姓 名 : 李 晓 伟 院 系 : 北 京 大 学 第 二 临 床 医 学 院 学 号 : 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导

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1 医 学 博 士 学 位 论 文 论 文 题 目 : 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 患 者 盆 底 功 能 综 合 评 估 及 子 宫 骶 韧 带 成 纤 维 细 胞 应 力 后 胶 原 合 成 及 细 胞 超 微 结 构 变 化 初 探 姓 名 : 李 晓 伟 学 号 : 学 院 : 北 京 大 学 人 民 医 院 专 业 : 妇 产 科 学 导 师 : 王 建 六 教 授 完 成 时 间 : 二 零 一 零 年 五 月 1

2 姓 名 : 李 晓 伟 院 系 : 北 京 大 学 第 二 临 床 医 学 院 学 号 : 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 或 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 论 文 作 者 签 名 : 日 期 : 年 月 日 学 位 论 文 使 用 授 权 说 明 本 人 完 全 了 解 北 京 大 学 医 学 部 关 于 收 集 保 存 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 即 : 按 照 学 校 要 求 提 交 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版 本 ; 学 校 有 权 保 存 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版, 并 提 供 目 录 检 索 与 阅 览 服 务 ; 学 校 可 以 采 用 影 印 缩 印 数 字 化 或 其 它 复 制 手 段 保 存 论 文 ; 在 不 以 赢 利 为 目 的 的 前 提 下, 学 校 可 以 公 布 论 文 的 部 分 或 全 部 内 容 请 选 择 图 书 馆 发 布 时 间 : 即 时 发 布 一 年 发 布 二 年 发 布 ( 保 密 论 文 在 解 密 后 遵 守 以 上 规 定 ) 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 日 期 : 年 月 日 2

3 目 录 英 文 缩 略 词 表... 1 临 床 研 究 部 分 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 患 者 盆 底 功 能 综 合 评 估... 3 中 文 摘 要... 3 英 文 摘 要... 6 文 献 综 述 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 患 者 盆 底 功 能 综 合 评 估... 8 论 文 正 文 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 患 者 盆 底 功 能 综 合 评 估 前 言 研 究 一 盆 腔 脏 器 脱 垂 患 者 尿 动 力 学 检 查 结 果 临 床 分 析 一 研 究 目 的 二 临 床 资 料 与 方 法 三 研 究 结 果 四 小 结 研 究 二 : 盆 腔 脏 器 脱 垂 患 者 肛 门 直 肠 测 压 检 查 临 床 分 析 一 研 究 目 的 二 资 料 与 方 法 三 研 究 结 果 四 小 结 讨 论 参 考 文 献 结 论 基 础 研 究 部 分 子 宫 骶 韧 带 成 纤 维 细 胞 应 力 后 胶 原 合 成 及 细 胞 超 微 结 构 变 化 初 探 中 文 摘 要 英 文 摘 要 文 献 综 述 基 础 部 分 正 文 子 宫 骶 韧 带 成 纤 维 细 胞 应 力 后 胶 原 合 成 及 超 微 结 构 变 化 初 探 前 言 实 验 一 子 宫 骶 韧 带 成 纤 维 细 胞 应 力 后 胶 原 合 成 代 谢 变 化

4 一 实 验 材 料 二 实 验 方 法 三 实 验 结 果 四 小 结 实 验 二 : 子 宫 骶 韧 带 成 纤 维 细 胞 应 力 后 超 微 结 构 变 化 一 实 验 材 料 二 试 验 方 法 三 试 验 结 果 四 小 结 讨 论 结 论 参 考 文 献 致 谢 个 人 简 历

5 英 文 缩 略 词 表 AI ALPP ARP ATFP CMG DLPP DOA ECM FBOO FC FFI FSV GSUI IBS-C ICS MC MMP MRI MSP MTV MUI NTC OUI OAB OOC PCR Pdet Qmax anal incontinence 肛 门 失 禁 abdominal leak point pressures 腹 压 漏 尿 点 压 力 anorectal resting pressure 肛 管 静 息 压 tendinous arch of pelvic fascia 盆 筋 膜 腱 弓 Cystome trogram 膀 胱 压 力 容 积 测 定 detrusor leak point pressures 逼 尿 肌 漏 尿 点 压 力 detrusor overactivity 逼 尿 肌 过 度 活 跃 extracellular matrix 细 胞 外 基 质 female bladder outlet obstruction 女 性 膀 胱 出 口 梗 阻 Functional constipation 功 能 性 便 秘 Functional fecal incontinence 功 能 性 排 便 失 禁 first sensitive volume 初 始 感 觉 容 量 genuine stress urinary incontinence 真 性 压 力 性 尿 失 禁 Irritable bowel syndrome with constipation 便 秘 型 肠 易 激 综 合 征 International Continence Society 国 际 尿 控 协 会 mixed type constipation 混 合 型 便 秘 matrix metalloproteinases 基 质 金 属 蛋 白 酶 Magnetic resonance imaging 核 磁 共 振 maximum squeezing pressure 最 大 收 缩 压 maximum tolerable volume 最 大 耐 受 容 量 mixed urinary incontinence 混 合 型 尿 失 禁 normal transit constipation 正 常 通 过 型 便 秘 overflow urinary incontinence 充 溢 性 尿 失 禁 overactive bladder 膀 胱 过 度 活 动 症 outlet obstructive constipation 出 口 梗 阻 型 便 秘 polymerase chain reaction 聚 合 酶 链 式 反 应 detrusor pressure at peak flow 最 大 尿 流 率 时 逼 尿 肌 压 1

6 PFDs POP POP-Q RNA Qmax RAIR SUI STC SUI TIMP UF UI UPP UUI pelvic floor dysfunctions 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 pelvic organ prolapse 盆 腔 器 官 脱 垂 pelvic organ prolapse quantification 盆 腔 器 官 脱 垂 定 量 分 期 nucleic acid 核 糖 核 酸 Maximum flow rate 最 大 尿 流 率 rectoanal inhibitory reflex 肛 门 直 肠 抑 制 反 射 stress urinary incontinence 压 力 性 尿 失 禁 slow transit constipation 慢 传 输 型 便 秘 stress urinary incontinence 压 力 性 尿 失 禁 tissue inhibitors of matrixmetalloproteinases 基 质 金 属 蛋 白 酶 组 织 抑 制 剂 uroflowmetry 尿 流 率 测 定 urinary incontinence 尿 失 禁 urethral pressure profile 尿 道 压 力 曲 线 测 定 Urge urinary Incontinence 急 迫 性 尿 失 禁 2

7 临 床 部 分 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 患 者 盆 底 功 能 综 合 评 估 研 究 生 李 晓 伟 导 师 王 建 六 教 授 学 专 院 : 北 京 大 学 人 民 医 院 业 : 妇 产 科 学 中 文 摘 要 目 的 : 联 合 尿 动 力 学 检 查 和 ( 或 ) 肛 门 直 肠 测 压 检 查, 了 解 盆 腔 脏 器 脱 垂 患 者 排 尿 排 便 功 能 情 况, 试 图 找 出 脏 器 脱 垂 对 排 尿 和 ( 或 ) 排 便 障 碍 的 影 响, 并 揭 示 脏 器 脱 垂 与 排 尿 和 ( 或 ) 排 便 障 碍 的 关 系, 进 一 步 确 定 尿 动 力 学 检 查 和 肛 门 直 肠 测 压 检 查 在 综 合 评 估 病 情 中 的 作 用, 为 盆 腔 脏 器 脱 垂 患 者 的 综 合 治 疗 提 供 研 究 资 料 材 料 及 方 法 1. 回 顾 性 总 结 我 院 2005 年 7 月 至 2009 年 5 月 期 间 因 盆 腔 脏 器 脱 垂 住 院 并 行 尿 动 力 学 检 查 的 80 例 患 者, 其 中 尿 失 禁 症 状 38 例 ( 压 力 性 尿 失 禁 症 状 者 34 例, 混 合 性 尿 失 禁 症 状 者 4 例 ), 伴 尿 道 综 合 症 20 例 ( 包 括 尿 急 尿 频 尿 痛 等 ), 排 尿 困 难 14 例 所 有 病 例 均 行 症 状 问 答 体 格 检 查 及 尿 动 力 学 检 查 尿 道 的 脱 垂 会 导 致 膀 胱 尿 道 角 度 的 改 变, 进 而 造 成 压 力 性 尿 失 禁, 而 POP-Q 分 期 中 的 Aa 点 可 能 即 代 表 尿 道 的 脱 垂 程 度, 本 研 究 对 Aa 点 的 位 置 和 尿 动 力 学 检 查 结 果 也 做 了 总 结 2. 回 顾 性 总 结 我 院 2008 年 1 月 至 2009 年 11 月 期 间 因 盆 腔 脏 器 脱 垂 住 院 并 行 肛 门 直 肠 动 力 学 学 检 查 的 40 例 患 者 考 虑 排 便 症 状 与 阴 道 前 壁 和 子 宫 脱 垂 关 系 不 密 切, 研 究 仅 分 析 阴 道 后 壁 脱 垂 情 况 与 直 肠 测 压 结 果 的 关 系 1 将 按 POP-Q 分 期, 阴 道 后 壁 脱 垂 38 例, 其 中 Ⅰ 期 3 例,Ⅱ 期 3 例,Ⅲ 期 6 例,Ⅳ 期 2 例 2 根 据 POP-Q 分 期, 阴 道 后 壁 脱 垂 0 期 和 Ⅰ 期 列 为 A 组, 阴 道 后 壁 脱 垂 Ⅱ 期 ~Ⅳ 期 列 为 B 组 ;3 按 Bp 点 将 患 者 分 为 3 组,Bp 数 值 <-1 列 为 C 组,-1 Bp 数 值 +1 列 为 D 组,Bp 数 值 > +1 列 为 E 组 ;4 根 据 有 无 便 秘 将 40 例 患 者 分 为 两 组, 比 较 直 肠 测 压 结 果 ;5 根 据 有 无 排 便 困 难 将 40 患 者 分 为 两 组, 比 较 直 肠 测 压 结 果 ;6 根 据 有 无 排 便 不 尽 感 将 40 例 患 者 分 为 两 组, 比 较 直 肠 测 压 结 果 3

8 结 果 : 例 患 者 90%(72/80) 伴 排 尿 异 常 症 状, 异 常 症 状 及 尿 动 力 检 查 结 果 如 下 (1) 尿 失 禁 症 状 38 例, 尿 动 力 学 检 查 结 果 提 示 单 纯 SUI 者 14 例,SUI 合 并 出 口 梗 阻 8 例 ( 其 中 残 余 尿 >100ml 者 4 例 ), 急 迫 性 尿 失 禁 4 例, 混 合 性 尿 失 禁 2 例, 逼 尿 肌 收 缩 乏 力 者 2 例, 单 纯 出 口 梗 阻 1 例 尿 动 力 检 查 与 症 状 学 符 合 率 为 73.7% (28/38) (2) 尿 道 综 合 症 20 例, 尿 动 力 结 果 提 示 不 稳 定 膀 胱 2 例, 逼 尿 肌 收 缩 乏 力 2 例, 出 口 梗 阻 者 9 例, 尿 动 力 检 查 和 症 状 符 合 率 为 65% (3)14 例 排 尿 困 难 者, 尿 动 力 学 检 查 提 示 出 口 梗 阻 7 例, 逼 尿 肌 收 缩 乏 力 3 例, 不 稳 定 膀 胱 1 例 逼 尿 肌 收 缩 乏 力 和 出 口 梗 阻 均 可 表 现 为 排 尿 困 难, 因 此, 尿 动 力 学 检 查 结 果 与 症 状 符 合 率 为 71.4%(10/14) (4) 尿 动 力 学 检 查,Aa 位 于 -1~+1(cm) 之 间 时 尿 失 禁 检 出 率 64.3%, 而 Aa 位 于 +1~+3(cm) 时 膀 胱 出 口 梗 阻 的 检 出 率 52.2% 例 患 者, 阴 道 后 壁 脱 垂 36 例, 其 中 Ⅰ 期 10 例,Ⅱ 期 12 例,Ⅲ 期 9 例,Ⅳ 期 5 例 其 中 55% 患 者 合 并 排 便 异 常 症 状 40 例 POP 患 者 直 肠 测 压 结 果 如 下 : (1) 阴 道 后 壁 脱 垂 程 度 与 直 肠 测 压 结 果 的 关 系 :A 组 排 便 不 协 调 率 为 50%, 高 于 B 组 (26.9%), 最 大 缩 榨 压 为 77.9±42.5mmHg, 明 显 高 于 B 组 (102.4± 29.8mmHg)(P<0.05); 肛 管 静 息 压, 直 肠 初 感 觉 容 积 和 最 大 容 积 与 B 组 相 比 无 统 计 学 差 异 (3)Bp 点 脱 垂 程 度 与 直 肠 测 压 结 果 的 关 系 :C 组 排 便 不 协 调 率 为 50 %, 高 于 D 组 (36.4%) 和 E 组 (15.4%), 肛 管 静 息 压 最 大 缩 榨 压 直 肠 初 感 觉 和 最 大 容 量 与 D 组,E 组 无 明 显 差 别 (4) 便 秘 组 排 便 不 协 调 率 为 13.3%, 明 显 低 于 无 便 秘 组 (48%)(P<0.05), 肛 管 静 息 压 和 缩 榨 压 分 别 为 44.9±15.8mmHg 和 97.1±41.8mmHg, 直 肠 初 感 觉 容 积 和 便 意 容 积 分 别 为 116.0±69.0ml 和 170.0±90.1ml, 明 显 高 于 无 便 秘 组 (84.2 ±30.6ml 和 120.8±37.1ml)(P<0.05); 肛 管 静 息 压 最 大 缩 榨 压 和 最 大 容 积 均 高 于 无 便 秘 组, 但 无 统 计 学 差 异 4

9 (5) 排 便 困 难 组 排 便 不 协 调 率 为 26.3%, 低 于 无 排 便 困 难 组 (42.9%) 肛 管 静 息 压 最 大 缩 榨 压 直 肠 初 感 觉 容 积 便 意 容 积 和 最 大 容 积 均 高 于 无 排 便 困 难 组, 但 无 统 计 学 差 异 (6) 排 便 不 尽 感 组 排 便 不 协 调 率 为 6.7%, 明 显 低 于 无 症 状 组 (52%)(P<0.05); 直 肠 初 感 觉 容 积 和 便 意 容 积 分 别 为 118.7±67.4ml 和 174.3±104.2ml, 明 显 高 于 无 症 状 组 (81.6±30.5ml 和 116.8±36.4ml)(P<0.05); 肛 管 静 息 压 最 大 缩 榨 压 和 直 肠 最 大 容 积 也 均 高 于 无 症 状 组, 但 无 统 计 学 差 异 结 论 : 1. 女 性 POP 患 者 的 下 尿 路 症 状 多 表 现 为 尿 失 禁, 尿 道 综 合 症 和 排 尿 困 难, 与 尿 动 力 学 检 查 结 果 一 致 率 较 高 ; 提 示 尿 动 力 学 检 查 对 伴 有 下 尿 路 症 状, 尤 其 Aa 点 位 于 -1cm~+1cm 的 POP 患 者 的 排 尿 异 常 情 况 的 检 出 有 一 定 的 临 床 价 值 ; 2. 肛 门 直 肠 测 压 结 果 与 阴 道 后 壁 脱 垂 程 度 及 伴 随 症 状 密 切 相 关, 提 示 肛 门 直 肠 测 压 检 查 可 用 于 阴 道 后 壁 脱 垂 患 者 排 便 功 能 的 评 估 ; 3. 对 POP 患 者 特 别 是 脱 垂 程 度 较 重 者, 应 行 尿 动 力 学 检 查 和 肛 门 直 肠 测 压 检 查 [ 关 键 词 ] 盆 腔 脏 器 脱 垂 ; 尿 动 力 学 检 查 ; 肛 门 直 肠 测 压 检 查 5

10 英 文 摘 要 Comprehensive assessment for patients with pelvic floor dysfunction Postgraduate: Li xiaowei Supervisor: Prof. Wang lianjiu College: Major: Peking University People s Hospital Obstetrics and Gynecology Abstract Objective: In order to understand the urinary and the bowel function of the patients with pelvic organ prolapse, urodynamic and (or) anorectal manometry were used to assessment the function of pelvic floor of the patients with prolapsed. Method 1. Eighty patients with pelvic organ prolapse were assessed with urodynamics. Among them, 38 cases had incontinence symptoms (34 cases stress urinary incontinence symptoms, 4 cases mixed urinary incontinence), 20 patients had urethral syndrome (including urgency, frequency, a sensation of incomplete urination,etc.), 14 cases had dysuria. All patients were underwent symptom questionmaire, pelvic examination and urodynamics. 2. Forty patients with pelvic organ prolapse underwent anorectal manometry.1 Patients were divided into 2 groups by pelvic organ prolapse quantification score: group A(stage 0 and stageⅠ) and group B(stageⅡ~Ⅳ). 2 Patients were divided into 3 groups by Bp point: group C(Bp<-1),group D(-1 Bp +1), group E(Bp> +1). Results 1. 90% patients had the voiding dysfunction symptoms. Using of urodynamics, the above symptoms coincidence rate was 73.7 (28/38), 65% (13/20) and 71.4% 6

11 (10/14) respectively. 64.3% patients with Aa +1~-1(cm) had incontinence by urodynamics % patients had abnormal defecation symptoms. With the stage of prolapse increased, bowel inconsistent rate was decreased. At manometry, group A had higher squeeze pressures than group B(P<0.05), patients who had constipation symptoms and who had a sensation of incomplete evacuation had higher rectal sensation volume and ectal volume(p<0.05). Conclusion 1. Female lower urinary tract symptoms in patients with pelvic organ prolapse include urinary incontinence, urethral syndrome and voiding difficulty. The urodynamic are consistent with the higher rate. When POP female has the lower urinary tract symptoms, in particular, point Aa is located between - 1cm and +1 cm, the urodynamic examination is necessary. 2. Anorectal manometry results are closely related with the stage of posterior vaginal wall prolapse and associated symptoms, suggesting that anorectal manometry can be used for assessing posterior vaginal prolapse of patients with defecation 3. For the patient with pelvic organ prolapse, the severe stage should be performed urodynamics and anorectal manometry. [Key Word] Pelvic organ prolapse; urodynamics; anorectal manometry 7

12 文 献 综 述 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 患 者 盆 底 功 能 综 合 评 估 女 性 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 是 中 老 年 女 性 常 见 病, 发 病 率 约 为 40% 60%, 严 重 影 响 女 性 的 健 康 和 生 活 质 量, 主 要 包 括 因 盆 底 损 伤 和 机 能 退 化 造 成 的 盆 腔 脏 器 膨 出 (POP) 排 尿 功 能 障 碍 (SUI,OAB) 以 及 排 便 障 碍 (AI) 它 可 以 表 现 为 多 种 不 同 的 症 状, 如 排 尿 排 粪 失 禁 [1,2], 梗 阻 性 尿 频 和 便 秘 [3,4], 性 功 能 障 碍 [5 7] [8] [9], 会 阴 区 疼 痛 和 阴 道 肿 物 脱 出 等 等 此 类 疾 病 虽 不 危 及 患 者 生 命, 但 对 于 患 者 的 生 活 质 量 以 及 继 发 的 一 系 列 社 会 心 理 问 题, 其 危 害 严 重 [10] [11] 任 何 一 种 症 状 都 将 对 患 者 造 成 不 同 的 影 响, 有 研 究 指 出 在 未 来 的 30 年 中, 人 们 对 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 治 疗 的 需 求 将 是 人 口 增 长 速 度 的 2 倍 我 国 是 一 个 人 口 大 国, 随 着 平 均 寿 命 的 增 加, 在 21 世 纪 必 将 成 为 世 界 上 最 大 的 老 龄 化 国 家 关 爱 老 龄 妇 女 的 生 活 健 康 和 生 活 质 量, 对 社 会 的 和 谐 发 展 意 义 重 大 PFD 的 发 病 与 盆 底 结 构 松 弛 有 关, 因 肌 肉 筋 膜 韧 带 构 成 盆 底 支 持 组 织, 其 中 主 韧 带 宫 骶 韧 带 肛 提 肌 阴 道 筋 膜 更 是 支 撑 子 宫 膀 胱 直 肠 的 重 要 结 构 [12] 研 究 指 出 约 10% 的 女 性 将 在 有 生 之 年 因 盆 腔 脏 器 脱 垂 或 尿 失 禁 行 手 术 治 疗, 并 且 约 有 近 30% 的 手 术 是 因 复 发 的 病 例 重 要 的 是, 女 性 功 能 障 碍 性 疾 病, 如 尿 失 禁, 肛 门 失 禁 和 盆 腔 脏 器 脱 垂, 它 们 并 不 孤 立, 经 常 合 并 和 并 发 存 在 [13-18] 而 临 床 上, 医 生 都 是 针 对 本 科 室 的 特 点, 依 据 患 者 的 临 床 症 状 主 观 感 受 以 及 体 格 检 查 来 评 价 盆 底 疾 病, 常 常 忽 略 了 疾 病 的 多 样 性, 多 重 性, 从 而 出 现 器 官 脱 垂 治 好 了, 尿 失 禁 出 现 或 更 严 重 了, 或 者 便 秘 未 纠 正, 治 好 的 器 官 脱 垂 很 快 复 发 等 等 情 况, 缺 乏 客 观 的 系 统 的, 准 确 的 评 价 标 准, 不 仅 仅 浪 费 了 宝 贵 的 医 疗 资 源, 同 时 也 增 加 了 患 者 以 及 社 会 的 医 疗 负 担 ; 故 术 前 明 确 病 变 范 围 及 功 能 异 常 程 度, 制 定 综 合 治 疗 方 案 对 疾 病 诊 治 预 防 复 发 及 再 次 手 术 均 有 十 分 关 键 的 作 用 因 此, 多 学 科 的 先 进 和 标 准 化 诊 断 手 段, 对 病 情 进 行 全 面 科 学 的 评 估, 进 而 进 行 适 当 的 治 疗 干 预 是 非 常 必 要 的 盆 底 疾 病 是 指 由 于 盆 底 功 能 障 碍 而 出 现 的 便 秘 大 便 失 禁 盆 底 痛 尿 失 禁 盆 腔 脏 器 脱 垂 性 功 能 障 碍 等 疾 病, 涵 盖 了 泌 尿 外 科 妇 科 和 结 直 肠 外 科 3 大 领 域, 并 逐 渐 以 整 体 概 念 形 成 多 学 科 合 作 的 二 级 学 科 盆 底 外 科 世 界 各 国 盆 底 中 心 失 禁 中 心 及 盆 底 康 复 中 心 的 建 立 说 明 了 盆 底 疾 病 不 再 是 单 科 所 能 解 决 的 问 题, 需 要 不 同 领 域 医 师 的 共 同 协 作, 推 动 着 盆 底 外 科 向 多 学 科 发 展 2006 年 美 国 8

13 克 里 夫 兰 医 院 Wexner 教 授 联 合 多 学 科 专 家 编 著 盆 底 功 能 障 碍 : 多 学 科 的 实 践 (pelvic floor dysfunction:a multidisciplinary approach) 一 书 的 问 世 使 此 学 科 的 发 展 日 趋 成 熟 盆 底 外 科 中 3 大 学 科 领 域 在 紧 密 合 作 中 又 有 各 自 的 侧 重, 随 着 各 个 领 域 对 盆 底 疾 病 的 不 断 研 究, 越 来 越 多 循 证 医 学 研 究 证 据 的 积 累, 使 盆 底 疾 病 的 诊 治 观 念 发 生 着 深 刻 的 变 化, 新 理 念 新 技 术 被 不 断 提 出 并 得 以 发 展 一 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 的 综 合 发 病 概 况 盆 底 是 一 个 由 肌 肉 及 韧 带 将 膀 胱 尿 道 阴 道 子 宫 和 直 肠 肛 门 联 系 在 一 起, 受 同 一 神 经 系 统 控 制 的 功 能 整 体 盆 底 任 何 一 组 器 官 的 功 能 障 碍 均 不 是 孤 立 的, 而 是 相 互 关 联 的 盆 底 功 能 障 碍 的 症 状 复 杂 多 样, 其 中 脏 器 脱 垂 可 表 现 为 阴 道 脱 垂 压 迫 症 状 和 不 适, 也 可 能 表 现 出 与 排 尿 排 便 及 性 交 困 难 有 关 的 症 状 但 脱 垂 相 关 症 状 并 不 与 脱 垂 程 度 成 正 比, 症 状 轻 重 还 与 阴 道 对 压 力 或 下 降 的 感 知 程 度, 阴 道 或 会 阴 区 的 疼 痛, 对 阴 道 口 肿 物 脱 出 的 感 知, 腰 部 和 下 腹 部 疼 痛 [19] 相 关 下 尿 路 症 状 表 现 为 尿 失 禁 尿 频 尿 急 排 尿 困 难 和 排 尿 不 尽 感 等 肛 肠 症 状 则 表 现 为 排 气 稀 便 及 固 体 便 失 禁, 内 裤 粪 染, 便 急 或 排 便 不 适, 排 便 不 尽 感, 排 便 困 难, 甚 至 需 要 手 助 排 便, 如 手 指 压 向 阴 道 会 阴 或 直 肠 以 辅 助 排 便, 排 便 时 或 便 后 直 肠 脱 出 等 等 [19] 患 者 的 多 种 症 状 及 疾 患 可 以 同 时 存 在, 也 可 为 相 互 影 响 继 发 产 生 1. 盆 腔 脏 器 脱 垂 联 合 发 病 情 况 [20] Lawrence 等 对 4103 名 社 区 人 口 的 调 查 结 果 显 示, 其 SUI,OAB,POP 和 AI 的 患 病 率 分 别 为 15%,13%,6% 和 25%; 其 中 有 37% 的 患 者 同 时 患 有 2 种 或 2 种 以 上 的 疾 病 ; 统 计 显 示 约 80% 的 SUI 患 者 合 并 OAB 或 AI,69% 的 POP 患 者 和 48% 的 AI 患 者 至 少 合 并 存 在 一 种 其 他 疾 患,30% 的 POP 患 者 同 时 合 并 SUI 和 OAB 他 指 出, 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 的 联 合 发 病 情 况 应 引 起 我 们 广 大 医 生 的 重 视, 在 接 诊 时 [21] 一 定 要 注 意 询 问 其 他 盆 底 功 能 障 碍 相 关 症 状 Nygaard 等 对 美 国 1961 名 年 龄 大 于 20 岁 的 女 性 进 行 调 查 问 卷 及 体 格 检 查, 结 果 显 示 UI,AI 和 POP 的 患 病 率 分 别 为 15.7%,9.0% 和 2.9%, 并 且 有 23.7% 的 女 性 患 有 两 种 或 两 种 以 上 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 [22] 在 国 内, 王 建 六 等 调 查 北 京 房 山 区 某 自 然 村 成 年 女 性 盆 腔 器 官 脱 垂 发 病 情 况, 结 果 示 尿 失 禁, 子 宫 脱 垂, 阴 道 前 壁 脱 垂 和 阴 道 后 壁 脱 垂 的 患 病 率 分 别 为 9

14 35.3%,25.8%,41.6% 和 32.1% 其 中, 尿 失 禁 合 并 子 宫 脱 垂 占 31.3%, 合 并 阴 道 前 壁 膨 出 59.7%, 合 并 阴 道 后 壁 膨 出 44.8% 2.POP 与 排 尿 功 能 障 碍 当 盆 底 肌 肉 筋 膜 以 及 子 宫 韧 带 因 损 伤 而 撕 裂 或 张 力 减 低 时, 子 宫 及 其 相 邻 器 官 发 生 移 位, 临 床 上 分 别 称 为 脱 垂 盆 底 筋 膜 和 肌 肉 支 持 组 织 变 薄, 膀 胱 膨 出, 膀 胱 尿 道 角 度 消 失, 尿 道 内 括 约 肌 受 牵 拉 而 关 闭 不 全 导 致 SUI, 因 而 膀 胱 膨 出 和 尿 道 膨 出 可 能 与 SUI 有 明 显 相 关 性 [23] 据 统 计 75% 的 SUI 有 膀 胱 或 尿 道 膨 出, 因 此, 有 些 学 者 提 出, 膀 胱 膨 出 与 SUI 可 能 有 共 同 的 发 生 机 制 [24] [25] 研 究 指 出, 严 重 泌 尿 生 殖 道 脱 垂 的 女 性,59% 存 在 尿 动 力 学 异 常 和 尿 失 禁, 尽 管 有 些 人 并 无 相 关 主 诉 SUI 症 状 更 常 见 于 阴 道 前 壁 脱 垂 的 患 者 [26] 国 内 的 一 项 临 床 报 道 也 支 持 这 一 点, 压 力 性 尿 失 禁 和 POP 紧 密 相 关,80% 的 压 力 性 尿 失 禁 患 者 伴 有 POP,50% 的 POP 患 者 伴 有 压 力 性 尿 失 禁 [27] [28] 但 是 有 趣 的 是,Schimpf 等 研 究 却 显 示,95.7% 压 力 性 尿 失 禁 患 者 不 合 并 阴 道 前 壁 膨 出, 而 62.5% 阴 道 前 壁 膨 出 患 者 存 在 压 力 性 尿 失 禁, 且 指 出 更 多 的 非 阴 道 前 壁 脱 垂 的 患 者 会 采 用 尿 垫 来 减 少 因 漏 尿 对 工 作 生 活 等 造 成 的 影 响, 这 与 其 [29] 他 文 献 报 道 不 符, 王 文 艳 等 的 研 究 与 其 一 致, 认 为 压 力 性 尿 失 禁 患 者 更 常 见 于 非 POP 患 者 中 [30] 一 项 流 行 病 学 研 究 发 现 33.8% 妇 女 存 在 阴 道 前 壁 膨 出, 其 中 绝 大 部 分 为 膀 胱 膨 出 患 者 严 重 的 POP, 特 别 是 阴 道 前 壁 膨 出 可 使 正 常 尿 道 发 生 折 叠, 进 而 削 弱 膀 胱 的 排 空 功 能 有 研 究 发 现 [31] [32], 膀 胱 膨 出 与 排 尿 困 难 明 确 相 关, 而 另 一 些 研 究 [32] 却 未 发 现 这 一 相 关 性 Nygaard 等 使 用 Blaivas-Groutz 列 表 图 对 Ⅱ~Ⅳ 度 POP 患 者 进 行 的 尿 动 力 学 研 究 发 现,60% 患 者 存 在 尿 道 梗 阻, 而 主 观 排 尿 延 迟 与 客 观 尿 [29] 动 力 学 检 查 发 现 尿 道 梗 阻 并 不 存 在 直 接 的 联 系 王 文 艳 等 将 阴 道 前 壁 脱 垂 称 为 前 POP, 子 宫 脱 垂 和 阴 道 后 壁 脱 垂 称 为 后 POP, 研 究 发 现, 与 无 前 POP 组 相 比, 前 POP 组 尿 动 力 学 检 查 最 大 尿 流 率 和 平 均 尿 流 率 均 明 显 降 低, 排 尿 时 间 明 显 延 长 ; 与 无 中 后 POP 组 相 比, 中 后 POP 组 最 大 尿 流 率 平 均 尿 流 率 及 排 尿 时 间 并 无 明 显 变 化, [33] 与 Mueller 等 的 报 道 一 致 de Boer [34] 等 发 现 OAB 与 POP 关 系 密 切, 如 与 无 POP 的 患 者 对 比,OAB 症 状 在 POP 患 者 中 出 现 更 高, 且 POP 经 手 术 或 子 宫 托 治 疗 后,OAB 相 关 症 状 即 得 到 不 同 程 度 的 改 善 ; 但 是 OAB 症 状 与 脱 垂 的 部 位 及 脱 垂 程 度 似 乎 并 10

15 无 明 显 联 系 综 上, 尿 失 禁 更 多 出 现 在 轻 度 POP 患 者 身 上 [35], 而 严 重 POP 患 者 更 大 可 能 发 生 梗 阻 性 尿 频 3.POP UI 与 排 便 功 能 障 碍 [36] POP,UI 和 排 便 障 碍 相 互 影 响, 互 为 因 果 有 研 究 显 示 28.7 % 女 性 POP 患 者 伴 有 慢 性 便 秘 而 国 内 成 年 女 性 的 慢 性 便 秘 患 病 率 为 4.28%~9.68% [37-40], 可 见 女 性 盆 腔 器 官 脱 垂 患 者 的 慢 性 便 秘 患 病 率 明 显 高 于 普 通 成 年 女 性 人 群 大 便 失 禁 患 者 中,24%~53% 存 在 尿 失 禁,7%~22% 存 在 生 殖 器 脱 垂 [14] 尿 失 禁 也 通 常 合 并 肛 门 失 禁, 流 行 病 学 调 查 显 示 9.4% 的 人 群 同 时 有 尿 失 禁 和 肛 门 失 禁 [41] 一 项 2000 名 群 [15] 众 的 社 区 调 查 显 示 尿 失 禁 使 得 粪 失 禁 发 生 增 加 了 1.8 倍, 粪 失 禁 致 尿 失 禁 发 病 增 加 了 5-6 倍, 而 POP 患 者 发 生 尿 失 禁 和 粪 失 禁 的 几 率 较 非 POP 患 者 增 加 了 4 倍 [42] Nichols 等 进 行 一 组 横 断 面 研 究, 研 究 对 象 为 POP-Q 分 期 在 II 期 以 上 的 POP 患 者 和 ( 或 ) 尿 失 禁 患 者 ( 病 史 及 尿 动 力 学 检 查 确 诊 ), 视 为 有 盆 底 功 能 障 碍 组, 对 照 组 为 POP-Q 分 期 0 期 和 I 期 POP 且 无 尿 失 禁 的 患 者, 视 为 无 盆 底 功 能 障 碍 组 结 果 显 示, 研 究 组 将 罹 患 肛 门 失 禁 的 几 率 是 对 照 组 的 5 倍 ; 超 声 检 查 提 示 两 组 肛 门 括 约 肌 功 能 缺 陷 率 分 别 为 52% 和 30%( 因 为 肛 门 失 禁 与 肛 门 括 约 肌 的 损 伤 明 显 相 关 ), 差 异 显 著 且 通 过 Rockwood-Thompson 粪 失 禁 问 卷 调 查 显 示 研 究 组 肛 门 失 禁 症 状 更 为 明 显 二 PFD 的 发 病 机 制 随 着 妇 科 泌 尿 学 和 盆 底 重 建 外 科 的 蓬 勃 发 展, 女 性 盆 底 功 能 障 碍 愈 加 受 到 人 们 的 重 视, 多 年 来, 对 于 女 性 盆 底 解 剖 知 识 的 了 解, 多 来 源 于 教 科 书 和 解 剖 学 图 谱, 随 着 对 盆 底 解 剖 的 认 识 也 的 逐 渐 深 入, 一 些 解 剖 结 构 被 重 新 认 识, 新 的 解 剖 名 词 也 不 断 提 出, 如 盆 筋 膜 腱 弓 (ATFP), 耻 骨 宫 颈 筋 膜 (PCF), 膀 胱 颈 弹 性 关 键 区 (ZCE) 等 等, 出 现 了 一 些 新 的 理 论 观 点 和 技 术, 对 盆 底 解 剖 的 再 认 识, 也 促 进 临 床 手 术 的 发 展 众 多 理 论 中, 最 全 面 最 具 代 表 性 的 当 属 整 体 理 论 1990 年,Petros 和 Ulmsten 首 次 提 出 了 关 于 整 体 理 论 的 描 述 : 压 力 性 和 急 迫 性 尿 失 禁 主 要 起 源 于 因 不 同 原 因 引 起 的 阴 道 或 阴 道 支 持 韧 带 的 松 弛, 这 种 松 弛 是 胶 原 蛋 白 及 弹 性 蛋 白 改 变 的 结 果 1993 年, 第 二 次 描 述 整 体 理 论 时 增 加 了 放 射 学 和 尿 动 力 学 方 面 的 研 究 结 果, 使 整 体 理 论 上 升 到 一 个 可 经 考 验 的 较 高 的 水 平 在 以 后 的 十 余 年 中, 整 体 理 论 不 断 充 实 发 展,2004 年,Petroe 著 作 的 The Female 11

16 Pelvic Floor-Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory 第 l 版 问 世, 从 理 论 和 实 践 两 方 面 对 盆 底 功 能 与 障 碍 作 了 详 细 而 生 动 的 描 述, 并 解 释 了 该 理 论 在 临 床 应 用 中 的 各 种 细 节 问 题 2006 年, 该 书 第 2 版 问 世, 对 解 剖 学 基 础 及 手 术 技 术 作 了 较 多 的 增 加 2007 年 该 书 第 2l 版 的 中 文 翻 译 版 由 上 海 交 通 大 学 出 版 社 出 版 发 行 时 至 今 日, 整 体 理 论 已 发 展 成 熟, 成 为 一 种 重 要 的 医 学 典 范 1. 盆 底 功 能 与 功 能 障 碍 盆 底 正 常 功 能 指 膀 胱 尿 道 和 肛 门 的 关 闭 ( 自 禁 ) 以 及 开 放 ( 排 尿 排 粪 ) 盆 底 功 能 障 碍 指 包 括 压 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 尿 频 夜 尿 症 排 空 异 常 粪 失 禁 和 盆 腔 疼 痛 等 在 内 的 异 常 症 状 以 及 盆 腔 器 官 脱 垂 整 体 理 论 认 为, 阴 道 及 其 支 持 韧 带 中 结 缔 组 织 的 损 伤 是 引 起 盆 底 异 常 症 状 和 盆 腔 器 官 脱 垂 的 共 同 原 因 盆 底 的 肌 肉 结 缔 组 织 和 神 经 成 分 组 成 相 互 关 联 的 有 机 整 体, 执 行 着 正 常 的 开 合 功 能, 其 中 结 缔 组 织 的 作 用 是 被 动 的, 且 最 易 损 伤, 肌 肉 的 收 缩 作 用 是 主 动 的, 神 经 成 分 像 发 动 机 样 起 加 速 作 用 盆 底 结 构 间 的 非 线 性 作 用 模 式, 使 得 最 轻 微 的 结 缔 组 织 损 伤 可 以 在 不 同 患 者 中 表 现 为 极 其 不 同 的 症 状, 从 无 症 状 到 严 重 症 状. 症 状 的 表 现 形 式 完 全 依 赖 于 盆 底 各 组 成 成 分 之 间 的 平 衡 状 态 引 起 盆 底 结 缔 组 织 损 伤 的 主 要 原 因 是 分 娩, 而 衰 老 和 先 天 性 胶 原 缺 陷 也 是 其 致 病 因 素 2. 盆 底 功 能 与 功 能 障 碍 的 解 剖 学 基 础 [43] 整 体 理 论 是 理 解 盆 底 功 能 与 功 能 障 碍 的 一 种 具 有 内 在 联 系 的 动 力 解 剖 学 的 框 架, 解 剖 是 整 体 理 论 产 生 和 发 展 的 基 础 整 体 理 论 从 全 新 的 视 角 讲 述 盆 底 解 剖, 它 立 足 于 器 官 形 态 与 功 能 的 变 化 盆 底 平 衡 与 失 平 衡 的 变 化, 剖 析 其 中 涉 及 到 的 结 缔 组 织 结 构 肌 肉 与 神 经 的 相 互 关 系 和 协 调 作 用 骨 盆 的 解 剖 包 括 骨 骼 器 官 肌 肉 和 结 缔 组 织 结 缔 组 织 包 括 韧 带 和 筋 膜, 胶 原 是 其 主 要 组 成 成 分 盆 底 有 3 种 器 官 : 膀 胱 ( 尿 道 ) 阴 道 ( 子 宫 ) 和 直 肠 ( 肛 门 ) 有 9 种 主 要 的 结 缔 组 织 结 构, 为 了 方 便 临 床 诊 断 手 术 解 剖 及 选 择 手 术 方 法, 整 体 理 论 将 盆 底 的 悬 吊 韧 带 和 相 关 筋 膜 分 为 3 个 部 位 描 述 : 按 垂 直 方 向 将 盆 底 分 为 前 盆 腔 (anterior compartment) 中 盆 腔 (middle compartment) 和 后 盆 腔 (posterior compartment), 前 盆 腔 包 括 阴 道 前 壁 膀 胱 尿 道 ; 中 盆 腔 包 括 阴 道 12