10 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No.1 果, 在 40~80 岁 年 龄 段, 收 缩 压 随 年 龄 增 加 而 增 加 的 幅 度 在 女 性 大 于 男 性 虽 然 60 岁

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1 附 件 9 指 南 2010 年 台 湾 心 脏 病 学 会 高 血 压 管 理 指 南 Chern EnChiang,Tzung Dau Wang,Yi HengLi,Tsung HsienLin, Kuo LiongChien,Hung IYeh,Kou GiShyu,Wei ChuenTsai, Ting HsingChao,Juey JenHwang,Fu TienChiang,Jyh HongChen. 犑 狅 狌 狉 狀 犪 犾 狅 犳 狋 犺 犲 犉 狅 狉 犿 狅 狊 犪 狀 犕 犲 犱 犻 犮 犪 犾 犃 狊 狅 犮 犻 犪 狋 犻 狅 狀,2010,109(10): 高 血 压 是 心 血 管 疾 病 和 心 血 管 死 亡 的 重 要 危 险 因 素 从 2003 年 美 国 高 血 压 预 防 检 测 评 价 和 治 疗 全 国 联 合 委 员 会 第 7 次 报 告 (theseventhreportofthe jointnationalcommiteeonprevention,detection,e valuation,and treatment of high blood pressure, JNC7) 和 2007 年 欧 洲 高 血 压 协 会 / 欧 洲 心 脏 病 学 会 高 血 压 防 治 指 南 发 布 以 来, 又 有 许 多 新 的 高 血 压 流 行 病 学 研 究 和 随 机 对 照 试 验 结 果 公 布 台 湾 心 脏 病 学 会 高 血 压 专 业 委 员 会 认 为 应 当 更 新 高 血 压 指 南 了 该 指 南 用 于 指 导 高 血 压 的 防 治, 同 时 高 血 压 专 业 委 员 会 继 续 承 认 经 治 医 生 的 判 断 是 最 终 方 案 的 决 定 因 素 1 分 层 现 有 的 对 观 察 性 研 究 进 行 的 最 大 荟 萃 分 析 表 明, 心 血 管 疾 病 发 病 率 和 死 亡 率 与 收 缩 压 和 舒 张 压 持 续 相 关 从 115/75mm Hg 开 始, 收 缩 压 每 增 加 20mm Hg, 舒 张 压 每 增 加 10mm Hg, 脑 卒 中 死 亡 率 增 至 两 倍, 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 ( 冠 心 病 ) 和 其 他 血 管 原 因 引 起 的 死 亡 也 成 倍 增 加 然 而, 为 了 指 导 治 疗, 需 要 对 高 血 压 进 行 分 层 高 血 压 的 定 义 和 分 层 的 制 定 主 要 基 于 诊 室 血 压, 见 表 1 对 于 Framingham 危 险 评 分 属 于 高 危 (10 年 危 险 20%) 的 患 者, 如 伴 有 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 病 脑 卒 中 确 诊 冠 心 病 和 冠 心 病 等 危 症 ( 颈 动 脉 疾 病 外 周 动 脉 疾 病 和 腹 主 动 脉 瘤 ) 的 患 者, 推 荐 目 标 血 压 为 <130/80mm Hg 表 1 基 于 诊 室 血 压 的 高 血 压 定 义 和 分 层 分 级 收 缩 压 (mm Hg) 舒 张 压 (mm Hg) 血 压 正 常 <120 和 <80 高 血 压 前 期 120~139 或 80~89 1 级 高 血 压 140~159 或 90~99 2 级 高 血 压 160 或 级 高 血 压 180 或 110 注 : 冠 心 病 冠 心 病 等 危 症 ( 颈 动 脉 疾 病 外 周 动 脉 疾 病 腹 主 动 脉 瘤 ) 脑 卒 中 糖 尿 病 和 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 高 血 压 诊 断 标 准 为 收 缩 压 130mm Hg 或 舒 张 压 80mm Hg 2 流 行 病 学 高 血 压 是 动 脉 粥 样 硬 化 相 关 疾 病 发 病 和 死 亡 的 重 要 危 险 因 素 之 一 根 据 前 瞻 性 协 作 研 究 (prospective studycolaboration),2001 年 高 血 压 造 成 的 死 亡 负 担 最 大, 共 导 致 全 球 七 百 多 万 人 死 亡, 高 于 其 他 已 知 的 危 险 因 素 全 球 大 约 有 54% 的 脑 卒 中 和 47% 的 缺 血 性 心 脏 病 是 由 血 压 升 高 引 起 的 总 体 上 讲, 大 约 80% 的 负 担 发 生 在 低 收 入 国 家 高 血 压 终 身 患 病 风 险 大 约 为 90% 高 血 压 患 病 率 在 不 断 上 升 2000 年 高 血 压 患 者 为 9.72 亿 (26.4%), 预 计 到 2025 年, 这 个 数 字 将 达 到 15.6 亿 (29.2%),25 年 内 增 加 60% 高 血 压 患 病 率 的 快 速 增 加 在 亚 洲 国 家 更 为 严 重 预 计 亚 洲 男 性 高 血 压 患 病 率 增 加 65.4%, 而 其 他 地 区 的 男 性 为 51.2% 女 性 情 况 更 严 重 : 亚 洲 女 性 高 血 压 患 病 率 增 加 81.6%, 其 他 地 区 女 性 为 54.4% 台 湾 最 近 一 次 调 查 表 明, 以 收 缩 压 >140mm Hg 和 ( 或 ) 舒 张 压 >90 mm Hg 为 诊 断 标 准, 高 血 压 患 病 率 男 性 为 25%, 女 性 为 18% 在 60 岁 人 群 中, 高 血 压 患 病 率 增 加 到 了 47% 台 湾 一 项 对 社 区 人 群 进 行 的 10 年 随 访 队 列 研 究 表 明, 高 血 压 前 期 肥 胖 和 代 谢 综 合 征 患 者 中, 高 血 压 发 生 率 明 显 增 加 而 且 基 线 血 压 分 级 对 于 预 测 心 血 管 风 险 很 有 价 值 与 基 线 血 压 正 常 者 相 比, 高 血 压 前 期 和 高 血 压 患 者 发 生 心 血 管 事 件 的 危 险 比 从 1.73 增 加 到 4.52 亚 洲 人 中 高 血 压 对 心 血 管 事 件 的 影 响 较 白 人 中 大 同 样 是 收 缩 压 升 高 15 mm Hg, 亚 洲 人 的 冠 心 病 和 脑 卒 中 的 风 险 要 高 于 白 人 中 国 和 日 本 男 性 高 血 压 患 者 发 生 致 死 性 心 血 管 事 件 的 危 险 高 于 澳 大 利 亚 或 新 西 兰 男 性 对 6105 例 发 生 过 脑 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (transientischemicatack,tia) 的 患 者 进 行 的 研 究 发 现, 对 于 亚 洲 人, 降 压 治 疗 能 减 少 38% 的 脑 卒 中 复 发, 而 在 白 人 中 降 低 同 样 血 压 只 能 减 少 20% 的 脑 卒 中 复 发 最 近 对 10 个 发 达 国 家 进 行 的 调 查 表 明,60 岁 之 前 男 性 高 血 压 患 病 率 高 于 女 性 60 岁 之 后 是 女 性 高 于 男 性 台 湾 地 区 流 行 病 学 研 究 也 得 到 了 同 样 的 结

2 10 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No.1 果, 在 40~80 岁 年 龄 段, 收 缩 压 随 年 龄 增 加 而 增 加 的 幅 度 在 女 性 大 于 男 性 虽 然 60 岁 之 前 男 性 的 平 均 收 缩 压 高 于 女 性, 但 在 60 岁 之 后, 男 性 的 平 均 收 缩 压 反 而 低 于 女 性 高 血 压 控 制 率 ( 非 高 危 人 群 诊 室 血 压 <140/ 90mm Hg, 高 危 人 群 诊 室 血 压 <130/80 mm Hg) 普 遍 都 低 没 有 一 个 国 家 的 高 血 压 控 制 率 >40% 台 湾 地 区 2002 年 调 查 中 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 均 高 于 1993 年, 这 可 能 得 益 于 1995 年 开 始 台 湾 地 区 全 民 健 康 保 险 制 度 的 实 施 高 血 压 控 制 率 男 性 从 2.4% 升 高 到 21%, 女 性 从 5% 升 高 到 29% 实 际 上, 台 湾 地 区 高 血 压 控 制 率 要 高 于 韩 国 (10.7%) 日 本 (12%) 和 中 国 大 陆 地 区 (5%) 台 湾 的 高 血 压 控 制 率 也 存 在 地 区 差 异, 北 部 地 区 女 性 高 血 压 控 制 率 就 达 到 50%, 但 东 部 地 区 男 性 高 血 压 控 制 率 还 不 足 10%, 反 映 了 医 疗 资 源 的 差 异 3 病 因 高 血 压 是 遗 传 因 素 与 环 境 因 素 相 互 作 用 的 结 果 目 前, 高 血 压 根 据 病 因 学 可 分 为 两 种 : 原 发 性 高 血 压 和 继 发 性 高 血 压 3.1 原 发 性 高 血 压 对 于 血 压 升 高 患 者, 诊 断 原 发 性 高 血 压 前 需 要 排 除 继 发 性 高 血 压 原 发 性 高 血 压 占 所 有 高 血 压 的 95% 左 右 随 着 人 类 基 因 学 研 究 的 进 展, 人 们 已 经 发 现 了 几 个 参 与 血 压 调 控 的 基 因 这 些 基 因 与 血 压 及 高 血 压 之 间 的 关 系 有 助 于 我 们 了 解 血 压 调 控 的 可 能 机 制 及 探 索 预 防 心 血 管 疾 病 的 新 靶 标 然 而, 对 大 部 分 高 血 压 患 者 进 行 基 因 分 析 目 前 还 不 实 际 相 比 较 而 言, 寻 找 相 关 的 环 境 因 素 将 更 有 利 于 血 压 控 制 这 些 因 素 包 括 肥 胖 胰 岛 素 抵 抗 过 量 饮 酒 高 盐 饮 食 ( 对 于 盐 敏 感 患 者 ) 年 龄 增 加 久 坐 的 生 活 方 式 应 激 状 态 低 钾 饮 食 和 低 钙 饮 食 这 些 因 素 常 聚 集 存 在, 且 能 产 生 累 加 效 应, 如 肥 胖 胰 岛 素 抵 抗 和 久 坐 生 活 方 式 3.2 继 发 性 高 血 压 如 果 病 因 能 被 根 除, 继 发 性 高 血 压 是 可 以 治 愈 的 疾 病 引 起 继 发 性 高 血 压 的 最 常 见 原 因 是 肾 实 质 疾 病, 包 括 各 种 原 因 引 起 的 急 慢 性 肾 小 球 肾 炎 常 染 色 体 显 性 多 囊 肾 糖 尿 病 肾 病 及 尿 路 梗 阻 引 起 的 肾 积 水 肾 血 管 疾 病 也 是 引 起 继 发 性 高 血 压 的 常 见 肾 脏 原 因, 主 要 是 由 于 肾 动 脉 狭 窄, 在 老 年 患 者 中 常 由 动 脉 粥 样 硬 化 引 起 除 了 肾 脏 外, 继 发 性 高 血 压 的 其 他 常 见 原 因 都 与 内 分 泌 有 关, 可 能 是 涉 及 腺 体 的 活 性 增 高, 也 可 能 是 活 性 降 低 表 2 总 结 了 常 见 的 继 发 性 高 血 压 的 病 因 4 诊 室 血 压 动 态 血 压 家 庭 血 压 和 其 他 血 压 参 数 血 压 可 以 在 诊 室 由 医 生 或 护 士 进 行 测 量 ( 诊 室 血 压 ), 也 可 以 用 24h 动 态 血 压 监 测 仪 进 行 监 测 ( 动 态 血 压 监 测,ambulatory blood pressure monitoring, ABPM), 还 可 以 由 患 者 自 己 或 家 属 在 家 里 进 行 测 量 ( 家 庭 血 压 监 测,homeblood pressure monitoring, HBPM) 虽 然 常 用 诊 室 血 压 进 行 血 压 分 级, 但 越 来 越 多 的 证 据 表 明 诊 室 血 压 并 不 能 反 映 高 血 压 患 者 的 真 实 心 血 管 风 险 在 高 血 压 防 治 方 面,ABPM 和 HBPM 变 得 越 来 越 重 要 它 们 都 是 用 自 动 化 的 经 过 验 证 的 显 示 装 置 进 行 测 量, 测 到 的 血 压 值 不 受 操 作 者 的 影 响 它 们 还 能 避 免 诊 室 血 压 测 量 中 常 会 遇 到 的 警 觉 反 应 (alarmreaction) 和 白 大 衣 效 应, 从 而 提 供 更 稳 定 和 可 重 复 的 血 压 测 量 结 果 一 种 新 的 HBPM 电 子 仪 器, 可 以 同 时 诊 断 心 房 颤 动, 有 极 高 的 诊 断 准 确 性 ABPM 和 HBPM 能 提 供 比 诊 室 血 压 更 多 的 信 息, 因 此 可 以 更 精 确 地 评 估 未 来 发 生 心 血 管 事 件 的 风 险 与 急 性 应 激 有 关 的 继 发 性 高 血 压 主 动 脉 疾 病 表 2 继 发 性 高 血 压 的 病 因 心 输 出 量 增 加 引 起 的 单 纯 收 缩 期 高 血 压 神 经 系 统 原 因 主 动 脉 缩 窄 吉 兰 - 巴 雷 综 合 征 主 动 脉 硬 化 特 发 性 原 发 性 或 家 族 性 自 主 神 经 失 调 药 物 和 外 源 性 激 素 颅 内 压 增 加 内 分 泌 疾 病 四 肢 瘫 痪 肢 端 肥 大 症 肾 上 腺 皮 质 表 观 盐 皮 质 激 素 过 多 综 合 征 库 欣 综 合 征 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 妊 娠 高 血 压 肾 脏 血 容 量 增 加 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 原 发 性 钠 潴 留 (Liddle 综 合 征 ) 肾 上 腺 髓 质 肾 实 质 疾 病 类 癌 综 合 征 产 生 肾 素 的 肿 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 肾 血 管 疾 病 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 甲 状 腺 功 能 亢 进 甲 状 腺 功 能 低 下 4.1 诊 室 血 压 血 压 测 量 是 最 重 要 的 临 床 程 序 血 压 测 量 方 法 应 该 参 照 Pickering 等 介 绍 的 指 南 方 法, 这 儿 就 不 赘 述 了 简 单 地 说, 高 血 压 的 诊 断 需 要 在 一 段 时 间 内 的 不 同 时 间 点 多 次 测 量 血 压 测 量 血 压 前, 患 者 应 该 在 安 静 的 房 间 内 休 息 至 少 5 min, 背 靠 座 椅, 双 足 着 地, 而 且 要 排 空 膀 胱 每 次 诊 断 应 至 少 测 量 2 遍 血 压, 间 隔 至 少 1 min 可 以 采 用 水 银 柱 血 压 计 或 无 创 电 子 血 压 计 进 行 测 量 由 于 使 用 简 便 及 水 银 在 医 疗 上 的 逐 步 禁 用, 电 子 血 压 计 正 变 得 越 来 越 重 要 使 用 水 银 柱 血 压 计 测 量 血 压 时, 分 别 采 用 Korotkof 第 1 音 和 第 5 音 确 定 收 缩 压 和 舒 张 压 首 诊 时 应 该 同 时 测 定 双 臂 血 压, 以 读 数 较 高 的 一 侧 为 准 随 访 时, 只 需 要

3 11 测 量 读 数 较 高 一 侧 上 臂 的 血 压 虽 然 Framingham 心 脏 研 究 数 据 表 明 在 50 岁 之 前 舒 张 压 是 比 收 缩 压 更 强 的 冠 状 动 脉 事 件 预 测 指 标, 但 通 常 认 为 在 老 年 ( 65 岁 ) 患 者, 收 缩 压 是 更 重 要 的 总 体 心 血 管 危 险 预 测 指 标 日 本 一 项 对 3779 例 患 者 进 行 的 19 年 随 访 研 究 发 现, 收 缩 压 升 高 是 心 血 管 死 亡 的 独 立 危 险 因 素, 而 舒 张 压 不 是 75% 的 高 血 压 患 者 年 龄 >50 岁, 因 此 高 血 压 的 主 要 负 担 是 收 缩 压 的 增 加 一 项 包 含 例 患 者 的 荟 萃 分 析 表 明, 抗 高 血 压 药 物 对 预 后 的 改 善 主 要 源 于 收 缩 压 的 降 低, 充 分 证 实 了 控 制 收 缩 压 的 重 要 性 不 过 收 缩 压 更 难 控 制, 特 别 是 对 糖 尿 病 患 者 4.2 ABPM 由 于 价 格 较 高,ABPM 开 始 仅 用 于 专 业 高 血 压 中 心, 但 近 几 年 已 逐 渐 推 广 开 来 ABPM 可 以 提 供 24h 平 均 血 压 和 其 他 特 定 时 间 段 的 平 均 血 压 信 息, 如 白 天 血 压 和 夜 间 血 压 与 诊 室 血 压 相 比,ABPM 与 终 末 靶 器 官 损 害 的 关 系 更 紧 密, 与 心 血 管 事 件 的 相 关 性 也 更 强 除 此 之 外, 最 近 研 究 表 明 夜 间 血 压 在 预 测 靶 器 官 损 害 和 心 血 管 事 件 方 面 要 优 于 白 天 血 压 ABPM 诊 断 高 血 压 的 阈 值 要 比 诊 室 血 压 低, 见 表 3 最 近 一 项 研 究 表 明 理 想 的 24h 平 均 血 压 应 <115/75mm Hg, 白 天 血 压 <120/80 mm Hg, 夜 间 血 压 <100/65mm Hg 这 些 值 低 于 目 前 高 血 压 指 南 中 定 的 高 血 压 诊 断 阈 值, 但 有 趣 的 是 流 行 病 学 观 察 也 表 明 从 115/75mm Hg 开 始, 血 压 与 心 血 管 疾 病 风 险 持 续 相 关 需 要 说 明 的 是 ABPM 不 应 被 看 作 是 传 统 血 压 测 量 方 法 的 替 代 指 标 虽 然 ABPM 装 置 的 价 格 近 年 来 已 明 显 下 降, 但 整 个 系 统 和 维 护 费 用 还 是 相 对 较 高 的, 肯 定 要 高 于 HBPM 台 湾 地 区 ABPM 的 费 用 没 有 被 纳 入 全 民 健 康 医 疗 保 险 项 目 因 此,ABPM 仅 被 用 于 科 学 研 究 和 以 下 情 况 : 尽 管 采 取 了 适 当 的 降 压 治 疗 但 血 压 仍 没 有 控 制 达 标 时, 发 生 低 血 压 表 现 或 诊 室 血 压 波 动 较 大 时 从 经 济 学 角 度 来 讲,HBPM 可 以 作 为 ABPM 的 替 代 方 法 表 3 动 态 血 压 监 测 及 家 庭 血 压 监 测 诊 断 高 血 压 的 标 准 (mm Hg) 类 别 收 缩 压 舒 张 压 动 态 血 压 130 或 80 白 天 血 压 135 或 85 夜 间 血 压 120 或 70 家 庭 血 压 135 或 HBPM HBPM 是 一 种 重 要 的 预 测 心 血 管 风 险 的 方 法, 目 前 已 成 为 传 统 血 压 测 量 方 法 的 重 要 补 充 越 来 越 多 的 证 据 表 明 家 庭 自 测 血 压 要 低 于 诊 室 血 压, 与 ABPM 记 录 的 平 均 血 压 更 接 近, 而 后 者 是 心 血 管 风 险 的 最 好 预 测 指 标 HBPM 可 以 得 到 更 多 的 数 据 HBPM 可 重 复 性 更 好, 而 且 可 以 减 少 白 大 衣 效 应 也 有 研 究 表 明 HBPM 与 靶 器 官 损 害 的 关 系 更 为 密 切 在 5 个 比 较 HBPM 与 诊 室 血 压 对 心 血 管 事 件 风 险 预 测 价 值 的 研 究 中, 有 4 个 研 究 支 持 HBPM 更 有 价 值 与 水 银 柱 血 压 计 不 同,HBPM 通 过 认 证 的 自 动 装 置 进 行 测 量 最 新 的 通 过 认 证 的 仪 器 信 息 可 以 在 DablEducational 网 站 和 英 国 高 血 压 学 会 (BritishHy pertensionsociety) 网 站 上 查 到 将 袖 带 放 在 上 臂 测 量 肱 动 脉 血 压 的 仪 器 更 可 靠, 而 且 以 前 的 高 血 压 流 行 病 学 研 究 也 都 是 以 肱 动 脉 血 压 作 为 标 准 的 常 规 检 查 中 不 推 荐 使 用 手 腕 式 电 子 血 压 计 建 议 每 天 至 少 测 量 两 次 血 压 : 早 上 1 次, 晚 上 1 次 ; 测 压 前 休 息 5 min; 每 次 测 量 两 遍, 间 隔 1min 早 晨 血 压 应 该 在 清 醒 后 1h, 排 尿 后 及 早 餐 和 服 药 前 测 量 晚 上 血 压 应 该 在 睡 前 测 量 有 些 患 者 倾 向 于 选 择 较 低 的 血 压 读 数 向 医 生 报 告, 对 于 这 些 患 者, 建 议 采 用 有 记 忆 功 能 的 HBPM 仪 HBPM 记 录 的 血 压 读 数 的 数 量 可 能 比 监 测 时 间 更 重 要 在 几 天 内 记 录 12~25 个 读 数 还 是 可 行 的 在 每 次 就 诊 前, 应 每 天 记 录 两 次 早 晨 血 压 及 两 次 晚 上 血 压, 连 续 记 录 7d 这 样, 除 了 第 一 天 记 录 的 血 压 外, 共 有 24 个 血 压 读 数 (12 个 早 晨 血 压 和 12 个 晚 上 血 压 读 数 ) 供 医 生 参 考 医 生 会 根 据 这 些 血 压 读 数 调 整 用 药 时 间 家 庭 血 压 的 阈 值 (<135/85 mm Hg, 高 危 患 者 <130/80 mm Hg) 低 于 诊 室 血 压, 见 表 3 与 ABPM 相 比,HBPM 更 便 宜, 更 简 便 易 行, 而 且 当 临 床 怀 疑 白 大 衣 高 血 压 或 隐 性 高 血 压 而 ABPM 又 不 可 行 时,HBPM 可 以 提 供 更 多 的 信 息 HBPM 还 有 许 多 ABPM 没 有 的 特 点 HBPM 能 定 期 重 复 测 量 HBPM 还 能 鼓 励 患 者 积 极 参 与, 从 而 改 善 患 者 依 从 性, 提 高 血 压 控 制 水 平 在 临 床 实 践 中,HBPM 已 逐 渐 取 代 了 ABPM HBPM 非 常 适 用 于 以 下 情 况 : 未 治 疗 高 血 压 患 者 的 首 次 评 估 ; 诊 室 血 压 与 诊 断 阈 值 非 常 接 近 时 ; 诊 室 血 压 与 诊 所 外 血 压 差 别 较 大 时 ; 虽 然 诊 室 血 压 正 常, 但 存 在 靶 器 官 损 害 时 因 此, 当 患 者 需 要 进 行 诊 所 外 血 压 测 量 时, 应 该 优 先 选 择 HBPM 5 白 大 衣 高 血 压 白 大 衣 高 血 压 也 叫 门 诊 高 血 压 白 大 衣 高 血 压 的 诊 断 : 至 少 3 次 偶 测 诊 室 血 压 140/90mm Hg;ABPM 记 录 的 24h 平 均 血 压 和 白 天 血 压 低 于 高 血 压 诊 断 标 准 ; 或 HBPM 记 录 的 平 均 家 庭 血 压 <135/85 mm Hg 据 估 计, 白 大 衣 高 血 压 占 一 般 人 群 的 15% 白 大 衣 高 血 压 的 长 期 预 后 还 有 争 论 不 过, 有 报 道 称 白 大 衣 高

4 12 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No.1 血 压 患 者 比 正 常 血 压 者 的 心 血 管 风 险 更 高, 表 明 对 白 大 衣 高 血 压 人 群 进 行 生 活 方 式 调 整 及 密 切 随 访 是 非 常 必 要 的 有 靶 器 官 损 害 证 据 时, 应 该 考 虑 给 予 药 物 治 疗 6 隐 性 高 血 压 隐 性 高 血 压 是 指 诊 室 血 压 正 常 (<140/90mm Hg) 而 动 态 血 压 或 家 庭 血 压 升 高 据 估 计, 在 7 或 8 个 诊 室 血 压 正 常 者 中, 就 有 1 个 是 隐 性 高 血 压 患 者 隐 性 高 血 压 可 以 引 起 靶 器 官 损 害, 增 加 心 血 管 风 险, 其 程 度 与 持 续 性 高 血 压 无 异 ABPM 和 HBPM 对 隐 性 高 血 压 的 诊 断 和 治 疗 非 常 重 要 7 中 心 动 脉 压 中 心 动 脉 压 可 以 通 过 肱 动 脉 袖 带 血 压 与 脉 搏 波 进 行 估 计 对 1272 名 台 湾 患 者 的 10 年 随 访 研 究 表 明, 在 预 测 心 血 管 死 亡 方 面, 中 心 动 脉 收 缩 压 比 其 他 血 压 参 数 更 有 价 值 最 近 一 项 包 含 17 个 评 估 主 动 脉 脉 搏 波 传 导 速 度 并 对 例 患 者 进 行 平 均 7.7 年 随 访 的 纵 向 研 究 的 荟 萃 分 析 发 现, 调 整 年 龄 性 别 和 其 他 危 险 因 素 后, 主 动 脉 脉 搏 波 传 导 速 度 增 加 1m/s, 全 因 死 亡 风 险 增 加 15% 在 预 防 心 血 管 事 件 方 面, 针 对 降 低 中 心 动 脉 压 的 治 疗 是 否 比 传 统 治 疗 更 有 效, 还 有 待 进 一 步 证 实 8 体 格 检 查 体 格 检 查 对 于 高 血 压 患 者 的 评 估 非 常 重 要 对 高 血 压 患 者 进 行 体 格 检 查 的 目 的 是 证 实 高 血 压 及 判 断 其 严 重 程 度, 发 现 继 发 性 高 血 压 靶 器 官 损 害 的 指 征 和 内 脏 肥 胖 的 证 据 首 先, 要 选 择 合 适 的 方 法 仔 细 测 量 双 臂 血 压, 并 与 双 下 肢 血 压 进 行 比 较 然 后, 要 计 算 体 质 量 指 数 (body massindex,bmi); 检 查 库 欣 样 外 观 (Cushingoidappearance), 包 括 满 月 脸 水 牛 背 向 心 性 肥 胖 和 紫 纹 ; 检 查 眼 底, 评 估 高 血 压 视 网 膜 病 变 ; 触 诊 甲 状 腺, 以 排 除 甲 状 腺 功 能 亢 进 ; 听 诊 主 动 脉 及 腹 部 下 肢 血 管 杂 音, 以 发 现 外 周 动 脉 疾 病 和 肾 血 管 疾 病, 在 背 部 听 诊 主 动 脉 缩 窄 引 起 的 响 亮 杂 音 ; 全 面 检 查 心 脏 和 肺 脏, 以 发 现 左 心 室 肥 厚 和 充 血 性 心 力 衰 竭 ; 检 查 腹 部, 看 有 无 肾 脏 扩 大 包 块 及 主 动 脉 异 常 搏 动 ; 触 诊 下 肢, 看 有 无 水 肿 及 异 常 搏 动 及 进 行 全 面 的 神 经 系 统 检 查 每 位 患 者 在 初 诊 时 都 应 进 行 上 述 检 查 9 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 的 目 的 是 提 供 额 外 危 险 因 素 继 发 性 高 血 压 和 靶 器 官 损 害 的 证 据, 见 表 4 对 于 年 纪 越 轻, 血 压 越 高 及 靶 器 官 损 害 越 严 重 的 患 者, 诊 断 工 作 要 做 得 越 详 细 开 始 治 疗 之 前 推 荐 进 行 的 常 规 实 验 室 检 查 项 目 包 括 胸 部 X 线 ; 心 电 图 ; 蛋 白 试 纸 法 进 行 尿 蛋 白 分 析 ; 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 比 容 测 定 ; 血 清 钠 钾 钙 肌 酐 [ 也 可 以 通 过 Cockroft Gault 公 式 计 算 估 算 肌 酐 清 除 率 或 用 简 化 MDRD( 肾 脏 病 饮 食 调 整 ) 方 程 计 算 的 肾 小 球 滤 过 率 估 算 肌 酐 清 除 率, 简 化 MDRD 方 程 : 血 清 肌 酐 (mg/dl) 年 龄 ( 女 性 )] 尿 酸 测 定 ;9~12h 空 腹 血 糖 测 定 及 总 胆 固 醇 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (highdensitylipoproteincholesterol, HDL C) 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (low densitylipopro teincholesterol,ldl C) 和 三 酰 甘 油 测 定, 见 表 4 推 荐 的 检 查 项 目 见 表 4 强 烈 推 荐 检 查 尿 白 蛋 白 排 除 率 或 尿 白 蛋 白 / 肌 酐, 因 为 台 湾 是 世 界 上 终 末 期 肾 病 患 病 率 最 高 的 地 区 之 一 空 腹 血 糖 100 mg/dl (5.6mmol/L) 时, 建 议 进 行 糖 耐 量 检 查 有 研 究 报 道 高 敏 C 反 应 蛋 白 (high sensitivitycreactiveprotein, hscrp) 可 以 预 测 心 血 管 事 件 的 发 生, 特 别 是 对 代 谢 综 合 征 患 者 最 近 一 项 研 究 通 过 hscrp 对 表 面 上 正 常 的 健 康 人 群 进 行 危 险 分 层 发 现, 他 汀 类 药 物 治 疗 能 减 少 hscrp 升 高 人 群 主 要 心 血 管 事 件 的 发 生 对 于 常 规 检 查 没 有 发 现 靶 器 官 损 害 证 据 的 高 血 压 患 者, 心 脏 和 动 脉 壁 超 声 检 查 能 更 有 效 地 评 估 总 体 心 血 管 危 险 初 步 检 查 表 4 1. 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 比 容 实 验 室 检 查 检 查 项 目 2. 血 清 肌 酐,Cockroft Gault 公 式 计 算 的 肌 酐 清 除 率 或 简 化 MDRD 方 程 计 算 的 肾 小 球 滤 过 率 3. 血 清 钠 钾 和 钙 4. 空 腹 血 糖 5. 总 胆 固 醇 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 和 三 酰 甘 油 6. 血 清 尿 酸 7. 尿 液 分 析 ( 通 过 试 纸 法 和 显 微 镜 检 测 微 量 白 蛋 白 尿 ) 8. 心 电 图 9. 胸 部 X 线 推 荐 检 查 1. 糖 耐 量 测 试 [ 空 腹 血 糖 100mg/dL(5.6mmol/L) 时 进 行 ] 2. 高 敏 C 反 应 蛋 白 ( 对 代 谢 综 合 征 患 者 ) 3. 定 量 微 量 白 蛋 白 尿 / 蛋 白 尿 ( 试 纸 法 检 测 阳 性 时 进 行 ) 4. 眼 底 镜 检 查 5. 超 声 心 动 图 6. 颈 动 脉 超 声 7. 肾 脏 超 声 8. 家 庭 血 压 监 测 和 24h 动 态 血 压 监 测 9. 踝 臂 指 数 检 查 10. 脉 搏 波 传 导 速 度 检 查 进 一 步 评 估 ( 专 业 范 畴 ) 1. 有 并 发 症 的 高 血 压 : 进 一 步 寻 找 脑 心 脏 肾 脏 和 血 管 损 害 2. 当 病 史 体 格 检 查 和 常 规 检 查 提 示 继 发 性 高 血 压 时, 进 行 以 下 检 查 : 血 浆 或 尿 液 中 肾 素 醛 固 酮 皮 质 类 固 醇 及 儿 茶 酚 胺 水 平 ; 血 管 造 影 ; 肾 脏 和 肾 上 腺 超 声 ;CT; 磁 共 振 成 像

5 13 10 继 发 性 高 血 压 的 筛 查 引 起 继 发 性 高 血 压 的 原 因 见 表 2 通 过 临 床 病 史 体 格 检 查 和 实 验 室 检 查 可 以 对 继 发 性 高 血 压 进 行 简 单 筛 查 前 文 已 经 提 到 了 全 面 的 体 格 检 查 以 下 线 索 提 示 有 继 发 性 高 血 压 可 能 : 发 病 年 龄 较 一 般 人 更 年 轻 或 更 老 ; 严 重 的 血 压 升 高 ; 突 然 发 病 或 高 血 压 恶 化, 靶 器 官 损 害, 及 血 压 对 药 物 治 疗 的 反 应 差 对 这 些 患 者, 应 该 启 动 特 异 性 诊 断 程 序 肾 实 质 性 高 血 压 是 最 常 见 的 继 发 性 高 血 压 体 检 时 双 侧 上 腹 部 若 触 及 块 状 物, 应 疑 为 多 囊 肾, 并 作 腹 部 超 声 检 查 超 声 是 无 创 的, 而 且 可 以 提 供 有 关 肾 脏 大 小 形 状, 皮 质 厚 度, 尿 道 梗 阻 及 肾 脏 包 块 等 必 要 的 解 剖 信 息 检 测 尿 蛋 白 红 细 胞 白 细 胞 及 血 肌 酐 浓 度 等 有 助 于 了 解 肾 小 球 和 肾 小 管 功 能 肾 血 管 性 高 血 压 是 继 发 性 高 血 压 的 第 二 位 常 见 原 因 肾 动 脉 狭 窄 主 要 由 动 脉 粥 样 硬 化 引 起, 特 别 是 老 年 人 纤 维 肌 性 发 育 不 良 占 所 有 病 因 的 25%, 而 且 是 导 致 年 轻 人 发 生 高 血 压 的 主 要 原 因 发 生 以 下 临 床 状 况 时, 应 考 虑 本 症 :30 岁 之 前 突 然 发 病 或 55 岁 后 病 情 突 然 恶 化, 肾 动 脉 杂 音, 无 法 解 释 的 低 钾 血 症, 降 压 药 治 疗 效 果 差, 服 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (angio tensinconvertingenzymeinhibitors,acei) 或 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (angiotensin receptor blockers, ARB) 后 出 现 肌 酐 持 续 升 高, 视 网 膜 出 血 渗 出, 视 乳 头 水 肿 或 一 过 性 肺 水 肿 通 过 超 声 测 定 肾 脏 的 长 径 可 以 作 为 筛 查 的 方 法 两 侧 肾 脏 长 径 相 差 >1.5cm 是 判 断 肾 动 脉 狭 窄 的 标 准, 但 只 能 在 60%~70% 的 肾 血 管 性 高 血 压 患 者 中 见 到 彩 色 多 普 勒 超 声 可 以 检 测 肾 动 脉 狭 窄, 特 别 是 在 狭 窄 靠 近 动 脉 起 源 时 有 证 据 表 明, 采 用 三 维 钆 增 强 磁 共 振 血 管 造 影 或 螺 旋 CT 对 肾 血 管 进 行 检 查 可 作 为 肾 血 管 性 高 血 压 的 诊 断 方 法 一 旦 高 度 怀 疑 肾 动 脉 狭 窄, 应 该 进 行 数 字 减 影 血 管 造 影, 这 是 诊 断 肾 动 脉 狭 窄 的 金 标 准 70% 的 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者 可 以 发 生 持 续 性 或 阵 发 性 高 血 压 临 床 症 状 有 : 头 痛 出 汗 心 悸 及 面 色 苍 白 血 或 尿 中 儿 茶 酚 胺 及 其 代 谢 物 增 加 可 以 诊 断 发 生 不 明 原 因 的 低 钾 血 症 或 顽 固 性 高 血 压 时, 应 该 考 虑 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 血 钾 水 平 是 很 重 要 的 筛 查 指 标 确 诊 可 以 做 氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验 ( 给 予 氟 氢 可 的 松 4d 不 能 将 血 浆 醛 固 酮 水 平 降 至 诊 断 标 准 以 下 ) 和 测 量 醛 固 酮 肾 素 水 平 ( 低 于 标 准 ) 醛 固 酮 / 肾 素 >100(ng/dL)/(ng/mL/h) 和 服 卡 托 普 利 后 血 浆 醛 固 酮 >20ng/dL 有 助 于 鉴 别 双 侧 肾 上 腺 腺 瘤 和 增 生 80% 的 库 欣 综 合 征 (Cushingsyndrome) 患 者 伴 有 高 血 压 典 型 体 型 常 提 示 此 综 合 征 可 靠 指 标 是 测 定 24h 皮 质 醇 水 平,>110 mmol(40 mg) 高 度 怀 疑 库 欣 综 合 征 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 的 特 征 是 睡 眠 时 上 呼 吸 道 反 复 塌 陷, 造 成 频 发 的 呼 吸 气 流 停 止, 导 致 氧 饱 和 度 降 低 对 肥 胖 患 者, 应 该 注 意 筛 查 睡 眠 呼 吸 暂 停 对 ABPM 表 现 为 非 杓 型 的 高 血 压 患 者, 也 应 该 进 行 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 检 查 该 综 合 征 的 临 床 表 现 主 要 有 : 白 天 嗜 睡 注 意 力 不 集 中 易 惊 醒 睡 眠 中 发 生 窒 息 可 看 见 的 呼 吸 暂 停 遗 尿 易 怒 性 格 改 变 性 欲 下 降 及 机 动 车 事 故 发 生 增 加 诊 断 的 金 标 准 是 行 多 导 睡 眠 图 主 动 脉 缩 窄 引 起 的 高 血 压 是 较 少 见 的 发 生 于 儿 童 和 青 少 年 的 类 型 体 格 检 查 就 很 容 易 发 现 在 胸 前 或 背 部 可 以 听 到 收 缩 中 期 杂 音, 随 时 间 可 以 变 得 持 续 相 对 于 桡 动 脉, 股 动 脉 搏 动 消 失 或 延 迟 上 肢 血 压 增 高, 而 下 肢 血 压 明 显 降 低 或 不 可 测 药 源 性 高 血 压 : 可 以 引 起 血 压 增 高 的 药 物 包 括 甘 草 ( 主 要 见 于 止 咳 糖 浆 ) 口 服 避 孕 药 类 固 醇 非 甾 体 抗 炎 药 可 卡 因 安 非 他 明 促 红 细 胞 生 成 素 环 孢 菌 素 他 克 莫 司 及 一 些 治 疗 感 冒 的 药 11 生 活 方 式 调 整 所 有 高 血 压 前 期 及 高 血 压 患 者 均 应 进 行 生 活 方 式 调 整, 目 的 是 降 低 血 压, 控 制 其 他 危 险 因 素, 减 少 服 用 降 压 药 的 种 类 及 剂 量 可 以 降 低 血 压 和 减 少 心 血 管 危 险 的 生 活 方 式 调 整 措 施 可 以 概 括 为 S ABCDE, 即 限 盐 (saltrestriction) 限 制 饮 酒 (alcohollimitation) 减 轻 体 质 量 (bodyweightreduction) 戒 烟 (cessationof smoking) 合 理 膳 食 (dietadaptation) 和 适 量 运 动 (ex erciseadoption), 见 表 5 生 活 方 式 调 整 的 主 要 问 题 是 难 以 坚 持 在 美 国, 过 去 二 十 年 内 能 坚 持 健 康 生 活 方 式 的 人 逐 渐 减 少 虽 然 高 血 压 患 者 的 药 物 治 疗 进 展 很 大, 但 血 压 没 有 达 标 的 患 者 也 在 增 加, 主 要 原 因 之 一 就 是 没 有 采 取 健 康 的 生 活 方 式 表 5 调 整 措 施 建 议 高 血 压 患 者 的 治 疗 性 生 活 方 式 调 整 预 期 可 以 降 低 的 收 缩 压 (mm Hg) 限 盐 食 盐 <6g/d(<100mmolNaCl) 2~8 限 制 饮 酒 男 性 : 乙 醇 <30g/d( 啤 酒 <700, 红 酒 <240, 2~4 威 士 忌 或 白 兰 地 <75mL/d) 女 性 : 乙 醇 <20g/d( 啤 酒 <470, 红 酒 <160, 威 士 忌 或 白 兰 地 <50mL/d) 减 轻 体 质 量 BMI=18.5~24.9kg/m 2 1/kg 戒 烟 完 全 戒 除 无 独 立 作 用 合 理 膳 食 DASH: 多 吃 蔬 菜 水 果 (8~10 份 /d) 10~12 和 低 脂 奶 制 品 (2~3 份 /d), 减 少 饱 和 脂 肪 和 胆 固 醇 的 摄 入 增 加 运 动 有 氧 运 动, 至 少 30min/d, 每 周 至 少 5d 3~7 注 :BMI: 体 质 量 指 数 ;DASH: 终 止 高 血 压 膳 食

6 14 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No 限 盐 流 行 病 学 研 究 和 随 机 对 照 试 验 均 表 明 限 制 膳 食 钠 摄 入 有 助 于 降 低 血 压 膳 食 钠 摄 入 量 减 少 至 <100mmol/L 能 降 低 血 压 2~8 mm Hg 一 般 推 荐 每 天 摄 入 的 钠 不 应 超 过 2.4g, 或 氯 化 钠 不 超 过 6g (100mmolNaCl) 这 个 阈 值 也 得 到 了 台 湾 最 近 一 项 流 行 病 学 数 据 的 支 持, 这 项 数 据 表 明 尿 钠 排 出 量 与 高 血 压 风 险 之 间 呈 明 显 的 J 形 曲 线 关 系 与 尿 钠 排 出 量 处 于 最 低 四 分 位 基 线 血 压 较 低 的 研 究 对 象 相 比, 尿 钠 排 出 量 处 于 最 高 四 分 位 基 线 血 压 较 高 的 对 象 患 高 血 压 的 风 险 增 至 2.43 倍 (95% 犆 犐 1.72~3.22) 在 高 血 压 预 防 试 验 中, 高 血 压 前 期 患 者 被 随 机 分 入 限 钠 干 预 组 和 对 照 组 结 果 表 明, 限 钠 干 预 组 患 者 心 血 管 风 险 较 对 照 组 减 少 25% 最 近 一 项 包 含 19 个 前 瞻 性 队 列 研 究 例 患 者 的 荟 萃 分 析 也 再 次 证 实 了 高 盐 摄 入 的 风 险 高 盐 摄 入 ( 盐 摄 入 量 较 低 盐 摄 入 者 高 5g/d) 可 以 增 加 23% 的 脑 卒 中 风 险 和 17% 的 心 血 管 疾 病 风 险 一 项 在 美 国 公 众 中 展 开 的 旨 在 评 估 减 少 钠 盐 摄 入 的 经 济 学 效 益 的 研 究 表 明, 如 果 将 盐 摄 入 量 控 制 到 推 荐 量 之 下, 每 年 可 以 节 约 180 亿 美 元 的 医 疗 费 用 美 国 更 近 的 一 项 研 究 利 用 冠 心 病 政 策 模 型 (coronaryheartdiseasepolicymodel) 发 现, 人 群 膳 食 盐 摄 入 量 减 少 3g/d(1200mg/d 钠 ), 预 计 每 天 可 以 减 少 60000~ 例 的 新 发 冠 心 病,32000~66000 例 的 脑 卒 中,54000~99000 例 的 心 肌 梗 死 及 减 少 44000~92000 例 的 全 因 死 亡 每 年 可 以 节 约 ~ 的 质 量 调 整 寿 命 年 和 100 亿 ~240 亿 美 元 的 医 疗 费 用 限 盐 对 代 谢 综 合 征 患 者 更 有 效 盐 敏 感 性 的 危 险 比 与 代 谢 综 合 征 危 险 因 素 的 组 分 数 量 呈 正 相 关 过 量 的 膳 食 钠 摄 入 是 降 压 治 疗 效 果 不 佳 的 主 要 原 因 之 一 大 幅 减 少 膳 食 盐 摄 入 的 策 略 应 该 作 为 难 治 性 高 血 压 整 体 治 疗 的 一 部 分 补 充 钙 钾 或 镁 可 能 有 助 于 降 低 血 压, 但 研 究 结 果 还 不 完 全 一 致 11.2 限 制 饮 酒 高 血 压 患 者 中 过 量 饮 酒 者 占 到 了 5%~30% 限 制 饮 酒 可 以 降 低 血 压 每 周 酒 精 摄 入 量 从 452 ml 降 低 到 64 ml,3 周 内 血 压 可 以 降 低 5/3mm Hg 许 多 研 究 表 明 酒 精 摄 入 量 与 死 亡 率 之 间 呈 U 形 或 L 形 曲 线 关 系, 但 这 种 关 系 受 到 最 近 一 项 荟 萃 分 析 的 挑 战 这 项 荟 萃 分 析 认 为 平 均 酒 精 摄 入 量 下 降 百 分 比 与 平 均 血 压 降 低 值 之 间 呈 剂 量 - 反 应 关 系 减 少 酒 精 摄 入 可 以 使 收 缩 压 平 均 降 低 3.3mm Hg, 舒 张 压 平 均 降 低 2.0mm Hg 推 荐 的 酒 精 摄 入 量 : 男 性 每 天 不 超 过 两 大 杯 或 20~30g 乙 醇, 女 性 每 天 不 超 过 一 杯 或 10~20g 乙 醇 11.3 减 轻 体 质 量 体 质 量 或 BMI 与 血 压 之 间 呈 正 相 关 关 系 有 确 定 性 的 证 据 表 明 减 轻 体 质 量 可 以 降 低 血 压 和 减 少 心 血 管 风 险 超 重 个 体 体 质 量 减 轻 10kg, 收 缩 压 可 以 降 低 5~20 mm Hg 最 近 的 一 项 荟 萃 分 析 表 明, 体 质 量 减 轻 1 kg, 可 以 使 收 缩 压 降 低 1.1mm Hg, 舒 张 压 降 低 0.9mm Hg 建 议 保 持 正 常 体 质 量 (BMI18.5~24.0kg/m 2 ) 11.4 戒 烟 虽 然 吸 烟 与 血 压 的 关 系 还 存 在 争 论, 戒 烟 的 降 血 压 作 用 还 不 明 确, 但 戒 烟 是 最 有 效 的 预 防 心 血 管 事 件 的 生 活 方 式 调 整 措 施 11.5 合 理 膳 食 含 丰 富 蔬 菜 水 果 的 膳 食 要 好 于 营 养 补 充 剂 终 止 高 血 压 膳 食 (approachestostophyper tension,dash) 强 调 多 吃 蔬 菜 水 果 和 低 脂 奶 制 品, 包 括 全 麦 禽 肉 鱼 和 坚 果 ; 少 吃 脂 肪 红 肉 甜 食 和 含 糖 饮 料 DASH 能 使 高 血 压 患 者 的 收 缩 压 降 低 11.4mm Hg, 舒 张 压 降 低 5.5 mm Hg DASH 对 单 纯 收 缩 期 高 血 压 (isolatedsystolichypertension,ish) 患 者 也 有 效 与 对 照 和 高 钠 膳 食 相 比,DASH 加 低 钠 膳 食 能 降 低 收 缩 压 11.5 mm Hg 然 而, 由 于 DASH 中 钾 磷 和 蛋 白 含 量 相 对 较 高, 因 此 不 推 荐 用 于 3 或 4 级 慢 性 肾 脏 病, 即 肾 小 球 滤 过 率 <60mL/(min 1.73m 2 ) 的 患 者 11.6 适 量 运 动 有 研 究 表 明 中 等 强 度 运 动 能 降 低 收 缩 压 4~8mm Hg, 且 较 更 强 烈 的 运 动 方 式 有 效 两 项 最 近 的 荟 萃 分 析 均 发 现, 有 氧 运 动 可 以 明 显 降 低 收 缩 压 ( 两 个 研 究 中 分 别 下 降 3.8 和 6.9 mm Hg) 和 舒 张 压 ( 分 别 降 低 2.6 和 4.9 mm Hg) 规 律 运 动 的 额 外 好 处 包 括 减 轻 体 质 量 提 高 幸 福 感 改 善 健 康 状 况 和 降 低 心 血 管 疾 病 风 险 推 荐 进 行 规 律 的 有 氧 运 动, 如 快 走 游 泳 骑 自 行 车, 每 天 至 少 30min, 每 周 至 少 5d 12 药 物 治 疗 12.1 概 述 高 血 压 有 多 种 发 病 机 制 针 对 某 一 种 发 病 机 制 的 降 压 药 不 可 能 控 制 所 有 高 血 压 患 者 的 血 压 事 实 上, 只 有 30% 的 高 血 压 患 者 服 用 一 种 药 物 就 能 控 制 血 压,40% 的 高 血 压 患 者 需 要 服 用 两 种 药 物, 剩 余 30% 的 患 者 需 要 服 用 3 种 以 上 的 药 物 盎 格 鲁 - 斯 堪 的 纳 维 亚 心 脏 预 后 试 验 - 降 压 分 支 (Anglo Scandina viancardiacoutcomestrialbloodpressurelowering arm,ascot BPLA) 中, 只 有 27% 的 患 者 采 用 了 单 药 治 疗,73% 的 患 者 服 用 了 2 种 以 上 药 物 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 病 和 老 年 患 者 一 般 需 要 服 用 多 种 药 物 降 压 药 的 获 益 主 要 来 自 于 血 压 降 低 本 身, 而 与 降 压 药 种 类 无 关 虽 然 有 一 些 临 床 试 验 支 持 某 种 药 物 或 联 合 治 疗 在 减 少 脑 卒 中 终 末 期 肾 病 和 心 血 管 事 件 方 面 优 于 另 一 种 药 物, 但 将 血 压 降 低 至 目 标 水 平 以 下 比 选 择 药 物 种 类 更 重 要 有 一 些 情 况 可 以 考 虑 将 某 种 药 物 作 为 首 选, 见 表 6 不 过, 对 于 70% 的 高 血 压 患 者 来 说, 只 服 用 一 种 降 压 药 是 不 够 的, 因 此 强 调 首 选 药 物 有

7 15 时 是 没 有 什 么 用 的 10mm Hg 法 则 (ruleof10) 和 5 mm Hg 法 则 (ruleof5) 可 以 分 别 用 于 预 测 收 缩 压 和 舒 张 压 的 下 降 幅 度 一 项 包 含 354 个 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 试 验,40000 例 药 物 治 疗 患 者 和 例 安 慰 剂 治 疗 患 者 的 荟 萃 分 析 表 明, 治 疗 前 基 线 血 压 为 154/97mm Hg 时, 服 用 标 准 剂 量 的 5 大 类 降 压 药 中 的 任 何 一 种 大 约 可 以 降 低 收 缩 压 10mm Hg(10mm Hg 法 则 ), 降 低 舒 张 压 5mm Hg(5mm Hg 法 则 ) 基 线 收 缩 压 或 舒 张 压 增 加 10mm Hg, 每 种 药 物 可 以 进 一 步 降 低 收 缩 压 1.0mm Hg 和 舒 张 压 1.1mm Hg 如 果 药 物 剂 量 加 倍, 收 缩 压 进 一 步 下 降 的 幅 度 只 有 2 mm Hg, 舒 张 压 只 有 1mm Hg 另 外, 如 果 两 种 不 同 作 用 机 制 的 药 物 标 准 剂 量 联 合 应 用 ( 除 了 ACEI 和 ARB 联 合 ), 血 压 下 降 的 幅 度 是 单 药 降 压 幅 度 之 和 ( 收 缩 压 接 近 20mm Hg, 舒 张 压 接 近 10mm Hg) 因 此,JNC7 强 烈 推 荐 血 压 160/100 mm Hg 的 高 血 压 患 者 至 少 需 要 服 2 种 降 压 药 物 同 样, 如 果 想 要 使 收 缩 压 降 低 30mm Hg 或 舒 张 压 降 低 15mm Hg, 一 般 需 要 联 合 应 用 3 种 降 压 药 表 6 推 荐 药 物 临 床 情 况 药 物 证 据 靶 器 官 损 害 左 心 室 肥 厚 ARB LIFE 微 量 白 蛋 白 尿 ACEI,ARB Micro HOPE,IRMA 2,MARVAL, 无 症 状 动 脉 粥 样 硬 化 钙 拮 抗 剂 ELSA,CAMELOT 临 床 事 件 心 肌 梗 死 病 史 BB,ACEI,ARB NorwegianTimolol 研 究,Law 荟 萃 分 析,HOPE,EUROPA,ONTARGET 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 BB,ACEI,ARB, 钙 拮 抗 剂 ( 长 效 ) Law 荟 萃 分 析,HOPE,EUROPA,ONTARGET,JIKEI 心 脏 研 究,CAMELOT 心 力 衰 竭 噻 嗪 类 利 尿 剂, AHA/ACC 心 力 衰 竭 指 南, 袢 利 尿 剂, BB,ACEI,ARB, 醛 固 酮 拮 抗 剂 MERIT HF,CIBIS Ⅱ,COPERNICUS, SOLVD,SAVE,AIRE,TRACE, Val HeFT,VALIANT,CHARM,RALES,EPHESUS 脑 卒 中 ACEI,ARB, 噻 嗪 类 利 尿 剂, PROGRESS,HOPE,MOSES,LIFE,ONTARGET,ALLHAT, 钙 拮 抗 剂 BPLTTC 荟 萃 分 析,Verdecchia 荟 萃 分 析,FEVER 慢 性 肾 脏 病 ACEI,ARB, 袢 利 尿 剂 K/DOQI 指 南,AASK,REIN,RENAAL,IDNT 外 周 动 脉 疾 病 钙 拮 抗 剂 糖 尿 病 ACEI,ARB, 直 接 肾 素 抑 制 剂 ADA 建 议,ABCD,Micro HOPE,ADVANCE,IRMA 2,IDNT, RENAAL,ONTARGET,AVOID 相 关 情 况 单 纯 收 缩 期 高 血 压 噻 嗪 类 利 尿 剂, 钙 拮 抗 剂,ARB SHEP,HYVET,Syst Eur,Syst China,LIFE 代 谢 综 合 征 良 性 前 列 腺 增 生 ACEI,ARB α 受 体 阻 滞 剂 注 :ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ;ARB: 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ;BB: β 受 体 阻 滞 剂 LIFE: 氯 沙 坦 干 预 减 少 终 点 事 件 ;HOPE: 心 脏 事 件 预 防 评 价 国 际 性 研 究 ;Micro HOPE:HOPE 研 究 亚 组 ;IRMA 2: 厄 贝 沙 坦 微 量 白 蛋 白 尿 研 究 Ⅱ;MARVAL: 缬 沙 坦 减 少 微 量 白 蛋 白 尿 研 究 ;ELSA: 欧 洲 拉 西 地 平 治 疗 动 脉 粥 样 硬 化 研 究 ;CAMELOT: 氨 氯 地 平 和 依 那 普 利 在 血 栓 形 成 方 面 的 比 较 研 究 ;EUROPA: 欧 洲 培 哚 普 利 治 疗 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 降 低 心 脏 事 件 ;ONTARGET: 替 米 沙 坦 单 用 和 联 合 雷 米 普 利 全 球 终 点 ;AHA/ACC: 美 国 心 脏 协 会 / 美 国 心 脏 病 学 院 ;MERIT HF: 美 托 洛 尔 治 疗 心 力 衰 竭 的 随 机 干 预 临 床 试 验 ;CIBIS Ⅱ: 比 索 洛 尔 治 疗 心 功 能 不 全 研 究 Ⅱ;COPERNICUS: 卡 维 地 洛 前 瞻 随 机 累 积 生 存 试 验 ;SOLVD: 左 室 功 能 不 全 研 究 ; SAVE: 心 室 扩 大 和 生 存 率 研 究 ;AIRE: 急 性 心 肌 梗 死 中 雷 米 普 利 治 疗 的 有 效 性 研 究 ;TRACE: 群 多 普 利 治 疗 心 脏 功 能 评 估 研 究 ;Val HeFT: 缬 沙 坦 心 力 衰 竭 试 验 ;VALIANT: 缬 沙 坦 急 性 心 肌 梗 死 试 验 ;CHARM: 坎 地 沙 坦 降 低 心 力 衰 竭 发 病 率 和 死 亡 率 研 究 ;RALES: 随 机 螺 内 酯 评 价 试 验 ; EPHESUS: 依 普 利 酮 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 后 心 力 衰 竭 有 效 性 和 生 存 率 研 究 ;PROGRESS: 培 哚 普 利 预 防 卒 中 复 发 研 究 ;MOSES: 依 普 沙 坦 和 尼 群 地 平 减 少 脑 卒 中 后 发 病 率 和 死 亡 率 的 比 较 ;ALLHAT: 美 国 降 压 调 脂 预 防 心 血 管 病 临 床 试 验 ;BPLTTC: 降 压 治 疗 试 验 协 作 组 ;FEVER: 非 洛 地 平 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 研 究 ;K/DOQI: 肾 脏 病 生 存 质 量 工 作 组 ;AASK: 非 洲 裔 美 国 人 的 肾 脏 病 和 高 血 压 研 究 ;REIN: 雷 米 普 利 治 疗 肾 脏 病 疗 效 研 究 ;IDNT: 厄 贝 沙 坦 治 疗 2 型 糖 尿 病 肾 病 研 究 ;ADA: 美 国 糖 尿 病 协 会 ;ABCD: 糖 尿 病 患 者 血 压 合 理 控 制 研 究 ;ADVANCE: 糖 尿 病 和 心 血 管 疾 病 行 动 ;AVOID: 阿 利 吉 仑 降 低 2 型 糖 尿 病 患 者 蛋 白 尿 研 究 ;SHEP: 老 龄 人 群 收 缩 期 高 血 压 研 究 ;HYVET: 老 老 年 高 血 压 研 究 ;Syst Eur: 欧 洲 收 缩 期 高 血 压 研 究 ; Syst China: 中 国 收 缩 期 高 血 压 研 究

8 16 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No.1 对 最 佳 服 药 时 间 的 争 论 也 已 经 持 续 了 几 十 年 在 JNC7 和 2007 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 / 欧 洲 高 血 压 协 会 高 血 压 指 南 中 都 没 有 明 确 的 推 荐 以 前 多 数 临 床 试 验 的 研 究 方 案 中, 降 压 药 主 要 在 早 晨 服 用 因 此, 早 晨 服 用 降 压 药 已 成 为 常 规 但 这 种 观 点 最 近 也 受 到 了 挑 战 一 项 包 含 700 例 高 血 压 患 者 的 研 究 表 明, 睡 前 至 少 服 用 1 种 降 压 药 者 24h 平 均 收 缩 压 和 舒 张 压 明 显 降 低, 夜 间 血 压 下 降 更 明 显, 白 天 与 夜 间 血 压 比 增 加, 非 杓 型 发 生 率 降 低 另 外 两 项 研 究 也 发 现, 睡 前 服 用 缬 沙 坦 和 替 米 沙 坦 能 改 善 夜 间 血 压 下 降, 更 接 近 杓 型 血 压, 并 不 影 响 24h 降 压 效 果 最 近 一 项 对 115 例 未 治 疗 高 血 压 患 者 进 行 的 研 究 表 明, 与 早 晨 服 药 相 比, 睡 前 服 用 ACEI 能 更 好 地 控 制 夜 间 血 压 节 律, 而 且 不 影 响 白 天 血 压 控 制 效 果 与 白 天 平 均 血 压 相 比, 夜 间 血 压 是 更 重 要 的 心 血 管 风 险 指 标, 因 此, 睡 前 服 药 可 能 是 避 免 未 来 心 血 管 事 件 的 正 确 服 药 方 法 应 用 替 代 终 点 ( 如 尿 白 蛋 白 排 泄 量 ) 的 临 床 试 验 表 明, 睡 前 服 用 ARB 或 将 一 种 降 压 药 由 早 上 改 为 晚 上 服 用, 可 以 使 慢 性 肾 脏 病 患 者 获 益 然 而, 尿 白 蛋 白 排 泄 量 的 降 低 并 不 意 味 着 心 血 管 终 点 事 件 的 降 低 还 需 要 进 行 前 瞻 性 随 机 对 照 临 床 试 验, 以 评 价 睡 前 服 用 降 压 药 是 否 能 降 低 高 血 压 患 者 的 长 期 心 血 管 终 点 事 件 12.2 降 压 目 标 诊 室 血 压 目 标 主 要 根 据 患 者 的 危 险 分 层 而 定 10 年 Framingham 危 险 评 分 为 低 危 (<10%) 或 中 危 (10% ~20%) 患 者 的 目 标 血 压 为 140/90mm Hg 对 于 高 危 ( 20%) 患 者, 如 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 病 脑 卒 中 冠 心 病 和 冠 心 病 等 危 症 ( 颈 动 脉 疾 病 外 周 动 脉 疾 病 和 腹 主 动 脉 瘤 ) 患 者, 建 议 目 标 血 压 <130/80mm Hg 对 于 糖 尿 病 患 者, 近 期 公 布 的 pliance) 首 先, 应 该 仔 细 询 问 患 者 是 否 对 某 种 类 型 的 降 压 药 有 过 不 良 反 应, 因 为 这 是 导 致 患 者 治 疗 依 从 性 差 的 主 要 原 因 不 良 反 应 不 能 完 全 避 免, 有 时 是 难 以 预 测 的, 因 为 可 能 有 一 定 的 心 理 原 因, 在 一 些 安 慰 剂 治 疗 过 程 中 也 经 常 报 道 发 生 副 作 用 对 于 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 和 钙 拮 抗 剂 来 说, 药 物 相 关 的 副 作 用 通 常 是 剂 量 依 赖 性 的 ; 但 对 于 ACEI 和 ARB 来 说, 副 作 用 很 少 或 基 本 不 随 剂 量 的 增 加 而 增 加 第 二, 应 该 确 定 每 个 患 者 并 存 的 危 险 因 素 例 如, 利 尿 剂 或 β 受 体 阻 滞 剂 不 应 作 为 代 谢 综 合 征 或 糖 耐 量 减 低 患 者 的 一 线 治 疗 药 物, 除 非 有 强 适 应 证 或 为 了 血 压 达 标 而 与 其 他 药 物 联 合 应 用 第 三, 有 靶 器 官 损 害 ( 即 使 是 亚 临 床 靶 器 官 损 害 ) 或 既 往 有 相 关 心 血 管 状 况 的 患 者, 应 该 选 用 特 定 种 类 的 降 压 药 或 特 定 的 组 合, 见 表 6 第 四, 应 该 考 虑 患 者 是 否 有 某 种 降 压 药 治 疗 的 禁 忌 证 或 一 些 不 利 因 素, 见 表 7 第 五, 专 家 或 医 生 的 判 断 也 是 非 常 重 要 的, 是 最 终 方 案 的 决 定 因 素 任 何 指 南 都 只 能 作 为 一 个 参 考 第 六, 虽 然 费 用 也 应 该 考 虑, 但 不 应 该 优 先 于 药 物 的 效 应 患 者 的 耐 受 性 及 获 益 最 后, 药 物 配 发 和 患 者 的 依 从 性 也 非 常 重 要 临 床 医 生 应 该 激 励 患 者, 与 患 者 进 行 沟 通 采 用 长 效 制 剂 或 单 片 复 方 制 剂 可 能 会 提 高 患 者 的 依 从 性 控 制 糖 尿 病 患 者 心 血 管 风 险 行 动 - 血 压 试 验 (action tocontrolcardiovascularriskindiabetes bloodpres sure,accord BP) 研 究 结 果 并 不 支 持 将 收 缩 压 降 至 120mm Hg 以 下 HBPM 和 ABPM 的 血 压 目 标 应 低 于 诊 室 血 压 目 标, 至 少 应 低 于 各 自 的 高 血 压 诊 断 阈 值 然 而, 对 于 高 危 患 者, 还 没 有 明 确 界 定 血 压 目 标 值 12.3 治 疗 方 案 高 血 压 治 疗 方 案 的 选 择 主 要 参 考 患 者 的 血 压 值 和 危 险 分 级, 见 图 1 在 调 整 生 活 方 式 的 基 础 上, 当 一 个 患 者 需 要 治 疗 时, 临 床 医 生 应 该 根 据 患 者 的 情 况 制 定 最 佳 的 治 疗 方 案 这 些 情 况 可 以 概 括 为 PROCEED : 既 往 用 药 情 况 (Previousexperience), 并 存 的 危 险 因 素 (Riskfactors), 靶 器 官 损 害 情 况 (Organdamage), 禁 忌 证 或 不 利 因 素 (Contraindica tionorunfavorableconditions), 专 家 或 医 生 的 判 断 (Expertordoctorjudgement), 治 疗 费 用 (Expenseor cost), 药 物 配 药 和 患 者 的 依 从 性 (Deliveryandcom 注 : 治 疗 性 生 活 方 式 调 整 (S ABCDE, 详 见 表 5) 是 高 血 压 治 疗 的 基 石 在 此 基 础 上, 临 床 医 生 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 (PROCEED: 既 往 用 药 经 验, 危 险 因 素, 靶 器 官 损 害 情 况, 禁 忌 证 或 不 利 因 素, 专 家 或 医 生 的 判 断, 费 用 或 成 本 和 依 从 性 ) 决 定 患 者 的 最 佳 治 疗 方 案 高 危 患 者 包 括 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 病 脑 卒 中 冠 心 病 和 冠 心 病 等 危 症 患 者 图 1 高 血 压 患 者 的 治 疗 选 择 伴 有 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 病 脑 卒 中 确 诊 冠 心 病 和 冠 心 病 等 危 症 ( 颈 动 脉 疾 病 外 周 动 脉 疾 病 和 腹 主 动 脉 瘤 ) 的 患 者 为 高 危 患 者 对 于 非 高 危 患 者, 收 缩 压 在 160~179mm Hg, 舒 张 压 在 100~109mm Hg 时, 建 议 选 用 2 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 ; 若 收 缩 压 180mm Hg 或 舒 张 压 110mm Hg, 则 需 要 采 用 3 种 降 压 药 联 合

9 17 治 疗 推 荐 应 用 单 片 复 方 制 剂 ( 固 定 剂 量 复 方 制 剂 ) 对 于 必 须 服 用 3 种 以 上 药 物 的 患 者, 按 药 物 剂 量 均 分 为 早 上 和 晚 上 服 用 可 以 避 免 血 压 下 降 过 快 高 危 患 者 的 目 标 血 压 应 更 低 表 7 降 压 药 禁 忌 证 或 不 利 情 况 降 压 药 禁 忌 证 不 利 情 况 噻 嗪 类 利 尿 剂 痛 风, 代 谢 综 合 征, 低 钾 血 症, 妊 娠 β 受 体 阻 滞 剂 支 气 管 哮 喘,2 度 和 3 度 外 周 动 脉 疾 病, 房 室 传 导 阻 滞 代 谢 综 合 征 钙 拮 抗 剂 ( 非 二 氢 吡 啶 类 )2 和 3 度 房 室 传 导 阻 滞 收 缩 性 心 力 衰 竭 ACEI 双 侧 肾 动 脉 狭 窄, 妊 娠, 高 钾 血 症 血 管 性 水 肿 ARB 双 侧 肾 动 脉 狭 窄, 妊 娠 高 钾 血 症 直 接 肾 素 抑 制 剂 双 侧 肾 动 脉 狭 窄, 妊 娠 高 钾 血 症 醛 固 酮 拮 抗 剂 高 钾 血 症 α 受 体 阻 滞 剂 收 缩 性 心 力 衰 竭 注 :ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ;ARB: 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 降 压 治 疗 过 程 中 是 否 存 在 J 形 曲 线 现 象 还 有 争 论 J 形 曲 线 描 述 的 是 血 压 与 心 血 管 事 件 风 险 之 间 的 关 系 : 血 压 较 高 时, 心 血 管 事 件 风 险 也 较 高 ; 随 着 血 压 下 降, 心 血 管 事 件 风 险 也 下 降, 直 到 一 个 最 低 点 ; 低 于 这 个 最 低 点, 血 压 再 下 降 时, 心 血 管 风 险 反 而 增 加 理 论 上 讲, 一 定 存 在 这 个 最 低 点, 血 压 低 于 这 个 点 时, 就 不 能 维 持 重 要 器 官 的 血 液 灌 注 和 生 命 J 形 曲 线 最 常 在 冠 脉 事 件 中 被 提 及, 因 为 冠 脉 循 环 比 较 独 特, 大 部 分 冠 脉 血 液 流 入 左 心 室 是 发 生 在 舒 张 期 在 收 缩 期, 收 缩 的 左 心 室 心 肌 压 迫 心 肌 内 血 管, 使 血 流 减 少 许 多 观 察 性 队 列 研 究 和 临 床 试 验 事 后 分 析 都 表 明 冠 心 病 患 者 的 舒 张 压 存 在 J 形 曲 线 现 象, 而 认 为 降 压 治 疗 预 防 肾 脏 疾 病 及 脑 卒 中 时 不 存 在 J 形 曲 线 现 象 值 得 注 意 的 是 在 上 述 研 究 中 试 验 期 间 舒 张 压 较 低 的 患 者, 基 线 舒 张 压 也 较 低 基 线 舒 张 压 较 高 人 群 本 身 就 预 示 心 血 管 高 危 因 此, 这 些 患 者 发 生 心 血 管 事 件 的 风 险 更 高 可 能 不 是 因 为 舒 张 压 的 降 低, 而 是 因 为 基 线 舒 张 压 水 平 较 低 而 且 基 线 舒 张 压 较 低 的 患 者 更 可 能 伴 有 收 缩 压 高 脉 压 大 (ISH) ISH 患 者 的 舒 张 压 已 经 较 低, 如 何 进 行 降 压 治 疗, 目 前 的 事 后 分 析 还 不 能 给 出 明 确 的 答 案 许 多 随 机 临 床 试 验 均 一 致 表 明, 降 压 治 疗 可 以 使 ISH 患 者 明 显 获 益, 而 且 收 缩 压 的 下 降 幅 度 远 远 大 于 舒 张 压 的 降 低 幅 度 目 前 迫 切 需 要 大 量 对 基 线 舒 张 压 较 低 患 者 进 行 研 究 的 数 据, 这 些 患 者 被 随 机 分 入 积 极 降 压 治 疗 组 和 安 慰 剂 组, 以 评 价 降 压 治 疗 是 否 能 降 低 这 些 患 者 的 心 血 管 风 险 目 前 来 说, J 形 曲 线 现 象 不 应 该 成 为 临 床 医 生 采 取 更 积 极 降 压 治 疗 措 施 的 羁 绊, 因 为 目 前 只 有 1/3 的 高 血 压 患 者 血 压 能 够 控 制 在 推 荐 目 标 以 下 12.4 单 药 治 疗 常 用 降 压 药 物 主 要 包 括 5 类 : 噻 嗪 类 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 钙 拮 抗 剂 ACEI 和 ARB 无 论 单 用 还 是 联 合 应 用, 所 有 这 些 药 物 均 可 用 于 高 血 压 患 者 的 初 始 治 疗 和 持 续 治 疗 β 受 体 阻 滞 剂 的 问 题 将 在 后 面 讨 论 利 尿 剂 美 国 降 压 调 脂 预 防 心 血 管 病 临 床 试 验 (antihypertensiveandlipid loweringtreatmentto preventheartatacktrial,allhat) 证 实 噻 嗪 类 利 尿 剂 在 减 少 冠 心 病 方 面 与 钙 拮 抗 剂 和 ACEI 有 同 样 的 效 果 JNC7 也 强 调 了 噻 嗪 类 利 尿 剂 在 高 血 压 治 疗 中 的 重 要 作 用, 认 为 噻 嗪 类 利 尿 剂 应 该 作 为 高 血 压 患 者 初 始 治 疗 及 与 其 他 药 物 联 合 治 疗 的 首 选 利 尿 剂 的 主 要 问 题 是 可 能 会 引 起 糖 尿 病 最 近 一 项 荟 萃 分 析 表 明 服 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 者 最 可 能 发 生 新 发 糖 尿 病 利 尿 剂 诱 发 的 糖 尿 病 对 长 期 心 血 管 事 件 有 何 影 响, 目 前 还 有 争 论 ALLHAT 事 后 分 析 发 现, 在 4~8 年 随 访 期 内, 尽 管 氯 噻 酮 组 糖 尿 病 发 生 率 有 所 增 加, 但 氯 噻 酮 组 空 腹 血 糖 受 损 患 者 的 冠 心 病 事 件 明 显 少 于 氨 氯 地 平 组 但 有 专 家 认 为 4~8 年 随 访 期 太 短, 不 足 以 观 察 新 发 糖 尿 病 的 不 利 影 响 一 项 对 治 疗 高 血 压 患 者 随 访 16 年 的 长 期 队 列 研 究 发 现, 新 发 糖 尿 病 者 将 来 发 生 心 血 管 疾 病 的 风 险 与 已 确 诊 糖 尿 病 患 者 相 似 一 项 随 访 28 年 的 研 究 表 明, 新 发 糖 尿 病 可 以 增 加 心 血 管 疾 病 风 险, 从 新 发 糖 尿 病 到 发 生 第 一 次 脑 卒 中 的 平 均 时 间 为 9.1 年, 到 发 生 第 一 次 心 肌 梗 死 的 时 间 为 9.3 年 但 利 尿 剂 有 时 在 高 血 压 治 疗 中 是 必 不 可 少 的 没 有 用 过 利 尿 剂 的 病 人 是 不 能 称 为 难 治 性 高 血 压 的 在 氯 沙 坦 减 少 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 终 点 事 件 (reductionof endpointsinniddm withtheangiotensin Ⅱ antago nistlosartan,rennal) 研 究 中,ARB 和 对 照 组 中 有 >80% 的 患 者 需 要 服 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 才 能 控 制 血 压 达 标 因 此, 噻 嗪 类 利 尿 剂 通 常 可 以 用 于 已 确 诊 糖 尿 病 患 者 的 降 压 治 疗, 目 前 的 指 南 也 推 荐 噻 嗪 类 利 尿 剂 作 为 ACEI 或 ARB 的 联 合 用 药 利 尿 剂 的 另 一 个 问 题 是 不 良 反 应 一 项 随 访 4 年 的 研 究 发 现, 与 服 用 其 他 降 压 药 的 患 者 相 比, 服 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 患 者 的 依 从 性 最 差 对 354 个 试 验 进 行 的 荟 萃 分 析 表 明, 在 所 研 究 的 药 物 中, 利 尿 剂 不 良 反 应 的 剂 量 - 反 应 关 系 最 严 重 大 剂 量 氢 氯 噻 嗪 (>25 mg/d) 会 明 显 增 加 不 良 反 应, 包 括 代 谢 紊 乱 是 否 所 有 的 噻 嗪 类 利 尿 剂 都 一 样 呢? 最 近 一 项 荟 萃 分 析 对 50 mg/d 氢 氯 噻 嗪 与 25 mg/d 氯 噻 酮 进 行 了 对 比, 发 现 氯 噻 酮 组 动 态 收 缩 压 下 降 幅 度 更 大, 其 中 夜 间 血 压 下 降 的 差 别 最 大 遗 憾 的 是, 这 项 非 事 件 终 点 研 究 比 较 了 两 种 不 同 利 尿 剂 的 作 用 氯 噻 酮 不 常 用

10 18 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No.1 于 单 片 固 定 复 方 制 剂 中, 而 是 常 常 单 独 给 药 β 受 体 阻 滞 剂 β 受 体 阻 滞 剂 作 为 一 线 治 疗 药 物 的 观 点 最 近 受 到 了 质 疑 几 项 荟 萃 分 析 表 明, 与 其 他 种 类 降 压 药 相 比, β 受 体 阻 滞 剂 可 以 增 加 脑 卒 中 风 险, 认 为 β 受 体 阻 滞 剂 不 应 作 为 高 血 压 治 疗 的 一 线 药 物 在 ASCOT 亚 研 究 动 脉 功 能 评 估 (conduit arteryfunctionalendpoint,cafe) 研 究 中, 虽 然 两 个 治 疗 组 间 肱 动 脉 收 缩 压 变 化 相 似, 但 氨 氯 地 平 ± 培 哚 普 利 降 中 心 动 脉 压 的 效 果 要 明 显 强 于 阿 替 洛 尔 ± 苄 氟 噻 嗪 而 且 中 心 脉 压 与 事 后 定 义 的 复 合 终 点 事 件 明 显 相 关 β 受 体 阻 滞 剂 还 能 增 加 体 质 量 引 起 血 脂 异 常 及 增 加 新 发 糖 尿 病 的 发 生 空 腹 血 糖 受 损 糖 耐 量 异 常 腹 型 肥 胖 和 代 谢 综 合 征 患 者 应 尽 量 避 免 服 用 β 受 体 阻 滞 剂 关 于 β 受 体 阻 滞 剂 的 大 部 分 证 据 都 来 源 于 阿 替 洛 尔, 不 能 类 推 至 扩 血 管 性 β 受 体 阻 滞 剂, 如 卡 维 地 洛 和 奈 必 洛 尔 对 于 心 力 衰 竭 患 者 有 缺 血 性 心 脏 病 或 心 肌 梗 死 病 史 的 患 者 及 存 在 高 肾 上 腺 素 状 态 的 患 者, 也 可 以 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 (renin angiotensin sys tem,ras) 抑 制 剂 ACEI 可 以 降 低 曾 患 心 血 管 疾 病 和 高 危 糖 尿 病 患 者 的 死 亡 率 及 心 肌 梗 死 脑 卒 中 血 管 重 建 发 生 率, 这 些 患 者 应 该 优 先 选 择 ACEI 替 米 沙 坦 单 用 和 联 合 雷 米 普 利 全 球 终 点 (ongoingtelmisartan aloneandincombination withramiprilglobalend pointtrial,ontarget) 研 究 虽 然 不 是 一 项 严 格 意 义 上 的 高 血 压 研 究, 但 其 中 69% 的 患 者 有 高 血 压, 研 究 发 现 ARB 在 降 低 心 肌 梗 死 脑 卒 中 心 血 管 死 亡 和 心 力 衰 竭 住 院 等 事 件 方 面 与 ACEI 相 当, 即 这 两 种 药 物 是 可 以 互 换 的 ONTARGET 也 澄 清 了 有 关 ARB 与 心 肌 梗 死 相 关 的 争 论 所 有 的 次 要 终 点 ( 血 管 重 建 新 发 糖 尿 病 发 生 心 力 衰 竭 新 发 心 房 颤 动 和 肾 脏 损 害 ) 在 两 组 间 都 相 似 唯 一 的 区 别 是 两 组 患 者 的 依 从 性 不 同 :ARB 组 患 者 停 药 更 少 一 项 荟 萃 分 析 表 明 ARB 有 着 与 安 慰 剂 相 似 的 耐 受 性 直 接 肾 素 抑 制 剂, 如 阿 利 吉 仑, 是 一 种 新 型 的 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 抑 制 剂 阿 利 吉 仑 的 降 压 作 用 有 剂 量 依 赖 性, 而 且 优 于 安 慰 剂 这 种 作 用 类 似 于 ACEI 和 ARB 目 前 的 临 床 数 据 表 明, 阿 利 吉 仑 用 于 正 服 用 有 肾 脏 保 护 作 用 的 ARB 的 高 血 压 2 型 糖 尿 病 和 肾 病 患 者, 可 以 产 生 独 立 于 降 压 作 用 以 外 的 肾 脏 保 护 作 用 阿 利 吉 仑 还 能 改 善 心 力 衰 竭 患 者 的 左 心 室 肥 厚 和 降 低 N 端 脑 钠 肽 前 体 水 平 关 于 阿 利 吉 仑 对 心 血 管 预 后 的 改 善 作 用, 目 前 还 在 研 究 中 其 他 降 压 药 在 ALLHAT 研 究 中, 与 服 用 氯 噻 酮 的 患 者 相 比, 服 用 多 沙 唑 嗪 的 患 者 心 力 衰 竭 的 发 生 率 明 显 增 加, 给 α 受 体 阻 滞 剂 的 应 用 带 来 很 大 的 冲 击 这 可 能 是 ALLHAT 研 究 的 内 在 缺 陷 导 致 的 最 近 对 ASCOT BPLA 中 例 患 者 的 分 析 结 果 重 启 了 多 沙 唑 嗪 的 应 用 ASCOT BPLA 中, 多 沙 唑 嗪 胃 肠 道 治 疗 系 统 (gastrointestinaltherapeuticsys tem,gits) 作 为 血 压 仍 >140/90 mm Hg( 糖 尿 病 患 者 血 压 >130/80 mm Hg) 高 血 压 患 者 的 3 线 治 疗 药 物 研 究 发 现, 加 服 多 沙 唑 嗪 后, 平 均 血 压 降 低 11.7/ 6.9mm Hg,29.7% 的 患 者 血 压 达 标 重 要 的 是, 服 用 多 沙 唑 嗪 的 患 者, 心 力 衰 竭 的 发 生 没 有 明 显 增 加 可 见 多 沙 唑 嗪 是 安 全 有 效 的 3 线 降 压 药 螺 内 酯 可 以 降 低 严 重 心 力 衰 竭 的 发 病 率 和 死 亡 率 螺 内 酯 用 于 联 合 治 疗 的 最 佳 证 据 来 自 ASCOT BPLA 的 亚 分 析 1411 例 血 压 得 不 到 控 制 的 高 血 压 患 者 服 用 螺 内 酯 作 为 4 线 降 压 药,25 mg/d( 中 位 数 ) 可 以 使 血 压 下 降 21.9/9.5mm Hg, 停 药 率 6% 因 此, 对 于 已 经 采 用 3 种 降 压 药, 血 压 仍 得 不 到 控 制 的 高 血 压 患 者, 可 以 加 服 螺 内 酯 对 于 肾 功 能 受 损 患 者, 应 注 意 评 估 高 血 钾 风 险 12.5 联 合 治 疗 2~3 级 高 血 压 患 者 或 高 危 患 者 ( 为 了 达 到 更 低 的 血 压 目 标 ) 通 常 需 要 采 用 不 同 药 物 联 合 治 疗 2 种 或 3 种 不 同 作 用 机 制 的 降 压 药 联 用 可 以 取 得 比 上 调 单 药 剂 量 更 好 的 降 压 效 果 两 药 联 合 可 以 使 收 缩 压 舒 张 压 分 别 下 降 20 和 10 mm Hg 通 常 来 说, 除 了 ACEI 和 ARB 联 合 外, 其 他 两 种 不 同 作 用 机 制 的 药 物 联 合 应 用 的 降 压 幅 度 至 少 等 于 单 药 降 压 幅 度 之 和 两 药 联 合 的 降 压 效 果 约 为 增 加 单 药 剂 量 的 降 压 效 果 的 5 倍 如 果 想 要 使 收 缩 压 降 低 30mm Hg 或 舒 张 压 降 低 15mm Hg, 一 般 需 要 联 合 应 用 3 种 降 压 药, 见 图 1 联 合 用 药 还 有 其 他 好 处 刚 开 始 就 采 用 联 合 治 疗 能 更 快 控 制 血 压 对 于 高 危 患 者 来 说, 越 早 越 好 是 非 常 重 要 的 在 缬 沙 坦 抗 高 血 压 长 期 应 用 疗 效 评 价 (val sartanantihypertensivelong termuseevaluation,value) 试 验 中, 与 缬 沙 坦 组 比 较, 氨 氯 地 平 组 患 者 最 初 6 月 内 血 压 下 降 幅 度 更 大, 心 血 管 事 件 发 生 率 更 低 而 且, 与 增 加 单 药 剂 量 相 比, 小 剂 量 或 标 准 剂 量 的 两 种 不 同 作 用 机 制 的 药 物 联 合 应 用 可 以 减 少 药 物 的 不 良 反 应 两 种 药 物 之 间 的 互 补 作 用 还 可 能 抵 消 某 些 不 良 反 应 如 钙 拮 抗 剂 和 ARB( 或 ACEI) 联 用 时, 钙 拮 抗 剂 引 起 的 水 肿 可 以 被 ARB( 或 ACEI) 减 轻 许 多 高 血 压 防 治 指 南 都 强 调 联 合 用 药 可 以 获 得 更 好 的 血 压 控 制 从 病 理 生 理 学 角 度 考 虑,A(ACEI 或 ARB)+C ( 钙 拮 抗 剂 ) 或 D( 噻 嗪 类 利 尿 剂 ) 的 组 合 是 联 合 治 疗 的 首 选 这 参 考 了 英 国 高 血 压 协 会 提 出 的 规 则 β 受 体 阻 滞 剂 的 应 用 情 况 在 前 文 已 经 论 述 冠 心 病 患 者 可 以 联 合 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 + 钙 拮 抗 剂 常 用 的 两 药 联 合

11 19 方 案 包 括 :ACEI+ 钙 拮 抗 剂,ARB+ 钙 拮 抗 剂, ACEI+ 噻 嗪 类 利 尿 剂,ARB+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 钙 拮 抗 剂 +β 受 体 阻 滞 剂 除 了 心 力 衰 竭 患 者 或 冠 心 病 患 者 推 荐 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 外, 一 般 推 荐 的 三 药 联 合 方 案 为 A+C+D 表 8 列 出 了 推 荐 的 两 药 或 三 药 联 合 方 案 需 要 注 意 的 是 目 前 还 没 有 比 较 不 同 三 药 联 合 方 案 的 随 机 对 照 试 验, 因 此 表 8 列 出 的 三 药 联 合 方 案 大 多 来 自 专 家 的 意 见 β 受 体 阻 滞 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 引 起 糖 尿 病 的 风 险 很 大, 所 以 要 慎 用 ACEI 和 ARB 的 联 合 也 是 不 可 取 的 ONTARGET 研 究 表 明,ACEI 与 ARB 联 合 不 仅 不 能 增 加 降 压 效 果, 而 且 会 增 加 肾 损 害 和 其 他 不 良 反 应 的 发 生 最 近, 加 拿 大 高 血 压 教 育 计 划 已 经 在 敦 促 医 生 和 患 者 停 止 联 合 应 用 这 两 种 药 物 表 8 推 荐 的 联 合 用 药 临 床 情 况 单 药 两 药 联 合 三 药 联 合 靶 器 官 损 害 左 心 室 肥 厚 ARB ARB+D ARB+CCB+D 微 量 白 蛋 白 尿 ACEI,ARB ACEI+CCB,ARB+CCB, ACEI+CCB+D, ACEI+D,ARB+D ARB+CCB+D 无 症 状 性 动 脉 粥 样 硬 化 CCB ACEI+CCB,ARB+CCB ACEI+CCB+D,ARB+CCB+D 临 床 事 件 心 肌 梗 死 病 史 BB,ACEI,ARB ACEI+BB,ARB+BB ACEI+BB+D,ARB+BB+D 冠 心 病 BB,ACEI,ARB, BB+CCB,ACEI+CCB, ACEI+BB+CCB, CCB( 长 效 ) ARB+CCB,ACEI+BB, ARB+BB+CCB ARB+BB 心 力 衰 竭 BB,ACEI,ARB,D # ACEI+BB,ARB+BB, ACEI+BB +D #, ACEI+D #,ARB+D #, ARB+BB+D # BB+D # 脑 卒 中 ACEI,ARB,D,CCB ACEI+CCB,ARB+CCB ACEI+CCB+D, ACEI+D,ARB+D ARB+CCB+D 慢 性 肾 脏 病 ACEI,ARB, 袢 利 尿 剂 ACEI+ 袢 利 尿 剂,ARB+ ACEI+ 袢 利 尿 剂 +CCB, 袢 利 尿 剂 ARB+ 袢 利 尿 剂 +CCB 外 周 动 脉 疾 病 CCB ACEI+CCB,ARB+CCB ACEI+CCB+D, ARB+CCB+D 糖 尿 病 ACEI,ARB, 直 接 肾 素 ACEI+CCB,ARB+CCB, ACEI+CCB+D, 抑 制 剂 ACEI+D,ARB+D ARB+CCB+D 相 关 情 况 单 纯 收 缩 期 高 血 压 D,CCB,ARB ARB+CCB,ARB+D, ARB+CCB+D CCB+D 代 谢 综 合 征 ACEI,ARB ACEI+CCB,ARB+CCB ACEI+CCB+α 受 体 阻 滞 剂, ARB+CCB+α 受 体 阻 滞 剂 注 : 专 家 意 见 # 噻 嗪 类 利 尿 剂, 或 袢 利 尿 剂, 或 醛 固 酮 受 体 阻 滞 剂 ( 首 选 ) ACEI: 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ;ARB: 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ; BB: β 受 体 阻 滞 剂 ;CCB: 钙 拮 抗 剂 ;D: 噻 嗪 类 利 尿 剂 患 者 的 依 从 性 对 高 血 压 的 控 制 非 常 重 要 依 从 性 差 可 以 被 看 作 高 血 压 患 者 的 一 种 危 险 因 素 目 前, 单 片 复 方 制 剂 已 经 得 到 了 广 泛 应 用 虽 然 固 定 剂 量 的 组 合 限 制 了 药 物 剂 量 的 调 整, 但 减 少 了 药 片 的 数 量, 提 高 了 患 者 的 依 从 性 研 究 显 示, 服 用 单 片 复 方 制 剂 者 的 不 依 从 率 比 自 由 联 合 用 药 者 低 26% 对 于 刚 开 始 就 需 要 采 用 两 药 联 合 治 疗 的 患 者 来 说, 初 始 治 疗 就 用 单 片 复 方 制 剂 能 更 快 使 血 压 达 标 最 近 一 项 研 究 对 两 种 治 疗 方 案 进 行 了 比 较, 一 种 是 初 始 采 用 小 剂 量 单 片 复 方 制 剂 治 疗, 另 一 种 是 按 照 指 南 自 由 联 合 治 疗 结 果 发 现, 单 片 复 方 制 剂 组 收 缩 压 低 5.2 mm Hg, 达 标 患 者 的 比 例 也 明 显 高 于 自 由 联 合 治 疗 组 单 片 复 方 制 剂

12 20 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No.1 的 价 格 一 般 也 低 于 每 种 药 物 的 价 格 之 和, 未 来 应 该 有 很 好 的 应 用 前 景 最 近 发 表 的 收 缩 期 高 血 压 患 者 联 合 治 疗 避 免 心 血 管 事 件 (avoidingcardiovasculareventsthroughcom binationtherapyinpatientsliving withsystolichy pertension,accomplish) 研 究 对 两 种 单 片 复 方 制 剂 进 行 了 比 较, 发 现 ACEI+ 钙 拮 抗 剂 的 组 合 对 心 血 管 和 肾 脏 的 预 后 要 好 于 ACEI+ 利 尿 剂 组 合, 安 全 性 相 似 表 明 A+C 的 联 合 优 于 A+D 然 而, 最 近 也 有 专 家 提 出 了 质 疑, 因 为 ACCOMPLISH 研 究 中 使 用 的 利 尿 剂 是 氢 氯 噻 嗪, 而 不 是 氯 噻 酮 如 果 应 用 氯 噻 酮 的 话, 可 能 会 得 到 不 同 的 结 果 因 此 A+C 组 合 的 优 势 还 需 要 更 多 的 研 究 加 以 证 实 13 特 殊 情 况 的 高 血 压 13.1 糖 尿 病 患 者 高 血 压 的 治 疗 无 心 肌 梗 死 病 史 的 糖 尿 病 患 者 的 心 血 管 风 险 与 有 心 肌 梗 死 病 史 的 非 糖 尿 病 患 者 的 风 险 相 似 强 化 降 压 能 减 少 糖 尿 病 并 发 症 大 多 数 糖 尿 病 患 者 需 要 联 合 应 用 2 种 或 3 种 降 压 药 才 能 控 制 高 血 压 临 床 证 据 表 明, 糖 尿 病 患 者 初 始 治 疗 应 该 首 选 RAS 抑 制 剂 ( 包 括 ACEI 和 ARB) 或 以 RAS 抑 制 剂 为 基 础 的 联 合 除 了 降 压 作 用 外,ACEI 和 ARB 还 能 延 缓 糖 尿 病 肾 病 患 者 微 量 白 蛋 白 尿 和 蛋 白 尿 的 进 展 直 接 肾 素 抑 制 剂 阿 利 吉 仑 能 进 一 步 减 少 高 血 压 合 并 糖 尿 病 患 者 的 微 量 白 蛋 白 尿 长 效 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 不 影 响 患 者 的 糖 脂 代 谢, 可 以 与 ACEI 或 ARB 联 合 应 用, 适 用 于 糖 尿 病 合 并 高 血 压 患 者 的 治 疗 噻 嗪 类 利 尿 剂 价 格 较 低, 但 会 影 响 电 解 质 和 代 谢 平 衡 噻 嗪 类 利 尿 剂 还 可 以 激 活 RAS 活 性, 与 ACEI 或 ARB 联 用 也 可 以 用 于 糖 尿 病 合 并 高 血 压 患 者 的 降 压 治 疗 对 于 并 存 冠 心 病 心 肌 梗 死 或 充 血 性 心 力 衰 竭 的 患 者, 可 以 加 用 β 受 体 阻 滞 剂 但 由 于 β 受 体 阻 滞 剂 可 能 会 加 重 胰 岛 素 抵 抗 及 掩 盖 低 血 糖 症 状, 所 以 要 慎 重 选 用 α 受 体 阻 滞 剂 可 以 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 适 用 于 糖 尿 病 合 并 良 性 前 列 腺 增 生 患 者 α 受 体 阻 滞 剂 的 副 作 用 是 可 以 引 起 立 位 性 低 血 压, 特 别 是 用 于 糖 尿 病 患 者 时 对 于 合 并 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者, 采 用 联 合 治 疗 将 血 压 控 制 在 目 标 水 平 以 下 是 最 重 要 的 13.2 脑 血 管 疾 病 患 者 的 高 血 压 治 疗 脑 卒 中 患 者 是 否 进 行 降 压 治 疗 主 要 取 决 于 疾 病 的 分 级 急 性 脑 卒 中 患 者 的 高 血 压 如 何 治 疗, 目 前 还 存 在 争 论 一 般 来 说, 缺 血 性 脑 卒 中 急 性 期 不 应 降 血 压 除 非 发 生 重 度 高 血 压 (>220/120 mm Hg), 主 动 脉 夹 层, 急 性 肺 水 肿 和 急 性 心 肌 梗 死, 否 则 不 急 于 用 降 压 药 拟 用 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 进 行 溶 栓 治 疗 的 脑 卒 中 患 者, 要 积 极 控 制 血 压, 以 降 低 出 血 性 脑 卒 中 的 风 险 急 性 期 后 病 情 稳 定 时, 大 多 数 患 者 可 以 接 受 降 压 治 疗 对 于 脑 卒 中 患 者 的 长 期 血 压 控 制, 血 压 达 标 是 最 重 要 的, 可 以 选 择 各 类 降 压 药 目 前 有 关 各 类 降 压 药 用 于 脑 卒 中 一 级 预 防 和 二 级 预 防 的 研 究 还 不 多 对 于 一 级 预 防, ALLHAT 和 氯 沙 坦 干 预 减 少 终 点 事 件 (thelosartan interventionforendpointreduction,life) 试 验 发 现 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 ARB 效 果 更 好 对 于 二 级 预 防, 培 哚 普 利 预 防 卒 中 复 发 研 究 (perindoprilprotectiona gainstrecurrent stroke study,progress) 支 持 ACEI 和 利 尿 剂 的 联 合 在 依 普 沙 坦 和 尼 群 地 平 减 少 脑 卒 中 后 发 病 率 和 死 亡 率 的 比 较 (morbidityandmor talityafterstroke,eprosartancomparedwithnitren dipineforsecondary prevention,moses) 研 究 中, ARB 可 以 降 低 再 发 性 脑 卒 中 风 险 但 也 有 不 同 的 结 果 在 脑 卒 中 二 级 预 防 有 效 性 试 验 (preventionregi menforefectively avoiding second strokes,pro FESS) 中,ARB 并 不 能 降 低 最 近 发 生 过 缺 血 性 脑 卒 中 的 患 者 再 次 发 生 脑 卒 中 的 风 险 总 体 而 言, 脑 卒 中 患 者 高 血 压 治 疗 的 获 益 主 要 来 源 于 血 压 降 低 本 身 因 此, 应 该 根 据 患 者 的 具 体 情 况, 包 括 并 存 的 糖 尿 病 慢 性 肾 脏 病 和 心 脏 疾 病 情 况, 选 择 个 体 化 的 给 药 方 案 目 前, 选 择 联 合 用 药, 将 血 压 控 制 在 目 标 水 平 以 下 比 强 调 选 择 特 定 的 药 物 更 重 要 13.3 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 高 血 压 治 疗 严 格 的 血 压 控 制 可 以 减 缓 慢 性 肾 脏 病 的 进 展 蛋 白 尿 和 微 量 白 蛋 白 尿 能 增 加 慢 性 肾 脏 病 进 展 和 心 血 管 事 件 风 险 ACEI 和 ARB 除 了 能 降 低 血 压 外, 还 能 延 缓 蛋 白 尿 和 微 量 白 蛋 白 的 进 展 高 血 压 合 并 慢 性 肾 脏 病 患 者 应 该 首 选 ACEI/ARB 或 以 ACEI/ARB 为 基 础 的 联 合 但 开 始 用 ACEI 和 ARB 的 1~2 周 内, 应 该 注 意 监 测 血 清 肌 酐 和 血 钾 水 平 如 果 出 现 急 性 肾 功 能 恶 化 或 严 重 的 高 血 钾, 应 该 立 即 停 药 有 些 研 究 表 明 ACEI 和 ARB 联 合 在 降 低 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 血 压 和 蛋 白 尿 方 面 比 单 独 应 用 其 中 一 种 药 物 更 有 效 但 最 近 发 表 的 ONTARGET 研 究 结 果 表 明 ACEI 和 ARB 联 合 治 疗 的 预 后 更 差, 包 括 透 析 和 血 清 肌 酐 倍 增 因 此, 一 般 不 推 荐 ACEI 和 ARB 的 联 合 这 种 联 合 的 有 效 性 和 安 全 性 还 需 要 更 多 的 研 究 证 实 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 袢 利 尿 剂 也 常 用 于 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 高 血 压 治 疗, 因 为 这 些 患 者 常 伴 有 水 肿 但 当 肾 小 球 滤 过 率 明 显 降 低 时, 利 尿 剂 的 效 果 较 差, 而 且 需 要 更 大 的 剂 量 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 也 可 以 降 低 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 蛋 白 尿 水 平 但 充 血 性 心 力 衰 竭 和 传 导 阻 滞 的 患 者 不 能 用 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 长 效 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 也 常 用 于 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 高 血 压 治 疗 钙 拮 抗 剂 与 ACEI 或 ARB 联 合 可 以 取 得 更 好 的 降 压 效 果 β 受 体 阻 滞 剂 也 能 用 于 慢 性

13 21 肾 脏 病 患 者, 特 别 适 用 于 并 存 冠 状 动 脉 疾 病 心 肌 梗 死 和 充 血 性 心 力 衰 竭 的 患 者 总 之, 采 用 联 合 治 疗, 将 血 压 控 制 在 目 标 水 平 以 下 对 慢 性 肾 脏 病 患 者 高 血 压 的 控 制 是 最 最 重 要 的 13.4 老 年 人 高 血 压 老 年 人 高 血 压 的 特 点 高 血 压 的 发 生 率 随 年 龄 增 加 而 增 加 2002 年 台 湾 地 区 健 康 调 查 数 据 表 明, 60 多 岁 老 人 中,47% 有 高 血 压 ;70 岁 以 上 老 人 中,62% 有 高 血 压 60 岁 之 后 收 缩 压 增 加, 而 舒 张 压 降 低, 脉 压 增 大 脉 压 增 大 意 味 着 动 脉 弹 性 降 低, 且 与 动 脉 粥 样 硬 化 进 展 密 切 相 关 老 年 人 重 要 器 官 血 流 的 自 动 调 节 功 能 受 损, 快 速 降 压 容 易 引 起 某 些 器 官 缺 血 症 状 因 此, 老 年 人 降 压 必 须 小 心 老 年 人 很 容 易 发 生 电 解 质 平 衡 紊 乱 ( 特 别 是 低 钠 血 症 和 低 钾 血 症 ) 胰 岛 素 抵 抗 和 糖 耐 量 异 常 在 选 择 降 压 药 物 时 应 该 考 虑 到 这 些 特 点 老 年 人 高 血 压 的 诊 断 一 项 荟 萃 分 析 表 明, 在 各 种 年 龄 段 ( 包 括 80 岁 以 上 人 群 ), 血 压 水 平 与 心 血 管 疾 病 发 病 率 和 死 亡 率 之 间 均 呈 正 相 关 关 系 虽 然 在 老 年 人 中, 相 关 斜 率 变 得 较 平 坦, 但 绝 对 心 血 管 风 险 仍 随 年 龄 增 加 而 增 加 因 此, 老 年 人 的 高 血 压 诊 断 标 准 与 一 般 成 年 人 无 异 ( 140/90mm Hg) 由 于 老 年 患 者 易 发 生 立 位 性 低 血 压, 所 以 也 推 荐 应 进 行 直 立 位 ( 直 立 3 min 以 内 ) 血 压 的 测 量 测 量 血 压 时 可 以 同 时 用 触 诊 法, 以 避 免 俯 视 造 成 的 假 性 高 血 压 应 该 注 意 继 发 性 高 血 压 的 排 除, 特 别 是 动 脉 粥 样 硬 化 引 起 的 肾 血 管 性 高 血 压 和 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 继 发 性 高 血 压 的 特 点 有 : 短 期 内 血 压 快 速 增 加 原 有 的 高 血 压 恶 化 和 难 治 性 高 血 压 由 于 老 年 人 经 常 服 用 多 种 药 物, 因 此 也 应 该 注 意 药 物 性 高 血 压 的 排 查 由 于 老 年 人 常 合 并 无 症 状 的 多 器 官 功 能 损 害, 所 以 对 潜 在 的 并 发 症 进 行 检 查 是 非 常 必 要 的 如 对 双 侧 颈 动 脉 狭 窄 75% 的 高 血 压 患 者 进 行 降 压 治 疗 可 能 增 加 脑 卒 中 风 险, 因 此 对 这 类 患 者 进 行 降 压 就 要 特 别 小 心 老 年 人 高 血 压 的 治 疗 老 年 人 盐 敏 感 性 通 常 较 高, 因 此 限 盐 通 常 是 很 有 效 的 食 盐 摄 入 量 应 <6g/d 研 究 者 对 9 个 主 要 的 老 年 人 高 血 压 治 疗 试 验 进 行 了 荟 萃 分 析, 发 现 降 压 治 疗 可 以 使 全 因 死 亡 减 少 12%, 脑 卒 中 减 少 35%, 缺 血 性 心 脏 病 减 少 15% 老 老 年 高 血 压 (hypertensionintheveryelderlytrial, HYVET) 研 究 入 选 了 年 龄 80 岁 的 2 级 高 血 压 患 者, 目 标 血 压 <150/80mm Hg, 每 3 月 随 访 1 次, 确 定 是 否 需 要 增 加 药 物 剂 量 2 年 后, 治 疗 组 患 者 平 均 血 压 达 到 144/78mm Hg, 全 因 死 亡 减 少 21%, 脑 卒 中 死 亡 减 少 30%, 心 力 衰 竭 减 少 64%, 心 血 管 事 件 减 少 34% 因 此, 老 年 高 血 压 患 者 应 该 积 极 进 行 降 压 治 疗, 目 标 血 压 <140/90mm Hg 65 岁 之 前 已 经 接 受 降 压 治 疗 且 血 压 已 经 控 制 到 130/80mm Hg 以 下 的 患 者,65 岁 之 后 不 必 减 药 或 停 药 然 而, 流 行 病 学 研 究 报 道 增 加 死 亡 风 险 的 血 压 阈 值 随 着 年 龄 增 加 而 增 加, 65 岁 男 性 为 160mm Hg, 女 性 接 近 170mm Hg 因 此, 对 于 80 岁 患 者, 降 压 应 该 循 序 渐 进 刚 开 始 治 疗 时 降 压 药 的 剂 量 应 减 半, 在 4 周 到 3 月 的 时 间 内 根 据 患 者 是 否 存 在 脑 缺 血 征 象 ( 如 头 晕 体 位 性 眩 晕 ) 心 绞 痛 症 状 及 心 肌 缺 血 的 心 电 图 改 变 决 定 是 否 增 加 药 物 剂 量 ( 依 据 HYVET 研 究 ) 应 根 据 药 物 治 疗 一 段 提 到 的 原 则 选 用 降 压 药 物 应 该 注 意 老 年 患 者 中 服 药 依 从 性 差 可 能 和 痴 呆 有 关 忘 记 服 药 可 能 是 因 为 患 者 认 知 功 能 受 损, 因 此 即 使 对 于 在 体 检 过 程 中 能 够 顺 利 交 流 的 患 者, 也 要 注 意 进 行 认 知 功 能 的 检 查 在 提 高 依 从 性 方 面, 家 属 或 照 顾 者 的 帮 助 也 是 非 常 必 要 的 13.5 女 性 高 血 压 及 妊 娠 高 血 压 的 治 疗 女 性 高 血 压 在 台 湾, 绝 经 前 女 性 收 缩 压 和 舒 张 压 水 平 通 常 比 同 龄 男 性 低 然 而, 女 性 血 压 随 年 龄 增 加 而 增 加 的 幅 度 较 男 性 更 大 60 岁 之 后, 女 性 血 压 及 高 血 压 患 病 率 均 高 于 男 性 血 压 和 心 血 管 事 件 的 连 续 相 关 性, 降 压 药 的 效 果, 均 无 明 显 性 别 差 异 目 前 还 没 有 比 较 不 同 降 压 药 性 别 差 异 的 荟 萃 分 析, 只 有 一 些 事 后 分 析 表 明 各 种 降 压 药 在 降 低 风 险 方 面 均 无 明 显 性 别 差 异 在 所 有 降 压 药 中,ACEI 和 ARB 均 有 致 畸 作 用 育 龄 女 性 尽 量 避 免 应 用 这 些 降 压 药, 怀 孕 的 情 况 下 必 须 停 用 这 些 降 压 药 避 孕 药 的 影 响 多 数 女 性 在 口 服 避 孕 药 后 血 压 会 轻 度 增 加 (~5%) 停 药 后 6 月 血 压 可 以 降 到 原 来 水 平 雌 激 素 通 常 被 认 为 是 血 压 增 加 的 最 主 要 因 素, 但 机 制 还 不 是 很 清 楚 不 管 其 高 血 压 是 由 口 服 避 孕 药 还 是 其 他 原 因 引 起 的, 高 血 压 患 者 都 可 以 选 择 只 含 孕 激 素 的 避 孕 药 来 避 孕 在 西 方, 口 服 避 孕 药 可 以 增 加 静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病 风 险 2~6 倍, 轻 度 增 加 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 风 险 心 血 管 并 发 症 主 要 见 于 >35 岁 和 吸 烟 女 性 台 湾 目 前 还 没 有 口 服 避 孕 药 与 血 栓 风 险 关 系 的 相 关 报 道 激 素 替 代 治 疗 的 影 响 采 用 激 素 替 代 治 疗 的 绝 经 后 女 性, 收 缩 压 会 随 时 间 轻 度 增 加 最 近 一 项 Cochrane 系 统 评 价 表 明 激 素 替 代 治 疗 与 冠 脉 事 件 脑 卒 中 和 静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 风 险 增 加 密 切 相 关 因 此, 不 推 荐 激 素 替 代 治 疗 用 于 绝 经 后 女 性 的 心 脏 保 护 妊 娠 高 血 压 孕 中 期 血 压 通 常 比 怀 孕 前 低 15mm Hg 孕 后 期, 血 压 又 回 到 到 或 超 过 怀 孕 前 水

14 22 中 华 高 血 压 杂 志 2011 年 1 月 第 19 卷 第 1 期 ChinJHypertens,January2011,Vol.19No.1 平 妊 娠 高 血 压 的 定 义 主 要 基 于 血 压 的 绝 对 值 水 平 : 收 缩 压 140mm Hg 或 舒 张 压 90mm Hg 妊 娠 高 血 压 常 见 于 妊 娠 20 周 后, 多 数 于 产 后 6 月 可 以 缓 解 孕 前 高 血 压 定 义 为 : 妊 娠 前 或 妊 娠 20 周 内 血 压 140/90mm Hg 妊 娠 高 血 压 若 合 并 明 显 蛋 白 尿 (>300mg/L 或 >500mg/24h 或 试 纸 试 验 2+), 则 称 为 先 兆 子 痫 妊 娠 高 血 压 的 特 点 是 血 容 量 减 少 导 致 器 官 血 流 灌 注 不 足, 可 能 引 起 血 液 学 肾 脏 和 肝 脏 功 能 紊 乱, 从 而 对 产 妇 和 新 生 儿 预 后 产 生 不 利 影 响 5%~ 10% 的 孕 妇 可 能 发 生 高 血 压 对 于 妊 娠 高 血 压 患 者, 建 议 采 用 不 限 盐 的 正 常 饮 食 补 充 钙 剂 鱼 油 和 小 剂 量 阿 司 匹 林 并 不 能 减 少 妊 娠 高 血 压 的 发 生 如 果 血 压 <170/110 mm Hg, 口 服 甲 基 多 巴 拉 贝 洛 尔 和 钙 拮 抗 剂 是 首 选 有 报 道 发 现 13.6 高 血 压 急 症 (hypertensiveemergencies) 高 血 压 急 症 是 指 血 压 严 重 升 高 ( 大 多 舒 张 压 >130mm Hg) 并 伴 有 急 性 靶 器 官 损 害, 见 表 9 高 血 压 急 症 患 者 必 须 住 院 治 疗, 一 般 应 在 加 强 监 护 室 或 相 似 条 件 的 环 境 中, 立 即 静 脉 应 用 降 压 药 治 疗, 而 且 要 持 续 监 测 血 压, 见 表 10 在 应 用 其 他 降 压 药 的 基 础 上, 通 常 还 需 要 静 脉 注 射 速 尿, 以 进 一 步 降 低 血 压, 减 轻 水 钠 潴 留 降 压 目 标 是 治 疗 第 1 小 时 平 均 血 压 下 降 10%, 在 以 后 的 2~4h 进 一 步 下 降 15%( 避 免 脑 血 流 低 灌 注 ),24h 后 降 至 160/100 mm Hg 以 下 情 况 例 外 : 主 动 脉 夹 层 时, 应 在 20 min 后 将 血 压 降 至 <120 mm Hg, 心 率 <70 次 /min 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 时, 应 避 免 快 速 过 量 降 压 阿 替 洛 尔 可 以 引 起 新 生 儿 发 育 迟 缓 ACEI 和 ARB 表 9 高 血 压 急 症 的 急 性 靶 器 官 损 害 可 能 致 畸, 怀 孕 期 间 绝 对 不 能 使 用 先 兆 子 痫 患 者 血 容 量 减 少, 不 宜 使 用 利 尿 剂 妊 娠 期 血 压 170/110mm Hg 时, 应 该 立 即 住 院 治 疗 可 静 脉 注 射 拉 贝 洛 尔, 口 服 甲 基 多 巴 或 口 服 硝 苯 地 平 控 制 血 压 静 脉 用 肼 屈 嗪 可 能 会 增 加 围 产 期 不 良 事 件, 因 此 不 宜 使 用 合 并 肺 水 肿 的 先 兆 子 痫 患 者 可 以 静 脉 应 用 硝 酸 甘 油 高 血 压 危 象 患 者 可 以 短 期 静 脉 注 射 硝 普 钠, 但 长 期 应 用 会 导 致 胎 儿 氰 化 物 中 毒, 应 避 免 静 脉 注 射 硫 酸 镁 可 以 预 防 及 治 疗 子 痫 发 作 多 数 降 压 药 在 母 乳 中 的 浓 度 都 较 低, 除 了 普 萘 洛 尔 和 硝 苯 地 平, 这 两 种 药 物 在 母 乳 中 的 浓 度 与 母 亲 血 液 中 的 药 物 浓 度 相 似 有 研 究 报 道 妊 娠 28 周 内 有 过 先 兆 子 痫 病 史 的 患 者 服 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 可 以 预 防 先 兆 子 痫 的 发 生 项 目 高 血 压 脑 病 高 血 压 合 并 蛛 网 膜 下 腔 出 血 高 血 压 合 并 急 性 脑 血 管 意 外 高 血 压 合 并 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 高 血 压 合 并 主 动 脉 夹 层 高 血 压 合 并 左 心 衰 竭 症 状 高 血 压 合 并 急 性 肾 小 球 肾 炎 胶 原 血 管 疾 病 肾 危 象 肾 移 植 后 严 重 高 血 压 嗜 铬 细 胞 瘤 危 象 应 用 安 非 他 明 致 幻 剂 或 可 卡 因 等 消 遣 性 药 物 围 手 术 期 高 血 压 严 重 的 先 兆 子 痫 或 子 痫 表 10 高 血 压 急 症 的 静 脉 用 药 药 物 剂 量 起 效 (min) 不 良 反 应 利 尿 剂 速 尿 20~40mg,1~2min 静 脉 注 射, 肾 功 能 5~15 血 容 量 减 少, 低 血 钾 不 全 时 需 要 重 复 及 加 大 剂 量 应 用 血 管 扩 张 剂 硝 普 钠 0.25~10μg/(kg min), 静 脉 滴 注 <0.5 恶 心 呕 吐 心 动 过 速 硫 氰 酸 或 氰 化 物 中 毒 硝 苯 地 平 5~100μg/min, 静 脉 滴 注 2~5 头 痛 呕 吐 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 长 期 应 用 产 生 耐 受 性 尼 卡 地 平 0.5~6μg/(kg min), 静 脉 滴 注 5~10 头 痛 潮 红 心 动 过 速 局 部 静 脉 炎 肼 屈 嗪 10~20mg, 静 脉 注 射 10~20 头 痛 潮 红 心 动 过 速 加 重 心 绞 痛 交 感 神 经 抑 制 剂 拉 贝 洛 尔 每 10min20~80mg 静 脉 注 射, 5~10 恶 心 呕 吐 支 气 管 痉 挛 心 脏 传 导 阻 滞 直 立 性 低 血 压 2mg/min 静 脉 滴 注 酚 妥 拉 明 1~10mg 静 脉 注 射, 然 后 1~2 头 痛 潮 红 心 动 过 速 0.5~2mg/min 静 脉 滴 注

15 23 没 有 急 性 靶 器 官 损 害 的 严 重 高 血 压 为 高 血 压 亚 急 症 (hypertensiveurgency) 多 数 高 血 压 急 症 患 者 只 需 口 服 降 压 药 就 能 在 24~48h 内 将 血 压 控 制 到 160/ 100mm Hg 口 服 短 效 钙 拮 抗 剂 ACEI 拉 贝 洛 尔 和 袢 利 尿 剂 都 可 以 选 用 应 避 免 口 服 或 舌 下 含 服 硝 苯 地 平 水 剂, 因 为 血 压 过 快 下 降 可 能 导 致 缺 血 性 并 发 症 卡 托 普 利 应 该 从 小 剂 量 (6.25~12.50mg) 开 始 应 用, 因 为 在 脱 水 状 态 下 RAS 被 明 显 激 活, 卡 托 普 利 降 压 效 果 增 强 血 压 增 加 引 起 视 网 膜 出 血 渗 出 及 视 乳 头 水 肿, 称 为 恶 性 高 血 压 ( 通 常 舒 张 压 >140 mm Hg) 恶 性 高 血 压 伴 随 的 最 危 险 情 况 是 高 血 压 脑 病, 主 要 特 征 是 可 逆 性 神 经 功 能 改 变, 包 括 头 痛 精 神 状 态 差 视 神 经 损 害 其 他 相 关 的 器 官 损 害 包 括 肾 功 能 恶 化 溶 血 和 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 恶 性 高 血 压 的 治 疗 与 高 血 压 急 症 相 似 ( 其 实 恶 性 高 血 压 就 是 一 种 特 殊 类 型 的 高 血 压 急 症 ) 严 重 的 或 控 制 不 佳 的 高 血 压 常 为 高 血 压 急 症 的 预 兆, 尽 管 可 能 被 低 估 的 一 些 高 血 压 的 次 要 原 因 也 不 该 被 忽 视 13.7 难 治 性 高 血 压 难 治 性 高 血 压 是 指 虽 然 足 量 应 用 包 括 1 种 利 尿 剂 在 内 的 至 少 3 种 降 压 药, 但 仍 不 能 将 血 压 控 制 在 目 标 血 压 水 平 难 治 性 高 血 压 的 确 切 患 病 率 目 前 还 不 清 楚 在 ALLHAT 研 究 中, 有 15% 的 患 者 为 难 治 性 高 血 压 与 血 压 控 制 的 患 者 相 比, 难 治 性 高 血 压 患 者 靶 器 官 损 害 更 严 重, 长 期 心 血 管 风 险 更 大 高 血 压 患 者 血 压 控 制 不 佳 的 因 素 有 患 者 方 面 的 ( 如 不 了 解 费 用 问 题 ) 和 医 生 方 面 的 ( 如 联 合 用 药 不 合 理 或 药 物 剂 量 不 足 ) 难 治 性 高 血 压 最 常 见 的 原 因 是 医 生 不 能 提 供 最 佳 的 治 疗 方 案, 增 加 利 尿 剂 或 增 加 降 压 药 种 类 是 最 有 可 能 使 血 压 达 标 的 措 施 难 治 性 高 血 压 的 原 因 见 表 11 对 于 难 治 性 高 血 压 患 者, 应 该 仔 细 询 问 患 者 的 病 史 和 用 药 史, 以 发 现 血 压 得 不 到 控 制 的 原 因 及 可 能 影 响 降 压 药 效 果 的 因 素 在 病 史 和 体 格 检 查 的 基 础 上, 对 患 者 进 行 评 估, 以 寻 找 终 末 器 官 损 害 的 证 据 及 寻 找 其 他 心 血 管 危 险 因 素 应 该 常 规 鼓 励 难 治 性 高 血 压 患 者 减 少 食 盐 摄 入, 减 轻 体 质 量, 参 加 中 等 强 度 的 体 育 锻 炼 和 减 少 酒 精 摄 入 常 用 的 优 化 降 压 效 果 的 有 效 方 法 就 是 联 合 应 用 不 同 种 类 的 降 压 药, 其 中 每 种 药 都 应 包 含 以 下 一 种 或 几 种 作 用 : 减 少 容 量 负 荷 ( 利 尿 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 ), 降 低 交 感 神 经 活 性 ( β 受 体 阻 滞 剂 ), 减 轻 血 管 阻 力 (ACEI 和 ARB), 松 弛 血 管 平 滑 肌 ( 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ) 有 研 究 发 现, 难 治 性 高 血 压 患 者 醛 固 酮 过 多 的 患 病 率 较 高, 因 此 小 剂 量 螺 内 酯 可 能 是 治 疗 难 治 性 高 血 压 的 很 好 药 物 表 11 难 治 性 高 血 压 的 原 因 原 因 项 目 血 压 测 量 方 法 不 正 确 白 大 衣 高 血 压 生 活 方 式 调 整 失 败 体 质 量 增 加 酗 酒 服 用 升 血 压 药 物 可 卡 因 拟 交 感 神 经 药 糖 皮 质 激 素 非 甾 体 抗 炎 药 促 红 细 胞 生 成 素 环 孢 素 等 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 未 察 觉 的 继 发 性 高 血 压 不 可 逆 转 的 器 官 损 害 以 下 原 因 引 起 的 容 量 超 负 荷 利 尿 剂 应 用 不 足 进 展 性 肾 功 能 不 全 高 盐 摄 入 高 醛 固 酮 血 症 血 压 测 量 技 术 不 正 确 14 小 结 高 血 压 仍 是 心 血 管 疾 病 发 病 率 和 死 亡 率 的 主 要 原 因 这 个 指 南 制 定 的 目 的 不 是 要 代 替 其 他 治 疗 原 则, 而 是 为 了 提 高 高 血 压 控 制 率, 为 临 床 医 生 提 供 最 新 的 信 息 台 湾 心 脏 病 学 会 高 血 压 指 南 制 定 委 员 会 完 全 认 同 高 血 压 治 疗 应 该 个 体 化, 临 床 医 生 的 决 定 最 重 要 ( 参 考 文 献 略 ) 收 稿 日 期 : 本 文 编 译 : 张 刘 锋