第一节 充血与淤血 41 黄白色病灶 剖开见有脓液流出 讨论题 1. 患者右侧股静脉内血栓形成的原因是什么 2. 为什么患者会发生肺的病变 第一节 充血与淤血 一 充血 器官或局部组织的动脉血管内血液含量增多 称为充血 hyperemia 充血是因为动 脉输入血量增多 是一个主动的过程 这种充血发生

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1 Chapter 3 第 三 章 局部血液循环障碍 学习要点 充血 淤血 槟榔肝 血栓形成 栓塞 梗死的概念 淤血的原因与后果 血栓 形成条件及结局 栓子的运行途径 栓塞的类型及结局 梗死的原因 类型及 特点 机体血液循环的主要功能是向各组织器官输送氧和各种营养物质 同时又不断从组 织中运走二氧化碳和各种代谢产物 以保持机体内外环境稳定和各组织器官物质代谢 功 能活动的正常进行 包括体循环和肺循环 图 3-1 血液循环障碍可分为全身性 如心力衰竭 休克等 和局部性两大类 两者的原因和表现虽然不同 但关 系甚为密切 本章主要叙述局部血液循环障碍 局部血液循环障碍表现为 ①局部组织血量的 异常 如充血 淤血 ②局部血液性状和血管内容物 的异常 如血栓形成 栓塞 梗死 ③局部血管壁通透 性的改变 如出血等 病 案 患者 男 21 岁 因大面积烧伤急诊入院 住院期间从右侧股静脉反复多次输血 输液 60 余天 虽经积极抢救 但因病情过重及继发感染 治疗无效而死亡 尸检摘要 皮肤大面积烧伤伴化脓性感染 右侧股静脉腔内有一长约 4 c m 直径 1 c m 的血 栓 显微镜检为混合血栓 两肺肿大 分别可见 2 个约 2.5 cm 2 cm 1.5 cm 暗红色锥体形梗死 灶 两肾略肿大 表面散在多个绿豆至黄豆大的 图 3-1 体循环和肺循环

2 第一节 充血与淤血 41 黄白色病灶 剖开见有脓液流出 讨论题 1. 患者右侧股静脉内血栓形成的原因是什么 2. 为什么患者会发生肺的病变 第一节 充血与淤血 一 充血 器官或局部组织的动脉血管内血液含量增多 称为充血 hyperemia 充血是因为动 脉输入血量增多 是一个主动的过程 这种充血发生快 并易于消退 图 3-2 充血 正常 淤血 图 3-2 局部组织血量变化 一 类型 各种原因通过神经体液因素作用于血管 使血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神 经兴奋性降低 使细动脉扩张造成局部组织器官内充血 常见的类型有 1. 生理性充血 为适应器官和组织生理需要和代谢增强需要而发生的充血均为生 理性充血 如妊娠时的子宫充血 进食后的胃肠道黏膜充血 运动时的骨骼肌充血以及情 绪冲动及害羞时的面部发红等 2. 病理性充血 1 炎症性充血 炎症性充血较为常见 特别是在急性炎症的早期 由于致炎因子的 作用引起细动脉扩张充血 机械性因素如摩擦 挫伤 理化因素如高温 酸 碱 生物性因素 如细菌等均可引起炎症性充血 图 侧支性充血 是由于局部组织缺血 缺氧 代谢不全产物堆积 刺激血管运动神 经 导致缺血组织周围的吻合支动脉扩张充血 这种充血常具有代偿意义 可不同程度地 改善局部组织的血液供应

3 42 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 (3) 减 压 后 充 血 ( 贫 血 后 充 血 ) 是 指 某 一 局 部 动 脉 长 期 受 压, 使 血 管 收 缩 神 经 兴 奋 性 降 低, 当 压 力 突 然 解 除 时, 该 处 细 动 脉 可 迅 速 地 扩 张 而 致 充 血 例 如, 快 速 抽 出 大 量 腹 腔 积 液 或 摘 除 腹 腔 内 的 巨 大 肿 瘤 后, 可 使 腹 腔 内 细 动 脉 反 射 性 扩 张 而 致 局 部 充 血, 甚 至 可 以 因 大 量 血 液 流 入 腹 腔 血 管 引 起 脑 缺 血, 导 致 患 者 晕 厥 ( 二 ) 病 理 变 化 肉 眼 观, 局 部 组 织 体 积 增 大, 颜 色 淡 红 或 鲜 红, 温 度 升 高, 功 能 增 强 镜 下 观, 动 脉 充 血 的 组 织 器 官 内 的 小 动 脉 和 毛 细 血 管 扩 张, 毛 细 血 管 数 目 增 多 及 含 血 量 增 多 ( 三 ) 后 果 动 脉 性 充 血 一 般 对 机 体 是 有 利 的 因 局 部 组 织 氧 和 营 养 物 质 供 应 增 多, 物 质 代 谢 和 功 能 活 动 增 强 因 此, 临 床 常 用 透 热 疗 法 或 拔 火 罐 等 方 法 造 成 动 脉 性 充 血 来 治 疗 某 些 疾 病 动 脉 性 充 血 有 时 对 机 体 产 生 不 利 影 响, 如 脑 血 管 充 血 可 引 起 头 痛, 若 伴 有 脑 动 脉 瘤 形 成, 则 可 导 致 脑 血 管 意 外 图 3-3 脑 膜 炎 症 性 充 血 二 淤 血 由 于 静 脉 血 液 回 流 受 阻, 血 液 淤 积 在 小 静 脉 和 毛 细 血 管 内, 使 局 部 组 织 或 器 官 血 管 内 的 血 液 含 量 增 多, 称 为 淤 血 (congestion) 淤 血 是 一 个 被 动 的 过 程, 可 以 是 局 部 性 的, 也 可 以 为 全 身 性 的 因 其 发 生 缓 慢, 持 续 时 间 长, 故 称 为 慢 性 充 血 这 种 充 血 具 有 重 要 的 病 理 和 临 床 意 义 ( 一 ) 原 因 1. 静 脉 管 腔 阻 塞 通 常 组 织 中 静 脉 的 分 支 多, 互 相 连 接, 形 成 侧 支 循 环 只 有 当 较 大 的 静 脉 干 受 压 阻 塞 或 多 条 静 脉 受 压, 血 液 不 能 充 分 地 通 过 侧 支 回 流 时, 才 会 出 现 淤 血 如 静 脉 内 血 栓 形 成 栓 塞 或 静 脉 炎 引 起 的 静 脉 壁 增 厚 所 致 管 腔 狭 窄 肿 瘤 细 胞 栓 子 阻 塞 静 脉 等 均 可 引 起 淤 血 2. 静 脉 受 压 由 于 静 脉 壁 薄 及 压 力 较 低, 轻 微 压 迫 就 足 以 阻 碍 静 脉 血 液 回 流 如 肿 瘤 炎 症 包 块 及 过 紧 绷 带 包 扎, 均 可 压 迫 其 周 围 静 脉, 引 起 相 应 器 官 和 组 织 淤 血 ; 妊 娠 后 期 子 宫 压 迫 髂 静 脉 引 起 下 肢 淤 血 水 肿 ; 肠 套 叠 肠 扭 转 引 起 局 部 肠 管 淤 血 3. 心 力 衰 竭 二 尖 瓣 瓣 膜 病 和 高 血 压 等 引 起 左 心 衰 竭 时, 肺 静 脉 回 流 障 碍, 导 致 肺 淤 血 ; 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 引 起 的 右 心 衰 竭, 体 循 环 静 脉 回 流 障 碍, 可 导 致 多 器 官 和 组 织 淤 血 ( 二 ) 病 理 变 化 肉 眼 观, 静 脉 性 充 血 的 组 织 和 器 官, 由 于 血 液 的 淤 积 而 肿 胀, 器 官 肿 大, 包 膜 紧 张, 边 缘 钝 圆, 质 地 柔 软, 切 面 常 有 大 量 血 性 液 体 涌 出 发 生 于 体 表 时, 由 于 微 循 环 的 灌 注 减 少, 血 液 氧 合 血 红 蛋 白 减 少, 脱 氧 血 红 蛋 白 增 多, 当 血 液 中 脱 氧 血 红 蛋 白 超 过 50 g/l 时, 使 皮

4 第 一 节 充 血 与 淤 血 43 肤 和 黏 膜 呈 紫 蓝 色, 称 为 发 绀 (cyanosis) 发 绀 是 机 体 缺 氧 的 重 要 体 征 发 生 在 体 表 部 位 的 静 脉 性 充 血, 血 液 缓 慢, 代 谢 降 低, 该 处 的 体 表 温 度 下 降 镜 下 观, 淤 血 组 织 内 小 静 脉 细 静 脉 及 毛 细 血 管 扩 张, 管 腔 内 充 满 大 量 血 液, 有 时 还 伴 有 组 织 水 肿 及 淤 血 性 出 血 ( 三 ) 后 果 淤 血 的 后 果 取 决 于 淤 血 发 生 的 速 度 程 度 部 位 持 续 时 间 以 及 侧 支 循 环 建 立 的 状 况 等 引 起 淤 血 的 原 因 如 能 及 时 解 除, 组 织 可 逐 渐 恢 复 正 常 长 期 淤 血 可 引 起 以 下 病 变 1. 淤 血 性 水 肿 淤 血 导 致 静 脉 压 升 高, 组 织 间 液 回 流 减 少 ; 淤 血 导 致 缺 氧, 血 管 壁 损 伤, 通 透 性 增 加, 使 血 管 内 的 液 体 漏 出 液 体 潴 留 于 组 织 间 隙 形 成 淤 血 性 水 肿 或 潴 留 于 浆 膜 腔 形 成 积 液 这 种 液 体 为 漏 出 液, 含 蛋 白 质 及 细 胞 数 量 少 2. 淤 血 性 出 血 淤 血 导 致 组 织 严 重 缺 氧, 使 血 管 壁 的 通 透 性 明 显 增 加, 红 细 胞 经 血 管 壁 漏 出, 引 起 淤 血 性 出 血 3. 实 质 细 胞 萎 缩 变 性 及 坏 死 由 于 长 期 淤 血 缺 氧, 可 使 实 质 细 胞 发 生 萎 缩 变 性, 甚 至 坏 死 4. 淤 血 性 硬 化 长 期 淤 血, 实 质 细 胞 萎 缩 消 失, 间 质 纤 维 组 织 增 生 网 状 纤 维 胶 原 化, 使 淤 血 的 组 织 器 官 质 地 变 硬, 称 为 淤 血 性 硬 化 此 外, 淤 血 部 位 可 因 缺 氧 和 营 养 障 碍 而 抵 抗 力 降 低, 组 织 再 生 能 力 减 弱, 为 其 他 疾 病 的 发 生 发 展 提 供 了 条 件 如 肺 淤 血 易 导 致 肺 部 感 染 ; 下 肢 静 脉 曲 张 常 并 发 皮 肤 溃 疡, 且 伤 口 不 易 愈 合 ( 四 ) 重 要 器 官 淤 血 1. 肺 淤 血 常 见 于 左 心 衰 竭 引 起 的 慢 性 肺 淤 血 肉 眼 观, 肺 体 积 增 大, 重 量 增 加, 质 地 变 实, 颜 色 暗 红, 挤 压 可 见 切 面 流 出 暗 红 色 或 粉 图 3-4 肺 淤 血 肺 泡 壁 毛 细 血 管 充 血, 肺 泡 腔 内 充 满 水 肿 液 和 心 力 衰 竭 细 胞

5 44 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 红 色 泡 沫 状 液 体 镜 下 观, 细 小 静 脉 及 肺 泡 壁 毛 细 血 管 高 度 扩 张 充 血, 肺 泡 腔 内 有 水 肿 液, 严 重 时 可 见 红 细 胞 当 肺 泡 腔 内 红 细 胞 被 巨 噬 细 胞 吞 噬 后, 红 细 胞 内 的 血 红 蛋 白 转 变 成 棕 黄 色 颗 粒 状 的 含 铁 血 黄 素, 这 种 含 有 含 铁 血 黄 素 的 巨 噬 细 胞 称 为 心 力 衰 竭 细 胞 (heart failure cell)( 图 3-4) 心 力 衰 竭 细 胞 可 见 于 肺 泡 腔 肺 间 质, 也 可 见 于 患 者 的 痰 内 长 期 的 肺 淤 血 可 引 起 肺 泡 壁 的 纤 维 组 织 增 生 及 网 状 纤 维 胶 原 化, 使 肺 质 地 变 硬, 伴 有 含 铁 血 黄 素 的 沉 积, 致 颜 色 呈 深 棕 褐 色, 称 肺 褐 色 硬 化 2. 肝 淤 血 常 见 于 右 心 衰 竭 肉 眼 观, 肝 体 积 增 大, 重 量 增 加, 被 膜 紧 张 切 面 肝 小 叶 中 央 部 位 因 肝 窦 及 中 央 静 脉 淤 血 而 呈 暗 红 色, 肝 小 叶 周 边 区 域 因 肝 细 胞 脂 肪 变 性 而 呈 淡 黄 色, 出 现 红 黄 相 间 的 花 纹 状 结 构, 似 中 药 药 材 槟 榔 的 切 面, 称 为 槟 榔 肝 (nutmeg liver)( 图 3-5) 图 3-5 槟 榔 肝 肝 切 面 可 见 红 黄 相 间 的 条 纹, 状 如 槟 榔, 左 上 为 中 药 槟 榔 实 物 切 面 镜 下 观, 肝 小 叶 中 央 静 脉 及 其 附 近 的 肝 窦 高 度 扩 张 充 血, 肝 小 叶 中 央 静 脉 周 围 的 肝 细 胞 萎 缩 甚 至 消 失, 肝 小 叶 周 边 的 肝 细 胞 脂 肪 变 性 ( 图 3-6) 由 于 长 期 慢 性 肝 淤 血, 肝 组 织 缺 氧, 引 起 肝 内 纤 维 组 织 增 生 及 网 状 纤 维 胶 原 化, 使 肝 质 地 变 硬, 称 淤 血 性 肝 硬 化 ( 图 3-7) 图 3-6 慢 性 肝 淤 血

6 第 二 节 出 血 45 图 3-7 淤 血 性 肝 硬 化 早 期 第 二 节 出 血 血 液 从 心 脏 或 血 管 内 逸 出 的 过 程 称 为 出 血 (hemorrhage) 逸 出 的 血 液 ( 主 要 为 红 细 胞 ) 进 入 组 织 间 隙 或 体 腔 称 为 内 出 血, 流 出 体 外 称 为 外 出 血 出 血 可 发 生 于 机 体 的 任 何 部 位 一 类 型 及 病 因 出 血 有 生 理 性 出 血 和 病 理 性 出 血 前 者 如 正 常 月 经 的 子 宫 内 膜 出 血, 后 者 多 由 创 伤 血 管 病 变 及 出 血 性 疾 病 等 引 起 按 血 液 逸 出 的 机 制 分 为 以 下 两 种 类 型 ( 一 ) 破 裂 性 出 血 通 常 见 于 较 大 的 血 管, 一 般 出 血 量 比 较 多 可 以 发 生 在 心 脏 动 脉 静 脉 和 毛 细 血 管 的 任 何 部 位 引 起 血 管 破 裂 的 原 因 很 多, 可 由 心 脏 和 血 管 本 身 的 病 变 引 起, 如 心 肌 梗 死 引 起 的 室 壁 瘤 动 脉 瘤 ; 肝 硬 化 时 食 管 下 段 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 等 ; 也 可 由 于 局 部 组 织 病 变 侵 蚀 破 坏 血 管 壁 引 起, 如 消 化 性 溃 疡 结 核 性 空 洞 和 肿 瘤 等 ; 血 管 机 械 性 损 伤 如 割 伤 刺 伤 弹 伤 等 常 可 引 起 破 裂 性 出 血 ( 二 ) 漏 出 性 出 血 因 微 循 环 毛 细 血 管 和 毛 细 血 管 后 静 脉 通 透 性 增 加, 血 液 经 扩 大 的 内 皮 细 胞 间 隙 和 受 损 的 基 膜 漏 出 于 血 管 外, 称 为 漏 出 性 出 血 引 起 漏 出 性 出 血 的 原 因 很 多, 常 见 的 有 以 下 几 种 1. 微 血 管 壁 的 损 伤 是 漏 出 性 出 血 的 直 接 原 因 如 缺 氧 感 染 败 血 症 变 态 反 应 等 都 可 导 致 血 管 壁 损 伤 常 见 于 脑 膜 炎 双 球 菌 败 血 症 肾 综 合 征 出 血 热 等 蛇 毒 及 维 生 素 C 缺 乏 等 引 起 的 血 管 脆 性 和 血 管 壁 通 透 性 增 加 也 可 导 致 出 血

7 46 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 2. 血 小 板 减 少 和 功 能 障 碍 见 于 再 生 障 碍 性 贫 血 白 血 病 弥 散 性 血 管 内 凝 血 等 血 小 板 结 构 和 功 能 缺 陷 及 血 小 板 破 坏 或 消 耗 过 多 等, 均 能 引 起 凝 血 障 碍 而 导 致 漏 出 性 出 血 当 血 小 板 < /L 时, 即 有 出 血 倾 向 3. 凝 血 因 子 缺 乏 如 凝 血 因 子 (Ⅷ) 缺 乏 的 血 友 病, 肝 疾 病 如 肝 炎 肝 硬 化 肝 癌 时 凝 血 因 子 合 成 减 少, 弥 散 性 血 管 内 凝 血 时 凝 血 因 子 消 耗 过 多 等 均 可 引 起 出 血 二 病 理 变 化 血 液 淤 积 于 体 腔 内 称 为 体 腔 积 血, 如 心 包 积 血 腹 腔 积 血 和 关 节 腔 积 血 在 组 织 内 局 限 性 的 大 量 出 血, 称 为 血 肿, 如 脑 硬 膜 下 血 肿 皮 下 血 肿 皮 肤 黏 膜 形 成 的 小 出 血 点 称 瘀 点 ; 稍 微 大 的 出 血 称 为 紫 癜 ; 直 径 超 过 1~2 cm 的 皮 下 出 血 灶 称 为 瘀 斑 等 ( 图 3-8) 以 上 均 属 于 内 出 血 图 3-8 肠 黏 膜 瘀 点 瘀 斑 肺 结 核 空 洞 或 支 气 扩 张 出 血 经 口 排 出 体 外 称 为 咯 血 ; 消 化 性 溃 疡 或 食 管 静 脉 曲 张 出 血 经 口 排 至 体 外 称 为 呕 血 ; 血 液 随 粪 便 排 出 称 为 便 血 ; 泌 尿 道 出 血, 经 尿 排 出 称 为 血 尿 ; 鼻 黏 膜 出 血 称 为 鼻 出 血 以 上 属 于 外 出 血 三 后 果 出 血 的 后 果 取 决 于 出 血 量 出 血 速 度 和 出 血 部 位 漏 出 性 出 血 比 较 缓 慢, 出 血 量 一 般 较 少, 不 会 引 起 严 重 后 果 破 裂 性 出 血 过 程 较 迅 速, 如 短 时 间 内 出 血 量 达 到 血 液 总 量 20%~25% 时, 即 可 发 生 出 血 性 休 克 出 血 发 生 在 重 要 器 官, 即 使 量 不 多, 也 可 引 起 严 重 的 后 果 如 脑 出 血 ( 尤 其 脑 干 出 血 ) 可 使 重 要 神 经 中 枢 受 压 而 致 死 ; 心 脏 破 裂 引 起 心 包 积 血 可 致 急 性 心 功 能 不 全 而 猝 死 器 官 的 局 部 出 血 可 引 起 相 应 的 功 能 障 碍, 如 视 网 膜 出 血 引 起 视 力 减 退, 甚 至 失 明 ; 内 囊 出 血 引 起 对 侧 肢 体 的 瘫 痪 等

8 第 三 节 血 栓 形 成 47 第 三 节 血 栓 形 成 在 活 体 心 脏 和 血 管 内 血 液 某 些 成 分 析 出 聚 集 或 血 液 发 生 凝 固, 形 成 固 体 质 块 的 过 程 称 为 血 栓 形 成 (thrombosis) 所 形 成 的 固 体 质 块 称 为 血 栓 (thrombus) 与 血 凝 块 不 同, 血 栓 是 在 血 液 流 动 状 态 下 形 成 的 正 常 情 况 下, 血 液 在 循 环 系 统 内 不 发 生 凝 固 和 凝 集, 这 是 因 为 血 液 的 凝 血 系 统 和 抗 凝 血 系 统 处 于 动 态 平 衡 的 状 态 如 果 在 某 些 促 凝 血 因 素 的 作 用 下, 打 破 了 这 种 动 态 平 衡, 血 液 便 可 在 心 脏 血 管 内 凝 固 和 聚 集, 从 而 引 发 血 栓 形 成 的 过 程 一 血 栓 形 成 的 条 件 和 机 制 血 栓 形 成, 是 血 液 在 心 血 管 内 流 动 情 况 下 所 发 生 的 血 液 凝 固, 它 是 在 一 定 条 件 下, 通 过 血 小 板 的 黏 附 凝 集 和 血 液 凝 固 两 个 基 本 过 程 形 成 的 血 栓 形 成 的 3 个 条 件 如 下 ( 一 ) 心 血 管 内 皮 细 胞 损 伤 正 常 心 血 管 内 衬 的 一 层 内 皮 细 胞 构 成 细 胞 薄 膜 屏 障, 不 仅 将 血 小 板 凝 血 因 子 和 促 使 发 生 凝 血 的 内 皮 下 细 胞 外 基 质 隔 开, 而 且 可 合 成 阻 止 血 小 板 聚 集 的 前 列 环 素 一 氧 化 氮 ADP 酶 等 物 质, 防 止 血 栓 的 形 成 因 此 它 具 有 抑 制 血 小 板 黏 集 抗 凝 血 和 溶 解 纤 维 蛋 白 的 作 用 一 旦 内 皮 细 胞 发 生 变 性 坏 死 和 脱 落, 则 局 部 薄 膜 屏 障 破 坏, 内 皮 下 胶 原 暴 露 此 时 受 损 的 内 皮 细 胞 释 放 出 ADP 与 血 小 板 膜 上 的 ADP 受 体 结 合, 促 进 血 小 板 发 生 黏 附 反 应 黏 附 的 血 小 板 可 释 放 出 内 源 性 ADP, 促 使 更 多 的 血 小 板 黏 附 及 凝 聚, 并 使 血 小 板 释 放 出 更 多 的 促 凝 物 质 同 时, 内 皮 下 胶 原 暴 露 激 活 Ⅻ 因 子 以 及 损 伤 的 内 皮 释 放 组 织 因 子, 启 动 了 内 外 源 性 凝 血 系 统, 从 而 引 起 凝 血 过 程 血 栓 形 成 是 在 胶 原 裸 露 的 局 部 形 成 持 久 性 血 小 板 黏 集 堆 开 始 的, 因 此 内 皮 细 胞 损 伤 胶 原 裸 露 是 血 栓 形 成 最 重 要 的 因 素 在 整 个 血 小 板 团 块 中, 凝 血 酶 将 纤 维 蛋 白 原 转 变 为 纤 维 蛋 白, 故 凝 血 酶 是 血 栓 形 成 的 核 心 成 分 心 血 管 内 膜 损 伤 导 致 血 栓 形 成, 多 见 于 风 湿 性 心 内 膜 炎 感 染 性 心 内 膜 炎 心 肌 梗 死 区 的 心 内 膜 及 严 重 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 溃 疡 等 部 位 缺 氧 休 克 败 血 症 的 细 菌 内 毒 素 等 可 引 起 全 身 广 泛 的 内 皮 损 伤, 激 活 凝 血 过 程, 造 成 弥 散 性 血 管 内 凝 血, 在 全 身 微 循 环 内 形 成 血 栓 ( 二 ) 血 流 状 态 的 改 变 正 常 血 流 是 分 层 的, 由 于 相 对 密 度 的 关 系, 红 细 胞 和 白 细 胞 在 血 管 的 中 轴 流 动, 构 成 轴 流, 血 小 板 在 轴 流 外 围, 周 边 为 流 得 较 慢 的 血 浆, 构 成 边 流 这 种 分 层 的 血 流 将 血 小 板 与 血 管 内 膜 分 开, 防 止 血 小 板 与 内 膜 接 触 和 激 活 当 血 流 缓 慢 或 有 涡 流 形 成 时, 血 小 板 则 进 入 边 流, 黏 附 于 内 膜 的 可 能 性 增 加 同 时 凝 血 因 子 也 容 易 在 局 部 堆 积 达 到 凝 血 所 需 的 浓 度 而 启 动 凝 血 过 程 涡 流 产 生 的 离 心 力 和 血 流 缓 慢, 都 会 损 伤 血 管 内 皮 细 胞, 促 使 血 栓 形 成 血 流 缓 慢 和 涡 流 形 成 是 血 栓 形 成 的 重 要 因 素, 下 肢 静 脉 血 流 比 上 肢 缓 慢, 因 此, 下 肢

9 48 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 血 栓 形 成 比 上 肢 多 见, 如 久 病 和 术 后 卧 床 的 患 者 易 并 发 血 栓 的 形 成 ; 在 二 尖 瓣 狭 窄 时, 左 心 房 内 血 流 缓 慢 并 有 涡 流 形 成, 因 此, 左 心 房 及 左 心 耳 内 容 易 形 成 血 栓 ( 三 ) 血 液 凝 固 性 增 加 血 液 凝 固 性 增 加 是 指 幼 稚 的 血 小 板 或 凝 血 因 子 的 增 多 及 血 液 黏 稠 度 增 高 或 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 活 性 降 低, 血 液 处 于 高 凝 状 态 常 见 于 全 身 多 发 性 血 栓 如 严 重 创 伤 产 后 或 大 手 术 后, 由 于 严 重 失 血, 血 液 中 补 充 了 大 量 幼 稚 的 血 小 板, 它 们 的 黏 性 较 大, 易 发 生 黏 集 ; 同 时 纤 维 蛋 白 原 凝 血 酶 原 以 及 凝 血 因 子 Ⅻ Ⅶ 等 的 含 量 也 相 应 增 多, 易 形 成 血 栓 当 大 面 积 烧 伤 时, 由 于 大 量 血 浆 丧 失, 血 液 浓 缩, 黏 稠 度 增 加 而 有 利 于 形 成 血 栓 某 些 肿 瘤 ( 如 肺 肾 及 前 列 腺 癌 等 ) 以 及 胎 盘 早 期 剥 离 的 患 者, 因 有 大 量 组 织 因 子 入 血, 激 活 外 源 性 凝 血 系 统, 常 导 致 静 脉 内 血 栓 形 成 此 外, 血 小 板 增 多 以 及 黏 性 增 加 也 可 见 于 妊 娠 高 血 压 症 高 脂 血 症 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 吸 烟 和 肥 胖 症 等 在 血 栓 形 成 的 过 程 中, 往 往 是 多 种 因 素 综 合 作 用 的 结 果 上 述 三 个 条 件 可 同 时 存 在, 互 相 影 响, 或 者 其 中 某 一 条 件 起 主 要 作 用 ( 图 3-9) 如 左 心 房 内 球 形 血 栓 形 成, 除 血 流 缓 慢 外 同 时 还 伴 有 涡 流 手 术 后 髂 静 脉 内 血 栓 形 成, 可 因 手 术 创 伤 出 血 而 导 致 组 织 因 子 释 放 和 血 小 板 纤 维 蛋 白 原 等 凝 血 因 子 增 多, 血 液 凝 固 性 增 高 所 致, 也 有 手 术 后 卧 床, 血 流 缓 慢 等 因 素 共 同 作 用 所 图 3-9 血 栓 形 成 的 条 件 致 因 此, 为 防 止 血 栓 形 成, 应 尽 量 减 少 血 管 的 损 伤 长 期 卧 床 患 者 应 适 当 活 动 肢 体 或 尽 可 能 起 床 活 动, 以 促 进 血 液 循 环 二 血 栓 形 成 的 过 程 及 血 栓 的 形 态 ( 一 ) 血 栓 形 成 的 过 程 无 论 心 脏 或 动 脉 静 脉 内 的 血 栓, 其 形 成 过 程 都 以 血 小 板 黏 附 于 内 膜 下 裸 露 的 胶 原 开 始 黏 附 于 内 膜 损 伤 处 的 血 小 板 发 生 变 形, 释 放 出 内 源 性 ADP, 同 时, 由 于 胶 原 的 刺 激, 血 小 板 合 成 血 栓 素 A 2 (TXA 2 ), 二 者 共 同 作 用 于 血 流 中 的 血 小 板, 使 血 小 板 继 续 彼 此 黏 集, 形 成 血 小 板 小 堆 此 时, 内 源 性 和 外 源 性 凝 血 系 统 同 时 启 动, 产 生 大 量 纤 维 蛋 白 多 聚 体, 后 者 与 纤 维 连 接 蛋 白 共 同 使 聚 集 的 血 小 板 堆 牢 固 地 黏 附 于 受 损 内 膜 表 面, 不 再 离 散, 形 成 镜 下 均 匀 一 致 无 结 构 的 血 小 板 血 栓, 这 是 血 栓 形 成 的 第 一 步 ( 图 3-10) 此 后 血 栓 的 发 展 以 及 血 栓 的 形 态 组 成 和 大 小 都 取 决 于 血 栓 发 生 的 部 位 和 局 部 血 流 状 态 ( 二 ) 血 栓 类 型 和 形 态 1. 白 色 血 栓 白 色 血 栓 (pale thrombus) 主 要 由 于 内 皮 细 胞 损 伤, 血 小 板 黏 附 于 受 损 内 皮 表 面, 聚 集 并 逐 渐 增 大 而 形 成 的 肉 眼 观, 呈 灰 白 色 小 结 节 或 赘 生 物 状, 表 面 粗 糙 有 波 纹, 质 硬, 与 管 壁 黏 着 紧 密 不 易 脱 落 镜 下, 白 色 血 栓 主 要 由 血 小 板 及 少 量 纤 维 蛋 白 构 成, 其 表 面 有 许 多 中 性 粒 细 胞 黏 附, 形 成 白 细 胞 边 层 因 此 白 色 血 栓 又 称 血 小 板 血 栓 或 析

10 第 三 节 血 栓 形 成 49 图 3-10 内 皮 损 伤 和 血 小 板 黏 附 凝 集 出 性 血 栓 ( 图 3-11) 白 色 血 栓 常 见 于 急 性 风 湿 性 心 内 膜 炎 时 二 尖 瓣 闭 锁 缘 上 形 成 的 血 栓 赘 生 物 在 静 脉 血 栓 中, 白 色 血 栓 位 于 静 脉 内 延 续 性 血 栓 的 起 始 部, 即 血 栓 头 部 图 3-11 血 栓 形 成 过 程

11 50 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 2. 混 合 血 栓 混 合 血 栓 (mixed thrombus) 当 一 个 白 色 血 栓 增 大 到 一 定 程 度 时, 被 激 活 的 凝 血 因 子 可 达 到 足 够 的 浓 度, 又 由 于 血 管 腔 发 生 一 定 程 度 的 狭 窄, 可 使 下 游 的 血 流 变 慢 和 发 生 旋 涡, 导 致 另 一 个 血 小 板 小 梁 状 的 凝 集 堆 形 成, 此 过 程 反 复 交 替, 从 而 形 成 多 个 小 梁 状 白 色 血 栓, 其 间 纤 维 蛋 白 形 成 网 架, 可 网 罗 大 量 红 细 胞 发 生 凝 固 这 种 由 小 梁 ( 白 色 ) 及 红 细 胞 ( 红 色 ) 交 错 构 成 的 血 栓 为 混 合 血 栓, 常 成 为 静 脉 内 延 续 性 血 栓 的 体 部 ( 图 3-11) 肉 眼 观, 呈 灰 白 色 和 红 褐 色 相 间 的 层 状 结 构, 称 为 层 状 血 栓 ( 图 3-12) 镜 下 观, 可 见 血 小 板 纤 维 素 红 细 胞 白 细 胞 成 分 图 3-12 静 脉 血 栓 血 栓 体 部 呈 红 白 交 错 的 外 观 3. 红 色 血 栓 红 色 血 栓 (red thrombus) 发 生 在 血 流 极 度 缓 慢 或 血 流 停 滞 之 后, 混 合 血 栓 逐 渐 增 大 阻 塞 管 腔, 局 部 血 流 停 滞, 血 液 则 迅 速 发 生 凝 固, 形 成 暗 红 色 凝 血 块, 此 为 红 色 血 栓 构 成 静 脉 内 延 续 性 血 栓 的 尾 部 ( 图 3-11) 肉 眼 观, 呈 暗 红 色, 新 鲜 的 红 色 血 栓 湿 润, 有 一 定 的 弹 性, 与 血 管 壁 无 粘 连, 和 死 后 凝 血 块 相 似 ; 陈 旧 的 红 色 血 栓 由 于 水 分 被 吸 收, 变 得 干 燥, 易 碎, 失 去 弹 性, 并 易 于 脱 落 造 成 栓 塞 镜 下 观, 在 纤 维 蛋 白 网 眼 内 充 满 如 正 常 血 液 成 分 的 血 细 胞 4. 透 明 血 栓 透 明 血 栓 (hyaline thrombus) 发 生 于 微 循 环 血 管 内, 只 能 在 显 微 镜 下 见 到, 故 又 称 微 血 栓 主 要 由 纤 维 蛋 白 构 成, 又 称 为 纤 维 蛋 白 性 血 栓, 最 常 见 于 弥 散 性 血 管 内 凝 血 除 上 述 分 类 的 方 式 外, 还 可 根 据 血 栓 与 管 腔 的 关 系 进 行 分 类 : 凡 能 引 起 管 腔 完 全 阻 塞 者, 称 为 阻 塞 性 血 栓, 多 见 于 口 径 中 等 大 小 的 血 管 ; 若 血 栓 仅 是 部 分 黏 附 于 血 管 壁 上 而 无 管 腔 阻 塞 着, 称 为 附 壁 血 栓, 多 见 于 心 腔 及 大 血 管 内 ; 在 心 瓣 膜 上 形 成 的 白 色 血 栓 称 为 赘 生 物, 可 见 于 风 湿 性 心 内 膜 炎 或 细 菌 性 心 内 膜 炎 三 血 栓 的 结 局 ( 一 ) 软 化 溶 解 吸 收 在 血 栓 形 成 的 过 程 中, 激 活 的 Ⅻ 因 子 一 方 面 促 使 血 栓 形 成, 另 一 方 面 激 活 纤 维 蛋

12 第 三 节 血 栓 形 成 51 白 溶 酶 系 统 新 形 成 的 血 栓, 由 于 血 栓 内 的 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 的 激 活 以 及 血 栓 内 白 细 胞 崩 解 后 释 放 的 溶 蛋 白 酶 的 作 用, 血 栓 发 生 软 化 并 逐 渐 被 溶 解, 变 成 细 小 颗 粒 小 的 新 鲜 血 栓 可 被 快 速 完 全 溶 解 吸 收 ; 大 的 血 栓 多 为 部 分 软 化, 若 被 血 流 冲 击 可 形 成 碎 片 状 或 整 体 脱 落, 随 血 流 运 行 到 远 方 组 织 器 官, 停 留 于 与 血 栓 相 应 大 小 的 血 管 内, 引 起 血 栓 栓 塞 ( 二 ) 机 化 再 通 血 栓 形 成 后, 若 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 活 性 不 足, 仅 仅 使 血 栓 部 分 软 化,1~2 d 后 血 管 内 皮 细 胞 和 成 纤 维 细 胞 从 血 栓 内 长 入, 形 成 新 生 的 肉 芽 组 织, 逐 渐 取 代 血 栓 成 分, 血 栓 被 肉 芽 组 织 取 代 的 过 程, 称 为 血 栓 的 机 化 机 化 的 血 栓 和 血 管 壁 紧 密 相 连, 不 易 脱 落 在 机 化 过 程 中, 由 于 血 栓 逐 渐 干 燥 收 缩 及 软 化, 其 内 部 或 血 栓 与 血 管 壁 间 出 现 裂 隙, 新 生 的 内 皮 细 胞 覆 盖 其 表 面, 形 成 新 生 的 血 管, 可 使 部 分 血 流 重 新 通 过 这 种 使 已 阻 塞 的 血 管 重 新 恢 复 血 流 的 过 程, 称 为 再 通 ( 图 3-13) 图 3-13 血 栓 机 化 a. 血 管 内 血 栓 被 结 缔 组 织 取 代, 并 再 通 ;b. 机 化 血 栓 再 通 模 式 图 ( 三 ) 钙 化 血 栓 未 溶 解 吸 收 或 机 化 时, 钙 盐 可 在 血 栓 内 沉 积, 使 血 栓 部 分 或 全 部 钙 化 成 坚 硬 的 静 脉 石 或 动 脉 石 机 化 的 血 栓, 在 纤 维 组 织 玻 璃 样 变 的 基 础 上 也 可 发 生 钙 化 四 血 栓 对 机 体 的 影 响 血 栓 形 成 能 对 破 裂 的 血 管 起 止 血 的 作 用, 如 胃 十 二 指 肠 溃 疡 和 血 管 内 血 栓 的 形 成, 避 免 了 大 量 出 血, 这 是 对 机 体 有 利 的 一 面 然 而, 在 多 数 情 况 下 血 栓 形 成 对 机 体 会 造 成 不 利 的 影 响 危 害 的 严 重 程 度 视 其 阻 塞 管 腔 的 程 度 阻 塞 血 管 的 大 小 阻 塞 部 位 阻 塞 发 生 的 速 度 以 及 侧 支 循 环 建 立 的 情 况 不 同 而 异

13 52 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 ( 一 ) 阻 塞 血 管 发 生 在 动 脉 的 血 栓, 当 管 腔 未 被 完 全 阻 塞 时, 血 流 减 少, 局 部 器 官 和 组 织 缺 血, 引 起 组 织 细 胞 变 性 和 萎 缩 ; 若 血 管 完 全 被 阻 塞, 且 未 建 立 有 效 的 侧 支 循 环 时, 则 可 引 起 器 官 组 织 缺 血 性 坏 死 动 脉 血 栓 形 成 会 引 起 相 应 器 官 的 缺 血 性 坏 死 ( 梗 死 ), 如 冠 状 动 脉 硬 化 引 起 的 心 肌 梗 死 脑 动 脉 血 栓 形 成 引 起 的 脑 梗 死 ( 脑 软 化 ) 静 脉 血 栓 形 成, 若 侧 支 循 环 充 分 建 立, 局 部 血 液 循 环 状 态 可 以 改 善, 则 不 会 导 致 严 重 后 果 下 肢 主 要 的 深 静 脉, 如 股 静 脉 或 髂 静 脉 的 血 栓 形 成, 会 引 起 远 端 肢 体 淤 血 水 肿 出 血, 甚 至 坏 死 ( 二 ) 栓 塞 在 血 栓 与 血 管 壁 黏 着 不 牢 固 或 血 栓 尚 未 机 化 以 前, 整 个 或 部 分 血 栓 可 以 软 化 脱 落, 形 成 血 栓 栓 子, 随 血 流 运 行 引 起 远 方 器 官 的 栓 塞 如 果 栓 子 内 含 有 细 菌, 则 细 菌 可 随 栓 子 运 行 而 蔓 延 扩 散, 引 起 败 血 症 或 脓 毒 血 症, 形 成 败 血 性 梗 死 或 栓 塞 性 脓 肿 ( 三 ) 心 脏 瓣 膜 变 形 发 生 在 心 脏 瓣 膜 上 的 血 栓 机 化 后 可 以 引 起 心 脏 瓣 膜 增 厚 皱 缩 粘 连 变 硬, 形 成 慢 性 心 瓣 膜 病 ( 四 ) 广 泛 性 出 血 广 泛 性 出 血 见 于 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 微 循 内 广 泛 的 血 栓 形 成, 消 耗 大 量 的 凝 血 因 子 和 血 小 板, 从 而 造 成 血 液 的 低 凝 状 态, 引 起 全 身 广 泛 性 出 血 第 四 节 栓 塞 在 循 环 血 液 中 出 现 不 溶 于 血 液 的 异 常 物 质, 随 着 血 液 运 行 阻 塞 血 管 管 腔 的 现 象 称 为 栓 塞 (embolism) 阻 塞 血 管 的 物 质 称 为 栓 子 (embolus) 栓 子 可 以 是 固 体 液 体 或 气 体, 其 中 最 常 见 的 栓 子 是 脱 落 的 血 栓 碎 片 或 节 段, 其 他 栓 子 有 脂 肪 栓 子 空 气 栓 子 细 胞 栓 子 细 菌 栓 子 和 羊 水 栓 子 等 一 栓 子 的 运 行 途 径 栓 子 运 行 的 途 径 一 般 与 血 流 方 向 一 致 ( 图 3-14), 偶 尔 也 有 逆 血 流 方 向 运 行 的, 但 最 终 停 留 在 口 径 与 其 相 当 的 血 管 并 阻 断 血 流 ( 一 ) 来 自 静 脉 系 统 及 右 心 的 栓 子 来 自 静 脉 系 统 及 右 心 的 栓 子 沿 血 流 方 向 常 在 肺 动 脉 主 干 及 其 分 支 形 成 肺 栓 塞 但 某 些 体 积 较 小 而 富 有 弹 性 的 栓 子 ( 如 脂 肪 栓 子 ), 有 可 能 通 过 肺 泡 壁 毛 细 血 管 回 流 入 左 心, 再 进 入 体 循 环 系 统 阻 塞 动 脉 小 分 支 图 3-14 栓 子 运 行 途 径

14 第 四 节 栓 塞 53 ( 二 ) 来 自 主 动 脉 系 统 及 左 心 的 栓 子 来 自 主 动 脉 系 统 及 左 心 的 栓 子 沿 动 脉 血 流 运 行, 阻 塞 于 各 器 官 的 小 动 脉 内, 引 起 栓 塞 现 象 ( 三 ) 门 静 脉 系 统 栓 子 来 自 肠 系 膜 静 脉 等 门 静 脉 系 统 的 栓 子, 可 引 起 肝 内 门 静 脉 分 支 的 栓 塞 ( 四 ) 交 叉 栓 塞 和 逆 行 性 栓 塞 在 房 间 隔 或 室 间 隔 缺 损 及 动 - 静 脉 瘘 的 情 况 下, 心 腔 内 的 栓 子 可 由 压 力 高 的 一 侧, 通 过 缺 损 处 进 入 另 一 侧 心 脏, 再 随 动 脉 血 流 栓 塞 相 应 的 分 支, 这 种 栓 塞 称 为 交 叉 性 栓 塞 下 腔 静 脉 内 的 栓 子, 在 剧 烈 咳 嗽 呕 吐 等 胸 腹 腔 内 压 力 骤 增 时, 可 逆 血 流 方 向 运 行, 栓 塞 下 腔 静 脉 所 属 分 支, 这 种 类 型 的 栓 塞 称 为 逆 行 性 栓 塞 这 两 种 栓 塞 较 罕 见 二 栓 塞 的 类 型 及 对 机 体 的 影 响 栓 塞 对 机 体 的 影 响, 因 栓 子 的 种 类 大 小, 发 生 栓 塞 器 官 的 重 要 性 以 及 侧 支 循 环 建 立 的 情 况 而 异 常 见 的 栓 塞 类 型 有 以 下 几 种 ( 一 ) 血 栓 栓 塞 由 血 栓 或 血 栓 的 一 部 分 脱 落 引 起 的 栓 塞 称 为 血 栓 栓 塞 它 是 各 种 栓 塞 中 最 常 见 的 一 种, 占 所 有 栓 塞 的 99% 1. 肺 动 脉 栓 塞 据 统 计, 肺 动 脉 栓 塞 的 栓 子 90% 以 上 来 自 下 肢 静 脉, 少 数 来 自 盆 腔 静 脉, 偶 尔 来 自 右 心 栓 子 栓 塞 肺 动 脉 后, 对 机 体 的 影 响 与 栓 子 的 大 小 和 数 量 有 关 肺 具 有 肺 动 脉 和 支 气 管 动 脉 双 重 的 血 液 供 应, 当 栓 子 较 小 且 数 量 少 时, 常 栓 塞 到 肺 动 脉 的 小 分 支, 不 会 引 起 明 显 的 后 果 当 肺 已 有 严 重 淤 血 时, 微 循 环 内 压 升 高, 使 支 气 管 动 脉 供 血 受 阻, 则 可 引 起 肺 组 织 的 出 血 性 梗 死 若 栓 子 较 大, 栓 塞 肺 动 脉 主 干 或 大 分 支, 则 会 造 成 严 重 后 果, 患 者 出 现 突 发 性 呼 吸 困 难 发 绀 休 克 甚 至 猝 死, 此 称 为 肺 动 脉 栓 塞 症 ( 图 3-15) 图 3-15 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 ( 箭 头 所 示 ) 肺 动 脉 栓 塞 引 起 猝 死 的 机 制 尚 未 完 全 清 楚 可 能 与 肺 动 脉 机 械 性 阻 塞, 血 栓 刺 激 动 脉 内 膜 引 起 的 神 经 反 射 和 血 栓 释 出 的 TXA 2 和 5-HT, 导 致 肺 动 脉 支 气 管 动 脉 和 冠 状 动

15 54 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 脉 广 泛 痉 挛 和 支 气 管 痉 挛, 造 成 急 性 肺 动 脉 高 压 和 右 心 衰 竭 有 关, 同 时 也 与 肺 缺 血 缺 氧 和 左 心 排 出 量 下 降 有 关 2. 体 循 环 的 动 脉 栓 塞 动 脉 系 统 栓 塞 的 栓 子,80% 来 自 左 心 及 动 脉 系 统 的 附 壁 血 栓 如 心 内 膜 炎 时 瓣 膜 的 赘 生 物 动 脉 瘤 内 及 动 脉 粥 样 硬 化 的 附 壁 血 栓 栓 子 随 动 脉 血 流 至 小 动 脉 分 支, 引 起 栓 塞 动 脉 系 统 栓 塞 以 下 肢 脑 肠 肾 和 脾 的 栓 塞 较 常 见 其 后 果 取 决 于 栓 子 的 大 小 栓 塞 的 部 位 局 部 侧 支 循 环 建 立 的 情 况 以 及 组 织 对 缺 血 的 耐 受 性 当 栓 塞 的 动 脉 缺 乏 有 效 的 侧 支 循 环 时, 可 能 引 起 局 部 组 织 的 梗 死 上 肢 动 脉 吻 合 支 丰 富 肝 有 肝 动 脉 和 门 静 脉 双 重 血 液 供 应, 因 此 上 肢 和 肝 很 少 发 生 梗 死 若 栓 塞 发 生 在 冠 状 动 脉 或 脑 动 脉 分 支, 常 可 发 生 严 重 后 果, 甚 至 危 及 生 命 ( 二 ) 脂 肪 栓 塞 循 环 血 流 中 出 现 脂 肪 滴 阻 塞 血 管, 称 为 脂 肪 栓 塞 (fat embolism) 脂 肪 栓 塞 的 栓 子 常 来 源 于 长 骨 粉 碎 性 骨 折 或 严 重 脂 肪 组 织 挫 伤 时, 黄 骨 髓 或 脂 肪 组 织 的 脂 肪 细 胞 破 裂, 脂 肪 游 离 成 无 数 脂 滴, 脂 滴 通 过 破 裂 的 静 脉 进 入 血 流, 引 起 脂 肪 栓 塞 有 时 脂 滴 可 通 过 肺 毛 细 血 管 或 肺 内 动 静 脉 短 路 进 入 动 脉 系 统, 引 起 脑 肾 皮 肤 和 眼 结 膜 等 处 的 栓 塞 脂 肪 栓 塞 主 要 影 响 肺 和 神 经 系 统, 其 后 果 取 决 于 脂 肪 滴 的 大 小 和 数 量 的 多 少 少 量 脂 滴 入 血, 可 被 吞 噬 细 胞 吞 噬 吸 收, 不 会 产 生 严 重 后 果 部 分 脂 肪 滴 进 入 肺 血 管, 可 损 伤 肺 微 血 管 内 皮 细 胞, 使 血 管 壁 通 透 性 增 高, 引 起 肺 水 肿 肺 出 血 直 径 小 于 20 μm 的 脂 肪 滴 通 过 肺 循 环 到 左 心, 进 入 体 循 环 到 达 全 身 各 器 官, 导 致 栓 塞, 引 起 相 应 的 损 伤 和 临 床 表 现, 尤 其 在 大 脑, 可 引 起 水 肿 出 血 和 梗 死, 患 者 可 出 现 烦 躁 不 安 头 痛 幻 觉 甚 至 昏 迷 等 若 进 入 肺 内 的 脂 肪 滴 较 多, 其 质 量 达 9~20 g, 使 75% 肺 循 环 栓 塞 时, 会 严 重 影 响 气 体 交 换, 患 者 可 死 于 窒 息 或 急 性 右 心 衰 竭 ( 三 ) 气 体 栓 塞 大 量 空 气 进 入 血 液, 或 原 溶 解 于 血 液 中 的 气 体 游 离 出 来 形 成 气 泡 阻 塞 血 管 或 心 腔, 称 为 气 体 栓 塞 前 者 为 空 气 栓 塞, 后 者 主 要 是 氮 气 栓 塞, 称 为 减 压 病 1. 空 气 栓 塞 多 发 生 在 静 脉 破 裂, 而 血 管 壁 不 塌 陷, 同 时 血 管 内 又 系 负 压 的 状 态 下 如 头 颈 胸 壁 和 肺 的 创 伤 或 手 术 时, 损 伤 锁 骨 下 静 脉 和 颈 静 脉, 因 这 些 血 管 接 近 心 脏, 负 压 较 高, 大 量 空 气 可 迅 速 被 吸 入 管 腔, 随 血 流 到 达 右 心 ; 分 娩 时, 子 宫 的 强 烈 收 缩, 将 空 气 挤 入 破 裂 的 静 脉 窦 内 ; 也 可 见 于 输 液 输 血 输 卵 管 通 气 人 工 气 胸 或 气 腹 损 伤 静 脉 等 意 外 事 故 少 量 空 气 随 血 流 进 入 肺 组 织 后 会 溶 解, 不 引 起 严 重 后 果, 偶 尔 部 分 空 气 泡 经 肺 循 环 进 入 体 循 环 动 脉 而 造 成 脑 栓 塞, 引 起 患 者 抽 搐 和 昏 迷 若 迅 速 进 入 静 脉 的 空 气 超 过 100 ml, 空 气 在 右 心 聚 集, 因 心 脏 搏 动, 空 气 和 血 液 经 搅 拌 而 形 成 可 压 缩 的 泡 沫 血, 阻 塞 血 液 的 输 出 或 造 成 广 泛 肺 或 毛 细 血 管 的 空 气 栓 塞, 导 致 循 环 中 断 而 猝 死 2. 氮 气 栓 塞 ( 减 压 病 ) 人 体 从 高 气 压 环 境 急 速 转 入 低 气 压 环 境 时, 溶 解 于 血 液 组 织 液 和 脂 肪 组 织 中 的 气 体 迅 速 游 离 并 形 成 气 泡 而 引 起 的 气 体 栓 塞, 称 为 减 压 病 主 要 见 于 潜 水 员 从 深 海 迅 速 浮 出 水 面 或 飞 行 员 从 地 面 快 速 升 空 而 机 舱 又 未 密 封 时 本 病 是 由 于 在 体 外 大 气 压 骤 然 降 低 的 情 况 下, 原 来 溶 解 于 血 液 中 的 气 体 很 快 被 释 放 出 来, 形 成 气 泡 其 中 氧 气 和 二 氧 化 碳 很 快 被 溶 解 吸 收, 而 氮 气 溶 解 较 慢, 可 在 血 液 或 组 织 中 形 成 小 气 泡 或

16 第 五 节 梗 死 55 互 相 融 合 成 大 气 泡, 于 是 在 血 管 内 形 成 的 氮 气 栓 塞 及 其 合 并 的 微 血 栓 可 引 起 缺 血 和 梗 死 ; 组 织 内 的 气 泡, 常 引 起 局 部 症 状, 如 关 节 肌 肉 疼 痛 等 若 短 期 内 大 量 气 泡 形 成, 阻 塞 血 管, 特 别 是 阻 塞 冠 状 动 脉 时 可 引 起 严 重 的 血 液 循 环 障 碍, 甚 至 迅 速 死 亡 ( 四 ) 羊 水 栓 塞 羊 水 栓 塞 是 分 娩 过 程 中 一 种 罕 见 而 严 重 的 合 并 症, 病 死 率 大 于 80% 在 分 娩 或 胎 盘 早 期 剥 离 时, 如 有 羊 膜 破 裂, 尤 其 当 胎 盘 阻 塞 产 道 口 时, 子 宫 强 烈 收 缩, 宫 腔 内 压 增 高, 羊 水 被 挤 入 裂 开 的 静 脉 窦 或 子 宫 颈 静 脉 内, 然 后 随 血 流 进 入 母 体 右 心, 在 肺 动 脉 分 支 及 肺 泡 壁 毛 细 血 管 内 引 起 栓 塞 少 数 羊 水 可 通 过 肺 循 环 到 左 心 腔, 在 心 肾 脑 肝 脾 等 器 官 形 成 栓 塞 羊 水 栓 塞 发 病 急, 后 果 严 重, 临 床 上 表 现 为 产 妇 突 然 出 现 呼 吸 困 难 发 绀 休 克, 甚 至 在 分 娩 过 程 中 或 分 娩 后 突 然 死 亡 镜 下 观, 肺 动 脉 小 分 支 及 毛 细 血 管 中 有 纤 维 蛋 白 性 血 栓 及 角 化 上 皮 胎 毛 胎 脂 黏 液 及 胎 粪 等 羊 水 栓 塞 引 起 猝 死 的 发 病 机 制 为 :1 羊 水 中 胎 儿 的 代 谢 产 物 入 血 引 起 过 敏 性 休 克 2 羊 水 栓 子 阻 塞 肺 动 脉 及 羊 水 内 含 有 血 管 活 性 物 质 引 起 反 射 性 血 管 痉 挛 3 羊 水 具 有 凝 血 活 酶 的 作 用 引 起 DIC ( 五 ) 其 他 栓 塞 1. 细 菌 及 寄 生 虫 栓 塞 含 有 大 量 细 菌 的 血 栓 或 细 菌 菌 团 侵 入 血 管 或 淋 巴 管 时, 既 能 引 起 管 腔 阻 塞, 又 能 引 起 炎 症 扩 散 细 菌 栓 塞 多 见 于 细 菌 性 心 内 膜 炎 及 败 血 症 寄 生 虫 虫 卵 及 其 他 异 物 也 可 造 成 栓 塞, 如 血 吸 虫 虫 卵 常 栓 塞 于 门 静 脉 肝 内 分 支 中 2. 瘤 细 胞 栓 塞 恶 性 肿 瘤 细 胞 侵 入 血 管 时, 可 阻 塞 血 管, 又 可 造 成 肿 瘤 的 扩 散 第 五 节 梗 死 机 体 局 部 组 织 由 于 动 脉 血 流 阻 断 血 流 停 止 导 致 缺 血 缺 氧 而 发 生 的 坏 死, 称 为 梗 死 (infarct) 一 梗 死 形 成 的 原 因 和 条 件 ( 一 ) 梗 死 形 成 的 原 因 任 何 引 起 血 管 管 腔 阻 塞, 导 致 局 部 组 织 血 液 循 环 中 止 和 缺 血 的 因 素 均 可 引 起 梗 死 1. 血 管 管 腔 阻 塞 动 脉 内 血 栓 形 成 是 引 起 梗 死 最 常 见 的 原 因 静 脉 内 血 栓 形 成 一 般 只 引 起 淤 血 水 肿, 但 长 期 淤 血 影 响 动 脉 血 流 和 侧 支 循 环 的 建 立 时, 也 可 引 起 梗 死 其 次 是 动 脉 栓 塞, 大 多 是 血 栓 栓 塞, 也 可 见 气 体 羊 水 脂 肪 栓 塞 等 常 引 起 肾 脑 脾 和 肺 梗 死, 如 冠 状 动 脉 和 脑 动 脉 粥 样 硬 化 继 发 的 血 栓 形 成, 血 栓 栓 子 脱 落 后 阻 塞 血 管 引 起 心 肌 梗 死 和 脑 梗 死 等 此 外,DIC 引 起 的 微 血 栓 可 造 成 微 小 梗 死 2. 动 脉 痉 挛 在 尸 检 中 发 现, 有 的 心 肌 梗 死 或 脑 梗 死 并 无 血 管 阻 塞, 而 梗 死 的 发 生 与 动 脉 痉 挛 有 关 单 纯 的 动 脉 痉 挛 不 致 引 起 梗 死, 多 数 是 在 动 脉 粥 样 硬 化 或 合 并 硬 化 灶

17 56 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 内 出 血 血 管 腔 已 经 狭 窄 的 基 础 上, 发 生 血 管 持 续 痉 挛 引 起 血 管 闭 塞, 而 导 致 器 官 或 组 织 梗 死 临 床 常 见 的 有 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 引 起 的 心 肌 梗 死 3. 血 管 受 压 闭 塞 如 位 于 血 管 旁 的 肿 瘤 压 迫 血 管, 肠 扭 转 肠 套 叠 和 嵌 顿 疝 时 肠 系 膜 静 脉 和 动 脉 受 压, 以 及 卵 巢 囊 肿 及 睾 丸 扭 转 导 致 血 流 供 应 中 断 引 起 的 梗 死 ( 二 ) 梗 死 形 成 的 条 件 血 管 阻 塞 是 否 引 起 梗 死, 还 与 下 列 因 素 有 关 1. 血 液 供 应 中 的 侧 支 循 环 状 况 有 双 重 血 液 循 环 的 器 官, 其 中 一 条 血 管 阻 塞, 而 另 一 条 动 脉 可 以 维 持 供 血, 不 会 引 起 梗 死 如 肺 肝, 具 有 双 重 血 液 供 应, 双 重 血 液 循 环 之 间 有 着 丰 富 的 吻 合 支, 一 般 情 况 下 不 易 发 生 梗 死 手 和 前 臂 的 桡 动 脉 和 尺 动 脉 之 间 有 丰 富 的 吻 合 支, 因 此 也 很 少 发 生 梗 死 有 些 动 脉 吻 合 支 较 少 或 不 明 显, 如 脾 动 脉 肾 动 脉 脑 动 脉 等, 当 这 些 动 脉 迅 速 阻 塞 而 侧 支 循 环 不 能 建 立 时, 常 可 导 致 梗 死 的 发 生 2. 局 部 组 织 对 缺 血 的 敏 感 程 度 大 脑 的 神 经 细 胞 对 缺 血 缺 氧 的 耐 受 性 最 差, 3~4 min 的 缺 血 即 可 引 起 梗 死 心 肌 对 缺 血 也 很 敏 感, 缺 血 20~30 min 就 会 死 亡 骨 骼 肌 纤 维 结 缔 组 织 对 缺 血 的 耐 受 性 最 强 严 重 的 贫 血 或 心 功 能 不 全 血 氧 含 量 降 低 心 排 血 量 减 少 组 织 和 器 官 的 有 效 循 环 血 量 不 足 都 可 促 使 梗 死 的 形 成 二 梗 死 的 类 型 及 病 变 根 据 梗 死 灶 内 含 血 量 多 少, 可 将 梗 死 分 为 贫 血 性 梗 死 和 出 血 性 梗 死 两 类 此 外 还 有 败 血 性 梗 死 ( 一 ) 贫 血 性 梗 死 1. 发 生 条 件 贫 血 性 梗 死 多 发 生 于 组 织 较 致 密 而 侧 支 循 环 不 丰 富 的 实 质 器 官, 如 心 肾 脾 脑 等 这 些 器 官 的 动 脉 血 流 被 阻 断 后, 供 血 区 内 及 其 邻 近 的 动 脉 分 支 发 生 反 射 性 痉 挛, 将 血 液 从 该 区 挤 压 出 来, 继 而 缺 血 区 的 组 织 细 胞 变 性 坏 死, 肿 胀 的 细 胞 挤 压 间 质 内 的 小 血 管, 使 局 部 组 织 缺 血 缺 氧 2. 病 变 特 点 梗 死 区 内 早 期 可 有 少 量 出 血, 但 因 红 细 胞 很 快 崩 解, 坏 死 组 织 发 生 凝 固, 故 梗 死 区 内 缺 乏 血 液 而 呈 灰 白 色 或 灰 黄 色 3. 常 见 类 型 (1) 肾 和 脾 的 梗 死 梗 死 灶 的 形 状 取 决 于 该 器 官 的 血 管 分 布 肉 眼 观, 肾 及 脾 梗 死 的 早 期, 梗 死 区 略 隆 起 于 表 面, 界 限 不 清, 颜 色 较 正 常 组 织 为 暗 肾 梗 死 灶 呈 锥 形, 尖 端 向 血 管 阻 塞 的 部 位, 底 部 靠 器 官 表 面 ( 图 3-16) 脾 梗 死 常 累 及 被 膜, 梗 死 区 表 面 可 覆 有 一 层 纤 维 蛋 白 性 渗 出 物 梗 死 24 h 后, 红 细 胞 崩 解, 使 梗 死 区 变 苍 白 几 天 后 成 为 边 界 清 楚 的 灰 白 或 灰 黄 色 圆 锥 形 或 切 面 为 楔 形 的 梗 死 灶 ( 图 3-17) 梗 死 图 3-16 肾 梗 死

18 第 五 节 梗 死 57 图 3-17 脾 梗 死 区 周 围, 常 有 暗 红 色 的 充 血 及 出 血 带, 时 间 较 久, 因 红 细 胞 破 坏 分 解, 则 呈 棕 黄 色 镜 下 观, 为 凝 固 性 坏 死, 早 期 仍 可 辨 认 组 织 结 构 的 轮 廓 梗 死 灶 周 围 可 见 充 血 出 血 带, 有 时 还 可 见 到 炎 症 带, 其 中 有 多 量 中 性 粒 细 胞 浸 润 如 时 间 较 长, 则 梗 死 区 呈 无 结 构 的 均 质 性 结 构, 周 围 有 肉 芽 组 织 生 长, 最 后 可 完 全 机 化 变 成 瘢 痕 (2) 脑 梗 死 脑 梗 死 一 般 为 贫 血 性 梗 死 由 于 脑 组 织 含 水 分 及 脂 质 较 多, 蛋 白 质 少, 故 坏 死 的 脑 组 织 不 凝 固 而 发 生 软 化, 进 而 液 化 形 成 囊 腔, 周 围 被 神 经 胶 质 包 围 镜 下 观, 神 经 细 胞 轴 突 及 髓 鞘 坏 死 崩 解 早 期 梗 死 灶 周 围 可 有 中 性 粒 细 胞 浸 润, 同 时 有 小 胶 质 细 胞 增 生 晚 期 梗 死 灶 周 围 有 较 多 的 胶 质 细 胞 及 肉 芽 组 织 包 围, 小 的 梗 死 灶 可 逐 渐 机 化 最 后 形 成 瘢 痕 (3) 心 肌 梗 死 冠 状 动 脉 分 支 不 规 则, 故 心 肌 梗 死 灶 形 态 呈 不 规 则 的 地 图 状 ( 图 图 3-18 心 肌 梗 死 3-18) ( 二 ) 出 血 性 梗 死 1. 发 生 条 件 出 血 性 梗 死 主 要 见 于 肺 和 肠 这 些 有 双 重 血 流 供 应 或 血 管 吻 合 支 丰 富 和 组 织 疏 松 的 器 官, 并 往 往 在 严 重 的 淤 血 伴 动 脉 血 管 阻 塞 的 基 础 上 发 生 如 肺 淤 血 时 肺 静 脉 和 毛 细 血 管 内 压 增 高, 影 响 了 肺 动 脉 分 支 阻 塞 后 建 立 有 效 的 肺 动 脉 和 支 气 管 动 脉 侧 支 循 环, 致 肺 出 血 性 梗 死 卵 巢 囊 肿 或 肿 瘤 在 卵 巢 蒂 部 扭 转, 使 静 脉 回 流 受 阻, 动 脉 供 血 随 之 停 止, 致 卵 巢 囊 肿 或 肿 瘤 坏 死, 同 时 血 液 从 淤 血 的 毛 细 血 管 内 漏 出, 形 成 出 血 性 梗 死 肠 和 肺 的 组 织 较 疏 松, 梗 死 初 期 疏 松 的 组 织 间 隙 内 可 容 纳 多 量 漏 出 的 血 液, 当 组 织 坏 死 吸 收 水 分 而 膨 胀 时, 也 不 能 把 漏 出 的 血 液 挤 出 梗 死 灶 外, 因 而 梗 死 灶 为 出 血 性

19 58 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 2. 病 变 特 点 在 梗 死 区 内 有 明 显 的 出 血 现 象, 呈 红 色, 亦 称 红 色 梗 死 肺 有 双 重 血 液 供 应, 肠 血 管 吻 合 支 丰 富, 因 此 单 纯 肺 肠 血 流 供 应 中 断 不 至 于 发 生 梗 死 3. 常 见 类 型 (1) 肺 梗 死 梗 死 多 发 生 于 肺 下 叶 外 周 部, 尤 以 肋 膈 角 处 多 见 肉 眼 观, 梗 死 灶 为 锥 形, 切 面 为 楔 形, 其 尖 端 指 向 肺 门 或 血 管 堵 塞 处, 底 边 位 于 胸 膜 面 ( 图 3-19) 梗 死 灶 中 肺 组 织 坏 死 出 血, 在 梗 死 灶 相 应 的 胸 膜 面 上 因 炎 性 反 应 有 纤 维 蛋 白 性 渗 出 物 附 着, 患 者 呼 吸 时 可 有 胸 痛, 听 诊 可 闻 及 胸 膜 摩 擦 音 因 肺 出 血 故 患 者 有 咯 血 症 状 镜 下 观, 梗 死 区 肺 泡 壁 结 构 不 清, 肺 泡 腔 肺 间 质 充 满 红 细 胞, 周 围 未 坏 死 的 肺 组 织 内 多 有 弥 漫 性 淤 血 水 肿 现 象 随 后 红 细 胞 破 坏 分 解, 从 梗 死 灶 周 边 开 始 发 生 机 化, 最 后 形 成 瘢 痕 图 3-19 肺 出 血 性 梗 死 图 3-20 肠 梗 死 (2) 肠 梗 死 多 在 肠 扭 转 肠 套 叠 嵌 顿 疝 肿 瘤 压 迫 等 情 况 下 发 生 出 血 性 梗 死 由 于 肠 系 膜 静 脉 先 受 压 发 生 淤 血, 继 而 肠 系 膜 动 脉 受 压 阻 塞 而 造 成 出 血 性 梗 死 肉 眼 观, 肠 梗 死 灶 呈 节 段 形, 梗 死 区 肠 壁 因 出 血 而 增 厚, 呈 暗 红 色 或 紫 黑 色, 肠 腔 内 充 满 暗 红 色 血 性 液 体 ( 图 3-20) 梗 死 早 期, 由 于 缺 血, 肠 壁 肌 肉 痉 挛 性 收 缩, 引 起 剧 烈 腹 痛 ; 又 因 肠 蠕 动 加 强 可 产 生 逆 蠕 动 和 酸 碱 平 衡 失 调 肠 壁 坏 死 可 并 发 穿 孔, 造 成 弥 漫 性 腹 膜 炎, 后 果 严 重 镜 下 观, 肠 壁 各 层 组 织 坏 死 及 弥 漫 性 出 血 贫 血 性 梗 死 与 出 血 性 梗 死 的 区 别 见 表 3-1 表 3-1 贫 血 性 梗 死 与 出 血 性 梗 死 的 区 别 区 别 点 贫 血 性 梗 死 出 血 性 梗 死 好 发 部 位 心 脾 肾 脑 肺 肠 形 成 条 件 1 组 织 结 构 致 密 2 侧 支 循 环 不 丰 富 1 组 织 结 构 疏 松 2 吻 合 支 丰 富 或 双 重 血 液 供 应 3 有 高 度 淤 血 病 变 颜 色 灰 白 色 暗 红 色 与 周 围 分 界 清 楚 不 清 楚 病 灶 形 状 锥 体 形 不 规 则 形 锥 体 形 节 段 形

20 实 践 教 学 59 ( 三 ) 败 血 性 梗 死 若 梗 死 区 有 细 菌 感 染, 则 形 成 败 血 性 梗 死 此 类 梗 死 是 由 于 含 细 菌 的 栓 子 阻 塞 血 管 所 致 常 见 于 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎, 含 细 菌 的 栓 子 从 心 内 膜 脱 落, 随 血 流 运 行 而 引 起 相 应 组 织 器 官 栓 塞 所 致 梗 死 区 可 见 细 菌 团 及 大 量 炎 性 细 胞 浸 润, 若 有 化 脓 性 细 菌 感 染 时, 则 可 形 成 脓 肿 三 梗 死 对 机 体 的 影 响 和 结 局 梗 死 对 机 体 的 影 响 决 定 于 发 生 梗 死 的 器 官 及 梗 死 灶 的 大 小 和 部 位 肾 梗 死 可 出 现 肾 区 疼 痛 和 血 尿 ; 脑 梗 死 视 梗 死 灶 大 小 及 不 同 部 位 而 出 现 相 应 临 床 症 状, 轻 者 出 现 肌 肉 麻 痹 对 侧 肢 体 的 偏 瘫, 严 重 者 可 发 生 昏 迷, 甚 至 死 亡 ; 肺 梗 死 患 者 可 有 胸 痛 及 咯 血, 严 重 者 可 引 起 呼 吸 困 难, 并 有 梗 死 区 继 发 感 染 ; 肠 梗 死 可 致 剧 烈 腹 痛, 该 段 肠 壁 梗 死 后, 肠 蠕 动 消 失, 可 引 起 腹 胀, 呕 吐 等 肠 梗 阻 症 状 ; 心 肌 梗 死 可 引 起 心 功 能 不 全, 严 重 时 可 导 致 患 者 死 亡 ; 四 肢 肺 肠 梗 死 易 合 并 腐 败 菌 感 染, 并 引 起 相 应 部 位 坏 疽 小 结 局 部 血 液 循 环 障 碍 主 要 包 括 充 血 血 栓 形 成 栓 塞 梗 死 动 脉 性 充 血 简 称 充 血, 静 脉 性 充 血 简 称 淤 血 淤 血 血 栓 形 成 栓 塞 梗 死 的 关 系 为 : 淤 血 血 栓 形 成 栓 塞 梗 死, 动 脉 血 栓 形 成 梗 死, 静 脉 血 栓 形 成 淤 血 淤 血 的 4 个 后 果 : 淤 血 性 水 肿, 淤 血 性 出 血, 淤 血 性 硬 化, 实 质 细 胞 萎 缩 变 性 及 坏 死 血 栓 形 成 的 3 个 条 件 : 心 血 管 内 膜 损 伤, 血 流 状 态 的 改 变, 血 液 凝 固 性 增 加 血 栓 形 成 的 3 个 结 局 : 软 化 溶 解 吸 收, 机 化 再 通, 钙 化 栓 子 的 运 行 途 径 一 般 与 血 流 方 向 一 致 血 栓 栓 塞 空 气 栓 塞 羊 水 栓 塞 等 发 病 快, 常 可 致 猝 死 贫 血 性 梗 死 多 见 于 脾 肾 脑 心 肌, 出 血 性 梗 死 多 见 于 肺 肠 实 践 教 学 局 部 血 液 循 环 障 碍 淤 血 血 栓 形 成 梗 死 的 病 变 特 征 肺 淤 血 肝 淤 血 的 显 微 镜 下 形 态 特 征 家 兔 空 气 栓 塞 实 验

21 60 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 一 观 察 大 体 病 理 标 本 常 见 局 部 血 液 循 环 障 碍 大 体 病 理 标 本 的 特 征 见 表 3-2 表 3-2 血 液 循 环 障 碍 大 体 病 理 标 本 的 特 征 编 号 大 体 病 理 标 本 特 征 1 慢 性 肺 淤 血 肺 体 积 增 大, 质 量 增 加, 颜 色 暗 红, 肺 膜 紧 张, 切 面 边 缘 钝 圆, 可 挤 出 粉 红 色 泡 沫 状 液 体 2 慢 性 肝 淤 血 肝 体 积 增 大, 包 膜 紧 张 边 缘 钝 圆, 质 地 较 硬 肝 表 面 及 切 面 呈 红 黄 相 间 的 条 纹 状 3 慢 性 脾 淤 血 脾 体 积 明 显 增 大, 质 量 增 加, 包 膜 紧 张, 边 缘 变 钝, 颜 色 暗 红 4 静 脉 内 血 栓 静 脉 管 腔 内 条 索 状 血 凝 块, 干 燥, 暗 红 色 与 灰 白 色 条 纹 相 间 5 左 心 室 附 壁 血 栓 左 心 室 腔 内 血 凝 块, 贴 附 于 心 室 内 膜, 表 面 粗 糙, 质 脆 易 碎, 有 部 分 已 脱 落 6 脾 贫 血 性 梗 死 脾 表 面 可 见 一 灰 白 色 锥 体 形 边 界 清 质 坚 实 的 梗 死 灶, 其 尖 端 指 向 脾 门, 底 部 指 向 脾 表 面 7 小 肠 出 血 性 梗 死 小 肠 肠 壁 肿 胀 暗 红 无 光 泽 部 分 膨 出 二 观 察 病 理 切 片 常 见 局 部 血 液 循 环 障 碍 病 理 切 片 的 特 征 见 表 3-3 表 3-3 血 液 循 环 障 碍 病 理 切 片 的 特 征 编 号 病 理 切 片 特 征 1 慢 性 肺 淤 血 肺 泡 壁 增 厚, 纤 维 组 织 增 生, 肺 泡 壁 毛 细 血 管 高 度 扩 张 充 血 ; 肺 泡 腔 内 出 现 粉 红 色 均 质 水 肿 液, 可 见 少 量 红 细 胞 ; 水 肿 液 中 有 胞 质 内 有 棕 黄 色 含 铁 血 黄 素 颗 粒 的 心 力 衰 竭 细 胞, 体 积 较 大, 胞 质 丰 富 2 慢 性 肝 淤 血 肝 小 叶 中 央 静 脉 及 其 周 围 的 肝 窦 扩 张 充 血, 相 邻 的 肝 细 胞 受 压 萎 缩, 甚 至 消 失 肝 小 叶 周 边 的 肝 细 胞 胞 质 内 可 见 大 小 不 等 的 圆 形 空 泡, 细 胞 核 被 挤 压 至 细 胞 边 缘 3 混 合 血 栓 混 合 血 栓 由 血 小 板 纤 维 蛋 白 红 细 胞 和 白 细 胞 组 成 血 小 板 为 粉 染 的 微 细 颗 粒 状, 排 列 成 分 支 状 小 梁, 小 梁 间 为 纤 细 粉 染 交 织 成 网 的 纤 维 蛋 白, 网 眼 中 网 罗 了 大 量 的 红 细 胞 白 细 胞 4 肾 贫 血 性 梗 死 梗 死 灶 细 胞 核 碎 裂 溶 解, 胞 质 粉 染, 可 见 肾 组 织 轮 廓 梗 死 灶 与 周 围 肾 组 织 界 分 清 楚, 有 明 显 的 炎 性 细 胞 浸 润 带 5 肺 出 血 性 梗 死 梗 死 区 肺 组 织 正 常 结 构 消 失, 仅 存 有 肺 泡 结 构 影 迹, 肺 泡 腔 内 充 满 红 细 胞, 其 周 边 肺 组 织 血 管 扩 张 充 血, 肺 泡 腔 内 可 见 水 肿 液 红 细 胞 心 力 衰 竭 细 胞 三 动 物 实 验 目 标 1. 观 察 家 兔 空 气 栓 塞 的 表 现 及 后 果

22 实 践 教 学 记录实验结果 讨论并分析家兔死亡的原因 实验动物及器械 1. 实验动物 家兔 2. 实验器械 10 ml 注射器 剪刀 血管钳 托盘等 实验步骤 1. 观察正常家兔的一般状态并记录 动作 呼吸 角膜反射 瞳孔大小 口唇颜色等 2. 用 10 ml 注射器向家兔耳背的耳缘静脉迅速推注空气 5~10 ml 3. 观察家兔表现并做记录 4. 待家兔呼吸停止后剖开胸腔 注意观察 此刻家兔心脏还在搏动 通过扩张的右 心耳薄壁可以看见空气泡 将心脏周围的大血管全部结扎两条线 从两条线中间剪断 然后把心脏放在盛水玻璃器皿中 在水面下将右心房切开 注意观察泡沫状血液的流出 实验结果 观察 记录家兔空气栓塞实验结果 表 3-4 家兔空气栓塞实验记录 动作 呼吸 角膜反射 瞳孔大小 口唇颜色 注空气前 注空气后 解剖观察 病 案 病例一 患者 女 65 岁 因右侧肢体活动受限 28 d 由外院转入院 C T 确诊为脑 梗死 入院查体 神志清楚 R 20 次 /min P 88 次 /min BP 165/100 mmhg 住院后 6 d 患者右下肢髌骨上缘 10 c m 处内侧增粗 右下肢疼痛 凹陷性水肿 皮 温增高 彩色多普勒超声波检查 显示右股静脉深静脉血栓形成 立即给予尿激酶患 肢远端静脉滴注 右旋糖酐 40 扩容 经治疗患肢肿胀明显消退 第 2 天患者突然出现 呼吸困难 胸闷 胸痛 干咳 急查血气分析 p a O2 40 mmhg p a CO2 40 mmhg 胸部 X 线检 查示 肺动脉增粗 结合临床诊断为肺栓塞 讨论题 1. 患者股静脉深静脉血栓形成的原因是什么 2. 患者肺栓塞的原因是什么 病例二 患者 男 58 岁 因肺癌入院 住院后安静卧床休息 做各种化验及各项术 前准备 半个月后 一天去厕所时突然晕倒 经积极抢救无效死亡 尸体剖检 营养状况良好 无明显恶病质 冠状动脉未见粥样硬化改变 未见心肌 梗死 未见心腔破裂 在左肺上叶近肺膜处见一 6 cm 5 cm 大小的肿物 剖开肺动脉系 统 可见一大的血栓阻塞于肺动脉主干 讨论题 分析并解释患者死亡的原因

23 62 第 三 章 局 部 血 液 循 环 障 碍 思 考 题 [A 型 题 ] 1. 左 心 衰 竭 时 机 体 发 生 淤 血 的 部 位 主 要 是 A. 肝 B. 肺 C. 脾 D. 肾 E. 下 肢 2. 槟 榔 肝 是 指 A. 慢 性 肝 淤 血 B. 脂 肪 肝 C. 肝 硬 化 D. 慢 性 肝 炎 E. 肝 癌 3. 关 于 长 期 淤 血 的 后 果, 叙 述 不 恰 当 的 是 A. 淤 血 性 水 肿 B. 常 发 生 梗 死 C. 可 发 生 淤 血 性 硬 化 D. 实 质 细 胞 常 发 生 变 性 甚 至 坏 死 E. 淤 血 性 出 血 4. 漏 出 性 出 血 的 原 因 不 包 括 A. 维 生 素 C 缺 乏 B. 血 液 凝 固 性 增 强 C. 淤 血 D. 严 重 感 染 E. 缺 氧 5. 下 列 属 于 内 出 血 的 是 A. 皮 下 血 肿 B. 鼻 出 血 C. 血 便 D. 上 消 化 道 大 出 血 E. 咯 血 6. 透 明 血 栓 的 主 要 成 分 是 A. 纤 维 蛋 白 B. 红 细 胞 C. 白 细 胞 D. 血 小 板 E. 内 皮 细 胞 7. 下 肢 静 脉 血 栓 脱 落 后 常 栓 塞 的 部 位 是 A. 肺 B. 脑 C. 肝 D. 脾 E. 肾 8. 肠 系 膜 静 脉 的 血 栓 脱 落 后 常 栓 塞 的 部 位 是 A. 肺 B. 脑 C. 肝 D. 脾 E. 肾

24 思 考 题 引 起 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 的 栓 子 多 来 自 A. 下 肢 深 静 脉 B. 门 静 脉 C. 上 腔 静 脉 D. 右 心 E. 二 尖 瓣 赘 生 物 10. 锁 骨 下 静 脉 和 颈 静 脉 的 开 放 性 损 伤 常 危 及 生 命 主 要 是 由 于 A. 血 栓 形 成 B. 脑 梗 死 C. 空 气 栓 塞 D. 出 血 性 休 克 E. 脂 肪 栓 塞 11. 潜 水 员 从 海 底 上 升 到 海 平 面 过 快 常 危 及 生 命 是 由 于 A. 减 压 后 充 血 B. 氮 气 栓 塞 C. 脑 梗 死 D. 肺 水 肿 E. 脑 水 肿 12. 延 续 性 血 栓 尾 部 属 于 A. 透 明 血 栓 B. 白 色 血 栓 C. 混 合 血 栓 D. 红 色 血 栓 E. 静 脉 血 栓 [X 型 题 ] 13. 生 理 性 充 血 常 见 于 A. 炎 性 充 血 B. 情 绪 激 动 时 的 面 部 充 血 C. 侧 支 性 充 血 D. 减 压 后 充 血 E. 饭 后 的 胃 肠 道 充 血 14. 血 栓 形 成 的 条 件 有 A. 心 血 管 内 膜 损 伤 B. 血 流 缓 慢 C. 涡 流 形 成 D. 血 液 性 质 改 变 E. 凝 血 功 能 异 常 15. 淤 血 的 原 因 有 A. 静 脉 受 压 B. 静 脉 内 血 栓 形 成 C. 心 力 衰 竭 D. 静 脉 瓣 闭 锁 不 全 E. 静 脉 栓 塞 16. 易 发 生 贫 血 性 梗 死 的 器 官 为 A. 心 B. 脾 C. 脑 D. 肾 E. 肺 17. 易 发 生 猝 死 的 病 变 有 A. 肾 梗 死 B. 心 肌 梗 死 C. 肺 栓 塞 D. 脾 梗 死 E. 脑 梗 死