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灸秦
7 years ago
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1 八年制临床医学专业博士学位论文论文题目 : 胎儿消化道畸形与羊水过多的研究姓名 : 周金婷学号 : 学院 : 北京大学第三医院专业 : 妇产科学导师 : 乔杰教授副导师 : 赵扬玉主任医师完成时间 : 二 O 一一年五月 1

2 姓名 : 周金婷院系 : 北京大学第三医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明本声明的法律结果由本人承担论文作者签名 : 日期 : 年月日学位论文使用授权说明本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或其它复制手段保存论文 ; 在不以赢利为目的的前提下, 学校可以公布论文的部分或全部内容请选择图书馆发布时间 : 即时发布一年发布二年发布 ( 保密论文在解密后遵守以上规定 ) 论文作者签名 : 导师签名 : 日期 : 年月日 2

3 胎儿消化道畸形与羊水过多的研究 The Study on Fetal Gastrointestinal Malformation in Patients with Polyhydramnios 3

4 胎儿消化道畸形与羊水过多的研究姓名 : 导师 : 周金婷乔杰教授赵扬玉主任医师学院及专业 : 北京大学第三医院妇产科中文摘要研究目的 : 了解不同类型的胎儿消化道畸形与羊水过多的关系研究方法 : 回顾性分析总结 2005 年至 2010 年在我院诊断为胎儿消化道畸形患者及同期原发性羊水过多的临床资料 1) 按人体解剖部位分上消化道畸形组 ( 包括食管闭锁十二指肠闭锁或狭窄 ) 和下消化道组 ( 包括小肠闭锁或狭窄直肠或肛门闭锁 );2) 按消化道畸形不同类型将其分食管闭锁合并羊水过多组, 十二指肠闭锁或狭窄合并羊水过多组, 小肠狭窄或闭锁合并羊水过多组, 直肠或肛门闭锁合并羊水过多组 ;3) 消化道畸形合并其他脏器畸形者研究结果 : 上消化道畸形组 35 例 (61.40%) 和下消化道组 22 例 (38.60%); 食管闭锁合并羊水过多组 16 例 (28.07%), 十二指肠闭锁或狭窄合并羊水过多组 19 例 (33.33%), 小肠狭窄或闭锁合并羊水过多组 19 例 (33.33%), 直肠或肛门闭锁合并羊水过多组 3 例同期原发性羊水过多组 117 例 ( 对照组 ) 胎儿消化道畸形合并其他系统畸形 39 例 (1) 比较不同组羊水指数, 下消化道畸形组 (AFI= cm) 与对照组 (AFI= cm) 无统计学差异, 十二指肠狭窄或闭锁组 (AFI= cm) 与对照组 (AFI= cm) 相比有统计学差异 (P<0.05), 其他各组均无显著性差异 ;(2) 比较不同组 AFI 25cm 的比例, 仅十二指肠狭窄或闭锁组 (9 例, 63.16%) 与对照组 (50 例,42.74%) 有统计学差异 (P<0.05);(3) 比较不同组首次发现羊水过多的孕周, 消化道畸形组 ( 平均首发孕周周 ) 与对照组 ( 平均首发孕周周 ) 相比差异有显著性 (P<0.01) 上消化道畸形组( 平均首发孕周周 ) 与下消化道畸形组 ( 平均首发孕周周 ) 分别与对照组比较, 均有统计学差异 ( 分别 P<0.01,P<0.05) 食管闭锁组( 平均首发孕周周 ) 十二指肠狭窄或闭锁组( 平均首发孕周周 ) 分别 4

5 与对照组先比均有统计学差异 (P<0.01) (4) 比较不同组孕 30 周前 B 超发现羊水过多的情况, 消化道畸形组 (38.60%) 与对照组 (8.55%) 有统计学差异 (P<0.01) 上消化道畸形组 (51.43%) 与对照组比较, 有统计学差异 (P<0.01), 食管闭锁组 (56.25%) 十二指肠狭窄或闭锁组(47.37%) 与对照组有统计学差异 (P<0.01) (5) 胎儿消化道畸形合并其他系统畸形 ( 神经系统循环系统泌尿系统肢体畸形 ) 时, 导致羊水异常的因素多样, 因此不纳入对比中结论 : 妊娠 30 周前发现羊水过多, 应高度警惕胎儿消化道畸形的可能, 特别是上消化道畸形的风险较下消化道畸形高 ; 若同时孕期最大 AFI>25cm, 发生胎儿十二指肠狭窄或闭锁的风险增大胎儿下消化道畸形因发生梗阻的部位低, 具有一定的隐匿性, 因此在临床上发现羊水过多, 排除相关因素后, 在新生儿娩出后, 应加强新生儿的监督, 以免漏诊延误治疗 [ 关键词 ]: 胎儿消化道畸形, 羊水过多食管闭锁十二指肠狭窄或闭锁 5

6 The Study on Fetal Gastrointestinal Malformation in Patients with Polyhydramnios M.D.Candidate: Jinting Zhou Directed by: Jie Qiao, professor Yangyu Zhao, M.D. Peking University Third Hospital OB/GYN Abstract Objective: Learn the relationship between different types of fetal gastrointestinal malformations and polyhydramnios. Design: Retrospective cohort analysis. Setting: Obstetrics, Peking University Third Hospital. Patient(s): fifity-seven fetal digestive tract malformation in patients with polyhydramnios. Main outcome Measure(s): Retrospectively analyzed and summarized from 2005 to 2010 who were diagnosed with fetal malformation in our hospital,compared with the patients who were diagnosed with primary polyhydramnios. 1) devided by the anatomical abnormalities for two groups: upper digestive tract (which including esophageal atresia, duodenal atresia or stenosis) and lower gastrointestinal tract (which including intestinal atresia or stenosis, rectal or anal atresia); 2) devided by different digestive tract malformation types,esophageal atresia with polyhydramnios group, duodenal atresia or stenosis with polyhydramnios group, intestinal stenosis or atresia with polyhydramnios group, rectal or anal atresia with polyhydramnios group. Result(s): 35 cases of upper digestive tract abnormalities (61.40%) and 22 6

7 cases of lower digestive tract (38.60); esophageal atresia with polyhydramnios in 16 cases (28.07%), duodenal atresia or stenosis and 19 cases polyhydramnios (33.33%), intestinal stenosis or atresia with Polyhydramnios 19 cases (33.33%), rectal or anal atresia with polyhydramnios group 3 patients. Over the same period 117 cases of primary polyhydramnios group (control group). (1)compared different groups of amniotic fluid index, duodenal stenosis or atresia group (AFI = cm) and the control group (AFI= cm) were significantly different than (P<0.05); (2) compared the gestational age in different groups of gestational when polyhydramnios was discovered,the digestive tract malformation group( weeks) with the control group ( weeks) There was a significant difference(p <0.01). Upper gastrointestinal tract malformation group ( ) and lower gastrointestinal tract malformation group ( ) compared with the control group, respectively, were statistically significant (respectively P <0.01, P <0.05). Esophageal atresia group( ), duodenal stenosis or atresia group ( ) were first compared with the control group were statistically significant (P <0.01). (3) compared different groups before the B-30 weeks of gestation found the situation of polyhydramnios, digestive tract anomalies group (38.60%) and control group (8.55%) were significantly different (P <0.01). Upper gastrointestinal tract malformation group (51.43%) compared with the control group, there are significant differences (P <0.01), esophageal atresia group (56.25%), duodenal stenosis or atresia group (47.37%) and control group was statistically Differences (P <0.01). Conclusion(s): If we found polyhydramnios before 30weeks, should be highly alert to the possibility of fetal gastrointestinal malformations, particularly malformations of the upper gastrointestinal tract malformation risk than under high; if the pregnancy while the maximum AFI> 25cm, the risk for duodenal stenosis increased.fetal malformation of lower digestive tract obstruction due to the site of occurrence is low, with some of the occult, found in clinical polyhydramnios, exclusion relevant factors, in the newborn after 7

8 delivery, should strengthen the supervision of newborns in order to avoid misdiagnosis delayed [Keywords]: Fetal gastrointestinal malformations,polyhydramnios,primary polyhydramnios,atresia of esophagas,atresia or stenosis of duodenum 8

9 目录标题... 3 中文摘要... 4 英文摘要... 5 综述胎儿消化道畸形与羊水过多的关系羊水过多羊水过多的诊断标准临床诊断标准 B 超诊断标准羊水过多的发病机制羊水过多的病因母体因素妊娠期糖代谢异常妊娠期高血压疾病胎盘脐带因素血型不合社会因素胎儿因素胎儿畸形双胎妊娠

10 胎儿宫内感染胎儿染色体异常胎儿消化道畸形不同消化道畸形及其与羊水过多的关系食管闭锁食管闭锁的类型食管闭锁产前 B 超的征象间接征象直接征象十二指肠闭锁或狭窄小肠闭锁或狭窄小肠闭锁或狭窄的类型小肠闭锁或狭窄产前 B 超征象肛门直肠畸形引言论文正文资料与方法研究对象临床资料的收集统计方法结果不同消化道畸形组及对照组患者一般情况比较

11 2.2 孕期 AFI 最大值的比较首次发现羊水过多孕周的比较孕 30 周前发现羊水过多的比较胎儿消化道畸形合并羊水过少 10 例病例分析孕 30 周前发现羊水过多的比较我院住院分娩胎儿消化道畸形 20 例病例分析胎儿消化道畸形合并其他系统畸形 39 例病例分析讨论结论参考文献附录致谢

12 综述胎儿消化道畸形与羊水过多的关系胎儿消化道畸形 (Fetal gastrointestinal malformations) 是常见的胎儿畸形, 其类型较多, 表现复杂极易误诊临床较为多为见的是消化道狭窄或闭锁, 尤其是上消化道闭锁, 包括食管闭锁十二指肠闭锁或狭窄小肠高位低位闭锁或狭窄, 直肠肛门闭锁上消化道出现狭窄或闭锁, 如食道闭锁 (Atresia of esophagas) 十二指肠闭锁或狭窄 (Atresia or stenosis of duodenum) 等由于其通道的闭锁和狭窄, 羊水不能被吸收或吸收缓慢, 从而出现羊水过多而下消化道畸形, 包括小肠闭锁或狭窄直肠肛门闭锁, 如小肠闭锁所致的羊水过多的百分率较上消化道畸形相比明显降低, 有研究报道十二指肠闭锁者发生羊水过多率约为 80%, 而小肠闭锁者发生羊水过多者约为 24% [1], 主要是因为发生闭锁部位的不同, 认为前者羊水不能吸收而发生羊水过多, 后者羊水可到达部分小肠, 如果闭锁部位低, 则可吸收羊水而不发生羊水过多羊水过多 (Polyhydramnios) 是妊娠中晚孕期常见的合并症, 其发生率约 1% [2] 其中约 60% 为原因不明的原发性羊水过多其他 40% 的羊水过多大体可分为母体因素和胎儿因素两大方面, 母体因素包括 : 孕妇的一般情况 ( 年龄产次 ) 及妊娠的病理状态 ( 妊娠期高血压疾病糖代谢异常 ABO 或 Rh 血型不合 ), 胎儿因素包括 : 感染双胎妊娠染色体异常及胎儿畸形等其中约 12%~30% 的羊水过多合并胎儿畸形, 神经系统畸形和消化系统畸形最多见, 约占畸形总数的 50% 以上 [3] 近年来, 手术技术的发展, 先天性消化道畸形的新生儿存活率明显上升, 国内存活率为 31.3% ~73.3%, 国外约 70. 8% [4] 决定其预后因素有三个方面 :(2) 消化道畸形的部位及类型 (2) 是否为低体重儿及合并其他畸形 (3) 确诊时间, 是否早期使用静脉高营养, 若能产前或者在新生儿喂养前加强干预, 分娩后行静脉高营养及相关检查, 早期病例较晚期病例预后好但是目前, 胎儿消化道畸形的整体产前诊断率并不高, 国内常见诊断方法有产前 B 超检查, 仅为 30%~40% [5] 而且多数消化道畸形常在孕晚期才被发现和诊断. 这主要与消化道畸形在产前诊断中缺少特异性表现有关随着影像学的发展, 近年来 MRI 也应用到胎儿先天性畸形的筛查中, 但此检查较 B 超经济成本高, 未能作 12

13 为产前诊断的常规检查措施胎儿消化道畸形大多数需在分娩后及时行手术治疗, 若未能及时发现畸形, 分娩后行新生儿喂养, 延误手术时机, 往往会引起全身情况衰竭感染肠壁坏死穿孔等而直接影响手术效果如果能早期识别, 加强围产期的监督及对新生儿干预, 能够降低消化道畸形新生儿的病死率 1. 羊水过多 1.1 羊水过多的诊断标准临床诊断标准 : 剖宫产自然分娩引产或自然流产时直接实际测量, 羊水量 2000ml, 诊断为羊水过多 B 超诊断诊断 :(1) 羊水最大暗区垂直深度测定 (amniotic fluid volume,afv) >8cm 诊断为羊水过多 (2) 羊水指数法 (amniotic fluid index,afi), 孕妇头高 30 平卧, 以脐与腹白线为标志点, 将腹分为 4 部分测定各象限最大羊水暗区相加,AFI 20cm 诊断羊水过多 [6] 1.2 羊水过多的发病机制妊娠早期, 在胎儿肾脏功能发育之前, 羊水主要是母体的血清经由胎膜进入羊膜腔的透析液, 羊水主要由羊膜分泌 ; 妊娠中期以后, 随着胎儿吸吮及吞咽功能的逐渐形成, 以及肾脏泌尿功能的形成 ( 从孕 12 周开始, 胎儿肾脏开始产生尿液 ), 胎儿排尿成为羊水的主要来源 ; 到孕足月时, 每天胎儿排尿可生成时约 650ml 羊水胎儿的呼吸道分泌的液体也组成了羊水的一部分, 每天有 150ml~170ml 的胎肺分泌物进入羊膜腔而羊水的吸收, 主要通过胎儿的吞咽和不断被羊膜吸收而实现, 从而维持羊水量的动态平衡孕期正常羊水量的变化 : 随着胚胎的增大, 正常妊娠初期, 羊水量逐渐增加, 至妊娠 26 周左右, 此后至孕末期羊水量较为稳定中晚期妊娠羊水量范围在 500~2000mL 妊娠 38 周后, 由于胎盘功能下降, 羊水量逐渐减少当羊水代谢失衡, 生成以及吸收羊水的任一环节产生障碍时, 会导致羊水量的异常当生成多于排泄时, 可导致羊水过多羊水量超过 2000ml, 为羊水量过多 13

14 1.3 羊水过多的病因羊水过多的病因较为复杂, 其中约 60% 为原因不明的原发性羊水过多其他 40% 的羊水过多大体可分为母体因素和胎儿因素两大方面母体因素糖尿病 : 妊娠期合并糖尿病的患者 ( 包括妊娠期糖尿病妊娠期糖耐量受损糖尿病合并妊娠 ), 羊水过多的发病率达 18%, 原因可能有这两个 : 一葡萄糖可以透过胎盘屏障, 羊水中的含糖量增加, 从而使水分向羊膜腔渗入 ; 二高渗透性尿导致胎儿尿量增多妊娠期高血压疾病 : 妊高征时因为母体水钠代谢异常, 并常合并有胎盘病变, 渗出液增多, 从而导致羊水增多胎盘脐带因素 : 胎盘绒毛血管瘤帆状胎盘脐带缠绕脐带密螺旋可引起羊水过多其机制可能是因为影响循环系统, 脐带静脉血流回流阻力增大, 渗出增加, 导致胎盘间质水分潴留, 液体通过胎盘的绒毛板进入羊水 [7] 血型不合 : 母儿血型 (ABO 或 Rh 血型 ) 不合时, 会出现胎儿水肿, 肝肾功能受损, 胶体渗透压降低, 尿量增加, 致羊水过多社会因素 ( 母亲的年龄分娩次数 ):35 岁以上的孕妇发生羊水过多的危险性增加, 羊水过多的发生机率随着分娩次数的增加而增加 [8] 胎儿因素胎儿畸形 :18%-40% 的羊水过多合并有胎儿畸形, 其中以消化系统和神经系统畸形最为常见消化道畸形主要是以上消化道闭锁, 例如食道十二指肠闭锁或狭窄等, 由于消化道的狭窄或者闭锁, 使胎儿吞咽的羊水不能够被吸收, 导致羊水过多神经系统畸形, 导致羊水过多主要是两方面原因 : 一是如存在神经管瘘时, 脑脊液渗出增多, 从而增加羊水量, 另外, 控制吞咽功能的中枢神经系统如果存在 14

15 缺陷, 也同样会导致羊水过多轻度羊水过多 (AFI20~30cm) 通常为自发性, 其他常见诱因是妊娠糖尿病和免疫作用, 由胎儿先天性异常引起的羊水过多约占 10%~20% 结合食管闭锁发病率, 把羊水过多作为单独征象诊断食管闭锁的阳性预测值仅 1% 中重度羊水过多 (AFI 30 cm) 提示胎儿畸形发生率高, 最常见者有消化道异常神经管异常部分羊水通过胎儿吞咽从羊膜腔内清除, 先天畸形导致胎儿摄取羊水障碍是引起重度羊水过多的主要原因, 包括回肠以上胃肠道闭锁或梗阻由膈疝和胸部异常 ( 如先天性囊性腺瘤样畸形和胸腔积液 ) 带来的上消化道压力增加而引起的机械性梗阻神经管异常 ( 如无脑畸形脑积水和颅内出血 ) 或神经肌肉协同障碍 ( 如胎儿运动不能序列 ) 所致的胎儿吞咽减少或不能吞咽羊水, 均能促成羊水过多的发生 [9] 双胎妊娠 : 单卵双胎, 如存在双胎输血综合征因为血容量增多, 尿量增大, 羊水过多会出现在受血胎儿一方, 通常这种羊水增多的程度很明显胎儿宫内感染 : 近年来有报道指出, 梅毒螺旋体感染及微小病毒 B19 的感染通过不同机制均可造成胎儿贫血, 从而出现羊水过多胎儿染色体异 :3.2%-4% 出现羊水过多的胎儿合并有染色体核型异常, 包括 21- 三体异常 18- 三体异常目前考虑主要是因为胎儿吞咽障碍引起羊水过多 2. 胎儿消化道畸形消化道的胚胎发育是先形成一个上皮团, 继而再通并形成新管腔, 新管腔形成不完全导致闭锁消化道闭锁多发生在十二指肠段, 其次为回肠空肠结肠闭锁及肛门闭锁这些胎儿由于吞食及吸收羊水少, 常伴有羊水过多, 孕妇无明显临床症状先天性消化道畸形是新生儿常见畸形, 新生儿娩出后多表现为 : 呕吐腹胀排便功能障碍及呼吸困难等主要症状这些表现并无特异性, 与新生儿某些其他疾病如消化不良肺炎等相似, 易延误诊断, 如果能早期识别与治疗, 可降低新生儿消化道畸形的病死率 15

16 先天性消化道畸形是胎儿在发育过程中由于某些因素引起的消化系统结构形态异常, 其确切病因目前尚不清楚, 遗传环境因素孕期感染基因突变等与本病的发生密切相关遗传作用及药物 TORCH 感染可引起胎儿细胞分化发育异常, 导致消化道畸形发生做好母孕期保健 TORCH 感染监测出生前 B 超检查羊水细胞学分析, 严重畸形胎儿考虑终止妊娠, 出生后早期诊断及时处理, 是提高消化道畸形新生儿生存率的关键 2.1 胎儿消化道畸形类型胎儿消化道畸形种类较多, 绝大多数有消化道梗阻, 肛门闭锁狭窄最多, 其次为新生儿巨结肠幽门肥厚性狭窄脐膨出十二指肠狭窄闭锁食管闭锁与食管气管瘘但临床合并羊水过多的胎儿消化道畸形, 主要常见于胎儿上消化道畸形, 如食管闭锁十二指肠狭窄或闭锁, 小肠高位闭锁, 部分小肠低位闭锁直肠及肛门闭锁也常常合并羊水过多, 但出现羊水增多的时间及增多的程度, 与消化道畸形的部位及类型有着很大的关系 3. 不同类型消化道畸形及其与羊水过多的关系 3.1 食管闭锁 (esophgeal atresia,ea) 食管闭锁在新生儿中的发病率为 1/4000~1/3000 [10] 约 90% 的食管闭锁合并气管食管瘘, 食管闭锁总治愈率在 90% 以上有报告该病的预后与临床分类有关, 出生体重 >2500g, 不伴有其他畸形和肺炎者, 治愈率高达 98% 因为食管闭锁的胎儿不能吞咽羊水, 因此母亲常有羊水过多史, 羊水过多与先天性食道闭锁及食管气管瘘的类型有关食管闭锁的类型依据食管闭锁的部位及其与气管瘘的关系, 可分为 5 个类型 16

2014年1月A 1期排版.FIT)

2014年1月A 1期排版.FIT) 第 26 卷第 15 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文章编号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声检查对产前出血病因诊断的