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1 Chin Dent J ( 華牙誌 ) 23(6) : December 2004 上顎雙側犬齒及小臼齒完全錯位之矯正治療 病例報告 * Ü Ü 賴向華張心涪 * 天主教耕莘醫院牙科部 Ü 國立台灣大學醫學院附設醫院牙科部 牙齒錯位是異位萌發的其中一種分類, 意指在同一象限中兩顆或以上之恆牙萌出時位置互換之現象, 雖然目前對牙齒錯位之機制尚未有定論, 但推測與牙胚生長發育及牙齒萌發過程有著密切相關 又上顎犬齒錯位之發生率約為 0.3%, 為口腔內各牙齒之冠, 而且在治療時常碰到牙根相互影響, 甚至造成牙根吸收 牙周組織受損及牙髓壞死之情況 因此本報告從牙齒錯位之發生率 分類 病因學 診斷 治療計劃之擬定與治療過程作一完整說明, 並且提出一上顎雙側犬齒及小臼齒錯位之十二歲男童為例, 透過矯正治療前 後之分析, 以供其他類似病例做為參考 關鍵詞 : 牙齒錯位, 異位萌發, 矯正治療 牙齒錯位常被視為異位性萌發中一種較極端且獨特之表現, 雖然這兩者常有共通之處, 但其兩者有著截然不同之定義 異位性萌發是泛指牙齒在萌發之過程中因為某些原因 ( 如空間不足 牙胚發育異常等 ) 導致萌出路徑及位置異常之謂 主要發生在第一大臼齒及犬齒處, 發生率約為 2~6%, 上顎發生率大於下顎, 而性別間則沒有明顯差異 就異位性萌發之預後而言, 一般可分為兩大類型, 跳躍型 (jump type) 約佔 67%, 此類型通常不需經由任何治療就可以自行恢復正常萌出, 因此又稱為可逆型 (reversible type) 另一種類型為持續型(hold type) 約佔 33%, 此類型則必需經由誘導性或矯正治療才能恢復正常之萌出, 否則就極可能造成異位性萌發, 因此又稱為不可逆型 (Irreversible type) 1, 2 牙齒錯位則是指在牙弓中同一象限之任何兩顆或以上之恆齒發生萌出位置互換之情形 而且牙齒錯位常伴隨有其他牙齒發育異常, 如 : 牙齒缺失 錐形齒 牙齒變形 牙根彎曲及牙齒萌發, 如 : 延遲萌發 埋伏齒 乳齒久滯 相鄰牙齒嚴重旋轉等異常出現 3 就牙齒錯位發生之位置而言, 以上顎犬齒為最多 4, 發生比例超過百分之九十, 發生率為 0.135~0.3%, 遠比下顎犬齒之 0.03% 高出許多倍 性別則有明顯差異, 女性罹患率較男性高 單側與雙側之比例則為 (7~12:1), 左側又比右側 5, 發生率高約兩倍 6 值得一提的是, 回顧已發表之 文獻在下顎部份只出現在犬齒與側門齒處, 其他牙齒則沒有被提及, 而且也沒有發現同時影響上 下 3, 顎及乳齒齒列之病例 5 若以牙弓中錯位牙齒萌出之位置作不同的分類, 以上顎為例, 則可分為多種不同之型式 根據 Peck S. 及 Peck L. 等學者於 1995 年針對 71 篇文獻共 201 個病例之分析結果指出, 可綜合性分成五大類型, 文獻中並同時提出其發生比率, 分別為犬齒 第一小臼齒 (Mx.C.P1) 發生比率最高, 達 71%, 犬齒 側門齒 (Mx.C.I2) 發生比率已 20% 次之, 其次則依序為 : 犬齒 第一大臼齒 (Mx.C. to M1) 比率為 4% 側門齒 中門齒 (Mx.I2.I1) 比率為 3%, 而犬齒 中門齒 (Mx.C. to I1) 發生比率則為最低之 2% 等錯位模式 7 而 Plunkett D.J. 及 Herbison G.P. 等學者也於 1998 年提出在上顎犬齒與第一小臼齒錯位之發生比率更高達 89.2% 7, 8, 遠比其他類型牙齒錯位為高, 因此顯示臨床上對 Mx.C. P1 此一類型牙齒錯位治療深入瞭解之重要性 治療前之評估 病 例 這是一位十二歲之男童, 其主訴為下顎有輕微空隙及上顎雙側犬齒異位 臨床檢查發現外觀大致良好, 左右對稱, 側面輪廓呈現輕微凹臉型, 唇部 491

2 A E.H.H. Lai and F.H.F. Chang 密合性佳 唯上唇有輕微後縮 鼻唇角略小於 90 咬合不正 (b)低角度下顎平面角 (c)上顎雙側犬 圖 1 口內則為犬齒 第一小臼齒 Mx.C.P1 齒及第一小臼齒為完全錯位 類型之牙齒錯位 雙側犬齒及第一大臼齒為安格氏 治療方式之考量 第三類咬合關係 水平及垂直覆蓋不足 上顎中線 右偏 1 mm 且門齒間有 1 mm 之空隙 口腔內健康 及口腔衛生狀況良好 沒有任何齲齒 牙周疾病及 牙齦萎縮之情形 圖 2 環口放射線檢查發現上 顎雙側犬齒及第一小臼齒為完全錯位 雙側犬齒與 第二小臼齒牙根呈現互相平行之狀態 而第一小臼 齒則均往遠心側傾斜約 30 並沒有顯示任何埋伏 齒及牙根吸收之現象 圖 3 測顱 X 光分析顯 包括顏面美觀 牙弓空間 咬合關係 中線改 正 牙齒錯位修正之可能性及口腔內軟組織之健康 等項目 因此治療計劃為採取不拔牙方式 利用全 口固定式矯正裝置進行矯正治療 將下顎空隙關 閉 並且將錯位齒保留在錯位處 以避免牙根外吸 收 牙周及牙髓病變等後遺症 治療後之檢討 示 上顎骨相對於下顎骨位於輕微後縮的位置 但 經一年一個月之固定式矯正治療 外觀仍然維 仍屬第一類咬合不正 ANB : 1.5 U1-NP : 3.0 持良好 左右對稱 唇部密合性佳 且上唇也較術 mm Wit's 值 : -5.5 mm 圖 4 綜合臨床及 前飽滿 側面輪廓也改善為直線臉型 圖 5 口 測顱 X 光片的檢查分析 診斷為 (a)骨骼性第一類 內犬齒及第一小臼齒均位於錯位處 雙側第一大臼 圖 1. 矯正治療前之口外相片 E x tra o ra l p h o to g ra p h s b e fo re o rth o d o n tic tre a tm e n t. 圖 2. 矯正治療前之口內相片 In tra o ra l p h o to g ra p h s b e fo re o rth o d o n tic tre a tm e n t. 492

3 直覆蓋均為 1.5 mm, 上下中線對齊, 口腔內健康狀況良好, 尤應觀察犬齒處並無任何牙齦萎縮之情形 ( 圖 6) 環口放射線檢查發現上顎雙側犬齒及第一小臼齒均位於錯位處, 牙根呈現平行之狀態且沒有顯示任牙周破壞及牙根吸收 ( 圖 7) 測顱 X 光分析顯示, 上顎骨輕微後縮的情形已獲得適度改善,(ANB : 2.5,U1-NP : 4.0mm,Wit's 值 : -3.0 mm)( 圖 8) 治療結果分析:(a) 上顎門齒輕微前突 (U1-SN : ),(b) 下顎門齒直立,(c) 上顎雙側犬齒及第一小臼齒為完全錯位, 但相對位置適中 綜合術前 後之測顱 X 光分析, 下顎骨向下生長量比向前為多, 上顎門齒向前移動約 1.5 mm, 下顎門齒則向後移動 2.0 mm( 圖 9) 圖 3. 矯正治療前之環口放射線 X 光片 Panoramic X-ray before orthodontic treatment. 齒為安格氏第一類咬合關係, 且咬合穩定 因犬齒及小臼齒置換之後, 一方面無法達成犬齒導引咬合, 另一方面小臼齒之舌側咬頭也會於側方運動時出現任何咬合干擾之情形, 因此咬合調整便顯得非常重要 因此在本病例在完成期時, 除了對第一小臼齒之舌側咬頭作選擇性磨修外, 也同時針對犬齒 第二小臼齒及大臼齒作扭矩控制 (torque control), 藉此製造出群體功能之咬合模式, 進而降低任何咬合干擾及刺激舌頭之情形出現 水平及垂 討 論 牙齒錯位之分類可從兩個不同之面相作討論, 以相鄰錯位牙齒之牙根狀態區分, 可分為完全錯位及 6, 不完全錯位兩種 9 完全錯位意指包含牙冠及牙根均呈現位置錯誤, 治療上比較困難 而不完全錯位則是指只有牙冠處發生錯位之情況, 而牙根則還是在其原位, 故又稱假性錯位 (pseudo-transposition) 9,10, 而本病例則是屬於完全錯位 在鑑別診斷上可分為臨床口腔內檢查及放射線檢查兩部份進行 錯位齒若已萌出便可直接在口腔內檢查時得知, 若尚未萌出, 但懷疑可能為牙齒錯位則可透過 : 觀察牙弓左右側之對稱性, 未萌 Lai JW 11Y3M Pre-treatment 圖 4. 矯正治療前之測顱 X 光片, 描繪及分析 Cephalometric X-ray, tracing, and analysis before orthodontic treatment. SNA: 83 U1-SN 111 SNB: 81.5 L1-MP 93 ANB: 1.5 U1-L1 124 A-Nv: -1.5 U1-NP 3 Pg-Nv: -3 MP-SN 31 Wit's

4 A E.H.H. Lai and F.H.F. Chang 圖 5. 矯正治療後之口外相片 E x tra o ra l p h o to g ra p h s a fte r o rth o d o n tic tre a tm e n t. 圖 6. 矯正治療後之口內相片 In tra o ra l p h o to g ra p h s a fte r o rth o d o n tic tre a tm e n t. 發位置之觸診 鄰牙之發育及萌出狀況及 乳齒 不正常之久滯與否等加以判斷 1 1 例如在混合齒列時 建議從 8 歲開始 應每年 施行犬齒區域之看診及觸診 作為判斷是否可能發 生牙齒錯位之準則 若有出現異狀 1 2 則更進一步 進行放射線檢查 如 根尖片 咬合片 環口片及 側顱片 甚至斷層掃描等工具 透過觀察 發育形態及程度 牙齒萌發之方向 牙根之重疊程度 及 牙根 相鄰牙齒 牙根有否被吸收及齒槽骨板 之完整性等 作為擬定治療計劃之基礎 關於牙齒錯位之治療 有很多因素需要考慮 的 包括 目前牙齒錯位之種類 咬合不正之種 類 牙弓空間是否足夠 病患之外觀 咬合之狀況 動態及靜態 牙根之位置 錯位齒之牙根是否 圖 7. 矯正治療後之環口放射線 X 光片 P a n o ra m ic x -ra y a fte r o rth o d o n tic tre a tm e n t. 494 產生外吸收 病患接受治療之動機 配合程度 治 療所需時間之長短及術後維持之方式等 均需仔細

5 Lai JW 11Y3M Post-treatment 圖 8. 矯正治療後之測顱 X 光片, 描繪及分析 Cephalometric x-ray, tracing, and analysis after orthodontic treatment. SNA: 85 U1-SN 113 SNB: 82.5 L1-MP 89 ANB: 2.5 U1-L1 121 A-Nv: 1 U1-NP 4 Pg-Nv: -1.5 MP-SN 32 Wit's -3 Lai JW 11Y3M Post-treatment I II I II SNA: U1-SN SNB: L1-MP ANB: U1-L A-Nv: U1-NP 3 4 Pg-Nv: MP-SN Wit's I: Pre-treatment II: Post-treatment 圖 9. 矯正治療前 後測顱描繪之疊印及比較分析 Superimposition of cephalometric tracings and analysis before and after treatment. 考量 一般而言, 治療牙齒錯位有三種不同之選 13 擇 : 拔除其中一顆錯位齒, 以進行矯正及復治療, 將錯位齒保留在錯位處, 或將錯位齒利用矯正治療之方式移動至應有之位置 以 Mx.C.P1 此一類型之牙齒完全錯位為例, 14, 15 並以上述考慮因素加以說明 如果病患合併有牙齒前突或空間不足時, 處理上較為簡單, 只需拔除錯位之小臼齒後進行矯正治療即可 但若應病患 之現況, 採取非拔牙方式治療時, 將錯位齒移動至正常位置是十分複雜且耗時的 而齒槽骨之唇側 - 舌側之寬度通常是不足以容納兩個牙根同時移動的, 尤其在下顎部份更為明顯 勉強為之, 牙根可能會因為壓迫及摩擦導致外吸收 牙周組織受損 牙髓壞死 嚴重時還會造成牙齦萎縮及唇側骨開 16 窗, 甚至骨開裂之病變發生 因此完全錯位之非拔牙治療方式較傾向將錯位齒保留在錯位處, 但需 495

6 E.H.H. Lai and F.H.F. Chang 注意要做好適當之調整 : 小臼齒牙根之扭轉控制, 已避免頰側牙根壓迫或磨擦皮質板而引起牙根外吸收或骨開窗, 對小臼齒之顎側咬頭作咬合調整, 以避免產生咬合干擾, 同時漸進式之咬合調整可降低牙髓之傷害, 適度將小臼齒近心側往顎側旋轉, 一方面可避開咬合干擾, 另一方面也可增加臨床牙冠長度, 藉此提昇美觀, 犬齒也需作適度之咬合調整, 以避免產生平衡側之咬合干擾 而發生比率排行第二之 Mx.C.I2 類型則有不同之治療計劃考量 因為側門齒牙根較短, 無法執行如犬齒之咬合導引功能, 因此在拔牙病例中為拔除之首選 在非拔牙病例中雖然側門齒佔據犬齒之位置, 但建議在咬合模式上應調整為群體功能已避免側門齒受力過大而產生咬合傷害 同時美觀上需作較大幅度之修正, 如適當之磨修 複合樹脂填補 片狀鑲面, 甚至牙冠等都是必需的 除此以外, 因為側門齒牙根較細, 也可選擇利用矯正方式將錯位齒改正, 但治療所需之時間便相對較長, 同時也較 17,18 複雜, 並且較易引起其他病變 牙齒錯位雖為一種罕見之發育異常, 發生率僅為 0.3%, 但處理此種發育異對矯正醫師而言卻是一大挑戰 因此應從預防之阻斷性治療著手, 儘量避免此類異常之發生 若無法避免, 提早治療則是成功之關鍵點, 在執行決定性治療過程中, 醫師應具備包含顏面外觀 咬合控制 治療風險及力學應用之知識 除此以外, 甚至可能需要合併其他專業領域, 例如 : 牙周 復形 咬合 復 口腔外科 甚至口腔植體等專業, 因此矯正醫師對其他專科應有更 19 進一步之瞭解, 才能帶給病患最好之處置方式 參考文獻 1. Kennedy DB, Turley PK. The clinical management of ectopically erupting first permanent molars. Am J Orthod Dentofac Orthop, 92: , Bjerklin K, K urol J. Ectopic eruption of the m axillary first perm anent m olar : Etiologic factors. Am J Orthod Dentofac Orthop, 84: , Shapira Y, Kuftinec MM. Tooth transpositions - areview of the literature and treatment considerations. Angle Orthod, 59: , Peck L, Peck S, A ttia Y. M axillary canine-first prem olar transposition, associated dental anomalies and genetic basis. Angle Orthod, 66: , Shapira Y, Kuftinec MM. Maxillary tooth transpositions : Characteristic features and accompanying dental anomalies. Am J Orthod Dentofac Orthop, 119: , Joshi MR, Bhatt NA. Canine transposition. Oral Surg Oral Med Oral Path, 31: 49-54, Plunkett DJ, Dysart PS, Kardos TB, Herbison GP. A study of transposed canines in a sample of orthodontic patients. Br J Orthod, 25: , M csherry PF. The ectopic m axillary canine: A review. Br J Orthod, 25: , Peck S, Peck L. Classification of maxillary tooth transpositions. Am J Orthod Dentofac Orthop, 107: , Weeks EC, Power SM. The presentations and management of transposed teeth. Br Dent J, 181: , Brin I, Solomon Y, Zilbermann Y. Trauma as a possible etiologic factor in m axillary canine im paction. Am J Orthod Dentofac Orthop, 104: , Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod, 91: , Usiskin LA. Management of the palatal ectopic and unerupted maxillary canine. Br J Orthod, 18: , Mader C, Konzelman JL. Transposition of teeth. J Am Dent Assoc, 98: , Laptook T, Silling G. Canine transposition - approaches to treatment. J Am Dent Assoc, 107: , Beck A, Zilbermann Y, Tsur B. Periodontal status following alignment of palatally impacted canine teeth. Am J Orthod, 84: , Maia FA. Orthodontic correction of a transposed maxillary canine and lateral incisor. Angle Orthod, 70: , Ericson S, K urol J. Resorption of m axillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofac Orthop, 84: , Park WS. Transposed premolars, canines, and lateral incisors. Am J Orthod Dentofac Orthop, 97: 43-48,

7 Treatment of bilateral complete tooth transposition of maxillary canines and premolars - case report * E DDIE H SIANG-H UA L AI* Ü F RANK H SIN-FU C HANG Ü Department of Dentistry, Cardinal Tien Hospital, Sindian, Taipei, Taiwan, ROC. Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital, National Taiwan University, Taipei, ROC. Tooth transposition is a dental anomaly characterized by the exchange in position of 2 or more teeth within a quadrant of the dental arch. Although the mechanism of tooth transposition is not clear, it seems to be closely related to the development of tooth germs and the process of eruption. The prevalence of maxillary canine transposition is 0.3%. It is very complicated to treat canine transposition caused by root resorption, periodontal destruction, and pulp necrosis. This article describes the orthodontic treatment planning and procedure of a case of bilateral tooth transposition. The etiology, prevalence rate, classification, and diagnosis are also discussed. Key words: tooth transposition, ectopic eruption, orthodontic treatment. Received: May 3, 2004 Accepted: November 26, 2004 Reprint requests to: Dr. Eddie Hsiang-Hua Lai, Department of Dentistry, Cardinal Tien Hospital, No. 362, Jhongjheng Road, Sindian, Taipei, Taiwan 231, ROC. 497

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3.1 4.5 8.5 14.5 19.5 23.9 28.2 27.9 23.3 17.6 11.9 5.8 7.2 8.7 13.0 19.2 24.0 28.0 32.0 31.7 27.2 22.2 16.4 10.1-0.1 1.2 5.0 10.7 15.8 20.7 25.0 24.9 20.2 13.8 8.2 2.3 42 62.7

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