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1 保 护 你 的 肾 第 一 章 肾 的 概 述 肾 位 于 腰 部, 故 素 问 脉 要 精 微 论 说 : 腰 者, 肾 之 府 由 于 肾 藏 有 先 天 之 精, 为 脏 腑 阴 阳 之 本, 生 命 之 源, 故 称 为 先 天 之 本 肾 在 五 行 属 水, 肾 与 膀 胱 互 为 表 里 肾 藏 精, 主 生 长 发 育 和 生 殖 : 精 有 精 华 之 意, 指 人 体 最 重 要 的 物 质 基 础 肾 所 藏 之 精 包 括 先 天 之 精 和 后 天 之 精 先 天 之 精 禀 受 于 父 母, 与 生 俱 来, 有 赖 于 后 天 之 精 的 不 断 充 实 壮 大, 后 天 之 精 来 源 于 水 谷 精 微, 由 脾 胃 化 生, 转 输 五 脏 六 腑, 成 为 脏 腑 之 精 脏 腑 之 精 充 盛, 除 供 应 本 身 生 理 活 动 所 需 外, 其 剩 余 部 分 则 贮 藏 于 肾, 以 备 不 时 之 需 当 五 脏 六 腑 需 要 时, 肾 再 把 所 藏 的 精 气 重 新 供 给 五 脏 六 腑 故 肾 精 的 盛 衰, 对 各 脏 腑 的 功 能 都 有 影 响 第 一 节 肾 精 的 主 要 生 理 效 应 1 肾 藏 精, 主 生 长 发 育 肾 所 藏 的 精 气 包 括 先 天 之 精 和 后 天 之 精 先 天 之 精 是 禀 受 于 父 母 的 生 死 之 精, 是 构 成 胚 胎 发 育 的 原 始 物 质, 即 素 问 本 神 所 说 的 生 之 来, 谓 之 精, 所 以 称 肾 为 先 天 之 本 后 天 之 精 是 指 出 生 以 后, 来 源 于 摄 入 的 饮 食 物, 通 过 脾 胃 运 化 功 能 而 生 成 的 水 谷 之 精 气, 以 及 脏 腑 生 理 活 动 中 化 生 的 精 气 通 过 代 谢 平 衡 后 的 剩 余 部 分, 藏 之 于 肾, 故 素 问 上 古 天 真 论 说 : 肾 者 主 水, 受 五 脏 六 腑 之 精 而 藏 之 肾 所 藏 之 精 化 生 为 肾 气, 肾 气 的 充 盈 与 否 与 人 体 的 生 长 壮 老 死 的 生 命 过 程 密 切 相 关 例 如, 人 在 七 八 岁 时, 由 于 肾 气 的 逐 渐 充 盛, 所 以 有 齿 更 发 长 的 变 化 ; 发 育 到 青 春 期, 肾 气 充 盛, 产 生 了 一 种 叫 做 天 癸 的 物 质, 于 是 男 子 就 能 产 生 精 子, 女 子 开 始 排 卵, 出 现 月 经, 性 机 能 也 逐 渐 成 熟 而 有 生 殖 能 力 ; 待 到 老 年, 肾 气 渐 衰, 性 机 能 和 生 殖 能 力 随 之 逐 渐 减 退 而 消 失 2 肾 主 水 肾 主 水 是 指 肾 具 有 主 持 全 身 水 液 代 谢 维 持 体 内 水 液 平 衡 的 作 用 人 体 的 水 液 代 谢 包 括 两 个 方 面 : 一 是 将 来 自 水 谷 精 微 具 有 濡 养 滋 润 脏 腑 组 织 作 用 的 津 液 输 布 全 身 ; 二 是 将 各 脏 腑 组 织 代 谢 后 的 浊 液 排 出 体 外 而 水 液 代

2 谢 过 程 的 实 现, 主 要 依 赖 肾 的 气 化 功 能 肾 有 司 开 阖 的 作 用 开, 则 水 液 得 以 排 出 ; 阖, 则 机 体 需 要 的 水 液 得 以 在 体 内 潴 留 如 果 肾 的 气 化 正 常, 则 开 阖 有 度, 尿 液 排 泄 也 就 正 常 如 果 肾 主 水 的 功 能 失 调, 开 阖 失 度, 就 会 引 起 水 液 代 谢 紊 乱 如 阖 多 开 少, 可 见 尿 少 水 肿 ; 开 多 阖 少, 则 尿 多 尿 频 3 肾 主 纳 气 纳 即 收 纳 摄 纳 的 意 思 肾 主 纳 气, 是 指 肾 有 摄 纳 肺 所 吸 入 的 清 气, 从 而 保 证 体 内 外 气 体 正 常 交 换 的 作 用 只 有 这 样 才 能 保 持 一 定 的 呼 吸 深 度 故 肾 的 纳 气 功 能 正 常, 则 呼 吸 均 匀 和 调 如 肾 虚 不 能 纳 气, 可 出 现 呼 多 吸 少, 吸 气 困 难, 动 则 喘 甚 等 症, 称 为 肾 不 纳 气 肾 开 窍 于 耳 及 二 阴 耳 的 听 觉 功 能 依 赖 于 肾 精 的 充 养 肾 精 充 足, 则 听 觉 灵 敏 ; 肾 精 不 足, 则 出 现 耳 鸣 听 力 减 退 等 二 阴 是 前 阴 与 后 阴 的 总 称 前 阴 包 括 尿 道 和 生 殖 器 尿 液 的 贮 存 和 排 泄 虽 为 膀 胱 的 功 能, 但 须 依 赖 肾 的 气 化 作 用 才 能 完 成 因 此, 凡 尿 频 遗 尿 或 尿 少 尿 闭 多 与 肾 的 功 能 失 常 有 关 后 阴 指 肛 门 粪 便 的 排 泄 虽 由 大 肠 所 主, 但 中 医 认 为 亦 与 肾 有 关 如 肾 阴 不 足 可 致 肠 液 枯 涸 而 便 秘 ; 肾 阳 虚 衰, 脾 失 温 煦, 水 湿 不 运, 可 致 大 便 泄 泻 ; 肾 气 不 固, 可 致 久 泄 滑 脱 肾 在 体 为 骨, 其 华 在 发 肾 藏 精, 精 能 生 髓, 髓 藏 于 骨 腔 中 以 营 养 骨 骼, 称 为 肾 主 骨, 肾 生 骨 髓 肾 精 充 足, 则 骨 髓 充 盈, 骨 骼 得 到 骨 髓 的 充 分 滋 养, 则 坚 固 有 力 如 果 肾 精 虚 少, 骨 髓 的 化 源 不 足, 不 能 营 养 骨 骼, 便 会 出 现 骨 骼 软 弱 无 力, 甚 至 发 育 不 良, 所 以 临 床 所 见 小 儿 囟 门 迟 闭 骨 软 无 力, 常 因 肾 精 不 足 所 致 牙 齿 与 骨 一 样, 也 是 由 肾 精 所 充 养, 称 为 齿 为 骨 之 余 故 凡 小 儿 牙 齿 生 长 迟 缓 成 人 牙 齿 松 动 或 早 期 脱 落, 中 医 认 为 均 由 肾 精 不 足 所 致 发 的 营 养 虽 源 于 血, 但 其 生 机 却 根 源 于 肾 因 为 肾 藏 精, 精 能 化 血, 精 血 旺 盛, 则 毛 发 多 而 润 泽, 即 所 谓 其 华 在 发 凡 久 病 而 见 头 发 稀 疏 枯 槁 脱 落, 或 未 老 先 衰 早 脱 早 白 者, 多 属 肾 精 不 足 和 血 虚 第 二 节 肾 脏 一 般 结 构 一 肾 单 位 肾 单 位 是 肾 脏 结 构 与 功 能 的 基 本 单 位, 它 由 一 个 肾 小 体 和 相 通 的 小 管 组 成 人 类 每 个 肾 脏 约 有 一 百 万 个 肾 单 位 肾 小 体 90% 以 上 分 布 在 肾 皮 质 部 分 肾 小 体

3 是 由 肾 小 球 及 包 围 在 其 外 的 肾 小 球 囊 组 成 肾 小 球 的 核 心 是 一 团 毛 细 血 管 网, 它 的 两 端 分 别 与 入 球 动 脉 及 出 球 动 脉 相 连 肾 小 球 外 覆 以 肾 小 球 囊, 肾 小 球 囊 的 壁 层 上 皮 细 胞 与 肾 小 管 上 皮 细 胞 相 延 续, 其 囊 腔 与 肾 小 管 腔 相 通 肾 单 位 按 其 在 肾 脏 部 位 不 同, 分 为 皮 质 肾 单 位 和 髓 旁 肾 单 位 在 皮 质 内 层 近 髓 质 处 的 称 为 髓 旁 肾 单 位, 其 肾 小 管 甚 长, 伸 入 到 髓 质 内 层, 甚 至 达 到 乳 头 部, 其 出 球 小 动 脉 除 分 支 形 成 毛 细 血 管 网 外, 还 发 出 直 小 血 管 进 入 髓 质 内 层 皮 质 肾 单 位 的 肾 素 含 量 高 于 髓 旁 肾 单 位 而 髓 旁 肾 单 位 的 肾 小 管 长, 加 上 有 直 血 管 的 逆 流 交 换 作 用, 这 对 保 持 髓 质 高 渗 及 尿 液 浓 缩 有 重 要 作 用 二 肾 小 球 滤 过 膜 是 指 肾 小 球 毛 细 血 管 袢 的 管 壁 它 由 三 层 构 成, 最 里 层 是 毛 细 血 管 内 皮 细 胞, 中 层 为 基 底 膜, 外 层 为 上 皮 细 胞 ( 也 称 足 细 胞, 即 肾 小 球 囊 的 脏 层 ) 肾 小 球 滤 过 膜 具 有 一 定 的 有 选 择 性 的 通 透 性 这 是 因 为 滤 过 膜 各 层 的 孔 隙 只 允 许 一 定 大 小 的 物 质 通 过, 而 且 和 滤 过 膜 带 的 电 荷 有 关 滤 过 分 子 大 小 一 般 以 有 效 半 径 来 衡 量, 半 径 小 于 14 如 尿 素 葡 萄 糖 通 过 滤 过 膜 不 受 限 制 ; 半 径 大 于 20 如 白 蛋 白, 滤 过 则 受 到 一 定 限 制 ; 半 径 大 于 42, 如 纤 维 蛋 白 原, 则 不 能 通 过 滤 过 膜 所 带 电 荷 对 其 通 透 性 有 很 大 影 响 正 常 时 滤 过 膜 表 面 覆 盖 一 层 带 负 电 荷 的 蛋 白 多 糖, 使 带 负 电 荷 的 较 大 分 子 不 易 通 过, 如 白 蛋 白, 当 在 病 理 情 况 下 滤 过 膜 上 负 电 荷 减 少 或 消 失, 白 蛋 白 滤 过 增 加 而 出 现 蛋 白 尿 远 端 小 管 直 部 ( 升 支 厚 壁 段 ) 致 密 斑 曲 部 ( 远 曲 小 管 ) 三 肾 小 球 系 膜 是 位 于 肾 小 球 毛 细 血 管 袢 之 间 的 一 种 特 殊 间 充 质, 由 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 组 成 系 膜 细 胞 的 作 用 可 能 有 :1 收 缩 作 用, 入 球 小 动 脉 和 出 球 动 脉 的 收 缩 作 用 受 系 膜 细 胞 的 调 节, 以 影 响 毛 细 血 管 袢 的 内 压 和 滤 过 率 2 支 持 作 用, 它 填 充 于 毛 细 血 管 袢 之 间, 支 持 毛 细 血 管 的 位 置 3 吞 噬 作 用, 能 吞 噬 被 阻 留 在 基 膜 内 的 大 分 子 物 质 和 蛋 白 质 4 分 泌 肾 素, 在 肾 缺 血 或 免 疫 复 合 物 沉 积 时, 系 膜 细 胞 增 生 且 分 泌 肾 素 系 膜 基 质 充 满 系 膜 细 胞, 在 内 皮 细 胞 和 基 膜 之 间, 能 让 大 分 子 物 质 通 过 并 能

4 网 络 供 系 膜 细 胞 吞 噬 四 肾 小 球 旁 器 肾 小 球 旁 器 由 球 旁 细 胞 致 密 斑 和 球 外 系 膜 细 胞 所 组 成 上 述 三 种 成 份 均 位 于 入 球 小 动 脉 和 出 球 小 动 脉 构 成 三 角 区 上, 致 密 斑 构 成 三 角 区 的 底 边, 肾 小 球 旁 器 对 入 球 动 脉 压 力 及 肾 小 管 中 的 钠 浓 度 反 应 敏 感, 以 此 来 调 节 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 五 肾 小 管 和 集 合 管 肾 小 管 为 肾 小 球 囊 的 延 续, 有 近 曲 小 管 髓 袢 与 远 曲 小 管 三 部 份, 肾 小 管 主 要 调 节 水 盐 代 谢, 即 进 行 重 吸 收 和 分 泌 作 用 肾 小 管 汇 合 成 集 合 小 管, 后 者 又 汇 合 成 集 合 管, 穿 过 肾 髓 质 至 肾 乳 头 顶 端 开 口 肾 盂 六 肾 血 管 肾 动 脉 由 肾 窦 入 肾 实 质, 然 后 分 成 4-5 支 叶 间 动 脉, 行 于 肾 柱 中, 叶 间 动 脉 在 髓 质 和 皮 质 交 界 处 分 成 弓 形 动 脉, 由 弓 形 动 脉 分 成 许 多 小 叶 间 动 脉, 伸 向 皮 质 由 小 叶 间 动 脉 分 成 入 球 小 动 脉 每 个 入 球 小 动 脉 分 成 毛 细 血 管 袢, 即 肾 小 球 内 的 毛 细 血 管 网 肾 小 球 内 毛 细 血 管 袢 再 汇 成 出 球 小 动 脉, 围 绕 肾 小 管, 同 时 由 出 球 小 动 脉 分 出 一 支 直 小 血 管 伴 随 肾 小 管 降 支 髓 袢 及 升 支, 然 后 入 小 叶 间 静 脉 静 脉 伴 随 各 分 支 动 脉 而 行 在 有 效 循 环 血 量 不 足 或 交 感 神 经 兴 奋 时, 由 于 入 球 小 动 脉 收 缩, 血 液 经 短 路 直 接 进 出 球 小 动 脉, 再 经 直 小 血 管 进 入 髓 质 区, 这 样 造 成 皮 质 区 明 显 缺 血, 而 髓 质 区 相 对 充 血 现 象 七 肾 间 质 在 肾 小 管 和 血 管 间 夹 有 少 量 结 缔 组 织, 称 为 肾 间 质, 肾 间 质 在 皮 质 区 甚 少, 而 在 锥 体 乳 头 处 则 甚 丰 富 间 质 内 含 有 纤 维 基 质 和 间 质 细 胞 肾 间 质 具 有 生 成 前 列 腺 素 的 功 能 吞 噬 功 能 和 促 进 尿 液 浓 缩 功 能 第 三 节 肾 脏 主 要 生 理 功 能 一 尿 液 的 生 成 正 常 人 两 侧 肾 脏 血 流 量 每 分 钟 ml, 其 中 血 浆 流 量 每 分 钟 约 ml 单 位 时 间 内 肾 小 球 滤 过 的 血 浆 量 称 为 肾 小 球 滤 过 率, 正 常 成 人 每 分 钟 约 120±15ml 两 侧 肾 脏 每 日 从 肾 小 球 滤 过 的 血 浆 总 量 达 升 所 滤 过 的 这 部 分 血 浆 称 为 原 尿 原 尿 流 经 肾 小 管 及 集 合 管, 约 99% 被 重 吸 收 因 此 排 出

5 体 外 的 尿 液 尿 仅 有 ml 机 体 在 代 谢 过 程 中 所 产 生 的 代 谢 产 物, 如 尿 素 肌 酸 尿 酸 肌 酸 以 及 一 些 酸 性 物 质 由 肾 小 球 滤 过 后 通 过 肾 小 管 排 出 体 外 除 了 由 肾 小 球 滤 过 外, 肾 小 管 尚 可 直 接 分 泌 其 些 代 谢 产 物, 如 肌 酐 氢 离 子 钾 离 子 等, 以 排 出 体 外 但 在 排 泄 分 泌 的 同 时 尚 有 重 吸 收 过 程 如 对 葡 萄 糖 小 分 子 蛋 白 质 氨 基 酸 以 及 碳 酸 氢 根 能 全 部 重 吸 收 二 调 节 酸 碱 平 衡 人 体 在 消 化 食 物 过 程 中, 体 内 糖 脂 肪 蛋 白 质 的 代 谢 产 物 所 产 生 的 大 量 酸 性 物 质 和 少 量 碱 性 物 质 释 放 入 血 液, 然 后 排 出 体 外 其 中 以 酸 性 物 质 为 主 要 排 泄 物 酸 性 物 质 分 挥 发 性 酸 和 非 挥 发 性 酸, 前 者 指 碳 酸 后 者 包 括 硫 酸 磷 酸 乳 酸 丙 酮 酸 等 肾 脏 调 节 酸 碱 平 衡 反 应 缓 慢, 但 能 充 分 调 节 血 浆 ph 的 变 化, 它 的 途 径 通 过 以 下 方 式 完 成 :1 通 过 肾 小 管 细 胞 对 NaHCO3 的 重 吸 收, 保 留 和 维 持 体 内 必 需 的 碱 储 备 2 肾 小 管 细 胞 可 制 造 NH3, 并 不 断 扩 散 入 肾 小 管 腔 内, 与 管 腔 内 的 强 酸 盐 负 离 子 (CI- SO42- 等 ) 结 合 成 NH4CI 或 (NH4)2SO4 等 铵 盐 随 尿 排 出 体 外 3 肾 小 管 所 分 泌 的 H+, 可 与 滤 液 中 Na2HPO4 所 离 解 的 Na+ 进 行 交 换, 而 使 NaHPO4 转 变 成 NaH2PO4 排 出 体 外, 使 尿 液 酸 化 三 肾 脏 内 分 泌 功 能 肾 脏 能 产 生 某 些 激 素 类 的 生 理 活 性 物 质, 主 要 有 肾 素 缓 激 肽 前 列 腺 素 促 红 细 胞 生 成 素 1.25 羟 D3 等 ( 一 ) 肾 素 95% 以 上 来 自 肾 小 球 旁 器, 后 者 是 肾 素 合 成 贮 存 释 放 场 所 另 有 2-5% 肾 素 来 自 致 密 斑 间 质 细 胞 和 出 球 小 动 脉 内 皮 细 胞 它 是 一 种 蛋 白 水 解 酶, 分 子 量 为 可 使 肝 脏 产 生 的 血 管 紧 张 素 原 的 链 肽 水 解, 形 成 血 管 紧 张 素 Ⅰ, 再 在 肺 组 织 转 换 酶 作 用 下, 转 化 为 血 管 紧 张 素 Ⅱ, 经 氨 基 肽 酶 水 解, 继 续 转 化 为 血 管 紧 张 素 Ⅲ 血 管 紧 张 素 Ⅲ 亦 可 由 血 管 紧 张 素 Ⅰ 经 脱 氨 基 酶 肺 转 换 酶 的 作 用 而 生 成 该 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 的 效 应 主 要 是 调 节 循 环 血 量 血 压 及 水 电 解 质 的 平 衡 肾 素 的 分 泌 受 交 感 神 经 压 力 感 受 器 和 体 内 钠 量 的 调 节 肾 小 球 旁 器 具 有 α β2 肾 小 腺 素 能 受 体 交 感 神 经 兴 奋, 末 稍 释 放 儿 茶 酚 胺, 通 过 β2 受 体, 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶, 产 生 CAMP, 促 使 肾 素 分 泌 肾 小 球 旁 器 本 身 具 有 压 力 感 受 器,

6 可 感 受 肾 小 球 小 动 脉 内 压 力 和 血 容 量 的 变 化 ; 当 全 身 有 效 循 环 血 量 减 少, 肾 内 灌 注 压 降 低, 入 球 小 动 脉 压 力 下 降, 则 可 刺 激 肾 小 球 旁 器 的 压 力 感 受 器, 促 使 肾 素 分 泌 致 密 斑 则 为 肾 内 钠 感 受 器, 体 钠 量 减 少 时, 流 经 致 密 斑 的 钠 通 量 减 少, 亦 可 刺 激 肾 素 分 泌 关 于 致 密 斑 钠 通 量 对 肾 素 分 泌 的 影 响, 有 不 同 看 法, 有 人 认 为 决 定 肾 素 分 泌 不 是 致 密 斑 钠 通 量, 而 是 通 过 致 密 斑 进 入 细 胞 内 的 钠 量, 如 速 尿, 可 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收, 流 经 致 密 斑 的 钠 通 量 增 加, 但 速 尿 可 抑 制 钠 进 入 细 胞 内, 使 细 胞 内 钠 量 减 少, 促 进 肾 素 分 泌 此 外, 肾 素 分 泌 尚 可 受 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 和 抗 利 尿 激 素 水 平 的 反 馈 调 节 高 血 钙 高 血 镁 低 血 钾 等 亦 可 刺 激 肾 素 的 分 泌 ( 二 ) 缓 激 肽 释 放 酶 激 肽 系 统 缓 激 肽 是 多 肽 类 组 织 激 素 它 是 由 激 肽 释 放 酶 作 用 于 血 浆 α2 球 蛋 白 ( 激 肽 原 ) 而 生 成 激 肽 释 放 酶 90% 来 自 近 端 小 管 细 胞 肾 脏 中 亦 存 在 激 肽 酶, 可 使 激 肽 失 活, 因 此, 激 肽 是 一 种 起 局 部 作 用 的 组 织 激 素 其 主 要 作 用 :1 对 抗 血 管 紧 张 素 及 交 感 神 经 兴 奋, 使 小 动 脉 扩 张 2 抑 制 抗 利 尿 激 素 (ADH) 对 远 端 肾 小 管 的 作 用, 促 进 水 钠 排 泄, 从 而 能 使 血 压 降 低 肾 脏 激 肽 释 放 酶 的 产 生 分 泌 受 细 胞 外 液 量 体 钠 量 醛 固 酮 肾 血 流 量 等 因 素 调 节, 其 中 醛 固 酮 最 为 主 要, 它 可 促 进 激 肽 分 泌, 低 血 钾 可 抑 制 醛 固 酮 分 泌, 而 减 少 激 肽 释 放 酶, 高 血 钾 则 反 之 ( 三 ) 前 列 腺 素 前 列 腺 素 (PG) 是 由 20 个 碳 原 子 组 成 的 不 饱 和 脂 肪 酸, 称 为 前 列 腺 烷 酸, 有 一 个 环 戊 烷 及 二 条 脂 肪 酸, 据 其 结 构 的 不 同,PG 有 A E F H 等 多 种, 肾 小 球 主 要 产 生 PGF1α PGE2 肾 内 PG, 主 要 起 局 部 作 用 PG 最 终 经 肺 肝 肾 皮 质 内 PG 分 解 酶 (15 羟 脱 氢 酶 ) 灭 活 PG 合 成 是 由 PG 前 体 即 花 生 四 烯 酸 ( 在 肾 间 质 细 胞 内 脂 肪 颗 粒 中 ), 在 PG 合 成 酶 作 用 下 生 成 PG PG 经 环 氧 化 酶 及 血 栓 素 A2 合 成 催 化 下 可 转 变 成 TXA2 PG 具 有 很 强 的 扩 血 管 效 应, 对 血 压 和 体 液 调 节 起 重 要 作 用, 亦 可 刺 激 环 磷 酸 腺 苷 的 形 成, 对 抗 ADH, 引 起 利 钠 排 水, 使 动 脉 压 下 降, 但 各 种 PG 的 生 理 效 应 有 一 定 差 异 ;PGF2 对 血 管 舒 张 及 利 尿 作 用 最 强, PGA2 与 PGE2 相 似,PGF1α 具 缩 血 管 作 用,PGI2( 又 称 前 列 腺 环 素 ) 与 TXA2 是 相 互 对 抗 的 物 质 肾 内 PG 分 泌 受 许 多 因 素 影 响, 缓 激 肽 可 直 接 刺 激 肾 髓 质 乳 头 间 质 胺 血 管 紧 张 素 亦 可 促 进 PG 分 泌 PG 因 具 利 钠 排 水 扩 血 管 作 用, 在 肾

7 脏 降 压 机 制 中 占 有 关 键 性 地 位 临 床 上 已 有 应 用 PGA2 PGE2 治 疗 顽 固 性 高 血 压 肾 脏 的 许 多 疾 病 如 Bartter/s 综 合 症, 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 症 肾 功 能 衰 竭 肾 病 综 合 症 等, 与 肾 内 激 肽 一 前 列 腺 素 系 统 失 调 有 关 ( 四 ) 促 红 细 胞 生 成 素 (EPO) 是 一 种 调 节 红 细 胞 生 成 的 多 肽 类 激 素, 分 子 量 左 右,90% 由 肾 脏 产 生, 约 10% 在 肝 脾 等 处 产 生 肾 脏 毛 细 血 管 丛 肾 小 球 旁 器 肾 皮 质 髓 质 均 能 产 生 促 红 细 胞 因 子 作 用 于 促 红 细 胞 生 成 素 原 的 产 物, 它 是 一 种 糖 蛋 白 定 向 与 红 系 祖 细 胞 的 特 殊 受 体 相 结 合, 加 速 骨 髓 幼 红 细 胞 成 熟 释 放 并 促 使 骨 髓 网 织 红 细 胞 进 入 循 环, 使 红 细 胞 生 成 增 加, 目 前 已 通 过 遗 传 学 工 程 技 术 可 重 组 人 红 细 胞 生 成 素 其 作 用 与 EPO 相 同, 可 使 慢 性 肾 衰 贫 血 逆 转 EPO 的 合 成 与 分 泌 主 要 受 组 织 氧 的 供 求 比 例 来 调 节, 减 少 氧 供 或 增 加 组 织 需 氧 量, 可 激 活 肾 脏 腺 苷 酸 环 化 酶, 生 成 CAMP, 使 非 活 性 蛋 白 激 酶 活 化 而 促 进 EPO 的 分 泌 EPO 可 通 过 反 馈 机 制 抑 制 EPO 生 成, 保 持 机 体 红 细 胞 维 持 在 正 常 水 平 由 于 肾 脏 有 EPO 的 生 成 与 调 节 的 双 重 作 用, 一 旦 肾 EPO 分 泌 功 能 异 常, 将 导 致 红 细 胞 生 成 的 异 常 ( 五 )1.25 羟 D3[1.25(OH)2D3] 体 内 生 成 或 摄 入 的 维 生 素 D3 需 经 肝 内 25- 羟 化 酶 的 催 化, 形 成 25- 羟 D3, 后 者 再 经 肾 小 管 上 皮 细 胞 内 线 粒 体 中 1- 羟 化 酶 的 作 用 而 形 成 具 有 高 度 生 物 活 性 的 羟 D3 其 主 要 生 理 作 用 :1 促 进 肠 道 对 钙 磷 的 吸 收 1.25 羟 D3 可 经 血 液 转 运 至 小 肠 粘 膜 上 皮 细 胞 的 胞 浆 内 与 受 体 蛋 白 结 合, 进 入 细 胞 核, 促 进 DNA 转 录 mrna, 促 使 细 胞 合 成 钙 结 合 蛋 白,1 分 子 钙 结 合 蛋 白 可 结 合 4 分 子 钙 离 子, 促 进 钙 离 子 浓 集 转 运 磷 在 肠 道 的 吸 收 是 沿 肠 粘 膜 对 Ca+ 运 转 后 所 形 成 的 电 化 学 梯 度 进 行 弥 散 的 2 促 进 骨 中 钙 磷 吸 收 及 骨 盐 沉 积 羟 D3 可 促 进 破 骨 细 胞 的 活 动, 增 强 甲 状 旁 腺 素 对 破 骨 细 胞 敏 感 性, 促 进 骨 溶 解, 钙 从 老 骨 中 游 离 出 ; 它 又 可 促 进 软 骨 细 胞 的 成 熟 与 钙 化, 形 成 浓 集 钙 质 颗 粒 软 骨 细 胞, 促 进 新 骨 的 钙 化, 使 骨 质 不 断 更 新 羟 D3 受 血 钙 血 磷 的 调 节, 并 受 甲 状 旁 腺 素 和 降 钙 素 的 控 制 低 血 钙 低 血 磷 可 促 进 1.25 羟 D3 生 成, 反 之 则 减 少 甲 状 旁 腺 素 可 激 活 肾 脏 1- 羟 化 酶, 促 进 1.25 羟 D3 生 成, 降 钙 素 则 抑 制 1- 羟 化 酶, 使 1.25 羟 D3 生 成 减 少 当 血 钙 降 低, 甲 状 旁 腺 素 分 泌 增 加 1- 羟 化 酶 活 性 增 强, 促 进 1.25 羟 D3 生 成, 使 血 钙 升 高 ; 反 之 则 血 钙 降 低, 从 而 维 持 了 血 钙 相 对 恒 定 1.25

8 羟 D3 的 生 成 还 受 自 身 反 馈 的 调 节 许 多 疾 病 可 影 响 1.25 羟 D3 生 成, 如 慢 性 肾 脏 疾 病, 因 肾 器 质 性 损 害,1- 羟 化 酶 生 成 障 碍, 使 得 1.25 羟 D3 生 成 减 少, 可 诱 发 肾 性 佝 偻 病 骨 营 养 不 良 及 骨 质 疏 松 症 ( 六 ) 利 钠 激 素 的 主 要 作 用 是 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收, 其 来 源 性 质 未 明 此 外, 胃 泌 素 胰 岛 素 甲 状 旁 腺 素 均 经 肾 脏 灭 活, 肾 功 不 全, 胃 泌 素 灭 活 减 少, 胃 泌 素 升 高, 可 诱 发 消 化 性 溃 疡 第 四 节 常 见 临 床 表 现 一 水 肿 水 肿 是 肾 脏 疾 病 最 常 见 的 症 状, 程 度 不 一 轻 者 眼 睑 和 面 部 水 肿, 重 者 全 身 水 肿 并 有 胸 水 腹 水 肾 性 水 肿, 原 因 一 般 分 为 二 类 : 一 是 肾 小 球 滤 过 下 降, 而 肾 小 管 对 水 钠 重 吸 收 尚 好, 从 而 导 致 水 钠 潴 溜, 此 时 常 伴 全 身 毛 细 血 管 通 透 性 增 加, 因 此 组 织 间 隙 中 水 份 潴 溜, 此 种 情 况 多 见 于 肾 炎 另 一 种 原 因 是, 由 于 大 量 蛋 白 尿 导 致 血 浆 蛋 白 过 低 所 致 但 二 种 情 况 不 是 绝 然 分 开, 有 时 同 时 存 在 二 高 血 压 凡 由 肾 实 质 病 变 或 肾 动 脉 病 变 所 引 起 的 高 血 压, 称 之 为 肾 性 高 血 压, 其 机 理 为 : 1. 容 量 依 赖 型 高 血 压 大 部 分 肾 实 质 性 病 变 所 引 起 的 高 血 压 属 此 类 型, 血 中 肾 素 及 血 管 紧 张 素 Ⅱ 水 平 升 高 不 是 主 要 的 以 水 钠 潴 溜 和 血 容 量 扩 张 有 关 2. 肾 素 依 赖 型 高 血 压 肾 血 管 性 疾 病 及 少 数 肾 实 质 性 高 血 压, 是 由 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 升 高 所 致 这 种 情 况 利 尿 脱 水 后 非 但 不 能 控 制 血 压, 反 而 因 肾 单 位 血 流 量 下 降 导 致 肾 素 分 泌 增 高, 使 血 压 更 高 上 述 两 种 情 况 可 同 时 存 在, 亦 可 互 相 转 化 三 少 尿 24 小 时 尿 量 少 于 400ml 称 为 少 尿 少 于 100ml 称 无 尿 少 尿 可 由 各 种 因 素 引 起, 如 有 效 血 容 量 不 足 肾 实 质 损 害 尿 路 梗 阻 急 性 肾 小 管 坏 死 等 引 起, 在 分 析 少 尿 原 因 时 应 注 意 四 多 尿 24 小 时 尿 量 超 过 2500ml 称 为 多 尿 这 里 仅 指 肾 性 多 尿 肾 性 多 尿 的 发 生 原 因 各 不 相 同, 比 较 常 见 的 是 在 慢 性 肾 功 能 不 全 时, 由 于 肾 小 管 功 能 不 全, 尿 浓 缩 功 能 减 退 所 致 此 时 常 表 示 肾 功 能 已 受 损, 尿 比 重 多 呈 固 定 性 低 比 重 在 急 性 肾

9 炎 或 急 性 肾 功 能 衰 竭 多 尿 期, 常 表 示 病 情 减 轻 趋 向 好 转 慢 性 间 质 性 肾 或 肾 小 管 性 酸 中 毒, 由 于 肾 小 管 损 害 多 出 现 多 尿, 肾 性 多 尿 的 发 生 往 往 同 其 它 系 统 疾 病 所 致 的 多 尿 机 理 上 互 相 联 系 不 能 分 开, 如 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 时, 其 多 尿 可 由 于 高 钠 刺 激 下 丘 脑 容 量 中 枢, 也 可 由 于 低 钾 性 肾 小 管 损 害 致 浓 缩 功 能 降 低 的 缘 故 五 尿 频 正 常 人 一 般 日 间 排 尿 4-6 次, 夜 间 0-1 次 尿 频 是 指 在 大 致 相 同 的 条 件 下, 尿 次 增 多, 尿 频 一 般 属 病 理 性, 最 多 见 于 尿 路 感 染, 其 次 为 物 理 性 或 化 学 性 对 尿 路 刺 激 精 神 性 尿 频 亦 不 少 见 六 尿 急 指 排 尿 迫 不 急 待 感 往 往 和 尿 频 同 时 存 在, 最 多 见 是 尿 路 感 染, 少 数 见 于 膀 胱 容 量 缩 小 和 精 神 性 尿 急 七 尿 痛 排 尿 时 尿 道 口 疼 痛 或 伴 有 烧 灼 感 多 发 生 在 尿 路 感 染, 或 是 尿 内 有 形 成 份 的 刺 激 尿 频 尿 急 尿 痛 三 者 常 合 并 存 在 称 尿 路 刺 激 症 状, 但 亦 可 单 独 存 在 八 肾 区 钝 痛 及 肾 绞 痛 肾 区 ( 脊 肋 角 处 ) 钝 痛 多 是 慢 性 过 程, 多 见 于 肾 盂 肾 炎, 肾 下 垂 多 囊 肾 及 肾 炎 肾 绞 痛 是 一 种 间 歇 性 发 作 的 剧 烈 肾 区 痛, 沿 侧 腹 部 向 下 腹 部 大 腿 内 侧 及 外 阴 部 放 散 主 要 由 结 石 机 械 刺 激 所 致, 在 肾 盂 肾 炎 有 纤 维 凝 血 块 时 可 刺 激 肾 盂 或 输 尿 管 导 致 肾 绞 痛 九 血 尿 血 尿 指 尿 中 含 有 红 细 胞, 血 尿 又 分 为 肉 眼 血 尿 和 镜 下 血 尿 凡 每 个 高 倍 镜 视 野 有 3 个 以 上 红 血 球, 就 称 为 血 尿 或 镜 下 血 尿 血 尿 的 病 因 可 分 为 肾 内 因 素 或 肾 外 因 素, 不 管 肾 内 或 肾 外 因 素 均 为 病 理 性, 引 起 血 尿 的 因 素 很 多, 最 多 见 于 急 慢 性 肾 炎 尿 路 感 染 败 血 症 肾 肿 瘤 肾 结 核 伴 随 或 继 发 于 全 身 性 疾 病 也 不 少 见, 如 血 小 板 减 少 性 紫 癜 过 敏 性 紫 癜 白 血 病 流 行 性 出 血 热 红 斑 狼 疮 等 另 外 在 肾 下 垂 游 走 肾 剧 烈 运 动 后 也 可 见 到 血 尿 诊 断 血 尿 时 要 排 除 假 性 血 尿

10 十 蛋 白 尿 蛋 白 尿 指 尿 蛋 白 定 性 检 查 呈 阳 性 者 正 常 人 尿 中 蛋 白 定 性 为 阴 性 或 极 微,24 小 时 尿 的 蛋 白 含 量 小 于 150mg, 按 发 病 机 理 蛋 白 尿 可 见 于 下 列 情 况 :1 肾 小 球 性 蛋 白 尿 : 肾 小 球 滤 过 膜 通 透 性 增 加, 超 过 了 肾 小 管 的 重 吸 收 能 力, 即 构 成 蛋 白 尿 2 肾 小 管 性 蛋 白 尿 : 在 肾 小 管 功 能 缺 陷 时, 虽 然 从 肾 小 球 滤 出 的 蛋 白 质 数 量 没 增 加, 但 肾 小 管 重 吸 收 能 力 降 低, 尿 中 蛋 白 质 超 过 正 常 构 成 蛋 白 尿 3 溢 出 性 蛋 白 尿 : 又 称 肾 前 性 蛋 白 尿, 主 要 为 血 中 异 常 蛋 白 质 增 多, 如 免 疫 球 蛋 白 的 轻 链 或 血 红 蛋 白 含 量 增 加 4 分 泌 性 蛋 白 尿 : 肾 组 织 本 身 分 泌 含 蛋 白 的 物 质 进 入 尿 中, 正 常 情 况 下, 肾 小 管 可 分 泌 少 量 蛋 白, 如 在 间 质 性 肾 炎 肿 瘤 IgA 肾 病 时, 分 泌 蛋 白 增 多, 引 起 蛋 白 尿 5 组 织 性 蛋 白 尿 : 正 常 人 尿 中 存 在 极 小 量 的 可 溶 性 组 织 分 解 产 物, 此 类 物 质 属 于 低 分 子 量 蛋 白 质 和 肽 类 肝 坏 死 时, 尿 中 含 肝 的 特 异 性 抗 原,X 线 照 射 可 引 起 尿 中 糖 蛋 白 增 多 心 肌 及 骨 骼 肌 受 损 时 可 查 到 尿 中 肌 红 蛋 白 第 五 节 认 识 你 的 肾 一 肾 的 被 的 膜 作 用 肾 的 被 膜 自 内 向 外 可 分 为 3 层 :1 纤 维 膜 : 为 贴 于 肾 实 质 表 面 的 一 层 结 缔 组 织 膜, 薄 而 坚 韧, 由 致 密 结 缔 组 织 和 少 数 弹 力 纤 维 构 成 在 正 常 状 态 下, 容 易 与 肾 实 质 剥 离 但 在 某 些 病 理 情 况 下, 由 于 与 肾 实 质 粘 连, 而 不 易 剥 离 2 脂 肪 囊 : 位 于 纤 维 膜 的 外 面, 为 肾 周 围 呈 囊 状 的 脂 肪 层 脂 肪 囊 对 肾 起 弹 性 垫 样 保 护 作 用 3 肾 筋 膜 : 位 于 脂 肪 囊 的 外 面, 由 腹 膜 外 组 织 发 育 而 来 肾 筋 膜 分 前 后 两 层, 包 绕 肾 和 肾 上 腺 向 上 向 外 侧 两 层 互 相 融 合 向 下 两 层 互 相 分 离, 其 间 有 输 尿 管 通 过 肾 筋 膜 向 内 侧, 前 层 延 至 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 的 前 面, 与 大 血 管 周 围 的 结 缔 组 织 及 对 侧 肾 筋 膜 前 层 相 续 连 ; 后 层 与 腰 大 肌 筋 膜 相 融 合 自 肾 筋 膜 深 面 还 发 出 许 多 结 缔 组 织 小 束, 穿 过 脂 肪 囊 连 至 纤 维 膜, 对 肾 起 固 定 作 用 肾 的 正 常 位 置 要 靠 多 种 因 素 来 维 持, 如 肾 被 膜 肾 血 管 肾 的 邻 接 器 官 腹 内 压 以 及 腹 膜 等 都 对 肾 起 固 定 作 用 正 常 时 肾 可 随 呼 吸 上 下 稍 微 移 动 肾 的 固 定 装 置 不 健 全 时, 肾 可 向 下 移 位 形 成 肾 下 垂 或 游 走 肾 二 肾 脏 的 解 剖 形 态 与 位 置 肾 是 实 质 性 器 官, 外 形 似 蚕 豆, 分 为 上 下 两 端, 内 外 两 侧 缘 和 前 后 两 面 上

11 端 宽 而 薄, 下 端 窄 而 厚 肾 的 前 面 较 凸, 朝 向 前 外 侧 ; 肾 的 后 面 较 平, 紧 贴 腹 后 壁 外 侧 缘 凸 隆 ; 内 侧 缘 中 部 凹 陷, 是 肾 血 管 输 尿 管 神 经 及 淋 巴 管 出 入 之 处, 称 为 肾 门, 其 排 列 顺 序 为 : 肾 静 脉 在 前 肾 动 脉 居 中 输 尿 管 在 后, 该 处 合 称 为 肾 蒂 肾 门 向 肾 内 延 续 为 由 肾 实 质 围 成 的 肾 窦, 窦 内 含 有 肾 动 脉 肾 静 脉 的 主 要 分 支 和 属 支 肾 小 盏 肾 大 盏 肾 盂 和 脂 肪 组 织 等 两 肾 的 形 态 大 小 重 量 大 致 相 同, 其 大 小 约 为 11cm 6cm 2 5cm, 重 量 g 肾 位 于 腰 部 脊 柱 两 侧, 左 右 各 一, 肾 贴 腹 后 壁 的 上 部, 位 于 腹 膜 后 间 隙 内 左 肾 上 极 平 第 11 胸 椎, 其 后 方 有 第 肋 斜 行 跨 过, 下 端 与 第 2 腰 椎 齐 平 右 肾 上 方 与 肝 相 邻, 位 置 比 左 肾 低 半 个 到 一 个 椎 体, 右 肾 上 极 平 第 12 胸 椎, 下 极 平 第 3 腰 椎, 第 12 肋 斜 行 跨 过 其 后 方 在 竖 脊 肌 的 外 侧 缘 与 第 12 肋 之 间 的 部 位 称 为 肾 区 ( 脊 肋 角 ), 在 有 些 肾 疾 患 者, 叩 击 或 触 压 此 处 还 可 引 起 疼 痛 三 什 么 是 肾 单 位, 其 组 成 如 何 每 个 肾 有 100 万 个 以 上 肾 单 位, 是 肾 的 结 构 与 功 能 的 基 本 单 位 每 个 肾 单 位 包 括 肾 小 体 和 肾 小 管 两 部 分 根 据 肾 小 体 在 皮 质 内 的 位 置, 又 分 为 表 浅 肾 单 位 和 髓 旁 肾 单 位 表 浅 肾 单 位 髓 袢 短, 仅 达 髓 质 外 带 ; 髓 旁 肾 单 位 的 髓 袢 长, 可 伸 达 乳 头 从 数 量 上 看, 前 者 为 后 者 的 7 倍 肾 小 体 由 肾 小 球 及 肾 球 囊 组 成 肾 小 球 由 毛 细 血 管 丛 组 成, 起 源 于 入 球 小 动 脉, 然 后 分 4-5 支, 各 支 再 分 成 毛 细 血 管 小 叶, 各 小 叶 毛 细 血 管 汇 集 成 一 条 出 球 小 动 脉 ; 后 者 出 肾 小 球 后, 又 广 泛 分 支, 再 成 毛 细 血 管 网 缠 绕 于 肾 小 管 外, 其 血 流 最 后 回 流 入 小 叶 间 静 脉 肾 球 囊 为 包 绕 在 血 管 球 外 面 的 凹 陷 的 双 层 囊, 外 为 壁 层, 内 为 脏 层, 之 间 为 球 囊 腔 壁 层 细 胞 下 面 为 肾 小 球 周 围 基 膜 肾 小 管 分 为 近 端 小 管 髓 袢 和 远 端 小 管 近 端 小 管 紧 接 肾 小 囊 的 尿 极, 分 为 两 部 分, 第 一 段 为 近 端 小 管 曲 部, 第 二 段 为 近 端 小 管 直 部, 它 构 成 髓 袢 降 支 的 第 一 段 髓 袢 也 称 细 段, 为 连 于 近 端 小 管 直 部 与 远 端 小 管 直 部 之 间 的 细 直 段 远 端 小 管 由 远 端 小 管 直 部 和 曲 部 构 成 四 肾 的 血 管 分 支 情 况 如 何, 何 为 肾 段 肾 动 脉 左 右 各 一, 直 接 起 于 腹 主 动 脉, 走 向 肾 门, 分 支 入 肾 肾 动 脉 是 肾 的 滋 养 血 管, 又 是 肾 的 机 能 血 管, 因 此 口 径 相 当 粗 肾 动 脉 在 肾 内 形 成 两 次 毛 细 血 管 : 第 一 次 在 肾 小 球 内 形 成 动 脉 性 毛 细 血 管, 主 要 机 能 是 滤 出 尿 液 ; 第 二 次 是 出

12 球 动 脉 在 肾 实 质 内 形 成 毛 细 血 管 网, 包 绕 肾 小 管 等 结 构, 除 滋 养 外, 还 有 利 于 重 吸 收 作 用 最 后 合 成 肾 静 脉, 出 肾 门, 入 下 腔 静 脉 肾 动 脉 在 肾 实 质 内 是 按 节 段 分 布 的 一 个 段 动 脉 分 布 一 定 区 域 的 肾 组 织, 这 部 分 肾 组 织 称 一 个 肾 段 一 般 分 为 5 个 肾 段, 即 上 段 上 前 段 下 前 段 下 段 和 后 段 动 脉 和 段 的 名 称 相 同, 如 上 段 动 脉 分 布 的 肾 组 织 即 为 上 段 肾 段 动 脉 分 支 之 间 在 肾 内 没 有 吻 合, 故 一 支 段 动 脉 发 生 血 流 障 碍 时, 它 供 应 的 肾 组 织 即 可 发 生 坏 死 因 此, 肾 段 知 识 对 肾 血 管 造 影 及 部 分 肾 切 除 手 术 等 有 重 要 的 实 用 意 义 五 肾 脏 大 小 长 径 男 左 10.04±0.8( )cm 右 9.92±0.85( )cm 女 左 10.10±0.78cm 均 值 10.0cm (B 超 值 ) 右 10.06±0.76cm ( 左 肾 约 比 右 肾 长 0.8cm) 宽 径 男 左 4.92±0.517(36-67)cm 右 5.07±0.517( )cm 均 值 5.5cm 女 左 4.88±0.56cm (B 超 值 ) 右 4.69±0.54cm 厚 径 男 左 4.22±0.367( )cm 右 3.921±0.425( )cm. 均 值 3.5cm 女 左 4.18±0.35cm (B 超 值 ) 右 4.3±0.42cm 第 六 节 肾 与 膀 胱 一 肾 肾 是 主 宰 人 体 生 长 发 育 生 殖 及 维 持 水 液 代 谢 平 衡 的 重 要 脏 器 肾 脏 先 天 之 精, 禀 受 于 父 母, 秉 赋 的 强 弱, 与 先 天 肾 精 是 否 充 盛 有 密 切 关 系, 故 称 肾 为 先 天 之 本 又 认 为 胚 胎 的 形 成 始 于 肾, 因 此, 有 未 有 此 身 先 有 两 肾, 故 肾 为 脏 腑 之 本, 十 二 经 之 根 的 说 法 临 床 上 某 些 先 天 发 育 不 全 的 疾 患 可 从 肾 论 治, 又 肾 位 于 人 体 的 腹 部, 故 又 有 腰 为 肾 之 府 的 说 法 肾 有 病 时 往 往 出 现 腰 部 的 症 状 肾 包 括 肾 阴 ( 真 阴 与 肾 水 ) 和 肾 阳 ( 真 阳 或 命 门 火 ) 两 部 份 正 常 时, 阴 阳 保 持 相 对

13 的 平 衡, 互 相 协 调, 共 同 保 持 其 正 常 生 理 活 动 肾 主 要 生 理 和 病 理 如 下 : ( 一 ) 藏 精 : 其 含 义 有 二 : 一 是 藏 五 脏 六 腑 之 精, 它 来 源 于 水 谷 之 精 微, 经 脾 运 化 之 后, 输 布 于 全 身, 其 剩 余 者 储 存 于 肾, 以 备 其 它 脏 腑 五 官 四 肢 之 需 要 : 二 是 藏 肾 脏 本 身 之 精, 它 是 由 先 天 之 精 和 后 天 水 谷 之 精 结 合 转 化 而 来 的, 它 与 人 体 的 生 殖 生 长 发 育 衰 老 有 密 切 关 系 所 以 当 肾 精 不 足, 常 常 出 现 男 子 精 少 不 育 女 子 闭 经 或 不 孕, 以 及 生 长 发 育 迟 缓 或 早 衰 等 病 证, 这 些 病 证 均 可 从 补 肾 治 疗 ( 二 ) 主 水 : 人 体 内 水 液 的 调 节 与 肺 脾 肾 三 脏 有 关 肺 主 宣 发 肃 降 和 通 调 水 道 ; 脾 主 水 液 的 转 输 ; 肾 则 通 过 肾 关 的 开 阖 以 调 节 水 量, 这 三 部 份 功 能 总 称 三 焦 气 化, 而 这 种 气 化 作 用 的 动 力 就 是 肾 阳 所 以 中 医 说 肾 主 水 水 液 的 排 泄 与 否, 主 要 是 依 靠 肾 气 的 开 阖 作 用, 开 则 水 液 排 出, 阖 则 水 液 潴 留 ( 三 ) 主 骨 生 髓 通 脑 : 肾 主 骨 即 肾 与 骨 骼 的 生 长 发 育 坚 软 有 关 如 小 儿 门 闭 合 过 迟, 骨 质 痿 软, 以 及 成 人 的 腿 软 无 力 不 能 久 立 等 均 可 从 肾 治 之 又 齿 为 骨 之 余, 故 某 些 牙 齿 疾 患 也 与 肾 有 关, 如 小 儿 生 牙 过 晚, 成 人 牙 齿 松 动 容 易 脱 落 等 均 为 肾 气 不 足 或 衰 弱 的 反 映 肾 藏 精, 精 生 髓, 髓 养 骨, 髓 聚 之 为 脑, 故 有 脑 为 髓 之 海 之 说 当 肾 气 充 盛, 肾 精 充 足 时, 则 骨 髓 脑 三 者 也 健 壮 充 实, 四 肢 轻 动 有 力, 行 动 灵 敏, 精 力 充 沛, 耳 聪 目 明 ; 反 之 当 肾 精 不 足 时, 则 出 现 智 力 迟 钝, 动 作 缓 慢, 骨 软 无 力 等 等 近 来 临 床 上 应 用 耳 针 刺 肾 穴, 治 疗 小 儿 大 脑 发 育 不 全 脑 震 洫 后 遗 症, 以 及 用 中 药 补 肾 治 疗 再 生 障 碍 性 贫 血 等 等 均 是 以 这 一 基 本 理 论 为 依 据 的 ( 四 ) 主 命 门 火 : 命 门 火 能 温 煦 全 身, 促 进 生 长 发 育, 成 为 各 个 脏 腑 功 能 活 动 的 动 力, 故 命 门 火 不 足, 可 导 致 全 身 之 阳 气 衰 弱 又 命 门 火 能 暖 脾 以 助 水 谷 之 运 化, 若 命 门 火 衰, 则 脾 胃 不 能 腐 热 水 谷, 运 化 水 湿, 而 出 现 完 谷 不 化 五 更 泄 泻 等 症 命 门 火 中 与 性 机 能 有 关 者 叫 做 相 火 当 相 火 不 足 时, 则 出 现 阳 痿 早 泄, 滑 精 等 性 功 能 衰 弱 的 证 候 当 肾 阴 不 足 而 相 火 相 对 偏 亢, 而 出 现 梦 中 遗 精 性 欲 亢 进 等 证 候 者, 称 为 相 火 妄 动 ( 五 ) 主 纳 气 : 呼 吸 虽 主 要 由 肺 所 主, 但 肾 能 帮 助 肺 吸 气, 称 为 纳 气 故 有 肺 为 气 之 主, 肾 为 气 之 根, 肺 主 出 气, 肾 主 纳 气 之 说 当 肾 虚 不 能 纳 气 时, 就 会

14 出 现 呼 多 吸 少 的 气 喘 病 ( 如 肺 气 肿 ) 这 种 气 喘 病 需 用 补 肾 纳 气 的 方 法 治 疗 ( 六 ) 其 华 在 发 : 毛 发 生 长 脱 落 的 过 程 反 映 了 肾 气 的 盛 衰 肾 气 盛 的 人 毛 发 茂 密 光 泽 ; 肾 气 衰 的 人 毛 发 易 于 脱 落, 枯 槁 发 白 又 发 为 血 之 余, 故 发 也 与 血 有 关 ( 七 ) 肾 开 三 窍 : 肾 在 上 开 窍 于 耳, 肾 气 充 足, 则 听 力 正 常 ; 肾 虚 时 则 出 现 耳 鸣 耳 聋 等 症 肾 在 下 开 窍 于 二 阴, 与 大 小 便 的 排 泄 性 机 能 活 动 有 关 故 大 便 溏 泄, 小 便 困 难 或 淋 漓 不 尽 阳 痿 早 泄 等 均 可 从 肾 治 ( 附 ) 女 子 胞 女 子 胞 又 名 胞 宫, 即 子 宫 有 主 管 月 经 和 孕 育 胎 儿 的 功 能 冲 脉 任 脉 皆 起 于 胞 宫, 而 冲 脉 任 脉 又 与 肝 肾 关 系 密 切, 女 子 在 发 育 成 熟 后, 肾 气 旺 盛, 天 癸 ( 月 经 ) 始 至, 子 宫 乃 有 孕 育 胎 儿 的 功 能 二 膀 胱 膀 胱 是 储 尿 和 排 尿 的 器 官 当 膀 胱 有 病 时, 就 会 出 现 小 便 的 异 常 和 排 尿 困 难 膀 胱 之 所 以 能 排 尿, 主 要 靠 肾 的 气 化 作 用 当 肾 的 气 化 功 能 减 退 时, 则 出 现 排 尿 困 难, 甚 至 尿 液 潴 留 肾 气 虚 不 能 固 摄 时, 又 会 出 现 小 便 淋 漓 不 尽, 甚 至 尿 失 禁 综 上 所 述, 肾 的 生 理 功 能 包 括 现 代 医 学 生 的 生 殖 泌 尿 系 统 及 部 分 内 分 泌 中 枢 神 经 系 统 的 功 能, 这 些 系 统 的 疾 患 都 可 能 笸 肾 有 关 膀 胱 的 功 能 与 现 代 医 学 的 认 识 基 本 相 似, 主 要 是 储 尿 和 排 尿 的 作 用, 其 病 变 也 主 要 表 现 在 泌 尿 功 能 方 面 三 肾 小 球 的 超 微 结 构 与 功 能 肾 小 球 为 血 液 过 滤 器, 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 构 成 过 滤 膜, 从 内 到 外 有 三 层 结 构 : 内 层 为 内 皮 细 胞 层, 为 附 着 在 肾 小 球 基 底 膜 内 的 扁 平 细 胞, 上 有 无 数 孔 径 大 小 不 等 的 小 孔, 小 孔 有 一 层 极 薄 的 隔 膜 ; 中 层 为 肾 小 球 基 膜, 电 镜 下 从 内 到 外 分 为 三 层, 即 内 疏 松 层 致 密 层 及 外 疏 松 层, 为 控 制 滤 过 分 子 大 小 的 主 要 部 分 ; 外 层 为 上 皮 细 胞 层, 上 皮 细 胞 又 称 足 细 胞, 其 不 规 则 突 起 称 足 突, 其 间 有 许 多 狭 小 间 隙, 血 液 经 滤 膜 过 滤 后, 滤 液 入 肾 小 球 囊 在 正 常 情 况 下, 血 液 中 绝 大 部 分 蛋 白 质 不 能 滤 过 而 保 留 于 血 液 中, 仅 小 分 子 物 质 如 尿 素 葡 萄 糖 电 解 质 及 某 些 小 分 子 蛋 白 能 滤 过 系 膜 由 系 膜 细 胞 及 系 膜 基 质 组 成, 为 肾 小 球 毛 细 血 管 丛 小 叶 间 的 轴 心 组 织, 并 与 毛 细 血 管 的 内 皮 直 接 相 邻, 起 到 肾 小 球 内 毛 细 血 管 间 的 支 持 作 用 系 膜 细 胞 有 多 种 功 能, 该 细 胞 中 存 在 收 缩 性 纤 维 丝, 通 过 刺 激 纤 维 丝 收 缩, 调 节 肾 小 球 毛

15 细 血 管 表 面 积, 从 而 对 肾 小 球 血 流 量 有 所 控 制 系 膜 细 胞 能 维 护 邻 近 基 膜 及 对 肾 小 球 毛 细 血 管 起 支 架 作 用 在 某 些 中 毒 及 疾 病 发 生 时, 该 细 胞 可 溶 解, 肾 小 球 结 构 即 被 破 坏, 功 能 也 丧 失 系 膜 细 胞 有 吞 噬 及 清 除 异 物 的 能 力, 如 免 疫 复 合 物 异 常 蛋 白 质 及 其 他 颗 粒 四 肾 小 球 旁 器 的 结 构 与 功 能 肾 小 球 旁 器 位 于 肾 小 体 血 管 极 处, 入 球 及 出 球 动 脉 与 远 曲 小 管 毗 邻 的 三 角 区, 由 三 种 细 胞 组 成 :1 球 旁 细 胞, 为 入 球 细 动 脉 的 平 滑 肌 细 胞 在 进 入 肾 小 球 处 转 变 而 成, 其 功 能 是 产 生 肾 素 及 促 红 细 胞 生 成 素 2 致 密 斑, 是 远 端 小 管 靠 近 肾 小 体 血 管 极 一 侧 的 一 群 上 皮 细 胞 致 密 斑 是 一 个 化 学 感 受 器, 对 小 管 液 中 钠 离 子 的 变 化 十 分 敏 感, 可 以 调 节 球 旁 细 胞 分 泌 肾 素 3 球 外 系 膜 细 胞, 位 于 入 球 和 出 球 小 动 脉 及 致 密 斑 所 形 成 的 三 角 地 带, 并 与 球 内 系 膜 细 胞 相 连 它 的 功 能 除 与 球 内 系 膜 细 胞 有 相 同 的 收 缩 功 能 外, 尚 可 看 成 是 包 曼 氏 囊 的 一 个 关 闭 装 置 五 肾 的 间 质 间 质 区 是 指 肾 脏 血 管 和 肾 小 管 间 的 区 域, 为 疏 松 的 结 缔 组 织 构 成, 细 胞 之 间 的 基 质 含 量 很 丰 富 皮 质 中 结 缔 组 织 含 量 较 少, 主 要 是 一 些 网 状 纤 维 和 胶 原 纤 维 交 织 分 布 于 各 种 实 质 成 分 之 间 间 质 细 胞 以 成 纤 维 细 胞 为 最 多, 其 次 为 巨 噬 细 胞 由 髓 质 外 带 到 肾 乳 头, 结 缔 组 织 数 量 逐 渐 增 加, 而 以 肾 乳 头 处 最 多 肾 乳 头 处 集 合 小 管 直 血 管 之 间 为 疏 松 结 缔 组 织, 细 胞 间 质 含 量 丰 富, 有 利 于 渗 透 扩 散, 肾 血 管 周 围 也 有 较 多 的 网 状 纤 维, 具 有 支 持 作 用 肾 髓 质 中 的 细 胞 为 间 质 细 胞, 可 分 泌 前 列 腺 素 肾 脏 是 如 何 排 泄 代 谢 为 维 持 正 常 的 排 泄 功 能, 肾 血 流 量 一 般 保 持 在 恒 定 范 围 内, 肾 小 球 滤 过 率 约 120mL/min 肾 脏 有 自 身 调 节 功 能, 通 过 管 球 反 馈 肾 神 经 及 血 管 活 性 物 质 等 环 节 调 节 肾 血 浆 流 量, 使 肾 小 球 滤 过 率 维 持 在 一 定 的 范 围 内 肾 小 球 滤 过 率 受 毛 细 血 管 内 压 肾 血 浆 流 量 动 脉 血 白 蛋 白 浓 度 及 滤 过 膜 的 通 透 系 数 的 影 响, 当 血 压 过 低, 肾 血 浆 流 量 减 少, 血 浆 胶 体 渗 透 压 增 高, 或 通 透 系 数 下 降 时, 肾 小 球 滤 过 率 显 著 降 低 或 停 止 肾 小 球 滤 过 膜 对 大 分 子 物 质 具 有 屏 障 作 用, 滤 过 膜 的 屏 障 由 两 部 分 组 成 : 一 是 机 械 性 屏 障, 与 滤 过 膜 上 的 孔 径 大 小 及 构 型 有 关 ; 二 是 电 荷 屏 障, 肾 小 球 滤 过 膜 带 负 电 荷, 可 以 阻 止 带 负 电 荷 的 白 蛋 白 滤 出 在 某 些 病 理 状 态

16 下, 滤 过 膜 上 的 负 电 荷 消 失, 使 大 量 白 蛋 白 经 滤 过 膜 滤 出, 形 成 蛋 白 尿 尿 素 肌 酸 肌 酐 为 主 要 含 氮 代 谢 产 物, 由 肾 小 球 滤 过 排 泄, 而 马 尿 酸 苯 甲 酸 以 及 各 种 胺 类 等 有 机 酸 则 经 过 肾 小 管 排 泄 主 要 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 向 管 腔 内 分 泌 的 途 径 来 排 泄 代 谢 废 物, 以 肾 小 管 近 端 排 泄 为 主, 除 排 泄 有 机 酸 外, 还 排 出 许 多 进 入 体 内 的 药 物, 如 庆 大 霉 素 头 孢 霉 素 等 也 从 近 端 肾 小 管 排 出 六 肾 小 管 与 集 合 管 的 转 运 功 能 人 两 肾 每 天 生 成 的 肾 小 球 滤 过 液 达 180L, 而 终 尿 仅 为 1.5L 这 表 明 滤 过 液 中 约 99% 的 水 被 肾 小 管 和 集 合 管 重 吸 收, 只 有 约 1% 被 排 出 体 外 不 仅 如 此, 滤 过 液 中 的 葡 萄 糖 已 全 部 被 肾 小 管 重 吸 收 回 血 ; 钠 尿 素 告 示 不 同 程 度 地 重 吸 收 ; 肌 酐 尿 酸 和 K+ 等 还 被 肾 小 管 分 泌 入 管 腔 中 1 肾 小 管 与 集 合 管 的 转 运 方 式 肾 小 管 和 集 合 管 的 转 运 包 括 重 吸 收 和 分 泌 重 吸 收 是 指 物 质 从 肾 小 管 液 中 转 运 至 血 液 中, 而 分 泌 是 指 上 皮 细 胞 本 身 产 生 的 物 质 或 血 液 中 的 物 质 转 运 至 肾 小 管 腔 内 肾 不 球 滤 过 液 进 入 肾 小 管 后 称 为 小 管 液 物 质 通 过 细 胞 的 转 运 包 括 被 动 转 运 和 主 动 转 运 被 动 转 运 是 指 溶 质 顺 电 化 学 梯 度 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 的 过 程 水 的 渗 透 夺 之 差 是 水 的 转 运 动 力 水 从 渗 透 压 低 一 侧 通 过 细 胞 膜 进 入 渗 透 压 高 一 侧 主 动 转 运 是 指 溶 质 逆 电 化 学 梯 度 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 的 过 程 主 动 转 运 需 要 消 耗 能 量, 根 据 主 动 转 运 过 程 中 能 量 来 源 的 不 同, 分 为 原 发 性 主 动 转 运 和 继 发 性 主 动 转 运 原 发 性 主 动 转 运 ( 简 称 为 主 动 转 运 ) 所 需 要 消 耗 的 能 量 由 ATP 水 解 直 接 提 供 例 如 Na+ 和 K+ 的 主 动 转 运 是 靠 细 胞 膜 上 的 Na+ 泵 水 解 ATP 直 接 提 供 能 量 的 继 发 性 主 动 转 运 所 需 的 能 量 不 是 直 接 来 自 Na+ 泵 而 是 来 自 其 他 溶 质 顺 电 化 学 梯 度 转 运 时 释 放 的 例 如 一 些 物 质 的 继 发 性 主 动 转 运 的 动 力 直 接 来 自 Na+ 顺 电 化 学 梯 度 转 运 时 释 放 的 能 量 释 放 的 之 些 能 量 归 根 到 底 也 是 来 自 Na+ 泵 由 于 上 皮 细 胞 基 侧 膜 上 存 在 Na+, 将 细 胞 内 的 Na+ 泵 至 细 胞 外, 造 成 细 胞 内 的 Na+ 浓 度 明 显 低 于 细 胞 外, 细 胞 外 K+ 被 泵 回 细 胞 内, 造 成 细 胞 内 K+ 浓 度 明 显 高 于 细 胞 外, 并 维 持 细 胞 内 的 负 电 位 这 样, 小 管 液 中 的 Na+ 便 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞, 并 释 放 能 量 提 供 其 他 物 质 的 转 运 许 多 物 质 的 转 运 都 与 Na+ 的 主 动 转 运 相 耦 联, 例 如 小 管 液 中 的 葡 萄 糖 氨 基 酸 有 机 酸 和 CI- 等 物 质 的 重 吸 收 都

17 与 Na+ 同 向 转 运 (cotransport) 有 关 同 向 转 运 是 指 两 种 物 质 与 细 胞 膜 上 的 同 向 转 运 体 (cotransporter,symporter) 特 殊 蛋 白 质 结 合, 以 相 同 方 向 通 过 细 胞 膜 的 转 运 ; 又 如 肾 小 管 细 胞 分 泌 H+ 是 与 Na+ 的 逆 向 转 运 相 耦 联 逆 向 转 运 (antiport) 是 指 两 种 物 质 与 细 胞 膜 上 的 逆 向 转 运 体 (antiport) 又 称 交 换 体 (exchanger) 结 合, 以 相 反 方 向 通 过 细 胞 膜 的 转 运 可 见,Na+ 的 主 动 转 运 在 肾 小 管 上 皮 细 胞 的 转 运 中 起 着 关 键 作 用 一 个 带 下 电 荷 和 另 一 个 带 负 电 荷 的 两 种 物 质 的 同 向 转 动, 或 电 荷 相 同 的 两 种 物 质 的 逆 向 转 运 都 不 会 造 成 小 管 内 外 电 位 改 变, 这 种 转 运 称 为 电 中 性 转 动 如 果 一 个 物 质 是 离 子, 另 一 个 是 电 中 性 物 质, 这 种 转 运 就 会 使 小 管 内 外 出 现 电 位 差, 称 为 生 电 性 转 运 如 在 近 球 小 管,Na+ 与 葡 萄 糖 的 同 向 转 运, 因 葡 萄 糖 是 电 中 性 物 质,Na+ 和 葡 萄 糖 被 重 吸 收 就 会 造 成 小 管 内 较 小 管 外 带 负 电 位 又 如 在 近 球 小 管 的 后 半 段, 小 管 液 CI- 浓 度 比 管 外 高,CI- 顺 浓 度 差 被 动 重 吸 收 造 成 管 内 带 正 电 位 2 各 段 肾 小 管 和 集 合 管 的 转 运 功 能 ( 一 ) 近 球 小 管 肾 小 球 滤 过 流 经 近 球 小 管 后, 滤 过 液 中 67%Na+ CI- K+ 和 水 被 重 吸 收, 85% 的 HCO3 也 被 重 吸 收, 葡 萄 糖 氨 基 酸 全 部 被 重 吸 收 ;H+ 则 分 泌 到 肾 小 管 中 近 球 小 管 重 吸 收 的 关 键 动 力 是 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 ; 许 多 溶 质, 包 括 水 的 重 吸 收 都 与 Na+ 泵 的 活 动 有 关 1.Na+ CI- 和 水 的 重 吸 收 在 近 球 小 管 前 半 段, 大 部 分 Na+ 与 葡 萄 糖, 氨 基 酸 同 向 转 运 与 H+ 逆 向 转 运 而 被 主 动 重 吸 收 ; 面 近 球 小 管 后 半 段,Na+ 和 CI- 主 要 通 过 细 胞 旁 路 而 被 被 动 重 吸 收 水 随 NaCI 等 溶 质 重 吸 收 而 被 重 吸 收, 因 此, 该 段 小 管 注 与 血 浆 渗 透 压 相 同, 是 等 渗 重 吸 收 在 近 球 小 管 前 半 段, 由 于 Na+ 泵 的 作 用,Na+ 被 泵 至 细 胞 间 隙, 使 细 胞 内 Na+ 浓 度 低, 细 胞 内 带 负 电 位 因 此, 小 管 液 中 的 Na+ 和 葡 萄 糖 与 管 腔 膜 上 的 同 向 转 运 体 结 合 后,Na+ 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 腔 膜 的 同 时, 释 放 的 能 量 将 葡 萄 糖 同 向 转 运 入 细 胞 内 进 入 细 胞 内 的 Na+ 即 被 细 胞 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 泵 出 至 细 胞 间 隙, 这 样, 一 方 面 使 细 胞 内 Na+ 的 浓 度 降 低, 小 管 液 中 的 Na+- 葡 萄 糖 便 可 不 断 转 运 进 入 细 胞 内, 细 胞 内 的 葡 萄 糖 由 易 化 扩 散 通 过 细 胞 基 侧 膜 离 开 细 胞 回 到 血 液 中 ; 另 一 方 面, 使 细 胞 间 隙 中 的 Na+ 浓 度 升 高, 渗 透 压 也 升 高, 通 过 渗 透 作 用,

18 水 随 之 进 入 细 胞 间 隙 由 于 细 胞 间 隙 在 管 腔 膜 侧 的 紧 密 连 接 相 对 是 密 闭 的,Na+ 和 水 进 入 后 就 使 其 中 的 静 水 压 升 高, 这 一 压 力 可 促 使 Na+ 和 水 通 过 基 膜 进 入 相 邻 的 毛 细 血 管 而 被 重 吸 收, 但 也 可 能 使 部 分 Na+ 和 水 通 过 紧 密 连 接 回 漏 (back-leak) 至 小 管 腔 内 另 一 部 分 的 Na+ H+ 交 换 而 主 动 重 吸 收 小 管 液 中 的 Na+ 和 细 胞 内 的 H+ 与 管 腔 膜 上 的 交 换 体 结 合 进 行 逆 向 转 运, 使 小 管 液 中 的 Na 顺 浓 度 梯 度 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞 的 同 时, 将 细 胞 内 的 H+ 分 泌 到 小 管 液 中 ; 进 入 细 胞 内 的 Na+ 随 即 被 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 隙 而 主 动 重 吸 收 分 泌 到 小 管 液 中 的 H+ 将 有 利 于 小 管 液 中 的 HCO3 的 重 吸 收 在 近 球 小 管 后 半 段,NaCI 是 通 过 细 胞 旁 路 和 跨 上 皮 细 胞 两 条 途 径 而 被 重 吸 收 的 小 管 液 进 入 近 球 小 管 后 半 段 时, 绝 大 多 数 的 葡 萄 糖 氨 基 酸 已 被 重 吸 收 由 于 HCO3 重 吸 收 速 率 明 显 大 于 CI- 重 吸 收,CI- 留 在 小 管 液 中, 造 成 近 球 小 管 后 半 段 的 CI- 浓 度 比 管 周 组 织 间 液 高 20%-40% 因 此,CI- 顺 浓 度 梯 度 经 细 胞 旁 路 ( 即 通 过 紧 密 连 接 进 入 细 胞 间 隙 ) 而 重 吸 收 回 血 由 于 CI- 被 动 重 吸 收 是 生 电 性 的, 使 小 管 液 中 正 离 子 相 对 较 多, 造 成 管 内 外 电 位 差, 管 腔 内 带 正 电, 管 外 带 负 电, 在 这 种 电 位 差 作 用 下,Na+ 顺 电 位 差 通 过 细 胞 旁 路 而 被 动 重 吸 收 CI- 通 过 细 胞 旁 路 重 吸 收 是 顺 浓 度 梯 度 进 行 的, 而 Na+ 通 过 细 胞 旁 路 重 吸 收 是 顺 电 位 梯 度 进 行 的, 因 此,NaCI 的 重 吸 收 都 是 被 动 的 NaCI 跨 上 皮 细 胞 重 吸 收 与 H+ 和 甲 酸 盐 (formate,f-) 再 循 环 有 关, 要 通 过 管 腔 膜 上 相 互 耦 联 的 Na+ H+ 交 换 和 CI- 甲 酸 根 交 换 在 正 常 肾 小 管 液 中 含 有 低 浓 度 甲 酸 根, 通 过 Na+ H+ 交 换,Na+ 进 入 细 胞,H+ 分 泌 到 小 管 液 中, 并 与 小 管 液 中 的 甲 酸 根 结 合 形 成 甲 酸 (formic acid,hf) 甲 酸 是 脂 溶 性 的, 可 迅 速 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞, 在 细 胞 内 分 解 为 H+ 和 甲 酸 根 甲 酸 根 和 小 管 液 中 的 CI- 进 行 逆 向 转 运, 结 果,CI- 进 入 细 胞 内 并 通 过 基 侧 膜 而 被 重 吸 收, 而 甲 酸 根 则 人 细 胞 内 进 入 小 管 液 细 胞 内 的 H+ 则 与 小 管 液 中 的 Na+ 进 行 逆 向 交 换,Na+ 进 入 细 胞, 并 被 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 隙, 然 后 进 入 管 周 毛 细 血 管 而 被 重 吸 收 ;H+ 分 泌 至 小 管 液, 再 与 小 管 液 中 的 甲 酸 根 据 结 合, 形 成 甲 酸 再 进 入 细 胞 因 此,H+ 和 甲 酸 根 可 再 循 环 使 用,CI- 和 Na+ 则 被 重 吸 收 回 血 水 的 重 吸 收 是 被 动 的, 是 靠 渗 透 作 用 而 进 行 的 水 重 吸 收 的 渗 透 梯 度 存 在 于

19 上 皮 细 胞 和 细 胞 间 隙 之 间 这 是 由 于 Na+ 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞 后, 细 胞 内 的 Na+ 被 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 隙, 使 细 胞 间 隙 渗 透 压 升 高 在 渗 透 作 用 下, 水 便 不 断 从 小 管 液 进 入 上 皮 细 胞, 并 从 细 胞 不 断 进 入 细 胞 间 隙, 造 成 细 胞 间 隙 静 水 压 升 高 ; 加 上 管 周 毛 细 血 管 内 静 水 压 较 低, 胶 体 渗 透 压 较 高, 水 便 通 过 周 围 组 织 间 隙 进 入 毛 细 血 管 而 被 重 吸 收 2.HCO3 重 吸 收 与 H+ 的 分 泌 HCO3 的 重 吸 收 与 小 管 上 皮 细 胞 管 腔 膜 上 的 Na+ H+ 交 换 有 密 切 关 系 HCO3 在 血 浆 中 钠 盐 (NaHCO3) 的 形 式 存 在, 滤 过 中 的 NaHCO3 滤 入 囊 腔 进 入 肾 小 管 后 可 解 离 成 Na+ 和 HCO3 通 过 Na+ H+ 交 换,H+ 由 细 胞 内 分 泌 到 小 管 液 中,Na+ 进 入 细 胞 内, 并 与 细 胞 内 的 HCO3 一 起 被 转 运 回 血 由 于 小 管 液 中 的 HCO3 不 易 通 过 管 腔 膜, 它 与 分 泌 的 H+ 结 合 生 成 H2CO2, 在 碳 酸 酐 酶 作 用 下,H2CO2 迅 速 分 解 为 CO2 和 水 CO2 是 高 度 脂 溶 性 物 质, 能 迅 速 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞 内, 在 碳 酸 酐 酶 作 用 下, 进 入 细 胞 内 的 CO2 与 H2O 结 合 生 成 H2CO3 H2CO3 又 解 离 成 H+ 和 HCO3 H+ 通 过 Na+-H+ 交 换 从 细 胞 分 泌 到 小 管 液 中,HCO3 则 与 Na+ 一 起 转 运 回 血 因 此, 肾 小 管 重 吸 收 HCO3 是 以 CO2 的 形 式, 而 不 是 直 接 以 HCO3 的 形 式 进 行 的 如 果 滤 过 的 HCO3 超 过 了 分 泌 的 H+,HCO3 就 不 能 全 部 ( 以 CO2 形 式 ) 被 重 吸 收 由 于 它 不 易 透 过 管 腔 膜, 所 以 余 下 的 便 随 尿 排 出 体 外 可 见 肾 小 管 上 皮 细 胞 分 泌 1H+ 就 可 使 1HCO3 和 1Na+ 重 吸 收 回 血, 这 在 体 内 的 酸 碱 平 衡 调 节 中 起 到 重 要 作 用 乙 酰 唑 胺 可 抑 制 碳 酸 酐 酶 的 活 性, 因 此, 用 乙 酰 唑 受 后,Na+-H+ 交 换 就 会 减 少, 因 而 NaHCO3 NaCI 和 水 的 排 出 增 加, 可 引 起 利 尿 由 于 近 球 小 管 的 Na+-H+ 交 换, 小 管 液 中 的 HCO3 与 H+ 结 合 并 生 成 CO2,CO2 透 过 管 腔 膜 的 速 度 明 显 高 于 CI- 的 速 度 因 此,HCO3 的 重 吸 收 率 明 显 大 于 CI- 的 重 吸 收 率 3.K+ 的 重 吸 收 微 穿 刺 实 验 表 明, 肾 小 球 滤 过 的 K+,67% 左 右 在 近 球 小 管 重 吸 收 回 血, 而 尿 中 的 K+ 主 要 是 由 远 曲 小 管 和 集 合 管 分 泌 的 有 人 认 为, 近 球 小 管 对 K+ 的 重 吸 收 是 一 个 主 动 转 运 过 程 小 管 液 中 钾 浓 度 为 4mmol/L, 大 大 低 于 细 胞 内 K+ 浓 度 (150mmol/L) 因 此 在 管 腔 膜 处 K+ 重 吸 收 是 逆 浓 度 梯 度 进 行 的 管 腔 膜 K+ 主 动 重 吸 收 的 机 制 尚 不 清 楚 4. 葡 萄 糖 重 吸 收 肾 小 球 滤 过 液 中 的 葡 萄 糖 浓 度 与 血 糖 浓 度 相 同, 但 尿 中 几 乎 不 含 葡 萄 糖, 这 说 明 葡 萄 糖 全 部 被 重 吸 收 因 血 微 穿 刺 实 验 表 明, 重 吸 收 葡 萄

20 糖 的 部 位 仅 限 于 近 球 小 管, 尤 其 是 在 近 球 小 管 前 半 段, 其 他 各 段 肾 小 管 都 没 有 重 吸 收 葡 萄 糖 的 能 力 因 此, 如 果 在 近 球 小 管 以 后 的 小 管 液 中 仍 含 有 葡 萄 糖, 则 尿 中 将 出 现 葡 萄 糖 葡 萄 糖 是 不 带 电 荷 的 物 质, 它 的 逆 浓 度 梯 度 重 吸 收 的, 是 由 Na+ 继 发 性 主 动 同 向 转 运 而 被 重 吸 收 的 在 兔 肾 近 球 小 管 微 灌 流 实 验 中 观 察 到, 如 果 灌 流 液 中 去 掉 葡 萄 糖 等 有 机 溶 质, 则 Na+ 的 重 吸 收 率 降 低 ; 如 果 灌 流 液 中 的 Na+ 全 部 去 掉, 则 葡 萄 糖 有 机 溶 质 的 重 吸 收 将 完 全 停 止, 说 明 葡 萄 糖 的 重 吸 收 与 Na+ 同 向 转 运 密 切 相 关 葡 萄 糖 和 Na+ 分 别 与 管 腔 膜 上 的 同 向 转 运 体 蛋 白 的 结 合 位 点 相 结 合 而 进 行 同 向 转 运 ( 见 前 述 Na+ 重 吸 收 ) 近 球 小 管 对 葡 萄 糖 的 重 吸 收 有 一 定 限 度 当 血 液 中 葡 萄 糖 浓 度 超 过 mg/100ml 时, 有 一 部 分 肾 小 管 对 葡 萄 糖 的 吸 收 已 达 到 极 限, 尿 中 开 始 出 现 葡 萄 糖, 此 时 的 血 糖 浓 度 称 为 肾 糖 阈 血 糖 浓 度 再 继 续 升 高, 尿 中 葡 萄 糖 含 量 也 将 随 之 不 断 增 加 ; 当 血 糖 浓 度 超 过 300mg/100ml 后, 全 部 肾 小 管 对 葡 萄 糖 的 吸 收 均 已 达 到 极 限, 此 值 即 为 葡 萄 糖 吸 收 极 限 量 此 时, 尿 葡 萄 糖 排 出 率 则 随 血 糖 浓 度 升 高 而 平 行 增 加 人 肾 的 葡 萄 糖 吸 收 极 限 量, 在 体 表 面 积 为 1 73m2 的 个 体, 男 性 为 375mg/min, 女 性 为 300mg/min 肾 之 所 以 有 葡 萄 糖 吸 收 极 限 量, 可 能 是 由 于 同 向 转 运 体 的 数 目 有 限 的 缘 故, 当 所 有 同 向 转 运 体 的 结 合 位 点 都 被 结 合 而 达 饱 和 时, 葡 萄 糖 转 运 量 就 无 从 再 增 加 了 5. 其 他 物 质 的 重 吸 收 和 分 泌 小 管 注 保 的 氨 基 酸 的 重 吸 收 与 葡 萄 糖 的 重 吸 收 机 制 相 同, 也 与 Na+ 同 向 转 运 但 是, 转 运 葡 萄 糖 的 和 转 运 氨 基 酸 的 同 向 转 运 体 可 能 不 同, 也 就 是 说 同 向 转 运 体 具 有 特 异 性 此 外,HPO42- SO42- 的 重 吸 收 也 也 Na+ 同 向 转 运 而 进 行 正 常 时 进 入 滤 液 中 的 微 量 蛋 白 质 则 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 吞 饮 作 用 而 被 重 吸 收 体 内 代 谢 产 物 和 进 入 体 仙 的 某 些 物 质 如 青 霉 素 酚 红, 大 部 分 的 利 尿 药 等, 由 于 与 血 浆 中 蛋 白 结 合 而 不 能 通 过 肾 小 球 滤 过, 它 们 均 在 近 球 小 管 被 主 动 分 泌 到 小 管 液 中 而 排 出 体 外 ( 二 ) 髓 袢 近 球 小 管 液 流 经 髓 袢 过 程 中, 约 20% 的 Na+ CI- 和 K+ 等 物 质 被 进 一 步 重 吸 收 髓 袢 升 支 粗 段 的 NaCI 重 吸 收 在 尿 液 稀 释 和 浓 缩 机 制 中 具 有 重 要 意 义 髓

21 袢 升 支 粗 段 CI- 是 逆 电 化 学 梯 度 被 上 皮 细 胞 重 吸 收 的 微 穿 刺 实 验 证 明, 兔 髓 袢 升 支 粗 段 管 腔 内 为 正 电 位 (+10mV) 在 微 灌 流 实 验 中, 如 果 灌 流 液 中 不 含 K+, 则 管 内 的 正 电 位 基 本 消 失,CI- 重 吸 收 率 很 低, 这 说 明 管 腔 内 正 电 位 与 CI- 的 重 吸 收 和 小 管 液 中 的 K+ 有 密 切 关 系 如 果 在 髓 袢 升 支 粗 段 管 周 的 浸 溶 液 中 加 入 选 择 性 Na+ 泵 抑 制 剂 哇 巴 因 (ouabain) 抑 制 Na+ 泵 后,CI- 的 转 运 也 受 阻, 说 明 Na+ 泵 是 CI- 重 吸 收 的 重 要 因 素 据 上 述 实 验, 有 人 提 出 Na+:2CI-:K+ 同 向 转 运 模 式 来 解 释 升 支 NaCI 的 继 发 性 主 动 重 吸 收 该 模 式 认 为 :1 髓 袢 升 支 粗 段 上 皮 细 胞 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵, 将 Na+ 由 细 胞 内 示 向 组 织 间 液, 使 细 胞 内 的 Na+ 下 降, 造 成 管 腔 内 与 细 胞 内 Na+ 有 明 显 的 浓 度 梯 度 ;2Na+ 与 管 腔 膜 上 同 向 转 运 体 结 合, 形 成 Na+:2CI-:K+ 同 向 转 运 体 复 合 物,Na+ 顺 电 化 学 梯 度 将 2CI- 和 K+ 一 起 同 向 转 运 至 细 胞 ;3 进 入 细 胞 内 的 Na+ 2CI- 和 K+ 的 去 向 各 不 相 同 :Na+ 由 Na+ 泵 泵 至 组 织 间 液,2CI- 由 于 浓 度 梯 度 经 管 周 膜 上 CI- 通 道 进 入 组 织 间 液, 而 K+ 则 顺 浓 度 梯 度 经 管 腔 膜 而 返 回 管 腔 内, 再 与 同 向 转 运 体 结 合, 继 续 参 与 Na+: 2CI-K+ 的 同 向 转 运, 循 环 使 用 ;4 由 于 2CI- 进 入 组 织 间 液,K+ 返 回 管 腔 内, 这 就 导 致 管 腔 内 出 现 正 电 位 ;5 由 于 管 腔 内 正 电 位, 使 管 腔 液 中 的 Na+ 等 正 离 子 顺 电 位 差 从 细 胞 旁 路 进 入 组 织 间 液, 这 是 不 耗 能 的 Na+ 被 动 重 吸 收 从 这 个 模 式 说 明, 通 过 Na+ 泵 的 活 动, 继 发 性 主 动 重 吸 收 了 2CI-, 同 时 伴 有 2Na+ 的 重 吸 收, 其 中 1Na+ 是 主 动 重 吸 收, 另 1Na+ 通 过 细 胞 旁 路 而 被 动 重 吸 收, 这 样 为 Na+ 的 重 吸 收 节 约 了 50% 能 量 消 耗 髓 袢 升 支 粗 段 对 水 的 通 透 性 很 低, 水 不 被 重 吸 收 而 留 在 小 管 内 由 于 NaCI 被 上 皮 细 胞 重 吸 收 至 组 织 间 液, 因 此 造 成 小 管 液 低 渗, 组 织 间 液 高 渗 这 种 水 和 盐 重 吸 收 的 分 离, 有 利 于 尿 液 的 浓 缩 和 稀 释 Na+:2CI-: K+ 同 向 转 运 对 速 尿, 利 尿 酸 等 利 尿 剂 很 敏 感 它 们 与 同 向 转 运 体 结 合 后, 可 抑 制 其 转 运 功 能, 管 腔 内 正 电 位 消 失,NaCI 的 重 吸 收 受 抑 制, 从 而 干 扰 尿 的 浓 缩 机 制, 导 致 利 尿 ( 二 ) 远 球 小 管 和 集 合 管 在 远 曲 小 管 和 集 合 管, 重 吸 收 大 约 12% 滤 过 的 Na+ 和 CI-, 分 泌 不 同 量 的 K+ 和 H+, 重 吸 收 不 同 量 的 水 水 NaCI 的 重 吸 收 以 及 K+ 和 H+ 的 分 泌 可 根 据 机 体 贴 的 水 盐 平 衡 状 况 来 进 行 调 节 如 相 机 缺 水 或 缺 盐 时, 远 曲 小 管 和 集 合 管 可 增 加 水 盐 的 重 吸 收 ; 当 机 体 水 盐 过 剩 时, 则 水 盐 重 吸 收 明 显 减 少, 水 和

22 盐 从 尿 排 出 增 加 因 此, 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 水 和 盐 的 转 运 是 可 被 调 节 的 水 的 重 吸 收 主 要 受 抗 利 尿 激 素 调 节, 而 Na+ 和 K+ 的 转 运 主 要 受 醛 固 酮 调 节 远 曲 小 管 和 集 合 管 上 皮 细 胞 间 隙 的 紧 密 连 接 对 小 离 子 如 Na+ K+ 和 CI- 等 的 通 透 性 低, 这 些 离 子 不 易 通 过 紧 密 连 接 回 漏 至 小 管 腔 内, 因 此, 所 能 建 立 起 来 的 管 内 外 离 子 浓 度 梯 度 和 电 位 梯 度 大 在 远 曲 小 管 初 段, 对 水 的 通 透 性 很 低, 但 仍 主 动 重 吸 收 NaCI, 继 续 产 生 低 渗 小 管 液 Na+ 在 远 曲 小 和 集 合 管 的 重 吸 收 是 逆 较 大 的 电 化 学 梯 度 进 行 的, 是 主 动 重 吸 收 过 程 这 可 能 与 远 曲 小 管 的 Na+ 泵 在 肾 单 位 中 活 性 最 高 有 关 有 人 认 为 在 远 曲 小 管 初 段 的 小 管 液 中,Na+ 是 通 过 Na+-CI- 同 向 转 运 进 入 细 胞 的, 然 后 由 Na+ 泵 将 Na+ 泵 出 细 胞 而 主 动 重 吸 收 回 血 NaCI 同 向 转 运 体 可 被 噻 嗪 类 利 尿 药 所 抑 制 远 曲 小 管 后 段 和 集 合 管 含 有 两 类 细 胞, 即 主 细 胞 和 闰 细 胞 主 细 胞 重 吸 收 Na+ 和 水, 分 泌 K+, 闰 细 胞 则 主 要 分 泌 H+, 主 细 胞 重 吸 收 Na+ 主 要 通 过 管 腔 膜 上 的 Na+ 通 道 管 腔 内 的 Na+ 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 膜 上 的 Na+ 通 道 进 入 细 胞, 然 后, 由 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 液 而 被 重 吸 收 K+ 的 分 泌 尿 中 K+ 的 排 泄 量 视 K+ 的 摄 入 量 而 定, 高 钾 饮 食 可 排 出 大 量 的 钾, 低 钾 饮 食 则 尿 中 排 钾 量 少, 使 机 体 的 钾 摄 入 量 与 排 出 量 保 持 平 衡, 维 持 机 体 K+ 浓 度 的 相 对 恒 定 K+ 分 泌 的 动 力 包 括 :1 在 远 曲 小 管 和 集 合 管 的 小 管 液 中,Na+ 通 过 主 细 胞 的 管 腔 膜 上 的 Na+ 通 道 进 入 细 胞, 然 后, 由 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 将 细 胞 内 的 Na+ 泵 至 细 胞 间 隙 而 被 重 吸 收, 因 而 是 生 电 性 的, 使 管 腔 内 带 负 电 位 (-10?40mV) 这 种 电 位 梯 度 也 成 为 K+ 从 细 胞 分 泌 至 管 腔 的 动 力 ;2 在 远 曲 小 管 后 段 和 集 合 管 的 主 细 胞 内 的 K+ 浓 度 明 显 高 于 小 管 液 中 的 K+ 浓 度,K+ 便 顺 浓 度 梯 度 从 细 胞 内 通 过 管 腔 膜 上 的 K+ 通 道 进 入 小 管 液 ;3Na+ 进 入 主 细 胞 后, 可 刺 激 基 侧 膜 上 的 Na+, 使 更 多 的 K+ 从 细 胞 外 液 中 泵 入 细 胞 内, 提 高 细 胞 内 K+ 浓 度, 增 加 细 胞 内 和 小 管 液 之 间 的 K+ 浓 度 梯 度, 从 而 促 进 K+ 分 泌, 因 此,K+ 的 分 泌 与 Na+ 的 重 吸 收 有 密 切 关 系 七 肾 小 球 的 滤 过 功 能 循 环 血 液 经 过 肾 小 球 毛 细 血 管 时, 血 浆 中 的 水 和 小 分 子 溶 质, 包 括 少 量 分 子 量 较 小 的 血 浆 蛋 白, 可 以 滤 入 肾 小 囊 的 囊 腔 而 形 成 滤 过 液 用 微 穿 刺 法 实 验 证 明,

23 肾 小 球 的 滤 过 液 就 是 血 浆 中 的 超 滤 液 微 穿 刺 法 是 利 用 显 微 操 纵 仪 将 外 径 6-10μm 的 微 细 玻 璃 插 入 肾 小 体 的 囊 腔 中 在 与 囊 腔 相 接 部 位 的 近 球 小 管 内, 注 入 石 蜡 油 防 止 起 滤 液 进 入 肾 小 管 用 微 细 玻 璃 管 直 接 抽 到 囊 腔 中 的 液 体 进 行 微 量 化 学 分 析 分 析 表 明, 除 了 蛋 白 质 含 量 甚 少 之 外, 各 种 晶 体 物 质 如 葡 萄 糖 氯 化 物 无 机 磷 酸 盐 尿 素 尿 酸 和 肌 酐 等 的 浓 度 都 与 血 浆 中 的 非 常 接 近, 而 且 渗 透 压 及 酸 碱 度 也 与 血 浆 的 相 似, 由 此 证 明 囊 内 液 确 是 血 浆 的 超 滤 液 单 位 时 间 内 ( 每 分 钟 ) 两 肾 生 成 的 超 滤 液 量 称 为 肾 小 球 滤 过 率 (glomerular filtration rate,gfr) 据 测 定, 体 表 面 积 为 1 73m2 的 个 体, 其 肾 小 球 滤 过 率 为 125ml/min 左 右 照 此 计 算, 两 侧 肾 每 一 昼 夜 从 肾 小 球 滤 出 的 血 浆 总 量 将 高 达 180L 此 值 约 为 体 重 的 3 倍 肾 小 球 滤 过 率 和 肾 血 浆 流 量 的 比 例 称 为 滤 过 分 数 (filtration fraction) 经 测 算, 肾 血 浆 流 量 为 66ml/min, 所 以 滤 过 分 数 为 :125/ =19% 滤 过 分 数 表 明, 流 经 肾 的 血 浆 约 有 1/5 幔 有 小 球 小 茁 到 囊 腔 中 肾 小 球 滤 过 率 大 小 决 定 于 滤 过 系 数 (Kf)( 即 滤 过 膜 的 面 积 及 其 通 透 性 的 状 态 ) 和 有 效 滤 过 压 肾 小 球 滤 过 率 =Kf PUF,PUF 表 示 有 效 滤 过 压 1 滤 过 膜 及 其 通 透 性 人 体 两 侧 肾 全 部 肾 小 球 毛 细 血 管 总 面 积 估 计 在 1 5m2 以 上, 这 样 大 的 滤 过 面 积 有 利 于 血 浆 的 滤 过 在 正 常 情 况 下, 人 两 肾 的 全 部 肾 小 球 滤 过 面 积 可 以 保 持 稳 定 但 是 在 急 性 肾 小 球 肾 炎 时, 由 于 肾 小 球 毛 细 血 管 管 腔 变 窄 或 完 全 阻 塞, 以 致 有 滤 过 功 能 的 肾 小 球 数 量 减 少, 有 效 滤 过 面 积 也 因 而 减 少, 导 致 肾 小 球 滤 过 率 降 低, 结 果 出 现 少 尿 ( 每 昼 夜 尿 量 在 ml 之 间 ) 以 致 无 尿 ( 每 昼 夜 尿 量 不 到 100ml) 表 : 物 质 的 有 效 半 径 和 肾 小 球 滤 过 能 力 的 关 系 物 质 分 子 量 有 效 半 径 (nm) 滤 过 能 力 水 18

24 钠 尿 素 葡 萄 糖 蔗 糖 菊 粉 肌 球 蛋 白 卵 白 蛋 白

25 0.22 血 红 蛋 白 血 浆 白 蛋 白 <0.01 滤 过 能 力 (filterability) 值 为 1 0 表 示 该 物 质 可 自 由 滤 过,0 则 表 示 不 能 滤 过 不 同 物 质 通 过 肾 小 球 滤 过 膜 的 能 力 决 定 于 被 滤 过 物 质 的 分 子 大 小 及 其 所 带 的 电 荷 表 8-1 表 示 被 滤 过 物 质 的 分 子 量 和 有 效 半 径 对 滤 过 的 影 响 一 般 来 说, 有 效 半 径 小 于 1 8nm 的 物 质, 如 葡 萄 糖 ( 分 子 量 180) 的 有 效 半 径 为 0.36nm, 它 可 以 被 完 全 滤 过 有 效 半 径 大 于 3 6nm 的 大 分 子 物 质, 如 血 浆 白 蛋 白 ( 分 子 量 约 69000) 则 几 乎 完 全 不 能 滤 过 有 效 半 径 介 于 葡 萄 糖 和 白 蛋 白 之 间 的 各 种 物 质, 随 着 有 效 半 径 的 增 加, 它 们 被 滤 过 的 量 逐 渐 降 低, 以 上 事 实 提 示, 滤 过 膜 上 存 在 着 大 小 不 同 的 孔 道, 小 分 子 物 质 很 容 易 通 过 各 种 大 小 的 孔 道, 而 有 效 半 径 较 大 的 物 质 只 能 通 过 较 大 的 孔 道, 用 不 同 有 效 半 径 的 中 性 右 旋 糖 酐 分 子 进 行 实 验, 也 清 楚 地 说 明 了 被 滤 过 物 质 的 大 小 对 滤 过 的 影 响 有 效 半 径 小 于 1 8nm 的 中 性 右 旋 糖 酐 能 自 由 通 过 滤 过 膜, 有 效 半 径 大 于 3 6nm 的 右 旋 糖 酐 就 完 全 不 能 通 过 有 效 半 径 在 nm 的 右 旋 糖 酐, 其 滤 过 量 与 有 效 半 径 成 反 比, 即 随 着 有 效 半 径 增 大, 滤 过 量 就 不 断 减 少 滤 过 膜 的 通 性 还 决 定 于 被 滤 过 物 质 所 带 的 电 荷 用 带 不 同 电 荷 的 右 旋 糖 酐 进 行 实 验 观 察 到, 即 使 有 效 半 径 相 同, 带 正 电 荷 的 右 旋 糖 酐 较 易 被 滤 过, 而 带 负 电 荷 的 右 旋 糖 酐 则 较 难 通 过 血 浆 白 蛋 白 虽 然 其 有 效 半 径 为 3 5nm, 由 于 其 带 负 电 荷, 因 此 就 难 于 通 过 滤 过 膜 滤 过 膜 的 上 述 特 性 可 由 滤 过 膜 的 超 微 结 构 的 特 点 来 说 明 滤 过 膜 由 三 层 结 构 组 成 ;1 内 层 是 毛 细 血 管 的 内 皮 细 胞 内 皮 细 胞 有 上 许 多 直 径 nm 的 小 孔,

26 称 为 窗 孔 (fenestration), 它 可 防 止 血 细 胞 通 过, 但 对 血 浆 蛋 白 的 滤 过 可 能 不 起 阻 留 作 用 2 中 间 层 是 非 细 胞 性 的 基 膜, 是 滤 过 膜 的 主 要 滤 过 屏 障 基 膜 是 由 水 合 凝 胶 (hydrated gel) 构 成 的 微 纤 维 网 结 构, 水 和 部 分 溶 质 可 以 通 过 微 纤 维 网 的 网 孔 有 人 把 分 离 的 基 膜 经 特 殊 染 色 证 明 有 4-8nm 的 多 角 形 网 孔 微 纤 维 网 孔 的 大 小 可 能 决 定 着 分 子 大 小 不 同 的 溶 质 何 者 可 以 滤 过 3 外 层 是 肾 小 囊 的 上 皮 细 胞 上 皮 细 胞 具 有 足 突, 相 互 交 错 的 足 突 之 间 形 成 裂 隙 裂 隙 上 有 一 层 滤 过 裂 隙 膜 (filtration slit membrane), 膜 上 有 直 径 4-14nm 的 孔 它 是 滤 过 的 最 后 一 道 屏 障 通 过 内 中 两 层 的 物 质 最 后 将 经 裂 隙 膜 滤 出, 裂 隙 膜 在 超 滤 作 用 中 也 很 重 要 滤 过 膜 各 层 含 有 许 多 带 负 电 荷 的 物 质, 主 要 为 糖 蛋 白 这 些 带 负 电 荷 的 物 质 排 斥 带 带 负 电 荷 的 血 浆 蛋 白, 限 制 它 们 的 滤 过 肾 在 病 理 情 况 下, 滤 过 膜 上 带 负 电 荷 的 糖 蛋 白 减 少 或 消 失, 就 会 导 致 带 负 电 荷 的 血 浆 蛋 白 滤 过 量 比 正 常 时 明 显 增 加, 从 而 出 现 蛋 白 尿 2 有 效 滤 过 压 肾 小 球 滤 过 作 用 的 动 力 是 有 效 滤 过 压 像 其 它 器 官 组 织 液 生 成 的 机 制 那 样, 肾 小 球 有 效 滤 过 压 =( 肾 小 球 毛 细 血 管 压 + 囊 内 液 胶 体 渗 透 压 )-( 血 浆 胶 体 渗 透 压 + 肾 小 囊 内 压 ) 由 于 肾 小 囊 内 的 滤 过 液 中 蛋 白 质 浓 度 较 低, 其 胶 体 渗 透 压 可 忽 力 略 不 计 因 此, 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 是 滤 出 的 唯 一 动 力, 而 血 浆 胶 渗 透 压 和 囊 内 压 则 是 滤 出 的 阻 力 有 效 滤 过 压 = 肾 小 球 毛 细 血 管 压 -( 血 浆 胶 体 渗 透 压 + 肾 小 囊 内 压 ) 皮 质 肾 单 位 的 入 球 小 动 脉 粗 而 短, 血 流 阻 力 较 小 ; 出 球 小 动 脉 细 而 长, 血 流 阻 力 较 大 因 此, 肾 小 球 德 细 血 管 血 压 较 其 它 器 官 的 毛 细 血 管 血 压 高 用 微 穿 刺 法 没 得 肾 小 球 毛 细 血 管 平 均 值 为 6 0kPa(45mmHg)( 为 主 动 脉 平 均 压 的 40% 左 右 ); 用 微 穿 法 还 发 现, 由 肾 小 球 毛 血 管 的 入 球 端 到 出 球 端, 血 压 下 降 不 多, 两 端 的 血 压 几 乎 相 等 肾 小 囊 内 压 与 近 曲 小 管 内 压 力 相 近 囊 内 压 为 1 3kPa(10mmHg) 据 测 定, 在 大 鼠 的 肾 小 球 毛 细 血 管 入 球 端 的 血 浆 胶 体 渗 透 压 约 为 3 3kPa(25mmHg) 左 右 在 入 球 端, 有 效 滤 过 压 =6 0-( )=1 4kPa 但 肾 小 球 毛 细 血 管 内 的 血 浆 胶 体 渗 透 压 不 是 固 定 不 变 的 在 血 液 流 经 肾 小 球 毛 细 血 管 时, 由 于 不 断 生 成 滤 过 液, 血 液 中 血 浆 蛋 白 浓 度 就 会 逐 渐 增 加, 血 浆 胶 体 渗 透 压 也 随 之 升 高 因 此, 有 效 滤 过 压 也 逐 渐 下 降 当 有 效 滤 过 压 下 降 到 零 时, 就 达 到 滤 过 平 衡

27 (filtration equilibrium), 滤 过 便 停 止 了 ( 图 8-8) 由 此 可 见, 不 是 肾 小 球 毛 细 血 管 全 段 都 有 滤 过 作 用, 只 有 从 入 球 小 动 脉 端 到 滤 过 平 衡 这 一 段 才 有 滤 过 作 用 滤 过 平 衡 越 靠 近 入 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 的 毛 细 血 管 长 度 就 越 短, 有 效 滤 过 压 和 面 积 就 越 小, 肾 小 球 滤 过 率 就 低 相 反, 滤 过 平 衡 越 靠 近 出 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 的 毛 细 血 管 长 度 越 长, 有 效 滤 过 压 和 滤 过 面 积 就 越 大, 肾 小 球 滤 过 率 就 越 高 如 果 达 不 到 滤 过 平 衡, 全 段 毛 细 血 管 都 有 滤 过 作 用 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压, 胶 体 渗 透 压 和 囊 内 压 对 肾 小 球 滤 过 率 的 作 用 3 影 响 肾 小 球 滤 过 的 因 素 滤 过 膜 的 通 透 性 和 滤 过 面 积 的 改 变 对 肾 小 球 滤 过 功 能 的 影 响 前 已 述 下 面 进 一 步 分 析 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 血 浆 胶 体 渗 透 压 囊 内 压 和 肾 血 浆 流 量 变 化 对 肾 小 球 滤 过 功 能 的 影 响 ( 一 ) 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 全 身 动 脉 血 压 如 有 改 变, 理 应 影 响 肾 小 球 毛 细 血 管 的 血 压 由 于 肾 血 流 量 具 有 自 身 调 节 机 制, 动 脉 血 压 变 动 于 10.7/FONT>24kPa(80-45mmHg) 范 围 内 时, 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 维 持 稳 定, 人 而 使 肾 小 球 滤 过 率 基 本 保 持 不 变 但 当 动 脉 血 压 降 到 10.7kPa(80mmHg) 以 下 时, 肾 小 球 毛 细 血 管 将 相 应 下 降, 于 是 有 效 滤 过 压 降 低, 肾 小 球 滤 过 率 也 减 少 当 动 脉 血 压 降 到 kPa(40-50mmHg) 以 下 时, 肾 小 球 滤 过 率 将 降 低 到 零, 因 而 无 尿 在 高 血 压 病 晚 期, 入 球 小 动 脉 由 于 硬 化 而 缩 小, 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 可 明 显 降 低, 于 是 肾 小 球 滤 过 率 减 少 而 导 致 少 尿 ( 二 ) 囊 内 压 在 正 常 情 况 下, 肾 小 囊 内 压 是 比 较 稳 定 的 肾 盂 或 输 尿 管 结 石 肿 瘤 压 迫 或 其 他 原 因 引 起 的 输 尿 管 阻 塞, 都 可 使 肾 盂 内 压 显 著 升 高 此 时 囊 内 压 也 将 升 主, 致 使 有 效 滤 过 压 降 低, 肾 小 球 滤 过 率 因 此 而 减 少 有 些 药 物 如 果 浓 度 太 高, 可 在 肾 小 管 液 的 酸 性 班 干 部 析 出 结 晶 ; 某 些 疾 病 时 溶 血 过 多, 血 红 蛋 白 过 可 堵 塞 肾 小 管, 这 些 情 况 也 会 导 致 囊 内 压 升 高 而 影 响 肾 小 球 滤 过 ( 三 ) 血 浆 胶 体 渗 透 压 人 体 血 浆 胶 渗 透 坟 在 正 常 情 况 下 不 会 有 很 大 变 动 但 若 全 身 血 浆 蛋 白 的 浓 度 明 显 降 低 时, 血 浆 胶 体 渗 透 压 也 将 降 低 此 时 有 效 滤 过 压 将 升 高, 肾 小 球 滤 过 率 也 随 之 增 加 例 如 由 静 脉 快 速 注 入 生 理 盐 水 时, 肾 小 球 滤 过 率 将 增 加, 其 原 因 之

28 一 可 能 是 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 降 低 ( 四 ) 肾 血 浆 流 量 肾 血 浆 流 量 对 肾 小 球 滤 过 率 有 很 大 影 响, 主 要 影 响 滤 过 平 衡 的 位 置 如 果 肾 轿 浆 流 量 加 大, 肾 小 球 毛 细 血 管 内 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 上 升 速 度 减 慢, 滤 过 平 衡 就 靠 近 出 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 压 和 滤 过 面 积 就 增 加, 肾 小 球 滤 过 率 将 随 之 增 加 如 果 肾 血 流 量 进 一 步 增 加, 血 浆 胶 体 渗 透 压 上 升 速 度 就 进 一 步 减 慢, 肾 小 球 毛 细 血 管 的 全 长 都 达 不 到 滤 过 平 衡, 全 长 都 有 滤 过, 肾 小 球 滤 过 率 就 进 一 步 增 加 相 反, 肾 血 浆 流 量 减 少 时, 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 上 升 速 度 加 快, 滤 过 平 衡 就 靠 近 入 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 压 和 滤 过 面 积 就 减 少, 肾 小 球 滤 过 率 将 减 少 ( 图 8-8) 在 严 重 缺 氧 中 毒 性 休 克 等 病 理 情 况 下, 由 于 交 感 神 经 兴 奋, 肾 血 流 量 和 肾 血 浆 流 量 将 显 著 减 少, 肾 小 球 滤 过 率 也 因 而 显 著 减 少 九 健 康 人 如 何 保 护 自 己 的 肾 脏 要 想 健 康 长 寿, 就 必 须 要 有 一 个 健 全 的 功 能 良 好 的 肾 脏 (1) 肾 脏 非 常 娇 嫩, 对 许 多 毒 物 敏 感 性 强 因 此, 首 先 在 饮 食 上 要 注 意, 不 要 过 多 的 进 食 高 蛋 白 高 钠 饮 食, 蛋 白 质 每 日 每 公 斤 体 重 克 已 足 够 常 人 健 康 的 需 要 水 也 不 要 喝 得 太 多, 每 日 尿 量 保 持 在 毫 升 就 可 以 了 提 倡 喝 白 开 水, 最 好 喝 纯 化 水 ( 又 叫 蒸 馏 水 去 离 子 水 ) (2) 尽 量 不 用 或 少 用 对 肾 脏 毒 性 强 的 药 物, 尽 量 避 免 或 减 少 与 肾 毒 性 强 的 各 种 毒 物 接 触 (3) 戒 烟 忌 酒 (4) 妇 女 月 经 期 妊 娠 期 产 褥 期 等 尤 要 注 意 个 人 卫 生, 预 防 尿 路 感 染 养 成 规 律 性 定 期 排 尿 习 惯, 切 忌 强 忍 小 便 (5) 定 期 检 查 身 体, 特 别 是 尿 液 化 验 肾 功 能 化 验, 早 期 发 现, 及 时 诊 治 各 种 肾 脏 疾 病 (6) 提 倡 健 康 文 明 的 性 生 活, 洁 身 自 爱, 以 防 性 病 危 害 肾 脏 (7) 体 格 瘦 弱 修 长 者, 要 加 强 锻 炼, 提 高 腰 腹 肌 收 缩 力, 预 防 肾 下 垂 (8) 已 有 头 晕 腰 膝 酸 软 疼 痛 小 便 清 长 夜 尿 增 多, 但 化 验 检 查 无 异 常 的 人, 大 致 属 于 中 医 肾 虚 范 畴, 可 酌 情 服 些 补 肾 强 肾 的 中 药 如 六 味 地 黄 丸 济 生 肾 气 丸 五 子 补 肾 丸 壮 腰 健 肾 丸 等, 或 药 膳 如 核 桃 仁 粥 蒸 山 药 枸 杞 肉 丝

29 软 炸 白 花 鸽 虾 仁 韭 菜 全 鹿 人 参 汤 壮 阳 狗 肉 汤 复 元 汤 等 第 二 章 泌 尿 系 统 疾 病 的 诊 断 一 病 因 诊 断 对 于 泌 尿 系 统 疾 病 病 因 诊 断 首 先 应 区 别 是 原 发 性 疾 病, 还 是 继 发 性 疾 病 原 发 性 疾 病 包 括 :1 免 疫 反 应 介 导 的 肾 小 球 肾 炎 2 感 染 性 疾 病 : 包 括 非 特 异 性 感 染, 泌 尿 系 结 核, 霉 菌 感 染 等 3 肾 血 管 性 疾 病 : 包 括 肾 动 脉 病 变, 紧 静 脉 血 栓 形 成 等 4 泌 尿 系 结 石 5 其 它 : 如 肾 肿 瘤 遗 传 性 肾 炎 多 囊 肾 等 继 发 性 疾 病 包 括 有 :1 循 环 系 统 疾 病 : 如 高 血 压 动 脉 硬 化 等 2 代 谢 性 疾 病 : 如 糖 尿 病 痛 风 等 3 免 疫 性 疾 病 : 如 红 斑 狼 疮 过 敏 性 紫 癜 结 节 性 多 动 脉 炎 等 4 化 学 物 理 因 素 : 如 药 物 过 敏 和 某 些 药 物 及 金 属 类 对 肾 脏 的 毒 性, 放 射 线 对 肾 脏 的 损 害 5 其 它 : 如 溶 血 尿 毒 综 合 症 妊 娠 肾 病 等 二 病 变 部 位 诊 断 ( 一 ) 肾 小 球 损 害 尿 蛋 白 多 为 中 等 量 以 上, 以 白 蛋 白 为 主, 常 有 血 尿, 多 伴 有 高 血 压 及 水 肿, 易 先 出 现 氮 质 血 症 ( 二 ) 肾 小 管 损 害 尿 蛋 白 多 在 中 等 量 以 下, 以 小 分 子 量 蛋 白 为 主, 尿 浓 缩 功 能 障 碍 出 现 早, 易 出 现 脱 水 失 钾 失 钠 等 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 ( 三 ) 肾 间 质 病 变 以 肾 间 质 病 变 和 肾 小 管 损 害 为 主, 但 到 严 重 时, 仍 有 肾 小 球 功 能 障 碍, 往 往 与 肾 小 管 功 能 损 害 表 现 相 似, 二 者 不 易 鉴 别 ( 四 ) 肾 血 管 病 变 肾 动 脉 异 常 发 生 肾 缺 血 以 明 显 高 血 压 为 主, 可 伴 有 肾 小 球 不 同 程 度 的 损 害, 肾 静 脉 血 栓 形 成 以 肾 病 综 合 症 表 现 为 主 三 病 理 诊 断 为 了 准 确 地 肯 定 病 变 部 位, 判 断 病 因 和 预 后, 需 要 在 做 出 临 床 诊 断 的 同 时, 尽 可 能 做 有 关 病 理 诊 断 的 检 查, 尤 其 对 肾 实 质 性 疾 病, 做 病 理 光 镜 免 疫 荧 光 和 电 镜 检 查 很 重 要, 此 可 明 确 是 原 发 性 肾 实 质 病 变, 抑 或 继 发 性 病 变, 同 时 可 能 做 出 准 确 病 理 分 类 四 功 能 诊 断

30 肾 脏 功 能 诊 断 具 有 十 分 重 要 意 义, 它 决 定 治 疗 的 方 向 和 判 断 预 后, 肾 脏 功 能 分 为 肾 小 球 功 能 和 肾 小 管 功 能 前 者 以 滤 过 率 降 低 和 代 谢 产 物 潴 留 为 主 要 表 现, 后 者 以 水 盐 代 谢 紊 乱 为 主 要 表 现 但 二 者 往 往 同 时 存 在, 不 能 绝 然 分 开, 当 前 多 以 肾 小 球 的 功 能 来 判 断 肾 功 能 的 程 度 根 据 肾 功 能 损 害 程 度 可 分 为 四 期 :1 肾 功 能 正 常 期 : 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 大 于 70ml/ 分, 血 尿 素 氮 <7 14mmol/L, 血 肌 酐 <132 6umol/L 2 肾 功 能 不 全 代 偿 期 :GFR 介 于 50-70ml/ 分, 血 尿 素 氮 在 7 14mmol/L 和 8 925mmol/L 之 间, 血 肌 酐 在 132 6umol/L 和 176 8umol/L 之 间 可 有 轻 度 乏 力, 食 欲 减 退 3 肾 功 能 不 全, 失 代 偿 期 或 氮 质 血 症 期 : GFR<50ml/ 分, 血 尿 素 氮 大 于 8 925mmol/L, 血 肌 酐 大 于 176 8umol/L 可 有 不 同 程 度 贫 血 食 欲 减 退 及 乏 力 4 尿 毒 症 期 :GFR<25ml/ 分, 血 尿 素 氮 大 于 21 42mmol/L, 血 肌 酐 大 于 442umol/L 有 明 显 临 床 表 现 和 水 电 平 衡 紊 乱, 若 GFR 降 至 10ml/ 分 以 下 称 尿 毒 症 晚 期, 降 至 5ml/ 分 以 下 称 为 尿 毒 症 终 末 期 五 实 验 室 及 其 他 检 查 ( 一 ) 抗 体 包 裹 细 菌 检 查 肾 盂 肾 炎 患 者 尿 中 的 细 菌 常 被 人 体 IgA 包 裹, 应 用 荧 光 素 标 记 的 抗 IgG 免 疫 球 蛋 白 与 被 抗 体 包 裹 的 细 菌 相 结 合, 可 见 到 细 菌 同 围 显 示 出 环 形 荧 光 则 为 阳 性 此 法 有 助 于 诊 断 肾 盂 肾 炎, 而 在 膀 胱 炎 则 为 阴 性 ( 二 ) 高 渗 培 养 肾 内 某 些 致 病 菌 受 到 体 内 防 御 机 制 干 扰, 或 长 期 受 到 抗 生 作 用, 细 菌 胞 膜 生 长 障 碍, 演 变 成 缺 乏 细 胞 膜 的 细 菌, 在 一 般 培 养 基 中 易 溶 解 破 坏, 故 得 不 到 阳 性 结 果 只 有 在 高 渗 而 富 有 营 养 的 培 养 基 上 重 新 获 得 细 胞 膜, 且 具 有 感 染 力 此 法 对 中 段 尿 常 规 培 养 阴 性 者, 有 时 可 获 得 阳 性 结 果 ( 三 ) 放 射 学 检 查 包 括 腹 部 X 线 平 片, 静 脉 肾 盂 造 影, 逆 行 肾 盂 造 影 以 及 肾 脏 断 层 和 肾 动 脉 造 影 等, 对 于 解 形 态 学 变 化 及 功 能 有 重 要 价 值 ( 四 ) 放 射 性 核 素 检 查 同 位 素 肾 图 可 有 助 于 了 解 侧 肾 血 流 量 排 泄 功 能 及 有 无 尿 路 梗 阻 同 位 素 断 层 扫 描 可 了 解 肾 脏 形 态 及 肾 内 无 功 能 区 ( 五 ) 超 声 波 检 查 系 无 创 伤 性 检 查, 对 了 解 肾 脏 形 态 有 无 结 石 肾 盂 积 水 及 肿 瘤 颇 有 价 值 ( 六 ) 肾 活 体 组 织 检 查

31 可 以 提 供 病 理 形 态 学 资 料, 为 病 理 形 态 学 诊 断, 预 后 和 合 理 治 疗 提 供 依 据 但 它 有 一 定 的 局 限 性, 所 获 组 织 较 小, 对 局 灶 性 病 变 有 时 不 能 作 用 诊 断 许 多 继 发 性 肾 小 球 疾 病 单 纯 依 靠 肾 活 检 病 理 形 态 学 有 时 不 能 诊 断 且 属 创 伤 性 检 查, 因 此 必 须 严 格 掌 握 适 应 证 肾 脏 病 学 科 发 展 动 态 由 于 免 疫 学 分 子 生 物 学 和 遗 传 学 的 迅 速 发 展, 对 肾 脏 病 如 原 发 性 肾 小 球 疾 病 的 发 病 机 理 的 认 识 提 高 到 一 个 新 的 水 平 为 免 疫 抑 制 或 免 疫 促 进 治 疗 抗 凝 治 疗 提 供 较 系 统 的 理 论 基 础 急 性 肾 衰 的 发 病 机 理 与 治 疗 的 研 究, 亦 已 进 入 分 子 学 水 平, 在 肾 脏 细 胞 的 损 伤 修 复 及 再 生 方 面 取 得 进 展 移 植 免 疫 学 的 研 究 使 肾 移 植 成 功 率 大 为 提 高, 大 大 推 动 了 肾 移 植 疗 法 肾 活 检 组 织 病 理 检 查, 已 进 入 到 细 胞 化 学 免 疫 化 学 的 水 平, 单 克 隆 抗 体 技 术, 细 胞 酶 染 色, 受 体 检 查 等 方 法, 已 进 入 实 际 应 用, 提 高 了 肾 脏 疾 病 的 诊 断 正 确 性 和 加 深 对 疾 病 的 了 解, 为 合 理 治 疗 提 供 有 益 的 作 用 血 液 净 化 技 术, 目 前 正 在 研 制 体 积 小 透 析 效 能 高 ( 特 别 着 重 清 除 分 子 物 质 ) 耗 血 少, 能 佩 带 以 至 体 内 埋 藏 式 的 人 工 肾, 随 着 生 物 医 学 工 程 的 发 展, 具 有 各 种 肾 脏 功 能 的 人 工 肾 必 将 问 世 应 用 现 代 医 学 的 检 查 方 法 和 中 西 医 结 合 治 疗, 提 高 了 肾 脏 疾 病 的 疗 效 并 累 积 了 丰 富 的 经 验, 且 在 深 入 研 究 中 药 疗 效 机 制 上 取 得 某 些 进 展, 今 后 研 究 的 方 向 仍 应 致 力 于 病 因 和 发 病 机 理 的 探 索, 积 极 寻 找 新 的 治 疗 方 法 和 药 物, 以 取 得 某 些 突 破 性 成 果 第 一 节 肾 小 球 疾 病 概 述 肾 小 球 疾 病 分 类 肾 小 球 疾 病 的 分 类 有 依 据 病 因 发 病 机 理 组 织 形 态 或 临 床 表 现 进 行 分 类 临 床 分 类 是 完 全 根 据 临 床 表 现 作 出, 只 反 映 疾 病 本 质 的 一 个 侧 面 ; 病 理 分 类 则 依 据 组 织 形 态 目 前 这 两 种 分 类 方 法 均 用 于 临 床 但 二 者 属 于 不 同 的 概 念 范 筹, 彼 此 之 间 难 以 有 直 接 肯 定 联 系 肾 小 球 疾 病 临 床 分 类 :1985 年 9 月 全 国 第 二 届 肾 脏 病 学 术 会 议, 对 1977 年 北 戴 河 肾 炎 座 谈 会 上 制 定 的 原 发 性 肾 小 球 疾 病 临 床 分 类 方 案 作 了 修 订 一 原 发 性 肾 小 球 疾 病

32 ( 一 ) 急 性 肾 小 球 肾 炎 ( 简 称 急 性 肾 炎, 下 同 ) 1. 起 病 急, 病 情 轻 重 不 一, 大 多 数 预 后 良 好, 一 般 在 数 月 至 一 年 内 痊 愈 2. 有 蛋 白 尿 血 尿 ( 镜 下 或 肉 眼 血 尿 ) 管 型 尿 常 有 水 肿 高 血 压 或 短 暂 的 氮 质 血 症,B 超 检 查 肾 脏 无 缩 小 3. 部 分 病 例 有 急 性 链 球 菌 感 染 史, 在 感 染 后 一 至 三 周 发 病 ( 二 ) 急 进 型 肾 炎 1. 起 病 急 骤 病 情 重 发 展 迅 速 2. 蛋 白 尿 血 尿 管 型 尿 水 肿 等 表 现 均 较 明 显, 可 有 高 血 压 迅 速 发 展 的 贫 血 及 低 蛋 白 血 症 3. 肾 功 能 进 行 性 地 减 退, 出 现 少 尿 或 无 尿 如 无 有 效 治 疗, 多 于 半 年 内 死 于 尿 毒 症 ( 三 ) 慢 性 肾 炎 1. 起 病 缓 慢, 病 情 迁 延, 时 轻 时 重, 肾 功 能 逐 步 减 退, 后 期 可 出 现 贫 血 视 网 膜 病 变 及 尿 毒 症 2. 有 不 同 程 度 的 蛋 白 尿 水 肿 及 高 血 压 等 表 现, 轻 重 不 一 3. 病 程 中 可 因 呼 吸 道 感 染 等 原 因 诱 发 急 性 发 作, 出 现 类 似 急 性 肾 炎 的 表 现 也 有 部 分 病 例 可 有 自 动 缓 解 期 4. 根 据 临 床 表 现 可 进 一 步 区 分 为 : (1) 普 通 型 有 肾 炎 的 各 种 症 状, 但 无 突 出 表 现 (2) 高 血 压 型 除 一 般 肾 炎 症 状 外, 有 高 血 压 的 突 出 表 现 (3) 急 性 发 作 型 在 慢 性 过 程 中 出 现 急 性 肾 炎 综 合 症 表 现 ( 四 ) 肾 病 综 合 症 1. 大 量 蛋 白 尿 ( 超 过 3 5g/24h) 2. 低 蛋 白 血 症 ( 血 浆 白 蛋 白 <30g/L) 3. 明 显 水 肿 4. 高 脂 血 症 其 中,1 2 两 项 为 必 备 肾 病 综 合 症 只 是 一 个 症 状 诊 断 名 词, 临 床 不 应 将 此 作 为 一 个 疾 病 看 待, 有 条 件 作 进 一 步 检 查 者, 应 努 力 最 终 澄 清 诊 断

33 原 发 性 肾 病 综 合 症 根 据 其 临 床 表 现 的 不 同 又 可 分 为 Ⅰ 型 及 Ⅱ 型 Ⅰ 型 无 持 续 性 高 血 压, 离 心 尿 红 细 胞 <10 个 / 高 倍 视 野, 无 贫 血, 无 持 续 性 肾 功 能 不 全 蛋 白 尿 通 常 为 高 度 选 择 性 (SPI<0.1), 尿 FDP 及 C3 值 在 正 常 范 围 内 Ⅱ 型 常 伴 有 高 血 压 血 尿 或 肾 功 能 不 全, 肾 病 的 表 现 可 以 不 典 型, 尿 FDP 及 C3 值 往 往 超 过 正 常, 蛋 白 尿 通 常 为 非 选 择 性 ( 五 ) 隐 匿 性 肾 小 球 疾 病 这 一 组 疾 病 的 特 征 是 ; 1. 无 明 显 临 床 症 状, 主 要 表 现 为 无 症 状 蛋 白 尿, 多 形 型 红 细 胞 尿 2. 以 往 无 急 慢 性 肾 炎 或 肾 病 历 史 3. 肾 功 能 良 好 4. 排 除 肾 外 原 因 的 血 尿 及 功 能 性 血 尿 5. 尿 检 异 常 以 少 量 尿 蛋 白 为 主, 尿 蛋 白 <1 0g/24h, 可 称 为 无 症 状 性 蛋 白 尿 如 以 持 续 镜 下 血 尿 为 主, 偶 发 肉 眼 血 尿, 相 位 差 镜 检 尿 红 细 胞 为 多 形 型, 计 数 >1 107/L(1 万 /ml), 可 称 为 单 纯 性 血 尿 二 继 发 性 肾 小 球 疾 病 继 发 于 全 身 疾 病 ( 一 ) 狼 疮 性 肾 炎 ( 二 ) 紫 癜 性 肾 炎 ( 三 ) 淀 粉 样 变 肾 病 ( 四 ) 糖 尿 病 肾 病 ( 五 ) 其 它 肾 小 球 疾 病 病 理 分 类 ; 病 理 分 型 是 由 肾 穿 刺 活 体 组 织 检 查 和 尸 检 材 料, 通 过 光 学 显 微 镜 ( 光 镜 ) 电 子 显 微 镜 ( 电 镜 ) 及 免 疫 荧 光 方 法 ( 荧 光 ) 而 作 出 的 形 态 分 类 按 肾 小 球 病 变 的 性 质 ( 渗 出 增 殖 毛 细 血 管 变 性 坏 死 纤 维 化 等 ) 和 病 变 的 范 围 ( 弥 漫 局 限 节 段 ) 以 及 病 变 在 肾 小 球 内 的 部 位 ( 系 膜 毛 细 血 管 壁 肾 小 球 囊 ), 分 为 下 列 类 型 : 1. 微 小 病 变 型 肾 病 光 镜 下 肾 小 球 结 构 基 本 正 常 或 仅 有 轻 微 病 变 ( 上 皮 细 胞 肿 胀 空 泡 变 性 系 膜 组 织 轻 度 局 灶 性 增 生 ), 近 端 肾 小 管 上 皮 细 胞 轻 重 不 等 的 脂 肪 变 性, 所 以 亦 称 类 脂 性 肾 病 电 镜 下 观 察 可 见 肾 小 球 上 皮 细 胞 有 严 重 的

34 足 突 融 合 现 象, 故 亦 称 足 突 型 肾 病 2. 局 灶 性 肾 小 球 肾 炎 和 肾 局 灶 性 硬 化, 病 变 仅 限 于 双 侧 肾 脏 的 一 部 份 肾 小 球, 而 这 部 分 肾 小 球 的 病 变 也 仅 位 于 毛 细 血 管 袢 的 个 别 节 段, 偶 而 波 及 一 个 完 整 的 肾 小 球, 病 变 性 质 因 病 变 和 病 程 的 不 同, 可 表 现 为 灶 状 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 增 生 ( 局 灶 性 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 ), 也 可 表 现 为 灶 状 毛 细 血 管 袢 的 纤 维 素 样 坏 死 ( 局 灶 性 坏 死 怀 肾 小 球 肾 炎 ), 还 可 表 现 为 灶 状 的 纤 维 组 织 增 生 ( 局 灶 性 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 ) 电 镜 观 察 除 上 述 变 化 外, 尚 可 见 毛 细 血 管 基 膜 或 系 膜 区 有 电 子 致 密 物 沉 积 荧 光 检 查 依 病 因 不 同 在 病 变 部 位 的 肾 小 球 毛 细 血 管 基 膜 或 系 膜 区 可 能 有 IgA IgG IgM 以 及 纤 维 蛋 白 抗 原 沉 积 肾 局 灶 性 硬 化 系 指 部 分 肾 小 球 有 纤 维 组 织 增 生 和 玻 璃 样 变 性 而 言, 因 其 不 具 备 炎 症 特 点 而 有 别 于 局 灶 性 肾 小 球 肾 炎 包 括 局 灶 性 肾 小 球 节 段 性 硬 化 和 ( 或 ) 玻 璃 样 变 性 及 局 灶 性 全 肾 小 球 硬 化 它 们 的 主 要 病 变 是 病 变 部 位 的 毛 细 血 管 内 皮 下 有 玻 璃 样 物 质 沉 积, 进 而 使 毛 细 血 管 闭 塞, 系 膜 基 质 增 多 及 纤 维 组 织 增 生, 荧 光 检 查 阴 性 ( 偶 亦 有 在 病 变 部 位 有 IgM 或 C3 沉 积 ) 它 们 的 主 要 临 床 表 现 是 肾 病 综 合 症 3. 毛 细 血 管 内 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 或 内 皮 系 膜 性 肾 小 球 肾 炎 这 是 一 种 免 疫 复 合 物 型 肾 小 球 明 炎 发 病 初 期, 病 变 肾 小 球 系 膜 细 胞 和 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 弥 漫 增 殖, 并 有 较 多 的 白 细 胞 浸 润 及 严 重 的 系 膜 水 肿, 称 为 渗 出 期 发 病 1-2 周 或 更 长 的 时 间 后, 渗 出 成 分 大 部 分 吸 收, 而 以 系 膜 细 胞 增 殖 为 主, 称 为 增 殖 期, 这 种 系 膜 增 殖 现 象 可 持 续 很 长 时 间 电 镜 观 察 可 见 毛 细 血 管 基 膜 的 上 皮 侧 有 驼 峰 状 电 子 致 密 物 沉 积 荧 光 检 查 显 示 IgG 和 C3 沿 毛 细 血 管 壁 呈 粗 颗 粒 状 沉 积 渗 出 期 及 增 殖 期 的 内 皮 系 膜 性 肾 小 球 肾 炎 有 急 性 肾 炎 的 临 床 表 现 4. 系 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 主 要 形 态 特 点 是 病 变 肾 小 球 由 于 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 的 增 生 而 造 成 系 膜 区 增 宽, 而 毛 细 血 管 壁 的 形 态 基 本 正 常 这 型 肾 小 球 肾 炎 的 主 要 临 床 表 现 是 无 症 状 性 蛋 白 尿 和 ( 或 ) 反 复 发 作 性 血 尿 5. 膜 性 肾 小 球 肾 炎 或 膜 性 肾 病, 病 变 肾 小 球 的 毛 细 血 管 基 膜 弥 漫 性 增 厚, 不 伴 有 渗 出 及 增 殖 性 病 变 发 病 初 期 病 变 不 明 显, 易 与 肾 小 球 微 小 病 变 型 相 混 淆 随 疾 病 进 展 沉 积 物 周 围 有 基 膜 样 物 质 增 生 最 后 可 将 沉 积 物 包 绕, 已 经 增 厚 的 基 膜 上 又 有 新 的 沉 积 物 和 新 的 基 膜 样 物 质, 终 将 导 致 毛 细 血 管 闭 塞 用 特 殊 染 色 ( 如

35 过 碘 酸 六 亚 甲 基 四 胺 银,PASM), 高 倍 光 镜 观 察, 可 见 增 厚 的 基 膜 并 非 均 匀 一 致, 而 是 向 上 皮 细 胞 侧 伸 出 许 多 密 集 的 齿 状 突 起, 称 为 基 膜 钉 突 样 改 变, 进 而 出 现 链 环 状 形 态 荧 光 检 查 可 见 IgG 和 C3 沿 毛 细 血 管 呈 细 颗 粒 密 集 沉 积 此 型 肾 小 球 病 变 的 临 床 表 现 主 要 是 肾 病 综 合 症 6. 膜 一 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 或 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎 病 变 的 肾 小 球 系 膜 细 胞 增 殖, 系 膜 基 质 增 多, 毛 细 血 管 壁 增 厚, 多 数 病 例 用 特 殊 染 色 (PAS 及 PAM 等 ) 高 倍 光 镜 下 观 察 可 见 毛 细 血 管 基 膜 呈 双 层 轮 廓 电 镜 观 察 可 分 为 三 型 : 1Ⅰ 型 毛 细 血 管 基 膜 内 皮 侧 有 电 子 致 密 物, 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 增 多, 并 沿 内 皮 细 胞 与 基 膜 之 间 长 入 毛 细 血 管 壁 这 样, 原 来 的 基 膜 内 侧 又 有 一 层 新 的 系 膜 基 质 形 成 ( 基 膜 样 物 质 ), 从 而 解 释 了 光 镜 下 基 膜 双 层 轮 廓 的 形 成 机 理 此 外, 系 膜 区 也 可 见 电 子 致 密 物 2Ⅱ 型 毛 细 血 管 基 膜 内 ( 致 密 层 ) 可 见 密 集 的 电 子 致 密 物, 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 轻 度 增 生 ( 或 不 增 生 ), 因 而 也 缺 乏 系 膜 组 织 长 入 毛 细 血 管 壁 的 特 点 3Ⅲ 型 毛 细 血 管 基 膜 内 皮 侧 和 上 皮 侧 均 有 电 子 致 密 物 沉 积, 有 时 两 者 尚 可 联 结 一 体 将 基 膜 浸 没 膜 一 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 在 临 床 化 验 中 常 有 持 续 性 补 体 过 低, 故 又 称 低 补 体 血 症 性 肾 小 球 肾 炎 临 床 表 现 为 持 续 性 蛋 白 尿 血 尿 甚 至 肾 病 综 合 症, 有 的 则 呈 急 性 肾 炎 的 临 床 表 现 7. 新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎 或 毛 细 血 管 外 性 肾 小 球 肾 炎 病 变 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 严 重 变 性 坏 死, 血 细 胞 及 大 分 子 纤 维 蛋 白 大 量 漏 出, 刺 激 肾 小 球 囊 壁 层 上 皮 细 胞 明 显 增 生, 因 而 形 成 上 皮 性 新 月 体, 进 而 纤 维 化 形 成 纤 维 性 新 月 体, 新 月 体 体 积 增 大, 将 肾 小 球 囊 腔 填 塞, 变 性 坏 死 的 毛 细 血 管 袢 被 挤 压 于 血 管 极 的 一 侧 上 述 病 变 的 肾 小 球 必 须 占 全 部 肾 小 球 50% 以 上, 才 称 为 新 月 体 肾 炎, 这 是 与 其 它 类 型 肾 小 球 疾 病 伴 有 少 数 新 月 体 形 成 的 鉴 别 点 电 镜 下 可 见 肾 小 球 基 膜 严 重 变 性 或 断 裂, 并 可 在 基 膜 不 同 部 位 发 现 电 子 致 密 物 荧 光 检 查 可 见 IgG 和 C3 沿 毛 细 血 管 壁 沉 积, 部 分 呈 线 状 排 列, 部 分 呈 颗 粒 状 排 列, 临 床 表 现 呈 急 进 型 肾 炎 8. 终 末 期 固 缩 肾 病 变 肾 脏 的 大 部 分 单 位 (75% 以 上 ) 萎 缩 和 纤 维 化, 并 有 大 量 慢 性 炎 症 细 胞 浸 润 终 末 期 固 缩 肾 可 由 上 述 各 型 肾 小 球 肾 炎 及 多 种 肾 小 球 疾 病 发 展 而 来, 患 者 主 要 表 现 为 慢 性 肾 功 能 衰 竭 三 原 发 性 急 性 肾 小 球 肾 炎 (Primary Acute Glomerulo-nephritis)

36 急 性 肾 小 球 肾 炎 ( 简 称 急 性 肾 炎 ) 是 由 免 疫 反 应 而 引 起 的 弥 漫 性 肾 小 球 损 害, 多 数 属 于 急 性 链 球 菌 感 染 后 肾 炎 它 是 以 急 性 发 作 的 血 尿 蛋 白 尿 浮 肿 高 血 压 或 伴 短 暂 氮 质 血 症 为 主 要 特 征 的 一 组 综 合 症, 有 称 为 急 性 肾 炎 综 合 症 (acute nephritic syndrome), 儿 童 及 青 少 年 多 见 病 因 已 知 某 些 因 素 可 能 导 致 急 性 肾 小 球 肾 炎 其 中 最 常 见 的 是 β 型 溶 血 性 链 球 甲 组, 其 次 是 其 他 致 病 菌 如 葡 萄 球 菌 肺 炎 双 球 菌 伤 寒 杆 菌 白 喉 杆 菌 及 病 毒 疟 原 虫 ; 另 外 去 氧 核 糖 核 酸 抗 原 肿 瘤 抗 原 甲 状 腺 球 蛋 白 抗 原 均 可 引 起 肾 小 球 肾 炎 但 有 急 性 肾 炎 患 者, 可 找 不 到 致 病 因 素 病 理 大 多 数 患 者 肾 小 球 呈 内 皮 细 胞 系 膜 细 胞 弥 漫 性 急 性 增 殖, 少 数 以 渗 出 病 变 为 主, 另 有 少 部 分 呈 系 膜 毛 细 血 管 型 病 变 ( 膜 一 增 殖 型 病 变 ), 严 重 时 增 生 的 系 膜 可 将 肾 小 球 分 隔 成 小 叶 状 偶 有 球 囊 新 月 体 形 成 电 镜 可 见 上 皮 下 电 子 致 密 物 呈 驼 峰 状 沉 积, 为 本 病 的 特 征 但 这 一 变 化 消 失 较 快, 发 病 三 个 月 后 即 不 易 见 到, 这 些 沉 积 物 多 在 上 皮 侧, 有 时 在 内 皮 下 免 疫 荧 光 检 查, 内 含 有 免 疫 球 蛋 白, 主 要 是 IgG IgM IgA 也 可 见 到, 同 时 也 可 有 C3 沉 积, 有 时 尚 可 见 到 链 球 菌 抗 原 在 系 膜 区 沉 积 物 中 发 病 机 理 急 性 肾 小 球 肾 炎 不 是 病 因 直 接 对 肾 小 球 的 损 害, 而 是 病 因 作 为 抗 原 所 导 致 的 一 种 免 疫 性 疾 病 现 以 链 球 菌 感 染 后 急 性 肾 小 球 肾 炎 为 例, 加 以 说 明 当 溶 血 性 链 球 菌 感 染 后, 链 球 菌 体 作 为 抗 原, 刺 激 机 体 B 淋 巴 细 胞 产 生 相 应 抗 体 ; 当 抗 原 稍 多 于 抗 体, 可 形 成 可 溶 性 循 环 免 疫 复 合 物, 而 沉 积 于 肾 小 球 内 皮 下 面 致 肾 炎 有 人 认 为 链 球 菌 胞 膜 抗 原 与 肾 小 球 基 底 膜 间 有 交 叉 抗 原 反 应 性, 即 链 球 菌 胞 膜 的 相 应 抗 体, 亦 可 与 肾 小 球 基 底 膜 相 结 合, 由 此 激 活 补 体 系 统, 诱 集 白 细 胞, 促 使 血 小 板 释 放 第 3 因 子 及 氧 自 由 基 的 产 生, 使 肾 小 球 内 发 生 弥 漫 性 炎 症 此 外, 一 些 非 免 疫 因 素 参 与 了 肾 炎 的 发 病 过 程 : 如 1 激 肽 释 放 酶 可 使 毛 细 血 管 通 透 性 增 加, 肾 小 球 蛋 白 滤 过 增 高, 尿 蛋 白 排 出 量 增 多 2 前 列 腺 素 可 影 响 肾 小 球 毛 细 血 管 通 透 性 3 血 小 板 激 活 因 子 可 诱 导 阳 离 子 蛋 白 在 肾 小 球 沉 积, 促 进

37 尿 蛋 白 排 出 增 加, 但 肾 炎 的 发 病 机 理 并 不 完 全 清 楚, 尚 需 进 一 步 探 讨 临 床 表 现 ( 一 ) 前 驱 症 状 病 前 1-3 周 多 有 呼 吸 道 或 皮 肤 感 染 史, 如 急 性 咽 炎 扁 桃 体 炎 齿 龈 脓 肿 猩 红 热 水 痘 麻 疹 皮 肤 脓 疱 疹 等, 部 分 患 者 可 无 前 驱 症 状 ( 二 ) 血 尿 肉 眼 血 尿 常 为 首 发 症 状 之 一 ( 约 占 40-70%), 尿 色 深 呈 混 浊 棕 红 色 或 洗 肉 水 样, 一 般 在 数 天 内 消 失, 也 可 持 续 1-2 周 才 转 为 镜 下 血 尿, 镜 下 血 尿 多 在 6 个 月 内 消 失, 也 可 持 续 1-3 年 才 消 失 ( 三 ) 浮 肿 及 少 尿 以 浮 肿 作 为 首 发 症 状 者 约 占 70%, 浮 肿 多 出 现 于 面 部 眼 睑 眼 睑 面 部 浮 肿 及 苍 白, 呈 现 所 谓 肾 炎 面 容 浮 肿 也 可 波 及 下 肢, 严 重 时 有 胸 腹 水 及 心 包 积 液 少 尿 与 浮 肿 同 时 出 现, 起 病 时 尿 量 较 平 时 少, 每 日 尿 量 可 少 于 400ml, 并 随 浮 肿 加 重 而 尿 量 愈 减 少, 个 别 患 者 可 无 尿 浮 肿 的 发 生 是 由 于 病 变 肾 脏 小 球 滤 过 率 减 少, 而 肾 小 管 对 水 钠 重 吸 收 功 能 尚 好 ( 即 球 一 管 失 衡 ), 引 起 水 钠 潴 溜 ; 另 因 毛 细 血 管 通 透 性 增 高, 血 浆 内 水 份 渗 向 组 织 间 隙 ; 肾 脏 缺 血, 肾 素 分 泌 增 加, 通 过 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统, 亦 可 导 致 水 钠 潴 溜 多 数 患 者 浮 肿 可 随 病 情 好 转 而 消 退 ( 四 ) 高 血 压 血 压 可 自 轻 度 至 中 度 增 高, 一 般 成 人 为 / kpa, 随 尿 量 增 多, 血 压 逐 渐 趋 于 正 常, 一 般 持 续 2-4 周 少 数 患 者 可 因 血 压 急 剧 升 高 (>26 7/17 3kpa) 而 致 高 血 压 脑 病 或 左 心 衰 竭, 血 压 升 高 主 要 与 水 钠 潴 溜, 肾 素 分 泌 增 加, 前 列 腺 素 分 泌 减 少 有 关 ( 五 ) 神 经 系 统 症 状 主 要 为 头 痛 恶 心 呕 吐 失 眠 思 维 迟 钝 ; 重 者 可 有 视 力 障 碍, 甚 至 出 现 黑 蒙 昏 迷 抽 搐, 这 多 与 血 压 升 高 及 水 钠 潴 溜 有 关 实 验 室 检 查 ( 一 ) 尿 常 规 1 蛋 白 尿 为 本 病 的 特 点, 尿 蛋 白 含 量 不 一, 一 般 1-3g/24h, ( 尿 蛋 白 定 性 + +++), 数 周 后 尿 蛋 白 逐 渐 减 少, 维 持 在 少 量 -+, 多 在 一 年 转 阴 或 极 微 量 2 镜 下 血 尿 红 细 胞 形 态 多 皱 缩, 边 缘 不 整 或 呈 多 形 性, 此 由 于 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 受 损, 红 细 胞 通 过 肾 小 球 毛 细 血 管 基 膜 裂 隙 时 发 生 变 形, 也 与 肾 小 管 内 的 高 渗 环 境 有 关 红 细 胞 管 型 存 在 更 有 助 于 急 性 肾 炎 的 诊 断 此 外, 可 见 颗 粒 管 型, 秀 明 管 型 及 白 细 胞, 数 量 较 少, 无 脓 细 胞 3 尿 比 重 高, 多 在 1

38 020 以 上, 主 要 是 球 一 管 功 能 失 衡 的 缘 故 ( 二 ) 血 常 规 血 红 蛋 白 可 有 短 暂 轻 度 下 降, 与 血 液 稀 释 有 关, 在 无 感 染 灶 情 况 下 白 细 胞 计 数 及 分 类 正 常 ( 三 ) 肾 功 能 大 多 数 患 者 肾 功 能 无 异 常, 但 可 有 一 过 性 肾 小 球 滤 过 功 能 降 低, 出 现 短 暂 氮 质 血 症 常 随 尿 量 增 多 逐 渐 恢 复 正 常 个 别 病 例 因 病 情 严 重, 可 出 现 肾 功 能 衰 竭 而 危 及 生 命 ( 四 ) 血 电 解 质 电 解 质 紊 乱 少 见, 在 少 尿 时, 二 氧 化 碳 结 合 力 可 轻 度 降 低, 血 钾 浓 度 轻 度 增 加 及 稀 释 性 低 血 钠, 此 现 象 随 利 尿 开 始 迅 速 恢 复 正 常 ( 五 ) 血 清 补 体 浓 度 80-95% 患 者 在 起 病 后 2 周 内 可 有 血 清 总 补 体 及 C3 降 低,4 周 后 开 始 复 升,6-8 周 恢 复 到 正 常 水 平 ( 六 ) 抗 链 球 菌 溶 血 素 O 增 高 提 示 有 链 球 菌 感 染 史, 在 链 球 菌 感 染 后 1-3 周 开 始 增 加,3-5 周 达 峰 值, 继 之 逐 渐 降 低, 约 50% 患 者 在 半 年 内 恢 复 正 常, 链 球 菌 感 染 后 急 性 肾 炎 70-90% 抗 链 球 菌 溶 血 素 O 效 价 升 高 ( 七 ) 尿 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 (Fibrin degradation products,fdp) 尿 中 FDP 测 定 反 映 肾 小 血 管 内 凝 血 及 纤 溶 作 用 正 常 尿 内 FDP<2mg/L(2ug/ml), 肾 炎 时 尿 FDP 值 增 高 ( 八 ) 其 它 可 有 抗 脱 氧 核 糖 核 酸 抗 体, 透 明 质 酸 酶 抗 体 及 血 清 免 疫 复 合 物 阳 性, 血 沉 增 速 诊 断 急 性 肾 小 球 肾 炎 根 据 有 先 驱 感 染 史, 浮 肿 血 尿 同 时 伴 高 血 压 和 蛋 白 尿, 诊 断 并 不 困 难 急 性 期 多 有 抗 链 球 菌 溶 血 素 0 效 价 增 高, 血 清 补 体 浓 度 下 降, 尿 中 FDP 含 量 增 高 等 更 有 助 于 诊 断 个 别 患 者 有 以 急 性 充 血 性 心 力 衰 竭 或 高 血 压 脑 病 为 起 初 症 状, 或 病 初 只 有 水 肿 及 高 血 压 而 仅 有 轻 微 或 无 尿 常 规 改 变, 对 不 典 型 病 例 应 详 细 询 问 病 史, 系 统 查 体 结 合 化 验 综 合 分 析, 才 能 避 免 误 诊, 对 临 床 诊 断 困 难 者, 必 要 时 做 肾 活 检 方 能 确 诊 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 热 性 蛋 白 尿 在 急 性 感 染 发 热 期 间, 病 人 可 出 现 蛋 白 尿 管 型 尿 或 镜 下 血 尿, 极 易 与 不 典 型 或 轻 型 急 性 肾 小 球 肾 炎 相 混 淆 但 热 性 蛋 白 尿 没 有 潜 伏 期 的 阶 段, 无 水 肿 及 高 血 压, 热 退 后 尿 常 规 迅 速 恢 复 正 常

39 ( 二 ) 慢 性 肾 小 球 肾 炎 急 性 发 作 慢 性 肾 小 球 肾 炎 常 在 呼 吸 道 感 染 后 2-4 天 出 现 急 性 发 作, 其 临 床 表 现 及 尿 常 规 变 化 与 急 性 肾 小 球 肾 炎 相 似, 但 慢 性 者 既 往 有 肾 炎 的 病 史, 可 有 贫 血 低 蛋 白 血 症 高 脂 血 症, 血 清 补 体 浓 度 多 正 常 偶 有 持 续 性 降 低, 尿 量 不 定 而 比 重 偏 低 据 此 进 行 鉴 别 并 不 困 难, 对 有 些 病 例 能 明 确 是 急 性 或 慢 性 肾 小 球 肾 炎, 除 了 肾 穿 刺 进 行 病 理 鉴 别 诊 断 之 外, 临 床 上 可 根 据 病 程 和 症 状 体 征 及 化 验 结 果 的 动 态 变 化 来 加 以 判 断 ( 三 ) 急 性 风 湿 病 急 性 风 湿 病 以 肾 脏 病 变 为 突 出 表 现 者 称 为 风 湿 性 肾 炎, 肉 眼 血 尿 极 少 见, 常 有 镜 下 血 尿, 尿 蛋 白 少 量 至 中 量, 血 压 一 般 不 高, 往 往 同 时 具 有 急 性 风 湿 热 的 其 他 表 现, 抗 风 湿 治 疗 后 尿 蛋 白 明 显 好 转, 但 镜 下 血 尿 持 续 时 间 较 长 ( 四 ) 过 敏 性 紫 癜 肾 炎 或 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 性 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 或 系 统 性 红 斑 狼 疮 肾 炎 均 可 出 现 急 性 肾 炎 综 合 症, 但 这 二 者 多 有 明 显 皮 肤 关 节 改 变 过 敏 性 紫 癜 束 臂 试 验 阳 性 红 斑 狼 疮 可 找 到 红 斑 狼 疮 细 胞, 抗 DNA 抗 体 及 抗 核 因 子 阳 性 SLE 往 往 伴 有 发 热, 因 此 只 要 详 细 询 问 病 史 及 有 选 择 性 全 面 检 查 可 以 区 别 必 要 时 可 做 肾 活 检 鉴 别 并 发 症 ( 一 ) 急 性 充 血 性 心 力 衰 竭 严 重 病 例 由 于 水 钠 明 显 潴 溜 及 血 压 增 高, 出 现 心 脏 扩 大, 脉 洪 大, 或 有 奔 马 律, 肺 水 肿, 这 是 高 血 容 量 的 结 果, 与 充 血 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现 相 似 不 过 这 种 情 况 继 续 下 去, 心 脏 负 担 加 大, 再 加 上 高 血 压 因 素, 终 究 可 导 致 心 力 衰 竭 ( 二 ) 高 血 压 脑 病 高 血 压 脑 病 多 认 为 是 血 压 急 剧 增 高, 脑 血 管 痉 挛 引 起 脑 缺 血 及 水 肿 但 也 有 认 为 是 血 压 急 剧 增 高, 脑 血 管 高 度 充 血 继 之 产 生 脑 水 肿 常 表 现 为 剧 烈 头 痛 及 呕 吐, 继 之 出 现 视 力 障 碍, 意 识 模 糊, 嗜 睡, 并 可 发 生 惊 厥 或 癫 痫 样 发 作 血 压 控 制 后, 上 述 症 状 迅 速 好 转 ( 三 ) 急 性 肾 功 能 衰 竭 重 症 急 性 肾 小 球 肾 炎 在 急 性 期, 可 发 生 急 性 肾 功 能 衰 竭, 除 具 有 临 床 共 性 特 征 外, 尿 比 重 却 在 以 上, 尿 钠 小 于 20mmol/L 肾 小 管 一 般 受 损 害, 如 果 受 到 损 害, 则 尿 比 重 降 低, 尿 钠 增 加 急 性 肾 衰 经 合 理 处 理 后 有 可 能 恢 复 正 常

40 预 后 急 性 肾 小 球 肾 炎 的 预 后 一 般 认 为 较 好 尤 其 在 儿 童 90% 可 痊 愈 凡 是 尿 蛋 白 持 续 一 年 不 退 血 补 体 不 升 发 病 时 呈 肾 病 综 合 症 表 第 二 节 肾 炎 综 合 症 经 典 肾 炎 综 合 症 包 括 血 尿, 高 血 压, 肾 功 能 不 全 和 水 肿 常 常 综 合 症 的 个 别 表 现 缺 乏 肾 炎 综 合 症 可 能 是 急 性 和 暂 时 性 的 ( 如 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 ), 以 迅 速 肾 衰 形 式 暴 发 ( 如 急 进 性 肾 小 球 肾 炎,RPGN) 或 无 症 状 的 ( 如 IgA 肾 病 ) 病 理 改 变 和 因 此 而 导 致 的 临 床 表 现 经 常 随 时 间 而 改 变 一 急 性 肾 炎 综 合 症 ( 急 性 肾 小 球 肾 炎 ; 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 ) 一 种 病 理 学 表 现 为 肾 小 球 内 弥 漫 性 炎 性 改 变, 临 床 表 现 为 突 然 起 病 的 血 尿, 红 细 胞 管 型, 轻 度 蛋 白 尿, 时 常 伴 有 高 血 压, 水 肿 和 氮 质 血 症 为 特 征 的 综 合 症 病 因 学 急 性 肾 炎 综 合 症 的 原 型 是 链 球 菌 后 肾 小 球 肾 炎 (PSGN), 因 为 感 染 了 A 组 β- 溶 血 性 链 球 菌 的 某 些 致 肾 炎 菌 株, 如 12 型 ( 伴 咽 炎 ) 和 49 型 ( 伴 脓 疱 病 ) PSGN 在 美 国 和 欧 洲 的 发 病 率 正 在 下 降 在 世 界 上 其 他 许 多 地 区 流 行 发 生, 大 约 5%-10% 伴 有 咽 炎, 约 25% 伴 有 皮 肤 感 染 的 患 者 发 生 PSGN 此 疾 病 在 大 于 3 岁 的 儿 童 和 年 轻 人 中 最 常 见, 但 也 有 5% 的 病 人 年 龄 超 过 50 岁 从 感 染 至 肾 小 球 肾 炎 起 病 有 1-6 周 的 潜 伏 期 ( 平 均 2 周 ) 病 理 学 和 发 病 机 制 损 害 主 要 局 限 于 肾 小 球, 表 现 为 体 积 增 大, 细 胞 增 多 开 始 浸 润 的 为 中 性 粒 细 胞 或 嗜 酸 性 细 胞, 其 后 为 单 核 细 胞 上 皮 细 胞 增 生 是 常 见 的 早 期, 暂 时 性 表 现 如 果 损 害 严 重, 可 能 出 现 微 血 栓 形 成 血 液 动 力 学 改 变 导 致 少 尿, 常 伴 有 上 皮 细 胞 新 月 体 ( 包 氏 囊 腔 内 由 增 生 上 皮 细 胞 形 成, 可 能 由 活 化 的 巨 噬 细 胞 产 生 的 生 长 因 子 介 导 ) 内 皮 和 系 膜 细 胞 数 量 增 加, 系 膜 区 经 常 因 水 肿 而 大 大 增 宽, 含 有 中 性 粒 细 胞, 死 亡 细 胞, 细 胞 碎 片 和 上 皮 下 电 子 致 密 物 质 沉 积 免 疫 荧 光 显 微 镜 通 常 可 显 示 免 疫 复 合 物 IgG 和 补 体 呈 颗 粒 状 沉 积 电 子 显 微 镜 下, 这 些 沉 积 物 为 半 月 形 或 驼 峰 状, 位 于 上 皮 下 区 域 这 些 沉 积 物 的 存 在 开 始 补 体 介 导 的 炎 症 反 应, 并 导 致 肾 小 球 损 害 尽 管 有 人 推 测 免 疫 复 合 物 中 含 有 与 链 球

41 菌 有 关 的 抗 原, 但 此 类 抗 原 还 未 被 找 到 症 状 和 体 征 临 床 表 现 可 从 无 症 状 性 血 尿 ( 大 约 50%) 和 轻 度 蛋 白 尿 至 典 型 的 肾 炎 伴 肉 眼 或 镜 下 血 尿 ( 可 乐 色, 褐 色, 烟 熏 色 或 明 显 的 血 色 ), 蛋 白 尿, 少 尿, 水 肿, 高 血 压 和 肾 功 能 不 全 在 10% 的 成 人 和 1% 的 儿 童 中, 急 性 肾 炎 综 合 症 可 发 展 成 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 疾 病 缓 解 的 病 人, 肾 的 细 胞 增 生 在 几 周 内 消 失, 但 炎 症 反 应 的 严 重 性 变 化 很 大, 剩 余 小 球 硬 化 常 见 大 多 数 儿 童 (85%-95%) 保 持 或 重 新 获 得 正 常 的 肾 功 能, 特 别 是 在 链 球 菌 感 染 时 得 病 者 偶 尔, 某 些 散 在 病 例 和 成 年 人 仅 部 分 恢 复 肾 功 能 尿 液 分 析 中 血 尿 或 蛋 白 尿 可 能 持 续 多 年 实 验 室 检 查 和 诊 断 尿 蛋 白 排 泄 可 每 日 >0.5-2g/m2 ; 任 意 尿 蛋 白 / 肌 酐 比 值 可 能 <2( 正 常 ) 尿 沉 渣 中 含 异 形 红 细 胞, 白 细 胞 和 肾 小 管 细 胞, 管 型 包 括 红 细 胞 管 型 和 血 红 蛋 白 管 型 是 特 征 性 的, 白 细 胞 管 型 和 颗 粒 管 型 ( 蛋 白 滴 ) 较 常 见 抗 致 病 感 染 因 子 的 抗 体 滴 度 通 常 在 1-2 周 内 上 升 针 对 链 球 菌 抗 原 产 物 的 抗 体 增 多 能 被 测 到 : 抗 链 球 菌 溶 血 素 -O(ASO) 是 上 呼 吸 道 感 染 最 好 的 指 示, 及 脓 皮 病 的 抗 透 明 质 酸 酶 和 抗 脱 氧 核 糖 核 酸 酶 B 在 疾 病 活 动 期 C3 和 C4 通 常 降 低 在 80% 的 PSGN 病 例 补 体 水 平 6-8 周 内 可 恢 复 正 常, 而 实 际 上 无 一 例 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 (MPGN) 会 如 此 冷 球 蛋 白 血 症 常 常 持 续 数 月, 而 循 环 免 疫 复 合 物 只 能 在 几 周 内 检 测 到 小 管 功 能 时 常 因 间 质 中 的 炎 症 改 变 而 紊 乱, 导 致 尿 浓 缩 能 力 和 泌 酸 能 力 下 降, 肾 单 位 溶 质 交 换 障 碍 因 为 具 有 某 些 内 在 的 肾 小 球 肥 大 的 能 力, 故 小 管 功 能 缺 陷 通 常 发 生 在 GFR 明 显 降 低 前 随 着 肾 小 球 功 能 紊 乱 逐 渐 进 展, 总 滤 过 面 积 明 显 减 少,GFR 下 降, 氮 质 血 症 出 现 GFR 可 从 血 清 肌 酐 浓 度 或 尿 肌 酐 清 除 率 估 计, 尽 管 GFR 通 常 在 1-3 个 月 内 恢 复 正 常, 蛋 白 尿 可 能 持 续 6-12 个 月, 镜 下 血 尿 可 长 达 数 年 轻 度 上 呼 吸 道 感 染 时 尿 沉 渣 的 短 暂 变 化 可 能 再 次 发 生 在 本 综 合 症 起 病 1-6 周 前, 有 喉 咙 痛, 脓 疱 病 或 培 养 证 实 的 链 球 菌 感 染 的 病 史, 及 抗 链 球 菌 抗 体 血 清 滴 度 的 升 高 可 有 助 于 诊 断 红 细 胞 管 型 在 任 何 肾 小 球 肾 炎 中 都 可 见, 但 当 与 临 床 表 现 相 联 系 时, 强 烈 提 示 急 性 肾 炎 综 合 症 超 声 检 查 可 帮

42 助 鉴 别 急 性 疾 病 ( 通 常 肾 脏 体 积 正 常 或 稍 大 ) 与 慢 性 疾 病 加 重 ( 肾 脏 缩 小 ) 预 后 预 后 取 决 于 病 人 的 年 龄, 感 染 是 散 发 的 还 是 流 行 性 的 及 当 炎 症 刺 激 缓 解 后 肾 脏 损 害 所 处 的 阶 段 如 果 最 初 的 肾 脏 损 害 不 严 重, 抗 原 血 症 的 来 源 能 减 少 或 被 清 除, 则 预 后 通 常 较 好 在 大 多 数 病 人, 症 状 和 体 征 逐 渐 减 轻 严 重 的 病 例, 可 发 生 高 血 压 伴 或 不 伴 心 衰 及 高 血 压 脑 病 GFR 显 著 降 低 或 肾 病 综 合 症 发 生 ( 约 30% 病 人, 特 别 是 那 些 有 许 多 上 皮 下 沉 积 物 者 ) 伴 广 泛 新 月 体 形 成 和 坏 死 预 示 会 快 速 进 展 至 终 末 期 肾 衰 少 数 病 人, 起 病 时 伴 无 尿, 严 重 高 血 容 量 和 高 钾 血 症, 除 非 病 人 行 透 析, 否 则 可 能 死 亡 治 疗 PSGN 发 生 前 对 感 染 行 抗 微 生 物 治 疗 似 乎 不 能 预 防 PSGN 如 果 在 诊 断 时 细 菌 感 染 存 在, 则 应 行 抗 微 生 物 治 疗, 其 他 任 何 继 发 原 因 应 该 治 疗 免 疫 抑 制 药 物 是 无 效 的, 皮 质 类 固 醇 激 素 可 能 使 情 况 变 坏 如 果 氮 质 血 症 和 代 谢 性 酸 中 毒 存 在, 饮 食 蛋 白 质 需 限 制 当 循 环 过 负 荷, 水 肿 或 严 重 高 血 压 存 在 时, 钠 摄 入 应 减 少 利 尿 剂 ( 如 噻 嗪 类, 袢 利 尿 剂 ) 可 能 对 于 控 制 扩 充 的 细 胞 外 液 容 量 有 帮 助 高 血 压 需 有 力 的 治 疗 严 重 肾 衰 可 能 有 透 析 必 要 二 急 性 肾 炎 综 合 症 的 非 细 菌 性 继 发 原 因 急 性 肾 炎 综 合 症 也 可 能 发 生 在 病 毒, 寄 生 虫, 偶 尔 在 真 菌 感 染 之 后 这 些 另 外 形 式 的 临 床 和 肾 脏 病 理 表 现 与 PSGN 相 似 ( 上 皮 下 驼 峰 ) 或 Ⅰ 型 MPGN( 有 系 膜 和 内 皮 下 沉 积 物 ) 肾 脏 受 累 的 一 系 列 表 现 存 在 ; 系 统 表 现 经 常 与 其 他 疾 病 混 淆 ( 如 结 节 性 多 动 脉 炎, 肾 脏 栓 子, 抗 微 生 物 药 诱 导 的 急 性 间 质 性 肾 炎 ), 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 可 能 发 生 但 更 常 见 为 肾 病 综 合 症 ( 见 下 文 ) 这 些 急 性 肾 炎 综 合 症 的 其 他 形 式 较 PSGN 容 易 诊 断, 因 为 它 们 的 潜 伏 期 较 短 或 者 在 感 染 明 显 时 发 生 肾 小 球 肾 炎 然 而, 细 菌 性 心 内 膜 炎 导 致 的 肾 炎 诊 断 困 难, 特 别 当 血 培 养 是 阴 性 时 临 床 表 现 的 严 重 性 与 感 染 持 续 时 间 有 关, 如 继 发 于 人 工 血 管 感 染 后 的 急 性 肾 炎 综 合 症 如 果 感 染 ( 通 常 是 表 皮 葡 萄 球 菌 ) 能 被 根 除 则 预 后 较 好, 这 通 常 需 要 除 去 移 植 物 和 抗 生 素 治 疗 然 而, 当 病 人 原 有 肾 脏 疾 病 或 治 疗 被 延 误 时, 肾 功 能 衰 竭 可 能 不 可 逆, 损 害 为 广 泛 性 的 ( 新 月 体, 坏 死 )

43 三 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 ( 新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎 ) 一 种 以 病 理 学 表 现 为 多 数 肾 小 球 局 灶 节 段 坏 死 和 上 皮 细 胞 增 生 ( 新 月 体 ), 临 床 表 现 为 暴 发 性 肾 功 能 衰 竭 伴 有 蛋 白 尿, 血 尿 和 红 细 胞 管 型 为 特 征 的 综 合 症 病 因 学, 发 病 率 和 分 类 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 (RPGN) 不 常 见, 致 病 机 制 常 常 不 明, 直 接 原 因 可 不 同 尽 管 某 些 病 例 实 验 室 发 现 提 示 不 止 一 个 综 合 症, 免 疫 荧 光 显 微 镜 检 查 和 活 检 能 将 RPGN 分 类 寡 免 疫 性 RPGN 在 所 有 RPGN 病 例 中 占 50% 其 特 征 表 现 为 在 肾 小 球 组 织 中 缺 乏 免 疫 复 合 物 或 补 体 沉 积 ANCA 是 寡 免 疫 性 RPGN 伴 系 统 性 血 管 炎 或 缺 乏 肾 外 疾 病 证 据 的 血 清 学 标 志 病 人 有 直 接 对 抗 白 细 胞 蛋 白 酶 3 抗 体 ( 胞 浆 型 或 C-ANCA), 抗 髓 过 氧 化 物 酶 抗 体 ( 周 边 型 或 P-ANCA), 或 两 者 皆 有 免 疫 复 合 物 型 RPGN 占 RPGN 病 例 的 40%, 似 为 特 发 型 的, 但 青 霉 胺, 梅 毒 和 恶 性 疾 病 与 有 些 病 人 相 关 通 常 有 系 统 性 疾 病 的 证 据, 如 SLE, 过 敏 性 紫 癜 和 混 合 性 冷 球 蛋 白 血 症 一 些 病 人 中,RPGN 可 能 重 叠 于 其 他 原 发 性 肾 脏 疾 病 ( 如 MPGN,IgA 肾 病, 膜 性 肾 病 ) 抗 GBM 抗 体 疾 病 自 身 免 疫 性 占 RPGN 病 例 的 10%, 并 且 是 特 发 性 的 主 要 抗 原 是 Ⅳ 型 胶 原 的 成 分 自 身 反 应 性 T 细 胞 亦 可 能 促 进 抗 GBM 抗 体 作 用 于 肾 小 球 和 肺 泡 抗 GBM 抗 体 存 在 于 血 液, 在 免 疫 荧 光 显 微 镜 下 可 于 基 底 膜 上 见 到 在 60%-90% 的 病 人 中, 与 肺 泡 基 底 膜 抗 体 交 叉 反 应 可 引 起 肺 泡 炎 导 致 肺 出 血 肾 损 害 伴 肺 累 及 ( 如 流 感, 接 触 碳 氢 化 合 物, 长 期 抽 烟 ) 提 示 并 存 肺 损 伤, 可 使 循 环 抗 体 进 入 肺 泡 病 理 学 局 灶 增 生 肾 小 球 上 皮 细 胞, 有 时 有 许 多 中 性 粒 细 胞 散 在 分 布, 形 成 新 月 体 性 细 胞 块, 充 满 了 50%-100% 的 包 氏 囊 腔 肾 小 球 毛 细 血 管 丛 通 常 表 现 为 细 胞 减 少 和 塌 陷 毛 细 血 管 丛 内 坏 死 或 累 及 新 月 体 常 见, 可 能 是 最 明 显 的 异 常 在 这 类 病 人, 应 寻 找 血 管 炎 的 组 织 学 证 据 间 质 水 肿 常 常 是 最 显 著 的 早 期 表 现, 为 弥 散 性 伴 有 各 类 炎 性 细 胞 浸 润 当 水 肿 广 泛 时, 单 核 细 胞 浸 润 突 出, 小 管 最 初 改 变 包 括 空 泡 形 成 和 透 明 滴, 在 远 端 小 管

44 内, 偶 见 红 细 胞 和 透 明 管 型 随 着 疾 病 的 进 展, 发 生 萎 缩 和 GBM 增 厚 间 质 弥 漫 性 纤 维 化, 炎 性 细 胞 数 目 减 少 IgG( 通 常 伴 有 C3 节 段 状 排 列 ) 沿 GBM 线 状 沉 积 是 荧 光 显 微 镜 下 最 突 出 的 异 常, 但 这 种 类 型 并 不 一 定 出 现 且 非 特 异 在 糖 尿 病 肾 病 和 纤 维 样 肾 小 球 肾 炎 中 亦 可 出 现 然 而, 在 这 些 情 况 下,IgG 沉 积 是 非 特 异 的, 无 新 月 体 和 循 环 抗 GBM 抗 体, 其 他 组 织 学 发 现 较 明 显 ( 糖 尿 病 肾 小 球 硬 化, 纤 维 样 肾 小 球 肾 炎 时 电 镜 下 见 纤 维 细 丝 ) 在 严 重 免 疫 复 合 物 型 RPGN, 可 观 察 到 IgG 和 C3 的 弥 漫 不 规 则 沉 积, 常 伴 肾 小 球 内 细 胞 增 生 和 新 月 体 形 成 在 其 他 病 例 中,IgG 或 补 体 沉 积 不 能 测 到 然 而, 不 管 荧 光 下 类 型 如 何, 在 新 月 体 中 可 出 现 纤 维 蛋 白 症 状 和 体 征 临 床 表 现 可 能 与 急 性 非 进 行 性 疾 病 相 似, 但 其 起 病 常 更 隐 匿 虚 弱, 疲 乏 和 发 热 最 突 出, 恶 心, 呕 吐, 厌 食, 关 节 痛 和 腹 痛 也 常 见 约 50% 病 人 有 水 肿 及 在 肾 衰 起 病 前 4 周 内 有 急 性 流 感 样 疾 病 的 病 史, 常 随 之 出 现 严 重 少 尿 一 些 病 人 有 蛋 白 尿 病 史 高 血 压 不 多 见, 常 不 严 重 偶 尔,RPGN 伴 肺 部 表 现 实 验 室 检 查 和 诊 断 不 同 程 度 的 氮 质 血 症 为 典 型 表 现 血 尿 总 是 存 在, 常 常 是 肉 眼 血 尿 总 有 红 细 胞 管 型, 沉 渣 中 的 白 细 胞, 颗 粒, 蜡 样 及 宽 管 型 常 见 经 常 发 现 有 贫 血, 有 时 很 严 重 白 细 胞 增 多 常 见 高 ANCA 滴 度 提 示 为 寡 免 疫 性 RPGN 病 人 在 90%Wegener 肉 芽 肿 病 例 中 有 C-ANCA, 而 特 发 性 坏 死 性 肾 小 球 肾 炎 中 约 80% 病 例 有 P-ANCA 镜 下 多 动 脉 炎 C-ANCA 和 P-ANCA 分 布 相 对 均 等 链 球 菌 抗 体 滴 度 上 升, 循 环 免 疫 复 合 物 或 冷 球 蛋 白 血 症 提 示 免 疫 复 合 物 型 RPGN 低 补 体 血 症 在 免 疫 复 合 物 型 RPGN 中 常 见 但 在 抗 GBM 抗 体 疾 病 中 少 见 血 清 循 环 抗 GBM 抗 体 测 定 阳 性 有 助, 此 抗 体 在 3-6 个 月 内 逐 渐 消 失 超 声 检 查 或 放 射 线 检 查 ( 无 造 影 剂 增 强 ) 时, 肾 脏 开 始 可 增 大 但 进 行 性 变 小 怀 疑 RPGN 时 早 作 肾 活 检 对 于 诊 断 确 立, 估 计 预 后, 制 订 治 疗 方 案 是 必 需 的 也 应 实 行 血 清 学 检 查 和 寻 找 感 染 疾 病 预 后 和 治 疗

45 如 果 综 合 症 是 特 发 性 的, 自 发 性 消 退 少 见 ;80% 未 治 疗 病 人 在 6 个 月 内 进 展 至 终 末 期 肾 衰 不 可 逆 的 无 尿 常 见, 不 透 析, 可 在 几 周 内 死 亡 然 而, 如 病 因 为 感 染 后 肾 小 球 肾 炎,SLE,Wegener 肉 芽 肿 或 结 节 性 多 动 脉 炎, 治 疗 可 改 善 肾 功 能 恢 复 正 常 肾 功 能 的 病 人 有 组 织 学 改 变, 大 多 在 肾 小 球, 主 要 为 肾 小 球 毛 细 血 管 丛 或 上 皮 细 胞 内 细 胞 增 生, 几 乎 无 硬 化 及 间 质 少 量 纤 维 化 60 岁 以 上 伴 少 尿 性 肾 衰 的 病 人 或 75% 肾 小 球 有 环 状 新 月 体 者 预 后 差 当 肾 活 检 发 现 严 重 新 月 体 疾 病 但 无 广 泛 肾 小 球 荒 废, 小 管 间 质 损 害, 或 在 多 系 统, 感 染 性 疾 病 时, 药 物 治 疗 宜 早 期 进 行 ( 血 清 肌 酐 <5mg/dl,<440μmol/L), 这 时 疗 效 最 好 无 抗 GBM 抗 体 疾 病, 最 初 需 透 析 的 病 人 亦 能 从 这 种 治 疗 中 受 益 甲 基 强 的 松 龙 冲 击 治 疗 (1g/D30 分 钟 内 静 脉 用,3-5 天 后 口 服 强 的 松 每 日 1mg/kg) 可 降 低 血 清 肌 酐 水 平, 在 寡 免 疫 性 或 免 疫 复 合 物 型 病 人 中 50% 可 推 迟 透 析 超 过 3 年 ANCA 阳 性 病 人 可 从 加 服 环 磷 酰 胺 每 日 1 5-2mg/kg 中 获 益 每 月 环 磷 酰 胺 冲 击 可 减 少 不 良 反 应, 但 它 的 作 用 还 未 肯 定 当 药 物 治 疗 无 效 或 是 不 完 全 时, 应 用 血 浆 置 换 以 去 除 游 离 抗 体, 完 整 的 免 疫 复 合 物 和 炎 症 介 体 ( 如 纤 维 蛋 白 原, 补 体 ) 抗 GBM 抗 体 疾 病 治 疗 选 择 是 血 浆 置 换 每 日 4L 交 换 共 14 天 一 般, 对 于 寡 免 疫 性 或 免 疫 复 合 物 型 RPGN, 每 日 3-4L 交 换 共 4-6 天 强 的 松 的 环 磷 酰 胺 减 少 新 抗 体 生 成 血 浆 置 换 时 严 密 监 测 非 常 必 需, 因 为 可 能 发 生 潜 在 危 及 生 命 的 感 染 和 不 良 药 物 作 用 此 后 行 维 持 透 析 替 代 原 发 性 肾 脏 病 治 疗 肾 移 植 后 原 有 疾 病 有 在 移 植 肾 中 发 生 的 危 险 性 四 原 发 性 肾 脏 血 尿 - 蛋 白 尿 综 合 症 一 组 通 常 以 反 复 发 作 的 肉 眼 血 尿, 轻 度 蛋 白 尿 和 肾 小 球 改 变 为 特 征 的 疾 病 IgA 肾 病, 最 重 要 的 原 发 性 肾 脏 疾 病 发 生 在 各 个 年 龄, 但 以 儿 童 和 年 轻 人 最 常 见 其 中 男 性 发 病 率 为 女 性 的 6 倍, 黑 人 中 少 见 与 所 有 原 发 性 肾 小 球 疾 病 相 比, 它 的 流 行 率 在 美 国 为 5%, 南 欧 和 澳 大 利 亚 为 10%-20%, 亚 洲 为 30%-40% 其 他 疾 病 亦 可 表 现 为 无 症 状 性 血 尿 - 蛋 白 尿 综 合 症 发 病 机 制 约 50% 反 复 发 作 肾 性 血 尿 的 病 人, 表 现 为 明 显 的 系 膜 区 IgA 沉 积 约 一 半 的 病 人 血 清 中 IgA 升 高 T 细 胞 亚 型 改 变 已 有 报 道

46 有 证 据 显 示 IgA 肾 病 发 病 是 由 于 系 膜 区 多 聚 IgA- 抗 原 复 合 物 的 产 生 增 多 或 清 除 减 少, 并 激 活 经 典 补 体 途 径 多 聚 IgA 可 能 起 源 于 富 含 IgA 的 粘 膜 表 面 症 状, 体 征 和 实 验 室 检 查 最 常 见 的 表 现 是 持 续 性 或 反 复 发 作 肉 眼 血 尿 ( 儿 童 中 90%) 或 无 症 状 性 镜 下 血 尿 伴 轻 度 蛋 白 尿 ( 非 肾 病 范 围 ) 血 尿 可 以 是 轻 度 或 严 重 但 通 常 是 异 形 的, 蛋 白 尿 发 生 有 时 不 伴 血 尿 尽 管 当 尿 异 常 首 次 被 检 测 到 时 许 多 病 人 并 非 真 正 的 无 症 状, 但 与 肾 脏 有 关 的 症 状 很 少 肾 功 能 最 初 正 常, 但 症 状 性 肾 脏 疾 病 可 能 发 生 一 些 病 人 表 现 为 急 性 或 慢 性 肾 衰, 严 重 高 血 压 或 肾 病 综 合 症 原 发 性 肾 脏 血 尿 - 蛋 白 尿 综 合 症 通 常 发 生 在 发 热 粘 膜 ( 上 消 化 道, 窦 道, 肠 道 ) 疾 病 后 1-2 天, 因 此 与 急 性 肾 炎 综 合 症 易 混 淆, 除 非 血 尿 起 病 与 发 热 性 疾 病 同 步 并 伴 有 腰 痛 典 型 的 是 轻 度 蛋 白 尿 (<1g/d), 但 在 20% 的 IgA 肾 病 病 人 中 可 发 生 肾 病 综 合 症 镜 下 血 尿 总 有, 通 常 为 异 形 红 细 胞, 但 红 细 胞 管 型 不 常 见, 至 少 在 开 始 时 是 这 样 尿 中 排 泄 repligen 和 IL-6 增 多, 血 清 肌 酐 和 补 体 浓 度 通 常 是 正 常 的, 但 IgA 浓 度 常 增 高 血 清 IgA- 纤 维 连 接 蛋 白 复 合 物 可 能 增 多, 但 这 项 发 现 价 值 还 未 确 定 高 血 压 在 诊 断 时 不 常 见 诊 断 肉 眼 血 尿 是 IgA 肾 病 和 Alport 综 合 症 的 常 见 特 征, 而 持 续 性 镜 下 血 尿 在 薄 基 底 膜 肾 病 中 更 多 见 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 的 肾 小 球 损 伤 以 不 同 程 度 的 系 膜 细 胞 增 生 或 系 膜 基 质 增 宽 为 特 征 通 常 免 疫 复 合 物 在 系 膜 区 沉 积 可 测 到 许 多 其 他 特 征 性 的 家 族 遗 传 性, 免 疫 性 和 感 染 性 疾 病 与 此 形 态 学 描 述 相 符 IgA 肾 病 可 借 助 肾 活 检 组 织 免 疫 荧 光 检 查 与 其 他 导 致 原 发 性 肾 性 血 尿 的 疾 病 鉴 别, 发 现 IgA 和 C3 在 增 宽 的 系 膜 区 颗 粒 状 沉 积 伴 局 灶 节 段 增 生 或 坏 死 性 损 害 然 而, 系 膜 区 IgA 沉 积 亦 可 发 生 在 其 他 疾 病 ( 如 过 敏 性 紫 癜, 慢 性 酒 精 性 肝 硬 化 ) 预 后 和 治 疗 IgA 肾 病 通 常 进 展 缓 慢,15%-20% 的 病 例 10 年 内 出 现 肾 功 能 不 全 和 高 血 压,20 年 后 25% 的 病 人 进 展 至 终 末 期 肾 衰 当 IgA 肾 病 在 儿 童 时 诊 断, 预 后 通 常 较 好 然 而, 持 续 性 血 尿 总 会 导 致 高 血 压, 蛋 白 尿 和 肾 功 能 不 全 起 病 时 年 龄 较 大, 高 血 压, 持 续 大 量 蛋 白 尿, 无 反 复 发 作 肉 眼 血 尿, 血 清 肌 酐 水 平 上 升, 晚 期 肾 小 球 硬

47 化 或 新 月 体 形 成 和 小 管 间 质 疾 病 是 预 后 不 良 的 表 现 治 疗 不 是 很 有 效, 对 于 预 后 差 的 病 人 仍 需 进 行 大 剂 量 鱼 油, 小 剂 量 华 法 林 和 双 嘧 达 莫 联 合 使 用, 最 大 耐 受 剂 量 的 ACE 抑 制 剂 可 能 延 缓 终 末 期 肾 衰 的 发 展 其 他 对 于 儿 童 和 年 轻 人, 其 初 始 肾 功 能 正 常 者 可 能 有 效 的 治 疗 为 小 剂 量, 长 期, 隔 日 用 强 的 松 对 于 RPGN 者 静 脉 应 用 免 疫 球 蛋 白 或 血 浆 置 换 环 孢 素, 细 胞 毒 性 药 物 - 强 的 松 联 合 和 抗 生 素 是 无 用 的 尿 毒 症 治 疗 将 在 慢 性 肾 功 能 衰 竭 中 讨 论 尽 管 常 有 IgA 肾 病 复 发 的 免 疫 学 证 据, 肾 移 植 成 功 长 期 肾 脏 科 随 访 是 必 要 的 五 慢 性 肾 炎 性 - 蛋 白 尿 综 合 症 ( 慢 性 肾 小 球 肾 炎 ; 缓 慢 进 展 性 肾 小 球 疾 病 ) 由 不 同 病 因 的 几 种 疾 病 造 成, 以 病 理 学 表 现 为 肾 小 球 弥 漫 性 硬 化, 临 床 表 现 为 蛋 白 尿, 管 型 尿, 血 尿, 通 常 伴 高 血 压, 数 年 后 肾 功 能 隐 匿 性 减 退 为 特 征 的 综 合 症 一 般 人 群 中 发 病 率 不 明, 但 在 尸 检 中 占 0.5%-1% 病 因 学 病 因 各 异 在 约 50% 的 终 末 期 肾 衰 病 人 ( 行 双 侧 肾 切 除 ) 中 证 实 为 原 发 性 肾 小 球 疾 病 组 织 学 改 变 提 示 局 灶 及 节 段 性 硬 化 为 28%, 非 特 异 性 肾 小 球 肾 炎 为 28%,MPGN 为 25%, 广 泛 新 月 体 疾 病 为 15%, 严 重 膜 性 肾 小 球 肾 炎 (MGN) 为 4% 组 织 学 证 实 免 疫 球 蛋 白 和 补 体 在 肾 小 球 内 不 定 分 布, 间 接 提 示 其 免 疫 病 因 未 发 现 感 染, 中 毒 性 或 代 谢 性 病 因 与 肾 内 凝 血 有 关 因 在 尿, 血, 偶 尔 肾 实 质 中 发 现 有 纤 维 肽 类, 它 来 自 凝 血 系 统 的 激 活 然 而, 究 竟 这 是 原 因 或 继 发 于 损 伤 还 不 清 楚 病 理 学 在 许 多 肾 小 球 中, 有 细 胞 外 物 质 包 括 系 膜 基 质,GBM 和 塌 陷 毛 细 血 管 袢 的 增 加, 无 明 显 的 细 胞 增 生 机 化 肾 小 球 粘 连 ( 上 皮 细 胞 在 包 氏 囊 腔 内 粘 附 ) 经 常 出 现, 可 能 累 及 至 50% 的 肾 小 球 荧 光 显 微 镜 不 一 定 总 能 检 测 到 免 疫 球 蛋 白 沉 积, 有 时 可 能 缺 乏 间 质 受 影 响 取 决 于 疾 病 所 处 阶 段, 但 常 常 较 早 累 及 有 广 泛 浸 润 和 纤 维 化 小 管 萎 缩 亦 存 在 血 管 损 害 是 非 特 异 性 的, 与 肾 硬 化 改 变 相 似, 可 能 因 高 血 压 造 成 严 重 弥 漫 性 肾 小 球 硬 化, 数 个 肾 小 球 粘 连, 间 质 病 变 与 肾 小 球 病 变 程 度 不 成 比 例 和 细 胞 外 物 质 显 著 增 多 预 示 不 可 逆 和 进 展 性 肾 脏 疾 病

48 症 状 和 体 征 此 综 合 症 可 保 持 多 年 无 症 状, 因 此 许 多 病 人 不 知 患 病 病 人 可 表 现 为 终 末 期 肾 衰 的 尿 毒 症 症 状 ( 恶 心, 呕 吐, 呼 吸 困 难, 瘙 痒, 疲 劳 ) 综 合 症 的 整 个 病 程 中, 肉 眼 血 尿 ( 少 见 ) 和 蛋 白 尿 可 复 发, 可 能 代 表 为 进 行 性 IgA 肾 病 或 其 他 形 式 的 特 发 性 肾 性 血 尿, 缓 慢 进 行 性 疾 病 的 急 性 发 作 或 急 性 肾 炎 综 合 症 不 相 关 发 病 因 肾 病 综 合 症 可 出 现 下 部 水 肿, 常 伴 中 度 肾 衰 不 同 程 度 的 高 血 压 常 见, 常 伴 肾 功 能 不 全, 偶 尔 发 生 于 明 显 的 氮 质 血 症 前 实 验 室 检 查 蛋 白 尿 是 一 贯 的 表 现, 常 在 非 肾 病 范 围 内 异 形 红 细 胞 和 红 细 胞 管 型 经 常 出 现, 但 甚 至 在 已 确 诊 疾 病 中 可 能 不 存 在 根 据 损 伤 的 严 重 性, 尿 沉 渣 中 常 存 在 中 等 量 细 和 粗 颗 粒 状 小 管 细 胞 管 型 和 透 明 管 型 蜡 样 和 宽 大 管 型 仅 在 严 重 间 质 瘢 痕 和 小 管 萎 缩 伴 扩 张 时 出 现 当 有 功 能 肾 实 质 损 害 50% 时,BUN 和 血 清 肌 酐 升 高 随 着 疾 病 的 进 展, 贫 血, 代 谢 性 酸 中 毒, 高 磷 血 症 和 其 他 生 化 结 果 伴 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生 出 现 诊 断 和 治 疗 此 病 在 常 规 内 科 检 查 时 发 现, 当 病 人 除 蛋 白 尿 和 ( 可 能 ) 血 尿 外 无 症 状, 肾 功 能 正 常 时 在 肾 功 能 明 显 损 害 之 前, 活 检 可 有 助 鉴 别 特 发 性 复 发 性 血 尿, 非 肾 小 球 疾 病 ( 小 管 间 质 疾 病 ) 和 慢 性 肾 炎 - 蛋 白 尿 综 合 症 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化,MGN,MPGN 和 IgA 肾 病 是 最 常 与 此 综 合 症 混 淆 的 疾 病 当 肾 脏 缩 小 和 瘢 痕 化 时, 因 为 组 织 学 检 查 很 少 能 提 供 病 因 信 息, 故 很 少 有 肾 活 检 指 征 无 治 疗 被 证 实 能 防 止 疾 病 进 展, 足 够 降 压 药 物 治 疗 和 谨 慎 按 需 摄 入 钠 可 能 有 效 饮 食 控 制 ( 减 少 磷 酸 盐 和 蛋 白 ) 和 ACE 抑 制 剂 可 能 延 缓 一 些 肾 脏 疾 病 恶 化, 可 能 对 多 数 慢 性 肾 小 球 疾 病 有 帮 助 尿 毒 症 症 状 的 控 制 在 慢 性 肾 功 能 衰 竭 中 讨 论 第 三 节 肾 病 综 合 症 一 肾 病 综 合 症 一 个 可 预 见 的 因 肾 小 球 对 蛋 白 的 严 重, 长 期 通 透 性 增 高 导 致 的 综 合 症 主 要 特 征 是 重 度 蛋 白 尿 ( 每 日 >2g/m2 或 任 意 尿 蛋 白 / 肌 酐 比 值 >2) 低 白 蛋 白 血 症 (<3g/dl), 全 身 水 肿, 脂 质 尿 和 高 脂 血 症 也 常 见 病 因 学 和 分 类

49 肾 病 综 合 症 发 生 于 任 何 年 龄, 但 在 儿 童 中 较 成 年 人 更 流 行 在 儿 童 中 1 岁 半 至 4 岁 最 常 见 年 轻 男 性 好 发, 但 在 年 龄 较 大 病 人 中 性 别 分 布 较 平 均 蛋 白 尿 发 生 被 认 为 是 通 过 两 种 机 制 的 功 能 紊 乱 : 大 小 选 择 屏 障 漏 出 大 蛋 白 分 子, 而 电 荷 选 择 屏 障 不 能 保 留 低 分 子 量 蛋 白 原 发 性 原 因 包 括 微 小 病 变, 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 (FSGS), 膜 性 肾 小 球 肾 炎 (MGN), 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 (MPGN) 和 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 肾 病 综 合 症 亦 可 由 于 继 发 性 原 因 造 成 症 状 和 体 征 肾 病 综 合 症 早 期 征 象 是 因 蛋 白 而 导 致 的 泡 沫 尿 其 他 特 征 包 括 厌 食, 不 适, 眼 睑 浮 肿, 视 网 膜 病 变, 腹 痛 和 肌 肉 消 耗, 可 发 生 全 身 性 水 肿 伴 腹 水 和 胸 腔 积 液 局 部 水 肿 可 表 现 为 呼 吸 困 难 ( 胸 腔 积 液 或 喉 头 水 肿 ), 胸 骨 下 胸 痛 ( 心 包 积 液 ), 阴 囊 水 肿, 膝 水 肿 ( 关 节 积 水 ), 腹 部 水 肿 ( 腹 水 ) 在 儿 童 中, 腹 痛 可 能 因 为 肠 系 膜 水 肿 常 常 水 肿 为 移 动 性 的 ( 如 早 晨 在 眼 睑, 活 动 后 移 至 踝 部 ) 水 肿 可 掩 盖 肌 肉 消 耗 指 甲 床 出 现 平 行 白 线 或 许 因 为 指 甲 下 水 肿 成 人 可 为 低 血 压, 血 压 正 常 或 高 血 压, 取 决 于 血 管 紧 张 素 Ⅱ 产 生 的 程 度 少 尿 或 急 性 肾 衰 可 能 发 生 因 为 低 血 容 量 和 肾 脏 灌 注 减 少 儿 童 病 人 可 能 发 生 直 立 性 低 血 压 甚 至 休 克 并 发 症 严 重 蛋 白 尿 产 生 的 生 化 异 常 是 主 要 的 临 床 问 题 持 续 肾 病 综 合 症 可 导 致 营 养 缺 乏, 包 括 蛋 白 质 营 养 不 良 类 似 Kwashiorkor 病, 头 发 和 指 甲 质 脆, 脱 发, 生 长 发 育 迟 缓, 骨 去 矿 质, 糖 尿, 不 同 类 型 的 高 氨 基 酸 尿 症, 钾 缺 失, 肌 病, 总 钙 下 降, 手 足 搐 搦 和 低 代 谢 自 发 性 腹 膜 炎 可 能 发 生, 机 会 菌 感 染 多 感 染 的 高 发 生 率 被 认 为 是 因 为 尿 中 免 疫 球 蛋 白 的 丢 失 凝 血 紊 乱 有 纤 溶 活 性 下 降 和 发 作 的 低 血 容 量, 有 严 重 血 栓 形 成 的 危 险 ( 特 别 注 意, 肾 静 脉 血 栓 形 成 ) 高 血 压 伴 心 脑 并 发 症 最 可 能 发 生 于 糖 尿 病 或 胶 原 血 管 疾 病 病 人 实 验 室 检 查 尿 最 初 的 尿 液 分 析 显 示 显 著 的 蛋 白 尿 >2g/(m3 d) 或 任 意 尿 蛋 白 / 肌 酐 比 值 >2 尿 沉 渣 中 通 常 包 括 透 明, 颗 粒, 脂 肪, 蜡 样 和 上 皮 细 胞 管 型 苏 丹 染 色 示 管 型 中 含 脂 质 颗 粒, 识 别 巨 噬 细 胞 和 肾 小 管 细 胞 含 有 脂 肪 滴 ( 卵 圆 形 脂 肪 体 ), 并 在 偏 振

50 光 显 微 镜 下 发 现 折 射 性 晶 状 体 ( 双 折 射 脂 肪 体 ) 可 诊 断 脂 尿 根 据 肾 小 球 疾 病 的 病 因, 可 有 镜 下 血 尿 和 红 细 胞 管 型 白 细 胞 主 要 在 渗 出 性 疾 病 和 SLE 中 淀 粉 样 肾 病 时 电 镜 下 可 见 淀 粉 样 纤 丝 尿 钾 通 常 在 肾 病 水 肿 的 发 展 期 高 ; 尿 钠 浓 度 经 常 <1mmol/L(K+ /Na+ 比 值 > 1) 醛 固 酮 分 泌 此 期 增 高, 但 在 其 他 时 间 可 能 正 常 尽 管 持 续 水 肿 存 在 血 清 尿 素 氮 或 肌 酐 浓 度 随 肾 损 害 的 程 度 而 变 化 血 液 低 蛋 白 血 症 在 化 学 测 定 或 定 量 电 泳 时 测 到 白 蛋 白 通 常 <2 5g/dl, 在 儿 童 中 有 时 <1g/dl 肾 病 时 某 些 载 体 蛋 白 会 在 尿 中 丢 失 α 和 γ 球 蛋 白, 其 他 免 疫 球 蛋 白, 肾 上 腺 皮 质 激 素 和 甲 状 腺 激 素, 血 浆 铜 蓝 蛋 白, 转 铁 蛋 白,ASO 蛋 白 和 补 体 水 平 常 低 脂 血 症 表 现 为 总 胆 固 醇 和 甘 油 三 酯 水 平 升 高 因 为 脂 质 产 生 增 多 和 清 除 减 少, 严 重 低 蛋 白 血 症 时 血 脂 水 平 较 正 常 时 高 10 倍 凝 血 病 变 常 见, 可 能 因 为 Ⅸ 因 子,Ⅻ 因 子 和 溶 解 血 栓 因 子 ( 尿 激 酶 和 抗 凝 血 酶 Ⅲ) 尿 中 丢 失 及 血 清 Ⅷ 因 子, 纤 维 蛋 白 原 和 血 小 板 水 平 升 高 诊 断 诊 断 可 由 临 床 表 现 和 实 验 室 发 现 提 示, 肾 活 检 证 实 严 重 蛋 白 尿 对 于 诊 断 必 需 肾 病 范 围 和 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 的 区 分 是 人 为 的 然 而, 疾 病 主 要 影 响 球 外 血 管 系 统 或 小 管 间 质 时 常 常 不 产 生 很 严 重 蛋 白 尿 肾 衰 在 肾 病 综 合 症 中 是 少 见 的 表 现, 但 在 长 期 疾 病 后 可 发 生 然 而, 因 继 发 原 因 导 致 肾 病 综 合 症 的 病 人 在 起 病 时 或 不 久 以 后 经 常 出 现 肾 功 能 不 全 肾 炎 病 人 表 现 重 度 蛋 白 尿 常 常 提 示 疾 病 进 展, 因 此 为 预 后 不 良 征 象 病 人 应 筛 除 常 见 潜 在 的 系 统 性 疾 病 ( 如 糖 尿 病, 淀 粉 样 变 性, 多 发 性 骨 髓 瘤,SLE) 在 体 重 下 降 和 老 人 中, 应 考 虑 恶 性 疾 病 和 药 物 相 关 性 的 原 因 其 他 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 原 因 在 中 讨 论 预 后 预 后 取 决 于 病 因 如 肾 病 综 合 症 是 由 于 可 以 治 疗 的 疾 病, 那 么 完 全 缓 解 可 发 生, 其 发 生 在 约 50% 儿 童 期 病 例 但 在 成 人 中 少 见 对 皮 质 类 固 醇 激 素 有 效 的 疾 病 中 预 后 一 般 较 好 ( 见 下 文 治 疗 ) 一 些 导 致 肾 病 综 合 症 的 疾 病 甚 至 能 在 5 年 后 自 发 缓 解

51 所 有 病 例, 预 后 可 因 感 染, 高 血 压, 明 显 氮 质 血 症, 血 尿 或 脑, 肺, 外 周 或 肾 静 脉 血 栓 形 成 而 变 坏 在 FSGS,SLE,IgA 肾 病 行 肾 移 植 的 病 人 中 复 发 率 较 高, 特 别 在 Ⅱ 型 MPGN, 但 很 少 在 Ⅰ 型 NPGN 复 发 亦 发 生 在 MGN 和 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 的 一 些 移 植 病 人 中 治 疗 治 疗 针 对 原 有 的 致 病 过 程, 并 取 决 于 肾 活 检 支 持 治 疗 包 括 每 日 约 1g/kg 的 高 质 量 生 物 蛋 白 质, 饱 和 脂 肪 和 胆 固 醇 低 但 纤 维 含 量 高 的 饮 食 蛋 白 补 充 仅 在 病 人 营 养 不 良 时 才 必 需, 而 蛋 白 仅 在 血 清 肌 酐 升 高 和 过 量 蛋 白 摄 入 加 重 蛋 白 尿 时 才 需 限 制 他 汀 类 降 脂 药 物 ( 如 普 伐 他 汀, 洛 伐 他 汀, 辛 伐 他 汀, 阿 托 伐 他 汀 ) 可 能 需 要 以 控 制 高 胆 固 醇 血 症 这 些 病 人 横 纹 肌 溶 解 发 生 率 较 高, 应 监 测 肌 酐 磷 酸 激 酶 ACE 抑 制 剂 通 常 可 降 低 蛋 白 尿 和 脂 血 症, 但 在 中 度 至 重 度 肾 功 能 不 全 的 病 人 中 可 能 加 重 高 钾 血 症 应 行 分 阶 段 运 动 钾 摄 入 应 每 日 约 1mmol/kg 如 果 低 钠 血 症 存 在, 液 体 摄 入 需 限 制 如 大 量 利 尿 出 现 和 水 肿 消 退, 钠 摄 入 限 制 可 放 松 如 果 腹 水 存 在, 反 复 少 量 进 餐 可 能 有 帮 助 为 了 控 制 症 状 性 水 肿, 推 荐 限 (100mmol/L) 噻 嗪 类 或 袢 利 尿 剂 可 以 使 用 但 可 能 损 及 肾 功 能, 并 易 导 致 血 栓 形 成 如 果 低 血 容 量 很 严 重 且 危 及 生 命, 输 入 血 浆 和 白 蛋 白 是 恰 当 的 高 血 压 应 治 疗, 常 用 ACE 抑 制 剂 和 利 尿 剂 或 偶 尔 用 其 他 药 物 常 出 现 血 栓 形 成, 应 仔 细 查 找 ( 特 别 是 深 静 脉 血 栓 形 成 和 肺 栓 子 ) 如 血 清 白 蛋 白 <2 5g/dl 或 血 栓 - 栓 塞 存 在, 预 防 性 使 用 抗 凝 剂 可 能 有 用 感 染 ( 特 别 是 菌 尿, 心 内 膜 炎 和 腹 膜 炎 ) 危 及 生 命, 应 仔 细 查 找 并 迅 速 治 疗 去 除 感 染 性 抗 原 ( 如 葡 萄 球 菌 和 链 球 菌 性 心 内 膜 炎, 人 工 血 管 肾 炎, 疟 疾, 梅 毒, 血 吸 虫 ) 可 能 治 愈 肾 病 综 合 症 使 用 脱 敏 疗 法 可 逆 转 过 敏 性 肾 病 导 致 的 肾 病 综 合 症 ( 如 橡 树 或 常 春 藤 毒 素, 昆 虫 抗 原 ) 去 除 肾 毒 性 物 质 ( 如 金, 青 霉 胺, 非 类 固 醇 抗 炎 药 ) 可 引 发 缓 解 二 微 小 病 变 ( 类 脂 性 肾 病 ;Nil 病 ) 主 要 发 生 在 儿 童, 以 突 然 起 病 的 水 肿, 高 度 选 择 性 大 量 蛋 白 尿, 尿 沉 渣 无 异 常, 肾 功 能 和 血 压 正 常 为 特 征 的 一 种 疾 病 病 因 学 和 病 理 生 理 学

52 特 发 性 微 小 病 变 (MCD) 在 4-8 岁 (90%) 儿 童 中 为 最 常 见 的 肾 病 综 合 症 病 因, 但 亦 可 发 生 于 成 人 (20%) 素 因 性 疾 病 ( 如 血 吸 虫 在 埃 及, 疟 疾 在 尼 日 利 亚 ) 的 地 域 流 行 是 本 病 的 一 个 流 行 因 素 MCD 与 T 细 胞 淋 巴 瘤, 霍 奇 金 病, 非 类 固 醇 抗 炎 药 诱 导 的 小 管 间 质 性 肾 炎 有 关 一 般 认 为 是 因 为 T- 细 胞 亚 型 间 的 不 平 衡 和 细 胞 介 导 免 疫 失 调 而 产 生 一 种 通 透 活 性 的 细 胞 因 子 造 成 这 种 细 胞 因 子 活 性 在 病 毒 感 染 ( 麻 疹 ) 和 应 用 类 皮 质 激 素 和 细 胞 毒 性 药 物 时 因 T 细 胞 抑 制 而 减 轻 明 显 形 态 学 改 变 仅 在 电 镜 下 可 见, 上 皮 足 细 胞 的 足 突 弥 漫 性 水 肿 ( 消 失 ) 虽 然 无 蛋 白 尿 存 在 时 无 足 突 消 失, 但 足 突 表 现 正 常 时 也 可 能 发 生 大 量 蛋 白 尿 系 膜 细 胞 增 生 发 生 于 5% 病 人 中 症 状, 体 征 和 诊 断 MCD 特 征 为 肾 病 综 合 症 不 伴 高 血 压 或 氮 质 血 症, 镜 下 血 尿 发 生 于 约 20% 患 者 中 氮 质 血 症 可 发 生 于 非 特 发 性 病 例 和 >60 岁 的 病 人 中 MCD 的 蛋 白 尿 是 对 于 白 蛋 白 高 选 择 性 的 在 儿 童 中, 除 非 出 现 不 典 型 表 现, 以 皮 质 类 固 醇 激 素 试 验 性 治 疗 可 证 实 诊 断 如 果 出 现 皮 质 类 固 醇 激 素 无 效 伴 小 管 功 能 缺 陷 引 起 肾 性 糖 尿, 氨 基 酸 尿, 肾 小 管 酸 中 毒 和 磷 酸 盐 消 耗, 则 较 MCD 来 说, 诊 断 更 倾 向 于 FSGS 在 皮 质 类 固 醇 激 素 无 效 的 儿 童 和 成 人 中,MCD 诊 断 靠 肾 活 检 电 镜 检 查 预 后 和 治 疗 预 后 好 自 发 性 缓 解 发 生 在 40% 的 病 例 中, 进 展 至 肾 衰 少 见 (5%) 80%-90% 的 病 人 对 于 最 初 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 有 效 ( 儿 童 强 的 松 每 日 60mg/m2 口 服 4-6 周, 成 人 每 日 1-1 5mg/kg 口 服 6-8 周 ), 但 其 中 40%-60% 复 发 有 效 的 病 人 ( 即 蛋 白 尿 消 失 或 水 肿 出 现 利 尿 ) 应 继 续 服 用 强 的 松 2 周, 后 改 为 维 持 剂 量 以 最 少 毒 性 ( 儿 童 2-3mg/kg 隔 日 服 用 4-6 周, 成 人 8-12 周, 随 后 4 个 月 内 逐 渐 撤 停 ) 较 长 时 间 的 初 始 治 疗 及 强 的 松 缓 慢 撤 药 可 减 少 复 发 率 皮 质 类 固 醇 激 素 无 效 者 可 能 因 为 有 局 灶 硬 化 皮 质 类 固 醇 激 素 无 效 者 ( 儿 童 <5%, 成 人 中 >10%), 经 常 复 发 和 皮 质 类 固 醇 激 素 依 赖 的 病 人, 口 服 细 胞 毒 性 药 物 ( 通 常 是 环 磷 酰 胺 每 日 2-3mg/kg12 周 或 苯 丁 酸 氮 芥 每 日 0.15mg/kg8 周 ) 可 获 长 时 间 缓 解 然 而, 这 些 药 物 可 能 诱 发 性 腺 抑 制 ( 最 严 重 是 在 青 春 期 前 ), 环 磷 酰 胺 可 引 起 出 血 性 膀 胱 炎, 骨 髓 抑 制 及 淋 巴 细 胞 功 能 抑

53 制 应 经 常 行 全 血 细 胞 计 数 监 测 剂 量, 出 血 性 膀 胱 炎 可 通 过 尿 液 分 析 检 查 成 人 特 别 是 年 龄 较 大 或 高 血 压 者 易 有 细 胞 毒 性 药 物 的 医 源 性 并 发 症 另 一 种 方 法 是 口 服 环 孢 素 每 日 5mg/kg, 分 2 次 服 用, 应 用 全 血 单 克 隆 抗 体 放 免 测 定 法 调 整 谷 浓 度 为 μg/L( nmol/L) 在 超 过 80% 病 人 中 获 完 全 缓 解, 治 疗 常 持 续 1-2 年 以 防 复 发 对 于 无 效 病 人, 其 他 治 疗 包 括 ACE 抑 制 剂, 硫 鸟 嘌 呤, 长 期 左 旋 咪 唑 或 硫 唑 嘌 呤 治 疗 除 了 降 低 蛋 白 尿 及 可 能 不 影 响 结 果 的 肾 病 综 合 症 其 他 表 现 外, 其 危 险 性 也 需 考 虑 三 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 以 隐 匿 性 起 病 的 蛋 白 尿, 轻 度 血 尿, 高 血 压 和 氮 质 血 症 为 特 征 的 一 种 疾 病, 主 要 发 生 于 青 春 期, 但 也 见 于 青 年 和 中 年 人 病 因 学 和 组 织 学 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 (FSGS) 是 成 年 人 肾 病 综 合 症 中 第 三 个 最 常 见 病 因 (20%-30%), 特 别 在 黑 人 FSGS 是 特 发 性 的, 但 也 与 静 脉 用 药 有 关, 可 发 现 于 20% 的 非 同 性 恋 HIV 阳 性 者 中 有 证 据 提 示 一 种 非 免 疫 球 蛋 白 循 环 因 子 介 导 肾 小 球 蛋 白 通 透 性 增 加 肾 小 球 对 蛋 白 通 透 性 的 改 变 可 引 起 硬 化 FSGS 开 始 于 近 髓 质 肾 小 球 ( 在 活 检 样 本 中 易 得 不 到 ) 表 现 为 节 段 性 玻 璃 样 变, 结 节 状 或 粗 颗 粒 状 IgM 和 C3 沉 积 及 弥 漫 性 足 细 胞 足 突 消 失 可 发 生 球 性 硬 化, 导 致 肾 小 球 萎 缩 症 状, 体 征 和 诊 断 尽 管 有 时 唯 一 的 征 象 为 无 症 状 性 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿,FSGS 病 人 通 常 表 现 为 肾 病 综 合 症 伴 血 尿, 高 血 压 和 肾 功 能 不 全 蛋 白 尿 典 型 的 为 非 选 择 性 的 IgG 水 平 常 常 降 低 诊 断 通 过 肾 活 检 证 实 预 后 和 治 疗 因 为 治 疗 不 是 很 有 效 及 自 发 缓 解 少 见, 故 预 后 差 50% 以 上 病 人 10 年 内 发 生 肾 衰,20%2 年 内 发 生 终 末 期 肾 衰 较 儿 童 来 说, 成 人 患 病 进 展 更 快 毛 细 血 管 腔 消 失 ( 塌 陷 型 变 异 ) 提 示 预 后 差 怀 孕 可 加 重 FSGS 在 20%-30% 肾 移 植 病 人 中 FSGS 复 发, 移 植 后 数 小 时 内 有 时 蛋 白 尿 即 出 现 复 发 FSGS 病 人 中,30%-50% 移 植 肾 丧 失 ; 年 幼 儿 童, 起 病 后 3 年 内 发 展 至 肾 衰 及

54 伴 系 膜 增 生 病 人 危 险 性 最 高 FSGS 因 海 洛 因 成 瘾 致 肾 病 综 合 症, 如 在 疾 病 早 期 停 止 用 海 洛 因 可 使 肾 病 综 合 症 完 全 缓 解 FSGS 有 时 自 发 消 退 或 对 皮 质 类 固 醇 激 素 有 效 ( 如 强 的 松 40-80mg/d8-12 周, 随 之 隔 日 强 的 松 30-40mg8-12 周 ) 若 仅 轻 度 改 善 或 出 现 复 发 时, 加 环 磷 酰 胺 ( 每 日 2-3mg/kg12 周 ) 或 环 孢 霉 素 ( 成 人 每 日 5mg/kg 或 儿 童 每 日 6mg/kg16 周 ) 可 引 起 缓 解 对 于 晚 期 的 疾 病, 倾 向 于 长 期 使 用 ACE 抑 制 剂 以 减 少 蛋 白 尿, 并 可 能 减 慢 疾 病 进 展 另 一 种 选 择 是 血 浆 置 换 合 并 藤 霉 素 免 疫 抑 制 积 极 治 疗 可 减 少 进 展 至 肾 功 能 不 全 但 增 加 了 产 生 严 重 并 发 症 的 危 险 抗 凝 剂 和 抗 血 栓 形 成 的 用 处 还 未 确 定 四 HIV 相 关 肾 病 这 种 FSGS 变 型 通 常 发 生 于 HIV 阳 性 用 海 洛 因 的 黑 人, 白 人 中 少 见 光 镜 显 示 毛 细 血 管 塌 陷 和 小 管 扩 张, 但 无 间 质 纤 维 化 和 小 管 萎 缩 在 内 皮 细 胞 内 小 管 网 状 包 涵 体 可 见, 与 SLE 相 似 HIV 相 关 肾 病 可 伴 艾 滋 病 症 状 或 艾 滋 病 相 关 综 合 症, 常 表 现 为 轻 度 氮 质 血 症 和 严 重 蛋 白 尿, 超 声 见 肾 脏 体 积 增 大, 回 声 增 强,3-4 月 内 快 速 进 展 至 终 末 期 肾 衰 血 压 正 常 和 持 续 增 大 的 肾 脏 可 鉴 别 这 种 变 型 预 后 差, 并 取 决 于 基 础 疾 病 治 疗 为 治 表 和 支 持 性 治 疗 五 膜 性 肾 小 球 肾 炎 以 隐 匿 性 水 肿, 重 度 蛋 白 尿 起 病, 尿 沉 渣 正 常, 肾 功 能 正 常, 血 压 正 常 或 升 高 为 特 征 的 一 种 疾 病 ( 主 要 在 成 人 ) 病 因 学 和 组 织 学 膜 性 肾 小 球 肾 炎 (MGN) 大 多 影 响 成 人, 是 超 过 40 岁 病 人 肾 病 综 合 症 的 最 常 见 原 因 其 经 常 为 特 发 性, 但 亦 可 能 继 发 于 药 物 ( 金, 青 霉 胺 ), 感 染 ( 乙 肝 病 毒 ), 自 身 免 疫 疾 病 (SLE) 或 恶 性 疾 病 ( 霍 奇 金 或 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤, 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病, 肺, 结 肠, 胃, 乳 腺 或 肾 实 体 癌, 黑 色 素 瘤 ) 尽 管 少 见, 儿 童 MGN 通 常 是 因 乙 肝 病 毒 或 SLE 引 起 电 镜 下 可 见 免 疫 复 合 物 呈 致 密 沉 积 物, 在 疾 病 早 期 有 上 皮 下 致 密 沉 积 物, 在 沉 积 物 之 间 致 密 层 上 呈 驼 峰 其 后, 沉 积 物 在 肾 小 球 基 底 膜 (GBM) 内 出 现 及 基 底 膜

55 明 显 增 厚 沿 GBM 有 弥 漫 性 颗 粒 状 IgG 沉 积, 无 细 胞 增 生, 渗 出 或 坏 死 症 状, 体 征 和 诊 断 肾 病 综 合 症 起 病 隐 匿, 病 人 典 型 表 现 为 水 肿 和 肾 病 范 围 蛋 白 尿, 偶 尔 有 镜 下 血 尿 和 高 血 压 仅 20% 病 人 具 有 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 C3 和 C4 水 平 正 常,GFR 正 常 或 降 低, 尿 蛋 白 为 不 同 的 选 择 性 相 关 疾 病 ( 如 慢 性 免 疫 复 合 物 或 胶 原 血 管 疾 病, 慢 性 感 染, 肿 瘤 ) 可 在 最 初 表 现 中 看 到 寻 找 潜 伏 恶 性 疾 病 (2% 病 例 ), 特 别 是 在 体 重 下 降, 有 不 能 解 释 的 贫 血 或 大 便 血 红 素 阳 性 或 老 人 中 药 物 诱 发 MGN 也 应 考 虑 到 并 发 症 包 括 肾 静 脉 血 栓 形 成, 栓 塞, 间 质 性 肾 炎 和 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 肾 活 检 可 证 实 诊 断 预 后 和 治 疗 大 多 数 病 人 病 程 相 对 良 性, 约 25% 可 自 发 缓 解,25% 发 展 为 持 续 性 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿,25% 成 为 持 续 性 肾 病 综 合 症,25% 进 展 至 终 末 期 肾 衰 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 的 妇 女, 儿 童 和 年 轻 人 及 诊 断 3 年 后 肾 功 能 一 直 正 常 者 很 少 会 出 现 疾 病 进 展 无 症 状 伴 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 病 人 不 治 疗, 因 为 其 长 期 预 后 好 然 而, 肾 功 能 应 定 期 监 测 以 评 估 可 能 疾 病 进 展 肾 病 范 围 蛋 白 尿 病 人 无 症 状 或 伴 可 由 利 尿 剂 控 制 的 水 肿 应 随 访, 因 为 约 50% 的 病 人 会 在 3-4 年 内 部 分 或 全 部 缓 解 免 疫 抑 制 药 物 仅 用 于 有 症 状 的 肾 病 综 合 症 病 人 和 那 些 疾 病 进 展 危 险 性 最 大 者 :>50 岁 的 男 性 伴 蛋 白 尿 10g/d; 尿 β- 微 球 蛋 白 升 高 ; 及 开 始 时 血 清 肌 酐 升 高 者 每 日 口 服 细 胞 毒 性 药 物 比 静 脉 冲 击 似 更 有 效 (80% 部 分 或 完 全 缓 解 ) 通 常, 环 磷 酰 胺 ( 每 日 1 5/mg/kg) 或 苯 丁 酸 氮 芥 ( 每 日 0.2mg/kg) 共 用 6-12 个 月, 合 并 强 的 松 (60mg/d 或 隔 日 120mg) 对 于 不 能 耐 受 细 胞 毒 性 药 物 的 病 人, 使 用 环 孢 素 每 日 4-6mg/kg, 共 4 个 月 可 能 有 效 其 他 未 证 明 明 否 长 期 疗 效 的 治 疗 包 括 ACE 抑 制 剂, 静 脉 注 射 免 疫 球 蛋 白 和 应 用 非 类 固 醇 抗 炎 药 六 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 一 类 不 常 见 的 疾 病 ( 主 要 是 儿 童 ), 表 现 为 肾 病 综 合 症 伴 镜 下 血 尿 或 在 较 少 见 的 情 况 下 表 现 为 急 性 肾 炎 综 合 症 病 因 学 和 组 织 学 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 (MPGN) 似 乎 是 一 组 异 质 性 的 免 疫 介 导 疾 病, 一 些 证 据

56 支 持 其 为 遗 传 造 成 的 家 系 或 同 胞 中 患 镰 状 细 胞 病, 部 分 脂 肪 代 谢 障 碍, 先 天 性 补 体 成 分 缺 乏 和 唐 氏 综 合 症 的 有 高 危 险 性 尽 管 为 典 型 原 发 性 特 发 性 肾 脏 疾 病,MPGN 可 能 发 生 于 系 统 性 疾 病 ( 如 SLE, 混 合 性 冷 球 蛋 白 血 症, 慢 性 活 动 性 肝 炎 ), 肿 瘤 疾 病 ( 如 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病, 淋 巴 瘤, 肾 胚 细 胞 瘤 ) 或 感 染 性 疾 病 ( 细 菌 性 心 内 膜 炎, 内 脏 脓 肿,HIV, 疟 疾, 血 吸 虫 ) 的 病 人 根 据 肾 小 球 超 微 结 构 的 不 同, 有 两 种 形 式 的 特 发 性 MPGN:Ⅰ 型 ( 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎 ) 占 80%-85%,Ⅱ 型 ( 致 密 沉 积 物 病 ) 占 15%-20% 男 性 和 女 性 同 等 受 累 MPGN 在 白 种 人 中 较 其 他 种 族 多 见 在 过 去 的 20 年 中,Ⅰ 型 发 病 率 显 著 减 少, 可 能 因 为 生 活 条 件 的 改 善, 环 境 卫 生 转 好, 感 染 性 疾 病 发 病 率 和 严 重 程 度 降 低 Ⅱ 型 主 要 发 生 在 年 轻 病 人, 发 病 率 未 变, 其 致 病 机 制 不 明 Ⅰ 型 MPGN 中, 内 皮 下 电 子 致 密 物 ( 主 要 是 C3 和 IgG 或 IgM) 和 系 膜 基 质 散 在 分 布 于 内 皮 细 胞 和 GBM 间 GBM 重 叠 产 生 典 型 的 双 轨 征 或 双 层 轮 廓 Ⅱ 型 MPGN 中, 含 C3 电 子 致 密 物 以 特 殊 的 带 状, 部 分 地 替 代 了 致 密 层 使 GBM 增 厚 两 型 皆 可 因 肾 小 球 硬 化 导 致 肾 衰, 似 乎 是 因 为 慢 性 免 疫 复 合 物 于 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 和 系 膜 区 中 沉 积 Ⅰ 型 MPGN 通 过 经 典 途 径 激 活 补 体, 而 Ⅱ 型 MPGN 以 替 代 途 径 激 活 补 体 症 状, 体 征 和 诊 断 MPGN 伴 肾 病 综 合 症 发 生 于 60%-80% 的 病 例 中, 通 常 有 镜 下 血 尿 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 仅 发 生 于 不 足 30% 的 病 人 中 急 性 肾 炎 表 现 占 10%-20% 有 时 出 现 肉 眼 血 尿, 氮 质 血 症 和 高 血 压 MPGN 病 人 可 以 是 无 症 状 的, 仅 存 在 血 尿 和 蛋 白 尿 临 床 上 严 重 程 度 的 自 发 波 动 很 典 型 低 补 体 血 症 起 因 是 多 因 素 的, 仅 被 当 作 为 一 个 标 志 正 色 素 - 正 细 胞 性 贫 血 常 见, 与 肾 功 能 不 全 有 关 血 小 板 减 少 和 血 小 板 源 性 生 长 因 子 激 活 出 现 在 多 数 MPGN 病 人 中 需 行 血 清 学 试 验 以 排 除 SLE, 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒, 混 合 型 冷 球 蛋 白 血 症 等 经 常 引 起 MPGN 的 系 统 性 疾 病 诊 断 依 赖 于 肾 活 检 Ⅰ 型 MPGN, 肾 功 能 不 全 常 与 血 清 肌 酐 浓 度 升 高 和 活 检 时 存 在 小 管 间 质 损 害 有 关, 继 而 出 现 持 续 性 高 血 压 和 严 重 蛋 白 尿 Ⅱ 型 和 Ⅰ 型 临 床 表 现 经 常 不 能 区 分, 尽 管 急 性 肾 炎 综 合 症 在 Ⅱ 型 中 更 常 见 预 后 和 治 疗

57 Ⅰ 型 MPGN 通 常 进 展 缓 慢,Ⅱ 型 较 快 一 般 长 期 预 后 差 50% 患 者 于 3-5 年 内 发 生 始 末 期 肾 衰,10 年 时 为 75%;5 年 时, 仅 有 25% 的 病 人 肾 功 能 正 常 自 发 缓 解 率 不 到 5% MPGNⅠ 型 在 30% 肾 移 植 病 人 中 复 发,Ⅱ 型 为 90% 在 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 的 病 人 特 殊 治 疗 可 能 不 需 要, 因 为 其 长 期 治 疗 结 果 相 对 较 好 在 肾 病 儿 童 中, 隔 日 用 强 的 松 2 5mg/kg( 最 大 剂 量 80mg) 治 疗 1 年, 继 而 减 药 至 维 持 剂 量 20mg3-10 年, 可 能 使 肾 功 能 保 持 稳 定 然 而, 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 可 引 起 严 重 的 生 长 迟 缓 和 高 血 压 在 成 人 中 未 显 示 出 明 显 的 益 处 在 成 人 中 双 嘧 达 莫 (225mg/d) 合 并 阿 司 匹 林 (975mg/d) 治 疗 1 年 可 使 肾 功 能 在 3-5 年 内 保 持 稳 定, 但 长 期 疗 效 还 不 肯 定 可 能 需 要 延 长 治 疗 其 他 治 疗 方 法 包 括 干 扰 素 合 并 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 丙 肝 病 毒 相 关 性 疾 病 和 血 浆 置 换 治 疗 伴 发 的 严 重 冷 球 蛋 白 血 症 或 RPGN ACE 抑 制 剂 可 减 少 蛋 白 尿, 并 有 助 控 制 高 血 压 七 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 一 种 表 现 为 不 同 程 度 的 蛋 白 尿, 常 伴 血 尿, 由 系 膜 区 免 疫 复 合 物 沉 积 或 形 成 导 致 的 疾 病 病 因 学 和 组 织 学 尽 管 发 病 率 不 明, 在 因 蛋 白 尿, 血 尿 或 氮 质 血 症 而 行 肾 活 检 的 病 例 中 此 病 占 5%-10% 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 以 光 镜 下 正 常, 电 镜 和 免 疫 荧 光 示 系 膜 细 胞 及 基 质 增 多, 基 质 中 含 IgM 或 IgA 和 C3 沉 积 为 特 征 症 状, 体 征 和 诊 断 不 同 程 度 蛋 白 尿, 经 常 伴 血 尿 超 过 75% 的 病 例 中 发 生 肾 病 综 合 症 20% 有 镜 下 血 尿,35% 伴 轻 度 高 血 压 在 25%-50% 病 人 诊 断 时 有 中 度 氮 质 血 症 50%- 70% 病 例 存 在 循 环 免 疫 复 合 物 能 鉴 别 本 病 与 表 现 为 蛋 白 尿 伴 或 不 伴 血 尿 的 其 他 原 因 的 临 床 或 实 验 室 特 征 很 少 需 排 除 系 膜 性 狼 疮 性 肾 炎,IgA 肾 病, 过 敏 性 紫 癜 和 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 消 退 期 诊 断 靠 肾 活 检 组 织 检 查 预 后 和 治 疗 病 人 如 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 预 后 较 差, 因 为 他 们 常 进 展 至 肾 功 能 不 全, 某 些 病 例 至 终 末 期 肾 衰 其 他 在 诊 断 时 不 利 于 预 后 的 指 示 为 氮 质 血 症, 镜 下 血 尿, 节 段 性 肾 小 球 硬 化 和 系 膜 基 质 和 系 膜 细 胞 明 显 增 多

58 成 人 伴 重 度 蛋 白 尿 可 能 对 大 剂 量 口 服 强 的 松 (60mg/d 或 隔 日 120mg) 有 效 尽 管 有 20%-60% 可 缓 解, 但 经 常 复 发, 部 分 缓 解 和 糖 皮 质 激 素 依 赖 常 见 糖 皮 质 激 素 无 效 最 可 能 在 血 尿 存 在 时 在 儿 童 中 对 糖 皮 质 激 素 无 效 者 肾 病 综 合 症 迟 发 缓 解 常 见 八 先 天 性 肾 病 综 合 症 弥 漫 性 系 膜 硬 化 少 见, 但 在 美 国 较 芬 兰 型 常 见 它 的 遗 传 模 式 不 明 病 人 有 严 重 蛋 白 尿 需 行 双 侧 肾 切 除, 疾 病 早 期 应 开 始 透 析 以 改 善 营 养 缺 乏 和 促 进 生 长 此 病 在 肾 移 植 后 常 会 复 发 芬 兰 型 肾 病 综 合 症 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传 急 骤 进 展 性, 常 在 1 年 内 需 行 透 析 大 多 数 病 人 在 1 岁 内 死 亡, 但 少 部 分 病 人 可 由 营 养 支 持 直 至 肾 衰 发 生, 然 后 行 透 析 或 移 植 九 表 现 为 肾 病 综 合 症 的 多 系 统 疾 病 几 种 疾 病 表 现 为 明 显 的 蛋 白 尿 因 为 它 们 的 临 床 相 关 性, 下 面 讨 论 糖 尿 病 肾 病 和 SLE 肾 炎 1. 糖 尿 病 肾 病 流 行 病 学 和 发 病 机 制 糖 尿 病 肾 病 (DN) 在 美 国 是 终 末 期 肾 衰 的 最 常 见 原 因 在 Ⅱ 型 糖 尿 病 病 人 中, 肾 衰 流 行 率 保 守 估 计 可 能 在 20%-30% 肾 衰 特 别 在 患 Ⅱ 型 糖 尿 病 的 黑 人, 亚 洲 人 和 西 班 牙 人 中 常 见 在 终 末 期 肾 衰 病 人 中, 约 20%-30% 为 Ⅰ 型 糖 尿 病,70%- 80% 为 Ⅱ 型 糖 尿 病 发 病 机 制 很 复 杂, 可 能 机 制 是 激 素 和 代 谢 异 常 及 肾 血 流 动 力 学 改 变 伴 功 能 亢 进 和 肾 肥 大 早 期 的 功 能 异 常 高 滤 过 是 唯 一 相 对 预 示 肾 衰 发 展 的 指 示 高 血 糖 症 造 成 肾 小 球 蛋 白 糖 基 化, 可 能 与 系 膜 细 胞 增 生 和 基 质 变 宽 及 血 管 内 皮 损 伤 有 关 GBM 一 般 变 厚 弥 漫 或 结 节 性 毛 细 血 管 间 肾 小 球 硬 化 损 害 很 突 出 入 球 与 出 球 小 动 脉 呈 明 显 玻 璃 样 变 性 如 动 脉 硬 化, 可 存 在 间 质 纤 维 化 和 小 管 萎 缩 与 终 末 期 肾 衰 进 展 有 关 的 唯 一 表 现 似 为 系 膜 基 质 增 宽 症 状, 体 征 和 诊 断 MPGN 伴 肾 病 综 合 症 发 生 于 60%-80% 的 病 例 中, 通 常 有 镜 下 血 尿 非 肾 病

59 范 围 蛋 白 尿 仅 发 生 于 不 足 30% 的 病 人 中 急 性 肾 炎 表 现 占 10%-20% 有 时 出 现 肉 眼 血 尿, 氮 质 血 症 和 高 血 压 MPGN 病 人 可 以 是 无 症 状 的, 仅 存 在 血 尿 和 蛋 白 尿 临 床 上 严 重 程 度 的 自 发 波 动 很 典 型 低 补 体 血 症 起 因 是 多 因 素 的, 仅 被 当 作 为 一 个 标 志 正 色 素 - 正 细 胞 性 贫 血 常 见, 与 肾 功 能 不 全 有 关 血 小 板 减 少 和 血 小 板 源 性 生 长 因 子 激 活 出 现 在 多 数 MPGN 病 人 中 需 行 血 清 学 试 验 以 排 除 SLE, 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒, 混 合 型 冷 球 蛋 白 血 症 等 经 常 引 起 MPGN 的 系 统 性 疾 病 诊 断 依 赖 于 肾 活 检 Ⅰ 型 MPGN, 肾 功 能 不 全 常 与 血 清 肌 酐 浓 度 升 高 和 活 检 时 存 在 小 管 间 质 损 害 有 关, 继 而 出 现 持 续 性 高 血 压 和 严 重 蛋 白 尿 Ⅱ 型 和 Ⅰ 型 临 床 表 现 经 常 不 能 区 分, 尽 管 急 性 肾 炎 综 合 症 在 Ⅱ 型 中 更 常 见 预 后 和 治 疗 Ⅰ 型 MPGN 通 常 进 展 缓 慢,Ⅱ 型 较 快 一 般 长 期 预 后 差 50% 患 者 于 3-5 年 内 发 生 始 末 期 肾 衰,10 年 时 为 75%;5 年 时, 仅 有 25% 的 病 人 肾 功 能 正 常 自 发 缓 解 率 不 到 5% MPGNⅠ 型 在 30% 肾 移 植 病 人 中 复 发,Ⅱ 型 为 90% 在 非 肾 病 范 围 蛋 白 尿 的 病 人 特 殊 治 疗 可 能 不 需 要, 因 为 其 长 期 治 疗 结 果 相 对 较 好 在 肾 病 儿 童 中, 隔 日 用 强 的 松 2 5mg/kg( 最 大 剂 量 80mg) 治 疗 1 年, 继 而 减 药 至 维 持 剂 量 20mg3-10 年, 可 能 使 肾 功 能 保 持 稳 定 然 而, 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 可 引 起 严 重 的 生 长 迟 缓 和 高 血 压 在 成 人 中 未 显 示 出 明 显 的 益 处 在 成 人 中 双 嘧 达 莫 (225mg/d) 合 并 阿 司 匹 林 (975mg/d) 治 疗 1 年 可 使 肾 功 能 在 3-5 年 内 保 持 稳 定, 但 长 期 疗 效 还 不 肯 定 可 能 需 要 延 长 治 疗 其 他 治 疗 方 法 包 括 干 扰 素 合 并 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 丙 肝 病 毒 相 关 性 疾 病 和 血 浆 置 换 治 疗 伴 发 的 严 重 冷 球 蛋 白 血 症 或 RPGN ACE 抑 制 剂 可 减 少 蛋 白 尿, 并 有 助 控 制 高 血 压 十 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 一 种 表 现 为 不 同 程 度 的 蛋 白 尿, 常 伴 血 尿, 由 系 膜 区 免 疫 复 合 物 沉 积 或 形 成 导 致 的 疾 病 病 因 学 和 组 织 学 尽 管 发 病 率 不 明, 在 因 蛋 白 尿, 血 尿 或 氮 质 血 症 而 行 肾 活 检 的 病 例 中 此 病 占 5%-10% 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 以 光 镜 下 正 常, 电 镜 和 免 疫 荧 光 示 系 膜 细 胞 及

60 基 质 增 多, 基 质 中 含 IgM 或 IgA 和 C3 沉 积 为 特 征 症 状, 体 征 和 诊 断 不 同 程 度 蛋 白 尿, 经 常 伴 血 尿 超 过 75% 的 病 例 中 发 生 肾 病 综 合 症 20% 有 镜 下 血 尿,35% 伴 轻 度 高 血 压 在 25%-50% 病 人 诊 断 时 有 中 度 氮 质 血 症 50%- 70% 病 例 存 在 循 环 免 疫 复 合 物 能 鉴 别 本 病 与 表 现 为 蛋 白 尿 伴 或 不 伴 血 尿 的 其 他 原 因 的 临 床 或 实 验 室 特 征 很 少 需 排 除 系 膜 性 狼 疮 性 肾 炎,IgA 肾 病, 过 敏 性 紫 癜 和 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 消 退 期 诊 断 靠 肾 活 检 组 织 检 查 预 后 和 治 疗 病 人 如 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 预 后 较 差, 因 为 他 们 常 进 展 至 肾 功 能 不 全, 某 些 病 例 至 终 末 期 肾 衰 其 他 在 诊 断 时 不 利 于 预 后 的 指 示 为 氮 质 血 症, 镜 下 血 尿, 节 段 性 肾 小 球 硬 化 和 系 膜 基 质 和 系 膜 细 胞 明 显 增 多 成 人 伴 重 度 蛋 白 尿 可 能 对 大 剂 量 口 服 强 的 松 (60mg/d 或 隔 日 120mg) 有 效 尽 管 有 20%-60% 可 缓 解, 但 经 常 复 发, 部 分 缓 解 和 糖 皮 质 激 素 依 赖 常 见 糖 皮 质 激 素 无 效 最 可 能 在 血 尿 存 在 时 在 儿 童 中 对 糖 皮 质 激 素 无 效 者 肾 病 综 合 症 迟 发 缓 解 常 见 十 一 先 天 性 肾 病 综 合 症 弥 漫 性 系 膜 硬 化 少 见, 但 在 美 国 较 芬 兰 型 常 见 它 的 遗 传 模 式 不 明 病 人 有 严 重 蛋 白 尿 需 行 双 侧 肾 切 除, 疾 病 早 期 应 开 始 透 析 以 改 善 营 养 缺 乏 和 促 进 生 长 此 病 在 肾 移 植 后 常 会 复 发 芬 兰 型 肾 病 综 合 症 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传 急 骤 进 展 性, 常 在 1 年 内 需 行 透 析 大 多 数 病 人 在 1 岁 内 死 亡, 但 少 部 分 病 人 可 由 营 养 支 持 直 至 肾 衰 发 生, 然 后 行 透 析 或 移 植 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 发 病 率 和 病 理 学 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 可 表 现 为 肾 炎 综 合 症, 但 更 常 见 为 肾 病 综 合 症 尿 液 异 常 和 氮 质 血 症 发 生 在 约 50% 的 SLE 病 人 中 总 发 病 率 可 能 >90%, 因 为 可 疑 SLE 而 无 肾 脏 疾 病 的 临 床 证 据 的 病 人 肾 活 检 常 示 局 灶 或 弥 漫 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 大 多 数 病 人 证 明 为 免 疫 复 合 物 介 导 肾 小 球 肾 炎 疾 病 病 理 学 分 类 为 系 膜 型 (10%-20% 的 病 例 ), 局 灶 增 生 型 (10%-20%), 弥 漫 增 生 型 (40%-70%) 和 膜 型

61 (10%-20%) 每 一 类 组 织 学, 临 床 及 预 后 表 现 不 同, 然 而 会 发 生 相 当 的 重 叠 SLE 肾 小 球 肾 炎 免 疫 复 合 物 包 括 核 抗 原 ( 特 别 是 DNA), 高 亲 和 力 结 合 补 体 的 IgG 抗 核 抗 体 和 DNA 抗 体 内 皮 下, 膜 内 或 上 皮 下 沉 积 物 为 特 征 性 的 在 免 疫 复 合 物 沉 积 处, 免 疫 荧 光 补 体,IgG,IgA 和 IgM 以 不 同 比 例 染 色 阳 性 因 为 肾 脏 对 于 损 害 的 反 应 有 限, 各 种 类 型 SLE 肾 小 球 肾 炎 与 其 他 肾 小 球 病 变 相 似 例 如, 膜 型 和 弥 漫 增 生 型 SLE 肾 小 球 肾 炎 组 织 学 上 分 别 与 特 发 性 膜 性 肾 小 球 肾 炎 和 I 型 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 相 似 免 疫 荧 光 和 电 镜 中 提 示 SLE 肾 小 球 肾 炎 的 表 现 包 括 内 皮 细 胞 内 管 网 状 结 构 和 沿 小 管 基 底 膜 及 小 血 管 的 免 疫 沉 积 症 状, 体 征 和 诊 断 多 数 肾 脏 异 常 表 现 出 现 在 SLE 诊 断 后 1 年 内, 诊 断 或 怀 疑 SLE 时 应 查 找 是 否 存 在 肾 脏 病 最 常 见 的 征 象 为 蛋 白 尿 ; 镜 下 血 尿 和 红 细 胞 管 型 亦 出 现 通 常, 血 清 肌 酐 在 诊 断 后 最 初 几 年 内 进 行 性 升 高 血 清 补 体 水 平 下 降 或 抗 DNA 抗 体 滴 度 升 高 提 示 免 疫 活 性 升 高 和 可 能 有 肾 病 进 展 肾 活 检 对 于 明 确 SLE 肾 小 球 肾 炎 分 型, 预 后 和 治 疗 重 要 预 后 和 治 疗 血 清 补 体 水 平 下 降 或 抗 DNA 抗 体 滴 度 升 高 是 肾 病 恶 化 的 直 接 证 据 应 严 密 监 测, 但 单 一 实 验 室 检 查 不 能 对 不 良 病 程 可 靠 预 示 肾 炎 性 尿 沉 渣, 严 重 蛋 白 尿 或 血 清 肌 酐 浓 度 进 行 性 升 高 是 不 良 的 预 兆, 为 需 要 治 疗 的 指 征 在 肾 活 检 中, 高 度 增 生, 纤 维 蛋 白 样 坏 死, 细 胞 性 新 月 体 或 广 泛 内 皮 下 免 疫 复 合 物 沉 积 是 预 后 差 的 征 象, 提 示 需 加 强 治 疗 膜 型 SLE 肾 小 球 肾 炎 的 预 后 和 治 疗 指 征 尚 未 明 确 且 有 争 议 治 疗 通 常 联 合 细 胞 毒 性 药 物 和 皮 质 类 固 醇 激 素 环 磷 酰 胺 常 以 0.75g/m2 冲 击 ( 每 月 一 次 共 6 个 月, 后 每 三 个 月 一 次 用 6 个 月 ) 开 始, 如 果 白 细 胞 计 数 >3000/μ l, 可 增 加 至 最 大 量 1g/m2 溶 于 盐 水 中 分 钟 内 静 脉 给 药 强 的 松 在 6-12 月 内 从 60-80mg/d 逐 渐 减 至 隔 日 20-25mg 环 磷 酰 胺 和 强 的 松 联 合 给 药 直 至 肾 炎 缓 解 维 持 1 年 复 发 时 通 常 增 加 强 的 松 剂 量 治 疗 维 持 治 疗 较 环 磷 酰 胺 可 能 更 安 全 的 选 择 是 口 服 硫 唑 嘌 呤 ( 每 日 2mg/kg), 其 以 后 发 生 肿 瘤 危 险 较 小, 无 性 腺 功 能 不 全 的 威 胁 对 于 不 愿 或 不 能 耐 受 环 磷 酰 胺 的 病 人 亦 能 在 初 始 治 疗 时 应 用 硫 唑 嘌 呤 第 四 节 小 管 间 质 性 疾 病

62 在 大 多 数 肾 病 变 中 有 小 管 间 质 异 常, 而 且 在 一 个 患 者 可 能 存 在 一 种 以 上 小 管 间 质 炎 症 情 况 ( 例 如 糖 尿 病, 尿 路 感 染 ) 在 特 定 情 况 下, 不 同 病 因 引 起 一 种 主 要 以 小 管 间 质 性 肾 炎 为 主 的 综 合 症 一 急 性 小 管 间 质 性 肾 炎 一 种 急 性 肾 衰 竭 综 合 症 主 要 影 响 肾 小 管 及 间 质 组 织 病 因 学 最 常 见 的 病 因 是 对 药 物 治 疗 的 过 敏 毒 性 与 大 多 数 病 例 有 关 的 仅 是 少 数 药 物 ( 在 80 多 种 相 关 药 物 中 ) 药 物 相 关 性 病 因 的 识 别 很 重 要, 因 为 严 重 的 肾 脏 损 害 经 常 可 预 防 或 逆 转 结 节 病, 军 团 菌 病, 钩 端 螺 旋 体 病, 链 球 菌, 病 毒 感 染 和 某 些 中 草 药 亦 可 能 有 关 症 状, 体 征 和 诊 断 药 物 治 疗 后 起 病 可 能 发 生 于 单 一 用 药 后 长 达 数 周, 或 短 至 再 次 用 药 后 的 3-5 天 潜 伏 期 范 围 从 1 天 ( 利 福 平 ) 到 18 个 月 ( 非 类 固 醇 抗 炎 药 ) 急 性 小 管 间 质 性 肾 炎 表 现 各 异, 但 典 型 表 现 是 暂 时 性 与 用 药 或 感 染 有 关 的 急 性 肾 衰 伴 或 不 伴 少 尿 在 多 数 病 例 中 发 生 发 热, 可 伴 有 荨 麻 疹 皮 疹 尿 沉 渣 中 常 出 现 白 细 胞, 红 细 胞 和 白 细 胞 管 型, 但 有 时 可 无 异 常 大 于 75% 的 病 例 可 同 时 在 血 和 尿 中 出 现 性 嗜 酸 性 细 胞 ( 应 用 Hansel 染 色 ) 蛋 白 尿 通 常 是 少 量 的 非 类 固 醇 抗 炎 药 诱 导 的 疾 病, 典 型 的 常 缺 乏 发 热, 皮 疹 和 嗜 酸 性 细 胞 增 多 表 现 但 经 常 可 见 肾 病 范 围 蛋 白 尿 伴 肾 小 球 微 小 病 变 ( 亦 见 于 氨 苄 青 霉 素, 利 福 平, 干 扰 素 或 雷 尼 替 丁 ) 许 多 病 人 出 现 小 管 功 能 障 碍 体 征, 如 多 尿 ( 浓 缩 缺 陷 ), 容 量 减 少 (Na 保 存 缺 陷 ), 高 钾 血 症 (K 排 泄 缺 陷 ) 和 代 谢 性 酸 中 毒 ( 酸 排 泄 缺 陷 ) 因 为 间 质 水 肿 肾 脏 通 常 较 大 和 过 度 吸 收 放 射 活 性 镓 或 放 射 性 核 素 标 记 的 白 细 胞 然 而,67 镓 放 射 性 核 素 扫 描 阴 性 不 能 排 除 诊 断 诊 断 包 括 停 用 可 疑 致 病 药 物 并 观 察 其 反 应 如 在 几 天 内 肾 脏 功 能 开 始 好 转 则 无 需 进 一 步 评 价 肾 活 检 是 明 确 诊 断 的 唯 一 方 法 指 征 包 括 诊 断 不 能 肯 定 或 肾 衰 进 展 肾 小 球 通 常 是 正 常 的 最 早 期 表 现 是 间 质 水 肿, 典 型 的 随 后 出 现 间 质 淋 巴 细 胞, 浆 细 胞, 嗜 酸 性 细 胞 和 少 量 嗜 中 性 白 细 胞 浸 润 严 重 病 例 中, 可 见 炎 性 细 胞 侵 入 衬 在 小 管

63 基 底 膜 的 细 胞 间 空 隙 ( 小 管 炎 ) 在 其 他 标 本 中, 可 能 见 到 继 发 于 甲 氧 苯 青 霉 素, 磺 胺 类 药, 分 枝 杆 菌 和 真 菌 的 肉 芽 肿 反 应 非 干 酪 样 坏 死 性 肉 芽 肿 的 存 在 提 示 结 节 病 免 疫 荧 光 或 电 镜 很 少 能 显 示 病 理 学 特 征 变 化 预 后 和 治 疗 当 致 病 药 物 撤 去 时, 肾 功 能 通 常 可 以 恢 复 ( 特 别 是 在 最 初 的 6-8 周 ), 尽 管 常 常 有 些 残 余 瘢 痕 有 严 重 的 长 时 间 的 少 尿 建 议 治 疗 当 急 性 小 管 间 质 性 肾 炎 是 由 过 敏 或 免 疫 反 应 引 起 时, 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 ( 如 强 的 松 每 日 1mg/kg 应 用 3 天, 随 后 的 7-10 天 内 逐 渐 减 量 ) 可 促 进 肾 功 能 恢 复 然 而, 恢 复 可 能 为 不 完 全 的 伴 持 续 高 于 基 线 的 氮 质 血 症 在 这 种 病 人 中, 弥 漫 性 而 不 是 片 状 的 间 质 浸 润, 对 于 强 的 松 反 应 延 迟, 和 持 续 ARF(>3 周 ) 提 示 不 可 逆 损 害 如 果 病 因 能 被 识 别 和 去 除, 组 织 学 改 变 通 常 是 可 逆 的 但 一 些 严 重 病 例 可 进 展 至 纤 维 化 和 肾 衰 二 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 一 种 慢 性 肾 脏 疾 病, 其 整 体 或 局 灶 的 小 管 间 质 区 病 变 较 小 球 或 血 管 损 害 明 显 肉 眼 观, 肾 脏 小 和 萎 缩 因 为 毒 素, 代 谢 性 疾 病 和 遗 传 性 疾 病 导 致 的 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 为 对 称 性 双 侧 疾 病 ; 其 他 病 因 时 肾 脏 瘢 痕 可 不 均 等 和 仅 累 及 一 侧 肾 脏 除 了 肾 盂 肾 炎 或 梗 阻 性 尿 路 病 变 外, 肾 盂 结 构 可 不 受 影 响 然 而, 许 多 疾 病 ( 如 镇 痛 剂 肾 病, 镰 状 细 胞 病, 梗 阻 性 尿 路 病 变, 糖 尿 病 ) 可 伴 有 肾 乳 头 损 害, 肾 盂 扩 张 和 皮 质 表 面 瘢 痕 组 织 学 上, 肾 小 球 表 现 多 样, 可 从 正 常 至 完 全 损 坏 小 管 可 能 消 失 或 萎 缩, 小 管 腔 直 径 各 异, 可 显 示 明 显 的 扩 张 伴 均 一 性 管 型, 产 生 如 甲 状 腺 样 外 观 间 质 中 含 不 同 程 度 的 炎 性 细 胞 和 纤 维 化, 无 瘢 痕 区 表 现 近 似 正 常 各 种 类 型 的 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 存 在 一 些 共 同 的 临 床 表 现 肾 脏 疾 病 的 症 状 一 般 缺 乏, 水 肿 通 常 不 存 在, 蛋 白 尿 是 微 量 的, 血 尿 不 常 见, 血 压 正 常 或 在 早 期 仅 轻 度 升 高 当 存 在 重 度 蛋 白 尿 或 明 显 血 尿 时 提 示 合 并 有 肾 小 球 疾 病 小 管 功 能 障 碍 征 象 与 急 性 小 管 间 质 性 肾 炎 相 似 5%-10% 慢 性 肾 衰 (CRF) 病 例 是 由 小 管 间 质 性 肾 炎 引 起 的

64 三 药 物 诱 导 的 小 管 间 质 性 肾 炎 镇 痛 药 性 肾 病 在 女 性 中 多 见 ( 发 病 率 高 峰 在 岁 ) 在 美 国, 约 3%-5% 由 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 导 致 的 终 末 期 肾 脏 疾 病 病 例 与 此 有 关 可 能 的 病 因 是 习 惯 性 服 用 复 方 镇 痛 剂 ( 如 对 乙 酰 氨 基 酚 和 阿 司 匹 林 ), 或 许 对 乙 酰 氨 基 酚 通 过 在 髓 质 内 氧 化 生 成 自 由 基 损 害 抗 氧 化 反 应 症 状 通 常 仅 在 镇 痛 剂 累 积 服 用 量 至 2kg- 3kg 时 发 生 腰 痛 和 血 尿 出 现, 但 经 常 被 非 特 异 性 的 主 诉 如 头 痛, 不 适, 体 重 下 降 和 消 化 不 良 掩 盖 高 血 压, 轻 度 蛋 白 尿 和 尿 浓 缩 功 能 损 害 常 见 肾 病 范 围 蛋 白 尿 提 示 有 局 灶 肾 小 球 硬 化, 镇 痛 剂 肾 病 可 伴 发 早 期 诊 断 困 难,CT 优 于 排 泄 性 尿 路 造 影 和 超 声 显 影 主 要 的 表 现 是 肾 脏 容 量 降 低 和 外 形 不 规 则 乳 头 钙 化 存 在 对 于 早 期 诊 断 的 敏 感 性 为 92%, 特 异 性 为 100% NSAID 能 诱 发 乳 头 坏 死 患 者 尿 路 上 皮 细 胞 性 肿 瘤 发 病 率 增 高 环 孢 素 和 普 乐 可 复 (tarcrolimus)( 应 用 于 肾 移 植 和 治 疗 某 些 自 身 免 疫 疾 病 的 免 疫 抑 制 剂 ) 与 一 种 特 殊 的 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 有 关, 包 括 累 及 髓 放 线 的 条 状 纤 维 化 及 入 球 小 动 脉 消 失 和 硬 化 抗 肿 瘤 药 物 ( 如, 顺 铂, 亚 硝 基 脲, 少 见 的 卡 铂 ) 亦 能 导 致 剂 量 依 赖 性 疾 病 锂 治 疗 常 诱 发 轻 型 的 肾 性 尿 崩 症, 但 如 血 清 浓 度 不 达 中 毒 性 时, 进 展 性 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 少 见 四 代 谢 性 和 中 毒 性 小 管 间 质 性 肾 炎 急 性 尿 酸 盐 肾 病 以 小 管 内 尿 酸 盐 沉 积 导 致 的 少 尿 或 无 尿 性 肾 衰 为 特 征 常 继 发 于 淋 巴 瘤, 白 血 病 或 骨 髓 增 生 性 疾 病 ( 如 真 性 红 细 胞 增 多 症 ) 尿 酸 盐 过 度 产 生 和 排 泄 时, 特 别 是 在 化 疗 或 放 疗 后 诱 导 的 迅 速 细 胞 溶 解 当 上 述 任 何 情 况 发 生 急 性 肾 衰 伴 明 显 高 尿 酸 血 症 (>15mg/dl) 时 应 怀 疑 此 诊 断 尿 路 症 状 常 缺 乏, 尿 液 分 析 可 正 常 或 出 现 许 多 尿 酸 盐 结 晶 如 迅 速 治 疗, 其 预 后 好, 肾 功 能 完 全 恢 复 在 欲 行 化 疗 或 放 疗 治 疗 的 恶 性 疾 病 伴 迅 速 细 胞 转 换 的 病 人 中 采 取 预 防, 应 用 别 嘌 呤 醇 mg/d 加 盐 水 以 保 持 尿 量 >2 5L/d 尽 管 用 这 些 治 疗 仍 发 生 ARF 时, 有 指 征 血 液 透 析 以 去 除 过 多 的 循 环 中 尿 酸 盐 慢 性 尿 酸 盐 肾 病 见 于 砂 砾 性 痛 风, 但 现 在 已 很 少 见, 可 能 因 为 在 有 症 状 病 人 中 以 排 尿 酸 药 物 或 别 嘌 呤 醇 治 疗 慢 性 高 尿 酸 血 症 可 导 致 尿 酸 钠 结 晶 在 髓 质 间 质 中 沉 积 伴 继 发 性 慢 性 炎 症, 纤 维 化 和 肾 衰 尿 沉 渣 无 异 常 和 高 尿 酸 血 症 与 肾 功 能 不

65 全 的 程 度 不 成 比 例 较 常 见 ( 如 血 清 肌 酐 <1 5mg/dl 时 尿 酸 盐 9mg/dl, 血 清 肌 酐 1 5-2mg/dl 时 尿 酸 盐 10mg/dl, 更 严 重 的 肾 衰 时 12mg/dl) 然 而, 大 多 数 病 人 的 主 要 问 题 是 可 能 导 致 中 毒 ( 见 下 文 ) 许 多 小 管 间 质 病 伴 尿 酸 盐 排 泄 减 少, 和 因 此 高 尿 酸 血 症 和 痛 风 的 发 病 率 较 高 治 疗 应 该 着 眼 与 本 病 有 关 的 许 多 因 素, 而 不 仅 仅 是 降 低 血 清 尿 酸 浓 度 肾 脏 草 酸 盐 排 泄 增 多 可 诱 发 进 展 性 慢 性 肾 功 能 衰 竭, 在 患 有 遗 传 性 过 量 草 酸 盐 产 生 的 疾 病 (Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 原 发 性 高 草 酸 盐 尿 症 ), 获 得 性 胃 肠 道 疾 病 ( 如 对 于 肠 道 吸 收 增 多 的 肥 胖 者 行 回 肠 旁 路 手 术 ) 或 外 源 性 物 质 代 谢 为 草 酸 盐 ( 如 摄 入 乙 烯 乙 二 醇, 甲 氧 氟 烷 麻 醉, 大 剂 量 维 生 素 C) 的 病 人 中 草 酸 盐 与 Ca 结 合 后 是 高 度 不 溶 性 的, 尿 液 中 排 泄 了 较 正 常 量 为 多 的 草 酸 盐 很 快 超 过 了 草 酸 钙 的 溶 解 度 草 酸 钙 促 使 并 能 产 生 肾 脏 结 石, 急 性 肾 功 能 衰 竭 或 慢 性 小 管 间 质 损 害 可 发 生 血 尿, 草 酸 盐 结 石 引 发 的 肾 绞 痛, 尿 路 感 染 和 脓 尿, 高 血 压 和 肾 小 管 酸 中 毒 在 肾 小 管 酸 中 毒 时, 小 管 腔 和 间 质 中 有 草 酸 钙 结 晶, 并 被 炎 症 ( 可 能 包 括 巨 细 胞 ) 和 间 质 纤 维 化 包 绕 原 发 性 高 草 酸 盐 尿 症 进 展 至 终 末 期 肾 衰 的 病 人, 需 行 肝 - 肾 联 合 移 植 以 纠 正 基 本 代 谢 缺 陷 可 能 的 话 应 纠 正 基 础 病 因 含 草 酸 盐 丰 富 的 食 物 ( 如 茶, 巧 克 力, 菠 菜, 大 黄 ) 应 该 避 免, 并 增 加 液 体 摄 入 以 增 加 尿 量, 增 加 口 服 Ca 以 结 合 胃 肠 道 草 酸 盐, 和 补 充 维 生 素 B6 ( 每 日 3-3 5mg/kg) 促 进 乙 醛 酸 转 化 为 甘 氨 酸 而 不 是 草 酸 盐 高 钙 血 症 不 论 任 何 病 因 皆 可 导 致 继 发 于 小 管 细 胞 坏 死 和 小 管 内 梗 阻 的 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 肾 脏 钙 质 沉 着 和 肾 结 石 常 常 是 相 关 表 现 纠 正 高 钙 血 症 可 使 肾 脏 损 害 大 大 减 轻, 提 示 存 在 功 能 性 因 素 慢 性 铅 中 毒 的 典 型 表 现 是 高 血 压, 因 为 尿 酸 盐 分 泌 减 少 如 高 尿 酸 血 症 ( 铅 痛 风 ) 损 害 小 管 功 能, 有 时 出 现 氨 基 酸 尿 或 肾 性 糖 尿 进 行 性 小 管 萎 缩 和 间 质 纤 维 化 常 见 电 焊 工, 电 池 工 人 和 饮 用 非 法 酿 造 的 酒 精 者 最 危 险 诊 断 通 常 依 据 标 准 输 入 依 地 酸 后, 尿 中 铅 排 泄 异 常 升 高 X 线 荧 光 亦 能 发 现 骨 铅 浓 度 升 高, 反 映 出 接 触 铅 的 累 积 如 肾 脏 瘢 痕 不 能 逆 转, 恢 复 可 能 是 不 完 全 的 治 疗 包 括 去 除 接 触 铅 源 和 长 期 应 用 螯 合 药 物 ( 如 依 地 酸 ) 增 加 铅 排 泄 镉 中 毒 通 常 是 因 工 业 接 触 而 引 起 的, 伴 有 小 管 功 能 不 全 如 低 分 子 量 小 管 性 蛋 白 尿 ( 如 β2 - 微 球 蛋 白 ), 氨 基 酸 尿 和 肾 性 糖 尿 ; 肾 小 球 滤 过 率 降 低 是 典 型 表 现, 与 小 管 功 能 不 全 严 重 性 和 镉 剂 量 有 关 职 业 接 触 史, 尿 β2 - 微 球 蛋 白 增 高, 尿 镉 水 平

66 增 高 (>7μg/g 肌 酐 ) 提 示 诊 断 减 少 接 触 镉 是 最 重 要 的 治 疗 方 法, 然 而 在 大 多 数 病 例 中, 小 管 性 蛋 白 尿 是 不 可 逆 的 对 于 慢 性 肾 脏 疾 病 没 有 特 殊 的 治 疗 在 人 类, 螯 合 物 并 不 有 效, 实 际 上 可 能 增 加 镉 的 肾 毒 性 钾 丢 失 疾 病 可 能 伴 有 肾 脏 病 变 包 括 尿 浓 缩 功 能 损 害, 近 端 肾 小 管 细 胞 空 泡 形 成, 远 端 肾 小 管 细 胞 少 量 改 变 在 慢 性 低 钾 血 症 病 人 肾 活 检 中 见 慢 性 间 质 炎 症 性 变 化 和 纤 维 化 ; 肾 囊 肿 亦 可 能 形 成 治 疗 包 括 纠 正 基 础 病 因 和 口 服 钾 补 充 第 五 节 中 毒 性 肾 病 一 中 毒 性 肾 病 由 于 摄 食, 注 射, 吸 入 或 吸 收 药 物, 化 学 性 或 生 物 性 物 质 而 引 起 的 任 何 肾 脏 功 能 性 或 形 态 学 改 变 病 因 学 大 多 数 引 起 肾 毒 性 的 临 床 重 要 药 物 和 化 学 物 质 对 于 细 胞 有 直 接 毒 性 其 他 物 质 可 通 过 间 接 机 制 产 生 肾 脏 损 害, 对 这 些 物 质 的 生 化 知 识 了 解 得 还 不 很 清 楚 一 些 抗 生 素 对 于 肾 单 位 不 同 部 分 的 作 用 不 同 肾 毒 性 亦 可 发 生 于 正 常 离 子 循 环 浓 度 异 常 ( 如 低 钾 血 症, 高 钾 血 症, 低 镁 血 症 或 高 尿 酸 血 症 ) 主 要 依 赖 肾 脏 排 除 的 药 物 在 已 知 有 肾 脏 疾 病 的 病 人 中 必 须 小 心 应 用 在 许 多 器 官 中 的 蛋 白 结 合 会 明 显 影 响 药 代 动 力 学 和 细 胞 毒 性 在 肾 衰 时, 因 为 血 浆 蛋 白 丢 失 酸 性 药 物 与 蛋 白 结 合 减 少 肾 衰 亦 影 响 药 物 的 氧 化 和 还 原 ; 葡 糖 苷 酸, 硫 酸 化 和 甘 氨 酸 结 合 力 ; 乙 酰 化 和 水 解 医 院 中, 肾 毒 性 肾 衰 的 主 要 原 因 ( 约 占 急 性 肾 衰 的 25%) 是 应 用 抗 生 素, 特 别 是 氨 基 糖 苷 类 ( 链 霉 素, 卡 那 霉 素, 新 霉 素, 庆 大 霉 素, 妥 布 霉 素, 阿 米 卡 星 和 西 索 米 星 ), 这 些 药 物 结 合 于 近 端 小 管 细 胞 的 带 负 电 荷 的 细 胞 磷 脂, 并 转 运 给 阴 离 子 蛋 白 (megalin), 它 们 然 后 被 摄 入 细 胞 内, 积 聚 于 溶 酶 体, 可 能 抑 制 了 它 们 的 功 能 氨 基 糖 苷 类 亦 能 增 加 尿 酶 和 蛋 白 水 平, 降 低 肌 酐 清 除 率 除 非 毒 性 严 重, 通 常 发 生 的 是 非 少 尿 性 肾 衰 氨 基 糖 苷 类 似 乎 与 其 他 直 接 和 可 预 知 肾 毒 性 药 物 ( 如 多 粘 菌 素 B, 两 性 霉 素 B) 有 协 同 毒 性 的 作 用 因 为 这 些 药 物 积 聚, 在 重 复 治 疗 过 程 中, 毒 性 可 以 延 迟 或 早 期 发 生 过 期 的 四 环 素 可 能 产 生 Fanconi 样 综 合 症 所 有 的 放 射 造 影 剂 在 一 定 程 度 上 都 有 肾 毒 性, 特 别 是 动 脉 内 给 药 时 高 危 因 素 为 低 灌 注, 心 源 性 休 克, 细 胞 外 液 容 量 缺 失, 存 在 肾 功 能 不 全, 年 龄 超 过 60 岁, 孤 立

67 肾, 糖 尿 病 肾 病, 骨 髓 瘤, 高 尿 酸 血 症, 心 衰 和 短 期 内 多 次 使 用 镇 痛 剂 引 起 的 终 末 期 肾 衰 病 例, 在 美 国 约 占 2%-5%, 澳 大 利 亚 和 南 非 占 13% -20% 一 般, 所 有 作 用 于 外 周 的 抗 炎 镇 痛 剂 实 际 上 都 有 潜 在 的 肾 毒 性, 而 大 多 数 作 用 于 中 枢 的 镇 痛 剂 无 此 作 用 水 杨 酸 盐 过 量 时 有 直 接 肾 毒 性, 在 镇 痛 合 剂 肾 病 中 起 协 同 作 用 它 们 是 许 多 药 物 的 共 同 成 分 实 际 上, 所 有 非 类 固 醇 抗 炎 镇 痛 剂 ( 它 们 是 具 不 同 效 力 的 前 列 腺 素 合 成 酶 抑 制 剂 ) 都 能 产 生 肾 小 管 上 皮 损 害, 低 灌 注, 乳 头 坏 死 和 慢 性 小 管 间 质 性 肾 炎 许 多 这 类 药 物 在 非 处 方 药 房 均 有 售 大 多 种 重 金 属 积 聚 于 近 端 肾 单 位 节 段, 因 为 转 运 或 结 合 部 位 如 巯 基 位 于 哪 里 铅 中 毒 因 异 食 癖, 工 业 接 触, 水 污 染, 酒 或 酒 精, 采 矿, 吸 烟 或 含 铅 汽 油 导 致 四 乙 基 铅 可 穿 透 完 整 的 皮 肤 和 肺 慢 性 铅 中 毒 综 合 症 包 括 肾 脏 缩 小, 尿 毒 症, 高 血 压, 贫 血 伴 嗜 碱 性 点 彩 细 胞, 脑 病, 外 周 神 经 病 变 和 Fanconi 综 合 症 急 性 铅 绞 痛 可 能 发 生 汞, 铋 和 铊 肾 毒 性 发 病 率 正 在 降 低, 但 镉, 铜, 金, 铀, 砷 和 铁 肾 毒 性 流 行 在 血 色 病 和 其 他 形 式 的 铁 过 负 荷 的 病 人 中, 例 如 透 析 病 人 多 次 输 血 和 存 在 溶 血 性 贫 血 ( 如 珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 ) 某 些 独 特 的 植 物 和 动 物 分 子 可 导 致 急 性 小 管 坏 死 ( 如 草 鲤 鱼 的 生 鱼 胆 ), 抗 原 - 肾 病 综 合 症 ( 如 常 春 藤, 橡 树 毒 ) 或 间 质 纤 维 化 ( 如 抗 原 - 肾 病 综 合 症, 真 菌 和 化 学 战 时 用 的 赫 曲 霉 素, 草 药 如 马 兜 铃 属 ) 病 理 生 理 学 肾 脏 的 许 多 独 特 特 征 使 其 易 受 毒 性 损 害 它 在 所 有 组 织 中 每 克 血 液 供 应 ( 除 肺 外 多 数 器 官 约 每 分 钟 0.07ml/g) 最 高 ( 每 分 钟 约 3 5ml/g) 循 环 物 质 因 此 以 高 于 其 他 组 织 50 倍 的 速 度 传 送 播 散 性 疾 病 能 加 重 毒 性, 例 如 通 过 主 要 血 管 床 的 收 缩 每 克 肾 脏 有 最 大 的 内 皮 表 面 积, 有 两 个 完 整 的 毛 细 血 管 床 第 一 个 血 管 床 ( 肾 小 球 ) 静 水 压 最 高, 滤 过 分 数 最 大 未 结 合 溶 质 以 100ml/min 的 滤 过 速 度 离 开 循 环, 远 远 高 于 大 多 数 器 官 的 平 均 水 平 因 此, 通 过 动 脉 循 环 不 成 比 例 量 的 物 质 吸 收 进 入 肾 脏 肾 小 球 滤 过 率 生 理 性 下 降 而 产 生 浓 缩 尿 可 使 滤 过 分 子 细 胞 的 腔 面 接 触 高 达 血 浆 浓 度 的 300 倍 分 子 或 分 泌 分 子 1000 倍 接 触 表 面 积 很 大 因 为 近 端 肾 小 管 细 胞 上 精 细 的 刷 状 缘 逆 流 机 制 增 加 髓 质 内 间 质 液 的 离 子 浓 度 ( 因 此 增 加 了 尿 液 浓 缩 ) 达 血 浆 浓 度 的 4 倍, 没 有 其 他 组 织 液 体 能 达 到 如 此 浓 度

68 小 管 转 运 将 药 物 与 结 合 蛋 白 分 开, 通 常 以 此 来 保 护 其 他 细 胞 跨 细 胞 转 运 可 使 细 胞 的 内 面 和 它 的 细 胞 器 与 新 遭 遇 的 化 学 物 质 接 触 结 合 部 位 ( 如 巯 基 ) 可 能 促 进 进 入, 但 是 阻 碍 退 出 ( 如 重 金 属 ) 因 近 端 或 远 端 ( 或 两 者 一 起 ) 重 吸 收 一 个 毒 素 ( 如 赫 曲 霉 素 A1/3 远 端,2/3 近 端 吸 收 ), 退 出 可 能 减 少 一 般 性 抑 制 ( 如 碱 化, 酸 化 ) 可 改 变 向 任 一 方 向 的 转 运 阻 滞 转 运 受 体 可 改 变 组 织 接 触 ( 如 来 自 腺 苷 A 受 体 阻 滞 的 利 尿 ) 每 克 肾 脏 有 最 大 氧 和 葡 萄 糖 消 耗 量, 因 此 细 胞 能 量 易 受 毒 素 影 响 作 为 免 疫 复 合 物 沉 积 的 主 要 部 位, 肾 脏 对 于 免 疫 损 伤 特 别 敏 感 2% 肾 小 球 和 5% 系 膜 细 胞 表 达 Ia 分 子, 与 抗 原 和 致 敏 淋 巴 细 胞 结 合 形 成 复 合 物, 产 生 细 胞 免 疫 反 应 从 血 液 中 来 的 单 核 细 胞, 吞 噬 细 胞 和 其 他 生 物 活 性 细 胞 可 移 行 侵 入 系 膜 系 膜 中 发 生 免 疫 反 应 亦 能 控 制 血 管 供 应 中 的 生 理 性 事 件, 如 通 过 刺 激 血 管 紧 张 素 受 体, 可 能 介 导 淋 巴 因 子 或 经 肾 小 球 旁 器 释 放 的 肾 素 诊 断 和 治 疗 诊 断 需 要 广 博 的 药 物 和 毒 理 学 知 识, 在 工 作, 娱 乐 和 业 余 生 活 时 可 能 接 触 毒 物, 由 于 自 杀 还 是 谋 杀 企 图, 来 自 食 物 和 饮 料 中 有 关 的 治 疗 指 导 可 参 见 特 殊 毒 物 产 生 的 综 合 症 的 讨 论 ( 如 急 性 和 慢 性 肾 衰 竭, 肾 病 综 合 症, 肾 小 管 酸 中 毒, 小 管 间 质 性 肾 炎 ) 某 些 高 流 量 透 析 器 已 被 用 于 去 除 甲 氨 蝶 呤, 一 特 殊 的 膜 被 用 于 白 蛋 白 透 析 液 再 循 环 为 去 除 白 蛋 白 结 合 的 毒 素 已 提 议 使 用 抗 氧 化 剂 治 疗 肾 脏 的 氧 化 剂 损 害 一 般 性 措 施 包 括 通 过 催 吐 去 除 有 关 物 质, 当 肾 功 能 保 持 时 可 通 过 增 强 排 泄 ( 如 用 螯 合 剂 或 利 尿 剂 ), 应 用 最 有 效 方 法 直 接 从 血 流 中 清 除 ( 通 常 以 大 面 积 透 析 器 行 血 液 透 析, 用 碳 和 树 脂 行 血 液 灌 流, 血 浆 置 换 或 吸 附 置 换 ) 综 合 治 疗 有 指 征, 如 对 于 甲 醇 中 毒, 透 析 应 合 并 输 注 乙 醇 以 竞 争 乙 醇 脱 氢 酶, 因 此 减 少 了 甲 醇 代 谢 为 更 危 险 的 神 经 毒 素 和 眼 毒 素 因 为 甲 酸 生 成 产 生 酸 中 毒 输 注 HCO- 3 也 有 适 应 症 当 大 量 甲 醇 和 其 他 产 生 高 浓 度 的 乳 酸 酸 中 毒 的 溶 剂 中 毒 时, 联 合 治 疗 能 挽 救 生 命 和 视 力

69 第 三 章 肾 血 管 疾 病 概 述 肾 血 管 疾 病 引 起 肾 功 能 不 全, 因 为 大, 中 或 小 肾 血 管 ( 见 下 文 ) 部 分 或 完 全 闭 塞 后 血 流 减 少 系 统 性 血 管 炎 累 及 肾 小 球 [Wegener 肉 芽 肿, 结 节 性 多 动 脉 炎, 超 敏 反 应 性 血 管 炎 ( 如 过 敏 性 紫 癜, 原 发 性 混 合 性 冷 球 蛋 白 血 症, 血 清 病 )] 和 因 纤 维 蛋 白 丝 引 起 血 管 阻 塞 的 疾 病 ( 如 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 溶 血 性 - 尿 毒 症 综 合 症 ) 在 本 书 的 其 他 地 方 讨 论 第 一 节 肾 动 脉 闭 塞 肾 动 脉 闭 塞 尽 管 少 见, 闭 塞 是 影 响 肾 动 脉 的 最 常 见 疾 病 经 常 是 因 为 腔 壁 血 栓 ( 房 性 心 律 失 常, 先 前 有 心 肌 梗 死, 细 菌 性 心 内 膜 炎 的 赘 生 物 ) 引 起 的 栓 塞 或 动 脉 粥 样 栓 塞 ( 见 下 文 ) 较 少 见 的 原 因 是 脂 肪 或 肿 瘤 栓 塞 肾 动 脉 血 栓 形 成 可 继 发 于 原 有 动 脉 粥 样 硬 化 的 血 管 创 伤 后 ( 外 科 手 术, 血 管 造 影, 血 管 成 形 术 ) 或 内 膜 撕 裂 或 肾 动 脉 瘤 破 裂 肾 动 脉 的 急 性 分 割 性 损 害 ( 闭 塞 的 另 一 原 因 ) 较 主 动 脉 少 见, 但 较 任 何 其 他 外 周 动 脉 多 原 有 动 脉 硬 化 疾 病 或 纤 维 发 育 不 良 常 易 形 成 自 发 性 或 外 伤 性 分 割, 但 血 管 成 形 术 已 成 为 一 个 常 见 原 因 肾 动 脉 主 干 或 它 的 一 个 节 段 快 速 和 完 全 闭 塞 超 过 2 小 时 常 引 起 梗 塞 这 是 膨 胀 性 血 块 栓 子 或 完 全 性 肾 动 脉 血 栓 形 成 的 特 征 性 情 况 梗 塞 典 型 的 为 楔 形, 从 受 累 血 管 向 外 放 射 动 脉 闭 塞 小 于 2 小 时 常 导 致 急 性 肾 衰 动 脉 粥 样 化 损 害 后 部 分 闭 塞 缓 慢 形 成, 常 位 于 肾 动 脉 开 口 处, 典 型 的 产 生 肾 萎 缩 症 状, 体 征 和 实 验 室 检 查 肾 动 脉 部 分 闭 塞 经 常 无 症 状 而 被 忽 视 因 为 节 段 性 梗 塞 或 肾 缺 血 不 伴 梗 塞, 这 种 闭 塞 可 导 致 持 续 性 高 血 压 当 怀 疑 肾 梗 塞 时, 肾 外 栓 塞 体 征 ( 如 皮 肤 损 害, 局 灶 神 经 病 的 缺 陷 ) 应 该 仔 细 查 找 当 完 全 闭 塞 时, 可 发 生 持 续 性 疼 痛 性 胁 痛 和 局 部 触 痛 可 有 发 热, 恶 心 和 呕 吐 在 一 个 孤 立 肾 一 侧 肾 动 脉 或 两 侧 肾 动 脉 完 全 闭 塞 会 引 起 完 全 无 尿 和 急 性 肾 衰 在 这 种 病 例, 高 血 压 不 常 见 或 为 暂 时 性 的 尽 管 大 栓 子 或 双 侧 疾 病 时 可 能 出 现 白 细 胞 增 多 和 血 浆 肌 酐 升 高, 常 规 实 验 室

70 检 查 常 无 帮 助 肉 眼 或 镜 下 血 尿 仅 出 现 于 30% 的 病 例, 可 能 是 因 为 梗 塞 区 域 血 流 减 少 血 浆 乳 酸 脱 氢 酶 升 高 ( 常 常 是 正 常 值 上 限 的 5 倍 多, 伴 血 浆 转 氨 酶 轻 度 或 无 升 高 ) 和 尿 中 乳 酸 脱 氢 酶 排 泄 增 多 时 应 高 度 怀 疑 肾 梗 塞 诊 断 肾 动 脉 闭 塞 的 明 确 诊 断 通 常 靠 肾 动 脉 造 影, 但 静 脉 注 射 造 影 剂 螺 旋 形 CT 同 样 敏 感 和 特 异 放 射 性 核 素 肾 脏 造 影 中 肾 血 流 减 少, 或 在 有 严 重 血 栓 栓 塞 性 疾 病 一 侧 可 血 流 缺 如 尽 管 肾 脏 造 影 是 非 侵 袭 性 的, 但 对 手 术 目 的 影 像 质 量 不 满 意 双 多 普 勒 超 声 检 查 法 也 很 敏 感 和 特 异, 但 较 耗 费 时 间 且 高 度 依 赖 操 作 者 的 专 业 技 能 磁 共 振 的 价 值 不 肯 定 心 房 颤 动, 近 期 心 机 梗 死 或 创 伤 或 过 去 有 栓 塞 发 作 的 病 史 ; 症 状 和 体 征, 患 侧 完 全 缺 乏 排 泄 功 能 和 正 常 的 集 合 系 统 是 肾 梗 阻 的 有 力 证 据 因 输 尿 管 阻 塞 而 致 的 排 泄 受 损 需 要 其 他 检 查, 如 超 声 检 查 或 排 泄 性 尿 路 造 影 肾 动 脉 部 分 闭 塞 无 肾 功 能 明 显 变 化 时, 很 少 诊 断 为 血 栓 栓 塞 性 肾 脏 疾 病, 因 为 其 他 病 因 更 常 见 严 重 创 伤 后 的 急 性 肾 衰 的 鉴 别 诊 断 包 括 横 纹 肌 溶 解, 脓 毒 症 和 长 时 间 低 血 压 主 动 脉 瘤 或 严 重 动 脉 粥 样 硬 化 的 病 人 中, 较 急 性 肾 动 脉 血 栓 形 成 更 多 的 是 动 脉 粥 样 栓 塞 性 肾 脏 损 害 因 为 这 些 情 况 治 疗 不 同, 迅 速 诊 断 ( 最 有 效 的 是 通 过 肾 脏 影 像 ) 是 必 要 的, 以 保 护 尽 可 能 多 的 肾 实 质 治 疗 只 有 当 闭 塞 是 不 完 全 的, 和 如 果 有 效 的 溶 栓 于 分 钟 内 ( 正 常 肾 脏 的 缺 血 耐 受 力 ) 开 始 时, 单 用 抗 凝 剂 或 溶 栓 治 疗 可 改 善 肾 功 能 然 而, 这 种 快 速 诊 断 和 治 疗 很 少 能 达 到 应 用 链 激 酶 或 尿 激 酶 局 部 动 脉 内 注 入 比 静 脉 注 射 溶 栓 在 肾 组 织 仍 活 的 低 危 病 人 中 常 有 效 尽 管 治 疗 可 改 善 肾 功 能, 但 很 少 能 回 复 到 发 病 前 的 状 态 因 为 肾 外 栓 塞 和 原 有 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 疾 病, 早 期 和 晚 期 死 亡 率 仍 很 高 外 科 手 术 恢 复 使 血 管 开 放 伴 有 较 高 的 死 亡 率, 而 肾 功 能 无 明 显 的 恢 复 然 而, 手 术, 特 别 是 在 最 初 的 几 小 时 内 实 施 时, 是 创 伤 性 肾 动 脉 血 栓 形 成 病 人 的 治 疗 选 择 严 重 肾 衰 病 人,4-6 周 内 功 能 未 恢 复 时 可 考 虑 外 科 换 血 管 手 术 这 种 晚 期 栓 子 切 除 术 仅 在 少 数 病 人 中 有 帮 助 抗 凝 剂 预 防 通 常 用 肝 素 静 注, 继 而 用 华 法 林 口 服 第 二 节 肾 小 动 脉 和 微 脉 管 系 统 闭 塞 一 肾 动 脉 粥 样 栓 塞

71 一 种 临 床 综 合 症 包 括 根 据 阻 塞 肾 小 动 脉 粥 样 物 质 的 量 肾 功 能 快 速 或 缓 慢 减 退 病 因 学 和 发 病 机 制 肾 栓 塞 发 病 率 随 年 龄 而 增 长 最 重 要 的 非 心 源 性 肾 栓 子 是 破 裂 的 主 动 脉 粥 样 斑 块 ( 动 脉 粥 样 栓 子 ) 肾 动 脉 粥 样 栓 塞 可 于 弥 漫 性 侵 蚀 性 动 脉 粥 样 硬 化 时 自 发 出 现 或 继 发 于 血 管 外 科 手 术, 血 管 成 形 术 或 动 脉 造 影 术 动 脉 粥 样 栓 子 典 型 的 为 非 膨 胀 性, 形 状 不 规 则, 更 易 于 产 生 不 完 全 闭 塞 伴 继 发 性 缺 血 性 萎 缩 而 不 是 肾 梗 塞 常 紧 接 发 生 异 物 反 应, 引 起 内 膜 增 生, 巨 细 胞 形 成 和 增 生 和 进 一 步 血 管 腔 狭 窄 病 理 反 应 可 能 促 成 肾 功 能 常 常 于 动 脉 粥 样 栓 塞 后 3-8 周 进 行 性 减 退 症 状, 体 征 和 实 验 室 检 查 多 数 表 现 为 自 发 性 肾 动 脉 粥 样 栓 塞 的 病 人 有 氮 质 血 症 和 表 现 为 缓 慢 进 行 性 肾 衰 而 那 些 在 血 管 操 作 后 动 脉 粥 样 血 栓 形 成 者 可 发 生 急 性 少 尿 性 肾 衰 肾 衰 病 人 通 常 无 肾 脏 相 关 的 症 状, 尽 管 血 管 紧 张 素 Ⅱ 介 导 的 高 血 压 可 在 一 些 病 例 中 发 生 尿 液 分 析 常 为 良 性 的 微 量 蛋 白 尿, 然 而 偶 尔 出 现 肾 病 范 围 蛋 白 尿 在 急 性 期 可 出 现 嗜 酸 细 胞 增 多, 嗜 酸 细 胞 尿 和 暂 时 性 的 低 补 体 血 症 栓 塞 常 常 影 响 其 他 腹 部 器 官 ( 如 胰 腺, 胃 肠 道 ) 分 布 广 泛 的 外 周 栓 塞 的 体 征 ( 如 网 状 青 斑, 痛 性 肌 肉 小 结, 明 显 的 坏 疽 ) 强 烈 提 示 诊 断, 但 不 常 常 出 现 视 网 膜 栓 塞 形 成 可 导 致 突 然 失 明 在 眼 底 镜 检 查 时 可 见 视 网 膜 小 动 脉 中 的 橙 黄 斑 诊 断 和 治 疗 肾 动 脉 粥 样 栓 塞 在 年 龄 超 过 60 岁 的 特 发 性 肾 衰 病 人 中 应 怀 疑, 特 别 是 当 存 在 进 展 性 动 脉 硬 化 的 体 征 时 这 种 疾 病 常 常 是 隐 匿 的, 缺 乏 肾 梗 塞 的 临 床 特 征 自 发 出 现 动 脉 粥 样 栓 塞 者 栓 塞 形 成 的 确 切 时 间 较 血 管 外 科 手 术, 血 管 成 形 术, 血 管 造 影 术 或 抗 凝 治 疗 ( 如 华 法 林, 纤 溶 药 物 ) 后 的 病 人 难 以 确 定 诊 断 在 自 发 性 疾 病 或 临 床 表 现 不 典 型 的 病 人 中 可 能 是 困 难 的 在 一 些 病 人 中, 尿 沉 渣 中 含 血 尿, 少 数 有 红 细 胞 管 型 有 这 些 表 现, 应 怀 疑 急 性 肾 小 球 肾 炎 或 血 管 炎, 特 别 是 如 果 肾 外 表 现 存 在 时 因 为 多 器 官 的 累 及, 肾 动 脉 粥 样 栓 塞 与 多 动 脉 炎 可 能 混 淆 经 皮 肾 活 检 似 能 检 测 出 约 75% 的 病 例 栓 子 内 胆 固 醇 结 晶 在 组 织 固 定 时 可 溶 解, 表 现 为 闭 塞 血 管 内 具 有 病 理 学 特 征 的 双 凹 形, 针 形 裂 隙

72 没 有 治 疗 可 逆 转 进 行 性 肾 衰 对 于 动 脉 粥 样 化 的 主 动 脉 行 外 科 手 术 时, 肾 动 脉 粥 样 栓 塞 的 可 能 性 可 通 过 仔 细 操 作 减 少 二 肾 皮 质 坏 死 一 种 少 见 的 动 脉 梗 塞 形 式 以 皮 质 组 织 坏 死, 继 而 钙 化 为 特 征 恰 位 于 包 膜 下 的 区 域, 近 髓 区 和 髓 质 内 无 累 及 肾 皮 质 坏 死 可 在 任 何 年 龄 发 生 女 性 中, 妊 娠 的 并 发 症 ( 如 胎 盘 早 剥, 前 置 胎 盘, 子 宫 出 血, 产 褥 期 脓 毒 症, 羊 水 栓 塞, 宫 内 死 亡, 先 兆 子 痫 ) 占 病 例 的 50% 以 上, 而 细 菌 性 脓 毒 症 占 30% 其 他 原 因 包 括 溶 血 性 - 尿 毒 症 综 合 症, 移 植 肾 超 急 排 斥, 烧 伤, 胰 腺 炎, 蛇 咬 和 中 毒 ( 如 磷, 砷 ) 约 10% 病 例 发 生 于 婴 儿 和 儿 童 期 在 新 生 儿 中,50% 以 上 的 病 例 是 由 胎 盘 早 剥 引 起, 其 次 常 见 的 原 因 是 细 菌 性 脓 毒 症 儿 童 中, 感 染, 细 胞 外 容 量 丢 失, 休 克 和 溶 血 性 - 尿 毒 症 综 合 症 是 常 见 的 原 因 可 疑 的 机 制 包 括 血 管 痉 挛, 凝 血 机 制 的 激 活, 内 毒 素, 免 疫 性 损 伤 和 直 接 的 内 皮 细 胞 损 害 损 害 极 其 类 似 于 动 物 试 验 中 一 般 的 Shwartzman 现 象 症 状 区 别 皮 质 坏 死 和 急 性 肾 衰 的 其 他 形 式 可 能 比 较 困 难 但 当 上 述 任 何 一 种 临 床 情 况 出 现 突 然 的 无 尿 伴 肉 眼 血 尿 和 胁 痛 时, 应 考 虑 该 诊 断 发 热 和 白 细 胞 增 多 常 见, 甚 至 在 无 败 血 症 时 尿 中 含 有 许 多 蛋 白, 红 细 胞 和 白 细 胞, 红 细 胞 管 型, 肾 细 胞 管 型 和 宽 管 型 常 见 如 果 早 期 测 定, 血 清 乳 酸 脱 氢 酶 和 谷 丙 转 氨 酶 水 平 升 高 早 期 阶 段, 轻 度 高 血 压 或 甚 至 低 血 压 常 见 然 而, 在 重 新 获 得 部 分 残 余 肾 功 能 的 病 人 中, 加 速 性 或 恶 性 的 高 血 压 很 典 型 明 确 诊 断 通 过 活 检 显 示 片 状 或 弥 漫 性 皮 质 坏 死, 但 肾 脏 放 射 学 造 影 是 有 用 处 的 系 列 放 射 学 造 影 中 最 初 显 示 肾 脏 增 大, 其 渐 渐 缩 小, 有 时 在 6-8 周 内 可 达 正 常 的 约 50% 在 这 个 阶 段, 钙 化 出 现, 常 常 为 线 状 的, 在 皮 髓 质 交 界 处 特 别 明 显 治 疗 尽 管 加 速 的 病 因 和 延 长 的 无 尿 期 可 能 使 临 床 表 现 复 杂 化, 但 治 疗 与 急 性 肾 衰 的 其 他 形 式 相 似 应 用 一 切 合 适 的 方 法, 包 括 维 持 性 透 析 以 使 残 余 功 能 恢 复 一 些 病 人 几 个 月 后 可 能 重 新 获 得 足 够 的 功 能 而 不 需 继 续 行 维 持 性 透 析 然 而, 长 期 透 析 或 肾 移 植 通 常 是 必 需 的 三 良 性 高 血 压 性 小 动 脉 性 肾 硬 化

73 一 种 通 常 伴 有 慢 性 高 血 压 的 疾 病, 以 累 及 血 管, 肾 小 球 和 小 管 间 质 为 特 征 病 因 学 和 病 理 学 肾 硬 化 随 年 龄 增 长 而 发 生, 但 可 因 慢 性 高 血 压 而 加 重 慢 性 高 血 压 的 病 人 进 行 性 肾 脏 疾 病 的 总 发 病 率 较 低 大 多 数 病 人 为 轻 度 高 血 压 然 而, 三 个 因 素 增 加 了 发 生 肾 硬 化 的 危 险 : 黑 人 种 族, 中 至 重 度 高 血 压 和 其 他 原 有 肾 脏 疾 病 ( 如 糖 尿 病 肾 病 ) 两 个 过 程 促 成 了 慢 性 高 血 压 血 管 损 害 的 发 生 : 中 层 的 肥 厚 和 成 纤 维 细 胞 性 内 膜 增 厚 引 起 血 管 腔 狭 窄 ; 其 次, 玻 璃 样 物 质 ( 血 浆 蛋 白 成 分 ) 沉 积 于 损 害 的, 易 于 通 透 的 小 动 脉 壁 最 常 见 和 特 异 性 的 改 变 是 入 球 小 动 脉 的 严 重 受 累 伴 有 玻 璃 样 变, 内 弹 力 膜 和 基 膜 的 变 性, 和 整 个 血 管 的 纤 维 蛋 白 样 坏 死 内 弹 力 层 常 常 受 损 而 可 能 分 层 肾 小 球 可 能 表 现 为 局 灶 球 性 和 局 灶 节 段 性 硬 化 局 灶 球 性 硬 化 是 因 为 缺 血 性 损 伤 和 肾 单 位 功 能 丧 失 而 局 灶 节 段 性 硬 化 是 因 为 肾 小 球 增 大, 可 能 是 对 肾 单 位 丢 失 的 代 偿 性 反 应 血 管 和 肾 小 球 受 累 和 与 缺 血 有 关 的 经 常 的 严 重 间 质 性 肾 炎 及 因 小 管 上 皮 细 胞 表 面 抗 原 表 达 改 变 所 致 的 主 动 免 疫 过 程 有 关 实 验 室 检 查 病 人 可 能 表 现 尿 素 氮 和 血 浆 肌 酐 浓 度 的 缓 慢 进 行 性 升 高 高 尿 酸 血 症 ( 不 依 赖 利 尿 治 疗 ), 一 个 相 对 早 期 的 发 现, 可 能 反 映 了 血 管 疾 病 引 起 的 肾 血 流 的 降 低 尿 液 分 析 典 型 表 现 为 少 量 细 胞 或 管 型 蛋 白 排 泄 通 常 大 于 1g/d, 但 有 时 在 肾 病 范 围 内 伴 有 明 显 蛋 白 尿 的 病 人 常 常 有 重 叠 的 肾 血 管 疾 病 诊 断 慢 性 高 血 压 的 特 征 性 临 床 表 现 常 伴 有 视 网 膜 病 变, 左 室 肥 大, 一 个 相 对 正 常 的 尿 液 分 析, 肾 脏 缩 小 和 慢 性 进 行 性 肾 功 能 不 全 伴 蛋 白 尿 增 加 ( 典 型 为 非 肾 病 性 ) 可 提 示 诊 断 一 些 情 况 可 排 除 其 他 可 能 的 诊 断 : 高 血 压 先 于 蛋 白 尿 或 肾 衰, 和 没 有 其 他 明 显 的 肾 脏 疾 病 病 因 肾 活 检 可 帮 助 确 立 一 个 正 确 的 诊 断, 但 很 少 有 必 要 预 后 和 治 疗 尽 管 良 性 肾 硬 化 是 终 末 期 肾 衰 (ESRD) 病 人 的 最 常 见 诊 断 之 一, 如 缺 乏 任 何 危 险 因 素, 进 展 的 速 度 一 般 较 慢 ; 只 有 一 些 明 显 的 特 发 性 原 发 性 高 血 压 的 病 人 可 发 生 进 行 性 肾 脏 疾 病 然 而, 如 此 多 的 慢 性 高 血 压 病 人, 少 数 有 发 生 肾 衰 的 危 险, 则 组

74 成 了 发 生 ESRD 的 大 量 人 群 进 行 性 肾 功 能 不 全 直 接 与 高 血 压 的 严 重 性 和 控 制 的 充 分 性 相 关 原 发 性 肾 小 球 疾 病 的 病 人 较 那 些 ESRD 病 人 生 存 率 高 ESRD 病 人 ( 糖 尿 病 中 亦 有 ) 预 后 差 很 大 程 度 上 反 映 了 板 肾 外 血 管 疾 病 高 血 压 治 疗 至 舒 张 期 血 压 <90mmHg 通 常 可 预 防 肾 损 伤 加 重 ACE 抑 制 剂 可 能 较 其 他 抗 高 血 压 药 物 更 有 保 护 性 四 恶 性 高 血 压 性 小 动 脉 性 肾 硬 化 肾 小 动 脉 坏 死, 增 生 性 动 脉 内 膜 炎 和 肾 小 球 纤 维 蛋 白 样 坏 死, 伴 有 严 重 高 血 压 和 急 进 性 肾 衰 恶 性 肾 硬 化 发 生 在 <1% 的 高 血 压 病 人 中, 黑 人 较 白 种 患 者 常 见 男 性 发 病 率 高 峰 出 现 在 岁 左 右 在 女 性 中, 约 早 10 年 多 数 病 例 在 慢 性 未 控 制 的 高 血 压 ( 恶 性 高 血 压 ) 病 程 中 表 现 为 过 早 发 生 心 血 管 疾 病 尽 管 原 发 性 高 血 压 是 最 常 见 的 素 因 性 病 因, 肾 硬 化 可 以 是 因 为 急 性 肾 小 球 肾 炎, 慢 性 肾 衰, 肾 动 脉 狭 窄, 肾 血 管 炎 和 少 见 的 内 分 泌 疾 病 ( 嗜 铬 细 胞 瘤, 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症, 库 欣 综 合 症 ) 所 致 的 继 发 性 高 血 压 的 结 果 病 理 学 和 发 病 机 制 病 理 学 改 变, 包 括 肾 脏 大 小 的 变 化 很 大, 可 能 取 决 于 临 床 病 程 的 长 短 和 原 有 疾 病 的 存 在 入 球 小 动 脉 纤 维 素 蛋 白 坏 死 且 蔓 延 至 肾 小 球 是 恶 性 小 动 脉 性 肾 硬 化 的 特 点 小 叶 间 动 脉 和 较 小 的 小 动 脉 特 征 性 地 出 现 增 生 性 动 脉 内 膜 炎 和 因 胶 原 的 细 同 心 分 层 而 致 的 内 膜 增 厚, 实 际 上 常 使 血 管 腔 消 失 这 种 分 层 引 起 典 型 的 洋 葱 皮 样 外 观 此 种 损 害 可 能 与 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 - 溶 血 性 - 尿 毒 症 综 合 症 和 硬 皮 病 的 损 害 不 能 区 别 对 于 轻 至 中 度 高 血 压, 最 初 的 反 应 是 动 脉 和 小 动 脉 血 管 收 缩 以 维 持 相 对 恒 定 的 组 织 灌 注 的 正 常 水 平 随 着 高 血 压 严 重 程 度 增 加, 自 身 调 节 最 终 失 败, 血 压 的 升 高 将 损 伤 小 动 脉 和 毛 细 血 管 壁 脑 部 缺 乏 自 身 调 节 会 导 致 脑 水 肿 和 高 血 压 脑 病 的 临 床 表 现 症 状, 体 征 和 诊 断 症 状 来 自 不 同 程 度 的 脑, 心 和 肾 的 受 累 结 果 多 数 症 状 与 因 脑 水 肿 所 致 的 高 血 压 脑 病 有 关, 包 括 隐 匿 性 起 病 的 头 痛, 不 安, 意 识 模 糊, 嗜 睡, 视 物 模 糊 和 恶 心, 呕

75 吐 如 果 存 在 神 经 病 的 症 状 如 癫 痫 和 昏 迷, 可 能 是 由 于 大 脑 内 或 蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 腔 隙 梗 塞 这 种 表 现 与 缺 血 性 或 出 血 性 脑 卒 中 时 通 常 突 然 起 病 的 局 灶 神 经 病 的 症 状 不 同 应 行 CT 以 排 除 这 些 疾 病 在 体 格 检 查 时, 神 经 视 网 膜 病 变 ( 出 血, 渗 出 和 常 常 有 乳 头 水 肿 ) 存 在 心 脏 增 大, 伴 有 心 室 肥 大 的 证 据 左 心 室 衰 竭 和 肺 水 肿 常 见, 但 心 绞 痛 和 心 机 梗 死 不 多 存 在 不 同 程 度 的 肾 功 能 不 全 尿 液 检 查 包 括 蛋 白 尿 ( 有 时 在 肾 病 范 围 内 ) 和 镜 下 血 尿 除 了 伴 有 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 的 肾 脏 综 合 症 外, 很 少 发 现 有 红 细 胞 管 型 血 液 学 异 常 ( 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血, 播 散 性 血 管 内 凝 血 ) 常 见 极 高 水 平 的 肾 素 和 醛 固 酮 很 典 型 诊 断 基 于 存 在 持 续 性 舒 张 血 压 >120mmHg, 神 经 视 网 膜 病 变 和 其 他 心 脏 与 肾 脏 受 累 的 临 床 表 现 预 后 和 治 疗 约 50% 未 治 疗 的 病 人 6 个 月 内 死 亡, 其 余 多 数 1 年 内 死 亡 死 亡 通 常 是 因 为 尿 毒 症 (60%), 心 衰 (20%), 脑 血 管 意 外 (20%), 或 心 机 梗 死 (1%) 治 疗 后 生 存 率 1 年 时 约 75%-85%,5 年 时 60%-70%,10 年 时 45%-50% 肾 功 能 不 全 倾 向 于 生 存 率 低 尽 管 一 些 病 人 会 自 发 缓 解, 积 极 降 低 血 压 ( 参 见 第 199 节 ) 和 处 理 肾 衰 可 显 著 降 低 死 亡 率 和 发 病 率 甚 至 用 了 有 效 的 抗 高 血 压 治 疗, 多 数 病 人 仍 有 中 至 重 度 血 管 损 害 和 有 冠 状 动 脉, 脑 血 管 和 肾 脏 疾 病 的 持 续 危 险 进 行 性 肾 功 能 不 全 病 人 可 以 透 析 维 持, 偶 有 改 善 肾 功 能, 透 析 停 止 损 害 内 的 或 蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 腔 隙 梗 塞 时 不 常 以 积 极 降 低 血 压 治 疗 五 硬 皮 病 肾 病 尽 管 尸 检 证 据 提 示 60%-80% 患 有 硬 皮 病 的 病 人 有 肾 累 及, 但 临 床 上 较 少 病 人 有 明 显 的 疾 病 表 现 然 而, 约 50% 有 肾 功 能 不 全 的 一 些 体 征 ( 如 轻 度 蛋 白 尿, 血 浆 肌 酐 轻 度 升 高, 高 血 压 ) 肾 脏 疾 病 发 生 的 危 险 性 在 黑 人, 伴 弥 漫 性, 急 速 进 展 性 皮 肤 受 累 的 病 人, 和 那 些 应 用 大 剂 量 皮 质 类 固 醇 激 素 者 较 大 硬 皮 病 肾 危 象 是 硬 皮 病 肾 病 的 一 种 不 良 并 发 症, 发 生 于 10%-15% 的 病 人, 通 常 在 硬 皮 病 诊 断 5 年 内 发 现 肾 衰 占 硬 皮 病 死 亡 的 40% 病 理 学

76 闭 塞 性 动 脉 损 害 主 要 影 响 小 叶 间 动 脉 和 肾 小 球 急 性 期 可 见 纤 维 蛋 白 血 栓 和 纤 维 蛋 白 样 坏 死 随 着 疾 病 的 治 愈, 血 管 壁 出 现 粘 液 样 内 膜 增 厚 和 同 心 圆 洋 葱 皮 样 增 厚, 与 恶 性 高 血 压 性 小 动 脉 性 肾 硬 化 和 溶 血 性 - 尿 毒 症 综 合 症 中 观 察 到 的 改 变 相 似 症 状, 体 征 和 并 发 症 硬 皮 病 肾 累 及 可 包 括 轻 度 蛋 白 尿 伴 少 量 细 胞 或 管 型, 中 至 重 度 高 血 压 和 氮 质 血 症 在 约 50% 的 硬 皮 病 病 人 中, 至 少 可 出 现 其 中 一 个 体 征, 但 它 可 能 是 同 时 存 在 的 发 现 镜 下 血 尿 会 发 生 硬 皮 病 肾 危 象 是 一 个 内 科 急 症, 常 先 出 现 皮 肤 病 的 急 速 进 展 所 有 伴 弥 漫 性 皮 肤 病 的 病 人 应 在 诊 断 硬 皮 病 后 的 最 初 5 年 中 每 4 个 月 评 估 一 次 血 清 肌 酐 浓 度 和 蛋 白 尿 定 量 肾 衰 的 迅 速 发 生 是 诊 断 的 主 要 指 示 诊 断 和 治 疗 硬 皮 病 的 肾 外 发 现 ( 如 胃 肠 道 或 肺 疾 病, 特 异 性 自 身 抗 体 ) 和 近 期 开 始 的 严 重 高 血 压 和 进 行 性 肾 衰 高 度 提 示 硬 皮 病 肾 病 肾 活 检 不 能 明 确 诊 断, 因 为 血 管 损 害 不 能 与 血 栓 性 微 血 管 病 的 其 他 形 式 区 别 ( 如 恶 性 高 血 压 性 小 动 脉 性 肾 硬 化, 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 溶 血 性 - 尿 毒 症 综 合 症, 放 射 性 肾 炎, 慢 性 移 植 排 斥, 狼 疮 抗 凝 物 质 ) 因 为 硬 皮 病 肾 病 是 双 侧 肾 内 动 脉 狭 窄 的 一 种 形 式, 在 一 些 病 人 应 用 ACE 抑 制 剂 血 浆 肌 酐 会 升 高 因 此, 建 议 在 治 疗 初 期 严 密 监 测 血 浆 肌 酐 单 用 ACE 抑 制 剂 如 血 压 控 制 不 够, 可 加 用 双 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ( 如 非 洛 地 平, 氨 氯 地 平 ) 发 生 ESRD 的 病 人 可 以 腹 膜 透 析 或 血 液 透 析 成 功 地 治 疗, 尽 管 外 周 血 管 疾 病 可 能 限 制 后 者 的 血 管 通 路 肾 移 植 常 受 限 制, 因 为 肾 外 表 现 的 严 重 性 和 有 20% 的 复 发 率 在 硬 皮 病 肾 危 象 中, 控 制 血 压 高 达 70% 的 病 人 血 压 控 制 可 稳 定 或 改 善 肾 功 能, 如 果 在 血 管 损 害 不 可 逆 前 开 始 ACE 抑 制 剂 是 选 择 的 药 物, 在 约 90% 病 人 中 有 很 好 的 效 果, 进 行 性 肾 功 能 不 全 的 机 会 少,1 年 的 生 存 率 改 善 如 果 硬 皮 病 肾 危 象 不 治 疗, 在 1-2 个 月 内 可 出 现 晚 期 肾 衰 六 镰 状 细 胞 肾 病 患 镰 状 细 胞 贫 血 者 发 生 的 肾 脏 疾 病, 由 髓 质 直 毛 细 血 管 内 的 红 细 胞 镰 状 化 引

77 起 镰 状 细 胞 肾 病 在 伴 有 镰 状 细 胞 疾 病 的 老 年 者 中 常 见 可 产 生 充 血 和 血 流 淤 滞, 局 部 出 血 或 坏 死 区, 间 质 炎 症 和 纤 维 化, 小 管 萎 缩 和 乳 头 梗 塞 肾 小 球 滤 过 率 和 肾 血 流 量 在 年 轻 病 人 中 增 高, 明 显 地 主 要 由 血 管 舒 张 剂 前 列 腺 素 介 导, 因 为 非 类 固 醇 抗 炎 药 可 逆 转 这 些 改 变 肾 小 球 一 氧 化 氮 合 成 也 可 能 有 关 到 发 病 20 年 时, 肾 小 球 滤 过 率 已 降 至 正 常, 在 超 过 30 年 的 病 人 中 可 降 至 正 常 以 下 髓 质 直 血 管 功 能 的 丧 失 有 不 同 的 临 床 表 现 ( 如 浓 缩 能 力 损 害 ) 在 那 些 有 镰 状 细 胞 病 或 镰 状 细 胞 特 征 的 病 人 中, 因 乳 头 梗 塞 而 致 的 无 痛 性 镜 下 或 肉 眼 血 尿 常 见 肾 出 血 典 型 的 为 轻 度, 单 侧 的 和 自 限 性 髓 质 血 管 灌 注 损 伤 可 导 致 尿 浓 缩 能 力 损 害 和 轻 度 多 尿 和 夜 尿 但 在 有 镰 状 细 胞 特 征 和 血 红 蛋 白 S-C 病 的 患 者 中 损 害 是 相 似 的 但 不 严 重 镰 状 细 胞 肾 病 的 进 行 性 恶 化 可 导 致 ESRD 肾 病 常 伴 有 蛋 白 尿 ( 约 4% 在 肾 病 范 围 内 ) 和 活 检 中 的 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 2/3 伴 肾 病 范 围 蛋 白 尿 的 病 人 进 展 至 ESRD 相 似 的 肾 小 球 病 变 可 出 现 于 镰 状 细 胞 特 征 中, 但 发 病 率 较 低, 进 行 性 肾 衰 随 后 出 现 治 疗 有 症 状 的 病 人 治 疗 可 通 过 水 化 ( 降 低 髓 质 渗 透 压 ), 给 以 碳 酸 氢 钠 ( 碱 化 阻 碍 镰 状 化 ) 和 输 血 ( 降 低 血 红 蛋 白 S 的 浓 度 ) 以 减 少 髓 质 镰 状 化 在 难 治 的 病 例 中, 尿 素 400mg 口 服 每 日 4 次 已 成 功 尿 素 可 能 通 过 抑 制 脱 氧 镰 状 血 红 蛋 白 的 胶 凝 化 而 发 挥 作 用 在 小 于 10 岁 的 病 人 中, 尿 浓 缩 功 能 的 损 害 可 通 过 输 血 暂 时 纠 正, 但 在 较 大 病 人 中 是 不 可 逆 没 有 特 殊 治 疗 可 预 防 镰 状 细 胞 病 的 肾 小 球 损 害 肾 脏 透 析 和 移 植 能 治 疗 ES-RD 用 ACE 抑 制 剂 蛋 白 尿 的 减 少 超 过 50% ACE 抑 制 剂 是 否 降 低 肾 小 球 内 压 或 通 透 性 和 减 慢 肾 衰 的 进 展 还 未 试 验 过 第 三 节 肾 静 脉 血 栓 形 成 肾 静 脉 血 凝 固 导 致 急 性 或 慢 性 肾 衰, 伴 有 不 同 的 临 床 表 现, 但 通 常 与 肾 病 综 合 症 有 关 原 发 性 肾 静 脉 血 栓 形 成 (RVT) 的 发 病 率 很 难 确 定, 因 为 病 人 常 常 为 无 症 状 的,

78 肾 功 能 不 全 不 存 在 或 为 轻 度 成 人 中, 原 发 性 RVT 一 般 发 现 于 肾 病 病 人 中, 常 常 是 由 于 膜 性 肾 小 球 病 变 倾 向 在 这 部 位 形 成 血 栓 的 可 能 部 分 是 由 于 肾 病 综 合 症 时 通 过 肾 小 球 的 液 体 丢 失 ; 肾 小 球 后 循 环 的 血 液 浓 缩 在 抗 凝 血 酶 Ⅲ 血 浆 浓 度 较 低 ( 因 尿 中 丢 失 增 多 ), 纤 维 蛋 白 原 浓 度 增 高, 抗 心 磷 脂 综 合 症, 蛋 白 C 或 S 缺 乏 和 血 小 板 激 活 所 致 的 高 凝 状 态 病 人 中, 可 促 进 血 栓 形 成 这 种 凝 血 缺 陷 的 重 要 性 还 不 明, 但 血 小 板 异 常 可 能 是 主 要 致 病 因 素 较 少 见 的 继 发 性 RVT( 通 常 与 肾 血 流 减 慢 有 关 ) 是 由 恶 性 肾 肿 瘤 至 肾 静 脉 ( 典 型 的 为 肾 细 胞 癌 ), 肾 静 脉 或 下 腔 静 脉 的 外 来 压 迫 ( 如 血 管 异 常, 肿 瘤, 腹 膜 后 疾 病, 下 腔 静 脉 结 扎, 妊 娠 ), 口 服 避 孕 药, 创 伤, 或 少 见 的 游 走 性 血 栓 性 静 脉 炎 引 起 原 发 和 继 发 性 RVT 都 可 能 为 单 侧 或 双 侧 并 可 蔓 延 至 下 腔 静 脉 症 状, 体 征 和 诊 断 常 为 隐 匿 起 病, 出 现 与 肾 脏 无 关 的 症 状 肺 栓 子 可 能 是 存 在 肾 或 其 他 深 静 脉 血 栓 形 成 的 唯 一 临 床 线 索 在 10%-30%RVT 病 人 中, 肺 通 气 - 灌 注 扫 描 检 查 异 常 提 示 有 肺 栓 子 ; 多 数 病 人 无 肺 部 症 状 急 性 起 病 时 出 现 肾 梗 塞 的 症 状 和 体 征 : 腰 痛, 镜 下 或 肉 眼 血 尿, 血 浆 乳 酸 脱 氢 酶 的 明 显 升 高 ( 无 转 氨 酶 变 化 ) 和 放 射 照 片 中 肾 体 积 增 大 RVT 的 诊 断 靠 下 腔 静 脉 造 影 和 选 择 性 肾 静 脉 造 影,CT 或 MRI 多 普 勒 超 声 检 查 如 能 很 好 显 示 肾 静 脉 可 提 供 一 个 正 确 且 无 创 性 的 筛 选 方 法 儿 童 中, 原 发 性 RVT 通 常 与 腹 泻, 细 胞 外 容 量 丢 失 和 高 凝 状 态 有 关 肾 出 血 性 梗 塞 可 发 生, 伴 急 性 少 尿 性 肾 衰 预 后 和 治 疗 RVT 对 于 肾 功 能 的 影 响 可 有 不 同, 取 决 于 究 竟 是 一 侧 或 双 侧 肾 脏 受 累, 血 栓 是 否 形 成 侧 支 循 环 或 再 通, 肾 功 能 的 先 前 状 态 死 亡 少 见, 通 常 与 原 发 性 RVT 伴 血 栓 形 成 或 并 发 症 如 肺 栓 塞 有 关 确 诊 的 RVT 的 治 疗 包 括 用 肝 素 抗 凝, 继 而 用 华 法 林 这 种 治 疗 方 案 可 最 大 限 度 地 减 少 新 栓 子 的 形 成, 可 促 进 已 存 在 凝 块 的 再 通 和 改 善 肾 功 能 华 法 林 可 能 应 持 续 至 肾 病 综 合 症 缓 解 应 用 纤 溶 药 物 溶 解 血 栓 报 道 得 不 多, 故 不 建 议 外 科 血 栓 切 除 术 很 少 考 虑, 但 在 双 侧 RVT, 对 于 抗 凝 剂 无 效 的 肾 衰, 某 些 完 全 梗 塞 的 某 些

79 病 例, 或 与 原 发 病 有 关 的 原 因 时 可 能 有 用 肾 切 除 仅 在 完 全 梗 塞 或 因 为 与 原 发 病 有 关 的 原 因 的 某 些 病 例 中 施 行 第 四 章 肾 脏 运 转 异 常 综 合 症 第 一 节 肾 小 管 性 酸 中 毒 远 端 肾 单 位 分 泌 氢 离 子 或 近 端 肾 单 位 碳 酸 氢 盐 (HCO- 3 ) 离 子 重 吸 收 的 损 害 而 导 致 慢 性 代 谢 性 酸 中 毒, 伴 或 不 伴 低 钾, 肾 钙 质 沉 积 以 及 佝 偻 病 或 骨 软 化 分 类 及 病 理 生 理 学 Ⅰ 型 ( 远 端 ) 肾 小 管 酸 中 毒 (RTA) 在 成 人 往 往 是 一 种 散 发 性 疾 病, 在 儿 童 为 家 族 性 疾 病 散 发 性 疾 病 可 能 是 原 发 的 ( 几 乎 都 发 生 在 女 性 ) 也 可 能 是 继 发 性, 如 继 发 于 伴 有 高 丙 球 蛋 白 血 症 的 自 身 免 疫 性 疾 病, 尤 其 是 干 燥 综 合 症 ; 两 性 霉 素 B 或 锂 的 治 疗 ; 肾 移 植 ; 肾 钙 质 沉 着 ; 肾 髓 质 海 绵 肾 或 慢 性 肾 梗 阻 家 族 性 病 例 可 能 是 常 染 色 体 显 性 遗 传 病, 常 伴 有 高 钙 尿 在 本 Ⅰ 型 RTA 中, 跨 远 端 肾 单 位 的 氢 离 子 梯 度 产 生 的 能 力 受 损 致 使 尿 液 ph 绝 不 低 于 5 5 Ⅱ 型 ( 近 端 ) 肾 小 管 酸 中 毒 伴 发 于 数 种 严 重 的 遗 传 性 疾 病 如 Fanconi 综 合 症, 遗 传 性 果 糖 耐 受 不 良 症,Wilson 病 和 Lowe 综 合 症 多 发 性 骨 髓 瘤, 维 生 素 D 缺 乏 症, 慢 性 低 钙 血 症 合 并 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 它 也 可 发 生 于 肾 移 植 后, 重 金 属 中 毒 后 以 及 某 些 药 物 包 括 乙 酰 唑 胺, 磺 胺 药, 过 期 的 四 环 素 以 及 链 脲 霉 素 治 疗 后 在 Ⅱ 型 RTA 中, 近 端 肾 小 管 重 吸 收 HCO- 3 的 能 力 下 降, 故 血 浆 HCO- 3 浓 度 正 常 时, 尿 液 ph>7; 而 血 浆 HCO- 3 水 平 低 时, 尿 液 ph 可 <5 5 Ⅲ 型 RTA 是 Ⅰ 型 与 Ⅱ 型 RTA 合 并 存 在 的 类 型, 很 少 见 Ⅳ 型 RTA 是 一 种 散 发 于 成 年 人 中 的 伴 轻 度 肾 功 能 不 全 疾 病, 与 糖 尿 病,HIV 肾 病 或 间 质 性 肾 损 伤 ( 系 统 性 红 斑 狼 疮, 梗 阻 性 尿 路 病 变, 镰 状 细 胞 病 ) 有 关 亦 可 由 干 扰 肾 素 - 醛 固 酮 - 肾 小 管 轴 的 药 物 ( 如 非 类 固 醇 抗 炎 药,ACEI 类 药 物, 潴 钾 利 尿 药, 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 ) 引 起 Ⅳ 型 RTA 系 醛 固 酮 缺 乏 或 远 端 肾 小 管 对 醛 固 酮 无 反 应 所 致 这 使 钾 排 泄 减 少, 引 起 高 钾 血 症, 由 此 减 少 氨 的 产 生 和 肾 脏 对 酸 的 排 泄 尿 ph 值 一 般 正 常

80 症 状 和 体 征 Ⅰ 型,Ⅱ 型 RTA 都 伴 有 慢 性 代 谢 性 酸 中 毒, 轻 度 容 量 缩 减 和 低 钾 血 症 低 钾 血 症 可 引 起 肌 肉 无 力, 反 射 减 弱 和 瘫 痪 Ⅰ 型 RTA 尿 中 枸 橼 酸 盐 排 出 减 少, 骨 钙 动 员 增 加 和 高 钙 尿 这 些 可 引 发 骨 质 疏 松, 骨 痛 和 尿 中 钙 石 形 成 或 肾 钙 质 沉 着 肾 实 质 损 害 和 慢 性 肾 衰 均 可 发 生 Ⅳ 型 RTA 常 仅 有 轻 度 酸 中 毒 而 无 临 床 症 状, 但 如 果 高 钾 血 症 很 严 重 可 致 心 律 失 常 或 心 肌 麻 痹 诊 断 存 在 低 血 浆 HCO- 3 和 低 血 ph 伴 非 滴 定 阴 离 子 ( 即 阴 离 子 间 隙 ) 正 常 Ⅰ 型 RTA 可 通 过 酸 负 荷 试 验 确 诊 : 口 服 氯 化 铵 100mg/kg, 通 常 在 3-6 小 时 内 使 尿 ph 值 降 到 <5 2, 而 在 Ⅰ 型 RTA 时, 尿 ph 值 始 终 保 持 在 5 5 以 上 Ⅱ 型 RTA 可 用 重 碳 酸 盐 滴 定 试 验 来 诊 断, 缓 慢 静 脉 注 射 或 口 服 碳 酸 氢 钠 以 使 血 浆 HCO- 3 升 高, 在 Ⅱ 型 RTA 时, 在 血 浆 HCO- 3 未 达 到 正 常 范 围 时, 尿 中 就 有 HCO- 3 出 现 ( 尿 ph >6 5) Ⅳ 型 RTA 时, 血 浆 醛 固 酮 浓 度 降 低 ( 或 对 醛 固 酮 反 应 低 下 ) 和 尿 中 排 钾 及 泌 氨 的 减 少 治 疗 使 用 碳 酸 氢 钠 可 缓 解 症 状, 预 防 或 制 止 肾 衰 和 骨 病 的 发 展 Ⅰ 型 RTA 成 人 每 日 口 服 mg/kg( 每 日 1-3mEq/kg), 分 次 服 用, 可 消 除 酸 中 毒 和 减 少 结 石 的 发 生, 而 在 儿 童, 其 总 剂 量 需 高 达 比 成 人 剂 量 大 2-3 倍 以 纠 正 血 清 HCO- 3 浓 度 Ⅱ 型 RTA 血 浆 HCO- 3 不 能 恢 复 到 正 常 范 围 HCO- 3 替 代 应 超 过 饮 食 中 酸 负 荷 ( 每 日 1-3mEq/kg) 过 量 的 HCO- 3 替 代 将 增 加 碳 酸 氢 钾 在 尿 中 的 丢 失 Bicitra 及 多 枸 橼 酸 钾 Polycitra-K 可 替 代 碳 酸 氢 钠, 并 可 能 更 耐 受 当 患 者 用 碳 酸 氢 钠 治 疗 后 发 生 低 钾 血 症, 可 能 需 补 充 钾 或 枸 缘 酸 钾, 但 对 血 钾 正 常 或 高, 则 不 推 荐 Ⅳ 型 RTA 的 高 钾 血 症 可 用 扩 张 容 量 和 偶 用 排 钾 利 尿 剂 治 疗 少 数 患 者 需 用 盐 皮 质 类 固 醇 替 代 治 疗 第 二 节 肾 性 糖 尿 肾 性 糖 尿 是 在 血 糖 水 平 正 常 或 低 时, 尿 中 有 葡 萄 糖 排 出, 无 其 他 肾 功 能 的 异 常 肾 性 糖 尿 可 与 许 多 肾 小 管 缺 陷, 包 括 氨 基 酸 尿 和 肾 小 管 酸 中 毒 有 关 联 如 系 单 独 出 现, 而 其 他 肾 功 能 正 常 时, 其 多 是 常 染 色 体 显 性 遗 传 性 特 征, 偶 也 有 以 隐 性

81 方 式 遗 传, 孤 立 的 肾 性 糖 尿 与 继 发 于 糖 尿 病 的 糖 尿 发 生 比 约 为 最 大 葡 萄 糖 重 吸 收 率 最 大 转 运 率 降 低, 葡 萄 糖 随 尿 排 出 除 了 罕 见 的 葡 萄 糖 - 半 乳 糖 吸 收 不 良 症 之 外, 肠 道 对 葡 萄 糖 的 转 运 是 正 常 的 肾 性 糖 尿 无 症 状, 也 无 严 重 后 果 少 数 患 者 发 生 糖 尿 病, 在 确 定 糖 尿 病 因 时 应 将 其 除 外 糖 耐 量 正 常 的 患 者 在 一 夜 禁 食 后, 尿 中 查 见 葡 萄 糖 即 可 作 出 诊 断 肾 性 糖 尿 可 通 过 特 殊 的 葡 萄 糖 试 验, 如 葡 萄 糖 氧 化 酶 试 验, 与 其 他 尿 中 有 还 原 性 物 质 排 出 的 疾 病 相 鉴 别 本 病 不 需 治 疗 第 三 节 肾 源 性 尿 崩 症 由 于 肾 小 管 对 抗 利 尿 激 素 (ADH) 缺 乏 反 应 但 肾 功 能 正 常 使 尿 液 不 能 被 浓 缩 肾 源 性 尿 崩 症 (NDI) 是 一 种 X 连 锁 性 可 能 为 隐 性 遗 传 疾 病 纯 合 子 全 部 男 性 对 ADH( 血 管 加 压 素 ) 完 全 无 反 应, 杂 合 女 性 表 现 为 对 ADH 反 应 正 常 或 稍 受 影 响 获 得 性 NDI 也 可 见 于 一 些 累 及 肾 髓 质 或 远 端 肾 单 位 的 疾 病, 其 尿 液 浓 缩 的 能 力 受 损, 导 致 肾 脏 表 现 出 对 ADH 的 不 敏 感 包 括 髓 质 及 多 囊 性 疾 病, 镰 状 细 胞 肾 病, 输 尿 管 周 围 纤 维 化 梗 阻 解 除 后, 髓 质 海 绵 肾, 肾 盂 肾 炎, 失 钾 性 和 高 钙 性 肾 病, 淀 粉 样 变 性,Sjgren 综 合 症 以 及 骨 髓 瘤 某 些 肾 毒 素, 尤 其 是 锂 和 去 甲 金 霉 素, 亦 可 引 起 病 理 生 理 学 正 常 情 况 下, 肾 脏 可 改 变 尿 液 的 浓 度 以 维 持 血 浆 渗 透 压 及 细 胞 外 液 容 量 在 ADH 以 及 髓 质 渗 透 梯 度 ( 建 立 于 逆 流 机 制 上 ) 存 在, 集 合 管 对 水 的 重 吸 收 增 加, 排 出 浓 缩 的 尿 液, 无 ADH 时, 则 排 出 大 量 稀 释 的 尿 液 而 在 NDI 时, 垂 体 后 叶 ADH 产 生 与 分 泌 正 常, 但 肾 单 位 对 该 激 素 无 反 应 症 状, 体 征 及 诊 断 常 在 出 生 后 不 久 即 有 症 状 出 现, 多 尿, 烦 渴 以 及 低 渗 尿 发 生, 但 由 于 婴 儿 不 能 表 达 口 渴, 可 导 致 严 重 的 脱 水, 伴 高 钠 血 症, 发 热, 呕 吐 及 惊 厥, 如 不 及 早 治 疗, 可 发 生 脑 部 损 害, 出 现 永 久 性 精 神 发 音 迟 缓 NDI 尿 渗 透 压 常 为 mOsm/kg, 而 溶 质 性 利 尿 可 使 其 上 升 到 280mOsm/kg 无 其 他 肾 小 管 功 能 异 常 证 据, 肾 小 球 滤 过 率 正 常 因 经 常 脱 水 而 常 出 现 身 体 发 育 迟 缓 本 病 须 与 垂 体 性 尿 崩 症 相 鉴 别 禁 水 试 验 可 诊 断 肾 源 性 尿 崩 症 该 试 验 可 检

82 查 最 大 尿 液 浓 缩 能 力 和 对 外 源 性 ADH 的 反 应 一 夜 禁 水 后,NDI 患 者 尿 液 的 最 大 渗 透 压 异 常 低 下 (<800mOsm/kg), 而 给 予 外 源 性 ADH( 血 管 加 压 素 ) 后, 也 仅 略 有 增 加 ( 增 加 <50mOsm/kg) 该 试 验 有 一 定 潜 在 危 险 性, 故 需 密 切 的 医 疗 监 督 治 疗 确 保 患 者 摄 入 足 够 量 的 水 若 患 者 有 渴 时 能 相 应 增 加 摄 水 量 则 很 少 发 生 严 重 后 果 可 发 生 多 尿, 烦 渴, 限 钠, 噻 嗪 类 利 尿 药, 消 炎 痛 或 甲 苯 酰 吡 咯 乙 酸 可 使 其 缓 解, 一 些 患 者 加 用 去 氨 加 压 素 可 使 尿 量 减 少 第 四 节 Batter 综 合 症 液 体, 电 解 质 和 激 素 同 时 异 常, 其 特 点 是 肾 钾, 钠 及 氯 的 消 耗, 低 钾 血 症, 醛 固 酮 过 多 症, 高 肾 素 血 症 和 血 压 正 常 本 综 合 症 常 见 于 儿 童 期, 散 发 或 家 族 性 多 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传 疾 病 其 病 因 是 Henle 袢 的 上 升 支 粗 段 及 远 端 肾 小 管 NaCl 的 转 运 紊 乱 钾, 钠, 氯 的 消 耗 刺 激 肾 素 释 放 并 伴 球 旁 细 胞 的 增 生 醛 固 酮 水 平 增 高, 纠 正 醛 固 酮 过 多 症 并 不 能 改 善 钾 的 丢 失 钠 的 损 耗 引 起 长 期 血 浆 容 量 低, 表 现 为 虽 有 肾 素 和 血 管 紧 张 素 的 增 多, 但 血 压 正 常, 对 注 入 血 管 紧 张 素 的 加 压 反 应 受 损 常 发 生 代 谢 性 碱 中 毒 血 小 板 聚 集 受 到 抑 制 可 有 高 尿 酸 血 症 及 低 镁 血 症 激 肽 - 前 列 腺 素 轴 受 到 刺 激, 尿 中 前 列 腺 素 及 血 管 舒 缓 素 排 出 增 多 患 儿 生 长 缓 慢 及 营 养 不 良 可 出 现 肌 无 力, 烦 渴, 多 尿, 精 神 发 育 迟 缓 Batter 综 合 症 与 其 他 伴 醛 固 酮 增 多 症 的 疾 病 所 不 同 处 在 于 没 有 高 血 压 ( 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 有 高 血 压 ) 和 水 肿 ( 继 发 性 醛 固 酮 增 多 症 有 水 肿 ) 成 人 需 排 除 : 神 经 性 贪 食 症, 呕 吐 或 私 用 利 尿 剂 或 轻 泻 药 这 些 情 况 下, 尿 氯 常 是 低 的 ( < 20mmol/L) 钾 补 充 再 加 用 安 体 舒 通, 氨 苯 蝶 啶, 阿 米 洛 利, 一 种 ACEI 类 药 物 或 消 炎 痛 可 纠 正 大 多 数 症 状, 但 没 一 个 药 物 能 完 全 消 除 钾 的 丢 失 服 消 炎 痛 每 日 1-2mg/kg 常 使 血 浆 钾 浓 度 保 持 在 接 近 正 常 低 限 第 五 节 Liddle 综 合 症 一 种 罕 见 的 常 染 色 体 显 性 遗 传 的, 肾 脏 上 皮 转 运 性 疾 病 临 床 上 似 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症, 有 高 血 压 及 低 钾 性 代 谢 性 碱 中 毒 尽 管 肾 素 及 醛 固 酮 含 量 低, 皮 质 醇 浓 度 正 常, 但 集 合 管 对 钠 的 重 吸 收 和 钾 的 分

83 泌 加 速 其 原 因 为 腔 侧 膜 钠 通 道 活 性 的 增 加 氨 苯 蝶 啶, 阿 米 洛 利 治 疗 有 效 ( 由 于 钠 通 道 的 关 闭 ), 而 安 体 舒 通 无 效 第 五 章 遗 传 性 和 先 天 性 肾 病 第 一 节 囊 肿 性 肾 脏 病 发 育 异 常 的 肾 畸 形, 有 直 径 小 于 1cm 到 大 于 10cm 的 单 个 或 多 个 囊 肿 最 常 见 也 是 临 床 影 响 最 大 的 有 多 囊 肾, 肾 消 耗 病 (nephronophthisis), 髓 质 囊 肿 病 及 髓 质 性 海 绵 肾 一 多 囊 肾 遗 传 性 疾 病, 其 特 点 是 双 侧 肾 脏 有 多 个 囊 肿 致 使 肾 脏 体 积 增 大 而 其 功 能 性 肾 组 织 减 少 多 囊 肾 可 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传 或 常 染 色 体 显 性 遗 传 (ADPKD) 肾 脏 受 累 的 特 点 是 肾 单 位 各 部 包 括 Bowman 囊 呈 囊 性 扩 张 囊 肿 沿 上 皮 排 列, 所 含 囊 液 来 自 肾 小 球 滤 过 液, 受 肾 小 管 上 皮 细 胞 的 作 用 变 更 多 囊 肾 的 发 生 及 囊 肿 进 行 性 增 大 的 机 制 尚 不 清 楚 两 种 类 型 的 肾 脏 囊 肿 在 子 宫 亦 有 发 现 常 染 色 体 显 性 多 囊 肾 发 病 率 约 为 1/1000, 其 外 显 率 近 乎 完 全, 这 使 得 所 有 活 到 80 岁 以 上 的 携 带 者 均 显 示 出 本 病 的 某 些 征 象 约 5%-10% 终 末 期 肾 衰 是 由 常 染 色 体 显 性 多 囊 肾 (ADPKD) 导 致 症 状 和 体 征 ADPKD 起 初 常 无 症 状, 但 可 在 童 年 时 经 超 声 检 查 而 被 发 现 在 多 年 内 进 展 缓 慢, 在 青 年 或 中 年 时 临 床 发 病, 虽 然 也 有 的 直 到 尸 检 时 才 被 发 现 症 状 常 与 囊 肿 的 影 响 有 关 ( 如 腰 痛 或 不 适, 血 尿, 尿 路 感 染, 肾 结 石 引 起 的 绞 痛 ) 或 肾 功 能 丢 失 有 尿 毒 症 症 状 慢 性 感 染 往 往 并 存 并 加 重 肾 功 能 不 全 进 展 约 33% 的 患 者 肝 脏 也 有 囊 肿, 但 不 影 响 肝 功 能 在 诊 断 时 约 有 50% 的 病 例 发 现 有 高 血 压 选 择 性 血 管 系 统 畸 形 包 括 颅 内 动 脉 瘤 及 主 动 脉 根 部 扩 张 可 能 代 表 了 动 脉 平 滑 肌 细 胞 及 肌 成 纤 维 细 胞 中 PKD 基 因 的 表 达 与 功 能 发 生 改 变 约 4% 的 青 年 人 及

84 10% 的 老 年 患 者 有 颅 内 动 脉 瘤 65%-75% 的 患 者 常 在 50 岁 前 有 脑 动 脉 瘤 的 破 裂, 尤 其 是 那 些 高 血 压 控 制 差 的 患 者 25%-30% 的 ADPKD 患 者 由 心 脏 超 声 检 查 可 发 现 瓣 膜 异 常, 最 常 见 的 是 二 尖 瓣 脱 垂 及 主 动 脉 反 流 虽 然 多 数 心 脏 受 累 的 患 者 无 症 状, 但 心 脏 损 害 可 进 展, 并 严 重 到 时 需 换 瓣 预 防 性 用 抗 微 生 物 药 治 疗 需 慎 重, 特 别 是 那 些 有 心 脏 杂 音 的 患 者 诊 断 晚 期 病 例 肾 脏 明 显 肿 大 可 扪 及 容 易 诊 断 尿 液 分 析 见 轻 度 蛋 白 尿 和 不 同 程 度 的 血 尿, 但 红 细 胞 管 型 不 常 见 即 使 并 没 有 细 菌 感 染, 脓 尿 症 多 见 由 于 囊 肿 破 裂 或 结 石 移 动 也 可 有 发 作 性 的 明 显 肉 眼 血 尿 静 脉 尿 路 造 影 检 查 具 有 特 征 性, 表 现 为 有 多 个 囊 肿, 及 由 此 引 起 的 肾 脏 肿 大, 外 形 不 规 则, 并 且 因 为 囊 肿 压 迫 肾 盏, 漏 斗 和 肾 盂 而 使 其 拉 长 呈 蜘 蛛 状 由 于 囊 肿 取 代 功 能 性 组 织, 故 在 肝, 肾 的 超 声 检 查 和 CT 扫 描 中 可 显 示 典 型 的 虫 蚀 状 因 此 在 静 脉 尿 路 造 影 未 显 示 典 型 改 变 之 前, 这 些 检 查 可 作 为 该 病 早 期 诊 断 的 手 段 需 与 该 病 相 鉴 别 的 是 尚 未 造 成 足 够 肾 实 质 损 害 导 致 尿 毒 症 的 单 个 或 多 发 性 囊 肿 正 确 的 遗 传 学 诊 断 很 快 可 采 用 运 用 重 组 DNA 技 术 已 发 现 约 85% 的 APD-KD 家 族 中, 被 称 为 PKD1 的 基 因 突 变 定 位 于 16 号 染 色 体 短 臂 (P) 上, 它 具 有 两 个 特 异 性 标 志 :α 球 蛋 白 复 合 体 及 磷 酸 甘 油 酸 激 酶 的 基 因 大 多 数 其 余 的 家 族 发 现 在 4 号 染 色 体 (PKD2) 上 有 基 因 缺 陷, 但 也 有 少 数 家 族 不 与 如 何 基 因 座 相 关 预 后 和 治 疗 约 50% 的 具 有 ADPKD1 突 变 的 患 者 在 岁 之 间 发 展 到 尿 毒 症 而 非 ADPKD1 突 变 的 要 到 70 岁 才 发 生 少 数 ADPKD 患 者 在 少 儿 时 就 出 现 临 床 表 现, 即 使 其 父 母 成 年 后 发 病 与 许 多 其 他 肾 脏 疾 病 一 样,ADPKD 在 黑 人 中 有 进 展 加 速, 约 提 早 10 年 发 病 其 他 预 示 该 病 更 快 进 展 的 因 素 包 括 年 幼 时 即 诊 断, 男 性, 肾 脏 体 积 较 大, 高 血 压, 肝 囊 肿 ( 在 女 性 患 者 中 ), 肉 眼 血 尿 及 尿 路 感 染 ( 男 性 ) 如 未 进 行 透 析 或 肾 移 植, 患 者 常 死 于 尿 毒 症 或 高 血 压 并 发 症, 约 10% 的 患 者 死 于 动 脉 瘤 破 裂 引 起 的 颅 内 出 血 对 尿 路 感 染 和 继 发 性 高 血 压 进 行 有 效 的 治 疗 可 明 显 延 长 生 命 若 尿 毒 症 存 在 其 处 理 与 其 他 肾 脏 病 相 同 ADPKD 透 析 治 疗 患 者 的 血 红 蛋 白 水 平 高 于 其 他 类 型 的 患 者 肾 移 植 是 可 行 的, 但 由 于 该 病 的 家 族 特 性, 使 用 双 亲 和 同 胞 供 肾 脏 推 荐

85 遗 传 咨 询 二 肾 消 耗 病 和 髓 质 囊 肿 病 一 种 基 因 决 定 囊 肿 性 疾 病, 以 髓 质 囊 肿 及 尿 毒 症 隐 匿 的 发 病 为 特 征 肾 消 耗 病 以 常 染 色 体 隐 性 方 式 遗 传, 典 型 病 例 是 在 20 岁 以 前 发 病 一 些 患 者 还 伴 有 色 素 性 视 网 膜 退 化 ( 视 网 膜 - 肾 脏 发 育 不 良 综 合 症 ) 髓 质 囊 肿 病 为 常 染 色 体 显 性 遗 传, 其 症 状 类 似 于 肾 痨 但 发 病 较 晚 典 型 的 于 岁 之 间 发 生 终 末 期 肾 衰 约 15% 的 患 者 并 无 该 病 的 家 族 史, 提 示 存 在 着 散 发 的 新 突 变 或 仅 发 生 于 儿 童 的 常 染 色 体 隐 性 遗 传 病 所 有 该 类 肾 病 肾 脏 固 缩, 皮 质 变 薄 以 及 髓 质 中 常 有 明 显 的 囊 肿 性 改 变, 周 围 被 瘢 痕 及 间 质 纤 维 化 包 围 本 病 最 早 的 症 状 是 多 尿, 它 是 由 于 肾 脏 对 血 管 加 压 素 抵 抗, 尿 液 浓 缩 功 能 障 碍 所 致 不 明 原 因 的 尿 毒 症 对 某 些 患 者 是 早 期 诊 断 的 线 索 常 见 尿 钠 的 丢 失, 并 多 很 严 重, 以 至 于 每 日 需 补 钠 数 百 毫 当 量, 以 防 止 细 胞 外 液 的 缺 失 儿 童 常 有 发 育 迟 缓 及 骨 病 的 表 现 许 多 患 者 病 情 发 展 缓 慢, 在 多 年 内 都 能 很 好 的 代 偿, 直 到 发 生 明 显 的 尿 毒 症 症 状 时 才 被 发 现 血 清 化 验 检 查 显 示 慢 性 肾 衰 蛋 白 尿 少 或 无, 尿 沉 渣 无 明 显 异 常 超 声 或 静 脉 尿 路 造 影 可 显 示 肾 脏 轮 廓 光 滑, 大 小 正 常 或 减 小, 在 皮 髓 交 界 处 有 多 发 性 小 囊 肿, 偶 见 大 的 囊 肿 薄 层 CT 可 更 敏 感, 能 探 及 直 径 小 至 5mm 的 囊 肿 囊 肿 可 由 于 少 而 小, 故 用 上 述 某 种 或 各 种 影 像 学 检 查 可 能 查 不 出 本 病 进 展 多 变, 取 决 于 肾 功 能 的 程 度 通 常 该 病 发 展 缓 慢 但 不 能 被 扼 止 在 并 发 尿 毒 症 时, 处 理 与 其 他 原 因 慢 性 肾 衰 竭 一 样, 肾 移 植 可 获 得 很 好 的 效 果 三 髓 质 海 绵 肾 由 肾 锥 体 的 肾 盏 周 围 区 肾 小 管 扩 张 及 发 育 不 良 所 致 的 肾 集 合 管 先 天 性 扩 张 海 绵 肾 导 致 尿 液 滞 留 和 肾 钙 质 沉 积 该 病 更 多 见 于 Ehlers-Danols 综 合 症, 先 天 性 偏 身 肥 大 和 Beckwith-Wiedemann 综 合 症 症 状, 体 征 和 诊 断 除 发 生 尿 路 结 石 肾 绞 痛 ( 这 是 最 常 见 的 主 诉 ), 血 尿 或 感 染 等 并 发 症 外, 本 病 通 常 无 症 状 50% 以 上 受 累 肾 脏 可 发 生 肾 钙 质 沉 着 常 有 不 完 全 性 的 远 端 肾 小 管 酸 中 毒 ( 鲜 见 明 显 的 代 谢 性 酸 中 毒 ) 及 肾 脏 浓 缩 功 能 下 降, 但 无 症 状 性 多 尿 本 病 须 与 肾 囊 肿 性 疾 病, 乳 头 坏 死, 肾 盂 肾 炎 性 囊 肿, 结 核 及 其 他 引 起 肾 钙 质

86 沉 着 的 疾 病 相 鉴 别 根 据 尿 路 造 影 检 查 可 作 出 诊 断, 显 示 椎 体 腔 内 充 盈 着 造 影 剂, 尤 如 一 束 石 竹 花 在 管 腔 内 可 见 磷 酸 钙 结 石 因 为 囊 肿 小 且 位 于 髓 质 深 层, 故 超 声 检 查 往 往 无 帮 助 预 后 和 治 疗 长 期 预 后 好 尽 管 结 石 引 起 的 梗 阻 可 使 GFR 下 降, 但 其 影 响 往 往 是 一 过 性 的 肾 钙 质 沉 着 可 能 会 发 展, 但 对 此 无 有 效 的 特 异 性 治 疗 本 病 的 治 疗 仅 针 对 尿 路 感 染 ( 应 用 适 当 抗 微 生 物 药 治 疗 ) 及 复 发 性 结 石 形 成 而 对 于 特 发 性 钙 结 石, 应 根 据 其 基 础 的 代 谢 异 常 进 行 治 疗 噻 嗪 类 药 物 ( 如 双 氢 氯 噻 嗪 25mg, 每 日 2 次 ) 及 水 的 大 量 摄 入 往 往 可 抑 制 结 石 形 成 和 减 少 梗 阻 性 并 发 症 第 二 节 非 囊 肿 性 肾 脏 病 变 许 多 遗 传 性 肾 脏 疾 病 均 可 产 生 功 能 或 / 和 结 构 的 异 常 那 些 主 要 涉 及 肾 小 管 转 运 功 能 缺 陷 或 因 肾 脏 受 累 发 生 代 谢 缺 陷, 如 Fabry 病, 将 在 别 的 章 节 中 讨 论 一 遗 传 性 肾 炎 (Alport 综 合 症 ) 一 种 异 质 性 遗 传 疾 病, 其 特 点 为 血 尿, 肾 功 能 受 损, 感 觉 神 经 耳 聋 及 眼 部 异 常 尽 管 也 存 在 着 常 染 色 体 隐 性 遗 传 方 式, 但 最 常 见 的 方 式 是 X 连 锁 的 显 性 遗 传, 致 病 的 变 异 发 生 在 编 码 Ⅳ 型 胶 原 α-5 链 的 COL4A5 基 因 上 产 生 突 变 的 Ⅳ 型 胶 原 索 以 及 肾 小 球 基 底 膜 上 共 同 抗 原 丢 失 大 多 数 家 族 可 有 肾 小 球 和 肾 小 管 基 底 膜 增 厚 与 变 薄 共 存, 并 伴 灶 性 或 局 部 分 布 的 致 密 层 多 层 化 女 性 往 往 无 症 状, 几 无 功 能 损 害 而 大 多 数 男 性 患 者 在 岁 间 出 现 肾 功 能 不 全 发 病 类 似 于 急 性 肾 小 球 肾 炎 可 由 于 镜 下 血 尿 或 反 复 发 作 的 肉 眼 血 尿 而 察 觉 本 病 尿 液 中 可 含 少 量 蛋 白, 白 细 胞 及 不 同 类 型 的 管 型 鲜 见 肾 病 综 合 症 光 镜 及 免 疫 荧 光 显 微 镜 检 查 无 特 异 的 组 织 学 改 变 对 正 常 皮 肤 中 α-5 链 的 免 疫 组 织 化 学 检 查 尤 其 是 遗 传 学 分 析, 虽 尚 未 被 广 泛 应 用, 但 可 能 会 成 为 诊 断 的 一 种 方 法 常 有 感 觉 神 经 性 耳 聋, 通 常 影 响 高 频 听 力 某 些 有 本 病 家 族 史 的 患 者 尽 管 只 出 现 神 经 性 耳 聋 而 无 肾 脏 病 变, 但 他 们 可 将 肾 脏 疾 病 传 给 后 代 眼 部 异 常 不 如 听 觉 病 变 多 见, 白 内 障 最 多 见, 也 可 出 现 前 圆 锥 形 晶 状 体, 球 形 晶 状 体, 眼 球 震 颤, 色 素 沉 着 性 视 网 膜 炎 及 失 明 其 他 非 肾 性 表 现 有 多 神 经 病 和 血 小 板 减 少

87 治 疗 治 疗 仅 当 出 现 尿 毒 症 时 才 需 治 疗, 处 理 方 法 与 其 他 原 因 致 肾 慢 性 衰 竭 相 似 肾 移 植 亦 已 成 功 需 进 行 遗 传 咨 询 二 薄 基 底 膜 肾 病 ( 良 性 家 族 性 血 尿 ) 常 为 家 族 性, 可 能 是 常 染 色 体 显 性 遗 传 病 变 其 唯 一 的 组 织 病 理 学 发 现 是 肾 小 球 基 底 膜 弥 漫 性 变 薄 正 常 基 底 膜 宽 度 为 nm, 而 在 本 病 仅 为 nm 本 病 发 生 率 估 计 高 达 5%-9% 症 状, 体 征 和 诊 断 多 数 患 者 无 症 状, 只 在 因 其 他 目 的 进 行 检 查 时, 发 现 镜 下 血 尿, 无 或 轻 度 蛋 白 尿 及 肾 功 能 正 常 偶 见 蛋 白 尿 或 肉 眼 血 尿 为 初 发 症 状 罕 见 有 类 似 于 IgA 肾 病 的 反 复 腰 痛 薄 基 底 膜 肾 病 往 往 能 通 过 病 史 及 临 床 表 现 与 其 他 引 起 血 尿 的 疾 病 ( 如 IgA 肾 病, 遗 传 性 肾 炎 ) 相 鉴 别 IgA 肾 病 患 者 常 常 并 无 血 尿 的 家 族 史 而 遗 传 性 肾 炎 患 者 往 往 在 男 性 有 肾 外 表 现 ( 如 耳 聋, 眼 部 病 变 ), 肾 功 能 衰 竭 及 血 尿 的 家 族 史 由 于 早 期 组 织 学 相 近, 薄 基 底 膜 肾 病 可 能 难 以 与 遗 传 性 肾 炎 相 鉴 别 在 X 连 锁 遗 传 的 肾 炎 患 者 中, 不 存 在 父 子 之 间 的 遗 传, 薄 基 底 膜 肾 病 患 者 没 有 典 型 的 肾 外 表 现 或 明 显 的 肾 功 能 衰 竭 家 族 史 肾 组 织 与 抗 肾 小 球 基 底 膜 抗 体 一 同 温 育, 在 遗 传 性 肾 炎 组 织 常 不 能 被 染 色, 而 薄 基 底 膜 肾 病 则 被 染 色 预 后 和 治 疗 本 病 长 期 预 后 好 少 数 出 现 进 行 性 肾 衰 竭 的 患 者 往 往 在 肾 活 检 中 发 现 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化, 可 能 是 同 时 发 生 的 对 反 复 肉 眼 血 尿 或 腰 痛 的 患 者, 用 ACEI 类 药 物 可 能 有 益, 也 许 是 降 低 了 肾 小 球 内 压 力 三 指 甲 - 髂 骨 综 合 症 ( 骨 - 甲 发 育 不 良 ; 关 节 - 甲 发 育 不 良 ; 甲 - 骨 发 育 不 良 ) 一 种 罕 见 的 遗 传 性 间 质 组 织 病, 特 点 是 骨, 关 节, 指 甲 和 肾 脏 异 常 这 种 常 染 色 体 显 性 遗 传 疾 病, 与 ABO 血 型 位 点 相 联 接 最 多 见 的 骨 骼 发 育 异 常 是 髌 骨 单 侧 或 双 侧 发 育 不 全, 或 髌 骨 缺 如, 肘 部 桡 骨 头 不 全 脱 位 和 双 侧 髂 骨 附 生

88 角 状 物 指, 趾 甲 缺 如 或 发 育 不 良, 有 凹 陷 或 脊 虹 膜 可 出 现 异 色 性, 但 无 耳 聋 光 学 显 微 镜 检 查 肾 组 织 学 改 变 是 非 特 异 的, 有 毛 细 血 管 壁 的 局 部 增 厚 在 硬 化 区 域 可 见 到 IgM 与 C3 非 特 异 性 局 灶 节 段 性 肾 小 球 沉 积 超 微 结 构 特 征 性 变 化 是 肾 小 球 基 底 膜 局 限 性 疏 松 区, 膜 内 沉 积, 它 伴 有 胶 原 显 现 并 呈 间 发 性 大 约 50% 的 患 者 会 出 现 肾 功 能 不 全, 表 现 为 蛋 白 尿 和 罕 见 血 尿 蛋 白 尿 轻 微 但 偶 可 达 到 肾 病 综 合 症 的 范 围 通 过 典 型 的 临 床 和 放 射 影 像 学 检 查 可 作 出 诊 断, 肾 活 检 可 确 诊 约 30% 肾 脏 受 累 的 患 者 会 缓 慢 发 展 到 肾 功 能 衰 竭, 处 理 与 其 他 原 因 慢 性 肾 衰 竭 相 同 肾 移 植 已 获 成 功, 未 见 移 植 肾 有 本 病 复 发 需 进 行 遗 传 咨 询 第 六 章 免 疫 介 导 性 肾 脏 病 ( 免 疫 性 肾 脏 病 ) 由 宿 主 免 疫 机 制 介 导 产 生 的, 肾 小 球, 血 管 和 小 管 间 质 的 肾 脏 疾 病 免 疫 介 导 的 肾 脏 疾 病 系 由 抗 原 激 发 的 免 疫 反 应 其 相 关 抗 原 名 单 甚 多 并 继 续 扩 展, 这 些 抗 原 按 它 们 的 来 源 于 肾 内 或 是 肾 外, 分 为 肾 性 和 非 肾 性 ; 也 可 分 为 自 身 或 外 来 抗 原 ( 对 人 是 内 源 性 或 外 源 性 的 ), 但 成 因 抗 原 常 不 知 道 发 病 机 制 抗 原 必 须 位 于 肾 脏 并 激 发 局 部 的 免 疫 炎 症 反 应 才 能 引 起 免 疫 介 导 性 肾 脏 疾 病 肾 性 抗 原 本 来 就 位 于 肾 脏, 是 肾 脏 的 蛋 白 组 成 成 分 非 肾 性 抗 原 则 需 一 定 机 制 沉 积 ( 植 入 ) 于 肾 脏 肾 性 抗 原 以 及 一 些 循 环 的 并 沉 积 于 肾 脏 的 非 肾 性 抗 原 都 是 抗 体 结 合 的 固 定 靶 通 常 引 起 肾 脏 病 的 非 肾 性 抗 原 是 在 血 液 中 与 其 特 异 性 抗 体 结 合 形 成 免 疫 复 合 物 循 环 进 入 肾 脏 根 据 其 生 物, 化 学 特 性, 免 疫 复 合 物 在 肾 脏 内 有 特 定 的 定 位 : 肾 小 球 系 膜, 肾 小 球 基 底 膜 (GBM),GBM 内 侧 的 内 皮 细 胞,GBM 外 侧 的 上 皮 细 胞 譬 如,IgA 肾 病 (Berger 病 ) 时, 免 疫 复 合 物 包 含 IgA, 由 于 IgA 分 子 较 大, 其 易 定 位 在 系 膜 区 细 菌 抗 原 与 IgG 结 合 形 成 的 复 合 物, 则 因 其 分 子 较 小, 倾 向 于 定 位 在 GBM 内 或 GBM 上 皮 细 胞 侧 一 旦 定 位, 抗 原 和 免 疫 复 合 物 引 起 并 造 成 持 续 的 免 疫 炎 症 性 肾 损 伤, 常 通 过 一

89 种 或 多 种 的 经 典 免 疫 反 应 较 少 见 的 类 型 包 括 有 IgE 介 导 的, 直 接 补 体 激 活 以 及 免 疫 缺 陷 病 ( 如 AIDS, 先 天 性 补 体 成 分 缺 乏 症 ), 损 伤 类 型 的 组 织 病 理 学 损 伤 取 决 于 免 疫 反 应 的 定 位 及 类 型 IgE 介 导 (Ⅰ 型, 速 发 型 或 超 敏 反 应 ) 肾 脏 病 IgE 介 导 的 免 疫 反 应 的 激 发 是 由 于 变 应 原 敏 感 的 T 细 胞 与 特 异 的 变 应 原 接 触 释 放 出 促 变 应 性 白 介 素 IL-4,IL-5, 它 们 促 进 IgE 的 产 生 并 活 化 肥 大 细 胞 和 嗜 碱 性 细 胞 被 覆 IgE 的 肥 大 细 胞, 嗜 碱 性 细 胞 在 变 应 原 出 现 时 释 放 血 管 活 性 蛋 白 ( 如 组 胺 ) 及 趋 化 因 子 ( 如 IL-4), 引 起 血 管 的 痉 挛, 前 列 腺 素 的 合 成, 血 小 板 介 导 的 凝 血, 血 栓 形 成 以 及 纤 维 蛋 白 沉 着 在 几 种 肾 脏 炎 症 性 疾 病 中, 可 有 IgE 的 沉 积 及 嗜 酸 性 细 胞 的 浸 润 特 别 由 使 用 青 霉 素 ( 尤 其 是 甲 氧 苯 青 霉 素 ) 引 起 的 变 应 性 小 管 间 质 性 肾 脏 病 的 发 生 部 分 归 因 于 IgE 介 导 的 超 敏 反 应 它 伴 有 嗜 酸 性 细 胞 增 多, 肾 内 嗜 酸 性 细 胞 浸 润 及 IgE 沉 积, 对 皮 质 类 固 醇 治 疗 有 效, 常 常 在 停 用 成 因 性 药 物 后 很 快 改 善 一 细 胞 毒 性 抗 体 介 导 (Ⅱ 型 超 敏 反 应 ) 性 肾 脏 病 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 (Good-pasture 病 ) 是 该 类 肾 脏 病 的 原 型 其 肾 脏 损 害 是 由 于 针 对 GBM 中 Ⅳ 型 胶 原 特 异 性 抗 体 的 线 性 沉 积 所 致 抗 体 与 相 应 抗 原 结 合 形 成 免 疫 复 合 物 活 化 补 体 系 统, 这 是 一 组 具 有 酶 活 性, 化 学 引 诱 物, 结 合 及 调 节 特 性 的 血 浆 和 膜 蛋 白 补 体 可 通 过 C1( 经 典 途 径 ) 或 C3( 替 代 途 径 ) 激 活, 形 成 一 种 蛋 白 质, 称 为 膜 攻 复 合 物 (MAC), 它 是 由 补 体 成 分 C5-9 组 成 MAC 对 组 织 的 损 伤, 直 接 通 过 膜 通 道, 也 可 间 接 吸 引 其 他 炎 症 细 胞 参 与 免 疫 反 应 如 补 体 片 段 C5-7 将 中 性 粒 细 胞 吸 引 到 炎 症 部 位 中 性 粒 细 胞 可 释 放 溶 酶 体, 进 一 步 引 起 组 织 损 伤, 并 可 直 接 损 害 及 穿 透 GBM 而 且 还 可 生 成 反 应 性 氧 类 物 质 ( 即 自 由 基, 超 氧 化 物 ), 类 二 十 烷 酸, 并 能 与 血 小 板 作 用 激 活 凝 血 系 统, 刺 激 纤 维 蛋 白 沉 积 因 此, 在 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 中, 细 胞 毒 抗 体 沿 GBM 呈 线 状 沉 积, 补 体 虽 然 分 布 较 不 规 则, 有 间 断, 但 也 近 似 线 性 分 布 组 织 病 理 学 特 点 是 肾 小 球 结 构 的 坏 死 性 破 坏, 有 纤 维 蛋 白 沉 积 纤 维 上 皮 细 胞 性 新 月 体 形 成 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 (ANCA) 也 可 引 起 细 胞 毒 抗 体 介 导 的 免 疫 性 肾 脏 病 在 Wegener 肾 小 球 肾 炎 和 其 他 血 管 炎 性 肾 脏 病 中 起 着 作 用 虽 然 免 疫 光 检 查 中 无 免 疫 成 分 的 沉 积 而 表 现 为 寡 免 疫 性, 最 好 是 将 ANCA 相 关 的 肾 脏 病 归 入 免 疫 介 导 性 肾 脏 病 的 范 畴 内, 因 为 ANCA 起 了 成 因 作 用 尽 管 存 在 着 不 同 类 型 的 ANCA,

90 每 一 类 均 辨 认 一 个 特 殊 的 中 性 粒 细 胞 胞 浆 成 分 ( 如 髓 过 氧 化 物 酶, 溶 酶 酶, 弹 性 蛋 白 酶, 蛋 白 酶 3, 乳 铁 蛋 白, 组 织 蛋 白 酶 B,D,G), 但 大 多 数 含 ANCA 的 血 浆 只 特 异 性 针 对 一 种 抗 原 实 际 上, 所 有 C-ANCA 只 特 异 地 针 对 蛋 白 酶 3, 而 P-ANCA 针 对 髓 过 氧 化 物 酶 Wegener 肉 芽 肿 是 ANCA 介 导 的 肾 脏 疾 病 的 原 型, 几 乎 所 有 该 病 病 例 与 ANCA 相 关 ANCA 生 成 的 始 动 因 素 尚 不 知 晓, 但 已 认 为 ANCA 与 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 原 的 相 互 作 用 激 活 了 中 性 粒 细 胞 细 胞 表 面 整 合 素 上 调, 吸 引 中 性 粒 细 胞 并 使 之 沿 肾 脏 或 在 血 管 炎 过 程 中 其 他 受 累 器 官 的 血 管 内 皮 细 胞 滚 动 中 性 粒 细 胞 对 内 皮 细 胞 的 粘 附 使 内 皮 细 胞 表 面 相 互 作 用 的 配 体 上 调, 有 细 胞 内 粘 附 分 子 -1, 内 皮 - 白 细 胞 粘 附 分 子 -1 这 些 配 体 加 强 了 活 化 的 中 性 粒 细 胞 与 内 皮 细 胞 之 间 的 结 合, 导 致 了 多 种 免 疫 炎 症 反 应, 如 反 应 性 氧 类 物 质 的 生 成, 溶 酶 体 的 脱 粒,T 细 胞 活 化 并 释 放 淋 巴 因 子, 造 成 了 内 皮 细 胞 的 损 伤 肾 小 球 的 血 管 内 皮 细 胞 尤 易 受 损 虽 然 罕 见 有 免 疫 球 蛋 白 的 沉 积, 但 已 提 出 蛋 白 酶 3 的 阳 电 荷 或 髓 过 氧 化 物 酶 的 自 身 抗 原, 使 ANCA 与 蛋 白 酶 3 或 髓 过 氧 化 物 酶 的 复 合 物 能 够 沿 GBM 与 内 皮 结 合 ANCA- 抗 原 免 疫 复 合 物 沿 GBM 的 种 植 启 动 ANCA 介 导 的 肾 损 伤, 并 将 其 扩 大 化 临 床 Wegener 肉 芽 肿 的 组 织 病 理 学 特 点 是 坏 死 性 急 进 性 新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎 以 及 肾 与 呼 吸 道 T 细 胞 介 导 的 肉 芽 肿 形 成 特 发 性 的 坏 死 性 肾 小 球 肾 炎 及 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 ( 不 累 及 呼 吸 道 ), 镜 下 多 动 脉 炎, 一 种 常 见 肾 脏 血 管 炎, 累 及 肾 脏 或 其 他 器 官 的 小 血 管, 无 肉 芽 肿 或 免 疫 球 蛋 白 沉 积 中,ANCA 激 活 中 性 粒 细 胞 也 可 能 是 其 致 病 原 因 二 免 疫 复 合 物 介 导 (Ⅲ 型 超 敏 反 应 ) 性 肾 脏 病 免 疫 复 合 物 定 位 于 系 膜, 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 或 肾 间 质 中, 并 常 能 在 循 环 中 被 发 现 肾 活 检 可 见 抗 体 与 补 体 在 这 些 部 位 以 团 块 状 沉 积 基 本 机 制 可 能 与 动 物 模 型 实 验 相 同 在 动 物 实 验 中, 肠 外 给 予 异 种 蛋 白 刺 激 特 体 产 生, 它 与 抗 原 结 合 形 成 免 疫 复 合 物, 抗 原 已 在 肾 内 种 植 后, 或 抗 原 在 循 环 中, 随 后 沉 积 种 植 的 抗 原 吸 引 循 环 中 的 抗 体, 形 成 局 部 免 疫 复 合 物 另 外 抗 体 产 生 增 加, 循 环 免 疫 复 合 物 形 成, 其 循 环 免 疫 复 合 物 的 大 小 增 加, 易 于 被 网 状 内 皮 细 胞 从 循 环 中 清 除 或 定 位 在 系 膜 或 毛 细 血 管 壁 由 于 小 的 免 疫 复 合 物 很 难 沉 积 下 来,

91 而 体 积 大 的 复 合 物 又 易 被 网 状 内 皮 器 官 ( 如 肝, 脾 和 淋 巴 系 统 ) 所 清 除, 减 少 了 肾 内 的 沉 积 在 免 疫 复 合 物 形 成 中, 各 种 内 源 性 和 外 源 性 物 质 均 可 起 到 抗 原 的 作 用 例 如 狼 疮 性 肾 炎 中, 内 源 性 核 蛋 白 就 可 导 致 DNA 抗 DNA 免 疫 复 合 物 的 形 成, 在 链 球 菌 感 染 后 的 肾 小 球 肾 炎 中 链 球 菌 胞 壁 抗 原 可 形 成 免 疫 复 合 物 越 来 越 多 的 证 据 显 示 免 疫 复 合 物 的 种 植 是 通 过 许 多 机 制, 有 些 抗 原 对 GBM 有 特 异 亲 和 性 还 有 些 种 植 的 抗 原 可 能 是 通 过 循 环 到 达 肾 组 织 的 已 改 变 了 的 天 然 抗 原 或 病 毒 除 了 抗 原 的 种 类 和 来 源, 似 有 多 种 因 素 可 影 响 定 位, 诸 如 血 管 活 性 物 质 的 释 放, 增 加 血 管 的 通 透 性, 免 疫 复 合 物 的 大 小, 形 状 及 抗 原 与 抗 体 的 比 例, 还 有 肾 小 球 上 皮 细 胞 上 是 否 存 在 可 激 活 C3b 的 受 体 以 及 系 膜 细 胞 与 间 质 细 胞 上 有 IgGFc 段 的 受 体 存 在 与 否 免 疫 复 合 物 沉 积 于 肾 小 球 毛 细 血 管 壁, 主 要 是 在 上 皮 下 的 部 位 免 疫 复 合 物 的 定 位 及 补 体 的 活 化 是 免 疫 复 合 物 型 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 的 基 础 发 病 机 理 补 体 的 活 化 刺 激 各 种 免 疫 现 象, 包 括 吸 引 中 性 粒 细 胞 并 释 放 溶 酶 体, 其 他 淋 巴 细 胞 与 细 胞 因 子 的 释 放 实 际 上 所 有 肾 脏 病 理 类 型 均 可 被 观 察 到, 包 括 微 小 病 变, 系 膜 增 生 性, 膜 性, 膜 增 生 性, 系 膜 毛 细 血 管 性, 坏 死 性 以 及 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 ( 参 见 第 224 节 ) 三 细 胞 介 导 (Ⅳ 型 或 迟 发 型 超 敏 反 应 ) 的 肾 脏 病 该 类 的 原 型 是 肾 移 植 在 单 卵 双 胎 间 的 肾 移 植 因 移 植 物 抗 原 与 宿 主 抗 原 相 同, 无 免 疫 反 应 诱 导 但 几 乎 所 有 非 单 卵 双 生 移 植, 移 植 肾 的 异 己 抗 原 会 触 发 免 疫, 主 要 是 细 胞 介 导 的 免 疫 反 应 移 植 肾 细 胞 内 的 HLA 被 单 核 细 胞 及 巨 噬 细 胞 处 理, 释 放 IL-1, 并 活 化 辅 助 T 细 胞 被 激 活 的 辅 助 T 细 胞 在 IL-2 的 参 与 下 刺 激 其 他 T 细 胞, 将 其 转 化 成 细 胞 毒 性 T 细 胞, 它 能 攻 击 移 植 肾 上 的 外 来 抗 原, 引 起 细 胞 介 导 性 免 疫 炎 症 如 果 宿 主 被 移 植 肾 上 的 抗 原 预 先 致 敏, 则 移 植 可 激 发 超 急 排 异, 一 种 抗 体 介 导 对 肾 毛 细 血 管 内 皮 的 攻 击, 导 致 急 性 肾 缺 血, 梗 死 和 移 植 肾 丧 失 细 胞 介 导 的 肾 脏 病 似 对 慢 性 链 球 菌 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 (PSGN) 的 发 病 也 起 了 一 定 作 用 因 接 触 链 球 菌 胞 壁 抗 原 而 被 致 敏 的 淋 巴 细 胞 可 与 肾 小 球 抗 原 交 叉 反 应, 而 导 致 进 行 性 细 胞 死 亡 及 肾 实 质 的 硬 化 四 补 体 直 接 介 导 肾 脏 病 本 病 是 发 生 于 显 然 不 存 在 抗 原 或 抗 体 的 情 况 下, 在 系 膜 及 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 内 有 C3 和 备 解 素 的 沉 积 免 疫 荧 光 检 查 常 不 能 发 现 有 补 体 早 期 成 分 及 免 疫 球 蛋 白 当 备 解 素 劈 开 C3, 以 C3 促 激 活 剂,C3 促 激 活 剂 转

92 化 酶 及 天 然 的 C3 作 为 辅 因 子, 替 代 途 径 即 可 被 激 活 上 述 分 子 均 是 正 常 血 清 成 分 时, 替 代 途 径 激 活 常 常 是 受 控 制 的, 故 不 会 有 活 化 C3 的 过 多 沉 积 至 于 替 代 激 活 途 径 如 何 发 生 紊 乱 而 招 致 肾 内 C3 沉 积 的 确 切 机 制 尚 不 清 楚 在 主 要 与 C3 沉 着 相 关 的 免 疫 介 导 性 肾 脏 病 患 者 中, 约 半 数 血 清 具 有 一 种 能 直 接 裂 解 C3 生 成 活 化 C3b 的 蛋 白 这 种 分 子 C3 肾 炎 因 子, 是 一 种 分 子 量 为 的 耐 热 IgG 自 身 抗 体 C3b 可 沉 积 在 肾 小 球 内 有 吞 噬 功 能 的 系 膜 区, 内 皮 下, 或 沿 毛 细 血 管 壁 C3b 结 合 部 位, 激 发 局 部 免 疫 炎 症 损 伤 补 体 直 接 激 活 引 起 的 脊 背 特 点 是 肾 小 体 内 细 胞 成 分 的 增 生 及 毛 细 血 壁 的 增 厚 这 些 改 变 在 肾 活 检 中 称 为 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 (MPGN), 它 可 分 为 Ⅰ,Ⅱ 或 Ⅲ 型 其 中 Ⅰ 型 主 要 是 C3 沿 毛 细 血 管 壁 在 内 皮 下 沉 积,Ⅱ 型 主 要 是 膜 内 有 致 密 沉 积 物 Ⅲ 型 是 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 的 混 合 五 HIV HIV 感 染 可 伴 发 进 行 性 肾 脏 病 静 脉 吸 毒 是 一 个 重 要 的 危 险 因 素, 但 并 非 每 个 患 者 都 有 静 脉 吸 毒 史 伴 有 蛋 白 尿 的 急 进 性 HIV 相 关 的 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 多 见 于 男 性, 城 市 以 及 静 脉 应 用 毒 品 的 黑 人, 而 无 蛋 白 尿 切 HIV 肾 病 进 展 较 慢 的 情 况 多 发 生 在 白 人, 血 清 阳 性 的 同 性 恋 患 者 组 织 病 理 学 特 征 是 早 期 出 现 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 及 IgM 与 C3 的 局 灶 性 沉 积, 后 期 肾 活 检 组 织 呈 现 更 为 广 泛 的 整 个 肾 小 球 塌 陷 肾 间 质 常 被 许 多 CD8+ CD2+ 的 T 细 胞 浸 润 肾 小 球 内 皮 细 胞 中 出 现 有 管 网 状 结 构 提 示 病 毒 的 直 接 进 攻 或 病 毒 颗 粒 作 为 种 植 的 抗 原 在 HIV 肾 病 中 导 致 免 疫 介 导 性 肾 脏 病 变 此 外,HIV 患 者 中 免 疫 复 合 物 型 的 肾 脏 累 及 可 能 是 由 于 循 环 中 的 细 菌, 病 毒 或 相 关 肿 瘤 免 疫 复 合 体 所 致, 它 们 启 动 了 免 疫 复 合 物 介 导 的 肾 脏 病 变 过 度 的 抗 体 介 导 性 免 疫 反 应 也 可 引 起 该 型 肾 脏 累 及 的 发 生, 因 为 多 克 隆 高 丙 球 蛋 白 血 症 在 HIV 肾 病 感 染 中 已 有 报 道 六 先 天 性 补 体 成 分 缺 乏 症 可 能 是 由 于 循 环 中 自 身 蛋 白 处 理 受 损 所 致, 这 些 缺 乏 症 与 一 些 罕 见 的 免 疫 介 导 性 肾 脏 疾 病 相 关 已 有 报 道 在 H 因 子 缺 乏 患 者 一 种 SLE 样 的 综 合 症 以 及 一 种 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 症 有 肾 皮 质 坏 死 其 机 制 未 明 但 免 疫 系 统 的 紊 乱, 过 度 或 缺 乏, 都 可 能 是 易 感 因 素 诊 断 肾 活 检 及 对 染 色 组 织 光 镜 检 查 为 诊 断 免 疫 介 导 性 肾 脏 病, 估 计 其 预 后 及 选 择

93 治 疗 提 供 了 最 好 的 方 法 鉴 于 不 同 的 免 疫 机 制 可 引 起 相 似 的 形 态 学 变 化, 故 使 用 荧 光 素 标 记 的 特 异 抗 体 的 免 疫 荧 光 显 微 镜 检 查 常 也 有 助 于 甄 别 肾 脏 中 免 疫 成 分 的 类 型 及 定 位 补 体 沉 积 的 类 型 和 形 式 有 助 于 诊 断 补 体 的 沉 积 通 常 随 免 疫 复 合 物 或 免 疫 球 蛋 白, 或 两 者 皆 有 的 沉 积 形 式 但 无 免 疫 球 蛋 白,C1q 或 C4 沉 积 的 情 况 下,C3 的 沉 积 可 发 生 在 经 替 代 途 径 激 活 的 Ⅱ 型 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 电 子 显 微 镜 检 查 可 见 肾 小 球 和 肾 小 管 结 构 增 厚 及 其 成 分 的 亚 显 微 变 化, 并 能 阐 明 免 疫 沉 积 的 存 在 与 定 位 尿 液 分 析 常 常 有 助 于 检 查 尿 中 蛋 白 及 有 形 成 分 实 际 上 肾 病 综 合 症 见 于 各 种 类 型 的 免 疫 介 导 性 肾 脏 疾 病 中 尿 中 常 可 见 大 量 的 蛋 白 和 富 含 脂 肪 的 小 管 上 皮 细 胞 ( 偏 振 光 显 微 镜 椭 圆 脂 肪 体 呈 马 耳 他 十 字 ) 虽 然 肾 病 综 合 症 可 发 生 于 非 免 疫 性 肾 脏 病 ( 如 糖 尿 病 ) 中, 但 肾 病 范 围 的 蛋 白 尿 常 提 示 了 有 潜 在 的 免 疫 机 制 引 起 坏 死 的 损 伤, 如 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 中 急 性 细 胞 毒 型 损 伤, 可 引 起 明 显 的 血 尿 免 疫 复 合 物 型 的 损 害 ( 如 链 球 菌 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 ) 与 血 尿 及 红 细 胞 管 型 有 关 血 尿, 白 细 胞 尿, 红 细 胞 管 型 及 上 皮 细 胞 管 型 与 活 动 性 SLE 及 其 他 一 些 胶 原 - 血 管 性 疾 病 有 关 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 与 膜 型 肾 小 球 肾 炎 伴 有 明 显 的 蛋 白 尿 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 常 发 生 血 尿, 但 膜 型 肾 小 球 肾 炎 罕 见 血 尿 微 小 病 变 型 及 局 灶 硬 化 型 肾 小 球 肾 炎 可 仅 有 蛋 白 尿 血 清 学 检 查 在 细 胞 毒 抗 体 介 导 肾 脏 疾 病 ( 如 抗 基 底 膜 抗 体, 抗 HLA 抗 体 ) 循 环 中 可 查 到 细 胞 毒 抗 体 如 用 C1q 结 合 及 Raji 细 胞 测 定, 可 在 各 种 免 疫 复 合 物 介 导 肾 脏 疾 病 中 发 现 循 环 免 疫 复 合 物 在 ANCA 介 导 肾 脏 病 ( 如 Wegener 肉 芽 肿 ) 循 环 中 可 查 到 ANCA 补 体 蛋 白 水 平 的 不 同 常 可 用 于 鉴 别 免 疫 介 导 性 肾 脏 病 的 类 型 当 以 激 活 替 代 途 径 为 主 时 ( 如 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 及 多 数 链 球 菌 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 ), 补 体 消 耗 时 由 活 化 C3 启 动 的, 故 补 体 早 期 成 分 (C1q,C4 和 C2) 未 减 少 如 通 过 经 典 途 径 激 活 ( 如 SLE), 消 耗 从 早 期 成 分 开 始, 故 早 期 成 分 减 少 只 要 C3 肾 炎 因 子 存 在,C3 减 少, 而 C1q,C4 和 C2 正 常, 则 可 诊 断 为 经 替 代 途 径 激 活 的 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 其 他 有 用 的 血 清 学 检 查 包 括 在 链 球 菌 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 中 针 对 链 球 菌 抗 原 的 抗 体 滴 度 上 升 其 他 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 也 可 根 据 血 清 学 检 查 诊 断, 如 一 种 梅 毒

94 阳 性 试 验, 肝 炎 相 关 性 抗 原, 或 对 另 一 些 感 染 微 生 物 抗 体 滴 度 升 高 AIDS 可 运 用 聚 合 酶 技 术 发 现 HIV 抗 体 或 HIV 抗 原 来 诊 断 组 织 相 容 性 试 验 可 帮 助 诊 断 某 些 类 型 的 免 疫 介 导 性 肾 病 例 如 链 球 菌 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 与 HLA-B12 相 关,IgA 肾 病 与 HLA-B35,HLA-DR4 相 关 以 及 抗 基 底 膜 或 Goodpasture 综 合 症 与 HLA-DR2 相 关 治 疗 根 据 发 病 机 制 的 不 同, 治 疗 不 同 随 着 对 免 疫 机 制 更 好 的 了 解, 有 更 多 的 治 疗 方 法 可 供 选 择, 但 仍 有 许 多 肾 脏 疾 病 对 治 疗 无 效 治 疗 的 原 则 包 括 通 过 去 除 抗 原, 抗 体 及 免 疫 复 合 物 来 调 节 宿 主 免 疫 机 制 ; 借 助 免 疫 抑 制 药 物 来 诱 导 免 疫 抑 制 ; 和 给 予 抗 炎 药 物 及 在 某 些 情 况 下 用 血 小 板 抑 制 及 抗 凝 药 物 ( 表 224-3) 如 果 不 能 清 除 抗 原, 则 应 减 少 抗 原 负 荷 和 增 加 抗 体, 促 使 自 身 的 网 状 内 皮 系 统 去 除 免 疫 复 合 物 血 浆 置 换 用 于 抗 基 底 膜 病, 急 性 移 植 物 排 异 以 及 SLE 可 有 效 血 浆 置 换 必 须 给 予 皮 质 类 固 醇 和 免 疫 抑 制 药 物 维 持 使 用 少 数 疾 病 ( 如 SLE, 急 性 移 植 物 排 异 和 可 能 膜 型 肾 小 球 肾 炎 ) 对 皮 质 类 固 醇 每 天 给 药 或 大 剂 量 用 药 ( 即 甲 基 强 的 松 龙 琥 珀 酸 钠 10-15mg/kg 每 周 或 每 月 静 脉 注 射 ) 有 效 硫 唑 嘌 呤 或 霉 酚 酸 酯 与 皮 质 类 固 醇 合 并 应 用 对 移 植 物 排 异 及 SLE 可 能 提 供 额 外 效 果 环 磷 酰 胺 是 Wegener 肉 芽 肿 治 疗 的 选 择, 亦 可 能 治 疗 膜 型 肾 小 球 肾 炎 及 SLE 环 孢 霉 素, 藤 霉 素 和 霉 酚 酸 酯 对 肾 移 植 排 异 很 有 效, 还 可 应 用 于 治 疗 其 他 免 疫 介 导 性 肾 脏 疾 病 急 性 肾 移 植 排 异 可 用 抗 T 细 胞 单 克 隆 抗 体 (OKT3 抗 体 ) 或 在 动 物 中 培 养 的 抗 人 T 细 胞 抗 体 (ATG) 治 疗 血 小 板 抑 制 剂 ( 双 嘧 达 莫, 阿 司 匹 林 和 噻 氯 匹 定 ) 是 唯 一 推 荐 用 于 治 疗 Ⅰ 型 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎 的 药 物 对 Ⅱ 型 膜 增 生 型 肾 小 球 肾 炎, 由 于 刺 激 抗 原 仍 存 在, 很 难 降 低 细 胞 毒 抗 体 的 水 平 第 七 章 尿 路 感 染 第 一 节 细 菌 感 染 正 常 的 泌 尿 道 是 无 菌 的, 抵 制 细 菌 聚 集 生 长 然 而, 尿 路 感 染 是 各 个 年 龄 组 中

95 最 常 见 的 细 菌 感 染 新 生 儿 中, 尿 路 感 染 在 男 性 较 女 性 更 多 见, 常 伴 有 菌 血 症 这 一 观 察 结 果 可 能 与 男 婴 泌 尿 道 先 天 性 异 常 较 高 发 生 率 有 关 在 1-5 岁 的 儿 童 中, 菌 尿 症 发 生 率 男 孩 约 0.03%, 女 孩 为 1%-2%, 而 大 于 10 岁 的 女 孩 则 可 升 至 约 5% 因 为 青 春 期 前 发 病 少 见, 男 孩 患 尿 路 感 染 时 常 伴 有 先 天 性 或 获 得 性 尿 路 异 常 小 于 10 岁 的 儿 童 中, 约 30%-50% 尿 路 感 染 与 膀 胱 输 尿 管 反 流 和 肾 脏 瘢 痕 有 关, 如 果 不 治 疗, 可 导 致 肾 功 能 不 全,( 见 下 文 慢 性 肾 盂 肾 炎 ) 菌 尿 在 青 春 期 男 孩 中 少 见, 无 症 状 性 菌 尿 发 生 在 约 5% 的 无 尿 路 异 常 的 青 春 期 女 孩 中 岁 的 病 人 中, 尿 路 感 染 在 女 性 中 高 50 倍 >50 岁 后 男 性 和 女 性 发 病 率 增 加 因 为 前 列 腺 疾 病 发 生 率 增 加, 故 女 性 与 男 性 之 比 下 降 病 因 学 和 发 病 机 制 革 兰 氏 阴 性 需 氧 细 菌 引 发 绝 大 多 数 的 细 菌 性 尿 路 感 染 少 数 尿 路 感 染 是 血 源 性 获 得 的, 而 约 95% 出 现 在 当 细 菌 从 带 菌 阴 道 入 口 和 尿 道 上 行 至 膀 胱, 如 果 发 生 急 性 非 复 杂 性 肾 盂 肾 炎, 上 沿 输 尿 管 直 至 肾 脏 大 肠 杆 菌 是 最 常 分 离 到 的 细 菌, 约 占 社 区 获 得 性 感 染 的 80%, 腐 生 葡 萄 球 菌 约 占 10% 住 院 病 人 中, 大 肠 杆 菌 约 占 50%, 革 兰 氏 阴 性 菌 如 克 雷 白 杆 菌, 变 形 杆 菌, 肠 杆 菌 属 和 沙 雷 菌 属 约 占 40%, 其 余 为 革 兰 氏 阳 性 球 菌 如 粪 肠 球 菌 和 葡 萄 球 菌 ( 金 黄 色 腐 生 菌 ) 因 尿 路 感 染 所 致 的 菌 血 症 医 院 内 发 病 率 约 为 73/10 万 复 杂 性 尿 路 感 染 发 生 在 泌 尿 系 损 害 时, 常 常 因 为 器 械 操 作 或 梗 阻 ( 解 剖 异 常, 神 经 源 性 功 能 不 全, 结 石, 置 管 ) 尽 管 单 纯 梗 阻 不 会 导 致 尿 路 感 染, 但 其 存 在 使 病 人 易 患 尿 路 感 染, 并 使 尿 路 感 染 难 以 内 科 治 疗 消 除 小 于 50 岁 的 男 性 中, 尿 路 感 染 经 常 是 因 为 泌 尿 系 异 常 然 而, 非 复 杂 性 尿 路 感 染 可 发 生 于 年 轻 而 无 异 常 的 男 性 行 无 防 护 的 肛 交, 阴 茎 包 皮 未 割 除, 无 保 护 性 措 施 而 与 阴 道 中 尿 路 致 病 菌 聚 集 的 妇 女 性 交 或 患 有 艾 滋 病 (CD4+ T 细 胞 数 <200/μ l) 在 无 性 生 活 的 女 性 中, 菌 尿 症 发 生 较 性 生 活 频 繁 的 妇 女 明 显 减 少 ( 从 岁 0.4%-1 6%), 提 示 性 交 在 女 性 急 性 非 复 杂 性 尿 路 感 染 发 生 中 的 作 用 应 用 杀 精 隔 膜 可 使 妇 女 发 生 尿 路 感 染 危 险 性 升 高, 可 能 是 因 为 杀 精 诱 导 阴 道 菌 群 改 变, 使 大 肠 杆 菌 过 度 生 长

96 菌 尿 在 老 年 男 性 更 常 见, 因 为 其 排 尿 异 常 和 明 显 的 膀 胱 内 残 余 尿 ; 女 性 中 因 尿 道 脱 垂, 膀 胱 壁 突 出 形 成 和 大 便 失 禁 会 阴 污 染 使 膀 胱 排 空 差 ; 男 女 性 别 的 神 经 肌 肉 疾 病, 器 械 和 膀 胱 内 导 尿 管 应 用 增 加 糖 尿 病 伴 神 经 源 性 膀 胱 或 留 置 导 尿 管 者 感 染 发 病 率 和 严 重 性 增 加 怀 孕 可 能 因 为 功 能 性 和 解 剖 性 输 尿 管 和 膀 胱 梗 阻 而 诱 发 尿 流 停 滞, 故 在 怀 孕 时 发 生 尿 路 感 染 应 视 作 为 复 杂 性 的 尿 道 炎 尿 道 细 菌 感 染 发 生 在 病 原 体 急 性 或 慢 性 进 入 尿 道 后, 在 男 性 尿 道 球 状 体 和 悬 垂 体 部 分 及 女 性 整 个 尿 道 中 聚 居 于 许 多 尿 道 旁 腺 内 性 传 播 病 原 体 如 沙 眼 衣 原 体, 淋 病 奈 氏 球 菌 和 单 纯 疱 疹 病 毒 是 男 性 和 女 性 尿 痛 的 常 见 原 因 非 淋 球 菌 尿 道 炎 可 能 与 阴 囊 内 感 染 有 关 膀 胱 炎 男 性 中 膀 胱 细 菌 性 感 染 通 常 是 复 杂 的, 一 般 因 尿 道, 前 列 腺 或 继 发 于 尿 道 器 械 操 作 发 生 的 上 行 感 染 引 起 女 性 中, 性 交 后 常 发 生 非 复 杂 性 膀 胱 炎 前 列 腺 炎 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 感 染 是 男 性 中 复 发 性 尿 路 感 染 的 最 常 见 原 因, 因 为 感 染 再 度 进 入 膀 胱 急 性 肾 盂 肾 炎 肾 盂 肾 炎 这 个 名 词 是 指 肾 实 质 的 细 菌 性 感 染, 除 非 证 实 有 尿 路 感 染, 不 应 用 于 描 述 任 何 小 管 间 质 性 肾 病 约 20% 女 性 获 得 性 菌 血 症 是 由 于 肾 盂 肾 炎 肾 盂 肾 炎 在 正 常 尿 路 男 性 中 不 常 见 反 复 发 生 感 染 但 无 结 构 异 常 的 病 人, 可 能 正 常 的 宿 主 防 御 机 制 下 降 30%-50% 正 常 尿 路 的 妇 女 中, 尽 管 有 尿 流 动 力 学 和 膀 胱 输 尿 管 结 合 处 阻 碍, 仍 可 通 过 上 行 感 染 发 生 肾 盂 肾 炎 单 纯 膀 胱 炎 或 解 剖 缺 陷 可 产 生 反 流, 这 种 倾 向 在 蠕 动 被 抑 制 时 ( 如 怀 孕 时, 梗 阻, 革 兰 氏 阴 性 细 菌 内 毒 素 ) 而 大 大 增 强 尽 管 梗 阻 ( 狭 窄, 结 石, 肿 瘤, 前 列 腺 肥 大, 神 经 源 性 膀 胱, 膀 胱 输 尿 管 反 流 ) 易 于 发 生 感 染, 但 大 多 数 妇 女 患 肾 盂 肾 炎 而 无 明 显 尿 路 功 能 性 或 解 剖 缺 陷 肾 盂 肾 炎 或 局 部 脓 肿 可 能 因 为 血 源 性 尿 路 感 染, 其 不 常 见, 通 常 由 致 病 力 强 的 细 菌 ( 如 沙 门 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ) 导 致 肾 盂 肾 炎 在 女 孩 或 怀 孕 妇 女 器 械 检 查 或 膀 胱 置 管 后 很 常 见 肾 脏 因 为 炎 症 性 嗜 中 性 白 细 胞 和 水 肿 而 常 增 大 感 染 从 肾 盂 和 髓 质 开 始 呈 局 灶 和 片 状, 发 展 至 皮 质 呈 大 片 楔 形 慢 性 炎 性 细 胞 在 数 天 内 出 现, 髓 质 和 皮 质 下 脓 肿 可 发 生 在 感 染 灶 间 的 实 质 组 织 是 正 常 的 动 脉, 小 动 脉 和 肾 小 球 对 感 染 有 相 当 抵 抗 力 乳 头 坏 死 在 糖 尿 病, 梗 阻, 镰 状 细 胞 病 或 镇 痛 剂 肾 病 伴 急 性 肾 盂 肾 炎 者 中 可 能 较 明 显 尽 管 急 性 肾 盂 肾 炎 在 儿 童 中 常 与 肾 脏 瘢 痕 有 关, 而 成 人 中 如 无 反

97 流 或 梗 阻, 则 不 能 见 到 类 似 瘢 痕 慢 性 肾 盂 肾 炎 ( 慢 性 感 染 性 小 管 间 质 性 肾 炎 ) 这 种 慢 性 片 状, 常 为 双 侧 性 的 肾 脏 脓 性 感 染 产 生 萎 缩, 肾 盏 变 形 伴 表 面 实 质 瘢 痕 它 在 以 透 析 或 移 植 治 疗 终 末 期 肾 衰 的 患 者 中 占 2%-3% 慢 性 肾 盂 肾 炎 仅 发 生 在 有 重 要 解 剖 异 常 的 病 人 中, 如 梗 阻 性 尿 路 疾 病, 鸟 粪 石 结 石, 最 常 见 的 是 膀 胱 输 尿 管 反 流 ( 在 30%-45% 伴 症 状 性 尿 路 感 染 的 幼 儿 中 ) 膀 胱 输 尿 管 反 流 通 常 为 先 天 性 缺 陷 可 导 致 输 尿 管 膀 胱 瓣 的 功 能 不 全, 常 常 是 因 为 壁 内 段 较 短 膀 胱 输 尿 管 反 流 亦 可 为 获 得 性 的, 发 生 在 脊 索 损 伤 后 膀 胱 弛 缓 的 病 人 组 织 学 表 现 是 非 特 异 的, 与 其 他 疾 病 导 致 的 慢 性 小 管 间 质 性 肾 病 表 现 相 似 最 特 异 的 变 化 是 肾 实 质 瘢 痕 伴 邻 近 乳 头 收 缩 肾 脏 瘢 痕 ( 也 称 反 流 性 肾 病 ) 主 要 是 由 感 染 性 尿 液 反 流 上 至 输 尿 管 并 通 过 乳 头 尖 肾 直 小 管 进 入 肾 实 质 而 诱 发 的, 沿 集 合 小 管 向 外 散 播 ( 称 为 肾 内 反 流 ) 对 于 子 宫 内 形 成 的 瘢 痕, 同 时 存 在 的 肾 脏 发 育 异 常 伴 灌 注 不 足 较 尿 路 感 染 为 更 主 要 的 原 因 感 染 而 无 肾 内 反 流 不 太 可 能 产 生 肾 损 伤 上, 下 二 极 乳 头 集 合 管 开 口 在 幼 儿 中 为 正 常 宽 度, 而 6 岁 后 正 常 的 生 长 常 导 致 自 发 性 的 停 止 肾 内 反 流 结 果 是 几 乎 所 有 儿 童 伴 膀 胱 输 尿 管 反 流 者 新 瘢 痕 发 生 在 8 岁 以 前, 实 际 上 仅 与 新 发 生 尿 路 感 染 有 关 相 比 较, 因 梗 阻 而 致 的 高 压 力 性 反 流 能 在 任 何 年 龄 导 致 瘢 痕 黄 色 肉 芽 肿 性 肾 盂 肾 炎 慢 性 肾 盂 肾 炎 不 多 见 的 变 型, 典 型 发 生 在 中 年 女 性 伴 有 复 发 性 尿 路 感 染 的 病 史 者 它 是 因 肾 结 石 而 导 致 梗 阻 的 并 发 症, 常 伴 变 形 杆 菌 感 染 常 常 肾 脏 增 大, 肾 周 纤 维 化, 粘 附 于 邻 近 的 腹 膜 后 结 构 此 疾 病 几 乎 总 是 单 侧 性 的, 似 乎 代 表 对 感 染 的 免 疫 反 应 异 常 伴 巨 细 胞, 充 满 脂 质 的 巨 噬 细 胞 和 胆 固 醇 裂 隙, 使 感 染 组 织 呈 黄 色 在 儿 童 中 可 有 两 种 表 现, 最 常 见 的 为 同 等 影 响 男 孩 和 女 孩 并 累 及 整 个 肾 脏 另 一 种 形 式 常 见 于 女 孩, 局 灶 分 布 而 可 似 肿 瘤 症 状 和 体 征 尿 道 炎 逐 渐 起 病, 症 状 轻 男 性 尿 道 炎 常 表 现 为 尿 道 分 泌 物, 当 淋 病 奈 氏 球 菌 感 染 时 为 脓 性, 非 特 异 性 时 为 白 色 粘 液 样 妇 女 通 常 表 现 为 尿 痛, 尿 频 和 脓 尿 膀 胱 炎 起 病 常 很 急 膀 胱 炎 通 常 表 现 为 尿 频, 尿 急 和 当 排 出 少 量 尿 液 时 灼 热 疼 痛 感, 夜 尿 伴 耻 骨 上 和 经 常 的 下 背 部 疼 痛 常 见 尿 液 常 常 是 混 浊 的, 肉 眼 血 尿 发 生 在 约 30% 病 人 中

98 当 有 创 性 尿 路 感 染 发 生 时, 在 神 经 源 性 膀 胱 或 留 置 导 尿 管 患 者 常 无 膀 胱 相 关 症 状, 但 可 表 现 为 肾 盂 肾 炎 的 症 状 和 体 征 或 不 能 解 释 的 发 热 ( 可 能 为 败 血 症 第 一 个 体 征 ) 在 老 人 中, 尿 路 感 染 常 无 症 状 前 列 腺 炎 急 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 以 寒 战, 发 热, 尿 频 和 尿 急, 会 阴 和 下 背 部 疼 痛, 各 种 阻 止 尿 液 排 空 症 状, 尿 痛, 夜 尿 和 有 时 出 现 肉 眼 血 尿 为 特 征 前 列 腺 触 痛, 局 灶 或 弥 漫 水 肿, 逐 渐 变 硬 慢 性 前 列 腺 炎 较 急 性 前 列 腺 炎 更 隐 匿 病 人 常 表 现 为 复 发 性 菌 尿 或 不 定 的 低 热 伴 背 部 或 骨 盆 不 适 急 性 肾 盂 肾 炎 典 型 为 症 状 发 生 较 快, 以 寒 战, 发 热, 腰 痛, 恶 心 和 呕 吐 为 特 征 下 尿 路 感 染 症 状 ( 如 尿 频, 尿 痛 ) 伴 发 于 约 1/3 病 人 中 如 无 腹 部 强 直 或 稍 有, 不 时 可 触 及 一 个 柔 软, 大 的 肾 脏, 在 感 染 侧 常 有 肋 脊 点 压 痛 在 儿 童, 症 状 常 较 少 且 无 特 征 性 慢 性 肾 盂 肾 炎 症 状 和 体 征 ( 如 发 热, 腰 痛 或 腹 痛 ) 常 不 明 显 且 不 持 续 在 黄 色 肉 芽 肿 性 肾 盂 肾 炎 中, 表 现 的 症 状 可 能 包 括 腰 痛, 发 热, 不 适, 厌 食 和 体 重 下 降 体 检 时 常 可 触 及 单 侧 肾 组 织 诊 断 在 许 多 病 人 中 临 床 上 不 可 能 鉴 别 上 和 下 尿 路 感 染 应 用 输 尿 管 导 管 和 膀 胱 冲 洗 技 术 研 究 已 经 证 实 约 30%-50% 伴 下 尿 路 感 染 症 状 的 病 人 亦 有 无 症 状 的 肾 脏 感 染 对 于 鉴 别 膀 胱 和 肾 脏 感 染 最 好 的 无 创 性 技 术 为 短 期 的 抗 生 素 治 疗 反 应 ( 见 下 文 治 疗 ) 在 有 症 状 男 性, 在 儿 时 有 感 染 病 史 及 可 能 有 肾 结 石 或 无 痛 性 血 尿 的 女 性, 以 及 在 儿 童 中, 静 脉 尿 路 造 影 可 帮 助 评 价 反 复 感 染 泌 尿 系 检 查 对 于 妇 女 伴 反 复 症 状 性 或 非 症 状 性 尿 路 感 染 非 常 规 所 需, 因 为 其 不 影 响 治 疗 尿 道 炎 在 女 性 中, 当 尿 标 本 培 养 细 菌 阴 性 时, 尿 道 炎 和 阴 道 炎 是 大 多 数 尿 路 症 状 的 原 因 白 色 念 珠 菌, 毛 滴 虫 性 阴 道 炎 或 细 菌 性 阴 道 炎 可 在 尿 液 流 至 发 炎 的 阴 唇 时 导 致 尿 痛 尽 管 主 要 是 尿 痛, 但 阴 道 分 泌 物, 臭 味 和 性 交 困 难 在 多 数 妇 女 中 也 发 生 性 传 播 疾 病 如 沙 眼 衣 原 体, 淋 病 奈 氏 球 菌 或 单 纯 疱 疹 病 毒 导 致 的 尿 道 炎 引 起 轻 度 症 状, 起 病 缓 慢, 除 尿 痛 外 无 其 他 尿 路 症 状 血 尿 在 中 段 尿 分 析 中 常 不 存 在 膀 胱 炎 肉 眼 血 尿 存 在 强 烈 提 示 细 菌 性 膀 胱 炎 尿 液 显 微 镜 检 查 ( 细 菌 和 白

99 细 胞 ) 和 尿 培 养 可 证 实 诊 断 几 乎 所 有 女 性 病 人 均 有 脓 尿, 高 达 50% 有 镜 下 血 尿, 中 段 尿 培 养 标 本 一 般 显 示 致 病 细 菌, 但 约 30% 病 人 伴 类 似 膀 胱 炎 症 状 而 无 明 显 菌 尿 ( 菌 落 形 成 单 位 <105/ml) 在 菌 落 计 数 低 的 病 例 中, 尿 液 分 析 或 尿 液 革 兰 氏 染 色 结 果 阴 性 不 能 排 除 急 性 细 菌 性 膀 胱 炎 女 性 膀 胱 炎 鉴 别 诊 断 包 括 其 他 常 产 生 尿 痛 的 生 殖 器 感 染, 如 外 阴 阴 道 炎 ( 酵 母 菌, 滴 虫, 细 菌 性 阴 道 炎 ) 或 性 传 播 疾 病 累 及 尿 道 和 宫 颈 ( 沙 眼 衣 原 体, 淋 病 奈 氏 球 菌, 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 ) 前 列 腺 炎 因 为 急 性 膀 胱 炎 常 伴 急 性 前 列 腺 炎, 故 通 过 膀 胱 排 出 尿 液 培 养 常 可 证 实 细 菌 致 病 原 因 有 导 致 菌 血 症 的 危 险, 医 生 不 应 该 按 摩 急 性 发 炎 的 前 列 腺 直 至 合 适 的 抗 菌 药 物 达 足 够 的 血 浓 度 后 慢 性 前 列 腺 炎 可 能 更 加 隐 匿 通 常 仅 表 现 为 复 发 性 菌 尿 或 伴 低 热 和 背 部 或 盆 腔 不 适 慢 性 前 列 腺 炎 是 男 性 反 复 症 状 性 尿 路 感 染 的 最 常 见 原 因, 因 为 感 染 不 断 进 入 膀 胱 前 列 腺 按 摩 液 培 养 阳 性 可 证 实 诊 断 清 洁 尿 道 周 围 区 域 后 病 人 排 尿, 最 初 5-10ml(VB1) 和 中 段 的 标 本 (VB2) 用 以 定 量 培 养 病 人 在 膀 胱 排 空 前 停 止 排 尿, 行 前 列 腺 按 摩 任 何 挤 压 出 的 前 列 腺 分 泌 液 和 随 后 排 出 的 最 初 5-10ml 尿 液 (VB3) 作 培 养 测 试 结 果 的 解 释 为 膀 胱 尿 液 (VB2) 需 <103/ml 可 证 实 从 前 列 腺 经 常 有 少 量 的 微 生 物 进 入, 当 VB3>12WBC/ 高 倍 视 野 时 怀 疑 慢 性 前 列 腺 炎 尿 液 或 挤 压 出 的 前 列 腺 分 泌 液 培 养 在 慢 性 前 列 腺 炎 中 几 乎 总 是 阳 性, 但 阴 性 培 养 不 能 排 除 诊 断 急 性 肾 盂 肾 炎 典 型 的 败 血 症 和 肾 盂 肾 炎 ( 腰 痛, 发 热, 寒 战, 尿 痛 ) 症 状 和 体 征 伴 未 离 心 尿 液 革 兰 氏 染 色 中 发 现 白 细 胞 增 多, 脓 尿 和 菌 尿 强 烈 支 持 诊 断 肾 盂 和 肾 实 质 感 染 临 床 上 不 能 鉴 别, 通 常 两 个 部 分 同 时 受 累 病 理 学 上 在 小 管 中 发 现 中 性 白 细 胞 相 等 于 尿 中 发 现 白 细 胞 管 型 体 格 检 查 有 时 出 现 腹 部 略 强 直, 应 与 腹 腔 内 疾 病 鉴 别 需 行 特 殊 染 色 以 鉴 别 白 细 胞 和 肾 小 管 的 管 型, 见 到 白 细 胞 管 型 时 是 肾 盂 肾 炎 的 病 理 学 特 征 性 表 现, 但 它 们 亦 可 见 于 肾 小 球 肾 炎 和 非 感 染 性 小 管 间 质 性 肾 炎 尿 ph 可 能 碱 性, 因 为 微 生 物 分 解 尿 素 蛋 白 尿 轻 微 ( 每 日 <0.6g/m2 ), 尿 蛋 白 与 肌 酐 比 值 <0.6 急 性 肾 盂 肾 炎 须 与 其 他 腹 内 疾 病 ( 如 阑 尾 炎, 尿 路 结 石 ) 鉴 别, 它 们 可 能 表 现 为 腰 痛, 发 热, 寒 战, 有 时 出 现 膀 胱 炎 症 状 女 性 中, 盆 腔 炎 性 疾 病, 异 位 妊 娠 和 卵 巢 囊

100 肿 破 裂 亦 须 考 虑 慢 性 肾 盂 肾 炎 尿 路 感 染 和 反 复 发 作 急 性 肾 盂 肾 炎 病 史 很 有 帮 助, 但 不 是 经 常 能 得 到 的, 除 非 在 患 膀 胱 输 尿 管 反 流 儿 童 中 复 发 性 尿 路 感 染 和 典 型 的 肾 功 能 不 全 有 时 发 生, 强 烈 提 示 诊 断, 而 确 诊 主 要 通 过 静 脉 尿 路 造 影 实 质 瘢 痕 可 导 致 肾 脏 外 形 不 规 则 伴 肾 盏 和 肾 囊 间 实 质 部 分 或 几 乎 全 部 不 可 见 局 部 瘢 痕 在 静 脉 尿 路 造 影 时 常 见 输 尿 管 扩 张 可 能 存 在, 反 映 了 慢 性 严 重 反 流 引 起 的 改 变 这 些 异 常 对 于 慢 性 细 菌 性 肾 盂 肾 炎 相 对 特 异, 虽 然 在 普 通 细 菌 感 染 时 不 一 定 出 现 相 似 改 变 可 能 在 尿 路 结 核 中 发 生, 伴 发 下 尿 路 异 常 ( 如 输 尿 管 狭 窄, 膀 胱 挛 缩 ) 可 强 烈 提 示 排 泄 性 膀 胱 尿 路 造 影 可 无 反 流 显 示, 因 为 输 尿 管 终 段 粘 膜 下 部 分 增 长, 青 春 期 后 常 自 发 性 停 止 反 流 然 而, 膀 胱 镜 可 显 示 大 多 数 输 尿 管 开 口 处 先 前 反 流 的 证 据 甚 至 在 肾 脏 出 现 大 量 瘢 痕 时, 蛋 白 尿 可 不 存 在, 轻 微 或 为 间 歇 性 的 尿 沉 渣 通 常 无 异 常, 但 肾 上 皮 细 胞, 颗 粒 管 型, 偶 尔 白 细 胞 管 型 可 见 在 氮 质 血 症 前 可 能 出 现 浓 缩 功 能 缺 陷 和 高 氯 性 酸 中 毒 在 病 人 伴 不 能 解 释 的 蛋 白 尿 ( 有 时 在 肾 病 范 围 ) 和 肾 功 能 不 全 时, 仅 排 泄 性 膀 胱 尿 路 造 影 异 常 提 示 诊 断 这 类 病 例, 肾 活 检 显 示 晚 期 反 流 性 肾 病 典 型 的 局 灶 肾 小 球 硬 化 病 程 极 多 变, 但 疾 病 的 典 型 表 现 为 进 展 极 慢 多 数 病 人 起 病 后 能 保 持 足 够 肾 功 能 20 年 尽 管 治 疗, 急 性 肾 盂 肾 炎 常 加 重, 肾 结 构 和 功 能 常 进 一 步 恶 化 持 续 梗 阻 容 易 导 致 或 使 肾 盂 肾 炎 持 续, 肾 盂 压 力 增 加, 可 直 接 损 害 肾 脏 在 产 前 超 声 检 查 中 可 发 现 子 宫 内 肾 脏 瘢 痕 在 上 了 年 纪 的 病 人 中, 肾 脏 瘢 痕 常 发 生 在 因 肾 硬 化 而 致 缺 血 性 损 害 时 然 而, 瘢 痕 随 机 分 布, 肾 盏 是 正 常 的, 无 变 钝 和 扩 张 黄 色 肉 芽 肿 性 肾 盂 肾 炎 的 血 液 检 查 显 示 非 特 异 表 现, 包 括 贫 血 和 轻 度 肝 功 能 不 全 尽 管 尿 液 分 析 和 尿 培 养 提 示 尿 路 感 染 的 存 在, 诊 断 有 赖 于 放 射 学 检 查 静 脉 尿 路 造 影 表 现 异 常, 但 一 般 为 非 诊 断 性 的 CT 可 用 于 评 价 可 疑 性 黄 色 肉 芽 肿 性 肾 盂 肾 炎 及 排 除 肾 脏 肿 瘤 预 防 在 每 年 尿 路 感 染 发 病 3 次 的 女 性 中, 性 交 后 立 即 排 尿 或 避 免 使 用 阴 道 隔 膜 可 能 有 帮 助 饮 用 越 橘 汁 可 减 少 脓 尿 和 菌 尿 如 这 些 方 法 不 成 功, 小 剂 量 预 防 性

101 口 服 抗 菌 药 可 消 除 复 发 性 尿 路 感 染 的 发 病 如 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 - 磺 胺 甲 基 异 噁 唑 40/200mg 口 服 每 日 或 每 周 3 次, 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 100mg 每 日 或 每 周 3 次 或 每 日 1 片 一 种 氟 喹 酮 ( 如 环 丙 沙 星, 诺 氟 沙 星, 氧 氟 沙 星, 洛 美 沙 星, 依 诺 沙 星 ) 或 呋 喃 坦 啶 ( 巨 晶 体 )50 或 100mg/d 性 交 后 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 唑 或 一 种 氟 喹 酮 可 能 有 效 如 在 此 治 疗 后 6 个 月 尿 路 感 染 复 发, 预 防 性 治 疗 可 能 需 再 进 行 2 或 3 年 在 怀 孕 妇 女 中 有 效 预 防 尿 路 感 染 与 非 怀 孕 妇 女 相 似 适 应 者 包 括 过 去 怀 孕 时 患 急 性 肾 盂 肾 炎 的 病 人, 治 疗 后 曾 复 发 的 怀 孕 期 有 菌 尿 的 病 人, 以 及 在 怀 孕 前 需 预 防 尿 路 感 染 复 发 的 病 人 对 于 绝 经 后 妇 女 抗 菌 药 物 预 防 与 前 述 相 似 另 外, 全 身 或 局 部 雌 激 素 治 疗 可 明 显 降 低 复 发 性 尿 路 感 染 发 病 率 治 疗 抗 生 素 应 用 于 尿 路 感 染 的 目 的 是 根 除 感 染 的 病 原 体, 预 防 或 控 制 菌 血 症 和 随 后 的 系 统 性 并 发 症, 和 避 免 复 发 性 症 状 性 尿 路 感 染 治 疗 费 用 及 避 免 严 重 不 良 事 件 也 很 重 要 梗 阻 性 尿 路 病 变, 解 剖 性 异 常 和 神 经 病 性 泌 尿 生 殖 系 损 害 可 能 需 要 手 术 纠 正 梗 阻 的 尿 路 导 尿 管 引 流 可 帮 助 迅 速 控 制 尿 路 感 染 有 时, 肾 皮 质 脓 肿 或 肾 周 脓 肿 需 手 术 引 流 在 尿 路 感 染 存 在 时, 如 有 可 能, 下 尿 路 器 械 操 作 应 推 迟 在 器 械 操 作 前 尿 液 灭 菌 和 操 作 后 抗 生 素 治 疗 3-7 天 能 预 防 威 胁 生 命 的 尿 脓 毒 症 肾 脏 的 生 理 功 能 尿 道 炎 和 膀 胱 炎 尿 道 炎 或 膀 胱 炎 症 状 如 无 抗 菌 药 物 治 疗 亦 可 能 消 退 ( 有 些 病 人 仅 通 过 多 饮 水 自 己 治 疗 和 / 或 不 去 看 医 生 ) 在 男 性 中, 给 予 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 噁 唑 或 一 种 氟 喹 酮 天, 因 为 较 短 病 程 伴 经 常 复 发 在 有 症 状 的 妇 女 中,3 天 疗 程 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 噁 唑 或 一 种 氟 喹 酮 可 有 效 治 疗 急 性 膀 胱 炎, 根 除 在 阴 道 和 胃 肠 道 中 潜 在 的 细 菌 病 原 体 β- 内 酰 胺 类 对 于 根 除 这 两 处 的 细 菌 病 原 体 很 少 有 效 经 常 出 现 抗 菌 药 物 无 效 及 复 发 率 较 高 对 于 3 天 疗 程 的 治 疗 反 应 有 助 于 决 定 哪 些 病 人 需 要 再 行 评 价 和 治 疗 单 剂 治 疗 导 致 较 高 复 发 率, 不 推 荐 较 长 疗 程 治 疗 (7-14 天 ) 用 于 最 近 有 尿 路 感 染 发 作 史, 或 糖 尿 病 或 症 状 持 续 超 过 1 周 的 病 人 先 前 健 康 的 无 阴 道 炎 症 状 的 妇 女 可 如 上 治 疗, 不 需 作 尿 液 分 析 和 培 养, 除 非 症 状 在 治 疗 后 持 续 如 果 尿 液 分 析 和 培 养 阴 性, 不 需 行 进 一 步 抗 菌 药 物 治 疗 如 果

102 在 性 生 活 频 繁 的 妇 女 中, 出 现 脓 尿 而 非 菌 尿 时, 应 假 定 诊 断 为 沙 眼 衣 原 体 尿 道 炎, 给 予 病 人 及 其 性 伴 侣 更 长 疗 程 的 四 环 素 或 磺 胺 药 有 症 状 病 人 伴 尿 液 分 析 阳 性 和 病 原 体 培 养 对 于 抗 生 素 治 疗 敏 感 者 以 14 天 疗 程 的 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 噁 唑 或 一 种 氟 喹 酮 治 疗 肾 脏 感 染 因 为 尿 道 外 伤 或 炎 症, 偶 尔 为 淋 球 菌, 结 核 或 真 菌 疾 病 导 致 一 些 菌 落 计 数 较 低 的 病 人 可 发 生 急 性 尿 道 综 合 症 复 发 性 膀 胱 炎 伴 有 气 尿 ( 尿 中 有 气 通 过 ) 提 示 存 在 膀 胱 - 肠 瘘 常 常 病 原 体 变 化 或 多 种 常 见 男 性 复 发 性 膀 胱 炎 最 常 见 的 原 因 是 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 尽 管 急 性 前 列 腺 炎 可 对 天 的 治 疗 有 反 应, 但 复 发 亦 常 见, 可 能 因 为 许 多 抗 菌 药 物 组 织 穿 透 性 差 和 前 列 腺 结 石 阻 碍 引 流, 并 作 为 一 种 异 物 使 组 织 不 能 灭 菌 许 多 异 常 生 物 体 长 期 集 落 于 阴 道 前 庭 ( 明 显 地 是 由 于 局 部 防 御 机 制 不 够 ) 复 发 性 膀 胱 炎 有 时 继 发 于 一 个 小 而 无 症 状 的 膀 胱 阴 道 瘘 膀 胱 炎 的 少 见 形 式 气 肿 性 膀 胱 炎, 以 感 染 症 状 加 气 尿 为 特 征, 是 因 为 产 气 细 菌 感 染 累 及 膀 胱 壁 的 粘 膜 下 层 在 糖 尿 病, 老 人 或 那 些 长 期 膀 胱 内 留 置 导 尿 管 的 无 症 状 性 菌 尿 病 人 一 般 不 应 用 抗 菌 药 物 治 疗 然 而, 在 无 症 状 的 怀 孕 妇 女 中 应 积 极 寻 找 细 菌 并 按 症 状 性 尿 路 感 染 来 治 疗 但 是, 只 有 少 数 抗 生 素 能 安 全 使 用 在 早 期 妊 娠 时 口 服 β- 内 酰 胺 类, 磺 胺 药 和 呋 喃 坦 啶 被 认 为 是 安 全 的, 但 磺 胺 药 在 接 近 临 产 时 应 避 免 使 用, 因 为 其 有 可 能 产 生 核 黄 疸 症 的 作 用 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 在 动 物 实 验 中 可 引 起 胎 儿 毒 性, 在 人 类 中 还 缺 乏 类 似 证 据 氟 喹 酮 应 避 免, 因 为 其 可 能 对 胎 儿 软 骨 有 损 害 当 在 怀 孕 时 诊 断 为 肾 盂 肾 炎, 住 院 和 以 β- 内 酰 胺 类 加 或 不 加 氨 基 糖 苷 类 胃 肠 道 外 治 疗 是 合 适 的 在 白 细 胞 减 少, 新 近 肾 移 植, 计 划 行 尿 路 器 械 检 查 ( 在 拔 去 留 置 不 足 1 周 的 膀 胱 内 导 尿 管 后 ), 小 儿 患 有 明 显 的 膀 胱 输 尿 管 反 流, 有 不 能 除 去 的 鸟 粪 石 结 石 及 经 常 出 现 尿 路 感 染 症 状 的 无 症 状 尿 路 感 染 病 人 中 亦 可 能 要 进 行 治 疗 典 型 治 疗 包 括 应 用 基 于 培 养 结 果 的 适 当 的 抗 菌 药 物 3-14 天 或 对 于 不 易 处 理 的 梗 阻 问 题 ( 如 结 石, 反 流 ) 行 长 期 抑 制 治 疗 前 列 腺 炎 急 性 感 染 可 对 于 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 噁 唑 或 一 种 氟 喹 酮 天 治 疗 有 效 但 常 复 发, 因 为 许 多 抗 菌 药 物 穿 透 性 差 和 解 剖 异 常 ( 如 前 列 腺 结 石 ) 对 于 复 发 或 慢 性 前 列 腺 炎, 可 能 需 要 4-12 周 抗 菌 药 物 治 疗 然 而, 失 败 率 可 能 高 达

103 40% 常 出 现 治 疗 无 效 的 病 原 体 ( 如 粪 肠 球 菌, 绿 脓 杆 菌 ) 这 个 时 期 的 治 疗 包 括 长 时 间 的 抗 生 素 抑 制, 每 次 复 发 时 重 复 治 疗, 在 抗 生 素 治 疗 下 切 除 感 染 的 前 列 腺 急 性 肾 盂 肾 炎 如 果 病 人 无 恶 心 或 呕 吐, 无 容 量 缺 失 的 体 征, 细 菌 感 染 和 无 败 血 症 证 据, 门 诊 治 疗 可 采 取 抗 菌 药 物 ( 口 服 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 噁 唑 或 一 种 氟 喹 酮 14 日 ) 否 则, 病 人 应 住 院, 根 据 致 病 菌 株 的 局 部 敏 感 性 给 予 胃 肠 道 外 用 药 治 疗 通 常 治 疗 方 案 包 括 氨 苄 青 霉 素 加 庆 大 霉 素, 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 噁 唑 和 一 种 氟 喹 酮 及 抗 菌 谱 更 广 的 头 孢 菌 素 ( 如 头 孢 曲 松 ) 氨 曲 南,β- 内 酰 胺 /β- 内 酰 胺 抑 制 剂 结 合 ( 氨 苄 青 霉 素 - 舒 巴 坦, 替 卡 西 林 - 克 拉 维 酸, 哌 拉 西 林 - 他 佐 巴 坦 ), 及 亚 胺 培 南 - 西 司 他 丁 一 般 保 留 用 于 更 复 杂 的 肾 盂 肾 炎 ( 如 梗 阻, 结 石, 顽 固 性 菌 尿 ) 病 人 或 近 期 行 尿 路 器 械 操 作 的 病 人 胃 肠 道 外 治 疗 持 续 至 退 热 和 其 他 临 床 改 善 征 象 出 现 在 >80% 病 人 中, 这 种 改 善 发 生 在 72 小 时 内, 口 服 治 疗 开 始, 病 人 可 以 出 院 再 行 14 天 的 治 疗 对 于 复 杂 病 例, 可 能 需 要 纠 正 泌 尿 系 解 剖 缺 陷 合 并 长 时 间 的 抗 生 素 抑 制 慢 性 肾 盂 肾 炎 还 未 确 立 不 伴 梗 阻 或 反 复 发 作 急 性 肾 盂 肾 炎 的 无 症 状 性 肾 性 菌 尿 是 否 有 害 因 此, 无 指 征 重 复 疗 程 的 抗 菌 药 物 或 抑 制 治 疗 尿 毒 症 或 高 血 压 并 发 症 必 须 适 当 治 疗 如 果 梗 阻 不 能 去 除, 经 常 复 发 尿 路 感 染, 长 期 抗 菌 药 物 ( 如 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 唑, 甲 氧 苄 啶, 一 种 氟 喹 酮, 呋 喃 坦 啶 ) 治 疗 是 有 用 的 黄 色 肉 芽 肿 性 肾 盂 肾 炎 最 初 给 予 一 个 疗 程 的 抗 菌 药 物 以 控 制 局 部 感 染, 随 后 行 整 块 肾 切 除 以 去 除 所 有 受 累 组 织 并 关 闭 全 部 瘘 道 第 二 节 真 菌 感 染 病 因 学 泌 尿 道 真 菌 感 染 主 要 影 响 膀 胱 和 肾 最 常 见 的 病 因 为 念 珠 菌 种, 其 为 人 类 的 正 常 共 生 菌, 经 常 从 口 腔, 胃 肠 道, 阴 道 和 损 伤 的 皮 肤 中 找 到 然 而, 所 有 的 致 病 真 菌 ( 如 新 型 隐 球 菌, 曲 霉 菌 种, 毛 霉 菌 种, 组 织 胞 浆 菌, 芽 生 菌, 球 孢 子 菌 ) 可 作 为 全 身 性 或 播 散 性 真 菌 感 染 的 一 部 分 感 染 肾 脏 念 珠 菌 下 尿 路 感 染 主 要 是 因 为 局 部 尿 路 导 尿 管 一 般, 虽 然 念 珠 菌 和 细 菌 感 染 经 常 同 时 发 生, 但 大 多 数 Foley 导 尿 管 有 关 真 菌 感 染 随 着 菌 尿 及 抗 生 素 治 疗 后 肾 念 珠 菌 病 通 常 是 血 源 性 播 散, 常 从 胃 肠 道 起 源 从 肾 造 口 术 的 导 管 上 行 感 染, 其 他 长 期 留 置 物, 支 架 亦 会 发 生 高 危 病 人 是 那 些 患 肿 瘤, 艾 滋 病, 化 疗 或 用 免 疫 抑 制 药 物 后 免 疫 功 能 受 损 者 这 类 病 人 中 念 珠 菌 血 症 的 主 要 院 内 感 染 来 源 是 血 管

104 内 留 置 导 管 肾 移 植 增 加 了 真 菌 感 染 的 危 险 性, 因 为 其 有 留 置 导 尿 管, 支 架, 抗 生 素, 吻 合 漏, 梗 阻 和 免 疫 抑 制 治 疗 症 状 和 体 征 大 多 数 念 珠 菌 尿 的 病 人 为 无 症 状 性 的, 但 有 较 易 识 别 的 易 感 因 素 究 竟 念 珠 菌 能 否 导 致 症 状 性 尿 道 炎 ( 轻 度 尿 道 瘙 痒, 尿 痛, 水 样 分 泌 物 ) 还 有 争 议 男 性 中 仅 在 所 有 其 他 非 淋 球 菌 尿 道 炎 病 因 都 被 排 除 后, 才 考 虑 真 菌 引 发 这 些 症 状 念 珠 菌 性 尿 道 炎 在 女 性 中 少 见, 尿 痛 症 状 通 常 是 因 为 尿 液 通 过 接 触 发 炎 的 尿 道 周 围 组 织 时 白 色 念 珠 菌 性 前 列 腺 炎 在 糖 尿 病 人 中 不 常 见, 通 常 继 发 于 器 械 检 查 后 因 念 珠 菌 导 致 的 膀 胱 炎 可 能 引 起 尿 频, 尿 急, 尿 痛 和 耻 骨 上 疼 痛 血 尿 常 见, 在 糖 尿 病 控 制 较 差 的 病 人 中, 曾 有 气 尿 和 气 肿 性 膀 胱 炎 的 报 道 在 膀 胱 腔 内 可 发 现 一 个 或 多 个 真 菌 球 或 粪 石, 其 在 膀 胱 局 部 或 上 尿 路 形 成, 有 时 导 致 尿 道 梗 阻 多 数 血 源 性 肾 念 珠 菌 病 的 病 人 缺 乏 与 肾 脏 相 关 的 症 状, 但 除 外 抗 生 素 不 能 控 制 的 发 热, 念 珠 菌 尿 和 不 能 解 释 的 肾 功 能 变 坏 上 行 感 染 常 引 起 输 尿 管 和 肾 盂 内 产 生 真 菌 球 成 分 这 些 团 块 常 与 血 尿 发 生 有 关, 导 致 尿 路 梗 阻 有 时, 会 发 生 乳 头 坏 死, 形 成 肾 内 和 肾 周 脓 肿 可 有 播 散 至 其 他 部 位 ( 中 枢 神 经 系 统, 皮 肤, 眼, 肝, 脾 ) 的 临 床 表 现 诊 断 出 现 不 能 解 释 的 念 珠 菌 尿 时 应 及 时 评 价 有 无 尿 路 结 构 异 常 已 证 实 有 念 珠 菌 尿 的 病 人 临 床 可 表 现 为 无 症 状 性 念 珠 菌 尿, 尿 道 炎 和 前 列 腺 炎, 膀 胱 炎 ( 伴 或 不 伴 粪 石 形 成 或 气 体 形 成 ), 原 发 性 肾 念 珠 菌 病 和 血 源 播 散 性 念 珠 菌 病 与 细 菌 性 尿 路 感 染 不 同, 念 珠 菌 尿 水 平 反 映 了 真 正 的 念 珠 菌 性 尿 路 感 染, 及 不 仅 是 导 尿 管 内 集 落 或 尿 液 标 本 的 污 染 并 不 知 道 通 常 在 出 现 膀 胱 炎 或 刺 激 和 念 珠 菌 尿 的 高 危 病 人 中 诊 断 膀 胱 炎 来 自 真 菌 的 物 质 排 出 有 时 可 被 观 察 到 膀 胱 镜 和 肾 脏, 膀 胱 超 声 有 助 于 发 现 粪 石 形 成 和 梗 阻 存 在 发 热 和 念 珠 菌 尿, 有 时 存 在 乳 头 坏 死 和 真 菌 球 排 出 提 示 上 行 性 肾 念 珠 菌 病 的 诊 断 尽 管 肾 功 能 常 常 减 退, 如 无 肾 后 梗 阻 时 严 重 肾 衰 很 少 发 生 尿 路 影 像 能 帮 助 评 价 受 累 程 度 念 珠 菌 血 培 养 常 为 阴 性 治 疗

105 念 珠 菌 尿 对 于 氟 胞 嘧 啶 每 日 mg/kg 每 6 小 时 1 次 口 服 治 疗 1-2 周 有 效, 但 常 常 出 现 抵 抗 在 新 的 抗 真 菌 衍 生 物 中 氟 康 唑 似 乎 对 于 真 菌 性 尿 路 感 染 最 有 效, 因 为 其 口 服 生 物 利 用 度 高, 每 日 一 次 剂 量, 进 入 尿 和 脑 脊 液 穿 透 力 良 好 氟 胞 嘧 啶 或 氟 康 唑 200mg/d 口 服 应 给 予 无 症 状 性 念 珠 菌 尿 病 人 未 留 置 导 尿 管 的 症 状 性 膀 胱 炎 患 者 可 以 氟 胞 嘧 啶 或 氟 康 唑 治 疗 1-4 周 单 剂 量 的 两 性 霉 素 B0.3mg/kg 静 注 也 有 很 好 的 疗 效 当 长 期 留 置 导 尿 管 时, 氟 胞 嘧 啶 和 氟 康 唑 可 减 少 真 菌 尿, 但 很 少 能 根 除 膀 胱 冲 洗 可 能 有 效 在 患 肾 念 珠 菌 病 的 病 人 中, 以 两 性 霉 素 B 和 大 剂 量 氟 康 唑 ( 400mg/d) 治 疗 与 白 色 念 珠 菌 和 热 带 假 丝 酵 母 菌 的 侵 袭 性 感 染 初 期 治 疗 同 样 有 效 甚 至 在 开 始 时 应 用 两 性 霉 素 B, 口 服 氟 康 唑 亦 应 在 治 疗 早 期 取 代 之 然 而, 一 些 少 见 念 珠 菌 种 对 于 氟 康 唑 不 敏 感 第 三 节 寄 生 虫 感 染 在 美 国 以 外 的 其 他 地 区, 许 多 人 经 常 因 寄 生 虫 病 如 丝 虫 病, 滴 虫 病, 利 什 曼 病, 疟 疾 和 血 吸 虫 病 引 起 肾 和 下 尿 路 疾 病 滴 虫 病 在 美 国 也 很 常 见 丝 虫 病 侵 犯 淋 巴 系 统 ; 阻 塞 可 导 致 乳 糜 尿 和 累 及 阴 囊 和 腿 部 的 慢 性 象 皮 病 现 已 认 识 到 罗 阿 丝 虫 病 ( 罗 阿 丝 虫 感 染 ) 和 盘 尾 丝 虫 病 ( 旋 盘 尾 丝 虫 感 染 ) 与 膜 性 和 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 的 联 系 因 果 关 系 还 未 确 定, 因 为 感 染 例 如 疟 疾 常 同 时 存 在 关 于 诊 断 和 治 疗 滴 虫 病 是 女 性 阴 道 炎 的 常 见 原 因, 在 男 性 中 可 导 致 尿 道 炎 和 前 列 腺 炎 内 脏 利 什 曼 病 ( 黑 热 病 ) 可 引 起 临 床 肾 病, 表 现 为 镜 下 血 尿 和 轻 度 蛋 白 尿 肾 活 检 显 示 肾 小 球 疾 病 有 系 膜 细 胞 和 基 质 增 多 及 电 子 致 密 沉 积 物 肾 病, 血 尿 和 蛋 白 尿 与 利 什 曼 病 之 间 的 因 果 关 系 还 不 肯 定, 因 为 大 多 数 病 人 亦 有 相 当 程 度 的 营 养 不 良 和 间 发 的 感 染 利 什 曼 病 的 诊 断 和 治 疗 疟 疾 可 引 起 多 种 肾 脏 疾 病 恶 性 疟 原 虫 感 染 时, 因 为 血 管 内 溶 血 或 重 度 寄 生 虫 血 症, 最 常 见 的 肾 脏 表 现 ( 在 约 1% 的 病 人 中 ) 是 与 急 性 小 管 坏 死 有 关 的 急 性 肾 衰 可 出 现 暂 时 的 肾 小 球 损 害, 轻 度 蛋 白 尿 和 镜 下 血 尿, 但 常 无 高 血 压 和 水 肿 组 织 学 损 害 与 其 他 免 疫 复 合 物 疾 病 相 似 多 数 病 人 在 抗 疟 治 疗 后 4-6 周 恢 复 肾 病 综 合 症 和 进 行 性 肾 衰 少 见 三 日 疟 肾 病 ( 三 日 疟 原 虫 引 起 ) 在 儿 童 和 年 轻 人 中 多 见, 典 型 表 现 为 肾 病 综 合

106 症 在 青 春 期 和 成 人 中, 肾 衰 伴 肾 病 综 合 症 常 见 组 织 学 表 现 为 典 型 的 免 疫 复 合 物 性 肾 小 球 肾 炎 确 诊 三 日 疟 肾 病 综 合 症 自 发 缓 解 罕 见 肾 衰 为 进 行 性 的, 可 在 3-5 年 内 导 致 终 末 期 肾 衰 仅 在 伴 轻 度 肾 小 球 病 的 病 人 中, 抗 疟 或 皮 质 类 固 醇 激 素 治 疗 可 诱 导 缓 解 或 减 慢 肾 衰 进 展 血 吸 虫 病 引 起 的 尿 路 损 害 包 括 膀 胱, 下 输 尿 管 和 精 囊, 经 常 累 及 输 精 管, 前 列 腺, 阴 道 和 附 件 这 些 表 现 发 生 在 约 2%-5% 最 初 感 染 后 的 3 个 月 内 的 病 人 中 症 状 为 排 尿 次 数 增 多 和 偶 尔 有 尿 痛 在 尿 中 发 现 虫 卵 可 诊 断 在 这 个 阶 段, 治 疗 可 使 尿 路 异 常 完 全 恢 复 慢 性 后 遗 症 表 现 为 肾 和 尿 路 综 合 症 输 尿 管 梗 阻 是 最 常 见 的 泌 尿 系 问 题, 当 严 重 时, 可 伴 有 梗 阻 性 肾 病 然 而 多 数 尿 路 症 状 是 由 溃 疡 和 纤 维 化 性 膀 胱 损 害 和 癌 引 起 暂 时 性 的 膀 胱 输 尿 管 反 流 是 一 种 常 见 的 并 发 症, 可 在 疾 病 活 动 和 伴 中 至 重 度 继 发 性 细 菌 感 染 时 发 生 有 其 他 慢 性 尿 路 感 染 时, 肾 结 石 发 生, 特 别 是 变 形 杆 菌 感 染 曼 氏 血 吸 虫 感 染 的 临 床 表 现 包 括 中 度 至 肾 病 范 围 的 蛋 白 尿, 血 尿 和 红 细 胞 管 型 与 血 吸 虫 病 相 关 的 肾 小 球 疾 病 通 常 被 描 述 为 系 膜 增 生 很 少 扩 张, 偶 有 肾 小 球 基 膜 层 的 局 灶 增 厚 免 疫 荧 光 显 示 含 有 免 疫 复 合 物 的 系 膜 区 沉 积 最 常 见 的 组 织 病 理 学 损 害 是 膜 增 生 性 和 局 灶 节 段 性 硬 化 疾 病 的 严 重 性 和 进 展 与 肝 纤 维 化 的 存 在 有 关, 可 能 因 为 血 吸 虫 抗 原 进 入 系 统 性 循 环 的 负 荷 增 加 在 血 吸 虫 病 的 一 些 流 行 地 区, 肾 脏 淀 粉 样 变 性 病 例 的 发 病 率 报 道 约 是 对 照 地 区 的 3 倍 其 常 见 临 床 表 现 是 肾 病, 肾 活 检 显 示 淀 粉 样 变 性 和 血 吸 虫 性 肾 小 球 病 的 组 织 病 理 学 损 害 重 叠 埃 及 血 吸 虫 可 发 生 一 种 隐 匿 的 肾 小 球 病 变 首 选 治 疗 是 吡 喹 酮 ( 治 愈 率 80%) 已 确 立 的 损 害 可 能 被 逆 转, 其 取 决 于 感 染 种 类, 累 及 的 器 官, 感 染 时 间 和 存 在 损 害 的 程 度 对 于 确 立 的 肾 脏 淀 粉 样 变 性 和 肾 小 球 疾 病 治 疗 可 能 无 效