生物力学 生物力学 滑车系统完整, 近端指关节屈曲 屈肌腱须要滑动 5 毫米 (Brand & Hollister 1993) (Brand & Hollister 1993) 滑车受损或撕裂, 近端指关节屈曲 屈肌腱须要滑动 8 毫米 弓弦效应 (bowstring e

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1 常见手创伤与病症之物理治疗 曾志聪香港玛丽医院高级物理治疗师 肌骨专科物理治疗师香港物理治疗学院院士香港理工大学康复治疗科学学系兼任副教授香港理工大学医疗护理学理学硕士 ( 物理治疗学专业 ) 香港大学医疗科学硕士 ( 医学统计 ) 大纲 1. Flexor tendon repair 指屈肌腱修复 2. Extensor tendon repair 指伸肌腱修复 3. Hand infections 手感染 4. Hand fractures 手骨折 5. Hand burns 手烧伤 指屈肌腱修复 解剖学 传统上, 指屈肌腱断裂, 在手外科手术和康复, 是很富挑战性的 Traditionally regarded as a challenging topic in hand surgery and rehabilitation 因为在解剖上复杂 Complex anatomy 手术后容易引起并发症而导致手功能不佳 Prone to develop complications and to result in poor hand function 3 (Tubiana et al, 1996) 4 指屈肌腱之区域 (Zones) ( 第二区 as No Man s Land 初期手术 primary repair 后容易有黏连 ) 解剖学 滑车 (pulleys) 防止弓弦效应 (bowstring effect) 第一 二区的滑车系统 5 (Strickland, 2000) 6

2 生物力学 生物力学 滑车系统完整, 近端指关节屈曲 屈肌腱须要滑动 5 毫米 (Brand & Hollister 1993) (Brand & Hollister 1993) 滑车受损或撕裂, 近端指关节屈曲 屈肌腱须要滑动 8 毫米 弓弦效应 (bowstring effect) 7 8 解剖学 指屈肌腱修复后之康复目标 (Periosteal insertion) 血液供应养份 (Vincula) (Musculotendinous junction) 滑液渗滤供应养份 容许指屈肌腱愈合并 : 避免肌腱裂口 (gapping) 或断裂 (rupture) 需有足够抗张强度 (tensile strength) 容许肌腱滑动 (gliding) 需要最少的肌腱周围黏连 (peritendinous adhesions) 须要足够的关节活动幅度 ( 避免挛缩 flexion contracture), 肌力与手功能 (Rosenblum & Robinson, 1986) 9 10 肌腱修复后之生理反应 肌腱愈合有三个相互重叠的阶段 (Culp & Taras, 2002; Seiler III, 2001; Strickland, 2000): 炎症期 Inflammatory Phase(0 14 天 ) 纤维形成期 Fibroplastic/Reparative 修补期 Phase(1 6 周 ) 重塑期 Remodeling Phase(3 6 周及以后 ) 炎症期 (0 14 days) 愈合由 外在愈合 (extrinsic healing) 与 内在愈合 (intrinsic healing) 组成 外在愈合 形成黏连 (Rosenblum & Robinson, 1986) 11 12

3 炎症期 临床重要性 肌腱手术收复后, 其张力强度由以下因素决定 : 缝线的强度 ( 缝线的类型 types 与方法 methods) 手术的技术 ( 例如无创处理 atraumatic handling) 13 (Green et al, 1999) 核心缝线 Core Sutures 两线 2 strand 外围缝线 peripheral sutures 使肌腱表面平滑及增加张力强度 14 核心缝线 Core Sutures 四线 4 strand 核心缝线 Core Sutures 六线 6 strand (Cao et al, 2006) 手掌面 手背面 (Xie et al, 2002) 炎症期 临床重要性 指屈肌腱修复后之康复程序 报告显示 : 修复后的肌腱在制动 (immobilized) 第 3 5 天后, 张力强度会下降, 原因是肌腱的末端软化变弱 (Hitchcock et al, 1987; Mason & Allen, 1941) 在手术修复后 天, 指屈肌腱的张力强度可能是最弱 ; 指屈肌腱再断裂最常在手术修复后第 10 天发生 (Schmidt & Dunn, 2002) 亦有其他研究人员建议, 手术修复后第 5 15 天, 可能是肌腱张力强度最弱的时候 (Strickland, 1989) 3 种主要方式 (major approaches) (Pettengill & van Strien, 2002; Skirven, 2002) 制动法 Static Immobilization 早期监控被动活动法 Early Controlled Passive Mobilization 早期监控主动活动法 Early Controlled Active Mobilization 17 18

4 制动法 Static Immobilization 手术后, 手带上支具, 腕关节 掌指关节在屈曲位置, 指间关节在伸展位置 支具配带 3 4 星期, 然后开始主动和被动运动 制动法适用于小童 (< 10 岁 ), 智障人士及一些不遵从治疗程序的病人 制动法 Static Immobilization 主要缺点 制动会导致很多黏连 (peritendinous adhesions) 肌腱滑动幅度 (tendon excursion) 术后立即的活动 (immediate mobilization) 会增进肌腱滑动幅度 (tendon excursion) 及肌腱张力强度 (tensile strength) (Gelberman et al, 1986) 早期监控被动活动法 手术后 小时内, 手敷上厚敷料及被制动于石膏托内 然后转换到塑料支具, 以胶带牵引手指于屈曲位置 病人的手腕屈曲, 可以主动伸展指间关节, 但掌指关节不能完全伸展, 以保护修复的指屈肌腱 早期监控被动活动法 2 个基本治疗方案 使用 Kleinert (1967) and modified Kleinert (Slattery and McGrouther, 1984) 支具 splint 手指主动伸展对抗胶带阻力, 手括被动屈曲 Duran and Houser (1975) 监控被动活动 (controlled passive motion) * Cooney et al (1989) 加上 synergistic dynamic tenodesis splint, 主动伸展手腕关节以达致手指自然地屈曲 ; 主动屈曲手腕关节以达致手指自然地伸展 Kleinert 治疗方案 支具 dorsal blocking splint 腕关节屈曲 45 0 掌指关节屈曲 ( 后来增至 40 0 ) 胶带从腕部牵引至手指甲 治疗方法 : 每小时十次, 病人伸展指关节直至接触支具, 然后胶带将手指被动地拉回屈曲的位置 Kleinert 治疗方案 当手指伸展拉长胶带时, 前臂手指屈肌并没有肌电图活动 (no EMG activity)(kleinert et al, 1975; Lister et al, 1977) 23 24

5 改良 Kleinert 治疗方案 改良 Kleinert 治疗方案 在标准的 Kleinert 支具中, 胶带直接由手腕连接室手指甲 掌指关节 (MPJ) 屈曲较多, 近端指间关节 (PIPJ) 有些屈曲, 远端指间关节 (DIPJ) 可能只有少许屈曲或甚至是伸展 ; 这不利于指屈肌腱滑动, 尤其是指深屈肌 (FDP) Slattery and McGrouther (1984) 提出改良 Kleinert 支具, 加入一个滑轮, 使远端指间关节 (DIPJ) 能够达到完全屈曲 滑轮 25 改良 Kleinert 支具, 加入滑轮 26 改良 Kleinert 治疗方案 改良 Kleinert 治疗方案 Kleinert 治疗方案 van Alphen et al (1996) 10 位健康人士参与一个实验, 配带 Kleinert 支具, 手指作主动伸展 胶带被拉长 结果发现指伸肌与指屈肌共同收缩 (cocontraction) 指伸肌与指屈肌共同收缩的程度与伸展时受到胶带阻力的程度成正比 Duran & Houser 治疗方案 Duran and Houser (1975) 发现 : 指屈肌腱 3 to 5 毫米的滑动就能防止牢固的肌腱周围黏连 监控的被动活动 controlled Passive Motion: 掌指关节与近端指间关节被固定于屈曲位置, 远端指间关节被伸展 (with MPJ and PIPJ flexed, DIPJ is passively extended) 掌指关节与远端指间关节被固定于屈曲位置, 近端指间关节被伸展 (with MPJ and DIPJ flexed, PIPJ is passively extended) 活动次数 (frequency): 6 至 8 次, 每天两次 (2X/day) 29 30

6 Duran & Houser 治疗方案 A. 手术后 周 被动活动于支具内 (dorsal blocking splint) Duran & Houser 治疗方案 所用支具 Dorsal blocking splint B. 手术后 周 手指以腕胶带保持屈曲, 避免腕关节与手指一同伸展 手指主动伸展时, 被动屈曲腕关节 Duran & Houser 治疗方案 Kleinert & Duran 联合治疗方案 远端指间关节被伸展, 指深屈肌腱相对于指浅屈肌腱滑动至远端 近端指间关节被伸展, 指深屈肌腱与指浅屈肌腱同时滑动至远端 33 近端指间关节与远端指间关节被动屈曲 34 Kleinert & Duran 联合治疗方案 Kleinert & Duran 联合治疗方案 远端指间关节被动伸展 35 近端指间关节被动伸展 36

7 Cooney et al 治疗方案 Cooney et al 治疗方案 Cooney et al (1989) 建议用 synergistic dynamic tenodesis splint 支具 腕关节主动伸展以达致手指被动屈曲 (passive finger flexion) 及腕关节主动屈曲以达致手指被动伸展 (passive finger extension) 指屈肌腱有最大的滑动及最大的指深 指浅屈肌腱相互滑动 Horii et al (1992) 建议在手术后第十天才使用 早期监控被动活动法 Kleinert 治疗方案的一些问题 1. 近端指间关节容易发生挛缩解决方法 晚间除下胶带, 将手指的指间关节固定在伸展位置, 掌指关节与腕关节在屈曲位置 需要聪明和遵从治疗程序的病人 早期监控被动活动法 Kleinert 治疗方案的一些问题 2. 胶带张力不适当 A. 太紧 在主动伸展指间关节时, 病人有困难将指间关节完全伸展 指间关节容易发生挛缩 病人过度用力伸展手指时, 指伸肌与指屈肌共同收缩的程度会增加, 造成修复后的指屈肌腱张力增加 病人可用另一只手放松过紧的胶带, 协助患指主动伸展指间关节 早期监控被动活动法 Kleinert 治疗方案的一些问题 2. 胶带张力不适当 B. 太松 指间关节只是半屈曲, 主动指间关节伸展不能达致完全的指屈肌腱滑动 (full tendon excursion) 早期监控被动活动法 此外, 被动活动法被认为不能达致有效的指屈肌腱滑动 (Manske, 1988) Horri et al (1992) 在实验室研究显示, 指屈肌腱滑动的幅度在低张力的情况下只有预计的幅度的一半 当手指被动屈曲时, 指屈肌腱只在中节指骨皱叠, 减低了指屈肌腱在伸展时滑动的幅度 41 42

8 早期监控被动活动法 因此, 主动活动法才是最能达致最大的指屈肌腱滑动 但要实行主动活动法, 便要克服主动活动下对屈肌腱造成强大张力的挑战 手术后的屈肌腱要能够承受主动活动带来的张力 早期监控主动活动法 Early Controlled Active Mobilization Urbaniak et al (1975) 的实验中显示, 两线 (2 strand) polyester 缝线 (suture) 用于狗只的指屈肌腱缝合, 断线的强度 (breaking strength) 约为 1.5kgf Schuind et al (1992) 在手术中量度有腕管综合症 (carpal tunnel syndrome) 病人的指屈肌腱张力 : In vivo 指屈肌腱张力 Schuind et al (1992): 被动 主动 早期监控主动活动法 Early Controlled Active Mobilization Strickland (2000) 认为, 使用 4 线与 6 线的指屈肌腱修补法, 加上强力的外围缝线, 在早期康复期中, 修补的指屈肌腱应该可以承受轻微的主动活动带来的张力 腕关节活动 手指活动 ( 没有阻力的情况下 ) 轻微主动活动 被动活动 Strickland (2000) 早期监控主动活动法 Early Controlled Active Mobilization 2 个主要治疗方案 Strickland s 放置 保持 主动活动方案 Place Hold Active Mobilization Protocol (Strickland, 1993) Belfast & Sheffield 主动活动方案 Protocol (Gratton, 1993) 47 48

9 放置 保持 主动活动方案 Place Hold Active Mobilization Protocol 放置 保持 主动活动方案 Place Hold Active Mobilization Protocol A. 0 4 周 Dorsal blocking splint 支具 腕关节屈曲 20 0, 掌指关节屈曲 50 0, 指间关节完全伸展 支具容许腕关节完全屈曲, 但伸展只能有 30 0 指关节可完全屈曲, 但掌指关节伸展只能有 60 0 指关节 放置 保持 在屈曲的位置 (5 秒 ), 共 25 次 (Place and Hold for 5 seconds in finger flexion, 25X)/hour 放置 保持 主动活动方案 Place Hold Active Mobilization Protocol B. 4 8 周 继续用 dorsal blocking splint 支具, 但不需要 tenodesis splint Tenodesis exercises 运动, 每两小时 25 次 腕关节与指关节 主动屈曲与伸展运动, 每两小时 25 次 避免同时伸展腕关节与指关节 5 6 周 加上主动肌腱滑动与 blocking 运动 51 主动肌腱滑动 Active Tendon Gliding Exercises 指直勾拳直拳握拳 (2) 勾拳 最大指深屈肌腱与指浅屈肌腱相互滑动 (3) 握拳 指深屈肌腱最大滑动 (4) 直拳 指浅屈肌腱最大滑动 ( 手术后 5-6 周 ) 52 Blocking 运动 ( 手术后 6 周 ) 指浅屈肌腱运动指深屈肌腱运动 53 Belfast & Sheffield 主动活动方案 A. 0 4 周 手术后石膏托固定腕关节屈曲 20 0, 掌指关节屈曲 , 指间关节完全伸展 第三区的指屈肌腱的厚敷料在手术后廿四小时除去, 第二区的厚敷料则在手术后四十八小时除掉 手指被动完全屈曲, 主动屈曲和伸展, 每四小时两次 首星期目标 手指能被动完全屈曲, 主动完全伸展, 近端指间关节主动屈曲 30 0, 远端指间关节主动屈曲

10 Belfast & Sheffield 主动活动方案 B. 4 8 周 视乎指屈肌腱滑动情况, 不再需要支具 掌指关节固定于屈曲位置, 指间关节在保护下被动伸展 6 周 blocking 运动 8 周 渐进式抗阻性运动 exercises 2. 指伸肌腱修复 特点 复杂的解剖学 不同区域的伸肌腱修复有不同的治疗方案 解剖学 解剖学 食指伸肌 指总伸肌 小指伸肌 拇长伸肌 挠侧腕长 短伸肌 拇短伸肌拇长展肌 腕背腔隙 :2, 2,1,2, 1,1 Dorsal wrist compartments 尺侧腕伸肌 指伸肌腱之区域 (Zones) 指伸肌腱修复后之康复目标 容许指伸肌腱愈合并 : 避免肌腱裂口 (gapping) 或断裂 (rupture) 需有足够抗张强度 (tensile strength) 容许肌腱滑动 (gliding) 需要最少的肌腱周围黏连 (peritendinous adhesions) 须要足够的关节活动幅度, 肌力与手功能 59 60

11 指伸肌腱修复后之康复程序 2 种主要方式 (major approaches) (Newport, 1997; Watts & Hooper, 2004) 制动法 Static Immobilization 早期监控被动活动法 Early Controlled Passive Mobilization 制动法 Static Immobilzation 第一 二区 短手指支具 short mallet splint 伸展远端指间关节, 制动 6 周 如有伤口包扎, 要留意远端指间关节不是在屈曲位置 ; 否则指伸肌腱会在拉长的位置愈合, 远端指间关节便不能完全伸展 制动法 Static Immobilzation 第三区 长手指支具 long mallet splint 伸展近端及远端指间关节 3 至 6 周 ;4 至 6 周间可转换为 Capener splint( 配有弹簧被动伸展近端指间关节, 病人可做主动屈曲运动 ) 制动法 Static Immobilzation 第六区至第八区 腕关节伸展 掌指关节屈曲 , 指间关节完全伸展 制动期三至六周, 然后开始主动活动 早期监控被动活动法 第六区至第八区 动态伸展支具 extension dynamic splint 主动指关节屈曲, 胶带被动伸展手指 早期监控被动活动法 第六区至第八区, 手术后 第一或第二天, 带上动态伸展支具 (extension dynamic splint) 静止时, 腕关节伸展 30 0, 掌指关节屈曲 15 0, 指间关节完全伸展 病人主动屈曲手指, 掌指关节至 30 0 指间关节没有限制, 每小时 10 次 病人不可主动伸展手指 物理治疗师替病人被动伸展掌指关节 指间关节 65 66

12 早期监控被动活动法 第六区至第八区, 手术后 第七天, 掌指关节可容许屈曲至 45 0 第十四天, 掌指关节可容许屈曲至 60 0 第二十一天, 掌指关节可容许完全屈曲 第二十八天, 除去胶带, 希望病人能在支具内达致握拳目标 主动伸展 屈曲手指 被动伸展手指 早期监控被动活动法 第六区至第八区, 手术后 第卅五天, 除去支具 主动伸展 屈曲手指 被动伸展手指 温和被动屈曲手指 活动腕关节 早期监控被动活动法 第六区至第八区, 手术后 第四十二天 ( 第七周开始 ) 主动伸展手指 + 温和阻力 被动伸展手指 主动屈曲手指 + 阻力 逐渐容许腕关节与手指同时间主动屈曲 早期监控被动活动法 第六区至第八区, 手术后 第四十九天 ( 第八周开始 ) 主动伸展手指 + 强阻力 可强力被动伸展手指 主动屈曲手指 + 强阻力 可强力被动屈曲手指 容许腕关节与手指同时间被动屈曲 手感染 Hand Infection 一般来说, 有三个阶段 : 急症期 Acute Phase 急性炎症 (inflammaton) 与发炎 (infection) 后急症期 Post Acute Phase 炎症与发炎渐渐消退 后感染期 Post Infection Phase 感染受控 急症期 Acute Phase 检查 Assessment 1. 急性炎症 Acute Inflammation 红 Redness 肿 Swelling 热 Temperature increase 痛 Pain 功能丧失 Loss of function 71 72

13 急症期 Acute Phase 检查 Assessment 2. 伤口状况 (Wound Condition) 三色概念 3 colour concept 红色 red, 黄色 yellow 及黑色 black 伤口 wound 留意有没有脓 pus 或脓疮 abscess 急症期 Acute Phase 治疗目标与方法 1. 减低炎症与发炎加剧 休息 rest / 制动 immobilization 加压 compression ( 拳师手套包扎 boxing glove bandaging) 抬高患肢 elevation 急症期 Acute Phase 治疗目标与方法 2. 避免关节挛缩 休息 Rest/ 制动 immobilization 于 intrinsic plus position ( 制动位置 ) 掌指关节屈曲 90 0, 指间关节完全伸展 急症期 Acute Phase 治疗目标与方法 3. 引流脓液及清洗伤口 (drain pus and clean wound) 浸消毒药水 (Hibitane bath) 急症期 Acute Phase 治疗目标与方法 3. 引流脓液及清洗伤口 旋涡浴 (whirlpool therapy) 生理盬水冲洗 (saline irrigation) 后急症期 Post Acute Phase 检查 Assessment 1. 炎症 Inflammation 红 Redness 肿 Swelling 热 Temperature increase 痛 Pain 77 78

14 后急症期 Post Acute Phase 检查 Assessment 2. 伤口状况 Wound Condition 在抗生素 (antibiotics) 使用 ± 清创手术 (debridement) 下, 伤口情况应该改善 脓 (pus) 或脓疮 (abscess collection) 后急症期 Post Acute Phase 治疗目标与方法 1. 防止及改善关节僵硬和软组织挛缩 温和主动运动 ± 被动手指活动 3. 关节活动幅度 (joint ROM) 及软组织黏连 (soft tissue adhesions) 后急症期 Post Acute Phase 治疗目标与方法 2. 防止肌腱黏连及改善肌腱滑动 肌腱滑动运动 (tendon gliding exercises) 后急症期 Post Acute Phase 治疗目标与方法 3. 减轻剩余肿胀 充气加压治疗 (pneumatic compression therapy) 按摩 (massage) 弹性绷带 Coban wrap 教育病人适当地继续抬高患肢 后感染期 Post Infection Phase 检查 Assessment 1. 关节活动幅度与关节僵硬 2. 软组织黏连, 疤痕 3. 剩余肿脤 4. 肌力 5. 痛楚 6. 手功能 后感染期 Post Infection Phase 治疗目标与方法 1. 改善手关节活动幅度 僵硬及软组织挛缩 主动 ± 被动运动 牵引运动 (stretching) 2. 改善软组织黏连 疤痕 按摩 (massage) 超音波治疗 (ultrasound therapy) 83 84

15 后感染期 Post Infection Phase 治疗目标与方法 3. 改善肌腱滑动 肌腱滑动运动 4. 改善肌力 肌肉锻炼 强化运动 (strengthening) 5. 改善手功能 灵巧性训练 (dexterity training) 工作训练 (work conditioning & hardening) 85 感染例子 Specific Infection Cases 甲沟炎 Paronychia 86 感染例子 Specific Infection Cases 感染例子 Specific Infection Cases 指头脓炎 Felon 腱鞘炎 Tenosynovitis 感染例子 Specific Infection Cases 腱鞘炎 Tenosynovitis 感染例子 Specific Infection Cases 在免疫力功能低下的病人受感染 Infection in immunocompromised patient 89 90

16 感染例子 Specific Infection Cases 在免疫力功能低下的病人受感染 Infection in immunocompromised patient 感染例子 Specific Infection Cases 在免疫力功能低下的病人受感染 Infection in immunocompromised patient 91 6 周后 手骨折 Hand Fractures 治疗目标 : 骨折复位或不须要复位后, 促进骨愈合及保持稳定 控制水肿 减轻痛楚 在康复初期, 保持其他关节活动幅度 在康复后期, 改善受影响的关节活动幅度 恢复手功能 骨折位置 骨折形成原因 骨折断裂类型 骨折碎片关系 影响手骨折治疗的因素 (Mannarino, 1992) 影响手骨折治疗的因素 影响手骨折治疗的因素 1. 骨折形成原因 应力骨折 stress 罕见, 例 : 掌骨 创伤性骨折 traumatic 最常见 病理性骨折 pathological 罕见, 例 : 内生软骨瘤 (enchondroma) 2. 骨折位置 骨底骨折 骨体骨折 骨颈骨折 关节骨折 95 96

17 影响手骨折治疗的因素 影响手骨折治疗的因素 3. 骨折断裂类型 横骨折 4. 骨折碎片关系 斜骨折 无创性骨折 开放性骨折 螺旋形骨折 完全骨折 不完全骨折 粉碎性骨折 97 背向移位 掌向移位 98 影响手骨折治疗的因素 骨折种类决定于 受创基理 (mechanism of injury), 例如 : 旋转力 (twisting force) 螺旋形骨折 (spiral fracture) 直接撞击 (direct blow) 横骨折或粉碎性骨折 骨折后移位的因素, 例如肌肉拉力 (intrinsic & extrinsic muscles) 开放性骨折 vs 无创性骨折 开放性骨折可能有严重软组织受伤 ( 包括肌腱 神经线及血管 ) 和伤口污染 (wound contamination) 手骨折治疗须要考虑因素 骨折是否稳定?Is the fracture stable? 骨折会否愈合?Is the fracture healing? 须要封闭性或开放式复位?Is closed or open reduction required? 水肿受到控制?Is oedema under control? 肌腱能否滑动?Are the tendons gliding? (Hardy, 2004) 手骨折治疗流程 手骨折 移位骨折 非移位骨折 移位骨折 封闭性复位 开放式复位 稳定 复位骨折 不稳定 不稳定 IF - 内固定 EF - 外固定 Splintage - 支具 康复治疗 旋转性移位 (rotational deformity) (Modified from Freeland & Sennett, 1996) 101

18 骨折固定法 骨折稳定 封闭性复位 开放式复位 封闭性复位 骨痂 callus 开放式复位 1 周 支具 主动运动 主动运动 骨折稳定定义 : 在监控的活动下, 或在自然的状态下, 骨折都能保持复位位置 (LaStayo et al, 2003) 8 周 被动运动 被动运动 (LaStayo et al, 2003) 103 肌力锻炼 肌力锻炼 104 手骨折康复治疗时间表 1. 保护骨折 支具 (splintage) 或石膏 (cast) 2. 控制水肿 3. 保护及监控下的关节活动 (protected & controlled joint mobilization) 4. 肌腱滑动 (tendon gliding) 5. 被动运动 (passive ROM) ± 支具 (splinting) 6. 肌力强化运动 (strengthening) (LaStayo et al, 2003) (Brand & Hollister 1993) 控制水肿的重要性 稳定斜型 手骨折康复治疗时间表 末节指骨指尖骨折指骨体骨折 关节外关节内 手术 非手术 中节指骨 近节指骨 主动活动被动活动肌力训练 周周周 近节指骨非移位骨折 掌指伸肌腱关节屈曲时, 伸肌腱与旁边软组织拉紧, 固定了近节指骨骨折 带上 metacarpal block splint 支具后, 指间关节可主动活动 (Hritcko, 2006) 107

19 5. 手烧伤 Burn Hand 例子 : 右食指近节指骨骨折, 带上支具 (metacarpal block splint) 后可开始主动运动 皮肤 Skin 身体最大的器官 功能 : 保护身体, 抵抗细菌侵袭 避免水份流失 调节体温 烧伤导因 Causative Agents for Burns 高温 (heat) 低温 (cold) 物件, 液体, 蒸汽 电力 (electrical) 化学剂 (chemical) 幅射 (radiation) 早期烧伤处理 Early Management 急救 CPR 气管 呼吸 血液循环 AirwayBreathingCirculation 减低烧伤处温度, 例如在自来水喉下冲洗十分钟 尽快送往医院 检查烧伤范围 面积 (area) 及深度 (depth) 补充体液 (fluid replacement) 手术切除坏死组织及焦痂 (eschar) 烧伤面积分级 烧伤深度分级 表皮 浅部分厚度烧伤 部分厚度烧伤 真皮 深部分厚度烧伤 全厚度烧伤 皮下组织 (Ware, 2006b) (Young, 2002)

20 烧伤深度 深度受损组织病状病征愈合时间 最浅部分厚度烧伤 浅部分厚度烧伤 表皮 少许真皮 红 肿 痛 3 至 7 天, 无疤痕 表皮 少许真皮受伤, 红 痛 没有水泡 红 肿 痛 水泡 7 至 21 天, 少疤痕 深部分厚度烧伤 白色或粉红色, 不太痛 >21 天, 疤痕 全厚度烧伤 表皮 所有真皮 白色或黑色, 不痛 >21 天, 疤痕, 需要植皮 115 (Barret & Dziewulski, 2000) 116 浅部分厚度烧伤 (Barret & Dziewulski, 2000) 深部分厚度烧伤 (Barret & Dziewulski, 2000) 表皮 上层真皮受伤, 红 剧痛 有水泡 表皮 大部份上层真皮受伤, 白色或粉红色, 通常无水泡 可发展成全厚度烧伤 全厚度烧伤 皮肤温度与时间关系 摄氏温度 (Barret & Dziewulski, 2000) 早期 Early Phase 伤口处理 (wound management) 消毒药水 (0.05% Chlorhexidine / Hibitane) 或生理盐水 (Normal Saline) 皮肤暴露于温度而造成全厚度烧伤所需时间

21 早期 Early Phase 伤口处理 wound management 除去碎屑 (debris) 及保留存活 (viable) 的皮肤覆盖伤口以减低痛楚 早期 Early Phase 伤口处理 wound management 保留没有破损的水泡以减少水份蒸发与感染 引流破损的水泡 早期 Early Phase 伤口处理 wound management 伤口纱布敷料加上药膏 磺胺嘧啶银 Silver Sulfadiazine (1%) 早期 Early Phase 伤口处理 wound management 以清洁的胶袋套着手部以防止水份流失 早期 Early Phase 手关节主动活动, 以防止僵硬 125 中期 Intermediate Phase 浅部分厚度烧伤 (superficial partial thickness skin burn) 通常都在 3 星期内愈合和形成少量疤痕 深部分厚度烧伤 (deep partial thickness skin burn) 有疤痕形成, 或需要植皮手术 (skin grafting) 继续伤口处理 继续主动运动及开始温和被动运动 留意关节及虎口挛缩 (reduced first web space) 126

22 中期 植皮手术 中厚皮片移植术 (Ware, 2006a) 全厚皮片移植术 中期 植皮手术 中厚皮片移植术 (Split thickness skin graft) 手术后敷料原封不动 (dressing kept intact ) 4 至 5 天, 不可有压力或磨擦 (no shearing force) 全厚皮片移植术 (Full thickness skin graft) 手术后敷料原封不动 (dressing kept intact ) 5 至 7 天, 不可有压力或磨擦 (no shearing force) 中期 治疗疼痛及痕痒 中期 伤口愈合, 疤痕形成 增生 在 1 至 2 年内, 疤痕会继续挛缩, 因此要继续 主动运动 Active mobilization exercises 被动运动 Passive mobilization exercises 透皮神经电刺激 TENS 后期 疤痕处理 Scar management 热疗 : 蜡疗 后期 疤痕处理 Scar management 热疗 : 旋涡浴

23 后期 疤痕处理 Scar management 超音波 Ultrasound 后期 疤痕处理 Scar management 按摩 Massage (NCDDR, 1996) 后期 肥大性疤痕 (hypertrophic scar) 伤口在 3 星期内都未愈合, 会增加发展成肥大性疤痕的风险 疤痕内有很多毛细血管 (capillaries), 因此呈现红色状 胶原 (collagen) 不规则沉淀 (deposition), 导致肿胀 需要压力治疗 (pressure therapy) (25mmHg) (Young, 2002) 后期 主动运动及被动运动 牵引运动 (stretching) 后期 使用支具 (use of splintage) 腕关节伸展 掌指关节屈曲 指间关节完全伸展 (Smith et al, 1998) 后期 肌力强化运动 Strengthening exercises 功能训练 Functional training

24 拳师手套包扎 Boxing Glove Bandaging 手指在 intrinsic plus 位置 ( 制动位置 position of immobilization) 掌指关节屈曲 指间关节完全伸展 拇指外展 References Amadio PC (2005) Friction of the gliding surface: implications for tendon surgery and rehabilitation.journal of Hand Therapy18: Barret JP, Dziewulski P (2001) The burn wound. In Barret JP & Herndon DN (eds)color Atlas of Burn Care: A Companion to Total Burn Care, USA: W.B. Saunders, p.2 4. Beredjiklian PK (2003) Biologic aspects of flexor tendon laceration and repair,journal of Bone and Joint Surgery 85A: Brand PW, Hollister A (1993)Clinical Mechanics of the Hand, St. Louis: Mosby. Cao Y, Tang JB (2005) Investigation of resistance of digital subcutaneous oedema to gliding of the flexor tendon: an in vitro study,journal of Hand Surgery 30A: Cao Y, Zhu B, Xie RG, Tang JB (2006) Influence of core suture purchase length on strength of four strand tendon repairs,journal of Hand Surgery 31A: Cooney WP, Lin GT, An KN (1989) Improved tendon excursion following flexor tendon repair,journal of Hand Therapy 2: References Culp RW, Taras JS (2002) Primary care of flexor tendon injuries. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL (Eds)Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, St. Louis: Mosby, pp Dobbe JGG, van Trommel NE, Ritt MJPF (2002) Patient compliance with a rehabilitation program after flexor tendon repair in zone II of the hand,journal of Hand Therapy 15: Duran R, Houser R (1975) Controlled passive motion following flexor repair in zones 2 and 3. InAAOS Symposium on Tendon Surgery in the Hand, St Louis: Mosby, pp Freeland AE, Sennett BJ (1996) Phalangeal fractures. In Peimer CA (ed)surgery of the Hand and Upper Extremity, NY: McGraw Hill. Gelberman RH, Manske PR, Akeson WH, Woo SL Y, Lundberg G, Amiel D (1986) Flexor tendon repair,journal of Orthopaedic Research 4: Gelberman RH, Nunley II JA, Osterman AL, Breen TF, Dimick MP, Woo SL Y (1991) Influences of the protected passive mobilization interval on flexor tendon healing: a prospective randomized clinical study,clinical Orthopaedics & Related Research 264: References Gratton P (1993) Early active mobilization after flexor tendon repairs,journal of Hand Therapy 6: Green DP, Hotchkiss R, Pederson WC (1999) (Eds)Green s Operative Hand Surgery, 4 th ed, New York: Churchill Livingstone. Halikis MN, Manske PR, Kubota H, Aoki M (1997) Effect of immobilization, immediate mobilization, and delayed mobilization on the resistance to digital flexion using a tendon injury model,journal of Hand Surgery 22A: Hardy MA (2004) Principles of metacarpal and phalangeal fracture management: a review of rehabilitation concepts.j Orthop Sports Phys Ther 34: Hitchcock TF, Light TR, Bunch WH, Knight GW, Sartori MJ, Patwardhan AG, Hollyfield RL (1987) The effect of immediate constrained digital motion on the strength of flexor tendon repairs in chickens,journal of Hand Surgery 12A: Horii E, Lin GT, Cooney WP, Linscheid RL, An KN (1992) Comparative flexor tendon excursion after passive mobilization: an in vitro study,journal of Hand Surgery 17A: References Hritcko GA (2006) Digital fracture rehabilitation. In Burke SL, Higgins JP, McClinton MA, Saunders RJ, Valdata L (eds)hand and Upper Extremity Rehabilitation: A Practical Guide, 3rd ed, St Louis: Churchill Livingstone, p Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell TS, Martinez E (1967) Primary repair of lacerated flexor tendon in no man s land,journal of Bone and Joint Surgery 49A: 577. Kleinert HE, Kutz JE, Cohen MJ (1975) Primary repair of zone 2 flexor tendon lacerations. InAAOS Symposium on Tendon Surgery in the Hand, St. Louis: Mosby, pp Kursa K, Lattanza L, Diao E, Rempel D (2006) In vivo flexor tendon forces increase with finger and wrist flexion during active finger flexion extension,journal of Orthopaedic Research 24: LaStayo PC, Winters KM, Hardy M (2003) Fracture healing: bone healing, fracture management, and current concepts related to the hand.jhand Ther 16: Lister GD, Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E (1977) Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization,journal of Hand Surgery 2A: References Mannarino SL (1992) Skeletal injuries. In Stanley BG, Tribuzi SM (eds)concepts in Hand Rehabilitation, Philadelphia: F.A. Davis, Manske PR (1988) Flexor tendon healing,journal of Hand Surgery 13B: Mason J, Allen H (1941) The rate of healing of tendons: an experimental study of tensile strength,annals of Surgery 113: National Centre for the Dissemination of Disability Research (1996)An easy Guide to Outpatient Burn Rehabilitation. Newport ML (1997) Extensor tendon injuries in the hand,journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons 5: Pettengill KMS, van Strien G (2002) Postoperative management of flexor tendon injuries. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL (Eds)Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, St. Louis: Mosby, pp

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