Cardiovascular system Hypovolemia phase Blood flow Cardiac output Capillary permeability Peripheral vascular resistance Hypermetabokic phase Blood flo

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迫永藏
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1 早期燙傷物理治療介入的優點急性期燒傷物理治療翁立窈物理治療師 2015/08/09 跟疤痕和組織孿縮賽跑的開始事半功倍的時機點維持組織的延展性, 關節的活動度, 避免組織及關節孿縮維持肌肉的力量, 維持身體耐力, 保持身體基本功能性, 增進病患出院時的自主能力, 降低病患出院時的徬徨降低肌肉消耗的情況產生住院時間並不短, 早期介入可降低出院後復健的困難度 1 2 醫療團隊整體性醫療 (Total care) 以病患及家屬為中心, 期使病患得到身心靈三方面的整體性醫治, 建議燙傷聯合治療小組員包括 : 整形外科或燒燙傷專科醫師燒燙傷專科護理師復健科醫師職能治療師物理治療師營養師呼吸治療師社工師心理師各專科會診醫師 : 如內科麻醉科小兒科眼科耳鼻喉科精神科醫師等急性燙傷之生理病理反應系統性反應 (Systemic response) 局部性反應 (Local Response) 3 4 急性期的生理病理變化 Systemic response progresses with time, usually peaking 5 to 7 days Hypovolemia Hypermetabolism Hypermetabolism Hyperdynamic circulatory response Massive protein and lipid catabolism Total body protein loss Muscle wasting Increased energy expenditure Increased body temperature Increased infection risks 避免交互感染 5 6 1

2 Cardiovascular system Hypovolemia phase Blood flow Cardiac output Capillary permeability Peripheral vascular resistance Hypermetabokic phase Blood flow Edema formation Tachycardia Respiratory system Hypoxemia Pulmonary hypertension Airway resistance Pulmonary compliance 7 8 Phases of Burn Rehabilitation Emergent Phase burn injury ~ the patient is stable and begins to diurese and no longer requires fluid therapy. Acute Phase / Wound Healing Phase Return of fluid from the cells and between the cells to the intravascular space care of the wounds to promote grafting, prevent infections, and promote healing. (Weeks to months). 9 Rehabilitation Phase Helping the patient return to previous or optiminal level of functioning. Many aspects of rehabilitation begins at the time of emergent care and continue through the phases 10 燒燙傷病患物理治療評估燒物理治療評估傷口的評估物理治療評估 11 第一次評估入院時評估 as soon as possible 初略的評估了解病患未受傷之前的心智及身體功能傷口評估. 理學檢查調整每日治療計劃 12 2

3 Program design Intensity Duration Frequency Daily treatment Patient Demographic information and history Burn wound assessment Extent of burn injury Depth of burn wound Location of burn 燒燙傷病患的物理治療評估 Edema and Limb Circumference Sensation Joint Range of Motion Muscle strength Flexibility Mobility and Ambulation Neurologic and Psychologic Functional activities Patient Demographic information and history Burn wound assessment Extent of burn injury Depth of burn wound Location of burn 燒燙傷病患的物理治療評估 Edema and Limb Circumference Sensation Joint Range of Motion Muscle strength Flexibility Mobility and Ambulation Neurologic and Psychologic Functional activities 受傷面積的簡易計算 : 患者手掌約相當於其身體表面積的 1% Wallace Rule of nine 計算法成人, 兒童之比例略有不同適用大於 16 歲以上之病人傷口範圍的計算 Wallace Rule of nine 計算法頭頸 : 9% 兩上肢 : 18% 軀幹 : 18% 背 : 18% 兩下肢 : 36% 陰部 : 1% Patient Demographic information and history Burn wound assessment Extent of burn injury Depth of burn wound Location of burn 燒燙傷病患的物理治療評估 Edema and Limb Circumference Sensation Joint Range of Motion Muscle strength Flexibility Mobility and Ambulation Neurologic and Psychologic Functional activities

4 Superficial Burn Superficial Partical-thickness Burn Deep Partial-thickness Burn Full-thickness Burn 燒燙傷病患的物理治療評估燒燙傷病患的物理治療評估 Patient Demographic information and history Burn wound assessment Extent of burn injury Depth of burn wound Location of burn Edema and Limb Circumference Sensation Joint Range of Motion Muscle strength Flexibility Mobility and Ambulation Neurologic and Psychologic Functional activities Patient Demographic information and history Burn wound assessment Extent of burn injury Depth of burn wound Location of burn Edema and Limb Circumference Sensation Joint Range of Motion Muscle strength Flexibility Mobility and Ambulation Neurologic and Psychologic Functional activities

5 急性期 (Emergent Phase) 尚未脫離生命危險 burn injury ~ the patient is stable and begins to diurese and no longer requires fluid therapy 急性期 (Emergent Phase) 物理治療計畫 1. 降低心理焦慮 2. 避免呼吸系統的併發症 3. 減少肢體腫脹 4. 避免關節攣縮該怎麼做呢? 降低水腫 Limb elevation Pumping/ grasping exercise Positioning/Splinting 避免攣縮 Positioning/Splinting Genital ROM exercise 減少呼吸系統的併發症 semi-sitting position Vibration and posture drainage Positioning 抗攣縮姿勢肢體末端抬高

6 該怎麼做呢? 降低水腫 Limb elevation Pumping/ grasping exercise Positioning/Splinting 避免攣縮 Positioning/Splinting Genital ROM exercise 減少呼吸系統的併發症 semi-sitting position Vibration and posture drainage Surgery procedure during Emergency phase Escharotomy 入院後及時處理 Fasciotomy 入院後及時處理 Compartment syndrome(6p) pain( 疼痛 ) parethesia( 感覺異常 ) paralysis( 麻痺 ) pallor( 蒼白 ) pulslessness( 無脈搏 ) poikilothermia( 溫度改變 ) Debridement 該怎麼做呢? 降低水腫 Limb elevation Pumping/ grasping exercise Positioning/Splinting 避免攣縮 Positioning/Splinting Genital ROM exercise 減少呼吸系統的併發症 semi-sitting position Vibration and posture drainage Wound Healing Phase Return of fluid from the cells and between the cells to the intravascular space Care of the wounds to promote grafting, prevent infections, and promote healing. (Weeks to months) Surgery procedure during wound healing phase Debridement Skin Graft STSG FTSG FLAP Etc. 傷口癒合過程中, 張力逐漸增強因此更要強調擺位和關節活動角度

7 Timelines for Development of various Tissue Tightness Burn scar contracture(1-4 days) Intramusclular adhesion from bleeding(3-5 day) Tendons and sheaths(5-21 days) Muscular adaptive shortening without trauma(14-21 days) Ligaments and joint capsule(30-90 days) 37 Wound Healing Phase 物理治療計劃目標自我介紹. 建立關係. 讓病患了解運動的意義維持完全的關節活動度及一般的肌肉力量促進功能獨立性吃飯. 刷牙. 喝水. 穿衣. 活動能力 : 翻身. 躺坐. 坐床邊站. 行走不斷清瘡取皮植皮手術的過程強調擺位及關節活動運動 38 病患衛教下床訓練擺位關節活動運動牽拉運動肌力訓練耐力訓練物理治療項目 39 注意事項及禁忌症關節曝露肌腱曝露深層靜脈血栓炎 (DVT) 間室症候群 (Compartment syndrome) 剛植皮區取皮處 40 病患衛教同理其情緒及無奈, 慢慢在可以接受的狀況下告知復健的重要性需不斷重複到個案願意接受為止常見的錯誤觀念需要澄清動了會讓傷口裂開流血, 傷口就不會好了現在很痛, 等傷口好了再復健常有的情緒怎麼會是我不要救我, 我不想活大家 ( 團隊 ) 41 下床訓練早期下床可有效減少關節攣縮肌力下降及功能退化情況 42 7

8 評估病患是否適合下床的標準意識清楚可配合指令生命徵象穩定 ( 沒有嚴重的姿勢性低血壓 ) 水腫程度輕微到中度血中氧氣濃度良好 >95% 身上沒有管線阻礙行走傷口疼痛程度病患可以忍受 ( 感覺異常者須特別觀察傷口狀況 ) 關節活動度足夠允許步態的進行燙傷組織損傷程度不會因為行走而加劇下肢肌力足夠承受全身的體重注意是否有其他外傷 43 彈性繃帶纏紮原則從遠端綁到近端壓力也從遠端到近端每一層上下重疊約 1/2-2/3 關節處採用八字法 ( Figure of eight ) 交叉方式提供關節可活動度其餘部位可採圓柱狀 (circular) 使用的彈繃尺寸小腿選擇 4 吋彈繃大腿選擇 6 吋彈繃 44 行走練習準備消毒傷口以棉枝沾優碘溶液由內而外之螺旋方式擦去分泌物觀察傷口傷口大小分泌物之顏色味道是否有水泡的形成塗敷醫囑指定的藥膏或藥布覆蓋紗布並以繃帶網套或紙膠固定傷口周圍皮膚及癒合皮膚的護理下床步驟已癒合的皮膚可以溫和的中性肥皂及清水清洗擦乾後塗抹潤膚油或乳液綿羊油嬰兒乳液.. 疤痕形成處作局部按摩坐立包紮彈性繃帶將下肢放到床緣回頭再放到床上檢查, 傷口滲血情況 (avoid active bleeding) 將下肢放到床下, 試著用力向下壓枕頭, 使腳踝角度 (ankle dorsiflexion) 足夠站立回頭再放到床上檢查, 傷口滲血情況 (avoid active bleeding) 扶著站起, 踏腳回頭再放到床上檢查, 傷口滲血情況

9 不同深度的燒燙傷之物理治療考量淺二度疼痛敏感深二度三度以上考慮肌肉肌腱韌帶及關節暴露及損傷情況整圈傷口焦痂及筋膜切開腳底的傷口延遲行走肌腱暴露阿基理氏腱均須考慮補皮穩定及取皮處的情況擺位定義 : 將關節或傷口至於伸展位置靜置使用時機及時間整日自體皮膚移植後, 尚未穩定前 ( 上肢約術後 5-7 天 ; 下肢約 7-10 天 ) 長時間休息或睡覺時皮膚移植穩定後, 或尚未接受皮膚移植前方式使用枕頭毛巾, 副木等達到擺位效果團隊溝通結果寫於白板上互相協助關節活動的目標減輕水腫維持關節運動範圍維持組織長度減低疤痕孿縮情況維持日常生活的獨立能力 PROM/ AAROM/AROM PROM: 使用於昏迷在 ICU 的病人, 以維持他們的關節活動度和潤滑 AAROM: 一般適用於無法達到 full range ROM 的病人身上造成原因包括無力害怕疼痛組織緊縮等, 通常發生在 end range 前的角度 AROM: 使用於病患能獨立使用其肢體, 肢體腫脹或肌腱暴露時植皮後拆釘第一天 Stretching exercise Stretching exercise

10 Stretching exercise Mobility and Endurance Bed mobility 在穿衣時 rolling side to side 尿布更換時 pelvic elevation 換藥時觀察 Transferring ability Endurance 受傷後的臥床及長時間不動所造成 RPE scale, HR, RR Conditioning Exercise 肌力訓練 (Muscle strengthening) 等長肌力訓練 (Isometric exercise) 剛植皮完的部位等長運動同樣可促進局部循環阻力式肌力訓練 (Resistant exercise ) 沒有受傷的肢體對抗疤痕攣縮的肌肉群伸肌群耐力訓練 (Endurance training) 直接原因肌蛋白代謝現象 (Muscle protein catabolism) 間接原因長時間臥床慢性疼痛刺激 Chronic nociceptive stimulation 電燒傷患者電流迴路所經 Muscle strength 水腫疼痛和焦慮可能會造成病人非生理性的肌力下降是否有能力主動移動所有肢體及完成所需的活動行走, 上下樓梯, 固定式腳踏車原地踏步可訓練病患的耐力, 還可以在手上加 weight 來訓練活動式訓練 (wii) Endurance Exercise Endurance Exercise

11 出院前期考量及須注意面向出院後居住的環境出院後的支持系統個案的自理能力個案目前的活動能力個案恢復的動機出院前期治療計劃目標傷口復原期 - 減少燒燙傷傷口面積維持完全的關節活動度促進功能獨立性功能性運動 : 促進日常生活獨立及活動能力吃飯. 刷牙. 喝水. 穿衣. 上廁所翻身. 躺坐. 坐床邊站. 蹲. 跪行走加強肌力及耐力自我復健運動的加強避免疤痕攣縮 Stretching exercise Flexibility exercise ADL training Functional activity training 功能性運動在病患住院早期即可開始, 來加強生理上獨立的最終目標在病患準備出院之前, 治療的重點放在一些日常活動, 以增加病患獨立自主的能力 Functional activity training 根據之前的評估可以決定病人對於執行功能性活動的能力, 針對每個病人設計不一樣的功能性活動例如 : 下肢燒燙傷者, 是否有足夠的能力執行蹲站跪坐上下樓梯 ; 上肢燒燙傷患者是否有足夠能力執行推舉抬等動作評估不能執行的主要原因, 調整活動, 進行訓練

12 J Burn Care Res Nov-Dec;31(6): Early Compression therapy Thank you!

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Fasciotomy Indications electrical burn injury; four degree of burn injury etc. Fasciotomy is a clinical procedure indicated once the clinical diagnosi 醫療團隊燒傷外科手術介紹翁立窈物理治療師 2015/08/09 整體性醫療 (Total care) 以病患及家屬為中心, 期使病患得到身心靈三方面的整體性醫治, 建議燙傷聯合治療小組員包括 : 整形外科或燒燙傷專科醫師燒燙傷專科護理師復健科醫師職能治療師物理治療師營養師呼吸治療師社工師心理師各專科會診醫師 : 如內科麻醉科小兒科眼科耳鼻喉科精神科醫師等 1 2