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1 Plan Year 2014 CCHP Senior Program (HMO) 東華耆英 (HMO) 計劃 Evidence of Coverage 保障說明書 H0571_2014_001CH File & Use

2 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 東華耆英 (HMO) 計劃保障說明書 會員聯邦保健福利 服務及處方藥物保障細則 本手冊旨在為您詳細介紹從 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間, 您所享有的聯邦保健福利及處方藥物保障的範圍, 並說明如何獲取您所需的醫療護理及處方藥物 本手冊為重要的法律文件, 請務必妥善保存 東華耆英 (HMO) 計劃由華人保健計劃提供 在本手冊中, 我們 或 我們的 代表華人保健計劃, 東華耆英 (HMO) 計劃則被稱為 本計劃 或 我們的計劃 CCHP Senior Program (HMO) is an HMO plan with a Medicare contract. Enrollment in CCHP Senior Program (HMO) depends on contract renewal. CCHP Senior Program (HMO) es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en CCHP Senior Program (HMO) depende de la renovación del contrato. 東華耆英 (HMO) 計劃是一個 HMO 與聯邦保健簽有合約, 而東華耆英 (HMO) 計劃能否接收會員取決於這合約是否獲得續約 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are seven days a week, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. 此文件有其它的語言版本免費提供 了解詳情請致電 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人士請電 TTY ), 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 會員服務中心也有提供免費其它語言的口譯服務 此文件有其他版本如盲文 大字體和其他格式提供 詳情請致電 與會員服務中心聯絡 聽力殘障人士請電 TTY 各種保障 藥物表 聯網藥房 月費 扣除額及 / 或自付費 / 共同保險費等, 可能於 2015 年 1 月 1 日有變更 H0571_2014_001CH File & Use

3 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書目錄 2014 保障說明書 目錄 本目錄的章節及頁碼只是給您一個簡單的概括, 如需查找更多相關的資料, 請見每章的第一頁 每章的開始均有一份更詳細的內容目錄 第一章會員須知... 1 解釋加入聯邦保健計劃有甚麼意義及應該如何使用本手冊 告知您我們會寄給您的各種資料 您要交多少月費 會員卡及如何保持最新會員資料 第二章重要電話號碼及資源 告知您如何聯絡本計劃 ( 東華耆英 (HMO) 計劃 ) 以及其他機構, 包括聯邦健保 州政府醫療保險輔助計劃 (SHIP) 質量監控機構 社會安全局 加州醫療援助計劃 ( 州政府為低收入人士提供的保健計劃 ) 資助低收入人士支付處方藥的計劃, 以及鐵路局退休人員委員會 第三章享用本計劃保障的醫療服務 解釋作為會員享用醫療服務時應瞭解的重要資料, 包括如何使用本計劃醫療網內的醫療提供者, 以及在急症情況下, 如何得到護理服務 第四章醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 詳細說明本計劃的會員享有的受保障和不受保障的醫療服務類別 並介紹您享有受保障的醫療服務時所需要支付的費用 第五章通過本計劃的保障福利獲取聯邦保健 D 部份處方藥物 說明獲取 D 部分處方藥物的規定 指導您如何使用本計劃的保障藥物一覽表 ( 藥物表 ) 尋找保障藥物 告知您哪種藥物不受保障 解釋某些受保障藥物所受的限制規定 告知您可以在哪裡配藥, 並說明有關藥物安全及如何管理用藥

4 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書目錄 第六章您獲取 D 部份處方藥物需要支付的費用 解釋處方藥物保障的四個支付期 ( 扣除額期 最初期保障 保障間斷期 重病保障期 ), 以及這些支付期對您支付費用的影響 說明 D 部分處方藥物的三個費用分擔等級, 及您必須支付的共付費或每一個費用分擔等級內每種藥物的共同保險金額 並說明遲入會的罰款 第七章要求計劃分擔您獲取的承保項目或藥物的費用 解釋當您需要本計劃為您受保障的服務支付我們應承擔的部分時, 您應在何時及如何將帳單寄給我們 第八章您的權利及責任 說明您作為本計劃會員所享有的權利及應承擔的責任 告知您如果認為自己的權利沒有受到尊重, 該如何處理 第九章如何提出疑問和投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 按步驟向您說明如有任何疑問或顧慮, 該如何處理 說明如在享有您認為本計劃應保障的醫療護理或處方藥物時遇到困難, 該如何申請保障裁決及提出上訴, 包括要求我們對您的處方藥物保障規定或額外限制進行特例處理, 以及當您認為我們對住院護理和某些醫療服務的保障期限結束太早時, 如何提出要求我們繼續保障這些項目 說明如何對護理質數 等候時間 客戶服務等問題提出投訴 第十章如何終止您的會員資格 說明何時及如何終止本計劃的會員資格 並解釋在哪種情況下, 本計劃必須終止您的會員資格 第十一章法律聲明 有關適用的法律聲明以及反歧視聲明 第十二章重要詞彙的定義 解釋本手冊中使用的重要詞彙

5 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 1 第一章 會員須知 第 1 節 內容介紹... 3 第 1.1 節 您已加入東華耆英 (HMO) 計劃, 這是一個聯邦保健醫療保險機構... 3 第 1.2 節 本保障說明書的內容是甚麼?... 3 第 1.3 節 本章內容... 3 第 1.4 節 如果您是新加入東華耆英 (HMO) 計劃, 該怎麼辦?... 3 第 1.5 節 本保障說明書的法律責任... 4 第 2 節 要符合哪些資格才能成為本計劃的會員?... 4 第 2.1 節 成為會員的條件... 4 第 2.2 節 甚麼是聯邦保健 A 部份及 B 部份?... 4 第 2.3 節 東華耆英 (HMO) 計劃的服務地區... 5 第 3 節 我們提供的其他資料... 5 第 3.1 節 您的計劃會員卡 憑此卡您可享有所有承保的醫療服務及藥物... 5 第 3.2 節 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄 : 本計劃網絡中所有醫療服務提供者及藥房指引... 6 第 3.3 節 本計劃的保障藥物表 ( 藥物一覽表 )... 7 第 3.4 節 處方藥物福利說明 (EOB):D 部份處方藥物付款概況報告... 7 第 4 節 東華耆英 (HMO) 計劃的月費... 8 第 4.1 節 本計劃每月月費是多少?... 8 第 4.2 節 支付計劃月費的方式... 9 第 4.3 節 我們能否在年中改變您的月費?... 11

6 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 2 第 5 節 請及時更新您的會員資料 第 5.1 節 如何確保我們取得您的正確資料 第 6 節 我們保護您的個人健康私隱 第 6.1 節 我們確保您的健康資料受到保護 第 7 節 如何協調本計劃與其他保健計劃 第 7.1 節 如您還加入了其他保障計劃時, 誰應該先行賠付?... 13

7 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 3 第 1 節 內容介紹 第 1.1 節 您已加入東華耆英 (HMO) 計劃, 這是一個聯邦保健醫療保險機構 您享有聯邦保健計劃的保障, 並選擇加入東華耆英 (HMO) 計劃來獲取聯邦健保的醫療護理及您所需的處方藥物 目前有各種聯邦保健計劃 東華耆英 (HMO) 計劃是聯邦保健優惠 (HMO) 計劃中的一種 (HMO 代表健康醫療保健機構 ) 跟其他聯邦健保計劃一樣, 這種聯邦保健優惠計劃是經由聯邦保健批准, 並由私營公司經營 第 1.2 節本保障說明書的內容是甚麼? 本保障說明書手冊解釋如何通過本計劃獲取您所需的聯邦保健醫療護理及處方藥物的方法 並指出您的權利及義務, 以及承保範圍與會員的自付費 東華耆英 (HMO) 計劃由華人保健計劃提供 本手冊將以 我們 或 我們的 來稱呼華人保健計劃, 東華耆英 (HMO) 計劃則稱作 本計劃 或 我們的計劃 承保 及 承保項目 等詞是指您作為東華耆英 (HMO) 計劃的會員所享有的醫療護理 服務及處方藥物 第 1.3 節 本章內容 保障說明書的第一章說明了以下內容 : 需符合哪些資格才能加入本計劃? 本計劃的服務區域在哪裏? 我們將向您提供甚麼資料? 您的月費是多少以及如何支付月費? 如何更新您的會員資料? 第 1.4 節如果您是新加入東華耆英 (HMO) 計劃的, 該怎麼辦? 如果您新加入本計劃, 瞭解本計劃如何運作十分重要 包括有哪些規章條例及服務 我們建議您仔細閱讀本手冊 如您有任何顧慮或疑問, 請致電本計劃的會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

8 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 4 第 1.5 節 本保障說明書的法律責任 本保障說明書是合約的一部份 本保障說明書是東華耆英 (HMO) 計劃保障您醫療護理需要的合約的其中一部份 合約的其他部份包括您的投保申請書 保障藥物一覽表 ( 處方藥物 ) 以及我們向您寄發有關影響您保障或條件的變動通知 這些通知有時被稱作 附加條款 或 修正條款 本合約僅於 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間, 您加入東華耆英 (HMO) 計劃的月份內有效 每個日曆年, 聯邦保健允許我們更改所提供的計劃, 例如我們可以在 2014 年 12 月 31 日後更改東華耆英 (HMO) 計劃的費用及福利 我們亦可以在 2014 年 12 月 31 日後停止提供這計劃, 或在另一個服務地區提供 本計劃必須每年經由聯邦保健批准 東華耆英 (HMO) 計劃必須每年向聯邦保健計劃 ( 聯邦保健及醫療輔助中心 ) 申請批准 只要我們在您投保期間仍提供該計劃, 並獲聯邦健保的批准, 您就可以繼續作為我們的會員, 享有聯邦保健的承保項目 第 2 節需符合哪些資格才能成為本計劃的會員? 第 2.1 節 成為會員的條件 只要您符合以下條件, 就有資格成為我們的會員 : 您居住在本計劃的服務地區內 ( 第 2.3 節會詳細說明本計劃的服務地區 ) 同時, 您享有聯邦保健 A 部份及 B 部份 並且, 您沒有患有罹患末期腎衰竭 (ESRD), 但是某些特殊情況除外, 例如您患有罹患末期腎衰竭時已經是本計劃會員, 或您是其他已經終止的計劃之會員 第 2.2 節甚麼是聯邦保健 A 部份及 B 部份? 您最初申請加入聯邦保健計劃時, 會收到有關聯邦保健 A 部份及 B 部份的相關資料 請謹記 : 聯邦保健 A 部份通常保障由醫院 ( 提供住院服務 ) 專業護理院及家居護理服務機構所提供的護理服務

9 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 5 聯邦健保 B 部份保障其他醫療機構所提供的服務 ( 例如醫生或其它門診服務 ) 及某些項目 ( 例如耐用醫療器材及用具 ) 第 2.3 節 東華耆英 (HMO) 計劃的服務地區 雖然聯邦保健是一項聯邦計劃, 但東華耆英 (HMO) 計劃只保障居住在本計劃服務地區內的會員 要成為本計劃會員, 您必須始終居住在本服務地區內 服務地區請見下方 我們承保的服務區域包括以下加州的縣 : 三藩市及縣我們承保的服務區域包括以下加州的部份縣或區域 : 聖馬刁縣轄區內的以下郵政編碼 : 94005, 94010, 94011, 94012, 94013, 94014, 94015, 94016, 94017, 94019, 94030, 94031, 94037, 94038, 94044, 94045, 94066, 94067, 94080, 94083, 94096, 94098, 94099, 94128, 94401, 94402, 94403, 94404, 94405, 94406, 94407, 94408, 94409, 如果您計劃搬離本計劃的服務地區, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼在本手冊封面內頁上 ) 您搬離的時候, 可以享受一個特殊入會期, 在此期間轉至原式聯邦保健計劃或加入新居住區域內提供的聯邦保健及藥物計劃 如果您搬遷或轉換地址, 通知社會安全局您的新地址是非常重要 請參閱第二章, 第 5 節, 社會安全局的聯絡電話及聯絡資料 第 3 節 我們提供的其他資料 第 3.1 節 您的計劃會員卡 憑此卡享有所有承保的醫療服務及藥物 作為本計劃會員, 您必須憑會員卡以享有本計劃提供的任何服務, 以及從聯網藥房配購的處方藥物 以下是您的會員卡樣式 :

10 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 6 只要您是本計劃會員, 絕對不能使用聯邦醫療保健卡 ( 紅藍卡 ) 接受醫療承保項目 ( 除非是參加常規的臨床研究或接受安養服務 ) 請務必將您的紅藍卡妥善存放在一個安全的地方, 以備日後所需 這樣做的重要原因 : 作為會員, 您如果使用紅藍卡而不是東華耆英 (HMO) 計劃的會員卡來享有承保項目, 可能需要自己負擔全額醫療費用 如果您的會員卡不慎損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務中心, 我們會給您補發一張新卡 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄 : 本計劃網絡中所有醫療服務提供者及藥房指引 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄列出本計劃網絡中所有醫療服務提供者及藥房 甚麼是 網絡醫生 及 聯網藥房? 網絡醫生是與我們簽有合約的醫生 醫療專業人士 醫療團體 醫院及其他醫療服務機構, 他們接受我們的全額付款, 以及任何費用分擔部份的款項 我們安排這些醫療提供者向參與本計劃的會員提供醫療服務 為什麼您需要知道哪些醫療服務提供者在我們的網絡內? 瞭解我們的網絡中有哪些醫療服務提供者很重要, 因為您成為本計劃會員之後, 必須通過這些聯網醫療提供者來獲取您所需的醫療服務 而例外的情況則包括急症 無法由聯網醫療提供者提供的急需醫療護理 ( 通常當您不在服務地區內 ) 非服務地區內的洗腎中心, 以及東華耆英 (HMO) 計劃事前批准的非聯網醫療提供者的服務 有關急症 非聯網服務, 以及服務地區以外的醫療服務詳情, 請參閱第三章 ( 享有本計劃保障的醫療服務 ) 如果您沒有收到醫生名錄 醫療服務及藥房目錄, 可向會員服務中心索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您還可向會員服務中心查詢更多有關聯網醫療提供者的資料, 包括其執業資格 並可在 網址瀏覽或下載最新的醫療服務提供者及藥房目錄 會員服務中心及該網址均可為您提供有關聯網醫療提供者的最新更新資料 甚麼是 聯網藥房? 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄列出本計劃網絡中所有藥房 - 即是同意為本計劃會員配藥的所有藥房

11 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 7 為什麼您需要知道哪些聯網藥房在我們的網絡內? 您可在醫生名錄 醫療服務及藥房目錄內查閱您想去的藥房資料 了解我們的網絡中有哪些藥房很重要, 因為您成為本計劃會員之後, 除在極少的情況下, 必須在聯網藥房配處方藥計劃才會承保 ( 幫您支付 ) 醫生名錄 醫療服務及藥房目錄亦會列出計劃的首選藥房 在首選藥房配藥會比在其它網絡藥房配藥便宜 如果您沒有收到醫生名錄 醫療服務及藥房目錄, 可向會員服務中心索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您還可向會員服務中心查詢最新更新的聯網藥房資料, 並可在 網址瀏覽或下載最新的醫療服務提供者及藥房目錄 第 3.3 節本計劃的保障藥物表 ( 藥物一覽表 ) 本計劃還包括一份保障藥物一覽表, 簡稱為 藥物表 它列出了東華耆英 (HMO) 計劃所保障的聯邦保健 D 部份處方藥物 表中藥物是本計劃在醫生和藥劑師的協商下選定的 藥物表必須符合聯邦健保的相關規定 聯邦保健經已批准東華耆英 (HMO) 計劃的藥物表 藥物表也會說明您所服用的藥物是否受到保障限制 我們會寄給您一份藥物表 您可瀏覽 或致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 獲取最新最齊全的保障藥物一覽表 第 3.4 節 處方藥物福利說明 (EOB):D 部份處方藥物付款慨況報告 當您享有 D 部份處方藥物保障時, 我們會寄給您一份處方藥物付款慨況報告, 讓您瞭解並掌握藥費支付慨況 該報告稱為處方藥物福利說明書 ( 或 EOB) 處方藥物福利說明書列明您在當月所支付的處方藥物費用的總額, 以及我們為您每一種處方藥物所支付的金額 請參閱第六章 ( 如何支付聯邦保健 D 部份處方藥物 ), 以瞭解處方藥物福利說明書的細節及它如何能協助您掌握處方藥物保障情況 如有需要, 您可以向會員服務中心 ( 電話號碼在本手冊內頁封面 ) 索取處方藥物福利說明書

12 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 8 第 4 節 東華耆英 (HMO) 計劃的月費 第 4.1 節本計劃每月月費是多少? 作為本計劃會員, 您需要支付月費 2014 年東華耆英 (HMO) 計劃的月費是 $40.00 此外, 您必須繼續繳交您的聯邦保健 B 部份月費 ( 除非您的聯邦健保 B 部份月費是由加州醫療輔助計劃或第三方支付 ) 某些情況下, 您可能支付較低的月費 有些計劃可協助低收入人士支付處方藥物費用 這些計劃包括 額外資助 及州政府藥物補助計劃 第二章第 7 節詳細說明這些計劃 如果您符合申請資格, 就可以支付較低的月費 如果您已經加入並開始享有上述的資助計劃, 本保障說明書內的月費可能不適用於您 本手冊另外附有 獲取處方藥物額外資助投保人的保障說明書附加條款 ( 又稱為 低收入人士資助附加條款 或 LIS Rider ) 能解釋您的藥物保障範圍 如果您沒有收到此附加條款, 請致電會員服務中心索取 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 某些情況下, 您可能支付較高的月費 在某些情況下, 您可能需要支付比第 4.1 節所述的金額更高的月費 此類情況包括 : 如果您還投保了其他福利, 又稱 可選性補充福利, 則要每月為這些福利支付額外的保費 如果您對自己的計劃月費有疑問, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 有些會員會被要求支付遲入會罰款, 因為他們在初次符合申請資格時沒有加入任何聯邦健保處方藥物計劃, 或連續 63 天或以上沒有被認可的處方藥物計劃 ( 被認可 是指通常來說, 該處方藥物計劃的保障金額至少應該能與聯邦保健處方藥物計劃持平 ) 對於這些會員來說, 每月除了支付月費外, 還需要支付遲入會罰款 o 如果您需要繳納遲入會罰款, 罰金是根據您再次申請加入藥物保障前的等候時間或是您沒有藥物保障的時間長短而定 第六章第 10 節詳述遲入會罰款的情況 o 如果您需要繳納遲入會罰款, 而沒有支付, 您可能會被解除會員資格

13 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 9 大多數會員需要繳納其他聯邦保健保費 除了本計劃月費, 很多會員還需要繳納其他聯邦保健保費 如以上第 2 節所述, 您還必須同時持有聯邦保健 A 部份及 B 部份, 才有資格加入本計劃 因此, 有些會員 ( 例如那些不能免費享有 A 部份保障的會員 ) 就要支付聯邦保健 A 部份的保費 ; 而大多數會員都要支付聯邦保健 B 部份的保費 如果想保留本計劃會員身份, 您就必須要繼續支付各種聯邦保健的保費 有的會員由於高收入, 需要支付額外的 D 部份月費 如果您的個人年收入 $85,000 或以上 ( 或夫婦兩人分別報稅來算 ) 或夫婦共同年收入 $170,000 或以上, 您必須向政府直接支付額外的 D 部份保障月費, 而非聯邦健保計劃 如果您需要繳納額外月費而沒有支付, 您將會被解除本計劃會員資格並失去處方藥物保障 如果您必須要支付額外月費, 社會安全局, 而非您加入的聯邦保健計劃, 會寄給您一封信告知您確切的金額 請參閱本手冊第四章第 11 節, 瞭解因高收入而需支付的 D 部份月費的詳情 您也可以瀏覽 或致電 MEDICARE ( ), 每週七天, 每天 24 小時開通 聽力殘障人士可致電 您亦可致電社會安全局 , 聽力殘障人士號碼 : 您會收到 聯邦健保與您 2014 手冊, 其中 2014 聯邦健保費用 章節, 說明各種保費情況, 解釋不同收入人士的 B 部份及 D 部份保費會有何不同 每一位加入聯邦保健的個人都會在每年秋季收到一本 聯邦健保與您 的手冊 新加入聯邦保健的人士會在初次申請加入的一個月內收到該手冊 您也可以從聯邦保健的官方網址 www. medicare.gov 下載 聯邦健保與您 2014 手冊 此外, 您還可以致電每週 7 天, 每天 24 小時開通的 MEDICARE ( ), 索取一份印刷版手冊 聽力殘障人士可致電 索取 第 4.2 節 支付計劃月費的方式 有四種不同的月費支付方式供您選擇 您可以聯絡會員服務中心向我們告知或更改您選擇的付費方式 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您想要改變付費方式, 新付費方式可能要三個月的時間才能生效, 在我們處理您的申請期間, 會員有責任按時支付月費

14 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 10 方法 1: 支票支付 如果您選擇這種支付方式, 我們會每月寄帳單給您 ( 大約在下次繳費到期日的前兩個星期內 ), 並隨信附上回郵信封 我們必須在每月第 1 天收到您繳付的月費 如果您願意, 可以一次性支付多個月的月費 例如, 您可以寄給我們一張 $120 的支票, 一次性支付三個月的月費 如果您一次性繳納超過一個月的月費, 仍然會每月收到帳單提醒您下次繳費的限期 在繳費時, 請務必撕下帳單的上半部份, 並隨支票一同寄給我們 支票抬頭請寫華人保健計劃 如支票不能兌現或退回情況, 不論任何原因, 我們都向您收取 $15 的費用 方法 2: 電子轉帳 (EFT) 您可以選擇通過銀行帳戶自動扣除月費的方式 選擇這種繳費方式, 月費將在每月的第 15 天從您帳戶中自動扣除 請致電會員服務中心索取自動轉賬付費方式表格及使用指南 如果在扣款當日您的銀行帳戶餘額不足, 您也要支付 $15 的費用 方法 3: 現金支付 有部分會員選擇以現金形式支付 如果您選擇現金繳費方式, 我們指定位於 Stockton 街 1023 號的建東銀行 (Bank of the Orient)( 華埠分行 ) 收取現金付款 現金繳費的同時, 您要將帳單的上半部份一同交給銀行出納員 只有建東銀行的華埠分行才可以收取現金繳費 繳費必須在銀行營業時間內進行, 並必須在每月第 1 天之前存入 東華醫院及華人保健計劃辦公室均不接受現金付款 方法 4: 從每月的社會安全金扣除月費 您也可以選擇從您每月收到的社會安全金 (Social Security Check) 扣除月費 欲了解更多有關這種支付方式, 請聯絡會員服務中心 我們很樂意為您做出相應的安排 ( 會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 如果在繳付月費時發生問題, 該怎麼辦? 我們必須在每月的第 1 天或之前收到您的月費 如果到期日沒有收到您的月費, 我們將會寄給您一份通知, 說明如果在三個日曆月內我們仍沒有收到您的月費, 就會終止您的會員資格 如果您無法按時支付月費, 請聯絡會員服務中心, 我們會視情況而向您推薦能資助您繳費的其他計劃 ( 會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您的會員資格因沒有支付月費而被終止, 您或無法繼續接受聯邦保健 D 部份的福利, 直至下一次的年度申請期 在年度申請期內, 您可以選擇加入獨立的處方藥物保障計劃

15 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 11 或是其他可提供藥物保障的保健計劃 ( 如果您超過 63 天沒有 被認可 的藥物保障計劃, 當您再次享有 D 部份保障時, 就需要支付遲入會罰款 ) 如果我們因為您未支付月費而終止了您的會員資格, 您只能享有原式聯邦保健保障 在我們終止您會員資格之時, 您仍需付還所拖欠的月費 我們保留向您追討欠費的權利 如果日後您希望重新加入本計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 須在申請加入時支付以前拖欠的月費 如果您認為我們終止您會員資格的決定是個錯誤, 您有權向我們提出投訴, 要求重新審核 本手冊第九章第 10 節告知您該如何提出投訴 如果因為無法控制的緊急原因造成您無法在寬限期內支付月費, 您可以致電聯邦保健要求重新審理此裁決, 電話號碼為 MEDICARE ( ), 每週七天, 每天 24 小時開通 聽力殘障人士請致電 第 4.3 節我們能否在年中改變您的月費? 不能 我們不能在年中改變我們收取的月費金額 如果下一年的月費有改變, 我們會在 9 月份通知您, 而變動將從新一年的 1 月 1 日起生效 但在某些情況下, 您的月費可能會在年中發生改變, 一般是獲得或失去額外資助的資格時發生 如果會員獲取資助支付處方藥物, 額外資助計劃會支付部份月費, 則該會員將支付較低的月費 ; 而在年中失去額外資助資格的會員, 則要開始支付全額月費 您可以在第二章第 7 節瞭解額外資助的細節 第 5 節 請及時更新您的會員資料 第 5.1 節 如何確保我們取得您的正確資料 您的會員記錄包括了您填寫註冊申請表時提供的各種資料, 包括您的地址及電話號碼 會員記錄顯示了您個人的承保資料, 包括您的主治醫生 醫療團隊及 IPA 本計劃醫療網中的醫生 醫院 藥劑師以及其他醫務人員都需要知道您的準確資料 這些聯網醫療提供者根據會員記錄, 瞭解您的醫護服務及藥物的保障情況, 以及您的費用分擔金額 因此, 協助我們獲取您的最新資料非常重要 如發生以下個人資料變更情況, 請致電會員服務中心 : 個人姓名 地址及電話號碼變動

16 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 12 您加入的其他醫療保健計劃的改變 ( 例如新僱主的變更, 您配偶的新僱主變更, 勞工賠償的變更, 或加州醫療援助計劃 (Medi-Cal) 的變更 ) 任何事故賠償, 例如汽車交通事故的賠償入住護理院您接受了非服務區域或非聯網醫院或急症服務等護理您指定的責任方 ( 例如看護者 ) 情況變更您參與了臨床醫學研究 以上任何情況發生的變更, 請致電會員服務中心告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬遷或轉換地址, 通知社會安全局您的新地址是非常重要 請參閱第二章, 第 5 節, 社會安全局的聯絡電話及聯絡資料 請仔細閱讀我們寄給您有關您其他保障計劃的資料 聯邦保健要求我們向您收集有關您加入其他醫療或藥物計劃的資料, 因為我們必須與其他計劃一起協調您所享有的承保項目 ( 請參閱本章第 7 節瞭解在您有其他計劃的情況下, 本計劃的保障詳情 ) 我們會每年寄給向您一封信, 列明我們所知的有關您其他醫療或藥物的計劃情況 請仔細閱讀, 如果內容正確, 您無需採取任何行動 ; 但如果內容不正確, 或是遺漏了其他承保資料, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 )

17 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 13 第 6 節 我們保護您的個人健康資料私隱 第 6.1 節 我們確保您的健康資料得到保護 聯邦及州法律都會保護會員的醫療記錄及個人健康資料的保密 根據這些法律要求, 我們會對您的個人健康資料保密 更多有關我們會如何保護您的健康資料, 請參閱本手冊第八章第 1.4 節 第 7 節 如何協調本計劃與其他保健計劃 第 7.1 節當您還加入了其他保障計劃時, 誰應該先行賠付? 當您還加入了其他保障計劃時 ( 例如僱主團體醫療保障計劃 ), 聯邦保健有規定去決定是由本計劃還是您的另一個計劃先行賠付 先行賠付的保障計劃被稱為 主要保險人 會支付至其保障規定的上限 ; 第二支付的保障計劃被稱為 次要保險人, 只支付主要保險人未能保障的那部份費用 次要保險人未必會支付全部的未保障費用 以下規定適用於僱主或工會集體醫療保障計劃 : 如果您有退休人士保障, 則由聯邦保健先行支付 如果您的團體醫療保障計劃是由您或家人任職的公司所提供, 哪個計劃先行賠付取決於您的年齡 僱主規模 以及您加入聯邦保健是否按年齡 殘障情況或末期腎衰竭 : o 如果您是未滿 65 歲的殘障人士, 且您或您的家人仍在工作, 而若僱主或多僱主計劃中的其中一位僱主聘用超過 100 名僱員, 您的團體計劃則先行賠付 o 如果您年逾 65 歲, 且您或您的家人仍在工作, 而若僱主或多僱主計劃中的其中一位僱主聘用超過 20 名僱員, 您的團體計劃則先行賠付 如果您因為罹患末期腎衰竭而享受聯邦保健保障, 在您符合資格享受聯邦健保保障之後, 您的團體醫療保障計劃先行賠付頭 30 個月的費用 以下保障按每種類型, 通常會先行賠付 : 無過失保障 ( 包括汽車保障 ) 責任保障 ( 包括汽車保障 )

18 東華耆英 (HMO) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 14 黑肺病福利勞工賠償 加州醫療援助計劃及 TRICARE 從來不會先於其他保障計劃支付聯邦保健保障的服務 它們只在聯邦保健計劃 僱主團體醫療保障計劃及 / 或聯邦保健輔助保障計劃, 支付之後才賠付 如果您加入了其他保障計劃, 告訴您的醫生 醫院及藥房 如果您對誰先賠付有疑問, 或者想要更新其他保障計劃的資料, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能要將自己於本計劃的會員 ID 號碼告知其他保險公司 ( 當您確認了其身份後 ), 這樣您的帳單才能及時並準確地付清

19 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 15 第二章 重要電話號碼及資源 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節 東華耆英 (HMO) 計劃聯絡資料 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡本計劃的會員服務中心 ) 聯邦保健計劃 (Medicare) ( 如何直接向聯邦保健計劃尋求協助及獲取資料 ) 州政府醫療保險輔助計劃 (State Health Insurance Assistance Program)( 免費協助 提供資料 回答您對聯邦保健計劃的疑問 ) 質量監控機構 ( 由聯邦保健僱用來監督向聯邦保健計劃會員提供服務質量的機構 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 州政府醫療援助計劃 (Medicaid)( 一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 為低收入及資產有限人士支付醫療費用 ) 第 7 節有關協助會員支付處方藥物的各種計劃的資料 第 8 節如何聯絡鐵路局退休人員委員會 第 9 節您是否加入了 團體保險 或由僱主提供的其他醫療保障計劃?... 30

20 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 16 第 1 節 東華耆英 (HMO) 計劃聯絡資料 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡本計劃的會員服務中心 ) 如何聯絡本計劃的會員服務中心 如需任何協助處理有關索賠 帳單或會員卡等問題, 請致電或來函東華耆英 (HMO) 計劃會員服務中心 我們很樂意為您提供協助 會員服務中心電話號碼 (888) 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時會員服務中心還向非英語人士提供免費的翻譯服務 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 (415) 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 網址 Chinese Community Health Plan Member Services Center 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA

21 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 17 如果您要求醫療護理保障裁決, 如何聯絡我們? 保障裁決是指我們對於有關您的福利及保障, 或我們為您的醫療護理藥物保障所要支付的費用等問題而作出的裁決 如需瞭解更多有關醫療護理的保障裁決的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 如果您要瞭解有關保障裁決的程序問題, 可以通過以下方式聯絡我們 要求對醫療護理保障裁決電話號碼 (888) 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 (415) 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 網址 如果您因醫療護理問題要求提出上訴, 如何聯絡我們? 上訴是一種要求我們重新審核及改變之前, 對有關保障的裁決所採取的正式投訴程序 更多如何對醫療護理問題提出上訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 )

22 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 18 對醫療護理問題提出上訴 電話號碼 (888) 以上為免費電話 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 (415) 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 網址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 如果您因醫療護理問題要求提出投訴, 如何聯絡我們? 您可以向我們提出關於醫療服務聯網提供者或聯網藥房的投訴, 包括投訴您所得到的醫療護理的質量 此類投訴不涉及保障或費用糾紛 ( 如果您的問題是有關保障或費用, 應該參閱 如何提出上訴 的章節 ) 更多如何對醫療護理問題提出投訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 醫療護理問題提出投訴電話號碼 (888) 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時

23 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 19 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 (415) 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 聯邦健保網址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 您可以將對東華耆英 (HMO) 計劃的投訴直接遞交給聯邦健保 可以到以下網址提交投訴表 : 如果您要求 D 部份處方藥保障裁決, 如何聯絡我們? 保障裁決是指我們對於有關您的福利及保障, 或我們為您的 D 部份處方藥物保障所要支付的費用等問題而作出的裁決 如需瞭解更多有關 D 部份處方藥物的保障裁決的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 如果您要瞭解有關保障裁決的程序問題, 可以通過以下方式聯絡我們 要求對 D 部份處方藥保障裁決電話號碼 (888) 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話

24 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 20 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 (415) 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 網址 如果您因 D 部份處方藥問題要求提出上訴, 如何聯絡我們? 上訴是一種要求我們重新審核及改變之前, 對有關保障的裁決所採取的正式投訴程序 更多如何對 D 部份處方藥問題提出上訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 對 D 部份處方藥問題提出上訴 電話號碼 (888) 以上為免費電話 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 (415) 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700

25 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 21 San Francisco, CA 網址 如果您因 D 部份處方藥問題要求提出投訴, 如何聯絡我們? 您可以向我們提出關於醫療服務聯網提供者或聯網藥房的投訴, 包括投訴您所得到的醫療護理的質量 此類投訴不涉及保障或費用糾紛 ( 如果您的問題是有關保障或費用, 應該參閱 如何提出上訴 的章節 ) 更多如何對 D 部份處方藥問題提出投訴的資料, 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) D 部份處方藥問題提出投訴電話號碼 (888) 以上為免費電話辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 (415) 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 聯邦健保網址 Chinese Community Health Plan Attn: Grievances and Appeals 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 您可以將對東華耆英 (HMO) 計劃的投訴直接遞交給聯邦健保 可以到以下網址提交投訴表 :

26 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 22 如果您要求我們為您所接受的醫療護理服務或藥物分擔費用, 該如何提出申請? 更多有關您要求我們償付或支付您所接受服務的帳單等問題的資料, 請參閱第七章 要求計劃分擔您所接受醫療服務或購買藥物的費用 請注意 : 如果您向我們提出付款申請而遭到拒絕, 您可以對我們的決定提出上訴 詳情請見第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 付款申請 電話號碼 (888) 以上為免費電話 辦公時間為 : 每週七 7 天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 (877) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 傳真 (415) 辦公時間為 : 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 來函地址 網址 Chinese Community Health Plan 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 第 2 節 聯邦保健計劃 (Medicare) ( 如何直接向聯邦保健計劃尋求協助及獲取資料 ) 聯邦保健計劃是為 65 歲及以上人士, 或部份不足 65 歲的殘障人士以及患有末期腎衰竭 ( 永久性腎功能衰竭需透析或腎臟移植 ) 的人士所提供的聯邦政府醫療保障計劃

27 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 23 負責聯邦保健計劃的聯邦政府機構是聯邦保健及醫療輔助中心 ( 又稱 CMS ) 該機構 與包括我們在內的各聯邦保健優惠機構簽有合約 聯邦保健 電話號碼 MEDICARE 或 以上為免費電話 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 網址 辦公時間為 : 每週七天, 每天 24 小時 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 這是聯邦保健的官方網址 該網址向您提供有關聯邦保健的最新資料及目前聯邦保健的相關問題 更提供有關醫院 護理院 醫生 家居護理服務機構及透析中心的資料 您還可從該網址下載並列印各種小冊子及找到您所在州政府的聯邦保健聯絡資料 聯邦保健的網址還包括詳細的資料, 看看您是符合資格享受聯邦保健計劃, 以及提供以下申請計劃選擇的各種工具 : 聯邦保健資格鑒定工具 : 提供投保人是否符合資格加入聯邦保健計劃的資料 聯邦保健計劃比較工具 : 提供能滿足您個人需求 您所在地區市面上所有的各種聯邦保健處方藥計劃, 保健計劃及 Medigap ( 聯邦保健輔助保障 ) 保單 這些工具還能讓您比較各種不同聯邦保健計劃中您所需要支付的費用 您還可以透過此網址向聯邦保健提出對東華耆英 (HMO) 計劃的投訴 : 向聯邦保健提出投訴 : 您可以把對東華耆英 (HMO) 計劃的

28 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 24 投訴直接提交給聯邦保健 輸入以下網址, 向聯邦健保提出投訴 聯邦保健會認真對待您的投訴, 並利用這些對服務的反饋意見來提高聯邦保健計劃的服務質量 如果您沒有電腦, 當地圖書館或耆英中心會讓您使用它們的電腦來瀏覽該網址 您也可以致電聯邦保健, 讓他們助您找到您感興趣的資料, 打印並寄給您 ( 您可以致電 MEDICARE ( ), 每週七天, 每天 24 小時開通 聽力殘障人士請致電 ) 第 3 節 州政府醫療保險輔助計劃 (State Health Insurance Assistance Program) ( 免費協助 提供資料 回答您對聯邦保健計劃的疑問 ) 州政府醫療保險輔助計劃 (SHIP) 是各州政府提供由受過專門訓練的顧問所負責的一項政府計劃 在加州, 該計劃被稱爲醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) 醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) 是獨立經營的 ( 與任何保險公司或醫療保障計劃均無關係 ) 該計劃是由聯邦政府撥款資助的州政府項目, 為加入聯邦保健計劃人士提供免費的本地保險顧問服務 醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) 的顧問會解答您有關聯邦保健計劃的問題, 讓您更瞭解聯邦保健權利 協助您對遭遇的醫療保健問題或所受待遇提出投訴 並助您解決聯邦保健帳單的問題 該計劃的顧問還能讓您瞭解聯邦保健計劃的各種選擇, 並回答有關計劃轉換的問題 醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) ( 加州的 SHIP) 電話號碼 (800) 來函地址三藩市及縣 : Health Insurance Counseling and Advocacy Program 407 Sansome Street

29 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 25 San Francisco, CA 聖馬刁縣 : Health Insurance Counseling and Advocacy Program 1710 S. Amphlett Blvd., Suite 100 San Mateo, CA 網址 第 4 節 質量監控機構 ( 由聯邦健保僱用來監督向聯邦保健計劃會員提供的服務質量的機構 ) 每一個州政府都有一個質量監控機構 (Quality Improvement Organization) 加州的質量監控機構稱為 Livanta Livanta 是一批聯邦政府僱用的醫生及醫務人員組成的 該組織由聯邦保健計劃負擔費用, 監督並提高聯邦保健計劃會員所接受護理服務的質量 Livanta 是獨立機構, 與本計劃並沒有聯係 如果您發生以下任何情況, 應聯絡 Livanta: 您要對您所接受的護理服務質量提出投訴 您認為您的住院保障結束過早 您認為您所接受的家居護理服務 專業護理院服務或綜合康復門診服務結束過早 Livanta ( 加州的質量監控機構 ) 電話號碼 (877) 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 (855) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士 提供服務 來函地址 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10

30 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 26 Annapolis Junction, MD 網址 第 5 節 社會安全局 美國社會安全局 (Social Security) 負責確定年滿 65 歲及以上 殘障或患有末期腎衰竭的美國公民的聯邦保健計劃投保人的資格及入會手續, 如果符合適當條件, 便有資格加入聯邦保健計劃 如果您正領取社會安全生活補助金支票, 就會自動加入聯邦保健計劃 如果您沒有領取社會安全生活補助金支票, 您必須申請加入聯邦保健計劃 社會安全局為聯邦保健計劃處理入會手續 要加入聯邦保健計劃, 您可以致電社會安全局或前往您當地的社會安全辦公室 社會安全局還負責確定高收入人士必須為 D 部份保障處方藥支付額外的費用 如果您接到社會安全局來函通知您需要支付額外費用, 但對此費用有疑問, 或者您的收入因發生人生重大事件而減少, 可以致電社會安全局要求他們重新考慮決定 如果您搬遷或轉換新地址, 通知社會安全局您的新地址是非常重要 社會安全局 電話號碼 以上為免費電話 辦公時間 : 週一至週五, 早上 7 時至晚上 7 時 您還可通過 24 小時自動語音系統, 聽取事先錄好的資料, 處理部份事務

31 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 27 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 以上為免費電話 辦公時間 : 週一至週五, 早上 7 時至晚上 7 時 網址 第 6 節 州政府醫療援助計劃 (Medicaid) ( 一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 為低收入及資產有限人士支付醫療費用 ) 州政府醫療援助計劃 (Medicaid) 是一項聯邦政府及州政府的合作計劃, 為低收入及資產有限人士支付醫療費用 有些持有聯邦保健的人士也有資格享受此計劃 此外, 還有其他一些計劃通過聯邦保健計劃向計劃持有人支付享受聯邦保健保障服務的費用, 例如聯邦保健月費 這些 聯邦保健省錢計劃 每年助低收入及資產有限人士節省一筆醫療費用 : 合格聯邦保健福利補助 (QMB): 助支付聯邦保健 A 部份及 B 部份的月費及其他分擔費用 ( 例如扣除額, 共同保險費及自付費 ) ( 部份可領取 QMB 的人士還有資格享受全套醫療援助福利 (QMB+) ) 特定低收入聯邦保健福利補助 (SLMB) : 助支付 B 部份月費 ( 部份可領取 SLMB 的人士還有資格享受全套醫療援助福利 (SLMB+) ) 合格人士福利補助 (QI): 助支付 B 部份月費 合格殘障工作人士福利補助 (QDWI): 助支付 A 部份月費 欲知更多加州醫療援助計劃及其他相關計劃的資料, 請聯絡加州醫療保健服務部 加州醫療保健服務部

32 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 28 電話號碼 (916) 來函地址 網址 Department of Health Care Services P.O. Box , MS 4607 Sacramento, CA 第 7 節 有關協助會員支付處方藥物的各種計劃的資料 聯邦保健的 額外資助 計劃 聯邦保健還向低收入或資產有限人士提供 額外資助 支付處方藥物費用 資產包括您的存款及股票, 但不包括您的房子及車子 如果您符合申請資格, 將得到資助支付您聯邦保健藥物保障計劃的月費 年度扣除額及處方藥自付費 額外資助會計入您的扣除額額度 低收入或資產有限人士可能符合申請 額外資助 的資格 部份人士無需申請, 即自動符合條件, 聯邦保健計劃會以信件形式通知這些自動符合資助資格的人士 您可以用 額外資助 來支付您的處方藥及其他各種費用 欲知您是否符合資格申請 額外資助, 歡迎致電 : MEDICARE ( ), 聽力殘障人士請致電 , 此號碼每週七天, 每天 24 小時開通 ; 社會安全局 : , 週一至週五, 上午 7 時至晚上 7 時 聽力殘障人士請致電 ; 或者 您所在州的州政府醫療援助計劃辦公室 ( 聯絡方式請見本章第 6 節 ) 如果您認為您符合 額外資助 的申請要求, 並認為藥房收錯了您的處方藥物分擔費用, 可以按本計劃制定的相關程序, 要求我們協助您獲取應支付的正確自付費金額的證明 ; 或如果您已經取得該證明, 可提交給我們 會員服務中心能協助您獲取應支付的正確自付費金額的證明 我們將填寫一份表格並提交至聯邦保健以認定您是否符合 額外資助 的資格要求 當我們收到聯邦保健的回覆後, 會在一個工作日內聯絡您, 儘快通知您核查結果 如果我們無法聯絡到您, 將寄函給您詳細說明您是否符合 額外資助 的資格 如果我們無法確定您是否符合 額外資助 的資格, 也會通知您 如果您對審核結果不滿, 可通過會員服務中心索取聯邦保健的聯絡方式

33 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 29 當我們收到關於您的正確自付費金額的證明後, 將在系統更新此資料, 以便您下一次在藥房配藥時可支付正確的費用 如果您支付了多餘的藥費, 我們將以支票形式償付給您或減免您下次需支付的費用 如果您的藥房尚未要求您支付藥費而只是算入您所欠的費用, 我們將直接償付給藥房 如果您的所在州為您支付了此費用, 我們會直接償付給您所在的州 如果您有任何疑問, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 聯邦保健保障間斷期優惠計劃 聯邦保健保障間斷期優惠計劃為已進入保障間斷期而并不享有 額外資助 的 D 部份會員, 提供藥廠優惠支付商標藥物 經藥廠同意, 部份商標藥物可享受協商藥費的 50% 折扣 ( 配藥費及疫苗接種費除外 ) 本計劃會支付 50% 中的 2.5%, 而您將自付剩下的 47.5% 我們將自動應用此折扣, 並會顯示在您的藥物保障月結通知上 您所享有的廠家折扣額將被算入您的自付費用, 如同您已經支付了此費用而助您過渡到保障間斷期 當您達到保障間斷期, 我們將自動在您的處方藥物帳單上給予您此折扣, 這會顯示在藥房給您的處方藥帳單上 藥物保障月結通知 (EOB) 會列出所有折扣細節 您自付的金額及藥廠給與的折扣金額都被算入您的自付費用内, 如同您已經支付了此費用, 助您渡過保障間斷期 您也會獲得某些非商標藥物的保障 當您達到保障間斷期, 本計劃會支付非商標藥物藥費的 28%, 您需自付剩下的 72% 非商標藥物的保障與商標藥物的保障是不同的 對於非商標藥物, 本計劃支付的額度 28% 是不計入您的自付費額度內的 在保障間斷期, 只有您自己支付的費用才計入額度 此外, 配藥費也會算作藥費的一部份 如果您對自己正在服用的處方藥物的折扣情況或聯邦保健保障間斷期優惠計劃有任何疑問, 請聯絡會員服務 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您享有 額外資助 支付處方藥費用, 是否還能享受藥物折扣? 否 如果您享有 額外資助, 在保障間斷期內您已經獲得處方藥物保障 如果您認為您沒有得到您應享有的藥物折扣, 該怎麼做? 如果您已經達到了保障間斷期, 但是沒有得到商標藥物的支付折扣, 您應該核查一下您下一個月的藥物保障月結通知 (EOB) 如果在 EOB 上沒有顯示任何折扣, 您應該聯絡我們, 確保您的處方藥記錄是最新並且是正確的 如果我們不同意您應該享受藥物折扣, 您可以提出上訴 您可以在您所在州的州政府醫療保險輔助計劃 (SHIP) 協助下提出上訴

34 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第二章 : 重要電話及資源 30 ( 電話號碼在本章第 3 節 ) 或致電聯邦保健每週七天, 每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( ), 聽力殘障人士可致電 第 8 節 如何聯絡鐵路局退休人員委員會 鐵路退休人士委員會是一個獨立的聯邦政府機構, 專為美國鐵路工人及其家庭提供全面福利保障計劃 如果您對鐵路退休人士委員會提供的福利保障有疑問, 請聯絡該委員會 如果您享有這福利, 通知鐵路退休人士委員會您的新地址是非常重要 鐵路局退休人員委員會 電話號碼 以上為免費電話 辦公時間 : 週一至週五, 上午 9 時至下午 3 時半 聽力殘障人士 (TTY) 號碼 網址 如果您使用的是按鍵電話, 可以 24 小時收聽自動語音系統事先錄好的资料 ( 包括週末及節假日 ) 致電本號碼需要特殊的電話機裝置, 僅向聽力及語言殘障的人士提供服務 非免費電話 第 9 節您是否有 團體保險 或由僱主提供的其他醫療保障計劃? 如果您或您的配偶加入了各自的僱主或退休團體醫療保障計劃, 有任何問題應該向僱主 / 工會福利主管或會員服務中心諮詢, 包括您或您配偶的僱主或退休團體醫療福利 月費或入會期等問題 ( 會員服務中心的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您或您的配偶從僱主或退休團體醫療福利計劃獲得處方藥物保障, 請聯絡該團體計劃的福利主管 福利主管會與本計劃協調配合, 協助您確定現有的處方藥物計劃福利

35 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 31 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 第 1 節 作為本計劃的會員, 您應該瞭解有關醫療保障的事宜 第 1.1 節 甚麼是 聯網醫療提供者 及 承保項目? 第 1.2 節 享有醫療承保項目的基本規定 第 2 節 如何通過聯網醫療提供者享用醫療護理服務 第 2.1 節 您必須指定一名主治醫生 (PCP) 來安排並提供您所需的醫療服務 第 2.2 節 沒有主治醫生事先批准的情況下能享有的醫療護理服務類型 第 2.3 節 如何享用專科醫生及其他聯網醫療提供者的護理服務 第 2.4 節 如何從非聯網醫療提供者處獲取服務 第 3 節 急症及急需醫療護理情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.1 節 急症情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.2 節 急需醫療護理情況下如何獲取服務 第 4 節 如果您直接收到醫療承保項目的全額帳單, 該怎麼辦? 第 4.1 節 您可以要求本計劃為您接受的醫療承保項目支付分擔的費用部份 第 4.2 節 您必須全額支付本計劃不保障的醫療服務 第 5 節 參與 臨床研究 時接受的醫療服務是如何保障的? 第 5.1 節 甚麼是 臨床研究? 第 5.2 節 您參與臨床研究的費用的支付情況 第 6 節 有關在 宗教性非醫療健康護理機構 接受服務的規定 第 6.1 節 甚麼是宗教性非醫療健康護理機構?... 41

36 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 32 第 6.2 節本計劃保障哪些由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務? 第 7 節有關耐用醫療設備產權的規定 第 7.1 節根據計劃要求, 您已經為使用某耐用醫療設備支付了幾次費用, 該醫療設備歸您所有嗎?... 42

37 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 33 第 1 節 作為本計劃的會員, 您應該瞭解的有關醫療保障的事宜 本章解釋了您加入本計劃之後, 如何享用承保的醫療護理服務 本章詳細解釋了各種定義及規定, 讓您明瞭該如何享用計劃提供的治療 醫療服務及其他醫療護理 如需瞭解本計劃保障了哪些醫療服務, 以及您接受服務時應支付的費用, 請見第四章的 醫療福利保障圖表承保項目及付費資訊 第 1.1 節甚麼是 聯網醫療提供者 及 承保項目? 作為本計劃的會員, 以下名詞的定義可助您瞭解如何獲取各種醫療承保項目 : 醫療提供者 是指持有加州政府行醫執照的醫生及醫療專業人士, 還包括醫院及其他醫護機構 聯網醫療提供者 是指與我們簽有合約 接受我們的全額付款及您的費用分擔額的醫生 醫療專業人士 醫療團體 醫院及其他醫護機構 我們安排這些醫療提供者向本計劃的會員提供承保項目的服務 聯網醫療提供者通常會把他們提供服務後的帳單直接寄給我們 在聯網醫療提供者處就診時, 您通常只需支付您的分擔費用 承保項目 包括本計劃保障的所有醫療護理 保健服務 醫療用品及設備 第四章的福利保障圖表列明了承保的詳情 第 1.2 節 享有醫療承保項目的基本規定 作為聯邦保健計劃, 東華耆英 (HMO) 計劃必須承保原式聯邦保健計劃保障的所有醫療服務及遵循其承保規定 只要您符合以下條件, 東華耆英 (HMO) 計劃通常會保障您所接受的醫療護理服務 : 您所接受的護理服務在醫療福利保障圖表內 ( 見本手冊第四章圖表 ) 您所接受的醫療服務是必須的 醫療必須 是指為了預防 診斷或治療您的病情需要用到的醫療服務 醫療用品及藥物, 並且必須符合醫療服務標準 您有主治醫生 (PCP) 來為您提供並負責您的護理情況 作為本計劃會員, 您必須指定一名主治醫生 ( 詳情請見本章第 2.1 節 )

38 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 34 o 大部分情況下, 您必須在得到本計劃的事先批准後, 才可轉看其他聯網醫療提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理院或家居護理服務機構, 這稱作 轉介 詳情請見本章第 2.3 節 o 急症或急需醫療護理情況下, 無需您的主治醫生轉介 還有其他無需主治醫生轉介, 就可以接受的醫療護理服務 ( 詳情請見本章第 2.2 節 ) 您必須從聯網醫療提供者處接受醫療護理服務 ( 詳情見本章第 2 節 ) 大部分情況下, 本計劃不保障非聯網醫療提供者 ( 非本計劃網絡內的醫療提供者 ) 提供的醫療護理服務 以下三種特例情況除外 : o 本計劃保障由非聯網醫療服務提供者所提供的急症或急需醫療護理 詳情及了解急症或急需醫療護理確實包括哪些服務, 請參閱本章第 3 節 o 如果本計劃的聯網醫療提供者無法提供聯邦保健批准您應享有的醫療護理服務, 您可以接受非聯網醫療提供者的服務 在此情況下, 您只需承擔與使用聯網醫療提供者服務一樣的費用 欲知如何得到計劃許可接受非聯網醫療提供者的服務, 請參閱本章第 2.4 節 o 於您臨時離開本計劃覆蓋範圍時, 本計劃亦會保障從聯邦保健認證的透析中心接受的腎臟透析服務 第 2 節 如何通過聯網醫療提供者享用醫療護理服務 第 2.1 節 您必須指定一名主治醫生 (PCP) 來安排並提供您所需的醫療服務 甚麼是 主治醫生? 主治醫生的職責是甚麼? 主治醫生通常被稱作 PCP 主治醫生是符合州政府規定 經過專業訓練 能向您提供基本醫療服務的醫生或診所 您的 PCP 會向您提供例行或基本的醫療服務, 並協調您作為本計劃會員能夠享有的其他承保項目, 包括 X 光 各種化驗檢查 治療 專科醫生的診治 住院安排, 以及跟進醫療服務 協調 您享有的服務包括受其他聯網醫療提供者診治 瞭解您所接受的醫療服務及現在的治療情況 如果您需要其他承保項目或用品, 必須得到您的 PCP 事先批准 ( 例如轉介您去看專科醫生 ) 在某些情況下, 您的 PCP 會提供並協調您所需的醫療服務, 因此您必須把您所有病歷帶往新 PCP 診所, 這樣, 您的 PCP 才能根據您的病歷來決定您現在的健康情況, 並作出相應的協調 如果您突發急病或受傷, 但又不屬於急症情況 ( 本節稍後將作詳細解釋 ), 如果您當時身處本計劃服務地區內, 請致電您的 PCP 如果您在 PCP 下班之後需要就診, 請致電醫生的辦公室, 總會有值班醫生接聽您的電話, 並回覆及指示您該如何處理

39 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 35 如何選擇主治醫生? 當您成為本計劃會員, 您必須指定一位聯網醫療提供者作為您的主治醫生 您可以在加入本計劃時, 從聯網醫療服務提供者及藥房目錄中選一位 PCP 或請會員服務中心助您選擇 如果您沒有在入會表上寫上 PCP 名字, 會員服務中心會致電您, 協助您選定 PCP 如果您有指定某間醫院, 請事先查明您的 PCP 是否可以在此醫院提供醫療服務 您的 PCP 姓名及辦公電話會打印在您的計劃會員卡上 轉換您的主治醫生 您可以隨時因各種原因轉換您的主治醫生 (PCP) 同時, 也有可能您的 PCP 退出本計劃的醫療網, 而使您需要重新指定一位 PCP 如果您想要轉換 PCP, 請告知會員服務中心 如果您正在接受專科醫生的治療或其他需要您的 PCP 事先批准的醫療承保項目 ( 例如家居護理服務或耐用性醫療設備 ), 請在致電時告知會員服務中心 會員服務中心會確保您在轉換 PCP 期間, 能繼續享有專科醫生及其他醫療服務 他們還會助您確認您所希望轉換的 PCP 現在仍接受新病人 ; 新 PCP 的變動何時生效 ; 並寄給您一張印有新 PCP 姓名及電話號碼的新會員卡 此變動將在您提出申請後的第一個月第一天起生效 第 2.2 節 沒有 PCP 事先批准的情況下能享有的醫療護理服務類型 即使沒有您的 PCP 事先同意, 您也可以享有以下醫療服務 : 任何聯網醫療提供者提供的常規婦科檢查, 包括乳腺檢查 乳房 X 光照影 子宮頸塗片檢查及盆腔檢查 ; 任何聯網醫療提供者提供的流感疫苗, 乙型肝炎疫苗及肺炎疫苗接種 ; 聯網或非聯網醫療提供者提供的急症服務 ; 在您臨時離開本計劃服務範圍時, 因指定聯網醫療提供者未能及時提供而由其他聯網醫療提供者或非聯網醫療提供者提供的急需醫療護理服務 ; 在您臨時離開本計劃服務範圍時, 接受了一間由聯邦保健認證的透析中心提供的腎透析服務 ( 如有可能, 請您在離開服務地區前致電會員服務中心, 以便我們能在您離開期間給您安排維持性透析服務 會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 )

40 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 36 第 2.3 節 如何享用專科醫生及其他聯網醫療提供者的護理服務 專科醫生是專門醫治某種特殊疾病或身體某一部位的醫生 以下是部份專科醫生的例子 : 治療癌症病人的腫瘤科醫生 治療心臟病的心臟病專家 治療骨科 關節或肌肉疾病的矯形外科醫生 在轉介您給本計劃聯網的專科醫生前, 您的 PCP 需事先取得東華耆英 (HMO) 計劃的批准, 這個步驟是至關重要的 ( 極少數特殊情況下, 例如第 2.2 節所述的常規婦科檢查, 則無需本計劃事先批准 ) 如果您沒有得到轉介 ( 或事先批准 ) 就去看專科醫生, 可能要自己負擔所有費用 如果專科醫生要求您復診, 請預先確認您的 PCP 批准第一次轉介 ( 或事先批准 ) 時已經包括了復診的需求 第四章第 2.1 節列明了何種項目需要得到事先批准 一位 PCP 通常有幾位固定的專科醫生可供轉介 如您想看特定的專科醫生或專業護理院, 請務必先與您的 PCP 商定 如果我們的醫療網裏有您想去求診的特定醫院, 請確保您的 PCP 也使用該醫院 如果專科醫生或聯網醫療提供者退出本計劃怎麼辦? 有時您就診的某位專科醫生 診所 醫院或其他聯網醫療提供者可能會退出本計劃 某醫生團體通知東華耆英 (HMO) 計劃您的醫療提供者辭職或終止為該團體服務, 東華耆英 (HMO) 計劃會在服務終止前 60 天以書面形式通知您, 協助您順利過渡到新的醫療提供者 如果東華耆英 (HMO) 計劃未能在提供者終止服務的 60 天前獲得通知, 則必須在收到通知的 5 個工作日內, 以書面形式告知您 會員服務中心將根據終止服務的類型以及退出的提供者身份, 例如是主治醫生 專科醫生 診所 醫院或是其他聯網醫療提供者, 以相應格式的信函通知會員 如果您正接受某位專科醫生 診所 醫院或其他醫療提供者的治療護理, 而他們雖然要從醫生團體辭職, 但會繼續執業, 寄給您的書面通知裏面會註明繼續治療的資料 如果您正接受某醫療提供者的服務, 您有權在特定時期繼續保留其服務 如發生緊急情況, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 東華耆英 (HMO) 計劃一接到您的醫療提供者從其醫療團體辭職或終止服務的通知, 就會聯絡該團體, 查證該醫療提供者內部是否能指定其他職員向您提供服務 如果無法指定其他職員, 東華耆英 (HMO) 計劃會給您寄發書面通知 如果該醫療提供者轉入醫療團體的

41 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 37 另一間醫療提供機構, 您可以自行選擇合適的醫療提供者 東華耆英 (HMO) 計劃會將可選資料以書面通知的形式寄發給您 如果您沒有回應書面通知, 會員服務中心將嘗試以電話方式聯絡您 如果東華耆英 (HMO) 計劃無法聯絡到您, 會員服務中心將為您指定一個醫療提供者, 並印制相應的新會員卡 新會員卡的印發相當於向您通知並確認指定給您的新醫療提供者 如果您聯絡會員服務中心要求已辭職的醫療提供者在過渡期間繼續提供服務, 會員服務中心會給您寄發 繼續護理需求 資料, 內有 會員繼續護理條例 及 繼續護理需求申請表 您必須在辭職的醫療提供者終止服務生效日起的 30 天內, 提交申請表及相關文件 ( 如有充分理由, 可以放寬此 30 天的期限 ) 收到您的 繼續護理需求申請表 之後, 醫療資源管理部門將評估您的需求, 並根據該部門的條例及規程作出裁決 第 2.4 節 如何從非聯網醫療提供者處獲取服務 如果某項專科醫療服務的提供者不在本計劃的醫療網內, 本計劃可以安排您接受非聯網醫療提供者的服務 欲知更多詳情, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 3 節 急症及急需醫療護理情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.1 節 急症情況下如何獲取醫療承保項目 甚麼是 急症? 急症發生時該怎麼辦? 醫療急症是指您本人或其他對醫療及藥物具有一般常識並穩重的非醫務人員, 認為您自己需要緊急醫護治療以避免危及生命 引致殘疾 身體器官喪失功能等情況 這些症狀包括生病 受傷, 劇痛或急劇惡化等病情 如果您發生了急症情況 : 立即求助 致電 911 求助或前往最近的一間急診室或醫院 如有需要, 叫救護車 發生急症, 無需事先獲取您的 PCP 的批准或轉介 立即將您的急症情況告知本計劃 我們需要跟進您的急症護理 您或家人應在 48 小時內致電告知本計劃 本計劃的電話號碼印在您的會員卡背面 發生急症情況時您能享有的醫療承保項目 無論您在美國的任何地方, 只要發生急症, 您都能獲得有保障的急症服務 如果以其他方式前往急診室會延誤並危害您的生命安全, 本計劃會保障救護車服務 詳情請見本手冊

42 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 38 第四章醫療福利圖表 本計劃還承保全球急症服務 詳情請見本手冊第四章 如果發生急症情況, 我們會聯絡為您提供急症服務的醫生, 協助並跟進您的護理情況 該醫生會決定您的情況何時穩定, 何時可以結束急症服務 急症服務結束後, 您可以繼續享有護理服務直到病情穩定 本計劃保障您所需要的繼續護理服務 如果您的急症服務是由非聯網醫療提供者提供, 我們會儘量在您的病情允許的條件下安排網絡醫生接替此後的繼續護理服務 如病情不屬於急症情況時該怎麼辦? 有時很難確定您的病情是否屬於急症情況 例如, 您認為自己的健康受到嚴重威脅, 前往急診室就醫, 而醫生診斷其實並非急症情況 在此情況下, 如您有合理的解釋, 我們都會保障您所享有的急症服務 如果醫生確定您的狀況不屬於急症服務範圍, 我們通常只保障以下兩種附加護理服務 : 您前往聯網醫療提供者處接受附加護理服務 ; 或 您接受的附加護理服務被確定為 急需醫療護理, 並遵照接受此急診護理的各項規定 ( 詳情請見以下第 3.2 節 ) 第 3.2 節 急需醫療護理情況下如何獲取服務 甚麼是 急需醫療護理? 急需醫療護理 是指處理非急症 無法預料, 但又需要立即醫治的疾病 受傷等情況的護理服務 急需醫療護理可以由聯網醫療服務者提供, 而暫時不能找到聯網醫療服務者的情況下, 也可以由非聯網醫療服務者提供 無法預料的情況的例子包括您的某種已知的疾病突然發作 在計劃服務範圍內, 如何接受急需醫療護理? 在大多數情況下, 如果您在計劃服務區內, 我們只保障您在遵循本章所述規定的條件下所接受的聯網醫療提供者提供的急診服務 但如果情況特殊, 臨時無法找到聯網醫療提供者, 我們也會保障您從非聯網醫療提供者處得到的急需醫療服務 如欲了解本計劃聯網醫療急診服務中心的地址及服務時間, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 )

43 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 39 不在計劃服務區範圍時, 如何接受急需醫療護理? 如果您不在服務區內, 無法得到聯網醫療提供者的服務, 本計劃會保障您在任何醫療提供者處得到的急需醫療護理 但本計劃不保障在美國境外接受的任何急需醫療護理或其他非急症護理 第 4 節如果您直接收到醫療承保項目的全額帳單, 該怎麼辦? 第 4.1 節 您可以要求本計劃為您接受的醫療承保項目支付分擔的費用部份 如果您支付了多於自己應負擔的費用或您收到醫療承保項目的全額帳單時, 請參見第七章 要求本計劃支付您收到的醫療服務或藥物帳單 中的處理辦法 第 4.2 節 您必須全額支付本計劃不保障的醫療服務 東華耆英 (HMO) 計劃保障所有醫療所需及在本計劃醫療福利圖表 ( 見本手冊第四章 ) 列明項目, 並遵從本計劃規定的所有醫療服務 對於非計劃保障內的醫療服務, 或未經批准的非聯網醫療服務, 會員要自付全額費用 如果您想知道我們是否會支付您打算接受的醫療服務費用, 您有權在接受醫療服務前徵詢我們該服務是否會受保障 如果我們聲明不保障該服務, 您有權就此決定向我們提出上訴 第九章 如何提出疑問或投訴 ( 關於保障裁決 上訴及投訴 ) 詳細說明如何向本計劃要求保障裁決, 或如何對我們的某項裁決提出上訴 您也可以按照本手冊封底的電話號碼致電會員服務中心瞭解詳情 對於那些有限制的承保服務, 在您用完所有限額之後, 再使用此類服務時, 就要自付全額費用 您在每年度內享有醫療承保項目所應支付的自付總額是有上限的 您所支付的超出保障限額的服務費用會記入自付額上限 第四章第 1 節列明每年自付額的上限是多少 欲查詢您本年累積的總額, 請致電會員服務中心

44 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 40 第 5 節參與 臨床研究 時接受的醫療服務是如何保障的? 第 5.1 節甚麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 又稱 臨床試驗 ) 是醫生及科研人員測試新醫療護理產品的方法, 例如檢測新抗癌藥物的藥效 他們徵集志願者參與研究, 接受新藥或新醫療方法的測試 這種研究通常是整個研究的最後階段, 協助醫生及科研人員確定這種新治療方法是否有效安全 並非所有的臨床研究都對本計劃會員開放 首先, 聯邦保健要批准該臨床研究 如果您參與了一項未經聯邦保健批准的臨床研究, 您要自付參與研究時的所有費用 當聯邦保健批准了某項臨床研究, 研究人員會聯絡您並向您解釋研究細節, 看您是否符合設計研究的科研人員所設定的條件 如果您符合條件, 而且完全瞭解並接受您在研究中將會參與的事項, 您就可以參與該研究 如果您參與了一項聯邦保健批准的臨床研究, 原式聯邦保健會支付您在研究中接受的醫療承保項目的費用 您在參與臨床研究時, 仍保留本計劃會員的身份, 繼續由本計劃保障您其他的護理需要 ( 與臨床試驗研究無關的醫療服務 ) 如果您希望參與一項聯邦保健批准的臨床研究, 無需事先獲得本計劃或主治醫生的批准 臨床研究中的醫生亦無需是本計劃的聯網醫療提供者 儘管您參與臨床研究前無需獲得本計劃的批准, 您必須在開始臨床研究前通知我們 因為 : 1. 我們會告知您該臨床研究是否獲得聯邦保健的批准 2. 我們會告知您參與研究後, 哪些服務將由臨床研究方面而不是本計劃向您提供 如果您打算參與臨床研究, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 5.2 節 您參與臨床研究的費用的支付情況 當您參與了聯邦保健批准的臨床研究, 您在研究時接受的常規項目及服務都會得到保障, 詳情如下 : 聯邦保健會支付您在住院期間的食宿費用, 即使您當時並沒有參與任何臨床研究 ; 臨床研究中需要的手術及其他治療 ; 因使用新醫療護理產品而產生的副作用及併發症的治療費用

45 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 41 原式聯邦保健將為您支付大部份研究期間所產生的保障服務費用 在聯邦保健支付它分擔的部份後, 本計劃將支付我們應付的部份費用 我們將填補原式聯邦保健及作為本計劃會員的費用分擔之間的差額 這意味著您在接受研究期間所付出的服務費用, 將會與您從本計劃得到服務時的費用相同 舉例說明費用是如何分擔的 : 假設您參與臨床研究時接受的檢驗費用是 $100, 如果按照原式聯邦保健計劃, 您個人需要分擔的費用是 $20, 而在本計劃中, 您只需為該檢驗支付 $10, 這樣, 原式聯邦保健將為此檢驗支付 $80, 本計劃會支付 $10, 而您也只需支付 $10, 與本計劃要求您分擔的費用是一樣的 為使本計劃支付應付的部份費用, 您需向我們提交付款申請 您要把您的醫療總結通知或其他能證明您因參加研究而接受護理的文件以及您需要支付的金額一併寄給我們 詳情請參與第七章關於提交付款申請的做法 在您在參與臨床研究時, 聯邦保健或本計劃將不負擔以下費用 : 通常聯邦保健是不會支付仍在研究測試中的新藥品或醫護服務的費用 除非此藥品或醫護服務, 無論您參與研究與否, 已在保障之列 臨床研究免費為您或其他參與者提供的藥品及醫護服務 只是為收集數據而非直接用於您健康護理的藥品或醫護服務 例如根據您的病情只需要一次 CT 掃描, 聯邦保健則不會支付試驗研究要求的每月 CT 掃描的費用 如需瞭解詳情 更多有關臨床研究的資料, 您可以瀏覽聯邦保健的官方網址 上, 登載 聯邦保健及臨床試驗研究 等文章, 也可以致電每週七天, 每天 24 小時開通的熱線電話 :1-800-MEDICARE ( ), 聽力殘障人士可致電 : 第 6 節 有關在 宗教性非醫療健康護理機構 接受服務的規定 第 6.1 節甚麼是宗教性非醫療健康護理機構? 宗教性非醫療健康護理機構是一種向病人提供原本應在醫院或專業護理院進行的住院服務的機構 如果接受醫院或專業護理院的醫護服務違背了某些會員的宗教信仰, 本計劃會保障由宗教性非醫療健康護理機構提供的醫護服務 您可以隨時以任何原因選擇繼續接受普通醫療護理 此福利只保障聯邦保健 A 部份的住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 聯邦保健也只支付由宗教性非醫療健康護理機構提供的住院服務

46 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 42 第 6.2 節本計劃保障哪些由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務? 接受宗教性非醫療健康護理機構服務之前, 您必須簽署一份法律文件, 聲明因為宗教信仰, 您審慎地反對接受任何 非例外 的醫治方法 非例外 醫護或治療方法是指任何自願的 非經聯邦 州政府或本地法律要求進行的醫護或治療方法 ; 例外 醫療法是指非自願並經聯邦 州政府或本地法律強制要求進行的醫護或治療方法 如果您希望本計劃保障宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務, 必須符合以下條件 : 提供服務的機構必須獲得聯邦保健認證 ; 本計劃只保障您所接受的非宗教部份的醫護服務 ; 如果您在家中接受該機構提供的服務, 本計劃只保障那些您原本符合接受家居護理機構服務的條件 而現在由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務 ; 如果您在護理院中接受該機構提供的服務, 則應符合以下條件 : o 您的病情必須達到需要住院或入住專業護理院治療的程度 ; o 並且 您在入住該護理院之前, 必須獲得本計劃的批准, 否則本計劃並不保障 以上的住院保障限制同樣適用於住院護理服務 ( 參見第四章福利保障圖表 ) 第 7 節 有關耐用醫療設備所有權的規定 第 7.1 節根據計劃要求, 您已經為使用某耐用醫療設備支付了幾次費用, 該醫療設備歸您所有嗎? 耐用醫療設備包括由醫療提供者處方您在家使用的輸氧設備及用品 輪椅 助步器及病床 某些用品例如義肢, 歸會員永久所有的 我們在本節會討論那些必須租賃的耐用醫療設備 租用某些耐用醫療設備的原式聯邦保健會員, 在連續 13 個月支付了自付費之後, 就擁有該設備 而東華耆英 (HMO) 計劃的會員, 通常不管您為使用該設備已支付了多少自付費, 也不會擁有該設備 在某些有限制的情況下, 我們會給會員擁有該設備 請致電會員服務中心瞭解要擁有該設備, 您必須符合甚麼條件並且需要提交甚麼文件 ( 會員服務中心電話號碼印在本手冊的封底 )

47 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 43 如果轉至原式聯邦保健, 您之前支付的耐用醫療設備費用會怎樣? 如果您是從本計劃轉至原式聯邦保健計劃 : 如果您在本計劃期間沒有取得該耐用醫療設備的產權, 在轉到原式聯邦保健之後, 仍必須重新支付 13 次租金才能擁有該設備 您在本計劃內所支付的費用不會計入原式聯邦保健的 13 個月租金內 如果您在原式聯邦保健計劃期間已經為耐用醫療設備支付了費用, 在轉至本計劃之後, 您之前支付的費用也不會繼續計入 13 個月租金內, 下次如果您再次轉回原式聯邦保健, 仍然要重新連續支付 13 個月的租金才能最後擁有該設備

48 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 44 第四章醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 第 1 節 瞭解承保項目的自付費用 第 1.1 節 享有承保項目時您所需要支付的各種自付費 第 1.2 節 您需要為醫療承保項目支付的費用上限是多少? 第 1.3 節 本計劃不允許任何醫療提供者向您收取 差額費用 第 2 節 通過醫療保障福利圖表了解承保項目及其付費情況 第 2.1 節 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利及費用 第 2.2 節 您可以購買附加的則 可選補充型 福利 第 3 節 本計劃不保的醫療服務類型 第 3.1 節 不受保的醫療福利 ( 不承保項目 )... 69

49 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 45 第 1 節 瞭解承保項目的自付費用 本章著重介紹本計劃承保項目以及您要支付哪些醫療福利的費用 醫療保障福利圖表列出您作為東華耆英 (HMO) 計劃會員, 所享有的承保項目及每項服務需自付的費用 本章後部還列明不保障的項目, 並說明某些服務的限制及不受保障的情況 第 1.1 節 享有承保項目時您所需要支付的各種自付費 要明白本章的各種付費情況, 您需要瞭解享有承保項目時的自付費類型 自付費 是每次您享用醫療服務時支付的固定費用 此費用在您接受醫療服務時繳納 ( 醫療福利保障圖表第 2 節, 詳述有關自付費的情況 ) 共同保險費 是您要支付某項醫療服務總費用的一定比例 此費用在您接受醫療服務時繳納 ( 醫療福利保障圖表第 2 節會詳述有關共同保險費的情況 ) 有些人合資格申請加州政府醫療援助計劃 (Medicaid) 的資助, 以支付其聯邦保健的自付額 ( 這些 聯邦保健省錢計劃 包括合格聯邦保健福利補助 (QMB) 特定低收入聯邦保健福利補助 (SLMB) 合格人士福利補助 (QI) 合格殘障工作人士福利補助 (QDWI) 等計劃 ) 如果您加入以上這些資助計劃, 取決於您所在州的規定, 您可能仍需要支付自付費 第 1.2 節您需要為醫療承保項目支付的費用上限是多少? 由於您參加的是一項聯邦保健優惠計劃, 您每年在本計劃聯網醫療提供者處接受的醫護服務支付費用時是有限額的 ( 請見本章第 2 節的醫療保障圖表 ) 這個限額稱作自付額上限 作為東華耆英 (HMO) 計劃會員,2014 年您需支付的醫療服務費用限額為 $3,400 您為承保項目所支付的自付費及共同保險費都會計入此限額 ( 月費及 D 部份處方藥費用則不計入此限額 ) 當您支付的費用達到上限時, 直到本年度結束, 您都無需支付任何醫療服務費用 不過您必須繼續支付月費及 B 部份的保費 ( 除非您的 B 部份保費是由加州醫療援助計劃或第三方支付 )) 第 1.3 節 本計劃不允許任何醫療提供者向您收取 差額費用 作為東華耆英 (HMO) 計劃會員, 我們對您最重要的保護措施, 就是在您享用本計劃保障的醫護服務時只需支付您所分擔的費用 我們不允許任何醫療提供者另外增收額外費用,

50 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 46 稱作 差額費用 即使我們少付了醫療提供者徵收的服務費用, 以及在爭議期間, 我們尚未支付醫療提供者的服務費用的情況下, 我們亦會保護您不會多付超出您應分擔的費用 以下是我們保護您的措施 : 如果您需要分擔的費用是自付費 ( 一個固定的金額, 例如 $15.00), 您只需向醫療提供者支付他所提供的醫護服務的這部份費用 ; 如果您需要分擔的費用是共同保險費 ( 按總費用的一定比例收取 ), 您只需支付此比例費用 但您的費用取決於您前往就診的是哪種類型的醫療提供者 : 如果您是從聯網醫療提供者處接受承保項目, 您支付的金額為共同保險費比例乘以本計劃的償付率 ( 按該提供者與本計劃簽訂的協議所決定 ) 如果您是從加入聯邦保健的非聯網醫療提供者處接受承保項目, 您支付的金額為共同保險費比例乘以聯邦保健為參與的醫療提供者設定的費率 ( 請謹記, 本計劃只在某些情況下才保障由非聯網醫療提供者提供的服務, 例如您是經由我們轉介去看非聯網醫療者的 ) 如果您是從非聯邦保健成員的非聯網醫療提供者處接受承保項目, 您支付的金額為共同保險費比例乘以聯邦保健為非參與計劃的醫療提供者設定的費率 ( 請謹記, 本計劃只在某些情況下才保障由非聯網醫療提供者提供的服務, 例如您是經由我們轉介去看非聯網醫療者的 ) 第 2 節 通過醫療保障福利圖表了解承保項目及其付費情況 第 2.1 節 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利及費用 以下幾頁的醫療保障福利圖表列出了東華耆英 (HMO) 計劃的承保項目, 以及每項服務您所需支付的費用 只有您符合了以下保障要求, 表中列出的服務才得到保障 : 必須根據聯邦保健制定的保障規定來為您提供承保項目 ; 您享有的服務 ( 包括醫療護理 醫療服務 物品及設備 ) 都必須是醫療必需的 醫療必需是指為了預防 診斷或治療您疾病所需, 並符合公認醫療行為標準的醫療服務 用品或藥物 由聯網醫療提供者向您提供護理服務 大部分情況下, 非聯網醫療提供者提供的

51 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 47 護理服務不受保障 第三章詳述有關使用聯網醫療提供者時的要求及甚麼情況下, 由非聯網醫療提供者提供的服務方可得到保障 由主治醫生 (PCP) 提供並負責您的醫療護理 大部分情況下, 您去看其他聯網醫療提供者之前, 必須得到主治醫生的事先批准, 稱作 轉介 第三章會詳述如何取得轉介以及哪些情況下您無需取得轉介即可轉看其他醫療提供者 醫療保障福利圖表中的某些服務須在您的主治醫生或聯網醫療提供者取得本計劃批准 ( 又稱 事前批准 ) 後才受保障 需要事先取得批准的承保項目會在圖表中以星號標出 其它重要保障內容包括 : 與全部的聯邦保健計劃一樣, 本計劃承保所有原式聯邦保健的福利 有些福利您會比原式聯邦保健支付較高的費用, 而有些福利您會支付較少的費用 ( 欲了解原式聯邦保健的福利, 請參閱 聯邦保健與您 2014 手冊 您亦可瀏覽網址 或每週七天, 每天 24 小時, 致電 MEDICARE ( ), 聽力殘障人士請致電 TTY ) 在原式聯邦保健計劃中會對所有的預防性服務進行免費保障, 我們也會免費向您提供這些保障 但如果您是在治療已發生的疾病期間享有預防性服務, 就仍需要支付治療已發生疾病的自付費 有時, 聯邦保健在年中會增加原式聯邦保健的保障內容, 例如新醫護服務 如果聯邦保健在 2014 年間增加對任何醫護服務的保障, 聯邦保健或者本計劃會保障這些服務

52 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 48 以下醫療福利圖表, 凡有此蘋果圖案, 則屬於保健預防性服務項目 醫療福利圖表 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 腹部主動脈瘤檢驗 為有罹患此病風險的人士提供一次性超音波測試 本計劃只保障您在 歡迎加入聯邦保健 第一次體檢時通過轉介安排的檢驗服務 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 針灸服務 本計劃承保網絡內的針灸醫療服務 救護車服務 受保障的救護車服務包括有 : 如果使用其他交通工具運送, 病人生命會受到威脅或是本計劃批准的情況下, 可以用固定翼飛機, 螺旋槳飛機及地面救護車將病人送到最近的護理機構 如果有記錄表明由其他交通工具運送會威脅到會員的健康情況, 因此必須使用救護車, 在此情況下, 會員可接受救護車提供的非急症運載服務 需取得批准 網絡內每次針灸服務 : 自付費 $25 可能需要事先得到批准 醫療網內聯邦保健承保的救護車服務每程收取 $175 自付費 年度健康檢查 如果您加入 B 部份已經超過 12 個月, 可以參加年度健康檢查, 可以根據現在的健康情況及可能患病的情況, 為自己制定或更新一份個人的預防疾病計劃 此保障為每 12 個月一次 無需支付任何共同保險費 自付費或扣除額 注意 : 您的初次年度健康檢查不能在您做了 歡迎加入聯邦保健 第一次體檢後的 12 個月內進行 但在您加入 B 部份計劃 12 個月之後, 歡迎加入聯邦保健 的第一次體檢不會算作年度健康檢查

53 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 49 承保項目 骨質密度測量 向符合資格的個人提供 ( 通常指有骨質密度流失或骨質疏鬆風險的人士 ) 以下保障為每 24 個月一次, 或按照醫療必需情況增加保障次數 : 測定骨質密度的方法, 檢測骨質流失, 或測量骨質密度, 還包括醫生對檢查結果的解釋 乳腺癌檢驗 ( 乳房 X 光檢查 ) 承保項目包括 : 40 在 35 至 39 歲期間接受一次基線乳房檢查 歲及以上的女性每 12 個月一次的檢查 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟康復治療 心臟康復治療的綜合服務包括經由醫生轉介, 為符合某些條件的會員提供健身運動 教育及咨詢輔導服務 本計劃還保障對心臟康復的特別護理計劃, 通常此類護理計劃是更為嚴格及密集 降低心血管疾病危險服務 ( 為心血管疾病提供治療 ) 我們向會員每年提供一次此服務, 您可以到主治醫生處去瞭解如何能降低罹患心血管疾病的危險 在看診時, 您的醫生會告訴您如何正確服用阿司匹林 ( 如有需要 ), 為您檢查血壓及提供良好飲食的建議 心血管疾病檢測 每五年 (60 個月 ) 檢測心血管疾病 ( 或與心血管疾病相關的異常情況 ) 而進行的驗血檢查 享有承保項目時您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健承保的心臟康復治療收取 $35 自付費 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0)

54 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 50 承保項目 宮頸癌及陰道癌檢驗 保障服務包括 : 為所有婦女提供每 24 個月一次宮頸刮片檢查及盆腔檢查 為有罹患子宮頸癌高風險 宮頸刮片檢查結果異常的育齡期婦女提供每 12 個月一次宮頸刮片檢查的承保項目 脊椎推拿療法服務 保障服務包括 : 我們只保障以物理手法對脊柱進行理療, 矯正移位情況的服務 享有承保項目時您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健承保的脊椎推拿治療每次收取 $15 自付費 結直腸癌檢驗為 50 歲及以上人士提供下列承保項目 : 每 48 個月一次軟式乙狀直腸鏡 ( 或用鋇劑灌腸測試替代 ) 每 12 個月一次大便潛血檢查 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 為屬罹患結直腸癌高風險人士提供以下承保項目 : 每 24 個月一次大腸鏡檢驗 ( 或用鋇劑灌腸測試替代 ) 為無罹患結直腸癌風險人士提供以下承保項目 : 每 10 年一次大腸鏡檢驗, 但不能在做過乙狀直腸鏡之後的 48 個月內進行 牙科服務 通常預防性牙科服務 ( 如洗牙, 常規牙科檢查或牙科 X 光 ) 是不受原式聯邦保健保障的

55 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 51 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 如果接受的牙科服務是承保項目的其中一部份 ( 例如, 意外傷害後下巴結構的治療 ) 或為非整容性輻射治療前在下巴提取樣本的牙科服務 口腔檢查, 而不是治療, 腎移植或心臟瓣膜置換術前的情況下 可能需要事前批准 醫療網內享有聯邦保健保障的牙科福利需付 $15 自付費 抑鬱症檢驗 我們向會員提供每年一次的抑鬱症檢驗服務 此檢驗必須由主治醫生進行, 並能夠提供跟進治療及轉介服務 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 糖尿病檢驗 我們會為有以下患糖尿病風險的會員提供檢驗服務 ( 包括空腹血糖檢查 ): 高血壓, 有膽固醇及三酯甘油酸水平異常病史 ( 血脂異常 ), 癡肥, 或有高血糖病史 如果您符合其他條件, 例如體重超重及有家族糖尿病史, 還可以享有其他保障檢查服務 根據檢查結果, 您可能有資格獲得每 12 個月最多兩次的糖尿病驗血檢查 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 糖尿病人的自我監護訓練 糖尿病監護服務及用品 適用於所有糖尿病人 ( 胰島素或非胰島素使用者 ) 承保項目包括 : 監控血糖的用品 : 血糖機 血糖試紙 採血針設備及針, 以及檢測試紙及血糖機準確性的血糖控制溶液 為有嚴重糖尿腳病的糖尿病人 : 每年一雙定制的治療性鞋 ( 包括配套鞋墊 ) 以及兩雙額外鞋墊 ; 或者一雙深厚度的鞋及三雙鞋墊 ( 不包括隨此鞋搭配的非定制可取出鞋墊 ) 有嚴重糖尿腳病的病人, 保障還包括糖尿鞋試穿服務 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0)

56 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 52 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 某些情況下, 自我監護培訓也受保障 耐用醫療器材及相關用品 ( 耐用性醫療設備 的定義見本手冊第十二章 ) 保障設備包括但不限於 : 輪椅 拐杖 病床 靜脈注射泵 吸氧設備 噴霧劑及助步器 本計劃承保所有原式聯邦保健保障的醫療必需的耐用醫療器材 如果我們的合約機構沒有您需要的牌子或生產商, 您可查詢他們可否為您特別訂購 急症服務 急症服務為 : 由有提供急症服務資格的醫療提供者提供, 及需要評估及穩定一種緊急醫療狀況 急症服務是指您或其他有一定健康及藥物知識的 審慎的非醫務人員, 認為您發生了醫療症狀需要緊急醫治, 以免危及生命 引致殘疾 身體器官喪失功能等情況 這些症狀包括生病 受傷 劇痛或急劇惡化等病情 全球急症都有保障 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健承保的設備需支付價值 20% 的費用 聯邦保健承保的急症服務每次收取 $65 自付費 當您在非聯網醫院接受急症護理並且在病情穩定之後需繼續留院治療, 您必須讓本計劃批准您繼續在非聯網醫院留院並且支付與在聯網醫院相同的分擔費用, 否則您的住院服務將不受保障 保健及健康教育項目 這些項目針對某些健康問題 : 如高血壓 膽固醇 哮喘及特殊飲食 為改善會員健康及提升其生活方式的項目包括體重控制, 健身及壓力緩舒 聽力服務 由您的醫療提供者進行診斷性的聽力及身體平衡評估, 來確定您是 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 可能需要事前批准

57 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 53 承保項目 否需要由醫生 聽力矯治專家或其他有資格的醫療提供者提供的保障門診治療服務 享有承保項目時您必須支付的費用 醫療網內聯邦保健承保的聽力診斷服務每次收取 $35 自付費 每年一次例行聽力檢查收取 $35 自付費 愛滋病 HIV 檢驗 為那些要求進行 HIV 檢驗或處於感染高風險人士提供以下保障服務 : 每 12 個月一次檢驗 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 我們保障孕婦 : 妊娠期內最多三次的檢驗 家居護理機構服務 在您獲得家居護理服務前, 醫生必須證實您需要此服務, 並要求家居護理機構向您提供此服務 您必須是長期居家, 每次出門都有困難 保障服務包括但不限於 : 可能需要事前批准 醫療網內聯邦保健承保的家居護理服務無需支付自付費 ($0) 兼職或間斷性專業護理及家居護理輔助服務 ( 如要按家居護理福利而接受保障, 您接受的專業護理及家居護理輔助服務總共不得超過每天八小時, 每週三十五小時 ) 物理治療 職業康復治療及語言治療醫療及社交服務醫療設備及用品 安養護理 您可以接受任何由聯邦保健認證的安養服務計劃提供的護理 當您加入聯邦保健認證的安養服務計劃, 將由原式

58 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 54 承保項目服務 負責您安養護理的醫生可以是聯網或非聯網醫療提供者 保障的服務包括 : 控制症狀或止痛的藥物 短期臨時看護 家居護理 享有承保項目時您必須支付的費用 聯邦保健計劃而非東華耆英 (HMO) 計劃支付您的寧養護理及 A 部份及 B 部份與病危有關的保障費用 安養護理服務及由聯邦保健 A 部份及 B 部份保障的因您病危而提供的護理服務 : 由原式聯邦保健而不是本計劃會支付這些服務 當您加入了這些寧養計劃, 負責您安養護理的醫療提供者會向原式聯邦保健收取其保障的服務費用 由聯邦保健 A 部份及 B 部份保障但不涉及您病危情況的護理服務 : 如果您需要聯邦保健 A 部份及 B 部份保障的 不涉及病危情況的非急症 非急需的醫療護理服務, 您所要支付的費用取決於您是否享有的是本計劃的聯網醫療提供者提供的服務 : 如果您是通過聯網醫療提供者獲取保障服務的, 您只需支付本計劃規定的聯網服務分擔費用 如果您是通過非聯網醫療提供者獲取保障服務的, 您需要支付按服務收費的聯邦保健 ( 原式聯邦保健 ) 規定的分擔費用 對於東華耆英 (HMO) 計劃保障而非聯邦保健 A 部份或 B 部份保障的服務 : 不管此 A 部份或 B 部份是否因您病危情況, 東華耆英 (HMO) 計劃將繼續保障此服務 您需支付享有這些服務的分擔費用 注意 : 如果您需要非寧養服務 ( 即與臨終無關的護理服務 ), 應聯絡我們替您做出相應安排 通過本計劃聯網醫療提供者享用非安養服務會降低您所需支付的費用金額 疫苗接種 聯邦保健 B 部份保障服務包括 : 可能需要事前批准

59 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 55 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 肺炎疫苗 每年秋季或冬季一次的流感疫苗接種 為有罹患乙肝中等及高風險人士提供乙肝疫苗 其他高患病風險所需要接種的疫苗, 並且需符合聯邦保健 B 部份的規定 醫療網內無需支付自付費 ($0) 我們的 D 部份處方藥福利還保障其他一些疫苗 住院護理 保障服務包括但不限於 : 半私人病房 ( 如有醫療必需, 可提供私人病房 ) 膳食, 包括特殊飲食需要 常規護理服務 特殊護理病房的費用 ( 包括重症監護病房 / 冠心病監護病房 ) 藥物及藥物治療 試驗室測試 X 光及其他放射性服務 必須的手術及醫療用品 輔助工具, 例如輪椅 手術室及術後觀察室的費用 物理治療 職業康復治療及語言治療 濫用藥物住院護理 在特定情況下, 以下移植手術也受到保障 : 眼角膜 腎臟 胰腎聯合移植 心臟 肝臟 肺 心肺聯合移植 骨髓 幹細胞以及腸道 / 多內臟器官移植 如果您需要接受移植手術, 我們會安排由聯邦保健批准的移植中心復審您的案例, 決定您能否成為移植候選人 移植中心可能位於服務保障區域內, 也可能在保障區外 如果本地的移植中心願意接受原式聯邦保健, 您則可以選擇在本地進行移植手術或去計劃安排的較偏遠地點 如果您被安排到您所在社區外的中心接受移 可能需要事前批准 醫療網內 受聯邦保健保障的住院期 : 入住東華醫院的會員 : 第 1-7 天 : 每天 $200 自付費第 8-90 天 : 每天無需付自付費 ($0) 入住其他合約醫院 : 第 1-7 天 : 每天 $300 自付費第 8-90 天 : 每天無需付自付費 ($0) 此後每天均無需付自付費 ($0) 每個保險受益期間, 受保障的住院的天數是沒有限制的

60 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 56 承保項目 植, 我們會為您及一位陪護安排或支付相應的住院及交通費用 血液服務 包括儲存及輸血 輸送全血或血細胞的保障僅從第 4 品脫開始, 在一年內您必須自己支付前 3 品脫的輸血費用或接受您自己或他人捐的血 其他血液部份從開始使用的第一品脫血液開始 醫生服務 注意 : 您的醫療提供者必須書面開寫醫囑正式收您入院 有時即使您在醫院過夜, 也只會被視作 門診病人 如果您不確定您屬於住院病人還是門診病人, 可以向醫務人員查詢 享有承保項目時您必須支付的費用 除非是在急症情況下, 您的醫生必須將您要住院的情況告知本計劃 如果在您急症病情穩定之後, 獲准在非聯網醫院接受住院護理服務, 您所應負擔的費用是在聯網醫院住院會發生的費用的最高分擔等級 您也可以從一份名為 您是住院病人還是門診病人? 如果您有聯邦保健計劃 請向我們查問 的聯邦保健資料簡報中瞭解詳情 聯邦保健官方網址 : 提供此簡報, 您還可致電每週七天, 每天 24 小時開通的熱線電話查詢 :1-800-MEDICARE ( ) 聽力殘障人士請致電 :

61 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 57 承保項目 精神科住院服務 承保項目包括需要住院治療的精神科護理 會員在精神病院接受住院治療, 終生最高期限為 190 天 只有當會員符合某些條件, 其在精神病院住院治療的天數才會計入此 190 天終生期限 此 190 天期限不適用於一般醫院精神病科接受的服務 享有承保項目時您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內受聯邦保健保障的住院期 : 第 1-7 天 : 每天 $250 自付費第 8-90 天 : 每天無需自付費 ($0) 計劃還保障 60 天的終生儲備日 終生儲備日每天的費用 : 第 1-7 天 : 每天 $250 自付費第 8-60 天 : 每天無需自付費 ($0) 除非是急症情況, 否則您的主治醫生必須告知本計劃您將要住院治療 不受保障的入住醫院或專業護理院的情況下, 可能的其他保障住院服務 您要 100% 支付住院費用 如果您已經用完了住院福利或住院情況並不合理及無必要的, 我們是不會保障您的住院服務 但在某些情況下, 我們會保障您在入住醫院或專業護理院時的部份護理服務 保障服務包括但不限於以下幾種 : 醫生服務 各種診斷性測試 ( 例如試驗室檢驗 ) X 光, 鐳等放射性同位素治療, 包括技術員使用的材料及服務

62 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 58 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 手術包扎敷料 夾板 石膏 或其他用於減低骨折及錯位的工具 義肢及矯形工具 ( 不包括牙科 ) 來替換部份或所有人體內部器官 ( 包括連接組織 ), 或代替某一功能障礙或永久性失靈的人體內部器官的部份或全部功能, 以及修補或替換這些器具 由於弄壞 損耗, 丟失或病人身體狀況改變等原因, 需要調整 修補或更換腿部 手臂 背部及頸部支架 ; 疝氣帶 ; 義肢及義眼 物理治療 語言治療及職業康復治療 醫療營養治療 此福利是由主治醫生開寫處方給糖尿病患者, 腎病患者 ( 無需透析服務 ) 以及剛接受器官移植的病人 根據聯邦保健計劃規定 ( 包括本計劃, 任何其他聯邦保健優惠計劃及原式聯邦保健計劃 ), 在您接受醫療營養治療的第一年, 您可以享有三小時的 1 對 1 關於醫療營養的咨詢服務, 此後每年可享受一次兩小時的服務 如果您的病情 治療方法或診斷有變, 經由醫生重新開處方後, 可以享有更長時間的服務 醫生必須要把這項服務寫入處方, 如果您下一年繼續需要此服務, 要重新寫入處方 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 聯邦保健 B 部份處方藥物 以下藥物得到原式聯邦保健 B 部份的保障 本計劃向會員提供這些藥物的保障, 包括 : 這些藥物通常不會由病人自己服藥 而是由醫生 門診部或門診手術中心, 給病人注射或輸液的藥物 本計劃批准您在使用耐用醫療器材時服用的藥物 ( 例如噴霧劑 ) 您因血友病而自行注射的凝血因子 可能需要事前批准 醫療網內對於 B 部份保障藥物, 會員無需支付自付費 ($0)

63 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 59 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 免疫抑制藥物 ( 如果您在接受器官移植時已加入了聯邦保健 A 部份計劃 ) 注射型抗骨質疏鬆藥物 ( 如果您居住家中, 不慎骨折, 經醫生確診為絕經期骨質疏鬆症, 而且無法自行服藥 ) 抗原 部份口服抗癌藥物及防止噁心的藥物 部分家居透析需要的藥物, 包括肝素, 醫療必需時服用的肝素解毒劑, 表皮麻醉, 及促血紅素形成激化劑 ( 例如 Epogen, or Procrit) 在家中治療原發性免疫缺陷疾病所使用的靜脈內免疫球蛋白 第五章介紹 D 部份處方藥物的保障福利, 包括您必須遵從的處方藥物條例 第六章說明您需為 D 部份支付的處方藥費 肥胖症檢驗及保持體重的治療 如果您的身體密度指數 (BMI) 超過 30, 我們會保障協助您減肥的深切輔導 本計劃只保障您在您的定點醫院獲取的此項服務, 這樣可以與您的綜合預防計劃相結合 欲知詳情, 請諮詢您的主治醫生 可能需要事前批准 醫療網內無需支付自付費 ($0) 門診診斷性檢查及治療服務及用品 保障服務包括但不限於 : X 光 放射性治療 ( 鐳及同位素 ) 包括技術師使用的材料及用品 手術用品, 例如包扎敷料 夾板, 石膏, 或其他用於減低骨折及錯位的工具 各種化驗 輸血 從您輸入的第 4 品脫血液開始保障 在一年內, 前 3 品脫血液您必須通過自付或自己及他人捐血來得到 血液保存及輸血的保障將從第 1 品脫開始 可能需要事前批准 醫療網內您無需為以下聯邦保健保障的服務支付自付費 ($0): X 光 - 化驗 - 診斷程序及檢查

64 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 60 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 其他門診診斷檢查 聯邦保健保障的診斷性 照射服務 ( 不含 X 光 ) 需支付 $0-200 自付費 聯邦保健保障的治療性照射服務無需支付自付費 ($0) 醫院門診服務 我們會保障您在醫院門診部門爲了診斷或治療某種疾病或受傷而接受的醫療必須服務 保障服務包括但不限於 : 急症或門診診所提供的服務, 例如觀察服務或門診手術 由醫院寄發帳單的化驗及診斷性檢查 精神心理護理服務, 包括通過部份住院項目接受的護理, 並且需有醫生證實如果不使用部份住院項目護理, 就必須要住院治療 由醫院寄發帳單的 X 光及其他放射性檢查服務 醫療用品, 例如夾板及石膏 某些檢驗及預防性服務 您無法自己得到的某些藥物或化學品 注意 : 除非醫療提供者開醫囑要求您住院治療, 否則您仍然只是門診病人, 需要支付門診服務的分擔費用 有時即使您在醫院過夜, 也只會被視作 門診病人 如果您不確定您是否門診病人, 請向醫務人員查詢 您也可以從一份名為 您是住院病人還是門診病人? 如果您有聯邦保健計劃 請向我們查詢 的聯邦保健資料簡報中瞭解詳情 聯邦保健官方網址 : 提供此簡報, 您還可致電每週七天, 每天 24 小時開通的熱線電話查詢, 可能需要事前批准 醫療網內 每次急症服務要支付 $65 自付費 聯邦保健保障的門診手術中心服務 : 在東華醫院 : 每次需支付 $195 自付費 在其它合約醫院 : 每次需支付 $295 自付費 每次接受 X 光或其他放射性檢查服務無需支付自付費 ($0) 需支付醫療用品價值 20% 的自付費 檢驗及預防性服務均無需支付自付費 ($0)

65 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 61 承保項目 號碼 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士請致電 門診精神科服護理 承保項目包括 : 由取得本州執業執照的精神科醫生或醫生 臨床心理醫生 臨床社工 臨床護理專家 醫護師 醫師助理或其他聯邦保健認證的心理保健師提供的心理保健服務 享有承保項目時您必須支付的費用 無需為無法自己獲得的某些藥物或化學品支付自付費 ($0) 可能需要事前批准 醫療網內 每次接受聯邦保健保障的個人或團體治療, 需支付 $35 自付費 每次接受精神科醫生提供的聯邦保健保障的個人或團體治療, 需要支付 $35 自付費 門診復康服務 承保項目包括 : 物理治療 職業康復治療 語言治療 門診康復服務通常是在這些門診環境下為病人提供的 : 例如醫院的門診各部門, 私人執業治療師辦公室以及綜合康復門診中心 (CORFs) 可能需要事前批准 醫療網內 每次接受聯邦保健保障的職業治療需支付 $35 自付費 每次接受聯邦保健保障的物理治療及 / 或發音言語治療需支付 $35 自付費 門診藥物濫用治療服務 承保聯邦保健保障的個人或團體門診藥物濫用治療 可能需要事前批准 每次接受聯邦保健保障個人或團體治療需支付 $35 自付費

66 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 62 承保項目 門診手術, 包括在醫院門診部或門診手術中心提供的服務 注意 : 如果您在醫院接受手術, 您需要向醫療提供者諮詢您屬於住院病人還是門診病人 除非醫療提供者開寫醫囑收取您入院, 否則您都只是門診病人, 需要支付門診手術的分擔費用 有時即使您在醫院過夜, 也可能只算作 門診病人 享有承保項目時您必須支付的費用 可能需要事前批准 聯邦保健保障的門診手術 : 東華醫院門診或急救手術中心服務 : 每次 $195 自付費 所有其它合約醫院 : 每次 $295 自付費 部份住院服務 部份住院服務 是由醫院門診部或社區精神健康中心為病人提供的積極精神治療的結構化項目, 該服務相較比在主治醫生或治療師處得到的服務更為強化, 是替代住院治療的另一種方式 可能需要事前批准 聯邦保健保障的部份住院計劃服務無需要支付自付費 ($0) 注 : 因為本計劃醫療網內沒有社區精神健康中心, 我們只保障醫院門診部提供的此項服務 醫生 / 醫護師服務, 包括前往主治醫生處看診 承保項目包括 : 在醫生辦公室 經聯邦保健認證的門診手術中心 醫院門診部門或任何其他地方進行的醫療必須的護理及外科手術服務 由專科醫生就診 診斷及治療由主治醫生開醫囑要求進行的基本聽力及平衡測試, 以確定您是否需要醫治手術前, 由另一位聯網醫療提供者做出的建議意見 非常規性牙科護理 ( 受保障服務限於下頜或其他結構的手術, 下頜或臉骨的接骨, 為下頜接受放射性癌症治療而進行 可能需要事前批准 醫療網內 每次前往聯邦保健保障的主治醫生診所就診需付自付費 $15 每次前往聯邦保健保障的專科醫生診所就診需付自付費 $15

67 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 63 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 的拔牙術, 或其他由醫生實施的受保障服務 ) 足科服務 承保項目包括 : 診斷及以醫療或手術方式治療足部的受傷及疾病 ( 如鎚狀趾或跟骨骨刺 ) 為因某些病症而影響下肢功能的會員提供常規足部護理 可能需要事前批准 醫療網內 每次聯邦保健保障的足科服務需支付 $35 自付費 聯邦保健保障的足科服務必須是醫療必要的 前列腺癌檢驗測試為 50 歲及以上的男士提供以下的承保項目 每 12 個月一次 : 肛門指檢 前列腺抗原 (PSA) 檢測 可能需要事前批准 醫療網內 無需支付自付費 ($0) 矯形設備及相關用品 替換部份或全部身體器官或功能的設備 ( 不包括牙科矯形 ), 包括但不限於 : 人造肛門袋及與結腸造口護理直接相關的用具 起搏器 支架 矯形鞋 義肢 義乳 ( 包括乳房切除術後的術後胸圍 ) 包括部份與矯形設備相關的用具, 以及矯形設備的修補及更換 還包括白內障切除手術之後的部份承保項目 詳情見本節 視力護理 部份 肺科康復服務 肺科康復的綜合性項目是受本計劃保障的, 為罹患中度至非常嚴重的慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的會員以及由治療慢性呼吸道疾病的醫生開出醫囑需要接受肺科康復的會員 可能需要事前批准 醫療網內 您需支付此類聯邦保健保障設備價值的 20% 費用 可能需要事前批准 醫療網內 享有聯邦保健保障的肺科康復服務, 需要支付 $35 自付費

68 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 64 承保項目 檢驗及輔導服務以減少濫用酒精情況 我們向濫用酒精但尚未對酒精產生依賴性的 享有聯邦保健的成年人 ( 包括懷孕婦女 ) 提供一次酒精濫用檢驗服務 享有承保項目時您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內 無需支付自付費 ($0) 如果您的濫用酒精檢驗結果為陽性, 您可以到醫院, 接受符合資格的主治醫生提供的每年四次簡短的面對面輔導 ( 如果您在接受輔導時神志尚是正常及清醒的話 ) 性傳染疾病 (STI) 的檢驗以及預防輔導 我們保障的性傳染疾病 (STI) 檢驗服務會包括衣原體 淋病 梅毒及乙肝的檢查 如主治醫生有開寫相應的醫囑, 本計劃會為孕婦及某些有感染性傳播疾病高風險的人士保障此類檢查 我們會提供每 12 個月一次的保障服務, 孕婦根據情況在某些時候進行 可能需要事前批准 醫療網內 無需支付自付費 ($0) 我們還會為性生活頻繁, 容易罹患性傳染疾病的成年人提供每年最多兩次, 每次 20 至 30 分鐘的一對一針對行為輔導保障服務 此類預防性輔導服務只有在主治醫生要求下, 在主診醫生辦公室內進行 治療腎病的服務 承保項目包括 : 腎病教育服務, 進行腎病護理的教育, 協助會員對其護理作出明智的決定 患有第四期腎功能衰竭的病人如得到醫生轉介, 一生可接受最多 6 次的腎病護理教育服務 門診透析治療 ( 包括第三章所述的臨時離開保障服務地區的透析服務 ) 住院透析服務 ( 如果您需要住院接受特殊護理 ) 個人家居透析培訓 ( 包括向您或任何協助您在家中進行透析的人士提供的培訓 ) 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的治療腎病服務無需支付自付費 ($0)

69 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 65 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 家居透析設備及用品 某些家居援助服務 ( 例如在有需要的時候, 受過培訓的透析專員到訪您家中, 查看您在家中的透析情況, 急症情況援助, 以及檢查您的透析設備及供水狀況 ) 聯邦保健 B 部份福利保障某些透析時使用的藥物 請見下面 聯邦保健 B 部份處方藥物 項目一欄瞭解哪些藥物是 B 部份保障藥物 專業護理院 (SNF) 服務 ( 專業護理院 的定義見本手冊第十二章 專業護理院有時被稱作 SNFs ) 每次受惠期限 100 天 受保期 從您入住醫院或入住專業護理院的第 1 天起計算 當您連續 60 日無需接受醫院或專業護理院服務時, 受保期將結束 如您在一次受保期結束後重新入院, 另一次新的受保期將開始 受保期的次數並沒有限制 無事前住院要求 保障服務包括但不限於 : 可能需要事前批准 醫療網內 入住專業護理院 : 第 1-20 天 : 每天無需支付自付費 ($0) 第 天 : 每天需支付 $135 自付費 半私人病房 ( 如醫療必需, 可提供私人病房 ) 膳食, 包括特殊飲食需要 專業護理服務 物理治療 職業康復治療及語言治療 作爲對您的護理一部分, 為您監管用藥情況 ( 包括監察體內自然存在的物質, 例如凝血因子 ) 血液服務 包括儲存及輸血 輸送全血或血細胞的保障僅從第 4 品脫開始 在一年內, 您需要自己支付前 3 品脫的血液, 或由自己或他人捐血獲得 其他血液部份從使用的第 1 品脫血開始 通常由 SNFs 提供的醫療及手術用品

70 東華耆英 (HMO) 計劃 保障說明書第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍及付費標準 ) 66 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 通常由 SNFs 提供化驗通常由 SNFs 進行的 X 光及其他放射性服務通常由 SNFs 提供的輔助工具, 例如 : 輪椅醫生 / 醫護師服務 您的 SNF 護理服務通常由聯網護理院提供 但在下列情況中, 您也可以用聯網共付費的金額來接受非聯網護理院的服務, 只要該護理院願意接受本計劃支付的金額 您入住醫院前一直居住的護理院或持續性護理退休社區中心 ( 只要它能提供專業護理院所提供的護理服務 ) 您離開醫院時, 您的配偶居住的專業護理院 戒煙 ( 戒煙輔導 ) 如果您吸煙, 但沒有任何與吸煙相關的疾病或症狀 : 我們會保障每 12 個月內兩次戒煙輔導, 這項預防性的服務是免費的 每次輔導包括最多 4 次面見輔導師 如果您吸煙, 而且也被診斷出患上與吸煙相關的疾病, 或者因吸煙而需要服藥 : 我們保障戒煙輔導服務 我們提供每 12 個月內兩次戒煙輔導, 但您需要支付自付費用 每次輔導包括最多 4 次面見輔導師 可能需要事前批准 醫療網內 無需支付自付費 ($0) 急需醫療護理 急需醫療護理是指處理非急症 不能預知但又需要立即醫治的疾病 受傷等情況的護理服務 急需醫療護理可由聯網醫療服務者提供, 而暫時不能找到聯網醫療服務者的情況下, 也可以由非聯網醫療服務者提供 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的急需醫療護理需支付 $15 自付費