「勞工保險殘廢給付『軀幹』『上下肢』障害系列審查標準之研究」

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1 計 畫 編 號 : CLA 94 A03 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 委 託 研 究 報 告 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 研 究 單 位 : 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 研 究 期 間 : 中 華 民 國 九 十 四 年 六 月 至 十 二 月 印 製 日 期 : 中 華 民 國 九 十 四 年 十 二 月 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 保 險 局 編 印 本 研 究 報 告 僅 供 參 考 用, 不 代 表 本 局 意 見 非 經 本 局 書 面 同 意, 不 得 對 外 發 表

2 < 摘 要 > 本 研 究 對 勞 保 軀 幹 級 四 肢 殘 障 之 審 核 標 準 及 實 務 面 展 開 探 討, 一 方 面 翻 譯 彙 整 美 國 AMA Guide 收 集 國 內 外 相 關 基 準 以 及 文 獻, 分 析 給 付 資 料, 並 邀 集 相 關 專 家 開 會 討 論 研 究 顯 示, 我 國 軀 幹 及 四 肢 的 殘 障 申 請 以 機 能 性 障 礙 為 多, 所 需 審 核 之 時 間 也 較 久 在 此 方 面 主 要 涉 及 畸 形 認 定 運 動 障 礙 神 經 損 傷 等 研 究 對 X 光 之 畸 形 提 出 骨 折 與 移 位 兩 類 殘 等 判 定 內 容, 並 將 神 經 損 傷 及 病 變 分 別 出 來 在 運 動 障 礙 方 面, 由 於 受 到 病 人 的 主 觀 性 影 響, 客 觀 性 不 如 以 診 斷 為 基 準, 我 國 現 有 做 法 與 AMA 重 視 診 斷 相 關 症 候 評 估 (DRE) 勝 於 活 動 角 度 量 測 (ROM) 方 法 類 似, 後 者 則 在 一 定 條 件 下 較 為 可 信, 因 此 編 譯 關 節 活 動 量 角 度 法 相 關 資 料 提 供 讀 者 進 一 步 參 考 我 們 提 出 較 詳 細 的 脊 椎 殘 障 判 斷 1-13 等 級 基 準 與 審 查 流 程 圖, 並 彙 整 美 日 兩 國 有 關 生 理 運 動 角 度 基 準 與 方 法 建 議 軀 幹 及 四 肢 殘 障 之 申 請 應 常 規 檢 附 X 光, 並 且 逐 步 發 展 申 請 專 用 之 表 格, 若 是 涉 及 工 作 能 力 則 應 有 專 業 之 評 估, 在 將 來 年 金 制 度 實 施 後, 對 於 機 能 性 障 礙 可 建 立 複 檢 機 制 對 於 肢 體 缺 損 之 基 準 規 定 清 楚, 應 該 不 必 再 簡 併 由 於 手 術 與 科 技 之 進 步, 後 續 仍 應 經 常 性 探 討 殘 障 之 發 生 實 況, 同 時 建 議 勞 保 局 逐 步 推 動 殘 障 審 核 特 約 制 度, 作 為 將 來 全 面 修 訂 基 準 之 參 考

3 < 內 容 目 次 > 壹 前 言...1 貳 材 料 與 方 法...4 参 結 果...5 ( 一 ) 殘 障 認 定 原 則 之 探 討...5 ( 二 ) 客 觀 資 料 取 得 與 量 測 方 法...9 ( 三 ) 軀 幹 殘 障 部 分...12 ( 四 ) 四 肢 殘 等 部 分...13 ( 五 ) 關 於 殘 障 等 級 的 問 題...13 ( 六 ) 資 料 分 析 與 統 計 整 理...19 肆 討 論...21 伍 結 論 與 建 議...33 陸 文 獻 參 考...41 柒 附 錄...43 勞 保 局 開 會 會 議 記 錄...43 專 家 開 會 會 議 記 錄...60 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表...71 身 心 障 礙 標 準 表...76 AMA guide( 上 肢 摘 要 )...77

4 病 患 符 合 DRE 分 類 標 準 之 臨 床 發 現 的 定 義...91 臨 床 檢 查 及 X 光 判 斷 原 則...96 脊 椎 量 角 度 之 方 法 台 大 骨 科 髖 關 節 評 估 表 日 本 身 體 部 位 關 節 生 理 運 動 表 124

5 壹 前 言 : 軀 幹 包 括 從 頸 部 到 薦 椎 的 脊 椎 骨 以 及 其 中 的 脊 髓 神 經 根, 四 肢 包 括 上 下 肢 以 及 其 間 之 關 節 韌 帶 神 經 肌 肉 等, 可 以 說 是 最 大 的 器 官 系 統, 骨 骼 肌 肉 系 統 的 傷 害 相 當 常 見, 在 職 業 因 職 業 造 成 傷 害 也 相 當 常 見, 依 勞 保 的 統 計 骨 折 是 成 長 率 最 快 的 職 業 傷 害 之 一, 據 估 計 有 百 分 之 四 十 以 上 的 住 院 是 因 為 上 下 肢 骨 折, 加 上 脊 椎 及 軀 幹 骨 折 超 過 百 分 之 五 十 以 上 ( 如 表 一 ), 其 中 應 有 相 當 多 造 成 後 續 的 殘 障 勞 工 非 職 災 受 傷 骨 折 之 分 部 情 形 也 類 似 由 於 勞 保 的 統 計 內 容 受 限, 無 法 看 出 受 傷 部 位 與 給 付 等 級 之 關 係 即 便 如 此, 根 據 93 年 度 勞 保 殘 廢 給 付 統 計 資 料, 普 通 疾 病 有 件, 普 通 傷 害 3478 件, 職 業 傷 害 4562 件, 職 業 病 977 件, 職 業 傷 害 比 普 通 傷 害 案 件 還 多, 這 也 是 十 餘 年 來 之 相 同 趨 勢, 可 能 是 (1) 職 災 的 發 生 的 確 較 普 通 傷 害 多 (2) 職 災 的 申 請 者 有 誘 因 此 外 即 使 以 93 年 職 災 殘 廢 而 言, 總 共 有 5539 件, 其 中 軀 幹 為 68 件, 上 肢 3003 件, 下 肢 681 件, 合 計 佔 了 68 % 之 多 所 給 付 之 費 用 達 86.8 億 元, 其 中 職 業 傷 害 11 億 元, 職 業 疾 病 1.5 億 元, 普 通 傷 害 7.4 億 元, 普 通 疾 病 67 億 元 軀 幹 和 四 肢 殘 障 之 給 付 費 用 多 少 未 知 我 國 的 勞 保 殘 障 認 定 基 準 一 向 以 日 本 的 基 準 為 參 考 藍 本, 因 此 雖 1

6 然 規 定 繁 瑣, 但 是 也 較 為 仔 細 明 確, 然 而 有 些 殘 障 之 規 定 只 擷 取 其 部 分 內 容, 例 如 功 能 性 之 缺 損, 例 如 關 節 與 神 經 之 功 能, 則 雖 有 規 定 但 實 務 執 行 上 有 些 不 清 楚 之 處, 因 此 提 出 申 請 時 資 料 不 完 整, 申 請 案 件 需 要 更 多 時 間 審 核, 甚 至 需 要 安 排 被 保 險 人 作 複 檢, 雖 求 其 慎 重, 但 也 增 加 了 勞 保 局 病 人 與 醫 師 的 負 擔, 包 括 時 間 以 及 金 錢 上 的 負 擔, 因 此 雖 然 勞 保 局 已 經 盡 力 逐 步 修 正 審 查 基 準, 但 在 這 些 龐 大 項 目 中, 有 些 項 目 宜 加 以 系 統 性 之 探 討 其 規 定, 希 望 能 有 進 一 步 之 建 議, 以 使 成 為 參 考 之 準 則 表 1 職 業 災 害 住 院 個 案 之 傷 害 類 型 與 年 齡 人 次 分 佈 表 n (%) 15~24( 歲 ) 25~44( 歲 ) 45~64( 歲 ) 傷 害 類 型 青 年 壯 年 中 年 總 合 上 肢 骨 折 495(4.21) 1524(12.96) 772(6.57) 2791(23.74) 顱 骨 骨 折 98(0.83) 206(1.75) 121(1.03) 425(3.61) 頸 部 脊 椎 及 軀 幹 骨 折 98(0.83) 479(4.07) 346(2.94) 923(7.85) 下 肢 骨 折 452(3.84) 1429(12.15) 848(7.21) 2729(23.21) 頭 頸 軀 幹 肢 開 放 性 傷 口 95(0.81) 216(2.22) 120(1.02) 476(4.05) 上 肢 開 放 性 傷 口 566(4.81) 1448(12.32) 539(4.58) 2553(21.71) 下 肢 開 放 性 傷 口 119(1.01) 330(2.81) 197(1.68) 646(5.49) 燒 傷 203(1.73) 571(4.86) 216(1.84) 990(8.42) 神 經 脊 髓 損 傷 34(0.29) 134(1.14) 57(0.48) 225(1.19) 總 合 2160 (18.37) 6382 (54.28) 3216 (27.35) (100.00) ( 資 料 來 源 : 賴 静 芬 台 大 職 業 醫 學 與 工 業 衛 生 研 究 所 93 年 碩 士 論 文 ) 在 四 肢 脊 椎 之 骨 骼 肌 肉 系 統 的 傷 害 發 生 之 後, 通 常 予 以 迅 速 之 治 療, 以 現 代 科 技 之 發 達, 多 數 都 不 致 危 害 生 命 危 險, 而 且 治 療 後 多 可 2

7 治 癒, 因 此 病 人 通 常 可 以 恢 復 工 作 能 力, 因 此 在 審 定 殘 障 的 條 件 是 經 治 療 一 定 時 間 後, 功 能 無 法 恢 復 者 因 此 病 人 是 否 達 到 永 久 部 分 失 能, 或 是 暫 時 部 分 失 能, 暫 時 全 部 失 能 就 必 須 加 以 區 分 清 楚, 特 別 有 些 心 理 或 疼 痛 因 素 使 得 病 人 呈 現 的 症 狀 和 臨 床 發 現 不 吻 合 之 情 況 也 不 少 見, 例 如 Talmage JB 的 研 究 顯 示 下 背 痛 以 及 腰 椎 間 盤 突 出 之 問 題 相 當 常 見, 也 常 和 復 工 的 風 險 工 作 能 力 病 人 的 忍 受 力 等 三 個 面 向 之 因 素 相 關, 多 數 病 人, 均 有 能 力 可 以 仍 然 繼 續 工 作 如 何 能 有 較 客 觀 的 方 法 來 分 辨 病 人 是 否 以 達 殘 障 或 是 還 具 有 一 定 之 工 作 能 力, 這 些 在 設 定 評 估 基 準 時 均 需 考 慮 進 去 以 脊 椎 之 殘 障 為 例, 美 國 醫 學 會 的 AMA guide for permanent disability 就 詳 盡 的 舉 列 出 各 種 情 況, 包 括 結 構 性 的 判 斷 與 功 能 性 的 殘 障 判 定 之 時 機, 以 及 教 導 如 何 正 確 使 用 量 角 器, 後 者 雖 然 我 們 國 家 尚 未 將 量 角 器 之 使 用 納 入 標 準, 但 是 已 經 有 一 些 醫 學 中 心 在 使 用, 工 具 價 格 也 並 不 昂 貴, 因 此 應 該 可 以 研 究 參 考 其 標 準 之 做 法, 讓 醫 師 再 實 際 評 估 病 人 時 有 更 有 的 工 具 與 參 考 基 準, 這 樣 應 該 可 以 改 善 目 前 脊 椎 彎 曲 角 度 量 測 的 客 觀 性 本 研 究 在 以 AMA guide 為 基 礎, 收 集 相 關 參 考 資 料, 以 及 邀 請 相 關 專 家 以 及 醫 學 會 開 會 討 論, 希 望 能 探 討 我 國 四 肢 及 軀 幹 殘 障 標 準 與 審 查 時 之 問 題, 並 進 一 步 研 究 提 出 參 考 之 建 議 3

8 貳 材 料 與 方 法 : 本 研 究 將 一 方 面 收 集 相 關 資 料 文 獻, 並 尋 求 相 關 專 科 專 家 之 協 助, 經 由 以 下 之 程 序 使 得 研 究, 以 獲 得 較 佳 之 結 論 1. 蒐 集 國 內 外 ( 如 美 日 ) 相 關 殘 障 標 準 2. 探 討 分 析 我 國 目 前 勞 保 四 肢 軀 幹 殘 障 給 付 之 分 佈 3. 訂 定 研 究 架 構 與 探 討 內 容 ; 同 時 進 行 相 關 文 獻 及 實 務 探 討 4. 美 國 醫 學 會 軀 幹 殘 障 指 引 (AMA guide) 的 編 譯 匯 整 5. AMA guide 上 肢 殘 障 量 測 量 標 準 方 法 的 翻 譯 匯 整 6. 與 勞 保 局 討 論 取 得 殘 障 給 付 之 電 子 資 料 內 容, 並 進 行 分 析 7. 由 專 家 與 學 者 開 會 討 論 相 關 審 查 標 準 8. 研 究 結 果 整 理 撰 寫 9. 提 交 改 進 四 肢 及 軀 幹 殘 障 之 審 查 標 準 之 建 議 流 程 表 格 4

9 参 結 果 : 本 研 究 之 架 構 經 內 容 探 討 以 後, 初 步 分 成 以 下 方 向 研 究, 並 將 所 整 理 資 料 與 結 果 彙 整 如 下, 相 關 資 料 性 較 直 接 者 放 入 本 文, 其 餘 放 入 附 錄 ( 一 ) 殘 障 認 定 原 則 之 探 討 ( 二 ) 客 觀 資 料 取 得 與 量 測 方 法 ( 三 ) 軀 幹 殘 障 部 分 ( 四 ) 四 肢 殘 障 部 分 ( 五 ) 殘 廢 等 級 相 比 性 之 探 討 ( 六 ) 資 料 統 計 與 分 析 ( 一 ) 殘 障 認 定 原 則 之 探 討 由 於 勞 工 保 險 乃 保 障 投 保 後 之 因 傷 病 而 發 生 殘 障, 因 此 對 於 先 天 性 青 少 年 時 期 或 是 明 顯 自 然 退 化 因 素 發 生 者 應 加 以 適 當 排 除 例 如 老 年 時 關 節 之 退 化 相 當 明 顯, 或 者 青 年 期 即 患 有 脊 椎 僵 直 性 關 節 炎 (ankylosing spondylitis) 其 次, 疾 病 或 傷 害 之 證 據 取 得 乃 是 必 要 的 依 照 美 國 AMA guide 的 流 程, 先 區 分 為 疾 病 或 傷 害 所 致 後 者 常 比 前 者 有 更 多 之 客 觀 證 據 其 次 分 為 結 構 性 或 機 能 性, 此 在 我 國 勞 保 殘 障 標 準 表 有 區 分 出 5

10 來, 但 與 美 日 基 準 而 言 較 缺 乏 殘 障 診 斷 內 容 的 仔 細 陳 述 其 中 日 本 之 資 料 雖 亦 完 整, 但 較 不 容 找 到 後 續 的 參 考 資 料, 由 於 目 前 只 有 AMA guide 有 較 完 整 之 資 料, 因 此 軀 幹 及 四 肢 相 關 之 殘 障 評 等 可 以 參 考 該 基 準, 但 由 於 該 基 準 僅 是 殘 廢 的 認 定, 和 補 償 並 沒 有 直 接 相 關, 因 此 使 用 時 仍 需 留 意 此 一 前 提. 若 參 考 AMA Guide 的 標 準 對 照, 資 料 分 析 時 原 則 上 可 先 將 個 軀 幹 肢 體 15 殘 等 區 分 為 輕 中 重 極 重 四 類, 或 者 直 接 換 算 成 全 身 失 能 比 例 百 分 比, 這 樣 和 美 國 標 準 較 為 容 易 銜 接 依 照 台 大 醫 院 以 及 與 會 專 家 的 意 見, 由 於 主 動 式 的 關 節 活 動 角 度 受 到 病 人 的 主 觀 配 合 意 願 影 響 很 大, 若 受 測 者 有 意 減 少 活 動 量, 則 無 法 明 確 測 得 實 際 之 活 動 範 圍, 因 此 並 非 那 麼 客 觀, 因 此 建 議 原 則 上 應 以 客 觀 明 確 之 傷 病 診 斷 及 資 料 優 先 做 殘 等 判 斷, 且 診 斷 宜 再 細 分 較 主 觀 者 ( 如 量 角 度 ) 之 方 法 則 當 做 輔 助 此 與 美 國 AMA guide 的 精 神 是 相 符 的 ( 見 圖 一, 如 下 脊 椎 損 傷 之 評 估 流 程 ) 例 如 腰 椎, 可 以 考 慮 使 用 AMA guide 診 斷 相 關 評 估 法 (Diagnosis Related Estimate, 簡 稱 DRE) 的 觀 念, 特 定 疾 病 或 狀 況 才 考 慮 以 量 角 度 法 (Range of Motion, 簡 稱 ROM) 為 唯 一 評 量 標 準 例 如 依 照 AMA guide 的 評 估, 腰 椎 開 刀 固 定 的 節 數 為 一 節 時 一 般 運 動 功 能 角 度 損 失 不 會 達 到 1/3 以 上, 因 此 可 能 不 需 要 量 角 度, 確 實 標 準 仍 需 參 照 功 能 解 剖 位 置 以 及 臨 床 醫 師 之 意 見 手 術 可 以 矯 正 的 傷 病 應 於 手 術 後 再 評 殘 6

11 等 ; 若 診 斷 為 不 可 矯 正, 則 應 有 詳 細 之 報 告 醫 師 之 背 書 單 純 軟 組 織 之 病 變 或 傷 害, 原 則 上 不 致 產 生 永 久 性 殘 障 科 技 之 進 步 也 使 得 受 傷 後 之 殘 障 越 來 越 少 Reep 探 討 有 關 於 膝 蓋 置 換 術 353 個 案, 顯 示 平 均 失 能 為 97 天, 最 大 失 能 307 天, 均 未 超 過 12 個 月, 則 顯 示 手 術 有 減 少 失 能 殘 障 之 發 生 手 術 之 後 是 否 會 減 少 殘 等? 這 牽 涉 到 治 療 中 止 與 殘 障 達 成 的 認 定 倒 也 未 必, 此 依 Jorn LP 之 研 究 顯 示 例 如 在 膝 蓋 關 節 置 換 術 (knee arthoplasty), 病 人 在 術 前 之 停 工 狀 況 有 無 申 請 傷 病 給 付, 和 他 手 術 後 之 殘 等 有 關, 大 致 而 言, 手 術 後 病 人 的 殘 等 補 償 給 付 仍 有 增 加 嚴 重 度 之 傾 向 依 照 美 國 Social Security 的 定 義, 失 能 為 無 法 有 效 的 行 動 無 法 有 效 執 行 精 細 或 大 體 的 運 動, 因 此 傷 病 ( 暫 時 失 能 ) 過 後, 沒 有 留 下 永 久 之 失 能, 將 不 符 殘 障 之 標 準 故 此, 殘 障 給 付 也 應 有 複 檢 機 制, 勞 保 局 於 將 來 實 施 國 民 年 金 以 後, 應 可 要 求 例 如 診 斷 為 脊 椎 機 能 性 運 動 功 能 障 礙 所 致 殘 障 後, 病 人 必 要 時 每 年 要 接 受 複 檢 中 國 大 陸 則 以 有 法 令 規 定 強 制 殘 障 診 斷 之 後 第 1 年 得 進 行 複 檢 開 殘 廢 診 斷 書 之 醫 師 資 格, 應 以 具 有 相 關 專 科 之 西 醫 師 為 宜, 僅 有 中 醫 師 資 格 者 可 能 較 不 適 宜, 在 國 外 有 脊 醫 師 (chiropractic doctor) 也 可 以 進 行 骨 骼 肌 肉 傷 病 之 診 斷 與 治 療, 我 國 無 脊 醫 師 制 度, 另 推 拿 師 因 未 具 醫 師 資 格 目 前 應 該 不 可 以 開 殘 廢 診 斷 書, 由 於 目 前 仍 有 此 類 之 殘 廢 診 斷 7

12 書 開 具, 因 此 應 多 加 宣 導 及 教 育 將 來 就 此 脊 椎 損 傷 部 分, 應 邀 請 相 關 醫 學 會 如 骨 科 醫 學 會 復 健 醫 學 會 脊 椎 外 科 醫 學 會 神 經 醫 學 會 等 召 開 研 討 會, 包 括 加 強 教 育 訓 練 或 溝 通 協 調, 均 為 很 有 意 義 的 活 動 圖 1 AMA Guide 脊 椎 損 傷 的 殘 障 評 估 過 程 病 人 處 於 最 大 醫 療 不 是 等 待 達 到 改 善 程 度 (MMI) MMI 是 傷 害 起 因 於 傷 害 或 疾 疾 病 injury 病 的 永 久 性 損 傷 illness 是 單 一 脊 椎 層 不 是 ROM 法 是 第 一 個 傷 害 或 重 複 性 不 是 1. 診 斷 傷 害, 位 於 不 同 區 域 2. 測 量 ROM 是 3. 決 定 神 經 方 面 的 病 變 DRE 法 結 合 聯 合 數 值 表 (Combined 分 門 別 類 Values Chart) 的 1 到 3 區 惡 化 ; 重 複 性 傷 害 說 明 :AMA 的 殘 障 標 準 的 前 三 道 關 卡 為 : 病 人 受 傷 或 疾 病 是 否 已 經 達 到 最 大 療 效 是 否 單 一 脊 椎 層 ( 頸 胸 腰 椎 ) 但 其 架 構 與 我 國 現 有 參 考 日 本 之 法 規 大 不 相 同, 如 AMA guide 乃 以 DRE 法 是 主 要 客 觀 之 方 法, 量 角 度 法 也 有 一 定 適 用 的 條 件, 神 經 病 變 也 納 入 同 一 基 準 內, 並 且 有 嚴 謹 之 指 引, 但 對 我 國 審 查 制 度 仍 有 一 些 參 考 價 值 8

13 ( 二 ) 客 觀 資 料 取 得 與 量 測 方 法 依 我 國 勞 保 殘 廢 法 規 規 定, 運 動 限 制 之 測 定 主 要 為 原 則 性 之 陳 述, 例 如 上 肢 規 定 :( 一 ) 以 各 關 節 之 生 理 運 動 範 圍 為 基 準 機 能 ( 運 動 ) 障 害 原 因 及 程 度 明 顯 時, 採 用 自 動 運 動 之 運 動 範 圍, 如 有 心 因 性 因 素 或 障 害 原 因 與 程 度 不 明 確 時, 則 須 由 他 動 運 動 之 可 能 運 動 範 圍 參 考 決 定 之 實 務 上 我 們 了 解 各 科 醫 師 開 診 斷 書 雖 可 能 有 量 角 度, 但 通 常 是 輔 佐 以 看 X 光 片 來 決 定, 或 者 附 上 X 光 片, 由 勞 保 局 來 做 決 定, 也 因 此 使 得 在 判 定 殘 等 上 產 生 見 解 之 出 入 因 此 若 有 一 明 確 的 量 角 度 規 範, 應 該 是 有 助 於 認 定 客 觀 性 依 照 文 獻 探 討 之 結 果, 以 骨 骼 X 光 標 記 作 為 黃 金 標 準, 各 種 量 角 度 之 方 法 之 信 度 與 效 度 仍 設 參 差 不 齊, 雖 然 多 數 仍 肯 定 從 表 面 來 量 角 度 之 方 便 性 與 可 行 性 不 過 關 鍵 可 能 還 在 於 量 測 人 員 之 技 術 依 AMA 之 精 神, 在 理 學 檢 查 對 例 行 的 X 光 檢 查 之 病 史 或 發 現 帶 來 的 運 動 體 節 的 改 變 產 生 質 疑 時, 可 以 進 行 彎 曲 及 伸 展 的 X 光 檢 查, 目 前 勞 保 局 甚 少 要 求 複 檢 時 做 此 類 檢 查 本 計 畫 專 家 之 意 見, 不 傾 向 於 認 同 AMA guide 此 建 議, 因 為 耗 費 人 力 物 力 甚 巨, 僅 再 非 常 必 要 時 可 以 建 議 複 查 但 是 專 家 認 同 非 X 光 之 關 節 角 度 測 量 法 在 某 些 特 定 情 況 下 應 較 有 可 信 度, 例 如 重 覆 發 生 許 多 次 或 是 不 同 原 因 造 成 的 多 發 性 病 變, 可 使 用 量 角 度 之 方 法 有 些 病 人 開 完 刀 之 9

14 後 發 生 Failed Back Surgery, 若 診 斷 確 立, 應 該 適 用 量 角 度 之 方 法 量 角 度 之 方 法, 畢 竟 它 是 我 國 法 規 勞 工 補 償 主 要 的 標 準 方 法, 也 是 美 國 AMA 之 主 要 方 法 之 一, 可 以 考 慮 直 接 引 用 不 過 由 於 其 內 容 相 當 多, 我 國 將 還 仍 應 有 一 個 適 當 的 引 入 過 程, 本 研 究 也 翻 譯 其 軀 幹 和 上 肢 之 部 分 供 閱 讀 者 參 考 量 角 度 之 方 法, 應 該 要 有 適 當 之 工 具 與 客 觀 之 方 法, AMA Guide 一 般 可 使 用 goniometer, 但 量 脊 椎 活 動 角 度 時 使 用 雙 傾 斜 計 (double inclinometer) 之 方 法, 由 於 目 前 出 具 四 肢 或 軀 幹 殘 廢 勞 保 診 斷 書 記 在 之 關 節 活 動 度 經 常 只 有 一 個 方 向 ( 例 如 彎 曲 ), 依 照 美 日 之 標 準 並 參 考 我 國 民 間 保 險 做 法, 將 來 申 請 時 應 不 止 量 彎 曲 - 伸 展 角 度, 而 至 少 要 加 上 側 彎 角 度, 角 度 量 測 越 仔 細, 可 採 信 度 會 越 高, 量 角 度 再 有 疑 問 必 要 時 可 以 被 動 式 (Passive) 方 式 取 代 常 規 之 主 動 式 (Active) 方 式 並 加 以 註 記 說 明 依 照 AMA guide 的 建 議 病 人 需 量 測 多 次, 並 取 三 次 接 近 之 數 據, 若 數 據 差 異 性 太 大 或 病 人 明 顯 不 合 作, 即 勿 用 量 角 度 來 評 殘 等 目 前 市 面 之 工 具 如 CROM 一 組 台 灣 製 約 1~2 萬 元 的 費 用 並 不 貴, 但 以 技 術 與 時 間 而 言, 初 期 並 非 每 一 醫 院 均 能 執 行, 將 來 可 能 需 要 先 指 定 特 別 醫 療 中 心 做 專 業 認 定 勞 保 局 或 者 可 指 定 某 些 有 能 力 之 醫 院 及 醫 師 來 執 行, 並 給 予 適 度 之 經 費 補 助 現 在 審 核 時 常 用 到 調 閱 影 像 學 之 結 果, 開 刀 可 改 善 之 程 度 以 及 手 10

15 術 方 式 ( 如 固 定 手 術 減 壓 手 術 充 填 物 置 入 關 節 置 換 術 ) 等 與 預 後 殘 等 可 能 有 關, 但 是 相 關 之 研 究 不 多, 且 與 一 般 之 想 像 結 果 未 必 相 同 例 如 在 Mens 的 研 究 中 顯 示 許 多 MRI 異 常 的 脊 椎 發 現 出 現 在 許 多 臨 床 上 沒 有 下 背 痛 之 個 案, 只 有 出 現 中 度 或 重 度 脊 椎 狹 窄 神 經 根 壓 迫 椎 間 盤 擠 出 (disc extrusion) 的 病 人 與 在 臨 床 上 之 診 斷 比 較 符 合 意 為 如 果 病 人 臨 床 上 症 狀 不 明 顯 或 是 非 屬 上 述 的 診 斷, 可 能 就 要 考 慮 是 否 有 必 要 認 殘 因 此 過 度 把 影 像 學 檢 查 結 果 當 作 唯 一 客 觀 證 據 恐 怕 並 不 適 當 此 外 與 會 專 家 表 示 但 由 於 目 前 無 法 收 集 到 國 外 類 似 前 述 相 關 之 標 準 以 佐 證, 臨 床 醫 師 也 認 為 各 種 臨 床 情 況 殊 異 難 以 一 體 適 用, 除 脊 椎 可 以 檢 附 X 光 片 以 及 CT ( 或 MRI) 之 外, 不 太 可 能 要 求 所 有 檢 查 ( 例 如 肌 電 圖 神 經 傳 導 試 驗 等 ) 都 必 須 做 或 附 上 來, 這 另 一 方 面 也 牽 涉 到 健 保 給 付 之 規 定, 因 此 專 家 意 見 建 議 或 可 要 求 所 有 軀 幹 及 四 肢 殘 障 申 請 應 檢 附 X 光 片, 也 可 避 免 光 審 核 書 面 文 件 之 誤 導, 但 由 於 第 一 線 審 核 行 政 人 員 沒 有 能 力 檢 閱 X 光 片, 因 此 在 勞 保 局 將 來 還 是 應 朝 設 立 編 制 內 專 業 審 核 醫 師 方 向 努 力,AMA guide 對 於 脊 椎 X 光 之 判 讀 本 研 究 也 列 于 附 錄 供 參 考 與 會 專 家 也 建 議 軀 幹 及 四 肢 殘 廢 診 斷 書 應 研 發 格 式, 以 能 納 入 詳 細 病 情 摘 要, 包 括 主 訴 理 學 檢 查 殘 廢 部 位 影 像 學 檢 查 損 傷 等 級 等 結 果 理 學 檢 查 除 角 度 量 測 外, 也 應 該 常 態 包 括 肌 力 感 覺 11

16 運 動 等 功 能 檢 查, 如 分 析 其 步 態 與 臨 床 診 斷 之 合 理 性 此 部 分 多 數 專 家 家 也 初 步 有 共 識, 至 少 在 勞 保 局 進 行 複 檢 時 應 該 要 有 較 標 準 化 之 格 式 給 各 醫 院 這 部 分 將 來 也 參 考 各 國 之 格 式, 設 計 內 容 見 討 論 ( 三 ) 軀 幹 殘 障 部 分 專 家 表 示 可 將 脊 椎 損 傷 之 病 人, 一 律 先 分 區 成 單 純 脊 椎 病 變 及 併 有 神 經 病 變 兩 大 類 前 者 在 僅 有 一 節 脊 椎 損 傷 時, 通 常 脊 椎 生 理 活 動 度 也 不 會 減 少 1/3 以 上, 故 不 建 議 量 角 度, 若 是 在 一 區 ( 胸 腰 頸 ) 多 節, 或 橫 跨 脊 椎 多 區 損 傷 則 可 以 量 角 度 評 殘 此 與 美 國 AMA guide 之 建 議 相 符 合 有 關 勞 保 局 日 前 召 開 相 關 會 議 也 有 類 似 之 決 議 若 有 脊 椎 神 經 壓 迫 症 狀, 神 經 根 病 變 即 使 侵 犯 多 節, 脊 椎 活 動 角 度 未 必 受 限, 其 影 響 多 是 病 患 整 體 之 功 能 障 礙, 而 非 局 部 之 運 動 障 害 因 此 除 建 議 使 用 勞 工 保 險 殘 廢 標 準 表 第 8 9 項 ( 只 有 第 七 和 十 三 等 級 ), 建 議 再 增 加 第 九 第 十 一 等 兩 級, 並 單 獨 列 出 神 經 傷 害 一 類 可 以 參 考 AMA Guide DRE 的 分 類 標 準, 例 如 腰 椎 DRE-V 可 達 全 人 損 失 28 %, 約 相 當 於 我 國 勞 保 第 八 ~ 九 等 殘 若 有 皮 質 脊 髓 徑 路 (Cortico-Spinal Tract Injury), 例 如 頸 椎 胸 椎 或 高 位 腰 椎 之 損 傷, 併 馬 尾 症 候 群 者, 應 該 不 要 用 量 角 度 之 方 法, 其 嚴 重 度 約 為 一 至 五 等 殘 此 有 關 於 脊 椎 神 經 損 傷 之 建 議 請 參 見 附 表 其 次, 有 關 於 量 角 度 時 之 建 議 參 考 生 理 運 動 範 圍, 比 較 美 日 兩 國 12

17 相 關 基 準 彙 整 如 下, 大 致 而 言 相 差 不 大, 但 由 於 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 即 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 應 此 我 們 也 建 議 申 請 書 應 有 各 詳 細 的 內 容 格 式 供 醫 師 填 寫, 如 前 述 標 準 化 之 格 式 表 2: 美 國 與 日 本 軀 幹 殘 障 關 節 生 理 運 動 範 圍 的 比 較 部 位 測 定 方 向 日 本 殘 障 鑑 定 美 國 AMA 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 頸 椎 屈 曲 伸 展 左 側 彎 右 側 彎 左 旋 右 旋 胸 腰 椎 ( 日 本 ) 腰 薦 椎 (AMA) 屈 曲 伸 展 左 側 彎 右 側 彎 左 旋 右 旋 胸 椎 (AMA) 胸 廓 的 彎 曲 60 角 度 左 旋 30 右 旋 30 * 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 ( 四 ) 四 肢 殘 障 部 分 依 勞 保 條 例 規 定 我 國 之 四 肢 殘 障 以 缺 損 畸 形 等 器 官 性 缺 損 為 主 : 13

18 例 如 上 肢 長 管 骨 遺 存 畸 形, 係 指 符 合 :( 一 ) 上 膊 骨 遺 存 畸 形 者 ( 二 ) 前 膊 即 橈 骨 及 尺 骨 雙 方 均 遺 存 畸 形 者 畸 形, 須 由 外 部 可 以 察 見, 或 X 光 片 上 有 明 顯 之 變 形 ( 形 成 約 一 六 五 度 以 上 屈 曲 之 不 正 癒 合 者 ), 長 管 骨 骨 折 部 假 骨 增 殖, 或 有 肥 厚 不 能 認 為 畸 形 ( 變 形 ) 由 於 規 定 詳 細, 對 於 給 付 的 爭 議 減 少 有 幫 助, 與 會 專 家 之 意 見 也 建 議 不 要 簡 併 此 外, 四 肢 機 能 性 的 損 失 列 入 我 國 法 規 中 是 和 一 般 民 間 保 險 較 明 顯 之 區 別, 因 此 法 規 規 定 如 : 一 上 肢 喪 失 機 能, 係 指 一 上 肢 完 全 廢 用, 如 :( 一 ) 一 上 肢 三 大 關 節 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺, 及 該 手 五 指 均 喪 失 機 能 者 ( 二 ) 一 上 肢 三 大 關 節 ( 係 指 肩 關 節 肘 關 節 及 腕 關 節 ) 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 者 二 一 上 肢 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 係 指 一 上 肢 各 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 如 :( 一 ) 一 上 肢 三 大 關 節 均 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 及 該 手 五 指 均 喪 失 機 能 者 ( 二 ) 一 上 肢 三 大 關 節 均 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 並 以 生 理 運 動 範 圍, 作 審 定 關 節 機 能 障 害 之 標 準, 規 定 如 : ( 一 ) 喪 失 機 能, 係 指 關 節 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 狀 態 者 ( 二 ) 顯 著 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 ( 三 ) 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 因 此 運 動 障 礙 之 判 定 變 成 主 要 的 依 據, 但 如 客 觀 量 測 方 法 所 節 14

19 述, 有 相 當 的 主 客 觀 因 素 的 配 合 然 而, 依 照 AMA 精 神, 起 碼 須 看 神 經 ( 包 括 運 動 與 感 覺 ) 骨 頭 畸 形 變 形 萎 縮 韌 帶 不 穩 軟 骨 損 傷 等 勞 保 局 也 曾 召 開 會 議 決 定 來 做 一 些 補 充 說 明 : 罹 患 痛 風 或 其 他 關 節 病 變 造 關 節 機 能 障 礙 殘 廢 者, 須 有 相 當 的 治 療 期 間 ( 約 一 年 ) 證 實 再 治 療 無 法 改 善 其 症 狀, 且 症 狀 已 經 固 定, 殘 廢 診 斷 書 應 該 有 障 害 關 節 部 位 之 X 光 片 及 局 部 近 距 離 之 照 片 依 照 AMA guide 的 方 法, 殘 等 認 定 應 以 關 節 變 形 以 及 影 響 關 節 活 動 度 來 評 判 因 此 關 節 角 度 之 量 測 除 依 本 研 究 建 議 參 考 美 日 相 關 基 準 外 ( 如 表 3 4), 更 應 注 重 信 度 與 效 度 此 外 勞 保 殘 障 標 準 的 文 字 部 份 可 修 改 : 如 上 肢 機 能 障 礙 之 附 註 五 ( 四 ) 屬 於 感 覺, 不 屬 於 運 動, 應 該 單 列 一 項 ( 六 ), 後 續 附 註 順 移 勞 保 殘 標 的 項 目 79 附 註 : 五,( 二 ) 前 鋸 筋 三 角 筋, 筋 " 似 乎 應 更 改 為 " 肌 " " 關 節 自 動 運 動 " 應 改 為 " 主 動 關 節 活 動 " (active movement), 上 肢 機 能 ( 四 ) 他 動 運 動 " 應 改 為 " 被 動 式 關 節 活 動 " 較 符 合 我 國 現 況 表 3: 美 國 與 日 本 上 肢 殘 障 三 大 關 節 生 理 運 動 範 圍 的 比 較 部 位 測 定 方 向 日 本 殘 障 鑑 定 美 國 AMA 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 肩 外 展 (abduction) 內 收 (adduction) 0 ( 身 體 擋 住 ) ( 身 體 沒 擋 住 ) 15

20 屈 曲 伸 展 外 旋 ( 轉 ) 60 90( 肩 部 外 展 90 0 肘 部 彎 曲 90 0 ) 內 旋 ( 轉 ) ? 肘 屈 曲 伸 展 外 旋 ( 轉 ) 內 旋 ( 轉 ) 腕 背 屈 掌 屈 * 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 表 4: 美 國 與 日 本 下 肢 殘 障 三 大 關 節 生 理 運 動 範 圍 的 比 較 部 位 測 定 方 向 日 本 殘 障 鑑 定 美 國 AMA 美 國 骨 科 醫 學 會 (AAOS) 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 生 理 運 動 範 圍 參 考 可 動 生 理 範 圍 股 ( 髖 ) 外 展 (abduction) 內 收 (adduction) 屈 曲 伸 展 外 旋 ( 轉 ) 內 旋 ( 轉 ) 膝 屈 曲 伸 展 外 旋 ( 轉 ) 內 旋 ( 轉 ) 踝 背 屈 掌 屈 * 測 定 方 法 不 同 ( 例 如 躺 著, 坐 著 ) 會 影 響 生 理 活 動 範 圍 16

21 ( 五 ) 關 於 殘 障 等 級 的 問 題 根 據 AMA guide 第 四 版 及 第 五 版 對 於 殘 等 之 分 級, 特 別 值 得 注 意 的 是 有 關 殘 等 上 限 之 問 題, 雖 然 disability 和 補 償 不 能 畫 上 等 號, 這 和 法 律 規 定 以 及 保 險 財 務 有 關, 但 是 如 果 能 了 解 殘 等 上 限 之 所 在, 亦 可 以 有 助 於 殘 等 之 判 別 以 腰 椎 殘 障 為 例, 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 (cortical-spinal injury), 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 40~60 %, 若 再 加 上 造 成 下 身 麻 痺 或 下 半 身 末 端 機 能 全 部 喪 失, 則 為 全 身 失 能 75 %, 此 為 上 限 相 對 於 我 國 標 準 6 項 二 等 殘 : 為 中 樞 神 經 系 統 機 能 之 病 變, 引 起 截 癱 或 偏 癱, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 或 7 項 三 等 殘 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 如 果 已 經 影 響 到 呼 吸 系 統, 則 適 用 於 第 一 等 殘, 也 是 有 可 比 性 因 此 嚴 重 的 脊 椎 傷 害 傷 及 中 樞 神 經 者 應 依 照 神 經 精 神 殘 等 認 殘, 若 為 1~3 等 殘, 則 應 該 是 喪 失 工 作 能 力, 可 能 也 需 要 離 開 勞 動 市 場 因 此 非 上 述 之 脊 椎 傷 害 造 成 之 殘 障, 比 照 第 七 等 級 視 為 上 限, 與 AMA guide 並 無 不 相 容 之 處 此 部 分 美 國 AMA guide 有 相 當 仔 細 的 參 考 指 引, 因 此, 在 專 家 之 要 求 下, 我 們 將 之 節 錄 翻 譯, 希 望 能 夠 補 充 目 前 勞 保 神 經 精 神 障 礙 部 份 對 脊 髓 神 經 傷 害 陳 述 就 不 完 整 之 補 充 17

22 表 5 我 國 勞 保 殘 障 標 準 與 美 國 AMA Guide(DRE 分 類 法 ) 單 純 脊 椎 殘 障 佔 全 身 失 能 比 率 換 算 與 約 略 對 照 表 ( 假 設 全 失 能 為 100 %) 級 數 天 數 比 率 37% 30% 23% 18% 13% 8% 5% 3% 2.5% DRE V 25~28 +% DRE IV 20~23% DRE III 10~ 13+% DRE II 5~8% DRE I < 5% 由 於 手 術 技 術 的 進 步, 過 去 病 人 視 為 畏 途 的 脊 椎 手 術, 現 在 在 我 國 人 可 能 較 過 去 容 易 根 據 國 外 的 資 料, 如 ET Carragee 所 研 究, 椎 間 盤 切 除 術 (discectomy) 的 病 人 根 本 不 需 要 術 後 的 活 動 限 制, 並 且 復 工 的 速 度 比 一 般 建 議 的 休 養 4-16 星 期 還 更 短, 手 術 併 發 症 和 有 做 術 後 活 動 限 制 者 也 相 差 不 多 因 此 如 果 依 照 我 國 之 勞 保 條 例 或 者 美 國 社 會 安 全 失 能 評 估 (social security disability evaluation) 的 規 範, 殘 障 的 認 定 必 須 在 失 能 持 續 12 個 月 以 上, 原 則 上 這 些 discectomy 的 病 人 將 大 部 分 不 能 合 格 的 請 領 殘 障 給 附 這 樣 的 原 則 也 同 樣 見 於 美 國 官 方 版 失 能 評 估 指 引 (Official Disability Guideline), 即 便 是 勞 力 之 勞 工 患 有 沒 有 神 經 病 變 之 椎 間 盤 突 出 (HIVD without myelopathy), 絕 大 多 數 人 也 可 以 在 半 年 內 恢 復 工 作 能 力, 例 如 discectomy 56 天 laminectomy 70 天 Lumbar fusion 140 天 相 對 於 我 國 目 前 勞 工 於 脊 椎 手 術 切 除 椎 間 一 節, 就 動 輒 來 申 請 殘 障 給 付, 其 狀 況 實 在 有 不 合 理 之 處 目 前 本 計 畫 之 專 家 意 見 與 勞 保 局 審 核 醫 師 會 議 之 意 見, 亦 認 為 脊 椎 固 定 二 節 以 下 之 殘 廢 申 請, 除 非 並 有 脊 椎 神 經 壓 迫 症 狀 原 則 上 未 達 核 給 標 準, 18

23 亦 有 相 似 看 法 ( 六 ) 資 料 分 析 與 統 計 整 理 目 前 經 由 勞 保 局 合 作 以 簡 易 問 卷 表 共 收 集 138 筆 脊 椎 殘 障 申 請 及 本 局 專 家 審 核 問 卷 結 果, 初 步 分 析 來 看, 只 有 一 筆 4 等 殘, 給 付 者 多 為 7,12 等 殘, 少 數 為 9 等 殘 以 及 並 範 圍 及 手 術 內 容 來 看, 僅 固 定 一 節 者 傾 向 不 給 付 固 定 兩 節 給 付 者 仍 不 多 固 定 三 節 較 多 給 付 固 定 四 節 及 以 上 者 大 部 分 會 給 付 ; 以 畸 形 有 無 來 看, 有 畸 型 者 大 部 分 會 給 付, 無 畸 型 者 較 少 給 付 ; 以 脊 椎 殘 障 部 位 來 看, 頸 椎 與 胸 腰 椎 兩 處 並 無 給 付 上 之 差 異 ; 申 請 醫 師 所 填 寫 之 脊 椎 彎 曲 角 度, 僅 作 為 參 考, 彎 曲 角 度 多 少 與 給 付 與 否 相 關 性 不 大 ; 至 於 工 作 能 力 是 否 終 生 不 能 從 事 工 作 只 能 從 事 輕 便 工 作 或 是 未 填 寫 角 度 者 也 與 結 果 給 付 與 否 相 關 性 不 大 因 此 脊 椎 固 定 節 數 與 畸 形 有 無 可 能 在 實 務 上 較 重 要 另 外 勞 保 局 共 提 供 年 度 脊 椎 及 四 肢 運 動 機 能 障 礙 申 請 資 料 筆, 其 中 以 下 肢 最 多 (10,727 筆 ) 申 請 最 多 之 項 目 為 下 肢 三 大 關 節 一 節 顯 著 障 礙 (4804 筆 ) 其 次 為 脊 髓 遺 存 顯 著 障 礙 (3139 筆 ), 殘 廢 達 1-3 級 者 只 有 90 位, 初 步 看 來 申 請 給 付 之 時 間 約 為 三 十 天, 不 給 付 之 時 間 處 理 約 需 多 二 十 天, 不 給 付 之 原 因 是 以 不 符 審 查 標 準 為 多, 但 是 綜 合 來 看 核 准 的 比 例 相 當 高, 約 7-8 成 以 上 19

24 若 把 機 能 性 與 器 質 性 障 礙 加 總 來 分 析,2002~2004 年 申 請 殘 廢 給 付 之 33,400 人 2002 年 申 請 人 數 較 多,2003 年 居 次,2004 年 較 少 申 請 後 核 付 之 比 例 在 2002 年 較 多,2004 年 居 次 而 年 度 核 付 總 金 額 約 為 每 年 億, 如 下 表 十 大 申 請 類 別 中, 仍 是 以 機 能 性 障 礙 為 多, 軀 幹 以 及 四 肢 之 機 能 性 障 礙 之 審 查, 將 來 必 須 積 極 探 討 如 何 客 觀 準 確, 本 研 究 當 中 之 建 議 應 該 納 入 積 極 後 續 探 討 表 6 勞 保 四 肢 與 軀 幹 殘 廢 申 請 狀 況 (2002~2004) 受 理 期 間 全 部 N % n % n % n % 申 請 個 案 33, , , , 給 付 結 果 無 6, , , , 有 27, , , , 總 給 付 金 額 (NTS) 27, 億 10, 億 8, 億 7, 億 表 7 四 肢 與 軀 幹 殘 廢 最 常 申 請 前 十 大 類 別 ( ) 屬 勞 保 殘 障 之 申 請 類 別 n % 143: 一 下 肢 三 大 關 節 中, 有 一 大 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 : 脊 柱 遺 存 顯 著 畸 形 或 顯 著 運 動 障 害 者 : 一 下 肢 三 大 關 節 中, 有 一 大 關 節 遺 存 運 動 障 害 者 : 一 上 肢 三 大 關 節 中 有 一 大 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 : 一 手 食 指 均 喪 失 機 能 者 : 一 手 中 指 或 無 名 指 喪 失 機 能 者 : 兩 下 肢 三 大 關 節 中, 各 有 一 大 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 : 脊 柱 遺 存 畸 形 者 : 脊 柱 遺 存 運 動 障 害 者 : 一 手 拇 指 均 喪 失 機 能 者

25 肆 討 論 : 本 審 查 標 準 的 研 究, 亦 探 討 目 前 我 國 之 各 種 殘 障 標 準, 若 以 AMA guide 為 比 較 基 準 區 為 為 四 等 級, 則 略 如 下 表 由 於 涉 及 給 付, 簡 併 若 無 如 AMA 詳 細 之 審 查 基 準, 我 們 不 建 議 如 軍 方 或 身 心 障 礙 般 簡 化 表 8. 國 內 外 殘 障 標 準 之 等 級 比 較 等 級 標 準 AMA 分 級 0%~24% 25%~49% 50%~74% 75%~100% 勞 工 保 險 殘 標 9~15 級 6, 7, 8 級 3, 4, 5 級 1, 2 級 日 本 殘 障 標 準 級 6-9 級 3, 4, 5 級 1, 2 級 中 國 大 陸 殘 標 7~10 級 5, 6 級 3, 4 級 1, 2 級 軍 人 殘 等 區 分 標 一 等 殘 輕 度 機 二 等 殘 三 等 殘 重 度 機 能 障 礙 準 表 能 障 礙 身 心 障 礙 標 準 輕 度 中 度 重 度 極 重 度 其 次, 經 過 近 半 年 的 討 論, 發 現 我 們 法 規 的 四 肢 殘 障 標 準, 特 別 是 缺 損 之 部 分 陳 述 相 當 仔 細,( 僅 有 一 小 部 份 文 字 可 能 需 要 修 改 ) 雖 不 如 AMA Guide 仔 細 的 程 度, 但 實 在 不 宜 徑 加 以 減 併 如 前 述 所 知 上 下 肢 殘 缺 之 申 請 案 件 多, 一 般 通 過 率 也 高, 但 是 機 能 性 運 動 障 礙 較 容 易 產 生 爭 議, 由 於 我 國 殘 標 法 規 沿 襲 日 本 標 準, 有 許 多 要 看 其 功 能 角 度 之 喪 失, 在 目 前 可 信 度 相 當 不 足 的 情 況, 確 實 造 成 審 核 時 的 困 擾 本 研 究 發 現 量 角 度 的 方 法 有 相 當 的 專 業 性, 而 且 也 相 當 花 時 間, 因 此 應 該 逐 步 培 養 相 關 人 才 至 於 量 測 的 工 具 功 能 性 21

26 角 度 範 圍 或 QA/QC 方 法 亦 可 一 併 發 展, 本 研 究 提 供 了 AMA Guide 上 肢 及 脊 柱 量 角 度 的 方 法 供 參 考, 將 來 可 納 入 教 育 訓 練 之 教 材 中 在 Review AMA Guide 之 後, 發 現 診 斷 相 關 評 估 法 (DRE) 的 方 法 較 量 角 度 法 (ROM) 方 法 為 客 觀, 大 多 數 情 況 也 是 應 該 優 先 採 用 DRE 的 方 法, 採 用 AMA Guide 的 Spine 標 準, 除 併 有 嚴 重 神 經 傷 害 外, 大 多 數 最 多 達 到 我 國 殘 等 的 七 等, 與 AMA 為 相 近 ( 不 包 括 有 神 經 功 能 喪 失 的 ) 因 此 我 們 也 將 適 用 AMA DRE 的 方 法, 包 括, 頸 胸 腰 薦 椎 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 之 詳 細 內 容 節 錄 翻 譯, 除 供 診 斷 或 審 核 醫 師 參 考, 有 部 分 也 納 入 建 議 審 查 基 準 中 ( 如 下 ) 表 9. DRE: 腰 椎 傷 害 的 等 級 認 定 DRE 腰 椎 類 別 I DRE 腰 椎 類 別 II DRE 腰 椎 類 別 DRE 腰 椎 類 別 DRE 腰 椎 類 別 0% 的 整 個 個 體 的 損 傷 5%-8% 的 整 個 個 體 的 損 傷 III 10%-13% 的 IV 20%-23% 的 V 25%-28% 的 整 個 個 體 的 損 整 個 個 體 的 損 傷 整 個 個 體 的 損 傷 傷 無 顯 著 的 臨 床 病 史 和 檢 查 紀 錄 根 神 經 性 疾 病 經 由 反 射 或 單 一 符 合 DRE 腰 薦 症 狀 發 現, 無 肌 與 特 定 傷 害 一 的 顯 著 臨 床 症 脊 椎 神 經 傳 導 至 椎 類 別 III 和 IV 肉 緊 張 痙 攣 致 ; 紀 錄 包 含 檢 狀 發 現, 如 皮 膚 少 4.5mm 或 在 的 評 斷 標 準 ; 也 無 書 面 紀 錄 的 查 時 有 顯 著 的 肌 疼 痛 感 異 常, 感 L1-L2, L2-L3 及 就 是 說, 根 神 經 神 經 性 傷 害, 無 肉 緊 張 或 痙 攣, 覺 神 經 功 能 喪 L3-L4 間 的 移 動 性 疾 病 及 體 節 書 面 紀 錄 的 結 不 對 稱 性 的 部 分 失, 反 射 性 功 能 角 度 >15, L4- 運 動 完 整 性 喪 構 完 整 性 變 運 動 神 經 功 能 喪 喪 失, 肌 力 喪 失 L5>20 及 L5-S1 失 同 時 出 現 ; 顯 異, 亦 無 發 現 其 失, 或 無 法 確 定 或 相 對 於 對 稱 >25 ( 參 考 15-3 著 的 下 肢 嚴 重 他 因 受 傷 或 疾 來 源 的 根 神 經 性 邊 的 膝 上 或 膝 圖 ) 而 判 定 是 體 傷 害 如 萎 縮, 反 病 所 引 起 的 不 傷 害, 無 確 實 的 下 單 側 萎 縮 ; 傷 節 運 動 完 整 性 喪 射 性 功 能 喪 適 ; 無 骨 折 發 現 但 仍 認 定 為 害 可 藉 由 電 子 失 ; 因 發 育 上 融 失, 疼 痛, 皮 膚 根 神 經 性 病 痛 ; 儀 器 診 斷 而 確 合 不 全 或 關 節 固 感 覺 異 常, 或 肌 無 結 構 完 整 性 變 認 定 的 手 術 成 功 或 電 圖 判 定 為 腰 22

27 異 及 根 神 經 性 疾 或 不 成 功 而 造 成 完 薦 椎 類 別 III 亦 病 水 平 或 側 邊 椎 全 或 非 完 全 體 節 或 腰 薦 椎 類 別 或 間 盤 異 位 的 病 運 動 完 整 性 喪 失 IV 定 義 的 脊 椎 病 患 有 根 神 經 性 史 可 經 臨 床 觀 或 體 節 運 動 完 整 疾 病 的 顯 著 臨 床 察 辨 識, 伴 隨 有 骨 折 :(1) 大 於 性 變 異 症 狀 並 有 影 像 報 根 神 經 性 疾 50% 的 單 一 脊 或 告 顯 示, 曾 因 根 病, 或 是 患 者 曾 椎 體 壓 迫 與 神 經 骨 折 :(1) 大 於 神 經 性 疾 病 而 造 接 受 根 神 經 性 方 面 無 關 50% 的 單 一 脊 成 水 平 或 側 邊 椎 疾 病 的 手 術 但 椎 體 壓 迫 與 單 間 盤 異 位, 但 已 目 前 已 無 症 狀 側 神 經 有 關 因 治 療 而 不 再 有 或 此 病 症 骨 折 :(1) 或 25%-50% 的 單 骨 折 :(1) 小 於 一 脊 椎 體 壓 20% 的 單 一 脊 椎 迫 ;(2) 具 移 位 體 壓 迫 ;(2) 無 移 的 後 側 骨 折 並 位 的 後 側 骨 折 已 傷 及 椎 管 ; 以 上 治 癒 且 無 運 動 兩 例 均 已 治 癒 神 經 完 整 性 的 變 且 無 結 構 完 整 異 ;(3) 棘 狀 或 性 的 改 變 橫 向 性 骨 折 有 位 移 現 象 但 無 脊 椎 體 本 身 骨 折, 亦 無 因 此 造 成 椎 管 破 裂 狀 況 表 10. DRE: 胸 椎 傷 害 的 等 級 認 定 DRE 胸 廓 類 別 I DRE 胸 廓 類 別 II DRE 胸 廓 類 別 Ⅲ DRE 胸 廓 類 別 Ⅳ DRE 胸 廓 類 別 V 0% 的 整 個 個 體 的 5%~8% 的 整 個 個 15%~18% 的 整 個 20%~23% 的 整 個 25%~28% 的 整 個 損 傷 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 沒 有 顯 著 的 臨 病 史 與 檢 查 的 與 胸 腰 椎 傷 害 運 動 體 節 健 全 如 同 腰 椎 類 別 床 的 發 現, 沒 有 發 現 與 特 定 的 有 關 的 下 肢 的 的 改 變 或 雙 邊 III 所 定 義 的 下 明 顯 的 肌 肉 防 傷 害 或 疾 病 是 連 續 性 地 神 經 的 或 多 層 級 的 肢 損 傷 以 及 如 護, 沒 有 可 資 記 同 時 存 在 的 ; 檢 性 損 傷, 證 明 的 根 神 經 病 變 ; 運 同 胸 廓 類 別 Ⅳ 錄 的 神 經 性 損 查 的 發 現 可 以 資 料 乃 藉 由 檢 動 體 節 健 全 的 所 定 義 的 健 全 傷, 在 結 構 的 健 包 括 明 顯 的 肌 查 運 動 與 知 覺 改 變 是 自 彎 曲 結 構 的 喪 失 全 上 沒 有 可 證 肉 防 護 或 在 檢 功 能, 反 射 作 及 伸 展 的 X 光 片 或 明 的 改 變, 以 及 查 的 時 候 有 明 用, 或 沒 有 與 其 所 呈 現 出 脊 椎 骨 折 :(1) 一 個 23

28 沒 有 其 它 與 傷 顯 地 痙 攣, 運 動 它 狀 況 有 關 之 骨 轉 移 超 過 脊 椎 體 的 壓 迫 害 或 疾 病 有 關 程 度 不 對 稱 地 膝 蓋 以 上 或 以 2.5mm 而 定 義 大 於 50%, 與 神 的 損 傷 之 跡 喪 失 ( 動 幅 障 下 單 側 的 萎 縮 的 ; 如 同 胸 廓 類 經 性 運 動 有 象 ; 沒 有 骨 折 礙,dysmetria), 的 判 定 ; 損 傷 可 別 III 所 定 義 關, 但 不 包 含 該 或 無 可 證 實 的 以 藉 由 電 子 診 的, 如 果 有 運 動 病 患 對 皮 質 徑 根 神 經 疾 病, 定 斷 測 試 而 被 證 體 節 健 全 的 改 評 估 是 符 合 資 義 如 沒 有 明 顯 實 變, 根 神 經 病 變 格 的 雙 邊 的 損 地 發 現 的 根 神 或 是 不 需 要 被 呈 害 經 痛 ; 沒 有 運 動 臨 床 上 顯 著 的 現 的 ; 如 果 一 個 體 節 健 全 的 改 根 神 經 病 變, 藉 病 患 被 歸 類 於 變 由 影 像 檢 查 證 DRE 胸 廓 類 別 或 實 從 臨 床 上 的 Ⅳ 是 由 於 根 神 從 臨 床 上 的 發 發 現 可 以 被 預 經 病 變, 則 其 後 現 可 以 被 預 期 期 在 層 間 與 側 的 症 狀 肯 定 是 在 層 間 與 側 面 面 會 有 椎 間 盤 雙 邊 的 或 損 傷 會 有 椎 間 盤 突 突 出 ; 在 經 過 手 多 過 一 個 層 級 出, 但 在 接 受 傳 術 治 療 後, 根 神 的 統 的 治 療 後 沒 經 病 變 的 病 史 或 有 根 神 經 徵 兆 已 有 所 改 善 骨 折 :(1) 一 個 或 或 脊 椎 體 的 壓 迫 骨 折 :(1) 一 個 骨 折 :(1) 一 個 大 於 50%, 沒 有 脊 椎 體 的 壓 迫 脊 椎 體 的 壓 迫 殘 餘 的 神 經 性 小 於 25%;(2) 性 骨 折 介 於 25 關 連 已 治 癒 的 無 異 %-50% 之 間 ; 位 的 臀 部 骨 折 (2) 有 輕 微 脊 椎 且 沒 有 運 動 體 管 破 裂 異 位 的 節 健 全 的 改 變 臀 部 骨 折 ; 上 述 或 根 神 經 病 二 種 病 例 均 為 變 ;(3) 有 位 移 的 已 治 癒 且 沒 有 棘 突 或 橫 突 骨 運 動 體 節 健 全 折, 但 沒 有 椎 體 的 改 變 ; 差 異 來 骨 折 自 於 先 天 的 或 後 天 的 狀 況 應 該 被 考 慮, 如 果 可 能 的 話, 藉 由 檢 查 受 傷 前 的 X 光 片, 如 果 有 的 話, 或 症 狀 開 始 24

29 發 生 之 後, 藉 由 骨 骼 掃 瞄 所 呈 現 的 狀 態 加 以 判 定 表 11. DRE: 頸 椎 傷 害 的 等 級 認 定 DRE 頸 部 類 別 I DRE 頸 部 類 別 II DRE 頸 部 類 別 Ⅲ DRE 頸 部 類 別 Ⅳ DRE 頸 部 類 別 V 0% 的 整 個 個 體 的 5%~8% 的 整 個 個 15%~18% 的 整 個 25%~28% 的 整 個 35%~38% 的 整 個 損 傷 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 個 體 的 損 傷 沒 有 顯 著 的 臨 臨 床 病 史 與 檢 顯 著 的 根 神 經 運 動 體 節 健 全 明 顯 的 上 肢 損 床 的 發 現, 沒 有 查 的 發 現 與 特 病 變 徵 兆, 例 如 的 改 變 或 雙 邊 傷, 需 要 利 用 上 明 顯 的 肌 肉 防 定 的 傷 害 或 疾 在 皮 節 分 佈 上 的 或 多 層 級 的 肢 外 部 的 機 能 護, 沒 有 可 資 記 病 是 同 時 存 在 有 疼 痛 的 感 覺 根 神 經 病 變 ; 運 或 適 合 的 醫 療 錄 的 神 經 性 損 的 ; 在 醫 師 檢 查 及 / 或 知 覺 喪 動 體 節 健 全 的 器 材 ; 有 可 能 是 傷, 沒 有 顯 著 的 的 發 現 會 包 括 失, 相 對 的 反 應 改 變 是 自 彎 曲 在 單 一 層 級 完 運 動 體 節 的 喪 明 顯 的 肌 肉 防 能 力 喪 失, 肌 肉 及 伸 展 的 X 光 片 全 的 神 經 性 功 失, 以 及 沒 有 其 護 或 在 檢 查 的 強 度 喪 失, 或 以 所 呈 現 出 脊 椎 能 喪 失 或 更 嚴 它 與 傷 害 或 疾 時 候 有 明 顯 地 相 同 的 距 離 測 骨 轉 移 超 過 重 的 多 層 級 神 病 有 關 的 損 傷 痙 攣, 運 動 程 度 量 手 肘 以 上 或 2.5mm 而 定 義 經 性 官 能 不 良 之 跡 象 ; 沒 有 骨 不 對 稱 地 喪 以 下, 與 沒 有 被 的 ; 如 同 胸 廓 類 或 折 失, 或 無 可 證 實 影 響 的 一 邊 相 別 III 所 定 義 骨 折 : 呈 現 出 與 的 根 神 經 疾 較 有 萎 縮 的 現 的, 如 果 有 運 動 脊 椎 管 的 結 構 病, 定 義 如 沒 有 象 ; 神 經 性 損 傷 體 節 健 全 的 改 有 關 且 嚴 重 的 明 顯 地 發 現 的 可 以 藉 由 電 子 變, 根 神 經 病 變 上 肢 運 動 與 知 根 神 經 痛 ; 沒 有 診 斷 測 試 而 被 是 不 需 要 被 呈 覺 缺 損, 但 並 沒 運 動 體 節 健 全 證 實 現 的 ; 如 果 一 個 有 包 括 下 肢 的 的 改 變 或 病 患 被 歸 類 於 損 傷 或 病 患 有 臨 床 上 DRE 胸 廓 類 別 病 患 有 臨 床 上 顯 著 的 根 神 經 Ⅳ 是 由 於 根 神 顯 著 的 根 神 經 病 變, 藉 由 影 像 經 病 變, 則 其 後 病 變 且 影 像 檢 檢 查 顯 露 出 可 的 症 狀 肯 定 是 查 顯 露 出, 可 預 預 期 在 層 間 與 雙 邊 的 或 損 傷 期 的 是, 基 於 根 側 面 會 有 椎 間 多 過 一 個 層 級 神 經 病 變, 在 層 盤 突 出, 且 從 客 的 間 與 側 面 會 有 觀 的 臨 床 上 發 或 椎 間 盤 突 出, 但 現 有 根 神 經 病 骨 折 :(1) 一 個 在 接 受 非 手 術 變 或 經 過 手 術 脊 椎 體 的 壓 迫 治 療 後 已 有 改 後, 根 神 經 病 變 大 於 50%, 沒 有 25

30 善 或 骨 折 :(1) 一 個 脊 椎 體 的 壓 迫 小 於 25%;(2) 已 治 癒 的 無 異 位 的 臀 部 骨 折 且 沒 有 運 動 體 節 健 全 的 改 變 或 根 神 經 病 變 ;(3) 有 位 移 的 棘 突 或 橫 突 骨 折 已 有 改 善 或 骨 折 :(1) 一 個 脊 椎 體 的 壓 迫 介 於 25%-50% 之 間 ;(2) 有 脊 椎 管 破 裂 異 位 的 臀 部 骨 折 ; 上 述 二 種 病 例 已 被 治 癒 且 沒 有 整 體 結 構 上 的 損 失 ; 根 神 經 病 變 可 能 會 也 可 能 不 會 呈 現 ; 差 異 來 自 於 先 天 的 或 後 天 的 狀 況 應 該 被 考 慮, 如 果 可 能 的 話, 藉 由 檢 查 受 傷 前 的 X 光 照 片, 或 症 狀 開 始 發 生 之 後 藉 由 骨 骼 掃 瞄 所 呈 現 的 狀 態 加 以 判 定 殘 餘 的 神 經 性 關 連 表 12. DRE: 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 的 等 級 認 定 等 級 1 等 級 2 等 級 3 等 級 4 顯 性 的 四 非 顯 性 的 四 顯 性 的 四 非 顯 性 的 四 顯 性 的 四 非 顯 性 的 四 顯 性 的 四 顯 性 的 四 肢 肢 1%-9 肢 1%-4% 肢 10% 肢 5%-14% 肢 25% 肢 15%-29% 肢 40% 30%-45% % 整 個 個 整 個 個 體 的 -24% 整 整 個 個 體 的 -39% 整 整 個 個 體 的 -60% 整 整 個 個 體 的 體 的 損 傷 損 傷 個 個 體 的 損 傷 個 個 體 的 損 傷 個 個 體 的 損 傷 損 傷 損 傷 損 傷 病 患 可 以 使 用 受 傷 的 病 患 可 以 使 用 受 傷 的 病 患 可 以 使 用 受 傷 的 肢 病 患 無 法 使 用 受 傷 的 肢 體 作 自 我 照 護 日 常 肢 體 作 自 我 照 護, 可 以 體, 但 對 自 我 照 護 活 動 肢 體 做 自 我 照 護 或 日 活 動 及 提 物, 但 對 於 手 抓 取 或 提 物 而 有 些 困 則 有 困 難 常 活 動 指 靈 敏 度 則 有 困 難 難, 但 沒 有 手 指 的 靈 敏 度 26

31 b. 雙 上 肢 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 1%-19% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 2 20%-39% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 40%-79% 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 可 以 使 用 雙 上 肢 病 患 可 以 使 用 雙 上 病 患 可 以 使 用 雙 上 肢, 作 自 我 照 護 抓 取 及 提 肢 作 自 我 照 護, 可 但 對 自 我 照 護 活 動 則 有 物, 但 對 於 手 指 的 靈 敏 以 抓 取 或 提 物 而 有 困 難 度 則 有 困 難 些 困 難, 但 沒 有 手 指 的 靈 敏 度 等 級 4 80%+ 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 無 法 使 用 上 肢 c. 由 於 站 立 與 步 行 疾 病 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 等 級 2 等 級 3 1%-9% 整 個 個 體 的 損 10%-19% 整 個 個 20%-39% 整 個 個 體 的 傷 體 的 損 傷 損 傷 抬 舉 及 站 姿 ; 可 以 行 抬 舉 及 站 姿 ; 若 沒 抬 舉 及 維 持 站 姿 有 困 走, 但 上 下 樓 梯 或 攀 爬 有 協 助 行 走 一 些 距 難 ; 沒 有 協 助 則 無 法 行 或 深 座 與 長 途 行 走 則 離 則 有 困 難, 但 僅 走 有 困 難 限 於 表 面 的 層 級 等 級 4 40%-60% 整 個 個 體 的 損 傷 沒 有 幫 助 機 械 支 柱, 及 / 或 輔 助 醫 療 器 材 則 無 法 站 立 d. 膀 胱 的 神 經 性 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 等 級 2 等 級 3 1%-9% 整 個 個 體 的 損 10%-24% 整 個 個 25%-39% 整 個 個 體 的 傷 體 的 損 傷 損 傷 病 患 具 有 某 些 程 度 的 病 患 的 膀 胱 反 射 作 病 患 的 膀 胱 反 射 作 用 不 意 志 控 制, 但 功 能 有 些 用 是 良 好 的, 但 功 良, 間 歇 性 地 滴 尿, 且 受 損 而 有 暫 時 性 的 大 能 有 些 限 制 且 沒 有 無 意 志 控 制 小 便 失 禁 意 志 控 制 週 期 性 地 排 尿 等 級 4 40%-60% 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 的 膀 胱 沒 有 反 射 作 用 或 意 志 控 制 e. 神 經 性 肛 門 直 腸 的 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 1%-19% 整 個 個 體 的 損 等 級 2 20%-39% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 40%-50% 整 個 個 體 的 損 傷 傷 病 患 具 有 規 律 的 反 射 作 病 患 具 有 規 律 的 反 射 作 用, 但 不 病 患 不 具 有 規 律 的 反 射 作 用 或 不 用, 但 某 些 意 志 控 制 受 到 具 有 意 志 控 制 具 有 意 志 控 制 限 制 f. 神 經 性 性 功 能 的 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 1%-9% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 2 10%-19% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 20% 整 個 個 體 的 損 傷 27

32 仍 可 能 有 性 功 能, 但 男 性 仍 有 可 能 有 反 射 勃 起 的 性 能 勃 起 或 射 精 有 困 難, 或 男 力, 但 沒 有 知 覺 性 或 女 性 缺 少 知 覺 興 奮 感 或 潤 滑 沒 有 性 功 能 g. 呼 吸 的 神 經 性 損 傷 等 級 認 定 之 條 件 等 級 1 5%-19% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 2 20%-49% 整 個 個 體 的 損 傷 等 級 3 50%-89% 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 可 以 自 主 地 呼 吸 病 患 有 自 主 呼 吸 的 病 患 有 自 主 呼 吸 的 能 但 對 日 常 生 活 的 活 動 能 力, 但 坐 姿 站 力, 但 僅 限 於 他 或 她 被 表 現 則 有 困 難, 需 要 一 姿 就 有 些 困 難, 尤 迫 臥 床 的 程 度 些 努 力 其 是 行 走 的 時 候 等 級 4 90%+ 整 個 個 體 的 損 傷 病 患 沒 有 自 主 呼 吸 的 能 力 從 上 述 資 料 不 難 知 道, 我 們 為 何 建 議 脊 椎 及 四 肢 殘 障 申 請 時, 應 當 規 格 附 X 光 片,X 光 片 之 判 讀 宜 納 入 審 查 基 準 中 因 此 參 考 基 準 (AMA Guide 臨 床 檢 查 及 X 光 片 判 讀 原 則 ) 請 見 附 件, 可 稍 補 充 目 前 勞 保 局 殘 障 標 準 內 容 之 不 足 其 次 畸 型 之 有 無 常 常 決 定 有 無 給 付, 或 著 七 等 與 十 二 等 之 差, 則 畸 型 應 再 尋 求 更 好 的 定 義 及 解 釋 共 識 同 時 在 期 間 至 少 應 加 上 畸 型 之 第 九 或 十 等, 當 做 緩 衝 這 部 分 也 初 步 完 成 一 殘 等 基 準 表 對 於 提 供 客 觀 之 資 料 供 研 究, 參 考 台 大 醫 院 專 家 意 見 以 及 AMA 日 本 殘 標 等 基 準, 實 在 無 法 也 不 必 規 定 特 定 檢 查 項 目 一 併 送 件, 反 而 是 必 須 詳 述 病 情 檢 查 研 等, 所 設 計 之 申 請 表 格 如 附 28

33 表 13 複 檢 表 格 ( 軀 幹 專 用 ) 姓 名 : 性 別 : 出 生 日 期 : 殘 廢 名 稱 : 殘 廢 部 位 : 受 傷 日 期 : 初 診 日 期 : 治 癒 日 期 : 認 殘 日 期 : 病 史 與 醫 療 經 過 : 目 前 狀 況 : 理 學 檢 查 : 29

34 臨 床 檢 查 ( 含 影 像 學 神 經 學 等 等 ): 一 病 人 有 無 以 下 臨 床 發 現 ( 請 勾 選 ) 肌 肉 收 縮 (Muscle Spasm) 肌 肉 防 護 (Muscle Guarding) 脊 椎 運 動 的 不 對 稱 (Asymmetry of Spinal Motion) 無 法 證 實 的 神 經 根 部 的 疼 痛 (Nonverifiable Radiculopathy Root Pain) 反 射 作 用 (Reflexes) 知 覺 喪 失 與 知 覺 薄 弱 (Weakness and Loss of Sensation) 萎 縮 (Atrophy) 根 神 經 病 變 (Radiculopathy) 根 神 經 病 變 的 電 學 診 斷 證 明 (Electrodiagnostic Verification of Radiculopathy) 運 動 體 節 健 全 的 改 變 (Alteration of Motion Segment Integrity) 馬 尾 症 候 群 (Cauda equine syndrome) 尿 液 動 力 學 檢 測 (urodynamic tests) 二 請 說 明 上 述 發 現 之 檢 查 結 果 : 30

35 關 節 運 動 範 圍 : 使 用 量 角 器 無 ; 有 ( 種 類 ) 種 類 範 圍 部 位 左 右 左 右 殘 廢 等 級 研 判 : 其 他 說 明 : 診 斷 醫 院 : 醫 師 : 專 科 : 簽 章 : 31

36 將 於 上 肢 的 部 份, 提 供 AMA Guide 上 肢 殘 障 量 測 的 方 法 供 參 考, 對 於 下 肢 的 關 節 障 礙 提 出 台 大 醫 院 版 的 髖 關 節 評 估 表 做 為 手 術 成 功 度 的 參 考, 相 對 來 講 亦 可 做 為 判 定 殘 障 之 參 考 對 於 現 行 表 格 的 終 身 喪 失 工 作 能 力, 終 身 只 能 從 事 輕 度 工 作 等 由 於 缺 乏 可 信 的 參 考 根 據, 因 此 建 議 考 慮 刪 除 該 欄 位, 並 可 於 複 檢 格 式 中 註 明, 若 有 涉 及 之 工 作 能 力 評 估 之 機 構 檢 查 並 提 出 完 整 工 作 能 力 評 估 報 告 送 局 這 幾 年 來 由 於 一 方 向 申 請 要 件 的 增 加, 再 者 手 術 技 術 的 進 步, 審 核 認 定 標 準 的 更 加 週 全, 使 得 運 動 機 能 性 障 礙 補 償 認 定 有 稍 為 減 少 的 趨 勢 另 一 方 面, 申 請 者 投 保 金 額 較 高 者, 女 性 似 乎 較 投 保 金 額 低 者, 男 性 較 不 易 得 到 補 償 原 因 仍 值 得 進 一 步 探 討 未 得 補 償 者 平 均 須 多 花 天 的 時 間 處 理, 仍 有 許 多 具 基 本 投 保 資 格 的 問 題 其 於 多 是 殘 等 的 認 定 或 是 症 狀 的 認 定 未 達 成 在 症 狀 固 定 與 否 部 份, 由 本 研 究 文 獻 探 討 得 知 不 論 是 四 肢 或 軀 幹 傷 病 級 之 醫 治, 多 數 均 在 一 年 內, 甚 至 更 短 時 間 可 以 恢 復 之 工 作 能 力, 亦 即 症 狀 已 經 緩 解 達 未 改 殘 程 度, 因 此 建 議 審 核 時 付 於 可 能 屬 症 狀 未 固 定 者 應 令 其 可 執 行 工 作 能 力 評 估 之 醫 療 去 檢 查 並 提 出 完 整 工 作 能 力 評 估 報 告 送 局, 工 作 能 力 評 估 報 告 建 議 格 式 如 附 表 32

37 伍 結 論 與 建 議 1. 損 傷 的 評 估 必 須 在 病 況 趨 於 穩 定 時 才 可 以 執 行, 而 且 是 在 完 成 所 有 的 醫 學 外 科 手 術 以 及 復 健 治 療 之 後 才 行, 也 就 是, 當 病 患 正 處 於 最 大 的 醫 療 改 善 (MMI) 時 2. 手 術 可 以 矯 正 的 (correctable) 傷 病 應 於 手 術 後 再 評 殘 等 ; 若 診 斷 為 不 可 矯 正 (non-correctable), 則 應 有 詳 細 之 報 告 醫 師 之 背 書 3. 審 核 時 可 能 屬 於 " 症 狀 未 固 定 ", 或 " 明 顯 工 作 能 力 喪 失 者 ", 應 令 至 可 執 行 工 作 能 力 評 估 之 醫 療 去 檢 查, 並 提 出 完 整 工 作 能 力 評 估 報 告 送 局 4. 如 果 病 人 臨 床 上 症 狀 不 明 顯, 或 是 非 屬 如 中 度 或 重 度 脊 椎 狹 窄 神 經 根 壓 迫 椎 間 盤 擠 出 (disc extrusion) 的 診 斷, 例 如 僅 有 一 節 固 定, 可 能 就 要 考 慮 是 否 有 必 要 認 殘 研 究 亦 顯 示 勞 工 患 有 HIVD 沒 有 神 經 病 變, 或 是 關 節 置 換 手 術 者 絕 大 多 數 人 也 可 以 在 一 年 內 恢 復 工 作 能 力 5. 數 據 差 異 性 太 大 或 病 人 明 顯 不 合 作, 不 建 議 以 量 角 度 結 果 做 申 請 或 審 核 之 依 據 6. 以 下 情 形 建 議 以 量 角 度 方 法 為 研 判 依 據 :(1) 腰 椎 開 刀 固 定 的 節 33

38 數, 三 節 以 上,(2) 在 一 區 ( 胸 腰 頸 ) 多 節, 或 橫 跨 脊 椎 多 區 損 傷 (3) 重 覆 發 生 許 多 次 或 是 不 同 原 因 造 成 的 多 發 性 病 變 (4) 病 人 開 完 刀 之 後 發 生 Failed Back Surgery (5) 同 一 脊 椎 區 中 有 好 幾 個 脊 椎 層 出 現 了 運 動 體 節 健 全 的 改 變 (6) 根 神 經 病 變 而 來 的 多 發 性 病 變 時 7. 量 生 理 運 動 角 度 之 建 議 及 規 劃 如 下 : (1) 不 止 量 彎 曲 - 伸 展 角 度, 而 至 少 要 加 上 側 彎 角 度 (2) 脊 椎 量 角 度 應 可 採 用 Double Inclinometer; 四 肢 則 以 Goniometer 量 角 度 需 量 測 多 次 並 取 三 次 接 近 之 數 據, 必 要 時 可 以 Passive 方 式 取 代 Active 方 式 (3) 量 測 的 工 具 功 能 性 角 度 範 圍 或 QA/QC 方 法 有 相 當 的 專 業 性, 而 且 也 相 當 花 時 間, 因 此 應 該 逐 步 教 育 宣 導 並 培 養 相 關 人 才 8. 參 考 AMA 標 準 及 專 家 意 見, 建 議 我 國 脊 椎 審 查 相 對 基 準 約 如 下 : 表 13. 勞 保 脊 椎 殘 障 審 核 標 準 分 級 之 參 考 表 十 三 等 殘 神 經 根 症 狀 僅 由 他 覺 可 以 證 明 者 十 二 等 殘 (1) 檢 查 時 有 顯 著 的 肌 肉 緊 張 或 痙 攣 ( 脊 柱 畸 形 ) (2) 不 對 稱 性 的 部 分 運 動 神 經 功 能 喪 失 約 DRE II 級 (3) 無 法 確 定 來 源 的 根 神 經 性 傷 害 認 定 確 實 (4) 根 神 經 性 病 痛 的 顯 著 臨 床 症 狀 並 有 影 像 報 告 顯 示 (5) 骨 折 小 於 20% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 (6) 無 移 位 的 後 側 骨 折 ( 無 ) 已 治 癒 (7) 棘 狀 或 橫 向 性 骨 折 有 位 移 現 象, 但 無 脊 椎 體 本 身 骨 折 十 一 等 殘 (1) 根 神 經 性 疾 病 的 顯 著 臨 床 症 狀 發 現 約 DRE III 級 (2) 椎 間 盤 異 位 的 病 史 可 經 臨 床 觀 察 辨 識, 伴 隨 有 根 神 經 性 疾 病, 或 是 患 者 曾 接 受 根 神 經 性 疾 病 的 手 術 但 目 前 已 無 症 狀 34

39 九 等 殘 約 DRE III~IV 級 七 等 殘 ( 脊 髓 遺 存 顯 著 障 礙 ): 約 DRE IV~V 級 五 等 殘 四 等 殘 三 等 殘 ( 中 樞 神 經 系 統 機 能 之 病 變, 引 起 截 癱 或 偏 癱, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 需 人 扶 助 者 ) 二 等 殘 ( 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 ) 一 等 殘 ( 需 專 人 周 密 監 護 者 ) (3) 骨 折 25%-50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 (4) 具 移 位 的 後 側 骨 折 (1) 腰 椎 骨 移 位 4.5 mm 以 上 (2) 在 L1-L2, L2-L3 及 L3-L4 間 的 移 動 角 度 >15, L4- L5>20 及 L5-S1 >25 而 判 定 是 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 (3) 關 節 固 定 的 手 術 成 功 或 不 成 功 而 造 成 完 全 或 非 完 全 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 (4) 骨 折 大 於 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫, 但 無 神 經 方 面 傷 害 (1) 根 神 經 性 疾 病 及 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 同 時 出 現 (2) 顯 著 的 下 肢 嚴 重 傷 害 如 萎 縮, 反 射 性 功 能 喪 失, 疼 痛, 皮 膚 感 覺 異 常 (3) 肌 電 圖 判 定 為 腰 薦 椎 體 節 運 動 完 整 性 變 異 (4) 骨 折 大 於 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 與 單 側 神 經 有 關 約 合 全 身 失 能 % 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害 (cortical-spinal injury), 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 % 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 50 % 以 上 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 60 % 以 上 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群, 再 加 上 造 成 下 身 麻 痺 或 下 半 身 末 端 機 能 全 部 喪 失, 約 全 身 失 能 80 % 以 上 喪 失 自 主 呼 吸 功 能, 約 全 身 失 能 90 % 以 上 9. 四 肢 殘 障 審 查 之 建 議 由 申 請 資 料 看 出, 上 下 肢 申 請 殘 障 以 機 能 性 障 礙 為 多, 有 大 關 節 遺 存 ( 顯 著 ) 運 動 障 害 者 佔 了 申 請 前 十 名 中 的 1,3,4,7 名 因 此 運 動 障 35

40 礙 之 判 定 變 成 主 要 的 依 據, 但 量 測 方 法 有 相 當 的 主 客 觀 因 素 的 配 合 因 此 除 須 有 相 當 的 治 療 期 間 ( 約 一 年 ) 證 實 再 治 療 無 法 改 善 其 症 狀, 且 症 狀 已 經 固 定, 我 們 強 烈 建 議 此 類 殘 廢 診 斷 書 應 該 有 障 害 關 節 部 位 之 X 光 片 在 依 照 AMA 精 神, 起 碼 須 看 神 經 ( 包 括 運 動 與 感 覺 ) 骨 頭 畸 形 變 形 萎 縮 韌 帶 不 穩 軟 骨 損 傷 等 因 此 申 請 時 亦 應 提 出 清 楚 的 說 明, 如 脊 椎 殘 障 般 之 陳 述 10. 軀 幹 機 能 性 殘 障 審 查 流 程 之 建 議 依 我 國 勞 保 法 規 規 定 : 脊 柱 為 保 持 體 位 之 支 柱, 其 有 遺 存 運 動 障 害 畸 形 障 害 或 荷 重 障 害 者, 對 於 勞 動 能 力 之 喪 失 程 度, 不 應 拘 執 於 脊 柱 椎 骨 個 別 之 損 傷 程 度 作 個 別 判 斷, 應 從 脊 柱 全 體 機 能 損 傷 若 干 程 度, 作 綜 合 性 之 審 查 本 研 究 將 上 述 研 究 果 納 入 以 下 之 流 程 圖 可 以 供 綜 合 性 審 查 之 參 考 軀 幹 障 礙 已 經 一 年 醫 療 ( 退 化 性 關 節 炎 脊 柱 骨 折 脫 位 畸 形 或 骨 軟 骨 病 變 或 椎 間 盤 突 出 人 工 置 換 關 節 症 導 致 之 運 動 障 害, 則 須 經 治 療 一 年 以 後 審 定 ) 症 狀 未 固 定 不 給 予 殘 廢 給 付 (1) 症 狀 固 定 且 有 畸 形 考 量 充 分 證 據 由 外 觀 可 見, 但 加 保 前 已 有 畸 形 加 保 後 有 顯 著 畸 形, 提 出 傷 害 證 據 及 外 觀 照 片 不 給 予 殘 廢 給 付 殘 廢 給 付 第 7 等 級 症 狀 固 定 且 無 外 觀 畸 形 考 量, 檢 附 X 光 片 ( 參 考 勞 委 會 擬 修 正 條 文 : 脊 柱 障 害 應 檢 附 放 射 線 診 斷 攝 影 片 (X 光 片 ), 必 要 時 檢 附 肌 電 圖 或 核 磁 共 振 檢 查 紀 錄 ) X 光 顯 示 固 定 一 節 原 則 上 不 給 予 殘 廢 給 付 36

41 脊 椎 骨 折 引 起 變 形 或 手 術 切 除 棘 狀 突 起 三 個 以 上 殘 廢 給 付 第 12 等 級 有 其 他 病 變 :x 光 片 可 見 骨 折, 但 無 外 觀 畸 形 ( 即 由 X 光 照 片 可 以 明 顯 察 知 脊 柱 或 脊 椎 之 一 部, 確 有 因 骨 折 或 其 他 病 變 引 起 之 明 顯 變 形 ( 含 缺 損 ) 者 ( 參 考 勞 委 會 擬 修 正 條 文 : 明 顯 骨 折 係 指 脊 柱 發 生 不 穩 定 之 骨 折 ( 脊 椎 骨 折 後 滑 脫 移 位 ) 壓 迫 性 骨 折 ( 脊 椎 被 壓 迫 塌 陷 達 50% 以 上 ) 暴 裂 性 骨 折 ( 具 有 三 片 以 上 的 骨 碎 片 ) 脫 臼 必 須 施 手 術 治 療 之 骨 折 者 而 言 明 顯 脫 位 係 指 關 節 脫 位 在 二 度 以 上 ( 關 節 滑 脫 弧 度 以 寬 度 面 積 百 分 比 計 算, 約 為 25% 以 上 ) 骨 折 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 殘 廢 給 付 第 7 等 級 暴 裂 性 骨 折 ( 具 有 三 片 以 上 的 骨 碎 片 ) 殘 廢 給 付 第 7 等 級 關 節 脫 位 在 二 度 以 上 ( 關 節 滑 脫 弧 度 以 寬 度 面 積 百 分 比 計 算, 約 為 25% 以 上 ) 殘 廢 給 付 第 7 等 級 骨 折 25%-50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 具 移 位 的 後 側 骨 折 骨 折 小 於 25 % 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 無 移 位 的 後 側 骨 折 ( 已 治 癒 ) 殘 廢 給 付 第 11 等 級 殘 廢 給 付 第 11 等 級 殘 廢 給 付 第 12 等 級 殘 廢 給 付 第 12 等 級 棘 狀 或 橫 向 性 骨 折 有 位 移 現 象, 但 無 脊 椎 體 骨 折 殘 廢 給 付 第 12 等 級 有 其 他 病 變 :x 光 片 未 見 骨 折, 但 見 脊 椎 移 位 腰 椎 骨 移 位 4.5 mm 以 上 殘 廢 給 付 第 9 等 級 在 L1-L2, L2-L3 或 L3-L4 間 的 移 動 角 度 >15 殘 廢 給 付 第 9 等 級 L4- L5 >20 或 L5-S1 >25 殘 廢 給 付 第 9 等 級 關 節 固 定 的 手 術 而 造 成 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 殘 廢 給 付 第 9 等 級 (2) 關 節 運 動 障 害 : 喪 失 生 理 運 動 範 圍 自 判 定 關 節 運 動 起, 未 經 半 年 以 上 追 蹤 治 療 期 間 不 給 予 殘 廢 給 付 37

42 經 半 年 適 當 診 療, 併 有 下 述 情 況 得 先 考 量 給 予 殘 廢 給 付 第 12 等 級 或 以 上 腰 椎 開 刀 固 定 的 節 數, 三 節 以 上 在 胸 腰 頸 多 節, 或 橫 跨 脊 椎 多 區 損 傷 開 完 刀 之 後 發 生 Failed Back Surgery 同 一 脊 椎 區 中 有 好 幾 個 脊 椎 層 出 現 位 移 屬 上 述 情 況 之 一, 得 再 採 適 當 運 動 角 度 方 法 量 測 如 下, 並 參 考 美 日 相 關 基 準, 以 確 定 提 高 其 殘 等 再 現 性 可 信 度 低 維 持 殘 廢 給 付 第 12 等 級 + 頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 73 殘 廢 給 付 第 9 等 級 ( 遺 存 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 ) + 頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 55 殘 廢 給 付 第 7 等 級 ( 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 ) + 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 56 殘 廢 給 付 第 9 等 級 ( 遺 存 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 ) + 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 43 殘 廢 給 付 第 7 等 級 ( 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 ) 脊 柱 遺 存 畸 形 同 時 併 存 運 動 障 害 者, 兩 者 均 屬 同 一 系 列 之 障 害 不 得 合 併 提 高 等 級, 應 按 其 中 較 重 者 定 其 等 級 非 屬 上 述 情 況 之 一, 依 現 有 法 規, 亦 得 允 許 採 適 當 運 動 角 度 方 法 量 測 再 現 性 可 信 度 低 病 人 不 合 作 不 給 予 殘 廢 給 付 ( 脊 柱 運 動 限 制 不 明 顯 者, 不 在 給 付 範 圍 ) 未 依 照 格 式 填 寫 軀 幹 殘 障 診 斷 書 ( 含 運 動 角 度 量 測 ) 不 給 予 殘 廢 給 付 軀 幹 殘 障 診 斷 書 符 合 規 定, 但 無 明 顯 畸 形 障 礙 頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 73 殘 廢 給 付 第 12 等 級 38

43 頸 椎 屈 曲 + 伸 展 : 55 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 56 腰 薦 椎 屈 曲 + 伸 展 : 43 殘 廢 給 付 第 11 等 級 殘 廢 給 付 第 12 等 級 殘 廢 給 付 第 11 等 級 (3) 神 經 壓 迫 症 狀 : 僅 由 他 覺 可 以 證 明 殘 廢 給 付 第 13 等 級 ( 根 性 及 末 稍 性 神 經 麻 痺 障 害 等 級 之 審 定 : 原 則 上 準 用 受 障 害 神 經 支 配 之 身 體 各 部 器 官 之 機 能 障 害 所 定 等 級, 但 神 經 麻 痺 由 於 他 覺 可 予 證 明 而 無 相 當 等 級 可 資 適 用 時, 按 第 十 三 級 審 定 之 又 通 常 無 礙 勞 動, 但 在 醫 學 上 可 證 明 其 神 經 遺 有 障 害 者, 適 用 第 十 三 級 ) 根 性 及 末 稍 性 神 經 麻 痺 障 害 等 級 之 審 定 : 原 則 上 準 用 受 障 害 神 經 支 配 之 身 體 各 部 器 官 之 機 能 障 害 所 定 等 級, 建 議 如 下 : 不 對 稱 性 的 部 分 運 動 神 經 功 能 喪 失 殘 廢 給 付 第 12 等 級 無 法 確 定 來 源 的 根 神 經 性 傷 害 認 定 確 實 殘 廢 給 付 第 12 等 級 根 神 經 性 病 痛 的 顯 著 臨 床 症 狀 並 有 影 像 報 告 殘 廢 給 付 第 12 等 級 根 神 經 性 疾 病 的 顯 著 臨 床 症 狀 發 現 殘 廢 給 付 第 11 等 級 椎 間 盤 異 位 的 病 史 可 經 臨 床 觀 察 辨 識, 伴 隨 有 根 神 經 性 疾 病, 或 是 患 者 曾 接 受 根 神 經 性 疾 病 的 手 術 但 目 前 已 無 症 狀 殘 廢 給 付 第 11 等 級 肌 電 圖 判 定 為 腰 薦 椎 體 節 運 動 完 整 性 變 異 殘 廢 給 付 第 7 等 級 (4) 外 傷 性 脊 髓 障 害 ( 參 閱 神 經 精 神 性 殘 障 相 關 條 文 外 傷 性 脊 髓 障 害 等 級 之 審 定, 依 其 損 傷 之 程 度 發 現 四 肢 等 之 運 動 障 害 知 覺 障 害 腸 管 障 害 尿 路 障 害 生 殖 器 障 害 等, 依 說 明 一 之 原 則, 綜 合 其 症 狀 選 用 合 適 等 級, 並 參 考 AMA guide, 如 附 錄 ) 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 % 殘 廢 給 付 第 5 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 39

44 失 能 % 殘 廢 給 付 第 4 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 % 殘 廢 給 付 第 3 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 約 合 全 身 失 能 % 殘 廢 給 付 第 2 等 級 腰 椎 殘 障 造 成 皮 質 脊 髓 徑 傷 害, 如 腸 胃 道 及 膀 胱 症 狀 之 馬 尾 症 候 群 如 喪 失 自 主 呼 吸 功 能 約 合 全 身 失 能 超 過 90 % 殘 廢 給 付 第 1 等 級 (5) 損 傷 合 併 增 等 脊 柱 畸 形 ( 屬 上 述 情 況 之 一 ) 且 有 因 脊 髓 之 壓 迫 而 致 四 肢 麻 痺 他 覺 可 以 證 明 者, 脊 柱 畸 形 與 四 肢 麻 痺 可 以 合 併 提 高 等 級 脊 柱 運 動 障 害 或 畸 形 障 害 與 第 五 十 六 項 鎖 骨 等 之 體 幹 骨 畸 形 障 害 同 時 併 存 時, 因 障 害 系 列 不 同, 可 以 合 併 提 高 等 級 40

45 陸 文 獻 參 考 : 1. Adams, J., Burridge, J., Mullee, M., Hammond, A. and Cooper, C. (2004), Correlation between upper limb functional ability and structural hand impairment in an early rheumatoid population. Clinical Rehabilitation, 18 (4), Hammond, A. and Freeman, K. (2004), The long-term outcomes from a randomized controlled trial of an educational-behavioural joint protection programme for people with rheumatoid arthritis. Clinical Rehabilitation, 18 (5), AMA guide for the evaluation of permanent disability, 5 th ed. American Medical Association, 勞 保 殘 廢 給 付 審 核 作 業 認 定 基 準 之 研 究 - 胸 腹 部 臟 器 障 害 系 列 勞 工 保 險 局 91/1 5. 卓 大 宏 中 國 殘 疾 預 防 學 北 京 華 夏 出 版 社 賴 靜 芬. 影 響 職 業 災 害 上 肢 骨 折 勞 工 復 工 相 關 因 素 之 探 討,2004 台 大 職 醫 工 衛 所 碩 士 論 文 7. 張 朝 煜 : 全 民 健 保 職 業 傷 害 住 院 病 患 特 性 之 分 析 研 究 [ 學 位 論 文 ] 成 功 大 學 環 境 醫 學 研 究 所 ; 國 家 衛 生 研 究 院 全 民 健 康 保 險 研 究 資 料 庫 : 健 保 職 業 災 害 住 院 檔 ; 衛 生 署 公 告 身 心 障 礙 等 級 日 本 勞 動 部 勞 工 災 害 保 險 給 付 - 障 害 審 定 必 備 2000, 日 本 財 團 法 人 勞 動 福 利 互 助 會 11. 中 華 民 國 92 年 勞 工 保 險 統 計 年 報, 勞 工 保 險 局 編 印 12. 職 工 工 傷 與 職 業 病 致 殘 程 度 鑑 定, 中 國 國 家 標 準 職 工 非 因 工 傷 殘 或 因 病 喪 失 勞 動 能 力 程 度 鑒 定 標 準 中 國 國 家 標 準 ( 試 行 ), Official disability guideline.6 th ed. 2001Wwork Loss Data Institute. 15. Mooney V. Functional capacity evaluation. Review. Orthopedics. 25(10):1094-9; 2002 Oct. 16. Talmage JB. Assessment and management of upper and lower extremity impairment and disability. [Review] Occupational Medicine. 15(4):771-88, iv, 2000 Oct-Dec. 17. Cocchiarella L. Turk MA. Andersson G. Improving the evaluation of permanent impairment JAMA. 283(4):532-3, 2000 Jan Spieler EA. Barth PS. Burton JF Jr. Himmelstein J. Rudolph L. 41

46 Recommendations to guide revision of the Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. American Medical Association JAMA. 283 (4):519-23, 2000 Jan Colledge AL. Johns RE Jr. Thomas MH. Functional ability assessment: guidelines for the workplace. Journal of Occupational & Environmental Medicine. 41(3):172-80, 1999 Mar. 20. Carragee ET, Han MY, Yang B, et al. Activity restriction after posterior lumbar discectomy a prospective study of outcomes in 152 cases with no post-operative restrictions 21. Reed P. The Medical Disability Advisor. Workplace guidelines for disability duration. 5 th ed. Westminister, Colo, USA, Reed group, Ltd Disability Evaluation under Social Security. SSA publication No , Jan JB Talmage, JM Melhorn. A physician s guide to return to work. USA American Medical Association, AMA Press LP Jorn, R Johnson, S Toksvig-Larsen. Patient s satisfaction, function and rturn to work after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 1999;70(4): JMA Mens, A Vleeming, CJ Snijders, et al. The longitudinal assessment of imaging and disability of the back. Spine 26(10): , CC Norkin, DJ, White. Measurement of joint motion, a guide to goniometry 3 rd ed.. FA Davis Company I Portek et al. Correlation between radiographic and clinical measurement of lumbar spine movement. Br J Rheumatol, 22:197, TG Mayer et al. Use of noninvasive techniques for quantification of spinal range-of-motion in normal subjects and chronic low back dysfunction patients. Spine 9:588, PM Saur et al. Lumbar range of motion. Reliability and validity of the inclinometer technique in the clinical measurement of trunk flexibility. Spine 21:1332, DG Samo et al. Validity of three lumbar saggital motion measurement methods. Surface inclinometer compared with radiographs. I Occup Environ Med 39:209,

47 柒 附 錄 : 勞 保 局 開 會 會 議 記 錄 : 第 一 次 勞 保 局 會 議 記 錄 : 勞 工 保 險 局 九 十 四 年 度 委 託 研 究 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 上 下 肢 軀 幹 障 害 系 列 審 查 標 準 計 畫 書 審 查 會 議 紀 錄 一 時 間 : 九 十 四 年 六 月 二 十 日 ( 星 期 一 ) 上 午 十 時 二 地 點 : 本 局 十 一 樓 開 標 比 價 室 三 主 席 : 蔡 委 員 兼 召 集 人 吉 安 記 錄 : 李 孟 茹 四 出 席 人 員 : 曾 委 員 永 輝 曾 永 輝 敖 委 員 曼 冠 敖 曼 冠 吳 委 員 興 盛 吳 興 盛 蔡 委 員 美 貴 蔡 美 貴 張 委 員 秀 豐 張 秀 豐 黃 委 員 麗 珍 黃 麗 珍 李 委 員 松 林 李 松 林 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 杜 宗 禮 五 列 席 單 位 及 人 員 : 行 政 院 勞 工 委 員 會 黃 肇 凱 給 付 處 趙 曼 君 傅 完 珍 資 訊 室 王 曉 雲 企 劃 室 劉 梅 六 討 論 事 項 : ( 一 ) 吳 委 員 興 盛 : 1 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 目 前 仍 採 行 早 期 日 本 之 認 定 方 法 已 不 合 時 宜, 可 增 加 參 考 歐 美 德 國 大 陸 及 內 政 部 身 心 43

48 障 礙 等 級 認 定 標 準 軍 方 殘 廢 鑑 定 ( 兵 役 鑑 定 ) 等, 越 多 客 觀 資 料 將 對 評 斷 更 有 助 益 2 檢 測 時 相 關 之 檢 查 費 用 應 由 誰 支 付? 執 行 上 有 無 窒 礙 難 行 之 處? ( 二 ) 敖 委 員 曼 冠 : 1 本 研 究 計 畫 設 計 極 廣 泛, 似 以 文 獻 分 析 為 主, 惟 實 務 面 應 加 強 始 具 參 採 價 值, 以 有 限 時 間 及 經 費 僅 能 依 優 先 順 序 擇 重 點 研 究, 以 爭 議 性 較 高 部 分 先 行 分 析 研 究 較 切 合 實 際 2 國 外 處 理 相 關 案 例 之 公 平 性 為 何? 以 國 內 為 例 : 置 換 人 工 關 節 者 少 有 列 入 殘 等, 但 脊 柱 障 害 申 報 殘 障 多, 宜 考 量 是 否 公 平? 希 望 能 有 公 平 的 判 斷 標 準 以 茲 遵 循 3 治 療 終 止 或 症 狀 固 定 之 時 間 點 較 難 判 斷, 且 量 測 角 度 應 區 分 有 用 角 度 及 無 用 角 度, 是 否 針 對 有 功 能 的 角 度 為 認 定 依 據? ( 三 ) 曾 委 員 永 輝 : 1 審 查 標 準 多 年 並 未 隨 時 代 調 整, 目 前 所 採 用 方 式 不 足, 應 考 量 歐 美 標 準 與 日 本 標 準 何 者 較 能 配 合 國 內 產 業 經 濟 水 準 2 原 AMA Guide 之 衡 量 標 準, 是 否 應 做 更 適 當 修 正 ( 四 ) 李 委 員 松 林 : 1 殘 廢 給 付 標 準 表 係 勞 保 條 例 之 附 表, 行 政 部 門 不 能 修 改 訂 定 標 準, 本 委 託 研 究 希 望 透 過 專 業 且 兼 顧 實 務 之 研 究, 建 立 更 客 觀 之 審 查 標 準 2 本 研 究 與 修 訂 殘 廢 給 付 標 準 表 無 關 者, 可 直 接 參 採 現 況, 提 出 改 進 建 議 之 標 準 3 目 前 勞 保 條 例 第 53 條 治 療 終 止 之 認 定 55 條 合 併 升 等 議 題, 及 同 一 部 位 如 何 界 定 有 不 同 見 解, 此 外, 諸 如 截 肢 後 裝 置 義 肢 部 分 功 能 恢 復, 是 否 殘 等 應 降 低.. 等, 希 藉 由 研 究 給 予 妥 適 之 建 議 ( 五 ) 張 委 員 秀 豐 : 1 功 能 喪 失 如 何 測 定 應 訂 有 標 準, 以 茲 遵 循, 國 外 有 何 防 弊 措 施? 如 何 避 免 被 保 險 人 的 虛 報? 殘 等 認 定 標 準 希 有 客 觀 數 據 或 檢 測, 並 說 明 立 論 根 據 2 申 請 軀 幹 殘 廢 給 付 應 備 妥 那 些 相 關 文 件 資 料, 又 其 舉 證 責 任 為 何? 3 希 望 委 託 單 位 所 做 研 究 能 切 合 實 用, 區 分 等 級 能 適 當, 根 據 日 本 美 國 等 國 資 料, 參 考 國 外 經 驗 有 所 調 整, 並 44

49 考 慮 調 整 後 之 衡 平 性, 以 解 決 目 前 面 臨 的 困 難 ( 六 ) 黃 委 員 麗 珍 : 1 所 謂 治 療 終 止 的 定 義 為 何? 是 否 該 有 客 觀 標 準 2 農 保 申 請 殘 廢 給 付 者 年 齡 高, 是 否 應 以 年 齡 作 為 判 斷 標 準 ( 七 ) 蔡 委 員 美 貴 : 1 可 探 討 檢 據 資 料 正 確 性 為 何? 該 如 何 防 止 診 斷 書 假 造 2 有 關 痛 風 合 併 升 等 較 易 產 生 互 相 矛 盾 的 地 方 該 如 何 克 服? ( 八 ) 勞 委 會 黃 科 長 : 1 本 研 究 建 請 多 徴 詢 專 業 委 員 意 見 及 實 務 ( 勞 委 會 勞 保 處 勞 保 局 ) 經 驗, 瞭 解 實 務 上 較 易 造 成 困 難 爭 議 點 做 大 面 向 之 研 究, 並 採 納 國 外 經 驗 數 據 等 2 請 進 一 步 持 續 研 究, 較 易 產 生 爭 議 無 客 觀 認 定 數 值 的 部 分 3 新 的 認 定 標 準 施 行 前, 相 關 開 具 診 斷 書 之 醫 師 需 否 受 相 關 訓 練 課 程 七 決 議 : 本 計 畫 書 經 審 查 通 過, 請 研 究 單 位 依 據 各 審 查 意 見 進 行, 並 於 九 月 二 十 日 前 提 交 期 中 報 告, 十 一 月 五 日 前 提 交 期 末 報 告 初 稿 八 散 會 : 上 午 十 一 時 四 十 五 分 45

50 第 二 次 勞 保 局 會 議 記 錄 : 46

51 47

52 48

53 第 三 次 勞 保 局 會 議 記 錄 : 49

54 50

55 51

56 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 審 查 標 準 之 研 究 期 末 報 告 審 查 會 議 紀 錄 一 時 間 :94 年 12 月 2 日 ( 五 ) 下 午 2 時 二 地 點 : 勞 保 局 11 樓 開 標 比 價 會 議 室 三 主 持 人 : 蔡 委 員 兼 召 集 人 吉 安 記 錄 : 李 孟 茹 四 出 席 單 位 及 人 員 : 曽 委 員 永 輝 敖 委 員 曼 冠 吳 委 員 興 盛 蔡 委 員 美 貴 張 委 員 秀 豐 黃 委 員 麗 珍 李 委 員 松 林 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 杜 宗 禮 醫 師 五 列 席 單 位 及 人 員 : 勞 委 會 勞 保 處 黃 科 長 肇 凱 給 付 處 趙 科 長 曼 君 傅 專 員 完 珍 企 劃 室 劉 科 長 梅 六 討 論 事 項 : ( 一 ) 曽 委 員 永 輝 : 1. 量 角 度 應 如 何 測 量, 牽 涉 到 病 人 的 意 願 是 否 願 意 測 量, 不 夠 客 觀, 必 要 時 需 有 x 光 片 以 資 佐 證 ; 每 位 骨 科 專 業 醫 師 均 有 能 力 測 量 角 度, 但 並 非 每 位 醫 師 均 備 有 量 角 器 供 測 量, 故 需 考 量 其 可 能 性 2. 脊 椎 固 定 節 數 若 干 會 影 響 脊 柱 活 動 度, 學 理 及 實 務 上 可 再 討 論 其 相 關 細 節 52

57 3. 所 有 的 醫 師 並 非 完 全 瞭 解 診 斷 書 如 何 開 立, 建 議 有 機 會 可 開 座 談 會 或 講 習 會 時 溝 通 討 論 ( 二 ) 敖 委 員 曼 冠 : 1. 本 研 究 報 告 因 範 圍 太 廣, 不 易 具 體 知 悉 確 切 改 變 作 法, 及 如 何 解 決 問 題, 細 節 部 分 需 再 討 論, 應 訂 定 有 利 證 據 的 審 查 標 準, 以 減 少 爭 議 2. 若 文 獻 數 據 有 足 夠 的 參 考 數 值, 較 具 說 服 力, 執 行 上 亦 較 無 爭 議 3. 有 關 測 量 的 角 度 應 與 x 光 片 檢 測 比 對 其 誤 差 值 ( 三 ) 吳 委 員 興 盛 : 1. 本 研 究 應 有 更 進 一 步 的 客 觀 資 料 作 為 審 查 依 據, 提 出 負 面 表 列 2. 日 常 審 查 案 件 已 力 求 共 識, 統 一 標 準 可 從 共 識 中 整 理 訂 出 3. 由 x 光 片 判 斷 如 無 明 顯 病 變, 活 動 度 卻 變 差, 則 應 加 附 肌 電 圖 或 電 腦 斷 層 佐 證 ( 四 ) 李 委 員 松 林 : 1. 本 研 究 報 告 研 究 時 程 太 短, 內 容 有 文 意 不 明 及 錯 別 字 請 修 正, 整 體 架 構 請 重 新 再 考 量, 結 論 寫 法 建 議 採 肯 定 語 句 2. 本 報 告 應 合 併 討 論 軀 幹 與 上 下 肢, 目 前 報 告 內 文 偏 重 於 軀 幹 部 分, 上 下 肢 部 分 著 墨 較 少, 請 再 酌 予 調 整 53

58 3. 建 立 複 檢 機 制 的 建 議, 宜 適 用 於 未 來 給 付 改 採 年 金 制 度, 因 實 務 上 目 前 給 付 仍 採 一 次 給 付 制, 較 不 適 宜 採 行 複 檢 機 制 ( 五 ) 黃 委 員 麗 珍 : 1. 第 8 頁 複 檢 問 題, 給 付 若 已 支 付, 要 求 複 檢 是 否 造 成 雙 方 困 擾 2. 第 25 頁 判 定 殘 等 主 要 以 活 動 度 為 考 量, 建 議 刪 除 完 整 工 作 能 力 報 告 ( 六 ) 黃 科 長 肇 凱 : 1. 殘 廢 給 付 目 前 採 一 次 給 付, 故 無 複 檢 制 度 ; 未 來 若 實 施 年 金 制 時 應 較 適 用 2. 本 研 究 之 結 構 及 錯 別 字 體 請 再 做 補 強 修 正 3. 請 研 究 團 隊 於 醫 學 專 業 英 文 部 分 加 註 中 文 字 義 以 供 行 政 人 員 審 核 之 用 4. 本 研 究 作 業 流 程 診 斷 項 目.. 等, 可 比 照 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 心 臟 部 分 審 查 標 準 之 研 究 提 出 結 論 及 共 識 5. 研 究 報 告 內 文 請 再 增 加 有 關 上 下 肢 認 定 部 分 之 內 容 6. 美 日 衡 量 方 法 不 同, 給 付 方 法 究 應 採 何 種 執 行 方 法 應 列 出, 如 無 法 確 定, 可 採 甲 乙 案 併 列 方 式, 供 委 託 單 位 參 考 ( 七 ) 蔡 委 員 美 貴 : 54

59 1. 本 研 究 建 立 客 觀 標 準 不 易, 各 章 之 結 論 及 建 議, 請 統 一 歸 納 整 合 重 點 整 理, 就 大 項 目 訂 出 原 則, 以 作 為 審 核 人 員 實 務 作 業 判 斷 之 依 據 2. 被 保 險 人 與 專 業 醫 師 判 定 殘 等 之 認 知 不 同, 易 產 生 爭 議, 應 建 立 具 體 審 查 標 準 以 資 遵 循 ( 八 ) 張 委 員 秀 豐 : 1. 本 研 究 重 點 希 望 建 立 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 審 核 之 具 體 標 準, 以 供 審 查 認 定, 減 少 現 行 爭 議 2. 請 再 明 確 界 定, 如 何 認 定 治 療 終 止? 3. 請 受 託 單 位 協 助 設 計 診 斷 書 的 形 式 內 容, 比 照 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 心 臟 部 分 審 查 標 準 之 研 究, 以 發 揮 具 體 效 益 4. 委 託 研 究 之 內 容 應 可 供 使 用, 否 則 失 其 意 義, 期 盼 研 究 單 位 再 加 強 相 關 資 料 之 整 合, 如 審 查 的 標 準 程 序 及 如 何 認 定 等 級.. 等 七 決 議 事 項 : 本 研 究 期 末 報 告 經 審 查 通 過, 惟 原 訂 12 月 10 前 提 交 正 式 報 告 結 案, 因 相 關 資 料 需 再 蒐 集 歸 納 整 理, 請 研 究 單 位 依 本 次 會 議 各 審 查 意 見 進 行 修 正, 於 12 月 25 前 提 交 修 正 後 報 告 送 本 局 簽 核,12 月 30 日 前 繳 交 正 式 報 告 100 份 結 案 八 散 會 : 下 午 5 時 55

60 專 家 開 會 會 議 記 錄 : 第 一 次 專 家 會 議 紀 錄 : 勞 工 局 九 十 四 年 度 委 託 研 究 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 時 間 : 九 十 四 年 七 月 十 四 日 ( 星 期 四 ) 下 午 三 時 地 點 : 臺 大 醫 院 職 業 傷 害 診 治 中 心 主 席 : 杜 主 持 人 宗 禮 紀 錄 : 王 中 奇 出 席 人 員 : 台 大 復 健 部 台 大 外 科 台 大 職 衛 所 勞 保 局 給 付 處 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 梁 蕙 雯 醫 師 賴 達 明 醫 師 朱 柏 青 醫 師 傅 完 珍 專 員 杜 宗 禮 醫 師 會 議 討 論 事 項 : ( 一 ) 梁 蕙 雯 醫 師 : 脊 柱 相 關 之 殘 障 評 等 可 以 考 慮 使 用 AMA guide DRE (Diagnosis Related Estimate) 的 觀 念, 特 定 疾 病 或 狀 況 才 考 慮 以 角 度 為 唯 一 評 56

61 量 標 準 例 如 腰 椎 開 刀 固 定 的 節 數, 一 節 就 不 用 來 申 請, 三 節 以 上 才 來 量 角 度, 確 實 標 準 可 以 參 照 功 能 解 剖 以 及 臨 床 醫 師 之 意 見 量 角 度 的 方 法 很 多, 例 如 頸 椎 就 有 數 種 量 法, 剛 剛 看 到 日 本 的 量 測 角 度 方 法 是 雙 臂 式 (two-arm goniometer ), AMA guide 則 使 用 double-inclinometer method, 選 擇 哪 種 方 法 應 研 究 清 楚 同 時 考 量 經 費 ( 如 CROM 一 組 1~2 萬 元 的 費 用 ), 並 非 每 一 醫 院 均 能 做, 是 否 將 來 會 是 需 要 指 定 特 別 醫 療 中 心 做 專 業 認 定 希 望 勞 保 局 能 先 決 定 財 務 上 是 要 放 寬 還 是 緊 縮 ( 二 ) 賴 達 明 醫 師 : 神 經 外 科 也 沒 有 明 確 的 量 角 度 方 法, 通 常 是 看 X 光 片 來 決 定 角 度, 或 者 附 上 X 光 片, 由 勞 保 局 來 做 決 定, 也 因 此 使 得 在 判 定 殘 等 上 產 生 糾 紛 AMA guide 的 分 級 標 準 臨 床 上 應 該 可 以 執 行, 可 以 考 慮 直 接 引 用 來 開 會 討 論 勞 保 局 的 期 待 與 原 有 標 準 設 計 極 廣 泛, 似 以 文 獻 分 析 為 主, 惟 實 務 面 應 加 強 始 具 參 採 價 值, 以 有 限 時 間 及 經 費 僅 能 依 優 先 順 序 擇 重 點 討 論, 以 爭 議 性 較 高 部 分 先 行 分 析 研 究 較 切 合 實 際 是 否 需 考 量 整 體 殘 廢 標 準, 以 避 免 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 相 較 於 他 類 標 準 過 嚴 或 過 鬆 57

62 ( 三 ) 主 持 人 : 原 則 上 先 將 個 軀 幹 肢 體 15 殘 等 區 分 為 輕 中 重 極 重 四 類, 這 樣 和 美 國 標 準 以 及 我 國 之 身 心 障 礙 標 準 較 為 接 近, 預 留 將 來 簡 併 的 空 間 目 前 已 收 集 美 國 日 本 大 陸 之 標 準, 擬 請 黃 醫 師 收 集 德 國 相 關 之 殘 廢 給 付 標 準 及 資 料, 大 陸 之 殘 障 標 準 內 容 暫 不 參 考, 只 參 考 其 衡 平 性 的 部 分 擬 請 葛 醫 師 邀 請 復 健 醫 學 會 代 表 出 席 ( 榮 總 醫 師 ) ( 四 ) 勞 保 局 : 之 前 主 持 人 於 本 局 討 論 資 訊 之 需 求, 近 一 星 期 應 可 取 得, 將 再 加 入 幾 付 金 額 欄, 以 了 解 給 付 狀 況 有 關 髖 關 節 給 付 是 否 遠 比 脊 椎 少 很 多, 應 可 從 資 料 中 分 析 得 知 軍 方 之 殘 障 標 準 可 以 網 上 取 得, 下 次 可 提 供 參 考 本 研 究 主 要 應 該 是 朝 向 研 究 出 在 現 行 標 準 下 可 以 執 行 檢 驗 殘 障 等 級 的 標 準 方 法, 至 於 修 改 等 級 或 判 斷 殘 等 之 方 式 亦 可 作 建 議 結 語 : 下 次 開 會 八 月 初, 將 再 請 助 理 和 大 家 約 時 間, 並 至 少 邀 請 一 位 以 上 骨 科 專 家 出 席 散 會 : 七 月 十 四 日 ( 星 期 四 ) 下 午 五 時 三 十 分 58

63 第 二 次 專 家 會 議 紀 錄 : 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 時 間 : 九 十 四 年 八 月 十 九 日 ( 星 期 五 ) 下 午 三 時 地 點 : 臺 大 醫 院 職 業 傷 害 診 治 中 心 主 席 : 杜 主 持 人 宗 禮 紀 錄 : 王 中 奇 出 席 人 員 : 台 大 神 經 外 科 台 大 職 衛 所 醫 藥 品 查 驗 中 心 ( 骨 科 ) 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 賴 達 明 醫 師 朱 柏 青 醫 師 林 志 六 醫 師 杜 宗 禮 醫 師 會 議 討 論 事 項 : 1. 可 將 脊 椎 損 傷 之 病 人, 一 律 先 分 區 成 單 純 脊 椎 病 變 及 併 有 神 經 病 變 兩 大 類 前 者 在 僅 有 一 節 脊 椎 損 傷 時, 通 常 脊 椎 生 理 活 動 度 也 不 會 減 少 1/3 以 上, 故 不 建 議 量 角 度, 若 是 在 一 區 ( 胸 腰 頸 ) 多 節, 或 橫 跨 脊 椎 多 區 損 傷 則 可 以 量 角 度 評 殘 此 與 美 國 AMA guide 之 建 議 相 符 合 有 關 勞 保 局 日 前 召 開 相 關 會 59

64 議 結 論, 須 追 蹤 納 入 研 究 探 討 2. 若 有 神 經 病 變, 則 建 議 用 勞 工 保 險 殘 廢 標 準 表 第 8 9 項 但 是 因 為 現 行 殘 表 8 9 項 只 有 第 七 和 十 三 等 級, 建 議 再 增 加 第 九 第 十 一 等 兩 級 可 以 參 考 AMA Guide DRE 的 分 類 標 準, 例 如 腰 椎 DRE-V 可 達 全 人 損 失 28 %, 約 相 當 於 我 國 勞 保 第 八 ~ 九 等 殘 若 為 狹 窄 造 成 許 多 神 經 節 之 根 神 經 病 變, 則 可 以 量 角 度 之 方 法 評 估 殘 等 ( 林 志 六 : 此 句 有 疑 問, 神 經 根 病 變 即 使 侵 犯 多 節, 脊 椎 活 動 角 度 未 必 受 限, 其 影 響 多 是 病 患 整 體 之 功 能 障 礙, 而 非 局 部 之 運 動 障 害 ) 3. 我 國 各 法 定 傷 殘 標 準 表 之 四 等 級 比 較 如 下 若 有 皮 質 脊 髓 徑 路 (Cortico-Spinal Tract Injury), 例 如 頸 椎 胸 椎 或 高 位 腰 椎 之 損 傷, 應 該 不 要 用 量 角 度 之 方 法 4. 重 覆 發 生 許 多 次 或 是 不 同 原 因 造 成 的 多 發 性 病 變, 請 使 用 量 角 度 之 方 法 5. 有 些 病 人 開 完 刀 之 後 發 生 Failed Back Surgery, 若 診 斷 確 立, 應 該 適 用 量 角 度 之 方 法 6. 量 角 度 時 病 人 若 不 能 合 作, 或 是 發 生 前 後 結 果 相 當 不 一 致 之 情 況, 即 勿 用 量 角 度 來 評 殘 等 7. 量 角 度 之 方 法, 應 該 要 有 適 當 之 工 具 與 客 觀 之 方 法, 建 議 參 考 60

65 AMA Guide( 使 用 傾 斜 計 Inclinometer) 之 方 法 與 日 本 殘 標 之 儀 器 及 方 法 ( 如 附 錄 ), 並 參 考 民 間 保 險 做 法, 例 如 不 止 量 彎 曲 - 伸 展 角 度, 而 至 少 要 加 上 側 彎 角 度 將 來 實 際 執 行 時, 勞 保 局 更 應 該 指 定 某 些 有 能 力 之 醫 院 及 醫 師 來 執 行, 並 給 予 充 足 之 經 費 補 助 8. 單 純 軟 組 織 之 病 變 或 傷 害, 原 則 上 不 致 產 生 永 久 性 殘 障 9. 現 在 審 核 時 常 用 到 調 閱 影 像 學 之 結 果, 是 否 可 直 接 根 據 此 決 定 殘 等, 須 考 慮 再 收 集 國 外 標 準 以 佐 證 10. 開 刀 可 改 善 之 程 度 以 及 手 術 方 式 ( 如 固 定 手 術 減 壓 手 術 充 填 物 置 入 關 節 置 換 術 ) 等 是 否 可 以 直 接 決 定 殘 等, 可 請 各 相 關 學 會 提 出 看 法 11. 將 來 就 此 脊 椎 損 傷 部 分 最 後 定 稿 前, 應 邀 請 骨 科 醫 學 會 復 健 醫 學 會 脊 椎 外 科 醫 學 會 神 經 脊 椎 醫 學 會 共 同 開 會 12. 勞 保 局 已 經 提 供 近 三 年 來 勞 保 軀 幹 及 四 肢 殘 障 之 給 付 資 料, 將 再 研 商 分 析 結 語 : 下 次 開 會 在 九 月 中 期 中 報 告 之 前, 將 加 入 上 下 肢 殘 等 部 分 之 討 論, 並 邀 請 其 他 協 同 主 持 人 參 加 討 論 散 會 : 八 月 十 九 日 ( 星 期 五 ) 下 午 五 時 三 十 分 61

66 第 三 次 專 家 會 議 紀 錄 : 勞 工 局 九 十 四 年 度 委 託 研 究 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 時 間 : 九 十 四 年 九 月 五 日 ( 星 期 一 ) 下 午 五 時 三 十 分 地 點 : 臺 大 醫 院 職 業 傷 害 診 治 中 心 主 席 : 杜 主 持 人 宗 禮 紀 錄 : 王 中 奇 出 席 人 員 : 榮 總 臨 床 毒 物 科 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 台 大 職 衛 所 台 大 骨 科 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 葛 謹 醫 師 黃 百 粲 醫 師 朱 柏 青 醫 師 王 至 弘 醫 師 杜 宗 禮 醫 師 會 議 討 論 事 項 : 1. 原 則 上 應 以 客 觀 明 確 之 傷 病 診 斷 及 資 料 優 先 做 殘 等 判 斷, 且 診 斷 宜 再 細 分 較 主 觀 者 ( 如 量 角 度 ) 之 方 法 則 當 做 輔 助 2. 若 參 考 AMA Guide 的 標 準 對 照, 在 其 內 容 中 並 未 討 論 到 類 同 我 國 62

67 1~3 級 的 標 準 內 容 AMA Guide 對 照 我 國 殘 標 之 擬 簡 化 成 四 ( 或 五 ) 級 程 度, 不 宜 包 括 上 述 1~3 等 級 為 宜 ( 若 還 是 須 參 考 AMA Guide 的 標 準 對 照, 在 類 同 我 國 1~3 級 的 標 準 內 容 報 告 建 構 之 前, 必 須 詳 細 說 明 以 避 免 將 來 不 必 要 的 糾 紛 以 及 質 疑 ) 3. 殘 廢 診 斷 書 應 研 發 格 式, 以 能 納 入 詳 細 病 情 摘 要, 包 括 主 訴 理 學 檢 查 殘 廢 部 位 影 像 學 檢 查 損 傷 等 級 等 結 果 4. 理 學 檢 查 除 角 度 量 測 外, 也 應 該 常 態 包 括 肌 力 感 覺 運 動 等 功 能 檢 查 以 及 詐 殘 之 判 斷, 如 分 析 其 步 態 與 臨 床 診 斷 之 合 理 性 5. 脊 椎 量 角 度 應 可 採 用 double inclinometer; 四 肢 則 以 goniometer 量 角 度 宜 以 passive 方 式 而 非 active 方 式, 病 人 需 量 測 多 次 並 取 三 次 接 近 之 數 據, 若 數 據 差 異 性 太 大 或 病 人 明 顯 不 合 作, 則 不 宜 使 用 此 方 法 有 關 此 部 分, 由 請 王 志 弘 醫 師 協 助 研 擬 草 案 將 來 需 考 慮 推 廣 標 準 量 測 方 法 之 訓 練 6. 有 關 脊 椎 傷 害 影 響 到 神 經 功 能 相 關 殘 等 之 內 容, 委 員 建 議 請 賴 達 明 醫 師 協 助 研 擬 7. 手 術 可 以 矯 正 的 (correctable) 傷 病 應 於 手 術 後 再 評 殘 等 ; 若 診 斷 為 不 可 矯 正 (non-correctable), 則 應 有 詳 細 之 報 告 醫 師 之 背 書 63

68 8. 殘 障 應 有 複 檢 機 制, 以 脊 椎 而 言, 勞 保 局 應 可 要 求, 診 斷 後 三 年 內 病 人 必 要 時 每 年 要 接 受 複 檢 9. 開 殘 廢 診 斷 書 之 醫 師 資 格, 是 否 應 以 具 有 西 醫 師 為 宜, 僅 有 中 醫 師 資 格 者 是 否 適 宜? 應 請 示 衛 生 署 10. 歷 年 申 請 及 給 付 殘 廢 資 料 之 分 析, 可 以 加 強 分 析 開 具 醫 師 者 中 西 醫 分 布 ; 逐 年 核 付 之 比 例, 給 付 等 級 之 比 例 等, 考 慮 參 考 期 中 報 告 意 見 後 再 進 行 分 析 結 語 : 建 議 本 報 告 期 末 完 稿 後, 應 送 請 衛 生 署 公 共 衛 生 一 般 醫 學 界 參 考 並 宣 導 散 會 : 九 月 五 日 ( 星 期 一 ) 下 午 七 時 三 十 分 64

69 第 四 次 專 家 會 議 紀 錄 : 勞 工 局 九 十 四 年 度 委 託 研 究 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 一 二 時 間 : 九 十 四 年 十 一 月 四 日 ( 星 期 五 ) 上 午 十 時 地 點 : 臺 大 醫 院 職 業 傷 害 診 治 中 心 三 主 席 : 杜 主 持 人 宗 禮 紀 錄 : 王 中 奇 四 出 席 人 員 : 榮 總 臨 床 毒 物 科 台 大 骨 科 藥 品 查 驗 中 心 ( 骨 科 ) 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 葛 謹 醫 師 王 至 弘 醫 師 林 志 六 醫 師 黃 百 粲 醫 師 杜 宗 禮 醫 師 中 華 民 國 骨 科 醫 學 會 王 至 弘 醫 師 ( 代 ) 中 華 民 國 脊 椎 外 科 醫 學 會 吳 興 盛 醫 師 ( 假 ) 中 華 民 國 復 健 醫 學 會 詹 瑞 棋 醫 師 ( 假 ) 五 會 議 討 論 事 項 : 65

70 1. 關 於 殘 廢 診 斷 書 的 內 容 項 目 採 原 則 性 建 議 且 贊 成 曾 永 輝 醫 師 之 意 見 切 合 實 際, 並 建 議 此 診 斷 書 的 必 要 性 2. 格 式 建 議 包 括 :Chief Complaint, Medical History, Physical Examination, Disabled Parts, Imaging Studies ect; 同 時 PE 除 了 量 角 度 外 還 應 包 括 Sensation, Muscle Power, Reflex ect. 3. 一 般 以 x 光 片 即 可 判 斷 脊 柱 障 礙, 關 於 活 動 度 方 面 建 意 議 多 次 分 類 來 判 斷 4. 勞 保 殘 廢 給 付 的 脊 柱 部 份 除 畸 形 外, 以 活 動 度 為 主, 在 某 些 情 況 下 不 宜 以 較 主 觀 的 量 角 度 為 主 要 評 鑑 方 法 5. 人 工 關 節 的 部 份 採 癒 後 再 依 其 中 評 估 報 告 ( 如 台 大 醫 院 骨 科 診 斷 報 告 ) 綜 合 判 斷 6. 共 同 討 論 後, 贊 成 神 經 障 礙 與 活 動 度 合 併 發 生 時, 可 加 重 等 級 7. 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 的 脊 柱 部 份 ( 項 ) 只 有 三 個 等 級, 是 否 太 輕 或 太 狹 窄, 顯 然 沒 有 考 量 功 能 性 障 礙 所 帶 來 的 影 響 建 議 應 橫 跨 1-15 等 級 或 區 分 為 Mild, Moderate, Severe, Very Severe 8. 討 論 開 立 診 斷 書 部 份 應 該 由 勞 保 局 推 動 此 方 式, 是 否 由 特 約 醫 療 66

71 院 所 鑑 定 可 參 考 各 專 科 醫 學 會 之 意 見 9. 同 意 評 估 活 動 度 時 採 3-3 的 方 式, 分 兩 個 時 段 各 3 次, 較 能 達 到 確 定 判 斷 本 會 專 家 同 意 加 入 減 併 殘 等 的 可 行 性 10. 關 於 障 害 系 列 給 付 間 之 平 衡 性 之 考 量, 上 肢 與 下 肢 部 份 尚 需 評 估 考 量 其 殘 等 之 恰 當 性 六 結 語 : 將 於 九 十 四 年 十 一 月 十 九 日 ( 星 期 六 ) 於 台 北 榮 總 舉 行 本 研 究 最 後 一 次 專 家 會 議 七 散 會 : 十 一 月 四 日 ( 星 期 五 ) 十 二 時 67

72 第 五 次 專 家 會 議 紀 錄 : 勞 工 局 九 十 四 年 度 委 託 研 究 勞 工 保 險 殘 廢 給 付 軀 幹 上 下 肢 障 害 系 列 審 查 標 準 之 研 究 一 二 時 間 : 九 十 四 年 十 一 月 十 九 日 ( 星 期 六 ) 下 午 一 時 地 點 : 台 北 榮 總 長 青 樓 10 樓 會 議 室 三 主 席 : 杜 主 持 人 宗 禮 紀 錄 : 王 中 奇 四 出 席 人 員 : 台 北 榮 總 臨 床 毒 物 科 高 醫 急 診 內 科 高 雄 縣 衛 生 局 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 中 華 民 國 環 境 職 業 醫 學 會 慈 愛 醫 院 高 醫 成 大 中 山 醫 院 葛 謹 醫 師 林 增 記 主 任 莊 弘 毅 局 長 黃 百 粲 醫 師 杜 宗 禮 醫 師 蔡 松 彥 院 長 何 啟 功 主 任 郭 浩 然 教 授 陳 俊 傑 醫 師 五 會 議 討 論 事 項 : 68

73 1. 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 的 脊 柱 部 份 除 畸 形 外, 以 range of motion 為 主 專 家 表 示 在 某 些 情 況 下 不 宜 以 較 主 觀 的 量 角 度 為 主 要 評 殘 方 法, 但 是 如 果 不 用 range of motion, 是 否 要 引 入 AMA Guide 的 DRG 法, 如 果 引 入 DRG, 則 整 個 殘 廢 給 付 標 準 表 勢 必 需 要 大 幅 更 動 2. AMA Guide 的 ROM 法 除 了 量 角 度 之 外, 尚 包 括 脊 椎 疾 病 診 斷 和 脊 椎 神 經 障 害 兩 方 面 殘 廢 給 付 標 準 表 中 與 神 經 相 關 的 第 8,9 項 及 附 註 ( 八 ) 十 分 簡 略, 可 能 難 以 應 用 如 果 要 引 入 AMA Guide 中 corticospinal tract,nerve root, 或 peripheral nerve 的 評 估 方 法, 則 整 個 殘 廢 給 付 標 準 表 也 勢 必 需 要 大 幅 更 動 3. 專 家 建 議 修 改 殘 廢 診 斷 書 的 格 式, 使 包 括 chief complaint, medical history, physical examination, disabled parts, imaging studies etc; 同 時 PE 除 了 量 角 度 之 外, 還 應 包 括 sensation, muscle power, reflex etc, 但 是 如 果 殘 廢 的 評 估 仍 以 量 角 度 為 唯 一 依 據, 而 非 類 似 DRE 或 ROM 法, 則 似 乎 沒 有 什 麼 實 質 的 貢 獻 4. 量 角 度 是 臨 床 上 量 測 即 可, 還 是 需 要 參 考 X 光? 只 根 據 X 光 來 決 定 角 度, 而 沒 用 到 inclinometer 是 否 可 以? 是 否 要 兩 者 併 用? 5. 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 的 脊 柱 部 份 (53,54,55 項 ) 只 有 7,9,12 三 個 等 級, 是 否 太 輕 且 狹 窄, 顯 然 沒 有 考 量 功 能 性 障 礙 (eg. neurological 69

74 function) 所 帶 來 的 影 響 是 否 應 橫 跨 1-15 等 級 或 區 分 為 mild, moderate, severe, very severe, 如 專 家 所 建 議 的 6. 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 的 脊 柱 部 份 考 量 到 畸 形 障 害, 但 這 一 點 非 功 能 性, 在 AMA Guide 中 並 未 加 以 考 量, 是 否 還 要 沿 用? 7. 勞 保 殘 廢 給 付 標 準 表 脊 柱 部 份 的 附 註 ( 一 ) 提 到 荷 重 障 害, 但 事 實 上 並 未 詳 述 或 用 來 評 等 ( 如 何 評 估?), 是 否 多 餘 可 以 刪 除 8. 勞 保 殘 標 的 上 肢 機 能 障 礙 之 附 註 五 ( 四 ) 屬 於 感 覺, 不 屬 於 運 動, 應 該 單 列 一 項 ( 六 ), 後 續 附 註 順 移 9. 勞 保 殘 標 的 項 目 79 附 註 : 五,( 二 ) 前 鋸 筋 三 角 筋, 筋 似 乎 應 更 改 為 肌 關 節 自 動 運 動 應 改 為 主 動 關 節 活 動 (active movement) 較 符 合 我 國 現 況 六, 動 搖 關 節 是 否 已 經 有 名 詞 解 釋? 10. 勞 保 殘 標 的 項 目 132 附 註 : 一 ( 二 ) 三 大 關 節 宜 比 照 上 肢 處 說 明 清 楚 三 大 關 節 為 髖 關 節 膝 關 節 踝 關 節 11. 本 研 究 之 專 家 意 見 可 能 還 缺 乏 神 經 內 科 專 科 醫 學 會, 於 研 究 計 畫 完 成 後, 仍 應 請 有 公 權 力 之 機 構 發 文 邀 請 各 相 關 學 會 開 會 或 表 示 意 見, 如 何 後 續 進 一 步 落 實 結 語 : 感 謝 各 位 專 家 參 與 會 議 提 供 意 見 散 會 : 十 一 月 十 九 日 ( 星 期 六 ) 下 午 三 時 三 十 分 70

75 軍 人 殘 等 區 分 標 準 表 編 號 一 等 殘 二 等 殘 三 等 殘 重 度 機 能 障 礙 7 一 上 或 下 顎 一 上 或 下 顎 一 上 或 下 顎 口 腔 粘 膜 下 骨 缺 損 三 分 之 骨 缺 損 二 分 之 骨 缺 損 三 分 纖 維 化, 開 二 以 上, 無 法 一 以 上, 無 法 之 一, 無 法 整 口 不 良, 上 整 復, 致 不 能 整 復 者 復 者 下 門 牙 間 距 咀 嚼 者 不 及 壹 公 二 顳 顎 關 節 二 全 部 牙 齒 二 硬 顎 部 份 分, 影 響 咀 發 生 黏 連, 致 脫 落 併 有 嚴 重 缺 損, 無 法 整 嚼 功 能 者 完 全 無 法 張 骨 組 織 缺 陷, 復, 影 響 咀 嚼 嘴, 且 無 法 矯 無 法 重 建, 影 者 正 者 響 咀 嚼 者 三 口 腔 顏 面 三 上 或 下 顎 三 上 顎 或 下 區 大 量 缺 損 或 骨 骨 折, 經 手 顎 之 牙 齒 全 其 他 病 變, 而 術 矯 治 後, 影 部 脫 落, 且 齒 致 完 全 無 法 張 響 面 形 外 觀, 槽 骨 嚴 重 萎 嘴, 且 無 法 矯 並 有 嚴 重 咀 嚼 縮, 經 手 術 仍 正 者 困 難 者 無 法 贗 復 影 響 咀 嚼 功 能 者 8 一 一 手 失 去 一 一 手 失 去 一 一 手 失 去 一 一 手 失 五 指 者 拇 食 指 或 拇 或 食 或 中 去 拇 或 食 指 拇 中 指 或 任 指 或 其 他 二 之 末 節 者 何 三 指 者 指 者 二 二 手 失 去 二 兩 手 失 去 二 一 手 之 食 二 一 手 失 兩 拇 指 兩 食 拇 指 者 指 中 指 無 去 任 何 一 指 指, 且 含 其 他 名 指 各 缺 兩 之 兩 節 者 手 指 達 六 指 以 節 者 上 者 9 一 足 自 踝 關 節 一 兩 足 足 趾 一 一 足 足 趾 一 足 失 去 第 以 下 全 失 者 全 失 者 全 失 者 一 趾 或 其 他 二 一 足 自 距 二 一 足 失 去 二 趾 者 舟 關 節 以 下 全 第 一 趾 及 其 失 者 他 二 趾 以 上 者 輕 度 機 能 障 礙 一 手 失 去 中 無 名 小 指 中 任 何 一 指 之 末 節 者 一 足 失 去 一 趾 者 備 考 手 指 失 去 係 指 掌 指 關 節 部 遠 端 缺 損 者 71

76 10 兩 手 五 指 關 節 一 一 手 之 五 一 手 之 拇 食 一 手 之 拇 指 完 全 強 直 或 強 指 關 節 完 全 強 二 指 或 其 他 或 其 他 二 指 曲 者 直 或 強 曲 者 三 指 關 節 完 關 節 完 全 強 二 兩 手 之 全 強 直 或 強 直 或 強 曲 拇 食 二 指 關 曲 者 者 節 完 全 強 直 或 強 曲 者 11 頸 椎 及 腰 椎 完 一 頸 椎 完 全 一 頸 部 運 動 一 頸 部 運 全 強 直 者 強 直 者 範 圍 : 前 傾 十 動 範 圍 : 前 度, 後 仰 五 傾 二 十 度, 度, 側 彎 十 後 仰 十 五 度, 側 旋 二 十 度, 側 旋 三 度 以 內 十 度, 側 彎 二 十 度 以 內 者 二 腰 椎 完 全 二 腰 椎 運 動 二 腰 椎 運 強 直 範 圍 : 前 傾 三 動 範 圍 : 前 十 度 以 內 傾 四 十 度, 後 仰 十 五 度, 側 彎 十 度, 側 旋 二 十 度 以 內 者 12 一 兩 側 肩 關 一 肩 關 節 僵 一 肩 關 節 運 一 肩 關 節 一 肩 關 節 運 四 肢 大 關 節 僵 硬 或 手 術 硬 或 手 術 置 換 動 在 上 舉 六 運 動 在 上 舉 動 上 舉 一 二 節 係 指 置 換 人 工 肩 關 人 工 肩 關 節 者 十 度, 外 展 三 九 十 度, 外 度, 外 展 九 十 肩 肘 節 者 ( 包 含 半 ( 包 括 半 肩 及 十 度 以 內 展 五 十 度 以 度 以 內 者 腕 髖 肩 及 全 肩 人 工 全 肩 人 工 關 節 者 內 者 膝 踝 及 關 節 置 換 ) 置 換 ) 距 骨 下 等 二 兩 側 肘 關 二 肘 關 節 僵 二 肘 關 節 運 二 肘 關 節 二 肘 關 節 運 七 大 關 節 僵 硬 或 手 術 硬 或 手 術 置 換 動 範 圍 在 三 運 動 範 圍 在 動 範 圍 在 九 十 節 置 換 人 工 肘 關 人 工 肘 關 節 十 度 以 內 六 十 度 以 內 度 以 內 者 節 者 者 者 者 三 腕 關 節 完 三 腕 關 節 三 腕 關 節 運 全 強 直 或 經 運 動 掌 曲 三 動 掌 曲 五 十 全 腕 關 節 固 十 度, 背 曲 度, 背 曲 五 十 定 手 術 者 三 十 度, 橈 度, 橈 彎 十 彎 五 度, 尺 度, 尺 彎 二 十 72

77 彎 十 度 以 內 度 以 內 者 者 四 前 臂 旋 前 四 前 臂 旋 四 四 肢 大 關 旋 後 合 計 小 前 旋 後 合 計 節 經 X 光 檢 查 於 三 十 度 小 於 五 十 度 有 明 顯 外 傷 性 者 者 關 節 炎, 久 治 不 癒 達 六 個 月 ( 含 ) 以 上 13 一 兩 側 髖 關 一 髖 關 節 非 一 髖 關 節 運 一 髖 關 節 一 膝 關 節 運 節 非 功 能 性 強 功 能 性 強 直 或 動 範 圍 屈 曲 運 動 範 圍 屈 動 範 圍 屈 曲 在 直 或 強 曲 致 足 強 曲 致 足 不 著 在 七 十 度 以 曲 在 九 五 度 一 一 度 以 內 不 著 地 者 地 者 內 者 以 內 者 者 二 兩 側 膝 關 二 膝 關 節 非 二 膝 關 節 運 二 膝 關 節 二 足 部 關 節 節 非 功 能 性 強 功 能 性 強 直 或 動 範 圍 屈 曲 運 動 範 圍 屈 三 個 以 上 完 全 直 或 強 曲 致 足 強 曲 致 足 不 著 在 四 五 度 以 曲 在 九 十 度 強 直 者 不 著 地 者 地 者 內 者 以 內 者 三 兩 側 手 術 三 手 術 置 換 三 踝 關 節 非 三 踝 關 節 置 換 人 工 髖 關 人 工 髖 關 節 功 能 性 強 直 運 動 範 圍 背 節 ( 包 含 全 髖 ( 包 括 全 髖 關 或 強 曲 者 曲 五 度, 蹠 關 節 及 半 髖 關 節 及 半 髖 關 屈 十 度 以 內 節 ) 節 ) 者 四 兩 側 手 術 四 手 術 置 換 置 換 人 工 膝 關 人 工 膝 關 節 節 者 者 14 一 側 下 肢 短 五 一 側 下 肢 短 一 側 下 肢 短 一 側 下 肢 短 二 公 分 以 上 者 四 公 分 以 上 三 公 分 以 上 公 分 以 上 者 者 者 15 一 兩 肢 肢 體 一 一 肢 肢 體 一 一 肢 肢 體 一 神 經 不 一 神 經 不 全 一 四 肢 以 上 神 經 功 能 功 能 障 礙 經 矯 神 經 功 能 障 全 麻 痺 致 一 麻 痺 致 一 肢 肌 周 圍 之 測 障 礙, 經 矯 治 治 半 年 後 仍 有 礙 經 半 年 矯 肢 肌 肉 部 分 肉 部 份 萎 縮, 量 : 上 半 年 後 仍 有 兩 一 肢 肢 體 神 經 治 後 仍 有 一 萎 縮, 經 半 經 六 個 月 以 上 肢 : 以 尺 肢 肢 體 以 上 神 功 能 喪 失 達 百 肢 肢 體 神 經 年 以 上 復 健 復 健 治 療 仍 遺 骨 鷹 嘴 為 經 功 能 喪 失 達 分 之 五 十 以 上 功 能 喪 失 達 治 療 仍 遺 留 留 萎 縮, 下 肢 起 點, 向 百 分 之 五 十 以 者 百 分 之 廿 五 萎 縮, 下 肢 達 一 五 公 分 上 至 十 二 上 者 以 上 者 達 三 公 分 以 以 上, 上 肢 達 公 分, 為 上, 上 肢 達 一 公 分 上 臂 中 週 二 公 分 以 上 測 量 處 者 下 肢 : 以 73

78 二 植 物 人 狀 態 或 意 識 昏 迷 經 半 年 以 上 治 療 而 無 進 步 者 二 腦 部 病 變 致 肌 緊 張 異 常 或 舞 蹈 症, 經 治 療 六 個 月 仍 有 四 肢 及 軀 幹 二 周 邊 神 經 損 傷 致 肌 肉 萎 縮, 關 節 強 直 經 半 年 矯 治 後 仍 有 明 二 一 側 以 上 顏 面 神 經 全 麻 痺 經 矯 治 半 年 無 法 恢 復 者 運 動 障 礙 者 顯 變 形 影 響 功 能 者 三 語 言 機 能 喪 失 完 全 無 法 與 人 溝 通 者 三 小 腦 功 能 障 礙 或 運 動 功 能 障 礙 經 治 療 六 個 月 仍 有 軀 三 語 言 機 能 有 嚴 重 障 礙, 導 致 與 人 溝 通 有 顯 著 三 在 部 隊 服 役 期 間 經 開 顱 術 造 成 癲 癇 者 四 小 腦 功 能 障 礙 或 運 動 功 能 障 礙 經 治 療 六 個 月 仍 有 軀 幹 及 四 肢 或 兩 下 肢 協 調 功 能 異 常, 致 無 法 坐 立 站 立 或 走 路 者 幹 或 二 肢 協 調 功 能 異 常, 致 無 法 走 路 者 困 難 者 四 腦 部 病 變 致 肌 緊 張 異 常 或 舞 蹈 症, 經 治 療 六 個 月 仍 有 二 肢 及 軀 幹 運 動 障 礙 者 四 腦 部 病 變 致 肌 緊 張 異 常 或 舞 蹈 症, 經 治 療 六 個 月 仍 有 一 肢 肢 體 或 頸 部 運 動 障 礙 者 髖 關 節 一 屈 曲 未 滿 九 十 五 度 或 彎 曲 攣 縮 超 過 十 度 者 二 反 射 性 交 感 神 經 失 養 症 經 核 子 醫 學 三 相 骨 骼 掃 瞄 檢 查 證 實 者 髕 骨 上 緣 為 起 點, 向 上 十 至 十 二 公 分, 為 大 腿 中 週 處 以 髕 骨 下 緣 為 起 點 向 下 十 至 十 二 公 分, 為 小 腿 中 週 處 二 神 經 功 能 障 礙 在 百 分 之 五 十 以 上 者, 表 示 肢 體 無 法 抗 地 心 引 力, 在 百 分 之 廿 五 以 下 者 表 肢 體 可 抗 地 心 引 力 二 膝 關 節 彎 曲 於 九 十 度, 兩 大 腿 於 正 中 位 置 髖 關 節 彎 曲 範 圍 未 滿 八 十 五 度 者 三 非 功 能 性 強 直 或 強 曲 者 74

79 膝 關 節 一 屈 曲 未 滿 一 百 二 十 五 度 或 彎 曲 攣 縮 超 過 二 十 度 者 二 膝 關 節 過 度 伸 張 二 十 度 以 上 者 三 非 功 能 性 強 直 或 強 曲 者 踝 關 節 一 蹠 曲 未 滿 十 五 度, 或 背 曲 未 滿 五 度 者 二 非 功 能 性 強 直 或 強 曲 者 指 關 節 一 一 手 拇 指 掌 指 關 節 完 全 強 曲 者 二 一 手 除 拇 指 外, 其 他 四 指 有 三 個 以 上 指 間 關 節 完 全 強 直 或 強 屈 者 三 一 手 除 拇 指 外, 其 他 四 指 有 一 個 掌 指 關 節 及 二 個 以 上 指 間 關 節 或 二 個 以 上 掌 指 關 節 完 全 強 直 或 強 屈 者 四 第 一 腕 掌 關 節 完 全 強 直 者 五 右 手 食 指 近 端 指 間 關 節 僵 硬 者 六 二 手 之 指 關 節 完 全 強 直 或 強 屈 者 下 肢 一 側 短 少 超 過 二 公 分 以 上 者 上 肢 一 側 短 少 超 過 三 公 分 以 上 者 測 量 時 膝 關 節 需 彎 曲 九 十 度 完 全 強 直 或 強 屈 指 關 節 之 活 動 範 圍 在 十 五 度 以 內 75

80 身 心 障 礙 標 準 表 肢 體 障 礙 ( 上 肢 ) 係 指 由 於 發 育 遲 緩, 中 樞 或 周 圍 神 經 系 統 發 生 病 變, 外 傷 或 其 他 先 天 或 後 天 性 骨 骼 肌 肉 系 統 之 缺 損 或 疾 病 而 形 成 肢 體 障 礙 致 無 法 或 難 以 修 復 者 等 級 重 度 中 度 輕 度 障 礙 程 度 兩 上 肢 之 機 能 全 廢 者 兩 上 肢 由 腕 關 節 以 上 欠 缺 者 一 人 同 時 具 有 上 下 肢 軀 幹 或 四 肢 中 之 兩 項 以 上 障 礙 者, 以 較 重 級 者 為 準, 如 有 兩 項 以 上 同 級 時, 可 晉 一 級, 但 最 多 以 晉 一 級 為 限 兩 上 肢 機 能 顯 著 障 礙 者 一 上 肢 機 能 全 廢 者 兩 上 肢 大 拇 指 及 食 指 欠 缺 或 機 能 全 廢 者 一 上 肢 的 上 臂 二 分 之 一 以 上 欠 缺 者 機 能 顯 著 障 礙 係 指 以 下 情 形 之 一 : 正 常 關 節 活 動 度 喪 失 百 分 之 七 十 以 上 ( 以 上 所 述 關 節, 上 肢 包 括 肩 肘 腕 關 節, 下 肢 包 括 髖 膝 踝 關 節 ; 關 節 運 動 測 量 方 式 可 參 考 附 件 一 ) 肌 力 喪 失 程 度 在 三 級 ( 含 ) 以 下 ( 以 零 至 五 級 之 肌 力 分 類 法 判 定 ) 一 上 肢 機 能 顯 著 障 礙 者 上 肢 的 肩 關 節 或 肘 關 節 腕 關 節 其 中 任 何 一 關 節 機 能 全 廢 者, 或 有 顯 著 障 礙 者 一 上 肢 的 拇 指 及 食 指 欠 缺 或 機 能 全 廢 者, 或 有 顯 著 障 礙 者 一 上 肢 三 指 欠 缺 或 機 能 全 廢 或 顯 著 障 礙, 其 中 包 括 拇 指 或 食 指 者 兩 上 肢 拇 指 機 能 有 顯 著 障 礙 者 肢 體 障 礙 ( 下 肢 ) 等 級 障 礙 程 度 重 度 兩 下 肢 的 機 能 全 廢 者 兩 下 肢 自 大 腿 二 分 之 一 以 上 欠 缺 者 中 度 兩 下 肢 的 機 能 顯 著 障 礙 者 兩 下 肢 自 踝 關 節 以 上 欠 缺 者 一 下 肢 自 膝 關 節 以 上 欠 缺 者 一 下 肢 的 機 能 全 廢 者 輕 度 一 下 肢 自 踝 關 節 以 上 欠 缺 者 一 下 肢 的 機 能 顯 著 障 礙 者 兩 下 肢 的 全 部 腳 趾 欠 缺 或 機 能 全 廢 者 一 下 肢 的 股 關 節 或 膝 關 節 的 機 能 全 廢 或 者 顯 著 障 礙 者 一 下 肢 與 健 全 側 比 較 時 短 少 五 公 分 以 上 或 十 五 分 之 一 以 上 者 肢 體 障 礙 ( 軀 幹 ) 等 級 障 礙 程 度 重 度 因 軀 幹 之 機 能 障 礙 而 無 法 坐 立 者 中 度 因 軀 幹 之 機 能 障 礙 而 致 站 立 困 難 者 輕 度 因 軀 幹 之 機 能 障 礙 而 致 步 行 困 難 者 76

81 AMA 上 肢 關 節 活 動 度 量 測 概 要 16.4a 臨 床 上 關 節 活 動 度 的 評 估 圖 形 16-9 說 明 活 動 範 圍 的 測 量 原 則, 是 以 關 節 的 中 立 位 置 為 基 點, 也 就 是 0 關 節 活 動 的 角 度 從 0 開 始 加 增, 伸 展 就 是 屈 曲 的 反 義 伸 展 在 解 剖 上 的 位 置 被 視 為 0, 而 不 是 180, 伸 展 落 後 (Extension lag) 意 謂 著 不 完 全 伸 展, 是 從 屈 曲 到 中 立 位 置 過 伸 展 (hyperextension) 就 是 伸 展 超 0 的 起 始 位 置, 這 種 情 形 在 正 常 的 掌 指 關 節 肘 關 節 膝 關 節 可 以 看 到 關 節 僵 硬 (Ankylosis) 是 指 關 節 完 全 不 能 活 動, 為 了 方 便, 用 加 號 (+) 表 示 過 伸 展, 用 減 號 (-) 表 示 伸 展 落 後, 這 些 符 號 沒 有 數 學 上 的 意 義 : 舉 例 來 說, 手 指 的 關 節 攣 縮 15 以 及 屈 曲 45 將 記 為 -15 到 45 若 一 個 關 節 的 活 動 從 過 伸 展 15 到 屈 曲 45 將 記 為 +15 到 45, 如 圖 形 16-9 運 動 弧 所 代 表 的 是 關 節 在 一 個 特 定 的 運 動 面 活 動 時, 二 個 最 遠 位 置 的 角 度 總 數 例 如 近 端 指 骨 關 節 (PIP) 從 最 大 屈 曲 到 最 大 伸 展 的 活 動 角 度 當 關 節 有 超 過 一 個 平 面 的 運 動 時, 要 把 每 種 運 動 都 算 在 運 動 單 位 裡 例 如 手 腕 有 二 個 運 動 單 位, 屈 曲 和 伸 展 單 位 ( 矢 狀 面 ) 尺 側 偏 離 和 橈 側 偏 離 單 位 ( 側 面 ) 關 節 的 功 能 位 置 是 指 關 節 在 結 合 時 的 最 佳 狀 態 或 是 在 最 小 的 損 傷 角 度 時 的 位 置 當 關 節 有 一 個 以 上 的 運 77

82 動 單 位 時, 每 個 運 動 單 位 都 要 算 在 功 能 位 置 中 舉 例 來 說, 手 肘 的 功 能 位 置 是 屈 曲 80, 旋 前 i 肩 運 動 傷 害 肩 的 功 能 性 運 動 單 位 代 表 上 肢 功 能 的 60% 肩 有 三 種 運 動 單 位, 每 一 種 都 對 肩 功 能 有 影 響, 肩 功 能 又 佔 上 肢 功 能 的 一 部 份 所 以 計 算 時, 把 它 們 的 關 係 值 乘 起 來 即 可, 如 下 : 1. 屈 曲 : 肩 功 能 的 40% 伸 展 : 肩 功 能 的 10% 屈 曲 和 伸 展 單 位 : 肩 功 能 的 50%, 或 50% X 60%=30% 的 上 肢 功 能 2. 外 展 : 肩 功 能 的 20% 內 收 : 肩 功 能 的 10% 外 展 和 內 收 單 位 : 肩 功 能 的 30%, 或 30% X 60%=18% 的 上 肢 功 能 3. 內 轉 : 肩 功 能 的 10% 外 轉 : 肩 功 能 的 10% 內 轉 和 外 轉 單 位 : 肩 功 能 的 20%, 或 20% X 60%=12% 的 上 肢 功 能 肩 功 能 性 的 運 動 單 位 傷 害 值 曲 線 是 源 自 公 式 A=E+F 和 100% 的 比 例 配 置 ( 圖 形 16-39,16-42 和 16-45) 78

83 並 將 這 些 曲 線 上 的 數 值 轉 換 為 扇 形 圖 ( 圖 形 16-40,16-43 和 16-46) 上 肢 傷 害 若 是 從 肩 部 的 異 常 動 作 而 來, 從 扇 形 圖 中 找 到 每 種 運 動 單 位 的 傷 害 值, 直 接 加 起 來 即 可 實 際 活 動 範 圍 的 測 量, 記 錄 於 各 種 傷 害 值 的 扇 形 圖 中, 若 測 量 數 據 未 顯 示 在 圖 形 中, 可 用 插 入 法 推 算 出 傷 害 值 屈 曲 和 伸 展 肩 的 正 常 活 動 範 圍 從 180 屈 曲 到 50 伸 展, 功 能 位 置 是 從 40 屈 曲 到 20 屈 曲 上 肢 的 功 能 性 運 動 單 位 關 係 值 是 30% 1. 用 量 角 器 測 出 肩 最 大 主 動 屈 曲 和 伸 展 角 度, 記 錄 下 來 ( 圖 形 16-38) 2. 參 照 圖 形 16-40, 在 V 曲 線 找 到 測 得 的 屈 曲 和 伸 展 角 度, 以 及 相 當 的 IF% 和 IE% 測 得 的 角 度 若 未 標 示 在 圖 形 上, 可 用 插 入 法 推 算 其 值 3. 因 肩 關 節 屈 曲 和 伸 展 減 低 而 來 的 上 肢 傷 害 值 為 IF%+IE% 4. 若 肩 關 節 關 節 僵 硬, 參 照 圖 形 16-40, 依 所 測 得 的 角 度, 找 到 其 IA%, 若 測 得 的 角 度 未 標 示 在 圖 形 上, 可 用 插 入 法 推 算 其 值 關 節 僵 硬 的 功 能 位 置 (40 屈 曲 到 20 屈 曲 ) 給 予 最 低 運 動 單 位 傷 害 值 50%( 圖 形 16-39) 相 當 於 15% 上 肢 傷 害 ( 圖 形 16-40), 肩 關 79

84 節 僵 硬 在 50 伸 展 或 180 屈 曲 表 示 100% 失 去 屈 曲 和 伸 展 的 功 能 ( 圖 形 16-39), 相 當 於 50% 肩 功 能 傷 害, 或 30%(50% X 60%) 的 上 肢 功 能 傷 害 ( 圖 形 16-40) 圖 形 肩 屈 曲 和 伸 展 圖 形 肩 運 動 單 位 傷 害 曲 線 圖 關 節 僵 硬 (IA%), 失 去 屈 曲 (IF%), 失 去 伸 展 (IE%) 關 節 僵 硬 在 功 能 位 置 (40 到 20 屈 曲 ) 的 最 低 傷 害 值 是 50% 80

85 圖 形 因 肩 缺 乏 屈 曲 和 伸 展 而 導 致 的 上 肢 運 動 傷 害 扇 形 圖 其 上 肢 的 功 能 性 運 動 單 位 傷 害 關 係 值 是 30% IA%= 關 節 僵 硬 傷 害 值 IE%= 失 去 伸 展 的 傷 害 值 IF%= 失 去 屈 曲 的 傷 害 值 81

86 V= 測 得 的 活 動 角 度 *= 功 能 位 置 例 子 檢 測 : 肩 90 屈 曲 和 0 伸 展 ( 圖 形 16-39) 分 析 :IF%=6% 上 肢 傷 害 IE%=3% 上 肢 傷 害 傷 害 評 估 : 因 肩 屈 曲 和 伸 展 減 低 的 上 肢 傷 害 值 為 6%+3%=9% 例 子 檢 測 : 肩 關 節 僵 硬 30 屈 曲 傷 害 評 估 : 因 肩 這 種 運 動 單 位 功 能 失 去 的 上 肢 傷 害 值 IA%=15% 外 展 和 內 收 (Abduction&Adduction) 正 常 活 動 範 圍 是 從 180 外 展 到 50 內 收, 功 能 位 置 是 從 50 外 展 到 20 外 展 上 肢 的 功 能 性 運 動 單 位 關 係 值 是 18% 1. 用 量 角 器 測 出 肩 最 大 主 動 外 展 和 內 收 角 度, 記 錄 下 來 ( 圖 形 16-41) 2. 參 照 圖 形 16-43, 在 V 曲 線 找 到 測 得 的 外 展 和 內 收 角 度, 以 及 相 當 的 IABD% 和 IADD% 測 得 的 角 度 若 未 標 示 在 圖 形 上, 可 用 插 入 法 推 算 其 值 3. 關 節 僵 硬 的 功 能 位 置 (50 外 展 到 20 外 展 ) 給 予 最 低 運 動 單 82

87 位 傷 害 值 50%( 圖 16-42) 相 當 於 9% 上 肢 傷 害 ( 圖 16-43), 關 節 僵 硬 在 50 內 收 或 180 外 展 表 示 100% 失 去 這 種 運 動 單 位 功 能 ( 圖 16-42), 相 當 於 30% 肩 功 能 傷 害 或 18%(30% X 60%) 起 因 於 肩 外 展 / 內 收 功 能 失 去 而 來 的 上 肢 傷 害 ( 圖 16-43) 圖 形 肩 的 外 展 和 內 收 圖 形 肩 運 動 單 位 傷 害 曲 線 圖 關 節 僵 硬 (IA%), 失 去 外 展 (IABD%), 失 去 內 收 (IADD%) 關 節 僵 硬 在 功 能 位 置 (50 到 20 外 展 ) 給 予 最 低 傷 害 值 50% 83

88 圖 形 因 肩 缺 乏 外 展 和 內 收 而 導 致 的 上 肢 運 動 傷 害 扇 形 圖 其 上 肢 的 功 能 性 運 動 單 位 傷 害 關 係 值 是 18% IA%= 關 節 僵 硬 傷 害 值 IABD%= 失 去 外 展 的 傷 害 值 IADD%= 失 去 內 收 的 傷 害 值 84

89 V= 測 得 的 活 動 角 度 *= 功 能 位 置 例 子 檢 測 : 肩 外 展 至 100 和 內 收 治 0 ( 圖 16-43) 分 析 :IABD%=4% 上 肢 傷 害,IADD%=2% 上 肢 傷 害 傷 害 評 估 : 因 肩 外 展 和 內 收 減 低 而 致 的 上 肢 傷 害 為 4%+2%=6% 例 子 檢 測 : 肩 關 節 僵 硬 在 40 外 展 傷 害 評 估 :9% 因 失 去 這 種 運 動 單 位 兒 的 上 肢 傷 害 內 轉 和 外 轉 (Internal and External Rotation) 正 常 活 動 範 圍 是 從 90 內 轉 到 90 外 轉, 功 能 位 置 是 從 30 內 轉 到 50 內 轉 上 肢 的 功 能 性 運 動 單 位 關 係 值 是 12% 1. 用 量 角 器 測 出 肩 最 大 主 動 內 轉 和 外 轉 角 度, 記 錄 下 來 ( 圖 形 16-44) 2. 參 照 圖 形 16-46, 在 V 曲 線 找 到 測 得 的 內 轉 和 外 轉 角 度, 以 及 相 當 的 IIR% 和 IER% 測 得 的 角 度 若 未 標 示 在 圖 形 上, 可 用 插 入 法 推 算 其 值 85

90 3. 因 肩 旋 轉 功 能 減 低 而 來 的 上 肢 傷 害 值 為 IIR%+IER% 4. 若 肩 關 節 僵 硬, 參 照 圖 形 16-46, 依 其 所 測 得 的 角 度 找 到 IA% 若 測 得 的 角 度 未 標 示 在 圖 形 上, 可 用 插 入 法 推 算 其 值 關 節 僵 硬 的 功 能 位 置 (30 到 50 內 轉 ), 給 予 最 低 運 動 單 位 傷 害 值 50%( 圖 形 16-45), 相 當 於 6% 上 肢 傷 害 ( 圖 形 16-46), 關 節 僵 硬 在 90 內 轉 或 外 轉 表 示 100% 失 去 肩 部 旋 轉 功 能 ( 圖 形 16-45), 相 當 於 20% 肩 功 能 傷 害, 或 12%(20% X 60%) 起 因 於 肩 旋 轉 功 能 失 去 而 來 的 上 肢 傷 害 ( 圖 形 16-46) 圖 形 肩 的 外 轉 和 內 轉 圖 形 肩 運 動 單 位 傷 害 曲 線 圖 關 節 僵 硬 (IA%), 失 去 內 轉 (IIR%), 失 去 外 轉 (IER%) 86

91 關 節 僵 硬 在 功 能 位 置 (30 到 50 內 轉 ) 給 予 最 低 傷 害 值 50% 圖 形 因 肩 缺 乏 內 轉 和 外 轉 而 導 致 的 上 肢 運 動 傷 害 扇 形 圖 其 上 肢 的 功 能 性 運 動 單 位 傷 害 關 係 值 是 12% 87

92 IA%= 關 節 僵 硬 的 傷 害 值 IIR%= 失 去 內 轉 的 傷 害 值 IER%= 失 去 外 轉 的 傷 害 值 V= 測 得 的 活 動 角 度 *= 功 能 位 置 例 子 檢 測 : 肩 內 轉 40 和 外 轉 50 ( 圖 16-46) 分 析 :IIR%=3% 上 肢 傷 害,IER%1% 上 肢 傷 害 傷 害 評 估 : 因 肩 旋 轉 減 低 而 導 致 的 上 肢 傷 害 為 3%+1%=4% 例 子

93 檢 測 : 肩 關 節 僵 硬 在 10 外 轉 傷 害 評 估 : 因 肩 旋 轉 失 去 而 導 致 的 上 肢 傷 害 IA%=8% 異 常 肩 運 動 傷 害 值 的 決 定 1. 依 圖 形 16-40,16-43 和 16-46, 決 定 每 種 肩 運 動 單 位 傷 害 值, 肩 有 三 種 運 動 單 位, 屈 曲 和 伸 展 單 位, 外 展 和 內 收 單 位, 內 轉 和 外 轉 單 位 屈 曲 和 伸 展 單 位 的 傷 害 值 =IF%+IE% 外 展 和 內 收 單 位 的 傷 害 值 =IABD%+IADD% 內 轉 和 外 轉 單 位 的 傷 害 值 =IIR%+IER% 2. 上 肢 傷 害 值 =(IF%+IE%)+(IABD%+IADD%)+(IIR%+IER%) 3. 若 肩 關 節 僵 硬, 其 傷 害 值 = 每 一 種 運 動 單 位 傷 害 值 加 起 來 4. 依 表 16-3, 將 上 肢 傷 害 值 推 及 到 全 人 傷 害 值 例 子 檢 測 : 肩 屈 曲 和 伸 展 傷 害 為 9%, 外 展 和 內 收 傷 害 為 5%, 內 轉 和 外 轉 傷 害 為 2%( 圖 形 16-40,16-43 和 16-46) 分 析 : 上 肢 傷 害 為 9%+5%+2%=16% 傷 害 評 估 :10% 的 全 人 傷 害 ( 表 16-3) 例 子

94 檢 測 : 肩 關 節 僵 硬,0 伸 展,0 內 收 和 0 旋 轉 分 析 : 伸 展 IA%=24%, 內 收 IA%=14%, 旋 轉 IA%=7%, 上 肢 傷 害 為 24%+14%+7%=45% 傷 害 評 估 :27% 的 全 人 傷 害 ( 表 16-3) 90

95 病 患 符 合 DRE 分 類 標 準 之 臨 床 發 現 的 定 義 (Box)15-1 使 病 患 符 合 DRE 分 類 標 準 之 臨 床 發 現 的 定 義 肌 肉 收 縮 (Muscle Spasm) 肌 肉 收 縮 是 指 突 然 的, 肌 肉 或 肌 肉 群 的 無 意 識 收 縮 脊 椎 側 邊 肌 肉 收 縮 常 發 生 在 急 性 的 脊 椎 傷 害 之 後, 但 在 慢 性 背 痛 方 面 則 相 當 罕 見 偶 發 於 收 縮 的 脊 椎 側 邊 肌 肉 常 會 經 由 觸 診 ( 僵 硬 的 肌 肉 ) 診 斷 出 來 為 了 區 別 源 自 於 自 發 性 肌 肉 收 縮 的 實 際 肌 肉 收 縮, 病 患 不 會 放 鬆 已 收 縮 的 肌 肉 不 論 是 處 於 站 姿 及 臥 姿, 病 患 都 會 有 抽 筋 的 現 象 發 生, 而 且 常 會 造 成 脊 椎 側 凸 (scoliosis) 有 時 候, 醫 師 會 要 求 病 患 先 以 單 腿 承 載 體 重 的 負 荷, 而 後 再 做 另 一 隻 腿 的 單 腿 承 載 體 重 的 負 荷 ; 接 著 以 手 觸 診 脊 椎 側 邊 肌 肉, 以 便 區 別 出 抽 筋 是 否 源 自 於 自 發 性 肌 肉 的 收 縮 依 循 這 個 方 法, 正 常 的 話, 病 患 會 放 鬆 承 載 體 重 那 一 側 的 脊 椎 側 邊 肌 肉 如 果 檢 查 者 可 以 證 明 這 個 放 鬆 作 用, 這 通 常 意 謂 著 實 際 的 肌 肉 收 縮 是 不 存 在 的 91

96 肌 肉 防 護 (Muscle Guarding) 肌 肉 收 縮 以 減 緩 受 傷 或 是 生 病 的 組 織 運 動 或 激 烈 運 動 非 肌 肉 收 縮 是 因 為 收 縮 程 度 趨 於 緩 和 ; 腰 椎 部 位 的 收 縮 常 會 減 輕 一 般 腰 椎 的 脊 椎 前 彎 症, 而 且 它 可 能 和 脊 椎 的 再 生 性 喪 失 有 關 脊 椎 運 動 的 不 對 稱 (Asymmetry of Spinal Motion) 脊 椎 運 動 的 不 對 稱 主 要 出 現 於 三 個 脊 椎 區 之 一, 有 時 是 因 為 肌 肉 收 縮 或 防 護 所 造 成 的 也 就 是 說, 如 果 病 患 試 圖 彎 曲 他 或 她 的 脊 椎 時, 那 麼 他 或 她 無 法 做 出 兩 邊 對 稱 的 動 作 ; 更 確 切 地 說, 僅 會 出 現 單 側 的 頭 部 或 身 體 的 屈 身 為 了 合 乎 真 正 的 不 對 稱 運 動 之 準 則, 發 現 (findings) 一 再 出 現, 並 與 分 類 相 一 致 ; 此 外, 檢 查 者 必 須 說 明 病 人 是 否 合 作 以 及 是 否 盡 了 全 力 無 法 證 實 的 神 經 根 部 的 疼 痛 (Nonverifiable Radiculopathy Root Pain) 無 法 證 實 的 神 經 根 部 的 疼 痛 是 指 神 經 根 的 分 布 區 域 出 現 疼 痛 的 現 象 但 起 因 不 明, 也 就 是 說, 沒 有 客 觀 的 物 理 檢 查 影 像 檢 查 或 是 肌 電 圖 等 的 發 現 至 於 皮 節 分 佈 區 域 的 部 分, 見 圖 15-1 以 及 15-2 反 射 作 用 (Reflexes) 反 射 作 用 可 能 是 正 常 的 增 強 的 減 少 的 或 者 是 不 存 在 的 為 了 證 92

97 實 反 射 作 用 的 異 常, 藉 由 重 複 的 檢 查 來 證 明 兩 隻 手 臂 或 是 兩 條 腿 之 間, 出 現 了 已 受 傷 的 及 正 常 的 肢 部 對 側 有 很 明 顯 的 不 對 稱 一 旦 之 前 的 根 神 經 病 變 喪 失 時, 反 射 就 很 難 再 回 復 異 常 的 反 射 作 用 如 Babinski 症 候 群 或 是 抽 筋, 都 有 可 能 是 皮 質 脊 髓 束 損 傷 的 症 候 知 覺 喪 失 與 知 覺 薄 弱 (Weakness and Loss of Sensation) 為 了 證 實 這 一 點, 在 詳 細 的 解 剖 分 布 區 域 一 定 會 有 已 被 證 實 的 知 覺 發 現 ; 也 就 是 說, 採 用 皮 節 分 布 區 域 的 模 式 運 動 神 經 方 面 的 發 現 也 應 該 會 與 影 響 神 經 構 造 的 發 現 相 一 致 值 得 注 意 的 是, 長 期 站 立 的 力 量 變 得 薄 弱 是 因 為 肌 肉 萎 縮 所 引 起 的 萎 縮 (Atrophy) 萎 縮 是 指 雙 臂 處 於 完 全 相 同 的 情 況 下 以 捲 尺 測 量 基 於 再 生 能 力 之 故, 大 腿 的 圓 周 差 應 該 是 2cm 或 以 上, 而 手 臂 前 臂 或 小 腿 的 圓 周 差 應 該 是 1cm 或 以 上 評 估 者 可 在 報 告 中 提 出 四 肢 支 配 的 不 對 稱 性 根 神 經 病 變 (Radiculopathy) 在 指 南 (Guides) 中, 根 神 經 病 變 其 定 義 為 神 經 根 部 功 能 上 的 重 要 改 變, 通 常 是 由 一 個 或 多 個 神 經 根 受 到 壓 力 所 引 起 的 診 斷 需 要 有 出 現 疼 痛 麻 痺 和 / 或 皮 膚 感 覺 異 常 的 皮 節 分 布 區 域 根 部 張 力 的 93

98 徵 候 通 常 為 陽 性 椎 間 盤 突 出 的 診 斷 必 定 會 由 影 像 檢 查 出 來 的 一 般 性 發 現 獲 得 證 實 只 有 影 像 檢 查 發 現 的 結 果 並 不 能 做 出 根 神 經 病 變 的 診 斷, 也 得 要 有 臨 床 證 據 才 足 以 描 述 病 情 根 神 經 病 變 的 電 學 診 斷 證 明 (Electrodiagnostic Verification of Radiculopathy) 急 性 神 經 根 部 病 症 的 非 可 疑 性 電 學 診 斷 證 據 包 括 多 發 性 陽 性 急 遽 振 動 (multiple positive sharp waves) 的 出 現, 或 是 受 神 經 根 所 刺 激 的 肌 肉 纖 維 性 顫 動 (fibrillation) 電 位 的 出 現 然 而, 個 人 從 事 和 說 明 研 究 結 果 的 品 質 是 非 常 重 要 的 肌 電 圖 (electromyography) 檢 查 只 能 由 具 有 執 照 的 合 格 的 ( 即 : 受 過 相 關 教 育 相 關 訓 練 以 及 有 經 驗 的 ) 醫 師 來 執 行 肌 電 圖 無 法 偵 測 出 所 有 的 壓 迫 性 根 神 經 病 變, 而 且 也 無 法 確 認 神 經 根 病 變 的 致 因 換 句 話 說, 肌 電 圖 可 以 偵 測 出 非 壓 迫 性 的 根 神 經 病 變, 而 非 壓 迫 性 的 根 神 經 病 變 是 無 法 由 影 像 檢 查 結 果 所 判 讀 出 來 的 運 動 體 節 健 全 的 改 變 (Alteration of Motion Segment Integrity) 運 動 體 節 的 改 變 可 能 是 運 動 體 節 健 全 的 喪 失 ( 加 強 的 位 移 運 動 以 及 有 角 度 的 運 動 ), 或 者 是 減 少 輔 助 開 發 性 融 合 手 術 (developmental fusion) 的 運 動 骨 折 痊 癒 癒 合 感 染, 或 是 外 科 手 術 所 引 發 的 滑 動 性 關 節 炎 94

99 (surgical arthrodesis) 滑 動 性 關 節 炎 (arthrodesis) 的 企 圖 可 能 不 一 定 會 導 致 一 個 固 定 融 合 術 (solid fusion), 但 是 滑 動 性 關 節 炎 可 以 很 明 顯 地 限 制 住 一 個 運 動 體 節 的 活 動 病 患 的 脊 椎 體 節 運 動 可 能 無 法 由 體 格 檢 查 來 決 定, 但 是 可 以 由 彎 曲 - 伸 展 之 X 光 照 相 檢 查 來 作 評 估 運 動 體 節 健 全 的 喪 失 之 定 義 於 15.1b 一 節 中 提 出 馬 尾 症 候 群 (Cauda equine syndrome) 內 臟 或 膀 胱 方 面 的 官 能 障 礙, 鞍 部 脊 柱 麻 痺 (saddle anesthesia), 以 及 下 肢 運 動 與 知 覺 功 能 的 差 異 性 喪 失 等 症 狀 出 現 罹 患 馬 尾 症 候 群 的 病 患 通 常 會 有 直 腸 檢 查 所 指 出 的 括 約 肌 其 正 常 狀 態 的 喪 失, 同 時 也 減 低 或 喪 失 了 在 膀 胱 腸 胃 以 及 下 肢 等 部 位 的 反 射 作 用 尿 液 動 力 學 檢 測 (urodynamic tests) 膀 胱 內 壓 ( 測 量 ) 鏡 (cystometrograms) 對 於 可 能 罹 患 馬 尾 症 候 群 的 病 人 而 言 是 非 常 有 用 的, 但 不 是 百 分 之 百 可 靠 的 正 常 的 膀 胱 內 壓 圖 會 讓 看 起 來 不 像 是 真 的 且 與 神 經 有 關 的 膀 胱 官 能 障 礙 呈 現 出 來 但 在 某 些 時 候, 多 方 面 的 尿 液 動 力 學 檢 測 是 必 要 的 95

100 X 光 臨 床 判 斷 原 則 15.1b 臨 床 檢 查 的 描 述 一 般 病 患 可 能 接 受 許 多 特 殊 檢 查, 包 括 肌 電 圖 膀 胱 壓 有 或 無 顯 影 劑 的 放 射 檢 查 電 腦 斷 層 有 或 無 顯 影 劑 的 核 磁 共 振 檢 查 醫 師 必 須 決 定 這 些 檢 查 在 何 時 何 地 及 何 人 來 進 行 檢 查, 並 且 決 定 由 何 人 來 判 讀 醫 師 也 應 該 盡 可 能 地 親 自 判 讀 結 果 並 且 記 錄 與 先 前 判 讀 一 致 或 不 一 致 的 部 分, 檢 查 結 果 應 該 節 錄 重 點 記 錄 下 來 雖 然 影 像 檢 查 及 其 他 的 檢 驗 能 協 助 醫 師 建 立 診 斷, 但 是 很 重 要 的 是 必 須 注 意 陽 性 的 影 像 學 檢 查 本 身 不 一 定 代 表 了 真 正 的 診 斷 有 些 報 告 指 出 大 約 30% 從 來 沒 有 背 痛 的 人 在 影 像 檢 查 時 可 發 現 有 椎 間 盤 脫 出 (herniated) 的 現 象, 另 外 有 超 過 50% 有 椎 間 盤 膨 出 (bulging) 此 外, 退 化 性 變 化 膨 出 及 脫 出 的 盛 行 率 會 隨 年 紀 增 加 而 增 加 臨 床 的 症 狀 及 徵 候 必 須 與 影 像 結 果 一 致 才 有 診 斷 的 價 值, 換 句 話 說, 影 像 學 診 斷 可 用 來 證 實 診 斷 的 正 確 性, 但 是 影 像 結 果 本 身 不 足 以 定 性 DRE 的 分 類,EMG 陽 性 並 且 支 持 神 經 根 病 變 的 病 患 至 少 可 分 類 為 DRE 第 三 級 (DRE category III) 96

101 運 動 體 節 健 全 的 改 變 脊 椎 的 運 動 分 節 定 義 為 兩 節 鄰 近 的 脊 椎 骨 椎 間 盤 小 面 關 節 (facet joint) 以 及 脊 椎 骨 中 間 的 韌 帶 組 織, 每 節 之 間 的 活 動 範 圍 均 不 同 在 上 部 的 頸 椎 ( 枕 骨 到 C2) 只 能 做 輕 微 的 彎 曲 及 伸 展, 下 部 的 頸 椎 則 可 較 大 程 度 的 彎 曲 及 伸 展, 範 圍 從 C2 到 C3 的 10 度 至 C5 到 C6 及 C6 到 C7 的 20 度 彎 曲 及 伸 展 活 動 在 上 部 胸 椎 約 4 度, 中 部 胸 椎 約 6 度, 而 下 部 胸 椎 則 可 以 有 12 度, 腰 椎 則 由 L1 到 L2 的 12 度 逐 漸 增 加 為 L5 到 S1 的 20 度 表 15.2 一 般 的 神 經 根 部 症 狀 間 盤 層 神 經 根 運 動 喪 失 知 覺 喪 失 反 射 部 位 障 礙 腰 椎 L3-4 L4 四 頭 肌 大 腿 前 側 膝 部 前 膝 部 腿 部 中 間 及 足 部 L4-5 L5 伸 姆 長 肌 側 面 大 腿 中 間 的 腿 筋 (Extensor 前 側 腿 部 hallucis longus) 腿 背 部 中 央 (Middorsal foot) L5-S1 S1 足 踝 蹠 部 屈 肌 後 腿 部 足 踝 側 足 部 頸 椎 C4-5 C5 三 角 肌 前 側 肩 部 和 臂 部 二 頭 肌 二 頭 肌 C5-6 C6 腕 關 節 伸 肌 前 臂 中 間 和 手 部 肱 橈 肌 二 頭 肌 拇 指 旋 前 圓 肌 (Pronator teres) C6-7 C7 腕 關 節 屈 肌 中 指 三 頭 肌 三 頭 肌 手 指 伸 肌 C7-T1 C8 手 指 屈 肌 前 臂 中 間 和 手 部 無 手 掌 內 部 T1-T2 T1 手 掌 內 部 前 臂 中 間 無 下 脊 椎 側 彎 的 角 度 為 5 到 6, 而 上 胸 椎 的 側 彎 角 度 大 約 是 6 腰 椎 的 部 分 則 是 L3 到 L4 的 側 彎 角 度 最 大, 大 約 是 8 到 9 上 頸 椎 每 一 97

102 個 方 向 的 軸 旋 轉 角 度 為 30 到 40, 下 頸 椎 及 上 胸 椎 的 軸 旋 轉 角 度 為 5 到 6, 腰 椎 的 軸 旋 轉 角 度 最 小 在 脊 椎 中, 所 有 的 動 作 都 是 連 貫 的 ; 這 意 謂 者 : 某 一 方 向 的 第 一 個 動 作 會 伴 隨 著 另 一 個 方 向 的 第 二 個 動 作 而 來 例 如 : 旋 轉 幾 乎 總 是 會 結 合 了 側 彎 支 配 性 的 動 作 位 於 下 脊 椎 以 及 整 個 腰 椎 區, 這 些 區 域 也 是 大 部 分 臨 床 病 狀 好 發 的 地 點, 是 彎 曲 - 伸 展 的 運 動 體 節 健 全 的 改 變 可 能 是 運 動 體 節 健 全 的 喪 失 ( 增 加 位 移 或 是 有 角 度 的 運 動 ), 也 可 能 是 減 少 運 動, 這 運 動 主 要 起 因 於 發 展 的 變 化 融 合 (fusion) 骨 折 痊 癒 癒 後 感 染 或 是 外 科 的 關 節 固 定 術 關 節 固 定 術 的 企 圖 也 許 不 一 定 會 導 致 完 整 的 融 合 手 術, 但 值 得 注 意 的 是, 它 可 能 會 限 制 住 運 動 體 節 的 活 動, 而 且 也 符 合 運 動 體 節 健 全 的 改 變 之 標 準 病 患 的 脊 椎 體 節 運 動 無 法 由 理 學 檢 查 來 決 定, 但 可 由 彎 曲 及 伸 展 的 X 光 照 相 ( 見 圖 15-3a 到 15-3c) 來 加 以 評 估 運 動 體 節 健 全 的 喪 失 其 定 義 為 : 一 個 脊 椎 的 橫 斷 面 運 動 大 過 另 一 個 脊 椎 的 橫 斷 面 運 動, 其 寬 度 是 : 頸 椎 的 寬 度 大 於 3.5mm, 胸 椎 的 寬 度 大 於 2.5mm, 以 及 腰 椎 的 寬 度 大 於 4.5mm( 圖 15-3a) 運 動 體 節 健 全 的 喪 失 也 可 以 被 定 義 為 : 兩 個 相 鄰 的 運 動 體 節 其 運 動 角 度 的 差, 在 L1-2,L2-3 及 L3-4 的 角 度 98

103 為 大 於 15, 而 4 到 L5 間 的 角 度 則 為 大 於 20 腰 薦 骨 關 節 健 全 的 喪 失 其 定 義 為 : 目 前 所 討 論 的 脊 椎 層 運 動 其 角 度 會 大 於 11, 而 且 這 個 角 度 也 會 大 於 任 一 相 鄰 之 脊 椎 層 的 角 度 當 例 行 的 X 光 檢 查 結 果 是 正 常 的 且 無 嚴 重 的 外 傷 時, 運 動 體 節 的 改 變 是 很 罕 見 的 ; 因 此, 唯 有 在 理 學 檢 查 對 例 行 的 X 光 檢 查 之 病 史 或 發 現 所 帶 來 的 運 動 體 節 的 改 變 產 生 質 疑 時, 彎 曲 及 伸 展 的 X 光 檢 查 才 是 必 要 的 99

104 圖 15-3a 運 動 體 節 健 全 的 喪 失, 位 移 脊 椎 的 側 面 X 光 照 相, 一 條 沿 著 人 體 背 部 脊 椎 而 畫 下 來 的 線, 此 段 脊 椎 是 在 我 們 所 考 慮 之 運 動 體 節 的 上 下 處, 處 於 動 態 ( 彎 曲 及 伸 展 ) 上 脊 椎 後 下 角 的 脊 椎 層 中, 線 A 與 線 B 之 間 的 距 離 以 及 線 B 與 線 C 之 間 的 距 離 也 概 括 在 內 胸 椎 內 的 距 離 會 大 於 2.5mm, 腰 椎 內 的 距 離 會 大 於 4.5mm, 而 頸 椎 的 距 離 會 大 於 3.5mm, 符 合 了 構 造 完 整 性 喪 失 的 標 準 圖 15-3b 運 動 體 節 健 全 的 喪 失, 有 角 度 的 運 動 ( 矢 狀 切 面 旋 轉 ), 腰 椎 100

105 沿 著 下 脊 椎 體 的 上 緣 以 及 上 脊 椎 體 的 上 緣 所 畫 出 來 的 線, 線 會 延 長 到 包 含 上 下 脊 椎 體 的 部 分 角 度 經 測 量 及 減 去 要 注 意 的 是, 脊 椎 前 彎 ( 伸 展 ) 代 表 的 是 負 的 角 度, 而 脊 椎 後 彎 ( 彎 曲 ) 則 意 謂 著 正 的 角 度 運 動 體 節 健 全 的 喪 失 其 定 義 為 :L1-2 L2-3 與 L3-4 的 運 動 角 度 大 於 15, 以 及 L4 到 L5 的 運 動 角 度 大 於 20 腰 薦 骨 關 節 健 全 的 喪 失 則 是 指 L5 與 S1 間 的 運 動 角 度 會 大 於 25 彎 曲 角 度 是 +8 而 伸 展 角 度 是 -18 ; 因 此,(+8)-(-18)=26, 同 時 也 符 合 了 任 一 腰 椎 層 構 造 完 整 性 喪 失 的 標 準 圖 15-3c 運 動 體 節 健 全 的 喪 失, 頸 椎 沿 著 兩 個 相 鄰 的 脊 椎 體 下 緣 以 及 這 兩 個 脊 椎 上 下 之 脊 椎 體 所 畫 下 來 的 線 同 時 以 彎 曲 及 伸 展 X- 光 測 量 角 A B 及 C 的 角 度, 並 將 測 量 結 果 兩 兩 相 減 要 注 意 的 是, 脊 椎 前 彎 ( 伸 展 ) 代 表 的 是 負 的 角 度, 而 脊 椎 後 彎 ( 彎 曲 ) 則 意 謂 著 正 的 角 度 運 動 體 節 健 全 的 喪 失 其 定 義 為 : 我 們 所 考 慮 的 脊 椎 層 的 運 動, 其 相 鄰 之 脊 椎 層 的 角 度 會 大 於

106 脊 椎 量 角 度 之 方 法 15.8a 一 般 ROM 法 測 量 原 則 損 傷 的 評 估 必 須 在 病 況 趨 於 穩 定 時 才 可 以 執 行, 而 且 是 在 完 成 所 有 的 醫 學 外 科 手 術 以 及 復 健 治 療 之 後 才 行 這 個 原 則 使 得 評 估 者 無 法 評 估 急 性 的 疾 病 或 是 傷 害 例 如 : 假 若 病 患 有 急 性 肌 肉 抽 筋 的 現 象 出 現 時, 檢 查 者 應 該 將 這 一 點 記 錄 於 他 或 她 的 報 告 中 ; 然 而, 對 於 評 估 永 久 性 損 傷 而 言, 移 動 的 測 量 不 一 定 是 有 效 的 因 為 指 南 只 考 慮 永 久 性 損 傷 的 部 分, 故 評 估 必 須 被 展 延 直 到 慢 性 病 況 的 任 何 一 個 急 性 惡 化 的 情 形 消 退 之 後, 也 就 是, 當 病 患 正 處 於 最 大 的 醫 療 改 善 (MMI) 時 ( 見 第 一 章 及 詞 彙 表 ) 疼 痛 恐 懼 傷 害 捨 棄 不 用 (disuse) 或 是 神 經 肌 肉 的 抑 制 都 有 可 能 是 為 了 要 減 少 病 患 的 用 力 而 限 制 其 移 動, 因 而 導 致 不 正 確 之 過 低 及 不 一 致 的 測 量 結 果 醫 師 應 該 尋 求 的 是 檢 查 激 烈 運 動 強 度 以 及 知 覺 的 一 致 性 應 該 重 複 執 行 有 矛 盾 結 果 的 檢 查, 如 果 結 果 一 直 是 矛 盾 的 則 捨 棄 不 用 若 生 理 上 的 測 量 結 果 與 已 知 的 病 狀 不 相 符 合 時, 此 時 應 重 複 執 行 檢 查, 而 假 使 結 果 仍 然 不 一 致 時, 則 駁 回 結 果 直 到 體 檢 結 果 可 以 提 供 出 確 實 有 異 常 的 證 據 之 後 病 患 的 永 久 性 再 生 能 力 ( 精 確 度 ) 是 最 理 想 成 果 的 指 標 之 一 ( 但 102

107 不 是 唯 一 的 ) 在 評 估 運 動 區 時, 檢 查 者 至 少 應 該 取 得 三 個 連 續 的 測 量 值, 並 計 算 這 三 個 測 量 值 的 平 均 值 (mean)( 平 均 數,average) 事 實 上, 測 量 值 並 不 會 隨 著 重 複 的 結 果 而 有 所 變 化 如 果 平 均 數 小 於 50, 則 這 三 個 連 續 的 測 量 值 必 定 都 落 在 平 均 值 上 下 5 的 範 圍 之 內 ; 如 果 平 均 數 大 於 50, 則 這 三 個 連 續 的 測 量 值 必 定 都 落 在 平 均 值 上 下 10% 的 範 圍 之 內 運 動 的 檢 查 可 能 會 重 複 六 次 以 上, 以 便 取 得 三 個 連 續 的 測 量 值, 而 這 些 測 量 值 都 會 符 合 這 些 標 準 如 果 連 續 六 個 測 量 值 都 不 一 致, 那 麼 就 得 將 脊 椎 運 動 視 為 是 無 效 的 測 量 值 及 含 有 損 傷 的 評 估 都 有 可 能 被 捨 棄 不 用, 有 可 能 是 部 分 被 捨 棄 亦 或 是 全 部 都 被 捨 棄 不 用 量 化 式 體 檢 (quantitative physical examination) 有 許 多 潛 在 的 誤 差 來 源 (sources of error) 而 最 大 誤 差 來 源 的 發 生 是 由 於 檢 查 管 理 者 的 無 經 驗 或 是 知 識 的 缺 乏 評 估 者 應 該 確 實 執 行 足 夠 的 暖 身 運 動 (warm-up movements) 如 果 可 以 的 話, 被 評 估 的 病 患 在 被 取 得 ROM 測 量 值 之 前 就 應 做 好 暖 身 運 動 : 兩 次 彎 曲 及 伸 展 運 動, 兩 次 左 右 旋 轉 運 動, 兩 次 側 彎 旋 轉 運 動, 以 及 一 次 額 外 的 彎 曲 及 伸 展 運 動 在 同 一 脊 椎 區 運 動 的 每 一 個 後 續 檢 查 執 行 之 前, 病 患 並 不 需 要 重 複 地 做 暖 身 運 動 103

108 醫 師 也 需 要 確 認 構 造 上 的 邊 界 是 正 確 的 身 體 的 部 分 是 穩 定 的 測 量 儀 器 正 確 無 誤 地 被 裝 置 在 脊 椎 內 以 及 病 患 所 提 供 的 適 當 知 識 等 如 果 遵 守 這 些 原 則, 由 檢 驗 技 術 所 帶 來 的 誤 差, 測 量 儀 器 本 身, 亦 或 是 一 般 人 類 的 變 異 性 將 會 減 到 最 小 15.8d 利 用 ROM 法 判 斷 整 個 個 體 的 損 傷 1. 決 定 病 人 是 否 以 達 到 最 大 的 醫 療 改 善 (MMI) 以 及 損 傷 是 否 穩 定 如 果 病 況 有 所 改 變 亦 或 是 實 質 上 有 醫 療 改 善 之 可 能 的 話, 則 損 傷 並 非 永 久 的 而 且 也 不 應 被 評 估 如 果 是 永 久 性 損 傷, 請 繼 續 第 2 個 步 驟 2. 選 擇 已 受 傷 的 脊 椎 區 : 頸 椎, 胸 椎, 或 是 腰 椎 3. 運 用 表 15-7 來 決 定 損 傷 百 分 比 並 將 其 視 為 是 全 關 節 運 動 法 - 以 診 斷 為 依 據 的 方 法 的 一 部 份 如 果 一 個 脊 椎 區 中 有 二 個 或 二 個 以 上 的 診 斷 時, 使 用 最 重 要 的 那 一 個 這 個 百 分 比 將 會 與 那 些 受 傷 的 運 動 區 之 百 分 比 以 及 整 個 個 體 的 神 經 障 礙 ( 接 下 來 的 步 驟 7-9) 之 百 分 比 相 互 結 合 4. 測 量 相 關 的 矢 狀 切 面 正 面 ( 冠 狀 面 ) 以 及 橫 斷 面 ( 圖 15-7) 的 運 動 區, 並 決 定 關 節 僵 硬 的 任 何 一 個 角 度, 或 是 以 存 在 的 任 何 一 個 受 限 的 運 動 5. 每 一 個 運 動 至 少 得 三 個 測 量 值 決 定 測 量 值 是 否 符 合 再 生 能 力 的 104

109 標 準, 這 個 標 準 是 在 一 般 的 測 量 原 則 下 所 敘 述 出 來 的, 於 15.8b 一 節 中 有 詳 細 的 敘 述 計 算 每 一 組 運 動 所 得 之 三 個 測 量 值 的 平 均 數, 並 決 定 每 一 組 運 動 所 得 的 三 個 測 量 值 是 否 都 落 在 平 均 值 (mean) 上 下 5 或 是 10% 的 範 圍 之 內, 無 論 哪 一 個 是 較 大 的 6. 若 是 測 量 值 並 不 符 合 步 驟 5 所 敘 述 的 一 致 要 求, 請 執 行 另 外 的 檢 查, 直 到 測 量 值 滿 足 再 生 能 力 的 標 準 為 止, 最 多 次 數 是 六 次 如 果 在 取 得 六 次 的 測 量 值 之 後, 發 現 檢 查 結 果 仍 然 不 一 致 時, 請 重 複 較 近 期 的 資 料 的 檢 查, 亦 或 是 駁 回 與 運 動 有 關 的 損 傷 7. 利 用 源 自 於 一 組 再 生 的 測 量 值 之 最 大 運 動 來 決 定 由 適 當 的 表 格 根 據 脊 椎 區 的 以 及 各 種 類 型 的 運 動 所 帶 來 的 任 一 損 傷 評 估 提 到 15.8c 一 節, 關 節 僵 硬 以 及 關 節 僵 硬 的 運 動, 就 是 : 一 個 脊 椎 區 內 有 好 幾 個 全 關 節 運 動 或 是 關 節 僵 硬 的 損 傷 例 如 : 一 位 病 患 可 以 將 他 或 她 的 頸 椎 彎 曲 到 30 ~60 的 角 度, 但 是 病 患 卻 缺 乏 達 到 中 間 0 位 置 的 30 運 動, 這 限 制 了 末 端 的 運 動 以 及 具 有 相 同 評 估 的 損 傷, 如 同 病 患 有 固 定 的 關 節 僵 硬, 且 頸 椎 的 彎 曲 角 度 在 30 根 據 表 15-12, 病 患 的 損 傷 佔 了 整 個 個 體 損 傷 的 30% 如 果 在 同 一 脊 椎 區 中 有 一 個 以 上 的 切 面 出 現 了 運 動 喪 失 所 帶 來 的 損 傷 ( 伸 展 彎 曲 或 是 旋 轉 ), 那 麼 應 將 損 傷 加 總, 以 便 決 定 一 個 脊 椎 區 中, 源 自 於 運 動 喪 失 的 總 損 傷 105

110 8. 決 定 起 因 於 神 經 性 障 礙 的 任 何 一 個 損 傷, 例 如 : 根 神 經 病 變 或 是 脊 椎 神 經 傷 害 表 為 評 估 知 覺 障 礙 的 程 序 利 用 表 來 決 定 評 估 強 度 喪 失 的 程 序 將 上 述 這 些 表 格 應 用 到 表 15-17( 頸 椎 及 胸 椎 神 經 根 ) 或 表 15-18( 腰 椎 及 薦 骨 椎 神 經 根 ), 誠 如 所 需 一 般 轉 換 神 經 方 面 的 損 傷, 最 初 計 算 上 肢 和 下 肢 的 部 分, 一 直 計 算 到 整 個 個 體 的 損 傷 為 止 9. 利 用 聯 合 數 值 表 ( 第 604 頁 ) 將 根 據 診 斷 的 (diagnosis-based) 損 傷 百 分 比 ( 表 15-7) 及 根 據 理 學 檢 查 的 (physical examination-based) ( 移 動 及 神 經 的 ) 損 傷 百 分 比 相 互 結 合 10. 重 複 步 驟 到 9 於 首 次 診 斷 出 有 明 顯 損 傷 的 其 餘 兩 個 脊 椎 區 11. 利 用 聯 合 數 值 表 ( 第 604 頁 ) 將 區 域 性 損 傷 與 單 一 個 體 的 損 傷 相 結 合 12. 假 如 有 必 要 的 話, 利 用 聯 合 數 值 表 將 整 個 個 體 脊 椎 的 損 傷 與 任 一 器 官 系 統 中 的 整 個 個 體 評 估 的 部 分 相 互 結 合 13. 將 評 估 結 果 記 錄 於 脊 椎 損 傷 總 結 表 (Spine Impairment Summary form) 中 ( 見 表 15-20) 106

111 圖 15-7 有 關 測 量 運 動 的 人 體 切 面 圖 S:sagittal plane 矢 狀 切 面,T:transverse plane 橫 斷 面 切 面, F:frontal or coronal 正 面 或 冠 狀 切 面 傾 斜 計, 也 稱 為 角 度 探 測 器 或 是 平 面 指 示 器, 是 一 種 小 型 的 角 度 測 量 儀 器, 傳 統 上 為 木 匠 機 械 工 及 零 售 商 所 使 用 近 來, 醫 師 治 療 學 家 以 及 獸 醫 都 使 用 傾 斜 計 來 測 量 人 類 或 動 物 的 角 度 和 運 動 區 傾 斜 計 的 功 能 就 好 像 鉛 錘 線, 依 據 重 力 的 原 理 來 操 作, 而 重 力 是 為 一 個 常 數 15.9 全 關 節 運 動 : 腰 椎 15.9a 彎 曲 與 伸 展 雙 傾 斜 計 法 107

112 提 供 有 關 此 測 試 的 相 關 資 訊 給 予 病 患, 以 便 病 患 能 為 疼 痛 耐 受 性 做 準 備 暖 身 運 動 如 15.8a 章 節 所 描 述, 根 據 醫 師 的 判 斷, 由 病 患 可 以 忍 受 的 程 度 而 完 成 的 病 患 採 取 站 立 姿 勢 且 雙 膝 張 開 並 以 雙 腳 維 持 平 衡, 理 想 狀 態 為 雙 手 支 撐 於 臀 部 以 協 助 讓 運 動 的 角 度 加 大 脊 椎 應 該 位 於 中 央 的 位 置, 此 時 傾 斜 計 設 定 為 0 ( 參 考 圖 15-8a) 在 T2 棘 突 部 位 與 薦 骨 部 位 的 皮 膚 上 標 上 記 號 將 第 二 個 傾 斜 計 放 置 在 薦 骨 的 水 平 面 標 示 處 中 央 通 常 最 好 的 薦 骨 標 記 位 置 是 臀 部 上 方 腸 骨 的 脊 椎 處 的 正 中 央, 因 為 如 果 標 記 在 薦 骨 凸 面 太 高 的 地 方, 伸 展 的 時 候, 傾 斜 計 可 能 會 移 位 需 確 定 骨 頭 的 邊 界 指 示 病 患 盡 可 能 地 彎 曲 軀 幹 ( 圖 15-8b), 再 一 次 記 錄 兩 個 傾 斜 計 的 角 度, 從 T12 部 位 傾 斜 計 的 角 度 減 去 薦 骨 的 ( 髖 關 節 ) 角 度, 以 得 到 精 確 的 腰 部 彎 曲 角 度 要 求 病 患 將 身 軀 回 復 到 中 立 的 姿 勢 圖 15-8 雙 傾 斜 計 法 以 測 量 腰 部 彎 曲 與 伸 展 傾 斜 計 放 置 在 T12 部 位 及 薦 骨 部 位 (S1), 根 據 結 構 學 上 的 標 誌 中 立 的 姿 勢 彎 曲 伸 展 直 腿 抬 舉 ( 習 於 確 認 的 目 的 ) 108

113 要 求 病 患 伸 展 至 最 大 極 限 並 緊 握 著 傾 斜 計 以 記 錄 兩 個 角 度 ( 圖 15-8c) 從 T12 部 位 傾 斜 計 的 角 度 減 去 薦 骨 的 斜 角 以 得 到 精 確 的 腰 部 伸 展 角 度 將 身 軀 回 復 到 中 立 的 姿 勢 ( 確 認 二 傾 斜 計 仍 然 是 0 ) 重 複 彎 曲 與 伸 展 程 序 至 少 三 次 至 多 六 次 以 獲 得 一 組 有 效 的 側 量 值 ( 三 個 連 續 的 可 再 現 的 測 量 值 ) 如 果 腰 椎 彎 曲 與 伸 展 的 角 度 其 平 均 值 小 於 50, 則 需 要 其 連 續 地 測 量 值 在 5 以 內 ; 或 若 其 平 均 值 大 於 50, 則 需 要 其 連 續 地 測 量 值 在 10 以 內 損 傷 的 判 定 是 基 於 連 續 測 量 三 次 彎 曲 與 伸 展 角 度 的 最 大 直 習 慣 上 利 用 三 個 值 的 平 均 值 來 決 定 其 一 致 性 一 個 輔 助 的 效 度 測 量 可 以 施 行 在 腰 薦 椎 的 彎 曲 與 伸 展 35 在 此 測 109

114 試 中, 將 一 個 傾 斜 計 置 於 脛 骨 上 方, 將 膝 蓋 張 開 並 彎 曲 髖 關 節, 以 記 錄 病 患 仰 臥 的 直 腿 抬 舉 角 度 ( 圖 15-8d) 比 較 直 腿 抬 舉 的 角 度 與 薦 骨 彎 曲 與 伸 展 ( 薦 骨 或 髖 關 節 運 動 ) 總 和 的 角 度 ( 圖 15-9a 與 圖 15-9c) 如 果 直 腿 抬 舉 角 度 超 過 薦 骨 彎 曲 與 伸 展 總 和 的 角 度 是 大 於 15, 則 此 腰 薦 椎 彎 曲 測 試 是 無 效 的 正 常 地, 直 腿 抬 舉 角 度 大 約 是 與 薦 骨 彎 曲 與 伸 展 總 和 的 角 度 是 相 同 的 如 果 病 患 抗 拒 被 動 的 直 腿 抬 舉 (SLR) 而 沒 有 根 神 經 病 變 的 證 明, 則 此 輔 助 的 測 試 仍 然 無 效 如 果 結 果 是 無 效 的, 則 檢 查 人 員 必 須 選 擇 是 重 複 彎 曲 與 伸 展 測 試 或 駁 回 腰 薦 椎 彎 曲 與 伸 展 損 傷 最 緊 繃 的 SLR-[ 薦 椎 彎 曲 + 薦 椎 伸 展 ] 15 為 效 度 ( 假 設 薦 椎 的 彎 曲 與 伸 展 角 度 小 於 正 常 值 ) 注 意 : 只 有 在 薦 骨 的 彎 曲 加 上 伸 展 角 度 是 小 於 正 常 人 的 平 均 值 ( 例 如, 女 性 65, 男 性 55 ) 時, 輔 助 效 度 測 試 是 有 用 的 在 這 些 水 準 或 以 上, 薦 骨 運 動 與 仰 臥 直 腿 抬 舉 角 度 通 常 會 超 過 15, 因 為 在 站 立 彎 曲 姿 勢 時, 腿 筋 與 臀 部 的 肌 肉 是 相 牽 連 的, 在 仰 臥 的 時 候 是 放 鬆 的 然 而, 低 於 女 性 65 與 男 性 55 的 臨 界 點 時, 最 緊 繃 的 仰 臥 直 腿 抬 舉 角 度 應 該 不 會 大 於 15, 也 不 會 超 過 在 站 姿 的 時 候 其 薦 骨 ( 髖 關 節 ) 彎 曲 與 伸 展 的 角 度 110

115 輔 助 效 度 測 試 的 範 例 : 患 者 為 40 歲 男 性, 腰 部 伸 展 與 彎 曲 的 角 度 分 別 是 10 與 60, 測 量 的 的 薦 骨 的 伸 展 角 度 為 10, 薦 骨 的 彎 曲 角 度 為 20 總 薦 骨 的 運 動 為 , 即 30 直 腿 抬 舉 角 度 為 70 直 腿 抬 舉 角 度 測 量 到 比 較 緊 繃 的 是 左 邊,70 70 與 30 的 差 異 大 於 15, 這 說 明 了 此 結 果 是 無 效 的 效 度 測 試 是 可 以 應 用 的, 因 為 病 患 的 總 薦 骨 的 運 動 角 度 為 30, 較 正 常 值 55 來 得 小 檢 查 人 員 可 以 選 擇 可 以 鼓 勵 病 患 以 更 大 的 努 力 再 重 複 此 測 試 或 者 認 定 在 矢 狀 切 面 所 發 現 的 腰 椎 ROM 損 傷 是 無 效 的 ( 駁 回 ) 一 旦 得 到 了 腰 部 的 彎 曲 與 伸 展 情 況, 則 利 用 表 15-8 以 決 定 整 個 個 體 的 損 傷 值 得 注 意 的 是, 在 解 釋 表 15-8 的 時 候, 醫 師 必 須 考 慮 薦 骨 ( 髖 關 節 ) 的 彎 曲 角 度, 當 評 估 由 於 限 制 的 腰 椎 彎 曲 是 因 為 病 患 的 髖 關 節 彎 曲 是 有 限 制 的 且 隨 著 由 於 限 制 腰 部 彎 曲 損 傷 的 增 加 而 來 的 損 傷 側 面 彎 曲 ( 彎 曲 ): 雙 傾 斜 計 法 對 病 患 提 供 此 程 序 的 相 關 資 訊 以 便 病 患 能 做 適 當 地 暖 身 運 動 讓 病 患 站 直 且 膝 蓋 張 開, 分 別 在 T12 棘 突 部 位 與 薦 骨 的 部 位 標 上 水 平 111

116 的 皮 膚 標 記 確 認 置 於 皮 膚 標 記 上 的 傾 斜 計 是 真 正 的 水 平 ; 不 要 僅 僅 以 肉 眼 來 判 斷 將 第 一 個 傾 斜 計 以 直 線 排 在 T12 棘 突 部 位, 第 二 個 傾 斜 計 放 在 薦 骨 的 地 方 ( 圖 15-9a) 當 傾 斜 計 顯 示 0 時, 病 患 的 軀 幹 應 該 是 中 立 的 姿 勢 指 示 病 患 向 左 彎 曲 軀 幹 並 記 錄 兩 者 的 角 度 自 T12 部 位 傾 斜 角 度 減 去 薦 骨 ( 髖 關 節 ) 的 傾 斜 角 度 以 決 定 腰 部 左 邊 彎 曲 角 度 要 求 病 患 回 復 到 中 立 的 姿 勢 圖 15-9 雙 傾 斜 計 法 以 測 量 腰 薦 椎 側 彎 a. 中 立 的 姿 勢 b. 側 彎 指 示 病 患 盡 可 能 地 向 右 彎 曲 軀 幹 ( 圖 15-9b), 再 一 次 記 錄 兩 個 傾 斜 計 的 角 度, 自 T12 部 位 傾 斜 角 度 減 去 薦 骨 ( 髖 關 節 ) 的 傾 斜 角 度 以 決 定 腰 部 右 邊 彎 曲 角 度 要 求 病 患 回 復 到 中 立 的 姿 勢 每 一 邊 至 少 重 複 三 次 此 程 序 為 了 使 測 量 有 效, 六 次 連 續 測 量 值 當 中 的 三 個 測 量 值 必 須 介 於 其 平 均 值 的 5 或 10% 以 內, 取 其 值 較 大 者 損 傷 評 估 是 根 據 一 組 有 效 數 據 中 最 高 的 ( 最 少 損 傷 ) 角 度 此 種 方 法 僅 適 用 於 可 再 現 性 的 測 試 112

117 殘 等 與 失 能 百 分 比 DRE 腰 椎 類 別 I 0% 的 整 個 個 體 的 損 傷 無 顯 著 的 臨 床 症 狀 發 現, 無 肌 肉 緊 張 痙 攣, 無 書 面 紀 錄 的 神 經 性 傷 害, 無 書 面 紀 錄 的 結 構 完 整 性 變 異, 亦 無 發 現 其 他 因 受 傷 或 疾 病 所 引 起 的 不 適 ; 無 骨 折 範 例 15-1 因 腰 椎 受 傷 而 造 成 0% 的 整 個 個 體 的 損 傷 患 者 : 男 性 24 歲 病 史 : 曾 因 舉 大 型 重 物 箱 而 使 背 部 受 傷 ; 疼 痛 經 描 述 產 生 於 腰 薦 椎 部 受 傷 後 立 即 檢 查 結 果 正 常, 除 因 腰 部 移 動 時 有 輕 微 疼 痛 無 肌 肉 痙 攣 或 無 力 症 狀 患 者 經 止 痛 劑 治 療, 休 息 3 天 後 恢 復 工 作 目 前 症 狀 : 偶 由 因 舉 重 物 而 造 成 下 背 部 酸 痛 ; 無 腿 部 疼 痛 或 麻 痺 感 理 學 檢 查 : 無 發 現,SLR 陰 性, 正 常 的 肌 力, 體 節 運 動 狀 況, 神 經 方 面 測 試 正 常 無 萎 縮 現 象 臨 床 研 究 : 無 診 斷 : 輕 微 腰 椎 扭 傷 113

118 損 傷 等 級 :0% 的 整 個 個 體 的 損 傷 結 論 : 因 於 受 傷 後 檢 查 無 觀 察 症 狀 發 現, 患 者 界 定 為 腰 椎 DRE 類 別 I DRE 腰 椎 類 別 II 5%-8% 的 整 個 個 體 的 損 傷 病 史 和 檢 查 記 錄 與 特 定 傷 害 一 致 ; 記 錄 包 含 檢 查 時 有 顯 著 的 肌 肉 緊 張 或 痙 攣, 不 對 稱 性 的 部 分 運 動 神 經 功 能 喪 失, 或 無 法 確 定 來 源 的 根 神 經 性 傷 害, 無 確 實 的 發 現 但 仍 認 定 為 根 神 經 性 病 痛 ; 無 結 構 完 整 性 變 異 及 根 神 經 性 疾 病 或 個 體 有 根 神 經 性 疾 病 的 顯 著 臨 床 症 狀 並 有 影 像 報 告 顯 示, 曾 因 根 神 經 性 疾 病 而 造 成 水 平 或 側 邊 椎 間 盤 異 位, 但 已 因 治 療 而 不 再 有 此 病 症 或 骨 折 :(1) 小 於 20% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 ;(2) 無 移 位 的 後 側 骨 折 ( 無 ) 已 治 癒 且 無 運 動 神 經 完 整 性 的 變 異 ;(3) 棘 狀 或 橫 向 性 骨 折 有 位 移 現 象 但 無 脊 椎 體 本 身 骨 折, 亦 無 因 此 造 成 椎 管 破 裂 狀 況 範 例 15-2 因 腰 椎 受 傷 而 造 成 5%-8% 的 整 個 個 體 的 損 傷 114

119 患 者 : 男 性 25 歲 病 史 : 工 作 時 因 舉 物 而 出 現 下 背 部 及 左 臀 部 疼 痛 ; 檢 查 結 果 顯 示 肌 肉 痙 攣,60 時 左 側 SLR 呈 陽 性 反 應,60 交 叉 時 SLR 呈 陽 性 反 應, 左 側 阿 奇 力 腱 反 射 功 能 喪 失 經 物 理 治 療 後 情 況 改 善,6 週 後 恢 復 工 作 目 前 症 狀 : 發 生 1 年 後, 休 息 時 下 肢 無 疼 痛 或 麻 痺 感 能 夠 行 使 所 有 的 ADL; 劇 烈 活 動 時 會 產 生 些 微 背 痛 理 學 檢 查 : 腰 椎 全 部 的 體 節 運 動 正 常,SLR 陰 性, 運 動 及 感 覺 神 經 功 能 正 常 臨 床 研 究 :MRI: 發 現 於 左 後 側 L5-S1 的 椎 間 盤 突 出 診 斷 : 左 後 側 L5-S1 的 椎 間 盤 異 常 及 左 側 S1 根 神 經 性 疾 病, 已 改 善 損 傷 等 級 :5% 的 整 個 個 體 的 損 傷 結 論 : 患 者 有 X 光 檢 查 結 果 確 認 有 水 平 或 側 邊 椎 間 盤 突 出 異 位 大 部 分 症 狀 經 傳 統 治 療 後 已 改 善 評 估 時, 患 者 已 無 根 神 經 性 疾 病 發 現 DRE 腰 椎 類 別 III 10%-13% 的 10-13% 整 個 個 體 的 損 傷 整 個 個 體 的 損 傷 115

120 根 神 經 性 疾 病 的 顯 著 臨 床 症 狀 發 現, 如 皮 膚 疼 痛 感 異 常, 感 覺 神 經 功 能 喪 失, 反 射 性 功 能 喪 失, 肌 力 喪 失 或 相 對 於 對 稱 邊 的 膝 上 或 膝 下 單 側 萎 縮 ; 傷 害 可 藉 由 電 子 儀 器 診 斷 而 確 認 或 水 平 或 側 邊 椎 間 盤 異 位 的 病 史 可 經 臨 床 觀 察 辨 識, 伴 隨 有 根 神 經 性 疾 病, 或 是 患 者 曾 接 受 根 神 經 性 疾 病 的 手 術 但 目 前 已 無 症 狀 或 骨 折 :(1) 25%-50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 ;(2) 具 移 位 的 後 側 骨 折 並 傷 及 椎 管 ; 以 上 兩 例 均 已 治 癒 且 無 結 構 完 整 性 的 改 變 範 例 15-3 因 手 術 治 療 椎 間 盤 而 造 成 10%-13% 的 整 個 個 體 的 損 傷 患 者 : 男 性 25 歲 病 史 : 因 舉 中 重 量 物 體 扭 轉 身 體 時, 而 出 現 背 部 及 左 後 側 臀 部 及 大 腿 疼 痛 ; 初 期 有 肌 肉 痙 攣 現 象,60 時 單 側 SLR 呈 陽 性 反 應, 交 叉 時 在 70 SLR 呈 陽 性 反 應, 左 側 阿 奇 力 腱 反 射 功 能 喪 失 經 物 理 治 療 後 無 顯 著 改 善 受 傷 後 3 個 月 做 椎 間 盤 切 除 手 術 經 4 個 月 恢 復 正 常 工 作 目 前 症 狀 : 受 傷 後 8 個 月 於 休 息 時 無 疼 痛 或 麻 痺 感 能 夠 行 使 大 部 分 的 ADL 但 劇 烈 活 動 時 會 抱 怨 背 痛 116

121 理 學 檢 查 : 腰 椎 全 部 的 體 節 運 動 正 常 左 側 阿 奇 力 腱 反 射 功 能 喪 失 但 運 動 及 感 覺 神 經 功 能 正 常 SLR 呈 陰 性 反 應 臨 床 研 究 : 原 始 MRI: 發 現 於 L5-S1 的 椎 間 盤 突 出 無 其 他 進 一 步 資 料 診 斷 : 左 後 側 L5-S1 的 椎 間 盤 異 常 及 左 側 S1 根 神 經 性 疾 病, 椎 間 盤 切 除 手 術 後, 已 部 分 改 善 損 傷 等 級 :10% 的 整 個 個 體 的 損 傷 結 論 : 症 狀, 理 學 檢 查 發 現 及 影 像 資 料 與 椎 間 盤 突 出 的 症 狀 一 致 大 部 分 症 狀 經 手 術 治 療 後 已 改 善 範 例 15-4 因 椎 間 盤 切 除 手 術 而 造 成 10%-13% 的 整 個 個 體 的 損 傷 患 者 : 男 性 25 歲 病 史 : 因 工 作 時 舉 物 體 而 出 現 背 部 及 左 大 腿 疼 痛 ; 初 期 有 肌 肉 痙 攣 現 象,60 時 左 側 SLR 呈 陽 性 反 應, 交 叉 時 在 70 SLR 呈 陽 性 反 應, 左 側 阿 奇 力 腱 反 射 功 能 喪 失 MRI 發 現 於 左 後 側 L5-S1 的 椎 間 盤 突 出 經 止 痛 劑 和 物 理 治 療 後 無 顯 著 改 善 受 傷 後 3 個 月 做 椎 間 盤 切 除 手 術 經 9 個 月 恢 復 後, 有 部 分 症 狀 獲 得 改 善 目 前 症 狀 : 持 續 性 的 背 部 及 臀 部 疼 痛, 休 息 時 左 腿 有 麻 痺 感 無 法 從 117

122 事 一 般 的 休 閒 活 動 及 部 分 家 事 工 作 理 學 檢 查 : 腰 椎 體 節 運 動 受 限 阿 奇 力 腱 反 射 功 能 喪 失, 在 S1 神 經 根 部 有 麻 痺 感 SLR 時, 後 側 臀 部 及 大 腿 疼 痛 臨 床 研 究 : 原 始 MRI: 發 現 於 L5-S1 的 椎 間 盤 突 出 MRI: 纖 維 化 但 無 椎 間 盤 突 出 症 狀 的 後 遺 症 或 復 發 診 斷 : 慢 性 下 背 部 疼 痛 及 根 神 經 性 疾 病 損 傷 等 級 :13% 的 整 個 個 體 的 損 傷 結 論 : 症 狀, 理 學 檢 查 發 現 及 影 像 資 料 與 椎 間 盤 突 出 的 症 狀 一 致 經 手 術 治 療 後, 症 狀 並 無 完 全 解 除, 仍 有 持 續 根 神 經 性 疾 病 的 發 現 患 者 因 此 被 界 定 為 腰 椎 DRE 類 別 III 因 為 顯 著 持 續 性 症 狀 限 制 患 者 行 使 ADL 的 能 力 及 後 續 的 觀 察 發 現, 此 傷 害 評 等 升 為 13% DRE 腰 椎 類 別 IV 20%-23% 的 整 個 個 體 的 損 傷 經 由 反 射 或 單 一 脊 椎 神 經 傳 導 至 少 4.5mm 或 在 L1-L2, L2-L3 及 L3-L4 間 的 移 動 角 度 >15, L4- L5>20 及 L5-S1 >25 ( 參 考 圖 15-3) 而 判 定 是 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 ; 因 發 育 上 融 合 不 全 或 關 節 固 定 的 手 術 成 功 或 不 成 功 而 造 成 完 全 或 非 完 全 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 或 118

123 骨 折 :(1) 大 於 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 與 神 經 方 面 無 關 範 例 15-5 因 骨 折 及 伴 隨 大 於 50% 的 脊 椎 體 壓 迫 而 造 成 20%-23% 的 整 個 個 體 的 損 傷 患 者 : 女 性 54 歲 病 史 : 因 摔 下 樓 梯 而 在 L2 形 成 穿 破 性 骨 折 並 減 少 55% 的 高 度, 無 神 經 方 面 傷 害 和 發 現 經 夾 板 支 架 治 療 後, 骨 折 已 治 癒 受 傷 後 6 個 月 已 可 具 行 使 大 部 分 ADL 的 能 力 目 前 症 狀 : 患 者 無 神 經 方 面 抱 怨, 但 從 事 激 烈 活 動 及 氣 候 變 化 時 會 產 生 背 部 疼 痛 理 學 檢 查 : 觸 診 時 在 骨 折 部 位 有 些 敏 感 神 經 方 面 檢 查 及 SLR 呈 陰 性 反 應 體 節 運 動 範 圍 些 微 下 降 臨 床 研 究 :X 光 檢 查 結 果 : 顯 示 骨 折 已 治 癒 但 減 少 60% 的 高 度 診 斷 : 在 L2 發 生 大 於 50% 穿 破 性 骨 折 損 傷 等 級 :20% 的 整 個 個 體 的 損 傷 結 論 : 基 於 骨 折 狀 況, 患 者 可 被 界 定 為 腰 椎 DRE 類 別 IV 若 影 響 神 經 功 能, 則 定 為 類 別 V 或 依 15.7 章 節 分 類 若 患 者 有 多 重 性 骨 折 在 119

124 單 一 或 多 處 脊 椎 發 現, 則 以 ROM 方 式 評 等 DRE 腰 椎 類 別 V 25%-28% 的 整 個 個 體 的 損 傷 符 合 DRE 腰 薦 椎 類 別 III 和 IV 的 評 斷 標 準 ; 也 就 是 說, 根 神 經 性 疾 病 及 體 節 運 動 完 整 性 喪 失 同 時 出 現 ; 顯 著 的 下 肢 嚴 重 傷 害 如 萎 縮, 反 射 性 功 能 喪 失, 疼 痛, 皮 膚 感 覺 異 常, 或 肌 電 圖 判 定 為 腰 薦 椎 類 別 III 亦 或 腰 薦 椎 類 別 IV 定 義 的 脊 椎 體 節 運 動 完 整 性 變 異 或 骨 折 :(1) 大 於 50% 的 單 一 脊 椎 體 壓 迫 與 單 側 神 經 有 關 範 例 15-6 因 椎 間 盤 切 除 手 術 而 造 成 28 % 的 整 個 個 體 的 損 傷 患 者 : 男 性 25 歲 病 史 : 因 搬 箱 時 摔 落 在 水 泥 地 面 而 出 現 背 部 及 左 大 腿 疼 痛 初 期 有 肌 肉 痙 攣 現 象,60 時 左 側 SLR 呈 陽 性 反 應, 交 叉 時 在 70 SLR 呈 陽 性 反 應, 左 側 阿 奇 力 腱 反 射 功 能 喪 失 經 物 理 治 療 後 無 改 善 受 傷 後 3 個 月 做 L5-S1 的 椎 間 盤 突 出 切 除 手 術 及 關 節 手 術 經 9 個 月 恢 復 後, 背 部 及 大 腿 的 症 狀 獲 得 減 輕 但 仍 然 會 發 生 目 前 症 狀 : 症 狀 出 現 1 年 後, 在 休 息 時, 沿 著 腳 的 兩 側 會 有 持 續 性 的 背 部 及 臀 部 麻 痺 感 疼 痛 及 麻 痺 使 患 者 無 法 長 時 間 維 持 同 一 姿 勢, 無 120

125 法 久 站 或 行 走, 也 無 法 從 事 之 前 的 工 作 和 一 般 的 休 閒 活 動 及 家 事 理 學 檢 查 : 腰 椎 體 節 運 動 嚴 重 受 限 阿 奇 力 腱 反 射 功 能 喪 失, 在 S1 神 經 根 部 有 麻 痺 感 腿 部 在 行 使 SLR 時, 皮 膚 會 疼 痛 臨 床 研 究 : 原 始 MRI: 發 現 左 側 L5-S1 的 椎 間 盤 嚴 重 退 化 手 術 後 MRI: 纖 維 化 但 無 症 狀 的 餘 存 或 復 發 融 合 完 全 診 斷 : 左 後 側 L5-S1 及 S1 的 椎 間 盤 突 出 和 椎 間 盤 嚴 重 退 化 椎 間 盤 切 除 手 術 的 情 況 和 L5-S1 的 融 合 未 解 決 損 傷 等 級 :28% 的 整 個 個 體 的 損 傷 結 論 : 理 學 檢 查 發 現 及 影 像 資 料 與 椎 間 盤 突 出 的 症 狀 一 致 切 除 突 出 椎 間 盤 及 單 層 融 合 經 手 術 治 療 後, 症 狀 並 無 完 全 解 除, 仍 有 持 續 根 神 經 性 疾 病 患 者 因 此 被 界 定 為 腰 椎 DRE 類 別 V, 因 為 它 有 持 續 根 神 經 性 疾 病 及 體 節 運 動 完 整 性 的 脊 椎 單 層 變 異 121

126 台 大 骨 科 髖 關 節 評 估 表 122

127 123

128 日 本 身 體 部 位 關 節 生 理 運 動 範 圍 表 124