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弃杷昝
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1 Chin Dent J( 中華牙誌 )5():43-5 June 00 下顎前齒贅生牙 -- 病例報告劉至安張家豪馬偕紀念醫院牙科贅生牙在下顎門牙區是相當少見的, 依據相關的文獻搜尋, 其發生率約僅佔贅生牙中之 %, 本報告中為下顎兩乳犬齒之間有一贅生牙之病例, 測顱片 (cephalometric film) 分析結果為有輕微骨骼性三級咬合 (skeletal Class III) 傾向的病例, 但無法排除其是否為因牙齒錯咬導致之假性 (pseudo) 三級咬合, 建議可先拔除與牙弓較不和諧的患牙進行矯正, 之後再密切觀察其生長發育是否仍有三級咬合傾向, 屆時再決定是否未來要再進一步做矯治由於台灣地區相關之病例報告少見, 較為特殊, 故進行相關之文獻回顧並提出病例報告關鍵詞 : 贅生牙, 下顎, 前牙, 門牙牙齒數目上之異常有兩種種類, 一種為贅生牙 (supernumerary; hyperdontia), 另一種則為先天性缺牙 (congenitally absent) 其中贅生牙之發生率較先天性缺牙來得低, 先天性缺牙的發生率約在 5~%, 約為贅生牙之 ~3 倍之譜贅生牙發生率,3 在高加索人種 (Caucasian) 身上約在 ~3% 左右, 在日本人及香港人則發生率約在.7~3.4% 左右報告指出贅生牙的發生率在一些先天性疾病患者身上的發生率明顯較高 ( 其中許多為體染色體顯性遺傳 ), 例如顎裂 (cleft palate), 鎖骨顱骨發育不全 (cleidocranial displasia), 嘉德耐氏症候群 (Gardner s syndrome) 3 ( 表 ) 性別上的差異一般報告中均以男性偏高, 比例約為 : 4 在無先天性疾患者中贅生牙在下顎門牙區的發生率是非常 5 低的, 文獻中只見零星的病例報告, 家族遺傳的因子目前報告指出未具有統計上的意義本病例為一名七歲一個月大女童, 經診所轉診本院進行贅生牙之評估, 由於目前之文獻報告中多為西方人之病例報告, 台灣地區則尚無相關之病例報告, 較為特殊, 顯具提出病例報告之價值病例患者為七歲一月齡之女童, 於民國九十四年八月間經診所轉診至本院牙科就贅生牙問題要求評估經臨床檢查發現, 病患口內下顎兩乳犬齒之間有一贅生牙, 亦即兩乳犬齒間有五顆恆門齒, 根尖片檢查結果如圖, 可見該五顆恆門齒中緊鄰左下乳犬齒近心側之門齒牙根之發育不全且其他門齒根尖均已關閉, 相較之下發育顯然異於正常恆門齒, 故判定其應為贅生牙患者咬合為安格氏分類三級異常咬合 (Angle s classification Class III), 但臼齒關係 (molar relationship) 右側為一級咬合, 左側稍有二級咬合傾向, 水平覆蓋 (overjet) 為負 3.5 公厘, 垂直覆蓋 (overbite) 為正.5 公厘, 環口放射片 (panoramic radiogram) 顯示並無其他牙齒數目上之異常, 兩側咬翼片及根尖片則發現多顆乳齒有齲齒及根尖部位有病灶, 需進一步治療口內狀況如圖圖 3, 環口放射片如圖 4, 測顱片分析圖如圖 5 該贅生牙與下顎牙弓之其他牙齒排列尚稱和諧, 患童目前的口腔衛生維持情況也還令人滿意患者本身並無其他全身性疾患, 在家族史部分, 其家人之牙齒排列未見第三類咬合或贅生齒之 Chin Dent J 00 Vol 5 No 43

2 C.A. Liu and C.H. Chang. 表. 贅生牙發生率較高之先天性疾患 Syndromes with supernumerary teeth 症候群 (syndromes) 鎖骨顱骨發育不全 (cleidocranial displasia) 嘉德耐氏症候群 (Gardner s syndrome) 唐氏症 (Down syndrome) 艾伯氏症候群 (Apert s syndrome) 顱顏面成骨不全症 (craniofacial dysostosis) 史特吉 - 偉伯氏病 (Sturge-Weber disease) 艾那士 - 鄧羅時症候群 (Ehlers-Danlos syndrome) 多指畸形 (Polydactyly) 相對生頻率 (relative frequency) 情況經取模型進行測量發現下顎已萌發前牙之各顆牙齒近遠心大小如表患者的測顱片 (cephalometric film) 分析中, SNA 8.8( 標準值 80.7±.8),SNB 80.8( 標準值圖. 病患下顎前牙區根尖片 Periapical film of the lower anterior teeth. 高高高低低低少見少見 7.9±.4),ANB.0( 標準值 3.7±.0),Y 軸 57.8 ( 標準值 5.±.5), 隆凸 (convexity)4.7( 標準值 5±4.8),NV-A 0. 公厘 ( 標準值 0.0±.8), NV-Pog 負 3.4 公厘 ( 標準值 -5.4±.8), 測顱片分析結果如表 3 表 4, 以上各項測量顯示此病例為有輕微骨骼性三級咬合 (skeletal Class III) 傾向的病例, 但無法排除其是否為因牙齒錯咬導致之假性 (pseudo) 三級咬合, 與病患家屬解釋情況後, 建議可先拔除緊鄰左下乳犬齒近心側之贅生齒進行矯正, 之後再密切觀察其生長發育是否仍有三級咬合傾向, 屆時再決定是否未來要再進一步做矯治病患家屬爰同意治療計畫, 惟限於地緣不便除先進行齲齒矯治外, 暫無進行矯正治療討論贅生牙有各種不同的英文名稱, 基本上指的都是較正常齒列 (normal dental formula) 多出來的牙齒, 惟有些具有不同的特殊定義, 如 extra 或 third dentition 以及 hyperdontia 一般泛指較正常齒列多出之牙齒,paramolar(s) 副臼齒指發生在第二大臼齒與第三大臼齒之間之贅生齒 distomolar(s) 遠臼齒指發生在正常齒列的遠心處之贅生齒,mesioden (s) 正中贅齒指發生在前顎骨 (premexilla) 的中線區域之贅生齒贅生牙之發生率約為 %, 一般贅生牙發生率在高加索人種 (Caucasian) 較日本人及香港人來得,3 低, 前者約在 ~3% 左右, 後者約在.7~3.4% 左右贅生牙在乳齒列之發生率較恆齒列低乳齒列之發生率約為 0.8%, 在恆齒列之發生率約為.%, 或.~3.% 4 在恆齒列的發生率約為乳齒 4 列之兩倍有報告指出在乳齒列中之贅生牙約有 30~50% 以類形贅生牙型式呈現, 但亦有報告指出絕大多數之乳齒列之贅生牙為類形贅生牙, 目前在比例上尚未有定論, 但由於其通常都會正常萌發, 形態亦呈正常形態, 且通常與鄰牙呈現良好的排 7 列, 因此, 這樣的狀況常會被患童及其家長忽略在乳齒列中之贅生牙之比例雖無性別上之差異, 在恆齒列中則以男性之發生率較高, 男女比例在高加索人種 (Caucasian) 約為 : 而在香港的亞洲人統計上則比例約為.5: 贅生牙盛行率在愛斯吉摩 (Eskimos) 約為 0.77%, 在高加索人種 (Caucasian) 44 Chin Dent J 00 Vol 5 No

Mandibular anterior supernumerary tooth a b c d 圖.

病患口內左側面觀 e. 病患口內下顎咬合面觀 e 約為 0.5~.4% 左右在西班牙人 (Hispanic) 約為 ~.

成對出現之贅生牙約佔所有贅生牙的 ~3% 只有少於 % 的贅生牙病例有三顆或更多贅生牙關於贅生牙之病因學 (etiology) 有許多假說, 但是至今仍無定論

提出的連合齒 (concrescence) 理論, 一直到今天發展的更進一步的理論, 包括 : 已絕種之靈長類系統發生性的回復逆轉 (phylogenetic

區域性制約的牙板 (dental lamina) 過敏 (hypersensitivity), 基因環境因子之結合, 由局部刺激或純粹意外之細胞誘發之副突出

3 Mandibular anterior supernumerary tooth a b c d 圖. 病患口內照片 Intraoral views of the patient. a. 病患口內上顎咬合面觀 b. 病患口內右側面觀 c. 病患口內正面觀 d. 病患口內左側面觀 e. 病患口內下顎咬合面觀 e 約為 0.5~.4% 左右在西班牙人 (Hispanic) 約為 ~.5% 贅生牙可能為單一性或多發性, 絕大多數的患者只有一顆贅生牙, 但也有對稱兩側發生 4 的病例, 單一性的贅生牙約佔了所有贅生牙的 7~8% 成對出現之贅生牙約佔所有贅生牙的 ~3% 只有少於 % 的贅生牙病例有三顆或更多贅生牙關於贅生牙之病因學 (etiology) 有許多假說, 但是至今仍無定論這些理論包括了 : 早年的 889 年 Cope-Osborn 提出之變異 (differentiation) 理論, 89 年 Kukenthal-Roses 提出的連合齒 (concrescence) 理論, 一直到今天發展的更進一步的理論, 包括 : 已絕種之靈長類系統發生性的回復逆轉 (phylogenetic reversion), 又稱已絕種之靈長類的遠祖遺傳反祖現象 (atavism), 牙苞分裂 (split) 的分裂理論 (dichotomy theory), 區域性制約的牙板 (dental lamina) 過敏 (hypersensitivity), 基因環境因子之結合, 由局部刺激或純粹意外之細胞誘發之副突出 (supplementary evagination) 5 以目前的了解, 贅生牙可能來自牙胚 (tooth germ) 的細胞分裂 (cleavage) 或過度產生 (hyperproduction) 3 贅生牙有在牙胚 (tooth germ) 間距離較大之區域發生 Chin Dent J 00 Vol 5 No 45

4 C.A. Liu and C.H. Chang. 圖 5. 病患測顱片分析圖 Cephalometric analysis of the case. 圖 3. 病患水平覆蓋與垂直覆蓋 Overjet and overbite of the case. 的傾向而在下顎前牙區贅生牙的低發生率可能與 3 此一區域之牙胚間距離較為狹窄有關另外有文獻報告顯示牙齒大小與數目之間似乎是有相關性的男性的贅生牙及巨齒症 megadontia 的比例較高而女性則是在先天性缺牙 congenitally absent 及小牙症 microdontia 之比例較高先天性缺牙及小牙症之間亦有相關性 9 p<0.00 一般贅生牙可依型態區分為類形 eumorphic, supplemental 贅生牙以及異形 dysmorphic, rudimentary 贅生牙類型贅生牙與一般正常牙齒形態相同而異形贅生牙則可再依形狀之不同細分為錐形的 conical/peg-shaped 或結節狀的 tuberculate 圖 4. 病患環口放射片 Panoramic film. 4 Chin Dent J 00 Vol 5 No

5 Mandibular anterior supernumerary tooth 表. 病患下顎乳犬齒間連同贅生牙之近遠心徑, 頰舌徑, 以及牙冠長度 Measurements of the anterior teeth in the mandible of the patient 牙齒由左至右右下 C 第一顆牙第二顆牙第三顆牙第四顆牙第五顆牙左下 C tooth from right to left R t C first second third fourth fifth L t C 近遠心徑 (mm) mesiodistal crown width 頰舌徑 (mm) labiolingual crown width 牙冠長度 crown length 表 3. 病患測顱片分析之角度分析 Cephalometric analysis of the case (angles) 標題 Mean SD Case S-N-to-F-H S-N-to-PALATAL S-N-to-MANDIBULAR F-H-to-OCCLUSAL F-H-to-MANDIBULAR <SNA F-H-to-N-A CONVEXITY <SNB S-N-Pog F-H-to-N-B FACIAL-ANGLE X-AXIS GONIAL-ANGLE <ANB PALATAL-to-MANDIBU F-H-to-U F-H-to-U U-to-L MANDIBULAR-to-L Z Angle-Upper Z Angle-Upper AB-to-MP Chin Dent J 00 Vol 5 No 47

6 C.A. Liu and C.H. Chang. 表 4. 病患測顱片分析之距離分析 Cephalometric analysis of the case (distamces) 標題 Mean SD Case S-N N-Me N-ANS ANS-Me N-to-NF Me-to-NF S-to-NF Go-to-NF A-PTM/NF NV-A NV-Pog AR-Go Go-ME AR-ME A-B/NF.. 0. Npog-U Mpog-L A-U/NF U-PTM/NF B-L/MAND-PL E-Line-to-U E-Lime-to-L , 兩種錐形類型(conical type/peg- shaped type) 是最常見的贅生牙種類, 通常在上顎前牙中線區域, 結節狀類型 (tuberculate type) 是桶狀的 (barrel-shaped), 與錐形類型發生區域相仿, 但通常位置更加偏向顎側 (palatally positioned), 亦因其位置關係, 一般此型態之贅生牙更常影響鄰牙之萌發牙瘤(odontoma) 則亦屬於腫瘤 (tumor) 的一種, 型態上與正常牙齒有些則相去甚遠在恆齒列中, 各個位置都有贅生牙的病例報告, 而在乳齒列中則僅有正中門齒, 側門齒, 以及極少數的犬齒有贅生牙的病例報告乳齒列之所以好發部位在側門齒處, 有人認為其代表了微小型態 (microform) 的顎裂 (cleft palate), 而在此裂隙 48 (fissure) 兩側的牙板 (dental lamina) 均具有形成側門齒的能力, 但若此說成立, 則側門齒的牙胚應由兩個分別的牙胚融合 (unite) 為一個牙齒單位後增生 (proliferation) 而來, 那麼未融合成功的狀況就造成雙生齒發生 (gemination), 但目前這種論調並不能解釋許多非位於裂隙位置之贅生牙, 因此仍未有定論贅生牙較好發於前顎骨 (premaxilla) 區域乳齒列好發於側門齒處且大多數為正常萌發, 恆齒列則好發於正中門齒區且大多數位置上較偏顎側 (palatally positioned) 7 贅生牙可依發生部位分類為以下三種 : 正中贅齒 (mesiodens): 發生在前顎骨的中線區域此為最常見之贅生牙種類, 常呈 Chin Dent J 00 Vol 5 No

7 Mandibular anterior supernumerary tooth 錐型, 可能為正常方向, 亦可能逆生 (inverted) 副臼齒 (paramolar): 發生在第二大臼齒與第三大臼齒之間之贅生齒遠臼齒 (distomolar): 發生在正常齒列的遠心處之贅生齒, 常常是發育不完全的牙齒前牙區域約佔了贅生牙的 97% 強最常見於上顎門齒, 有 9% 在上顎, 上顎與下顎之比例約為 : 整體而言贅生牙中正中贅齒(mesiodens) 約佔所有贅生牙之 45~7% 之譜約有 75% 的前牙區贅生牙是不會自行萌發的, 另外的 5% 則為局部 (partial) 或完全萌發 (fully eruption) 次 3 常見之發生區域為大臼齒區, 以上顎居多, 再次之為下顎小臼齒區, 此區域的贅生牙多為類形贅生牙小臼齒區的贅生牙之發生率約為 0.9%, 佔所有贅生牙之 8~0% 左右, 與其他位置之贅生牙不同, 小臼齒贅生牙較常發生在下顎, 且在小臼齒區的贅生牙似乎有較強烈的多發性的趨勢, 發生年紀似乎並無上限大臼齒區之贅生牙在 /4 的病例為兩側均有贅生牙的案例, 約有 39.8% 之贅生牙為臼齒, 其中 % 為下顎第四臼齒, 另外 37.8% 為上顎臼齒犬齒區域的贅生牙是相當少見的, 如果發生在此一區域, 則多為類形贅生牙類形贅生牙在下顎門牙區的發生率是非常低,5,5 的, 約僅佔贅生牙中之 % 左右, 是口腔內贅生牙發生率最低的區域在文獻中下顎門牙區有五顆 3,5,8 門牙的病例報告相當之少, 曾有文獻報告於一家 5 族中有四名患者有五顆下顎門牙的病例報告, 但仍需更多的資料方可判斷其遺傳之特性, 以目前資料分析, 遺傳因子尚無法確立其相關性在這樣低的發生率之中, 發生於這一區域的贅生牙尚有一 5 定的比例為牙融合 (fusion) 的案例, 單獨完好的類型贅生下顎門牙確實相當罕見針對部位, 曾有報告指出除了成對出現之贅生牙之外, 所有的贅生牙的發生部位都在左邊, 但其他文獻報告中則尚無支持的證據贅生牙也有可能發生在很不尋常的地方, 例如軟顎 (soft palate), 鼻腔 (nasal cavity), 門齒縫 (incisive suture), 眼部鼻甲 (ophthalmic conchae), 蝶骨上顎裂 (sphenomaxillary fissure), 上顎粗隆 (maxillary tuberosity), 上顎竇 (maxillary sinus) 甚至有兩個病例之贅生牙位於眼眶 (orbit) 及腦部 (brain) 未萌發之贅生牙可能對鄰近正常齒列毫無影響, 和平共存, 當在例行性放射線檢查發現這樣之贅生牙存在時, 只要觀察它是否有變化即可, 沒有必要將之立刻拔除未萌發之贅生牙約佔所有贅生牙的 75% 其中僅有 7~0% 之贅生牙是沒有臨床上的影響的, 且在前牙區域的贅生牙之問題通常會更為嚴重, 在 8~0% 的病例中, 常造成之影響包括遲延萌出 (delayed eruption) 及 / 或相鄰恆齒之移位或完全阻撓正常萌發, 該影響比例約在有贅生牙患者之 30%~0% 之間甚至被推擠到萌發於鼻腔中, 甚或在極少數病例中會有疼痛 (pain), 神經痛 (neuralgia) 的狀況有時贅生牙還可能引發含齒囊腫 (dentigerous cysts) 或原基性囊腫 (primordial cysts) 之生成, 導致鄰牙的牙根吸收 (root resorption) 或牙根旋轉 (root rotation) 影響牙齒整體排列萌發出之類形贅生牙常常造成該區域有牙齒擁擠 (teeth crowding) 現象製造出菌斑殘留區域 (plaque-retaining region) 而造成口腔衛生維持困難, 進而造成鄰牙齲齒 (caries) 發生率增加一般而言, 絕大多數的贅生牙都和其所相對應的正常牙齒發育階段相呼應有些時候會稍早於其相對應的正常牙齒發育階段, 僅有極少數贅生 7 牙的發育階段晚於其所對應的正常牙齒當有需拔除排列於牙弓上之類型贅生牙時需要由矯正專科醫師決定哪一顆牙齒為贅生牙, 或由放射線檢查哪一顆牙齒之根尖 (apex) 最為彎曲, 決定要拔除哪一顆牙齒再做矯正贅生牙所造成鄰牙之移位在矯正後有較強之復發傾向 (relapse tendency) 因此需要較一般矯正更長的維持 (retention) 時間一般而言, 若是贅生牙已對周圍鄰牙產生不良影響時, 比較建議早期的手術介入 (early surgical intervention), 如此可以利用受影響鄰牙之自發性的萌出潛能 (spontaneous eruptive potential), 並可以預防前牙間隙 (diastema) 的產生進而避免日後更複雜的手術或矯正治療因為在贅生牙移除之後, 有 78% 的埋伏恆齒 (impacted permanent tooth) 可以自發性萌發贅生牙是否需拔除, 有各種不同的適應症一 0 般而言, 需要拔除的適應症如下所述 : 正中門牙萌發受到延遲 (delayed) 或抑制 (inhibited) 正中門牙明顯可見萌發改變 (altered eruption) 或位移 (displacement) 有病理性變化產生 (associated pathology) 可預見若做矯正將牙齒排到 Chin Dent J 00 Vol 5 No 49

8 C.A. Liu and C.H. Chang. 正確位置時牙齒會很靠近該贅生牙時在唇顎裂病患該贅生牙的存在會影響到第二階段顎骨移植時該贅生牙位於計畫植入植體 (implant) 的位置時該贅生牙已自發性萌發出時 0 以下則為須追蹤觀察先不需拔除的適應症 : 贅生牙之相鄰近的牙齒均已有令人滿意的萌發狀態時預估不需要矯正治療介入時沒有病理性變化產生將之移除時的手術過程可能造成鄰近牙齒活性 (vitality) 受損時本病例為有輕微骨骼性三級咬合 (skeletal Class III) 傾向的病例, 贅生牙位於下顎門齒區, 且已經完全萌發, 其上顎之分析為正常, 下顎稍稍偏三級咬合, 臼齒關係右側為一級咬合, 左側稍有二級咬合傾向, 無法排除其是否為因牙齒錯咬導致之假性 (pseudo) 三級咬合, 建議可先拔除緊鄰左下乳犬齒近心側之贅生齒進行矯正, 之後再密切觀察其生長發育是否仍有三級咬合傾向, 屆時再決定是否未來要再進一步做矯治如經矯治後即不再復見三級咬合傾向, 則可能該三級咬合傾向為贅生齒造成齒列錯咬進而影響骨骼發育而導致唯此一假設尚需更多類似病例報告方可確立參考文獻. Luten JR Jr. The prevalence of supernumerary teeth in primary and mixed dentitions. J Dent Child, 34: , 97.. Zhu JF, Marcushamer M, King DL, Henry RJ. Supernumerary and congenitally absent teeth: a literature review. J Clinical Pediatr Dent, 0: 87-95, Fukuta Y, Totsuka M, Takeda Y, Yamamoto H. Supernumerary teeth with eumorphism in the lower incisor region: a report of five cases and a review of the literature. J Oral Sci, 4: 99-0, Hopcraft M. Multiple supernumerary teeth. Case report. Aust Dent J, 43: 7-9, Cassia A, El-Toum S, Feki A, Megarbane A. Five mandibular incisors: an autosomal recessive trait? Br Dent J, 97: , Mitchell L. Supernumerary teeth. Dent Update, : 5-, 8-9, Humerfelt D, Hurlen B, Humerfelt S. Hyperdontia in children below four years of age: a radiographic study. J Dent Child, 5: -4, Tanaka S, Murakami Y, Fukami M, Nakano K, Fujisawa S, Miyoshi S. A rare case of bilateral supernumerary teeth in the mandibular incisors. Br Dent J, 85: , Brook AH. A unifying aetiological explanation for anomalies of human tooth number and size. Arch Oral Biol, 9: , Garvey MT, Barry HJ, Blake M. Supernumerary teeth--an overview of classification, diagnosis and management. J Can Dent Assoc, 5: -, Chin Dent J 00 Vol 5 No

9 Mandibular anterior supernumerary tooth A supernumerary tooth in mandibular anterior region -- case report CHIH-AN LIU CHIA-HOA CHANG Department of Dentistry, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, ROC. The incidence of a eumorphic supernumerary incisor in the mandible is rare. Very few cases of 5 mandibular incisors have been reported in the literature, and no such cases have been reported from Taiwan yet. The case presented here is a rare incidence of a supernumerary incisor between the mandibular left and right deciduous canines. Cephalometric analysis further showed a slight skeletal class III tendency. This tendency was likely caused by the anterior crossbite and thus is a pseudo-class III case. We suggested removal of the unaligned tooth, orthodontic treatment, and then follow-up of the patient s development to see if further orthodontic treatment is needed. Key words: supernumerary tooth, mandible, anterior teeth, incisor. Received: March, 00 Accepted: May 9, 00 Reprint requests to: Dr. Chia-Hoa Chang, Department of Dentistry, Mackay Memorial Hospital, 3 Fl., No. 9, Chung-Shan N. Road, Sec., Taipei, Taiwan 0449, ROC. Chin Dent J 00 Vol 5 No 5

1. Generalized chronic periodontitis. 2. Occlusal attrition. 3. Posterior bite collapse 4. Chronic apical periodontitis of 15, 44 Periodontal treatmen

1. Generalized chronic periodontitis. 2. Occlusal attrition. 3. Posterior bite collapse 4. Chronic apical periodontitis of 15, 44 Periodontal treatmen 1 1. 2. 3. addition silicone agar functional impression wax 56 Missing teeth of 11,12,14,18,21,22,24,25,26,27,28,34,37,38,46,47,48 Uneven occlusal plane and loss of vertical dimension Multiple occlusal