 子痫前期 - 子痫基本病理生理变化本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛, 全身各系统各脏器灌流减少, 对母儿造成危害, 甚至导致母儿死亡 7
( 四 ) 子痫前期 --- 子痫对母儿的影响 对孕产妇的影响可以发生胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾衰竭 HELLP 综合征 产后出血及产后血循环衰竭等并发症, 严重者可致死亡 对胎儿的影响胎盘功能减退可致胎儿窘迫 胎儿生长受限 死胎 死产或新生儿死亡 ( 五 ) 分类妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压 子痫前期 妊娠期高血压妊娠期首次出现 BP 140/90mmHg 并于产后 12 周恢复正常 ; 尿蛋白 (-) 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 轻度 : 妊娠 20 周以后出现 BP 140/90mmHg; 尿蛋白 0.3g/24h 或随机尿蛋白 (+) 重度 :BP 160/110mmHg; 尿蛋白 2.0g/24h 或随机尿蛋白 (++); 血清肌酐 >106μmmol/L, 血小板 <100 10 9 /L; 血 LDH 升高 ; 血清 ALT 或 AST 升高 ; 持续性头痛或其他脑或视觉障碍 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠 20 周以前无尿蛋白, 若出现尿蛋白 0.3g/24h; 高血压孕妇妊娠 20 周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板 <100 10 9 /L 妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠 20 周前舒张压 90mmHg( 除外滋养细胞疾病 ), 妊娠期无明显加重 ; 或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后 8
( 六 ) 诊断和辅助检查 血液检查 : 肝肾功能测定 尿液检查 : 尿蛋白 (+) 的蛋白含量 300mg/24h 当尿蛋白 (++++) 时尿蛋白含量 5g/24h 眼底检查 ( 七 ) 鉴别诊断 ( 八 ) 治疗妊娠期高血压可住院也可在家治疗 休息 镇静 密切监护母儿状态 子痫前期应住院治疗, 防止子痫及并发症发生 治疗原则为休息 镇静 解痉 降压 合理扩容和必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 休息 : 镇静 : 哌替啶 50mg 异丙嗪 25mg 肌肉注射 ; 或哌替啶 100mg 氯丙嗉 50mg 异丙嗪 50mg 加入 10% 葡萄糖 500ml 内静脉滴注 解痉 : 首选硫酸镁静脉给药 : 首次负荷剂量 25% 硫酸镁 20ml 加于 10% 葡萄糖注射液 20ml 中, 缓慢静脉注入,5~10 分钟推完 ; 继之 25% 硫酸镁 60ml 加入 5% 葡萄糖注射液 500ml 静脉滴注, 滴速为 1~2g/h 硫酸镁毒性反应 : 正常孕妇血清镁离子浓度为 0.75~1mmol/L, 治疗有效浓度为 2~3.5mmol/L 用药前及用药过程中应注意的事项有 : 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 ; 呼吸不少于 16 次 /min; 尿量每小时不少于 25ml 或每 24 小时不少于 600ml; 硫酸镁治疗时需备钙剂, 一旦出现中毒反应, 立即静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10ml 降压 : 理想降压至收缩压 140~155mmHg 舒张压 90~105mmHg 9
本小结课程结束 10