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食冲扶
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1 第三章血液学习目标 1. 掌握红细胞白细胞和血小板的正常值及其生理功能, 血液凝固的机制,ABO 血型的基本原理 ; 正常成人的血量 2. 熟悉血液的组成血浆渗透压 ( 血浆胶体渗透压和血浆晶体渗透压 ) 的形成及其生理意义, 红细胞白细胞和血小板的生理特性及红细胞的生成调节, 输血原则及注意事项 3. 了解影响血液凝固的因素纤维蛋白溶解 Rh 血型第一节概述血液 (blood) 是一种由血浆和血细胞组成的在心血管系统内循环流动的流体组织血液在机体各部分之间和机体与外环境之间起着重要的沟通作用机体内任何器官组织血流量不足, 均可造成严重的损伤, 甚至危及生命很多疾病可导致血液成分或理化性质发生特征性的变化, 因此, 临床血液检验在医学诊断上具有重要意义一血液的组成血液由血浆和悬浮于其中的血细胞组成将采取的新鲜血液抗凝离心后可显示三层 : 上层浅黄色液体为血浆 ; 下层深红色的为红细胞 ; 中间灰白色的薄层为白细胞和血小板血细胞在血液中所占的容积百分比, 称为血细胞比容 (hematocrit) 正常成年人, 男性为 40% ~50%, 女性为 37% ~48% 血细胞比容值升高, 可因红细胞增多 ( 如红细胞增多症等 ) 或血浆减少 ( 如严重烧伤等 ) 引起 ; 血细胞比容值降低, 可因红细胞减少 ( 如贫血等 ) 或血浆量增多 ( 如妊娠后期输液过多等 ) 因此, 它反映了血液中血细胞数量的相对值血液的组成可概括如图 3-1 二血液的理化特性 ( 一 ) 颜色血液的颜色取决于红细胞内的血红蛋白动脉血液中氧合血红蛋白 ( HbO 2 ) 较高, 呈鲜红色 ; 静脉血液中还原血红蛋白含量较多, 呈暗红色 ; 空腹血浆呈淡黄色, 清澈透明, 进食后, 尤其摄入较多的脂质食物后变浑浊, 会影响血浆一些成分检测的准确性因此, 临床上作某些血液化学

2 第一节概述 29 图 3-1 血液的组成成分分析检测时, 要求空腹抽血 ( 二 ) 相对密度正常人全血相对密度 ( 又称为比重 ) 为 ~1.060, 其高低主要决定于红细胞的数量, 其次是血浆蛋白含量血浆相对密度为 ~1.030, 其高低主要取决于血浆蛋白含量红细胞相对密度为 ~1.092, 其高低主要取决于血红蛋白含量 ( 三 ) 黏滞性黏滞性来源于液体内部分子或颗粒之间的摩擦力通常在体外测定血液或血浆的相对黏滞性 ( 以水的黏滞性为 1), 全血为 4 ~5, 血浆为 1.6 ~2.4 全血的黏滞性主要取决于红细胞数量, 血浆的黏滞性主要取决于血浆蛋白含量严重贫血的病人红细胞减少, 血液黏滞性降低 ; 大面积烧伤病人因血浆水分由创面大量渗出, 血液浓缩, 黏滞性升高 ( 四 ) 酸碱度正常人血浆的 ph 为 7.35 ~7.45 血浆 ph 相对稳定主要取决于血浆中的缓冲对 NaHCO 3 / H 2 CO 3 另外, 血浆中蛋白质钠盐 / 蛋白质 Na 2 HPO 4 /NaH 2 PO 4, 红细胞中血红蛋白钾盐 / 血红蛋白 K 2 HPO 4 /KH 2 PO 4 KHCO 3 /H 2 CO 3 等也都是很有效的缓冲对一般酸性或碱性物质进入血液时, 通过缓冲系统的作用和肺肾不断排出体内过多的酸或碱, 使血浆 ph 的波动范围极小, 从而保持相对稳定如果进入血液的酸碱物质过多, 超出了机体的缓冲能力, 则血浆 ph 可发生变化血浆 ph 低于 7.35 为酸中毒, 高于 7.45 为碱中毒, 严重时可危及生命三血液的功能 ( 一 ) 物质运输功能血液运送 O 2 CO 2 营养物质代谢物质激素等, 以维持机体内环境稳态, 保证组织细胞新陈代谢的正常进行 ( 二 ) 缓冲功能血液含有多种缓冲物质, 可缓冲血浆 ph 的变化, 维持其相对稳定

3 30 第三章血液 ( 三 ) 免疫和防御功能血液中的白细胞免疫球蛋白补体等参与免疫过程, 血小板和凝血因子参与生理性止血和凝血过程 ( 四 ) 调节体温功能血液中的水比热较大, 能吸收大量的热量, 并通过血液循环运输到皮肤散发出体外, 有利于维持体温的相对恒定第二节血浆血浆是机体内环境的重要组成部分, 是含有多种溶质的水溶液离体后的血液自然凝固后, 所析出来的淡黄色透明液体称为血清 (serum) 血液加抗凝剂后, 离心沉淀所分离出来的淡黄色液体称为血浆 ( blood plasma) 血清与血浆的主要区别是血清中没有纤维蛋白原及少了参与凝血被消耗了的某些物质一血浆的组成血浆由水和溶质组成其中水占 91% ~92%, 溶质占 8% ~9% 溶质中主要有血浆蛋白质, 此外还有电解质某些气体和非蛋白质有机物等血浆蛋白是血浆中多种蛋白质的总称主要包括清蛋白 ( 又称白蛋白 ) 球蛋白纤维蛋白原三类血浆蛋白的主要功能有 : 形成血浆胶体渗透压, 参与保持机体水平衡 ; 协助运输某些离子脂质激素维生素等低分子物质 ; 参与机体的生理性止血和防御等功能二血浆渗透压水分子通过半透膜由低浓度溶液向高浓度溶液扩散的现象称为渗透渗透压 ( osmotic pressure) 是指溶液中溶质分子通过生物半透膜吸取水分的能力, 其大小与溶液中所含溶质的颗粒数目成正比, 而与溶质颗粒的种类和大小无直接关系渗透压大表示溶液通过半透膜的吸水力强 ( 一 ) 血浆渗透压的组成及数值正常人的血浆渗透压约为 300 mmol /L, 相当于 mmhg(770 kpa) 血浆渗透压由两部分组成 : 一部分是由血浆中的电解质 ( 以 NaCl 为主 ) 葡萄糖等晶体物质形成的血浆晶体渗透压( crystal osmotic pressure), 占血浆渗透压的绝大部分 ; 另一部分是由血浆蛋白 ( 主要是清蛋白 ) 所形成的血浆胶体渗透压 (colloid osmotic pressure), 其数值仅为 1.5 mmol /L, 相当于 25 mmhg(3.3 kpa) 在临床和生理实验中, 将渗透压与血浆相等的溶液称为等渗溶液 ( isotonic solution), 如 0.9% NaCl 溶液 ( 生理盐水 ) 5% 葡萄糖溶液等高于或低于血浆渗透压的溶液分别称为高渗溶液 ( hypertonic solution) 或低渗溶液 ( hypotonic solution) ( 二 ) 血浆渗透压的生理作用由于细胞膜与毛细血管壁对不同溶质的通透性不相同, 使血浆晶体渗透压与胶体渗透压具有不同的生理作用

4 第三节血细胞血浆晶体渗透压的作用由于血浆中大部分晶体物质不易透过红细胞膜, 这就造成细胞膜两侧溶液的渗透压梯度, 从而导致渗透现象的产生因此, 血浆晶体渗透压对维持红细胞内外水的分布以及红细胞的正常形态和功能起重要作用 ( 图 3-2) 图 3-2 血浆晶体渗透压对红细胞的作用 2. 血浆胶体渗透压的作用血浆晶体物质分子小, 能够自由透过毛细血管壁, 使毛细血管内外两侧的晶体渗透压基本相等, 故对血管内外水的分布不发生显著影响而血浆蛋白质相对分子质量大, 难以通过毛细血管壁, 致使血浆中蛋白质浓度高于组织液, 所以血浆胶体渗透压高于组织液胶体渗透压其生理作用在于促进组织液中的水分渗入毛细血管, 以维持血管内外水的分布及血容量 ( 图 3-3) 当血浆蛋白质减少, 血浆胶体渗透压降低时, 可致组织间隙水分增多而引起水肿图 3-3 胶体渗透压的作用第三节血细胞一红细胞 ( 一 ) 红细胞的数量和功能红细胞 (RBC) 是血液中数量最多的血细胞正常成年人红细胞数量男性为 (4.0 ~5.5) /L, 平均 /L; 女性为 (3.5 ~5.0) /L, 平均 /L; 新生儿可达 /L 以上红细胞中含有丰富的血红蛋白 ( Hb), 成年男性血红蛋白含量为 120 ~160 g /L, 女性为 110 ~150 g /L, 新生儿高达 170 ~200 g /L 临床上将外周血中红细胞数或血红蛋白含量低于正常的现象称为贫血 (anemia) 红细胞的主要功能是运输 O 2 和 CO 2, 并对血液酸碱的变化起缓冲作用此两种功能均依靠血红蛋白来完成, 血红蛋白只有存在于红细胞内才能发挥其功能此外, 当血红蛋白与一氧化碳结合形成一氧化碳血红蛋白 ( Hb -CO), 或其分子中的 Fe 2 + 被氧化成 Fe 3 + 时, 其运输 O 2 和 CO 2 的功能亦丧失, 从而造成组织缺氧 ( 如煤气中毒 ) ( 二 ) 红细胞的生理特性红细胞具有可塑变形性悬浮稳定性和渗透脆性, 它们都与红细胞的双凹碟形有关 1. 可塑变形性正常红细胞具有可塑变形的能力血液循环中的红细胞在通过比它直径

5 32 第三章血液小的毛细血管和血窦孔隙时, 发生变形卷曲, 通过后再恢复其正常形态, 这种变形称为可塑变形性 (plastic defomation) 红细胞的这一特性与其呈双凹碟形表面积大膜和内容物均具流动性等有关衰老的红细胞和遗传性球形红细胞可塑性较差 2. 悬浮稳定性红细胞能较稳定地分散悬浮于血浆中而不易下沉的特性称为红细胞的悬浮稳定性 (suspension stability) 通常以红细胞在第 1 小时末下沉的距离表示红细胞沉降的速度, 称为红细胞沉降率, 简称血沉 ( ESR) 用魏氏法测定的正常值, 男性为 0 ~15 mm /h, 女性为 0 ~20 mm /h 血沉越快, 表示红细胞的悬浮稳定性越差在某些疾病 ( 如活动性肺结核风湿热等 ), 血沉加快, 是由于红细胞彼此以双凹面相贴, 形成叠连, 其总外表面积减小, 而使摩擦阻力也减小, 故血沉加快红细胞悬浮稳定性的高低主要与血浆的成分有关, 若血浆中球蛋白和纤维蛋白原增加促进了红细胞叠连, 则可使血沉加快 3. 红细胞的渗透脆性红细胞的渗透脆性 ( osmotic fragility) 是指红细胞在低渗溶液中发生膨胀破裂和溶血的特性如果将正常红细胞置于等渗溶液中, 其形态和大小保持正常 ; 在高渗溶液中, 红细胞内的水分因外渗而发生皱缩 ; 在低渗溶液中, 水分将进入红细胞内, 使之膨胀甚至破裂, 发生溶血实验证明, 将红细胞置于 0.6% ~0.8%NaCl 溶液中, 因水分渗入而引起一定程度的膨胀 ; 在 0.42% ~0.46%NaCl 溶液中, 部分红细胞因过度膨胀而开始破裂 ; 在 0.32% ~0.34%NaCl 溶液中, 则全部红细胞发生破裂溶血这说明红细胞膜对低渗溶液有一定的抵抗力, 其大小用渗透脆性来表示红细胞渗透脆性小, 对低渗溶液的抵抗力大, 不易发生溶血, 如新生的红细胞 ; 渗透脆性大, 对低渗溶液的抵抗力小, 容易发生溶血, 如衰老的红细胞等渗溶液与等张溶液不同溶质的等渗溶液不一定都能保持红细胞的正常形态和大小如 1.9% 尿素溶液与血浆等渗, 但将红细胞置入其中后会迅速发生溶血因为尿素能自由通过红细胞膜, 不能在溶液中保持与红细胞内相等的张力所致所谓张力, 是指溶液中不能透过红细胞膜的溶质颗粒所产生的渗透压如 NaCl 不能自由通过红细胞, 故 0.9%NaCl 溶液既是等渗溶液, 也是等张溶液 1.9% 尿素溶液虽是等渗溶液, 但因其能进入红细胞内而不能保持其张力, 故它虽是等渗溶液, 但不是等张溶液临床上将能使红细胞悬浮于其中又能保持其正常形态和大小的溶液, 称为等张溶液 ( 三 ) 红细胞的生成和破坏红细胞的生成和破坏呈动态平衡, 以维持其正常数量 1. 红细胞的生成 (1) 生成部位胚胎时期红细胞的生成部位为肝脾和骨髓, 出生后主要在红骨髓, 所以红骨髓造血功能正常是红细胞生成的前提当人的骨髓组织遭受物理 ( 如各种放射线 ) 化学( 如氯霉素 ) 等因素影响时, 其造血功能受到抑制使全血细胞生成减少而引起的贫血, 称为再生障碍性贫血 (2) 生成原料红细胞的主要成分是血红蛋白, 合成血红蛋白的主要原料是铁和蛋白质铁的来源有二 : 一部分是红细胞破坏后由血红蛋白释放出来的内源性铁, 每日约 25 mg; 另一部分是食物提供的外源性铁, 每日 1 ~2 mg 成年人每天仅需要 20 ~30 mg 铁用于红细胞生成, 故一般不会造成铁的缺乏长期慢性失血造成体内铁储存减少或生长发育期的婴幼儿孕妇乳母等对铁的需求量增大, 红细胞因缺铁而使血红蛋白合成减少, 发生缺铁性贫血 ( 小细胞低血色素性

6 第三节血细胞 33 贫血 ) 造血所需的蛋白质来自于食物, 一般正常膳食所含蛋白质已能足够供应造血之需 (3) 成熟因子红细胞在发育成熟过程中, 需要叶酸和维生素 B 12 的参与叶酸是合成 DNA 的辅酶, 维生素 B 12 能活化叶酸故叶酸和维生素 B 12 缺乏时, 红细胞核内 DNA 合成障碍, 红细胞分裂延缓甚至停滞而引起巨幼红细胞性贫血食入的维生素 B 12 要与胃腺壁细胞分泌的内因子结合形成复合物后方能被吸收, 它同时能保护维生素 B 12 不被消化液破坏当机体缺乏内因子时, 维生素 B 12 吸收障碍, 也会引起巨幼红细胞性贫血 2. 红细胞生成的调节正常情况下, 人体红细胞的数量能保持相对恒定当机体所处环境或功能发生变化时, 红细胞生成的数量和速度会发生适应机体需要的调整其生成主要受促红细胞生成素 (EPO) 和雄激素的调节 (1) 促红细胞生成素促红细胞生成素是一种促进红细胞发育和血红蛋白合成的糖蛋白, 主要由肾产生, 肝也能少量生成组织缺氧是刺激促红细胞生成素合成释放的主要原因当组织中氧分压降低时, 肾合成和释放促红细胞生成素, 它主要作用于骨髓, 加速晚期红系祖细胞增殖与分化, 同时促进红细胞发育和血红蛋白合成, 促使成熟的红细胞释放入血, 以满足组织对氧的需要当机体缺氧缓解时, 肾释放促红细胞生成素也随之减少因此, 严重肾疾病会伴发贫血, 称为肾性贫血 (2) 雄激素雄激素能直接刺激红骨髓造血, 使红细胞生成增多 ; 它也能作用于肾, 促进促红细胞生成素的合成, 使骨髓造血功能增强, 血液中红细胞数量增多这是青春期后男性红细胞数和血红蛋白量多于女性的原因 3. 红细胞的破坏红细胞的平均寿命约为 120 d 衰老的红细胞因可塑性减弱和脆性增加, 在血流湍急处, 可因机械冲击而破损 ( 称为血管内破坏 ); 在通过微小孔隙时, 因变形能力减退, 容易滞留在脾肝内, 被巨噬细胞吞噬 ( 称为血管外破坏 ) 在血管内破坏的红细胞释放出的血红蛋白与血浆中的触珠蛋白结合后被肝摄取, 铁以铁黄素的形式沉着于肝细胞中, 而脱铁血红素转变为胆红素在脾内被吞噬的衰老红细胞, 经消化后, 铁可被再利用, 脱铁血红素转变为胆红素随粪或尿排出体外严重溶血时, 若血红蛋白的释放量 >1.0 g /L, 超过了触珠蛋白结合的能力时, 血红蛋白就经肾由尿排出, 称为血红蛋白尿二白细胞 ( 一 ) 白细胞的分类与正常值白细胞 (WBC) 是一类有核的血细胞正常成年人白细胞总数是 (4.0 ~10.0) 10 9 /L 白细胞根据其形态功能和来源可分为粒细胞单核细胞和淋巴细胞三大类粒细胞根据胞质颗粒的嗜色性质不同, 又分为中性粒细胞嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞, 白细胞分类及正常值见表 3-1 表 3-1 白细胞分类及正常值分类正常值 ( 10 9 /L) 百分比中性粒细胞嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞淋巴细胞单核细胞白细胞总数 2.0 ~ ~0.5 0 ~0.1 8 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~0.08

7 34 第三章血液 ( 二 ) 白细胞的功能白细胞通过吞噬作用和免疫功能来实现对机体的防御和保护作用 1. 中性粒细胞中性粒细胞在血液的非特异性细胞免疫系统中起重要作用, 其变形运动和吞噬能力都很强, 当微生物病原体入侵机体时, 它们被趋化因子吸引到炎症部位, 吞噬细菌和异物在溶酶体酶的作用下将细菌或异物水解消化死亡的中性粒细胞称为脓细胞, 它们与被溶解的组织碎片以及细菌等一起形成脓液当血液中中性粒细胞减少时, 机体容易发生感染而当体内有细菌感染时, 血液中的中性粒细胞增多 2. 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞缺乏溶菌酶等, 虽有吞噬能力, 但基本无杀菌能力其在体内的主要作用是 :1 限制嗜碱粒细胞和肥大细胞在速发性过敏反应中的作用 2 参与对蠕虫的免疫反应机体发生过敏反应或蠕虫感染时, 常伴有嗜酸粒细胞数增多 3. 嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞的颗粒中含有多种生物活性物质, 主要有组胺肝素过敏性慢反应物质 (SPS -A) 和嗜酸粒细胞趋化因子等肝素具有很强的抗凝血作用组胺和过敏性慢反应物质, 可使毛细血管壁通透性增加支气管平滑肌收缩, 引起哮喘荨麻疹等过敏反应的症状嗜酸粒细胞趋化因子能吸引嗜酸粒细胞, 并聚集于局部以限制嗜碱粒细胞在过敏反应中的作用 4. 单核细胞单核细胞在血液中的吞噬能力很弱,2 ~3 d 后迁移到周围组织中, 进一步发育成吞噬能力很强的巨噬细胞单核细胞和巨噬细胞形成单核巨噬细胞系统, 在体内发挥防御功能 : 吞噬和消灭病原微生物 ; 参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能 ; 识别和杀伤肿瘤细胞 ; 识别和清除体内衰老的和损伤的细胞 5. 淋巴细胞一般称为免疫细胞根据细胞生长发育过程和功能不同, 分为 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞两类血液中淋巴细胞的 80% ~90% 属于 T 淋巴细胞, 其功能主要与细胞免疫有关, 如破坏肿瘤及排斥移植的异体细胞等 B 淋巴细胞主要存在于淋巴组织内, 其功能是参与体液免疫三血小板 ( 一 ) 血小板的数量血小板 (PTL) 是骨髓中成熟的巨核细胞胞质脱落下来的具有代谢能力的小块胞质正常成年人的血小板数量是 (100 ~300) 10 9 /L 进食运动妊娠和缺氧可使血小板增多, 女性月经期血小板减少若血小板 < /L, 称为血小板减少, 当血小板 < /L 时, 毛细血管壁脆性增加, 将导致皮肤黏膜出血, 出现瘀点或紫癜, 称为血小板减少性紫癜当血小板数量 > /L 时, 称为血小板过多, 易发生血栓 ( 二 ) 血小板的生理特性血小板的功能与其生理特性有着密切的关系 1. 黏附血小板在非血小板表面的黏着, 称为血小板黏附当血管破损暴露其内膜下的胶原组织时, 血小板便黏附于胶原组织上, 这是血小板发挥作用的开始 2. 集聚是指血小板彼此黏着的现象集聚可分为两个时相 : 第一时相发生迅速, 由受损组织释放的 ADP( 二磷酸腺苷 ) 引起, 为可逆性集聚 ; 第二时相发生缓慢, 由血小板释放的内源性 ADP 引起, 属不可逆集聚

8 第四节生理性止血释放反应是指血小板受刺激后, 将其颗粒中的 ADP ATP 5 - 羟色胺儿茶酚胺等活性物质向外排出的过程 ADP 可使血小板聚集, 形成松软的血小板血栓, 堵住破损的血管 ;5 - 羟色胺儿茶酚胺可使小动脉收缩, 减慢血流, 有助于止血 4. 收缩血小板内的收缩蛋白发生收缩作用, 可使血凝块硬化, 形成坚实的止血栓, 止血更加牢固 5. 吸附血小板能吸附许多凝血因子于其表面, 并为血液凝固过程提供磷脂表面, 使凝血过程得以发生和进行 ( 三 ) 血小板的生理功能血小板的生理特性决定了它的主要生理功能 1. 参与生理性止血其有关机制和过程详见本章第四节 2. 促进凝血血小板为凝血因子提供磷脂表面 (PF 3 ), 血小板膜表面吸附有许多凝血因子, 可加速凝血过程 3. 维持血管内皮的完整性血小板对毛细血管内皮细胞有支持和修复的作用血小板能沉着于血管内皮细胞脱落处的空隙, 及时融合入内皮细胞, 从而维持毛细血管壁的正常通透性 ( 图 3-4) 图 3-4 血小板融入毛细血管内皮细胞第四节生理性止血一生理性止血的基本过程生理性止血 (physioloic hemostasis) 是指小血管损伤, 血液从血管流出, 数分钟后出血自行停止的现象血液自流出到停止所需的时间, 称为出血时间 ( bleeding time, BT), 其长短可反映生理性止血功能的状态正常出血时间为 1 ~3 min( 纸片法 ) 生理性止血主要是由血管血小板和血浆凝血因子协同作用的结果, 其过程包括以下三部分功能活动 1. 血管收缩小血管受损后立即收缩, 使血流缓慢, 破损口缩小或封闭, 产生暂时性止血效应这是由于损伤性刺激反射性引起局部血管收缩和血小板释放 5 - 羟色胺儿茶酚胺等缩血管物质所致 2. 血小板血栓形成在血管收缩的同时, 血小板黏附聚集, 形成松软的止血栓, 以堵住出

9 36 第三章血液血口, 实现初期止血 3. 血液凝固血管受损后, 经过一系列凝血因子相继被激活的过程, 形成的血凝块与血小板共同构成的牢固止血栓, 有效地制止了出血以上三部分反应是相继发生但又相互重叠的复杂过程与此同时, 血浆中也出现了生理性抗凝血作用以及纤维蛋白溶解, 以防止血凝块不断增大和血凝过程蔓延二血液凝固血液由流动的液态变成不能流动的凝胶状态的过程, 称为血液凝固 ( blood coagulation), 简称血凝它是一系列循序发生的酶促反应过程, 最终使血浆中可溶性纤维蛋白原变为不溶性纤维蛋白多聚体, 并网罗血细胞而形成血凝块 ( 一 ) 凝血因子血浆与组织中直接参与血液凝固的物质统称为凝血因子 ( blood clotting factor) 按国际命名法, 依其发现的先后顺序用罗马数字命名, 共 12 个 ( 表 3-2) 此外, 还有前激肽释放酶激肽原和血小板磷脂等可直接参与凝血过程除因子 Ⅳ 和血小板磷脂外, 其余的凝血因子均为蛋白质, 而且因子 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ 和前激肽释放酶都是蛋白酶, 均以无活性的酶原形式存在于血浆中, 需被激活后才能发挥作用被激活的凝血因子, 习惯上在其右下角标 a 来表示除因子 Ⅲ 外, 其他凝血因子均存在于血浆中因子 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 在肝合成, 需要维生素 K 参与, 因此, 肝功能损害或维生素 K 缺乏, 都会导致凝血过程障碍而发生出血倾向表 3-2 按国际命名法编号的凝血因子编号同义名编号同义名因子 Ⅰ 纤维蛋白原因子 Ⅷ 抗血友病因子 (AHF) 因子 Ⅱ 凝血酶原因子 Ⅸ 血浆凝血激酶 (PTC) 因子 Ⅲ 组织凝血激酶因子 Ⅹ 斯图亚特因子因子 Ⅳ 钙离子 (Ca 2 + ) 因子 Ⅺ 血浆凝血激酶前质 (PTA) 因子 Ⅴ 前加速素因子 Ⅻ 接触因子因子 Ⅶ 前转变素因子 ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子 ( 二 ) 凝血过程凝血过程大体上可分为以下三个步骤 ( 图 3-5) 1. 凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物是 Xa 与因子 V Ca 2 + PF 3 形成的复合物的总称根据因子 X 激活的途径可分为内源性凝血和外源性凝血两种 (1) 内源性凝血启动因子是因子 Ⅻ, 其凝血过程完全依靠血液中的凝血因子完成当血管内膜受损时, 因子 Ⅻ 与血管内膜下组织特别是胶原纤维接触, 被活化为 Ⅻa,Ⅻa 可激活前激肽释放酶转为激肽释放酶, 后者对因子 Ⅻ 的激活有正反馈作用 Ⅻa 激图 3-5 血液凝固的过程变化方向作用方向

10 第四节生理性止血 37 活因子 Ⅺ 转为 Ⅺa 因子 Ⅺa 在 Ca 2 + 存在的条件下又激活因子 Ⅸ 转为 Ⅸa Ⅸa 与因子 Ⅷ Ca 2 + 和 PF 3 在血小板磷脂表面上形成因子 Ⅷ 复合物复合物中的 Ⅸa 激活因子 Ⅹ 生成 Ⅹa; 因子 Ⅷ 作为辅助因子, 能使 Ⅸa 激活因子 Ⅹ 的作用加快数百倍血友病血友病是一类遗传性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病先天性缺乏因子 Ⅷ 称为甲型血友病 ( 又称血友病 A), 患者凝血过程非常缓慢, 微小的创伤也可导致出血不止先天性缺乏因子 Ⅸ 称为乙型血友病 ( 又称血友病 B), 其内源性凝血途径激活因子 Ⅹ 的反应受阻, 血液难以凝固 (2) 外源性凝血是指血管外的因子 Ⅲ 与血液接触而启动的凝血过程当组织血管损伤时, 释放的因子 Ⅲ 与血浆中的因子 Ⅶ Ca 2 + 形成因子 Ⅶ 复合物, 该复合物激活因子 Ⅹ 生成 Ⅹa 近年发现, 该复合物还有激活因子 Ⅸ 的作用 Ⅹa 与因子 Ⅴ Ca 2 + 在 PF 3 提供的磷脂表面上组成了凝血酶原激活物, 完成凝血的第一步 2. 凝血酶的形成在凝血酶原激活物的作用下, 凝血酶原被水解为凝血酶 3. 纤维蛋白的形成凝血酶能迅速催化纤维蛋白原分解成为纤维蛋白单体在 Ca 2 + 参与下, 凝血酶还能激活因子 ⅩⅢ 为 ⅩⅢa,ⅩⅢa 使纤维蛋白单体变为牢固的不溶于水的纤维蛋白多聚体后者将血细胞网罗其中形成血凝块 ( 图 3-6) 图 3-6 血液凝固过程变化方向催化作用近年的研究发现, 外源性凝血途径可能是凝血的重要始动机制在生理性凝血过程中, 外源性凝血途径与内源性凝血途径具有同等重要性

11 38 第三章血液 ( 三 ) 抗凝系统的作用正常情况下, 血管内的血液能保持流体状态而不发生凝固, 其原因在于 :1 血管内膜光滑, 使内源性凝血不易启动, 血液中无因子 Ⅲ, 外源性凝血也不会启动 2 血流速度快, 即使有局部凝血因子被激活, 也会被血流冲走稀释, 并在肝脾等处被单核巨噬细胞吞噬并清除若长期卧床, 由于血流缓慢, 较易发生血栓 3 抗凝物质的作用, 血液中存在有抗凝物质, 最重要的有抗凝血酶 Ⅲ 和肝素抗凝血酶 Ⅲ 与凝血酶 Ⅸa Ⅹa Ⅺa Ⅻa 的酶活性中心结合, 从而灭活这些凝血因子, 达到抗凝作用肝素与抗凝血酶 Ⅲ 结合, 大大增强抗凝血酶 Ⅲ 的抗凝作用 4 纤维蛋白溶解系统的作用 ( 后述 ) 促凝和抗凝在临床工作和科学研究工作中, 常常需要采取各种措施保持血液不凝固或加速凝固 1 粗糙的表面可以加速血小板解体, 促进血凝, 如外科手术时常采用温热的生理盐水纱布等压迫伤口止血 2 在一定范围内升高温度 ( <42 ), 使酶的活性增高, 酶促反应加快, 血凝加快 ; 相反, 当温度降至 10 以下时, 酶的活性降低, 血凝延缓 3 在血凝过程的多个环节中, 都需要 Ca 2 + 参与若除去血浆中的游离 Ca 2 +, 就可阻断凝血过程, 达到抗凝血目的草酸盐可与 Ca 2 + 结合, 生成不易溶解的草酸钙, 而枸橼酸盐可与 Ca 2 + 结合, 生成不易电离的可溶性络合物, 从而使 Ca 2 + 不能参与血液凝固过程三纤维蛋白溶解纤维蛋白在纤维蛋白溶解酶的作用下被降解液化的过程称为纤维蛋白溶解 ( fibrinolysis), 简称纤溶生理性止血过程中, 血凝块形成的血栓会堵塞血管, 出血停止, 血管创伤愈合后, 构成血栓的纤维蛋白又被逐渐降解液化, 使被堵塞的血管重新畅通纤溶系统包括四种成分 : 纤维蛋白溶解酶原 ( 纤溶酶原 ) 纤维蛋白溶解酶( 纤溶酶 ) 纤溶酶原激活物和抑制物纤溶的基本过程分为两个阶段, 即纤溶酶原的激活和纤维蛋白的降解 ( 图 3-7) ( 一 ) 纤溶酶原的激活能使纤溶酶原激活成纤溶酶的物质称为纤溶酶原激活物根据其来源不同可分为三类 : 第一类为血浆激活物, 由小血管内皮细胞合成和释放当血管内出现血凝块时, 血管内皮细胞释放激活物, 其大部分吸附在血凝块上, 很少游离在血浆中第二类为组织激活图 3-7 纤维蛋白溶解系统物, 存在于很多组织中, 尤以子宫卵巢前列腺肺肾上腺甲状腺等处含量较高其作用主要是在血管外纤溶, 以利于组织修复和创伤愈合肾合成与释放的尿激酶就属于这一类激活物, 可防止肾小管中纤维蛋白沉积第三类为依赖于凝血因子 Ⅻ 的激活物前激肽释放酶被 Ⅻa 激活后生成的激肽释放酶即可激活纤溶酶原因此, 当血液与异物表面接触而激活 Ⅻ 时, 一方面启动了内源性凝血系统, 另一方面通过激肽释放酶而激活纤溶系统, 使血凝与纤溶相互协调配合并保持平衡

12 第五节血量血型与输血 39 ( 二 ) 纤维蛋白的降解纤溶酶是一种活性很强的蛋白水解酶, 能将纤维蛋白或纤维蛋白原肽链分子分割成很多可溶性的小肽, 称为纤维蛋白降解产物它们一般不再发生凝固, 而其中一部分具有抗凝作用纤溶酶还可以水解凝血酶及因子 Ⅴ Ⅷa Ⅸa Ⅻa 等, 故也有抗凝作用 ( 三 ) 抑制物及其作用能抑制纤维蛋白溶解的物质统称为纤溶抑制物主要是抗纤溶酶, 可抑制纤溶酶的活性正常情况下, 血液中纤溶抑制物浓度高, 纤溶酶不易发挥作用, 但当血管血栓形成时, 血凝块的纤维蛋白能吸附大量的纤溶酶原及其激活物, 而不吸附抑制物, 因此, 血凝块局部有大量纤溶酶形成, 从而发生纤维蛋白降解第五节血量血型与输血一血量人体内血液的总量称为血量 ( blood volume) 正常成年人血量占体重的 7% ~8%, 即每千克体重有 70 ~80 ml 血液, 其中绝大部分在心血管中快速循环流动, 称为循环血量, 小部分滞留在肝脾肺腹腔静脉和皮下静脉丛等储血库中, 流动很慢, 称为储存血量当剧烈运动情绪激动或其他应激状态时, 储血库中的血液释放进入心血管, 补充循环血量, 以维持机体的需要正常情况下, 由于神经体液的调节作用, 体内血液总量是相对恒定的它使血管保持一定的充盈度, 以维持正常血压和血流, 保证器官组织细胞能够获得充足的血液当血量不足时, 可导致血压下降, 血流减慢, 最终引起细胞组织和器官代谢障碍等功能损害健康成年人若一次急性失血量不超过总血量的 10%, 由于心脏活动增强, 血管收缩和储血库中血液释放等功能的代偿, 循环血量可得到补充水和电解质由于组织液回流加速,1 ~2 h 内得到恢复 ; 血浆蛋白质由肝加速合成,24 h 左右得到恢复 ; 红细胞恢复较慢, 约 1 个月内可完全恢复若失血量达总血量的 20%, 机体代偿功能将不能维持血压于正常水平, 则出现血压下降脉搏加快四肢冰冷眩晕等症状失血量超过总血量的 30%, 如不及时进行抢救, 则可危及生命健康成年人一次献血 200 ~300 ml 不会损害身体二血型血型 (blood group) 通常是指红细胞膜上特异性抗原 ( 凝集原 ) 的类型目前已知除红细胞有血型外, 白细胞血小板一般组织细胞也有血型不同人的血液有不同的血型若将血型不相容的两个人的血滴放于玻璃片上混合, 红细胞将聚集成簇, 这种现象称为红细胞凝集 ( agglutination) 在补体的作用下, 凝集的红细胞破裂而发生溶血如给人体输入血型不相容的血液, 则可在血管内发生红细胞凝集和溶血反应, 甚至危及生命因此, 血型鉴定是安全输血的前提现已确认的红细胞血型系统有 23 个, 但与临床关系最密切的是 ABO 血型系统和 Rh 血型系统

13 40 第三章血液白细胞血小板的血型目前已知除红细胞有血型外, 白细胞血小板也有它们自己特有的血型抗原白细胞上最强的同种抗原是人类白细胞抗原 ( human leukocyte antigen,hla) HLA 系统是一个极为复杂的抗原系统, 在体内分布广泛, 是引起器官移植后免疫排斥反应的最重要的抗原由于在无关个体间 HLA 表型完全相同的概率极低, 所以 HLA 的分型成为法医学上用于鉴定个体或亲子关系的主要手段之一人类血小板抗原系统有 PI Zw Ko 等血小板抗原与输血后血小板减少症的发生有关 ( 一 ) ABO 血型系统 1.ABO 血型的分型根据红细胞膜上是否存在凝集原 A 与凝集原 B 而将血液分为 A 型 B 型 AB 型和 O 型四种血型红细胞膜上只含凝集原 A 者称为 A 型, 只含凝集原 B 者称为 B 型, 同时含有 A 与 B 两种凝集原者称为 AB 型, 不含这两种凝集原者称为 O 型在人类血清 ( 血浆 ) 中含有与上述凝集原相反的天然凝集素, 即抗体, 有抗 A 凝集素和抗 B 凝集素两种 ABO 血型系统 ( 表现型基因型 ) 中各血型凝集原和凝集素的分布见表 3-3 表 3-3 ABO 血型系统 ( 表现型基因型 ) 血型 ( 表现型 ) 红细胞上的凝集原血清中的凝集素基因型 A A 抗 B AA 或 AO B B 抗 A BB 或 BO AB A 和 B 无 AB O 无抗 A 和抗 B OO 2.ABO 血型的检测正确鉴定血型是保证输血安全的基础临床上 ABO 血型的鉴定原理是用已知的抗 A 标准血清和抗 B 标准血清, 分别与被鉴定者的红细胞混悬液相混合, 根据其发生凝集反应的结果来判断被鉴定者红细胞膜上所含的凝集原类别并确定血型 ( 二 ) Rh 血型系统 Rh 凝集原是人类红细胞表面所存在的另一类凝集原最先发现于恒河猴的红细胞上, 其名称由此而来现已知 Rh 血型系统中有 40 多种凝集原, 与临床密切相关的是 D E C c e 五种, 其中 D 凝集原的抗原性最强, 故临床意义最为重要医学上通常将红细胞膜上含 D 凝集原者称为 Rh 阳性, 无 D 凝集原者称为 Rh 阴性我国汉族人口中 99% 的人是 Rh 阳性,Rh 阴性的人只占 1% 有些少数民族 Rh 阴性者比例较高, 如塔塔尔族为 15.8%, 苗族为 12.3%, 布依族和乌兹别克族为 8.7% Rh 血型系统的特点是人类血清中不存在与 Rh 凝集原起反应的天然抗体, 它是后天经致敏才能获得的免疫凝集素因此,Rh 阴性受血者第一次接受 Rh 阳性者血液时, 一般并不产生凝集反应, 但可促使受血者产生抗 Rh 抗体, 当再输入 Rh 阳性血液时, 将发生红细胞凝集反应 Rh 血型系统的抗体主要是 IgG, 因其分子较小, 因而能透过胎盘当 Rh 阴性的妇女孕育了 Rh 阳性胎儿时, 可刺激母体产生抗 Rh 抗体, 此抗体能透过胎盘而凝集胎儿红细胞由于一般只有在妊娠末期或分娩时才有足量的胎儿红细胞进入母体, 而母体血液中的抗体的浓度是缓慢增加的, 故

14 学习要点 41 Rh 阴性的母体怀第一胎 Rh 阳性胎儿时, 因母体产生的抗体效价低, 多不发生新生儿溶血症 ; 但当其再次孕育 Rh 阳性胎儿时, 可因抗体效价的升高而引起胎儿溶血, 导致胎儿宫内生长迟缓, 严重者甚至引起胎儿死亡三输血输血是一种重要的治疗措施为了保证输血的安全和提高输血的效果, 必须遵守输血原则 : 供血者的红细胞不能被受血者血浆 ( 血清 ) 所凝集 ( 一 ) ABO 血型与输血在正常情况下输血应输同型血只有在无法得到同型血液的特殊情况下, 才可考虑将 O 型血输给其他血型的人但要注意输血量要少 ( <200 ml), 输血速度不宜过快因为 O 型血的红细胞表面不含任何凝集原, 它不会被任何血型的血清所凝集, 所以 O 型血液可输给其他血型的人但是,O 型血的血清中含有抗 A 和抗 B 两种凝集素, 可与其他血型的红细胞发生凝集反应, 只有在输血量少输血速度缓慢时, 受血者的红细胞才不会被凝集当输血量较大速度过快时, 输入的凝集素不易被稀释, 或者供血者的凝集素效价很高, 均可使受血者红细胞发生凝集反应成分输血输血是临床常用的治疗措施之一随着血液免疫学和血细胞单采技术的发展, 输血疗法也有了很大的改进成分输血就是将血液中的有效成分制成纯度和浓度较高的制品供临床应用, 这既可以增强治疗的针对性, 提高疗效, 减少输血引起的不良反应, 又可以节约血源成分输血包括红细胞输注血小板输注粒细胞输注血浆和血浆蛋白制品输注等 ( 二 ) 交叉配血由于 ABO 血型系统中还有亚型, 与临床关系密切的是 A 型中的 A 1 与 A 2 亚型在 A 1 型红细胞上含有 A 与 A 1 凝集原, 而 A 2 型红细胞上仅含 A 凝集原 ; 在 A 1 型血清中只含有抗 B 凝集素, 而 A 2 型血清中则含有抗 B 凝集素和抗 A 1 凝集素此外, 还有 Rh 血型因此, 临床上在输血前, 即便是同型输血, 也必须进行常规交叉配血试验 ( cross matching test) 即把供血者的红细胞与受血者的血清进行混合称为主侧, 受血者的红细胞和供血者的血清混合称为次侧 ( 图 3-8), 分别观察结果如果主侧和次侧均无凝集反应, 称为配血相合, 可以输血 ; 如果主侧有凝集反应, 不管次侧结果如何均为配血不合, 严禁输血 ; 如果主侧不发生凝集反应, 次侧发生凝集, 称为配血基本相合, 只能在应急情况下输血, 输血时不宜太快太多, 并需密切观察, 如有输血反图 3-8 交叉配血应, 则应立即停止输血 ( 一 ) 血液的组成血液由血细胞和血浆两部分组成血细胞又分红细胞白细胞和血小板三类血细胞在血

15 42 第三章血液液中所占的容积百分比称为血细胞比容 ( 二 ) 血浆渗透压血浆渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压, 前者构成血浆渗透压的主要部分, 主要由血浆中晶体物质 ( 主要是 NaCl) 形成, 对维持细胞内外水分的正常交换和分布保持红细胞正常形态起重要作用 ; 后者主要由血浆蛋白质 ( 主要是清蛋白 ) 形成, 可保持血容量和组织液的相对稳定因此, 临床输液时一般要输等渗溶液, 以保证血浆渗透压的稳定 ( 三 ) 血液中的血细胞具有重要的生理作用红细胞能运输 O 2 和 CO 2, 具有悬浮稳定性和渗透脆性 ; 红细胞生成原料包括蛋白质和铁, 维生素 B 12 和叶酸促进红细胞成熟 ; 红细胞生成主要受肾产生的促红细胞生成素的调节白细胞的主要功能是产生特异性免疫和非特异性免疫, 从而防止病原和异物的侵袭其中中性粒细胞和单核巨噬细胞可吞噬入侵机体的微生物异物坏死组织碎片等, 淋巴细胞参与机体的体液免疫和细胞免疫血小板的生理特性有黏附聚集释放收缩和吸附血小板的功能是参与生理性止血的全过程, 促进凝血, 还能修复毛细血管内皮细胞以维持其正常通透性 ( 四 ) 生理性止血过程生理性止血过程可分为血管收缩血小板血栓形成和血液凝固三个时相血液凝固有三个基本过程 : 凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成和纤维蛋白的形成其中凝血酶原激活物的形成始于内源性途径和外源性途径, 前者起始于因子 Ⅻ 的激活, 后者起始于因子 Ⅲ 的释放血液中还存在天然抗凝血物质, 主要是抗凝血酶 Ⅲ 和肝素它们可对抗凝血酶等凝血因子的作用纤溶系统可将已形成的纤维蛋白水解, 有助于维持血管的通畅, 防止血栓的形成 ( 五 ) 影响血凝的因素粗糙的异物表面和温热均可加速血凝过程, 光滑面和低温则可延缓血凝过程枸橼酸钠是常用的抗凝剂, 它能与血浆中 Ca 2 + 结合成不易离解的络合物, 使血液不能凝固 ; 草酸盐可与 Ca 2 + 结合生成不易溶解的草酸钙, 而达到抗凝的目的 ( 六 ) 血型与输血人类红细胞血型有 ABO 血型和 Rh 血型等多种血型系统 ABO 血型的分型依据是根据红细胞膜上的抗原有无或不同可分为 A 型 B 型 AB 型和 O 型四种不同血型相输会产生凝集反应, 后果严重因此, 输血必须严格遵守输血原则, 同型血相输也必须做交叉配血试验正常成年人血量占体重的 7% ~8% 健康成年人一次献血 200 ~300 ml 不会损害身体 ( 李湘君 )

第二章血液

第二章血液第四章血液第一节血液的组成与特性一血液的组成大连海洋大学水产与生命学院 ( 一 ) 血浆的组成 1. 水分 : 占血浆总量的 90-91%; 2. 血浆蛋白 : 血浆蛋白浓度是血浆与组织液的主要区别 (1) 白蛋白 : 分子量小, 数量多可调节血浆渗透压, 在维持血浆和组织液水平衡中起重要作用 (2) 球蛋白 : 可分为 α 1 α 2 β γ, 在机体防御和免疫中起重要作用 (3) 纤维蛋白原