內科部

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1 內 科 部 血 液 腫 瘤 科 住 院 醫 師 訓 練 手 冊 民 國 91 年 5 月 第 一 版 民 國 93 年 1 月 第 二 版 民 國 94 年 3 月 第 三 版 民 國 95 年 12 月 第 四 版 台 中 榮 民 總 醫 院

2 目 錄 民 國 91 年 5 月 第 一 版 民 國 93 年 1 月 第 二 版 民 國 94 年 3 月 第 三 版 民 國 96 年 2 月 第 四 版 壹 病 患 照 護 要 點 貳 臨 床 技 能 訓 練 一 病 史 詢 問 二 理 學 檢 查 技 巧 三 病 情 告 知 與 臨 床 決 定 ( 含 醫 學 倫 理 法 律 ) 四 藥 物 治 療 五 諮 詢 衛 教 六 病 歷 寫 作 七 感 染 管 控 與 通 報 八 醫 療 團 隊 照 護 與 溝 通 九 老 年 病 患 完 整 評 估 十 急 重 症 病 患 之 處 置 1. Tumor lysis syndrome 2. Spinal cord compression 3. Superior vena cava syndrome 4. Malignant effusion 5. Hypercalcemia of malignancy 6. Febrile Neutropenia

3 參 醫 學 知 識 : 常 見 疾 病 臨 床 表 徵 診 斷 及 處 置 第 一 章 基 本 CBC 判 讀 第 二 章 輸 血 醫 學 第 三 章 貧 血 第 四 章 再 生 不 良 性 貧 血 第 五 章 骨 髓 增 生 性 疾 病 第 六 章 急 性 白 血 病 第 七 章 慢 性 白 血 病 症 第 八 章 惡 性 淋 巴 瘤 障 礙 第 九 章 骨 髓 分 化 不 良 症 候 群 第 十 章 原 發 性 血 小 板 低 下 紫 斑 第 十 一 章 血 友 病 及 其 他 血 液 凝 固 障 礙 第 十 二 章 週 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 肆 實 驗 室 檢 查 及 影 像 檢 查 之 判 讀 一 Peripheral blood smear and Bone marrow smear 二 Special stain 三 Flow cytometry 四 Cytogenetic studies 伍 特 殊 檢 查 及 技 能

4 一 血 液 抹 片 的 製 作 二 淋 巴 節 抽 吸 抹 片 三 骨 髓 穿 刺 檢 查 四 腰 椎 穿 刺 及 鞘 內 化 學 治 療 陸 其 他 項 目 一 門 診 訓 練 二 專 題 報 告 三 專 科 照 會 四 醫 學 研 究 柒 學 習 護 照 與 評 核

5 壹 病 患 照 護 要 點 癌 症 病 人 的 評 估 一 一 般 原 則 在 開 始 治 療 前, 所 有 癌 症 的 診 斷 皆 應 有 組 織 病 理 的 證 實 儘 可 能 做 完 整 的 評 估, 包 括 臨 床 生 化 及 影 像 學 檢 查, 以 便 日 後 比 較 治 療 結 果 1. 腫 瘤 分 期 與 分 級 (stage and grade of tumor) (1) 分 期 (stage) 是 臨 床 或 病 理 上 對 腫 瘤 擴 散 程 度 的 評 判 分 期 的 主 要 目 的 是 為 了 決 定 最 佳 的 治 療 方 式 與 判 斷 預 後 治 療 計 劃 一 般 是 依 腫 瘤 的 分 期 而 定 病 人 的 存 活 率 與 分 期 密 不 可 分 (2) 腫 瘤 的 分 級 (grade) 是 指 腫 瘤 細 胞 和 相 對 應 的 正 常 細 胞 比 較, 殘 餘 有 多 少 的 特 性 隨 著 腫 瘤 組 織 喪 失 其 正 常 外 觀 的 程 度, 可 將 其 分 為 低 度 中 度 與 高 度 雖 然 分 級 在 判 斷 許 多 腫 瘤 的 預 後 有 其 重 要 性, 但 在 決 定 治 療 計 劃, 不 若 分 期 常 用 2. 行 為 能 力 狀 況 (Performance status) 常 用 的 兩 種 量 表 :Karnofsky Performance Status Scale 及 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status Scale Performance status 於 評 估 癌 症 病 人 扮 演 重 要 角 色 在 許 多 研 究 裡,performance status 影 響 病 人 的 預 後 3. 癌 症 治 療 癌 症 的 治 療 包 括 手 術 切 除 放 射 線 治 療 化 學 治 療 或 合 併 多 種 方 式 治 療 一 般 癌 症 可 分 為 液 體 性 liquid 和 實 體 性 solid 兩 大 類 液 體 性 癌 症 有 白 血 病 和 淋 巴 癌 而 實 體 性 腫 瘤 則 包 括 從 任 何 實 體 器 官 或 組 織 衍 生 而 來 的 腫 瘤 液 體 性 癌 症 的 治 療 常 使 用 化 學 治 療 放 射 線 治 療 或 兩 者 並 用 實 體 腫 瘤 的 治 療 則 有 手 術 切 除 放 射 線 治 療 化 學 治 療 療 或 合 併 治 療 4. 化 學 治 療 : 化 療 有 數 種 形 式 : Induction chemothempy: 目 的 在 達 成 完 全 緩 解 (complete remission) Consolidation chemothera: 使 用 在 對 誘 導 治 療 有 反 應 的 病 人 Maintenance therapy: 目 的 在 延 長 緩 解 Adjuvant chemotherapy: 原 發 癌 症 以 手 術 或 放 射 線 治 療 清 除 後 使 用, 以 清 除 可 能 存 在 但 尚 不 能 偵 測 到 的 轉 移 病 灶 Neoadjuvant chemotherapy: 針 對 局 部 病 灶 而 計 劃 的 局 部 治 療 之 前 使 用 5. Treatment response Complete remission: 所 有 主 客 觀 的 證 據, 症 狀 全 部 都 消 失 Partial remission: 腫 瘤 減 少 百 分 之 五 十 以 上, 且 沒 有 新 的 腫 瘤 產 生 二 Palliative care and pain control 癌 症 病 人 常 為 各 種 症 狀 所 苦, 研 究 指 出 晚 期 癌 症 的 病 人, 甚 至 常 遭 受 十 種 以 上 症 狀 的 折 磨, 包 括 疼 痛 噁 心 倦 怠 虛 弱 無 力 便 祕 及 呼 吸 困 難 除 了 身 體 症 狀 外, 病 人 也 會 有 情 緒 和 靈 性

6 上 的 困 擾 早 期 癌 症 的 病 人 也 會 有 類 似 的 症 狀, 只 是 不 那 麼 頻 繁 地 發 作 病 人 的 評 估 及 處 置, 應 由 各 方 面 的 專 家 共 同 判 斷 及 計 劃 在 規 劃 的 過 程 中, 疾 病 程 度 病 人 狀 況 及 各 種 身 體 與 心 理 症 狀, 皆 應 謹 慎 評 估 由 此, 合 理 的 預 測 疾 病 進 程 及 預 後 並 提 供 給 病 人 做 出 決 定, 以 安 排 往 後 的 治 療 計 劃 (1) Palliative care: 著 重 於 症 狀 的 緩 解 及 處 理 癌 症 的 併 發 症 (2) Pain control: 大 部 分 的 病 人 在 診 斷 癌 症 時, 就 有 疼 痛 的 併 發 症 隨 著 止 痛 藥 物 的 改 善 植 入 式 靜 脈 注 射 裝 置 居 家 護 理 機 構 的 發 展 及 社 會 大 眾 對 安 寧 療 護 的 接 受 度 提 昇, 現 在 病 人 可 在 醫 院 外 接 受 大 部 份 的 緩 和 治 療 a. Mild to moderate cancer pain: 可 嘗 試 用 非 鴉 片 止 痛 劑, 如 acetaminophen 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAIDs) b. Moderate to severe cancer pain: 幾 乎 一 定 要 靠 類 鴉 片 的 止 痛 劑 才 能 明 顯 減 輕 規 則 的 給 藥, 會 比 疼 痛 出 現 後 再 給 藥, 更 加 有 效 的 止 痛 貳 臨 床 技 能 訓 練 一 病 史 詢 問

7 病 史 的 收 集 分 兩 大 部 份 即 聆 聽 及 詢 問 聆 聽 時 當 病 人 敘 述 不 清 或 為 了 獲 得 必 要 的 病 歷 資 料 時, 可 進 行 啟 發, 但 切 忌 主 觀 片 面 和 暗 示 詢 問 病 史 時 要 關 心 患 者, 有 同 理 心 獲 取 患 者 信 任 和 合 作 詢 問 時 既 要 全 面 又 要 抓 住 重 點 ; 避 免 主 觀 臆 測 和 先 入 為 主 一 般 項 目 姓 名, 性 別, 年 齡, 婚 姻, 種 類 民 族, 職 業, 出 生 地, 現 住 址, 工 作 單 位, 電 話, 入 院 時 間, 記 錄 時 間, 病 史 敘 述 者 ( 註 明 可 靠 程 度 ) 填 寫 要 求 : (1) 職 業 應 寫 明 具 體 工 作 類 別, 如 公 務 員 ( 文 書 ) 待 業 教 師 退 休 教 師 等, 不 能 籠 統 地 寫 為 工 人 副 理 等 (2) 入 院 時 間 記 錄 時 間 要 註 明 幾 時 幾 分 (3) 病 史 敘 述 者 ; 成 年 患 者 由 本 人 敘 述 ; 神 志 不 清 者 要 寫 明 代 訴 人 姓 名 及 與 患 者 的 關 係 等 與 病 患 共 同 居 住 之 家 屬, 主 要 照 護 者, 或 是 獨 居 主 訴 (Chief comp1aint) (1) 主 訴 是 指 患 者 入 院 就 診 的 主 要 症 狀 體 徵 及 其 持 續 時 間 性 質 或 程 度 部 位 等, 根 據 主 訴 能 產 生 第 一 診 斷 主 訴 語 言 要 簡 潔 明 瞭 (2) 不 以 診 斷 或 檢 驗 結 果 為 主 訴 內 容 ( 確 無 症 狀 者 例 外 ) 主 訴 多 於 一 項 時, 可 按 主 次 或 發 生 時 間 的 先 後 分 別 列 出 現 病 史 (Present i11ness) 現 病 史 是 病 史 的 主 體 以 主 訴 為 中 心, 按 症 狀 出 現 的 先 後, 詳 細 記 錄 從 發 病 到 就 診 時 疾 病 的 發 生 發 展 及 其 變 化 的 經 過 和 歷 次 診 療 情 況 現 病 史 的 收 集, 其 實 也 是 鑑 別 診 斷 的 開 始 其 內 容 主 要 包 括 : 1. 起 病 情 況 : 發 病 於 何 時 何 地 如 何 起 病 起 病 的 緩 急, 發 病 的 可 能 原 因 和 誘 因 ( 必 要 時 包 括 起 病 前 的 一 些 狀 況 ) 2. 主 要 症 狀 的 發 生 和 演 變 過 程 : (1) 主 要 症 狀 ( 或 體 徵 ) 出 現 的 時 間 部 位 性 質 程 度 持 續 時 間 緩 解 或 加 劇 的 因 素 及 其 演 變 過 程 之 詳 細 描 述 直 至 入 院 為 止 (2) 對 患 有 與 本 病 有 關 的 慢 性 病 者 或 舊 病 復 發 者, 應 著 重 了 解 其 初 發 時 的 情 況 和 重 大 變 化 以 及 最 近 一 次 發 作 直 至 入 院 的 情 況 3. 伴 隨 症 狀 伴 隨 症 狀 與 主 要 症 狀 之 間 的 相 互 關 聯 與 其 發 生 時 間 特 點 和 演 變 情 況 對 具 有 鑑 別 診 斷 意 義 的 重 要 陰 性 症 狀 和 體 徵 也 應 加 以 記 載 4. 診 治 經 過 曾 在 何 時 何 地 就 診, 診 斷 為 何 病, 做 過 何 種 重 要 檢 查, 接 受 那 些 治 療, 效 果 如 何, 有 無 不 良 反 應,

8 應 重 點 加 以 記 錄 對 曾 用 過 的 重 要 特 殊 藥 物 要 記 明 用 法 劑 量 和 所 用 時 間 5. 一 般 情 況 : 發 病 以 來 的 一 般 情 況, 應 簡 要 記 述 患 者 食 慾 食 量 睡 眠 體 力 狀 況 體 重 變 化 何 時 無 法 工 作 或 臥 床 6. 與 現 病 有 關 的 病 史 既 往 史 (Past history) 既 往 史 是 指 患 者 本 次 發 病 以 前 的 健 康 及 疾 病 情 況, 其 內 容 主 要 包 括 : (1) 既 往 一 般 健 康 狀 況 (2) 有 無 患 過 傳 染 病 地 方 性 疾 病 ( 如 烏 腳 病 ) 和 其 他 疾 病, 發 病 日 期 及 診 療 情 況 對 患 者 以 前 所 患 的 疾 病, 診 斷 確 定 者 可 用 病 名 ; 對 診 斷 不 肯 定 者, 簡 述 其 症 狀 (3) 有 無 預 防 接 種 外 傷 手 術 史 過 敏 史 (A11ergy history) 藥 物 食 物 和 其 他 接 觸 物 之 過 敏 史 等 ( 包 括 時 間 症 狀 ) 藥 物 史 (Drug history) 長 期 用 藥 史 維 他 命 健 康 食 品 補 品 等 ( 包 括 藥 名 劑 量 和 所 用 時 間 ) 個 人 史 (1) 出 生 成 長 及 居 留 的 地 點 和 時 間 ( 尤 其 應 注 意 疫 源 地 和 地 方 病 流 行 區 ), 受 教 育 程 度 和 業 餘 愛 好 等, 運 動 習 慣 等 (2) 煙 酒 嗜 好 及 其 攝 入 量, 有 無 其 他 嗜 物 和 麻 醉 毒 品 攝 入 史 (3) 過 去 及 目 前 職 業 工 作 環 境 須 了 解 患 者 有 無 經 常 與 有 毒 有 害 物 質 接 觸 史, 並 應 註 明 接 觸 時 間 和 程 度 (4) 是 否 患 過 下 疳 及 淋 病 等 性 病 (5) 精 神 狀 態 有 無 重 大 精 神 創 傷 旅 遊 史 (Trave1 history) 有 無 出 國 ( 註 明 國 家 時 間 地 點 及 旅 遊 概 況 ) 有 無 至 疫 區 接 觸 史 (Contact history) 最 近 是 否 去 醫 院 ( 註 明 那 一 家 醫 院 做 什 麼 事 ), 是 否 探 病 ( 病 人 有 什 麼 病, 是 否 發 燒 有 什 麼 症 狀 ), 親 友 是 否 有 類 似 疾 病 症 狀

9 婚 姻 月 經 及 生 育 史 (1) 結 婚 與 否 結 婚 年 齡 配 偶 健 康 情 況 若 配 偶 死 亡, 應 寫 明 死 亡 原 因 及 時 間 (2) 女 性 患 者 的 月 經 情 況, 如 初 潮 年 齡 月 經 周 期 行 經 天 數 末 次 月 經 日 期 閉 經 日 期 或 絕 經 年 齡 等, 記 錄 格 式 如 下 : (3) 已 婚 女 性 妊 娠 胎 次 分 娩 次 數, 有 無 流 產 早 產 死 產 手 術 產 產 褥 熱 史, 計 劃 生 育 避 孕 藥 等 情 況 男 性 患 者 有 無 生 殖 系 統 疾 病 家 族 史 (1) 父 母 兄 弟 姐 妹 及 子 女 的 健 康 情 況, 有 無 與 患 者 同 樣 的 疾 病, 有 無 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 死 亡 者 應 註 明 死 因 及 時 間 (2) 有 時 要 詢 問 祖 輩 如 祖 父 母 外 祖 父 母 等, 如 已 死 亡, 記 錄 死 亡 原 因 及 年 齡 (3) 有 無 傳 染 病 史 及 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 必 要 時 應 繪 出 家 系 圖 (4) 必 要 時 尚 應 了 解 與 患 者 密 切 接 觸 的 非 直 系 親 屬 的 健 康 狀 況 (5) 各 專 科 應 記 載 是 否 有 與 家 族 相 關 的 特 殊 疾 病, 例 如 B 型 肝 炎 關 於 血 液 腫 瘤 科 之 病 史 詢 問 重 點 1. 現 病 史 (1) 有 無 疲 乏 無 力 頭 暈 眼 花 耳 鳴 記 憶 力 減 退 心 悸 氣 急 食 欲 減 退 吞 咽 困 難 嘔 心 嘔 吐 腹 脹 腹 痛 關 節 腫 痛 便 血 和 血 尿 (2) 有 無 皮 膚 粘 膜 出 血 牙 齦 出 血 和 鼻 出 血, 有 無 醬 油 色 或 葡 萄 酒 色 尿 (3) 有 無 畏 寒 發 熱 骨 骼 疼 痛 和 體 重 下 降 (4) 有 無 食 用 蠶 豆 或 應 用 氧 化 性 藥 物, 有 無 應 用 氯 霉 素 苯 制 劑 抗 癲 癇 藥 氦 基 比 林 抗 甲 狀 腺 藥 物 抗 代 謝 藥 細 胞 毒 藥 和 免 疫 抑 制 劑 等 藥 物, 有 無 輸 血 史, 及 過 去 化 療 情 況 2. 過 去 史 個 人 史 患 者 的 營 養 狀 況 飲 食 習 慣, 有 無 糖 尿 病 慢 性 胃 腸 道 疾 病 和 胃 腸 手 術 史, 有 無 放 射 性 物 質 及 苯 農 藥 等 物 質 接 觸 史, 有 無 病 毒 性 肝 炎 史, 有 無 組 織 器 官 自 發 性 或 輕 微 創 傷 後 出 血 史, 有 無 誘 發 DⅠC 疾 病 結 締 組 織 病 和 腫 瘤 婦 女 應 注 意 月 經 妊 娠 分 娩 及 授 乳 等 情 況, 兒 童 應 注 意 生 長 發 育 情 況 3. 家 族 史 有 無 出 血 性 及 溶 血 性 等 血 液 系 統 遺 傳 性 疾 病

10 二 理 學 檢 查 技 巧 體 格 檢 查 必 須 仔 細 認 真, 按 部 位 和 系 統 順 序 進 行, 既 有 所 側 重, 又 不 遺 漏 陽 性 體 徵 對 病 人 態 度 要 和 藹 嚴 肅, 手 法 須 輕 柔 注 意 病 人 反 應, 冷 天 要 注 意 保 暖 對 危 急 病 人 可 先 重 點 檢 查, 先 進 行 搶 救 處 理, 待 病 情 穩 定 後 再 做 詳 細 檢 查 ; 不 要 搬 動 過 多, 以 免 病 情 加 重 其 具 體 內 容 如 下 :

11 1. 生 命 體 徵 體 溫 (T)( ) 脈 率 (P)( 次 /min) 呼 吸 頻 率 (R)( 次 /min) 血 壓 (BP)(kPa) 2. 一 般 狀 況 發 育 ( 正 常 與 異 常 ), 營 養 ( 良 好 中 等 不 良 ), 體 位 ( 自 主 被 動 強 迫 或 輾 轉 不 安 ), 步 態, 面 容 與 表 情 ( 急 性 或 慢 性 病 容 表 情 痛 苦 憂 慮 恐 懼 安 靜 ), 神 志 ( 清 晰 模 糊 昏 睡 昏 迷 ), 能 否 與 醫 師 合 作 3. 皮 膚 及 粘 膜 顏 色 ( 潮 紅 發 紺 蒼 白 黃 染 色 素 沉 著 ), 溫 度, 濕 度, 彈 性, 有 無 水 腫 皮 疹 淤 點 淤 斑 皮 下 結 節 或 腫 塊 蜘 蛛 痣 潰 瘍 及 疤 痕, 毛 髮 分 布 情 況 等, 如 有, 應 記 述 部 位, 範 圍 ( 大 小 ) 及 形 態 等 4. 淋 巴 結 全 身 或 局 部 淺 表 淋 巴 結 有 無 腫 大 ( 部 位 大 小 數 目 壓 痛 硬 度 移 動 性 癭 管 疤 痕 等 ) 5. 頭 部 及 其 器 官 (1) 頭 顱 : 大 小 形 態 有 無 壓 痛 包 塊, 頭 髮 ( 量 色 澤 分 布 禿 發 及 斑 禿 ) (2) 眼 : 視 力 ( 必 要 時 檢 查 ), 眉 毛 ( 脫 落 稀 疏 ), 睫 毛 ( 倒 睫 ), 眼 瞼 ( 水 腫 運 動 下 垂 ), 眼 球 ( 凸 出 凹 陷 運 動 斜 視 震 顫 ), 結 膜 ( 充 血 出 血 蒼 白 水 腫 ), 鞏 膜 ( 黃 染 ), 角 膜 ( 透 明 混 濁 反 射 ), 瞳 孔 ( 大 小 形 狀 對 稱 對 光 及 調 節 反 應 ) (3) 耳 : 聽 力, 有 無 畸 形 分 泌 物 乳 突 壓 痛 (4) 鼻 : 有 無 畸 形 鼻 翼 扇 動 (nasa1 f1are) 分 泌 物 出 血 阻 塞 副 鼻 竇 區 壓 痛 (5) 口 : 口 腔 氣 味, 唾 液 分 泌, 唇 ( 畸 形 顏 色? 疹 激 裂 潰 瘍 口 角 偏 斜 ), 牙 ( 齲 齒 缺 齒 義 齒 殘 根 ), 牙 齦 ( 色 澤 腫 脹 溢 膿 出 血 鉛 線 ), 粘 膜 ( 發 疹 潰 瘍 出 血 ), 舌 ( 形 態 舌 質 舌 苔 潰 瘍 運 動 震 顫 偏 斜 ), 扁 桃 體 ( 大 小 充 血 分 泌 物 假 膜 ), 咽 ( 色 澤 分 泌 物 反 射 ), 喉 ( 發 音 清 晰 或 嘶 啞 喘 鳴 失 音 ) 6. 頸 部 是 否 對 稱, 有 無 強 直 頸 靜 脈 怒 張 頸 動 脈 異 常 搏 動 腫 塊, 氣 管 位 置, 甲 狀 腺 ( 大 小 硬 度 壓 痛 結 節 震 顫 雜 音 隨 吞 咽 上 下 活 動 度 ) 7. 胸 部 (1) 胸 廓 ( 對 稱 畸 形 局 部 隆 起 或 塌 陷 壓 痛 ), 呼 吸 ( 頻 率 節 律 深 度 ), 有 無 異 常 搏 動 靜 脈 曲 張 乳 房 疾 病 按 乳 房 檢 查 要 求 描 述 (2) 肺 臟 : 視 診 : 呼 吸 運 動 ( 兩 側 對 比 ), 呼 吸 類 型, 有 無 肋 間 隙 增 寬 或 變 窄 觸 診 : 語 顫, 有 無 胸 膜 摩 擦 感 皮 下 捻 髮 感 叩 診 : 叩 診 音 ( 清 音 濁 音 實 音 過 清 音 或 鼓 音 ), 肺 下 界 肺 下 緣 移 動 度 聽 診 : 呼 吸 音 ( 性 質 強 弱 異 常 呼 吸 音 ), 有 無 乾 濕 性 囉 音 及 胸 膜 摩 擦 音, 語 音 傳 導 ( 注 意 對 稱

12 部 位 ) 等 (3) 心 臟 : 視 診 : 心 尖 搏 動 ( 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 心 前 區 隆 起 觸 診 : 心 尖 搏 動 ( 性 質 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 震 顫 ( 部 位 期 間 ) 和 心 包 摩 擦 感 叩 診 : 心 臟 左 右 濁 音 界 ( 相 對 濁 音 界 ), 用 各 肋 間 距 正 中 線 的 距 離 表 示, 並 在 表 下 註 明 鎖 骨 中 線 到 前 正 中 線 的 距 離 聽 診 : 心 率, 心 律, 心 音 ( 強 度 分 裂 P 2 與 A 2 的 比 較 額 外 心 音 奔 馬 律 ), 有 無 雜 音 ( 部 位 性 質 時 期 強 度 傳 導 方 向 ) 和 心 包 摩 擦 音 8. 血 管 檢 查 (1) 橈 動 脈 : 脈 率, 節 律 ( 規 則 或 不 規 則 脈 搏 短 絀 ), 有 無 奇 脈 交 替 脈, 左 右 橈 動 脈 脈 搏 的 比 較, 動 脈 壁 的 性 質 緊 張 度 (2) 周 圍 血 管 徵 : 有 無 毛 細 血 管 搏 動 槍 擊 音 水 衝 脈 9. 腹 部 (1) 視 診 : 外 形 ( 對 稱 平 坦 膨 隆 凹 陷 ), 呼 吸 運 動, 臍, 有 無 皮 疹 條 紋 疤 痕 包 塊 靜 脈 曲 張 ( 如 有, 記 錄 血 流 方 向 ) 胃 腸 蠕 動 波 上 腹 部 搏 動 (2) 聽 診 : 腸 鳴 音 ( 正 常 增 強 減 弱 或 消 失 ), 有 無 振 水 音 血 管 雜 音 (3) 叩 診 : 肝 濁 音 界, 有 無 肝 區 叩 擊 痛 移 動 性 濁 音 高 度 鼓 音 及 腎 區 叩 擊 痛 (4) 觸 診 : 腹 壁 : 腹 壁 緊 張 度, 有 無 壓 痛 反 跳 痛 液 波 震 顫 感 及 包 塊 ( 部 位 大 小 形 態 硬 度 壓 痛 搏 動 移 動 度 ) 有 腹 水 或 腹 部 包 塊 時 應 測 量 腹 圍 肝 臟 : 大 小 ( 右 葉 以 右 鎖 骨 中 線 從 肋 緣 至 肝 下 緣 左 葉 以 劍 突 至 肝 左 葉 下 緣 多 少 厘 米 表 示 之 ), 質 地, 表 面, 邊 緣, 有 無 壓 痛 和 搏 動 膽 囊 : 大 小, 形 態, 有 無 壓 痛 脾 臟 : 大 小, 硬 度, 表 面, 邊 緣 狀 態, 有 無 壓 痛 巨 脾 以 三 線 法 表 示 ( 圖 1) 腎 臟 : 大 小, 形 狀, 硬 度, 移 動 度, 腎 區 及 輸 尿 管 壓 痛 點 有 無 壓 痛, 有 無 膀 胱 膨 脹 10. 肛 門 及 直 腸 有 無 痔 肛 裂 脫 肛 肛? 肛 門 指 檢 時 應 注 意 肛 門 括 約 肌 緊 張 度 狹 窄 內 痔 壓 痛, 前 列 腺 大 小 硬 度 ; 特 別 注 意 有 無 觸 及 腫 塊 ( 大 小 位 置 硬 度 移 動 度 等 ) 指 檢 退 出 時 應 注 意 指 套 便 染 的 顏 色 11. 外 生 殖 器 根 據 病 情 需 要 做 相 應 檢 查 (1) 男 性 : 陰 毛 分 布, 有 無 發 育 畸 形 陰 莖 疤 痕 尿 道 分 泌 物, 包 皮, 睪 丸, 附 睪, 精 索, 精 索 靜 脈 曲 張, 鞘 膜 積 液 (2) 女 性 : 必 要 時 請 婦 科 檢 查 男 醫 師 檢 查 時 必 須 有 女 醫 務 人 員 陪 同

13 12. 脊 柱 及 四 肢 (1) 脊 柱 : 有 無 畸 形 壓 痛 叩 擊 痛, 活 動 度 (2) 四 肢 : 有 無 畸 形 杵 狀 指 ( 趾 ) 靜 脈 曲 張 骨 折 水 腫 肌 肉 萎 縮 肢 體 癱 瘓 或 肌 張 力 增 強, 關 節 ( 紅 腫 疼 痛 壓 痛 積 液 脫 臼 活 動 度 受 限 強 直 ) 13. 神 經 系 統 (1) 生 理 反 射 : 角 膜 反 射, 腹 壁 反 射, 提 睪 反 射, 肱 二 頭 肌 反 射, 肱 三 頭 肌 反 射, 膝 腱 反 射, 跟 腱 反 射 (2) 病 理 反 射 : 巴 彬 斯 基 (Babinski) 徵 等 (3) 腦 膜 刺 激 征 : 頸 項 強 直, 布 魯 辛 斯 基 (Brudzinski) 徵, 克 尼 格 (Kernig) 徵 (4) 必 要 時 做 運 動 感 覺 及 神 經 系 統 其 他 檢 查 關 於 血 液 腫 瘤 科 之 理 學 檢 查 重 點 (1) 皮 膚 粘 膜 有 無 蒼 白 皮 疹 結 節 潰 瘍 和 黃 疸, 毛 發 色 澤, 舌 與 指 甲 的 改 變 (2) 皮 膚 有 無 淤 點 淤 斑 齒 齦 口 腔 鼻 粘 膜 關 節 眼 底 等 有 無 出 血 (3) 口 腔 咽 峽 腸 道 直 腸 或 肛 門 等 部 位 有 無 壞 死 性 潰 瘍 膿 腫 及 其 他 感 染 病 灶 (4) 有 無 淺 表 淋 巴 結 和 肝 脾 腫 大, 有 無 胸 骨 叩 擊 痛 和 其 他 部 位 的 骨 鉻 壓 痛 及 腫 塊 (5) 有 無 特 殊 面 容 及 血 栓 性 靜 脈 炎 三 病 情 告 知 與 臨 床 決 定 ( 含 醫 學 倫 理 法 律 ) 隨 著 病 患 權 利 意 識 的 覺 醒 醫 療 型 態 的 複 雜 化, 醫 療 糾 紛 對 於 醫 病 關 係 的 衝 擊, 正 以 極 快 的 速 度 增 加 著 醫 護 人 員 的 醫 學 倫 理 與 法 律 知 識 不 足 醫 療 環 境 與 制 度 的 缺 陷 未 正 視 醫 療 糾 紛 的 嚴 重 性 等 等, 都 是 造 成 醫 療 糾 紛 不 斷 增 加 的 因 素 之 一 如 何 訓 練 第 一 線 的 醫 護 人 員, 使 之 擁 有 足 夠 而 正 確 的 醫 學 倫 理 與 法 律 知 識, 以 從 事 臨 床 工 作 ; 如 何 改 變 目 前 有 法 律 陷 阱 的 臨 床 實 務 工 作 ; 如 何 以 實 證 的 精 神, 來 分 析 尋 找 醫 療 糾 紛 發 生 的 背 景 原 因 過 程 以 及 預 後, 都 是 目 前 刻 不 容 緩 的 重 要 議 題 一 告 知 義 務 醫 師 有 向 病 人 說 明 病 情 之 義 務, 醫 師 法 12-1 規 定 醫 師 的 告 知 義 務, 醫 師 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 家 屬 告 知 其 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 知 情 同 意 (Informed Consent) 成 立 的 三 個 要 素 : 告 知 : 醫 師 以 病 患 可 以 理 解 的 方 式 及 語 言, 提 供 充 分 醫 療 資 訊

14 能 力 : 病 患 具 有 足 夠 的 理 解 與 判 斷 能 力 自 願 : 病 患 不 受 身 體 約 束 心 理 威 脅 及 資 訊 操 控, 而 自 發 性 的 做 成 意 思 決 定 醫 師 應 該 站 在 協 助 者 的 角 度, 提 供 充 分 的 醫 療 資 訊, 讓 病 患 與 醫 師 一 起 來 做 醫 療 決 定, 醫 師 與 病 患 之 間 為 一 種 夥 伴 關 係, 但 最 終 的 醫 療 決 定 應 該 由 病 患 來 做 成 若 未 得 病 患 同 意 的 醫 療 行 為, 醫 療 行 為 對 於 病 患 的 身 體 結 構 生 理 功 能 心 理 狀 態 精 神 情 況 等 產 生 一 定 的 影 響, 刑 法 上, 醫 療 行 為 無 法 阻 卻 違 法, 但 民 法 上, 醫 療 行 為 將 構 成 侵 權 行 為 醫 療 法 81 規 定 診 治 病 患 時 之 告 知 義 務, 醫 療 機 構 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 告 知 其 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 醫 師 與 醫 療 機 構 應 盡 的 告 知 義 務 的 內 容 : 診 斷 : 病 情 治 療 : 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 : 預 後 情 形 可 能 之 不 良 反 應 替 代 選 擇 : 其 它 可 供 選 擇 的 治 療 方 式, 及 其 優 劣 不 治 療 的 風 險 : 病 患 拒 絕 治 療 時, 醫 師 應 該 對 於 不 治 療 的 風 險 加 以 說 明 醫 療 法 64 規 定 侵 入 性 檢 查 或 治 療 同 意 書 之 簽 具, 醫 療 機 構 實 施 中 央 主 管 機 關 規 定 之 侵 入 性 檢 查 或 治 療, 應 向 病 人 或 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 說 明, 並 經 其 同 意, 簽 具 同 意 書 後, 始 得 為 之 但 情 況 緊 急 者, 不 在 此 限 前 項 同 意 書 之 簽 具, 病 人 為 未 成 年 人 或 無 法 親 自 簽 具 者, 得 由 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 簽 具 二 保 密 義 務 醫 師 法 23 規 定 保 密 義 務, 醫 師 除 依 前 條 規 定 外, 對 於 因 業 務 而 知 悉 他 人 秘 密, 不 得 無 故 洩 漏 醫 療 法 72 規 定 保 密 義 務, 醫 療 機 構 及 其 人 員 因 業 務 而 知 悉 或 持 有 病 人 病 情 或 健 康 資 訊, 不 得 無 故 洩 露 刑 法 316 業 務 洩 密 罪, 醫 師 藥 師, 無 故 洩 露 因 業 務 知 悉 或 持 有 之 他 人 秘 密 者, 處 一 年 以 上 有 期 徒 刑 民 法 195: 不 法 侵 害 他 人 之 身 體 健 康 名 譽 自 由 信 用 隱 私 貞 操, 或 不 法 侵 害 其 他 人 格 法 益 而 情 節 重 大 者, 被 害 人 雖 非 財 產 上 之 損 害, 亦 得 請 求 賠 償 相 當 隻 金 額 保 密 的 理 由 有 : ( 一 ) 醫 療 行 為 上 的 需 要 : 使 患 者 勇 於 說 出 病 情, 幫 助 醫 師 診 斷 治 療 ( 二 ) 職 業 上 的 道 德 要 求 : 基 於 醫 療 職 業 所 知 悉 的 病 患 隱 私, 醫 護 人 員 有 職 業 道 德 上 的 要 求 應 該 加 以 保 密 ( 三 ) 患 者 的 隱 私 權 保 障 : 為 保 障 患 者 的 隱 私 權, 如 果 醫 謢 人 員 違 反 保 密 義 務, 而 侵 害 了 病 患 隱 私 權, 病 患 有 權 求 償 根 據 醫 療 機 構 施 行 手 術 及 麻 醉 告 知 暨 取 得 病 人 同 意 指 導 原 則 告 知 之 對 象 有 ( 一 ) 以 告 知 病 人 本 人 為 原 則 ( 二 ) 病 人 未 明 示 反 對 時, 亦 得 告 知 其 配 偶 或 親 屬 ( 三 ) 病 人 為 未 成 年 人 時, 亦 須 告 知 其 法 定 代 理 人 ( 四 ) 若 病 人 意 識 不 清 或 無 決 定 能 力, 應 告 知 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 ( 五 ) 病 人 得 以 書 面 敘 明 僅 向 特 定 之 人 告 知 或 對 特 定 對 象 不 予 告 知

15 醫 學 倫 理 與 法 律 的 病 例 紀 錄 方 式 記 載 醫 學 倫 理 與 法 律 的 討 論 其 病 歷 紀 錄 方 式, 有 下 列 建 議, 並 提 供 幾 個 範 例 作 為 參 考 : 建 議 使 用 IDP (Issue, Discussion, Planning) 三 段 論 述 的 方 式 : Issue: 關 於 該 個 案 之 醫 學 倫 理 與 法 律 的 爭 議 點 臨 床 上 可 能 面 臨 的 爭 議 點 如 下 : 病 患 自 主 權 告 知 同 意 病 患 的 決 定 能 力 病 患 的 自 願 代 理 決 定 告 知 病 患 實 情 守 密 兒 童 的 醫 療 決 定 研 究 倫 理 安 樂 死 臨 終 生 命 照 護 自 動 出 院 孕 婦 與 胎 兒 利 益 衝 突 資 源 分 配 基 因 檢 測 與 遺 傳 的 爭 議 等 等 Discussion: 針 對 該 特 定 個 案, 對 爭 議 點 進 行 討 論 討 論 的 方 式 可 以 用 對 談 的 型 態, 將 討 論 的 重 點 加 以 整 理, 以 專 業 的 知 識 診 斷, 將 情 況 用 淺 顯 易 懂 的 話 語 告 知 家 屬 及 病 患, 解 答 病 患 及 家 屬 心 中 的 疑 問 譬 如 : 醫 護 人 員 與 病 患 之 對 談 醫 護 人 員 與 病 患 家 屬 之 對 談 主 治 醫 師 與 住 院 醫 師 對 談 也 可 以 由 不 同 的 倫 理 角 度 出 發, 來 思 考 該 爭 議 點, 譬 如 : 以 病 患 的 自 主 權 出 發 考 慮 病 患 的 最 佳 利 益 考 慮 社 會 經 濟 的 整 體 利 益 等 等 告 知 內 容 須 把 握 五 項 原 則 : 診 斷 結 果 治 療 的 方 式 與 過 程 可 能 產 生 的 合 併 症 預 後 情 況 是 否 有 其 他 治 療 方 式 的 選 擇 Planning: 在 經 過 討 論 後 並 參 考 我 國 醫 學 法 律 ( 包 括 醫 療 法 ) 規 定 及 診 療 實 證 醫 學, 針 對 該 議 題 決 定 如 何 處 理 如 : Issue: 病 情 告 知 及 實 行 化 學 治 療 Discussion 主 治 醫 師 : 因 病 人 來 的 時 候, 抽 血 檢 查 發 現 到 病 人 的 寫 球 遠 遠 超 出 正 常 範 圍, 且 有 看 到 不 正 常 的 細 胞 在 接 受 骨 髓 穿 刺 檢 查 後, 目 前 已 確 定 是 急 性 骨 髓 性 白 血 病, 需 要 接 受 化 學 治 療 家 屬 : 急 性 白 血 病 會 很 嚴 重 嗎? 主 治 醫 師 : 一 般 而 言, 如 果 急 性 白 血 病 不 治 療 的 病 人 平 均 壽 命 從 診 斷 到 死 亡 約 2 到 4 個 月 大 部 分 的 病 人, 都 是 因 為 感 染 而 死 亡 少 數 病 人 是 因 為 血 癌 直 接 侵 犯 到 重 要 器 官 而 死 亡 家 屬 : 接 受 化 療 的 病 人 會 很 辛 苦 嗎? 主 治 醫 師 : 對 於 急 性 白 血 病 的 病 人 所 接 受 的 化 學 藥 物, 主 要 是 來 殺 血 球 的 一 般 在 打 要 的 過 程 當 中, 病 人 並 不 會 有 太 多 的 痛 苦 化 藥 常 見 的 副 作 用, 如, 噁 心 及 嘔 吐, 我 們 可 以 用 藥 物 控 制 病 人 比 較 辛 苦 的 時 間 是 在 打 完 化 藥 後 約 7 至 10 天 後, 病 人 的 血 球 會 降 到 最 低 幾 乎 九 成 以 上 的 病 人 都 會 發 燒, 這 時 我 們 會 使 用 抗 生 素 及 白 血 球 生 長 激 素 來 治 療, 直 到 病 人 的 血 球 恢 復 為 止 但 在 這 個 階 段 中, 病 人 有 可 能 因 感 染 症 而 死 亡 家 屬 : 在 這 段 期 間, 我 們 該 注 意 哪 些 事 情? 主 治 醫 師 : 盡 量 保 持 病 人 的 口 腔 衛 生 避 免 生 食 及 出 入 公 共 場 所 要 戴 口 罩

16 家 屬 : 就 請 醫 師 幫 忙 了 Plan: 簽 署 化 學 治 療 同 意 書 後, 開 始 化 學 治 療 四 藥 物 治 療 固 態 惡 性 腫 瘤 之 化 學 治 療 原 則 ( 一 ) 前 言 固 態 惡 性 腫 瘤 種 類 繁 多, 以 細 胞 來 源 而 言 大 致 可 分 成 上 皮 癌 與 非 上 皮 癌 本 科 除 了 常 見 的 惡 性 淋 巴 瘤 外, 由 他 科 或 外 院 轉 介 的 病 人 居 多, 其 中 以 腸 胃 道 腫 瘤 乳 癌 不 明 癌 較 多 且 大 多 屬 晚 期 癌 病, 以 施 予 化 學 治 療 為 主 ( 二 ) 處 理 癌 症 患 者 原 則 要 瞭 解 化 學 治 療 原 則 之 前, 首 先 應 遵 循 處 理 癌 患 前 後 順 序 ( 化 療 四 部 曲 ) (1) 確 定 正 確 的 病 理 診 斷 臨 床 醫 師 要 和 病 理 醫 師 討 論, 為 何 下 這 個 診 斷, 有 何 預 後 因 子 (2) 建 立 完 整 的 臨 床 分 期 分 期 不 完 整 無 法 制 定 治 療 策 略 (3) 施 予 適 當 的 治 癌 療 法 治 療 癌 症 要 講 究 不 多 不 少 剛 剛 好 -" 殺 雞 不 用 牛 刀 ", 反 之 亦 然 (4) 謹 慎 評 估 療 效 與 副 作 用 以 上 四 點 承 先 啟 後, 環 環 相 扣, 缺 一 不 可 ( 三 ) 化 學 治 療 原 則 化 學 治 療 策 略

17 1. 誘 導 性 化 學 治 療 (induction chemotherapy) 初 步 治 療 期 望 達 到 明 顯 減 少 癌 細 胞, 使 癌 症 緩 解 例 如, 急 性 白 血 病 最 初 之 化 學 治 療 策 略 2. 鞏 固 性 化 學 治 療 (consolidation chemotherapy) 癌 症 已 達 初 步 緩 解 後, 緊 接 著 化 學 治 療, 目 的 是 希 望 延 長 緩 解 的 期 間, 增 加 治 癒 的 機 會, 藥 物 選 擇 可 以 同 誘 導 性 化 療 處 方, 也 可 以 選 擇 其 他 處 方 3. 輔 助 性 化 學 治 療 (adjuvant chemotherapy) 在 主 要 治 癌 方 式 後, 所 給 予 的 化 學 治 療, 目 的 是 清 除 可 能 殘 餘 的 癌 細 胞, 避 免 癌 症 復 發 4. 新 輔 助 性 化 學 治 療 (neoadjuvant chemotherapy) 在 主 要 治 癌 方 式 前, 所 給 予 的 化 學 治 療, 目 的 是 希 望 減 小 癌 病 的 範 圍 和 體 積, 增 加 主 要 治 療 方 式 之 可 能 性 5. 拯 救 性 化 學 治 療 (salvage chemotherapy) 前 次 治 療 失 敗 後, 所 給 予 的 化 學 治 療, 希 望 可 以 控 制 癌 病 或 提 供 有 效 的 緩 和 治 療 ( 四 ) 給 藥 原 則 1. 化 學 治 療 前 準 備 工 作 (1) 確 定 沒 有 化 療 禁 忌 : 如 : 發 燒 生 命 徵 象 不 穩 定 等 等 (2) 是 否 需 要 人 工 血 管 (port-a) 或 中 央 靜 脈 輸 注 管 道 (3) 化 療 前 給 藥 : 考 慮 是 否 要 只 吐 藥 Allopurinol Hydration 等 2. 化 療 處 方 之 完 整 性 藥 物 名 稱 劑 量 給 法 天 數 前 後 順 序 及 所 選 用 溶 液 (Vehicle) 應 註 明 詳 細 3. 化 療 後 給 藥 (postmedication) 是 否 有 G-CSF, antiemetics, MESNA, Leucovorin rescue 等, 要 定 期 評 估 ( 五 ) 評 估 化 學 治 療 療 效 1. 化 學 反 應 定 義 (1) 完 全 緩 解 (Complete Response 簡 稱 CR) 在 影 像 檢 查 上, 癌 病 灶 完 全 消 失, 並 至 少 維 持 一 個 月 以 上 (2) 部 分 緩 解 (Partial Response 簡 稱 PR) 在 影 像 檢 查 上 癌 病 灶 面 積 總 和, 減 少 50% 以 上, 並 至 少 維 持 一 個 月 以 上, 且 無 新 病 灶 出 現 (3) 癌 病 進 展 (Progression Disease 簡 稱 PD) 在 影 像 檢 查 上, 癌 病 灶 面 積 總 和, 增 加 超 過 25% 以 上, 或 有 新 病 灶 出 現 常 見 化 學 藥 物 作 用 機 轉

18 抗 代 謝 藥 物 (Antimetabolites) 作 用 機 轉 是 作 為 偽 受 質 而 干 擾 基 礎 的 酵 素 反 應, 進 而 產 生 抗 癌 效 果 對 快 速 複 製 的 組 織 會 有 最 大 的 毒 性 ( 如 : 胃 腸 道 黏 膜 造 血 細 胞 ) 1. Ara-C 去 氧 胞 嘧 啶 (deoxycytidine) 的 類 似 物, 對 血 液 性 癌 症 最 有 效 在 標 準 劑 量 時, 骨 髓 抑 制 和 胃 腸 道 毒 性 會 限 制 其 劑 量 的 增 加 高 劑 量 時, 易 出 現 結 膜 炎, 應 預 防 性 給 予 dexamethasone 眼 藥 水, 每 眼 2 滴, 每 日 三 次 其 他 的 副 作 用 包 括 小 腦 運 動 失 調 膜 臟 炎 及 肝 炎 如 果 治 療 過 程 中 出 現 小 腦 功 能 障 礙, 應 停 止 Ara-C 的 使 用 2. FU 一 種 嘧 啶 (pytimidine) 的 類 似 物 可 以 bolus 或 continue infusion 的 方 式 給 藥 當 以 bolus 給 于 時, 骨 髓 抑 制 會 限 制 其 劑 量 的 增 加 ; 若 以 continue infusion 的 方 式, 其 限 制 劑 量 的 因 素 是 口 腔 潰 瘍 和 腹 瀉 兩 種 方 式 都 可 能 產 生 小 腦 運 動 失 調, 須 立 即 停 藥 滴 注 過 程 中 可 能 因 冠 狀 動 脈 血 管 痙 攣 造 成 胸 痛, 可 考 慮 給 于 鈣 離 子 道 拮 抗 劑 ( 如 :nifedipine) 治 療 或 停 止 化 療 5-FU 可 連 續 使 用 6-8 週, 而 Hand-foot syndrome 會 限 制 其 使 用 以 維 生 素 B6, 每 日 150mg 來 緩 和 症 狀 Leucovorin 可 與 5-FU 併 用 以 加 強 其 細 胞 毒 殺 能 力 3. Methotrexate 是 二 氫 葉 酸 還 原 酶 (dihydrofolate reductase) 的 抑 制 劑 具 有 多 種 毒 性 黏 膜 炎 會 限 制 其 劑 量 a) Prolonged reabsorption:methotrexate 是 多 重 麩 醯 胺 化 (polyglutamated) 之 化 合 物, 而 代 謝 物 會 累 積 在 積 液 內 持 續 產 生 毒 性 因 此, 有 積 液 問 題 的 病 人, 在 治 療 前 應 先 引 流 積 液 或 大 幅 降 低 劑 量 b) Interstitial pneumonitis: 與 累 積 劑 量 無 關, 常 伴 隨 週 邊 嗜 吚 紅 性 性 白 血 球 增 多 應 以 葡 萄 糖 皮 質 類 固 醇 ( 如 :Prednisolone, 1mg/kg PO qd or equivalent) 治 療, 且 避 免 再 使 用 Methotrexate c) Hepatitis: 長 期 口 服 給 藥 後 也 許 會 產 生 但 單 一 次 高 劑 量 的 給 藥 也 可 能 引 發 肝 炎 d) Hight-dose methotrexate: 和 結 晶 性 腎 病 變 化 (crystalline nephropathy) 及 腎 衰 竭 有 關 應 以 重 碳 酸 氫 鈉 鹼 化 尿 液 以 減 少 發 生 的 機 會 在 給 予 高 劑 量 Methotrexate 後, 可 用 Leucovorin rescue, 所 需 的 劑 量 視 Methotrexate 用 量 而 定 通 常 使 用 的 劑 量 為 5-25 mg IV or PO q6h for 8-12 doses 或 血 中 Methotrexate 濃 度 小 於 50nM 4. Mercaptopurine 是 嘌 呤 的 類 似 物, 藉 由 Xanthine oxidase 代 謝 為 避 免 增 加 毒 性, 在 使 用 Allopurinol 的 病 人 應 將 6- mercaptopurine 的 劑 量 減 少 75% 肝 臟 性 膽 汁 鬱 積 有 可 能 會 發 生 5. Fludarabine

19 一 種 單 磷 酸 腺 甘 酸 (adenosine monophosphate) 類 似 物, 可 造 成 骨 髓 抑 制 6. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine) 是 一 種 嘌 呤 受 質 的 類 似 物, 不 被 adenosine deaminase 分 解 會 造 成 骨 髓 抑 制 7. Gemitabine 是 一 種 核 甘 (nucleoside) 類 似 物 可 造 成 發 燒 水 腫 類 似 感 冒 之 症 狀 與 皮 膚 紅 疹 肺 炎 (pneumonitis) 是 不 常 見 的 併 發 症 烴 基 化 藥 物 (Alkylating agents) 這 類 藥 物 造 成 DNA 交 叉 連 結 (cross-linking) 與 股 斷 裂 (strand breaks) 多 數 的 烴 基 化 藥 物 對 分 裂 中 或 休 眠 中 的 細 胞 皆 有 毒 性 應 告 知 病 人, 在 使 用 此 類 藥 物 後, 可 能 永 久 喪 失 生 殖 能 力 Cholorambucil, Cyclophosphamide, Melphalan and Mechlorethamine 在 使 用 後 的 3-10 年 有 可 能 會 造 成 急 性 骨 髓 性 白 血 病 和 骨 髓 分 化 不 良 1.Busulfan 可 造 成 間 質 性 肺 炎 (Interstitial pneumonitis) 和 男 性 女 乳 症 (Gynecomastia) 在 長 期 每 日 口 服 給 藥 使 用, 可 能 產 生 一 種 類 似 Addison s disease 可 恢 復 的 症 候 群 2.Chlorambucil 是 耐 受 性 良 好 的 口 服 藥 物 骨 髓 抑 制 跟 劑 量 有 關, 但 通 常 會 恢 復 3.Cyclophosphamide 可 造 成 hemorrhagic cystitis 因 此 治 療 中 應 補 充 足 夠 的 水 份 以 維 持 尿 輸 出 量 高 劑 量 的 Cyclophosphamide 可 用 作 幹 細 胞 移 植 前 的 準 備 性 治 療, 在 此 劑 量 下, 可 能 會 造 hemorrhagic myocarditis 4.Dacarbazine 可 造 成 類 似 感 冒 的 症 狀, 包 括 發 燒 肌 肉 痛 臉 部 潮 紅 全 身 不 適 和 肝 臟 酵 素 顯 著 上 升 5.Ifosfamide 化 學 結 構 和 Cyclophosphamide 類 似, 但 出 血 性 膀 胱 炎 的 發 生 率 更 高 (20-30%) 建 議 使 用 MESNA 以 降 低 出 血 性 膀 胱 炎 的 發 生 率 Ifosfamide 也 可 產 生 神 經 毒 性, 包 括 癲 癇 6.Mechlorethamine (nitrogen mustard) 是 一 種 皮 膚 刺 激 劑, 因 此 在 備 藥 和 給 藥 的 過 程 中 應 帶 手 套 和 護 目 鏡 若 出 現 藥 物 疹, 仍 可 繼 續 使 用 該 藥 7.Melphalan 有 口 服 劑 型 和 注 射 劑 型 有 可 能 發 生 idiosyncratic interstitial pneumonitis, 通 常 可 恢 復, 但 之 後 不 可 再 使 用 該 藥 8.Nitrosoureas [carmustine (BCNU) and lomustine (CCNU)] 脂 溶 性, 可 穿 透 血 腦 障 蔽 BCNU 通 常 以 乙 醇 溶 液 使 用, 因 此 可 產 生 乙 醇 相 關 的 毒 性, 包 括 頭 暈 潮 紅 及 靜 脈 炎 治 療 6-8 週 後 可 能 產 生 延 遲 性 骨 髓 抑 制, 且 劑 量 具 累 積 性, 因 此, 這 類 藥 物 的 給 藥 間 隔 通 常 定 為 8 週

20 9.Thiotepa 可 經 靜 脈 給 藥 膀 胱 內 治 療 的 方 式 是 mg in ml water instilled over 2 hours 抗 腫 瘤 抗 生 素 (Antitumor antibiotics) 嵌 入 鄰 近 的 DNA 核 甘 酸, 中 斷 複 製 及 轉 錄 而 造 成 股 斷 裂 這 類 藥 物 對 細 胞 週 期 無 專 一 性 1.Anthracycline 與 心 肌 病 變 有 關, 造 成 難 治 的 鬱 血 性 心 衰 竭 和 心 律 不 整 以 Doxorubicin 為 例, 若 累 積 劑 量 達 550mg/m 2 時, 約 有 2% 的 病 人 會 發 生 此 一 併 發 症 在 更 高 的 累 積 劑 量 時, 發 生 率 會 急 速 上 升 合 併 使 用 Cyclophosphamide 或 之 前 做 過 胸 部 放 射 線 治 療 的 病 人, 其 毒 性 更 強 當 累 積 劑 量 到 達 mg/m 2 時, 應 進 行 放 射 同 位 素 心 室 造 影 若 發 現 左 心 室 功 能 受 損, 應 停 止 使 用 Anthracycline 心 肌 損 傷 和 peak level 及 累 積 劑 量 有 關 拉 長 灌 注 時 間 (96 小 時 ) 可 容 忍 更 高 的 累 積 劑 量 這 類 藥 劑 可 產 生 radiation recall effect, 對 之 前 受 放 射 治 療 的 位 置 造 成 急 性 毒 性, 通 常 是 心 臟 胃 腸 道 和 肺 臟 心 臟 保 護 劑 Dexrazoxane 可 減 少 Doxorubicin 心 肌 病 變 的 發 生 率 和 嚴 重 度 a) Daunorubicin 可 用 於 急 性 白 血 病 之 治 療 可 預 期 會 產 生 骨 髓 抑 制, 而 黏 膜 炎 常 限 制 其 劑 量 此 藥 及 其 代 謝 物 可 使 尿 液 變 紅 b) Doxorubicin 的 毒 性 和 Daunorubicin 類 似, 不 過 作 用 範 圓 較 廣 Liposomal Doxorubicin 可 治 療 Kaposi s sarcoma, 並 有 相 似 的 毒 性 c) Mitoxantmne 結 構 上 和 Doxorubicin 及 Daunorubicin 類 似 而 心 臟 毒 性 較 小 黏 膜 炎 和 骨 髓 抑 制 會 限 制 其 劑 量 此 藥 可 能 造 成 尿 液 和 鞏 膜 變 藍 d) Idarubicin 比 其 他 Anthracyclin 類 藥 物 更 快 被 細 胞 吸 收 毒 性 和 Daunorubicin 類 似 2.Bleomycin 常 出 現 於 合 併 式 化 療 中, 因 為 它 很 少 造 成 骨 髓 抑 制 由 於 可 能 會 發 生 嚴 重 的 過 敏 反 應, 在 使 用 全 劑 量 之 前, 應 以 1.2mg SC 做 測 試, 尤 其 是 淋 巴 瘤 的 病 人 原 本 就 有 肺 病 的 病 人 之 前 曾 接 受 肺 部 放 射 線 治 療 或 累 積 劑 量 超 過 200mg/m 2 者, 易 有 間 質 性 肺 炎 的 併 發 症, 甚 至 造 成 不 可 逆 的 肺 纖 維 化 應 持 續 追 蹤 肺 部 症 狀 與 胸 部 X 光 的 變 化 3.Mitomycin-C 造 成 延 遲 性 骨 髓 抑 制, 若 反 覆 使 用 此 藥 會 更 為 嚴 重 也 可 能 造 成 間 質 性 肺 炎 Hemolytic-uremic syndrome 亦 有 案 例 報 告 4.2-Deoxycoformycin (Pentostatin) 是 從 Streptomyces 分 離 出 為 adenosine deaminase 抑 制 劑 骨 髓 抑 制 是 主 要 的 毒 性 植 物 性 鹼 (Plant alkaloids)

21 是 天 然 含 氮 鹼 基 化 合 物 藉 由 抑 制 mitotic spindle 的 形 成, 進 而 抑 制 細 胞 分 裂 1.Vincristine 常 造 成 神 經 病 變, 而 限 制 其 使 用 劑 量 常 見 的 表 現 是 感 覺 異 常, 接 著 喪 失 深 腱 反 射 較 少 見 的 副 作 用 有 神 經 炎 性 疼 痛 下 額 痛 複 視 便 秘 腹 痛 及 adynamic ileus 其 他 副 作 用 包 含 SIADH 和 Raynaud s phenomenon 2.Vinblastine 神 經 毒 性 低 於 Vincristine 主 要 限 制 劑 量 的 因 素 是 骨 髓 抑 制 高 劑 量 時, 可 能 有 肌 肉 痛 便 秘 和 暫 時 性 肝 炎 3.Etoposide (VP-16): 主 要 限 制 劑 量 的 毒 性 是 骨 髓 抑 制 4.Teniposide (VM-26) 半 合 成 的 podophyllotoxin 衍 生 物 毒 性 包 括 骨 髓 抑 制 過 敏 反 應 禿 髮 和 低 血 壓 5.Paclitaxel (Taxol) 有 特 殊 的 antitubulin 機 制, 可 干 擾 微 小 管 的 合 成 由 於 Paclitaxel 溶 解 於 cremophor 中, 因 此, 可 引 發 過 敏 反 應, 與 滴 注 速 度 有 部 份 相 關 因 此, 應 先 給 予 Dexamethasone 及 H1 和 H2 阻 斷 劑 其 他 可 能 的 副 作 用 有 骨 髓 抑 制 關 節 痛 神 經 病 變 和 心 律 不 整 6.Docetaxel (Taxotere) 可 比 Paclitaxel 更 快 速 的 滴 注, 而 不 會 有 過 敏 反 應 在 給 藥 前 給 予 Dexamethasone 8mg bid for 3 days, 可 預 防 third-space 液 體 累 積 7.Navelbine: 可 在 靜 注 部 位 造 成 疼 痛 鉑 離 子 類 藥 物 (Platinum-containing agents) 作 為 嵌 入 物 (intercalator), 而 造 成 單 或 雙 股 的 DNA 斷 裂 1.Cisplatin 會 造 成 嚴 重 的 噁 心 嘔 吐, 因 此 需 積 極 給 予 止 吐 藥 為 避 免 腎 毒 性, 化 療 前 後 應 在 4-6 小 時 的 時 間 輸 入 1 公 升 的 等 張 食 鹽 水 病 人 腎 功 能 不 佳 時 應 減 低 劑 量, 在 肌 酸 肝 (creatinine) 超 過 3 mg/dl 時 應 停 用 其 他 毒 性 包 括 低 血 鎂 和 耳 毒 性 治 療 前 先 投 予 Amifostine 可 減 少 累 積 性 血 液 腎 和 神 經 毒 性 2.Carboplatin 是 Cisplatin 類 似 物, 有 較 少 的 神 經 毒 性 耳 毒 性 及 腎 毒 性 限 制 其 劑 量 之 毒 性 為 骨 髓 抑 制 3.Oxaliplatin 最 近 才 被 核 准 使 用, 可 應 用 在 大 腸 直 腸 癌 可 能 造 成 感 覺 性 神 經 病 變 其 他 類 藥 物 (Other agents) 1.Hydroxyurea 口 服 藥, 可 抑 制 ribonucleotide reductase 用 來 治 療 慢 性 期 的 CML 和 其 他 的 骨

22 髓 增 生 性 疾 病 劑 量 的 調 整 是 依 據 周 邊 血 液 的 中 性 球 和 血 小 板 數 目 2.L-asparaginase 可 水 解 asparagine, 使 細 胞 缺 少 蛋 白 質 合 成 的 重 要 原 料 可 能 發 生 過 敏 反 應 甚 至 過 敏 性 休 克 其 他 毒 性 包 括 出 血 性 膜 臟 炎 肝 衰 竭 合 併 凝 血 因 子 缺 乏 和 腦 病 變 3.Procarbazine 口 服 藥, 可 抑 制 DNA RNA 和 蛋 白 質 合 成 它 是 一 種 monoamine oxidase 抑 制 劑, 因 此 不 能 和 三 環 抗 憂 鬱 劑 擬 交 感 神 經 藥 物 和 含 tyramine 的 食 物 併 用 它 有 disulfiram-like 的 作 用, 因 此 此 藥 使 用 中 應 避 免 飲 用 酒 精 4.Topotecan 是 Topoisomerase-I 的 抑 制 劑 限 制 劑 量 的 副 作 用 是 骨 髓 抑 制 5.Irinotecan 和 Topotecan 有 類 似 的 作 用 機 轉 可 造 成 嚴 重 腹 瀉, 可 用 Atropine 及 loperamide 治 療 賀 爾 蒙 藥 物 (Hormonal agents) 無 直 接 的 細 胞 毒 性, 一 般 不 會 有 嚴 重 的 副 作 用 1. Tamoxifen 是 一 種 選 擇 性 的 ER 調 節 劑 在 某 些 組 織, 如 乳 房, 作 用 是 ER 的 拮 抗 劑 ; 在 其 他 組 織, 則 是 ER 促 進 劑 一 般 的 劑 量 是 10mg PO bid 在 治 療 7-14 天 後, 約 5% 有 ER 表 現 及 骨 轉 移 的 乳 癌 婦 女 會 出 現 hormone flare( 骨 骼 疼 痛 加 重 紅 斑 和 高 血 鈣 ) 這 些 症 狀 會 在 7-10 天 內 逐 漸 緩 解, 在 這 些 病 人 中, 有 75% 會 對 Tamoxifen 治 療 有 反 應 因 此 建 議 治 療 疼 痛 及 控 制 高 血 鈣 並 繼 續 使 用 長 期 使 用 Tamoxifen 並 不 會 造 成 全 身 性 的 抗 雌 激 素 作 用 ( 陰 道 萎 縮 骨 質 疏 鬆 或 增 加 心 臟 疾 病 的 風 險 ), 反 而 會 有 某 些 促 雌 激 素 的 作 用 ( 子 宮 內 膜 癌 和 深 部 靜 脈 血 塞 ) 2. 芳 香 酶 抑 制 劑 (Aromatase inhibitor) 目 前 已 有 第 三 代 的 芳 香 酶 抑 制 劑 可 用 來 治 療 停 經 後, 有 荷 爾 蒙 受 體 乳 癌 患 者 可 分 為 非 類 固 醇 及 類 固 醇 兩 類 其 中 有 兩 項 非 類 固 醇,Anastrazole(Arimidex, 1mg/day) 及 Letrozole(Femara, 2.5mg/day); 與 一 項 類 固 醇 類 藥 物 Exemestane(Aromasin, 25mg/day) 最 常 見 的 副 作 用 是 熱 潮 紅 和 夜 間 盜 汗 3. Gonadotropin agonists 目 前 有 兩 種 LHRH 用 於 治 療 轉 移 性 攝 護 腺 癌 Leuprolide acetate 和 Goserelin acetate 可 以 皮 下 儲 存 注 射 的 形 式 每 月 給 予 一 次 ;Leuprolide acetate 也 有 每 日 注 射 的 劑 型 治 療 的 前 幾 週 可 能 會 出 現 癌 症 症 狀, 如 :bone pain, fluid retention, hot flashes, seats and impotence 4. 黃 體 素 類 藥 物 (Progestational agents) Megestrol acetate 40mg PO qid 及 Medroxyprogesterone 10mg PO qd

23 主 要 的 副 作 用 包 括 體 重 增 加 體 液 滯 留 熱 潮 紅 與 停 藥 時 造 成 的 陰 道 出 血 這 兩 種 藥 物 亦 可 治 療 癌 症 或 AIDS 引 起 的 惡 病 質 5. 抗 雄 性 素 (Antiandrogens) Flutamide 及 Bicalutamide 可 能 造 成 噁 心 嘔 吐 男 性 女 乳 和 乳 房 壓 痛 在 25% 晚 期 的 攝 護 腺 癌 病 人, 中 斷 Flutamide 使 用 可 造 成 腫 瘤 縮 小 免 疫 治 療 (Immunotherapy) 免 疫 治 療 藥 物 可 分 選 擇 性 和 非 特 異 性 兩 類 1. Selective agents: 包 括 各 種 單 株 抗 體 a)trastuzumab:her2/neu monoclonal antibody 4mg/kg over 90mins week 1, then 2mg/kg over 30mins weekly 應 與 第 一 線 化 療 合 併 做 為 轉 移 性 乳 癌 合 併 有 Her2 over expression 的 治 療 此 藥 可 改 善 存 活 率 b) Rituximab:Anti-CD20 monoclonal antibody 375mg/m 2 對 於 low-grade NHL 用 法 是 每 週 施 打 一 次, 持 續 一 個 月 毒 性 包 括 注 射 時 寒 顫 發 燒 過 敏 反 應 較 罕 見 c) Campath:Anti-CD52 monoclonal antibody 可 治 療 CLL 但 使 用 此 劑 會 造 成 兔 疫 不 全 而 有 很 高 的 機 會 出 現 伺 機 性 感 染, 建 議 預 防 性 給 予 抗 黴 菌 和 抗 病 毒 藥 物 2. Nonspecific immunotherapy a) Interferon- alpha 可 治 療 髮 細 胞 白 血 病 CML 和 黑 色 素 瘤 毒 性 包 括 噁 心 嘔 吐 類 似 感 冒 的 症 狀 和 頭 痛 急 性 副 作 用 可 給 予 aceaminophen 持 續 使 用 一 段 時 間 後, 這 些 症 狀 會 逐 漸 減 輕 b) Aldesleukin(interleukin-2) 可 治 療 黑 色 素 瘤 和 腎 細 胞 瘤 對 某 些 病 人 能 達 到 長 期 的 緩 解 高 劑 量 時, 會 造 成 血 管 通 透 度 增 加 伴 隨 體 液 過 荷 低 血 壓 腎 前 性 氮 血 症 和 肝 臟 酵 素 上 升 Chemopreventive agents 1. Retinoids 同 時 是 治 療 性 和 化 學 預 防 藥 物 Isotretinoin (13-cis-retinoic acid) mg/m 2 PO qd for 12 months 可 減 少 曾 因 頭 頸 部 癌 症 接 受 治 療 的 病 人 發 生 second malignancy 的 機 會 常 見 的 毒 性 包 括 皮 膚 乾 燥 口 角 炎 高 血 脂 和 transaminases 上 升 2. Tamoxifen, 20mg PO qd for 5 years 能 降 低 高 危 險 群 婦 女 的 乳 癌 發 生 率 化 學 治 療 之 副 作 用

24 一 般 性 1. 骨 髓 抑 制 (Bone marrow suppresion) 機 轉 極 易 對 不 斷 分 化 增 生 之 細 胞 產 生 抑 制 作 用 ( 如 : 骨 髓 細 胞 ) 通 常 發 生 在 給 藥 一 週 後, 於 停 藥 後 恢 復 藥 物 劑 量 影 響 毒 性 程 度 和 恢 復 情 形 臨 床 表 徵 貧 血 : 疲 勞 喘 頭 痛 頭 暈 躁 動 心 搏 過 速 低 血 壓 血 小 板 減 少 症 : 皮 膚 黏 膜 紫 斑 或 瘀 血 小 切 口 或 抓 痕 處 出 血 白 血 球 減 少 : 因 嗜 中 性 白 血 球 (neutrophil) 減 少 引 起 感 染 發 燒 敗 血 急 性 反 應 之 化 學 藥 物 包 括 抗 生 素 類 : 除 Bleomycin 外 烴 基 化 類 : Chlorambucil, Thiotepa, Busulfan, Melphalan, Nitrogen-mustard 抗 代 謝 類 :5-FU 植 物 鹼 類 :Vinblastin, Vindesin, Etoposide, Taxol, Taxotetere 其 他 :Gemcitabline 延 遲 性 反 應 之 化 學 藥 物 包 括 MTX, Carmustine, Lomustine, Semystine 約 在 給 藥 3-4 週 後 才 會 出 現 2. 毛 髮 脫 落 (Alopecia) 機 轉 抑 制 毛 囊 細 胞 的 有 絲 分 裂, 造 成 新 髮 難 生 及 掉 髮 通 常 發 生 在 第 一 次 化 學 治 療 後 的 1-2 星 期 開 始, 於 第 2 個 月 達 到 最 高 峰 停 藥 後 1-2 個 月 毛 髮 會 再 生 臨 床 表 徵 : 禿 髮 腋 下 及 會 陰 毛 髮 脫 落 藥 物 影 響 因 素 絕 對 會 禿 髮 的 藥 物 抗 生 素 類 :Adriamycin, Dactinomycin(Actinomycin-D) 烴 基 化 類 :Endoxan 植 物 鹼 類 :Vincristine 經 常 會 禿 髮 的 藥 物 抗 生 素 類 :Daunorubicin, Bleomycin, Mitomycin-C, Epirubicin 烴 基 化 類 : Nitrogen-mustard, Melphalan, Ifosfamide 抗 代 謝 類 : Hydroxyurea, 5-FU, MTX, Ara-C 植 物 鹼 類 :Etoposide, Paclitaxel 亞 硝 酸 尿 素 類 : Stretozotcin, CCNU

25 3. 口 腔 潰 瘍 ( Mucositis ) 機 轉 阻 斷 幹 細 胞 分 裂, 造 成 黏 膜 萎 縮 唾 液 腺 體 纖 維 性 病 變 及 干 擾 剝 落 的 上 皮 細 胞 正 常 修 補 通 常 在 給 藥 後 一 週 內 達 到 最 高 點, 除 感 染 出 血 或 重 複 藥 物 外, 黏 膜 炎 會 慢 慢 恢 復 臨 床 表 徵 : 依 口 腔 黏 膜 炎 程 度 分 為 : 第 一 期 健 康 期 第 二 期 紅 腫 灼 熱 第 三 期 散 發 性 紅 斑 第 四 期 出 血 性 潰 瘍 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 : Actinomycin-D, Adriamycin, Bleomycin, Daunomycin, Epirubicin, Plicamycin, Mitoxantrone 烴 基 化 類 :Endoxan 抗 代 謝 類 :Ara-C, 5-FU, MTX 植 物 鹼 類 :Vinblastin, Vinblastine 鉑 離 子 類 : Cisplatin 4. 噁 心 嘔 吐 (Nausea and vomiting) 機 轉 化 學 接 受 器 板 樞 區 ( CTZ ): 其 化 學 接 受 器 對 血 液 及 脊 髓 液 中 的 化 學 藥 物 具 敏 感 性, 一 旦 接 受 到 訊 息,CTZ 會 傳 送 多 種 神 經 傳 遞 轉 換 物 質 的 接 受 器 ( 包 括 :Acetylcholine, H1, H2 以 及 Dopamine 等 ) 到 嘔 吐 中 樞, 其 在 接 受 到 來 自 CTZ 迷 走 神 經 及 較 高 級 的 中 樞 神 經 傳 來 的 刺 激 後, 會 由 不 同 的 管 道 引 發 嘔 吐 臨 床 表 徵 預 期 性 嘔 吐 : 非 藥 物 引 起, 發 生 在 給 藥 前, 其 原 因 來 自 病 人 對 情 境 的 反 應 急 性 嘔 吐 : 為 最 常 見 的 嘔 吐 4~10 小 時 達 最 高 峰,12~24 小 時 慢 慢 緩 解 延 遲 性 嘔 吐 : 給 藥 後 24 小 時 出 現 且 延 續 5~7 天, 嚴 重 程 度 與 藥 物 劑 量 及 使 用 頻 率 有 密 切 關 係 藥 物 影 響 因 素 較 少 發 生 : 抗 生 素 類 :Bleomycin 烴 基 化 類 :Chlorambucil, Busulfan 抗 代 謝 類 :MTX, Hydroxyurea

26 植 物 鹼 類 :VP-16, Vinblastin, Vincristine 經 常 發 生 的 藥 物 : 抗 生 素 類 :Daunorubicin, Mitomycin-C, Novantrone 烴 基 化 類 :Ifosfamide, Carboplatin, Procarbazine 亞 硝 酸 尿 素 類 : BCNU, CCNU 抗 代 謝 類 :Ara-C 植 物 鹼 類 : Hycantin ( Topotecan ) 鉑 離 子 類 : Carboplatin 必 然 發 生 : 烴 基 化 類 :Endoxan, Nitrogen-mustard 亞 硝 酸 尿 素 類 :Streptozotocin 鉑 離 子 類 :Cisplatin 其 他 :DTIC 5. 便 秘 (Constipation) 機 轉 : 自 主 神 經 系 統 的 急 性 效 應 造 成 腸 蠕 動 變 慢 臨 床 表 徵 : 解 便 次 數 減 少 糞 便 性 質 過 硬 或 乾 燥 藥 物 影 響 因 素 :Vinblastin, Oncovin 常 發 生 於 給 藥 後 的 3~7 天 6. 腹 瀉 (Dirrhea) 機 轉 : 干 擾 腸 胃 道 上 皮 組 織 的 分 裂, 造 成 腸 胃 黏 膜 萎 縮 及 絨 毛 剝 落 臨 床 表 徵 : 解 便 次 數 增 加 糞 便 性 質 呈 水 狀 或 稀 狀 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Atinomycin-D, Adriamycin, Daunorbicin 抗 代 謝 類 : 5-FU MTX 7. 食 慾 不 振 (Poor appetite) 機 轉 : 下 視 丘 體 之 饑 餓 中 樞 受 影 響, 亦 有 可 能 是 噁 心 嘔 吐 引 起 臨 床 表 徵 : 進 食 量 減 少 體 重 下 降 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Bleomycin, Mitomycin-C 烴 基 化 類 :Endoxan, Nitrogen-mustard, Thiotepa 抗 代 謝 類 :Floxuridine, 5-FU, Hydroxyurea 植 物 鹼 類 :VP-16, Vinblastin, Oncovin 其 他 :DTIC

27 特 殊 性 ( 系 統 性 ) 1. 心 臟 毒 性 機 轉 心 肌 細 胞 受 損 : 游 離 根 離 子 對 細 胞 的 破 壞 惡 性 細 胞 細 胞 膜 及 心 肌 粒 腺 體 上 Anthracyclines 與 脂 蛋 白 的 結 合 細 胞 膜 鈣 離 子 流 通 的 改 變, 而 引 起 心 輸 出 量 減 少 心 血 管 收 縮 力 下 降 小 血 管 或 微 血 管 滲 透 性 增 加 心 肌 缺 血 : 狀 動 脈 收 縮 及 痙 攣 鈣 離 子 通 道 關 閉 延 遲 腫 瘤 壞 死 因 子 ( TNF ) 引 起 血 液 黏 稠 度 上 升 臨 床 表 徵 急 性 : 給 藥 中 或 給 藥 後 24 小 時 內 發 生 亞 急 性 : 予 最 後 一 個 劑 量 後 的 第 四 至 第 五 個 星 期 出 現 慢 性 : 治 療 結 束 的 數 月 後 發 生, 進 行 緩 慢 且 不 可 逆 症 狀 : 心 搏 過 緩 奔 馳 性 節 律 心 臟 肥 大 心 律 不 整 心 包 膜 鈍 痛 或 刺 痛 延 伸 到 頸 或 肩 部 EKG 變 化 :T-T 波 改 變 過 速 性 心 律 不 整 心 室 上 心 律 異 常 T 波 變 平 頸 靜 脈 怒 張 呼 吸 困 難 囉 音 摩 擦 音 肝 腫 大 足 部 水 腫 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :driamycin, Daunorubicin, Novantrone 烴 基 化 類 :Endoxan, Ifosfamide, 高 劑 量 Nitrogen-mustard 抗 代 謝 類 :5-FU, 高 劑 量 MTX 植 物 鹼 類 :Taxol, Vinblastin, VP-16 預 防 及 處 理 方 法 控 制 藥 物 累 積 劑 量 治 療 前 預 防 措 施 :EKG 及 心 臟 核 子 掃 描 或 心 臟 超 音 波 檢 查 給 Anthracyclines 前 可 先 投 予 ICRF-159 及 鈣 離 子 阻 斷 劑 服 用 Aspirin Coumadin 防 止 血 栓 形 成 以 低 劑 量 多 次 給 予 藥 物 避 免 服 用 酒 精 抽 菸 和 Cocaine 適 度 的 運 動 進 食 低 脂 低 鹽 食 品 當 有 Arrhythmia 或 CHF 情 形 先 給 予 下 列 處 理 : 立 即 停 藥 定 時 評 估 意 識 狀 態 視 需 要 給

28 氧 氣 減 輕 焦 慮, 盡 可 能 給 予 休 息 2. 肺 臟 毒 性 機 轉 活 性 氧 代 謝 分 子 的 形 成 ( 包 括 過 氧 物 陰 離 子 氫 過 氧 化 物 及 烴 根 離 子 ) 造 成 下 列 影 響 : 還 原 氧 化 互 替 作 用 ( Redox ) 反 應 及 脂 酸 氧 化 作 用 : 造 成 細 胞 膜 不 穩 定 直 接 破 壞 肺 組 織 肺 組 織 炎 症 反 應 局 部 免 疫 反 應 膠 質 溶 解 及 形 成, 破 壞 系 統 平 衡 導 致, 纖 維 芽 細 胞 增 生 過 量 致 膠 質 沉 澱 造 成, 嚴 重 不 可 逆 的 肺 纖 維 化 如 : Bleomycin 破 壞 蛋 白 質 酵 素 及 抗 蛋 白 質 酵 素 系 統 平 衡 抑 制 抗 蛋 白 質 酵 素, 並 活 化 肺 臟 的 溶 解 蛋 白 酵 素 如 : Bleomycin, Endoxan 臨 床 表 徵 : 無 效 性 咳 嗽 呼 吸 困 難 呼 吸 過 速 發 紫 瀰 漫 性 基 底 囉 音 哮 鳴 肋 膜 摩 擦 音 胸 部 疼 痛 異 常 呼 吸 音 乾 咳 疲 倦 全 身 倦 怠 不 安 意 識 混 亂 心 搏 過 速 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Bleomycin, Mitomycin-C, Adriamycin, Actinomycin-D 烴 基 化 類 :Busulphan, Endoxan, Procarbazine 亞 硝 酸 尿 素 類 :BCNU 抗 代 謝 類 :MTX, Ara-C 植 物 鹼 類 :Taxol 預 防 及 處 理 方 法 肺 功 能 試 驗 監 測 及 控 制 藥 物 累 積 劑 量 注 意 氧 氣 濃 度, 使 PaO 2 >60mmHg 呼 吸 困 難 發 生 則 停 藥 監 測 肺 部 不 適 症 狀 與 徵 象 給 予 類 固 醇 與 氧 氣 治 療 適 度 活 動 量 避 免 能 量 過 度 消 耗 避 免 暴 露 於 過 敏 源 如 : 煙 菸 香 水 當 使 用 麻 醉 劑 止 痛 劑 鎮 靜 劑 骨 骼 肌 鬆 弛 劑, 注 意 監 測 呼 吸 變 化 移 除 肺 部 分 泌 物 3. 肝 臟 毒 性 機 轉 : 受 到 毒 性 傷 害 最 主 要 部 位 為 肝 臟 的 小 葉 中 心 區 域, 病 理 變 化 會 出 現 肝

29 炎 性 反 應 壞 死 纖 維 化 靜 脈 阻 塞 性 疾 病 或 肉 芽 組 織 浸 潤 臨 床 表 徵 Bilirubin LDH SGOT Alk-P 值 升 高 肝 硬 化 腹 水 白 蛋 白 減 少 肝 腫 大 右 上 象 限 疼 痛 食 慾 不 振 疲 倦 噁 心 凝 血 因 子 合 成 降 低 化 學 性 肝 炎 皮 膚 色 素 沉 著 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Adriamycin, Mitomycin-C, Plicanycin, Dactinomyci 烴 基 化 類 :Endoxan, Melphalan, Busulfan 亞 硝 酸 尿 素 類 : BCNU, Streptozocin 抗 代 謝 類 :MTX, Ara-C, 6-MP 植 物 鹼 類 :Oncovin, VP-16 鉑 離 子 類 :CDDP, Carbophatin 其 他 :L-asparaginase, DTIC 預 防 及 處 理 方 法 由 肝 臟 代 謝 之 藥 物 在 肝 功 能 異 常 下 需 減 量 如 :Adriamycin, Taxol 避 免 攝 取 酒 精 監 測 肝 功 能 避 免 與 易 造 成 肝 臟 負 擔 之 藥 物 合 併 使 用 密 切 觀 察 肝 損 傷 之 臨 床 症 狀 : 如 全 身 性 黃 疸 易 疲 勞 肝 腫 大 意 識 改 變 若 Bilirubin>1.5mg 時 將 劑 量 減 少 50% 若 Bilirubin>3.0mg 時 避 免 使 用 該 類 藥 物 4. 腎 毒 性 機 轉 直 接 傷 害 腎 絲 球 細 胞 慢 性 間 質 性 腎 炎 腎 小 管 萎 縮 微 血 管 病 變 性 溶 血 性 貧 血 瀰 漫 性 腎 小 管 間 質 性 腎 炎 腎 小 管 間 質 性 腎 炎 近 端 與 遠 端 腎 小 管 細 胞 壞 死 在 酸 性 尿 中 產 生 沉 澱

30 阻 塞 性 腎 病 變 臨 床 表 徵 尿 液 中 發 現 RBC WBC Protein Creatinine 廓 清 率 降 低 BUN Creatinine 增 加 尿 氮 血 症 高 尿 酸 血 症 低 鎂 血 症 低 血 鈣 寡 尿 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 全 身 倦 怠 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Mitomycin-C, Mithramycin 烴 基 化 類 :Endoxan, Ifosfamide 亞 硝 酸 尿 素 類 :BCNU, Streptozocin, CCNU, Methyl-CCNU 抗 代 謝 類 :MTX 鉑 離 子 類 :CDDP 預 防 及 處 理 方 法 化 學 治 療 前 小 時 須 執 行 下 列 : 大 量 給 液 : 持 尿 液 排 出 量 在 3000ml/ 天 以 上 (>100ml/hr) 鹼 化 尿 液 : 維 持 尿 液 的 PH 值 >7.0 Allopurinol 600mg/ 天, 給 予 2-3 天, 然 後 改 為 每 天 給 予 300mg 口 服 劑 量 化 學 治 療 最 初 小 時, 每 6-8 小 時 監 測 電 解 質 BUN Cr. 鈣 磷 等 記 錄 並 評 估 輸 入 與 輸 出 量 鼓 勵 下 床 活 動, 定 時 排 空 膀 胱 解 毒 劑 的 使 用 如 :MTX + Leucovorin 視 CCR 值 調 整 劑 量 適 當 補 充 液 體 預 防 腎 毒 性 5. 出 血 性 膀 胱 炎 (Hemorrhagic cystitis) 機 轉 : 代 謝 物 Acroein 沉 澱, 造 成 膀 胱 組 織 纖 維 化 及 血 尿 臨 床 表 徵 : 血 尿 排 尿 困 難 尿 急 恥 骨 上 疼 痛 頻 尿 解 尿 燒 灼 感 夜 尿 尿 失 禁 藥 物 影 響 因 素 : 烴 基 化 類 :Endoxan, Ifosfamide 預 防 及 處 理 方 法 大 量 給 液 及 利 尿 劑 使 用 觀 察 血 尿 情 形 經 常 排 空 膀 胱, 尤 其 是 晚 上 監 測 RFT Urine Analysis 給 藥 前 至 結 束 後 48 小 時 內 大 量 飲 水, 或 靜 脈 給 液 體 (3000ml/day) 記 錄 並 評 估 輸 入 與 輸 出 量

31 鼓 勵 下 床 活 動 或 定 時 更 換 姿 勢 避 免 飲 用 含 咖 啡 因 茶 酒 可 可 亞 或 刺 激 性 調 味 料 給 予 尿 路 解 毒 劑 如 :Mesna 以 預 防 血 尿 發 生 血 尿 緊 急 處 理 : 留 置 三 叉 導 尿 管 以 生 理 食 鹽 水 或 明 礬 或 福 馬 林 溶 液 沖 洗 由 靜 脈 注 射 或 口 服 給 予 止 血 劑 Aminocaproic acid (Plaslloid) 或 尿 路 解 毒 劑 如 : Mesna 6. 神 經 毒 性 機 轉 破 壞 神 經 微 管 體 及 大 神 經 纖 維 造 成 感 覺 改 變 破 壞 或 損 失 Corti 內 的 毛 髮 細 胞 代 謝 物 ( Chloracetaldehyde ) 蓄 積, 直 接 作 用 在 中 樞 神 經 神 經 纖 維 的 脫 鞘 作 用 臨 床 表 徵 小 腦 : 步 態 不 穩 眼 球 震 顫 昏 迷 運 動 不 能 意 識 混 亂 半 身 麻 痺 抽 筋 自 主 神 經 : 腸 麻 痺 便 秘 性 無 能 尿 瀦 留 姿 態 性 低 血 壓 周 圍 / 顱 神 經 : 顏 面 麻 痺 複 視 感 覺 認 知 喪 失 手 足 感 覺 麻 痺 畏 光 肌 肉 萎 縮 感 覺 喪 失 垂 足 畏 光 肌 肉 萎 縮 感 覺 喪 失 垂 足 反 射 消 失 深 部 肌 腱 反 射 消 失 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Adriamycin 烴 基 化 類 :Nitrogen-mustard, Endoxan, Ifosfamide, Thiotepa, Procarbazine 亞 硝 酸 尿 素 類 :BCNU 抗 代 謝 :MTX, 5-FU, Ara-C 植 物 鹼 類 :Oncovin, VP-16 鉑 離 子 類 :CDDP 其 他 :L-asparaginase 預 防 及 處 理 方 法 評 估 感 覺 神 經 意 識 狀 態 深 腱 反 射 及 神 經 痛 症 狀 預 防 直 立 性 低 血 壓, 採 緩 慢 逐 漸 更 換 姿 勢 評 估 腸 蠕 動 聲 及 尿 滯 留 ; 監 測 電 解 質 變 化 避 免 飲 酒 及 服 用 Barbiturates Phenothiazines 及 Aminogycoside 藥 物 教 導 預 防 便 秘 及 排 空 膀 胱 的 方 法 協 助 肢 體 麻 痺 或 步 態 不 穩 患 者 並 注 意 安 全 視 需 要 定 期 檢 查 聽 力 及 視 力 並 協 助 進 行 矯 正 及 學 習 適 應

32 視 需 要 定 期 檢 查 聽 力 及 視 力 並 協 助 進 行 矯 正 及 學 習 適 應 毒 性 嚴 重 時 則 應 停 藥 如 : 肌 肉 疼 痛 7. 生 殖 毒 性 機 轉 對 成 年 男 性 的 影 響 : 組 織 病 變 是 漸 進 性 的, 男 性 出 現 細 精 管 的 生 殖 上 皮 細 胞 被 耗 盡, 血 清 中 的 濾 泡 刺 激 素 ( FSH ) 濃 度 可 監 測 睪 丸 生 殖 細 胞 喪 失 女 性 則 是 濾 泡 停 止 成 熟 或 卵 子 與 濾 泡 的 破 壞 臨 床 表 徵 男 性 生 殖 細 胞 再 生 不 良 性 腺 荷 爾 蒙 分 泌 異 常 : 睪 丸 的 容 積 變 小 萎 縮 精 蟲 減 少 或 無 精 蟲 不 孕 女 性 : 無 月 經 卵 巢 功 能 異 常 熱 潮 紅 性 慾 減 低 陰 道 乾 燥 性 交 困 難 男 童 :( 較 成 人 有 更 好 抗 性 對 青 春 期 孩 童 睪 丸 不 會 造 成 傷 害 ) FSH LH 濃 度 升 高 及 睪 丸 素 下 降 生 殖 細 胞 再 生 不 良 男 性 女 乳 化 女 童 : 不 成 熟 的 卵 巢 細 胞 對 細 胞 毒 性 藥 物 有 相 當 程 度 的 不 敏 感 胎 兒 畸 形 : 胎 兒 兩 眼 距 離 過 遠 顱 骨 發 育 不 全 小 頷 畸 型 外 耳 不 規 則 齶 裂 胎 兒 體 重 過 輕 單 側 腎 臟 發 育 不 全 心 肌 壞 死 骨 骼 及 神 經 異 常 藥 物 影 響 因 素 造 成 睪 丸 功 能 障 礙 烴 基 化 類 :Chlorambacil, Endoxan, Busulfan, Porcarbazine, Nitrogen-Mustard 抗 代 謝 類 :Ara-C 植 物 鹼 類 :Vinblastin 鉑 離 子 類 :CDDP 其 他 :MOPP, COPP 造 成 卵 巢 功 能 障 礙 烴 基 化 類 :Chlorambacil, Endoxan, Busulfan, Meplphalan, Nitrogen-mustard 抗 代 謝 類 :High-dose MTX 鉑 離 子 類 :CDDP 男 童 :Endoxan 女 童 :Porcarbazine 胎 兒 抗 生 素 類 :Anthracycline, Adriamycin, Daunorubicin

33 烴 基 化 類 :Endoxan, Busulfan, Chlorambacil, Porcarbazine 抗 代 謝 類 : 以 葉 酸 拮 抗 劑 有 6-MP, MTX, 5-FU 植 物 鹼 類 :Vinblastin, Oncovin 預 防 及 處 理 方 法 評 估 性 器 官 功 能 說 明 治 療 對 性 生 殖 能 力 及 性 功 能 之 影 響 傾 聽 病 人 恐 懼 及 關 心 的 事 協 助 度 過 對 生 殖 功 能 及 性 功 能 減 退 之 憂 傷 反 應 提 供 適 當 的 方 法, 協 助 性 活 動 的 進 行 依 需 求 與 個 案 及 配 偶 討 論 生 育 問 題, 選 擇 合 適 方 法 如 : 儲 備 精 子 或 卵 子 何 時 受 孕 或 已 懷 孕 停 止 妊 娠 提 供 性 功 能 諮 詢

34 五 諮 詢 衛 教 應 學 習 之 衛 教 項 目 : 1. 化 學 藥 物 骨 髓 抑 制 副 作 用 注 意 事 項 2. 化 學 治 療 後, 口 腔 及 肛 門 衛 生 保 健 3. 癌 症 病 人 的 疼 痛 控 制 4. 人 工 血 管 手 術 及 自 我 照 顧 注 意 事 項 衛 教 病 患 除 了 必 須 對 疾 病 有 正 確 詳 細 之 了 解, 也 須 注 意 態 度 與 方 法, 式 標 準 化 check lisk 如 下 : 確 認 病 患 身 分 正 確 介 紹 自 己 取 得 真 正 主 訴 讓 病 患 完 整 陳 述 適 時 引 導 病 患 題 及 相 關 問 題 詢 問 是 否 順 暢 有 邏 輯 瞭 解 病 人 特 殊 背 景 以 病 患 慣 用 語 言 清 楚 溝 通 回 答 病 患 問 題 的 態 度 判 讀 病 人 的 檢 驗 結 果 尋 找 可 能 原 因 及 相 關 疾 病 整 合 病 人 整 體 健 康 狀 況 提 供 病 患 處 理 方 式 衛 教 技 巧 告 知 治 療 可 能 的 併 發 症 讓 病 人 有 選 擇 權 告 訴 病 人 理 想 目 標 告 訴 病 人 瞭 解 的 能 力 訪 談 時 的 結 尾 告 訴 病 人 須 不 須 要 回 診

35 六 病 歷 寫 作 台 中 榮 民 醫 院 病 歷 紀 錄 的 內 容 要 求 與 書 寫 要 點 I. 入 院 病 歷 的 內 容 要 求 與 書 寫 要 點 入 院 病 歷 (Admission Note) ( 一 ) 入 院 病 史 的 收 集 病 史 的 收 集 分 兩 大 部 份 即 聆 聽 及 詢 問 聆 聽 時 當 病 人 敘 述 不 清 或 為 了 獲 得 必 要 的 病 歷 資 料 時, 可 進 行 啟 發, 但 切 忌 主 觀 片 面 和 暗 示 詢 問 病 史 時 要 關 心 患 者, 有 同 理 心 獲 取 患 者 信 任 和 合 作, 而 且 注 意 病 人 的 隱 私 詢 問 時 既 要 全 面 性 又 要 抓 住 重 點 ; 避 免 主 觀 臆 測 和 先 入 為 主 一 般 項 目 : 姓 名 性 別 年 齡, 婚 姻 種 類 民 族 職 業 出 生 地 現 住 址 工 作 單 位 電 話 入 院 時 間 記 錄 時 間 病 史 敘 述 者 ( 註 明 可 靠 程 度 ) 填 寫 要 求 : 1. 職 業 應 寫 明 具 體 工 作 類 別, 如 公 務 員 ( 文 書 ) 待 業 教 師 退 休 教 師 等, 不 能 籠 統 地 寫 為 工 人 副 理 等 2. 入 院 時 間 記 錄 時 間 要 註 明 幾 時 幾 分 3. 病 史 敘 述 者 ; 成 年 患 者 由 本 人 敘 述 ; 神 志 不 清 者 要 寫 明 代 訴 人 姓 名 及 與 患 者 的 關 係 等 主 訴 (Chief comp1aint): 1. 主 訴 是 指 患 者 入 院 就 診 的 主 要 症 狀 體 徵 及 其 持 續 時 間 性 質 程 度 或 部 位 等, 根 據 主 訴 能 產 生 第 一 診 斷 主 訴 語 言 要 簡 潔 明 瞭 2. 不 以 診 斷 或 檢 驗 結 果 為 主 訴 內 容 ( 確 無 症 狀 者 例 外 ) 主 訴 多 於 一 項 時, 可 按 主 要 次 要 或 發 生 時 間 的 先 後 分 別 列 出 現 病 史 (Present i11ness): 現 病 史 是 病 史 的 主 體 以 主 訴 為 中 心, 按 症 狀 出 現 的 先 後, 詳 細 記 錄 從 發 病 到 就 診 時 疾 病 的 發 生 發 展 及 其 變 化 的 經 過 和 歷 次 診 療 情 況, 而 且 包 括 就 醫 經 過 及 治 療 狀 況 現 病 史 的 收 集, 其 實 也 是 鑑 別 診 斷 的 開 始 其 內 容 主 要 包 括 : 1. 起 病 情 況 : 發 病 於 何 時 何 地 如 何 起 病 起 病 的 緩 急, 發 病 的 可 能 原 因 和 誘 因 ( 必 要 時 包 括 起 病 前 的 一 些 狀 況 )

36 2. 主 要 症 狀 的 發 生 和 演 變 過 程 : (1) 主 要 症 狀 ( 或 體 徵 ) 出 現 的 時 間 部 位 性 質 程 度 持 續 時 間 緩 解 或 加 劇 的 因 素 及 其 演 變 過 程 之 詳 細 描 述 直 至 入 院 為 止 (2) 對 患 有 與 本 病 有 關 的 慢 性 病 者 或 舊 病 復 發 者, 應 著 重 了 解 其 初 發 時 的 情 況 和 重 大 變 化 以 及 最 近 一 次 發 作 直 至 入 院 的 情 況 3. 伴 隨 症 狀 : 伴 隨 症 狀 與 主 要 症 狀 之 間 的 相 互 關 聯 與 其 發 生 時 間 特 點 和 演 變 情 況 對 具 有 鑑 別 診 斷 意 義 的 重 要 陰 性 症 狀 和 體 徵 也 應 加 以 記 載 4. 診 治 經 過 : 曾 在 何 時 何 地 就 診, 診 斷 為 何 病, 做 過 何 種 重 要 檢 查, 接 受 那 些 治 療, 效 果 如 何, 有 無 不 良 反 應, 應 重 點 加 以 記 錄 對 曾 用 過 的 重 要 特 殊 藥 物 要 記 明 用 法 劑 量 和 所 用 時 間 5. 一 般 情 況 : 發 病 以 來 的 一 般 情 況, 應 簡 要 記 述 患 者 食 慾 食 量 睡 眠 體 力 狀 況 體 重 變 化 何 時 無 法 工 作 或 臥 床 6. 與 現 病 有 關 的 病 史 : 風 濕 性 心 瓣 膜 病 患 者 的 現 病 史 應 從 風 濕 熱 患 病 時 開 始, 心 肺 病 合 併 感 染 患 者 的 現 病 史 要 從 慢 性 支 氣 管 炎 發 病 時 開 始 不 論 有 關 病 史 年 月 多 久, 仍 屬 現 病 史 既 往 史 (Past history) 既 往 史 是 指 患 者 本 次 發 病 以 前 的 健 康 及 疾 病 情 況, 其 內 容 主 要 包 括 : 1. 既 往 一 般 健 康 狀 況 2. 有 無 患 過 傳 染 病 地 方 性 疾 病 ( 如 烏 腳 病 ) 和 其 他 重 要 內 科 疾 病, 發 病 日 期 使 用 藥 物 及 診 療 情 況 對 患 者 以 前 所 患 的 疾 病, 診 斷 確 定 者 可 用 病 名 ; 對 診 斷 不 肯 定 者, 簡 述 其 症 狀 3. 有 無 預 防 接 種 外 傷 手 術 史 ( 應 包 括 手 術 原 因 病 理 檢 查 結 果 及 手 術 時 間 ) 過 敏 史 (A11ergy history) 藥 物 食 物 和 其 他 接 觸 物 之 過 敏 史 等 ( 包 括 時 間 症 狀 及 處 理 情 形 ) 藥 物 史 (Drug history) 長 期 用 藥 史 維 他 命 健 康 食 品 或 補 品 等 ( 包 括 藥 名 劑 量 和 所 用 時 間 ) 系 統 回 顧 (Systemic review) 按 身 體 的 各 系 統 詳 細 詢 問 可 能 發 生 的 疾 病, 這 是 病 歷 不 可 缺 少 的 部 分, 它 可 以 幫 助 醫 師 在 短 時 間 內 扼 要 了 解 病 人 某 個 系 統 是 否 發 生 過 疾 病, 以 及 這 些 已 發 生 過 的 疾 病 與 本 次 主 訴 之 間 是 否 存 在 著 因 果 關 系 現 病 史 以 外 的 本 系 統 疾 病 也 應 記 錄 1. 呼 吸 系 統 : 有 無 慢 性 咳 嗽 咳 痰 咯 血 胸 痛 氣 喘 史 等 2. 循 環 系 統 : 有 無 心 悸 氣 促 紫 紺 水 腫 胸 痛 昏 厥 高 血 壓 史 等 3. 消 化 系 統 : 有 無 食 慾 改 變 暖 氣 反 酸 腹 脹 腹 痛 腹 瀉 便 秘 嘔 血 黑 便 黃 疸 史 等

37 4. 泌 尿 生 殖 系 統 : 有 無 尿 頻 尿 急 尿 痛 血 尿 排 尿 困 難 腰 痛 水 腫 史 等 5. 造 血 系 統 : 有 無 乏 力 頭 暈 皮 膚 或 粘 膜 出 血 點 淤 斑 反 復 鼻 出 血 牙 齦 出 血 史 等 6. 內 分 泌 系 統 及 代 謝 ; 有 無 畏 寒 怕 熱 多 汗 食 慾 異 常 消 瘦 口 乾 多 飲 多 尿 史, 有 無 性 格 體 重 毛 髮 和 第 二 性 徵 改 變 等 7. 神 經 系 統 : 有 無 頭 痛 眩 暈 失 眠 嗜 睡 意 識 障 礙 抽 搐 癱 瘓 驚 厥 性 格 改 變 視 力 障 礙 感 覺 異 常 史 等 8. 肌 肉 骨 骼 系 統 : 有 無 肢 體 肌 肉 麻 木 疼 痛 痙 孿 萎 縮 癱 瘓 史, 有 無 關 節 腫 痛 運 動 障 礙 外 傷 骨 折 史 等 個 人 史 1. 出 生 成 長 及 居 留 的 地 點 和 時 間 ( 尤 其 應 注 意 疫 源 地 和 地 方 病 流 行 區 ), 受 教 育 程 度 和 業 餘 愛 好 等, 運 動 習 慣 等 2. 煙 酒 嗜 好 及 其 攝 入 量, 有 無 其 他 嗜 物 和 麻 醉 毒 品 攝 入 史 3. 過 去 及 目 前 職 業 工 作 環 境 須 了 解 患 者 有 無 經 常 與 有 毒 有 害 物 質 接 觸 史, 並 應 註 明 接 觸 時 間 和 程 度 4. 是 否 患 過 下 疳 及 淋 病 等 性 病 5. 精 神 狀 態 有 無 重 大 精 神 創 傷 旅 遊 史 (Trave1 history) 有 無 出 國 ( 註 明 國 家 時 間 地 點 及 旅 遊 概 況 ) 有 無 至 疫 區 接 觸 史 (Contact history) 最 近 是 否 去 醫 院 ( 註 明 那 一 家 醫 院 做 什 麼 事 ), 是 否 探 病 ( 病 人 有 什 麼 病, 是 否 發 燒 有 什 麼 症 狀 ), 親 友 是 否 有 類 似 疾 病 症 狀 婚 姻 月 經 及 生 育 史 1. 結 婚 與 否 結 婚 年 齡 配 偶 健 康 情 況 若 配 偶 死 亡, 應 寫 明 死 亡 原 因 及 時 間 2. 女 性 患 者 的 月 經 情 況, 如 初 潮 年 齡 月 經 周 期 行 經 天 數 末 次 月 經 日 期 閉 經 日 期 或 絕 經 年 齡 等, 記 錄 格 式 如 下 : 行 經 期 ( 天 ) 初 潮 年 齡 末 次 月 經 時 間 ( 或 絕 經 年 齡 ) 經 量 顏 色 有 無 經 痛 月 經 週 期 ( 天 ) 白 帶 情 況 ( 多 少 及 性 狀 ) 等 3. 已 婚 女 性 妊 娠 胎 次 分 娩 次 數, 有 無 流 產 早 產 死 產 手 術 產 產 褥 熱 史, 計 劃 生 育 避 孕 藥 等 情 況 男 性 患 者 有 無 生 殖 系 統 疾 病 家 族 史 1. 父 母 兄 弟 姐 妹 及 子 女 的 健 康 情 況, 有 無 與 患 者 同 樣 的 疾 病, 有 無 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 死 亡 者 應 註 明 死 因 及 時 間 2. 有 時 要 詢 問 祖 輩 如 祖 父 母 外 祖 父 母 等, 如 已 死 亡, 記 錄 死 亡 原 因 及 年 齡 3. 有 無 傳 染 病 史 及 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 必 要 時 應 繪 出 家 系 圖

38 4. 必 要 時 尚 應 了 解 與 患 者 密 切 接 觸 的 非 直 系 親 屬 的 健 康 狀 況 5. 各 專 科 應 記 載 是 否 有 與 家 族 相 關 的 特 殊 疾 病, 例 如 B 型 肝 炎 ( 二 ) 身 體 或 理 學 撿 查 身 體 檢 查 必 須 仔 細 認 真, 按 部 位 和 系 統 順 序 進 行, 既 有 所 側 重, 又 不 遺 漏 陽 性 體 徵 對 病 人 態 度 要 和 藹 嚴 肅, 手 法 須 輕 柔 注 意 病 人 反 應, 冷 天 要 注 意 保 暖 對 危 急 病 人 可 先 重 點 檢 查, 先 進 行 搶 救 處 理, 待 病 情 穩 定 後 再 做 詳 細 檢 查 ; 不 要 搬 動 過 多, 以 免 病 情 加 重 其 具 體 內 容 如 下 : 1. 生 命 體 徵 體 溫 (T)( ) 脈 率 (P)( 次 /min) 呼 吸 頻 率 (R)( 次 /min) 血 壓 (BP)(mmHg) 2. 一 般 狀 況 發 育 ( 正 常 與 異 常 ), 營 養 ( 良 好 中 等 不 良 ), 體 位 ( 自 主 被 動 強 迫 或 輾 轉 不 安 ), 步 態, 面 容 與 表 情 ( 急 性 或 慢 性 病 容 表 情 痛 苦 憂 慮 恐 懼 安 靜 ), 神 志 ( 清 晰 模 糊 昏 睡 昏 迷 ), 能 否 與 醫 師 合 作 3. 皮 膚 及 粘 膜 顏 色 ( 潮 紅 發 紺 蒼 白 黃 染 色 素 沉 著 ), 溫 度, 濕 度, 彈 性, 有 無 水 腫 皮 疹 淤 點 淤 斑 皮 下 結 節 或 腫 塊 蜘 蛛 痣 潰 瘍 及 疤 痕, 毛 髮 分 布 情 況 等, 如 有, 應 記 述 部 位, 範 圍 ( 大 小 ) 及 形 態 等 4. 淋 巴 結 全 身 或 局 部 淺 表 淋 巴 結 有 無 腫 大 ( 部 位 大 小 數 目 壓 痛 硬 度 移 動 性 癭 管 疤 痕 等 ) 5. 頭 部 及 其 器 官 (1) 頭 顱 : 大 小 形 態 有 無 壓 痛 包 塊, 頭 髮 ( 量 色 澤 分 布 禿 發 及 斑 禿 ) (2) 眼 : 視 力 ( 必 要 時 檢 查 ), 眉 毛 ( 脫 落 稀 疏 ), 睫 毛 ( 倒 睫 ), 眼 瞼 ( 水 腫 運 動 下 垂 ), 眼 球 ( 凸 出 凹 陷 運 動 斜 視 震 顫 ), 結 膜 ( 充 血 出 血 蒼 白 水 腫 ), 鞏 膜 ( 黃 染 ), 角 膜 ( 透 明 混 濁 反 射 ), 瞳 孔 ( 大 小 形 狀 對 稱 對 光 及 調 節 反 應 ) (3) 耳 : 聽 力, 有 無 畸 形 分 泌 物 乳 突 壓 痛 (4) 鼻 : 有 無 畸 形 鼻 翼 扇 動 (nasa1 f1are) 分 泌 物 出 血 阻 塞 副 鼻 竇 區 壓 痛 (5) 口 : 口 腔 氣 味, 唾 液 分 泌, 唇 ( 畸 形 顏 色? 疹 激 裂 潰 瘍 口 角 偏 斜 ), 牙 ( 齲 齒 缺 齒 義 齒 殘 根 ), 牙 齦 ( 色 澤 腫 脹 溢 膿 出 血 鉛 線 ), 粘 膜 ( 發 疹 潰 瘍 出 血 ), 舌 ( 形 態 舌 質 舌 苔 潰 瘍 運 動 震 顫 偏 斜 ), 扁 桃 體 ( 大 小 充 血 分 泌 物 假 膜 ), 咽 ( 色 澤 分 泌 物 反 射 ), 喉 ( 發 音 清 晰 或 嘶 啞 喘 鳴 失 音 ) 6. 頸 部

39 是 否 對 稱, 有 無 強 直 頸 靜 脈 怒 張 頸 動 脈 異 常 搏 動 腫 塊, 氣 管 位 置, 甲 狀 腺 ( 大 小 硬 度 壓 痛 結 節 震 顫 雜 音 隨 吞 咽 上 下 活 動 度 ) 7. 胸 部 (1) 胸 廓 ( 對 稱 畸 形 局 部 隆 起 或 塌 陷 壓 痛 ), 呼 吸 ( 頻 率 節 律 深 度 ), 有 無 異 常 搏 動 靜 脈 曲 張 乳 房 疾 病 按 乳 房 檢 查 要 求 描 述 (2) 肺 臟 : 視 診 : 呼 吸 運 動 ( 兩 側 對 比 ), 呼 吸 類 型, 有 無 肋 間 隙 增 寬 或 變 窄 觸 診 : 語 顫, 有 無 胸 膜 摩 擦 感 皮 下 捻 髮 感 叩 診 : 叩 診 音 ( 清 音 濁 音 實 音 過 清 音 或 鼓 音 ), 肺 下 界 肺 下 緣 移 動 度 聽 診 : 呼 吸 音 ( 性 質 強 弱 異 常 呼 吸 音 ), 有 無 乾 濕 性 囉 音 及 胸 膜 摩 擦 音, 語 音 傳 導 ( 注 意 對 稱 部 位 ) 等 (3) 心 臟 : 視 診 : 心 尖 搏 動 ( 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 心 前 區 隆 起 觸 診 : 心 尖 搏 動 ( 性 質 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 震 顫 ( 部 位 期 間 ) 和 心 包 摩 擦 感 叩 診 : 心 臟 左 右 濁 音 界 ( 相 對 濁 音 界 ), 用 各 肋 間 距 正 中 線 的 距 離 表 示, 並 在 表 下 註 明 鎖 骨 中 線 到 前 正 中 線 的 距 離 聽 診 : 心 率, 心 律, 心 音 ( 強 度 分 裂 P 2 與 A 2 的 比 較 額 外 心 音 奔 馬 律 ), 有 無 雜 音 ( 部 位 性 質 時 期 強 度 傳 導 方 向 ) 和 心 包 摩 擦 音 8. 血 管 檢 查 (1) 橈 動 脈 : 脈 率, 節 律 ( 規 則 或 不 規 則 脈 搏 短 絀 ), 有 無 奇 脈 交 替 脈, 左 右 橈 動 脈 脈 搏 的 比 較, 動 脈 壁 的 性 質 緊 張 度 (2) 周 圍 血 管 徵 : 有 無 毛 細 血 管 搏 動 槍 擊 音 水 衝 脈 9. 腹 部 (1) 視 診 : 外 形 ( 對 稱 平 坦 膨 隆 凹 陷 ), 呼 吸 運 動, 臍, 有 無 皮 疹 條 紋 疤 痕 包 塊 靜 脈 曲 張 ( 如 有, 記 錄 血 流 方 向 ) 胃 腸 蠕 動 波 上 腹 部 搏 動 (2) 聽 診 : 腸 鳴 音 ( 正 常 增 強 減 弱 或 消 失 ), 有 無 振 水 音 血 管 雜 音 (3) 叩 診 : 肝 濁 音 界, 有 無 肝 區 叩 擊 痛 移 動 性 濁 音 高 度 鼓 音 及 腎 區 叩 擊 痛 (4) 觸 診 : 腹 壁 : 腹 壁 緊 張 度, 有 無 壓 痛 反 跳 痛 液 波 震 顫 感 及 包 塊 ( 部 位 大 小 形 態 硬 度 壓 痛 搏 動 移 動 度 ) 有 腹 水 或 腹 部 包 塊 時 應 測 量 腹 圍 肝 臟 : 大 小 ( 右 葉 以 右 鎖 骨 中 線 從 肋 緣 至 肝 下 緣 左 葉 以 劍 突 至 肝 左 葉 下 緣 多 少 厘 米 表 示 之 ), 質 地, 表 面, 邊 緣, 有 無 壓 痛 和 搏 動 膽 囊 : 大 小, 形 態, 有 無 壓 痛 脾 臟 : 大 小, 硬 度, 表 面, 邊 緣 狀 態, 有 無 壓 痛 巨 脾 以 三 線 法 表 示 ( 圖 1)

40 腎 臟 : 大 小, 形 狀, 硬 度, 移 動 度, 腎 區 及 輸 尿 管 壓 痛 點 有 無 壓 痛, 有 無 膀 胱 膨 脹 10. 肛 門 及 直 腸 有 無 痔 肛 裂 脫 肛 肛? 肛 門 指 檢 時 應 注 意 肛 門 括 約 肌 緊 張 度 狹 窄 內 痔 壓 痛, 前 列 腺 大 小 硬 度 ; 特 別 注 意 有 無 觸 及 腫 塊 ( 大 小 位 置 硬 度 移 動 度 等 ) 指 檢 退 出 時 應 注 意 指 套 便 染 的 顏 色 11. 外 生 殖 器 根 據 病 情 需 要 做 相 應 檢 查 (1) 男 性 : 陰 毛 分 布, 有 無 發 育 畸 形 陰 莖 疤 痕 尿 道 分 泌 物, 包 皮, 睪 丸, 附 睪, 精 索, 精 索 靜 脈 曲 張, 鞘 膜 積 液 (2) 女 性 : 必 要 時 請 婦 科 檢 查 男 醫 師 檢 查 時 必 須 有 女 醫 務 人 員 陪 同 12. 脊 柱 及 四 肢 (1) 脊 柱 : 有 無 畸 形 壓 痛 叩 擊 痛, 活 動 度 (2) 四 肢 : 有 無 畸 形 杵 狀 指 ( 趾 ) 靜 脈 曲 張 骨 折 水 腫 肌 肉 萎 縮 肢 體 癱 瘓 或 肌 張 力 增 強, 關 節 ( 紅 腫 疼 痛 壓 痛 積 液 脫 臼 活 動 度 受 限 強 直 ) 13. 神 經 系 統 (1) 生 理 反 射 : 角 膜 反 射, 腹 壁 反 射, 提 睪 反 射, 肱 二 頭 肌 反 射, 肱 三 頭 肌 反 射, 膝 腱 反 射, 跟 腱 反 射 (2) 病 理 反 射 : 巴 彬 斯 基 (Babinski) 徵 等 (3) 腦 膜 刺 激 征 : 頸 項 強 直, 布 魯 辛 斯 基 (Brudzinski) 徵, 克 尼 格 (Kernig) 徵 (4) 必 要 時 做 運 動 感 覺 及 神 經 系 統 其 他 檢 查 14. 專 科 情 況 記 錄 專 科 疾 病 的 特 殊 情 況 ( 參 見 各 專 科 病 歷 書 寫 要 點 ) 血 液 腫 瘤 科 病 歷 寫 作 要 點 1. 現 病 史 (1) 有 無 疲 乏 無 力 頭 暈 眼 花 耳 鳴 記 憶 力 減 退 心 悸 氣 急 食 欲 減 退 吞 咽 困 難 嘔 心 嘔 吐 腹 脹 腹 痛 關 節 腫 痛 便 血 和 血 尿 (2) 有 無 皮 膚 粘 膜 出 血 牙 齦 出 血 和 鼻 出 血, 有 無 醬 油 色 或 葡 萄 酒 色 尿 (3) 有 無 畏 寒 發 熱 骨 骼 疼 痛 和 體 重 下 降 (4) 有 無 食 用 蠶 豆 或 應 用 氧 化 性 藥 物, 有 無 應 用 氯 霉 素 苯 制 劑 抗 癲 癇 藥 氦 基 比 林 抗 甲 狀 腺 藥 物 抗 代 謝 藥 細 胞 毒 藥 和 免 疫 抑 制 劑 等 藥 物, 有 無 輸 血 史, 及 過 去 化 療 情 況 2. 過 去 史 個 人 史 患 者 的 營 養 狀 況 飲 食 習 慣, 有 無 糖 尿 病 慢 性 胃 腸 道 疾 病 和 胃 腸 手 術 史, 有 無 放 射 性 物 質 及 苯 農 藥 等 物 質 接 觸 史, 有 無 病 毒 性 肝 炎 史, 有 無 組 織 器 官 自 發 性 或 輕 微 創 傷 後 出 血 史, 有 無 誘 發 DⅠC 疾 病 結 締 組 織 病 和 腫 瘤 婦 女 應 注 意 月 經 妊 娠 分 娩 及 授 乳 等 情 況, 兒 童 應 注 意 生 長

41 發 育 情 況 3. 家 族 史 有 無 出 血 性 及 溶 血 性 等 血 液 系 統 遺 傳 性 疾 病 4. 體 格 檢 查 (1) 皮 膚 粘 膜 有 無 蒼 白 皮 疹 結 節 潰 瘍 和 黃 疸, 毛 發 色 澤, 舌 與 指 甲 的 改 變 (2) 皮 膚 有 無 淤 點 淤 斑 齒 齦 口 腔 鼻 粘 膜 關 節 眼 底 等 有 無 出 血 (3) 口 腔 咽 峽 腸 道 直 腸 或 肛 門 等 部 位 有 無 壞 死 性 潰 瘍 膿 腫 及 其 他 感 染 病 灶 (4) 有 無 淺 表 淋 巴 結 和 肝 脾 腫 大, 有 無 胸 骨 叩 擊 痛 和 其 他 部 位 的 骨 鉻 壓 痛 及 腫 塊 (5) 有 無 特 殊 面 容 及 血 栓 性 靜 脈 炎 ( 三 ) 實 鹼 室 及 影 像 檢 查 記 錄 與 診 斷 有 關 的 實 驗 室 及 影 像 檢 查 結 果 如 系 入 院 前 所 做 的 檢 查, 應 註 明 檢 查 地 點 及 日 期 ( 四 ) 初 步 診 斷 或 臆 斷 (Impression) 與 主 訴 有 關 或 對 生 命 有 威 脅 的 疾 病 排 列 在 前 診 斷 除 疾 病 全 稱 外, 還 應 盡 可 能 包 括 病 因 疾 病 解 剖 部 位 和 功 能 的 診 斷, 入 院 診 斷 由 主 治 醫 師 在 病 人 入 院 後 24 小 時 內 作 出, 標 出 診 斷 確 定 日 期 並 簽 名 ( 五 ) 診 療 計 劃 (Plan) 包 括 診 斷 計 劃 治 療 計 劃 及 衛 教 計 劃 ( 六 ) 記 錄 審 閱 者 簽 名 簽 名 應 寫 在 病 歷 最 後 的 右 下 方 簽 名 上 方 畫 一 條 斜 線, 以 便 上 級 醫 師 審 閱 修 改 後 簽 名 ( 七 ) 診 斷 修 改 (Revised Diagnosis) 由 主 治 醫 師 下 診 斷, 須 主 治 醫 師 親 自 書 寫 修 改 並 簽 名 及 加 註 日 期 II. 病 歷 紀 錄 及 其 他 各 種 病 歷 記 錄 的 書 寫 要 點 病 程 記 錄 (Progress Note) 病 程 記 錄 是 反 映 病 人 住 院 期 間 的 病 情 演 變 和 診 治 經 過 及 其 他 特 殊 情 況 的 記 錄 ( 一 ) 病 程 記 錄 的 完 成 時 間 1. 首 次 病 程 記 錄

42 急 診 危 重 病 人 須 及 時 完 成, 其 餘 病 人 亦 須 於 當 天 或 24 小 時 內 完 成 2. 一 般 病 程 錄 病 危 病 人 隨 時 記 錄, 其 餘 病 人 每 天 記 錄, 並 註 明 具 體 記 錄 時 間 ( 幾 時 幾 分 ) 新 入 院 的 急 診 危 重 病 人 應 有 總 住 院 醫 師 ( 或 以 上 醫 師 ) 及 時 查 視 的 記 錄 ( 二 ) 病 程 記 錄 內 容 (Progress Note) 1. 首 次 病 程 記 錄 首 次 病 程 記 錄 內 容 包 括 : 姓 名 性 別 年 齡 職 業 等 一 般 項 目, 主 要 臨 床 症 狀 和 體 徵, 實 驗 室 檢 查 和 影 像 檢 查, 初 步 診 斷 和 診 斷 依 據, 初 步 的 診 療 計 劃 ( 包 括 檢 查 項 目 治 療 措 施 等, 病 危 急 救 病 人 應 詳 細 記 錄 急 救 情 況 用 藥 劑 量 方 法 和 執 行 時 間 以 及 向 家 屬 說 明 病 情 的 情 況, 並 提 出 觀 察 病 情 變 化 的 注 意 事 項 上 級 醫 師 應 及 時 審 閱 與 簽 名 2. 一 般 病 程 記 錄 以 問 題 導 向 的 醫 療 記 錄 (POMR), 即 以 病 人 問 題 加 上 SOAP 為 原 則, 另 加 下 列 內 容 : (1) 病 情 變 化, 分 析 可 能 的 原 因 和 處 理 意 見, 病 人 的 思 想 動 態 飲 食 大 小 便 等 一 般 情 況 (2) 及 時 如 實 地 記 錄 上 級 醫 師 查 房 時 對 病 情 的 分 析 和 診 療 意 見 病 例 討 論 其 他 科 會 診 時 提 出 的 診 治 建 議 等, 應 能 反 映 出 上 級 醫 師 ( 主 任 專 科 醫 師 總 醫 師 ) 查 房 的 情 況 (3) 治 療 計 劃 的 執 行 情 況 療 效 和 反 應, 實 驗 室 特 殊 檢 查 的 結 果 及 判 斷 (4) 診 療 操 作 經 過 所 見, 病 人 狀 態 及 不 良 反 應 等 (5) 住 院 期 間 診 療 方 案 的 修 改 補 充 及 其 依 據 (6) 家 屬 及 有 關 人 員 的 反 映 希 望 和 意 見 ( 必 要 時 可 請 家 屬 或 單 位 領 導 簽 字, 並 註 明 與 患 者 關 系 及 簽 字 日 期 ) (7) 對 住 院 時 間 較 長 的 病 人, 主 治 醫 師 須 每 週 記 載 病 情 摘 要 (weekly summary), 包 括 階 段 病 情 及 診 療 情 況, 目 前 病 人 的 情 況 和 診 療 上 存 在 的 問 題, 必 要 時 重 新 修 訂 診 療 計 劃 ( 三 ) 病 程 紀 錄 的 分 工 及 修 改 首 次 病 程 記 錄 由 值 班 醫 師 書 寫 ; 一 般 病 程 記 錄 以 住 院 醫 師 書 寫 為 主, 但 上 級 醫 師 必 須 隨 時 檢 查 其 正 確 性, 並 做 必 要 的 修 改 和 補 充, 且 予 以 複 簽 ( 四 ) 病 程 記 錄 書 寫 要 點 (1) 病 程 記 錄 應 以 問 題 為 導 向 之 記 載, 講 求 重 點 且 簡 明 扼 要, 有 分 析 判 斷 病 情 預 見 診 療 計 劃 等, 切 忌 流 水 帳 (2) 必 須 記 錄 上 級 醫 師 查 房 或 家 屬 單 位 意 見 和 要 求, 並 應 寫 明 上 述 人 員 的 全 名 卸 任 交 班 紀 錄 (Off duty note) 由 住 院 醫 師 在 交 班 前 完 成, 此 外 還 需 床 邊 交 接 班 交 班 記 錄 內 容 包 括 : (1) 簡 明 扼 要 的 病 情 小 結 (Summary) (2) 己 確 定 的 診 斷 及 其 依 據, 尚 未 肯 定 的 擬 診 意 見 (3) 已 進 行 的 治 療 反 應 及 效 果 或 手 術 病 人 的 手 術 方 式 和 術 中 發 現

43 (4) 今 後 注 意 事 項, 對 病 情 觀 察 和 處 理 的 重 點, 尚 須 進 行 的 檢 查 項 目 及 其 準 備 情 況, 有 待 採 取 的 治 療 措 施 及 建 議 交 班 記 錄 緊 接 病 程 記 錄 書 寫, 不 另 立 專 頁, 但 需 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 交 班 記 錄 接 班 紀 錄 (On duty note) (1) 接 班 醫 師 應 在 複 習 病 歷 及 有 關 資 料 的 基 礎 上, 親 自 重 點 詢 問 病 史 及 體 格 檢 查 並 書 寫 接 班 記 錄, 扼 要 記 錄 治 療 經 過 和 對 病 例 的 分 析 治 療 意 見 及 注 意 事 項 (2) 危 重 病 人 接 班 後 及 時 完 成 接 班 記 錄, 一 般 病 人 在 當 天 完 成 (3) 接 班 記 錄 緊 接 交 班 記 錄 書 寫, 並 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 接 班 記 錄 轉 科 及 接 收 紀 錄 (Transfer note 及 Acceptance note) 轉 科 記 錄, 由 住 院 醫 師 書 寫, 主 治 醫 師 審 簽 其 內 容 包 括 一 般 項 目 病 情 小 結, 診 斷 和 已 進 行 的 主 要 治 療, 轉 科 理 由, 以 及 提 請 按 收 科 注 意 事 項, 並 寫 明 接 收 科 同 意 轉 科 的 醫 師 及 意 見 轉 科 記 錄 緊 接 病 程 記 錄 書 寫, 並 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 轉 科 記 錄 患 者 轉 入 後, 接 收 科 住 院 醫 師 應 寫 接 收 記 錄, 緊 接 轉 科 記 錄 書 寫, 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 接 收 記 錄 其 內 容 包 括 一 般 項 目, 主 要 病 史 及 體 徵, 並 從 本 科 的 角 度 補 充 必 要 的 病 史 及 體 格 檢 查, 然 後 提 出 本 科 的 診 療 計 劃 一 般 病 人 接 收 記 錄 應 在 轉 科 後 當 天 完 成, 急 診 及 時 完 成 會 診 紀 錄 病 人 在 住 院 期 間, 因 病 情 需 要 或 出 現 他 科 情 況 需 邀 請 院 內 有 關 科 會 診 時, 由 住 院 醫 師 提 出 會 診 申 請 單 ", 也 可 由 實 習 醫 師 提 出, 總 住 院 醫 師 或 主 治 醫 師 審 簽 會 診 請 求 科 室 應 簡 明 扼 要 寫 出 病 情 摘 要 目 前 診 斷 及 主 要 治 療 措 施, 請 求 會 診 目 的 及 要 求 會 診 時, 雙 方 醫 師 應 互 相 見 面, 共 同 商 討, 不 得 互 相 推 諉 會 診 醫 師 不 能 決 定 的 問 題, 應 請 示 本 科 上 級 醫 師 或 帶 回 科 室 討 論 若 需 轉 科 或 轉 院, 應 寫 明 具 體 時 間 和 聯 繫 人 死 亡 紀 錄 (Mortality Note) 1. 死 亡 紀 錄 (Mortality Note) 病 人 住 院 期 間 因 救 治 無 效 死 亡 者, 應 在 死 亡 後 立 即 完 成 死 亡 記 錄, 其 內 容 與 出 院 記 錄 大 致 相 同, 但 必 須 著 重 記 述 搶 救 經 過 及 死 亡 情 況 其 內 容 包 括 : (1) 一 般 項 目 ; 姓 名 性 別 年 齡 入 院 科 別 死 亡 科 別 床 號 門 診 號 住 院 號 人 院 時 間 死 亡 時 間 ( 註 明 時 分 ) 住 院 天 數 入 院 診 斷 死 亡 診 斷 記 錄 時 間 ( 註 明 時 分 ) (2) 入 院 病 況 摘 要 (3) 住 院 經 過 摘 要 (4) 搶 救 經 過 (5) 最 後 診 斷 及 死 亡 原 因 (6) 對 死 亡 病 例 不 論 診 斷 明 確 與 否, 應 努 力 說 服 死 者 家 屬, 作 屍 體 病 理 解 剖, 並 將 屍 體 檢 查 結 果 納 入 病 歷 中 存 檔 2. 死 亡 病 例 討 論 記 錄

44 凡 住 院 死 亡 病 例 應 在 1 周 內 由 科 室 組 織 死 亡 病 例 討 論, 醫 護 和 有 關 人 員 參 加, 分 析 死 亡 原 因, 吸 取 診 斷 治 療 過 程 中 的 經 驗 教 訓, 其 內 容 包 括 : (1) 討 論 時 間 地 點, 主 持 人 參 加 者 的 姓 名 職 務 ( 職 稱 ) (2) 病 人 姓 名 科 別 年 齡 入 院 時 間 死 亡 時 間 死 亡 原 因 最 後 診 斷 ( 包 括 屍 檢 和 病 理 診 斷 ) (3) 參 加 人 員 發 言 紀 要 (4) 主 持 人 的 總 結 意 見 七 感 染 管 控 與 通 報 一 洗 手 ( 一 ) 洗 手 的 目 的 洗 手 的 目 為 清 除 手 上 的 致 病 菌, 以 減 少 其 傳 播 洗 手 是 預 防 院 內 感 染 最 簡 單 且 重 要 的 方 法 ( 二 ) 應 採 洗 手 的 時 機 1. 一 般 洗 手 (1) 手 部 肉 眼 察 覺 髒 污 (2) 被 血 液 或 體 液 污 染 時 (3) 吃 飯 前 及 如 廁 後

45 2. 消 毒 洗 手 (1) 執 行 侵 入 性 醫 療 措 施 前 (2) 接 觸 病 人 前 後 (3) 抑 制 群 突 發 或 高 流 行 期 (4) 接 觸 體 液 破 損 皮 膚 黏 膜 和 傷 口 敷 料 後 (5) 脫 除 手 套 後 (6) 接 觸 病 患 床 旁 儀 器 或 物 品 後 (7) 同 一 病 人, 接 觸 高 污 染 部 位 後, 移 至 清 潔 部 位 前 ( 三 ) 洗 手 的 步 驟 1. 水 洗 手 : (1) 修 剪 指 甲, 不 超 過 指 肉 (2) 工 作 前 取 下 手 上 之 首 飾 及 手 錶 戒 指 手 鏈 等 (3) 打 開 水 龍 頭 或 感 應 自 動 水 龍 頭 (4) 先 以 水 潤 濕, 抹 消 毒 劑 或 肥 皂 液 於 雙 手 上 (5) 環 狀 旋 轉 及 摩 擦, 掌 心 對 掌 心 搓 揉 五 次 (6) 右 掌 心 搓 揉 左 手 背 五 次, 左 掌 心 搓 揉 右 手 背 五 次 (7) 雙 手 指 交 叉, 在 指 縫 間 搓 揉 五 次 (8) 右 指 背 向 左 掌 心 搓 揉 五 次, 左 指 背 向 右 掌 心 搓 揉 五 次 (9) 左 手 包 握 住 右 拇 指 作 輪 狀 搓 揉 五 次, 右 手 包 握 住 左 拇 指 作 輪 狀 搓 揉 五 次 (10) 右 手 指 尖 對 左 掌 心 來 回 搓 揉 五 次, 左 手 指 尖 對 右 掌 心 來 回 搓 揉 五 次 (11) 右 手 握 住 左 手 腕 搓 揉 五 次, 左 手 握 住 右 手 腕 搓 揉 五 次 (12) 用 流 動 的 水 沖 洗 雙 手 (13) 以 擦 手 紙 擦 乾 雙 手 (14) 以 擦 手 紙 將 水 龍 頭 關 閉 ( 若 為 感 應 式 開 關 之 水 龍 頭, 則 此 項 記 為 1) (15) 雙 手 搓 揉 時 間 至 少 15 秒 ( 第 十 四 點 十 分 重 要, 否 則 以 洗 淨 之 手 直 接 關 污 染 之 水 龍 頭, 等 於 前 功 盡 棄 ) 2. 快 乾 洗 手 : (1) 修 剪 指 甲, 不 超 過 指 肉 (2) 工 作 前 取 下 手 上 之 首 飾 及 手 錶 戒 指 手 鏈 等 (3) 搓 揉 雙 手 至 雙 手 心 手 背 指 縫 指 尖 及 手 腕 完 全 潤 濕 (4) 雙 手 搓 揉 時 間 至 少 15 秒 (5) 待 酒 精 性 擦 手 液 乾 掉 洗 手 口 訣 : 內 外 夾 攻 大 力 丸

46 ( 四 ) 洗 手 技 術 步 驟 : 見 圖 如 附 件 ( 印 圖 表 ) 二 院 內 感 染 之 種 類 及 定 義 所 謂 院 內 感 染 是 指 在 住 院 期 間 得 到 的 感 染, 但 不 包 括 入 院 時 即 有 的 或 已 潛 伏 的 感 染 判 定 院 內 感 染 時 所 依 據 之 原 則 : 第 一 : 用 以 判 定 院 內 感 染 的 存 在 及 種 類 之 資 料, 主 要 來 自 臨 床 上 的 發 現, 檢 驗 室 的 報 告 以 及 其 它 診 斷 性 的 檢 查 ; 例 如 : 病 歷 檢 驗 報 告 抗 原 或 抗 體 試 驗 及 顯 微 鏡 檢 查 等 第 二 : 醫 師 或 手 術 者 由 手 術 中 內 視 鏡 檢 查 或 其 它 診 斷 性 檢 查 直 接 觀 查 所 見 到 的 感 染, 以 及 由 臨 床 的 判 斷 認 定 是 院 內 感 染 者 第 三 : 在 下 列 特 殊 情 況 下 可 考 慮 為 院 內 感 染 : ( 一 ) 在 住 院 時 感 染 而 在 出 院 後 才 出 現 症 狀 ( 二 ) 經 由 產 道 而 得 到 的 新 生 兒 感 染 第 四 : 不 合 於 院 內 感 染 的 情 況 : ( 一 ) 入 院 時 已 有 的 感 染 之 延 伸 或 合 併 症, 除 非 是 菌 種 改 變 或 症 狀 明 顯 的 顯 示 為 另 一 次 感 染 者 ( 二 ) 新 生 兒 感 染 已 經 知 道 或 證 實 為 經 胎 盤 傳 染, 且 在 出 生 後 短 時 間 內 發 病 者 第 五 : 院 內 或 院 外 感 染 在 時 間 的 長 短 上 並 沒 有 特 別 的 限 定, 除 了 少 數 情 況 須 給 予 限 定 外, 大 部 份 均 依 其 臨 床 顯 示 而 判 定 三 法 定 傳 染 病 之 通 報 ( 一 ) 法 定 傳 染 病 通 報 目 的 1. 確 定 在 任 何 時 間 存 在 於 某 社 區 中 的 傳 染 病 種 類 及 患 者 人 數 2. 可 依 據 此 報 告 研 謀 決 策, 立 即 採 取 有 效 的 預 防 措 施 3. 使 衛 生 主 管 機 關 能 及 時 通 知 當 地 醫 師 有 關 傳 染 病 的 相 關 資 訊, 以 提 高 警 覺 4. 可 提 供 必 要 的 治 療, 有 助 於 疾 病 的 控 制 和 追 蹤

47 六 修 ( 二 ) 法 定 傳 染 病 通 報 流 程 與 監 視 1. 目 的 : 為 維 護 病 患 及 醫 院 員 工 避 免 受 到 疾 病 感 染, 並 使 醫 院 感 染 管 制 處 理 及 防 範 措 施 能 有 所 依 循, 並 依 據 行 政 院 衛 生 署 傳 染 病 防 治 條 例, 讓 衛 生 機 關 了 解 目 前 有 那 些 疾 病 在 流 行, 病 例 有 多 少, 進 而 研 究 如 何 阻 止 該 病 的 傳 播, 故 訂 定 規 範 供 人 員 參 考 法 定 傳 染 病 通 報 流 程 電 腦 作 業 門 診 急 診 病 房 發 現 疑 似 或 確 立 之 通 報 傳 染 病 患 醫 師 由 電 腦 作 業 系 統 通 報 自 動 列 印 一 份 通 自 動 列 印 一 份 通 報 單 至 病 房, 病 房 立 即 執 行 必 要 之 隔 離 措 施, 並 將 通 報 單 夾 於 病 歷 上 感 管 人 員 上 疾 管 局 網 站 登 錄 存 檔 衛 生 所 追 蹤 處 理 感 管 人 員 到 病 房 查 核 輔 導 執 行 隔 離 措 施 之 情 形 傳 染 病 通 報 流 程 圖 ( 人 工 作 業 ) 門 診 急 診 病 房 發 現 確 立 或 疑 似 法 定 傳 染 病 病 患 醫 師 填 寫 傳 染 病 個 案 報 告 單 一 式 二 聯 感 染 管 制 室 正 聯 傳 真 至 縣 市 衛 生 局 副 聯 由 單 位 存 檔 執 行 隔 離 衛 生 所 追 蹤 處 理 感 染 管 制 人 員 至 病 房 查 視, 輔 導 正 確 的 隔 離 措 施

48 六 修 四 法 定 傳 染 病 通 報 各 類 傳 染 病 通 報 時 效, 第 一 類 及 第 二 類 法 定 傳 染 病 通 報 時 效 皆 於 24 小 時 內 完 成, 第 三 類 法 定 傳 染 病 於 一 周 內 完 成 通 報 程 序, 其 他 傳 染 病 除 愛 滋 病 為 24 小 時 內 通 報, 其 餘 為 發 現 儘 速 通 報 通 報 方 式 在 HIS 病 人 作 業 系 統 下 的 法 定 傳 染 病 通 報 下 執 行 傳 染 病 相 關 資 訊, 可 至 感 管 室 網 站 查 詢 ( 含 症 候 群 重 症 監 視 通 報 單 及 病 歷 資 料 檢 查 單 ) 搜 尋 流 程 : 中 榮 網 站 部 科 介 紹 任 務 編 組 感 染 管 制 室 中 文 傳 染 病 通 報 第 一 類 法 定 傳 染 病 第 二 類 法 定 傳 染 病 第 三 類 法 定 傳 染 病 霍 亂 流 行 性 斑 疹 傷 結 核 鼠 疫 寒 日 本 腦 炎 黃 熱 病 白 喉 癩 病 ( 麻 瘋 病 ) 狂 犬 病 流 行 性 腦 脊 髓 德 國 麻 疹 伊 波 拉 病 毒 出 膜 炎 先 天 性 德 國 麻 疹 血 熱 傷 寒 症 候 群 炭 疽 病 副 傷 寒 百 日 咳 嚴 重 急 性 呼 吸 小 兒 麻 痺 症 猩 紅 熱 道 症 候 群 急 性 無 力 肢 體 破 傷 風 麻 痺 新 生 兒 破 傷 風 桿 菌 性 痢 疾 恙 蟲 病 阿 米 巴 性 痢 疾 急 性 病 毒 性 B 型 登 革 熱 肝 炎 登 革 出 血 熱 / 登 急 性 病 毒 性 C 型 指 定 傳 染 病 天 花 ( 比 照 第 一 類 傳 染 病 ) 拉 薩 病 毒 出 血 熱 ( 比 照 第 一 類 傳 染 病 ) 馬 堡 病 毒 出 血 熱 ( 比 照 第 一 類 傳 染 病 ) 裂 谷 熱 ( 比 照 第 一 類 傳 染 病 ) 西 尼 羅 熱 ( 比 照 第 二 類 傳 染 病 ) 新 型 流 行 性 感 冒

49 革 休 克 症 候 群 瘧 疾 麻 疹 急 性 病 毒 性 A 型 肝 炎 肝 炎 急 性 病 毒 性 D 型 肝 炎 急 性 病 毒 性 E 型 肝 炎 退 伍 軍 人 病 侵 襲 性 b 型 嗜 血 桿 菌 感 染 症 梅 毒 淋 病 流 感 重 症 ( 含 流 感 ) 水 痘 腮 腺 炎 八 醫 療 團 隊 照 護 與 溝 通 一 般 醫 學 訓 練 重 視 的 是 全 人 醫 療, 住 院 醫 師 訓 練 的 目 標, 根 據 美 國 內 科 醫 學 會 住 院 醫 師 訓 練 的 目 標 是 養 成 有 豐 富 知 識 的, 有 足 夠 能 力 的, 具 有 憐 憫 心 的 醫 師, 並 符 合 高 的 倫 理 道 德 標 準 一 位 好 醫 師 的 標 準, 賴 其 萬 教 授 提 到 Sensitivity to human suffering 對 人 們 受 苦 的 敏 感 度, 如 何 增 進 [ 對 人 們 受 苦 的 敏 感 度 ], 隨 著 資 歷 增 加 自 然 學 得? 當 自 己 成 為 病 人 或 經 歷 過 失 落 的 苦 之 後 就 能 體 會? 一 溝 通 技 巧 溝 通 技 巧 就 十 分 重 要, 溝 通 是 做 好 全 程 照 顧 ( 尤 其 是 末 期 照 顧 ) 最 重 要 的 部 分 如 果 溝 通 很 差, 無 論 疼 痛 和 症 狀 控 制 做 得 多 好 都 無 關 重 要 ; 如 果 溝 通 做 得 好, 幫 助 病 人 時 會 感 到 容 易 得 多 這 樣 的 看 法 對 所 有 的 臨 床 工 作 都 能 適 用, 尤 其 是 要 在 病 人 家 中 照 顧 病 人 然 而 溝 通 的 技 巧 很 重 要 ; 即 使 有 學 術 上 的 傑 出 表 現 或 是 技 術 上 的 神 奇 高 明, 也 不 足 以 補 償 拙 劣 溝 通 技 巧 所 帶 來 的 問 題 -D.Doyle & D.Jeffrey in: Palliative care in the home. Oxford U. Press 2000 二 溝 通 基 本 的 原 則 溝 通 的 重 點 在 於 聆 聽, 而 不 只 是 說 話 或 告 知 的 技 巧 (Communications are as much about

50 listening as about talking and telling.) 不 要 以 為 溝 通 就 是 傳 遞 訊 息 給 另 一 個 人 它 還 包 含 聆 聽 知 道 何 時 該 聽 而 何 時 該 靜 默 何 時 該 說 多 少 而 何 時 該 保 留 一 些 以 及 如 何 根 據 我 們 要 溝 通 對 象 的 不 同 而 有 所 修 飾 -D.Doyle & D.Jeffrey in: Palliative care in the home. Oxford U. Press 對 病 人 問 題 可 以 採 取 的 反 應 有 : Factual response 提 供 事 實 Aggressive response 攻 擊 性 Judgmental response 批 判 性 Reassuring response 安 慰 性 Empathic response 同 理 性 -Robert Buckman 2. 避 免 下 列 回 應 法 : 對 發 在 你 身 上 的 怒 氣 去 反 擊 評 斷 ( 尤 其 負 面 的 批 判 ) 他 的 話 或 行 為 ( 輕 率 不 著 邊 際 地 ) 安 慰 他 的 負 面 情 緒 -Robert Buckman 3. 有 話 直 說 立 刻 給 予 有 效 的 建 議 附 和 贊 同 對 方 的 批 評 抱 怨 同 情 施 捨 - 趙 可 式 4. 避 免 下 列 回 應 法 : 不 要 想 那 麼 多! 過 去 的 事 就 讓 他 過 去 吧! 要 勇 敢! 想 想 那 些 更 不 幸 的 人 吧! 看 開 一 點, 就 當 做 沒 發 生 過! 我 能 了 解 你 的 感 受, 那 沒 什 麼 大 不 了 的! 我 都 走 過 來 了, 你 一 定 也 可 以! 世 上 不 如 意 的 事, 十 之 八 九! 這 算 得 了 什 麼? 世 界 上 還 多 得 是 更 悲 慘 的 人 呢! - 呂 素 貞 : 超 越 語 言 的 力 量 5. 錯 誤 或 不 當 的 反 應, 最 差 的 情 況 是 小 的 情 緒 被 火 上 加 油, 無 法 繼 續 溝 通, 以 往 的 努 力 一 筆 勾 銷 病 人 為 什 麼 不 高 興? 大 部 份 是 病 人 對 醫 生 溝 通 技 巧 拙 劣 的 不 滿 意 ( 如 醫 生 沒 有 在 聽 說 一 堆 專 有 名 詞 像 是 向 下 宣 布 事 情 ), 遠 超 過 對 技 術 能 力 不 足 的 不 滿 意 (Ben-Sira,1976; J.Health Soc. Behav) 6. 回 應 分 成 不 同 深 度, 如 下 表 層 次 回 應 方 式 我 一 直 嘗 試 和 父 親 好 好 相 處, 可 是 沒 用, 他 對 我 太 嚴 了

51 I 完 全 以 自 己 為 中 心, 沒 有 回 應 對 方 的 意 思, 質 疑 保 證 評 斷 建 議 II 回 應 對 方 說 話 的 內 容 意 義, 但 忽 略 對 方 的 情 緒 感 受 III 回 應 對 方 說 話 的 內 容 意 義, 以 及 情 緒 感 受 IV 回 應 對 方 說 話 的 內 容 意 義 情 緒 感 受 以 及 絃 外 之 音 你 為 什 麼 不 能 好 好 相 處 繼 續 努 力 你 一 定 能 成 功 的 你 把 問 題 看 的 太 嚴 重 了 你 應 該 試 著 由 他 的 角 度 想 想 你 和 父 親 相 處 有 困 難, 常 常 不 合 一 直 無 法 和 父 親 相 處 融 洽, 你 覺 得 很 沮 喪 你 覺 得 很 沮 喪, 因 為 無 法 和 父 親 相 處 融 洽, 你 希 望 他 能 相 信 你 V 回 應 對 方 說 話 的 內 容 意 義 情 緒 感 受 無 法 和 父 親 相 處 融 洽, 你 覺 得 很 挫 以 及 絃 外 之 音, 並 給 予 一 個 行 動 建 議 折 沮 喪, 你 希 望 他 能 相 信 你, 給 你 機 會 表 現, 或 許 你 可 以 向 他 表 達 你 的 感 覺 7. 回 應 病 人 有 用 的 技 巧 有 : (1) 不 要 急 著 回 答 想 一 想 : 這 是 什 麼 層 次 的 問 題? 閒 聊 理 性 : 給 information 討 論 分 析 情 緒 : 同 理 情 緒 理 性 討 論 再 同 理 靈 性 難 以 回 答 的 問 題 : 發 問 同 理 靜 默 不 強 給 答 案 ( 以 表 現 全 知 全 能 ) (2) 他 已 經 了 解 的 是 什 麼? (3) 他 想 知 道 什 麼? 最 重 要 的 是 溝 通 不 是 一 直 說, 而 有 很 多 聽 的 工 作 8. 若 面 對 難 以 回 答 的 問 題, 可 有 以 下 回 答 的 方 法 : 生 理 層 面 理 性 層 面 : 提 供 答 案 (factual response) 情 緒 層 面 靈 性 層 面 不 合 理 的 要 求 或 拒 絕 治 療 已 經 回 答 了 n 次 的 問 題 : 是 否 有 unspoken question? 開 放 性 問 句 (Open Question) 給 予 同 理 反 應 (Empathic response) -Robert Buckman, 趙 可 式 9. 靈 性 的 不 平 安 (Spiritual Distress) : 生 活 的 主 要 原 則 被 打 破 ; 這 原 則 貫 穿 一 個 人 的 一 輩 子 將 他 的 肉 體 與 精 神 社 會 本 能 整 合 在 一 起 並 凌 駕 之 A disruption in the life principle that pervades a person s entire being and that integrates and transcends one s biological and psychosocial nature -- 北 美 護 理 診 斷 協 會 (NANDA, North American Nursing Diagnosis Association) 10. 對 存 在 產 生 懷 疑 (existential questions) 會 問

52 人 爲 什 麼 生 來 要 受 苦? 最 後 要 死 去? 爲 什 麼 有 人 那 麼 年 輕 就 死 了? 爲 什 麼 好 人 不 長 命 而 壞 人 健 康 長 壽? 上 帝 在 哪 裡? 保 持 信 仰 與 否 有 什 麼 差 別? 我 的 一 生 有 什 麼 可 以 值 得 人 家 記 得 的? 我 活 著 有 什 麼 用??????? (Doyle & Jeffrey,Palliative care in the Home. Oxford, P.80) 天 地 之 廣, 竟 無 立 錐 之 地 11. 同 理 心 Empathy 的 過 程 察 覺 某 種 情 緒 已 經 出 現 (Identify the presence of an emotion) 找 出 情 緒 的 由 來 (Identify the source of the emotion) 告 訴 他, 你 知 道 他 這 樣 的 情 緒, 說 出 他 沒 說 出 的 隱 喻 (Acknowledge the emotion) 三 句 話 : 回 應 內 容 回 應 情 緒 絃 外 之 音 12. 同 理 心 Empathy 常 用 的 語 句 我 看 到 你 的 XXX 我 知 道 你 會 覺 得 XXX 你 是 不 是 覺 得 XXX 說 出 他 沒 說 出 的 情 緒 -- Acknowledge the emotion 很 多 人 / 家 人 都 會 這 樣 覺 得 我 想 如 果 我 是 你, 我 也 會 xxx 趙, 2004; Robert Buckman, Robert Buckman 13. 舉 個 例 子 如 果 他 是 我 爸 爸, 一 個 78 歲 男 性 右 腎 TCC, advanced disease S/P Radical nephrectomy ( 不 到 二 個 月 前 ), 原 本 計 畫 術 後 化 療, 但 因 發 燒 而 且 病 況 不 佳 而 延 遲 終 日 臥 床 ECOG=3~4, 兒 子 一 再 問 : 可 不 可 以 儘 快 打 化 療 會 診 的 血 液 科 總 醫 師 向 病 人 兒 子 說 明 : 病 人 病 況 不 佳, 不 適 合 化 療, 如 果 他 是 我 爸 爸, 我 會 決 定 不 化 療 ( 分 析 解 釋, 忠 告 建 議 ) 14. 會 談 的 本 質 包 括 : 披 露 訊 息 : 你 把 訊 息 帶 給 病 人. 治 療 性 對 話 : 傾 聽 並 且 瞭 解 病 人 對 這 訊 息 的 反 應 並 給 予 適 當 回 應 Buckmann R. How to break bad news A guide for healthcare professionals. London:Pan books, 1994 三 應 付 怒 氣 面 對 怒 氣 的 部 份, 舉 個 例 子 一 個 65y/o 男 性 兩 個 月 前 發 現 脖 子 兩 側 有 metastatic adenocarcinoma, primary unkown, 對 化 療 反 應 不 好, 目 前 喘 虛 弱 瀕 臨 死 亡 案 妻 : 伊 昨 天 有 討 說 要 回 家 回 應 : 同 理 她 的 失 落 討 論 要 回 家 的 意 涵 詢 問 回 家 照 顧 的 能 力 說 明 居 家 照 顧 詢 問 是 否

53 有 其 他 家 人 希 望 一 同 決 定 結 論 : 傍 晚 開 家 庭 會 議, 家 庭 會 議 成 員 有 兒 子 女 兒 妻 妹 (2) 妻 舅 (2) 醫 生 : 我 下 午 看 過 A 先 生, 他 看 來 狀 況 不 太 好, 所 以 請 大 家 過 來, 不 知 道 大 家 有 什 麼 看 法 女 兒 : 爲 什 麼 又 沒 有 比 較 好 就 要 趕 我 們 出 院? 你 們 這 麼 大 間 的 醫 院, 怎 麼 就 沒 有 辦 法 可 以 醫 他 的? 妻 妹 : 那 你 要 幫 我 們 轉 回 去 L 綜 合 兒 子 : 轉 去 T 綜 合 卡 大 間, 可 以 再 治 療 女 兒 : 你 要 幫 我 們 安 排 好 轉 診 喔, 以 前 某 某 人 轉 來 的 時 候 這 次 轉 來 的 時 候 讓 我 們 在 急 診 等 四 如 何 應 付 怒 氣 : 爲 什 麼 又 沒 有 比 較 好 就 要 趕 我 們 出 院? 回 應 : 你 會 覺 得 好 像 我 們 急 著 趕 你 爸 爸 出 院 ( 重 述 ), 其 實 我 是 在 會 診 時 知 道 爸 爸 有 這 樣 的 想 法, 所 以 想 知 道 大 家 的 看 法 ( 說 明 ), 來 決 定 目 前 的 治 療 方 向 和 照 顧 的 場 所 ( 聚 焦 ) 你 們 這 麼 大 間 的 醫 院, 怎 麼 就 沒 有 辦 法 可 以 醫 他 的? 回 應 : 你 會 覺 得 醫 院 這 麼 大, 一 定 有 好 方 法 可 以 治 療 他 的 ho! 這 個 病 才 知 道 沒 有 多 久 怎 麼 就 會 不 能 醫 咧? 看 爸 爸 每 天 都 沒 有 比 較 好, 心 理 一 定 很 著 急!( 同 理 ) 關 於 轉 院 回 應 : 其 實 要 轉 回 家 或 是 轉 到 其 他 醫 院, 我 們 盡 量 配 合 (ignore 細 節 ); 只 是 到 其 他 醫 院, 治 療 的 目 標 還 是 要 抓 清 楚, 不 然 做 了 很 多 檢 查, 到 時 候 醫 生 問 說 要 不 要 化 療 或 是 電 療, 大 家 還 是 決 定 不 要, 可 是 時 間 就 浪 費 掉 了 ( 分 析 建 議 ) 五 病 情 告 知 不 好 的 告 知 例 一 60 歲 男 性, 肝 癌, 第 一 次 住 院 作 栓 塞, 醫 師 : 你 這 是 肝 癌, 這 就 只 能 做 栓 塞, 再 來 就 無 醫 阿 醫 師 查 房 時 重 複 說 : 你 這 癌, 這 無 醫 阿 病 人 原 本 可 以 騎 車 跑 來 跑 去 的 ; 原 本 有 鬥 志 的, 可 是 打 擊 加 上 痛 苦, 他 一 個 月 後 去 世 例 二 醫 生 說 了 三 句 話,52 歲 職 業 婦 女, 上 腹 痛 食 慾 下 降 健 檢 醫 師 說 : 你 的 身 體 是 第 一 名 的 一 個 月 後 出 國 旅 行 回 來, 腹 脹, 婦 科 醫 師 看 著 超 音 波 結 果 說 : 你 都 不 看 病 的 嗎? 都 已 經 有 腹 水 了, 去 排 電 腦 斷 層 ( 可 不 可 以 不 開 刀 ) 不 行, 你 先 到 外 面 等, 有 誰 跟 你 來?( 女 兒 ) 叫 你 女 兒 進 來 就 好 女 兒 說 : 醫 生 只 是 告 訴 她 這 個 腫 瘤 可 能 有 遺 傳 機 會, 她 自 己 要 小 心.. 病 人 心 情 : 無 知 的 恐 懼 以 下 的 場 景, 大 家 一 定 不 陌 生, 一 群 家 屬 圍 著 醫 生, 問 過 病 人 的 診 斷 後, 很 確 定 地 跟 醫 師 說 : 醫 生, 請 你 不 要 告 訴 他 喔, 他 一 定 會 受 不 了, 會 崩 潰 的 於 是, 病 歷 裡 的 第 一 頁 浮 貼 著 一 張 紙, 寫 著 : 家 人 要 求 隱 瞞 病 情 是 誰 無 法 面 對? 真 的 會 崩 潰 (Spiritually Collapsed)? 說 壞 消 息 有 好 方 法 嗎? 1. 家 人 擔 心 些 什 麼 怕 病 人 無 法 接 受 (unable to cope) 怕 剝 奪 病 人 的 希 望, 自 我 放 棄 怕 一 旦 病 人 被 告 知, 自 己 無 法 掌 握 自 己 的 情 緒 不 想 被 病 人 發 現 : 原 來 他 們 一 直 都 知 道

54 擔 心 壞 消 息 是 以 一 種 粗 糙 ( 甚 至 是 粗 暴 ) 的 方 式 傳 達 給 病 人 R.J.Dunlop, J.M.Hockley: Hospital-based palliative care teams, p Oxford Univ Press,1998 Faulkner A. in ABC of Palliative Care. BMJ Books P 醫 生 擔 心 些 什 麼 缺 乏 訓 練, 技 巧 不 足 怕 刺 激 病 人 出 現 情 緒 的 痛 苦 不 安 怕 一 旦 病 人 被 告 知, 自 己 無 法 掌 握 病 人 爆 發 的 情 緒 擔 心 混 雜 自 己 的 情 緒 -- 所 以 故 意 採 取 專 業 ( 冷 漠 的 ) 態 度 擔 心 被 家 人 怪 罪 治 療 失 敗 給 病 人 治 療 才 能 給 他 希 望 Over-identification 必 須 面 對 自 己 對 死 亡 的 懼 怕 L.Fallowfield, in Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2004 告 知 壞 消 息 Breaking bad news 讓 病 人 自 己 說 自 我 介 紹 ( 姓 or 姓 名 醫 師 ) 訪 視 目 的 身 體 檢 查 ; 找 到 治 療 / 手 術 的 痕 跡 讓 病 人 述 說 治 療 內 容 受 苦 經 歷 詢 問 及 同 理 其 社 會 心 理 的 可 能 distress 有 機 會 觸 及 其 靈 性 問 題 同 理 其 不 安 讚 許 其 平 安 順 便 問 到 DNR 病 情 告 知 是 health-care professional 是 工 作 中 很 重 要 的 一 部 份 我 們 有 倫 理 上 及 法 律 上 的 告 知 義

55 務, 然 而 告 知 的 方 法 態 度 將 大 大 地 影 響 其 結 果 病 情 告 知 的 技 巧 可 經 由 訓 練, 在 忙 碌 的 臨 床 作 業 中 使 用 六 同 理 心 的 ( 自 我 ) 訓 練 自 我 訓 練 第 一 步 : 不 要 有 問 必 答, 不 要 有 話 就 說 ( 病 患 或 家 人 不 是 專 科 口 試 委 員!); 先 同 理 看 看 從 病 人 身 上 學 : 在 cancer journey 的 某 點, 詢 問 病 人 醫 師 告 訴 你 得 了 這 個 病, 你 一 定 很 不 好 受 吧? (psychological impact); 這 個 病 讓 你 有 什 麼 喜 歡 做 的 事 情 不 能 再 去 做 了? 什 麼 角 色 不 能 再 扮 演 了?(social impact); 這 段 期 間 會 不 會 讓 你 有 時 會 想 要 怨 天 尤 人 的 想 法? (spiritual impact) 用 以 前 病 人 的 話 同 理 以 後 的 病 人

56 九 老 年 病 患 完 整 評 估 周 全 性 的 老 年 醫 學 評 估 一 前 言 台 灣 地 區 老 年 人 口 的 比 率 早 已 超 過 7%, 進 入 所 謂 老 年 化 社 會 人 口 結 構 的 高 齡 化, 使 銀 髮 族 在 享 受 長 壽 之 餘, 還 希 望 活 得 老, 也 要 活 得 好 老 年 人 因 為 年 紀 增 長, 許 多 器 官 組 織 開 始 老 化 而 出 現 健 康 上 的 問 題, 同 時 還 有 心 理 適 應 及 就 醫 上 的 困 難 全 球 各 國 皆 投 注 更 多 財 力 和 人 力, 以 落 實 老 年 人 的 健 康 照 護, 我 國 政 府 和 衛 生 機 關 也 特 別 重 視 老 年 人 的 照 顧 在 臨 床 照 護 老 年 病 患 時, 除 了 維 持 原 有 急 性 疾 病 的 醫 療 品 質 外, 也 特 別 重 視 老 年 病 患 的 疾 病 預 防 健 康 促 進 以 及 身 體 功 能 的 維 持, 希 望 在 適 當 的 人 員 照 護 藥 物 控 制 器 具 輔 助 及 環 境 的 改 善 下, 能 恢 復 最 大 程 度 的 獨 立 生 活 照 護 能 力, 以 維 持 最 佳 的 生 活 品 質 因 此 評 估 老 年 病 患 時 必 須 超 越 傳 統 醫 學 僅 針 對 疾 病 方 面 的 評 估 的 方 式, 而 需 使 用 周 全 性 的 老 年 醫 學 評 估 方 法, 包 括 心 智 情 感 功 能 社 會 經 濟 環 境, 以 及 心 靈 治 療 方 面 的 評 估 與 處 置, 另 外 也 需 與 病 患 討 論 未 來 病 況 惡 化 時 所 想 要 接 受 的 治 療 方 式 二 周 全 性 老 年 人 身 心 功 能 評 估 1. 周 全 性 老 年 人 評 估 的 目 的 : 幫 助 老 年 人 維 持 生 活 功 能 及 品 質 2. 周 全 性 老 年 人 評 估 的 對 象 : 多 重 疾 病 多 種 用 藥 功 能 正 在 變 差 的 老 年 人 3. 周 全 性 老 年 人 評 估 的 內 涵 : 注 重 身 體 - 心 理 - 社 會 之 全 人 照 護 模 式 4. 周 全 性 老 年 人 評 估 小 組 成 員 的 職 責 : 醫 師 護 理 復 健 營 養 藥 師 社 工 等 各 專 業 人 員 之 團 隊 合 作 5. 失 智 與 失 能 老 人 的 照 護 : 強 調 生 活 品 質 與 生 命 尊 嚴 之 長 期 照 護 周 全 性 老 年 人 的 身 心 功 能 評 估 (Comprehensive Geriatric Assessment 簡 稱 CGA) 包 括 了 日 常 生 活 功 能 (ADLs) 評 估, 活 動 能 力 評 估, 認 知 功 能 評 估, 憂 鬱 症 候 評 估, 感 覺 功 能 評 估 ( 如

57 視 力 聽 力 ), 心 理 社 會 適 應 力 評 估 及 照 護 需 求 之 評 估 等 等 其 中 醫 師 的 角 色 在 於 :( 一 ) 以 身 體 心 理 社 會 多 面 向 系 統, 提 供 以 功 能 為 導 向 的 周 全 性 健 康 評 估 ;( 二 ) 提 供 老 年 人 各 種 彈 性 選 擇 的 照 顧 計 畫 ;( 三 ) 盡 力 協 助 解 除 老 年 人 的 任 何 不 適, 並 維 持 其 功 能 ;( 四 ) 預 防 老 化 所 伴 隨 之 疾 病 或 功 能 喪 失 ;( 五 ) 與 老 年 人 及 家 屬 有 效 溝 通, 確 認 最 有 利 的 治 療 方 案 ;( 六 ) 增 強 老 年 人 社 會 支 持 系 統 一 日 常 生 活 功 能 評 估 (Activities of Daily Living 簡 稱 ADLs) 日 常 生 活 功 能 (ADLs) 包 括 基 本 自 我 照 顧 及 工 具 使 用 能 力 基 本 自 我 照 顧 能 力 如 吃 飯 穿 衣 洗 澡 如 廁 及 自 己 行 動 的 能 力 工 具 使 用 能 力 (IADL) 如 打 電 話 做 一 般 家 事 購 物 使 用 交 通 工 具 以 及 管 理 自 己 財 物 的 能 力 等 簡 易 的 評 估 項 目 如 表 1 其 實 直 接 觀 察 老 年 人 的 動 作 是 最 快 的 方 法 ; 醫 護 人 員 可 以 從 老 年 人 進 入 診 察 室 開 始, 觀 察 他 ( 或 她 ) 是 否 自 己 走 進 來, 需 不 需 要 旁 人 攙 扶, 或 是 要 坐 輪 椅 ; 自 己 能 不 能 穿 脫 外 衣, 動 作 是 否 遲 緩 有 困 難, 或 需 要 人 幫 忙 短 時 間 的 日 常 生 活 能 力 障 礙, 通 常 找 出 潛 在 的 因 素 予 以 矯 正 即 可 恢 復 ; 若 是 因 長 期 慢 性 病 所 造 成, 而 且 功 能 障 礙 已 經 存 在 好 幾 年, 那 麼 要 恢 復 就 比 較 困 難 了 目 前 許 多 家 庭 請 外 籍 看 護 傭 照 顧 家 中 衰 弱 的 老 年 人, 必 須 經 醫 師 評 估 老 年 人 的 ADL 為 嚴 重 依 賴, 即 巴 氏 量 表 (Barthel s index) 總 分 小 於 或 等 於 30 分 二 活 動 能 力 評 估 (Mobility) 此 項 是 針 對 老 年 人 的 步 伐 (gait) 穩 定 度 平 衡 感 覺 (balance) 身 體 各 部 位 關 節 及 手 部 功 能 作 檢 查 簡 易 測 試 法 如 站 起 來, 向 前 走 Get Up and Go test ( 見 表 2) 不 失 為 一 可 靠 的 方 法 評 估 步 伐 及 平 衡 感 之 主 要 目 的 在 於 預 防 老 年 人 跌 倒, 因 為 老 年 人 一 旦 不 幸 跌 倒, 很 容 易 發 生 骨 折, 自 我 照 顧 便 有 困 難, 而 需 要 他 人 協 助 生 活 起 居 並 且 使 老 年 人 對 跌 倒 產 生 恐 懼, 不 敢 再 隨 意 活 動, 甚 至 只 侷 限 在 自 己 的 房 間 內, 拒 絕 與 外 界 接 觸 肩 關 節 疼 痛 或 活 動 範 圍 受 限 常 會 造 成 老 年 人 上 肢 肌 肉 萎 縮 縮 胸 駝 背 等, 而 使 生 活 品 質 變 差 另 外 手 部 如 抓 捏 扭 等 功 能 若 因 關 節 炎 變 形 而 受 損, 對 老 年 人 操 作 工 具 的 能 力 將 有 很 大 的 影 響 我 們 希 望 藉 由 治 療 復 健 加 上 輔 助 器 材, 可 以 幫 助 老 年 人 維 持 良 好 的 活 動 能 力 與 日 常 生 活 功 能 三 認 知 功 能 評 估 (Cognitive function) 評 估 重 點 在 測 試 老 年 人 對 時 間 地 點 人 物 的 定 向 力 (Orientation) 注 意 力 (Attention) 記 憶 力 (Menmory) 計 算 力 (Calculation) 語 言 能 力 及 空 間 結 構 能 力 等 由 於 老 年 癡 呆 症 或 憂 鬱 症 對 老 年 人 的 心 智 功 能 有 很 大 的 影 響, 進 而 影 響 日 常 生 活 功 能, 所 以 及 早 確 認 並 鑑 別 診 斷 是 非 常 重 要 的 其 中 最 被 廣 為 使 用 的 測 量 表 就 是 簡 易 心 智 功 能 狀 態 測 量 表 (MMSE)

58 但 要 注 意 老 年 人 本 身 的 教 育 程 度, 因 為 不 識 字 或 不 會 寫 字 的 老 年 人 就 無 法 完 全 作 答 並 且 不 要 糾 正 其 錯 誤 的 答 案, 以 免 引 起 老 年 人 焦 慮 畏 懼, 降 低 回 答 的 意 願 四 感 覺 功 能 評 估 ( 視 力 及 聽 力 ) 大 部 分 老 年 人 多 有 視 力 減 退 或 重 聽 的 情 形 老 年 人 視 力 及 聽 力 的 退 化 常 會 影 響 日 常 生 活 功 能, 並 且 容 易 造 成 跌 倒 溝 通 障 礙 等 問 題 表 3 列 出 視 力 評 估 的 重 要 項 目, 如 是 否 有 複 視 盲 點 或 眼 睛 疼 痛 的 現 象, 眼 前 會 不 會 出 現 閃 光, 夜 間 看 東 西 有 沒 有 困 難, 以 及 是 否 曾 經 發 生 突 然 的 失 明 等 等 視 力 喪 失 使 老 年 人 無 法 享 受 閱 讀 開 車 觀 賞 表 演 之 類 的 生 活 樂 趣, 而 使 得 老 年 人 逐 漸 退 縮 此 外, 重 聽 也 是 令 老 年 人 困 擾 的 一 大 問 題, 它 讓 老 年 人 不 容 易 與 人 交 談, 無 法 完 全 明 白 對 方 的 意 思, 甚 至 影 響 人 際 關 係, 使 老 年 人 寧 可 待 在 自 己 家 裡, 而 不 願 接 觸 人 群, 以 至 於 社 會 功 能 退 化, 離 群 索 居 目 前 的 醫 療 技 術 進 步, 對 老 年 人 視 力 減 退 及 重 聽 已 有 方 法 改 善 ( 如 外 科 手 術 使 用 矯 正 眼 鏡 或 助 聽 器 等 ), 然 而 儘 早 發 現 並 評 估 老 年 人 視 聽 感 覺 能 力 的 問 題 仍 然 是 非 常 重 要 的 五 尿 失 禁 評 估 (Urinary Incontinence) 老 年 人 由 於 攝 護 腺 肥 大 尿 道 狹 窄 ( 男 性 ), 或 經 常 泌 尿 道 感 染 多 次 生 產 後 會 陰 部 及 膀 胱 括 約 肌 鬆 弛 ( 女 性 ) 等 因 素 ; 加 上 行 動 不 便 有 慢 性 心 臟 病 或 關 節 炎 的 問 題, 造 成 老 年 人 尿 失 禁 的 情 形 非 常 多 見 有 尿 失 禁 問 題 的 老 年 人 常 會 因 為 覺 得 不 好 意 思 羞 於 啟 齒 而 不 敢 主 動 告 訴 醫 師, 或 是 擔 心 外 觀 變 化 ( 如 穿 成 人 紙 尿 褲 ) 或 怪 異 氣 味 被 人 發 現 而 不 願 踏 出 房 門, 更 不 用 說 離 開 住 處 去 參 加 社 交 活 動 了 更 嚴 重 者 如 中 風 癡 呆 脊 髓 病 變 造 成 的 尿 失 禁, 患 者 多 臥 床 不 動, 必 須 由 照 顧 者 幫 助, 如 此 一 來, 日 常 生 活 功 能 便 更 加 惡 化, 往 往 需 要 居 家 照 護 的 協 助, 或 是 送 進 老 人 安 養 機 構 了 六 照 顧 需 要 的 評 估 (Needs assessment for long term care) 能 夠 照 顧 老 年 人 的 社 會 資 源 愈 多, 如 送 餐 服 務 代 購 商 品 衣 物 送 洗 代 繳 稅 款 和 雜 費, 以 及 居 家 醫 療 照 護 等, 老 年 人 就 越 能 留 在 熟 悉 的 家 庭 環 境 中, 不 需 住 進 安 養 機 構, 花 費 更 多 人 力 與 金 錢 日 常 生 活 功 能 的 依 賴, 大 小 便 的 失 禁 及 心 智 功 能 上 有 癡 呆 或 譫 妄 的 現 象 這 三 點 即 重 要 的 影 響 因 素, 使 老 年 人 對 長 期 照 護 的 需 求 增 加 另 外, 維 持 老 年 人 適 當 的 營 養 也 是 十 分 重 要 的, 可 以 預 防 某 些 疾 病 發 生 或 惡 化 如 缺 乏 鈣 質 容 易 產 生 骨 質 疏 鬆 症, 進 而 造 成 自 發 性 骨 折 ; 缺 乏 蛋 白 質 使 得 老 年 人 肌 肉 萎 縮, 抵 抗 力 降 低, 容 易 感 染 到 肺 炎 肺 結 核 等 傳 染 性 疾 病 這 些 都 會 讓 老 年 人 身 心 功 能 減 弱 加 重 照 顧 者 精 神 與 財 力 上 的 負 擔

59 老 年 人 整 體 性 及 全 面 性 的 身 心 功 能 評 估, 應 可 幫 助 醫 療 人 員 著 手 評 估 老 年 人 的 身 心 功 能, 並 了 解 如 何 進 行 下 一 步 的 處 理 步 驟, 以 確 實 達 到 協 助 老 年 人 維 持 日 常 生 活 功 能 的 目 的 本 院 高 齡 醫 學 中 心 已 訂 定 上 述 之 周 全 性 老 年 評 估 量 表, 請 參 閱 內 科 部 住 院 醫 師 訓 練 計 劃 手 冊 十 急 重 症 病 患 之 處 置 Tumor lysis syndrome 發 生 於 對 化 療 敏 感 的 癌 症, ex. High grade non-hodgkin s lymphoma, acute leukemia 快 速 腫 瘤 崩 解, 造 成 細 胞 內 容 物 釋 放, 導 致 hyperkalemia, hyperphosphatemia, hyperuricemia, and hypocalcemia 預 防 及 治 療 : Allopurinol mg PO qd Hydration 3000ml/M2/day 鹼 化 小 便 : Sodium bicarbonate 50 meq/1000ml fluid; keep urine ph > 7, 預 防 尿 酸 過 高 造 成 腎 病 變 如 果 高 尿 酸 合 併 高 血 磷, 則 不 要 鹼 化 小 便, 以 防 磷 酸 鈣 沉 積 造 成 急 性 腎 衰 竭 必 要 時 要 洗 腎

60 Spinal cord compression # Presentation Weakness, sensory abnormalities, and paresis. Paraplegia and quadriplegia can occur rapidly if there are neurologic abnormalities Urinary and fecal incontinence # Diagnosis MRI is the image of choice Computed tomography # Steroid Initial management involves steroids until more definitive therapy is given Both experimental and clinical research support use of steroids based on Substantial pain-relieving qualities Anti-inflammatory effects Anti-edema effects Oncolytic effects Dexamethasone is most frequently used Moderate (10 mg, then 16 mg/24 hrs) High (100 mg, then 96 mg/24 hrs) Retrospective evidence suggests high doses alleviate pain more rapidly In animals, high doses are more effective in reversing edema and improving neurologic function # Surgical decompression For years it was standard treatment Outcomes were often disappointing Poor access to 85% of tumors (anteriorly) Further destabilization of the spine No outcome difference between R/T alone versus laminectomy and R/T # Radiotherapy Radiotherapy is the treatment of choice for most cancer related spinal cord compression No dose-fractionation schema has proven superior to others Standard is 3000 cgy over 10 fractions Varies from cgy over fractions Only symptomatic regions or asymptomatic sites with significant disease are treated Overall, radiosensitive tumors respond better (i.e. breast, lymphoma) Superior vena cava syndrome Caused by tumor pressing on superior vena cava in mediastinum

61 Most commonly associated with lung cancer (75% SVC - 3% of lung ca pts) Lymphoma (15%) Other solid tumors eg. Breast (10%) Early Signs Facial, trunk, and upper extremity edema Pronounced venous pattern on trunk Neck vein distention Cough Late Signs Hoarseness, stridor Engorged conjunctiva, visual disturbances Headache, dizziness Change in mental status Respiratory distress Treatment Possibilities Radiation Diuretics Steroids Comfort measures Hypercalcemia Occurs in 10%- 20% all cancer pts Most common in Breast Cancer & Myeloma Also lung, renal cancers, lymphomas, leukemias, prostate, ovarian, gastric ca Factors in Production Increased osteoclast activity Increased calcium reabsorption by kidneys Decreased renal clearance of calcium Tumor secretion of peptides Symptoms: Lethargy, Confusion, Muscular weakness, Incoordination, Polyuria, Thirst, Nausea, Vomiting, Constipation, Cardiac toxicity Treatment IV hydration Diuretics Hydrocortisone: mg IV for 3 d Bisphosphonates Palmidronate Moderate hypercalcemia: 60 mg IV infusion over 4 h initial; alternatively, 90 mg IV

62 infusion over 2-4 h initial Severe hypercalcemia: 90 mg IV infusion over 2-4 h initial Zoledronic acid 4 mg IV over at least 15 min once qmo Hydrate patient before infusion Febrile Neutropenia: Treatment Guideline

63 參 醫 學 知 識 : 常 見 疾 病 臨 床 表 徵 診 斷 及 處 置 第 一 章 基 本 CBC 判 讀 How to Interpret and Pursue an Abnormal Complete Blood Cell Count in Adults AYALEW TEFFERI, MD; CURTIS A. HANSON, MD; AND DAVID J. INWARDS, MD Mayo Clin Proc. 2005;80(7): Introduction Complete blood cell count (CBC) is one of the most common laboratory test in medicine In Mayo Clinics: 1800 CBCs per day; 10-20% abnormal finding Circulation blood cells including: Red blood cells (RBCs) White blood cells (WBCs) Platelets (PLTs) White counts Neutrophils Lymphocytes Monocytes Eosinophils Basophils Hgb: genral indicator of anemia or polycythemia MCV: key parameter for classification of anemia RDW: useful parameter in differential diagnosis of anemia RBC count: increased RBC count associated with anemia: in thalassemia trait Platelet Thrombocytopenia

64 Thrombocythemia WBC with differential Up to 5% of general population without disease may display laboratory values outside the statistically assigned normal reference range Reference Range of Complete Blood Cell Count in Adult White Persons and Persons of African Ancestry White African Variable Male Female Male Female Hemoglobin9 (g/dl) /( ) /( ) RBCs9 ( 1012/L) /( ) /( ) Mean corpuscular volume9 (fl) /( ) / ( ) RBC distribution width (%) ( ) ( ) Platelets8 ( 109/L) /( ) /( ) WBCs8 ( 109/L) /( ) /( ) Neutrophils8 ( 109/L) /( ) /( ) Lymphocytes8 ( 109/L) /( ) /( ) Monocytes8 ( 109/L) /( ) /( ) Eosinophils8 ( 109/L) /( ) /( ) Basophils ( 109/L) (0-0.3) (0-0.3) *Abstracted from population-based studies from Bain8 and NHANES-II.9 Mayo Clinic normal values, based primarily on white subjects, are in parentheses for comparison. RBC = red blood cell; WBC = white blood cell. Anemia Microcytic: MCV < 80fl Normocytic: MCV fl Macrocytic: MCV > 100fl Strongly recommend obtaining a PBS during the initial evaluation of anemia, regardless of subtype Microcytic Anemia 3 major diagnostic possibilities Iron deficiency anemia (IDA) Thalassemia Anemia of chronic disease (ACD) Sideroblastic anemia: not prevalent enough for routine consideration Serum ferritin: initial step for all patient with microcytic anemia Not recommend other serum iron studies (serum iron, total iron-binding capacity, transfering saturation or bone marrow biopsy)

65 Normal ferritin Chronic microcytosis thalassemia Hb electrophoresis Thalassemia concomitant IDA may mask typical abnormality seen in β-thalassemia trait (increase Hb A 2 (α 2 δ 2 ) level from the normal value of 2% to a value 3-6%) Newly onset of microcytosis systemic disease further investigation Clues From CBC and PBS in the Differential Diagnosis of Anemias Category of anemia Differential diagnosis CBC clues PBS clues Iron deficiency anemia Increased RDW Thrombocytosis Anisocytosis Poikilocytosis Elliptocytosis Microcytic Thalassemia Normal or elevated RBC count Normal or elevated RDW Polychromasia Target cells Basophilic stippling Unremarkable (typically) Anemia of chronic disease Normal RDW Rouleaux formation (CD) Myelophthisis (MMM) Diagnostic algorithm for microcytic anemia Normocytic Anemia Potential treatable disease Bleeding Nutritional anemia Anemia of renal insufficiency Hemolysis Normocytic ACD

66 Primary bone marrow disorder History taking Lab: serum iron, vit.b12, folic acid, creatitine Additional laboratory test Coombs test, if negative, osmotic fragility test for spherocytosis Coagulation, haptoglobin, LDH for patient with schistocytosis Urinary hemosiderin for intravascular hemolysis Drug-induced hemolysis Clues From CBC and PBS in the Differential Diagnosis of Anemias Category of anemia Differential diagnosis CBC clues PBS clues Normocytic Bleeding Usually unremarkable Polychromasia Nutritional anemia Increased RDW Anisocytosis Dimorphic RBCs Anemia of renal insufficiency Normal RDW Usually unremarkable Hemolysis Normal or elevated RDW Thrombocytosis Polychromasia Spherocytes Schistocytes Bite cells Anemia of chronic disease Normal RDW Unremarkable Dimorphic RBCs (MDS) Increased RDW Pseudo Pelger-Huët anomaly Other cytopenias (MDS) Primary bone marrow disorder Monocytosis Oval macrocytes (MDS) Leukocytosis Myelophthisis (MMM) Thrombocytosis Rouleaux (myeloma) Abnormal differential Blasts (acute leukemia) Presence of abnormal cells Diagnostic algorithm for normocytic anemia

67 Macrocytic Anemia Drugs: Hydroxyurea, zidovudine, MTX, 5-FU Alcohol consumption Nutritional cause: Vit.B12 or folic acid Primary bone marrow disease Marked MCV > 110 fl Mild MCV fl Clues From CBC and PBS in the Differential Diagnosis of Anemias Category of anemia Differential diagnosis CBC clues PBS clues Macrocytic Drug-induced Increased RDW Oval macrocytes Marked or mild macrocytosis Nutritional Increased RDW Oval macrocytes Marked or mild macrocytosis Hypersegmented neutrophils MDS or other bone marrow disorder Increased RDW Dimorphic RBCs Pseudo Pelger-Huët anomaly cells Oval macrocytes Liver disease, alcohol use Normal RDW Thrombocytopenia Round macrocytes Target cells Hypothyroidism Normal RDW Round macrocytes

68 Hemolysis Normal or elevated RDW Polychromasia Diagnostic algorithm for macrocytic anemia Polycythemia Primary Secondary Diagnostic algorithm for Polycythemia

69 Thrombocytopenia First step Exclude spurious thrombocytopenia caused by EDTA-induced platelet clumping PBS or using sodium citrate Healthy pregnancy: /μl Second step Consider TTP/HUS Third step Drug-related: antibiotics, cardiac medications, thiazide diuretics, anti-rheumatics and heparin Hypersplenism Idiopathic thrombocytopenia purpura Diagnosis of exclusion Neither platelet antibody test nor bone marrow biopsy Hereditary thrombocytopenia May-Hegglin anomaly Gray platelet syndrome Bernard-Soulier syndrome X-linked Wiskott-Aldrich syndrome MDS, a megakaryocytic thrombocytopenia, posttrasnsfusion purpura Diagnostic algorithm for thrombocytopenia

70 Thrombocytosis Primary (Myeloid malignancy) ET, MDS, MMM, CML, PV, CMPD Secondary Possible greater than /μl IDA, Surgical asplenia, Infection, Chronic inflammation, Hemolysis,Tissue demage, Non-myeloid malignancy Initial lab Serum ferritin: R/O IDA C-reactive protein: R/O inflammation PBS Rule-out reactive thrombocytosis Bone marrow study with FISH for bcr/abl JAK2 (JAK2 V617F ) Diagnostic algorithm for thrombocytosis

71 Neutropenia Congenital Kostmann syndrome(congenital agranulocytosis) Cyclic neutropenia Secondary Medication Infection Autoimmune disease Hematology malignancy Lymphopenia Congenital Bruton X-lined agammablobulinemia (B-cell deficiency), DiGeorge syndrome (T-cell deficiency) Acquired Immunosuppressive drugs Steroids, antilymphocyte monoclonal antibody Infection Virus(HIV), Sepsis, TB Autoimmune Chronic renal failure Excess alcohol use Old age

72 Thymoma Leukocytosis First step: WBC differential to determine which WBC type is increasing Neutrophilia Leukemoid reaction Infection, inflammation, malignancy, drugs Myeloid malignancy Acute leukemia, CML, chronic neutrophilic leukemia Eosinophilia First step exclude secondary eosinophilia by parasite infection, drugs, asthma, allergy, vasculitis, lymphoma, metastatic cancer History taking Stool test for ova and parasite Primary eosinophilia Bone marrow study to distinguish clonal eosinophilia and hypereosinophilic syndrome Suspected HES FISH for FIP1L1-PDGFRA mutation Immunohistochemical stain for tryptase and mast cell Serum tryptase, T-cell immunophenotyping, serum IL-5 level, serum IgE level Survey eosinophilic-mediated tissue damage Basophilia Rare condition, suggests basophilic leukemia Need bone marrow study Monocytosis Persistent monocytosis should be considered a marker of a myeloproliferative disorder (eg, CMMoL) Relative monocytosis Recovery from chemotherapy or drugs induced neutropenia Chronic infections, Inflammation, Granulomatous process, metastatic cancer, lymphoma, radiation therapy, depression and follow AMI Lymphocytosis PBS to review the morphology of excess lymphocytes Reactive lymphocytosis: LGL morphology Distinguish from LGL leukemia Small-lymphocyte: CLL Flow cytometry

73 第 二 章 輸 血 醫 學 血 庫 主 任 及 血 液 腫 瘤 科 主 治 醫 師 黃 文 豊 前 言 在 身 體 當 中, 骨 髓 是 體 內 的 造 血 工 廠, 血 液 當 中 除 了 紅 血 球 之 外, 還 有 血 漿 血 小 板 白 血 球 凝 血 因 子 蛋 白 質 電 解 質 及 一 些 營 養 物 質 和 代 謝 廢 物, 而 這 些 成 份 各 有 各 的 功 能, 也 並 不 是 所 有 需 要 輸 血 的 病 患, 全 部 的 血 液 成 份 都 缺 乏, 為 了 節 約 寶 貴 的 血 液 資 源, 也 為 了 病 患 的 健 康, 給 予 病 患 最 需 要 的, 才 更 能 充 分 利 用 所 有 的 血 液 成 份, 否 則 給 患 者 太 多 不 需 要 的 成 份, 反 而 將 造 成 身 體 的 負 擔, 影 響 體 內 機 能 的 平 衡 血 液 中 的 各 種 細 胞 大 多 是 由 骨 髓 所 製 造 的, 若 骨 髓 造 血 功 能 有 問 題, 就 會 使 一 種 或 多 種 血 液 細 胞 數 量 過 多 或 過 少, 這 時 候 輸 血 也 是 治 療 的 方 式 之 一, 並 且 必 須 依 照 患 者 需 要 供 給 所 缺 乏 的 細 胞 目 前 捐 血 中 心 所 提 供 的 血 液 製 品 主 要 有 全 血 紅 血 球 濃 厚 液 新 鮮 冷 凍 血 漿 庫 存 冷 凍 血 漿 血 小 板 濃 厚 液 等 冷 凍 沉 澱 品 輸 血 之 時 機 輸 血 使 貧 血 迅 速 減 輕, 甚 至 完 全 得 到 矯 正 雖 然 它 的 效 果 是 暫 時 的, 但 仍 然 是 貧 血 治 療 中 最 重 要 的 措 施 但 輸 血 絕 非 有 益 無 害 的, 輸 血 有 很 多 併 發 症 的, 嚴 重 輸 血 反 應 可 以 致 命, 故 必 須 嚴 格 掌 握 輸 血 的 適 應 症, 不 明 確 適 應 症 者 不 應 濫 用 輸 血, 應 輸 血 的 疾 病 如 下 : 有 缺 氧 症 狀 的 各 種 溶 血 性 貧 血, 尤 其 是 急 性 發 作, 血 紅 素 迅 速 下 降, 缺 氧 症 狀 很 明 顯, 生 命 是 垂 危 的, 這 種 病 人 是 急 切 需 要 輸 血 的, 以 減 輕 缺 氧 狀 態, 例 如 自 體 免 疫, 溶 血 性 貧 血, 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 及 蠶 豆 症 等 有 缺 氧 症 狀 的 各 種 骨 髓 功 能 低 下 的 貧 血, 例 如 再 生 不 良 性 貧 血, 骨 髓 纖 維 化 慢 性 腎 功 能 衰 竭 及 癌 症 轉 移 等 慢 性 病 貧 血 這 些 貧 血 的 治 療 效 果 差, 只 有 依 靠 輸 血 以 提 高 血 紅 素, 來 維 持 生 命 這 些 慢 性 病 貧 血 患 者 已 適 應 低 的 血 紅 素, 何 況 輸 血 本 身 對 骨 髓 造 血 功 能 又 有 抑 制 作 用, 因 此 血 紅 素 大 於 7 gm/dl 以 上 的 患 者, 又 無 缺 氧 症 狀, 是 不 宜 輸 血 患 有 白 血 病, 淋 巴 瘤, 多 發 性 骨 髓 瘤, 骨 髓 造 血 不 良 症 等 病 人, 在 治 療 過 程 中, 往 往 是 需 要 輸 血 的 重 型 β 型 海 洋 性 貧 血 : 其 貧 血 常 很 嚴 重, 一 般 是 依 靠 長 期 輸 血 來 維 持 生 命 輸 血 對 這 類 貧 血 的 另 一 重 要 功 能 是 來 抑 制 骨 髓 造 血 功 能, 而 減 少 不 正 常 紅 血 球 生 產 及 破 壞 對 重 型 β 型 海 洋 性 貧 血 之 患 者 以 嬰 兒 時 期 即 給 以 高 輸 血 療 法, 可 以 使 很 多 症 狀 不 出 現, 並 延 長 患 者 生 命, 不 過 最 後 仍 然 會 死 於 血 色 素 沈 著 症 ; 有 人 採 用 新 生 紅 血 球 (neocyte) 輸 血 法, 可 以 延 長 輸 血 效 果, 減 少 輸 血 次 數, 而 延 遲 血 色 素 沈 著 症 急 性 大 量 失 血 時, 當 失 血 量 超 過 全 身 血 液 總 量 30% 時, 就 應 輸 血 或 先 輸 液 失 血 量 不 易 準 確 估 計, 應 注 意 病 人 血 壓 脈 搏, 是 否 有 無 出 汗 噁 心 煩 躁 等 症 狀 在 輸 血 尚 未 準 備 就 緒 時, 應 先 以 補 充 液 體, 大 量 失 血 之 輸 血 以 全 血 較 適 宜 缺 鐵 性 貧 血, 葉 酸 及 維 生 素 B12 缺 乏 之 貧 血, 即 使 較 嚴 重, 一 般 是 不 需 要 輸 血 的, 因 為 用 鐵 劑 葉 酸 及 維 生 素 B12 治 療 後, 症 狀 很 快 改 善, 血 紅 素 很 快 就 上 升 了

74 各 種 血 液 成 分 輸 血 之 適 應 症 ( 一 ) 全 血 (Whole Blood) 全 血 當 中 的 成 份 主 要 為 紅 血 球 及 血 漿, 主 要 功 能 是 為 了 能 補 充 血 球 的 攜 氧 能 力, 並 且 增 加 循 環 血 量, 提 昇 血 紅 素 含 量, 可 用 來 治 療 急 性 出 血 或 手 術 失 血 超 過 總 血 量 三 成 以 上 的 患 者 但 是 如 果 對 血 液 容 積 正 常 的 患 者 輸 用 全 血 並 不 適 當, 例 如 : 慢 性 病 貧 血 ( 骨 髓 功 能 低 下 的 貧 血 ), 容 易 造 成 體 液 超 載, 影 響 心 臟 及 腎 功 能 一 個 單 位 的 全 血 含 有 大 約 250cc 的 血 液 及 35cc 的 保 存 液 血 球 比 容 約 在 36~40% 之 間 如 以 CPDA-1 為 保 存 液 而 貯 存 於 1~ 6 之 冰 箱 中 可 保 存 35 天 全 血 可 以 提 供 紅 血 球 以 攜 帶 氧 氣 並 能 擴 張 血 液 容 積, 故 其 主 要 使 用 場 合 為 : 1. 外 傷 開 刀 或 內 出 血 病 患, 喪 失 其 總 血 量 30% 以 上 時 2. 交 換 輸 血 此 時, 為 改 善 病 人 休 克 之 狀 態 或 循 環 狀 態 而 必 需 給 予 全 血 實 際 運 用 上, 依 其 體 外 存 放 之 時 間 可 分 為 : 1. 新 鮮 全 血 2. 庫 存 全 血 所 謂 新 鮮 全 血 概 指 採 血 後 72 小 時 以 內 者, 因 為 採 血 後 需 要 一 系 列 的 篩 檢, 故 取 得 72 小 時 以 內 之 新 鮮 全 血 使 用, 事 實 上 已 難 能 可 貴, 因 此 限 定 僅 使 用 於 新 生 兒 換 血 及 新 生 兒 之 開 心 手 術 時 提 供, 且 必 須 向 捐 血 中 心 預 約, 方 可 取 得 一 般 出 血 的 病 人 仍 以 使 用 庫 存 全 血 為 原 則 普 通 成 人 ( 華 人 ), 二 單 位 的 全 血 可 提 高 血 色 素 約 1~1.5 gm/d1, 或 血 球 比 容 3~5% 輸 血 時 需 用 普 通 輸 血 套 輸 注 輸 血 的 速 度 視 病 人 的 臨 床 狀 況 而 定 但 原 則 上 每 一 單 位 必 需 在 4 小 時 內 輸 注 完 畢 另 外, 需 注 意 的 是 需 用 全 血 時 即 用, 而 不 要 輸 注 紅 血 球 再 加 以 新 鮮 冷 凍 血 漿, 此 種 再 合 成 的 全 血 將 令 病 人 得 到 傳 染 疾 病 的 機 會 增 加 ( 二 ) 紅 血 球 濃 厚 液 (Packed Red Blood Cells) 紅 血 球 的 主 要 成 份 是 血 紅 素, 而 血 紅 素 的 功 能 就 是 攜 帶 氧 氣, 因 此 紅 血 球 濃 厚 液 可 以 使 血 液 中 的 血 紅 素 增 加, 提 高 攜 氧 力, 用 來 治 療 一 些 無 法 用 藥 物 外 科 手 術 治 療 的 貧 血 患 者 及 血 量 正 常 的 慢 性 病 人, 包 括 紅 血 球 功 能 不 足 或 喪 失 者, 另 外 還 有 心 衰 竭 患 者 及 癌 症 病 患, 以 及 出 血 量 較 少 時 的 輸 用 由 於 紅 血 球 濃 厚 液 移 除 了 大 部 分 的 白 血 球 及 血 液 中 的 免 疫 細 胞, 因 此 還 能 減 少 因 輸 血 引 起 的 發 燒 及 過 敏 反 應 紅 血 球 濃 厚 液 乃 是 將 全 血 移 除 血 漿 後 製 成, 其 血 球 比 容 大 約 70~80% 其 保 存 期 限 及 溫 度 與 全 血 同 主 要 用 於 體 液 容 積 正 常 之 貧 血 病 人 故 適 用 於 : 1. 開 刀 外 傷 或 內 出 血 病 患 其 失 血 量 少 於 1000cc 者 2. 慢 性 病 貧 血 者 其 血 色 素 低 於 7 gm/d1 或 血 球 容 積 比 小 於 21% 者 此 類 病 人 輸 血 的 主 要 目 的 在 於 供 給 紅 血 球, 進 而 增 加 帶 氧 能 力 以 改 善 組 織 的 缺 氧 狀 態 故 給 予 500cc 的 紅 血 球 濃 厚 液 將 較 之 同 體 積 的 全 血 提 高 兩 倍 之 帶 氧 能 力 而 減 少 了 病 人 不 必 要 之 血 漿, 將 減 少 因 循 環 超 載 所 造 成 的 併 發 症 輸 血 量 的 決 定 必 需 參 考 病 人 個 別 之 臨 床 狀 況, 如 慢 性 腎 衰 竭 者 需 注 意 其 體 液 平 衡 並 降 低 輸 注 速 度 需 長 期 輸 注 紅 血 球 的 病 人, 因 其 中 仍 含 有 血 漿 可 造 成 過 敏 性 反 應, 也 因 有 白 血 球 的 污 染 而 有

75 發 燒 發 冷 的 不 適 反 應 因 此, 紅 血 球 濃 度 液 可 再 加 以 製 備 如 以 手 工 或 機 器 反 覆 以 等 張 食 鹽 水 洗 滌, 則 其 中 所 含 血 漿 將 逐 漸 被 稀 釋, 最 後 成 為 紅 血 球 及 食 鹽 水 的 懸 浮 液, 便 稱 之 為 洗 滌 紅 血 球 (washed RBC), 其 適 用 範 圍 包 括 : 1. 有 重 複 蕁 痲 疹 輸 血 反 應 的 病 人 2. IgA 缺 乏 的 病 人 3. 陣 發 性 夜 間 血 色 素 尿 患 者 4. 減 少 非 溶 血 性 發 熱 性 反 應 (cytokines 所 引 起 ) 洗 滌 紅 血 球 可 貯 存 於 1~6, 但 其 貯 存 期 只 有 24 小 時 因 此, 除 非 確 定 病 人 要 馬 上 用 到, 否 則 不 要 隨 意 申 請, 以 免 造 成 逾 期 報 廢 如 為 避 免 非 溶 血 性 發 熱 性 反 應 則 需 去 除 紅 血 球 中 所 污 染 之 白 血 球, 稱 之 為 乏 白 血 球 之 紅 血 球 (Leukocyte-Poor RBC) 通 常 一 單 位 之 紅 血 球 約 有 5 x 10 9 個 白 血 球 污 染, 欲 達 到 預 防 此 發 熱 性 反 應 需 去 除 90% 以 上, 即 其 中 白 血 球 小 於 個 目 前 有 白 血 球 過 濾 器 (Leukocyte Filter) 如 PALL 等 產 品 可 在 床 邊 使 用, 方 便 又 迅 速 此 類 過 濾 器 甚 至 可 降 低 白 血 球 數 至 個 以 下, 此 時 尚 可 避 免 巨 細 胞 病 毒 之 感 染, 尤 其 台 灣 為 巨 細 胞 病 毒 盛 行 之 區, 想 找 到 巨 細 胞 病 毒 陰 性 之 捐 血 人 非 常 困 難, 是 以 在 器 官 移 植 病 人 使 用 此 類 過 濾 器 來 輸 血 亦 不 失 為 一 變 通 辦 法 另 外, 紅 血 球 可 加 以 冷 凍 起 來 稱 之 為 冷 凍 紅 血 球, 只 要 加 上 冷 凍 保 護 劑 ( 甘 油 ), 便 可 將 紅 血 球 保 存 於 -80 下 長 達 十 年 之 久 要 用 時 再 予 以 解 凍 並 加 以 去 甘 油 洗 滌, 如 此 去 甘 油 之 冷 凍 紅 血 球 可 說 是 最 純 的 紅 血 球, 因 洗 滌 過 程 徹 底 把 血 漿 及 其 他 血 球 殘 留 物 均 去 除 乾 淨 此 可 作 為 血 液 供 需 之 調 節, 台 灣 目 前 捐 血 風 氣 甚 佳, 將 有 可 能 過 剩 之 血 液 未 來 可 作 成 冷 凍 紅 血 球 使 用 此 類 紅 血 球 尚 可 保 留 稀 有 血 液, 如 在 台 灣,Rh(D) 陰 性 者 較 少 ( 只 0.3~0.4%), 故 臨 時 要 找 到 (D) 陰 性 血 有 其 困 難, 故 如 製 備 成 冷 凍 紅 血 球 便 可 應 付 急 需 之 用 ( 三 ) 血 小 板 濃 縮 劑 當 人 體 受 傷 使 微 血 管 破 裂 時, 體 內 有 一 套 止 血 反 應, 避 免 血 液 的 流 失 首 先 受 傷 的 組 織 及 細 胞 會 吸 引 血 小 板 附 著 並 聚 集 在 傷 口, 而 血 管 本 身 也 會 收 縮, 暫 時 止 住 或 減 緩 血 液 繼 續 流 失, 這 時 血 漿 當 中 的 凝 血 因 子 會 引 發 一 連 串 的 反 應 產 生 血 塊 及 血 栓, 達 到 止 血 的 作 用, 等 到 傷 口 復 原, 血 塊 及 血 栓 再 被 分 解 輸 用 血 小 板 可 促 進 凝 血 功 能, 避 免 血 管 破 裂 出 血, 用 來 治 療 一 些 血 小 板 功 能 有 障 礙 的 患 者 血 小 板 數 量 太 少 的 病 患 骨 髓 功 能 障 礙 白 血 病, 以 及 手 術 前 輸 用 以 避 免 大 量 失 血 血 小 板 濃 縮 劑 (Random Donor Platelet:Platelet Concentrates), 此 可 經 由 新 鮮 全 血 之 抽 取, 稱 之 為 任 意 給 血 者 血 小 板 (Random Donor Platelet, RDP) 為 增 加 血 小 板 之 供 應 量 尚 可 利 用 血 液 成 份 分 離 機 由 單 一 血 液 給 血 者 抽 取, 此 時 通 常 可 一 次 製 取 12 單 位, 稱 之 為 單 一 給 血 者 血 小 板 (Single Donor Platelet, SDP:Plateletpheresis) 目 前 捐 中 使 用 之 保 存 袋 可 將 血 小 板 存 放 於 20~24, 如 加 以 搖 盪 可 存 放 五 日 輸 注 血 小 板 的 適 應 症 主 要 有 下 列 幾 項 : 1. 預 防 性 : 依 規 定 只 要 病 人 血 小 板 數 目 低 於 10000/mm 3, 此 時 病 人 自 發 性 出 血 的 可 能 性 很 高 而 建 議 輸 注 ; 因 此, 如 病 人 血 小 板 數 在 10000/ mm 3 以 上 且 只 有 皮 膚 或 輕 微 出 血 者 可 不 必 輸 注 2. 治 療 性 : 舉 凡 病 人 之 血 小 板 減 少 而 臨 床 上 有 明 顯 出 血 時 皆 應 輸 注 例 如 病 人

76 血 小 板 數 雖 有 35000/ mm 3 但 正 有 上 消 化 道 出 血, 應 給 予 血 小 板 濃 縮 劑 直 至 出 血 情 況 改 善 極 少 數 有 血 小 板 功 能 異 常 者 有 出 血 時 亦 應 輸 注 另 外, 血 小 板 低 下 病 人 需 開 刀 時, 大 量 輸 注 庫 存 血 液 或 DIC 病 人 有 明 顯 出 血 時 亦 應 輸 注 通 常 一 單 位 的 血 小 板 濃 縮 劑 將 可 使 國 人 增 加 約 3000~5000/ mm 3 的 血 小 板 數, 因 此 除 非 有 破 壞 增 加 的 情 況, 否 則, 每 五 公 斤 體 重 輸 注 一 單 位 (or 2 units/10kg) 將 可 達 到 止 血 的 目 的 如 有 破 壞 增 加 的 情 況, 例 如 有 抗 體 存 在 (ITP) 敗 血 病 脾 機 能 亢 進 DIC 併 用 Amp-B 等, 則 其 預 期 值 將 會 大 大 減 低, 較 難 評 估, 故 除 非 有 明 顯 出 血 或 極 低 的 血 小 板 數, 否 則 不 建 議 輸 注, 而 以 治 療 本 身 疾 病 為 主 在 長 期 輸 注 血 小 板 濃 縮 劑 的 病 人, 有 些 在 輸 注 一 段 時 間 後 會 產 生 輸 注 無 效 狀 態 (Refractoriness) 蓋 因 血 小 板 上 有 HLA 抗 體 而 使 輸 注 之 血 小 板 迅 速 被 破 壞, 此 時 必 須 找 到 HLA 相 合 者 之 分 離 血 小 板 (HLA-matched Plateletpheresis) 予 以 輸 注 其 效 果 才 較 好, 此 稱 為 HLA 相 合 分 離 術 血 小 板 此 類 血 小 板 異 體 免 疫 作 用 最 少, 但 要 找 到 HLA 相 合 之 捐 血 人 是 相 當 困 難 的 血 小 板 濃 縮 劑 每 單 位 約 20-30cc, 其 中 血 漿 可 造 成 蕁 痲 疹 ; 而 污 染 之 白 血 球 可 造 成 發 燒 發 冷 之 不 良 反 應, 此 可 藉 血 小 板 之 白 血 球 過 濾 器 來 加 以 避 免 輸 用 時, 選 擇 ABO 相 合 的 血 型 較 佳, 但 如 病 人 有 出 血 時 找 不 到 同 血 型 之 血 小 板, 則 相 互 間 之 替 代 是 可 行 的, 總 比 不 予 輸 注 為 佳, 因 血 小 板 上 雖 帶 有 ABH 抗 原, 不 同 血 型 的 輸 注 將 縮 短 血 小 板 的 存 活 期 間, 但 總 比 不 給 予 為 佳 除 了 大 量 輸 注 外, 否 則 少 量 的 血 漿 抗 體 ( 抗 -A 或 抗 -B) 不 致 造 成 嚴 重 的 溶 血 因 此 替 代 時 除 非 小 孩 並 不 需 將 血 漿 儘 量 除 去 ( 四 ) 新 鮮 冷 凍 血 漿 (Fresh Frozen Plasma, FFP) 新 鮮 冷 凍 血 漿 為 黃 色 液 狀, 能 用 來 補 充 凝 血 因 子 並 維 持 循 環 血 量, 促 進 凝 血 功 能 避 免 出 血 解 凍 後 用 來 治 療 有 凝 血 功 能 障 礙 者, 例 如 : 血 友 病 患, 以 及 因 肝 病 引 發 的 凝 血 因 子 缺 乏, 因 為 凝 血 因 子 大 多 由 肝 臟 製 造 的 另 外 還 能 治 療 燒 燙 傷 患, 促 進 傷 口 癒 合 用 於 手 術 前 患 者, 可 減 低 出 血 量 並 且 用 於 治 療 DIC 患 者 ( 瀰 漫 性 血 管 內 凝 固 症 ),DIC 造 成 的 原 因 有 很 多, 輸 血 不 合 感 染 敗 血 症 產 科 疾 病 ( 羊 水 栓 塞 妊 娠 中 毒 胎 死 腹 中 ) 肝 腎 心 臟 疾 病 癌 症 等 嚴 重 慢 性 病, 因 為 使 得 組 織 缺 氧 或 細 胞 損 傷, 引 起 凝 血 因 子 連 鎖 反 應, 造 成 組 織 器 官 甚 至 全 身 性 血 栓, 消 耗 大 量 血 小 板 及 凝 血 因 子, 引 起 出 血 以 及 血 栓 分 解 反 應, 而 大 量 血 栓 也 會 抑 制 並 破 壞 凝 血 因 子 導 致 出 血, 體 內 凝 血 反 應 與 血 栓 分 解 反 應 同 時 進 行 的 惡 性 循 環, 使 器 官 壞 死 心 肺 功 能 障 礙 腎 衰 竭, 若 不 緊 急 處 理 則 難 以 控 制! 新 鮮 冷 凍 血 漿 乃 將 全 血 於 8 小 時 內 加 以 分 離 出 血 漿 並 冷 凍 起 來, 此 時 所 有 的 凝 固 因 子 均 可 加 以 保 存, 置 於 -30 冷 凍 櫃 中 可 保 存 一 年 每 單 位 之 體 積 約 cc 左 右 其 適 應 症 包 括 : 1. 凝 固 因 子 缺 乏 造 成 之 出 血 傾 向, 但 A 型 血 友 病 除 外 2. 血 漿 蛋 白 缺 乏 造 成 之 栓 塞 者, 如 Protein C, Protein S 或 AT-III 等 之 缺 乏 3. 栓 塞 性 血 小 板 減 少 性 紫 瘢 (TTP) 4. 治 療 性 血 漿 交 換 5. 大 量 輸 血 造 成 之 稀 釋 性 凝 固 因 子 缺 乏, 一 般 PT > 17 秒 APTT 於 正 常 1.5 倍 才 須 輸 注 FFP

77 輸 注 時 應 考 量 ABO 相 合 者, 且 一 旦 經 溶 解 後 需 24 小 時 內 輸 用, 否 則 即 報 廢, 不 可 再 加 以 冷 凍 其 劑 量 則 視 臨 床 狀 況 而 定, 且 需 考 率 循 環 超 載 的 困 擾 ; 輸 注 後 應 驗 PT 及 APTT 以 評 估 輸 注 的 效 果 在 此 特 別 強 調 使 用 血 漿 時,AB 型 FFP 可 給 予 任 一 血 型 者 ( 五 ) 冷 凍 血 漿 (Stored Frozen Plasma 或 Single Donor Plasma 或 Cryo-Poor Frozen Plasma) 冷 凍 血 漿 除 了 較 缺 第 八 凝 固 因 子 外, 其 餘 成 份 幾 乎 與 新 鮮 冷 凍 血 漿 同 冷 凍 血 漿 之 製 造 即 全 血 超 過 8 小 時 以 上 才 分 離 出 血 漿 再 加 以 冷 凍, 或 保 存 超 過 一 年 以 上 的 新 鮮 冷 凍 血 漿, 如 保 存 -18 以 下 可 長 達 五 年 此 類 血 漿 中 雖 然 無 確 知 的 凝 固 份 子, 但 其 中 之 白 蛋 白 或 球 蛋 白 缺 乏 病 人 的 補 充 或 作 為 暫 時 的 循 環 血 液 的 補 充 劑 但 因 仍 可 傳 染 許 多 疾 病, 故 不 應 用 於 補 給 營 養 或 幫 助 傷 口 癒 合 之 用 且 除 非 不 得 已, 亦 可 用 膠 質 或 晶 質 性 溶 液 來 補 充 血 液 量 ( 六 ) 冷 凍 沉 澱 品 (Cryoprecipitate) 此 乃 將 新 鮮 冷 凍 血 漿 經 4 解 凍 時 所 獲 得 的 不 溶 解 ( 沉 澱 ) 部 份, 每 單 位 體 積 經 37 溶 解 後 約 10-15cc 其 中 每 單 位 有 單 位 以 上 的 第 八 因 子, 有 毫 克 以 上 的 纖 維 蛋 白 原, 含 有 原 有 血 漿 40~70% 的 von-willebrand 因 子 及 原 有 血 漿 20~30% 的 第 十 三 因 子 儲 存 在 -30 下 可 保 存 一 年 可 用 來 治 療 A 型 血 友 病 患 von-willebrand 病 患 者 纖 維 蛋 白 原 缺 乏 或 異 常 者 第 十 三 因 子 缺 乏 者 及 DIC 患 者 使 用 劑 量 則 隨 臨 床 狀 態 病 人 血 漿 量 及 凝 固 因 子 的 半 衰 期 而 改 變, 並 應 在 輸 用 後 檢 驗 PT APTT 及 特 定 因 子 的 濃 度 來 決 定 輸 血 時 注 意 事 項 當 選 擇 好 適 宜 之 血 液 或 成 份 及 劑 量 後, 輸 注 時 尚 應 注 意 下 列 事 項 : 1. 詳 細 核 對 血 袋 上 所 附 病 人 資 料 如 姓 名 年 齡 病 床 號 血 型 血 品 名 稱 等 2. 輸 用 血 品 時, 使 用 靜 脈 注 射 液 及 藥 物 必 須 注 意 的 事 項 : a. 輸 血 時 可 以 使 用 同 一 條 輸 血 點 滴 管 的 靜 脈 注 射 液, 包 括 :5% Dextrose in 0.9% Saline, 0.9 % Normal Saline * 血 品 如 Fresh frozen plasma(ffp),stored frozen plasma(sfp), Albumin 等 也 可 以 與 血 液 同 時 輸 用 * 當 使 用 紅 血 球 濃 厚 液 (packed RBC) 的 時 候, 如 果 粘 稠 度 稍 大, 輸 血 速 度 較 慢 時, 可 以 使 用 生 理 時 鹽 水 (Normal Saline, 0.9%) 稀 釋, 或 者 使 用 FFP 或 SPF 稀 釋 其 他 D5W in half saline 或 D5W in NS 均 不 宜 注 入 血 袋 b. 輸 血 時 絕 不 可 以 同 時 使 用 下 列 靜 脈 注 射 液 : 5 % dextrose in water 會 造 成 血 球 凝 聚 及 溶 血 5 % dextrose in 0.2 % saline 會 造 成 溶 血 Lactate Ringer 含 Ca+ +, 會 造 成 凝 血 c. 任 何 藥 物 均 不 可 以 加 入 血 袋 裡 面 與 血 同 時 輸 用, 因 為 : 有 些 藥 物 由 於 ph 較 高, 可 能 會 引 起 溶 血 藥 物 加 入 血 袋 裡 面, 因 為 輸 血 反 應 終 止 輸 血 時, 藥 物 的 劑 量 便 不 能 計 算 藥 物 加 到 血 袋 裡 面, 如 果 發 生 輸 血 反 應, 則 會 難 以 決 定 此 種 反 應 是 輸 血

78 反 應 或 因 藥 物 引 起 的 反 應 3. 輸 血 時 使 用 的 過 濾 器 (Filter): 一 般 血 袋 之 保 存 液 是 針 對 紅 血 球 設 計 的, 對 其 他 成 分 如 血 小 板 白 血 球 的 保 存 效 果 並 不 好, 加 上 血 小 板 和 白 血 球 的 壽 命 很 短, 因 此 血 袋 內 的 血 小 板 和 白 血 球 很 容 易 變 性 而 破 壞 在 捐 血 後 2~24 小 時, 即 開 始 有 一 些 細 胞 的 碎 片 產 生, 形 成 微 小 的 聚 合 體, 隨 著 時 間 的 增 加, 血 小 板 白 血 球 破 壞 數 量 也 隨 之 增 加, 此 類 聚 合 體 也 隨 之 增 多 加 大 因 此 輸 血 用 品 都 必 須 使 用 過 濾 器 一 般 輸 血 用 170 micron 孔 徑 網 篩 的 標 準 血 液 濾 器 即 可 微 小 聚 合 體 過 濾 器 (microaggregate filter) 僅 限 用 於 Cardio-pulmonary bypass 的 病 人 或 新 生 兒 輸 血 用 另 對 經 常 有 發 熱 性 輸 血 反 應 的 病 人, 亦 可 用 微 小 聚 合 體 過 濾 器 來 防 止 一 個 常 規 用 的 血 液 過 濾 器 (170 micron), 只 能 使 用 4~8 單 位 血, 不 能 長 期 留 作 靜 脈 輸 液 之 用 4. 一 袋 血 之 輸 用 時 間 : 血 袋 溫 度 達 10 C 以 上, 即 使 未 輸 用 亦 不 能 退 回 血 庫 輸 血 開 始 的 5~15 分 鐘 內, 速 度 要 慢, 要 在 病 人 旁 邊 觀 察, 較 嚴 重 的 輸 血 反 應 多 發 生 在 輸 血 初 期, 以 後 即 可 將 輸 血 速 度 增 快 一 袋 血 一 般 應 在 1~1.5 小 時 內 輸 完 ; 如 果 因 病 人 的 情 況 不 能 輸 太 快 時, 也 應 該 在 4 小 時 之 內 輸 完, 若 超 過 4 小 時, 由 於 血 液 在 室 溫 太 久, 有 發 生 溶 血 或 細 菌 滋 生 的 可 能 性 如 果 輸 血 速 度 太 慢 要 注 意 下 列 幾 點 : a. 將 血 袋 掛 的 稍 高, 以 增 加 重 力 的 影 響 b. 注 意 看 輸 血 的 針 是 否 阻 塞 了 c. 注 意 看 控 制 鈕 是 否 開 了 d. 注 意 看 濾 血 器 是 否 充 滿 了 碎 屑 e. 輸 血 時, 紅 血 球 多 會 沉 積 下 來, 使 得 輸 血 速 度 變 慢, 所 以 大 約 每 30 分 鐘 就 要 將 血 袋 稍 微 搖 盪, 以 使 紅 血 球 混 勻 輸 用 紅 血 球 濃 厚 液, 而 輸 速 太 慢 時, 可 以 加 進 去 約 50cc 的 生 理 食 鹽 水 增 加 輸 用 的 速 度 ( 要 注 意 病 人 是 否 能 忍 受 這 些 多 餘 的 Normal Saline, 少 數 病 人 並 不 能 夠 忍 受 ) 5. 輸 注 頭 十 五 分 鐘 內 應 多 在 病 人 床 邊 觀 察 有 無 異 樣 的 反 應, 因 嚴 重 的 輸 血 反 應 將 會 在 這 短 時 間 內 發 生, 且 愈 早 發 現 停 止 輸 血 將 可 挽 回 病 人 的 生 命 6. 輸 注 的 速 度 在 老 人 或 小 孩 及 心 機 能 差 者 應 調 慢, 通 常 輸 注 之 速 度 為 每 小 時 約 100cc, 小 孩 每 公 斤 每 小 時 約 15cc 或 新 生 兒 換 血 應 調 慢 使 用, 另 外 如 病 人 血 中 有 冷 凝 集 素 (Cold Agglutinin) 或 經 中 央 靜 脈 導 管 輸 入 血 液 時 亦 應 調 慢 使 用 7. 至 於 利 用 血 液 唧 筒 (Blood Pump) 輸 血, 應 查 詢 清 楚 其 壓 力 是 否 會 導 致 紅 血 球 溶 血, 而 血 小 板 濃 縮 劑 則 較 無 此 顧 慮 8. 血 液 加 溫 器 之 使 用 : 絕 大 多 數 的 情 況 下, 血 液 沒 有 必 要 經 過 加 溫 處 理 即 可 輸 用 平 常 狀 況 ( 數 小

79 時 內 輸 2 ~ 6 單 位 的 血 ), 加 溫 的 血 不 會 比 未 加 溫 的 血 有 較 好 的 效 果, 未 加 溫 的 血 也 不 見 得 會 有 較 多 的 不 良 反 應 但 有 人 報 告 過, 當 輸 血 速 度 超 過 每 分 鐘 100ml 的 時 候, 輸 未 加 溫 的 血 確 實 比 較 容 易 引 起 Cardiac fibrillation, 所 以 在 下 列 情 況 時, 血 液 必 須 經 過 加 溫 才 能 輸 用 : a. 輸 血 速 度 達 50ml/kg/hr 以 上 ( 大 約 每 分 鐘 50ml 以 上 ) b. 嬰 兒 行 換 血 治 療 c. 小 孩 輸 血 速 度 達 15ml/kg/hr 以 上 時 d. 病 人 有 冷 凝 抗 體, 而 其 在 37 C 也 有 反 應 時 e. 必 須 經 過 中 心 靜 脈 較 快 速 輸 血 時 血 液 加 溫 必 須 用 專 用 之 設 備,( 溫 度 可 控 制 在 40 C 以 下, 有 溫 度 計 可 供 監 視 用, 有 超 溫 警 報 器 ) 不 可 用 微 波 加 熱 或 用 溫 水 熱 水 直 接 加 熱, 當 加 溫 不 平 均 時, 可 能 會 造 成 溶 血 輸 血 反 應 : 1. 急 性 溶 血 性 輸 血 反 應 此 多 因 血 型 不 合 尤 其 是 ABO 血 型 所 引 起, 病 人 輸 注 不 合 血 型, 短 時 間 內 可 發 生 發 冷 發 燒 臉 色 潮 紅 嘔 心 胸 痛 背 痛 煩 躁 不 安 心 跳 加 速 呼 吸 困 難 等 症 狀, 可 造 成 病 人 死 亡, 此 乃 最 嚴 重 也 最 危 險 的 輸 血 反 應 2. 發 熱 性 非 溶 血 性 輸 血 反 應 發 熱 可 為 溶 血 性 輸 血 反 應 的 第 一 個 徵 兆, 是 以 必 須 先 去 除 上 者 的 可 能 性, 此 反 應 可 能 因 有 污 染 的 白 血 球 所 造 成 有 此 反 應 之 病 人 下 次 輸 血 時 應 選 用 乏 白 血 球 之 製 品 ( 即 使 用 白 血 球 過 濾 器 ), 治 療 上 給 予 解 熱 劑 緩 慢 輸 注 即 可 3. 蕁 痲 疹 因 對 血 漿 蛋 白 的 過 敏 造 成 此 可 造 成 病 人 全 身 蕁 痲 疹, 但 不 致 造 成 生 命 危 險 可 給 予 抗 組 織 注 射 ( 或 合 用 Solu-cortef 100mg IV), 緩 慢 輸 血 來 加 以 治 療 且 下 次 需 輸 血 時 應 使 用 血 漿 含 量 較 少 的 紅 血 球 濃 厚 液 或 洗 滌 紅 血 球, 避 免 輸 注 全 血 及 血 漿 4. 休 克 性 反 應 (Anaphylaxis) IgA 缺 乏 者, 產 生 Anti-IgA 之 血 液 可 造 成 此 反 應, 因 此 此 類 病 患 需 使 用 洗 滌 紅 血 球 5. 循 環 超 載 因 輸 注 血 量 過 多 或 太 快 造 成, 常 在 老 人 嬰 兒 或 心 臟 衰 竭 的 病 人 發 生, 使 用 成 份 血, 避 免 輸 注 全 血 將 可 減 少 此 副 作 用 6. 可 因 細 菌 的 污 染 而 造 成 敗 血 症 引 發 發 燒 甚 或 敗 血 症 休 克 近 年 由 於 血 小 板 之 儲 存 於 室 溫, 加 之 血 漿 為 很 好 的 培 養 基, 一 旦 有 細 菌 污 染 便 孳 生 迅 速 而 造 成 敗 血 症 至 於 紅 血 球 雖 儲 存 於 1~6, 有 些 細 菌 如 Pseudomonas, Proteus, Serratia, Yersinia 及 有 些 E. Coli 在 此 溫 度 下 仍 能 增 生 而 造 成 敗 血 症 因 此, 輸 血 後 有 嚴 重 感 染, 應 將 原 血 袋 於 各 不 同 溫 度 作 細 菌 培 養

80 7. 高 血 鉀 症 因 部 份 紅 血 球 在 儲 存 過 程 中 發 生 溶 血 而 造 成 血 漿 中 之 鉀 急 劇 上 升 因 此 輸 了 太 多 庫 存 的 血 液 將 會 使 血 液 中 之 鉀 上 升 是 以, 嬰 幼 兒 之 換 血 必 須 備 有 五 天 之 內 之 全 血 以 避 免 此 副 作 用 8. 低 血 鈣 症 因 血 液 需 加 入 Citrate 為 抗 凝 固 劑, 可 與 血 清 中 之 鈣 結 合 而 造 成 病 人 感 覺 口 周 圍 麻 麻, 手 或 腳 似 抽 筋 的 強 直 現 象 只 要 給 予 鈣 的 補 充 便 可 解 除 症 狀 9. 輸 血 相 關 之 急 性 肺 傷 害 (Transfusion Related Acute Lung Injury ) 輸 血 者 可 發 生 急 性 呼 吸 窘 迫 症 狀, 可 伴 隨 發 燒 發 冷 及 低 血 壓, 胸 部 X- 光 呈 現 肺 浸 潤 如 肺 水 腫 而 無 心 臟 衰 竭 的 現 象, 故 又 稱 非 心 因 性 肺 水 腫 一 般 學 者 以 為 捐 血 人 有 白 血 球 抗 體 與 受 血 人 白 血 球 作 用 後 所 造 成 治 療 可 靜 脈 給 予 類 固 醇 及 呼 吸 器 支 持 療 法, 此 類 副 作 用 尚 須 更 多 的 研 究 以 了 解 其 機 轉 及 避 免 之 道 10. 非 免 疫 性 造 成 之 溶 血 例 如 併 用 低 張 溶 液 輸 血 加 溫 太 高 加 壓 太 大 造 成 溶 血, 此 時 病 人 除 溶 血 外 並 無 其 他 不 適 輸 血 反 應 處 置 : 程 度 ( 級 ) (I) (II) (III) 煩 躁 不 安 搔 癢 心 悸 頭 痛 輕 度 呼 煩 躁 不 安 頭 痛 背 腹 痛 呼 吸 困 自 覺 症 狀 搔 癢 吸 急 促 難 畏 寒 或 寒 戰 發 熱 不 安 心 跳 加 速 風 疹 蕁 麻 顏 面 潮 紅 蕁 麻 疹 皮 膚 疹 發 冷 病 徵 紅 色 小 便 ( 血 紅 素 尿 症 ) 不 明 原 疹 發 燒 煩 躁 不 安 心 跳 加 速 因 之 出 血 血 壓 下 降 可 能 之 原 因 處 置 血 漿 蛋 白 之 輕 度 過 敏 反 應 降 低 輸 注 速 度, 給 與 抗 組 織 胺 劑, 經 過 30 分 鐘 後 若 沒 有 改 善, 當 做 (II) 級 處 理 1. 血 漿 蛋 白 之 中 度 至 重 度 過 敏 現 象 2. 對 RBC,WBC 及 Platelet 抗 體 之 作 用 3. 血 漿 蛋 白 抗 體 之 存 在, 如 IgA, 細 菌 污 染 或 熱 原 性 物 質 之 存 在 1. 停 止 血 液 之 輸 注, 但 仍 維 持 靜 脈 點 滴 2. 通 知 主 治 醫 師 及 血 庫 3. 將 剩 餘 之 血 液 連 帶 輸 血 套 送 往 血 庫, 並 收 集 患 者 血 液 及 尿 液 送 往 檢 查 4. 給 與 抗 組 織 胺 (anti-histamine) 注 射 (IM 或 IV), 或 口 服 退 熱 劑 5. 若 需 要, 給 以 類 固 醇 (Corticosteroids) 6. 為 預 防 再 一 次 之 反 應, 日 後 輸 血 應 使 用 特 殊 血 液 成 分, 如 濃 厚 紅 血 球 洗 滌 紅 血 球 或 去 甘 油 之 紅 血 球 等 Gram 氏 陰 性 菌 血 症 DIC 血 管 內 溶 血 現 象 1. 立 即 停 止 輸 血, 維 持 靜 脈 鹽 水 點 滴 之 暢 通 2. 通 知 主 治 醫 師 及 血 庫 3. 如 (II) 級 之 第 3 項 處 理 4. 休 克 之 治 療 : 用 血 管 收 縮 劑 腎 上 腺 素 類 固 醇 等, 並 維 持 適 當 之 靜 脈 輸 液, 記 錄 患 者 之 每 日 進 出 液 量 (intake and output etc. fluid balance sheet) 5. 維 持 良 好 之 腎 臟 血 流, 如 用 furosemide 2080mg IV 6. 預 防 DIC 之 爆 發, 可 用 heparin 10,000 單 位 IV 7. 若 需 要, 給 與 適 當 之 相 配 合 之 血 液 成 分 8. 密 切 觀 察 病 人, 注 意 腎 衰 竭 之 徵 兆, 必 要 時 施 用 腎 透 析 術 (Renal dialysis) 參 考 文 獻 1 French,-C-J; Bellomo,-R; Finfer,-S-R; Lipman,-J; Chapman,-M; Boyce,-N-W :Appropriateness of red blood cell transfusion in Australasian intensive

81 care practice. Med-J-Aust Nov 18; 177(10): Luk,-C; Eckert,-K-M; Barr,-R-M; Chin-Yee,-I-H :Prospective audit of the use of fresh-frozen plasma, based on Canadian Medical Association transfusion guidelines. CMAJ Jun 11; 166(12): Wilson,-K; MacDougall,-L; Fergusson,-D; Graham,-I; Tinmouth,-A; Hebert,-P-C :The effectiveness of interventions to reduce physician's levels of inappropriate transfusion: what can be learned from a systematic review of the literature. Transfusion Sep; 42(9): Schiffer,-C-A; Anderson,-K-C; Bennett,-C-L; Bernstein,-S; Elting,-LS; Goldsmith,-M et al.:platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J-Clin-Oncol Mar 1; 19(5): Simon,-T-L; Alverson,-D-C; AuBuchon,-J; Cooper,-E-S; DeChristopher,-P-J; Glenn,-G-C:Practice parameter for the use of red blood cell transfusions: developed by the Red Blood Cell Administration Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch-Pathol-Lab-Med Feb; 122(2): Clark,-P; Rennie,-I; Rawlinson,-S:Quality improvement report: Effect of a formal education programme on safety of transfusions. BMJ Nov 10; 323(7321): Patterson,-B-J; Freedman,-J; Blanchette,-V; Sher,-G; Pinkerton,-P; Hannach,-B; et al.:effect of premedication guidelines and leukoreduction on the rate of febrile nonhaemolytic platelet transfusion reactions. Transfus-Med Sep; 10(3): 第 三 章 貧 血 血 庫 主 任 及 血 液 腫 瘤 科 主 治 醫 師 黃 文 豊 引 言 日 常 生 活 中, 很 多 人 常 有 頭 昏 疲 勞 之 經 驗, 其 中 也 許 只 是 工 作 太 勞 累 睡 眠 失 常 或 是 不 足 所 引 起 之 短 暫 現 象 ; 但 有 些 是 貧 血 之 特 徵 之 一 尤 其 是 合 併 臉 色 蒼 白 者, 更 需 要 找 醫 師 檢 查 治 療 但 您 知 道 嗎? 貧 血 很 常 見 卻 常 被 忽 略 的 疾 病 嗎? 尤 其 是 年 輕 生 育 年 齡 層 女 性, 因 長 期 月 經 之 故, 約 25% 的 人 會 有 貧 血 您 知 道 嗎? 不 是 每 種 貧 血 補 一 補, 吃 一 吃 維 它 命, 就 可 以 好 了 之 小 病, 它 常 常 是 惡 性 腫 瘤, 如 胃 癌 大 腸 癌 之 早 期 徵 狀 之 一 您 知 道 嗎? 貧 血 可 分 十 幾 種 嗎? 很 多 內 外 科 醫 師, 只 會 診 斷 貧 血, 卻 不 知 是 何 種 貧 血 嗎? 只 知 道 給 您 輸 血 吃 維 它 命, 卻 不 知 道 輸 完 血 之 後 2-4 星 期, 還 是 和 以 前 一 樣 貧 血, 有 的 人 屬 於 小 球 性 貧 血, 需 口 服 鐵 劑, 有 的 人 卻 不 需 要 嗎? 另 有 一 些 人, 不 管 鐵 劑 維 它 命 怎 麼 吃, 皆 無 效 嗎? 曾 有 一 位 病 人, 在 中 部 市 區 教 學 醫 院, 起 先 被 診 斷 為 缺 鐵 性 貧 血, 但 口 服 鐵 劑 無 效 後, 再 做 骨 髓 切 片 後, 被 告 知 為 骨 髓 分 化 不 良, 而 轉 診 至 本 院, 且 建 議 她 做 骨 髓 移 植 或 血 幹 細 胞 移 植 但 經 本 院 檢 查 後, 確 定 為 缺 血 性 貧 血, 再 換 另 一 種 品 牌 的 鐵 劑 後, 貧 血 慢 慢 回 復 正 常 (Hb 血 紅 素 由 3.7g/dl 回 至 12g/dl), 省 掉 移 植 大 工 程 呢! 所 以 雖 是 小 小 貧 血, 找 對 科 別 找 對 醫 師, 不 僅 可 以 回 復 您 的 體 力, 說 不 定 亦 可 拾 回 一 條 小 命 呢! ( 如 早 期 發 現 癌 症 引 起 之 貧 血 ) 臨 床 上 貧 血 之 症 狀 可 以 很 輕 微, 甚 至 無 不 舒 服, 只 是 例 行 體 檢 發 現 而 已 ; 另 一 方 面, 貧 血 亦 可 很 嚴 重, 除 上 述 頭 昏 疲 勞 臉 色 蒼 白 外, 若 血 紅 素 太 低 (Hb< 7g/dl), 亦 可 產 生 缺 氧 症 狀 : 如 頭 痛 喘 不 過 氣 頭 重 腳 輕, 甚 至 心 絞 痛 或 昏 倒 現 象 每 個 病 人 之 貧 血 症 狀, 完 全 決 定 於 貧 血 程 度 及 產 生 貧 血 之 速 度 若 是 慢 性 貧 血, 則 病 人 會 慢 慢 適 應, 其 貧 血 症 狀 往 往 不 明 顯, 甚 至 在 門 診 很 多 病 人, 其 血 紅 素 降 至 4g/dl 以 下, 亦 可 親 自 走 路 至 門 診, 從 容 就 診 無 礙 貧 血 原 因 一 般 貧 血 定 義 為 : 男 性 血 紅 素 Hb<14g/dl,( 或 血 球 比 容 Hct<41); 女 性 血 紅 素 Hb<12g/dl( 或

82 Hct<36) A 貧 血 依 其 原 因, 則 可 分 三 大 類 : (1) 第 一 類 為 出 血 性 貧 血 : 如 外 傷 出 血, 或 胃 腸 出 血 ( 病 人 常 有 黑 便 之 病 史 ) (2) 第 二 類 為 溶 血 性 貧 血 : 病 人 常 有 小 便 呈 現 茶 葉 色 或 可 口 可 樂 之 顏 色, 且 病 人 臉 色 呈 現 輕 微 黃 疸, 此 兩 類 病 人, 一 般 徵 狀 明 顯, 診 斷 較 容 易, 不 易 疏 失 (3) 第 三 大 類 貧 血, 亦 稱 為 骨 髓 造 血 不 足 性 貧 血 (RPI<2): 最 易 忽 略 及 較 難 診 斷, 因 骨 髓 無 法 製 造 足 夠 紅 色 球 供 病 人 體 內 需 求, 其 中 又 可 細 分 10 種 貧 血, 其 中 以 缺 鐵 性 貧 血 及 慢 性 貧 血 為 最 常 見 者 此 大 類 貧 血 有 些 是 因 骨 髓 本 身 造 血 幹 細 胞 受 損 或 不 足, 無 法 造 血 ; 有 些 是 造 血 幹 細 胞 良 好, 但 缺 乏 生 血 之 養 份, 如 缺 乏 鐵 質 ( 或 缺 鐵 性 貧 血 ), 缺 乏 B6 ( 生 芽 球 性 貧 血 ); 缺 乏 葉 酸 或 維 它 命 B12( 巨 芽 球 性 貧 血 ); 有 些 貧 血 是 因 甲 狀 腺 功 能 不 足 ; 有 些 是 因 腎 功 能 衰 竭 無 法 製 造 EPO( 紅 血 球 生 長 激 素 ), 而 無 法 製 造 紅 血 球, 故 產 生 貧 血... 等 等 很 多 因 素 而 引 起 貧 血 B 以 紅 血 球 生 產 量 的 減 少 和 破 壞 的 增 加 可 以 分 為 兩 大 類 : (1) 紅 血 球 的 生 產 量 減 少 :( 網 狀 紅 血 球 製 造 指 數 RPI<2 ) 1. 血 紅 素 的 生 成 減 少 ( 缺 鐵 性 貧 血 缺 乏 葉 酸 或 維 它 命 B12) 2. 骨 髓 內 的 生 產 減 少 ( 再 生 不 能 性 貧 血 骨 髓 增 殖 性 白 血 病 ) 3. 骨 髓 被 取 代 ( 癌 症 淋 巴 癌 ) 又 名 Myelophthisic anemia 4. 慢 性 疾 病 ( 如 慢 性 發 炎 感 染 惡 性 腫 瘤 或 腎 衰 竭 ) (2) 紅 血 球 的 破 壞 增 加 :( 網 狀 紅 血 球 製 造 指 數 RPI>2 ) 1. 血 液 流 失 : 如 腸 胃 道 出 血 ( 消 化 性 潰 瘍 大 腸 癌 ) 2. 溶 血 : a) 內 因 性 : 紅 血 球 膜 ( 遺 傳 性 球 狀 紅 血 球 症 橢 圓 狀 紅 血 球 症 發 作 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 ) 血 紅 素 ( 鐮 狀 紅 血 球 貧 血 不 穩 定 血 紅 素 ) 氧 化 (G-6-PD: 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酵 素 缺 乏 症 ) 醣 原 酵 解 ( 丙 酮 酸 鹽 激 酵 素 ) b) 外 因 性 : 免 疫 性 ( 自 體 免 疫 藥 物 ) 微 血 管 致 病 性 (TTT, hemolytic-uremic syndrome) 感 染 症 脾 臟 機 能 亢 進 症 C 各 種 貧 血 : (1) 缺 鐵 性 貧 血 : 因 鐵 分 的 攝 取 量 減 少 或 因 慢 性 的 失 血 所 引 起 的 鐵 的 流 失 而 引 起 缺 鐵 性 貧 血 就 是 因 缺 乏 鐵 質 而 造 成 血 紅 素 的 合 成 有 缺 陷, 使 得 血 液 中 紅 血 球 內 的 血 色 素 減 少 稱 之 在 血 液 常 規 檢 查 中 可 發 現

83 紅 血 球 指 數, 即 平 均 紅 血 球 容 積 (MCV) 平 均 紅 血 球 血 紅 素 濃 度 (MCHC) 血 球 容 積 比 (HCT) 均 降 低, 而 血 液 抹 片 亦 呈 現 小 球 性 (microcytic) 低 色 性 (hypochromic) 之 紅 血 球 a) 一 般 鐵 的 缺 乏 通 常 有 一 定 的 過 程, 依 其 臨 床 症 狀 分 成 三 個 時 期 : 當 身 體 內 儲 存 鐵 漸 漸 減 少, 提 供 給 發 育 中 紅 血 球 前 質 以 製 造 正 常 血 紅 素 的 鐵 質 不 足, 此 時 病 人 還 沒 有 達 貧 血 狀 態, 但 鐵 質 傳 遞 蛋 白 (transferrin) 鐵 質 的 百 分 飽 和 度 (Transferrin Saturation) 漸 漸 降 低, 即 (SI / TIBC) x 100% 小 於 15%, 游 離 紅 血 球 原 紫 質 會 上 升 (FEP), 開 始 產 生 小 紅 血 球 增 多 症 (MCV 已 稍 微 低 於 80fl) b) 用 盡 儲 存 的 鐵 質 : 首 先 身 體 內 部 鐵 的 儲 存 會 逐 漸 耗 竭, 同 時 伴 有 血 清 鐵 蛋 白 (ferritin) 濃 度 的 下 降 (ferritin<20), 血 漿 中 所 有 鐵 質 結 合 之 結 合 容 量 (TIBC) 會 上 升, 此 時 骨 髓 巨 噬 細 胞 中 的 可 染 鐵 質 也 會 消 失 c) 當 鐵 質 持 續 缺 乏 時, 血 紅 素 濃 度 降 到 正 常 範 圍 以 下, 此 時 產 生 鐵 質 缺 乏 性 貧 血, 上 述 階 段 皆 會 出 現 當 貧 血 越 惡 化 時, 小 紅 血 球 增 多 症 會 更 嚴 重 造 成 缺 鐵 性 貧 血 原 因 : a) 血 液 的 流 失 : 血 液 可 以 從 胃 腸 道 泌 尿 道 生 殖 道 等 地 方 流 失, 血 液 的 流 失 可 以 是 看 得 到 的 如 血 便 黑 便 血 尿 等, 也 可 以 是 看 不 到 的, 必 須 以 試 劑 來 檢 測 如 大 小 便 中 的 潛 血 反 應 一 般 因 血 液 流 失 而 引 起 的 缺 鐵 性 貧 血 原 因 中, 最 常 見 是 女 性 經 血 過 多 症 或 因 潰 瘍 結 核 寄 生 蟲 感 染 等 引 起 的 胃 腸 道 出 血 特 別 要 提 醒 的 是 男 人 或 停 經 後 的 婦 女 如 果 發 生 缺 鐵 性 貧 血 症, 務 必 要 作 詳 細 檢 查, 看 看 是 否 那 裡 有 潛 藏 的 出 血, 臨 床 上 這 潛 藏 的 出 血 常 常 是 因 著 胃 腸 或 泌 尿 道 的 腫 瘤 所 致, 不 得 大 意 b) 鐵 質 吸 收 的 減 少, 此 發 生 於 長 期 吃 素 者 或 因 胃 切 除 乳 糜 瀉 或 胃 酸 缺 乏 等 病 人, 由 於 食 物 中 含 鐵 質 不 足 或 鐵 質 吸 收 減 少 而 引 起 缺 鐵 性 貧 血 症 c) 懷 孕 授 乳 時 發 育 中 的 小 孩, 因 鐵 質 需 求 量 增 加, 若 無 適 當 的 補 充 鐵 質 亦 會 造 成 缺 鐵 性 貧 血 症 缺 鐵 性 貧 血 的 治 療 : 缺 鐵 性 貧 血 的 診 斷 只 是 一 種 症 候 群, 並 非 最 後 的 診 斷, 因 此 當 一 個 人 得 到 缺 鐵 性 貧 血 時, 一 定 要 仔 細 尋 找 發 生 缺 鐵 性 貧 血 的 可 能 原 因, 方 能 對 症 治 療, 許 多 病 人 急 於 改 善 缺 鐵 性 貧 血, 接 受 了 輸 血 或 補 血 劑, 雖 然 症 狀 減 輕 了, 卻 疏 忽 了 尋 找 原 因 而 延 誤 可 能 潛 藏 的 腫 瘤 診 斷 的 時 機 ; 因 此 一 旦 得 到 缺 鐵 性 貧 血, 務 必 要 先 詳 作 檢 查 再 作 治 療 以 下 就 針 對 缺 鐵 性 貧 血 的 症 狀 性 治 療 做 一 說 明, 一 般 提 升 因 缺 鐵 而 造 成 的 血 色 素 降 低 的 方 法 有 下 列 二 種 : a) 食 物 中 的 鐵 質 一 般 含 鐵 豐 富 之 食 物 包 括 下 列 : 動 物 性 食 品 利 用 率 較 高, 最 佳 鐵 質 來 源 是 肝 臟, 其 次 是 牡 蠣 貝 類 內 臟 類 瘦 肉, 而 肉 類 中 以 紅 色 越 深, 含 鐵 量 也 愈 多 乾 豆 及 蔬 菜 是 植 物 中 鐵 質 最 佳 來 源, 其 次 如 葡 萄 乾 紅 棗 黑 棗 全 穀 類, 但 此 類 食 品 含 鐵 量 不 多, 很 難 彌 補 體 內 之 不 足, 必 需 加 上 口 服 鐵 片 對 於 體 內 缺 鐵 的 人 不 吸 收 常 是 個 大 問 題, 食 物 中 的 鐵 質 吸 收 率 不 等, 可 低 到 3% 或 高 達 40%, 要 看 許 多 因 素 而 定 一 般 下 列 因

84 素 可 影 響 鐵 質 的 吸 收 率 : 鐵 在 食 物 中 的 型 態 : 動 物 肌 肉 中 之 鐵 以 血 紅 素 肌 血 球 素 型 態 存 在 者 叫 血 基 質 鐵 (heme iron), 吸 收 率 比 非 血 基 質 鐵 (non-heme iron) 如 蛋 穀 和 其 他 植 物 中 之 鐵 高 出 二 倍 維 生 素 C: 維 生 素 C 可 增 加 非 血 基 質 的 吸 收, 因 為 維 生 素 C 可 使 三 價 的 鐵 還 原 為 二 價 的 鐵, 吸 收 率 較 高 所 以 當 吃 含 有 非 基 質 鐵 之 食 物 時, 如 維 生 素 C 含 量 也 高 時 可 促 進 吸 收 酸 性 物 質 : 非 血 基 質 鐵 在 胃 酸 作 用 下 會 形 成 二 價 進 入 人 體, 若 是 胃 酸 分 泌 不 足 或 因 服 用 制 酸 劑 減 少 胃 酸 作 用 則 會 使 鐵 質 吸 收 大 受 影 響, 此 外 蘋 果 酸 酒 石 酸 ( 水 果 蔬 菜 中 可 發 現 ) 或 空 胃 都 可 增 加 鐵 質 的 吸 收 所 有 影 響 吸 收 因 素 中 最 重 要 莫 過 於 身 體 對 鐵 的 需 要, 體 內 缺 鐵 時 或 身 體 需 要 大 量 紅 血 球 時, 如 失 血 高 海 拔 懷 孕 則 非 血 基 質 鐵 吸 收 率 可 增 加 十 倍, 血 基 質 鐵 吸 收 率 可 加 倍 另 外 下 列 因 素 會 降 低 鐵 質 的 吸 收 : 蔬 菜 中 的 草 酸 和 穀 糠 中 之 植 酸 ( 植 酸 存 於 全 穀 類 豆 類 核 果 類 及 種 子 中 ) 會 與 非 血 基 質 鐵 結 合, 而 降 低 其 溶 解 度 而 使 吸 收 率 降 低, 又 如 單 寧 酸 ( 茶 咖 啡 中 含 有 ) 會 形 成 鐵 / 單 寧 複 合 物 而 影 響 鐵 質 吸 收 過 多 其 他 礦 物 質 如 銅 鋅 鈣, 如 高 劑 量 的 礦 物 質 補 丸 如 鈣 片 也 會 使 鐵 吸 收 減 低 口 服 鐵 劑 : 治 療 缺 鐵 性 貧 血 光 靠 飲 食 其 實 是 不 夠 的, 含 鐵 豐 富 的 飲 食 可 預 防 缺 鐵 性 貧 血 對 於 嚴 重 貧 血 的 病 人, 應 由 醫 師 開 立 鐵 劑 補 充 為 理 想 有 些 人 對 鐵 劑 可 能 造 成 胃 腸 不 適 可 先 少 量 投 予 並 配 合 含 鐵 豐 富 的 食 物, 再 逐 漸 增 加 服 用 約 六 個 月 以 上 ( 一 般 需 治 療 8-12 個 月 ) 一 般 來 說, 利 用 天 然 食 物 補 充 鐵 質 並 不 會 過 量 而 產 生 毒 性, 但 大 量 服 用 鐵 劑, 則 可 能 造 成 腸 黏 膜 出 血 血 氧 過 少 代 謝 性 酸 中 毒 及 腎 功 能 衰 竭 等, 若 長 期 服 過 量 鐵 劑 則 會 造 成 血 色 素 沈 著 而 引 起 肝 硬 化 最 近 有 報 導, 鐵 過 多 對 於 心 血 管 有 不 利 影 響, 鐵 會 協 助 自 由 基 之 形 成, 可 能 與 癌 症 老 化 現 象 有 關, 所 以 不 要 以 為 鐵 是 多 多 益 善 的, 均 衡 營 養 多 吃 天 然 食 物 蔬 果, 遵 守 健 康 營 養 策 略 乃 是 明 智 之 舉 (2) 巨 球 性 貧 血 因 體 內 中 缺 乏 為 製 造 血 紅 素 所 需 的 葉 酸 或 維 他 命 B12 而 引 起 (3) 再 生 不 良 性 貧 性 因 製 造 血 球 的 骨 髓 因 某 些 原 因 以 致 失 去 或 減 低 製 造 紅 血 球 的 功 能 而 引 起 如 下 舉 的 各 種 原 因 都 會 引 起 : 因 藥 物 放 射 線 化 學 物 品 感 染 自 體 免 疫 等 各 種 原 因 抑 制 骨 髓 的 造 血 功 能 而 起 (4) 外 因 性 溶 血 性 貧 血 紅 血 球 的 生 命 自 在 骨 髓 中 製 造 出 來 到 最 後 因 老 衰 破 壞 而 自 血 液 中 消 失 一 共 只 有 一 百 二 十 天

85 的 生 命, 但 紅 血 球 因 某 些 特 別 的 原 因, 不 能 活 到 天 壽 的 一 百 二 十 天 就 破 壞 掉 因 而 所 引 起 的 貧 血 就 叫 做 溶 血 性 貧 血 大 部 份 的 原 因 是 由 於 在 血 液 中 產 生 了 對 紅 血 球 膜 的 自 體 免 疫 抗 體 以 致 使 紅 血 球 破 壞 引 起 溶 血, 引 起 這 一 種 自 體 免 疫 性 溶 血 性 貧 血 的 原 因 很 多, 有 些 則 常 常 查 不 出 原 因 其 他 如 病 毒 感 染 藥 物 惡 性 淋 巴 腫 結 締 組 織 病 脾 臟 機 能 亢 進 症 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 蛋 白 尿 症 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 症 溶 血 性 尿 毒 症 候 群 及 微 小 血 管 病 變 等 都 是 引 起 外 因 性 溶 血 性 貧 血 的 原 因 之 一 發 生 溶 血 性 貧 血 時, 除 了 有 貧 血 的 症 狀 外, 還 有 輕 度 到 中 等 度 的 黃 疸 出 現, 也 常 常 有 脾 臟 腫 大 的 症 狀 (5) 內 因 性 溶 血 性 貧 血 溶 血 性 貧 血, 除 了 在 上 面 所 談 到 的 外 因 性 原 因 外, 還 有 一 些 是 因 為 紅 血 球 本 身 的 原 因 所 引 起 的 叫 做 內 因 性 的 溶 血 性 貧 血 如 先 天 性 球 狀 紅 血 球 和 橢 圓 狀 紅 血 球 症 是 因 紅 血 球 的 形 狀 不 正 常, 以 致 使 紅 血 球 膜 容 易 破 壞 而 引 起 溶 血, 發 作 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 則 因 為 紅 血 球 膜 的 先 天 性 異 常 而 在 夜 間 睡 眠 時, 因 呼 吸 變 淺 以 致 血 液 變 酸 性 時 引 起 血 管 內 溶 血 而 致 血 紅 素 排 泄 在 尿 中 的 病 狀 又 如 因 異 常 血 紅 素 所 引 起 的 鐮 狀 紅 血 球 症 和 不 穩 定 血 紅 素 症 也 都 會 使 紅 血 球 容 易 破 壞 而 引 起 溶 血 另 外 在 台 灣 地 區 較 常 見 的 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酵 素 缺 乏 也 會 引 起 溶 血 性 貧 血 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酵 素 缺 乏 性 溶 血 症 常 會 因 服 用 某 些 特 殊 藥 物 時 引 起 發 作, 因 此 有 這 一 種 體 質 的 人 服 用 藥 物 時 應 特 別 注 意, 對 於 某 一 種 藥 物 有 反 應 時 應 該 記 住 下 來, 以 後 就 醫 時 應 該 告 訴 醫 師 以 避 免 因 使 用 該 藥 物 而 再 引 起 溶 血 這 一 種 體 質 的 病 人 當 攝 取 蠶 豆 時 也 會 引 發 溶 血, 因 此 也 叫 做 蠶 豆 症 有 這 一 種 疾 病 的 新 生 兒, 出 生 後 的 新 生 兒 黃 疸 會 較 深 而 時 間 較 長, 當 新 生 兒 有 這 樣 的 症 狀 時, 應 馬 上 懷 疑 是 否 有 這 一 種 體 質 (6) 地 中 海 型 貧 血 我 們 常 常 在 媒 體 上 看 到 的 地 中 海 型 貧 血 這 一 名 稱, 這 是 台 灣 地 區 較 多 的 先 天 性 貧 血 症 的 一 種 因 為 基 因 配 合 的 不 同, 症 狀 也 各 有 程 度 上 的 不 同, 從 沒 有 症 狀 的 到 有 嚴 重 症 狀 的 都 有 即 使 沒 有 症 狀, 但 因 為 會 遺 傳 給 下 一 代, 因 此 需 要 做 篩 檢 以 減 少 生 下 帶 有 嚴 重 症 狀 的 後 代 地 中 海 型 貧 血 是 因 為 生 產 血 紅 素 的 基 因 的 異 常, 生 成 異 常 血 紅 素 來, 以 致 紅 血 球 變 小, 而 每 一 個 紅 血 球 的 血 紅 素 量 變 少 所 引 起 的 缺 少 血 紅 素 的 貧 血 因 異 常 基 因 的 不 同 可 分 為 兩 種, 即 甲 型 和 乙 型, 又 因 異 常 因 子 的 多 寡 所 致 的 貧 血 程 度 和 症 狀 的 輕 重 而 分 為 無 輕 重 型 貧 血 甲 型 重 型 嬰 兒 多 生 產 候 不 久 即 死 亡, 乙 型 重 型 嬰 兒 則 出 生 幾 個 月 後 開 始 有 貧 血 的 症 狀, 以 後 須 持 續 以 輸 血 維 持 生 命 懷 有 甲 型 重 型 貧 血 胎 兒 的 孕 婦 會 有 高 血 壓 子 癇 前 症 出 血 等 合 併 症 此 種 遺 傳 性 貧 血 分 佈 在 台 灣 大 陸 南 部 東 南 亞 地 中 海 周 圍 地 區, 在 台 灣 此 病 的 帶 基 因 者 約 有 人 口 的 百 分 之 六 至 八, 帶 基 因 者 沒 有 明 顯 的 症 狀, 因 此 須 做 篩 檢 找 出, 以 避 免 生 產 重 型 貧 血 嬰 兒 現 在 所 有 的 孕 婦 都 需 要 在 做 產 前 檢 查 時 做 地 中 海 型 貧 血 的 篩 檢, 以 避 免 生 產 重 型 貧 血 的 嬰 兒 貧 血 之 診 斷 ( 請 參 考 附 件 ) 醫 師 除 必 需 詳 細 詢 問 病 史, 追 蹤 貧 血 原 因 外, 簡 單 門 診 抽 血 25cc, 九 成 以 上 病 人 貧 血 之 謎,

86 即 可 解 開, 大 部 份 病 人 只 要 1-2 次 門 診, 即 可 確 定 原 因 因 為 科 技 之 進 步 及 電 腦 之 發 達, 一 次 門 診 抽 取 2cc 血 液, 執 行 血 液 常 規 檢 驗 CBC 即 可 算 出 reticulocyte( 網 狀 紅 血 球 ) MCV( 血 球 大 小 ) RDW( 紅 血 球 大 大 小 小 分 佈 寬 度 ) 及 MCHC( 平 均 血 球 內 血 紅 色 素 濃 度 ), 有 經 驗 之 血 液 科 醫 師, 根 據 此 紅 色 球 指 數, 即 可 知 病 人 是 那 一 大 類 貧 血, 及 那 一 小 類 貧 血, 若 以 紅 血 球 大 小 來 分 類, 可 區 分 為 三 類 : 屬 於 小 球 性 貧 血 (MCV<80) 正 球 性 貧 血 (MCV80-100) 巨 球 性 貧 血 (MCV>100) 若 是 小 球 性 貧 血, 則 九 成 屬 於 缺 鐵 性 貧 血 或 地 中 海 型 貧 血 或 是 生 芽 球 性 貧 血 ; 若 是 正 球 性 貧 血, 則 常 為 急 性 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 或 是 慢 性 病 或 骨 髓 幹 細 胞 分 化 不 好 引 起 之 貧 血, 必 需 再 詳 加 分 類 診 斷 ; 若 是 巨 球 性 貧 血, 則 要 考 慮 B12 缺 乏 或 葉 酸 缺 乏 或 是 嚴 重 慢 性 肝 病 或 骨 髓 幹 細 胞 分 化 不 好 引 起 的 貧 血 目 前 貧 血 診 斷 愈 來 愈 容 易 簡 單, 只 要 確 定 診 斷, 即 可 對 症 下 藥, 所 以 不 怕 麻 煩! 看 對 科 別, 您 長 期 頭 昏 疲 勞 即 可 解 決, 再 次 生 龍 活 虎, 享 受 人 生 參 考 文 獻 1. Lee G.R., Bithell T.C., Foerster J.,Athens J.W., Lukens J.N.: Wintrobe s Clinical Hematology. Part III. Disorders of RED Cells: section 1. Introduction, section 2. Macrocytic anemias, section 3. Microcytic anemias and disorders characterized, section 4. Normocytic anemias. P th edition Rizzo,-J-D; Lichtin,-A-E; Woolf,-S-H; Seidenfeld,-J; Bennett,-C-L; Cella,-D; et al.:use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. J-Clin-Oncol Oct 1; 20(19): Ioannou,-G-N; Spector,-J; Scott,-K; Rockey,-D-C:Prospective evaluation of a clinical guideline for the diagnosis and management of iron deficiency anemia. Am-J-Med Sep; 113(4): Liu,-X-N; Liu,-P-Y:The effectiveness of weekly iron supplementation regimen in improving the iron status of Chinese children and pregnant women. Biomed-Environ-Sci Sep; 9(23): Munoz,-C; Olivares,-M; Schlesinger,-L; Lopez,-M; Letelier,-A : Increased in vitro tumour necrosis factor-alpha production in iron deficiency anemia. Eur-Cytokine-Netw Jul-Aug; 5(4): 第 四 章 再 生 不 良 性 貧 血 血 庫 主 任 及 血 液 腫 瘤 科 主 治 醫 師 黃 文 豊 前 言 再 生 不 良 性 貧 血 是 一 種 較 少 見 卻 最 嚴 重 的 貧 血, 病 人 不 僅 貧 血, 亦 產 生 顆 粒 性 白 血 球 減 少 症 及 血 小 板 減 少 症 病 人 常 因 嚴 重 的 感 染 或 出 血 而 導 致 死 亡 一 般 傳 統 療 法 效 果 不 佳, 預 後 很 壞, 且 呈 現 雙 向 性 生 存 曲 線, 即 大 半 病 人 為 急 性 過 程, 在 診 斷 後 半 年 內 死 亡, 餘 者 為 亞 急 性 過 程, 其 死 亡 率 慢 慢 減 緩 最 近 的 研 究 認 為 大 多 數 之 再 生 不 良 性 貧 血, 是 藉 由 免 疫 機 轉 產 生 造 血 器 官 ( 骨 髓 ) 破 壞 的 疾 病 其 病 理 機 轉 即 是 人 體 因 暴 露 到 某 些 激 發 因 子, 造 成 免 疫 系 統 之 細 胞 (T- 淋 巴 球 ) 或 細 胞 激 素 (cytokine) 對 骨 髓 幹 細 胞 產 生 破 壞, 因 此 無 法 維 持 周 邊 血 液 白 血 球 紅 血 球 及 血 小 板 之 正 常 數 目 所 以 治 療 上 可 以 用 免 疫 抑 制 劑 達 到 治 療 效 果 再 生 不 良 性 貧 血 之 診 斷 及 臨 床 徵 狀 對 於 嚴 重 型 再 生 不 良 性 貧 血 的 定 義 較 為 嚴 格, 規 定 必 須 符 合 以 下 4 條 件 : 末 梢 顆 粒 性 白 血 球 少 於 500/ mm 3

87 血 小 板 少 於 20000/ mm 3 已 校 正 之 網 狀 紅 血 球 少 於 1% 骨 髓 呈 現 中 度 細 胞 減 少, 且 殘 餘 造 血 幹 細 胞 少 於 30% 再 生 不 良 性 貧 血 非 嚴 重 型 之 病 人 通 常 是 慢 慢 來 的, 症 狀 一 開 始 並 不 明 顯, 初 期 可 能 會 因 貧 血 而 有 輕 度 的 疲 倦 及 衰 弱, 進 而 血 小 板 的 逐 漸 減 少, 可 能 會 導 致 皮 下 出 血 流 鼻 血 腸 胃 道 出 血 等, 嚴 重 的 甚 至 有 視 網 膜 出 血 及 腦 出 血 ; 此 外, 白 血 球 也 會 減 少, 致 使 細 菌 感 染 之 現 象 ; 病 人 看 起 來 會 很 蒼 白, 皮 膚 口 腔 黏 膜 及 結 膜 可 見 小 出 血 點 或 瘀 斑, 也 會 因 細 菌 感 染 而 有 發 高 燒 之 情 況 再 生 不 良 性 貧 血 之 致 病 機 轉 再 生 不 良 性 貧 血 致 病 機 轉 包 括 直 接 毒 性 及 免 疫 性 骨 髓 傷 害 (1) 直 接 毒 性 最 常 見 的 如 化 學 治 療 及 放 射 線 治 療 之 骨 髓 壓 抑, 其 它 有 些 則 如 甲 苯 及 其 中 間 產 物, 也 可 以 直 接 和 骨 髓 細 胞 之 蛋 白 質 或 DNA 產 生 鍵 結 而 造 成 傷 害 (2) 免 疫 性 骨 髓 傷 害 約 占 70-80%, 近 年 之 研 究 顯 示 再 生 不 良 性 貧 血 病 人 之 毒 殺 性 T 淋 巴 細 胞 活 性 增 加, 進 而 分 泌 TNF IFN-γ 於 骨 髓 中, 連 帶 使 CD34 幹 細 胞 之 Fas 接 受 器 表 現 增 加, 最 後 因 為 三 者 活 化 部 分 基 因 而 使 造 血 幹 細 胞 產 生 細 胞 凋 亡 ; 至 於 免 疫 系 統 為 何 會 失 去 免 疫 忍 受 性, 而 造 成 造 血 幹 細 胞 之 自 體 免 疫 性 破 壞, 最 初 之 抗 原 暴 露 後, 又 如 何 促 發 免 疫 系 統 之 活 化 都 尚 未 明 瞭 再 生 不 良 性 貧 血 之 分 類 再 生 不 良 性 貧 血 之 病 因 可 分 遺 傳 性 和 後 天 性 二 種 遺 傳 性 再 生 不 良 性 貧 血, 有 Fanconi 氏 貧 血 家 族 再 生 不 良 性 貧 血 Estern-Dameshek 型 和 Shwachman-Diamond 症 候 群 等 後 天 性 再 生 不 良 性 貧 血 可 分 原 發 性 及 續 發 性, 分 述 於 下 : Fanconi 氏 貧 血 :Fanconi 貧 血 是 體 染 色 體 性 聯 遺 傳 障 礙, 所 引 起 的 中 度 至 嚴 重 遺 傳 性 再 生 不 良 性 貧 血 症 此 症 通 常 在 10 歲 以 前 發 作, 導 致 皮 膚 低 色 素 之 白 化, 心 臟 腎 肝 脾 骨 骼 等 不 良, 小 頭 症 低 智 能 等 畸 形 合 併 症 原 發 性 再 生 不 良 性 貧 血 :( 約 占 80%) 原 發 性 再 生 不 良 貧 血 的 病 因 不 明, 可 能 涉 及 T 淋 巴 細 胞 免 疫 抑 制 續 發 性 再 生 不 良 性 貧 血 : 若 仔 細 檢 查 病 史 可 發 覺, 部 份 的 再 生 不 良 貧 血 是 續 發 性 的 ; 例 如 暴 露 於 某 些 藥 劑 化 學 溶 劑 苯 CCL DDT 殺 蟲 劑 nitrogen mustard, 放 射 線 X- 光 中 子, 病 毒 肝 炎 麻 疹 傳 染 性 單 核 球 增 多 症 流 行 病, 細 菌 (TB) 妊 娠 不 全 胸 線 癌 等 急 性 病 毒 痊 癒 後 發 生 再 生 不 良 性 貧 血, 可 能 是 肝 炎 病 毒 與 機 能 低 下 有 關 其 他 尚 有 肝 硬 化 病 發 胰 臟 種 大 腫 PNH 引 起 再 生 不 良 危 像 aplastic crisis 等 再 生 不 良 性 貧 血 之 治 療 治 療 此 病 是 目 前 醫 學 領 域 極 具 挑 戰 性 的 一 個 部 分, 以 前 對 於 再 生 不 良 性 貧 血 不 論 其 病 因 或 嚴 重 度, 皆 給 予 類 固 醇 男 性 荷 爾 蒙, 以 及 血 液 成 份 輸 液 等 所 謂 的 傳 統 療 法 但 這 種 傳 統 療 法 效 果

88 並 不 好, 五 年 生 存 率 只 有 29%; 若 為 嚴 重 型 者, 更 低 至 10% 且 男 性 荷 爾 蒙 對 嚴 重 型 再 生 不 良 性 貧 血 已 被 證 明 為 無 效 因 此, 若 是 可 找 到 致 病 因 素, 首 先 當 然 是 去 除 其 致 病 因 素, 而 使 骨 髓 慢 慢 恢 復 ; 若 病 人 呈 現 嚴 重 之 白 血 球 低 下 症 時, 必 須 儘 量 避 免 得 到 感 染, 尤 其 是 輸 血 的 決 定 必 須 相 當 謹 慎, 因 為 輸 血 仍 有 一 些 危 險 性, 包 括 感 染 到 肝 炎 及 鐵 質 沉 積 ; 若 是 有 考 慮 做 骨 髓 移 植 的 病 人, 也 擔 心 導 致 抗 體 之 產 生 但 輸 血 必 須 維 持 病 人 之 舒 適 之 活 動 性, 一 般 建 議 維 持 血 色 素 值 在 7gm/dl 以 上 藥 物 治 療 方 面, 輕 度 之 病 人 使 用 傳 統 方 法 治 療, 大 部 份 可 得 到 緩 解, 然 而 重 度 之 病 人 其 成 效 則 相 當 差 所 以 對 於 嚴 重 型 病 人, 可 使 用 抗 淋 巴 球 蛋 白 (ALG) 及 抗 胸 腺 球 蛋 白 (ATG) 或 高 劑 量 methylprednisolone 或 高 劑 量 cyclophosphomide ( 一 般 以 ALG or ATG 較 常 用 ) 其 治 療 反 應 率 若 單 獨 使 用 ALG or ATG 可 達 40-50%, 若 與 cyclosporine 合 用, 且 cyclosporine 至 少 用 三 個 月 以 上 ( 一 般 使 用 半 年 至 一 年 ), 則 反 應 率 可 達 70-80% 在 接 受 免 疫 抑 制 劑 治 療 成 功 之 病 例, 大 多 為 部 份 緩 解, 不 需 輸 血, 但 停 藥 後 約 有 1/3 之 病 患 易 復 發, 而 且 十 年 後 有 10% 產 生 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 (PNH),15% 產 生 骨 髓 分 化 不 良 徵 候 群 (MDS) 及 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML) 之 後 期 併 發 症 重 症 病 人 若 年 齡 小 於 30 歲, 有 合 適 之 骨 髓 捐 贈 者, 就 應 做 骨 髓 移 植, 其 存 活 率 可 達 60~80%, 且 大 多 為 完 全 緩 解, 無 後 期 MDS or PNH 之 併 發 症 總 而 言 之, 再 生 不 良 性 貧 血 是 骨 髓 功 能 低 下 的 疾 病, 大 部 分 病 因 不 明, 由 於 與 人 體 的 造 血 細 胞 有 直 接 相 關, 一 旦 有 厲 害 之 感 染 及 出 血 常 有 喪 命 之 危 險, 所 以 一 旦 發 現 自 己 有 不 正 常 的 出 血 或 貧 血 症 狀, 一 定 要 進 行 詳 細 檢 查, 以 檢 查 出 正 確 病 因, 對 症 下 藥 參 考 文 獻 1. Kroger,-N; Zabelina,-T; Renges,-H; Kruger,-W; Kordes,-U; Rischewski,-J; Schrum,-J; Horstmann,-M; Ayuk,-F; Erttmann,-R; Kabisch,-H; Zander,-A-R: Long-term follow-up of allogeneic stem cell transplantation in patients with severe aplastic anemia after conditioning with cyclophosphamide plus antithymocyte globulin. Ann-Hematol Nov; 81(11): Frickhofen,-N; Heimpel,-H; Kaltwasser,-J-P; Schrezenmeier,-H: Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood Feb 15; 101(4): Rosenfeld,-S; Follmann,-D; Nunez,-O; Young,-N-S:Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia: association between hematologic response and long-term outcome. JAMA Mar 5; 289(9): Young,-N-S: Acquired aplastic anemia. Ann-Intern-Med Apr 2; 136(7): 第 五 章 骨 髓 增 生 性 疾 病 Myeloproliferative disorders: due to acquired clonal abnormalities of the hematopoietic stem cell. Classically, the myeloproliferative disorders produce characteristic syndromes with well-defined clinical and laboratory features. However, these disorders are grouped together because the disease may evolve from one form into another and because hybrid disorders are commonly seen. All of the myeloproliferative disorders may progress to acute myelogenous leukemia. 多 血 症 POLYCYTHEMIA VERA Essentials of Diagnosis Increased red blood cell mass

89 Splenomegaly Normal arterial oxygen saturation Usually elevated white blood count and platelet count General Considerations 1. Polycythemia vera is an acquired myeloproliferative disorder that causes overproduction of all three hematopoietic cell lines, most prominently the red blood cells. The hematocrit is elevated (at sea level) when values exceed 54% in males or 51% in females. 2. When the hematocrit is elevated, the red blood cell mass should be measured to determine whether true polycythemia or relative polycythemia exists. Normal values for red blood cell mass are ml/kg in men and ml/kg in women. Relative ("spurious") polycythemia presents in middle-aged men who are overweight and hypertensive (often on diuretic therapy); the hematocrit is almost always less than 60%, and they have a high-normal red cell mass and a low-normal plasma volume. 3. Differential primary or secondary! Primary polycythemia (polycythemia vera) is a bone marrow disorder characterized by autonomous overproduction of erythroid cells. Erythroid production is independent of erythropoietin, and the serum erythropoietin level is low. In vitro, erythroid progenitor cells grow without added erythropoietin, a finding not seen in normal individuals. Clinical Findings A. Symptoms and Signs Most patients present with symptoms related to expanded blood volume and increased blood viscosity. Common complaints: (1) Headache, dizziness, tinnitus, blurred vision, and fatigue. (2) Generalized pruritus, especially that occurring following a warm shower or bath, may be a striking symptom and is related to histamine release from the increased number of basophils present. (3) Patients may also initially complain of epistaxis. This is probably related to engorgement of mucosal blood vessels in combination with abnormal hemostasis due to qualitative abnormalities in platelet function. (4) Sixty percent of patients are men, and the median age at presentation is 60 years. Polycythemia rarely occurs in persons under age 40. B. Physical examination Plethora and engorged retinal veins.

90 The spleen is palpable in 75% of cases but nearly always enlarged when imaged. Thrombosis: The most common complication of polycythemia vera and the major cause of morbidity and death in this disorder. 原 因 :Thrombosis appears to be related to increased blood viscosity and abnormal platelet function. Uncontrolled polycythemia leads to a very high incidence of thrombotic complications of surgery, and elective surgery should be deferred until the condition has been treated. Paradoxically, in addition to thrombosis, increased bleeding also occurs. There is a high incidence of peptic ulcer disease. C. Laboratory Findings The hallmark of polycythemia vera is a hematocrit above normal, at times greater than 60%. Red blood cell morphology is normal. By definition, the red blood cell mass is elevated. The white blood count is elevated to 10,000-20,000/uL and the platelet count is variably increased, sometimes to counts exceeding 1,000,000/uL. Platelet morphology is usually normal. White blood cells are usually normal, but basophilia and eosinophilia are frequently present. Bone marrow: The bone marrow is hypercellular, with panhyperplasia of all hematopoietic elements. Iron stores are usually absent from the bone marrow, having been transferred to the increased circulating red blood cell mass. Iron deficiency may also result from chronic gastrointestinal blood loss. Bleeding may lower the hematocrit to the normal range (or lower), creating diagnostic confusion. Vitamin B12 levels are strikingly elevated because of increased levels of transcobalamin III (secreted by white blood cells). Overproduction of uric acid may lead to hyperuricemia. Differential Diagnosis Spurious polycythemia, in which an elevated hematocrit is due to contracted plasma volume rather than increased red cell mass, may be related to diuretic use or may occur without obvious cause. 找 出 可 能 的 secondary polycythemia: A secondary cause of polycythemia should be suspected if splenomegaly is absent and the high hematocrit is not accompanied by increases in other cell lines. Arterial oxygen saturation should be measured to determine if hypoxia is the cause. A smoking history should be taken; carboxyhemoglobin levels may be elevated in smokers. A renal sonogram may be considered to look for an erythropoietin-secreting cyst or tumor. A positive family history should lead to investigation for congenital high-oxygen-affinity hemoglobin. 如 何 與 其 他 骨 髓 增 生 性 疾 病 鑑 別 診 斷? 1. Marked elevation of the white blood count (above 30,000/uL) suggests chronic myelogenous leukemia. This disorder is confirmed by the presence of the Philadelphia chromosome. 2. Abnormal red blood cell morphology and nucleated red blood cells in the peripheral blood are seen

91 in myelofibrosis. This condition is diagnosed by bone marrow biopsy showing fibrosis of the marrow. 3. Essential thrombocytosis is diagnosed when the platelet count is strikingly elevated and the red blood cell mass is normal. Treatment The treatment of choice is phlebotomy. One unit of blood (approximately 500 ml) is removed weekly until the hematocrit is less than 45%; the hematocrit is maintained at less than 45% by repeated phlebotomy as necessary. Because repeated phlebotomy worsens iron deficiency, the requirement for phlebotomy should gradually decrease. It is important to avoid medicinal iron supplementation, as this can thwart the goals of a phlebotomy program. Maintaining the hematocrit at normal levels has been shown to decrease the incidence of thrombotic complications. A diet low in iron may also increase the intervals between phlebotomies. Occasionally, myelosuppressive therapy is indicated. Indications include a high phlebotomy requirement, thrombocytosis, and intractable pruritus. There is evidence that reduction of the platelet count to less than 600,000/uL will reduce the risk of thrombotic complications. Alkylating agents have been shown to increase the risk of conversion of this disease to acute leukemia and should be avoided. Hydroxyurea is now being widely used when myelosuppressive therapy is indicated because of the established leukemogenic potential of alkylating agents. The usual dose is mg/d orally, adjusted to keep platelets < 500,000/uL without reducing the neutrophil count to < 2000/uL. Anagrelide is used in treatment of thrombocytosis and may prove valuable. The role of antiplatelet agents such as aspirin in preventing thrombotic complications is controversial. High doses of aspirin (325 mg three times daily) plus dipyridamole (25 mg three times daily) cause a marked increase in gastrointestinal bleeding and should be avoided. Low-dose aspirin ( mg daily) may reduce the risk of thrombosis without excessive bleeding risk. Allopurinol may be indicated for hyperuricemia. Antihistamine therapy with diphenhydramine or other H1 blockers may be helpful for control of pruritus. Prognosis 1. Polycythemia is an indolent disease with median survival of 1115 years. The major cause of morbidity and mortality is arterial thrombosis. 2. Over time, polycythemia vera may convert to myelofibrosis or to chronic myelogenous leukemia. 3. In approximately 5% of cases, the disorder progresses to acute myelogenous leukemia, which is usually refractory to therapy. 參 考 文 獻 1. Spivak JL: Polycythemia vera: myths, mechanisms, and management. Blood 2002;100: Streiff MB et al: The diagnosis and management of polycythemia vera in the era since the Polycythemia Vera Study Group: a survey of an American Society of Hematology members' practice patterns. Blood 2002;99: Tefferi A et al: A clinical update in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Am J Med 2000;109:141.

92 原 發 性 血 小 板 增 多 症 ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA Essentials of Diagnosis Elevated platelet count in absence of other causes. Normal red blood cell mass. Absence of Philadelphia chromosome. General Considerations Essential thrombocytosis is an uncommon myeloproliferative disorder of unknown cause in which marked proliferation of the megakaryocytes in the bone marrow leads to elevation of the platelet count. Clinical Findings A. Symptoms and Signs The median age at presentation is years, and there is a slightly increased incidence in women. The disorder is commonly suspected because of the finding of an elevated platelet count. Less commonly, the first sign is thrombosis. The most common clinical problem is thrombosis. The risk of thrombosis rises with age. Venous thromboses may occur in unusual sites such as the mesenteric, hepatic, or portal vein. Some patients experience erythromelalgia, painful burning of the hands accompanied by erythema; this symptom is reliably relieved by aspirin. Bleeding, typically mucosal, is less common and is related to a concomitant qualitative platelet defect. Splenomegaly is present in at least 25% of patients. B. Laboratory Findings An elevated platelet count is the hallmark of this disorder, and the count may be markedly elevated to over 2,000,000/uL. The white blood cell count is often mildly elevated, usually not above 30,000/uL, but with some immature myeloid forms. The hematocrit is normal. The peripheral blood smear reveals large platelets, but giant degranulated forms seen in myelofibrosis are not observed. Red blood cell morphology is normal. The bleeding time is prolonged in 20% of patients. The bone marrow shows increased numbers of megakaryocytes but no other morphologic abnormalities. The Philadelphia chromosome is absent but should be assayed by molecular testing of peripheral blood for the bcr/abl fusion gene in all suspected cases to differentiate the disorder from chronic myeloid leukemia. Differential Diagnosis Essential thrombocytosis must be distinguished from secondary causes of an elevated platelet count. In reactive thrombocytosis, the platelet count seldom exceeds 1,000,000/uL. Inflammatory disorders such as rheumatoid arthritis and ulcerative colitis cause significant elevations of the platelet count, as may chronic infection. The thrombocytosis of iron deficiency is observed only when anemia is significant. The platelet count is temporarily elevated after splenectomy.

93 Regarding other myeloproliferative disorders, the lack of elevated hematocrit and red blood cell mass distinguishes it from polycythemia vera. Unlike myelofibrosis, red blood cell morphology is normal, nucleated red blood cells are absent, and giant degranulated platelets are not seen. In chronic myeloid leukemia, the Philadelphia chromosome or bcr/abl by molecular testing establishes the diagnosis. Treatment The risk of thrombosis can be reduced by control of the platelet count, and one should aim to keep it less than 500,000/uL. Standard therapy has consisted of hydroxyurea in a dose of g/d. In some cases this is not effective because of dose-limiting neutropenia. Anagrelide is highly effective in a dose of 2-4 mg/d but may cause headache, mild anemia, and peripheral edema, and in high doses congestive heart failure. Vasomotor symptoms such as erythromelalgia and paresthesias respond rapidly to aspirin and eventually to control of the platelet count. The role of chronic low-dose aspirin therapy to reduce the risk of thrombosis remains unsettled. In the unusual event of severe bleeding, the platelet count can be lowered rapidly with plateletpheresis. Course & Prognosis Essential thrombocytosis is an indolent disorder and allows long-term survival. Average survival is longer than 15 years from diagnosis. The major source of morbidity thrombosis can be reduced by appropriate platelet control. Late in the course of the disease, the bone marrow may become fibrotic, and massive splenomegaly may occur, sometimes with splenic infarction. There is a 5% risk of transformation to acute leukemia over 20 years. 參 考 文 獻 1. Storen EC et al: Long-term use of anagrelide in young patients with essential thrombocytopenia. Blood 2001;97: Tefferi A et al: A long-term retrospective study of young women with essential thrombocythemia. Mayo Clin Proc 2001;76: 22. 第 六 章 急 性 白 血 病 前 言 白 血 病 (Leukemia ) 就 是 俗 稱 的 血 癌 佔 台 灣 癌 症 死 因 的 第 十 四 位, 每 十 萬 人 口 死 亡 人 數 約 三 至 四 人 白 血 病 又 可 分 為 急 性 (acute) 及 慢 性 (chronic) 兩 種, 依 細 胞 的 來 源 和 型 態 特 性, 又 細 分 為 骨 髓 型 (myeloid) 或 淋 巴 型 (lymphoid ), 其 成 因 及 臨 床 表 現 皆 不 相 同 在 成 人 急 性 白 血 病 中, 急 性 骨 髓 型 白 血 病 (AML) 和 急 性 淋 巴 型 白 血 病 (ALL) 的 比 例 約 八 比 二 白 血 病 的 成 因 (etiology) 是 多 重 的, 包 括 外 在 環 境 ( 如 放 射 線 病 毒 感 染 化 學 物 品 ), 以 及 病 人 內 在 基 因 突 變 因 素 等 臨 床 表 現 1. 一 般 常 見 的 臨 床 表 徵 有 不 明 原 因 的 發 燒, 容 易 出 血 : 包 括 鼻 血 牙 齦 出 血

94 皮 膚 出 現 塊 狀 瘀 血 女 性 會 有 月 經 量 不 止 的 情 形 貧 血 : 導 致 容 易 疲 倦 臉 色 蒼 白 關 節 疼 痛 牙 齦 腫 脹 體 重 減 輕 腹 部 有 飽 脹 感 等, 其 他 如 淋 巴 結 腫 大 脾 臟 腫 大, 在 急 性 淋 巴 型 白 血 病 較 常 見 有 的 病 人 並 無 不 適 而 是 在 常 規 的 血 液 檢 查 後 才 才 被 診 斷 為 白 血 病 2. 自 然 病 程 : 急 性 骨 髓 型 白 血 病 約 兩 個 月 ; 急 性 淋 巴 型 白 血 病 約 四 個 月 診 斷 1. 最 簡 單 方 便 的 診 斷 方 法 就 是 周 邊 血 液 抹 片 的 檢 查 但 是 因 為 需 與 其 它 疾 病 做 鑑 別 診 斷, 所 以 骨 髓 (bone marrow) 穿 刺 切 片 檢 查 是 絕 對 必 要 的 骨 髓 穿 刺 的 部 位 通 常 是 抽 取 胸 骨 或 骨 盆 腔 處 的 腸 骨 脊 少 許 骨 髓 血 2. 經 由 多 種 的 特 殊 染 色 (special stain) 或 單 株 抗 體 (surface markers) 的 檢 查 可 區 別 是 屬 於 急 性 或 是 慢 性 白 血 病 外, 又 可 分 別 許 多 亞 型 的 白 血 病, 如 淋 巴 球 性 單 核 球 性 或 骨 髓 性 白 血 病 等 這 些 資 料 有 助 於 最 後 的 診 斷, 亦 將 影 響 醫 師 決 定 治 療 的 方 向 以 及 藥 物 的 選 擇 3. 染 色 體 (cytogenetics) 的 測 定, 分 子 生 物 學 檢 查, 如 基 因 重 組 (gene rearrangement) 都 可 以 做 為 評 估 預 後 的 參 考 部 份 高 危 險 群 的 病 人 需 加 做 脊 髓 穿 刺, 以 加 強 中 樞 神 經 系 統 的 監 視 4. 分 類 Acute myeloid leukemia Acute lymphoid leukemia 治 療 1. 白 血 病 的 治 療, 依 急 性 或 慢 性 白 血 病 以 及 淋 巴 球 或 骨 髓 性 ( 非 淋 巴 球 性 ) 白 血 病, 而 有 不 同 的 治 療 方 式 一 般 而 言, 都 是 以 化 學 治 療 為 主 治 療 的 第 一 步 驟 稱 之 為 緩 解 誘 導 性 化 學 治 療 (induction chemotherapy), 目 的 在 殺 死 不 正 常 的 癌 細 胞 以 達 成 完 全 緩 解, 等 病 患 達 成 初 步 的 完 全 緩 解 後, 接 著 進 行 第 二 步 驟 的 實 質 性 強 化 (consolidation) 治 療, 其 目 的 在 加 強 清 除 殘 餘 的 癌 細 胞 ALL 需 要 做 約 二 年 的 維 持 性 (maintenance) 治 療 2. 急 性 骨 髓 性 白 血 病 為 例, 近 幾 年 的 研 究 報 告, 除 了 急 性 多 顆 粒 前 骨 髓 細 胞 性 白 血 病 亞 型 使 用 口 服 的 維 甲 酸 ATRA 來 治 療, 其 餘 所 使 用 的 化 學 治 療 處 方 是 一 致 的 一 般 標 準 方 式 是 使 用 Ara-C 注 射 七 天 加 上 Idarubicin 三 天, 治 療 效 果 可 達 七 成 以 上 的 完 全 緩 解 率 達 到 完 全 緩 解 後 可 選 擇 高 劑 量 的 強 化 治 療 二 至 三 次, 或 是 接 受 骨 髓 移 植 3. 急 性 淋 巴 球 性 白 血 病 : 常 用 的 藥 物 包 括 :Daunorubicin Vincristine Prednisolone 以 及 L-asparaginase 當 疾 病 完 全 緩 解 後, 可 以 考 慮 鞏 固 性 的 化 學 治 療, 治 療 之 後, 再 以 口 服 的 化 學 藥 物 進 行 維 持 性 治 療 急 性 淋 巴 性 白 血 病 細 胞 常 會 侵 犯 中 樞 神 經 系 統, 所 以 應 考 慮 給 予 頭 部 的 放 射 線 治 療 加 上 脊 髓 腔 內 化 學 治 療

95 4. 骨 髓 移 植 : 可 分 自 體 骨 髓 移 植 及 異 體 骨 髓 移 植 自 體 骨 髓 移 植 是 輸 入 自 己 的 骨 髓 ; 而 異 體 骨 髓 移 植 則 是 輸 入 捐 贈 者 的 骨 髓 近 年 來 醫 界 持 續 研 究 中 的 移 植 法 有 周 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 迷 你 移 植 臍 帶 血 液 幹 細 胞 移 植 等 5. 另 類 治 療 則 包 括 三 氧 化 二 砷 的 誘 導 治 療 低 劑 量 的 化 學 治 療 單 株 抗 體 (anti-cd33) 和 訊 息 傳 遞 阻 斷 劑 的 治 療 也 將 是 未 來 發 展 的 重 點 預 後 1. 急 性 骨 髓 性 白 血 病 : 經 化 學 治 療 後 緩 解 率 在 60-70% 之 間, 五 年 存 活 率 約 為 20% 2. 急 性 淋 巴 球 性 白 血 病 : 初 次 緩 解 率 約 70~80%, 成 人 五 年 存 活 率 約 20~30% 3. 追 蹤 與 展 望 : 白 血 病 的 病 人, 須 做 血 液 檢 查 以 確 定 疾 病 沒 有 復 發, 若 是 3 年 以 上 沒 有 復 發, 表 示 復 發 機 會 相 當 低 若 接 受 骨 髓 移 植 者, 必 須 服 用 抗 排 斥 藥 至 少 半 年, 且 須 定 期 回 門 診 追 蹤 服 用 抗 排 斥 藥 時 免 疫 能 力 會 降 低, 應 避 免 受 感 染 在 造 血 幹 細 胞 移 植 非 親 屬 間 的 骨 髓 移 植, 近 來 成 功 率 也 日 漸 升 高, 而 未 來 臍 帶 血 銀 行 的 設 立, 更 可 以 讓 病 患 能 有 更 多 的 機 會 找 到 異 體 髓 細 胞 捐 贈 者 第 七 章 慢 性 白 血 病 前 言 白 血 病 (Leukemia ) 就 是 俗 稱 的 血 癌 佔 台 灣 癌 症 死 因 的 第 十 四 位, 每 十 萬 人 口 死 亡 人 數 約 三 至 四 人 白 血 病 又 可 分 為 急 性 (acute) 及 慢 性 (chronic) 兩 種, 依 細 胞 的 來 源 和 型 態 特 性, 又 細 分 為 骨 髓 型 (myeloid) 或 淋 巴 型 (lymphoid), 其 成 因 及 臨 床 表 現 皆 不 相 同 在 西 方 國 家, 慢 性 白 血 病 (chronic leukemia) 以 慢 性 淋 巴 型 白 血 病 (CLL) 最 常 見, 而 慢 性 骨 髓 型 白 血 病 (CML) 約 CLL 的 一 半 ; 在 東 方, 則 很 少 見 CLL, 此 兩 疾 病 臨 床 上 有 很 大 差 異 臨 床 表 現 I.Chronic myeloid leukemia 1. 慢 性 期 (chronic phase): 疲 倦 發 燒 體 重 減 輕 貧 血 等, 不 正 常 的 出 血 較 少 見, 不 過 約 有 百 分 之 二 十 的 病 人 並 沒 有 症 狀 2. 加 速 期 (accelerated phase): 常 見 肝 脾 腫 大 不 正 常 的 白 血 球 或 血 小 板 的 增 生 3. 芽 球 期 (blast crisis): 則 病 情 就 會 轉 變 如 急 性 白 血 病 相 似, 也 會 有 加 速 期 之 各 種 症 候 II. Chronic lymphoid leukemia 在 初 期 的 病 人 是 幾 乎 沒 有 任 何 不 舒 服, 有 些 則 是 會 有 免 疫 力 變 差 的 現 象, 如 長 帶 狀 皰 疹 感 染 肺 炎 隨 著 疾 病 慢 慢 進 展, 也 會 出 現 淋 巴 腺 脾 臟 腫 大 有 些 病 人 會 出 現 自 體 免 疫 溶 血 性 貧 血 及 血 小 板 缺 乏 症

96 診 斷 I.Chronic myeloid leukemia 1. 血 液 常 規 與 周 邊 血 液 抹 片 : 白 血 球 數 目 增 高, 可 能 增 高 到 數 十 萬 以 上 ), 且 出 現 大 量 未 成 熟 的 白 血 球, 例 如 髓 芽 細 胞 (Blast Cells), 其 他 如 紅 血 球 數 目 減 少, 血 紅 素 下 降 血 小 板 數 目 減 少 等 2. 骨 髓 穿 刺 切 片 檢 查 : 骨 髓 穿 刺 的 部 位 通 常 是 抽 取 胸 骨 或 骨 盆 腔 處 的 腸 骨 脊 少 許 骨 髓 血 3. LAP score 降 低 4. 染 色 體 與 分 子 生 物 學 檢 查 : 費 城 染 色 體 或 利 用 RT-PCR 測 定 BCR-ABL 融 合 基 因 是 診 斷 CML 的 Golden standard II. Chronic lymphoid leukemia 1. 血 液 常 規 與 周 邊 血 液 抹 片 : 白 血 球 數 目 增 高, 可 能 增 高 到 數 十 萬 以 上 ), 其 他 如 紅 血 球 數 目 減 少, 血 紅 素 下 降 血 小 板 數 目 減 少 等 2. 骨 髓 穿 刺 切 片 檢 查 : 骨 髓 穿 刺 的 部 位 通 常 是 抽 取 胸 骨 或 骨 盆 腔 處 的 腸 骨 脊 少 許 骨 髓 血 3. 淋 巴 細 胞 CD markers (surface marker) 治 療 I. Chronic myeloid leukemia 1. 開 始 是 以 Busulfan Hydroxyurea 之 類 的 化 學 藥 物, 即 可 達 緩 解 2. 使 用 干 擾 素 Interferon 可 以 使 30~40% 的 病 人 達 到 緩 解, 且 存 活 率 也 較 長, 但 通 常 仍 無 法 根 治, 並 且 在 老 年 人 會 降 低 生 活 品 質, 因 此 接 受 度 低 3. 高 劑 量 化 學 治 療 合 併 骨 髓 移 植 : 是 唯 一 可 根 治 疾 病 的 治 療, 其 成 功 率 可 達 50~65%, 但 此 治 療 一 般 建 議 年 輕 (40 歲 以 下 ) 發 病 時 間 短 預 後 較 好 的 病 人, 可 考 慮 之 4. 口 服 訊 息 傳 遞 阻 斷 劑 :Glivec, 在 慢 性 期 可 達 九 成 以 上 之 緩 解 率 ; 在 急 性 期 亦 有 五 成 左 右 之 緩 解 率, 號 稱 劃 時 代 的 發 明, 是 目 前 最 方 便 又 有 效 的 藥 物 II. Chronic lymphoid leukemia 1. 當 疾 病 在 早 期, 如 果 沒 有 特 殊 症 狀, 並 不 需 要 急 於 治 療, 因 為 在 此 時 給 與 化 學 治 療, 對 於 整 體 存 活, 並 無 明 顯 的 延 長 2. 當 症 狀 慢 慢 出 現 後, 除 了 給 予 症 狀 處 理 外, 此 時 再 考 慮 給 予 化 學 治 療 通 常 使 用 的 藥 物 有 Cyclophosphamide Chlorambucil Prednisolone 等 藥 物 3. 進 年 來 有 一 些 抗 癌 新 藥 如 Fludarabine 2deoxycoformycin 2-chlorodeoxyadenosine 等, 對 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 皆 有 不 錯 的 控 制

97 預 後 I. Chronic myeloid leukemia 1. 如 接 受 造 血 幹 細 胞 移 植, 長 期 存 活 率 約 40~60% 2. 如 接 受 干 擾 素 治 療, 平 均 存 活 63 至 104 個 月, 五 年 存 活 率 約 五 至 六 成 第 八 章 惡 性 淋 巴 瘤 前 言 惡 性 淋 巴 瘤 是 淋 巴 結 旳 一 個 疾 病, 主 源 於 身 上 的 淋 巴 結, 包 括 頸 部 腋 下 腹 股 溝 的 淋 巴 結, 以 及 在 身 體 內 部 胸 部 縱 隔 腔 或 腹 部 的 淋 巴 結, 一 直 到 腹 股 溝 的 淋 巴 結 但 它 亦 可 發 生 於 淋 巴 結 以 外 的 淋 巴 組 織, 這 即 所 謂 的 淋 巴 結 外 的 淋 巴 瘤 譬 如 起 源 於 胃 腸 道 骨 頭 或 甲 狀 腺 頭 頸 鼻 咽 等 淋 巴 組 織 出 來 的 惡 性 淋 巴 瘤, 因 為 人 體 淋 巴 組 織 分 布 廣 泛, 因 此 幾 乎 身 體 任 何 部 位, 都 可 能 長 出 惡 性 淋 巴 瘤 它 佔 台 灣 癌 症 死 因 的 第 九 位, 每 十 萬 人 口 死 亡 人 數 約 四 人 病 理 型 態 學 的 不 同 以 及 臨 床 表 現 的 差 異 可 分 為 兩 種, 何 杰 金 氏 疾 病 以 及 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 這 兩 種 疾 病 在 東 西 方 國 家, 比 例 不 同, 在 外 國 何 杰 金 氏 比 非 何 杰 金 氏 淋 巴 癌 的 比 例 較 靠 近 預 後 比 較 好, 而 東 方 人 則 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 比 較 多 我 們 主 要 介 紹 的 是 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 以 下 簡 稱 為 淋 巴 瘤 危 險 因 子 免 疫 防 衛 系 統 的 缺 失 病 毒 感 染 (EB 病 毒 AIDS 愛 滋 病 毒 ) 化 學 毒 物 放 射 線 曝 露 或 免 疫 抑 制 劑 藥 物 的 使 用 遺 傳 及 高 年 齡 臨 床 表 現 症 狀 大 都 表 現 在 頸 部 腹 股 溝 腋 下 無 痛 性 的 淋 巴 結 腫 大, 可 以 從 檢 查 上 摸 得 到 而 發 生 於 內 臟 器 官, 如 胃 大 小 腸 肺 之 縱 膈 腔 等 可 能 以 胃 痛 胃 出 血 腸 阻 塞 或 肺 部 呼 吸 困 難 來 表 現 其 它 包 括 體 重 減 輕, 無 緣 無 故 發 燒 或 夜 間 盜 汗, 還 有 皮 膚 發 癢 等 症 狀 診 斷 淋 巴 瘤 的 診 斷, 除 了 病 史 和 身 體 檢 查 外, 病 理 切 片 檢 查 是 絕 對 必 要 的 影 像 檢 查 如 胸 部 X 光 ; 胸 腹 部 的 電 腦 斷 層 掃 描 核 子 醫 學 的 鎵 67 同 位 素 全 身 掃 描 骨 髓 切 片 生 化 學 病 毒 學 或 淋 巴 攝 影 等 都 是 經 常 使 用, 做 為 全 套 完 整 的 檢 查 及 評 估 另 外 染 色 體 及 基 因 重 組 的 檢 查 更 可 以 用 於 瞭 解 病 況 及 預 後 分 期 淋 巴 瘤 分 四 期 (Ann Arbor staging) 第 一 期 是 局 部 病 灶 第 二 期 是 橫 膈 膜 同 側 有 兩 處 以 上 的 淋 巴 結 區 被 侵 犯 第 三 期 是 橫 膈 膜 的 上 下 兩 側 都 被 侵 犯, 或 轉 移 到 脾 臟 第 四 期 則 是 轉 移 到 骨 髓 肝 腦 肺 腎 骨 骼 胃 腸 及 皮 膚 等 等

98 治 療 一 般 根 據 疾 病 惡 性 分 級 ( 低 度 或 中 高 度 淋 巴 瘤 ) 疾 病 分 期 年 齡 一 般 身 體 狀 況 施 與 不 同 的 治 療 計 畫 原 則 上 以 化 學 治 療 為 主 而 化 學 治 療 一 般 為 每 三 到 四 週 打 一 次, 總 共 打 六 至 八 次 化 療 某 些 惡 性 度 較 低 以 及 屬 於 第 一 二 期 局 部 淋 巴 癌 的 病 人, 適 合 做 放 射 線 治 療 對 於 巨 大 腫 瘤 或 淋 巴 結 外 淋 巴 瘤, 考 慮 給 于 混 合 放 射 治 療 及 化 學 治 療 其 他 例 如 干 擾 素 用 於 T 細 胞 淋 巴 癌 的 治 療, 高 劑 量 化 學 治 療 以 及 骨 髓 或 周 邊 血 幹 細 胞 移 植 對 於 化 學 治 療 後, 再 復 發 的 病 患 而 言, 提 供 治 療 之 一 線 希 望 預 後 與 展 望 惡 性 淋 巴 瘤 的 病 人 若 不 接 受 治 療, 一 般 而 言 平 均 活 存 不 超 過 一 到 二 年 但 接 受 適 當 的 放 射 線 治 療 或 化 學 治 療 者, 達 成 完 全 緩 解 的 機 率 約 佔 六 到 七 成, 這 群 病 人 中 有 百 分 之 四 十 的 病 人 可 能 會 復 發 不 論 有 沒 有 復 發 過, 只 要 適 當 地 接 受 治 療 者, 長 期 存 活 率 約 佔 所 有 惡 性 淋 巴 瘤 的 四 成 左 右, 這 個 成 績 在 癌 病 中 是 相 當 好 的 成 績 近 年 來, 不 斷 有 新 藥 上 市, 例 如, 紫 杉 醇 抗 癌 藥 單 株 抗 體 免 疫 療 法 腫 瘤 疫 苗 血 管 新 生 抑 制 劑 等 等, 希 望 將 來 能 為 淋 巴 瘤 的 治 療 帶 來 更 好 的 成 績 第 九 章 骨 髓 分 化 不 良 症 候 群 Essentials of Diagnosis 1. Cytopenias with a hypercellular bone marrow. 2. Morphologic abnormalities in two or more hematopoietic cell lines. General Considerations 1. A group of acquired clonal disorders of the hematopoietic stem cell. 2. Constellation of cytopenias, a hypercellular marrow, and a number of morphologic and cytogenetic abnormalities. 3. Usually idiopathic but may be seen after cytotoxic chemotherapy-especially mechlorethamine and procarbazine for Hodgkin's disease and melphalan for multiple myeloma or ovarian carcinoma. 4. "ineffective hematopoiesis" resulting in various cytopenias. 5. Ultimately, the disorder may evolve into acute myelogenous leukemia, and the term "preleukemia" has been used to describe these disorders. 6. Frequently cytogenetic abnormalities: long arm of chromosome 5 (which contains a number of genes encoding both growth factors and receptors involved in myelopoiesis) as well as deletions of chromosomes 5 and FAB classification: "refractory anemia," with or without ringed sideroblasts; "refractory anemia with excess blasts" (RAEB 5-19% blasts). Those with a proliferative syndrome including peripheral blood monocytosis greater than

99 1000/uL are termed chronic myelomonocytic leukemia (CMMoL). Clinical Findings A. Symptoms and Signs 1. Patients are usually over age Many are diagnosed while asymptomatic because of the finding of abnormal blood counts. 3. Patients usually present with fatigue, infection, or bleeding related to bone marrow failure. B. Laboratory Findings 1. Anemia may be marked and may require transfusion support. 2. Neutropenia is common. The neutrophils may exhibit morphologic abnormalities, including deficient numbers of granules or a bilobed nucleus (Pelger-Huet). The myeloid series may be left-shifted, and small numbers of promyelocytes or blasts may be seen. 3. The platelet count is normal or reduced, and hypogranular platelets may be present. 4. The bone marrow is characteristically hypercellular. Eryroid -Erythroid hyperplasia is common. Signs of abnormal erythropoiesis include megaloblastic features, nuclear budding, or multinucleated erythroid precursors. The Prussian blue stain may demonstrate ringed sideroblasts. Myeloid:The myeloid series is often left-shifted, with variable increases in blasts. Deficient or abnormal granules may be seen. Megakaryocytic:A characteristic abnormality is the presence of dwarf megakaryocytes with a unilobed nucleus. Cytogenetic:A variety of cytogenetic abnormalities in the bone marrow are characteristic of myelodysplasia. Some patients with an indolent form of the disease have an isolated partial deletion of chromosome 5 (5q- syndrome). The presence of other abnormalities such as monosomy 7 is associated with more aggressive disease. Differential Diagnosis 1. In subtle cases, cytogenetic evaluation of the bone marrow may help distinguish this clonal disorder from other causes of cytopenias. 2. As the number of blasts increases in the bone marrow, myelodysplasia is arbitrarily separated from acute myelogenous leukemia by the presence of less than 20% blasts.

100 Treatment 1. Supportive care mainly Patients affected primarily by anemia are supported with red blood cell transfusions. Those with severe neutropenia may benefit from the use of myeloid growth factors such as G-CSF or GM-CSF. Erythropoietin (epoetin alfa), 30,000 units subcutaneously weekly, reduces the red cell transfusion requirement in some patients. The response rate is 20% or less, but a 4-week trial of epoetin alfa is reasonable since it will be of benefit and cost-effective for the subgroup of responders. 2. Azacitidine (5-azacytidine) improves both symptoms and blood counts and prolongs the time to conversion to acute leukemia. It may become the treatment of choice for many patients. In patients with low-risk myelodysplasia-especially those with the 5q- syndrome-the investigational immunomodulatory agent CC 5013 (Revimid) may hold promise. 3. Patients under age 60 with matched sibling donors can be treated with allogeneic bone marrow transplantation. Cure rates are 30-50%. The use of less toxic allogeneic transplant regimens is being explored and may increase the role of this therapy in patients with less aggressive forms of the disease (without excess blasts). Course & Prognosis 1. Myelodysplasia is an ultimately fatal disease. Patients most commonly succumb to infections or bleeding. 2. The risk of transformation to acute myelogenous leukemia depends on the percentage of blasts in the bone marrow. Patients with refractory anemia may survive many years, and the risk of leukemia is low (< 10%). Those with excess blasts or CMML have short survivals (usually < 2 years) and have a higher (20-50%) risk of developing acute leukemia. The finding of full deletions of chromosomes 5 and 7 is associated with a poor prognosis. 參 考 文 獻 1. Castro-Malaspina H et al: Unrelated donor marrow transplantation for myelodysplastic syndromes: outcome analysis in 510 transplants facilitated by the National Marrow Donor Program. Blood 2002;99: Molldrem JJ et al: Antithymocyte globulin for treatment of the bone marrow failure associated with myelodysplastic syndromes. Ann Intern Med 2002:137: Sierra J et al: Bone marrow transplantation from HLA-identical siblings as treatment for myelodysplasia. Blood 2002;100: Silverman LR et al: Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 2002;20:242 第 十 章 原 發 性 血 小 板 低 下 紫 斑 症 (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) 前 言

101 ITP 是 一 種 臨 床 表 現 為 容 易 產 生 紫 班 的 血 小 板 低 下 症 由 於 自 體 抗 體 的 產 生, 並 附 著 於 血 小 板 上, 使 得 血 小 板 在 脾 臟 被 代 謝, 或 是 被 巨 噬 細 胞 所 吞 噬, 進 而 造 成 血 中 血 小 板 的 不 足 診 斷 ITP 主 要 是 要 先 把 其 他 可 能 造 成 血 小 板 低 下 的 原 因 排 除, 像 是 白 血 病 骨 髓 增 生 不 良 症 候 群 (MDS) 再 生 不 良 性 貧 血 (Aplastic anemia), 或 是 其 他 藥 物 的 影 響 其 中 假 性 血 小 板 低 下 症 是 因 為 血 小 板 凝 集, 導 致 計 數 上 出 現 錯 誤 並 沒 有 單 一 的 檢 查 可 以 診 斷 ITP 所 以 ITP 的 診 斷 還 是 要 靠 排 除 其 他 的 疾 病 病 生 理 作 用 不 正 常 的 自 體 抗 體, 通 常 是 Immunoglobulin G (IgG), 結 合 於 血 小 板 的 膜 上, 而 結 合 的 位 置 則 是 血 小 板 膜 上 的 糖 蛋 白 被 免 疫 球 蛋 白 結 合 的 血 小 板, 則 引 發 了 巨 噬 細 胞 的 吞 噬 作 用 這 種 吞 噬 作 用, 主 要 是 發 生 在 脾 臟 所 以 說 脾 臟 是 ITP 治 病 機 轉 中 最 主 要 的 器 官 如 果 骨 髓 不 能 增 加 血 小 板 的 製 造, 則 血 小 板 低 下 症 就 會 產 生 機 率 在 美 國, 估 計 每 年 一 萬 人 中 會 有 一 個 紫 斑 症 的 病 人 但 大 部 分 急 性 紫 斑 症 的 病 人, 尤 其 是 小 孩 子, 是 相 當 輕 微, 且 自 己 會 好 起 來 所 以 這 些 病 人 並 不 會 就 醫, 急 性 紫 斑 症 的 盛 行 率 自 然 就 難 以 估 計 了 死 亡 率 造 成 死 亡 的 原 因 首 推 是 出 血 而 顱 內 出 血 通 常 是 發 生 在 血 小 板 小 於 一 萬 的 病 人, 機 率 約 是 1-2% 性 別 罹 病 的 男 女 比 例 在 小 孩 是 大 致 相 同 的, 而 在 成 年 人 中 女 性 則 是 男 性 的 3 倍 年 齡 小 孩 好 發 的 年 齡 是 3-5 歲 ; 而 成 人 好 發 的 年 齡 則 是 歲 病 史 面 對 血 小 板 低 下 的 病 人, 永 遠 要 先 排 除 系 統 性 紅 班 性 狼 瘡, 以 及 白 血 病 的 可 能 性 而 對 於 年 齡 超 過 60 歲 的 病 人, 骨 髓 增 生 不 良 症 候 群 (MDS), 或 是 其 他 骨 髓 浸 潤 性 疾 病, 亦 不 能 忽 略 對 於 年 齡 大 於 60 歲 的 病 人, 常 規 骨 髓 檢 查 是 必 要 的 在 小 朋 友 的 病 人 中, 大 部 分 的 原 發 性 紫 斑 症 是 急 性 的 通 常 是 發 生 在 一 些 病 毒 感 染 ( 感 冒..) 痊 癒 後 的 幾 個 禮 拜 發 生 至 於 血 小 板 低 下 的 程 度 則 與 病 毒 感 染 的 嚴 重 性 沒 有 關 係 有 時 在 注 射 完 活 體 疫 苗 後, 也 會 出 現 暫 時 性 的 血 小 板 低 下 而 後 天 免 疫 不 全 症 (AIDS) 的 病 人 也 很 容 易 發 生 血 小 板 的 低 下 當 病 人 是 毒 癮 者 又 合 併 血 小 板 低 下 時,HIV 感 染 一 定 要 列 入 考 慮 不 少 藥 物 亦 會 造 成 血 小 班 低 下, 像 是 Quinidine, Quinine, Heparin, 抗 生 素, 利 尿 劑, 或 是 單 株 抗 體 等 出 血 傾 向 常 是 病 人 臨 床 上 最 主 要 的 表 現 在 病 史 的 詢 問 上 要 包 括 有 無 頭 痛 視 力 模 糊 等 顱

102 內 出 血 的 病 徵 最 近 有 無 流 鼻 血 月 經 量 變 多 易 出 現 紫 班 和 出 血 點 亦 是 詢 問 病 史 的 重 點 身 體 檢 查 1. 生 命 跡 象 : 高 血 壓 或 心 跳 緩 慢 可 能 是 顱 內 出 血 的 徵 兆 2. 皮 膚 及 黏 膜 : 嚴 重 的 血 小 板 低 下 可 見 到 全 身 皮 膚 的 紫 班 和 出 血 點 抽 血 處 的 滲 血, 量 血 壓 處 的 淤 青 則 是 另 一 個 觀 察 的 重 點. 而 較 輕 微 的 血 小 板 低 下 造 成 的 出 血 點 常 是 出 現 在 腳 踝 或 易 受 力 的 位 置. 3. 心 血 管 系 統 : 較 弱 的 心 音 頸 靜 脈 鼓 漲, 則 要 想 到 心 包 膜 出 血 的 可 能 性 4. 腹 部 : 脾 臟 腫 大 的 機 率 大 約 只 有 10% 大 致 說 來, 脾 臟 腫 大 幾 乎 就 可 以 排 除 ITP 的 可 能 5. 神 經 學 檢 查 : 主 要 是 排 除 顱 內 出 血 的 可 能 性 如 果 病 人 有 視 力 模 糊 的 情 形, 視 網 膜 出 血 也 要 列 入 考 慮 病 因 在 小 孩 子,ITP 是 急 性 的, 而 在 成 年 人, 慢 性 的 情 況 則 較 多 它 的 病 因, 可 以 從 四 方 面 來 討 論 自 體 抗 體 的 活 化 a) 慢 性 ITP 中, 血 小 板 表 面 的 糖 蛋 白 刺 激 人 體 產 生 血 小 板 的 自 體 抗 體 b) 急 性 ITP 中, 血 小 板 表 面 被 外 來 的 抗 原 所 包 覆, 進 而 產 生 自 體 抗 體 自 體 抗 體 的 專 一 性 a) 慢 性 ITP 中, 大 約 有 75% 的 自 體 抗 體 是 直 接 作 用 在 血 小 板 表 面 的 GPIIb/IIIa 或 是 GPib/IX 糖 化 蛋 白 b) 而 另 外 的 25% 自 體 抗 體 則 是 作 用 於 其 他 的 表 面 物 質, 包 括 了 GPV, GPIa/IIa, GPIV 脾 臟 的 角 色 a) 脾 臟 可 能 是 自 體 抗 體 產 生 的 地 方 ( 白 髓 ) b) 脾 臟 亦 是 被 IgG 所 附 著 的 血 小 板 被 吞 噬 的 位 置 ( 紅 髓 ) 血 小 板 的 破 壞 a) 血 小 板 的 破 壞 主 要 是 藉 由 巨 噬 細 胞 去 吞 噬 被 IgG 附 著 的 血 小 板 IgG 上 的 Fc 則 是 巨 噬 細 胞 所 辨 識 的 位 置 血 液 檢 查 CBC a) ITP 的 特 色 是 只 有 血 小 板 低 下 b) 如 果 同 時 合 併 貧 血 或 是 白 血 球 低 下,, 則 要 想 到 其 他 疾 病 的 可 能 週 邊 血 液 抹 片 a) 紅 血 球 白 血 球 的 型 態 是 正 常 的 b) 血 小 板 的 型 態 一 般 說 來 亦 是 正 常, 但 在 一 些 急 性 ITP 的 病 人 中, 會 出 現 一

103 些 較 大 的 血 小 板 細 胞 HIV 的 篩 檢 抗 血 小 板 抗 體 a) 儘 管 大 多 數 的 臨 床 醫 師 都 會 做 這 項 檢 查, 實 際 上 在 診 斷 ITP 上, 這 項 檢 查 並 不 是 必 要 的 抗 核 抗 體 (ANA) a) 首 先 必 須 排 除 系 統 性 紅 斑 性 狼 瘡 的 可 能 性 b) 亦 有 人 認 為,ANA (-) 的 病 人 對 於 治 療 的 效 果 較 差 影 像 學 檢 查 對 於 ITP 診 斷 並 無 直 接 的 幫 忙 骨 髓 檢 查 A. 在 ITP 的 病 人 中, 骨 髓 檢 查 往 往 是 正 常 的, 只 有 Megakaryocyte 增 加 的 情 況 B. 對 於 超 過 60 歲 血 小 板 低 下 的 病 人, 骨 髓 檢 查 用 來 排 除 骨 髓 增 生 不 良 症 候 群 和 白 血 病 C. 在 進 行 脾 臟 切 除 前, 骨 髓 檢 查 亦 是 必 要 的, 必 須 排 除 骨 髓 增 生 不 良 的 可 能 細 胞 學 檢 查 骨 髓 抽 吸 Erythroid, myeloid precursors 在 細 胞 數 或 是 型 態 學 上 都 是 正 常 的 Megakaryocyte 的 數 目, 大 小 則 會 增 加 骨 髓 切 片 : 骨 髓 細 胞 數 是 正 常 的, 也 沒 有 增 生 不 良 或 纖 維 化 的 情 形 脾 臟 : 通 常 不 會 有 特 別 的 變 化, 但 仍 要 注 意 有 無 淋 巴 癌, 或 其 他 感 染 的 可 能 治 療 內 科 治 療 a) 急 性 期 時 :predinisolone 1mg/Kg/D PO. 一 但 血 小 板 數 目 回 到 正 常, predinisolone 可 以 在 3-6 個 月 慢 慢 減 量 b) 如 果 病 人 有 危 及 生 命 的 出 血, 或 是 血 小 板 少 於 一 萬, 高 劑 量 類 固 醇 脈 衝 治 療 (Methylpredinisolone 1-2g IV QD for 3 days), 或 是 免 疫 球 蛋 白 (IVIG 1g/Kg IV QD for 2 days), 以 及 輸 血 小 板 是 必 要 的 c) 對 於 慢 性 ITP 病 人, 低 劑 量 predinisolone, 漸 歇 性 使 用 免 疫 球 蛋 白, Anti-Rh(D), 使 得 血 小 板 數 目 能 大 於 30000/uL d) 要 特 別 注 意 的 是 :Anti-Rh(D) 只 能 使 用 於 未 接 受 脾 臟 切 除 的 病 人 e) Endoxan, Azathioprine, Danazaol 亦 是 輔 助 性 的 藥 物 外 科 治 療 a) 急 性 ITP 的 病 人, 在 接 受 脾 臟 切 除 後, 血 小 板 數 目 往 往 會 很 快 回 到 正 常, 且 終 生 有 效

104 b) 慢 性 ITP 的 病 人, 脾 臟 切 除 的 效 果 就 比 較 難 預 測 大 體 而 言, 約 有 2/3 的 病 人 會 有 反 應 c) 脾 臟 切 除 的 病 人, 終 身 感 染 encapsuled 細 菌 的 機 會 上 升 (ex. Pneumococcus, Hemophilus influenzae) 成 人 約 為 1%, 而 小 孩 約 為 12% d) 在 脾 臟 切 除 前 的 至 少 兩 個 星 期, 病 人 要 注 射 Pneumococcal, meningococcal, 和 Hemophilus influenzae type B 疫 苗 e) 經 切 脾 手 術, 且 成 效 不 錯, 但 ITP 又 復 發 的 病 人, 附 脾 臟 也 要 考 慮 預 後 小 孩 a. 約 有 80% 的 病 人 自 行 康 復, 血 小 板 在 2-8 週 回 到 正 常 b. 致 死 的 出 血 大 約 是 0.9% c. 急 性 期 經 由 類 固 醇 IVIG 和 Anti-Rh 治 療 至 少 兩 天 的 病 人, 很 少 會 發 生 顱 內 出 血 成 人 a % 的 病 人 在 使 用 類 固 醇 治 療 後 ( 或 是 合 併 免 疫 球 蛋 白 ), 血 小 板 數 目 會 上 升 b. 對 於 長 期 使 用 類 固 醇 (predinisolone, low dose) 卻 不 能 維 持 血 小 板 數 目 在 安 全 範 圍 內 的 病 人, 脾 臟 切 除 是 有 幫 忙 的 大 約 有 2/3 的 病 人 會 有 持 續 性 的 效 果 懷 孕 時 發 生 ITP 懷 孕 時 發 生 ITP 與 懷 孕 造 成 的 血 小 板 低 下 是 很 難 區 別 的 治 療 主 要 是 以 免 疫 球 蛋 白 為 主 治 療 的 條 件 則 是 懷 孕 前 三 個 月 血 小 板 少 於 10000/uL, 或 是 懷 孕 四 個 月 起, 血 小 板 低 於 30000/uL 也 有 人 使 用 類 固 醇 這 種 媽 媽 生 下 的 寶 寶, 大 約 5-20% 的 新 生 兒 會 有 血 小 板 低 下 的 問 題 參 考 資 料 1. Ben-Yehuda D, Gillis S, Eldor A: Clinical and therapeutic experience in 712 Israeli patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Israeli ITP Study Group. Acta Haematol 1994; 91(1): Bolton-Maggs PH, Moon I: Assessment of UK practice for management of acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura against published guidelines. Lancet 1997 Aug 30; 350(9078): Bussel JB: Recent advances in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura: the anti-d clinical experience. Semin Hematol 1998 Jan; 35(1 Suppl 1): Clark AL: Clinical uses of intravenous immunoglobulin in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2): Cortelazzo S, Finazzi G, Buelli M: High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1991 Jan 1; 77(1): Duhem C, Dicato MA, Ries F: Side-effects of intravenous immune globulins. Clin Exp Immunol 1994 Jul; 97 Suppl 1: Engelfriet CP, Reesink HW, Bussel J: The treatment of patients with autoimmune thrombocytopenia with intravenous IgG-anti-D. Vox Sang 1999; 76(4): George JN, Woolf SH, Raskob GE: Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996 Jul 1; 88(1): Gottlieb P, Axelsson O, Bakos O: Splenectomy during pregnancy: an option in the treatment of autoimmune thrombocytopenic purpura. Br J Obstet Gynaecol 1999 Apr; 106(4): Hong F, Ruiz R, Price H: Safety profile of WinRho anti-d. Semin Hematol 1998 Jan; 35(1 Suppl 1): Jacobs P, Wood L, Novitzky N: Intravenous gammaglobulin has no advantages over oral corticosteroids as primary therapy for adults with immune thrombocytopenia: a prospective randomized clinical trial. Am J Med 1994 Jul; 97(1): Karpatkin S: Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Lancet 1997 May 24; 349(9064): Sandler SG, Mallory D, Trimble J: Intravenous anti-d treatment for immune thrombocytopenic purpura. Blood 1998 Apr 1; 91(7): Scaradavou A, Woo B, Woloski BM: Intravenous anti-d treatment of immune thrombocytopenic purpura: experience in 272 patients. Blood 1997 Apr 15;

105 89(8): Ware RE, Zimmerman SA: Anti-D: mechanisms of action. Semin Hematol 1998 Jan; 35(1 Suppl 1): Watson DI, Coventry BJ, Chin T: Laparoscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Surgery 1997 Jan; 121(1): 第 十 一 章 血 友 病 及 其 他 血 液 凝 固 障 礙 一 病 因 A 型 血 友 病 : 第 八 凝 血 因 子 缺 乏,X chromosome-linked 遺 傳 B 型 血 友 病 : 第 九 凝 血 因 子 缺 乏,X chromosome-linked 遺 傳 二 診 斷 1. 出 血 傾 向 : 好 發 於 軟 組 織, 如 關 節 處, 肌 肉 等, 形 成 大 的 血 腫 2. 家 族 史 3. aptt 延 長, 第 八 凝 血 因 子 或 第 九 凝 血 因 子 缺 少 三 治 療 1. 避 免 受 傷 2. 一 旦 血 腫 發 生, 處 理 應 儘 速, 儘 可 能 使 用 彈 性 繃 帶 壓 迫 止 血, 並 予 冰 敷, 使 血 腫 不 致 擴 大 3. 補 充 凝 血 因 子 : Fresh froze plasma: 每 1ml 約 含 0.7~0.9U Factor VIII 及 Factor IX Cryoprecipitate: 每 一 袋 約 10ml, 約 含 40~50U Factor VIII, 不 含 Factor IX Koate:Factor VIII concentrate Prothrombin complex concentrate: 含 Factor IX 4. 對 於 受 影 響 的 關 節 應 早 期 移 動 以 免 硬 化 5. 用 類 固 醇 預 防 關 節 硬 化 6. 如 關 節 極 度 疼 痛 或 變 形, 可 考 慮 外 科 手 術 治 療 四 除 出 血 外 之 併 發 症 1. 因 輸 血 而 得 到 的 感 染, 如 Hepatitis AIDS 其 發 生 率 與 輸 血 次 數 及 血 品 種 類 有 關 早 期 凝 血 因 子 製 劑 是 集 成 千 上 百 人 的 血 漿 處 理 製 成, 若 未 妥 善 處 理, 感 染 疾 病 的 機 會 很 高 2. 關 節 變 形 3. 產 生 抗 凝 血 因 子 抗 體 第 十 二 章 週 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 (PBSCT) (Peripheral Blood Stem Cell Transplantation)

106 血 庫 主 任 及 血 液 腫 瘤 科 主 治 醫 師 黃 文 豊 前 言 (1) 何 謂 幹 細 胞 (stem cells): 幹 細 胞 是 一 群 尚 未 完 全 分 化 的 細 胞, 同 時 具 有 分 裂 增 殖 成 另 一 個 與 本 身 完 全 相 同 的 細 胞, 以 及 分 化 成 為 多 種 特 定 功 能 的 細 胞 (2) 人 類 的 成 熟 幹 細 胞 (adult stem cells) 已 經 在 臨 床 治 療 疾 病 上 佔 有 一 席 之 地, 例 如 以 骨 髓 移 植 治 療 血 液 及 免 疫 系 統 的 疾 病, 或 是 重 建 接 受 癌 症 化 學 治 療 病 患 的 整 個 造 血 與 免 疫 系 統 過 去 一 般 認 為, 成 熟 體 幹 細 胞 不 具 有 跨 器 官 / 組 織 的 分 化 的 可 塑 性 (plasticity) 能 力, 但 隨 著 近 年 來 對 於 幹 細 胞 的 研 究 與 了 解 快 速 增 加, 成 熟 體 幹 細 胞 也 被 證 實, 能 夠 在 適 當 的 培 養 條 件 下, 分 化 成 為 不 同 的 組 織 與 器 官 的 細 胞 (3) 在 不 同 的 成 熟 體 幹 細 胞 中, 造 血 幹 細 胞 (hematopoietic stem cells,hsc) 以 及 間 葉 系 幹 細 胞 (mesenchymal stem cells,msc) 已 有 多 年 研 究 的 成 果, 這 兩 種 幹 細 胞 皆 存 在 於 骨 髓 嬰 兒 臍 帶 血 以 及 成 人 週 邊 血 液 中 過 去 HSC 在 重 建 血 液 及 免 疫 系 統 的 研 究 中 倍 受 重 視,MSC( 間 葉 系 幹 細 胞 ) 的 研 究 與 臨 床 應 用, 則 在 近 年 來 吸 引 了 許 多 的 注 意 力 MSC( 間 葉 系 幹 細 胞 ) 已 被 證 明, 其 在 體 外 可 分 化 成 為 硬 骨 骼 脂 肪 細 胞 肝 臟 軟 骨 及 肌 肉 等 組 織 細 胞 2002 年 一 月 由 美 國 明 尼 蘇 達 大 學 (University of Minnestoa) 研 究 人 員 發 表 的 成 果, 發 現 MSC 更 可 以 分 化 成 為 神 經 系 統 的 細 胞 這 些 令 人 興 奮 的 分 化 可 塑 性 的 表 現, 不 但 改 變 了 原 先 對 於 成 熟 體 幹 細 胞 分 化 能 力 受 限 制 的 看 法, 更 大 大 的 提 昇 了 MSC 在 細 胞 療 法 (cell therapy) 組 織 工 程 (tissue engineering) 以 及 再 生 醫 學 (regenerative medicine) 的 研 究 與 應 用 價 值, 未 來 可 用 於 修 復 或 是 更 換 受 傷 或 是 病 變 的 器 官 中 的 細 胞 或 組 織, 改 善 目 前 束 手 無 策 的 重 大 疾 病 之 治 療, 如 脊 髓 索 受 傷 (spinal cord injury) 肝 硬 化 中 風 (stroke) 心 肌 壞 死 (MI) 及 巴 金 森 氏 症 (Parkinson's disease) 等 此 外, 許 多 的 研 究 結 果 亦 顯 示, 在 目 前 以 實 際 應 用 的 造 血 幹 細 胞 移 植 的 臨 床 治 療 中,MSC 藉 著 與 造 血 幹 細 胞 共 同 注 射 入 體 內, 可 加 速 重 建 血 液 系 統 恢 復 的 速 度 因 此 MSC 的 重 要 性, 以 及 未 來 的 發 展 潛 力, 可 說 是 與 日 俱 增 (4)HSC 則 更 廣 泛 的 應 用 於 癌 症 之 治 療, 及 其 他 造 血 異 常 疾 病 之 移 植 造 血 幹 細 胞 移 植 可 分 為 自 體 或 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植, 自 體 幹 細 胞 移 植 是 將 病 人 自 己 健 康 的 幹 細 胞 先 抽 取 並 保 存 起 來, 在 高 劑 量 化 療 或 全 身 放 射 線 治 療 (TBI) 後, 骨 髓 功 能 被 破 壞 的 時 候, 回 輸 體 內 以 達 重 建 造 血 功 能 ; 異 體 幹 細 胞 移 植 則 是 輸 回 別 人 幹 細 胞 以 重 建 造 血 功 能, 異 體 幹 細 胞 的 來 源 可 以 是 親 屬 捐 贈 的 或 是 從 慈 濟 的 骨 髓 庫 取 得 ( 非 親 屬 ) (5) 自 從 1990 年 以 來, 自 體 幹 細 胞 移 植 數 目 已 超 過 異 體 骨 髓 移 植, 每 年 約 有 五 千 到 一 萬 人 接 受 自 體 幹 細 胞 移 植, 而 且 移 植 人 數 亦 逐 年 增 加 中, 歐 美 各 大 醫 院 亦 相 繼 成 立 骨 髓 移 植 中 心 或 移 植 單 位 來 應 付 日 漸 增 加 之 病 患 因 為 異 體 骨 髓 移 植 受 到 HLA 相 合 及 年 齡 (<45 歲 ) 之 限 制, 而 且 移 植 後 需 使 用 CsA 及 MTX

107 免 疫 抑 制 藥, 故 其 本 身 死 亡 率 即 可 高 達 15 一 30%, 而 自 體 幹 細 胞 移 植 卻 沒 有 上 述 條 件 之 限 制 自 體 骨 髓 移 植 本 身 死 亡 率 < 10%; 若 自 體 週 邊 血 幹 細 胞 移 植, 則 因 造 血 功 能 回 復 更 快, 其 本 身 死 亡 率 更 低 至 5% 以 下 雖 然 對 於 急 性 血 癌 病 人, 異 體 骨 髓 移 植 復 發 率 較 低, 但 其 本 身 異 體 移 植 的 高 死 亡 率, 故 全 存 活 率 並 無 多 大 差 別, 所 以 無 HLA 相 合 之 病 人 或 年 齡 大 於 45 歲 之 病 患, 皆 可 以 考 慮 自 體 幹 細 胞 移 植 (6) 臍 帶 血 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 最 嚴 重 的 問 題 是 - 排 斥, 要 找 到 相 合 的 白 血 球 組 織 抗 原 (HLA) 之 捐 贈 者 才 能 做 移 植, 不 然 會 產 生 很 大 的 排 斥 臍 帶 血 是 剛 出 生 時 的 造 血 幹 細 胞, 對 外 界 的 外 來 物 都 沒 有 什 麼 曝 露, 所 以 是 屬 於 比 較 通 用 的 造 血 幹 細 胞, 它 的 HLA 相 合 程 度 不 用 那 麼 相 合, 有 一 個 或 是 兩 個 不 合, 也 可 以 移 植, 這 是 臍 帶 血 移 植 的 優 點 ; 而 臍 帶 血 的 缺 點 是 : 臍 帶 血 的 造 血 幹 細 胞 不 夠 多, 對 一 個 成 人 而 言, 他 要 接 受 臍 帶 血 造 血 幹 細 胞 移 植, 實 際 上 是 有 執 行 的 困 難, 因 為 造 血 幹 細 胞 的 數 量 不 夠, 所 以 目 前 世 界 上 大 部 份 僅 應 用 在 小 孩 子 何 謂 週 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 造 血 幹 細 胞 (Stem cell) 平 常 在 骨 髓 內 負 責 人 體 白 血 球, 紅 血 球 及 血 小 板 的 製 造, 人 類 出 生 之 後 造 血 幹 細 胞 主 要 分 佈 在 人 體 的 骨 髓 中, 而 週 邊 血 液 的 造 血 幹 細 胞 含 量 極 低, 無 法 分 離 得 到 足 夠 幹 細 胞 作 為 臨 床 移 植 用 但 是 在 病 人 接 受 高 劑 量 的 化 學 藥 物 治 療 後, 再 給 予 升 白 血 球 激 素 (G-CSF)5-10 天, 當 白 血 球 回 升 之 際, 骨 髓 中 的 幹 細 胞 會 被 釋 放 至 週 邊 血 液 中, 才 能 抽 取 足 夠 的 幹 細 胞, 經 過 收 集 分 離 保 存, 然 後 回 輸 週 邊 血 液 幹 細 胞 是 在 1990 年 代 被 發 展 出 來 的, 主 要 是 因 為 許 多 病 患 接 受 高 劑 量 的 化 療 或 TBI, 這 些 治 療 的 毒 性 主 要 發 生 在 骨 髓 造 血 細 胞, 一 旦 骨 髓 造 血 細 胞 被 破 壞, 就 無 法 被 抽 取 利 用 ; 然 而 如 事 先 收 集 起 來 的 週 邊 血 幹 細 胞 則 不 受 影 響, 因 此 可 以 用 於 重 建 骨 髓 造 血 細 胞 的 功 能 (1) 週 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 的 優 點 : 1. 不 需 住 院 行 全 身 麻 醉 抽 取 幹 細 胞, 因 此 可 免 除 因 抽 取 導 致 的 疼 痛 及 麻 醉 的 危 險 2. 比 骨 髓 移 植 較 不 受 污 染, 可 降 低 感 染 死 亡 及 住 院 天 數 3. 移 植 後 紅 血 球 白 血 球 的 恢 復 速 度 較 快, 血 小 板 的 恢 復 也 比 骨 髓 移 植 快 14 天 以 上, 使 輸 血 小 板 次 數 減 少, 降 低 因 輸 血 的 致 病 率 及 死 亡 率 4. 降 低 成 本, 且 有 經 濟 效 益 (2) 週 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 的 用 途 : 1. 淋 巴 瘤 骨 髓 癌 及 其 他 固 態 腫 瘤 的 病 患 接 受 高 劑 量 治 療 後, 在 癌 細 胞 侵 犯 骨 髓 時, 採 用 週 邊 血 液 幹 細 胞 可 減 少 癌 細 胞 污 染 的 可 能 性 2. 曾 經 接 受 骨 盆 腔 放 射 線 治 療, 無 法 從 骨 髓 抽 取 足 夠 造 血 細 胞 進 行 自 體 骨 髓 移 植 者, 週 邊 血 液 細 胞 是 最 好 替 代 來 源 3. 異 體 骨 髓 移 植 的 骨 髓 移 植 捐 贈 者, 因 故 無 法 收 集 骨 髓 時, 也 可 用 週 邊 血 液 幹 細 胞 來 代 替

108 (3) 骨 髓 移 植 的 適 應 症 : 1. 異 體 移 植 急 性 血 癌 - ALL, AML, CML 淋 巴 瘤 骨 髓 癌 先 天 性 急 疾 病 :Inborn errors of metabolism, Thalassemia, Mucopolysaccharidosis ( 黏 多 醣 症 ) 嚴 重 型 再 生 不 良 性 貧 血 (SAA) 骨 髓 造 血 功 能 不 全 身 (MDS) 2. 自 體 移 植 固 態 腫 瘤 - Ovarian ca, NPC, Renal cell,testicular cancer 淋 巴 瘤 急 性 血 癌 - ALL, AML, CML (4) 骨 髓 移 植 的 過 程 : 移 植 前 的 準 備 受 髓 者 1. HLA 的 配 對 (HLA-A.B.C, HLA-DR, DQ) 2. 血 液 檢 查 : 血 球 計 數 染 色 體 重 要 器 官 功 能 血 清 試 驗 ( 肝 胃 內 分 泌 ) 電 解 值 HBV HCV HIV CMV serology and ABO/RH 血 型 3. CXR, EKG, CT 4. Hickman or Port-A 之 放 置 5. 各 科 照 會 6. 精 子 儲 存 7. 剃 髮 捐 髓 者 1. HLA 的 配 對 (HLA-A.B.C, HLA-DR, DQ) 2. 血 液 檢 查 :CBC 染 色 體 重 要 器 官 功 能 血 清 試 驗 ( 肝 胃 內 分 泌 ) 電 解 值 HBV HCV HIV CMV serology and ABO/RH 血 型 3. CXR, EKG 4. 麻 醉 照 會 5. 疾 病 史 植 前 調 適 治 療 (Preconditioning therapy): Chemotherapy and/or Radiotherapy 目 的 : 1. 殺 死 惡 性 cell( 提 供 植 體 骨 髓 生 長 的 空 間 ) 2. 摧 毀 免 疫 系 統 ( 使 植 體 不 致 被 病 人 排 斥 ) 保 護 性 隔 離 1. 高 效 率 氣 體 微 粒 過 濾 器 HEPA filter (High Efficiency Particulate Air filter) 2. 每 天 更 換 清 潔 床 單, 並 每 天 沐 浴

109 3. 用 物 消 毒 : 食 物 必 須 經 煮 熟 且 經 加 熱 後 才 可 食 用 4. 解 尿 後 會 沖, 解 便 後 坐 浴 5. 進 出 隔 離 室 需 要 洗 手, 戴 口 罩 紙 帽 腳 套, 穿 隔 離 衣 週 邊 血 液 幹 細 胞 或 骨 髓 的 輸 注 骨 髓 的 輸 入 是 經 由 Hickman 或 Port-A cath 以 輸 血 的 方 式 輸 注 體 內 護 理 的 重 點 : 1. 測 EKG 2. 注 意 有 無 輸 血 反 應 3. 監 測 尿 液 - 有 無 溶 血 反 應 4. 使 用 無 過 濾 網 之 輸 血 器 5. 心 理 支 持 骨 髓 移 植 後 的 合 併 症 急 性 合 併 症 1. High dose C/T 之 side effect:mucositis, enteritis, neutropenia,fever. 2. VOD(Veno - Occlusive Disease) 肝 臟 靜 脈 阻 塞 性 疾 病 徵 兆 : 包 括 有 黃 疸 水 分 滯 留 肝 腫 大 等 處 理 - 包 括 利 尿 劑 和 維 持 鈉 水 分 的 平 衡 護 理 措 施 - (1) 監 測 BW 腹 圍 I/O (2) 限 水 和 鈉 之 攝 取 量 (3) 利 尿 劑 (4) 疼 痛 處 理 3. 植 入 失 敗 原 因 可 能 包 括 病 人 曾 多 次 輸 血, 病 毒 感 染 或 種 進 去 的 骨 髓 不 夠 多, 藥 物 對 骨 髓 的 傷 害 及 排 斥 4. Acute GVHD (Graft Versus Host Disease; 植 體 對 宿 主 之 排 斥 反 應 ) 輸 入 的 骨 髓 中 有 donor 的 T-Lymphocytes 視 宿 主 ( 受 髓 者 ) 為 異 物 而 加 以 攻 擊 約 在 移 植 二 週 後 ( 即 白 血 球 開 始 長 出 時 ) 的 任 何 時 間 皆 可 發 生 移 植 後 三 個 月 內 發 生 稱 急 性 排 斥 反 應, 可 侵 犯 皮 膚 腸 胃 道 和 肝 臟 : 皮 膚 會 有 紅 疹 且 常 伴 有 發 燒 現 象 ; 腸 胃 道 方 面 會 有 腹 瀉 嘔 吐 和 腹 痛 ; 肝 臟 方 面 則 可 發 現 肝 功 能 損 壞 和 黃 疸 Risk factor: 1. HLA 不 完 全 合 2. Donor 懷 孕 過 3. Donor 和 Recipient 年 齡 皆 大 於 18 歲 4. 非 親 屬 間 (MUD) 預 防 和 治 療 1. HLA 相 合 2. MTX. 3. Steroid. 4. Cyclosporin-A (CsA). 5. 出 血 在 給 予 高 劑 量 的 治 療 後, 病 人 的 血 小 板 和 紅 血 球 會 減 少, 為 了 防 止 出 血, 可 能 需 要 多 次 輸 血, 而 為 了 預 防 GVHD 的 發 生, 所 有 的 輸 血 其 血 製 品 需 要 : Irradiation: Co 60, Cs 137 照 射 donor

110 blood T-Lymphocyte 2500 rads; Filter: 去 除 Leukocyte 6. 感 染 感 染 不 論 血 液 幹 細 胞 移 植 (BCT) 或 骨 髓 幹 細 胞 移 植 (BMT) 都 要 監 測 細 菌 病 毒 黴 菌 感 染 因 在 WBC<100/ul 期 間 是 最 易 受 到 感 染 高 劑 量 的 化 療 或 TBI 後 進 行 移 植, 通 常 大 部 分 病 人 都 會 有 細 菌 感 染 的 危 險, 當 病 人 免 疫 功 能 受 到 影 響, 大 腸 內 正 常 菌 叢 也 會 導 致 感 染 抗 生 素 的 長 期 使 用, 會 使 菌 叢 改 變 產 生 抗 藥 性 也 是 感 染 原 因 之 一 ; 另 高 劑 量 的 治 療 使 口 腔 腸 道 黏 膜 受 損 也 會 導 致 感 染 ;Hickman 或 Porta-A 導 管 的 裝 置 也 是 感 染 原 因 之 一 護 理 重 點 : 1. 監 測 Vital Sign CXR 2. 支 持 治 療 : 預 防 性 之 抗 生 素 使 用, 抗 黴 菌 藥 之 使 用 3. 保 護 性 環 境 : 如 裝 有 過 濾 網 的 房 間 或 無 塵 斷 流 氣 室 4. 保 護 性 措 施 : 常 洗 手 無 菌 技 術 Culture(Blood, urine, stool, throat swab) 5. 評 估 身 體 的 完 整 性, 注 意 有 無 感 染 症 狀 ( 口 腔 Cath 肛 門 口 會 陰 部 ) 晚 期 合 併 症 1. Chronic GVHD 在 移 植 後 約 100 天 以 後 開 始 出 現 慢 性 GVHD, 侵 犯 的 器 官 有 皮 膚 肝 臟 口 腔 眼 睛 腸 胃 道 陰 道 等 2. 感 染 移 植 後, 因 免 疫 功 能 尚 未 恢 復, 加 上 服 用 免 疫 抑 制 劑 的 關 係 較 易 受 到 感 染, 尤 其 若 合 併 有 GVHD 時 更 加 容 易 受 到 感 染 對 於 有 GVHD 的 病 患, 感 染 是 造 成 死 亡 的 主 要 併 發 症 3. Relapse ( 復 發 ) (5) 輸 注 後 骨 髓 再 生 期 移 植 後 約 14~21 天 血 球 即 可 生 長, 但 其 造 血 和 免 疫 能 力 的 恢 復 會 受 一 些 因 素 而 影 響 包 括 移 植 前 的 C/T R/T,GVHD 和 使 用 抗 病 毒 藥, 因 此 需 長 達 一 年 時 間 才 能 重 建 正 常 免 疫 功 能 ( 三 ) 週 邊 血 幹 細 胞 之 分 離 及 冰 凍 方 法 正 常 人 週 邊 血 幹 細 胞 很 少, 若 以 CD34+, 細 胞 為 標 誌, 則 只 有 不 到 0.1% 之 數 目, 而 骨 髓 約 有 名 2-4%, 故 正 常 狀 況 下, 週 邊 血 幹 細 胞 太 少 無 法 取 代 骨 髓 幹 細 胞 打 移 植 但 若 病 人 在 高 劑 量 化 學 治 療 後 等 白 血 球 回 升 時, 適 時 取 其 幹 細 胞 或 是 病 人 每 天 給 予 白 血 球 生 長 激 素 (G-CSF 或 GM-CSF) 時, 此 兩 種 狀 況 下 皆 可 使 骨 髓 之 幹 細 胞 釋 放 至 週 邊 血 液 中, 便 週 邊 血 幹 細 胞 增 加 10~20 倍 ; 若 兩 者 合 併 使 用, 即 高 劑 量 化 療 後 每 天 給 予 G-CSF 或 GM-CSF, 則 週 邊 血 幹 細 胞 可 增 加 倍, 如 此 利 用 白 血 球 分 離 術 分 離 單 核 球 ( 內 含 造 血 幹 細 胞 ), 則 只 要 1-3 次 即 可 得 到 移 植 所 需 之 幹 細 胞 數 目, 最 近 已 有 報 告 : 只 要 一 次 白 血 球 分 離 術 即 可 成 功 完 成 移 植, 如 此 不 僅 病 人 可 以 省 去 全 身 麻 醉 及 多 次 抽 取 骨 髓 之 痛 苦, 且 門 診 即 可 完 成, 實 在 簡 單 方 便 至 於 幹 細 胞 之 冰 凍 儲 存, 常 用 二 種 方 法 : 一 為 以 10%DMSO 當 冰 凍 劑, 先 把 細 胞 以 Ficoll-Hypaque 處 理, 分 離 單 核 球 細 胞 ( 去 掉 多 核 球 ), 然 後 慢 慢 冰 凍 再 置 放 在 一 196 C 之 氣 相 液 態 氮 儲 存, 此 方 法 要 先 分 離 單 核 球, 又 要 以 每 分 鐘 一 1 C 慢 慢 冰 凍, 費 時 又 費 力 ; 另 一 方 法 為 使

111 用 5%DMSO 及 6%HES 當 冰 凍 劑, 因 為 DMSO 可 冰 凍 單 核 球,HES 可 以 冰 凍 多 核 顆 粒 球, 所 以 細 胞 不 必 先 以 Ficoll-Hypaque 處 理, 只 要 離 心 去 掉 紅 血 球 及 血 漿, 取 中 間 buffy coat 即 可 冰 凍, 而 且 不 必 慢 慢 冰 凍, 可 以 直 接 從 4 C 放 入 -80 C 冰 箱 中, 直 接 冰 凍, 此 方 法 既 簡 單 又 方 便, 歐 美 日 亦 逐 漸 採 用 中 CD34+ 幹 細 胞 移 植 雖 然 自 體 幹 細 胞 移 植 簡 單 方 便, 死 亡 率 又 低, 但 其 細 胞 中 可 能 含 有 殘 留 之 癌 細 胞, 可 能 因 此 引 起 復 發, 所 以 目 前 利 用 免 疫 化 學 或 免 疫 螢 光 法 以 偵 測 殘 留 於 幹 細 胞 中 之 癌 細 胞, 以 及 移 植 前 癌 細 胞 之 淨 除 (purging) 是 目 前 自 體 幹 細 胞 移 植 之 重 點 以 前 癌 細 胞 淨 除 是 利 用 負 選 擇 方 式, 亦 即 使 用 單 株 抗 體 或 藥 物 在 體 外 將 癌 細 胞 除 掉, 再 把 細 胞 找 回 病 人 體 內, 此 方 法 效 果 難 以 判 斷 或 完 全 將 污 染 之 癌 細 胞 去 除 掉, 又 有 損 傷 正 常 幹 細 胞 之 慮 ; 目 前 則 傾 向 利 用 正 選 擇 方 式, 亦 即 在 體 外 先 分 離 純 化 CD34+ 之 幹 細 胞, 只 要 取 部 份 CD34+ 幹 細 胞, 其 餘 含 癌 細 胞 部 份 皆 不 要, 可 以 避 免 負 選 擇 方 法 之 缺 點, 此 即 CD34+ 幹 細 胞 移 植, 目 前 已 成 功 應 用 到 臨 床 上 另 一 方 法 為 體 內 淨 除 法, 亦 即 急 性 血 癌 病 人, 必 須 等 病 人 完 全 緩 解 且 接 受 高 劑 量 化 療 強 固 後 (after consolidation) 俟 白 血 球 回 升 時, 再 取 週 邊 幹 細 胞 冰 凍 移 植, 此 時 被 癌 細 胞 污 染 機 會 最 小 異 體 血 幹 細 胞 迷 你 移 植 ( 非 骨 髓 破 壞 之 血 幹 細 胞 移 植 ) 之 現 況 及 未 來 展 望 一 前 言 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 可 治 療 許 多 疾 病, 包 括 癌 症 及 非 癌 症 疾 病, 過 去 三 十 年, 傳 統 骨 髓 移 植 方 法, 一 直 使 用 超 高 劑 量, 亦 即 致 死 劑 量 之 藥 物 或 全 身 照 射 治 療, 以 便 一 舉 把 所 有 癌 細 胞 殺 死, 再 輸 注 異 體 骨 髓 細 胞, 以 重 建 病 人 之 骨 髓 造 血 功 能 及 免 疫 功 能, 但 因 使 用 超 高 致 死 劑 量, 亦 伴 隨 很 大 之 併 發 症 及 死 亡 率, 使 移 植 死 亡 率 居 高 不 下, 尤 其 是 年 齡 愈 大 的 病 人 年 齡 小 於 五 十 歲 者, 其 移 植 死 亡 率 約 20~40%; 若 大 於 50 歲, 則 死 亡 率 高 達 40% 以 上 ; 而 且 移 植 後 之 復 發 率 亦 達 25~50%( 視 病 人 移 植 時 之 疾 病 狀 態 而 定 ) 傳 統 高 劑 量 移 植 方 法, 尤 其 對 於 成 長 中 之 兒 童 之 後 期 併 發 症 是 無 法 忽 視 的, 這 些 包 括 甲 狀 腺 異 常 生 長 激 素 缺 乏 性 腺 發 育 不 全 白 內 障 心 肺 功 能 失 常 及 心 理 神 經 係 系 統 併 發 症 等 由 於 這 些 原 因 使 許 多 醫 師 或 父 母 無 法 接 受 移 植, 特 別 是 一 些 非 癌 症 之 疾 病, 如 嚴 重 性 海 洋 性 貧 血 先 天 代 謝 性 疾 病 免 疫 不 全 及 自 體 免 疫 疾 病 等 二 植 體 抗 癌 作 用 之 重 要 性 (GVL 或 GVM, graft versus leukemia 或 graft versus malignancies) 最 近 幾 年, 實 施 異 體 移 植 發 現 : (1) 若 使 用 T 淋 巴 細 胞 淨 除 (T-Cell depleted) 移 植, 或 純 CD34 + 選 植 細 胞 移 植, 效 果 皆 不 好 因 為 無 T 淋 巴 細 胞 亦 無 植 體 抗 癌 作 用 效 果, 以 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 為 例,T 細 胞 淨 除 (T-Cell depleted) 移 植 病 人, 其 復 發 率 較 使 用 非 T 細 胞 淨 除 (Non-T-Cell depleted) 移 植 者 高 5 倍, 可 見 捐 贈 者 T 細 胞 之 重 要 性 (2) 從 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 異 體 移 植 者, 發 現 病 人 在 移 植 後, 必 須 半 年 以 後 才 真 正 達 到 細 胞 分 子 緩 解 (molecular remission), 可 見 並 非 高 劑 量 化 療 或 電 療, 除 掉 最 後 頑 固 癌 細 胞

112 (3) 異 體 骨 髓 移 植 後, 若 產 生 移 植 體 對 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 者 ( 亦 合 併 產 生 移 植 體 抗 癌 作 用 ), 有 較 低 之 復 發 率 (4) 另 外 在 異 體 骨 髓 移 植 復 發 後, 若 是 慢 性 骨 髓 性 白 血 病, 早 期 復 發, 再 輸 注 捐 贈 者 之 淋 巴 球, 反 而 可 使 復 發 之 血 癌 消 失, 而 且 是 長 期 有 效 早 在 20 年 前 即 知 道 移 植 體 抗 癌 作 用 的 存 在, 但 認 為 異 體 移 植 之 效 果, 大 部 份 為 超 高 劑 量 之 化 療 或 電 療 所 致, 而 移 植 體 抗 癌 作 用 只 佔 少 部 份 而 已 ; 但 目 前 實 驗 和 臨 床 觀 察 則 認 為, 最 後 根 除 頑 固 癌 細 胞 者, 乃 移 植 體 抗 癌 之 作 用 迷 你 移 植 ( 非 骨 髓 破 壞 式 移 植 ) 所 謂 迷 你 移 植 或 非 骨 髓 破 壞 式 移 植, 乃 是 把 移 植 前 所 用 之 超 高 致 死 劑 量 之 化 學 藥 物 或 全 身 放 射 電 療, 改 為 非 致 死 劑 量 真 正 的 非 骨 髓 破 壞 性 療 方, 是 指 就 算 是 沒 有 異 體 血 幹 細 胞 的 輸 注, 也 能 自 行 恢 復 自 體 造 血 移 植 前 只 要 將 巨 量 之 癌 細 胞 殺 死 至 剩 留 少 量 癌 細 胞 (minimal residual disease), 等 移 植 成 功 後, 再 藉 由 移 植 體 抗 癌 作 用, 進 一 步 清 除 剩 餘 之 頑 固 癌 細 胞 或 不 正 常 造 血 細 胞, 因 為 移 植 前 之 化 療 大 為 減 少, 故 稱 為 迷 你 移 植 或 非 骨 髓 破 壞 式 移 植 (non-myeloablative), 但 有 人 認 為 迷 你 移 植 名 稱 較 不 妥, 宜 使 用 減 低 劑 量 療 方 移 植 (reduced intensity conditioning regimen) 因 為 迷 你 移 植, 藉 由 使 用 抗 排 斥 藥 物, 只 用 一 天 或 二 天 之 化 療, 比 一 般 傳 統 血 癌 之 化 療 天 數 還 少, 故 移 植 後 之 併 發 症, 如 口 腔 潰 爛 嘔 吐 下 瀉 感 染 發 高 燒, 得 以 大 量 減 少, 且 移 植 後, 白 血 球 長 得 更 快, 很 多 病 人 沒 有 傳 統 超 高 劑 量 之 併 發 症, 如 間 質 性 肺 炎 肝 靜 脈 阻 塞 疾 病 不 僅 早 期 移 植 死 亡 率 可 以 大 為 降 低, 病 人 對 移 植 之 忍 受 性 亦 大 為 提 高 四 迷 你 移 植 之 理 論 基 礎 : 大 部 分 異 體 移 植 後, 癌 細 胞 仍 源 自 宿 主, 但 殘 留 之 免 疫 力 則 源 自 捐 贈 者, 故 捐 贈 者 之 淋 巴 球 輸 注 後 不 會 被 排 斥, 故 可 以 產 生 移 植 體 抗 癌 作 用 (GVL) 或 移 植 體 對 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 之 副 作 用, 產 生 植 體 抗 癌 作 用 (GVL) 的 效 應 細 胞 為 CD4 + 和 CD8 + 毒 殺 T 細 胞, 有 人 認 為 天 然 的 殺 手 細 胞 亦 參 與 其 作 用 迷 你 移 植 主 要 目 的 :(1) 在 減 少 早 期 移 植 死 亡 率 及 併 發 症, (2) 在 建 立 一 平 台, 以 便 移 植 後 藉 由 提 早 停 用 免 疫 抑 制 劑 ( 如 CsA) 或 藉 由 捐 贈 者 之 淋 巴 球 輸 注 (DLI) 使 mixed chimerism 變 成 complete donor chimerism, 而 產 生 植 體 抗 癌 之 效 果, 一 般 病 人 在 移 植 後, 若 有 植 入 物 >50% 為 捐 贈 者 之 T 細 胞, 則 病 人 會 慢 慢 變 成 complete donor chimerism 而 產 生 植 體 抗 癌 之 作 用, 通 常 惡 性 腫 瘤 會 慢 慢 消 失, 它 需 要 幾 個 月 才 完 全 緩 解, 所 以 通 常 在 移 植 後, 需 半 年 後, 若 有 持 續 性 chimerism 或 剩 餘 之 癌 細 胞 才 考 慮 捐 贈 者 之 淋 巴 球 輸 注, 若 更 早 輸 注 捐 贈 者 之 淋 巴 球 (DLI), 則 更 應 小 心 其 伴 隨 而 來 之 移 植 物 對 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 迷 你 移 植 之 適 應 症 迷 你 移 植 可 用 於 各 種 惡 性 腫 瘤 和 非 惡 性 腫 瘤 ( 如 骨 髓 纖 維 化 嚴 重 型 海 洋 性 貧 血 再 生 不 良 性 貧 血 和 其 他 先 天 或 後 天 造 血 機 能 異 常 者 ), 不 同 惡 性 腫 瘤 其 對 植 體 抗 癌 作 用 (GVL) 之 感 受 性 不 同, 故 迷 你 移 植 之 效 果 亦 不 同 A. 感 受 性 最 好 : 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML), 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 (CLL), 低 惡 度 淋 巴 瘤 (Low grade lymphoma) B. 感 受 性 中 度 : 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML), 多 發 性 骨 髓 瘤 (MM), 何 杰 氏 淋 巴 瘤 (H.D.), 中 惡 度

113 淋 巴 瘤 (intermediate grade lymphoma) C. 感 受 性 最 差 : 急 性 淋 巴 球 性 白 血 ( ALL), 高 惡 度 淋 巴 瘤 (high grade lymphoma) D. Promising: 乳 癌 (Breast Ca) 腎 細 胞 腺 癌 ( RCC) 迷 你 移 植 之 臨 床 效 果 迷 你 移 植 常 用 之 降 低 劑 量 之 調 理 療 方 (reduced intensity conditioning) 有 許 多 種, 輕 重 不 一, 每 個 移 植 中 心 使 用 皆 不 一 樣 何 謂 適 當 的 調 理 療 方, 目 前 也 尚 未 有 答 案, 決 定 調 理 療 方 的 考 慮 因 素 很 多, 例 如 患 者 之 癌 症 狀 況 ( 緩 解 或 復 發 ), 腫 瘤 本 身 對 植 體 抗 癌 作 用 (GVL) 之 感 受 性, 宿 主 的 免 疫 力 強 弱, 捐 贈 者 與 接 受 者 之 組 織 抗 原 相 合 性 如 何 例 如 患 者 之 癌 症 為 緩 慢 進 行 者, 則 不 必 接 受 太 強 之 化 療 ; 反 之, 疾 病 若 為 高 度 侵 犯 性, 則 須 加 強 化 療 迷 你 移 植 使 用 之 抗 排 斥 藥 物, 常 以 Fludarabine 為 基 礎 Fludarabine (Flu) 是 一 種 新 的 化 療 藥 物, 被 廣 泛 的 使 用 於 非 破 壞 療 方, 它 的 好 處 為 : 有 好 的 免 疫 抑 制 效 果 對 血 液 惡 性 疾 病 有 效 且 毒 性 小 以 化 療 為 基 礎 的 調 理 療 方 以 放 射 療 法 為 基 礎 的 調 理 療 方 Flu+ idarubicin + cytarabine TBI (200 cgy) + CsA/MMF Flu + melphalan Flu + busulfan + TLI ( cGy) Flu + busulfan + ATG Flu + busulfan + TBI (200 cgy) Flu: fludarabine; CsA: cyclosporine-a; MMF: mycophenolate mofeti; AGT: anti-thymocyte globulin 臨 床 效 果 : (1) 用 在 不 適 合 傳 統 移 植 者 : 大 於 50 歲 或 同 時 罹 患 其 他 疾 病 之 病 人 不 適 合 傳 統 移 植 者 : Dr. Giralt 在 Blood 2001 報 告 : 使 用 調 理 療 方 Flu 25 mg/m 2 用 5 天 和 Melphalan mg/m 2 用 1 天, 年 齡 :22-72 歲, 中 間 值 :52 歲, 對 早 期 急 性 白 血 病 (A.L.,CR1) 和 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML,CP) 其 1 年 之 無 疾 病 存 活 期 為 57% ; 對 晚 期 急 性 白 血 病 (A.L. CR2 or 1 st relapse) 病 人, 其 1 年 之 無 疾 病 存 活 期 為 50%, 但 對 於 頑 固 性 血 癌 之 無 疾 病 存 活 期 為 <10% 發 生 急 性 GVHD Grade II-IV:50%, Grade III-IV:30%, 移 植 物 對 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 和 白 血 病 復 發 是 最 主 要 的 死 因 目 前 已 知 可 適 用 在 50 歲 以 上 病 人 或 同 時 有 罹 患 其 他 疾 病 之 病 人 身 上, 植 入 成 功 機 率 在 95% 以 上, 初 步 成 果 不 比 傳 統 高 劑 量 移 植 差 (2) 用 在 非 親 屬 捐 贈 者 之 (unrelatred donor) 移 植 : Seattle group 在 BMT 2002 報 告 : 使 用 調 理 療 方 Flu/TBI 200: Flu 30 mg/m 2 用 3 天, 用 在 60 位 晚 期 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML, Advanced disease ), 年 齡 :18-73 歲, 中 間 值 :57 歲,31 位 親 屬 捐 贈 者, 其 發 生 急 性 GVHD Grade II-IV 為 40 % ; 29 位 非 親 屬 捐 贈 者, 其 發 生 急 性 GVHD Grade II-IV 為 55 % 親 屬 捐 贈 者, 其 發 生 慢 性 GVHD 為 35% ; 非 親 屬 捐 贈 者, 其 發 生 慢 性 GVHD 為 60 % ; 非 親 屬 捐 贈 者, 平 均 追 蹤 413 天, 無 疾 病 存 活 期 為 58% ; 較 親 屬 捐 贈 者, 其 無 疾 病 存 活 期 38% 更 好, 因 為 非 親 屬 捐 贈 者 有 較 好 之 植 體 抗 癌 之 效 果 (GVL) 效 果, 其 復 發 率 由 前 者 40% 降 低 至 後 者 20% 故 以 前 不 敢 做 之 非 親 屬 捐 贈 者 移 植, 目 前 宜 重 新 再 考 慮 其 迷 你 移 植 之 可 行 性 另 外 惡 性 淋 巴 瘤 及 多 發 性 骨 髓 瘤, 目 前 使 用 傳 統 移 植 有 極 高 的 死 亡 率, 亦 有 文 章 提 出 使 用 非 骨 髓 破 壞 之 血 幹 細 胞 移 植 亦 有 不 錯 的 效 果, 因 為 降 低 了 早 期

114 移 植 死 亡 率, 此 方 法 也 可 以 用 於 腎 細 胞 腺 癌 及 其 他 非 惡 性 腫 瘤 (3) 用 在 非 癌 症 之 疾 病 : 如 嚴 重 型 海 洋 性 貧 血 再 生 不 良 性 貧 血 先 天 代 謝 性 疾 病 免 疫 不 全 及 和 其 他 後 天 造 血 機 能 異 常 者 如 骨 髓 纖 維 化 和 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 血 症 (PNH) 因 傳 統 高 劑 量 移 植 方 法 之 早 期 移 植 死 亡 率 高, 早 期 和 晚 期 併 發 症 極 大, 由 於 這 些 原 因, 使 許 多 罹 患 非 癌 症 疾 病 之 病 患, 其 醫 師 或 父 母 無 法 接 受 移 植, 因 迷 你 移 植 降 低 早 期 死 亡 率 及 併 發 症, 最 近 陸 續 亦 有 文 章 提 出 不 錯 的 報 告 迷 你 移 植 之 未 來 展 望 迷 你 移 植 使 大 於 50 歲 的 病 人, 或 同 時 罹 患 其 他 疾 病 之 病 人, 仍 有 機 會 做 移 植 迷 你 移 植 雖 然 降 低 了 移 植 後, 早 期 之 死 亡 率 及 併 發 症, 但 此 類 病 人 ( 年 齡 > 50 歲 ) 或 非 親 屬 捐 贈 之 病 人, 移 植 後 所 產 生 之 嚴 重 性 急 性 移 植 物 對 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 仍 很 高 (30-40%), 其 為 後 期 主 要 死 因 之 一 如 何 保 留 移 植 物 對 抗 白 血 病 (GVL) 之 功 效 而 無 移 植 物 對 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 之 副 作 用, 仍 然 是 未 來 異 體 移 植 之 主 要 目 標 目 前 老 鼠 實 驗 已 將 產 生 GVL 和 GVHD 之 毒 殺 T 細 胞 成 功 分 離, 在 老 鼠 移 植 前, 體 外 利 用 photodynamic 淨 除 法, 可 成 功 在 老 鼠 身 上 去 除 宿 主 反 應 T 細 胞 (host-reaction T cell), 而 保 留 腫 瘤 反 應 T 細 胞 (tumor -reaction T cell), 老 鼠 實 驗 可 保 留 GVL 減 少 復 發, 而 無 GVHD 之 副 作 用, 不 久 亦 將 可 應 用 到 臨 床 病 人 身 上 另 外 英 國 研 究 報 告, 除 了 用 Flu/Melphalan 外, 再 加 上 單 株 抗 體 Campath-1H, 也 成 功 應 用 在 人 身 上, 尤 其 是 非 親 屬 之 提 供 者 與 病 人 產 生 較 好 之 移 植 成 果, 因 為 大 大 減 少 移 植 後 嚴 重 性 急 性 GVHD 之 發 生, 降 低 與 移 植 有 關 之 死 亡 率, 成 果 還 不 錯 參 考 文 獻 1.Carella AM, Champlin R, Slavin S, et al. Mini-allografts: ongoing trials in humans. BMT 2000; 25: Champlin R, Khouri I, et al. Nonmyeloablative preparative regimens for allogeneic hematopoietic transplantation. BMT 2001; 27: supple.2, S13-S22 3.Giralt S, Estey E, Albitar M, et al. Engraftment of allogeneic hematopoietic progenitor cells with purine analog-containing chemotherapy: harnessing graft-versus-leukemia without myeloablative therapy. Blood 1997; 89: SlavinS, NaglerA, NaparstakE, et al. Nonmyeloablative stem cell transplantation and cell therapy as an alternative to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic diseases. Blood 1998; 91: Khouri I, Lee M-S, Palmer L, et al. Transplant-lite using fludarabine- cyclophosphamide and allogeneic stem cell transplantation for low grade lymphoma. Blood 1999; 94:1553a 6.Giralt S, Thal PF, and Champlin R: Melphalan and purine analog containing preparative regimens: reduced-intensity conditioning for patients with hematologic malignancies undergoing allogeneic progenitor cell transplantation. Blood 2001; 97: Carella AM: Autografting followed by nonmyeloablative immunosuppressive chemotherapy and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation as treatment of resistant H.D. and NHL. J Clin Oncol 2000; 18: U.Hegenbart, R.Storb: Related and unrelated allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with acute myelocytic leukemia (AML) following mininal conditioning. BMT 2002; S57-O330 9.Badros A, Barlogie B, Morris C, et al. High response rate in refractory and poor-risk multiple myeloma after allotransplantation using a nonmyeloalabtive conditioning regimen and donor lymphocyte infusions. Blood 2001; 97: Michallet M, Bilger K, Garban F, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation after nonmyeloablative preparative regimens: impact of pretransplantation and post-transplantation factors on outcome. J Clin Oncol 2001; 19: Childs R, Chernoff A, Contenin N, et al. Regression of metastatic renal cell carcinoma after nonmyeloablative allogeneic peripheral stem cell transplantation. N Engl J Med 2000; 343: Suenaga K, kanda Y, Niiya H, et al. Successful application of nonmyeloablative transplantation for paroxysmal noctural hemoglobinemia. Exp Hematol 2001; 29: Devine SM, Hoffman R, Verma A, et al. Allogeneic blood stem cell transplantation following reduced intensity conditioning is effective therapy for older patient with myelofibrosis and myeloid metaplasia. Blood 2002; 99: Chen BJ, Cui X: Prevention of GVHD while preserving GVL after selective depletion of host-reactive T cells by photodynamic cell purging. Blood 2002; 99: Chakraverty R, Peggs K: Limiting transplantation-related mortality following unrelated donor stem cell transplantation by using a nonmyeloablative

115 conditioning regimen. Blood 2002; 99: 肆 實 驗 室 檢 查 及 影 像 檢 查 之 判 讀 一 Peripheral blood smear and Bone marrow smear 如 教 學 講 義 二 Special stain Wright-Giemsa 染 色 目 的 鑑 別 白 血 球 之 種 類 及 成 熟 度, 及 紅 血 球 大 小 形 狀 顏 色 形 態 之 變 化 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 原 理 Nucleic acid,nucleoprotein 和 methylene blue 作 用, 呈 現 紫 藍 色 cytoplasmic constituents hemoglobin 和 Eosin 作 用, 呈 現 粉 紅 色 試 劑 a) stain solution Methanol 3500 ml Giemsa 4 gm Wright 8 gm b) buffer solution K 2 HPO gm KH 2 PO gm H 2 O 500 ml 溶 解 後 調 整 PH 值 至 6.8 試 驗 步 驟 1. Air dry 2. Stain with wright-giemsa solution for 7mins 3. Add buffer for 15mins 4. Wash with water, let dry Specific stains ( or Histochemical stains ) 目 的 血 球 之 細 胞, 無 以 普 通 染 色 法 ( 如 wright-giemsa stain) 來 區 分 其 何 種 系 列 細 胞, 必 須 藉 助 生 物 特 性 染 色 區 別 PAS stain 原 理 碳 水 化 合 物 經 過 碘 酸 (periodic acid ) 氧 化 後, 產 生 醛 基, 這 些 醛 基 與 Schiff's reagent 作 用, 被

116 染 成 紅 色 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 Periodic acid solution: 1 gm periodic acid 溶 解 於 100 ml 蒸 餾 水 中 1. Schiff's solution: 配 製 好 之 成 品 2. Mayer s Hematoxyline solution: Hematoxyline crystals 1 gm Dist. water 1 l Sodium iodate 0.2 gm Ammonium or potassium alum 50 gm Citric acid 1 gm Chloral hydrate 50 gm 先 將 alum 溶 於 水 中, 再 加 入 Hematoxyline crystals 溶 解 後, 再 將 其 餘 的 放 入 直 至 完 全 溶 解 為 止 試 驗 步 驟 1. Fix with methanol for 10 at RT dry. 2. Work with periodic acid solution(cold)for 7 at RT wash with dist. water dry. 3. Dye with Schiff s solution(cold)for (in dark place). 4. Wash under running water for 10 dry. 5. Counter stain with mayer s haemalum Wash with water dry. 結 果 說 明 myelo-series 的 細 胞 其 染 色 呈 diffuse background positive lymphoblast 可 能 negative 或 呈 focal dot-positive POS stain(peroxidase stain) 原 理 白 血 球 細 胞 質 中 之 peroxidase 可 以 使 H 2 O 2 分 解 成 H 2 O 及 O 2 O 2 再 與 benzidine,cu + 作 用, 產 生 oxidated benzidine compound(blue-brown) 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 Fix solution: 10% formalin ethanol:10 ml formalin 加 90 ml absolute ethanol Stain solution ethyl alcohol 30% 100 ml benzidine dihydrochloride 0.3 gm ZnSO 4 7H 2 O 0.132M(3.8%) 1ml sodium acetate(nac 2 H 3 O 2 3H 2 O) 1gm hydrogen peroxide 3%(H 2 O 2 ) 0.7 ml

117 sodium hydroxide(naoh)1n 1.5 ml safranin O 0.2 gm 完 全 溶 解 後 調 整 PH 值 至 使 用 前 必 須 過 濾 試 驗 步 驟 1. Fix with 10% formalin ethanol for 1 2. Incubation in peroxidase stain(filtered)for Wash with water for Dry 結 果 說 明 此 染 色 法 可 顯 示 myelo-series 細 胞 的 細 胞 質 顆 粒, 不 論 是 primary granule 或 secondary granule 均 可 染 出 常 用 於 鑑 定 myelo-series 的 細 胞, 並 從 染 色 深 淺 可 判 斷 細 胞 的 分 化 程 度 CES(chloroacetate esterase stain) 原 理 Naphthol AS-D chloroacetate 與 esterase 作 用, 產 生 紅 色 沈 澱 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 α-naphthyl butyrate solution 100 mg α-naphthyl butyrate 溶 解 於 5 ml ethylene glycol monothyl ether, 保 存 於 4-10 Phosphate buffer(0.15m PH7.6) a 20.7 g NaH 2 PO 4 (monobasic)per 1000 ml dist. H2O b 21.3 g Na 2 HPO 4 (dibasic)per 1000 ml dist. H2O c mix 130 ml of a solution with 870 ml of b solution and adjust to PH 7.6 Pararosaniline pararosaniline hydroxhloride 1 g dist. H 2 O 200 ml 加 熱 使 其 溶 解, 冷 卻 後 過 濾, 存 在 4-10 buffered formaline acetone(esterase fixative) Na 2 HPO 4 20 mg KH 2 PO mg dist H 2 O 30 ml acetone 45 ml 37% formaline 25 ml 調 整 PH 值 至 6.6 4% Sodium nitrate sodium mitrate 4 g 加 100 ml dist. water, 使 用 前 配 製 1% Methyl green sodium acetate 1.4 g methyl green 1.4 g mix with 100 ml dist. water and adjust to PH 4.2 with acetic acid New fuchsin new fuchsin 1 g

118 dist. water 20 ml concentrated HCl 2 ml 加 熱 溶 解, 冷 卻 後 須 過 濾 試 驗 步 驟 1. fix with buffer formaline acetone for 45 wash dist. water. new fuchsin 0.03 ml sodium nitrate 0.03 ml mix for 1 naphthol AS-D chloroacetate 1 mg dimethyl formamide 0.5 ml PBS(PH 7.6) 9.5 ml dye for wash with dist. water 3. counter stain with 1% methyl green for wash with water dry. 結 果 說 明 esterase 存 在 各 種 細 胞 的 細 胞 質 中, 有 九 種 esterase 的 isoenzyme 不 同 細 胞 其 所 含 之 esterase isoenzyme 不 同, 所 能 作 用 的 substrate 也 不 同, 利 用 此 特 性, 便 可 區 分 細 胞 的 種 類 CES 可 染 myelo-series 的 細 胞, 陽 性 呈 紅 色 反 應 NSE stain(non-specific esterase stain) 原 理 Naphthyl butyrate 與 非 特 異 性 酯 酶 作 用, 呈 現 棕 色 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 α-naphthyl butyrate solution α-naphthyl butyrate 100 mg ethylene glycol monothyl ether 5 ml 溶 解 後, 保 存 於 4-10 Phosphate buffer(0.15m PH6.3) a) 20.7 g NaH 2 PO 4 (monobasic)per 1000 ml dist. H 2 O b) 21.3 g Na 2 HPO 4 (dibasic)per 1000 ml dist. H 2 O c) mix 130 ml of a solution with 870 ml of b solution and adjust to PH 6.3 Pararosaniline pararosaniline hydrochloride 1 g dist. H2O 200 ml 加 熱 使 其 溶 解, 冷 卻 後 過 濾, 存 在 4-10 Buffered formalin acetone Na 2 HPO 4 20 mg KH 2 PO mg dist H 2 O 30 ml acetone 45 ml 37% formaline 25 ml

119 調 整 PH 值 至 6.6 4% Sodium nitrate sodium nitrate 4 g 加 100 ml dist. water, 使 用 前 配 製 1% Methyl green sodium acetate 1.4 g methyl green 1.4 g mix with 100 ml dist. water and adjust to PH 4.2 with acetic acid 試 驗 步 驟 1. Fix with buffer formaline acetone(ph 6.6)for 30 wash dist. water dry.. pararosaniline 0.05 ml sodium nitrate 0.05 ml mix for 1,pick 0.05 ml α-naphthyl butyrate 0.5 ml PBS(PH 6.3) 9.5 ml 2. Filter the former solution with 4o filter paper then work on the slides for 45 wash with dist. water 3. Counter stain with 1% methyl green for Wash with water dry 結 果 說 明 NSE stain 主 要 在 染 monoblast 及 monocyte, 但 某 些 lymphocyte 也 可 呈 陽 性 反 應 C + N stain(ces & NSE stain) 原 理 與 CES,NSE 同 CES 陽 性 者 呈 藍 色,NSE 陽 性 者 呈 棕 色 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 1. buffered formalin acetone(esterase fixative) 2. phosphate buffer(0.15m PH 7.6 & PH 6.3) 3. pararosaniline 4. 4% sodium nitrate 5. α-naphthyl butyrate solution 6. fast blue BBN 7. naphthyl AS-D chloroacetate 8. N-N-dimethylformamide 9. hematoxyline solution 試 驗 步 驟 1. Fix with buffered formaline acetone 30 wash with dist. water. 2. PBS(PH 6.3)38 ml ml (0.3 ml pararosaniline ml 4% sodium nitrate for 1 )+ α-naphthyl butyrate solution 2.0 ml then filter with 4 o filter paper dye for Wash with water for 3 times 4. PBS(PH 7.4)38 ml + fast blue BBN 20 mg + naphthyl AS-D chloroacetate 4 mg / 2.0 ml DMF 5. Wash with water for 3

120 6. Counter stain with hematoxyline for 10 wash with water dry 結 果 說 明 C + N 染 色 的 目 的 同 CES 和 NSE, 其 好 處 為 兩 個 染 色 可 同 時 顯 示 在 同 一 抹 片 上 LAP score (Leukocyte alkaline phosphatase stain) 原 理 α-naphthyl phosphate 經 alkaline phosphatase 水 解 後 釋 放 出 naphthol,naphthol 再 與 diazotized amine 結 合, 形 成 藍 紫 色 之 沈 澱 物 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 (1) substrate d gm(0.138 mole)trishydromethyl 加 water 至 100 ml 調 PH 值 至 9.1 e 30 mg naphthyl AS-MX phosphate ml dimethylformamide f a & b mix (2) methyl formaline 10 ml formaline + 90 ml methanol (3) neutral red 1 gm neutral red dissolved in 100 ml of dist. water (4) fast blue BBN 試 驗 步 驟 1. Fix with cold methanol formaline for 1,wash with dist. water dry 2. 1 mg fast blue BBN + LAP subtstrate 1ml(cold) 3. Dye with the former solution for 20,wash with dist. water dry 4. Counter stain with neutral res for 1 5. Wash with water dry 說 明 記 分 方 法, 仍 是 讀 取 成 熟 分 葉 之 中 性 球 (segmented neutrophil), 將 其 染 色 程 度 由 陰 性 至 強 陽 分 為 0 分 1 分 2 分 3 分 4 分 讀 100 個 中 性 球, 累 計 其 分 數, 即 LAP score Iron stain 原 理 ferric iron Fe +3 經 HCl 及 potassium ferrocyanide 作 用 後, 形 成 藍 綠 之 ferric ferrocyanide( 即 普 魯 士 藍 反 應 ) 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 (4) methyl alcohol (5) 2% K ferrocyanide K 4 Fe(CN)6 H 2 O 2gm

121 dist. water 100 ml (6) 2% HCl (7) neutral red 1 gm neutral red dissolved in 100 ml of dist. water 試 驗 步 驟 1. Fix slide with methyl alcohol for 1 2. Place slide into coplin jar containing 1 part HCl to 2 parts K ferrocyanide, warm to Dye the slides in the former solution at 37 for 20, wash with dist. water 4. Counter stain with neutral red Wash with dist. water dry 結 果 說 明 Heme 裹 的 iron 為 ferrous iron Fe +2, 無 法 染 出,hemosiderin 的 iron 為 Fe +3 才 可 染 出 故 其 呈 色 反 應 在 正 常 骨 髓 抹 片 上, 位 在 吞 噬 有 hemosiderin 的 histocyte 細 胞 質 內 Iron deficiency anemia 的 病 人, 其 骨 髓 抹 片 的 iron stain 為 陰 性 骨 髓 抹 片 iron stain 陰 性 反 應, 在 早 期 缺 鐵, 尚 未 表 現 貧 血 者, 就 可 發 現, 是 缺 鐵 的 良 好 指 徵 Acid phosphatase stain(acp) 原 理 Naphthol AS-BI phosphoric acid 受 acid phosphoatase 作 用 後, 萘 酚 AS-BI 被 釋 放 出 來, 再 與 fast garnet GBC 作 用, 產 生 茶 色 之 沈 澱 物 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 (8) methanol-acetone mixture(fixative) citric acid 230 mg dist. H2O 10 ml acetone 50 ml methanol 10 ml Adjust PH of this mixture to 5.4 with concentrated NaOH solution, store at 4 (2) 0.1 M acetate buffer : PH 5.2 sodium acetate gm 1 N acetic acid 21 ml dist. water 1000 ml store at 4 (3) substrate solution Naphthol AS-BI phosphoric acid 10 mg N-Ndimethyl foramide 0.5 ml 0.1 M acetone buffer PH ml store at 4 (4) Mayer s hematoxyline (5) incubation mixture dissolve 1 mg of fast garnet GBC to 10 ml of substrate solution filter before use.

122 試 驗 步 驟 1. Fix with cold methanol acetone(cold)30 2. Wash with dist. water dry 3. 1 mg fast garnet GBC + 10 ml substrate solution 4. Incubation slides in the former solution at 37 for Wash with water 6. Counter stain with mayer s hematoxline for 5 7. Wash with water dry 結 果 說 明 ACP 的 activity 可 見 於 megakarocyte 及 monocyte, 為 multiple red granules;plasma cells 及 某 些 lymphocytes 為 數 顆 粗 大 之 red granules;granulocytes 則 反 應 極 弱 TACP(Tartrate-resistant acid phosphatase) 原 理 Hair cell leukemia 的 細 胞 所 含 之 acid phosphatase isoenzyme 可 對 抗 tartrate 之 抑 制 因 此 以 tartrate 處 理 後 之 細 胞, 再 染 ACP, 可 鑑 定 之 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 (9) methanol-acetone mixture(fixative) citric acid 230 mg dist. water 10 ml acetone 50 ml methanol 10 ml Adjust PH of this mixture to 5.4 with concentrated NaOH solution, store at 4 (2) 0.1 M acetate buffer : PH 5.2 sodium acetate gm 1 N acetic acid 21 ml dist. water 1000 ml store at 4 (3) substrate solution Naphthol AS-BI phosphoric acid 10 mg N-Ndimethyl foramide 0.5 ml 0.1 M acetone buffer PH ml L(+)tartaric acid 750 mg store at 4 (4) incubation mixture dissolve 1 mg of fast garnet GBC to 10 ml of substrate solution filter before use. 試 驗 步 驟 1. Fix with cold methanol acetone(cold)30 2. Wash with dist. water dry 3. 1 mg fast garnet GBC + 10 ml substrate solution 4. Incubation slides in the former solution at 37 for Wash with water

123 6. counter stain with mayer s hematoxyline for 5 7. Wash with water dry 結 果 說 明 陽 性 反 應 為 紅 色 除 了 hair cell leukemia 之 外, 有 些 infectious mononucleosis 的 atypical lymphocytes, 及 少 數 CLL 或 lymphoma 的 細 胞 亦 可 呈 陽 性 反 應 Sudan Black B stain 原 理 sudan black B 與 neutral fats,phospholipid 及 sterole 等 作 用, 呈 現 藍 黑 色 檢 體 檢 體 要 求 : 無 特 殊 要 求 檢 體 種 類 : 血 液 抹 片 骨 髓 抹 片 檢 體 容 器 : 容 器 : 玻 片 檢 體 之 運 送 與 儲 存 : 檢 體 保 持 乾 燥 試 劑 : stock sudan black B solution 0.3 gm sudan black B in 100 ml absolute ethanol add buffer solution to 200 ml buffer 16 gm crystal phenol in 30 ml absolute ethanol add 0.3 gm Na 2 HPO 4 12H 2 O and dist.water to 100 ml Working 60 ml sudan black B solution with 40 ml buffer mix well and filter Neutral red solution 1 gm neutral red 溶 於 100 ml dist. water 試 驗 步 驟 1. Formal-acetone fix smear Working solution 30 minutes 1 hour 3. Wash 70% ethanol 2 minutes 4. Wash water 2 minutes dry in air 5. Neutral red 40 1 說 明 myelo-series 可 呈 陽 性 反 應, 但 正 常 骨 髓 抹 片 因 有 許 多 脂 肪 細 胞, 亦 可 呈 色, 使 抹 片 背 景 不 清 晰, 故 較 少 被 採 用 三 流 式 細 胞 儀 Flow cytometer 流 式 細 胞 儀 就 是 進 行 流 式 細 胞 分 析 的 儀 器, 它 集 電 子 技 術 電 腦 技 術 雷 射 技 術 流 體 理 論 於 一 體, 是 一 種 非 常 先 進 的 檢 測 儀 器 流 式 細 胞 術 (Flow CytoMeter, FCM) 是 一 種 在 功 能 水 平 上 對 單 細 胞 或 其 他 生 物 粒 子 進 行 定 量 分 析 和 分 選 的 檢 測 方 法, 它 可 以 高 速 分 析 上 萬 個 細 胞, 並 能 同 時 從 一 個 細 胞 中 測 得 多 個 參 數, 與 傳 統 的 螢 光 鏡 檢 查 相 比, 具 有 速 度 快 精 度 高 準 確 性 好 等 優 點, 成 為 當 代 最 先 進 的 細 胞 定 量 分 析 技 術 工 作 原 理

124 將 待 測 細 胞 染 色 後 製 成 單 細 胞 懸 液 用 一 定 壓 力 將 待 測 樣 品 壓 入 流 動 室, 不 含 細 胞 的 磷 酸 緩 衝 液 在 高 壓 下 從 鞘 液 管 噴 出, 鞘 液 管 入 口 方 向 與 待 測 樣 品 流 成 一 定 角 度, 這 樣, 鞘 液 就 能 夠 包 繞 著 樣 品 高 速 流 動, 組 成 一 個 圓 形 的 流 束, 待 測 細 胞 在 鞘 液 的 包 被 下 單 行 排 列, 依 次 通 過 檢 測 區 域 流 式 細 胞 儀 通 常 以 鐳 射 作 為 發 光 源 經 過 聚 焦 整 形 後 的 光 束, 垂 直 照 射 在 樣 品 流 上, 被 螢 光 染 色 的 細 胞 在 雷 射 光 束 的 照 射 下, 產 生 散 射 光 和 激 發 螢 光 這 兩 種 信 號 同 時 被 前 向 光 電 二 極 體 和 90 方 向 的 光 電 倍 增 管 接 收 光 散 射 信 號 在 前 向 小 角 度 進 行 檢 測, 這 種 信 號 基 本 上 反 映 了 細 胞 體 積 的 大 小 ; 螢 光 信 號 的 接 受 方 向 與 雷 射 光 束 垂 直, 經 過 一 系 列 雙 色 性 反 射 鏡 和 帶 通 濾 光 片 的 分 離, 形 成 多 個 不 同 波 長 的 螢 光 信 號 這 些 螢 光 信 號 的 強 度 代 表 了 所 測 細 胞 膜 表 面 抗 原 的 強 度 或 其 核 內 物 質 的 濃 度, 經 光 電 倍 增 管 接 收 後 可 轉 換 為 電 信 號, 再 通 過 模 / 數 轉 換 器, 將 連 續 的 電 信 號 轉 換 為 可 被 電 腦 識 別 的 數 位 信 號 電 腦 把 所 測 量 到 的 各 種 信 號 進 行 電 腦 處 理, 將 分 析 結 果 顯 示 在 電 腦 螢 幕 上, 液 可 以 列 印 出 來, 還 可 以 資 料 檔 案 的 形 式 存 儲 在 硬 碟 上 以 備 日 後 的 查 詢 或 進 一 步 分 析 檢 測 資 料 的 顯 示 視 測 量 參 數 的 不 同 由 多 種 形 式 可 供 選 擇 單 參 數 資 料 以 直 方 圖 的 形 式 表 達, 其 X 軸 為 測 量 強 度,Y 軸 為 細 胞 數 目 一 般 來 說, 流 式 細 胞 儀 坐 標 軸 的 解 析 度 有 512 或 1024 通 道 數, 這 視 其 模 數 轉 換 器 的 解 析 度 而 定 對 於 雙 參 數 或 多 參 數 資 料, 既 可 以 單 獨 顯 示 每 個 參 數 的 直 方 圖, 也 可 以 選 擇 二 維 的 三 點 圖 等 高 線 圖 灰 度 圖 或 三 維 立 體 視 圖 細 胞 的 分 選 是 通 過 分 離 含 有 單 細 胞 的 液 滴 而 實 現 的 在 流 動 室 的 噴 口 上 配 有 一 個 超 高 頻 電 晶 體, 充 電 後 振 動, 使 噴 出 的 液 流 斷 裂 為 均 勻 的 液 滴, 待 測 定 細 胞 就 分 散 在 這 些 液 滴 之 中 將 這 些 液 滴 充 以 正 負 不 同 的 電 荷, 當 液 滴 流 經 帶 有 幾 千 伏 特 的 偏 轉 板 時, 在 高 壓 電 場 的 作 用 下 偏 轉, 落 入 各 自 的 收 集 容 器 中, 不 予 充 電 的 液 滴 落 入 中 間 的 廢 液 容 器, 從 而 實 現 細 胞 的 分 離 應 用 範 圍 可 用 於 白 血 病 的 分 型 免 疫 學 以 及 自 由 基 研 究, 研 究 內 容 包 含 白 血 球 數 量 分 析, 吞 噬 細 胞 及 自 然 殺 手 細 胞 的 功 能 及 數 量 分 析,T4 T8 細 胞 的 記 數 等 ; 而 在 自 由 基 的 研 究 方 面 包 含 粒 線 體 膜 電 位, 細 胞 自 發 性 死 亡, 體 內 抗 氧 化 物 等 分 析 四 Cytogenetic studies Lymphoma Abnormalities +12 small lymphocytic or diffuse large cell B-NHL 14q11 rearrangements T-NonHodgkins lymphoma 14q32 rearrangdements variable B-NonHodgkins lymphoma, Hodgkin's del (11q) del(14q) t(2;3)(p12;q27) t(2;5)(p23;q35) t(2;8)(p12;q24.1) B-NonHodgkins lymphoma variable B- or T-cell NonHodgkins lymphoma diffuse lg.cell or follicular B-NonHodgkins lymphoma malignant histiocytic or anaplastic lg.cell lymphoma Burkitt's Lymphoma (variant of t(8;14))

125 t(2;18)(p12;q21) t(3;14)(q27;q32) t(3;22)(q27;q11) t(8;14)(q24.1;q32) t(8;22)(q24.1;q11.2) t(9;14)(p13;q32) t(10;14)(q24;q32) t(11;14)(q13;q32) t(11;18)(q21;q21) t(12;16)(q13;p11.2) t(14;18)(q32;q21) t(14;19)(q32;q13.3) t(18;22)(q21;q11) follicular B-NonHodgkins lymphoma diffuse lg.cell or follicular B-NonHodgkins lymphoma diffuse lg.cell or follicular B-NonHodgkins lymphoma Burkitt's Lymphoma Burkitt's Lymphoma (variant of t(8;14)) diffuse lg.cell or follicular B-NonHodgkins lymphoma variable B-NonHodgkins lymphoma sm. lymphocytic B-NonHodgkins lymphoma sm. lymphocytic B-NonHodgkins lymphoma angiomatoid fibrous histiocytoma follicular or diffuse large cell B-NonHodgkins lymphoma B-NonHodgkins lymphoma follicular B-NonHodgkins lymphoma ALL Abnormalities 12p rearrangements +21 del(6)(q13-q27) del(9)(p21-p22) del(12)(p12) approx breakpt. hyperdiploidy > 48ct. i(9q) i(17q) dic(9;20)(p11-13;q11.2) t(1;7)(p32-34;q34) t(1;11)(p32;q23) pre-b T-lineage L1 t(1;14)(p32-34;q11.2) t(1;19)(q23;p13.3) t(2;8)(p12;q24.1) t(4;11)(q21;p15) t(4;11)(q21;q23) L1, pre-b (variant of t(8;14)) T-lineage L1, L2 t(7;9)(q34-36;q34)

126 t(7;10)(q34-36;q24) T-lineage t(7;14)(p15;q32) t(8;14)(q24.1;q11.2) T-lineage t(8;14)(q24.1;q32) t(8;22)(q24.1;q11.2) (variant of t(8;14)) t(9;22)(q34;q11.2) t(10;11)(p13-14;q14-21) t(10;14)(q24;q11) t(11;14)(p13-15;q11.2) t(11;19)(q23;p13.3) t(12;17)(p13;q21) T-lineage T-lineage L1, L2 early B-precursor t(14;18)(q32;q21) t(14;22)(q32;q11) variant of t(9;22) AML Abnormalities del(5)(q13q35) most characteristic of "5q-" syndrome del(7)(q11.2-q36) del(9)(q21-q22) del(12)(p12) secondary changes in AML, interstitial or terminal approx breakpt. del(20)(q11.2) del(20)(q11.2q13.1) i(17)(q10) idic(x)(q13) ins(3;3)(q26;q21q26) inv(3)(q21q26.2) inv(16)(p13.1q22) t(1;3)(p36.1;q21) t(1;11)(q21;q23) t(1;22)(p13;q13) t(3;3)(q21;q26) M4-E0 M1,M4 M4,M5 M7 M1,M4,M6

127 t(3;5)(q21-25;q31-35) t(3;21)(q26.2;q22) t(6;9)(p23;q34) t(6;11)(q27;q23) t(7;11)(p15;p15) t(8;16)(p11;p13) t(8;21)(q22;q22) t(9;11)(p21-22;q23) t(10;11)(p11-15;q13-23) t(11;15)(q23;q21) t(11;17)(q23;q21) t(11;17)(q23;q25) t(11;19)(q23;p13.1) t(11;19)(q23;p13.3) t(15;17)(q22;q21) t(16;16)(p13.1;q22) M6, sometimes MDS precedes genotoxic exposure M2,M4, BM basophilia M4, M5 M2 M5b M2 M5 M5 M3 M3 M2,M4,M5 M4, M5 M4, M5 M3 M4 w/increased eosinophils, variant of inv(16) t(16;21)(p11;q22) 伍 特 殊 檢 查 及 技 能 骨 髓 檢 查 Bone Marrow Aspiration and Biopsy 壹 目 的 血 液 中 的 細 胞 來 自 骨 髓, 骨 髓 檢 查 可 以 評 估 各 類 成 熟 中 血 球 的 數 量 及 其 形 態, 是 診 斷 骨 髓 疾 病 常 用 的 重 要 工 具 骨 髓 檢 查 操 作 簡 單, 但 屬 侵 入 性 檢 查, 應 具 備 明 確 的 檢 驗 目 的 方 才 進 行 檢 查 方 式 一 般 包 括 骨 髓 抽 吸 及 切 片 檢 查 兩 種, 視 臨 床 需 要 而 定 骨 髓 抽 吸 細 胞 學 檢 查 可 評 估 各 類 骨 髓 細 胞 形 態 是 否 正 常, 也 可 將 抽 吸 到 的 骨 髓 做 微 生 物 培 養 免 疫 表 現 型 分 析 染 色 體 及 分 子 生 物 學 等 檢 驗 對 某 些 感 染 如 :histoplasmosis, military tuberculosis, Leishmania 等, 骨 髓 微 生 物 培 養 的 診 斷 率 可 能 高 於 血 液 培 養 骨 髓 切 片 則 可 做 病 理 檢 查, 對 於 評 估 骨 髓 細 胞 數 量 較 為 正 確, 並 可 保 存 完 整 之 骨 髓 組 織 結 構, 因 此 可 觀 察 到 細 胞 抽 吸 檢 查 以 外 更 多 之 變 化 如 : 不 正 常 細 胞 局 部 分 布 的 情 況 骨 髓 纖 維 化 現 象 轉 移 癌 細 胞 肉 芽 腫 脂 肪 貯 藏 疾 病 之 浸 潤 骨 髓 基 質 反 應 及 血 管 病 變 等 此 外 若 骨 髓 抽 吸 不 到 細 胞, 可 以 玻 片 粘 黏 觸 印 骨 髓 切 片 標 本 上 之 細 胞 (imprint), 做 細 胞 學 檢 驗 接 受 骨 髓 切 片 檢 查 者 應 同 時 加 上 抽 吸 細 胞 學 檢 查, 便 利 判 讀

128 適 應 症 : ( 一 ) 絕 對 適 應 症 : 1. 貧 血, 白 血 球 過 低, 血 小 板 過 低, 原 因 無 法 由 其 他 方 式 查 明 者 2. 全 血 球 過 低, 或 兩 種 或 以 上 之 血 球 數 減 少 3. 紅 血 球 過 多, 白 血 球 過 高, 血 小 板 過 高, 欲 評 估 是 否 為 骨 髓 增 生 性 疾 患 4. 周 邊 血 液 出 現 不 成 熟 白 血 球 細 胞 及 紅 血 球 細 胞, 懷 疑 白 血 病, 骨 髓 分 化 不 良 症 候 群 及 其 他 病 變 者 5. 淋 巴 瘤 分 期, 評 估 是 否 犯 及 骨 髓 6. 評 估 免 疫 球 蛋 白 有 關 之 病 變, 診 斷 漿 細 胞 疾 病 7. 白 血 病 及 淋 巴 瘤 化 療 後 療 效 之 評 估 與 及 追 蹤 疾 病 8. 評 估 易 轉 移 至 骨 骼 的 癌 症 是 否 有 癌 細 胞 轉 移 至 骨 髓 9. 診 斷 脂 肪 性 貯 藏 病 變 ( 二 ) 相 對 適 應 症 : 1. 肉 芽 腫 病 變, 查 黴 菌 及 寄 生 蟲 疾 病 2. 不 明 熱 3. 骨 髓 微 生 物 培 養 4. 染 色 體 分 析 檢 查 禁 忌 : 血 液 凝 固 疾 病 如 血 友 病 瀰 漫 性 血 管 內 凝 固 等 是 唯 一 的 禁 忌, 至 於 血 小 板 減 少 則 無 論 多 嚴 重 不 屬 禁 忌 範 圍 貳 作 業 步 驟 一 實 施 前 準 備 : 做 檢 查 之 前 應 先 探 視 病 人, 詢 問 病 史, 檢 查 身 體 以 確 定 無 禁 忌 症 ; 詳 細 向 病 人 解 釋 操 作 步 驟, 例 如 手 術 中 會 施 行 局 部 注 射 麻 藥 但 仍 會 有 瞬 間 疼 痛 ; 告 知 手 術 的 安 全 性, 可 能 發 生 之 併 發 症, 取 得 患 者 同 意 書 後 方 可 進 行 骨 髓 檢 查 對 非 常 不 安 者 可 在 手 術 前 十 至 十 五 分 鐘 給 予 適 量 鎮 靜 劑, 盡 量 給 予 患 者 安 靜 環 境 及 躺 在 舒 適 的 位 置 二 實 施 步 驟 : ( 一 ) 選 定 檢 查 位 置 骨 髓 檢 查 部 位 的 選 擇 視 病 情 需 要, 患 者 年 齡 及 操 作 者 之 經 驗 而 定 有 時 由 於 病 情 需 要, 如 無 其 他 禁 忌 者, 可 選 擇 最 可 能 有 病 變 的 部 位 如 壓 痛 點 或 X 光 顯 示 異 常 處 切 取 標 本 一 歲 以 下 嬰 兒 的 脛 骨 仍 有 紅 骨 髓 造 血, 可 選 擇 前 脛 骨 處 吸 針 患 者 骨 盆 若 曾 接 受 過 放 射 線 照 射, 則 可 在 胸 骨 抽 取 標 本 胸 骨 部 位 皮 下 脂 肪 較 少, 較 易 定 位, 穿 刺 位 置 應 在 第 二 肋 間 胸 骨 正 中 處 進 行 但 胸 骨 較 薄, 不 可 做 切 片 檢 查, 穿 次 抽 吸 也 有 穿 透 前 後 板, 刺 入 胸 中 膈 的 風 險, 操 作 時 要 小 心 目 前 骨 髓 檢 查 多 在 腸 骨 後 上 棘 部 位 進 行, 如 此 可 免 除 患 者 注 視 操 作 過 程, 減 輕 恐 懼, 降 低 因 操 作 不 當 傷 害 到 重 要 器 官 的 風 險, 也 方 便 同 時 做 骨 髓 切 片 檢 查 ( 二 ) 病 患 姿 勢 選 擇 在 腸 骨 後 上 棘 部 位 進 行 穿 刺 時, 請 患 者 側 躺, 膝 蓋 儘 量 彎 曲, 操 作 者 以 手 指 觸 摸 骨 頭 突 起 處, 確 定 位 置 後 可 以 指 甲 留 下 壓 痕 作 為 記 號 胸 骨 穿 刺 時 則 讓 患 者 平 躺, 背 後 墊 以 枕

129 頭 使 頭 部 後 伸 以 便 於 操 作 及 定 位 ( 三 ) 消 毒 與 局 部 麻 醉 操 作 者 戴 外 科 手 術 口 罩 髮 帽, 並 依 外 科 無 菌 技 術 刷 手, 穿 戴 無 菌 手 術 衣 及 無 菌 手 套 以 消 毒 劑 ( 優 碘 或 碘 酒 及 70-75% 酒 精 ) 進 行 皮 膚 消 毒, 採 環 狀 方 式 由 內 往 外 消 毒, 使 用 優 碘 或 碘 酒, 則 至 少 停 留 2 分 鐘, 以 達 消 毒 效 果, 再 以 酒 精 抹 去 優 碘 或 碘 酒, 待 酒 精 乾 燥 後 鋪 上 洞 巾 並 露 出 記 號, 在 該 處 進 行 皮 下 注 射 局 部 麻 藥 完 畢 後, 再 把 針 頭 穿 過 皮 下 組 織 至 骨 膜 上, 續 行 注 射 麻 藥 在 約 1 cm 直 徑 的 範 圍 如 需 進 行 吸 針 及 切 片 兩 項 檢 查 者, 可 在 鄰 近 骨 膜 增 加 麻 藥 注 射 範 圍 注 射 二 至 三 分 鐘 後, 待 麻 醉 藥 開 始 作 用 方 才 進 行 下 列 作 業 ( 四 ) 骨 髓 抽 吸 吸 針 在 記 號 處 穿 刺 皮 膚 插 入 骨 皮 質, 以 順 時 鐘 及 逆 時 鐘 方 向 旋 轉 針 頭 並 加 壓 前 進, 狀 如 操 作 螺 絲 起 子 穿 過 骨 皮 質 到 達 骨 髓 腔 時 會 有 阻 力 降 低, 較 易 前 進 的 感 覺, 此 時 吸 針 頭 應 是 卡 緊 在 骨 頭 內, 穩 固 而 不 鬆 動 接 著 應 迅 速 取 出 針 管 內 針, 接 上 10 cc 塑 膠 針 筒, 抽 取 約 0.5cc 的 骨 髓 液, 抽 到 後 迅 速 將 針 筒 交 與 助 手 或 技 術 員, 讓 他 們 把 針 筒 內 標 本 擠 到 玻 片 上, 盡 快 抹 片, 確 定 抽 吸 成 功 後 就 拔 出 吸 針 骨 髓 吸 針 失 敗 大 多 由 於 下 針 位 置 不 正 確, 或 者 針 穿 刺 過 深 或 過 浅, 此 時 可 取 出 針 筒 放 回 內 針 並 轉 動 針 管 前 進 或 退 後 1-2 mm 再 行 吸 取 骨 髓, 如 再 不 成 功 可 拔 出 針 管 在 鄰 近 位 置 再 行 操 作 若 仍 然 失 敗 則 直 接 做 切 片 檢 查 抽 取 骨 髓 時 會 因 為 負 壓 引 起 抽 吸 痛, 所 以 抽 吸 時 固 然 需 要 適 當 的 吸 力 來 吸 到 骨 髓 微 粒, 但 也 不 要 用 力 過 強, 並 應 告 知 病 人 會 有 瞬 間 痠 痛 如 需 更 多 標 本 作 其 他 不 同 檢 驗, 應 更 換 不 同 針 筒 吸 取, 切 忌 用 同 一 針 筒 吸 取 大 量 標 本, 導 致 吸 到 過 多 周 邊 血 液 稀 釋 骨 髓 細 胞, 不 利 判 讀 ( 五 ) 骨 髓 切 片 一 般 建 議 先 做 骨 髓 切 片 檢 查, 再 做 抽 吸 檢 查 但 是 由 於 切 片 檢 查 後 會 引 起 骨 髓 內 局 部 血 液 凝 固, 再 做 抽 吸 檢 查 時, 吸 到 的 標 本 往 往 迅 速 凝 固, 無 法 抹 片, 因 此 也 可 以 先 作 抽 吸 檢 查 然 而 吸 針 抽 吸 後 骨 髓 組 織 及 其 細 胞 數 目 有 可 能 受 到 影 響, 因 此 最 好 在 原 來 吸 針 下 針 處 旁 邊 不 同 位 置 處 進 行 切 片 切 片 時 可 先 用 尖 刀 片 在 皮 膚 上 切 一 3 mm 開 口 以 便 切 片 針 穿 過 皮 膚 及 皮 下 組 織, 到 達 骨 皮 質 時 同 樣 以 左 右 旋 轉 針 管 及 加 壓 方 式 前 進, 穿 抵 骨 髓 腔 時, 取 出 內 針, 再 左 右 轉 動 針 管 前 進 約 2 cm, 此 時 可 以 探 針 放 入 切 片 針 管 內 估 計 標 本 是 否 已 進 入 管 內, 確 定 後 以 骨 皮 質 作 為 支 點 上 下 左 右 搖 動 針 管 數 次, 拔 出 2-3 mm 後 稍 為 改 變 角 度, 再 轉 動 針 管 前 進 至 原 來 深 度 即 可 使 管 內 標 本 與 骨 髓 分 離 此 時 即 可 拔 出 針 管 交 予 助 手, 針 管 內 標 本 以 探 針 由 針 管 尖 端 插 入 向 另 一 端 較 寬 開 口 方 向 推 出 於 玻 片 上, 再 以 另 一 玻 片 觸 印 標 本 細 胞, 完 成 後 將 骨 髓 標 本 置 於 固 定 液 中 玻 片 觸 印 時 應 小 心 處 置, 切 忌 用 力 過 大 壓 壞 標 本 組 織 針 管 取 出 時 應 立 即 在 傷 口 上 蓋 上 消 毒 紗 布, 並 貼 好 膠 布 固 定, 隨 即 令 病 人 平 躺 三 至 五 分 鐘, 壓 住 傷 口 以 達 止 血 效 果 胸 骨 穿 刺 者 則 須 用 手 加 壓 止 血 如 吸 針 檢 查 後 需 進 行 切 片 者 則 在 吸 針 拔 出 後 立 即 在 傷 口 上 蓋 上 紗 布 操 作 者 可 以 手 掌 加 壓 止 血 二 至 三 分 鐘 後 再 進 行 切 片 血 小 板 過 低 者 則 需 加 壓 十 五 至 三 十 分 並 多 加 觀 察 参 注 意 事 項 實 施 後 處 置 ( 含 併 發 症 或 異 常 狀 況 處 理 ) 骨 髓 穿 刺 手 術 不 可 在 發 生 感 染 之 部 位 進 行, 患 者 如 有 血 液 凝 固 疾 病 如 血 友 病 瀰 漫 性 血 管 內 凝 固 等 問 題 應 在 病 情 控 制 後 方 可 進 行 倘 若 病 人 血 小 板 過 低 則 手 術 後 傷 口 加 壓 時 間 最 少

130 十 五 至 三 十 分 鐘 並 多 觀 察 消 毒 範 圍 不 宜 過 小 以 免 鋪 蓋 洞 巾 時, 未 消 毒 部 位 之 細 菌 因 洞 巾 移 動 被 帶 到 手 術 位 置 皮 膚 消 毒 完 畢 需 等 待 酒 精 乾 燥 後 方 可 進 行 手 術, 不 宜 使 用 太 細 小 的 針 管, 以 免 穿 刺 進 行 中 針 管 彎 曲 甚 至 折 斷 骨 髓 檢 查 引 起 的 不 適 主 要 是 麻 藥 注 射 及 吸 取 骨 髓 時 或 切 片 過 程 中 產 生 的 疼 痛 常 發 生 的 併 發 症 是 手 術 後 傷 口 引 起 血 腫 血 液 凝 固 異 常 者 傷 口 會 持 續 出 血 造 成 嚴 重 血 腫 及 繼 發 感 染 免 疫 力 低 者 偶 而 發 生 傷 口 感 染, 皮 膚 消 毒 應 嚴 格 執 行 及 必 要 時 給 予 抗 生 素 預 防 如 小 心 操 作 骨 髓 檢 查 的 危 險 性 很 少, 只 有 極 少 數 病 例 在 胸 骨 穿 刺 時 引 起 肺 栓 塞 或 不 慎 刺 傷 心 臟 或 大 血 管 致 死, 因 此 胸 骨 吸 針 檢 查 不 可 在 低 於 第 二 肋 間 處 進 行, 另 外 最 好 以 另 一 手 之 第 二 及 第 三 指 觸 摸 胸 骨 兩 側 以 確 定 吸 針 在 胸 骨 正 中 位 置 吸 針 宜 使 用 Illinois needle 之 類 有 保 護 設 計 之 吸 針, 可 防 止 穿 透 胸 骨 傷 及 心 臟 或 大 血 管 雖 然 罕 見, 在 腸 骨 後 上 棘 部 位 穿 刺 及 切 片 有 可 能 會 刺 入 脊 髓 腔, 針 管 穿 刺 時 避 免 用 力 過 度, 傷 害 到 骨 髓 以 外 的 器 官 或 組 織 腰 椎 穿 刺 Lumbar Puncture 壹 目 的 腰 椎 穿 刺 是 獲 得 腦 脊 髓 液 最 簡 捷 安 全 的 方 法, 也 是 神 經 系 統 疾 病 之 重 要 診 斷 步 驟 然 而, 由 於 近 代 科 技 之 進 步, 電 腦 斷 層 (CT) 及 磁 振 造 影 (MRI), 可 檢 測 到 絕 大 多 數 之 神 經 系 統 結 構 性 病 灶, 尤 其 是 據 位 性 病 灶 (space-occupying lesion), 如 腫 瘤 膿 瘍 血 腫, 幾 乎 不 會 有 任 何 遺 漏, 所 以 應 用 在 診 斷 方 面 相 對 減 少 腰 椎 穿 刺 除 了 診 斷 外, 同 時 也 是 脊 髓 麻 醉 (spinal anesthesia) 必 經 之 路, 以 及 少 數 病 例 需 藉 此 注 射 治 療 藥 物 (intrathecal injection) 任 何 神 經 系 統 疾 病 需 腦 脊 髓 液 檢 查 作 診 斷 參 考 者, 皆 可 行 腰 椎 穿 刺, 其 他 如 脊 髓 造 影 (myelography) 放 射 性 核 種 腦 池 造 影 (radioisotop cisternography) 等 檢 查, 亦 須 經 由 腰 椎 穿 刺 注 入 對 比 劑 同 位 素 ( 如 radioiodinated human serum albumin,rihsa), 以 檢 查 脊 髓 及 腦 部 腰 椎 穿 刺 雖 可 幫 助 神 經 系 統 疾 病 之 診 斷, 但 在 腰 椎 穿 刺 之 前, 必 須 完 成 一 般 身 體 及 神 經 系 統 檢 查, 確 定 腰 椎 穿 刺 對 診 斷 有 價 值 且 無 禁 忌 適 應 症 : ( 一 ) 疑 有 任 何 中 樞 神 經 系 統 感 染 ( 如 腦 炎 腦 膜 炎 神 經 性 梅 毒 ) 時 ( 二 ) 疑 有 蜘 蛛 網 膜 下 腔 出 血, 而 CT 檢 查 不 能 確 定 時 ( 三 ) 發 炎 性 周 邊 神 經 病 變 (inflammatory neuropathy) 或 去 髓 鞘 多 發 性 神 經 根 神 經 病 變 ( 如 Guillain-Barre 氏 症 候 群 ) ( 四 ) 評 估 失 智 症 中 樞 神 經 退 化 性 疾 病 ( 五 ) 多 發 性 硬 化 症 及 其 他 中 樞 神 經 去 髓 鞘 疾 病 (demyelinating diseases) ( 六 ) 腫 瘤 標 記 (tumor markers) 及 腫 瘤 細 胞, 有 時 可 在 腦 脊 髓 液 中 偵 測 到, 有 助 於 原 發 或 轉 移 性 中 樞 神 經 系 統 腫 瘤 之 檢 查 ( 七 ) 特 殊 治 療 之 需 要 ( 如 直 接 將 化 學 治 療 藥 物 打 入 蜘 蛛 網 膜 下 腔 ) ( 八 ) 特 殊 診 斷 步 驟 之 需 要 ( 如 脊 髓 造 影 術 放 射 性 核 種 腦 池 造 影 術 ) ( 九 ) 脊 髓 麻 醉 禁 忌 症 : ( 一 ) 在 預 定 檢 查 的 腰 椎 表 皮 或 骨 骼 部 分 有 感 染 者

131 ( 二 ) 明 顯 之 視 乳 頭 水 腫 ( 腦 壓 上 升 ) 或 局 部 性 神 經 學 徵 候 時, 需 排 除 腦 中 據 位 性 病 灶 後, 才 可 執 行 ( 三 ) 有 出 血 傾 向 者 貳 作 業 步 驟 一 首 先 檢 查 病 患 以 確 定 無 禁 忌 症, 並 向 病 患 及 家 屬 解 釋 檢 查 目 的 過 程 及 可 能 發 生 之 併 發 症 由 病 人 或 家 屬 填 妥 檢 查 治 療 同 意 書 二 檢 查 步 驟 ( 一 ) 檢 查 者 慣 用 右 手 時, 請 患 者 向 左 側 臥 於 硬 板 床, 弓 起 背 腰 部 分, 雙 膝 儘 量 彎 曲 靠 近 腹 部, 頭 俯 胸 前, 呈 蜷 曲 的 姿 勢 ( 二 ) 頭 下 墊 一 小 枕 頭, 使 脊 柱 保 持 水 平 需 要 時, 兩 腿 間 夾 著 枕 頭, 以 保 持 背 部 與 地 面 及 床 面 呈 垂 直 ( 三 ) 露 出 腰 椎, 以 橡 皮 治 療 巾 和 治 療 巾 墊 於 該 部 位 下 ( 四 ) 以 無 菌 技 術 打 開 穿 刺 包, 分 別 倒 入 優 碘 或 碘 酒 及 70-75% 酒 精 於 兩 個 不 銹 鋼 杯 內 ( 五 ) 醫 師 以 消 毒 劑 ( 如 4% Chlorhexidine gluconate) 洗 手, 戴 外 科 手 術 口 罩 及 無 菌 手 套 ( 六 ) 醫 師 抽 取 麻 藥 後 置 於 穿 刺 盤 備 用 ( 七 ) 以 優 碘 或 碘 酒 及 70-75% 酒 精 消 毒 腰 椎 即 將 穿 刺 部 位, 採 環 狀 方 式 由 內 往 外 消 毒, 直 徑 約 30 公 分, 使 用 優 碘 或 碘 酒, 則 至 少 停 留 2 分 鐘, 以 達 消 毒 效 果, 完 畢 後 再 蓋 上 洞 巾, 在 穿 刺 部 位 作 局 部 麻 醉 ( 八 ) 將 腰 椎 穿 刺 針 插 入 第 三 腰 椎 以 下 的 棘 突 間 隙 ( 如 L3/4,L4/5,L5/S1), 針 頭 略 向 病 人 頭 部 傾 斜 15 度, 針 頭 插 入 到 有 一 種 穿 過 黃 韌 帶 (ligamentum flavus) 的 感 覺 時, 則 已 進 入 蜘 蛛 膜 下 腔 ( 九 ) 待 針 頭 進 入 蜘 蛛 膜 下 腔 時, 病 患 緩 緩 伸 直 腿 部 和 頸 部 ( 十 ) 移 出 穿 刺 針 之 內 針, 接 上 三 路 活 塞, 測 量 腦 脊 髓 液 開 始 壓 力 (opening pressure) ( 十 一 ) 收 集 標 本, 分 裝 各 個 試 管, 以 便 生 化 ( 蛋 白 質 醣 類 ) 血 清 免 疫 梅 毒 細 胞 學 細 菌 學 等 檢 查 用 ( 十 二 ) 測 量 終 末 壓 力 (closing pressure) ( 十 三 ) 移 出 腰 椎 穿 刺 針, 並 蓋 上 無 菌 紗 布 塊, 用 膠 布 固 定 之 参 注 意 事 項 實 施 後 處 置 ( 含 併 發 症 或 異 常 狀 況 處 理 ) 一 雖 然 腰 椎 穿 刺 無 絕 對 禁 忌, 但 有 下 列 情 況 時 應 儘 量 避 免 : ( 一 ) 顱 內 壓 昇 高 : 腰 椎 穿 刺 前 應 先 檢 查 眼 底 及 瞳 孔, 發 現 視 神 經 乳 突 水 腫, 或 單 側 瞳 孔 放 大, 對 光 刺 激 消 失 及 眼 瞼 下 垂, 即 海 馬 鉤 回 疝 出 (uncal herniation) 時, 宜 避 免 之, 否 則 會 造 成 或 加 重 腦 疝 出 現 象, 危 及 生 命 非 腦 脊 髓 液 檢 查 不 能 確 定 診 斷 者 ( 如 腦 膜 炎 蜘 蛛 網 膜 下 出 血 等 ), 可 先 作 其 他 檢 查 ( 如 CT 或 MRI), 確 定 非 據 位 性 病 灶, 尤 其 是 後 顱 窩 腫 瘤 更 應 注 意, 然 後 再 作 腰 椎 穿 刺 較 為 安 全 同 時 使 用 細 穿 刺 針 (22 號 ) 可 減 少 腦 脊 液 之 外 漏, 避 免 腦 疝 出 之 現 象 ( 二 ) 頭 部 外 傷 : 頭 部 外 傷 可 造 成 腦 血 腫 硬 腦 膜 下 出 血 硬 腦 膜 外 出 血 蜘 蛛 網 膜 下 出 血 等,

132 腰 椎 穿 刺 對 前 三 者 無 特 別 診 斷 價 值, 但 有 造 成 腦 疝 出 之 可 能 如 果 要 證 明 蜘 蛛 網 膜 下 出 血, 可 俟 CT 檢 查 後, 確 定 無 血 腫 存 在 時, 再 施 行 之 ( 三 ) 感 染 : 施 行 腰 椎 穿 刺 處 之 皮 膚 或 皮 下 組 織 感 染 時 應 避 免 之, 否 則 穿 刺 針 會 將 感 染 原 帶 入 脊 髓 蜘 蛛 網 膜 下 腔, 造 成 腦 膜 炎 ( 四 ) 有 出 血 傾 向 者 : 使 用 抗 凝 劑 (anticoagulant) 治 療 者 及 血 液 科 疾 病 病 患 常 具 有 出 血 傾 向, 腰 椎 穿 刺 易 導 致 出 血 不 止, 尤 其 是 脊 髓 硬 膜 外 出 血 (spinal epidural hematoma), 壓 迫 脊 髓 之 馬 尾 部 (cauda equina), 產 生 下 肢 癱 瘓 及 大 小 便 障 礙 若 須 作 腰 椎 穿 刺 時, 應 先 停 止 抗 凝 血 劑, 並 矯 正 其 相 關 的 凝 血 問 題 後 再 做 ( 五 ) 脊 椎 內 腫 瘤 : 脊 椎 內 腫 瘤 通 常 可 經 由 CT 或 MRI 證 實, 沒 有 必 要 做 腰 椎 穿 刺, 但 非 做 不 可 時, 檢 查 時 應 特 別 小 心, 因 為 腦 脊 髓 液 抽 出 或 外 流, 可 能 會 造 成 脊 髓 壓 迫 症 狀 加 重 必 要 時 應 同 時 執 行 脊 髓 攝 影 檢 查, 且 照 會 神 經 外 科 醫 師, 隨 時 可 以 立 即 施 行 手 術 治 療 ( 六 ) 病 人 煩 躁 不 安 不 能 合 作 : 此 時 作 腰 椎 穿 刺 不 易 成 功, 且 易 損 傷 周 圍 組 織 血 管 及 脊 椎 神 經, 結 果 亦 不 可 靠 不 過 可 先 給 予 鎮 靜 劑, 如 血 管 注 射 diazepam(valium) 10 mg, 讓 病 人 安 靜 後 再 作 腰 椎 穿 刺 二 檢 查 後 應 注 意 事 項 : 檢 查 後 病 患 平 臥 約 6-12 小 時, 並 鼓 勵 多 飲 水 穿 刺 後 可 能 發 生 頭 痛 頭 昏 噁 心 嘔 吐 肩 頸 痛 等 症 狀, 尤 其 是 站 立 或 坐 著 時 症 狀 加 劇, 稱 之 穿 刺 後 症 候 群 (post spinal syndrome), 可 給 予 止 痛 劑 及 補 充 體 液, 並 臥 床 休 息, 約 5-8 天 症 狀 自 然 消 失 其 他 合 併 症, 如 腦 疝 出 感 染 ( 局 部 或 腦 膜 炎 ) 脊 髓 神 經 損 傷 等, 應 儘 量 避 免 有 些 患 者 穿 刺 後 長 期 腰 痛 或 精 神 官 能 症, 應 於 操 作 前 作 適 當 解 釋 及 穿 刺 後 之 精 神 支 持 中 央 靜 脈 導 管 置 放 術 Central Venous Catheterization 壹 目 的 中 央 靜 脈 導 管 為 臨 床 上 極 為 重 要 之 血 管 通 路 (vascular access), 廣 義 的 中 心 靜 脈 導 管 包 括 所 有 進 入 中 心 靜 脈 ( 包 括 上 腔 靜 脈 及 下 腔 靜 脈 ) 之 醫 療 儀 器 設 備, 本 文 係 針 對 狹 義 的 經 皮 中 央 靜 脈 導 管 置 放 術 為 主 要 討 論 焦 點 一 適 應 症 : ( 一 ) 監 測 中 央 靜 脈 壓, 以 評 估 體 液 量, 或 用 以 鑑 別 肺 水 腫 成 因 ( 二 ) 提 供 輸 液 及 靜 脈 注 射 藥 物 血 管 通 路 ( 三 ) 提 供 全 靜 脈 營 養 血 管 通 路 ( 四 ) 抽 取 中 央 靜 脈 血 標 本 以 供 檢 驗 二 禁 忌 症 : ( 一 ) 注 射 部 位 皮 膚 感 染 ( 二 ) 有 血 液 凝 固 異 常 或 病 變 之 病 人 ( 三 ) 病 人 對 特 定 材 質 或 藥 物 有 過 敏 病 史 者

133 貳 作 業 步 驟 中 央 靜 脈 導 管 之 置 放, 可 選 用 手 臂 靜 脈 (basilic & median cubital veins) 外 頸 靜 脈 (external jugular vein) 內 頸 靜 脈 (internal jugular vein) 鎖 骨 下 靜 脈 (subclavian vein) 或 股 靜 脈 (femoral vein) 進 行 穿 刺 導 管 之 置 放 宜 以 Seldinger technique 為 之 玆 將 作 業 步 驟 詳 述 如 次 : 一 操 作 者 以 消 毒 劑 ( 如 4% Chlorhexidine gluconate) 洗 手, 穿 戴 外 科 手 術 口 罩 髮 帽 無 菌 手 術 衣 及 無 菌 手 套 二 操 作 者 以 消 毒 劑 ( 優 碘 或 碘 酒 及 70-75% 酒 精 ) 消 毒 皮 膚, 採 環 狀 方 式 由 內 往 外 消 毒, 使 用 優 碘 或 碘 酒, 則 至 少 停 留 2 分 鐘, 以 達 消 毒 效 果, 再 使 用 酒 精 清 洗 消 毒 覆 蓋 無 菌 洞 巾, 並 另 以 無 菌 治 療 巾 舖 設 無 菌 區 域 如 有 股 靜 脈 穿 刺, 必 要 時 須 先 剃 毛, 再 行 消 毒 三 以 適 量 lidocaine 進 行 局 部 麻 醉 四 以 16 或 18 號 針 頭 穿 刺 上 述 任 一 靜 脈 ; 通 常 基 於 綜 合 考 量, 以 選 用 內 頸 靜 脈 為 佳 五 俟 針 頭 刺 入 血 管 ( 此 際 應 可 由 針 頭 所 連 接 之 針 筒 抽 出 血 液 ) 將 針 筒 移 去, 並 將 導 引 鋼 絲 自 針 頭 內 穿 入 約 10 公 分 ( 如 以 modified Seldinger technique 為 之, 則 毋 需 移 除 針 筒, 直 接 將 引 導 鋼 絲 逕 自 針 筒 末 端 小 孔 穿 入 即 可 ) 六 拔 除 針 頭, 此 時 應 僅 餘 導 引 鋼 絲 尚 在 血 管 中 七 將 皮 膚 擴 張 器 沿 導 引 鋼 絲 穿 入, 以 撐 開 皮 膚, 必 要 時 可 用 刀 片 切 開 皮 膚, 完 成 後 將 皮 膚 擴 張 器 移 去 八 沿 導 引 鋼 絲 將 中 心 靜 脈 導 管 穿 入 至 適 當 位 置 ( 深 度 ) 後, 拔 除 導 引 鋼 絲, 並 以 尼 龍 縫 線 將 導 管 固 定 於 皮 膚 九 為 確 定 導 管 位 置, 可 先 用 空 針 筒 抽 血 以 確 認 導 管 確 實 位 於 血 管 腔 內, 再 行 連 接 靜 脈 輸 液 或 測 壓 系 統, 同 時, 應 立 即 安 排 X 光 攝 影, 以 進 一 步 確 認 導 管 位 置 及 是 否 發 生 合 併 症 参 注 意 事 項 實 施 後 處 置 ( 含 併 發 症 或 異 常 狀 況 處 理 ) 一 中 央 靜 脈 導 管 可 能 產 生 之 一 般 性 合 併 症 計 有 : 血 腫 靜 脈 血 栓 靜 脈 炎 感 染 及 敗 血 症 蜂 窩 組 織 炎 及 空 氣 栓 塞 等 二 不 同 之 靜 脈 穿 刺 部 位 可 能 引 發 不 同 之 合 併 症 : 例 如 內 頸 靜 脈 特 有 之 合 併 症 包 括 頸 動 脈 穿 刺 氣 胸 血 胸 臂 神 經 叢 受 傷 呼 吸 道 壓 迫 或 阻 塞 動 靜 脈 瘻 管 等 鎖 骨 下 靜 脈 特 有 之 合 併 症 包 括 鎖 骨 下 動 脈 穿 刺 氣 胸 血 胸 臂 神 經 叢 受 傷 等 股 靜 脈 特 有 之 合 併 症 包 括 股 動 脈 穿 刺 血 栓 感 染 等 外 頸 靜 脈 特 有 之 合 併 症 包 括 血 腫 靜 脈 血 栓 空 氣 栓 塞 等 手 臂 靜 脈 特 有 之 合 併 症 則 為 靜 脈 血 栓 靜 脈 炎 蜂 窩 組 織 炎 等 三 常 用 於 穿 刺 之 靜 脈 中, 鎖 骨 下 靜 脈 內 頸 靜 脈 股 靜 脈 等, 均 有 伴 隨 動 脈 並 行, 穿 刺 時 應 隨 時 牢 記 動 靜 脈 之 解 剖 位 置, 並 小 心 進 行, 以 免 誤 刺 動 脈 四 中 心 靜 脈 導 管 尖 端 應 儘 可 能 置 放 於 上 下 腔 靜 脈 與 右 心 房 接 合 點 附 近, 方 可 正 確 監 測 中 心 靜 脈 壓 五 由 於 中 央 靜 脈 導 管 尖 端 鄰 近 心 臟, 故 對 於 無 菌 技 術 要 求 極 高, 雖 毋 須 至 手 術 室 內 進 行 置 放, 仍 應 謹 守 無 菌 技 術 各 項 準 則, 以 確 保 安 全 性 並 減 低 合 併 症 之 發 生 六 保 持 輸 液 順 暢 : ( 一 )Propofol 及 脂 肪 乳 劑 須 於 12 小 時 內 輸 畢, 血 液 製 品 於 4 小 時 內 輸 畢, 管 路 每 24 小 時 更

134 換 ( 二 ) 含 脂 類 全 靜 脈 營 養 液 24 小 時 內 輸 畢, 管 路 接 頭 活 塞 每 3 天 更 換 ( 三 ) 一 般 輸 液 管 路 接 頭 活 塞 每 7 天 更 換 七 原 則 上 不 需 定 期 更 換 注 射 部 位, 但 有 下 列 情 況 時 應 立 即 拔 除 導 管 並 更 換 注 射 部 位 : 病 情 不 需 要 注 射 不 明 原 因 發 燒 懷 疑 有 血 流 感 染 或 靜 脈 炎 發 生 時 八 注 射 部 位 須 以 無 菌 敷 料 覆 蓋, 紗 布 至 少 每 2 天 防 水 傷 口 護 膜 (OpSite) 至 少 每 7 天 更 換, 有 下 列 狀 況 時 需 立 即 更 換 : 更 換 裝 置, 或 敷 料 潮 濕 鬆 脫 污 染, 或 檢 視 注 射 部 位 時 陸 其 他 項 目 一 門 診 訓 練 每 週 一 下 午 應 參 與 教 學 門 診, 完 成 門 診 教 學 紀 錄, 門 診 學 習 重 點 : 1 醫 療 面 談 技 巧 2 病 史 資 料 之 搜 集 3 理 學 檢 查 及 病 人 隱 私 之 注 意 4 門 診 病 歷 寫 作 5 檢 查 結 果 與 影 像 判 讀 6 綜 合 判 斷 ( 包 括 D/D) 7 病 情 告 知 8 醫 療 決 定 與 衛 教 * 注 意 洗 手 之 重 要 性 學 習 下 列 疾 病 之 診 斷 治 療 追 蹤 與 衛 教 二 專 題 報 告 以 病 例 為 導 向 之 雜 誌 選 讀 報 告 探 討 血 液 及 腫 瘤 科 疾 病 最 新 發 展 及 治 療 三 專 科 照 會 學 習 重 點 包 括 一 班 會 診 與 急 會 診 與 會 診 醫 師 之 溝 通

135 照 會 之 適 應 症 及 時 機 照 會 單 內 容 之 書 寫 醫 療 面 談 之 技 巧 會 診 結 論 之 病 歷 記 載 會 診 後 之 醫 療 決 定 四 醫 學 研 究 血 液 及 腫 瘤 科 疾 病 之 最 新 觀 念 與 診 療 新 進 展 雜 誌 選 讀 柒 學 習 護 照 與 評 核 學 習 護 照 ( 如 附 件 ) 1. 晨 會 於 每 星 期 一 二 四 五 上 午 7:30 於 W96 病 房 會 議 室 舉 行 如 有 實 習 醫 師, 則 由 實 習 醫 師 報 病 例 2. 每 星 期 三 上 午 八 點 於 放 射 部 討 論 室 召 開 combine meeting 3. 每 星 期 三 下 午 三 點 於 病 理 部 討 論 室 召 開 combine meeting 4. 每 星 期 四 下 午 三 點 於 W96 病 房 會 議 室 舉 行 Discharge meeting, 如 有 mortality 或 morbidity, 則 需 提 出, 加 以 討 論 4. 住 院 醫 師 報 journal, 原 則 上 每 月 每 人 一 次, 需 事 先 與 主 治 醫 師 討 論 住 院 醫 師 照 顧 住 院 病 人, 隨 時 處 理 患 者 的 病 情 變 化, 詳 實 記 載 病 程 與 完 成 入 出 院 病 歷 病 人 住 院 後 24 小 時 內 完 成 住 院 病 歷 病 程 病 歷 需 每 日 記 載, 病 危 病 人 至 少 每 日 二 次 記 錄 病 情 變 化 準 備 各 項 學 術 活 動 之 病 歷 病 史 報 告 完 成 主 治 醫 師 交 辦 之 臨 床 工 作 配 合 主 任 及 主 治 醫 師 診 視 病 人 指 導 實 習 醫 師 學 習 臨 床 診 斷 治 療 病 人 及 病 歷 記 錄 基 礎 訓 練 (1) 血 液 常 規 檢 查 及 特 殊 檢 查 之 判 讀 (2) 血 球 形 態 之 判 讀 (3) 細 胞 表 面 標 誌 之 應 用 及 判 讀 (4) 淋 巴 結 及 腦 脊 髓 液 細 胞 學 判 讀 (5) 骨 髓 液 抽 取 及 切 片

136 (6) 常 見 血 液 淋 巴 系 統 疾 病 之 鑑 別 診 斷 及 治 療 : 缺 鐵 性 貧 血 巨 芽 球 性 貧 血 地 中 海 型 貧 血 再 生 不 良 性 貧 血 溶 血 性 貧 血 急 性 白 血 病 前 白 血 病 慢 性 白 血 病 類 白 血 病 反 應 多 血 症 骨 髓 纖 維 化 症 淋 巴 瘤 多 發 性 骨 髓 瘤 紫 斑 症 血 友 病 擴 散 性 血 管 內 凝 固 症 其 他 凝 血 異 常 症 特 殊 訓 練 (1) 緊 急 及 病 危 事 件 之 虛 理, 如 : 出 血 疾 病 顆 粒 球 缺 乏 症 白 血 球 過 多 造 成 之 血 管 栓 塞 嚴 重 敗 血 症 溶 血 急 症 白 血 病 侵 犯 中 樞 神 經 其 他 癌 症 之 致 命 併 發 症 (2) 骨 髓 移 植 捐 贈 者 及 接 受 者 之 照 顧 (3) 骨 髓 抹 片 之 判 讀 及 報 告 (4) 化 學 藥 物 之 藥 理 作 用 毒 性 及 投 予 法 (5) 各 種 血 液 病 之 治 療 原 則 (6) 認 識 血 液 病 學 之 新 發 展 趨 勢 (7) 在 專 科 醫 師 指 導 下, 每 月 一 次 期 刊 讀 書 心 得 報 告 實 習 醫 師 上 班 日 每 日 清 晨 與 主 治 醫 師 一 起 查 房, 報 告 前 一 日 住 院 病 患 的 病 情 進 展 新 發 生 的 問 題 在 住 院 醫 師 的 指 導 下, 挑 選 數 床 適 當 的 病 患 從 事 第 一 線 的 醫 療 照 顧. 進 行 必 要 的 床 邊 身 體 檢 查 檢 驗 室 檢 查 照 會 和 醫 療 計 畫 等 在 住 院 醫 師 的 督 導 下 從 事 治 療 開 立 化 學 治 療 醫 囑, 協 助 實 習 醫 師 從 事 手 術 如 骨 髓 穿 刺 淋 巴 腺 穿 刺 等 參 加 主 治 醫 師 的 血 液 抹 片 教 學, 練 習 判 讀 參 加 科 內 和 科 外 的 聯 合 討 論 會 和 教 學 製 作 和 判 讀 血 液 抹 片 觀 察 骨 髓 穿 刺 和 切 片 的 操 作 能 對 貧 血 做 出 初 步 鑑 別 診 斷 能 對 白 血 病 做 出 鑑 別 診 斷 和 處 理 能 對 血 小 板 疾 病 做 出 初 步 診 斷 能 對 異 常 出 血 和 血 栓 症 做 出 初 步 的 診 斷 和 處 置 充 分 明 瞭 各 種 治 療 ( 輸 血 化 學 治 療 等 ) 的 適 應 症 和 注 意 事 項

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