人群接种甲肝疫苗以及 11 ~ 17 岁人群接种水痘和百白破疫苗后发生出现免疫性血小板减少性紫癜的风险显著增加 甲肝疫苗 水痘疫苗和百白破疫苗接种风险的增加都基于 1 ~ 2 名接种疫苗的患儿 大多数发生免疫性血小板减少性紫癜的患儿都属于轻至中度, 且无远期后遗症 结论除麻疹 腮腺炎 风疹疫苗以外,

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1 论著 儿童及青少年预防接种后罹患免疫性血小板减少性紫癜的风险 Sean T. O Leary, MD, MPH a,b,c, Jason M. Glanz, PhD c, David L. McClure, PhD c, Aysha Akhtar, MD, MPH d, Matthew F. Daley, MD a,c, Cynthia Nakasato, MD e, Roger Baxter, MD f, Robert L. Davis, MD, MPH g, Hector S. Izurieta, MD, MPH d, Tracy A. Lieu, MD, MPH h,i, and Robert Ball, MD, MPH, Scm d a Department of Pediatrics, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, Colorado; b Children s Outcomes Research Program, Children s Hospital Colorado, Aurora, Colorado; c Institute for Health Research, Kaiser Permanente Colorado, Denver, Colorado; d Center for Biologics Evaluation and Research, Food and Drug Administration, Rockville, Maryland; e Center for Health Research Hawaii, Kaiser Permanente Hawaii, Honolulu, Hawaii; f Kaiser Permanente Vaccine Study Center, Oakland, California; g Center for Health Research Southeast, Kaiser Permanente of Georgia, Atlanta, Georgia; h Center for Child Health Care Studies, Department of Ambulatory Care and Prevention, Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, Massachusetts; and i Division of General Pediatrics, Children s Hospital Boston, Massachusetts 研究背景研究疫苗安全对国家实施疫苗接种项目至关重要 已知麻疹 腮腺炎 风疹疫苗与免疫性血小板减少性紫癜发生有关, 每 剂接种发生 1 例免疫性血小板减少性紫癜 目前尚不清楚接种其他儿童期疫苗后发生免疫性血小板减少性紫癜的风险 研究新知本研究发现, 除麻疹 腮腺炎 风疹疫苗以外的其他疫苗不会增加小儿发生免疫性血小板减少性紫癜的风险, 由此证实免疫性血小板减少性紫癜与麻疹 腮腺炎 风疹疫苗存在相关性, 还发现某些疫苗可导致年长儿发生免疫性血小板减少性紫癜 摘要 背景 除麻疹 腮腺炎 风疹疫苗以外, 目前还不清楚儿童 接种其他疫苗后罹患免疫性血小板减少性紫癜的风险 方法 年, 在 5 所医疗机构中, 共鉴认了 180 万份 6 周龄 ~ 17 岁儿童的资料 通过诊断代码和血小板计数鉴认了潜在的免疫性血小板减少性紫癜患儿 通过对病历进行回顾性复习, 确认所有的患儿 通过计算发病率比率, 比较危险期 ( 疫苗接种后 1 ~ 42 d) 与对照期发生免疫性血小板减少性紫癜的风险 结果在被纳入研究的 180 万名研究对象中, 有 197 名经病历复阅确定为免疫性血小板减少性紫癜患儿 除了 12 ~ 19 月龄接种麻疹 腮腺炎 风疹疫苗以外, 接种其他疫苗不会增加幼年罹患免疫性血小板减少性紫癜的风险 7 ~ 17 岁 关键词免疫性血小板减少性紫癜 (immune thrombocytopenia purpura); 儿童 (children); 疫苗 (vaccines); 不良反应 (adverse reactions); 血小板减少 (thrombocytopenia) 缩略语 CI = confidence interval DTaP = diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine HBV = hepatitis B virus vaccine Hep A = hepatitis A vaccine Hib = Haemophilus influenzae type b vaccine HPV = human papilloma virus vaccine IPV = inactivated poliovirus vaccine 292 O LEARY et al

2 人群接种甲肝疫苗以及 11 ~ 17 岁人群接种水痘和百白破疫苗后发生出现免疫性血小板减少性紫癜的风险显著增加 甲肝疫苗 水痘疫苗和百白破疫苗接种风险的增加都基于 1 ~ 2 名接种疫苗的患儿 大多数发生免疫性血小板减少性紫癜的患儿都属于轻至中度, 且无远期后遗症 结论除麻疹 腮腺炎 风疹疫苗以外, 婴幼儿接种其他疫苗后发生免疫性血小板减少性紫癜的可能性不大 鉴于本研究中接种疫苗后发生免疫性血小板减少性紫癜的患儿数较少, 以及可能存在混杂因素, 因此对大年龄儿童中免疫性血小板减少性紫癜与甲肝 水痘和百白破疫苗之间的关系还有待进一步研究 IRR = incident rate ratio ITP = immune thrombocytopenic purpura MCV = meningococcal conjugate vaccine MMR = measles-mumps-rubella vaccine MMRV = measles-mumps-rubella-varicella vaccine PCV = pneumococcal conjugate vaccine RV = rotavirus vaccine Tdap = tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine TIV = trivalent influenza vaccine VAR = varicella vaccine Address correspondence to Sean O Leary, MD, MPH, Sections of Pediatric Infectious Diseases and General Academic Pediatrics, Children s Outcomes Research, Children s Hospital Colorado, Mail Stop F443, E. Montview Blvd, Suite 300, Aurora, CO sean.o leary@childrenscolorado.org 1952 年报道了首例免疫性血小板减少性紫癜 (ITP), 发生于野生型麻疹病毒感染之后 [1] 1966 年, Oski 和 Naiman [2] 报道, 减毒麻疹活疫 [4, 7, 11, ITP 的患儿报道和患儿系列描述中 30] MMR 相关 ITP 引起严重并发症的风险相对较低, 但很少 有研究将严重并发症作为结局进行研究 [9] 苗接种后会发生血小板减少症 自此, 已证实麻 疹 腮腺炎 风疹疫苗 (MMR) 与 ITP 存在相关 [3 ~ 性 11] 已知 ITP 可发生在多种感染之后, 包括 [12 ~ 许多疫苗能够预防的疾病 18] 2 / 3 的 ITP 患儿 在发病前数日至数周有前驱感染病史 [19] 在这些 利用 5 家医疗机构的大样本人群资料, 我们试图证实 : (1) 6 周龄 ~ 18 岁儿童接种所有常规疫苗后发生 ITP 的风险 ; (2) 儿童期疫苗相关 ITP 发生严重并发症的风险 患儿中, 有些可检出病原体, 如 EB 病毒 水痘 带状疱疹病毒 流感病毒或免疫缺陷病毒 (HIV) [16] 疫苗的设计原理是通过模拟自然感染诱发免疫反应 方 法 从而产生免疫性保护, 因此从理论上而言, 除 MMR 以外, 其他疫苗也有可能引起 ITP 事实上, 目前已有接种其他儿童期疫苗如乙肝疫苗 百白破 疫苗 (DTP) 和甲肝疫苗后发生 ITP 的报道 [20 ~ 25] 然而, 除 MMR 以外, 目前仍不清楚儿童期接种除 MMR 以外的其他疫苗后是否存在罹患 ITP 的风险 本研究收集了以科罗拉多州 Kaiser Permanente 医疗公司为首的 5 家保健系统 ( 科罗拉多州 Kaiser Permanente 医疗公司 夏威夷 Kaiser Permanente 医疗公司 佐治亚州 Kaiser Permanente 医疗公司和哈佛 Vanguard 医学会 ) 年的资料 本研究是回顾性队列研究, 共纳入 180 万名儿童 纳入的儿童均按照各自的免疫接种计划接种疫苗 本 研究得到各家研究机构伦理委员会的批准 ITP 比较少见的严重并发症包括颅内出血和严 [26 ~ 重出血 29] 严重的不良事件也见于 MMR 相关 ITP 患儿的确定 PEDIATRICS 中文版 2012 年 9 月第 7 卷第 5 期 293

3 电子化筛选潜在患儿疑似患儿的确认首先起始于首要研究点, 并利用电子数据库进行分析, 患儿的疫苗接种情况对数据分析者不设盲 我们复阅了电子数据库, 并通过国际疾病分类第 9 修订版 (ICD-9) 诊断代码以剔除其他已知病因所引起的血小板减少症 ( 如新生儿血小板减少症 再生障碍性贫血 播散性血管内凝血 获得性溶血性贫血 慢性肝病或恶性肿瘤 ) 然后, 从中确认年龄 < 18 岁 6 wk 内 2 次血小板计数 < / ml 或 1 次血小板计数 < / ml 且 ICD-9 代码为 ~ wk 内血小板计数均较低的患儿 ( 参见附件中的特殊 ICD-9 代码 ) 病历资料摘录对于未被电子数据库剔除的潜在患儿, 我们复印了他们的病历资料, 在各参与研究中心去掉可以识别身份的信息, 再将其送至为首的研究点 疫苗接种情况对接受过培训的资料摘录者设盲 采用标准纸质工具收集以下信息 : 诊断日期 症状 血小板计数 缓解日期 是否使用过药物 后遗症 治疗 ITP 诊断前 6 wk 内就诊的疾病以及疾病诊断场所 通过病历复阅确认 ITP 患儿在通过病历复阅确认患儿时, ITP 患儿的定义为 6 周龄 ~ 18 岁 血小板计数 < / ml 红细胞和白细胞指数正常 有 ITP 的体征和症状如皮肤瘀点, 严重血肿或自发性出血 剔除标准 : 诊断前 6 wk 内患儿接受过可能降低血小板的药物治疗 ( 如抗癫药和磺胺类抗生素 ) 或者感染过野生型水痘病毒或 EB 病毒 ; 患儿无 ITP 体征或症状, 仅在进行全血细胞计数筛查时偶然发现血小板减少 ; 可能患有脓毒症或脑膜炎 ITP 缓解日期的定义为根据病历记录, 血小板计数首次 > / ml, 而且在随后的数月中未再下降 如果某名患儿的随访资料未显示血小板计数 > / ml, 病历中有其他 ITP 缓解的记录, 则认为该患儿为急性 ITP 本研究中, 我们定义慢性 ITP 为血小板减少持续 > 6 mo, 与研究时期文献所采用的定义 表 1 ITP 确诊患儿的特征 (197 例 ) 特 征 年龄组 6 wk ~ 11 mo 12 ~ 23 mo 24 ~ 59 mo 5 ~ 10 y 11 ~ 17 y 合计 ITP 总病例数 / n 男孩 / % 诊断时血小板计数, / µl, 均数 血液科会诊 / % a 诊断前 6 wk 内不属于剔除的急性疾病 / % 诊断前 6 wk 内不属于剔除的用药 b / % 就诊时不属于剔除的急性疾病 a / % 诊断类型 / % 急性 慢性 未知 对于急性患儿, 平均缓解天数 严重不良事件 / % a 剔除的急性疾病包括 EB 病毒 水痘 脓毒症 / 疑似脓毒症 菌血症 ; b 剔除的药物包括磺胺类药物 抗癫药物如丙戊酸和卡马西平, 未剔除的药物是指患儿接受过但已知不会引起血小板减少症的药物 294 O LEARY et al

4 a 表 2 儿童期和青少年常规接种疫苗后 1 ~ 42 d 发生特发性血小板减少性紫癜的风险 疫苗接触疫苗未接触疫苗疫苗接触疫苗未接触疫苗 IRR 95% CI P IRR 95% CI P ( 年龄组 ) 的患儿 / n 的患儿 / n ( 年龄组 ) 的患儿 / n 的患儿 / n 6 wk ~ 11 mo 2 ~ 6 y Hib TIV RV b 1 0 Hep A DTaP ~ 6 y IPV 0 7 MMR HBV 0 7 MMRV 0 5 PCV VAR ~ 23 mo DTaP TIV IPV ~ 19 mo 7 ~ 17 y MMR Hep A MMRV TIV DTaP ~ 17 y Hib VAR HBV 0 2 MMR 0 1 PCV HPV ~ 23 mo MCV VAR 0 8 Tdap Hep A a 对于除 MMR 和 MMRV 以外的疫苗, 表中列出的相对风险只是对于那些未与 MMR 或 MMRV 同时接种的疫苗 ;LAIV 未被列出, 这是 因为在任何年龄段都没有该疫苗接触患儿 ; b 对于那些没有接触的疫苗或非接触的疫苗, 未报告 IRR 或 CI [31, 一致 32] 在本研究的设计和实施过程中, 有一个专家组推荐慢性 ITP 的定义为持续 > 12 mo [33], 而我们并未采用这一定义, 这是因为在病历摘录时未采集到发病后 > 12 mo 的病历记录 由一名不知晓疫苗接种情况的儿科医师 (S.T.O.) 独立负责对所有的病历资料进行评估, 以确定疾病开始日期 疾病发病情况以及 ITP 缓解日期 严重不良事件 的定义为颅内出血 因出血需接受住院治疗 输悬浮红细胞 ( 血小板 ) 或死亡 分析方法我们使用自身对照患儿系列 (SCCS) 方法检查儿童期接种疫苗后发生 ITP 的风险 SCCS 方法是以患儿自身为对照, 利用接触疫苗和非接触疫苗 人 时来计算发生率比 (IRR) [34, 35] 本研究中接触 疫苗是指在 ITP 发病前某个时间段内进行过疫苗接 种 已证实 SCCS 方法是不同于传统人群和患儿对 照研究的另一种方法 [36] 对于每一名儿童, 随访时间限定于接种疫苗 前后的 365 d 我们将接触疫苗时段定义为疫苗接 种后 1 ~ 42 d 未接触疫苗时段的定义为疫苗接 种前或接种后 365 d 的随访期内, 疫苗接触期前及 之后的时间 我们比较了疫苗接种后 42 d 内 ( 接 触疫苗期 ) 与未接触疫苗期 ITP 的发生率 0 d ( 疫 苗接种当天 ) 被剔除, 这是因为在这个时间点出 现的任何患儿更有可能是源于巧合 由于 ITP 患儿 只有在当前疾病缓解后才能成为新发病的新患儿, 因此在 ITP 发病日期至缓解日期的过程中, 在计算 人 时不纳入被诊断为 ITP 的患儿 对于每一种疫 PEDIATRICS 中文版 2012 年 9 月第 7 卷第 5 期 295

5 苗, 只在该疫苗许可证准许的年龄段内, 才采用人 时进行计算 对于 MMR, 在计算时不纳入 12 月龄前接种的人 时 MMR 和麻疹 腮腺炎 风疹 水痘疫苗 (MMRV) 以外的其他疫苗只有在不与 MMR 和 MMRV 同时接种时, 才能计算 IRR 既往研究发 [3 ~ 现, MMR 与 ITP 高度相关 11], 而 MMRV 中的麻疹 腮腺炎和风疹组成成分与 MMR 中的是相同的 表 2 列出了各年龄组各疫苗的 IRR 除三价流感疫苗 (TIV) 减毒流感疫苗 (LAIV) 和甲肝 种或多种疫苗的儿童中, 我们共鉴认了 696 名潜在的 ITP 患儿 其中, 剔除 248 名已知会引起血小板减少的慢性疾病, 对剩余 448 名疑似患儿的病历进行复阅 在完成病历回顾后, 另有 251 名患儿因为如下原因而被剔除 : 诊断为其他血液或肿瘤疾病 (94 例 ), 急性剔除疾病如可疑的脓毒症或脑膜炎 (46 例 ), 病史记录无法确定 ITP 发病日期 (40 例 ), 使用已知可引起 ITP 的药物 (28 例 ), 实验室化验结果错误 (14 例 ), 意外发现的 ITP (12 例 ), 缺失全部病史记录 (10 例 ), 以及 ITP 复发 (7 例 ) 疫苗这 3 种疫苗的接种年龄段较宽以外, 选择年龄 组时基于的是大多数疫苗的接种时段 对于水痘疫苗 (VAR) 而言, 我们选择 12 ~ 23 月龄而非 12 ~ 19 月龄是为了与 MMR 分开进行检查, 这是因为绝大多数 12 ~ 19 月龄接种 VAR 的儿童同时也接种了 MMR 通过计算每一种疫苗接触时段与非接触时段内的发生率, 得到疫苗接触的 ITP 风险 对于 TIV 和 LAIV 而言, 疫苗接触日期与患儿日期均限定于 9 ~ 12 月份的流感疫苗接种季节 免疫性血小板减少性紫癜患儿表 1 列出了所有经病历确认的 ITP 患儿的特征 (197 例 ) 患儿几乎覆盖所有年龄组, 无性别差异 大多数患儿 (93%) 曾接受过血液科会诊, 半数患儿在诊断 ITP 前 6 wk 有急性疾病史 大多数年龄较小的 ITP 患儿为急性起病, 11 ~ 17 岁患儿中超过 1 / 3 为慢性起病 疫苗接种后 1 ~ 42 d 的风险期内共有 38 例患儿发生 ITP, 其中 31 例 (81%) 结 果 为急性, 6 例 (16%) 为慢性, 1 例 (3%) 不详 159 例未接种过疫苗的患儿中, 125 例 (79%) 为急 性, 31 例 (19%) 为慢性, 3 例 (2%) 不详 在 本研究期间, 共有 180 万名儿童接种了 万剂疫苗 利用电子数据库, 在 180 万名接种 1 计算 IRR 时, 纳入所有患儿 患儿无季节性分布 特征 (P = 0.94) [37] 病例数 6 3 风险窗口 Tdap VAR Hep A MMR 0 > >26 t / wk 图 1 发生率之比显著增加的疫苗引发的 ITP 患儿人数 起病时间以及与接种疫苗时间 (0 wk) 之间的关系 296 O LEARY et al

6 疫苗接种后发生免疫性血小板减少性紫癜的风险疫苗接种后的 ITP 风险和年龄组资料见表 2 出生后第 1 年常规接种的儿童期疫苗中, 没有一种与 ITP 风险增加有关 在 12 ~ 19 月龄常规接种的疫苗中, MMR 可显著增加 ITP 风险 (IRR 为 5.48, 95% 可信区间为 1.61 ~ 18.64) 该年龄段常规接种的其他疫苗 [VAR 白喉 百日咳 破伤风疫苗 (DTaP) 肺炎链球菌疫苗 (PCV) 灭活脊髓灰质炎疫苗 (IPV) b 型流感嗜血杆菌疫苗 (Hib) 和甲肝疫苗 ] 不会增加 ITP 风险 ( 在没有同时接种 MMR 或 MMRV 时进行计算 ) 每 剂 MMR 接种, 将发生 1.9 例 ITP 表 2 显示, 在 3 个年龄段, 接种甲肝疫苗 VAR 和破伤风 白喉 无细胞性百日咳疫苗 (Tdap) 后罹患 ITP 的风险显著增加 对于甲肝疫苗和 Tdap 而言, IRR 增加系基于 2 例接触疫苗的患儿 ; 而对于 VAR 而言, 只有 1 例患儿接触过疫苗 严重不良事件回顾性分析 197 名 ITP 患儿的病历资料, 其中 6 例发生严重不良事件 所有发生严重不良事件的患儿均有严重的出血而需要接受住院治疗和 ( 或 ) 输血, 但没有患儿发生远期并发症 无死亡患儿 在 6 例发生严重不良事件的患儿中, 只有 1 例为疫苗接触患儿 1 例 4 岁女孩在接种 DTaP MMR 和 IPV 4 wk 后出现 ITP 并伴有便血和血尿, 必须输注浓缩红细胞 患儿分布图 1 列出了疫苗接种后时段内的疫苗接触期和 IRR 显著升高的以 wk 为单位的患儿分布情况 讨论 我们对多中心研究中所有 180 万名儿童接种疫苗后罹患 ITP 的风险进行了研究 本研究中发生率比的估算系基于病历复习而确认的 ITP 患儿 除 MMR 以外, 我们没有发现小儿接种常用疫苗后罹患 ITP 的风险增加, 这一重要发现揭示儿童期 ITP 最常见的诊断年龄是 1 ~ 3 岁 另一个重要的新发现显示, 大年龄儿童发生 ITP 与接种甲肝疫苗 Tdap 以及水痘疫苗有关 另外, 我们提供的数据显示, 疫苗相关性 ITP 很少会发生严重并发症, 180 万名疫苗接种儿童中只有 1 名发生需要输血治疗的 ITP 本研究的负面结果很重要 在 12 ~ 19 月龄组 ( 以及 12 ~ 23 月龄接受甲肝疫苗和 VAR 疫苗接种的儿童 ) 中, 我们未发现接种 VAR 甲肝疫苗 DTaP IPV Hib 或 PCV 后, ITP 发生率有所增加, 而该年龄组儿童发生 ITP 较为常见 该年龄组 MMRV 的 IRR 升高并不令人感到奇怪, 这是因为 MMRV 中的麻疹 腮腺炎和风疹组分与 MMR 相同 MMRV 的 IRR 升高并未超过 MMR 毋 庸置疑 最近有文献 [38] 报道, MMRV 引起热性 惊厥发作的风险是 MMR 和 VAR 单独接种时惊厥发生风险的 2 倍 本研究有助于从正面和负面角度验证 MMR 与 ITP 的发生存在相关性的发现 尽管我们发现在较大年龄儿童中有接近统计学意义的 IRR 升高的几种疫苗, 如人乳头瘤病毒疫苗 (HPV) TIV 和脑膜炎球菌疫苗 (MCV), 但并不是恒定不变的, 这是因为可用于分析的 ITP 患儿人数太少了 与甲肝疫苗 Tdap 和 VAR 相关的发现应是由假设产生的, 而不是来自于这些疫苗与 ITP 相关的结论性证据 本研究采用的自身对照系列分析是分 [34 ~ 析疫苗接种后罕见不良反应的有效方法 36] 然而, 本研究中这类事件的发生次数非常少, 而且可能是由于我们对许多可能的关联给予了关注, 因此那些有意义的关联可能仅仅是出于巧合而已 在大年龄儿童和青少年中尤为如此 较之年龄 < 1 岁和 > 6 岁的儿童, ITP 在 1 ~ 3 岁年龄组中更为常见 [39] 因此, 在 1 ~ 3 岁组中, 无论是以接触疫苗或未接触疫苗为标准, 都存在大量的患儿 PEDIATRICS 中文版 2012 年 9 月第 7 卷第 5 期 297

7 影响着人 时的计算, 致使风险评估的可靠性要明显高于较大年龄的儿童 大年龄儿童中的 ITP 患儿对人 时的计算影响较小 关于生物学的合理性, 我们也不清楚为什么这些疫苗会在大年龄组儿童中引起 ITP, 在小年龄组中却并非如此 因此, 尽管认识到大年龄儿童在接种甲肝疫苗 VAR 和 Tdap 疫苗后发生 ITP 的风险增加是一个重要的事实, 但在解释这些结果时必须谨慎 除 MMR 以外, 有关 ITP 与疫苗相关性的研究并不常见, 并且过去大多数的疫苗接种后 ITP 的资料都来自于疫苗不良反应监控系统 尤其是我们的研究发现, 接种甲肝疫苗 Tdap 和 VAR 后, ITP 风险增加 之前有 3 篇研究报道了在接种全细胞 DTP 疫苗后出现 ITP [20, 40], 1 篇研究报道了在接种 DTP 疫苗后出现 ITP [40], 而无文献报道在接种甲肝疫苗 VAR 或 Tdap 疫苗后发生 ITP 然而, 从监控系统中获得的 ITP 患儿报告与发表的患儿报告结果正好相反 加拿大一项基于监控系统的研究报告指出, 28 例儿童在接种 DTP 或 DTaP 疫苗后发生 ITP, 77 例在接种 MMR 后发生 ITP, 只有 10 例在接种 VAR 后发生 ITP ( 并无关于接种甲肝疫苗后发生 ITP 的报告, 这是因为加拿大儿童不常规接种甲肝疫苗 ) [41] 在美国疫苗不良事件报告系统 (VAERS) 的一篇最新报道中, 尽管报告了 478 例儿童在单独接种 MMR 或联合接种其他疫苗后发生了 ITP, 但仍有 47 例在接种 VAR 后发生 ITP, 32 例在接种甲肝疫苗后发生了 ITP, 只有 8 例在接种 Tdap 后发生了 ITP [42] 必须认识到监控系统存在的报告偏倚, 即提供报告者会夸大 MMR 接种后发生 ITP 的情况, 因为这两者之间的关联是大家所熟知的 我们有必要对本研究所报告的疫苗相关性 ITP 患儿的特点进行分析 我们的患儿大多为急性和轻度患儿 此外, 接种疫苗后发生 ITP 的患儿未出现严重而持续的并发症 我们的发现与之前关于 疫苗相关 ITP 的研究结果一致 接种疫苗后发生的 ITP 可能与其他原因引起的 ITP 有着相似的临床过 程 有关 ITP 的遗传学研究正在进行之中, 但这 可能与其他免疫相关性疾病一样具有遗传倾向, 如 胰岛素依赖性糖尿病 [43] 本研究具有几项优势和局限性 本研究是第 一个采用系统方法对接种除 MMR 以外的疫苗后发 生 ITP 的风险进行分析的研究 此外, 本研究是 在一个对医疗护理组织进行管理的大型网络工程中 开展的研究, 纳入的样本量较大, 且所有患儿都 经由回顾性病历复习予以确认 然而, 尽管我们 的样本量较大, 但 ITP 仍属于一种罕见的疾病, 因此确诊的 ITP 患儿人数相对很少 此外, 我们 难以区分在与 MMR 常规联合接种后发生 ITP 的风 险 众所周知, 后者与 ITP 有关 如讨论中所言, 本研究还受限于目前有限的可用于研究罕见不良反 应的方法学 疫苗安全是国家免疫接种政策的优先大事, 针对疫苗不良事件的研究对于我们国家免疫接种计 划的成功实施具有重要意义 本研究中, 我们应 用了目前的最佳科学方法来帮助定义所有儿童接种 疫苗后出现的罕见且通常是良性的 ITP 风险 我们 发现, 儿童期接种的大多数疫苗都不会增加 ITP 的 发生风险, 但不曾预料的是我们发现大年龄儿童接 种甲肝疫苗 VAR 和 Tdap 也可能增加 ITP 风险 对此需要开展其他研究以更好地探讨这些可能的关 联 ( 祁媛媛译高怡瑾校 ) 参考文献 1 Fisher OD, et al. Arch Dis Child 1952;27(132): Oski FA, et al. N Engl J Med 1966;275(7): Autret E, et al. Therapie 1996;51(6): Beeler J, et al. Pediatr Infect Dis J 1996;15(1): O LEARY et al

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