台灣兒童過敏氣喘及免疫學會學會通訊 以氣喘控制為導向之氣喘階梯式治療 徐世達 主任 台北馬偕紀念醫院 小兒過敏免疫科 氣喘之階梯式治療原則 慢性的氣喘病人需要建立長期的藥物治療計劃 這套氣喘病的藥物治療計畫需要包括二部分 1. 一套階梯式的藥物治療方案 2. 一套依據病人的氣喘嚴重度和病人對藥物治療

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1 Kartagener ( ) C IgE ( )...22 ( H P V ) Vol.7 No.4 December, 2006 : A T e l (02) nd Annual Meeting of the American Academy of Allergy Asthma Fa x (02) and Immunology. Hawii Convention Centre, Honolulu, USA, 23- Feb Feb rd Annual Meeting of American Academy of Allergy, Asthma & T e l (02) Fax (02) Immunolgy. Honolulu, USA, 23-Feb New Advances in Inflammatory Bowel Disease Hilton La Jolla Torrey ( ) Pines, San Diego, United States, 14-Apr-07 B Vol.7 No.4 December

2 台灣兒童過敏氣喘及免疫學會學會通訊 以氣喘控制為導向之氣喘階梯式治療 徐世達 主任 台北馬偕紀念醫院 小兒過敏免疫科 氣喘之階梯式治療原則 慢性的氣喘病人需要建立長期的藥物治療計劃 這套氣喘病的藥物治療計畫需要包括二部分 1. 一套階梯式的藥物治療方案 2. 一套依據病人的氣喘嚴重度和病人對藥物治療後氣 喘病情控制程度而制定的分階治療計劃 (圖一) 評估氣喘控制程度 氣喘治療的目的是希望大多數的病人能達到並維 持臨床症狀的控制 藉由評估目前氣喘控制程度選擇 最適合的治療藥物 再藉由定期評估與監視來升階或 降階治療方式 希望能以最低階的治療 最低劑量的 藥物 來達到最大的控制效果與最大的安全性 氣喘良好控制的定義是:沒有白天症狀(每星期二次 或以下) 每日活動的沒有受限(包括運動時) 沒有夜 間的症狀或因氣喘而睡眠中段 沒有需要急救藥物的 使用(每星期二次或以下) 正常或幾乎正常的肺功能 及沒有氣喘的急性發作 當以上任一項不符合時 即屬於部分控制 當有 三項以上的結果不符合 或在一星期內有一次以上氣 喘急性發作即屬於控制不佳 (表一) 階梯式的藥物治療方式 - 兩種階梯式治療 方 式 (圖 二 ) 氣喘的階梯式治療方式必須根據氣喘的嚴重度和 病人對藥物治療後氣喘病情控制程度來決定治療階 級 目標是以最少的藥物達到最大的療效 因此在制 2 Vol.7 No.4 December 2006 圖一 氣 喘 控 制 為 導 向 之 治 療 步 驟

3 ,,,, ( ),, 5-7 ( ) (,, ) 25-50,, ( ) 2006 GINA Vol.7 No.4 December

4 ,,,,, 3 4 ( ) (formoterol) cromone,, ( ) f o r m o t e r o l budesonide 4 Vol.7 No.4 December 2006

5 ) (MDI) ( budesonide (a dd -o n treatment) anti-ige / ( ( ) 1. Vol.7 No.4 December

6 ~ 2. (neuropeptides) G- (G-protein-coupled receptors) (local) (regional) (systemic) (IL-10) Y (neuropeptide Y) (neuroendocrine) (a) - - (hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis) IL-1, TNF (glucocorticoid) (b) - - (hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPG axis) HPA-axis-mediated regulation of immunity 1950 D r. K e nd a l l, D r. Reichstein Dr. Hench T B Regional parasympathetic control of immunity (dendritic cell) -12(IL-12) T Th1 Th2 HPA HPA (efferent, afferent fiber) IL-1 ( CMV, Salmonella, ( i m m u n e Regional SNS control of immunity mediators) 3. ( ) 4. ( ) (NK ) pro-inflammatory cytokine( TNF, IL-1, IL-6 IL-12) Y - Streptococcus) (inflammatory reflex) nicotinic muscarinic cholinergic 6 Vol.7 No.4 December 2006

7 Local peripheral nervous system control ( ) ( CRH, ( HPA substance P CGRP) ) IL-1 IL-6 TNF CRH Substance P neurokinin-1 neurokinin-2 HPA (IL-1, IL-6, TNF) (mast cells) Vol.7 No.4 December

8 ( ) 35-50% 35-50% HEPA 8 Vol.7 No.4 December 2006

9 50% ( ) T IgE ( T IgE) prednisolone sodium phosphate prednisolone 1 (prednisolone tablets) prednisolone 2003 Vol.7 No.4 December

10 43 ( L/ 6-12 min L/min ( 30.76L/min, P=0.752) ) 21 ( PIS ) (P= ) FEV1, FEV1/FVC FEF25-75 (P=0.162, ) pulmonary index score(pis) PIS Kartagener ( ) S k u l l Water's View Air-fluid 2004 E ( 573IU/ml) X Serum 1 -antitrypsin X Cefuroxime Erythromycin Kartagener ( cmm) 10 Vol.7 No.4 December 2006

11 X 1 -antitrypsin X Kartagener 3.7% 8.4% Vol.7 No.4 December

12 budesonide GIN A (Global Initiative for Ashtma) loratadine cromolyn cetirizine leukotriene receptor antagonists theophylline( 5-12mcg/mL jitteriness ) albuterol ; C7 0.03% 5 4 (C1 C2 C3) (C5-C9) (DIC) C7 W Vol.7 No.4 December 2006

13 Rifampin B IgG IgA IgM IgE, CH50 C3 C4 C5 C6 C7 C8, PMN bacteria killing PMN Chemotaxis CD3 CD4 CD8 CD19 CD57 Active T cells Multitest CMI G 33% B T (Multitest-C.M.I.) CH50 <6.3 U/ ml( 32.6~39.8) C3 C4 C5 C6 C8 C7 (<5.8mg/dL)( mg/l) CH50 (CH50 <6.3 U/mL C7 <5.8mg/dL) C5~C8 CH50 0; C9 CH U/mL C mg/dl CH U/mL C mg/dl Y W-135 X % (CH50) (classical pathway) Classical Pathway 11 C7 CH50 C7 C7 C7 C7 C7 (autosomal co-dominant) C 7 C Boyer homozygous (heterozygous) C7 C7 (membrane-attack complex) C7 C7 C7 B A C Y W-135 C7 80% 3 1. Haessig A, Borel JF, Ammann P, Thoeni M, Buetler 17 R. [Essential Hypocomplementemia.]. Pathol Microbiol (Basel) , 1964 (relapse) 2. Boyer JT, Gall EP, Norman ME, Nilsson UR, 10 (recurrent) Zimmerman TS. Hereditary deficiency of the seventh Vol.7 No.4 December

14 台灣兒童過敏氣喘及免疫學會學會通訊 component of complement. J Clin Invest common serogroups. Lancet , Fijen CA, Kuijper EJ, te Bulte MT, Daha MR, Dankert 13, Walport MJ. Complement. First of two parts. N Engl J. Assessment of complement deficiency in patients with meningococcal disease in The Netherlands. Clin Infect J Med , Wurzner R, Orren A, Lachmann PJ. Inherited deficiencies of the terminal components of human complement. Dis , Folds JD, Schmitz JL. 24. Clinical and laboratory assessment of immunity. J Allergy Clin Immunol 111 Immunodefic Rev , Figueroa JE, Densen P. Infectious diseases associated with complement deficiencies. Clin Microbiol Rev 4 (2 Suppl) S702-11, Availability of meningococcal vaccine in single-dose vials for travelers and high-risk persons. MMWR Morb , Densen P. Complement deficiencies and meningococcal disease. Clin Exp Immunol 86 Suppl , Mortal Wkly Rep , Potter PC, Frasch CE, van der Sande WJ, Cooper RC, Patel Y, Orren A. Prophylaxis against Neisseria Fijen CA, Kuijper EJ, Hannema AJ, Sjoholm AG, van meningitidis infections and antibody responses in pa- Putten JP. Complement deficiencies in patients over tients with deficiency of the sixth component of ten years old with meningococcal disease due to un- complement. J Infect Dis , Vol.7 No.4 December 2006

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18 (multiple sclerosis, MS) (demyelination) (subendothelial basal lamina) T BBB TNF- converting enzyme ( TACE MMP ) TNF- M M P (neurotoxic) CD4+ T (myelin sheath) (pro-inflammatory cytokines) (microglia) BBB (secondary leukocyte (ataxia) 1. recruitment) IL-12 IL-23 (Relapsing-remitting RRMS) T NO, oxygen radicals (demyelination) B myelin-basic pro- 2. (Primary progressive tein (anti-mbp antibodies) anti-aquaporin-4 PPMS) 3. water channel ( BBB (Secondary progressive SPMS) astrocyte ) myelin specific B (opsonization) MS (phagocytosis) NK (antibody-de- HHV6 pendent cell-mediated cytotoxicity) Chlamydia pneumoniae (matrix metalloproteinase, MMP) (experimental autoimmune encephalomyelitis, (molecular mimicry) EAE) ( ) T EAE T (integrin) VLA-4 T (blood-brain Gutcher IL-18 EAE barrier, BBB) IL-18 receptor (IL-18 ) (integrin receptor)vcam-1 T IL-18 T 18 Vol.7 No.4 December 2006

19 (Th17 T IL-17) IL-18 Th17 5. Anti-CD20 (Rituximab) pre-b RRMS FDA MS 6. Anti-BAFF( B lymphocyte stimulator(blys)) -inte r fe ro n BAFF B (Betaferon, Avonex, Rebif) glatiramer acetate natalizumab mitoxantrone anti-baff anti-cd20 1. ( -interferon) -interferon- 1b( Bet aser on (Fingolimod) Betaferon) -interferon-1a( Avonex, Rebif) 43-61% interferon- (apoptosis) MMP T B ( plasma cells) (astrocyte) BAFF MS BAFF 7. sphingosine-1-phosphate receptor modulator 226 MS T BBB anti-cd52, anti-il2 receptor 30% MS 2. Glatiramer acetate(copaxone) 1. Gutcher I, Urich E, Wolter K, Prinz M, Becher B. Interleukin 18-independent engagement of interleukin MBP 18 receptor-alpha is required for autoimmune MHC inflammation. Nat Immunol 7(9) , Epub 2006 MHC MBP specific T Aug Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E, et al. A 3. Anti- 4 integrin(natalizumab) randomized, placebo-controlled trial of natalizumab BBB Polman for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 354(9) 942 MS( RRMS) , Kappos L, Antel J, Comi G, et al. Oral fingolimod (disability) FDA (FTY720) for relapsing multiple sclerosis. N Engl J MS Med 355(11) , Mitoxantrone(Novantrone) anthracenedione 4. Hauser SL, Oksenberg JR. The neurobiology of cytotoxic agent 2000 FDA mu ltiple sclerosis: genes, inflammation, and RRMS SPMS neurodegeneration. Neuron 52(1) 61-76, Review, 2006 Vol.7 No.4 December

20 5-10% allergenicity Vol.7 No.4 December 2006

21 IgE ( ) Omalizumab IgE (>800g of beclomethason per day) Omalizumab 12 I g E 12 (<=75kU/l) Omalizumab Omalizumab IgE 25 (latex) phase III 536 IgE IU/mL Omalizumab mg Omalizumab Omalizumab mg Omalizumab Om a l i z u m a b Milgrom phase II 317 Omalizumab Omalizumab (2.5g/Kg) Om a l i z u m a b I g G a nt i - Kg) Om a l i z u m a b (immune complex disease) 300mg phaseiii 1405 Omalizumab Omalizumab IgE Bousquet (>12y) IgE-mediated 6% Omalizumab 3% 22 Vol.7 No.4 December 2006

22 IgE phase II Reference TNX901(Tanox Biosystems, Houston, TX) Omalizumab in asthma Clinical Reviews in Allergy and Immunology , Omalizumab other indications and unanswered questions Clinical Reviews in Allergy and Immunology 29: 17-30, 2005 Omalizumab 3. The importance of IgE antibody levels in anti-ige Omalizumab treatment Allergy , 2006 (HPV) / (virus-like particle) FDA (HPV) (Department of Health and Human Services) Alex Azar H P V ( HPV HPV DNA HPV HPV / (ASCUS) (CIN)) 50% ( ) Vol.7 No.4 December

23 RNA A B C D E F G 7 A B C A VP7(G ) VP4(P G1 G2 G3 G4 G9 G1 G RotaTeq 2( 6 12 )/ 4 / 6 3 Rotarix 2 / RotaTeq Rotarix RotaTeq RotaRix G ( ) B FDA 1998 b RotaShield G1-G4 2 / 4 / 6 RotaTeq Rotarix Vol.7 No.4 December 2006

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