專 題 討 論 前 言 新 型 口 服 抗 凝 血 藥 在 心 房 纖 維 顫 動 患 者 的 治 療 蘇 珮 君 藥 師 心 房 纖 維 顫 動 (atrial fibrillation, AF) 是 臨 床 上 最 常 見 的 心 律 不 整 疾 患, 導 致 心 房 纖 維 顫 動 患 者 死

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1 林 新 藥 訊 發 行 人 : 林 仁 卿 院 長 總 編 輯 : 吳 玉 品 主 任 編 輯 : 江 淑 慧 藥 師 中 華 民 國 103 年 12 月 本 期 要 目 專 題 討 論 新 型 口 服 抗 凝 血 藥 在 心 房 纖 維 顫 動 患 者 的 治 療 蘇 珮 君 藥 師 藥 品 介 紹 Eliquis F.C. tablet tablets... 嚴 晨 方 藥 師 Xarelto 15 mg/ tab..... 簡 嘉 輝 藥 師 近 期 藥 品 異 動 專 欄 新 藥 藥 品 品 項 更 換 藥 品 品 項 刪 除 的 藥 品 品 項 最 新 藥 物 安 全 警 訊 專 欄 臨 床 藥 事 服 務 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數 統 計 (103 年 10 月 至 103 年 12 月 ) 0

2 專 題 討 論 前 言 新 型 口 服 抗 凝 血 藥 在 心 房 纖 維 顫 動 患 者 的 治 療 蘇 珮 君 藥 師 心 房 纖 維 顫 動 (atrial fibrillation, AF) 是 臨 床 上 最 常 見 的 心 律 不 整 疾 患, 導 致 心 房 纖 維 顫 動 患 者 死 亡 或 致 病 殘 障 最 大 的 因 素 就 是 中 風 或 全 身 性 血 管 栓 塞, 而 這 些 是 可 以 經 由 適 當 使 用 抗 血 栓 藥 物 來 預 防 的 長 久 以 來 皆 使 用 Warfarin 來 預 防, 但 Warfarin 使 用 上 有 諸 多 的 限 制, 像 起 始 作 用 慢 作 用 時 間 長 治 療 範 圍 狹 窄 需 抽 血 檢 測 與 藥 物 及 食 物 易 產 生 交 互 作 用, 影 響 其 療 效, 造 成 臨 床 上 監 測 不 易, 因 此 有 新 型 的 口 服 抗 凝 血 藥 品 的 問 世 相 對 地 新 型 的 口 服 抗 凝 血 藥 品 有 較 少 的 交 互 作 用, 以 固 定 的 劑 量 給 予 較 為 方 便, 也 不 用 定 期 抽 血 監 側 理 想 的 抗 凝 血 藥 物 應 該 具 備 下 列 幾 項 條 件 : 1. 能 夠 有 效 預 防 中 風 2. 安 全 性 高, 出 血 的 風 險 性 不 大 3. 有 寬 廣 的 治 療 區 間 (therapeutic window), 且 不 需 要 定 期 血 液 監 測 凝 血 指 數 4. 不 易 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 5. 有 口 服 劑 型 便 於 使 用, 且 不 需 要 常 調 整 劑 量 新 型 抗 凝 血 藥 物 藥 理 機 轉 : 近 年 來 首 度 有 新 型 的 口 服 抗 凝 血 劑 藥 品 機 轉 得 以 進 入 預 防 中 風 的 臨 床 使 用,dabigatran 作 用 在 thrombin (factor IIa), 抑 制 fibrinogen 轉 化 成 fibrin, 是 一 個 競 爭 性 且 可 逆 的 凝 血 酶 抑 制 劑 而 rivaroxaban 和 apixaban 則 是 作 用 在 直 接 抑 制 活 化 態 第 十 凝 血 因 子 (Factor Xa inhibitor) 圖 一 新 型 的 口 服 抗 凝 血 劑 藥 品 機 轉 1

3 新 型 抗 凝 血 藥 物 各 論 : 新 一 代 口 服 抗 凝 血 劑 研 究 發 展 著 重 在 抑 制 凝 血 第 十 凝 血 因 子 及 thrombin,apixaban rivaroxaban 和 dabigatran 三 者 藥 品 皆 有 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 (non-valvular atrial fibrillation, NVAF ) 的 署 核 適 應 症, 唯 一 只 有 rivaroxaban 核 准 用 於 關 節 置 換 手 術 後 預 防 深 部 靜 脈 栓 塞 的 口 服 抗 凝 血 藥 物 Dabigatran 藥 物 介 紹 Dabigatran 作 用 於 thrombin (factor IIa), 是 一 個 競 爭 性 且 可 逆 的 凝 血 酶 抑 制 劑 Dabigatran etexilate 是 dabigatran 的 前 驅 藥 物, 需 在 血 清 中 轉 換 成 dabigatran, 才 具 抗 凝 血 酶 活 性, 口 服 後 約 小 時 才 達 到 藥 物 血 中 最 高 濃 度, 半 衰 期 約 在 小 時, 約 有 80% 的 藥 物 以 原 型 由 腎 臟 排 出 一 般 使 用 劑 量 為 110mg 或 150mg, 用 法 為 一 日 兩 次, 不 須 監 控 凝 血 功 能 在 不 良 反 應 方 面 與 Wafarin 比 較, 使 用 dabigatran 較 易 發 生 胃 腸 不 適 的 症 狀, 胃 腸 道 出 血 風 險 也 較 高, 尤 其 使 用 高 劑 量 150mg 時 更 為 明 顯 針 對 重 度 腎 功 能 不 全 患 者 (CrCl < 30 ml/min) 則 不 建 議 使 用 目 前 針 對 於 年 齡 75 歲 中 度 腎 功 能 不 全 (CrCl:30-50 ml/min) 體 重 低 於 50 公 斤 或 CHADS2 3 或 高 出 血 風 險 病 患 則 建 議 宜 使 用 110 mg 對 於 使 用 dabigatran 藥 物 必 須 定 期 監 測 患 者 的 腎 功 能 以 調 整 其 劑 量, 而 且 此 藥 品 必 須 整 粒 吞 服, 不 可 將 膠 囊 弄 破 咀 嚼 或 打 開, 否 則 生 體 可 用 率 會 較 標 準 膠 囊 劑 型 增 加 75%, 增 加 出 血 風 險 性 Rivaroxaban 藥 物 介 紹 Rivaroxaban 是 2008 年 歐 盟 核 准 上 市, 第 一 個 直 接 抑 制 活 化 態 第 十 凝 血 因 子 (Factor Xa inhibitor) 的 口 服 抗 凝 血 藥 物, 是 活 化 態 第 十 凝 血 因 子 抑 制 劑 口 服 吸 收 後 約 2-4 小 時 血 中 濃 度 會 達 到 最 高, 其 半 衰 期 在 小 時 使 用 在 NVAF 的 服 藥 方 法 建 議 是 一 天 一 次, 其 藥 物 隨 著 腎 功 能 不 同 而 調 整 劑 量 CrCl>50 ml/min, 晚 餐 時 口 服 20 mg;crcl 介 於 ml/min, 晚 餐 口 服 15 mg ;CrCl <15 ml/min, 則 不 建 議 使 用 如 果 使 用 rivaroxaban 後 發 生 急 性 腎 功 能 惡 化, 應 立 刻 停 藥 藥 物 不 良 反 應 方 面 大 部 分 為 輕 微 流 鼻 血 及 血 尿 整 體 而 言,rivaroxaban 對 於 NVAF 患 者 預 防 腦 中 風 的 效 果 並 不 亞 於 warfarin, 甚 至 比 warfarin 更 不 易 造 成 致 命 性 出 血 特 別 須 注 意 的 是 在 INR 未 達 理 想 治 療 範 圍 直 接 將 Rivaroxaban 突 然 停 藥 轉 換 成 warfarin, 會 提 高 中 風 的 發 生 率 因 此 FDA 有 發 出 警 語, 當 AF 患 者 非 因 出 血 而 停 用 rivaroxaban 時, 會 增 加 栓 塞 事 件 發 生 的 風 險 極 高, 此 時 應 考 慮 給 予 其 他 口 服 抗 凝 血 劑 Apixaban 藥 物 介 紹 Apixaban 使 用 在 心 房 纖 維 顫 動 的 患 者 上, 不 論 在 中 風 發 生 率 出 血 率 以 及 死 亡 率 上 皆 優 於 warfarin 臨 床 上 不 適 合 使 用 warfarin 的 患 者,apixaban 較 aspirin 為 較 有 效 且 安 全 的 替 代 選 擇 Apixaban 口 服 之 後 約 3.3 小 時 達 到 最 高 血 中 濃 度, 半 衰 期 在 15.2 小 時, 使 用 劑 量 為 5 mg 每 日 2 次 使 用 CrCl< 15 ml/min 不 建 議 使 用 使 用 Apixaban 在 心 房 纖 維 顫 動 的 患 者 上, 抗 凝 血 療 效 與 Warfarin 相 當, 但 出 血 風 險 較 Warfarin 低 新 型 口 服 抗 凝 血 劑 注 意 事 項 : 使 用 新 型 口 服 抗 凝 血 劑 的 心 房 纖 維 顫 動 患 者, 一 旦 發 生 急 性 缺 血 性 腦 中 風 時, 若 藥 物 抗 凝 血 活 性 仍 存 在, 不 應 使 用 血 栓 溶 解 劑 若 考 慮 使 用 血 栓 溶 解 劑, 必 須 檢 測 藥 物 的 抗 凝 血 作 用 ( 如 dabigatran 藥 物 需 檢 測 thrombin time, 而 rivaroxaban 或 apixaban 的 抗 凝 血 作 用 則 測 定 antifactor Xa) 或 測 量 藥 物 濃 度 PT (INR) 和 aptt 則 無 法 排 除 抗 凝 血 作 用 存 在 與 否 2

4 結 論 新 型 抗 凝 血 劑 在 臨 床 試 驗 中 有 優 於 warfarin 的 安 全 性 與 有 效 預 防 中 風 的 效 果, 起 始 作 用 時 間 較 Wafarin 快, 劑 量 固 定 方 便 服 藥, 已 有 證 據 支 持 未 來 新 型 口 服 抗 凝 血 劑 可 以 成 為 warfarin 的 替 代 藥 物 但 以 目 前 現 況 而 言, 還 需 要 更 多 的 臨 床 試 驗 來 進 一 步 支 持 新 一 代 口 服 抗 凝 血 劑, 大 部 分 在 腎 臟 代 謝, 對 於 腎 功 能 不 良 患 者 應 審 慎 考 慮 使 用 目 前 治 療 準 則 乃 是 依 照 患 者 的 相 關 危 險 因 子 治 療 可 能 產 生 的 副 作 用 ( 尤 其 是 出 血 ) 以 及 成 本 效 益 來 決 定, 為 病 人 選 擇 適 當 的 抗 凝 血 藥 物 署 核 適 應 症 表 一 : 新 型 抗 凝 血 藥 物 比 較 學 名 Pradaxa Xarelto Eliquis 商 品 名 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 預 防 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患 發 生 中 風 與 全 身 性 栓 塞 藥 理 機 轉 用 法 用 量 thrombin (factor IIa), 是 一 個 競 爭 性 且 可 逆 的 凝 血 酶 抑 制 劑, 前 藥 物, 需 在 血 清 中 轉 換 成 dabigatran, 才 具 抗 凝 血 酶 活 性 AF:150mg twice daily ( 具 有 出 血 性 風 險 者 使 用 劑 量 為 110 mg twice daily ) 1. 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 且 有 下 列 至 少 一 項 危 險 因 子 者 成 人 病 患, 預 防 中 風 及 全 身 性 栓 塞 危 險 因 子 例 如 : 心 衰 竭, 高 血 壓, 年 齡 大 於 等 於 75 歲, 糖 尿 病, 曾 發 生 腦 中 風 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 2. 治 療 肺 栓 塞 與 急 性 有 症 狀 近 端 深 部 靜 脈 血 栓 及 預 防 再 發 性 深 部 靜 脈 血 栓 與 肺 栓 塞 直 接 抑 制 活 化 態 第 十 凝 血 因 子 (Factor Xa inhibitor), 是 活 化 態 第 十 凝 血 因 子 抑 制 劑 1.AF:15-20 mg QN 2. 在 關 節 置 換 術 後 的 深 部 靜 脈 栓 塞 預 防,rivaroxaban 用 量 只 需 10 mg 一 天 一 次 即 可 用 於 成 人 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患 且 有 以 下 至 少 一 項 危 險 因 子 者 預 防 發 生 中 風 與 全 身 性 栓 塞 危 險 因 子 包 括 :(1) 曾 發 生 腦 中 風 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 (transient ishemic attack),(2) 年 齡 大 於 或 等 於 75 歲,(3) 高 血 壓,(4) 糖 尿 病, 及 (5) 有 症 狀 之 心 衰 竭 (NYHA Class II) 專 一 抑 制 凝 血 因 子 Xa 的 口 服 抗 凝 血 藥 物 1. AF:5 mg twice daily 2 若 下 列 條 件 任 二 者 : (a) 年 齡 80 歲 (b) 體 重 60 公 斤 (c)scr 1.5 mg/dl 2.5mg twice daily 3. 併 用 強 效 的 CYP3A4 與 P-gp 雙 重 抑 制 劑 : 2.5mg twice daily 生 體 可 用 率 3-7 % %, dose-dependent 50% 血 漿 蛋 白 質 結 合 綠 35% 92%-95% 92%-94% Tmax ( 小 時 ) hr 排 除 半 衰 期 ( 小 時 ) hr hr 排 除 代 謝 腎 功 能 調 整 劑 量 80% (Renal) Dabigatran etexilate 被 脂 酶 催 化 後 轉 為 活 性 Dabigatran 後 與 Glucuronides 結 合 CrCl 30~50 ml/min and concomitant dronedarone or systemic ketoconazole 75 mg twice daily CrCl< 15 ml/min 不 建 議 使 用 CrCl 15~30 ml/min-75 mg 66 % ( Renal) 28% (Fecal) CYP3A4 CYP2J2 CrCl>50mL/min:20mg QN CrCl 介 於 ml/min: 15mg QN CrCl <15 ml/min 不 建 議 使 用 27% (Renal) 73% (Fecal) CYP3A4 P-glucoprotein CrCl< 15 ml/min 不 建 議 使 用 twice daily 肝 功 能 調 整 劑 量 不 須 調 整 劑 量 中 重 度 禁 用 不 須 調 整 劑 量 懷 孕 分 級 C C B 磨 粉 No YES YES 3

5 表 二 : Wafarin 與 新 型 口 服 抗 凝 血 劑 比 較 : Wafarin 新 型 口 服 抗 凝 血 劑 優 點 缺 點 優 點 缺 點 1 經 常 抽 血 監 測 INR 1. 定 劑 量 不 需 經 常 調 整 2. 起 始 作 用 時 間 較 慢, 常 需 3 2. 不 需 定 期 驗 血 監 測 ( 需 後 續 至 6 天 才 能 達 到 治 療 劑 量 追 蹤 研 究 ) 3. 治 療 的 有 效 安 全 範 圍 非 常 3. 藥 物 交 互 作 用 較 Wafarin 少 窄 4. 與 食 物 不 會 有 交 互 作 用 4. 與 多 種 食 物 與 藥 物 有 交 互 作 用 5. 因 為 基 因 多 型 性 (polymorphism) 的 存 在, 影 響 藥 效 6. 半 衰 期 長, 手 術 前 必 須 停 藥 的 過 程 相 當 困 難 7. 年 紀 大 出 血 風 險 增 加 1. 價 格 低 廉 遠 低 於 新 型 抗 凝 血 藥 物 2. 過 量 可 以 使 用 維 他 命 K 作 為 解 藥 3. 如 果 能 有 效 控 制 在 安 全 治 療 範 圍 內, 則 副 作 用 少 4. 腎 功 能 異 常 可 使 用 5. 可 磨 粉 1. 服 藥 次 數 多,dabigatran, apixaban 一 天 需 吃 兩 次, 患 者 容 易 忘 記 一 旦 忘 記 兩 個 劑 量 ( 含 ) 以 上, 就 容 易 增 加 血 液 凝 固 的 風 險 2. 因 腸 胃 不 適 而 導 致 停 藥 Dabigatran: 21%; Rivaroxaban 23.9% Apixaban 25.3% 尤 其 是 dabigatran 150mg 的 劑 型 及 rivaroxaban, 胃 腸 道 出 血 的 發 生 率 較 高 3. 雖 然 出 血 風 險 低, 仍 有 心 肌 梗 塞 的 可 能 性, 年 齡 較 大 的 患 者 出 血 風 險 可 能 較 高 4. 目 前 尚 無 解 藥 可 以 轉 化 凝 血 功 能 5. 沒 有 適 當 的 檢 驗 項 目 來 評 估 其 抗 凝 功 是 否 在 治 療 範 圍 內 6. 腎 功 能 不 全 的 患 者 必 須 小 心 使 用 7. 與 某 些 藥 物 亦 有 交 互 作 用, 使 用 時 必 須 小 心 8. 價 格 昂 貴 參 考 文 獻 : 1. 腦 中 風 危 險 因 子 防 治 指 引 : 心 房 纖 維 顫 動 2012 台 灣 腦 中 風 學 會 2. 藥 品 仿 單 Pradaxa 3. 藥 品 仿 單 Xarelto 4. 藥 品 仿 單 Eliquis 5..Micromedex 張 芳 瑀, 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 藥 劑 部 藥 師 新 一 代 口 服 抗 凝 血 劑 Mar

6 新 進 藥 品 介 紹 成 分 : 每 錠 含 Apixaban 5mg Eliquis Film-Coated Tablet 5 mg 艾 必 克 凝 膜 衣 錠 嚴 晨 方 藥 師 作 用 : Apixaban 是 一 種 選 擇 性 FXa 活 性 位 置 抑 制 劑, 其 作 用 具 有 可 逆 性 不 須 借 助 抗 凝 血 酶 III (Antithrombin - Ⅲ) 來 產 生 抗 血 栓 活 性 並 會 抑 制 游 離 及 與 血 液 凝 塊 結 合 的 FXa, 以 及 凝 血 酶 原 酵 素 (prothrombinase) 的 活 性 對 於 血 小 板 凝 集 反 應 並 不 會 產 生 直 接 的 影 響, 但 會 間 接 地 抑 制 由 凝 血 酶 所 引 發 的 血 小 板 凝 集 反 應 透 過 抑 制 FXa 的 作 用,apixaban 可 降 低 凝 血 酶 生 成 作 用 及 血 栓 形 成 作 用 適 應 症 : 成 人 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患 且 有 以 下 至 少 一 項 危 險 因 子 : 曾 發 生 腦 中 風 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 (transient ischemic attack) 年 齡 大 於 或 等 於 75 歲 高 血 壓 糖 尿 病 有 症 狀 之 心 衰 竭 (NYHA Class II) 者 預 防 發 生 中 風 與 全 身 性 栓 塞 用 法 及 用 量 : 每 次 口 服 5 毫 克, 每 日 兩 次 而 對 於 有 下 列 任 2 種 特 性 的 患 者 : 年 齡 80 歲 體 重 60 公 斤 血 清 肌 酸 酐 濃 度 1.5 mg/dl,apixaban 的 建 議 劑 量 為 2.5 毫 克 每 日 兩 次 藥 物 動 力 學 : Apixaban 的 絕 對 生 體 可 用 率 約 為 50%, 口 服 投 予 後 3 至 4 小 時 便 會 達 到 最 高 血 中 濃 度 (Cmax), 與 血 漿 蛋 白 結 合 率 約 為 87% 食 物 並 不 會 影 響 Apixaban 的 生 體 可 用 率 Apixaban 會 透 過 膽 汁 及 經 由 腸 道 排 除, 由 糞 便 或 尿 液 排 出 體 外 Apixaban 腎 臟 排 除 率 約 佔 整 體 廓 清 率 27% 口 服 投 予 後, 吸 收 時 間 較 長, 其 主 要 排 除 半 衰 期 為 ~15.2 小 時, 故 腎 功 能 不 全 的 患 者 無 須 調 整 劑 量 不 良 反 應 : 瘀 血 (1.4~2.2%) 牙 齦 出 血 (0.1~1.1%) 深 層 靜 脈 栓 塞 (1.3~1.5%) 月 經 過 多 (1.4%) 咳 血 (0.1~1.2%) 懷 孕 分 級 : B 級 哺 乳 : 目 前 尚 不 確 知 Apixaban 或 其 代 謝 物 是 否 會 分 泌 進 入 人 類 的 乳 汁 ; 然 而, 它 會 分 泌 至 大 鼠 乳 汁 中, 因 此 哺 乳 女 性 服 用 此 藥 時, 應 謹 慎 為 之 禁 忌 症 : 曾 對 Apixaban 會 產 生 嚴 重 過 敏 反 應 者 目 前 尚 未 對 裝 有 人 工 心 臟 瓣 膜 的 患 者 研 究 過 其 安 全 與 療 效, 遂 不 建 議 用 於 這 類 病 患 儲 存 : 儲 存 於 30 以 下 5

7 參 考 資 料 1. Eliquis 5mg 仿 單 2. Micromedex 2.0 新 進 藥 品 介 紹 成 分 : 每 錠 含 rivaroxaban 15 mg Xarelto film-coated tablets 拜 瑞 妥 膜 衣 錠 簡 嘉 輝 藥 師 作 用 : Rivaroxaban 為 口 服 生 體 可 用 率 高 之 選 擇 性 直 接 凝 血 因 子 Xa 抑 制 劑 凝 血 因 子 X 經 由 內 生 性 與 外 生 性 路 徑 活 化 成 凝 血 因 子 Xa (FXa), 並 且 在 血 液 凝 集 的 梯 瀑 式 作 用 中 扮 演 重 要 的 角 色 適 應 症 : 1. 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 (non-valvular atrial fibrillation) 且 有 下 列 至 少 一 項 危 險 因 子 者 成 人 病 患, 預 防 中 風 及 全 身 性 栓 塞 (systemic embolism) 危 險 因 子 例 如 : 心 衰 竭 高 血 壓 年 齡 大 於 等 於 75 歲 糖 尿 病 曾 發 生 腦 中 風 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 (transient ischemic attack) 2. 治 療 肺 栓 塞 與 急 性 有 症 狀 近 端 深 部 靜 脈 血 栓 及 預 防 再 發 性 深 部 靜 脈 血 栓 與 肺 栓 塞 用 法 及 用 量 : 1. 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 病 患, 預 防 中 風 及 全 身 性 栓 塞 (1) 用 法 用 量 : CrCl (ml/min) 用 法 用 量 > 50 ml/min 每 天 一 次 15~20 mg, 於 晚 餐 時 服 用 每 天 一 次 10~15 mg, 於 晚 餐 時 服 用 < 30 ml/min 禁 止 使 用 本 品 (2) 每 日 最 大 劑 量 為 20 毫 克 (3) 若 在 預 計 服 藥 時 間 未 服 用 本 品, 則 於 同 一 天 內 儘 速 服 用 (4) 不 建 議 使 用 於 中 度 及 重 度 (Child pugh B 級 -C 級 ) 肝 功 能 不 全 病 患 2. 治 療 急 性 深 部 靜 脈 血 栓 與 肺 栓 塞 及 預 防 再 發 性 深 部 靜 脈 血 栓 與 肺 栓 塞 (1) 用 法 用 量 : CrCl (ml/min) 用 法 用 量 用 法 用 量 每 日 最 大 劑 量 >50 第 1 日 至 第 21 日 每 日 二 次 服 用, 每 次 15 mg 30 mg/day 第 22 日 之 後 每 天 一 次 服 用, 每 次 20 mg 20 mg/day 第 1 日 至 第 21 日 每 日 二 次 服 用, 每 次 15 mg 第 22 日 之 後 每 天 一 次 服 用, 每 次 20 mg 不 建 議 使 用 (3) 遺 漏 服 藥 : A. 第 1 日 至 第 21 日, 病 患 應 立 即 一 次 服 用 兩 顆 15 毫 克 的 膜 衣 錠, 確 保 每 日 服 用 30 毫 克 拜 瑞 妥 病 患 應 在 次 日 遵 照 建 議, 持 續 每 日 兩 次 服 用 拜 瑞 妥 15 毫 克 B. 第 22 日 之 後, 病 患 應 立 即 服 用 一 次 20 毫 克, 以 確 保 每 日 服 用 20 毫 克 病 患 應 在 次 日 遵 照 建 議, 持 續 每 日 服 用 一 次 20 毫 克, 請 勿 於 同 一 天 內 加 倍 劑 量, 以 補 償 遺 漏 服 用 的 劑 量 (4) 不 建 議 使 用 於 中 度 及 重 度 (Child pugh B 級 -C 級 ) 肝 功 能 不 全 病 患 6

8 藥 物 動 力 學 : 口 服 後 2 至 4 小 時,rivaroxaban 可 被 迅 速 吸 收 而 達 到 最 高 血 中 濃 度 Rivaroxaban 在 人 體 內 的 血 漿 蛋 白 結 合 力 高, 約 為 92 至 95%, 主 要 的 結 合 物 是 血 清 白 蛋 白 ; 分 佈 體 積 中 等, Vss 大 約 為 50 L 投 與 本 藥 後, 大 約 2/3 經 由 代 謝 性 降 解 (1/2 經 由 腎 臟 排 除,1/2 經 由 糞 便 排 除 ), 其 餘 1/3 的 投 與 量 以 原 型 化 合 物 直 接 經 由 腎 臟 排 泄 在 尿 中 ( 主 要 透 過 主 動 腎 臟 分 泌 ) rivaroxaban 會 被 CYP 3A4 CYP 2J2 和 非 CYP 之 酵 素 代 謝, 生 物 轉 換 反 應 主 要 使 morpholinone 基 團 氧 化 降 解 和 醯 胺 鍵 水 解 藥 物 交 互 作 用 : 本 品 與 強 效 性 CYP 3A4 和 P-gp 抑 制 劑 azole-antimycotic ketoconazole 或 HIV 蛋 白 酵 抑 制 劑 ritonavir 併 用, 會 增 加 rivaroxaban 血 漿 濃 度 因 此 同 時 接 受 azole-antimycotics 或 HIV 蛋 白 酶 抑 制 劑 全 身 性 治 療 的 病 患, 不 建 議 使 用 本 品 本 品 與 強 效 性 CYP 3A4 和 P-gp 誘 發 劑 rifampicin 或 其 他 強 效 性 CYP 3A4 誘 發 劑 (phenytoin carbamazepine phenobarbital St John s Wort) 併 用, 會 導 致 rivaroxaban 血 漿 濃 度 減 少 不 良 反 應 : 出 血 ( 包 含 眼 出 血 胃 腸 道 出 血 牙 齦 出 血 泌 尿 生 殖 道 出 血 皮 膚 和 皮 下 出 血 鼻 出 血 咳 血 瘀 斑 ) 腸 胃 道 ( 包 含 噁 心 嘔 吐 便 秘 腹 瀉 腹 痛 胃 腸 道 與 腹 部 疼 痛 消 化 不 良 ) 發 燒 四 肢 水 腫 四 肢 疼 痛 體 力 降 低 頭 暈 頭 痛 搔 癢 紅 疹 懷 孕 分 級 : C 級 哺 乳 : 無 授 乳 婦 女 使 用 本 品 的 安 全 性 與 有 效 性 資 料 可 供 參 考 禁 忌 症 : 1. 對 rivaroxaban 或 藥 錠 的 任 何 賦 形 劑 過 敏 的 病 患, 禁 止 使 用 本 品 2. 臨 床 上 有 嚴 重 進 行 性 出 血 的 病 患 ( 如 顱 內 出 血 腸 胃 道 出 血 ) 禁 止 使 用 本 品 3. 與 凝 血 異 常 有 關 會 導 致 臨 床 相 關 出 血 風 險 的 肝 病 患 者, 禁 止 使 用 本 品 4. 無 孕 婦 使 用 本 品 的 安 全 性 與 有 效 性 資 料 可 供 參 考 動 物 資 料 顯 示 rivaroxaban 可 穿 過 胎 盤 障 壁, 因 此 在 懷 孕 期 間 禁 止 使 用 rivaroxaban 5. 無 授 乳 婦 女 使 用 本 品 的 安 全 性 與 有 效 性 資 料 可 供 參 考 動 物 資 料 顯 示 rivaroxaban 可 分 泌 至 母 乳 中, 因 此 停 止 哺 乳 後 才 可 以 使 用 本 品 6. CrCl < 30 ml/min 病 患 禁 止 使 用 儲 存 : 儲 存 溫 度 不 可 超 過 30 C 參 考 資 料 : 1.Xarelto film-coated tablets 拜 瑞 妥 膜 衣 錠 仿 單 2.Micromedex 2.0 7

9 近 期 藥 品 異 動 專 欄 新 進 藥 品 藥 品 名 稱 及 規 格 / 處 置 代 碼 Dexilant 60mg/cap (Dexlansoprazole) ODEXI Edarbi 40mg/tab (Azilsartan) OEDAR Eliquis 5 mg (Apixaban) OELIQ Giotrif F.C Tablets 30 mg (Afatinib dimaleate) OGIOT Stivarga 40 mg/tab (Regorafenib) OSTIV-1 Xarelto 15mg/tab (Rivaroxaban) OXARE Piracetam oral solution 200mg/ml; 200ml/bot (Piracetam) LPIRA Brosym for injection vial (Cefoperazone 500mg/Sulbactam 500mg) IBROS 適 應 症 用 法 用 量 1. 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 (EE): 60 mg QD, 使 用 達 8 週 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 維 持 糜 爛 2. 維 持 已 治 癒 EE 的 療 效 及 緩 解 心 灼 熱 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效 非 30 mg, QD, 使 用 達 6 週 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療 3 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 之 症 狀 治 療 : 30 mg, QD, 使 用 達 4 週 1. 每 日 一 次, 每 次 20-40mg 治 療 高 血 壓 須 依 病 患 臨 床 反 應 調 整 劑 量, 2 最 大 劑 量 為 每 日 一 次, 每 次 80 mg 成 人 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 患 且 有 以 下 至 少 一 項 危 險 因 子 者 預 防 發 生 中 風 與 全 身 性 栓 塞 危 險 因 子 包 括 :(1) 曾 發 生 腦 中 風 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 (transient ishemic attack),(2) 年 齡 大 於 或 等 於 75 歲,(3) 高 血 壓,(4) 糖 尿 病, 及 (5) 有 症 狀 之 心 衰 竭 (NYHA Class II) IOTRIF 適 用 於 具 有 EGFRTK 突 變 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 之 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 患 者 之 第 一 線 治 療 1. 每 日 兩 次 每 次 口 服 5 毫 克 2. 對 併 有 下 列 任 2 種 特 性 的 患 者, 建 議 劑 量 為 2.5 毫 克 每 日 兩 次 : 年 齡 80 歲 體 重 60 公 斤 血 清 肌 酸 酐 濃 度 1.5 mg/dl 1. 每 日 一 次, 每 次 40mg 口 服 不 可 與 食 物 同 時 服 用 不 可 在 服 用 本 品 之 前 至 少 3 小 時 與 之 後 至 少 1 小 時 內 進 食 2. 每 日 最 高 劑 量 50 mg Regorafenib 適 用 於 治 療 先 前 曾 接 受 下 列 療 法 的 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 一 個 服 藥 週 期 為 28 天 (mcrc) 患 者, 療 法 包 括 建 議 劑 量 為 每 週 期 的 前 21 天, 每 天 口 fluoropyrimidine- oxaliplatin- 服 160 mg regorafenib 1 次 ( 四 顆 40 mg irinotecan- 為 基 礎 的 化 療, 和 抗 血 管 內 藥 錠 ) 皮 生 長 因 子 (VEGF) 等 療 法 ; 若 KRAS 持 續 接 受 治 療 直 到 病 況 惡 化 或 發 生 無 為 原 生 型 (wild type), 則 需 接 受 過 抗 表 法 接 受 的 毒 性 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 療 法 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 顫 動 (non-valvular atrial fibrillation) 且 有 下 列 至 少 一 項 1. 肌 酸 酐 廓 清 率 (CrCl) > 50 ml/min 的 患 危 險 因 子 者 成 人 病 患, 預 防 中 風 及 全 者, 建 議 的 劑 量 為 口 服 每 天 1 次 15 毫 克 身 性 栓 塞 (systemicembolism) 危 險 因 至 20 毫 克 一 錠, 於 晚 餐 時 服 用 子 例 如 : 心 衰 竭, 高 血 壓, 年 齡 大 於 2. 肌 酸 酐 廓 清 率 (CrCl) 介 於 30 至 50 等 於 75 歲, 糖 尿 病, 曾 發 生 腦 中 風 或 ml/min 間 的 患 者, 建 議 每 天 劑 量 1 次 15 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 (transient ischemic 毫 克, 於 晚 餐 時 服 用 attack) 2. 治 療 肺 栓 塞 與 急 性 有 症 狀 3 每 日 最 大 劑 量 為 20 毫 克 近 端 深 部 靜 脈 血 栓 及 預 防 再 發 性 深 部 靜 脈 血 栓 與 肺 栓 塞 治 療 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 的 智 力 障 對 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 的 智 力 障 礙 : 礙 可 能 有 效 皮 質 性 陣 發 性 抽 搐 之 輔 1. 在 治 療 初 期, 每 日 劑 量 最 高 可 達 4.8 公 助 療 法 克 2. 長 期 治 療 時 每 日 劑 量 為 1.2 至 2.4 公 克 治 療 由 感 受 性 細 菌 所 引 起 的 下 列 感 染 : 上 下 呼 吸 道 感 染 上 下 泌 尿 成 人 每 日 總 劑 量 為 1g 至 4g, 間 隔 12 小 道 感 染 腹 膜 炎 膽 囊 炎 膽 管 炎 及 時, 分 兩 次 投 藥 其 他 腹 腔 內 感 染 骨 盆 發 炎 子 宮 內 小 孩 每 日 總 劑 量 為 20mg/kg~ 80mg/kg 膜 炎 及 其 他 生 殖 道 感 染 以 及 創 傷 燙, 分 2-4 次 給 藥 傷 手 術 後 之 二 次 感 染 8

10 Betadine Throat Spray 50ml/bot (Povidone-iodine0.45% W/V) EBETA-1 口 腔 消 毒 殺 菌 投 藥 途 徑 : 局 部 ( 口 腔 與 喉 嚨 ) 直 接 噴 液 2~3 下 於 疼 痛 及 發 炎 的 部 位, 每 3-4 小 時 重 複 一 次, 一 天 數 次 適 量 使 用, 或 依 照 醫 師 或 牙 醫 指 示 更 換 藥 品 品 項 (103 年 月 ) 原 處 置 代 碼 藥 品 名 稱 及 規 格 替 換 代 碼 替 換 藥 品 名 稱 及 規 格 OMEXI Mexitil 100 mg/cap (Mexiletine HCl ) OMEXI Meletin 100 mg/cap (Mexiletine HCl ) ONOO1 Syntam 2400mg/pk (Piracetam) LPIRA Piracetam oral solution 200mg/ml;200ml/Bot (Piracetam) OPLAV Plavix 75mg/tab (Clopidogrel) OPLAV Clopidogrel 75mg/tab (Clopidogrel) OPROZ Prozac 20mg/tab (Fluoxetine) OPROZ Sinzac 20mg/cap (Fluoxetine) OULTR1 Traceton F.C. tab Apo-Tramadol OULTR (Tramadol 37.5mg,Acetaminophen 325mg) (Tramadol 37.5mg,Acetaminophen 325mg) OXET1 Seroxat CR 12.5mg/tab (Paroxetine) OXET Seroxat 20mg/tab (Paroxetine) EDIPROG EDIPROC ESEPT EKENB Diprogenta 5gm/tube ( 每 1gm 含 : Betamethasone.0.64 mg, Gentamycin.1mg) Diprocel ointment 0.5mg/gm, 15gm/tube (Betamethasone) Septon cream 0.064%; 5gm/tube (Betamethasone) Extracomb cream 6g/tube 每 Gm 中 含 有 : Nystatin Units Neomycin mg Gramicidin mg Triamcinolone---1.0mg EDIPRO G EDIPRO C EKENB B-Gencin cream 5gm/tube ( 每 1gm 含 : Betamethasone.0.64 mg,gentamycin.1 mg Ciprosone cream 0.5mg/gm, 5gm/tube (Betamethasone) Mycomb Cream 6g/tube 每 Gm 中 含 有 : Nystatin Units Neomycin mg Gramicidin mg Triamcinolone---1.0mg PTC Tetracycline Ophthalmic Ointment Winston 10mg/gm;5gm/tube (Tetracycline) PTC Tetracycline Hydrochloride Ophthalmic Ointment 10mg/gm;5gm/tube (Tetracycline) IARAN1 NESP inj. 20mcq/ml/syr (Darbepoetin alpha) IARAN1 NESP inj. 20mcq/0.5ml/syr (Darbepoetin alpha) ISAXI1 Solu-Tisone 100mg/vial (Hydrocortisone) ISAXI1 Hydrocortisone 100mg/vial (Hydrocortisone) IVOLU VOLUVEN 6% solution for infusion 60mg/ml;500 ml/bag (O-2 Hydroxyethyl starch 60g, NaCl 9g) ITETR Tetraspan 6% Solution for Infusion 60mg/ml;500ml/bot (O-2 Hydroxyethyl starch 60g, NaCl 9g) 刪 除 的 藥 品 品 項 序 藥 品 代 碼 藥 品 名 稱 及 規 格 處 理 方 式 1 IHI-7 Hicaliq-I 700ml/bag 因 許 可 證 到 期, 停 止 供 貨, 目 前 已 鎖 檔 2 IH2-7 Hicaliq-II 700ml/bag 因 許 可 證 到 期, 停 止 供 貨, 用 完 鎖 檔 3 OBLOP Blopress Plus 16/12.5mg/tab 藥 委 會 決 議 DC, 已 用 罄 鎖 檔 4 EENTO ENT Nasal Ointment 廠 商 停 產, 已 用 罄 鎖 檔 5 IHAES Haes-Steril 10% 500ml/Bag 廠 商 停 產, 用 完 鎖 檔 6 EPOLE-1 Polytar Emollient 350ml/Bot 廠 商 缺 貨, 皮 膚 科 主 任 告 知 用 完 DC 9

11 藥 物 安 全 警 訊 專 欄 發 布 日 期 院 內 商 品 名 ( 藥 物 學 名 ) 處 置 代 碼 103/11/6 Valdoxan 25 mg/tab (Agomelatine) IZOFR 103/11/6 Volbro 2.5 mg/cap (Bromocriptine) OPARO 103/11/14 Zithromax 250 mg/tab (Azithromycin ) OZITH Zithromax powder for oral suspension 600mg/15m/bot (Azithromycin ) LZITH 103/12/1 Human immunglobulin IIMU1 藥 品 相 關 警 訊 103/09/26 歐 洲 醫 藥 管 理 局 (EMA) 發 布 agomelatine 成 分 藥 品 之 評 估 結 果 及 風 險 管 控 措 施 建 議 103/08/21 歐 洲 醫 藥 管 理 局 (EMA) 之 歐 盟 協 調 小 組 (CMDh) 同 意 其 藥 物 安 全 監 視 風 險 評 估 委 員 會 (PRAC) 建 議 限 縮 使 用 含 bromocriptine 成 分 藥 品 用 於 抑 制 泌 乳 之 適 應 症 103/10/21 加 拿 大 衛 生 部 (Health Canada) 發 布 azithromycin 與 伴 隨 嗜 伊 紅 性 白 血 球 增 加 及 全 身 性 症 狀 的 藥 物 反 應 (drug reaction/rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) 風 險 之 安 全 性 評 估 摘 要 103/10/09 加 拿 大 衛 生 部 (Health Canada) 發 布 含 non-hyperimmune 類 human immune globulin 成 分 藥 品 具 有 潛 在 之 血 栓 風 險 ; 美 國 FDA 亦 曾 發 布 類 似 訊 息 處 理 措 施 衛 生 福 利 部 提 醒 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 : 1. 每 位 病 人 皆 須 接 受 基 礎 肝 功 能 檢 測, 肝 臟 轉 氨 酶 指 數 高 於 正 常 值 上 限 3 倍 的 病 人 不 應 開 始 用 藥 2. 治 療 期 間 須 定 期 監 測 肝 功 能, 應 於 開 始 治 療 後 第 3, 6, 12, 24 週 檢 測 肝 功 能, 之 後 則 依 臨 床 需 要 定 期 檢 測 3. 一 旦 病 人 的 肝 臟 轉 氨 酶 指 數 高 於 正 常 值 上 限 3 倍 或 出 現 肝 臟 損 傷 之 可 能 症 狀, 應 立 即 停 止 治 療 4. 應 告 知 病 人 肝 臟 損 傷 之 可 能 症 狀 以 及 肝 功 能 檢 測 之 重 要 性, 並 提 醒 病 人 一 旦 出 現 相 關 症 狀 須 立 即 停 藥 就 醫 處 方 含 bromocriptine 成 分 藥 品 用 於 預 防 或 抑 制 泌 乳 時, 應 注 意 下 列 事 項 : mg 以 下 之 含 bromocriptine 成 分 藥 品 僅 建 議 口 服 使 用 於 有 醫 療 需 求 必 須 抑 制 泌 乳 時, 例 如 : 分 娩 時 失 去 嬰 兒 新 生 兒 死 亡 或 HIV 感 染 的 母 親 2. 含 bromocriptine 成 分 藥 品 不 建 議 使 用 於 常 規 地 抑 制 泌 乳, 亦 不 建 議 用 於 緩 解 產 後 乳 房 疼 痛 及 腫 脹 之 症 狀, 此 類 症 狀 以 非 藥 物 治 療 ( 例 如 : 支 撐 乳 房 冰 敷 ) 或 簡 單 的 止 痛 藥 即 可 充 分 緩 解 3. 含 bromocriptine 成 分 藥 品 禁 用 於 : 未 受 控 制 的 高 血 壓 患 者 妊 娠 期 高 血 壓 者 ( 包 括 : 子 癇 妊 娠 毒 血 症 妊 娠 型 高 血 壓 ) 產 褥 期 及 產 後 高 血 壓 者 有 冠 狀 動 脈 疾 病 或 其 他 嚴 重 心 血 管 疾 病 史 者 或 有 嚴 重 精 神 疾 病 史 者 4. 服 用 含 bromocriptine 成 分 藥 品 期 間 應 嚴 密 地 監 控 患 者 的 血 壓, 特 別 是 在 治 療 的 第 一 天 若 病 人 出 現 高 血 壓 胸 痛 嚴 重 惡 化 或 無 法 緩 解 的 頭 痛 ( 不 論 是 否 伴 隨 視 覺 障 礙 ) 或 產 生 中 樞 神 經 系 統 中 毒 的 症 狀, 應 立 即 停 藥 並 評 估 病 人 的 狀 況 衛 生 福 利 部 提 醒 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 : 使 用 azithromycin 後 發 生 上 述 風 險 之 可 能, 當 發 現 病 人 可 能 因 藥 品 引 起 嚴 重 皮 膚 反 應 時, 應 立 即 停 藥 並 採 取 適 當 的 治 療 措 施 衛 生 福 利 部 提 醒 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 : 1. 應 警 覺 含 human immune globulin 成 分 藥 品 具 有 血 栓 風 險, 並 與 病 人 討 論 之 2. 使 用 含 human immune globulin 成 分 藥 品 治 療 時, 應 謹 慎 地 考 量 病 人 的 危 險 因 子 3. 輸 注 時 及 輸 注 後, 皆 應 小 心 地 監 測 病 人 是 否 出 現 血 栓 相 關 徵 兆 及 症 狀, 並 鼓 勵 病 人 通 報 任 何 徵 兆 及 症 狀 ( 資 料 來 源 : 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 - 藥 品 安 全 資 訊 ) 10

12 臨 床 藥 事 服 務 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數 統 計 (103 年 月 ) 1 藥 師 -25 件 (65%), 醫 師 -6 件 (15%), 護 理 人 員 -8 件 (20%), 其 他 -0 件 (0%) 103 年 度 月 通 報 藥 物 類 別, 分 析 如 下 : 藥 師 護 理 師 醫 師 圖 一 : 103 年 10~12 月 通 報 人 員 統 計 表 一 :103 年 10 月 至 103 年 12 月 ADR 通 報 案 件 圖 二 :103 年 月 通 報 藥 物 類 別 懷 疑 藥 物 - 商 品 名 藥 品 分 類 不 良 事 件 症 狀 處 置 1 Traceton analgesics 續 服 藥, 但 密 切 觀 察 症 狀 2 Adenosine antiarrythmia skin rash 給 予 症 狀 治 療 vena, deca 3 vancomyin/lyo-vancin antibiotics ARF 停 藥, 改 用 cubicin,10/25aad 4 Cephalexin antibiotics skin rash 病 人 自 行 將 藥 品 歸 還 藥 劑 科 5 Doxycycline antibiotics vaginitis 停 藥, 後 續 改 用 cefspan, erythromycin 6 Co-trimazole antibiotics skin rash 給 予 症 狀 治 療 vena, deca 7 Colimycin antibiotics acute renal failure 未 停 藥, 密 切 觀 察 症 狀 8 isepamicin/exacin antibiotics skin rash 停 藥, 改 用 他 藥 cetazone 9 ofloxacin/ofloxacin antibiotics eyelid swelling 註 記 過 敏 藥 物 為 ofloxacin 10 Doxycycline antibiotics skin blister 停 藥, 給 予 傷 口 治 療 及 ceti 11 Curam antibiotics headache 自 行 停 藥 12 cefmetazole/catazone antibiotics 左 耳 紅 腫 停 藥,Vena 1 amp ST IV,Dexamethasone 1amp ST IV 13 cephazolin/lofalin antibiotics revised case DC. 藥 敏 註 記 14 dabigatran/pradaxa anticoagulant indigestion, GERD grade A dabigatran 併 用 PPI 15 warfarin anticoagulant INR 穩 定 度 下 降 通 報 藥 物 療 效 不 等 16 Piracetam 口 服 液 劑 antidementia heart rate 加 快 視 力 模 糊 17 agomelatin/valdoxan antidepressants nausea 停 藥 18 sitagliptin+metformin/ Janumet antidiabetes flaruence 續 服 藥, 但 密 切 觀 察 症 狀 19 carvediolol/dilatrend antihypertension first AV block 停 藥 20 docetaxel/tynen antineoplastic severve diarrhea 5-FU/5-FU 給 予 症 狀 治 療 loperamide, butylscopolamine 21 oxaliplatin/orectalip antineoplastic fever 停 藥, 後 續 療 程 未 變 動 22 aspirin revised/espin antiplatelet revised case 移 除 不 當 過 敏 記 錄 -espirin 23 clopidogrel/clopidogre antipletelet nausea, itching, skin rash 換 回 原 廠 別 藥 物 24 valaciclovir/vacyless antivirus dizziness, faitigue 未 停 藥, 密 切 觀 察 症 狀 25 lorazepam/lowen benzodiazepam grind teeth, dry mouth 續 用 藥 物, 並 密 切 觀 察 狀 況 26 procaterol/meptin mini bronchodilator palpitation, tremor 停 藥 27 iohexol/omnipaque contrast media skin rash 給 予 症 狀 治 療 solumedrof 28 Ultravist contrast media skin rash,itching 症 狀 治 療, 衛 教 多 喝 水 29 Leuprorelin GnRH antagonists hypertension 未 停 藥, 密 切 觀 察, 並 使 用 症 狀 治 療 藥 物 30 Tranesaminic acid/transamin hemostatic Seizure 停 藥 31 cholrzoxazone/solacon muscle relaxants skin rash 停 藥 32 ketorolac cap/keto NSAIDs papular rash 停 藥, 改 用 panadol 33 Ketorolac inj NSAIDs eyelid swelling and itch 給 予 症 狀 治 療 vena, deca 34 Ketorolac inj NSAIDs skin rash 停 藥, 並 予 以 註 記 35 mefenamic acid/ponstal NSAIDs eyelid swelling, dyspnea 停 藥, 改 用 他 藥 36 diclofenac/voren-k tab NSAIDs eyelid swelling 停 藥 37 metformine/glucomine OHA lactic acidosis 給 予 症 狀 治 療 38 bromonidine/alphagen ophthalmic agents faitigue, weakness 停 藥, 改 用 他 藥 brinzolamide 39 Nexium PPI 腹 痛 腹 瀉 Nexium 改 Omelon 11