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1 保 护 你 的 肾 第 一 章 肾 的 概 述 肾 位 于 腰 部, 故 素 问 脉 要 精 微 论 说 : 腰 者, 肾 之 府 由 于 肾 藏 有 先 天 之 精, 为 脏 腑 阴 阳 之 本, 生 命 之 源, 故 称 为 先 天 之 本 肾 在 五 行 属 水, 肾 与 膀 胱 互 为 表 里 肾 藏 精, 主 生 长 发 育 和 生 殖 : 精 有 精 华 之 意, 指 人 体 最 重 要 的 物 质 基 础 肾 所 藏 之 精 包 括 先 天 之 精 和 后 天 之 精 先 天 之 精 禀 受 于 父 母, 与 生 俱 来, 有 赖 于 后 天 之 精 的 不 断 充 实 壮 大, 后 天 之 精 来 源 于 水 谷 精 微, 由 脾 胃 化 生, 转 输 五 脏 六 腑, 成 为 脏 腑 之 精 脏 腑 之 精 充 盛, 除 供 应 本 身 生 理 活 动 所 需 外, 其 剩 余 部 分 则 贮 藏 于 肾, 以 备 不 时 之 需 当 五 脏 六 腑 需 要 时, 肾 再 把 所 藏 的 精 气 重 新 供 给 五 脏 六 腑 故 肾 精 的 盛 衰, 对 各 脏 腑 的 功 能 都 有 影 响 第 一 节 肾 精 的 主 要 生 理 效 应 1 肾 藏 精, 主 生 长 发 育 肾 所 藏 的 精 气 包 括 先 天 之 精 和 后 天 之 精 先 天 之 精 是 禀 受 于 父 母 的 生 死 之 精, 是 构 成 胚 胎 发 育 的 原 始 物 质, 即 素 问 本 神 所 说 的 生 之 来, 谓 之 精, 所 以 称 肾 为 先 天 之 本 后 天 之 精 是 指 出 生 以 后, 来 源 于 摄 入 的 饮 食 物, 通 过 脾 胃 运 化 功 能 而 生 成 的 水 谷 之 精 气, 以 及 脏 腑 生 理 活 动 中 化 生 的 精 气 通 过 代 谢 平 衡 后 的 剩 余 部 分, 藏 之 于 肾, 故 素 问 上 古 天 真 论 说 : 肾 者 主 水, 受 五 脏 六 腑 之 精 而 藏 之 肾 所 藏 之 精 化 生 为 肾 气, 肾 气 的 充 盈 与 否 与 人 体 的 生 长 壮 老 死 的 生 命 过 程 密 切 相 关 例 如, 人 在 七 八 岁 时, 由 于 肾 气 的 逐 渐 充 盛, 所 以 有 齿 更 发 长 的 变 化 ; 发 育 到 青 春 期, 肾 气 充 盛, 产 生 了 一 种 叫 做 天 癸 的 物 质, 于 是 男 子 就 能 产 生 精 子, 女 子 开 始 排 卵, 出 现 月 经, 性 机 能 也 逐 渐 成 熟 而 有 生 殖 能 力 ; 待 到 老 年, 肾 气 渐 衰, 性 机 能 和 生 殖 能 力 随 之 逐 渐 减 退 而 消 失 2 肾 主 水 肾 主 水 是 指 肾 具 有 主 持 全 身 水 液 代 谢 维 持 体 内 水 液 平 衡 的 作 用 人 体 的 水 液 代 谢 包 括 两 个 方 面 : 一 是 将 来 自 水 谷 精 微 具 有 濡 养 滋 润 脏 腑 组 织 作 用 的 津 液 输 布 全 身 ; 二 是 将 各 脏 腑 组 织 代 谢 后 的 浊 液 排 出 体 外 而 水 液 代

2 谢 过 程 的 实 现, 主 要 依 赖 肾 的 气 化 功 能 肾 有 司 开 阖 的 作 用 开, 则 水 液 得 以 排 出 ; 阖, 则 机 体 需 要 的 水 液 得 以 在 体 内 潴 留 如 果 肾 的 气 化 正 常, 则 开 阖 有 度, 尿 液 排 泄 也 就 正 常 如 果 肾 主 水 的 功 能 失 调, 开 阖 失 度, 就 会 引 起 水 液 代 谢 紊 乱 如 阖 多 开 少, 可 见 尿 少 水 肿 ; 开 多 阖 少, 则 尿 多 尿 频 3 肾 主 纳 气 纳 即 收 纳 摄 纳 的 意 思 肾 主 纳 气, 是 指 肾 有 摄 纳 肺 所 吸 入 的 清 气, 从 而 保 证 体 内 外 气 体 正 常 交 换 的 作 用 只 有 这 样 才 能 保 持 一 定 的 呼 吸 深 度 故 肾 的 纳 气 功 能 正 常, 则 呼 吸 均 匀 和 调 如 肾 虚 不 能 纳 气, 可 出 现 呼 多 吸 少, 吸 气 困 难, 动 则 喘 甚 等 症, 称 为 肾 不 纳 气 肾 开 窍 于 耳 及 二 阴 耳 的 听 觉 功 能 依 赖 于 肾 精 的 充 养 肾 精 充 足, 则 听 觉 灵 敏 ; 肾 精 不 足, 则 出 现 耳 鸣 听 力 减 退 等 二 阴 是 前 阴 与 后 阴 的 总 称 前 阴 包 括 尿 道 和 生 殖 器 尿 液 的 贮 存 和 排 泄 虽 为 膀 胱 的 功 能, 但 须 依 赖 肾 的 气 化 作 用 才 能 完 成 因 此, 凡 尿 频 遗 尿 或 尿 少 尿 闭 多 与 肾 的 功 能 失 常 有 关 后 阴 指 肛 门 粪 便 的 排 泄 虽 由 大 肠 所 主, 但 中 医 认 为 亦 与 肾 有 关 如 肾 阴 不 足 可 致 肠 液 枯 涸 而 便 秘 ; 肾 阳 虚 衰, 脾 失 温 煦, 水 湿 不 运, 可 致 大 便 泄 泻 ; 肾 气 不 固, 可 致 久 泄 滑 脱 肾 在 体 为 骨, 其 华 在 发 肾 藏 精, 精 能 生 髓, 髓 藏 于 骨 腔 中 以 营 养 骨 骼, 称 为 肾 主 骨, 肾 生 骨 髓 肾 精 充 足, 则 骨 髓 充 盈, 骨 骼 得 到 骨 髓 的 充 分 滋 养, 则 坚 固 有 力 如 果 肾 精 虚 少, 骨 髓 的 化 源 不 足, 不 能 营 养 骨 骼, 便 会 出 现 骨 骼 软 弱 无 力, 甚 至 发 育 不 良, 所 以 临 床 所 见 小 儿 囟 门 迟 闭 骨 软 无 力, 常 因 肾 精 不 足 所 致 牙 齿 与 骨 一 样, 也 是 由 肾 精 所 充 养, 称 为 齿 为 骨 之 余 故 凡 小 儿 牙 齿 生 长 迟 缓 成 人 牙 齿 松 动 或 早 期 脱 落, 中 医 认 为 均 由 肾 精 不 足 所 致 发 的 营 养 虽 源 于 血, 但 其 生 机 却 根 源 于 肾 因 为 肾 藏 精, 精 能 化 血, 精 血 旺 盛, 则 毛 发 多 而 润 泽, 即 所 谓 其 华 在 发 凡 久 病 而 见 头 发 稀 疏 枯 槁 脱 落, 或 未 老 先 衰 早 脱 早 白 者, 多 属 肾 精 不 足 和 血 虚 第 二 节 肾 脏 一 般 结 构 一 肾 单 位 肾 单 位 是 肾 脏 结 构 与 功 能 的 基 本 单 位, 它 由 一 个 肾 小 体 和 相 通 的 小 管 组 成 人 类 每 个 肾 脏 约 有 一 百 万 个 肾 单 位 肾 小 体 90% 以 上 分 布 在 肾 皮 质 部 分 肾 小 体

3 是 由 肾 小 球 及 包 围 在 其 外 的 肾 小 球 囊 组 成 肾 小 球 的 核 心 是 一 团 毛 细 血 管 网, 它 的 两 端 分 别 与 入 球 动 脉 及 出 球 动 脉 相 连 肾 小 球 外 覆 以 肾 小 球 囊, 肾 小 球 囊 的 壁 层 上 皮 细 胞 与 肾 小 管 上 皮 细 胞 相 延 续, 其 囊 腔 与 肾 小 管 腔 相 通 肾 单 位 按 其 在 肾 脏 部 位 不 同, 分 为 皮 质 肾 单 位 和 髓 旁 肾 单 位 在 皮 质 内 层 近 髓 质 处 的 称 为 髓 旁 肾 单 位, 其 肾 小 管 甚 长, 伸 入 到 髓 质 内 层, 甚 至 达 到 乳 头 部, 其 出 球 小 动 脉 除 分 支 形 成 毛 细 血 管 网 外, 还 发 出 直 小 血 管 进 入 髓 质 内 层 皮 质 肾 单 位 的 肾 素 含 量 高 于 髓 旁 肾 单 位 而 髓 旁 肾 单 位 的 肾 小 管 长, 加 上 有 直 血 管 的 逆 流 交 换 作 用, 这 对 保 持 髓 质 高 渗 及 尿 液 浓 缩 有 重 要 作 用 二 肾 小 球 滤 过 膜 是 指 肾 小 球 毛 细 血 管 袢 的 管 壁 它 由 三 层 构 成, 最 里 层 是 毛 细 血 管 内 皮 细 胞, 中 层 为 基 底 膜, 外 层 为 上 皮 细 胞 ( 也 称 足 细 胞, 即 肾 小 球 囊 的 脏 层 ) 肾 小 球 滤 过 膜 具 有 一 定 的 有 选 择 性 的 通 透 性 这 是 因 为 滤 过 膜 各 层 的 孔 隙 只 允 许 一 定 大 小 的 物 质 通 过, 而 且 和 滤 过 膜 带 的 电 荷 有 关 滤 过 分 子 大 小 一 般 以 有 效 半 径 来 衡 量, 半 径 小 于 14 如 尿 素 葡 萄 糖 通 过 滤 过 膜 不 受 限 制 ; 半 径 大 于 20 如 白 蛋 白, 滤 过 则 受 到 一 定 限 制 ; 半 径 大 于 42, 如 纤 维 蛋 白 原, 则 不 能 通 过 滤 过 膜 所 带 电 荷 对 其 通 透 性 有 很 大 影 响 正 常 时 滤 过 膜 表 面 覆 盖 一 层 带 负 电 荷 的 蛋 白 多 糖, 使 带 负 电 荷 的 较 大 分 子 不 易 通 过, 如 白 蛋 白, 当 在 病 理 情 况 下 滤 过 膜 上 负 电 荷 减 少 或 消 失, 白 蛋 白 滤 过 增 加 而 出 现 蛋 白 尿 远 端 小 管 直 部 ( 升 支 厚 壁 段 ) 致 密 斑 曲 部 ( 远 曲 小 管 ) 三 肾 小 球 系 膜 是 位 于 肾 小 球 毛 细 血 管 袢 之 间 的 一 种 特 殊 间 充 质, 由 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 组 成 系 膜 细 胞 的 作 用 可 能 有 :1 收 缩 作 用, 入 球 小 动 脉 和 出 球 动 脉 的 收 缩 作 用 受 系 膜 细 胞 的 调 节, 以 影 响 毛 细 血 管 袢 的 内 压 和 滤 过 率 2 支 持 作 用, 它 填 充 于 毛 细 血 管 袢 之 间, 支 持 毛 细 血 管 的 位 置 3 吞 噬 作 用, 能 吞 噬 被 阻 留 在 基 膜 内 的 大 分 子 物 质 和 蛋 白 质 4 分 泌 肾 素, 在 肾 缺 血 或 免 疫 复 合 物 沉 积 时, 系 膜 细 胞 增 生 且 分 泌 肾 素 系 膜 基 质 充 满 系 膜 细 胞, 在 内 皮 细 胞 和 基 膜 之 间, 能 让 大 分 子 物 质 通 过 并 能

4 网 络 供 系 膜 细 胞 吞 噬 四 肾 小 球 旁 器 肾 小 球 旁 器 由 球 旁 细 胞 致 密 斑 和 球 外 系 膜 细 胞 所 组 成 上 述 三 种 成 份 均 位 于 入 球 小 动 脉 和 出 球 小 动 脉 构 成 三 角 区 上, 致 密 斑 构 成 三 角 区 的 底 边, 肾 小 球 旁 器 对 入 球 动 脉 压 力 及 肾 小 管 中 的 钠 浓 度 反 应 敏 感, 以 此 来 调 节 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 五 肾 小 管 和 集 合 管 肾 小 管 为 肾 小 球 囊 的 延 续, 有 近 曲 小 管 髓 袢 与 远 曲 小 管 三 部 份, 肾 小 管 主 要 调 节 水 盐 代 谢, 即 进 行 重 吸 收 和 分 泌 作 用 肾 小 管 汇 合 成 集 合 小 管, 后 者 又 汇 合 成 集 合 管, 穿 过 肾 髓 质 至 肾 乳 头 顶 端 开 口 肾 盂 六 肾 血 管 肾 动 脉 由 肾 窦 入 肾 实 质, 然 后 分 成 4-5 支 叶 间 动 脉, 行 于 肾 柱 中, 叶 间 动 脉 在 髓 质 和 皮 质 交 界 处 分 成 弓 形 动 脉, 由 弓 形 动 脉 分 成 许 多 小 叶 间 动 脉, 伸 向 皮 质 由 小 叶 间 动 脉 分 成 入 球 小 动 脉 每 个 入 球 小 动 脉 分 成 毛 细 血 管 袢, 即 肾 小 球 内 的 毛 细 血 管 网 肾 小 球 内 毛 细 血 管 袢 再 汇 成 出 球 小 动 脉, 围 绕 肾 小 管, 同 时 由 出 球 小 动 脉 分 出 一 支 直 小 血 管 伴 随 肾 小 管 降 支 髓 袢 及 升 支, 然 后 入 小 叶 间 静 脉 静 脉 伴 随 各 分 支 动 脉 而 行 在 有 效 循 环 血 量 不 足 或 交 感 神 经 兴 奋 时, 由 于 入 球 小 动 脉 收 缩, 血 液 经 短 路 直 接 进 出 球 小 动 脉, 再 经 直 小 血 管 进 入 髓 质 区, 这 样 造 成 皮 质 区 明 显 缺 血, 而 髓 质 区 相 对 充 血 现 象 七 肾 间 质 在 肾 小 管 和 血 管 间 夹 有 少 量 结 缔 组 织, 称 为 肾 间 质, 肾 间 质 在 皮 质 区 甚 少, 而 在 锥 体 乳 头 处 则 甚 丰 富 间 质 内 含 有 纤 维 基 质 和 间 质 细 胞 肾 间 质 具 有 生 成 前 列 腺 素 的 功 能 吞 噬 功 能 和 促 进 尿 液 浓 缩 功 能 第 三 节 肾 脏 主 要 生 理 功 能 一 尿 液 的 生 成 正 常 人 两 侧 肾 脏 血 流 量 每 分 钟 ml, 其 中 血 浆 流 量 每 分 钟 约 ml 单 位 时 间 内 肾 小 球 滤 过 的 血 浆 量 称 为 肾 小 球 滤 过 率, 正 常 成 人 每 分 钟 约 120±15ml 两 侧 肾 脏 每 日 从 肾 小 球 滤 过 的 血 浆 总 量 达 升 所 滤 过 的 这 部 分 血 浆 称 为 原 尿 原 尿 流 经 肾 小 管 及 集 合 管, 约 99% 被 重 吸 收 因 此 排 出

5 体 外 的 尿 液 尿 仅 有 ml 机 体 在 代 谢 过 程 中 所 产 生 的 代 谢 产 物, 如 尿 素 肌 酸 尿 酸 肌 酸 以 及 一 些 酸 性 物 质 由 肾 小 球 滤 过 后 通 过 肾 小 管 排 出 体 外 除 了 由 肾 小 球 滤 过 外, 肾 小 管 尚 可 直 接 分 泌 其 些 代 谢 产 物, 如 肌 酐 氢 离 子 钾 离 子 等, 以 排 出 体 外 但 在 排 泄 分 泌 的 同 时 尚 有 重 吸 收 过 程 如 对 葡 萄 糖 小 分 子 蛋 白 质 氨 基 酸 以 及 碳 酸 氢 根 能 全 部 重 吸 收 二 调 节 酸 碱 平 衡 人 体 在 消 化 食 物 过 程 中, 体 内 糖 脂 肪 蛋 白 质 的 代 谢 产 物 所 产 生 的 大 量 酸 性 物 质 和 少 量 碱 性 物 质 释 放 入 血 液, 然 后 排 出 体 外 其 中 以 酸 性 物 质 为 主 要 排 泄 物 酸 性 物 质 分 挥 发 性 酸 和 非 挥 发 性 酸, 前 者 指 碳 酸 后 者 包 括 硫 酸 磷 酸 乳 酸 丙 酮 酸 等 肾 脏 调 节 酸 碱 平 衡 反 应 缓 慢, 但 能 充 分 调 节 血 浆 ph 的 变 化, 它 的 途 径 通 过 以 下 方 式 完 成 :1 通 过 肾 小 管 细 胞 对 NaHCO3 的 重 吸 收, 保 留 和 维 持 体 内 必 需 的 碱 储 备 2 肾 小 管 细 胞 可 制 造 NH3, 并 不 断 扩 散 入 肾 小 管 腔 内, 与 管 腔 内 的 强 酸 盐 负 离 子 (CI- SO42- 等 ) 结 合 成 NH4CI 或 (NH4)2SO4 等 铵 盐 随 尿 排 出 体 外 3 肾 小 管 所 分 泌 的 H+, 可 与 滤 液 中 Na2HPO4 所 离 解 的 Na+ 进 行 交 换, 而 使 NaHPO4 转 变 成 NaH2PO4 排 出 体 外, 使 尿 液 酸 化 三 肾 脏 内 分 泌 功 能 肾 脏 能 产 生 某 些 激 素 类 的 生 理 活 性 物 质, 主 要 有 肾 素 缓 激 肽 前 列 腺 素 促 红 细 胞 生 成 素 1.25 羟 D3 等 ( 一 ) 肾 素 95% 以 上 来 自 肾 小 球 旁 器, 后 者 是 肾 素 合 成 贮 存 释 放 场 所 另 有 2-5% 肾 素 来 自 致 密 斑 间 质 细 胞 和 出 球 小 动 脉 内 皮 细 胞 它 是 一 种 蛋 白 水 解 酶, 分 子 量 为 可 使 肝 脏 产 生 的 血 管 紧 张 素 原 的 链 肽 水 解, 形 成 血 管 紧 张 素 Ⅰ, 再 在 肺 组 织 转 换 酶 作 用 下, 转 化 为 血 管 紧 张 素 Ⅱ, 经 氨 基 肽 酶 水 解, 继 续 转 化 为 血 管 紧 张 素 Ⅲ 血 管 紧 张 素 Ⅲ 亦 可 由 血 管 紧 张 素 Ⅰ 经 脱 氨 基 酶 肺 转 换 酶 的 作 用 而 生 成 该 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 的 效 应 主 要 是 调 节 循 环 血 量 血 压 及 水 电 解 质 的 平 衡 肾 素 的 分 泌 受 交 感 神 经 压 力 感 受 器 和 体 内 钠 量 的 调 节 肾 小 球 旁 器 具 有 α β2 肾 小 腺 素 能 受 体 交 感 神 经 兴 奋, 末 稍 释 放 儿 茶 酚 胺, 通 过 β2 受 体, 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶, 产 生 CAMP, 促 使 肾 素 分 泌 肾 小 球 旁 器 本 身 具 有 压 力 感 受 器,

6 可 感 受 肾 小 球 小 动 脉 内 压 力 和 血 容 量 的 变 化 ; 当 全 身 有 效 循 环 血 量 减 少, 肾 内 灌 注 压 降 低, 入 球 小 动 脉 压 力 下 降, 则 可 刺 激 肾 小 球 旁 器 的 压 力 感 受 器, 促 使 肾 素 分 泌 致 密 斑 则 为 肾 内 钠 感 受 器, 体 钠 量 减 少 时, 流 经 致 密 斑 的 钠 通 量 减 少, 亦 可 刺 激 肾 素 分 泌 关 于 致 密 斑 钠 通 量 对 肾 素 分 泌 的 影 响, 有 不 同 看 法, 有 人 认 为 决 定 肾 素 分 泌 不 是 致 密 斑 钠 通 量, 而 是 通 过 致 密 斑 进 入 细 胞 内 的 钠 量, 如 速 尿, 可 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收, 流 经 致 密 斑 的 钠 通 量 增 加, 但 速 尿 可 抑 制 钠 进 入 细 胞 内, 使 细 胞 内 钠 量 减 少, 促 进 肾 素 分 泌 此 外, 肾 素 分 泌 尚 可 受 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 和 抗 利 尿 激 素 水 平 的 反 馈 调 节 高 血 钙 高 血 镁 低 血 钾 等 亦 可 刺 激 肾 素 的 分 泌 ( 二 ) 缓 激 肽 释 放 酶 激 肽 系 统 缓 激 肽 是 多 肽 类 组 织 激 素 它 是 由 激 肽 释 放 酶 作 用 于 血 浆 α2 球 蛋 白 ( 激 肽 原 ) 而 生 成 激 肽 释 放 酶 90% 来 自 近 端 小 管 细 胞 肾 脏 中 亦 存 在 激 肽 酶, 可 使 激 肽 失 活, 因 此, 激 肽 是 一 种 起 局 部 作 用 的 组 织 激 素 其 主 要 作 用 :1 对 抗 血 管 紧 张 素 及 交 感 神 经 兴 奋, 使 小 动 脉 扩 张 2 抑 制 抗 利 尿 激 素 (ADH) 对 远 端 肾 小 管 的 作 用, 促 进 水 钠 排 泄, 从 而 能 使 血 压 降 低 肾 脏 激 肽 释 放 酶 的 产 生 分 泌 受 细 胞 外 液 量 体 钠 量 醛 固 酮 肾 血 流 量 等 因 素 调 节, 其 中 醛 固 酮 最 为 主 要, 它 可 促 进 激 肽 分 泌, 低 血 钾 可 抑 制 醛 固 酮 分 泌, 而 减 少 激 肽 释 放 酶, 高 血 钾 则 反 之 ( 三 ) 前 列 腺 素 前 列 腺 素 (PG) 是 由 20 个 碳 原 子 组 成 的 不 饱 和 脂 肪 酸, 称 为 前 列 腺 烷 酸, 有 一 个 环 戊 烷 及 二 条 脂 肪 酸, 据 其 结 构 的 不 同,PG 有 A E F H 等 多 种, 肾 小 球 主 要 产 生 PGF1α PGE2 肾 内 PG, 主 要 起 局 部 作 用 PG 最 终 经 肺 肝 肾 皮 质 内 PG 分 解 酶 (15 羟 脱 氢 酶 ) 灭 活 PG 合 成 是 由 PG 前 体 即 花 生 四 烯 酸 ( 在 肾 间 质 细 胞 内 脂 肪 颗 粒 中 ), 在 PG 合 成 酶 作 用 下 生 成 PG PG 经 环 氧 化 酶 及 血 栓 素 A2 合 成 催 化 下 可 转 变 成 TXA2 PG 具 有 很 强 的 扩 血 管 效 应, 对 血 压 和 体 液 调 节 起 重 要 作 用, 亦 可 刺 激 环 磷 酸 腺 苷 的 形 成, 对 抗 ADH, 引 起 利 钠 排 水, 使 动 脉 压 下 降, 但 各 种 PG 的 生 理 效 应 有 一 定 差 异 ;PGF2 对 血 管 舒 张 及 利 尿 作 用 最 强, PGA2 与 PGE2 相 似,PGF1α 具 缩 血 管 作 用,PGI2( 又 称 前 列 腺 环 素 ) 与 TXA2 是 相 互 对 抗 的 物 质 肾 内 PG 分 泌 受 许 多 因 素 影 响, 缓 激 肽 可 直 接 刺 激 肾 髓 质 乳 头 间 质 胺 血 管 紧 张 素 亦 可 促 进 PG 分 泌 PG 因 具 利 钠 排 水 扩 血 管 作 用, 在 肾

7 脏 降 压 机 制 中 占 有 关 键 性 地 位 临 床 上 已 有 应 用 PGA2 PGE2 治 疗 顽 固 性 高 血 压 肾 脏 的 许 多 疾 病 如 Bartter/s 综 合 症, 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 症 肾 功 能 衰 竭 肾 病 综 合 症 等, 与 肾 内 激 肽 一 前 列 腺 素 系 统 失 调 有 关 ( 四 ) 促 红 细 胞 生 成 素 (EPO) 是 一 种 调 节 红 细 胞 生 成 的 多 肽 类 激 素, 分 子 量 左 右,90% 由 肾 脏 产 生, 约 10% 在 肝 脾 等 处 产 生 肾 脏 毛 细 血 管 丛 肾 小 球 旁 器 肾 皮 质 髓 质 均 能 产 生 促 红 细 胞 因 子 作 用 于 促 红 细 胞 生 成 素 原 的 产 物, 它 是 一 种 糖 蛋 白 定 向 与 红 系 祖 细 胞 的 特 殊 受 体 相 结 合, 加 速 骨 髓 幼 红 细 胞 成 熟 释 放 并 促 使 骨 髓 网 织 红 细 胞 进 入 循 环, 使 红 细 胞 生 成 增 加, 目 前 已 通 过 遗 传 学 工 程 技 术 可 重 组 人 红 细 胞 生 成 素 其 作 用 与 EPO 相 同, 可 使 慢 性 肾 衰 贫 血 逆 转 EPO 的 合 成 与 分 泌 主 要 受 组 织 氧 的 供 求 比 例 来 调 节, 减 少 氧 供 或 增 加 组 织 需 氧 量, 可 激 活 肾 脏 腺 苷 酸 环 化 酶, 生 成 CAMP, 使 非 活 性 蛋 白 激 酶 活 化 而 促 进 EPO 的 分 泌 EPO 可 通 过 反 馈 机 制 抑 制 EPO 生 成, 保 持 机 体 红 细 胞 维 持 在 正 常 水 平 由 于 肾 脏 有 EPO 的 生 成 与 调 节 的 双 重 作 用, 一 旦 肾 EPO 分 泌 功 能 异 常, 将 导 致 红 细 胞 生 成 的 异 常 ( 五 )1.25 羟 D3[1.25(OH)2D3] 体 内 生 成 或 摄 入 的 维 生 素 D3 需 经 肝 内 25- 羟 化 酶 的 催 化, 形 成 25- 羟 D3, 后 者 再 经 肾 小 管 上 皮 细 胞 内 线 粒 体 中 1- 羟 化 酶 的 作 用 而 形 成 具 有 高 度 生 物 活 性 的 羟 D3 其 主 要 生 理 作 用 :1 促 进 肠 道 对 钙 磷 的 吸 收 1.25 羟 D3 可 经 血 液 转 运 至 小 肠 粘 膜 上 皮 细 胞 的 胞 浆 内 与 受 体 蛋 白 结 合, 进 入 细 胞 核, 促 进 DNA 转 录 mrna, 促 使 细 胞 合 成 钙 结 合 蛋 白,1 分 子 钙 结 合 蛋 白 可 结 合 4 分 子 钙 离 子, 促 进 钙 离 子 浓 集 转 运 磷 在 肠 道 的 吸 收 是 沿 肠 粘 膜 对 Ca+ 运 转 后 所 形 成 的 电 化 学 梯 度 进 行 弥 散 的 2 促 进 骨 中 钙 磷 吸 收 及 骨 盐 沉 积 羟 D3 可 促 进 破 骨 细 胞 的 活 动, 增 强 甲 状 旁 腺 素 对 破 骨 细 胞 敏 感 性, 促 进 骨 溶 解, 钙 从 老 骨 中 游 离 出 ; 它 又 可 促 进 软 骨 细 胞 的 成 熟 与 钙 化, 形 成 浓 集 钙 质 颗 粒 软 骨 细 胞, 促 进 新 骨 的 钙 化, 使 骨 质 不 断 更 新 羟 D3 受 血 钙 血 磷 的 调 节, 并 受 甲 状 旁 腺 素 和 降 钙 素 的 控 制 低 血 钙 低 血 磷 可 促 进 1.25 羟 D3 生 成, 反 之 则 减 少 甲 状 旁 腺 素 可 激 活 肾 脏 1- 羟 化 酶, 促 进 1.25 羟 D3 生 成, 降 钙 素 则 抑 制 1- 羟 化 酶, 使 1.25 羟 D3 生 成 减 少 当 血 钙 降 低, 甲 状 旁 腺 素 分 泌 增 加 1- 羟 化 酶 活 性 增 强, 促 进 1.25 羟 D3 生 成, 使 血 钙 升 高 ; 反 之 则 血 钙 降 低, 从 而 维 持 了 血 钙 相 对 恒 定 1.25

8 羟 D3 的 生 成 还 受 自 身 反 馈 的 调 节 许 多 疾 病 可 影 响 1.25 羟 D3 生 成, 如 慢 性 肾 脏 疾 病, 因 肾 器 质 性 损 害,1- 羟 化 酶 生 成 障 碍, 使 得 1.25 羟 D3 生 成 减 少, 可 诱 发 肾 性 佝 偻 病 骨 营 养 不 良 及 骨 质 疏 松 症 ( 六 ) 利 钠 激 素 的 主 要 作 用 是 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收, 其 来 源 性 质 未 明 此 外, 胃 泌 素 胰 岛 素 甲 状 旁 腺 素 均 经 肾 脏 灭 活, 肾 功 不 全, 胃 泌 素 灭 活 减 少, 胃 泌 素 升 高, 可 诱 发 消 化 性 溃 疡 第 四 节 常 见 临 床 表 现 一 水 肿 水 肿 是 肾 脏 疾 病 最 常 见 的 症 状, 程 度 不 一 轻 者 眼 睑 和 面 部 水 肿, 重 者 全 身 水 肿 并 有 胸 水 腹 水 肾 性 水 肿, 原 因 一 般 分 为 二 类 : 一 是 肾 小 球 滤 过 下 降, 而 肾 小 管 对 水 钠 重 吸 收 尚 好, 从 而 导 致 水 钠 潴 溜, 此 时 常 伴 全 身 毛 细 血 管 通 透 性 增 加, 因 此 组 织 间 隙 中 水 份 潴 溜, 此 种 情 况 多 见 于 肾 炎 另 一 种 原 因 是, 由 于 大 量 蛋 白 尿 导 致 血 浆 蛋 白 过 低 所 致 但 二 种 情 况 不 是 绝 然 分 开, 有 时 同 时 存 在 二 高 血 压 凡 由 肾 实 质 病 变 或 肾 动 脉 病 变 所 引 起 的 高 血 压, 称 之 为 肾 性 高 血 压, 其 机 理 为 : 1. 容 量 依 赖 型 高 血 压 大 部 分 肾 实 质 性 病 变 所 引 起 的 高 血 压 属 此 类 型, 血 中 肾 素 及 血 管 紧 张 素 Ⅱ 水 平 升 高 不 是 主 要 的 以 水 钠 潴 溜 和 血 容 量 扩 张 有 关 2. 肾 素 依 赖 型 高 血 压 肾 血 管 性 疾 病 及 少 数 肾 实 质 性 高 血 压, 是 由 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 升 高 所 致 这 种 情 况 利 尿 脱 水 后 非 但 不 能 控 制 血 压, 反 而 因 肾 单 位 血 流 量 下 降 导 致 肾 素 分 泌 增 高, 使 血 压 更 高 上 述 两 种 情 况 可 同 时 存 在, 亦 可 互 相 转 化 三 少 尿 24 小 时 尿 量 少 于 400ml 称 为 少 尿 少 于 100ml 称 无 尿 少 尿 可 由 各 种 因 素 引 起, 如 有 效 血 容 量 不 足 肾 实 质 损 害 尿 路 梗 阻 急 性 肾 小 管 坏 死 等 引 起, 在 分 析 少 尿 原 因 时 应 注 意 四 多 尿 24 小 时 尿 量 超 过 2500ml 称 为 多 尿 这 里 仅 指 肾 性 多 尿 肾 性 多 尿 的 发 生 原 因 各 不 相 同, 比 较 常 见 的 是 在 慢 性 肾 功 能 不 全 时, 由 于 肾 小 管 功 能 不 全, 尿 浓 缩 功 能 减 退 所 致 此 时 常 表 示 肾 功 能 已 受 损, 尿 比 重 多 呈 固 定 性 低 比 重 在 急 性 肾

9 炎 或 急 性 肾 功 能 衰 竭 多 尿 期, 常 表 示 病 情 减 轻 趋 向 好 转 慢 性 间 质 性 肾 或 肾 小 管 性 酸 中 毒, 由 于 肾 小 管 损 害 多 出 现 多 尿, 肾 性 多 尿 的 发 生 往 往 同 其 它 系 统 疾 病 所 致 的 多 尿 机 理 上 互 相 联 系 不 能 分 开, 如 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 时, 其 多 尿 可 由 于 高 钠 刺 激 下 丘 脑 容 量 中 枢, 也 可 由 于 低 钾 性 肾 小 管 损 害 致 浓 缩 功 能 降 低 的 缘 故 五 尿 频 正 常 人 一 般 日 间 排 尿 4-6 次, 夜 间 0-1 次 尿 频 是 指 在 大 致 相 同 的 条 件 下, 尿 次 增 多, 尿 频 一 般 属 病 理 性, 最 多 见 于 尿 路 感 染, 其 次 为 物 理 性 或 化 学 性 对 尿 路 刺 激 精 神 性 尿 频 亦 不 少 见 六 尿 急 指 排 尿 迫 不 急 待 感 往 往 和 尿 频 同 时 存 在, 最 多 见 是 尿 路 感 染, 少 数 见 于 膀 胱 容 量 缩 小 和 精 神 性 尿 急 七 尿 痛 排 尿 时 尿 道 口 疼 痛 或 伴 有 烧 灼 感 多 发 生 在 尿 路 感 染, 或 是 尿 内 有 形 成 份 的 刺 激 尿 频 尿 急 尿 痛 三 者 常 合 并 存 在 称 尿 路 刺 激 症 状, 但 亦 可 单 独 存 在 八 肾 区 钝 痛 及 肾 绞 痛 肾 区 ( 脊 肋 角 处 ) 钝 痛 多 是 慢 性 过 程, 多 见 于 肾 盂 肾 炎, 肾 下 垂 多 囊 肾 及 肾 炎 肾 绞 痛 是 一 种 间 歇 性 发 作 的 剧 烈 肾 区 痛, 沿 侧 腹 部 向 下 腹 部 大 腿 内 侧 及 外 阴 部 放 散 主 要 由 结 石 机 械 刺 激 所 致, 在 肾 盂 肾 炎 有 纤 维 凝 血 块 时 可 刺 激 肾 盂 或 输 尿 管 导 致 肾 绞 痛 九 血 尿 血 尿 指 尿 中 含 有 红 细 胞, 血 尿 又 分 为 肉 眼 血 尿 和 镜 下 血 尿 凡 每 个 高 倍 镜 视 野 有 3 个 以 上 红 血 球, 就 称 为 血 尿 或 镜 下 血 尿 血 尿 的 病 因 可 分 为 肾 内 因 素 或 肾 外 因 素, 不 管 肾 内 或 肾 外 因 素 均 为 病 理 性, 引 起 血 尿 的 因 素 很 多, 最 多 见 于 急 慢 性 肾 炎 尿 路 感 染 败 血 症 肾 肿 瘤 肾 结 核 伴 随 或 继 发 于 全 身 性 疾 病 也 不 少 见, 如 血 小 板 减 少 性 紫 癜 过 敏 性 紫 癜 白 血 病 流 行 性 出 血 热 红 斑 狼 疮 等 另 外 在 肾 下 垂 游 走 肾 剧 烈 运 动 后 也 可 见 到 血 尿 诊 断 血 尿 时 要 排 除 假 性 血 尿

10 十 蛋 白 尿 蛋 白 尿 指 尿 蛋 白 定 性 检 查 呈 阳 性 者 正 常 人 尿 中 蛋 白 定 性 为 阴 性 或 极 微,24 小 时 尿 的 蛋 白 含 量 小 于 150mg, 按 发 病 机 理 蛋 白 尿 可 见 于 下 列 情 况 :1 肾 小 球 性 蛋 白 尿 : 肾 小 球 滤 过 膜 通 透 性 增 加, 超 过 了 肾 小 管 的 重 吸 收 能 力, 即 构 成 蛋 白 尿 2 肾 小 管 性 蛋 白 尿 : 在 肾 小 管 功 能 缺 陷 时, 虽 然 从 肾 小 球 滤 出 的 蛋 白 质 数 量 没 增 加, 但 肾 小 管 重 吸 收 能 力 降 低, 尿 中 蛋 白 质 超 过 正 常 构 成 蛋 白 尿 3 溢 出 性 蛋 白 尿 : 又 称 肾 前 性 蛋 白 尿, 主 要 为 血 中 异 常 蛋 白 质 增 多, 如 免 疫 球 蛋 白 的 轻 链 或 血 红 蛋 白 含 量 增 加 4 分 泌 性 蛋 白 尿 : 肾 组 织 本 身 分 泌 含 蛋 白 的 物 质 进 入 尿 中, 正 常 情 况 下, 肾 小 管 可 分 泌 少 量 蛋 白, 如 在 间 质 性 肾 炎 肿 瘤 IgA 肾 病 时, 分 泌 蛋 白 增 多, 引 起 蛋 白 尿 5 组 织 性 蛋 白 尿 : 正 常 人 尿 中 存 在 极 小 量 的 可 溶 性 组 织 分 解 产 物, 此 类 物 质 属 于 低 分 子 量 蛋 白 质 和 肽 类 肝 坏 死 时, 尿 中 含 肝 的 特 异 性 抗 原,X 线 照 射 可 引 起 尿 中 糖 蛋 白 增 多 心 肌 及 骨 骼 肌 受 损 时 可 查 到 尿 中 肌 红 蛋 白 第 五 节 认 识 你 的 肾 一 肾 的 被 的 膜 作 用 肾 的 被 膜 自 内 向 外 可 分 为 3 层 :1 纤 维 膜 : 为 贴 于 肾 实 质 表 面 的 一 层 结 缔 组 织 膜, 薄 而 坚 韧, 由 致 密 结 缔 组 织 和 少 数 弹 力 纤 维 构 成 在 正 常 状 态 下, 容 易 与 肾 实 质 剥 离 但 在 某 些 病 理 情 况 下, 由 于 与 肾 实 质 粘 连, 而 不 易 剥 离 2 脂 肪 囊 : 位 于 纤 维 膜 的 外 面, 为 肾 周 围 呈 囊 状 的 脂 肪 层 脂 肪 囊 对 肾 起 弹 性 垫 样 保 护 作 用 3 肾 筋 膜 : 位 于 脂 肪 囊 的 外 面, 由 腹 膜 外 组 织 发 育 而 来 肾 筋 膜 分 前 后 两 层, 包 绕 肾 和 肾 上 腺 向 上 向 外 侧 两 层 互 相 融 合 向 下 两 层 互 相 分 离, 其 间 有 输 尿 管 通 过 肾 筋 膜 向 内 侧, 前 层 延 至 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 的 前 面, 与 大 血 管 周 围 的 结 缔 组 织 及 对 侧 肾 筋 膜 前 层 相 续 连 ; 后 层 与 腰 大 肌 筋 膜 相 融 合 自 肾 筋 膜 深 面 还 发 出 许 多 结 缔 组 织 小 束, 穿 过 脂 肪 囊 连 至 纤 维 膜, 对 肾 起 固 定 作 用 肾 的 正 常 位 置 要 靠 多 种 因 素 来 维 持, 如 肾 被 膜 肾 血 管 肾 的 邻 接 器 官 腹 内 压 以 及 腹 膜 等 都 对 肾 起 固 定 作 用 正 常 时 肾 可 随 呼 吸 上 下 稍 微 移 动 肾 的 固 定 装 置 不 健 全 时, 肾 可 向 下 移 位 形 成 肾 下 垂 或 游 走 肾 二 肾 脏 的 解 剖 形 态 与 位 置 肾 是 实 质 性 器 官, 外 形 似 蚕 豆, 分 为 上 下 两 端, 内 外 两 侧 缘 和 前 后 两 面 上

11 端 宽 而 薄, 下 端 窄 而 厚 肾 的 前 面 较 凸, 朝 向 前 外 侧 ; 肾 的 后 面 较 平, 紧 贴 腹 后 壁 外 侧 缘 凸 隆 ; 内 侧 缘 中 部 凹 陷, 是 肾 血 管 输 尿 管 神 经 及 淋 巴 管 出 入 之 处, 称 为 肾 门, 其 排 列 顺 序 为 : 肾 静 脉 在 前 肾 动 脉 居 中 输 尿 管 在 后, 该 处 合 称 为 肾 蒂 肾 门 向 肾 内 延 续 为 由 肾 实 质 围 成 的 肾 窦, 窦 内 含 有 肾 动 脉 肾 静 脉 的 主 要 分 支 和 属 支 肾 小 盏 肾 大 盏 肾 盂 和 脂 肪 组 织 等 两 肾 的 形 态 大 小 重 量 大 致 相 同, 其 大 小 约 为 11cm 6cm 2 5cm, 重 量 g 肾 位 于 腰 部 脊 柱 两 侧, 左 右 各 一, 肾 贴 腹 后 壁 的 上 部, 位 于 腹 膜 后 间 隙 内 左 肾 上 极 平 第 11 胸 椎, 其 后 方 有 第 肋 斜 行 跨 过, 下 端 与 第 2 腰 椎 齐 平 右 肾 上 方 与 肝 相 邻, 位 置 比 左 肾 低 半 个 到 一 个 椎 体, 右 肾 上 极 平 第 12 胸 椎, 下 极 平 第 3 腰 椎, 第 12 肋 斜 行 跨 过 其 后 方 在 竖 脊 肌 的 外 侧 缘 与 第 12 肋 之 间 的 部 位 称 为 肾 区 ( 脊 肋 角 ), 在 有 些 肾 疾 患 者, 叩 击 或 触 压 此 处 还 可 引 起 疼 痛 三 什 么 是 肾 单 位, 其 组 成 如 何 每 个 肾 有 100 万 个 以 上 肾 单 位, 是 肾 的 结 构 与 功 能 的 基 本 单 位 每 个 肾 单 位 包 括 肾 小 体 和 肾 小 管 两 部 分 根 据 肾 小 体 在 皮 质 内 的 位 置, 又 分 为 表 浅 肾 单 位 和 髓 旁 肾 单 位 表 浅 肾 单 位 髓 袢 短, 仅 达 髓 质 外 带 ; 髓 旁 肾 单 位 的 髓 袢 长, 可 伸 达 乳 头 从 数 量 上 看, 前 者 为 后 者 的 7 倍 肾 小 体 由 肾 小 球 及 肾 球 囊 组 成 肾 小 球 由 毛 细 血 管 丛 组 成, 起 源 于 入 球 小 动 脉, 然 后 分 4-5 支, 各 支 再 分 成 毛 细 血 管 小 叶, 各 小 叶 毛 细 血 管 汇 集 成 一 条 出 球 小 动 脉 ; 后 者 出 肾 小 球 后, 又 广 泛 分 支, 再 成 毛 细 血 管 网 缠 绕 于 肾 小 管 外, 其 血 流 最 后 回 流 入 小 叶 间 静 脉 肾 球 囊 为 包 绕 在 血 管 球 外 面 的 凹 陷 的 双 层 囊, 外 为 壁 层, 内 为 脏 层, 之 间 为 球 囊 腔 壁 层 细 胞 下 面 为 肾 小 球 周 围 基 膜 肾 小 管 分 为 近 端 小 管 髓 袢 和 远 端 小 管 近 端 小 管 紧 接 肾 小 囊 的 尿 极, 分 为 两 部 分, 第 一 段 为 近 端 小 管 曲 部, 第 二 段 为 近 端 小 管 直 部, 它 构 成 髓 袢 降 支 的 第 一 段 髓 袢 也 称 细 段, 为 连 于 近 端 小 管 直 部 与 远 端 小 管 直 部 之 间 的 细 直 段 远 端 小 管 由 远 端 小 管 直 部 和 曲 部 构 成 四 肾 的 血 管 分 支 情 况 如 何, 何 为 肾 段 肾 动 脉 左 右 各 一, 直 接 起 于 腹 主 动 脉, 走 向 肾 门, 分 支 入 肾 肾 动 脉 是 肾 的 滋 养 血 管, 又 是 肾 的 机 能 血 管, 因 此 口 径 相 当 粗 肾 动 脉 在 肾 内 形 成 两 次 毛 细 血 管 : 第 一 次 在 肾 小 球 内 形 成 动 脉 性 毛 细 血 管, 主 要 机 能 是 滤 出 尿 液 ; 第 二 次 是 出

12 球 动 脉 在 肾 实 质 内 形 成 毛 细 血 管 网, 包 绕 肾 小 管 等 结 构, 除 滋 养 外, 还 有 利 于 重 吸 收 作 用 最 后 合 成 肾 静 脉, 出 肾 门, 入 下 腔 静 脉 肾 动 脉 在 肾 实 质 内 是 按 节 段 分 布 的 一 个 段 动 脉 分 布 一 定 区 域 的 肾 组 织, 这 部 分 肾 组 织 称 一 个 肾 段 一 般 分 为 5 个 肾 段, 即 上 段 上 前 段 下 前 段 下 段 和 后 段 动 脉 和 段 的 名 称 相 同, 如 上 段 动 脉 分 布 的 肾 组 织 即 为 上 段 肾 段 动 脉 分 支 之 间 在 肾 内 没 有 吻 合, 故 一 支 段 动 脉 发 生 血 流 障 碍 时, 它 供 应 的 肾 组 织 即 可 发 生 坏 死 因 此, 肾 段 知 识 对 肾 血 管 造 影 及 部 分 肾 切 除 手 术 等 有 重 要 的 实 用 意 义 五 肾 脏 大 小 长 径 男 左 10.04±0.8( )cm 右 9.92±0.85( )cm 女 左 10.10±0.78cm 均 值 10.0cm (B 超 值 ) 右 10.06±0.76cm ( 左 肾 约 比 右 肾 长 0.8cm) 宽 径 男 左 4.92±0.517(36-67)cm 右 5.07±0.517( )cm 均 值 5.5cm 女 左 4.88±0.56cm (B 超 值 ) 右 4.69±0.54cm 厚 径 男 左 4.22±0.367( )cm 右 3.921±0.425( )cm. 均 值 3.5cm 女 左 4.18±0.35cm (B 超 值 ) 右 4.3±0.42cm 第 六 节 肾 与 膀 胱 一 肾 肾 是 主 宰 人 体 生 长 发 育 生 殖 及 维 持 水 液 代 谢 平 衡 的 重 要 脏 器 肾 脏 先 天 之 精, 禀 受 于 父 母, 秉 赋 的 强 弱, 与 先 天 肾 精 是 否 充 盛 有 密 切 关 系, 故 称 肾 为 先 天 之 本 又 认 为 胚 胎 的 形 成 始 于 肾, 因 此, 有 未 有 此 身 先 有 两 肾, 故 肾 为 脏 腑 之 本, 十 二 经 之 根 的 说 法 临 床 上 某 些 先 天 发 育 不 全 的 疾 患 可 从 肾 论 治, 又 肾 位 于 人 体 的 腹 部, 故 又 有 腰 为 肾 之 府 的 说 法 肾 有 病 时 往 往 出 现 腰 部 的 症 状 肾 包 括 肾 阴 ( 真 阴 与 肾 水 ) 和 肾 阳 ( 真 阳 或 命 门 火 ) 两 部 份 正 常 时, 阴 阳 保 持 相 对

13 的 平 衡, 互 相 协 调, 共 同 保 持 其 正 常 生 理 活 动 肾 主 要 生 理 和 病 理 如 下 : ( 一 ) 藏 精 : 其 含 义 有 二 : 一 是 藏 五 脏 六 腑 之 精, 它 来 源 于 水 谷 之 精 微, 经 脾 运 化 之 后, 输 布 于 全 身, 其 剩 余 者 储 存 于 肾, 以 备 其 它 脏 腑 五 官 四 肢 之 需 要 : 二 是 藏 肾 脏 本 身 之 精, 它 是 由 先 天 之 精 和 后 天 水 谷 之 精 结 合 转 化 而 来 的, 它 与 人 体 的 生 殖 生 长 发 育 衰 老 有 密 切 关 系 所 以 当 肾 精 不 足, 常 常 出 现 男 子 精 少 不 育 女 子 闭 经 或 不 孕, 以 及 生 长 发 育 迟 缓 或 早 衰 等 病 证, 这 些 病 证 均 可 从 补 肾 治 疗 ( 二 ) 主 水 : 人 体 内 水 液 的 调 节 与 肺 脾 肾 三 脏 有 关 肺 主 宣 发 肃 降 和 通 调 水 道 ; 脾 主 水 液 的 转 输 ; 肾 则 通 过 肾 关 的 开 阖 以 调 节 水 量, 这 三 部 份 功 能 总 称 三 焦 气 化, 而 这 种 气 化 作 用 的 动 力 就 是 肾 阳 所 以 中 医 说 肾 主 水 水 液 的 排 泄 与 否, 主 要 是 依 靠 肾 气 的 开 阖 作 用, 开 则 水 液 排 出, 阖 则 水 液 潴 留 ( 三 ) 主 骨 生 髓 通 脑 : 肾 主 骨 即 肾 与 骨 骼 的 生 长 发 育 坚 软 有 关 如 小 儿 门 闭 合 过 迟, 骨 质 痿 软, 以 及 成 人 的 腿 软 无 力 不 能 久 立 等 均 可 从 肾 治 之 又 齿 为 骨 之 余, 故 某 些 牙 齿 疾 患 也 与 肾 有 关, 如 小 儿 生 牙 过 晚, 成 人 牙 齿 松 动 容 易 脱 落 等 均 为 肾 气 不 足 或 衰 弱 的 反 映 肾 藏 精, 精 生 髓, 髓 养 骨, 髓 聚 之 为 脑, 故 有 脑 为 髓 之 海 之 说 当 肾 气 充 盛, 肾 精 充 足 时, 则 骨 髓 脑 三 者 也 健 壮 充 实, 四 肢 轻 动 有 力, 行 动 灵 敏, 精 力 充 沛, 耳 聪 目 明 ; 反 之 当 肾 精 不 足 时, 则 出 现 智 力 迟 钝, 动 作 缓 慢, 骨 软 无 力 等 等 近 来 临 床 上 应 用 耳 针 刺 肾 穴, 治 疗 小 儿 大 脑 发 育 不 全 脑 震 洫 后 遗 症, 以 及 用 中 药 补 肾 治 疗 再 生 障 碍 性 贫 血 等 等 均 是 以 这 一 基 本 理 论 为 依 据 的 ( 四 ) 主 命 门 火 : 命 门 火 能 温 煦 全 身, 促 进 生 长 发 育, 成 为 各 个 脏 腑 功 能 活 动 的 动 力, 故 命 门 火 不 足, 可 导 致 全 身 之 阳 气 衰 弱 又 命 门 火 能 暖 脾 以 助 水 谷 之 运 化, 若 命 门 火 衰, 则 脾 胃 不 能 腐 热 水 谷, 运 化 水 湿, 而 出 现 完 谷 不 化 五 更 泄 泻 等 症 命 门 火 中 与 性 机 能 有 关 者 叫 做 相 火 当 相 火 不 足 时, 则 出 现 阳 痿 早 泄, 滑 精 等 性 功 能 衰 弱 的 证 候 当 肾 阴 不 足 而 相 火 相 对 偏 亢, 而 出 现 梦 中 遗 精 性 欲 亢 进 等 证 候 者, 称 为 相 火 妄 动 ( 五 ) 主 纳 气 : 呼 吸 虽 主 要 由 肺 所 主, 但 肾 能 帮 助 肺 吸 气, 称 为 纳 气 故 有 肺 为 气 之 主, 肾 为 气 之 根, 肺 主 出 气, 肾 主 纳 气 之 说 当 肾 虚 不 能 纳 气 时, 就 会

14 出 现 呼 多 吸 少 的 气 喘 病 ( 如 肺 气 肿 ) 这 种 气 喘 病 需 用 补 肾 纳 气 的 方 法 治 疗 ( 六 ) 其 华 在 发 : 毛 发 生 长 脱 落 的 过 程 反 映 了 肾 气 的 盛 衰 肾 气 盛 的 人 毛 发 茂 密 光 泽 ; 肾 气 衰 的 人 毛 发 易 于 脱 落, 枯 槁 发 白 又 发 为 血 之 余, 故 发 也 与 血 有 关 ( 七 ) 肾 开 三 窍 : 肾 在 上 开 窍 于 耳, 肾 气 充 足, 则 听 力 正 常 ; 肾 虚 时 则 出 现 耳 鸣 耳 聋 等 症 肾 在 下 开 窍 于 二 阴, 与 大 小 便 的 排 泄 性 机 能 活 动 有 关 故 大 便 溏 泄, 小 便 困 难 或 淋 漓 不 尽 阳 痿 早 泄 等 均 可 从 肾 治 ( 附 ) 女 子 胞 女 子 胞 又 名 胞 宫, 即 子 宫 有 主 管 月 经 和 孕 育 胎 儿 的 功 能 冲 脉 任 脉 皆 起 于 胞 宫, 而 冲 脉 任 脉 又 与 肝 肾 关 系 密 切, 女 子 在 发 育 成 熟 后, 肾 气 旺 盛, 天 癸 ( 月 经 ) 始 至, 子 宫 乃 有 孕 育 胎 儿 的 功 能 二 膀 胱 膀 胱 是 储 尿 和 排 尿 的 器 官 当 膀 胱 有 病 时, 就 会 出 现 小 便 的 异 常 和 排 尿 困 难 膀 胱 之 所 以 能 排 尿, 主 要 靠 肾 的 气 化 作 用 当 肾 的 气 化 功 能 减 退 时, 则 出 现 排 尿 困 难, 甚 至 尿 液 潴 留 肾 气 虚 不 能 固 摄 时, 又 会 出 现 小 便 淋 漓 不 尽, 甚 至 尿 失 禁 综 上 所 述, 肾 的 生 理 功 能 包 括 现 代 医 学 生 的 生 殖 泌 尿 系 统 及 部 分 内 分 泌 中 枢 神 经 系 统 的 功 能, 这 些 系 统 的 疾 患 都 可 能 笸 肾 有 关 膀 胱 的 功 能 与 现 代 医 学 的 认 识 基 本 相 似, 主 要 是 储 尿 和 排 尿 的 作 用, 其 病 变 也 主 要 表 现 在 泌 尿 功 能 方 面 三 肾 小 球 的 超 微 结 构 与 功 能 肾 小 球 为 血 液 过 滤 器, 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 构 成 过 滤 膜, 从 内 到 外 有 三 层 结 构 : 内 层 为 内 皮 细 胞 层, 为 附 着 在 肾 小 球 基 底 膜 内 的 扁 平 细 胞, 上 有 无 数 孔 径 大 小 不 等 的 小 孔, 小 孔 有 一 层 极 薄 的 隔 膜 ; 中 层 为 肾 小 球 基 膜, 电 镜 下 从 内 到 外 分 为 三 层, 即 内 疏 松 层 致 密 层 及 外 疏 松 层, 为 控 制 滤 过 分 子 大 小 的 主 要 部 分 ; 外 层 为 上 皮 细 胞 层, 上 皮 细 胞 又 称 足 细 胞, 其 不 规 则 突 起 称 足 突, 其 间 有 许 多 狭 小 间 隙, 血 液 经 滤 膜 过 滤 后, 滤 液 入 肾 小 球 囊 在 正 常 情 况 下, 血 液 中 绝 大 部 分 蛋 白 质 不 能 滤 过 而 保 留 于 血 液 中, 仅 小 分 子 物 质 如 尿 素 葡 萄 糖 电 解 质 及 某 些 小 分 子 蛋 白 能 滤 过 系 膜 由 系 膜 细 胞 及 系 膜 基 质 组 成, 为 肾 小 球 毛 细 血 管 丛 小 叶 间 的 轴 心 组 织, 并 与 毛 细 血 管 的 内 皮 直 接 相 邻, 起 到 肾 小 球 内 毛 细 血 管 间 的 支 持 作 用 系 膜 细 胞 有 多 种 功 能, 该 细 胞 中 存 在 收 缩 性 纤 维 丝, 通 过 刺 激 纤 维 丝 收 缩, 调 节 肾 小 球 毛

15 细 血 管 表 面 积, 从 而 对 肾 小 球 血 流 量 有 所 控 制 系 膜 细 胞 能 维 护 邻 近 基 膜 及 对 肾 小 球 毛 细 血 管 起 支 架 作 用 在 某 些 中 毒 及 疾 病 发 生 时, 该 细 胞 可 溶 解, 肾 小 球 结 构 即 被 破 坏, 功 能 也 丧 失 系 膜 细 胞 有 吞 噬 及 清 除 异 物 的 能 力, 如 免 疫 复 合 物 异 常 蛋 白 质 及 其 他 颗 粒 四 肾 小 球 旁 器 的 结 构 与 功 能 肾 小 球 旁 器 位 于 肾 小 体 血 管 极 处, 入 球 及 出 球 动 脉 与 远 曲 小 管 毗 邻 的 三 角 区, 由 三 种 细 胞 组 成 :1 球 旁 细 胞, 为 入 球 细 动 脉 的 平 滑 肌 细 胞 在 进 入 肾 小 球 处 转 变 而 成, 其 功 能 是 产 生 肾 素 及 促 红 细 胞 生 成 素 2 致 密 斑, 是 远 端 小 管 靠 近 肾 小 体 血 管 极 一 侧 的 一 群 上 皮 细 胞 致 密 斑 是 一 个 化 学 感 受 器, 对 小 管 液 中 钠 离 子 的 变 化 十 分 敏 感, 可 以 调 节 球 旁 细 胞 分 泌 肾 素 3 球 外 系 膜 细 胞, 位 于 入 球 和 出 球 小 动 脉 及 致 密 斑 所 形 成 的 三 角 地 带, 并 与 球 内 系 膜 细 胞 相 连 它 的 功 能 除 与 球 内 系 膜 细 胞 有 相 同 的 收 缩 功 能 外, 尚 可 看 成 是 包 曼 氏 囊 的 一 个 关 闭 装 置 五 肾 的 间 质 间 质 区 是 指 肾 脏 血 管 和 肾 小 管 间 的 区 域, 为 疏 松 的 结 缔 组 织 构 成, 细 胞 之 间 的 基 质 含 量 很 丰 富 皮 质 中 结 缔 组 织 含 量 较 少, 主 要 是 一 些 网 状 纤 维 和 胶 原 纤 维 交 织 分 布 于 各 种 实 质 成 分 之 间 间 质 细 胞 以 成 纤 维 细 胞 为 最 多, 其 次 为 巨 噬 细 胞 由 髓 质 外 带 到 肾 乳 头, 结 缔 组 织 数 量 逐 渐 增 加, 而 以 肾 乳 头 处 最 多 肾 乳 头 处 集 合 小 管 直 血 管 之 间 为 疏 松 结 缔 组 织, 细 胞 间 质 含 量 丰 富, 有 利 于 渗 透 扩 散, 肾 血 管 周 围 也 有 较 多 的 网 状 纤 维, 具 有 支 持 作 用 肾 髓 质 中 的 细 胞 为 间 质 细 胞, 可 分 泌 前 列 腺 素 肾 脏 是 如 何 排 泄 代 谢 为 维 持 正 常 的 排 泄 功 能, 肾 血 流 量 一 般 保 持 在 恒 定 范 围 内, 肾 小 球 滤 过 率 约 120mL/min 肾 脏 有 自 身 调 节 功 能, 通 过 管 球 反 馈 肾 神 经 及 血 管 活 性 物 质 等 环 节 调 节 肾 血 浆 流 量, 使 肾 小 球 滤 过 率 维 持 在 一 定 的 范 围 内 肾 小 球 滤 过 率 受 毛 细 血 管 内 压 肾 血 浆 流 量 动 脉 血 白 蛋 白 浓 度 及 滤 过 膜 的 通 透 系 数 的 影 响, 当 血 压 过 低, 肾 血 浆 流 量 减 少, 血 浆 胶 体 渗 透 压 增 高, 或 通 透 系 数 下 降 时, 肾 小 球 滤 过 率 显 著 降 低 或 停 止 肾 小 球 滤 过 膜 对 大 分 子 物 质 具 有 屏 障 作 用, 滤 过 膜 的 屏 障 由 两 部 分 组 成 : 一 是 机 械 性 屏 障, 与 滤 过 膜 上 的 孔 径 大 小 及 构 型 有 关 ; 二 是 电 荷 屏 障, 肾 小 球 滤 过 膜 带 负 电 荷, 可 以 阻 止 带 负 电 荷 的 白 蛋 白 滤 出 在 某 些 病 理 状 态

16 下, 滤 过 膜 上 的 负 电 荷 消 失, 使 大 量 白 蛋 白 经 滤 过 膜 滤 出, 形 成 蛋 白 尿 尿 素 肌 酸 肌 酐 为 主 要 含 氮 代 谢 产 物, 由 肾 小 球 滤 过 排 泄, 而 马 尿 酸 苯 甲 酸 以 及 各 种 胺 类 等 有 机 酸 则 经 过 肾 小 管 排 泄 主 要 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 向 管 腔 内 分 泌 的 途 径 来 排 泄 代 谢 废 物, 以 肾 小 管 近 端 排 泄 为 主, 除 排 泄 有 机 酸 外, 还 排 出 许 多 进 入 体 内 的 药 物, 如 庆 大 霉 素 头 孢 霉 素 等 也 从 近 端 肾 小 管 排 出 六 肾 小 管 与 集 合 管 的 转 运 功 能 人 两 肾 每 天 生 成 的 肾 小 球 滤 过 液 达 180L, 而 终 尿 仅 为 1.5L 这 表 明 滤 过 液 中 约 99% 的 水 被 肾 小 管 和 集 合 管 重 吸 收, 只 有 约 1% 被 排 出 体 外 不 仅 如 此, 滤 过 液 中 的 葡 萄 糖 已 全 部 被 肾 小 管 重 吸 收 回 血 ; 钠 尿 素 告 示 不 同 程 度 地 重 吸 收 ; 肌 酐 尿 酸 和 K+ 等 还 被 肾 小 管 分 泌 入 管 腔 中 1 肾 小 管 与 集 合 管 的 转 运 方 式 肾 小 管 和 集 合 管 的 转 运 包 括 重 吸 收 和 分 泌 重 吸 收 是 指 物 质 从 肾 小 管 液 中 转 运 至 血 液 中, 而 分 泌 是 指 上 皮 细 胞 本 身 产 生 的 物 质 或 血 液 中 的 物 质 转 运 至 肾 小 管 腔 内 肾 不 球 滤 过 液 进 入 肾 小 管 后 称 为 小 管 液 物 质 通 过 细 胞 的 转 运 包 括 被 动 转 运 和 主 动 转 运 被 动 转 运 是 指 溶 质 顺 电 化 学 梯 度 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 的 过 程 水 的 渗 透 夺 之 差 是 水 的 转 运 动 力 水 从 渗 透 压 低 一 侧 通 过 细 胞 膜 进 入 渗 透 压 高 一 侧 主 动 转 运 是 指 溶 质 逆 电 化 学 梯 度 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 的 过 程 主 动 转 运 需 要 消 耗 能 量, 根 据 主 动 转 运 过 程 中 能 量 来 源 的 不 同, 分 为 原 发 性 主 动 转 运 和 继 发 性 主 动 转 运 原 发 性 主 动 转 运 ( 简 称 为 主 动 转 运 ) 所 需 要 消 耗 的 能 量 由 ATP 水 解 直 接 提 供 例 如 Na+ 和 K+ 的 主 动 转 运 是 靠 细 胞 膜 上 的 Na+ 泵 水 解 ATP 直 接 提 供 能 量 的 继 发 性 主 动 转 运 所 需 的 能 量 不 是 直 接 来 自 Na+ 泵 而 是 来 自 其 他 溶 质 顺 电 化 学 梯 度 转 运 时 释 放 的 例 如 一 些 物 质 的 继 发 性 主 动 转 运 的 动 力 直 接 来 自 Na+ 顺 电 化 学 梯 度 转 运 时 释 放 的 能 量 释 放 的 之 些 能 量 归 根 到 底 也 是 来 自 Na+ 泵 由 于 上 皮 细 胞 基 侧 膜 上 存 在 Na+, 将 细 胞 内 的 Na+ 泵 至 细 胞 外, 造 成 细 胞 内 的 Na+ 浓 度 明 显 低 于 细 胞 外, 细 胞 外 K+ 被 泵 回 细 胞 内, 造 成 细 胞 内 K+ 浓 度 明 显 高 于 细 胞 外, 并 维 持 细 胞 内 的 负 电 位 这 样, 小 管 液 中 的 Na+ 便 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞, 并 释 放 能 量 提 供 其 他 物 质 的 转 运 许 多 物 质 的 转 运 都 与 Na+ 的 主 动 转 运 相 耦 联, 例 如 小 管 液 中 的 葡 萄 糖 氨 基 酸 有 机 酸 和 CI- 等 物 质 的 重 吸 收 都

17 与 Na+ 同 向 转 运 (cotransport) 有 关 同 向 转 运 是 指 两 种 物 质 与 细 胞 膜 上 的 同 向 转 运 体 (cotransporter,symporter) 特 殊 蛋 白 质 结 合, 以 相 同 方 向 通 过 细 胞 膜 的 转 运 ; 又 如 肾 小 管 细 胞 分 泌 H+ 是 与 Na+ 的 逆 向 转 运 相 耦 联 逆 向 转 运 (antiport) 是 指 两 种 物 质 与 细 胞 膜 上 的 逆 向 转 运 体 (antiport) 又 称 交 换 体 (exchanger) 结 合, 以 相 反 方 向 通 过 细 胞 膜 的 转 运 可 见,Na+ 的 主 动 转 运 在 肾 小 管 上 皮 细 胞 的 转 运 中 起 着 关 键 作 用 一 个 带 下 电 荷 和 另 一 个 带 负 电 荷 的 两 种 物 质 的 同 向 转 动, 或 电 荷 相 同 的 两 种 物 质 的 逆 向 转 运 都 不 会 造 成 小 管 内 外 电 位 改 变, 这 种 转 运 称 为 电 中 性 转 动 如 果 一 个 物 质 是 离 子, 另 一 个 是 电 中 性 物 质, 这 种 转 运 就 会 使 小 管 内 外 出 现 电 位 差, 称 为 生 电 性 转 运 如 在 近 球 小 管,Na+ 与 葡 萄 糖 的 同 向 转 运, 因 葡 萄 糖 是 电 中 性 物 质,Na+ 和 葡 萄 糖 被 重 吸 收 就 会 造 成 小 管 内 较 小 管 外 带 负 电 位 又 如 在 近 球 小 管 的 后 半 段, 小 管 液 CI- 浓 度 比 管 外 高,CI- 顺 浓 度 差 被 动 重 吸 收 造 成 管 内 带 正 电 位 2 各 段 肾 小 管 和 集 合 管 的 转 运 功 能 ( 一 ) 近 球 小 管 肾 小 球 滤 过 流 经 近 球 小 管 后, 滤 过 液 中 67%Na+ CI- K+ 和 水 被 重 吸 收, 85% 的 HCO3 也 被 重 吸 收, 葡 萄 糖 氨 基 酸 全 部 被 重 吸 收 ;H+ 则 分 泌 到 肾 小 管 中 近 球 小 管 重 吸 收 的 关 键 动 力 是 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 ; 许 多 溶 质, 包 括 水 的 重 吸 收 都 与 Na+ 泵 的 活 动 有 关 1.Na+ CI- 和 水 的 重 吸 收 在 近 球 小 管 前 半 段, 大 部 分 Na+ 与 葡 萄 糖, 氨 基 酸 同 向 转 运 与 H+ 逆 向 转 运 而 被 主 动 重 吸 收 ; 面 近 球 小 管 后 半 段,Na+ 和 CI- 主 要 通 过 细 胞 旁 路 而 被 被 动 重 吸 收 水 随 NaCI 等 溶 质 重 吸 收 而 被 重 吸 收, 因 此, 该 段 小 管 注 与 血 浆 渗 透 压 相 同, 是 等 渗 重 吸 收 在 近 球 小 管 前 半 段, 由 于 Na+ 泵 的 作 用,Na+ 被 泵 至 细 胞 间 隙, 使 细 胞 内 Na+ 浓 度 低, 细 胞 内 带 负 电 位 因 此, 小 管 液 中 的 Na+ 和 葡 萄 糖 与 管 腔 膜 上 的 同 向 转 运 体 结 合 后,Na+ 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 腔 膜 的 同 时, 释 放 的 能 量 将 葡 萄 糖 同 向 转 运 入 细 胞 内 进 入 细 胞 内 的 Na+ 即 被 细 胞 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 泵 出 至 细 胞 间 隙, 这 样, 一 方 面 使 细 胞 内 Na+ 的 浓 度 降 低, 小 管 液 中 的 Na+- 葡 萄 糖 便 可 不 断 转 运 进 入 细 胞 内, 细 胞 内 的 葡 萄 糖 由 易 化 扩 散 通 过 细 胞 基 侧 膜 离 开 细 胞 回 到 血 液 中 ; 另 一 方 面, 使 细 胞 间 隙 中 的 Na+ 浓 度 升 高, 渗 透 压 也 升 高, 通 过 渗 透 作 用,

18 水 随 之 进 入 细 胞 间 隙 由 于 细 胞 间 隙 在 管 腔 膜 侧 的 紧 密 连 接 相 对 是 密 闭 的,Na+ 和 水 进 入 后 就 使 其 中 的 静 水 压 升 高, 这 一 压 力 可 促 使 Na+ 和 水 通 过 基 膜 进 入 相 邻 的 毛 细 血 管 而 被 重 吸 收, 但 也 可 能 使 部 分 Na+ 和 水 通 过 紧 密 连 接 回 漏 (back-leak) 至 小 管 腔 内 另 一 部 分 的 Na+ H+ 交 换 而 主 动 重 吸 收 小 管 液 中 的 Na+ 和 细 胞 内 的 H+ 与 管 腔 膜 上 的 交 换 体 结 合 进 行 逆 向 转 运, 使 小 管 液 中 的 Na 顺 浓 度 梯 度 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞 的 同 时, 将 细 胞 内 的 H+ 分 泌 到 小 管 液 中 ; 进 入 细 胞 内 的 Na+ 随 即 被 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 隙 而 主 动 重 吸 收 分 泌 到 小 管 液 中 的 H+ 将 有 利 于 小 管 液 中 的 HCO3 的 重 吸 收 在 近 球 小 管 后 半 段,NaCI 是 通 过 细 胞 旁 路 和 跨 上 皮 细 胞 两 条 途 径 而 被 重 吸 收 的 小 管 液 进 入 近 球 小 管 后 半 段 时, 绝 大 多 数 的 葡 萄 糖 氨 基 酸 已 被 重 吸 收 由 于 HCO3 重 吸 收 速 率 明 显 大 于 CI- 重 吸 收,CI- 留 在 小 管 液 中, 造 成 近 球 小 管 后 半 段 的 CI- 浓 度 比 管 周 组 织 间 液 高 20%-40% 因 此,CI- 顺 浓 度 梯 度 经 细 胞 旁 路 ( 即 通 过 紧 密 连 接 进 入 细 胞 间 隙 ) 而 重 吸 收 回 血 由 于 CI- 被 动 重 吸 收 是 生 电 性 的, 使 小 管 液 中 正 离 子 相 对 较 多, 造 成 管 内 外 电 位 差, 管 腔 内 带 正 电, 管 外 带 负 电, 在 这 种 电 位 差 作 用 下,Na+ 顺 电 位 差 通 过 细 胞 旁 路 而 被 动 重 吸 收 CI- 通 过 细 胞 旁 路 重 吸 收 是 顺 浓 度 梯 度 进 行 的, 而 Na+ 通 过 细 胞 旁 路 重 吸 收 是 顺 电 位 梯 度 进 行 的, 因 此,NaCI 的 重 吸 收 都 是 被 动 的 NaCI 跨 上 皮 细 胞 重 吸 收 与 H+ 和 甲 酸 盐 (formate,f-) 再 循 环 有 关, 要 通 过 管 腔 膜 上 相 互 耦 联 的 Na+ H+ 交 换 和 CI- 甲 酸 根 交 换 在 正 常 肾 小 管 液 中 含 有 低 浓 度 甲 酸 根, 通 过 Na+ H+ 交 换,Na+ 进 入 细 胞,H+ 分 泌 到 小 管 液 中, 并 与 小 管 液 中 的 甲 酸 根 结 合 形 成 甲 酸 (formic acid,hf) 甲 酸 是 脂 溶 性 的, 可 迅 速 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞, 在 细 胞 内 分 解 为 H+ 和 甲 酸 根 甲 酸 根 和 小 管 液 中 的 CI- 进 行 逆 向 转 运, 结 果,CI- 进 入 细 胞 内 并 通 过 基 侧 膜 而 被 重 吸 收, 而 甲 酸 根 则 人 细 胞 内 进 入 小 管 液 细 胞 内 的 H+ 则 与 小 管 液 中 的 Na+ 进 行 逆 向 交 换,Na+ 进 入 细 胞, 并 被 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 隙, 然 后 进 入 管 周 毛 细 血 管 而 被 重 吸 收 ;H+ 分 泌 至 小 管 液, 再 与 小 管 液 中 的 甲 酸 根 据 结 合, 形 成 甲 酸 再 进 入 细 胞 因 此,H+ 和 甲 酸 根 可 再 循 环 使 用,CI- 和 Na+ 则 被 重 吸 收 回 血 水 的 重 吸 收 是 被 动 的, 是 靠 渗 透 作 用 而 进 行 的 水 重 吸 收 的 渗 透 梯 度 存 在 于

19 上 皮 细 胞 和 细 胞 间 隙 之 间 这 是 由 于 Na+ 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞 后, 细 胞 内 的 Na+ 被 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 隙, 使 细 胞 间 隙 渗 透 压 升 高 在 渗 透 作 用 下, 水 便 不 断 从 小 管 液 进 入 上 皮 细 胞, 并 从 细 胞 不 断 进 入 细 胞 间 隙, 造 成 细 胞 间 隙 静 水 压 升 高 ; 加 上 管 周 毛 细 血 管 内 静 水 压 较 低, 胶 体 渗 透 压 较 高, 水 便 通 过 周 围 组 织 间 隙 进 入 毛 细 血 管 而 被 重 吸 收 2.HCO3 重 吸 收 与 H+ 的 分 泌 HCO3 的 重 吸 收 与 小 管 上 皮 细 胞 管 腔 膜 上 的 Na+ H+ 交 换 有 密 切 关 系 HCO3 在 血 浆 中 钠 盐 (NaHCO3) 的 形 式 存 在, 滤 过 中 的 NaHCO3 滤 入 囊 腔 进 入 肾 小 管 后 可 解 离 成 Na+ 和 HCO3 通 过 Na+ H+ 交 换,H+ 由 细 胞 内 分 泌 到 小 管 液 中,Na+ 进 入 细 胞 内, 并 与 细 胞 内 的 HCO3 一 起 被 转 运 回 血 由 于 小 管 液 中 的 HCO3 不 易 通 过 管 腔 膜, 它 与 分 泌 的 H+ 结 合 生 成 H2CO2, 在 碳 酸 酐 酶 作 用 下,H2CO2 迅 速 分 解 为 CO2 和 水 CO2 是 高 度 脂 溶 性 物 质, 能 迅 速 通 过 管 腔 膜 进 入 细 胞 内, 在 碳 酸 酐 酶 作 用 下, 进 入 细 胞 内 的 CO2 与 H2O 结 合 生 成 H2CO3 H2CO3 又 解 离 成 H+ 和 HCO3 H+ 通 过 Na+-H+ 交 换 从 细 胞 分 泌 到 小 管 液 中,HCO3 则 与 Na+ 一 起 转 运 回 血 因 此, 肾 小 管 重 吸 收 HCO3 是 以 CO2 的 形 式, 而 不 是 直 接 以 HCO3 的 形 式 进 行 的 如 果 滤 过 的 HCO3 超 过 了 分 泌 的 H+,HCO3 就 不 能 全 部 ( 以 CO2 形 式 ) 被 重 吸 收 由 于 它 不 易 透 过 管 腔 膜, 所 以 余 下 的 便 随 尿 排 出 体 外 可 见 肾 小 管 上 皮 细 胞 分 泌 1H+ 就 可 使 1HCO3 和 1Na+ 重 吸 收 回 血, 这 在 体 内 的 酸 碱 平 衡 调 节 中 起 到 重 要 作 用 乙 酰 唑 胺 可 抑 制 碳 酸 酐 酶 的 活 性, 因 此, 用 乙 酰 唑 受 后,Na+-H+ 交 换 就 会 减 少, 因 而 NaHCO3 NaCI 和 水 的 排 出 增 加, 可 引 起 利 尿 由 于 近 球 小 管 的 Na+-H+ 交 换, 小 管 液 中 的 HCO3 与 H+ 结 合 并 生 成 CO2,CO2 透 过 管 腔 膜 的 速 度 明 显 高 于 CI- 的 速 度 因 此,HCO3 的 重 吸 收 率 明 显 大 于 CI- 的 重 吸 收 率 3.K+ 的 重 吸 收 微 穿 刺 实 验 表 明, 肾 小 球 滤 过 的 K+,67% 左 右 在 近 球 小 管 重 吸 收 回 血, 而 尿 中 的 K+ 主 要 是 由 远 曲 小 管 和 集 合 管 分 泌 的 有 人 认 为, 近 球 小 管 对 K+ 的 重 吸 收 是 一 个 主 动 转 运 过 程 小 管 液 中 钾 浓 度 为 4mmol/L, 大 大 低 于 细 胞 内 K+ 浓 度 (150mmol/L) 因 此 在 管 腔 膜 处 K+ 重 吸 收 是 逆 浓 度 梯 度 进 行 的 管 腔 膜 K+ 主 动 重 吸 收 的 机 制 尚 不 清 楚 4. 葡 萄 糖 重 吸 收 肾 小 球 滤 过 液 中 的 葡 萄 糖 浓 度 与 血 糖 浓 度 相 同, 但 尿 中 几 乎 不 含 葡 萄 糖, 这 说 明 葡 萄 糖 全 部 被 重 吸 收 因 血 微 穿 刺 实 验 表 明, 重 吸 收 葡 萄

20 糖 的 部 位 仅 限 于 近 球 小 管, 尤 其 是 在 近 球 小 管 前 半 段, 其 他 各 段 肾 小 管 都 没 有 重 吸 收 葡 萄 糖 的 能 力 因 此, 如 果 在 近 球 小 管 以 后 的 小 管 液 中 仍 含 有 葡 萄 糖, 则 尿 中 将 出 现 葡 萄 糖 葡 萄 糖 是 不 带 电 荷 的 物 质, 它 的 逆 浓 度 梯 度 重 吸 收 的, 是 由 Na+ 继 发 性 主 动 同 向 转 运 而 被 重 吸 收 的 在 兔 肾 近 球 小 管 微 灌 流 实 验 中 观 察 到, 如 果 灌 流 液 中 去 掉 葡 萄 糖 等 有 机 溶 质, 则 Na+ 的 重 吸 收 率 降 低 ; 如 果 灌 流 液 中 的 Na+ 全 部 去 掉, 则 葡 萄 糖 有 机 溶 质 的 重 吸 收 将 完 全 停 止, 说 明 葡 萄 糖 的 重 吸 收 与 Na+ 同 向 转 运 密 切 相 关 葡 萄 糖 和 Na+ 分 别 与 管 腔 膜 上 的 同 向 转 运 体 蛋 白 的 结 合 位 点 相 结 合 而 进 行 同 向 转 运 ( 见 前 述 Na+ 重 吸 收 ) 近 球 小 管 对 葡 萄 糖 的 重 吸 收 有 一 定 限 度 当 血 液 中 葡 萄 糖 浓 度 超 过 mg/100ml 时, 有 一 部 分 肾 小 管 对 葡 萄 糖 的 吸 收 已 达 到 极 限, 尿 中 开 始 出 现 葡 萄 糖, 此 时 的 血 糖 浓 度 称 为 肾 糖 阈 血 糖 浓 度 再 继 续 升 高, 尿 中 葡 萄 糖 含 量 也 将 随 之 不 断 增 加 ; 当 血 糖 浓 度 超 过 300mg/100ml 后, 全 部 肾 小 管 对 葡 萄 糖 的 吸 收 均 已 达 到 极 限, 此 值 即 为 葡 萄 糖 吸 收 极 限 量 此 时, 尿 葡 萄 糖 排 出 率 则 随 血 糖 浓 度 升 高 而 平 行 增 加 人 肾 的 葡 萄 糖 吸 收 极 限 量, 在 体 表 面 积 为 1 73m2 的 个 体, 男 性 为 375mg/min, 女 性 为 300mg/min 肾 之 所 以 有 葡 萄 糖 吸 收 极 限 量, 可 能 是 由 于 同 向 转 运 体 的 数 目 有 限 的 缘 故, 当 所 有 同 向 转 运 体 的 结 合 位 点 都 被 结 合 而 达 饱 和 时, 葡 萄 糖 转 运 量 就 无 从 再 增 加 了 5. 其 他 物 质 的 重 吸 收 和 分 泌 小 管 注 保 的 氨 基 酸 的 重 吸 收 与 葡 萄 糖 的 重 吸 收 机 制 相 同, 也 与 Na+ 同 向 转 运 但 是, 转 运 葡 萄 糖 的 和 转 运 氨 基 酸 的 同 向 转 运 体 可 能 不 同, 也 就 是 说 同 向 转 运 体 具 有 特 异 性 此 外,HPO42- SO42- 的 重 吸 收 也 也 Na+ 同 向 转 运 而 进 行 正 常 时 进 入 滤 液 中 的 微 量 蛋 白 质 则 通 过 肾 小 管 上 皮 细 胞 吞 饮 作 用 而 被 重 吸 收 体 内 代 谢 产 物 和 进 入 体 仙 的 某 些 物 质 如 青 霉 素 酚 红, 大 部 分 的 利 尿 药 等, 由 于 与 血 浆 中 蛋 白 结 合 而 不 能 通 过 肾 小 球 滤 过, 它 们 均 在 近 球 小 管 被 主 动 分 泌 到 小 管 液 中 而 排 出 体 外 ( 二 ) 髓 袢 近 球 小 管 液 流 经 髓 袢 过 程 中, 约 20% 的 Na+ CI- 和 K+ 等 物 质 被 进 一 步 重 吸 收 髓 袢 升 支 粗 段 的 NaCI 重 吸 收 在 尿 液 稀 释 和 浓 缩 机 制 中 具 有 重 要 意 义 髓

21 袢 升 支 粗 段 CI- 是 逆 电 化 学 梯 度 被 上 皮 细 胞 重 吸 收 的 微 穿 刺 实 验 证 明, 兔 髓 袢 升 支 粗 段 管 腔 内 为 正 电 位 (+10mV) 在 微 灌 流 实 验 中, 如 果 灌 流 液 中 不 含 K+, 则 管 内 的 正 电 位 基 本 消 失,CI- 重 吸 收 率 很 低, 这 说 明 管 腔 内 正 电 位 与 CI- 的 重 吸 收 和 小 管 液 中 的 K+ 有 密 切 关 系 如 果 在 髓 袢 升 支 粗 段 管 周 的 浸 溶 液 中 加 入 选 择 性 Na+ 泵 抑 制 剂 哇 巴 因 (ouabain) 抑 制 Na+ 泵 后,CI- 的 转 运 也 受 阻, 说 明 Na+ 泵 是 CI- 重 吸 收 的 重 要 因 素 据 上 述 实 验, 有 人 提 出 Na+:2CI-:K+ 同 向 转 运 模 式 来 解 释 升 支 NaCI 的 继 发 性 主 动 重 吸 收 该 模 式 认 为 :1 髓 袢 升 支 粗 段 上 皮 细 胞 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵, 将 Na+ 由 细 胞 内 示 向 组 织 间 液, 使 细 胞 内 的 Na+ 下 降, 造 成 管 腔 内 与 细 胞 内 Na+ 有 明 显 的 浓 度 梯 度 ;2Na+ 与 管 腔 膜 上 同 向 转 运 体 结 合, 形 成 Na+:2CI-:K+ 同 向 转 运 体 复 合 物,Na+ 顺 电 化 学 梯 度 将 2CI- 和 K+ 一 起 同 向 转 运 至 细 胞 ;3 进 入 细 胞 内 的 Na+ 2CI- 和 K+ 的 去 向 各 不 相 同 :Na+ 由 Na+ 泵 泵 至 组 织 间 液,2CI- 由 于 浓 度 梯 度 经 管 周 膜 上 CI- 通 道 进 入 组 织 间 液, 而 K+ 则 顺 浓 度 梯 度 经 管 腔 膜 而 返 回 管 腔 内, 再 与 同 向 转 运 体 结 合, 继 续 参 与 Na+: 2CI-K+ 的 同 向 转 运, 循 环 使 用 ;4 由 于 2CI- 进 入 组 织 间 液,K+ 返 回 管 腔 内, 这 就 导 致 管 腔 内 出 现 正 电 位 ;5 由 于 管 腔 内 正 电 位, 使 管 腔 液 中 的 Na+ 等 正 离 子 顺 电 位 差 从 细 胞 旁 路 进 入 组 织 间 液, 这 是 不 耗 能 的 Na+ 被 动 重 吸 收 从 这 个 模 式 说 明, 通 过 Na+ 泵 的 活 动, 继 发 性 主 动 重 吸 收 了 2CI-, 同 时 伴 有 2Na+ 的 重 吸 收, 其 中 1Na+ 是 主 动 重 吸 收, 另 1Na+ 通 过 细 胞 旁 路 而 被 动 重 吸 收, 这 样 为 Na+ 的 重 吸 收 节 约 了 50% 能 量 消 耗 髓 袢 升 支 粗 段 对 水 的 通 透 性 很 低, 水 不 被 重 吸 收 而 留 在 小 管 内 由 于 NaCI 被 上 皮 细 胞 重 吸 收 至 组 织 间 液, 因 此 造 成 小 管 液 低 渗, 组 织 间 液 高 渗 这 种 水 和 盐 重 吸 收 的 分 离, 有 利 于 尿 液 的 浓 缩 和 稀 释 Na+:2CI-: K+ 同 向 转 运 对 速 尿, 利 尿 酸 等 利 尿 剂 很 敏 感 它 们 与 同 向 转 运 体 结 合 后, 可 抑 制 其 转 运 功 能, 管 腔 内 正 电 位 消 失,NaCI 的 重 吸 收 受 抑 制, 从 而 干 扰 尿 的 浓 缩 机 制, 导 致 利 尿 ( 二 ) 远 球 小 管 和 集 合 管 在 远 曲 小 管 和 集 合 管, 重 吸 收 大 约 12% 滤 过 的 Na+ 和 CI-, 分 泌 不 同 量 的 K+ 和 H+, 重 吸 收 不 同 量 的 水 水 NaCI 的 重 吸 收 以 及 K+ 和 H+ 的 分 泌 可 根 据 机 体 贴 的 水 盐 平 衡 状 况 来 进 行 调 节 如 相 机 缺 水 或 缺 盐 时, 远 曲 小 管 和 集 合 管 可 增 加 水 盐 的 重 吸 收 ; 当 机 体 水 盐 过 剩 时, 则 水 盐 重 吸 收 明 显 减 少, 水 和

22 盐 从 尿 排 出 增 加 因 此, 远 曲 小 管 和 集 合 管 对 水 和 盐 的 转 运 是 可 被 调 节 的 水 的 重 吸 收 主 要 受 抗 利 尿 激 素 调 节, 而 Na+ 和 K+ 的 转 运 主 要 受 醛 固 酮 调 节 远 曲 小 管 和 集 合 管 上 皮 细 胞 间 隙 的 紧 密 连 接 对 小 离 子 如 Na+ K+ 和 CI- 等 的 通 透 性 低, 这 些 离 子 不 易 通 过 紧 密 连 接 回 漏 至 小 管 腔 内, 因 此, 所 能 建 立 起 来 的 管 内 外 离 子 浓 度 梯 度 和 电 位 梯 度 大 在 远 曲 小 管 初 段, 对 水 的 通 透 性 很 低, 但 仍 主 动 重 吸 收 NaCI, 继 续 产 生 低 渗 小 管 液 Na+ 在 远 曲 小 和 集 合 管 的 重 吸 收 是 逆 较 大 的 电 化 学 梯 度 进 行 的, 是 主 动 重 吸 收 过 程 这 可 能 与 远 曲 小 管 的 Na+ 泵 在 肾 单 位 中 活 性 最 高 有 关 有 人 认 为 在 远 曲 小 管 初 段 的 小 管 液 中,Na+ 是 通 过 Na+-CI- 同 向 转 运 进 入 细 胞 的, 然 后 由 Na+ 泵 将 Na+ 泵 出 细 胞 而 主 动 重 吸 收 回 血 NaCI 同 向 转 运 体 可 被 噻 嗪 类 利 尿 药 所 抑 制 远 曲 小 管 后 段 和 集 合 管 含 有 两 类 细 胞, 即 主 细 胞 和 闰 细 胞 主 细 胞 重 吸 收 Na+ 和 水, 分 泌 K+, 闰 细 胞 则 主 要 分 泌 H+, 主 细 胞 重 吸 收 Na+ 主 要 通 过 管 腔 膜 上 的 Na+ 通 道 管 腔 内 的 Na+ 顺 电 化 学 梯 度 通 过 管 膜 上 的 Na+ 通 道 进 入 细 胞, 然 后, 由 Na+ 泵 泵 至 细 胞 间 液 而 被 重 吸 收 K+ 的 分 泌 尿 中 K+ 的 排 泄 量 视 K+ 的 摄 入 量 而 定, 高 钾 饮 食 可 排 出 大 量 的 钾, 低 钾 饮 食 则 尿 中 排 钾 量 少, 使 机 体 的 钾 摄 入 量 与 排 出 量 保 持 平 衡, 维 持 机 体 K+ 浓 度 的 相 对 恒 定 K+ 分 泌 的 动 力 包 括 :1 在 远 曲 小 管 和 集 合 管 的 小 管 液 中,Na+ 通 过 主 细 胞 的 管 腔 膜 上 的 Na+ 通 道 进 入 细 胞, 然 后, 由 基 侧 膜 上 的 Na+ 泵 将 细 胞 内 的 Na+ 泵 至 细 胞 间 隙 而 被 重 吸 收, 因 而 是 生 电 性 的, 使 管 腔 内 带 负 电 位 (-10?40mV) 这 种 电 位 梯 度 也 成 为 K+ 从 细 胞 分 泌 至 管 腔 的 动 力 ;2 在 远 曲 小 管 后 段 和 集 合 管 的 主 细 胞 内 的 K+ 浓 度 明 显 高 于 小 管 液 中 的 K+ 浓 度,K+ 便 顺 浓 度 梯 度 从 细 胞 内 通 过 管 腔 膜 上 的 K+ 通 道 进 入 小 管 液 ;3Na+ 进 入 主 细 胞 后, 可 刺 激 基 侧 膜 上 的 Na+, 使 更 多 的 K+ 从 细 胞 外 液 中 泵 入 细 胞 内, 提 高 细 胞 内 K+ 浓 度, 增 加 细 胞 内 和 小 管 液 之 间 的 K+ 浓 度 梯 度, 从 而 促 进 K+ 分 泌, 因 此,K+ 的 分 泌 与 Na+ 的 重 吸 收 有 密 切 关 系 七 肾 小 球 的 滤 过 功 能 循 环 血 液 经 过 肾 小 球 毛 细 血 管 时, 血 浆 中 的 水 和 小 分 子 溶 质, 包 括 少 量 分 子 量 较 小 的 血 浆 蛋 白, 可 以 滤 入 肾 小 囊 的 囊 腔 而 形 成 滤 过 液 用 微 穿 刺 法 实 验 证 明,

23 肾 小 球 的 滤 过 液 就 是 血 浆 中 的 超 滤 液 微 穿 刺 法 是 利 用 显 微 操 纵 仪 将 外 径 6-10μm 的 微 细 玻 璃 插 入 肾 小 体 的 囊 腔 中 在 与 囊 腔 相 接 部 位 的 近 球 小 管 内, 注 入 石 蜡 油 防 止 起 滤 液 进 入 肾 小 管 用 微 细 玻 璃 管 直 接 抽 到 囊 腔 中 的 液 体 进 行 微 量 化 学 分 析 分 析 表 明, 除 了 蛋 白 质 含 量 甚 少 之 外, 各 种 晶 体 物 质 如 葡 萄 糖 氯 化 物 无 机 磷 酸 盐 尿 素 尿 酸 和 肌 酐 等 的 浓 度 都 与 血 浆 中 的 非 常 接 近, 而 且 渗 透 压 及 酸 碱 度 也 与 血 浆 的 相 似, 由 此 证 明 囊 内 液 确 是 血 浆 的 超 滤 液 单 位 时 间 内 ( 每 分 钟 ) 两 肾 生 成 的 超 滤 液 量 称 为 肾 小 球 滤 过 率 (glomerular filtration rate,gfr) 据 测 定, 体 表 面 积 为 1 73m2 的 个 体, 其 肾 小 球 滤 过 率 为 125ml/min 左 右 照 此 计 算, 两 侧 肾 每 一 昼 夜 从 肾 小 球 滤 出 的 血 浆 总 量 将 高 达 180L 此 值 约 为 体 重 的 3 倍 肾 小 球 滤 过 率 和 肾 血 浆 流 量 的 比 例 称 为 滤 过 分 数 (filtration fraction) 经 测 算, 肾 血 浆 流 量 为 66ml/min, 所 以 滤 过 分 数 为 :125/ =19% 滤 过 分 数 表 明, 流 经 肾 的 血 浆 约 有 1/5 幔 有 小 球 小 茁 到 囊 腔 中 肾 小 球 滤 过 率 大 小 决 定 于 滤 过 系 数 (Kf)( 即 滤 过 膜 的 面 积 及 其 通 透 性 的 状 态 ) 和 有 效 滤 过 压 肾 小 球 滤 过 率 =Kf PUF,PUF 表 示 有 效 滤 过 压 1 滤 过 膜 及 其 通 透 性 人 体 两 侧 肾 全 部 肾 小 球 毛 细 血 管 总 面 积 估 计 在 1 5m2 以 上, 这 样 大 的 滤 过 面 积 有 利 于 血 浆 的 滤 过 在 正 常 情 况 下, 人 两 肾 的 全 部 肾 小 球 滤 过 面 积 可 以 保 持 稳 定 但 是 在 急 性 肾 小 球 肾 炎 时, 由 于 肾 小 球 毛 细 血 管 管 腔 变 窄 或 完 全 阻 塞, 以 致 有 滤 过 功 能 的 肾 小 球 数 量 减 少, 有 效 滤 过 面 积 也 因 而 减 少, 导 致 肾 小 球 滤 过 率 降 低, 结 果 出 现 少 尿 ( 每 昼 夜 尿 量 在 ml 之 间 ) 以 致 无 尿 ( 每 昼 夜 尿 量 不 到 100ml) 表 : 物 质 的 有 效 半 径 和 肾 小 球 滤 过 能 力 的 关 系 物 质 分 子 量 有 效 半 径 (nm) 滤 过 能 力 水 18

24 钠 尿 素 葡 萄 糖 蔗 糖 菊 粉 肌 球 蛋 白 卵 白 蛋 白

25 0.22 血 红 蛋 白 血 浆 白 蛋 白 <0.01 滤 过 能 力 (filterability) 值 为 1 0 表 示 该 物 质 可 自 由 滤 过,0 则 表 示 不 能 滤 过 不 同 物 质 通 过 肾 小 球 滤 过 膜 的 能 力 决 定 于 被 滤 过 物 质 的 分 子 大 小 及 其 所 带 的 电 荷 表 8-1 表 示 被 滤 过 物 质 的 分 子 量 和 有 效 半 径 对 滤 过 的 影 响 一 般 来 说, 有 效 半 径 小 于 1 8nm 的 物 质, 如 葡 萄 糖 ( 分 子 量 180) 的 有 效 半 径 为 0.36nm, 它 可 以 被 完 全 滤 过 有 效 半 径 大 于 3 6nm 的 大 分 子 物 质, 如 血 浆 白 蛋 白 ( 分 子 量 约 69000) 则 几 乎 完 全 不 能 滤 过 有 效 半 径 介 于 葡 萄 糖 和 白 蛋 白 之 间 的 各 种 物 质, 随 着 有 效 半 径 的 增 加, 它 们 被 滤 过 的 量 逐 渐 降 低, 以 上 事 实 提 示, 滤 过 膜 上 存 在 着 大 小 不 同 的 孔 道, 小 分 子 物 质 很 容 易 通 过 各 种 大 小 的 孔 道, 而 有 效 半 径 较 大 的 物 质 只 能 通 过 较 大 的 孔 道, 用 不 同 有 效 半 径 的 中 性 右 旋 糖 酐 分 子 进 行 实 验, 也 清 楚 地 说 明 了 被 滤 过 物 质 的 大 小 对 滤 过 的 影 响 有 效 半 径 小 于 1 8nm 的 中 性 右 旋 糖 酐 能 自 由 通 过 滤 过 膜, 有 效 半 径 大 于 3 6nm 的 右 旋 糖 酐 就 完 全 不 能 通 过 有 效 半 径 在 nm 的 右 旋 糖 酐, 其 滤 过 量 与 有 效 半 径 成 反 比, 即 随 着 有 效 半 径 增 大, 滤 过 量 就 不 断 减 少 滤 过 膜 的 通 性 还 决 定 于 被 滤 过 物 质 所 带 的 电 荷 用 带 不 同 电 荷 的 右 旋 糖 酐 进 行 实 验 观 察 到, 即 使 有 效 半 径 相 同, 带 正 电 荷 的 右 旋 糖 酐 较 易 被 滤 过, 而 带 负 电 荷 的 右 旋 糖 酐 则 较 难 通 过 血 浆 白 蛋 白 虽 然 其 有 效 半 径 为 3 5nm, 由 于 其 带 负 电 荷, 因 此 就 难 于 通 过 滤 过 膜 滤 过 膜 的 上 述 特 性 可 由 滤 过 膜 的 超 微 结 构 的 特 点 来 说 明 滤 过 膜 由 三 层 结 构 组 成 ;1 内 层 是 毛 细 血 管 的 内 皮 细 胞 内 皮 细 胞 有 上 许 多 直 径 nm 的 小 孔,

26 称 为 窗 孔 (fenestration), 它 可 防 止 血 细 胞 通 过, 但 对 血 浆 蛋 白 的 滤 过 可 能 不 起 阻 留 作 用 2 中 间 层 是 非 细 胞 性 的 基 膜, 是 滤 过 膜 的 主 要 滤 过 屏 障 基 膜 是 由 水 合 凝 胶 (hydrated gel) 构 成 的 微 纤 维 网 结 构, 水 和 部 分 溶 质 可 以 通 过 微 纤 维 网 的 网 孔 有 人 把 分 离 的 基 膜 经 特 殊 染 色 证 明 有 4-8nm 的 多 角 形 网 孔 微 纤 维 网 孔 的 大 小 可 能 决 定 着 分 子 大 小 不 同 的 溶 质 何 者 可 以 滤 过 3 外 层 是 肾 小 囊 的 上 皮 细 胞 上 皮 细 胞 具 有 足 突, 相 互 交 错 的 足 突 之 间 形 成 裂 隙 裂 隙 上 有 一 层 滤 过 裂 隙 膜 (filtration slit membrane), 膜 上 有 直 径 4-14nm 的 孔 它 是 滤 过 的 最 后 一 道 屏 障 通 过 内 中 两 层 的 物 质 最 后 将 经 裂 隙 膜 滤 出, 裂 隙 膜 在 超 滤 作 用 中 也 很 重 要 滤 过 膜 各 层 含 有 许 多 带 负 电 荷 的 物 质, 主 要 为 糖 蛋 白 这 些 带 负 电 荷 的 物 质 排 斥 带 带 负 电 荷 的 血 浆 蛋 白, 限 制 它 们 的 滤 过 肾 在 病 理 情 况 下, 滤 过 膜 上 带 负 电 荷 的 糖 蛋 白 减 少 或 消 失, 就 会 导 致 带 负 电 荷 的 血 浆 蛋 白 滤 过 量 比 正 常 时 明 显 增 加, 从 而 出 现 蛋 白 尿 2 有 效 滤 过 压 肾 小 球 滤 过 作 用 的 动 力 是 有 效 滤 过 压 像 其 它 器 官 组 织 液 生 成 的 机 制 那 样, 肾 小 球 有 效 滤 过 压 =( 肾 小 球 毛 细 血 管 压 + 囊 内 液 胶 体 渗 透 压 )-( 血 浆 胶 体 渗 透 压 + 肾 小 囊 内 压 ) 由 于 肾 小 囊 内 的 滤 过 液 中 蛋 白 质 浓 度 较 低, 其 胶 体 渗 透 压 可 忽 力 略 不 计 因 此, 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 是 滤 出 的 唯 一 动 力, 而 血 浆 胶 渗 透 压 和 囊 内 压 则 是 滤 出 的 阻 力 有 效 滤 过 压 = 肾 小 球 毛 细 血 管 压 -( 血 浆 胶 体 渗 透 压 + 肾 小 囊 内 压 ) 皮 质 肾 单 位 的 入 球 小 动 脉 粗 而 短, 血 流 阻 力 较 小 ; 出 球 小 动 脉 细 而 长, 血 流 阻 力 较 大 因 此, 肾 小 球 德 细 血 管 血 压 较 其 它 器 官 的 毛 细 血 管 血 压 高 用 微 穿 刺 法 没 得 肾 小 球 毛 细 血 管 平 均 值 为 6 0kPa(45mmHg)( 为 主 动 脉 平 均 压 的 40% 左 右 ); 用 微 穿 法 还 发 现, 由 肾 小 球 毛 血 管 的 入 球 端 到 出 球 端, 血 压 下 降 不 多, 两 端 的 血 压 几 乎 相 等 肾 小 囊 内 压 与 近 曲 小 管 内 压 力 相 近 囊 内 压 为 1 3kPa(10mmHg) 据 测 定, 在 大 鼠 的 肾 小 球 毛 细 血 管 入 球 端 的 血 浆 胶 体 渗 透 压 约 为 3 3kPa(25mmHg) 左 右 在 入 球 端, 有 效 滤 过 压 =6 0-( )=1 4kPa 但 肾 小 球 毛 细 血 管 内 的 血 浆 胶 体 渗 透 压 不 是 固 定 不 变 的 在 血 液 流 经 肾 小 球 毛 细 血 管 时, 由 于 不 断 生 成 滤 过 液, 血 液 中 血 浆 蛋 白 浓 度 就 会 逐 渐 增 加, 血 浆 胶 体 渗 透 压 也 随 之 升 高 因 此, 有 效 滤 过 压 也 逐 渐 下 降 当 有 效 滤 过 压 下 降 到 零 时, 就 达 到 滤 过 平 衡

27 (filtration equilibrium), 滤 过 便 停 止 了 ( 图 8-8) 由 此 可 见, 不 是 肾 小 球 毛 细 血 管 全 段 都 有 滤 过 作 用, 只 有 从 入 球 小 动 脉 端 到 滤 过 平 衡 这 一 段 才 有 滤 过 作 用 滤 过 平 衡 越 靠 近 入 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 的 毛 细 血 管 长 度 就 越 短, 有 效 滤 过 压 和 面 积 就 越 小, 肾 小 球 滤 过 率 就 低 相 反, 滤 过 平 衡 越 靠 近 出 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 的 毛 细 血 管 长 度 越 长, 有 效 滤 过 压 和 滤 过 面 积 就 越 大, 肾 小 球 滤 过 率 就 越 高 如 果 达 不 到 滤 过 平 衡, 全 段 毛 细 血 管 都 有 滤 过 作 用 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压, 胶 体 渗 透 压 和 囊 内 压 对 肾 小 球 滤 过 率 的 作 用 3 影 响 肾 小 球 滤 过 的 因 素 滤 过 膜 的 通 透 性 和 滤 过 面 积 的 改 变 对 肾 小 球 滤 过 功 能 的 影 响 前 已 述 下 面 进 一 步 分 析 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 血 浆 胶 体 渗 透 压 囊 内 压 和 肾 血 浆 流 量 变 化 对 肾 小 球 滤 过 功 能 的 影 响 ( 一 ) 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 全 身 动 脉 血 压 如 有 改 变, 理 应 影 响 肾 小 球 毛 细 血 管 的 血 压 由 于 肾 血 流 量 具 有 自 身 调 节 机 制, 动 脉 血 压 变 动 于 10.7/FONT>24kPa(80-45mmHg) 范 围 内 时, 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 维 持 稳 定, 人 而 使 肾 小 球 滤 过 率 基 本 保 持 不 变 但 当 动 脉 血 压 降 到 10.7kPa(80mmHg) 以 下 时, 肾 小 球 毛 细 血 管 将 相 应 下 降, 于 是 有 效 滤 过 压 降 低, 肾 小 球 滤 过 率 也 减 少 当 动 脉 血 压 降 到 kPa(40-50mmHg) 以 下 时, 肾 小 球 滤 过 率 将 降 低 到 零, 因 而 无 尿 在 高 血 压 病 晚 期, 入 球 小 动 脉 由 于 硬 化 而 缩 小, 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 可 明 显 降 低, 于 是 肾 小 球 滤 过 率 减 少 而 导 致 少 尿 ( 二 ) 囊 内 压 在 正 常 情 况 下, 肾 小 囊 内 压 是 比 较 稳 定 的 肾 盂 或 输 尿 管 结 石 肿 瘤 压 迫 或 其 他 原 因 引 起 的 输 尿 管 阻 塞, 都 可 使 肾 盂 内 压 显 著 升 高 此 时 囊 内 压 也 将 升 主, 致 使 有 效 滤 过 压 降 低, 肾 小 球 滤 过 率 因 此 而 减 少 有 些 药 物 如 果 浓 度 太 高, 可 在 肾 小 管 液 的 酸 性 班 干 部 析 出 结 晶 ; 某 些 疾 病 时 溶 血 过 多, 血 红 蛋 白 过 可 堵 塞 肾 小 管, 这 些 情 况 也 会 导 致 囊 内 压 升 高 而 影 响 肾 小 球 滤 过 ( 三 ) 血 浆 胶 体 渗 透 压 人 体 血 浆 胶 渗 透 坟 在 正 常 情 况 下 不 会 有 很 大 变 动 但 若 全 身 血 浆 蛋 白 的 浓 度 明 显 降 低 时, 血 浆 胶 体 渗 透 压 也 将 降 低 此 时 有 效 滤 过 压 将 升 高, 肾 小 球 滤 过 率 也 随 之 增 加 例 如 由 静 脉 快 速 注 入 生 理 盐 水 时, 肾 小 球 滤 过 率 将 增 加, 其 原 因 之

28 一 可 能 是 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 降 低 ( 四 ) 肾 血 浆 流 量 肾 血 浆 流 量 对 肾 小 球 滤 过 率 有 很 大 影 响, 主 要 影 响 滤 过 平 衡 的 位 置 如 果 肾 轿 浆 流 量 加 大, 肾 小 球 毛 细 血 管 内 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 上 升 速 度 减 慢, 滤 过 平 衡 就 靠 近 出 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 压 和 滤 过 面 积 就 增 加, 肾 小 球 滤 过 率 将 随 之 增 加 如 果 肾 血 流 量 进 一 步 增 加, 血 浆 胶 体 渗 透 压 上 升 速 度 就 进 一 步 减 慢, 肾 小 球 毛 细 血 管 的 全 长 都 达 不 到 滤 过 平 衡, 全 长 都 有 滤 过, 肾 小 球 滤 过 率 就 进 一 步 增 加 相 反, 肾 血 浆 流 量 减 少 时, 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 上 升 速 度 加 快, 滤 过 平 衡 就 靠 近 入 球 小 动 脉 端, 有 效 滤 过 压 和 滤 过 面 积 就 减 少, 肾 小 球 滤 过 率 将 减 少 ( 图 8-8) 在 严 重 缺 氧 中 毒 性 休 克 等 病 理 情 况 下, 由 于 交 感 神 经 兴 奋, 肾 血 流 量 和 肾 血 浆 流 量 将 显 著 减 少, 肾 小 球 滤 过 率 也 因 而 显 著 减 少 九 健 康 人 如 何 保 护 自 己 的 肾 脏 要 想 健 康 长 寿, 就 必 须 要 有 一 个 健 全 的 功 能 良 好 的 肾 脏 (1) 肾 脏 非 常 娇 嫩, 对 许 多 毒 物 敏 感 性 强 因 此, 首 先 在 饮 食 上 要 注 意, 不 要 过 多 的 进 食 高 蛋 白 高 钠 饮 食, 蛋 白 质 每 日 每 公 斤 体 重 克 已 足 够 常 人 健 康 的 需 要 水 也 不 要 喝 得 太 多, 每 日 尿 量 保 持 在 毫 升 就 可 以 了 提 倡 喝 白 开 水, 最 好 喝 纯 化 水 ( 又 叫 蒸 馏 水 去 离 子 水 ) (2) 尽 量 不 用 或 少 用 对 肾 脏 毒 性 强 的 药 物, 尽 量 避 免 或 减 少 与 肾 毒 性 强 的 各 种 毒 物 接 触 (3) 戒 烟 忌 酒 (4) 妇 女 月 经 期 妊 娠 期 产 褥 期 等 尤 要 注 意 个 人 卫 生, 预 防 尿 路 感 染 养 成 规 律 性 定 期 排 尿 习 惯, 切 忌 强 忍 小 便 (5) 定 期 检 查 身 体, 特 别 是 尿 液 化 验 肾 功 能 化 验, 早 期 发 现, 及 时 诊 治 各 种 肾 脏 疾 病 (6) 提 倡 健 康 文 明 的 性 生 活, 洁 身 自 爱, 以 防 性 病 危 害 肾 脏 (7) 体 格 瘦 弱 修 长 者, 要 加 强 锻 炼, 提 高 腰 腹 肌 收 缩 力, 预 防 肾 下 垂 (8) 已 有 头 晕 腰 膝 酸 软 疼 痛 小 便 清 长 夜 尿 增 多, 但 化 验 检 查 无 异 常 的 人, 大 致 属 于 中 医 肾 虚 范 畴, 可 酌 情 服 些 补 肾 强 肾 的 中 药 如 六 味 地 黄 丸 济 生 肾 气 丸 五 子 补 肾 丸 壮 腰 健 肾 丸 等, 或 药 膳 如 核 桃 仁 粥 蒸 山 药 枸 杞 肉 丝

29 软 炸 白 花 鸽 虾 仁 韭 菜 全 鹿 人 参 汤 壮 阳 狗 肉 汤 复 元 汤 等 第 二 章 泌 尿 系 统 疾 病 的 诊 断 一 病 因 诊 断 对 于 泌 尿 系 统 疾 病 病 因 诊 断 首 先 应 区 别 是 原 发 性 疾 病, 还 是 继 发 性 疾 病 原 发 性 疾 病 包 括 :1 免 疫 反 应 介 导 的 肾 小 球 肾 炎 2 感 染 性 疾 病 : 包 括 非 特 异 性 感 染, 泌 尿 系 结 核, 霉 菌 感 染 等 3 肾 血 管 性 疾 病 : 包 括 肾 动 脉 病 变, 紧 静 脉 血 栓 形 成 等 4 泌 尿 系 结 石 5 其 它 : 如 肾 肿 瘤 遗 传 性 肾 炎 多 囊 肾 等 继 发 性 疾 病 包 括 有 :1 循 环 系 统 疾 病 : 如 高 血 压 动 脉 硬 化 等 2 代 谢 性 疾 病 : 如 糖 尿 病 痛 风 等 3 免 疫 性 疾 病 : 如 红 斑 狼 疮 过 敏 性 紫 癜 结 节 性 多 动 脉 炎 等 4 化 学 物 理 因 素 : 如 药 物 过 敏 和 某 些 药 物 及 金 属 类 对 肾 脏 的 毒 性, 放 射 线 对 肾 脏 的 损 害 5 其 它 : 如 溶 血 尿 毒 综 合 症 妊 娠 肾 病 等 二 病 变 部 位 诊 断 ( 一 ) 肾 小 球 损 害 尿 蛋 白 多 为 中 等 量 以 上, 以 白 蛋 白 为 主, 常 有 血 尿, 多 伴 有 高 血 压 及 水 肿, 易 先 出 现 氮 质 血 症 ( 二 ) 肾 小 管 损 害 尿 蛋 白 多 在 中 等 量 以 下, 以 小 分 子 量 蛋 白 为 主, 尿 浓 缩 功 能 障 碍 出 现 早, 易 出 现 脱 水 失 钾 失 钠 等 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 ( 三 ) 肾 间 质 病 变 以 肾 间 质 病 变 和 肾 小 管 损 害 为 主, 但 到 严 重 时, 仍 有 肾 小 球 功 能 障 碍, 往 往 与 肾 小 管 功 能 损 害 表 现 相 似, 二 者 不 易 鉴 别 ( 四 ) 肾 血 管 病 变 肾 动 脉 异 常 发 生 肾 缺 血 以 明 显 高 血 压 为 主, 可 伴 有 肾 小 球 不 同 程 度 的 损 害, 肾 静 脉 血 栓 形 成 以 肾 病 综 合 症 表 现 为 主 三 病 理 诊 断 为 了 准 确 地 肯 定 病 变 部 位, 判 断 病 因 和 预 后, 需 要 在 做 出 临 床 诊 断 的 同 时, 尽 可 能 做 有 关 病 理 诊 断 的 检 查, 尤 其 对 肾 实 质 性 疾 病, 做 病 理 光 镜 免 疫 荧 光 和 电 镜 检 查 很 重 要, 此 可 明 确 是 原 发 性 肾 实 质 病 变, 抑 或 继 发 性 病 变, 同 时 可 能 做 出 准 确 病 理 分 类 四 功 能 诊 断

30 肾 脏 功 能 诊 断 具 有 十 分 重 要 意 义, 它 决 定 治 疗 的 方 向 和 判 断 预 后, 肾 脏 功 能 分 为 肾 小 球 功 能 和 肾 小 管 功 能 前 者 以 滤 过 率 降 低 和 代 谢 产 物 潴 留 为 主 要 表 现, 后 者 以 水 盐 代 谢 紊 乱 为 主 要 表 现 但 二 者 往 往 同 时 存 在, 不 能 绝 然 分 开, 当 前 多 以 肾 小 球 的 功 能 来 判 断 肾 功 能 的 程 度 根 据 肾 功 能 损 害 程 度 可 分 为 四 期 :1 肾 功 能 正 常 期 : 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 大 于 70ml/ 分, 血 尿 素 氮 <7 14mmol/L, 血 肌 酐 <132 6umol/L 2 肾 功 能 不 全 代 偿 期 :GFR 介 于 50-70ml/ 分, 血 尿 素 氮 在 7 14mmol/L 和 8 925mmol/L 之 间, 血 肌 酐 在 132 6umol/L 和 176 8umol/L 之 间 可 有 轻 度 乏 力, 食 欲 减 退 3 肾 功 能 不 全, 失 代 偿 期 或 氮 质 血 症 期 : GFR<50ml/ 分, 血 尿 素 氮 大 于 8 925mmol/L, 血 肌 酐 大 于 176 8umol/L 可 有 不 同 程 度 贫 血 食 欲 减 退 及 乏 力 4 尿 毒 症 期 :GFR<25ml/ 分, 血 尿 素 氮 大 于 21 42mmol/L, 血 肌 酐 大 于 442umol/L 有 明 显 临 床 表 现 和 水 电 平 衡 紊 乱, 若 GFR 降 至 10ml/ 分 以 下 称 尿 毒 症 晚 期, 降 至 5ml/ 分 以 下 称 为 尿 毒 症 终 末 期 五 实 验 室 及 其 他 检 查 ( 一 ) 抗 体 包 裹 细 菌 检 查 肾 盂 肾 炎 患 者 尿 中 的 细 菌 常 被 人 体 IgA 包 裹, 应 用 荧 光 素 标 记 的 抗 IgG 免 疫 球 蛋 白 与 被 抗 体 包 裹 的 细 菌 相 结 合, 可 见 到 细 菌 同 围 显 示 出 环 形 荧 光 则 为 阳 性 此 法 有 助 于 诊 断 肾 盂 肾 炎, 而 在 膀 胱 炎 则 为 阴 性 ( 二 ) 高 渗 培 养 肾 内 某 些 致 病 菌 受 到 体 内 防 御 机 制 干 扰, 或 长 期 受 到 抗 生 作 用, 细 菌 胞 膜 生 长 障 碍, 演 变 成 缺 乏 细 胞 膜 的 细 菌, 在 一 般 培 养 基 中 易 溶 解 破 坏, 故 得 不 到 阳 性 结 果 只 有 在 高 渗 而 富 有 营 养 的 培 养 基 上 重 新 获 得 细 胞 膜, 且 具 有 感 染 力 此 法 对 中 段 尿 常 规 培 养 阴 性 者, 有 时 可 获 得 阳 性 结 果 ( 三 ) 放 射 学 检 查 包 括 腹 部 X 线 平 片, 静 脉 肾 盂 造 影, 逆 行 肾 盂 造 影 以 及 肾 脏 断 层 和 肾 动 脉 造 影 等, 对 于 解 形 态 学 变 化 及 功 能 有 重 要 价 值 ( 四 ) 放 射 性 核 素 检 查 同 位 素 肾 图 可 有 助 于 了 解 侧 肾 血 流 量 排 泄 功 能 及 有 无 尿 路 梗 阻 同 位 素 断 层 扫 描 可 了 解 肾 脏 形 态 及 肾 内 无 功 能 区 ( 五 ) 超 声 波 检 查 系 无 创 伤 性 检 查, 对 了 解 肾 脏 形 态 有 无 结 石 肾 盂 积 水 及 肿 瘤 颇 有 价 值 ( 六 ) 肾 活 体 组 织 检 查

31 可 以 提 供 病 理 形 态 学 资 料, 为 病 理 形 态 学 诊 断, 预 后 和 合 理 治 疗 提 供 依 据 但 它 有 一 定 的 局 限 性, 所 获 组 织 较 小, 对 局 灶 性 病 变 有 时 不 能 作 用 诊 断 许 多 继 发 性 肾 小 球 疾 病 单 纯 依 靠 肾 活 检 病 理 形 态 学 有 时 不 能 诊 断 且 属 创 伤 性 检 查, 因 此 必 须 严 格 掌 握 适 应 证 肾 脏 病 学 科 发 展 动 态 由 于 免 疫 学 分 子 生 物 学 和 遗 传 学 的 迅 速 发 展, 对 肾 脏 病 如 原 发 性 肾 小 球 疾 病 的 发 病 机 理 的 认 识 提 高 到 一 个 新 的 水 平 为 免 疫 抑 制 或 免 疫 促 进 治 疗 抗 凝 治 疗 提 供 较 系 统 的 理 论 基 础 急 性 肾 衰 的 发 病 机 理 与 治 疗 的 研 究, 亦 已 进 入 分 子 学 水 平, 在 肾 脏 细 胞 的 损 伤 修 复 及 再 生 方 面 取 得 进 展 移 植 免 疫 学 的 研 究 使 肾 移 植 成 功 率 大 为 提 高, 大 大 推 动 了 肾 移 植 疗 法 肾 活 检 组 织 病 理 检 查, 已 进 入 到 细 胞 化 学 免 疫 化 学 的 水 平, 单 克 隆 抗 体 技 术, 细 胞 酶 染 色, 受 体 检 查 等 方 法, 已 进 入 实 际 应 用, 提 高 了 肾 脏 疾 病 的 诊 断 正 确 性 和 加 深 对 疾 病 的 了 解, 为 合 理 治 疗 提 供 有 益 的 作 用 血 液 净 化 技 术, 目 前 正 在 研 制 体 积 小 透 析 效 能 高 ( 特 别 着 重 清 除 分 子 物 质 ) 耗 血 少, 能 佩 带 以 至 体 内 埋 藏 式 的 人 工 肾, 随 着 生 物 医 学 工 程 的 发 展, 具 有 各 种 肾 脏 功 能 的 人 工 肾 必 将 问 世 应 用 现 代 医 学 的 检 查 方 法 和 中 西 医 结 合 治 疗, 提 高 了 肾 脏 疾 病 的 疗 效 并 累 积 了 丰 富 的 经 验, 且 在 深 入 研 究 中 药 疗 效 机 制 上 取 得 某 些 进 展, 今 后 研 究 的 方 向 仍 应 致 力 于 病 因 和 发 病 机 理 的 探 索, 积 极 寻 找 新 的 治 疗 方 法 和 药 物, 以 取 得 某 些 突 破 性 成 果 第 一 节 肾 小 球 疾 病 概 述 肾 小 球 疾 病 分 类 肾 小 球 疾 病 的 分 类 有 依 据 病 因 发 病 机 理 组 织 形 态 或 临 床 表 现 进 行 分 类 临 床 分 类 是 完 全 根 据 临 床 表 现 作 出, 只 反 映 疾 病 本 质 的 一 个 侧 面 ; 病 理 分 类 则 依 据 组 织 形 态 目 前 这 两 种 分 类 方 法 均 用 于 临 床 但 二 者 属 于 不 同 的 概 念 范 筹, 彼 此 之 间 难 以 有 直 接 肯 定 联 系 肾 小 球 疾 病 临 床 分 类 :1985 年 9 月 全 国 第 二 届 肾 脏 病 学 术 会 议, 对 1977 年 北 戴 河 肾 炎 座 谈 会 上 制 定 的 原 发 性 肾 小 球 疾 病 临 床 分 类 方 案 作 了 修 订 一 原 发 性 肾 小 球 疾 病

32 ( 一 ) 急 性 肾 小 球 肾 炎 ( 简 称 急 性 肾 炎, 下 同 ) 1. 起 病 急, 病 情 轻 重 不 一, 大 多 数 预 后 良 好, 一 般 在 数 月 至 一 年 内 痊 愈 2. 有 蛋 白 尿 血 尿 ( 镜 下 或 肉 眼 血 尿 ) 管 型 尿 常 有 水 肿 高 血 压 或 短 暂 的 氮 质 血 症,B 超 检 查 肾 脏 无 缩 小 3. 部 分 病 例 有 急 性 链 球 菌 感 染 史, 在 感 染 后 一 至 三 周 发 病 ( 二 ) 急 进 型 肾 炎 1. 起 病 急 骤 病 情 重 发 展 迅 速 2. 蛋 白 尿 血 尿 管 型 尿 水 肿 等 表 现 均 较 明 显, 可 有 高 血 压 迅 速 发 展 的 贫 血 及 低 蛋 白 血 症 3. 肾 功 能 进 行 性 地 减 退, 出 现 少 尿 或 无 尿 如 无 有 效 治 疗, 多 于 半 年 内 死 于 尿 毒 症 ( 三 ) 慢 性 肾 炎 1. 起 病 缓 慢, 病 情 迁 延, 时 轻 时 重, 肾 功 能 逐 步 减 退, 后 期 可 出 现 贫 血 视 网 膜 病 变 及 尿 毒 症 2. 有 不 同 程 度 的 蛋 白 尿 水 肿 及 高 血 压 等 表 现, 轻 重 不 一 3. 病 程 中 可 因 呼 吸 道 感 染 等 原 因 诱 发 急 性 发 作, 出 现 类 似 急 性 肾 炎 的 表 现 也 有 部 分 病 例 可 有 自 动 缓 解 期 4. 根 据 临 床 表 现 可 进 一 步 区 分 为 : (1) 普 通 型 有 肾 炎 的 各 种 症 状, 但 无 突 出 表 现 (2) 高 血 压 型 除 一 般 肾 炎 症 状 外, 有 高 血 压 的 突 出 表 现 (3) 急 性 发 作 型 在 慢 性 过 程 中 出 现 急 性 肾 炎 综 合 症 表 现 ( 四 ) 肾 病 综 合 症 1. 大 量 蛋 白 尿 ( 超 过 3 5g/24h) 2. 低 蛋 白 血 症 ( 血 浆 白 蛋 白 <30g/L) 3. 明 显 水 肿 4. 高 脂 血 症 其 中,1 2 两 项 为 必 备 肾 病 综 合 症 只 是 一 个 症 状 诊 断 名 词, 临 床 不 应 将 此 作 为 一 个 疾 病 看 待, 有 条 件 作 进 一 步 检 查 者, 应 努 力 最 终 澄 清 诊 断

33 原 发 性 肾 病 综 合 症 根 据 其 临 床 表 现 的 不 同 又 可 分 为 Ⅰ 型 及 Ⅱ 型 Ⅰ 型 无 持 续 性 高 血 压, 离 心 尿 红 细 胞 <10 个 / 高 倍 视 野, 无 贫 血, 无 持 续 性 肾 功 能 不 全 蛋 白 尿 通 常 为 高 度 选 择 性 (SPI<0.1), 尿 FDP 及 C3 值 在 正 常 范 围 内 Ⅱ 型 常 伴 有 高 血 压 血 尿 或 肾 功 能 不 全, 肾 病 的 表 现 可 以 不 典 型, 尿 FDP 及 C3 值 往 往 超 过 正 常, 蛋 白 尿 通 常 为 非 选 择 性 ( 五 ) 隐 匿 性 肾 小 球 疾 病 这 一 组 疾 病 的 特 征 是 ; 1. 无 明 显 临 床 症 状, 主 要 表 现 为 无 症 状 蛋 白 尿, 多 形 型 红 细 胞 尿 2. 以 往 无 急 慢 性 肾 炎 或 肾 病 历 史 3. 肾 功 能 良 好 4. 排 除 肾 外 原 因 的 血 尿 及 功 能 性 血 尿 5. 尿 检 异 常 以 少 量 尿 蛋 白 为 主, 尿 蛋 白 <1 0g/24h, 可 称 为 无 症 状 性 蛋 白 尿 如 以 持 续 镜 下 血 尿 为 主, 偶 发 肉 眼 血 尿, 相 位 差 镜 检 尿 红 细 胞 为 多 形 型, 计 数 >1 107/L(1 万 /ml), 可 称 为 单 纯 性 血 尿 二 继 发 性 肾 小 球 疾 病 继 发 于 全 身 疾 病 ( 一 ) 狼 疮 性 肾 炎 ( 二 ) 紫 癜 性 肾 炎 ( 三 ) 淀 粉 样 变 肾 病 ( 四 ) 糖 尿 病 肾 病 ( 五 ) 其 它 肾 小 球 疾 病 病 理 分 类 ; 病 理 分 型 是 由 肾 穿 刺 活 体 组 织 检 查 和 尸 检 材 料, 通 过 光 学 显 微 镜 ( 光 镜 ) 电 子 显 微 镜 ( 电 镜 ) 及 免 疫 荧 光 方 法 ( 荧 光 ) 而 作 出 的 形 态 分 类 按 肾 小 球 病 变 的 性 质 ( 渗 出 增 殖 毛 细 血 管 变 性 坏 死 纤 维 化 等 ) 和 病 变 的 范 围 ( 弥 漫 局 限 节 段 ) 以 及 病 变 在 肾 小 球 内 的 部 位 ( 系 膜 毛 细 血 管 壁 肾 小 球 囊 ), 分 为 下 列 类 型 : 1. 微 小 病 变 型 肾 病 光 镜 下 肾 小 球 结 构 基 本 正 常 或 仅 有 轻 微 病 变 ( 上 皮 细 胞 肿 胀 空 泡 变 性 系 膜 组 织 轻 度 局 灶 性 增 生 ), 近 端 肾 小 管 上 皮 细 胞 轻 重 不 等 的 脂 肪 变 性, 所 以 亦 称 类 脂 性 肾 病 电 镜 下 观 察 可 见 肾 小 球 上 皮 细 胞 有 严 重 的

34 足 突 融 合 现 象, 故 亦 称 足 突 型 肾 病 2. 局 灶 性 肾 小 球 肾 炎 和 肾 局 灶 性 硬 化, 病 变 仅 限 于 双 侧 肾 脏 的 一 部 份 肾 小 球, 而 这 部 分 肾 小 球 的 病 变 也 仅 位 于 毛 细 血 管 袢 的 个 别 节 段, 偶 而 波 及 一 个 完 整 的 肾 小 球, 病 变 性 质 因 病 变 和 病 程 的 不 同, 可 表 现 为 灶 状 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 增 生 ( 局 灶 性 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 ), 也 可 表 现 为 灶 状 毛 细 血 管 袢 的 纤 维 素 样 坏 死 ( 局 灶 性 坏 死 怀 肾 小 球 肾 炎 ), 还 可 表 现 为 灶 状 的 纤 维 组 织 增 生 ( 局 灶 性 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 ) 电 镜 观 察 除 上 述 变 化 外, 尚 可 见 毛 细 血 管 基 膜 或 系 膜 区 有 电 子 致 密 物 沉 积 荧 光 检 查 依 病 因 不 同 在 病 变 部 位 的 肾 小 球 毛 细 血 管 基 膜 或 系 膜 区 可 能 有 IgA IgG IgM 以 及 纤 维 蛋 白 抗 原 沉 积 肾 局 灶 性 硬 化 系 指 部 分 肾 小 球 有 纤 维 组 织 增 生 和 玻 璃 样 变 性 而 言, 因 其 不 具 备 炎 症 特 点 而 有 别 于 局 灶 性 肾 小 球 肾 炎 包 括 局 灶 性 肾 小 球 节 段 性 硬 化 和 ( 或 ) 玻 璃 样 变 性 及 局 灶 性 全 肾 小 球 硬 化 它 们 的 主 要 病 变 是 病 变 部 位 的 毛 细 血 管 内 皮 下 有 玻 璃 样 物 质 沉 积, 进 而 使 毛 细 血 管 闭 塞, 系 膜 基 质 增 多 及 纤 维 组 织 增 生, 荧 光 检 查 阴 性 ( 偶 亦 有 在 病 变 部 位 有 IgM 或 C3 沉 积 ) 它 们 的 主 要 临 床 表 现 是 肾 病 综 合 症 3. 毛 细 血 管 内 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 或 内 皮 系 膜 性 肾 小 球 肾 炎 这 是 一 种 免 疫 复 合 物 型 肾 小 球 明 炎 发 病 初 期, 病 变 肾 小 球 系 膜 细 胞 和 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 弥 漫 增 殖, 并 有 较 多 的 白 细 胞 浸 润 及 严 重 的 系 膜 水 肿, 称 为 渗 出 期 发 病 1-2 周 或 更 长 的 时 间 后, 渗 出 成 分 大 部 分 吸 收, 而 以 系 膜 细 胞 增 殖 为 主, 称 为 增 殖 期, 这 种 系 膜 增 殖 现 象 可 持 续 很 长 时 间 电 镜 观 察 可 见 毛 细 血 管 基 膜 的 上 皮 侧 有 驼 峰 状 电 子 致 密 物 沉 积 荧 光 检 查 显 示 IgG 和 C3 沿 毛 细 血 管 壁 呈 粗 颗 粒 状 沉 积 渗 出 期 及 增 殖 期 的 内 皮 系 膜 性 肾 小 球 肾 炎 有 急 性 肾 炎 的 临 床 表 现 4. 系 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 主 要 形 态 特 点 是 病 变 肾 小 球 由 于 系 膜 细 胞 和 系 膜 基 质 的 增 生 而 造 成 系 膜 区 增 宽, 而 毛 细 血 管 壁 的 形 态 基 本 正 常 这 型 肾 小 球 肾 炎 的 主 要 临 床 表 现 是 无 症 状 性 蛋 白 尿 和 ( 或 ) 反 复 发 作 性 血 尿 5. 膜 性 肾 小 球 肾 炎 或 膜 性 肾 病, 病 变 肾 小 球 的 毛 细 血 管 基 膜 弥 漫 性 增 厚, 不 伴 有 渗 出 及 增 殖 性 病 变 发 病 初 期 病 变 不 明 显, 易 与 肾 小 球 微 小 病 变 型 相 混 淆 随 疾 病 进 展 沉 积 物 周 围 有 基 膜 样 物 质 增 生 最 后 可 将 沉 积 物 包 绕, 已 经 增 厚 的 基 膜 上 又 有 新 的 沉 积 物 和 新 的 基 膜 样 物 质, 终 将 导 致 毛 细 血 管 闭 塞 用 特 殊 染 色 ( 如