由華人保健計劃提供的「東華耆英 (HMO) 保健計劃」

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1 Plan Year 2018 CCHP Senior Select Program (HMO SNP) 東華智選 (HMO SNP) 計劃 Evidence of Coverage 保障說明書 H0571_2018_002CH File & Use

2 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 東華智選 (HMO SNP) 計劃保障說明書 會員聯邦保健福利 服務及處方藥物保障細則 本手冊旨在為您詳細介紹從 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間, 您所享有的聯邦保健及 加州醫療補助 (Medicaid) 福利及處方藥物保障的範圍, 並說明如何獲取您所需的醫療護理及 處方藥物 本手冊為重要的法律文件, 請務必妥善保存 東華智選 (HMO SNP) 計劃由華人保健計劃提供 在本手冊中, 我們 或 我們的 代表華人保健計劃, 東華智選 (HMO SNP) 計劃則被稱為 本計劃 或 我們的計劃 東華智選 (HMO SNP) 計劃是一個 HMO 與聯邦保健及加州醫療補助 (Medicaid) 簽有合約, 而東華智選 (HMOSNP) 計劃能否接收會員取決於這合約是否獲得續約 此文件有中文及西班牙文版本免費提供 了解詳情請致電 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人士請電 TTY ), 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 此文件有其他版本如盲文 大字體和其他格式提供 詳情請致電 與會員服務中心聯絡 聽力殘障人士請電 TTY 各種保障 月費 扣除額及 / 或自付費 / 共付費等, 可能於 2019 年 1 月 1 日有變更 藥物表 網絡藥房及網絡醫生可能會隨時更改 必要時您會收到更改通知 H0571_2018_002CH File & Use Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

3 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 目錄 2018 保障說明書 目錄 本目錄的章節及頁碼只是給您一個簡單的概括 如需查找更多相關的資料 請見每章的第 一頁 每章的開始均有一份更詳細的內容目錄 第一章 會員須知... 1 解釋加入聯邦保健計劃有甚麼意義及應該如何使用本手冊 告知您我們會寄 給您的各種資料 您要交多少月費 會員卡及如何保持最新會員資料 第二章 重要電話號碼及資源 告知您如何聯絡本計劃(東華智選(HMO SNP)計劃)以及其他機構 包括聯邦 健保 州政府醫療保險輔助計劃(SHIP) 質量監控機構 社會安全局 醫療 補助計劃(州政府為低收入人士提供的保健計劃) 資助低收入人士支付處方 藥的計劃 以及鐵路局退休人員委員會 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 解釋作為會員享用醫療服務時應瞭解的重要資料 包括如何使用本計劃醫療 網內的醫療提供者 以及在急症情況下 如何得到護理服務 第四章 醫療福利保障圖表(保障範圍) 詳細說明本計劃的會員享有的受保障和不受保障的醫療服務類別 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦保健 D 部份處方藥物 說明獲取 D 部份處方藥物的規定 指導您如何使用本計劃的保障藥物一覽表 (藥物表)尋找保障藥物 告知您哪種藥物不受保障 解釋某些受保障藥物所 受的限制規定 告知您可以在哪裡配藥 並說明有關藥物安全及如何管理用 藥

4 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 目錄 第六章 您獲取 D 部份處方藥物需要支付的費用 解釋處方藥物保障的四個支付期(扣除額期 最初期保障 保障間斷期 重 病保障期) 以及這些支付期對您支付費用的影響 第七章 要求計劃分擔您獲取的承保項目或藥物的費用 解釋當您需要本計劃為您受保障的服務支付我們應承擔的部分時 您 應在何時及如何將帳單寄給我們 第八章 您的權利及責任 說明您作為本計劃會員所享有的權利及應承擔的責任 告知您如果認為 自己的權利沒有受到尊重 該如何處理 第九章 如何提出疑問和投訴(有關保障裁決 上訴及投訴) 按步驟向您說明如有任何疑問或顧慮 該如何處理 說明如在享有您認為本計劃應保障的醫療護理或處方藥物時遇到困難 該如何申請保障裁決及提出上訴 包括要求我們對您的處方藥物保 障規定或額外限制進行特例處理 以及當您認為我們對住院護理和某 些醫療服務的保障期限結束太早時 如何提出要求我們繼續保障這些 項目 說明如何對護理質數 等候時間 客戶服務等問題提出投訴 第十章 如何終止您的會員資格 說明何時及如何終止本計劃的會員資格 並解釋在哪種情況下 本計劃必 須終止您的會員資格 第十一章. 法律聲明 有關法律聲明以及反歧視聲明 第十二章. 重要詞彙的定義 解釋本手冊中使用的重要詞彙

5 第一章 會員須知

6 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 第一章 第1節 第 1.1 節 1 會員須知 內容介紹... 3 您已加入東華智選(HMO SNP)計劃 這是一個特殊的聯邦保健優 惠計劃 是為有特殊需要的人士提供的醫療保險... 3 第 1.2 節 本保障說明書的內容是甚麼... 4 第 1.3 節 本保障說明書的法律責任... 4 第2節 需符合哪些資格才能成為本計劃的會員... 5 第 2.1 節 成為會員的條件... 5 第 2.2 節 甚麼是聯邦保健 A 部份及 B 部份... 6 第 2.3 節 甚麽是加州醫療輔助計劃(Medicaid)... 6 第 2.4 節 東華智選(HMO SNP)計劃的服務地區... 7 第 2.5 節 美國公民或美國合法居民... 7 第3節 我們提供的其他資料... 7 第 3.1 節 您的計劃會員卡 憑此卡享有所有承保的醫療服務及藥物... 7 第 3.2 節 醫生名錄 本計劃網絡中所有醫療服務提供者指引... 8 第 3.3 節 藥房手冊 本計劃網絡藥房指引... 9 第 3.4 節 本計劃的保障藥物表(藥物一覽表)... 9 第 3.5 節 處方藥物福利說明( Part D EOB ) D 部份處方藥物付款慨況報告... 10

7 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 第4節 2 東華智選(HMO SNP)計劃的月費 第 4.1 節 本計劃每月月費是多少 第 4.2 節 支付計劃月費的方式 第 4.3 節 我們能否在年中改變您的月費 第5節 第 5.1 節 第6節 第 6.1 節 第7節 第 7.1 節 請及時更新您的會員資料 如何確保我們取得您的正確資料 我們保護您的個人健康資料私隱 我們確保您的健康資料得到保護 如何協調本計劃與其他保健計劃 當您還加入了其他保障計劃時 誰應該先行賠付... 15

8 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 第1節 第 1.1 節 3 內容介紹 您已加入東華智選(HMO SNP)計劃 這是一個特殊的聯邦保健優惠計 劃 是為有特殊需要的人士提供的醫療保險 您同時享有聯邦保健以及州政府醫療補助計劃(Medicaid)的保障 聯邦保健 是為 65 歲及以上人士 部份不足 65 歲的殘障人士以及患有末期腎(腎 功能衰竭)的人士所提供的聯邦政府醫療保障計劃 Medi-Cal(Medicaid)加州政府醫療補助計劃(或醫療補助) 是一項聯邦及州政府的 合作計劃 旨在幫助低收入及資源有限者支付醫療費用 保障項目因不同的州或不 同的醫療補助計劃而有所不同 有些持有州醫療補助計劃的人士可獲得援助為其繳 付聯邦保健月費用以及其它費用 另外有些人還可得到聯邦保健計劃不保障的額外 服務以及藥費 您選擇加入東華智選(HMO SNP)計劃來獲取聯邦保健及加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)提供的醫療護理 以及您所需的處方藥物 目前有形形式式的聯邦保健計劃 東華智選(HMO SNP)計劃是一項特別的聯邦保健優惠 計劃 (一項提供特殊需要的聯邦保健計劃) 亦即為有特殊醫療需要的人士而設 東華 智選(HMO SNP)計劃是專為享有聯邦保健福利 以及符合資格領取州政府醫療補助計劃 (Medicaid)的人士而設的一種醫療保險計劃 該計劃的保障符合最低基本保障 MEC 及維護病人權益及可負擔保障法 ACA 的個 人責任分擔要求 詳情請瀏覽聯邦稅局 IRS 的網址 for more information 因為您有州政府醫療補助計劃 Medicaid 幫助支付您的聯邦保健 A 部份及 B 部份的費 用分擔 扣除額 自付費及共付費 您可能無需為其承保的服務支付任何費用 同時 州政府醫療補助計劃可能還提供聯邦保健通常不保障的服務 您亦可能獲得聯邦保健的 額外資助 計劃為您支付聯邦處方藥物 東華智選(HMO SNP)計劃可為您管理所有這 些福利 確保您能享用這些您符合資格取得醫療護理服務和費用援助

9 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 4 東華智選(HMO SNP)計劃是由一間私營機構 如其他聯邦保健優惠計劃一樣 這種聯邦 保健特殊需要計劃是經由聯邦保健批准 並同時與加州醫療輔助計劃(Medicaid)簽有合 約來協調您的加州醫療輔助計劃(Medicaid)福利 我們非常榮幸為您提供聯邦保健計劃 及加州醫療輔助計劃(Medicaid)保障 包括您的處方藥物保障 第 1.2 節 本保障說明書的內容是甚麼 本保障說明書手冊向您解釋如何通過本計劃獲取您所需的聯邦保健及加州醫療輔助計 劃(Medicaid)醫療護理及處方藥物的方法 本手冊同時指出您的權利及義務 以及承保 範圍與會員支付的費用 承保 及 承保項目 等詞是指您作為東華智選(HMO SNP)計劃的會員所享有的醫療 護理 服務及處方藥物 瞭解本計劃的規章條例及服務十分重要 我們建議您仔細閲讀本手冊 如您有任何顧慮或疑問 請致電本計劃的會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 第 1.3 節 本保障說明書的法律責任 本保障說明書是合約的一部份 本保障說明書是東華智選(HMO SNP)計劃保障您醫療護理需要的合約的其中一部份 合約 的其他部份包括您的投保申請書 保障藥物一覽表(處方藥物) 以及我們向您寄發有關影 響您保障或條件的變動通知 這些通知有時被稱作 附加條款 或 修正條款 本合約僅於 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間 您加入東華智選(HMO SNP)計劃的月份 內有效 每個日曆年 聯邦保健允許我們更改所提供的計劃 例如我們可以在 2018 年 12 月 31 日 後更改東華智選(HMO SNP)計劃的費用及福利 我們亦可以在 2018 年 12 月 31 日後停止 提供這計劃 或在另一個服務地區提供

10 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 5 本計劃必須每年經由聯邦保健批准 東華智選(HMO SNP)計劃必須每年向聯邦保健計劃(聯邦保健及醫療輔助中心)申請批准 只要我們在您投保期間仍提供該計劃 並獲聯邦健保的批准 您就可以繼續作為我們的會 員 享有聯邦保健的承保項目 第2節 第 2.1 節 需符合哪些資格才能成為本計劃的會員 成為會員的條件 只要您符合以下條件 就有資格成為我們的會員 您享有聯邦保健 A 部份及 B 部份 (第 2.2 節包含聯邦保健 A 部份及 B 部份的內容) 同時 您居住在本計劃的服務地區內 (第 2.3 節會詳細說明本計劃的服務地區) 同時 您是美國公民或美國合法居民 並且 您沒有患有罹患末期腎衰竭(ESRD) 但是某些特殊情況除外 例如您患有罹患 末期腎衰竭時已經是本計劃會員 或您是其他已經終止的計劃之會員 並且 您必須符合以下所述的特別資格條件 符合我們計劃的特別資格條件 我們的計劃是專門為持有某些加州醫療輔助計劃(Medicaid)福利的人士而設的計劃 該計劃 是一項聯邦政府及州政府的合作計劃 專為某些低收入及資產有限人士提供醫療費用援 助 欲符合資格加入我們的計劃 您必須同時享有聯邦以及加州醫療輔助計劃(Medicaid) 的福利 請注意 如果您失去加州政府醫療輔助計劃(Medicaid)的資格 但有理由相信在 3 個月內重 獲該資格 您仍然符合我們計劃的會員資格 第四章第 2.1 節說明您在等候資格期內的保 障及費用分擔是如何

11 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 第 2.2 節 6 甚麼是聯邦保健 A 部份及 B 部份 您最初申請加入聯邦保健計劃時 會收到有關聯邦保健A部份及B部份的相關資料 請謹記 聯邦保健A部份通常保障由醫院(提供住院服務) 專業護理院及家居護理服務機 構所提供的護理服務 聯邦健保B部份保障其他醫療機構所提供的服務(例如醫生或其它門診服務)及 某些項目(例如耐用醫療器材 DME 及用具) 第 2.3 節 甚麽是加州醫療輔助計劃(Medicaid) 加州醫療輔助計劃(Medicaid)是一項聯邦政府及州政府的合作計劃 為低收入及資產有限人 士支付醫療費用 每個州有其各自的規定劃分甚麼可算作收入資源 誰符合資格 哪種服 務受保障 以及服務費用等 只要遵從聯邦政府的規例 各個州可自行策劃他們的州醫療 補助計劃 此外 還有其他一些計劃通過加州醫療輔助計劃(Medicaid)為聯邦保健持有人支付其聯邦 保健服務費用 例如聯邦保健月費 這些 聯邦保健省錢計劃 每年助低收入及資產有限 人士節省一筆醫療費用 合格聯邦保健福利補助(QMB) 支付聯邦保健A部份及B部份的月費及其他分擔費 用(例如扣除額 共付費及自付費) (一些合符聯邦保健福利補助資格的人士亦會同 時符合加州政府醫療補助計劃而享有雙重福利) 特定低收入聯邦保健福利補助 (SLMB) 幫助支付B部份的月費 (一些符合特定低 收入聯邦保健福利補助人士亦會同時符合加州醫療輔助計劃(Medicaid)而享有雙福 利 合格人士福利補助(QI) 幫助支付B部份的月費 合格殘障工作人士福利補助(QDWI): 幫助支付A部份月費

12 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 第 2.4 節 7 東華智選(HMO SNP)計劃的服務地區 雖然聯邦保健是一項聯邦計劃 但東華智選(HMO SNP)計劃只保障居住在本計劃服務地 區內的會員 要成為本計劃會員 您必須始終居住在本計劃的服務地區內 服務地區請見 下方 我們承保的服務區域包括以下加州的縣 三藩市 如果您計劃搬離本計劃的服務地區 請聯絡會員服務中心(電話號碼在本手冊封面內頁 上) 您搬離的時候 可以享受一個特殊入會期 在此期間轉至原式聯邦保健計劃或加入 新居住區域內提供的聯邦保健及藥物計劃 如果您搬遷或轉換地址 通知社會安全局您的新地址是非常重要 請參閱第二章 第 5 節 社會安全局的聯絡電話及聯絡資料 第 2.5 節 美國公民或美國合法居民 聯邦保健計劃的會員必須是美國公民或美國合法居民 聯邦保健 聯邦保健及醫療援助服 務中心 會通知 CCHP 東華智選 HMO SNP 計劃您是否符合這個要求 如果您不符合這個 要求 我們必須取消您的會員資格 第3節 第 3.1 節 我們提供的其他資料 您的計劃會員卡 憑此卡享有所有承保的醫療服務及藥物 作為本計劃會員 您必須憑會員卡以享有本計劃提供的任何服務 以及從聯網藥房配購的 處方藥物 您亦應該同時出示您的加州醫療輔助計劃(Medicaid)卡 以下是您的會員卡樣 式

13 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 8 只要您是本計劃會員 絕對不能使用聯邦醫療保健卡(紅藍卡)接受醫療承保項目(除非是參 加常規的臨床研究或接受安養服務) 請務必將您的紅藍卡妥善存放在一個安全的地方 以 備日後所需 這樣做的重要原因 作為會員 您如果使用紅藍卡而不是東華智選(HMO SNP)計劃的會員 卡來享有承保項目 可能需要自己負擔全額醫療費用 如果您的會員卡不慎損壞 丟失或被盜 請立即致電會員服務中心 我們會給您補發一張 新卡(電話號碼印在本手冊封底) 第 3.2 節 醫生名錄 本計劃網絡中所有醫療服務提供者指引 醫生名錄列出本計劃網絡中所有醫療服務提供者的名單 包括參予加州醫療輔助計劃 (Medicaid)的提供者 甚麼是 網絡提供者 網絡提供者是與我們簽有合約的醫生 醫療專業人士 醫療團體 耐用醫療器材 醫院及 其他醫療服務機構 他們接受我們的全額付款 以及任何費用分擔部份的款項 我們安排 這些醫療提供者向參與本計劃的會員提供醫療服務 我們的網址 提供最新的網絡醫生及網絡提供者名單 為什麼您需要知道哪些醫療服務提供者在我們的網絡內 瞭解我們的網絡中有哪些醫療服務提供者很重要 因為您成為本計劃會員之後 必須通過 這些聯網醫療提供者來獲取您所需的醫療服務 而例外的情況則包括急症 無法由聯網

14 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 9 醫療提供者提供的急需醫療服務(通常當您不在服務地區內) 非服務地區內的洗腎中心 以及東華智選(HMO SNP)計劃事前批准的非聯網醫療提供者的服務 有關急症 非聯網服 務 以及服務地區以外的醫療服務詳情 請參閱第三章 (享有本計劃保障的醫療服務) 如果您沒有收到醫生名錄 可向會員服務中心索取(電話號碼印在本手冊封底) 您還可向 會員服務中心查詢更多有關聯網醫療提供者的資料 包括其執業資格 並可在 網址瀏覽或下載最新的醫生名錄 會員服務中心及該 網址均可為您提供有關聯網醫療提供者的最新更新資料 第 3.3 節 藥房手冊 本計劃網絡藥房指引 甚麼是 聯網藥房 網絡藥房即是同意為本計劃會員配藥的所有藥房 為什麼您需要知道哪些聯網藥房在我們的網絡內 您可在藥房手冊內查閱您想去的藥房資料 明年本計劃的聯網藥房將有所更改 您可在我 們的網址 www. cchphealthplan.com/medicare 找到最新的版本 您亦可致電會員服務中 心了解最新的提供者資料或要求我們郵寄一份手冊 請查閱 2018 年藥房手冊了解哪些藥 房在我們的網絡內 第 3.4 節 本計劃的保障藥物表(藥物一覽表) 本計劃還包括一份保障藥物一覽表 簡稱為 藥物表 它列出了東華智選(HMO SNP)計 劃所保障的處方藥物 表中藥物是本計劃在醫生和藥劑師的協商下選定的 藥物表必須符 合聯邦健保的相關規定 聯邦保健及加州醫療輔助計劃(Medicaid)經已批准東華智選(HMO SNP)計劃的藥物表 藥物表也會說明您所服用的藥物是否受到保障限制

15 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 10 您可瀏覽 www. cchphealthplan.com/medicare 或致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊 封底)獲取最新最齊全的保障藥物一覽表 第 3.5 節 處方藥物福利說明( Part D EOB ) D 部份處方藥物付款慨況報告 當您享有 D 部份處方藥物保障時 我們會寄給您一份處方藥物付款慨況報告 讓您瞭解 並掌握藥費支付概況 該報告稱為 D 部份處方藥物福利說明書(或 D 部份 EOB) D 部份處方藥福利說明書列明您或代您在當月所支付的處方藥費用的總額以及我們為這每 一種處方藥物所支付的金額 請參見第六章(如何支付聯邦保健 D 部份處方藥物) 以瞭解 處方藥福利說明書的細節以及它如何能協助您掌握自己的處方藥物保障情況 如有需要 您可以向會員服務中心(電話號碼在本手冊內頁封面)索取處方藥物福利說明書 第4節 東華智選(HMO SNP)計劃的月費 第 4.1 節 本計劃每月月費是多少 作為本計劃會員 您需要支付月費 2018 年東華智選(HMO SNP)計劃的月費是$26.10 此外 您必須繼續繳交您的聯邦保健 B 部份月費(除非您的聯邦健保 B 部份月費是由州政 府醫療輔助計劃 Medicaid 或第三方支付) 某些情況下 您可能支付較高的月費 在某些情況下 您可能需要支付比第 4.1 節所述的金額更高的月費 此類情況包括 有些會員會被要求支付 D 部份遲入會罰款 因為他們在初次符合申請資格時沒有加 入任何聯邦健保處方藥物計劃 或連續 63 天或以上沒有被認可的處方藥物計劃( 被 認可 是指通常來說 該處方藥物計劃的保障金額至少應該能與聯邦保健處方藥物 計劃持平) 對於這些會員來說 每月除了支付月費外 還需要支付 D 部份遲入會 罰款 D 部份遲入會罰款會加入這些會員的會月費內合併支付 o 如果您享有 額外資助 支付您的處方藥物費用 您無需支付遲入會罰款

16 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 11 o 如果您失去低收入補助 額外資助 您必須保持您的 D 部份認可保障 63 天或以上 否則 您再次申請加入 D 部份藥物保障時要支付遲入會罰款 o 如果您需要繳納 D 部份遲入會罰款 罰金是根據您符合藥物保障資格後沒有 藥物保障的月數而定 有些會員需要繳納其他聯邦保健保費 除了本計劃的會月費 有些會員還需要繳納其他聯邦保健保費 正如在以上第 2 節所述 您還必須同時持有聯邦保健 A 部份及 B 部份 才有資格加入本計劃 大部分的東華智選 (HMO SNP)計劃的會員由加州醫療輔助計劃(Meciciad)助其支付聯邦保健 A 部份的保費 (若您未能自動符合資格) 及 B 部份的保費 如果加州醫療輔助計劃(Meciciad)不支付您的 聯邦保健的月費 為保留本計劃會員身份 您就必須要繼續支付各種聯邦保健的保費 有些會員由於高收入需要支付額外的 D 部份月費 這個費用是收入月調整額 又稱為 IRMAA 如果您的個人年收入超過$85,000(或夫婦二人分別報稅計算)或夫婦共同年收入超 過$170,000 您必須向政府而非聯邦保健計劃直接支付額外的 D 部份保障月費 如果您必須要支付額外月費的話 社會安全局 而非您加入的聯邦保健計劃 會 來函告知您確切的金額 如果您的收入因發生重大人生事件而減少 可以致電社 會安全局要求他們重新考慮決定 如果您需要繳納額外月費 而沒有支付 您將會被解除本計劃會員資格 您也可以瀏覽 網址或致電每週七天 每天 24 小時開通 的電話熱線 MEDICARE( ) 聽力殘障人士可致電 更可以致電社會安全局 聽力殘障人士號碼 您會收到 聯邦保健與您 2018 手冊 其中在 2018 聯邦保健費用 章節說明各種保費情 況 解釋不同收入人士的 B 部份及 D 部份保費會有何不同 每一位加入聯邦保健的個人都 會在每年秋季收到一本 聯邦保健與您 的手冊 新加入聯邦保健的人士會在初次申請加 入的一個月內收到該手冊 您也可以從聯邦保健的官方網址 下載 聯邦保健與您 2018 手冊 此外 您還可以致電每週七天 每天 24 小時開通的

17 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 MEDICARE( )熱線 索取一份印刷版手冊 聽力殘障人士可致電 索取 第 4.2 節 支付計劃月費的方式 有四種不同的月費支付方式供您選擇 如果您想要改變付費方式 新付費方式可能要三個 月的時間才能生效 在我們處理您的申請期間 會員有責任按時支付月費 方法 1 支票支付 如果您選擇這種支付方式 我們會每月寄帳單給您(大約在下次繳費到期日的前兩個星期 內) 並隨信附上回郵信封 我們必須在每月第 1 天收到您繳付的月費 如果您願意 可以 一次性支付多個月的月費 如果您一次性繳納超過一個月的月費 仍然會每月收到帳單提 醒您下次繳費的限期 在繳費時 請務必撕下帳單的上半部份 並隨支票一同寄給我們 支票抬頭請寫華人保健計劃 如支票不能兌現或退回情況 不論任何原因 我們都向您收 取$15 的費用 方法 2 電子轉帳 (EFT) 您可以選擇通過銀行帳戶自動扣除月費的方式 選擇這種繳費方式 月費將在每月的 第 15 天從您帳戶中自動扣除 請致電會員服務中心索取自動轉賬付費方式表格及 使用指南 如果在扣款當日您的銀行帳戶餘額不足 您也要支付$15 的費用 方法 3 從每月的社會安全金扣除月費 您也可以選擇從您每月收到的社會安全金(Social Security Check)扣除月費 欲了解更多 有關這種支付方式 請聯絡會員服務中心 我們很樂意為您做出相應的安排 (會員服務 中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 方法 4 現金支付 有部分會員選擇以現金形式支付 如果您選擇現金繳費方式 我們指定位於 Stockton 街 1023 號的建東銀行(Bank of the Orient)(華埠分行)收取現金付款 現金繳費的同時 您要 將帳單的上半部份一同交給銀行出納員 只有建東銀行的華埠分行才可以收取現金繳費

18 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 13 繳費必須在銀行營業時間內進行 並必須在每月第 1 天之前存入 東華醫院及華人保健 計劃辦公室均不接受現金付款 如果在繳付月費時發生問題 該怎麼辦 我們必須在每月的第 1 天或之前收到您的月費 如果到期日沒有收到您的月費 我們將會 寄給您一份通知 說明如果在三個日曆月內我們仍沒有收到您的月費 就會終止您的會員 資格 如果您需要支付 D 部份遲入會罰款 您必須支付該罰款才能維持處方藥物的保障 如果您無法按時支付月費 請聯絡會員服務中心 我們會視情況而向您推薦能資助您繳費 的其他計劃 (會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您因未能按時繳費被我們終止您的會員資格 您仍會獲得原式聯邦保健的保障 若之 前您享有額外資助支付藥物費用 您會繼續享有藥物保障 聯邦保健將會為您提供一個新 的藥物計劃 在我們終止您會員資格之時 您仍需付還所拖欠的月費 我們保留向您追討欠費的權利 如果日後您希望重新加入本計劃(或我們提供的其他計劃) 須在申請加入時支付以前拖欠 的月費 如果您認為我們終止您會員資格的決定是個錯誤 您有權向我們提出投訴 要求重新審核 本手冊第九章第 11 節告知您該如何提出投訴 如果因為無法控制的緊急原因造成您無法 在寬限期內支付月費 您可以致電要求重新審理此裁決 電話號碼為 每 週七天 上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士請致電 您必須在會員資格 終止後 60 天內提出這個要求 第 4.3 節 我們能否在年中改變您的月費 不能 我們是不允許在年中改變我們收取的月費金額 如果下一年的月費有改變 我們會 在 9 月份通知您 而變動將從新一年的 1 月 1 日起生效

19 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 14 但在某些情況下 您的月費可能會在年中發生改變 一般是獲得或失去額外資助的資格時 發生 如果會員獲取資助支付處方藥物 額外資助計劃會支付部份的月費 在年中失去額 外資助資格的會員 則要開始支付全額月費 您可以在第二章第 7 節瞭解額外資助的細節 第5節 第 5.1 節 請及時更新您的會員資料 如何確保我們取得您的正確資料 您的會員記錄包括了您填寫註冊申請表時提供的各種資料 包括您的地址及電話號碼 會員記錄顯示了您個人的承保資料 包括您的主治醫生 醫療團隊及 IPA 本計劃醫療網中的醫生 醫院 藥劑師以及其他醫務人員都需要知道您的準確資料 這些 聯網醫療提供者根據會員記錄 瞭解您的醫護服務及藥物的保障情況 以及您的費用分擔 金額 因此 協助我們獲取您的最新資料非常重要 如發生以下個人資料變更情況 請致電會員服務中心 個人姓名 地址及電話號碼變動 您加入的其他醫療保健計劃的改變(例如新僱主的變更 您配偶的新僱主變更 勞工賠償的變更 或加州醫療援助計劃(Medicaid)的變更) 任何事故賠償 例如汽車交通事故的賠償 入住護理院 您接受了非服務區域或非聯網醫院或急症服務等護理 您指定的責任方(例如看護者)情況變更 您參與了臨床醫學研究 以上任何情況發生的變更 請致電會員服務中心告知我們(電話號碼印在本手冊封底) 如果您搬遷或轉換地址 通知社會安全局您的新地址是非常重要 請參閱第二章 第 5 節 社會安全局的聯絡電話及聯絡資料

20 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 年度保障說明書 第一章 會員須知 15 請仔細閱讀我們寄給您有關您其他保障計劃的資料 聯邦保健要求我們向您收集有關您加入其他醫療或藥物計劃的資料 因為我們必須與其他 計劃一起協調您所享有的承保項目 (請參閱本章第 7 節瞭解在您有其他計劃的情況下 本計劃的保障詳情 ) 我們會每年寄給向您一封信 列明我們所知的有關您其他醫療或藥物的計劃情況 請仔細 閱讀 如果內容正確 您無需採取任何行動 但如果內容不正確 或是遺漏了其他承保 資料 請聯絡會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 第6節 第 6.1 節 我們保護您的個人健康資料私隱 我們確保您的健康資料得到保護 聯邦及州法律都會保護會員的醫療記錄及個人健康資料的保密 根據這些法律要求 我們 會對您的個人健康資料保密 更多有關我們會如何保護您的健康資料 請參閱本手冊第八章第 1.4 節 第7節 第 7.1 節 如何協調本計劃與其他保健計劃 當您還加入了其他保障計劃時 誰應該先行賠付 當您還加入了其他保障計劃時(例如僱主團體醫療保障計劃) 聯邦保健有規定去決定是由 本計劃還是您的另一個計劃先行賠付 先行賠付的保障計劃被稱為 主要保險人 會支付 至其保障規定的上限 第二支付的保障計劃被稱為 次要保險人 只支付主要保險人 未能保障的那部份費用 次要保險人未必會支付全部的未保障費用 以下規定適用於僱主或工會集體醫療保障計劃 如果您有退休人士保障 則由聯邦保健先行支付

21 東華智選 (HMO SNP) 計劃 年度保障說明書第一章 : 會員須知 16 如果您的團體醫療保障計劃是由您或家人任職的公司所提供, 哪個計劃先行賠付取決於您的年齡 僱主規模 以及您加入聯邦保健是否按年齡 殘障情況或末期腎衰竭 : o 如果您是未滿 65 歲的殘障人士, 且您或您的家人仍在工作, 而若僱主或多僱主計劃中的其中一位僱主聘用超過 100 名僱員, 您的團體計劃則先行賠付 o 如果您年逾 65 歲, 且您或您的配偶仍在工作, 而若僱主或多僱主計劃中的其中一位僱主聘用超過 20 名僱員, 您的團體計劃則先行賠付 如果您因為罹患末期腎衰竭而享受聯邦保健保障, 在您符合資格享受聯邦健保保障之後, 您的團體醫療保障計劃先行賠付頭 30 個月的費用 以下保障按每種類型, 通常會先行賠付 : 無過失保障 ( 包括汽車保障 ) 責任保障 ( 包括汽車保障 ) 黑肺病福利 勞工賠償 加州醫療援助計劃 (Medicaid) 及 TRICARE 從來不會先於其他保障計劃支付聯邦保健保障 的服務 它們只在聯邦保健計劃及 / 或僱主團體醫療保障計劃支付之後才賠付 如果您加入了其他保障計劃, 告訴您的醫生 醫院及藥房 如果您對誰先賠付有疑問, 或者想要更新其他保障計劃的資料, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能要將自己於本計劃的會員 ID 號碼告知其他保險公司 ( 當您確認了其身份後 ), 這樣您的帳單才能及時並準確地付清

22 第二章 重要電話號碼及資源

23 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 第二章 第1節 18 重要電話號碼及資源 東華智選(HMO SNP)計劃聯絡資料 (如何聯絡我們 包括如何聯絡 本計劃的會員服務中心) 第2節 聯邦保健計劃(Medicare) (如何直接向聯邦保健計劃尋求協助及獲取 資料) 第3節 州政府醫療保險輔助計劃 (免費協助 提供資料 回答您對聯邦保 健計劃的疑問) 第4節 質量監控機構 (由聯邦健保僱用來監督向聯邦保健計劃會員提供的 服務質量的機構) 第5節 社會安全局 第6節 州政府醫療補助計劃(Medicaid) 在加州稱為 Medi-Cal (一項聯 邦政府及州政府的合作計劃 為低收入及資產有限人士支付醫療費用) 第7節 有關協助會員支付處方藥物的各種計劃的資料 第8節 如何聯絡鐵路局退休人員委員會 第9節 您是否有 團體保險 或由僱主提供的其他醫療保障計劃... 34

24 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 第1節 19 東華智選(HMO SNP)計劃聯絡資料 (如何聯絡我們 包括如何聯絡本計劃的會員服務中心) 如何聯絡本計劃的會員服務中心 如需任何協助處理有關索賠 帳單或會員卡等問題 請致電或來函東華智選(HMO SNP) 計劃會員服務中心 我們很樂意為您提供協助 聯絡方式 電話號碼 會員服務中心 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 會員服務中心還向非英語人士提供免費的翻譯服務 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Member Services Center 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 網址 如果您要求醫療護理保障裁決 如何聯絡我們 保障裁決是指我們對於有關您的福利及保障 或我們為您的醫療護理藥物保障所要支付 的費用等問題而作出的裁決 如需瞭解更多有關醫療護理的保障裁決的資料 請參閱第 九章 如何提出疑問或投訴(有關保障裁決 上訴及投訴)

25 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 20 如果您要瞭解有關保障裁決的程序問題 可以通過以下方式聯絡我們 聯絡方式 電話號碼 要求對醫療護理保障裁決 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Utilization Management 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 如果您因醫療護理問題要求提出上訴 如何聯絡我們 上訴是一種要求我們重新審核及改變之前 對有關保障的裁決所採取的正式投訴程序 更多如何對醫療護理問題提出上訴的資料 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴(有關 保障裁決 上訴及投訴) 聯絡方式 電話號碼 對醫療護理問題提出上訴 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時

26 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 21 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Quality Improvement 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 如果您因醫療護理問題要求提出投訴 如何聯絡我們 您可以向我們提出關於醫療服務聯網提供者或聯網藥房的投訴 包括投訴您所得到的 醫療護理的質量 此類投訴不涉及保障或費用糾紛 (如果您的問題是有關保障或費用 應該參閱 如何提出上訴 的章節 )更多如何對醫療護理問題提出投訴的資料 請參 閱第九章 如何提出疑問或投訴(有關保障裁決 上訴及投訴) 聯絡方式 電話號碼 醫療護理問題提出投訴 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Quality Improvement 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 94108

27 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 聯邦健保網址 22 您可以將對東華智選(HMO SNP)計劃的投訴直接遞交給聯邦健 保 可以到以下網址提交投訴表 如果您要求 D 部份處方藥保障裁決 如何聯絡我們 保障裁決是指我們對於有關您的福利及保障 或您的計劃提供的 D 部份處方藥物保障 所要支付的費用等問題而作出的裁決 如需瞭解更多有關 D 部份處方藥物的保障裁決 的資料 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴(有關保障裁決 上訴及投訴) 聯絡方式 電話號碼 要求對 D 部份處方藥保障裁決 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Quality Improvement 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 網址

28 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 23 如果您因 D 部份處方藥問題要求提出上訴 如何聯絡我們 上訴是一種要求我們重新審核及改變之前 對有關保障的裁決所採取的正式投訴程序 更多如何對 D 部份處方藥問題提出上訴的資料 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴(有 關保障裁決 上訴及投訴) 聯絡方式 電話號碼 對 D 部份處方藥問題提出上訴 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Quality Improvement 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 網址 如果您因 D 部份處方藥問題要求提出投訴 如何聯絡我們 您可以向我們提出關於醫療服務聯網提供者或聯網藥房的投訴 包括投訴您所得到的 醫療護理的質量 此類投訴不涉及保障或費用糾紛 (如果您的問題是有關保障或費用 應該參閱 如何提出上訴 的章節 )更多如何對 D 部份處方藥問題提出投訴的資料 請參閱第九章 如何提出疑問或投訴(有關保障裁決 上訴及投訴)

29 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 聯絡方式 電話號碼 24 D 部份處方藥問題提出投訴 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Quality Improvement 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 聯邦健保網址 您可以將對東華智選(HMO SNP)計劃的投訴直接遞交給聯邦健 保 可以到以下網址提交投訴表 如果您要求我們為您所接受的醫療護理服務或藥物分擔費用 該如何提出申請 更多有關您要求我們償付或支付您所接受服務的帳單等問題的資料 請參閱第七章 要求計劃分擔您所接受醫療服務或購買藥物的費用 請注意 如果您向我們提出付款申請而遭到拒絕 您可以對我們的決定提出上訴 詳情 請見第九章 如何提出疑問或投訴(有關保障裁決 上訴及投訴) 聯絡方式 電話號碼 付款申請 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間為 每週七 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時

30 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 25 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 傳真 (415) 來函地址 Chinese Community Health Plan Attn: Member Services 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 網址 第2節 聯邦保健計劃(Medicare) (如何直接向聯邦保健計劃尋求協助及獲取資料) 聯邦保健計劃是為 65 歲及以上人士 或部份不足 65 歲的殘障人士以及患有末期腎衰竭 (永久性腎功能衰竭需透析或腎臟移植)的人士所提供的聯邦政府醫療保障計劃 負責聯邦保健計劃的聯邦政府機構是聯邦保健及醫療輔助中心(又稱 CMS ) 該機構 與包括我們在內的各聯邦保健優惠機構簽有合約 聯絡方式 電話號碼 聯邦保健 - 聯絡資料 MEDICARE 或 以上為免費電話 辦公時間為 每週七天 每天 24 小時 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 網址 這是聯邦保健的官方網址 該網址向您提供有關聯邦保健的最新

31 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 26 資料及目前聯邦保健的相關問題 更提供有關醫院 護理院 醫生 家居護理服務機構及透析中心的資料 您還可從該網址 下載並列印各種小冊子及找到您所在州政府的聯邦保健聯絡 資料 聯邦保健的網址還包括詳細的資料 看看您是符合資格享受聯邦 保健計劃 以及提供以下申請計劃選擇的各種工具 聯邦保健資格鑒定工具 提供投保人是否符合資格加入聯 邦保健計劃的資料 聯邦保健計劃比較工具 提供能滿足您個人需求 您所在 地區市面上所有的各種聯邦保健處方藥計劃 保健計劃及 Medigap (聯邦保健輔助保障)保單 這些工具還能讓您比較 各種不同聯邦保健計劃中您所需要支付的費用 您還可以透過此網址向聯邦保健提出對東華智選(HMO SNP)計 劃的投訴 向聯邦保健提出投訴 您可以把對東華智選(HMO SNP)計 劃的投訴直接提交給聯邦保健 輸入以下網址 向聯邦健 保 提出投訴 聯邦保健會認真對待您的投訴 並利用這些對服務的 反饋意見來提高聯邦保健計劃的服務質量 如果您沒有電腦 當地圖書館或耆英中心會讓您使用它們的電腦 來瀏覽該網址 您也可以致電聯邦保健 讓他們助您找到您 感興趣的資料 打印並寄給您 (您可以致電 MEDICARE ( ) 每週七天 每天 24 小時開通 聽力殘障人士 請致電 )

32 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 第3節 27 州政府醫療保險輔助計劃 (免費協助 提供資料 回答您對聯邦保健計劃的疑問) 州政府醫療保險輔助計劃 (SHIP)是各州政府提供由受過專門訓練的顧問所負責的一項 政府計劃 在加州 該計劃被稱爲醫療保險顧問及權益倡導計劃(HICAP) 醫療保險顧問及權益倡導計劃(HICAP)是獨立經營的(與任何保險公司或醫療保障計劃 均無關係) 該計劃是由聯邦政府撥款資助的州政府項目 為加入聯邦保健計劃人士提供 免費的本地保險顧問服務 醫療保險顧問及權益倡導計劃(HICAP)的顧問會解答您有關聯邦保健計劃的問題 讓您 更瞭解聯邦保健權利 協助您對遭遇的醫療保健問題或所受待遇提出投訴 並助您解決 聯邦保健帳單的問題 該計劃的顧問還能讓您瞭解聯邦保健計劃的各種選擇 並回答有 關計劃轉換的問題 醫療保險顧問及權益倡導計劃 (HICAP) (加州 SHIP) 電話號碼 星期一至五 上午 9 時至下午 4 時 30 分 來函地址 網址 第4節 三藩市縣 Health Insurance Counseling and Advocacy Program 601 Jackson Street San Francisco, CA 質量監控機構 (由聯邦健保僱用來監督向聯邦保健計劃會員提供的 服務質量的機構) 每一個州政府都有一個特定的質量監控機構(Quality Improvement Organization)服務聯 邦保健受益人

33 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 28 加州的質量監控機構稱為 Livanta Livanta 是一批聯邦政府僱用的醫生及醫務人員組成的 該組織由聯邦保健計劃負擔費 用 監督並提高聯邦保健計劃會員所接受護理服務的質量 Livanta 是獨立機構 與本 計劃並沒有聯係 如果您發生以下任何情況 應聯絡 Livanta 您要對您所接受的護理服務質量提出投訴 您認為您的住院保障結束過早 您認為您所接受的家居護理服務 專業護理院服務或綜合康復門診服務結束過早 聯絡方式 Livanta 加州的質量監控機構 電話號碼 星期一至五 上午 9 時至下午 5 時 聽力殘障人士(TTY)號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘 障的人士提供服務 Livanta 來函地址 BFCC-QIO Program, Area Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 網址 第5節 社會安全局 美國社會安全局(Social Security)負責確定年滿 65 歲及以上 殘障或患有末期腎衰竭的 美國公民或合法永久居民的聯邦保健計劃投保人的資格及入會手續 如果符合適當條 件 便有資格加入聯邦保健計劃 如果您正領取社會安全生活補助金支票 就會自動加 入聯邦保健計劃 如果您沒有領取社會安全生活補助金支票 您必須申請加入聯邦保健

34 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 29 計劃 社會安全局為聯邦保健計劃處理入會手續 要加入聯邦保健計劃 您可以致電社 會安全局或前往您當地的社會安全辦公室 社會安全局還負責確定高收入人士必須為 D 部份保障處方藥支付額外的費用 如果您 接到社會安全局來函通知您需要支付額外費用 但對此費用有疑問 或者您的收入因發 生人生重大事件而減少 可以致電社會安全局要求他們重新考慮決定 如果您搬遷或轉換新地址 通知社會安全局您的新地址是非常重要 聯絡方式 電話號碼 社會安全局 - 聯絡資料 以上為免費電話 辦公時間 週一至週五 早上 7 時至晚上 7 時 您還可通過 24 小時自動語音系統 聽取事先錄好的資料 處理部 份事務 聽力殘障人士 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障的人士 (TTY)號碼 提供服務 以上為免費電話 辦公時間 週一至週五 早上 7 時至晚上 7 時 網址 第6節 州政府醫療補助計劃(Medicaid) 在加州稱為 Medi-Cal (一項聯邦政府及州政府的合作計劃 為低收入及資產有限 人士支付醫療費用) 加州政府醫療補助計劃(Medicaid)是一項聯邦政府及州政府的合作計劃 為低收入及資產 有限人士支付醫療費用

35 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 30 此外 還有其他一些計劃通過加州政府醫療補助計劃(Medicaid)向計劃持有人支付享受聯 邦保健保障服務的費用 例如聯邦保健月費 這些 聯邦保健省錢計劃 每年助低收入及 資產有限人士節省一筆醫療費用 合格聯邦保健福利補助(QMB) 助支付聯邦保健A部份及B部份的月費及其他分擔費 用(例如扣除額 共付費及自付費) (部份可領取QMB的人士還有資格享受全套醫療 援助福利(QMB+) ) 特定低收入聯邦保健福利補助 (SLMB) 助支付B部份月費 (部份可領取SLMB的 人士還有資格享受全套醫療援助福利(SLMB+) ) 合格人士福利補助(QI) 助支付B部份月費 合格殘障工作人士福利補助(QDWI): 助支付A部份月費 欲知更多加州醫療補助計劃(Medicaid)及其他相關計劃的資料 請聯絡加州醫療保健服 務部 聯絡方式 電話號碼 加州醫療保健服務部 - 聯絡資料 每週七天 上午 7 時至晚上 8 時 來函地址 Department of Health Care Services P.O. BOX , MS 4607 Sacramento, CA 網址 加州醫療補助計劃(Medicaid)幫助計劃持有人解決各種服務及賬單的問題 他們也可以 協助您向我們計劃提出投訴及上訴 聯絡方式 電話號碼 加州醫療補助計劃醫療申訴專員辦公室 聯絡資料

36 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 31 mbudman.aspx 網址 加州長期護理調查辦公室計劃協助人們獲取護理院資料以及協助解決護理院與住客及 家人之間的問題 聯絡方式 電話號碼 加州長期護理申訴專員計劃 聯絡資料 網址 第7節 有關協助會員支付處方藥物的各種計劃的資料 聯邦保健的 額外資助 計劃 本計劃大部份的會員符合資格或現正享有 額外資助 來支付處方藥物費用 聯邦保健向低收入或資產有限人士提供 額外資助 支付處方藥物費用 資產包括您的存 款及股票 但不包括您的房子及車子 如果您符合申請資格 將得到資助支付您聯邦保健 藥物保障計劃的月費 年度扣除額及處方藥自付費 額外資助會計入您的扣除額額度 低收入或資產有限人士可能符合申請 額外資助 的資格 部份人士無需申請 即自動 符合條件 聯邦保健計劃會以信件形式通知這些自動符合資助資格的人士 對 額外資助 有任何疑問 歡迎致電 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士請致電 此 號碼每週七天 每天 24 小時開通

37 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 32 社會安全局 週一至週五 上午 7 時至晚上 7 時 聽力殘障人士 請致電 或者 您所在州的州政府醫療補助計劃辦公室 (聯絡方式請見本章第 6 節 ) 如果您認為您符合 額外資助 的申請要求 並認為藥房收錯了您的處方藥物分擔費用 可以按本計劃制定的相關程序 要求我們協助您獲取應支付的正確自付費金額的證明 或如果您已經取得該證明 可提交給我們 當我們收到關於您的正確自付費金額的證明後 將在系統更新此資料 以便您下一 次在藥房配藥時可支付正確的費用 如果您支付了多餘的藥費 我們將以支票形式 償付給您或減免您下次需支付的費用 如果您的藥房尚未要求您支付藥費而只是算 入您所欠的費用 我們將直接償付給藥房 如果您的所在州為您支付了此費用 我 們會直接償付給您所在的州 如果您有任何疑問 請聯絡會員服務中心(電話號碼印 在本手冊封底) 如果您享有 愛滋病藥物援助計劃 ADAP 的保障 該怎麼辦 什麼是愛滋病藥物援助計劃 ADAP 愛滋病藥物援助計劃 ADAP 幫助符合 ADAP 條件 患有愛滋病毒/艾滋病的人仕有機會獲得藥物來挽救生命 ADAP 承保的聯邦保健 D 部份處方藥亦享有費用分擔援助 注意 要獲得您所在州政府 ADAP 的援助 您必須符合 一定的條件 包括您所在州政府的居民身份證明及愛滋病感染狀況 由該州政府界定的低 收入證明 及無保險或缺乏保障的狀況 如果您已經加入 ADAP 它可以繼續為您在 ADAP 計劃藥物表中的藥物提供 D 部份處方費 用分擔援助 為了確保您繼續享有此援助 任何有關您聯邦保健 D 部份計劃的名稱或會員 號碼的更改 請通知您當地的 ADAP 部門 三藩市縣電話是: 欲了解申請資格 受保的藥物或如何加入該計劃 請致電 與三藩市縣有 關部門聯絡 如果您享有 額外資助 支付處方藥費用 是否還能享受藥物折扣 本計劃大部分的會員享有聯邦保健 額外資助 來支付處方藥物的費用 如果您享有 額 外資助 保障間斷期不適用於您 您在保障間斷期內的處方藥物已經獲得保障

38 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 33 如果您認為您沒有得到您應享有的藥物折扣 該怎麼做 如果您已經達到了保障間斷期 但是沒有得到商標藥物的支付折扣 您應該核查一下您下 一個月的藥物保障月結通知(EOB) 如果在 EOB 上沒有顯示任何折扣 您應該聯絡我們 確保您的處方藥記錄是最新並且是正確的 如果我們不同意您應該享受藥物折扣 您可以 提出上訴 您可以在您所在州的州政府醫療保險輔助計劃(SHIP)協助下提出上訴 (電話號 碼在本章第 3 節)或致電聯邦保健每週七天 每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士可致電 第8節 如何聯絡鐵路局退休人員委員會 鐵路退休人士委員會是一個獨立的聯邦政府機構 專為美國鐵路工人及其家庭提供全面 福利保障計劃 如果您對鐵路退休人士委員會提供的福利保障有疑問 請聯絡該委員會 如果您從鐵路退休人員委員會處獲得聯邦保健計劃幫助 您必須馬上通知他們您的新地址 或任何的變更 聯絡方式 鐵路局退休人員委員會- 聯絡資料 電話號碼 以上為免費電話 辦公時間 週一至週五 上午 9 時至下午 3 時半 如果您使用的是按鍵電話 可以 24 小時收聽自動語音系統 事先錄好的資料(包括週末及節假日) 聽力殘障人士(TTY)號碼 致電本號碼需要特殊的電話機裝置 僅向聽力及語言殘障 的人士提供服務 非免費電話 網址

39 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第二章 重要電話及資源 第9節 34 您是否有 團體保險 或由僱主提供的其他醫療保障計劃 如果您或您的配偶擁有僱主或退休團體醫療保障計劃 有任何問題應該向僱主/工會福利主 管或會員服務中心諮詢 包括您或您配偶的僱主或退休團體醫療福利 月費或入會期等問 題 (會員服務中心的電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果對本計劃提供的聯邦保健保障有 任何疑問 您亦可以致電 MEDICARE ( ; 聽力殘障人仕 TTY 請致電: ) 如果您或您的配偶從僱主或退休團體醫療福利計劃獲得處方藥物保障 請聯絡該團體計劃 的福利主管 福利主管會與本計劃協調配合 協助您確定現有的處方藥物計劃福利

40 第三章 享用本計劃保障的醫療 及其它承保的服務

41 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 第三章 第1節 36 享用本計劃保障的醫療服務 作為本計劃的會員 您應該瞭解的有關醫療保障的事宜 第 1.1 節 甚麼是 聯網醫療提供者 及 承保項目 第 1.2 節 享有醫療承保項目及其他服務的基本規定 第2節 如何通過聯網醫療提供者享用醫療護理服務 第 2.1 節 您必須指定一名主治醫生(PCP) 來安排並提供您所需的醫療服務 第 2.2 節 沒有 PCP 事先批准的情況下能享有的醫療護理服務類型 第 2.3 節 如何享用專科醫生及其他聯網醫療提供者的護理服務 第 2.4 節 如何從非聯網醫療提供者處獲取服務 第3節 急症 急需醫療護理或在災難情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.1 節 急症情況下如何獲取醫療承保項目 第 3.2 節 急需醫療情況下如何獲取服務 第 3.3 節 在災難情況下如何獲取服務 第4節 如果您直接收到醫療承保項目的全額帳單 該怎麼辦 第 4.1 節 您可以要求本計劃為您接受的醫療承保項目支付分擔的費用部份 第 4.2 節 如果醫療服務不受本計劃保障 您該如何做 第5節 第 5.1 節 參與 臨床研究 時接受的醫療服務是如何保障的 甚麼是 臨床研究... 46

42 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 第 5.2 節 第6節 37 您參與臨床研究的費用的支付情況 有關在 宗教性非醫療健康護理機構 接受服務的規定 第 6.1 節 甚麼是宗教性非醫療健康護理機構 第 6.2 節 本計劃保障哪些由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務 第7節 第 7.1 節 有關耐用醫療設備所有權的規定 根據計劃要求 您已經為使用某耐用醫療設備支付了幾次費用 該 醫療設備歸您所有嗎... 48

43 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 第1節 38 作為本計劃的會員 您應該瞭解的有關醫療保障的事宜 本章解釋了您加入本計劃之後 如何享用承保的醫療護理服務 本章詳細解釋了各種定 義及規定 讓您明瞭該如何享用計劃提供的治療 醫療服務及其他醫療護理 如需瞭解本計劃保障了哪些醫療服務 以及您接受服務時應支付的費用 請見第四章的 醫療福利保障圖表承保項目及付費資訊 第 1.1 節 甚麼是 聯網醫療提供者 及 承保項目 作為本計劃的會員 以下名詞的定義可助您瞭解如何獲取各種醫療承保項目 醫療提供者 是指持有加州政府行醫執照的醫生及醫療專業人士 還包括醫院及 其他醫護機構 聯網醫療提供者 是指與我們簽有合約 接受我們的全額付款及您的費用分擔額 的醫生 醫療專業人士 醫療團體 醫院及其他醫護機構 我們安排這些醫療提供 者向本計劃的會員提供承保項目的服務 聯網醫療提供者會把他們提供服務後的帳 單直接寄給我們 在聯網醫療提供者處就診時 您無需支付任何費用或只需支付您 的分擔費用 承保項目 包括本計劃保障的所有醫療護理 保健服務 醫療用品及設備 第四 章的福利保障圖表列明了承保的詳情 第 1.2 節 享有醫療承保項目及其他服務的基本規定 作為聯邦保健及加州醫療輔助的計劃 東華智選(HMO SNP)計劃必須保障原式聯邦保健計 劃保障的所有醫療服務及其他服務及遵循其承保規定 只要您符合以下條件 東華智選(HMO SNP)計劃通常會保障您所接受的醫療護理服務 您所接受的護理服務在醫療福利保障圖表內 (見本手冊第四章圖表)

44 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 39 您所接受的醫療服務是必須的 醫療必須 是指為了預防 診斷或治療您的病情需要用到的醫療服務 醫療用品及藥物, 並且必須符合醫療服務標準 您有主治醫生 (PCP) 來為您提供並負責您的護理情況 作為本計劃會員, 您必須 指定一名主治醫生 ( 詳情請見本章第 2.1 節 ) o 大部分情況下, 您必須在得到本計劃的事先批准後, 才可轉看其他聯網醫療提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理院或家居護理服務機構, 這稱作 轉介 詳情請見本章第 2.3 節 o 急症或急需醫療服務情況下, 無需您的主治醫生轉介 還有其他無需主治醫生轉介, 就可以接受的醫療護理服務 ( 詳情請見本章第 2.2 節 ) 您必須從聯網醫療提供者處接受醫療護理服務 ( 詳情見本章第 2 節 ) 大部分情況下, 本計劃不保障非聯網醫療提供者 ( 非本計劃網絡內的醫療提供者 ) 提供的醫療護理服務 以下三種特例情況除外 : o 本計劃保障由非聯網醫療服務提供者所提供的急症或急需醫療服務 詳情及了解急症或急需醫療服務確實包括哪些服務, 請參閱本章第 3 節 o 如果本計劃的聯網醫療提供者無法提供聯邦保健批准您應享有的醫療護理服務, 您可以接受非聯網醫療提供者的服務 在此情況下, 您只需承擔與使用聯網醫療提供者服務一樣的費用 欲知如何得到計劃許可接受非聯網醫療提供者的服務, 請參閱本章第 2.4 節 o 於您臨時離開本計劃覆蓋範圍時, 本計劃亦會保障從聯邦保健認證的透析中心接受的腎臟透析服務 第 2 節 如何通過聯網醫療提供者享用醫療護理服務 第 2.1 節 您必須指定一名主治醫生 (PCP) 來安排並提供您所需的醫療服務 甚麼是 主治醫生? 主治醫生的職責是甚麼? 主治醫生通常被稱作 PCP 主治醫生是符合州政府規定 經過專業訓練 能向您提供基本醫療服務的醫生或診所 您的 PCP 會向您提供例行或基本的醫療服務, 並協調您作為本計劃會員能夠享有的其他承保項目, 包括 X 光 各種化驗檢查 治療 專科醫生的診治 住院安排, 以及跟進醫療服務 協調 您享有的服務包括受其他聯網醫療提供者

45 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 40 診治 瞭解您所接受的醫療服務及現在的治療情況 如果您需要其他承保項目或用品, 必須得到您的 PCP 事先批准 ( 例如轉介您去看專科醫生 ) 在某些情況下, 您的 PCP 會提供並協調您所需的醫療服務, 因此您必須把您所有病歷帶往新 PCP 診所, 這樣, 您的 PCP 才能根據您的病歷來決定您現在的健康情況, 並作出相應的協調 如果您突發急病或受傷, 但又不屬於急症情況 ( 本節稍後將作詳細解釋 ), 如果您當時身處本計劃服務地區內, 請致電您的 PCP 如果您在 PCP 下班之後需要就診, 請致電醫生的辦公室, 總會有值班醫生接聽您的電話, 並回覆及指示您該如何處理 如何選擇主治醫生? 當您成為本計劃會員, 您必須指定一位聯網醫療提供者作為您的主治醫生 您可以在加入本計劃時, 從醫生名錄醫療服務及藥房手冊中選一位 PCP 或請會員服務中心助您選擇 如果您沒有在入會表上寫上 PCP 名字, 會員服務中心會致電您, 協助您選定 PCP 如果您有指定某間醫院, 請事先查明您的 PCP 是否可以在此醫院提供醫療服務 您的 PCP 姓名及辦公電話會打印在您的計劃會員卡上 轉換您的主治醫生您可以隨時因各種原因轉換您的主治醫生 (PCP) 同時, 也有可能您的 PCP 退出本計劃的醫療網, 而使您需要重新指定一位 PCP 如果您想要轉換 PCP, 請告知會員服務中心 如果您正在接受專科醫生的治療或其他需要您的 PCP 事先批准的醫療承保項目 ( 例如家居護理服務或耐用性醫療設備 ), 請在致電時告知會員服務中心 會員服務中心會確保您在轉換 PCP 期間, 能繼續享有專科醫生及其他醫療服務 他們還會助您確認您所希望轉換的 PCP 現在仍接受新病人 ; 新 PCP 的變動何時生效 ; 並寄給您一張印有新 PCP 姓名及電話號碼的新會員卡 此變動將在您提出申請後的第一個月第一天起生效 第 2.2 節 沒有 PCP 事先批准的情況下能享有的醫療護理服務類型 即使沒有您的 PCP 事先同意, 您也可以享有以下醫療服務 :

46 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 41 任何聯網醫療提供者提供的常規婦科檢查, 包括乳腺檢查 乳房 X 光照影 子宮頸塗片檢查及盆腔檢查 ; 任何聯網醫療提供者提供的流感疫苗, 乙型肝炎疫苗及肺炎疫苗接種 ; 聯網或非聯網醫療提供者提供的急需醫療服務 ; 在您臨時離開本計劃服務範圍時, 因指定聯網醫療提供者未能及時提供而由其他聯網醫療提供者或非聯網醫療提供者提供的急需醫療服務 ; 在您臨時離開本計劃服務範圍時, 接受了一間由聯邦保健認證的透析中心提供的腎透析服務 ( 如有可能, 請您在離開服務地區前致電會員服務中心, 以便我們能在您離開期間給您安排維持性透析服務 會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2.3 節 如何享用專科醫生及其他聯網醫療提供者的護理服務 專科醫生是專門醫治某種特殊疾病或身體某一部位的醫生 以下是部份專科醫生的例子 : 治療癌症病人的腫瘤科醫生 治療心臟病的心臟病專家 治療骨科 關節或肌肉疾病的矯形外科醫生 在轉介您給本計劃聯網的專科醫生前, 您的 PCP 需事先取得東華智選 (HMO SNP) 計劃的批准, 這個步驟是至關重要的 ( 極少數特殊情況下, 例如第 2.2 節所述的常規婦科檢查, 則無需本計劃事先批准 ) 如果您沒有得到轉介( 或事先批准 ) 就去看專科醫生, 可能要自己負擔所有費用 如果專科醫生要求您復診, 請預先確認您的 PCP 批准第一次轉介 ( 或事先批准 ) 時已經包括了復診的需求 第四章第 2.1 節列明了何種項目需要得到事先批准 一位 PCP 通常有幾位固定的專科醫生可供轉介 如您想看特定的專科醫生或專業護理院, 請務必先與您的 PCP 商定 如果我們的醫療網裏有您想去求診的特定醫院, 請確保您的 PCP 也使用該醫院 如果專科醫生或聯網醫療提供者退出本計劃怎麼辦?

47 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 42 在一年之中 我們計劃內的醫院 醫生和專科醫生 醫療服務提供者 可能會有更改 您 的醫療服務提供者可能因為很多原因離開您的計劃 但如果您的醫生和專科醫生離開您的 計劃 您可以享有以下一定的權利和保障 即使我們的醫療服務網絡可能於年內有改變 聯邦保健要求我們不間斷地為您提供 合資格的主治醫生或專科醫生服務 當醫療服務提供者即將離開我們的計劃 我們會盡可能提前至少 30 天向您發出通 知 使你有時間去選擇一個新的醫療服務提供者 我們會協助您選擇一個新的合資格醫療服務提供者繼續安排您的醫療保健需求 如果您正在接受治療 您有權利要求我們確保您醫療上必需的治療不被中斷 如果您認為我們沒有為您安排一個合格的醫療服務提供者或沒有適當安排您的醫 療護理 您有權利對我們的決定提出上訴 如果您發現您的主治醫生或專科醫生離開您的計劃 請與我們聯絡 以便我們能夠 幫助您找一個新的醫療服務提供者 如您需要任何協助 請致電本計劃的會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 第 2.4 節 如何從非聯網醫療提供者處獲取服務 如果某項專科醫療服務的提供者不在本計劃的醫療網內 本計劃可以安排您接受非聯網 醫療提供者的服務 欲知更多詳情 請致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊的封底) 第3節 第 3.1 節 急症 急需醫療護理或在災難情況下如何獲取醫療承保項目 急症情況下如何獲取醫療承保項目 甚麼是 急症 急症發生時該怎麼辦 醫療急症是指您本人或其他對醫療及藥物具有一般常識並穩重的非醫務人員 認為您自己 需要緊急醫護治療以避免危及生命 引致殘疾 身體器官喪失功能等情況 這些症狀包括 生病 受傷 劇痛或急劇惡化等病情

48 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 43 如果您發生了急症情況 : 立即求助 致電 911 求助或前往最近的一間急診室或醫院 如有需要, 叫救護車 發生急症, 無需事先獲取您的 PCP 的批准或轉介 立即將您的急症情況告知本計劃 我們需要跟進您的急症護理 您或家人應在 48 小時內致電告知本計劃 本計劃的電話號碼印在您的會員卡背面 發生急症情況時您能享有的醫療承保項目無論您在美國的任何地方, 只要發生急症, 您都能獲得有保障的急症服務 如果以其他方式前往急診室會延誤並危害您的生命安全, 本計劃會保障救護車服務 詳情請見本手冊第四章醫療福利圖表 本計劃還承保全球急症服務 詳情請見本手冊第四章 如果發生急症情況, 我們會聯絡為您提供急症服務的醫生, 協助並跟進您的護理情況 該醫生會決定您的情況何時穩定, 何時可以結束急症服務 急症服務結束後, 您可以繼續享有護理服務直到病情穩定 本計劃保障您所需要的繼續護 理服務 如果您的急症服務是由非聯網醫療提供者提供, 我們會儘量在您的病情允許的條 件下安排網絡醫生接替此後的繼續護理服務 如病情不屬於急症情況時該怎麼辦? 有時很難確定您的病情是否屬於急症情況 例如, 您認為自己的健康受到嚴重威脅, 前往 急診室就醫, 而醫生診斷其實並非急症情況 在此情況下, 如您有合理的解釋, 我們都會保障您所享有的急症服務 如果醫生確定您的狀況不屬於急症服務範圍, 我們通常只保障以下兩種附加護理服務 : 您前往聯網醫療提供者處接受附加護理服務 ; 或 您接受的附加護理服務被確定為 急需醫療服務, 並遵照接受此急需醫療服務的各項規定 ( 詳情請見以下第 3.2 節 )

49 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 第 3.2 節 44 急需醫療情況下如何獲取服務 甚麼是 急需醫療服務 急需醫療服務 是指處理非急症 無法預料 但又需要立即醫治的疾病 受傷等情況的 護理服務 急需醫療服務可以由聯網醫療服務者提供 而暫時不能找到聯網醫療服務者的 情況下 也可以由非聯網醫療服務者提供 無法預料的情況的例子包括您的某種已知的疾 病突然發作 在計劃服務範圍內 如何接受急需醫療護理 如果您在計劃服務區內 您應盡量接受聯網醫療提供者提供的急診服務 但如果臨時無法 找到聯網醫療提供者 或者您的病情無法等待聯網醫療提供者為您治療 我們也會保障您 從非聯網醫療提供者處得到的急需醫療服務 我們可以協助您尋找您所在地最近的急診服務 請致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊 的封底) 不在計劃服務區範圍時 如何接受急需醫療護理 如果您不在服務區內 無法得到聯網醫療提供者的服務 本計劃會保障您在任何醫療提供 者處得到的急需醫療服務 但本計劃不保障在美國境外接受的任何急需醫療服務或其他非急症護理 第 3.3 節 在災難情況下如何獲取服務 如果您的州長 美國健康及人事部秘書長或美國總統宣佈您的地區成為災難或緊急地帶 您仍可接受本計劃的醫療服務 請瀏覽以下網址 了解當災難發生時該如何接受醫療護 理的資料

50 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 45 通常在災難發生時 如果您無法使用網絡提供者的服務 本計劃允許您用聯網分擔費用支 付在非聯網醫療提供者接受的醫療服務 在災難發生時 如果您不能使用聯網藥房 您可 以在非聯網藥房配購處方藥物 詳情請見第五章 第 2.5 節 第4節 第 4.1 節 如果您直接收到醫療承保項目的全額帳單 該怎麼辦 您可以要求本計劃為您接受的醫療承保項目支付分擔的費用部份 如果您支付了多於自己應負擔的費用或您收到醫療承保項目的全額帳單時 請參見第七章 要求計劃分擔您獲取的承保項目或藥物的費用 中的處理辦法 第 4.2 節 如果醫療服務不受本計劃保障 您該如何做 東華智選(HMO SNP)計劃保障所有醫療所需及在本計劃醫療福利圖表(見本手冊第四章)列 明項目 並遵從本計劃規定的所有醫療服務 對於非計劃保障內的醫療服務 或未經批准 的非聯網醫療服務 會員要自付全額費用 如果您想知道我們是否會支付您打算接受的醫療服務費用 您有權在接受醫療服務前徵詢 我們該服務是否會受保障 您亦有權要求一份書面保障說明 如果我們聲明不保障該服務 您有權就此決定向我們提出上訴 第九章 如何提出疑問或投訴(關於保障裁決 上訴及投訴) 詳細說明如何向本計劃要求 保障裁決 或如何對我們的某項裁決提出上訴 您也可以致電會員服務中心瞭解詳情(電話 號碼印在本手冊的封底) 對於那些有限制的承保服務 在您用完所有限額之後 再使用此類服務時 就要自付全額 費用 這些服務費用會記入自付額上限 欲查詢您本年累積的總額 請致電會員服務中心

51 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 第5節 46 參與 臨床研究 時接受的醫療服務是如何保障的 第 5.1 節 甚麼是 臨床研究 臨床研究(又稱 臨床試驗 )是醫生及科研人員測試新醫療護理產品的方法 例如檢測新 抗癌藥物的藥效 他們徵集志願者參與研究 接受新藥或新醫療方法的測試 這種研究通 常是整個研究的最後階段 協助醫生及科研人員確定這種新治療方法是否有效安全 並非所有的臨床研究都對本計劃會員開放 首先 聯邦保健要批准該臨床研究 如果您參 與了一項未經聯邦保健批准的臨床研究 您要自付參與研究時的所有費用 當聯邦保健批准了某項臨床研究 研究人員會聯絡您並向您解釋研究細節 看您是否符合 設計研究的科研人員所設定的條件 如果您符合條件 而且完全瞭解並接受您在研究中將 會參與的事項 您就可以參與該研究 如果您參與了一項聯邦保健批准的臨床研究 原式聯邦保健會支付您在研究中接受的醫療 承保項目的費用 您在參與臨床研究時 仍保留本計劃會員的身份 繼續由本計劃保障您 其他的護理需要(與臨床試驗研究無關的醫療服務) 如果您希望參與一項聯邦保健批准的臨床研究 無需事先獲得本計劃或主治醫生的批准 臨床研究中的醫生亦無需是本計劃的聯網醫療提供者 儘管您參與臨床研究前無需獲得本計劃的批准 您必須在開始臨床研究前通知我們 如果您打算參與臨床研究 請聯絡會員服務中心(電話號碼印在本手冊的封底) 了解本計 劃具體的保障情況 第 5.2 節 您參與臨床研究的費用的支付情況 當您參與了聯邦保健批准的臨床研究 您在研究時接受的常規項目及服務都會得到保障 詳情如下 聯邦保健會支付您在住院期間的食宿費用 即使您當時並沒有參與任何臨床研究 臨床研究中需要的手術及其他治療

52 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第三章 : 享用本計劃保障的醫療服務 47 因使用新醫療護理產品而產生的副作用及併發症的治療費用 原式聯邦保健將為您支付大部份研究期間所產生的保障服務費用 在聯邦保健支付它分擔的部份後, 本計劃將支付餘下的部份 這代表您在接受研究期間無需支付承保服務的費用 為使本計劃支付應付的部份費用, 您需向我們提交付款申請 您要把您的醫療總結通知或其他能證明您因參加研究而接受護理的文件以及您需要支付的金額一併寄給我們 詳情請參與第七章關於提交付款申請的做法 在您在參與臨床研究時, 聯邦保健或本計劃將不負擔以下費用 : 通常聯邦保健是不會支付仍在研究測試中的新藥品或醫護服務的費用 除非此藥品或醫護服務, 無論您參與研究與否, 已在保障之列 臨床研究免費為您或其他參與者提供的藥品及醫護服務 只是為收集數據而非直接用於您健康護理的藥品或醫護服務 例如根據您的病情只需要一次 CT 掃描, 聯邦保健則不會支付試驗研究要求的每月 CT 掃描的費用 如需瞭解詳情更多有關臨床研究的資料, 您可以瀏覽聯邦保健的官方網址 上, 登載 聯邦保健及臨床試驗研究 等文章, 也可以致電每週七天, 每天 24 小時開通的熱線電話 :1-800-MEDICARE ( ), 聽力殘障人士可致電 : 第 6 節 有關在 宗教性非醫療健康護理機構 接受服務的規定 第 6.1 節甚麼是宗教性非醫療健康護理機構? 宗教性非醫療健康護理機構是一種向病人提供原本應在醫院或專業護理院進行的住院服務的機構 如果接受醫院或專業護理院的醫護服務違背了某些會員的宗教信仰, 本計劃會保障由宗教性非醫療健康護理機構提供的醫護服務 您可以隨時以任何原因選擇繼續接受普通醫療護理 此福利只保障聯邦保健 A 部份的住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 聯邦保健也只支付由宗教性非醫療健康護理機構提供的住院服務

53 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 第 6.2 節 48 本計劃保障哪些由宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務 接受宗教性非醫療健康護理機構服務之前 您必須簽署一份法律文件 聲明因為宗教信仰 您審慎地反對接受任何 非例外 的醫治方法 非例外 醫護或治療方法是指任何自願的 非經聯邦 州政府或本地法律要求 進行的醫護或治療方法 例外 醫療法是指非自願並經聯邦 州政府或本地法律強制要求進行的醫護或 治療方法 如果您希望本計劃保障宗教性非醫療健康護理機構提供的護理服務 必須符合以下條件 提供服務的機構必須獲得聯邦保健認證 本計劃只保障您所接受的非宗教部份的醫護服務 如果您在護理院中接受該機構提供的服務 則應符合以下條件 o 您的病情必須達到需要住院或入住專業護理院治療的程度 o 並且 您在入住該護理院之前 必須獲得本計劃的批准 否則本計劃 並不保障 第7節 有關耐用醫療設備所有權的規定 第 7.1 節 根據計劃要求 您已經為使用某耐用醫療設備支付了幾次費用 該醫 療設備歸您所有嗎 耐用醫療設備 DME 包括由醫療提供者處方您在家使用的輸氧設備及用品 輪椅 助步 器 電動床褥設備 拐杖 糖尿病用品 發聲器 靜脈注射泵 噴霧器及醫生為您訂購在 家居使用的病床 某些用品例如義肢 歸會員永久所有的 我們在本節會討論那些必須租 賃的耐用醫療設備

54 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第三章 享用本計劃保障的醫療服務 49 租用某些耐用醫療設備的原式聯邦保健會員 在連續 13 個月支付了自付費之後 就擁有 該設備 而東華智選(HMO SNP)計劃的會員 通常不管您為使用該設備已支付了多少自付 費 也不會擁有該設備 在特殊情況下 我們會將耐用醫療設備的所有權轉換 請聯絡會 員服務中心(電話號碼印在本手冊的封底)了解轉換要求及所需的文件 如果轉至原式聯邦保健 您之前支付的耐用醫療設備費用會怎樣 如果您在本計劃期間沒有取得該耐用醫療設備的所有權 在轉到原式聯邦保健之後 您必 須重新支付 13 次租金才能擁有該設備 您在本計劃內所支付的費用不會計入原式聯邦保 健的 13 個月租金內 如果您在原式聯邦保健計劃期間為耐用醫療設備支付了少於 13 個月的租金 在轉至本計 劃之後 您之前支付的費用也不會繼續計入 13 個月租金內 下次如果您再次轉回原式聯 邦保健 仍然要重新連續支付 13 個月的租金才能最後擁有該設備

55 第四章 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 )

56 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 第四章 第1節 51 醫療福利保障圖表(保障範圍) 瞭解承保項目的自付費用 第 1.1 節 您無需支付承保服務的費用 第 1.2 節 您需要為醫療承保項目支付的費用上限是多少 第2節 第 2.1 節 第3節 第 3.1 節 通過醫療保障福利圖表了解承保項目及其付費情況 作為本計劃會員 您享有的醫療福利 本計劃不保的醫療服務類型 不受保的醫療服務(不承保項目)... 79

57 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 52 第 1 節 瞭解承保項目的自付費用 本章著重介紹本計劃承保項目以及您要支付哪些醫療福利的費用 醫療保障福利圖表列出您作為東華智選 (HMO SNP) 計劃會員, 所享有的承保項目及每項服務需自付的費用 本章後部還列明不保障的項目, 並說明某些服務的保障限制 第 1.1 節 您無需支付承保服務的費用 您享有聯邦保健補助計劃 (Medicaid) 的資助, 只要您按計劃規定接受承保服務, 您便無需支付任何費用 ( 詳見第三章如何享用本計劃保障的醫療服務 ) 第 1.2 節您需要為醫療承保項目支付的費用上限是多少? 注意 : 由於東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員都獲加州醫療補助計劃 (Mecicaid) 的援助, 所以極少會員會達到這個自付額上限 由於您參加的是一項聯邦保健優惠計劃, 您每年在本計劃聯網醫療提供者處接受的醫護 服務支付費用時是有限額的 ( 請見本章第 2 節的醫療保障圖表 ) 這個限額稱作自付額上限 作為東華智選 (HMO SNP) 計劃會員,2018 年您需支付的醫療服務費用限額為 $6,700 您為承保項目所支付的自付費及共付費都會計入此限額 ( 月費及 D 部份處方藥費用則不計入此限額 ) 當您支付的費用達到 $6,700 上限時, 直到本年度結束, 您都無需支付任何醫療服務費用 不過您必須繼續支付月費及 B 部份的保費 ( 除非您的 B 部份保費是由醫療補助計劃 (Medicaid) 或第三方支付 )

58 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 第2節 53 通過醫療保障福利圖表了解承保項目及其付費情況 第 2.1 節 作為本計劃會員 您享有的醫療福利 以下幾頁的醫療保障福利圖表列出了東華智選(HMO SNP)計劃的承保項目 只有您符合了 以下保障要求 表中列出的服務才得到保障 必須根據聯邦保健及加州醫療補助計劃 Medicaid 制定的保障規定來為您提 供承保項目 您享有的服務(包括醫療護理 醫療服務 物品及設備)都必須是醫療必需的 醫 療必需是指為了預防 診斷或治療您疾病所需 並符合公認醫療行為標準的醫 療服務 用品或藥物 由聯網醫療提供者向您提供護理服務 大部分情況下 非聯網醫療提供者提供 的 護理服務不受保障 第三章詳述有關使用聯網醫療提供者時的要求及甚麼 情況下 由非聯網醫療提供者提供的服務方可得到保障 由主治醫生(PCP)提供並負責您的醫療護理 大部分情況下 您去看其他聯網醫 療提供者之前 必須得到主治醫生的事先批准 稱作 轉介 第三章會詳述 如何 取得轉介以及哪些情況下您無需取得轉介即可轉看其他醫療提供者 醫療保障福利圖表中的某些服務須在您的主治醫生或聯網醫療提供者取得本計 劃批准(又稱 事前批准 )後才受保障 需要事先取得批准的承保項目會在圖表 中 以斜體字標出 其它重要保障內容包括: 您享有聯邦保健及聯邦保健補助計劃 Medicaid 的保障 聯邦保健承保醫療 項目及處方藥 聯邦保健補助計劃(Medicaid)幫助您支付聯邦保健承保服務的費 用 同時承保一些聯邦保健不保障的項目 與全部的聯邦保健計劃一樣 本計劃承保所有原式聯邦保健的福利 欲了解 原式聯邦保健的福利 請參閱 聯邦保健與您 2018 手冊 您亦可瀏覽網址 或每週七天 每天 24 小時 致電

59 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) MEDICARE ( ), 聽力殘障人士請致電 TTY ), 要求一份副本 在原式聯邦保健計劃中會對所有的預防性服務進行免費保障, 我們也會免費向您提供這些保障 有時, 聯邦保健在年中會增加原式聯邦保健的保障內容, 例如新醫護服務 如果聯邦保健在 2018 年間增加對任何醫護服務的保障, 聯邦保健或者本計劃會保障這些服務 如果您在計劃的三個月資格等候期內, 我們會繼續為您提供所有聯邦保健優惠計劃承保福利 但在這期間, 我們不會支付包括在州政府聯邦保健補助計劃 (Medicaid) 內的福利, 我們亦不會支付聯邦保健月費或由州政府承擔的費用部分 聯邦保健基本保障及附加保障的費用分擔不會在這期間有改變 只要您按上述規定享用福利圖表內的服務, 您無需支付任何費用

60 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 55 以下醫療福利圖表 凡有此蘋果圖案 則屬於保健預防性服務項目 醫療福利圖表 承保項目 腹部主動脈瘤檢驗 享有承保項目時 您必須支付的費用 合資格的會員無需支付共 付費 自付費或扣除額 為有罹患此病風險的人士提供一次性超音波測試 當您有罹患此病 風險 本計劃只保障您通過您的醫生 醫生助理 護士醫生或診所 護士轉介安排的檢驗服務 針灸服務 本計劃承保網絡內的針灸醫療服務 可能需要事前批准 網絡內 每次針灸服務: 自付費$0 每日曆年度保障 18 次針灸 服務 增加服務次數可能需 通過醫療審核 救護車服務 可能需要事前批准 受保障的救護車服務包括有 如果使用其他交通工具運送 病人 生命會受到威脅或是本計劃批准的情況下 可以用固定翼飛機 網絡內 螺旋槳飛機及地面救護車將病人送到最近的護理機構 聯邦保健承保的救護車服 如果有記錄表明由其他交通工具運送會威脅到會員的健康情況 因此必須使用救護車 在此情況下 會員可接受救護車提供的 非急症運載服務 務無需支付自付費($0)

61 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 56 享有承保項目時 您必須支付的費用 年度健康檢查 如果您加入 B 部份已經超過 12 個月 可以參加年度健康檢查 可以根據現在的健康情況及可能患病的情況 為自己制定或更新 無需支付任何共付費 自付 費或扣除額 一份個人的預防疾病計劃 此保障為每 12 個月一次 注意 您的初次年度健康檢查不能在您做了 歡迎加入聯邦保健 第一次體檢後的 12 個月內進行 但在您加入 B 部份計劃 12 個月 之後 歡迎加入聯邦保健 的第一次體檢不會算作年度健康檢查 骨質密度測量 向符合資格的個人提供(通常指有骨質密度流失或骨質疏鬆風險的 人士) 以下保障為每 24 個月一次 或按照醫療必需情況增加保障 聯邦保健承保的骨質密度 測量無需支付共付費 自付 費或扣除額 次數 測定骨質密度的方法 檢測骨質流失 或測量骨質密度 還包括醫生對檢查結果的解釋 乳腺癌檢驗(乳房 X 光檢查) 承保項目包括: 承保的乳腺癌檢驗無需支 付共付費 自付費或扣除額 在 35 至 39 歲期間接受一次基線乳房檢查 40 歲及以上的女性每 12 個月一次的檢查 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟康復治療 可能需要事前批准 心臟康復治療的綜合服務包括經由醫生轉介 為符合某些條件的 網絡內 會員提供健身運動 教育及咨詢輔導服務 本計劃還保障對 聯邦保健保障的心臟康復

62 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 心臟康復的特別護理計劃 通常此類護理計劃是更為嚴格及密集 57 享有承保項目時 您必須支付的費用 治療及心臟康復特別護理 無需支付自付費($0) 降低心血管疾病危險服務(為心血管疾病提供治療) 心血管疾病深入行為治療 我們向會員每年提供一次此服務 您可以到主治醫生處去瞭解如何 預防服務無需支付共付 能降低罹患心血管疾病的危險 在看診時 您的醫生會告訴您如何 費 自付費或扣除額 正確服用阿司匹林(如有需要) 為您檢查血壓及提供良好飲食的建 議 心血管疾病檢測 每五年一次的心血管疾病 每五年(60 個月)檢測心血管疾病(或與心血管疾病相關的異常情況) 檢測無需支付共付費 自付 而進行的驗血檢查 費或扣除額 宮頸癌及陰道癌檢驗 保障服務包括 為所有婦女提供每 24 個月一次宮頸刮片檢查及盆腔檢查 聯邦保健承保的預防性宮 頸刮片檢查及盆腔檢查無 需支付共付費 自付費或扣 除額 為有罹患子宮頸癌及陰道癌高風險 在過去 3 年內宮頸刮片 檢查結果異常的育齡期婦女 提供每 12 個月一次宮頸刮片檢 查的承保項目 脊椎推拿療法服務 保障服務包括 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的脊椎推拿

63 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 58 享有承保項目時 承保項目 您必須支付的費用 我們只保障以物理手法對脊柱進行理療 矯正移位情況的服 務 療法服務無需支付自付費 ($0) 結直腸癌檢驗 聯邦保健承保的結直腸癌 為 50 歲及以上人士提供下列承保項目 每 48 個月一次軟式乙狀直腸鏡(或用鋇劑灌腸測試替代) 檢驗無需支付共付費 自付 費或扣除額 每 12 個月一次 糞便隱血試驗(gFOBT) 或 糞便免疫化學試驗(FIT) 每 3 年一次 DNA 基因篩查大腸癌測試 為屬罹患結直腸癌高風險人士提供以下承保項目 每 24 個月一次大腸鏡檢驗(或用鋇劑灌腸測試替代) 為無罹患結直腸癌風險人士提供以下承保項目 每 10 年(120 個月) 一次大腸鏡檢驗 但不能在做過乙狀直腸 鏡之後的 48 個月內進行 牙科服務 通常預防性牙科服務(如洗牙 常規牙科檢查或牙科 X 光)是不受 原式聯邦保健保障的 我們保障以下的服務 如果接受的牙科服務是承保項目的其中一部份(例如 意外傷 害後下巴結構的治療)或為非整容性輻射治療前在下巴提取 樣本的牙科服務 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的牙科福利 無需支付自付費($0)

64 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 59 享有承保項目時 您必須支付的費用 口腔檢查 而不是治療 腎移植或心臟瓣膜置換術前的 情況下 抑鬱症檢驗 我們向會員提供每年一次的抑鬱症檢驗服務 此檢驗必須由 年度抑鬱症檢驗無需支付 共付費 自付費或扣除額 主治醫生進行 並能夠提供跟進治療及轉介服務 糖尿病檢驗 聯邦保健承保的糖尿病檢 我們會為有以下患糖尿病風險的會員提供檢驗服務(包括空腹血糖 驗無需支付共付費 自付費 檢查) 高血壓 有膽固醇及三酯甘油酸水平異常病史(血脂異常) 或扣除額 癡肥 或有高血糖病史 如果您符合其他條件 例如體重超重及 有家族糖尿病史 還可以享有其他保障檢查服務 根據檢查結果 您可能有資格獲得每 12 個月最多兩次的糖尿病驗 血檢查 糖尿病人的自我監護訓練 糖尿病監護服務及用品 可能需要事前批准 適用於所有糖尿病人(胰島素或非胰島素使用者) 承保項目包括 監控血糖的用品 血糖機 血糖試紙 採血針設備及針 以及檢測試紙及血糖機準確性的血糖控制溶液 為有嚴重糖尿腳病的糖尿病人 每年一雙定制的治療性鞋 醫療網內 聯邦保健承保的糖尿病自 我監護訓練 服務及用品 (包括配套鞋墊)以及兩雙額外鞋墊 或者一雙深厚度的鞋及 無需支付共付費 自付費或 三雙鞋墊(不包括隨此鞋搭配的非定制可取出鞋墊) 有嚴重 扣除額 糖尿腳病的病人 保障還包括糖尿鞋試穿服務

65 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 60 享有承保項目時 您必須支付的費用 某些情況下 自我監護培訓也受保障 耐用醫療器材及相關用品 可能需要事前批准 ( 耐用性醫療設備(DME) 的定義見本手冊第十二章 ) 醫療網內 保障設備包括但不限於 輪椅 拐杖 電動床褥設備 糖尿病用品 由醫生為您訂購的在家居使用的病床 靜脈注射泵 發聲器 吸氧 聯邦保健保障的耐用醫療 設備 噴霧劑及助步器 器材無需支付自付費($0) 本計劃承保所有原式聯邦保健保障的醫療必需的耐用醫療器材 如 果我們的合約機構沒有您需要的牌子或生產商 您可查詢他們可否 為您特別訂購 瀏覽我們的網址 了解最新供應商的資料 急症服務 急症服務為 由有提供急症服務資格的醫療提供者提供 及 需要評估及穩定一種緊急醫療狀況 聯邦保健保障的急症服務 無需付費($0) 當您在非聯網醫院接受急 急症服務是指您或其他有一定健康及藥物知識的 審慎的非醫務人 症護理並且在病情穩定之 員 認為您發生了醫療症狀需要緊急醫治 以免危及生命 引致殘 後需繼續留院治療 您必須 疾 身體器官喪失功能等情況 這些症狀包括生病 受傷 劇痛或 轉回計劃聯網醫院 計劃才 急劇惡化等病情 會繼續承保您的住院費用 網絡外必要的急診服務費用與網絡內接受同一服務的費用相同 全球急症都有保障

66 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 保健及健康教育項目 這些項目針對某些健康問題 例如高血壓 膽固醇 哮喘及特殊飲 食 為改善會員健康及豐富其生活方式的項目包括體重控制 健身 及壓力緩舒 聽力服務 由您的主診醫生進行診斷性的聽力及身體平衡評估 來確定您是否 61 享有承保項目時 您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內 無需支付自付費($0) 可能需要事前批准 需要由醫生 聽力矯治專家或其他有資格的醫療提供者提供的保障 醫療網內 門診治療服務 不保障助聽器 每年承保一次例行聽力檢查 受聯邦保健保障的診斷性 及例行聽力檢查無需支付 自付費($0) 愛滋病 HIV 檢驗 合格的會員無需支付聯邦 為那些要求進行 HIV 檢驗或處於感染高風險人士提供以下 保健承保的預防性愛滋病 保障服務 HIV 檢驗的共付費 自付費 每 12 個月一次檢驗 我們保障孕婦 妊娠期內最多三次的檢驗 或扣除額

67 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 家居護理機構服務 在您獲得家居護理服務前 醫生必須證實您需要此服務 並要求家 居護理機構向您提供此服務 您必須是長期居家 每次出門都有困 難 享有承保項目時 您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健承保的家居護理 保障服務包括但不限於 62 服務無需支付自付費($0) 兼職或間斷性專業護理及家居護理輔助服務(如要按家居 護理福利而接受保障 您接受的專業護理及家居護理輔助 服務總共不得超過每天八小時 每週三十五小時) 物理治療 職業康復治療及語言治療 醫療及社交服務 醫療設備及用品 安養護理 您可以接受任何由聯邦保健認證的安養服務計劃提供的護理服 務 如果您的醫生及安養醫療總監評估您的病情是末期 并在正常 的情況下只擁有 6 個月或以下的生命時間 您可以接受安養護理服 當您加入聯邦保健認證的 安養服務計劃 將由原式聯 邦保健計劃而非東華智選 務 負責您安養護理的醫生可以是聯網或非聯網醫療提供者 (HMO SNP)計劃支付您的 保障的服務包括 臨終服務費用 控制症狀或止痛的藥物 短期臨時看護 家居護理 安養護理服務及由聯邦保健 A 部份及 B 部份保障的因您病危評估 而提供的護理服務 由原式聯邦保健而不是本計劃會支付這些服 安養護理 A 部份及 B 部份

68 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 63 享有承保項目時 您必須支付的費用 務 當您加入了這些寧養計劃 負責您安養護理的醫療提供者會向 原式聯邦保健收取其保障的服務費用 由聯邦保健 A 部份及 B 部份保障但不涉及您病危評估的護理服務: 如果您需要聯邦保健 A 部份及 B 部份保障的 不涉及病危情況的 非急症 非急需的醫療護理服務 您所要支付的費用取決於您是否 享有的是本計劃的聯網醫療提供者提供的服務 如果您是通過聯網醫療提供者獲取保障服務的 您只需支 付本計劃規定的聯網服務分擔費用 如果您是通過非聯網醫療提供者獲取保障服務的 您需要 支付按服務收費的聯邦保健(原式聯邦保健)規定的分擔費 用 對於東華智選(HMO SNP)計劃保障而非聯邦保健 A 部份或 B 部份 保障的服務 不管此 A 部份或 B 部份是否因您病危評估 東華智 選(HMO SNP)計劃將繼續保障此服務 您需支付享有這些服務的 分擔費用 有關本計劃承保的 D 部份藥物褔利: 藥物不會同時由本計劃及善 終服務機構承保提供(請見第 5 章第 9.4 節的假如您正在接受聯邦 醫療保健認可的善終服務) 注意 如果您需要非寧養服務(即與病危評估無關的護理服務) 應 聯絡我們替您做出相應安排 疫苗接種 聯邦保健 B 部份保障服務包括 肺炎疫苗 流感疫苗及乙型 肝炎疫苗無需支付共付

69 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 64 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 肺炎疫苗 費 自付費或扣除額 每年秋季或冬季一次的流感疫苗接種 為有罹患乙肝中等及高風險人士提供乙肝疫苗 其他高患病風險所需要接種的疫苗, 並且需符合聯邦保健 B 部份的規定我們的 D 部份處方藥福利還保障其他一些疫苗 住院護理 包括緊急住院 康復性住院 長期護理醫院及其它住院服務 保障 在您的醫生安排您正式入院的當日開始, 到您出院前一天結束 可能需要事前批准 醫療網內 保障服務包括但不限於 : 半私人病房 ( 如有醫療必需, 可提供私人病房 ) 膳食, 包括特殊飲食需要 常規護理服務 特殊護理病房的費用 ( 包括重症監護病房 / 冠心病監護病房 ) 藥物及藥物治療 試驗室測試 X 光及其他放射性服務 必須的手術及醫療用品 輔助工具, 例如輪椅 手術室及術後觀察室的費用 物理治療 職業康復治療及語言治療 濫用藥物住院護理 住院護理無需支付自付費 ($0) 每次住院沒有天數限制 除緊急情況外, 您的醫 生必須通知本計劃您即 將需要入住醫院 如果在您急症病情穩定 之後, 獲准在非聯網醫 院接受住院護理服務, 您所應負擔的費用是您 在聯網醫院住院最高的 費用分擔

70 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 65 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 在特定情況下, 以下移植手術也受到保障 : 眼角膜 腎臟 胰腎聯合移植 心臟 肝臟 肺 心肺聯合移植 骨髓 幹細胞以及腸道 / 多內臟器官移植 如果您需要接受移植手術, 我們會安排由聯邦保健批准的移植中心復審您的案例, 決定您能否成為移植候選人 移植中心可能位於服務保障區域內, 也可能在您所在社區護理模式外 只要您選擇的移植中心願意接受原式聯邦保健的付費標準, 您則可以選擇在本地進行移植手術或去計劃安排的較偏遠地點 如果您被安排到您所在社區護理模式外的中心接受移植, 東華智選 (HMO SNP) 計劃會為您及一位陪護安排或支付相應的住宿及交通費用 血液服務 包括儲存及輸血 輸送全血或血細胞的保障僅從第 4 品脫開始, 在一年內您必須自己支付前 3 品脫的輸血費用或接受您自己或他人捐的血 其他血液部份從開始使用的第一品脫血液開始 醫生服務注意 : 您的醫療提供者必須書面開寫醫囑正式收您入院 有時即使您在醫院過夜, 也只會被視作 門診病人 如果您不確定您屬於住院病人還是門診病人, 可以向醫務人員查詢 您也可以從一份名為 您是住院病人還是門診病人? 如果您有聯邦保健計劃 請向我們查問 的聯邦保健資料簡報中瞭解詳情 聯邦保健官方網址 : 提供此簡報, 您還可致電每週七天, 每天 24 小時開通的熱線電話查詢 : MEDICARE ( ) 聽力殘障人士請致電:

71 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 精神科住院服務 承保項目包括需要住院治療的精神科護理 會員在精神病院接受 住院治療 終生最高期限為 190 天 只有當會員符合某些條件 其在精神病院住院治療的天數才會計入此 190 天終生期限 此 190 天期限不適用於一般醫院精神病科接受的服務 66 享有承保項目時 您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內 精神科住院護理無需付費 ($0) 除緊急情況外 您的醫 生必須通知本計劃您即 將需要入住醫院 不受保障的入住醫院或專業護理院的情況下承保的服務 可能需要事前批准 如果您已經用完了住院福利或住院情況並不合理及無必要的 我們 醫療網內 是不會保障您的住院服務 但在某些情況下 我們會保障您在入住 醫院或專業護理院時的部份護理服務 保障服務包括但不限於以下 幾種 醫生服務 各種診斷性測試(例如試驗室檢驗) X 光 鐳等放射性同位素治療 包括技術員使用的材料及服 務 手術包扎敷料 夾板 石膏 或其他用於減低骨折及錯位的工具 義肢及矯形工具(不包括牙科)來替換部份或所有人體內部器 官(包括連接組織) 或代替某一功能障礙或永久性失靈的人體 內部器官的部份或全部功能 以及修補或替換這些器具 由於弄壞 損耗 丟失或病人身體狀況改變等原因 需要調 參閱該表內門診服務費用 部分

72 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 67 享有承保項目時 您必須支付的費用 整 修補或更換腿部 手臂 背部及頸部支架 疝氣帶 義 肢及義眼 物理治療 語言治療及職業康復治療 醫療營養治療 此福利是由主治醫生轉介給糖尿病患者 腎病患者(無需透析服務) 以及剛接受器官移植的病人 根據聯邦保健計劃規定(包括本計劃 任何其他聯邦保健優惠計劃 合資格會員無需支付聯邦 保健承保的醫療營養治療 的共付費 自付費或扣除額 及原式聯邦保健計劃) 在您接受醫療營養治療的第一年 您可以 享有三小時的 1 對 1 關於醫療營養的咨詢服務 此後每年可享受 一次兩小時的服務 如果您的病情 治療方法或診斷有變 經由 醫生重新轉介後 可以享有更長時間的服務 醫生必須要把這項服 務寫入轉介信內 如果您下一年繼續需要此服務 要重新寫入處方 聯邦保健糖尿病預防計劃 (MDPP) 所有聯邦保健計劃承保合資格受益人接受該計劃的服務 無需支付共付費 自付費或 扣除額 該計劃是一個結構性的健康行為干預措施 為長期飲食改變 提高 運動量及解決問題策略提供實用的培訓 去克服控制體重及維持健 康生活方式的挑戰 聯邦保健 B 部份處方藥物 以下藥物得到原式聯邦保健 B 部份的保障 本計劃向會員提供這些 藥物的保障 包括 這些藥物通常不會由病人自己服藥 而是由醫生 門診部 可能需要事前批准 醫療網內 對於 B 部份保障藥物 會 員無需支付自付費($0)

73 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 68 享有承保項目時 您必須支付的費用 或門診手術中心 給病人注射或輸液的藥物 本計劃批准您在使用耐用醫療器材時服用的藥物 (例如噴 霧劑) 您因血友病而自行注射的凝血因子 免疫抑制藥物(如果您在接受器官移植時已加入了聯邦保 健 A 部份計劃) 注射型抗骨質疏鬆藥物(如果您居住家中 不慎骨折 經醫 生確診為絕經期骨質疏鬆症 而且無法自行服藥) 抗原 部份口服抗癌藥物及防止噁心的藥物 部分家居透析需要的藥物 包括肝素 醫療必需時服用的 肝素解毒劑 表皮麻醉 及促血紅素形成激化劑(例如 Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 在家中治療原發性免疫缺陷疾病所使用的靜脈內免疫球蛋 白 第五章介紹 D 部份處方藥物的保障福利 包括您必須遵從的 處方藥物條例 第六章說明您需為 D 部份支付的處方藥費 肥胖症檢驗及保持體重的治療 如果您的身體密度指數(BMI)超過 30 我們會保障協助您減肥的深 切輔導 本計劃只保障您在您的定點醫院獲取的此項服務 這樣可 以與您的綜合預防計劃相結合 欲知詳情 請諮詢您的主治醫生 預防性肥胖症檢驗及輔導 無需支付共付費 自付費或 扣除額

74 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 門診診斷性檢查及治療服務及用品 保障服務包括但不限於 X光 放射性治療 (鐳及同位素)包括技術師使用的材料及用品 手術用品 例如包扎敷料 69 享有承保項目時 您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內 無需付費($0) X光 夾板 石膏 或其他用於減低骨折及錯位的工具 化驗 各種化驗 診斷程序及檢查 輸血 -包括儲存及輸血 保障從您輸入的第 4 品脫血液開 始 在一年內 前 3 品脫血液您必須通過自付或自己及 他人捐血來得到 血液的其它元素將從第 1 品脫開始保 障 其他門診診斷檢查 聯邦保健保障的診斷性照 射服務(不含 X 光)無需支付 自付費($0) 聯邦保健保障的治療性照 射服務無需支付自付費 ($0) 醫院門診服務 我們會保障您在醫院門診部門爲了診斷或治療某種疾病或受傷而 接受的醫療必須服務 保障服務包括但不限於 急症或門診診所提供的服務 例如觀察服務或門診手術 由醫院寄發帳單的化驗及診斷性檢查 精神心理護理服務 包括通過部份住院項目接受的護理 並且需有醫生證實如果不使用部份住院項目護理 就必須 要住院治療 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的醫院門診 服務無需支付自付費($0)

75 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 70 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 由醫院寄發帳單的 X 光及其他放射性檢查服務 醫療用品, 例如夾板及石膏 您無法自己得到的某些藥物或化學品注意 : 除非醫療提供者開醫囑要求您住院治療, 否則您仍然只是門診病人, 需要支付門診服務的分擔費用 有時即使您在醫院過夜, 也只會被視作 門診病人 如果您不確定您是否門診病人, 請向醫務人員查詢 您也可以從一份名為 您是住院病人還是門診病人? 如果您有聯邦保健計劃 請向我們查詢 的聯邦保健資料簡報中瞭解詳情 聯邦保健官方網址 : 提供此簡報, 您還可致電每週七天, 每天 24 小時開通的熱線電話查詢, 號碼 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士請致電 門診精神科服護理承保項目包括 : 由取得本州執業執照的精神科醫生或醫生 臨床心理醫生 臨床社工 臨床護理專家 醫護師 醫師助理或其他聯邦保健認證的心理保健師提供的心理保健服務 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的個人或小組護理無需支付自付費 ($0) 聯邦保健保障的個人或小組精神科醫生門診無需支付自付費 ($0)

76 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 71 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 門診復康服務 承保項目包括 : 物理治療 職業康復治療 語言治療 門診康復服務通常是在這些門診環境下為病人提供的 : 例如醫院的門診各部門, 私人執業治療師辦公室以及綜合康復門診中心 (CORFs) 可能需要事前批准醫療網內聯邦保健保障的門診康復服務無需支付自付費 ($0) 聯邦保健保障的物理治療 或語言 發音治療門診無需 支付自付費 ($0) 門診藥物濫用治療服務 承保聯邦保健保障的個人或團體門診藥物濫用治療 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的個人或小 組門診藥物濫用治療無需 支付自付費 ($0) 門診手術, 包括在醫院門診部或門診手術中心提供的服務注意 : 如果您在醫院接受手術, 您需要向醫療提供者諮詢您屬於住院病人還是門診病人 除非醫療提供者開寫醫囑收取您入院, 否則您都只是門診病人, 需要支付門診手術的分擔費用 有時即使您在醫院過夜, 也可能只算作 門診病人 可能需要事前批准醫療網內聯邦保健保障的醫院門診手術或急救手術中心服務無需支付自付費 ($0)

77 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 72 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 部份住院服務 部份住院服務 是由醫院門診部或社區精神健康中心為病人提供的積極精神治療的結構化項目, 該服務相較比在主治醫生或治療師處得到的服務更為強化, 是替代住院治療的另一種方式 注 : 因為本計劃醫療網內沒有社區精神健康中心, 我們只保障醫院門診部提供的此項服務 可能需要事前批准醫療網內聯邦保健保障的部份住院計劃服務無需要支付自付費 ($0) 醫生 / 醫護師服務, 包括前往主治醫生處看診承保項目包括 : 在醫生辦公室 經聯邦保健認證的門診手術中心 醫院門診部門或任何其他地方進行的醫療必須的護理及外科手術服務 由專科醫生就診 診斷及治療 由主治醫生開醫囑要求進行的基本聽力及平衡測試, 以確定您是否需要醫治 手術前, 由另一位聯網醫療提供者做出的治療建議 非常規性牙科護理 ( 受保障服務限於下頜或其他結構的手術, 下頜或臉骨的接骨, 為下頜接受放射性癌症治療而進行的拔牙術, 或其他由醫生實施的受保障服務 ) 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的主治醫生 診所就診無需支付自付費 ($0) 聯邦保健保障的專科醫生 診所就診無需支付自付費 ($0)

78 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 足科服務 承保項目包括 診斷及以醫療或手術方式治療足部的受傷及疾病(如鎚狀 趾或跟骨骨刺) 為因某些病症而影響下肢功能的會員提供常規足部護理 前列腺癌檢驗測試 為 50 歲及以上的男士提供以下的承保項目 每 12 個月一次 73 享有承保項目時 您必須支付的費用 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的醫療必需 足科服務無需支付自付費 ($0) 年度前列腺癌檢驗無需支 付共付費 自付費或扣除額 肛門指檢 前列腺抗原 (PSA)檢測 矯形設備及相關用品 替換部份或全部身體器官或功能的設備(不包括牙科矯形) 包括但 不限於 人造肛門袋及與結腸造口護理直接相關的用具 起搏器 支架 矯形鞋 義肢 義乳(包括乳房切除術後的術後胸圍) 包括 部份與矯形設備相關的用具 以及矯形設備的修補及更換 還包括 白內障切除手術之後的部份承保項目 詳情見本節 視力護理 部 可能需要事前批准 醫療網內 聯邦保健保障的用品無需 支付自付費($0) 份 肺科康復服務 可能需要事前批准 肺科康復的綜合性項目是受本計劃保障的 為罹患中度至非常嚴重 的慢性阻塞性肺疾病(COPD)的會員以及由治療慢性呼吸道疾病的 醫療網內 醫生轉介接受肺科康復服務 聯邦保健保障的肺科康復 服務無需支付自付費($0)

79 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 74 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 檢驗及輔導服務以減少濫用酒精情況 我們向濫用酒精但尚未對酒精產生依賴性的 享有聯邦保健的成年人 ( 包括懷孕婦女 ) 提供一次酒精濫用檢驗服務 聯邦保健承保的預防濫用酒精檢驗及輔導無需支付共付費 自付費或扣除額 如果您的濫用酒精檢驗結果為陽性, 您可以到醫院, 接受符合資格的主治醫生提供的每年四次簡短的面對面輔導 ( 如果您在接受輔導 時神志尚是正常及清醒的話 ) 輕劑量電腦斷層掃描 (LDCT) 測試肺癌 為合資格會員提供每 12 個月一次承保的輕劑量電腦斷層掃描. 聯邦保健保障的 LDCT 掃 描諮詢及決策無需支付共 付費 自付費或扣除額 合資格會員是指 :55-77 歲沒有肺癌症狀, 但曾經每年吸煙最少 30 包 現時有吸煙或過去 15 年內戒了煙的人仕, 在肺癌測試諮詢及決策時醫生認為適合, 提供 LDCT 處方, 並由醫生或合資格醫護師提供的掃描 首次 LDCT 掃描後的跟進掃描 : 必須有醫生或合資格醫護師提供的 LDCT 肺癌測試處方 LDCT 跟進掃描諮詢及決策必須符合聯邦保 健的要求 性傳染疾病 (STI) 的檢驗以及預防輔導我們保障的性傳染疾病 (STI) 檢驗服務會包括衣原體 淋病 梅毒及乙肝的檢查 如主治醫生有開寫相應的醫囑, 本計劃會為孕婦及某些有感染性傳播疾病高風險的人士保障此類檢查 我們會提供每 12 個月一次的保障服務, 孕婦根據情況在某些時候進行 聯邦保健承保的預防性傳染疾病 (STI) 的檢驗及輔導無需支付共付費 自付費或扣除額

80 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 75 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 我們還會為性生活頻繁, 容易罹患性傳染疾病的成年人提供每年最多兩次, 每次 20 至 30 分鐘的一對一針對行為輔導保障服務 此類預防性輔導服務只有在主治醫生要求下, 在主診醫生辦公室內進行 治療腎病的服務承保項目包括 : 腎病教育服務, 進行腎病護理的教育, 協助會員對其護理作出明智的決定 患有第四期腎功能衰竭的病人如得到醫生轉介, 一生可接受最多 6 次的腎病護理教育服務 門診透析治療 ( 包括第三章所述的臨時離開保障服務地區的透析服務 ) 可能需要事前批准醫療網內聯邦保健保障的治療腎病服務無需支付自付費 ($0) 住院透析服務 ( 如果您需要住院接受特殊護理 ) 個人家居透析培訓 ( 包括向您或任何協助您在家中進行透析的人士提供的培訓 ) 家居透析設備及用品 某些家居援助服務 ( 例如在有需要的時候, 受過培訓的透析專員到訪您家中, 查看您在家中的透析情況, 急症情況援助, 以及檢查您的透析設備及供水狀況 ) 聯邦保健 B 部份福利保障某些透析時使用的藥物 請見 聯邦保健 B 部份處方藥物 項目一欄瞭解哪些藥物是 B 部份保障藥物 專業護理院 (SNF) 服務 ( 專業護理院 的定義見本手冊第十二章 專業護理院有時被稱作 SNFs ) 可能需要事前批准

81 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 保障服務包括但不限於 76 享有承保項目時 您必須支付的費用 醫療網內 半私人病房(如醫療必需 可提供私人病房) 專業護理院服務無需支付 膳食 包括特殊飲食需要 自付費($0) 受惠期限 100 專業護理服務 天 物理治療 職業康復治療及語言治療 作爲對您的護理一部分 為您監管用藥情況 (包括監察體內 自然存在的物質 例如凝血因子) 血液服務 包括儲存及輸血 輸送全血或血細胞的保障僅從 第 4 品脫開始 在一年內 您需要自己支付前 3 品脫的血 液 或由自己或他人捐血獲得 其他血液部份從使用的第 1 品脫血開始 通常由 SNFs 提供的醫療及手術用品 通常由 SNFs 提供化驗 通常由 SNFs 進行的 X 光及其他放射性服務 通常由 SNFs 提供的輔助工具 例如 輪椅 醫生/醫護師服務 您的 SNF 護理服務通常由聯網護理院提供 但在下列情況中 您 也可以用聯網共付費的金額來接受非聯網護理院的服務 只要該護 理院願意接受本計劃支付的金額 您入住醫院前一直居住的護理院或持續性護理退休社區中心 (只要它能提供專業護理院所提供的護理服務) 您離開醫院時 您的配偶居住的專業護理院 戒煙 (戒煙輔導) 聯邦保健承保的預防吸煙 及戒煙服務無需支付共付

82 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第四章 : 醫療福利保障圖表 ( 保障範圍 ) 77 承保項目 享有承保項目時您必須支付的費用 如果您吸煙, 但沒有任何與吸煙相關的疾病或症狀 : 我們會保障每 12 個月內兩次戒煙輔導, 這項預防性的服務是免費的 每次輔導包括最多 4 次面見輔導師 費 自付費或扣除額 如果您吸煙, 而且也被診斷出患上與吸煙相關的疾病, 或者因吸煙而需要服藥 : 我們保障戒煙輔導服務 我們提供每 12 個月內兩次戒煙輔導, 但您需要支付自付費用 每次輔導包括最多 4 次面見輔導師 交通服務 承保每年 48 次單程到計劃允許地點的交通服務 可能需要事前批准 醫療網內 每程支付 $0 自付費 急需醫療服務急需醫療服務是指處理非急症 不能預知但又需要立即醫治的疾病 受傷等情況的護理服務 急需醫療服務可由聯網醫療服務者提供, 而暫時不能找到聯網醫療服務者的情況下, 也可以由非聯網醫療服務者提供 醫療網內 / 外 聯邦保健保障的急需醫療服務無需支付自付費 ($0) 網絡外急需醫療服務費用與網絡內同一服務的費用分擔相同 急需醫療服務是有全球保障的 視力護理 保障的服務包括 : 可能需要事前批准 醫療網內

83 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 承保項目 門診醫生進行的診斷及治療眼病及眼受傷情況 包括治療老年 黃斑退化性病變 原式聯邦保健並不保障配眼鏡或隱形眼鏡 而要做的常規眼部檢查(例如驗光檢查) 78 享有承保項目時 您必須支付的費用 聯邦保健保障的眼疾診斷 及治療無需支付自付費 ($0) 為患青光眼高風險的病人 例如有青光眼家族病史人士 糖尿 聯邦保健保障的白內障手 病患者 50 歲及以上非洲裔美國人及 65 歲及以上西班牙裔 術後配戴的一副眼鏡或隱 美國人提供 每年一次青光眼檢查 承保每年一次為糖尿病人仕提供的視網膜病變檢查 形眼鏡無需支付自付費 ($0) 每次進行包括植入人工晶狀體的白內障手術之後的一副眼鏡或 每年一次由 VSP 優惠合約 隱形眼鏡 (如果您要做兩次不同的白內障手術 您不能保留 醫生提供的常規眼科檢查 第一次手術的福利 即不能在第二次手術之後配兩副眼鏡 ) 無需支付自付費($0) 由 VSP 優惠計劃保障的服務包括 每年承保一次由 VSP 優惠計劃合約醫生提供的常規眼科檢 查 每兩年承保一副眼鏡 福利限$150 以下由 VSP 優惠合約醫生 提供的服務無需支付自付 費($0) 每兩年配購一副眼鏡 限 $150 歡迎加入聯邦保健 預防性檢驗 本計劃會提供一次性 歡迎加入聯邦保健 預防性檢驗 這次檢驗 會檢查您的健康情況 評估您是否需要某些預防性服務的教育及輔 導(包括某些化驗及預防針) 或是否需要轉介服務 重要 我們只保障您在加入聯邦保健 B 部份的頭 12 個月內進行的 首次 歡迎加入聯邦保健 預防性檢驗 當您預約時 請告知您的 醫生診所安排 歡迎加入聯邦保健 預防性檢 無需為 歡迎加入聯邦保 健 預防性檢驗支付任何共 付費 自付費或扣除額

84 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 第3節 第 3.1 節 79 本計劃不保的醫療服務類型 不受保的醫療服務(不承保項目) 本節說明哪些醫療服務是 除外 如果一項醫療服務是 除外 意思是本計劃不予支 付您接受這項服務的任何費用 以下表列出在任何情況下都不受保障的服務及項目 或者只在某些特定情況下才受保障的 服務及項目 我們不會支付下表列出的醫療服務 唯一特例是 下表中的醫療福利經上訴後被確認為本 計劃根據您的特殊情況應該支付或保障的醫療服務 (瞭解該如何對經由我們裁決不保的某 項醫療服務的決定提出上訴 請見本手冊第九章第 6.3 節 ) 福利圖表及下表列出所有本計劃不保障的服務及限制 不受聯邦保健承保的服務 根據原式聯邦保健標準 被認 任何情況下不予承保 只在特殊情況下承保 為是不合理及非必需的醫療服 務 經聯邦保健臨床研究所或本計劃 試驗性的醫療及手術 設備及 藥物 的批准 可受到原式聯邦保健的保 試驗性的手術或醫療程序包括 障 被本計劃及原式聯邦保健認為 通常不為醫務界接受的手術或 (詳見第三章第 5 節有關臨床研究 程序 的說明) 醫院私家病房 醫院或專業護理院病房內的私 除非是醫療必需 人物品 如電話或電視 您家中的全職護理服務

85 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 不受聯邦保健承保的服務 *監護服務是在專業護理院 寧 80 任何情況下不予承保 只在特殊情況下承保 養或其它機構提供的非專業護 理醫護及服務 家居服務 包括基本的家政服 務 例如簡單的打掃或煮食 您的直系親屬或家庭成員向您 收取的護理費用 美容手術或服務 由於意外受傷或為改善身 體某個變形器官而進行的 美容手術 乳房切除術後的乳房再 造 則是全額保障的 保障 還包括調整未受影響的乳 房 以達到對稱外觀的效 果 常規的牙科服務 如洗牙 補 牙或配假牙 如果是非常規牙科服務以治療疾 非常規的牙科服務 病或受傷 可能會受住院或門診保 障 常規脊椎護理 只保障人手脊柱理療調整半脫位 常規足部護理 除非是符合聯邦保健條例的限制 性保障 如有糖尿病患者的足部護 理 家居送餐服務

86 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第四章 醫療福利保障圖表 保障範圍 不受聯邦保健承保的服務 81 任何情況下不予承保 只在特殊情況下承保 除非鞋子屬於腿部支架的一部份 矯形鞋 並且費用包含在支架費用內 或是 有糖尿足病患者穿著的鞋子 除了糖尿足病患者穿著的矯形鞋 腳部的支持性工具 或治療性鞋子 助聽器或助聽器適應檢查 放射狀角膜切開術 LASIK 手 術 視力治療及其他視力輔助 工具 逆轉絕育手術及非處方避孕工 具 自然療法(使用自然或替代療 法) *監護服務是不要求有受過醫護訓練的人士或輔助人員持續看護 只是協助您完成日常生活 的服務 包括洗澡及穿衣

87 第五章 通過本計劃的保障福利獲取 聯邦保健 D 部份處方藥物

88 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 第五章 第1節 83 通過本計劃的保障福利獲取聯邦保健D部份處方藥物 介紹 第 1.1 節 本章介紹您的聯邦保健 D 部份處方藥物保障情況 第 1.2 節 本計劃 D 部份處方藥物保障的基本規定 第2節 在聯網藥房或通過計劃的郵購服務配藥 第 2.1 節 要保障處方藥物 需使用聯網藥房 第 2.2 節 尋找聯網藥房 第 2.3 節 使用本計劃的郵購服務 第 2.4 節 如何獲得長期藥物供應 第 2.5 節 何時可以在非聯網藥房配藥 第3節 您的藥物必須在本計劃的 藥物表 內 第 3.1 節 藥物表 列明了哪些 D 部份處方藥物是受到保障的 第 3.2 節 如何查知某種藥物是否在藥物表內 第4節 某些藥物的保障是受到限制的 第 4.1 節 為甚麼某些藥物的保障會受限制 第 4.2 節 有哪些限制類型 第 4.3 節 以上限制是否適用於您正服用的藥物 第5節 第 5.1 節 如果某種藥物的保障方式並不如您所想 該怎麼辦 如果藥物的保障方式並不如您所想 您可以採取的做法... 94

89 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 第 5.2 節 第6節 84 如果藥物不在藥物表內或者受到一定的保障限制 該怎麼辦 如果某種您正服用的藥物保障有改變 該怎麼做 第 6.1 節 藥物表每年年中都會變更 第 6.2 節 您正服用的藥物如有保障改變 該怎麼做 第7節 第 7.1 節 第8節 本計劃不保障那類型的藥物 不受保障的藥物類型 配藥時出示您的計劃會員卡 第 8.1 節 出示會員卡 第 8.2 節 沒帶會員卡怎麼辦 第9節 在特殊情況下的 D 部份處方藥保障 第 9.1 在受保障的住院或入住專業護理院期間 藥物保障情況是怎樣的 第 9.2 節 長期護理院住客的藥物保障情況是怎樣的 第 9.3 節 同時享有僱主或退休團體計劃保障時的藥物保障是怎樣的 第 10 節 藥物安全及如何管理用藥的項目 第 10.1 節 協助會員安全用藥的項目 第 10.2 節 用藥管理計劃(MTM)協助會員管理用藥情況的項目

90 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物? 85 如果您享有處方藥物資助 該如何查詢您的藥物費用 本計劃大部份的會員享有聯邦保健提供的 額外資助 計劃來支付其處方藥 物費用 如果已您加入了處方藥物資助計劃 本保障說明書內某些關於 D 部份處方藥的資料可能對您並不適用 我們隨函附上一份 獲取處方藥物額 外資助投保人的保障說明書附加條款 (LIS Rider)的單張 說明您的處方藥 物保障情況 如果您沒有收到此單張 請致電會員服務中心 並說明索取(LIS Rider)的單張 (會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 第1節 第 1.1 節 介紹 本章介紹您的聯邦保健 D 部份處方藥物保障情況 本章說明通過本計劃獲取 D 部份處方藥物的規定 下一章將說明通過本計劃獲取 D 部份 處方藥物的付費情況(第六章 您獲取 D 部份處方藥物需要支付的費用 ) 除了 D 部份處方藥物保障, 東華智選(HMO SNP)計劃還根據本計劃的醫療福利保障部份 藥物 本計劃通常保障聯邦保健 A 部份處方藥物承保的您在醫院或專業護理院的入住保障 期間所使用的藥物 本計劃亦保障聯邦保健 B 部份處方藥物承保的某些化療藥物 某些您 就診時接受的注射藥物 以及您在透析中心接受的藥物 第四章 醫療保障福利圖表 保 障範圍及付費標準 說明在醫院或專業護理院的入住保障期間的福利保障及藥費情況 包 括聯邦保健 B 部份的福利及藥費 如果您正在使用聯邦醫療保健認可的安寧服務 原式的聯邦醫療保健也可能會承保您的 藥物 本計劃只承保非絕症及其有關的聯邦保健 A B 及 D 部份的服務及處方藥 因此 這些藥物不會包括在聯邦保健安寧福利內 (請見本章第 9.4 節的假如您正在接受聯邦醫 療保健認可的善終服務) 了解更多安寧服務的保障 請見第四章 醫療保障福利圖表 保障範圍及付費標準 下一節將講及本計劃 D 部份福利下您的藥物保障 第 9 節 在特殊情況下 D 部份藥物的 保障會包括更多有關您 D 部份及原式聯邦保健的藥物保障內容

91 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 86 除了聯邦保健保障的藥物外 有些處方藥物也可以通過您的加州醫療補助計劃 (Medicaid) 得到保障 如欲向聯邦保健輔助計劃索取資料 請致電 聽力殘障人士電 話 TTY 第 1.2 節 本計劃 D 部份處方藥物保障的基本規定 只要您遵守以下基本規定 本計劃通常都會保障您的藥物需要 必須由醫療提供者(醫生 牙醫或其他能開寫處方的醫務人員)為您開寫處方 開寫處方的醫務人員必須接受聯邦保健或持有 CMS 認可的文件以證明他或她有開 寫處方的資格 否則您的藥物索償會被拒絕 請向您的開寫處方的醫務人員詢問他 或她是否符合開寫處方的資格 否則 您的藥物索償需要更多的文件及時間處理 必須在聯網藥房配藥 (詳情請見第 2 節 在聯網藥房或通過計劃的郵購配藥服務配 藥 ) 您的藥物必須在本計劃的保障藥物一覽表內(我們簡稱為 藥物表 ) (見第 3 節 您的藥物必須在本計劃的藥物表內 ) 您的藥物必須用於 醫療許可 情況 即經美國食品及藥物管理局的核准或 有特定參考資料佐證的藥物使用方式 (關於醫療許可情況的詳情請見第 3 節 ) 第2節 第 2.1 節 在聯網藥房或通過計劃的郵購服務配藥 要保障處方藥物 需使用聯網藥房 大部分情況下 只有本計劃聯網藥房配的處方藥物才能得到保障 (在何種情況下本計 劃才保障非聯網藥房配購的藥物 請查閱第 2.5 節 ) 聯網藥房與本計劃簽有協議 向您提供保障的處方藥物 保障藥物 指的是本計劃藥物 表內的所有 D 部份處方藥物

92 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 87 第 2.2 節 尋找聯網藥房 如何在您居住的地區尋找聯網藥房? 您可以查閱藥房手冊 瀏覽我們的網址 ( 或致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ), 選擇一間最方便的聯網藥房 您可以到任一聯網藥房配藥 如果您從一間聯網藥房轉至另一間, 而且需要重配正在服用的藥物, 您既可以要求醫療提供者重新開寫一張處方, 或要求原藥房把處方轉到新藥房 如果您一直配藥的藥房退出網絡怎麼辦? 如果您一直配藥的藥房退出本計劃醫療網, 您可能需要在醫療網內重新找一家新聯網藥 房 您可以致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 在藥房手冊中尋找, 或瀏覽我 們的網址 如果您需要一家專科藥房怎麼辦? 有時, 某些處方藥物只能在專科藥房配到 專科藥房包括 : 提供家居靜脈注射治療的藥房 為長期護理機構住客提供藥物的藥房 長期護理機構 ( 例如護理院 ) 通常都有自己的藥房 如果您入住長期護理院, 我們必須保證您可通過聯網的長期護理藥房繼續享有 D 部份的福利, 通常是該護理院使用的藥房 如果您在長期護理藥房不能使用 D 部份福利, 請聯絡會員服務中心 為印第安人醫療服務部 / 部落 / 城市印第安人保健項目服務的藥房 ( 此項目不在波多黎各提供 ) 除非發生急症情況, 否則本計劃內的此類藥房只為美洲土著居民或阿拉斯加印第安居民提供服務 配售受 FDA 對某些地區進行限制的藥物, 藥房需要對此類藥物進行特別處理, 並由提供者協調並教育病人如何使用 ( 注意 : 這種情況很少發生 )

93 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 88 要找專科藥房 請查閱藥房手冊或致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 第 2.3 節 使用本計劃的郵購服務 您可以通過本計劃的聯網郵購服務獲得某些藥物 通常能以郵購方式配購的藥物是您長期 使用為治療長期或慢性病所需要的 藥物表內註有 NM 標誌的藥物是不接受郵購服務 本計劃的郵購服務要求配最少 84 天的劑量 但不超過 90 天的劑量 欲獲取郵購藥物的訂購表及資料 請致電會員服務中心 電話號碼 (或聽 力殘障人士電話 TTY ) 辦公時間為每週七天 每天上午 8 時至晚上 8 時 郵購藥物通常會在訂貨後 14 天內寄給您 有時您的郵購藥物可能會延遲 如果由於某些原 因您的藥物不能在 14 天內到達 您需與 Costso 聯絡 您應在本地的藥房購買臨時藥物 如果您有任何疑問 請致電會員服務中心 電話號碼印在本手冊的封底 您可從醫生的辦公室直接收到新處方藥 當藥房收到來自保健提供者所開的處方 藥房會 與您聯絡以了解您想立即取得處方藥或在稍後的時間才領取藥物 您能籍這機會確定該藥 房提供正確的藥物 包括強度 數量和形式 如果需要 您可在藥房寄出及向您發出帳 單前停止或推遲訂單 您的回應是重要的 因為每次您的回應都讓藥房知道該怎麼處理新 的處方 並防止任何運送延誤 續配郵購藥物 請在您現有的藥物即將耗盡的 21 天之前聯絡您的藥房 以確保您準時收到 下一個藥物訂單 為保證藥房在寄出藥物前可與您聯絡確認 請將您的最佳聯絡方式通知藥房 請於星期一 至星期五 上午５時至下午７時 星期六上午９時３０分至下午２時 致電 聯絡 Costco 留下您最新的聯絡資料 您亦可上網址 更新您 的聯絡資料

94 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 第 2.4 節 89 如何獲得長期藥物供應 本計劃的藥物表內提供兩種取得長期保障 延長供應 的維持性藥物供應方法 (維持性藥物 是指因長期或慢性病而必須定期服用的藥物 ) 您可通過郵購 詳見第 2.3 節 或在零售藥 房購買這些藥物 1. 本醫療網內的某些零售藥房能為您長期獲取維持性藥物的供應 藥房手冊會告知您 本計劃醫療網內哪些藥房是可以長期提供維持性藥物的 您也可以致電會員服務中 心瞭解詳情(電話號碼印在本手冊的封底) 2. 您也可以通過本計劃網絡中的郵購服務獲取某些藥物 藥物表內註有 無郵購服 務 或 NM 標誌的藥物是不接受郵購服務 本計劃的郵購服務允許您配最少 84 天 的劑量 但不超過 90 天的劑量 詳情請見第 2.3 節 第 2.5 節 何時可以在非聯網藥房配藥 在某些情況下 在非聯網藥房配藥也可能獲得保障 通常只有在您無法去聯網藥房配藥的情況下 我們才會保障您在非聯網藥房配的藥 為了 幫助您 我們提供計劃服務範圍外聯網藥房為會員提供配藥服務 如果您無法去聯網藥房 配藥 我們會保障以下在非聯網藥房配藥的情況 由於在一個合理的車程內沒有一間 24 小時服務的聯網藥房 您無法及時地在我們 的服務地區配到保障藥物 如果某間聯網零售藥房不長期儲備您要配的處方藥物 (這些藥物包括罕見病用藥或 其他特殊用藥 ) 如果您暫時離開了計劃服務範圍 突然病倒 遺失或服完了您的處方藥物 (您必須 遵循本手冊的保障規定 附近又找不到聯網藥房 ) 如果您的處方藥物是與急症或急需醫療護理相關的

95 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 90 在上述情況下 請先與會員服務中心確定附近是否有聯網藥房(電話號碼印在本手冊的封 底) 您可能要支付所購藥物在非聯網藥房的費用與本計劃對該藥在聯網藥房承保費用的差 額 您如何向本計劃要求償付 如果您必須去非聯網藥房配藥時 通常要支付全部藥費(而不是只支付通常的自付費金額) 您可以要求本計劃償付我們應負擔的費用 (第七章第 2.1 節解釋如何要求計劃償付的方法 第3節 第 3.1 節 您的藥物必須在本計劃的 藥物表 內 藥物表 列明了哪些 D 部份處方藥物是受到保障的 本計劃還包括一份 保障藥物一覽表 (處方) 我們在本保障說明書內簡稱為 藥物表 藥物表內的藥物是醫生及藥劑師協助本計劃選定的 藥物表必須符合聯邦保健的要求 並得到聯邦保健的批准 藥物表內的藥物只包含那些由聯邦保健 D 部份保障的藥物(在本章的 1.1 節解釋了甚麼是 D 部份保障藥物) 除了聯邦保健保障的藥物外 有些處方藥物也可以通過您的加州醫療補 助計劃 (Medicaid)得到保障 如欲向聯邦保健輔助計劃索取資料 請致電 聽力殘障人士電話 TTY 只要您遵循本章介紹的保障規定 而且該藥物也被認定是醫療許可用來治療您的病情的 我們通常會保障您使用的該藥物 醫療許可的治療藥物是以下任一情況 由美國食品及藥物管理局批准的 (即經由美國食品及藥物管理局批准的用以診斷 或治療某種病情的藥物 ) -- 或 由某些參考資料佐證的 (包括美國醫院處方服務藥物資料 DRUGDEX 藥典 USPDI 美國藥典或藥典續本 美國國家綜合癌症網絡及臨床藥理學或其續 本 )

96 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 91 藥物表內包括商標藥物及非商標藥物 非商標藥物是與商標藥物有相同藥效的處方藥物 它的藥效跟商標藥物一樣 但較低廉 很多商標藥物都有可替代的非商標藥物 非處方藥物 本計劃亦保障一些非處方藥物 一些非處方藥物比處方藥物便宜 藥效相當 了解更多資 料 請聯絡會員服務中心 電話號碼印在本手冊的封底 甚麼藥不包括在藥物表內 本計劃並不保障所有的處方藥物 某些情況下 法律不允許聯邦保健計劃保障某類型的藥物(詳情請見本章第 7.1 節) 在某些其他情況下 我們決定將某些特定藥物不列入藥物表裏 第 3.2 節 如何查知某種藥物是否在藥物表內 可經由兩種方法查詢 1. 瀏覽本計劃網址(www. cchphealthplan.com/medicare) 網址上的藥物表是 最新的 2. 致電會員服務中心查詢某種藥物是否在藥物表內 或者要求他們給您郵寄一 份最新的藥物表 (會員服務中心的電話號碼印在本手冊的封底 )

97 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 92 第 4 節 某些藥物的保障是受到限制的 第 4.1 節為甚麼某些藥物的保障會受限制? 本計劃特別規定了在甚麼時候或在什麼情況下, 計劃才會保障某些處方藥物 這些規定是由醫生及藥劑師制定的, 使我們的會員能更有效地使用處方藥物 這些特別規定也能控制藥費總支出, 讓您更容易負擔得起藥物保障計劃 通常我們的規定都是鼓勵您獲取對您的病情最有效且安全的藥物 如果一種低價藥物是安全的, 且藥效與高價藥物相同, 本計劃就會鼓勵您及您的醫療提供者使用低價藥物 我們同時還要遵循聯邦保健關於藥物保障及費用分擔的規章制度 如果您需要的藥物受保障限制, 代表您或您的醫療提供者必須通過一些程序使我們保障您 的藥物 如果您希望我們解除限制, 您必須遵循保障申訴程序, 要求我們做出特例處理 我們可能或不會同意解除限制 ( 申請特例處理的步驟請見第九章第 7.2 節 ) 某些藥物會在藥物表內出現超過一次 這是因為根據藥物的藥效 數量或醫生處方的形式 而有不同的限制或費用分擔 ( 例如,10 毫克或 100 毫克 ; 每日一粒或每日兩粒 ; 藥丸 或藥水 ) 第 4.2 節有哪些限制類型? 本計劃採取不同類型的限制來協助會員更有效地使用藥物 下一節詳細說明了我們對某些 藥物的限制類型 任何情況下, 儘量先使用非商標藥物 通常 非商標 藥物與商標藥物的藥效一樣, 但更便宜 大多數情況下, 當商標藥物的普通版本上市後, 我們的聯網藥房會給您配普通版本, 即非商標的藥物 通常如有非商標藥物, 我們將不保障商標藥物 但如果您的醫療提供者從醫學角度向我們解釋非商標藥物或其他保障藥物都對治療您的病情無效的原因, 我們會保障您配購的商標藥物 ( 您配購商標藥物所支付的分擔費用較非商標藥物高 )

98 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 93 事前獲取本計劃批准 您或您的醫療提供者必須在使用某些藥物之前取得本計劃同意 稱作 事前批准 事前 批准的要求能指引我們合理使用某些藥物 如果您不事先申請批准 本計劃可能不會保障 您配購的藥物 先嘗試其他藥物 此要求鼓勵您在計劃保障某種藥物之前試用其他更有效的低價藥物 例如 如果 A 藥和 B 藥都能治療相同疾病 計劃可能會要求您先試用 A 藥 如果 A 藥對您無效 計劃才會保障 B 藥 這種先試驗另一種藥的要求叫做 階段治療 數量限制 我們會限制您每次配購某種藥物的數量 例如 如果通常認為某種藥每天一粒是安全的 那我們會限制您配藥時不得超過每天一粒 第 4.3 節 以上限制是否適用於您正服用的藥物 本計劃的藥物表包括了上述的限制情況資料 要瞭解這些限制是否適用於您正在或將要 服用的藥物 請瀏覽藥物表 如欲獲取最新資料 請致電會員服務中心(電話號碼印在本手 冊封面)或瀏覽我們的網址 www. cchphealthplan/medicare 如果您需要的藥物受保障限制 代表您或您的醫療提供者必須通過一些程序使我們保障您 的藥物 如果您想要服用的藥物是受到保障限制的 您應該聯絡會員服務中心瞭解您和您 的醫療提供者該如何獲取該藥物的保障 如您希望我們解除限制 您必須遵循保障申訴程 序 要求我們做出特例處理 我們可能或不會同意解除限制 (申請特例處理的步驟請見第 九章第 7.2 節 )

99 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 94 第 5 節如果某種藥物的保障方式並不如您所想, 該怎麼辦? 第 5.1 節 如果藥物的保障方式並不如您所想, 您可以採取的做法 我們希望您的藥物保障能滿足您的需要 假設有某種處方藥物是您現正服用, 或者您和您的醫生認為您應服用的藥物不在我們的藥物表內或有保障限制 例如 : 藥物完全得不到保障, 或者您希望服用的商標藥物沒有得到保障, 但其非商標版藥物卻獲得保障 雖然您服用的藥物得到了保障, 但卻受到規章制度的額外限制 正如第 4 節所述, 某些計劃保障藥物的使用受到了額外的限制 例如, 在您想要服用的藥物獲得保障之前, 您可能會被要求使用另一種藥物是否對您有效 或者在某個特定期間, 獲得保障的藥物數量 ( 包括藥物顆數等 ) 受到限制 有時, 您可能希望我們解除限制 儘管藥物並不是以您需要的方式獲得保障的, 根據您的情況, 還是可以找到解決辦法的 : 如果藥物不在藥物表內或者受到保障限制, 參見第 5.2 節瞭解解決辦法 第 5.2 節如果藥物不在藥物表內或者受到一定的保障限制, 該怎麼辦? 如果您的藥物不在藥物表內或者受到保障限制, 可以採取以下辦法解決 : 您也許能得到臨時藥物補給 ( 會員在某些特定情況下才能獲得臨時藥物補給 ) 這會為您和您的醫生提供時間來更換另一種藥物, 或提出要求保障申請 您可以轉用另一種藥 您可以要求特例處理, 要求計劃保障該藥物或取消對該藥物的保障限制 您也許能得到臨時藥物補給 在某些情況下, 如果您的藥物不在藥物表內或者受到一定的保障限制, 本計劃會向您提供某種藥物的臨時補給 這樣, 您有足夠的時間與醫療提供者商量保障的改變並找出解決辦法 要符合獲取臨時補給的資格, 您必須符合以下兩個要求 :

100 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 您的藥物保障變動必須屬於以下兩種變動之一 : 您正服用的藥物已經不在本計劃藥物表內 -- 或 您正服用的藥物現在受到某些限制 ( 本章第 4 節詳述了限制情況 ) 2. 您必須處於下述的其中一種情況 : 對於那些新加入或去年加入計劃 現在不住在長期護理 (LTC) 院的會員 : 我們只會在您的會員身份生效的首 90 天內, 或去年加入計劃的會員首 90 個日曆日內保障您的臨時藥物補給 此臨時藥物補給只提供最多 30 天的劑量 如果您的處方是少於 30 天, 計劃允許您多次配藥總數最多 30 天的劑量 該藥物必須在聯網藥房配購 對於那些新加入或去年加入計劃 現在住在長期護理 (LTC) 院的會員 : 我們只會在您的會員身份生效的首 90 天, 或去年加入計劃的會員首 90 個日曆日內保障您的臨時藥物補給 此臨時藥物補給只提供最多 98 天的劑量 如果您的處方是少於 98 天, 計劃允許您多次配藥總數最多 98 天的劑量 該藥物必須在聯網藥房配購 對於那些加入本計劃已經超過 90 天, 現在住在長期護理 (LTC) 院的會員, 如果您立即需要藥物補給 : 我們會保障所需藥物一次 30 天或根據您的處方要求提供更少天數的劑量 這是附加在以上長期護理過渡性補給之上的福利 如需臨時藥物補給, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 在您獲得臨時藥物補給時, 應該與您的醫療提供者討論用完臨時藥物補給之後該怎麼辦 您可以改用藥物表中另一種藥物, 或者可以要求本計劃為您做出特例處理, 保障您所需要的藥物 下面會詳細解釋這兩種解決辦法 : 您可以改用另一種藥

101 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 96 請與您的醫療提供者商量 也許計劃保障的另一種藥物對您有同樣藥效 您可以致電會員服務中心要求他們提供一份治療相同病症的保障藥物清單 此清單能協助您的醫生找到適合您的藥物 ( 會員服務中心的電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以申請特例處理 您與您的醫療提供者可以要求本計劃對您的情況作特例處理, 以您需要的方式來保障所需要的藥物 如果您的醫療提供者認為您的病情應該得到特例處理, 他們應該幫您提出申請 例如, 您可以要求計劃保障某種不包括在藥物表上的藥物, 也可要求計劃特例取消對某種藥物的保障限制 如果您現時是會員而您正在使用的藥物下一年將會在藥物表內被刪除或有新的限制, 我們允許您提前申請藥物特例處理 我們會通知您該藥物在下一年有何變更 您可以為下一年的變更申請特例處理, 我們將會在收到您申請 ( 或您醫生的特例處理支持文件 ) 的 72 小時內回復 如果我們同意您的申請, 表示您的藥物在下一年會受到保障 如果您與您的醫療提供者想要提出特例申請, 第九章第 7.4 節列出了聯邦保健規定的相關辦理程序及期限, 確保您的要求得到及時公正的處理 第 6 節如果某種您正服用的藥物保障有改變, 該怎麼做? 第 6.1 節 藥物表每年年中都會變更 大多數藥物保障的變化都在每年年初 (1 月 1 日 ) 發生 但是, 在當年年中, 本計劃可能對 藥物表做出變更, 例如本計劃會 : 增加或刪減藥物表內的某種藥物 新加入藥物表新藥, 包括非商標藥物, 政府批准某種已上市藥物的新用法 有時, 某種藥物被回收, 本計劃决定取消對這種藥物的保障 我們也會將某些證實沒有藥效的藥物從藥物表中刪除 增加或取消對某種藥物的保障限制 ( 保障限制的詳情見本章第 4 節 ) 用非商標藥物取代商標藥物

102 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 97 幾乎所有的情況下, 我們對計劃的藥物表進行改動都要事先得到聯邦保健的批准 第 6.2 節您正服用的藥物如有保障改變, 該怎麼做? 您如何得知藥物保障已經改變了? 如果您正在服用的某種藥物的保障情況發生改變, 本計劃會以書面的形式告知您 通常我們會至少 60 天前知會您 偶爾某種藥物會因為安全或其他原因被突然回收 這種情況下, 我們會立即將此藥從藥物表中刪除, 並立即告知您 您的醫療提供者也會知道這個變動, 並與您一起尋找另一種適合您的藥物 藥物保障的變化是否會立即影響到您? 如果以下類型的變化會影響您正在服用的藥物, 在您不退出本計劃的情況下, 這種 變化只會從下一年的 1 月 1 日起生效 : 如果我們給您正服用的藥物增加了新的保障限制 如果我們並不是因為緊急回收或出現可替代的新非商標藥物等情況, 而把您正服用 的藥物從藥物表中刪除 上述任何變化如果影響到您正服用的藥物, 該變化只會影響從下一年 1 月 1 日起您的使用 及付費情況 到那天之前, 您需要多付藥費或對您的藥物保障增加限制等問題都不會發生 但從下一年 1 月 1 日起, 這些變化就會影響到您 某些情況下, 保障變動可能會在 1 月 1 日前就影響到您 : 如果您正服用的商標藥物被新上市的非商標藥物取代, 本計劃必須提前 60 天向您發出通知或由一家聯網藥房為您提供 60 天份量的商標藥物 o 在這 60 天期限內, 您應該與醫療提供者商量是否轉用這種非商標藥物或是我們保障的另一種藥物

103 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 98 o 您與您的醫療提供者要求計劃為您做出特例處理, 繼續保障您服用的商標藥物 要求特例處理的方法, 請見第九章 如何提出疑問或投訴 ( 保障裁決 上訴及投訴 ) 同樣, 如果某種藥物因為安全或其他原因被突然回收, 本計劃會立即將此藥從藥物表中刪除, 並立即知會您該變動情況 o 您的醫療提供者也會知道此變動, 並與您一起尋找另一種治療您病情的藥物 第 7 節本計劃不保障那類型的藥物? 第 7.1 節 不受保障的藥物類型 本節告知您甚麼類型的處方藥物是 除外 的, 代表聯邦保健或加州醫療補助計劃 (Medicaid) 將不償付此類型的藥物 我們不會支付本節內列出的藥物費用, 唯一的例外情況是 : 如果您要求的藥物, 經上訴後被認為是不屬於 D 部份不受保障的藥物, 而本計劃應根據您的特殊情況, 支付或保障該藥物福利 ( 有關如何就我們裁決不保障某種藥物而提出上訴的資料, 請見本手冊第九章第 7.5 節 ) 如果某種藥本計劃與加州醫療補助計劃 (Medicaid) 均不保障, 您必須自己承擔費用 以下是聯邦保健不承保的 D 部份藥物的三條一般規定 : 本計劃 D 部份藥物保障不承保聯邦保健 A 部份或 B 部份保障的藥物 本計劃不保障在美國及其屬土之外購買的藥物 本計劃通常不保障 非正式藥物標簽 的藥物 非正式藥物標簽 是指那些在藥物標簽上未經美國食品及藥品管理局註明批准的藥物 o 通常只在得到某些參考文獻支持的情況下, 我們才會保障 非正式藥物標簽 的藥物 此類參考文獻包括美國醫院處方藥物資料 DRUGDEX 藥典 USPDI 美國藥典或其續本, 美國國家綜合癌症網絡及臨床藥理學或其續本 本計劃不保障任何未經此類參考文獻認同的 非正式藥物標簽 藥物

104 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 99 同樣 法律也不允許聯邦保健藥物計劃保障下列類型的藥物 但這些處方藥物可能通過您 的加州醫療補助計劃 (Medicaid)得到保障 如欲向聯邦保健補助計劃索取資料 請致電 聽力殘障人士電話 TTY 非處方藥物(也稱為可自行在櫃檯購買的藥物) 提高生育能力的藥物 緩解咳嗽或感冒症狀的藥物 美容或促進毛髮生長的藥物 處方的維他命或礦物質產品 但補充產前維他命及氟化物除外 治療性功能或勃起障礙的藥物 例如 Viagra Cialis Levitra 及 Caverject 治療厭食症 減肥或增肥的藥物 按照藥廠的要求 需參與相關測試或監察服務作為銷售附加條件的門診藥物 第8節 第 8.1 節 配藥時出示您的計劃會員卡 出示會員卡 配藥時 您應向聯網藥房出示會員卡 這樣 藥房會自動向本計劃收取我們應負擔的保障 藥物費用 您只需在取藥時支付您所負擔的那部份藥費 第 8.2 節 沒帶會員卡怎麼辦 如果您在配藥時忘了帶會員卡 可以請藥房致電本計劃獲取所需會員資料 如果藥房無法得到所需資料 您可能在取藥時被要求支付全額藥費 (您可以稍後要求我們 償付部份藥費 具體步驟請見第七章第 2.1 節 )

105 東華智選(HMO SNP)計劃 保障說明書 第五章 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 第9節 第 在特殊情況下的 D 部份處方藥保障 在受保障的住院或入住專業護理院期間 藥物保障情況是怎樣的 如果您住醫院或專業護理院是受到計劃保障的 我們通常會保障在您入住期間所使用的藥 物費用 當您出院或離開專業護理院時 只要您所使用的藥物符合保障的所有規定 本計 劃會繼續保障那些藥物 詳見本節前有關取得藥物保障的規定 第六章 您獲取 D 部份處 方藥物需要支付的費用 詳細說明瞭藥物保障及支付費用的情況 第 9.2 節 長期護理院住客的藥物保障情況是怎樣的 長期護理機構(如療養院)通常都有自己的藥房 或者能向所有住客提供藥物補給的藥房 如果您是一所長期護理機構的住客 只要該機構的藥房是在本計劃醫療網內的 您都可以 從該藥房獲取您需要的處方藥物 查閱藥房手冊 看您所住的長期護理機構的藥房是否屬於聯網藥房 如否 或需要瞭解詳 情 請聯絡會員服務中心 (電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您是長期護理院的住客 並新加入本計劃 如果您需要的藥物不在我們的藥物表內或者受一定的保障限制 本計劃提供您成為會員 首 90 天內的臨時藥物補給 補給是最多 98 天的劑量 或按處方要求的天數 請注意 避免藥物浪費 長期護理(TLC)的藥房可能每一次提供少一點的藥物份量 如果您成為 會員已經超過 90 天 並且所需藥物不在藥物表內或者有保障限制 我們會提供 31 天劑量 的保障 或按處方要求減少配藥的天數 在您獲取臨時藥物補給的期間 您應與您的醫療提供者商量 決定服用完臨時藥物供應之 後該怎麼辦 或許本計劃保障的另一種藥物對您也有相同的藥效 或您與您的醫療提供者 可以要求計劃為您做出特例處理 以您需要的方式保障您所需的藥物 如果您與您的醫療 提供者決定申請特例處理 請見第九章第 7.4 節

106 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 101 第 9.3 節同時享有僱主或退休團體計劃保障時的藥物保障是怎樣的? 您是否現在還同時享有您自己或配偶的僱主計劃或退休團體計劃的處方藥物保障福利? 如果是, 請聯絡該團體的福利部職員 他 / 她能協助您決定他們的處方藥物保障福利該如何配合本計劃 通常在您受僱的情況下, 我們提供的處方藥物保障只能次 (secondary) 於您的僱主或退休團體計劃提供的藥物保障計劃 代表您的團體保障計劃會先支付保障 關於 認可保障 的特别注意 : 您的僱主或退休團體計劃應該每年通知您下一年的處方藥物保障是否為 認可保障, 以及您可選的藥物保障計劃 如果團體計劃提供的保障是 認可保障, 代表其藥物保障計劃平均起來會支付至少與聯 邦保健標準藥物保障一樣的費用 請保留相關認可保障的通知, 因為日後可能會有用 如您加入的聯邦保健計劃包括 D 部份處方藥物的, 您可能需要憑此通知來證明您擁有有效的認可保障 如果您沒有收到您的僱主或退休團體計劃發出的有關認可保障的通知, 可以向其退休福利部職員 僱主或工會索取 第 9.4 節 假如您正在接受聯邦醫療保健認可的善終服務 本計劃及善終服務機構不會同時承保您的藥物 如果您正在使用聯邦醫療保健的善終服務並要求配處與絕症無關的抗噁心, 潤腸通便藥, 止痛藥或抗焦慮藥, 原式的聯邦醫療保健不會承保 ; 因為這些藥物與絕症及其症狀無關 要配取這些藥物, 您的善終服務機構或開處方藥者必須通知本計劃這些藥物與絕症及其症狀無關 收到通知後, 本計劃會承保這些藥物 為了避免延誤, 請於配藥前確保您的善終服務機構或開處方藥者已經向本計劃提交通知書 當您從善終服務機構出院或取消善終服務, 本計劃會承保所有藥物 為了避免延誤, 請於藥房配藥時攜帶出院或取消善終服務證明文件 本章較早前列出配取 D 部分藥物保障條款 有關處方藥物保障及費用請參閱第六章 ( 您獲取 D 部份處方藥物需要支付的費用 )

107 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 102 第 10 節 藥物安全及如何管理用藥的項目 第 10.1 節 協助會員安全用藥的項目 我們會為會員進行藥物使用評估, 確保會員得到安全穩妥的護理 這種評估對於有多位醫療提供者為其處方藥物的會員尤其重要 我們會在您每次配藥時進行檢查, 也會定期翻查我們的記錄 我們希望通過這些評估發現潛在的危險, 例如 : 可能發生的用藥失誤 服用了不必要的藥物, 即為治療同一病情服用了兩種類似藥物 由於您的年齡或性別, 有些藥物對您可能不安全或不適合 同時服用某些藥物, 可能會危害到您的健康 處方藥物裏面有導致您過敏的成份 您正服用的藥物可能發生數量 ( 劑量 ) 錯誤 如果我們發現您服用藥物時的潛在問題, 將與您的醫療提供者商談解決辦法 第 10.2 節 用藥管理計劃 (MTM) 協助會員管理用藥情況的項目 我們還推出計劃協助有特殊醫療需要的會員 例如, 有的會員同時罹患幾種病症或需要同 時服用不同的藥物及需要支付很高的藥費 這些計劃都是本著自願參加的原則, 並免費向會員提供的 這些計劃是藥劑師及醫生為我們設計的, 能確保會員正服用的藥物對於治療病情是最有效的 我們的計劃稱為用藥管理計劃 (MTM) 會員同時服用多種藥物治療不同症狀可加入這個計劃 藥劑師或專業人士將會給會員服用的所有藥物作整體的查核 會員可以與他們討論服藥的情況 費用 有關您藥物的問題或非處方藥物的問題 會員會收到一份查核後的報告 報告包括會員如何服藥去達到最佳效果的建議, 同時留有空位給會員做筆記或記錄下次需諮詢的問題 會員亦會收到一份列出所有服用藥物的名稱及服用的原因

108 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第五章 : 通過本計劃的保障福利獲取聯邦健保 D 部份處方藥物 103 您最好在年度 健康 檢查前安排您的藥物複核, 以便見醫生時與醫生討論您的計劃及藥物 清單 當與您的醫生 處方藥劑師或其他醫療提供者見面時, 帶上您的計劃及藥物清單 如果您需要入醫院或急症室, 您亦應該帶上藥物清單 ( 例如連同您的醫療卡 ) 如果我們提供的計劃符合您的需求, 我們會自動將您納入該計劃, 並將相關資料寄給您 如果您決定不參加該計劃, 請通知我們, 我們會取消您的參加資格 如果您對這些計劃有任何疑問, 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 )

109 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用

110 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 第六章 第1節 105 您 D部份處方藥物需要支付的費用 介紹 第 1.1 節 從本章及其他資料中瞭解自己的藥物保障 第 1.2 節 承保藥物自付費種類 第2節 第 2.1 節 第3節 您所支付的藥費取決於您在配藥時所處的 藥物支付期 東華智選(HMO SNP)計劃會員會有哪些藥物支付期 我們向您寄發月結報告 說明您的藥費支付情况及現在所處的支付期 第 3.1 節 我們會每月寄發 D 部份藥物保障月結通知 (D 部份 EOB) 第 3.2 節 協助我們獲取您最新藥費支付資料 第4節 第 4.1 節 第5節 會員在扣除額階段需支付所有藥物的費用 您在扣除額階段需支付藥物費用直至達到$ 在最初期保障期内 本計劃與您分擔相應的藥費 第 5.1 節 您應支付多少藥費取決於藥物及配藥地點 第 5.2 節 配購一個月劑量的費用表 第 5.4 節 配購長期劑量(可達 90 天)的費用表 第 5.5 節 在您全年藥費總額達到$3,750 之前 您都停留在最初期保障階段 内

111 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 第6節 106 在保障間斷期間 您享有商標藥物折扣并支付不超過 44%的非商標藥 物費用 第 6.1 節 您將處於保障間斷期直到您的自付費達到$5, 第 6.2 節 聯邦保健如何計算您的處方藥物自付額 第7節 第 7.1 節 第8節 在重病保障期 本計劃將為您支付大部份的藥費 一旦您進入重病保障期 您在這一年的剩餘時間都處於此階段 受 D 部分計劃保障的接種疫苗的付費情況取決於您在那裏及如何接受 接種 第 8.1 節 本計劃對 D 部份疫苗藥物以及注射疫苗的費用可能另行保障 第 8.2 節 您在接受疫苗接種前 可先諮詢會員服務中心

112 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用? 107 如果您享有處方藥物資助 該如何查詢您的藥物費用 本計劃大部份的會員享有聯邦保健提供的 額外資助 計劃來支付其 處方藥物費用 因為如果您加入了處方藥物資助計劃 本保障說明書 內某些關於 D 部份處方藥的資料可能對您並不適用 我們隨函附上 一份 獲取處方藥物額外資助投保人的保障說明書附加條款 (LIS Rider)的單張 說明您的處方藥物保障情況 如果您沒有收到此單張 請致電會員服務中心 並說明索取(LIS Rider)的單張 (會員服務中心 的電話號碼印在本手冊封底 第1節 介紹 第 1.1 節 從本章及其他資料中瞭解自己的藥物保障 本章著重介紹您獲取 D 部份處方藥物所支付的費用 我們在本章用 藥物 來簡稱 D 部份 處方藥物 如第五章說明 並非所有藥物都是 D 部份處方藥物 某些藥物按照法律是不受 聯邦保健 D 部份保障的 而有些藥物是由聯邦保健 A 部份或 B 部份承保 或由加州醫療 補助計劃(Medicaid)承保 為明白本章內的所提供的費用支付資料 您應該知道一些基本情況 例如甚麼藥物受到保 障 應該去何處配藥 獲取保障藥物應遵循哪些規定 以下的一些資料能助您瞭解這些基 本情況 本計劃的受保障藥物名單(保障藥物一覽表) 我們簡稱為 藥物表 o 列出了哪些是受保障藥物 o 如需藥物表 請向會員服務中心索取(電話號碼印在本手冊封底) 您也可以瀏 覽我們的網址 網址上的藥物表是最新版本

113 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 108 本手冊第五章 第五章詳述處方藥物保障的細節, 包括您獲取保障藥物時應該遵循的規定 第五章還列出了不受本計劃保障的處方藥物類別 本計劃的藥房目錄 大部分情況下, 您都必須在聯網藥房配購保障藥物 ( 詳見第五章 ) 藥房目錄列出了本計劃的聯網藥房名單, 並告知您可以在哪些聯網藥房獲取某種藥的長期供應 ( 例如一次配購三個月份量的藥物 ) 第 1.2 節 承保藥物自付費種類 要明白本章費用內容, 您需要知道您可能要支付的藥物自付費的種類 您需支付的部份稱為 分擔費, 您有下列三種方法支付這些分擔費 扣除額 是計劃提供承保前您需要支付的費用 自付費 是您配藥時支付的一個特定金額 共付費 是您每次配藥時支付的藥物費用百分數 第 2 節 您所支付的藥費取決於您在配藥時所處的 藥物支付期 第 2.1 節東華智選 (HMO SNP) 計劃會員會有哪些藥物支付期? 如下表所示, 東華智選 (HMO SNP) 計劃的聯邦保健 D 部分處方藥物保障分 藥物支付期 您應支付多少藥費取決於您配藥時所在的 藥物支付期 無論您屬於哪個藥物支付期, 您都需要支付計劃的會月費

114 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 109 第1期 第2期 第3期 第4期 年度扣除額期 最初期保障 保障間斷期 重病保障期 在您 或您的代表 在這階段 您支付商 支付藥物費用達到 助 在年度第一次 標藥物 35%及部份 扣除額後 您與計劃 購買處方藥物時 您 配藥費 或 44%的非 各自分擔所應支付 進入年度扣除額階 商標藥物費用 的藥費部份 段 在您支付的年度自 在此階段 您支付藥 您在您支付的藥費 付費達到$5,000 之 物的全部費用 總額(即您的自付費) 前 您將一直處於此 加上 D 部份計劃為 在您支付的藥費達 階段 這限額及條例 您支付的費用達到 到$405 您的扣除 是由聯邦保健設立 $3,750 之前 您將一 額 之前 您將一直 的 直處於此階段 處於此階段 如果您沒有 額外資 如果您有 額外資 (詳情請見本章第 5 助 為您支付處方藥 節 ) 費 根據您的資助額 高低 您的扣除額為 $0 或$83 參閱附上 的 LIS Rider 單張 如果您的扣除額為 $0 這年度扣除額期 不適用您 如果您的扣除額為 $83 您需支付藥物 全部費用直到$83 詳見本章第 4 節 詳情請見本章第 6 節 在此階段 本計劃會 支付到本年底為止的 大部份藥費(即 2018 年 12 月 31 日) (詳情請見本章第 7 節 )

115 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 110 第 3 節 我們向您寄發月結報告, 說明您的藥費支付情况及現在所處 的支付期 第 3.1 節 我們會每月寄發 D 部份藥物保障月結通知 (D 部份 EOB) 本計劃記錄您服用處方藥物的費用情況及您每次在藥房配藥時的支付情況 這樣, 當您從一個支付期轉到另一個支付期時, 我們會通知您 我們會特別記錄以下兩類費用情況 : 我們記錄您已支付的費用 即 自付額 費用 我們記錄您的 藥費總額 這是您的自付額或其他人代您支付的金額加上本計劃支付的金額 如果您在某月配過一種或多種處方藥物, 本計劃會準備一份書面報告, 叫做 D 部份藥物保障月結通知 ( 有時稱作 D 部份 EOB ) 報告內容包括: 該月的付費情況 報告會列明您在上個月配藥的付費細節, 以及藥費總額, 本計劃支付的金額, 您或他人代付的金額 從本年度 1 月 1 日起累積的藥費總額 這是 當年累積 的資料, 列明從今年年初至今的藥費總額以及藥費的所有支付細節 第 3.2 節 協助我們獲取您最新藥費支付資料 我們從藥房獲得您最新的藥物費用及藥費的支付資料 您可以通過以下方法協助我們獲得您最新, 最準確的資料 : 配藥時出示會員卡 為確保我們知道您要配的藥物及您應該支付的費用, 請每次配藥時出示您的會員卡 確保我們知道所有的資料 有時當您支付藥費時, 我們無法自動獲得所需的資料 為協助我們記錄您的自付額情況, 您可以將藥費的收據交給我們 ( 如果您收到保障藥物的帳單, 可以要求本計劃償付我們應分擔的部份 詳情請見本手冊第七章第 2 節 ) 以下情況中, 您或許要給我們購藥收據的複印件, 以確保我們收到您支付藥費的全部記錄 : o 您在聯網藥房以特價或使用了非本計劃保障福利的折扣卡配購了一種保障藥物

116 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 111 o 您以自付費的方式購買了某種屬於藥廠提供的病人資助項目中的藥物 o 任何時候 您在非聯網藥房購買了保障藥物 或某種特殊情況下 您全額支 付了某種保障藥物 將他人為您支付費用的資料寄給我們 他人或其他機構為您支付的費用也可計入您 的自付額中 並幫您進入重病保障期 例如 愛滋病藥物協助計劃(ADAP) 印第安 人醫療服務部 以及大多數慈善機構為您支付的費用 您應當妥善保存此類支付費 用的資料 並寄給我們 以便我們記錄您的費用總額 查看我們寄給您的書面報告 當您以信件形式收到 D 部份藥物保障月結通知(D 部 份 EOB)時 請仔細閱讀 確保資料完整及準確 如果您認為報告遺漏了某些資料 或是有任何疑問 請致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊的封底) 請務必保存 好這些報告 它們是您藥費支出的重要記錄 第4節 第 4.1 節 會員在扣除額階段需支付所有藥物的費用 您在扣除額階段需支付藥物費用直至達到$405 本計劃大部份的會員享有額外資助幫助支付其藥物費用 因此 扣除額階段不適合這些會 員 如果您享有額外資助支付藥物費用 您的扣除額將取決於輔助額的高低 您將 不需支付扣除額 或 支付$83 扣除額 參閱附上的 LIS Rider 單張有關您的扣除額資料 如果您沒有額外資助 扣除額階段是您藥物保障的第一個付費階段 并由您當年首次支付 處方藥物開始計算 您必須支付藥物的全部的費用直到您達到計劃的扣除額 2018 年的扣 除額為$405 您支付的藥物全部費用通常低於這藥物的真正費用 這是因為本計劃已經與藥商商 討好大部份的藥物價格 扣除額是本計劃為您支付承保藥物費用前您需要支付的 D 部份處方藥物費用

117 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 112 當您支付的藥物費用達到 $405, 您將離開扣除額階段并轉到下一個階段, 稱為最初期保障階段 第 5 節 在最初期保障期内, 本計劃與您分擔相應的藥費 第 5.1 節 您應支付多少藥費取決於藥物及配藥地點 在最初期保障時, 本計劃支付我們應負擔的那部份費用, 而您則支付您所應負擔的那部份 ( 包括自付費或共付費 ) 您所應支付的部份根據您所需的藥物類別及配藥地點而有所不同 可供您選擇的藥房 您為某種藥物支付多少費用, 取決於您從下面哪類藥房配藥的 : 醫療網內的零售藥房 非聯網藥房 本計劃的郵購藥房 更多有關藥房的選擇以及配藥的資料, 請見本手冊第五章以及本計劃的藥房手冊 第 5.2 節 配購一個月劑量的費用表 在最初期保障階段, 您要分擔承保藥物的共付費 共付費 是您每次配藥時支付藥物費用的百分額 如下表所示, 自付費或共付費金額取決於您配藥所在的費用分擔等級 請注意 : 我們只保障在某些有限情況下在非聯網藥房配的藥物, 詳情請見第五章第 2.5 節以了解有關在非聯網藥房配購處方藥物是否受保障的問題

118 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 113 從下列藥房配購一個月劑量時您自己需要負擔的 D 部份保障藥費 : 等級 標準費用分擔的聯 網零售藥房 ( 可達 30 天劑量 ) 長期護理院 (LTC) 藥房 ( 可達 31 天劑量 ) 非聯網藥房 ( 保障有一定限制, 詳情見 第五章 )( 可達 14 天劑量 ) 費用分擔擔等級 1( 所有藥物 ) 25% 共付費 25% 共付費 25% 共付費 第 5.3 節 如果您醫生的處方未夠一個月, 您無需支付整個月的藥物費用 您通常支付整個月的藥物費用 如果您因某些原因要求醫生處方少於一個月的藥物 ( 例如 您是第一次使用某些藥物, 而這些藥物可能對您有副作用 ), 您則不需支付整個月的費用 少於一個月處方藥物的費用是根據您應負擔的共付費 ( 藥物費用的百分數 ) 或自付費 ( 固 定金額 ) 決定 如果您負擔共付費, 您則支付藥物費用的百分數 無論是一個月或幾天, 您支付的百分數不變 但少於一個月的費用會較少, 您支付的費用亦會較少 如果您負擔自付費, 您的自付費會以處方實際天數來計算 您支付的費用為處方藥每天的價錢乘處方的天數 o 事例 : 您一個月 (30 天 ) 處方的自付費為 $30, 代表這處方每天的價錢為 $1 如果您只需 7 天藥物, 您會支付每天 $1 乘 7 天為 $7 這個計算方法可保障您在購買整個月的藥物前肯定這藥物是適合您 如果您認為這個方法可幫助您更容易配購藥物, 減少來回藥房的次數, 您可要求您的醫生 藥劑師處方少於整個月的藥物 您支付的藥物費用將根據處方的天數決定

119 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 114 第 5.4 節 配購長期劑量 ( 可達 90 天 ) 的費用表 在配購藥物時, 您能獲得某些藥物的長期供給 ( 也稱 延長供應量 ) 長期供給可提供最 多 90 天的劑量 ( 如何及從哪裏可以獲取長期供給, 請見第五章,2.4 節 ) 下表列出您獲取長期藥物供給 ( 最多 90 天 ) 時, 應支付的費用 從下列藥房配購長期劑量時您自己需要負擔的 D 部份保障藥費 等級 標準費用分擔的聯網零售藥房 ( 可達 90 天劑量 ) 郵購藥物 ( 可達 90 天劑量 ) 費用分擔等級 1 ( 所有藥物 ) 25% 共付費 25% 共付費 第 5.5 節 在您全年藥費總額達到 $3,750 之前, 您都停留在最初期保障階段内 在您所支付的藥物自付費總額達到最初期保障規定的 $3,750 數額前, 您都停留在此階段 您的藥費總額包括您支付的部份及 D 部份計劃支付的部份 : 您支付的部份是由您當年配購的第一種承保藥物開始 ( 詳見第 6.2 節有關聯邦保健如何計算您的自付額 ) 這包括: o 您在扣除額階段支付的 $405 o 您在最初期保障階段支付的費用分擔 計劃支付的部份是本計劃在最初期保障階段為您的藥物支付的費用分擔 ( 如果您在 2018 年加入過一個不同的 D 部份計劃, 其為您支付的費用亦計算在自付費總額內 ) 我們寄給您的 D 部份藥物保障月結通知 (D 部份 EOB) 助您掌握一年中自己 計劃及第三者各自支付的費用情況 很多人在一年期間的藥費總額都達不到 $3,750

120 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 115 當您達到 $3,750 這個限額, 我們會通知您 如果您達到這個限額, 您就會從最初期保障轉 至保障間斷期 第 6 節在保障間斷期間, 您享有商標藥物折扣并支付不超過 44% 的非商標藥物費用 第 6.1 節您將處於保障間斷期直到您的自付費達到 $5,000 在保障間斷期間, 聯邦保健保障間斷期折扣計劃為商標藥物提供藥廠折扣 會員支付商標藥物商討價格的 35% 及部分的配藥費 會員支付的部份及折扣部份都計入自付費總額, 幫您過度保障間斷期 會員亦會享有一些非商標藥物的保障 會員支付非商標藥物不超過 44%, 計劃為您支付餘下的部份 而計劃為您支付的 56% 則不計入您的自付費總額 只有會員支付的部份會計算在內, 幫您過度保障間斷期 您會按上述的方法為您的商標藥物及非商標藥物支付費用, 直到您達到由聯邦保健設立的 年度自付費總額 2018 年該總額為 $5,000 聯邦保健規定哪些服務計入及不計入年度自付費總額 當這個總額達到 $5,000, 您將脫離 保障間斷期并進入重病保障期 第 6.2 節 聯邦保健如何計算您的處方藥物自付額 當我們記錄您的藥物自付額情況時, 我們必須遵循聯邦保健制定的下列規定 : 下列費用將計入您的自付額 當您累加自己的自付額支出時, 可以計入下列費用 ( 只要它們是 D 部份保障藥物, 且您也遵循了本手冊第五章列明的藥物保障規定 ): 您在以下任一期內支付的藥費 : o 扣除額階段 o 最初期保障

121 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 116 o 保障間斷期 在此年內 您在加入本計劃前按照其他聯邦保健處方藥物計劃規定所支付的任 何費用 由誰支付至關重要 如果您自付費用 費用會計入您的自付額 如果費用是由他人或機構代您支付的 也會計入自付額 包括由親友 大多數 慈善機構 愛滋病藥物協助計劃 印第安人醫療服務部代您支付的藥費 聯邦 保健 額外資助 計劃代付的費用也計入自付額 某些由聯邦保健保障間斷期折扣計劃及藥廠代您支付的費用計入自付額 但由 計劃代您支付的費用則不計入自付額內 進入重病保障期 當您(或為您代付的他人)在一年度內已支付了$5,000 自付額 您就脫離保障間斷期 進入重病保障期 下列費用不計入您的自付額 當您累加自己支付的自付額時 以下任何一類的處方藥物費用不得計入之内 您支付的月費 從美國及其屬土以外購買的藥物 本計劃不保障的藥物 在不符合本計劃保障規定的非聯網藥房配購的藥物 聯邦保健藥物計劃不保障的非 D 部分處方藥物費用 包括受聯邦保保健障的 A 及 B 部份處方藥物或其他藥物 通常不受聯邦處方藥物計劃保障的處方藥物費用 在保障間斷期本計劃為您的商標及非商標藥物所支付的費用

122 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 117 由團體保健計劃, 包括僱主保健計劃所支付的藥費 由某些保健計劃及政府資助的保健計劃所支付, 如 TRICARE 及退伍軍人事 務 由第三方基於法律責任而為您支付的處方藥物費用 ( 例如勞工保險賠償 ) 提示 : 如果任何機構, 包括上述機構, 為您支付了部份或全部的自付藥費, 您必須要告知本計劃 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您如何記錄自己的自付額情況? 我們能幫到您 我們寄給您的 D 部份藥物保障月結通知 (D 部份 EOB) 列明了您現在已支付的自付費情況 ( 第 3 節會談到此報告 ) 當您年度自付總額達到 $5,000, 該報告會告知您已經脫離保障間斷期, 進入重病保障期 確保我們有您的所有資料 第 3.2 節說明您如何能確保我們收到您最新最完整的付費記錄 第 7 節 在重病保障期, 本計劃將為您支付大部份的藥費 第 7.1 節 一旦您進入重病保障期, 您在這一年的剩餘時間都處於此階段 當您在某一年的自付總額達到 $5,000 上限, 就符合接受重病保障的資格 一旦您進入重病 保障期, 您在該年度剩餘時間內都將停留在此階段 如果您享有 額外資助, 您的藥物費用將根據您的資助額計算 在此階段, 您為承保藥物支付的費用分擔為 : $0, 或 共付費或自付費較高的一項 : o 5% 的藥物共付費 o 或, 非商標藥物或被視為非商標藥物的費用為 $3.35, 其它所有藥物的費用為 $8.35 o 本計劃支付餘下的費用 參閱附件 低收入資助 了解重病保障期的藥物費用

123 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書第六章 : 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 118 第 8 節 受 D 部分計劃保障的接種疫苗的付費情況取決於您在那裏 及如何接受接種 第 8.1 節 本計劃對 D 部份疫苗藥物以及注射疫苗的費用可能另行保障 本計劃提供多種疫苗保障 我們亦保障被視為醫療福利的疫苗 有關疫苗保障的詳情請見第四章 醫療福利表格 第 2.1 節 我們保障的 D 部份疫苗分兩部份 : 第一部份是保障疫苗藥物本身的費用 疫苗是一種處方藥物 第二部份是保障接種疫苗時的費用 ( 有時稱作 注射 疫苗 ) 接受疫苗接種的付費情況如何? 接種疫苗時您需要支付多少費用取決於以下三種情況 : 1. 疫苗類別 ( 您接受接種的目的 ) 某些疫苗是醫療福利, 您可以從第四章 醫療福利保障圖表 ( 承保項目 ) 瞭解這些受保障的疫苗 其他疫苗則屬於 D 部份處方藥物 您可以從保障藥物一覽表上找到這類疫苗的資料 2. 您在哪裏獲得疫苗藥物 3. 誰為您注射疫苗? 您在接受疫苗接種時, 支付費用按情況不同而有分別 例如 : 有時在您接受疫苗注射時, 您需要支付疫苗藥物以及注射的全部費用 您可以要求本計劃償付 有時在您配購疫苗藥物或接受疫苗注射時, 您無需支付任何費用

124 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第六章 您 D 部份處方藥物需要支付的費用 119 以下是三種接受 D 部份保障的疫苗注射的常見方法 注意 在扣除額及保障間斷期階段 您需要支付所有疫苗相關的費用 包括注射費 情況 1 您在藥房購買疫苗藥物 在聯網藥房接受疫苗注射 (您是否選擇此方式 取決於您的居住地 某些州政府不允許藥房提供疫苗注射服務 ) 情況 2 您需要向藥房支付疫苗的共付費及注射費 本計劃將會支付餘下的部份 您在主治醫生處接受疫苗注射 當您接受疫苗注射時 您需要支付包括疫苗藥物及注射的所有費用 然後可以要求本計劃按照本手冊第七章 要求計劃分擔您獲取的承保項 目或保障藥物的帳單 的程序償付 您得到償付的金額是您已支付的金額減去您通常為疫苗 包括行政費 需要支付的費用 減去任何醫生收費與我們通常償付之間的差額 (如 果您接受 額外資助 我們會將此差額償付給您 ) 情況 3 您從藥房購買疫苗藥物 然後拿到主治醫生處請他們給您注射疫苗 您將向藥房支付購買疫苗的自付費部份 主治醫生為您接種疫苗時 您需支付全部費用 然後要求本計劃按 照本手冊第七章中指示的步驟 向您償付應由我們負擔的部份 第 8.2 節 您得到償付的金額是醫生向您收取的注射費 您在接受疫苗接種前 可先諮詢會員服務中心 疫苗接種保障的規定比較複雜 我們樂意隨時提供協助 如果您計劃接受疫苗接種 我們 建議您事先諮詢會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 我們可以告知您本計劃是如何保障您的疫苗接種福利 以及您需要分擔多少費用 我們可以告知您如何利用聯網醫療提供者及聯網藥房 降低自己的費用 如果您無法獲取聯網醫療提供者或聯網藥房的服務 我們會告知您該怎麼做才可以 獲得我們支付所應負擔的那部份費用

125 第七章 要求計劃分擔您接受的 承保項目服務或藥物的費用

126 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第七章 要求計劃支付您獲取的承保項目或藥物的費用 第七章 121 要求計劃分擔您接受的 承保項目服務或藥物的費用 第1節 第 1.1 節 甚麼情況下 您應要求計劃分擔您接受的承保項目或藥物的費用 如果您支付了承保項目或藥物的費用 或者收到了付費帳單 可以 要求我們償付 第2節 第 2.1 節 第3節 第 3.1 節 如何要求我們償付或支付您收到的帳單 您該如何把付款申請寄給我們 應該寄到哪裏 我們會考慮您的付款申請 並決定是否批准 我們會核查您的申請 決定是否保障該服務或藥物以及我們應支付 多少費用 第 3.2 節 如果我們告知您我們不會支付部份或全部醫療服務或藥物的費用 您可以提出上訴 第4節 第 4.1 節 其他您應保留收據寄給本計劃的情況 甚麼情況下 您應將付費收據寄給本計劃 讓我們能記錄您的自付 藥費情況

127 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第七章 要求計劃支付您獲取的承保項目或藥物的費用 第1節 122 甚麼情況下 您應要求計劃分擔您接受的承保項目或藥物的 費用 第 1.1 節 如果您支付了承保項目或藥物的費用 或者收到了付費帳單 可以要求我們償 付 我們的聯網醫療提供者會將帳單直接寄來本計劃 您不應該收到承保醫療服務或藥物的 帳單 如果您收到您接受某項醫療服務或藥物的全額帳單 您應該將帳單寄給我們 由我 們為您支付 我們會查看帳單 決定該服務是否屬於保障範圍 如果我們裁決了該服務是 受到保障的 我們會直接支付給聯網醫療提供者 如果您自己支付了本計劃保障的醫療服務或藥物時 您應要求本計劃付還給您(付還通常稱 為 償付 您) 您在獲得本計劃保障的醫療服務或藥物之後 發現支付的費用超過自己應 付的標準 都有權要求我們償付您 當我們收到您已支付的賬單後 我們會查看帳單 決 定該服務是否屬於保障範圍 如果我們裁決了該服務是受到保障的 我們會付還給您 以下例舉了一些您應該要求本計劃償付或支付您收到的帳單的情況 1. 如果您接受非聯網醫療提供者提供的急症服務或急需醫療護理時 您可以從任何醫療提供者處接受急症服務 不管他們是否屬於聯網醫療提供者 當您接 受非聯網醫療提供者提供的急症服務或急需醫療服務時 您應該要求該醫療提供者將費 用帳單寄給我們 如果您在接受醫護服務時支付了全額費用 應該要求我們將我們應負擔的部份 償付給您 請您將帳單及所有已經支付了的收據一同寄給我們 有時您會收到某個醫療提供者寄來您認為不應由您支付的帳單 請您將帳單及 所有已經支付了的收據一同寄給我們 o 如果醫療提供者確實應該收取費用 我們會直接支付該機構 o 如果您已經支付了超過自己應該負擔的部份 我們會裁決您實際應 該支付多少 並將我們應該支付的部份償還給您

128 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第七章 : 要求計劃支付您獲取的承保項目或藥物的費用 如果聯網醫療提供者給您寄去一張您認為不應支付的帳單聯網醫療提供者應該總是將帳單直接交給本計劃 但有時, 他們也會出錯, 要求您支付超過您所應負擔的金額 您只需支付享有本計劃保障服務時自己應分擔的那部份費用 我們不允許醫療提供者收取額外費用, 或稱作 差額費用 這種保護您不會多付超出您應分擔費用的措施適用於我們向醫療提供者少支付了他應收費用的情況, 也適用於在爭議期間, 我們尚未支付醫療提供者費用的情況 無論何時您收到聯網醫療提供者寄來的帳單時, 發覺超過您應支付的金額, 都請將帳單寄給我們 我們會直接聯絡醫療提供者, 解決此問題 如果您已經支付了聯網醫療提供者的帳單, 但認為自己付多了, 請將帳單連付費收據一同寄給我們, 要求我們償付您已經支付的費用與您欠計劃費用的差額 3. 如果您是以追溯方式加入本計劃的有時, 會員是以追溯方式加入本計劃的 ( 追溯方式即已經過了他們加入的那個日期, 有時加入日期可能會是去年的某日 ) 如果您是以追溯方式加入本計劃的, 而您在入會期那天之後已經自付了自己享有的保障服務或藥物, 這樣則可以要求我們償付我們應負擔的費用 您需要將要求償付的表格遞交給我們 瞭解關於如何要求我們償付以及要求償付的期限的資料, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 4. 當您在非聯網藥房配購處方藥物時如果您在非聯網藥房出示會員卡進行配藥, 該藥房未必能將索賠申請直接交給我們 在這種情況下, 您需要支付全額藥費 ( 我們只在某些特殊情況下保障在非聯網藥房的配藥 詳情請見第五章第 2.5 節 ) 請您保留收據, 在要求我們支付我們應負擔的費用時, 將收據複印件寄給我們

129 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第七章 要求計劃支付您獲取的承保項目或藥物的費用 當您因沒帶會員卡而支付了全額處方藥物時 如果您沒帶會員卡 您可以要求藥房致電本計劃或查找您的入會資料 但是 如果藥房 不能立即獲取他們需要的入會資料 他們會要求您支付全額藥費 請您保留收據 在要 求我們支付我們應負擔的費用時 將收據複印件寄給我們 6. 如果您在其他情況下支付了全額藥費 如果某些藥物因某種原因不受保障 您可能需要支付全額藥費 例如 您需要的藥物不在本計劃的保障藥物一覽表內 或者受到某些您不知道或 認為不適用於您的限制 如您希望立即獲得該藥物 可能需要先支付全額藥費 請您保留收據 在要求我們支付我們應負擔的費用時 將收據複印件寄給我們 某些情況下 我們在償付我們應負擔的費用之前 會向您的主治醫生瞭解詳情 當我們收到您要求償還已支付的賬單後 我們會審閲您的要求 決定該服務是否屬於保障 範圍 這稱為 保障裁決 如果我們裁決了該服務是受到保障的 我們會將本計劃應付 的款項還給您 如果我們否決了您的要求 您可以提出上訴 本手冊第九章 如何提出疑 問或投訴(有關保障裁定 上訴及投訴 介紹了提出上訴的方法 ) 第2節 第 2.1 節 如何要求我們償付或支付您收到的帳單 您該如何把付款申請寄給我們 應該寄到哪裏 將您的付款申請連同帳單及付費收據一起寄給我們 最好是將帳單及付費收據複印一份以 作存錄 為確保您向我們提供所有完備的資料以協助我們做出決定 您可以填寫索賠表格來申請償 付 您並非必須使用該表格 但它能幫我們更快地處理您的資料 可以從我們的網址 或者致電會員服務中 心索取(會員服務部的電話印在本手冊封底)

130 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第七章 : 要求計劃支付您獲取的承保項目或藥物的費用 125 請您將付款申請以及所有的帳單或收據寄往以下的地址 : 醫療服務索賠 Chinese Community Health Plan Attn: Claims Department 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 處方藥索賠 MedImpact Healthcare Systems, Inc. PO Box San Diego, CA 您也可以致電本計劃要求我們償付您 詳情請見第二章第 1 節中有關 如果要我們支付我 們應負擔的醫療服務或處方藥費用, 應該向誰申請 您必須在接受醫療服務 用品及藥物的 30 天內提交索賠申請 如有任何疑問, 請務必聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您不清楚自己應付多少費用, 或收到帳單卻不知如何處理, 我們可以幫忙 您也可以致電給我們, 提 供付款申請的補充資料 第 3 節 我們會考慮您的付款申請, 並決定是否批准 第 3.1 節 我們會核查您的申請, 決定是否保障該服務或藥物以及我們應支付 多少費用 我們收到您的付款申請後, 會告知您我們是否需要您提供補充資料 如無此需要, 我們會直接核查您的申請, 並決定是否償付以及我們應支付多少費用 如果我們裁決了您接受的醫療服務或藥物是受到保障的, 並且您在獲取服務及藥物時遵循了所有規定, 我們會支付屬於我們分擔的部份 如果您已經支付了該服務或藥物的費用, 我們會將我們應支付的部份償付給您 如果您尚未支付該費用, 我們會直接把費用寄給醫療提供者 ( 第三章說明了有關您在獲取醫療服務時應遵循的規定 第五章說明了您在獲取 D 部份處方藥物時應遵循的規定 )

131 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第七章 : 要求計劃支付您獲取的承保項目或藥物的費用 126 如果我們裁決了您接受的醫療服務或藥物是不受保障的, 或者您沒有遵循所有的規定, 我們不會支付此費用並將以信件的方式解釋拒絕您的付款申請的原因及說明您具有提出上訴的權利 第 3.2 節如果我們告知您我們不會支付部份或全部醫療服務或藥物的費用, 您可以提出上訴 如果您認為我們拒絕您付款申請的決定有誤, 可以提出上訴 如果您提出上訴, 即是要求我們改變拒絕您付款申請的裁決 如何提起上訴的細節, 請見本手冊第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決, 上訴及投訴 ) 上訴是一個法律過程, 有詳細的步驟及重要的期限 如果您不熟悉提出申述的過程, 第九章第 5 節將對您很有幫助 第 5 節介紹了做出保障裁決及提出上訴的過程以及各種名詞的定義, 例如甚麼是 上訴 在查閱完第 5 節之後, 您可以到第九章的其他小節去瞭解在您遇到的情況下該怎麼做 : 如果您希望就如何索取醫療服務的償付提出上訴, 請參閱第九章第 6.3 節 如果您希望就如何索取藥費的償付提出上訴, 請參閱第九章第 7.5 節 第 4 節 其他您應保留收據寄給本計劃的情況 第 4.1 節 甚麼情況下, 您應將付費收據寄給本計劃, 讓我們能記錄您的自付藥費情況 有時您應主動將您支付藥費的情況告知我們 在這種情況下, 您不是要求我們付款, 而是使我們將您支付的費用準確地計入您的自付額, 使您更快地享有重病保障期的資格 如有以下的情況, 您應該將收據寄給我們, 告知我們您支付藥物的費用情況 : 當您通過藥廠提供的病人援助計劃獲取了某種藥物 某些會員加入了非本計劃福利而由藥廠提供的病人援助計劃 如果您通過藥廠的援助計劃配購藥物, 您可能需要向病人援助計劃支付自付費

132 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第七章 : 要求計劃支付您獲取的承保項目或藥物的費用 127 請您保留收據並將收據複印件寄給我們, 以便我們將此費用計入自付費限額, 使您更快享有重病保障期的資格 請注意 : 因為您是通過病人援助計劃而不是本計劃的保障福利得到藥物, 本計劃將不會支付這些藥物的費用 但將收據寄給我們能使我們正確地計算您的自付費用, 使您更快享有重病保障期的資格 由於上述情況不是要求我們償付您的費用, 因此這類情況不能算作保障裁決 即使您不同意我們的決定, 也無法提出上訴

133 第八章 您的權利及責任

134 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第八章 您的權利及責任 129 第八章 第一節 您的權利及責任 本計劃必須尊重您作為會員的權利 Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats, etc.) Sección 1.1 Debemos proporcionarle información en formatos que funcionen para usted (en otros idiomas además del inglés, en Braille, letra grande, u otros formatos alternos, etc.) 第 1.1 節 我們必須以您需要的方式為您提供資料(例如提供除英語以外的語 言 及以盲文 大字體或其他形式的資料) 第 1.2 節 無論何時您都會受到公平及尊重的待遇 第 1.3 節 我們必須保證您能及時獲得承保項目及處方藥物 第 1.4 節 我們必須保護您個人健康資料的私隱 第 1.5 節 我們必須向您提供有關本計劃 聯網醫療服務提供者及您受保障的 服務的資料 第 1.6 節 我們必須維護您為個人護理做出決定的權利 第 1.7 節 您有權就我們的保障決定提出投訴 並要求我們重新裁決 第 1.8 節 如果您認為自己受到不公平待遇或者個人權利沒有得到尊重 該怎 麼做 第 1.9 節 第2節 第 2.1 節 如何獲取更多有關個人權利的資料 作為本計劃會員 您有一定的責任 您有哪些責任

135 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第八章 : 您的權利及責任 130 第一節 本計劃必須尊重您作為會員的權利 Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats, etc.) To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non-english speaking members. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats at no cost if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits in a format that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) or contact United States Attorney s Office Civil Rights Coordinator, Civil Division at (415) If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you, please call to file a grievance with CCHP. You may also file a complaint with Medicare by calling MEDICARE ( ) or directly with the Office for Civil Rights. Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing, or you may contact CCHP Member Services for additional information. Sección 1.1 Debemos proporcionarle información en formatos que funcionen para usted (en otros idiomas además del inglés, en Braille, letra grande, u otros formatos alternos, etc.) Para obtener información de nosotros en formatos que funcionen para usted, por favor llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto). Nuestro plan tiene servicios de intérpretes gratis proporcionados por personas que están disponibles para contestar las preguntas de miembros que no hablan inglés. Podemos darle información en español y en chino. También podemos darle información en Braille, letra grande, u otros formatos alternos si usted lo necesita. Si usted califica para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de proveerle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted. Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, por favor llame a CCHP para presentar una queja. También puede presentar una queja con Medicare llamando al MEDICARE ( ) o directamente con la Oficina de Derechos Civiles.

136 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第八章 您的權利及責任 131 Los datos de contacto se incluyen en esta Evidencia de Cobertura o en esta correspondencia, o puede ponerse en contacto con Servicios para Miembros de CCHP para recibir información adicional. 第 1.1 節 我們必須以您需要的方式為您提供資料(例如提供除英語以外的語言 及以盲 文 大字體或其他形式的資料) 欲獲得以您需要的方式提供的資料 請致電會員服務中心(電話號碼印在手冊封底) 本計劃為殘障或非英語會員提供專人及免費的翻譯服務來解答問題 我們可以提供免費 中文及西班牙文版本 如有需要 我們還可以提供盲文 大字體或其他形式的资料 如 果您因為殘障而獲得聯邦保健保障資格 我們有責任以可行且適合您的方式為您提供計 劃福利資料 您可致電會員服務中心獲取這些資料(電話號碼印在手冊封底) 或致電 聯絡美國民事司法辦公室民事組協調員 如果您無法以可行及適合您的方式從本計劃獲得信息 請致電 CCHP 提出申訴 您也可 致電 MEDICARE ( ) 向聯邦保健 Medicare 進行投訴或直接向公民 權益辦公室提出投訴 此郵件或保障説明書中已列有聯繫資料 或您可聯繫 CCHP 會員 服務中心以獲取更多信息 第 1.2 節 無論何時您都會受到公平及尊重的待遇 本計劃必須遵守法則 保護您不受到歧視及不公平的待遇 我們不會因種族 族裔 原國 籍 宗教 性別 年齡 精神或肢體殘障 健康情況 索賠經歷 病史 遺傳基因 是否 有可保能力或居住在本計劃服務區域的因素而歧視任何人 欲了解更多有關歧視或不公平待遇的資料或有任何顧慮 請致電美國衛生及福利部民權辦 公室 (聽力殘障人士可致電 )或者您當地的民權辦公室 如您有殘障 並需要獲得護理服務的協助 請致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊封 底) 如您要提出投訴 例如有關輪椅通道的問題 會員服務中心能協助您

137 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第八章 您的權利及責任 第 1.3 節 132 我們必須保證您能及時獲得承保項目及處方藥物 作為本計劃會員 您有權在本計劃醫療網內指定一名主治醫生(PCP)為您提供及安排您的醫 療承保項目(詳情請參閲第三章) 您可以致電會員服務中心瞭解哪些醫生接受新病人(電話 號碼印在手冊封底) 您也有權在沒有得到轉介的情況下 直接到本計劃的聯網婦女健康專 科醫生(例如婦科醫生)處看診 作為本計劃會員 您有權在合理時間內從聯網醫療提供者處取得預約及獲得所需的承保項 目 包括在需要時能及時得到專科醫生服務的權利 以及在任何聯網藥房配藥或續配藥時 不受到長時間拖延的權利 如果您認為自己沒有在合理時間內獲得醫護服務或 D 部份處方藥物 請參見第九章第 11 節的應對方法 (如果我們拒絕了您想要享有的醫療護理或藥物 而您不同意此裁決 第九 章第 5 節會告訴您該如何做 ) 第 1.4 節 我們必須保護您個人健康資料的私隱 聯邦及加州法律都會保護您的醫療記錄及個人健康資料的安全 我們應法律要求必須保護 您的個人醫療資料的安全 您的 個人健康資料 包括您加入本計劃時提供的個人資料 您的醫療記錄及其他 醫療健康資料 法律保護您的個人私隱 並賦予您取得個人健康資料及限制該資料如何被使用的權 利 我們會給您一份書面的 有關保護私隱的通告 詳細解釋這些權利及我們會 如何對您的私隱及個人資料保密 我們如何保護您的私隱及健康資料不受侵犯 我們會確保未經授權者無法看到或更改您的記錄 大多數情況下 如果我們要將您的健康資料透露給將要為您提供或支付醫護服務的 人士之前 必須事先得到您的書面許可 書面許可可以由您本人或您依法授權的人 士提供

138 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第八章 : 您的權利及責任 133 在某些特例情況下, 我們無須事先獲得您的書面許可 這些特例是按法律要求或得到法律允許的 : 例如, 我們需要向檢查醫療服務質量的政府部門提供您的健康資料 由於您是通過本計劃接受聯邦保健保障的, 我們需要向聯邦保健提供您的健康資料, 包括有關您所需的 D 部份處方藥物資料 如果聯邦保健因研究或其他原因披露您的資料, 也會依照聯邦政府的法規而執行 您可以查閱您記錄中的資料並瞭解他人使用這些資料的情況 您有權要求查閱並複印一份本計劃留存的個人醫療記錄, 我們有權向您收取複印費 您也有權要求我們增加或修正您的醫療記錄 如果您要求我們這麼做, 我們會聯絡您的醫療提 供者, 決定是否做出相應的改動 您有權知道在任何非常規的原因下, 他人如何使用了您的醫療記錄 如您對私隱及個人健康資料有疑問或顧慮, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.5 節 我們必須向您提供有關本計劃 聯網醫療服務提供者及您受保障的服務的資料 作為東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員, 您有權向我們索取某些資料 ( 如以上第 1.1 節所述, 您有權要求我們以適合您的方式為您提供所需資料, 包括以非英語語言 大字體或其他形 式提供資料 ) 如果您需要以下資料, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ): 有關本計劃的資料 : 例如本計劃財務狀況, 或是會員提出上訴的案例數量以及本計劃服務質量的評分, 包括會員為本計劃評分及其本計劃與其他聯邦保健計劃比較的評分 有關聯網醫療提供者及聯網藥房的資料 : 例如, 您有權要求我們提供聯網醫療提供者的資歷及聯網藥房的情況, 以及我們如何支付聯網醫療提供者的資料

139 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第八章 您的權利及責任 134 要求我們提供本計劃的聯網醫療提供者名單 見醫生名錄 要求我們提供本計劃的聯網藥房名單 見藥房目錄 更多有關聯網醫療提供者及聯網藥房的資料 請致電會員服務中心(電話號碼 印在本手冊封底)或瀏覽我們的網址 有關您的保障及您獲取保障時必須遵循的規定等資料 本手冊第三章及第四章中 詳細說明了何種醫療服務受保障 保障的限制條 件 以及獲取保障醫療服務時必須遵循的規定 欲獲取 D 部份處方藥物保障的詳情 請參閲本手冊第五章 第六章及保障藥 物一覽表 藥物表 這兩章以及保障藥物一覽表 藥物表 能告知您何種 藥物受保障 並解釋您必須遵循的規定以及某些藥物的保障限制 如果您對保障規定及限制有疑問 請致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊 封底) 為何有些服務或藥物不受保障 以及在這種情況下您該怎麼做的資料 o 如果您所需的某項醫療服務或某種 D 部份處方藥物不受保障 或者保障受到 一定的限制 您可以要求我們提供書面解釋 即使您是從非聯網醫療提供者 或非聯網藥房獲得這項醫療服務或藥物 您也有權要求我們做出解釋 o 如果您有不滿或不同意我們對您的醫療服務或 D 部份處方藥物保障做出的裁 決 您有權要求我們改變決定 您可以通過上訴要求我們改變裁決 如果您 覺得某些醫療服務或藥物應該以您認為的方式受到保障 可以參閱本手冊第 九章 該章詳述了如果您希望本計劃重新裁決您的保障情況 該如何提出上 訴 (第九章還解釋了該如何就護理質量 等候時間及其他問題提出投訴 ) o 如果您想要本計劃償付您所受醫療服務或 D 部份處方藥物賬單的分擔費用 請見本手冊第七章

140 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第八章 : 您的權利及責任 135 第 1.6 節 我們必須維護您為個人護理做出決定的權利 在獲取醫療服務時, 您有權從主治醫生及其他醫療提供者處得到完整的資料 您的醫療提供者必須以您能理解的方式, 向您解釋您的健康情況以及可選的治療方案 您也可以全權參與自己的醫療護理決定 為協助您的主治醫生選擇對您最好的治療方法, 您有以下權利 : 瞭解所有可選的治療方案 意味著您有權得知針對您病情的所有治療方案, 不管費用多少或者是否受到本計劃保障 並包括獲知本計劃可提供的協助會員安全用藥的其他計劃 瞭解風險 您有權得知您的醫療服務可能出現的風險 如果推薦給您的醫療護理或治療服務是臨床研究的一部份, 您有事先知情權 您在任何時候都有權拒絕任何研究性質的治療服務 有權說 不 您有權拒絕任何推薦給您的治療方案, 包括有權在醫生勸阻您的情況下, 出院或離開護理機構 您也有權停止服藥 當然如果您拒絕治療服務或停止服藥, 您將全部承擔因此而產生的身體情況後果 有權獲得被拒保的解釋 如果醫療提供者拒絕向您提供您認為合理的醫療服務, 您有權要求我們做出解釋 以獲得解釋, 您需要要求我們作出保障裁決 本手冊第九章解釋了如何要求本計劃作出保障裁決 當您無法自行做醫療決定時, 有權訂立醫療事前指示 有時, 由於意外事故或病重, 人們無法自行作出健康護理決定 您有權事先指示在這種情況下您希望的做法 表示如果您願意, 您可以 : 填寫書面表格, 指定某人有法定權力在您無法自行做決定時為您做醫療決定 給您主治醫生的書面指示, 指示您希望在您無法自行做決定時, 他們應如何為您作出醫療決定 在這種情況下您用來事先給予指示的法律文件稱作 事前指示 事前指示有各種類別以及不同名稱, 生前意願 及 醫護委託授權書 等文件都是事前指示的其中一種

141 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第八章 您的權利及責任 136 如果您希望通過 事前指示 的文件來訂立事先指示 可以參照以下步驟 獲取表格 如果您希望訂立事前指示 要先從律師 社工或某些辦公機構獲取一份 表格 有時您可在那些向民衆提供聯邦保健資料的機構領取事前指示 也可以向會 員服務中心索取該表格(電話號碼印在本手冊封底) 填寫表格 簽署姓名 無論從何處取得表格 您都要牢記這是一份法律文件 您應 該考慮由律師幫您準備該文件 將副本發給相關人士 您應該將表格的副本交給您的醫生 以及您在表格中授權為 您在無決定能力時做醫療決定的人 您也可以將副本提供給親戚朋友 請確保您家 中也有一份副本 如果您事先知道自己要住院 而您又已經簽好了事前指示 入院時請帶上副本 如果您住院 醫生會問您是否有簽署過事前指示並且是否帶在身邊 如果您沒有簽署事前指示 醫院有現成表格 醫生會詢問您是否想要填寫一份 請謹記 填寫事前指示是您的自行抉擇(包括您住院時是否想要填寫一份) 根據法律規定 任何人不得因為您是否簽署了事前指示而拒絕為您進行護理或對您歧視對待 如果您的事前指示沒有得到執行 怎麼辦 如果您簽署了事前指示 但認為醫生或醫院都沒有執行該指引書 您可以向 Livanta, 加州 質量監控機構提出投訴 第 1.7 節 您有權就我們的保障決定提出投訴 並要求我們重新裁決 如果您對所接受的承保項目或護理有疑問或顧慮 本手冊第九章會告訴您該如何做 該章 詳述了您該如何處理各種問題及投訴 您要根據實際情況來決定如何跟進您的疑問或顧 慮 您可以要求本計劃為您做保障裁決 提出上訴要求我們改變保障裁決 或提出投訴 無論您是要求進行保障裁決 或是提出上訴或投訴 我們都必須公平對待您 您有權要求獲取一份以往其他會員向本計劃提出上訴或投訴的總結報告 請向會員服務中 心索取此報告(電話號碼印在本手冊封底)

142 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第八章 您的權利及責任 137 如果您認為自己受到不公平待遇或者個人權利沒有得到尊重 該怎麼 第 1.8 節 做 如果是有關歧視問題 請致電民權辦公室 如果您認為自己因種族 殘障 宗教 性別 健康情況 族裔 信仰 年齡或原國籍等原 因而受到不公平待遇 或者個人權利沒有得到尊重 請致電美國衛生及福利部民權辦公室 (聽力殘障人士可致電 ) 或者您當地的民權辦公室 如果遭遇其他問題 該怎麼做 如果您認為受到了不公平對待或者個人權利沒有得到尊重 但這與歧視無關 可從下列機 構獲得協助 您可以聯絡會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 您可以聯絡加州政府醫療保險補助計劃 有關該機構的詳細資料及聯絡方法 請見 第二章第 3 節 或致電聯邦保健每週七天每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE( ) 聽力殘障人士請致電 第 1.9 節 如何獲取更多有關個人權利的資料 您可以向以下機構索取更多有關個人權利的資料 您可以聯絡會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 您可以聯絡加州政府醫療保險補助計劃 有關該機構的詳細資料及聯絡方法 請見 第二章第 3 節 您可以聯絡聯邦保健 您可以瀏覽聯邦保健的網址閱讀並下載 您的聯邦保健權利與保障 的文獻(該文獻的具體網址為 )

143 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第八章 : 您的權利及責任 138 或者可以每週七天每天 24 小時致電 MEDICARE ( ), 聽 力殘障人士請致電 第 2 節 作為本計劃會員, 您有一定的責任 第 2.1 節您有哪些責任? 作為本計劃會員, 您有以下責任 如您對這些責任有任何疑問, 請致電會員服務中心 ( 電話 號碼印在本手冊封底 ), 我們樂意為您提供協助 熟悉您的承保項目及您獲取承保項目時必須遵循的規定 保障說明書手冊能讓瞭 解您可享有的承保項目及為獲取承保項目您必須遵循的規定 o o 第三章及第四章說明了您享有的醫療承保項目的細節, 包括哪些服務是 受保障的, 應遵循哪些規定以及您所需支付的費用 第五章及第六章詳細說明了您可享有的 D 部份處方藥物的保障情況 如果除本計劃外, 您還加入其他健康保障計劃或處方藥物保障計劃, 請您務必告知 我們 請聯絡會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) o 我們必須遵照聯邦保健以及加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 的規定, 確保您加入我們的計劃後享有所有承保的醫療服務, 這又稱作 協調保障福利, 因為它涉及協調您從本計劃獲得醫療及藥物福利的同時, 從其他計劃獲得醫療及藥物福利的問題 我們會為您做出協調 ( 有關協調保障福利的詳情, 請見第一章第 7 節 )

144 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第八章 : 您的權利及責任 139 請告知您的主治醫生或其他醫療提供者, 您已經加入了我們的計劃 無論任何時間需要獲取醫療服務或 D 部份處方藥物時, 都要出示您的會員卡及加州醫療補助計劃卡 向您的主治醫生或其他醫療服務提供者提供資料 諮詢疑問, 使他們能更好地跟進您的護理情況 o o o 為助您的醫生及其他醫療提供者能向您提供最好的醫療服務, 您應儘量多瞭解自己的身體健康狀況, 向他們提供關於您和自身健康狀況的資料 遵循您與醫生協定的治療計劃及方案 確保醫生知道您正在服用的所有藥物, 包括可自行在櫃檯購買的藥物 維他命及補養品 如您有任何問題, 務必提出來 您的醫生及其他醫療提供者應該以您能理解的方式為您解答 如果您得到答覆後還是不明白, 請再次詢問 要體諒他人 我們希望所有會員都尊重其他會員的權利, 也希望您能盡您所能協 助您的主治醫生診所, 醫院或其他辦公室順利運作 支付您應負擔的費用 作為會員, 您應支付以下費用 : o o 要繼續保持您的會員資格, 您必須支付本計劃的月費 要符合加入本計劃的資格, 您必須享有聯邦保健 A 部份和 B 部份保障 對於大部份東華智選 (HMO SNP) 計劃的會員, 加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 會為其支付 A 部份 ( 如果您並非自動符合資格的話 ) 及 B 部份的月費 如果加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 不支付您的聯邦保健月費, 為保留您本計劃的會員資格, 您必須繼續繳交月費 o 您必須為承保處方藥物支付自己的分擔費用, 即共付費 ( 費用的百分數 ) 第六章說明了您享有 D 部份處方藥物時必須支付的藥費 o 如果您獲取不受本計劃保障的醫療服務或藥物, 或是其他計劃保障的服務或藥物, 您必須支付全額費用

145 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第八章 您的權利及責任 140 如果您不同意我們拒絕保障某項服務或某種藥物的裁決 可以提出上 訴 如何上訴請參閱本手冊第九章 o 如果您需要支付遲入會罰款 必須在支付之後才能維持您的處方藥物保障 o 如果您因收入高 根據您上一年的報稅表 而需要支付 D 部份藥物的額外費 用 必須直接向政府支付該費用以維持會員身份 如果您搬家了 請務必通知我們 如果您即將搬家 務必立即通知我們 請致電 會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) o 如果您搬離本計劃服務範圍 就無法繼續保留本計劃會員身份 (第一章列 明了我們的服務範圍 )我們能幫您確定您是否會搬離本計劃服務範圍 如 果情況屬實 您可以在加入當地的聯邦保健計劃前享受一個特別登記期 我 們也會告知您我們是否在您的新居住地提供保障計劃 o 即使您是在本計劃服務範圍內搬遷 也請務必告知我們 這樣我們能更新您 的會員記錄 並知道如何聯絡您 o 如果轉了新地址 通知社會安全局 或鐵路退休委員會 是非常重要 請參 閲第二章有關這些機構的聯絡電話及聯絡方式 如有任何疑問或顧慮 請致電會員服務中心尋求協助 我們也歡迎您的意見及建 議 協助我們改善我們的服務 o 本手冊的封底印有會員服務中心的電話號碼及辦公時間 o 請參閱第二章了解其他的聯絡方式 包括來函的郵寄地址

146 第九章 如何提出疑問或投訴 ( 有關 保障裁決 上訴及投訴 )

147 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 第九章 142 如何提出疑問或投訴(有關保障裁決 上訴及投訴) 背景 第1節 介紹 第 1.1 節 如有疑問或顧慮該怎麼做 第 1.2 節 法律名詞 第2節 您可從與本計劃無關連的政府機構獲取協助 第 2.1 節 第3節 從哪裏能獲取更多資料及個人協助 應採取哪種程序來處理您的問題 第 3.1 節 您應採取的程序是有關聯邦保健福利 還是加州醫療補助計劃 (Medicaid)福利 第 4 節 處理有關您聯邦保健福利的問題 第 4.1 節 第5節 您應採取保障裁決及上訴的程序 還是採取投訴程序 保障裁決和上訴基本指南 第 5.1 節 要求保障裁決和提出上訴 概要 第 5.2 節 如何在保障裁決或上訴期間獲取協助 第 5.3 節 本章哪一節詳述了您所處的情況

148 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 第6節 第 6.1 節 143 您的醫療護理 如何要求保障裁決或提出上訴 本節將告訴您如果您無法獲得醫療保障或希望我們償付計劃的費 用分擔時 該怎麽做 第 6.2 節 步驟程序 如何要求保障裁決(如何要求本計劃批准或提供您所需 要的醫療保障) 第 6.3 節 步驟程序 如何進行第一級上訴 (如何要求本計劃重新復審醫療保 障裁決) 第 6.4 節 步驟程序 如何進行第二級上訴 第 6.5 節 如何要求本計劃償付您已接受的醫療服務費用分擔? 第7節 第 7.1 節 聯邦保健 D 部份處方藥物保障 如何申請保障裁決或提出上訴 本節將告知您在無法獲得聯邦保健 D 部份處方藥物 或希望我們 償付 D 部份處方藥物的費用 該怎麼做 第 7.2 節 甚麼是特例處理 第 7.3 節 要求特例處理時需瞭解的重要事項 第 7.4 節 步驟程序 如何要求保障裁決 包括特例處理 第 7.5 節 步驟程序 如何進行第一級上訴(如何要求本計劃重新復審保障裁 決) 第 7.6 節 第8節 第 8.1 節 步驟程序 如何進行第二級上訴 如您認為醫生過早讓您出院 應如何要求我們延長住院時間的保障 您在住院期間會收到聯邦保健發出的有關您享有的權利的書面通 知

149 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 144 第 8.2 節 步驟程序 如何就改變出院日期提出第一級上訴 第 8.3 節 步驟程序 如何就改變出院日期進行第二級上訴 第 8.4 節 錯過了第一級上訴的截止期限怎麼辦 第9節 如果您認為某些保障過早結束 如何要求我們繼續承保這些醫療服 務 第 9.1 節 本節僅適用於以下三種服務 家居醫療護理 專業護理院及綜合康 復門診(CORF) 第 9.2 節 我們會在保障終止之前通知您 第 9.3 節 步驟程序 如何進行第一級上訴 要求本計劃延長醫療保障 第 9.4 節 步驟程序 如何進行第二級上訴 要求本計劃延長醫療保障 第 9.5 節 錯過了第一級上訴的截止期限怎麼辦 第 10 節 繼續進行第三級或更高級別上訴 第 10.1 節 醫療服務上訴的第三 四 五級別 第 10.2 節 聯邦保健 D 部份處方藥物上訴的第三 四 五級別 第 11 節 如何就護理服務質量 等候時間 客戶服務或其他問題提出投訴 第 11.1 節 投訴步驟將會處理哪些問題 第 11.2 節 提出投訴 的正式名稱是 提出申訴 第 11.3 節 步驟程序 提出投訴 第 11.4 節 您可以向質量監控機構投訴醫療服務質量的問題

150 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 第 11.5 節 第 12 節 145 您可以向聯邦保健提出投訴 處理有關您加州醫療補助計劃 (Medicaid)福利的問題

151 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 146 背景 第1節 第 1.1 節 介紹 如有疑問或顧慮該怎麼做 本章解釋了處理疑問與顧慮的正式程序 處理的程序取決於以下兩種分類 1. 您的問題是否與聯邦保健或加州醫療補助計劃 (Medicaid)的福利保障有關 如果您需 要協助以便作出決定使用聯邦保健 還是加州醫療補助計劃(Medicaid)的程序 又或兩 者都使用 請聯絡會員服務中心(電話號碼印在本手冊的封底) 2. 您的問題屬於甚麽類型 有些問題 您需要通過保障裁決和上訴來處理 另外一些問題 您需要通過投訴來處理 這些程序都是經聯邦保健批准的 為保證公正並及時地處理您的問題 每種程序都有一套 需要您與我們各自遵守的規則 步驟及期限 您應選擇哪一種程序取決於您遇到哪一類的問題 第 3 節的指南將幫您選擇適合您的程序 第 1.2 節 法律名詞 本章將解釋部份規則 步驟的法律名詞及期限的類別 大多數人都不熟悉這些術語並覺得 難以理解 為簡化 本章將用更淺顯的詞語替代某些法律名詞來解釋相關的法律規定和步驟 例如 本章通常會用 提出投訴 而不是 提起申訴 用 保障裁決 而不是 機構判決 獨立復審機構 而不是 獨立復審實體 同時也會儘量減少使用縮寫詞

152 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 147 但瞭解您所處的情況下適用的法律名詞, 對您是非常重要且有幫助的 正確地瞭解並使用術語將有助於您在處理問題時更清晰準確地溝通與表達, 取得相應的協助或正確的資料 為協助您瞭解並使用適當的術語, 我們在詳述如何根據不同情況處理問題時, 也詳述了相應的法律名詞 第 2 節 您可從與本計劃無關連的政府機構獲取協助 第 2.1 節 從哪裏能獲取更多資料及個人協助 有時, 您會對如何開始或跟進投訴的步驟感到困惑 特別是在您身體不適或精力有限時尤其如此 有時您不知道下一步該怎麼辦 從獨立的政府機構獲取協助 我們隨時樂意為您提供協助 但有些情況下您也許想從與我們沒有關連的機構獲取協助 您可以隨時聯絡州政府醫療保險輔助計劃 (SHIP), 政府在每州都聘請一批接受過訓練的顧問 此計劃與本計劃或其他任何保險公司及保健計劃均無關連 諮詢顧問將協助您瞭解該採取甚麼程序來處理您的問題, 回答您的疑問, 並提供更詳盡的資料和指導 SHIP 的顧問服務是免費的 電話號碼見本手冊第二章第 3 節 您也可從聯邦保健獲取相關協助和資料欲瞭解更多有關處理問題的資料和協助, 您可以聯絡聯邦保健 以下是兩種直接從聯邦保健獲取資料的方式 : 您可每週七天, 每天 24 小時致電服務熱線 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士請致電 您也可以瀏覽聯邦保健的網址 ( 您也可從加州醫療補助計劃 (Medicaid) 獲取相關協助和資料

153 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 148 欲瞭解更多有關從加州醫療補助計劃(Medicaid)獲取協助或資料 您可以聯絡加州醫 療輔助管理計劃醫療申訴專員辦公室 辦公時間星期一至五 早上 八時至下午五時 太平洋時間 (節日除外) 第3節 應採取哪種程序來處理您的問題 第 3.1 節 您應採取的程序是有關聯邦保健福利 還是加州醫療補助計劃 (Medicaid)福利 因為您享有聯邦保健 同時又取得加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)的援助 所以處理您 問題的程序則有所不同 您應採取哪種程序取決於您的問題是與聯邦保健福利有關還是與 加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)福利有關 如果您的問題與聯邦保健福利有關 請採用 聯邦保健的程序 如果您的問題與加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)的福利有關 請採用 加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)的程序 如果您需要協助以便作出決定使用聯邦保健還 是加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)的程序 請聯絡會員服務中心(電話號碼印在本手冊 的封底) 本章分不同的章節解釋有關聯邦保健以及州政府醫療補助計劃 (Medicaid)的處理程序 欲 了解您應該閲讀哪一章節 請查閱以下的表格 從本章找出與您的問題或顧慮有關的部份 由此開始 您的問題或顧慮是與您的聯邦保健還是加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)福利 保障有關 (如果您需要協助以便作出決定使用聯邦保健還是加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)的程序 請聯絡會員服務中心(電話號碼印在本手冊的封底) 我的問題是與聯邦保健保障福利有關 轉至本章下一節 第 4 節 處理有關您聯邦保健福利問題

154 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 149 我的問題是與加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)有關 轉至本章第 12 節 處理有關加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)福利問 題 與聯邦保障福利有關的問題處理 第 4 節 處理有關您聯邦保健福利的問題 第 4.1 節 您應採取保障裁決及上訴的程序 還是採取投訴程序 如有問題或顧慮需要處理 您只需查閱本章適用於自己情況的部份 以下的指南將方便您 查閱 以找到合適的章節解決您有關聯邦保健的福利保障方面的投訴 找出本章哪一節可幫助您解決有關聯邦保健福利的問題 請查閲此表 您的問題或顧慮是否與您的福利及保障有關 (這包括某醫療護理服務或處方藥物是否屬於保障範圍 受保障的方式及與醫療 護理或處方藥物付費有關的問題 ) 是 我的問題與保障福利有關 轉至本章下一節 第 5 節 保障裁決和上訴基本指南 否 我的問題與保障福利無關 跳至本章末尾第 11 節 如何就護理服務質量 等候時間 客戶服務或 其他問題提出投訴

155 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 150 第 5 節 保障裁決和上訴基本指南 第 5.1 節 要求保障裁決和提出上訴 : 概要 保障裁決和提出上訴的步驟是用來處理與醫療服務及處方藥物相關的福利保障問題, 包括付款的問題 您可以通過此程序來明確保障範圍以及保障方式等問題 要求保障裁決 保障裁決是我們對您的福利及保障, 或對我們償付您所接受的醫療服務或藥物費用金額的決定 我們作出是否承保或付費多少的決定 例如, 您的聯網醫生可以在您接受他 / 她醫療護理或是轉介您去看專科醫生時做出 ( 有利的 ) 保障裁決 如果您的醫生不確定我們是否會保障某項醫療服務或拒絕提供您認為必須的醫療服務時, 您或您的醫生都可以聯絡我們要求做出保障裁決 或者, 如果您想在接受醫療服務之前瞭解此項服務是否屬於保障範圍, 可以要求我們為您作出保障裁決 某些情況下, 我們可能裁決某項醫療服務或藥物不再接受保障或聯邦保健不再繼續為您保 障 如果您對裁決結果有異議, 可提出上訴 提出上訴 如果您對我們的保障裁決不滿意, 可以提出 上訴 上訴是要求我們重新復審並改變 已作出的保障裁決的一種正式程序 在您第一次提出上訴時, 稱為第一級上訴 當您提出第一級上訴時, 我們會重新復審已作出的保障裁決, 檢查是否切實遵循所有相關規則 上訴不會由做出初次不利裁決的審核人進行 完成重審後我們會告知您結果 我們稍後會講及在哪些特殊情況下, 您可要求加快審理 快速保障裁決 或對保障裁決提出快速上訴

156 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 151 如果我們部份或全部否定了您的第一級上訴, 您可繼續進行第二級上訴 第二級上訴將由與本計劃毫無關連的獨立機構進行復審 ( 某些情況下, 您的案例會被自動提交至獨立機構進行第二級上訴 如果發生這種情況, 我們會告知您 其他情況下, 您需要自行提出第二級上訴 ) 如果您對第二級上訴的結果仍不滿意, 您可以繼續提出更高級別的上訴 第 5.2 節 如何在保障裁決或上訴期間獲取協助 您需要協助嗎? 在決定要求保障裁決或上訴時, 以下的資源訊息可能對您有協助 : 您可以致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 從某個與本計劃無關連的獨立機構獲取免費協助, 請聯絡加州醫療保險輔助計劃 ( 見本章第 2 節 ) 您的醫生可以為您提出上訴 o 您的醫生可以代表您要求本計劃做出保障裁決或提出第一級的上訴 如需第 一級以上的上訴, 您必須指定您的醫生作為您的 代理人 o 如果是有關 D 部份藥物的上訴, 您的醫生或其他醫療提供者可為您提出保 障裁決, 第一級及第二級上訴 而您的醫生或其他醫療提供者必須為您提出 第二級以上 您可以指定某人作為您的代理人 如果您願意, 可以指定他人作為 代理人 為您申請保障裁決或提出上訴 o 根據加州法律規定, 有一些人士可能已經被合法授權為您的代理人 o 如果您希望朋友 親戚 醫生或者其他醫療服務提供者, 或其他人成為您的代理人, 請致電會員服務部 ( 號碼印在本手冊封底 ) 索取 指定代理人 表格, ( 也可到聯邦保健網址去下載該表格 該表格授權代理人成為您的代表, 必須由您與您指定的代理人共同簽署 您必須向本計劃提供一份已簽署的表格副本

157 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 152 您也有權聘請律師作為代理人 您可以聯絡您的私人律師, 或從當地的律師協會 或其他轉介服務尋找合適的律師 某些組織會向合資格人士提供免費法律服務 但是, 您並非一定需要聘請律師代理申請保障裁決或者提出上訴 第 5.3 節本章哪一節詳述了您所處的情況? 有四種不同情況會涉及保障裁決及上訴 鑒於每種情況都有其不同的規則和期限, 我們將在不同章節分別對每一種情況進行詳細介紹 : 本章第 6 節 : 有關您的醫療護理 : 如何申請保障裁決或提出上訴 本章第 7 節 : 有關您的聯邦保健 D 部份處方藥物保障 : 如何申請保障裁決或提 出上訴 本章第 8 節 : 如果您認為醫生過早安排您出院, 應如何要求我們延長住院的保 障期限 本章第 9 節 : 如果您認為某些醫療服務保障過早結束, 應如何要求我們繼續保 障這些服務 [ 僅適用於以下服務 : 家居醫療護理 專業護理機構及綜合康復門診 (CORF)] 如果您無法確定您的情況應參考哪一章節, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼見本手冊封 底 ), 也可以向州立醫療保險輔助計劃 ( 電話號碼見本手冊第二章第 3 節 ) 等政府機構獲取 協助或資料 第 6 節 您的醫療護理 : 如何要求保障裁決或提出上訴? 您是否已經閱讀本章第 5 節 ( 保障裁決和上訴基本指南 )? 如尚未閱讀, 請您在閱讀本節之前閱讀第 5 節

158 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 153 本節將告訴您如果您無法獲得醫療保障或希望我們償付計劃的費用 第 6.1 節 分擔時 該怎麽做 本節是關於您的醫療護理及服務的保障福利 這些福利在本手冊第四章 醫療福利保障圖 表(承保項目及付費標準) 中有詳述 為了簡化 在本節以下部份我們通常會說 醫療服 務保障 或 醫療服務 而不是每次重複 醫療保健治療或服務 本節向您提供以下五種情況的處理辦法 1 您沒有獲得您所需要的醫療服務 但認為此項服務屬於本計劃的保障範圍 2 本計劃將不批准您的醫生或其他醫療服務提供者為您提供的醫療服務 但您認為此 服務屬於本計劃的保障範圍 3 您接受了您認為是在計劃保障範圍內的醫療服務 但我們答覆說不會償付此服務的 相關費用 4 您收到並支付了您認為是在計劃保障範圍內的醫療服務 要求本計劃償付此費用 5 您被告知您正在接受的某項保障醫療服務即將遭到削減或終止 而您認為削減或終 止此服務將會影響您的健康 注意 如果即將被終止的保障是與住院護理 家居醫療護理 專業護理院 或綜合性康復門診(CORF)有關 由於這幾類醫療服務另有特殊規定 您必須 閱讀本章内的其他章節 以下是這些情況下需閱讀的章節 o 第九章第 8 節 如果您認為醫生過早讓您出院 應如何要求我們延長住院 的保障期限 o 第九章第 9 節 如果您認為某些保障過早結束 應如何要求我們繼續保障 這些醫療服務 [本節僅適用於三種服務 家居醫療護理 專業護理院及綜 合性康復門診(CORF) ] 對於任何其他被通知所享有醫療服務即將停止的情況 您可以查閱本節(第 6 節) 瞭解該如何處理

159 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 154 您屬於以下哪種情況? 如果您屬於這種情況 : 您應該 : 您是否想知道本計劃是否保障您所需要的醫療護理或服務? 您可以要求本計劃為您作出保障裁決 轉至本章下一節第 6.2 節 本計劃是否已經通知您我們將無法按您需要的方式保障或支付相關的 醫療服務費用? 您可以提出上訴 ( 表示您要求我們重新考慮 ) 直接跳至本章第 6.3 節 您是否想要本計劃償付您已接受並 已支付的醫療服務費用? 您可以把帳單寄給我們 直接跳至本章第 6.5 節 第 6.2 節 步驟程序 : 如何要求保障裁決 ( 如何要求本計劃批准或提供您所需要的醫療保障 ) 法律名詞 當保障裁決涉及您的醫療護理時, 稱作 機構判决 步驟 1: 要求本計劃對您需要的醫療服務作出保障裁決 如果您的健康狀況不允許, 您應 要求我們進行 快速裁決 法律名詞 快速裁決 被稱為 加急裁決

160 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 155 如何要求得到您需要的醫療服務保障 先致電 來函或傳真至本計劃, 要求我們批准或提供您需要的醫療服務保障 您本人 您的醫生或您的代理人都可以提出申請 關於聯絡我們的方式, 請參閱第二章第 1 節中有關 如何聯絡本計劃要求我們就您的醫療服務作出保障裁決 的部份 我們通常會按普通期限給與您我們的裁決 當我們進行裁決時, 除非我們同意使用 快速 期限, 否則我們將依照 普通 期限進行處理 普通裁決 即我們會在收到您的申請後 14 個日曆日內給予答覆 但如果您要求更長的時間, 或我們需要收集有利於您的資料 ( 如非聯網醫療提供者提供的醫療記錄 ), 處理時間將會再多延長 14 個日曆日 如果我們決定延長處理時間, 將以書面形式通知您 如果您認為我們不應延長處理時間, 可以對此提出 快速投訴 要求 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出回應 ( 投訴的步驟與要求保障裁決和上訴的步驟不同 有關投訴包括快速投訴的步驟, 請參閱本章第 11 節 ) 如果您的健康情況不允許, 可要求我們作出 快速裁決 快速裁決代表我們必須在 72 小時內作出答覆 o 但如果我們發現缺少某些可能會對您有利的資料 ( 例如非聯網醫療提供者提供的醫療記錄 ) 或您需要更多時間來尋找更多相關資料來協助我們進行復審, 處理時間將會再多延長 14 個日曆日 如果我們決定延長處理時間, 將以書面形式通知您 o 如果您認為我們不應延長處理時間, 可以對此提出 快速投訴 要求 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出回應 ( 投訴的步驟與要求保障裁決和上訴的步驟不同 有關投訴包括快速投訴的步驟, 請參閱本章第 11 節 ) 我們將在作出裁決後, 儘快致電通知您 您必須符合以下兩項要求, 才可以申請快速裁決 :

161 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 156 o 只能對您尚未接受的醫療服務要求進行快速裁決 ( 如果您已接受相關醫療服務, 則不能就償付問題要求快速裁決 ) o 只有在按普通期限處理會對您的健康或身體功能造成嚴重傷害時, 才可以要求快速裁決 如果您的醫生告訴我們您的健康情況需要 快速裁決, 我們將自動同意進行快速裁決 如果您在沒有醫生證明的情況下, 自行要求快速裁決, 本計劃會根據您的健康狀況來判斷是否予以快速裁決 o 如果我們判定您的健康狀況並不需要快速裁決, 將以信函形式告知您 ( 同時我們將使用普通期限處理 ) o 該信函會告知您如果您的醫生要求快速裁決, 我們將自動進行快速裁決 o 該信函還會告知您如何就我們對您進行普通裁決而不是快速裁決的決定提出 快速投訴 ( 關於提出投訴包括快速投訴的步驟的詳情, 請參閱本章第 11 節 ) 步驟 2: 本計劃會考慮您的醫療服務保障的申請並給予答覆 快速 保障裁決的截止期限 快速裁決通常要在 72 小時內作出答覆 o 如上所述, 在某些情況下處理時間會多延長 14 天 如果我們決定延長處理時間, 將會以書面形式通知您 o 如果您認為我們不應延長處理時間, 可以對此提出 快速投訴 要求 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出回應 ( 投訴的步驟與要求保障裁決和上訴的步驟不同 有關投訴包括快速投訴的步驟, 請參閱本章第 11 節 ) o 如果我們未能在 72 小時內 ( 或延長期到期之時 ) 作出答覆, 您有權提出上訴 第 6.3 節將告訴您如何提出上訴

162 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 157 如果我們批准了您部份或全部的申請, 我們必須在收到申請的 72 小時內批准或提供相應的醫療服務保障 如果我們延長了處理保障裁決的時間, 將在延長期到期之前批准或提供相應的保障 如果我們不批准您部份或全部的申請, 將以書面形式向您詳細解釋原因 普通 保障裁決的截止期限 普通裁決通常會在收到申請的 14 個日曆日內作出答覆 o 在某些情況下處理時間會多延長 14 個日曆日 ( 延長期 ) 如果我們決定延長處理時間, 會以書面形式通知您 o 如果您認為我們不應延長處理時間, 可以對此提出 快速投訴 要求 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出回應 ( 投訴的步驟與要求保障裁決和上訴的步驟不同 有關投訴包括快速投訴的步驟, 請參閱本章第 11 節 ) o 如果我們未能在 14 個日曆日內 ( 或延長期到期之時 ) 作出答覆, 您有權提出上訴 第 6.3 節將告訴您如何提出上訴 如果我們批准了您部份或全部的申請, 我們必須在收到申請的 14 個日曆日內批准或提供相應的醫療服務保障 如果我們延長了處理保障裁決的時間, 將在延長期到期之前批准或提供相應的保障 如果我們不批准您部份或全部的申請, 將以書面形式向您解釋原因 步驟 3: 如果我們不批准您的醫療保障申請, 您可以決定是否進行上訴 如果本計劃不批准您的申請, 您有權提出上訴, 要求我們重新復審或更改這一裁決 上訴表示再次提出要求享有自己想要的醫療服務保障 如果您決定提出上訴, 意味著您將進入第一級上訴步驟 ( 見以下第 6.3 節 )

163 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 158 第 6.3 節 步驟程序 : 如何進行第一級上訴 ( 如何要求本計劃重新復審醫療保障 裁決 ) 法律名詞 對醫療服務保障裁決的提出上訴被稱作該計劃 重新審查 步驟 1: 聯絡本計劃並提出上訴 如果您的健康狀況不允許, 您必須要求 快速上訴 採取以下方式進行 : 要開始提起上訴, 您本人 您醫生或您的代理人必須聯絡本計劃 詳細聯絡資料請見第二章第 1 節中有關 如何聯絡我們就醫療護理問題提出上訴 的部份 如果您要求進行普通上訴程序, 請提交書面申請 您也可以致電給我們, 電話號碼可從第二章第 1 節 如何聯絡我們就醫療護理問題提出上訴 查找 o 如果是由您的醫生以外的代理人為您提出上訴, 您必須在提交上訴申請時一併提交指定代理人表格 ( 您可聯絡會員服務中心獲取該表格, 電話號碼印在本手冊的封底 ) 也可以到聯邦保健的網址去下載該表格 ( 雖然指定代理人表格不一定要與上訴申請同時提交給我們, 但在我們開始或完成複審之前必須收到該表格 如果我們在收到您的上訴申請 44 個日曆日內都沒有收到該表格 ( 即在我們對您的上訴做出裁決的截止期限前 ), 您的上訴申請將會被取消 在這種情況下, 我們會向您發出書面通知, 解釋您可以向獨立複審機構複核我們取消上訴的決定 如果您要求快速上訴, 請提出書面申請或致電我們, 電話號碼在第二章第 1 節中有關 如何聯絡我們就醫療護理問題提出上訴 的部份 您必須在保障裁決通知書顯示的日期起 60 個日曆日內提出上訴申請 如果您錯過了截止期限, 但有充分理由說明錯過的原因, 我們也可能給您更多的時間提出上訴 充分理由包括您患了重病, 無法聯絡我們 ; 或我們向您提供的上訴截止期限資料是錯誤或不完整的

164 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 159 您可以索取一份您的醫療裁決相關資料的副本, 也可以向我們提供更多資料來支持您的上訴申請 o 您有權向我們索取一份有關您上訴資料的副本 o 如有需要, 您與您的醫生可提供補充資料以支持您的上訴申請 鑒於您的健康狀況, 您可以提出 快速上訴 ( 您可以致電我們提出口頭申請 ) 法律名詞 快速上訴 被稱為 加急處理 如果您的上訴是關於我們對您尚未接受的醫療服務做出的裁決, 您及 / 或您的醫生需要決定是否需要 快速上訴 快速上訴 的要求及步驟與要求 快速裁決 相同, 欲提出快速上訴, 請參照要求 快速裁決 的步驟 ( 指引參見本節以上部份 ) 如果您的醫生告知我們您的健康狀況需要 快速上訴, 我們將自動為您進行快速上訴 步驟 2: 本計劃考慮您的上訴並給予答覆 當本計劃復查您的上訴時, 我們將再次認真復審有關您醫療服務保障申請的所有資料, 並回顧我們作拒保決定時是否遵從所有的規則 如有需要, 我們會聯絡您或您的醫生以獲取更多資料 快速 上訴的截止期限 快速期限通常要在收到上訴申請後的 72 小時內作出答覆 如果您的健康狀況不允許, 我們會儘快給予您答覆 o 但是, 如果我們需要收集更多有利於您的資料, 或者您需要更長時間來尋找這些資料, 我們會多延長 14 天 如果我們決定延長處理時間, 將會以書面形式通知您

165 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 160 o 如果我們未能在 72 小時內 ( 或延長期到期之時 ) 作出答覆, 我們必須自動將您的申請轉至第二級上訴程序, 由獨立機構進行核審 本節的後面會介紹該獨立機構並解釋第二級上訴程序的步驟 如果我們批准了您部份或全部的申請, 我們必須在收到申請的 72 小時內批准或提供相應的醫療服務保障 如果我們不批准您部份或全部的申請, 將以書面形式通知您我們已經自動將您的申請轉至獨立複審機構做第二級上訴處理 普通 上訴的截止期限 如果我們是採取的普通處理期限, 必須在收到申請的 30 個日曆日內, 答覆您對尚未接受的醫療服務的上訴申請 我們會根據您的健康狀況, 儘快給予答覆 o 但是, 如果我們需要收集更多有利於您的資料, 或者您需要更長時間來尋找這些資料, 我們會多延長 14 天 如果我們決定延長處理時間, 將以書面形式通知您 o 如果您認為我們不應延長處理時間, 可以對此提出 快速投訴 要求 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出回應 ( 投訴的步驟與要求保障裁決和上訴的步驟不同 有關投訴包括快速投訴的步驟, 請參閱本章第 11 節 ) o 如果我們未能在限期內 ( 或延長期到期之時 ) 作出答覆, 我們必須自動將您 的申請轉至第二級上訴程序, 由獨立機構進行核審 本節的後面會介紹該 獨立機構並解釋第二級上訴程序的步驟 如果我們批准了您部份或全部的申請, 我們必須在收到申請的 30 個日曆日內批准或提供相應的醫療服務保障 如果我們不批准您部份或全部的申請, 將以書面形式通知您, 我們已經自動將您的申請轉至獨立複審機構做第二級上訴處理

166 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 161 步驟 3 如果本計劃拒絕您的上訴申請 您的案例將被自動轉至上一級上訴程序 為確保我們在拒絕您上訴申請時已經遵循了所有的規定 本計劃必須將您的上 訴申請交由 獨立復審機構 處理 當我們這樣處理時 表明您的上訴申請將 進入上訴步驟的上一級別 即第二級別 第 6.4 節 步驟程序 如何進行第二級上訴 如果我們拒絕了您的第一級上訴 您的案例將被自動提交到上訴步驟的上一級 在第二級 上訴中 獨立復審機構將對我們在您初次上訴時的拒保裁決進行復審 此機構將判定我們 的裁決是否需要改判 法律 獨立復審機構 的正式名稱是 獨立復審部 名詞 門 有時簡稱為 IRE 步驟 1 獨立復審機構將重新復審您的上訴申請 獨立復審機構是受僱於聯邦保健的外部獨立機構 此機構與本計劃毫無關連亦非政 府機構 它是由聯邦保健選定作為獨立復審機構處理事務的公司 聯邦保健將監察 其工作 我們將您上訴的相關資料交給此機構 相關資料被稱作您的 案例檔案 您有權 向我們索取一份案例檔案副本 您有權向獨立復審機構提交補充資料來支持您的上訴申請 獨立復審機構的復審人員將仔細核對與您上訴申請相關的所有資料 如果您的第一級上訴屬於 快速 上訴 那第二級上訴仍屬 快速 上訴 如果您在第一級進行了快速上訴 那麽在第二級您將自動進入 快速 上訴程 序 獨立復審機構必須在收到上訴後 72 小時內對您的第二級上訴作出答覆 但如果獨立復審機構需要收集更多可能有利於您的資料 處理時間也可能多延 長 14 個日曆日

167 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 162 如果您的第一級上訴屬於 普通 上訴 那麼第二級上訴仍屬 普通 上訴 如果您在第一級進行了普通上訴 您會自動得到第二級 普通 上訴處理 獨 立復審機構必須在收到上訴後 30 個日曆日內對您的第二級上訴作出答覆 但如果獨立復審機構需要收集更多可能有利於您的資料 處理時間也可能多延 長 14 個日曆日 步驟 2 獨立復審機構將向您提供答覆 獨立復審機構將以書面形式通知您裁決結果 並解釋相關原因 如果獨立復審機構同意了您部份或全部申請 我們必須在收到獨立復審機構裁決 的 72 小時內批准相關醫療保障或在 14 個日曆日內提供相應的醫療服務 如果是 快速 上訴 我們必須在收到獨立復審機構裁決的 72 小時內批准相關醫療保 障 如果獨立復審機構駁回您的部份或全部上訴申請 就表明他們同意我們的拒保裁 決 (這被稱作 維持保障裁決 或 駁回您的上訴申請 ) o 如果獨立復審機構 維持保障裁決 您有權要求進行第三級上訴 而您 所要求的醫療保障金額必須達到一定限額 如果該保障的價值過低 您不 能繼續上訴 第二級上訴即為最終裁決 獨立復審機構給您的書面通知內 會告知您如何查找保障金額 以繼續上訴 步驟 3 如果您的案例符合要求 您可選擇是否繼續上訴 第二級上訴之後還有三個級別的上訴步驟(共有五級上訴步驟) 如果您的第二級上訴被駁回而您又符合繼續上訴的條件 您必須決定是否進行第 三次上訴 在您收到的第二級上訴裁決通知書會詳細解釋如何進行第三級上訴 第三級上訴將由行政法官裁決 關於第三 四 五級上訴步驟的詳情 請參見本 章第 10 節

168 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 第 6.5 節 163 如何要求本計劃償付您已接受的醫療服務費用分擔? 如果您要求本計劃對醫療服務進行償付 請先閱讀本手冊第七章 要求計劃分擔您獲取的 承保項目或藥物的費用 第七章描述了在何種情況下您應要求我們償付或支付您收到的 聯網醫療服務提供者的帳單 並告訴您如何提交要求我們償付費用的書面資料 要求償付就是要求本計劃進行保障裁決 如果您提交要求我們償付的書面資料 即是要求我們作出保障裁決(保障裁決的詳情請見 本章第 5.1 節) 我們將核對您所支付的醫療服務是否屬於保障範圍(見第四章 醫療福利 保障圖表(承保項目及付費標準) ) 然後作出保障裁決 我們還會核查您是否遵守了所有 使用醫療服務保障的相關規則(相關規則見本手冊第三章 享有本計劃保障的醫療服務 ) 我們將批准或駁回您的申請 如果您所支付的醫療服務在保障範圍內 且您遵守了所有規則 我們將在收到您的 申請後 60 個日曆日內償付計劃的費用分擔部份 如果您尚未支付該服務的費用 我 們將直接支付給聯網醫療服務提供者 (當我們支付費用時 就等於我們批准了您的 保障裁決申請 ) 如果醫療服務不屬於保障範圍 或您沒有遵守相關規則 我們將不會付款 我們還 將以書信告知您我們不會支付相關醫療服務及其原因 (當我們拒絕了您的償付申請 時 就等於我們駁回了您的保障裁決申請 ) 如果我們駁回了您的償付要求 應該怎麼辦 如果您不同意我們的拒保裁決 您可以提出上訴 上訴即表明您要求我們更改已作出的拒 保裁決 請參照本章第 5.3 節的相關步驟指示進行上訴 當您遵循相關指示時 請注意 如果您提出上訴要求償付 我們必須在收到上訴後 60 個日曆日內作出答覆 (如果您 要求我們償付您已接受並支付的醫療服務 不得提出快速上訴要求 )

169 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 164 如果獨立復審機構推翻了我們不償付的裁決 我們必須在 30 個日曆日內向您或相關 醫療服務作出償付 如果您的上訴申請是在第二級及更上一級上訴階段獲得批准 我們必須在 60 個日曆日內向您或聯網醫療服務提供者償付您所要求的款項 第7節 聯邦保健 D 部份處方藥物保障 如何申請保障裁決或提出 上訴? 您是否已經閱讀本章第 5 節(保障裁決和上訴基礎指南) 如 尚未閱讀 請您在閱讀本節之前閱讀第 5 節 本節將告知您在無法獲得聯邦保健 D 部份處方藥物 或希望我們償付 第 7.1 節 D 部份處方藥物的費用 該怎麼做 作為本計劃成員 您享有的醫療福利包括許多處方藥物 請參閱本計劃的保障藥物一覽表 藥物表 只有是醫療許可用來治療您的病情的藥物才受到保障 (醫療許可的指示情況 是指經美國食品及藥物管理局的核准或有特定參考資料佐證的藥物使用方式 詳情請見第 五章第 3 節 ) 此章節只針對聯邦保健 D 部份處方藥物 為了簡化 在本節其餘部份 我們通常將 其簡稱為 藥物 而不再每次重複 受保障的門診處方藥物 或 聯邦保健 D 部份 處方藥物 有關 D 部份處方藥物的詳細資料 保障藥物一覽表 藥物表 保障規則和限制以 及費用情況 請見第五章 通過本計劃獲取聯邦保健 D 部份的處方藥物 和第六章 您獲取 D 部份處方藥物需要支付的費用 聯邦保健 D 部份處方藥物保障裁決和上訴 如本章第 5 節所述 保障裁決是關於醫療福利及保障或我們須為您的藥物分擔多少費用的 裁決

170 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 法律 關於聯邦保健 D 部份處方藥物的初步判 名詞 決被稱為 保障裁決 165 以下是要求我們對聯邦保健 D 部份處方藥物作出保障裁決的例子 您要求我們做特例處理 包括 o 要求我們保障不在本計劃保障藥物一覽表 藥物表 內的聯邦保健 D 部份處 方藥物 o 要求我們取消計劃中對某些藥物的限制(如對可獲取藥物的數量限制) 您要求我們裁決某種藥物是否受到保障及您是否遵守了某些保障應用規則 (例如 雖然您的藥物包含在本計劃保障藥物一覽表 藥物表 內 但我們要求您事先得到 我們的批准 才會保障此藥物 ) o 請注意 如果您的藥房告知您無法按照處方來配發您的藥 您會收到書面通 知 解釋該如何聯絡我們要求做出保障裁決 您要求我們償付某種您已購買的處方藥物 這是與付費相關的保障裁決申請 如果您不同意我們作出的保障裁決 您可以就此裁決提出上訴 本節講述您該如何要求保障裁決及如何提出上訴 使用下表可使您了解本手冊的哪一部份 有適用於您情況的相關資料

171 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 166 您屬於以下哪種情況? 您屬於以下哪種情況? 您可以這樣做 : 您是否需要某種不在藥物表內的藥物? 或要求我們取消對某些保障藥物的規定或限制? 您是否要求我們保障某種藥物並且認為自己已經遵守了享有此藥的相關計劃規定或限制 ( 例如事先取得我們的批准 )? 您可以要求我們作出特例處理 ( 這是保障裁決的一種類型 ) 從本章第 7.2 節開始 您可以要求我們作出保障裁決 直接跳到本章第 7.4 節 您是否要求我們償付某種您已得到或已購 買的藥物? 您可以要求我們作出償付 ( 這是保障裁決的 一種類型 ) 直接跳到本章第 7.4 節 我們是否已告知您, 我們將不會以您期望的 方式對某種藥物進行保障或支付其相關費 用? 您可以提出上訴 ( 這表明您要求我們重新考 慮 ) 直接跳到本章第 7.5 節 第 7.2 節甚麼是特例處理? 如果某種藥物沒有按您所需要的方式受到保障, 您可以要求本計劃作 特例處理 特例處理是保障裁決的一種類別, 與其他保障裁決類別相似, 如果我們駁回了您特例處理的申請, 您可以提出上訴

172 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 167 當您要求特例處理時, 您的醫生或其他開處方藥物的醫生必須從醫療原因解釋您需要特例處理的理由, 我們才會考慮您的申請 以下是您或您的醫生或其他開處方藥物的醫生要求我們作例外處理的兩個例子 1. 要求保障不在本計劃保障藥物一覽表 ( 藥物表 ) 內的聯邦保健 D 部份處方藥物 ( 以下簡稱 藥物表 ) 法律名詞 要求保障不在藥物表內的藥物有時被稱為 藥物特例處理 如果我們同意作特例處理, 保障某種不在藥物表內的藥物, 您要支付適用於所有藥物的分擔費用 您不得對自付費或共付費提出特例處理要求 2. 撤銷對本計劃的某一保障藥物的限制 本計劃保障藥物一覽表 ( 藥物表 ) 可能對某些藥物有附加規定或限制 ( 詳情請見第五章第 4 節 ) 法律 名詞 要求撤銷對某種保障藥物的限制有時被稱為 藥物 特例處理 對某些藥物的附加規定及限制包括 : o 要求用非商標藥物來替代商標藥物 o 需事先獲得本計劃批准才可以配購某些藥物 ( 有時被稱作 事前批准 ) o o 本計劃在同意保障您要求的藥物前, 要求您先嘗試另一種藥物 ( 有時被稱作 階段治療 ) 數量限制 本計劃對某些藥物的保障有數量限制 第 7.3 節 要求特例處理時需瞭解的重要事項 您的醫生必須告知我們要求特例處理的醫療原因

173 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 168 您的醫生或其他開處方藥物的醫生必須向我們提供書面說明, 告知要求特例處理的醫療原因 為了得到快速裁決, 請您在提交特例處理申請時, 請務必附上這份由您的醫生或其他開處方藥物的醫生提供的書面證明 通常來說, 我們的藥物表對每一種病情都提供了超過一種的治療藥物 這些不同選擇被稱作 可選 藥物 如果可選藥物與您要求的藥物療效一樣, 且不會產生更多副作用或引發其他健康問題, 我們通常不會批准您的特例處理申請 本計劃同意或駁回您的申請 如果我們批准您的特例處理申請, 此批准通常在本計劃年度內一直有效 只要您的醫生繼續給您處方此藥物, 而此藥物對您的病情也是有效且安全的, 我們就不會作出任何改變 如果我們駁回您的特例處理申請, 您可以通過上訴要求我們重新復審裁決 第 7.5 節將詳述如何在特例申請被駁回時提出上訴 下節將解釋如何要求保障裁決, 包括特例處理 第 7.4 節 步驟程序 : 如何要求保障裁決, 包括特例處理 步驟 1: 您要求本計劃對您需要的藥物或費用作出保障裁決 如果您的健康狀況需要我們作出快速回覆, 您必須要求我們進行 快速裁決 如果您要求我們償付您已經購買的藥物, 則不得提出快速裁決的申請 採取以下方式進行 : 要求您所需要的保障裁決類別 先致電 來函或傳真至本計劃, 提出申請 您本人 您的代理人或您的醫生 ( 或其他開處方藥物的醫生 ) 都可以提出申請 您亦可在我們的網址瀏覽保障裁決的程序 詳情請參閱第二章第 1 節中有關 如何聯絡本計劃就您的 D 部份保障藥物提出申訴 的部份 如果您要求我們償付某種藥物的費用, 請見 應該把要求我們償付您已獲得的服務及藥物的分擔費用的申請寄到哪裏 一節

174 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 169 您 您的醫生或您的代理人都可以提出保障裁決的申請 本章第 5 節告訴您如何以書面形式授權某人作您的代理人, 您也可以請律師作為您的代理人 如果您要求本計劃就某種藥物償付給您, 請先閱讀本手冊第七章 要求計劃分擔您獲取的承保項目或藥物的費用, 講述了在哪種情況下您可以要求償付, 同時也告訴您如何將償付申請的書面資料提交給我們 如果您要求特例處理, 請提供 醫生證明 您的醫生或其他開處方藥物的醫生必須向我們提供要求藥物特例處理的醫療原因 ( 我們稱此為 醫生證明 ) 您的醫生或其他開處方藥物的醫生可把證明傳真或郵寄給本計劃, 或事先致電說明, 然後將簽署的證明傳真或郵寄給我們 有關特例處理申請的詳情請見第 6.2 和 6.3 節 我們必須收到書面要求, 其中包括 CMS 申請保障裁決要求表格或本計劃的表格, 表格在我們的網頁上可下載 如果您的健康狀況不允許, 可要求我們進行 快速裁決 法律 名詞 快速裁決 被稱為 加急裁決 當我們進行裁決時, 除非我們同意使用 快速 期限, 否則我們將依照 普通 期限進行處理 普通裁決即我們會在收到醫生證明後 72 小時內給予答覆 快速裁決即我們會在收到您醫生的證明後 24 小時內給予答覆 您必須符合以下兩項要求, 才可以獲得快速裁決 : o 只有對您尚未接受的藥物要求進行保障裁決時, 才可以獲得快速裁決 ( 如果您已購買了藥物, 則不能就償付問題要求快速裁決 ) o 只有在按普通期限處理會對您的健康或身體功能造成嚴重傷害時, 才可以要求快速裁決 如果您的醫生告訴我們您的健康情況需要 快速裁決, 我們將自動同意進行快速裁決

175 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 170 如果您在沒有醫生證明的情況下, 自行要求快速裁決, 本計劃會根據您的健康狀況來判斷是否予以快速裁決 o 如果我們判定您的健康狀況並不需要快速裁決, 將以信函形式告知您 ( 同時我們將使用普通期限處理 ) o 該信函會告知您如果您的醫生要求快速裁決, 我們將自動進行快速裁決 o 該信函還會告知您如何就我們對您進行普通裁決而不是快速裁決的決定提出投訴, 提出 快速投訴 即在收到投訴後 24 小時內得到對投訴的回應 ( 提出投訴的步驟不同于申請保障裁決和提出上訴 如何提出投訴包括快速投訴, 請參閱本章第 11 節 ) 步驟 2: 本計劃會考慮您的特例處理申請, 並給予答覆 快速 保障裁決的截止期限 快速裁決通常要在 24 小時內作出答覆 o 這通常意味著我們在收到您的申請的 24 小時內作出答覆 如果您要求特例處理, 我們將在收到醫生證明後的 24 小時內作出答覆 根據您的健康狀況, 我們將會加快處理儘早回覆 o 如果我們未能在期限內作出答覆, 我們必須將您的申請轉至第二級上訴程序, 由獨立複審機構進行核審 本節後面會介紹該獨立機構並解釋第二級上訴程序的步驟 如果我們批准了您部份或全部的申請, 我們必須在收到申請或醫生證明的 24 小時內批准或提供相應的保障 如果我們不批准您部份或全部的申請, 將以書面形式通知您駁回的理由 我們亦會提供如何提出上訴的程序 對於尚未獲得的藥物進行 普通 保障裁決的截止期限 如果是以普通期限來處理申請, 我們必須在 72 小時內作出答覆

176 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 171 o 這通常意味著在收到您申請後的 72 小時內作出答覆 如果您要求特例處 理 我們將在收到支持此申請的醫生證明後的 72 小時內作出答覆 根據 您的健康狀況 我們將會加快處理儘早回覆 o 如果我們未能在期限內作出答覆 則必須將您的申請轉至第二級上訴 由 獨立復審機構進行復核 本節後面將介紹該機構並解釋第二級上訴的步 驟 如果我們批准了您部份或全部申請 o 如果我們批准了您的裁決申請 則必須在收到您的申請或醫生證明後的 72 小時內做出償付 如果我們不批准您部份或全部的申請 將以書面形式通知您駁回的理由 我們亦 會提供如何提出上訴的程序 對於已經獲得的藥物進行 普通 保障裁決的截止期限 我們必須在收到您的申請後的 14 個日曆日內作出答覆 o 如果我們未能在期限內作出答覆 則必須將您的申請轉至第二級上訴 由獨立 復審機構進行復核 本節後面將介紹該機構並解釋第二級上訴的步驟 如果我們批准了您部份或全部申請 則必須在收到您的申請後的 14 個日曆日內做 出償付 如果我們不批准您部份或全部的申請 將以書面形式通知您駁回的理由 我們亦會 提供如何提出上訴的程序 步驟 3 如果我們駁回您的保障裁決申請 您可以決定是否提出上訴 如果本計劃駁回了您的申請 您有權提出上訴 提出上訴即意味著您要求我們重 新考慮並可能更改我們已作出的决定 第 7.5 節 步驟程序 如何進行第一級上訴(如何要求本計劃重新復審保障裁決) 法律 對聯邦保健 D 部份處方藥物保障裁決進行上訴又 名詞 稱作計劃的 重新裁決

177 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 172 步驟 1: 聯絡本計劃並提出第一級上訴 如果您的健康狀況需要我們作出快速答覆, 您必須提出 快速上訴 的要求 採取以下方式進行 開始提出投訴時, 您 ( 或您的代理人, 您的醫生, 其他寫處方的醫生 ) 必須聯絡本計劃 o 有關向我們提出上訴的電話號碼 傳真號碼 上網及來函地址請參閱第二章第 1 節中有關 如何聯絡本計劃就您的 D 部份保障藥物提出申訴 的部份 如果您要求 普通 上訴, 您可以以書面形式或通過電話提出申請, 聯絡方式在第二章第 1 節 如何聯絡本計劃就您的 D 部份保障藥物提出上訴 中 如果您要求 快速 上訴, 您可以以書面形式或通過電話提出申請, 聯絡方式在第二章第 1 節 如何聯絡本計劃就您的 D 部份保障藥物提出上訴 中 我們必須收到書面要求, 其中包括 CMS 申請保障裁決要求表格, 表格在網頁上可下載 您必須在保障裁決通知書上的日期起 60 個日曆日內提出上訴申請 如果您錯過了截止期限, 但有充分理由解釋錯過的原因, 我們也可能給您更多的時間提出上訴 充分理由包括您患了重病, 無法聯絡我們 ; 或我們向您提供的上訴截止期限資料是錯誤或不完整的 您可以索取一份有關您上訴資料的副本, 也可以向我們提供更多資料來支持您的上訴申請 o 您有權要求我們提供一份有關您上訴的資料 o 如需要, 您與您的醫生可以提供補充資料以支持您的上訴 根據您的健康狀況, 您可以提出 快速上訴 法律名詞 快速上訴 也被稱作 加急上訴

178 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 173 如果您就尚未接受的藥物提出上訴, 您及您的醫生或其他開處方藥物的醫生必須決定您是否需要 快速上訴 獲得 快速上訴 的條件與本章第 7.4 節獲得 快速裁決 的條件是一樣的步驟 2: 本計劃考慮您的上訴並給予答覆 當本計劃復核您的上訴時, 我們將再次仔細復審有關您保障申請的所有資料, 核查我們在作出拒保決定時是否遵循了所有規則 我們也許會與您或您的醫生或者其他開處方藥物的醫生聯絡以獲取詳情 快速 上訴的截止期限 快速期限通常要在收到上訴申請後的 72 小時內作出答覆 如果您的健康狀況不允許, 我們會儘快給予您答覆 o 如果我們未能在 72 小時內做出答覆, 我們必須將您的申請轉至第二級上訴程序, 由獨立機構進行核審 本節後面會介紹該獨立機構並解釋第二級上訴程序的步驟 如果我們批准了您部份或全部的申請, 我們必須在收到申請的 72 小時內批准或提供相應的保障 如果我們駁回了您部份或全部申請, 將發出書面通知說明駁回的原因及如何就我們的裁決進行上訴 普通 上訴的截止期限 如果我們是採取的普通處理期限, 必須在收到申請的 7 個日曆日內給予答覆 如果您仍尚未收到藥物且您的健康狀況需要, 我們會儘快給予答覆 如果您認為您的健康狀況需要, 應該要求 快速 上訴處理 o 如果我們未能在 7 個日曆日內作出答覆, 我們必須將您的申請轉至第二級上訴程序, 由獨立機構進行核審 本節後面會介紹該獨立機構並解釋第二級上訴程序的步驟 如果我們批准了您部份或全部申請

179 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 174 o 如果我們批准了您的保障申請, 則必須儘快根據您的健康狀況, 在收到您上訴申請後的 7 個日曆日內向您提供相應的保障 o 如果我們批准了對您已購買藥物的償付申請, 則必須在收到您上訴申請後的 30 個日曆日內作出償付 如果我們駁回了您部份或全部申請, 將發出書面通知說明駁回的原因及您如何就我們的裁決提出上訴 步驟 3: 如果我們駁回您的上訴申請, 您可以決定是否繼續提出上訴 如果本計劃駁回您的上訴申請, 您可以選擇接受裁決或者繼續上訴 如果您決定繼續進行上訴, 這表明上訴申請將進入上訴第二級 ( 見下文 ) 第 7.6 節 步驟程序 : 如何進行第二級上訴 如果我們駁回了您的上訴申請, 您可以選擇是接受裁決還是繼續上訴 如果您決定進行第 二級上訴, 獨立復審機構將對我們在您初次上訴時做的拒保裁決進行復審 該機構將判定 是否需要更改我們的裁決 法律 名詞 獨立復審機構 的正式名稱是 獨立復審部 門 有時簡稱為 IRE 步驟 1: 為進行第二級上訴, 您 ( 您的代表人 您的醫生或您的藥劑師 ) 必須聯絡獨立復審機構, 要求重新復審您的案例 如果我們駁回了您的第一級上訴, 我們發出的書面通知內會有如何就我們的裁決進行第二級上訴的指引 該指引將告訴您哪些獨立復審機構擁有審理第二級上訴的資格, 您必須遵守的截止期限以及獨立復審機構的聯絡方式 當您向獨立復審機構提出上訴時, 我們將您的上訴相關資料提交給該機構 這些資料被稱作您的 案例檔案 您有權要求向我們索取一份案例檔案的副本 您有權向獨立復審機構提交支持上訴申請的補充資料

180 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 175 步驟 2: 獨立復審機構將重新復審您的上訴申請並給予答覆 獨立復審機構是受僱於聯邦保健的外部獨立機構 此機構與本計劃毫無關連亦非政府機構 它是由聯邦保健選定的公司, 來獨立復審本計劃對於您的 D 部份保障 獨立復審機構的復審人員將仔細核對與您上訴申請相關的所有資料 該機構將以書面形式告知您其判定結果並說明相關原因 第二級 快速 上訴的截止期限 根據您的健康狀況, 您可以要求獨立復審機構進行 快速上訴 如果獨立復審機構同意進行 快速上訴, 它必須在收到您的第二級上訴申請後的 72 小時內作出答覆 如果獨立復審機構批准了您部份或全部申請, 我們必須在收到其裁決後 24 小時內提供相應的藥物保障 第二級 普通 上訴的截止期限 如果您的第二級上訴是以普通期限處理的, 獨立複審機構必須在收到你的第二級申請後的 7 個日曆日內給予答覆 如果獨立復審機構批准了您部份或全部申請 o 如果獨立復審機構批准了您的保障申請, 我們必須在收到其裁決後 72 小時內提供相應的藥物保障 o 如果獨立復審機構批准了對您已購藥物的償付申請, 我們必須在收到其裁決後的 30 個日曆日內作出償付 如果獨立復審機構駁回了您的上訴申請該怎麼辦? 如果獨立復審機構駁回您的上訴申請, 表明他們同意我們的拒保裁決 ( 這稱作 維持保障裁決 或 駁回您的上訴申請 )

181 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 176 如果獨立復審機構 維持保障裁決 您有權要求進行第三級上訴 而您所要求的藥物保 障金額必須達到一個最低限額 如果您索賠金額過低 則不能繼續上訴 第二級上訴即為 最終裁決 獨立復審機構發出的通知中會說明您所要求的藥物保障金額是否符合繼續上訴 的限額要求 步驟 3 如果索賠的藥物保障金額符合要求 您可以選擇是否繼續進行進一步上訴 第二級上訴後還有三個級別的上訴步驟(共有五級上訴步驟) 如果您的第二級上訴被駁回而您又符合繼續上訴的條件 您必須決定是否繼續 進行第三次上訴 如果您決定進行第三級上訴 上訴的程序已經在您收到的第 二級上訴書面通知中列明 第三級上訴將由行政法法官處理 關於第三 四 五級上訴步驟的詳情 請參 見本章第 10 節 第8節 如您認為醫生過早讓您出院 應如何要求我們延長住院時間 的保障 您住院時 有權獲得與您患病或受傷的診斷及治療有關的所有住院承保項目 有關本計劃 住院醫療保障的資料 包括這種保障的限制 請參閱本手冊第四章 醫療福利保障圖表(承 保項目及付費標準) 在承保的住院期間 您的醫生和醫務人員將與您一起為您康復出院做準備 他們也會協助 您安排出院後所需的醫療服務 您離開醫院之日稱作 出院日 當您的出院日訂下來之後 您的醫生或醫務人員會知會您 如果您認為自己被過早要求出院 可以申請延長住院期 我們會考慮您的要求 本 節將告訴您如何提出要求

182 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 177 第 8.1 節 您在住院期間會收到聯邦保健發出的有關您享有的權利的書面通知 在承保的住院期間, 您會收到一份 聯邦保健關於您的權利的重要資料 的書面通知 每一位享有聯邦保健的人士在住院時都會收到此通知 醫務人員 ( 例如社工或護士 ) 應在您入院後兩天內將此通知交給您 如果您沒有收到此通知, 可以向任何一位醫院職員索取 如需協助, 可致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 您也可致電聯邦保健每週七天每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( ), 聽力殘障人士可致電 請仔細閱讀此通知, 若有不明請及時提出 此通知將告知您作為住院病人的相關權利, 包括 : 在住院期間或出院後, 您按照醫囑享有聯邦保健保障服務的權利, 包括瞭解服務內容, 由誰來付費, 從哪裏可以獲得這些醫療服務 參與任何關於住院治療決定的權利, 並瞭解誰會支付費用 如有關於醫院護理質量問題的顧慮, 應向哪些部門反映 如果您認為您被要求過早出院, 有權就此出院決定提出上訴 法律 名詞 聯邦保健發出的書面通知告知您如何 提出立即核審 提出立即核審是以正式的法律程序要求推遲出院日, 以便延長住院醫療保障 ( 第 8.2 節將告訴您如何提出立即核審 ) 2. 您必須簽署書面通知以表明您已收到此通知並瞭解您的權利 您或您的代理人必須簽署此通知 ( 請參閱本章第 5 節如何書面授權某人成為您 的代理人 ) 簽署此通知僅表明您已收到個人權利的相關資料, 通知中並沒有寫明您的出院日 ( 您的醫生或醫務人員將告知您出院日期 ) 簽署此通知不表明您同意了出院日期

183 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 保留一份已簽署的通知副本 以便有上訴(或反映醫療服務質量問題 )需要時之 用 如果您在出院日 2 天前簽署此通知 您將在預計出院日到期之前再次收到另一 份副本 如欲事先獲取通知副本 您可以致電會員服務中心或每週七天每天 24 小時開通 的熱線號碼 MEDICARE ( 聽力殘障人士可致電 TTY ) 也可以從以下網址獲取 geappealnotices.html 第 8.2 節 步驟程序 如何就改變出院日期提出第一級上訴 如果您希望我們延長您的住院醫療保障 就必須通過上訴程序提交申請 開始上訴前 您需瞭解您該做甚麼及上訴的截止期限 遵循相關步驟 最初兩級上訴的每一個步驟都將在下文進行解釋 請勿錯過截止期限 截止期限很重要 確保您瞭解並遵循相關的截止期限 如有需要請尋求協助 如果您在任何時候有疑問或需要協助 請致電會員服務中 心(電話號碼見本手冊封底) 或致電州立醫療保險輔助計劃尋求個人協助(參閱本 章第 2 節) 在第一級上訴期間 質量監控機構(Quality Improvement Organization)將復審您的上訴 申請 該機構將從醫療角度上 決定您的預計出院日是否適當

184 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 179 步驟 1 聯絡您所在州政府的質量監控機構 要求對您的出院進行 快速復審 必須立 即採取行動 快速復審 也被稱作 立即復審 質量監控機構(Quality Improvement Organization)是甚麼機構 該機構由一批受僱於聯邦政府的醫生及醫療專家組成 這些專家不隸屬於本計 劃 該機構接受聯邦保健僱用 爲享有聯邦保健的人士監督並提高醫療服務質 量 包括復審其出院日是否合理 如何聯絡該機構 您收到的書面通知(聯邦保健關於您的權利的重要資料)將告訴您如何聯絡該機 構 (您也可在本手冊第二章第 4 節找到您所在州的質量監控機構的名稱 地址 及電話號碼 ) 立即行動 如要提出上訴 您必須在離開醫院且不遲於預計出院日期前聯絡質量監控機構 ( 預計出院日期 是指已被確定的您的出院日期 ) o 如果您在截止期限前提交了上訴 即可在出院日到期之後仍然留院 同時 等待質量監控機構對您的上訴作出答覆 在此期間 您無需支付費用 o 如果您錯過了提交上訴的截止期限 並且決定在預計出院日之後仍然留 院 您可能需要支付在預計出院日之後接受住院護理服務的所有費用 如果您錯過了向質量監控機構提出上訴的截止期限 您也可以直接向本計劃提出 上訴 詳情請見第 8.4 節 要求進行 快速復審 您必須要求質量監控機構對您的出院日進行 快速復審 要求 快速復審 意 味著您要求該機構在處理上訴時使用 快速 截止期限而非普通截止期限 法律 快速復審 也被稱作 立即復審 或 加急 名詞 復審

185 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 180 步驟 2: 質量監控機構對您的案例進行獨立復審 獨立複審是怎麼進行的? 質量監控機構的醫療專業人員 ( 簡稱為 復審員 ) 會詢問您 ( 或您的代理人 ) 需要延長住院日期的理由 您無需準備任何書面資料, 但如果您願意也可以準備一份 復審員將審閱您的醫療資料, 與您的醫生約談, 並復審醫院和本計劃提供的相關資料 在審核人員通知我們您提出上訴的當日中午之前, 您會收到一份書面通知, 告知您預計出院日期, 並解釋您的醫生 醫院及本計劃認為您應在 ( 從醫療角度看是適當的 ) 該日出院的理由 法律 名詞 此書面解釋被稱作 出院詳情通知 此通知樣本可以通 過致電會員服務中心或每週 7 天每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( )( 聽力殘障人士號碼 ) 獲得 您也可以在以下網址閱讀通知樣本 /BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html 步驟 3: 質量監控機構在獲得所有必需資料後的一天內對您的上訴作出答覆 如若您的上訴獲得批准 : 如果復審機構批准了您的上訴, 本計劃必須繼續保障治療上需要的住院醫療服務 您將繼續支付您所需分擔的費用 ( 例如可適用的扣除額或自付費 ) 另外, 您的住院醫療保障可能會受到某些限制 ( 參見本手冊第四章 ) 如若您的上訴被駁回 : 如果復審機構駁回了您的上訴, 表明他們認為您的預計出院日符合醫療需求 在這種情況下, 本計劃對您的住院醫療保障將在收到質量監控機構答覆後的第二天中午終止

186 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 181 如果復審機構駁回了您的上訴, 而您決定繼續留院, 那麼您可能需要支付在收到質量監控機構答覆的第二天中午以後的所有住院醫療費用 步驟 4: 如果第一級上訴被駁回, 您可以決定是否提出另一級別的上訴 如果質量監控機構駁回了您的上訴, 而您想在預計出院日期後繼續住院, 您可以繼續進行上訴 繼續進行上訴即表明您將進入第二級上訴 第 8.3 節 步驟程序 : 如何就改變出院日期進行第二級上訴 如果質量監控機構駁回了您的上訴, 而您在預計出院日期後繼續住院, 您可以進行第二級上訴 在第二級上訴時, 您可以要求質量監控機構重新復審他們對您作出的首次上訴裁決 如果我們繼續駁回您的第二級上訴, 您可能需要支付在預計出院日之後的所有住院醫療費用 以下是第二級上訴的步驟 : 步驟 1: 再次聯絡質量監控機構, 要求重新復審 您必須在質量監控機構駁回您的第一級上訴之日起 60 個日曆日內提出再次復審的要求 只有在住院保障終止之後您仍留院的情況下, 您才可以要求再次復審 步驟 2: 質量監控機構再次復審您的情況 質量監控機構的復審員將再次仔細復審所有與您上訴有關的資料 步驟 3: 質量監控機構將在收到您第二次複審要求的 14 個日曆日內對您的上訴作出答覆 如果復審機構批准了您的上訴 : 本計劃必須償付您在首次上訴被質量監控機構駁回的第二天中午之後發生的我們應分擔的部份住院費用 只要治療上需要, 本計劃必須繼續保障治療上需要的相關住院醫療服務 您必須繼續支付您需分擔的費用及接受可能適用的保障限制

187 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 182 如果復審機構駁回了您的上訴 : 表明他們同意維持對您的第一級上訴所做的裁決 這也稱作 維持保障裁決 您收到的書面通知將告訴您如果希望繼續進行復審該怎麼辦, 並提供進行另一級別上訴的詳細資料, 這一級上訴將由法官進行處理 步驟 4: 如果您的上訴被駁回, 您需要決定是否繼續第三級上訴 第二級上訴後還有三個級別的上訴步驟 ( 共有五級上訴步驟 ) 如果您的第二級上訴被駁回, 您可以決定接受裁決或是繼續進行第三級上訴 第三級上訴將由法官處理 本章第 10 節會說明第三 四 五級上訴的具體步驟 第 8.4 節錯過了第一級上訴的截止期限怎麼辦? 您可以向本計劃提出上訴 如第 8.2 節所述, 您必須立即聯絡質量監控機構, 開始有關出院上訴的首次上訴 ( 立即 是指您離開醫院之前且不遲於您預計的出院日期 ) 如果您錯過了聯絡該機構的截止期限, 還可以通過其他程序提出上訴 如果您通過其他程序提出上訴, 最初兩級的上訴步驟是不同的 步驟程序 : 如何進行其他途徑的第一級上訴 如果您錯過了聯絡質量監控機構的截止期限, 可以向本計劃提出 快速復審 的上訴申請 快速復審是一種使用快速截止期限而不是普通截止期限的上訴 法律 快速 復審( 或 快速上訴 ) 也被稱作 加名詞急上訴 )

188 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 183 步驟 1: 聯絡本計劃要求 快速復審 本計劃的詳細聯絡資料請見第二章第 1 節 如何聯絡本計劃對自己接受的醫療護理提出上訴 請務必要求 快速復審 表明您要求我們使用 快速 截止期限而不是 普通 截止期限對您的上訴申請作出答覆 步驟 2: 本計劃將對您的預計出院日期做 快速 復審, 從醫療角度來判斷是否合理 在復審過程中, 本計劃將瀏覽您的所有住院資料, 判斷您的預計出院日期從醫療角度來看是否合理, 並檢查醫院在作出此決定時是否出於公平及遵循所有規則 在此情況下, 我們將 快速 截止期限而非普通截止期限內向您作出答覆 步驟 3: 本計劃在您提交 快速復審 ( 快速上訴 ) 申請之後 72 小時之內作出答覆 如果本計劃批准了您的快速上訴申請, 表明我們同意您在預計出院日之後繼續留院治療, 同時將繼續提供相關住院保障直至醫療上不再需要 還表明我們同意償付我們應分擔的您在我們通知的保障期結束之日後接受的醫療服務的費用 ( 您必須支付您需分擔的費用, 且可能有相應的保障限制 ) 如果本計劃駁回了您的快速上訴申請, 表明我們認為您的預計出院日從醫療角度來看是合理的, 相關的住院醫療保障也將在同一天終止 o 如果您在預計出院日之後繼續留院, 您可能要支付該日之後所接受的醫療服務的所有費用 步驟 4: 如果本計劃駁回了您的快速上訴, 您的案例將被自動轉至上一級的上訴程序 為確保我們在駁回您的上訴申請時遵循了所有規則, 本計劃必須將您的上訴交給 獨立復審機構 處理 我們這麼做時就表明您已自動進入第二級上訴程序. 步驟程序 : 其他的第二級上訴途徑

189 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 184 如果本計劃駁回了您的第一級上訴, 您的案例會自動轉至上一級上訴程序 在第二級上訴過程中, 一個獨立復審機構將對我們在您 快速上訴 時所作的駁回裁決進行復審, 判斷我們的裁決是否需要更改 法律名詞 獨立復審機構 的正式名稱是 獨立復審部門 有時簡稱為 IRE 步驟 1: 我們會自動將您的案例轉交給獨立復審機構 我們必須在駁回您的首次上訴之後的 24 小時之內將相關資料轉交獨立復審機構以便進行第二級上訴 ( 如果您認為我們沒有按照此期限或其他期限行事, 可以提出投訴 投訴程序和上訴程序不同, 詳情請查閱本章第 11 節 ) 步驟 2: 獨立復審機構對您的上訴做 快速復審 復審員將在 72 小時內作出答覆 獨立復審機構是受僱於聯邦保健的外部獨立機構 該機構與本計劃毫無關連亦非政府機構 它是由聯邦保健選定作為獨立復審機構處理事務的公司 聯邦保健將監督其工作 獨立復審機構的復審員將仔細瀏覽您出院上訴申請的所有相關資料 如果該機構批准了您的上訴申請, 則本計劃必須償付 ( 償還 ) 我們應分擔的您在預計出院日期之日後接受的醫療服務費用 同時, 我們必須繼續保障醫療上需要的相關住院服務 您必須支付您需分擔的費用 如有任何保障限制, 可能會限制我們需償付的金額或繼續提供醫療保障的時間 如果此機構駁回了您的上訴申請, 表明他們同意本計劃的裁決, 認為對您預計出院日的決定從醫療角度來看是合理的 o 獨立復審機構發出的書面通知將告訴您如果希望繼續復審該怎麼辦, 並提供進行第三級上訴的詳細資料, 這一級上訴將由法官處理

190 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 185 步驟 3: 如果獨立復審機構駁回了您的上訴申請, 您可以選擇是否繼續進行上訴 第二級上訴後還有三個級別的上訴步驟 ( 共有五級上訴步驟 ) 如果您的第二級上訴被駁回, 您可以決定接受裁決或是繼續進行第三級上訴 第三級上訴將由法官處理 本章第 10 節會說明第三 四 五級上訴的具體步驟 第 9 節 如果您認為某些保障過早結束, 如何要求我們繼續承保這 些醫療服務 第 9.1 節 本節僅適用於以下三種服務 : 家居醫療護理, 專業護理院及綜合康復 門診 (CORF) 本節僅適用於以下服務 : 您享有的家居醫療護理服務 作為專業護理院的病人所享有的專業護理服務 ( 甚麼是專業護理院, 請查閱第十二章 重要詞彙的定義 ) 作為聯邦保險批准的綜合康復門診 (CORF) 的病人所享有的康復治療 通常表明您因某種疾病或意外接受治療, 或正接受大手術後的康復治療 ( 有關該機構的更多資料, 請查閱第十二章 重要詞彙的定義 ) 當您獲得任何此類醫療服務時, 只要這些服務對於您的傷病診斷及治療是必須的, 您就有權一直享有此類服務保障 關於承保項目詳情, 包括您需要分擔的費用和可能的保障限制, 請參閱本手冊第四章 醫療福利保障圖表 ( 承保項目及付費細節 ) 如果本計劃決定是時候終止以上三種醫療服務中的任何一種, 都必須事先通知您 當您的相關保障終止時, 本計劃將停止償付我們應分擔的您享有的醫療服務的費用 如果您認為我們過早終止了醫療保障, 您可以對我們的裁決提出上訴 本節將告訴您如何做

191 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 第 9.2 節 186 我們會在保障終止之前通知您 1. 您會收到書面通知 您會在本計劃終止保障至少兩天之前收到書面通知 書面通知將告訴您本計劃終止保障的具體日期 書面通知還告知您 如果您希望本計劃改變終止時間及延長保障期時 應該如 何做 法律 書面通知告知您應採取的步驟 就是知照您該如何提出 快 名詞 速上訴 提出快速上訴時一種正式的法律途徑 要求我 們改變對停止您的護理所做的裁決 (第 9.3 節會詳細說明 如何提出快速上訴 ) 這一書面的通知被稱作 聯邦保健不保障通知 如需通 知樣本 可致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 或每週七天每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( 聽力殘障人士可致電 ) 也可以到以下網址瀏覽 ation/bni/maednotices.html 2. 您必須在書面通知上簽署表示您已收到此通知 您或您的代理人必須在通知上簽署 (第 5 節解釋該如何書面授權某人做您的代 理人 ) 在通知上簽署僅表示您已收到保障終止的通知 並不代表您同意本計劃關於終 止保障的決定 第 9.3 節 步驟程序 如何進行第一級上訴 要求本計劃延長醫療保障 如果您要求我們延長醫療保障時間 必須通過上訴程序提交要求 開始上訴前 您需瞭 解您應該做甚麼以及截止期限 遵循相關步驟 最初兩級上訴的每一個步驟都將在下文進行解釋

192 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 187 請勿錯過截止期限 截止期限至關重要 請確保您瞭解並遵循上訴的截止期限 本計劃也須要遵循截止期限 ( 如果您認為我們沒有按期執行, 可以提出投訴 本章第 11 節將告訴您如何提出投訴 ) 如有需要, 請尋求協助 如果您在任何時候有疑問或需要協助, 請致電會員服務中心 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 或致電州立醫療保險輔助計劃尋求個人協助 ( 參閱本章第 2 節 ) 如果您準時提出第一級上訴, 質量監控機構將復審您的上訴, 並決定是否對保障裁決作出更改 步驟 1: 進行第一級上訴 : 聯絡您所在州的質量監控機構要求重新復審 必須立即行動 質量監控機構 (Quality Improvement Organization) 是甚麼機構? 該機構由一批受僱於聯邦政府的醫生及醫療專家組成 這些專家不隸屬於本計劃 該機構接受聯邦保健僱用, 為享有聯邦保健的人士監督並提高醫療服務質量, 包括何時可以終止某些醫療護理服務 如何聯絡該機構? 您收到的書面通知將告訴您如何聯絡該機構 ( 您也可在本手冊第二章第 4 節找到您所在州的質量監控機構的名稱 地址及電話號碼 ) 您可以提出甚麼要求? 要求此機構作 快速上訴 ( 獨立的調查 ), 從醫療的角度核查本計劃作出的終止醫療保障決定是否合理 聯絡此機構的截止期限 您必須在收到我們終止您醫療保障的書面通知的第二天中午之前向質量監控機構提交上訴申請 如果您錯過了向質量監控機構提交上訴申請的期限, 可直接向本計劃提交上訴申請 詳情請見第 9.5 節

193 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 188 步驟 2: 質量監控機構會對您的案例進行獨立複審 獨立複審是怎麼進行的? 質量監控機構的醫療專業人員 ( 簡稱為 復審員 ) 會詢問您 ( 或您的代理人 ) 需要延長保障服務的理由 您無需準備任何書面資料, 但如果您願意也可以準備一份 復審機構將瀏覽您的醫療資料, 與您的醫生約談, 並復審本計劃提供的相關資料 在審核人員通知我們您提出上訴的當日結束時, 您會收到我們的一份書面通知, 告知您我們終止您的醫療保障的理由 法律名詞 此說明通知被稱作 不保障通知 步驟 3: 質量監控機構將在獲得所有必需資料後的一天內對您的上訴作出答覆 如果您的上訴獲得批准 : 如果復審機構批准了您的上訴, 本計劃必須繼續保障治療上需要的醫療服務 您將繼續支付您所需分擔的費用 ( 例如可適用的扣除額或自付費 ) 另外, 您的醫療保障可能會受到某些限制 ( 參見本手冊第四章 ) 如果您的上訴被駁回 : 如果復審機構駁回了您的上訴, 您的保障將在我們通知您的日期被終止 我們將在書面通知註明的日期終止償付我們負擔的該護理費用 如果您決定在保障終止日之後繼續接受家居醫療護理或專業護理院或綜合康復門診 (CORF) 服務, 那麼您將自行支付所有護理費用 步驟 4: 如果第一級上訴被駁回, 您可以決定是否提出另一級別的上訴 您所做的首次上訴為第一級上訴, 如果審核人員駁回了您的首次上訴, 而您希望在保障終止之後繼續享有護理服務, 可以繼續進行上訴 繼續進行上訴表明您將進入第二級上訴

194 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 189 第 9.4 節 步驟程序 : 如何進行第二級上訴, 要求本計劃延長醫療保障 如果質量監控機構駁回了您的上訴, 而您希望在保障終止之後繼續享有護理服務, 就可以進行第二級上訴 在第二級上訴時, 您可以要求質量監控機構重新復審他們對您作出的首次上訴裁決 如果質量監控機構繼續駁回您的第二級上訴, 您可能要支付在我們通知終止保障日之後, 您在家居醫療護理, 專業護理院及綜合康復門診 (CORF) 等機構接受護理的所有費用 以下是第二級上訴的步驟 : 步驟 1: 再次聯絡質量監控機構, 要求重新復審 您必須在質量監控機構駁回您的第一級上訴之日起 60 天之內提出再次復審的要求 只有在醫療保障終止之後您仍繼續接受服務的情況下, 您才可以要求再次復審 步驟 2: 質量監控機構再次復審您的情況 質量監控機構的復審員將再次仔細復審所有與您上訴有關的資料 步驟 3: 復審員在收到上訴要求 14 個日曆日內對您的上訴作出答覆 如果復審機構批准了您的上訴 : 本計劃必須償付您從醫療保障終止之日起所接受醫療服務的分擔費用 本計劃必 須繼續保障醫療上需要的相關服務 您必須繼續支付您需分擔的費用, 並接受可能適用的保障限制 如果復審機構駁回了您的上訴 : 表明他們同意維持我們對您的第一級上訴所做的裁決, 不會改變 您收到的書面通知將告訴您如果希望繼續進行復審該怎麼辦, 並提供進行上一級別上訴的詳細資料, 這一級上訴將由法官進行處理

195 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 190 步驟 4: 如果您的上訴被駁回, 您需要決定是否繼續上訴 第二級上訴後還有三個級別的上訴步驟 ( 共有五級上訴步驟 ) 如果您的第二級上 訴被駁回, 您可以決定接受裁決或是繼續進行第三級上訴 第三級上訴將由法官處理 本章第 10 節會說明第三 四 五級上訴的具體步驟 第 9.5 節錯過了第一級上訴的截止期限怎麼辦? 您可以向本計劃提出上訴 如第 9.3 節所述, 您必須立即聯絡質量監控機構, 開始首次上訴 ( 在一天內, 最多兩天內 ) 如果您錯過了聯絡該機構的截止期限, 還可以通過其他程序提出上訴 如果您通過其他程 序提出上訴, 最初兩級的上訴步驟是不同的 步驟程序 : 如何進行其他途徑的第一級上訴 如果您錯過了聯絡質量監控機構的截止期限, 可以向本計劃提出 快速復審 的上訴申請 快速復審是一種使用快速截止期限而不是普通截止期限的上訴 以下是通過其他途徑提出第一級上訴的步驟 : 法律 名詞 快速 復審 ( 或 快速上訴 ) 也被稱作 加 急上訴 ) 步驟 1: 聯絡本計劃要求 快速復審 本計劃的詳細聯絡資料請見第二章第 1 節 如何聯絡本計劃對自己接受的醫療護理提出上訴 請務必要求 快速復審 表明您要求我們使用 快速 截止期限而不是 普通 截止期限對您的上訴申請作出答覆

196 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 191 步驟 2: 本計劃將對該何時終止您的保障服務進行 快速 復審 在復審過程中, 本計劃將審閱您的所有資料, 判斷我們在設定結束您的醫療保障日期時是否遵循所有規則 我們將在 快速 截止期限而非普通截止期限內向您作出答覆 步驟 3: 本計劃在您提交 快速復審 ( 快速上訴 ) 申請之後 72 小時之內作出答覆 如果本計劃批准了您的快速上訴申請, 表明我們同意您提出的延長醫療保障的申請, 將繼續提供相關保障服務直至醫療上不再需要 還表明我們同意償付我們應分擔的您在我們通知的保障期結束之日後接受的醫療服務的費用 ( 您必須支付您需分擔的費用, 且可能有相應的保障限制 ) 如果本計劃駁回了您的快速上訴申請, 您的保障將在我們的通知到期日起終止, 我們不會支付該日之後的分攤費用 如果您在保障終止日之後繼續接受家居醫療護理 專業護理院或綜合康復門診 (CORF) 的服務, 那麼您將自行支付所有護理費用 步驟 4: 如果本計劃駁回了您的快速上訴, 您的案例將被自動轉至上一級的上訴程序 為確保我們在駁回您的上訴申請時遵循了所有規則, 本計劃必須將您的上訴交給 獨立復審機構 處理 我們這麼做時就表明您已自動進入第二級上訴程序 步驟程序 : 第二級上訴的其他途徑 如果本計劃駁回了您的第一級上訴, 您的案例會自動轉至上一級上訴程序 在第二級上訴過程中, 獨立復審機構將對我們在您 快速上訴 時所作的駁回裁決進行復審, 判斷我們的裁決是否需要更改 法律名詞 獨立復審機構 的正式名稱是 獨立復審部門 有時簡稱為 IRE

197 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 192 步驟 1: 我們會自動將您的案例轉交給獨立復審機構 我們必須在駁回您的首次上訴之後的 24 小時之內將相關資料轉交獨立復審機構以便進行第二級上訴 ( 如果您認為我們沒有按照此期限或其他期限行事, 可以提出投訴 投訴程序和上訴程序不同, 詳情請查閱本章第 11 節 ) 步驟 2: 獨立復審機構對您的上訴做 快速復審 復審員將在 72 小時內作出答覆 獨立復審機構是受僱於聯邦保健的外部獨立機構 該機構與本計劃毫無關連亦非政府機構 它是由聯邦保健選定作為獨立復審機構處理事務的公司 聯邦保健將監督其工作 獨立復審機構的復審員將仔細瀏覽您出院上訴申請的所有相關資料 如果該機構批准了您的上訴申請, 則本計劃必須償付我們應分擔的您在我們通知的保障終止日之後所接受的醫療服務 同時, 我們必須繼續保障醫療上需要的相關服務 您必須支付您需分擔的費用 如有任何保障限制, 可能會限制我們需償付的金額或繼續提供醫療保障的時間 如果此機構駁回了您的上訴申請, 表明他們同意本計劃對您第一級上訴的裁決, 並不會做出更改 o 獨立復審機構發出的書面通知將告訴您如果希望繼續復審該怎麼辦, 並提供進行第三級上訴的詳細資料 步驟 3: 如果獨立復審機構駁回了您的上訴申請, 您可以選擇是否繼續進行上訴 第二級上訴後還有三個級別的上訴步驟 ( 共有五級上訴步驟 ) 如果您的第二級上訴被駁回, 您可以決定接受裁決或是繼續進行第三級上訴 第三級上訴將由法官處理 本章第 10 節會說明第三 四 五級上訴的具體步驟

198 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 第 10 節 193 繼續進行第三級或更高級別上訴 第 10.1 節 醫療服務上訴的第三 四 五級別 本節適用於如果您提出第一級及第二級上訴但全部被駁回的情況 如果您提出上訴的醫療保障金額達到一定的最低限額 則可以提出較高級別的上訴 如果 金額未達到最低限額 則您不能繼續上訴 如果金額達到最低限額 您第二級上訴的書面 通知中會說明應該與誰聯絡及如何提出第三級上訴 大多數上訴案例中 最後三個級別的上訴步驟基本相同 以下將介紹由誰來復審各級的上 訴申請 第三級上訴 聯邦政府的法官將復審您的上訴申請並作出答覆 該法官被稱作 行政法法官 即使行政法法官批准了您的上訴 上訴步驟可能還未結束 我們會決定是否將此 裁决結果繼續上訴至第四級 與第二級上訴(由獨立復審機構處理)不同 我們有權 就有利於您的第三級上訴判決繼續提出上訴 o 如果我們決定不再繼續上訴 就必須在法官判決後的 60 天內批准或提供相關 醫療服務 o 如果我們決定繼續上訴 我們會將第四級上訴申請的副本及相關文件一起寄給 您 在等待第四級上訴判決期間 我們可能不會批准或提供有爭議的醫療服務 即使行政法法官駁回了您的上訴 上訴步驟可能還未結束 o 如果您決定接受駁回上訴的判決 那麼上訴步驟到此結束 o 如果您不接受此判決 可以要求進行更高級別的復審 如果行政法法官駁回您 的上訴 您收到的書面通知將告訴您如果選擇繼續上訴 該怎麼做

199 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 194 第四級上訴 上訴委員會將復審您的上訴申請並作出答覆 上訴委員會為聯邦政 府工作 即使上訴委員會批准了您的上訴, 或駁回了我們要求重新復審有利於您的第三級上訴判決的申請, 上訴程序可能還未結束 我們將決定是否進行第五級上訴 和第二級上訴 ( 由獨立復審機構處理 ) 不同, 我們有權就有利於您的第四級上訴判決繼續提出上訴 o 如果我們決定不再繼續上訴, 就必須在上訴委員會判決後的 60 個日曆天內批准或提供相關醫療服務 o 如果我們決定繼續上訴, 將以書面形式通知您 即使上訴委員會駁回了您重新復審的申請, 上訴程序可能還未結束 o 如果您決定接受駁回上訴的判決, 那麼上訴步驟到此結束 o 如果您不接受此判決, 可以要求進行較高一級的復審 如果上訴委員會駁回您的上訴, 您收到的書面通知將告知您相關規則是否允許您繼續進行第五級上訴 如果相關規則允許您繼續上訴, 那麼書面通知也會說明上訴的聯絡人及上訴步驟 第五級上訴聯邦地方法院的法官將復審您的上訴申請 這是行政上訴程序的最後一級 第 10.2 節 聯邦保健 D 部份處方藥物上訴的第三 四 五級別 本節適用於如果您提出第一級及第二級上訴但全部被駁回的情況 如果您提出上訴的醫療保障金額達到一定的金額, 則可以提出較高級別的上訴 如果金額未達到要求, 則您不能繼續上訴 如果金額達到了, 您第二級上訴的書面通知中會說明應該與誰聯絡及如何提出第三級上訴

200 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 195 大多數上訴案例中, 最後三個級別的上訴步驟基本相同 以下將介紹由誰來復審各級的上訴申請 第三級上訴 聯邦政府的法官將復審您的上訴申請並作出答覆 該法官被稱作 行政法法官 如果答覆是 同意, 上訴步驟結束 您所提出的上訴要求被批准 我們必須裁決下達後的 72 小時內 ( 加急上訴應在 24 小時內 ) 批准或提供由行政法法官所批准的藥物保障或在不遲於 30 個日曆日內償付藥費 即使答覆是 不同意, 上訴步驟可能還未結束 o 如果您決定接受駁回上訴的判決, 那麼上訴步驟到此結束 o 如果您不接受此判決, 可以要求進行較高一級的復審 您收到的書面通知會詳 細解釋如果選擇繼續上訴應採取的步驟 第四級上訴 上訴委員會將復審您的上訴申請並作出答覆 上訴委員會為聯邦政 府工作 如果答覆是 同意, 上訴步驟結束 您所提出的上訴要求被批准 我們必須裁決 下達後的 72 小時內 ( 加急上訴應在 24 小時內 ) 批准或提供由行政法法官所批准的藥 物保障或在不遲於 30 個日曆日內償付藥費 即使答覆是 不同意, 上訴步驟可能還未結束 o 如果您決定接受駁回上訴的判決, 那麼上訴步驟到此結束 o 如果您不接受此判決, 可以要求進行較高一級的復審 如果上訴委員會駁回您的上訴或不接受您的上訴申請, 您收到的書面通知將告知您相關規則是否允許您繼續進行第五級上訴 如果相關規則允許您繼續上訴, 那麼書面通知也會說明上訴的聯絡人及上訴步驟

201 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 196 第五級上訴 聯邦地方法院的法官將復審您的上訴申請 這是行政上訴程序的最後一級 第 11 節 如何就護理服務質量 等候時間 客戶服務或其他問題提出 投訴? 如果您的問題是關於福利 保障 付款裁決的, 那麼本節不適用於您, 您應採取保障裁決和上訴的程序 詳情請見 本章第 5 節 第 11.1 節投訴步驟將會處理哪些問題? 本節解釋了如何提出投訴 投訴步驟僅適用於某些類別的問題, 包括與護理服務質量 等 候時間及客戶服務相關的問題 以下將舉例說明此類投訴具體處理哪些問題 您可以就以下任何問題, 提出 投訴

202 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 投訴 療服務的質量 197 例子 您是否對自己所接受的醫療服務質量感到不滿(包括住院時 接受的服務) 尊重您的個人隱 您是否認為某人不尊重您的隱私權或向他人披露了您認為應 該保密的資料 私 不尊重 劣質的 客戶服務或其他 不良行為 等候時間 某人是否無禮對待或不尊重您 您是否對我們會員服務中心的處理方式感到不滿? 您是否感覺被迫退出我們的計劃 您是否在預約時遇到困難 或者預約時間過長 在等候醫生 藥劑師或其他醫療專業人士時 等候時間是 否過長 或在等候會員服務中心或本計劃的其他工作人員 時 等候時間過長 o 包括在電話上 等候室 檢查室或領取藥物處方時等 候時間過長 整潔情況 您從我們的計劃 獲取的資料 您是否對診所 醫院或醫生辦公室的整潔情況感到不滿 您是否認為我們必須提供通知的時候並未向您發出通知 您是否認為我們提供的書面資料難以理解

203 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 198 投訴處理時間 ( 這些例子都是與我們處理保障裁決及上訴時間有關的投訴 ) 例子有關要求保障裁決和進行上訴的步驟在本章第 4 至 10 節已有說明 如果您要求裁決或提出上訴, 您必須使用那些步驟而不是投訴步驟 然而, 如果您已提交了保障裁決申請或提出了上訴, 但認為本計劃答覆不夠迅速, 可以就我們的處理緩慢提出投訴 以下是一些例子 : 如果您要求我們做出 快速保障裁決 或 快速上訴, 而我們回答說做不到, 您可以提出投訴 如果您認為本計劃沒有在截止期限內作出保障裁決或對您的上訴作出答覆, 您可以提出投訴 如果我們所做的保障裁決已經被復審了, 並且本計劃被要求必須為您提供保障或償付某項醫療服務或某種藥物時, 通常都會有截止期限 如您認為我們沒有按期執行, 可以提出投訴 如果本計劃沒有按時作出裁決, 我們必須將您的案例轉交獨立復審機構 如果我們沒有在規定期限內轉交, 您可以提出投訴 第 11.2 節 提出投訴 的正式名稱是 提出申訴 法律名詞 本節所稱 投訴 亦被稱作 申訴 提出投訴 的另一種說法是 提出申訴 運用投訴程序 的另一種說法是 運用申訴程序

204 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 第 11.3 節 199 步驟程序 提出投訴 步驟 1 立即聯絡我們 來電或來函 通常第一步是致電會員服務中心 會員服務中心會告知您需要做甚麼 請在每週七 天 每天早上 8 時至晚上 8 時致電 , 聽力殘障人士可致電 如果您不願意致電會員服務中心(或者您曾經致電但不滿意結果) 您可以以書面形式 將投訴寄給我們 如果您向我們提出書面投訴 我們也會以書面形式做出答覆 如果您希望進行正式申訴 請去函至華人保健計劃會員服務中心說明有關的問題 也可以致電會員服務中心 我們可以在電話裏協助您提出申訴 我們會以書面形式記 錄您的申請並在 5 個日曆日內發出確認函 不論是來電或來函 您都應該立即聯絡會員服務中心 投訴必須在您希望提出投訴的 問題發生後 60 個日曆日內進行 如果您因為我們拒絕了您要求 快速保障裁決 或 快速上訴 的申請而提出投訴 我們將自動按 快速 投訴處理 如果您的案例屬於 快速 投訴 我們必須在 24 小時內作出答覆 法律 本節所稱 快速投訴 亦被稱作 加急申訴 名詞 步驟 2: 我們會調查您的投訴並作出答覆 如果可能 我們將立即作出答覆 如果您以電話形式提出投訴 我們會儘量在當時 就告知您我們的答覆 我們會根據您的健康狀況儘快作出答覆 大多數投訴都會在 30 個日曆日內得到答覆 如果我們需要更多資料 而這樣的延遲 對您有利 或您要求更多時間準備資料 處理時間可能會延長多 14 天(共 44 個日曆 日) 這時 我們會以書面通知您

205 東華智選 (HMO SNP) 計劃 保障說明書 第九章 : 如何提出疑問或投訴 ( 有關保障裁決 上訴及投訴 ) 200 如果我們不同意您的部份或全部投訴或對您所投訴的問題不負任何責任, 我們會告知 您並解釋不同意的理由 無論同意與否, 我們都會對您的投訴作出回應 第 11.4 節 您可以向質量監控機構投訴醫療服務質量的問題 您可以按以上介紹的詳細步驟對您接受的醫療服務質量向本計劃提出投訴 當您就醫療服務質量提出投訴時, 還可選擇其他兩種做法 : 您可以向質量監控機構 (Quality Improvement Organization) 作出投訴 如果 您願意, 您可以直接向此機構投訴醫療服務質量問題 ( 無需向本計劃投訴 ) 質量監控機構是由聯邦政府僱用的執業醫生及醫療專家組成的機構, 負責 督管並尋求改善為聯邦保健持有人提供的服務質量 請見本手冊第二章第 4 節獲取質量監控機構在您所在州政府的名稱 地址及 電話號碼 如果您向該機構投訴, 我們將與該機構一起解決您的投訴問題 您也可以同時向雙方機構提出投訴 如果您願意, 您可以同時向本計劃及質量監控 機構投訴醫療服務質量的問題 第 11.5 節 您可以向聯邦保健提出投訴 您可以直接向聯邦保健提出對東華智選 (HMO SNP) 計劃的投訴 您可以上網填寫聯邦保健的投訴表格, 網址 聯邦保健會嚴肅對待您的投訴, 並以此來改善聯邦保健計劃服務質量 如果您有其他意見或顧慮, 或是認為本計劃未能解決您的問題, 請致電 MEDICARE ( ), 聽力殘障人士可致電

206 東華智選 (HMO SNP)計劃 保障說明書 第九章 如何提出疑問或投訴 有關保障裁決 上訴及投訴 201 與加州醫療補助計劃 (Medicaid)的福利保障有關的問題處理 第 12 節 處理有關您加州醫療補助計劃 (Medicaid)福利的問題 您可以使用如上所述第 11.3 節分步驟的程序投訴有關您對加州醫療補助計劃 (Medicaid) 福利的不滿 當您的投訴是與加州醫療補助計劃 (Medicaid)福利有關 您還有以下兩項額外的選擇 您可以直接向加州醫療補助計劃 (Medicaid)提出投訴 您可以將您對服務質量不滿直接向 加州醫療補助計劃提出投訴而無需通過本計劃 查詢州醫療補助計劃(Medicaid)的地址 電 話及負責人姓名 請參看本手冊第二章第 6 節 如果您直接向加州醫療補助計劃 (Medicaid) 提出投訴 您要與他們聯絡解決您的問題 或者 您可以同時向我們及加州醫療補助計劃 (Medicaid)提出投訴 如您打算這樣做 您 可以將您對服務質量的不滿 向我們及加州醫療補助計劃 (Medicaid)提出投訴

207 第十章 如何終止您的會員資格

208 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 第十章 第1節 第 1.1 節 第2節 203 如何終止您的會員資格 介紹 本章著重說明如何終止會員資格 您何時可以終止本計劃的會員資格 第 2.1 節 您可以在任何時候終止您的會員資格 第 2.2 節 您在哪裏可以獲取更多關於何時可終止會員資格的資料 第3節 第 3.1 節 第4節 第 4.1 節 第5節 您如何終止您在本計劃的會員資格 通常在您加入另一個計劃時 就等於終止了原來計劃的會員資格 在會員資格終止之前 您都必須通過本計劃獲取醫療承保項目 在會員資格終止之前 您仍然是本計劃的會員 東華智選(HMO SNP)計劃在某些情況下必須終止您的會員資格 第 5.1 節 在甚麼情況下我們必須終止您在本計劃的會員資格 第 5.2 節 我們不能因為您的健康原因 要求您退出我們的計劃 第 5.3 節 如果我們終止了您的會員資格 您有權提出投訴

209 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 第1節 204 介紹 第 1.1 節 本章著重說明如何終止會員資格 您可以以自願(自行選擇的)或非自願(非自行選擇的)形式終止您的東華智選(HMO SNP) 會員資格 如果您決定退出本計劃 就可以終止會員資格 o 您可以随时終止您的會員資格 第 2 節會告知您有哪些計劃種類可以選擇及 新保障會從何時開始 o 自願終止會員資格的過程會根據您將選擇的新保障計劃類別而有所不同 第 3 節會告知您不同情況下如何終止您的會員資格 也有某些極少數情況下 即使您不想退出本計劃 我們也必須終止您的會員資格 第 5 節會告知您我們必須終止您會員資格的情況 即使您即將退出本計劃 在會員資格終止之前 必須仍然通過本計劃獲取醫療承保項目 第2節 您何時可以終止本計劃的會員資格 第 2.1 節 您可以在任何時候終止您的會員資格 您可以在任何時候終止您的東華智選(HMO SNP)計劃會員資格 何時可以終止會員資格 大部分享有聯邦保健的人士只可以在一年中某一段時 間内終止他們的會員資格 不過 因為您獲得加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 所以 您可以在任何時候終止您的東華智選(HMO SNP)計劃會員資 格 您可以轉至哪一種保障計劃 如果您決定轉去另一個新計劃 可選擇以下任何聯 邦保健計劃

210 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 205 o 另一種聯邦保健優惠計劃 (您選擇的計劃可以包括也可以不包括處方藥 物保障 ) o 包含獨立聯邦保健處方藥物計劃的原式聯邦保健計劃 如果您轉至原式聯邦保健計劃並且沒有加入獨立的聯邦保健處方 藥計劃時 聯邦保健會自動將您納入一種藥物計劃 除非您選擇不 自動加入 注意 如果您從聯邦保健處方藥物計劃中退保轉至一些非認可保障處方藥物 計劃連續 63 天或以上 在稍後再加入聯邦保健藥物保障計劃時 您可能需要 支付 D 部份遲入會罸款( 認可保障 指保障您支付的藥物金額最少與聯邦保 健處方藥物計劃中的最基本收費一樣) 聯絡加州政府醫療補助計劃(Medicaid) 辦公室 了解加州醫療補助計劃的選 擇類別(電話號碼參見本手冊第二章 第 6 節) 您的會員資格何時可終止 您的會員資格通常會在我們收到您提出更改計劃的 要求後第一個月的第一天終止 您加入新計劃的生效期也在這一天開始 第 2.2 節 您在哪裏可以獲取更多關於何時可終止會員資格的資料 如果您對於何時可以終止會員資格有疑問或欲瞭解詳情 您可以致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 您可以在聯邦保健與您 2018 年手冊上找到相關資料 o 每年秋季 聯邦保健會員都會收到一本聯邦保健與您的手冊 新加入聯邦 保健的會員將在註冊加入的一個月內收到該手冊 o 您也可以從聯邦保健的網址( 或致電以下的號碼向聯邦保健索取一本印刷本 您可以每週七天每天 24 小時致電聯邦保健熱缐 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士應可致電 TTY

211 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 第3節 第 3.1 節 206 您如何終止您在本計劃的會員資格 通常在您加入另一個計劃時 就等於終止了原來計劃的會員資格 通常來說 如果您想要終止本計劃的會員資格 只需要加入另一種醫療保障計劃即可 除 非您想從本計劃轉至不附帶獨立聯邦保健處方藥物計劃的原式聯邦保健計劃 在這種情況 下 您必須向本計劃提出終止會員資格的要求 有兩種方式可以終止會員資格 您可以向我們提出書面申請 如需瞭解詳細步驟 請聯絡會員服務中心(電話號碼印 在本手冊封底) --或 可以致電聯邦保健每週七天每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士可致電

212 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 207 下表解釋了您應如何終止本計劃會員資格 如果您想從本計劃轉至以下計 所應採取的做法 劃 另一種聯邦保健優惠計劃 您可在任何時候加入新的聯邦保健優惠計 劃 新計劃會在下一個月第一天生效 當您的新保障計劃開始生效 您將會自動 退出東華智選(HMO SNP)計劃 包含獨立聯邦保健處方藥物 您可在任何時候加入新的聯邦保健處方藥 計劃的原式聯邦保健計劃 物計劃 新計劃會在下一個月第一天生效 當您的新保障計劃開始生效 您將會自動 退出東華智選(HMO SNP)計劃 不包含獨立聯邦保健處方藥 向本計劃提交書面申請 要求退出本計 物計劃的原式聯邦保健計劃 劃 如需瞭解詳細步驟 請聯絡會員服務 中心(電話號碼印在本手冊封底) o 如果您轉去原式聯邦保健計 劃而不參加一項獨立的聯邦 保健處方藥物計劃 聯邦保 健可能會為您選一種藥物計 如果您從聯邦保健處方藥物 計劃中退保轉至一些非認可 保障處方藥物計劃 在稍後 再加入聯邦保健藥物保障計 邦保健每週七天每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( ) 聽力 劃 除非您選擇不採用自動 加入 可以致電聯邦保健 要求退出本計劃 聯 殘障人士可致電 當您的原式聯邦保健計劃開始生效 您將 會自動退出東華智選(HMO SNP)計劃

213 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 如果您想從本計劃轉至以下計 208 所應採取的做法 劃 劃時 您可能需要支付遲入 會罸款( 認可保障 指保障 您支付的藥物金額最少與聯 邦保健處方藥物計劃中的最 基本收費一樣 欲瞭解加州醫療補助計劃 Medicaid 的保障 轉換計劃或轉回原式聯邦保健計劃是否會 影響您加州醫療補助計劃 Medicaid 的福利 請致電 與加州醫療保健 服務部聯絡 第4節 第 4.1 節 在會員資格終止之前 您都必須通過本計劃獲取醫療承保項目 在會員資格終止之前 您仍然是本計劃的會員 從您提出要退出東華智選(HMO SNP)計劃 到您的會員資格終止 新的聯邦保健計劃生效 之前還有一段時間(新的保障計劃何時開始請見第 2 節) 在此期間 您必須繼續通過本計 劃獲取醫療承保項目及處方藥物 您應該繼續在聯網藥房配購藥物直至會員資格終止 通常只有從聯網藥房包括本計 劃的郵購服務配購的處方藥物才可以得到保障 如果您在會員資格終止日期當天入住醫院 通常可以繼續獲得本計劃的保障 直至 出院為止(即使您是在新的醫療保障計劃開始之後才出院的)

214 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 第5節 209 東華智選(HMO SNP)計劃在某些情況下必須終止您的會員資格 第 5.1 節 在甚麼情況下我們必須終止您在本計劃的會員資格 東華智選(HMO SNP)計劃在以下情況下 必須終止您的會員資格 如果您沒有聯邦保健 A 部份及 B 部份的保障 如果您不再符合資格獲取加州政府醫療補助計劃 (Medicaid)福利 正如在第一章第 2.1 節說明 成為本計劃的會員必須同時擁有聯邦保健以及加州醫療補助計劃 (Medicaid)的福利 如果您沒有支付您的醫療花費 如果您搬離我們的服務區 如果您超過 6 個月不在我們的服務區內 o 如果您搬家了或者長期旅行 您應該致電會員服務中心查詢您搬至或旅遊的 目的地是否屬於本計劃的服務地區 (會員服務中心電話號碼印在本手冊的封 底 ) 如果您被監禁(坐牢) 如果您不是美國公民或合法居民 如果您欺騙或隱瞞了其他為您提供處方藥物保障的保障計劃資料 如果您在加入本計劃時故意提供不實以及會影響您加入本計劃資格的資料 (我們只 有在得到聯邦保健批准的情況下才能因此理由終止您的會員資格 ) 如果您不斷擾亂我們的工作 使我們很難向您及其他會員提供醫療服務 (我們只有 在得到聯邦保健批准的情況下才能因此理由終止您的會員資格 ) 如果您讓他人使用您的會員卡來獲取醫療服務 (我們只有在得到聯邦保健批准的情 況下才能因此理由終止您的會員資格 )

215 東華智選 (HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十章 如何終止您的會員資格 210 o 如果我們因此理由終止您的會員資格 聯邦保健會要求醫療保障總監察長來 調查您的案例 如果您連續 90 天不支付計劃月費 o 我們必須在終止您的會員資格前書面通知您有 90 日時間補交您的會月費 如果您因高收入而需要支付 D 部份藥物保障的額外費用卻沒有做到 聯邦保健會終 止您在本計劃的會員資格 您從哪裏可以獲取更多相關資料 如果您有疑問 或是想要獲取更多關於我們何時可以終止您的會員資格的資料 您可以致電會員服務中心(電話號碼印在本手冊封底) 第 5.2 節 我們不能因為您的健康原因 要求您退出我們的計劃 東華智選(HMO SNP)計劃是不允許因為您的健康原因 要求您退出我們的計劃 如果發生這種情況 您該怎麼做 如果您認為自己被要求退出本計劃是因為健康方面的原因 您可以致電聯邦保健每週七天 每天 24 小時開通的熱線 MEDICARE ( ) 聽力殘障人士應致電 TTY 第 5.3 節 如果我們終止了您的會員資格 您有權提出投訴 如果我們終止了您的會員資格 必須以書面形式告知您有關的原因 也必須向您解釋您可 以就我們終止您會員資格的決定作出申訴或投訴 您可參見第九章第 11 節瞭解如何提出 投訴

216 第十一章 法律聲明

217 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十一章 法律聲明 212 第十一章. 法律聲明 第1節 有關遵從法律的聲明 第2節 反歧視聲明 第3節 行使聯邦保健次要付償代位權聲明

218 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十一章 法律聲明 第1節 213 有關遵從法律的聲明 很多法規都適用於本保障說明書 而由於遵從法律的需要 有些附加的條款也可能適用於 這些條例 即使本手冊沒有列明這些法律或加以解釋 但仍會影響到您的權利及責任 適 用於本手冊最主要的法規是社會安全法案的第十八章 及 聯邦保健及加州醫療輔助中心 Medicaid (或稱 CMS)根據社會安全法而制定的規則 此外 其他一些聯邦法律及在 某些情況下您所在州的州政府法律也可能適用於本手冊 第2節 反歧視聲明 我們不會歧視任何種族 族裔 國籍 膚色 宗教 性別 年齡 精神或身體殘障 健康 情況 索償經驗 病史 基因資料 投保證據或地理環境 所有提供聯邦保健優惠計劃的 機構 包括本計劃 都必須遵守反對歧視的聯邦法例 包括 1964 年民權法案第六章 1973 年康復法案 1975 年的年齡歧視法案 美國殘障法案 可負擔法第 1557 章 所有適用於 獲得聯邦資助機構的法規 以及因為其他原因適用於此情況的任何法律條例 第3節 行使聯邦保健次要付償代位權聲明 當聯邦保健並不是投保人所接受的保障服務的第一位付償者時 我們有權利及義務追討所 付出的聯邦保健保障服務的費用 根據 CMS 第 42 條聯邦條例法典第 及 節 作為聯邦保健優惠機構的東華智選(HMO SNP)計劃將行使其追償權 此追償權等同於 醫療部長根據 CMS 第 42 條例第 411 部份從 B 至 D 部份以及本節內所規定的條例 將取 代任何州法律的情況下行使的權力

219 第十二章 重要詞彙的定義

220 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十二章 重要詞彙的定義 215 第十二章. 重要詞彙的定義 門診手術中心 這是一種專門為那些無需住院的病人提供的門診手術服務的中心 通常 病人在該中心不會逗留超過 24 小時 上訴 上訴是指當我們拒絕保障您所接受的醫療服務或藥物 或是拒絕分擔您所接受的 醫療服務或藥物的費用時 您所採取的行動 如果您對某種終止您正在接受的服務的裁決 不滿 也可以提出上訴 例如 您的保健計劃拒絕為您支付某種您認為應得的藥物 用品 或服務 您可以就此提出上訴 第九章詳細地解釋了上訴及其各步驟 差額費用 當醫療服務提供者(例如醫生或醫院)向病人收取超出計劃規定的某項醫療服 務的分擔費用 作為東華智選(HMO SNP)計劃的會員 當您接受本計劃保障的醫療服務時 只需支付計劃規定的分擔費用 我們不允許醫療服務提供者向您收取 差額費用 或超出 計劃要求您負擔的費用 保障受惠期 原式聯邦保健以及我們的計劃都用保障受惠期來決定病人住院以及入住專業 護理院(SNF)期間的保障 保障受惠期從您入住聯邦保健保障的醫院或專業護理院的第一 天開始計算 到您出院或離開專業護理院連續達 60 天之後結束 如果您在一個保障受惠 期結束之後再次入住醫院(或專業護理院) 便開始重新計算新保障受惠期 您必須支付每 個受惠期的住院扣除額 您可享有的保障受惠期是沒有次數限制的 商標藥物 即由某制藥公司最早開發及研究 並生產銷售的處方藥物 商標藥物與同類 的非商標藥物具有相同的有效成份配方 但非商標藥物通常是在商標藥物的專利到期之 後 由其他藥廠生產及銷售的藥物 重病保障期 在 D 部份處方藥物受惠期間 當您在受保年限支付或由他人代您支付的保 障藥物總額達到$5,000 之後 便可支付較低的自付費或共付費支付藥費 聯邦保健及醫療補助中心(CMS) 即管理聯邦保健計劃的聯邦機構 第二章詳細說明了如 何聯絡 CMS 共付費 是指您在支付完扣除額之後 需要承擔的醫療服務或處方藥的費用 通常是一 個百分比(例如 20%)

221 東華智選 (HMO SNP) 計劃 2018 保障說明書第十二章 : 重要詞彙的定義 216 投訴 提出投訴 正式的名稱是 提交申訴 投訴程序只適合用於某些問題, 包括有關護 理質量 等候時間及服務質數 可同時參閱詞彙 申訴 綜合康復門診 (CORF) 是一間主要為病人傷病之後提供康復服務的機構, 該診所還提供 包括物理治療 社會及心理服務 呼吸治療 職業康復治療 語言治療及家居環境評估等服務 自付費 您需要自行承擔的醫療服務或供給的費用, 包括前往醫生處就診 前往醫院看病 開處方藥 自付費有固定金額, 而非一個百分比 例如, 每次看病或配處方藥您要自付 $10 或 $20 費用分擔 費用分擔是指會員在接受服務或藥物時應支付的費用 ( 會員除了付月費, 還需要支付這筆費用 ) 包括以下三種付費類別的任何組合形式:(1) 計劃保障醫療服務或藥物之前, 要求會員必須支付的扣除額 ; (2) 計劃規定會員在使用某些特定藥物或服務時, 必須支付的固定 自付費 金額 ; 或是 (3) 必須支付的 共付費, 即接受服務或藥物之後應支付總費用的一定比例 如果醫生處方的藥物少於整月的數量, 您會支付由一個 日費用分擔率 計數的自付費 保障裁決 有關您所接受的醫療服務或藥物是否得到計劃保障的裁決, 以及如果發生費用時您所需支付金額的裁決 通常, 您持藥物處方去藥房配購藥物卻被告知該藥物不受計劃保障時, 藥房的決定並非保障裁決 如果您不同意藥房的做法, 應致電或去函給您的保障計劃, 要求他們作出正式的裁決 保障裁決在本手冊又稱為 保障裁定 第九章告知您如何要求保障裁決 保障藥物 我們用來指受到本計劃保障的所有處方藥物 承保項目 我們用來指受到本計劃保障的所有醫療服務及醫療用品 認可處方藥物保障 指與聯邦保健標準處方藥物計劃保障相似的處方藥物保障計劃 ( 例如, 由僱主團體計劃或工會提供的處方藥物保障 ) 參加這種保障計劃的人士在符合聯邦保健的保障資格之後, 通常可以繼續保留原保障計劃, 並在日後加入聯邦保健計劃時無須繳納遲入會罰款

222 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十二章 重要詞彙的定義 217 監護護理 是由護理院 安養院或其他護理機構為個人提供的生活護理 而非專業醫療 護理 監護護理可由未經專業培訓 無專業護理技能的人士提供 這種護理包括協助被護 理人洗澡 穿衣 吃飯 上下床 行動及上廁所等日常生活活動 有時也包括一些與健康 相關的護理 例如滴眼藥水這些普通人會自己做的事 聯邦保健不保障監護護理服務 日費用分擔率 日費用分擔率 為當您的醫生為您開出的處方藥物少於整個月的份量,而 您將會被要求以日費用分擔率計算該月藥物費用 以 自付費 形式支付 日費用分擔率是 以每月使用藥物費用額攤分 30 天計算 如果藥物整月份量的自付費為 30 元 您的日費用 分擔率為 1 元 而需要配藥物時便以此為基礎 計算您該支付的費用 扣除額 是指在本計劃開始支付您享有的保障醫療護理及藥物的分擔費用之前 您應負擔 的費用 退出計劃 終止您在本計劃會員資格的過程 退出計劃可以是自願性(自行選擇)也可以 是非自願性(非自行選擇)的 配藥費 是指每次去配處方上的保障藥物時會收取的費用 配藥費包括藥劑師為您準備 配藥及包裝的時間 符合雙重資格的人 同時符合資格獲取聯邦保健以及加州政府醫療補助計劃 (Medicaid) 福利的人 耐用醫療器材(DME) 由您的醫生處方給您在家使用的某些醫療設備 例如助步器 輪 椅 拐杖 電動床褥設備 糖尿病用品 靜脈注射泵 發聲器 氧氣設備 噴霧器或醫生 為您訂購在家居使用的病床等 急症 醫療急症是指您本人或其他對醫療及藥物具有一般知識的 慎重的非醫務人員 認為您自己需要緊急醫護治療以避免危及生命 引致殘疾 身體器官喪失功能等情況 這些症狀包括生病 受傷 劇痛或急劇惡化等病情 急症護理 承保項目包括 1) 由符合資格的醫療服務提供的急症醫療服務 以及 2)按需 要來評估或穩定病人急症病情的護理

223 東華智選 (HMO SNP) 計劃 2018 保障說明書第十二章 : 重要詞彙的定義 218 保障說明書 (EOC) 及披露資料 即本手冊, 還包括您的入會登記表及其他附件 附加條 款 或其他非強制性的可選保障, 解釋了您所享有的保障情況 我們應該做的以及您作為本計劃會員的權利及責任 例外處理 是保障裁決的一種, 如果例外處理得到批准, 您可以得到不在保障藥物一覽表中的處方藥物 ( 藥物表例外處理 ), 或是以優選的價格獲取非優選藥物 ( 費用分擔級別特例 ) 如果您的計劃提供者要求您在得到所需藥物之前嘗試其他藥物, 或者該計劃限制您所需的數量或劑量 ( 藥物表例外處理 ), 您可以要求例外處理 額外資助 一項聯邦保健計劃, 協助低收入及資產有限人士支付聯邦保健處方藥物費用, 包括月費 扣除額及共付費 非商標藥物 由美國食品及藥物管理局 (FDA) 批准的處方藥物, 與商標藥物有著相同的活性成份 非商標藥物通常比商標藥物的價格低廉 申訴 您對我們或聯網藥房提出投訴的一種, 包括有關護理質量的投訴 此類投訴不涉及保障或費用糾紛 家居護理助理 家居護理助理是提供無需註冊護士或治療師技能的服務, 例如協助個人護理需要 ( 例如洗澡, 上廁所, 穿衣或醫生要求的運動 ) 家居護理助理沒有註冊護士執照也不提供治療服務 善終服務 不超過六個月壽命的會員可選擇接受善終服務 本計劃必須提供在您地區內善終服務的提供者清單 如果您選擇入住善終服務機構并繼續繳交本計劃的月費, 您仍然是本計劃的會員, 可繼續接受醫療必須的護理及計劃提供的附加福利 而善終服務機構則根據您的情況為您提供特殊治療 住院治療 住院治療是指您被正式接收住院, 接受專業醫療看護 有時即使您在醫院過夜, 也仍可能被視作是門診病人 收入月調整額 (IRMAA) 如果您的收入超過某個標準, 您需要支付一個計劃月費以外的收入月調整金額 例如, 個人收入超過 $85,000 或夫婦收入超過 $170,000, 則必須支付一

224 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十二章 重要詞彙的定義 219 個較高的聯邦保健 B 部份 醫療保險 及藥物保障的月費 只有少於 5%的聯邦保健受益 人需要支付這項費用 對大部分人仕是無影響的 最初期保障限額 最初期保障的保障上限 最初期保障 這是您及本計劃代您支付的藥物金額總數達到$3,750 之前的階段 初始入會期 供初次符合聯邦保健投保資格的人申請投保聯邦保健 A 部份及 B 部份的時 期 例如 假使您在滿 65 歲時有資格投保聯邦保健 則您在年滿 65 歲的三個月前到年滿 65 歲的三個月後(包括年滿 65 歲的當月在內) 為期共七個月期間即為您的初始入會期 特殊護理院護理計劃(SNP) 特殊護理院護理計劃是在專業護理院內向病人提供持續性,住 院超過 90 日或以上專業護理服務計劃 這些長期護理院(LTC)內包括專業註冊護士及醫護 人員,對精神及智障病人提供緊密護理服務的設施(ICF/MR)及精神病住院服務 聯邦保健計 劃使用的特殊護理院護理計劃的院舍均有合約安排的(自置或管理)專業護理院 特殊需要計劃(SNP)----接受特殊需要計劃的病人居住於自家社區中而非特殊護理院內但 需接受如同專業護理院等級的照料 照料標準必須附合州的評估尺度 州評估尺度是以評 估護理設施 管理情況作出標準 加入特殊需要計劃的病人亦有所限制 如居住在養老院 的病人未必確保受到平均的特殊護理服務而不符合資格 保障藥物一覽表(或 藥物表 ) 由計劃保障的藥物名錄 該藥物表中的藥物是本計劃在 醫生及藥劑師協助下選定的 包括商標藥物及非商標藥物 低收入資助 (LIS) 見 額外資助 自付費用上限 您在年中自行支付的承保服務的最高額度 您所支付的計劃月費 聯邦 保健 A 部份及 B 部份月費及處方藥費用不計入自付費用上限 注意 因為本計劃大部份會 員享有加州醫療補助計劃(Medicaid 很少會員會達到這個上限 如需瞭解有關自付費用 上限的詳細信息 請參閱第四章第 1.2 節 加州政府醫療補助計劃(Medicaid) 或醫療補助) 一項聯邦及州政府的合作計劃 旨在幫 助低收入及資源有限者支付醫療費用 各州的州政府醫療補助計劃均有所不同 如果您符

225 東華智選 (HMO SNP) 計劃 2018 保障說明書第十二章 : 重要詞彙的定義 220 合聯邦保健及州政府醫療補助計劃的要求, 則大部份的醫療護理費用將受到保障 相關詳情及您所在州政府醫療補助計劃聯絡方式, 請參閱第二章第 6 節 醫療許可的指示用途 經美國食品及藥物管理局核准或有特定參考資料佐證的藥物使用方式 如需瞭解有關醫療許可的指示用途的詳細信息, 請參閱第五章第 3 節 醫療必需 即為了預防 診斷或治療您疾病所需的 並符合公認醫療行為標準的醫療服務 用品或藥物 聯邦保健 為 65 歲及以上人士 部份不足 65 歲的殘障人士以及患有末期腎病 ( 永久性腎功能衰竭需要透析或腎臟移植 ) 人士所提供的聯邦政府醫療保障計劃 聯邦保健持有人能通過原式聯邦保健計劃 聯邦保健成本計劃 全面式耆英護理計劃 (PACE) 或聯邦保健優惠計劃獲取醫療保障服務 聯邦保健優惠 (MA) 計劃 有時又稱為聯邦保健 C 部份 這是由私營機構與聯邦保健簽訂合約, 提供您所有的聯邦保健 A 部份及 B 部份福利的保障計劃 聯邦保健優惠計劃可以是 HMO 計劃,PPO 計劃, 醫療私人收費 (PFFS) 計劃或聯邦保健醫療儲蓄帳戶 (MSA) 計劃 當您加入聯邦保健優惠計劃時, 聯邦保健服務將由此計劃保障, 並非由原式聯邦保健計劃支付 大多數情況下, 聯邦保健優惠計劃還會提供聯邦保健 D 部份 ( 處方藥物保障 ) 這些計劃稱作包含處方藥保障的聯邦保健優惠計劃 每一位享有聯邦保健 A 部份或 B 部份保障的人士都有資格加入其所在區域提供的聯邦保健醫療計劃, 患有末期腎病的人士除外 ( 除非特例情況允許 ) 聯邦保健成本計劃 是在第 1876(h) 條例下 有費用退還合約的 由健康維護機構 (HMO) 或醫療競選計劃 (CMP) 經營的計劃 聯邦保健保障間斷期優惠計劃 已經達到保障間斷期但尚未獲得 額外 資助的 D 部份會員, 可享有此計劃提供的大部份商標藥物的折扣優惠 優惠的折扣取決於聯邦政府及製藥商的協定 因此, 大部份的商標藥物可以受到折扣優惠 聯邦保健保障服務 由聯邦保健 A 部份及 B 部份保障的服務 所有聯邦保健保健計劃, 包括本計劃都必須保障由 A 部份及 B 部份保障的服務

226 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十二章 重要詞彙的定義 221 聯邦保健保健計劃 聯邦保健保健計劃是由與聯邦保健簽訂合約的私營保險機構 向參 保其計劃的聯邦保健持有人提供 A 部份及 B 部份福利保障的保健計劃 此詞彙包括所有的 聯邦保健優惠計劃 聯邦保健付費計劃 示範/試行計劃及全面式耆英護理計劃(即 PACE 計劃) 聯邦保健處方藥保障(聯邦保健 D 部份) 支付門診處方藥 疫苗 生化物以及其他聯邦保 健 A 部份及 B 部份不保的供應物品的保障計劃 Medigap (聯邦保健輔助保障)保單 聯邦保健輔助保障是由私營保險機構提供的用 以填補原式聯邦保健計劃 不足 的計劃 聯邦保健輔助保障保單只能與原式聯邦保健計 劃結合使用 (聯邦保健優惠計劃不屬於聯邦保健輔助保障保單 ) 會員(本計劃的會員 或 計劃會員 ) 受到聯邦保健保障 並且符合接受保障服務的資 格 得到聯邦保健及醫療輔助中心 Medicaid (CMS) 批准加入本計劃的人士 會員服務中心 本計劃下屬的一個部門 負責解答關於會員情況 福利 投訴及申訴等 問題 第二章有聯絡會員服務中心的方法 聯網藥房 聯網藥房是本計劃會員可以享有配購處方藥福利的藥房 我們稱之為 聯網 藥房 是因為這些藥房與本計劃簽有合約 大多數情況下 只有在聯網藥房配購的藥物才 受到保障 聯網醫療提供者 醫療提供者 是我們對那些持有執照或經聯邦保健或州政府認證提 供醫護服務的醫生 專業醫護人員 醫院以及其他醫護機構的總稱 我們稱之為 聯網醫 療服務 是因為他們與我們簽有合約 接受我們的全額付款 為本計劃會員協調或提供醫 療保障服務 本計劃根據所簽訂的合約或者聯網醫療服務是否同意向您提供計劃保障的服 務來支付其費用 聯網醫療服務也可以稱作 計劃提供者 機構裁決 即指聯邦保健優惠計劃的機構所作出的有關某項服務是否受保障或您應支付 多少費用的一種裁決 機構裁定在本手冊又被稱作 保障裁定 第九章說明如何提出保 障裁定

227 東華智選 (HMO SNP) 計劃 2018 保障說明書第十二章 : 重要詞彙的定義 222 原式聯邦保健計劃 ( 傳統聯邦保健計劃 或 收費 聯邦保健計劃) 原式聯邦保健計劃是政府提供的 並非聯邦保健優惠計劃或處方藥物計劃此類私人醫療保障計劃 在原式聯邦保健計劃下, 享受保健服務時向醫生 醫院及其他醫療服務支付的費用金額, 是經由國會制定並通過的 您可以到任何接受聯邦保健計劃的醫生 醫院或其他醫療服務處就診 您必須支付扣除額 聯邦保健會支付其相應部份, 而您則支付自己應負擔的部份 原式聯邦保健計劃有兩部份 :A 部份 ( 住院保障 ) 及 B 部份 ( 醫療保障 ), 並在美國各地都可以享用 非聯網藥房 是指未與本計劃簽約向會員提供保障藥物的藥房 如本保障說明書所述, 除非某些特例, 否則大部份從非聯網藥房配購的藥物都不受本計劃保障 非聯網醫療服務或非聯網機構 是指我們不安排會員向其獲取醫療服務的機構或醫療服務提供者 非聯網醫療服務是指不受本計劃聘用 不屬於本計劃或非由我們管理的醫療服務, 他們也沒有與我們簽約向會員提供服務 本手冊第三章說明了使用非聯網醫療服務及機構的情況 自付費用 見上文中的 費用分擔級別 定義 會員的費用分擔級別要求您支付一定比例的服務或藥物費用, 此為您的自付費用 PACE 計劃 PACE 計劃, 即全面式耆英護理計劃, 為體弱病人士提供結合醫療 社交 長期護理於一體的服務, 幫助他們盡可能在社區裏面獨立自主的生活, 並得到所需的高質量護理服務, 而免於入住安養院 加入 PACE 計劃的人士通過其計劃獲取聯邦保健及州醫療補助計劃 (Medicaid) 的保障 C 部份 見 聯邦保健優惠 (MA) 計劃 D 部份 自願性的聯邦保健處方藥物福利計劃 ( 以便查考, 我們稱處方藥物福利計劃為 D 部份 ) D 部份處方藥 受 D 部份計劃保障的藥物 我們並不一定提供所有的 D 部份處方藥 ( 請參閱保障藥物表查看哪些藥物是受保障的 ) 某些類別的藥物是經國會特別決定排除在 D 部份保障藥物之外的

228 東華智選(HMO SNP)計劃 2018 保障說明書 第十二章 重要詞彙的定義 223 D 部份遲入會罰款 如果您持續 63 天以上沒有被認可的保障(至少與標準聯邦保健處方 藥保障相似的藥物保障計劃) 就必須除月費外 再繳納一筆聯邦保健藥物保障的費用 除 非您有聯邦保健藥物計劃 否則都需要支付這筆高額的費用 遲入會罰款也有一些免除的 特例情況 如果您接受聯邦保健的 額外資助 來支付處方藥物計劃費用 您無需繳納罰 款 您一旦失去 額外資助 而您曾經持續 63 天或以上沒有被認可的藥物保障 您會被要 求支付 D 部份遲入會罰款 優選醫療服務組織計劃 (PPO) 優選醫療服務組織計劃是一項聯邦保健優惠計劃 由一批 聯網並簽有合約的醫療服務提供者同意以指定金額向計劃會員提供醫療服務 一份 PPO 計劃必須保障無論是從聯網還是非聯網醫療服務提供者處獲得的所有福利 當接受非聯網 醫療服務提供的服務時 會員的費用分擔通常會比較高 PPO 計劃會對您接受優選聯網醫 療服務所支付的費用設定一個年度限額 並對您接受優選聯網醫療服務及非聯網(非優選) 醫療服務所支付的合計費用總額設定一個較高的限額 保費 向聯邦保健 保險公司 保健計劃定期支付的保健計劃及藥物保障費用 主治醫生(PCP) 主治醫師是您患病時第一時間去就診的醫生或其他醫療服務提供者 主 治醫師應確保您獲得需要的治療 以保障您的健康 主治醫師亦可與其他醫生或醫療服務 提供者談論您的治療情況並為您辦理轉介 很多聯邦保健計劃都規定您必須經由主治醫生 安排才能接受其他醫療服務提供者的治療 第三章第 2.1 節會細述主治醫生的情況 事前批准 事先取得批准 來獲取醫療服務或不管是否包括在保障藥物表內的某些藥 物 某些聯網醫療服務只有在您的醫生或聯網醫療服務得到本計劃的 事前批准 後才獲 得保障 需要事前批准的保障服務已在第四章保障福利圖表中列出 有些藥物也只有在您 的醫生或聯網醫療服務得到本計劃的 事前批准 後才能獲得保障 需要事前批准的保障 藥物列明在保障藥物表中 義肢或矯形器 是您的醫生或其他醫療提供者為您訂購的醫療設備 承保的項目包括但 不限於手臂 背部及頸部的支架 義肢 假眼及用於取代體內器官或功能的儀器 包括開 口術及腸內和腸外營養治療

229 東華智選 (HMO SNP) 計劃 2018 保障說明書第十二章 : 重要詞彙的定義 224 質量監控機構 (QIO) 由聯邦政府僱用的執業醫生及醫療專家組成的機構, 負責督管並尋求 改善為聯邦保健持有人提供的服務質量 第二章第 4 節內有說明如何聯絡您所在州政府的 質量監控機構, 數量限制 是一種管理方法, 是根據質量 安全或善用資源的情況來限制某些藥物的使用, 包括對我們保障的處方藥的數量限制以及提供保障時間的限制 康復服務 此類服務包括物理治療, 語言治療及職業治療 服務區域 是指保健計劃以居住地作為限制會員資格來接受會員投保的地理區域 這些保健計劃會限定您在這區域内可使用的醫生及醫院服務, 通常亦即指您可從這些地區内得到例行 ( 非緊急 ) 醫療服務 如果您永久地搬離此地區, 該計劃會中斷您的保單 專業護理院 (SNF) 護理服務 專業護理及康復服務是在專業護理院內向病人提供的持續 性 日常護理服務 這些專業護理院護理服務包括只能由註冊護士及醫生提供的物理治療 或靜脈注射服務 特殊需要計劃 一種聯邦保健優惠計劃的特殊形式, 其為某一類型的人, 例如擁有兩者即聯邦保健及州政府醫療援助計劃 (Medicaid) 入住養老院 患有某種慢性疾病的人士提供更為專門的醫療護理 階段治療 是一種善用資源方法, 要求您在使用醫生為您處方的某種藥物之前試用其他同樣能治療您病情的藥物 社會安全生活補助金 (SSI) 社會安全局向殘障 失明或年齡 65 歲及以上的低收入或資產有限人士提供的每月福利津貼 社會安全生活輔助金福利與社會保障福利是不同的 急需醫療服務 急需醫療服務 是指處理非急症 不能預知但又需要立即醫治的疾病 受傷等情況的護理服務 急需醫療服務可以由聯網醫療服務者提供, 而暫時不能找到聯網醫療服務者的情況下, 也可以由非聯網醫療服務者提供 PRA 聲明 : 根據減少紙張文書條例 1995, 除非顯示有效的 OMB 控制號碼, 任何人無需回應信息收集 此文件的控制號為 如果您對改進此表格有建議, 請郵寄至 :CMS,7500 Security Boulevard,Attn:PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C , Baltimore, Maryland

230 Discrimination is Against the Law Chinese Community Health Plan (CCHP) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. CCHP does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Chinese Community Health Plan: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages If you need these services, contact CCHP Member Services. If you believe that CCHP has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with us in person, by phone, by mail, or by fax at: CCHP Member Services 445 Grant Ave, Suite 700, San Francisco, CA , TTY Fax You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201, , (TDD) Complaint forms are available at 華人保健計劃 (CCHP 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 華人保健計劃 (CCHP) 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們 華人保健計劃 (CCHP): 向殘障人士免費提供各種援助和服務, 以幫助他們與我們進行有效溝通, 如 : o 合格的手語翻譯員 o 以其他格式提供的書面資訊 ( 大號字體 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 向母語非英語的人員免費提供各種語言服務, 如 : o 合格的翻譯員 o 以其他語言書寫的資訊如果您需要此類服務, 請聯絡華人保健計劃 (CCHP) 如果您認為華人保健計劃 (CCHP) 未能提供此類服務或者因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而透過其他方式歧視您, 您可以親自提交投訴, 或者以郵寄 傳真或電郵的方式向我們提交投訴 :