由華人保健計劃提供的「東華耆英 (HMO) 保健計劃」

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1 Plan Year 2016 CCHP Senior Select Program (HMO SNP) 東華智選 (HMO SNP) 計劃 Evidence of Coverage 保障說明書 H0571_2016_002CH File & Use

2 2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 東華智選 (HMO SNP) 計劃保障說明書 會員聯邦保健福利 服務及處方藥物保障細則 本手冊旨在為您詳細介紹從 2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間您所享有的聯邦保健福利及處方藥物保障的範圍, 並說明如何獲取您所需的醫療護理及處方藥物 本手冊為重要的法律文件, 請務必妥善保存 東華智選 (HMO SNP) 計劃由華人保健計劃提供 在本手冊中將以 我們 或 我們的 來稱呼華人保健計劃, 東華智選 (HMO SNP) 計劃將被稱作 本計劃 或 我們的計劃 東華智選 (HMOSNP) 計劃是一個 HMO 與聯邦保健及加州醫療補助 (Medicaid) 簽有合約, 而東華智選 (HMOSNP) 計劃能否接收會員取決於這合約是否獲得續約 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Seven (7) days a week from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. 此文件有其它的語言版本免費提供 了解詳情請致電 : 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人士請電 TTY ), 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 會員服務中心也有提供免費其它語言的口譯服務 Esta información está disponible en otros idiomas sin costo alguno. Por favor llame a nuestro número de Servicios para Miembros al para más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Servicio para Miembros también provee servicios de intérpretes gratis para las personas que no hablan ingles. 此文件有其他版本如盲文 大字體和其他格式提供 詳情請致電 與會員服務中心聯絡 聽力殘障人士請電 TTY 各種保障 藥物表 聯網藥房 月費 扣除額及 / 或自付費 / 共同保險費等將可能於 2017 年 1 月 1 日會有變更 H0571_2016_002CH File & Use Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

3 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. H0571_2016_97 Accepted

4 Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ا ننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن ا ي ا سي لة تتعلق بالصحة ا و جدول الا دوية لدينا.. سيقوم شخص ما للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية يتحدث العربية Hindi: हम र स व स य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प र क जव ब द न क लए हम र प स म फ द भ षय स व ए उपलब ह. एक द भ षय प र करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई व य क ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

5 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書目錄 2016 保障說明書 目錄 本目錄的章節及頁碼只是給您一個簡單的概括, 如需查找更多相關的資料, 請見每章的第一頁 每章的開始均有一份更詳細的內容目錄 第一章 會員須知... 1 第二章 重要電話號碼及資源 第三章 享用本計劃保障的醫療及其它承保的服務 第四章 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦保健 D 部份處方藥物 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 第七章 要求計劃分擔您獲取的承保項目或藥物的費用 第八章 您的權利及責任 第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 第十章 如何終止您的會員資格 第十一章. 法律声明 第十二章. 重要詞彙的定義 解釋本手冊中使用的重要詞彙

6 第一章 會員須知

7 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 1 第一章 會員須知 第 1 節內容介紹... 3 第 1.1 節 您已加入東華智選 (HMO SNP) 計劃, 這是一個特殊的聯邦保健優惠計劃 ( 是為有特殊需要的人士提供的醫療保險 )... 3 第 1.2 節 本保障說明書的內容是甚麽?... 3 第 1.3 節 本保障說明書的法律責任... 4 第 2 節 需符合哪些資格才能成為本計劃的會員?... 4 第 2.1 節 成為會員的條件... 4 第 2.2 節 甚麽是聯邦保健 A 部份及 B 部份?... 5 第 2.3 節 甚麽是州政府醫療補助計劃 (Medicaid)?... 5 第 2.4 節 東華智選 (HMO SNP) 計劃的服務地區... 5 第 3 節 我們提供的其他資料... 6 第 3.1 節 您的計劃會員卡 憑此卡享有所有承保的醫療服務及藥物... 6 第 3.2 節 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄 : 本計劃網絡中所有醫療服務提供者指引... 6 第 3.3 節本計劃的保障藥物表 ( 藥物一覽表 )... 8 第 3.4 節 D 部份處方藥福利說明 (D 部份 EOB):D 部份處方藥物付款情況報告... 8 第 4 節 東華智選 (HMO SNP) 計劃的月費... 8 第 4.1 節 本計劃每月月費是多少?... 8 第 4.2 節 您可以用以下途徑繳交計劃月費 第 4.3 節 我們能否在年中改變您的月費?... 11

8 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 2 第 5 節 請及時更新您的會員資料 第 5.1 節 如何確保我們取得您的正確資料 第 6 節 我們保護您的個人健康私隱 第 6.1 節 我們確保您的健康資料得到保護 第 7 節 如何協調本計劃與其他保健計劃 第 7.1 節 當您還加入了其他保障計劃時, 誰應該先行賠付?... 12

9 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 3 第 1 節 內容介紹 第 1.1 節 您已加入東華智選 (HMO SNP) 計劃, 這是一個特殊的聯邦保健優惠計劃 ( 是為有特殊需要的人士提供的醫療保險 ) 您同時享有聯邦保健以及州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 的保障 聯邦保健 是為 65 歲及以上人士 部份不足 65 歲的殘障人士以及患有末期腎 ( 腎功能衰竭 ) 的人士所提供的聯邦政府醫療保障計劃 Medi-Cal(Medicaid) 加州政府醫療補助計劃 ( 或醫療補助 ) 是一項聯邦及州政府的合作計劃, 旨在幫助低收入及資源有限者支付醫療費用 保障項目因不同的州或不同的醫療補助計劃而有所不同 有些持有州醫療補助計劃的人士可獲得援助為其繳付聯邦保健月費用以及其它費用 另外有些人還可得到聯邦保健計劃不保障的額外服務以及藥費 您選擇加入東華智選 (HMO SNP) 計劃來獲取聯邦保健及加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 提供的醫療護理, 以及您所需的處方藥物 目前有形形式式的聯邦保健計劃 東華智選 (HMO SNP) 計劃是一項特別的聯邦保健優惠計劃,( 一項提供特殊需要的聯邦保健計劃 ) 亦即為有特殊醫療需要的人士而設 東華智選 (HMO SNP) 計劃是專為享有聯邦保健福利, 以及符合資格領取州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 的人士而設的一種醫療保險計劃 因為您可從州政府醫療補助計劃得到援助, 所以您對某些聯邦保健服務付費較低 同時州政府醫療補助計劃可能還提供聯邦保健通常不保障的服務 您亦可能獲得聯邦保健的 額外資助 計劃為您支付聯邦處方藥物 東華智選 (HMO SNP) 計劃可為您管理所有這些福利, 確保您能享用這些您符合資格取得醫療護理服務和費用援助 東華智選 (HMO SNP) 計劃是由一間私營機構 如其他聯邦保健計劃一樣, 這種聯邦保健特殊需要計劃是經由聯邦保健批准, 並同時與加州醫療保健補助計劃 (Medicaid) 簽有合約來協調您的加州醫療保健補助 (Medicaid) 福利 我們非常榮幸為您提供聯邦保健計劃及加州醫療保健補助計劃 (Medicaid) 保障, 包括您的處方藥物保障 第 1.2 節本保障說明書的內容是甚麽? 本保障說明書手冊向您解釋如何通過本計劃獲取您所需的聯邦保健及加州醫療保健補助計劃 (Medicaid) 醫療護理及處方藥物的方法 本手冊同時指出您的權利及義務, 以及承保範圍與會員的自付費 承保 及 承保項目 等詞是指您作為東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員所享有的醫療護理 服務及處方藥物

10 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 4 瞭解本計劃的規章條例及服務十分重要 我們建議您仔細閲讀本手冊 如您有任何顧慮或疑問, 請致電本計劃的會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.3 節 本保障說明書的法律責任 本保障說明書是合約的一部份 本保障說明書是東華智選 (HMO SNP) 計劃保障您醫療護理需要的合約的其中一部份 合約的其他部份包括您的投保申請書 保障藥物一覽表 ( 處方藥物表 ), 以及我們向您寄發有關影響您保障或條件的變動的通知 這些通知有時被稱作 附加條款 或 修正條款 本合約僅於 2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間内, 您加入東華智選 (HMO SNP) 計劃的月份内有效 每一合約年度, 聯邦保健允許東華智選對計劃內容作修改, 這給予東華智選計劃在 2016 年 12 月 31 日以後, 可對計劃的服務內容 收費作出增減或改為服務某些不同地區或終止服務計劃等 本計劃必須每年經由聯邦保健批准 東華智選 (HMO SNP) 計劃必須每年向聯邦保健計劃 ( 聯邦保健及加州政府醫療輔助中心 (Medicaid)) 申請批准 如果我們在您投保期間仍提供該計劃, 並獲聯邦保健的批准, 您就可以繼續作為我們的會員, 享有聯邦保健的承保項目 第 2 節需符合哪些資格才能成為本計劃的會員? 第 2.1 節 成為會員的條件 只要您符合以下條件, 就有資格成為我們的會員 : 您享有聯邦保健 A 部份及 B 部份 ( 第 2.2 節包含聯邦保健 A 部份及 B 部份的內容 ) 同時, 您居住在本計劃的服務地區內 ( 第 2.3 節會詳細說明本計劃的服務地區 ) 並且, 您沒有罹患末期腎衰竭 (ESRD), 但是某些特殊情況除外, 例如您罹患末期腎衰竭時已經是本計劃會員, 或您是其他已經終止的計劃之會員 並且, 您必須符合以下所述的特別資格條件

11 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 5 符合我們計劃的特別資格條件 我們的計劃是專門為持有某些加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 福利的人士而設的計劃 該計劃是一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 專為某些低收入及資產有限人士提供醫療費用援助 欲符合資格加入我們的計劃, 您必須同時享有聯邦以及加州醫療輔助計劃的福利 第 2.2 節甚麽是聯邦保健 A 部份及 B 部份? 您最初申請加入聯邦保健計劃時, 會收到有關聯邦保健 A 部份及 B 部份的相關資料 請謹記 : 聯邦保健 A 部份通常保障由醫院 ( 提供住院服務 ) 專業護理院及家居護理服務機構所提供的護理服務 聯邦保健 B 部份是保障其他醫療機構所提供的服務 ( 例如醫生或其它門診服務 ) 及某些項目 ( 例如耐用醫療器材及用具 ) 第 2.3 節甚麽是州政府醫療補助計劃 (Medicaid)? 加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 是一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 為低收入及資產有限人士支付醫療費用 每個州有其各自的規定劃分甚麼可算作收入資源 誰符合資格 哪種服務受保障, 以及服務費用等 只要遵從聯邦政府的規例, 各個州可自行策劃他們的州醫療補助計劃 此外, 還有其他一些計劃通過州醫療補助計劃向聯邦保健持有人支付其聯邦保健服務費用, 例如聯邦保健月費 這些 聯邦保健省錢計劃 每年助低收入及資產有限人士節省一筆醫療費用 : 合格聯邦保健福利補助 (QMB): 支付聯邦保健 A 部份及 B 部份的月費及其他分擔費用 ( 例如扣除額, 共同保險費及自付費 ) ( 一些合符聯邦保健福利補助資格的人士亦會同時符合加州政府醫療補助計劃而享有雙重福利 ) 特定低收入聯邦保健福利補助 (SLMB) 及合格人士福利補助 (QI): 幫助支付 B 部份的月費 ( 一些符合特定低收入聯邦保健福利補助人士亦會同時符合加州政府醫療補助計劃而享有雙福利 ) 合格殘障工作人士福利補助 (QDWI): 幫助支付 A 部份月費 第 2.4 節 東華智選 (HMO SNP) 計劃的服務地區 雖然聯邦保健是一項聯邦計劃, 但東華智選 (HMO SNP) 計劃只保障居住在本計劃服務地區內的會員 要成為本計劃會員, 您必須始終居住在本服務地區內 以下列出我們的服務地區

12 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 6 我們承保的服務區域包括以下加州的縣 : 三藩市 如果您計劃搬離本計劃的服務地區, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼在本手冊封面內頁上 ) 您搬離的時候, 可以享受一個特殊入會期, 在此期間轉至原式聯邦保健計劃或加入新居住區域内提供的當地聯邦保健及藥物計劃 若您搬遷到新地址, 通知社會安全局亦是非常重要, 您要通知社會安全局您的郵寄地址已更改 社會安全局的聯絡電話可在本手冊第二章第 5 節中找到 第 3 節 第 3.1 節 我們提供的其他資料 您的計劃會員卡 憑此卡享有所有承保的醫療服務及藥物 作為本計劃會員, 您必須憑會員卡來享有本計劃提供的任何服務, 以及從聯網藥房配購的處方藥物 以下是您的會員卡樣式 : 只要您是本計劃會員, 您絕對不能使用聯邦醫療保健卡 ( 紅藍卡 ) 來接受醫療承保項目 ( 除非是參加常規的臨床研究或接受安養服務 ) 請務必將您的紅藍卡妥善存放在一個安全的地方, 以備日後所需 這樣做的重要原因 : 作為會員, 您如果使用紅藍卡而不是東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員卡來享有承保項目, 可能需要自己負擔全額醫療費用 如果您的會員卡不慎損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會給您補發一張新卡 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄 : 本計劃網絡中所有醫療服務提供者指引 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄中列出我們所有的服務供應者及藥房, 包括參予加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 的供應者

13 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 7 甚麽是 醫生名錄? 醫生名錄是與我們簽有合約的醫生 醫療專業人士 醫療團體 耐用醫療器材 醫院及其他醫療服務機構, 他們接受我們的全額付款, 以及任何費用分擔部份的款項 我們安排這些醫療提供者向參與本計劃的會員提供醫療服務 為甚麼您需要知道有哪些醫療服務提供者是在我們的網絡内? 瞭解我們的網絡中有哪些醫療服務提供者是很重要的, 因為您成為本計劃會員之後, 必須通過這些聯網醫療提供者來獲取您所需的醫療服務 而例外的情況則包括急症 無法由聯網醫療提供者提供的急需醫療服務 ( 通常由於您不在服務地區內 ) 非服務地區內的洗腎中心, 以及東華智選 (HMO SNP) 計劃事前批准的使用非聯網醫療提供者的服務 有關急症 非聯網服務以及服務地區以外的醫療服務詳情, 請參見第三章 ( 享有本計劃保障的醫療服務 ) 瞭解哪些藥房是聯網藥房也是很重要的, 因為除了極少數特例, 本計劃只為您支付在聯網藥房配的處方藥物 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄會告訴您哪些藥房是首選聯網藥房 通常在首選藥房配保障藥物會比在非首選聯網藥房配藥支付較少的分擔費用 如果您沒有收到醫生名錄 醫療服務及藥房目錄, 可向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您還可向會員服務中心瞭解更多聯網醫療提供者的資料, 包括其執業資格 並可在 網址瀏覽或下載最新的醫生名錄 醫療服務及藥房目錄 會員服務中心及該網址均可為您提供有關醫生名錄 醫療服務及藥房目錄的最新更新資料 甚麽是 聯網藥房? 網絡藥房即所有同意為本計劃會員配藥的藥房 為甚麼您需要知道有哪些網絡藥房是在我們的網絡内? 您可在醫生名錄 醫療服務及藥房目錄內查閱您想去的藥房資料 明年本計劃的聯網藥房將有所更改 我們隨函附上一份醫生名錄 醫療服務及藥房目錄 您可在我們的網址 www. cchphealthplan.com 找到最新的藥房目錄 您亦可致電會員服務中心了解最新的提供者資料或要求我們郵寄一份藥房目錄 請查閱 2016 年藥房目錄了解哪些藥房在我們的網絡內 如果您並沒有醫生名錄 醫療服務及藥房目錄, 您可以向會員服務中心索取 ( 電話號碼在本手冊底頁 ) 您亦可隨時致電會員服務中心查詢藥房目錄中的最新資料及有否修改等, 您亦可以從本計劃的網站中找到最新的資訊, 網址為

14 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 8 第 3.3 節本計劃的保障藥物表 ( 藥物一覽表 ) 本計劃還包括一份保障藥物一覽表, 簡稱為 藥物表 它列出了東華智選 (HMO SNP) 計劃所保障的處方藥物 表中藥物是本計劃在醫生和藥劑師的協商下選定的 藥物表必須符合聯邦保健及加州醫療保健補助計劃 (Medicaid) 的相關規定 聯邦保健及加州醫療保健補助計劃 (Medicaid) 經已批准了東華智選 (HMO SNP) 計劃的藥物表 藥物表也會說明您所服用的藥物是否受到某些保障限制 我們會寄給您一份藥物表 您可以瀏覽 或致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 獲取最新最齊全的保障藥物一覽表 第 3.4 節 D 部份處方藥福利說明 (D 部份 EOB):D 部份處方藥物付款情況報告 在您享有 D 部份處方藥物保障時, 我們會寄給您一份處方藥物付款情況報告, 讓您瞭解並掌握藥費支付情況 該報告稱為 D 部份處方藥物福利說明書 ( 或 D 部份 EOB) D 部份處方藥福利說明書列明您或代您在當月所支付的處方藥費用的總額以及我們為這每一種處方藥物所支付的金額 請參見第六章 ( 如何支付聯邦保健 D 部份處方藥物 ), 以瞭解處方藥福利說明書的細節以及它如何能協助您掌握自己的處方藥物保障情況 如有需要, 您可以向會員服務中心 ( 電話號碼在本手冊內頁封面 ) 索取 D 部份處方藥福利說明書 第 4 節 東華智選 (HMO SNP) 計劃的月費 第 4.1 節本計劃每月月費是多少? 東華智選 (HMO SNP) 計劃 2016 年的會月費為 $14.20( 除非您的月費由 額外資助 加州醫療補助計劃 (Medicaid) 或其它第三方為您支付部份或全部的月費 ) 您必須繼續繳交您的聯邦保健 B 部份月費 ( 除非您的聯邦保健 B 部份月費是由加州醫療保健補助計劃 (Medicaid) 或第三方支付 ) 某些情況下, 您可能支付較高的月費 在某些情況下, 您可能需要支付比第 4.1 節所述的金額更高的月費 此類情況包括 : 有些會員會被要求支付遲入會罰款, 因為他們在最初符合申請資格時沒有加入任何聯邦健保處方藥物計劃, 或連續 63 天或以上沒有被認可的處方藥物計劃 ( 被認可 是指通常來說, 該處方藥物計劃的保障金額至少應該能與聯邦保健處方藥物計劃持平 ) 對於這些會員來說, 每月除了支付月費外, 還需要支付遲入會罰款

15 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 9 o 如果您享有 額外資助 支付您的處方藥物費用, 您無需支付遲入會罰款 o 如果您失去低收入補助 額外資助, 您必須保持您的 D 部份保障, 否則, 您再次申請加入 D 部份藥物保障時要支付遲入會罰款 o 如果您需要繳納遲入會罰款, 罰金是根據您符合藥物保障資格後沒有藥物保障的月數而定 第六章第 10 節詳述遲入會罰款的情況 有些會員需要繳納其他聯邦保健保費 除了本計劃的會月費, 有些會員還需要繳納其他聯邦保健保費 正如在以上第 2 節所述, 您還必須同時持有聯邦保健 A 部份及 B 部份, 才有資格加入本計劃 大部分的東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員由加州醫療輔助計劃 (Meciciad) 助其支付聯邦保健 A 部份的保費 ( 若您未能自動符合資格 ), 及 B 部份的保費 如果加州醫療輔助計劃 (Meciciad) 不支付您的聯邦保健的月費, 為保留本計劃會員身份, 您就必須要繼續支付各種聯邦保健的保費 有些會員由於高收入需要支付額外的 D 部份月費 這個費用是收入月調整額, 又稱為 IRMAA 如果您的個人年收入超過 $85,000( 或夫婦二人分別報稅計算 ) 或夫婦共同年收入超過 $170,000, 您必須向政府而非聯邦保健計劃直接支付額外的 D 部份保障月費 如果您必須要支付額外月費的話, 社會安全局, 而非您加入的聯邦保健計劃, 會來函告知您確切的金額 如果您的收入因發生重大人生事件而減少, 可以致電社會安全局要求他們重新考慮決定 如果您需要繳納額外月費, 而沒有支付, 您將會被解除本計劃會員資格 請參閱本手冊第六章第 11 節, 瞭解更多關於因高收入而需支付的 D 部份月費的資料 你也可以瀏覽 網址或致電每週七天, 每天 24 小時開通的電話熱線 MEDICARE( ), 聽力殘障人士可致電 更可以致電社會安全局 : , 聽力殘障人士號碼 : 您會收到 聯邦保健與您 2016 手冊, 其中在 2016 聯邦保健費用 章節說明各種保費情況, 解釋不同收入人士的 B 部份及 D 部份保費會有何不同 每一位加入聯邦保健的個人都會在每年秋季收到一本 聯邦保健與您 的手冊 新加入聯邦保健的人士會在初次申請加入的一個月內收到該手冊 您也可以從聯邦保健的官方網址 下載 聯邦保健與您 2016 手冊 此外, 您還可以致電每週 7 天, 每天 24 小時開通的 MEDICARE( ) 熱線, 索取一份印刷版手冊 聽力殘障人士可致電 索取

16 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 10 第 4.2 節 您可以用以下途徑繳交計劃月費 繳交計劃月費有以下四種方法 您可以聯絡會員服務中心, 通知我們繳交月費的方式或想更改先前繳交月費的方法等 ( 會員服務中心電話印刷在本手冊封底 ) 如果您決定更改繳交月費的方式, 新繳交費用方式會最遲在三個月後生效, 在新繳費方式未生效前, 您有責任繼續每月准時繳交月費 選擇 1 : 您可以用支票支付 當您選擇以支票方式付款, 我們會每月 ( 大概在賬單到期兩週前 ) 為您寄上帳單 為方便繳費, 帳單內亦提供回郵信封 我們必須在每月第 1 天收到您繳付的月費 如果您願意, 可以一次性支付多個月的月費 如果您一次性繳納超過一個月的月費, 仍然會每月收到帳單提醒您下次繳費的限期 當您繳交罸款時, 請張帳單頂部連同寫上支付給 Chinese Community Heath Plan 的支票放入信封內寄回 若您的支票因任何理由不能兌現, 您將被加收 $15 退票費用 選擇 2 : 您可以用銀行帳戶電子轉帳繳交 (EFT) 您可以使用銀行帳戶自動轉帳方式支付會月費 如果您選擇這種付款方式, 我們會在每月大概第 15 日從您指定的賬戶中提取月費 您可致電會員服務中心索取說明書及申請表, 如果您銀行帳戶在轉帳當日沒有足夠金額繳交費用, 您將會被加收 $15 元費用 選擇 3 : 您可以用現金支付 有些人喜歡選擇以現金付費 如果您選擇以現金支付, 您必需到三藩市華埠士德頓街 1023 號的建東銀行 ( 三藩市華埠分行 ), 向銀行柜枱職員遞交帳單的頂部及要繳付的現金金額便可 這項付款方式只限在三藩市華埠建東銀行分行并在該分行的營業時間內辦理 我們必須在每月第 1 天收到您繳付的月費 東華醫院或華人保健計劃辦事處並不接收現金繳費 選擇 4 : 您可以在每月的社會安全保障支票款額中扣除 您亦可以在每月的社會安全保障金支票中扣除會月費 請聯絡會員服務中心查詢以社會安全保障金支票支付的方法及資訊, 服務代表會樂意為您安排 ( 會員服務中心電話印刷在本手冊封底 ) 如您有繳交會月費的困難怎樣處理 會月費繳交限期為每月的第一個工作日 若我們在當天並未收到您的付款, 您將會收到一封通知書, 説明若我們在三個日曆月內再收不到您的會月費, 您的會員資格將會被終止 如果您需要支付遲入會罰款, 您必須支付該罰款才能維持處方藥物的保障

17 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 11 若您不能准時繳費, 請聯絡會員服務中心, 讓我們的服務代表協助您尋找其他補助計劃為您繳交會月費 ( 會員服務中心電話印刷在本手冊封底 ) 如果您因未能按時繳費被我們終止您的會員資格, 您仍會獲得原式聯邦保健的保障 若之前您享 D 部份藥物保障費用補助, 聯邦保健將會為您提供另一個藥物費用補助替代 D 部份藥物保障 在我們終止您會員資格之時, 您仍需付還所拖欠的月費 我們保留向您追討欠費的權利 如果日後您希望重新加入本計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 須在申請加入時支付以前拖欠的月費 如您認為您被錯誤地終止會員資格, 您向我們提出抗辯投訴, 要求重新考慮恢復會員資格 本手冊第九章第 11 節會告訴您怎樣提出投訴抗辯 如果您因發生不能控制的緊急情況, 導致您不能在收到通知書的寛限期內繳交罸款而被終止會員計劃, 您可以致電 MEDICARE ( ), 每周七天每天 24 小時要求考慮恢復會員資格 聽力障人士可以致電 第 4.3 節我們能否在年中改變您的月費? 不能 我們不能在年中改變我們收取的月費金額 如果下一年的月費有改變, 我們會在 9 月份通知您, 而變動將從新一年的 1 月 1 日起生效 但在某些情況下, 您年中的月費可能會有改變 您可能開始符合或失去資格接受 額外資助 計劃援助 如果您在年中, 符合資格接受 額外資助 計劃援助, 幫您支付部份的會月費, 您的月費就會降低 如果您失去援助資格, 您則開始支付月費的全數 您可以在第二章第 7 節瞭解更多額外資助計劃的詳細資料 第 5 節 請及時更新您的會員資料 第 5.1 節 如何確保我們取得您的正確資料 您的會員記錄包括了您填寫註冊申請表時提供的各種資料, 包括您的地址及電話號碼 會員記錄顯示了您個人的承保資料, 包括您的主治醫生 醫療團隊及 IPA 本計劃醫療網中的醫生 醫院 藥劑師以及其他醫務人員都需要知道您的準確資料 這些聯網醫療提供者根據會員記錄, 瞭解您的醫護服務及藥物的保障情況, 以及您的費用分擔金額 因此, 協助我們獲取您的最新資料是非常重要的 如發生以下個人資料變更情況, 請致電會員服務中心 : 個人姓名 地址及電話號碼變動

18 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 12 您加入的其他醫療保健計劃的改變 ( 例如新僱主的變更, 您配偶的新僱主變更, 勞工賠償的變更, 或醫療援助計劃的變更 ) 任何事故賠償, 例如汽車交通事故賠償 入住護理院 您接受了非服務區域或非聯網醫院或急症服務等護理 您指定的責任方 ( 例如看護者 ) 情況變更 您參與了臨床醫學研究 以上任何情況發生變更, 請致電會員服務中心告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 這是非常重要的, 當你搬遷或更改郵政地址時, 必須馬上通知社會安全局 本手冊在第二章第 5 節中可找到社會安全局的聯絡電話及資訊 請仔細閱讀我們寄給您有關您其他保障計劃的資料 聯邦保健要求我們向您收集有關您加入其他醫療或藥物計劃的資料, 因為我們必須與其他計劃一起協調您所享有的承保項目 ( 請參閱本章第 7 節瞭解在您有其他計劃的情況下, 本計劃的保障是怎樣的 ) 我們會每年向您發出一封信, 列明我們所知的有關您其他醫療或藥物的計劃情況 請仔細閱讀, 如果內容正確, 您無需採取任何行動 ; 如果內容不正確, 或是遺漏了其他承保資料, 請告知會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 6 節 我們保護您的個人健康私隱 第 6.1 節 我們確保您的健康資料得到保護 聯邦及州法律都會保護會員的醫療記錄及為個人健康資料的保密 根據這些法律要求, 我們會對您的個人健康資料保密 更多有關我們會如何保護您的健康資料, 請參閱本手冊第八章第 1.4 節 第 7 節 如何協調本計劃與其他保健計劃 第 7.1 節當您還加入了其他保障計劃時, 誰應該先行賠付? 當您還加入了其他保障計劃時 ( 例如僱主集體醫療保障計劃 ), 聯邦保健有規定去決定由本計劃還是您的另一個計劃先行賠付的 先行賠付的保障計劃被稱作 主要保險人 會支付

19 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 13 至其保障規定的上限 ; 第二支付的保障計劃被稱作 次要保險人, 只支付主要保險人未能保障的那部份費用 次要保險人未必會支付全部的未保障費用 以下規定適用於僱主或工會集體醫療保障計劃 : 如果您有退休人士保障, 則聯邦保健先行支付 如果您的集體醫療保障計劃是由您或家人任職的公司所提供, 哪個計劃先行賠付取決於您的年齡 雇員人數 以及您是否按年齡 殘障情況或末期腎衰竭 (ESRD) 來加入聯邦保健的 : o 如果您是未滿 65 歲的殘障人士, 且您或您的家人仍在工作, 倘若僱主或多僱主計劃中的其中一位僱主聘用超過 100 名雇員, 則您的團體計劃先行賠付 o 如果您年逾 65 歲, 您或您的家人仍在工作, 倘若僱主或多僱主計劃中的其中一位僱主聘用超過 20 名雇員, 則您的集體計劃先行賠付 如果您因為罹患末期腎衰竭 (ESRD) 而享受聯邦保健保障, 在您符合資格享受聯邦保健保障之後, 您的團體醫療保障計劃先行賠付頭 30 個月的費用 以下保障按每種類型的不同通常會先行賠付 : 無過失保障 ( 包括汽車保障 ) 責任保障 ( 包括汽車保障 ) 黑肺病福利 勞工賠償 加州醫療援助計劃及 TRICARE 從來不會先於其他保障計劃支付聯邦保健保障的服務 它們只在聯邦保健計劃及僱主集體醫療保障計劃支付之後才賠付 如果您加入了其他保障計劃, 告訴您的醫生 醫院及藥房 如果您對誰先賠付有疑問, 或者想要更新其他保障計劃的資料, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能要將自己在本計劃的會員 ID 號碼告知其他保險公司 ( 當您確認了其身份後 ), 這樣您的帳單才能及時準確地付清

20 第二章 重要電話號碼及資源

21 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 15 第二章 重要電話號碼及資源 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節 東華智選 (HMO SNP) 計劃聯絡資料 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 )...16 聯邦保健計劃 (Medicare) ( 如何直接向聯邦保健計劃尋求協助及獲取資料 )...23 州政府醫療保險輔助計劃 (State Health Insurance Assistance Program) ( 免費協助 提供資料 回答您對聯邦保健計劃的疑問 )...24 質量監控機構 ( 由聯邦保健僱用來監督向聯邦保健計劃會員提供的服務質量的機構 )...25 第 5 節社會安全局...26 第 6 節 州政府醫療補助計劃 (Medicaid ) ( 一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 為低收入及資產有限人士支付醫療費用 )...27 第 7 節有關協助會員支付處方藥物的各種計劃的資料...28 第 8 節如何聯絡鐵路局退休人員委員會...30 第 9 節您是否加入了 團體保險 或由僱主提供的其他醫療保障計劃?...31

22 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 16 第 1 節 東華智選 (HMO SNP) 計劃聯絡資料 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 如何聯絡本計劃的會員服務部 如需任何協助處理有關索賠 帳單或會員卡等問題, 請致電或來函東華智選 (HMO SNP) 計劃會員服務中心 我們很樂意為您提供協助 聯絡方式會員服務中心 - 聯絡資料電話號碼 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時會員服務部還向非英語人士提供免費的翻譯服務 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 網址 Chinese Community Health Plan Member Services Center 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 如果您要求醫療護理或 D 部份處方藥物的保障裁決, 該如何聯絡我們? 保障裁決即是指我們對於有關您的福利及保障, 或我們為您的醫療護理或 D 部份處方藥物保障所要支付的費用等問題而作出的裁決 如需瞭解更多有關醫療護理或 D 部份處方藥物的保障裁決的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 如果您要瞭解有關保障裁決的程序問題, 可以通過以下方式聯絡我們

23 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 17 聯絡方式 要求對醫療護理進行保障裁決 聯絡資料 電話號碼 以上為免費電話 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 94108

24 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 18 如果您因醫療護理的問題要求提出上訴, 該如何聯絡我們? 上訴是一種要求我們重新審核及改變之前對有關保障的裁決所採取的正式投訴程序 更多如何就醫療護理問題提出上訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 聯絡方式 對醫療護理問題提出上訴 聯絡資料 電話號碼 以上為免費電話 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 94108

25 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 19 如果您因醫療護理問題要求提出投訴, 該如何聯絡我們? 您可以向我們提出關於醫療服務聯網提供者的投訴, 包括投訴您所得到的醫療護理的質量 此類投訴不涉及保障或費用糾紛 ( 如果您的問題是有關保障或費用的, 應該參閱 如何提出上訴 的章節 ) 更多如何就醫療護理問題提出投訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 聯絡方式 醫療護理問題提出投訴 聯絡資料 電話號碼 以上為免費電話 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時傳真 來函地址 聯邦保健網址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 您可以將對東華智選 (HMO SNP) 計劃的投訴直接遞交給聯邦保健 可以到以下網址在網上提交投訴表 :

26 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 20 如果您要求 D 部份處方藥物的保障裁決, 該如何聯絡我們? 保障裁決即是指我們對於有關您的福利及保障, 或您的計劃的 D 部份承保的處方藥物所要支付的費用等問題而作出的裁決 如需瞭解更多有關 D 部份處方藥物的保障裁決的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 如果您因 D 部份處方藥物的問題要求提出上訴, 該如何聯絡我們? 聯絡方式 要求對 D 部份處方藥物進行保障裁決 聯絡資料 電話號碼 以上為免費電話 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 網址 上訴是一種要求我們重新審核及改變之前對有關保障的裁決所採取的正式投訴程序 更多如何就 D 部份處方藥物問題提出上訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 )

27 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 21 聯絡方式對 D 部份處方藥物問題提出上訴 聯絡資料電話號碼 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 網址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 如果您因 D 部份處方藥物問題要求提出投訴, 該如何聯絡我們? 您可以向我們提出關於聯網藥房的投訴, 包括投訴您所得到的醫療護理的質量 此類投訴不涉及保障或費用糾紛 ( 如果您的問題是有關保障或費用的, 應該參閱 如何提出上訴 的章節 ) 更多如何就醫療護理問題提出投訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 聯絡方式 D 部份處方藥物問題提出投訴 聯絡資料電話號碼 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務

28 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 22 以上為免費電話 傳真 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 聯邦保健網址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 您可以將對東華智選 (HMO SNP) 計劃的投訴直接遞交給聯邦保健 可以到以下網址在網上提交投訴表 : 如果您要求我們為您所接受的醫療護理服務或藥物分擔費用, 該如何提出申請? 更多有關您要求我們償付或支付您所接受服務的帳單等問題的資料, 請參閱第七章 要求計劃分擔您所接受醫療服務或購買藥物的費用 請注意 : 如果您向我們提出付款申請而遭到拒絕, 您可以就我們的決定提出上訴 詳情請見第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 聯絡方式付款申請 聯絡資料電話號碼 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時以上為免費電話 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 網址 Chinese Community Health Plan 445 Grant Ave, Suite 700 San Francisco, CA

29 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 23 第 2 節 聯邦保健計劃 (Medicare) ( 如何直接向聯邦保健計劃尋求協助及獲取資料 ) 聯邦保健計劃是為 65 歲及以上人士, 或部份不足 65 歲的殘障人士以及患有末期腎衰竭 ( 永久性腎功能衰竭需要透析或腎臟移植 ) 的人士所提供的聯邦政府醫療保障計劃 負責聯邦保健計劃的聯邦政府機構是聯邦保健及州政府醫療輔助 (Medicaid) 中心 ( 又稱 CMS ) 該機構與包括我們在內的各聯邦保健優惠機構簽有合約 聯絡方式 聯邦保健 聯絡資料 電話號碼 MEDICARE 或 以上為免費電話 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 網址 辦公時間為 : 每週七天, 每天 24 小時 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 這是聯邦保健的官方網址 該網址向您提供有關聯邦保健的最新資料及目前聯邦保健的相關問題 它還向您提供有關醫院 護理院 醫生 家居護理服務機構及透析中心的資料 您還可從該網址下載並打印各種小冊子 還能找到您所在州政府的聯邦保健聯絡資料 聯邦保健的網址還包括詳細的資料, 看看您是否有資格享受聯邦保健計劃, 以及提供以下選擇加入計劃的各種工具 : 聯邦保健資格鑒定工具 : 提供投保人是否符合資格加入聯邦保健計劃的資料 聯邦保健計劃比較工具 : 提供能滿足您個人需求的 您所在地區市面上所有的各種聯邦保健處方藥計劃, 保健計劃及 Medigap ( 聯邦保健輔助保障 ) 保單 這些工具還能讓您比較各種不同聯邦保健計劃中您所需要支付的費用 您還可以透過此網址向聯邦保健提出對東華智選 (HMO SNP) 計劃的

30 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 24 投訴 : 向聯邦保健提出投訴 : 您可以把對東華智選 (HMO SNP) 計劃的投訴直接提交給聯邦保健 輸入以下網址, 向聯邦保健提出投訴 聯邦保健會認真對待您的投訴, 並利用這些對服務的反饋意見來提高聯邦保健計劃的服務質量 如果您沒有電腦, 當地圖書館或耆英中心會讓您使用它們的電腦來瀏覽該網址 您也可以致電聯邦保健, 讓他們找到您感興趣的資料, 打印並寄給您 ( 您可以致電 MEDICARE ( ), 每週七天, 每天 24 小時開通 聽力殘障人士請致電 ) 最低基本保障 (MEC): 本計劃提供的保障是符合最低基本保障的要求, 并滿足可負擔保健法案 (ACA) 下的個人責任承擔的要求 請瀏覽稅務局 (IRS) 網址 vidual-shared-responsibility-provision 有關這些個人最低基本保障要求的詳細內容 第 3 節 州政府醫療保險輔助計劃 (State Health Insurance Assistance Program) ( 免費協助 提供資料 回答您對聯邦保健計劃的疑問 ) 州政府醫療保險輔助計劃 (SHIP) 是各州政府提供的由受過專門訓練的顧問負責的一項政府計劃 在加州, 該計劃被稱為醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP). 醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) 是獨立經營的 ( 與任何保險公司或醫療保障計劃均無關係 ) 該計劃是由聯邦政府撥款資助的州政府項目, 為加入聯邦保健計劃人士提供免費的本地保險顧問服務 醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) 的顧問會解答您有關聯邦保健計劃的問題, 讓您更好地瞭解您的聯邦保健權利, 協助您對遭遇的醫療保健問題或所受待遇提出投訴, 並幫您解決聯邦保健帳單的問題 該計劃的顧問還能讓您瞭解聯邦保健計劃的各種選擇, 並回答有關轉換計劃的問題

31 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 25 聯絡方式醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) ( 即加州的 SHIP) 聯絡資料電話號碼 來函地址三藩市縣 : Health Insurance Counseling and Advocacy Program 601 Jackson Street San Francisco, CA 網址 第 4 節 質量監控機構 ( 由聯邦保健僱用來監督向聯邦保健計劃會員提供的服務質量的機構 ) 每一個州政府都有一個特定的質量監控機構 (Quality Improvement Organization) 為聯邦保健受益人服務 加州的質量監控機構稱為 Livanta Livanta 是一批聯邦政府僱用的醫生及醫務人員組成的 該組織由聯邦保健計劃負擔費用, 監督並提高聯邦保健計劃會員所接受護理服務的質量 Livanta 是獨立機構, 與本計劃沒有聯係 如果您發生以下任何情況, 則應聯絡 Livanta: 您要對您所接受的護理服務質量提出投訴 您認為您的住院保障結束過早 您認為您所接受的家居護理服務 專業護理院服務或綜合康復門診服務結束過早 聯絡方式 Livanta ( 加州的質量監控機構 ) 聯絡資料 電話號碼 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 來函地址 網址 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 Livanta BFCC-QIO Program, Area Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

32 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 26 第 5 節 社會安全局 美國社會安全局 (Social Security) 負責確定聯邦保健計劃投保人的資格及入會手續等工作 年滿 65 歲及以上 殘障或患有末期腎衰竭的美國公民, 如果符合適當條件, 就有資格加入聯邦保健計劃 如果您正領取社會安全生活補助金支票, 就會自動加入聯邦保健計劃 如果您還未領取社會安全生活補助金支票, 您必須申請加入聯邦保健計劃 社會安全局為聯邦保健計劃處理入會手續 要加入聯邦保健計劃, 您可以致電社會安全局或前往您當地的社會安全辦公室 社會安全局還負責確定高收入人士必須為 D 部份保障處方藥支付額外的費用 如果您接到社會安全局來函通知您需要支付額外費用, 但對此費用有疑問, 或者您的收入因發生人生重大事件而減少, 可以致電社會安全局要求他們重新考慮決定 如果您搬遷或更改郵寄地址, 必須馬上通知社會安全局 聯絡方式 社會安全局 聯絡資料 電話號碼 以上為免費電話辦公時間 : 週一至週五, 早上 7 時至晚上 7 時您還可通過 24 小時自動語音系統, 聽取事先錄好的资料, 處理部份事務 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話辦公時間 : 週一至週五, 早上 7 時至晚上 7 時 網址

33 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 27 第 6 節州政府醫療補助計劃 (Medicaid ) ( 一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 為低收入及資產有限人士支付醫療費用 ) 州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 是一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 為低收入及資產有限人士支付醫療費用 此外, 還有其他一些計劃通過聯邦保健計劃為計劃持有人支付聯邦保健服務的費用, 例如聯邦保健月費 這些 聯邦保健省錢計劃 每年能使低收入及資產有限人士節省一筆醫療費用 : 合格聯邦保健福利補助 (QMB): 助支付聯邦保健 A 部份及 B 部份的月費及其他分擔費用 ( 例如扣除額, 共同保險費及自付費 ) ( 部份可領取 QMB 的人士還有資格享受全套醫療援助福利 (QMB+) ) 特定低收入聯邦保健福利補助 (SLMB): 助支付 B 部份月費 ( 部份可領取 SLMB 的人士還有資格享受全套醫療援助福利 (SLMB+) ) 合格人士福利補助 (QI): 助支付 B 部份月費 (QI 計劃將在 2012 年 12 月 31 日終止 ) 合格殘障工作人士福利補助 (QDWI): 助支付 A 部份月費 欲知更多有關如何從加州醫療補助計劃獲取援助的資料, 請聯絡加州醫療保健服務部 聯絡方式 加州醫療保健服務部 聯絡資料 電話號碼 來函地址 網址 Department of Health Care Services P.O. BOX , MS 4607 Sacramento, CA 加州醫療輔助計劃醫療申訴專員辦公室幫助加州醫療輔助計劃持有人解決各種服務及賬單的問題 他們也可以協助您向我們的計劃提出投訴及上訴 聯絡方式 加州醫療輔助計劃醫療申訴專員辦公室 聯絡資料 電話號碼

34 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 28 網址 mbudsman.aspx 加州長期護理調查辦公室計劃協助人們獲取護理院資料以及協助解決護理院與住客及家人之間的問題 聯絡方式 加州長期護理申訴專員計劃 聯絡資料 電話號碼 網址 第 7 節 有關協助會員支付處方藥物的各種計劃的資料 聯邦保健的 額外資助 計劃 本計劃大部份的會員符合資格或現正享有 額外資助 來支付處方藥物費用 聯邦保健向低收入或資產有限人士提供 額外資助 支付處方藥物費用 資產包括您的存款及股票, 但不包括您的房子及車子 如果您符合申請資格, 將得到資助支付您聯邦保健藥物保障計劃的月費 年度扣除額及處方藥自付費 額外資助會計入您的扣除額額度 低收入或資產有限人士可能符合申請 額外資助 的資格 部份人士無需申請, 即自動符合條件, 聯邦保健計劃會以信件形式通知這些自動符合資助資格的人士 如您對 額外資助 有任何問題, 請致電 : MEDICARE ( ), 聽力殘障人士請致電 , 此號碼每週七天, 每天 24 小時開通 ; 社會安全局 : , 週一至週五, 上午 7 時至晚上 7 時 聽力殘障人士請致電 ; 或者 加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 辦公室 ( 聯絡方式請見本章第 6 節 ) 如果您認為您符合 額外資助 的資格或藥房收錯了您的處方藥物分擔費用, 可以按本計劃制定的相關程序, 要求我們協助您獲取應支付的正確自付費金額的證明證明 ; 如果您已經取得該證明, 可提交給我們 當我們收到關於您的正確自付費金額的證明證明後, 將在系統中更新此資料, 以便您下一次在藥房配藥時可支付正確的費用 如果您支付了多餘的藥費, 我們將以支票形式償付給您或減免您下次需支付的費用 如果您的藥房尚未要求您支付藥費而

35 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 29 只是算入您所欠的費用, 我們將直接償付給藥房 如果您的所在州為您支付了此費用, 我們會直接償付給您所在的州 如果您有任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 聯邦保健保障間斷期優惠計劃 聯邦保健保障間斷期優惠計劃為已進入保障間斷期而并未享有 額外資助 的 D 部份會員, 提供藥廠優惠支付商標藥物 部份商標藥物可享受協商藥費 ( 除了配藥費外 ) 的 50% 折扣 本計劃會支付 5%, 而您將自付剩下的 45% 當您達到保障間斷期, 我們將自動應用此折扣, 並會顯示在您的 D 部份藥物保障月結通知 (D 部份 EOB) 上 您所支付的部份及享有的廠家折扣的部份都會被算入您的年度最高自付額, 如同您已經支付了此費用并助您過渡保障間斷期 而計劃支付的額度 5% 不會計入您的年度最高自付額內 您也會獲得某些非商標藥物的保障 當您達到保障間斷期, 本計劃會支付非商標藥物藥費的 42%, 您需自付剩下的 58% 對於非商標藥物, 本計劃支付的額度 42% 是不計入您的自付費額度內的 在保障間斷期, 只有您自己支付的費用才計入額度 此外, 配藥費也會算作藥費的一部份 本計劃大部份的會員享有 額外資助 來支付處方藥物費用, 所以聯邦保健保障間斷期優惠計劃對這些會員並不適用 因為這些會員在保障間斷期内已通過 額外資助 計劃的保障支付處方藥物費用 如果您對自己正在服用的處方藥物的折扣情況或聯邦保健保障間斷期優惠計劃有任何疑問, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您享有 愛滋病藥物援助計劃 (ADAP) 的保障, 該怎麼辦? 什麼是 愛滋病藥物援助計劃 (ADAP)? 愛滋病藥物援助計劃 (ADAP) 幫助符合 ADAP 條件, 患有愛滋病毒 / 愛滋病的人仕有機會獲得藥物來挽救生命 ADAP 承保的聯邦保健 D 部份處方藥亦享有費用分擔援助 注意 : 要獲得您所在州政府 ADAP 的援助, 您必須符合一定的條件, 包括您所在州政府的居民身份證明及愛滋病感染狀況, 由該州政府界定的低收入證明, 及無保險或缺乏保障的狀況 如果您已經加入 ADAP, 它可以繼續為您在 ADAP 計劃藥物表中的藥物提供 D 部份處方費用分擔援助 為了確保您繼續享有此援助, 任何有關您聯邦保健 D 部份計劃的名稱或會員號碼的更改, 請通知您當地的 ADAP 部門 加州愛滋病藥物援助計劃 (ADAP)- 三藩市縣的聯絡電話是

36 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 30 欲了解申請資格, 受保的藥物或如何加入該計劃, 請致電 與三藩市縣有關部門聯絡 如果您享有 額外資助 支付處方藥費用, 是否還能享受藥物折扣? 本計劃大部分的會員享有聯邦保健 額外資助 來支付處方藥物的費用 如果您享有 額外資助, 保障間斷期不適用於您 您在保障間斷期內的處方藥物已經獲得保障 若您認為您應獲得聯邦保健保障間斷優惠但未能獲得, 可以如何處理? 如果您認為您已到達保障間斷期而當您支付商標藥物時並無獲得任何優惠, 您應立即查閱您的 D 部份福利通知書或致電我們確保您的藥物記錄是更新及正確 如果我們認為您不符合獲得間斷期優惠但您不同意, 您可向州健康保險幫助計劃 (SHIP) 提出上訴 ( 電話號碼在此章第 3 節 ) 或每周七天, 每天 24 小時, 致電 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士 TTY 可以致電 第 8 節 如何聯絡鐵路局退休人員委員會 鐵路退休人士委員會是一個獨立的聯邦政府機構, 專為美國鐵路工人及其家庭提供全面福利保障計劃 如果您對鐵路退休人士委員會提供的福利保障有疑問, 請聯絡該委員會 如果您從鐵路退休人員委員會處獲得聯邦保健計劃幫助, 您必須馬上通知他們您的新地址或任何的變更 聯絡方式 鐵路局退休人員委員會 聯絡資料 電話號碼 以上為免費電話辦公時間 : 週一至週五, 上午 9 時至下午 3 時半如果您使用的是按鍵電話, 可以 24 小時收聽自動語音系統事先錄好的資料 ( 包括週末及節假日 ) 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 非免費電話 網址

37 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 31 第 9 節 您是否加入了 團體保險 或由僱主提供的其他醫療保障計劃? 如果您或您的配偶加入了由本計劃提供的僱主或退休團體醫療保障計劃, 有任何問題應該向僱主 / 工會福利主管或會員服務中心諮詢, 包括您或您配偶的僱主或退休團體醫療福利 月費或入會期等問題 ( 會員服務中心的電話號碼印在本手冊的封底 ) 您亦可致電 MEDICARE ( , 聽力殘障人仕請致電 ) 與聯邦保健部門聯絡查詢本計劃的保障 如果您及您的配偶從僱主或退休團體醫療福利計劃獲得處方藥物保障, 請聯絡該團體計劃的福利主管 福利主管會與本計劃協調配合, 協助您確定現有的處方藥物計劃福利

38 第三章 享用本計劃保障的醫療 及其它承保的服務

39 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 33 第三章 享用本計劃保障的醫療及其它承保的服務 第 1 節 作為本計劃的會員, 您應該瞭解的有關醫療保障及其他的服務的事宜 第 1.1 節 甚麽是 聯網醫療提供者 及 承保項目? 第 1.2 節 享有本計劃的醫療及其他承保項目的基本規定 第 2 節 如何通過聯網醫療提供者享用醫療護理及其他服務 第 2.1 節 您必須指定一名主治醫生 (PCP) 來安排並提供您所需的醫療服務 第 2.2 節 沒有 PCP 事先批准的情況下能享有的醫療護理服務類型 第 2.3 節 如何享用專科醫生及其他聯網醫療提供者的護理服務 第 2.4 節 如何從非聯網醫療提供者處獲取服務 第 3 節 急症 急需醫療服務及災難情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.1 節 急症情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.2 節 急需醫療服務情況下如何獲取服務 第 3.3 節 在災難情況下如何獲取服務 第 4 節 如果您直接收到醫療承保項目的全額帳單, 該怎麽辦? 第 4.1 節 您可以要求本計劃為您接受的醫療承保項目支付分擔的費用部份 第 4.2 節 如果醫療服務不受本計劃保障, 您該如何做? 第 5 節 參與 臨床研究 時接受的醫療服務是如何保障的? 第 5.1 節 甚麽是 臨床研究? 第 5.2 節 您參與臨床研究的費用的支付情況... 42

40 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 34 第 6 節有關在 宗教性非醫療健康護理機構 接受服務的規定 第 6.1 節甚麽是宗教性非醫療健康護理機構? 第 6.2 節本計劃保障哪些由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務? 第 7 節有關耐用醫療設備所有權的規定 第 7.1 節根據計劃要求, 您已經為使用某耐用醫療設備支付了幾次費用, 該醫療設備歸您所有嗎?... 44

41 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 35 第 1 節宜 作為本計劃的會員, 您應該瞭解的有關醫療保障及其他的服務的事 本章解釋了您加入本計劃之後, 如何享用承保的醫療護理及其它的服務 本章詳細解釋了各種定義及規定, 使您明瞭該如何享用計劃提供的治療 醫療服務及其他醫療護理 欲瞭解本計劃保障了哪些醫療服務, 及享用這些服務時需要支付的費用, 請見第四章的福利保障圖表 醫療福利保障圖表及您支付的費用 第 1.1 節甚麽是 聯網醫療提供者 及 承保項目? 作為本計劃的會員, 以下名詞的定義能使您瞭解如何獲取各種醫療承保項目 : 醫療提供者 是指持有加州政府行醫執照的醫生及醫療專業人士, 還包括醫院及其他醫護機構 聯網醫療提供者 是指與我們簽有合約 接受計劃會員費用分擔及計劃的全額付款的醫生 醫療專業人士 醫療團體 醫院及其他醫護機構 我們安排這些醫療提供者向本計劃的會員提供承保項目的服務 聯網醫療提供者會把他們提供服務後的帳單直接寄給我們 在聯網醫療提供者處就診時, 您只需支付承保服務的分擔費用擔 承保項目 包括本計劃保障的所有醫療護理 保健服務 醫療用品及設備 第四章的福利保障圖表列明了承保的詳情 第 1.2 節 享有本計劃的醫療及其他承保項目的基本規定 作為聯邦保健及加州醫療輔助的計劃, 東華智選 (HMO SNP) 計劃必須保障原式聯邦保健計劃保障的所有醫療服務及其他服務及遵循其承保規定 只要您符合以下條件, 東華智選 (HMO SNP) 計劃通常會保障您所接受的醫療護理服務 : 您所接受的護理服務在醫療福利保障圖表内 ( 見本手冊第四章圖表 ) 您所接受的醫療服務是必須的 醫療必須是指為了預防 診斷或治療您的病情需要用到的醫療服務 醫療用品及藥物, 並且必須符合醫療服務標準 您有主治醫生 (PCP) 來為您提供並負責您的護理情況 作為本計劃會員, 您必須指定一名主治醫生 ( 詳情請見本章第 2.1 節 )

42 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 36 o 大部分情況下, 您必須得到網絡主治醫生的事先批准後, 才可以轉看其他聯網醫療提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理院或家居護理服務機構, 這稱作 轉介 詳情請見本章第 2.3 節 o 急症或急需醫療服務情況下, 無需您的主治醫生轉介 還有其他無需主治醫生轉介, 就可以接受的醫療護理服務 ( 詳情請見本章第 2.2 節 ) 您必須從聯網醫療提供者處接受醫療護理服務 ( 詳情見本章第 2 節 ) 大部分情況下, 本計劃不保障非聯網醫療提供者 ( 非本計劃網絡內的醫療提供者 ) 提供的醫療護理服務 但以下三種特例情況除外 : o 本計劃保障由非聯網醫療服務提供者提供的急症或急需醫療服務 具體詳情及急症或急需醫療服務確實包括哪些服務, 請參閱本章第 3 節 o 如果本計劃的聯網醫療提供者無法提供聯邦保健以及加州醫療輔助計劃批准您享有的醫療護理服務, 您可以接受非聯網醫療提供者的服務 在此情況下, 您只需承擔與使用聯網醫療提供者服務一樣的費用 欲知如何得到計劃許可接受非聯網醫療提供者的服務, 請參閱本章第 2.4 節 o 於您臨時離開本計劃覆蓋範圍時, 本計劃亦會保障從聯邦保健認證的透析中心接受的腎臟透析服務 第 2 節 如何通過聯網醫療提供者享用醫療護理及其他服務 第 2.1 節 您必須指定一名主治醫生 (PCP) 來安排並提供您所需的醫療服務 甚麽是 主治醫生? 主治醫生的職責是甚麽? 主治醫生通常被稱作 PCP 主治醫生是符合州政府規定 經過專業訓練 能向您提供基本醫療服務的醫生或診所 您的 PCP 會向您提供例行或基本的醫療服務, 並協調您作為本計劃會員能夠享有的其他承保項目, 包括 X 光, 各種化驗檢查, 治療, 專科醫生的診治, 住院安排以及跟進醫療服務 協調 您所享有的服務包括與其他聯網醫療提供者會診, 瞭解您所接受的醫療服務及現在的治療情況 如果您需要其他承保項目或用品, 必須得到您的 PCP 事先批准 ( 例如轉介您去看專科醫生 ) 在某些情況下, 您的 PCP 會提供並協調您所需的醫療服務, 因此您必須把您所有病歷帶往新 PCP 診所, 這樣, 您的 PCP 才能根據您的病歷來決定您現在的健康情況, 並作出相應的協調 如果您突發急病或受傷, 但又不屬於急症情況 ( 本節稍後將作詳細解釋 ), 如果您當時身處本計劃服務地區內, 請致電您的 PCP 如果您在 PCP 下班之後需要就診, 請致電醫生的辦公室, 總會有值班醫生接聽您的電話, 並回覆及指示您該如何處理

43 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 37 如何選擇主治醫生 (PCP)? 當您成為本計劃會員, 您必須指定一位聯網醫療提供者作為您的主治醫生 您可以在加入本計劃時, 從聯網醫生名錄 醫療服務及藥房目錄中選一位 PCP, 或請會員服務中心幫您選擇 如果您沒有在入會表上寫上 PCP 名字, 會員服務中心會致電您, 協助您選定 PCP 如果您有指定某間醫院, 請事先查明您的 PCP 是否可以在此醫院提供醫療服務 您的 PCP 姓名及辦公電話會打印在您的計劃會員卡上 轉換您的主治醫生 您可以隨時因各種原因轉換您的主治醫生 (PCP) 同時, 也有可能您的 PCP 退出本計劃的醫療網, 而使您需要重新指定一位 PCP 如果您想要轉換 PCP, 請告知會員服務中心 如果您正在接受專科醫生的治療或其他需要您的 PCP 事先批准的醫療承保項目 ( 例如家居護理服務或耐用性醫療設備 ), 請在致電時務必告知會員服務中心 會員服務中心會確保您在轉換 PCP 期間, 能繼續享有專科醫生及其他醫療服務 他們還會助您確認您所希望轉換的 PCP 現在仍接受新病人 ; 新 PCP 的變動何時生效 ; 並寄給您一張印有新 PCP 姓名及電話號碼的新會員卡 此變動將在您提出申請後的第一個月第一天起生效 第 2.2 節 沒有 PCP 事先批准的情況下能享有的醫療護理服務類型 即使沒有您的 PCP 事先同意, 您也可以享有以下醫療服務 : 任何聯網醫療提供者提供的常規婦科檢查, 包括乳腺檢查, 乳房 X 光照影, 子宮頸塗片檢查及盆腔檢查 ; 任何聯網醫療提供者提供的流感疫苗, 乙型肝炎疫苗及肺炎疫苗接種 ; 聯網或非聯網醫療提供者提供的急症服務 ; 在您臨時離開本計劃服務範圍時, 因指定聯網醫療提供者未能及時提供而由其他聯網醫療提供者或非聯網醫療提供者提供的急需醫療服務服務 ; 在您臨時離開本計劃服務範圍時, 接受了一間由聯邦保健認證的透析中心提供的腎透析服務 ( 如有可能, 請您在離開服務地區前致電會員服務中心, 以便我們能在您離開期間給您安排維持性透析服務 會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2.3 節 如何享用專科醫生及其他聯網醫療提供者的護理服務 專科醫生是專門醫治某種特殊疾病或身體某一部位的醫生 以下是部份專科醫生的例子 : 治療癌症病人的腫瘤科醫生 治療心臟病的心臟科專家

44 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 38 治療骨科 關節或肌肉疾病的矯形外科醫生 在轉介您給本計劃聯網的專科醫生前, 您的 PCP 需事先取得東華智選 (HMO SNP) 計劃的批准, 這個步驟是至關重要的 ( 極少數特殊情况下, 例如第 2.2 節所述的常規婦科檢查, 則無需本計劃事先批准 ) 如果您沒有得到轉介 ( 或事先批准 ) 就去看專科醫生, 可能要自己負擔所有費用 如果專科醫生要求您復診, 請預先確認您的 PCP 批准第一次轉介 ( 或事先批准 ) 時已經包括了復診的需求 第四章第 2.1 節列明了何種項目需要得到事先批准 一位 PCP 通常有固定的幾位專科醫生可供轉介 如果您想去看特定的專科醫生或專業護理院, 請務必先與您的 PCP 商定 如果我們的醫療網內有您想去求診的特定醫院, 請確保您的 PCP 也使用該醫院 如果專科醫生或聯網醫療提供者退出本計劃怎麽辦? 在一年之中, 我們計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 醫療服務提供者 ) 可能會有更改 您的醫療服務提供者可能因為很多原因離開您的計劃, 但如果您的醫生和專科醫生離開您的計劃, 您可以享有以下一定的權利和保障 : 即使我們的醫療服務網絡可能於年內有改變, 聯邦保健要求我們不間斷地為您提供合資格的主治醫生或專科醫生服務 當醫療服務提供者即將離開我們的計劃, 我們會在可能的情況下提前至少 30 天向您發出通知, 使你有時間去選擇一個新的醫療服務提供者 我們會協助您選擇一個新的合資格醫療服務提供者繼續安排您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權利要求我們確保您醫療上必需的治療不被中斷 如果您認為我們沒有為您安排一個合格的醫療服務提供者或沒有適當安排您的醫療護理, 您有權利對我們的決定提出上訴 如果您發現您的主治醫生或專科醫生離開您的計劃, 請與我們聯絡, 以便我們能夠幫助您找一個新的醫療服務提供者 如需協助, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 2.4 節 如何從非聯網醫療提供者處獲取服務 如果某項專科醫療服務的提供者不在本計劃的醫療網內, 本計劃可以安排您接受非聯網醫療提供者的服務 欲知更多詳情, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 )

45 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 39 第 3 節 急症 急需醫療服務及災難情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.1 節 急症情況下如何獲取醫療承保項目 甚麽是 急症? 急症發生時該怎麼辦? 醫療急症是指您本人或其他對醫療及藥物具有一般常識並穩重的非醫務人員, 認為您自己需要緊急醫護治療以避免危及生命 引致殘疾 身體器官喪失功能等情況 這些症狀包括生病 受傷, 劇痛或急劇惡化等病情 如果您發生了急症情況 : 立即求助 致電 911 求助或前往最近的一間急診室或醫院 如有需要, 叫救護車 發生急症, 無需事先獲取您的 PCP 的批准或轉介 立即將您的急症情況告知本計劃 我們需要跟進您的急症護理 您或家人應在 48 小時內致電告知本計劃 本計劃的電話號碼印在計劃的會員卡背面 發生急症情況時您能享有的醫療承保項目 無論您在美國的任何地方, 只要發生急症, 您都能獲得有保障的急症服務 如果以其他方式前往急診室會延誤並危害您的生命安全, 本計劃會保障救護車服務 詳情請見本手冊第四章醫療福利圖表 本計劃還承保全球急症服務 詳情請見第四章 如果您發生急症情況, 我們會聯絡為您提供急症服務的醫生, 協助並跟進您的護理情況 該醫生會決定您的情況何時穩定, 何時可以結束急症服務 急症服務結束後, 您可以繼續享有護理服務直到病情穩定 本計劃保障您所需要的繼續護理服務 如果您的急症服務是由非聯網醫療提供者提供的, 我們會儘量在您的病情允許的條件下安排網絡醫生接替此後的繼續護理服務 如病情不屬於急症情況時該怎麽辦? 有時很難確定您的病情是否屬於急症情況 例如, 您認為自己的健康受到嚴重威脅, 前往急診室就醫, 而醫生診斷其實並非急症情況 在此情況下, 如您有合理的解釋, 我們都會保障您所享有的急症服務 如果醫生確定您的狀況不屬於急症服務範圍, 我們通常只保障以下兩種附加護理服務 : 您前往聯網醫療提供者處接受附加護理服務 ;

46 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 40 或 您接受的附加護理服務被確定為 急需醫療服務, 並遵照接受此急診護理的各項規定 ( 詳情請見以下第 3.2 節 ) 第 3.2 節 急需醫療服務情況下如何獲取服務 甚麼是 急需醫療服務? 急需醫療服務 是指處理非急症 不能預知但又需要立即醫治的疾病 受傷等情況的護理服務 急需醫療服務可以由聯網醫療服務者提供, 而暫時未能找到聯網醫療服務者的情況下, 也可以由非聯網醫療服務者提供 不能預知情況的例子包括您某種已存在的疾病突然發作 在計劃服務區內如何接受急需醫療服務? 如果您在計劃服務區內, 您應盡量接受聯網醫療提供者提供的急診服務 但如果臨時無法找到聯網醫療提供者, 或者您的病情無法等待聯網醫療提供者為您治療, 我們也會保障您從非聯網醫療提供者處得到的急需醫療服務 如欲了解本計劃聯網醫療急診服務中心的地址及服務時間, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 不在計劃服務區內時如何接受急需醫療服務? 如果您不在服務區內, 無法得到聯網醫療提供者的服務, 本計劃會保障您從任何醫療提供者處得到的急需醫療服務 但本計劃不保障在美國境外接受的任何急需醫療服務或其他非急症護理 第 3.3 節 在災難情況下如何獲取服務 如果您的州長 美國健康及人事部秘書長或美國總統宣佈您的地區成為災難或緊急地帶, 您仍可接受本計劃的醫療服務 請瀏覽以下網址 了解當災難發生時該如何接受醫療護理的資料 通常在災難發生時, 本計劃允許您用聯網費用分擔支付在非聯網醫療提供者接受的醫療服務 在災難發生時, 如果您不能使用聯網藥房, 您可以在非聯網藥房配購處方藥物 詳情請見第五章, 第 2.5 節

47 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 41 第 4 節如果您直接收到醫療承保項目的全額帳單, 該怎麽辦? 第 4.1 節 您可以要求本計劃為您接受的醫療承保項目支付分擔的費用部份 如果您支付了多於自己應負擔的費用或您收到醫療承保項目的全額帳單時, 請參見第七章 要求本計劃支付您收到的醫療服務或藥物帳單分擔費用 中的處理辦法 第 4.2 節如果醫療服務不受本計劃保障, 您該如何做? 東華智選 (HMO SNP) 計劃保障所有醫療所需 以及在本計劃醫療福利圖表 ( 見本手冊第四章 ) 列明項目, 並遵從本計劃規定的所有醫療服務 對於非計劃保障內的醫療服務, 或未經批准的非聯網醫療服務, 會員要自付全額費用 如果您想知道我們是否會支付您打算接受的醫療服務費用, 您有權在接受醫療服務前徵詢我們該服務是否會受保障 您亦有權要求一份書面保障說明 如果我們聲明不保障該服務, 您有權就此決定向我們提出上訴 第九章 如何提出疑問或投訴 ( 關於保障裁決 上訴及投訴 ) 詳細說明如何向本計劃要求保障裁決, 或如何對我們的某項裁決提出上訴 您也可以按照本手冊封底的電話號碼致電會員服務中心瞭解詳情 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 對於那些有限制的承保服務, 在您用完所有限額之後, 再使用此類服務時, 就要自付全額費用 您在每年度内享有醫療承保項目所應支付的自付總額是有上限的 您所支付的超出保障限額的服務費用會記入自付額上限 第四章第 1 節列明每年自付額的上限是多少 欲查詢您本年已累積的總額, 請致電會員服務中心 第 5 節參與 臨床研究 時接受的醫療服務是如何保障的? 第 5.1 節甚麽是 臨床研究? 臨床研究 ( 又稱 臨床試驗 ) 是醫生及科研人員測試新醫療護理產品的方法, 例如檢測新抗癌藥物的藥效 他們徵集志願者參與研究, 接受新藥或新醫療方法的測試 這種研究通常是整個研究的最後階段, 協助醫生及科研人員確定這種新治療方法是否有效安全 並非所有的臨床研究都對本計劃會員開放 首先, 聯邦保健要批准該臨床研究 如果您參與了一項未經聯邦保健批准的臨床研究, 您要自付參與研究時的所有費用

48 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 42 當聯邦保健批准了某項臨床研究, 研究人員會聯絡您並您解釋研究細節, 看您是否符合設計研究的科研人員所設定的條件 如果您符合條件, 而且完全瞭解並接受您在研究中將會參與的事項, 您就可以參與該研究 如果您參與了一項聯邦保健批准的臨床研究, 原式聯邦保健會支付您在研究中接受的醫療承保項目的費用 您在參與臨床研究時, 仍保留本計劃會員的身份, 繼續由本計劃保障您其他的護理需要 ( 與臨床試驗研究無關的醫療服務 ) 如果您希望參與一項聯邦保健批准的臨床研究, 無需事先獲得本計劃或主治醫生的批准 臨床研究中的醫生亦無需是本計劃的聯網醫療提供者 儘管您參與臨床研究前無需獲得本計劃的批准, 您必須在開始臨床研究前通知我們 因為 : 1. 我們會告知您該臨床研究是否獲得聯邦保健的批准 2. 我們會告知您參與研究後, 哪些服務將由臨床研究方面而不是本計劃向您提供 如果您打算參與臨床研究, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 5.2 節 您參與臨床研究的費用的支付情況 當您參與了聯邦保健批准的臨床研究, 您在研究時接受的常規項目及服務都會得到保障, 詳情如下 : 聯邦保健會支付您在住院期間的食宿費用, 即使您當時並沒有參與任何臨床研究 ; 臨床研究中需要的手術及其他治療 ; 因使用新醫療護理產品而產生的副作用及併發症的治療費用 原式聯邦保健將為您支付大部份研究期間所產生的保障服務費用 在聯邦保健支付它分擔的部份後, 本計劃將支付我們應付的部份費用 我們將填補原式聯邦保健及作為本計劃會員的費用分擔之間的差額 這代表您在接受研究期間所付出的服務費用, 將會與您從本計劃得到服務時的費用相同 支付分擔費用的例子 : 在研究期間的一項檢驗為 $100, 您在原式聯邦保健的自付費為 $20, 但作為本計劃會員的福利則只需支付 $10 在這種情況下, 原式聯邦保健會支付 $80, 本計劃支付 $10, 而會員支付 $10 為使本計劃支付應付的部份費用, 您需向我們提交付款申請 您要把您的醫療總結通知或其他能證明您因參加研究而接受護理的文件以及您需要支付的金額一併寄給我們 詳情請參閲第七章關於提交付款申請的做法 在您在參與臨床研究時, 聯邦保健或本計劃將不負擔以下費用 :

49 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 43 通常聯邦保健是不會支付仍在研究測試中的新藥品或醫護服務的費用 除非此藥品或醫護服務, 無論您參與研究與否, 已在保障之列 臨床研究免費為您或其他參與者提供的藥品及醫護服務 只是為收集數據而非直接用於您健康護理的藥品或醫護服務 例如, 根據您的病情只需要一次 CT 掃描, 聯邦保健則不會支付試驗研究要求的每月 CT 掃描的費用 如需瞭解詳情 更多有關臨床研究的資料, 您可以瀏覽聯邦保健的官方網址 上登載的 聯邦保健及臨床試驗研究 等文章, 也可以致電每週七天每天 24 小時開通的熱線電話 :1-800-MEDICARE ( ), 聽力殘障人士可致電 : 第 6 節 有關在 宗教性非醫療健康護理機構 接受服務的規定 第 6.1 節甚麽是宗教性非醫療健康護理機構? 宗教性非醫療健康護理機構是一種向病人提供原本應在醫院或專業護理院進行的住院服務的機構 如果接受醫院或專業護理院的醫護服務違背了某些會員的宗教信仰, 本計劃會保障由宗教性非醫療健康護理機構提供的醫護服務 您可以隨時以任何原因選擇繼續接受普通醫療護理 此福利只保障聯邦保健 A 部份的住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 聯邦保健也只支付由宗教性非醫療健康護理機構提供的住院服務 第 6.2 節本計劃保障哪些由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務? 接受宗教性非醫療健康護理機構服務之前, 您必須簽署一份法律文件, 聲明因為宗教信仰, 您審慎地反對接受任何 非例外 的醫治方法 非例外 醫護或治療方法是指任何自願的 非經聯邦 州政府或本地法律要求進行的醫護或治療方法 ; 例外 醫療法是指非自願並經聯邦 州政府或本地法律强制要求進行的醫護或治療方法 如果您希望本計劃保障宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務, 必須符合以下條件 : 提供服務的機構必須獲得聯邦保健認證 ; 本計劃只保障您所接受的非宗教部份的醫護服務 ; 如果您在家中接受該機構提供的服務, 本計劃只保障那些您原本符合接受家居護理機構服務的條件 而現在由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務 ;

50 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 44 如果您在護理院中接受該機構提供的服務, 則應符合以下條件 : o 您的病情必須達到需要住院或入住專業護理院治療的程度 ; o 並且 您在入住該護理院之前, 必須獲得本計劃的批准, 否則本計劃並不保障 第 7 節 有關耐用醫療設備所有權的規定 第 7.1 節根據計劃要求, 您已經為使用某耐用醫療設備支付了幾次費用, 該醫療設備歸您所有嗎? 耐用醫療設備包括由醫療提供者處方您在家使用的輸氧設備及用品 輪椅 助步器及病床 某些用品, 例如假肢, 歸會員永久所有的 我們在本節會討論那些必須租賃的耐用醫療設備 租用某些耐用醫療設備的原式聯邦保健會員在連續 13 個月支付了自付費之後就擁有該設備 而東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員, 通常不管您為使用該設備已經支付了多少自付費, 也不會擁有該設備 在某些有限制的情況下, 我們會給會員擁有該設備 請致電會員服務中心瞭解要擁有該設備, 您必須滿足甚麼條件並且需要提交甚麼文件 ( 會員服務中心電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果轉至原式聯邦保健, 您之前支付的耐用醫療設備費用會怎樣? 如果您是從本計劃轉至原式聯邦保健計劃的 : 如果您在本計劃期間沒有取得該耐用醫療設備的產權, 在轉到原式聯邦保健之後, 仍必須重新支付 13 次租金才能擁有該設備 您在本計劃內所支付的費用不會計入原式聯邦保健的 13 個月租金內 如果您在原式聯邦保健計劃期間已經為耐用醫療設備支付了費用, 在轉至本計劃之後, 您之前支付的費用也不會繼續計入 13 個月租金內, 下次如果您再次轉回原式聯邦保健, 仍然要重新連續支付 13 個月的租金才能最後擁有該設備

51 第四章 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 )

52 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 46 第四章醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 第 1 節 瞭解承保項目的自付費用...47 第 1.1 節 享有承保項目時您所需要支付的各種自付費...47 第 1.2 節 您需要為醫療承保項目支付的費用上限是多少?...47 第 1.3 節 本計劃不允許任何醫療提供者向您收取 差額費用...47 第 2 節 通過醫療保障福利圖表了解承保項目及其付費情況...48 第 2.1 節 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利及費用...48 第 3 節 本計劃不保的醫療服務...69 第 3.1 節 不受保的醫療服務 ( 不承保項目 )...69

53 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 47 第 1 節 瞭解承保項目的自付費用 本章著重介紹本計劃承保項目及您支付的費用 醫療保障福利圖表列出了您作為東華智選 (HMO SNP) 計劃會員享有的承保項目及您接受這些服務需要支付的費用 本章後部還列明不保障的項目及某些服務的限制 第 1.1 節 享有承保項目時您所需要支付的各種自付費 要明白本章的各種付費情況, 您需要瞭解享有承保項目時的自付費類型 自付費 是每次您享用醫療服務時支付的固定費用 此費用在您接受醫療服務時繳納 ( 醫療福利保障圖表第 2 節會詳述有關自付費的情況 ) 共同保險費 是您要支付某項醫療服務總費用的一定比例 此費用在您接受醫療服務時繳納 ( 醫療福利保障圖表第 2 節會詳述有關共同保險費的情況 ) 第 1.2 節您需要為醫療承保項目支付的費用上限是多少? 注意 : 由於東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員都獲加州醫療輔助計劃 (Mecicaid) 的援助, 所以極少會員會達到這個自付額上限 由於您參加的是一項聯邦保健優惠計劃, 您每年在本計劃聯網醫療提供者處接受的醫護服務支付費用時是有限額的 ( 請見本章第 2 節的保障圖表 ) 這個限額稱作自付額上限 作為東華智選 (HMO SNP) 計劃會員,2016 年您需要支付的醫療服務費用限額為 $3,400 您為承保項目所支付的自付費都會計入此限額 ( 您的會月費及 D 部份處方藥費用則不計入此限額 ) 當您支付的費用達到上限 $3,400, 直到本年度結束, 您都無需支付任何醫療服務費用 不過您必須繼續支付本計劃月費及 B 部份的保費 ( 除非您的 B 部份保費是由州政府醫療補助計劃或第三方支付 ) 第 1.3 節 本計劃不允許任何醫療提供者向您收取 差額費用 作為東華智選 (HMO SNP) 計劃會員, 我們對您最重要的保護措施, 就是在您享用本計劃保障的醫護服務時只需支付您所分擔的費用 我們不允許任何醫療提供者另外增收額外費用, 稱作 差額費用 即使我們少付了醫療提供者徵收的服務費用, 以及在爭議期間, 我們尚未支付醫療提供者的服務費用的情況下, 我們亦會保護您不會多付超出您應分擔的費用

54 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 48 以下是我們如何保護您的措施 : 如果您需要分擔的費用是自付費 ( 一個固定的金額, 例如 $15.00), 您只需向醫療提供者支付他所提供的醫護服務的這部份費用 ; 如果您需要分擔的費用是共同保險費 ( 按總費用的一定比例收取 ), 您只需支付此比例費用 但您的費用取決於您前往就診的是哪種類型的醫療提供者 : 如果您是從聯網醫療提供者處接受承保項目, 您支付的金額為共同保險費比例乘以本計劃的償付率 ( 按該提供者與本計劃簽訂的協議所決定 ) 如果您是從加入聯邦保健的非聯網醫療提供者處接受承保項目, 您支付的金額為共同保險費比例乘以聯邦保健為參與的醫療提供者設定的費率 ( 請謹記, 本計劃只在某些情況下才保障由非聯網醫療提供者提供的服務, 例如您是經由我們轉介去看非聯網醫療者的 ) 如果您是從沒有參與聯邦保健的非聯網醫療提供者處接受承保項目, 您支付的金額為共同保險費比例乘以聯邦保健為非參與計劃的醫療提供者設定的費率 ( 記住, 本計劃只在某些情況下才保障由非聯網醫療提供者提供的服務, 例如您是經由我們轉介去看該非聯網醫療提供者的 ) 如果您認為您的醫療提供者向您收取 差額費用, 請聯絡會員服務中 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 2 節 通過醫療保障福利圖表了解承保項目及其付費情況 第 2.1 節 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利及費用 以下幾頁的醫療保障福利圖表列出了東華智選 (HMO SNP) 計劃的承保項目及每項服務您所需支付的自付費用 只有您符合了以下保障要求, 表中列出的服務才得到保障 : 必須根據聯邦保健及加州醫療補助計劃制定的保障規定來為您提供承保項目 ; 您享有的服務 ( 包括醫療護理 醫療服務 物品及設備 ) 都必須是醫療必需的 醫療必需是指為了預防 診斷或治療您疾病所需的 並符合公認醫療行為標準的醫療服務 用品或藥物 由聯網醫療提供者向您提供護理服務 大部分情況下, 非聯網醫療提供者提供的護理服務不受保障 第三章會詳述有關使用聯網醫療提供者時的要求以及甚麼情況下, 由非聯網醫療提供者提供的服務方可得到保障

55 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 49 由主治醫生 (PCP) 提供並負責您的醫療護理 大部分情況下, 您去看其他聯網醫療提供者之前, 必須得到主治醫生的事先批准, 稱作 轉介 第三章會詳述如何取得轉介以及哪些情況下您無需取得轉介即可轉看其他醫療提供者 醫療保障福利圖表中的某些服務必須在您的主治醫生或聯網醫療提供者取得本計劃批准 ( 又稱 事前批准 ) 之後才受保障 需要事先取得批准的承保項目會在圖表中列出 如果您錯過預約時間或接受醫療服務時不支付您的費用分擔部份, 我們會向您收取 行政費用 如果您對行政費用有任何疑問, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 其它保障內容中的重要事項 : 如其他聯邦健保計劃一樣, 我們保障所有原式聯邦健保的服務 ( 欲了解詳細聯邦健保計劃內容, 可參閲 聯邦健保與您 2016 手冊或上網瀏覽 或每週七天, 每天 24 小時, 致電 MEDICARE ( ), 聽力殘障人士 TTY 可致電 l ) 在原式聯邦保健計劃中會對所有的預防性服務進行免費保障, 我們也會免費向您提供這些保障 然而, 當你正接受預防性服務的同時, 亦因其他醫療情況接受監察或治療, 你便會收到這個治療項目的帳單 有時, 聯邦保健在年中會增加原式聯邦保健的保障內容, 例如新醫護服務 如果聯邦保健在 2016 年間增加了對任何醫護服務的保障, 聯邦保健或者本計劃會保障這些服務

56 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 50 以下醫療福利圖表, 凡有此蘋果圖案, 則屬於保健預防性服務項目 福利圖表 承保項目 腹部主動脈瘤篩查 為有罹患此病風險的人士提供一次性超音波測試 本計劃只保障您通過您的醫生 醫生助理 護士醫生或診所護士轉介安排的篩查服務 享有承保項目時您必須支付的費用 合資格的聯邦保健受益人無需支付共同保險 自付費或扣除額 針灸服務 本計劃承保網絡內的針灸醫療服務 需取得批准 網絡內每次針灸服務 : 自付費 $0 每日曆年度保障 18 次針灸服務 ( 增加服務次數需通過醫療審核 ) 救護車服務 受保障的救護車服務包括有 : 如果使用其他交通工具運送, 病人生命會受到威脅或是本計劃批准的情況下, 可以用固定翼飛機, 螺旋槳飛機及地面救護車將病人送到最近的護理機構 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健承保的救護車服務無需支付自付費 ($0) 如果有記錄表明由其他交通工具運送會威脅到會員的健康情況, 因此必須使用救護車, 在此情況下, 會員可接受救護車提供的非急症運載服務 年度健康檢查 如果您加入 B 部份已經超過 12 個月, 可以參加年度健康檢查, 可以根據現在的健康情況及可能患病的情況, 為自己制定或更新一份個人的預防疾病計劃 此保障為每 12 個月一次 無需支付任何共同保險費 自付費或扣除額 ($0)

57 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 51 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 注意 : 您的初次年度健康檢查不能在您做了 歡迎加入聯邦保健 第一次體檢後的 12 個月內進行 但是, 在您加入 B 部份計劃 12 個月之後, 歡迎加入聯邦保健 的第一次體檢不會算作年度健康檢查 骨質密度測量 向符合資格的個人提供 ( 通常指有骨質密度流失或骨質疏鬆風險的人士 ) 以下保障為每 24 個月一次, 或按照醫療必需情況增加保障次數 : 測定骨質密度的方法 檢測骨質流失, 或測量骨質密度, 還包括醫生對檢查結果的解釋 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 承保項目包括 : 在 35 至 39 歲期間接受一次基線乳房檢查 40 歲及以上的女性每 12 個月一次的檢查 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟康復治療 心臟康復治療的綜合服務包括經由醫生轉介, 為符合某些條件的會員提供健身運動 教育及咨詢輔導服務 本計劃還保障對心臟康復的特別護理計劃, 通常此類護理計劃是更為嚴格及密集 降低心血管疾病危險服務 ( 為心血管疾病提供治療 ) 我們向會員每年提供一次此服務, 您可以到主治醫生處去瞭解如何能降低罹患心血管疾病的危險 在看診時, 您的醫生會告訴您如何正確服用阿司匹林, 為您檢查血壓, 提供良好飲食的建議 心血管疾病檢測 聯邦保健承保的骨質密度測量無需支付共同保險 自付費或扣除額 承保的乳腺癌檢驗無需支付共同保險 自付費或扣除額 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健保障的心臟康復治療及心臟康復特別護理無需支付自付費 ($0) 心血管疾病深入行為治療預防服務無需支付共同保險 自付費或扣除額 每五年一次的心血管疾病檢測無需支付共同保險 自付費

58 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 52 承保項目 每五年 (60 個月 ) 為檢測心血管疾病 ( 或與心血管疾病相關的異常情況 ) 而進行的驗血檢查 宮頸癌及陰道癌篩查 保障服務包括 : 為所有婦女提供每 24 個月一次宮頸刮片檢查及盆腔檢查 為有罹患子宮頸癌高風險 宮頸刮片檢查結果異常的育齡期婦女提供每 12 個月一次宮頸刮片檢查的承保項目 脊椎推拿療法服務 保障服務包括 : 人工脊柱理療矯正移位 享有承保項目時您必須支付的費用 或扣除額 聯邦保健承保的預防性宮頸刮片檢查及盆腔檢查無需支付共同保險 自付費或扣除額 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健保障的脊椎推拿療法服務無需支付自付費 ($0) 結直腸癌篩查為 50 歲及以上人士提供下列承保項目 : 每 48 個月一次軟式乙狀直腸鏡 ( 或用鋇劑灌腸測試替代 ) 每 12 個月一次大便潛血檢查 聯邦保健承保的結直腸癌檢驗無需支付共同保險 自付費或扣除額 為有罹患結直腸癌高風險人士提供以下承保項目 : 每 24 個月一次大腸鏡篩查 ( 或用鋇劑灌腸測試替代 ) 為無罹患結直腸癌風險人士提供以下承保項目 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次大腸鏡篩查, 但不能在做過乙狀直腸鏡之後的 48 個月內進行 牙科服務 通常預防性牙科服務 ( 如洗牙, 常規牙科檢查或牙科 X 光 ) 是不受原式聯邦保健保障的 我們保障以下的服務 : 可能需要事前批准 醫療網內

59 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 53 承保項目 接受的牙科服務是承保項目的其中一部份 ( 例如, 意外傷害後下巴結構的治療 ), 或為非整容性輻射治療前在下巴提取樣本的牙科服務 口腔檢查, 但不是治療, 腎移植或心臟瓣膜置換術前的某些情況下 抑鬱症測檢 我們向會員提供每年一次的抑鬱症篩查服務 此篩查必須由主治醫生進行, 並能夠提供跟進治療及轉介服務 享有承保項目時您必須支付的費用 聯邦保健保障的牙科福利無需支付自付費 ($0) 年度抑鬱症檢驗無需支付共同保險 自付費或扣除額 糖尿病篩檢 我們會為有以下患糖尿病風險的會員提供篩查服務 ( 包括空腹血糖檢查 ): 高血壓, 有膽固醇及三酯甘油酸水平異常病史 ( 血脂異常 ) 癡肥或有高血糖病史 如果您符合其他條件, 例如體重超重及有家族糖尿病史, 還可以享有其他保障檢查服務 根據檢查結果, 您可能有資格獲得每 12 個月最多兩次的糖尿病驗血檢查 聯邦保健承保的糖尿病檢驗無需支付共同保險 自付費或扣除額 糖尿病人的自我監護訓練 糖尿病監護服務及用品 適用於所有糖尿病人 ( 胰島素或非胰島素使用者 ) 承保項目包括 : 監控血糖的用品 : 血糖機 血糖試紙 採血針設備及針, 以及檢測試紙及血糖機準確性的血糖控制溶液 為有嚴重糖尿腳病的糖尿病人提供的 : 每年一雙定制的治療性鞋 ( 包括配套鞋墊 ) 以及兩雙額外鞋墊 ; 或者一雙深厚度的鞋及三雙鞋墊 ( 不包括隨此鞋搭配的非定制可取出鞋墊 ) 有嚴重糖尿腳病的病人, 保障還包括糖尿鞋試穿服務 某些情況下, 自我監護培訓也受保障 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健承保的預防性糖尿病自我監護訓練, 無需支付共同保險 自付費或扣除額

60 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 54 承保項目 耐用醫療器材及相關用品 ( 耐用性醫療設備 的定義見本手冊第十二章 ) 保障設備包括但不限於 : 輪椅 拐杖 病床 靜脈注射泵 ) 吸氧設備 噴霧劑及助步器 享有承保項目時您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健保障的耐用醫療器材無需支付自付費 ($0) 受原式聯邦保健計劃保障的醫療上必需的耐用醫療設備, 我們都會承保 如果我們的本地供應商無法提供某一種商標牌子或制造商的產品, 您可以詢問他們是否可以為您特別訂購 通常受原式聯邦保健計劃保障, 在目錄内的商標牌子或製造商的任何耐用醫療器材, 東華智選 (HMO SNP) 計劃都會承保 不在目錄內的商標牌子或製造商的器材, 需要您的醫生或其他醫療提供者告訴我們這些牌子或製造商的器材, 對您有醫療上的需要, 我們才能承保 假如您剛加入東華智選 (HMO SNP) 計劃, 正在使用一種目錄內沒有這種牌子的耐用醫療器材, 我們則會繼續為您保障這種牌子的耐用醫療器材長達 90 天的供應 在此段時間內, 您要與您的醫生商量 90 天後您適宜改用哪一種器材 ( 如果您不同意醫生的決定, 您可以請醫生為您推介另一位醫生取得第二位醫生的意見 如果您 ( 或您的醫療提供者 ) 不滿意我們的保障決定, 您或您的醫療提供者可以提出上訴 同時, 如果您不滿意您的醫療提供者為您醫療上需要, 而選定的產品或產品牌子, 您也可以提出上訴 詳情請參看第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 急症服務 急症服務為 : 由有提供急症服務資格的醫療提供者提供, 及 需要評估及穩定一種緊急醫療狀況 急症服務是指您或其他有一定健康及藥物知識的 審慎的非醫務人員, 認為自己發生了醫療症狀需要緊急醫治, 以免危及生 聯邦保健保障的急症服務無需付費 ($0) 當您在非聯網醫院接受急症護理並且在病情穩定之後需繼續留院治療, 您必須轉回計劃聯網醫院, 計劃才會

61 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 55 承保項目 命 引致殘疾 身體器官喪失功能等情況 這些症狀包括生病 受傷, 劇痛或急劇惡化等病情 全球急症保障覆蓋至世界各地 享有承保項目時您必須支付的費用 繼續承保您的住院費用, 或本計劃批准您在非聯網醫院留院, 而您會支付與在聯網醫院最高的分擔費用 保健及健康教育項目 這些項目針對某些健康問題 : 例如高血壓 膽固醇 哮喘及特殊飲食 為改善會員健康及豐富其生活方式的項目包括體重控制, 健身及壓力緩舒 聽力服務 由您的主治醫生進行診斷性的聽力及身體平衡評估, 來確定您是否需要由醫生 聽力矯治專家或其他有資格的醫療提供者提供的保障門診治療服務 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 可能需要事前批准 醫療網內 不保障助聽器 受聯邦保健保障的診斷性的例行聽力檢查無需支付自付費 ($0) 愛滋病 HIV 檢查 為那些要求進行 HIV 篩查或處於感染高風險人士提供以下保障服務 : 每 12 個月一次檢驗 合格的受益人無需支付聯邦保健承保的預防性愛滋病 HIV 檢驗的共同保險 自付費或扣除額 我們保障孕婦 : 妊娠期內最多 3 次的檢驗

62 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 56 承保項目 家居護理機構服務 在您獲得家居護理服務前, 醫生必須證實您需要此服務, 並要求家居護理機構向您提供此服務 您必須是長期居家的, 每次出門都有困難 享有承保項目時您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健保障的護理家訪無需支付自付費 ($0) 保障服務包括但不限於 : 兼職或間斷性專業護理及家居護理輔助服務 ( 如要按家居護理福利而接受保障, 您接受的專業護理及家居護理輔助服務總共不得超過每天 8 小時, 每週 35 小時 ) 物理治療 職業康復治療及語言治療 醫療及社交服務 醫療設備及用品 安養護理 您可以接受任何由聯邦保健認證的安養服務計劃提供的護理服務 如果您的醫生及安養醫療總監評估您的病情是末期, 并在正常的情況下只擁有 6 個月或以下的生命時間, 您可以接受安養護理服務 負責您安養護理的醫生可以是聯網或非聯網醫療提供者 保障的服務包括 : 控制症狀或止痛的藥物 短期臨時看護 家居護理 當您加入聯邦保健認證的安養服務計劃, 將由原式聯邦保健計劃而非東華智選 (HMO SNP) 計劃支付您的安養護理及 A 部份及 B 部份與病危有關的保障費用 可能需要事前批准 醫療網內 / 外無需支付自付費 ($0) 安養護理服務及由聯邦保健 A 部份及 B 部份保障的因您病危評估而提供的護理服務 : 由原式聯邦保健而不是本計劃會支付這些服務 當您加入了這些安養計劃, 負責您安養護理的醫療提供者會向原式聯邦保健收取其保障的服務費用 由聯邦保健 A 部份及 B 部份保障但不涉及您病危評估的護理服務 : 如果您需要聯邦保健 A 部份及 B 部份保障的 不涉及病危評估的非急症 非急需的醫療護理服務, 您所要支付的費用取決於您是否享有的是本計劃的聯網醫療提供者提供的服

63 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 57 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 務 : 如果您是通過聯網醫療提供者獲取保障服務的, 您只需支付本計劃規定的聯網服務分擔費用 如果您是通過非聯網醫療提供者獲取保障服務的, 您需要支付按服務收費的聯邦保健 ( 原式聯邦保健 ) 規定的分擔費用 對於東華智選 (HMO SNP) 計劃保障而非聯邦保健 A 部份或 B 部份保障的服務 : 不管此 A 部份或 B 部份是否因您病危評估, 東華智選 (HMO SNP) 計劃將繼續保障此服務 您需支付享有這些服務的分擔費用 對本計劃 D 部份承保的藥物 : 藥物絕不會同時受安養服務及本計劃的保障 如欲了解更多資料, 請參閱第五章, 第 9.4 節 ( 如果您入住聯邦保健認可的安養服務該如何 ) 注意 : 如果您需要非安養服務 ( 即與病危評估無關的護理服務 ), 您應聯絡我們替您做出相應安排 通過本計劃聯網醫療提供者享用非安養服務會降低您所需支付的費用金額 疫苗接種 聯邦保健 B 部份保障服務包括 : 肺炎疫苗 每年秋季或冬季一次的流感疫苗接種 為有罹患乙肝中等及高風險人士提供乙肝疫苗 其他高患病風險所需要接種的疫苗, 並且需符合聯邦保健 B 部份的規定 我們的 D 部份處方藥福利還保障其他一些疫苗 住院護理 包括緊急住院護理 康復護理 長期護理院及其它住院護理 住院護理由醫生安排正式入院日開始, 并在您出院前一日結 肺炎疫苗 流感疫苗及乙型肝炎疫苗無需支付共同保險 自付費或扣除額 可能需要事前批准 醫療網內

64 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 58 承保項目 束 保障服務包括但不限於 ( 續 ): 半私人病房 ( 如有醫療必需, 可提供私人病房 ) 膳食, 包括特殊飲食需要 常規護理服務 特殊護理病房的費用 ( 包括重症監護病房 / 冠心病監護病房 ) 藥物及藥物治療 試驗室測試 X 光及其他放射性服務 必須的手術及醫療用品 輔助工具, 例如輪椅 手術室及術後觀察室的費用 物理治療 職業康復治療及語言治療 濫用藥物住院護理 在特定情況下, 以下移植手術也受到保障 : 眼角膜 腎臟 胰腎聯合移植 心臟 肝臟 肺 心肺聯合移植 骨髓 幹細胞以及腸道 / 多內臟器官移植 如果您需要接受移植手術, 我們會安排由聯邦保健批准的移植中心復審您的案例, 決定您能否成為移植候選人 移植中心可能位於服務保障區域內, 也可能在保障區外 只要您選擇的本地的移植中心願意接受原式聯邦保健的付費標準, 則您可以選擇在本地進行移植手術或去計劃安排的較偏遠地點 如果您被安排到您所在社區外的中心接受移植, 我們會為您及一位陪護安排或支付相應的住院及交通費用 血液服務 包括儲存及輸血 輸送全血或血細胞的保障僅從第 4 品脫開始, 在一年內您必須自己支付前 3 品脫的輸血費用或接受您自己或他人捐的血 其他血液部份從開始使用的第一品脫血液開始 醫生服務 享有承保項目時您必須支付的費用 住院護理無需支付自付費 ($0) 每次住院沒有天數限制 除緊急情況外, 您的醫生必須通知本計劃您即將需要入住醫院 如果在您急症病情穩定之後, 獲准在非聯網醫院接受住院護理服務, 您所應負擔的費用是您在聯網醫院住院所分擔的費用

65 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 59 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 注意 : 您的醫療提供者必須書面開寫醫囑正式收您入院 有時即使您在醫院過夜, 也只會被視作 門診病人 如果您不確定您屬於住院病人還是門診病人, 可以向醫務人員查詢 您也可以從一份名為 您是住院病人還是門診病人? 如果您有聯邦保健計劃 請向我們查問 的聯邦保健資料簡報中瞭解詳情 聯邦保健官方網址 : 提供此簡報, 您還可致電每週七天, 每天 24 小時開通的熱線電話查詢, 號碼 MEDICARE ( ), 聽力殘障人士請致電 精神科住院服務 承保項目包括需要住院治療的精神科護理 精神科住院有 190 天的終身限制 在某些情況下, 精神科留院服務會計入這個限制 如果留院服務是由普通醫院提供, 則不計入這個限制 可能需要事前批准 醫療網內精神科住院護理無需付費 ($0) 除緊急情況外, 您的醫生必須通知本計劃您即將需要入住醫院 不受保障的住院留醫期間, 可能保障的服務 如果您已經用完了住院福利或住院情況並不是合理及必須的, 我們是不會保障您的住院服務的 但在某些情況下, 我們會保障您在入住醫院或專業護理院時的部份護理服務 保障服務包括但不限於以下幾種 : 您要支付 100% 住院費用 醫生服務 各種診斷性測試 ( 例如試驗室檢驗 ) X 光, 鐳等放射性同位素治療包括技術員使用的材料及服務 手術包扎敷料 夾板 石膏 或其他用於減低骨折及錯位的工具